NACO-TEP
NACO-TEP
NACO-TEP
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
5 minutos importantes sobre la embolia pulmonar<br />
Dr. Samuel Z. Goldhaber: Hola, soy el Dr. Sam Goldhaber, Catedrático de Medicina en la Facultad de Medicina de Harvard y<br />
Director del Grupo de Investigación sobre la Trombosis en Boston. Bienvenidos a este programa: “Cinco minutos importantes<br />
sobre la embolia pulmonar (EP)”.<br />
En el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), que se celebra en Barcelona (España), se encuentra conmigo mi<br />
amigo y colega Stavros Konstantinides, Director médico del Centro de Trombosis y Hemostasia de la Universidad de Maguncia,<br />
(Alemania). Bienvenido, Stavros.<br />
Dr. Stavros V. Konstantinides, PhD: Gracias, Sam. Buenos días.<br />
Dr. Goldhaber: El objetivo de este programa es comentar los cambios en el modo en que tratamos la EP desde la llegada de los<br />
nuevos anticoagulantes orales (<strong>NACO</strong>).<br />
Stavros, fue una tarea importante presidir la actualización de las guías de la ESC sobre la EP [1] . ¿Por qué no empiezas explicándonos<br />
qué son los <strong>NACO</strong> y de qué modo debemos utilizarlos para tratar la EP Luego coméntanos algunos de los puntos importantes de<br />
las nuevas guías que se han publicado aquí en la ESC.<br />
www.medscape.org/viewarticle/832763
5 minutos importantes sobre la embolia pulmonar<br />
Dr. Konstantinides: Durante los 2 últimos años hemos estado preparando las nuevas guías de la ESC acerca del diagnóstico y<br />
tratamiento de la EP. De hecho, desde hace un par de minutos, las guías ya se pueden encontrar en línea. Si resumimos los puntos<br />
principales de las nuevas guías, en comparación con las del año 2008, queda claro que la mayoría de los nuevos aspectos están<br />
relacionados con el tratamiento de la EP ajustado según el riesgo y, por descontado, con la anticoagulación.<br />
Tuvimos en cuenta las pruebas de que disponemos de todos los nuevos <strong>NACO</strong> orales, que son rivaroxabán, apixabán y dabigatrán,<br />
además de edoxabán, que en la actualidad se encuentra en fase de evaluación por parte de las autoridades sanitarias.<br />
En cuanto al tratamiento agudo de la EP, el grupo de trabajo recomienda el uso de los <strong>NACO</strong> como una alternativa al tratamiento<br />
estándar con antagonistas de la vitamina K (AVK), seguido de heparina de bajo peso molecular (HBPM) y de nuevo de AVK.<br />
Dr. Goldhaber: Cuando dices “alternativa”, me suena a término de comité. ¿Qué significa este término para los que nos<br />
encontramos al frente del tratamiento de la EP<br />
Dr. Konstantinides: Como podrás imaginar, lo que estuvimos discutiendo durante mucho tiempo con los muchos revisores de<br />
las guías fue el hecho de que disponemos de datos sólidos procedentes de los estudios sobre tromboembolismo venoso (TEV).<br />
Todavía no contamos con mucha experiencia en la práctica clínica para recomendar el tratamiento de primera línea. Este es sin<br />
duda el número 1, y luego tenemos el tratamiento habitual.<br />
Dr. Goldhaber: Respecto a esto, ¿no existe una señal clara a partir de varios estudios fundamentales individuales y también a<br />
partir de metaanálisis sobre la seguridad superior que ofrecen los <strong>NACO</strong> para tratar la TEV, en comparación con la HBPM, que<br />
actúa de puente con la warfarina, que podríamos considerar el tratamiento habitual anterior con el que se pueden comparar los<br />
<strong>NACO</strong><br />
www.medscape.org/viewarticle/832763
5 minutos importantes sobre la embolia pulmonar<br />
Dr. Konstantinides: Ciertamente, en términos de eficacia muestran no inferioridad. No muestran superioridad como ocurre para<br />
la indicación de la fibrilación auricular, por ejemplo, pero sabemos que al menos son tan buenos como el tratamiento habitual.<br />
En realidad, la mayoría de estos fármacos muestran una señal coherente de superioridad en cuanto a la eficacia y a la aparición<br />
de hemorragias graves. Se trata claramente de una indicación que nos ha llevado a publicar una recomendación 1B para cada<br />
fármaco.<br />
www.medscape.org/viewarticle/832763
5 minutos importantes sobre la embolia pulmonar<br />
Dr. Goldhaber: ¿A qué te refieres con 1B<br />
Dr. Konstantinides: 1B significa que recomendamos esos fármacos. Con esto no queremos decir que no deba utilizarse el<br />
tratamiento habitual, que se ha utilizado durante mucho tiempo y que resulta adecuado si se utiliza de forma satisfactoria. Más<br />
