Resumen de Beneficios - Simply Healthcare Plans

2013
Miami-Dade
Donde su salud simplemente viene primero
Resumen
de Beneficios
H5471_SB1MD2013S Accepted 9/2/2012
H5471-001 H5471-012

Muchas gracias por su interés en Simply Complete
(HMO SNP) y Simply Level (HMO SNP). Nuestros
planes son ofrecidos por SIMPLY HEALTHCARE
PLANS, INC., un Plan de Necesidades Especiales (SNP,
Special Needs Plan) de una Organización para el
Mantenimiento de la Salud (HMO, Health Maintenance
Organization) que tiene contrato con el gobierno
federal. Estos planes están diseñados para personas
que cumplen requisitos específicos de afiliación.
Es posible que usted reúna los requisitos necesarios
para afiliarse a Simply Complete (HMO SNP) si recibe
asistencia del estado y de Medicare. Todos los
costos compartidos en este resumen de beneficios
se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid.
Si se le ha diagnosticado Diabetes mellitus, podría
reunir los requisitos para afiliarse a Simply Level
(HMO SNP).
Comuníquese con Simply Complete (HMO SNP) o
Simply Level (HMO SNP) para saber si reúne los
requisitos para la afiliación. Nuestro teléfono se
incluye al final de esta introducción.
En el Resumen de Beneficios encontrará algunas
características de este plan. No abarca todos los
servicios que cubrimos ni tampoco la totalidad de
limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista
completa de nuestros beneficios, comuníquese con
Simply Complete (HMO SNP) o Simply Level (HMO
SNP) y solicite la “Evidencia de Cobertura”.
USTED TIENE VARIAS OPCIONES EN LA
ATENCIÓN MÉDICA
Como beneficiario de Medicare, puede elegir entre
diversas opciones de Medicare. Una opción es el
Plan Original Medicare (copago por servicios
recibidos). Otra opción es un plan de salud de
Sección I – Introducción al Resumen de Beneficios
Simply Complete (HMO SNP) y Simply Level (HMO SNP)
1 de enero de 2013 al 31 de diciembre de 2013
CONDADO DE MIAMI-DADE
Medicare, como Simply Complete (HMO SNP) o
Simply Level (HMO SNP). Existen también otras
alternativas. Usted elige. Cualquiera que sea su
decisión, seguirá estando en el Programa Medicare.
Para Simply Complete (HMO SNP), si usted reúne los
requisitos tanto para Medicare como para Medicaid
(elegibilidad doble), puede afiliarse a un plan o
desafiliarse de él en cualquier momento.
Para Simply Level (HMO SNP), si tiene una o más de
las enfermedades incluidas, podrá afiliarse al plan
en cualquier momento pero solo podrá desafiliarse
en ciertos momentos.
Si desea más información, comuníquese con Simply
Complete (HMO SNP) o Simply Level (HMO SNP)
llamando al número telefónico impreso al final de
esta introducción o al 1-800-MEDICARE (1-800-
633-4227). Las personas con TTY/TDD deben
marcar 1-877-486-2048. Puede llamar a este
número las 24 horas del día, los siete días de la
semana.
¿CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES
Este Resumen de Beneficios le ayudará a comparar
Simply Complete (HMO SNP) o Simply Level (HMO
SNP) con el Plan Original Medicare. Las tablas
incluidas contienen algunos de los beneficios
importantes para la salud. Para cada beneficio,
usted puede ver lo que cubre nuestro plan y lo que
cubre el Plan Original Medicare.
Nuestros afiliados reciben todos los beneficios que
ofrece el Plan Original Medicare. También ofrecemos
más beneficios, los cuales pueden cambiar de un
año a otro.
¿DÓNDE ESTÁ DISPONIBLE SIMPLY COMPLETE
(HMO SNP) O SIMPLY LEVEL (HMO SNP)
Hay más de un plan incluido en este Resumen de
Beneficios. El área de servicio para estos planes es:
el Condado de Miami-Dade, FL. Usted debe residir
en esta área para afiliarse a estos planes.
¿QUIÉNES REÚNEN LOS REQUISITOS PARA
AFILIARSE A SIMPLY COMPLETE (HMO SNP) O
SIMPLY LEVEL (HMO SNP)
Usted puede afiliarse a Simply Complete (HMO SNP)
o Simply Level (HMO SNP) si tiene derecho a la Parte
A de Medicare, está inscrito en la Parte B de
Medicare, y vive en el área de servicio.
Sin embargo, las personas con enfermedad renal
en etapa terminal no cumplen las condiciones para
afiliarse a Simply Complete (HMO SNP) o Simply
Level (HMO SNP) a menos que estén afiliadas a
nuestra organización y hayan permanecido así
desde el comienzo de su diálisis.
También puede recibir asistencia del estado para
afiliarse a Simply Complete (HMO SNP).
Su médico debe haberle diagnosticado Diabetes
mellitus para afiliarse a Simply Level (HMO SNP).
Comuníquese con Simply Complete (HMO SNP) o
Simply Level (HMO SNP) para saber si reúne los
requisitos para la afiliación.
¿PUEDO ELEGIR A MIS MÉDICOS
Simply Complete (HMO SNP) y Simply Level (HMO
SNP) han creado una red de médicos, especialistas
y hospitales. Usted solamente puede consultar
médicos que formen parte de nuestra red. Los
proveedores de salud de nuestra red pueden
cambiar en cualquier momento.
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 1

Si lo desea, puede solicitar el directorio de proveedores
vigente. Si desea consultar la lista actualizada,
visítenos en www.mysimplymedicare.com. El
número telefónico del Departamento de Servicio al
Cliente se indica al final de esta introducción.
¿QUÉ SUCEDE SI VOY CON UN MÉDICO QUE NO
ESTÉ EN LA RED
Si elige ir a un médico fuera de nuestra red, usted
deberá pagar por los servicios prestados. Ni Simply
Complete (HMO SNP) ni Simply Level (HMO SNP) ni
el Plan Original Medicare pagarán estos servicios,
excepto en algunas situaciones (por ejemplo, si re
requiere atención de emergencia).
¿DÓNDE PUEDO OBTENER MIS MEDICAMENTOS
RECETADOS SI ME AFILIO A ESTE PLAN
Simply Complete (HMO SNP) y Simply Level (HMO
SNP) han creado una red de farmacias. Usted debe
usar una farmacia de la red para recibir los beneficios
del plan. Es posible que nosotros no paguemos sus
medicamentos recetados si usa una farmacia fuera
de la red, excepto en ciertos casos. Las farmacias
en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento.
Puede solicitar un directorio de farmacias o visitarnos
en http://www.simplyhealthcareplans.com/
medicare/pharmacy. El número telefónico del
Departamento de Servicio al Cliente se indica al final
de esta introducción.
¿CUBRE MI PLAN LOS MEDICAMENTOS DE LA
PARTE B O DE LA PARTE D DE MEDICARE
Simply Complete (HMO SNP) y Simply Level (HMO
SNP) cubren tanto los medicamentos recetados de
la Parte B de Medicare como los de la Parte D de
Medicare.
¿QUÉ ES UN FORMULARIO DE MEDICAMENTOS
RECETADOS
Simply Complete (HMO SNP) y Simply Level (HMO
SNP) usan un formulario. Un formulario es una lista
de medicamentos que cubre su plan para atender
las necesidades de los pacientes. Periódicamente
podemos añadir o retirar medicamentos, hacer
modificaciones a las limitaciones de cobertura de
ciertos medicamentos o cambiar la cantidad que
usted paga por alguno de ellos. Si hacemos alguna
modificación a la lista que limite la capacidad de los
afiliados para surtir sus medicamentos recetados,
daremos aviso a quienes queden afectados antes de
hacer el cambio. Nosotros le enviaremos un formulario,
y también podrá ver nuestro formulario completo en
el sitio web http://www.simplyhealthcareplans.
com/medicare/prescription-drug-benefit/
formularies.
Si por el momento está tomando un medicamento
que no está en nuestro formulario o que está sujeto
a requisitos adicionales o limitaciones, podrá
obtener un surtido temporal del medicamento en
cuestión. Puede comunicarse con nosotros para
solicitar una excepción o pedir ayuda a su médico
para cambiar a un medicamento alternativo que se
incluya en nuestro formulario. Comuníquese con
nosotros para ver si puede obtener un surtido
temporal del medicamento o para obtener más
detalles sobre nuestra política de transición de
medicamentos.
¿CÓMO PUEDO OBTENER AYUDA ADICIONAL CON
LOS COSTOS DE MI PLAN DE MEDICAMENTOS
RECETADOS O CON OTROS COSTOS DE
MEDICARE
Es posible que pueda recibir ayuda adicional para
pagar las primas y los costos de sus medicamentos
recetados, y también para cubrir otros costos de
Medicare. Para saber si reúne los requisitos para
obtener ayuda adicional, llame a:
• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los
usuarios con TTY/TDD deben marcar 1-877-486-
2048. Se atiende las 24 horas de los 7 días de la
semana. También puede visitar www.medicare.gov y
consultar la sección ‘Programas para personas con
recursos e ingresos limitados’ en la publicación
Medicare & You.
• La Administración del Seguro Social al 1-800-
772-1213. El horario de atención es de 7:00 a.m. a
7:00 p.m., de lunes a viernes. Las personas con
TTY/TDD deben marcar 1-800-325-0778, o
• La Oficina Estatal de Medicaid.
¿QUÉ PROTECCIONES ME OFRECE ESTE PLAN
Todos los Planes Medicare Advantage han acordado
permanecer en el programa durante un año
calendario completo por vez. Los beneficios del plan
y el costo compartido pueden cambiar de un año
calendario a otro. Cada año, los planes deciden si
van a seguir participando con el programa Medicare
Advantage. Un plan puede seguir ofreciendo
servicios en toda su área (el área geográfica donde
el plan acepta afiliados) u ofrecer servicios solo en
ciertas áreas. Asimismo, Medicare puede cancelar
un contrato con algún plan si así lo decide. Aún en el
caso de que su Plan Medicare Advantage se retire
del programa, usted no perderá la cobertura de
Medicare.
Si un plan decide no continuar por otro año
calendario, debe enviarle una carta en un plazo de
90 días cuando menos antes de que termine su
cobertura. En esta carta se le explicará cuáles son
sus opciones para la cobertura de Medicare en su
localidad.
Como afiliado a Simply Complete (HMO SNP) o
Simply Level (HMO SNP), usted tiene derecho a
solicitar una determinación de organización, que
incluye el derecho a presentar una apelación si
denegamos la cobertura de un artículo o un servicio,
y el derecho a presentar una queja formal. Usted
tiene derecho a solicitar una determinación de
organización si desea que proporcionemos o
paguemos un artículo o un servicio que usted
considera que debería estar cubierto. Si denegamos
la cobertura de su artículo o servicio solicitado,
usted tiene derecho a apelar y solicitar que
revisemos nuestra decisión. Puede solicitar una
determinación de cobertura o apelación acelerada
(rápida) si considera que la espera de una decisión
puede poner en grave peligro su vida o su salud, o
afectar su capacidad de recuperar el funcionamiento
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 2

