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TEMAS DE BACTERIOLOGÍA Y VIROLOGÍA MÉDICA 449<br />
Página 449<br />
26<br />
Retrovirus y VIH<br />
N. Cor<strong>de</strong>iro, R. Taroco<br />
Introducción e importancia<br />
La familia Retroviridae es una <strong>de</strong> las familias más interesantes y complejas <strong>de</strong> los virus animales.<br />
El término retro significa hacia atrás, y el nombre hace referencia a que estos virus tienen un<br />
modo inverso <strong>de</strong> replicar el ácido nucleico. Los retrovirus son virus con un genoma constituido<br />
por ARN, pero se replican por medio <strong>de</strong> un ADN intermediario usando la enzima transcriptasa<br />
inversa (o reversa). Los retrovirus son interesantes por varias razones:<br />
1. Fueron los primeros en que se <strong>de</strong>mostró la capacidad para causar cáncer habiéndose<br />
estudiado ampliamente por sus características carcinogénicas.<br />
2. Un grupo <strong>de</strong> retrovirus, el causante <strong>de</strong>l SIDA, aunque se conoce solo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los primeros<br />
años <strong>de</strong> la década <strong>de</strong> 1980, ha llegado a representar uno <strong>de</strong> los mayores problemas <strong>de</strong><br />
salud pública.<br />
3. El genoma <strong>de</strong> los retrovirus pue<strong>de</strong> integrarse específicamente en el genoma <strong>de</strong>l hospedador<br />
gracias al ADN intermediario, proceso que está siendo estudiado.<br />
Taxonomía y clasificación<br />
Esta familia viral ha sido dividida en tres subfamilias.<br />
• La primera, Oncovirinae, compren<strong>de</strong> los siguientes grupos: C, B y D; y un grupo sin nombre<br />
don<strong>de</strong> se encuentra el virus <strong>de</strong> la leucemia humana <strong>de</strong> células T (o linfotrópico): VLTH-I<br />
y VLTH-II. Todos ellos son virus oncogénicos, producen leucemias, linfomas, tumores<br />
mamarios y neuronales.<br />
• La segunda, Lentivirinae, compren<strong>de</strong> el grupo <strong>de</strong> los virus Visna y el VIH. Se parecen a los<br />
anteriores en lo que se refiere a su morfología, a la naturaleza <strong>de</strong> su genoma y a la posesión<br />
<strong>de</strong> una transcriptasa reversa, pero no transforman células. El nombre <strong>de</strong> la subfamilia<br />
alu<strong>de</strong> al largo período <strong>de</strong> incubación que transcurre entre la infección y la enfermedad<br />
clínica, que pue<strong>de</strong> incluso superar los 10 años.<br />
• La tercera, Spumavirinae, compren<strong>de</strong> los virus “espumantes” los cuales se encuentran<br />
en cultivo <strong>de</strong> células <strong>de</strong> riñón que <strong>de</strong>generan <strong>de</strong> forma espontánea y que provocan la<br />
formación <strong>de</strong> células gigantes vacuoladas y multinucleadas, con un aspecto muy característico.
450<br />
TEMAS DE BACTERIOLOGÍA Y VIROLOGÍA MÉDICA<br />
Generalida<strong>de</strong>s morfológicas <strong>de</strong> los retrovirus<br />
Compren<strong>de</strong> una gran cantidad <strong>de</strong> virus que se caracterizan por presentar una morfología<br />
común, un genoma constituido por dos moléculas idénticas <strong>de</strong> ARN <strong>de</strong> polaridad positiva,<br />
y por poseer una transcriptasa reversa. Los virus <strong>de</strong> la familia Retroviridae se caracterizan por<br />
ser partículas envueltas, con un diámetro entre 80 y 120 nm, que contienen nucleocápsi<strong>de</strong><br />
enrollada <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> una cubierta probablemente icosaédrica. La envoltura contiene glicoproteínas<br />
víricas (espículas) y es adquirida al brotar por gemación a través <strong>de</strong> la membrana<br />
plasmática <strong>de</strong> la célula huésped. Existen varias proteínas en la cubierta <strong>de</strong> los virus y siete<br />
proteínas internas típicas, cuatro estructurales y tres enzimáticas. Las proteínas con actividad<br />
enzimática (codificadas por el gen pol) que se encuentran <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la partícula vírica son, la<br />
transcriptasa inversa, una endonucleasa <strong>de</strong> ADN (integrasa) y una proteasa. El virión también<br />
contiene moléculas específicas <strong>de</strong> ARNt celular que se usan en la replicación.<br />
Características y replicación <strong>de</strong>l genoma <strong>de</strong> los retrovirus<br />
El genoma <strong>de</strong> los retrovirus contiene dos copias <strong>de</strong> ARN monocatenario <strong>de</strong> polaridad positiva.<br />
El extremo 5´ <strong>de</strong>l ARN presenta cap y el extremo 3´ esta polia<strong>de</strong>nilado, <strong>de</strong> modo que el ARN<br />
es capaz <strong>de</strong> actuar directamente como ARNm, aunque no es usado como tal.<br />
Todos los retrovirus contienen los siguientes genes y en el mismo or<strong>de</strong>n:<br />
• gag: que codifica proteínas estructurales internas (antígeno especifico <strong>de</strong> grupo).<br />
• pol: que codifica la transcriptasa inversa, la proteasa y la integrasa.<br />
• env: que codifica las proteínas <strong>de</strong> la envoltura.<br />
REPLICACIÓN<br />
La replicación <strong>de</strong> los retrovirus es iniciada por la unión <strong>de</strong> las espículas a proteínas receptoras<br />
específicas <strong>de</strong> la superficie celular. La presencia <strong>de</strong> receptores para el virus es el <strong>de</strong>terminante<br />
inicial <strong>de</strong>l tropismo para tejidos y huéspe<strong>de</strong>s concretos.<br />
El proceso global <strong>de</strong> replicación <strong>de</strong>l virus se pue<strong>de</strong> resumir en los siguientes pasos: entrada<br />
a la célula, transcripción inversa, integración <strong>de</strong>l ADNc (ADN copia) viral en el genoma<br />
hospedador, transcripción <strong>de</strong>l ADN vírico originando la formación <strong>de</strong> ARNm víricos y el<br />
ARN <strong>de</strong> la progenie, encapsidación en el citoplasma y por ultimo, la gemación <strong>de</strong> viriones<br />
con envoltura, con la consiguiente liberación <strong>de</strong> la célula.<br />
La transcriptasa inversa es en esencia una ADN polimerasa que convierte el ARN viral<br />
en una copia <strong>de</strong> ADN lineal y monocatenario en el citoplasma <strong>de</strong> la célula huésped. Esta<br />
enzima muestra tres activida<strong>de</strong>s enzimáticas: 1) síntesis <strong>de</strong> ADN usando como mol<strong>de</strong> el<br />
ARN viral, 2) síntesis <strong>de</strong> ADN usando como mol<strong>de</strong> ADN, y 3) actividad <strong>de</strong> ribonucleasa H<br />
(<strong>de</strong>grada la ca<strong>de</strong>na <strong>de</strong> ARN <strong>de</strong> un híbrido ARN:ADN). Como todas las ADN polimerasas,<br />
la transcriptasa inversa necesita un cebador, que en los retrovirus es un ARN <strong>de</strong> transferencia<br />
específico (ARNt) <strong>de</strong> origen celular.<br />
Usando el ARNt como cebador, se transcribe a ADN un centenar <strong>de</strong> nucleótidos cercanos<br />
al extremo 5´ <strong>de</strong>l ARN viral, allí el proceso <strong>de</strong> transcripción se <strong>de</strong>tiene. Para copiar el resto<br />
<strong>de</strong>l ARN viral (que representa la mayor parte), se emplea un mecanismo distinto. Primero se<br />
eliminan secuencias terminales redundantes <strong>de</strong>l extremo 5´ <strong>de</strong> la molécula <strong>de</strong> ARN por medio<br />
<strong>de</strong> la ribonucleasa H. Esto conduce a la formación <strong>de</strong> un pequeño ADN monocatenario que<br />
es complementario al segmento <strong>de</strong> ARN que esta en el otro extremo <strong>de</strong>l ARN vírico (3´).<br />
Este pequeño trozo <strong>de</strong> ADN híbrida luego el otro extremo <strong>de</strong> la molécula <strong>de</strong> ARN (3´) don<strong>de</strong>
TEMAS DE BACTERIOLOGÍA Y VIROLOGÍA MÉDICA 451<br />
continua la copia <strong>de</strong> las secuencias <strong>de</strong>l ARN vírico (“cambio <strong>de</strong> plantilla”), así se crea una<br />
ca<strong>de</strong>na negativa <strong>de</strong> ADN. Aquí vuelve a actuar la ribonucleasa H y elimina toda la ca<strong>de</strong>na<br />
positiva <strong>de</strong> ARN, excepto un pequeño fragmento usado como cebador que es eliminado luego<br />
<strong>de</strong> sintetizarse un pequeño segmento <strong>de</strong> ADN <strong>de</strong> polaridad positiva complementario, aquí<br />
vuelve a actuar la transcriptasa inversa y se termina <strong>de</strong> sintetizar la ca<strong>de</strong>na <strong>de</strong> ADN bicatenario<br />
con largas repeticiones terminales (LTRs) en cada extremo. Estas LTRs contienen promotores<br />
transcripcionales y están relacionadas con el proceso <strong>de</strong> integración (figura 1).<br />
La integración <strong>de</strong>l genoma viral pue<strong>de</strong> ocurrir en cualquier zona <strong>de</strong>l ADN celular (que<br />
una vez integrado se <strong>de</strong>nomina provirus) pasa a ser un elemento genético estable. Así, el<br />
provirus pue<strong>de</strong> expresarse o permanecer en un estado latente y no expresarse.<br />
Si se activan los promotores en la LTR a<strong>de</strong>cuada, se transcribe el ADN proviral integrado<br />
formándose transcriptos que pue<strong>de</strong>n ser encapsidados en partículas víricas o pue<strong>de</strong>n<br />
ser procesados y traducidos a proteínas vírales. Cuando las proteínas víricas se acumulan en<br />
suficiente cantidad, tiene lugar el ensamblaje <strong>de</strong> la nucleocápsi<strong>de</strong> que luego se mueven hacia la<br />
membrana citoplasmática para la constitución final <strong>de</strong> las partículas víricas con envoltura.<br />
Patogenia <strong>de</strong> los retrovirus<br />
La mayoría <strong>de</strong> los retrovirus afectan a un espectro <strong>de</strong> huéspe<strong>de</strong>s y especies muy limitado. El<br />
espectro restringido <strong>de</strong> huéspe<strong>de</strong>s y el tropismo tisular limitado han dificultado la consecución<br />
<strong>de</strong> sistemas celulares apropiados para su cultivo. La capacidad para integrarse en los<br />
cromosomas y permanecer allí, dificulta su <strong>de</strong>tección, estudio y tratamiento. Sin embargo,<br />
los retrovirus han proporcionado un instrumento fundamental para la biología molecular y<br />
han permitido el análisis <strong>de</strong>l crecimiento y la diferenciación <strong>de</strong> las células y <strong>de</strong> la oncogénesis<br />
a través <strong>de</strong>l estudio <strong>de</strong> los oncogenes víricos.<br />
Aunque no todos los retrovirus causan cáncer, son muy comunes los retrovirus tumorales.<br />
Algunos conocidos virus tumorales causan sarcomas o leucemia aguda y poseen un alto<br />
potencial oncogénico. La infección con uno <strong>de</strong> estos virus pue<strong>de</strong> originar transformación<br />
celular y la formación <strong>de</strong> tumores. Se cree que estos retrovirus poseen un gen transformante u<br />
oncogén que codifica una proteína responsable <strong>de</strong> la transformación celular. Este gen codifica<br />
una fosfoproteína que posee actividad <strong>de</strong> proteína quinasa, estas catalizan la fosforilación <strong>de</strong><br />
proteínas, mecanismo que regula la actividad <strong>de</strong> las proteínas. En las células normales se han<br />
encontrado genes similares, los protooncogenes, lo que sugiere que estos genes son importantes<br />
en el crecimiento celular. Los retrovirus son capaces <strong>de</strong> incorporar esas secuencias normales,<br />
que luego se alteran o se expresan <strong>de</strong> modo anormal. En consecuencia, los retrovirus son<br />
agentes mediante los cuales tales genes se transfieren <strong>de</strong> célula a célula.<br />
Un retrovirus importante, el VIH causante <strong>de</strong>l SIDA, es un retrovirus no tumoral.<br />
VIH - Virus <strong>de</strong> la inmuno<strong>de</strong>ficiencia humana<br />
INTRODUCCIÓN<br />
El virus <strong>de</strong> la inmuno<strong>de</strong>ficiencia humana (VIH) produce una infección/enfermedad (SIDA:<br />
síndrome <strong>de</strong> inmuno<strong>de</strong>ficiencia adquirida) que se caracteriza por una inmuno<strong>de</strong>presión progresiva<br />
que sin acciones terapéuticas y preventivas pue<strong>de</strong> llegar a ser fatal, que conduce al <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> infecciones oportunistas, neoplasias secundarias y manifestaciones neurológicas.
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TEMAS DE BACTERIOLOGÍA Y VIROLOGÍA MÉDICA<br />
Figura 1. Esquema <strong>de</strong> la transcripción inversa <strong>de</strong>l genoma retroviral. a) Síntesis <strong>de</strong> la<br />
hebra <strong>de</strong> ADN <strong>de</strong> polaridad negativa. El retrovirus provee la hebra <strong>de</strong> ARN <strong>de</strong> polaridad positiva<br />
y el primer constituido por un ARNt incluido en el virus, se hibridiza al sitio <strong>de</strong> unión en el ARN<br />
retroviral. La transcriptasa reversa comienza la síntesis <strong>de</strong> la hebra <strong>de</strong> ADN <strong>de</strong> polaridad negativa;<br />
al llegar al extremo <strong>de</strong> la hebra mol<strong>de</strong> se genera una fuerte señal <strong>de</strong> terminación. La región<br />
5’ terminal <strong>de</strong>l ARN es <strong>de</strong>gradada y la región R <strong>de</strong> la hebra <strong>de</strong> ADN <strong>de</strong> polaridad negativa se<br />
aparea con el extremo 3’ <strong>de</strong> la segunda hebra <strong>de</strong>l ARN retroviral (primer salto) y la transcriptasa<br />
inversa continua la síntesis <strong>de</strong> la hebra <strong>de</strong> ADN (-). b) Síntesis <strong>de</strong> la hebra <strong>de</strong> ADN <strong>de</strong> polaridad<br />
positiva. En una primera instancia se remueve el primer <strong>de</strong> ARNt. El ARN es <strong>de</strong>gradado, <strong>de</strong>jando<br />
algunos fragmentos que serviran <strong>de</strong> cebadores para la síntesis <strong>de</strong> ADN. Comienza la síntesis <strong>de</strong><br />
la hebra <strong>de</strong> ADN <strong>de</strong> polaridad positiva. La hebra <strong>de</strong> ADN (+) es transferida al extremo opuesto<br />
<strong>de</strong> la hebra <strong>de</strong> polaridad negativa (segundo salto) y se completa la síntesis <strong>de</strong> la hebra <strong>de</strong> ADN<br />
(+). Una vez finalizada esta etapa se termina <strong>de</strong> sintetizar la hebra <strong>de</strong> ADN (-).<br />
a) b)<br />
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A comienzos <strong>de</strong> los años ochenta, en 1981, se <strong>de</strong>scubrió que un número inusual <strong>de</strong><br />
varones homosexuales, haitianos, adictos a la heroína y hemofílicos, morían por infecciones<br />
oportunistas habitualmente benignas. Sus síntomas <strong>de</strong>finieron una enfermedad, el SIDA. Hoy<br />
el SIDA no se limita a esos grupos y representa una epi<strong>de</strong>mia sin prece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> <strong>de</strong>ficiencia<br />
inmunológica para la salud mundial.<br />
En Paris en 1983 Montagnier y colaboradores aislaron el virus <strong>de</strong> la inmuno<strong>de</strong>ficiencia<br />
humana (VIH-1) a partir <strong>de</strong> cultivos <strong>de</strong> linfocitos T activados, provenientes <strong>de</strong> una biopsia<br />
<strong>de</strong> un nódulo linfático <strong>de</strong> un paciente con polia<strong>de</strong>nopatías y SIDA.<br />
Des<strong>de</strong> su aparición hasta la actualidad la enfermedad se ha diseminado mundialmente,<br />
siendo consi<strong>de</strong>rada una pan<strong>de</strong>mia, y su mortalidad sigue siendo <strong>de</strong> 100% a pesar <strong>de</strong> los avances<br />
farmacológicos, por lo que el SIDA se ha convertido en un problema mundial.<br />
Hasta la fecha se han <strong>de</strong>scubierto dos tipos <strong>de</strong> virus: VIH-1 y VIH-2, este último, se<br />
encuentra sobre todo en algunos países africanos y parece estar más relacionado con los<br />
virus <strong>de</strong> la inmuno<strong>de</strong>ficiencia simiana, a<strong>de</strong>más parece ser miembro <strong>de</strong> una familia diferente<br />
<strong>de</strong> lentivirus.
