infant car seat program - Lovelace Health Plan
infant car seat program - Lovelace Health Plan
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NO-<br />
COST<br />
<strong>infant</strong> <strong>car</strong> <strong>seat</strong> <strong>program</strong><br />
PROGRAM REQUIREMENTS: Member must<br />
• Be enrolled in <strong>Lovelace</strong> <strong>Health</strong> <strong>Plan</strong><br />
• Participate in <strong>Lovelace</strong> <strong>Health</strong> <strong>Plan</strong>’s Baby Love <strong>program</strong> (call 877.708.5777 or 727.BABY to enroll)<br />
• Attend at least 8 prenatal visits (less visits may qualify, call 505.727.2229 for more information)<br />
• Provider must sign form and verify dates of prenatal visits<br />
• Fax completed form to <strong>Lovelace</strong> <strong>Health</strong> <strong>Plan</strong> at 505.503.2304 or mail to Baby Love Program at 4101 Indian School Rd. NE<br />
Albuquerque, NM 87110.<br />
Prenatal Visits<br />
Date of Visit*<br />
Provider’s Signature<br />
Date of Visit*<br />
Provider’s Signature<br />
Visit 1:<br />
Visit 5:<br />
Visit 2:<br />
Visit 6:<br />
Visit 3:<br />
Visit 7:<br />
Visit 4:<br />
Visit 8:<br />
Mother’s Information<br />
Name _____________________________________________________________<br />
Date of Birth __________________ Phone ____________________________<br />
<strong>Lovelace</strong> <strong>Health</strong> <strong>Plan</strong> # _________________ SSN ______________________<br />
Physical address ___________________________________________________<br />
Street<br />
___________________________________________________<br />
City State Zip<br />
Due Date _________________<br />
Provider’s Information<br />
Name __________________________________________________________<br />
Phone __________________________________________________________<br />
Signature _______________________________________________________<br />
If you have any questions or need help filling out this form,<br />
please call Baby Love at 505.727.2229 or 877.708.5777.<br />
ID 366-0211<br />
<strong>Lovelace</strong> <strong>Health</strong> System, Inc. • <strong>Lovelace</strong> Insurance Company
GRATIS<br />
<strong>program</strong>a para recibir gratis un asiento<br />
de seguridad para los bebés en los <strong>car</strong>ros<br />
REQUISITOS DEL PROGRAMA: El miembro del plan debe<br />
• Estar inscrita como miembro del <strong>Lovelace</strong> <strong>Health</strong> <strong>Plan</strong><br />
• Participar en el Programa Baby Love [Amor a los Bebés]<br />
del <strong>Lovelace</strong> <strong>Health</strong> <strong>Plan</strong> (llame al 877.708.5777 o al<br />
727.BABY para matricularse).<br />
• Asistir a por lo menos ocho (8) consultas prenatales (tal vez<br />
califique con menos consultas, llame al 505.727.2229 para<br />
Consultas Prenatales<br />
recibir información más detallada).<br />
• El proveedor de servicios médicos debe firmar el formulario<br />
y confirmar las fechas de las consultas prenatales.<br />
• Una vez que haya llenado el formulario, envíelo por fax al<br />
<strong>Lovelace</strong> <strong>Health</strong> <strong>Plan</strong> al 505.503.2304 o por correo al Baby<br />
Love Program al 4101 Indian School Rd. NE, Albuquerque,<br />
NM 87110.<br />
Fecha de la consulta*<br />
Firma el profesional médico<br />
Fecha de la consulta*<br />
Firma el profesional médico<br />
Primera consulta:<br />
Quinta consulta:<br />
Segunda consulta:<br />
Sexta consulta:<br />
Tercera consulta:<br />
Séptima consulta:<br />
Cuarta consulta:<br />
Octava consulta:<br />
Información sobre el(la) niño(a)<br />
Nombre:___________________________________________________________<br />
Fecha de nacimiento:______________ Número de teléfono:_____________<br />
Número del <strong>Lovelace</strong> <strong>Health</strong> <strong>Plan</strong>:____________________________________<br />
Número de seguro social:____________________________________________<br />
Dirección de su domicilio:____________________________________________<br />
Calle<br />
___________________________________________<br />
Ciudad Estado Código Postal<br />
La fecha en que se espera el parto:_________________<br />
Información del profesional médico<br />
Nombre:____________________________________________________________<br />
Número de teléfono:________________________________________________<br />
Firma:______________________________________________________________<br />
Si usted tiene preguntas o si necesita ayuda para llenar este formulario, sírvase llamar al<br />
<strong>program</strong>a Baby Love [Amor a los Bebés] al 505.727.2229 o al 877.708.5777.<br />
ID 366-0211<br />
<strong>Lovelace</strong> <strong>Health</strong> System, Inc. • <strong>Lovelace</strong> Insurance Company
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