máximo. Si su médico presenta la solicitud
acelerada o la respalda, tendremos que tomar una
decisión rápidamente. Por último, usted tiene
derecho a presentar una queja formal si tiene algún
problema con nosotros o alguno de los proveedores
de nuestra red que no se relacione con la cobertura
de un artículo o un servicio. Si el problema se
relaciona con la calidad de la atención, también
tiene derecho a presentar una queja formal ante la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad
(QIO, Quality Improvement Organization) de su
estado. Consulte su Evidencia de Cobertura (EOC,
Evidence of Coverage) para obtener los datos de
contacto de la QIO.
Como afiliado a Simply Complete (HMO SNP) o
Simply Level (HMO SNP), usted tiene derecho a
solicitar una determinación de cobertura, que
incluye el derecho a solicitar una excepción, el
derecho a presentar una apelación si denegamos la
cobertura de un medicamento recetado y el derecho
a presentar una queja formal. Usted tiene derecho a
solicitar una determinación de cobertura si desea
que demos cobertura a un medicamento de la Parte
D que considere que debería estar cubierto. Una
excepción es un tipo de determinación de cobertura.
Puede solicitar que hagamos una excepción si
considera que necesita un medicamento que no
está en nuestra lista de medicamentos cubiertos o
cree que debería poder adquirir un medicamento no
preferido con un desembolso personal más bajo.
También puede solicitar una excepción en las reglas
de uso y costos, por ejemplo, una excepción en el
límite de la cantidad de un medicamento. Si
considera que necesita una excepción, debe
comunicarse con nosotros antes de tratar de surtir
su medicamento recetado en una farmacia. Su
médico debe suministrar una declaración que
respalde su solicitud de excepción. Si denegamos la
cobertura de su medicamento o medicamentos
recetados, usted tiene derecho a apelar y solicitar
que revisemos nuestra decisión. Por último, usted
tiene derecho a presentar una queja formal si tiene
algún problema con nosotros o alguna de nuestras
farmacias de la red que no se relacione con la
cobertura de un medicamento recetado. Si el
problema se relaciona con la calidad de la atención,
también tiene derecho a presentar una queja formal
ante la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad (QIO, Quality Improvement Organization) de
su estado. Consulte su Evidencia de Cobertura (EOC,
Evidence of Coverage) para obtener los datos de
contacto de la QIO.
¿QUÉ ES UN PROGRAMA DE MANEJO
TERAPÉUTICO DE MEDICAMENTOS (MTM)
Un programa de Manejo Terapéutico de
Medicamentos (MTM, Medication Therapy
Management) es un servicio gratuito que ofrecemos.
Es posible que se le invite a participar en un
programa diseñado para sus necesidades
específicas en cuanto a salud y medicamentos.
Usted puede decidir no participar en el programa,
pero se recomienda que aproveche este servicio
cubierto al máximo si llega a ser seleccionado. Si
desea más información, comuníquese con Simply
Complete (HMO SNP) o Simply Level (HMO SNP).
¿QUÉ TIPOS DE MEDICAMENTOS ESTÁN
CUBIERTOS EN LA PARTE B DE MEDICARE
Algunos medicamentos recetados para pacientes
ambulatorios pueden estar cubiertos por la Parte B
de Medicare. Entre ellos pueden incluirse los
siguientes tipos de medicamentos. Si desea más
información, comuníquese con Simply Complete
(HMO SNP) o Simply Level (HMO SNP).
• Algunos antígenos: si son preparados por un
médico y su administración la realiza una persona
apropiadamente capacitada (que podría ser el
paciente mismo) bajo supervisión médica.
• Medicamentos para la osteoporosis:
medicamentos inyectables para la osteoporosis
para algunas mujeres.
• Eritropoyetina (Epoetin Alfa o Epogen®): mediante
inyección si tiene enfermedad renal en etapa
terminal (insuficiencia renal permanente que
requiere diálisis o trasplante) y necesita este
medicamento para tratar la anemia.
• Factores coagulantes para la hemofilia: factores
coagulantes autoadministrables si tiene hemofilia.
• Medicamentos inyectables: la mayoría de
medicamentos inyectables que se administran
como resultado de un servicio médico.
• Medicamentos inmunosupresores: terapia
farmacológica inmunosupresora para pacientes
con trasplante si el trasplante se llevó a cabo en
un establecimiento certificado y fue pagado por
Medicare o por una aseguradora privada que
actuaba como pagador principal de la cobertura
de la Parte A de Medicare.
• Algunos medicamentos anticancerígenos orales: si
el mismo medicamento está disponible en forma
inyectable.
• Medicamentos orales contra la náusea: si forman
parte de un régimen quimioterapéutico contra el
cáncer.
• Medicamentos para inhalación e infusión
administrados con equipo médico duradero.
¿DÓNDE PUEDO ENCONTRAR INFORMACIÓN
SOBRE EVALUACIONES DE PLANES
El programa de Medicare evalúa qué tan bien se
desempeñan los planes en diferentes categorías
(por ejemplo, en la detección y prevención de
enfermedades, las evaluaciones de los pacientes
y el servicio al cliente). Si tiene acceso a Internet,
puede usar las herramientas en el sitio
www.medicare.gov. Seleccione “Planes de Salud
y Medicamentos” y luego “Comparación de Planes
de Salud y Medicamentos” para comparar las
evaluaciones de los planes de Medicare en su
área. También puede comunicarse con nosotros
directamente para obtener una copia de las
evaluaciones de este plan. Más adelante se ofrece
el número telefónico de nuestro Departamento de
Servicio al Cliente.
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 3

Si desea más información sobre Simply Complete (HMO SNP) o Simply Level (HMO SNP), comuníquese con Simply Healthcare Plans, Inc.
Visítenos en www.mysimplymedicare.com o llámenos:
Horario del Departamento de Servicio al Cliente del 1 de octubre al 14 de febrero:
Domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes y sábado de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este.
Horario del Departamento de Servicio al Cliente del 15 de febrero al 30 de septiembre:
Lunes, martes, miércoles, jueves y viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este.
Los afiliados actuales deben llamar a la línea gratuita (877)-577-0115 si tienen preguntas relacionadas con el Programa Medicare Advantage. (TTY/TDD (711))
Los afiliados potenciales deben llamar a la línea gratuita (877)-577-0212 si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD (711))
Los afiliados actuales deben llamar localmente al (877)-577-0115 si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD (711))
Los afiliados potenciales deben llamar localmente al (877)-577-0212 si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD (711))
Los afiliados actuales deben llamar a la línea gratuita (877)-577-0115 si tienen preguntas relacionadas con el Programa de Medicamentos Recetados
de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD (711))
Los afiliados potenciales deben llamar a la línea gratuita (877)-577-0212 si tienen preguntas relacionadas con el Programa de Medicamentos Recetados
de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD (711))
Los afiliados actuales deben llamar localmente al (877)-577-0115 si tienen preguntas relacionadas con el Programa de Medicamentos Recetados
de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD (711))
Los afiliados potenciales deben llamar localmente al (877)-577-0212 si tienen preguntas relacionadas con el Programa de Medicamentos Recetados
de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD (711))
Si desea más información sobre Medicare, comuníquese con Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
Los usuarios con TTY deben marcar 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
O visite la página en Internet www.medicare.gov.
This document may be available in other formats such as Braille, large print or other alternate formats.
Este documento puede estar disponible en otros formatos como Braille, letras grandes u otros formatos alternativos.
This document may be available in a non-English language. For additional information, call customer service at the phone number listed above.
Este documento puede estar disponible en otro idioma distinto al ingles. Para obtener información adicional llame a nuestro
Departamento de Servicios a los Afiliados al número telefónico antes mencionado.
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 4

Servicios de Multilingues Intérpretes
English: We have free interpreter services to answer any questions you
may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at
1-877-577-0115. Someone who speaks English/Language can help
you. This is a free service.
Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder
cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o
medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-877-577-
0115. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio
gratuito.
Chinese Mandarin:
1-
877-577-0115
Chinese Cantonese:
1-877-
577-0115
Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang
masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong
pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika,
tawagan lamang kami sa 1-877-577-0115. Maaari kayong tulungan ng
isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.
French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour
répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou
d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous
suffit de nous appeler au 1-877-577-0115. Un interlocuteur parlant Français
pourra vous aider. Ce service est gratuit.
Vietnamese: Chúng tôi có dch v thông dch mi tr li các câu
hi v chng sc khe và chng trình thuc men. Nu quí v cn
thông dch viên xin gi 1-877-577-0115 s có nhân viên nói ting Vit giúp
quí vch v min phí .
German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen
zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher
erreichen Sie unter 1-877-577-0115. Man wird Ihnen dort auf Deutsch
weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.
Korean:
.
1-877-577-0115
. .
.
Russian:
-877-577-0115.
-
Arabic:
.
Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a
eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un
interprete, contattare il numero 1-877-577-0115. Un nostro incaricato che
parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 5

Servicios de Multilingues Intérpretes
(continuación)
Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para
responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde
ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do
número 1-877-577-0115. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português
para o ajudar. Este serviço é gratuito.
French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon
ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon
entèprèt, jis rele nou nan 1-877-577-0115. Yon moun ki pale Kreyòl kapab
ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.
Polish: ustnego,
dawkowania leków.
pols1-877-577-0115.
Hindi:
, 1-877-577-
0115
Japanese:
1-877-577-0115
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 6

Sección II - Resumen de Beneficios
Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. en el (877) 577-0115.
BENEFICIO
MEDICARE ORIGINAL
INFORMACIÓN IMPORTANTE
1. Información
importante sobre
primas y otros
aspectos
Simply Complete
La cantidad de Medicare correspondiente a
la participación de costos puede variar en
función de su nivel de elegibilidad para
Medicaid.
En 2012, la prima mensual de la Parte B era
de $0 o $99.90 y podría cambiar en 2013;
asimismo, el deducible anual de la Parte B
era de $0 o $140 y podría cambiar en 2013.
En general, si el médico o proveedor no
acepta la cantidad asignada, sus honorarios
serán mayores; esto significa que usted
tendrá que pagar más.
Simply Level
En 2012, la prima mensual de la Parte B era
de $99.90 y podría cambiar en 2013;
asimismo, el deducible anual de la Parte B
era de $140 y podría cambiar en 2013.
En general, si el médico o proveedor no
acepta la cantidad asignada, sus honorarios
serán mayores; esto significa que usted
tendrá que pagar más.
La mayoría de personas pagará la prima
mensual estándar de la Parte B. Sin
embargo, algunas personas pagarán una
prima mayor debido a sus ingresos anuales
(más de $85,000 para solteros o más de
$170,000 para parejas casadas). Si desea
más información sobre las primas de la Parte
B en relación con los ingresos, comuníquese
con Medicare llamando al 1-800-MEDICARE
General
* En función de su nivel de elegibilidad para
Medicaid, es posible que no tenga que pagar
nada por los servicios del programa Original
Medicare.
$24.80 de prima mensual del plan además
de su prima mensual de la Parte B de
Medicare.*
Dentro de la red
Límite de $500 de desembolso personal para
la mayoría de los servicios cubiertos por
Medicare.*
General
$0 de prima mensual del plan además de su
prima mensual de la Parte B de Medicare.
La mayoría de personas pagarán la prima
mensual estándar de la Parte B además de la
prima de su plan MA. Sin embargo, algunas
personas tendrán que pagar primas mayores
de la Parte B y la Parte D debido a sus
ingresos anuales (más de $85,000 para
solteros o más de $170,000 para parejas
casadas). Si desea más información sobre
las primas de la Parte B y la Parte D en
relación con los ingresos, comuníquese con
Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-
800-633-4227). Los usuarios con TTY deben
marcar 1-877-486-2048. También puede
comunicarse con el Seguro Social llamando
al 1-800-772-1213. Las personas con TTY
deben marcar 1-800-325-0778.
Dentro de la red
Límite de $3,400 de desembolso personal
para la mayoría de los servicios cubiertos por
Medicare.
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 7

Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. en el (877) 577-0115.
BENEFICIO
MEDICARE ORIGINAL
1. Información
importante sobre
primas y otros
aspectos
(continuación)
2. Opciones de
médicos y
hospitales
(Para más información,
consulte la sección 15
“Atención médica de
emergencia” y la
sección 16 “Atención
que se necesita con
urgencia”.)
RESUMEN DE BENEFICIOS DE LA
ATENCIÓN HOSPITALARIA
3. Atención
hospitalaria como
paciente interno
(incluye abuso de
sustancias y servicios
de rehabilitación)
(1-800-633-4227). Los usuarios con TTY
deben marcar 1-877-486-2048. También
puede comunicarse con el Seguro Social
llamando al 1-800-772-1213. Las personas
con TTY deben marcar 1-800-325-0778.
Simply Complete
Usted puede ir a cualquier médico,
especialista u hospital que acepte Medicare.
Simply Level
Usted puede ir a cualquier médico,
especialista u hospital que acepte Medicare.
Simply Complete
En 2012, las cantidades para cada periodo
de beneficio eran de $0 o:
Días 1 a 60: $1,156 de deducible*
Días 61 a 90: $289 diarios*
Días 91 a 150: $578 cada día de reserva
de por vida*
Estas cantidades podrían cambiar en 2013.
Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-
4227) para obtener más información sobre
los días de reserva de por vida.
Los días de reserva de por vida solamente
se pueden usar una vez.
Un “periodo de beneficio” comienza el día
que usted ingresa a un hospital o una
instalación de enfermería especializada.
Termina cuando usted no ha recibido atención
hospitalaria o de enfermería especializada
Dentro de la red
Usted debe ir a los médicos, especialistas y
hospitales de la red.
Se requiere remisión para hospitales y
especialistas de la red (para ciertos
beneficios).
Dentro de la red
No hay límite al número de días cubiertos por
el plan en cada permanencia en el hospital.
$0 de copago
Excepto en un caso de emergencia, su
médico debe informar al plan que a usted se
le va a admitir al hospital.
Dentro de la red
Usted debe ir a los médicos, especialistas y
hospitales de la red.
Se requiere remisión para hospitales y
especialistas de la red (para ciertos
beneficios).
Dentro de la red
No hay límite al número de días cubiertos por
el plan en cada permanencia en el hospital.
$0 de copago
Excepto en un caso de emergencia, su
médico debe informar al plan que a usted se
le va a admitir al hospital.
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 8

Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. en el (877) 577-0115.
BENEFICIO
3. Atención
hospitalaria como
paciente interno
(continuación)
MEDICARE ORIGINAL
durante 60 días seguidos. Si ingresa a un
hospital después de que un periodo de
beneficio haya terminado, se iniciará un nuevo
periodo. Usted debe pagar el deducible por
hospitalización en cada periodo de beneficio.
No hay límite en el número de periodos de
beneficio que puede tener.
Simply Level
En 2012, las cantidades para cada periodo
de beneficio eran:
Días 1 a 60: $1,156 de deducible
Días 61 a 90: $289 diarios
Días 91 a 150: $578 cada día de reserva de
por vida
Estas cantidades podrían cambiar en 2013.
Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-
4227) para obtener más información sobre
los días de reserva de por vida.
Los días de reserva de por vida solamente
se pueden usar una vez.
Un “periodo de beneficio” comienza el día que
usted ingresa a un hospital o una instalación
de enfermería especializada. Termina cuando
usted no ha recibido atención hospitalaria o de
enfermería especializada durante 60 días
seguidos. Si ingresa a un hospital después de
que un periodo de beneficio haya terminado,
se iniciará un nuevo periodo. Usted debe pagar
el deducible por hospitalización en cada peri -
odo de beneficio. No hay límite en el número
de periodos de beneficio que puede tener.
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 9

Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. en el (877) 577-0115.
BENEFICIO
MEDICARE ORIGINAL
4. Servicios de salud
mental para
pacientes internos
Simply Complete
En 2012, las cantidades para cada periodo
de beneficio eran de $0 o:
Días 1 a 60: $1,156 de deducible*
Días 61 a 90: $289 diarios*
Días 91 a 150: $578 cada día de reserva
de por vida*
Estas cantidades podrían cambiar en 2013.
Usted recibe hasta 190 días de atención como
paciente interno en un hospital psiquiátrico
durante el curso de su vida. Los servicios
para pacientes internos en un hospital
psiquiátrico se toman en cuenta respecto a
los 190 días de limitación de por vida solo si
se reúnen ciertas condiciones. Esta limitación
no aplica a los servicios psiquiátricos para
pacientes internos suministrados en un
hospital general.
Simply Level
En 2012, las cantidades para cada periodo
de beneficio eran:
Días 1 a 60: $1,156 de deducible
Días 61 a 90: $289 diarios
Días 91 a 150: $578 cada día de reserva de
por vida
Estas cantidades podrían cambiar en 2013.
Usted recibe hasta 190 días de atención
como paciente interno en un hospital
psiquiátrico durante el curso de su vida. Los
servicios para pacientes internos en un
hospital psiquiátrico se toman en cuenta
respecto a los 190 días de limitación de por
vida solo si se reúnen ciertas condiciones.
Esta limitación no aplica a los servicios
psiquiátricos para pacientes internos
suministrados en un hospital general.
Dentro de la red
Usted recibe hasta 190 días de atención
como paciente interno en un hospital
psiquiátrico durante el curso de su vida. Los
servicios para pacientes internos en un
hospital psiquiátrico se toman en cuenta
respecto a los 190 días de limitación de por
vida solo si se reúnen ciertas condiciones.
Esta limitación no aplica a los servicios
psiquiátricos para pacientes internos
suministrados en un hospital general.
$0 de copago
Excepto en un caso de emergencia, su
médico debe informar al plan que a usted se
le va a admitir al hospital.
Dentro de la red
Usted recibe hasta 190 días de atención
como paciente interno en un hospital
psiquiátrico durante el curso de su vida. Los
servicios para pacientes internos en un
hospital psiquiátrico se toman en cuenta
respecto a los 190 días de limitación de por
vida solo si se reúnen ciertas condiciones.
Esta limitación no aplica a los servicios
psiquiátricos para pacientes internos
suministrados en un hospital general.
$0 de copago
Excepto en un caso de emergencia, su
médico debe informar al plan que a usted se
le va a admitir al hospital.
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 10

Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. en el (877) 577-0115.
BENEFICIO
MEDICARE ORIGINAL
5. Instalación de
enfermería
especializada
(SNF, Skilled Nursing
Facility)
(en una instalación
de enfermería
especializada
certificada por
Medicare)
Simply Complete
En 2012, las cantidades para cada periodo
de beneficio después de por lo menos 3 días
de permanencia cubierta en un hospital eran:
Días 1 a 20: $0 diarios*
Días 21 a 100: $0 o $144.50 diarios*
Estas cantidades podrían cambiar en 2013.
100 días para cada periodo de beneficio.
Un “periodo de beneficio” comienza el día
que usted ingresa a un hospital o una SNF.
Termina cuando usted no ha recibido aten -
ción hospitalaria o de enfermería especiali zada
durante 60 días seguidos. Si ingresa a un
hospital después de que un periodo de bene -
ficio haya terminado, se iniciará un nuevo
periodo. Usted debe pagar el deducible por
hospitalización en cada periodo de beneficio.
No hay límite en el número de periodos de
beneficio que puede tener.
Simply Level
En 2012, las cantidades para cada periodo
de beneficio después de por lo menos 3 días
de permanencia cubierta en un hospital eran:
Días 1 a 20: $0 diarios
Días 21 a 100: $144.50 diarios
Estas cantidades podrían cambiar en 2013.
100 días para cada periodo de beneficio.
Un “periodo de beneficio” comienza el día
que usted ingresa a un hospital o una SNF.
Termina cuando usted no ha recibido
atención hospitalaria o de enfermería
especializada durante 60 días seguidos.
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
El plan cubre hasta 100 días en cada periodo
de beneficio.
No se requiere permanencia hospitalaria
previa.
$0 de copago para servicios en una SNF.
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
El plan cubre hasta 100 días en cada periodo
de beneficio.
No se requiere permanencia hospitalaria
previa.
$0 de copago para servicios en una SNF.
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 11

Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. en el (877) 577-0115.
BENEFICIO
MEDICARE ORIGINAL
5. Instalación de
enfermería
especializada
(SNF, Skilled Nursing
Facility)
(continuación)
6. Atención médica
en el hogar
(incluye servicios
intermitentes y
médica mente
necesarios de
atención de enfermería
especializada,
servicios de asistencia
de salud en el hogar,
rehabilitación, etc.)
Si ingresa a un hospital después de que un
periodo de beneficio haya terminado, se
iniciará un nuevo periodo. Usted debe pagar el
deducible por hospitalización en cada periodo
de beneficio. No hay límite en el número de
periodos de beneficio que puede tener.
Simply Complete
$0 de copago.
Simply Level
$0 de copago.
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago por las visitas de atención
médica en el hogar cubiertas por Medicare.*
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago por las visitas de atención
médica en el hogar cubiertas por Medicare.
7. Hospicio
Simply Complete
Usted paga parte del costo de los
medicamentos para pacientes ambulatorios
y posiblemente el costo de la atención
médica de relevo para pacientes internos
Usted debe recibir la atención médica de un
hospicio certificado por Medicare.
General
Usted debe recibir la atención médica de un
hospicio certificado por Medicare.
Su plan pagará una visita para asesorarle en
la selección del hospicio.
General
Usted debe recibir la atención médica de un
hospicio certificado por Medicare.
Su plan pagará una visita para asesorarle en
la selección del hospicio.
Simply Level
Usted paga parte del costo de los
medicamentos para pacientes ambulatorios
y la atención médica de relevo para
pacientes internos.
Usted debe recibir la atención médica de un
hospicio certificado por Medicare.
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 12