TEMAS DE BACTERIOLOGÍA Y VIROLOGÍA MÉDICA 453<br />
EPIDEMIOLOGÍA<br />
El primer caso <strong>de</strong> SIDA fue <strong>de</strong>scrito en Estados Unidos, pero en la actualidad el numero<br />
<strong>de</strong> pacientes infectados con VIH se concentra principalmente en los países pobres (95%) y<br />
se encuentra en aumento, estimándose que ocurren unas 14.000 infecciones diarias a nivel<br />
mundial. Según datos <strong>de</strong> la organización mundial <strong>de</strong> la salud (OMS), a fines <strong>de</strong>l 2003 la cifra<br />
aproximada <strong>de</strong> personas infectadas por VIH es <strong>de</strong> 40 millones, siendo el África subsahariana<br />
la región más afectada (figura 2).<br />
La terapia antirretroviral (administrada en nuestro país en el servicio <strong>de</strong> pacientes infectocontagiosos<br />
<strong>de</strong>l <strong>Instituto</strong> <strong>de</strong> <strong>Higiene</strong>) disponible en los países industrializados <strong>de</strong> América<br />
<strong>de</strong>l Norte, Europa occi<strong>de</strong>ntal y el Pacifico, ha disminuido la progresión <strong>de</strong> la enfermedad, las<br />
muertes y la transmisión vertical; aun así el número <strong>de</strong> nuevas infecciones se ha mantenido<br />
constante. Los casos <strong>de</strong> VIH/SIDA continúan diseminándose por todas las regiones <strong>de</strong>l mundo<br />
en diferentes proporciones.<br />
Se ha <strong>de</strong>mostrado que existe un periodo <strong>de</strong> incubación <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la primoinfección por el<br />
virus y el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l SIDA, que varía en general <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1 a 15 años.<br />
El virus VIH-1, es el más ampliamente estudiado y es el que está más distribuido a nivel<br />
mundial. Posee una tasa aproximadamente <strong>de</strong> 100 % <strong>de</strong> presentar enfermedad clínica. El<br />
ser humano y el chimpancé son las únicas dos especies conocidas don<strong>de</strong> el VIH produce<br />
infección crónica.<br />
Infección por VIH en Uruguay: la epi<strong>de</strong>mia <strong>de</strong> VIH/SIDA es <strong>de</strong> baja prevalencia, ya que<br />
afecta a menos <strong>de</strong>l 1% <strong>de</strong> la población en general (0,45%). Es una epi<strong>de</strong>mia concentrada en<br />
poblaciones vulnerables. Según informaciones brindadas por el ministerio <strong>de</strong> salud pública<br />
(año 2005) el número <strong>de</strong> nuevos infectados por día se ha duplicado, al igual que el número<br />
<strong>de</strong> casos reportados.<br />
Predomina la transmisión sexual (71%) sobre la sanguínea (25,4%), seguida <strong>de</strong> la perinatal<br />
(3,6%). Existe a<strong>de</strong>más un porcentaje <strong>de</strong> casos en los que no se ha <strong>de</strong>terminado la forma <strong>de</strong><br />
transmisión. Dentro <strong>de</strong> la transmisión sexual predominan los heterosexuales (casi el 90%<br />
en 2004 y 2005) incluyendo la prostitución fememina (3,2%). Le siguen los homosexuales<br />
(28,5%) y luego los bisexules (17,4%). La transmisión sanguínea predomina entre usuarios<br />
<strong>de</strong> drogas intravenosas (96,8%).<br />
Con respecto a la distribución por sexos, el porcentaje acumulado <strong>de</strong> casos <strong>de</strong> SIDA es <strong>de</strong><br />
66,5% correspondiente a hombres y 33,5% a mujeres. A pesar <strong>de</strong> ello, en cuanto a los casos<br />
<strong>de</strong> HIV se ha visto en los últimos años un aumento en el número <strong>de</strong> casos correspondientes al<br />
sexo femenino ( 44% <strong>de</strong> los casos reportados en 2005) siendo esta por lo tanto una población<br />
mas susceptible respecto a los años anteriores.<br />
La inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> infecciones por VIH en 2005 fue <strong>de</strong> 576 casos y la <strong>de</strong> SIDA en el mismo<br />
período <strong>de</strong> 300 casos.<br />
TRANSMISIÓN DEL VIH<br />
Ocurre en situaciones que facilitan el intercambio <strong>de</strong> sangre o líquidos orgánicos que contienen<br />
el virus o células infectadas por este. Entonces las principales vías <strong>de</strong> transmisión son: el<br />
contacto sexual, la inoculación parenteral y el pasaje vertical madre-hijo. Se <strong>de</strong>finen grupos<br />
<strong>de</strong> alto riesgo <strong>de</strong> adquirir la infección:<br />
• Varones homosexuales o bisexuales, actualmente la transmisión en este grupo esta en<br />
regresión.<br />
• Usuarios <strong>de</strong> drogas intravenosas.<br />
• Usuarios <strong>de</strong> drogas no intravenosas (inhalatorias).
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TEMAS DE BACTERIOLOGÍA Y VIROLOGÍA MÉDICA<br />
Figura 2. Distribución mundial <strong>de</strong> adultos y niños infectados por VIH. Las cifras estimadas<br />
fueron obtenidas por la OMS y publicadas en Actualización <strong>de</strong> la epi<strong>de</strong>mia <strong>de</strong>l SIDA,<br />
diciembre <strong>de</strong>l 2003. El total aproximado <strong>de</strong> personas afectadas se calcula entre 34 y 46 millones<br />
<strong>de</strong> personas.<br />
• Hemofílicos.<br />
• Receptores <strong>de</strong> sangre y hemo<strong>de</strong>rivados no hemofílicos.<br />
• Contactos heterosexuales <strong>de</strong> los miembros <strong>de</strong> otros grupos <strong>de</strong> riesgo (constituyendo el<br />
10% <strong>de</strong> los enfermos).<br />
La transmisión sexual es la principal forma <strong>de</strong> infección en el mundo, responsable <strong>de</strong><br />
aproximadamente el 75% <strong>de</strong> todos los casos. La velocidad <strong>de</strong> propagación por esta vía es<br />
superior a cualquiera <strong>de</strong> las otras, y es máxima en las parejas femeninas <strong>de</strong> drogadictos por vía<br />
intravenosa, lo que hace que aumente muy rápidamente el número <strong>de</strong> mujeres con SIDA. El<br />
virus viaja en el semen, libre y <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los linfocitos; a<strong>de</strong>más se encuentra en las secreciones<br />
vaginales y en las células <strong>de</strong> la mucosa cervical <strong>de</strong> las mujeres infectadas. Es bien <strong>de</strong>mostrada<br />
la transmisión <strong>de</strong> varón a varón y <strong>de</strong> varón a mujer, pero la infección <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la mujer al varón<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong> mas que nada <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> virus y <strong>de</strong> su virulencia. Normalmente se estima que<br />
el riesgo <strong>de</strong> transmitir VIH <strong>de</strong> hombre a mujer durante el acto sexual duplica el riesgo <strong>de</strong><br />
transmitir el virus <strong>de</strong> mujer a hombre. El virus se transmite <strong>de</strong> dos formas: 1) a través <strong>de</strong> las<br />
células <strong>de</strong> Langerhans (células <strong>de</strong>ndríticas) <strong>de</strong> la mucosa y 2) por la inoculación directa en<br />
los vasos sanguíneos rotos por traumatismos, este último es el que interviene en las relaciones<br />
sexuales anales, por el que los varones homosexuales fueron en un principio los principales<br />
infectados. La coexistencia <strong>de</strong> otras enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> transmisión sexual, principalmente las<br />
asociadas a ulceraciones genitales, favorece la infección. Son <strong>de</strong> especial importancia la sífilis,<br />
el chancro blando y el herpes. En estas enfermeda<strong>de</strong>s que cursan con inflamación genital se<br />
produce mayor concentración <strong>de</strong>l virus en el semen.<br />
La transmisión parenteral se produce principalmente en los usuarios <strong>de</strong> drogas intra-
TEMAS DE BACTERIOLOGÍA Y VIROLOGÍA MÉDICA 455<br />
venosas, cuando estos comparten jeringas, agujas y otros objetos contaminados con sangre<br />
infectada. La infección a través <strong>de</strong> transfusiones es muy rara (fue prácticamente eliminada),<br />
y el riesgo <strong>de</strong> que así ocurra es muy bajo gracias a tres medidas <strong>de</strong> salud: el análisis <strong>de</strong> los<br />
anticuerpos anti-VIH en la sangre y plasma donados, el tratamiento con calor <strong>de</strong> los concentrados<br />
<strong>de</strong> factores <strong>de</strong> coagulación, y la <strong>de</strong>tección selectiva <strong>de</strong> donantes a partir <strong>de</strong> sus<br />
antece<strong>de</strong>ntes. Aun así existe un riesgo muy pequeño <strong>de</strong> infección a través <strong>de</strong> sangre negativa<br />
para los anticuerpos anti-VIH, porque la persona se infectó muy recientemente y todavía no<br />
ha <strong>de</strong>sarrollado los anticuerpos (período ventana). Actualmente otras metodologías contribuyen<br />
a disminuir este período.<br />
La transmisión madre-hijo es la causa más importante <strong>de</strong> SIDA pediátrico. Son tres las<br />
vías <strong>de</strong> transmisión: 1) <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l útero, mediante propagación transplacentaria, 2) durante<br />
el parto, a través <strong>de</strong>l canal <strong>de</strong>l parto infectado y 3) <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l nacimiento, por ingestión <strong>de</strong><br />
leche materna. El riesgo <strong>de</strong> transmisión vertical se pue<strong>de</strong> reducir con el estudio serológico<br />
<strong>de</strong> VIH durante los controles <strong>de</strong>l embarazo y con el tratamiento oportuno <strong>de</strong> las madres.<br />
Entre el 10 y el 35% <strong>de</strong> los niños nacidos <strong>de</strong> madres infectadas no tratadas <strong>de</strong>sarrollan la<br />
infección. La misma pue<strong>de</strong> ocurrir intraútero y entonces el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> SIDA y la muerte<br />
ocurren en los primeros años; si la infección es perinatal la instalación <strong>de</strong>l SIDA se retrasa.<br />
En el Uruguay la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> la transmisión vertical <strong>de</strong>l VIH ha <strong>de</strong>scendido <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un 28%<br />
(1995) hasta un 2% (2002).<br />
La infección por el VIH no pue<strong>de</strong> transmitirse por contactos personales casuales, tampoco<br />
se ha <strong>de</strong>mostrado que pueda hacerse a través <strong>de</strong> la picadura <strong>de</strong> insectos.<br />
TAXONOMÍA Y CLASIFICACIÓN<br />
El VIH es un virus perteneciente a la familia Retroviridae. Dentro <strong>de</strong> esta se ubica en la<br />
subfamilia lentivirinae. En esta familia están también: el virus <strong>de</strong> inmuno<strong>de</strong>ficiencia felina, el<br />
virus <strong>de</strong> inmuno<strong>de</strong>ficiencia <strong>de</strong> los simios, el virus visna <strong>de</strong> las ovejas y el virus <strong>de</strong> la anemia<br />
infecciosa equina.<br />
Se han aislado dos formas genéticamente diferentes: VIH-1 y VIH-2. Aunque son distintos,<br />
poseen antígenos comunes, pero existen pruebas especificas para <strong>de</strong>tectarlos a ambos.<br />
Basándose en diferencias en el gen env se ha dividido al VIH-1 en tres grupos: M, O (u<br />
outlier) y N (o no M/no O). El grupo M a su vez se divi<strong>de</strong> en distintos subtipos que van <strong>de</strong><br />
A-L; por otra parte el VIH-2 se divi<strong>de</strong> en cinco subtipos (A-E). El grupo M es el responsable<br />
<strong>de</strong> la pan<strong>de</strong>mia SIDA, mientras que el grupo O está restringido a unos pocos países <strong>de</strong>l África<br />
occi<strong>de</strong>ntal.<br />
MORFOLOGÍA VIRAL<br />
Es un virión esférico <strong>de</strong> 100-200 nm <strong>de</strong> diámetro, contiene una nucleocápsi<strong>de</strong> electron<strong>de</strong>nsa<br />
en forma <strong>de</strong> cono, ro<strong>de</strong>ado <strong>de</strong> una bicapa lipídica que proviene <strong>de</strong> la membrana <strong>de</strong> la célula<br />
huésped, don<strong>de</strong> se insertan 80 espículas (proteínas virales) constituidas cada una por varias<br />
moléculas <strong>de</strong> gp120 (glicoproteína externa) unida no covalentemente a una proteína integral<br />
<strong>de</strong> la membrana, gp41. Estas dos glucoproteínas virales son esenciales para que el virus<br />
infecte las células.<br />
El núcleo <strong>de</strong>l virus contiene: la proteína <strong>de</strong> la cápsi<strong>de</strong>, p24 (p26 en VIH-2); la proteína<br />
p7/p9 <strong>de</strong> la nucleocápsi<strong>de</strong>; dos copias <strong>de</strong> ARN; y tres enzimas virales (proteasa, transcriptasa<br />
inversa e integrasa). La proteína p24 es el antígeno más fácil <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar y son los anticuerpos<br />
contra él, los que se utilizan para el diagnostico <strong>de</strong> infección por VIH por medio <strong>de</strong> ELISA.