bien lo que decimos ahora es que existe una opción alternativa clara y que se recomienda el uso de estos fármacos. Hemos<br />
establecido una recomendación independiente para cada fármaco. Esto lo hemos debatido mucho, y para cada fármaco tenemos<br />
un estudio importante de fase 3, es decir, el nivel B de evidencia, que ciertamente respalda el uso de estos fármacos, su eficacia y,<br />
en particular, su seguridad.<br />
Está claro que se va a implantar el uso de estos fármacos. En la actualidad son parte de nuestras herramientas para el tratamiento<br />
de la EP y también para el tratamiento prolongado durante un periodo más largo. Esto también es nuevo. El tratamiento que<br />
solíamos tener para los pacientes era la terapia AVK de larga duración, después de una EP, tras el periodo habitual del primer<br />
tratamiento con anticoagulantes, digamos entre 3 y 6 meses. Ahora también disponemos, basándonos en los datos de los<br />
estudios, de una opción muy buena y segura para tratar a estos pacientes durante periodos más largos con los nuevos fármacos.<br />
Dr. Goldhaber: Ahora veremos los datos y las guías actualizadas, pero también me gustaría que nos explicaras tu propia práctica<br />
clínica, dado que tratas a estos pacientes en calidad de cardiólogo. Para ello presentaré 2 casos con pacientes muy diferentes.<br />
www.medscape.org/viewarticle/832763
5 minutos importantes sobre la embolia pulmonar<br />
En primer lugar, tenemos a una jugadora de hockey sobre hierba de 19 años, con una lesión reciente en la pierna ocurrida durante<br />
un partido en un torneo y que, además, toma anticonceptivos. Ha sufrido una EP. ¿Cómo la tratarías, utilizarías un <strong>NACO</strong>, crees que<br />
necesita hospitalización<br />
www.medscape.org/viewarticle/832763
5 minutos importantes sobre la embolia pulmonar<br />
Dr. Konstantinides: Por los datos de que disponemos, se trata de una paciente con una EP de bajo riesgo. Esta paciente tiene<br />
un riesgo muy bajo de presentar acontecimientos adversos durante los primeros días. Hay datos recientes, que también hemos<br />
revisado en las guías, que nos indican que esta paciente puede recibir el alta tan pronto como sea posible, el mismo día si<br />
logísticamente es posible para ella, su familia y el hospital. Ahora bien, no ocurre lo mismo en todos los países. En algunos países<br />
hacer esto es muy fácil, y se hace. Hay otros países en los que es más difícil hacer esto, pero desde un punto de vista médico se<br />
puede dar el alta al paciente y tratarlo en casa.<br />
Ahora bien, la pregunta es ¿con qué tratamiento Sin duda, los estudios realizados hasta la fecha se han hecho con un<br />
tratamiento con HBPM en casa, seguido de AVK, y se podría aplicar a este caso, dado que se trata de una paciente joven y sana. No<br />
me cabe la menor duda de que esta paciente podría aprender a aplicarse la inyección sin problemas.<br />
En la actualidad en las guías contamos con una opción alternativa excelente. Tenemos un único tratamiento oral con 2 fármacos,<br />
rivaroxabán y apixabán, que están aprobados para el tratamiento de la EP. Esta paciente puede empezar inmediatamente a tomar<br />
la primera dosis de rivaroxabán o apixabán. Cabe recordar que se trata de una dosis que debe ir incrementándose, durante las 3<br />
primeras semanas en el caso de rivaroxabán, o durante la primera semana en el caso de apixabán. Es un poco diferente. Siendo<br />
así, se puede dar el alta a la paciente con un tratamiento oral y sin tener que inyectarse heparina en casa, ni tener que cambiar a<br />
warfarina o a cualquier otro fármaco.<br />
Dr. Goldhaber: ¿Qué ocurre con los otros 2 <strong>NACO</strong> cuando hay que ponerse una inyección de HBPM durante los 5 primeros días<br />
y después cambiar al <strong>NACO</strong> ¿Cómo deciden el médico y el paciente cuál es el que tienen que aplicar Supongo que hay varias<br />
formas de lograr un equilibrio. Muchos de mis pacientes no se acuerdan de tomar el medicamento, y menos aún de tomarlo 2<br />
veces al día. Me gustaría que trataras el problema del cumplimiento terapéutico.<br />
Otro aspecto más científico es saber si existe alguna ventaja respecto al efecto antiinflamatorio, si se administra heparina durante<br />
los primeros días del tratamiento.<br />
www.medscape.org/viewarticle/832763
5 minutos importantes sobre la embolia pulmonar<br />
Dr. Konstantinides: La primera pregunta es cómo tratarías al paciente y cómo quiere el paciente que se le trate, dado que ahora<br />
