El Boletín de Hipertensión y Riesgo Vascular Nº 5 ... - SEH-Lelha

Nº 5 - Octubre 2009 www.seh-lelha.org
SUMARIO
Opinión
del Experto
Dr. José Carlos
Rodríguez
03
Entrevista
Dr. Ángel Sánchez
04
el Boletín
Informa
Agenda
Buzón
Abierto
¿Qué
información
aportan los
estudios Accord y
Advance?
Dr. Alberto
Martín Hidalgo
02
05
Tribuna
06
06

Tribuna
Dr. Alberto Martín Hidalgo
PresidentedelaSVHTAyRV
Unidad de HTA y RV Servicio de
M. I. Hospital Gral. Univ. de Elche
Las evidencias de que las
terapias para la disminución
de la glucemia reduzcan el
“RCV son escasas
“
¿Qué información aportan los
estudios Accord y Advance?
El control de la hiperglucemia en
la DMT-2 hasta niveles de
HbA1cde7%esunobjetivo
deseable. El tratamiento de la
DMT-2 debe ser multifactorial
La prevalencia de la DM está en aumento
en todo el mundo, y la mayoría de
los diabéticos morirán o quedarán
incapacitados como consecuencia de
las complicaciones vasculares. Numerosos
estudios han demostrado una
relación directa entre los niveles de
hiperglucemia y el riesgo de eventos
vasculares graves. La posibilidad de reducir este riesgo es
un elemento clave del tratamiento de la enfermedad. Sin
embargo, las evidencias de que estas terapias encaminadas
a la disminución de los niveles de glucemia reduzcan
el RCV son escasas, y en algunos casos, contradictorias.
El estudio UKPDS demostró una reducción de la enfermedad
vascular con el descenso de la P.A. La reducción de
los niveles de glucemia fue seguida de beneficios evidentes
en las complicaciones microvasculares (reducción del
RR del 25%), pero sin efecto en la enfermedad CV, aunque
la disminución del riesgo de IM rondó la significación estadística.
Este potencial beneficio del estricto control glucémico
se sustentó, especialmente, en pacientes con sobrepeso
tratados con Metformina.
Dos recientes estudios, ADVANCE y ACCORD, fueron
diseñados para responder a la pregunta ¿puede una terapia
intensiva reducir el riesgo vascular en DMT2 frente a
terapia convencional?
El estudio ACCORD comparó dos tipos de estrategias
de control de la glucemia: una intensiva, objetivo
HbA1c por debajo de 6%, y otra convencional HbA1c
entre7y7,9%.Incluyeron 10.251 pacientes con DMT2
con enfermedad CV establecida o con 2 ó + FRV añadidos.
El estudio se paró prematuramente a los 3,5 años
porque hubo más muertes de las esperadas en el grupo
de tratamiento intensivo, sobre todo a expensas de
muertes cardiovasculares.
El estudio ADVANCE evalúa en un diseño factorial 2x2,
el efecto de la adición de una combinación fija de dos
antihipertensivos (el IECA Perindopril y el diurético Indapamida)
por un lado, y la optimización del control glucémico
con HbA1c inferior al 6,5% por otro (empleando gliclazida
de liberación modificada), sobre la incidencia de
episodios macro y microvasculares.
Después de un seguimiento medio de más de 4 años,
los pacientes tratados con la combinación fija (Perindopril/Indapamida-MR)
consiguieron cifras de PAS de 136
mmHg frente a 140 del grupo control, y esto se tradujo
en una reducción de los objetivos de morbimortalidad:
14% de mortalidad total y 18% de mortalidad CV.
Respecto del control glucémico, la rama de actuación
intensiva con gliclazida consiguió el objetivo de HbA1c
de 6,5% frente al 7,39% de la convencional. El control
intensivo redujo las incidencias del objetivo primario
combinado de episodios mayores macro y microvasculares,
así como la incidencias de episodios microvasculares
mayores (reducción de nefropatía -RR de 21%). No
hubo efecto sobre episodios macrovasculares, pero a
diferencia del estudio ACCORD, no hubo incremento
de la mortalidad.
Las causas de la mortalidad no esperada (ACCORD)
suscitan interrogantes:
Las hipoglucemias, mucho más frecuentes en el
ACCORD (10,5% vs 3,5% frente a 1,1% vs 0,74%) en
relación con terapias que combinan insulinas, sulfonilureas
y/o glitazonas, pudieron actuar como factor desencadenante
de eventos graves. Otro factor influyente
pudo ser la ganancia de peso relacionada con la terapia
intensiva del ACCORD. También se ha implicado el descenso
rápido de los niveles de glucemia.
