formulario para realizacion de consultas de profesionales sanitarios

COMITÉ DE ÉTICA ASISTENCIAL SEVILLA
FORMULARIO PARA LA CONSULTA DE PROFESIONALES AL COMITÉ
Sr/a. Presidente:
El/la abajo firmante, (1)
de la Unidad o Centro
de (2)
Solicita dictamen del Comité de Ética Asistencial (CEA) sobre el conflicto ético del caso
clínico que a continuación se detalla:
1. Resumen del caso, con especial atención a:
a. Situación clínica del/la paciente. Diagnóstico, pronóstico.
b. Opciones terapéuticas. Consecuencias previsibles de cada una.
c. Cuestiones de carácter personal, social o económico que influyen en el
caso.
2. Circunstancias relacionadas con el/la paciente:
a. Autonomía del paciente. Capacidad de decidir y libertad de elección.
b. Expectativas: Deseos, intereses, valores y creencias.
c. Información que se le ha aportado: Quién la ha transmitido, quién la
ha recibido. Resuma en qué ha consistido la información
d. En el caso de pacientes incompetentes o menores, valores y creencias
de sus representantes.
e. Alternativas de diagnóstico o tratamiento propuestas.
Describir aquí. Se pueden utilizar algunos de los elementos arriba reflejados, u
otros diferentes.
( 1) profesión/categoría
(2) Hospital, Distrito o Área de Gestión Sanitaria

3. Solicitud específica que se hace al CEA
En, _______________ a ____ de _____________________de
Fdo.: