Neumonia de la Comunidad - Telmeds.org
Neumonia de la Comunidad - Telmeds.org
Neumonia de la Comunidad - Telmeds.org
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
INFECCIONES DE LAS VIAS<br />
RESPIRATORIAS<br />
Amalia Rodriguez French FACP
Infecciones <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Vías Respiratorias<br />
Objetivo General<br />
Revisar los hal<strong>la</strong>zgos clínicos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
diferentes localizaciones <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
infecciones respiratorias necesarios para<br />
hacer diagnostico que nos permita tomar<br />
<strong>de</strong>cisiones terapéuticas y <strong>de</strong> prevención<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s infecciones respiratorias
Infecciones <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Vías Respiratorias<br />
Objetivos específicos:<br />
Nombrar los agentes etiológicos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
infecciones <strong>de</strong> <strong>la</strong>s vías respiratorias en el adulto.<br />
Definir el cuadro clínico <strong>de</strong> <strong>la</strong>s infecciones<br />
respiratorias superiores en el adulto.<br />
I<strong>de</strong>ntificar el cuadro clínico <strong>de</strong> <strong>la</strong>s infecciones<br />
respiratorias inferiores en el adulto<br />
Reconocer <strong>la</strong>s complicaciones <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
infecciones respiratorias en adulto .<br />
Analizar <strong>la</strong>s alternativas <strong>de</strong> Tratamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
infecciones respiratorias
Infecciones <strong>de</strong>l Tracto Respiratorio<br />
Representan una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s causas más m s comunes <strong>de</strong><br />
consulta al médico. m<br />
Las enfermeda<strong>de</strong>s más m s frecuentes son:<br />
faringoamigdalitis, rinosinusitis y neumonía.<br />
La mayoría <strong>de</strong> los episodios tiene etiología virales.<br />
Los agentes bacterianos son los mismos a nivel<br />
mundial .<br />
Los patrones <strong>de</strong> susceptibilidad varían por región.
INFECCION DE LAS VIAS<br />
RESPIRATORIAS SUPERIORES<br />
Es una infección no<br />
especifica en <strong>la</strong> que<br />
se afectan senos<br />
paranasales, faringe<br />
y vías respiratorias<br />
superiores.
INFECCIONES RESPIRATORIAS<br />
SUPERIORES<br />
RINOSINUSITIS<br />
AGUDA
RINOSINUSITIS BACTERIANA<br />
AGUDA<br />
S, pneumoniae<br />
Haemophilus influenza<br />
Moraxel<strong>la</strong> catarralis<br />
Patógenos virales ( mas comunes )
RINOSINUSITIS; AGENTES<br />
ETIOLOGICOS
RINOSINUSITIS AGUDA<br />
Cuadro Clínico<br />
Síntomas con < <strong>de</strong> 4 semanas<br />
Punción y cultivo <strong>de</strong>l material <strong>de</strong>l seno<br />
Diferenciación clínica entre bacteriana y<br />
viral : Difícil
RINOSINUSITIS AGUDA<br />
Síntomas que duren<br />
mas <strong>de</strong> 7 días <strong>de</strong>ben<br />
ser tratados con<br />
antibióticos a<strong>de</strong>más<br />
<strong>de</strong>l<br />
tratamiento<br />
apropiado .
RINOSINUSITIS AGUDA<br />
Síntomas severos o<br />
persistentes y hal<strong>la</strong>zgos<br />
específicos <strong>de</strong> sinusitis<br />
bacteriana :<br />
Dolor facial uni<strong>la</strong>teral<br />
Dolor maxi<strong>la</strong>r uni<strong>la</strong>teral<br />
Hinchazón facial
RINOSINUSITIS BACTERIANA AGUDA<br />
Antibioticos Indicados<br />
• Amoxicilina<br />
• Ampicilina /sulbactam<br />
• Amoxicilina c<strong>la</strong>vu<strong>la</strong>nato<br />
• Quinolonas respiratorias (levo,<br />
Moxi )<br />
Alérgicos a beta<strong>la</strong>ctamicos:<br />
Azitromicina ,<br />
• C<strong>la</strong>ritromicina
Si el paciente no respon<strong>de</strong> en 72 horas :<br />
Reevaluar<br />
RINOSINUSITIS BACTERIANA AGUDA<br />
CT<br />
ANTIBIOTICOS INDICADOS<br />
Endoscopia<br />
Aspiración <strong>de</strong> senos
RINOSINUSITIS AGUDA<br />
La radiografía <strong>de</strong> senos no se<br />
recomienda para el<br />
diagnostico <strong>de</strong> sinusitis no<br />
complicada .<br />
Opacificación , aire y fluido :<br />
sensibilidad – 73%<br />
especificidad 80%<br />
( J Clin Epi<strong>de</strong>miol 2001 53-852)<br />
Anormalida<strong>de</strong>s en <strong>la</strong> mucosa<br />
son comunes en pacientes<br />
con infecciones virales ( J<br />
Allergy Clin Inmunol 1998;<br />
102:403 )
SINUSITIS FRONTAL , ETMOIDAL y<br />
ESFENOIDAL<br />
Condición potencialmente<br />
peligrosa<br />
Usualmente causada por<br />
bacterias<br />
Paciente seriamente<br />
enfermo<br />
Trombosis <strong>de</strong>l seno<br />
cavernoso<br />
Neuroinfección (Absceso,<br />
meningitis)
SINUSITIS FRONTAL , ETMOIDAL y<br />
ESFENOIDAL<br />
Tratamiento<br />
CAT previo<br />
Debridamiento<br />
quirúrgico<br />
Antibióticos <strong>de</strong><br />
acuerdo a situación
RINOSINUSITIS AGUDA<br />
Principios para su manejo<br />
Virales, ambu<strong>la</strong>torias,<br />
no requieren<br />
antibióticos.<br />
Diferencia entre viral<br />
y bacteriana es difícil.<br />
La radiografía <strong>de</strong><br />
senos no se<br />
recomienda para dx<br />
<strong>de</strong> rutina<br />
Rinosinusitis aguda se resuelve sin antibióticos<br />
Secreciones purulentas en nariz o faringe no predicen infección bacteriana ni<br />
necesidad <strong>de</strong> antibióticos
FARINGOAMIGDALITIS
Faringoamigdalitis<br />
Una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s enfermeda<strong>de</strong>s más m s comunes en pediatría<br />
y en atención primaria.<br />
La mayoría <strong>de</strong> los episodios tienen etiología viral .<br />
S. piógenas es el agente bacteriano más m s frecuente.<br />
Los episodios se presentan entre los 2-15 años <strong>de</strong><br />
edad .
