Boletín N° 29 - Bienvenidos a AIS Nicaragua

ACCION INTERNACIONAL POR LA SALUD BOLETIN N° 29 JUNIO 2006
Venta Social de Medicamentos:
Una alternativa para mejorar el acceso a medicamentos en Nicaragua
Según la OMS, la salud como un derecho humano, incluye el derecho a los servicios
de salud y por consiguiente al acceso a medicamentos esenciales (ME) 1 .
En Nicaragua, el Ministerio de Salud (MINSA) no cuenta con los recursos financieros
suficientes para garantizar el acceso de todas las personas a ME. Por ello una
parte de la población tiene que adquirir los medicamentos que necesita en el sector
privado a precios altos. En consecuencia, o bien no los pueden comprar, o adquieren
tratamientos incompletos, o medicamentos de dudosa calidad en el comercio
ilegal, lo que conlleva a un mayor deterioro de su salud. En este artículo presentamos
la propuesta del MINSA elaborada conjuntamente con la sociedad civil, para
mejorar el acceso a medicamentos a través de la estrategia de Venta Social de Medicamentos
(VSM).
Financiamiento estatal insuficiente:
factor clave en la falta de acceso
Para cumplir con su compromiso con los
Objetivos del Milenio, Nicaragua se ha
fijado como meta mejorar el acceso de la
población a medicamentos esenciales.
El MINSA estima que solamente 45.3 %
de la población nicaragüense tiene acceso
regular a los ME 2 . Además se calcula
que solamente el 6,3 % de la población
cotiza con el Instituto Nicaragüense de
Seguro Social 3 . Por otro lado, las personas
que acuden al MINSA a menudo no
encuentran todos los medicamentos que
necesitan, sobre todo si no son de grupos
priorizados (menores de 5 años, mujeres
embarazadas o lactantes y personas con
enfermedades crónicas).
En un estudio realizado en 2002 4 se analizó
la brecha existente entre las necesidades
financieras del MINSA para garantizar
los medicamentos a la población
y los recursos disponibles, extrapolando
su evolución hasta el 2005 (ver grafico 1
en la siguiente página).
La necesidad se estimó considerando que
5 dólares per capita es un mínimo para
garantizar los medicamentos más necesarios
5 , y que el MINSA tiene que dar cobertura
al 80 % de la población.
La disponibilidad se calculó sumando el
aporte de fondos fiscales y de la cooperación
externa y esperando una disminución
del aporte de la cooperación externa
en el futuro. El per cápita real fue de 2.5
dólares en 2000 6 y 2 dólares en 2005 7 .
Es notoria la importante y creciente brecha
identificada entre los recursos necesarios
y los disponibles para financiación
de medicamentos por el Ministerio de
Salud.
Los autores del estudio concluyeron que:
• Los recursos fiscales eran insuficientes
para cubrir siquiera un grupo de medicamentos
esenciales y las perspectivas
de mejoramiento en el corto y mediano
plazo eran pocas.
• La compra de medicamentos dependía
en más del 50% de financiamiento
externo.
• La mejoría en el uso de los recursos
financieros mediante técnicas más eficientes
de gestión de los medicamentos,
podría llegar a ser importante,
pero insuficiente para cubrir la brecha
entre las necesidades de medicamentos
y los fondos disponibles en
el MINSA.
LEA
EN ESTE BOLETÍN
- Excellencis. Método de auto evaluación
y formación on-line pág. 4
- Test de conocimiento: ITU pág. 5
- Anticoncepción hormonal
y salud ósea pág. 8
- Neumonía, shiguelosis. Nuevas
recomendaciones del MINSA pág. 9
- Actualizaciones AIEPI pág. 11
- Cambios en lista de medicamentos
esenciales OMS pág. 12
Boletín AIS-COIME N° 29 p 1

Esta situación tiene un impacto aun más
importante si consideramos que 45.8%
de la población nicaragüense se encuentra
en pobreza (15,1% de esta en extrema
pobreza) 8 y que el principal gasto familiar
en salud es en medicamentos, con un
61% del total del gasto 9 .
VSM: opción más factible a corto y
mediano plazo para mejorar el acceso
a medicamentos esenciales
Existen diferentes alternativas para mejorar
el acceso a medicamentos esenciales
en Nicaragua.
• Aumentar el presupuesto fiscal para
medicamentos. El estado debe fortalecer
aquellas acciones que a largo plazo
permitan aumentar los recursos fiscales
que se destinan a la salud en general
y a medicamentos en particular. La
viabilidad de esta estrategia en el corto
plazo es incierta.
• Aumentar la cobertura del seguro social
permitiría a muchas personas contar
con un mejor acceso a medicamentos.
La viabilidad a corto plazo es limitada
porque su desarrollo depende de
la tasa de empleo de la población.
• Mejorar el sistema de gestión del
abastecimiento. Se ha estimado que
podría tener un impacto de un 20 % en
la reducción de la brecha de acceso a
medicamentos 4 .
• Promover el uso racional. Aunque se
pueden lograr mejoras, se considera
que su impacto en la reducción de la
brecha en el acceso es limitado.
• Promover alternativas para abaratar
costos en el sector privado sin fines de
lucro (VSM). La estrategia de VSM se
considera una de las más factibles para
mejorar el acceso a corto y mediano
plazo mientras se consolidan las otras
alternativas de mejoramiento del acceso
a ME 4 .
VSM: estrategia coordinada
entre MINSA y sector privado
sin fines de lucro
La VSM es una estrategia basada en una
red de proyectos sociales que suministran
medicamentos esenciales y que se
ubican en áreas rurales y urbanas pobres,
en lo posible en las cercanías a una unidad
de salud del MINSA.
Su objetivo es ofrecer medicamentos de
calidad y a precios bajos a las personas
que no encuentran en el MINSA los medicamentos
que necesitan.
Esta estrategia se ha venido desarrollando
en Nicaragua desde hace mas de 10
años como una iniciativa de varias
ONGs que desarrollan proyectos sociales
sin fines de lucro en conjunto con el
MINSA a nivel local.
La VSM contempla recomendaciones
de la OMS para mejorar el acceso a
medicamentos
La OMS recomienda la combinación de
cuatro componentes para programas relacionados
con el acceso a los ME: selección
y uso racional, precios asequibles,
financiación sostenible y sistemas de
salud y suministros fiables 10 .
La VSM incorpora estos componentes:
se seleccionan los medicamentos en base
a la lista modelo de ME de Nicaragua, se
impulsan programas de promoción del
uso racional, los medicamentos se ofertan
a precios bajos (2 a 3 veces más baratos
que en las farmacias privadas 4 ), los
puestos de venta funcionan con fondos
revolventes (sostenibilidad financiera) y
cuentan con el respaldo de una red que
brinda asistencia en salud y apoyo en
aspectos técnicos, administrativos y de
suministro para su funcionamiento.
Accesibilidad geográfica,
y económica, garantía de calidad
y promoción del uso racional
principios clave de la VSM.
El mejoramiento del acceso a medicamentos
esenciales a través de la estrategia
de VSM considera tres principios:
Medicamentos accesibles
geográfica y económicamente.
Los puestos de VSM están ubicados en
las áreas urbanas y rurales empobrecidas
del país, idealmente en las cercanías de
una unidad de salud estatal y en ciertos
municipios, abastecen a redes de botiquines
comunitarios que permiten ampliar
la cobertura hasta las comunidades más
alejadas.
Los precios económicos de los medicamentos
se obtienen gracias a la aplicación
de una política de genéricos con un
proceso de negociación conjunta de precios
que las redes de VSM realizan con
los proveedores de medicamentos (los
medicamentos se obtienen de laboratorios
y distribuidoras nacionales).
Aseguramiento de la calidad
de los medicamentos.
El aseguramiento de la calidad se garantiza
a través de varios mecanismos:
• Adquisición de medicamentos de proveedores
autorizados por el MINSA,
los cuales deben contar con certificado
de buenas prácticas de manufactura y
registro sanitario vigente para los medicamentos
ofertados.
• Realización de control de calidad física
y pruebas de laboratorio a los medicamentos
adquiridos.
• Capacitación al personal dispensador
sobre detección de problemas de calidad.
Gráfico 1: C o bertu ra y estim ación de la necesid ad
de finan ciam iento p ara m edicam en tos. P erío do 1999-2005 6
2 5,0 0 0 ,0 0 0
2 0 ,0 0 0 ,0 0 0
15,0 0 0 ,0 0 0
10 ,0 0 0 ,0 0 0
5,0 0 0 ,0 0 0
0
19 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5
Continúa en página 4 ...
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Boletín AIS-COIME N° 29 p 2

EDITORIAL Urge aprobar anteproyecto de ley
para mejorar el acceso
a medicamentos esenciales
Participaron en la realización de este boletín:
Lester Narváez, Carlos Fuentes, Federico Mairena,
Benito Marchand, Carlos Berríos,
Victor Casado y Belén Gíl (Farmaceuticos Mundi)
Con la colaboración de:
Everth Dávila, Ana Rodríguez (CIMED)
Sergio Palacio, (MINSA),
Orlando Rizo. (GRUNAMEB),) Ana Ara (CMM),
Leonel Argüello (CEPS),
La impresión de este boletín es financiada por
Farmacéuticos Mundi
AIS Nicaragua es una ONG nacional que agrupa a personas
de diversas instituciones y regiones del país
con posibilidades y deseos de promover el uso apropiado de
medicamentos y mejorar el acceso de toda la población a
los medicamentos esenciales.
Es parte de la Red Internacional AIS,
conocida en inglés como HAI
y del Grupo Nacional de Promoción de la Medicina basada
en evidencia (GRUNAMEB)
La COIME (Coordinación Interinstitucional de
Medicamentos Esenciales) tiene como objetivo el fortalecimiento
mutuo de los proyectos de
medicamentos esenciales en el país.
Agrupa actualmente a las organizaciones siguientes:
Instituto Juan XXIII, Acción Médica Cristiana (AMC),
AIS-Nicaragua, PROSALUD-Darío,
Movimiento Comunal Nicaragüense,
Colectivo de Mujeres de Matagalpa, CISAS/Rama, Casa de
la Mujer (La Paz Centro),Farmacéuticos Mundi
(FARMA MUNDI), Servicios Comunales San Juan del Sur,
Medicos del mundo España,
Centro de Estudios y Promoción Social (CEPS),
Oxfam Bélgica, Dispensario San Antonio,
Horizonte 3000, Central Sanitaria Suiza,
ADDRA Somoto, Familias Unidades Esteli,
CEDEMETRA, Asociación de mujeres Xilonem,
Vicariato de Bluefields, Diócesis de Juigalpa,
Fundación Nicafrance, INPRHU, Proyecto HOPE
Existen 3 ejes de trabajo:
Abastecimiento, Aspectos legales y
Promoción del uso apropiado.
Este boletín es un espacio de comunicación abierto a
todos los interesados/as en el uso apropiado
de los medicamentos. Les invitamos a mandarnos
informaciones o experiencias de interés
para publicarlas en este boletín.
Las personas siguientes les pueden dar más información
sobre la COIME y AIS Nicaragua
Carlos Berrios (CIMED-MINSA) tel: 2894694,
Carlos Fuentes Tel 772-7356, fax 772-2458
Correo electrónico: ais_nicaragua@yahoo.es
Correo postal: AIS Nicaragua
Apdo. 184, Matagalpa
La falta de medicamentos es uno de los principales
problemas de salud sentidos por la población
Nicaragüense. Según estimaciones del MINSA, más
de la mitad de la población no tiene acceso regular
a medicamentos esenciales. Por otro lado, a pesar que
el MINSA concentra sus esfuerzos en asegurar
los medicamentos a los grupos priorizados
(embarazadas o en período de lactancia, menores
de 5 años, personas con enfermedades crónicas),
estas personas no siempre pueden obtenerlos.
Entre las alternativas estudiadas para contribuir
a solucionar este problema y presentadas en el artículo
principal de este boletín, la estrategia de Venta Social
de Medicamentos (VSM) ha sido identificada como
la más factible para lograr un impacto favorable a corto
y mediano plazo.
El MINSA retomando la experiencia de más de 10
años que tienen varios Organismos No Gubernamentales
con VSM, presentó en Agosto 2005 a la Asamblea
Nacional, un anteproyecto de ley que brindará el marco
legal apropiado para un buen funcionamiento de las
VSM y fortalecerá la coordinación entre los SILAIS y
los proyectos sociales que suministran medicamentos
esenciales a la población.
El anteproyecto se encuentra en la Comisión de Salud
de la Asamblea Nacional esperando ser discutido.
Esperamos que los diputados y diputadas aprovechen
la oportunidad de aprobar una ley de alto contenido
social que beneficiara a miles de nicaragüenses que
no pueden obtener los medicamentos que necesitan.
Boletín AIS-COIME N° 29 p 3