Al margen de estos razonamientos y especulaciones,
sobre las causas que pudieran explicar el exceso de
mortalidad en el tratamiento intensivo del ACCORD y
que no ocurre en el ADVANCE, pudiéramos resumir
como aplicaciones clínicas que, por el momento, el control
de la hiperglucemia en la DMT2 hasta niveles de
HbA1c de 7%, es un objetivo deseable, y que de forma
individualizada (jóvenes sin enfermedad CV y de evolución
corta) pudiera reducirse aún más.
Otro aspecto a destacar es la necesidad de afrontar el
tratamiento de la DMT2 de forma multifactorial, atendiendo
no sólo al control glucémico, sino al de otros
FRV modificables (HTA, tabaquismo, dislipemia, obesidad).
En este enfoque integral no deben faltar las medidas
no farmacológicas (ejercicio, dieta …).
Estamos convencidos de que esta estrategia dará su
beneficio en el sentido de reducir tanto la enfermedad
CV como las complicaciones microangiopáticas de los
diabéticos que ganarán años de vida y calidad durante
esos años.
Consejo Editorial
• Sociedad Andaluza de HTA y RV. Dr. José
Ramón Carmona. www.sahta.com
• Sociedad Aragonesa de Hipertensión Arterial y
Riesgo Vascular. Dr. Pedro Cía.
• Sociedad Asturiana de Hipertensión y Riesgo
Vascular. Dr. Miguel Ángel Prieto.
www.sahrva.com
• Sociedad Balear de Hipertensión
Dr. Fernando García Romanos
• Sociedad Cántabra de HTA. Dr. Saturnino
Sanz de Castro. www.schta.org
• Sociedad Canaria de HTA y RV
Dr. Benito Maceira. www.socanariahta.org
• Sociedad Castellano-Leonesa de HTA.
Dr. Najaty Suliman.
• Sociedad Castellano-Manchega de HTA Dr.
Juan Antonio Divisón
• Societat Catalana d’Hipertensió Arterial. Dr.
Alejandro Roca Cusachs. www.scathta.org
• Sociedad de Hipertensión Arterial y RCV del
País Vasco - EUSTEN. Dr. Jesús Morán.
www.eusten.org
• Sociedad Gallega de Hipertensión.
Dr. Ana Moya
• Sociedad Madrileña de Hipertensión.
Dr. Manuel Luque Otero. www.somha.org
• Sociedad Murciana de Hipertensión Arterial y
Riesgo Cardiovascular.
Dr. José Abellán Alemán. www.smuhta.org
• Sociedad Navarra de Hipertensión
Dr. Gregorio Tiberio López. www.sonahta.org
• Sociedad Riojana de HTA y RV
Dr. Ángel Sánchez Casajús. www.srhta-rv.org
• Sociedad Valenciana de HTA y Riesgo
Cardiovascular Dr. Tomás Sánchez
www.svhta.com
• Sociedad Vasca de HTA
Dr. Julen Ocharan. www.sovashta.org
Director de la revista
Dr. José Abellán
Comité Editorial
Dr. Miguel Ángel Prieto
Dr. Gregorio Tiberio
Dr. Tomás Sánchez
2 | El Boletín de Hipertensión y Riesgo Vascular

Los efectos del
envejecimiento y de la HTA
están interrelacionados y
“tienden a potenciarse
“
Opinión del
Experto
Dr. José Carlos Rodríguez Pérez
Vicepresidente de la Sociedad
Canaria de HRV
Beneficios del control del riesgo
cardiovascular en el anciano
Entre las múltiples patologías que
concurren en el anciano, la enfermedad
crónica más importante es
la cardiovascular, con una prevalencia
de más del 40% en este colectivo,
observándose que a mayor
número de factores de riesgo
mayor probabilidad de desarrollar
la enfermedad. Los factores de riesgo que influencian
el desarrollo de la enfermedad cardiovascular en los
ancianos son los mismos que en los adultos además
del envejecimiento por sí mismo. En base a estudios
epidemiológicos, los cuatro factores de riesgo más
importantes para la enfermedad cardiovascular son el
tabaco, la hipertensión arterial, la dislipemia y la diabetes.
A pesar de que el papel de la obesidad como
predictor de la enfermedad cardiovascular ha sido
objeto de debate, actualmente los diversos estudios
epidemiológicos llevados a cabo confirman esta idea,
observándose que la obesidad influye en la enfermedad
cardiovascular no sólo a través de su asociación
con los otros factores de riesgo, sino también independientemente
de ellos.
En los ancianos hipertensos, la PAS y la presión de
pulso (PP) son marcadores del riesgo cardiovascular,
más importantes que la PAD. Los efectos del envejecimiento
y de la HTA están interrelacionados y tienden
a potenciarse uno a otro.
Los estudios epidemiológicos demuestran que tanto
la hipertensión sistólica como la diastólica aumentan
el riesgo de enfermedad coronaria en hombres y
mujeres, además de ser el factor de riesgo más importante
para el accidente cerebrovascular.
Otro factor de riesgo cardiovascular importante es
la hiperglucemia. La diabetes es un síndrome con manifestaciones
a nivel metabólico y vascular. Su prevalencia
va aumentando con la edad, habiéndose observado
que un 8% de la población mayor de 65 años
tiene diabetes tipo 2. Con la edad hay una disminución
de la tolerancia a la glucosa, pero se cree que no es un
proceso inevitablemente unido a la edad sino que, al
menos en parte, está influenciado por la obesidad, disminución
de la actividad física o presencia de enfermedades
crónicas. La coexistencia de HTA y DM aumenta
de manera considerable el riesgo no sólo de
lesión renal sino también de otros órganos. La microalbuminuria
es marcador precoz de daño renal y
un indicador de mayor riesgo cardiovascular. En la DM2
la reducción de PA ejerce un efecto protector cardiovascular
con independencia de los fármacos empleados.
Estrategias para el control
Diversos estudios epidemiológicos de seguimiento
demuestran claramente los beneficios de la modificación
de estos factores de riesgo en los ancianos sobre
la morbimortalidad coronaria, insistiendo por tanto,
en la necesidad de intervención a este nivel a pesar
de la edad. No existen evidencias definitivas sobre
el nivel de presión arterial a alcanzar en el tratamiento
de la hipertensión arterial esencial en el anciano.
Diversos estudios han acreditado que pequeñas reducciones
(5-6 mmHg) de la PAD reducen de forma
significativa la morbimortalidad cardiovascular, por
tanto un nivel de presión de < 140/90 mmHg parece
adecuado también en ancianos. En grupos especiales
de población (diabéticos, cardiópatas, enfermos renales)
son adecuados objetivos menores de presión
arterial (hasta < de 130/80 mmHg). Debido al mayor
riesgo de hipotensión ortostática, la PA debe medirse
también en bipedestación.
Dentro de las estrategias de control debemos mencionar
aquellas medidas no farmacológicas y aquellas
farmacológicas.
Reducción de la ingesta calórica en caso de sobrepeso,
ingesta de sodio alrededor de 100 mEq/d, aumento
del consumo de potasio (frutas frescas, vegetales
y cereales), aumento de la ingesta de derivados
lácteos. Evitar sedentarismo caminando diariamente
más de media hora al día, en caso de ingestión de alcohol
no ingerir más de 30 g de alcohol.
Se ha demostrado el efecto beneficioso de cualquier
grupo farmacológico, aunque un bloqueante del SRA
debe ser un componente habitual y de elección en caso
de diabetes, microalbuminuria e hipertrofia ventricular
izquierda (antagonista de los receptores AT1 de
la angiotensina II).
La farmacoterapia debe adaptarse en función de los
factores de riesgo, las lesiones de órganos diana y las
afecciones cardiovasculares y no cardiovasculares existentes,
frecuentes en los ancianos. En estas estrategias
procede una intervención contra todos los factores
de riesgo cardiovascular.
El Boletín de Hipertensión y Riesgo Vascular | 3

Entrevista
Dr. Ángel Sánchez Rodríguez
Miembro de la SEH-LELHA
“
El internista, en
colaboración con Primaria,
debe ser el coordinador
principal en el control del
riesgo cardiovascular
“
“En la evaluación del RCV
cada vez es más necesaria la
visión integral que aporta el
internista”
Punto
y aparte
De no haber sido médico ¿qué le hubiera
gustado ser?
Químico
¿Cuál es el don que la naturaleza no le
ha dado y le hubiera gustado tener?
Dominio de varios idiomas.
¿Una ciudad?
Salamanca
¿Un músico?
Mozart
¿Un político?
John F. Kennedy
¿Un hecho histórico?
II Guerra Mundial.
¿Un sitio para perderse?
Las Islas Mauricio
¿Una comida (sin sal claro)?
La paella
¿Una bebida?
Coca-Cola
¿Lo que menos le gusta?
La envidia.
¿A quién admira?
A los misioneros
¿Qué le gustaría que le dijera Dios
cuando muera?
“Tu maleta vacía de rencores, sólo
el amor como único equipaje”
¿Qué papel debe desempeñar el internista en el control
del RCV?
El internista, en colaboración con el médico de Atención
Primaria, debe ser el coordinador principal en el
control del riesgo cardiovascular. Numerosos ensayos
clínicos han demostrado que sólo el control integral y
completo de todos los FRCV contribuye a disminuir de
forma significativa la morbimortalidad cardiovascular y
el internista es, por condición propia, quien mejor puede
establecer, programar y coordinar el riesgo vascular
y hacer cumplir desde las modificaciones del estilo
de vida hasta la estrategia terapéutica intensiva y
vigilancia del tratamiento farmacológico, en pacientes
con distinto grado de riesgo cardiovascular.
Defina en pocas palabras el riesgo de ser diabético.
El riesgo de ser diabético implica alto o muy alto riesgo
cardiovascular y por tanto, la posibilidad de sufrir,
en una proporción significativamente elevada sobre la
población normal, un evento cardiovascular de cualquier
localización, preferentemente cardiaco y cerebral.
¿Qué se puede hacer para contener la avalancha de
nuevos diabéticos?
• Educación socio-sanitaria infanto-juvenil y adulta.
• Evitar la vida sedentaria y potenciar la actividad física.
• Modificar las conductas alimentarias.
• Luchar frente a la obesidad.
• Valorar opciones terapéuticas selectivas en algunos
procesos en los que, a lo largo de su evolución, aparece
una diabetes mellitus.
• En pacientes prediabéticos forzar la modificación de
los estilos de vida y ya establecida la DM las opciones
farmacológicas, lo más precoz e intensamente posible,
en los primeros años de tratamiento
¿Qué aportan los nuevos grupos terapéuticos incretinmiméticos
e inhibidores DPP4 en el control del
diabético?
a) Los análogos GLP-1 son de administración subcutánea,
reducen discretamente la hemoglobina glicada, es
mínimo el riesgo de hipoglucemia, tienen indicación
más selectiva en DM2 con obesidad, en pacientes con
insuficiente control con ADOs antes de prescripción de
insulina en circunstancias en que una hipoglucemia pueda
constituir un severo riesgo (trabajos especiales) y se
ha demostrado una acción valorable de Exanetide sobre
otros FRCV. Sus efectos colaterales (especialmente
digestivos) son importantes, no existen estudios a
La enfermedad diabética es
fundamentalmente cardiovascular
de etiología metabólica
largo plazo sobre efectividad y complicaciones y su precio
es elevado. Están incluidos con estos matices en segundo
escalón en el consenso ADA-ESDA 2008., NICE
y Asociación Canadiense.
b) Los inhibidores DPP-4 reducen moderadamente la
hemoglobina glicada y la glucemia post-prandial, no
producen hipoglucemia, son neutrales en la reducción
de peso y ejercen una protección valorable sobre las
células Beta. Su ficha técnica no permite el uso en monoterapia,
deben usarse siempre en tratamiento combinado
con metformina o sulfonilureas, son bien tolerados
aunque con algunos efectos colaterales digestivos,
infecciosos y cutáneos.
Faltan asimismo estudios sobre seguridad y beneficios
a largo plazo respecto a otros antidiabéticos orales y en
el control del riesgo cardiovascular y son de elevado
coste.
En los consensos de manejo habitual no son valorados
todavía en el Consenso de la ADA salvo circunstancias
individuales y son propuestos como posibles fármacos
de asociación en segundo escalón en el Consenso
de la NICE, de la Asociación Canadiense y en el
Algoritmo de GEDAPS.
La Medicina Interna de estrella a cenicienta y ahora
de nuevo a la vanguardia del control del RCV.
La Medicina Interna tiene un valor intrínseco: la asistencia
basada en la aproximación integral y una atención
global. La valoración integral y de conjunto es cada
vez más acuciante y necesaria.
Si algo requiere coordinación e integración es el conocimiento
y la correlación de todos los procesos y todos
los factores que se asocian en el diagnóstico y control
del riesgo cardiovascular.
Por eso la Medicina Interna debe estar en la vanguardia
del control del riesgo cardiovascular.
Hacia dónde se dirige la investigación en diabetes
tipo 2.
• Factores etiopatogénicos y marcadores de la asociación
obesidad-diabetes.
• Marcadores de riesgo cardiovascular en prevención
primaria y secundaria.
• Estudios genéticos.
• Estudios epidemiológicos-clínicos.
• Ensayos clínicos de distintas opciones terapéuticas.
A su modo de ver, ¿cuál ha sido la contribución en
los últimos 20 años en el campo de la diabetes?
