Piratas Pittsburgh - BBVA Banco Provincial

SOLICITUD TARJETAS DE CREDITO
PERSONAS NATURALES
R.I.F.: J-00002967-9
( 1) MARCA-TIPO-LIMITE SOLICITADO
NRO.(S) DE CONTRATO(S) ELEVADO(S):
LIMITE(S)
3H
OFICINA
MASTERCARD BSF.___________
OFICINA RECEPTORA:
CODIGO:
MASTERCARD
PITTSBURGH
PIRATES
GESTIONADO POR:
CODIGO DE EMPLEADO:
( 2 ) DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE
PRIMER NOMBRE E INICIAL DEL SEGUNDO: PRIMER APELLIDO E INICIAL DEL SEGUNDO: SEXO:
F
M
DOCUMENTO DE IDENTIDAD VENEZOLANOS
Y EXTRANJEROS RESIDENTES:
C.I N°
DOCUMENTO DE IDENTIDAD PERSONAL DIPLOMATICO
Y EXTRANJEROS NO RESIDENTES:
PASAPORTE
ESTADO CIVIL:
S
C
V
D
FECHA DE NACIMIENTO:
PROFESION:
NACIONALIDAD :
VENEZOLANO
EXTRANJERO
Nº _________________________
( 3 ) DATOS COMPLEMENTARIOS DEL SOLICITANTE
Nº DE DEPENDIENTES: VIVIENDA: PROPIA HIPOTECADA ALQUILADA DE UN FAMILIAR OTRO: (ESPECIFIQUE)
FECHA DE ADQUISICION: ___________________________
VALOR DE LA VIVIENDA: _______________________________________ TIEMPO QUE HABITA: ______________________________
DIRECCION HABITACION (CALLE, CIUDAD, ESTADO):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
TELEFONOS (INDICAR CODIGOS):
HABITACION:
OFICINA:
CELULAR:
E-MAIL:
CLIENTE DEL BANCO:
SI
NO
AÑOS COMO CLIENTE:
R E L A C I O N E S C O N E L B A N C O
POSEE CUENTA EN EL BANCO:
SI
NO
DOMICILIA PAGOS:
SI
NO
AFILIACION A PROVIMILLAS:
SI
NO
D A T O S D E L C O N Y U G E
PRIMER NOMBRE E INICIAL DEL SEGUNDO: PRIMER APELLIDO E INICIAL DEL SEGUNDO: FECHA DE NACIMIENTO:
NACIONALIDAD:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
C.I N°__________________________
PROFESION:
EMPRESA DONDE TRABAJA:
CARGO: ANTIGUEDAD: SUELDO MENSUAL BSF. :
PASAPORTE N°
INFORMACION LABORAL DEL SOLICITANTE FIJO INDEPENDIENTE ACCIONISTA _______% DE PARTICIPACION OTROS
PROFESION:
NOMBRE DE LA EMPRESA: RAMO (ACTIVIDAD): CARGO:
ANTIGUEDAD: SUELDO MENSUAL BSF. :
DIRECCION OFICINA:
INGRESO MENSUAL BSF. :
O T R O T R A B A J O (A C T U A L)
DESCRIPCION: ANTIGUEDAD: SUELDO MENSUAL BSF. :
T R A B A J O A N T E R I O R
EMPRESA TRABAJO ANTERIOR: CARGO:
ANTIGUEDAD: SUELDO MENSUAL FINAL:
FECHA DE RETIRO:
A C T I V O S
EFECTIVO
CUENTAS POR COBRAR
INMUEBLES
VEHICULOS, MUEBLES Y OTROS
CONCEPTOS
SUELDO (ADICIONAL)
COMISIONES / HONORARIOS
OTROS
TOTAL
B A LA N C E PERSONAL COMUNIDAD CONYUGAL
BSF.
P A S I V O S
PRESTAMOS
CUENTAS POR PAGAR
HIPOTECAS POR PAGAR
OTROS
PATRIMONIO = ACTIVOS - PASIVOS
O T R O S I N G R E S O S Y E G R E S O S F A M I L I A R E S
INGRESOS(MENSUALES)
INGRESOS DEL CONYUGE
TOTAL
BSF.
CONCEPTOS EGRESOS
(MENSUALES)
ALQUILER
CREDITOS HIPOTECARIOS
TARJETAS DE CREDITO
(PAGO PROMEDIO MENSUAL)
GASTOS FAMILIARES
(COLEGIO, SEGUROS, CONDOMINIO)
OTROS CREDITOS
TOTAL

CONCEPTOS
EMPRESA
R E F E R E N C I A S
DESDE
MONTO CREDITO
TELEFONOS
COMERCIALES
PERSONALES
(FAMILIARES QUE NO VIVAN
CON USTED)
NOMBRES Y APELLIDOS
CEDULA DE IDENTIDAD
TELEFONO OFICINA
TELEFONO HABITACION
BANCO
BANCARIAS
NRO. DE CUENTA
TARJETAS DE CREDITO
INSTITUCION TARJETA
NRO.
( 4 ) S O L I C I T U D T A R J E T A S A D I C I O N A L E S
1
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRES:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
C.I. (V) PASAPORTE
NACIONALIDAD:
ESTADO CIVIL: PROFESION U OFICIO:
PARENTESCO:
SI ES CONYUGE (AÑOS DE MATRIMONIO):
(solo indicar pasaporte si es extranjero)
S V
C D
Nº ________________________________
DIRECCION DE HABITACION (CALLE, AVENIDA, ESQUINA, CARRERA):
TELEFONOS (INDICAR CODIGOS)
HABITACION:
CELULAR:
2
OFICINA:
E-MAIL:
ADICIONAL SOLICITADA:
VISA
LIMITE SOLICITADO:
MASTERCARD
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRES:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
C.I. (V) PASAPORTE
NACIONALIDAD:
ESTADO CIVIL:
DIRECCION DE HABITACION (CALLE, AVENIDA, ESQUINA, CARRERA):
S
C
V
D
PROFESION U OFICIO:
PARENTESCO:
SI ES CONYUGE (AÑOS DE MATRIMONIO):
(solo indicar pasaporte si es extranjero)
Nº ________________________________
TELEFONOS (INDICAR CODIGOS)
HABITACION:
CELULAR:
ENTREGA DE TARJETA(S) EN DIRECCION DE:
HABITACION
OFICINA
OTRO ESPECIFIQUE:
OFICINA:
E-MAIL:
ENVIO DE CORRESPONDENCIA, INCLUIDOS ESTADOS DE CUENTA:
ADICIONAL SOLICITADA:
VISA
LIMITE SOLICITADO:
( 5 ) DIRECCION PARA ENTREGA DE TARJETAS Y ENVIO DE CORRESPONDENCIA
HABITACION
OFICINA
APARTADO POSTAL N° ___________________
( 6 ) DECLARACION SOLICITANTE Y/0 ADICIONALES
MASTERCARD
EL SOLICITANTE Y/O LOS ADICIONALES AUTORIZAN AL BANCO PROVINCIAL, S.A. BANCO UNIVERSAL, A VERIFICAR LOS DATOS AQUI SUMINSITRADOS. EL SOLICITANTE IDENTIFICADO EN LA CASILLA (2) Y LAS PERSONAS IDENTIFICADAS EN LOS
RECUADROS CONTENIDOS EN LA CASILLA (4) DECLARAN QUE EL BANCO PROVINCIAL, S.A. BANCO UNIVERSAL (EL BANCO), LES HIZO ENTREGA DE UN EJEMPLAR DEL DOCUMENTO «OFERTA PUBLICA» QUE REGULA LAS CONDICIONES GENERALES
DE LAS TARJETAS DE CREDITO VISA Y MASTERCARD DEL BANCO, EL CUAL SE ENCUENTRA INSCRITO EN EL REGISTRO MERCANTIL PRIMERO DE LA CIRCUNSCRIPCION JUDICIAL DEL DISTRITO CAPITAL Y ESTADO MIRANDA, EN FECHA 09.03.2006, BAJO
EL Nº 47, DEL LIBRO 2-C, PRO. Y PUBLICADO EN EL CUERPO 2 DEL DIARIO EL UNIVERSAL EN SU EDICION DE FECHA 14.03.2006, Y QUE POR HABERL LEIDO PREVIAMENTE SU CONTENIDO Y ESTAR DE ACUERDO, EN UN TODO, CON LOS TERMINOS Y
CONDICIONES DE DICHO DOCUMENTO, ESTAMPAN SUS FIRMAS A CONTINUACION, COMO CONSTANCIA DE ACEPTACION DEL MISMO. EN CONSECUENCIA, DE SER EMITIDAS POR EL BANCO LAS TARJETAS DE CREDITO A QUE SE CONTRAE LA PRESENTE
SOLICITUD, SE OBLIGAN FRENTE AL BANCO A DAR ESTRICTO CUMPLIMIENTO A LAS OBLIGACIONES QUE, CONFORME A LA CITADA «OFERTA PUBLICA», LE RESULTEN APLICADABLES Y HACER USO DE LAS TARJETAS DE CREDITO EN LA FORMA ESTABLECIDA
EN LA REFERIDA «OFERTA PUBLICA».
En la Ciudad de ______________________________a los ____________dias del mes ______________________ de _______________.
DIRECCION E-MAIL
(Firma Tarjetahabiente Títular) (Firma Tarjetahabiente Adicional 1)
(Firma Tarjetahabiente Adicional 2)
(Firma Avalista)
GESTIONADO POR:
R E S O L U C I O N D E L A S O L I C I T U D (Para uso exclusivo de BBVA Banco Provincial)
NOMBRES Y APELLIDOS: CARGO: FIRMA: FECHA:
DECISION COMITE
APROBADO
DENEGADO
LIMITE APROBADO:
____________________________
NOMBRES Y APELLIDOS: CARGO: FIRMA: FECHA:
NOMBRES Y APELLIDOS: CARGO: FIRMA: FECHA:
VERIFICACION DE DATOS
(SISTEMA VS.EXPEDIENTE)
AUTORIZACION:
POR ESTE MEDIO AUTORIZAMOS AL BANCO PROVINCIAL, S.A. BANCO UNIVERSAL, PARA LA VERIFICACION DE LOS DATOS AQUI
SUMINISTRADOS
RECIBIDO POR:
(NOMBRE/FIRMA Y SELLO)