INFORMACION FARMACOTERAPEUTICA
Excellencis. ¡ Suscríbase ya !
Un método de auto evaluación y autoformación accesible online.
Los métodos de enseñanza vía internet
están cobrando siempre mas importancia,
como modalidad de educación continua.
El método que presentamos aquí es
una adaptación de una experiencia desarrollada
desde más de dos años en Bélgica.
La versión en español esta desarrollada
inicialmente por AIS-Nicaragua en
coordinación con el Instituto Catalán de
Farmacología, y los Ministerios de Salud
de Nicaragua y Guatemala. Las principales
características y ventajas de este sistema
son las siguientes:
• Es desarrollado con una metodología y
una pedagogía original que permite al
médico/a realizar una autoevaluación
periódica sobre una patología frecuente
en medicina general, en un tiempo
relativamente corto (entre 20 y 30 minutos)
de manera atractiva e interactiva.
Cada excellencis consiste en un
cuestionario de selección múltiple con
10 preguntas y cinco posibilidades de
respuesta.
• Propone un sistema de aprendizaje
lineal con control de las respuestas en
cada etapa del proceso. En una primera
etapa el usuario esta invitado a autoevaluarse
sobre cada tema, y tiene inmediatamente
la posibilidad de informarse
sobre cada uno de los subtemas
abordados. Está invitado además a
evaluar la calidad de su respuesta en
una escala de certeza con 4 valores:
“nada seguro”- “más o menos seguro”-
“seguro”- “totalmente seguro”. Esta
técnica permite contestar precisando el
nivel de confianza en cada etapa en
relación al tema tratado. Si identificamos
la respuesta correcta pero no estamos
muy seguros de ella, excellensis
nos da una puntuación más baja (+3)
que si estaríamos seguros de nuestra
respuesta (puntuación de +4)
• Otra originalidad del método es proponer
al personal prescriptor comparar
sus conocimientos con los de otros
colegas que utilizan este mismo instrumento.
Es una ventaja tomando en
cuenta que el ejercicio de la medicina
general se hace a menudo de manera
aislada con pocas oportunidades de
encontrarse con otros colegas.
Para que se hagan una idea del método
les presentamos aquí el primer cuestionario
sobre el tema de la cistitis con una
adaptación impresa. Le invitamos a repetir
este cuestionario en su versión Online
(Mas divertida!) inscribiéndose a la dirección
siguiente:
www.excellencis.org. La inscripción es
fácil y gratis. (gracias al financiamiento
inicial del proyecto PRRAC-salud/UE de
Guatemala)
...Viene de la página 2
• Supervisión y monitoreo sistemáticos
por parte de profesionales farmacéuticos
a las VSM.
Promoción del uso apropiado
de los medicamentos.
La promoción del uso apropiado de
medicamentos se realiza a través de un
proceso de educación permanente que
incluye encuentros grupales de capacitación
a dispensadoras y prescriptores/
as, supervisión capacitante y facilitación
de materiales de referencia (folletos y
afiches de educación a la población,
texto Buscando remedio, fichas de información
sobre medicamentos de la
VSM)
VSM contemplada en la Política
y el Plan Nacional de Salud.
La Política Nacional de Salud explicita
en el lineamiento 1 la necesidad de
coordinarse con las ONGs para promover
el acceso a ME y su uso racional 11 .
A su vez el Plan Nacional de Salud
2004 - 2015 especifica que el mejoramiento
del acceso a medicamentos
Boletín AIS-COIME N° 29 p 4
esenciales y genéricos, de calidad y bajo
costo para la población en general, en
especial de la niñez menor de cinco
años, las mujeres en edad fértil y las
personas adultas mayores se pretende
alcanzar con dos estrategias:
1. La implementación de un programa
nacional de adquisición de compra
conjunta de medicamentos esenciales
para los servicios públicos.
2. El desarrollo de las redes de farmacias
comunitarias o venta social de
medicamentos sin fines de lucro,
para asegurar el acceso a medicamentos
genéricos de calidad y bajo
costo, desarrollando para ello el marco
jurídico correspondiente 12 .
Urge aprobación del marco
regulatorio para fortalecer
el funcionamiento de la VSM
En 2005, con el objetivo de fortalecer
esta estrategia, el MINSA presentó a la
Asamblea Nacional, un anteproyecto de
ley para brindar el marco regulatorio
apropiado para el funcionamiento de la
VSM. El anteproyecto se encuentra en
la agenda de la Comisión de Salud, en
espera de ser discutido para su aprobación.
Su aprobación es una oportunidad
para mejorar el acceso de la población a
los medicamentos esenciales a corto
plazo.
Referencias
1. World Health Organization. Hans Hogerzeil. Access
to essential medicines as a human right. Essential
Drugs Monitor Issue No. 33, 2003.
2. Ministerio de Salud. Análisis del sector salud. Marzo
2000.
3. Instituto Nicaragüense de Seguridad Social. Anuario
Estadístico 2004. Marzo 2005.
4. Paredes, Patricia; Barillas, Edgar; Akhavan, Dariush;
Lee, David. Análisis del sistema de suministro de
medicamentos en el Ministerio de Salud de Nicaragua.
Management Sciences for Health. Diciembre 2002.
5. Management Sciences for Health. La gestión del
suministro de medicamentos. 2da edición. 2002.
6. Ministerio de salud. Línea Basal de la Política Nacional
de Medicamentos. 2001.
7. Comunicación telefónica con funcionarios de la unidad
de adquisiciones del MINSA.
8. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. Encuesta
de Medición del Nivel de Vida. 2001.
9. Magdalena Rathe, Dayana Lora Bastidas. Nicaragua:
salud y equidad. Análisis de profundidad del módulo
de gasto en salud. ENDESA 2001. Fundación Plenitud.
Julio 2003.
10.Organización Mundial de la Salud. Acceso equitativo
a los medicamentos esenciales: un marco para la
acción colectiva. Perspectivas políticas de la OMS
sobre medicamentos. No. 8, Marzo 2004.
11.Ministerio de Salud. Política Nacional de Salud 2004 -
2015. Mayo 2004.
12.Ministerio de Salud. Plan Nacional de Salud 2004
015. Septiembre 2004.

1. ¿Cuál de los siguientes síntomas
orientan el diagnóstico presuntivo de cistitis
a. Disuria
b. Urgencia urinaria
c. Incremento de la frecuencia urinaria
d. Todas las respuestas son correctas.
e. Ninguna de las respuestas es correcta.
Niveles de certeza:
No estoy seguro / Más o menos seguro / Seguro / Totalmente seguro
2. En presencia de sintomatología urinaria, ¿cuál o cuáles de las
siguientes situaciones clínicas sugiere un problema
de pielonefritis
a. Fiebre.
b. Dolor en uno o ambos flancos.
c. Náuseas y vómitos.
d. Todas las respuestas son correctas.
e. Ninguna de las respuestas es correcta.
Niveles de certeza:
No estoy seguro / Más o menos seguro / Seguro / Totalmente seguro
3. ¿Cuál o cuáles de los siguientes factores se asocian a un mayor
riesgo de padecer cistitis en mujeres jóvenes
a. Historia de episodios previos de cistitis.
b. Contacto sexual reciente.
c. Uso de dispositivos anticonceptivos intravaginales
(espermicidas por ejemplo)
d. Todas las respuestas son correctas
e. Ninguna de las respuestas es correcta.
Niveles de certeza:
No estoy seguro / Más o menos seguro / Seguro / Totalmente seguro
4. ¿En cuál o cuáles de las siguientes situaciones
está indicado realizar un urocultivo
a. Mujer con flujo vaginal y disuria para descartar infección
urinaria.
b. Mujer de 30 años con segundo episodio de cistitis en 1 año
c. Personas diabéticas con signos de cistitis.
d. Todas las respuestas son correctas.
e. Ninguna de las respuesta es correcta
Niveles de certeza:
No estoy seguro / Más o menos seguro / Seguro / Totalmente seguro
5. ¿Cuál o cuáles de los siguientes factores deben contemplarse
en una muestra apropiada para cultivo de orina
a. Tomar la muestra en un recipiente limpio (lavado con agua
y jabón) para eliminar contaminantes.
b. Guardar la orina como máximo 24 horas a < 10 o C si no se puede
examinar al fresco.
c. Lavar previamente el área urogenital antes de tomar la muestra de
orina.
d. Todas las respuestas son correctas.
e. Ninguna de las respuestas es correcta.
Niveles de certeza:
No estoy seguro / Más o menos seguro / Seguro / Totalmente seguro
Infección urinaria
en personas adultas
Marque la respuesta correcta y su nivel de certeza. Una sola respuesta por cada pregunta
7. ¿Cuál de los siguientes enunciados describe mejor el objetivo
del tratamiento de una infección del tracto urinario
a. Eliminar los síntomas para evitar la infección a la pareja.
b. Evitar las recurrencias sobre todo con los tratamientos cortos.
c. Mejorar la sintomatología y eliminar la bacteria del tracto
urinario.
d. Todas las respuestas son correctas.
e. Ninguna de las respuestas es correcta.
Niveles de certeza:
No estoy seguro / Más o menos seguro / Seguro / Totalmente seguro
7. Del tratamiento de la cistitis es cierto que:
a. La utilización de un régimen de 3 días de duración garantiza
efectividad similar a los esquemas de larga duración.
b. El tratamiento de 1 día es tan efectivo como el de 3 días.
c. Los esquemas de 1 y 3 días tienen mayor incidencia de efectos
adversos que los largos porque se utilizan dosis mas elevadas.
d. Todas las respuestas son correctas.
e. Ninguna de las respuestas es correcta.
Niveles de certeza:
No estoy seguro / Más o menos seguro / Seguro / Totalmente seguro
8. En relación a la bacteriuria asintomática y su manejo
en mujeres embarazadas, es cierto que:
a. Se debe muestrear a partir de las 30 semanas de embarazo por el
mayor riesgo a partir de esa edad gestacional.
b. El objetivo de dar tratamiento es disminuir el riesgo
de pielonefritis y de parto prematuro.
c. Los tratamientos de 1 día tienen igual eficacia
que los más largos, pero con menos reacciones adversas.
d. Todas las respuestas son correctas.
e. Ninguna de las respuestas es correcta.
Niveles de certeza:
No estoy seguro / Más o menos seguro / Seguro / Totalmente seguro
9. El tratamiento de la infección del tracto urinario en hombres
debe hacerse con:
a. Trimetoprim sulfa o fluoroquinolonas por 4 semanas si la ITU es
debida a prostatitis aguda.
b. Trimetoprim sulfa o fluoroquinolonas por 12 semanas si la ITU
es debida a prostatitis crónica bacteriana.
c. Doxiciclina o eritromicina son medicamentos alternativos para
ITU por prostatitis bacteriana.
d. Todas las respuestas son correctas.
e. Ninguna de las respuestas es correcta.
Niveles de certeza:
No estoy seguro / Más o menos seguro / Seguro / Totalmente seguro
10. Se sospecha de infección urinaria recurrente en una mujer no
embarazada si presenta:
a. Más de 6 episodios de infección urinaria en un año.
b. Al menos 3 episodios en el último año.
c. Tres episodios en los últimos 6 meses.
d. Todas las respuestas son correctas.
e. Ninguna de las respuestas es correcta.
Preguntas
Niveles de certeza:
No estoy seguro / Más o menos seguro / Seguro / Totalmente seguro
Boletín AIS-COIME N° 29 p 5