disponemos de diferentes opciones. Antes solo había 1 opción y no cabía elección, pero ahora contamos con diferentes opciones.<br />
Como puedes imaginar, en las guías no se establece que trates a un paciente con apixabán, a otro con dabigatrán y a un tercero<br />
con rivaroxabán. La cuestión es, disponemos de los datos, pero ¿qué hacemos en la práctica clínica Mis preferencias son las<br />
siguientes:<br />
Para un paciente con EP de bajo riesgo, igual que la joven paciente que nos acabas de describir, que desea irse a casa y que el<br />
tratamiento sea lo más sencillo posible, prefiero la monoterapia oral. Es decir, prefiero prescribir a esta paciente rivaroxabán o<br />
apixabán y explicarle que deberá tomar este fármaco aumentando la dosis durante el periodo de tiempo aprobado.<br />
Por supuesto, también es correcto médicamente que se inyecte heparina y que una semana después cambie a dabigatrán. Esto<br />
es totalmente correcto, pero solo me decantaría por esta opción si por alguna razón no confiara en los nuevos fármacos y quisiera<br />
continuar con la heparina, tratamiento que conozco desde hace más de 15 años, pero que no es estrictamente necesario. Para<br />
esta paciente y para los que estén en un riesgo menor es mucho más práctica la monoterapia oral. No es que sea más correcta,<br />
sencillamente es más práctica y mejora el cumplimiento terapéutico. También es mejor para pacientes mayores que pueden tener<br />
problemas a la hora de inyectarse el fármaco.<br />
Dr. Goldhaber: Continuemos.<br />
El segundo caso implica a un paciente que está mucho más enfermo. Se trata de un hombre de 64 años con una EP submasiva,<br />
y con submasiva me refiero a que en la tomografía computarizada del tórax se observa que el ventrículo derecho es más<br />
grande que el izquierdo, signos de microinfarto ventricular derecho con elevación del nivel de troponina y con aspecto de estar<br />
enfermo. No cabe duda de que requiere hospitalización y según las guías de la ESC es un excelente candidato para el tratamiento<br />
trombolítico.<br />
De hecho, no recibe tenecteplasa, que utilizasteis en el estudio PEITHO, [9] pero recibió otro activador tisular del plasminógeno (t-PA).<br />
www.medscape.org/viewarticle/832763
5 minutos importantes sobre la embolia pulmonar<br />
La cuestión es, ¿cómo hacemos la transición a un <strong>NACO</strong> y si utilizamos un anticoagulante parenteral o un anticoagulante oral<br />
desde el inicio ¿Cómo tratas a este tipo de paciente<br />
Dr. Konstantinides: Este es un caso muy interesante. Tú y yo hemos pasado muchos años trabajando en esta categoría de EP<br />
submasiva y, ante todo, incluso sin trombólisis, este es un paciente al que pondría en tratamiento parenteral, ya que existe la<br />
posibilidad que pueda descompensarse y que necesite trombólisis durante los primeros 2 o 3 días, como máximo. Esto es lo que<br />
se demuestra en el estudio PEITHO.<br />
Dr. Goldhaber: ¿Utilizarías un tratamiento con heparina no fraccionada (HNF) intravenosa (i.v.) continua o utilizarías HBPM o<br />
fondaparinux<br />
Dr. Konstantinides: La HNF no necesariamente. Si no se encuentra en choque cardiogénico y está normotenso, podemos<br />
administrar HBPM.<br />
Dr. Goldhaber: De acuerdo.<br />
Dr. Konstantinides: Desde luego a este paciente no le administraría un <strong>NACO</strong>, ya que si fuera necesario trombolizarlo, ya se le<br />
habría administrado el anticoagulante oral y tendríamos problemas. La siguiente pregunta es, ¿ha sido trombolizado<br />
Dr. Goldhaber: Sí.<br />
Dr. Konstantinides: ¿Qué hacemos, entonces Haría lo que hemos probado en el protocolo con un estudio seguro y de grandes<br />
dimensiones, que consiste en continuar con heparina parenteral (HBPM) durante 48 horas.<br />
Dr. Goldhaber: Sí.<br />
www.medscape.org/viewarticle/832763
5 minutos importantes sobre la embolia pulmonar<br />
Dr. Konstantinides: Pasadas las 48 horas podemos empezar de manera solapada con un AVK o cambiar a un <strong>NACO</strong>.<br />
Dr. Goldhaber: En esas circunstancias, ¿utilizarías cualquiera de los 4 <strong>NACO</strong><br />
Dr. Konstantinides: Esta es una buena pregunta. En ninguno de los nuevos estudios realizados con los nuevos fármacos se trata<br />
explícitamente este tipo de pacientes, ya que se excluyeron los pacientes trombolizados o que necesitaban trombólisis, pero lo<br />
que hacemos en la práctica clínica es cambiar el tratamiento de estos pacientes, y así lo hemos hecho. Quizás no a los 2 días, pero<br />
digamos a los 4 o 5 días. Esperaría 2 días más en la práctica clínica.<br />
