Incompatibilidad ABO en el Trasplante de Células ... - Exordio
Incompatibilidad ABO en el Trasplante de Células ... - Exordio
Incompatibilidad ABO en el Trasplante de Células ... - Exordio
- No tags were found...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Mayo 2001<br />
Revista <strong>de</strong><br />
ISSN -0001-2001<br />
Vol. 2, Número 2 • Año 2001 4 6-86<br />
<strong>Incompatibilidad</strong> <strong>ABO</strong><br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>Trasplante</strong> <strong>de</strong><br />
Células<br />
Hematopoyéticas<br />
El G<strong>en</strong>oma Humano<br />
Empleo <strong>de</strong> Productos<br />
<strong>de</strong> Coagulación:<br />
¿Cuál <strong>el</strong>egir<br />
Etica e Investigación<br />
Organo Oficial <strong>de</strong> la Agrupación Mexicana para <strong>el</strong> Estudio <strong>de</strong> la Hematología
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol.2, No.2 • Mayo 2001<br />
CUERPO EDITORIAL<br />
EDITORES EN JEFE<br />
Dr. Carlos Martínez-Murillo<br />
Dr. Manu<strong>el</strong> Morales Polanco<br />
EDITORES ASOCIADOS<br />
Dr. Raúl Ambriz Fernán<strong>de</strong>z<br />
Dr. Agustín Avilés Miranda<br />
Dra. Amalia Bravo Lindoro<br />
Dr. Juan Garduño Espinoza<br />
Dr. Enrique Gómez Morales<br />
Dr. Raúl Izaguirre Avila<br />
Dr. Juan Labardini Mén<strong>de</strong>z<br />
Dr. Héctor Mayani Viveros<br />
Dr. Rog<strong>el</strong>io Pare<strong>de</strong>s Aguilera<br />
Dra. Sandra Quintana González<br />
Dr. Guillermo Ruíz-Argü<strong>el</strong>les<br />
Dr. Jorge V<strong>el</strong>a Ojeda<br />
EDITORES EN:<br />
Colombia<br />
Dr. Bernardo Camacho<br />
EUA<br />
Dr. Migu<strong>el</strong> Escobar<br />
Dra. Carol Kasper<br />
México<br />
Dr. Héctor Baptista González<br />
Dra. Gabri<strong>el</strong>a Cesarman Maus<br />
Dr. José Luis D<strong>el</strong>gado Lamas<br />
Revista Médica <strong>de</strong> Hematología es una<br />
publicación oficial <strong>de</strong> la Agrupación<br />
Mexicana Para <strong>el</strong> Estudio <strong>de</strong> la<br />
Hematología.<br />
Publicación trimestral a cargo d<strong>el</strong> Comité<br />
Editorial.<br />
Tiraje <strong>de</strong> 2000 ejemplares,<br />
Derechos reservados<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología.<br />
Los conceptos publicados son<br />
responsabilidad exclusiva <strong>de</strong> sus autores.<br />
ISSN 0001-2001 (<strong>en</strong> trámite)<br />
Oficinas AMEH.<br />
Calle San Francisco<br />
No. 1626 <strong>de</strong>spacho 406<br />
Colonia D<strong>el</strong> Valle, C.P. 03100<br />
México, D.F. (México)<br />
T<strong>el</strong>éfono y T<strong>el</strong>ecopiadora:<br />
(52) 55 34 18 56, 55 24 11 12<br />
Correo: ameh@mail.cpesa.com.mx<br />
www.cmht.org/ameh<br />
Dr. José <strong>de</strong> Diego Flores Chapa<br />
Dra. Victoria García Vidrios<br />
Dr. David Gómez Almaguer<br />
Dr. Alejandro Gómez D<strong>el</strong>gado<br />
Dr. R<strong>en</strong>án Gongora Biachi<br />
Dr. José González Llav<strong>en</strong><br />
Psic. Pilar Lavi<strong>el</strong>le Sotomayor<br />
Dr. Manu<strong>el</strong> López Hernán<strong>de</strong>z<br />
Dr. Xavier López Karpovich<br />
Dr. Abraham Majluf Cruz<br />
Dr. Antonio Marín López<br />
Dr. Enrique Miranda Peralta<br />
M. <strong>en</strong> C. Aurora <strong>de</strong> la Peña García<br />
Dra. Arac<strong>el</strong>i Plas<strong>en</strong>cia Mota<br />
Dr. Alfredo Radillo González<br />
Dr. Alejandro Reyes Fu<strong>en</strong>tes<br />
Dra. Silvia Rivas Vera<br />
Dr. Guillermo Ruíz Reyes<br />
Dra. Elizabeth Sánchez Valle<br />
Dr. Eug<strong>en</strong>io Vazquez Meraz<br />
MESA DIRECTIVA AMEH 1999-2001<br />
Dr. Manu<strong>el</strong> Morales Polanco<br />
Presid<strong>en</strong>te<br />
Dr. Rog<strong>el</strong>io Pare<strong>de</strong>s Aguilera<br />
Vice-Presid<strong>en</strong>te<br />
Dr. Enrique Gómez Morales<br />
Secretario<br />
Dr. Manu<strong>el</strong> López Hernán<strong>de</strong>z<br />
Tesorero<br />
Dr. Carlos Martínez-Murillo<br />
Vocal <strong>de</strong> Activida<strong>de</strong>s Ci<strong>en</strong>tíficas<br />
Dr. José <strong>de</strong> Diego Flores Chapa<br />
Vocal <strong>de</strong> Admisión<br />
Contactos<br />
Dr. Carlos Martínez Murillo<br />
Banco C<strong>en</strong>tral <strong>de</strong> Sangre d<strong>el</strong><br />
CMN S. XXI-IMSS.<br />
Av<strong>en</strong>ida Cuauhtémoc<br />
No. 330 Colonia Doctores, C.P. 06720.<br />
México, D.F. (México)<br />
T<strong>el</strong>éfono (52) 56 27 69 00 ext. 2609<br />
T<strong>el</strong>ecopiadora<br />
(52) 55 19 20 63.<br />
Correo <strong>el</strong>ectrónico:<br />
carlmarz@prodigy.net.mx<br />
Dr. Manu<strong>el</strong> Morales Polanco<br />
T<strong>el</strong>.: 5230-3030<br />
clave: 10110<br />
Correo <strong>el</strong>ectrónico: mmoralesp@tutopia.com<br />
Portada: Composición fotográfica<br />
<strong>de</strong> medicina y ci<strong>en</strong>cia<br />
Diseño: Grow y Asociados, S.A.
CONTENIDO<br />
Editorial<br />
La Mujer <strong>en</strong> <strong>el</strong> Desarrollo <strong>de</strong> la Hematología<br />
Integrins: their role in ligand recognition and<br />
c<strong>el</strong>l activation in human immuno<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cy virus<br />
type 1 infection<br />
M <strong>en</strong> C Victoria Domínguez García,<br />
Dr. Carlos Rosales Le<strong>de</strong>zma<br />
<strong>Incompatibilidad</strong> <strong>ABO</strong> <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>Trasplante</strong> <strong>de</strong> Células Hematopoyéticas<br />
Dr. Enrique Gómez Morales,<br />
Dra. Elizabeth Sánchez Valle,<br />
Enf. Martha Pedraza,<br />
Dr. Javier Pizzuto Chávez<br />
El Banco <strong>de</strong> Sangre <strong>en</strong> la Obt<strong>en</strong>ción y Acondicionami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Células<br />
Prog<strong>en</strong>itoras Hematopoyéticas<br />
QFB Javier Bautista,<br />
Dr. Carlos Martínez-Murillo<br />
Dra. Sandra Quintana Gonzáles<br />
Dr. Raúl Ambriz Fernán<strong>de</strong>z<br />
El G<strong>en</strong>oma Humano<br />
Dr. Enrique Miranda Peralta<br />
Empleo <strong>de</strong> Productos <strong>de</strong> Coagulación: ¿Cuál <strong>el</strong>egir<br />
Dra. Sandra Quintana Gonzáles<br />
Dr. Carlos Martínez-Murillo<br />
Dr. Raúl Ambriz F.<br />
Dr. Juan Collazo J.<br />
QFB. Manu<strong>el</strong> Mor<strong>en</strong>o Hernán<strong>de</strong>z<br />
El Programa <strong>de</strong> Intercambio <strong>de</strong> Hematólogos Latinoamericanos<br />
Creación, trasc<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia, <strong>de</strong>clinación y resurgimi<strong>en</strong>to<br />
Dr. Guillermo Ruiz Reyes<br />
Etica e Investigación<br />
MCs. Pilar Lavi<strong>el</strong>le Sotomayor<br />
La Agrupación Mexicana <strong>de</strong> Hematología. “Hacia un Programa Nacional<br />
<strong>de</strong> Desarrollo <strong>de</strong> la Hematología”<br />
Mesa Directiva 1999- 2001<br />
43<br />
46<br />
55<br />
59<br />
63<br />
67<br />
80<br />
84<br />
86<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001:
EDITORIAL<br />
El Pap<strong>el</strong> <strong>de</strong> la Mujer <strong>en</strong> <strong>el</strong> Desarrollo <strong>de</strong> la Hematología<br />
A principios d<strong>el</strong> siglo pasado, <strong>el</strong> mundo<br />
ci<strong>en</strong>tífico se conmocionó al ser galardonada por<br />
segunda ocasión, Madame Marie Curie, cuando<br />
<strong>en</strong> 1911 le fue otorgado <strong>el</strong> premio Nob<strong>el</strong> <strong>de</strong><br />
química, por su investigación sobre <strong>el</strong> radio; años<br />
antes, <strong>en</strong> 1903, <strong>el</strong>la había recibido junto con su<br />
esposo Pierre Curie <strong>el</strong> premio Nob<strong>el</strong> <strong>de</strong> física por<br />
sus investigaciones sobre la radioactividad. Esta<br />
notable hazaña <strong>de</strong> Marie Curie proporciona un<br />
claro ejemplo d<strong>el</strong> pot<strong>en</strong>cial int<strong>el</strong>ectual <strong>de</strong> la mujer<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> campo ci<strong>en</strong>tífico. Más reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te, <strong>en</strong><br />
1995, Christiane Nüsslein-Volhard fue galardonada<br />
con <strong>el</strong> premio nob<strong>el</strong> <strong>de</strong> medicina por sus<br />
investigaciones sobre la g<strong>en</strong>ética.<br />
Marie Curie (1911)<br />
Christiane Nüsslein-Volhard (1995)<br />
Firkin GB, reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te publicó <strong>en</strong> <strong>el</strong> British<br />
Journal of Haematology, una reseña histórica sobre<br />
las mujeres pioneras <strong>en</strong> la hematología y sus logros<br />
que han permitido un gran avance <strong>en</strong> la<br />
especialidad. Este artículo rescata y actualiza la<br />
labor <strong>de</strong> la mujer <strong>en</strong> la medicina, particularm<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> la hematología. La tarea <strong>de</strong> reconocer a las<br />
profesionales <strong>de</strong> la hematología <strong>en</strong> su labor<br />
ci<strong>en</strong>tífica no ha sido fácil, ha significado un cambio<br />
l<strong>en</strong>to, pero progresivo <strong>en</strong> la m<strong>en</strong>talidad <strong>de</strong><br />
lasesferas ci<strong>en</strong>tíficas y su concepción sobre <strong>el</strong><br />
quehacer <strong>de</strong> la ci<strong>en</strong>cia. La ci<strong>en</strong>cia misma va más<br />
allá <strong>de</strong> racismos, su concepción filosófica va<br />
<strong>en</strong>caminada <strong>en</strong> la búsqueda <strong>de</strong> la verdad y d<strong>el</strong><br />
porqué <strong>de</strong> los sucesos <strong>de</strong> la naturaleza.<br />
El inglés Thomas Dunn (1819-1902) com<strong>en</strong>tó:<br />
“En un medio ambi<strong>en</strong>te masculino la mujer<br />
adquiere una imag<strong>en</strong> <strong>de</strong> hierro, es g<strong>en</strong>til <strong>en</strong> su trato<br />
y realiza su trabajo <strong>de</strong> manera sil<strong>en</strong>ciosa”, otra<br />
frase que d<strong>en</strong>ota la personalidad fem<strong>en</strong>ina es: “Si<br />
quieres que las cosas se digan pí<strong>de</strong>s<strong>el</strong>o a un<br />
hombre, si quieres que las cosas se hagan pí<strong>de</strong>s<strong>el</strong>o<br />
a una mujer”.<br />
Mujeres pioneras <strong>en</strong> la hematología<br />
Winifred Asby (1879-1975) nace <strong>en</strong> Londres,<br />
Inglaterra y posteriorm<strong>en</strong>te radica junto con su familia<br />
<strong>en</strong> Chicago, sus grados académicos los<br />
obtuvo <strong>en</strong> Estados Unidos, <strong>en</strong> 1921 obti<strong>en</strong>e <strong>el</strong><br />
doctorado <strong>en</strong> la Clínica Mayo <strong>en</strong> Rochester. En<br />
1919 <strong>el</strong>la introdujo un método serológico para<br />
estimar la vida media <strong>de</strong> los eritrocitos, este<br />
principio original se basó <strong>en</strong> inyectar glóbulos rojos<br />
<strong>de</strong> un difer<strong>en</strong>te tipo <strong>de</strong> sangre al d<strong>el</strong> receptor<br />
(habitualm<strong>en</strong>te 0) y <strong>en</strong> días subsecu<strong>en</strong>tes se<br />
tomaron muestras <strong>de</strong> sangre para ver los eritrocitos<br />
d<strong>el</strong> grupo sanguíneo 0. Con esta técnica <strong>en</strong>contró<br />
que la vida media <strong>de</strong> los eritrocitos transfundidos<br />
era <strong>de</strong> 120 días. A pesar <strong>de</strong> sus opon<strong>en</strong>tes, estos<br />
hallazgos fueron comprobados posteriorm<strong>en</strong>te por<br />
técnicas <strong>de</strong> radioinmunoanálisis. Estos logros<br />
permitieron una mejor clasificación <strong>de</strong> la anemia<br />
y <strong>de</strong>terminar la efectividad <strong>de</strong> los productos<br />
sanguíneos almac<strong>en</strong>ados <strong>en</strong> los bancos <strong>de</strong> sangre.<br />
Winifred Asby<br />
El Pap<strong>el</strong> <strong>de</strong> la Mujer <strong>en</strong> <strong>el</strong> Desarrollo <strong>de</strong> la Hematología<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: 43-45<br />
43
El Pap<strong>el</strong> <strong>de</strong> la Mujer <strong>en</strong> <strong>el</strong> Desarrollo <strong>de</strong> la Hematología<br />
Flor<strong>en</strong>ce R<strong>en</strong>a Sabin (1871-1953) nace <strong>en</strong><br />
Colorado, estudia biología, matemáticas y <strong>en</strong> la<br />
nueva escu<strong>el</strong>a <strong>de</strong> medicina <strong>de</strong> la universidad <strong>de</strong><br />
Johns Hopkins. Ella tuvo una fuerte influ<strong>en</strong>cia d<strong>el</strong><br />
Dr. Franklin P. Mall, profesor <strong>de</strong> anatomía. Sabin<br />
com<strong>en</strong>zó a estudiar la estructura y función <strong>de</strong><br />
médula y cerebro. Se graduó <strong>en</strong> 1900 <strong>en</strong> la misma<br />
g<strong>en</strong>eración <strong>de</strong> Dorothy Reed, qui<strong>en</strong> adquirió fama<br />
por su <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong> la células Reed Sternberg <strong>de</strong><br />
la <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> Hodgkin. Sabin continuó sus<br />
estudios <strong>en</strong> <strong>el</strong> Johns Hopkins Medical School sobre<br />
la formación <strong>de</strong> eritrocitos mediante técnicas <strong>de</strong><br />
cultivo <strong>de</strong> tejidos. A<strong>de</strong>más, inició <strong>el</strong> uso <strong>de</strong> las<br />
técnicas supravitales para <strong>el</strong> estudio <strong>de</strong> la<br />
morfología <strong>de</strong> los <strong>el</strong>em<strong>en</strong>tos c<strong>el</strong>ulares <strong>de</strong> la sangre,<br />
esto permitió visualizar varios organ<strong>el</strong>os como<br />
mitocondrias. Sabin también investigó <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo<br />
d<strong>el</strong> monocito y su participación <strong>en</strong> la fagocitosis,<br />
a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> los mecanismos <strong>de</strong> la <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa c<strong>el</strong>ular<br />
contra la tuberculosis. Años más tar<strong>de</strong>, diversos<br />
<strong>de</strong>partam<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> hematología <strong>de</strong> EUA, adoptaron<br />
las técnicas supravitales para <strong>el</strong> exam<strong>en</strong> <strong>de</strong> la<br />
sangre periférica y la clasificación <strong>de</strong> las leucemias.<br />
Flor<strong>en</strong>ce Sabin obtuvo muchos honores <strong>en</strong> su<br />
vida por su empeño y <strong>de</strong>dicación <strong>en</strong> la<br />
investigación y por su logro <strong>en</strong> la técnica <strong>de</strong> tinción<br />
supravital y <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la salud pública<br />
contra la tuberculosis. Fue la primera mujer <strong>en</strong> ser<br />
<strong>el</strong>egida por la Aca<strong>de</strong>mia <strong>de</strong> Ci<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> Estados<br />
Unidos.<br />
Flor<strong>en</strong>ce Sabin<br />
Lucy Wills (1888-1964) estudia geología y<br />
botánica <strong>en</strong> Cambridge y posteriorm<strong>en</strong>te medicina<br />
<strong>en</strong> la escu<strong>el</strong>a <strong>de</strong> medicina <strong>de</strong> Londres. De 1920 a<br />
1930 visita la India y trabaja <strong>en</strong> anemias<br />
car<strong>en</strong>ciales. Wills <strong>en</strong>contró una anemia difer<strong>en</strong>te<br />
a la anemia perniciosa, que respondía a extractos<br />
crudos <strong>de</strong> tejido hepático, pero no a extractos<br />
puros. Descubre que este tipo <strong>de</strong> anemia respondía<br />
con extractos <strong>de</strong> levadura y que ofrecía un remedio<br />
barato y efectivo que podía ser indicado a las<br />
mujeres hindúes. Wills postuló que otro factor<br />
difer<strong>en</strong>te a la vitamina B12, podría ser responsable<br />
<strong>de</strong> la anemia macrocítica, este otro factor se llamó<br />
factor <strong>de</strong> Wills, años más tar<strong>de</strong> se <strong>de</strong>mostró que<br />
sería <strong>el</strong> ácido fólico. En 1938 escribe su artículo<br />
clásico con Barbara Evans <strong>en</strong> la revista Lancet<br />
sobre: “Anemias macrocíticas Tropicales”. Lucy<br />
Wills nunca manejó y siempre acudía a su trabajo<br />
<strong>en</strong> bicicleta mant<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do una actividad física<br />
constante.<br />
Virginia Minnich (1910-95) nace <strong>en</strong> Zanesville,<br />
Ohio, durante su vida fue una fervi<strong>en</strong>te <strong>de</strong>vota<br />
republicana, fue técnico d<strong>el</strong> <strong>de</strong>partam<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
hematología <strong>de</strong> la universidad estatal <strong>de</strong> Ohio<br />
don<strong>de</strong> apr<strong>en</strong><strong>de</strong> morfología y <strong>el</strong> empleo <strong>de</strong> tinciones<br />
supravitales. Forma parte <strong>de</strong> estudios sobre <strong>el</strong><br />
metabolismo d<strong>el</strong> hierro y sus variaciones <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
período m<strong>en</strong>strual. Debido a sus investigaciones,<br />
constancia y <strong>de</strong>dicación logró una gran reputación<br />
que le valió para constituirse como profesora <strong>de</strong><br />
los cursos <strong>de</strong> <strong>en</strong>señanza <strong>en</strong> hematología.<br />
En 1965, llamó particularm<strong>en</strong>te su at<strong>en</strong>ción la<br />
pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> Pica, un síntoma asociado con la<br />
<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> hierro y al embarazo. Su<br />
investigación intuitiva la llevó a <strong>de</strong>scubrir que la<br />
arcilla cont<strong>en</strong>ía un qu<strong>el</strong>ante d<strong>el</strong> hierro y que ésto<br />
g<strong>en</strong>eraba un círculo vicioso. Así mismo, <strong>de</strong>scubrió<br />
que <strong>en</strong> algunos estados d<strong>el</strong> sur <strong>de</strong> Estados Unidos<br />
<strong>de</strong> América se consumía con frecu<strong>en</strong>cia la arcilla,<br />
lo que permitió establecer la razón <strong>de</strong> la anemia.<br />
En 1970 recopiló información sobre todos los<br />
aspectos morfológicos <strong>de</strong> sangre periférica y<br />
médula ósea y <strong>el</strong>aboró programas audiovisuales<br />
que fueron ampliam<strong>en</strong>te difundidos <strong>en</strong> <strong>el</strong> mundo.<br />
Su <strong>de</strong>dicación por la <strong>en</strong>señanza y sus logros le valió<br />
<strong>el</strong> reconocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> sus colegas.<br />
44<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001:
Virginia Minnich<br />
Judith Pool (1919-75) nacida <strong>en</strong> Nueva York y<br />
con doctorado por la universidad <strong>de</strong> Chicago <strong>en</strong><br />
1946, siempre <strong>de</strong>mostró un interés por los<br />
mecanismos <strong>de</strong> la coagulación, su primera<br />
publicación sobre este tema lo realiza <strong>en</strong> 1954 y<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>en</strong>tonces será su pasión. Su gran<br />
<strong>de</strong>scubrimi<strong>en</strong>to lo publica <strong>en</strong> la revista Nature <strong>en</strong><br />
1964, “Elevada pot<strong>en</strong>cia d<strong>el</strong> conc<strong>en</strong>trado d<strong>el</strong> factor<br />
antihemofílico preparado <strong>de</strong> un conc<strong>en</strong>trado<br />
<strong>de</strong> crioglobulina”. Mediante un simple<br />
procedimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> cong<strong>el</strong>ación d<strong>el</strong> plasma fresco<br />
para formar <strong>el</strong> crioprecipitado, <strong>el</strong> cual cuando se<br />
aisla d<strong>el</strong> sobr<strong>en</strong>adante d<strong>el</strong> plasma, conti<strong>en</strong>e factor<br />
VIII, <strong>en</strong>riquecido 10 veces <strong>de</strong> su conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong><br />
plasma y también conti<strong>en</strong>e factor <strong>de</strong> von<br />
Willebrand, fibrinóg<strong>en</strong>o, etc. El sobr<strong>en</strong>adante<br />
conti<strong>en</strong>e albúmina, factor IX y otros factores <strong>de</strong> la<br />
coagulación <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> la vitamina K.<br />
Empleando las bolsas exist<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> banco <strong>de</strong><br />
sangre, estos crioprecipitados pued<strong>en</strong> ser<br />
preparados <strong>en</strong> cualquier banco <strong>de</strong> sangre. Los<br />
crioprecipitados son útiles <strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la<br />
hemofilia o <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> von Willebrand. Este<br />
método es barato y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su introducción <strong>en</strong> los<br />
países d<strong>el</strong> tercer mundo resultó todo un éxito.<br />
Conclusiones<br />
Estas mujeres son ejemplos <strong>de</strong> figuras fem<strong>en</strong>inas<br />
que han impulsado <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la hematología<br />
a niv<strong>el</strong> mundial. En América Latina, la mujer ha<br />
luchado por años contra un racismo ci<strong>en</strong>tífico.<br />
En la actualidad, México vive un auge con la<br />
participación <strong>de</strong> la mujer <strong>en</strong> activida<strong>de</strong>s ci<strong>en</strong>tíficas<br />
con bastante éxito, don<strong>de</strong> ocupan un número cada<br />
vez mayor <strong>de</strong> posiciones importantes. De hecho<br />
especialida<strong>de</strong>s médicas que tradicionalm<strong>en</strong>te eran<br />
consi<strong>de</strong>radas como exclusivas <strong>de</strong> los hombres,<br />
están sufri<strong>en</strong>do una transformación por la<br />
<strong>de</strong>manda cada vez mayor <strong>de</strong> las mujeres para<br />
ocupar esas plazas. Este suceso se pue<strong>de</strong> observar<br />
<strong>en</strong> las últimas g<strong>en</strong>eraciones <strong>de</strong> médicos<br />
especialistas <strong>en</strong> hematología, don<strong>de</strong> existe un<br />
mayor número <strong>de</strong> mujeres hematólogas.<br />
La conjunción <strong>de</strong> esfuerzos y formas <strong>de</strong> p<strong>en</strong>sar<br />
<strong>en</strong>tre socieda<strong>de</strong>s don<strong>de</strong> confluyan <strong>de</strong> manera<br />
equitativa la participación <strong>de</strong> hombres y mujeres,<br />
nos acercará a un verda<strong>de</strong>ro <strong>de</strong>sarrollo humano<br />
don<strong>de</strong> prevalezcan los principios <strong>de</strong> ética, justicia<br />
y equidad. En este nuevo esc<strong>en</strong>ario ci<strong>en</strong>tífico la<br />
mujer será un pilar fundam<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> la hematología.<br />
Dr. Carlos Martínez-Murillo<br />
El Pap<strong>el</strong> <strong>de</strong> la Mujer <strong>en</strong> <strong>el</strong> Desarrollo <strong>de</strong> la Hematología<br />
Judith Pool<br />
Bibliografía:<br />
1. Firkin, Barry G. Some wom<strong>en</strong> pioneers in haematology. Historical Review. Br J Haematol 2000; 108(1): 6-12.<br />
2. Brinkhous, K.M. (1976) Judith Graham Pool (1919-75): An appreciation. Thrombosis and Haemostasis 1976; 35: 269-271.<br />
3. Fairbanks, V.F. (1975) In memoriam: Winfred Asby 1879-1975. Blood 1975; 46: 977-978.<br />
4. Roberts, H.R. Cryoprecipitate for the treatm<strong>en</strong>t of classic hemophilia. A contribution of Judith Pool. Vox Sanguinis 1988; 55:48-49.<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001:<br />
45
Integrins: their role in ligand recognition and c<strong>el</strong>l activation<br />
in human immuno<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cy virus type 1 infection<br />
Integrins: their role in ligand recognition and<br />
c<strong>el</strong>l activation in human immuno<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cy<br />
virus type 1 infection<br />
1,2<br />
M <strong>en</strong> C Ma. Victoria Domínguez García, 1 Dr. Carlos Rosales Le<strong>de</strong>zma<br />
Abstract<br />
Integrins are glycoprotein membrane receptors.<br />
They bind soluble ligands, as w<strong>el</strong>l as c<strong>el</strong>l membrane<br />
ligands. These receptors are heterodimers of<br />
one of sixte<strong>en</strong> a subunits and one of eight b<br />
subunits. Integrins recognize the outsi<strong>de</strong> activation<br />
signal on an specific site of their extrac<strong>el</strong>lular domain.<br />
The activation signal is transduced insi<strong>de</strong><br />
through their b chain intracytoplasmic domain. The<br />
human immuno<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cy virus type 1 (HIV-1) infects<br />
CD4 bearing c<strong>el</strong>ls. But the infection process<br />
is more succesfull wh<strong>en</strong> a HIV-infected c<strong>el</strong>l fuses<br />
with an uninfected c<strong>el</strong>l. LFA-1 (αLβ2, CD11a/<br />
CD18) and VLA-3 (α3β1) integrins have a r<strong>el</strong>evant<br />
role in syncytia formation for spreading HIV-1 into<br />
the host c<strong>el</strong>ls. The HIV-tat protein is able to bind<br />
some integrin receptors (α5β1, αVβ5 and αVβ3)<br />
upregulating the expresion of β2 integrins, making<br />
c<strong>el</strong>ls more adhesive. It has be<strong>en</strong> postulated that tat<br />
protein is the responsible factor in the pathog<strong>en</strong>esis<br />
of Kaposi’s sarcoma. Ev<strong>en</strong> though the knowledge<br />
of adhesive function is ext<strong>en</strong>sive, the role of these<br />
molecules in HIV pathog<strong>en</strong>esis is still un<strong>de</strong>r study.<br />
This review will <strong>de</strong>al with the r<strong>el</strong>ationship betwe<strong>en</strong><br />
integrin proteins from immune system c<strong>el</strong>ls and<br />
HIV-1 infection.<br />
Key words: HIV-1, integrins, plat<strong>el</strong>ets<br />
Resum<strong>en</strong><br />
Las integrinas son receptores glucoproteicos <strong>de</strong><br />
la membrana c<strong>el</strong>ular. Un<strong>en</strong> ligandos solubles o<br />
unidos a membranas. Están compuestos por una<br />
<strong>de</strong> dieciseis cad<strong>en</strong>as α unida no coval<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te a<br />
una <strong>de</strong> ocho cad<strong>en</strong>as β. Las integrinas reconoc<strong>en</strong><br />
la señal <strong>de</strong> activación externa y la <strong>en</strong>vían hacia <strong>el</strong><br />
interior <strong>de</strong> la célula a través <strong>de</strong> un dominio<br />
intracitoplasmático <strong>de</strong> la cad<strong>en</strong>a β.<br />
1<br />
Instituto <strong>de</strong> Investigaciones Biomédicas, UNAM. México, D.F.<br />
2<br />
Banco C<strong>en</strong>tral <strong>de</strong> Sangre, C<strong>en</strong>tro Médico Nacional SXXI, IMSS México, D.F.<br />
El virus <strong>de</strong> la inmuno<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cia humana tipo<br />
1 (VIH-1) infecta a células CD4+. El proceso <strong>de</strong><br />
infección ocurre mejor cuando se fusiona una<br />
célula infectada con una célula virg<strong>en</strong>, con la<br />
participación <strong>de</strong> integrinas como LFA-1 (αLβ2,<br />
CD11a/CD18) y VLA-3 (α3β1). A<strong>de</strong>más, la proteína<br />
tat d<strong>el</strong> VIH-1 se une a estos receptores (α5β1, αVβ5<br />
and αVβ3) aum<strong>en</strong>tando la expresión <strong>de</strong> las<br />
integrinas <strong>de</strong> la familia β2, volvi<strong>en</strong>do a la célula<br />
más adher<strong>en</strong>te. Esta proteína tat es un factor<br />
responsable <strong>de</strong> la patogénesis d<strong>el</strong> sarcoma <strong>de</strong><br />
Kaposi. A pesar <strong>de</strong> que se conoce mucho <strong>de</strong> la<br />
función adhesiva <strong>de</strong> estos receptores, <strong>el</strong> pap<strong>el</strong> que<br />
juegan estas moléculas <strong>en</strong> la patogénesis d<strong>el</strong> SIDA<br />
todavía está <strong>en</strong> estudio. El objetivo <strong>de</strong> este artículo<br />
es revisar la r<strong>el</strong>ación que existe <strong>en</strong>tre las integrinas<br />
<strong>de</strong> las células d<strong>el</strong> sistema inmune <strong>en</strong> la infección<br />
por <strong>el</strong> VIH-1.<br />
Palabras clave: integrinas, VIH-1, Plaquetas.<br />
Introduction<br />
Integrins are glycoprotein receptors. They bind<br />
soluble ligands, as w<strong>el</strong>l as c<strong>el</strong>l membrane ligands .<br />
Integrins are heterodimers of one of sixte<strong>en</strong> α<br />
subunits and one of eigth β subunits. The α and β<br />
chains are non coval<strong>en</strong>tly associated. Both chains<br />
have a large extrac<strong>el</strong>lular domain, a single spanning<br />
transmembrane region, and a short intracytoplasmic<br />
domain. 1,3<br />
Integrins recognize the outsi<strong>de</strong> activation signal<br />
through a specific site of their extrac<strong>el</strong>lular<br />
domain. The activation signal is transduced insi<strong>de</strong><br />
through their β chain intracytoplasmic domain. In<br />
this way integrins trigger the c<strong>el</strong>l signal transduction<br />
pathway. The result of this integrin activation<br />
will make c<strong>el</strong>lular changes <strong>de</strong>p<strong>en</strong>ding on: the c<strong>el</strong>l<br />
type, the class of integrin molecule, and the lig-<br />
Correspond<strong>en</strong>cia:<br />
M <strong>en</strong> C Ma. Victoria Domínguez. Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Inmunología Instituto <strong>de</strong> Investigaciones Biomédicas Universidad Nacional Autónoma <strong>de</strong> México. México, D.F.<br />
04510. T<strong>el</strong>éfono 56-22-38-54. Fax 56-22-33-69<br />
46<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: 46-54
and. Integrins play a major role in biologic<br />
procceses such as: embrionic <strong>de</strong>v<strong>el</strong>opm<strong>en</strong>t, wound<br />
repair, apoptosis, hemostasis, c<strong>el</strong>l tumor growth,<br />
metastasis, integrity of blood ves<strong>el</strong>s, and leukocyte<br />
homing and leukocyte activation. 2-5 Among all these<br />
biologic procceses, homing and leukocyte activation<br />
are important ev<strong>en</strong>ts in the immune system<br />
response to an infectious ag<strong>en</strong>t. The immune system<br />
trigers the neccesary mechanisms that will<br />
<strong>de</strong>stroy the infectious ag<strong>en</strong>t. In the specific case<br />
that the infecting ag<strong>en</strong>t is the human immuno<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cy<br />
virus type 1 (HIV-1), the immune system<br />
will not be able to trigger an a<strong>de</strong>quate response<br />
due to the fact that immune system c<strong>el</strong>ls are the<br />
target for the virus infection. .6-8<br />
It is known that HIV-1 infects CD4 bearing c<strong>el</strong>ls:<br />
T lymphocytes, monocytes, d<strong>en</strong>dritic c<strong>el</strong>ls,<br />
macrophages, and glial c<strong>el</strong>ls. 9-16 Also it is known<br />
that HIV is cytopathic of CD4 T c<strong>el</strong>ls, and these<br />
c<strong>el</strong>ls are complet<strong>el</strong>y <strong>de</strong>pleted. Pati<strong>en</strong>ts in this stage<br />
have a severe immune <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cy, this stage is<br />
called the adquired immune <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cy syndrome<br />
(AIDS). The clinical features from AIDS pati<strong>en</strong>ts<br />
are infections by oportunistic ag<strong>en</strong>ts and wasting<br />
syndrome. 18,19<br />
In early stages of HIV infection, wh<strong>en</strong> the CD4<br />
T c<strong>el</strong>ls counts are still normal, there are an impair<br />
immune function, this stage is called the AIDS r<strong>el</strong>ated<br />
complex (ARC). The clinical features from<br />
ARC pati<strong>en</strong>ts are recurr<strong>en</strong>t bacterial infections of<br />
skin, mucouos membranes and intestinal tract. 19,20 .<br />
The clinical features from ARC pati<strong>en</strong>ts are quite<br />
similar to leukocyte adhesion <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cy (LAD)<br />
pati<strong>en</strong>ts.The leukocyte adhesion <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cy is a<br />
g<strong>en</strong>etic disor<strong>de</strong>r, in which there is no expression<br />
of integrin β2 chains. Leukocytes from subjects affected<br />
with leukocyte adhesion <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cy have<br />
altered leukocyte function. The clinical features in<br />
LAD pati<strong>en</strong>ts are recurr<strong>en</strong>t infections of skin, mucous<br />
membranes, and intestinal tract. 21,22<br />
This review will <strong>de</strong>al with the r<strong>el</strong>athionship<br />
betwe<strong>en</strong> integrin proteins from immune system<br />
c<strong>el</strong>ls and HIV-1 infection.<br />
Integrins<br />
C<strong>el</strong>ls of a multic<strong>el</strong>lular organism are in perman<strong>en</strong>t<br />
communication. Direct communication can<br />
be done through a membrane protein on the c<strong>el</strong>l<br />
and their counterpart receptor on the other c<strong>el</strong>l.<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001:<br />
Indirect communication also is possible. One c<strong>el</strong>l<br />
produces and r<strong>el</strong>eases a protein into the surroun<strong>de</strong>d<br />
space and the other c<strong>el</strong>l receives it. In both cases,<br />
c<strong>el</strong>ls need surface receptors for getting the message.<br />
Several protein adhesion receptors have be<strong>en</strong><br />
id<strong>en</strong>tified. These receptors are classified into families:<br />
the cadherins, the inmunoglobulin super-family<br />
of adhesion receptors, the s<strong>el</strong>ectins, and the<br />
integrins. We have special interest in those members<br />
of integrin family that are expressed on the<br />
surface membrane of immune system c<strong>el</strong>ls.<br />
There are several, exc<strong>el</strong>l<strong>en</strong>t, integrin protein reviews.<br />
1-5,26-28 It is beyond our scope to do another<br />
one. We only m<strong>en</strong>tion some r<strong>el</strong>evant features.<br />
Integrin molecules consist of two non coval<strong>en</strong>tly<br />
associated α and β subunits. Both chains have a<br />
large exc<strong>el</strong>lular domain, a single transmembrane<br />
spanning region, and a short cytoplasmic tail at<br />
the carboxi terminus. The exception is the integrin<br />
β4 subunit, which has a long intrac<strong>el</strong>lular domain.<br />
The α or β subunits have 40-48% homology among<br />
them and are conserved over a wi<strong>de</strong> variety of species<br />
including mammals, birds, amphibians, insects,<br />
and fungi. 1 The association of sixte<strong>en</strong> differ<strong>en</strong>t<br />
α chains (Mr 120 to 180 kDa) with eigth differ<strong>en</strong>t<br />
β chains (Mr 90 to 110 kDa) heterodimerize to<br />
form at least tw<strong>en</strong>ty receptors. These receptors<br />
mediate interactions c<strong>el</strong>l-c<strong>el</strong>l and c<strong>el</strong>l-extrac<strong>el</strong>lular<br />
matrix. 3-5,23-25 Thus integrin family function is to<br />
communicate the c<strong>el</strong>l betwe<strong>en</strong> the extrac<strong>el</strong>lular <strong>en</strong>vironm<strong>en</strong>t<br />
and the intrac<strong>el</strong>lular cytosk<strong>el</strong>eton. 26-28<br />
Integrin family can be subdivi<strong>de</strong>d into classes<br />
based on the β subunits. There are three principal<br />
classes or subfamilies: β1, β2, and β3. Less is known<br />
about β4 through β8.<br />
The β1 class is the most wid<strong>el</strong>y distributed. It is<br />
known as very late antig<strong>en</strong>s (VLA). VLA molecules<br />
appear on lymphocyte surface several days after<br />
mitog<strong>en</strong> or antig<strong>en</strong> activation. Sev<strong>en</strong> receptors have<br />
be<strong>en</strong> id<strong>en</strong>tified: α1β1, α2β1 (collag<strong>en</strong> receptor),<br />
α3β1, α4β1 (VCAM-1 receptor), α5β1, αVβ1<br />
(fibronectin receptor),and α6β1 (laminin receptor).<br />
α2β1 (GPIa-IIa, CD49b/CD29) is the receptor<br />
for collag<strong>en</strong> and laminin on <strong>en</strong>doth<strong>el</strong>ial c<strong>el</strong>ls. It is<br />
also the receptor for echovirus-1 (echovirus b<strong>el</strong>ongs<br />
to <strong>en</strong>terovirus from Picornarividae family). 23,26,27<br />
α4β1 surface expression is upregulated on memory<br />
T lymphocytes. 26-28<br />
Integrins: their role in ligand recognition and c<strong>el</strong>l activation<br />
in human immuno<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cy virus type 1 infection<br />
47
Integrins: their role in ligand recognition and c<strong>el</strong>l activation<br />
in human immuno<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cy virus type 1 infection<br />
The β2 class is restricted to leukocytes. It is<br />
known as CD11a-c/CD18 antig<strong>en</strong>s. This class consists<br />
of three adhesion receptors: LFA-1, MAC-1,<br />
and p150,95.<br />
LFA-1 (αLβ2, CD11a/CD18) is expressed on all<br />
leukocyte membranes. LFA-1 has an important role<br />
in the leukocyte-leukocyte and leukocyte-<strong>en</strong>doth<strong>el</strong>ial<br />
c<strong>el</strong>l interactions. It is involved in natural killer<br />
c<strong>el</strong>l (NK), T h<strong>el</strong>per c<strong>el</strong>l (Th), and antibody-<strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t<br />
cytotoxic c<strong>el</strong>l (ADCC) functions. The ligand for<br />
LFA-1 is the glycoprotein ICAM-1. ICAM-1 is a<br />
member of the immunoglobulin superfamily. It is<br />
low expressed on almost all c<strong>el</strong>l membranes, but<br />
on leukocytes, <strong>en</strong>doth<strong>el</strong>ial c<strong>el</strong>ls and epith<strong>el</strong>ial c<strong>el</strong>ls<br />
is upregulated by cytokines, <strong>en</strong>dotoxins and<br />
phorbol esters. ICAM-1 is the rhinovirus receptor<br />
(rhinovirus b<strong>el</strong>ongs to Picornaviridae family). 25,30,31<br />
Co-capping studies have <strong>de</strong>mostrated the LFA-<br />
1-FcγRIIIB association. FcγRIIIB (CD16b), expressed<br />
only on neutrophils, is a glycosylphosphatidyl<br />
(GPI)-linked membrane protein and therefore lacks<br />
the transmembrane and cytoplasmic sequ<strong>en</strong>ces that<br />
are nee<strong>de</strong>d to mediate conv<strong>en</strong>tional signaling, ev<strong>en</strong><br />
though it is compet<strong>en</strong>t to <strong>el</strong>icit transmembrane signals<br />
and effector functions. 32-34<br />
MAC-1 (αMβ2, CD11b/CD18, Mo-1, CR3) is<br />
found on neutrophils, monocytes and some<br />
lymphocytes. Mac-1 is a promiscuous receptor, its<br />
ligand repertoire inclu<strong>de</strong>s iC3bi (a breakdown<br />
product of the third complem<strong>en</strong>t compon<strong>en</strong>t), coagulation<br />
factor X, fibrinog<strong>en</strong>, <strong>en</strong>dotoxin, and also<br />
ICAM-1. 32-34<br />
The β3 class consists of two receptors: The<br />
glycoprotein complex IIb/IIIa ( αIIb/β3), and aVβ3.<br />
GPIIb/IIIa (αIIb/IIIa) is mainly found on plat<strong>el</strong>ets,<br />
megakaryocytes, and <strong>en</strong>doth<strong>el</strong>ial c<strong>el</strong>ls. It is<br />
the receptor for several soluble adhesive proteins:<br />
fibrinog<strong>en</strong>, fibronectin, von Willebrand factor,<br />
thrombospondin, and vitronectin. In contrast to<br />
other integrins, GPIIb/IIIa is nonfunctional on resting<br />
plat<strong>el</strong>ets. Activated plat<strong>el</strong>ets by thrombin or<br />
ADP can bind its ligands. 2-4,26-28<br />
The sequ<strong>en</strong>ce Arg-Gly-Asp (RGD) is a common<br />
sequ<strong>en</strong>ce in the GPIIa/IIIb ligands. This sequ<strong>en</strong>ce<br />
is recognized by GPIIb/IIIa. The fibrinog<strong>en</strong> γ chain<br />
has another sequ<strong>en</strong>ce (HHLGGAKQAGDV) that<br />
also is recognized by this receptor.<br />
αVβ3 is found on <strong>en</strong>doth<strong>el</strong>ial c<strong>el</strong>ls from large<br />
vess<strong>el</strong>s. It is the vitronectin, fibrinog<strong>en</strong>,<br />
thrombospondin, and von Willebrand factor<br />
receptor. 2-4,26-28<br />
It is known that the integrin β chain cytoplasmic<br />
domain is neccesary and suffici<strong>en</strong>t to target<br />
integrins to focal adhesions with cytosk<strong>el</strong>etal proteins,<br />
after ligand binding. Talin and α-actinin bind<br />
to β chain cytoplasmic domain. Also t<strong>en</strong>sin and<br />
vinculin have be<strong>en</strong> found in this interactions. Actin<br />
filam<strong>en</strong>ts may link to integrins through talin, a-<br />
actinin, t<strong>en</strong>sin, and vinculin interactions. The actin<br />
filam<strong>en</strong>ts polimerization produces shape<br />
changes and c<strong>el</strong>l movem<strong>en</strong>t. 23<br />
Tyrosine phosphorilation is one of the earliest<br />
ev<strong>en</strong>ts <strong>de</strong>tected in response to integrin stimulation.<br />
Several tyrosine kinases as FAK, src, fyn lyn are<br />
involved. Serine-threonine kinases families as PKC,<br />
and MAP are also activated upon integrin stimulation.<br />
Also it is w<strong>el</strong>l docum<strong>en</strong>ted the pH increase,<br />
Ca2+ influx, phosphatidyl turn over, and phospholipase<br />
activation, wh<strong>en</strong> the occupation of integrin<br />
receptors occur. 1-5,26-28,35<br />
Actually several signaling pathways can be activated<br />
wh<strong>en</strong> integrins are <strong>en</strong>gaged. This signaling<br />
pathways are the tyrosine kinase (also known as<br />
the Ras pathway), the G-protein, and others like<br />
the JAK-STAT and the sphingolipid pathways. 1-5,26-<br />
28<br />
As we can see integrin <strong>en</strong>gagem<strong>en</strong>t is an important<br />
ev<strong>en</strong>t for c<strong>el</strong>l activation. If there is an<br />
integrin inhibitor, c<strong>el</strong>ls will not be able to function<br />
correctly.<br />
The human<br />
immuno<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cy virus<br />
The HIV b<strong>el</strong>ongs to l<strong>en</strong>tiviruses group of the<br />
retroviruses family (Retroviridae). It has a two strand<br />
RNA g<strong>en</strong>ome, and a reverse transcriptase <strong>en</strong>zime<br />
that makes a DNA copy from RNA. The virion is<br />
about 100 to 150 nm in diameter. It is roughly circular<br />
in shape. 7,8<br />
This is an <strong>en</strong>v<strong>el</strong>oped virus. The <strong>en</strong>v<strong>el</strong>ope is <strong>de</strong>rived<br />
from the host c<strong>el</strong>l membrane, and it is composed<br />
of lipid or fatty material. On the insi<strong>de</strong> of<br />
48<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001:
the <strong>en</strong>v<strong>el</strong>ope there is a protein called the matrix<br />
protein or p17. On the outsi<strong>de</strong> of the <strong>en</strong>v<strong>el</strong>ope there<br />
are two viral glycoproteins. These two <strong>en</strong>v<strong>el</strong>ope<br />
glycoproteins are the gp120 (Mr 120 kDA) and the<br />
gp41 (Mr 41 kDa). Gp120 and gp41 are <strong>de</strong>rived<br />
from gp160 splicing. Gp41 is attached to <strong>en</strong>v<strong>el</strong>ope<br />
through its transmembrane domain, and gp120<br />
binds non-coval<strong>en</strong>tly to gp41.<br />
The capsid is the virus inner core, which surrounds<br />
the nucleic acid. It is caracteristically coneshaped.<br />
The main core protein is p24 (Mr 24<br />
kDa). 15,36,37<br />
The g<strong>en</strong>ome of HIV is less than 10 kilobases in<br />
l<strong>en</strong>gth. It is composed of three g<strong>en</strong>es: the gag g<strong>en</strong>e<br />
(co<strong>de</strong>s for the matrix and core proteins), the <strong>en</strong>v<br />
g<strong>en</strong>e (co<strong>de</strong>s for the <strong>en</strong>v<strong>el</strong>ope proteins), and the pol<br />
g<strong>en</strong>e (co<strong>de</strong>s for polymerase or reverse transcriptase,<br />
ribonuclease, integrase and protease).<br />
Also, in common with the other retroviruses,<br />
HIV posseses at either <strong>en</strong>d of his g<strong>en</strong>ome a segm<strong>en</strong>t<br />
of nucleic acid called the long terminal repeat<br />
(LTR). LTR regulates and controls whether the<br />
three structural g<strong>en</strong>es are turned on, or are turned<br />
off.<br />
There are other g<strong>en</strong>es called regulatory g<strong>en</strong>es.<br />
These can be divi<strong>de</strong>d into three groups: positive<br />
regulatory g<strong>en</strong>es, negative regulatory g<strong>en</strong>es and<br />
regulatory g<strong>en</strong>es. The positive regulatory g<strong>en</strong>es are<br />
tat, rev, vif, and vpu g<strong>en</strong>es. The tat g<strong>en</strong>e<br />
(transactivator of transcription) co<strong>de</strong>s for protein<br />
tat. Protein tat attaches to virus RNA TAR site. This<br />
promotes the transcription of mess<strong>en</strong>ger RNA for<br />
proteins manufacturing.<br />
The rev g<strong>en</strong>e (regulator of expression of viral<br />
proteins) functions as a g<strong>en</strong>etic switch, it activates<br />
virus from a lat<strong>en</strong>t state to an active infectious virus.<br />
The vif g<strong>en</strong>e (virus infectivity factor) co<strong>de</strong>s for<br />
a protein that promotes the assembly of virus compon<strong>en</strong>ts.<br />
The vpu g<strong>en</strong>e (viral protein u) promotes<br />
the r<strong>el</strong>ease of infectious virus from c<strong>el</strong>ls.<br />
The negative regulator g<strong>en</strong>e, nef (negative factor)<br />
co<strong>de</strong>s for proteins which attach to NRE (negative<br />
regulatory <strong>el</strong>em<strong>en</strong>t) into LTR. Nef inhibits the<br />
production of structural proteins<br />
The regulatory g<strong>en</strong>es, vpr (viral protein r) and<br />
vpt (viral protein t). 7,8,15,36<br />
Replication of HIV<br />
The first step for virus replication is the gp120<br />
attachm<strong>en</strong>t to CD4 protein of the host c<strong>el</strong>l as the<br />
mean receptor. The fusin and CC chemokines<br />
receptors such as CC CKR3 and CC CKR5 are used<br />
as coreceptors. 38-42<br />
If the host c<strong>el</strong>l is activated, the second step will<br />
occur. 43,44 In this second step the gp 41 causes host<br />
c<strong>el</strong>l and virus membranes fusion, which permits<br />
the virus to <strong>en</strong>ter the c<strong>el</strong>l. Once insi<strong>de</strong> the c<strong>el</strong>l the<br />
core capsid protein breaks op<strong>en</strong> r<strong>el</strong>easing the two<br />
strands of the virus RNA. The reverse transcriptase<br />
makes a DNA copy from each RNA strands. The<br />
integrase h<strong>el</strong>ps this DNA to integrate into the host<br />
c<strong>el</strong>l g<strong>en</strong>ome. 36,45 Once the DNA is integrated, it is<br />
trancriptioned into mess<strong>en</strong>ger RNAs for the viral<br />
proteins manufacture as w<strong>el</strong>l as the RNA that will<br />
be used for the prog<strong>en</strong>y virus. All these ev<strong>en</strong>ts are<br />
controlled by virus regulatory g<strong>en</strong>es as w<strong>el</strong>l host<br />
c<strong>el</strong>l regulatory g<strong>en</strong>es. Once the virus RNA and proteins<br />
are ma<strong>de</strong>, the virus assembly occurs. Th<strong>en</strong><br />
the new virus particles are r<strong>el</strong>eased from the c<strong>el</strong>l<br />
and these are able to infect other c<strong>el</strong>ls. The host<br />
c<strong>el</strong>l is <strong>de</strong>stroyed wh<strong>en</strong> the virus particles are budding<br />
from the c<strong>el</strong>l. 10,15,36<br />
New c<strong>el</strong>ls can be infected by free virus particles<br />
or by direct non infected c<strong>el</strong>l-infected c<strong>el</strong>l interactions.<br />
HIV-infected c<strong>el</strong>ls express viral gp120<br />
on their membranes. GP120 bearing c<strong>el</strong>ls attach<br />
to CD4 on the other c<strong>el</strong>l. Similar mechanism as<br />
the free virus c<strong>el</strong>l <strong>en</strong>trance can now occur. The<br />
two c<strong>el</strong>l membranes fuse to permit that virus particles<br />
infect the other c<strong>el</strong>ls. These c<strong>el</strong>l membranes<br />
fusion is repeated once and twice and so on until a<br />
giant multinucleated c<strong>el</strong>l is formed. This giant c<strong>el</strong>l<br />
is called syncytium, which g<strong>en</strong>erally is formed with<br />
t<strong>en</strong> to fifty fusioned c<strong>el</strong>ls; however syncytia from<br />
two hundred fusioned c<strong>el</strong>ls have be<strong>en</strong> se<strong>en</strong>. The<br />
syncytia are prefer<strong>en</strong>tially formed in lymphoid organs<br />
rather than peripheral blood c<strong>el</strong>ls (46,47).<br />
C<strong>el</strong>ls involved in the syncytium are non functional,<br />
moreover the syncytia are rapidly <strong>de</strong>stroyed. 9<br />
It has be<strong>en</strong> m<strong>en</strong>tioned that HIV-1 proteins<br />
gp120, and gp41 play important role in the c<strong>el</strong>l<br />
viral infection; in the same way the host c<strong>el</strong>l has<br />
proteins that regulate the fusog<strong>en</strong>ic procces.<br />
As we know the host c<strong>el</strong>l must be have receptors<br />
for the virus such as CD4, fusin, and CC chemokine<br />
proteins, but host c<strong>el</strong>l needs other protein that can<br />
regulate the c<strong>el</strong>l membrane fusion. This regulatory<br />
Integrins: their role in ligand recognition and c<strong>el</strong>l activation<br />
in human immuno<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cy virus type 1 infection<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001:<br />
49
Integrins: their role in ligand recognition and c<strong>el</strong>l activation<br />
in human immuno<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cy virus type 1 infection<br />
protein is the integrin LFA-1. If this integrin is inhibited<br />
by monoclonal antibodies to theβ2 subunit,<br />
the syncytia formation is completly blocked, but<br />
antibodies to the αL subunit the syncytia formation<br />
is not completly blocked. This suggest that the<br />
fusog<strong>en</strong>ic procces <strong>de</strong>p<strong>en</strong>ds on the b chain functionality.<br />
48,56 Other studies have <strong>de</strong>monstrated the<br />
mean role of β chain into c<strong>el</strong>l membrane fusion, in<br />
such studies lymphocytes from LAD pati<strong>en</strong>t were<br />
used, as it was m<strong>en</strong>tioned before these leukocytes<br />
lack the β2 integrins on their c<strong>el</strong>l membrane. However<br />
LAD lymphocytes were HIV infected in vitro,<br />
they were unable to form syncytia. 49<br />
Integrins and human immuno<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cy<br />
virus type 1<br />
The lat<strong>en</strong>cy period in HIV-1 infection is differ<strong>en</strong>t<br />
from other viral infections such as herpes viruses,<br />
where the viral replication and disease manifestations<br />
appear concordantly after long intervals<br />
of sil<strong>en</strong>ce. In contrast, in the acute viral syndrome<br />
of HIV-infection, that sometimes follows primary<br />
exposure to virus, there are high peak lev<strong>el</strong>s of c<strong>el</strong>lassociated<br />
and c<strong>el</strong>l-free virus in the peripheral<br />
blood. Thereafter in the asymptomatic phase of<br />
disease, the viral load in peripheral blood is low;<br />
however, there are high lev<strong>el</strong>s of virus replication<br />
in lymphoid organs. 50,51 Actually the lymphoid organs<br />
are sites where the most virus replication occurs,<br />
and they are HIV reservoirs.<br />
Some CD4-infected c<strong>el</strong>ls remains in the peripheral<br />
blood. This has be<strong>en</strong> <strong>de</strong>monstrated by the pres<strong>en</strong>ce<br />
of viral RNA into c<strong>el</strong>ls. If these c<strong>el</strong>ls, which<br />
are in Go phase of the c<strong>el</strong>l cycle, are activated,<br />
th<strong>en</strong> HIV-1 replication occurs. 10,13,43,44 As we m<strong>en</strong>tioned<br />
before integrins molecules play mean role<br />
in the leukocyte activation, motion, and homing<br />
to lymphoid organs. We divi<strong>de</strong> this review into the<br />
next items: a) HIV-1 infected c<strong>el</strong>ls and c<strong>el</strong>l membrane<br />
fusion; b) The integrin ligand HIV-1 tat protein<br />
c) Apoptosis and integrin proteins in HIV-1 infected<br />
c<strong>el</strong>ls; d) Integrin autoantibodies in HIV-1<br />
infected pati<strong>en</strong>ts.<br />
a) HIV-infected c<strong>el</strong>ls and c<strong>el</strong>l membrane fusion<br />
There are three mean ways that HIV-1 uses to<br />
infect a host: sexual (homosexual and heterosexual)<br />
par<strong>en</strong>teral (as transfusion of HIV-1 contaminated<br />
blood <strong>de</strong>rivatives, the use of HIV-1 contaminated<br />
syringes by drugs users), and materno-fetal.<br />
In the sexual way, Langherhans c<strong>el</strong>ls (LCs), d<strong>en</strong>dritic<br />
c<strong>el</strong>ls (DCs), and macrophages are the fist c<strong>el</strong>ls<br />
that can be infected. Of course these c<strong>el</strong>ls bear the<br />
CD4 receptor. The oral cavity, anus, vagina, and<br />
uterine cervix are covered with a stratified squamous<br />
epith<strong>el</strong>ium that is rich in Langherhans c<strong>el</strong>ls<br />
and macrophages. Infected Langherhans c<strong>el</strong>ls migrate<br />
to the <strong>de</strong>rmis, submucosa, and lymph no<strong>de</strong>s.<br />
These tissues are rich in d<strong>en</strong>dritic c<strong>el</strong>ls and CD4 T<br />
c<strong>el</strong>ls. CD4 T c<strong>el</strong>ls are infected into this tissues.<br />
Langherhans c<strong>el</strong>ls and d<strong>en</strong>dritic c<strong>el</strong>ls are better<br />
antig<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>ting c<strong>el</strong>ls than macrophages and B<br />
lymphocytes, they fuse their membrane to T c<strong>el</strong>ls.<br />
It is in these LC-T c<strong>el</strong>l, and DC-T c<strong>el</strong>l syncytia, rather<br />
than free c<strong>el</strong>ls that viral p24 protein and virions are<br />
produced. 9,52-55<br />
Studies in vitro have <strong>de</strong>monstrated that T<br />
lymphocytes-monocytes syncytia can be formed<br />
by large amounts of c<strong>el</strong>ls, and also one syncytium<br />
fuse with other syncytium. However the great complexity<br />
the syncytia are highly organized and motile.<br />
54,55<br />
If the par<strong>en</strong>teral or materno-fetal ways are the<br />
routes for virus infection, CD4 T lymphocytes and<br />
monocytes are the first c<strong>el</strong>ls infected. These c<strong>el</strong>ls<br />
move to lymphoid organs, and th<strong>en</strong> the membranes<br />
are fused, the virus replication occurs and so on,<br />
the LCs and DCs are infected. The <strong>en</strong>tire procces<br />
involve gp120,and gp41 from HIV and CD4, fusin,<br />
CC chemokines receptors, and of course integrin<br />
proteins from the host c<strong>el</strong>l. 38-42,46-49<br />
As it was m<strong>en</strong>tioned before the participation of<br />
LFA-1 (αLβ2, CD11a/CD18) in syncytia formation<br />
has be<strong>en</strong> <strong>de</strong>monstrated by using monoclonal antibodies<br />
to CD18. These antibodies block interc<strong>el</strong>lular<br />
adhesion of leukocytes, including that of T<br />
lymphocytes, and monocytes. They also block adhesion-<strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t<br />
functions such as lymphocytemediated<br />
citotoxicity and induction of T c<strong>el</strong>l proliferation.<br />
48,56 T lymphocytes obtained from a LAD<br />
pati<strong>en</strong>t were unable to fuse and form syncytia wh<strong>en</strong><br />
these T c<strong>el</strong>ls were infected with HIV-1 or HIV-2,<br />
<strong>de</strong>spite the fact that T c<strong>el</strong>ls were effici<strong>en</strong>tly infected.<br />
49<br />
There is evid<strong>en</strong>ce that β1 integrins also participate<br />
in c<strong>el</strong>l membrane fusion, specifically the VLA-<br />
3 integrin. Antibodies to α3 or antibodies to β1<br />
inhibit fusion. 57<br />
50<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001:
Before c<strong>el</strong>l membrane fusion occurs, c<strong>el</strong>ls involved<br />
must be in contact. As it was m<strong>en</strong>tioned<br />
before integrin family mediate c<strong>el</strong>l-c<strong>el</strong>l, and c<strong>el</strong>lmatrix<br />
extrac<strong>el</strong>lular interactions.<br />
The adhesion of HIV-1 infected c<strong>el</strong>ls and the<br />
integrin molecules expression have be<strong>en</strong> <strong>de</strong>termined.<br />
HIV-1 infected T lymphocytes are more<br />
adher<strong>en</strong>t to fibronectin (extrac<strong>el</strong>lular matrix protein)<br />
than non infected lymphocytes. The adher<strong>en</strong>ce<br />
was inhibited by antibodies to α5 or β1<br />
subunits of the classical fibronectin receptor. In<br />
addition the adher<strong>en</strong>ce also was inhibited by one<br />
pepti<strong>de</strong> with the amino acid sequ<strong>en</strong>ce Arg-Gly-Asp<br />
(RGD). This suggest that the more adher<strong>en</strong>t<br />
ph<strong>en</strong>otipe is due to integrin protein. The increased<br />
adhesion corr<strong>el</strong>ated with 2.5 fold in integrin synthesis,<br />
which finally <strong>en</strong>ds on the integrin membrane<br />
over expression. 58 Besi<strong>de</strong>s increased expression of<br />
α5 β1 on lymphocytes, the expression of LFA-1<br />
was also upregulated. 59<br />
HIV-1 infected monocytes display a threefold<br />
more adher<strong>en</strong>t ph<strong>en</strong>otype, than uninfected control<br />
c<strong>el</strong>ls, to laminin and human capillary <strong>en</strong>doth<strong>el</strong>ial<br />
c<strong>el</strong>ls monolayer. The attachem<strong>en</strong>t to laminin<br />
<strong>en</strong>hanced the virus replication. 60 The adher<strong>en</strong>ce<br />
was inhibited by monoclonal antibodies to LFA-1<br />
or ICAM-1. 61 By the way ICAM-1 is also<br />
upregulated on macrophages 62 , th<strong>en</strong> upregulation<br />
of the two receptors LFA-1 and ICAM-1 pair is now<br />
available to function.<br />
b) The integrin ligand HIV-tat protein<br />
The HIV-tat protein is a transcription<br />
transactivation factor, that is able to bind integrin<br />
receptors. Wh<strong>en</strong> recombinant tat protein is bound<br />
to monocytes, tat protein upregulates the expression<br />
of β2 integrins; this upregulation in integrin<br />
expression become monocytes more adher<strong>en</strong>ts to<br />
<strong>en</strong>doth<strong>el</strong>ial c<strong>el</strong>ls, and also induce monocytes to<br />
form aggregates thems<strong>el</strong>ves. 63 Ad<strong>de</strong>d to monocytes,<br />
HIV-tat protein is uptaked by fetal astrocytes, fetal<br />
neurons, glial macrophages, and neuroblastoma<br />
c<strong>el</strong>ls. 64,65<br />
α5β1, αVβ5, and αVβ3 are the receptors for<br />
HIV-tat protein. Similar to fibrinog<strong>en</strong>, one of the<br />
natural ligands for αIIb β3 and αV β3 integrins, tat<br />
protein has two binding domains; one is the amino<br />
acid sequ<strong>en</strong>ce Arg-Gly-Asp (RGD), and the other the<br />
basic domain ( amino acid sequ<strong>en</strong>ce<br />
RKKRRQRRR). 66-69<br />
Kaposi sarcoma is an <strong>en</strong>doth<strong>el</strong>ial c<strong>el</strong>l neoplasia<br />
that is frecu<strong>en</strong>tly found in adults AIDS pati<strong>en</strong>ts.<br />
It has be<strong>en</strong> postulated that tat protein is the responsible<br />
factor in the pathog<strong>en</strong>esis of Kaposi sarcoma.<br />
In the pres<strong>en</strong>ce of inflammatory cytokinas<br />
(interleukina 1, interleukina 6, tumor necrosis factor<br />
and oncostatin M), tat protein promotes the<br />
adhesion, migration, and morphog<strong>en</strong>esis of vascular<br />
<strong>en</strong>doth<strong>el</strong>ial c<strong>el</strong>ls, and AIDS Kaposi sarcoma<br />
c<strong>el</strong>ls. 69,70<br />
c) Apoptosis and integrin proteins in HIV-infected c<strong>el</strong>ls<br />
Apoptosis is the name of the mechanism of<br />
programed c<strong>el</strong>l <strong>de</strong>ath. It has be<strong>en</strong> proposed that<br />
CD4 T c<strong>el</strong>l <strong>de</strong>pletion, in HIV-1 infection, is due to<br />
unchecked apoptotic c<strong>el</strong>l <strong>de</strong>ath. The CD4 T c<strong>el</strong>ls<br />
that are <strong>de</strong>pleted can be HIV-1 infected c<strong>el</strong>ls and<br />
also uninfected CD4 T c<strong>el</strong>ls. This suggest, that the<br />
aberrant c<strong>el</strong>l <strong>de</strong>ath is caused by soluble factors<br />
rather than a direct cytotoxic action of viral particles.<br />
Priming for apoptosis required two concomitant<br />
signals pres<strong>en</strong>t on the same antig<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>ting<br />
c<strong>el</strong>l, an antig<strong>en</strong>ic stimulus and a second signal<br />
provi<strong>de</strong>d by the HIV-1 gp120. 71-75<br />
It has be<strong>en</strong> <strong>de</strong>monstrated that β1 integrin, which<br />
is a costimulatory signal in the T c<strong>el</strong>l antig<strong>en</strong>ic response,<br />
rescue various c<strong>el</strong>l types from un<strong>de</strong>rgoing<br />
apoptosis. 75<br />
In HIV-1 infected T c<strong>el</strong>ls, the integrin-mediated<br />
costimulatory signal of TCR for inducing T c<strong>el</strong>l proliferation<br />
and protection from aberrant c<strong>el</strong>l <strong>de</strong>ath<br />
is abs<strong>en</strong>t. The impair function in integrin response<br />
corr<strong>el</strong>ates with a failure of the integrin g<strong>en</strong>erated<br />
signal to induce FAK expression, and protein kinase<br />
C activation. 74 Protein kinase C activity is also<br />
inhibited by HIV-1 gp41 protein. 76,77 However the<br />
gp41 inhibitor mechanism is unknown, it seems<br />
that gp41 interacts directly with cytoplasmic β1<br />
integrin domain, and this interaction inhibits the<br />
cytoplasmic integrin function. 76,77 Actually the β1<br />
g<strong>en</strong>erated signal of c<strong>el</strong>l activation is the real mechanism<br />
that rescue lymphocytes from the apoptotic<br />
process.<br />
d) Integrin autoantibodies in HIV-1 infected<br />
pati<strong>en</strong>ts<br />
Autoantibodies and c<strong>el</strong>l autoreactivity are common<br />
characteristics of nearly all virus infections.<br />
In man, Epstein Barr virus, cytomegalovirus, influ-<br />
Integrins: their role in ligand recognition and c<strong>el</strong>l activation<br />
in human immuno<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cy virus type 1 infection<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001:<br />
51
Integrins: their role in ligand recognition and c<strong>el</strong>l activation<br />
in human immuno<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cy virus type 1 infection<br />
52<br />
<strong>en</strong>za, ad<strong>en</strong>oviruses, chick<strong>en</strong>pox, and coxsackie<br />
viruses induce autoantibodies. These antibodies do<br />
not play a role in the pathog<strong>en</strong>esis, unless they are<br />
directed to the heart. 78-80<br />
On the contrary, in HIV-1 infection,<br />
autoantibodies do play an important role in the<br />
pathog<strong>en</strong>esis. The autoimmune manifestations of<br />
HIV disease involve: skin (seborrhoeic <strong>de</strong>rmatitis,<br />
psoriasis, moluscum contagiosum, pemphigoid),<br />
joint (Reiter’s syndrome, psoriatic arthritis, vasculitis,<br />
Sögr<strong>en</strong>’s syndrome), hematological<br />
(autoimmune thrombocytop<strong>en</strong>ic purpura, neutrop<strong>en</strong>ia,<br />
aplastic anemia), and neurological changes<br />
(acute and chronic inflammatory <strong>de</strong>my<strong>el</strong>inating<br />
polyneuropathy, s<strong>en</strong>sory ganglioneuritis, etc). 78-81<br />
Two theories try to explain the pres<strong>en</strong>ce of<br />
autoantibodies, one is the virus polyclonal B c<strong>el</strong>l<br />
activation, and the other the mimicry molecular<br />
betwe<strong>en</strong> HIV-1 proteins and host proteins.<br />
There are many reports about the mimetic domains<br />
proteins such as HIV-1 gp120 and major<br />
histocompatiblility complex class II (MHC-II), major<br />
histocompatibility complex class I (MHC-I),<br />
complem<strong>en</strong>t C1q protein, interleukin 2 (IL-2) etc.<br />
The HIV-1 gp41 also has mimicry molecular with<br />
MHC-II, MHC-I molecules and neuroleukin. 78-81<br />
Among the wi<strong>de</strong> range of clinical disor<strong>de</strong>rs in<br />
HIV-1 infection, thrombocytop<strong>en</strong>ia is one of the<br />
more frecu<strong>en</strong>ts, already 30 perc<strong>en</strong>t of the HIV-1<br />
infected subjects have thrombocytop<strong>en</strong>ia.<br />
It has be<strong>en</strong> known that most of HIV-1 infected<br />
pati<strong>en</strong>ts with thrombocytop<strong>en</strong>ia have antiplat<strong>el</strong>et<br />
antibodies. 82-85 GPIIb/IIIa is the main target antig<strong>en</strong>,<br />
and some antibodies are directed to β3 intracytoplasmic<br />
domain. 84-86<br />
Refer<strong>en</strong>ces<br />
1. Clark EA, Brugge JS. Integrins and signal transduction pathways: the road<br />
tak<strong>en</strong>. Sci<strong>en</strong>ce 1995; 268: 233-239.<br />
2. Rosales C, O’Bri<strong>en</strong> V, Kornberg L, Juliano R. Signal transduction by c<strong>el</strong>l<br />
adhesion receptors. Biochem Biophys Acta 1995; 1242: 77-89.<br />
3. Rosales C, Juliano RL. Signal transduction by c<strong>el</strong>l adhesion receptors in<br />
leukocytes. J Leuk Biol 1995; 57: 189-198.<br />
4. Fr<strong>en</strong>ette PS, Wagner DD. Adhesion molecules-part I. N Eng J Med 1996;<br />
334(23): 1526-1529.<br />
5. Fr<strong>en</strong>ette PS, Wagner DD. Adhesion molecules-part II: Blood vess<strong>el</strong>s and<br />
blood c<strong>el</strong>ls. N Eng J Med. 1996; 335(1): 43-45.<br />
6. Gallo RC, Montagnier L. AIDS in 1988. Sci<strong>en</strong>t Am 1988; 259(4): 25-32.<br />
7. Has<strong>el</strong>tine WA. Molecular biology of the AIDS virus: t<strong>en</strong> years of discovery-<br />
Hope for the future. In: Sci<strong>en</strong>ce Chall<strong>en</strong>ging AIDS. 1992 Bas<strong>el</strong>, Karger pp<br />
71-106.<br />
8. Essex M, Kanki PJ. The origins of the AIDS virus. Sci<strong>en</strong>tific Am 1988; 259(4):<br />
44-51.<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001:<br />
It was found that sera from most of HIV-1 infected<br />
pati<strong>en</strong>ts have antibodies to a synthetic pepti<strong>de</strong><br />
from intracytoplasmic β3 integrin. There was<br />
no corr<strong>el</strong>ation with plat<strong>el</strong>t blood counts, which<br />
<strong>de</strong>mostrated that these antibodies are not involved<br />
in the thrombocytop<strong>en</strong>ia pathog<strong>en</strong>esis. This study<br />
showed that antibodies are directed to HIV-1 gp41<br />
and cross react with the β3 cytoplasmic domain;<br />
the epitope from these two proteins have structural<br />
homology. 86,87<br />
These studies suggest that HIV-1 gp41 antibodies<br />
may be cross react with the intracytoplamic domains<br />
from other integrins due to the integrin intracytoplasmic<br />
domains are highly conserved. If this<br />
hypothesis is true HIV-1 gp41 protein could be an<br />
integrin inhibitor of immune c<strong>el</strong>l responses.<br />
Conclusions<br />
Ev<strong>en</strong> though the knowledge of adhesive integrin<br />
function is ext<strong>en</strong>sive, the role of these integrin<br />
molecules in HIV pathog<strong>en</strong>esis is still un<strong>de</strong>r study.<br />
As we can see HIV integrins cooperate in HIV<br />
spreading into all host tissues, upregulating the<br />
integrin expression and facilitating the syncytya<br />
formation.<br />
Paradogically HIV-1 gp41 protein has an inhibitor<br />
role in the integrin signal transduction, which<br />
become immune c<strong>el</strong>ls low responsive, besi<strong>de</strong>s the<br />
direct cytotoxic effects that <strong>de</strong>stroys the host c<strong>el</strong>ls,<br />
ev<strong>en</strong>more the indirect effects on increased<br />
apoptotic c<strong>el</strong>l <strong>de</strong>ath.<br />
Further investigation is nee<strong>de</strong>d to un<strong>de</strong>rstand<br />
the mechanism involved in the interactions betwe<strong>en</strong><br />
HIV and integrin molecules.<br />
Most of the terapeuthic approach is based in<br />
inhibition of viral replication. If we could find a<br />
way to block the viral spreading, we will have better<br />
weapons to combat the virus.<br />
9. Cameron P, Pope M, Gran<strong>el</strong>li-Piperno A, Steinman RM. D<strong>en</strong>dritic c<strong>el</strong>ls and<br />
the replication of HIV-1. J Leuk Biol 1996 59: 158-171.<br />
10. Embretson J, Zupancic M, Ribas JL, Burke A, Racz P, T<strong>en</strong>ner-Racz K, Haase<br />
AT. Massive covert infection of h<strong>el</strong>per T lymphocytes and macrophages by<br />
HIV during the incubation period of AIDS. Nature 1993; 362: 359-362.<br />
11. Fan S-T, Hsia K, Edgington TS. Upregulation of human immono<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cy<br />
virus-1 in chronically infected monocytic c<strong>el</strong>l line by both contact with<br />
<strong>en</strong>doth<strong>el</strong>ial c<strong>el</strong>ls and cytokines. Blood 1994; 84(5): 1567-1572.<br />
12. Ko<strong>en</strong>ig S, G<strong>en</strong>d<strong>el</strong>man HE, Or<strong>en</strong>stein JM, Dal Canto MC, Pezeshkpour GH,<br />
Yungbluth M, Janotta F, Aksamit A, Martin MA, Fauci AS. Detection of AIDS<br />
virus in macrophages in brain tissue from AIDS pati<strong>en</strong>ts with <strong>en</strong>cephalopathy.<br />
Sci<strong>en</strong>ce 1986; 233: 1089-1093.<br />
13. McCune JM. Viral lat<strong>en</strong>cy in HIV disease. C<strong>el</strong>l 1995; 82: 183-188.<br />
14. Vazeux R, Brousse N, Jarry A, H<strong>en</strong>in D, Marche C, Vedr<strong>en</strong>ne C, Mikol J,<br />
Wolff M, Michon C, Roz<strong>en</strong>baum W, Bureau J-F, Montagnier L, Brahic M.<br />
AIDS subacute <strong>en</strong>cephalitis. Id<strong>en</strong>tification of HIV-infected c<strong>el</strong>ls. Am J Pathol<br />
1987; 126(3): 403-410.
15. Weber JN, Weiss RA. HIV infection: the c<strong>el</strong>lular picture. Sci<strong>en</strong>tific Am<br />
1988; 259(4): 81-87.<br />
16. Wiley CA, Schrier RD, N<strong>el</strong>son JA, Lampert PW, Oldstone BA. C<strong>el</strong>lular<br />
localization of human immuno<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cy virus infection within the brains of<br />
acquired immune <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cy syndrome pati<strong>en</strong>ts. Proc Natl Acad Sci USA<br />
1986; 83: 7089-7093.<br />
17. Has<strong>el</strong>tine WA, Wong-Staal F. The molecular biology of the AIDS virus.<br />
Sci<strong>en</strong>tific Am 1988; 259(4): 34-42.<br />
18. Larral<strong>de</strong> C, Huerta L. Network betwe<strong>en</strong> main protagonists and ev<strong>en</strong>ts<br />
leading to AIDS. Arch Med Res 1996; 27(2): 107-113.<br />
19. Redfi<strong>el</strong>d RR, Burke DS. HIV infection: the clinical picture. Sci<strong>en</strong>tific Am<br />
1988; 259(4): 70-78.<br />
20. Robin H.S. Immunologic aspects of AIDS . In AIDS Arlington V.A.1986; pp<br />
23-37.<br />
21. An<strong>de</strong>rson DC, Springer TA. Leukocyte adhesion <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cy: an inherited<br />
<strong>de</strong>fect in the Mac-1, LFA-1, and P150,95 glycoproteins. Ann Rev Med.<br />
1987; 38: 175-194.<br />
22. Hibbs ML, Wardlaw AJ, Stacker SA, An<strong>de</strong>rson DC, Lee A, Roberts TM,<br />
Springer TA. Transfection of c<strong>el</strong>ls from pati<strong>en</strong>ts with leukocyte adhesion<br />
<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cy with an integrin beta subunit (CD18) restores lymphocyte<br />
function-associated antig<strong>en</strong>-1 expression and function. J Clin Invest 1990;<br />
85: 674-681.<br />
23. Hauz<strong>en</strong>berger D, Klominek J, Holgersson J, Bergström S-E, Sundqvist K-G.<br />
Triggering of motile behavior in T lymphocytes via cross-linking of α 4 β1<br />
and α L β 2. J Immunol 1997; 158: 76-84.<br />
24. Keizer GD, Visser W, Vliem M, Figdor CG. A monoclonal antibody (NKI-L<br />
16) directed against a unique epitope on the a-chain of human leukocyte<br />
function-associated antig<strong>en</strong> 1 induces homotypic c<strong>el</strong>l-c<strong>el</strong>l interactions. J<br />
Immunol 1988; 140: 1393-1400.<br />
25. Kolanus W, Nag<strong>el</strong> W, Schiller B, Zeitlmann L, Godar S, Stockinger H, Seed<br />
B. aLb2 integrin /LFA-1 binding to ICAM-1 induced by cytohesin-1, a<br />
cytoplasmic regulatory molecule. C<strong>el</strong>l 1996 86: 233-242.<br />
26. Newton RA, Thi<strong>el</strong> M, Hogg N. Signaling mechanisms and the activation of<br />
leukocyte integrins. J Leuk Biol 1997; 61: 422-426.<br />
27. Pakianathan DR. Extrac<strong>el</strong>lular matrix proteins and leukocyte function. J<br />
Leuk Biol 1995; 57: 699-702.<br />
28. Petty HR, Todd III RF. Integrins as promiscuous signal transduction <strong>de</strong>vices.<br />
TRENDS Immunol Today 1996; 17(5): 209-211.<br />
29. Chang AC, Salomon DR, Wadsworth S, Hong M-J, Mojick CF, Otto S,<br />
Shavach EM, Colig<strong>en</strong> JE. a3b1 and a6b1 integrins mediate laminin/merosoin<br />
binding and function as costimulatory molecules for human thymocyte<br />
proliferation. J Immunol 1995; 154: 500-510.<br />
30. Van <strong>de</strong>r Vier<strong>en</strong> M, Trong HL, Wood CL, Moore TSJ, Staunton DE, Gallatin<br />
WM. A nov<strong>el</strong> leukointegrin, αd β2, binds prefer<strong>en</strong>tially to ICAM-3. Immunity<br />
1995; 3: 683-690.<br />
31. Wei J, Shaw LM, Mercurio AM. Integrin signaling in leukocytes: lessons<br />
from the α6 β1 integrin. J Leuk Biol 1997; 61: 397-407.<br />
32. Wahl SM, F<strong>el</strong>dman GM, McCarthy JB. Regulation of leukocyte adhesion<br />
and signaling in inflammation and disease. J Leuk Biol 1996; 59: 789-796.<br />
33. Wang SCT, Kanner SB, Ledbetter JA, Gupta S, Kumar G, N<strong>el</strong> AE. Evid<strong>en</strong>ce<br />
for LFA-1/ICAM-1 <strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t stimulation of protein tyrosine phosphorylation<br />
in human B lymphoid c<strong>el</strong>l lines during homotypic adhesion. J Leuk Biol<br />
1995; 57: 343-351.<br />
34. Weber KSC, York MR, Springer TA, Klickstein LB. Characterization of<br />
lymphocyte function-associated antig<strong>en</strong> 1 (LFA-1)-<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>t T c<strong>el</strong>l lines. J<br />
Immunol 1997; 158: 273-279<br />
35. Tahiliani PD, Singh L, Auer KL, LaFlamme SE. The role of conserved amino<br />
acid motifs within the integrin β3 cytoplasmic domain in triggering focal<br />
adhesion kinase phosphorylation. J Biol Chem 1997; 272(12): 7892-7898.<br />
36. Schoub BD. The AIDS virus. In AIDS & HIV in Perspective. 1994 Cambridge<br />
pp 43-69.<br />
37. Chan DC, Fass D, Berger JM, Kim PS. Core structure of gp41 from the HIV<br />
<strong>en</strong>v<strong>el</strong>ope glycoprotein. C<strong>el</strong>l 1997; 89: 263-267.<br />
38. Bates P. Chemokine receptors and HIV-1: an attractive pair C<strong>el</strong>l 1996; 86:<br />
1-3.<br />
39. Alkhatib G, Combadiere C, Bro<strong>de</strong>r CC, F<strong>en</strong>g Y, K<strong>en</strong>nedy PE, Murphy PM,<br />
Berger EA. CC CKR5: a RANTES, MIP-1 a, MIP-1 β receptor as a fusion<br />
cofactor for macrophage-tropic HIV-1. Sci<strong>en</strong>ce 1996; 272: 1955-1958.<br />
40. Choe H, Farzan M, Sun Y, Sullivan N, Rollins B, Ponath PD, Wu L, Mackay<br />
CR, LaRosa G, Newman W, Gerard N, Gerard C, Sodroski J. The β-<br />
chemokine receptors CCR3 and CCR5 facilitate infection by primary HIV-1<br />
isolates. C<strong>el</strong>l 1996; 85: 1135-1148.<br />
41. Liu R, Paxton WA, Choe S, Ceradini D, Martin SR, Horuk R, MacDonald<br />
ME, Stuhlmann H, Koup RA, Landau NR. Homozygous <strong>de</strong>fect in HIV-1<br />
coreceptor accounts for resistance of some multiply-exposed individuals to<br />
HIV-1 infection. C<strong>el</strong>l 1996; 86: 367-377.<br />
42. Weiss RA. HIV receptors and the pathog<strong>en</strong>esis of AIDS. Sci<strong>en</strong>ce 1996; 272:<br />
1885-1886.<br />
43. Gowda SD, Stein BS, Mohagheghpour N, B<strong>en</strong>ike CJ, Engleman EG.<br />
Evid<strong>en</strong>ce that T c<strong>el</strong>l activation is required for HIV-1 <strong>en</strong>try in CD4+<br />
lymphocytes. J Immunol 1989; 142: 773-780.<br />
44. Roe<strong>de</strong>rer M, Raju PA., Mitra DK, Herz<strong>en</strong>berg LA, Herz<strong>en</strong>berg LA. HIV does<br />
not replicate in naive CD4 T c<strong>el</strong>ls stimulated with CD3/CD28. J Clin Invest<br />
1997; 99(7): 1555-1564.<br />
45. Farnet CM, Bushman FD. HIV-1 cDNA integration: requirem<strong>en</strong>t of HMG<br />
I(Y) protein for function of preintegration complexes in vitro. C<strong>el</strong>l 1997; 88:<br />
483-492.<br />
46. Pantaleo G, Graziosi C, Demarest JF, Butini L, Montroni M, Fox CH,<br />
Or<strong>en</strong>stein JM, Kotler DP, Fauci AS. HIV infection is active and progressive in<br />
lymphoid tissue during the clinically lat<strong>en</strong>t stage of disease. Nature 1993;<br />
362: 355-358.<br />
47. McElrath MJ, Pruett JE, Cohn ZA. Mononuclear phagocytes of blood and<br />
bone marrow: Comparative roles as viral reservoirs in human immuno<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cy<br />
virus type 1 infections. Proc Natl Acad Sci USA 1989; 86: 675-679.<br />
48. Hildreth JEK, Or<strong>en</strong>tas RJ. Involvem<strong>en</strong>t of a leukocyte adhesion receptor<br />
(LFA-1) in HIV-induced syncytium formation. Sci<strong>en</strong>ce 1989; 244: 1075-<br />
1078.<br />
49. Pantaleo G, Butini L, Graziosi C, Poli G, Schnittman SM, Gre<strong>en</strong>house JJ,<br />
Gallin JI, Fauci AS. Human immuno<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cy virus (HIV) infection in CD4+<br />
T lymphocytes g<strong>en</strong>etically <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>t in LFA-1: LFA-1 is required for HIVmediated<br />
c<strong>el</strong>l fusion but not for viral transmission. J Exp Med 1991; 173:<br />
511-514.<br />
50. Wei X, Ghosh SK, Taylor ME, Johnson VA, Emini EA, Deutsch P, Lifson JD,<br />
Bonhoeffer S, Nowak MA, Hahn BH, Saag MS, Shaw GM. Viral dynamics in<br />
human immuno<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cy virus type 1 infection. Nature 1995; 373: 117-<br />
122.<br />
51. Ho DD, Neumann AU, Per<strong>el</strong>son AS, Ch<strong>en</strong> W, Leonard JM, Markowitz M.<br />
Rapid turnover of plasma virions and CD4 lymphocytes in HIV-1 infection.<br />
Nature 1995; 373: 123-126.<br />
52. Zambruno G, Gianneti A, Bertazzoni U, Girolomoni G. Langerhans c<strong>el</strong>ls<br />
and HIV infection. Immunol Today 1995; 16(11): 520-523.<br />
53. Pope M, Betjes MGH, Romani N, Hirmand H, Cameron PU, Hoffman L,<br />
Gez<strong>el</strong>ter S, Schuler G, Steinman RM. Conjugates of d<strong>en</strong>dritic c<strong>el</strong>ls and<br />
memory T lymphocytes from skin facilitate productive infection with HIV-1.<br />
C<strong>el</strong>l 1994; 78: 389-398.<br />
54. Sylwester A, Shutt D, Wess<strong>el</strong>s D, Stapleton JT, Stites J, K<strong>en</strong>nedy RC, Soll DR.<br />
T c<strong>el</strong>ls and HIV-induced T c<strong>el</strong>l syncytia exhibit the same motility cycle. J<br />
Leuk Biol 1995; 57: 643-650.<br />
55. Sylwester A, Murphy S, Shutt D, Soll DR. HIV-induced T c<strong>el</strong>l syncytia are<br />
s<strong>el</strong>f-perpetuating and the primary cause of T c<strong>el</strong>l Death in Culture. J<br />
Immunol 1997; 158: 3996-4007.<br />
56. Val<strong>en</strong>tin A, Lundin K, Patarroyo M, Asjö. The leukocyte adhesion<br />
glycoprotein CD18 participates in HIV-1-induced syncytia formation in<br />
monocytoid and T c<strong>el</strong>ls. J Immunol 1990; 144: 934-937.<br />
57. Ohta H, Tsurodome M, Matsumura H, Koga Y, Morikawa S, Kawano M,<br />
Kusugawa S, Komada H, Nishio M, Ito Y. Molecular and biological<br />
characterization of fusion regulatory proteins (FRPs): anti-FRP mAbs induced<br />
HIV-mediated c<strong>el</strong>l fusion via an integrin system. The EMBO J 1994; 13(9):<br />
2044-2055.<br />
58. Weeks BS, Klotman ME, Dhawan S, Kibbey M, Rappaport J, Kleinman HK,<br />
Yamada KM, Klotman PE. HIV-1 infection of human T lymphocytes results in<br />
<strong>en</strong>hanced α5β1 integrin expression. J C<strong>el</strong>l Biol 1991; 114(4): 847-853.<br />
59. Ng TTC, Guntermann C, Nye KE, Parkin JM, An<strong>de</strong>rson J, Norman JE,<br />
Morrow WJW. Adhesion co-receptor expression and intrac<strong>el</strong>lular signaling<br />
in HIV disease: implications for immunotherapy. AIDS 1995; 9: 337-343.<br />
60. Dhawan S, Vargo M, M<strong>el</strong>tzer MS. Interactions betwe<strong>en</strong> HIV-infected<br />
monocytes and the extrac<strong>el</strong>lular matrix: increased capacity of HIV-infected<br />
monocytes to adhere to and spread on extrac<strong>el</strong>lular matrix associated with<br />
changes in ext<strong>en</strong>t of virus replication and cytopathic effects in infected c<strong>el</strong>ls.<br />
J Leuk Biol 1992; 52: 62-69.<br />
61. Dhawan S, Weeks BS, So<strong>de</strong>rland C, Schnaper HW, Toro LA, Asthana SP,<br />
Hewlett IK, Stetler-Stev<strong>en</strong>son WG, Yamada SS, Yamada KM, M<strong>el</strong>tzer MS.<br />
HIV-infection alters monocyte interactions with human microvascular<br />
<strong>en</strong>doth<strong>el</strong>ial c<strong>el</strong>ls. J Immunol 1995; 154: 422-432.<br />
62. Shrikant P, B<strong>en</strong>os DJ, Tang LP, B<strong>en</strong>v<strong>en</strong>iste EN. HIV glycoprotein 120<br />
<strong>en</strong>hances interc<strong>el</strong>lular adhesion molecule-1 g<strong>en</strong>e expression in glial c<strong>el</strong>ls. J<br />
Immunol 1996; 156: 1307-1314.<br />
63. Lafr<strong>en</strong>ie RM, Wahl LM, Epstein JS, Hewlett IK, Yamada KM, Dhawan S. HIVtat<br />
modulates the function of monocytes and alters their interactions with<br />
microvess<strong>el</strong>s <strong>en</strong>doth<strong>el</strong>ial c<strong>el</strong>ls. A mechanism of HIV pathog<strong>en</strong>esis. J<br />
Immunol 1996; 156: 1638-1645.<br />
64. Ma M, Nath A. Molecular <strong>de</strong>terminants for c<strong>el</strong>lular uptake of Tat protein of<br />
human immuno<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cy virus type 1 in brain c<strong>el</strong>ls. J Virol 1997; 71: 2495-<br />
2499.<br />
65. Cornaglia-Ferraris P, De Maria A, Cirillo C, Cara A, Alessandri G. Adhesion<br />
of human neuroblasts to HIV-1 tat. Pediatr Res 1995; 38: 792-796.<br />
66. Barillari G, G<strong>en</strong>d<strong>el</strong>man R, Gallo RC, Ensoli B. The tat protein of human<br />
immuno<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cy virus type 1, a growth factor for AIDS Kaposi sarcoma<br />
and cytokine-activated vascular c<strong>el</strong>ls, induces adhesion of the same c<strong>el</strong>l<br />
types by using integrin receptor recognizing the RGD amino acid sequ<strong>en</strong>ce.<br />
Proc Natl Acad Sci USA 1993; 90: 7941-7945.<br />
66. D<strong>en</strong>is M. Tat protein from HIV-1 binds to Mycobacterium avium via a<br />
bacterial integrin. Effects on extrac<strong>el</strong>lualr and intrac<strong>el</strong>lular growth. J<br />
Immunol 1994; 153: 2072-2081.<br />
67. An<strong>de</strong>rson EC, Christ<strong>en</strong>s<strong>en</strong> JP, Marker O, Thoms<strong>en</strong> AR. Changes in c<strong>el</strong>l<br />
adhesion molecule expression on T c<strong>el</strong>ls associated with systemic virus<br />
infection. J Immunol 1994; 152: 1237-1245.<br />
68. Albini A, Barillari G, B<strong>en</strong><strong>el</strong>li R, Gallo RC, Ensoli B. Angiog<strong>en</strong>ic properties of<br />
human immuno<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cy virus type 1 tat protein. Proc Natl Acad Sci USA<br />
1995; 92: 4838-4842.<br />
69. Vog<strong>el</strong> BE, Lee S-J, Hil<strong>de</strong>brand A, Craig W, Pierchbacher MD, Wong-Staal F,<br />
Ruoslahti E. A nov<strong>el</strong> integrin specificity exemplified binding of the α5β5<br />
integrin to the basic domain of the HIV tat protein and vitronectin J C<strong>el</strong>l Biol<br />
1993; 121(2): 461-468.<br />
Integrins: their role in ligand recognition and c<strong>el</strong>l activation<br />
in human immuno<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cy virus type 1 infection<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001:<br />
53
Integrins: their role in ligand recognition and c<strong>el</strong>l activation<br />
in human immuno<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cy virus type 1 infection<br />
70. Faris M, Ensoli B, Stahl N, Yancopoulos G, Nguy<strong>en</strong> A, Wang S, N<strong>el</strong> AE.<br />
Differ<strong>en</strong>tial activation of the extrac<strong>el</strong>lular signal-regulated kinase, jun kinase<br />
and janus kinase-stat pathways by oncostatin M and basic fibroblast growth<br />
factor in AIDS-<strong>de</strong>rived Kaposi’s sarcoma c<strong>el</strong>ls. AIDS 1996; 10: 369-378.<br />
71. Zauli G, Catani L, Gib<strong>el</strong>lini D, Re MC, Milani D, Borgatti P, Bassini A, La<br />
Placa M, Capitani S. The CD4 receptor plays ess<strong>en</strong>tial but distinct roles in<br />
HIV-1 infection and induction of apoptosis in primary bone marrow GPIIb/<br />
IIIa+ megacaryocytes and the HEL c<strong>el</strong>l line. Br J Haematol 1995; 91: 290-<br />
298.<br />
72. Zauli G, Catani L, Gib<strong>el</strong>lini D, Re MC, Vian<strong>el</strong>li N, Colang<strong>el</strong>i V, C<strong>el</strong>eghini C,<br />
Cañitani S, La Placa M. Impaired survival of bow marrow GP IIb/IIIa<br />
megakaryocytic c<strong>el</strong>ls as an additional pathog<strong>en</strong>ic mechanism of HIV-1-<br />
r<strong>el</strong>ated thrombocytop<strong>en</strong>ia. Br J Hematol 1996; 92: 71-717.<br />
73. Shi B, De Girolami U, He J, Wang S, Lor<strong>en</strong>zo A, Busciglio J, Gabuzda D.<br />
Apoptosis induced by HIV-1 infection of the c<strong>en</strong>tral nervous system. J Clin<br />
Invest 1996; 98(9): 1979-1990.<br />
74. Cottrez F, Manca F, Dalgleish AG, Ar<strong>en</strong>zana-Seis<strong>de</strong>dos F, Capron A. Priming<br />
of human CD4+ antig<strong>en</strong>-specific T c<strong>el</strong>ls to un<strong>de</strong>rgo apoptosis by HIVinfected<br />
monocytes. J Clin Invest 1997; 99(2): 257-266.<br />
75. Ng TTC, Kanner SB, Humphries MJ, Wickremasinghe RG, Nye KE,<br />
An<strong>de</strong>rson J, Khoo SH, Morrow JW. The integrin-triggered rescue of<br />
lymphocyte apoptosis is blocked in HIV-1-infected individuals. J Immunol<br />
1997; 158: 2984-2999.<br />
76. Ruegg CL, Strand M. Inhibition of protein kinase C and anti-CD3-induced<br />
Ca2+ influx in Jurkat T c<strong>el</strong>ls by a synthetic pepti<strong>de</strong> with sequ<strong>en</strong>ce id<strong>en</strong>tity to<br />
HIV-1 gp41. J. Immunol. 1990; 144: 3928-3935.<br />
77. Ruegg CL, Strand M. A synthetic pepti<strong>de</strong> with sequ<strong>en</strong>ce id<strong>en</strong>tity to the<br />
transmembrane protein gp41 of HIV-1 inhibits distinct lymphocyte activation<br />
pathways <strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t on protein kinase C and intrac<strong>el</strong>lular calcium influx.<br />
C<strong>el</strong>l Immunol 1991; 137: 1-13.<br />
78. Silvestris F, Williams, Jr RC, Dammacco F. Autoreactivity in HIV-infection :<br />
the role of molecular mimicry. Clinical Immunol Immunopathol 1995; 75(3):<br />
197-205.<br />
79. Dalgleish AG. Autoimmune mechanisms of <strong>de</strong>pletion of CD4 c<strong>el</strong>ls in HIV<br />
infection. Br J Haematol. 1995; 91: 525-534.<br />
80. Oldstone MBA. Principles of viral pathog<strong>en</strong>esis. C<strong>el</strong>l 1996; 87: 799-801.<br />
81. Ditz<strong>el</strong> HJ, Barbas SM, Barbas III CF, Burton DR. The nature of the<br />
autoimmune antibody repertoire in human immuno<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cy virus type 1<br />
infection. Proc Natl Acad Sci USA 1994; 1994; 91: 3710-3714.<br />
82. Karpatkin S, Nardi MA, Hymes KB. Sequestration of anti-plat<strong>el</strong>et GPIIIa<br />
antibody in rheumatoid factor immune complexes of human immuno<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cy<br />
virus 1 thrombocytop<strong>en</strong>ic pati<strong>en</strong>ts. Immunology 1995; 92: 2263-<br />
2267.<br />
83. Kaplan C, Mor<strong>el</strong>-Kopp MC, Ki<strong>en</strong>y MP, Kolbe H, Salmon D, Sicard D,<br />
Pialoux G, Meignier B, Excler JL, Plotkin S. Antiplat<strong>el</strong>et antibodies during the<br />
course of HIV-prev<strong>en</strong>tive vaccine trial. AIDS 1996; 10(4): 447-449.<br />
84. Bettaieb A, Oks<strong>en</strong>h<strong>en</strong>dler E, Fromont P, Duedari N, Bierling P.<br />
Immunochemical analysis of plat<strong>el</strong>et autoantibodies in HIV-r<strong>el</strong>ated<br />
thrombocytop<strong>en</strong>ic purpura: a study of 68 pati<strong>en</strong>ts (see comm<strong>en</strong>ts). Br J<br />
Haematol 1989; 73: 241-7.<br />
85. Bettaieb A, Fromont P, Louache F, Oks<strong>en</strong>h<strong>en</strong>dler E, Vainch<strong>en</strong>ker W, Duedari<br />
N, Bierlig P. Pres<strong>en</strong>ce of cross-reactive antibody betwe<strong>en</strong> human<br />
immuno<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cy virus (HIV) and plat<strong>el</strong>et glycoproteins in HIV-r<strong>el</strong>ated<br />
immune thrombocytop<strong>en</strong>ic purpura. Blood 1992; 80(1): 162-169.<br />
86. Domínguez V, Gevorkian G, Govez<strong>en</strong>sky T, Macot<strong>el</strong>a Y, Viveros M, Cocho<br />