Infección urinaria
en personas adultas
Respuestas
Pregunta 1: respuesta correcta d
Habitualmente el diagnóstico de cistitis
se hace de manera presuntiva en presencia
de la triada: disuria, urgencia urinaria
e incremento de la frecuencia de micción
1 . La hematuria es común en la cistitis
no complicada 2,3 , pero resuelve al
establecerse el tratamiento 3 . La identificación
de piuria y hematuria en el examen
general de orina aumenta la probabilidad
de un diagnóstico acertado de
cistitis.
La probabilidad que una mujer con disuria,
frecuencia urinaria aumentada o
hematuria macroscopica tenga cistitis es
alrededor de 50 % en atención ambulatoria.
Los síntomas que sugieren vaginitis
o cervicitis tales como irritación o flujo
vaginal reducen la probabilidad de cistitis
en un 20 %. La combinación específica
de síntomas (por ejemplo, disuria y
frecuencia sin irritación o flujo vaginal)
aumentan la probabilidad de cistitis en
mas de 90 % 4 .
Referencias
1.Stamm WE, Counts GW, Running KR, Fihn S, Turck
M, Holmes KK. Diagnosis of coliform infection in
acutely dysuric women. N Engl J Med, 1982;307(8):463-
8.
2.BMJ Publishing Group. The international source of the
best available evidence for effective health care. Clinical
Evidence, Issue 8. December 2002.
3.Lammers, R. L., Gibson, S., Kovacs, D., et al. (2001)
Comparison of test characteristics of urine dipstick and
uroanalysis at varios test cutoff points. Ann Emerg Med,
38, 505 - 512.
4.Stephan D. Fihn, M.D., M.P.H. Acute Uncomplicated
Urinary Tract Infection in Women. N Engl J Med, Volume
349:259-266 Number 3. 2003. http://
content.nejm.org/cgi/content/full/349/3/259
Pregunta 2: respuesta correcta d
La pielonefritis es una infección del tracto
urinario alto que se considera no complicada
cuando la provoca un patógeno
habitual y se presenta en una persona
con tracto urinario y función renal normales
1 . La forma complicada ocurre en
personas con anomalías estructurales o
funcionales del tracto urinario o con enfermedades
asociadas 2 .
Boletín AIS-COIME N° 29 p 6
En mujeres no embarazadas la causa más
común de pielonefritis es el ascenso bacteriano
desde la vejiga a través de los
uréteres hasta invadir el parénquima renal.
En algunos casos, esto puede resultar
en la entrada y multiplicación de bacterias
en el torrente sanguíneo 2 .
Se caracteriza por disuria, fiebre, escalofríos,
dolor en flanco, náuseas y vómitos.
Casi siempre se encuentran leucocitos en
la orina y, ocasionalmente, también se
observan cilindros leucocitarios en el
examen microscópico de la orina 2 .
Referencias:
1.Servicio Vasco de Salud. Infección urinaria en el adulto.
INFAC volumen 12, No.9 / Azaroa – Abendua 2004.
www.osasun.ejgv.euskadi.net/r52-478/es/contenidos/
informacion/infac/es_1223/adjuntos/infac_v12n9.pdf
2.BMJ Publishing Group. Pielonefritis en mujeres no
gestantes. Evidencia Clínica, 3ra Edición. 2004 – 2005.
www.evidenciaclinica.com
Pregunta 3: respuesta correcta d
La cistitis es causada por bacterias uropatogénicas
de la flora fecal que colonizan
la vagina y el introito peri uretral y
ascienden por la uretra hasta la vejiga 1 .
Los factores de riesgo más importantes
para cistitis aguda en mujeres jóvenes
son historia de episodios previos de cistitis
y actividad sexual reciente o frecuente.
El riesgo de cistitis aumenta hasta
60 veces en las 48 horas posteriores a
la relación sexual. El uso de espermicidas
eleva el riesgo de infección por E.
coli y S. saprophyticus en dos ó 3 veces
independientemente si la exposición ocurre
con el uso de diafragma o condón con
espermicida 2 .
Las mujeres con recurrencias frecuentes,
probablemente tienen una historia materna
de cistitis o han tenido cistitis a temprana
edad. El riesgo de infección urinaria
incrementa con la edad y la debilidad,
especialmente en aquellas condiciones
asociadas con incapacidad para valerse
por si mismo o con pobre higiene perineal
(enfermedades neurológicas o demencia
por ejemplo) 2 .
Referencias
1. BMJ. Cistitis recurrentes en mujeres no gestantes.
Evidencia Clínica 3ra Edición. 2004-2005.
www.evidenciaclinica.com
2. Stephan D. Fihn, M.D., M.P.H. Acute Uncomplicated
Urinary Tract Infection in Women. N Engl J Med,
Volume 349:259-266 July 17, 2003 Number 3 http://
content.nejm.org/cgi/content/full/349/3/259
Pregunta 4: respuesta correcta c
La terapia antibiótica puede ser prescrita
en mujeres jóvenes sintomáticas con una
infección urinaria baja no complicada sin
requerir un cultivo de la orina. Si hay
sospecha de una infección complicada, o
los síntomas no responden a la terapia
inicial, entonces se recomienda realizar
un cultivo de orina 1 .
Guías clínicas actuales de Canadá y Estados
Unidos describen las siguientes
consideraciones clínicas para la selección
de pacientes con ITU candidatos a
urocultivo:
• No se recomienda el urocultivo como
parte de la evaluación periódica en
infantes, niños y ancianos asintomáticos.
• Algunas guías clínicas plantean que el
urocultivo es innecesario si la terapia
de corta duración ha sido prescrita
para ITU no complicada en mujeres.
• El urocultivo debería ser ordenado
una vez, durante el primer trimestre,
para mujeres embarazadas asintomáticas.
• Debería ser ordenado en pacientes con
síntomas y factores de riesgo de infección
urinaria (ver tabla) 2
Factores de riesgo para infección
del tracto urinario 2
- Esterasa de leucocitos previa y / o nitratos
en orina.
- ITU recurrente
- Embarazo
- Menores de 3 años.
- Diabetes
- Cirugía urológica o cistoscopia recientes.
- Vejiga neurogénica
- Enfermedad renal establecida
- Transplante renal
- Problemas genitourinarios (nefrolitiasis,
cálculos vesicales, anormalidades anatómicas)
- Falla del tratamiento de cistitis
Referencias
1. American Association for Clinical Chemistry. Urine
Culture. Lab test online. Mayo 2005. http://
www.labtestsonline.org/understanding/analytes/
urine_culture/test.html
2. Ontario Association of Medical Laboratories. Guidelines
for clinical laboratory practice. http://
www.oaml.com/PDF/CLP022.pdf. Mayo 2001.