456<br />
TEMAS DE BACTERIOLOGÍA Y VIROLOGÍA MÉDICA<br />
Figura 3. Morfología y estructura <strong>de</strong>l VIH. La partícula viral envuelta contiene dos ca<strong>de</strong>nas<br />
idénticas <strong>de</strong> ARN, ARN polimerasa, integrasa y dos ARNt emparejados base a base con el<br />
genoma <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l core. Este se encuentra ro<strong>de</strong>ado por proteínas y una bicapa lipídica.<br />
Abreviaturas: TM, proteína transmembrana; MA, matriz; CA, cápsi<strong>de</strong>; NC, nucleocápsi<strong>de</strong>; SU,<br />
subunidad<br />
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Este núcleo viral esta ro<strong>de</strong>ado por una matriz proteica p17 (p16 en VIH-2) por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> la<br />
membrana lipídica (figura 3).<br />
GENOMA VIRAL<br />
Está constituido por dos moléculas <strong>de</strong> ARN <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>na simple <strong>de</strong> 9400 pares <strong>de</strong> bases, unidas<br />
por enlaces no covalentes. Los clásicos genes estructurales gag, pol, y env codifican proteínas<br />
precursoras que serán divididas luego por la proteasa en proteínas maduras (figura 4). Sobre<br />
esta proteasa actúan fármacos muy efectivos, que la inhiben e impi<strong>de</strong>n el ensamblaje viral.<br />
• El precursor gag es clivado en cuatro proteínas:<br />
a) p17-18 para el VIH-1 y p16 para el VIH-2;<br />
b) una proteína mayor, parte <strong>de</strong> la capsi<strong>de</strong>, p24-25 en el VIH-1 y p26 en el VIH-2;<br />
c) la proteína <strong>de</strong> la nucleocápsi<strong>de</strong> p7 que a<strong>de</strong>más promueve la dimerización y encapsidación<br />
<strong>de</strong>l ARN.<br />
d) por ultimo una proteína p6 cuya función esta en estudio. Se sabe que aquellas partículas<br />
virales mutantes que carecen <strong>de</strong> esta proteína tienen un <strong>de</strong>fecto en el ensamblaje <strong>de</strong><br />
las partículas virales hijas.<br />
• El gen pol se divi<strong>de</strong> en: la proteasa que cliva los productos <strong>de</strong> gag y pol; la transcriptasa<br />
reversa y la integrasa.<br />
• El gen env codifica las glicoproteínas <strong>de</strong> envoltura, que serán sintetizadas como un gran<br />
precursor que luego es clivado <strong>de</strong>jando una proteína transmembrana (gp41). En esta
TEMAS DE BACTERIOLOGÍA Y VIROLOGÍA MÉDICA 457<br />
Figura 4. Transcripción y traducción <strong>de</strong>l genoma retroviral (VLTH-1). Nomenclatura: MA,<br />
matriz; CA, cápsi<strong>de</strong>; NC, nucleocápsi<strong>de</strong>; PR, proteasa; SU, componente superficial; TM, componente<br />
transmembrana; N, extermo aminoterminal; C, extremo carboxiterminal; p, proteína; Pr,<br />
poliproteína precursora; gp, glicoproteína; gPr, poliproteína precursora glicosilada.<br />
molécula en su parte externa posee el sitio <strong>de</strong> unión para la molécula CD4 (gp120).<br />
Pero esta proteína posee a<strong>de</strong>más otros sitios importantes para la infectividad <strong>de</strong>l virus, el<br />
mas conocido es el V3 loop o bucle, que es el principal epítope neutralizante y sitio que<br />
promueve otros eventos aun luego <strong>de</strong> la unión al receptor CD4. Esta glicoproteína transmembrana<br />
fija el complejo glicoproteico a la membrana viral y tiene un sitio hidrofóbico,<br />
el cual promueve la fusión <strong>de</strong> las membranas celulares.<br />
El genoma <strong>de</strong>l VIH contiene a<strong>de</strong>más otros genes: tat, rev, vif, nef, vpr y vpu, encargados <strong>de</strong><br />
la regulación <strong>de</strong> la síntesis y <strong>de</strong> la organización <strong>de</strong> las partículas virales infecciosas:<br />
• La proteína Tat actúa aumentando 1000 veces la transcripción <strong>de</strong> los genes virales, lo<br />
que favorece la replicación <strong>de</strong>l virus.<br />
• La proteína Rev tiene su efecto a nivel postranscripcional, regulando el transporte <strong>de</strong><br />
ARNm <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el núcleo al citoplasma.<br />
• El gen vpu parece ser fundamental para la gemación <strong>de</strong>l virus <strong>de</strong>s<strong>de</strong> las células infectadas.<br />
Podría interferir con la unión intracelular <strong>de</strong>l precursor env con CD4.<br />
• El gen vif es importante para la creación <strong>de</strong> virus libre con capacidad <strong>de</strong> infectar otras<br />
células.<br />
• El gen vpr facilita la infección <strong>de</strong> las células que no están en división (por ej.: macrófagos)<br />
y <strong>de</strong>tiene el ciclo celular en fase G2, con esto incrementa al máximo la protección <strong>de</strong>l<br />
virus.<br />
• La proteína Nef parece ser necesaria para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la infección progresiva, produciría<br />
la apoptosis <strong>de</strong> algunas células y una regulación en baja <strong>de</strong> las moléculas <strong>de</strong>l complejo<br />
mayor <strong>de</strong> histocompatibilidad (MHC) <strong>de</strong> clase I en las células infectadas por el VIH. La<br />
disminución <strong>de</strong> estas moléculas podría evitar el reconocimiento y la lisis <strong>de</strong> las células
458<br />
TEMAS DE BACTERIOLOGÍA Y VIROLOGÍA MÉDICA<br />
diana infectadas por el VIH. En consecuencia Nef podría ayudar a superar la resistencia<br />
inmunitaria frente a la infección por VIH.<br />
En conclusión, los productos <strong>de</strong> los genes reguladores son vitales para la patogenicidad <strong>de</strong>l<br />
virus y <strong>de</strong> ahí su importancia para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> agentes que puedan bloquear la acción <strong>de</strong><br />
dichos genes. El análisis molecular <strong>de</strong> los diferentes virus aislados <strong>de</strong>muestra que existe una<br />
gran variabilidad en algunas partes <strong>de</strong> su genoma. La mayoría <strong>de</strong> esas variaciones se agrupan<br />
en <strong>de</strong>terminadas regiones <strong>de</strong> la envoltura glucoproteica. Dado que la respuesta inmune se<br />
<strong>de</strong>sarrolla contra la envoltura <strong>de</strong>l VIH, esta variabilidad supone un problema para el <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> una vacuna única.<br />
SÍNTESIS E INTEGRACIÓN DEL ADN VIRAL<br />
Luego <strong>de</strong> ingresar a la célula las dos moléculas <strong>de</strong> ARN son transcriptas en forma reversa en<br />
una molécula lineal <strong>de</strong> ADN <strong>de</strong> doble ca<strong>de</strong>na. La ca<strong>de</strong>na positiva <strong>de</strong> ADN tiene dos sitios <strong>de</strong><br />
origen distintos para su síntesis, en lugar <strong>de</strong> uno. En todos los retrovirus la ca<strong>de</strong>na positiva es<br />
<strong>de</strong>terminada por una secuencia <strong>de</strong> polipurinas localizadas en 5´ en la región U3 <strong>de</strong> regiones<br />
<strong>de</strong> regulación (long terminal repeat o LTR). El VIH tiene una segunda región en el centro <strong>de</strong><br />
su genoma que se utiliza como sitio <strong>de</strong> origen adicional, este sitio parece mejorar el proceso<br />
<strong>de</strong> transcripción reversa. Luego <strong>de</strong> la síntesis en el citoplasma el ADN viral es transportado al<br />
núcleo y se integra a la cedula huésped, esta reacción es mediada por una integrasa codificada<br />
por un sector <strong>de</strong>l ADN viral. Cuando ocurre la activación y división <strong>de</strong> la célula huésped el<br />
ADN viral se duplica y comienzan a expresarse las proteínas virales.<br />
REGULACIÓN DE LA EXPRESIÓN GÉNICA<br />
La región LTR <strong>de</strong>l VIH contiene promotores virales activos que para su transcripción requieren<br />
la presencia <strong>de</strong> activadores celulares. La proteína Tat es requerida para la transcripción y<br />
se une a una parte <strong>de</strong> la región R <strong>de</strong>l LTR (TAR: transactivating response element o elemento<br />
transactivador <strong>de</strong> respuesta) y junto con los activadores transcripcionales <strong>de</strong> origen celular<br />
(SP-1, NF-κB) promueven el inicio <strong>de</strong> la transcripción y la elongación <strong>de</strong>l transcripto. De<br />
esta manera aparecen en la infección aguda tres clases <strong>de</strong> transcriptos: moléculas <strong>de</strong> ARN<br />
que producen las proteínas gag y pol; moléculas para las glicoproteínas <strong>de</strong> envoltura; y moléculas<br />
para las proteínas reguladoras. El sistema Rev controla la exportación citoplasmática y<br />
estabilidad <strong>de</strong> estos transcriptos.<br />
VARIABILIDAD GENÉTICA<br />
El alto grado <strong>de</strong> variabilidad genética <strong>de</strong>l VIH es una <strong>de</strong> sus características más relevantes.<br />
La región más variable <strong>de</strong>l genoma es la que codifica para las glicoproteínas <strong>de</strong> envoltura. La<br />
región mas conservada es la <strong>de</strong> los genes gag y pol. Esta variabilidad se <strong>de</strong>be a la existencia<br />
<strong>de</strong> la transcriptasa reversa, esta enzima no tiene la capacidad <strong>de</strong> corregir errores durante la<br />
retrotranscripción. Gracias a esta variabilidad el virus escapa a la respuesta inmune antiviral.<br />
Las glicoproteínas <strong>de</strong> envoltura eva<strong>de</strong>n el sistema inmune porque se originan en regiones<br />
hipervariables.<br />
MECANISMOS DE PATOGENICIDAD<br />
En las personas infectadas con el VIH es habitual la observación <strong>de</strong> distintas anormalida<strong>de</strong>s<br />
inmunológicas:<br />
• severa linfopenia, principalmente <strong>de</strong> células T CD4 +,<br />
• reacciones <strong>de</strong> hipersensibilidad cutánea retardada disminuidas o ausentes,
TEMAS DE BACTERIOLOGÍA Y VIROLOGÍA MÉDICA 459<br />
• perdida <strong>de</strong> la función citotóxica <strong>de</strong> las células natural killer (NK),<br />
• función anormal <strong>de</strong> los monocitos,<br />
• hipergammaglobulinemia policlonal.<br />
La molécula CD4 sirve como receptor <strong>de</strong>l VIH, es por ello que el virus no solo infecta a<br />
los linfocitos T CD4 +, sino a otras células que también expresan este receptor, como monocitos<br />
<strong>de</strong> sangre periférica, precursores <strong>de</strong> células T <strong>de</strong> la medula ósea y el timo, y macrófagos<br />
tisulares: entre ellos están las células <strong>de</strong>ndríticas foliculares <strong>de</strong> los ganglios linfáticos y la piel,<br />
las células <strong>de</strong> Langerhans <strong>de</strong>l timo y las células microgliales en el cerebro.<br />
Este virus reduce la capacidad funcional global (disminución <strong>de</strong> función y <strong>de</strong> número) <strong>de</strong><br />
los linfocitos T periféricos y <strong>de</strong> las células presentadoras <strong>de</strong> antígeno, e inhibe la producción<br />
y maduración <strong>de</strong> los precursores <strong>de</strong> la medula. Por tanto, la patogenicidad el VIH se <strong>de</strong>be<br />
a su afinidad por las células CD4+ que lleva a una disminución <strong>de</strong> las respuestas inmunes<br />
normales <strong>de</strong>l huésped, luego, a la <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong> la inmunidad, y finalmente, a la muerte por<br />
infecciones oportunistas.<br />
ENTRADA A LA CÉLULA<br />
La infección se inicia cuando una partícula viral completa encuentra una célula con receptor<br />
CD4. La glicoproteína gp120 se une fuertemente a este receptor. Actualmente se sabe que es<br />
necesaria la presencia <strong>de</strong> otro correceptor para mediar la fusión <strong>de</strong>l virus a la célula, son los<br />
<strong>de</strong>nominados receptores para quemoquinas. Las quemoquinas son péptidos pequeños, con<br />
función quimiotactica para las células que intervienen habitualmente en los mecanismos <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>fensa: neutrofilos, macrófagos, linfocitos. En presencia <strong>de</strong> un proceso inflamatorio, estas<br />
células son atraídas hacia el foco <strong>de</strong> infección o injuria, por medio <strong>de</strong> sustancias solubles:<br />
las quemoquinas. Estas células presentan en su superficie receptores para quemoquinas, los<br />
cuales a su vez son correceptores para el VIH. Por lo tanto, no es suficiente la presencia en<br />
la superficie <strong>de</strong> un receptor CD4 que se una a la gp120, sino que para que la célula sea infectada<br />
por el VIH, también <strong>de</strong>be expresar un correceptor al que se unirá la gp41, produciendo<br />
entonces la fusión <strong>de</strong>l virus y la célula.<br />
Existen dos tipos <strong>de</strong> correceptores, presentes en tipos distintos <strong>de</strong> células:<br />
• CXCR-4: se encuentra en los linfocitos T<br />
• CCR-5: se encuentra en monocitos y macrófagos<br />
Por este motivo diferentes cepas <strong>de</strong> VIH pue<strong>de</strong>n afectar predominantemente a los linfocitos<br />
o macrófagos, <strong>de</strong> acuerdo al correceptor que utilicen. De este modo las glicoproteínas<br />
<strong>de</strong> membrana - gp120 y gp41 - se unen al receptor CD4 y al correceptor - CXCR4 o CCR5<br />
– respectivamente, y así se produce la fusión. Una vez producida esta fusión se liberan <strong>de</strong>ntro<br />
<strong>de</strong>l citoplasma las dos copias <strong>de</strong> ARN viral y las enzimas transcriptasa inversa e integrasa.<br />
CICLO VIRAL<br />
Una vez <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la célula el VIH comienza su ciclo:<br />
1. Retrotranscripción: en el citoplasma celular la enzima transcriptasa inversa convierte en<br />
ARN viral en ADNc. Muchas drogas (AZT, ddC, ddI) actúan a este nivel interfiriendo<br />
con esta enzima.<br />
2. Integración: el ADN viral así formado migra hacia el núcleo don<strong>de</strong> es integrado al ADN<br />
celular con la ayuda <strong>de</strong> la integrasa. Una vez incorporado el genoma celular el ADN viral<br />
pasa a llamarse provirus. El virus VIH pue<strong>de</strong> permanecer sin multiplicarse en una célula<br />
porque en ella su replicación se vio restringida. Estas células infectadas serán activadas<br />
luego por diferentes citoquinas, entre ellas el factor <strong>de</strong> necrosis tumoral (TNF) y la
460<br />
TEMAS DE BACTERIOLOGÍA Y VIROLOGÍA MÉDICA<br />
interleuquina 6 (IL-6), dando lugar a la formación <strong>de</strong> la progenie viral lo que lleva a la<br />
muerte <strong>de</strong> las células T infectadas y a la fusión con otras células no infectadas para formar<br />
células gigantes multinucleadas. Las células T infectadas y lisadas liberan gran cantidad<br />
<strong>de</strong> partículas virales que infectaran a las células vecinas, pero a<strong>de</strong>más se libera la proteína<br />
<strong>de</strong> envoltura externa, soluble, que es capaz <strong>de</strong> unirse a la molécula CD4 <strong>de</strong> otras células<br />
y hacerlas vulnerables a la lisis por el complemento y a la toxicidad celular <strong>de</strong>pendiente<br />
<strong>de</strong> anticuerpos (ADCC). Por lo tanto cuando un linfocito se pone en contacto con su<br />
antígeno, es estimulado y se activa, así comienza a duplicar su ADN y el material genético<br />
viral integrado a su genoma.<br />
3. Transcripción: para la producción <strong>de</strong> nuevos virus se necesita <strong>de</strong> ARN mensajero, sintetizado<br />
en el proceso <strong>de</strong> transcripción utilizando enzimas <strong>de</strong> origen celular. Los genes virales<br />
controlan este proceso a través <strong>de</strong>, por ejemplo, el gen tat. Otras infecciones por organismos<br />
tales como Mycobacterium tuberculosis pue<strong>de</strong>n acelerar el proceso <strong>de</strong> transcripción.<br />
4. Traducción: el ARNm procesado en el núcleo es transportado al citoplasma, aquí el gen<br />
rev es critico, sin la proteína rev no existirían proteínas estructurales. En el citoplasma el<br />
ARNm, utilizando la maquinaria <strong>de</strong> síntesis proteica celular, sintetiza las largas ca<strong>de</strong>nas<br />