G, Masso F, Pacheco M, Rodríguez H, Estrada JL, Lavalle C, Larral<strong>de</strong> C.<br />
Antig<strong>en</strong>ic homology of HIV-1 gp41 and human plat<strong>el</strong>et gpIIIa (integrin β3). J<br />
Aquired Immune Def Syn Hum Ret 1998; 17: 385-390.<br />
87. Calarota S, Jansson M, Levi M, Brodil<strong>en</strong> K, Libonatti O, Wigz<strong>el</strong>l H, Wahr<strong>en</strong><br />
B. Immunodominant glycoprotein 41 epitope id<strong>en</strong>tified by seroreactivity in<br />
HIV type 1-infected individuals. AIDS Res Hum Retroviruses 1996: 12(8):<br />
705-713.<br />
54<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001:
<strong>Incompatibilidad</strong> <strong>ABO</strong> <strong>en</strong><br />
<strong>Trasplante</strong> <strong>de</strong> Células Hematopoyéticas<br />
Dr. Enrique Gómez Morales, Dra. Elizabeth Sánchez Valle, Enf. Martha Pedraza, Dr. Javier Pizzuto Chávez<br />
Resum<strong>en</strong><br />
El trasplante alogénico <strong>de</strong> células hematopoyéticas<br />
es una alternativa curativa para diversos<br />
pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>tos b<strong>en</strong>ignos y malignos. Una <strong>de</strong> las<br />
posibles barreras para realizar <strong>el</strong> trasplante es la<br />
incompatibilidad <strong>en</strong> <strong>el</strong> sistema sanguíneo <strong>ABO</strong>, la<br />
cual pue<strong>de</strong> correspon<strong>de</strong>r a una frecu<strong>en</strong>cia d<strong>el</strong> 20%.<br />
De las acciones previas al trasplante y <strong>de</strong> mayor<br />
impacto es la <strong>de</strong>terminación d<strong>el</strong> inmunof<strong>en</strong>otipo<br />
<strong>de</strong> serie roja d<strong>el</strong> donador y d<strong>el</strong> receptor, así como<br />
<strong>el</strong> rastreo <strong>de</strong> aloanticuerpos y, si proce<strong>de</strong>, los<br />
estudios <strong>de</strong> linfocitotoxicidad. Para fines <strong>de</strong><br />
trasplante las difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> <strong>el</strong> sistema sanguíneo<br />
<strong>ABO</strong>, se clasifican <strong>en</strong> <strong>Incompatibilidad</strong> <strong>ABO</strong><br />
mayor, m<strong>en</strong>or y mixta. El plan <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to para<br />
la incompatibilidad <strong>en</strong> <strong>el</strong> sistema <strong>ABO</strong>, <strong>de</strong>be incluir<br />
un programa <strong>de</strong> terapia transfusional y un manejo<br />
específico para <strong>el</strong>iminar las isohemaglutininas d<strong>el</strong><br />
receptor o donador y una <strong>de</strong>seritrocitación d<strong>el</strong><br />
producto a trasplantar. El conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las<br />
políticas transfusionales y recom<strong>en</strong>daciones <strong>en</strong><br />
situaciones clínicas específicas permite mejores<br />
respuestas clínicas.<br />
Introducción<br />
El trasplante alogénico <strong>de</strong> células<br />
hematopoyéticas es una alternativa curativa para<br />
diversos pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>tos b<strong>en</strong>ignos y malignos 1 , con<br />
especial aplicación a trastornos hematológicos.<br />
Una <strong>de</strong> las posibles barreras para realizar <strong>el</strong><br />
trasplante lo pue<strong>de</strong> constituir la incompatibilidad<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> sistema sanguíneo <strong>ABO</strong>, la cual pue<strong>de</strong><br />
correspon<strong>de</strong>r a una frecu<strong>en</strong>cia d<strong>el</strong> 20%. 2,3 Esta<br />
difer<strong>en</strong>cia pue<strong>de</strong> ser anticipada y reducida a su<br />
mínima expresión con políticas transfusionales<br />
específicas a estos <strong>en</strong>fermos, una correcta<br />
id<strong>en</strong>tificación <strong>de</strong> las difer<strong>en</strong>cias inmunohematológicas,<br />
un plan <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to que <strong>el</strong>imine<br />
esta difer<strong>en</strong>cia y posteriorm<strong>en</strong>te un seguimi<strong>en</strong>to<br />
estrecho d<strong>el</strong> receptor <strong>de</strong> trasplante, habrá <strong>de</strong><br />
realizarse con <strong>el</strong> fin <strong>de</strong> garantizar que la<br />
reconstitución hematopoyética t<strong>en</strong>ga lugar sin<br />
complicaciones.<br />
Objetivo primario:<br />
Evitar <strong>el</strong> fracaso d<strong>el</strong> trasplante<br />
Todo <strong>en</strong>fermo con un trastorno hematológico<br />
primario, principalm<strong>en</strong>te los <strong>en</strong>fermos con<br />
síndromes <strong>de</strong> falla medular o hemoglobinopatías,<br />
que <strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong> <strong>de</strong> una terapia transfusional int<strong>en</strong>sa<br />
y ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una opción posible <strong>de</strong> trasplante 4-6 , <strong>de</strong>b<strong>en</strong><br />
recibir <strong>en</strong> forma prioritaria compon<strong>en</strong>tes<br />
sanguíneos que sean <strong>ABO</strong> compatibles, tratar <strong>de</strong><br />
administrar las dosis <strong>de</strong> los compon<strong>en</strong>tes<br />
particularm<strong>en</strong>te plaquetas con rangos altos (> 5 x<br />
10 11 /L). 7 Para reducir la frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> transfusión<br />
y con <strong>el</strong>lo limitar la exposición a antíg<strong>en</strong>os, <strong>de</strong>be<br />
evitarse la transfusión <strong>de</strong> compon<strong>en</strong>tes sanguíneos<br />
<strong>de</strong> familiares directos, posibles donadores <strong>de</strong><br />
trasplante. El objetivo fundam<strong>en</strong>tal será evitar la<br />
aloinmunización cuya consecu<strong>en</strong>cia pue<strong>de</strong> ser <strong>el</strong><br />
fracaso d<strong>el</strong> injerto (trasplante) y causa <strong>de</strong> una<br />
terapia transfusional posterior al trasplante muy<br />
int<strong>en</strong>sa con múltiples complicaciones, tales como:<br />
refractariedad a plaquetas 8 , infección viral o<br />
bacteriana, reacción febril no hemolítica y <strong>en</strong><br />
ocasiones reacción hemolítica tardía, lo cual traduce<br />
una mala calidad <strong>de</strong> vida d<strong>el</strong> receptor, un<br />
alto costo <strong>en</strong> la at<strong>en</strong>ción y altas probabilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
fracaso. Es importante resaltar que una <strong>de</strong> las<br />
principales variables <strong>de</strong> impacto pronóstico <strong>en</strong> los<br />
<strong>en</strong>fermos con anemia aplástica su<strong>el</strong>e ser la<br />
transfusión <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 30 compon<strong>en</strong>tes sanguíneos,<br />
previos al trasplante. 9<br />
Servicio <strong>de</strong> Hematología, Unidad <strong>de</strong> <strong>Trasplante</strong>s <strong>de</strong> Médula Osea, Hospital <strong>de</strong> Especialida<strong>de</strong>s, C<strong>en</strong>tro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS<br />
<strong>Incompatibilidad</strong> <strong>ABO</strong> <strong>en</strong> <strong>Trasplante</strong> <strong>de</strong> Células Hematopoyéticas<br />
Contacto: Dr. Enrique Gómez M. Servicio <strong>de</strong> Hematología, Unidad <strong>de</strong> <strong>Trasplante</strong>s <strong>de</strong> Médula Osea, Hospital <strong>de</strong> Especialida<strong>de</strong>s, C<strong>en</strong>tro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS<br />
Correo Electrónico:gom<strong>en</strong>r@Prodigy.Net.mx.<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: 55-58<br />
55
<strong>Incompatibilidad</strong> <strong>ABO</strong> <strong>en</strong> <strong>Trasplante</strong> <strong>de</strong> Células Hematopoyéticas<br />
Elegibilidad d<strong>el</strong> trasplante: Inmunof<strong>en</strong>otipo <strong>de</strong><br />
serie roja y rastreo <strong>de</strong> aloanticuerpos<br />
D<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> las múltiples valoraciones previas al<br />
trasplante que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> que llevarse a cabo <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
receptor, la <strong>de</strong> mayor impacto es la <strong>de</strong>terminación<br />
d<strong>el</strong> inmunof<strong>en</strong>otipo <strong>de</strong> serie roja d<strong>el</strong> donador y<br />
d<strong>el</strong> receptor, así como <strong>el</strong> rastreo <strong>de</strong> aloanticuerpos<br />
y si proce<strong>de</strong> los estudios <strong>de</strong> linfocitotoxicidad. Los<br />
cuales permit<strong>en</strong> pre<strong>de</strong>cir la posible evolución posterior<br />
al trasplante y planear con toda oportunidad<br />
las estrategias para superar las difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
sistema sanguíneo <strong>ABO</strong>. Para fines <strong>de</strong> trasplante,<br />
estas difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> <strong>el</strong> sistema sanguíneo <strong>ABO</strong>, se<br />
clasifican <strong>en</strong> incompatibilidad <strong>ABO</strong> mayor, m<strong>en</strong>or<br />
y mixta. 10<br />
• <strong>Incompatibilidad</strong> mayor, <strong>en</strong> este caso las<br />
isohemaglutininas d<strong>el</strong> receptor están dirigidas<br />
contra los antíg<strong>en</strong>os <strong>de</strong> los eritrocitos d<strong>el</strong><br />
donador, ejemplo: receptor O y donador A.<br />
• <strong>Incompatibilidad</strong> m<strong>en</strong>or, <strong>en</strong> este caso las<br />
isohemaglutininas d<strong>el</strong> donador se dirig<strong>en</strong> contra<br />
los antíg<strong>en</strong>os eritroi<strong>de</strong>s d<strong>el</strong> receptor,<br />
ejemplo: receptor B y donador O.<br />
• <strong>Incompatibilidad</strong> mayor y m<strong>en</strong>or, <strong>en</strong> don<strong>de</strong> las<br />
isohemaglutininas tanto <strong>de</strong> donador como d<strong>el</strong><br />
receptor, se dirig<strong>en</strong> <strong>en</strong> contra <strong>de</strong> los antíg<strong>en</strong>os<br />
eritrocitarios d<strong>el</strong> donador y receptor,<br />
respectivam<strong>en</strong>te, ejemplo: receptor A y donador B.<br />
En caso que la incompatibilidad no se maneje <strong>en</strong><br />
forma apropiada pued<strong>en</strong> condicionar las sigui<strong>en</strong>tes<br />
complicaciones 11-15 :<br />
a) Hemólisis inmediata<br />
- <strong>Incompatibilidad</strong> mayor, <strong>de</strong>bido a los<br />
eritrocitos infundidos con la médula.<br />
- <strong>Incompatibilidad</strong> m<strong>en</strong>or, <strong>de</strong>bido a las<br />
isohemaglutininas infundidas con la médula.<br />
b) Hemólisis tardía<br />
- <strong>Incompatibilidad</strong> mayor, producida por los<br />
eritrocitos <strong>de</strong> la médula injertada.<br />
- <strong>Incompatibilidad</strong> m<strong>en</strong>or, por la producción<br />
persist<strong>en</strong>te <strong>de</strong> isohemaglutininas, por los<br />
linfocitos <strong>de</strong> la médula injertada.<br />
Plan <strong>de</strong> manejo y prev<strong>en</strong>ción<br />
<strong>de</strong> complicaciones<br />
El plan <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to para la incompatibilidad<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> sistema <strong>ABO</strong>, <strong>de</strong>be incluir un programa <strong>de</strong><br />
terapia transfusional (tabla1) y un manejo<br />
específico para <strong>el</strong>iminar las isohemaglutininas d<strong>el</strong><br />
receptor o donador y una <strong>de</strong>seritrocitación d<strong>el</strong><br />
producto a trasplantar (tabla 2), así <strong>en</strong> primer<br />
término hay que conocer <strong>el</strong> título <strong>de</strong><br />
isohemaglutininas, con <strong>el</strong> fin <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r iniciar una<br />
terapia específica. Si <strong>el</strong> título <strong>de</strong> isohemaglutininas<br />
es superior a 1:256 <strong>en</strong> incompatibilidad mayor<br />
<strong>de</strong>be proce<strong>de</strong>rse a dos fases <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to: <strong>en</strong> la<br />
primera, habrá <strong>de</strong> lograrse la reducción <strong>de</strong><br />
isohemaglutininas a través d<strong>el</strong> procedimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
recambio plasmático <strong>el</strong> día previo al trasplante y<br />
<strong>el</strong> día d<strong>el</strong> trasplante, así mismo cuantificar posterior<br />
a cada procedimi<strong>en</strong>to la titulación <strong>de</strong><br />
isohemaglutininas si ésta es mayor a 1:16, se <strong>de</strong>be<br />
llevar a cabo un procedimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> recambio<br />
plasmático adicional. La segunda fase consiste <strong>en</strong><br />
realizar una <strong>de</strong>seritrocitación d<strong>el</strong> compon<strong>en</strong>te a<br />
trasplantar, t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que no se <strong>de</strong>be<br />
per<strong>de</strong>r <strong>en</strong> este procedimi<strong>en</strong>to más d<strong>el</strong> 20% <strong>de</strong> las<br />
células mononucleares (CMN) <strong>de</strong> la cifra mínima<br />
sobre la recom<strong>en</strong>dada para garantizar <strong>el</strong> injerto<br />
(médula ósea > 2 x 10 8 CMN/kg d<strong>el</strong> receptor; sangre<br />
periférica movilizada con > 6 x 10 8 CMN/kg d<strong>el</strong><br />
receptor), esto se pue<strong>de</strong> realizar a través <strong>de</strong> los<br />
métodos <strong>de</strong> c<strong>en</strong>trifugación o bi<strong>en</strong> <strong>de</strong><br />
sedim<strong>en</strong>tación, con <strong>el</strong> objetivo <strong>de</strong> t<strong>en</strong>er una<br />
contaminación mínima <strong>de</strong> células eritroi<strong>de</strong>s,<br />
i<strong>de</strong>alm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> una cifra m<strong>en</strong>or a 10 ml.<br />
En incompatibilidad m<strong>en</strong>or, <strong>el</strong> título <strong>de</strong><br />
isohemaglutininas que indica la necesidad <strong>de</strong> una<br />
interv<strong>en</strong>ción es cuando pasa <strong>de</strong>1:128, <strong>en</strong> cuyo caso<br />
se <strong>de</strong>be <strong>el</strong>iminar <strong>el</strong> plasma <strong>de</strong> la médula a<br />
trasplantar y se recomi<strong>en</strong>da un intercambio <strong>de</strong><br />
eritrocitos profiláctico para los <strong>en</strong>fermos que<br />
recibirán un esquema inmunosupresor para<br />
<strong>en</strong>fermedad injerto contra huésped leve, esto se<br />
<strong>de</strong>be realizar <strong>de</strong> acuerdo al título <strong>de</strong><br />
isohemaglutininas d<strong>el</strong> donador y se recomi<strong>en</strong>da<br />
que se sustituya hasta <strong>el</strong> 80% <strong>de</strong> la masa eritroi<strong>de</strong><br />
d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te por compon<strong>en</strong>te grupo sanguíneo O,<br />
también todas las transfusiones previas al trasplante<br />
<strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser d<strong>el</strong> grupo sanguíneo O.<br />
56<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001:
* Todos los productos sanguíneos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser radiados para evitar la <strong>en</strong>fermedad d<strong>el</strong> injerto <strong>en</strong> contra d<strong>el</strong> huésped asociada<br />
a la transfusión.<br />
<strong>Incompatibilidad</strong> <strong>ABO</strong> <strong>en</strong> <strong>Trasplante</strong> <strong>de</strong> Células Hematopoyéticas<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001:<br />
57
<strong>Incompatibilidad</strong> <strong>ABO</strong> <strong>en</strong> <strong>Trasplante</strong> <strong>de</strong> Células Hematopoyéticas<br />
En incompatibilidad mayor/m<strong>en</strong>or, se<br />
recomi<strong>en</strong>da hacer una titulación apropiada <strong>de</strong> las<br />
isohemaglutininas d<strong>el</strong> donador y <strong>el</strong> receptor, hacer<br />
una <strong>de</strong>pleción <strong>de</strong> eritrocitos y plasma <strong>de</strong> la médula<br />
antes <strong>de</strong> la infusión, realizar un intercambio <strong>de</strong><br />
eritrocitos d<strong>el</strong> receptor antes d<strong>el</strong> trasplante, y un<br />
recambio plasmático si <strong>el</strong> título <strong>de</strong><br />
isohemaglutininas <strong>en</strong> <strong>el</strong> receptor es superior a<br />
1:256 y los compon<strong>en</strong>tes eritroi<strong>de</strong>s O y plasma y<br />
plaquetas AB son <strong>el</strong> soporte transfusional que<br />
<strong>de</strong>b<strong>en</strong> efectuarse <strong>en</strong> estos <strong>en</strong>fermos.<br />
Aspectos técnicos: Recordar que la mínima<br />
cantidad <strong>de</strong> plasma a remover con <strong>el</strong> recambio<br />
plasmático es igual a un volum<strong>en</strong> plasmático d<strong>el</strong><br />
<strong>en</strong>fermo y hasta por 1.4 volúm<strong>en</strong>es, la fórmula para<br />
la <strong>de</strong>terminación d<strong>el</strong> volum<strong>en</strong> plasmático es: (1 -<br />
Hto) x VST (volum<strong>en</strong> sanguíneo total).<br />
Si la reposición d<strong>el</strong> volum<strong>en</strong> se hace con<br />
albúmina recordar que pue<strong>de</strong> haber prolongación<br />
<strong>de</strong> los tiempos <strong>de</strong> coagulación, secuestro <strong>de</strong><br />
plaquetas <strong>en</strong> <strong>el</strong> procedimi<strong>en</strong>to, hipokalemia e<br />
hipocalcemia, como efectos adversos<br />
predominantes.<br />
Si la reposición es con plasma: la fiebre o<br />
reacción anafiláctica y la transmisión <strong>de</strong> ag<strong>en</strong>tes<br />
infecciosos es la principal complicación, así mismo<br />
la frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> hipocalcemia pue<strong>de</strong> ac<strong>en</strong>tuarse<br />
Bibliografía:<br />
1. Thomas ED, Blume K G. Historical markers in the <strong>de</strong>v<strong>el</strong>opm<strong>en</strong>t of allog<strong>en</strong>eic<br />
hematopoietic stem c<strong>el</strong>l transplantation. Biol Blood Marrow Transplant<br />
1999; 5: 341-346.<br />
2. Kalaycioglu M, Cop<strong>el</strong>an E, Avalos B, et al. Survival after <strong>ABO</strong> incompatibility<br />
allog<strong>en</strong>eic bone marrow transplant after a preparative regim<strong>en</strong> of<br />
busulfan and cyclophosphami<strong>de</strong>. Bone Marrow Transplant 1995;15:105-<br />
110.<br />
3. B<strong>en</strong>jamin RJ, McGurk S, Ralston MS, et al. <strong>ABO</strong> incompatibility as an<br />
adverse risk factor for survival after allog<strong>en</strong>eic bone marrow transplantation.<br />
Transfusion 1999;39:179-187.<br />
4. Champlin RE, Horowitz MM, van Bekkum DW, et al. Graft failure following<br />
bone marrow transplantation for severe aplastic anemia: risk factors and<br />
treatm<strong>en</strong>t results. Blood 1989;73:606-613.<br />
5. Horstmann M, Stockschla<strong>de</strong>r M, Kabish H, et al. Cyclophosphami<strong>de</strong> /<br />
antithymocyte globulin conditioning of pati<strong>en</strong>ts with severe aplastic anemia<br />
transplanted with bone marrow from HLA id<strong>en</strong>tical r<strong>el</strong>ated donors. Ann<br />
Intern Med 1997;126:116-122.<br />
6. Lucar<strong>el</strong>li G, Clift RA, Galimberti M, et al. Bone marrow transplantation in<br />
adult thalassemic pati<strong>en</strong>ts. Blood 1999;93(4):1164-1167.<br />
7. Schiffer CA, An<strong>de</strong>rson KC, B<strong>en</strong>nett CL et al. Plat<strong>el</strong>et transfusion for pati<strong>en</strong>ts<br />
with cancer: Clinical Practice Guid<strong>el</strong>ines of the American Society of Clinical<br />
Oncology. J Clin Oncol 2001;19(5):1519-1538.<br />
8. Toor A, Choo SY, Little JA. Bleeding risk and plat<strong>el</strong>et transfusion<br />
refractoriness in pati<strong>en</strong>ts with acute my<strong>el</strong>og<strong>en</strong>ous leukemia who un<strong>de</strong>rgo<br />
autologous stem c<strong>el</strong>l transplantation. Bone Marrow Transplant 2000;26:315-<br />
320.<br />
9. Deeg HJ, S<strong>el</strong>f S, Storb R, et al. Decreased incid<strong>en</strong>ce of marrow graft<br />
rejection in pati<strong>en</strong>ts with severe aplastic anemia: Changing impact of risk<br />
factors. Blood 1986;68:1363-1368.<br />
10. Sniecisnki I, Oi<strong>en</strong> L, Petz LD, Blume KG. Immunohematologic consequ<strong>en</strong>ces<br />
of major <strong>ABO</strong> mismatched bone marrow transplantation.<br />
Transplantation 1988;45:530-533.<br />
ya que cada bolsa <strong>de</strong> plasma contribuirá con un<br />
14% adicional <strong>de</strong> citrato.<br />
La vigilancia d<strong>el</strong> receptor <strong>en</strong> <strong>el</strong> aspecto<br />
inmunohematológico <strong>de</strong>be iniciarse a partir <strong>de</strong> la<br />
segunda semana d<strong>el</strong> trasplante y para <strong>el</strong>lo es<br />
necesario <strong>el</strong> conteo <strong>de</strong> reticulocitos, marcadores<br />
indirectos <strong>de</strong> hemólisis (bilirrubina indirecta,<br />
<strong>de</strong>shidrog<strong>en</strong>as láctica, haptoglobinas) y una<br />
evaluación <strong>de</strong> aloanticuerpos, hasta por los<br />
sigui<strong>en</strong>tes tres meses. Se <strong>de</strong>be recordar que es<br />
posible t<strong>en</strong>er un rebote <strong>de</strong> isohemaglutininas un<br />
par <strong>de</strong> semanas <strong>de</strong>spués d<strong>el</strong> procedimi<strong>en</strong>to, por lo<br />
que <strong>de</strong>be mant<strong>en</strong>erse una vigilancia constante.<br />
El objetivo logrado; éxito<br />
El objetivo <strong>de</strong> este procedimi<strong>en</strong>to será llegar a<br />
una titulación <strong>de</strong> isohemaglutininas m<strong>en</strong>or <strong>de</strong><br />
1:16. 16,19 Un marcador in<strong>el</strong>udible d<strong>el</strong> éxito d<strong>el</strong><br />
trasplante es <strong>el</strong> cambio <strong>de</strong> grupo sanguíneo d<strong>el</strong><br />
receptor hacia <strong>el</strong> grupo sanguíneo d<strong>el</strong> donador, <strong>el</strong><br />
cual se <strong>de</strong>be buscar <strong>en</strong> forma específica durante<br />
todo <strong>el</strong> periodo posterior al trasplante, esto<br />
implicará <strong>el</strong> éxito <strong>de</strong> nuestro procedimi<strong>en</strong>to.<br />
11. Salmon JP, Michaux S, Hermanne JP, et al. D<strong>el</strong>ayed massive immune<br />
hemolysis mediated by minor <strong>ABO</strong> incompatibility after allog<strong>en</strong>eic<br />
peripheral blood prog<strong>en</strong>itor c<strong>el</strong>l transplantation. Transfusion 1999;39;824-<br />
827.<br />
12. B<strong>en</strong>jamin RJ, Connors JM, McGurk S, et al. Prolonged erythroid aplasia after<br />
major <strong>ABO</strong> mismatched transplantation for chronic my<strong>el</strong>oid leukemia. Biol<br />
Blood Marrow Transplant 1998;4:151-156.<br />
13. Wor<strong>el</strong> N, Greinix HT, Scnei<strong>de</strong>r B, et al. Reg<strong>en</strong>eration of erythropoiesis after<br />
r<strong>el</strong>ated and unr<strong>el</strong>ated donor BMT or peripheral blood HPC transplantation: a<br />
major <strong>ABO</strong> mismatch means problems. Transfusion 2000;40:543-550.<br />
14. Leo A, Mytilineos J, Voso MT, et al. Pass<strong>en</strong>ger lymphocyte syndrome with<br />
severe hemolytic anemia due to an anti-Jk a after allog<strong>en</strong>eic PBPC<br />
transplantation. Transfusion 2000;40:632-636.<br />
15. Gre<strong>en</strong>o EW, Perry EH, Ilstrup SJ and Weisdorf DJ. Exchange transfusion the<br />
hard way: massive hemolysis following transplantation of bone marrow with<br />
minor incompatibility. Transfusion 1996;36:71-74.<br />
16. Sniecinski I. Managem<strong>en</strong>t of <strong>ABO</strong> Incompatibility in Allog<strong>en</strong>eic Bone<br />
Marrow Transplantation. Chapter 35, <strong>en</strong>: Forman SJ, Blume KG, Thomas ED.<br />
Bone Marrow Transplantation. 1994. Blackw<strong>el</strong>l Sci<strong>en</strong>tific Publications. Pp<br />
497-503.<br />
17. Dragani A, Ang<strong>el</strong>ini A, Iacone A, et al. Comparison of five methods for<br />
conc<strong>en</strong>trating prog<strong>en</strong>itor c<strong>el</strong>ls in human marrow transplantation. Blut<br />
1990;60:278-281.<br />
18. Sniecinski I, Park HS, Nowicki B, et al. Bone marrow processing for<br />
transplantation: comparison of two authomated techniques. Transfusion<br />
1992;32 (suppl):605.<br />
19. Mayer G, Wernet D, Notrthoff H, Schnei<strong>de</strong>r W. A simple technique of red<br />
c<strong>el</strong>l removal in major <strong>ABO</strong> incompatible bone marrow transplantation. Vox<br />
Sang 1994;66:112-116.<br />
58<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001:
El Banco <strong>de</strong> Sangre <strong>en</strong> la Obt<strong>en</strong>ción y Acondicionami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> Células Prog<strong>en</strong>itoras Hematopoyéticas<br />
QFB Javier Bautista, Dr. Carlos Martínez–Murillo, Dra, Sandra Quintana, Dr. Raúl Ambriz F.<br />
Resum<strong>en</strong><br />
Un porc<strong>en</strong>taje consi<strong>de</strong>rable d<strong>el</strong> éxito <strong>de</strong> un<br />
transplante se <strong>de</strong>be a la calidad d<strong>el</strong> producto a<br />
infundir. Esta calidad <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> a su vez <strong>de</strong> que todos<br />
los procedimi<strong>en</strong>tos y métodos se realizan d<strong>en</strong>tro<br />
<strong>de</strong> las recom<strong>en</strong>daciones internacionales y<br />
cumpli<strong>en</strong>do la Norma Oficial Mexicana, que<br />
abarca <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la s<strong>el</strong>ección d<strong>el</strong> donador hasta la<br />
<strong>en</strong>trega d<strong>el</strong> producto <strong>de</strong>scong<strong>el</strong>ado al médico<br />
tratante. En este aspecto <strong>el</strong> banco <strong>de</strong> sangre ti<strong>en</strong>e<br />
una función principal <strong>en</strong> <strong>el</strong> éxito d<strong>el</strong> trasplante.<br />
La s<strong>el</strong>ección clínica y diagnóstico d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te<br />
nos sugerirá <strong>el</strong> tipo <strong>de</strong> procedimi<strong>en</strong>to a realizar<br />
(autólogo o alogénico), y esto marcará <strong>el</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to con factor estimulante <strong>de</strong> colonias y<br />
las fechas más idóneas para la recolección <strong>de</strong> las<br />
células prog<strong>en</strong>itoras hematopoyéticas, <strong>de</strong>spués<br />
durante la s<strong>el</strong>ección d<strong>el</strong> donante <strong>el</strong> laboratorio<br />
participará con <strong>el</strong> estudio <strong>de</strong> muestras con la<br />
serología d<strong>el</strong> donador y d<strong>el</strong> receptor, <strong>el</strong> laboratorio<br />
<strong>de</strong> HLA con la s<strong>el</strong>ección más idónea d<strong>el</strong> donador<br />
y <strong>el</strong> laboratorio <strong>de</strong> inmunohematología con la<br />
prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> aloinmunización y <strong>de</strong>tección <strong>de</strong><br />
incompatibilidad mayor y/o m<strong>en</strong>or; y que <strong>en</strong><br />
conjunto nos propondrán <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
paci<strong>en</strong>te, donador y/o producto antes y <strong>de</strong>spués<br />
d<strong>el</strong> transplante, tales como aféresis terapéutica,<br />
<strong>de</strong>splasmatizar y <strong>de</strong>seritrocitar y purificación <strong>de</strong><br />
las células prog<strong>en</strong>itoras hematopoyéticas.<br />
Quedando por último la criopreservación que<br />
constituye otra actividad prioritaria d<strong>el</strong> banco <strong>de</strong><br />
sangre cuya calidad <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>rá <strong>de</strong> las temperaturas<br />
exactas y preparación a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> los reactivos.<br />
Introducción<br />
Los trasplantes <strong>de</strong> médula ósea se iniciaron hace<br />
más <strong>de</strong> tres décadas como una actividad para tratar<br />
<strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s mayorm<strong>en</strong>te malignas. Sin embargo,<br />
hoy <strong>en</strong> día se consi<strong>de</strong>ra <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>el</strong>ección<br />
para una variedad <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s tanto malignas<br />
como no malignas.<br />
La complejidad <strong>de</strong> establecer un programa <strong>de</strong><br />
trasplante <strong>de</strong> médula ósea y/o <strong>de</strong> células<br />
prog<strong>en</strong>itoras hematopoyéticas (CPH), <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
los objetivos d<strong>el</strong> programa médico y <strong>de</strong> las<br />
facilida<strong>de</strong>s exist<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> cada institución. 1<br />
Los costos <strong>de</strong> la medicina mo<strong>de</strong>rna conlleva<br />
nuevos <strong>de</strong>safíos <strong>en</strong> <strong>el</strong> campo <strong>de</strong> la hematología, y<br />
requiere la evaluación objetiva <strong>de</strong> los parámetros<br />
clínicos vig<strong>en</strong>tes, así como la investigación <strong>de</strong><br />
nuevas fronteras prácticas <strong>en</strong> la ética transfusional.<br />
En la práctica, los programas <strong>de</strong> control <strong>de</strong><br />
calidad <strong>de</strong>b<strong>en</strong> articular y <strong>de</strong>mostrar <strong>en</strong> forma<br />
efectiva <strong>el</strong> cometido institucional con respecto al<br />
acatami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> leyes y normas internas, nacionales<br />
e internacionales. En otras palabras:“El afán <strong>de</strong><br />
hacer las cosas bi<strong>en</strong>, <strong>en</strong> forma ética y correcta”. 2<br />
El banco <strong>de</strong> sangre, como parte d<strong>el</strong> Comité <strong>de</strong><br />
<strong>Trasplante</strong>s, ti<strong>en</strong>e una función prioritaria para<br />
garantizar <strong>el</strong> éxito d<strong>el</strong> trasplante, no sólo <strong>en</strong> la<br />
obt<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> CPH´s y <strong>en</strong> la criopreservación, sino<br />
también <strong>en</strong> <strong>el</strong> soporte transfusional al paci<strong>en</strong>te con<br />
productos sanguíneos que garantic<strong>en</strong> <strong>el</strong> éxito d<strong>el</strong><br />
trasplante como: plaquetas leucorreducidas<br />
obt<strong>en</strong>idas por citoféresis, conc<strong>en</strong>trados<br />
eritrocitarios filtrados (pre-almac<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to),<br />
irradiados y seronegativos a citomegalovirus y toxoplasmosis<br />
negativos y <strong>en</strong> casos específicos, <strong>en</strong><br />
productos sanguíneos f<strong>en</strong>otipados.<br />
La gran cantidad <strong>de</strong> c<strong>en</strong>tros hospitalarios don<strong>de</strong><br />
se realiza la extracción y reinfusión <strong>de</strong> CPH y/o <strong>de</strong><br />
médula ósea, se verá ahora controlada por las leyes<br />
<strong>de</strong> la Secretaría <strong>de</strong> Salud (Norma Oficial Mexicana)<br />
que autorizará realizar estos procedimi<strong>en</strong>tos<br />
únicam<strong>en</strong>te a bancos <strong>de</strong> sangre que reúnan los<br />
puntos necesarios <strong>en</strong> cuanto equipo y personal que<br />
asegur<strong>en</strong> la calidad <strong>de</strong> éstos. Estos procedimi<strong>en</strong>tos<br />
<strong>de</strong> recolección <strong>de</strong> sufici<strong>en</strong>tes CPH para efectuar<br />
un trasplante pue<strong>de</strong> ser realizada mediante <strong>el</strong><br />
método original <strong>de</strong> Thomas, consist<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la<br />
aspiración <strong>de</strong> médula ósea a través <strong>de</strong> punciones<br />
seriadas <strong>en</strong> las crestas ilíacas d<strong>el</strong> donante o <strong>de</strong><br />
sangre periférica mediante citoféresis. 3<br />
Controles pre-donación<br />
1) Sistema HLA<br />
El sistema <strong>de</strong> antíg<strong>en</strong>os leucocitarios humanos<br />
(HLA) y <strong>el</strong> conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> sus moléculas <strong>de</strong> clase<br />
I y II han permitido <strong>el</strong> actual <strong>de</strong>sarrollo d<strong>el</strong> injerto<br />
alogénico. 4<br />
El Banco <strong>de</strong> Sangre <strong>en</strong> la Obt<strong>en</strong>ción y Acondicionami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> Células Prog<strong>en</strong>itoras Hematopoyéticas<br />
Banco C<strong>en</strong>tral <strong>de</strong> Sangre d<strong>el</strong> CMN, Siglo XXI<br />
Correspond<strong>en</strong>cia: QFB Javier Bautista. Av. Cuauhtémoc No. 331, Col. Doctores CP 06720, México D.F. T<strong>el</strong>. 56 27 69 00 Ext. 2609, Fax 55 19 20 63<br />
Correo Electrónico: bautista.javier@correoweb.com<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: 59-62<br />
59
El Banco <strong>de</strong> Sangre <strong>en</strong> la Obt<strong>en</strong>ción y Acondicionami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> Células Prog<strong>en</strong>itoras Hematopoyéticas<br />
Se ha reconocido <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace tiempo que la<br />
disparidad d<strong>en</strong>tro d<strong>el</strong> sistema HLA repres<strong>en</strong>ta una<br />
importante barrera para <strong>el</strong> éxito d<strong>el</strong> trasplante. Por<br />
lo que es necesario la similaridad HLA y la<br />
compatibilidad <strong>en</strong>tre <strong>el</strong> donante y <strong>el</strong> receptor d<strong>el</strong><br />
injerto para prev<strong>en</strong>ir la <strong>en</strong>fermedad injerto contra<br />
hospe<strong>de</strong>ro (EICH). Sin embargo, ciertos grados <strong>de</strong><br />
rechazo sigu<strong>en</strong> si<strong>en</strong>do problemas comunes para<br />
los receptores <strong>de</strong> estos injertos a pesar d<strong>el</strong><br />
acondicionami<strong>en</strong>to inmunosupresor. Los<br />
candidatos a donantes y los receptores son<br />
sometidos a pruebas para los antíg<strong>en</strong>os HLA-A, -<br />
B, -C, -DR, y DQ. La meta es <strong>el</strong> apareami<strong>en</strong>to<br />
preciso <strong>de</strong> los seis antíg<strong>en</strong>os HLA-A, -B y DR d<strong>el</strong><br />
receptor y d<strong>el</strong> pot<strong>en</strong>cial donante. La tipificación<br />
DNA se lleva a cabo <strong>en</strong> muestras d<strong>el</strong> donante y<br />
d<strong>el</strong> receptor para la evaluación óptima <strong>de</strong> la<br />
compatibilidad <strong>de</strong> la región <strong>de</strong> la clase II.<br />
Los métodos para la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> antíg<strong>en</strong>os<br />
HLA conforman tres grupos:<br />
1. Ensayos serológicos (microlinfocitotoxicidad),<br />
que son usados para <strong>de</strong>tectar anticuerpos <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
donador y <strong>el</strong> receptor.<br />
2. Ensayos c<strong>el</strong>ulares (cultivo linfocitario mixto o<br />
reacción linfocitaria mixta), usadas para<br />
s<strong>el</strong>eccionar donadores vivos y pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar<br />
difer<strong>en</strong>cias HLA no id<strong>en</strong>tificadas mediante<br />
técnicas serológicas.<br />
3. Ensayos <strong>de</strong> DNA (RFLP y PCR), usados para t<strong>en</strong>er<br />
alta s<strong>en</strong>sibilidad y especificidad con pequeños<br />
volúm<strong>en</strong>es <strong>de</strong> muestra, poco tiempo <strong>de</strong> espera,<br />
y la aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> necesidad <strong>de</strong> expresión<br />
antigénica <strong>en</strong> la superficie c<strong>el</strong>ular o <strong>de</strong><br />
viabilidad c<strong>el</strong>ular. 5<br />
2) Inmunohematología<br />
En cuanto a la inmunohematología <strong>de</strong> la serie<br />
roja, es importante la tipificación para <strong>el</strong> sistema<br />
<strong>ABO</strong> con objeto <strong>de</strong> disminuir reacciones<br />
provocadas por la incompatibilidad mayor y m<strong>en</strong>or<br />
post-infusión, si se <strong>de</strong>tecta alguna difer<strong>en</strong>cia, se<br />
t<strong>en</strong>drían que realizar los títulos <strong>de</strong> aglutininas y <strong>de</strong><br />
hemolisinas tanto <strong>en</strong> <strong>el</strong> donador como <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
receptor para saber así, <strong>el</strong> mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la<br />
realización <strong>de</strong> plasmaféresis d<strong>el</strong> receptor y/o d<strong>el</strong><br />
donador para disminuir <strong>el</strong> grado <strong>de</strong> las reacciones<br />
por este sistema sanguíneo. Así como la tipificación<br />
<strong>de</strong> otros sistemas inmunogénicos tanto d<strong>el</strong> donador<br />
como d<strong>el</strong> receptor para evitar la aloinmunización<br />
<strong>de</strong> antíg<strong>en</strong>os como: Sistema Rh/Hr (CDEce), P1,<br />
Lewis, K<strong>el</strong>l, Düffy y Kidd. Realizando también una<br />
<strong>de</strong>tallada investigación <strong>de</strong> anticuerpos tanto <strong>en</strong><br />
donador como <strong>en</strong> receptor para recom<strong>en</strong>dar<br />
plasmaféresis <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> ser necesario. 6,8,10<br />
3) Obt<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> CPH<br />
La obt<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> precursores hematopoyéticos<br />
a partir <strong>de</strong> la médula ósea (MO) es un<br />
procedimi<strong>en</strong>to estandarizado por Thomas y cols.<br />
<strong>en</strong> 1970. El número <strong>de</strong> células a cosechar <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong><br />
d<strong>el</strong> tipo <strong>de</strong> procesami<strong>en</strong>to posterior. En g<strong>en</strong>eral, se<br />
trabaja con cifras <strong>de</strong> 2.5x10 8 CT/kg para trasplante<br />
autólogo <strong>en</strong> que no haya tratami<strong>en</strong>tos in vitro<br />
posteriores, y <strong>de</strong> 4.5x 10 8 <strong>en</strong> <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> que sí los<br />
haya. Los volúm<strong>en</strong>es obt<strong>en</strong>idos su<strong>el</strong><strong>en</strong> oscilar <strong>en</strong>tre<br />
10-20 ml/kg d<strong>el</strong> receptor/paci<strong>en</strong>te.<br />
Las complicaciones <strong>de</strong> una recolección <strong>de</strong> MO<br />
son muy raras y, <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral, están asociadas a la<br />
anestesia g<strong>en</strong>eral. Complicaciones graves con<br />
riesgo <strong>de</strong> vida se han visto <strong>en</strong> <strong>el</strong> 0.27% <strong>de</strong> 3,290<br />
extracciones. Obviam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> todos los casos habrá<br />
dolor local durante unos días. A consecu<strong>en</strong>cia d<strong>el</strong><br />
procedimi<strong>en</strong>to pue<strong>de</strong> producirse anemia cuando<br />
es necesario recoger gran<strong>de</strong>s cantida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> MO.<br />
Lo cual pue<strong>de</strong> corregirse transfundiéndose<br />
conc<strong>en</strong>trados eritrocitarios, autóloga si fuera<br />
posible.<br />
Una alternativa al trasplante <strong>de</strong> MO es <strong>el</strong><br />
trasplante <strong>de</strong> células madre o totipot<strong>en</strong>ciales<br />
hematopoyéticas <strong>de</strong> sangre periférica (CTHSP). En<br />
este caso la obt<strong>en</strong>ción se hace por hemaféresis.<br />
Los separadores c<strong>el</strong>ulares pued<strong>en</strong> ser <strong>de</strong> flujo<br />
continuo o <strong>de</strong> flujo discontinuo. La cantidad <strong>de</strong><br />
prog<strong>en</strong>itores mi<strong>el</strong>oi<strong>de</strong>s (CFU-GM) <strong>en</strong> sangre<br />
periférica es <strong>de</strong> 10 a 100 veces inferior a la <strong>de</strong> la<br />
MO, pero es posible recogerlos <strong>en</strong> cantida<strong>de</strong>s<br />
sufici<strong>en</strong>tes usando separadores c<strong>el</strong>ulares. El<br />
número <strong>de</strong> CFU-GM necesario para garantizar un<br />
injerto es incierto, y variable por las distintas<br />
técnicas utilizadas para su <strong>de</strong>tección. Así, las cifras<br />
oscilan <strong>en</strong>tre 0.6x10 4 CFU-GM/kg (Kessinger),<br />
19.7x10 4 CFU-GM/kg (Reiffers) y 25x10 4 CFU-GM/<br />
kg (To y Juttner). Ciertos equipos consi<strong>de</strong>ran<br />
aconsejable infundir un mínimo <strong>de</strong> 7-8x10 8 CMN/<br />
kg aunque <strong>el</strong> número <strong>de</strong> prog<strong>en</strong>itores pue<strong>de</strong> ser<br />
muy variable <strong>en</strong> esa muestra. 8,9,10<br />
Para <strong>el</strong> éxito <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>as cosechas durante <strong>el</strong><br />
procedimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> aféresis, la capacidad <strong>de</strong> los<br />
factores estimulantes <strong>de</strong> colonias permite la<br />
recolección <strong>de</strong> células totipot<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> sangre<br />
periférica sin las complicaciones <strong>de</strong>rivadas <strong>de</strong> la<br />
toxicidad por quimioterapia aum<strong>en</strong>tando hasta 100<br />
veces los valores basales <strong>de</strong> las CTHSP. La<br />
combinación <strong>de</strong> quimioterapia y factores<br />
estimulantes <strong>de</strong> colonias aum<strong>en</strong>ta las CTHSP <strong>en</strong>tre<br />
60 y 200 veces su valor basal. 7<br />
La <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> las CTHSP <strong>en</strong> <strong>el</strong> donador<br />
y <strong>en</strong> <strong>el</strong> producto a administrar, asegura un trasplante<br />
con mayor posibilidad <strong>de</strong> éxito, para lo cual exist<strong>en</strong><br />
varios métodos, <strong>el</strong> más s<strong>en</strong>cillo y utilizado es la<br />
cuantificación <strong>de</strong> las células mononucleares (CMN)<br />
60<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001:
totales, don<strong>de</strong> se incluye a las células prog<strong>en</strong>itoras.<br />
El número blanco <strong>de</strong> células nucleadas pue<strong>de</strong><br />
variar, para todos los transplantes alogénicos es<br />
usual extraer por lo m<strong>en</strong>os 2x10 8 c<strong>el</strong>s. nucleadas /<br />
kg. De peso corporal d<strong>el</strong> receptor; para la infusión<br />
autóloga por lo m<strong>en</strong>os 1x10 8 c<strong>el</strong>s. nucleadas/kg.<br />
Si la médula requiere <strong>de</strong>puración <strong>de</strong> células<br />
tumorales o linfocitos T, se necesitan 4-6x10 8 C<strong>el</strong>s.<br />
nucleadas/kg. Por ejemplo: si un procedimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
aféresis recolecta 4x10 8 CMN/kg, 4.4x10 5 serán<br />
UFC-GM/kg. y 4x10 6 serán CD34+/kg.<br />
En condiciones normales, <strong>el</strong> número <strong>de</strong> células<br />
prog<strong>en</strong>itoras circulantes es m<strong>en</strong>or d<strong>el</strong> 0.5%. 5 La<br />
forma <strong>de</strong> cuantificar las CMN es <strong>en</strong> un contador<br />
c<strong>el</strong>ular <strong>en</strong> <strong>el</strong> cual se <strong>de</strong>berá realizar una prueba<br />
directa y una prueba con la muestra diluida 1:10<br />
para corroborar resultados. Tanto <strong>de</strong> una muestra<br />
directa d<strong>el</strong> donador recolectada <strong>en</strong> un tubo con<br />
EDTA o con heparina, así como d<strong>el</strong> producto<br />
colectado por aféresis tomando <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta la<br />
dilución que con un bu<strong>en</strong> control <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong>be<br />
<strong>de</strong> t<strong>en</strong>er un hematócrito <strong>de</strong> 25 a 35%. 8,9<br />
Conc<strong>en</strong>tración y purificación<br />
<strong>de</strong> productos<br />
Cuando se habla <strong>de</strong> conc<strong>en</strong>tración y<br />
purificación <strong>de</strong> células madre hematopoyéticas,<br />
g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te nos referimos a un <strong>en</strong>riquecimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> células nucleadas (CN)o <strong>de</strong> la fracción <strong>de</strong><br />
células mononucleadas (CMN), don<strong>de</strong> se<br />
<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran las células prog<strong>en</strong>itoras hematopoyéticas.<br />
Los difer<strong>en</strong>tes métodos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> como<br />
