TCMD: Utilidad y hallazgos diagnósticos

TCMD: Utilidad y hallazgos diagnósticos
• DETECCIÓN DE EXTRAVASADO ACTIVO DE CONTRASTE: COLECCIÓN O ÁREA
FOCAL DE ALTA DENSIDAD:
INTRODUCCIÓN
OBJETIVOS
MANEJO de la HAD
Pruebas diagnósticas
TCMD
Utilidad
Hallazgos
Protocolos
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFÍA
– De mayor densidad que la aorta o que la arteria principal más próxima
– De mayor densidad que el parénquima o tejidos blandos adyacentes.
– Rodeada por un hematoma de baja densidad, hemoperitoneo o coágulo.
– Que persiste o aumenta en imágenes tardías.
(‏HU SANGRADO ACTIVO: DENSIDAD>85 UH (descrito 91-274
(‏UH SANGRE COAGULADA: DENSIDAD 28-82 UH, media 54
• Hallazgos de TC
– Jet de contraste extravasado
– Acumulación de contraste
– Focos de sangrado activo sobre un nivel hematocrito.
– Asa intestinal hiperdensa por ocupación de su luz por contraste extravasado.
TCMD: 0,3 ml/min!!!
(‏‎0,5ml/min (arteriografía
• VENTAJAS:
– Rápido, amplia disponibilidad
– No invasivo
– No necesita preparación previa
– Amplia cobertura anatómica
– Detección y localización del punto de sangrado
– Permite planificación intervencionista: Arteriografía selectiva.
– Puede proporcionar información etiológica adicional: Hallazgos extraluminales.
• DESVENTAJAS
– Empleo de radiación y contraste
– No permite tiempos de imagen prolongados.
– Falsos positivos: Material hiperdenso preexistente en la luz intestinal.
– Falsos negativos: Dilución del contraste hacia el tracto GI, hipotensión.

PROTOCOLOS de TCMD
INTRODUCCIÓN
OBJETIVOS
MANEJO de la HDA
Pruebas diagnósticas
TCMD
Utilidad
Hallazgos
Protocolos
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFÍA
• La demostración de contraste intravenosos en la luz intestinal permite realizar el
diagnóstco de hemorragia gastrointestinal activa
Debido a que frecuentemente la hemorragia es intermitente, el TC debe realizarse
lo antes posible tras su detección clínica.
• Se ha publicado que el TCMD es capaz de detectar tasas de sangrado de hasta 0,3
ml / min. Se trata de una tasa de sangrado menor que la detectable mediante
arteriografía (0,5 ml / min)!
La TCMD debe realizarse sin la administración previa de agua ( que podría dar
lugar a una dilución del material de contraste extravasado provocando falsos
negativos) o de contraste oral (que podría impedir la detección de la extravasación
activa de contraste dentro de la luz intestinal).
• Existen controversias sobre si se debe realizar o no un TC sin contraste antes de la
administración de contraste intravenoso, y si se deben obtener imágenes en fase
arterial y venosa.
• A continuación exponemos brevemente las ventajas y desventajas de cada una de
estos protocolos.
Paciente de 32 años con linfoma esplénico y
HDA. Se le administró erróneamente contraste
oral. Se observa la afectación esplénica y la
infiltración y erosión de la pared gástrica (véase
el gas ectópico y el contraste oral en el espesor
del parénquima esplénico), que fue
probablemente la causa de la hemorragia. No se
pudo demostrar un posible sangrado activo
debido a que el contraste impedía la valoración
de la luz gástrica.

PROTOCOLOS: Ventajas e inconvenientes de cada uno de ellos
¿Estudio sin contraste ¿Fase arterial ¿Fase portal
TC PREVIO SIN CONTRASTE IV
INTRODUCCIÓN
OBJETIVOS
MANEJO de la HDA
Pruebas diagnósticas
TCMD
Utilidad
Hallazgos
Protocolos
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFÍA
• Demostración de cualquier material
hiperdenso preexistente en la luz intestinal
(material de sutura, clips, coils, píldoras,
material de contraste ...): Evita falsos
positivos
• Detección de coágulos de sangre intraluminal
hiperdensa, incluso sin contraste
• Detección de extravasación activa de
contraste dentro de la luz intestinal.
• Evaluación preoperativa de la
vascularización gastrointestinal y del punto
de sangrado:
– Planificación preintervencionista, que disminuye la
cantidad de radiación que recibe el paciente, así
como la cantidad de contraste empleado y los
tiempos del procedimiento.
• Evaluación precisa de pacientes con historia
previa de cirugía aórtica.
• Reconstrucción multiplanar y volumétrica de
lesiones vasculares complejas
FASE ARTERIAL
FASE PORTAL
• Evaluación precisa del sangrado activo:
– Hiperdensidad no detectada durante la fase arterial, o
– Hiperdensidad detectada en la fase arterial que persiste o
aumenta en la fase portal
Ayuda a diferenciar entre la extravasación y las lesiones
vasculares contenidas.
Evaluación precisa de vísceras sólidas, de la pared intestinal
y de las venas.
• No es útil para valorar el sangrado
activo.
• Aumenta la dosis de radiación y el
tiempo de la exploración.
• Valoración limitada de órganos
sólidos, de la pared intestinal y de las
venas, origen frecuente de la HDA:
Frecuentemente poca información
sobre la etiología del sangrado.
• No puede descartar con seguridad
sangrado arterial (hipotensión,
vasoespasmo…).

A. TC SIN CONTRASTE
1. Demostración de cualquier hiperdensidad preexistente en la luz intestinal
FASE ARTERIAL
En el contexto clínico apropiado, una
hiperdensidad en la cámara gástrica
detectada en la fase arterial podría
confundirse con un sangrado activo.
Un TC previo sin contraste intravenoso
demuestra una hiperdensidad preexistente
(que permanece invariable en las fases
arterial y portal) y que permite la
diferenciación con una hemorragia activa!
TC SIN CONTRASTE
FASE ARTERIAL
FASE PORTAL PRECOZ

A. TC sin contraste
2. Detección de coágulos hiperdensos intraluminales
Mujer de 22 años sometida a un trasplante hepático por atresia biliar, que se presenta con dolor
abdominal agudo y caída del hematocrito.
El TC sin contraste muestra hemoperitoneo y hematoma en el saco menor y luz intestinal hiperdensa,
demostrándose quirúrgicamente que estaba ocupada por coágulos.
La fuente del sangrado estaba en la anastomosis arterial hiliar y fue reparada quirúrgicamente.

B. FASE ARTERIAL
1. Detección de extravasación activa de contraste dentro de la luz intestinal
Un hombre de 81 años presenta lo que se pensó que correspondía a hemoptisis, al que se le realizó una angioTC para
descartar tromboembolismo pulmonar.
El TCMD en fase arterial muestra engrosamiento de la pared esofágica y múltiples focos hiperdensos en la luz esofágica,
-incluyendoen la luz de un divertículo esofágico- compatible con sangrado activo.
El sangrado se originaba en el divertículo y se trató endoscópicamente mediante electrocoagulación.

B. FASE ARTERIAL
2. Reconstrucción multiplanar y volumétricade lesiones vasculares complejas
Hombre de 48 años con trasplante hepático y hepaticoyeyunostomía que presentó HAD tras biopsia transyugular.
FASE ARTERIAL FASE ARTERIAL FASE PORTAL
El TCMD en fase arterial mostró material hiperdenso en la luz intestinal (55 UH, que no se modificaba en la fase portal), por lo que se interpretó como
coágulos sin evidencia de extravasación de contraste hacia el tubo digestivo (probablemente a causa de un sangrado de bajo flujo), originado en el árbol
biliar.
FASE ARTERIAL
FASE PORTAL FASE ARTERIAL FASE PORTAL FASE ARTERIAL FASE PORTAL
En un TCMD de seguimiento, se detectó una lesión hepática hiperdensa en la fase arterial, en relación con un
realce portal anómalo, hallazgos compatibles con una fístula arterioportal postbiopsia.

B. FASE ARTERIAL
2. Reconstrucción multiplanar y volumétricade lesiones vasculares complejas
La reconstrucción de las imágenes adquiridas durante la fase arterial ayudó a sospechar una fístula
arterioportal, lo que se confirmó mediante una ecografía Doppler.
Las reconstrucciones MIP y
Volume Rendering demuestran
la fístula arterioportal.
Arteria hepática
(‏anómalo Rama portal (realce
Fístula arterioportal
En la zona de sospecha, la ecografía Doppler demuestra altas velocidades y aliasing focal debido a la vibración de
los tejidos perivasculares, confirmando el diagnóstico.

B. FASE ARTERIAL
3. Planificación de la arteriografía
Hombre de 75 años con hematoquecia y
shock hipovolémico dos semanas después
de resección intestinal por isquemia
mesentérica.
TCMD POSTQUIRÚRGICO
TC SIN CONTRASTE
FASE ARTERIAL
TC prequirúrgico: Isquemia mesentérica con
perforación intestinal
Extravasación en la
anastomosis yeyuno-ileal
(‏sutura (material de
MIP
Asas intestinales
distendidas rellenas de
material de alta
atenuación ¿Coágulos
Focos de alta densidad
Extravasación de
contraste + coágulos

B. FASE ARTERIAL
3. Planificación de la arteriografía
Extravasación en la anastomosis yeyuno-
(‏sutura ileal(material de
La arteriografía confirma los
hallazgos del TCMD: Sangrado
activo. (ver vídeo)
Postembolización
Se realizó embolización del
sangrado: cateterización
supraselectiva con breve tiempo
de exploración!!

B. FASE ARTERIAL
4. Historia de cirugía aórtica previa
Paciente de 67 años con historia de prótesis aorto-bifemoral por aneurisma de aorta
infrarrenal, que acude por hematemesis masiva y dolor abdominal. (ver vídeos)
TCMD SIN CONTRASTE
FASE ARTERIAL
El TCMD sin contraste muestra
pérdida del plano graso de
separación entre la aorta y la pared
duodenal.
El TCMD en fase arterial demuestra
el tracto fistuloso aortoduodenal
con extravasación masiva de
contraste hacia el duodeno.
Estómago dilatado lleno de material
hiperdenso compatible con hemorragia
y coágulos
Cambios postquirúrgicos. Presencia de
contraste en el bypass y en la aorta
nativa.
Realce heterogéneo del parénquima renal
secundario a hipoperfusión debida al
sangrado por el tracto fistuloso.

B. FASE ARTERIAL
4. .Historia de cirugía aórtica previa
Reconstrucción MIP: Demostración del
tracto fistuloso aortoduodenal.
AORTA NATIVA
PRÓTESIS EN Y
-Cambios postquirúrgicos.
-Extravasación de contraste ocupando y
dibujando la luz duodenal.
-Arterias renales filiformes y
-Realce parecheado del parénquima renal
debido a hipoperfusión

C. FASE PORTAL
1. Evaluación de sangrado activo
TC SIN CONTRASTE FASE ARTERIAL FASE PORTAL
Mismo caso: Hombre de 75 años con
sangrado activo en la anastomosis
yeyunoileal.
La fase portal también puede indicar con
claridad la existencia de sangrado activo, que
aquí se muestra como una zona hiperdensa
que crece y cuya morfología cambia entre la
fase arterial y la portal, indicando que se trata
de una hemorragia libre.

C. FASE PORTAL
2. Distinción entre extravación libre y contenida (pseudoaneurisma)
Paciente de 42 años con cáncer de colon metastásico que presentó hematoquecia tras cirugía de colon.
Las imágenes del TCMD demuestran un hematoma adyacente a la pared abdominal anterior, asociado a
una masa nodular hiperdensa que no crece en la fase portal, compatible con pseudoaneurisma
(extravasación contenida)
FASE ARTERIAL
FASE PORTAL

C. FASE PORTAL
2. Distinción entre extravación libre y contenida (pseudoaneurisma)
Las imágenes de la
reconstrucción MIP muestran
que el pseudoaneurisma nace
de una rama del tronco celíaco.
TRONCO CELIACO
ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR
ARTERIA HEPÁTICA COMÚN
ARTERIA GASTRODUODENAL
ARTERIA GASTROEPIPLOICA
ARTERIA ESPLÉNICA
El pseudoaneurisma nace de la arteria gastroepiploica

C. FASE PORTAL
2. Distinción entre extravación libre y contenida (pseudoaneurisma)
Correlación exacta entre la
reconstrucción MIP y la
arteriografía.
El pseudoaneurisma se
embolizó con éxito.
POSTEMBOLIZACIÓN

C. FASE PORTAL
3. Evaluación de vísceras sólidas, pared intestinal y venas
Mujer de 54 años con HDA.
La imagen de TCMD coronal en fase
portal muestra un engrosamiento
de la pared del antro y un foco
hiperdenso en la luz del antro
compatible con sangrado activo.
La paciente se sometió a una
endoscopia y fue diagnosticada de
GAVE (Ectasia vascular del antro
gástrico)
Ectasia vascular del antro gástrico (GAVE):
– Se caracteriza por una apariencia endoscópica característica que consiste en pliegues
eritematosos paralelos atravesando el antro gástrico: “Estómago en sandía”.
– Provoca hasta el 4% de los sangrados digestivos altos no producidos por varices: La presentación
varía entre un déficit crónico de hierro y SDA grave.
– Se asocia a menudo con enfermedades sistémicas, como cirrosis hepática, enfermedades
autoinmunes del tejido conectivo, trasplante de médula ósea e insuficiencia renal crónica.
– El 30% de los casos se asocia a hipertensión portal
– No responde a medidas para disminuir la presión portal. Ablación endoscópica (Nd:YAG-laser o
coagulación con plasma argón) es el tratamiento de elección. La antrectomía quirúrgica se
reserva para casos seleccionados ya que se asocia a una alta mortalidad.

C. FASE PORTAL
3. Evaluación de vísceras sólidas, pared intestinal y venas
Mujer de 73 años que se presenta con
epigastralgia aguda, hipotensión y descenso del
hematocrito.
Se realizó TC para descartar sangrado digestivo
agudo.
Las imágenes axiales y coronales de TCMD en
fase portal muestran un engrosamiento de la
pared antral, estriación de la grasa regional y gas
ectópico intraperitoneal, compatible con úlcera
perforada.
En este caso no se demostró sangrado activo.

C. FASE PORTAL
3. Evaluación de vísceras sólidas, pared intestinal y venas
Vena gástrica izquierda
Venas gastroepiploicas
Derivaciones esplenorrenales
Vena mesentérica inferior
La reconstrucción MIP de la TC en fase portal ayuda a identificar las
derivaciones portosistémicas y las varices, una causa frecuente de HDA que
puede ser evaluada adecuadamente mediante reconstrucciones
multiplanares.

MANEJO de la HDA
PROPUESTA de PROTOCOLO
ENDOSCOPIA
COLONOSCOPIA
HDA clínicamente demostradA (hematemesis, melena,
hematoquecia) +
-Necesidad de transfusión de al menos 4
unidades de sangre en 24 horas
-Hipotensión con presión sistólica