<strong>de</strong> proteínas y enzimas virales.<br />
5. Ensamblaje y brotación: las proteínas <strong>de</strong>l core, las enzimas y el ARN se ubican <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> la<br />
membrana celular, mientras que las proteínas <strong>de</strong> envoltura viral se agregan a la membrana<br />
celular. Esto da origen a formas virales inmaduras (no infecciosas aún) que surgen <strong>de</strong> la<br />
superficie celular adquiriendo una envoltura que incluye proteínas virales y celulares.<br />
Las largas ca<strong>de</strong>nas proteicas que conforman esta partícula viral inmadura son clivadas<br />
en pequeñas estructuras por una enzima viral, proteasa. Existen drogas inhibidoras <strong>de</strong> la<br />
proteasa como saquinavir, titonavir, indinavir, nelfinavir, que interfieren en este paso <strong>de</strong>l<br />
ciclo viral. De este paso resulta una partícula viral infecciosa.<br />
Luego, al momento <strong>de</strong> la activación <strong>de</strong>l linfocito, el material viral se multiplica y tiene<br />
lugar la liberación <strong>de</strong> la progenie viral por dos mecanismos posibles:<br />
• Nuevas generaciones <strong>de</strong> partículas infectivas por gemación (figura 5).<br />
• Se acumulan partículas virales en el interior <strong>de</strong> la célula infectada, produciéndose la<br />
<strong>de</strong>strucción <strong>de</strong> ésta, liberándose al exterior esas partículas virales, la mayoría <strong>de</strong> las cuales<br />
son <strong>de</strong>fectivas ya que carecen <strong>de</strong> la cubierta necesaria.<br />
EVENTOS DE LA INFECCIÓN<br />
La vía sexual implica la entrada <strong>de</strong>l virus a través <strong>de</strong> las mucosas: orofaríngea, genital y anal.<br />
La efectividad <strong>de</strong> la transmisión es mayor si es por vía parenteral. En las superficies mucosas,<br />
a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> las células epiteliales se encuentran las células <strong>de</strong> Langerhans; las mismas tienen<br />
función <strong>de</strong> células presentadoras <strong>de</strong> antígenos (CPA). A nivel <strong>de</strong> las submucosas también se<br />
hallan presentes células <strong>de</strong> Langerhans y macrófagos.<br />
Las partículas virales que viajan en las secreciones vaginales o en el semen, atraviesan<br />
la barrera mucosa (con mayor facilidad si está lesionada, si bien esto no constituye un factor<br />
limitante) y se encuentran en la mucosa o la submucosa con las CPA. Estas células reconocen<br />
a la partícula viral como extraña, la incorporan a su superficie o la procesan por medio <strong>de</strong><br />
fagocitosis, procesando también los antígenos virales para ser presentados a los linfocitos. El<br />
macrófago es incapaz <strong>de</strong> <strong>de</strong>struir a la partícula viral. Se limita a procesarla, y en el interior<br />
<strong>de</strong> un macrófago es posible encontrar innumerables partículas virales. También a este nivel<br />
la partícula viral pue<strong>de</strong> encontrarse a<strong>de</strong>más con los linfocitos CD4+. Por lo tanto, el virus<br />
una vez atravesada la barrera mucosa pue<strong>de</strong>: a) quedar <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> un macrófago, b) ser pre-
TEMAS DE BACTERIOLOGÍA Y VIROLOGÍA MÉDICA 461<br />
Figura 5. Ciclo replicativo <strong>de</strong>l VIH. A) Vista general. B) Transcripción reversa. Durante<br />
este paso el ARN viral es retrotranscripto en ADN <strong>de</strong> doble ca<strong>de</strong>na y las secuencias terminales<br />
son parcialmente duplicadas <strong>de</strong> modo tal que lleva a la formación <strong>de</strong> regiones<br />
<strong>de</strong> regulación (LTR) compuestos por las regiones U3-R-U5. C) Organización <strong>de</strong>l genoma<br />
proviral <strong>de</strong>l VIH-1 y VIH-2. El genoma codifica para proteínas estructurales y enzimas que<br />
son empaquetadas en la progenie viral (recuadros rayados) y para proteínas reguladoras<br />
o accesorias (recuadros lisos).<br />
Virion<br />
Envelope<br />
B<br />
RNA<br />
5‘<br />
R U5’<br />
U3 R<br />
Adsorption<br />
to receptor<br />
A<br />
Penetration<br />
and uncoatig<br />
Nucleocapsid<br />
Capsid<br />
ensamby<br />
Maduration<br />
LRNA<br />
Reverse transcription<br />
Traslation<br />
DNA<br />
U3 R U5’ U3 R U5’<br />
Pre - Integration<br />
complex<br />
Provirus<br />
Integration<br />
Budding<br />
Transcription<br />
HIV-1<br />
HIV-2<br />
5‘ LTR gag<br />
5‘ LTR gag<br />
pol<br />
pol<br />
vif<br />
vpr<br />
vif<br />
vpx<br />
vpu<br />
vpr<br />
rev<br />
tat<br />
env<br />
rev<br />
tat<br />
env<br />
3‘ LTR<br />
nef<br />
3‘ LTR<br />
nef<br />
sentado a los linfocitos CD4 por las CPA, o c) adherirse directamente a los linfocitos CD4+<br />
y comenzar a multiplicarse en su interior.<br />
Posteriormente, los linfocitos CD4+ y los macrófagos con las partículas virales en su<br />
interior, o las partículas virales libres, se dirigen hacia los ganglios linfáticos regionales. En<br />
los centros germinales <strong>de</strong> estos ganglios regionales se encuentran otras células con un papel<br />
fundamental en la patogenia <strong>de</strong>l VIH: las células foliculares <strong>de</strong>ndríticas. Estas tienen en su<br />
superficie numerosas proyecciones digitiformes con receptores CD4, a los cuales se unirán<br />
las partículas virales libres <strong>de</strong> la circulación, atrapando <strong>de</strong> esta manera innumerables virus.<br />
Estos son presentados por estas células a todos los linfocitos que, circulando por la linfa o la<br />
sangre, pasan por dichos ganglios, siendo así infectados. De ese modo, a partir <strong>de</strong>l ganglio<br />
regional el virus se disemina a todo el organismo, a todos los tejidos con células que tengan<br />
receptores y correceptores que las hagan pasibles <strong>de</strong> ser infectadas, multiplicando <strong>de</strong> esta
462<br />
TEMAS DE BACTERIOLOGÍA Y VIROLOGÍA MÉDICA<br />
manera la infección. Las partículas virales se diseminan por todo el organismo, sembrando<br />
varios órganos, particularmente órganos linfoi<strong>de</strong>s como nódulos linfoi<strong>de</strong>s, bazo, amígdalas<br />
y a<strong>de</strong>noi<strong>de</strong>s. Si bien tiene una diseminación sistémica, el blanco fundamental <strong>de</strong>l VIH es el<br />
sistema inmune y <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> éste, los linfocitos CD4+.<br />
Una vez en la sangre, se producen los eventos tempranos <strong>de</strong> la infección por el VIH. En<br />
esta etapa temprana, se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar gran cantidad <strong>de</strong> partículas virales a nivel plasmático.<br />
Esto se expresa como carga viral, y en esta etapa temprana <strong>de</strong> la infección pue<strong>de</strong> llegar a 10<br />
millones o más <strong>de</strong> partículas por ml <strong>de</strong> plasma (10 7 /ml). Estas partículas tienen una corta<br />
vida media libre en el plasma (aproximadamente unos 10-15 minutos). Los linfocitos CD4<br />
que están produciendo virus tienen una vida media <strong>de</strong> 1-2 días. La partícula viral, una vez<br />
liberada al plasma, tiene que buscar nuevas células con receptores CD4 para po<strong>de</strong>r infectar<br />
y continuar su ciclo <strong>de</strong> replicación viral.<br />
En esta fase aguda el número <strong>de</strong> células CD4+ en la circulación <strong>de</strong>crece en 20 a 40%,<br />
quizás por muerte celular o por <strong>de</strong>jar la circulación y dirigirse a los órganos linfoi<strong>de</strong>s para<br />
preparar la respuesta inmune.<br />
Dos a cuatro semanas luego <strong>de</strong> la exposición, cerca <strong>de</strong>l 70% <strong>de</strong> las personas sufren síntomas<br />
similares a una gripe (síndrome retroviral agudo). El sistema inmune enfrenta la infección<br />
mediante las células T “killer” y los anticuerpos producidos por los linfocitos B, logrando una<br />
reducción dramática <strong>de</strong> los niveles <strong>de</strong> virus.<br />
En el momento inicial <strong>de</strong> la infección existen muchas partículas libres en plasma. Pero en<br />
un periodo <strong>de</strong> dos a tres meses se van generando una serie <strong>de</strong> respuestas por parte <strong>de</strong>l sistema<br />
inmune <strong>de</strong>l huésped, produciéndose <strong>de</strong> manera espontánea una drástica caída <strong>de</strong> la carga viral,<br />
sin que medie un tratamiento antiviral. Este nivel <strong>de</strong> carga viral (setpoint) varía <strong>de</strong> individuo a<br />
individuo y es predictivo <strong>de</strong> la evolución clínica a largo plazo. Los mismos permanecen bajos<br />
(<strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong>l sistema inmune <strong>de</strong> cada individuo) durante un largo periodo <strong>de</strong> tiempo, que<br />
pue<strong>de</strong> llegar a 10 años o más. En <strong>de</strong>terminado momento, la carga viral plasmática comienza<br />
a aumentar nuevamente, coincidiendo con la etapa clínica <strong>de</strong> SIDA.<br />
A esta fase temprana le sigue el período <strong>de</strong> infección activa inaparente, no obstante lo cual<br />
no significa que no haya replicación viral. Si bien la carga viral cae, y no existen síntomas, la<br />
replicación viral continúa permanentemente. Se establece un equilibrio, por el cual habría una<br />
producción y <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong> 10 billones <strong>de</strong> partículas virales por día, así como una producción<br />
y <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong> 2 billones <strong>de</strong> linfocitos CD4 por día. Este equilibrio se mantiene aproximadamente<br />
por 10 años (<strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> la carga viral inicial o setpoint, el estado inmunológico<br />
<strong>de</strong> la persona infectada, entre otros). Durante este período la replicación viral no tiene lugar<br />
a nivel sanguíneo, la misma se da en los tejidos linfoi<strong>de</strong>s profundos: los ganglios linfáticos y<br />
el tejido linfoi<strong>de</strong> asociado a las mucosas (gastrointestinal, respiratoria, etc.)<br />
Período <strong>de</strong> enfermedad clínica: existen variaciones en el período <strong>de</strong> infección sin clínica<br />
<strong>de</strong> enfermedad, distintos factores influyen en la progresión hacia la enfermedad: edad, diferencias<br />
genéticas entre los individuos, la virulencia <strong>de</strong> las diferentes cepas y la coinfección con<br />
otros microorganismos. La existencia <strong>de</strong> mutaciones en los correceptores pue<strong>de</strong> influenciar<br />
el curso evolutivo hacia la enfermedad. Por ejemplo una mutación específica en una <strong>de</strong> las<br />
dos copias <strong>de</strong>l gen <strong>de</strong>l correceptor CCR5 tiene como resultado un curso más lento hacia la<br />
enfermedad.<br />
Varios estudios <strong>de</strong>muestran que los individuos con alta carga viral circulante (setpoint)<br />
<strong>de</strong>sarrollan más rápidamente los síntomas <strong>de</strong> SIDA y mueren.<br />
Las drogas utilizadas para prevenir o tratar las infecciones asociadas al SIDA han permitido<br />
prolongar y mejorar la calidad <strong>de</strong> vida. Las combinaciones <strong>de</strong> drogas que incluyen un inhibidor
TEMAS DE BACTERIOLOGÍA Y VIROLOGÍA MÉDICA 463<br />
Cuadro 1. Enfermeda<strong>de</strong>s indicadoras <strong>de</strong> Síndrome <strong>de</strong> Inmuno<strong>de</strong>ficiencia Adquirida<br />
(SIDA)*<br />
Infecciones oportunistas<br />
Protozoos<br />
Hongos<br />
Virus<br />
Bacterias<br />
Neoplasias Oportunistas<br />
Sarcoma <strong>de</strong> Kaposi<br />
Linfoma primario <strong>de</strong>l cerebro<br />
Otros linfomas no Hodgkin<br />
Otros<br />
Síndrome <strong>de</strong> caquexia por VIH<br />
Encefalopatía por VIH<br />
Neumonia Intersticial linfoi<strong>de</strong><br />
Toxoplasmosis cerebral<br />
Criptosporidiasis con diarrea<br />
Isosporidiasis con diarrea<br />
Candidiasis esofágica, traqueal y pulmonar<br />
Neumonia por Pneumocystis carinii<br />
Criptococosis extrapulmonar<br />
Histoplasmosis diseminada<br />
Coccidiomicosis diseminada<br />
Enfermedad por citomegalovirus<br />
Infección peristente o diseminada por virus<br />
<strong>de</strong> Herpes simple<br />
Leucoencefalopatía multifocal progresiva<br />
Infección diseminada por miembros <strong>de</strong>l<br />
complejo Mycobacterium avium<br />
Infecciones por micobacterias atípicas<br />
Tuberculosis extrapulmonar<br />
Septicemia recurrente por Salmonella sp<br />
Infecciones por micobacterias “atípicas”<br />
Tuberculosis extrapulmonar<br />
Septicemia recurrente por Salmonella sp.<br />
Infecciones múltiples o recurrentes por bacterias<br />
piogénicas<br />
<strong>de</strong> la proteasa con dos inhibidores <strong>de</strong> la transcriptasa reversa, reducen la carga viral a niveles<br />
muy bajos y retrasan la progresión <strong>de</strong> la enfermedad por períodos muy prolongados.<br />
Se consi<strong>de</strong>ra afectados <strong>de</strong> SIDA a los pacientes infectados por el VIH que presentan<br />
alguna <strong>de</strong> las 26 complicaciones (infecciones o enfermeda<strong>de</strong>s diagnosticas <strong>de</strong> estadio SIDA<br />
- entre ellas la tuberculosis y/o candidiasis esofágica) o que tienen un conteo <strong>de</strong> linfocitos<br />
CD4+ inferior a 200/µL. Queda clara entonces la importancia clínica <strong>de</strong> la cifra <strong>de</strong> linfocitos<br />
CD4+, in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> la existencia o no, <strong>de</strong> manifestaciones clínicas.<br />
Cuando el paciente alcanza el estadio clínico <strong>de</strong> SIDA, aparecen infecciones oportunistas<br />
características y neoplasias asociados a dicha patología (cuadro 1).<br />
Los monocitos y macrófagos infectados por el virus, y relativamente resistentes a la muerte<br />
celular, viajan por todo el cuerpo llevando el VIH a varios órganos especialmente a los<br />
pulmones y al cerebro; 40 a 50% <strong>de</strong> las personas infectadas con VIH frecuentemente tienen<br />
manifestaciones neurológicas. La célula microglial y el macrófago son las células <strong>de</strong>l cerebro<br />
infectadas por el VIH <strong>de</strong> manera habitual, pero también pue<strong>de</strong>n infectarse las neuronas y<br />
las células gliales. La liberación <strong>de</strong> sustancias neurotóxicas o factores quimiotácticos por los<br />
monocitos y las células microgliales favorecen el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> respuestas inflamatorias en
464<br />
TEMAS DE BACTERIOLOGÍA Y VIROLOGÍA MÉDICA<br />
el cerebro. También es probable que exista un efecto citopático directo <strong>de</strong>l virus sobre las<br />
neuronas dando lugar a cuadros como la encefalopatía o complejo <strong>de</strong> <strong>de</strong>mencia <strong>de</strong>l SIDA.<br />
Paradójicamente, aunque el VIH causa inmuno<strong>de</strong>ficiencia, el curso <strong>de</strong> la enfermedad<br />
esta caracterizado por la hiperactivación <strong>de</strong>l sistema inmune con consecuencias negativas.<br />
La activación crónica <strong>de</strong>l sistema inmune durante la enfermedad pue<strong>de</strong> resultar en una<br />
estimulación masiva <strong>de</strong> las células B, perdiendo éstas la habilidad <strong>de</strong> producir anticuerpos<br />
contra otros patógenos. Esta activación crónica lleva también a la apoptosis (o muerte celular<br />
programada) y al aumento en la producción <strong>de</strong> citoquinas que no solo estimulan la replicación<br />
<strong>de</strong>l VIH, sino que también tiene efectos perjudiciales.<br />
RESPUESTA INMUNE<br />
La misma es iniciada por la inmunidad mediada por células. La respuesta humoral contra las<br />
proteínas virales más importantes (Gag, Pol, Env) aparece entre tres semanas y tres meses<br />
luego <strong>de</strong> la exposición viral. Posee dos componentes:<br />
a) Componente celular:<br />
– Respuesta <strong>de</strong> los linfocitos T CD8+ citotóxicos que reconocen en la superficie <strong>de</strong><br />