Faringoamigdalitis<br />
MANIFESTACIONES CLINICAS<br />
Ardor <strong>de</strong> garganta <strong>de</strong> inicio súbito<br />
Dolor severo al tragar<br />
Fiebre<br />
Cefaleas ,Nauseas y dolor abdominal + en niños<br />
Examen físico
Faringoamigdalitis<br />
MANIFESTACIONES CLINICAS<br />
Examen físico<br />
Eritema amigdalofarìngeo con o sin exudado<br />
Inf<strong>la</strong>mación <strong>de</strong> ganglios cervicales anteriores<br />
Úvu<strong>la</strong> roja , hinchada , petequias sobre el<br />
pa<strong>la</strong>dar<br />
Excoriaciones nasales<br />
Erupción escar<strong>la</strong>tiniforme
S. pyogenes<br />
Faringoamigdalitis<br />
From the Acute Pharyngitis Gui<strong>de</strong>line Panel, Infectious Diseases Society of<br />
America
Faringoamigdalitis<br />
Diagnostico Diferencial<br />
Agentes infecciosos no bacterianos<br />
Viruses: Causa más común .<br />
A<strong>de</strong>novirus,influenza,<br />
parainfluenza,rinovirus virus sincicial<br />
respiratorio y otros
Faringoamigdalitis<br />
Diagnostico Diferencial etiología viral vs<br />
bacteriana<br />
VIRAL<br />
Ausencia <strong>de</strong> fiebre<br />
Conjuntivitis<br />
Tos ,Ronquera, coriza<br />
Estomatitis anterior, lesiones ulcerativas<br />
mínimas ,<br />
Exantema viral<br />
Diarrea
Faringoamigdalitis<br />
Faringitis en Adultos<br />
5-10% <strong>de</strong> faringitis<br />
Mayor frecuencia en padres <strong>de</strong> niños <strong>de</strong><br />
edad esco<strong>la</strong>r<br />
Adultos con ocupaciones que originan<br />
asociación con niños<br />
Asociación con primer episodio <strong>de</strong> fiebre<br />
reumática muy raro
Faringoamigdalitis<br />
Diagnostico Diferencial<br />
Agentes infecciosos bacterianos<br />
Streptococo A B hemolítico : mas común<br />
Otros con síntomas sistémicos<br />
C diphteriae,<br />
Arcanobacterium hemolitico ( erupciòn parecida<br />
a esca<strong>la</strong>tina en adolescentes )<br />
N gonorrohea : en sexualmente activos<br />
Angina <strong>de</strong> Vincent ( anaerobicos )
Faringoamigdalitis por S. pyogenes<br />
1.4<br />
1.2<br />
1<br />
0.8<br />
0.6<br />
0.4<br />
0.2<br />
Enfermedad Edad Esco<strong>la</strong>r<br />
0<br />
1 3 5 7 9 11 13 15
Objetivos <strong>de</strong>l<br />
Tratamiento<br />
1. Prevenir <strong>la</strong> Fiebre Reumática.<br />
2. Prevenir complicaciones supurativas.<br />
3. Reducir <strong>la</strong> transmision <strong>de</strong>l S. piogenes..<br />
From the Acute Pharyngitis Gui<strong>de</strong>line Panel, Infectious Diseases Society of America
Faringoamigdalitis<br />
TRATAMIENTO<br />
Penicilina benzatinica 1.2 M IM dosis ùnica<br />
Amoxicilina<br />
Alergicos : Clindamicina 300mg/tid/7-10<br />
dìas<br />
Azytromicina : 500 mg /dia/5 dìas<br />
Prevenciòn <strong>de</strong> fiebre reumatica: Penicilina<br />
benzatinica 1.2 M IM/mes
NEUMONIAS
NEUMONÍAS<br />
Neumonía adquirida en <strong>la</strong><br />
comunidad<br />
Neumonía Nosocomial<br />
Neumonía asociada a Cuidados<br />
en Salud<br />
Neumonía Asociada al Venti<strong>la</strong>dor
DEFINICIONES<br />
Neumonía Nosocomial: : neumonía que<br />
ocurre 48 horas o mas <strong>de</strong>spues <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
admisión, que no estaba en incubación al<br />
momento <strong>de</strong> <strong>la</strong> admisión.<br />
Debe ser manejada en sa<strong>la</strong> <strong>de</strong> hospital o<br />
en UCI <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> su gravedad
DEFINICIONES<br />
Neumonía Asociada a Venti<strong>la</strong>dor<br />
Se <strong>de</strong>fine como neumonía que se<br />
<strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong> 48-72 horas <strong>de</strong>spues <strong>de</strong><br />
intubación endotraqueal<br />
Algunos pacientes pue<strong>de</strong> requerir<br />
venti<strong>la</strong>ción <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> su gravedad<br />
Se maneja <strong>de</strong> manera simi<strong>la</strong>r a VAP
DEFINICIONES<br />
Neumonía Asociada a Cuidados en Salud<br />
Incluye a paciente hospitalizado en<br />
institución <strong>de</strong> cuidados agudos por dos o<br />
mas días <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 90 dias <strong>de</strong>spues <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
infección
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD<br />
DEFINICIÓN<br />
INFECCIÓN AGUDA DEL PARENQUIMA<br />
PULMONAR ACOMPAÑADA POR<br />