objeto la <strong>el</strong>iminación <strong>de</strong> células in<strong>de</strong>seables o<br />
inútiles, para conseguir que <strong>en</strong> un volum<strong>en</strong> m<strong>en</strong>or,<br />
aum<strong>en</strong>te la proporción <strong>de</strong> dichas células<br />
mononucleadas.<br />
Reducción <strong>de</strong> volum<strong>en</strong>.- Repercute directam<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> consumo <strong>de</strong> reactivos y material a<br />
utilizar, <strong>el</strong> DMSO a inyectar finalm<strong>en</strong>te al paci<strong>en</strong>te<br />
y la cantidad <strong>de</strong> espacio <strong>de</strong>stinado a almac<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to.<br />
Reducción <strong>de</strong> hematíes.- Habitualm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
trasplante es conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te reducir la masa<br />
eritrocitaria, fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te para disminuir la<br />
difusión al paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s cantida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
hemoglobina libre y <strong>el</strong> riesgo <strong>de</strong> reacciones<br />
transfusionales y/o <strong>de</strong> aloinmunización. La<br />
<strong>el</strong>iminación completa <strong>de</strong> hematíes no es siempre<br />
preceptiva, pero es imprescindible <strong>en</strong> <strong>el</strong> caso <strong>de</strong><br />
trasplante alogénico con incompatibilidad mayor<br />
donante-receptor <strong>ABO</strong>, don<strong>de</strong> pue<strong>de</strong> producirse una<br />
hemólisis intravascular. En <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> que <strong>el</strong> producto<br />
vaya a recibir un tratami<strong>en</strong>to ex vivo, los hematíes<br />
pued<strong>en</strong> interferir <strong>en</strong> la acción específica <strong>de</strong> la droga,<br />
por lo que su<strong>el</strong>e estar indicado un hematócrito previo<br />
a tratami<strong>en</strong>to que oscila <strong>en</strong>tre 1 a 5%.<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001:<br />
Eliminación <strong>de</strong> polimorfonucleares.- Estas<br />
células que se lisan durante <strong>el</strong> proceso <strong>de</strong><br />
cong<strong>el</strong>ación, pued<strong>en</strong> producir f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os <strong>de</strong><br />
agregación por liberación <strong>en</strong>zimática <strong>en</strong> <strong>el</strong> proceso<br />
<strong>de</strong> la <strong>de</strong>scong<strong>el</strong>ación, con pérdida secundaria <strong>de</strong><br />
células y/o interferir igualm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
ex vivo.<br />
Purificación <strong>de</strong> CMN.- La <strong>el</strong>ección <strong>de</strong> este<br />
método es preceptiva <strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to ex vivo y<br />
pue<strong>de</strong> ser aconsejable <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> receptores<br />
pediátricos y/o si exist<strong>en</strong> problemas <strong>en</strong> la<br />
disponibilidad <strong>de</strong> almac<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to.<br />
Exist<strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes métodos <strong>de</strong> separación <strong>de</strong><br />
células nucleadas que pued<strong>en</strong> ser <strong>de</strong> tipo manual<br />
o automático.<br />
Conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong> células nucleadas.- Se<br />
efectúa una extracción parcial <strong>de</strong> glóbulos rojos y<br />
plasma sobr<strong>en</strong>adante con <strong>el</strong> fin <strong>de</strong> aum<strong>en</strong>tar la<br />
conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong> CN y disminuir <strong>el</strong> volum<strong>en</strong> inicial<br />
d<strong>el</strong> producto, que facilitará su posterior tratami<strong>en</strong>to,<br />
cong<strong>el</strong>ación y administración.<br />
Purificación <strong>de</strong> células mononucleadas.- La<br />
purificación <strong>de</strong> estas CMN, ti<strong>en</strong>e como objeto<br />
<strong>el</strong>iminar glóbulos rojos (Hto m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 1%),<br />
polimorfonucleares contaminantes y lograr una<br />
reducción máxima <strong>de</strong> volum<strong>en</strong>. 4<br />
Técnicas <strong>de</strong> remoción y expansión<br />
c<strong>el</strong>ular<br />
Depleción <strong>de</strong> células T.<br />
El rechazo injerto contra hospe<strong>de</strong>ro y <strong>el</strong> uso <strong>de</strong><br />
donantes no r<strong>el</strong>acionados HLA han r<strong>en</strong>ovado <strong>el</strong><br />
interés por la <strong>de</strong>pleción <strong>de</strong> las células T. Todo<br />
método <strong>de</strong> <strong>de</strong>pleción <strong>de</strong> células T <strong>de</strong>be ser capaz<br />
<strong>de</strong> alcanzar <strong>el</strong> niv<strong>el</strong> <strong>de</strong>seado <strong>de</strong> <strong>de</strong>pleción, por lo<br />
g<strong>en</strong>eral m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 1x10 5 c<strong>el</strong>s T/kg. Des<strong>de</strong> una carga<br />
inicial máxima anticipada <strong>de</strong> células T.<br />
Los métodos para <strong>el</strong>iminar las células T<br />
compr<strong>en</strong>d<strong>en</strong> protocolos basados <strong>en</strong>:<br />
• Anticuerpos mononucleares (CD3, CD5, CD2,<br />
CD8) los cuales pued<strong>en</strong> ser inmovilizados <strong>en</strong><br />
fase sólida que compr<strong>en</strong>d<strong>en</strong> placas <strong>de</strong><br />
poliestir<strong>en</strong>o; partículas <strong>de</strong> sefarosa y<br />
microesferas, partículas o coloi<strong>de</strong>s<br />
paramagnéticos.<br />
• Con aglutinación por lectina <strong>de</strong> soya (SBA,<br />
soybean lectin aglutination) o sin <strong>el</strong>la. La<br />
<strong>de</strong>pleción <strong>de</strong> glóbulos rojos se alcanza primero<br />
con ficoll-hypaque o sedim<strong>en</strong>tación<br />
gravitacional con hidroxihetilalmidón o<br />
g<strong>el</strong>atina.<br />
• Y otras como <strong>de</strong>pleción <strong>de</strong> Rosetas E y<br />
<strong>de</strong>cantación por contraflujo.<br />
El Banco <strong>de</strong> Sangre <strong>en</strong> la Obt<strong>en</strong>ción y Acondicionami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> Células Prog<strong>en</strong>itoras Hematopoyéticas<br />
61
El Banco <strong>de</strong> Sangre <strong>en</strong> la Obt<strong>en</strong>ción y Acondicionami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> Células Prog<strong>en</strong>itoras Hematopoyéticas<br />
Depleción <strong>de</strong> células tumorales<br />
Las técnicas <strong>de</strong> <strong>de</strong>puración, que <strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong> <strong>de</strong><br />
la discriminación <strong>en</strong>tre las células malignas y<br />
precursoras normales se <strong>de</strong>sarrollaron primariam<strong>en</strong>te<br />
para la MO, pero se están usando <strong>en</strong> forma<br />
creci<strong>en</strong>te para la sangre periférica. En algunas<br />
afecciones, la separación aprovecha los antíg<strong>en</strong>os<br />
<strong>de</strong> superficie c<strong>el</strong>ular pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> las células<br />
tumorales y no <strong>en</strong> las Stem C<strong>el</strong>ls.<br />
Requerimi<strong>en</strong>tos clínicos.- Un ag<strong>en</strong>te <strong>de</strong>purador,<br />
inmunológico o farmacológico, <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>er las<br />
sigui<strong>en</strong>tes propieda<strong>de</strong>s:<br />
1) El ag<strong>en</strong>te <strong>de</strong>be exceptuar las células<br />
hematopoyéticas necesarias para la<br />
recuperación hematológica luego d<strong>el</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to con altas dosis.<br />
2) El ag<strong>en</strong>te <strong>de</strong>be ser capaz <strong>de</strong> matar células<br />
tumorales durante la breve exposición<br />
usualm<strong>en</strong>te disponible antes <strong>de</strong> la<br />
criopreservación.<br />
3) El ag<strong>en</strong>te no <strong>de</strong>be ser tóxico <strong>en</strong> infusión cuando<br />
las células medulares se reinfund<strong>en</strong> o <strong>de</strong>be ser<br />
<strong>el</strong>iminable. 11<br />
S<strong>el</strong>ección <strong>de</strong> células CD 34+.- Las células T no<br />
<strong>de</strong>seadas o las células malignas se pued<strong>en</strong><br />
disminuir <strong>en</strong> forma efectiva <strong>en</strong> los preparados <strong>de</strong><br />
Stem C<strong>el</strong>ls mediante la s<strong>el</strong>ección positiva <strong>de</strong> células<br />
CD 34+. Diversas técnicas inmunofísicas pued<strong>en</strong><br />
efectuar una disminución <strong>de</strong> 100 veces <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
número total <strong>de</strong> células y una disminución <strong>de</strong> 1000<br />
veces (3 logs) <strong>en</strong> las células T o <strong>en</strong> las malignas. 11<br />
Técnicas <strong>de</strong> expansión ex vivo.- Se han<br />
<strong>de</strong>sarrollado sistemas <strong>de</strong> cultivo que permit<strong>en</strong> a<br />
las células hematopoyéticas tempranas proliferar<br />
y difer<strong>en</strong>ciarse <strong>en</strong> una ambi<strong>en</strong>te ex vivo. Estos<br />
sistemas se pued<strong>en</strong> clasificar <strong>en</strong> dos categorías: 1)<br />
Cultivos <strong>de</strong> MO, <strong>en</strong> los cuales una mezcla <strong>de</strong><br />
células accesorias soporta <strong>el</strong> crecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las<br />
poblaciones precursoras y 2) Cultivos <strong>en</strong> los cuales<br />
un medio <strong>en</strong>riquecido con citoquina soporta la<br />
multiplicación <strong>de</strong> los prog<strong>en</strong>itores. 10<br />
La utilización <strong>de</strong> Stem C<strong>el</strong>ls para restablecer<br />
las funciones hematopoyéticas <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
Bibliografía:<br />
1. Alexan<strong>de</strong>r J, Indrikovs, M.D. Desarrollo e implem<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> un programa<br />
<strong>de</strong> transplante <strong>de</strong> MO. En: II Encu<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> Inmunohematología y Medicina<br />
Transfusional. The University of Texas. MD An<strong>de</strong>rson. Cancer C<strong>en</strong>ter. The<br />
University of Texas Medical Branch at Galv<strong>en</strong>ston. U.S.A. 2000.<br />
2. Enrique Alvarez, F. BS, MT, CL. Monitores <strong>de</strong> programas <strong>de</strong> Calidad En: II<br />
Encu<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> Inmunohematología y Medicina Transfusional. The University<br />
of Texas. MD An<strong>de</strong>rson. Cancer C<strong>en</strong>ter. (NCA) U.S.A. 2000.<br />
3. Beatty PG., Arthur C., Hess E., Meyer DM, Slichter SJ. Recruiting blood<br />
donors into a local bone marrow donor registry. Transfusion 1989; 29: 778-<br />
782.<br />
4. Juan García, Rafa<strong>el</strong> Bornstein, Maruja Lamana, Juan Maldonado. Obt<strong>en</strong>ción<br />
y manipulación <strong>de</strong> precursores hematopoyéticos. (manual <strong>de</strong> Técnicas).<br />
Grupo <strong>de</strong> Criobiología y Biología d<strong>el</strong> T.M.O, Asocición Española <strong>de</strong><br />
Hematología y Hemoterapia, Sociedad Española <strong>de</strong> Transfusión Sanguínea.<br />
España 1998.<br />
5. Manual técnico <strong>de</strong> la AABB. Sistema HLA.12ª Edición 1997;15: 300-320.<br />
sometidos a altas dosis <strong>de</strong> quimio y/o radioterapia,<br />
ti<strong>en</strong>e como requisito fundam<strong>en</strong>tal la conservación<br />
<strong>de</strong> los precursores hematopoyéticos <strong>en</strong> condiciones<br />
óptimas que garantic<strong>en</strong> su almac<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to durante<br />
<strong>el</strong> tiempo que sea necesario, sin la pérdida<br />
<strong>de</strong> sus capacida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> autorregulación y<br />
difer<strong>en</strong>ciación, cuyo método más idóneo es la<br />
criopreservación.<br />
El DMSO (10%) se ha mostrado un crioprotector<br />
valioso para muchas células y tejidos. La rápida<br />
p<strong>en</strong>etración d<strong>el</strong> DMSO minimiza las t<strong>en</strong>siones<br />
osmóticas asociadas con su introducción y<br />
remoción y conc<strong>en</strong>traciones <strong>de</strong> 1.5 M o m<strong>en</strong>os<br />
parec<strong>en</strong> ser r<strong>el</strong>ativam<strong>en</strong>te no tóxicas. La<br />
temperatura <strong>de</strong> almac<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>be ser<br />
sufici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te baja (-196 °C) como para limitar<br />
<strong>el</strong> hi<strong>el</strong>o extrac<strong>el</strong>ular, que pue<strong>de</strong> ocasionar lesión<br />
por <strong>de</strong>shidratación.<br />
La conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong> células nucleadas su<strong>el</strong>e<br />
ajustarse antes <strong>de</strong> la criopreservación a 3-4x10 7<br />
por ml, pero se han cong<strong>el</strong>ado conc<strong>en</strong>traciones<br />
<strong>de</strong> 3x10 8 sin efectos adversos. 4,10<br />
Conclusiones<br />
La t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia actual es que los bancos <strong>de</strong> sangre<br />
diversifiqu<strong>en</strong> sus funciones y trabaj<strong>en</strong> con mayor<br />
control <strong>de</strong> calidad que garantice <strong>el</strong> éxito transfusional.<br />
De acuerdo a la NOM , <strong>el</strong> banco <strong>de</strong> sangre<br />
adquiere <strong>el</strong> compromiso y responsabilidad d<strong>el</strong><br />
manejo <strong>de</strong> las CPH´s, <strong>de</strong> tal suerte que los gran<strong>de</strong>s<br />
bancos <strong>de</strong> sangre o hemoc<strong>en</strong>tros <strong>de</strong>b<strong>en</strong> contar con<br />
la infraestructura necesaria para garantizar la<br />
calidad <strong>de</strong> la cosecha <strong>de</strong> CPH´s y <strong>de</strong> la<br />
criopreservación. Sin olvidar que <strong>el</strong> soporte transfusional<br />
<strong>de</strong>be brindar la mayor bioseguridad<br />
mediante controles más estrictos.<br />
La necesidad actual <strong>de</strong> contar con bancos <strong>de</strong><br />
sangre <strong>de</strong> CPH´s y particularm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> células <strong>de</strong><br />
cordón umbilical, <strong>de</strong>b<strong>en</strong> apegarse estrictam<strong>en</strong>te a<br />
la ley y a las normas internacionales <strong>de</strong> ética.<br />
Los comités <strong>de</strong> trasplantes <strong>de</strong> las instituciones<br />
<strong>de</strong> salud ti<strong>en</strong><strong>en</strong> que a<strong>de</strong>cuar la infraestructura para<br />
<strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tar la <strong>de</strong>manda cada vez mayor <strong>de</strong><br />
trasplantes <strong>de</strong> médula ósea.<br />
6. Protocolos <strong>de</strong> Transplantes. Banco C<strong>en</strong>tral <strong>de</strong> Sangre d<strong>el</strong> C<strong>en</strong>tro Medico<br />
Nacional Siglo XXI. IMSS México D,F, 2000.<br />
7. Eug<strong>en</strong>io Vázquez Meraz. <strong>Trasplante</strong> <strong>de</strong> Médula Ósea. En: Hematología<br />
Básica. México D,F, 2000; V, II (46).<br />
8. Ambriz, Mtz-Murillo, Bautista. Manual <strong>de</strong> procedimi<strong>en</strong>tos. Laboratorio <strong>de</strong><br />
Criopreservación. Banco C<strong>en</strong>tral <strong>de</strong> Sangre d<strong>el</strong> C<strong>en</strong>tro Médico Nacional<br />
Siglo XXI. IMSS Mexico, D.F.<br />
9. Acosta, Aurora. Capacitación <strong>en</strong> servicio <strong>en</strong> <strong>el</strong> laboratorio <strong>de</strong><br />
criopreservación. Instituto Nacional <strong>de</strong> Cancerología. Secretaría <strong>de</strong><br />
Salubridad y Asist<strong>en</strong>cia. México, D,F. 1999.<br />
10. Células Tronco. (Stem C<strong>el</strong>ls) y Prog<strong>en</strong>itoras Hematopoyéticas. Manual<br />
Técnico <strong>de</strong> la AABB. 12ª Edición 1997; 23: 481-503.<br />
11. Collins NH, Gee AP, H<strong>en</strong>slee-Downwy PJ. T c<strong>el</strong>l <strong>de</strong>pletion of allog<strong>en</strong>eic<br />
bone marrow transplants by inmunologic and physical techniques. MD:<br />
AABB 1995: 149-168.<br />
62<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001:
El G<strong>en</strong>oma Humano<br />
Dr. Enrique Miranda-Peralta<br />
Resum<strong>en</strong><br />
La búsqueda d<strong>el</strong> conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> cómo es que<br />
los factores g<strong>en</strong>éticos contribuy<strong>en</strong> a las<br />
<strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s humanas se ha ac<strong>el</strong>erado<br />
reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te. Una versión pr<strong>el</strong>iminar d<strong>el</strong> g<strong>en</strong>oma<br />
humano está actualm<strong>en</strong>te disponible. Esta nos<br />
permitirá un mayor <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo<br />
embrionario, la fisiología, la medicina y la<br />
evolución <strong>de</strong> nuestra especie. Nuestros 46<br />
cromosomas abarcan alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> 3 billones <strong>de</strong><br />
pares <strong>de</strong> bases <strong>de</strong> ADN, cont<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do<br />
aproximadam<strong>en</strong>te 30,000 a 40,000 g<strong>en</strong>es que<br />
codifican para proteínas. Actualm<strong>en</strong>te se han<br />
logrado id<strong>en</strong>tificar 971 g<strong>en</strong>es, asociados a<br />
pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>tos y algunos <strong>de</strong> <strong>el</strong>los se utilizan para<br />
<strong>el</strong> diagnóstico molecular, t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do impacto <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
pronóstico y la terapéutica. A la fecha dos<br />
cromosomas (<strong>el</strong> 22 y <strong>el</strong> 21) han sido secu<strong>en</strong>ciados<br />
<strong>en</strong> su totalidad y se espera que todos los<br />
cromosomas estén completados para <strong>el</strong> año 2003.<br />
Esta información se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra disponible sin<br />
ninguna restricción para toda la humanidad y se<br />
<strong>de</strong>b<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta también las consecu<strong>en</strong>cias<br />
éticas, legales y sociales para un a<strong>de</strong>cuado manejo<br />
<strong>de</strong> <strong>el</strong>la.<br />
Abstract<br />
The quest for an un<strong>de</strong>rstanding of how g<strong>en</strong>etic<br />
factors contribute to human disease is gathering<br />
speed. The draft sequ<strong>en</strong>ce of the human g<strong>en</strong>ome<br />
is now available. This rough sketch will provi<strong>de</strong> us<br />
information about human <strong>de</strong>v<strong>el</strong>opm<strong>en</strong>t, physiology,<br />
medicine and evolution. The 46 human chromosomes<br />
betwe<strong>en</strong> them house almost 3 billion<br />
base pairs of DNA that contains about 30,000 –<br />
40,000 protein-coding g<strong>en</strong>es. Now has be<strong>en</strong> id<strong>en</strong>tified<br />
971 human disease g<strong>en</strong>es, some of them can<br />
be applied to molecular diagnosis having influ<strong>en</strong>ce<br />
on prognosis and therapeutics. Two chromosomes,<br />
22 and 21, have already be<strong>en</strong> sequ<strong>en</strong>ced. All chromosomes<br />
should be ess<strong>en</strong>tially completed by 2003.<br />
This information is available without restriction and<br />
serious att<strong>en</strong>tion must be paid to the many ethical,<br />
legal and social implications.<br />
Anteced<strong>en</strong>tes<br />
El conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la secu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> nuestro<br />
g<strong>en</strong>oma nos permite <strong>en</strong> la actualidad t<strong>en</strong>er una<br />
valiosa herrami<strong>en</strong>ta para lograr un mayor<br />
<strong>en</strong>t<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo embrionario así como<br />
<strong>de</strong> la fisiología, medicina y evolución <strong>de</strong> nuestra<br />
especie. Para llegar a esto, primero se tuvieron que<br />
establecer las bases c<strong>el</strong>ulares (cromosomas) y<br />
moleculares (la doble hélice d<strong>el</strong> ADN) <strong>de</strong> la<br />
her<strong>en</strong>cia, esto durante la primera mitad d<strong>el</strong> siglo<br />
XX. Posteriorm<strong>en</strong>te se <strong>de</strong>finieron los mecanismos<br />
biológicos mediante los cuales las células le<strong>en</strong> la<br />
información cont<strong>en</strong>ida <strong>en</strong> los g<strong>en</strong>es. Finalm<strong>en</strong>te<br />
con <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la tecnología d<strong>el</strong> ADN<br />
recombinante, la clonación y la secu<strong>en</strong>ciación, se<br />
logró <strong>de</strong>scifrar la información <strong>de</strong> algunos g<strong>en</strong>es y<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> g<strong>en</strong>omas completos. Los frutos <strong>de</strong> este<br />
trabajo incluy<strong>en</strong> las secu<strong>en</strong>cias g<strong>en</strong>ómicas <strong>de</strong> 599<br />
virus y viroi<strong>de</strong>s, 205 plásmidos naturales, 185<br />
organ<strong>el</strong>os, 31 eubacterias, 7 arqueobacterias, un<br />
hongo, 2 animales, una planta y por concluirse,<br />
nuestro g<strong>en</strong>oma. 1<br />
Aprobado <strong>en</strong> 1988 2 , como un programa que<br />
incluiría la creación <strong>de</strong> un mapa g<strong>en</strong>ético, físico y<br />
la secu<strong>en</strong>cia completa d<strong>el</strong> g<strong>en</strong>oma humano, se<br />
recom<strong>en</strong>dó a<strong>de</strong>más la secu<strong>en</strong>ciación d<strong>el</strong> g<strong>en</strong>oma<br />
<strong>de</strong> otros organismos (bacteria, levadura, lombriz,<br />
mosca y ratón), así como la investigación <strong>de</strong> los<br />
aspectos éticos, legales y sociales que surgieran<br />
como consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> esto. Sin embargo, no fue<br />
sino hasta 1990 <strong>en</strong> que <strong>el</strong> proyecto d<strong>el</strong> g<strong>en</strong>oma<br />
humano dio inicio con la participación <strong>de</strong> varios<br />
países (EUA, Reino Unido, Francia, Japón y<br />
posteriorm<strong>en</strong>te Alemania y China), y con la<br />
fundación <strong>de</strong> la Organización d<strong>el</strong> G<strong>en</strong>oma<br />
Humano (HUGO, d<strong>el</strong> Inglés “human g<strong>en</strong>ome organization”)<br />
la cual repres<strong>en</strong>ta un foro para la<br />
coordinación internacional d<strong>el</strong> proyecto. 3<br />
Estado actual<br />
Actualm<strong>en</strong>te (al 7 <strong>de</strong> octubre d<strong>el</strong> 2000) se ha<br />
logrado secu<strong>en</strong>ciar alre<strong>de</strong>dor d<strong>el</strong> 94% (tabla 1) <strong>de</strong><br />
las aproximadam<strong>en</strong>te 3,200 Mb (~3.2 billones <strong>de</strong><br />
El G<strong>en</strong>oma Humano<br />
Laboratorio <strong>de</strong> Biología Molecular, Servicio <strong>de</strong> Hematología, Hospital G<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> México.<br />
Correspond<strong>en</strong>cia: Dr. Enrique Miranda. Hospital G<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> México, Hematología, Lab. Biología Molecular U-204. Dr. Balmis 148 Col. Doctores 06726, México, D. F.,<br />
T<strong>el</strong>.: 5588-01-00 Ext. 1163. Correo <strong>el</strong>ectrónico: pmiranda@servidor.unam.mx<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: 63-66<br />
63
El G<strong>en</strong>oma Humano<br />
pares <strong>de</strong> bases) que constituy<strong>en</strong> nuestro g<strong>en</strong>oma. 1<br />
También se ha logrado <strong>de</strong>terminar que existe una<br />
marcada variación <strong>en</strong> <strong>el</strong> porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> GC. Por<br />
ejemplo: <strong>en</strong> la porción distal d<strong>el</strong> brazo largo d<strong>el</strong><br />
cromosoma 17 existe una región <strong>de</strong> 10.3 Mb con<br />
<strong>el</strong> 50% <strong>de</strong> cont<strong>en</strong>ido <strong>de</strong> GC, pero al lado exist<strong>en</strong><br />
3.9 Mb con <strong>el</strong> 38%. 1<br />
Otra observación es que la tasa <strong>de</strong><br />
recombinación es altam<strong>en</strong>te variable <strong>en</strong> nuestro<br />
g<strong>en</strong>oma: por un lado se increm<strong>en</strong>ta mi<strong>en</strong>tras que<br />
<strong>el</strong> tamaño d<strong>el</strong> brazo cromosómico disminuye; y<br />
por <strong>el</strong> otro ti<strong>en</strong><strong>de</strong> a estar suprimida cerca <strong>de</strong> los<br />
c<strong>en</strong>trómeros, pero es mucho más alta <strong>en</strong> las<br />
porciones distales <strong>de</strong> la mayoría <strong>de</strong> los<br />
cromosomas. 4 Adicionalm<strong>en</strong>te se observó que<br />
existe una mayor tasa <strong>de</strong> recombinación <strong>en</strong> <strong>el</strong> mapa<br />
meiótico masculino. 5<br />
Las secu<strong>en</strong>cias codificadoras compr<strong>en</strong>d<strong>en</strong><br />
m<strong>en</strong>os d<strong>el</strong> 5% <strong>de</strong> nuestro g<strong>en</strong>oma, mi<strong>en</strong>tras que<br />
las secu<strong>en</strong>cias repetidas repres<strong>en</strong>tan al m<strong>en</strong>os <strong>el</strong><br />
50%. La secu<strong>en</strong>ciación <strong>de</strong> nuestro g<strong>en</strong>oma ha<br />
permitido saber que <strong>el</strong> 45% son secu<strong>en</strong>cias<br />
repetidas <strong>de</strong>rivadas <strong>de</strong> <strong>el</strong>em<strong>en</strong>tos transposables. 6<br />
Por ejemplo, <strong>el</strong> 20% <strong>de</strong> nuestro g<strong>en</strong>oma son<br />
transposones largos (~6Kb), algunos <strong>de</strong> los cuales<br />
g<strong>en</strong>eran ARN y proteínas que regresan al núcleo<br />
insertando fragm<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> cADN (~1Kb) <strong>en</strong> nuestros<br />
cromosomas mediante reversotranscripción. Estos<br />
<strong>el</strong>em<strong>en</strong>tos son los responsables <strong>de</strong> la mayoría <strong>de</strong><br />
la reversotranscripción que ocurre <strong>en</strong> nuestro<br />
g<strong>en</strong>oma y <strong>de</strong> la creación <strong>de</strong> pseudog<strong>en</strong>es, aunque<br />
globalm<strong>en</strong>te su actividad se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra disminuida<br />
<strong>en</strong> nuestro g<strong>en</strong>oma (<strong>en</strong> comparación con <strong>el</strong> <strong>de</strong> otras<br />
especies).<br />
Uno <strong>de</strong> los propósitos finales d<strong>el</strong> proyecto<br />
g<strong>en</strong>oma humano es <strong>el</strong> <strong>de</strong> completar una lista <strong>de</strong><br />
todos los g<strong>en</strong>es humanos y <strong>de</strong> sus proteínas<br />
codificadas. Si<strong>en</strong>do este un trabajo muy difícil, por<br />
<strong>el</strong> mom<strong>en</strong>to se ha logrado <strong>en</strong>contrar que nuestro<br />
g<strong>en</strong>oma conti<strong>en</strong>e <strong>en</strong>tre 30,000 y 40,000 g<strong>en</strong>es que<br />
codifican para proteínas (contra los 100,000 que<br />
se habían estimado anteriorm<strong>en</strong>te). Muchos <strong>de</strong><br />
estos g<strong>en</strong>es son muy complejos, pudi<strong>en</strong>do producir<br />
mediante edición alternativa un gran número <strong>de</strong><br />
productos proteicos. 1 Adicionalm<strong>en</strong>te se ha logrado<br />
conocer <strong>el</strong> número exacto <strong>de</strong> g<strong>en</strong>es que dan orig<strong>en</strong><br />
a los ARNs no codificadores (ARN <strong>de</strong> transfer<strong>en</strong>cia,<br />
ARN ribosomal, ARN t<strong>el</strong>omerasa, etc). Por ejemplo:<br />
ahora se sabe que exist<strong>en</strong> sólo 497 g<strong>en</strong>es <strong>de</strong> ARN<br />
<strong>de</strong> transfer<strong>en</strong>cia, contra los 1,310 que se habían<br />
estimado con anterioridad.<br />
La tasa <strong>de</strong> mutación es alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> dos veces<br />
más alta <strong>en</strong> las meiosis masculinas que <strong>en</strong> las<br />
fem<strong>en</strong>inas, y a la fecha se han id<strong>en</strong>tificado más <strong>de</strong><br />
1.4 millones <strong>de</strong> polimorfismos <strong>de</strong> una simple base. 1<br />
El conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> todas estas características<br />
aporta una herrami<strong>en</strong>ta útil para <strong>el</strong> mapeo <strong>de</strong> g<strong>en</strong>es<br />
asociados a <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s 7 y a la historia <strong>de</strong> las<br />
poblaciones humanas. 8<br />
Aplicaciones a la medicina<br />
Muchos <strong>de</strong> los <strong>de</strong>sórd<strong>en</strong>es g<strong>en</strong>éticos son <strong>el</strong><br />
resultado <strong>de</strong> una mutación <strong>en</strong> un g<strong>en</strong>. Sin embargo,<br />
uno <strong>de</strong> los más difíciles problemas por resolver es<br />
averiguar como es que los g<strong>en</strong>es contribuy<strong>en</strong> al<br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>tos que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un patrón<br />
complejo <strong>de</strong> her<strong>en</strong>cia, como <strong>en</strong> los casos <strong>de</strong> diabetes,<br />
asma, cáncer y <strong>en</strong>fermedad m<strong>en</strong>tal. En todos<br />
estos casos, ningún g<strong>en</strong> único ti<strong>en</strong>e <strong>el</strong> po<strong>de</strong>r <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>s<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>ar o no <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad<br />
<strong>en</strong> una persona. Es muy probable que más <strong>de</strong> una<br />
mutación sea requerida antes <strong>de</strong> que la <strong>en</strong>fermedad<br />
se manifieste, y cada uno <strong>de</strong> varios g<strong>en</strong>es podría<br />
contribuir sutilm<strong>en</strong>te para <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> una<br />
<strong>en</strong>fermedad por una persona susceptible; <strong>de</strong> hecho<br />
los g<strong>en</strong>es podrían afectar las reacciones <strong>de</strong> las personas<br />
ante los factores medioambi<strong>en</strong>tales (por<br />
ejemplo: <strong>el</strong> riesgo aum<strong>en</strong>tado para <strong>de</strong>sarrollar<br />
trombosis durante la terapia <strong>de</strong> reemplazo con<br />
estróg<strong>en</strong>os, <strong>en</strong> individuos con mutaciones <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
factor V <strong>de</strong> la coagulación).<br />
Una aplicación clave <strong>de</strong> la investigación d<strong>el</strong><br />
g<strong>en</strong>oma humano ha sido la capacidad para<br />
<strong>en</strong>contrar g<strong>en</strong>es asociados a <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s (tabla<br />
2). En muchos <strong>de</strong> los casos la función bioquímica<br />
<strong>de</strong> tales g<strong>en</strong>es todavía se <strong>de</strong>sconoce. 9 Actualm<strong>en</strong>te<br />
se han logrado id<strong>en</strong>tificar 971 g<strong>en</strong>es asociados a<br />
pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>tos y al m<strong>en</strong>os 30 <strong>de</strong> <strong>el</strong>los han sido ya<br />
clonados y secu<strong>en</strong>ciados <strong>en</strong> su totalidad. 1 Algunos<br />
<strong>de</strong> estos g<strong>en</strong>es se utilizan para <strong>el</strong> diagnóstico molecular<br />
<strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s (por ejemplo: para <strong>el</strong><br />
cáncer mamario 10 , trombofilias 11,12 y leucemias 13<br />
(tabla 3). Otros repres<strong>en</strong>tan una oportunidad para<br />
una posible interv<strong>en</strong>ción terapéutica, tal es <strong>el</strong> caso<br />
<strong>de</strong> los int<strong>en</strong>tos realizados para reactivar los g<strong>en</strong>es<br />
<strong>de</strong> la hemoglobina que se expresa fetalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
individuos con β-talasemia, causada por<br />
mutaciones <strong>en</strong> <strong>el</strong> g<strong>en</strong> <strong>de</strong> la β-globina. 14<br />
64<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001:
El G<strong>en</strong>oma Humano<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001:<br />
65
El G<strong>en</strong>oma Humano<br />
Perspectiva<br />
El proyecto d<strong>el</strong> g<strong>en</strong>oma humano repres<strong>en</strong>ta la<br />
parte más reci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> un programa ci<strong>en</strong>tífico<br />
iniciado hace unos 100 años con <strong>el</strong><br />
re<strong>de</strong>scubrimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las leyes <strong>de</strong> M<strong>en</strong>d<strong>el</strong>. A la fecha<br />
dos cromosomas, <strong>el</strong> 22 y <strong>el</strong> 21 han sido<br />
secu<strong>en</strong>ciados <strong>en</strong> su totalidad 15,16 y los cromosomas<br />
20, Y, 19, 14, y 7 están por terminarse <strong>en</strong> los<br />
próximos meses. De tal manera que todos los<br />
cromosomas podrían estar secu<strong>en</strong>ciados para <strong>el</strong><br />
2003. Con <strong>el</strong>lo se podrá completar <strong>el</strong> catálogo <strong>de</strong><br />
nuestros g<strong>en</strong>es y proteínas, así como <strong>el</strong> catálogo<br />
<strong>de</strong> la variación g<strong>en</strong>ética humana. Esto permitirá<br />
lograr un mayor conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> nuestro<br />
<strong>de</strong>sarrollo embrionario, fisiología y medicina, sin<br />
<strong>de</strong>sat<strong>en</strong><strong>de</strong>r las consecu<strong>en</strong>cias éticas, legales y<br />
sociales que trae <strong>el</strong> conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> esta<br />
información, que por ahora está disponible <strong>en</strong><br />
forma libre y sin restricciones para toda la<br />
humanidad.<br />
Bibliografía:<br />
1. International Human G<strong>en</strong>ome Sequ<strong>en</strong>cing Consortium. Initial sequ<strong>en</strong>cing<br />
and analysis of the human g<strong>en</strong>ome. Nature 2001; 409:860-921.<br />
2. National Research Council. Mapping and sequ<strong>en</strong>cing the human g<strong>en</strong>ome.<br />
National Aca<strong>de</strong>my Press, Washington DC, 1988.<br />
3. Cook Deegan R. The g<strong>en</strong>e wars: sci<strong>en</strong>ce, politics and the human g<strong>en</strong>ome.<br />
WW Norton & Co, New York, 1994.<br />
4. Yu A. Comparison of human g<strong>en</strong>etic and sequ<strong>en</strong>ce-based physical maps.<br />
Nature 2001; 409:951-953.<br />
5. Lynn A. Patterns of meiotic recombination on the long arm of human<br />
chromosome 21. G<strong>en</strong>ome Res 2000; 10:1319-1332.<br />
6. Prak EL y Haig HK. Mobile <strong>el</strong>em<strong>en</strong>ts and the human g<strong>en</strong>ome. Nature Rev<br />
G<strong>en</strong>et 2000; 1:134-144.<br />
7. Collins A, Lonjou C, Morton NE. G<strong>en</strong>etic epi<strong>de</strong>miology of single nucleoti<strong>de</strong><br />
polymorphisms. PNAS(USA) 1999; 96:15173-15177.<br />
8. Dunning AM. The ext<strong>en</strong>t of linkage <strong>de</strong>sequilibrium in four populations with<br />
distinct <strong>de</strong>mographic histories. Am J Hum G<strong>en</strong>et 2000; 67:1544-1554.<br />
9. Rei<strong>de</strong>r MJ, Taylor SL, Clark AG, Nickerson DA. Sequ<strong>en</strong>ce variation in the<br />
human angiot<strong>en</strong>sin converting <strong>en</strong>zyme. Nature G<strong>en</strong>et 1999; 22:59-62.<br />
10. Wooster R. Id<strong>en</strong>tification of the breast cancer susceptibility g<strong>en</strong>e BRCA2.<br />
Nature 1995; 378:789-792.<br />
11. Duperat VG, Fauchon M, Nurd<strong>en</strong> AT, Vergnes C. Blood Coagul Fibrinolysis<br />
1998; 9:549-551.<br />
12. Glueck CJ, B<strong>el</strong>l H, Vadlamani L. Heritable thrombophilia and<br />
hypofibrinolysis. Possible causes of retinal vein occlusion. Arch Ophthalmol<br />
1999; 117:43-9.<br />
13. Rosas A, Ayala M, V<strong>el</strong>a J, Rodríguez R, Martínez M, Gonzalez J, Miranda E,<br />
Gariglio P. Analysis of the clinical r<strong>el</strong>evance of the type of chimeric mRNA<br />
in chronic my<strong>el</strong>oid leukemia in one mexican population. Cancer Res Ther &<br />
Control 1999; 10:73-80.<br />
14. Olivieri NF, Weatherall DJ. The therapeutic reactivation of fetal haemoglobin.<br />
Hum Mol G<strong>en</strong>et 1998; 7:1655-1658.<br />
15. Hattori M. The DNA sequ<strong>en</strong>ce of human cromosome 21. Nature 2000;<br />
405:311-319.<br />
16. Dunham I. The DNA sequ<strong>en</strong>ce of human chromosome 22. Nature 1999;<br />
402:489-495.<br />
66<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001:
Empleo <strong>de</strong> Productos <strong>de</strong> Coagulación: ¿Cuál <strong>el</strong>egir<br />
Dra. Sandra Quintana G., Dr. Carlos Martínez-Murillo, Dr. Raúl Ambriz F., Dr. Juan Collazo J.<br />
QFB Manu<strong>el</strong> Mor<strong>en</strong>o Hernán<strong>de</strong>z<br />
Resum<strong>en</strong><br />
Paci<strong>en</strong>tes con hemorragias agudas <strong>de</strong>bido a la<br />
aus<strong>en</strong>cia o mal funcionami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los factores <strong>de</strong><br />
coagulación como la hemofilia A y B, <strong>en</strong>fermedad<br />
<strong>de</strong> von Willebrand (EvW), inhibidores adquiridos<br />
<strong>de</strong> la coagulación no pued<strong>en</strong> controlar las<br />
hemorragias agudas espontáneam<strong>en</strong>te, porque<br />
carec<strong>en</strong> <strong>de</strong> la capacidad para formar un coágulo<br />
estable <strong>de</strong> plaqueta-fibrina. Actualm<strong>en</strong>te, exist<strong>en</strong><br />
productos <strong>de</strong> coagulación disponibles<br />
comercialm<strong>en</strong>te para <strong>el</strong> control o prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong><br />
las hemorragias <strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>tes. Los productos<br />
pued<strong>en</strong> ser <strong>de</strong> orig<strong>en</strong> humano, animal, por<br />
tecnología recombinante o <strong>de</strong> orig<strong>en</strong> sintético<br />
como la <strong>de</strong>smopresina (DDAVP). El tipo <strong>de</strong><br />
producto <strong>de</strong> la coagulación <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> d<strong>el</strong> tipo <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>fermedad d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te y la dosis <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>rá d<strong>el</strong><br />
sitio <strong>de</strong> la hemorragia y la duración d<strong>el</strong> producto<br />
<strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> la vida media d<strong>el</strong> factor <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>te, la<br />
farmacocinética <strong>de</strong> los productos <strong>de</strong> coagulación,<br />
<strong>de</strong> la magnitud <strong>de</strong> la hemorragia y <strong>de</strong> factores<br />
específicos d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te. Los productos <strong>de</strong><br />
coagulación se pued<strong>en</strong> clasificar <strong>de</strong> acuerdo a su<br />
pureza, es importante conocer <strong>el</strong> orig<strong>en</strong> y los<br />
procesos <strong>de</strong> inactivación viral. Las guías <strong>de</strong> la<br />
indicación <strong>de</strong> los productos, la dosificación, la<br />
farmacocinética <strong>de</strong> los productos son discutidos<br />
<strong>en</strong> esta revisión.<br />
Introducción<br />
Los paci<strong>en</strong>tes con hemofilia A y B, <strong>en</strong>fermedad<br />
<strong>de</strong> von Willebrand (EvW) e inhibidores adquiridos<br />
<strong>de</strong> la coagulación no pued<strong>en</strong> controlar las<br />
hemorragias agudas espontáneam<strong>en</strong>te, porque<br />
carec<strong>en</strong> <strong>de</strong> la capacidad para formar un coágulo<br />
estable <strong>de</strong> plaqueta-fibrina. Los productos <strong>de</strong><br />
coagulación empleados para controlar la<br />
hemorragia <strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>tes incluy<strong>en</strong> los<br />
conc<strong>en</strong>trados <strong>de</strong> factor VIII, factor IX, conc<strong>en</strong>trado<br />
<strong>de</strong> factor VIIa, complejos <strong>de</strong> factor IX, complejos<br />
anti-inhibidor, <strong>de</strong>smopresina (DDAVP) y fibrinas<br />
adhesivas, <strong>en</strong>tre otros. Estos productos se<br />
<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran disponibles comercialm<strong>en</strong>te para<br />
controlar las hemorragias agudas o prev<strong>en</strong>ir<br />
hemorragias durante la cirugía. La dosis y duración<br />
<strong>de</strong> los productos <strong>de</strong> coagulación <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> d<strong>el</strong> sitio<br />
<strong>de</strong> la hemorragia, <strong>de</strong> la vida media d<strong>el</strong> factor<br />
<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>te y <strong>de</strong> factores específicos d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te.<br />
Los productos <strong>de</strong> coagulación pued<strong>en</strong> ser <strong>de</strong><br />
orig<strong>en</strong> humano, animal o recombinante. El objetivo<br />
<strong>de</strong> este artículo es señalar las indicaciones, la<br />
farmacocinética <strong>de</strong> los productos <strong>de</strong> coagulación<br />
actualm<strong>en</strong>te disponibles y sus complicaciones.<br />
Hemostasia normal<br />
La hemostasia repres<strong>en</strong>ta <strong>el</strong> cese fisiológico <strong>de</strong><br />
la hemorragia, por medio <strong>de</strong> un mecanismo<br />
complejo que involucra un cambio <strong>de</strong> estado físico,<br />
<strong>de</strong> líquido a sólido con la formación <strong>de</strong> fibrina y <strong>el</strong><br />
<strong>en</strong>lace d<strong>el</strong> coágulo <strong>en</strong> una malla insoluble. Las<br />
propieda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la coagulación sanguínea requier<strong>en</strong><br />
que los compon<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> las reacciones sean <strong>de</strong><br />
una manera localizada, amplificada y modulada.<br />
En la actualidad las superficies c<strong>el</strong>ulares (plaquetas,<br />
células <strong>en</strong>dot<strong>el</strong>iales, fibroblastos, monocitos)<br />
juegan un pap<strong>el</strong> es<strong>en</strong>cial <strong>en</strong> la coagulación<br />
sanguínea. Las células juegan dos pap<strong>el</strong>es básicos<br />
<strong>en</strong> la hemostasia. Uno es proporcionar los factores<br />
es<strong>en</strong>ciales para la hemostasia normal que no están<br />
pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> <strong>el</strong> plasma normal y, <strong>el</strong> segundo es<br />
proporcionar una superficie para <strong>el</strong> <strong>en</strong>samblaje <strong>de</strong><br />
los complejos <strong>en</strong>zima/cofactor y su interacción con<br />
los sustratos para formar <strong>el</strong> coágulo <strong>de</strong> fibrina.<br />
La vasoconstricción inicial, la función <strong>de</strong> células<br />
<strong>en</strong>dot<strong>el</strong>iales y la formación d<strong>el</strong> coágulo plaquetario<br />
juegan un pap<strong>el</strong> <strong>en</strong> la hemostasia temprana, las<br />
plaquetas se adhier<strong>en</strong> al sub<strong>en</strong>dot<strong>el</strong>io expuesto por<br />
medio d<strong>el</strong> factor <strong>de</strong> von Willebrand (FvW) y otras<br />
proteínas <strong>de</strong> adhesión, promovi<strong>en</strong>do la agregación<br />
a través <strong>de</strong> la GpIIb/IIIa que ti<strong>en</strong>e receptor para <strong>el</strong><br />
fibrinóg<strong>en</strong>o o d<strong>el</strong> FvW, liberando productos que<br />
agregan un número mayor <strong>de</strong> plaquetas formando<br />
un coágulo plaquetario, sin embargo, la formación<br />
d<strong>el</strong> coágulo <strong>de</strong> fibrina a través <strong>de</strong> una serie <strong>de</strong><br />
reacciones bioquímicas es es<strong>en</strong>cial para una<br />
hemostasia a<strong>de</strong>cuada. La coagulación sanguínea<br />