Pregunta 5: respuesta b
Por la proximidad de la región peri genital
es extremadamente difícil sobre
todo en la mujer de obtener una muestra
no contaminada de orina. La muestra de
orina debe ser tomada en un recipiente
estéril, eliminando la primera y última
parte del chorro (orina de la mitad del
chorro). La paciente debe mantener
separados los labios mayores para evitar
contaminación con bacterias precedentes
de la vulva. Ya no se recomienda
lavar previamente la región urogenital 1 .
La orina debe ser analizado lo más fresca
posible. Cuando sea necesario posponer
el examen, la orina debe guardarse
como máximo durante 24 horas en un
refrigerador cuya temperatura no sobrepase
los diez grados centígrados 1 .
Referencias:
1. Winkens RA, Leffers P, Trienekens TA, Stobberingh
EE. The validity of urine examination for urinary tract
infections in daily practice. Fam Pract 1995; 11: 290-3.
Pregunta 6: respuesta c
El objetivo del tratamiento en las ITU
es hacer desaparecer la sintomatología y
eliminar la bacteria del tracto urinario 1 .
En la mayoría de los ensayos clínicos
(incluidos en una revisión sistemática
Cochrane), que han evaluado la efectividad
del tratamiento de la infección
urinaria no complicada en mujeres jóvenes
sexualmente activas, la curación se
definió como curación bacteriológica,
en lugar de alivio sintomático 2 .
Referencias
1. Servicio Vasco de Salud. Infección urinaria en el
adulto. INFAC volumen 12, No.9 / Azaroa – Abendua
2004. http://www.osasun.ejgv.euskadi.net/r52-478/es/
contenidos/informacion/infac/es_1223/adjuntos/
infac_v12n9.pdf
2. Milo G, Katchman EA, Paul M, Christiaens T, Baerheim
A, Leibovici L. Duración del tratamiento antibacteriano
para la infección urinaria no complicada en
mujeres (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2005 Número 3. Oxford: Update.
http://www.update-software.com
Pregunta 7: respuesta a
La efectividad de los antibióticos en la
cistitis aguda no complicada está bien
establecida y ha sido claramente demostrado
en meta análisis y revisiones sistemáticas
que la utilización de regímenes
cortos garantiza efectividad similar a
los esquemas de larga duración y incidencia
más baja de efectos adversos
1,2,3,4,5 .
En el tratamiento de la IU se utiliza una
gran variedad de antimicrobianos, con
diferentes tasas de curación y efectos
secundarios. Se considera que un tratamiento
de 3 días de duración es suficiente
para la cistitis, ya que resulta tan
efectivo como un tratamiento de siete a
diez días y se puede asociar con menos
efectos secundarios y costos menores.
Los esquemas dosis única están relacionados
a una mayor frecuencia de recurrencia
bacteriológica, y han dejado de
ser la práctica clínica habitual 6 .
Referencias
1. Gossius G Vorland L. A randomized comparison of
single-dose vs. three-days and ten-days therapy with
trimethoprim-sulfamethoxazole for acute cystitis in
women. Scand J Infect Dis, 1984;16:373-9
2. Greenberg RN, Relly PM, Luppen KL, et al. Randomized
study of single-dose, three-day, and seven-day
treatment of cystitis in women. J Infect Dis, 1986;
153:277-82
3. McCarty JM, Richard G, Huck W, et al. A randomized
trial of short-course ciprofloxacina, ofloxacina, or
trimethoprim/sulfamethoxazole for the treatment of
acute urinary tract infection in women. Ciprofloxacin
Urinary Tract Infection Group. Am J Med, 1999;
106:292-9
4. Leibovici L, Wysenbeek AJ. Single-dose antibiotic
treatment for symptomatic urinary tract infections in
women: a meta-analysis of randomized trials. Q J Med,
1991; 78(285):43-57.
5. Norrby SR. Short-term treatment of uncomplicated
lower urinary tract infections in women. Rev Infect
Dis, 1990;12(3):458-467.
6. Milo G, Katchman EA, Paul M, Christiaens T, Baerheim
A, Leibovici L. Duración del tratamiento antibacteriano
para la infección urinaria no complicada en
mujeres (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2005 Número 3. Oxford: Update.
http://www.update-software.com
Pregunta 8: respuesta b
La bacteriuria asintomática es una complicación
médica frecuente y potencialmente
grave cuando ocurre durante el
embarazo. Si no se trata, puede llevar a
pielonefritis. Se ha informado que la
frecuencia de bacteriuria asintomática
durante el embarazo se encuentra entre
2% y 10%. Del 15% al 45% de las mujeres
embarazadas con bacteriuria asintomática,
si no se tratan, desarrollarán
pielonefritis 1 .
El tratamiento antibiótico para la bacteriuria
asintomática está clínicamente
indicado para reducir el riesgo de pielonefritis
en el embarazo 2 .
Una revisión sistemática Cochrane ha
demostrado que el tratamiento farmacológico
de la bacteriuria asintomática en
las mujeres embarazadas disminuye
sustancialmente el riesgo de pielonefritis
y reduce el riesgo de parto prematuro.
Sin embargo, no está claro si el tratamiento
con una sola dosis es tan efectivo
como el tratamiento antibiótico
convencional más largo 1 .
Hasta que las pruebas de nuevos ensayos
estén disponibles, especialmente del
ensayo en curso de la Organización
Mundial de la Salud sobre el tema, los
profesionales deben seguir el régimen
de tratamiento estándar para tratar la
bacteriuria asintomática en las mujeres
embarazadas 1 .
El muestreo por bacteriuria asintomática
está recomendado desde la primera
visita antenatal 3 . Después del tratamiento,
debería hacerse un cultivo
mensualmente durante el resto del embarazo
4 .
Referencias
1. Villar J, Widmer M, Lydon-Rochelle MT, Gülmezoglu
AM, Roganti A. Duración del tratamiento para la
bacteriuria asintomática durante el embarazo
(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2005 Número 3. Oxford: Update Software
Ltd. http://www.update-software.com
2. Smaill F. Antibióticos para la bacteriuria asintomática
en el embarazo (Revisión Cochrane traducida). En: La
Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 3. Oxford:
Update Software Ltd. http://www.updatesoftware.com.
3. University of Michigan Health System. Urinary tract
infection. Ann Arbor (MI): 2005 May. http://
www.guideline. gov/s ummary/s ummary.aspx
doc_id=7407&nbr=004377&string=asymptomatic+AN
D+bacteriuria
4. Department of Health, UK, PRODIGY. Guidance -
Urinary tract infection (lower) – women. 2004. http://
www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp
Pregunta 9: respuesta correcta d
El tratamiento recomendado para infección
del tracto urinario en hombres debida
a prostatitis aguda es el trimetoprim
sulfametoxazol o fluorquinolonas
por 4 semanas. En el caso que la causa
sea una prostatitis bacteriana crónica el
tratamiento recomendado son los mismos
antibióticos pero durante 12 semanas.
Un tratamiento opcional para infección
del tracto urinario debida a prostatitis
bacteriana es la doxiciclina o eritromicina
1 .
Referencia
1. National Guideline Clearinghouse. Use of antibiotics
in adults. Singapore Ministry of Health. 2000. http://
www.guideline.gov/summary/summary.aspx
doc_id=3434&nbr=002660&string=cystitis
Boletín AIS-COIME N° 29 p 7

Pregunta 10: respuesta correcta d
Más del 20% de las mujeres no embarazadas
con infección urinaria experimentarán
una recurrencia. De éstas, el
90% serán debidas a reinfección (nueva
infección) y el 10% a recidiva 1 .
Anticoncepción hormonal y salud ósea: declaración de la OMS
Los anticonceptivos
hormonales, incluyendo
los preparados orales,
inyectables e implantes,
son altamente eficaces
en la prevención del
embarazo y se utilizan masivamente. Para
la mayoría de las mujeres, los beneficios
anticonceptivos y no-anticonceptivos del
uso exceden clara-mente los riesgos. Sin
embargo, han surgido inquietudes en relación
al uso de medroxiprogesterona acetato
(MPA) y el riesgo de pérdida de la densidad
ósea.
Resultados de estudios postcomercialización
alertaron a las principales agencias
reguladoras sobre los efectos del la
MPA sobre la densidad ósea. La OMS
organizó en junio del 2005 una consulta
técnica para evaluar los datos relacionados
a este tema.
Anticonceptivos hormonales
combinados no parecen
estar relacionados con aumento
en el riesgo de fractura
Muchos factores pueden incidir en la salud
ósea de las mujeres; ej. embarazo, lactancia
materna y uso de anticonceptivos hormonales.
La fractura es la condición clínica
de interés con respecto a la salud ósea. El
riesgo de fractura está relacionado a muchos
factores, la Densidad mineral ósea
(DMO) es sólo uno de ellos. Se ha observado
que durante la perimenopausia existe
un aumento de la DMO en usuarias de
anticonceptivos orales combinados (AOC),
comparadas con no usuarias. La relación
entre la disminución de la DMO y el aumento
en el riesgo de fracturas ha sido
estudiado en mujeres postmenopaúsicas.
Los datos sobre el riesgo de fractura en la
postmenopausia y su relación con el uso
pasado de AOC no son concluyentes. La
Boletín AIS-COIME N° 29 p 8
La reinfección se define como una segunda
infección con igual germen u
otro semejante. La recaída o recidiva se
define como la reaparición de una enfermedad,
especialmente infecciosa,
durante el período de convalecencia de
la misma 2 . Las causas de estas recurrencias
se suelen relacionar con una
predisposición biológica y se ven favorecidas
por las relaciones sexuales.
Ante toda infección recurrente debe
realizarse urocultivo ya que, en estos
casos, las tasas de resistencia son más
altas.
Se considera indicada la profilaxis de
una ITU recurrente cuando existen al
menos tres episodios en el último año o
dos en los últimos 6 meses. En una
revisión Cochrane se concluyó que la
profilaxis antimicrobiana (una dosis
información sobre el impacto de los cambios
de DMO en mujeres jóvenes y el riesgo
de fractura a largo plazo, y los datos
sobre inyectables combinados, anillos vaginales
y parches dérmicos, son limitados.
Pérdida ósea por MPA es reversible
Algunos estudios han mostrado que el uso
de MPA esta relacionado con la reducción
de la DMO en mujeres que han alcanzado
la densidad ósea máxima y a una reducción
en la incorporación de mineral óseo en
mujeres que todavía no alcanzan la densidad
ósea máxima. Si se suspende el uso de
MPA la DMO aumenta nuevamente, excepto
en mujeres que alcanzaron la menopausia.
En mujeres adultas esa recuperación
hasta niveles comparables con no
usuarias de MPA parece tomar entre 2-3
años.
La información actual es insuficiente para
asegurar categóricamente si el uso de MPA
durante los años reproductivos modifique
el riesgo de fractura en la etapa postmenopáusica
posterior (> 45 años); o si la pérdida
de la DMO en adolescentes usuarias de
MPA (< 18 años) impida el alcance de la
densidad ósea máxima. Los implantes a
base de progestágeno sólo (ej. Levonorgestrel),
no están relacionados a pérdida de la
DMO. El análisis de datos limitados sobre
píldoras de bajas dosis y DIU a base de
progestágenos, no parecen relacionarlos
con pérdida de la DMO.
La recomendación de usar o no
la MPA debe basarse en la evaluación
beneficios/riesgos
La MPA es un método anticonceptivo altamente
eficaz y disponible ampliamente,
que desempeña un papel importante en la
oferta de métodos anticonceptivos, particularmente
en regiones de altas tasas de
diaria nocturna) es eficaz en disminuir
la tasa de recurrencias de la infección
urinaria durante el periodo de tratamiento
(6-12 meses). La profilaxis en
dosis única postcoital también puede
ser una opción válida cuando la ITU se
relaciona con el coito. La elección del
antimicrobiano ha de hacerse según la
política de antibióticos local 1 .
Referencia
1. Servicio Vasco de Salud. Infección urinaria en el
adulto. INFAC volumen 12, No.9 / Azaroa – Abendua
2004. http://www.osasun.ejgv.euskadi.net
morbimortalidad materna como Nicaragua.
El riesgo de fractura es bajo durante los
años reproductivos, y no existe suficiente
evidencia para determinar si el uso de
MPA modifica este riesgo. Puesto que el
efecto sobre la DMO en gran parte es reversible,
cualquier aumento del riesgo de
fractura en alguna etapa de la vida probablemente
sea mínimo.
Basados en la evaluación de la poca evidencia
disponible y datos sobre la fisiología
del metabolismo óseo, la OMS recomienda:
• No restringir el uso de MPA ni tampoco
su duración de uso mujeres entre 18 y 45
años que reúnen los criterios de elegibilidad
para este método.
• En adolescentes y mujeres > 45, las ventajas
compensan las preocupaciones teóricas
sobre seguridad en relación al riesgo
de la fractura. Puesto que existen
datos insuficientes para determinar si
este es el caso con el uso a largo plazo en
ambos grupos; el uso continuo del método
debe reconsiderarse en un cierto plazo
con cada usuaria.
• No restringir el uso de otros métodos
anticonceptivos con progestágeno sólo
en mujeres que reúnen los criterios de
elegibilidad para el método.
La OMS considera que el efecto mínimo
de los AOC actuales sobre la DMO es de
reducida significancia clinica, y recomienda
no restringir el uso de métodos
anticonceptivos hormonales combinados
en las mujeres que reúnen los criterios de
elegibilidad para el método.
Referencia
1. World Health Organization. WHO statement on hormonal
contraception and bone health. Geneva, Switzerland.
July 2005

Tratamiento de neumonía, shigelosis e ITU
Nuevas recomendaciones del MINSA
Un equipo técnico ha sido designado
por el MINSA para revisar los contenidos
de guía de Atención Integrada a las
Enfermedades Prevalentes de la Infancia
(AIEPI) a la luz de nueva evidencia local
disponible. Presentamos aquí los aspectos
más relevantes de las recomendaciones
del grupo, las cuales fueron adoptadas
y difundidos por el MINSA en varios
documentos oficiales.
Antecedentes
En respuesta a diversas observaciones
sobre la pertinencia de los contenidos de
la guía AIEPI, un grupo técnico del
MINSA ha trabajado en propuestas de
ajustes. Las observaciones tanto de prestadores
de servicios como de instituciones
y organismos independientes incluían
aspectos relacionados a medicamentos y
dosis inadecuados, y la sospecha clínica
de resistencia antimicrobiana debido a la
alta tasa de fracasos clínicos, aunque esta
no ha sido aún medida formalmente.
La propuesta se sustentó en datos de eficacia
del trimetoprim sulfametoxazol
(TMS) en la infección por Streptococcus
pneumoniae en niños/as menores de 5
años, provenientes de resultados de estudios
de laboratorio realizados por el Centro
Nacional de Diagnóstico y Referencia
(CNDR), así como de consultas a entidades
internacionales como APUA
(Alianza Para el Uso Prudente de Antibióticos),
y Organización Panamericana
de la Salud (OPS).
Una primera propuesta de cambio de
antibiótico fue realizada en enero de
2005, sin embargo se consideró que la
evidencia de soporte en ese entonces era
insuficiente para sustentar una modificación.
Meses después, y motivado por el
repunte de casos de neumonía en agosto
de 2005, y con nuevos datos consolidados
por el CNDR, se realizó un ajuste
a dicha propuesta.
Un tratamiento ineficaz favorece
las complicaciones y mortalidad
La neumonía es una causa importante de
morbilidad. Según registros del MINSA,
en los últimos 5 años, se presentaron
entre 110 y 130 mil casos de neumonía/
año, 3 cuartos de los cuales se presentan
en menores de 5 años. En 2003 y 2004
las tasas de mortalidad por 100,000 habitantes
fue de 2.6 y 2.1 respectivamente.
En el 2005 y 2006, en el grupo de menores
de 5 años, hubo un aumento del 49%
en el número de muertes por neumonía
con respecto a los años anteriores.
Entre los principales factores que pueden
favorecer las complicaciones y la mortalidad
por neumonía está el conocimiento
inadecuado de los signos de peligro por
los familiares, la falta de acceso a los
servicios de salud, el abordaje inapropiado
de prestadores/as del servicio, el desabastecimiento
de medicamentos recomendados,
y la inefectividad de los mismos
por cumplimiento inadecuado o por
disminución de su eficacia (resistencia a
antibióticos). Cuando el tratamiento no
es eficaz, la mortalidad y las secuelas
post infecciosas aumentan, y así mismo
los costos por prolongación de la enfermedad
y el número de hospitalizaciones.
Resistencia alta del neumococo
al TMS en Nicaragua.
El neumococo es la principal causa de
neumonía bacteriana en niños y adultos,
y en Nicaragua el tratamiento de primera
elección recomendado en la guía de AIE-
PI para las neumonías por éste germen
había sido el trimetoprim sulfametoxazol.
El problema de la resistencia del
neumococo a SXT es generalizado a nivel
Latinoamericano (Tabla 1). Los porcentajes
de resistencia van del 18 al 56%.
Tabla 1. Resistencia de neumococo
a TMS en latinoamericana. (2004)
Países
% resistencia de
neumococo a TMS
Argentina 36
Chile 29
Ecuador 33
Colombia 37
Guatemala 18
Paraguay 49
Uruguay 45
Venezuela 35
Perú 56
En Nicaragua, los datos acumulados de
60 cepas comunitarias de neumococo,
muestran una resistencia del 47% al
TMS, de un 27% a eritromicina, y de 1.6
a penicilinas.
La penicilina, la cual tiene valor predictivo
para: amoxicilina, ampicilina, amoxicilina-clavulánico,
ampicilina-sulbactam,
cefaclor, cefdinir, cefepime, cefetamet,
cefpodoxima, ceftizoxime, loracarbef,
ertapenem, imipenem y meropenem) es
una alternativa terapéutica en sustitución
del TMS en base a su farmacocinética
(buena concentración en pulmones), sus
pocos efectos adversos y su bajo costo.
La ceftriaxona y vancomicina estarían
destinadas para casos graves.
Resistencia alta de Shiguella al TMS
En Nicaragua, el diagnóstico de la shigelosis
se basa en la clínica (disentería), y
el tratamiento de elección había sido el
TMS.
En Latinoamérica, los porcentajes de
resistencia a Shigella spp van del 49 al
90%. Los datos de la Red WHONET de
Nicaragua a muestran resistencia de shigella
mayor del 80%, tanto a TMS como
a la ampicilina. De 2001 a 2004 los porcentajes
de resistencias han sido de 91,
91, 100 y 87% respectivamente. Actualmente,
la alternativa terapéutica recomendada,
por su bajo costo, farmacocinética
y bajos efectos colaterales es la
furazolidona. La azitromicina es también
una alternativa, pero su costo es más alto
que el de furazolidona.
a.- La Red Nacional para la Vigilancia de la Resistencia a
los Antimicrobianos (Red WHONET Nicaragua), es participante
de la Red Latinoamericana de Vigilancia de la
Resistencia a los antimicrobianos. El centro coordinador
de la red Nicaragua es el CNDR, y ésta se constituye por
9 laboratorios.
Boletín AIS-COIME N° 29 p 9

Las ITU no complicadas ocurren con
mayor frecuencia en mujeres mayores de
12 años, y es el motivo de consulta más
frecuente en mujeres en edad reproductiva.
El agente etiológico más común es E
coli (80-95% de todos los casos). En
Nicaragua, el tratamiento de elección
había sido el TMS. Sin embargo a nivel
internacional se recomienda que el TMS
pueda seleccionarse como medicamento
de elección en lugares donde la resistencia
al mismo no exceda el 20%.
En Latinoamérica, los porcentajes de
resistencia de E coli asociado a infección
urinaria no complicada de la comunidad
a TMS van del 38 al 72%. Los datos de
la Red WHONET de Nicaragua muestran
que la resistencia, tanto a TMS como
a ampicilina es mayor del 60%.
La alternativa terapéutica recomendada,
por su bajo costo, farmacocinética y bajos
efectos colaterales es la nitrofurantoína.
Gentamicina no es una alternativa
terapéutica en la comunidad por sus
efectos colaterales en el sistema renal y
ótico y la dificultad de su administración
parenteral. En el caso de ciprofloxacina,
su creciente resistencia sugiere indicarla
como alternativa en otro tipo de infecciones.
Consideraciones y sugerencias
de ajuste a la guía AIEPI
Probablemente el uso extendido del
TMS, ha mantenido una presión selectiva,
que independientemente de la indicación
para la que se utilice, termina afectando
a otras bacterias causantes de infecciones
frecuentes.
Al realizar la evaluación de selección del
antibiótico de acuerdo a los criterios de
eficacia, seguridad, conveniencia, y costo,
las alternativas disponibles para el
Boletín AIS-COIME N° 29 p 10
manejo de la neumonía en niños serían
las penicilinas, particularmente amoxicilina
por razones de conveniencia, y ceftriaxona
y vancomicina de reserva, particularmente
para uso hospitalario.
También se recomienda la furazolidona
en el manejo de la shigellosis, y nitrofurantoína
en el manejo de las ITU no
complicadas.
El TMS no tendría lugar como alternativa
en el manejo de la neumonía, la shigellosis,
ni las ITU.
El MINSA recomienda dirigir los esfuerzos
para la identificación de casos de
resistencia clínica a antibióticos, y mantener
la vigilancia de la resistencia a los
antimicrobianos de estas bacterias a través
de la Red Nacional de laboratorios
(WHONET) coordinada por el CNDR/
MINSA, la cual estaría informando periódicamente
sobre los resultados de
dicha vigilancia.
El documento completo de la Propuesta
Técnica de sustitución está disponible en
el programa de atención integral a la
niñez (AIN) y en el Centro de Información
en Medicina (CIMED), en el MIN-
SA Central.
En la práctica las nuevas pautas
a seguir son:
Neumonía no grave
en menores de 5 años:
Amoxicilina, 25 mg/kg/dosis cada 12 h.
por 5 días a .
a.- La dosis diaria es la misma que antes. pero se da ahora
en dos tomas. Se aumenta la mitad de la dosis que se
daba cada 8 y se da cada 12. Si se daba 10 ml de suspensión
cada 8 ahora se dará 15ml cada 12 horas.
¿Cómo y donde conseguir
los boletines AIS-COIME
Este boletín se publica trimestralmente en 8,000 ejemplares.
Está destinado a prescriptores/as, farmacéuticos y a todas las personas
interesadas en la promoción del uso apropiado de los medicamentos.
Se distribuye gratuitamente a través de los coordinadores CURIM o docentes
de los SILAIS, en las Facultades de Medicina y Farmacia (Managua y León),
responsables docentes de Hospitales y las oficinas de AIS-Nicaragua.
Si está interesado/a en recibir el boletín AIS-COIME
por correo, contáctese a la siguiente dirección; AIS-Nicaragua
Banco UNO 2 c ½ al este. Apdo. Matagalpa, Nicaragua.
Apdo postal 184. Tel. (505)772-7356. Telefax. (505) 772-2458.
E-mail: ais_nicaragua@yahoo.es. Puedes descargar los boletines en
w w w . a i s l a c . o rg
Amoxicilina
Edad
ITU no complicada en la mujer
Nitrofurantoina 50 - 100 mg, 4 veces/día
por 3 días
Disentería
Furazolidona por 5 días:
Niños: 1.25 mg/kg/dosis cada 6 horas
(máximo 8 kg/día )
Edad
Estas pautas serán incorporadas en las
próximas ediciones de las normas del
MINSA, pero ya pueden aplicarse.
De acuerdo a estas recomendaciones el
TMS solamente se tendría que usar en
casos muy especiales (neumonía en Personas
con VIH o SIDA) y no ser incluido
en la lista básica de medicamentos para
centros de salud, puestos y botiquines
comunitarios.
Referencias
Peso
1 a 4 años 10-19 kg
5 a 12 años 20-35 Kg
Adultos/as
Peso
2 -11 meses 4-9 kg
1 a 4 años 10-19 kg
Jarabe
250mg/5 ml
3.75 ml
cada 12 horas
7.5 ml
cada 12 horas
Tableta
100 mg
¼ tab
4 veces al dia
½ tab
4 veces al dia
1 tab
4 veces al dia
1. Ministerio de salud Nicaragua. Propuesta técnica:
Sustitución del tratamiento antimicrobiano para neumonía
adquirida en la comunidad, shiguellosis e infección
del tracto urinario no complicada adquirida en la comunidad.
Comité técnico de revisión. Sept. 2005.
2. OPS. Informe Anual Regional de los Países Participantes
en la Red de Monitoreo/Vigilancia de la Resistencia
a los Antibióticos. Lima, Perú, 29 junio -1 de julio,
2004.

Recomendaciones para actualizar AIEPI (OMS 2005)
AIEPI es
una iniciativa
que es
i mp u l s a -
da por la
O M S /
U N I C E F
con el fin
de reducir
la morbimortalidad
por enferm
e d a d e s
c o m u n e s
de la niñez.
Está implementada en Nicaragua
desde 1997. En el 2001 la OMS y otras
instituciones iniciaron un proceso de
evaluación de las bases científicas de las
guías de AIEPI. En el 2005 la OMS publicó
los resultados de este proceso en el
informe “Technical updates of the guidelines
on the Integrated Management of
Childhood Illness (IMCI)” 1 .
El documento presenta las evidencias
que justifican la actualización que deben
realizar los países en 6 áreas de las guías
clínicas de AIEPI. Algunas de estas evidencias
ya han sido presentadas en números
anteriores del este boletín.
Neumonía no grave
3 días de antibióticos
y amoxicilina en 2 tomas diarias
La OMS recomienda un régimen de tres
días en lugar de cinco, con amoxicilina o
trimetoprim-sulfa para tratar la neumonía
no severa en menores entre 2 meses y 5
años (ver Boletín AIS COIME # 21, Febrero
2003). En los lugares donde la resistencia
antimicrobiana al trimetoprimsulfa
es alta, la amoxicilina es la mejor
opción a . La amoxicilina debe administrarse
en dos tomas al día lo cual resulta
tan efectivo y más práctico que la pauta
de tres tomas al día. En los casos de sibilancia
y respiración rápida y/o tiraje
subcostal debe realizarse una prueba con
un broncodilatador inhalado de acción
rápida, antes de clasificar como neumonía
y prescribir antibióticos.
a.- El MINSA recomienda ahora el uso de amoxicilina
como primera opción para la neumonía no severa (ver
artículo en página 9).
Diarrea: usar SRO de baja
osmolaridad, antibiótico
adecuado para la disentería
y suplemento de zinc
Se ha demostrado que el uso de SRO de
baja osmolaridad reduce el volumen y
frecuencia de las deposiciones, la incidencia
de vómitos y la necesidad de terapia
IV adicional; por lo que la OMS recomienda
ahora su fabricación y uso en
el tratamiento de la deshidratación en
menores de 5 años. Para el manejo de la
disentería la OMS considera que es mejor
utilizar ciprofloxacina que ácido nalidíxico
que ha mostrado un rápido desarrollo
de resistencia. Sin embargo, consideramos
que los países deben analizar la
opción que mejor les conviene de acuerdo
a los patrones locales de sensibilidad
y política de uso de antibióticos.
El MINSA recomienda ahora la furazolidona
en lugar de trimetoprim-sulfa. La
suplementación de zinc reduce la duración
y severidad de los cuadros de diarrea
aguda y disminuye su incidencia en
los 2-3 meses subsiguientes. Un suplemento
de zinc por 10-14 días debería
incorporarse ahora en los planes A y B
de tratamiento de la EDA.
Otitis crónica: quinolona de uso local
La amoxicilina es considerada como la
mejor opción para el tratamiento de las
infecciones agudas del oído en países
donde la resistencia antimicrobiana al
trimetoprim-sulfa es alta. En la infección
crónica del oído la OMS recomendaba
anteriormente una atención expectante
sin antibióticos; ahora recomienda tratar
con quinolona tópica durante por lo menos
dos semanas, además del secado de
oído.
Lactancia materna exclusiva
(excepto en mujeres HIV positivas)
La OMS recomendaba anteriormente la
lactancia exclusiva por 4-6 meses. Ahora
la recomienda por 6 meses. Esta recomendación
ya se había implementado en
Nicaragua. En áreas donde el VIH es un
serio problema de salud pública, se recomienda
animar a las mujeres a realizarse
la prueba del VIH y aconsejarles evitar la
lactancia materna en caso de ser VIH (+),
siempre y cuando esta opción sea aceptable,
factible, accesible, y segura. En caso
contrario, es preferible que den lactancia
materna exclusiva durante los primeros
meses de vida. Las pautas sobre la alimentación
complementaria después de
los 6 meses de edad promovidas hasta
ahora, siguen siendo válidas en países en
desarrollo.
Desparasitar desde el año de vida
Actualmente se ha demostrado que el
albendazol y mebendazol son seguros
para el tratamiento de la helmintiasis en
niñas y niños desde los 12 meses, esto
sustituye la antigua recomendación de
tratar sólo a niñas y niños mayores de 2
años (ver Boletín AIS COIME # 27, Septiembre
2005). Sin embargo, aun faltan
datos de seguridad con respecto al uso de
estos medicamentos en menores de 12
meses.
El documento de la OMS aborda cada
problema en capítulo aparte, presentando
las evidencias que justifican cada recomendación
y su evaluación. Para la formulación
de estas recomendaciones se ha
hecho mayor énfasis en los resultados de
estudios multicéntricos y ensayos clínicos
controlados. En algunas áreas se ha
incluido información adicional relevante
basada en consulta técnica.
En varias áreas de las guías clínicas de
AIEPI se está produciendo nuevas evidencias
y se continúa trabajando en su
recopilación y evaluación. La información
en otras áreas (como HIV/AIDS,
dengue, malaria) están cambiando rápidamente
y las recomendaciones detalladas
se presentan en documentos separados.
Estas recomendaciones serán comunicadas
inmediatamente por la OMS para
que sean incorporadas o adaptadas sin
demoras en cada país.
Las recomendaciones presentadas en este
artículo deberían ser analizadas oportunamente
por el MINSA y adaptadas lo
más rápidamente posible para que la población
pueda beneficiarse de su aplicación
para recibir una mejor atención.
Referencia
1. World Health Organization. Technical updates of the
guidelines on the Integrated Management of Childhood
Illness (IMCI). Geneva, Switzerland. 2005 http://
www.who.int/child-adolescent-health/
New_Publications/IMCI/SBN_92_4_159348_2.pdf
Boletín AIS-COIME N° 29 p 11

NOTICIAS
Taller a Médicos/as en servicio social
revela vacíos en la formación médica
En Marzo 2006 se realizó en Managua y
León el V taller nacional sobre Buenas
Prácticas de Prescripción (BPP), Medicina
Basada en Evidencias (MBE) y guías
terapéuticas (GT) con 308 médicos/as
egresados de las facultades de la UNAN
Managua, UNAN León, UAM y Cuba
que inician su servicio social.
El propósito del taller era compartir aspectos
claves de la aplicación de las BPP,
MBE y las GT partiendo de la resolución
de problemas de atención similares a los
que enfrentarán en atención primaria.
La coordinación y la facilitación del taller
estuvieron a cargo del Grupo Nacional
de Medicina Basada en Evidencias
(GRUNAMEB) y el MINSA. Se realizo
gracias a la cooperación de Farmacéuticos
mundi, OPS y AIS Nicaragua.
Se garantizó a cada participante el Formulario
Terapéutico Nacional 2005, el
libro Buscando remedio y un cuaderno
de autoaprendizaje, resumen de conferencias
y boletines de información farmacoterapéutica
(AIS-COIME, CIMED)
relacionados con los tema abordados.
Poco conocimiento de la guía AIEPI
Al inicio del taller se realizó una encuesta
para valorar el nivel de conocimiento
sobre manejo de algunos problemas frecuentes
en atención primaria, con énfasis
en la Atención Integral de Enfermedades
Prevalentes en la Infancia (AEIPI) grafico
1 y otros temas seleccionados.
Grafico. 1.- Porcentaje de aciertos
preguntas de AIEPI 2006
3 reglas plan A
3 reglas plan A
FR 2 - 11 FR meses 2 - 11m
Signo Signo clave neumonia clave 4 m
neumonía 4 m
21%
32%
26%
Se identificaron algunos vacíos importantes
en conocimiento de los/as participantes
para el desempeño médico en
atención primaria. (cuadro 1)
Cuadro 1.- Conocimiento de egresados/as en temas
seleccionados. Porcentaje de aciertos
Conocimientos sobre
El medicamento de primera
elección para el manejo crónico
del asma leve persistente
en una persona adulta
Uso de oxitocina para prevenir
la hemorragia posparto en
el primer nivel de atención. b
Dosis de dicloxacilina en
niños/as con piodermitis
En un hombre que tiene
signos/síntomas de gonorrea
por primera vez. ¿Cuál es el
esquema terapéutico de
primera elección
En general observamos según los resultados
anteriores, que los médicos servicio
social no manejan los criterios tanto para
clasificar y tratar adecuadamente problemas
frecuentes tal como la neumonía y la
diarrea reflejados en la guía de AIEPI.
Médicos fortalecerán habilidades
de prescripción con Módulo
de Autoaprendizaje
Porcentaje por año
2003 2004 a 2005 2006
24 ND 26 19
24 45 69 74
22 25 33 14
4.5 ND ND 30
Con el objetivo de fortalecer el dominio
de las normas de atención y uso de medicamentos
del Ministerio de Salud, en este
taller se ha orientado a los médicos/as en
servicio social realizar el llenado del
cuaderno de trabajo del Módulo de autoaprendizaje
sobre el Uso Apropiado de
Medicamentos.
El llenado del cuaderno se
realizará durante los primeros
meses del servicio social y
estará supervisado por los docentes
o coordinadores CU-
RIM de cada municipio.
Esta actividad será parte de
la evaluación del médico/a
durante el servicio social.
Proponen incorporar
cambios en la educación
universitaria.
Durante la evaluación del
taller los/as participantes
recomendaron integrar los
contenidos y metodologías
del taller en el currículum
de las universidades para
llegar mejor preparados a
cumplir su práctica médica
durante el servicio social.
“Nunca hemos visto la guía de AIEPI
durante nuestra formación universitaria”
(UAM)
“Solo utilizamos la guía durante la rotación
de atención primaria” etc.
“Es necesario que el AIEPI se retome en
toda la carrera y en todas las materias y
no solo en la rotación por APS”
“Que se nos faciliten todas las normas
del MINSA y Buscando remedio cuando
estamos en APS”
Cabe señalar que estas recomendaciones
se han manifestado de manera similar
desde hace 5 años sin observarse cambios
notables en el conocimiento y habilidades
de los egresados.
Seria importante que la comisión
MINSA-UNAN tome en cuenta estas
observaciones para establecer un plan de
acciones que permita implementar las
medidas correctivas correspondientes.
3 orientaciones < de < 2 m
8%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Boletín AIS-COIME N° 29 p 12
a.- Estos datos corresponden a las encuestas
realizadas a MSS de la UNAN Managua.
b.- La mejoría observada en el tema de la oxitocina
se debe probablemente a las intervenciones
impulsadas por el MINSA en los servicios de
salud.
Para mayor información dirigirse a:
ais_nicaragua@yahoo.es