• Establecer que la enfermedad diabética es una enfermedad
fundamentalmente cardiovascular de etiología
metabólica y definir su potencial de riesgo cardiovascular.
• Conocer distintos mecanismos etiopatogénicos con
la repercusión consiguiente en objetivos terapéuticos
metabólicos y de control de los factores de riesgo.
• Opciones terapéuticas definidas.
4 | El Boletín de Hipertensión y Riesgo Vascular

Catalunya
La formación, esencial en los dos niveles
El curso para residentes, la
medición de la tensión o los
factores de riesgo vasculares,
son sólo algunas de las
actividades de la sociedad en
estos dos años.
Especialmente intenso ha sido el
2009 para la Sociedad Catalana de
Hipertensión Arterial. Prueba de ello
es que en febrero ya se habían realizado
cuatro actividades organizadas
por la misma.
De este modo, el 23 y 24 de enero
se celebró la IV Reunión de Jóvenes
Investigadores en Riesgo Cardiovascular.
También este mes, el día 30 en
concreto, tuvo lugar el VII Simposio
Internacional sobre Hipertensión y
Advance
Calcio.
Ya situados en febrero, vale la pena
destacar el primer curso de abordaje
del paciente diabético centrado en
las últimas evidencias, que convocó a
varios expertos el día 18 conjuntamente
con la GEDAPS.
Ese mismo día, los residentes tuvieron
la oportunidad de formarse con su
asistencia al cuarto curso de la Sociedad
Catalana de Hipertensión Arterial.
De esta manera, la sociedad lleva un
camino similar al trazado el año pasado,
con un programa de actuaciones
muy intenso.
Así, además de la tercera edición del
curso de residentes, que también se
impartió en febrero, en marzo se produjo
la VIII Jornada de actualización
sobre Factores de Riesgo de la Enfermedad
Vascular. Ese mismo mes,
en la comarca de Girona se dedicó
una actividad, conjunta con Camfic, a
la actualización en HTA dentro del ámbito
tanto de la primaria como de la
especializada.
Ya en el mes de abril se abordó la
tensión arterial. En concreto, se celebró
un actividad sobre la Medida Correcta
de la Tensión Arterial: Métodos
y Validaciones y, durante dos jornadas,
se midió la tensión en el Parlamento
de Cataluña de Barcelona.
Por otro lado, conjuntamente con la
SCMI y SCHTA, se realizó la reunión
del Evaluación del Riesgo Cardiovascular
en Hipertensión Arterial el 28 de
mayo.
También cabe reseñar, ya en junio,
la presentación del documento Manejo
de las alteraciones de la presión
arterial en la fase aguda del Ictus,que
igualmente tuvo la colaboración de la
SCN y la SCHTA.
Reducir la glucemia y la tensión baja la mortalidad
Según los últimos resultados del estudio
Advance, publicados en Diabetes
Care, combinar el control intensivo
de la glucemia con gliclazida
de liberación modificada (Unidiamicron
® ) con la reducción de la presión
arterial con la combinación fija de
perindopril e indapamida (Preterax)
puede reducir una quinta parte el
riesgo de mortalidad global (18%),
de muerte por enfermedad cardiaca
en un 24% y el riesgo de complicaciones
renales un tercio en pacientes
con diabetes tipo 2.
Sociedad
Aragonesa
■ SAHA-RV. Tuvieron lugar los siguientes
actos:
• Reunión Anual de la Sociedad el 26-
Junio de 2008.
• Participación en la sesión “Inhibidores
de la Renina” el 11 marzo.
• Actualización de la terapia combinada
de la hipertensión arterial, el 30
enero 2008.
• Utilización de los inhibidores directos
de la Renina. H.C.U. Lozano Blesa.
• Ensayo clínico: Se continúa el estudio
en colaboración del Hospital Clínico
Universitario Lozano Blesa y centros
de salud de Zaragoza sobre HTA
y síndrome metabólico.
2008 y 2009 han sido
años muy intensos
para la sociedad
catalana
Así, los últimos datos demuestran
que el beneficio de un control estricto
de la glucemia y la reducción
de la presión arterial son ambos independientes
y aditivos entre sí. Esto
implica que la estrategia terapéutica
usada en Advance reduce,
tanto la probabilidad de desarrollo,
como el empeoramiento de las complicaciones
de la diabetes.
Y es que la prevención de las complicaciones
graves de la diabetes requiere
una intervención multifactorial.
Sociedad
Cántabra
■ SCH. El 29 de mayo de 2008 se
realizó la 5ª Mesa de Primavera sobre
“HTA y riesgo vascular” donde
se analizaron los resultados del “ON
TARGET”.
Los días 24 y 25 de octubre se celebró
el 7º Simposio de la sociedad
que versó sobre el “Riesgo cardiovascular
y género”. Diabetes, disfunción
eréctil y los nuevos tratamientos
en HTA fueron protagonistas.
Asimismo, el 14 de diciembre de
2008 se realizó el concurso de casos
clínicos al que se presentaron 14 casos,
que contó con una asistencia
muy numerosa.
Sociedad
Asturiana
■ SAHRVA. Del 11 al 13 de diciembre
se celebró el 4º Congreso de la
Sociedad Asturiana de Hipertensión
y Riesgo Vascular, con 397 inscritos.
Asimismo, se realizaron sesiones generales
sobre los factores de riesgo
vascular, donde se trataron los tópicos
en enfermedad cardiovascular, últimas
evidencias en hipolipemiantes,
últimos estudios en diabetes tipo 2,
así como el abordaje de las urgencias
y emergencias antihipertensivas.
En noviembre, se desarrolló el VI Taller
de Hipertensión Arterial para residentes
de Medicina Familiar y Comunitaria.
B
I
el oletín
nforma
Comunidad de Madrid
Actividades de la SOMHA
La sociedad organizó su reunión anual en febrero a la que
asistieron más de 350 personas.
Además, en colaboración con el club del hipertenso y
dentro de la campaña de “Prevención juvenil del RCV”,
se realizaron seis reuniones interactivas en colegios de Madrid,
con asistencia de unos 40 adolescentes en cada una
de ellas.
SOMHA estuvo presente también en una jornada de toma
de tensión arterial en la Asamblea de Madrid, dentro
de su campaña “Cuida tu riesgo cardiovascular”.
País Vasco
Actividades de la
SOVASHTA
El pasado 12 de noviembre tuvo lugar el taller: “Protección
integral del paciente hipertenso” que contó con la
participación de 50 médicos.
Asimismo, en el mismo acto, se presentó la Guía Semergen
DOC HTA.
Por otro lado, el 6 de febrero de 2009 se celebró la XI Reunión
de la Sociedad Vasca de Hipertensión Arterial y Riesgo
Cardiovascular. Se contó con la participación de más de
150 congresistas y en la misma se trataron temas como HTA
y cerebro, la importancia del diagnóstico AMPA y MAPA,
HTA y riñón, la importancia y manejo de la neuropatía diabética.
Sociedad de Hipertensión
de las Islas Baleares
■ SOHIB. La sociedad celebró sus primeras jornadas los
días 7 y 8 de noviembre de 2008.
Además, durante el pasado año editaron las siguientes
guías de bolsillo en forma de trípticos que pretenden ser
una herramienta de ayuda en la consulta clínica diaria:
“Manejo de la diabetes mellitus tipo 2 en Atención Primaria”
(4ª edición); “Manejo de la insuficiencia renal crónica”,
“Manejo de las dislipemias” y “Manejo de la hipertensión
arterial”.
Asociación Castellano
Leonesa de HTA
En mayo de 2008 se celebró la reunión anual de la sociedad.
También se elaboró y distribuyó el DVD “Aprendiendo
a tomar la presión arterial en casa”. La sociedad también
organizó reuniones y charlas sobre diferentes temas de
HTA en distintos centros de salud de la comunidad.
SEXTHA
La Sociedad Extremeña de Hipertensión Arterial (Sextha)
organizóel6y7denoviembre el Congreso Extremeño
de HTA.
EUSTEN
La Sociedad de HTA y Riesgo Cardiovascular del País Vasco
celebró las VII Jornadas 2009 sobre Lípidos y Enfermedad
Vascular el 4 de febrero.
El Boletín de Hipertensión y Riesgo Vascular | 5

Agenda
Antonio Liébana Cañada
Sociedad Andaluza de Hipertensión
Buzón
A bierto
VII JORNADAS 2009.
Lípidos y enfermedad
vascular
TALLERES.
MIERCOLES 4 de febrero. HOSPITAL DE GALDAKAO.
TALLER 1. 16.30 a 18.30 horas. Las grasas en vivo y en directo.
Laboratorio de lípidos. Hospital de Galdakao.
Dra. Marga Esteban. Laboratorio de Bioquímica Clínica. Hospital
de Galdakao. Bizkaia.
JUEVES 5 de febrero. COLEGIO OFICIAL DE MÉDICOS DE
BIZKAIA.
TALLER 2. 16.30 - 18.00. Abordaje diagnóstico de las dislipemias.
Dr. Jesús Mª de la Viuda (Servicio de Medicina Interna. Hospital
de Galdakao)
Dra. Maite Guimón (Servicio de Endocrinología. Hospital de
Cruces)
TALLER 3. 18.00 - 19.30. Los fármacos del colesterol: ¿qué,
cómo, cuándo, hasta cuánto y hasta cuándo?
Dr. Jesús Mª de La Viuda (Servicio de Medicina Interna. Hospital
de Galdakao)
Dra. Maite Guimón (Servicio de Endocrinología. Hospital de
Cruces)
JORNADA. HOTEL ERCILLA. BILBAO
VIERNES 6 de febrero
16-18: Entrega de documentación.
18-18.30: INAUGURACIÓN OFICIAL:
• Excmo. Sr. D. Gabriel María Inclán Iribar. Consejero de Sanidad
del Gobierno Vasco.
• Cosme Navega Pomposo. Presidente del Colegio Oficial de
Médicos de Bizkaia.
• Jesús Manuel Morán Barrios. Presidente de EUSTEN.
18.30- 19.30: MESA 1. Conociendo el origen de la grasa. Moderador.
José Ramón Aguirrezabla.
• Metabolismo lipídico. Dr. Gómez Gerique. Laboratorio de Bioquímica
Clínica. Hospital Marqués de Valdecilla. Santander
• Genética de las dislipemias. Dr. Josep Ribalta.Unitat de Recerca
de Lipids i Arteriosclerosi. Facultat de Medicina. Universitat
Rovira i Virgili. Reus.
19.30: Vino español
SÁBADO 7 de febrero
9.30 - 11.00: MESA 2. Hablemos de los lípidos. Moderador.
Adalberto Serrano.
• El laboratorio en las dislipemias. Dra. Marga Esteban. Laboratorio
de Bioquímica Clínica. Hospital de Galdakao. Bizkaia.
• Sospecha de dislipemia genética en Atención Primaria. Dr.
Gómez Gerique. Laboratorio de Bioquímica Clínica. Hospital
Marqués de Valdecilla. Santander.
• Abordaje terapéutico de las dislipemias. Dr. Ángel Brea. Unidad
de Lípidos. Servicio de Medicina Interna. Hospital de San
Pedro. Logroño
11.00 - 11.30: PAUSA CAFÉ.
11.30 - 13.00: MESA 3. Y …” Los otros”. Moderador. Julián
Bajo.
• Novedades terapéuticas en HTA. Dra. Isabel Egocheaga. Centro
de Salud de Isla de Oza. Madrid.
• Nuevas evidencias de la acción de los ARA II en la microangiopatía
diabética. Dr. Fernando Gómez Peralta. Servicio de
Endocrinología. Hospital Clínico. Salamanca.
• Guía de práctica clínica en hipertensión arterial de la Comunidad
Autónoma Vasca 2008. Dr. Rafael Rotaeche. Centro de
Salud de Alza. Guipúzcoa.
13.00: ACTO DE CLAUSURA.
¿Qué importancia otorga a las combinaciones
fijas/libres? ¿Y al coste del tratamiento?
En los últimos meses han aparecido nuevas combinaciones
fijas de hipotensores, de modo que a
las ya existentes se han sumado las de de valsartan
y olmesartan con amlodipino y la de enalapril
y lecardinipino.
El tratamiento combinado en HTA es lo habitual
dado que sólo un 20% de los hipertensos se van a
controlar en monoterapia, y esta proporción es notablemente
menor cuando tratamos pacientes diabéticos
o con riesgo cardiovascular alto o muy alto
donde las cifras objetivos son inferiores a 130/80 y
la proporción de pacientes que responde a monoterapia
es testimonial.
Prácticamente desde siempre hemos contado con
asociaciones fijas para el tratamiento de la HTA.
Los diuréticos han sido históricamente la base del
tratamiento antihipertensivo y también son la base
de la mayoría de asociaciones, si bien recientemente,
en concreto desde la publicación del
ACCOMPLISH, se ha empezado a plantear la utilización
de asociaciones en la que el diurético no es
uno de sus componentes.
Las asociaciones farmacológicas que tienen su
base en los diuréticos pueden clasificarse en históricas
y actuales. Las históricas, reserpina, hidralazina
y alfa metildopa asociadas con tiazidas, están
en desusos.
En la actualidad los diuréticos se asocian entre
sí, generalmente tiazida
El uso de combinaciones fijas
como tratamiento de
comienzo de la HTA en
pacientes con riesgo alto es
admitido y recomendado
con un diurético distal,
amiloride o espironolactona,
pero lo mas común
es la asociación de diuréticos
a betabloqueantes
o a inhibidores del sistema
renina angiotensina
(IECA o ARA II) con el fin de potenciar la acción de
estos fármacos.