es un proceso que involucra múltiples <strong>en</strong>zimas,<br />
Empleo <strong>de</strong> Productos <strong>de</strong> Coagulación: ¿Cuál <strong>el</strong>egir<br />
Clínica <strong>de</strong> Hemofilia. Banco C<strong>en</strong>tral <strong>de</strong> Sangre, CMN SXXI, IMSS, México, D.F.<br />
Correspond<strong>en</strong>cia: Dra. Sandra Quintana González. Banco C<strong>en</strong>tral <strong>de</strong> Sanfre d<strong>el</strong> CMN Siglo XXI Av. Cuauhtémoc No. 330, Col. Doctores CP 06720,<br />
México, D.F. T<strong>el</strong>. 56 27 69 00 Ext. 2618, Fax 55 19 20 63<br />
Correo Electrónico: sanquin@prodigy.net.mx<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: 67-79<br />
67
Empleo <strong>de</strong> Productos <strong>de</strong> Coagulación: ¿Cuál <strong>el</strong>egir<br />
Figura 1. Mecanismo actual <strong>de</strong> la coagulación. Microdosis y macrodosis <strong>de</strong> trombina<br />
IIa: trombina, IVFT: inibidor <strong>de</strong> la vía d<strong>el</strong> factor tisular FT: factor tisular<br />
cofactores y superficies c<strong>el</strong>ulares para la formación<br />
d<strong>el</strong> coágulo insoluble. El mecanismo actual <strong>de</strong> la<br />
coagulación inicia con la expresión d<strong>el</strong> Factor<br />
Tisular (FT), <strong>el</strong> cual es <strong>de</strong> orig<strong>en</strong> extravascular, este<br />
es expresado y se une rápidam<strong>en</strong>te al FVII<br />
activándose <strong>el</strong> complejo FT/VIIa, este complejo <strong>en</strong><br />
pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> fosfolípidos y calcio es capaz <strong>de</strong><br />
activar a dos sustratos inicialm<strong>en</strong>te al FX y<br />
posteriorm<strong>en</strong>te al factor IX. Al activarse <strong>el</strong> factor X<br />
se forma <strong>el</strong> complejo protrombinasa con su cofactor<br />
<strong>el</strong> FV, fosfolípidos y calcio qui<strong>en</strong>es actúan sobre<br />
la protrombina para formar dosis bajas <strong>de</strong> trombina,<br />
<strong>de</strong>bido a que la activación <strong>de</strong> esta vía, la formación<br />
<strong>de</strong> Xa, g<strong>en</strong>era la liberación d<strong>el</strong> inhibidor <strong>de</strong> la vía<br />
d<strong>el</strong> factor tisular (IVFT), un pot<strong>en</strong>te inhibidor d<strong>el</strong><br />
FT/VIIa lo que limita la formación <strong>de</strong> dosis altas <strong>de</strong><br />
trombina. Esta dosis baja <strong>de</strong> trombina permite<br />
activar los cofactores V y VIII, factor XI y activación<br />
<strong>de</strong> las plaquetas, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> g<strong>en</strong>erar fibrina a partir<br />
d<strong>el</strong> fibrinóg<strong>en</strong>o. La g<strong>en</strong>eración <strong>de</strong> dosis altas <strong>de</strong><br />
trombina se forma a partir <strong>de</strong> la vía alterna formada<br />
por la activación d<strong>el</strong> FIXa que junto con su cofactor<br />
VIII, fosfolìpidos y calcio sobre una superficie<br />
<strong>de</strong> plaquetas activadas se g<strong>en</strong>era una cantidad<br />
sufici<strong>en</strong>te <strong>de</strong> complejo protrombinasa<br />
(Xa+Va+Fosfolípidos y calcio) y g<strong>en</strong>erando una<br />
cantidad importante <strong>de</strong> trombina <strong>en</strong> don<strong>de</strong> <strong>el</strong> IVFT<br />
no actúa. 1-4 Figura 1<br />
Tipo <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
El objetivo d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con<br />
hemofilia es increm<strong>en</strong>tar <strong>el</strong> niv<strong>el</strong> plasmático d<strong>el</strong><br />
factor <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>te mediante la administración <strong>de</strong><br />
conc<strong>en</strong>trados que cont<strong>en</strong>gan <strong>el</strong> tipo <strong>de</strong> factor que<br />
se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tre disminuido o, como <strong>en</strong> algunos casos,<br />
medicam<strong>en</strong>tos que facilit<strong>en</strong> la liberación a la<br />
circulación d<strong>el</strong> factor como la <strong>de</strong>smopresina <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes con hemofilia “A” leve y <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong><br />
von Willebrand. Toda hemorragia <strong>en</strong> <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te<br />
con hemofilia es una urg<strong>en</strong>cia por lo que <strong>el</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>be iniciarse <strong>de</strong> inmediato <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la<br />
casa con la aplicación <strong>de</strong> medidas locales<br />
(taponami<strong>en</strong>to, inmovilización, aplicación <strong>de</strong><br />
compresas frías, etc.) y medidas g<strong>en</strong>erales<br />
(analgésicos, antiinflamatorios y <strong>en</strong> casos que<br />
recib<strong>en</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> casa; conc<strong>en</strong>trados <strong>de</strong> factor,<br />
etc.). El tipo <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to que <strong>de</strong>be recibir <strong>el</strong><br />
paci<strong>en</strong>te está <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación con <strong>el</strong> tipo <strong>de</strong> hemofilia,<br />
<strong>el</strong> tipo <strong>de</strong> EvW, <strong>el</strong> porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> actividad, <strong>el</strong> sitio<br />
<strong>de</strong> la hemorragia y la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> inhibidores. El<br />
tratami<strong>en</strong>to ha permitido a los paci<strong>en</strong>tes con<br />
hemofilia y EvW integrarse a la vida social,<br />
ocupacional y educativa <strong>de</strong> manera a<strong>de</strong>cuada,<br />
a<strong>de</strong>más ha disminuido consi<strong>de</strong>rablem<strong>en</strong>te la<br />
mortalidad y la morbilidad causadas por las<br />
hemorragias.<br />
Lane, <strong>en</strong> 1840 fue <strong>el</strong> primero que <strong>de</strong>scribió un<br />
tratami<strong>en</strong>to útil <strong>en</strong> un paci<strong>en</strong>te con hemofilia,<br />
cuando transfundió con sangre total a un jov<strong>en</strong><br />
hemofílico con hemorragia postoperatoria. 5 En<br />
1911, fue <strong>de</strong>mostrado por Addis que la hemofilia<br />
era causada por la <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un factor<br />
plasmático. En 1920 los paci<strong>en</strong>tes fueron tratados<br />
con plasma citratado. A finales <strong>de</strong> los años 50 se<br />
tuvo acceso al plasma por medio d<strong>el</strong><br />
fraccionami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la sangre y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1966 se<br />
obtuvieron los crioprecipitados obt<strong>en</strong>idos a través<br />
d<strong>el</strong> plasma fresco cong<strong>el</strong>ado. Para retirar las<br />
gran<strong>de</strong>s cantida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> fibrinóg<strong>en</strong>o que cont<strong>en</strong>ían<br />
los crioprecipitados, más tar<strong>de</strong> éstos se liofilizaron<br />
lo que permitió obt<strong>en</strong>er los conc<strong>en</strong>trados <strong>de</strong><br />
liofilizado <strong>de</strong> FVIII, mejorando la calidad <strong>de</strong> vida<br />
<strong>de</strong> los <strong>en</strong>fermos. La obt<strong>en</strong>ción d<strong>el</strong> plasma para<br />
procedimi<strong>en</strong>tos industriales era proced<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la<br />
mezcla <strong>de</strong> miles <strong>de</strong> donadores y aunque estos<br />
68<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001:
conc<strong>en</strong>trados fueron eficaces no fueron seguros ya<br />
que la mayoría se asociaron con la transmisión <strong>de</strong><br />
hepatitis B y hepatitis no A y no B (hepatitis C). En<br />
1980, por la alta frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes infectados<br />
con <strong>el</strong> virus <strong>de</strong> inmuno<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cia humana (VIH)<br />
fue necesario la inactivación viral <strong>de</strong> estos<br />
productos con difer<strong>en</strong>tes métodos: calor (seco y<br />
húmedo), pasteurización y métodos <strong>de</strong> inactivación<br />
química (solv<strong>en</strong>te/<strong>de</strong>terg<strong>en</strong>te) y, <strong>en</strong> la actualidad<br />
algunos liofilizados <strong>de</strong> factor utilizan doble<br />
inactivación viral. Reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te, <strong>el</strong> factor VIII se<br />
ha obt<strong>en</strong>ido por tecnología recombinante 6 , <strong>el</strong> factor<br />
es producido por células hamster <strong>en</strong> cultivo y<br />
posteriorm<strong>en</strong>te es purificado por cromatografía por<br />
inmunoafinidad con anticuerpos monoclonales y<br />
estabilizado <strong>en</strong> albúmina humana. Actualm<strong>en</strong>te,<br />
exist<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>el</strong> mercado productos recombinantes<br />
libres <strong>de</strong> albúmina. Desafortunadam<strong>en</strong>te, los<br />
métodos <strong>de</strong> inactivación viral no pued<strong>en</strong> ser<br />
totalm<strong>en</strong>te efectivos contra virus termoresist<strong>en</strong>tes<br />
y sin <strong>en</strong>voltura lipídica como los virus <strong>de</strong> hepatitis<br />
A y <strong>el</strong> parvovirus B19.<br />
Para evitar la transmisión <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
asociadas con la transfusión se han utilizado varias<br />
estrategias para increm<strong>en</strong>tar la seguridad <strong>de</strong> los<br />
conc<strong>en</strong>trados <strong>de</strong> factor, sin embargo, exist<strong>en</strong> varios<br />
problemas a los que nos <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tamos para evitar<br />
la transmisión <strong>de</strong> virus, algunas <strong>de</strong> estas se <strong>de</strong>b<strong>en</strong><br />
al pequeño tamaño <strong>de</strong> las partículas virales que<br />
hace más difícil separarlos <strong>de</strong> las proteínas<br />
plasmáticas, algunos virus son r<strong>el</strong>ativam<strong>en</strong>te<br />
resist<strong>en</strong>tes a la inactivación viral, las pruebas <strong>de</strong><br />
laboratorio habituales no pued<strong>en</strong> id<strong>en</strong>tificar a los<br />
virus, etc. Algunas <strong>de</strong> las estrategias para mejorar<br />
la seguridad viral son señaladas <strong>en</strong> la figura 2.<br />
Las técnicas d<strong>el</strong> proceso <strong>de</strong> purificación<br />
también pued<strong>en</strong> remover una cantidad importante<br />
<strong>de</strong> virus transmitidos por transfusión, que pued<strong>en</strong><br />
contaminar <strong>el</strong> pool <strong>de</strong> plasma, esta forma <strong>de</strong> remover<br />
virus no es sufici<strong>en</strong>te para <strong>el</strong>iminar <strong>el</strong> riesgo<br />
<strong>de</strong> infección, por lo tanto, exist<strong>en</strong> métodos más<br />
efectivos <strong>de</strong> inactivación viral que preservan la<br />
actividad biológica <strong>de</strong> los factores <strong>de</strong> coagulación.<br />
Estas técnicas son complem<strong>en</strong>tarias a la s<strong>el</strong>ección<br />
y estudio d<strong>el</strong> donador, pero por ningún motivo<br />
<strong>de</strong>b<strong>en</strong> <strong>de</strong> reemplazadas. La cantidad <strong>de</strong> virus pue<strong>de</strong><br />
ser removida por difer<strong>en</strong>tes métodos <strong>de</strong> producción<br />
y fraccionami<strong>en</strong>to; precipitación, adsorción,<br />
separación por cromatografía y, reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te la<br />
producción <strong>de</strong> factores prov<strong>en</strong>i<strong>en</strong>tes por tecnología<br />
recombinante, tabla 1. 6-8<br />
Empleo <strong>de</strong> Productos <strong>de</strong> Coagulación: ¿Cuál <strong>el</strong>egir<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001:<br />
69
Empleo <strong>de</strong> Productos <strong>de</strong> Coagulación: ¿Cuál <strong>el</strong>egir<br />
Conc<strong>en</strong>trados <strong>de</strong> Factor VIII<br />
Los conc<strong>en</strong>trados <strong>de</strong> factor VIII son usados <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes con hemofilia A o clásica para <strong>el</strong> manejo<br />
<strong>de</strong> algunas hemorragias agudas o para evitar o<br />
controlar las hemorragias <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes quirúrgicos.<br />
En circunstancias especiales, cuando se carece <strong>de</strong><br />
otro tipo <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to, los paci<strong>en</strong>tes con<br />
inhibidores adquiridos al FVIII pued<strong>en</strong> ser tratados<br />
con conc<strong>en</strong>trados <strong>de</strong> factor VIII para control <strong>de</strong><br />
hemorragias agudas. Algunos conc<strong>en</strong>trados <strong>de</strong><br />
FVIII conti<strong>en</strong><strong>en</strong> FvW por lo tanto son utilizados <strong>en</strong><br />
este tipo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes.<br />
Los conc<strong>en</strong>trados <strong>de</strong> FVIII se clasifican <strong>de</strong><br />
acuerdo a su pureza. El término pureza se refiere a<br />
la actividad específica o sea al cont<strong>en</strong>ido <strong>de</strong> FVIII:C<br />
<strong>en</strong> UI/mg <strong>de</strong> proteína, sin embargo, la actividad<br />
específica no es una bu<strong>en</strong>a medida <strong>de</strong> pureza<br />
porque la albúmina es agregada como una proteína<br />
acarreadora y algunos factores conti<strong>en</strong><strong>en</strong> FvW.<br />
70<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001:
Pureza intermedia conti<strong>en</strong>e <strong>de</strong> 1-50 UI <strong>de</strong> FVIII:C;<br />
alta pureza pres<strong>en</strong>ta actividad específica <strong>de</strong> 50-<br />
200 UI y los conc<strong>en</strong>trados ultrapuros o <strong>de</strong> muy<br />
alta pureza los cuales pued<strong>en</strong> cont<strong>en</strong>er <strong>de</strong> 1,000 a<br />
3,000 UI <strong>de</strong> factor, estos son obt<strong>en</strong>idos con<br />
anticuerpos monoclonales y por último los factores<br />
recombinantes. 10 Entre los factores recombinantes<br />
algunos son estabilizados con albúmina, mi<strong>en</strong>tras<br />
que otros se estabilizan con sucrosa, reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
fue introducido <strong>el</strong> Refacto que es un conc<strong>en</strong>trado<br />
recombinante <strong>de</strong> segunda g<strong>en</strong>eración, <strong>en</strong> don<strong>de</strong><br />
se pier<strong>de</strong> <strong>el</strong> gran dominio B d<strong>el</strong> factor VIII y <strong>de</strong><br />
esta manera es más fácil que se secrete por las<br />
células d<strong>el</strong> ovario <strong>de</strong> Hamster Chino (CHO) y no<br />
requiere <strong>de</strong> la estabilización <strong>de</strong> albúmina<br />
humana. 11 En la tabla 2 se especifican los<br />
conc<strong>en</strong>trados <strong>de</strong> factor VIII.<br />
El Factor VIII ti<strong>en</strong>e una vida media <strong>de</strong> 8 a 12<br />
horas, la forma <strong>de</strong> calcular la dosis <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> d<strong>el</strong><br />
sitio <strong>de</strong> la hemorragia y la duración d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
así como <strong>de</strong> la gravedad <strong>de</strong> la misma, tabla 3. Para<br />
alcanzar <strong>el</strong> niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> actividad <strong>de</strong>seado se calcula<br />
que 1 UI <strong>de</strong> FVIII/kg increm<strong>en</strong>ta <strong>el</strong> 2% o 2 UI/dL la<br />
actividad <strong>en</strong> plasma <strong>de</strong> factor VIII. La mayoría <strong>de</strong><br />
los paci<strong>en</strong>tes alcanzan la conc<strong>en</strong>tración sérica<br />
d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> los 10 minutos <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la<br />
administración d<strong>el</strong> factor VIII. 12-15<br />
En caso <strong>de</strong> que <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te requiera tratami<strong>en</strong>to<br />
prolongado con factor VIII la recom<strong>en</strong>dación actual<br />
es con infusión continua IV más que la<br />
administración intermit<strong>en</strong>te con bolos <strong>de</strong> factor. 16<br />
Hathaway y cols. 17 reportaron que los paci<strong>en</strong>tes<br />
que recibieron bolos cada 12 horas requier<strong>en</strong> una<br />
dosis total <strong>de</strong> 30% más alta que los paci<strong>en</strong>tes que<br />
recibieron infusión continua, <strong>de</strong>bido a que se<br />
manti<strong>en</strong>e un niv<strong>el</strong> hemostático estable.<br />
Conc<strong>en</strong>trados <strong>de</strong> Factor IX<br />
Los conc<strong>en</strong>trados <strong>de</strong> Factor IX se clasifican <strong>en</strong><br />
conc<strong>en</strong>trados <strong>de</strong> pureza intermedia también<br />
conocidos como complejos protrombínicos porque<br />
conti<strong>en</strong><strong>en</strong> otros factores <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> la<br />
vitamina K; II, VII, IX y X y los complejos <strong>de</strong> factor<br />
IX purificado (alta pureza y recombinante) que<br />
ti<strong>en</strong><strong>en</strong> la v<strong>en</strong>taja <strong>de</strong> mejorar la hemostasia y evitar<br />
<strong>el</strong> riesgo <strong>de</strong> trombosis asociados con los complejos<br />
protrombínicos 12 , tablas 4 y 5.<br />
Los conc<strong>en</strong>trados pued<strong>en</strong> ser usados para<br />
controlar hemorragias agudas o prev<strong>en</strong>ir y/o<br />
controlar las hemorragias durante cirugía <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes con hemofilia B. Los complejos<br />
protrombínicos como más ad<strong>el</strong>ante lo <strong>de</strong>tallaremos<br />
pued<strong>en</strong> ser usados por su efecto <strong>de</strong> bypass <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes con hemofilia e inhibidor, otra <strong>de</strong> las<br />
indicaciones son <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
factores <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> vitamina K hereditario o<br />
adquirido como suce<strong>de</strong> <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con<br />
hemorragia asociada al empleo <strong>de</strong> anticoagulantes<br />
orales, las hepatopatías crónicas como la cirrosis<br />
Empleo <strong>de</strong> Productos <strong>de</strong> Coagulación: ¿Cuál <strong>el</strong>egir<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001:<br />
71
Empleo <strong>de</strong> Productos <strong>de</strong> Coagulación: ¿Cuál <strong>el</strong>egir<br />
hepática, <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> factor<br />
VII la recom<strong>en</strong>dación principal es con Proplex, por<br />
su alto cont<strong>en</strong>ido <strong>de</strong> factor VII <strong>en</strong> su composición,<br />
tabla 5.<br />
La dosis d<strong>el</strong> factor IX se calcula <strong>de</strong> acuerdo al<br />
sitio <strong>de</strong> la hemorragia y su frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
la vida media d<strong>el</strong> factor IX y la severidad <strong>de</strong> la<br />
hemorragia. El cálculo <strong>de</strong> la dosis <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> d<strong>el</strong> niv<strong>el</strong><br />
<strong>de</strong> actividad d<strong>el</strong> factor que se <strong>de</strong>sea, 1 UI <strong>de</strong> factor<br />
IX/kg increm<strong>en</strong>ta a 1% o 1 UI/dL la actividad d<strong>el</strong><br />
factor <strong>en</strong> plasma 12,15,18 , la vida media es <strong>de</strong> 18 a 24<br />
horas y la guía <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to se <strong>de</strong>scribe <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
cuadro 3. 15 Los paci<strong>en</strong>tes con hemorragia grave<br />
requier<strong>en</strong> dosis más altas y durante más tiempo.<br />
Conc<strong>en</strong>trado <strong>de</strong> complejo<br />
protrombínico<br />
El conc<strong>en</strong>trado <strong>de</strong> complejo protrombínico es<br />
un producto sanguíneo obt<strong>en</strong>ido d<strong>el</strong> pool d<strong>el</strong><br />
plasma humano o d<strong>el</strong> sobr<strong>en</strong>adante d<strong>el</strong><br />
crioprecipitado, es purificado para obt<strong>en</strong>er un<br />
conc<strong>en</strong>trado <strong>de</strong> factor II, formas activadas <strong>de</strong> factor<br />
VIIa, IXa y Xa. El conc<strong>en</strong>trado <strong>de</strong> complejo<br />
protrombínico (CCP) se obtuvo <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> obt<strong>en</strong>er<br />
la fracción <strong>de</strong> Cohn <strong>en</strong> 1959, 10 años más tar<strong>de</strong> se<br />
aceptó su uso por la FDA <strong>en</strong> los Estados Unidos <strong>de</strong><br />
Norteamérica, sin embargo, un año más tar<strong>de</strong> se<br />
reportan algunas <strong>de</strong> sus complicaciones. Los<br />
complejos protrombínicos se han utilizado por más<br />
<strong>de</strong> 25 años para <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con<br />
inhibidor.<br />
Exist<strong>en</strong> dos tipos <strong>de</strong> CCP los activados y los no<br />
activados, la difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre ambos es que los CCP<br />
no activados conti<strong>en</strong><strong>en</strong> m<strong>en</strong>or cantidad <strong>de</strong><br />
compon<strong>en</strong>tes activados; factor VIIa, IXa, y Xa. En<br />
<strong>el</strong> tabla 5 se anotan las características <strong>de</strong> los dos<br />
tipos <strong>de</strong> CCP que exist<strong>en</strong> a niv<strong>el</strong> mundial.<br />
Indicaciones.- La indicación más importante<br />
para <strong>el</strong> uso d<strong>el</strong> CCP es <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> episodios<br />
hemorrágicos <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con inhibidor<br />
(anticuerpo) contra <strong>el</strong> factor VIII o factor IX, la<br />
pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> estos inhibidores bloquean <strong>el</strong> factor<br />
VIII o IX que se transfun<strong>de</strong> por lo que la hemorragia<br />
no pue<strong>de</strong> ser controlada a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te. La<br />
preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los inhibidores <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con<br />
hemofilia A se informa <strong>en</strong>tre 5-30% y <strong>en</strong> hemofilia<br />
B d<strong>el</strong> 1-3%. Exist<strong>en</strong> factores <strong>de</strong> riesgo conocidos<br />
para <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> inhibidores <strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>tes,<br />
los cuales incluy<strong>en</strong>; la severidad <strong>de</strong> la hemofilia<br />
(más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con hemofilia grave<br />
línea se ha consi<strong>de</strong>rado para los ag<strong>en</strong>tes que<br />
produc<strong>en</strong> un bypass, <strong>de</strong> estos principalm<strong>en</strong>te los<br />
CCP activados; AUTOPLEX T (Nabi, Boca Ratón,<br />
FL, USA) y FEIBA VH (Baxter, Gl<strong>en</strong>dale, CA, USA),<br />
y sin activar; PROPLEX T (Baxter Healthcare),<br />
BEBULIN (Baxter Healthcare) y KONYNE 80 (Bayer<br />
Biological, USA). 12 Así mismo, <strong>el</strong> FVIII porcino se<br />
ha empleado para <strong>el</strong> control <strong>de</strong> las hemorragias<br />
<strong>de</strong>bido a que estos inhibidores son específicos <strong>de</strong><br />
especie. Reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te, la FDA aprobó <strong>el</strong> uso d<strong>el</strong><br />
rFVIIa (NOVOSEVEN, Novo Nordisk) para<br />
tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con inhibidor.<br />
La <strong>el</strong>ección <strong>de</strong> algún producto para tratar las<br />
hemorragias <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con inhibidor <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong><br />
d<strong>el</strong> tipo y severidad <strong>de</strong> la hemorragia, <strong>el</strong> grado <strong>de</strong><br />
reactividad cruzada, disponibilidad d<strong>el</strong> producto<br />
y costo.<br />
La eficacia <strong>de</strong> los CCP <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con<br />
inhibidor se ha aprobado por varios estudios<br />
clínicos, <strong>en</strong> 1981 Smajsoedin y cols. 19 <strong>de</strong>mostraron<br />
<strong>en</strong> un estudio controlado, doble ciego, placebo<br />
contra la utilidad d<strong>el</strong> FEIBA <strong>en</strong> una dosis <strong>de</strong> 80<br />
UI/kg <strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la hemorragia articular<br />
y muscular, la respuesta fue d<strong>el</strong> 64 vs. 52%.<br />
Resultados similares fueron reportados por Lusher<br />
y cols. 20 qui<strong>en</strong>es observaron una respuesta clínica<br />
d<strong>el</strong> 50% <strong>en</strong> todos los casos que recibieron dos<br />
CCP no activados (Proplex y Konyne, Cutter Laboratories,<br />
Berk<strong>el</strong>ey, CA, USA) mi<strong>en</strong>tras que <strong>el</strong> uso<br />
d<strong>el</strong> placebo (albúmina) tuvo una respuesta d<strong>el</strong><br />
25%. Hilgartner y cols. <strong>en</strong> 1983 21 , realizaron un<br />
estudio multicéntrico <strong>en</strong> 49 paci<strong>en</strong>tes con<br />
hemofilia (46 con hemofilia A y 3 con hemofilia<br />
B), se les administró CCPa (FEIBA) 50-70 UI/kg ,<br />
<strong>de</strong> 165 episodios <strong>de</strong> hemorragia, 93% <strong>de</strong> <strong>el</strong>los<br />
fueron controlados, 36% requirieron sólo una<br />
transfusión <strong>en</strong> las sigui<strong>en</strong>tes 12 horas, 42%<br />
necesitaron una o más transfusiones <strong>en</strong> 36 horas y<br />
14% requirieron hasta más <strong>de</strong> 36 horas <strong>de</strong>spués<br />
d<strong>el</strong> ev<strong>en</strong>to. Aunque los <strong>en</strong>sayos controlados durante<br />
20 años han <strong>de</strong>mostrado pocas difer<strong>en</strong>cias<br />
<strong>en</strong>tre los CCP y los CCPa, ambos han sido seguros<br />
para <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> casa. 22<br />
Los CCP se han seguido consi<strong>de</strong>rando como <strong>el</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> primera línea para este tipo <strong>de</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes; son m<strong>en</strong>os costosos que <strong>el</strong> factor VIIa<br />
recombinante y <strong>el</strong> factor VIII porcino. En <strong>el</strong> cuadro<br />
6 se sugier<strong>en</strong> las opciones terapéuticas para <strong>el</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> hemorragias agudas <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
con hemofilia e inhibidor. 23,24,<br />
Los CCP y CCPa se han utilizado satisfactoriam<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con hemofilia B e<br />
inhibidor. 23 Sin embargo, <strong>el</strong> 50% <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
con hemofilia B e inhibidor ti<strong>en</strong><strong>en</strong> anafilaxia, por<br />
lo tanto, no es recom<strong>en</strong>dable como primera<br />
<strong>el</strong>ección los CCP, <strong>en</strong> este caso es más<br />
recom<strong>en</strong>dable <strong>el</strong> uso <strong>de</strong> Factor VIIa<br />
recombinante. 23-26<br />
Por otro lado, los inhibidores <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con<br />
hemofilia A ó B se pres<strong>en</strong>tan posterior a la<br />
administración <strong>de</strong> factor VIII o FIX respectivam<strong>en</strong>te,<br />
Empleo <strong>de</strong> Productos <strong>de</strong> Coagulación: ¿Cuál <strong>el</strong>egir<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001:<br />
73
Empleo <strong>de</strong> Productos <strong>de</strong> Coagulación: ¿Cuál <strong>el</strong>egir<br />
como aloanticuerpos. En paci<strong>en</strong>tes sin<br />
anteced<strong>en</strong>tes previos <strong>de</strong> alteración <strong>en</strong> la hemostasia<br />
pued<strong>en</strong> ocurrir autoanticuerpos dirigidos contra<br />
FVIII y m<strong>en</strong>os frecu<strong>en</strong>te contra factor IX (hemofilia<br />
adquirida). La incid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> autoanticuerpos se<br />
estima <strong>de</strong> 0.2-0.4/1 000 000 <strong>de</strong> habitantes, <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes con hemorragia aguda los CCP, <strong>el</strong> factor<br />
VIII porcino y <strong>el</strong> FVIIa recombinante han salvado<br />
la vida <strong>de</strong> estos <strong>en</strong>fermos. 23<br />
Otras indicaciones <strong>de</strong> los CCPa son paci<strong>en</strong>tes<br />
con otros tipos <strong>de</strong> autoanticuerpos contra factor<br />
VII, X y XI, los cuales son muy raros. Otra<br />
indicación es para revertir los efectos secundarios<br />
<strong>de</strong> los anticoagulantes orales que inhib<strong>en</strong> a la<br />
vitamina K, paci<strong>en</strong>tes con hepatopatías y paci<strong>en</strong>tes<br />
con <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> factor VII, <strong>en</strong> esta última es<br />
recom<strong>en</strong>dable <strong>el</strong> Proplex por su alto cont<strong>en</strong>ido <strong>de</strong><br />
factor VII.<br />
Complicaciones.- En 1980, se reportó <strong>el</strong> primer<br />
caso <strong>de</strong> trombosis r<strong>el</strong>acionado a CCP y a partir <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>tonces se han reportado casos aislados <strong>de</strong><br />
trombosis; trombosis v<strong>en</strong>osa profunda, embolismo<br />
pulmonar, infarto agudo al miocardio y<br />
coagulación intravascular diseminada. 27-29<br />
La trombog<strong>en</strong>icidad se ha asociado con los CCP<br />
principalm<strong>en</strong>te con los no activados, se ha<br />
reportado trombosis v<strong>en</strong>osa, CID e infarto agudo<br />
al miocardio, sin embargo, son ev<strong>en</strong>tos que están<br />
asociados con factores <strong>de</strong> riesgo como; la<br />
coexist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad hepática, factores <strong>de</strong><br />
riesgo conocidos para <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> trombosis<br />
v<strong>en</strong>osa como la interv<strong>en</strong>ción quirúrgica, mayores<br />
<strong>de</strong> 45 años, preexist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad cardiovascular.<br />
El <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> trombosis <strong>en</strong> estos<br />
paci<strong>en</strong>tes está <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación con dosis altas y<br />
repetidas d<strong>el</strong> conc<strong>en</strong>trado, por lo que no se<br />
recomi<strong>en</strong>da su empleo por más <strong>de</strong> 4 dosis para un<br />
ev<strong>en</strong>to hemorrágico <strong>en</strong> particular y la dosis diaria<br />
no <strong>de</strong>berá exce<strong>de</strong>r <strong>de</strong> 200 UI/kg 22,23 , Asimismo,<br />
evitar su uso <strong>en</strong> situaciones con factores <strong>de</strong> riesgo<br />
para trombosis.<br />
Se recomi<strong>en</strong>da que <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes que recib<strong>en</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to con CCP <strong>de</strong>berá investigarse <strong>el</strong><br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> coagulación intravascular subclínica<br />
monitoreando con estudios <strong>de</strong> laboratorio<br />
marcadores <strong>de</strong> activación, sobretodo <strong>en</strong> los<br />
paci<strong>en</strong>tes que recib<strong>en</strong> dosis repetidas d<strong>el</strong><br />
conc<strong>en</strong>trado.<br />
La causa <strong>de</strong> la trombosis no se conoce con<br />
exactitud, sin embargo, es posible que los CCP la<br />
causa sea por <strong>el</strong> cont<strong>en</strong>ido <strong>de</strong> sustancias<br />
trombogénicas, <strong>en</strong>tre estos se incluy<strong>en</strong> las formas<br />
activadas <strong>de</strong> los factores vitamina K <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes<br />
(FII, VII, IX y X), fosfolípidos activados, sobrecarga<br />
<strong>de</strong> zimóg<strong>en</strong>os proporcionando una cantidad muy<br />
Figura 3. Efectos adversos <strong>de</strong> los productos utilizados <strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> inhibidor<br />
importante <strong>de</strong> sustratos <strong>en</strong> <strong>el</strong> sistema <strong>de</strong><br />
coagulación para que los factores activados d<strong>el</strong><br />
CCP interactú<strong>en</strong> con <strong>el</strong>los.<br />
Entre otros efectos adversos se ha reportado<br />
esporádicam<strong>en</strong>te hipert<strong>en</strong>sión arterial y<br />
alteraciones hepáticas transitorias.<br />
En la figura 3, se comparan los dos CCPa que<br />
exist<strong>en</strong>, <strong>el</strong> factor VIII porcino y <strong>el</strong> factor VIIa<br />
recombinante y algunos <strong>de</strong> los principales efectos<br />
adversos.<br />
V<strong>en</strong>tajas d<strong>el</strong> CCPa.- Los productos se han<br />
utilizado por un largo periodo <strong>de</strong> tiempo, es eficaz<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> control <strong>de</strong> las hemorragias <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes que<br />
<strong>de</strong>sarrollan inhibidores, es seguro para recibir<br />
74<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001:
tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> casa. Las <strong>de</strong>sv<strong>en</strong>tajas <strong>de</strong> los CCPa<br />
son las sigui<strong>en</strong>tes: 1) En ninguno <strong>de</strong> los CCP y CCPa<br />
pue<strong>de</strong> ser pre<strong>de</strong>cible su eficacia; 2) No hay pruebas<br />
<strong>de</strong> laboratorio para monitorear su eficacia; 3) Dosis<br />
altas o repetidas pued<strong>en</strong> producir trombosis, las<br />
recom<strong>en</strong>daciones para evitar esta complicación<br />
son especificadas con anterioridad.<br />
Conc<strong>en</strong>trado <strong>de</strong> Factor VIIa<br />
recombinante<br />
Reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te, la FDA aprobó <strong>el</strong> uso comercial<br />
<strong>en</strong> EUA para <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> hemorragias <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes con inhibidor y hemofilia. 12 Este factor<br />
es obt<strong>en</strong>ido por tecnología recombinante por la<br />
empresa Novo-Nordisk (NovoSev<strong>en</strong>). La dosis<br />
promedio es <strong>de</strong> 90 mg/kg/dosis 12 , sin embargo,<br />
exist<strong>en</strong> reportes <strong>de</strong> su eficacia con dosis m<strong>en</strong>ores,<br />
la dosis se recomi<strong>en</strong>da cada 2 horas por la vida<br />
media corta d<strong>el</strong> factor VII. 30-32 Una <strong>de</strong>sv<strong>en</strong>taja d<strong>el</strong><br />
factor VII es la falta <strong>de</strong> monitoreo <strong>de</strong> su eficacia,<br />
evid<strong>en</strong>cias pr<strong>el</strong>iminares sugier<strong>en</strong> que la hemostasia<br />
ocurre cuando <strong>el</strong> factor VII alcanza una<br />
conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong> 8 UI/ml; otra forma <strong>de</strong> monitoreo<br />
es con trombo<strong>el</strong>astograma.<br />
El rFVIIa es administrado <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con<br />
inhibidor contra FVIII, FIX iniciando la coagulación<br />
y produci<strong>en</strong>do trombina <strong>en</strong> cantida<strong>de</strong>s sufici<strong>en</strong>tes<br />
por que la cantidad <strong>de</strong> rFVIIa rebasa la producción<br />
<strong>de</strong> IVFT.<br />
Otras indicaciones d<strong>el</strong> rFVIIa es <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
con otros inhibidores adquiridos, trombocitop<strong>en</strong>ia<br />
y trombocitopatías (trombast<strong>en</strong>ia <strong>de</strong> Glanzman,<br />
Bernard Soulier) <strong>en</strong> don<strong>de</strong> se observa un<br />
acortami<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> tiempo <strong>de</strong> sangrado.<br />
Reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te, Ingerslev y cols. 33 reportan la<br />
eficacia <strong>de</strong> este tratami<strong>en</strong>to para su uso <strong>en</strong> casa <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes con inhibidor y hemorragia aguda, <strong>el</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to consistió <strong>de</strong> dos inyecciones <strong>de</strong> rFVIIa<br />
a intervalos <strong>de</strong> 2 a 3 horas.<br />
Conc<strong>en</strong>trado <strong>de</strong> Factor VIII<br />
porcino (Hyate:C)<br />
Está indicado para paci<strong>en</strong>tes con hemofilia<br />
qui<strong>en</strong>es <strong>de</strong>sarrollan inhibidor, <strong>de</strong>bido a la<br />
especificidad d<strong>el</strong> inhibidor por la especie, sin embargo,<br />
se ha reportado reactividad cruzada al factor<br />
VIII porcino y, <strong>de</strong> acuerdo a las series reportadas,<br />
varía <strong>de</strong> 0-75% <strong>en</strong> promedio 25%. 12 La<br />
recom<strong>en</strong>dación actual <strong>de</strong> factor VIII porcino se<br />
<strong>de</strong>talla <strong>en</strong> <strong>el</strong> cuadro 6. Kernoff y cols. 34<br />
recomi<strong>en</strong>dan <strong>el</strong> factor VIII porcino <strong>de</strong> acuerdo a<br />
los niv<strong>el</strong>es <strong>de</strong> inhibidor d<strong>el</strong> factor VIII, paci<strong>en</strong>tes<br />
con inhibidor 50 UB <strong>de</strong> 100 a<br />
600 UI/kg, sin embargo, por lo g<strong>en</strong>eral paci<strong>en</strong>tes<br />
con >50 UB <strong>de</strong> inhibidor no respond<strong>en</strong><br />
a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te con factor VIII porcino por lo que<br />
se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> buscar otras alternativas <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to.<br />
Otros conc<strong>en</strong>trados<br />
Exist<strong>en</strong> actualm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> otros países<br />
conc<strong>en</strong>trados específicos <strong>de</strong> factores <strong>de</strong><br />
coagulación, los cuales <strong>de</strong>b<strong>en</strong> <strong>de</strong> administrarse a<br />
paci<strong>en</strong>tes con <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> estos factores, tabla 7.<br />
Desmopresina (DDAVP)<br />
El acetato <strong>de</strong> <strong>de</strong>smopresina (1-<strong>de</strong>amino-8-D-arginina<br />
vasopresina; DDAVP)es un análogo sintético <strong>de</strong> la<br />
vasopresina que fue sintetizado <strong>en</strong> 1967 con gran<br />
Empleo <strong>de</strong> Productos <strong>de</strong> Coagulación: ¿Cuál <strong>el</strong>egir<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001:<br />
75
Empleo <strong>de</strong> Productos <strong>de</strong> Coagulación: ¿Cuál <strong>el</strong>egir<br />
capacidad hemostática , <strong>en</strong> 1977, este <strong>de</strong>rivado <strong>de</strong> la<br />
hormona antidiurética fue usado por primera vez para<br />
tratar paci<strong>en</strong>tes con hemofilia A y EvW. 35 Después d<strong>el</strong><br />
artículo original, la Organización Mundial <strong>de</strong> la Salud<br />
(OMS) la incluyó como droga es<strong>en</strong>cial por su capacidad<br />
<strong>de</strong> increm<strong>en</strong>tar los niv<strong>el</strong>es <strong>de</strong> factor VIII y <strong>de</strong> factor <strong>de</strong><br />
von Willebrand sin productos sanguíneos, esto fue<br />
especialm<strong>en</strong>te atractivo <strong>en</strong> los años 1980 <strong>en</strong> <strong>el</strong> tiempo<br />
<strong>en</strong> don<strong>de</strong> se reportó <strong>el</strong> primer caso <strong>de</strong> SIDA <strong>en</strong> hemofilia<br />
asociado a transfusión <strong>de</strong> conc<strong>en</strong>trados <strong>de</strong> factor. 36<br />
Se ha comprobado que la <strong>de</strong>smopresina pue<strong>de</strong><br />
mejorar las manifestaciones hemorrágicas <strong>en</strong> los<br />
pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>tos congénitos o adquiridos <strong>de</strong> la hemostasia<br />
como <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> von Willebrand 37 , hemofilia A 38,39 ,<br />
<strong>de</strong>fectos hereditarios <strong>de</strong> la función plaquetaria 40,42 ,<br />
uremia 35 , cirrosis 43 y cirugía cardiovascular. 44<br />
Mecanismo <strong>de</strong> acción.- Los mecanismos <strong>de</strong> acción<br />
<strong>de</strong> la <strong>de</strong>smopresina aún no se conoce con exactitud. El<br />
increm<strong>en</strong>to <strong>en</strong> los niv<strong>el</strong>es plasmáticos d<strong>el</strong> factor VIII y<br />
d<strong>el</strong> FvW ocurre no solam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con<br />
<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cia, sino también ocurre <strong>en</strong> personas sanas y <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes con niv<strong>el</strong>es altos <strong>de</strong> estos factores. La<br />
<strong>de</strong>smopresina acorta <strong>el</strong> tiempo <strong>de</strong> sangrado (Tiempo <strong>de</strong><br />
sangrado) y <strong>el</strong> tiempo <strong>de</strong> tromboplastina parcial activado<br />
(TTPa) 45,46 , esto se <strong>de</strong>be a la liberación d<strong>el</strong> FvW y al<br />
FVIII:C, los cuales participan <strong>en</strong> la hemostasia primaria<br />
y secundaria, respectivam<strong>en</strong>te. La <strong>de</strong>smopresina no ti<strong>en</strong>e<br />
efecto sobre la cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> plaquetas y <strong>en</strong> la agregación<br />
plaquetaria, pero se ha reconocido su efecto sobre la<br />
adhesividad plaquetaria. 47 La liberación <strong>en</strong> plasma <strong>de</strong><br />
gran<strong>de</strong>s cantida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> activador d<strong>el</strong> plasminóg<strong>en</strong>o tisular<br />
(t-PA) es un efecto <strong>de</strong> vida corta <strong>de</strong> la <strong>de</strong>smopresina 36 , lo<br />
cual g<strong>en</strong>era la formación <strong>de</strong> plasmina, la cual<br />
rápidam<strong>en</strong>te se une <strong>en</strong> complejo con su inhibidor la α2-<br />
antiplasmina sin producir fibrinog<strong>en</strong>olisis <strong>en</strong><br />
circulación. 48 Por lo tanto, resulta innecesario inhibir la<br />
fibrinólisis cuando la <strong>de</strong>smopresina es usada.<br />
El mecanismo por <strong>el</strong> cual es liberado <strong>el</strong> FVIII y <strong>el</strong><br />
FvW <strong>de</strong> su sitio <strong>de</strong> almac<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to no es claram<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong>finido, <strong>el</strong> <strong>en</strong>dot<strong>el</strong>io vascular es la fu<strong>en</strong>te principal d<strong>el</strong><br />
FvW, la <strong>de</strong>smopresina actúa por medio <strong>de</strong> un receptor<br />
que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra localizado <strong>en</strong> la superficie <strong>de</strong> la célula<br />
<strong>en</strong>dot<strong>el</strong>ial , <strong>el</strong> receptor <strong>de</strong> la vasopresina V 2<br />
d<strong>el</strong> <strong>en</strong>dot<strong>el</strong>io,<br />
<strong>el</strong> FvW es rápidam<strong>en</strong>te liberado <strong>de</strong> los sitios <strong>de</strong><br />
almac<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> <strong>en</strong>dot<strong>el</strong>io, sin embargo, los cultivos<br />
<strong>de</strong> células <strong>en</strong>dot<strong>el</strong>iales al adicionar <strong>de</strong>smopresina no hay<br />
liberación d<strong>el</strong> FvW, por lo que se ha postulado que la<br />
<strong>de</strong>smopresina estimula la liberación <strong>de</strong> un segundo<br />
m<strong>en</strong>sajero que es <strong>el</strong> responsable <strong>de</strong> la liberación d<strong>el</strong><br />
FvW d<strong>el</strong> <strong>en</strong>dot<strong>el</strong>io. Este segundo m<strong>en</strong>sajero parece ser<br />
<strong>de</strong>rivado <strong>de</strong> los monocitos, probablem<strong>en</strong>te d<strong>el</strong> factor<br />
activador <strong>de</strong> plaquetas (PAF; plat<strong>el</strong>et activator factor). 36,46<br />
Una pregunta aún sin resolver es cómo la<br />
<strong>de</strong>smopresina actúa <strong>en</strong> otras <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s hemorrágicas<br />
fuera <strong>de</strong> la hemofilia y la EvW, la interacción plaqueta<strong>en</strong>dot<strong>el</strong>io<br />
la <strong>de</strong>smopresina modifica los glucorreceptores<br />
plaquetarios, sin embargo, su efecto es controversial. 49<br />
La <strong>de</strong>smopresina increm<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> 2 a 10 veces las<br />
conc<strong>en</strong>traciones basales <strong>de</strong> FVIII:C con una vida media<br />
<strong>de</strong> 2 a 5 horas. El FvW increm<strong>en</strong>ta <strong>en</strong>tre 3 a 5 veces con<br />
una vida media <strong>de</strong> 6 a 9 horas. El t-PA se increm<strong>en</strong>ta <strong>de</strong><br />
3.5 a 6 veces con un pico máximo a los 30 minutos.<br />
La dosis recom<strong>en</strong>dada <strong>de</strong> <strong>de</strong>smopresina se resume<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> tabla 8. 36<br />
Es importante conocer que no todos los paci<strong>en</strong>tes<br />
respond<strong>en</strong> a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te a la <strong>de</strong>smopresina, por lo<br />
tanto, es fundam<strong>en</strong>tal realizar antes <strong>de</strong> su utilización<br />
terapéutica, la prueba a la <strong>de</strong>smopresina para conocer<br />
cual es <strong>el</strong> niv<strong>el</strong> que se increm<strong>en</strong>ta, <strong>de</strong> esta manera<br />
<strong>de</strong>terminar <strong>el</strong> grado <strong>de</strong> respuesta. Las indicaciones <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes con EvW se <strong>de</strong>tallarán más ad<strong>el</strong>ante.<br />
Complicaciones.- Se ha reportado taquifilaxia o<br />
disminución <strong>en</strong> la respuesta a dosis repetidas, la cual<br />
fue docum<strong>en</strong>tada por Mannucci y col. 35 El mismo reportó<br />
<strong>en</strong> una población <strong>de</strong> 433,000 paci<strong>en</strong>tes que recibieron<br />
DDAVP que 10 pres<strong>en</strong>taron efectos trombóticos (riesgo<br />
0.0023%), por lo que no se recomi<strong>en</strong>da utilizar <strong>el</strong><br />
producto <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con riesgo trombótico. Otros<br />
efectos poco significativos están r<strong>el</strong>acionados a la<br />
vasodilatación.<br />
76<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001:
Tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la <strong>en</strong>fermedad<br />
<strong>de</strong> von Willebrand<br />
La <strong>el</strong>ección d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> d<strong>el</strong> subtipo <strong>de</strong><br />
la EvW y la naturaleza <strong>de</strong> la diátesis hemorrágica, tabla<br />
9. A pesar <strong>de</strong> la alta preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la EvW, exist<strong>en</strong> pocos<br />
estudios bi<strong>en</strong> controlados sobre la duración e int<strong>en</strong>sidad<br />
d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to, los niv<strong>el</strong>es <strong>de</strong> FVIII <strong>de</strong>b<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er un niv<strong>el</strong><br />
hemostático a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> 30 UI/dL y <strong>el</strong> objetivo principal<br />
es corregir los <strong>de</strong>fectos <strong>de</strong> la hemostasia primaria;<br />
corregir <strong>el</strong> TH (tiempo <strong>de</strong> hemorragia) e increm<strong>en</strong>tar los<br />
niv<strong>el</strong>es <strong>de</strong> FvW:RiCof a 50 UI/dL son los parámetros más<br />
importantes, <strong>en</strong> <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> la EvW tipo 3 <strong>en</strong> <strong>el</strong> cual <strong>el</strong><br />
comportami<strong>en</strong>to es semejante a la hemofilia y ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
hemorragia por <strong>de</strong>fectos <strong>de</strong> hemostasia secundaria los<br />
niv<strong>el</strong>es d<strong>el</strong> FVIII <strong>de</strong>b<strong>en</strong> estar <strong>en</strong>tre 30-50 UI/dL<br />
<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do d<strong>el</strong> sitio <strong>de</strong> la hemorragia. Hay dos<br />
tratami<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> <strong>el</strong>ección <strong>en</strong> la EvW; la <strong>de</strong>smopresina<br />
(DDAVP) y la terapia transfusional con productos<br />
sanguíneos. 50<br />
Hemostáticos locales<br />
Actualm<strong>en</strong>te, los hemostáticos locales o sistémicos<br />
se han administrado <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con <strong>de</strong>fectos <strong>de</strong> la<br />
hemostasia (hereditaria o adquirida) para evitar o<br />
disminuir los requerimi<strong>en</strong>tos transfusionales y evitar los<br />
riesgos inher<strong>en</strong>tes a la transfusión <strong>de</strong> compon<strong>en</strong>tes<br />
sanguíneos. Entre los hemostáticos locales se<br />
<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran; las fibrinas adhesivas (producidas <strong>en</strong> bancos<br />
<strong>de</strong> sangre o salas <strong>de</strong> cirugía también d<strong>en</strong>ominadas<br />
caseras y las <strong>de</strong> orig<strong>en</strong> comercial), <strong>el</strong> alginato, <strong>el</strong> lápiz<br />
estíptico, bismuto, cem<strong>en</strong>tos, colág<strong>en</strong>a, antifibrinolíticos,<br />
esponjas, c<strong>el</strong>ulosa oxidada, v<strong>en</strong><strong>en</strong>o <strong>de</strong> la víbora <strong>de</strong><br />
Russ<strong>el</strong>l y trombina tópica <strong>en</strong>tre otros. 51<br />
El objetivo <strong>de</strong> las fibrinas adhesivas es imitar la última<br />
fase <strong>de</strong> la coagulación sanguínea, estas fibrinas pued<strong>en</strong><br />
ser producidas <strong>en</strong> forma casera, utilizando<br />
crioprecipitados <strong>en</strong> forma autóloga o alogénica, <strong>en</strong> países<br />
europeos g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te son fibrinas producidas<br />
comercialm<strong>en</strong>te. En términos g<strong>en</strong>erales, las fibrinas<br />
Empleo <strong>de</strong> Productos <strong>de</strong> Coagulación: ¿Cuál <strong>el</strong>egir<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001:<br />
77
Empleo <strong>de</strong> Productos <strong>de</strong> Coagulación: ¿Cuál <strong>el</strong>egir<br />
adhesivas están formadas por fibrinóg<strong>en</strong>o, trombina,<br />
cloruro <strong>de</strong> calcio, algunas con factor XIII (FXIII) y<br />
antifibrinolíticos <strong>de</strong> administración local 52-56 ,figura 4. En<br />
<strong>el</strong> tabla 10 se <strong>de</strong>talla la composición <strong>de</strong> las fibrinas<br />
adhesivas <strong>de</strong> orig<strong>en</strong> comercial, actualm<strong>en</strong>te estas fibrinas<br />
son inactivadas viralm<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> 1998 las fibrinas adhesivas<br />
fueron aprobadas por la FDA <strong>en</strong> EUA.<br />
Figura 4. Compon<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> las fibrinas adhesivas. Las fibrinas<br />
adhesivas conti<strong>en</strong><strong>en</strong> fibrinóg<strong>en</strong>o, trombina, algunos con FXIII y<br />
antifibrinolíticos (recuadros r<strong>el</strong>l<strong>en</strong>os), la trombina convierte <strong>el</strong><br />
fibrinóg<strong>en</strong>o <strong>en</strong> monómeros <strong>de</strong> fibrina, así mismo la trombina activa<br />
al FXIII permiti<strong>en</strong>do la estabilización <strong>de</strong> la fibrina, <strong>el</strong> empleo <strong>de</strong><br />
antifibrinolíticos evita la <strong>de</strong>strucción prematura d<strong>el</strong> coágulo.<br />
Las fibrinas adhesivas se han utilizado ampliam<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> cirugía para disminuir las hemorragias <strong>en</strong> estos<br />
paci<strong>en</strong>tes y por otro lado disminuir los requerimi<strong>en</strong>tos<br />
transfusionales, <strong>en</strong>tre las cirugías más empleadas se<br />
<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> neurocirugía, ortopedia, cirugía cardiovascular,<br />
<strong>en</strong> otorrinolaringología, cirugía plástica y<br />
otras, así mismo, <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes heparinizados o que<br />
recib<strong>en</strong> anticoagulantes orales, <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con<br />
<strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s hemorrágicas hereditarias (hemofilia,<br />
disminución <strong>de</strong> otros factores <strong>de</strong> coagulación,<br />
<strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> von Willebrand, etc.), <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
hemorrágicas o adquiridas. Reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te, otras<br />
indicaciones d<strong>el</strong> uso <strong>de</strong> las fibrinas adhesivas son<br />
combinar las fibrinas adhesivas con antibióticos <strong>en</strong><br />
<strong>de</strong>hisc<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> heridas o heridas infectadas.<br />
Esta combinación produce mayor conc<strong>en</strong>tración<br />
d<strong>el</strong> medicam<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la herida, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> promover<br />
la cicatrización <strong>de</strong> las mismas. Las fibrinas adhesivas<br />
actúan como un sistema <strong>de</strong> liberación l<strong>en</strong>ta para los<br />
antibióticos e increm<strong>en</strong>ta la conc<strong>en</strong>tración local y<br />
exti<strong>en</strong><strong>de</strong> su periodo <strong>de</strong> tiempo, esto también permite la<br />
erradicación <strong>de</strong> infecciones que son resist<strong>en</strong>tes a terapia<br />
sistémica por los mismos antibióticos que se incorporan<br />
a las fibrinas adhesivas. Las fibrinas adhesivas también<br />
pued<strong>en</strong> utilizarse para liberar localm<strong>en</strong>te quimioterapia<br />
como taxol, otro uso es la combinación <strong>de</strong> fibrinas<br />
adhesivas con citocinas como <strong>el</strong> factor <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> fibroblastos para promover la <strong>en</strong>dot<strong>el</strong>ización d<strong>el</strong><br />
injerto vascular in vivo. 52 En <strong>el</strong> año <strong>de</strong> 1990 nosotros<br />
<strong>de</strong>sarrollamos <strong>en</strong> <strong>el</strong> Banco C<strong>en</strong>tral <strong>de</strong> Sangre un<br />
hemostático local al cual le d<strong>en</strong>ominamos “Coagulite”<br />
constituido por crioprecipitados (Fibrinóg<strong>en</strong>o y FXIII),<br />
trombina y ácido aminocaproico aplicándolo sobre una<br />
matriz <strong>de</strong> algodón como apoyo para la formación d<strong>el</strong><br />
coágulo in situ. 57,58 No se utilizaron antifibrinolíticos <strong>en</strong><br />
<strong>en</strong>juagues orales o sistémicos, fue útil <strong>en</strong> extracciones<br />
d<strong>en</strong>tales, <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con inhibidores y <strong>en</strong> algunos<br />
paci<strong>en</strong>tes no ha sido necesario terapia <strong>de</strong> reemplazo. Se<br />
ha empleado <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con hemofilia y otras<br />
<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cias heredadas y <strong>en</strong> alteraciones hemostáticas<br />
adquiridas con bu<strong>en</strong>os resultados. 55-58 El Coagulite es una<br />
mezcla que conti<strong>en</strong>e crioprecipitados obt<strong>en</strong>idos <strong>de</strong><br />
plasma fresco cong<strong>el</strong>ado por <strong>el</strong> método <strong>de</strong> cong<strong>el</strong>ación<br />
y <strong>de</strong>scong<strong>el</strong>ación rápida. En una jeringa se mezclan los<br />
crioprecipitados 5 cc con 3 cc (750 mg) <strong>de</strong> ácido<br />
aminocaproico y <strong>en</strong> la segunda jeringa se prepara la<br />
trombina 50 UI diluida <strong>en</strong> 2 cc <strong>de</strong> solución fisiológica.<br />
El cont<strong>en</strong>ido <strong>de</strong> ambas jeringas simultáneam<strong>en</strong>te se vierte<br />
sobre una torunda <strong>de</strong> algodón la cual inmediatam<strong>en</strong>te<br />
se coloca <strong>en</strong> <strong>el</strong> sitio <strong>de</strong> la hemorragia y <strong>de</strong>be permanecer<br />
por lo m<strong>en</strong>os durante 4-6 horas aproximadam<strong>en</strong>te 57 ,<br />
figura 5.<br />
78<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001:
Bibliografía:<br />
1. Rapaport SI, Rao LVM. The tissue factor pathway: How it has become a<br />
“Prima ballerina”. Thromb Haemost 1995: 74: 1-6.<br />
2. Quintana GS, Martínez MC. Fisiología <strong>de</strong> la Hemostasia Secundaria. En:<br />
Manual <strong>de</strong> Hemostasia y Trombosis. México, Editorial Prado; 1996: 23-48.<br />
3. Nemerson Y. The tissue factor and haemostasia Blood 1988; 71: 1-8.<br />
4. Roberts HR, Monroe DM, Oliver JA, Chang JY, Hoffman M. Newer concepts<br />
of blood coagulation. Haemophilia 1998; 4: 331-334.<br />
5. Lane S. Haemorrhagic diathesis, successful tranfusion of blood. Lancet 1840:<br />
185.<br />
6. Schwartz R, Abildgaard C, Aledort L y cols. Safety and efficacy of human<br />
recombinant DNA-<strong>de</strong>rived factor VIII in treatm<strong>en</strong>t of hemophilia A. N Engl J<br />
Med 1990; 323: 1800.<br />
7. Busch MP. Incid<strong>en</strong>ce of infectious disease markers in blood donors,<br />
implications for residual risk of viral transmission by transfusion. In: Mc<br />
Curdy PR, Elliot JM (Eds); Proceedings of NIH Cons<strong>en</strong>sus Dev<strong>el</strong>opm<strong>en</strong>t<br />
Confer<strong>en</strong>ce of infectious disease testing for blood transfusion. Bethesda,<br />
Maryland: National Institute of health 1995; 29-30.<br />
8. Teit<strong>el</strong> JM. Safety of coagulation factor conc<strong>en</strong>trates. Haemophilia 1998; 4:<br />
393-401.<br />
9. Suom<strong>el</strong>a H. Inactivation of viruses in blood and plasma products.<br />
Transfusion Med rev 1993; 7: 42-57.<br />
10. Berntrop E. Why prescribe highly purified factor VIII and IX conc<strong>en</strong>trates.<br />
Vox Sang 1996; 70:61-68.<br />
11. Lusher JM. Advances in the treatm<strong>en</strong>t of Hemophilia. In: American Society<br />
of Hematology 2000; 246-248.<br />
12. Shord SS, C<strong>el</strong>este LM. Coagulation products and their uses. Am J Health-<br />
Syst Pharm 2000; 57: 1403-1420.<br />
13. Peterson CW. Treatm<strong>en</strong>t hemophilia. Am Pharm 1994; NS34 (8): 57-67.<br />
14. Prowse CV. In vivo recovery of factor VIII following transfusion:a survey of<br />
rec<strong>en</strong>t data and publications to assess the influ<strong>en</strong>ce of standards used for<br />
pot<strong>en</strong>cy assignm<strong>en</strong>t. Thromb Haemost 1995; 74: 1191-1196.<br />
15. Giangran<strong>de</strong> PLF. The managem<strong>en</strong> of haemophilia, Christmasdisease and<br />
von Willebrand´s disease in: Hemophilia and other in herited bleeding<br />
disor<strong>de</strong>rs. Ed. Charles Rizzaand Gordon Lowe. San<strong>de</strong>rs 1997:201-206.<br />
16. Martinowitz UP, Schulman S. Continuous infusion of factor conc<strong>en</strong>trates:<br />
review of use in hemophilia A and <strong>de</strong>monstration of safety and efficacy in<br />
hemophilia B. Acta Haematol 1995; 94 (suppl 1): 35-42.<br />
17. Hathaway WE, Christian MJ, Clarke SL y cols Comparison of continuous<br />
and intermitt<strong>en</strong>t factor VIII conc<strong>en</strong>trate therapy in hemophilia A. Am J<br />
Hematol 1984; 17: 85-88.<br />
18. Roberts HR, Eberst ME: Curr<strong>en</strong>t managem<strong>en</strong>t of hemophilia B. Hematol<br />
Oncol Clin North Am 1993; 7: 1269-1280.<br />
19. Sjamsoedim LJ, Heijn<strong>en</strong> L, Mauser-Bunschot<strong>en</strong>, van Geijswijk JL, van<br />
Houw<strong>el</strong>ing<strong>en</strong> H, van Ast<strong>en</strong> P, Sixma JJ. The effect of activated prothrombincomplex<br />
conc<strong>en</strong>trate (FEIBA) on joint and muscle bleeding in pati<strong>en</strong>ts with<br />
haemophilia A and antibodies to factor VIII. A double-blind clinical trial. N<br />
Engl J Med 1981; 305: 717-721.<br />
20. Lusher JM, Shapiro SS, Palascak JE, Rao AV, Levine PH, Blatt PM, The<br />
Haemophilia study group. Efficacy of prothrombin complex conc<strong>en</strong>trates in<br />
hemophiliacs with antibodies to factor VIII; a multic<strong>en</strong>ter therapeutic trial.<br />
N. Engl. J Med 1980; 303: 421-425.<br />
21. Hilgartner MW, Knatterud GL and FEIBA study Group. The use of factor<br />
eight by-passing activity (FEIBA Immuno) product for treatm<strong>en</strong>t of bleeding<br />
episo<strong>de</strong>s in hemophiliacs with inhibitors. Blood 1983; 61: 36-40.<br />
22. Lusher JM. Inhibitor antibodies to factor VIII and Factor IX: Managem<strong>en</strong>t.<br />
Sem Thromb Hemost 2000; 26: 179-188.<br />
23. Hay CRM, Baglin TP, Collins PW, Hill FG, Ke<strong>el</strong>ing DM. The diagnosis and<br />
managem<strong>en</strong>t of factor VIII and factor IX inhibitors. A guid<strong>el</strong>ine from the UK<br />
haemophilia c<strong>en</strong>ter Doctors Organization. Br J Haematol 2000; 111: 78-90.<br />
24. Mannucci PM, Tudd<strong>en</strong>ham GD. The Hemophilias: Progress and Problems.<br />
Sem in Hematol 1999; 36: 104-117.<br />
25. Giddings JC, Bloom AL, K<strong>el</strong>ly MA and Spratt HC. Human factor IX<br />
inhibitors. Immunochemical characteristics and treatm<strong>en</strong>t with activated<br />
conc<strong>en</strong>trate. Clin lab and Hematol 1983; 5: 165-175.<br />
26. Warrier I. Managem<strong>en</strong>t of haemophilia B pati<strong>en</strong>ts with inhibitor and<br />
anaphylaxis. Haemophilia 1998; 4: 574-576.<br />
27. Chavin SI, Sieg<strong>el</strong> DM, Rocco TA. Acute myocardial infarction during<br />
treatm<strong>en</strong>t with an activated prothrombin complex conc<strong>en</strong>trate in a pati<strong>en</strong>t<br />
with factor VIII <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cy and a factor VIII inhibitor. Am J Med 1988; 85:<br />
244-249.<br />
28. Mizon P, Gou<strong>de</strong>mand J, Ju<strong>de</strong> B, Marey A. Myocardial infarction after FEIBA<br />
therapy in a hemophilia-B pati<strong>en</strong>t with factor IX inhibitor. Annal of Hematol<br />
1992; 64: 309-311.<br />
29. Lusher JM. Use of prothrombin complex conc<strong>en</strong>trates in managem<strong>en</strong>t of<br />
bleeding in hemophiliacs with inhibitors b<strong>en</strong>efits and limitations. Sem in<br />
Hematol 1994: 31: 49-52.<br />
30. Hedner U. Dosing and monitoring NovoSev<strong>en</strong> treatm<strong>en</strong>t. Haemostasis<br />
1996; 26 (suppl 1):102-108.<br />
31. Bech RM. Recombinant Factor VIIa in joint and muscle bleeding episo<strong>de</strong>s .<br />
Haemostasis 1996; 26 (suppl 1): 135-138.<br />
32. Ingerslev J, Freidman D, Gastineau D y cols. Major surgery in haemophilic<br />
pati<strong>en</strong>ts with inhibitors using recombinant factor VIIa. Haemostasis 1996;<br />
26 (suppl 1): 118-123.<br />
33. Ingerslev J, Snepp<strong>en</strong> O, Hvid I, Fredberg U, Krist<strong>en</strong>s<strong>en</strong> HL, Sin<strong>de</strong>t-Peters<strong>en</strong><br />
S. Treatm<strong>en</strong>t of acute bleeding episo<strong>de</strong>s with rFVIIa. Vox Sang 1996; 77<br />
(suppl 1): 42-46.<br />
34. Kernoff PBA, Thomas ND, Lilley PA et al. Clinical experi<strong>en</strong>ce with<br />
poly<strong>el</strong>ectrolyte-fractionated porcine factor VIII conc<strong>en</strong>trate in the treatm<strong>en</strong>t<br />
of hemophiliacs with antibodies to factor VIII. Blood 1984; 63:31-41.<br />
35. Mannucci PM, Ruggeri ZM, Pareti FI, Capitanio A. DDAVP. A new<br />
pharmacological approach to the managem<strong>en</strong>t of hemophilia and von<br />
Willebrand disease. Lancet 1977; 1: 869-872.<br />
36. Mannucci PM. Desmopressin (DDAVP) in the treatm<strong>en</strong>t of bleeding<br />
disor<strong>de</strong>rs: the first tw<strong>en</strong>ty years. Haemophilia 2000; 6 (suppl 1): 60-67.<br />
37. Ruggeri ZM, Mannucci PM, Lombardi R, Fe<strong>de</strong>rici AB, Zimmerman TS.<br />
Multimeric composition of factor VIII/von Willebrand factor following<br />
administration of DDAVP: Implications for Pathophysiology and therapy of<br />
von Willebrand’s disease subtypes. Blood 1982; 59: 1272-1278.<br />
38. Lusher JM, Warrier I. Haemophilia A. Hematol Oncol Clin North Am 1992;<br />
67: 1021-1034<br />
39. Quintana GS, Martínez MC, Collazo JJ. Hemofilia. Medicine1998;<br />
15:43-53.<br />
40. Mannucci PM, Desmopressin (DDAVP) for treatm<strong>en</strong>t of disor<strong>de</strong>rs of<br />
hemostasis. Prog Hemost Thromb 1996; 8:19.<br />
41. Mannucci PM. DDAVP in cong<strong>en</strong>ital and acquired disor<strong>de</strong>rs of plat<strong>el</strong>et<br />
function: Indications and limits. In The Education program of American<br />
Society of Hematology. Hematology 1992; 41-42.<br />
42. Martínez MC, Quintana GS, Arzate HG, Guitérrez RM, Ambriz FR.<br />
Tratami<strong>en</strong>to con DDAVP <strong>en</strong> los <strong>de</strong>fectos hereditarios <strong>de</strong> la función<br />
plaquetaria que cursan con plaqueta gigantes. Rev Invest Clin 1997; 49.<br />
43. Mannucci PM, Vic<strong>en</strong>te V, Vian<strong>el</strong>lo L. Controlled trial <strong>de</strong>smopressin<br />
(DDAVP) in liver cirrosis and other conditions associated with a prolonged<br />
bleeding time. Blood 1986; 67: 1148-53.<br />
44. Hackman T, Gascoyne RD, Nayman SC, Growe GH, Burchill L, Jamieson E.<br />
A trial of <strong>de</strong>smopressin (1-<strong>de</strong>samino-8-D-arginine vasopresine) to reduce<br />
blood loss in uncomplicated cardiac surgery. N Engl J Med 1989; 321: 1437-<br />
1443.<br />
45. Mannucci PM, Pareti FI, Holmberg L, Ruggeri ZM, Nilsson IM: Studies on<br />
the prolonged bleeding time in von Willebrand Disease. J Lab Clin Med<br />
1976; 88:62.<br />
46. Martínez-Murillo C, Quintana GS, Ambriz FR. Empleo terapéutico <strong>de</strong> la<br />
<strong>de</strong>smopresina y hemostáticos locales. En: Carlos Martínez Murillo y Sandra<br />
Quintana González (Eds): Manual <strong>de</strong> hemostasia y Trombosis “Bases<br />
fisiopatológicas y clínicas <strong>de</strong> las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s hemorrágicas y trombóticas”.<br />
Ed. Prado 1996: 393-404.<br />
47. Sakariass<strong>en</strong> KS, Cattaneo M, van <strong>de</strong>r Berg A, Ruggeri ZM, Sixma JJ. DDAVP<br />
<strong>en</strong>hances plat<strong>el</strong>et adher<strong>en</strong>ce and plat<strong>el</strong>et aggregate growth on human artery<br />
sub<strong>en</strong>doth<strong>el</strong>ium. Blood 1984; 64: 229.<br />
48. Levi M, <strong>de</strong> Boer JP, Roem D, t<strong>en</strong> cate JH, Hack CE. Plasminog<strong>en</strong> activation<br />
in vivo upon intrav<strong>en</strong>ous infusion of DDAVP Quantitative assessm<strong>en</strong>t of<br />
plasmin-a-antiplasmin complex with a nov<strong>el</strong> monoclonal antibody based<br />
radioimunoassay.Thromb haemost 1992; 67: 111.<br />
49. Mannucci PM. Desmopressin (DDAVP) in the treatm<strong>en</strong>t of bleeding<br />
disor<strong>de</strong>rs: The first 20 years. Blood 1997; 35: 281-285.<br />
50. Quintana GS. Enfermedad <strong>de</strong> von Willebrand. Gaceta Med Mex 2000; 136<br />
(suppl 2):121-126.<br />
51. Gre<strong>en</strong> D, Wong CA and Twardowski P. Efficacy of hemostatic ag<strong>en</strong>ts in<br />
improving surgical hemostasis. Transf Med Rev 1996; X: 171-182.<br />
52. Alving BM, Weinstein MJ, Finlayson JS, M<strong>en</strong>itove JE, Frantantoni JC. Fibrin<br />
sealant: Summary of a confer<strong>en</strong>ce on characteristics and clinical uses.<br />
Transfusion 1995; 35: 783-790.<br />
53. Fernán<strong>de</strong>z-Palazzi F, Rivas S, Norma B <strong>de</strong> Bosch, Fernán<strong>de</strong>z DI, .<br />
Haemostasis and suture of mouth lesions with an adhesive preparation.<br />
Abstract book XIX International Congress of the World Fe<strong>de</strong>ration of<br />
Hemophilia. Washington DC 1990; August: 64.<br />
54. Martinowitz U, Varon D, Jonas P, Bar-Maor A, Br<strong>en</strong>ner B, Leibovitch I,<br />
Heim M. Circumcision in hemophilia: The use of fibrin glue for local<br />
hemostasis. The J of urology 1992; 148: 855-857.<br />
55. Martinowitz U, Varon D, Heim M. The role of fibrin tissue adhesives in<br />
surgery of haemophilia pati<strong>en</strong>ts. Haemophilia 1998; 4: 443-448.<br />
56. Martínez-Murillo C, Quintana GS, Ambriz FR. Empleo terapéutico <strong>de</strong> la<br />
<strong>de</strong>smopresina y hemostáticos locales. En: Carlos Martínez Murillo y Sandra<br />
Quintana González (Eds): Manual <strong>de</strong> hemostasia y Trombosis “Bases<br />
fisiopatológicas y clínicas <strong>de</strong> las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s hemorrágicas y trombóticas”.<br />
Ed. Prado 1996; Pag. 393-404.<br />
57. Domínguez GV, Ambriz FR, Mejía AM, Quintanar GE, Rodríguez MH,<br />
Espinoza CC, Pérez TR: A coagulant mixture in situ (Coagulite). In vitro<br />
evaluation. Abstract book XXI International Congress of the World fe<strong>de</strong>ration<br />
of Hemophilia. México 1994; April: 96.<br />
58. Quintana GS, Ambriz FR, Hernán<strong>de</strong>z S, Martínez MC, Collazo JJ,<br />
Domínguez GV, Arias AA, Rodríguez MH,. Local treatm<strong>en</strong>t for controlling<br />
op<strong>en</strong> hemorrhages without replacem<strong>en</strong>t therapy in hemophiliacs with or<br />
without inhibitors. Abstract book XXI International Congress of the World<br />
fe<strong>de</strong>ration of Hemophilia. México 1994; April: 97.<br />
Empleo <strong>de</strong> Productos <strong>de</strong> Coagulación: ¿Cuál <strong>el</strong>egir<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001:<br />
79
El Programa <strong>de</strong> Intercambio <strong>de</strong> Hematólogos Latinoamericanos<br />
El Programa <strong>de</strong> Intercambio <strong>de</strong> Hematólogos Latinoamericanos<br />
Creación, trasc<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia, <strong>de</strong>clinación y resurgimi<strong>en</strong>to<br />
Dr. Guillermo Ruiz Reyes<br />
Agra<strong>de</strong>zco mucho al Dr. Carlos Martínez<br />
Murillo su amable invitación a escribir sobre un<br />
tema interesante <strong>de</strong> la hematología <strong>de</strong> los países<br />
latinoamericanos: La creación, significado e<br />
importancia <strong>de</strong> las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los hematólogos<br />
<strong>de</strong> los países <strong>de</strong> habla española y portuguesa, que<br />
<strong>de</strong>sarrollamos <strong>en</strong> un programa <strong>de</strong> intercambio, que<br />
<strong>el</strong> próximo mes <strong>de</strong> septiembre habrá <strong>de</strong> cumplir<br />
33 años <strong>de</strong> fundado. Para la porción veterana <strong>de</strong><br />
hematólogos mexicanos, esta información es<br />
conocida. Para <strong>el</strong> resto <strong>de</strong> <strong>el</strong>los está dirigido <strong>el</strong><br />
r<strong>el</strong>ato <strong>de</strong> su creación y <strong>de</strong>sarrollo.<br />
El Programa fue i<strong>de</strong>a d<strong>el</strong> maestro Luis Sánchez<br />
Medal (qepd), <strong>en</strong> la ciudad <strong>de</strong> Nueva York, durante<br />
<strong>el</strong> congreso <strong>de</strong> la Sociedad Internacional <strong>de</strong><br />
Hematología <strong>de</strong> 1968. Con <strong>el</strong> propósito <strong>de</strong> ofrecer<br />
información <strong>de</strong> primera mano, transcribo un<br />
fragm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las palabras que, <strong>en</strong> mayo <strong>de</strong> 1987,<br />
<strong>en</strong> B<strong>el</strong>o Horizonte, Brasil, pronunció <strong>el</strong> maestro<br />
Sánchez Medal cuando los hematólogos brasileños<br />
le ofrecieron un merecido hom<strong>en</strong>aje. Tuve la<br />
fortuna <strong>de</strong> estar pres<strong>en</strong>te y <strong>de</strong> conservar una copia<br />
<strong>de</strong> lo que leyó <strong>en</strong> esa ocasión.<br />
“Durante <strong>el</strong> congreso <strong>de</strong> 1968 <strong>en</strong> Nueva York<br />
se discutió con varias figuras hematológicas <strong>de</strong><br />
Iberoamérica: Ar<strong>en</strong>ds y Jamra <strong>en</strong>tre los que<br />
recuerdo, y se <strong>de</strong>cidió iniciar un programa <strong>de</strong><br />
intercambio <strong>de</strong> hematólogos iberoamericanos.<br />
Durante una c<strong>en</strong>a <strong>en</strong> la casa d<strong>el</strong> Dr. Dameshek le<br />
pedimos su apoyo para que Stratton diera un<br />
donativo para <strong>el</strong> programa. No le gustó la i<strong>de</strong>a.<br />
No daría su apoyo. Allá <strong>en</strong> la c<strong>en</strong>a estaba <strong>el</strong> director<br />
<strong>de</strong> Hyland-Trav<strong>en</strong>ol, Dr. Eduardo Shambron,<br />
contestó que no. Eufórico como estaba <strong>en</strong> ánimo,<br />
que no como consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> las respuestas, le<br />
dije a Shambron: “¿quieres apostar a que <strong>en</strong> las<br />
próximas 48 horas consigo cinco mil dólares <strong>de</strong><br />
tus competidores”. No le gustaba apostar, pero<br />
aceptó asistir a la comida d<strong>el</strong> día sigui<strong>en</strong>te,<br />
organizada por mi, para recabar los fondos para <strong>el</strong><br />
programa. Al llegar a la comida Shambron me dijo:<br />
“No trates <strong>el</strong> asunto d<strong>el</strong> intercambio, nosotros lo<br />
cubriremos íntegro”. El donativo anual <strong>de</strong> cinco<br />
mil a diez mil dólares, siempre aportado por<br />
Hyland-Trav<strong>en</strong>ol, terminó <strong>en</strong> 1980. El Intercambio<br />
tuvo, creo yo -dijo <strong>el</strong> maestro Sánchez Medalmuchos<br />
aspectos positivos y permitió dar a conocer<br />
a numerosos hematólogos iberoamericanos a sus<br />
hermanos <strong>de</strong> otros países”. Hasta aquí la cita.<br />
El Programa se formó con la finalidad <strong>de</strong> “crear<br />
<strong>en</strong>tre los hematólogos iberoamericanos <strong>el</strong><br />
conocimi<strong>en</strong>to mutuo, <strong>el</strong> intercambio <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as y <strong>de</strong><br />
experi<strong>en</strong>cias, <strong>el</strong> trabajo <strong>en</strong> colaboración, <strong>el</strong><br />
conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los recursos técnicos disponibles<br />
<strong>en</strong> los difer<strong>en</strong>tes países y la utilización, <strong>en</strong> lo<br />
posible, <strong>de</strong> tales recursos por todos <strong>el</strong>los”.<br />
A lo largo <strong>de</strong> su exist<strong>en</strong>cia permitió <strong>el</strong><br />
conocimi<strong>en</strong>to y los contactos directos <strong>en</strong>tre los<br />
hematólogos latinoamericanos <strong>en</strong> forma regular y<br />
a<strong>de</strong>cuada y los objetivos <strong>de</strong> sus viajes que, <strong>en</strong><br />
número <strong>de</strong> 107 fueron patrocinados por <strong>el</strong><br />
programa, apoyaron: 1) Profesores visitantes <strong>en</strong><br />
cursos cortos; 2) Pon<strong>en</strong>tes oficiales <strong>en</strong> simposia;<br />
3) Asist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> alumnos a cursos <strong>de</strong> postgrado; 4)<br />
Asist<strong>en</strong>cia a reuniones para efectuar trabajos<br />
cooperativos; 5) Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> métodos<br />
especiales <strong>de</strong> laboratorio; 6) Establecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
r<strong>el</strong>aciones con hematólogos <strong>de</strong> otros países y para<br />
conocer sus sitios <strong>de</strong> trabajo; 7) Promoción <strong>de</strong><br />
estudios cooperativos; 8) Participación <strong>en</strong><br />
congresos y jornadas anuales y 9) Educación<br />
complem<strong>en</strong>taria a postgraduados <strong>en</strong> hematología<br />
<strong>en</strong> c<strong>en</strong>tros hematológicos <strong>de</strong> otros países.<br />
Un bu<strong>en</strong> ejemplo <strong>de</strong> esas labores <strong>de</strong><br />
intercambio fueron las Primeras Jornadas<br />
Latinoamericanas <strong>de</strong> Trabajos Cooperativos,<br />
c<strong>el</strong>ebradas <strong>en</strong> La Habana, Cuba, <strong>en</strong> febrero <strong>de</strong><br />
1973, <strong>de</strong> don<strong>de</strong> surgieron los Grupos Cooperativos<br />
<strong>en</strong> número <strong>de</strong> seis: 1) <strong>el</strong> Grupo Cooperativo<br />
Latinoamericano <strong>de</strong> Hemopatías Malignas,<br />
coordinado por <strong>el</strong> Dr. Santiago Pavlovsky, <strong>de</strong> Arg<strong>en</strong>tina;<br />
2) <strong>el</strong> <strong>de</strong> <strong>Trasplante</strong> <strong>de</strong> Médula Osea,<br />
coordinado por <strong>el</strong> Dr. Ricardo Pasquini, <strong>de</strong> Brasil ;<br />
3) <strong>el</strong> <strong>de</strong> Enseñanza <strong>de</strong> la Hematología, coordinado<br />
por la Dra. María Soledad Córdova, <strong>de</strong> México; 4)<br />
<strong>el</strong> <strong>de</strong> Hemoglobinopatías y Eritro<strong>en</strong>zimopatías,<br />
coordinado por la Dra. Gis<strong>el</strong>a Martínez, <strong>de</strong> Cuba<br />
y 5) <strong>el</strong> <strong>de</strong> Hemostasia y Trombosis, coordinado por<br />
<strong>el</strong> Dr. Raúl Altman, <strong>de</strong> Arg<strong>en</strong>tina.<br />
Laboratorios Clínicos <strong>de</strong> Puebla. 72530 Puebla, Pue., México T<strong>el</strong>. (522) 243 8100. Fax (522) 243 8428. gruizr@puebla.megared.net.mx.<br />
80<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: 80-83
Algunos <strong>de</strong> estos grupos han <strong>de</strong>stacado por sus<br />
activida<strong>de</strong>s y contribuido a mejorar <strong>el</strong> ejercicio <strong>de</strong><br />
las subespecialida<strong>de</strong>s <strong>en</strong> Latinoamérica. De <strong>el</strong>los<br />
<strong>el</strong> <strong>de</strong> hemostasia y trombosis ha sido, sin duda, <strong>el</strong><br />
más activo. Entre sus logros se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran la<br />
edición <strong>de</strong> un “Manual <strong>de</strong> Hemostasia”, que ha<br />
llegado a su segunda edición, y un libro <strong>de</strong> texto,<br />
multiautorial, sobre “Hemostasia y Trombosis”,<br />
editado <strong>en</strong> México por los Dres. Pizzuto Chávez y<br />
Dorantes Mesa. El grupo cooperativo <strong>de</strong> <strong>en</strong>señanza<br />
<strong>de</strong> la hematología, coordinado por la Dra. María<br />
Soledad Cordova, c<strong>el</strong>ebró tres reuniones <strong>en</strong> la<br />
ciudad <strong>de</strong> Puebla.<br />
Des<strong>de</strong> su fundación, ocurrida <strong>en</strong> 1968 hasta<br />
1976, <strong>el</strong> programa <strong>de</strong> intercambio <strong>de</strong> hematólogos<br />
latinoamericanos, fue coordinado por <strong>el</strong> Dr. Luis<br />
Sánchez Medal. Al asumir la secretaría g<strong>en</strong>eral <strong>de</strong><br />
la división interamericana <strong>de</strong> la sociedad<br />
internacional <strong>de</strong> hematología, lo sucedió <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
cargo <strong>el</strong> Dr. Tulio Ar<strong>en</strong>ds (qepd), <strong>de</strong> V<strong>en</strong>ezu<strong>el</strong>a,<br />
qui<strong>en</strong> lo at<strong>en</strong>dió hasta 1978. El autor <strong>de</strong> este<br />
artículo lo sustituyó <strong>en</strong> la responsabilidad <strong>de</strong> 1978<br />
a 1984 y <strong>el</strong> Dr. Alberto Restrepo (qepd), <strong>de</strong><br />
Med<strong>el</strong>lín, Colombia, se <strong>en</strong>cargó <strong>de</strong> coordinar <strong>el</strong><br />
programa <strong>de</strong> 1984 a 1987.<br />
Así pued<strong>en</strong> resumirse las activida<strong>de</strong>s que<br />
<strong>de</strong>sarrolló <strong>el</strong> programa <strong>de</strong> intercambio <strong>de</strong><br />
hematólogos latinoamericanos (PIHL) durante los<br />
primeros 12 años <strong>de</strong> su fructífera labor, gracias al<br />
g<strong>en</strong>eroso apoyo que Hyland-Trav<strong>en</strong>ol le otorgó.<br />
Por otro lado, y con motivo <strong>de</strong> la p<strong>en</strong>uria<br />
económica d<strong>el</strong> PIHL que presagiaba su<br />
<strong>de</strong>saparición, <strong>el</strong> maestro Mich<strong>el</strong> Jamra (qepd), <strong>de</strong><br />
Brasil, <strong>en</strong> <strong>el</strong> congreso internacional <strong>de</strong> hematología<br />
<strong>de</strong> 1986, c<strong>el</strong>ebrado <strong>en</strong> Sydney, Australia, propuso<br />
la constitución <strong>de</strong> un organismo que agrupara las<br />
activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> las socieda<strong>de</strong>s latinoamericanas <strong>de</strong><br />
hematología r<strong>el</strong>acionadas con la sociedad<br />
internacional <strong>de</strong> la especialidad. Dicha propuesta<br />
fue aprobada <strong>en</strong> la reunión <strong>de</strong> consejeros <strong>de</strong> la<br />
división interamericana d<strong>el</strong> congreso aludido.<br />
En octubre <strong>de</strong> 1986, durante <strong>el</strong> Primer Congreso<br />
Iberoamericano <strong>de</strong> Hematología c<strong>el</strong>ebrado <strong>en</strong> Salamanca,<br />
España, <strong>el</strong> Dr. Antonio López Borrasca,<br />
ext<strong>en</strong>dió la i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> promover <strong>el</strong> intercambio <strong>de</strong><br />
hematólogos a todos los países <strong>de</strong> habla cast<strong>el</strong>lana<br />
y portuguesa <strong>de</strong> América y Europa. Su iniciativa<br />
fue recibida con gran simpatía y se inició <strong>el</strong><br />
proyecto <strong>de</strong> reglam<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> que fue <strong>en</strong>cargado <strong>de</strong><br />
redactar al autor <strong>de</strong> este artículo. Un año <strong>de</strong>spués,<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001:<br />
<strong>en</strong> mayo <strong>de</strong> 1987, <strong>en</strong> la ciudad <strong>de</strong> B<strong>el</strong>o Horizonte,<br />
Brasil, durante <strong>el</strong> XI Congreso d<strong>el</strong> Colegio Brasileño<br />
<strong>de</strong> Hematología, se aprobó <strong>el</strong> reglam<strong>en</strong>to d<strong>el</strong><br />
comité, como un organismo cuyo objetivo principal<br />
era establecer <strong>el</strong> intercambio <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as y<br />
experi<strong>en</strong>cias <strong>en</strong>tre las socieda<strong>de</strong>s iberoamericanas<br />
<strong>de</strong> hematología y que estaría constituido por un<br />
coordinador, los presid<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> las socieda<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
hematología <strong>de</strong> los países americanos y europeos<br />
<strong>de</strong> habla hispana y portuguesa, los consejeros o<br />
repres<strong>en</strong>tantes, ante la sociedad internacional <strong>de</strong><br />
hematología <strong>de</strong> los mismos países; <strong>el</strong> secretario<br />
g<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> la división interamericana <strong>de</strong> la sociedad<br />
internacional <strong>de</strong> hematología y los coordinadores<br />
<strong>de</strong> los grupos cooperativos reconocidos por <strong>el</strong><br />
comité. Como coordinador d<strong>el</strong> primer comité fue<br />
<strong>de</strong>signado <strong>el</strong> Dr. Guillermo José Ruiz Argü<strong>el</strong>les. A<br />
partir <strong>de</strong> <strong>en</strong>tonces este organismo se ha <strong>en</strong>cargado<br />
<strong>de</strong> difundir las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> las socieda<strong>de</strong>s<br />
iberoamericanas <strong>de</strong> hematología y propiciado <strong>el</strong><br />
intercambio <strong>de</strong> hematólogos iberoamericanos. En<br />
mayo <strong>de</strong> 1989, durante su III Reunión Ordinaria,<br />
efectuada <strong>en</strong> La Habana, fue re<strong>el</strong>ecto como<br />
coordinador <strong>el</strong> Dr. Guillermo José Ruiz Argü<strong>el</strong>les.<br />
Durante ese lapso se logró publicar la<br />
Enciclopedia Iberoamericana <strong>de</strong> Hematología,<br />
tratado internacional d<strong>el</strong> máximo niv<strong>el</strong> ci<strong>en</strong>tífico,<br />
avalada por la universidad <strong>de</strong> Salamanca, <strong>en</strong> la<br />
que colaboraron más <strong>de</strong> 300 autores<br />
iberoamericanos, especialistas <strong>en</strong> diversas áreas,<br />
estructurada <strong>en</strong> cuatro volúm<strong>en</strong>es, editada por<br />
hematólogos <strong>de</strong> Arg<strong>en</strong>tina, Brasil, España, México,<br />
Portugal y V<strong>en</strong>ezu<strong>el</strong>a, que conjuntaron un esfuerzo<br />
editorial extraordinario <strong>de</strong> la medicina<br />
iberoamericana. A este importante logro hay que<br />
agregar otra publicación multiautorial, <strong>de</strong><br />
hematólogos iberoamericanos también, publicado<br />
por la Editorial Médica Panamericana,<br />
“Actualización <strong>en</strong> Leucemias”, editada por los<br />
Dres. Guillermo J. Ruiz Argü<strong>el</strong>les y Jesús San<br />
Migu<strong>el</strong>, <strong>de</strong> México y España, <strong>en</strong> la que participaron<br />
autores arg<strong>en</strong>tinos, brasileños chil<strong>en</strong>os, españoles,<br />
mexicanos, norteamericanos y portugueses.<br />
Durante <strong>el</strong> período <strong>en</strong> que se susp<strong>en</strong>dió <strong>el</strong><br />
apoyo económico <strong>de</strong> Hyland-Trav<strong>en</strong>ol y se<br />
buscaba obt<strong>en</strong>er ayuda <strong>de</strong> otras fu<strong>en</strong>tes, <strong>el</strong> autor<br />
<strong>de</strong> este artículo propuso a la Agrupación Mexicana<br />
para <strong>el</strong> Estudio <strong>de</strong> la Hematología (AMEH) que,<br />
para mant<strong>en</strong>er viva la mística iberoamericana <strong>de</strong><br />
intercambio que había prevalecido <strong>en</strong> nuestro país,<br />
resultado d<strong>el</strong> intercambio que durante muchos<br />
años se había mant<strong>en</strong>ido con otros hematólogos<br />
El Programa <strong>de</strong> Intercambio <strong>de</strong> Hematólogos Latinoamericanos<br />
81
El Programa <strong>de</strong> Intercambio <strong>de</strong> Hematólogos Latinoamericanos<br />
latinoamericanos, era preciso mant<strong>en</strong>er vig<strong>en</strong>te un<br />
símbolo, un rescoldo, <strong>de</strong> ese esfuerzo común. La<br />
propuesta fue aceptada y explica que durante varios<br />
años haya sido dictada una confer<strong>en</strong>cia magistral,<br />
a la que se le confiere <strong>el</strong> nombre <strong>de</strong> un hematólogo<br />
latinoamericano, pres<strong>en</strong>te o <strong>de</strong>saparecido, digno<br />
<strong>de</strong> reconocimi<strong>en</strong>to, que se hubiese distinguido por<br />
sus aportaciones al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la hematología<br />
iberoamericana. El invitado a dictar dicha<br />
confer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>be ser otro distinguido hematólogo<br />
latinoamericano. De esta manera <strong>el</strong> acto honra <strong>en</strong><br />
forma simultánea a dos personalida<strong>de</strong>s. Se creó <strong>el</strong><br />
mecanismo <strong>de</strong> s<strong>el</strong>ección y se han efectuado<br />
confer<strong>en</strong>cias que cumpl<strong>en</strong> estos objetivos.<br />
La primera, <strong>en</strong> las bodas <strong>de</strong> plata <strong>de</strong> nuestra<br />
agrupación, c<strong>el</strong>ebradas <strong>en</strong> 1984 <strong>en</strong> la ciudad <strong>de</strong><br />
México, se <strong>de</strong>signó, con toda justicia con <strong>el</strong> nombre<br />
d<strong>el</strong> maestro Luis Sánchez Medal y un <strong>en</strong>trañable<br />
amigo <strong>de</strong> la hematología latinoamericana, <strong>el</strong> Dr.<br />
Tulio Ar<strong>en</strong>ds, <strong>de</strong> V<strong>en</strong>ezu<strong>el</strong>a (qepd), fue invitado a<br />
dictarla. Al año sigui<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> 1985, <strong>el</strong> Dr. Carlos<br />
Marcos Morg<strong>en</strong>f<strong>el</strong>d, pocas semanas antes <strong>de</strong> morir<br />
y efectuando un increíble esfuerzo <strong>de</strong><br />
responsabilidad, se <strong>de</strong>splazó <strong>de</strong> Bu<strong>en</strong>os Aires a<br />
Tuxtla Gutiérrez, Chiapas, a dar la confer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong><br />
memoria <strong>de</strong> otro hematólogo arg<strong>en</strong>tino recién<br />
<strong>de</strong>saparecido <strong>en</strong> esa fecha, y que había influido<br />
<strong>en</strong> forma importante <strong>en</strong> <strong>el</strong> progreso <strong>de</strong> la<br />