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BENEFICIO
MEDICARE ORIGINAL
ATENCIÓN MÉDICA DE PACIENTES AMBULATORIOS
8. Consultas
médicas
9. Servicios de
quiropráctica
10. Servicios de
podología
Simply Complete
0% o 20% de coaseguro
Simply Level
20% de coaseguro
Simply Complete
La atención médica complementaria de
rutina no tiene cobertura.
0% o 20% de coaseguro para el tratamiento
manual de la columna para corregir una
subluxación (desviación o defecto de
alineación de una articulación o parte del
cuerpo) si obtiene los servicios de un
quiropráctico u otro proveedor calificado.
Simply Level
La atención médica complementaria de
rutina no tiene cobertura.
20% de coaseguro para el tratamiento
manual de la columna para corregir una
subluxación (desviación o defecto de
alineación de una articulación o parte del
cuerpo) si obtiene los servicios de un
quiropráctico u otro proveedor calificado.
Simply Complete
La atención médica complementaria de
rutina no tiene cobertura.
0% o 20% de coaseguro para la atención
médicamente necesaria de los pies, incluida
la atención médica de enfermedades que
afecten las extremidades inferiores.
Dentro de la red
$0 de copago por cada consulta con un médico
de atención primaria cubierta por Medicare.*
$0 de copago por cada consulta con un
médico especialista cubierta por Medicare.*
Dentro de la red
$0 de copago por las consultas al
quiropráctico cubiertas por Medicare.*
$0 de copago hasta por 12 consultas complementarias
de quiropráctica de rutina cada año.
Las consultas al quiropráctico cubiertas por
Medicare son para el tratamiento manual de
la columna para corregir una subluxación
(desviación o defecto de alineación de una
articulación o parte del cuerpo) si el
tratamiento es ofrecido por un quiropráctico.
Dentro de la red
$0 de copago por las consultas de podología
cubiertas por Medicare.*
$0 de copago hasta por 52 consultas
complementarias de podología de rutina
cada año.
Dentro de la red
$0 de copago por cada consulta con un médico
de atención primaria cubierta por Medicare.
$0 de copago por cada consulta con un
médico especialista cubierta por Medicare.
Dentro de la red
$0 de copago para:
Consultas al quiropráctico cubiertas por
Medicare.
$0 de copago hasta por 12 consultas comple -
mentarias de quiropráctica de rutina cada año.
Las consultas al quiropráctico cubiertas por
Medicare son para el tratamiento manual de
la columna para corregir una subluxación
(desviación o defecto de alineación de una
articulación o parte del cuerpo) si el
tratamiento es ofrecido por un quiropráctico.
Dentro de la red
$0 de copago por las consultas de podología
cubiertas por Medicare.
$0 de copago hasta por 52 consultas
complementarias de podología de rutina
cada año.
Las consultas de podología cubiertas por Las consultas de podología cubiertas por
Simply Level
Medicare son para la atención médicamente Medicare son para la atención médicamente
La atención médica complementaria de necesaria de los pies.
necesaria de los pies.
rutina no tiene cobertura.
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 13

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BENEFICIO
MEDICARE ORIGINAL
10. Servicios de
podología
(continuación)
11. Servicios de
salud mental para
pacientes
ambulatorios
20% de coaseguro para la atención
médicamente necesaria de los pies, incluida
la atención médica de enfermedades que
afecten las extremidades inferiores.
Simply Complete
0% o 35% de coaseguro para la mayoría de
servicios de salud mental para pacientes
ambulatorios.
0% o 35% de coaseguro para la cantidad
aprobada por Medicare para cada servicio
que reciba de un profesional calificado como
parte de un Programa de Hospitalización
Parcial.
El “Programa de Hospitalización Parcial” es
un programa estructurado de tratamiento
psiquiátrico activo para pacientes
ambulatorios que es más intenso que la
atención recibida en el consultorio de su
médico o terapeuta, y que ofrece una
alternativa a la hospitalización.
Simply Level
35% de coaseguro para la mayoría de
servicios de salud mental para pacientes
ambulatorios.
Copago especificado para los servicios del
programa de hospitalización parcial para
pacientes ambulatorios ofrecidos por un
hospital o un centro comunitario de salud
mental (CMHC, community mental health
center). El copago no puede exceder el
deducible por hospitalización de la Parte A.
El “Programa de Hospitalización Parcial” es
un programa estructurado de tratamiento
psiquiátrico activo para pacientes
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago para:
- cada consulta de terapia individual cubierta
por Medicare.*
- cada consulta de terapia grupal cubierta
por Medicare.*
$0 de copago para:
- cada consulta de terapia individual con un
psiquiatra cubierta por Medicare.*
- cada consulta de terapia grupal con un
psiquiatra cubierta por Medicare.*
$0 de copago para los servicios del
programa de hospitalización parcial cubiertos
por Medicare.*
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago para:
- cada consulta de terapia individual cubierta
por Medicare.
- cada consulta de terapia grupal cubierta
por Medicare.
$0 de copago para:
- cada consulta de terapia individual con un
psiquiatra cubierta por Medicare.
- cada consulta de terapia grupal con un
psiquiatra cubierta por Medicare.
$0 de copago para los servicios del
programa de hospitalización parcial cubiertos
por Medicare.
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 14

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BENEFICIO
MEDICARE ORIGINAL
11. Servicios de salud
mental para pacien -
tes ambulatorios
(continuación)
12. Atención médica
por abuso de
sustancias para
pacientes
ambulatorios
ambulatorios que es más intenso que la
atención recibida en el consultorio de su
médico o terapeuta, y que ofrece una
alternativa a la hospitalización.
Simply Complete
0% o 20% de coaseguro
Simply Level
20% de coaseguro
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago para:
- cada consulta para tratamiento individual
ambulatorio de abuso de sustancias
cubierta por Medicare.*
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago para:
- cada consulta para tratamiento individual
ambulatorio de abuso de sustancias
cubierta por Medicare.
- cada consulta para tratamiento grupal - cada consulta para tratamiento grupal
ambulatorio de abuso de sustancias ambulatorio de abuso de sustancias
cubierta por Medicare.*
cubierta por Medicare.
13. Servicios Simply Complete
General
General
ambulatorios
0% o 20% de coaseguro para los servicios Pueden aplicarse reglas de autorización. Pueden aplicarse reglas de autorización.
del médico.
Dentro de la red
Dentro de la red
Copago especificado para los servicios en un
departamento hospitalario para pacientes
$0 de copago por cada visita a un centro de $0 de copago por cada visita a un centro de
ambulatorios. El copago no puede exceder el
cirugía ambulatoria cubierta por Medicare.* cirugía ambulatoria cubierta por Medicare.
deducible por hospitalización de la Parte A. $0 de copago por cada visita a un
$0 de copago por cada visita a un
0% o 20% de coaseguro para los servicios departamento hospitalario para pacientes departamento hospitalario para pacientes
en un establecimiento o centro de cirugía ambulatorios cubierta por Medicare.* ambulatorios cubierta por Medicare.
ambulatoria.
Simply Level
20% de coaseguro para los servicios del
médico.
Copago especificado para los servicios en un
departamento hospitalario para pacientes
ambulatorios. El copago no puede exceder el
deducible por hospitalización de la Parte A.
20% de coaseguro para los servicios en un
establecimiento o centro de cirugía
ambulatoria.
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 15

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BENEFICIO
MEDICARE ORIGINAL
14. Servicios de
ambulancia
(servicios de ambulancia
médicamente
necesarios)
15. Atención médica
de emergencia
(Usted puede ir a
cualquier sala de
emergencias si cree
con justa razón que
necesita atención
médica de
emergencia.)
Simply Complete
0% o 20% de coaseguro
Simply Level
20% de coaseguro
Simply Complete
0% o 20% de coaseguro para los servicios
del médico.
Copago especificado para los servicios de
emergencia en un departamento hospitalario
para pacientes ambulatorios.
El copago para los servicios de emergencia
no puede exceder el deducible para
hospitalizaciones de la Parte A para cada
servicio ofrecido por el hospital.
Usted no tiene que pagar el copago de la
sala de emergencias si se le admite en el
hospital como paciente interno por la misma
condición médica dentro de los 3 días
siguientes a la visita a la sala de
emergencias
No se cubren fuera de Estados Unidos
excepto en circunstancias limitadas.
Simply Level
20% de coaseguro para los servicios del
médico.
Copago especificado para los servicios de
emergencia en un departamento hospitalario
para pacientes ambulatorios.
El copago para los servicios de emergencia
no puede exceder el deducible para
hospitalizaciones de la Parte A para cada
servicio ofrecido por el hospital.
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago para los beneficios de
ambulancia cubiertos por Medicare.*
General
$0 de copago para las visitas a la sala de
emergencias cubiertas por Medicare.*
$50,000 de límite de cobertura del plan para
los servicios complementarios de
emergencia fuera de Estados Unidos y sus
territorios cada año.
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago para los beneficios de
ambulancia cubiertos por Medicare.
General
$25 de copago para las visitas a la sala de
emergencias cubiertas por Medicare.
$50,000 de límite de cobertura del plan para
los servicios complementarios de
emergencia fuera de Estados Unidos y sus
territorios cada año.
Si se le admite en el hospital por la misma
condición médica dentro de las 24 horas
siguientes, usted paga $0 por la visita a la
sala de emergencias.
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 16

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BENEFICIO
MEDICARE ORIGINAL
15. Atención médica
de emergencia
(continuación)
16. Atención que se
necesita con
urgencia
(No se trata de
atención médica de
emergencia y, en la
mayoría de casos, se
ofrece fuera del área
de servicio.)
17. Servicios de
rehabilitación para
pacientes
ambulatorios
(Terapia ocupacional,
fisioterapia, terapia
del habla y el
lenguaje.)
18. Equipo médico
duradero
(incluye sillas de
ruedas, oxígeno, etc.)
Usted no tiene que pagar el copago de la
sala de emergencias si se le admite en el
hospital como paciente interno por la misma
condición médica dentro de los 3 días
siguientes a la visita a la sala de
emergencias
No se cubren fuera de Estados Unidos
excepto en circunstancias limitadas.
Simply Complete
0% o 20% de coaseguro
NO se cubren fuera de Estados Unidos
excepto en circunstancias limitadas.
Simply Level
20% de coaseguro, o un copago fijo.
NO se cubren fuera de Estados Unidos
excepto en circunstancias limitadas.
Simply Complete
0% o 20% de coaseguro
Simply Level
20% de coaseguro
SERVICIOS Y SUMINISTROS MÉDICOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS
Simply Complete
0% o 20% de coaseguro
Simply Level
20% de coaseguro
General
$0 de copago por las visitas de atención
médica de urgencia cubiertas por Medicare.*
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago por consultas de terapia
ocupacional cubiertas por Medicare.*
$0 de copago por las consultas de
fisioterapia o terapia del habla y el lenguaje
cubiertas por Medicare.*
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago por equipo médico duradero
cubierto por Medicare.*
General
$0 de copago por las visitas de atención
médica de urgencia cubiertas por Medicare.
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago por consultas de terapia
ocupacional cubiertas por Medicare.
$0 de copago por las consultas de
fisioterapia o terapia del habla y el lenguaje
cubiertas por Medicare.
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago por equipo médico duradero
cubierto por Medicare.
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 17

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BENEFICIO
MEDICARE ORIGINAL
19. Prótesis
(incluye aparatos
orto pédicos, ojos y
miembros artificiales,
etc.)
20. Programas y
suministros para la
diabetes
21. Pruebas
diagnósticas,
radiografías,
servicios de
laboratorio y
servicios
radiológicos
Simply Complete
0% o 20% de coaseguro
Simply Level
20% de coaseguro
Simply Complete
0% o 20% de coaseguro para la capacitación
para la autosupervisión de la diabetes.
0% o 20% de coaseguro para los
suministros para la diabetes.
0% o 20% de coaseguro para las plantillas o
zapatos terapéuticos para diabéticos.
Simply Level
20% de coaseguro para la capacitación para
la autosupervisión de la diabetes.
20% de coaseguro para los suministros para
la diabetes.
20% de coaseguro para las plantillas o
zapatos terapéuticos para diabéticos.
Simply Complete
0% o 20% de coaseguro para pruebas
diagnósticas y radiografías.
$0 de copago para los servicios de
laboratorio cubiertos por Medicare.
Servicios de Laboratorio: Medicare cubre los
servicios de laboratorio para diagnóstico que
sean necesarios por razones médicas y que
hayan sido ordenados por su médico
tratante, siempre y cuando hayan sido
proporcionados por un laboratorio que
participe en Medicare y que haya sido
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago por equipo médico duradero
cubierto por Medicare.*
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago para la capacitación para la
autosupervisión de la diabetes cubierta por
Medicare.*
$0 de copago por lo siguiente que cubre
Medicare:
- Suministros para la supervisión de la
diabetes.*
- Plantillas o zapatos terapéuticos.*
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago por lo siguiente que cubre
Medicare:
- servicios de laboratorio.*
- análisis y procedimientos diagnósticos.*
- radiografías.*
- servicios de radiología diagnóstica (no
incluye radiografías).*
- servicios de radioterapia.*
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago por prótesis cubiertas por
Medicare.
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago para la capacitación para la
autosupervisión de la diabetes cubierta por
Medicare.
$0 de copago por lo siguiente que cubre
Medicare:
- Suministros para la supervisión de la
diabetes.
- Plantillas o zapatos terapéuticos.
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago por lo siguiente que cubre
Medicare:
- servicios de laboratorio.
- análisis y procedimientos diagnósticos.
- radiografías.
- servicios de radioterapia.
$0 a $25 de copago por servicios de
radiología diagnóstica cubiertos por
Medicare (no incluye radiografías).
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 18

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BENEFICIO
21. Pruebas
diagnósticas,
radiografías,
servicios de
laboratorio y
servicios
radiológicos
(continuación)
MEDICARE ORIGINAL
certificado por el programa de Enmiendas a
las Mejoras de los Laboratorios Clínicos
(CLIA, Clinical Laboratory Improvement
Amendments). Los servicios de laboratorio
para diagnóstico se llevan a cabo con el fin
de ayudar a que su médico diagnostique o
descarte una enfermedad o condición
médica de la cual se tenga sospecha.
Medicare no cubre la mayoría de análisis de
detección complementarios de rutina, como
la medición de los niveles de colesterol.
Simply Level
20% de coaseguro para pruebas
diagnósticas y radiografías.
$0 de copago para los servicios de
laboratorio cubiertos por Medicare.
Servicios de Laboratorio: Medicare cubre los
servicios de laboratorio para diagnóstico que
sean necesarios por razones médicas y que
hayan sido ordenados por su médico
tratante, siempre y cuando hayan sido
proporcionados por un laboratorio que
participe en Medicare y que haya sido
certificado por el programa de Enmiendas a
las Mejoras de los Laboratorios Clínicos
(CLIA, Clinical Laboratory Improvement
Amendments). Los servicios de laboratorio
para diagnóstico se llevan a cabo con el fin
de ayudar a que su médico diagnostique o
descarte una enfermedad o condición
médica de la cual se tenga sospecha.
Medicare no cubre la mayoría de análisis de
detección complementarios de rutina, como
la medición de los niveles de colesterol.
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 19

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BENEFICIO
MEDICARE ORIGINAL
22. Servicios de
rehabilitación
pulmonar y cardiaca
Simply Complete
0% o 20% de coaseguro para los servicios
de rehabilitación para pacientes con
afecciones cardiacas.
0% o 20% de coaseguro para los servicios
de rehabilitación para pacientes con
afecciones pulmonares.
0% o 20% de coaseguro para los servicios
de rehabilitación intensiva para pacientes
con afecciones cardiacas.
Esto aplica a los servicios del programa
ofrecidos en el consultorio de un médico. Costo
compartido especificado para los servicios
del programa ofrecidos en departa-mentos
hospitalarios para pacientes ambulatorios.
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago para:
- Servicios de rehabilitación cardiaca
cubiertos por Medicare.*
- Servicios de rehabilitación cardiaca
intensiva cubiertos por Medicare.*
- Servicios de rehabilitación pulmonar
cubiertos por Medicare.*
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago para:
- Servicios de rehabilitación cardiaca
cubiertos por Medicare.
- Servicios de rehabilitación cardiaca
intensiva cubiertos por Medicare.
- Servicios de rehabilitación pulmonar
cubiertos por Medicare.
Simply Level
20% de coaseguro para los servicios de
rehabilitación para pacientes con afecciones
cardiacas.
20% de coaseguro para los servicios de
rehabilitación para pacientes con afecciones
pulmonares.
20% de coaseguro para los servicios de
rehabilitación intensiva para pacientes con
afecciones cardiacas.
Esto aplica a los servicios del programa
ofrecidos en el consultorio de un médico.
Costo compartido especificado para los
servicios del programa ofrecidos en
departamentos hospitalarios para pacientes
ambulatorios.
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 20

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BENEFICIO
MEDICARE ORIGINAL
SERVICIOS PREVENTIVOS, BIENESTAR, EDUCACIÓN Y OTROS PROGRAMAS DE BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS
23. Servicios
preventivos,
bienestar, educación
y otros programas
de beneficios
complementarios
Simply Complete o Simply Level
Sin coaseguro, copago o deducible para lo
siguiente:
- Examen de detección de aneurismas en la
aorta abdominal.
- Medición de la masa ósea. Cobertura una
vez cada 24 meses (o con más frecuencia
si es necesario por razones médicas) si
usted tiene ciertos tipos de condiciones
médicas.
- Exámenes de detección de enfermedades
cardiovasculares.
- Examen de detección de cáncer cervical y
vaginal. Cobertura una vez cada dos años.
Cobertura una vez al año para mujeres con
Medicare que corren alto riesgo.
- Examen de detección de cáncer colorrectal.
- Examen de detección de diabetes.
- Vacuna contra la influenza.
- Vacuna contra la hepatitis B para personas
en riesgo que tienen Medicare.
- Examen de detección del VIH. $0 de copago
para el examen de detección del VIH,
aunque por lo general usted paga 20% de
la cantidad aprobada por Medicare para la
consulta médica. El examen de detección
del VIH está cubierto para mujeres con
Medicare que están embarazadas,
personas con riesgo incrementado de
infección, y cualquiera que lo solicite.
Medicare cubre este examen una vez cada
12 meses o hasta tres veces durante un
embarazo.
General
$0 de copago por todos los servicios
preventivos cubiertos por el programa
Original Medicare sin costo compartido.
Cualquier servicio preventivo adicional
aprobado por Medicare a mediados del año
será cubierto por el plan o por el programa
Original Medicare.
Dentro de la red
El plan cubre un examen fisico anualmente.
El plan cubre los siguientes programas
complementarios de educación y bienestar:
- Educación en salud.
- Educación nutricional.
- Inscripción en un gimnasio y clases de
ejercicios.
$0 de copago por el servicio Simply Aide.
Comuníquese con el plan para más
información.
General
$0 de copago por todos los servicios
preventivos cubiertos por el programa
Original Medicare sin costo compartido.
Cualquier servicio preventivo adicional
aprobado por Medicare a mediados del año
será cubierto por el plan o por el programa
Original Medicare.
Dentro de la red
El plan cubre un examen fisico anualmente.
El plan cubre los siguientes programas
complementarios de educación y bienestar:
- Educación en salud.
- Educación nutricional.
- Inscripción en un gimnasio y clases de
ejercicios.
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 21

Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. en el (877) 577-0115.
BENEFICIO
MEDICARE ORIGINAL
23. Servicios
preventivos,
bienestar, educación
y otros programas
de beneficios
complementarios
(continuación)
- Examen de detección de cáncer de mama
(Mamografía). Medicare cubre las mamo -
grafías de detección una vez cada 12 meses
para todas las mujeres con Medicare de 40
y más años de edad. Medicare cubre una
mamografía de línea de base para mujeres
de 35 a 39 años de edad.
- Servicios de terapia médica de nutrición.
La terapia de nutrición es para personas
con diabetes o enfermedad renal (pero que
no requieren diálisis ni han tenido
trasplante de riñón) cuando la remisión la
hace un médico. Estos servicios pueden ser
ofrecidos por un nutricionista registrado y
podrían incluir una valoración nutricional y
asesoría para ayudarle a manejar la
diabetes o enfermedad renal.
- Servicios personalizados del plan para la
prevención (consultas anuales de prevención)
- Vacuna contra la neumonía. Usted solo
necesita una vacuna contra la neumonía
durante su vida. Llame a su médico para
obtener más información:
- Examen de detección de cáncer prostático.
- Prueba del Antígeno Prostático Específico
(PSA, Prostate Specific Antigen)
únicamente. Cobertura una vez al año para
todos los varones con Medicare que tengan
50 y más años de edad.
- Programa para dejar de fumar y usar
tabaco (asesoría para dejar este hábito).
Cubierto si los indica el médico. Incluye dos
tentativas de asesoría en un periodo de 12
meses. Cada tentativa de asesoría incluye
hasta cuatro consultas personales.
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 22

Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. en el (877) 577-0115.
BENEFICIO
MEDICARE ORIGINAL
23. Servicios
preventivos,
bienestar, educación
y otros programas
de beneficios
complementarios
(continuación)
24. Enfermedades
renales
- Examen de detección e intervenciones de
asesoría del comportamiento en atención
primaria para reducir el exceso de
consumo de alcohol.
- Examen de detección de la depresión en
adultos.
- Examen de detección de infecciones de
transmisión sexual (STI, sexually
transmitted infections) y asesoría intensiva
del comportamiento para prevenirlas.
- Asesoría intensiva del comportamiento para
la enfermedad cardiovascular (dos veces al
año).
- Terapia intensiva del comportamiento para
la obesidad.
- Consultas de prevención de Medicare de
bienvenida (examen físico inicial de preven -
ción). Cuando se afilia a la Parte B de
Medi care, tendrá elegibilidad para lo
siguiente. Durante los primeros 12 meses
de su nueva cobertura de la Parte B, puede
obtener una consulta de prevención de
Medicare de bienvenida o una consulta
anual de prevención. Después de los pri -
meros doce meses, obtendrá una consulta
anual de prevención cada 12 meses.
Simply Complete
0% o 20% de coaseguro para la diálisis
renal.
0% o 20% de coaseguro para los servicios
de educación sobre las enfermedades
renales.
Simply Level
20% de coaseguro para la diálisis renal.
20% de coaseguro para los servicios de
educación sobre las enfermedades renales.
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago por la diálisis cubierta por
Medicare.*
$0 de copago por los servicios de educación
sobre enfermedades renales cubiertos por
Medicare.*
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
0% a 20% del costo por la diálisis cubierta
por Medicare.
$0 de copago por los servicios de educación
sobre enfermedades renales cubiertos por
Medicare.
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 23

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BENEFICIO
MEDICARE ORIGINAL
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS
25. Medicamentos
recetados para
pacientes
ambulatorios
Simply Complete o Simply Level
El programa Original Medicare no cubre la
mayoría de medicamentos. Puede añadir
cobertura de los medicamentos recetados
al programa Original Medicare si se afilia a
un Plan de Medicamentos Recetados de
Medicare, o puede obtener la cobertura
completa de Medicare, junto con la cobertura
de medicamentos recetados, si se afilia a un
Plan Medicare Advantage o un Plan de
Costos de Medicare que ofrezca cobertura de
medicamentos recetados.
Medicamentos cubiertos por la Parte B
de Medicare.
General
$0 de deducible anual por los medicamentos
de la Parte B de Medicare.*
$0 o $0 a $50 de copago por los medicamen -
tos de la Parte B de Medicare (no incluye
medica mentos para quimioterapia de la
Parte B).*
0% o 0% a 20% del costo de los
medicamentos para quimioterapia de la
Parte B de Medicare.*
Medicamentos cubiertos por la Parte D
de Medicare
General
Este plan usa un formulario. El plan le
enviará dicho formulario. También puede
consultar el formulario en
http://www.simplyhealthcareplans.com/
medicare/prescription-drug-benefit/
formularies en Internet.
Pueden aplicarse diferentes gastos de
desembolso para personas que
-tienen ingresos limitados,
-viven en establecimientos de atención
médica prolongada
o
-tienen acceso a proveedores de Servicios
de Salud para Indígenas (indígenas,
tribuales o urbanos).
El plan ofrece cobertura de medicamentos
recetados en toda la red nacional de
proveedores (es decir, incluye 50 estados y el
Medicamentos cubiertos por la Parte B
de Medicare.
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 24
General
$0 a $50 de copago por los medicamentos
de la Parte B de Medicare (no incluye
medicamentos para quimioterapia de la
Parte B).
0% a 20% del costo de los medicamentos
para quimioterapia de la Parte B de
Medicare.
Medicamentos cubiertos por la Parte D
de Medicare
General
Este plan usa un formulario. El plan le
enviará dicho formulario. También puede
consultar el formulario en
http://www.simplyhealthcareplans.com/
medicare/prescription-drug-benefit/
formularies en Internet.
Pueden aplicarse diferentes gastos de
desembolso para personas que
-tienen ingresos limitados,
-viven en establecimientos de atención
médica prolongada
o
-tienen acceso a proveedores de Servicios
de Salud para Indígenas (indígenas,
tribuales o urbanos).
El plan ofrece cobertura de medicamentos
recetados en toda la red nacional de
proveedores (es decir, incluye 50 estados y el
Distrito de Columbia). Esto significa que
usted pagará el mismo copago por sus

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BENEFICIO
MEDICARE ORIGINAL
25. Medicamentos
recetados para
pacientes
ambulatorios
(continuación)
Distrito de Columbia). Esto significa que
usted pagará el mismo copago por sus
medicamentos recetados si los adquiere en
una farmacia dentro de la red pero fuera del
área de servicio del plan (por ejemplo,
cuando se encuentra viajando).
El costo total anual de medicamentos
corresponde al costo total de medicamentos
pagado por usted, por el plan y por Medicare.
El plan puede requerir que usted pruebe
primero un medicamento para tratar su
enfermedad antes de dar cobertura a otro
medicamento para dicha enfermedad.
Algunos medicamentos tienen límites en la
cantidad.
Su proveedor debe obtener una autorización
previa de Simply Complete (HMO SNP) para
algunos medicamentos.
Usted debe ir a ciertas farmacias para
obtener un número muy limitado de
medicamentos, ya que la mayoría de
farmacias de la red de su plan no puede
cumplir los requisitos de manejo especial,
coordinación de proveedores o educación de
pacientes. Estos medicamentos se incluyen
en el sitio web del plan, el formulario y las
publicaciones impresas. También puede
encontrarlos con el Localizador del Plan de
Medicamentos Recetados de Medicare en la
página Medicare.gov.
Si el costo actual del medicamento es menor
que la cantidad correspondiente al costo
compartido para dicho medicamento, usted
pagará el costo actual, no la cantidad de
costo compartido más alta.
medicamentos recetados si los adquiere en
una farmacia dentro de la red pero fuera del
área de servicio del plan (por ejemplo,
cuando se encuentra viajando).
El costo total anual de medicamentos
corresponde al costo total de medicamentos
pagado por usted y por un plan de la Parte D.
El plan puede requerir que usted pruebe
primero un medicamento para tratar su
enfermedad antes de dar cobertura a otro
medicamento para dicha enfermedad.
Algunos medicamentos tienen límites en la
cantidad.
Su proveedor debe obtener una autorización
previa de Simply Level (HMO SNP) para
algunos medicamentos.
Usted debe ir a ciertas farmacias para
obtener un número muy limitado de
medicamentos, ya que la mayoría de
farmacias de la red de su plan no puede
cumplir los requisitos de manejo especial,
coordinación de proveedores o educación de
pacientes. Estos medicamentos se incluyen
en el sitio web del plan, el formulario y las
publicaciones impresas. También puede
encontrarlos con el Localizador del Plan de
Medicamentos Recetados de Medicare en la
página Medicare.gov.
Si el costo actual del medicamento es menor
que la cantidad correspondiente al costo
compartido para dicho medicamento, usted
pagará el costo actual, no la cantidad de
costo compartido más alta.
Si solicita una excepción en el formulario
para un medicamento y Simply Level (HMO
SNP) lo aprueba, usted pagará lo
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 25

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BENEFICIO
MEDICARE ORIGINAL
25. Medicamentos
Si solicita una excepción en el formulario correspondiente al Nivel 4: el costo
recetados para
para un medicamento y Simply Complete compartido para medicamentos de marca no
pacientes
(HMO SNP) lo aprueba, usted pagará el costo preferidos para dicho medicamento.
ambulatorios
compartido correspondiente para
Dentro de la red
(continuación)
medicamentos genéricos si se trata de un
medicamento genérico, y el costo
$0 de deducible.
compartido para medicamentos de marca si Los medicamentos complementarios no se
se trata de un medicamento de marca. toman en cuenta respecto a su desembolso
personal.
Dentro de la red
Cobertura inicial
Usted paga un deducible anual de $0.
Usted paga lo siguiente hasta que el costo total
Los medicamentos complementarios no se anual en medicamentos alcance $10,000:
toman en cuenta respecto a su desembolso
personal.
Farmacia minorista
Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos
Cobertura inicial
- $0 de copago por un suministro mensual
En función de sus ingresos y su estado
(30 días) de medicamentos en este nivel.
institucional, usted paga lo siguiente:
- $0 de copago por un suministro trimestral
Por los medicamentos genéricos (incluidos (90 días) de medicamentos en este nivel.
los medicamentos de marca que reciben
tratamiento de genéricos), ya sea:
No todos los medicamentos en este nivel
están disponibles para estos suministros con
- Un copago de $0; o
periodos tan extensos. Comuníquese con el
- Un copago de $1.15; o
plan para obtener más información.
- Un copago de $2.65.
Nivel 2: medicamentos genéricos no
Para los demás medicamentos, ya sea: preferidos
- Un copago de $0; o
- $0 de copago por un suministro mensual
- Un copago de $3.50; o
(30 días) de medicamentos en este nivel.
- Un copago de $6.60.
- $0 de copago por un suministro trimestral
(90 días) de medicamentos en este nivel.
Cobertura por catástrofe
No todos los medicamentos en este nivel
Una vez que su desembolso personal anual están disponibles para estos suministros con
por medicamentos alcance $4,750, usted periodos tan extensos. Comuníquese con el
pagará un copago de $0.
plan para obtener más información.
Fuera de la Red
Nivel 3: medicamentos de marca preferidos
Los medicamentos del plan pueden tener - $0 de copago por un suministro mensual
cobertura en circunstancias especiales, por (30 días) de medicamentos en este nivel.
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 26

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BENEFICIO
MEDICARE ORIGINAL
25. Medicamentos
recetados para
pacientes
ambulatorios
(continuación)
ejemplo, durante una enfermedad cuando se
encuentra viajando fuera del área de servicio
del plan y no hay farmacias de la red. Es
posible que tenga que pagar más de la
cantidad correspondiente al costo compartido
si obtiene sus medicamentos en una farmacia
fuera de la red. Además, es probable que
tenga que pagar el cobro completo de la
farmacia por el medicamento y enviar
después la documentación para recibir el
reembolso de Simply Complete (HMO SNP).
Cobertura inicial fuera de la red
En función de sus ingresos y estado
institucional, Simply Complete (HMO SNP) le
reembolsará hasta el costo del plan del
medicamento menos lo siguiente:
Por los medicamentos genéricos que se
adquieren fuera de la red (incluidos los
medicamentos de marca que reciben
tratamiento de genéricos), ya sea:
- Un copago de $0; o
- Un copago de $1.15; o
- Un copago de $2.65.
Por todos los demás medicamentos
adquiridos fuera de la red, ya sea:
- Un copago de $0; o
- Un copago de $3.50; o
- Un copago de $6.60.
Cobertura por catástrofe fuera de la red
Luego de que su desembolso personal anual
en medicamentos alcance $4,750, se le
reembolsará por completo los medicamentos
que adquiera fuera de la red.
- $0 de copago por un suministro trimestral
(90 días) de medicamentos en este nivel.
No todos los medicamentos en este nivel
están disponibles para estos suministros con
periodos tan extensos. Comuníquese con el
plan para obtener más información.
Nivel 4: medicamentos de marca no
preferidos
- $15 de copago por un suministro mensual
(30 días) de medicamentos en este nivel.
Nivel 5: medicamentos de especialidades
médicas
- 33% de coaseguro por un suministro
mensual (30 días) de medicamentos en
este nivel.
Farmacias especializadas en atención a
largo plazo
Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos
- $0 de copago por un suministro mensual
(31 días) de todos los medicamentos en
este nivel.
Tenga en cuenta que los medicamentos de
marca deben despacharse progresivamente
en los establecimientos de atención médica
prolongada. Los medicamentos genéricos
pueden despacharse progresivamente.
Comuníquese con su plan para saber cómo
se cobra o factura el costo compartido
cuando se despacha un suministro de menos
de un mes.
Nivel 2: medicamentos genéricos no preferidos
- $0 de copago por un suministro mensual
(31 días) de todos los medicamentos en
este nivel.
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 27

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BENEFICIO
MEDICARE ORIGINAL
25. Medicamentos
recetados para
pacientes
ambulatorios
(continuación)
Tenga en cuenta que los medicamentos de
marca deben despacharse progresivamente
en los establecimientos de atención médica
prolongada. Los medicamentos genéricos
pueden despacharse progresivamente.
Comuníquese con su plan para saber cómo
se cobra o factura el costo compartido
cuando se despacha un suministro de menos
de un mes.
Nivel 3: medicamentos de marca preferidos
- $0 de copago por un suministro mensual
(31 días) de todos los medicamentos en
este nivel.
Tenga en cuenta que los medicamentos de
marca deben despacharse progresivamente
en los establecimientos de atención médica
prolongada. Los medicamentos genéricos
pueden despacharse progresivamente.
Comuníquese con su plan para saber cómo
se cobra o factura el costo compartido
cuando se despacha un suministro de menos
de un mes.
Nivel 4: medicamentos de marca no
preferidos
- $15 de copago por un suministro mensual
(31 días) de todos los medicamentos en
este nivel.
Tenga en cuenta que los medicamentos de
marca deben despacharse progresivamente
en los establecimientos de atención médica
prolongada. Los medicamentos genéricos
pueden despacharse progresivamente.
Comuníquese con su plan para saber cómo
se cobra o factura el costo compartido
cuando se despacha un suministro de menos
de un mes.
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 28

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BENEFICIO
MEDICARE ORIGINAL
25. Medicamentos
recetados para
pacientes
ambulatorios
(continuación)
Nivel 5: medicamentos de especialidades
médicas
- 33% de coaseguro por un suministro
mensual (31 días) de todos los
medicamentos en este nivel.
Tenga en cuenta que los medicamentos de
marca deben despacharse progresivamente
en los establecimientos de atención médica
prolongada. Los medicamentos genéricos
pueden despacharse progresivamente.
Comuníquese con su plan para saber cómo
se cobra o factura el costo compartido
cuando se despacha un suministro de menos
de un mes.
Pedido por Correo
Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos
- $0 de copago por un suministro trimestral
(90 días) de medicamentos en este nivel.
No todos los medicamentos en este nivel
están disponibles para estos suministros con
periodos tan extensos. Comuníquese con el
plan para obtener más información.
Nivel 2: medicamentos genéricos no
preferidos
- $0 de copago por un suministro trimestral
(90 días) de medicamentos en este nivel.
No todos los medicamentos en este nivel
están disponibles para estos suministros con
periodos tan extensos. Comuníquese con el
plan para obtener más información.
Nivel 3: medicamentos de marca preferidos
- $0 de copago por un suministro trimestral
(90 días) de medicamentos en este nivel.
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 29

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BENEFICIO
MEDICARE ORIGINAL
25. Medicamentos
recetados para
pacientes
ambulatorios
(continuación)
No todos los medicamentos en este nivel
están disponibles para estos suministros con
periodos tan extensos. Comuníquese con el
plan para obtener más información.
Brecha en la cobertura
Luego de que su costo total anual de medica -
mentos alcance $10,000, el plan limitará la
cobertura de ciertos medicamentos. También
recibirá un descuento en los medicamentos
de marca y por lo general no pagará más de
47.5% del costo del plan para medicamentos
de marca y 79% del costo del plan para
medicamentos genéricos hasta que su desem -
bolso personal en el año alcance $4,750.
Brecha en la cobertura adicional
El plan cubre todos los medicamentos
genéricos en el formulario (100% de los
medicamentos genéricos en el formulario)
durante la brecha en la cobertura.
El plan cubre medicamentos de marca en el
formulario (4% a 5% de los medicamentos
de marca en el formulario) durante la brecha
en la cobertura.
El plan ofrece cobertura adicional durante la
brecha para los siguientes niveles. Usted
paga lo siguiente:
Farmacia minorista
Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos
- $0 de copago por un suministro mensual
(30 días) de todos los medicamentos
cubiertos en este nivel.
- $0 de copago por un suministro trimestral
(90 días) de todos los medicamentos
cubiertos en este nivel.
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 30

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BENEFICIO
MEDICARE ORIGINAL
25. Medicamentos
recetados para
pacientes
ambulatorios
(continuación)
No todos los medicamentos en este nivel
están disponibles para estos suministros con
periodos tan extensos. Comuníquese con el
plan para obtener más información.
Nivel 2: medicamentos genéricos no
preferidos
- $0 de copago por un suministro mensual
(30 días) de todos los medicamentos
cubiertos en este nivel.
- $0 de copago por un suministro trimestral
(90 días) de todos los medicamentos
cubiertos en este nivel.
No todos los medicamentos en este nivel
están disponibles para estos suministros con
periodos tan extensos. Comuníquese con el
plan para obtener más información.
Nivel 3: medicamentos de marca preferidos
- $0 de copago por un suministro mensual
(30 días) de medicamentos seleccionados
cubiertos en este nivel.
- $0 de copago por un suministro trimestral
(90 días) de medicamentos seleccionados
cubiertos en este nivel.
No todos los medicamentos en este nivel
están disponibles para estos suministros con
periodos tan extensos. Comuníquese con el
plan para obtener más información.
Nivel 4: medicamentos de marca no
preferidos
- $15 de copago por un suministro mensual
(30 días) de medicamentos seleccionados
cubiertos en este nivel.
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 31

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BENEFICIO
MEDICARE ORIGINAL
25. Medicamentos
recetados para
pacientes
ambulatorios
(continuación)
Farmacias especializadas en atención a
largo plazo
Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos
- $0 de copago por un suministro mensual
(31 días) de todos los medicamentos
cubiertos en este nivel.
Tenga en cuenta que los medicamentos de
marca deben despacharse progresivamente
en los establecimientos de atención médica
prolongada. Los medicamentos genéricos
pueden despacharse progresivamente.
Comuníquese con su plan para saber cómo
se cobra o factura el costo compartido
cuando se despacha un suministro de menos
de un mes.
Nivel 2: medicamentos genéricos no
preferidos
- $0 de copago por un suministro mensual
(31 días) de todos los medicamentos
cubiertos en este nivel.
Tenga en cuenta que los medicamentos de
marca deben despacharse progresivamente
en los establecimientos de atención médica
prolongada. Los medicamentos genéricos
pueden despacharse progresivamente.
Comuníquese con su plan para saber cómo
se cobra o factura el costo compartido
cuando se despacha un suministro de menos
de un mes.
Nivel 3: medicamentos de marca preferidos
- $0 de copago por un suministro mensual
(31 días) de medicamentos seleccionados
en este nivel.
Tenga en cuenta que los medicamentos de
marca deben despacharse progresivamente
en los establecimientos de atención médica
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 32

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BENEFICIO
MEDICARE ORIGINAL
25. Medicamentos
prolongada. Los medicamentos genéricos
recetados para
pueden despacharse progresivamente.
pacientes
Comuníquese con su plan para saber cómo
ambulatorios
se cobra o factura el costo compartido
(continuación)
cuando se despacha un suministro de menos
de un mes.
Nivel 4: medicamentos de marca no
preferidos
- $15 de copago por un suministro mensual
(31 días) de medicamentos seleccionados
en este nivel.
Tenga en cuenta que los medicamentos de
marca deben despacharse progresivamente
en los establecimientos de atención médica
prolongada. Los medicamentos genéricos
pueden despacharse progresivamente.
Comuníquese con su plan para saber cómo
se cobra o factura el costo compartido
cuando se despacha un suministro de menos
de un mes.
Pedido por Correo
Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos
- $0 de copago por un suministro trimestral
(90 días) de todos los medicamentos
cubiertos en este nivel.
No todos los medicamentos en este nivel
están disponibles para estos suministros con
periodos tan extensos. Comuníquese con el
plan para obtener más información.
Nivel 2: medicamentos genéricos no
preferidos
- $0 de copago por un suministro trimestral
(90 días) de todos los medicamentos
cubiertos en este nivel.
No todos los medicamentos en este nivel
están disponibles para estos suministros con
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 33

Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. en el (877) 577-0115.
BENEFICIO
MEDICARE ORIGINAL
25. Medicamentos
recetados para
pacientes
ambulatorios
(continuación)
periodos tan extensos. Comuníquese con el
plan para obtener más información.
Nivel 3: medicamentos de marca preferidos
- $0 de copago por un suministro trimestral
(90 días) de medicamentos seleccionados
cubiertos en este nivel.
No todos los medicamentos en este nivel
están disponibles para estos suministros con
periodos tan extensos. Comuníquese con el
plan para obtener más información.
Comuníquese con el plan para solicitar una
lista completa de los medicamentos
cubiertos durante la brecha.
Cobertura por catástrofe
Una vez que su desembolso personal anual
por medicamentos alcance $4,750, usted
paga el monto que sea mayor entre los
siguientes:
- 5% de coaseguro, o
- $2.65 de copago por medicamentos
genéricos (incluidos los medicamentos de
marca que reciben tratamiento de
genéricos) y $6.60 de copago por cualquier
otro medicamento.
Fuera de la red
Los medicamentos del plan pueden tener
cobertura en circunstancias especiales, por
ejemplo, durante una enfermedad cuando se
encuentra viajando fuera del área de servicio
del plan y no hay farmacias de la red. Es
posible que tenga que pagar más de la
cantidad correspondiente al costo compartido
si obtiene sus medicamentos en una farmacia
fuera de la red. Además, es probable que
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 34

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BENEFICIO
MEDICARE ORIGINAL
25. Medicamentos
recetados para
pacientes
ambulatorios
(continuación)
tenga que pagar el cobro completo de la
farmacia por el medicamento y enviar
después la documentación para recibir el
reembolso de Simply Level (HMO SNP).
Cobertura inicial fuera de la red
Se le reembolsará hasta el costo del plan del
medicamento menos lo siguiente para los
medicamentos adquiridos fuera de la red,
hasta que el costo total anual en
medicamentos alcance $10,000:
Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos
- $0 de copago por un suministro mensual
(30 días) de medicamentos en este nivel.
Nivel 2: medicamentos genéricos no
preferidos
- $0 de copago por un suministro mensual
(30 días) de medicamentos en este nivel.
Nivel 3: medicamentos de marca preferidos
- $0 de copago por un suministro mensual
(30 días) de medicamentos en este nivel.
Nivel 4: medicamentos de marca no
preferidos
- $15 de copago por un suministro mensual
(30 días) de medicamentos en este nivel.
Nivel 5: medicamentos de especialidades
médicas
- 33% de coaseguro por un suministro
mensual (30 días) de medicamentos en
este nivel.
No se le reembolsará la diferencia entre lo
que cobra la farmacia que no pertenece a la
red y la cantidad permitida por el plan para
farmacias de la red.
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 35

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BENEFICIO
MEDICARE ORIGINAL
25. Medicamentos
recetados para
pacientes
ambulatorios
(continuación)
Brecha en la cobertura fuera de la red
Se le reembolsará hasta 21% del costo
permitido por el plan para medicamentos
genéricos adquiridos fuera de la red hasta que
su desembolso personal anual en medica -
mentos alcance $4,750. Tenga en cuenta que
el costo permitido por el plan podría ser
menor que el precio que pagó por sus
medicamentos en la farmacia fuera de la red.
Se le reembolsará hasta 52.5% del costo
permitido por el plan para medicamentos de
marca adquiridos fuera de la red hasta que
su desembolso personal anual en medica -
mentos alcance $4,750. Tenga en cuenta
que el costo permitido por el plan podría ser
menor que el precio que pagó por sus
medicamentos en la farmacia fuera de la red.
Brecha en la cobertura adicional
fuera de la red
El plan cubre todos los medicamentos
genéricos en el formulario (100% de los
medicamentos genéricos en el formulario)
durante la brecha en la cobertura.
El plan cubre medicamentos de marca en el
formulario (4% a 5% de los medicamentos
de marca en el formulario) durante la brecha
en la cobertura.
Recibirá el reembolso de estos
medicamentos adquiridos fuera de la red
hasta costo del plan del medicamento menos
lo siguiente:
Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos
- $0 de copago por un suministro mensual
(30 días) de todos los medicamentos
cubiertos en este nivel.
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 36

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BENEFICIO
MEDICARE ORIGINAL
25. Medicamentos
recetados para
pacientes
ambulatorios
(continuación)
Nivel 2: medicamentos genéricos no preferidos
- $0 de copago por un suministro mensual
(30 días) de todos los medicamentos
cubiertos en este nivel.
Nivel 3: medicamentos de marca preferidos
- $0 de copago por un suministro mensual
(30 días) de medicamentos seleccionados
cubiertos en este nivel.
Nivel 4: medicamentos de marca no
preferidos
- $15 de copago por un suministro mensual
(30 días) de medicamentos seleccionados
cubiertos en este nivel.
No se le reembolsará la diferencia entre lo
que cobra la farmacia que no pertenece a la
red y la cantidad permitida por el plan para
farmacias de la red.
Cobertura por catástrofe fuera de la red
Una vez que su desembolso personal anual
en medicamentos alcance $4,750, se le
reembolsará por los medicamentos
adquiridos fuera de la red hasta el costo del
plan del medicamento menos su costo
compartido, que es la cantidad mayor de las
siguientes:
- 5% de coaseguro, o
- $2.65 de copago por medicamentos
genéricos (incluidos los medicamentos de
marca que reciben tratamiento de
genéricos) y $6.60 de copago por cualquier
otro medicamento.
No se le reembolsará la diferencia entre lo
que cobra la farmacia que no pertenece a la
red y la cantidad permitida por el plan para
farmacias de la red.
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 37

Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. en el (877) 577-0115.
BENEFICIO
MEDICARE ORIGINAL
SERVICIOS Y SUMINISTROS MÉDICOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS
26. Servicios
dentales
27. Servicios para
la audición
Simply Complete o Simply Level
No se da cobertura a los servicios dentales
preventivos (como las limpiezas).
Simply Complete
No se da cobertura a los exámenes auditivos
complementarios de rutina y los audífonos.
0% o 20% de coaseguro para los exámenes
diagnósticos de la audición.
Simply Level
No se da cobertura a los exámenes auditivos
complementarios de rutina y los audífonos.
20% de coaseguro para los exámenes
diagnósticos de la audición.
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago para los beneficios dentales
cubiertos por Medicare.*
$0 de copago por los siguientes beneficios
dentales preventivos:
- hasta 2 exámenes orales cada año.
- hasta 2 limpiezas cada año.
- hasta 1 radiografía dental cada año.
El plan ofrece beneficios dentales integrales
adicionales.
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago por los exámenes diagnósticos
de la audición cubiertos por Medicare.*
$0 de copago para:
- hasta 1 examen auditivo complementario
de rutina cada año.
- hasta 1 evaluación para adaptar audífonos
cada año.
$0 de copago para:
- hasta 2 audífonos para oído interno cada
año.
- hasta 2 audífonos para oído externo cada
año.
- hasta 2 audífonos sobre el oído cada año.
$1,500 como límite de cobertura del plan
para audífonos cada año.
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago para los beneficios dentales
cubiertos por Medicare.
$0 de copago por los siguientes beneficios
dentales preventivos:
- hasta 2 exámenes orales cada año.
- hasta 2 limpiezas cada año.
- hasta 1 radiografía dental cada año.
El plan ofrece beneficios dentales integrales
adicionales.
General
Pueden aplicarse reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago por los exámenes diagnósticos
de la audición cubiertos por Medicare.
$0 de copago para:
- hasta 1 examen auditivo complementario
de rutina cada año.
- hasta 1 evaluación para adaptar audífonos
cada año.
$0 de copago para:
- hasta 2 audífonos para oído interno cada
dos años.
- hasta 2 audífonos para oído externo cada
año.
- hasta 2 audífonos sobre el oído cada año.
$1,500 como límite de cobertura del plan
para audífonos cada año.
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 38

Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. en el (877) 577-0115.
BENEFICIO
MEDICARE ORIGINAL
28. Servicios para
la vista
Artículos de venta
libre
Simply Complete
0% o 20% de coaseguro para el diagnóstico
y tratamiento de enfermedades y
condiciones médicas de los ojos.
No hay cobertura para exámenes de rutina
complementarios para la vista y anteojos.
Medicare paga por un par de anteojos o
lentes de contacto después de la cirugía de
cataratas.
Las personas en riesgo tienen cobertura para
los exámenes anuales de detección de
glaucoma.
Simply Level
20% de coaseguro para el diagnóstico y
tratamiento de enfermedades y condiciones
médicas de los ojos.
No hay cobertura para exámenes de rutina
complementarios para la vista y anteojos.
Medicare paga un par de anteojos o lentes
de contacto después de la cirugía de
cataratas.
Las personas en riesgo tienen cobertura para
los exámenes anuales de detección de
glaucoma.
Simply Complete o Simply Level
No hay cobertura.
Dentro de la red
$0 de copago por un par de anteojos o lentes
de contacto cubiertos por Medicare después
de la cirugía de cataratas.*
$0 de copago por el diagnóstico y el
tratamiento de afecciones de los ojos
cubierto por Medicare.*
$0 de copago por 1 examen de la vista
complementario de rutina cada año.
$0 de copago para:
- hasta 1 par de anteojos cada año.
- lentes de contacto
- hasta 1 par de lentes cada año.
- hasta 1 montura cada año.
$350 como límite de cobertura del plan para
accesorios para la vista cada año.
General
Visite el sitio web de nuestro plan para ver la
lista de artículos de venta libre cubiertos que
ofrecemos. Solamente los afiliados pueden
adquirir los artículos de venta libre.
Comuníquese con el plan para que le den
instrucciones específicas para usar este
beneficio.
Dentro de la red
$0 de copago por un par de anteojos o lentes
de contacto cubiertos por Medicare después
de la cirugía de cataratas.
$0 de copago por el diagnóstico y el
tratamiento de afecciones de los ojos
cubierto por Medicare.
$0 de copago por 1 examen de la vista
complementario de rutina cada año.
$0 de copago para:
- hasta 1 par de anteojos cada año.
- lentes de contacto
- hasta 1 par de lentes cada año.
- hasta 1 montura cada año.
$350 como límite de cobertura del plan para
accesorios para la vista cada año.
General
Visite el sitio web de nuestro plan para ver la
lista de artículos de venta libre cubiertos que
ofrecemos. Solamente los afiliados pueden
adquirir los artículos de venta libre.
Comuníquese con el plan para que le den
instrucciones específicas para usar este
beneficio.
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 39

Si tiene preguntas sobre los beneficios o los costos de este plan, póngase en contacto con Simply Healthcare Plans, Inc. en el (877) 577-0115.
BENEFICIO
MEDICARE ORIGINAL
Transporte
(servicio de rutina)
Acupuntura
Simply Complete o Simply Level
No hay cobertura.
Simply Complete o Simply Level
No hay cobertura.
Dentro de la red
$0 de copago por cada viaje en un solo
sentido a lugares aprobados por el plan.
Dentro de la red
Este plan no cubre las sesiones de
acupuntura.
Dentro de la red
$0 de copago hasta por 48 viajes en un
solo sentido a lugares aprobados por el
plan cada año.
Dentro de la red
Este plan no cubre las sesiones de
acupuntura.
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 40

Declaración escrita detallada para posibles afiliados
GENERALIDADES DEL PLAN PARA PERSONAS CON DOBLE ELEGIBILIDAD Y NECESIDADES ESPECIALES
Su plan de beneficios de Medicaid cubre los beneficios en la tabla provista a continuación. Su plan Simply Complete (HMO SNP) también cubre los beneficios indicados
a continuación. Cuando Medicare y Medicaid cubren el mismo beneficio, su plan Medicare será el plan principal y los copagos corresponderán a los de su plan
Medicare. Los beneficios que no cubra su Plan Simply Complete serán cubiertos por su Plan Medicaid. Su costo compartido dependerá de su nivel de elegibilidad para
Medicaid. No obstante, Simply Complete le ayudará a coordinar la atención con los proveedores para que reciba los servicios que necesite y a los que tiene derecho.
Estos servicios cubiertos por Medicaid solo están disponibles para los afiliados que tienen elegibilidad para cobertura completa de Medicaid para servicios médicos.
RESUMEN DE BENEFICIOS
BENEFICIO
Servicios para pacientes
hospitalizados
Servicios para pacientes
ambulatorios
Transición a un hogar de
convalecientes
Servicios del médico
Medicamentos recetados
(benzodiacepinas,
barbitúricos y algunos
productos de venta libre).
Servicios de laboratorio y
radiografías
Transporte de pacientes
MEDICAID
$3 de copago para la admisión a un hospital cubierta por
Medicaid, a menos que el beneficiario esté exento.
$3 de copago para consulta clínica o servicios ambulatorios
programados en un hospital y cubiertos por Medicaid, a menos
que el beneficiario esté exento.
Hay un coaseguro de cinco por ciento (5%) en los primeros
$300 de un pago de Medicaid para una visita a la sala de
emergencias para recibir servicios que no son de emergencia
sin exceder $15, a menos que el beneficiario esté exento.
$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid
$2 de copago para los servicios del médico cubiertos por Medicaid,
por proveedor, por día, a menos que el beneficiario esté exento.
$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid
$1 de copago para los servicios laboratorios independientes
cubiertos por Medicaid, por proveedor, por día, a menos que el
beneficiario esté exento.
$1 de copago para los servicios de transporte cubiertos por
Medicaid para un viaje en un solo sentido, a menos que el
beneficiario esté exento. Los viajes en ambos sentidos requieren
dos copagos.
$0 de copago para los servicios de transporte de emergencia
cubiertos por Medicaid.
Dentro de la red
$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid
Dentro de la red
$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid
Dentro de la red
$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid
Dentro de la red
$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid
Dentro de la red
$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid
Dentro de la red
$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid
Dentro de la red
$0 de copago para los servicios de transporte cubiertos por
Medicaid para un viaje en un solo sentido
$0 de copago para los servicios de transporte de emergencia
cubiertos por Medicaid.
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 41

BENEFICIO
Servicios de atención
médica en el hogar
Servicios de exámenes de
detección
Servicios dentales para
adultos
Servicios para la vista para
adultos
Servicios para la audición
para adultos
Especialistas diplomados
en enfermería
Fisioterapeuta registrado
Salud mental comunitaria
Servicios de salud en
zonas rurales
Centros de salud certificados
por el gobierno federal
Servicios clínicos
Coordinación de casos de
salud mental
Servicios de auxiliares de
médicos
Servicios de centros de
diálisis independientes
MEDICAID
$2 de copago para los servicios de atención médica en el hogar
cubiertos por Medicaid, por proveedor, por día, a menos que el
beneficiario esté exento.
$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid.
Los beneficiarios adultos de Medicaid son responsables de un
cargo de cinco por ciento de coaseguro para todos los
procedimientos relacionados con servicios para dentaduras
postizas, a menos que estén exentos.
Se requiere un copago de $2 para los servicios para la vista
cubiertos por Medicaid, por día, por proveedor, para los servicios
para la vista ofrecidos por un optometrista u oftalmólogo, a
menos que el beneficiario esté exento.
$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid.
Hay un copago de $2 para los servicios de especialistas
diplomados en enfermería, por proveedor, por día, a menos que
el beneficiario esté exento.
$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid
$2 de copago para los servicios de salud del comportamiento
para la comunidad, por proveedor, por día, a menos que el
beneficiario esté exento.
$3 de copago para los servicios de salud en zona rural, por
clínica, por día, a menos que el beneficiario esté exento.
$3 de copago para los servicios en centros de salud certificados
por el gobierno federal cubiertos por Medicaid, por clínica, por
día, a menos que el beneficiario esté exento.
$0 de copago para los servicios clínicos cubiertos por Medicaid en
una clínica del Departamento de Servicios de Salud del Condado.
$0 de copago
$2 de copago para los servicios del auxiliar de médico cubiertos
por Medicaid, por proveedor, por día, a menos que el beneficiario
esté exento.
$0 de copago
Dentro de la red
$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid
Dentro de la red
$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid
Dentro de la red
$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid
Dentro de la red
$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid
Dentro de la red
$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid
Dentro de la red
$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid
Dentro de la red
$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid
Dentro de la red
$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid
Dentro de la red
$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid
Dentro de la red
$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid
Dentro de la red
$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid
Dentro de la red
$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid
Dentro de la red
$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid
Dentro de la red
$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 42

Los servicios de Medicaid descritos anteriormente son solo un resumen de los beneficios.
Podrá encontrar una explicación detallada de los beneficios y limitaciones de Medicaid en el Resumen de Servicios de Florida, publicado en la web en:
http://www.fdhc.state.fl.us/Medicaid/pdffiles/FY_2011-12_Florida_Medicaid_Summary_of_Services.zip.
Si desea más información, comuníquese con Medicaid Options llamando al número gratuito 1-888-367-6554. Los usuarios con TDD pueden marcar 1-800-653-9803.
Se atiende de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 7:00 p.m.
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 43

Notas
Resumen de Beneficios - Condado de Miami Dade 44

Donde su
salud simplemente viene primero