la célula infectada la presencia <strong>de</strong> partículas virales unidas a moléculas <strong>de</strong>l complejo<br />
mayor <strong>de</strong> histocompatibilidad (CMH) <strong>de</strong> tipo I; estos linfocitos liberan entonces enzimas<br />
contenidas en sus gránulos (por ej.: perforinas), que <strong>de</strong>terminan la <strong>de</strong>strucción<br />
<strong>de</strong> la célula por un efecto citolítico directo.<br />
– Los linfocitos T CD8+ pue<strong>de</strong>n actuar también por otro mecanismo, liberando mediadores<br />
o linfoquinas (quemoquinas), sustancias solubles con función quimiotáctica,<br />
que atraen al foco nuevas células <strong>de</strong>fensivas; pero estas quemoquinas se unen también<br />
a los receptores para quemoquinas presentes en las células pasibles <strong>de</strong> ser infectadas,<br />
bloqueando la fusión <strong>de</strong> nuevas partículas virales a estas células.<br />
– Los linfocitos T CD4+ reconocen a su vez las partículas virales procesadas por las<br />
CPA y presentadas en conjunto a moléculas MHC <strong>de</strong> tipo II, produciendo así linfoquinas<br />
que se unen a sus receptores (<strong>de</strong> quemoquinas) bloqueando también la unión<br />
<strong>de</strong> nuevos virus a células, pero sobre todo la función principal <strong>de</strong>l linfocito T helper<br />
es potenciar (por medio <strong>de</strong> sus citoquinas estimuladoras) la respuesta <strong>de</strong> los linfocitos<br />
T CD8+, ya que ellos son el principal efector <strong>de</strong> la respuesta inmune.<br />
b) Componente humoral:<br />
– La misma está dada por los linfocitos B, los cuales reconocen en las CPA la presencia<br />
<strong>de</strong> sustancias antigénicas y reaccionan activándose, transformándose en plasmocitos y<br />
produciendo anticuerpos anti-VIH. Si bien el sistema inmune es capaz <strong>de</strong> montar una<br />
respuesta <strong>de</strong> tipo humoral, se ve abrumado por la rapi<strong>de</strong>z con la que el virus, producto<br />
<strong>de</strong> su variabilidad antigénica, continuamente elabora partículas virales hijas capaces<br />
<strong>de</strong> evadir la neutralización. Se da así un ciclo <strong>de</strong> neutralización seguido por la creación<br />
<strong>de</strong> mutantes <strong>de</strong> escape, en el cual el suero, en un punto temporal <strong>de</strong>terminado, pue<strong>de</strong><br />
neutralizar el virus circulante contemporáneo, pero no al virus aislado en un momento<br />
ulterior. Este fenómeno condiciona, hoy en día, el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> una vacuna efectiva<br />
contra el VIH. No obstante se producen anticuerpos neutralizantes que pue<strong>de</strong>n ser<br />
específicos <strong>de</strong> tipo (específicos para un aislamiento viral <strong>de</strong>terminado) o pue<strong>de</strong>n ser<br />
específicos <strong>de</strong> grupo (capaces <strong>de</strong> abarcar una gama mayor <strong>de</strong> aislamientos virales). La<br />
mayoría <strong>de</strong> estos anticuerpos reconocen la región V3 <strong>de</strong> la proteína gp120, pudiendo<br />
impedir el clivaje y cambio conformacional (en el interior <strong>de</strong> gp120) necesarios para<br />
el ingreso <strong>de</strong>l virión para la formación <strong>de</strong> sincicios. Los anticuerpos neutralizantes
TEMAS DE BACTERIOLOGÍA Y VIROLOGÍA MÉDICA 465<br />
específicos <strong>de</strong> grupo reconocen epitopos internos <strong>de</strong> gp41, y epitopos localizados cerca<br />
<strong>de</strong> la unión <strong>de</strong> esta proteína con gp120. Cabe mencionar que a<strong>de</strong>más se elaboran<br />
anticuerpos contra las <strong>de</strong>más proteínas virales.<br />
– La producción <strong>de</strong> anticuerpos pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>tectarse <strong>de</strong> dos a ocho semanas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la<br />
infección, luego <strong>de</strong> la <strong>de</strong>clinación <strong>de</strong> la viremia inicial. La seroconversión se inicia con<br />
la respuesta IgM anti proteína Gag; la respuesta IgG se produce entre la primera semana<br />
y la 41. En tal sentido, los primeros marcadores serológicos en ser evi<strong>de</strong>nciados son<br />
IgG anti-p24 e IgG anti-gp120, seguido <strong>de</strong> IgG anti-gp41. Se ha visto que durante los<br />
primeros meses <strong>de</strong> la infección existe un aumento en el título <strong>de</strong> anticuerpos anti-p24<br />
en simultáneo a una disminución en el nivel <strong>de</strong> antígeno p24. Luego <strong>de</strong> este tiempo el<br />
título <strong>de</strong> tales anticuerpos permanece estable, invirtiéndose esta relación durante la<br />
última etapa <strong>de</strong> la enfermedad (caen los niveles <strong>de</strong> IgG anti-p24 y suben los <strong>de</strong> p24)<br />
(figura 6).<br />
Como se mencionó anteriormente, luego <strong>de</strong> la infección aguda por VIH sigue una fase <strong>de</strong><br />
infección activa inaparente con una duración <strong>de</strong> entre 1 y 15 años, en la cual los pacientes<br />
permanecen asintomáticos pero con una <strong>de</strong>clinación lenta y progresiva <strong>de</strong> su sistema inmune.<br />
Aquellas funciones <strong>de</strong>pendientes <strong>de</strong> las células T CD4+ son las primeras en verse afectadas.<br />
Después <strong>de</strong> este período el sistema inmune, que hasta ese momento había sido capaz <strong>de</strong><br />
equilibrar la producción y <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong> las partículas virales, fracasa y ya no logra contener<br />
la replicación viral, se dispara nuevamente la carga viral y comienzan las manifestaciones <strong>de</strong><br />
la etapa SIDA. Las mismas aparecen cuando los linfocitos disminuyen por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> 200 por<br />
mm 3 (siendo el valor normal: 500-750 por mm 3 , aproximadamente).<br />
Figura 6. Curso cronológico y fases <strong>de</strong> la enfermedad por VIH. Las diferentes fases <strong>de</strong><br />
la enfermedad por VIH están <strong>de</strong>finidas en función <strong>de</strong> los niveles <strong>de</strong> células T CD4+ y la<br />
ocurrencia <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s oportunistas.
466<br />
TEMAS DE BACTERIOLOGÍA Y VIROLOGÍA MÉDICA<br />
La perdida progresiva <strong>de</strong> linfocitos T CD4+ (calculada entre 60 y 70 linfocitos CD4+<br />
por mm 3 por año), pue<strong>de</strong> atribuirse a una variedad <strong>de</strong> mecanismos, entre ellos:<br />
• Muerte celular directa: los virus se multiplican en su interior dando lugar a gran<strong>de</strong>s progenies<br />
virales que al liberarse por gemación <strong>de</strong>struyen la célula.<br />
• Formación <strong>de</strong> sincicios: las células infectadas son capaces <strong>de</strong> fusionarse con otras células<br />
infectadas y a<strong>de</strong>más con células no infectadas, formando <strong>de</strong> este modo células gigantes<br />
<strong>de</strong>nominadas sincicios.<br />
• Apoptosis: la presencia <strong>de</strong> material genético y proteínas virales activan el mecanismo<br />
apoptótico <strong>de</strong>l linfocito T CD4+. Por otra parte, células no infectadas también pue<strong>de</strong>n<br />
sufrir este proceso por señales inapropiadas recibidas a partir <strong>de</strong> células infectadas.<br />
• Observadores inocentes: los linfocitos T CD4+ con partículas virales en su superficie son<br />
atacados por los linfocitos T CD8.<br />
• Anergia: se ha observado en cultivos celulares que existiría alguna señal <strong>de</strong>l VIH capaz<br />
<strong>de</strong> inhibir a las células T CD4+ impidiendo futuras respuestas a la estimulación inmunitaria.<br />
• Daño a los precursores celulares: algunos estudios sugieren que el virus <strong>de</strong>struye precursores<br />
celulares con funciones inmunes especiales, así como también, partes <strong>de</strong> médula ósea y<br />
<strong>de</strong> timo necesarias para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> tales células.<br />
• La presencia <strong>de</strong> híbridos genómicos virales <strong>de</strong> ADN/ARN resulta tóxica para el linfocito.<br />
MÉTODOS DE ESTUDIO<br />
El diagnóstico <strong>de</strong> la infección por VIH tiene distintos objetivos, uno <strong>de</strong> ellos es el diagnóstico<br />
per se <strong>de</strong> personas que se sospechan pue<strong>de</strong>n estar infectadas y requieren <strong>de</strong> atención médica,<br />
consejo no directivo y educación sanitaria respecto a su estado. Otro <strong>de</strong> los objetivos <strong>de</strong>l<br />
diagnóstico <strong>de</strong> VIH es la seguridad en las transfusiones, productos hemo<strong>de</strong>rivados y donaciones<br />
<strong>de</strong> órganos. Finalmente, otros objetivos <strong>de</strong>l diagnóstico <strong>de</strong> la infección por VIH, son<br />
la aplicación <strong>de</strong> programas <strong>de</strong> vigilancia serológica <strong>de</strong> esta infección (estudios <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia<br />
y prevalencia, ten<strong>de</strong>ncias en grupos poblacionales, etc.) o en programas <strong>de</strong> investigación<br />
clínica, farmacológica, virológica e inmunológica.<br />
El método más comúnmente empleado para el diagnóstico <strong>de</strong> laboratorio <strong>de</strong> la infección<br />
por VIH se basa en técnicas serológicas que <strong>de</strong>tectan anticuerpos <strong>de</strong>l virus en el suero <strong>de</strong> las<br />
personas infectadas. En este sentido, se dispone <strong>de</strong> reactivos para pruebas que pue<strong>de</strong>n ser<br />
automatizadas, total o parcialmente, y aplicarse paralelamente a un gran número <strong>de</strong> sueros.<br />
Estas pruebas utilizadas para el diagnóstico <strong>de</strong> una persona individualizada, reciben el nombre<br />
<strong>de</strong> pruebas <strong>de</strong> diagnóstico <strong>de</strong> la infección por VIH, pero también pue<strong>de</strong>n utilizarse como un<br />
instrumento para <strong>de</strong>sechar o rechazar productos sanguíneos o biológicos contaminados, en<br />
cuyo caso se <strong>de</strong>nominan <strong>de</strong> cribado. Conviene subrayar, que la estrategia a emplear en el<br />
cribado rutinario es distinta a la utilizada para el diagnóstico individualizado <strong>de</strong> la infección<br />
por VIH. De forma conceptual, se <strong>de</strong>nominan pruebas diagnósticas a las que se emplean <strong>de</strong><br />
forma individualizada en el suero <strong>de</strong> una persona y pruebas <strong>de</strong> cribado (o tamizaje) cuando<br />
se aplican a un conjunto <strong>de</strong> muestras y su finalidad no es la diagnóstica.<br />
Ensayos serológicos <strong>de</strong> tamizaje<br />
• Enzimoinmunoanálisis (EIA). La <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> anticuerpos anti-VIH con técnicas <strong>de</strong> EIA es<br />
el método más empleado en la actualidad existiendo distintos principios en la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong><br />
los anticuerpos (ELISA indirecto, competitivo, “sandwich” y captura). La mayoría <strong>de</strong> los
TEMAS DE BACTERIOLOGÍA Y VIROLOGÍA MÉDICA 467<br />
ensayos aprobados emplean antígenos <strong>de</strong> VIH inmovilizados capaces <strong>de</strong> fijar anticuerpos<br />
IgG a partir <strong>de</strong>l suero <strong>de</strong> un paciente.<br />
La sensibilidad <strong>de</strong>l ELISA oscila entre un 93 a un 100%, pudiendo presentarse resultados<br />
falsos negativos durante la infección primaria, en pacientes inmunosuprimidos, o por<br />
errores <strong>de</strong> procesamiento (rotulado y manipulación). Por otro lado, la especificidad <strong>de</strong><br />
esta técnica es <strong>de</strong>l 99%; los resultados falsos positivos se presentan por error humano o<br />
enfermeda<strong>de</strong>s autoinmunes entre otras.<br />
Los ensayos <strong>de</strong> primera generación utilizan lisado viral obtenido a partir <strong>de</strong> líneas celulares<br />
<strong>de</strong> linfocitos T humanos. Poseen, sin embargo, una gran capacidad <strong>de</strong> captación <strong>de</strong><br />
cualquier tipo <strong>de</strong> anticuerpos anti-VIH presente en la muestra. Las pruebas <strong>de</strong> segunda y<br />
tercera generación utilizan como Ag proteínas recombinantes (PR) o péptidos sintéticos<br />
(PS). Son muy sensibles y los resultados son más reproducibles, al utilizar un antígeno más<br />
normalizado y purificado. Actualmente, las pruebas <strong>de</strong> cuarta generación reconocen no<br />
solo los anticuerpos señalados anteriormente sino también antígeno p24 viral, permitiendo<br />
acortar el período ventana.<br />
Existen reactivos comercializados con los antígenos y formatos citados para la <strong>de</strong>tección<br />
<strong>de</strong> anticuerpos anti-VIH-1 y anticuerpos anti-VIH-1 +2. Para la <strong>de</strong>tección específica <strong>de</strong><br />
anticuerpos anti-VIH-2 solamente se dispone <strong>de</strong> EIA con péptidos sintéticos o lisado viral<br />
y formato indirecto. La confirmación <strong>de</strong> infección por VIH-2 se realiza con Western Blot<br />
y PCR específica.<br />
• Aglutinación. Estas pruebas están basadas en la aglutinación <strong>de</strong> antígenos <strong>de</strong> VIH que<br />
previamente han sido fijados a partículas capaces <strong>de</strong> aglutinarse en presencia <strong>de</strong> suero<br />
que contenga anticuerpos anti-VIH.<br />
Este tipo <strong>de</strong> pruebas comenzaron a <strong>de</strong>sarrollarse a mediados <strong>de</strong> los años 80 como alternativa<br />
a los EIA. Pue<strong>de</strong>n utilizar partículas <strong>de</strong> gelatina o partículas <strong>de</strong> látex, y como antígenos,<br />
lisados virales, péptidos sintéticos o proteínas recombinantes. Son técnicas <strong>de</strong> manejo muy<br />
sencillo, rápidas, <strong>de</strong> lectura visual, apenas requieren instrumentación y pue<strong>de</strong>n adaptarse<br />
a un gran número <strong>de</strong> sueros. Su sensibilidad parece comparable al EIA, pero su grado<br />
<strong>de</strong> especificidad es mucho menor. Estas técnicas son las indicadas para ser utilizadas en<br />
laboratorios con escasa dotación instrumental o con un manejo reducido en cuanto al<br />
número <strong>de</strong> muestras.<br />
• Pruebas <strong>de</strong> EIA <strong>de</strong> membrana (Dot-Blot). En estas pruebas los anticuerpos anti-VIH son<br />
<strong>de</strong>tectados mediante un método inmunoenzimático. El antígeno, compuesto por proteínas<br />
recombinantes o péptidos sintéticos <strong>de</strong> uno o ambos virus, está fijado a tiras <strong>de</strong><br />
nitrocelulosa. La mayoría <strong>de</strong> las pruebas rápidas <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> anticuerpos emplean<br />
este principio. Tienen lectura visual y no requieren instrumentación; su sensibilidad y<br />
especificidad aún no están suficientemente evaluadas. Su ventaja y principal indicación<br />
es la posibilidad <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación entre los dos tipos <strong>de</strong> virus, y su mayor inconveniente<br />
(en países como el nuestro) es su elevado costo.<br />
• Pruebas fluorimétricas. Han sido las últimas en incorporarse a la oferta diagnóstica (a partir<br />
<strong>de</strong> 1990). Los antígenos específicos están ligados a micropartículas y el indicador <strong>de</strong> la<br />
reacción es un fluorocromo que actúa como sustrato. La fluorescencia emitida durante<br />
la reacción es medida por un fluorómetro. Tiene por tanto lectura objetiva y requiere un<br />
nivel <strong>de</strong> instrumentación similar a las técnicas <strong>de</strong> EIA. Dada su reciente introducción<br />
en el mercado, hay poca experiencia y aunque la posibilidad <strong>de</strong> automatización y el<br />
procesamiento <strong>de</strong> gran número <strong>de</strong> muestras son muy ventajosas, es necesario estudiar su<br />
sensibilidad y valorar el costo <strong>de</strong> su incorporación <strong>de</strong> forma rutinaria.
468<br />
TEMAS DE BACTERIOLOGÍA Y VIROLOGÍA MÉDICA<br />
Pruebas <strong>de</strong> confirmación<br />
Dada las implicancias clínicas y sociales <strong>de</strong> un resultado falso positivo, las pruebas serológicas<br />
<strong>de</strong>ben ser confirmadas empleando técnicas con fundamentos distintos y más específicos.<br />
Por lo general, se utilizan para la confirmación <strong>de</strong> sueros positivos, pero en <strong>de</strong>terminados<br />
casos pue<strong>de</strong>n emplearse también para continuar el estudio en casos dudosos, dada su mayor<br />
sensibilidad en muchos casos.<br />
Existen diferentes pruebas <strong>de</strong> confirmación, entre ellas, las más utilizadas son las basadas<br />
en la inmunoelectrotransferencia o Western Blot (WB), la inmunofluorescencia indirecta<br />
(IFI) y la radioinmunoprecipitación (RIPA).<br />
• Western Blot: técnica <strong>de</strong> inmunoelectrotransferencia, permite una discriminación puntual<br />
<strong>de</strong> anticuerpos frente a las distintas proteínas <strong>de</strong>l virus. Las tiras <strong>de</strong> nitrocelulosa en las que<br />
se han transferido los antígenos virales contienen, generalmente, casi todas las proteínas<br />
estructurales <strong>de</strong>l VIH y algunas proteínas precursoras <strong>de</strong> aquellas. La técnica consiste en<br />
la incubación <strong>de</strong> una <strong>de</strong> esas tiras con el suero problema durante un tiempo que oscila<br />
entre 2 a 4 horas y hasta 18 horas, tras lo cual se revela la presencia <strong>de</strong> anticuerpos frente<br />
a las diferentes proteínas <strong>de</strong>l virus mediante reacciones inmunoenzimáticas distintas,<br />
<strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong>l fabricante. El resultado es la aparición <strong>de</strong> bandas coloreadas <strong>de</strong> mayor<br />
o menor intensidad, en el lugar <strong>de</strong> la tira <strong>de</strong> nitrocelulosa en el que están situadas las<br />
proteínas <strong>de</strong>l VIH contra las cuales existen anticuerpos en el suero problema. Se i<strong>de</strong>ntificarán,<br />
por su posición en la tira según peso molecular, comparándolas con el control<br />
positivo, las bandas especificas <strong>de</strong> reactividad (gp160, gp120, p66, p55, p51, etc.).<br />
Existen distintos criterios <strong>de</strong> positividad para el Western Blot. El propuesto por la OMS<br />
resulta el más sensible cuando se manejan sueros <strong>de</strong> muy variada proce<strong>de</strong>ncia poblacional.<br />
Adoptando este criterio un suero es consi<strong>de</strong>rado positivo cuando presenta reactividad<br />
al menos frente a dos <strong>de</strong> los siguientes 3 antígenos virales: p24, gp120 y gp4l. El criterio<br />
propuesto por el CDC (el utilizado en nuestro país) indica que un suero es positivo<br />
cuando presenta reactividad frente a p24 más alguna <strong>de</strong> las glucoproteínas <strong>de</strong> superficie<br />
(gp160/120, gp41). Los sueros negativos no <strong>de</strong>berán mostrar reactividad frente a ninguna<br />
<strong>de</strong> las proteínas presentes en la tira. Finalmente los sueros se <strong>de</strong>nominan in<strong>de</strong>terminados<br />
por Western Blot cuando, existiendo reactividad frente a una o más proteínas, no cumple<br />
el criterio <strong>de</strong> positividad adoptado (figura 7).<br />
Con el Western Blot pue<strong>de</strong>n darse falsos negativos, posibilidad que <strong>de</strong>be tenerse en<br />
cuenta en individuos con factores <strong>de</strong> riesgo, o signos <strong>de</strong> infección por VIH, y en casos <strong>de</strong><br />
exposición reciente al virus. Se han <strong>de</strong>scrito ensayos in<strong>de</strong>terminados por Western Blot<br />
en personas con factor reumatoi<strong>de</strong>o, lupus eritematoso sistémico (LES), bilirrubinemias<br />
elevadas, anticuerpos contra el sistema HLA, en pacientes hemodializados, y otras causas.<br />
En otros casos la in<strong>de</strong>terminación en el Western Blot <strong>de</strong> VIH-1 pue<strong>de</strong> ser causada por<br />
una infección causada por VIH-2 u otros retrovirus (VLTH-I, VLTH-II).<br />
En aquellos sueros in<strong>de</strong>terminados, el seguimiento <strong>de</strong>be prolongarse durante al menos 6<br />
meses para verificar si existe un cambio en el patrón <strong>de</strong> anticuerpos, hacia la positividad,<br />
o por el contrario, hacia la <strong>de</strong>saparición <strong>de</strong> las bandas <strong>de</strong>tectadas inicialmente. Las personas<br />
con resultados persistentemente in<strong>de</strong>terminados al cabo <strong>de</strong> 6 meses, en ausencia<br />
<strong>de</strong> factores <strong>de</strong> riego, síntomas o hallazgos clínicos compatibles con la infección por VIH,<br />
<strong>de</strong>ben consi<strong>de</strong>rarse negativas para anticuerpos anti-VIH. Sin embargo, no <strong>de</strong>berían donar<br />
sangre, plasma, semen u órganos y <strong>de</strong>berán ser informadas correctamente sobre el<br />
significado <strong>de</strong> su situación.<br />
• Inmunofluorescencia indirecta: la confirmación por esta técnica está basada en la <strong>de</strong>mos-
TEMAS DE BACTERIOLOGÍA Y VIROLOGÍA MÉDICA 469<br />
Figura 7. Ejemplo <strong>de</strong> un Western blot para un suero positivo (a). La segunda tira correspon<strong>de</strong><br />
a un individuo sano que exhibe una reacción débil para gp160 y para p24. La tira<br />
C, correspon<strong>de</strong> a una segunda muestra tomada <strong>de</strong>l mismo individuo, y muestra el mismo<br />
patrón. Esto arroja un resultado in<strong>de</strong>terminado que <strong>de</strong>be seguir siendo evaluado hasta la<br />
aparición <strong>de</strong> mas bandas, o la <strong>de</strong>saparición <strong>de</strong> las existentes.<br />
gp160<br />
gp120<br />
p66<br />
p55<br />
gp41<br />
p32<br />
p24<br />
p17<br />
IgG<br />
control<br />
a b c<br />
tración <strong>de</strong> anticuerpos frente a células infectadas por VIH, los resultados sólo pue<strong>de</strong>n<br />
expresarse como positivos o negativos. Como antígenos son empleados linfocitos humanos<br />
infectados y fijados sobre portaobjetos. Las células infectadas expresan gran cantidad<br />
<strong>de</strong> antígenos correspondientes a distintos momentos <strong>de</strong> la infección celular, por lo que<br />
esta técnica <strong>de</strong>tecta todo tipo <strong>de</strong> anticuerpos anti-VIH. Las diluciones seriadas <strong>de</strong>l suero<br />
problema nos permiten expresar los resultados indicando el título obtenido.<br />
• Técnica <strong>de</strong> radioinmunoprecipitación: consiste en la <strong>de</strong>mostración <strong>de</strong> la existencia <strong>de</strong> anticuerpos<br />
anti-VIH en el suero en estudio, que en presencia <strong>de</strong> proteínas vírales marcadas<br />
radioactivamente conduce a la formación <strong>de</strong> innunocomplejos. Es la técnica <strong>de</strong> referencia.<br />
La elaboración <strong>de</strong>l antígeno requiere condiciones <strong>de</strong> alta seguridad, ya que se realiza mediante<br />
cultivo <strong>de</strong>l virus en líneas celulares <strong>de</strong> linfocitos humanos y su posterior marcaje<br />
radioactivo. Los complejos proteína viral-anticuerpo específico son separados por técnicas<br />
electroforéticas según su peso molecular y se ponen en evi<strong>de</strong>ncia mediante la impresión<br />
<strong>de</strong>l marcaje radioactivo en una placa fotográfica. Se trata <strong>de</strong> una técnica muy compleja<br />
y <strong>de</strong> difícil implementación.<br />
• Detección <strong>de</strong> Ag p24: este antígeno pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>tectarse en suero o plasma durante la fase aguda<br />
<strong>de</strong> la infección primaria por VIH y durante la fase SIDA. El antígeno p24 es <strong>de</strong>tectable<br />
solamente en el 4% <strong>de</strong> los adultos asintomáticos. En la población adulta es una técnica<br />
<strong>de</strong> baja sensibilidad (hasta un 60%), y la presencia <strong>de</strong> p24 es indicativa <strong>de</strong> la replicación<br />
activa <strong>de</strong>l virus.<br />
La <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> este antígeno pue<strong>de</strong> utilizarse para el diagnóstico <strong>de</strong> infección por VIH<br />
en lactantes nacidos <strong>de</strong> madres VIH positivas. La sensibilidad <strong>de</strong> esta técnica para esta<br />
franja etaria varía entre un 50 a un 75%, siendo aun más baja para niños menores a 6<br />
meses <strong>de</strong> vida.