SÍNTOMAS DE ENFERMEDAD AGUDA<br />
ESTANDAR DE ORO DEL DIAGNÓSTICO :<br />
IDENTIFICACIÓN DEL PATÓGENO<br />
AISLADO DIRECTAMENTE DEL TEJIDO<br />
PULMONAR<br />
Met<strong>la</strong>y, Fine : Ann Inter Med . 21 Jan 03
<strong>Neumonia</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Comunidad</strong><br />
Estándar <strong>de</strong> Oro alternativo : diagnóstico<br />
Síntomas Clínicos<br />
Radiografía <strong>de</strong> Tórax.<br />
Toma <strong>de</strong> Esputo<br />
Hemocultivo<br />
Gases Arteriales<br />
Respuesta Clínica al Tratamiento
NEUMONÍA<br />
Etiología<br />
Neumococo: patógeno más común.<br />
Inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> Estreptococo pneumoniae<br />
Resistente a Drogas (DRSP) está<br />
aumentando.<br />
Mortalidad en NAC es afectada por DRSP<br />
solo cuando <strong>la</strong> CIM > 4ug/L para <strong>la</strong><br />
penicilina
Etiología<br />
Casos por<br />
100.000 120<br />
habitantes<br />
100<br />
80<br />
60<br />
Streptococcus pneumoniae<br />
Mycop<strong>la</strong>sma pneumoniae<br />
Legionel<strong>la</strong> Species<br />
Ch<strong>la</strong>mydia pneumoniae<br />
40<br />
20<br />
0<br />
18-34 35-49 50-64 65-79 80<br />
Grupo <strong>de</strong> Edad<br />
Marston et al. .Arch Intern Med 1997; 157:1709-1718
INFECCIONES RESPIRATORIAS DE LA COMUNIDAD EN<br />
UNA POBLACIÓN DE ADULTOS EN PANAMÁ<br />
Ch<strong>la</strong>mydia pneumoniae<br />
14 pacientes presentaron títulos <strong>de</strong> ELISA<br />
positivos para Ch<strong>la</strong>mydia pneumoniae,<br />
sugestivo <strong>de</strong> infección aguda<br />
3 se c<strong>la</strong>sificaron como exposición previa<br />
un paciente presentó prueba sugestiva para<br />
infección aguda por Mycop<strong>la</strong>sma pneumoniae<br />
16 tuvieron evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> exposición previa
INFECCIONES RESPIRATORIAS DE LA<br />
COMUNIDAD EN UNA POBLACIÓN DE ADULTOS EN<br />
PANAMÁ MYCOPLASMA PNEUMONIAE<br />
Exposición Reciente 1 (4%)<br />
Exposición Previa 16 (64%)<br />
Negativos 8 (32%)
Neumonía<br />
Diagnóstico <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorio<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Radiografía <strong>de</strong> tórax.<br />
Frotis Gram y cultivo <strong>de</strong> esputo<br />
Posibilidad <strong>de</strong> Bacteria resistente u <strong>org</strong>anismo no<br />
cubierto por <strong>la</strong> terapia empírica.<br />
Oximetría.<br />
Laboratorio: Hemocultivos ,Hemograma,<br />
electrólitos, pruebas <strong>de</strong> función renal y hepática.<br />
Antígeno urinario para neumococo<br />
Antígeno urinario para Legionel<strong>la</strong>
NEUMONÍA<br />
Diagnóstico<br />
Antígeno urinario para neumococo<br />
Detecta polisacárido <strong>de</strong> <strong>la</strong> pared celu<strong>la</strong>r<br />
Prueba simple , 15 minutos , muestra no concentrada <strong>de</strong><br />
orina<br />
Sensibilidad 50-80%<br />
Especificidad 90%, No es sustituto <strong>de</strong>l cultivo<br />
Falsos positivos en colonizados<br />
Gram <strong>de</strong> esputo igual calidad <strong>de</strong> resultado en el mismo<br />
tiempo
Radiografía Pulmonar<br />
No es 100% sensible ni 100% específica<br />
Radiografía pulmonar versus<br />
CAT pulmonar : 31% fal<strong>la</strong><br />
Deshidratación : pacientes con signos <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>shidratación , empeoramiento <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
radiografía <strong>de</strong> control.
Rx TóraxT
Estudio <strong>de</strong> Pacientes Hospitalizados<br />
FBC con LBA o catéter protegido:<br />
– No rutinario<br />
– Podría ser útil en pacientes graves<br />
– Especialmente útil en<br />
inmunocomprometido<br />
– <strong>Neumonia</strong> en UCI
Neumonía Adquirida en <strong>la</strong> <strong>Comunidad</strong><br />
Factores <strong>de</strong>l hospe<strong>de</strong>ro<br />
Edad avanzada.<br />
Estado socioeconómico<br />
Uso previo <strong>de</strong> antibióticos<br />
Abuso <strong>de</strong> alcohol<br />
Diabetes mellitus<br />
Enfermedad crónica <strong>de</strong>l hígado
Neumonía Adquirida en <strong>la</strong> <strong>Comunidad</strong><br />
Factores <strong>de</strong>l Hospe<strong>de</strong>ro<br />
E.P.O.C.<br />
Insuficiencia renal crónica<br />
Fal<strong>la</strong> cardiaca congestiva<br />
Aumento <strong>de</strong> Inci<strong>de</strong>ncia con cambios<br />
<strong>de</strong> estación.
