player_profile_2011_es.pdf - IRB Rugby Ready
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Perfil del jugador<br />
Información personal<br />
Nombre<br />
Dirección<br />
Teléfono<br />
Celular<br />
Email<br />
Fecha de nacimiento<br />
Contacto para emergencias<br />
Nombre<br />
Dirección<br />
Relación con el jugador<br />
Teléfono<br />
Celular<br />
Historia médica<br />
¿Tiene alguna enfermedad, insuficiencia o alergia?<br />
Si la r<strong>es</strong>pu<strong>es</strong>ta <strong>es</strong> Sí, por favor liste cada enfermedad, insuficiencia o alergia y todos los medicamentos que toma para la misma.<br />
Enfermedad / insuficiencia (por<br />
ejemplo, asma, diabet<strong>es</strong>, epilepsia,<br />
anemia, hemofilia, enfermedad viral, etc.)<br />
Medicación (por ejemplo, pastillas,<br />
inhalador<strong>es</strong>, cremas, etc. – proporcione<br />
los nombr<strong>es</strong> de las drogas)<br />
Frecuencia (por ejemplo, dos vec<strong>es</strong> por<br />
día, sólo con los síntomas, etc.)<br />
Alergia (por ejemplo, picadura de abeja,<br />
etc.)<br />
Medicación (por ejemplo, pastillas,<br />
inhalador<strong>es</strong>, cremas, etc. – proporcione<br />
los nombr<strong>es</strong> de las drogas)<br />
Dosis / frecuencia<br />
Historial de l<strong>es</strong>ion<strong>es</strong> (liste todas las l<strong>es</strong>ion<strong>es</strong>: cuándo ocurrieron y quién las trató)<br />
L<strong>es</strong>ión (por ejemplo:<br />
conmoción cerebral)<br />
Cuándo (por ejemplo:<br />
Sept 2007)<br />
Tratamiento recibido<br />
Quién lo trató (por<br />
ejemplo: médico)<br />
Estado actual de la<br />
l<strong>es</strong>ión (totalmente<br />
recuperado o no)<br />
<strong>Rugby</strong> <strong>Ready</strong> / Ant<strong>es</strong> de la participación / Perfil del jugador
Perfil del jugador<br />
Evaluación de salud y <strong>es</strong>tado físico<br />
¿En qué otros deport<strong>es</strong> / actividad<strong>es</strong> físicas<br />
participa?<br />
¿Cuántas horas por semana entrena?<br />
¿Ha jugado ant<strong>es</strong> al <strong>Rugby</strong>?<br />
Si la r<strong>es</strong>pu<strong>es</strong>ta <strong>es</strong> Sí: ¿dónde y cuántas<br />
temporadas?<br />
Altura<br />
P<strong>es</strong>o<br />
Cu<strong>es</strong>tionario cardíaco (marque el casillero que corr<strong>es</strong>ponde a usted)<br />
D<strong>es</strong>mayos<br />
Palpitacion<strong>es</strong><br />
Mareos<br />
Falta de aire o se cansa más rápido que sus<br />
compañeros<br />
Antecedent<strong>es</strong> de pr<strong>es</strong>ión sanguínea alta<br />
Dolor u opr<strong>es</strong>ión en el pecho<br />
Antecedent<strong>es</strong> de muerte súbita en su familia<br />
inmediata de alguien de menos de 50 años<br />
Fuma (cuántos cigarrillos por día)<br />
Diabet<strong>es</strong><br />
Firmas<br />
Fecha de llenado del perfil<br />
Firma del jugador (o padre o tutor si <strong>es</strong> menor<br />
de 18 años)<br />
Firma del autor del perfil<br />
Fecha de seguimiento (si corr<strong>es</strong>ponde)<br />
<strong>Rugby</strong> <strong>Ready</strong> / Ant<strong>es</strong> de la participación / Perfil del jugador
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