470<br />
TEMAS DE BACTERIOLOGÍA Y VIROLOGÍA MÉDICA<br />
• PCR: La amplificación genómica por reacción en ca<strong>de</strong>na <strong>de</strong> la polimerasa, <strong>de</strong>muestra la<br />
existencia <strong>de</strong> parte <strong>de</strong>l genoma viral a partir <strong>de</strong> muestras <strong>de</strong> sangre periférica. Se trata <strong>de</strong><br />
una técnica <strong>de</strong> elevada sensibilidad y especificidad (95 y 98%, respectivamente) que provee<br />
un diagnóstico más rápido y precoz <strong>de</strong> la infección por VIH en <strong>de</strong>terminadas situaciones:<br />
recién nacidos <strong>de</strong> madres infectadas por VIH (sensibilidad: 75 a 97%), <strong>de</strong>mostración <strong>de</strong><br />
infecciones por VIH-2 con serología no concluyente, <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> mutaciones específicas<br />
asociadas a la resistencia a los antivíricos.<br />
• Aislamiento viral: el aislamiento <strong>de</strong>l VIH sigue siendo hoy en día una técnica <strong>de</strong> referencia,<br />
su empleo queda restringido a laboratorios bien equipados. Supone el cultivo <strong>de</strong>l virus a<br />
partir <strong>de</strong> muestras clínicas que contengan partículas virales libres o células infectadas. El<br />
aislamiento es obligado cuando se preten<strong>de</strong> establecer el fenotipo <strong>de</strong> VIH, la actividad<br />
in vitro <strong>de</strong> antivirales y pue<strong>de</strong> servir <strong>de</strong> referencia <strong>de</strong> la carga viral presente en la muestra<br />
<strong>de</strong>l paciente. Requiere el cocultivo <strong>de</strong> linfocitos <strong>de</strong> sangre periférica <strong>de</strong>l paciente con<br />
linfocitos <strong>de</strong> un donante no infectado, junto con la adición <strong>de</strong> IL-2 para favorecer el crecimiento<br />
<strong>de</strong> células T. El cultivo permite <strong>de</strong>tectar incluso el virus latente. Es característico<br />
la observación <strong>de</strong> formación <strong>de</strong> sincicios y citólisis.<br />
• Detección y cuantificación <strong>de</strong> ARN viral: se trata <strong>de</strong> técnicas con una sensibilidad muy<br />
alta a la hora <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar infecciones agudas. Si bien no tienen indicaciones para su<br />
uso como herramienta diagnóstica en la población adulta, son herramientas sumamente<br />
útiles para el seguimiento <strong>de</strong>l tratamiento antirretroviral, y para el diagnóstico en recién<br />
nacidos <strong>de</strong> madres portadoras <strong>de</strong> VIH. Esto radica en que los recién nacidos presentan<br />
en su sangre hasta los seis meses <strong>de</strong> vida IgG maternos, por lo que los ensayos serológicos<br />
podrían arrojar falsos positivos. Por otra los títulos <strong>de</strong> IgM en esta población son sumamente<br />
bajos.<br />
El diagnóstico <strong>de</strong> neonatos y lactantes <strong>de</strong>be basarse en la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> antígenos. En tal<br />
sentido, los ensayos <strong>de</strong> PCR <strong>de</strong> ADN proviral y <strong>de</strong> cultivo <strong>de</strong> células mononucleares <strong>de</strong> sangre<br />
periférica son los métodos más sensibles para la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> la infección por VIH,<br />
alcanzando un 50% durante el primer mes <strong>de</strong> vida y cerca <strong>de</strong>l 100% en lactantes mayores <strong>de</strong><br />
6 meses. Los resultados positivos <strong>de</strong>ben confirmarse mediante un segundo ensayo (RT-PCR),<br />
realizado con una segunda muestra obtenida posteriormente<br />
PREVENCIÓN Y CONTROL<br />
Anualmente se <strong>de</strong>stinan unos 500 millones <strong>de</strong> dólares a la investigación <strong>de</strong> vacunas eficaces<br />
contra el VIH, habiéndose evaluado <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1987 hasta el presente unas 30 vacunas candidatas.<br />
Varios han sido los enfoques para las posibles vacunas, habiéndose abarcado una amplia gama<br />
<strong>de</strong> estrategias para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> las mismas (vacunas a virus entero inactivado, a virus vivo<br />
atenuado, vacunas compuestas por péptidos <strong>de</strong> envoltura recombinantes, péptidos sintéticos,<br />
proteínas internas, ácidos nucleicos, entre otras). Estas han <strong>de</strong>mostrado ser seguras y bien<br />
toleradas, y casi todas han producido una respuesta inmune específica contra el VIH con<br />
diversos grados <strong>de</strong> éxitos y fracasos.<br />
Hoy en día existen dos <strong>de</strong> estas vacunas en ensayos <strong>de</strong> eficacia <strong>de</strong> fase III, una <strong>de</strong> ellas en<br />
Estados Unidos, basada en el subtipo (B) circulante en esa región; la otra, en evaluación en<br />
Tailandia, se basa en los subtipos que circulan en dicho país (B y E). Ambas vacunas estarían<br />
dirigidas contra la glicoproteína <strong>de</strong> envoltura gp120.<br />
El <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> una vacuna eficaz se ha visto impedido por la importante variación<br />
genotípica <strong>de</strong>l VIH junto con su elevada tasa <strong>de</strong> mutación y recombinación experimentado<br />
durante el proceso <strong>de</strong> replicación. A esto <strong>de</strong>be sumársele la actual falta <strong>de</strong> comprensión <strong>de</strong>
TEMAS DE BACTERIOLOGÍA Y VIROLOGÍA MÉDICA 471<br />
los parámetros críticos <strong>de</strong> inmunidad que podrían proteger contra la infección o la enfermedad<br />
por VIH (o ambas). Con respecto a lo anterior, <strong>de</strong>be contemplarse a<strong>de</strong>más la población<br />
<strong>de</strong> seropositivos para VIH; el objetivo <strong>de</strong> la vacunación en estas personas es la inducción<br />
<strong>de</strong> una respuesta inmune tal que <strong>de</strong>tenga la progresión <strong>de</strong> la enfermedad; esta rama <strong>de</strong> la<br />
investigación ha cobrado un interés renovado a partir <strong>de</strong>l advenimiento <strong>de</strong> la terapia antirretroviral<br />
<strong>de</strong>positándose cifradas esperanzas en que la combinación <strong>de</strong> esta terapia junto a<br />
una vacuna <strong>de</strong> este tipo sea capaz <strong>de</strong> controlar eficazmente tanto la replicación viral como<br />
su diseminación.<br />
De momento no existe vacuna disponible para la inmunización activa y al alcance <strong>de</strong> la<br />
población con riesgo <strong>de</strong> contagio por el VIH-1; probablemente requerirá aún varios años <strong>de</strong><br />
estudios y en la actualidad la posibilidad real <strong>de</strong> obtener una vacuna efectiva parece todavía<br />
bastante alejada. El único camino eficiente para la prevención es la educación acerca <strong>de</strong> las<br />
vías <strong>de</strong> transmisión, el uso sistemático <strong>de</strong> análisis <strong>de</strong> la sangre en los bancos <strong>de</strong> sangre y el<br />
uso <strong>de</strong> preservativo en las relaciones sexuales.<br />
En ausencia <strong>de</strong> una vacuna, la prevención <strong>de</strong> la infección por el VIH-1 <strong>de</strong>be basarse en<br />
evitar su transmisión. Por tanto, <strong>de</strong>be aconsejarse a las personas que mantienen relaciones<br />
homosexuales o heterosexuales múltiples que reduzcan el número <strong>de</strong> parejas y que eviten la<br />
exposición <strong>de</strong> su mucosa oral o genital a la sangre, semen, saliva y secreciones vaginales. La<br />
correcta utilización <strong>de</strong> preservativos y espermicidas pue<strong>de</strong> evitar la infección por el VIH-1 y<br />
otras enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> transmisión sexual. Debe aconsejarse a los drogadictos que no compartan<br />
las agujas y jeringuillas.<br />
Tratamiento antirretroviral<br />
El tratamiento <strong>de</strong> la infección por el virus <strong>de</strong> la inmuno<strong>de</strong>ficiencia humana se basa en una combinación<br />
<strong>de</strong> varias drogas. Habitualmente se emplean dos inhibidores <strong>de</strong> la retrotranscriptasa<br />
análogos <strong>de</strong> nucleósidos (AZT, ddI o didanosina, lamivudina, entre otros) con un inhibidor<br />
<strong>de</strong> la proteasa (nelfinavir, saquinavir, indinavir), logrando una supresión impresionante en la<br />
replicación viral, tanto en nivel como en duración. Otras combinaciones incluyen dos inhibidores<br />
<strong>de</strong> la proteasa más un inhibidor <strong>de</strong> la retrotranscriptasa análogo <strong>de</strong> nucleósidos, o tres<br />
inhibidores <strong>de</strong> dicha enzima <strong>de</strong> igual característica. Todas estas han producido una supresión<br />
viral potente en estudios preliminares. La eficacia <strong>de</strong> las mismas está dadas por la potencia<br />
global <strong>de</strong> la combinación: aquellas combinaciones que logren una mayor reducción en la<br />
carga viral tienen mayor probabilidad <strong>de</strong> producir beneficios más dura<strong>de</strong>ros. Por otro lado, los<br />
mejores resultados se han obtenido en individuos que a los que no se les haya administrado<br />
antirretrovirales previamente y que presentan recuentos <strong>de</strong> células T CD4+ más elevados.<br />
No existe acuerdo sobre cuando <strong>de</strong>be iniciarse el tratamiento antirretroviral (TARV)<br />
en pacientes con infección crónica por VIH. Aquellos pacientes que presenten menos <strong>de</strong><br />
200 CD4/µl <strong>de</strong>berán iniciar dicho tratamiento, cualquiera sea la carga viral que presenten.<br />
El problema mayor se presenta con los pacientes que tienen entre 200 y 350 CD4/µl. Existe<br />
fuerte evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> que <strong>de</strong>ben tratarse todos los pacientes con menos <strong>de</strong> 350 CD4/µl o<br />
cargas virales mayores a las 50.000 copias (medidas por ensayos como PCR o bDNA), ya<br />
que valores ubicados entre 30.000 y 100.000 copias son indicadores <strong>de</strong> un mal pronóstico.<br />
De todos modos, los fármacos en una combinación <strong>de</strong>terminada <strong>de</strong>ben ser administrados<br />
simultáneamente ya que el agregado secuencial <strong>de</strong> los mismos durante un periodo prolongado<br />
aumenta la probabilidad <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> resistencia. Es importante que el paciente acepte y<br />
cumpla estrictamente con el esquema <strong>de</strong> dosificación. En este sentido, la evaluación clínica<br />
regular <strong>de</strong>l paciente junto con el recuento <strong>de</strong> células T CD+ y la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> la carga
472<br />
TEMAS DE BACTERIOLOGÍA Y VIROLOGÍA MÉDICA<br />
viral, son <strong>de</strong> suma importancia a la hora <strong>de</strong> evaluar un tratamiento en curso y la posterior<br />
<strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> cambiar o no la terapéutica. Entre las diferentes causas que pue<strong>de</strong>n motivar<br />
dicho cambio se encuentran:<br />
1. Una mala respuesta virológica temprana a la terapéutica (evi<strong>de</strong>nciada por una pobre<br />
reducción en la carga viral en un periodo <strong>de</strong> dos meses).<br />
2. Un aumento significativo <strong>de</strong> la carga viral luego <strong>de</strong> un mínimo, no correlacionado a una<br />
causa corregible.<br />
3. La disminución continúa <strong>de</strong>l conteo <strong>de</strong> células T CD4+.<br />
4. El <strong>de</strong>terioro clínico <strong>de</strong>l paciente bajo tratamiento con un régimen estable.<br />
Prevención <strong>de</strong> la transmisión vertical: embarazo<br />
Debe aconsejarse a aquellas mujeres infectadas por el VIH-1 que eviten el embarazo, ya<br />
que es posible la transmisión <strong>de</strong> la infección al feto en al menos el 10-30% <strong>de</strong> los casos. La<br />
administración <strong>de</strong> zidovudina a partir <strong>de</strong> las semanas 14-34 <strong>de</strong>l embarazo y en el período <strong>de</strong>l<br />
parto, y en el recién nacido durante las seis primeras semanas <strong>de</strong> vida, reduce la tasa <strong>de</strong> transmisión<br />
maternofetal a menos <strong>de</strong>l 8% y se tolera muy bien. La combinación <strong>de</strong>l tratamiento<br />
con AZT y cesárea ha disminuido la transmisión vertical <strong>de</strong>l VIH-1 a menos <strong>de</strong>l 2%. En los<br />
países <strong>de</strong>sarrollados las madres <strong>de</strong>berían evitar la lactancia ya que la enfermedad se contagia<br />
también por esta vía.<br />
Profilaxis postexposición<br />
Para el caso concreto <strong>de</strong>l personal sanitario, el riesgo <strong>de</strong> infección es <strong>de</strong>l 0,2-0,5% en caso<br />
<strong>de</strong> pinchazo o herida acci<strong>de</strong>ntal con una aguja u otro objeto contaminado con sangre, y<br />
prácticamente nulo si sólo ha existido un contacto acci<strong>de</strong>ntal <strong>de</strong> sangre u otras secreciones<br />
contaminadas con la piel y las mucosas intactas. No obstante, y dado que las consecuencias<br />
físicas, morales, sociales y económicas <strong>de</strong> adquirir una infección por VIH-1 a través <strong>de</strong> un<br />
acci<strong>de</strong>nte laboral pue<strong>de</strong>n ser irreparables, <strong>de</strong>be recomendarse el tratamiento triple con AZT o<br />
d4T, 3TC e indinavir o nelfinavir (siempre que no se hayan administrado al paciente fuente)<br />
tras la exposición percutánea (pinchazo) o mucosa con sangre contaminada. El tratamiento<br />
<strong>de</strong>be instaurarse lo antes posible (menos <strong>de</strong> cuatro horas) y <strong>de</strong>be administrarse durante al<br />
menos cuatro semanas.<br />
Precauciones universales<br />
Es obligatorio la aplicación <strong>de</strong> precauciones universales (aplicables a todos los pacientes)<br />
cuando se manipula sangre o <strong>de</strong>terminados productos biológicos consi<strong>de</strong>rados peligrosos<br />
(líquido pericárdico, pleural, peritoneal, articular y cefalorraquí<strong>de</strong>o, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l semen y las<br />
secreciones vaginales) y al efectuar cualquier maniobra invasiva. Por tanto, el personal sanitario<br />
<strong>de</strong>berá utilizar métodos <strong>de</strong> barrera (guantes y, si es necesario, mascarilla, protectores oculares y<br />
batas) y adoptar precauciones para evitar la producción <strong>de</strong> heridas por agujas, bisturíes u otros<br />
instrumentos punzantes en el transcurso <strong>de</strong> su empleo o limpieza. El <strong>de</strong>scarte <strong>de</strong> tales elementos<br />
<strong>de</strong>be realizarse en recipientes <strong>de</strong> pare<strong>de</strong>s rígidas a fin <strong>de</strong> evitar cortes y pinchaduras.<br />
Esterilización <strong>de</strong>l instrumental sanitario<br />
Los métodos habituales <strong>de</strong> esterilización (por ej. autoclave, óxido nitroso) y <strong>de</strong>sinfección<br />
(por ej. germicidas, lejía, jabones) son a<strong>de</strong>cuados para esterilizar el instrumental sanitario o<br />
efectuar una <strong>de</strong>sinfección ambiental. Estos virus son rápidamente inactivados por <strong>de</strong>tergentes<br />
y <strong>de</strong>sinfectantes efectivos contra otros virus envueltos. Se recomienda el uso <strong>de</strong> hipoclorito
TEMAS DE BACTERIOLOGÍA Y VIROLOGÍA MÉDICA 473<br />
<strong>de</strong> sodio en una concentración <strong>de</strong> 5.000 ppm para superficies contaminadas, pudiéndose<br />