Neumonía Adquirida en <strong>la</strong> <strong>Comunidad</strong><br />
Manifestaciones Clínicas<br />
Historia<br />
Historia <strong>de</strong> viajes recientes<br />
Exposición a individuos enfermos<br />
Exposición a animales<br />
Exposición a irritantes ambientales
NAC por Streptococo pneumoniae<br />
Manifestaciones Clínicas<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Fiebre con escalofrío único<br />
Síntomas Respiratorios<br />
Tos seca al principio<br />
Disnea , Taquipnea<br />
Producción <strong>de</strong> esputo “herrumbroso”<br />
Dolor pleurítico
NAC por Streptococo pneumoniae<br />
Manifestaciones Clínicas<br />
Examen Físico<br />
Objetivo : Establecer el diagnóstico <strong>de</strong> NAC y evaluar <strong>la</strong><br />
severidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermedad.<br />
Signos <strong>de</strong> consolidación<br />
Aumento <strong>de</strong>l frémito táctil<br />
Mati<strong>de</strong>z a <strong>la</strong> percusión<br />
Estertores crepitantes<br />
Soplo tubárico<br />
Egofonía
NAC por Streptococcus pneumoniae<br />
Manifestaciones Clínicas<br />
EXAMEN FÍSICO<br />
Pue<strong>de</strong> no haber signos <strong>de</strong> consolidación, estertores<br />
crepitantes<br />
Pue<strong>de</strong> haber signos <strong>de</strong> Efusión pleural<br />
- Disminución o ausencia <strong>de</strong>l frémito táctil<br />
- Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes<br />
- Mati<strong>de</strong>z a <strong>la</strong> percusión
NAC por Streptococcus pneumoniae<br />
Manifestaciones Clínicas<br />
Enfermeda<strong>de</strong>s infecciosas previas<br />
Enfermedad respiratoria superior<br />
Sinusitis<br />
Faringitis<br />
Bronquitis
Neumonía Adquirida en <strong>la</strong> <strong>Comunidad</strong><br />
Combinación <strong>de</strong> Historia + examen físico<br />
Diagnóstico 50%<br />
Radiografía pulmonar Negativa , en<br />
paciente muy enfermo ,<strong>de</strong>shidratación.<br />
Tratar y repetir radiografía
Neumonía Adquirida en <strong>la</strong> <strong>Comunidad</strong><br />
Diagnóstico diferencial<br />
Enfermeda<strong>de</strong>s No infecciosas<br />
Embolia pulmonar<br />
Fal<strong>la</strong> cardíaca congestiva<br />
Carcinoma brocogénico obstructivo<br />
Enfermedad pulmonar inf<strong>la</strong>matoria<br />
Granulomatosis <strong>de</strong> Wegener , neumonía eosinofílica .<br />
Sarcoidosis<br />
Atelectasia
Neumonía Adquirida en <strong>la</strong> <strong>Comunidad</strong><br />
Evaluación Diagnóstica<br />
Radiografía <strong>de</strong> tórax AP y <strong>la</strong>teral<br />
Diferencia neumonía <strong>de</strong> bronquitis , y <strong>de</strong>tecta otras<br />
condiciones como absceso pulmonar , efusión<br />
pleural , masas .<br />
Infiltrado lobar vs difuso, no <strong>de</strong>finitivo pero sugestivo<br />
, en contexto <strong>de</strong>l cuadro clínico .<br />
Gram <strong>de</strong> esputo: información para tratamiento<br />
empírico .<br />
Cultivo <strong>de</strong> esputo y Hemocultivos para aerobios y<br />
anaerobios para los que requieren hospitalización
Neumonía Adquirida en <strong>la</strong> <strong>Comunidad</strong><br />
Evaluación Diagnóstica<br />
HALLAZGOS DE LABORATORIO QUE SUGIEREN MAYOR MORBILIDAD Y<br />
MORTALIDAD<br />
Glóbulos b<strong>la</strong>ncos : < 4 mil , > 30 mil, o cuenta <strong>de</strong> neutrofilos<br />
absolutos : < 1mil<br />
PaO2 50mmhg<br />
( FiO2 0.21 )<br />
Hematocrito< 30% o Hb < 9gdL<br />
Creatinina sérica > 1.2 mgdL o Nitrógeno <strong>de</strong> Urea > 20 mg/dL
NEUMONÍA<br />
Criterios <strong>de</strong> Admisión<br />
Evaluación <strong>de</strong>l índice <strong>de</strong> severidad <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
neumonía ( CURB , PSI ) Nivel I<br />
Factores subjetivos :<br />
- Capacidad para tomar medicación oral<br />
- Existencia <strong>de</strong> medios para ser atendido
NEUMONÍA<br />
Criterios <strong>de</strong> Admisión<br />
CURB 65 <strong>de</strong> > 2 : hospitalizar<br />
Sistema Objetivo <strong>de</strong> Score<br />
Índice <strong>de</strong> Severidad <strong>de</strong> Neumonía<br />
Curb -65 Score<br />
- Confusion<br />
- Urea > <strong>de</strong> 7mmol x lt<br />
- Frecuencia respiratoria > 30x min<br />
- PA < 90mmHg , Diastolica < 60mmHg<br />
- Edad > 65 años
NEUMONIA DE LA COMUNIDAD<br />
DIAGNÓSTICO<br />
Gram <strong>de</strong> esputo y Cultivo<br />
– 25 PMN’s por campo<br />
– Cultivos Apropiados <strong>de</strong> sangre y LCR<br />
