Seguro colectivo AGEH: formulario de reembolso para ... - Dr. Walter
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<strong>Seguro</strong> <strong>colectivo</strong> <strong>AGEH</strong>: <strong>formulario</strong> <strong>de</strong> <strong>reembolso</strong> <strong>para</strong> cooperantes <strong>para</strong> el <strong>de</strong>sarrollo<br />
incluidos en la Ley alemana <strong>de</strong> cooperantes <strong>para</strong> el <strong>de</strong>sarollo (EhfG)<br />
AW-EH<br />
Número <strong>de</strong> póliza<br />
Datos <strong>de</strong> la persona asegurada<br />
Dirección don<strong>de</strong> presta servicios<br />
Teléfono<br />
Ruego me lo reembolsen en la siguiente cuenta:<br />
Nombre <strong>de</strong>l titular<br />
<strong>Dr</strong>. <strong>Walter</strong> GmbH<br />
Leistungsabteilung<br />
Eisenerzstrasse 34<br />
53819 Neunkirchen-Seelscheid<br />
Alemania<br />
Apellidos <strong>de</strong>l asegurado Nombre Fecha <strong>de</strong> nacimiento<br />
Solicitud <strong>de</strong> <strong>reembolso</strong> <strong>de</strong> costes <strong>de</strong> enfermedad<br />
Por la presente, solicito el <strong>reembolso</strong> <strong>de</strong> los costes incurridos a causa <strong>de</strong> mi enfermedad.<br />
A este fin, les mando adjunto, en original los recibos según especificación.<br />
Entidad <strong>de</strong> crédito (en Alemania)<br />
Número <strong>de</strong> cuenta Código bancario<br />
Exoneración <strong>de</strong>l <strong>de</strong>ber <strong>de</strong> secreto profesional<br />
Por la presente exonero a los médicos que me tratan o me han tratado, instituciones hospitalarias, así como empresas aseguradoras, autorida<strong>de</strong>s y otros organismos, <strong>de</strong>l <strong>de</strong>ber<br />
<strong>de</strong> guardar secreto y autorizo a <strong>Dr</strong>. <strong>Walter</strong> GmbH / Central Krankenversicherung AG a recabar toda la información necesaria <strong>para</strong> documentar su cobertura. Lo que expreso con<br />
mi firma a continuación.<br />
Lugar, fecha Firma<br />
Envíese a: <strong>Dr</strong>. <strong>Walter</strong> GmbH, Leistungsabteilung (Departamento <strong>de</strong> siniestros), Eisenerzstrasse 34, 53819 Neunkirchen-Seelscheid, Alemania<br />
En caso <strong>de</strong> dudas: T +49(0)22 47 91 94 -31, leistung@dr-walter.com<br />
E-mail<br />
p. 1 / 2 – <strong>AGEH</strong> – AW-EH – Formulario <strong>de</strong> <strong>reembolso</strong> – 12.2011
<strong>Seguro</strong> <strong>colectivo</strong> <strong>AGEH</strong>:<br />
solicitud <strong>de</strong> reembolos <strong>de</strong> los recibos originales enviados<br />
AW-EH<br />
Número <strong>de</strong> póliza<br />
Apellidos <strong>de</strong>l asegurado<br />
Dirección don<strong>de</strong> presta servicios<br />
Relación<br />
N.º <strong>de</strong><br />
or<strong>de</strong>n<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
7<br />
8<br />
9<br />
10<br />
Anexo al <strong>formulario</strong> <strong>de</strong> <strong>reembolso</strong> <strong>de</strong>l (fecha)<br />
Nombre<br />
Permítanos solicitar su atención acerca <strong>de</strong> los recibos siguientes y la información que facilitamos<br />
N.º <strong>de</strong><br />
or<strong>de</strong>n<br />
Emisor <strong>de</strong> la factura /<br />
<strong>de</strong>l recibo<br />
Fecha <strong>de</strong> la<br />
factura<br />
El monto <strong>de</strong> este recibo no se pue<strong>de</strong> reembolsar / solo se pue<strong>de</strong> reembolsar en parte porque:<br />
Envíese a: <strong>Dr</strong>. <strong>Walter</strong> GmbH, Leistungsabteilung (Departamento <strong>de</strong> siniestros), Eisenerzstrasse 34, 53819 Neunkirchen-Seelscheid, Alemania<br />
En caso <strong>de</strong> dudas: T +49(0)22 47 91 94 -31, leistung@dr-walter.com<br />
A llenar por usted<br />
Tratamiento /<br />
Diagnóstico<br />
Importe <strong>de</strong> la<br />
factura con<br />
su divisa<br />
Suma total <strong>de</strong>l <strong>reembolso</strong> en euros →<br />
A rellenar por la<br />
aseguradora<br />
Reembolso en<br />
euros<br />
A la persona asegurada<br />
Al emisor <strong>de</strong> la factura<br />
A <strong>AGEH</strong> e. V.<br />
p. 2 / 2 – <strong>AGEH</strong> – AW-EH – Formulario <strong>de</strong> <strong>reembolso</strong> – 12.2011
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