emplear concentraciones más elevadas (10.000 ppm) cuando se trabaje con preparados y/o<br />
cultivos virales.<br />
Virus linfotrópicos humanos y otros retrovirus oncogénicos<br />
INTRODUCCIÓN<br />
Los oncovirus fueron <strong>de</strong>nominados originalmente virus ARN tumorales y han sido asociados<br />
con leucemias, sarcomas y linfomas en muchos animales diferentes. No son citolíticos. Los<br />
miembros <strong>de</strong> la subfamilia se distinguen por el mecanismo <strong>de</strong> transformación celular y, en<br />
consecuencia, por la duración <strong>de</strong>l periodo entre la infección y el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> enfermedad.<br />
Un gran grupo <strong>de</strong> oncovirus, los virus causantes <strong>de</strong> sarcoma y leucemias agudas, tienen<br />
incorporados en sus genomas genes celulares (protooncogenes) que codifican factores <strong>de</strong><br />
crecimiento, como hormonas <strong>de</strong> crecimiento, receptores <strong>de</strong> hormonas <strong>de</strong> crecimiento,<br />
proteincinasas, proteínas <strong>de</strong> unión al GTP y proteínas <strong>de</strong> unión al ADN nuclear. Estos<br />
virus pue<strong>de</strong>n causar transformación y son altamente oncogénicos. Se han i<strong>de</strong>ntificado por<br />
lo menos 35 oncogenes virales diferentes. Las mutaciones <strong>de</strong> los protooncogenes celulares<br />
originales presentes en el oncogén viral, o la sobreproducción <strong>de</strong>l oncogén, favorecen la<br />
transformación <strong>de</strong> las células infectadas. La incorporación <strong>de</strong>l oncogén en muchos <strong>de</strong> esos<br />
virus sustituye secuencias codificadoras para los genes gag, pol o env, <strong>de</strong> forma que tales virus<br />
son <strong>de</strong>fectuosos y requieren <strong>de</strong> virus facilitadores para su replicación. Es frecuente que los<br />
virus permanezcan <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l huésped (virus endógenos) y sean transmitidos verticalmente<br />
a través <strong>de</strong> células germinales.<br />
PATOGENIA<br />
Los virus <strong>de</strong> leucemia, incluyendo el VLTH-1 pue<strong>de</strong>n replicarse <strong>de</strong> modo eficaz pero no pue<strong>de</strong>n<br />
transformar las células in vitro. Causan cáncer <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> un período <strong>de</strong> latencia largo, <strong>de</strong> al<br />
menos 30 años. El virus pue<strong>de</strong> favorecer la proliferación <strong>de</strong> las células por dos mecanismos.<br />
En primer lugar, el virus pue<strong>de</strong> activar su expresión mediante integración próxima y yuxtaposición<br />
<strong>de</strong> la secuencia <strong>de</strong> los genes facilitadores y promotores víricos <strong>de</strong> la región LTR a<br />
la región <strong>de</strong> los genes que controlan el crecimiento celular. En segundo lugar, se produce un<br />
regulador <strong>de</strong> la transcripción (tax), capaz <strong>de</strong> activar los promotores <strong>de</strong> la región LTR y genes<br />
celulares específicos (como genes <strong>de</strong> linfocinas y controladores <strong>de</strong> crecimiento, por ej.: IL-2<br />
y GM-CSF) para favorecer la proliferación <strong>de</strong> la célula. El crecimiento celular incontrolado<br />
pue<strong>de</strong> ser suficiente para inducir transformación neoplásica, y a<strong>de</strong>más pue<strong>de</strong> favorecer otras<br />
aberraciones genéticas a lo largo <strong>de</strong> un período prolongado. Estos virus se asocian también<br />
con trastornos neurológicos no neoplásicos y otras enfermeda<strong>de</strong>s.<br />
Entre los oncovirus humanos se incluyen VLTH-1, VLTH-2 y VLTH-5, pero solo el<br />
VLTH-1 ha sido asociado <strong>de</strong> modo inequívoco con alguna enfermedad.<br />
VLTH-1 (VIRUS LINFOTRÓPICO HUMANO DE CÉLULAS T TIPO I)<br />
El aislamiento original <strong>de</strong> este virus se hizo a partir <strong>de</strong> células leucémicas <strong>de</strong> pacientes con<br />
formas agresivas <strong>de</strong> carcinomas <strong>de</strong> células T. Este virus causa leucemia linfocítica aguda <strong>de</strong><br />
células T <strong>de</strong>l adulto (LLTA) y la paraparesia espástica tropical, una enfermedad neurológica<br />
no oncogénica que presenta un cuadro similar al producido por la esclerosis múltiple. A<strong>de</strong>más,
474<br />
TEMAS DE BACTERIOLOGÍA Y VIROLOGÍA MÉDICA<br />
se han <strong>de</strong>scrito otras tres condiciones asociadas con la infección por VLTH-1: uveítis por<br />
VLTH-1, <strong>de</strong>rmatitis infecciosa asociado a VLTH-1 y artropatía asociada a VLTH-1<br />
Características estructurales<br />
El virus linfotrópico humano <strong>de</strong> células T, tipos I y II, es un miembro <strong>de</strong> la subfamilia Oncovirinae,<br />
y es un típico exponente <strong>de</strong> retrovirus <strong>de</strong> clase C. Tanto VLTH-I como VLTH-II<br />
poseen una organización genómica similar (gag, pro/pol, env, pχ, flanqueados por repeticiones<br />
terminales largas o LTR) y presenta una homología <strong>de</strong>l 60% a nivel <strong>de</strong> sus secuencias<br />
nucleotídicas.<br />
El gen gag codifica para las proteínas estructurales p19, p24, y p15. Los genes pro/pol codifican<br />
para la proteasa y la transcriptasa reversa, respectivamente. El gen env codifica para las<br />
proteínas transmembrana y las glucoproteínas <strong>de</strong> la envoltura gp21 y gp46. El gen pχ codifica<br />
para las proteínas reguladoras Tax y Rex y otros tres marcos abiertos <strong>de</strong> lectura.<br />
Epi<strong>de</strong>miología<br />
Las regiones inmunodominantes <strong>de</strong> las proteínas estructurales y ciertas regiones <strong>de</strong> los genes<br />
reguladores son la base para la diferenciación <strong>de</strong> VLTH-I y II.<br />
Si bien el genoma <strong>de</strong> estos virus se encuentra bastante conservado, existe una mayor<br />
divergencia en lo referente a las LTR; esta diferencia ha sido explotada mediante RFLP (polimorfismos<br />
en el largo <strong>de</strong> fragmentos <strong>de</strong> restricción) para la separación <strong>de</strong>l VLTH-I en tres<br />
subtipos (<strong>de</strong>nominados cosmopolita, africano y melanesio, cada uno relacionado al origen<br />
geográfico <strong>de</strong>l virus). Otras herramientas <strong>de</strong> biología molecular han permitido subdividir al<br />
subtipo cosmopolita en subtipos <strong>de</strong>signados A-D. Los estudios virológicos han confirmado<br />
la presencia <strong>de</strong> VLTH-1 en las células T <strong>de</strong> los pacientes seropositivos para los anticuerpos<br />
anti-VLTH-1. La comparación <strong>de</strong> los virus aislados en Estados Unidos, Japón, el Caribe e<br />
Israel ha <strong>de</strong>mostrado que son iguales sobre la base <strong>de</strong> la homología <strong>de</strong> ácidos nucleicos. Se<br />
han i<strong>de</strong>ntificado áreas endémicas <strong>de</strong> infección por VLTH-1 en Asia, África, Medio Oriente,<br />
Europa y el Hemisferio Occi<strong>de</strong>ntal.<br />
Del mismo modo, VLTH-II ha sido dividido en dos subtipos, IIa y IIb, que no parecen tener<br />
una distribución geográfica <strong>de</strong>terminada, aunque sí se asocian a <strong>de</strong>terminadas poblaciones <strong>de</strong><br />
riesgo. En este sentido, el subtipo IIa se halla frecuentemente asociado a usuarios <strong>de</strong> drogas<br />
intravenosas a lo largo <strong>de</strong> todo el mundo, mientras que el subtipo IIb se halla presente en<br />
indios americanos.<br />
Transmisión<br />
El VLTH-1 permanece asociado con las células y se contagia por trasfusión <strong>de</strong> sangre, relaciones<br />
sexuales o alimentación mamaria. Se ha sugerido la transmisión sexual (mayor probabilidad<br />
<strong>de</strong> VLTH-1 positivas en mujeres <strong>de</strong> hombres infectados, habiéndose <strong>de</strong>tectado linfocitos<br />
portando el virus en el semen). Se han hallado linfocitos infectados por el VLTH-1 en la leche<br />
<strong>de</strong> mujeres con anticuerpos contra el virus. A<strong>de</strong>más, se han <strong>de</strong>tectado células infectadas en<br />
la sangre <strong>de</strong>l cordón umbilical <strong>de</strong> recién nacidos <strong>de</strong> mujeres infectadas, hecho que sugiere <strong>de</strong><br />
manera contun<strong>de</strong>nte que la infección podría ocurrir intraútero. También se ha <strong>de</strong>mostrado<br />
que la transmisión se produce por vía parenteral.<br />
Ciclo <strong>de</strong>l virus<br />
Entra al torrente sanguíneo e infecta los linfocitos T helper CD4+ y otros linfocitos implicados<br />
en la hipersensibilidad retardada. Esas células T tien<strong>de</strong>n a residir en la piel, lo que
TEMAS DE BACTERIOLOGÍA Y VIROLOGÍA MÉDICA 475<br />
contribuye a los síntomas <strong>de</strong> LLTA. El VLTH es competente para la replicación y los genes<br />
gag, pol y env son transcriptos, traducidos y procesados <strong>de</strong> una manera muy similar al VIH,<br />
aunque su regulación es diferente. A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> su acción sobre los genes virales, la proteína<br />
tax, transactiva los genes celulares para el factor <strong>de</strong> crecimiento <strong>de</strong> las células T, IL-2 y sus<br />
receptores, lo que activa el crecimiento <strong>de</strong> la célula infectada.<br />
El virus pue<strong>de</strong> permanecer latente o multiplicarse con lentitud durante muchos años,<br />
pero también pue<strong>de</strong> inducir proliferación <strong>de</strong> clones particulares <strong>de</strong> células T. Aunque esta<br />
proliferación <strong>de</strong> células T habitualmente es <strong>de</strong> origen policlonal, la leucemia linfocítica <strong>de</strong><br />
célula T <strong>de</strong>l adulto (LLTA) causada por el VLTH-1 suele ser monoclonal. En las células con<br />
crecimiento estimulado por VLTH se acumulan aberraciones cromosómicas y reor<strong>de</strong>namientos<br />
<strong>de</strong>l gen que codifica para el receptor beta <strong>de</strong>l antígeno <strong>de</strong> las células T, lo que favorece la<br />
transformación leucémica.<br />
Clínica<br />
La mayor parte <strong>de</strong> las infecciones ocurren mas tar<strong>de</strong> en la vida y casi todos los individuos<br />
infectados permanecen asintomáticos <strong>de</strong> por vida, y la inci<strong>de</strong>ncia acumulativa <strong>de</strong> las formas<br />
<strong>de</strong> leucemia <strong>de</strong> células T <strong>de</strong>l adulto se produce aproximadamente en el 4% <strong>de</strong> los infectados.<br />
Aproximadamente 1 <strong>de</strong> cada 20 personas <strong>de</strong>sarrollan leucemia a los largo <strong>de</strong> un período<br />
variable entre 10-50 años.<br />
La LLTA por el VLTH-1 es una neoplasia <strong>de</strong> las células T helper CD4+ con curso<br />
agudo o crónico. Los linfocitos malignos han sido <strong>de</strong>nominados “células en flor” porque son<br />
pleomórficos y contienen núcleos lobulados. A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> una cifra alta <strong>de</strong> leucocitos, esta<br />
forma <strong>de</strong> LLTA se caracteriza por lesiones cutáneas similares a otras leucemias. La LLTA<br />
aguda suele conducir a la muerte en menos <strong>de</strong> un año <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el momento <strong>de</strong>l diagnostico,<br />
in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong>l tratamiento.<br />
Métodos diagnósticos<br />
Se ha implementado el monitoreo en bancos <strong>de</strong> sangre para evitar la transmisión <strong>de</strong> VLTH-1<br />
y 2 por transfusión. Dicho monitoreo emplea métodos indirectos para <strong>de</strong>tección anticuerpos<br />
específicos en suero y plasma.<br />
La respuesta inmunológica está dada principalmente contra ciertas regiones altamente<br />
inmunogénicas <strong>de</strong> las proteínas codificadas por los genes gag y env. Habitualmente se emplean<br />
EIA como el ELISA para el tamizaje (screening) primario <strong>de</strong> los distintos sueros. Estos ensayos<br />
son simples y sensibles y están preparados a partir <strong>de</strong> lisados <strong>de</strong> células infectadas por VLTH-1.<br />
Las pruebas confirmatorias se realizan mediante WB. Estos ensayos serológicos, sin embargo,<br />
no son capaces <strong>de</strong> discernir entre una infección presente o pasada. La <strong>de</strong>tección directa <strong>de</strong>l<br />
virus en fluidos corporales pue<strong>de</strong> realizarse mediante ensayos para proteínas o ácidos nucleicos<br />
virales, como ELISA <strong>de</strong> captura para antígenos virales (usualmente productos <strong>de</strong>l gen gag),<br />
hibridación <strong>de</strong> ácidos nucleicos (Southern Blot) con sondas marcadas o PCR. Esta última<br />
se ha convertido en el método <strong>de</strong> referencia para la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> infecciones presentes,<br />
validando ensayos serológicos, diferenciando entre infecciones por VLTH-1 y VLTH-2.<br />
En la población pediátrica el diagnóstico se realiza mediante PCR; esta herramienta es<br />
<strong>de</strong> suma utilidad ya que los ensayos serológicos no son indicadores confiables <strong>de</strong> infección<br />
<strong>de</strong>bido a la transferencia pasiva <strong>de</strong> anticuerpos maternos.<br />
Tratamiento, prevención y control<br />
No se conoce tratamiento eficaz contra la infección por el VLTH-1. Es probable que el AZT
476<br />
TEMAS DE BACTERIOLOGÍA Y VIROLOGÍA MÉDICA<br />
y otros inhibidores <strong>de</strong> la transcriptasa inversa sean efectivos contra el VLTH-1, pero se necesitan<br />
estudios controlados para <strong>de</strong>mostrar el beneficio <strong>de</strong> estas terapias. Los medios para<br />
limitar la diseminación <strong>de</strong>l virus son los mismos <strong>de</strong>scritos para el VIH: precauciones sexuales,<br />
<strong>de</strong>tección <strong>de</strong>l suministro <strong>de</strong> sangre y la divulgación <strong>de</strong> los riesgos y enfermeda<strong>de</strong>s potenciales,<br />
contribuirán a bloquear la transmisión <strong>de</strong>l virus.<br />
Es muy difícil controlar la infección <strong>de</strong> origen materno en los niños. En un futuro próximo<br />
probablemente se instituyan procedimientos <strong>de</strong> <strong>de</strong>spistaje o screening habituales para el<br />
virus en la sangre donada. Hasta el momento se han reportado en el Uruguay dos casos por<br />
el VLTH-1.<br />
RETROVIRUS ENDÓGENOS<br />
Diferentes retrovirus están integrados y forman parte <strong>de</strong> los cromosomas <strong>de</strong> humanos y<br />
animales. En las personas se pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>tectar secuencias provirales completas y parciales,<br />
con secuencias <strong>de</strong> genes similares a las <strong>de</strong>l VLTH, el virus <strong>de</strong> tumor mamario <strong>de</strong>l ratón<br />
(MMTV) y otros retrovirus. Estos virus endógenos carecen generalmente <strong>de</strong> capacidad para<br />
multiplicarse, <strong>de</strong>bido a <strong>de</strong>leciones, inserción <strong>de</strong> codones <strong>de</strong> terminación o escasa eficacia <strong>de</strong><br />
la transcripción. Las secuencias <strong>de</strong> retrovirus pue<strong>de</strong>n constituir hasta el 0,1% <strong>de</strong>l genoma<br />
humano. Esas secuencias pue<strong>de</strong>n proporcionar sitios <strong>de</strong> integración para otros retrovirus o<br />
cumplir alguna función <strong>de</strong>sconocida.<br />
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