Infiltrado en Radiografía pulmonar<br />
Fiebre, tos, disnea & dolor pleurítico<br />
NAH, , VAP, & HCAP<br />
– Cultivos <strong>de</strong> esputo obtenerse antes <strong>de</strong> antibioticos<br />
– Requerimiento : Cultivos cuantitativos o<br />
semicuantitativos
Factores <strong>de</strong> Riesgo para Neumonía<br />
Adquirida durante Cuidados <strong>de</strong> Salud<br />
Cuidados <strong>de</strong> Herida en casa<br />
Miembro <strong>de</strong> familia con patógeno MDR<br />
Enfermedad Inmunosupresora
Factores <strong>de</strong> Riesgo para <strong>Neumonia</strong><br />
Adquirida durante Cuidados <strong>de</strong> Salud<br />
Hospitalización por > 2 días en previos<br />
90 días<br />
Resi<strong>de</strong>ncia en Asilos o simi<strong>la</strong>res<br />
Tratamiento IV en casa<br />
Diálisis Crónica <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> últimos 30<br />
días
RIESGO PARA PATOGENOS MDR<br />
Tratamiento Antibiótico durante los 90<br />
días previos<br />
Hospitalización actual por > 5 días<br />
Alta frecuencia <strong>de</strong> resistencia a<br />
antibióticos en el área
Neumonía Adquirida en <strong>la</strong><br />
<strong>Comunidad</strong><br />
Patógenos Potenciales: en UCI<br />
S. pneumoniae<br />
Staphylococcus aureus<br />
Legionel<strong>la</strong> especies<br />
Bacilos Gram-negativos<br />
H. influenzae<br />
Archives of Internal Medicine<br />
Vol 161 No15, Aug 13, 2001
Neumonía Adquirida en <strong>la</strong><br />
<strong>Comunidad</strong><br />
Patógenos Potenciales: Hospitalizado en sa<strong>la</strong><br />
S. pneumoniae<br />
M. pneumoniae<br />
C. pneumoniae<br />
H. influenzae<br />
Legionel<strong>la</strong> especies<br />
Aspiración<br />
Virus Respiratorios<br />
Archives of Internal Medicine<br />
Vol 161 No15, Aug 13, 2001
Neumonía Adquirida en <strong>la</strong> <strong>Comunidad</strong><br />
Patógenos Potenciales , Ambu<strong>la</strong>torio<br />
Streptococcus pneumoniae<br />
Mycop<strong>la</strong>sma pneumoniae<br />
Haemophilus influenzae<br />
Ch<strong>la</strong>midophi<strong>la</strong> pneumoniae<br />
Virus Respiratorios<br />
Archives of Internal Medicine<br />
Vol 161 No15, Aug 13, 2001
<strong>Neumonia</strong> Adquirida en <strong>la</strong> <strong>Comunidad</strong><br />
Patógenos Potenciales<br />
Típicos<br />
S. pneumoniae<br />
H. influenzae<br />
M. catarrhalis<br />
Atípicos l<br />
C. pneumoniae<br />
L. pneumophi<strong>la</strong><br />
Mycop<strong>la</strong>sma<br />
Viruses<br />
Hongos
NEUMONÍA<br />
Criterios <strong>de</strong> Admisión<br />
Admisión a UCI<br />
Dos criterios mayores<br />
Se recomienda para pacientes con 3<br />
criterios menores<br />
En NAC severa :<br />
Mortalidad y morbilidad entre pacientes que se<br />
tras<strong>la</strong>dan 24 horas <strong>de</strong>spues , aparece como mayor<br />
comparada con los que se admiten directamente a UCI.
CURB-65 SCORE Deaths /total(%) Recomendaciones<br />
0 7/1,223 (0.6) Bajo riesgo consi<strong>de</strong>rar<br />
tratamiento en casa<br />
1 31/1,142 (2.7)<br />
2 69/1,019 (6.8) Hospitalización corta<br />
supervisión cercana paciente externo<br />
3 79/563 (14.0) Neumonía Severa<br />
hospitalizar , consi<strong>de</strong>rar admisión a cuidados<br />
intensivos .<br />
4 o 5 44/158 (27.8)
NEUMONÍA<br />
Criterios <strong>de</strong> Admisión<br />
CURB 65 <strong>de</strong> > 2 : hospitalizar<br />
Sistema Objetivo <strong>de</strong> Score<br />
Índice <strong>de</strong> Severidad <strong>de</strong> Neumonía<br />
Curb -65 Score<br />
- Confusion<br />
- Urea > <strong>de</strong> 7mmol x lt<br />
- Frecuencia respiratoria > 30x min<br />
- PA < 90mmHg , Diastolica < 60mmHg<br />
- Edad > 65 años
NEUMONÍA<br />
Criterios <strong>de</strong> Admisión<br />
CURB 65 <strong>de</strong> > 2 : hospitalizar<br />
Sistema Objetivo <strong>de</strong> Score<br />
Índice <strong>de</strong> Severidad <strong>de</strong> Neumonía<br />
Curb -65 Score<br />
- Confusion<br />
- Urea > <strong>de</strong> 7mmol x lt<br />
- Frecuencia respiratoria > 30x min<br />
- PA < 90mmHg , Diastolica < 60mmHg<br />
- Edad > 65 años
NEUMONÍA<br />
Criterios <strong>de</strong> Admisión<br />
CURB 65 <strong>de</strong> > 2 : hospitalizar<br />
Sistema Objetivo <strong>de</strong> Score<br />
Índice <strong>de</strong> Severidad <strong>de</strong> Neumonía<br />
Curb -65 Score<br />
- Confusion<br />
- Urea > <strong>de</strong> 7mmol x lt<br />
- Frecuencia respiratoria > 30x min<br />
- PA < 90mmHg , Diastolica < 60mmHg<br />
- Edad > 65 años
CRITERIOS DE SEVERIDAD<br />
Criterios Mayores<br />
Venti<strong>la</strong>ción mecánica invasiva<br />
Shock Séptico
CRITERIOS DE SEVERIDAD<br />
CRITERIOS MENORES<br />
Uremia (BUN : 20 mg/dL)<br />
Leucopenia (CGB ,
CRITERIOS DE SEVERIDAD<br />
CRITERIOS MENORES<br />
Uremia (BUN : 20 mg/dL)<br />
Leucopenia (CGB ,
Neumonía Adquirida en <strong>la</strong> <strong>Comunidad</strong><br />
Manifestaciones Clínicas Asociadas A Mayor<br />
mortalidad<br />
Taquipnea ( FR > 30 )<br />
Fiebre ( > 38.3°C ), <strong>de</strong> grado variable<br />
Hipotensión (Diastólica < 60, Sistólica
NAC por Ch<strong>la</strong>mydophilia pneumoniae<br />
Epi<strong>de</strong>miología<br />
Mayor inci<strong>de</strong>ncia entre ancianos<br />
– Epi<strong>de</strong>mias en asilos<br />
Troy (1997) JAMA 277:1214-8<br />
Común también en adultos jóvenes<br />
6-10% <strong>de</strong> <strong>la</strong> NAC<br />
Mayor riesgo en comorbilida<strong>de</strong>s
Ch<strong>la</strong>mydophilia pneumoniae<br />
Cuadro Clínico<br />
Tiene presentación <strong>de</strong> Neumonía atípica<br />
– Simi<strong>la</strong>r a Mycop<strong>la</strong>sma pneumoniae<br />
Tos (88%): Mínimamente productiva<br />
Fiebre (80%)<br />
Disnea (73%)<br />
Frío (73%)<br />
Nausea (73%<br />
Cefalea (56%)<br />
Mialgia (50%)
NAC por Ch<strong>la</strong>mydophilia pneumoniae<br />
Diagnóstico<br />
Microinmunofluorescencia IgM > 1: 16<br />
Aumento <strong>de</strong> IgG en 4 veces<br />
PCR <strong>de</strong> secreciones respiratorias<br />
Ais<strong>la</strong>miento en cultivos<br />
Inmunohistoquímica tisu<strong>la</strong>r
NAC por Ch<strong>la</strong>mydophilia pneumoniae<br />
Tratamiento<br />
Azytromicina o C<strong>la</strong>ritromicina<br />
– Fluoroquinolonas<br />
– Antimicrobianos alternativos : Doxiciclina<br />
Pronóstico :<br />
Mortalidad: 9% in ancianos con comorbilida<strong>de</strong>s
NAC por Mycop<strong>la</strong>sma pneumoniae<br />
Infección Intersticial <strong>de</strong>l parénquima pulmonar<br />
Organismo carece <strong>de</strong> pared celu<strong>la</strong>r<br />
Tipos <strong>de</strong> infecciones respiratorias<br />
– Neumonía atípica (3-10% <strong>de</strong> los infectados )<br />
– Traqueo bronquitis<br />
– Infección respiratoria superior<br />
Epi<strong>de</strong>miología<br />
Afecta niños y adultos jóvenes<br />
– Pue<strong>de</strong> verse en el anciano
NAC<br />
Mycop<strong>la</strong>sma pneumoniae<br />
Cuadro Clínico<br />
Inicio lento , gradual <strong>de</strong> síntomas<br />
Malestar<br />
Fiebre<br />
Cefalea<br />
Tos<br />
Tos seca , no productiva<br />
Síntomas respiratorios superiores (50%)<br />
Faringitis<br />
Dolor <strong>de</strong> Oído
NAC por Mycop<strong>la</strong>sma pneumoniae<br />
Cuadro Clínico<br />
Síntomas acompañantes<br />
Erupción<br />
Artralgias<br />
Signos<br />
Signos Mínimos<br />
Auscultación <strong>de</strong>l Tórax<br />
Roncos diseminados<br />
Estertores Localizados<br />
Otitis Media serosa (miringitis)
NAC Mycop<strong>la</strong>sma pneumoniae<br />
Cuadro Clínico<br />
Diagnostico Diferencial<br />
Neumonía viral (e.g. a<strong>de</strong>novirus )<br />
Neumonía bacteriana asociada con otros<br />
atípicos<br />
– Ch<strong>la</strong>mydophilia pneumoniae<br />
– Legionel<strong>la</strong> pneumophi<strong>la</strong>
NAC por Mycop<strong>la</strong>sma pneumoniae<br />
Diagnostico Diferencial<br />
Radiografía <strong>de</strong> tórax<br />
Infiltrado fino intersticial en parches o<br />
infiltrado perihiliar<br />
Lóbulo inferior mas frecuentemente afectado
Neumonía por Mycop<strong>la</strong>sma
NAC<br />
por Mycop<strong>la</strong>sma pneumoniae<br />
Laboratorio<br />
Hemograma completo<br />
– Cuenta <strong>de</strong> Glóbulos b<strong>la</strong>ncos poco elevada<br />
(10,000 a 15,000)<br />
Aglutininas al frío : no es especifica , no sensible<br />
Falsos negativos en 33%<br />
Títulos por Fijación <strong>de</strong> complemento para Mycop<strong>la</strong>sma<br />
– Obtener títulos <strong>de</strong> agudo y convaleciente
Neumonía por Staphylococcus aureus<br />
Epi<strong>de</strong>miología<br />
Neumonía por Staphylococcus aureus<br />
Factores <strong>de</strong> Riesgo<br />
Fibrosis Quística<br />
Neumonía Nosocomial adquirida en UCI<br />
Aspiración<br />
Resi<strong>de</strong>nte en Asilos<br />
Carcinoma broncogénico obstructivo
Neumonía por Staphylococcus aureus<br />
Cuadro clínico<br />
Sintomas y Signos<br />
Simi<strong>la</strong>res a Neumonía neumococcica al inicio<br />
Complicaciones<br />
Necrosis tisu<strong>la</strong>r<br />
Cavi<strong>la</strong>ción pulmonar<br />
Empiema<br />
Efusión pleural<br />
Pneumatocele<br />
Neumotórax (25%)
Neumonía por Staphylococcus aureus<br />
Diagnóstico<br />
Laboratorios<br />
– Extendido por tinción <strong>de</strong> Gram. <strong>de</strong> esputo<br />
– Cocos Gram positivos <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los leucocitos<br />
Hemocultivo<br />
- Frecuentemente negativo<br />
Radiografía <strong>de</strong> tórax<br />
Pulmón <strong>de</strong>recho involucrado en 65% <strong>de</strong> los casos<br />
Participación bi<strong>la</strong>teral en
Neumonía por Staphylococo
Neumonía por Staphylococo aureus
Neumonía por Staphylococcus aureus<br />
Tratamiento<br />
S aureus Meticilino sensible<br />
– Oxacilina<br />
– Nafcilina<br />
S aureus Meticilino Resistente<br />
( MRSA)<br />
– Vancomicina<br />
– Teicop<strong>la</strong>nina<br />
– Linezolid
Neumonía por Legionel<strong>la</strong> pneumophi<strong>la</strong><br />
Fisiopatología<br />
Aeróbico, intracelu<strong>la</strong>r, bacilo Gram negativo<br />
– Enfermedad más severa que los otros<br />
atípicos<br />
– Transmisión aérea<br />
– Fuente: aguas
Neumonía por Legionel<strong>la</strong> pneumophi<strong>la</strong><br />
Síntomas<br />
Pródromo por 12-48 horas<br />
– Malestar<br />
– Mialgia<br />
– Cefalea<br />
Síntomas por 2-3 dias<br />
– Fiebre <strong>de</strong> 40.5 C persiste por 8-10 días<br />
– Síntomas Gastrointestinales en 20-40% <strong>de</strong> los<br />
casos<br />
Nausea o vómito<br />
Diarrea
Neumonía por Legionel<strong>la</strong> pneumophi<strong>la</strong><br />
Incubación<br />
– Dos a diez días<br />
Factores <strong>de</strong> riesgo<br />
Fumar<br />
IRC<br />
Malignida<strong>de</strong>s<br />
Inmunosupresión<br />
Diabetes mellitus<br />
Enfermedad Crónica hepática
Neumonía por Legionel<strong>la</strong> pneumophi<strong>la</strong><br />
Síntomas<br />
Síntomas Tardíos : Tos<br />
Esputo Mínimo o no esputo<br />
–Ligeramente sanguinolento
Neumonía por Legionel<strong>la</strong> pneumophi<strong>la</strong><br />
Diagnostico<br />
Antígeno Urinario para Legionel<strong>la</strong><br />
– Serogrupo 1<br />
Cultivo <strong>de</strong> esputo para i<strong>de</strong>ntificar otros<br />
serogrupos
Neumonía por Legionel<strong>la</strong> pneumophi<strong>la</strong><br />
TRATAMIENTO<br />
Curso <strong>de</strong> Antibiótico por 21 días<br />
Azithromicina IV<br />
Levofloxacina IV<br />
Doxiciclina<br />
Ò<br />
Ò
El <strong>la</strong>vado <strong>de</strong> manos es <strong>la</strong> medida mas simple y<br />
menos costosa para <strong>la</strong> prevención <strong>de</strong><br />
Infecciones Nosocomiales
MANEJO DE LA<br />
NEUMONÌA ADQUIRIDA<br />
EN LA COMUNIDAD
NEUMONÍA<br />
Criterios <strong>de</strong> Admisión<br />
Etapa 1<br />
Evaluación <strong>de</strong> condiciones preexistentes<br />
Inestabilidad hemodinámica<br />
Hipoxemia aguda<br />
Depen<strong>de</strong>ncia crónica <strong>de</strong> oxígeno
NEUMONÍA<br />
Criterios <strong>de</strong> Admisión<br />
Etapa 2<br />
Cálculo <strong>de</strong> Índice <strong>de</strong> severidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> neumonía<br />
( Cuidado en casa I, II,III. )<br />
PORT ( Pneumonia patient outcome Research)<br />
Etapa 3<br />
Juicio Clínico : incluye salud general <strong>de</strong>l<br />
paciente y vivienda a<strong>de</strong>cuada.<br />
Problemas<br />
psiquiátricos, drogadicción
Puntos<br />
Estudio<br />
PORT
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l Nivel <strong>de</strong> Riesgo<br />
Paciente mayor <strong>de</strong> 50 años<br />
No<br />
Si<br />
Tiene el paciente historia positiva <strong>de</strong>:<br />
Enf Neoplásica<br />
ICC<br />
Enf Cerebrovascu<strong>la</strong>r<br />
Enf Renal<br />
Enf Hepática<br />
Asigne al paciente<br />
entre Riesgo II a V<br />
No<br />
Como hal<strong>la</strong>zgo en el examen fisico se encontro:<br />
Alteración <strong>de</strong>l estado mental<br />
Pulso mayor <strong>de</strong> 125/min<br />
FR mayor <strong>de</strong> 30/min<br />
Pres. Sistolica menor <strong>de</strong> 90mmHg<br />
Temp menor <strong>de</strong> 35 o mayor <strong>de</strong> 40 C<br />
Si<br />
No<br />
Asigne al paciente como Riesgo I<br />
Intern Journ Antimic Agents: 18, 2001.