En las últimas Guías de la SEH-SEC la asociación
de betabloqueantes y diuréticos se desaconseja por
el efecto negativo sobre la resistencia insulínica que
puede ser mayor que cuando se administran los fármacos
por separado.
Recientemente una asociación de diurético e IE-
CA (imdapamida y perindopril), ha demostrado un
aumento de la supervivencia en dos grupos de pacientes
de riesgo alto y muy alto: diabéticos, estudio
ADVANCE y pacientes muy ancianos, estudios
HYVET.
Las combinaciones que no incluyen un diurético
tienen como base los antagonistas del calcio.
La asociación betabloqueantes/calcioantagonistas
sólo puede hacerse con las dihidropiridinas, ni
verapamilo ni diltiazem pueden combinarse con betabloqueantes
por la sumación de efectos negativos
cardiacos.
La combinación entre IECA y calcioantagonistas
viene utilizándose desde hace años. La primera asociación,
verapamilo y trandolapril, con un amplio respaldo
de evidencia, estudios INVEST, BENEDICT y
STAR, ha sido hasta no hace muchos años la única
comercializada en España.
En 2002 aparece en nuestro país la asociación
de nitrendipino y enalapril. Dicha asociación viene
avalada por los estudios de morbimortalidad como
el SystEur y SystChina para el nitrendipino y de
numerosos estudios en insuficiencia cardiaca y postinfarto
para el enalapril.
Recientemente se ha publicado el ACCOMPLISH,
donde un estudio comparativo de dos estrategias
de tratamiento: benazepril + hidroclorotiazida y benazepril
+ amlodipino en paciente de alto riesgo demostraba
una reducción de la mortalidad cardiovascular
del 20% en el grupo tratado con la
asociación del IECA y calcioantogonista.
Este estudio ha sido una evidencia de peso para
el desarrollo de las recientes combinaciones de ARA
II, valsartan y olmesartan, con amlodipino e IECA:
enalapril, con lecardinipino.
El uso de combinaciones fijas de inicio en el tratamiento
de la HTA en paciente con riesgo alto o
muy alto es admitido y recomendado por las principales
Guías de Práctica Clínica.
Siguiendo los criterios recomendados por la Guía
de la SEH-SEC de 2007 su uso reporta ventajas:
a) Usar medicamentos a baja dosis probablemente
con menos efectos secundarios que a dosis
plenas
b) Tener una mayor eficacia en el control de la
tensión arterial en pacientes de alto riesgo,
c) Facilitar el cumplimiento al tomar un solo comprimido
en las combinaciones fijas
d) Conseguir un más rápido control de la tensión
arterial en paciente con riesgo alto, lo cual tiene
una notable importancia a la luz de los resultados
del VALUE.
Las combinaciones fijas
tienen sus inconvenientes
para titular la dosis de fármaco,
si bien las recientes
asociaciones aparecidas
disponen de
suficientes combinaciones
de dosis para obviar este inconveniente.
Otro posible inconveniente es la identificación
de efectos adversos que lógicamente son más difíciles
de identificar al usar dos fármacos. En este
sentido, la magnífica tolerancia de los ARA II, y los
efectos secundarios específicos de IECAS y calcioantagonista
facilitan nuestra labor en caso de
intolerancia. Cabe señalar el hecho ampliamente
recogido en numerosos estudios de la minimización
del principal secundarismo de los calcioantagonistas,
los edemas, al administrarlo asociado.
Finalmente el aspecto económico del uso de la
asociación fija puede suponer en nuestro país
paradójicamente un inconveniente. Aunque el precio
de la asociación es más bajo que el de los medicamentos
por separados, la administración sanitaria
no subvenciona la totalidad de esta
medicación debiendo de contribuir el paciente no
pensionista con el 40% del precio, lo que puede
suponer un inconveniente en determinados pacientes.
En este sentido creemos que en una patología
con tan alta morbimortalidad como es la
HTA deberían de favorecerse cualquier medida
encaminada a mejorar el grado de control de la
enfermedad y evidentemente la subvención de
estos medicamentos seria una medida favorable.
Consideramos pues que el uso de combinaciones
fijas en el tratamiento de la HTA es una alternativa
que reporta indudables ventajas: eficacia,
de cumplimiento y económicas, que justifican
ampliamente su uso.
6 | El Boletín de Hipertensión y Riesgo Vascular