Andrés García Nuria, López Pedreira Mª

Autores: Andrés García Nuria, López Pedreira Mª Rosa, Esteban Sáiz Raquel, Cartón
Sánchez Pilar, Casadiego Matarranz Laura y Petruzzella Lacave Reyes.
Hospital Clínico Universitario de Valladolid

Objetivo docente:
• Revisar los distintos tipos de linfomas que pueden afectar al pulmón
• Mostrar el amplio espectro de formas radiológicas de presentación y
reconocer los patrones radiológicos más frecuentes
• Realizar el diagnóstico diferencial

Revisión del tema:
• Las enfermedades linfoproliferativas pulmonares se caracterizan por
la proliferación de células linfoides e infiltración por estas células del
parénquima pulmonar
• Esta proliferación celular puede ser:
Benigna o reactiva
Maligna. (nuestro trabajo se centra en las formas malignas)

Enf linfoproliferativa pulmonar.
Clasificación:
Benigna:
• Hiperplasia nodular focal o seudolinfoma
• Bronquiolitis folicular
• Neumonía intersticial linfoide
Maligna:
• Linfoma maligno primario pulmonar
• Afectación pulmonar secundaria en paciente con linfoma:
• Linfoma Hodgkin
• Linfoma no Hodgkin
• Linfomas del paciente inmunodeprimido

Linfoma maligno pulmonar:
• Linfoma maligno primario pulmonar
• Afectación pulmonar secundaria en paciente con linfoma:
• Linfoma Hodgkin
• Linfoma no Hodgkin
• Linfomas del paciente inmunodeprimido:
• Linfoma relacionado con SIDA
• Linfoma del paciente trasplantado

Linfoma primario pulmonar
• Se define como la afectación del pulmón sin evidencia de afectación
extratorácica , al menos 3 meses desde el diagnóstico, sin evidencia
de masa mediastínica ni de afectación de médula ósea
• Son muy raros (menos del 1% de los linfomas pulmonares)
• A veces son difíciles de distinguir de las proliferaciones linfocíticas
benignas del pulmón
CLASIFICACIÓN:
• Linfoma de bajo grado de células B: Baltoma. Derivan del tejido
linfoide asociado a mucosas del árbol bronquial. Son el 80% de los
linfomas primarios y tienen buen pronóstico
• Linfomas de alto grado : linfoma difuso de células grandes B. 15-20%.
Mal pronóstico
• Granulomatosis linfomatoide: muy rara. Se asocia al virus de Epstein-
Barr.

Linfoma primario. Radiología:
Bajo grado:
• Nódulo solitario o área focal de consolidación (+ fte)
• Nódulos o consolidaciones múltiples
• Broncograma aéreo en 50%
• Curso indolente. Crecimiento lento en meses o años
• Derrame pleural en 10%
• Adenopatías: 5-30%

Linfoma primario. Radiología (cont)
Alto grado:
• Nódulos solitarios o múltiples.
• Frecuente broncograma aéreo
• Más raro: consolidaciones o patrón retículonodular difuso
Granulomatosis linfomatoide:
• Nódulos múltiples mal definidos de predominio en bases, que progresan
rápidamente y pueden cavitar.
• Se parece a la enfermedad de Wegener.

Linfoma pulmonar primario en
mujer con antecedente de S. de
Sjogren.
a)
a): Área focal de consolidación
con broncograma aéreo
b)
b): pequeños nódulos en vidrio
deslustrado

Mujer de 72 años con síndrome constitucional. Consolidaciones bilaterales con
broncograma aéreo y nódulos pulmonares múltiples

La misma paciente de la imagen anterior. Consolidaciones con broncograma aéreo y
nódulos pulmonares. Neumotórax derecho post-biopsia pulmonar, que permite ver
mejor las lesiones subpleurales.

Misma paciente. Control al año: Mejoría radiológica

Linfoma pulmonar secundario:
• Es la forma más frecuente de linfoma pulmonar
• Ocurre en linfoma Hodgkin (10%) y no Hodgkin (la incidencia varía según
autores, hasta el 30%)
• No suele aparecer en el momento del diagnóstico sino a lo largo del
curso de la enfermedad y sus recidivas.
• Clínica inespecífica
• Para el estadiaje se utiliza la clasificación de Ann Arbor (importante en
HDK) y la histología (más importante en linfoma no HDK)

Linfoma Hodgkin
• Afectación pulmonar en 10% en el momento del diágnóstico. Más en
recurrencias.
• Empeora el pronóstico: la afectación pulmonar indica estadio IV
• Casi siempre se asocia a adenopatías mediastínicas o hiliares
ipsilaterales, aunque éstas pueden no verse en pacientes tratados
previamente con radioterapia.

Linfoma Hodgkin pulmonar. Radiología:
• Invasión directa del pulmón a partir de los ganglios hiliares o mediastínicos:
opacidades lineales desde el hilio que en TC se ven como engrosamiento del
intersticio peribroncovascular y a veces engrosamiento de septos interlobulares
(patrón similar a linfangitis)
• Nódulos pulmonares únicos o múltiples o áreas de consolidación:
• Tamaño variable (0,5 - 5 cm)
• Frecuente broncograma aéreo.
• Frecuentes masas subpleurales
• Predominio en lóbulos superiores
• Otros hallazgos:
• Atelectasias: Suelen producirse por compresión extrínseca bronquial o más
raro por masas endobronquiales.
• Neumonitis lipoidea por obstrucción bronquial
• Masas cavitadas
• Derrame pleural (15%): Suele ser por obstrucción linfática o venosa más que
por afectación pleural por el tumor.
• Infrecuente: masas pleurales

Linfoma Hodgkin: invasión pulmonar directa desde mediastino. Atelectasia por
compresión bronquial. Derrame pleural

Linfoma Hodgkin:
Nódulos pulmonares
múltiples:
• Bien definidos
• Entre 0,5 y 2 cm.
• Predominio en lóbulos superiores

Linfoma Hodgkin.
Recidiva mediastínica
con invasión pulmonar.
Progresión en 3 meses

Linfoma Hodgkin. TC del paciente anterior: Recidiva con afectación pulmonar por
invasión directa desde mediastino, masas cavitadas y nódulos pulmonares.
También afectación pleural y de pared torácica. En biopsia focos de neumonitis
lipoidea.

Linfoma Hodgkin. Coexistencia de varias formas de presentación: invasión
directa desde el mediastino, nódulos pulmonares múltiples, masas cavitadas y
engrosamiento septal por diseminación linfática.

Linfoma no Hodgkin
• Es el linfoma más frecuente ( 3% del total de tumores malignos del
adulto)
• Se clasifica según su histología en :
• Bajo grado
• Grado intermedio
• Alto grado
• Otros: hasta 10 subtipos según tipo celular
• El pronóstico depende sobretodo de la histología
• Afectación pulmonar en 30%

Linfoma no Hodgkin pulmonar. Radiología:
• Nódulos únicos o múltiples:
• Bien o mal definidos
• Tamaño variable
• Masas o “mass-like” consolidaciones:
• Simulan neumonía
• Frecuente broncograma aéreo
• A veces atelectasia segmentarias
• Enfermedad intersticial peribronquial y perivascular similar a linfangitis
• Engrosamiento broncovascular y de septos interlobulares
• Nódulos centrilobulares
• Opacidades en vidrio deslustrado
• Adenopatías mediastínicas: solo están presentes en 20-40% de los casos

Varón de 46 años. En estudio en cardiología por arritmias. En la Rx de tórax hallazgo
incidental de nódulos pulmonares múltiples

Nódulos pulmonares múltiples que simulan metástasis

Nódulos y masas múltiples. Es el hallazgo más frecuente

El broncograma aéreo representa
infiltración tumoral peribronquial
sin destrucción de la pared del
bronquio

Mujer de 70 años con artritis reumatoide
en tratamiento desde hace años. Presenta
esplenomegalia, adenopatías y “ masa”
pulmonar.
Biopsia: linfoma no HDK B de células
grandes

Varón de 55 años. Diagnosticado hace años de neumonía
intersticial linfoidea. Acude por empeoramiento clínico :
Consolidaciones múltiples y seudo-masas

Mismo paciente de la imagen anterior. Consolidaciones múltiples y
aumento de las marcas broncovasculares. Biopsia transbronquial: linfoma
B de bajo grado.

Mujer de 70 años. Síndrome constitucional y adenopatías cervicales. Enfermedad
intersticial con engrosamiento de septos, patrón reticular y nódulos.
Histología: linfoma B de células grandes variante plasmoblástica de alto grado

Adenopatías mediastínicas. Sólo aparecen en el 30% de los casos

Linfomas del paciente inmunodeprimido
• Se producen tanto linfomas primarios como secundarios
• Suelen ser más agresivos.
• Dos grupos:
Linfoma relacionado con SIDA
Linfoma del paciente trasplantado

Linfoma relacionado con SIDA (LRS)
• Es el 2º tumor más frecuente en SIDA (después del sarcoma de Kaposi)
• Incidencia 40-100 veces más frecuente que la población general,
aunque ha disminuído desde el uso de los tratamientos antiretrovirales
• Proliferación de linfocitos B causada por estimulación de larga
evolución por HIV. Ocurre en pacientes con enfermedad avanzada.
• Se asocia a recuento bajo de CD4
• Casi siempre es un linfoma B de alto grado
• Clínicamente agresivo. Causa la muerte en 20% de los HIV

Linfoma relacionado con SIDA.
Radiología:
• Nódulos pulmonares múltiples (suelen ser periféricos, bien delimitados
y a veces cavitados)
• Derrame pleural muy frecuente. (a veces derrame pericárdico)
• Adenopatías no tan frecuentes (10-50%)
Frecuente la tríada: nódulos múltiples + derrame +
adenopatías
Más raro:
• Infiltrado intersticial
• consolidaciones

Paciente inmunodeprimido: nódulos pulmonares, derrame y afectación pleural con
engrosamientos pleurales en la región paravertebral

Linfoma en trasplantados
• Raro (< 2% del total)
• Más frecuente en niños y en trasplante pulmonar
• Se relacionan con los tratamientos inmunosupresores
• Amplio espectro: desde formas poco agresivas hasta alto grado
• La mayoría son linfomas no HDK de células B (el 14% son de células T).
Se asocian a positividad del virus de Epstein-Barr.
RADIOLOGÍA:
• Múltiples nódulos mal definidos, a veces con halo
• Adenopatías: 30-60%
• Consolidación parcheada o vidrio deslustrado
• Engrosamiento septal

Diagnóstico diferencial:
• Pacientes ya diagnosticados de linfoma (HDK o no HDK) en los que aparece
una lesión pulmonar:
• Infección: es la causa más frecuente de enfermedad pulmonar en
pacientes con linfoma
• Reacción a drogas post-quimioterapia
• Neumonía organizada
• Otras: Enfermedad granulomatosa, tumor primario o metástasico,
cambios post-radioterapia
• Pacientes sin diagnóstico previo de enfermedad linfoproliferativa:
• Amplio diagnóstico diferencial en función de la forma radiológica de
presentación ( ver siguiente diapositiva)
Casi siempre será necesaria la correlación clínica, microbiológica e
histológica.

Diagnóstico diferencial:
Dependiendo de la forma radiológica de presentación:
• Nódulo o masa única
• Cáncer de pulmón
• Nódulos múltiples
• Consolidación alveolar
• Patrón intersticial
• Masa hiliar + invasión pulmón
• Metástasis (también sarcoidosis)
• Neumonía
• Neumonía organizada (NOC)
• N por hipersensibilidad
• Ca bronquioloalveolar
• Linfangitis carcinomatosa
• Sarcoidosis
• Toxicidad por Fármacos
• Ca de pulmón+linfangitis
• Tuberculosis,….

Paciente con recaída de linfoma Hodgkin en tratamiento. Acude con fiebre:
Áreas de vidrio deslustrado y de condensación: Neumonía bilateral por
micoplasma. La correlación clínica y bacteriológica es necesaria.

Mujer de 69 años con disnea y aparición de consolidaciones
pulmonares bilaterales persistentes desde hace meses. Antecedentes
de cáncer de mama . Biopsia pulmonar: Neumonía organizada

Conclusiones
Debemos recordar cuatro patrones característicos:
Patrón nodular
Consolidaciones
o masas
Invasión directa
desde mediastino
Patrón
intersticial

Conclusiones:
• El linfoma que afecta al pulmón casi siempre es un linfoma secundario
(HDK y no HDK)
• La afectación pulmonar empeora el pronóstico, sobre todo en HDK; en
linfoma no HDK influye más el grado y el tipo celular.
• Hay algunas manifestaciones radiológicas características, no obstante
dado el amplio espectro de formas de presentación, debemos incluir
siempre el linfoma en el diagnóstico diferencial de casi cualquier patrón
radiológico torácico.
• Cuando cambian las opciones terapeúticas sigue siendo necesario, en la
mayoría de los casos, la confirmación histológica.

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