NEUMONÍA<br />
CRITERIOS DE ADMISIÓN<br />
Selección <strong>de</strong>l sitio <strong>de</strong> tratamiento<br />
Selección <strong>de</strong>l antimicrobiano<br />
Vía <strong>de</strong> Administración<br />
Intensidad <strong>de</strong> observación médica<br />
Necesidad <strong>de</strong> recursos médicos<br />
Tratamiento <strong>de</strong>be iniciarse <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> 4 horas<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> admisión <strong>de</strong>l paciente
Factores <strong>de</strong> Riesgo para DRSP<br />
(Streptococcus pneumoniae resistente a<br />
Tratamiento)<br />
Edad mayor a 65 años.<br />
Terapia con B-<strong>la</strong>ctámicos en los últimos 3 meses.<br />
Estado inmunosuprimido (no HIV).<br />
Alcoholismo.<br />
Comorbilidad.<br />
Exposición diaria a niños.<br />
Medical Clinics of North America. Vol 85, 2001.
Efusió n pleural<br />
Analisis <strong>de</strong> liquido<br />
Globulos b<strong>la</strong>ncos y diferencial<br />
pH<br />
Dehidrogenasa láctica<br />
Proteí na y glucosa<br />
Cultivos<br />
NAC Complicaciones
Factores <strong>de</strong> Riesgo para Gram Negativos<br />
Entéricos Resistentes<br />
• Resi<strong>de</strong>ncia en Hogares para Ancianos,<br />
• Enfermedad Cardiopulmonar,<br />
• Múltiples comorbilida<strong>de</strong>s<br />
• Terapia antibiótica reciente.<br />
Medical Clinics of North America. Vol 85, 2001.
Factores <strong>de</strong> Riesgo para NAC Pseudomonas<br />
aeruginosa<br />
• Enfermedad pulmonar<br />
• Terapia con corticoesteroi<strong>de</strong>s,<br />
Antimicrobianos por más <strong>de</strong> 7 días en los<br />
últimos meses<br />
• Ma<strong>la</strong>nutrición.<br />
Medical Clinics of North America. Vol 85, 2001.
Previamente sano<br />
Neumonía<br />
Tratamiento Empírico<br />
Paciente Ambu<strong>la</strong>torio<br />
No tratamiento antimicrobiano en últimos 3 meses :<br />
Macrolido avanzado Nivel I<br />
Tratamiento antimicrobiano reciente :<br />
Fluoroquinolona para vías respiratorias so<strong>la</strong><br />
Macrólido + dosis altas <strong>de</strong> amoxicilina/c<strong>la</strong>vu<strong>la</strong>nato<br />
IDSA/ATS gui<strong>de</strong>lines ,CAP, CID 2007:44 Suppl 2,S29
Neumonía<br />
Tratamiento Empírico<br />
Paciente Ambu<strong>la</strong>torio<br />
Comorbilida<strong>de</strong>s : EPOC ,Diabetes ,ICC, IR, Neop<strong>la</strong>sia<br />
Tratamiento antimicrobiano reciente ( 3 meses )<br />
Levofloxacina 750mg Nivel I , moxifloxacina<br />
Beta<strong>la</strong>ctamico + macrolido Nivel I
Neumonía<br />
Tratamiento Empírico<br />
Paciente Admitido a Sa<strong>la</strong> <strong>de</strong> Medicina<br />
Fluoroquinolona para respiratorio , Nivel I<br />
ó<br />
Macrólido avanzado + Beta<strong>la</strong>ctámico , Nivel I<br />
CID 2007
Neumonía<br />
Tratamiento Empírico<br />
Paciente Admitido a Unidad <strong>de</strong> Terapia Intensiva<br />
Cefotaxima, Ceftriaxona o Ampicilina/<br />
Sulbactam<br />
+ Azitromicina ( Nivel II )<br />
o Fluoroquinolona ( Nivel I)
Neumonía<br />
Tratamiento Empírico<br />
Paciente Admitido a Unidad <strong>de</strong> Terapia Intensiva<br />
Preocupaciones Especiales<br />
Pseudomonas : Piperacilina/Tazobactam,<br />
-Cefepime, Imipenem, Meropenem<br />
+ Ciprofloxacina o Levofloxacina o<br />
-Beta<strong>la</strong>ctamicos mencionados +<br />
aminoglicosidos y azitromicina<br />
Staphylococo aureus Meticilino Resistente<br />
(MRSA ). Vancomicina , Linezolid . III Nivel
Neumonía Duración <strong>de</strong>l Tratamiento<br />
Mínimo <strong>de</strong> 5 días ( Nivel I )<br />
Afebril por 48-72 horas<br />
No mas <strong>de</strong> un signo <strong>de</strong> inestabilidad<br />
Complicaciones: aumentar duración<br />
( Nivel III)
Neumonía Prevención<br />
Vacuna <strong>de</strong> Influenza inactivada ( I Nivel ):<br />
De 50 años<br />
Riesgo <strong>de</strong> complicaciones por influenza<br />
Contactos <strong>de</strong> estas personas a riesgo<br />
Trabajadores <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud<br />
Vacuna para Neumococo ( II Nivel )<br />
Personas > <strong>de</strong> 65 años<br />
Enfermeda<strong>de</strong>s concurrentes
Referencias Bibliográficas<br />
Gilbert (2007) Sanford Antimicrobial, p. 28<br />
File (1998) Infect Dis Clin North Am 12(3):569-92<br />
File (1999) Clin Infect Dis 29:426-8<br />
Grayston (1992) Annu Rev Med 43:317-23<br />
Plouffe (2000) Clin Infect Dis 31:S35-9<br />
Tan (1999) Can Respir J 6:15A-9A<br />
Benin (2002) Clin Infect Dis 35:1039-46<br />
IDSA Gui<strong>de</strong>lines Clinical Infectious Diseases 2002;35:113-125<br />
Arch Intern Med 2001; 161:1866–72.<br />
IDSA/ATS gui<strong>de</strong>lines ,CAP, CID 2007:44 Suppl 2,S29
MUCHAS<br />
GRACIAS
Change language