En los estudios con dabigatrán y edoxabán (que todavía no está aprobado) se requirió un cambio explícito, pero en la práctica<br />
muchos médicos también cambian a rivaroxabán o apixabán después de una semana. No creo que sea incorrecto. En dicho caso,<br />
a pesar de que también hay controversia, se recomienda utilizar la dosis mayor. Sin contar los 5 días en los que el paciente ha<br />
sido tratado con tratamiento parenteral, hay que tratar al paciente durante los siguientes, digamos, 4 o días con apixabán o las<br />
siguientes 2 semanas y media con la dosis más alta de rivaroxabán. Creo que cualquiera de estas opciones es correcta.<br />
Dr. Goldhaber: Por último, ¿cuál es el papel de la heparina en los primeros días en el paciente con EP submasiva, aparte del efecto<br />
anticoagulante exigido<br />
Dr. Konstantinides: Durante décadas ha habido demasiada especulación en torno a esto y mucha gente cree que la heparina<br />
tiene efectos antitrombóticos adicionales. De hecho, existen indicios básicos en las investigaciones de que esto puede ocurrir<br />
también con los <strong>NACO</strong>. Contamos con algunos datos sobre los inhibidores del factor X activado (Xa), como rivaroxabán o<br />
apixabán. Desde el punto de vista clínico diría que es demasiado pronto para trasladar estas ideas a la práctica clínica. No creo<br />
que desde el punto de vista clínico sea un aspecto importante. Como médico, optaría principalmente por el tema de la seguridad<br />
al administrar heparina, de modo que pueda trombolizar si es necesario, pero no creo que el efecto antiinflamatorio sea lo<br />
suficientemente fuerte para aplicarlo en la práctica clínica.<br />
Dr. Goldhaber: De acuerdo, está bastante claro. Nos queda algo más de medio minuto, ¿te gustaría ofrecer a nuestros<br />
espectadores un resumen de los <strong>NACO</strong> y del tratamiento de la EP<br />
Dr. Konstantinides: Los <strong>NACO</strong> han llegado al campo del tratamiento de la TEV. Se trata de un tratamiento que se va a utilizar. Se<br />
ha demostrado su superioridad en cuanto a seguridad y en otras indicaciones, de modo que se perfilan como una clara opción<br />
alternativa al tratamiento habitual. Son cada vez más la opción número 1 y lo serán en los próximos años a medida que se vayan<br />
recopilando datos en la práctica clínica.<br />
www.medscape.org/viewarticle/832763
5 minutos importantes sobre la embolia pulmonar<br />
Dr. Goldhaber: Fantástico. Stavros, muchas gracias por participar en este interesante debate acerca de los <strong>NACO</strong> y la EP. Y a<br />
ustedes, muchas gracias por participar en esta actividad. Hagan clic en el enlace Obtener créditos CME para pasar a la prueba<br />
posterior de CME y a la evaluación de la actividad. Muchas gracias.<br />
Esta transcripción ha sido editada por razones de estilo y claridad.<br />
www.medscape.org/viewarticle/832763
5 minutos importantes sobre la embolia pulmonar<br />
Bibliografía<br />
1. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task<br />
Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European<br />
Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2014 Aug 29. [Epub antes de la impresión]<br />
2. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al; AMPLIFY Investigators. Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med.<br />
2013;369:799-808.<br />
3. EINSTEIN–PE Investigators, Büller HR, Prins MH, Lensin AW, et al. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism.<br />
N Engl J Med. 2012;366:1287-1297.<br />
4. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al; for the RE-COVER Study Group. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous<br />
thromboembolism. N Engl J Med. 2009;361:2342-2352.<br />
5. Schulman S, Kakkar AK, Goldhaber SZ, et al; RE-COVER II Trial Investigators. Treatment of acute venous thromboembolism with dabigatran or<br />
warfarin and pooled analysis. Circulation. 2014;129:764-772.<br />
6. Xarelto® [package insert]. Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals, Inc.; 2014.<br />
7. Eliquis® [package insert]. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company; 2014.<br />
8. Pradaxa® [package insert]. Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; 2014.<br />
9. Meyer G, Vicaut E, Danays T, et al; PEITHO Investigators. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med.<br />
2014;370:1402-1411.<br />
10. The Hokusai-VTE Investigators. Edoxaban versus Warfarin for the Treatment of Symptomatic Venous Thromboembolism. N Engl J Med.<br />
2013;369:1406-15.<br />
www.medscape.org/viewarticle/832763