especialidad <strong>en</strong> Arg<strong>en</strong>tina: <strong>el</strong> Dr. Gregorio Bomchil.<br />
Estableci<strong>en</strong>do las r<strong>el</strong>aciones siempre <strong>de</strong>seadas<br />
con la p<strong>en</strong>ínsula ibérica, <strong>en</strong> 1986 fue invitado <strong>el</strong><br />
Dr. Antonio López Borrasca, catedrático <strong>de</strong><br />
hematología <strong>de</strong> la universidad <strong>de</strong> Salamanca y<br />
presid<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tonces <strong>de</strong> la Sociedad Española <strong>de</strong><br />
Hematología y Hemoterapia, a dictar la<br />
confer<strong>en</strong>cia “Dr. Antonio Raichs”, otro <strong>de</strong>stacado<br />
hematólogo español, editor <strong>de</strong> la revista “Sangre”,<br />
ligado a la hematología mexicana, como a la <strong>de</strong><br />
otros países <strong>de</strong> habla española y portuguesa d<strong>el</strong><br />
contin<strong>en</strong>te americano, por su esfuerzo editorial <strong>de</strong><br />
superación, acercami<strong>en</strong>to y promoción <strong>de</strong> la<br />
especialidad <strong>en</strong> nuestros países.<br />
En los años sigui<strong>en</strong>tes, con criterios similares<br />
<strong>de</strong> s<strong>el</strong>ección, las confer<strong>en</strong>cias anuales nominativas<br />
<strong>de</strong> la AMEH se resum<strong>en</strong> <strong>en</strong> la tabla sigui<strong>en</strong>te:<br />
82<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001:
Financieram<strong>en</strong>te hablando, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong><br />
susp<strong>en</strong>dido <strong>el</strong> apoyo que por años mantuvo<br />
Hyland-Trav<strong>en</strong>ol, las activida<strong>de</strong>s d<strong>el</strong> comité se<br />
pudieron sost<strong>en</strong>er gracias a que <strong>el</strong> comité <strong>de</strong><br />
educación y <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la división<br />
interamericana <strong>de</strong> la Sociedad Internacional <strong>de</strong><br />
Hematología, a través <strong>de</strong> su <strong>en</strong>tonces secretario<br />
g<strong>en</strong>eral, <strong>el</strong> Dr. Migu<strong>el</strong> Pavlovsky (Arg<strong>en</strong>tina),<br />
<strong>de</strong>stinó dos mil dólares para financiar una parte<br />
<strong>de</strong> la reunión <strong>de</strong> B<strong>el</strong>o Horizonte, Brasil, <strong>en</strong> mayo<br />
<strong>de</strong> 1987. El comité organizador d<strong>el</strong> 11o. Congreso<br />
Brasileño <strong>de</strong> Hematología, presidido por <strong>el</strong> Dr.<br />
Romeu Ibrahim <strong>de</strong> Carvalho, Brasil, <strong>de</strong>cidió donar<br />
mil dólares para <strong>el</strong> apoyo <strong>de</strong> las activida<strong>de</strong>s d<strong>el</strong><br />
comité. Esa cantidad, sumada al monto d<strong>el</strong> premio<br />
“Eustacio Gonzaga”, <strong>de</strong> $196.80 dólares,<br />
concedido al Dr. Guillermo J. Ruiz Argü<strong>el</strong>les<br />
(México) durante <strong>el</strong> mismo congreso, integraron<br />
<strong>el</strong> fondo inicial d<strong>el</strong> comité, que ha sido coordinado<br />
<strong>de</strong> 1987 y 1993 por <strong>el</strong> Dr. Guillermo J. Ruiz-<br />
Argü<strong>el</strong>les (México); <strong>de</strong> 1993 a 1997 por la Dra.<br />
Anab<strong>el</strong> Ar<strong>en</strong>ds <strong>de</strong> Pérez-Jiménez (V<strong>en</strong>ezu<strong>el</strong>a) y <strong>de</strong><br />
1997 a la fecha por <strong>el</strong> Dr. Rafa<strong>el</strong> Jiménez (Costa<br />
Rica).<br />
En los últimos años, la división interamericana<br />
<strong>de</strong> la sociedad internacional <strong>de</strong> hematología se ha<br />
preocupado por <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la hematología<br />
latinoamericana, apoyando diversas acciones.<br />
Entre <strong>el</strong>las cabe señalar la <strong>de</strong>sarrollada <strong>en</strong> Caracas,<br />
V<strong>en</strong>ezu<strong>el</strong>a, <strong>en</strong> octubre <strong>de</strong> 1999, <strong>el</strong> primer<br />
congreso <strong>de</strong> la división interamericana <strong>de</strong> la<br />
sociedad internacional <strong>de</strong> hematología, c<strong>el</strong>ebrado<br />
<strong>de</strong> manera conjunta con <strong>el</strong> VI Congreso<br />
V<strong>en</strong>ezolano <strong>de</strong> la especialidad. Asimismo, la<br />
sociedad americana <strong>de</strong> hematología, a través <strong>de</strong><br />
su comité ad hoc <strong>de</strong> ext<strong>en</strong>sión internacional -d<strong>el</strong><br />
que forman parte dos hematólogos latinoamericanos-<br />
apoyó ese mismo ev<strong>en</strong>to académico, a<br />
solicitud d<strong>el</strong> comité organizador d<strong>el</strong> congreso<br />
v<strong>en</strong>ezolano, para cubrir los gastos <strong>de</strong> transporte<br />
<strong>de</strong> tres profesores norteamericanos.<br />
Bibliografía:<br />
1. Ar<strong>en</strong>ds T, <strong>de</strong> la Torre E, Elizondo J, Morg<strong>en</strong>f<strong>el</strong>d MC, Sánchez Medal L.<br />
Primeras jornadas latinoamericanas <strong>de</strong> trabajos cooperativos <strong>en</strong><br />
hematología. Sangre. 1974, 19 (1): 111-124.<br />
2. Ruiz Reyes G. Apuntes para la historia <strong>de</strong> la hematología <strong>en</strong> Iberoamérica:<br />
México. En: Enciclopedia Iberoamericana <strong>de</strong> Hematología. Edits. López<br />
Borrasca A, Arocha Piñango CL, Parreira A, Pavlovsky S, Ruiz Argü<strong>el</strong>les GJ,<br />
San Migu<strong>el</strong> JF. Ediciones <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Salamanca. 1992; IV: 730-<br />
737.<br />
En agosto <strong>de</strong> 2000, durante <strong>el</strong> XXVIII Congreso<br />
<strong>de</strong> la Sociedad Internacional <strong>de</strong> Hematología,<br />
c<strong>el</strong>ebrado <strong>en</strong> Toronto, Canadá, la división<br />
interamericana <strong>de</strong> la sociedad, organizó un<br />
simposio sobre “Tópicos S<strong>el</strong>ectos <strong>de</strong> la Práctica<br />
<strong>de</strong> la Hematología <strong>en</strong> Latinoamérica”, <strong>en</strong> <strong>el</strong> que<br />
participaron hematólogos <strong>de</strong> Arg<strong>en</strong>tina, Brasil,<br />
Costa Rica y México.<br />
En ocasión d<strong>el</strong> IV Congreso Nacional y VI<br />
Jornada Latinoamericana <strong>de</strong> Hematología,<br />
Inmunología y Medicina Transfusional; <strong>el</strong><br />
Encu<strong>en</strong>tro Internacional <strong>de</strong> Inmunodiagnóstico; <strong>el</strong><br />
VI Congreso Iberoamericano <strong>de</strong> Hematología y <strong>el</strong><br />
Congreso <strong>de</strong> la División Interamericana <strong>de</strong> la<br />
Sociedad Internacional <strong>de</strong> Hematología,<br />
efectuados <strong>en</strong> La Habana <strong>en</strong> mayo <strong>de</strong> 2001, la<br />
secretaria g<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> esta última concedió apoyo<br />
para organizar <strong>el</strong> primer simposio <strong>de</strong> hematólogos<br />
jóv<strong>en</strong>es latinoamericanos (m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 40 años)<br />
<strong>de</strong>signados por las socieda<strong>de</strong>s latinoamericanas <strong>de</strong><br />
la especialidad. A solicitud d<strong>el</strong> comité organizador<br />
d<strong>el</strong> ev<strong>en</strong>to, la sociedad americana <strong>de</strong> hematología<br />
también apoyó esta actividad académica,<br />
patrocinando la participación <strong>de</strong> cinco profesores<br />
norteamericanos <strong>en</strong> la reunión.<br />
El PIHL, como fue concebido <strong>en</strong> sus inicios, ha<br />
sufrido modificaciones que le han permitido<br />
adaptarse a las circunstancias actuales. Sin embargo,<br />
sus principios y propósitos básicos<br />
permanec<strong>en</strong> vig<strong>en</strong>tes. La cooperación<br />
iberoamericana ha mostrado una gran capacidad<br />
para lograr objetivos importantes y es indudable<br />
que, con un fortalecimi<strong>en</strong>to económico a<strong>de</strong>cuado<br />
y un g<strong>en</strong>uino afán <strong>de</strong> colaboración <strong>de</strong> los<br />
hematólogos, particularm<strong>en</strong>te los que integran las<br />
nuevas g<strong>en</strong>eraciones, habrá <strong>de</strong> recuperar y superar<br />
<strong>el</strong> ritmo <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s que logró <strong>de</strong>sarrollar <strong>en</strong> su<br />
etapa inicial.<br />
3. Ruiz Reyes G. Informe d<strong>el</strong> coordinador d<strong>el</strong> programa <strong>de</strong> intercambio <strong>de</strong><br />
hematólogos latinoamericanos. XX Congreso <strong>de</strong> la Sociedad Internacional<br />
<strong>de</strong> Hematología. Bu<strong>en</strong>os Aires, Arg<strong>en</strong>tina. 1984.<br />
4. McArthur J., Ponzinibbio C., Symposium. S<strong>el</strong>ected topics in the practice of<br />
hematology in Latin America. ISH 2000. 28th World Congress of the<br />
International Society of Hematology. Toronto, Canada, Agust 30, 2000.<br />
El Programa <strong>de</strong> Intercambio <strong>de</strong> Hematólogos Latinoamericanos<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001:<br />
83
Etica e Investigación<br />
Etica e Investigación<br />
MCs. Pilar Lavi<strong>el</strong>le Sotomayor<br />
El código <strong>de</strong> Nuremberg fue formulado <strong>en</strong> respuesta<br />
a las atrocida<strong>de</strong>s cometidas por los nazis durante la<br />
Segunda Guerra Mundial. La Organización Mundial <strong>de</strong><br />
la Salud (OMS) adoptó una versión <strong>de</strong> dicho código <strong>en</strong><br />
1964 <strong>en</strong> la <strong>de</strong>claración <strong>de</strong> H<strong>el</strong>sinki, la cual señala que<br />
se <strong>de</strong>be privilegiar la salud y los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
participantes <strong>de</strong> un estudio, sobre los b<strong>en</strong>eficios a la<br />
sociedad, <strong>de</strong> futuros paci<strong>en</strong>tes o sobre los objetivos <strong>de</strong><br />
la ci<strong>en</strong>cia: “<strong>en</strong> cualquier estudio médico... a cualquier<br />
paci<strong>en</strong>te – incluy<strong>en</strong>do los d<strong>el</strong> grupo control, si este<br />
existiera- se le <strong>de</strong>be proporcionar <strong>el</strong> mejor diagnóstico<br />
y tratami<strong>en</strong>to exist<strong>en</strong>tes”. Con esta <strong>de</strong>claración se proscribe<br />
<strong>el</strong> uso <strong>de</strong> placebo cuando existe un método<br />
terapéutico probado. La <strong>de</strong>claración también señala que<br />
los estudios que viol<strong>en</strong> este precepto no <strong>de</strong>berán ser<br />
aceptados para publicación. 1<br />
Es importante retomar esta <strong>de</strong>claración ya que<br />
siempre existe la t<strong>en</strong>tación, por parte <strong>de</strong> los<br />
investigadores, <strong>de</strong> anteponer los objetivos <strong>de</strong> los estudios<br />
a los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes, sobre todo cuando la<br />
pregunta <strong>de</strong> investigación es <strong>de</strong> suma importancia y<br />
podría b<strong>en</strong>eficiar futuros paci<strong>en</strong>tes. Lo antes dicho pue<strong>de</strong><br />
ejemplificarse con <strong>el</strong> <strong>de</strong>bate que se suscitó por una<br />
serie <strong>de</strong> estudios que se llevaron a cabo <strong>en</strong> países <strong>en</strong><br />
<strong>de</strong>sarrollo.<br />
La controversia se inició cuando <strong>en</strong> abril <strong>de</strong> 1997, <strong>el</strong><br />
Wachdog Public Citiz<strong>en</strong> se quejó <strong>de</strong> los <strong>en</strong>sayos clínicos<br />
para prev<strong>en</strong>ir la transmisión pr<strong>en</strong>atal por VIH, que se<br />
estaban llevando a cabo <strong>en</strong> los países d<strong>el</strong> tercer mundo,<br />
los cuales eran financiados por ag<strong>en</strong>cias<br />
gubernam<strong>en</strong>tales <strong>de</strong> Estados Unidos. La Public Citiz<strong>en</strong><br />
argum<strong>en</strong>tó que si <strong>en</strong> Estados Unidos se había<br />
comprobado la eficacia <strong>de</strong> la zidovudina <strong>en</strong> la<br />
prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> la transmisión pr<strong>en</strong>atal, este medicam<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong>bía ser utilizado <strong>en</strong> <strong>el</strong> grupo control <strong>en</strong> cualquier<br />
<strong>en</strong>sayo clínico. En ese mismo año, Lurie y Wolfe 2<br />
consi<strong>de</strong>raron este tipo <strong>de</strong> estudios anti-éticos y<br />
posteriorm<strong>en</strong>te, Marcia Ang<strong>el</strong>l 3 , <strong>en</strong> una editorial <strong>de</strong> New<br />
England, los comparó con <strong>el</strong> experim<strong>en</strong>to Tuskegee, <strong>en</strong><br />
<strong>el</strong> cual se siguieron a hombres afroamericanos <strong>de</strong> escasos<br />
recursos que pa<strong>de</strong>cían sífilis, para <strong>de</strong>terminar la historia<br />
natural <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad. Las violaciones <strong>de</strong> este estudio<br />
fueron múltiples: los sujetos d<strong>el</strong> estudio no dieron su<br />
cons<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to informado, se les negó <strong>el</strong> mejor<br />
tratami<strong>en</strong>to conocido y <strong>el</strong> estudio continuó cuando un<br />
tratami<strong>en</strong>to altam<strong>en</strong>te efectivo estuvo disponible. Los<br />
argum<strong>en</strong>tos a favor <strong>de</strong> ese estudio fueron que esos<br />
hombres no hubieran sido tratados <strong>de</strong> cualquier manera<br />
y que los investigadores sólo observaban lo que pasaría<br />
si no estuvieran <strong>en</strong> <strong>el</strong> estudio. La consternación fue mayor<br />
cuando un médico participante sugirió que lo único que<br />
lam<strong>en</strong>taban era que muchos <strong>de</strong> los sujetos habían<br />
recibido tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> otros médicos.<br />
El punto c<strong>en</strong>tral d<strong>el</strong> <strong>de</strong>bate es: ¿es ético conducir un<br />
<strong>en</strong>sayo clínico controlado para prev<strong>en</strong>ir la transmisión<br />
pr<strong>en</strong>atal por VIH, utilizando para <strong>el</strong> grupo control un<br />
placebo, cuando ya se ha comprobado que la zidovudina<br />
es altam<strong>en</strong>te efectiva, ¿se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er dos estándares<br />
éticos <strong>en</strong> la investigación: uno para los ricos y otro para<br />
los pobres... es posible para <strong>el</strong> mundo industrializado<br />
pagar una investigación que podría no ser consi<strong>de</strong>rada<br />
ética <strong>en</strong> su país. 4<br />
Exist<strong>en</strong> muchos puntos <strong>de</strong> acuerdo <strong>en</strong>tre aquéllos<br />
que <strong>de</strong>fi<strong>en</strong>d<strong>en</strong> o conduc<strong>en</strong> estudios con placebo <strong>en</strong><br />
países <strong>en</strong> <strong>de</strong>sarrollo y <strong>en</strong>tre los que se opon<strong>en</strong> a tales<br />
estudios. Ambos grupos están <strong>de</strong> acuerdo que la<br />
transmisión pr<strong>en</strong>atal por VIH es un grave problema que<br />
requiere la at<strong>en</strong>ción internacional, que <strong>el</strong> régim<strong>en</strong> 076<br />
es <strong>el</strong> mejor método terapéutico conocido para prev<strong>en</strong>ir<br />
la transmisión, que id<strong>en</strong>tificar una interv<strong>en</strong>ción<br />
terapéutica m<strong>en</strong>os costosa e igualm<strong>en</strong>te efectiva al<br />
régim<strong>en</strong> 076 sería <strong>de</strong> gran utilidad, dado lo limitado <strong>de</strong><br />
los recursos para la at<strong>en</strong>ción médica <strong>en</strong> muchos países<br />
<strong>en</strong> <strong>de</strong>sarrollo y que los <strong>en</strong>sayos clínicos aleatorizados<br />
pued<strong>en</strong> ayudar a id<strong>en</strong>tificar tales interv<strong>en</strong>ciones. El único<br />
punto <strong>de</strong> <strong>de</strong>sacuerdo es cuál <strong>de</strong>be ser <strong>el</strong> grupo <strong>de</strong><br />
comparación para evaluar la efectividad <strong>de</strong> un nuevo<br />
régim<strong>en</strong> que sea m<strong>en</strong>os costoso e igualm<strong>en</strong>te efectivo<br />
que <strong>el</strong> 076. Los investigadores que llevan a cabo <strong>en</strong>sayos<br />
clínicos con placebo, aseguran que, este diseño es <strong>el</strong><br />
más apropiado para contestar la pregunta: ¿es <strong>el</strong> régim<strong>en</strong><br />
corto mejor que nada. Sin embargo, investigadores <strong>de</strong><br />
la escu<strong>el</strong>a <strong>de</strong> salud pública <strong>de</strong> Harvard consi<strong>de</strong>ran que<br />
la pregunta más a<strong>de</strong>cuada es la que establece: ¿po<strong>de</strong>mos<br />
reducir la duración <strong>de</strong> la profilaxis con zidovudina, sin<br />
increm<strong>en</strong>tar <strong>el</strong> riesgo <strong>de</strong> transmisión pr<strong>en</strong>atal <strong>de</strong> VIH,<br />
esto es, sin comprometer la eficacia d<strong>el</strong> régim<strong>en</strong> 076. 2<br />
Los <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sores <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> estudios consi<strong>de</strong>ran<br />
que las críticas a estas investigaciones, reflejan una falta<br />
<strong>de</strong> compr<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> las realida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción a la salud<br />
<strong>en</strong> los países <strong>en</strong> <strong>de</strong>sarrollo y <strong>de</strong> los principios éticos <strong>de</strong><br />
la investigación. Argum<strong>en</strong>tan que <strong>de</strong>bido a que la<br />
efectividad <strong>de</strong> un régim<strong>en</strong> modificado d<strong>el</strong> 076 no es<br />
conocido, es necesario la comparación con placebo.<br />
A<strong>de</strong>más, <strong>en</strong> los países <strong>en</strong> <strong>de</strong>sarrollo, la zidovudina y<br />
otros medicam<strong>en</strong>tos antirretrovirales no están<br />
disponibles, a las mujeres que están participando <strong>en</strong> esos<br />
estudios se les informó ampliam<strong>en</strong>te sobre su condición<br />
(la infección por VIH), sobre <strong>el</strong> propósito d<strong>el</strong> estudio y<br />
Unidad <strong>de</strong> Epi<strong>de</strong>miología Clínica, Hospital <strong>de</strong> Especialida<strong>de</strong>s d<strong>el</strong> C<strong>en</strong>tro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS. Correo Electrónico- pilavi<strong>el</strong>@yahoo.com<br />
84<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: 84-85
<strong>de</strong> la probabilidad <strong>de</strong> recibir medicam<strong>en</strong>to o placebo.<br />
Por último, los protocolos <strong>de</strong> los estudios fueron<br />
revisados por los comités <strong>de</strong> ética locales, <strong>el</strong> NIH, CDC<br />
y la OMS. Por lo que cualquier comparación con <strong>el</strong><br />
estudio Tuskegee es of<strong>en</strong>sivo (Halsey y cols.).<br />
A pesar d<strong>el</strong> conflicto ético <strong>en</strong>tre b<strong>en</strong>efic<strong>en</strong>cia (la<br />
minimización <strong>de</strong> los riesgos y la maximización <strong>de</strong> los<br />
b<strong>en</strong>eficios para los sujetos que participan <strong>en</strong> una<br />
investigación) y <strong>de</strong> justicia (las investigaciones<br />
terapéuticas no <strong>de</strong>b<strong>en</strong> involucrar personas para <strong>el</strong><br />
b<strong>en</strong>eficio <strong>de</strong> subsecu<strong>en</strong>tes aplicaciones) <strong>de</strong> llevar a cabo<br />
<strong>en</strong>sayos clínico con placebo <strong>en</strong> los países <strong>en</strong> <strong>de</strong>sarrollo,<br />
consi<strong>de</strong>ran que los Estados Unidos podrían financiar un<br />
estudio <strong>en</strong> otros países, que no son permitidos llevar a<br />
cabo <strong>en</strong> esa nación, <strong>de</strong>bido a que <strong>el</strong> peso <strong>de</strong> la<br />
<strong>en</strong>fermedad podría hacer que ese tipo <strong>de</strong> estudio fuera<br />
muy necesario <strong>en</strong> esos países. A<strong>de</strong>más aunque existieran<br />
riesgos asociados, tal <strong>en</strong>sayo clínico podría pasar la<br />
prueba <strong>de</strong> b<strong>en</strong>efic<strong>en</strong>cia. 5<br />
El argum<strong>en</strong>to que Lurie y Wolfe 2 proporcionan para<br />
consi<strong>de</strong>rar anti-éticos estos estudios, se basa <strong>en</strong> la i<strong>de</strong>a<br />
<strong>de</strong> que las difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> la duración y la vía oral (<strong>en</strong><br />
oposición a la vía intrav<strong>en</strong>osa d<strong>el</strong> 076) <strong>de</strong> los tratami<strong>en</strong>tos<br />
antirretrovirales <strong>en</strong> <strong>el</strong> régim<strong>en</strong> corto, no justifica <strong>el</strong> uso<br />
<strong>de</strong> placebo, ya que <strong>el</strong> conocimi<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> periodo <strong>de</strong><br />
transmisión pr<strong>en</strong>atal d<strong>el</strong> VIH y los datos <strong>de</strong> la<br />
farmacocinética <strong>de</strong> los medicam<strong>en</strong>tos, los investigadores<br />
<strong>de</strong>berían haber t<strong>en</strong>ido sufici<strong>en</strong>te información para creer<br />
que un régim<strong>en</strong> corto bi<strong>en</strong> diseñado podría ser más<br />
efectivo que <strong>el</strong> placebo. Esta información pone <strong>en</strong> duda<br />
la “equipoise” (incertidumbre acerca <strong>de</strong> los resultados<br />
<strong>de</strong> un <strong>en</strong>sayo clínico), la cual es un requisito indisp<strong>en</strong>sable<br />
para la utilización d<strong>el</strong> placebo <strong>en</strong> un <strong>en</strong>sayo<br />
clínico. 7<br />
Para Marcia Ang<strong>el</strong>l 3 existe un retroceso <strong>de</strong> los<br />
principios <strong>en</strong>unciados <strong>en</strong> Nuremberg y <strong>de</strong> la <strong>de</strong>claración<br />
<strong>de</strong> H<strong>el</strong>sinki, <strong>en</strong> la investigación que se realiza <strong>en</strong> los<br />
países d<strong>el</strong> tercer mundo; este retroceso se <strong>de</strong>be a las<br />
exig<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> la investigación clínica <strong>en</strong> un ambi<strong>en</strong>te<br />
competitivo, don<strong>de</strong> los <strong>en</strong>sayos clínicos se han<br />
convertido <strong>en</strong> un negocio y para sobrevivir es necesario<br />
hacer <strong>el</strong> trabajo lo más rápido posible con un mínimo<br />
<strong>de</strong> obstáculos. Cuando estas condiciones prevalec<strong>en</strong>,<br />
m<strong>en</strong>ciona Ang<strong>el</strong>l, parecería que no nos <strong>en</strong>contráramos<br />
tan lejos <strong>de</strong> Tuskegee <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> todo, ya que este<br />
r<strong>el</strong>ativismo ético podría dar como resultado la<br />
explotación <strong>de</strong> la vulnerable población d<strong>el</strong> tercer mundo.<br />
Queda claro, que mi<strong>en</strong>tras aquéllos que están a favor<br />
<strong>de</strong> la utilización <strong>de</strong> placebos <strong>en</strong> los <strong>en</strong>sayos clínicos,<br />
cuando existe un tratami<strong>en</strong>to efectivo justifican su<br />
posición <strong>en</strong> base a las características <strong>de</strong> la at<strong>en</strong>ción a la<br />
salud <strong>en</strong> los países don<strong>de</strong> se llevan a cabo dichos<br />
<strong>en</strong>sayos, aquéllos que los consi<strong>de</strong>ran anti-éticos lo hac<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> base a los principios <strong>de</strong> la <strong>de</strong>claración <strong>de</strong> H<strong>el</strong>sinki.<br />
No cabe duda que al llevar a cabo un <strong>en</strong>sayo clínico,<br />
es necesario respetar aqu<strong>el</strong>los principios éticos que<br />
permit<strong>en</strong> <strong>el</strong> respeto a los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> los participantes,<br />
por la simple razón que <strong>de</strong> no hacerlo podríamos caer<br />
<strong>en</strong> la situación <strong>de</strong> permitir <strong>en</strong>sayos que no cumplan<br />
siquiera con <strong>el</strong> principio <strong>de</strong> b<strong>en</strong>efic<strong>en</strong>cia.<br />
Por otro lado, <strong>en</strong> los argum<strong>en</strong>tos que se dan para<br />
justificar <strong>el</strong> uso <strong>de</strong> placebo, podrían no existir principios<br />
ci<strong>en</strong>tíficos que requieran <strong>de</strong> la comparación con placebo<br />
<strong>en</strong> vez <strong>de</strong> un tratami<strong>en</strong>to activo. La FDA ha<br />
argum<strong>en</strong>tado que con <strong>el</strong> uso d<strong>el</strong> placebo, es más fácil<br />
<strong>de</strong>mostrar una significancia estadística d<strong>el</strong> efecto, sin<br />
embargo, tal herrami<strong>en</strong>ta no es una bu<strong>en</strong>a medida para<br />
<strong>de</strong>terminar la eficacia. Cuando un placebo es utilizado,<br />
<strong>en</strong> lugar <strong>de</strong> un tratami<strong>en</strong>to activo, <strong>el</strong> efecto d<strong>el</strong><br />
medicam<strong>en</strong>to podría parecer mayor. Este b<strong>en</strong>eficio<br />
ci<strong>en</strong>tífico es ilusorio, ya que los resultados podrían ser<br />
estadísticam<strong>en</strong>te significativos, aun <strong>en</strong> estudios<br />
pequeños, los cuales están sujetos a un gran número <strong>de</strong><br />
errores, por lo que <strong>el</strong> efecto seguiría permaneci<strong>en</strong>do<br />
oscuro y no respon<strong>de</strong> a la pregunta <strong>de</strong> si <strong>el</strong> nuevo<br />
tratami<strong>en</strong>to es efectivo. Este tipo <strong>de</strong> estudios sólo<br />
b<strong>en</strong>efician a la industria farmacéutica, ya que pued<strong>en</strong><br />
obt<strong>en</strong>er la aprobación <strong>de</strong> un medicam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> eficacia<br />
dudosa y <strong>el</strong> costo que se ahorran estas compañías pue<strong>de</strong><br />
ser cargado a los paci<strong>en</strong>tes que recib<strong>en</strong> <strong>el</strong> placebo y a la<br />
larga al público, <strong>el</strong> cual está obt<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do un medicam<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> eficacia in<strong>de</strong>terminada. 1<br />
También se ha argum<strong>en</strong>tado que usar placebo no<br />
lleva a daño alguno, sin embargo, al tratar <strong>el</strong> dolor o la<br />
náusea con placebo, se le está concedi<strong>en</strong>do al<br />
investigador <strong>el</strong> <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar cuanto malestar<br />
o incapacidad <strong>de</strong>be aguantar <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te para los<br />
propósitos <strong>de</strong> la investigación.<br />
Por último, otra <strong>de</strong> las justificaciones ofrecidas es si<br />
<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te está pl<strong>en</strong>am<strong>en</strong>te informado acerca <strong>de</strong> los<br />
riesgos <strong>de</strong> participar <strong>en</strong> <strong>el</strong> estudio y aún así está <strong>de</strong><br />
acuerdo <strong>en</strong> participar, no hay razón para disuadirlo. El<br />
peso <strong>de</strong> la <strong>de</strong>cisión se le transfiere al paci<strong>en</strong>te. El<br />
cons<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to informado es siempre <strong>de</strong>seable, pero <strong>el</strong><br />
investigador no pue<strong>de</strong> poner al paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la posición<br />
<strong>en</strong> la cual su salud y bi<strong>en</strong>estar puedan verse<br />
comprometidos, ya que a pesar <strong>de</strong> los mejores esfuerzos<br />
para informar al paci<strong>en</strong>te, éste nunca estará tan bi<strong>en</strong><br />
informado como su médico. Así que<br />
in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>de</strong> los méritos ci<strong>en</strong>tíficos <strong>de</strong> un<br />
estudio, éstos nunca <strong>de</strong>b<strong>en</strong> prece<strong>de</strong>r a los éticos. 1<br />
Bibliografía:<br />
1. Rothman K., Mich<strong>el</strong> K. The continuing unethical use of placebo controls. N<br />
Engl J Med (1994); 331: 394-397.<br />
2. Lurie P, Wolfe S. Unethical trials of interv<strong>en</strong>tions to reduce perinatal<br />
transmission of the human inmuno<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cy virus in <strong>de</strong>v<strong>el</strong>oping countries.<br />
N Engl J. Med (1997); 337 (12): 853-856.<br />
3. Ang<strong>el</strong>l M. The ethics of clinical research in third world. N Engl. J. Med 1997;<br />
337 (12): 847-849.<br />
4. Pragmatism in co<strong>de</strong> on research ethics. Lancet 1998; 351: 225.<br />
5. Varmus H., Satcher D. Ethical complexites on conducting research in<br />
<strong>de</strong>v<strong>el</strong>oping countries. N Engl J Med 1997; 337 (14): 1003-1005.<br />
6. Freedamn E . Equipoise and the ethics of clinical research. N Engl J Med<br />
1987; 317 (3): 141-145.<br />
Etica e Investigación<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001:<br />
85
La Agrupación Mexicana para <strong>el</strong> Estudio <strong>de</strong> la Hematología, AC (AMEH)<br />
La Agrupación Mexicana para <strong>el</strong> Estudio<br />
<strong>de</strong> la Hematología, AC (AMEH)<br />
“Hacia un Proyecto <strong>de</strong> Desarrollo Nacional <strong>de</strong> la Hematología”<br />
La Agrupación Mexicana para <strong>el</strong> Estudio <strong>de</strong> la<br />
Hematología es una organización médica que integra<br />
a profesionales <strong>de</strong> la salud interesados <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
estudio e investigación <strong>de</strong> la fisiología d<strong>el</strong> sistema<br />
hematopoyético y <strong>de</strong> las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
r<strong>el</strong>acionadas. Esta organización repres<strong>en</strong>ta la<br />
mayoría <strong>de</strong> los intereses <strong>de</strong> la hematología d<strong>el</strong> país<br />
e integra a médicos hematólogos, patólogos<br />
clínicos, médicos internistas, químicos y<br />
profesionistas afines a este campo <strong>de</strong> la medicina.<br />
Misión<br />
La AMEH es una organización médica que<br />
trabaja <strong>de</strong> manera multidisciplinaria con<br />
profesionales comprometidos con las activida<strong>de</strong>s<br />
asist<strong>en</strong>ciales, doc<strong>en</strong>tes y <strong>de</strong> investigación con <strong>el</strong><br />
objetivo <strong>de</strong> lograr <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la hematología<br />
d<strong>el</strong> país a un niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> exc<strong>el</strong><strong>en</strong>cia, que permita<br />
cubrir las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> la población<br />
mexicana.<br />
Visión<br />
A través <strong>de</strong> comités <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong> la AMEH y<br />
repres<strong>en</strong>tantes regionales, realizar un diagnóstico<br />
situacional <strong>de</strong> las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s hematológicas más<br />
importantes que están impactando a la población<br />
mexicana, que permita priorizar las tareas a seguir<br />
por parte <strong>de</strong> la AMEH.<br />
Objetivos<br />
• Lograr la integración pl<strong>en</strong>a <strong>de</strong> los miembros <strong>de</strong><br />
la AMEH con activida<strong>de</strong>s específicas a llevar a<br />
cabo para lograr <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la hematología<br />
<strong>en</strong> México.<br />
• Fom<strong>en</strong>tar las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong> los<br />
comités <strong>de</strong> la AMEH.<br />
• Efectuar registro nacional <strong>de</strong> las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
más comunes que afectan a la población<br />
mexicana.<br />
• Estimular <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> proyectos colaborativos<br />
<strong>de</strong> investigación.<br />
• Mant<strong>en</strong>er la publicación <strong>de</strong> la revista <strong>de</strong><br />
hematología como un órgano <strong>de</strong> difusión <strong>de</strong> la<br />
AMEH y como un foro <strong>de</strong> discusión <strong>en</strong>tre sus<br />
agremiados.<br />
• Fom<strong>en</strong>tar las activida<strong>de</strong>s doc<strong>en</strong>tes <strong>en</strong><br />
hematología a través <strong>de</strong> congresos, cursos,<br />
cons<strong>en</strong>sos, etc., con la participación <strong>de</strong><br />
instituciones <strong>de</strong> salud y universida<strong>de</strong>s d<strong>el</strong> país.<br />
• Sost<strong>en</strong>er r<strong>el</strong>aciones <strong>de</strong> trabajo con otras<br />
socieda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> hematología d<strong>el</strong> mundo.<br />
• Elaborar un programa nacional <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong><br />
la hematología con la participación <strong>de</strong> sus<br />
agremiados, que incluya metas específicas que<br />
brind<strong>en</strong> respuestas a los problemas <strong>de</strong> salud <strong>en</strong><br />
<strong>el</strong> área <strong>de</strong> la hematología que afectan a la<br />
población mexicana.<br />
La filosofía <strong>de</strong> la AMEH es <strong>el</strong> trabajo<br />
multidisciplinario a través <strong>de</strong> los comités <strong>de</strong> trabajo<br />
y establecer un diagnóstico hematológico<br />
situacional d<strong>el</strong> país que permita establecer las<br />
medidas necesarias para afrontar las principales<br />
<strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s que afectan a la población<br />
mexicana.<br />
Actualm<strong>en</strong>te la AMEH se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong><br />
transición hacía una nueva etapa <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo con<br />
la integración <strong>de</strong> nuevas i<strong>de</strong>as y una apertura<br />
<strong>de</strong>mocrática e incluy<strong>en</strong>te. El <strong>de</strong>sarrollo llegará más<br />
pronto con la colaboración <strong>de</strong> sus miembros a<br />
través <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as y propuestas <strong>de</strong> trabajo. Trabajemos<br />
juntos <strong>en</strong> la <strong>el</strong>aboración <strong>de</strong> un programa nacional<br />
<strong>de</strong> hematología.<br />
Mesa Directiva<br />
1999-2001<br />
AMEH. Calle San Francisco No.1626, <strong>de</strong>spacho 406 Col D<strong>el</strong> Valle, C.P. 03100, México, D.F. T<strong>el</strong>. 55 24 11 12, 55 34 18 56 fax. 55 34 18 56<br />
Correo Electrónico: ameh@mail.cpesa.com.mx<br />
www.cmht.org/ameh<br />
86<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: 86
Curso:<br />
Se<strong>de</strong>:<br />
Adiestrami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> trasplante <strong>de</strong><br />
células hematopoyéticas Marzo 2002 a febrero 2003<br />
Hospital <strong>de</strong> especialida<strong>de</strong>s<br />
C<strong>en</strong>tro Médico Nacional Siglo XXI<br />
Instituto Mexicano d<strong>el</strong> Seguro Social<br />
Dirigido a: Hematólogos, Oncólogos certificados<br />
Informes:<br />
Dr. Enrique Gómez Morales<br />
gom<strong>en</strong>r@prodigy.net.mx<br />
NOMBRE COMERCIAL Y GENERICO<br />
Fludara ®<br />
Fludarabina FORMA FARMACEUTICA Y FORMULACION Cada<br />
frasco conti<strong>en</strong>e fosfato <strong>de</strong> fludarabina equival<strong>en</strong>te a 50 mg <strong>de</strong><br />
fludarabina. INDICACIONES TERAPEUTICAS Fludara ® está<br />
contraindicado para <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con leucemia<br />
linfocítica crónica <strong>de</strong> células B (CEL) que no hayan respondido o<br />
hayan empeorado, durante o <strong>de</strong>spués, <strong>de</strong> un tratami<strong>en</strong>to que<br />
cont<strong>en</strong>ga un ag<strong>en</strong>te alquilante. CONTRAINDICACIONES<br />
Fludara ® está contraindicado <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con hipers<strong>en</strong>sibilidad<br />
a este fármaco o a alguno <strong>de</strong> sus compon<strong>en</strong>tes y <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
con función restringida con aclarami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> creatinina < 30 ml/<br />
min. Fludara ® está contraindicado durante <strong>el</strong> embarazo y la<br />
lactancia. ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES<br />
DE EMPLEO Durante los estudios <strong>de</strong> dosis/respuesta <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes afectos <strong>de</strong> leucemia aguda, la administración <strong>de</strong> dosis<br />
<strong>el</strong>evadas <strong>de</strong> Fludara ® se acompañó <strong>de</strong> efectos neurológicos<br />
graves que incluyeron ceguera, coma y muerte. Estos efectos<br />
neurotóxicos graves se observaron <strong>en</strong> <strong>el</strong> 36% <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
tratados con 96 mg/m 2 /día durante 5-7 días, dosis que<br />
correspon<strong>de</strong> aproximadam<strong>en</strong>te a cuatro veces la recom<strong>en</strong>dada para<br />
<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la CLL. En los paci<strong>en</strong>tes tratados con dosis d<strong>en</strong>tro d<strong>el</strong><br />
rango <strong>de</strong> las recom<strong>en</strong>dadas, la comunicación <strong>de</strong> estos f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os<br />
graves <strong>de</strong> neurotoxicidad ha sido muy infrecu<strong>en</strong>te (< 0.2%). Los<br />
paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>berán ser estrecham<strong>en</strong>te observados respecto a<br />
indicios <strong>de</strong> efectos secundarios neurológicos. Se <strong>de</strong>sconoce <strong>el</strong><br />
efecto <strong>de</strong> la administración crónica <strong>de</strong> Fludara ® sobre <strong>el</strong> sistema<br />
nervioso c<strong>en</strong>tral. Sin embargo, algunos paci<strong>en</strong>tes han recibido<br />
hasta 15 ciclos <strong>de</strong> terapia con la dosis recom<strong>en</strong>dada. En los<br />
paci<strong>en</strong>tes tratados con Fludara ® se ha informado <strong>de</strong> casos <strong>de</strong><br />
mi<strong>el</strong>osupresión grave, especialm<strong>en</strong>te con anemia,<br />
trombocitop<strong>en</strong>ia y neutrop<strong>en</strong>ia. En un estudio <strong>de</strong> Fase I <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes con tumores sólidos, <strong>el</strong> tiempo medio transcurrido hasta<br />
que se produjeron los recu<strong>en</strong>tos globulares mínimos fue <strong>de</strong> 13<br />
días (rango <strong>de</strong> 3 a 25 días) para los granulocitos y <strong>de</strong> 16 días<br />
(rango <strong>de</strong> 2 a 32 días) para las plaquetas. La mayoría <strong>de</strong> los<br />
paci<strong>en</strong>tes ya t<strong>en</strong>ían <strong>de</strong>terioro hematológico previo al tratami<strong>en</strong>to,<br />
<strong>de</strong>bido a la <strong>en</strong>fermedad o a tratami<strong>en</strong>tos mi<strong>el</strong>osupresivos<br />
anteriores. Pue<strong>de</strong> observarse mi<strong>el</strong>osupresión acumulativa. A<br />
pesar <strong>de</strong> que la inhibición medular inducida por la quimioterapia<br />
sea reversible <strong>en</strong> muchos casos, la administración <strong>de</strong> fosfato <strong>de</strong><br />
fludarabina requiere <strong>de</strong> una cuidadosa vigilancia hematológica.<br />
Fludara ® es un pot<strong>en</strong>te ag<strong>en</strong>te antineoplásico con efectos secundarios<br />
tóxicos pot<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te significativos. Los paci<strong>en</strong>tes sometidos a<br />
tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser observados estrecham<strong>en</strong>te <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación con<br />
posibles signos <strong>de</strong> toxicidad hematólógica y no hematológica. Se<br />
recomi<strong>en</strong>da evaluar periódicam<strong>en</strong>te los recu<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> sangre<br />
periférica para <strong>de</strong>tectar <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> anemia, neutrop<strong>en</strong>ia y<br />
trombocitop<strong>en</strong>ia. De forma excepcional (0.18%<br />
aproximadam<strong>en</strong>te) se han observado casos <strong>de</strong> reacción <strong>de</strong> injerto<br />
contra huésped tras transfusión <strong>de</strong> sangre completa sin irradiar<br />
a paci<strong>en</strong>tes tratados con Fludara ® . Dado que con mucha<br />
frecu<strong>en</strong>cia se ha informado <strong>de</strong> casos <strong>de</strong> <strong>de</strong>s<strong>en</strong>lace fatal a<br />
consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> este proceso, <strong>en</strong> aqu<strong>el</strong>los paci<strong>en</strong>tes que<br />
precis<strong>en</strong> transfusiones y que estén si<strong>en</strong>do o hayan sido tratados<br />
con Fludara ® , sólo se <strong>de</strong>be administrar sangre previam<strong>en</strong>te<br />
irradiada. Se ha informado <strong>de</strong> la aparición <strong>de</strong> síndrome <strong>de</strong> lisis<br />
tumoral, asociado al tratami<strong>en</strong>to con Fludara ® <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong><br />
CLL con gran carga tumoral. Puesto <strong>de</strong> Fludara ® pue<strong>de</strong> inducir<br />
una respuesta ya durante la primera semana <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to,<br />
<strong>de</strong>b<strong>en</strong> tomarse precauciones <strong>en</strong> aqu<strong>el</strong>los paci<strong>en</strong>tes que<br />
pres<strong>en</strong>t<strong>en</strong> riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar esta complicación.Durante o<br />
<strong>de</strong>spués d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to con Fludara ® , e in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>de</strong><br />
la exist<strong>en</strong>cia o no <strong>de</strong> anteced<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> anemia hemolítica<br />
autoinmune o d<strong>el</strong> resultado <strong>de</strong> la prueba <strong>de</strong> Coombs, se ha<br />
informado sobre la aparición <strong>de</strong> casos <strong>de</strong> anemia hemolítica<br />
autoinmune que han puesto <strong>en</strong> p<strong>el</strong>igro la vida d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te, con<br />
<strong>de</strong>s<strong>en</strong>lace fatal <strong>en</strong> ocasiones. La mayoría <strong>de</strong> estos paci<strong>en</strong>tes<br />
reexpuestos al tratami<strong>en</strong>to con Fludara ® volvieron a pres<strong>en</strong>tar <strong>el</strong><br />
cuadro hemolítico. Por lo tanto, los paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> tratami<strong>en</strong>to con<br />
Fludara ® <strong>de</strong>berán ser monitorizados cuidadosam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación<br />
a posibles signos <strong>de</strong> anemia hemolítica autoinmune (<strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so<br />
<strong>de</strong> la hemoglobina asociado a hemólisis y resultado positivo <strong>de</strong><br />
la prueba Coombs). En caso <strong>de</strong> hemólisis, se recomi<strong>en</strong>da<br />
susp<strong>en</strong><strong>de</strong>r <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to con Fludara ® . En <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> anemia<br />
hemolítica autoinmune las pautas <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to más habituales<br />
son transfusión <strong>de</strong> sangre irradiada (ver párrafo <strong>de</strong> reacción <strong>de</strong><br />
injerto contra huésped) y la administración <strong>de</strong> corticoi<strong>de</strong>s. El<br />
aclarami<strong>en</strong>to corporal total d<strong>el</strong> principal metabolito plasmático<br />
2F-ara-A muestra corr<strong>el</strong>ación con <strong>el</strong> aclarami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> creatinina,<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001:
lo que indica la importancia <strong>de</strong> la vida <strong>de</strong> excreción r<strong>en</strong>al para la<br />