Cambios en 14va Lista modelo
de Medicamentos Esenciales de la OMS :
Un proceso transparente e instructivo
Cada 2 años el comité revisor de la Lista
Modelo de Medicamentos Esenciales
(LME) de la OMS presenta los resultados
del análisis periódico que se realiza
de la evidencia que soporta a los medicamentos
del listado actual, así como de
las solicitudes de inclusiones, exclusiones
y modificaciones recibidas desde
diferentes entidades individuales o institucio-nales.
A continuación presentamos
el resumen de los principales cambios
realizados en 2005 a la 14va edición
de la LME.
El comité revisor recomendó excluir 16
medicamentos (o grupos) después de
analizar la evidencia disponible. Los
me-dicamentos mencionados y las principales
razones para considerar su exclusión
se presentan en la tabla 1.
El comité recomendó incluir 7 nuevos
productos en el listado modelo. Los
productos incluidos y las razones de su
inclusión se presentan en la tabla 2 en la
siguiente página.
El comité decidió diferir sus recomendaciones,
y solicitar más información
de soporte para revisar los
productos siguientes: Tenofovir, emtricitabina,
tenofovir + emtricitabina, y
citrato de cafeína.
Fueron rechazadas
las aplicaciones siguientes:
Tabla 1. Medicamentos excluidos de la 14va Lista
Éter
Medicamento
Colchicina
Clonazepam
Acido nalidíxico
Tioacetazona
+ isoniacida
Dietiltoluamida
Ergotamina
Poligelina
Isoprenalina
Agentes protectores
solares
Anestésicos locales,
antinflamatorios o
astringentes como
antihemorroidales
Atropina como
espasmolítico
Solución oftálmica de
nitrato de plata
Ergometrina en tableta
Salbutamol
como tocolítico
Teofilina, aminofilina,
ácido cromoglicico
Ibuprofeno en suspensión pediátrica,
por falta de evidencia de superioridad
sobre paracetamol; metoxiflurano, por
falta de evidencia de calidad sobre efectividad;
miltefosina, debido a eficacia
comparable con anfotericina B pero
menor seguridad; labetalol, por falta de
evidencia de superioridad sobre otros
antihipertensivos en la HT del embarazo;
combinaciones inyectables de anticonceptivos,
debido a su falta de superioridad
sobre preparaciones de preparaciones
de progesterona sola; implantes
liberadores de etonogestrel y de levonorgestrel,
y DIU liberador de levonorgestrel,
debido a que su eficacia es comparable
con otros métodos pero su costo
es muy alto y su colocación y retiro son
dificultosas; inmunoglobulina humana
normal, debido a la disponibilidad de
vacunas apropiadas y a los inconvenientes
y costos en su producción.
El comité de revisión también recomendó
que las aplicaciones originales y
otros documentos de soporte del comité
de expertos se mantengan publicados en
el sitio web de la OMS a disposición de
los lectores, y que sea creado un registro
permanente de los mismos.
Si le interesa informarse de otros ajustes
específicos realizados a la 14va LME,
Justificación
Requerimientos de almacenamiento y transporte incómodos, disminución de su
uso, y la disponibilidad de agentes alternativos como los anestésicos inhalados
fluorinados (halotano).
Balance beneficio – riesgo desfavorable comparado con AINEs para la mayoría de
las personas con gota.
Falta de evidencia de eficacia y seguridad superior en comparación con ácido
valproico.
Falta de evidencia de eficacia en las prácticas actuales, y la disponibilidad de mejores
alternativas.
Tioacetazona ha estado siempre asociada a reacciones cutáneas adversas. Sin
embargo, si existe co-infección con VIH, la frecuencia y severidad de esas reacciones
se aumenta, en ocasiones conduciendo a la muerte. Se ha desalentado el uso
de tioacetazona en personas con VIH, alternativas (como etambutol y rifampicina
pueden utilizarse en sustitución. a
Falta de eficacia en la prevención de malaria, y por sus efectos adversos.
Falta de evidencia de eficacia y la disponibilidad de alternativas más efectivas y
seguras.
Similar en eficacia y seguridad a dextran 70, pero al doble de costo.
Falta de evidencia e indicaciones de uso muy limitadas.
Aunque está demostrada su utilidad en la prevención del cáncer de piel, los protectores
solares regularmente no se abastecen en los sistemas públicos de salud.
Falta de evidencia de eficacia y seguridad, y debido a que se desconoce con certeza
la carga sanitaria ocasionada por ésta condición.
Falta de evidencia sobre eficacia y seguridad.
Falta de evidencia sobre seguridad en la prevención de la infección gonocócica
oftálmica y la existencia de alternativas más seguras.
El comité no encontró indicación alguna para esta presentación.
Inadecuada evidencia de soporte de salbutamol como agente tocolítico.
Disponibilidad de otras alternativas de eficacia y seguridad superior.
puede visitar la siguiente página en el
sitio Web de OMS; http://mednet3.who.int
Seria interesante que en Nicaragua se
adopte un procedimiento similar y se
publique en la pagina Web del MINSA
los motivos de inclusión y exclusión a
la lista Nacional de Medicamentos
Esenciales.
a .- La conclusión de OMS fue recomendar mantener tioacetazona
+ isoniazida en la lista complementaria a la lista modelo por 2
años más hasta disponer de nuevas evaluaciones, sobre la base
de que este medicamento se continua utilizando en algunos
países miembros (7 incluyendo Nicaragua), y por su potencial en
la prevención de emergencia de resistencia. Sin embargo, OMS
recomienda establecer en los listados y formularios que
“Tioacetazona puede utilizarse solo cuando la infección por VIH
ha sido descartada, debido al riesgo de reacciones cutáneas
severas”.
Boletín AIS-COIME N° 29 p 13

Tabla 2. Medicamentos incluidos en la 14va Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS
Producto
Cefixima en tableta de 400mg
Clotrimazol crema vaginal al 1 y 10%,
y tab. vaginal de 500mg
Sulfato de zinc tableta o jarabe
Misoprostol tableta intravaginal de 25mcg
Mifepristona 200 mg tableta - misoprostol
200 mcg tableta vaginal
Nifedipina en cápsula de 10 mg
Metadona en solución oral de 5mg/5mL,
10mg/5mL, y 5mg/mL
Boletín AIS-COIME N° 29 p 14
Justificación
Debido a su efectividad, buena tolerancia por vía oral, y que sus efectos adversos principalmente son gastrointestinales. Se
recomienda incluirla solo para el tratamiento de la gonorrea ano – genital.
La eficacia de clotrimazol vaginal en el tratamiento de la candidiasis no complicada de mujeres no embarazadas ha sido
demostrada en 4 ensayos clínicos. Una revisión cochrane de 5 ensayos clínicos demuestra la superioridad de imidazoles
sobre nistatina en el tratamiento de la candidiasis vaginal en embarazadas. Se incluye en la lista modelo para el tratamiento
de la candidiasis vulvovaginal.
Existe adecuada evidencia que soporta la eficacia de la suplementación con sulfato de zinc como terapia adjunta en el tratamiento
de diarrea aguda y persistente no disentérica en niños/as.
En vista de la evidencia de su eficacia y seguridad, se recomienda incluir en la lista complementaria a la lista modelo para la
inducción de labor a término, con nota complementaria de “requiere estricta supervisión médica”
Se recomienda que mifepristona (200mg) asociado a misoprostol (200mcg) sean incluidos en la lista complementaria de la
lista modelo para el aborto médico en las primeras 9 semanas de gestación, con la siguiente nota. “requiere estricta supervisión
médica”, y “Siempre que la legislación nacional lo permita y que sea aceptable culturalmente”
Existe fuerte evidencia de soporte de nifedipina de su efectividad para inhibir la labor pretérmino, así como de su seguridad.
La vía sublingual es farmacológicamente equivalente a la vía oral convencional.
Existe evidencia de efectividad (en el manejo de abuso de heroína) no sólo en términos de tasa de abstinencia, sino también
en eventos sociales como la reducción de la criminalidad como resultado. También se observó disminución en la tasa de
seroconversión de VIH/SIDA. Se recomendó incluirla bajo una nueva subsección “medicamentos utilizados en programas de
dependencia a sustancias”, con una nota de “utilizar solamente dentro de un programa de apoyo establecido”
Referencias
1. Organización Mundial de la Salud (OMS). Medicamentos Esenciales: Lista Modelo de la OMS. Edición 14va (español), marzo de 2005. Con acceso en http://mednet3.who.int
2. World Health Organization (WHO). 14th Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines. Geneva, 7-11 March 2005
INVESTIGACION
Venta Social de Medicamentos, importante contribución
para fortalecer la atención del MINSA. Impacto de las farmacias autogestionarias
Desde el año 2004 el SILAIS de León ha
impulsado la estrategia de venta social de
medicamentos con la implementación de 7
Farmacias Autogestionarias a (FA) financiadas
por la Junta de Extremadura
(gobierno autonómico español) en coordinación
con UNAN, concejos de salud de
las alcaldías, Acción Médica Cristiana y la
cooperación de la ONG española Farmacéuticos
Mundi.
En mayo de 2005 esta organización realizó
un estudio para analizar algunas prácticas
de prescripción en las unidades de salud
correspondientes y medir el impacto del
programa. Se analizaron las recetas de una
muestra de 350 usuarios/as que acudieron
a cada una de las farmacias autogestionarias
del SILAIS León (Achuapa, El Sauce,
Malpaisillo, Perla María Nororí, Sutiaba,
La Paz Centro y Nagarote) durante una
semana. El criterio para la inclusión en la
muestra fue cualquier persona que llegaba
a la Farmacia Autogestionaria con al menos
una receta tanto del Ministerio de Salud
como de centros o prescriptores/as
privados. Una vez mostrada la receta se le
preguntaba a la persona incluida en el estudio
si tenía recetas dispensadas en la farmacia
de la unidad de salud y estas recetas
eran registradas también en el estudio.
a.Ventas Sociales de Medicamentos ubicadas dentro
del perímetro de las unidades de salud del MINSA.
Entre los resultados del estudio se destacan
los siguientes:
• El 72% de los medicamentos fueron
prescritos a mujeres y el 28% a varones.
• El 92.4 % de las personas atendidas en la
FA habían pasado consulta previamente
en la unidad de salud del MINSA.
• El 40% de los medicamentos prescritos
en unidades de salud del MINSA y que
fueron dispensados con receta en la FA
iban dirigidos a grupos priorizados
(mujer embarazada o lactante, niños/as
menor de 5 años y/o personas con enfermedades
crónicas).
• El 70% de los medicamentos prescritos
en las unidades de salud del MINSA
fueron recetados con nombre genérico.
El uso del nombre genérico fue más bajo
en las unidades de salud de León y Nagarote.
• El 53.7% de los medicamentos que se
solicitaron con receta a las Farmacias
Autogestionarias fueron dispensados. La
principal causa por la que no se pudo
dispensar (86.3% de los casos) fue por
haberse recetado productos no incluidos
en la lista de medicamentos esenciales
de la FA o porque no se conocía el equivalente
genérico.
Los medicamentos más
solicitados en la FA
con receta fueron los
antibióticos (22%),
seguidos de los analgésicos,
antiinflamatorios
(14%) y a cierta distancia los antifúngicos
vaginales (5.4%) y antitusivos y expectorantes
(4.8%). El 60.5% de los medicamentos
recetados pertenecían a la lista de
medicamentos esenciales del MINSA y/o
de la OMS (aunque algunos se recetaron
con nombre comercial y no pudieron ser
dispensados).
Los autores concluyeron que las FA contribuyen
a mejorar la atención que brinda el
MINSA haciendo más accesibles los medicamentos
esenciales que no son abastecidos
en la unidad de salud. Es importante
destacar que las FA podrían dar un mejor
servicio a la población si los profesionales
de salud que laboran en el MINSA se
adaptaran a los protocolos de atención
primaria y a la lista de medicamentos institucional
siempre que se pueda, además de
cumplir con la directiva del Ministerio de
Salud que exige a los profesionales de la
salud a prescribir con nombre genérico. Se
puede conseguir el informe completo de
esta investigación en las oficinas de AIS o
de farmacéuticos mundi (tel: 5052663762 )

Conversando con nuestros lectores y lectoras
El boletín AIS-COIME es un espacio de comunicación entre profesionales
de salud interesados en la promoción del acceso a medicamentos
esenciales y de las buenas prácticas de prescripción. Agradecemos
a todas las personas que se han comunicado con nosotros
por correo electrónico o con las colillas de los test de lectura, en particular
de los SILAIS de León y Managua a . Respondemos aquí a
algunos de sus comentarios y sugerencias.
"El test de lectura está muy bueno, porque dan temas interesantes y
nos ayuda a recordar otros temas vistos") "Los boletines son excelentes,
mantienen información actualizada y permiten unificar el autoestudio"
“Es excelente esta metodología.
NDLR (nota de la redacción):! Gracias por el animo!.
"No tenemos mes a mes el boletín. no pude comparar las respuestas
(del test de lectura) con los boletines anteriores" "Dar boletines más
seguidos" "Más continuo y fluido". NDRL: Una aclaración, el boletín
es de publicación trimestral, y a veces ¡ hemos fallado con esta frecuencia!
"La distribución de este documento es tardía en relación a los contenidos
evaluados", NDLR: Tienes razón pero debes considerar el test
de lectura como una oportunidad para volver a leer los artículos y
acordarte de los contenidos más importantes.
“Quisiera obtener otros números" “Son temas interesantes y de mayor
demanda, “Es un contenido enriquecedor” “Revisando mi material,
no encuentro los boletines 23 y 24. No se si están llegando boletines
de CIMED". NDLR: ¡Comunícate con nosotros para conseguir
boletines que te hagan falta.!
Seria bueno entregarlo a todo el personal médico y de enfermería,
para leerlo en colectivo.." “Que manden completos los boletines, y
llegue a manos de uno”. NDRL: Se edita suficiente copias para todo
el personal de salud interesado. El boletín se distribuya a través del
CIMED en el MINSA central y de una persona responsable a nivel de
SILAIS y de cada municipio. Tienes que ponerte en contacto con
estas personas si no te llega tu copia.
“Considero que los test deberían estar al final de cada folleto, pero
según su número. Es decir, el test 25 (debe estar) al final del folleto
del mismo número” NDRL: Como lo ves a partir de este numero ver
página 5, estamos implementando una modalidad como la que propones,
esperamos que te guste.
“Tendrían que publicar información sobre emergencias médicas"
"Enviar boletines sobre fármacos de uso más común en emergencias
médicas" "Deseo felicitarle por la realización de este boletín.
En cuanto a las recomendaciones
del boletin # 28 le solicito ampliar
lo que se refiere a la dieta y hábitos
de higiene saludables que
brindarían un mayor beneficio a la
población".
NDRL: Lo tomaremos en cuenta.
Duda de una colega
sobre el tratamiento
acortado de la neumonía
“Como pediatra, en mi experiencia personal no estoy de acuerdo con
3 o 5 días de antibióticos pues con esto se le elevan las complicaciones
propias de la neumonía tales como empiema y neumotórax”
NDLR: La aplicación de la medicina basada en la evidencia requiere
integrar las mejores pruebas (evidencias) de la investigación con la
experiencia clínica y los valores de la persona (ver boletines AIS #
11,18 ). Por lo tanto, los equipos que redactan guías de práctica clínica
según esta metodología tienen que elaborar sus recomendaciones
en base a los resultados de los estudios bien diseñados disponibles.
Para ser utilizada como referencia para recomendación clínicas, la
experiencia individual tiene que documentarse (empezando por llevar
un buen registro de los casos que atendemos) y convertirse en lo
posible en estudio de investigación. En este boletín y en ediciones
anteriores ( # 21, 23, 25) hemos presentado los resultados de estudios
bien diseñados realizados en miles de niños y niñas con neumonía
no grave que demuestran la efectividad de una antibioterapia de
3 días para la neumonía no grave. Estos estudios fueron precisamente
diseñados para confirmar la experiencia personal de médicos/as
que constataban que niños y niñas que no cumplían la pauta habitual
de 5 días de antibioterapia se curaban igual que los que cumplían
con el tratamiento prescrito. Los resultados de estos estudios sirven
de referencia para las recomendaciones actuales del MINSA y de la
OMS. Aconsejamos la revisión de la bibliografía indicada y su discusión
con los y las demás colegas con el fin de consensuar la aplicación
de estas recomendaciones. Si persisten dudas después de esta
revisión, estas deberían resolverse a través de consultas a un centro
de información como el CIMED. o el diseño de investigaciones operativas
en nuestro medio.
Gracias por seguir mandando sus comentarios,
sugerencias y experiencias.
a.- Julissa Gómez, Margelia Montenegro, Martha Morales, Miriam Torrez, Petrona Martínez, Martha
Castellón, Yadira Núñez, Oscar Ortega, Erick López, Francisco Gutiérrez, Róger Martínez, Leonel
Téllez, Iisia Meza, Karla Reyes,.Eva Morales, Reynaliz Acuña, Margarita Quintana, Fabricio Galo,
Jorge Narváez, María Darling de la Llana, Lenin García, Claudia Pereira, Israel Kontorosky
Respuesta Test de lectura bol. Nº 28
(Respuestas correctas en circulo negro)
1. a b c d e
2. a b c d e
3. a b c d e
4. a b c d e
5. a b c d e
6. a. b c d e
7. a b c d e
8. a. b c d e
Boletín AIS-COIME N° 29 p 15

PUBLICACIONES
Medicamentos de atención primaria
Vademécum. (AIS Nicaragua 2006)
Acción Internacional por la Salud (AIS-Nicaragua) ha publicado la primera edición
de "Medicamentos de atención primaria", una guía farmacológica dirigida
al personal de salud del primer nivel de atención involucrado en la prescripción,
dispensación, selección y abastecimiento de medicamentos.
Su propósito es resolver las necesidades de información del personal de salud y
servir como herramienta de trabajo de los proyectos de venta social, para promover
la calidad de atención y el uso apropiado de los medicamentos.
Contiene recomendaciones para mejorar la consejería durante la dispensación y
95 fichas de los medicamentos más usados en atención primaria. Para su elaboración
se consultarón el Formulario de Medicamentos Esenciales de la OMS, el
Formulario Británico (BNF),la farmacopea Martíndale, el formulario AHFS
(American Hospital Formulary Service) y el Formulario Nacional de Medicamentos
de Nicaragua.
Si está interesado en adquirlo puede solicitarlo en las oficinas de Acción Internacional
por la Salud. Matagalpa, Banco Uno 2½ cuadras Este, Tel: (505) 772
7356, Fax: (505) 772 2458 , Email: ais_nicaragua@yahoo.es. Costo US $ 4.
Pautas para el uso de los antirretrovirales
en Nicaragua (Primera edición, MINSA 2005)
Con el objetivo de estandarizar el uso de antirretrovirales y brindar una herramientas
clínica útil para la toma de decisiones terapéuticas para el manejo de la infección
por VIH/SIDA; el Ministerio de Salud a través del Programa Nacional de ITS/VIH/
SIDA ha publicado las “Pautas de tratamiento antirretroviral”.
El documento contempla recomendaciones para el diagnóstico, uso de antirretrovirales
en el manejo del VIH/SIDA en niñas/os, adolescentes, personas adultas y embarazadas;
para la profilaxis en situaciones especiales como la exposición laboral
del personal de salud y la exposición por contacto o abuso sexual y el manejo de las
infecciones oportunistas. También describe la organización del sistema de atención
para las personas que conviven con el VIH/SIDA, la organización y funcionamiento
ideal del equipo multidisciplinario que de manera integral debería garantizar la correcta
aplicación de estas recomendaciones en cada unidad de salud.
El texto ha sido preparado con el apoyo de la Asociación Nicaragüense de Infectología
y está dirigido a médicos generales y especialistas. Su edición ha contado con
el apoyo técnico y financiero de la OPS/OMS, Fondo Mundial y Gobierno de
Holanda. Incluye una versión interactiva en CD ROM y se ha distribuido en todos
los SILAIS del país desde finales del año pasado.
Boletín AIS-COIME N° 29 p 16