Programa de Certificado Médico - North Shore Gas

Solicitud para el Programa
Un médico debe completar todos los campos
Programa de
Certificado Médico
Nombre del paciente:
Nombre del médico:
Dirección del paciente:
Dirección comercial:
Naturaleza de la enfermedad:
Teléfono Comercial:
Firma del médico:
Fecha:
De que manera la desconexión del
servicio de gas afectará la enfermedad:
Sello del médico:
Envíe por fax este formulario al (312) 240-7343
PGNSG0009 4/08

Para Mantenerlo Seguro y Caliente
cuando es más Importante
En Peoples Gas y North Shore Gas
entendemos las muchas dificultades
que se atraviesan cuando se padece
una enfermedad grave. Cuando se
enfrenta a un problema de salud grave
es importante que su hogar siga seguro y
caliente, incluso si tiene dificultades para
pagar su factura de gas. Para garantizar
que pueda mantener el servicio en
el caso de una enfermedad grave, le
ofrecemos un programa de certificado
médico que retrasará la desconexión del
servicio de gas.
Cuando se emita la certificación médica,
Peoples Gas y North Shore Gas le
concederán un aplazamiento temporal
del pago y mantendrán el servicio de
gas durante un período de un mes. La
certificación se puede renovar una vez
por 30 días adicionales si proporciona
un segundo certificado médico antes
del vencimiento del primero. Entonces,
su cuenta dejará de ser elegible para
certificados médicos adicionales durante
el período de un año desde la fecha de la
certificación original.
Cuando se inscribe en el programa de
certificado médico, se le ingresa en un
plan de pago a corto plazo, para que le
sea más fácil mantenerse al día con sus
facturas después del aplazamiento del
pago. El saldo acumulado mientras esté
inscrito en el programa se trasladará a las
próximas facturas.
Requisitos del Programa de
Certificado Médico:
• Debe ser residente de la propiedad
y tener una cuenta residencial con
Peoples Gas o North Shore Gas.
• Es necesario que el médico que lo
atiende envíe un certificado médico en
su nombre.
• Usted deberá ingresar en un plan
de pago a corto plazo dentro de
los 30 días posteriores a la emisión
del certificado. Si no ingresa en un
plan de pago, no se podrán aceptar
certificados médicos adicionales
durante un año.
• La parte certificante puede hacer la
certificación inicial por teléfono, si se
recibe la certificación por escrito
dentro de los cinco días siguientes.
• La parte certificante debe firmar el
certificado médico.
• El certificado médico debe estar
fechado no más de 21 días antes de la
fecha que envíe el certificado.
• Si se le ha desconectado el
servicio, la certificación médica
para la reconexión del mismo
se debe recibir en los 14 días
posteriores a la fecha de
desconexión.
Para participar en el programa de
certificado médico, póngase en
contacto con su médico o con la
junta local de salud. Su profesional
médico debe llamar a: Peoples Gas
al 1-866-556-6001 o a North Shore
Gas al 1-866-556-6004 y enviar una
certificación por escrito en los cinco
días siguientes. (Consulte el dorso del
folleto.)
Peoples Gas y North Shore Gas desean
asegurarse de que se mantenga seguro
y caliente mientras se concentra en su
recuperación.