<strong>el</strong>iminación <strong>de</strong> esta sustancia. Los paci<strong>en</strong>tes con función r<strong>en</strong>al<br />
disminuida mostraron un increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la exposición corporal<br />
total al fármaco (AUC <strong>de</strong> 2F-ara-A). La disponibilidad <strong>de</strong> datos<br />
clínicos <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con alteración <strong>de</strong> la función r<strong>en</strong>al<br />
(aclarami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> creatinina m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 70 ml/min) es limitada. Por<br />
<strong>el</strong>lo, <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con sospecha clínica <strong>de</strong> alteración r<strong>en</strong>al o <strong>de</strong><br />
eda<strong>de</strong>s superiores a 70 años, <strong>de</strong>be <strong>de</strong>terminarse <strong>el</strong> aclarami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> creatinina. Si éste estuviera <strong>en</strong>tre 30 y 70 ml/min, <strong>de</strong>bería<br />
reducirse la dosis hasta <strong>en</strong> un 50% vigilando cuidadosam<strong>en</strong>te<br />
los parámetros hematológicos para evaluar la toxicidad. El<br />
tratami<strong>en</strong>to con Fludara ® está contraindicado si <strong>el</strong> aclarami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> creatinina es < 30 ml/min. Puesto que son limitados los datos<br />
<strong>de</strong> que se dispone sobre <strong>el</strong> empleo <strong>de</strong> Fludara ® <strong>en</strong> personas <strong>de</strong><br />
más <strong>de</strong> 75 años, la administración d<strong>el</strong> preparado <strong>en</strong> este tipo <strong>de</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes se realiza con precaución. Tanto las mujeres <strong>en</strong> edad<br />
<strong>de</strong> concebir como los varones <strong>en</strong> edad fértil <strong>de</strong>b<strong>en</strong> adoptar<br />
medidas anticonceptivas durante <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to con Fludara ® y<br />
los seis meses posteriores como mínimo. Durante y <strong>de</strong>spués d<strong>el</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to con Fludara ® <strong>de</strong>be evitarse la vacunación con<br />
organismos vivos. PRECAUCIONES Y RESTRICCIONES DE<br />
USO DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA No hay<br />
experi<strong>en</strong>cia sobre <strong>el</strong> empleo <strong>de</strong> Fludara ® durante <strong>el</strong> embarazo<br />
<strong>en</strong> seres humanos. Fludara ® no <strong>de</strong>be emplearse durante <strong>el</strong><br />
embarazo. Las mujeres con probabilidad <strong>de</strong> concebir <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser<br />
prev<strong>en</strong>idas para que evit<strong>en</strong> <strong>el</strong> embarazo y para que, si esto<br />
ocurriera, inform<strong>en</strong> inmediatam<strong>en</strong>te <strong>de</strong> <strong>el</strong>lo al médico que las<br />
está tratando. * Empleo durante la lactancia.- Se <strong>de</strong>sconoce si<br />
este fármaco se excreta <strong>en</strong> la leche materna. No obstante, los<br />
datos preclínicos pon<strong>en</strong> <strong>de</strong> manifiesto que fosfato <strong>de</strong> fludarabina<br />
y/o sus metabolitos pasan <strong>de</strong> la sangre materna a la leche. Por<br />
lo tanto, <strong>de</strong>berá interrumpirse la lactancia durante <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to con<br />
Fludara ® REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS Los efectos<br />
secundarios más comunes son: Mi<strong>el</strong>osupresión, (neutrop<strong>en</strong>ia,<br />
trombocitop<strong>en</strong>ia y anemia), fiebre, escalofríos e infección. Otros<br />
efectos secundarios frecu<strong>en</strong>tes incluy<strong>en</strong> malestar, fatiga, anorexia,<br />
náuseas, vómitos y <strong>de</strong>bilidad. En paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> CLL tratados con<br />
Fludara ® se han observado infecciones oportunistas graves. Se<br />
han comunicado casos <strong>de</strong> muerte a consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> reacciones<br />
adversas graves. Los efectos secundarios más frecu<strong>en</strong>tes y las<br />
reacciones más claram<strong>en</strong>te asociadas al medicam<strong>en</strong>to pued<strong>en</strong><br />
agruparse d<strong>el</strong> modo sigui<strong>en</strong>te, ord<strong>en</strong>ados por sistemas<br />
corporales: * Sistema hematopoyético En la mayoría <strong>de</strong> los<br />
paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> CLL tratados con Fludara ® se han observado<br />
trastornos hematológicos (neutrop<strong>en</strong>ia, trombocitop<strong>en</strong>ia y<br />
anemia). La supresión <strong>de</strong> la función medular pue<strong>de</strong> ser grave y<br />
acumulativa. En raros casos se ha observado anemia hemolítica<br />
clínicam<strong>en</strong>te significativa (ver advert<strong>en</strong>cias y precauciones<br />
especiales). * Metabolismo En algunos paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> CLL tratados<br />
con Fludara ® se ha observado síndrome <strong>de</strong> lisis tumoral. Esta<br />
complicación pue<strong>de</strong> incluir hiperuricemia, hiperfosfatemia,<br />
hipocalcemia, acidosis metabólica, hiperpotasemia, hematuria,<br />
cristaluria (uratos) e insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al aguda. La aparición <strong>de</strong><br />
este síndrome pue<strong>de</strong> ser precedida por dolor <strong>de</strong> costado y<br />
hematuria. Pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tarse alteraciones <strong>de</strong> las <strong>en</strong>zimas<br />
hepáticas y pancreáticas. * Sistema nervioso En raros casos se<br />
han pres<strong>en</strong>tado <strong>de</strong>bilidad, agitación, confusión y trastornos<br />
visuales <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> CLL. También se han observado casos<br />
<strong>de</strong> neuropatía periférica y coma. * Aparato respiratorio Asociada<br />
al tratami<strong>en</strong>to con Fludara ® se ha observado la aparición <strong>de</strong><br />
neumonía. Se han observado también reacciones <strong>de</strong><br />
hipers<strong>en</strong>sibilidad pulmonar a Fludara ® , caracterizadas por disnea,<br />
tos e infiltrado pulmonar intersticial. * Tracto gastrointestinal En<br />
paci<strong>en</strong>tes tratados con Fludara ® se han comunicado trastornos<br />
gastrointestinales tales como náuseas y vómitos, anorexia,<br />
diarrea, estomatitis y hemorragia gastrointestinal. * Aparato<br />
cardiovascular Frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te se ha comunicado e<strong>de</strong>ma. *Aparato<br />
g<strong>en</strong>itourinario En raras ocasiones se ha comunicado cistitis<br />
hemorrágica. * Pi<strong>el</strong> Se han observado erupciones cutáneas. En casos<br />
extremadam<strong>en</strong>te raros pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollarse una necrólisis tóxica<br />
epidémica (síndrome <strong>de</strong> Ly<strong>el</strong>l). INTERACCIONES<br />
MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GENERO Se <strong>de</strong>saconseja <strong>el</strong> empleo<br />
<strong>de</strong> Fludara ® <strong>en</strong> combinación con p<strong>en</strong>tostatina (<strong>de</strong>soxicoformicina),<br />
<strong>de</strong>bido a que <strong>en</strong> los <strong>en</strong>sayos clínicos <strong>en</strong> los que se asociaron estas<br />
dos sustancias para <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la CLL refractaria, se<br />
observó una incid<strong>en</strong>cia inaceptablem<strong>en</strong>te alta <strong>de</strong> complicaciones<br />
pulmonares fatales. La eficacia terapéutica <strong>de</strong> Fludara ® pue<strong>de</strong><br />
ser reducida por dipiridamol y otros inhibidores <strong>de</strong> la captación <strong>de</strong><br />
ad<strong>en</strong>osina. PRECAUCIONES Y RELACION CON EFECTOS DE<br />
CARCINOGENESIS, MUTAGENESIS, TERATOGENESIS Y<br />
SOBRE LA FERTILIDAD Los resultados <strong>de</strong> estudios <strong>de</strong><br />
embriotoxicidad <strong>en</strong> animales rev<strong>el</strong>aron un pot<strong>en</strong>cial teratogénico<br />
<strong>de</strong> fosfato <strong>de</strong> fludarabina. En vista d<strong>el</strong> escaso marg<strong>en</strong> <strong>de</strong> seguridad<br />
<strong>en</strong>tre la dosis teratogénica <strong>en</strong> animales y la dosis terapéutica<br />
humana, así como por analogía con otros antimetabolitos que<br />
presuntam<strong>en</strong>te interfier<strong>en</strong> con <strong>el</strong> proceso <strong>de</strong> difer<strong>en</strong>ciación, <strong>el</strong><br />
empleo terapéutico <strong>de</strong> Fludara ® se asocia con un riesgo r<strong>el</strong>evante<br />
<strong>de</strong> efectos teratogénicos <strong>en</strong> humanos. En un <strong>en</strong>sayo citog<strong>en</strong>ético<br />
in vitro se ha observado que fosfato <strong>de</strong> fludarabina induce<br />
aberraciones cromosómicas causando daños <strong>en</strong> <strong>el</strong> DNA, <strong>en</strong> una<br />
prueba <strong>de</strong> intercambio <strong>de</strong> cromátidas hermanas y un aum<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la tasa <strong>de</strong> micronúcleos <strong>en</strong> la prueba in vivo <strong>de</strong> micronúcleos<br />
<strong>de</strong> ratón. Sin embargo, las pruebas <strong>de</strong> mutación g<strong>en</strong>ética no han<br />
puesto <strong>de</strong> manifiesto resultados negativos. En vista <strong>de</strong> estos<br />
resultados, la ya conocida actividad d<strong>el</strong> compuesto a niv<strong>el</strong> <strong>de</strong><br />
DNA y <strong>en</strong> analogía con otros antimetabolitos, <strong>en</strong> previsible que<br />
fosfato <strong>de</strong> fludarabina t<strong>en</strong>ga pot<strong>en</strong>cial mutagénico. La conocida<br />
actividad <strong>de</strong> fosfato <strong>de</strong> fludarabina sobre <strong>el</strong> DNA y los resultados<br />
d<strong>el</strong> test <strong>de</strong> mutagénesis forman la base <strong>de</strong> la sospecha <strong>de</strong> un<br />
pot<strong>en</strong>cial tumoríg<strong>en</strong>o. No se ha realizado ningún estudio <strong>en</strong><br />
animales que investigue directam<strong>en</strong>te la cuestión <strong>de</strong><br />
tumorigénesis, puesto que la sospecha <strong>de</strong> un mayor riesgo <strong>de</strong><br />
segundas neoplásias <strong>de</strong>bidas al tratami<strong>en</strong>to con Fludara ® pue<strong>de</strong><br />
verificarse exclusivam<strong>en</strong>te por datos epi<strong>de</strong>miológicos. DOSIS Y VIA<br />
DE ADMINISTRACION Fludara ® <strong>de</strong>be administrarse bajo la<br />
supervisión <strong>de</strong> un médico calificado, con experi<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
antineoplásico. Se recomi<strong>en</strong>da <strong>en</strong>carecidam<strong>en</strong>te administrar Fludara ®<br />
exclusivam<strong>en</strong>te por vía intrav<strong>en</strong>osa. Aunque no se ha informado<br />
<strong>de</strong> ningún caso <strong>en</strong> <strong>el</strong> que la administración parav<strong>en</strong>osa <strong>de</strong><br />
Fludara ® haya dado lugar a efectos locales adversos graves,<br />
<strong>de</strong>be evitarse la administración parav<strong>en</strong>osa inint<strong>en</strong>cionada d<strong>el</strong><br />
preparado. Adultos.- La dosis recom<strong>en</strong>dada es <strong>de</strong> 25 mg <strong>de</strong><br />
fosfato <strong>de</strong> fludarabina/m 2 <strong>de</strong> superficie corporal, administrada<br />
diariam<strong>en</strong>te por vía intrav<strong>en</strong>osa, durante 5 días consecutivos <strong>en</strong><br />
cada período <strong>de</strong> 28 días. El cont<strong>en</strong>ido d<strong>el</strong> vial se disu<strong>el</strong>ve <strong>en</strong> 2<br />
ml <strong>de</strong> agua para inyectables. Cada ml <strong>de</strong> la solución resultante,<br />
conti<strong>en</strong>e 25 mg <strong>de</strong> fosfato <strong>de</strong> fludarabina. La dosis requerida<br />
(calculada sobre la base <strong>de</strong> la superficie corporal d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te)<br />
se aspira <strong>en</strong> una jeringa. Para la inyección intrav<strong>en</strong>osa <strong>en</strong> bolo,<br />
esta dosis se diluye adicionalm<strong>en</strong>te con 10 ml <strong>de</strong> cloruro sódico<br />
al 0.9%. Alternativam<strong>en</strong>te, la dosis requerida aspirada <strong>en</strong> una<br />
jeringa pue<strong>de</strong> diluirse <strong>en</strong> 100 ml <strong>de</strong> cloruro sódico al 0.9% e<br />
infundirse durante aproximadam<strong>en</strong>te 30 minutos. No existe una<br />
duración óptima fija <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to. Se recomi<strong>en</strong>da administrar<br />
Fludara ® hasta conseguir una respuesta máxima (g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te<br />
6 ciclos) y <strong>de</strong>spués susp<strong>en</strong><strong>de</strong>r la administración. Niños.- La<br />
innocuidad y efectividad <strong>de</strong> Fludara ® <strong>en</strong> niños no ha sido establecida.<br />
INSTRUCCIONES DE USO/MANIPULACION Fludara ® <strong>de</strong>be<br />
prepararse para inyección par<strong>en</strong>teral añadi<strong>en</strong>do <strong>en</strong> condiciones<br />
asépticas, agua estéril para inyectables. Al reconstituirse con 2<br />
ml <strong>de</strong> agua estétil para inyectables, <strong>el</strong> liofilizado <strong>de</strong>be disolverse<br />
totalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> 15 segundos como máximo. Cada ml <strong>de</strong> la solución<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001:
esultante conti<strong>en</strong>e 25 mg <strong>de</strong> fosfato <strong>de</strong> fludarabina, 25 mg <strong>de</strong><br />
manitol e hidróxido sódico para ajustar <strong>el</strong> pH a 7.7. El rango <strong>de</strong><br />
pH d<strong>el</strong> producto final es 7.2-8.2. En estudios clínicos <strong>el</strong> producto ha<br />
sido diluido <strong>en</strong> 100 ó 125 ml <strong>de</strong> solución <strong>de</strong> <strong>de</strong>xtrosa al 5% para inyección<br />
o <strong>de</strong> cloruro sódico al 0.9%. PRECAUCIONES DE MANEJO/<br />
ELIMINACION Fludara ® no <strong>de</strong>be ser manipulado por personal gestante.<br />
Deb<strong>en</strong> observarse los procedimi<strong>en</strong>tos y medidas pertin<strong>en</strong>tes para <strong>el</strong><br />
a<strong>de</strong>cuado manejo y <strong>el</strong>iminación, que se efectuará <strong>de</strong> acuerdo<br />
con las pautas empleadas para los medicam<strong>en</strong>tos citotóxicos.<br />
Cualquier porción <strong>de</strong>rramada o sobrante pue<strong>de</strong> <strong>el</strong>iminarse por<br />
incineración. Ha <strong>de</strong> observarse precaución <strong>en</strong> <strong>el</strong> manejo y<br />
preparación <strong>de</strong> la solución <strong>de</strong> Fludara ® . Se recomi<strong>en</strong>da <strong>el</strong> empleo<br />
<strong>de</strong> guantes <strong>de</strong> látex y gafas <strong>de</strong> seguridad, para evitar <strong>el</strong> riesgo<br />
<strong>de</strong> contacto <strong>en</strong> <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> rotura d<strong>el</strong> vial, o <strong>de</strong> <strong>de</strong>rramami<strong>en</strong>to<br />
accid<strong>en</strong>tal. Si la solución <strong>en</strong>trara <strong>en</strong> contacto con la pi<strong>el</strong> o las<br />
mucosas, se lavará a fondo <strong>el</strong> área afectada, con agua y jabón.<br />
En <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> contacto con los ojos, se lavará con abundante<br />
cantidad <strong>de</strong> agua. Debe evitarse también la exposición por<br />
inhalación. SOBREDOSIFICACION O INGESTA ACCIDENTAL:<br />
MANIFESTACIONES Y MANEJO (ANTIDOTO) Las dosis <strong>el</strong>evadas<br />
<strong>de</strong> Fludara ® se han asociado con efectos tóxicos irreversibles sobre<br />
<strong>el</strong> sistema nervioso c<strong>en</strong>tral, caracterizados por ceguera retardada,<br />
coma y muerte; asimismo también se han asociado con<br />
trombocitop<strong>en</strong>ia y neutrop<strong>en</strong>ia graves, <strong>de</strong>bido a la supresión <strong>de</strong><br />
la médula ósea. No se conoce ningún antídoto específico para la<br />
sobredosificación con Fludara ® . El tratami<strong>en</strong>to consiste <strong>en</strong><br />
suprimir la administración e instaurar una terapia <strong>de</strong><br />
mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to. PRESENTACION (ES) Caja con 5 viales <strong>de</strong> 6<br />
ml. Periodo <strong>de</strong> vali<strong>de</strong>z.- La estabilidad <strong>de</strong> Fludara ® como masa<br />
sólida liofilizada, conservada <strong>en</strong> viales <strong>de</strong> vidrio, es <strong>de</strong> 24 meses<br />
a temperatura no superior a 30 °C. Después <strong>de</strong> la reconstitución,<br />
Fludara ® <strong>de</strong>berá emplearse d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> las 8 horas sigui<strong>en</strong>tes a la<br />
disolución. Fludara ® no conti<strong>en</strong>e ningún conservante<br />
antimicrobiano. Ha <strong>de</strong> observarse la precaución necesaria para<br />
garantizar la esterilidad <strong>de</strong> las soluciones preparadas.<br />
LEYENDAS DE PROTECCION Su v<strong>en</strong>ta requiere receta médica.<br />
No se <strong>de</strong>je al alcance <strong>de</strong> los niños. Este medicam<strong>en</strong>to <strong>de</strong>berá<br />
ser administrado únicam<strong>en</strong>te por médicos especialistas <strong>en</strong><br />
oncología y con experi<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> quimioterapia antineoplásica.<br />
NOMBRE DEL L<strong>ABO</strong>RATORIO Y DIRECCION Schering<br />
Mexicana, S.A. <strong>de</strong> C.V.Calz. México Xochimilco No. 5019, C.P.<br />
14370 México, D.F. SCHERING AG Alemania<br />
NUMERO DE REGISTRO DEL MEDICAMENTO.<br />
NUMERO DE AUTORIZACION DE LA IPPR<br />
BEAR-204650/RM99 Reg. No. 164M97 SSA<br />
®<br />
Marca Registrada<br />
CLEXANE<br />
Enoxaparina INFORMACION PARA PRESCRIBIR REDUCIDA<br />
CLEXANE® Enoxaparina. Solución inyectable. FORMULA: Cada jeringa<br />
conti<strong>en</strong>e: Enoxaparina sódica: 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg, 100 mg<br />
(equival<strong>en</strong>te a 2000 UI, 4000 UI, 6000 UI, 8000 UI, 10 000 UI). Agua<br />
para inyección c.b.p. 0.2 ml, 0.4 ml, 0.6 ml, 0.8 ml, 1.0 ml. Solución<br />
inyectable estéril, libre <strong>de</strong> piróg<strong>en</strong>os, cont<strong>en</strong>ida <strong>en</strong> jeringas pr<strong>el</strong>l<strong>en</strong>adas<br />
listas para usarse. INDICACIONES TERAPEUTICAS: • Profilaxis <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s tromboembólicas v<strong>en</strong>osas, <strong>en</strong> particular las que pued<strong>en</strong><br />
asociarse con cirugía ortopédica o g<strong>en</strong>eral. • Tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> angina<br />
inestable e infarto al miocardio no <strong>de</strong> onda Q, administrado <strong>de</strong> manera<br />
concurr<strong>en</strong>te con aspirina. • Tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> trombosis v<strong>en</strong>osa profunda,<br />
con o sin embolia pulmonar. • Prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> formación <strong>de</strong> trombos <strong>en</strong><br />
la circulación extracorporal durante la hemodiálisis.<br />
CONTRAINDICACIONES: Hipers<strong>en</strong>sibilidad a la <strong>en</strong>oxaparina sódica,<br />
la heparina o sus <strong>de</strong>rivados, incluy<strong>en</strong>do otras heparinas <strong>de</strong> bajo peso<br />
molecular. • Sangrado mayor activo y condiciones con alto riesgo <strong>de</strong><br />
hemorragia incontrolada, incluy<strong>en</strong>do accid<strong>en</strong>te cerebrovascular<br />
hemorrágico reci<strong>en</strong>te. ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES<br />
ESPECIALES PARA EL USO: ADVERTENCIAS. Las heparinas <strong>de</strong> bajo<br />
peso molecular no <strong>de</strong>b<strong>en</strong> usarse intercambiándolas, dado que difier<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> su proceso <strong>de</strong> fabricación, peso molecular, actividad anti-Xa específica<br />
unida<strong>de</strong>s y dosificación. Esto produce difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> la farmacocinética<br />
y las activida<strong>de</strong>s biológicas asociadas (p. ej., actividad antitrombina e<br />
infecciones plaquetarias). Por tanto se requiere at<strong>en</strong>ción especial y apego<br />
a las instrucciones para <strong>el</strong> uso específico <strong>de</strong> cada producto medicinal<br />
pat<strong>en</strong>tado. • Antestesia epidural. Igual que con otros anticoagulantes,<br />
ha habido casos <strong>de</strong> hematoma neuraxial reportados con <strong>el</strong> uso<br />
concurr<strong>en</strong>te <strong>de</strong> <strong>en</strong>oxaparina sódica y anestesia espinal/epidural. Esto<br />
pue<strong>de</strong> provocar parálisis <strong>de</strong> largo plazo o perman<strong>en</strong>te. Estos ev<strong>en</strong>tos<br />
son raros con <strong>en</strong>oxaparina sódica a la dosificación <strong>de</strong> 40 mg o más<br />
baja. El riesgo es más gran<strong>de</strong> con <strong>en</strong>oxaparina sódica con<br />
regím<strong>en</strong>es <strong>de</strong> dosificación más altos, con <strong>el</strong> uso <strong>de</strong> catéteres<br />
epidurales postoperatorios perman<strong>en</strong>tes o con <strong>el</strong> uso concomitante <strong>de</strong><br />
fármacos que afectan la hemostasis, como los antiinflamatorios no<br />
esteroi<strong>de</strong>s (AINEs). El riesgo también parece aum<strong>en</strong>tar con la punción<br />
traumática neuraxial repetida. Para reducir <strong>el</strong> riesgo pot<strong>en</strong>cial <strong>de</strong><br />
sangrado asociado con <strong>el</strong> uso concomitante <strong>de</strong> <strong>en</strong>oxaparina sódica y<br />
anestesia/analgesia epidural o espinal, <strong>el</strong> perfil farmacocinético <strong>de</strong> la<br />
droga se <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rar. La colocación o remoción d<strong>el</strong> catéter se realiza<br />
mejor cuando <strong>el</strong> efecto anticoagulante <strong>de</strong> la <strong>en</strong>oxaparina es bajo. La<br />
colocación o remoción <strong>de</strong> un catéter <strong>de</strong>be ser postergado <strong>de</strong> 10-12<br />
horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la administración <strong>de</strong> las dosis profilácticas <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>oxaparina sódica para la TVP, consi<strong>de</strong>rando que paci<strong>en</strong>tes que<br />
están recibi<strong>en</strong>do dosis más altas <strong>de</strong> <strong>en</strong>oxaparina sódica (1 mg/kg 2<br />
veces al día o 1.5 mg/kg una vez al día), requerirán retrasos más<br />
largos (24 horas). La dosis subsecu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> <strong>en</strong>oxaparina sódica <strong>de</strong>be<br />
administrarse no antes <strong>de</strong> 2 horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> retirado <strong>el</strong> catéter. Si <strong>el</strong><br />
médico <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> administrar anticoagulación <strong>en</strong> <strong>el</strong> contexto <strong>de</strong> la<br />
anestesia epidural/espinal, se <strong>de</strong>be ejercer vigilancia extrema y<br />
monitoreo frecu<strong>en</strong>te para <strong>de</strong>tectar cualesquiera <strong>de</strong> los signos y<br />
síntomas <strong>de</strong> daño neurológico como: dolor <strong>en</strong> la línea media <strong>de</strong> la<br />
espalda, déficit s<strong>en</strong>sorial y motores (<strong>en</strong>tumecimi<strong>en</strong>to o <strong>de</strong>bilidad <strong>en</strong> las<br />
extremida<strong>de</strong>s inferiores), disfunción intestinal o <strong>de</strong> la vejiga urinaria. Debe<br />
instruirse a los paci<strong>en</strong>tes para que inform<strong>en</strong> a su médico inmediatam<strong>en</strong>te<br />
si experim<strong>en</strong>tan cualesquiera <strong>de</strong> los signos o síntomas anteriores. Si se<br />
sospecha <strong>de</strong> signos o síntomas <strong>de</strong> hematoma neuraxial, es necesario<br />
<strong>el</strong> diagnóstico y tratami<strong>en</strong>to urg<strong>en</strong>te, incluy<strong>en</strong>do la <strong>de</strong>scompresión <strong>de</strong> la<br />
médula espinal. • La <strong>en</strong>oxaparina sódica ha <strong>de</strong> usarse con extrema<br />
precaución <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con anteced<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> trombocitop<strong>en</strong>ia inducida<br />
por heparina con y sin trombosis. El riesgo <strong>de</strong> trombocitop<strong>en</strong>ia inducida<br />
por heparina pue<strong>de</strong> persistir por años. Si se sospecha <strong>de</strong> anteced<strong>en</strong>tes<br />
al respecto, las pruebas <strong>de</strong> agregación plaquetaria in vitro ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un<br />
valor limitado para pronóstico. En tal caso, la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> usar<br />
<strong>en</strong>oxaparina sódica <strong>de</strong>be tomarse solo consultando a un experto <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
campo. PRECAUCIONES PARA EL USO: • No se administre por vía<br />
intramuscular. • El tratami<strong>en</strong>to con <strong>en</strong>oxaparina sódica igual que cualquier<br />
otra terapia antigoagulante <strong>de</strong>be usarse con precaución <strong>en</strong> condiciones<br />
<strong>de</strong> mayor pot<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> sangrado, tales como: insufici<strong>en</strong>cia hemostática,<br />
anteced<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> úlcera péptica, accid<strong>en</strong>te cerebrovascular isquémico<br />
reci<strong>en</strong>te, hipert<strong>en</strong>sión arterial severa y controlada, retinopatía diabética,<br />
neurocirugía o cirugía oftalmológica reci<strong>en</strong>te.• Interacciones<br />
medicam<strong>en</strong>tosas y <strong>de</strong> otro género: • Monitoreo d<strong>el</strong> conteo<br />
plaquetario. Con la heparina <strong>de</strong> bajo peso molecular también existe <strong>el</strong><br />
riesgo <strong>de</strong> trombocitop<strong>en</strong>ia inducida por heparina y mediada por<br />
anticuerpos. De surgir trombocitop<strong>en</strong>ia, g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te ocurre <strong>en</strong>tre los<br />
días 5 y 21 <strong>de</strong>spués d<strong>el</strong> inicio d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to con <strong>en</strong>oxaparina sódica.<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001:
Por tanto se recomi<strong>en</strong>da efectuar conteos plaquetarios antes <strong>de</strong> empezar<br />
la terapia con <strong>en</strong>oxaparina sódica y <strong>de</strong>spués hacerlo con regularidad<br />
durante <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to. El la práctica, si se obti<strong>en</strong>e una reducción<br />
significativa <strong>en</strong> <strong>el</strong> conteo plaquetario (30 a 50% d<strong>el</strong> valor inicial), <strong>de</strong>be<br />
<strong>de</strong>scontinuarse inmediatam<strong>en</strong>te <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to con <strong>en</strong>oxaparina sódica<br />
y administrárs<strong>el</strong>e al paci<strong>en</strong>te una terapia alternativa. EMBARAZO Y<br />
LACTANCIA: • Embarazo. Estudios <strong>en</strong> animales no han rev<strong>el</strong>ado<br />
ninguna evid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> fetotoxicidad o teratog<strong>en</strong>icidad. En la rata<br />
ambarazada es mínima la transfer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> S 35 -<strong>en</strong>oxaparina sódica al<br />
feto, a través <strong>de</strong> la plac<strong>en</strong>ta. En humanos no hay evid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> que la<br />
<strong>en</strong>oxaparina sódica atraviese la barrera plac<strong>en</strong>taria durante <strong>el</strong> segundo<br />
trimestre d<strong>el</strong> embarazo. No hay información disponible sobre <strong>el</strong> primer y<br />
tercer trimestre. Dado que no exist<strong>en</strong> estudios a<strong>de</strong>cuados y bi<strong>en</strong><br />
controlados <strong>en</strong> mujeres embarazadas, y puesto que los estudios <strong>en</strong><br />
animales no siempre permit<strong>en</strong> pronosticar la respuesta humana, este<br />
fármaco <strong>de</strong>be usarse durante <strong>el</strong> embarazo sólo si <strong>el</strong> médico ha<br />
establecido una clara necesidad. • Lactancia. En ratas lactantes la<br />
conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong> S 35 -<strong>en</strong>oxaparina sódica a sus metabolitos marcados<br />
<strong>en</strong> la leche es muy baja. Se <strong>de</strong>sconoce si la <strong>en</strong>oxaparina sódica inalterada<br />
se excreta <strong>en</strong> la leche humana. Es improbable la absorción oral <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>oxaparina sódica. Sin embargo, como medida precautoria a las madres<br />
que estén recibi<strong>en</strong>do <strong>en</strong>oxaparina sódica <strong>de</strong>be recom<strong>en</strong>dárs<strong>el</strong>es que<br />
evit<strong>en</strong> amamantar. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: •<br />
Hemorragia. Durante la terapia con <strong>en</strong>oxaparina sódica pue<strong>de</strong> ocurrir<br />
sangrado o pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> riesgo asociados tales como:<br />
lesiones orgánicas susceptibles <strong>de</strong> sangrar, procedimi<strong>en</strong>tos invasivos o<br />
uso <strong>de</strong> medicam<strong>en</strong>tos que afect<strong>en</strong> la hemostasis. Debe investigarse <strong>el</strong><br />
orig<strong>en</strong> d<strong>el</strong> sangrado e instituirse <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to a<strong>de</strong>cuado. Ha habido<br />
reportes <strong>de</strong> hematomas neuroaxiales con <strong>el</strong> uso concurr<strong>en</strong>te <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>oxaparina sódica y anestesia epidural o punción espinal. Tales ev<strong>en</strong>tos<br />
han <strong>de</strong>sembocado <strong>en</strong> grados variables <strong>de</strong> lesiones neurológicas que<br />
incluy<strong>en</strong> parálisis <strong>de</strong> largo plazo o perman<strong>en</strong>te. • Trombocitop<strong>en</strong>ia. Se<br />
ha reportado trombocitop<strong>en</strong>ia leve, transitoria y asintomática durante<br />
los primeros días <strong>de</strong> terapia. También ha habido reportes <strong>de</strong> casos raros<br />
<strong>de</strong> trombocitop<strong>en</strong>ia inmunoalérgica, con o sin trombosis. • Reacciones<br />
locales. Después <strong>de</strong> la inyección subcutánea <strong>de</strong> <strong>en</strong>oxaparina sódica<br />
pue<strong>de</strong> haber dolor, hematoma e irritación local y leve. Raras veces se<br />
han observado <strong>en</strong> <strong>el</strong> sitio <strong>de</strong> inyección nódulos inflamatorios que no son<br />
<strong>en</strong>capsulami<strong>en</strong>tos quísticos <strong>de</strong> <strong>en</strong>oxaparina sódica. Se resu<strong>el</strong>v<strong>en</strong><br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> pocos días y no <strong>de</strong>b<strong>en</strong> causar la <strong>de</strong>scontinuación d<strong>el</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to. Se han reportado casos excepcionales <strong>de</strong> necrosis cutánea<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> sitio <strong>de</strong> inyección y con las heparinas y heparinas <strong>de</strong> bajo peso<br />
molecular. Estos f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os son precedidos g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> placas<br />
púrpura o eritematosas, infiltradas y dolorosas. Debe <strong>de</strong>scontinuarse <strong>el</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to con <strong>en</strong>oxaparina sódica. • Otros. Aunque raras, pued<strong>en</strong><br />
ocurrir r<strong>el</strong>aciones alérgicas cutáneas (erupciones bulosas) o sistémicas,<br />
incluso anafilactoi<strong>de</strong>s. En algunos casos pue<strong>de</strong> ser necesario<br />
<strong>de</strong>scontinuar <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to. Se han reportado aum<strong>en</strong>tos asintomáticos<br />
y reversibles <strong>en</strong> los conteos plaquetarios y los niv<strong>el</strong>es <strong>de</strong> <strong>en</strong>zimas<br />
hepáticas. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO<br />
GENERO: A m<strong>en</strong>os que estén estrictam<strong>en</strong>te indicados, antes <strong>de</strong> la<br />
terapia con <strong>en</strong>oxaparina sódica se recomi<strong>en</strong>da <strong>de</strong>scontinuar los ag<strong>en</strong>tes<br />
que afect<strong>en</strong> la hemostasis. Tales ag<strong>en</strong>tes incluy<strong>en</strong> medicam<strong>en</strong>tos como:<br />
• Salicilatos sistémicos, ácido acetilsalicílico y AINEs incluy<strong>en</strong>do<br />
ketorolaco • Dextrán 40 y ticlopidina • Glucocorticoi<strong>de</strong>s sistémicos •<br />
Trombolíticos y anticoagulantes. Si está indicada la combinación, la<br />
<strong>en</strong>oxaparina sódica <strong>de</strong>be usarse con un cuidadoso monitoreo clínico y<br />
<strong>de</strong> laboratorio, cuando proceda. PRECAUCIONES Y RELACION CON<br />
EFECTOS DE CARCINOGENESIS, MUTAGENESIS,<br />
TERATOGENESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: De acuerdo a los<br />
estudios efectuados con <strong>en</strong>oxaparina no es carcinogénica, mutagénica,<br />
teratogénica ni ti<strong>en</strong>e efectos sobre la fertilidad. DOSIS Y VIA DE<br />
ADMINISTRACION: POSOLOGIA • Profilaxis <strong>de</strong> trombosis v<strong>en</strong>osa.<br />
En paci<strong>en</strong>tes con riesgo mo<strong>de</strong>rado <strong>de</strong> tromboembolismo, la dosis<br />
recom<strong>en</strong>dada <strong>de</strong> <strong>en</strong>oxaparina sódica es <strong>de</strong> 20 mg una vez diaria,<br />
mediante inyección subcutánea. En paci<strong>en</strong>tes con alto riesgo <strong>de</strong><br />
tromboembolismo, la dosificación <strong>de</strong> <strong>en</strong>oxaparina sódica <strong>de</strong>be ser <strong>de</strong><br />
40 mg administrados una vez diaria mediante inyección subcutánea. En<br />
cirugía g<strong>en</strong>eral, la primera inyección <strong>de</strong>be administrarse 2 horas antes<br />
d<strong>el</strong> procedimi<strong>en</strong>to quirúrgico. En cirugía ortopédica la dosis inicial <strong>de</strong>be<br />
administrarse 12 horas antes d<strong>el</strong> procedimi<strong>en</strong>to quirúrgico. El tratami<strong>en</strong>to<br />
con <strong>en</strong>oxaparina sódica g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te se prescribe para un periodo<br />
promedio <strong>de</strong> 7 a 10 días. La mayor duración d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to pue<strong>de</strong> ser<br />
apropiado <strong>en</strong> algunos paci<strong>en</strong>tes y la <strong>en</strong>oxaparina sódica <strong>de</strong>be seguirse<br />
administrando mi<strong>en</strong>tras haya riesgo <strong>de</strong> tromboembolismo v<strong>en</strong>oso y hasta<br />
que <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te sea ambulatorio. La terapia continuada con 40 mg una<br />
vez diaria por 3 semanas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la terapia inicial ha <strong>de</strong>mostrado<br />
ser b<strong>en</strong>éfica <strong>en</strong> cirugía ortopédica. • Tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> trombosis v<strong>en</strong>osa<br />
profunda con o sin embolia pulmonar. La <strong>en</strong>oxaparina sódica pue<strong>de</strong><br />
administrarse subcutáneam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> una sola inyección <strong>de</strong> 1.5 mg/kg o<br />
<strong>en</strong> dos inyecciones diarias <strong>de</strong> 1 mg/kg. En paci<strong>en</strong>tes con alteraciones<br />
tromboembólicas complicadas se recomi<strong>en</strong>da administrar una dosis <strong>de</strong><br />
1 mg/kg dos veces al día. El tratami<strong>en</strong>to con <strong>en</strong>oxaparina sódica<br />
g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te se prescribe para un periodo promedio <strong>de</strong> 10 días. La<br />
terapia anticoagulante oral <strong>de</strong>be iniciarse cuando sea apropiado y <strong>el</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to con <strong>en</strong>oxaparina sódica <strong>de</strong>be continuarse hasta alcanzar<br />
un efecto anticoagulante terapéutico (R<strong>el</strong>ación Internacional <strong>de</strong><br />
Normalización 2 a 3). Tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> angina inestable e infarto al<br />
miocardio no <strong>de</strong> onda Q. La dosis recom<strong>en</strong>dada <strong>de</strong> <strong>en</strong>oxaparina sódica<br />
es <strong>de</strong> 1 mg/kg cada 12 horas, mediante inyección subcutánea<br />
administrada <strong>de</strong> manera concurr<strong>en</strong>te con aspirina oral (100 a 325 mg<br />
una vez diaria). En estos paci<strong>en</strong>tes <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to con <strong>en</strong>oxaparina sódica<br />
<strong>de</strong>be prescribirse por un mínimo <strong>de</strong> 2 días y continuarse hasta la<br />
estabilización clínica. La duración habitual d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to es <strong>de</strong> 2 a 8<br />
días. • Prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> trombos extracorporales durante la<br />
hemodiálisis. La dosis recom<strong>en</strong>dada es <strong>de</strong> 1 mg/kg <strong>de</strong> <strong>en</strong>oxaparina<br />
sódica. En paci<strong>en</strong>tes con alto riesgo <strong>de</strong> hemorragia, la dosis <strong>de</strong>be<br />
reducirse a 0.5 mg/kg para acceso vascular doble ó 0.75 mg/kg para<br />
acceso vascular s<strong>en</strong>cillo. Durante la hemodiálisis, la <strong>en</strong>oxaparina sódica<br />
<strong>de</strong>be introducirse <strong>en</strong> la línea arterial d<strong>el</strong> circuito, al principio <strong>de</strong> la sesión<br />
<strong>de</strong> diálisis. El efecto <strong>de</strong> esta dosis g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te es sufici<strong>en</strong>te para una<br />
sesión <strong>de</strong> 4 horas, sin embargo, si se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran anillos <strong>de</strong> fibrina, por<br />
ejemplo <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> una sesión más prolongada que la normal pue<strong>de</strong><br />
administrarse una dosis adicional <strong>de</strong> 0.5 a 1 mg/kg. POBLACIONES<br />
ESPECIALES: • Paci<strong>en</strong>tes s<strong>en</strong>iles. En paci<strong>en</strong>tes s<strong>en</strong>iles no se requiere<br />
ajuste <strong>de</strong> dosificación con dosis <strong>de</strong> hasta 60 mg diarios. En aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
datos farmacocinéticos con dosis mayores, la <strong>en</strong>oxaparina sódica <strong>de</strong>be<br />
usarse con precaución <strong>en</strong> esta población <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes. • Niños. No se<br />
han establecido la seguridad y eficacia <strong>de</strong> la <strong>en</strong>oxaparina sódica <strong>en</strong><br />
niños. • Insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al. En paci<strong>en</strong>tes con insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al no se<br />
requiere ajuste <strong>de</strong> dosificación con dosis <strong>de</strong> hasta 60 mg diarios. En<br />
aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> datos farmacocinéticos con dosis mayores, la <strong>en</strong>oxaparina<br />
sódica <strong>de</strong>be usarse con precaución <strong>en</strong> esta población <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes. •<br />
Insufici<strong>en</strong>cia hepática. En aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> estudios clínicos <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>erse<br />
precaución <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con insufici<strong>en</strong>cia hepática. METODO DE<br />
ADMINISTRACION SUBCUTANEA: La jeringa pr<strong>el</strong>l<strong>en</strong>ada está lista para<br />
su uso inmediato. La inyección <strong>de</strong>be administrarse prefer<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te con<br />
<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te recostado. La <strong>en</strong>oxaparina sódica se administra mediante<br />
inyección subcutánea profunda. No se expulse la burbuja <strong>de</strong> aire <strong>de</strong> la<br />
jeringa antes <strong>de</strong> la inyección, para evitar la pérdida <strong>de</strong> fármaco al usar<br />
jeringas pr<strong>el</strong>l<strong>en</strong>adas <strong>de</strong> 20 y 40 mg. La administración <strong>de</strong>be alternarse<br />
<strong>en</strong>tre la pared anterolateral y la posterolateral. La aguja <strong>de</strong>be introducirse<br />
totalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> s<strong>en</strong>tido vertical, <strong>en</strong> un pliegue <strong>de</strong> pi<strong>el</strong> sost<strong>en</strong>ido con<br />
d<strong>el</strong>ica<strong>de</strong>za <strong>en</strong>tre los <strong>de</strong>dos pulgar e índice. El pliegue <strong>de</strong> pi<strong>el</strong> no <strong>de</strong>be<br />
soltarse sino hasta que se haya completado la inyección. No <strong>de</strong>be rozarse<br />
<strong>el</strong> sitio <strong>de</strong> la inyección <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> administrada. Al usar ampolletas o<br />
viales <strong>de</strong> <strong>en</strong>oxaparina sódica, <strong>el</strong> volum<strong>en</strong> por inyectar <strong>de</strong>be medirse<br />
con precisión usando una jeringa graduada que t<strong>en</strong>ga una aguja<br />
apropiada para inyección subcutánea. SOBREDOSIFICACION O<br />
INGESTA ACCIDENTAL: MANIFESTACIONES Y MANEJO<br />
(ANTIDOTOS): Síntomas y gravedad. La sobredosificación accid<strong>en</strong>tal<br />
<strong>de</strong> <strong>en</strong>oxaparina sódica <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la administración intrav<strong>en</strong>osa,<br />
extracorporal o subcutánea pue<strong>de</strong> conducir a complicaciones<br />
hemorrágicas. Es improbable que la <strong>en</strong>oxaparina sódica sea absorbida<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la administración oral, incluso <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s dosis. • Antídoto<br />
y tratami<strong>en</strong>to. Los efectos anticoagulantes pued<strong>en</strong> neutralizarse<br />
consi<strong>de</strong>rablem<strong>en</strong>te mediante la inyección intrav<strong>en</strong>osa l<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> protamina.<br />
La dosis <strong>de</strong> protamina <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> la dosis <strong>de</strong> <strong>en</strong>oxaparina sódica<br />
inyectada; 1 mg <strong>de</strong> protamina neutraliza <strong>el</strong> efecto anticoagulante <strong>de</strong> 1<br />
mg <strong>de</strong> <strong>en</strong>oxaparina sódica. Sin embargo, incluso con dosis altas <strong>de</strong><br />
protamina, nunca se neutraliza completam<strong>en</strong>te la actividad anti-Xa <strong>de</strong><br />
la <strong>en</strong>oxaparina sódica (máximo <strong>de</strong> aproximadam<strong>en</strong>te 60%).<br />
PRESENTACIONES: Caja con 2 jeringas pr<strong>el</strong>l<strong>en</strong>adas <strong>de</strong> 20 mg/0.2 ml.<br />
Caja con dos jeringas pr<strong>el</strong>l<strong>en</strong>adas <strong>de</strong> 40 mg/0.4 ml. Caja con dos jeringas<br />
pr<strong>el</strong>l<strong>en</strong>adas <strong>de</strong> 60 mg/0.6 ml. Caja con dos jeringas pr<strong>el</strong>l<strong>en</strong>adas <strong>de</strong> 80<br />
mg/0.8 ml. Caja con dos jeringas pr<strong>el</strong>l<strong>en</strong>adas <strong>de</strong> 100 mg/1.0 ml.<br />
LEYENDAS DE PROTECCION: Literatura exclusiva para médicos. No<br />
administrar por vía intramuscular. Su v<strong>en</strong>ta requiere receta médica. No<br />
se <strong>de</strong>je al alcance <strong>de</strong> los niños. RHONE-POULENC RORER, S.A. <strong>de</strong><br />
C.V. José María Rico 611, 03100 México, D.F. T<strong>el</strong>. 559 49 88 ®Marca<br />
Registrada. Reg. Núm. 037M92 SSA IPPR: EEAR-403458/99 No. E.<br />
403089.<br />
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001:
Revista <strong>de</strong> Hematología Vol. 2, No. 2 • Año 2001: