costos y gestión en entidades de medicina prepaga - Alejandro ...

COSTOS Y GESTIÓN EN
ENTIDADES DE MEDICINA
PREPAGA
Alejandro González Escudero.
alejandro@alejandrogonzalez.com.ar
Dentro del Seminario de la Dra. Norma Iacomucci
GRUPO CORPORACIÓN MÉDICA DE SAN MARTÍN
24 de julio de 2006.
Buenos Aires, Argentina.
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DE MEDICINA PREPAGA
1

PARTICULARIDADES DE LA
ACTIVIDAD:
• Para el afiliado es un seguro:
Paga una cuota (prima) para cubrir riesgos
que en algunos casos podría alcanzar una
magnitud imposible de afrontar por él.
• Para la prepaga:
Debería planearse la actividad como una
compañía de seguros pero se maneja como
prestación de servicios.
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DE MEDICINA PREPAGA
2

Los servicios de salud como
mercado:
• “Imperfecciones” que tiene este mercado:
• Riesgo moral: Los afiliados pueden no tomar
precauciones porque existe la cobertura.
• Asimetría en la información: del oferente y del
afiliado. El oferente conoce cuestiones que no
revela al afiliado al tiempo de su incorporación y
éste tiene dificultades para averiguarla por otro
lado.
El afiliado puede ocultar problemas al momento de
incorporarse que el oferente no detecta.
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DE MEDICINA PREPAGA
3

Los servicios de salud como
mercado (cont.):
• Problema del tercer “pagador”: el prestador del
servicio cobra a la prepaga, trata de cobrar lo
máximo posible.
El afiliado paga una cuota fija y busca tomar la
mayor cantidad de servicios.
Prestador y afiliado tienen “interés”
concordante frente a la prepaga.
• Selección adversa:
El menor precio es percibido a veces como baja
calidad.
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DE MEDICINA PREPAGA
4

Los servicios de salud como
mercado (cont.):
Excesiva diferenciación de servicios:
Dificulta la comparación.
• Intervención del estado:
En mercados de competencia perfecta, debería
evitar monopolios y asegurar transparencia de la
información que brindan los participantes.
Tratándose de salud, podría agregarse otros
requisitos técnicos y de calidad.
Puede introducir factores exógenos para incidir
sobre variables como precio y cobertura de
servicios.
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DE MEDICINA PREPAGA
5

LAS PREPAGAS EN ARGENTINA:
• Bastante “maduro” para prepagas.
• Los servicios de salud están claramente
segmentados por nivel de ingresos de afiliados.
• El modelo de solidaridad se aplica mínimamente
• Tanto en casos de obras sociales como grupos
corporativos.
• Hay barreras que dificultan movimientos.
• Usuarios conocedores y exigentes. Argentina es
el país latinoamericano que más gasta en salud.
• El público perdió capacidad de compra con la
devaluación.
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LAS PREPAGAS EN ARGENTINA
(cont):
• Fuerte incremento de costos por:
• Insumos con valores internacionales.
• Aumento de precios internos.
• Incremento general de costos médicos por el
avance de la ciencia y de la tecnología.
• Aumento de las expectativas de vida.
• Presiones del gobierno para:
• Incrementar servicios.
• Impedir aumento de precios de las cuotas.
• Favorecer a afiliados que plantean reclamos.
• El gobierno participa en la actividad y a la vez
controla.
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LAS PREPAGAS EN ARGENTINA
(cont.)
• Estrategias de diferenciación: En el caso de
las prepagas de mayor precio.
• Estrategias de reducción de costos:
En todos los casos, tanto de precios altos
como de menores precios.
Integración vertical.
“Capitación”.
Economía de escala.
Copagos.
Grupos corporativos
Auditoría
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LA SALUD EN EL MUNDO
OCCIDENTAL.
• Para comprender mejor el funcionamiento
de la salud en el país, miramos qué ocurre
en países de América y de Europa más
representativos, comparando:
• Porcentaje del Producto Bruto Interno que
los países destinan a salud.
• Sumas que se destinan a salud en esos
países.
• Mediciones en u$s nominales y en u$s
“internacionales”: u$s corregidos por poder
de compra en cada país.
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9

16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
GASTO TOTAL EN SALUD EN % DE PBI
(fte. OMS 2003)
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10
United States
Germany
France
Canada
Uruguay
Netherlands
Portugal
Belgium
Israel
Argentina
Italy
United Kingdom
Spain
Colombia
Brazil
Czech Republic
Finland
Paraguay
Ireland
Bolivia
Poland
Mexico
Chile
Venezuela
Peru

6.000
5.500
5.000
4.500
4.000
3.500
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0
GASTO TOTAL EN SALUD PER CAPITA
EN U$S NOMINALES (fuente OMS 2003)
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11
USA
Germany
Netherlands
France
Ireland
Belgium
Canada
United Kingdom
Finland
Italy
Spain
Israel
Portugal
Czech Republic
Mexico
Poland
Uruguay
ARGENTINA
Chile
Brazil
Venezuela
Colombia
Peru
Paraguay
Bolivia

GASTO TOTAL EN SALUD PER CAPITA
EN U$S INTERNAC. (fuente OMS 2003)
6.000
5.500
5.000
4.500
4.000
3.500
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0
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12
USA
Germany
Canada
Netherlands
France
Belgium
Ireland
United Kingdom
Italy
Finland
Israel
Spain
Portugal
Czech Republic
ARGENTINA
Uruguay
Poland
Chile
Brazil
Mexico
Colombia
Paraguay
Peru
Venezuela
Bolivia

RELACION % PBI VS. GASTO SALUD
16
14
USA
% PBI A SALUD
12
10
8
6
Uruguay
Argentina
4
2
0
0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000
GASTO SALUD
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DE MEDICINA PREPAGA
13

RELACION RENTA VS. GASTO SALUD PER CAPITA EN U$S NOMINALES (fuente OMS 2003)
60.000
RENTA EN U$S NOMINALES
50.000
40.000
30.000
20.000
10.000
USA
0
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000
GASTO SALUD
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DE MEDICINA PREPAGA
14

RELACION RENTA A U$S INTERNAC. VS. GASTO SALUD (per capita)
60.000
RENTA A U$S INTERNAC
50.000
40.000
30.000
20.000
10.000
Argentina
USA
0
0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000
GASTO SALUD
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DE MEDICINA PREPAGA
15

La salud en el mundo
• Argentina tiene niveles de gasto en salud
entre los más altos para latinoamérica.
• El gasto en salud crece cuando aumenta la
renta de un país, es decir, tiene elasticidad
ingreso.
• Al menos hasta cierto nivel de ingresos, las
personas están dispuestas a destinar una
mayor parte de su renta por una salud
mejor.
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16

DISTRIBUCIÓN DEL GASTO POR TIPO DE
FINANCIADOR (fuente OMS 2003)
Country
%GASTO
SEGURIDAD
SOCIAL
%GASTO
PUBLICO
%PAGOS
PRIVADOS
%PREPAGAS
%OTROS
GASTOS
PRIVADOS
CONTROL
Argentina 27,60 21,00 28,58 19,63 3,19 100
Belgium 59,40 7,80 21,84 1,97 8,99 100
Bolivia 41,60 22,40 28,55 3,82 3,64 100
Brazil 0,00 45,30 35,12 19,58 0,00 100
Canada 1,47 68,43 14,93 12,73 2,44 100
Chile 15,66 33,14 23,65 27,55 0,00 100
Colombia 55,51 28,59 7,50 8,40 0,00 100
Czech Republic 76,86 13,14 8,39 0,25 1,36 100
Finland 16,45 60,05 19,08 2,40 2,02 100
France 73,78 2,52 10,00 12,68 1,02 100
Germany 68,35 9,85 10,44 8,76 2,59 100
Ireland 0,63 78,27 13,06 6,25 1,79 100
Israel 42,22 25,98 28,33 0,00 3,47 100
Italy 0,15 74,95 20,74 0,95 3,21 100
Mexico 31,04 15,36 50,49 3,11 0,00 100
Netherlands 58,03 4,37 7,82 17,18 12,60 100
Paraguay 12,54 18,96 51,10 8,01 9,38 100
Peru 20,48 27,82 40,84 9,10 1,76 100
Poland 60,11 9,79 26,43 0,00 3,67 100
Portugal 4,53 65,17 29,00 1,30 0,00 100
Spain 4,99 66,31 23,53 4,28 0,89 100
United Kingdom 0,00 85,70 10,97 3,33 0,00 100
United States 12,67 31,93 13,46 36,51 5,43 100
Uruguay 13,19 14,01 18,20 54,60 0,00 100
Venezuela 11,16 33,14 53,19 2,51 0,00 100
resalta>50% resalta>50% resalta>30% resalta>15%
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DE MEDICINA PREPAGA
17

% DISTRIBUCION DEL GASTO EN ARGENTINA
%PREPAGAS
20%
%OTROS
GASTOS
PRIVADOS
3%
%GASTO
SEGURIDAD
SOCIAL
28%
%PAGOS
PRIVADOS
28%
%GASTO
PUBLICO
21%
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DE MEDICINA PREPAGA
18

% GASTO ESTATAL SOBRE TOTAL SALUD
(fuente OMS 2003)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
19
Czech Republic
United Kingdom
Colombia
Ireland
Germany
Finland
France
Italy
Spain
Canada
Poland
Portugal
Is rael
Belgium
Bolivia
Netherlands
Chile
ARGENTINA
Peru
Mexico
Brazil
USA
Venezuela
Paraguay
Uruguay

Financiación de los sistemas de
salud.
• Argentina tiene un sistema mixto:
Estado, obras sociales y prepagas.
• La participación de la medicina
prepaga es importante, si se la
compara con otros países de la región.
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DE MEDICINA PREPAGA
20

MEDICOS CADA 1000 HABITANTES (fte. OMS 2003)
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
21
Belgium
Italy
Israel
Uruguay
Czech Republic
Portugal
France
Germany
Spain
Finland
Netherlands
ARGENTINA
Ireland
USA
Poland
United Kingdom
Canada
Mexico
Venezuela
Colombia
Bolivia
Peru
Brazil
Paraguay
Chile

CAMAS CADA 10.000 HAB. (fuente OMS 2003)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
22
Germany
Czech Republic
France
Finland
Belgium
Israel
Poland
Netherlands
ARGENTINA
Italy
United Kingdom
Spain
Canada
Portugal
Ireland
USA
Brazil
Chile
Uruguay
Colombia
Paraguay
Peru
Bolivia
Mexico
Venezuela

Infraestructura y recursos
humanos en salud.
• Los recursos disponibles en salud son
superiores a los de otros países
latinoamericanos.
• Tanto en infraestructura volcada a la
medicina, desarrollo científico y
cantidad y calidad de médicos y otros
profesionales de la salud.
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DE MEDICINA PREPAGA
23

Encuesta sobre precios de planes de
prepagas al mes de abril de 2006
INDIVIDUAL HOMBRE 30 AÑOS
PLAN TIPO A PLAN TIPO B PLAN TIPO C
MEDIA 113 199 278
DESVÍO STD. 54 95 138
MÍNIMO 38 87 69
CUARTIL 72 136 179
MEDIANA 101 179 248
CUARTIL 139 249 335
MÁXIMO 392 753 831
Cerrado Cerrado Abierto
Sin reintegros
Con copagos
Internación
habitación
compartida
Sin reintegros
Sin copagos
Internación
habitación
individual
Con reintegros
de $ 20 a $ 50
Internación
habitación
individual
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DE MEDICINA PREPAGA
24

Encuesta sobre precios de planes de
prepagas al mes de abril de 2006
MATRIMONIO CON 2 HIJOS
PLAN TIPO A PLAN TIPO B PLAN TIPO C
MEDIA 291 548 778
DESVÍO STD. 123 231 384
Cálculo por persona 73 137 195
MÍNIMO 89 227 201
CUARTIL 206 365 521
MEDIANA 266 512 701
CUARTIL 354 627 956
MÁXIMO 1176 1238 2500
Cerrado Cerrado Abierto
Sin reintegros Sin reintegros
Con copagos Sin copagos
Internación Internación
habitación habitación
compartida individual
Con reintegros
de $ 20 a $ 50
Internación
habitación
individual
24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
25

Encuesta sobre precios de planes de
prepagas al mes de abril de 2006
INDIVIDUAL MAYOR 70 AÑOS
PLAN TIPO A PLAN TIPO B PLAN TIPO C
MEDIA 180 324 416
DESVÍO STD. 98 127 164
Incremento con
respecto a 30 años 59,81% 62,49% 49,73%
MÍNIMO 50 95 116
CUARTIL 112 233 309
MEDIANA 151 298 425
CUARTIL 223 410 506
MÁXIMO 485 550 794
Cerrado Cerrado Abierto
Sin reintegros Sin reintegros
Con copagos Sin copagos
Internación Internación
habitación habitación
compartida individual
Con
reintegros de
$ 20 a $ 50
Internación
habitación
individual
24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
26

¿Cuáles son los promedios del gasto en salud
para todo el país?
PBI PER CÁPITA AÑO 2005 (en U$S nominales) 4.991,00
Según BCRA
% destinado a salud según OMS 8,90%
Destinado a salud per capita 444,20
Mensual en u$s 37,02
Mensual en $ 111,05
24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
27

Medicina prepaga
EVOLUCIÓN CUOTA PROMEDIO REAL
(ajustada por índice precios al consumidor, base dic 1991=100)
140
135
130
125
120
115
110
105
100
95
90
85
80
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
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DE MEDICINA PREPAGA
28

Comentarios sobre precios de los
servicios de medicina prepaga
• Hay una gran dispersión dentro de cada
tipo de servicio. Esto es, una brecha
importante entre los valores menores y
mayores.
• Eso prueba que la salud no es un
“commodity” cuya “compra” se decida por
precio.
• La crisis frenó los aumentos por encima del
incremento del índice al consumidor que
están originados en incrementos por el
avance de la medicina.
24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
29

Comentarios sobre precios de los
servicios de medicina prepaga (cont.)
• La brecha entre los precios de las prepagas y los
recursos que en promedio en todo el país se destinan
a salud, no es tan grande como podría esperarse.
• El incremento en las cuotas que se le cobran a los
mayores no cubre los mayores costos que aparecen
con la edad.
• Por ese motivo, debería crearse “reservas” por los
afiliados que pagaron precios mayores durante su
época más joven para cubrir esos mayores costos, o
• Cuidar que se mantenga una estructura etaria en la
masa de afiliados que asegure suficientes socios más
jóvenes para cubrir los costos de los mayores.
24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
30

COSTOS Y GESTIÓN EN
ENTIDADES DE MEDICINA
PREPAGA, temas 2° reunión.
• Estructura de costos, incluyendo
médicos, administración, comerciales,
logísticos, infraestructura médica e
inmuebles.
• Estrategias de reducción de costos.
• Utilización de indicadores. Control y
evaluación de performance. Casos.
• Perspectivas para el sector.
24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
31

COSTO TOTAL MÉDICO:
Costo total médico = costo ambulatorio + c. Internación +
c. Farmacia + c. Odontología
Costo médico por afiliado =
costo total médico
cantidad de afiliados
24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
32

COSTO AMBULATORIO:
Costo por prestación =
costo ambulatorio
cantidad prestaciones
Costo ambulatorio por afiliado =
costo ambulatorio
cantidad afiliados
Tasa uso por 1000 afiliados =
cantidad prestaciones
cantidad afiliados / 1000
24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
33

COSTO INTERNACIÓN:
Costo internación por afiliado =
costo internación
cantidad afiliados
Costo internación por paciente =
internado
costo internación
afiliados internados
Tasa afiliados internados =
afiliados internados
cantidad afiliados / 1000
24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
34

COSTO INTERNACIÓN (cont.):
Estadía promedio =
cantidad días internación
afiliados internados
Costo días internación =
costo internación
cantidad días internación
Tasa días cama / 1000 pacientes =
cantidad días internación
cantidad afiliados / 1000
Promedio días cama =
cantidad días internación
días período
24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
35

COSTO FARMACIA GENERAL:
Costo farmacia por afiliado =
costo farmacia
cantidad afiliados
Tasa uso por 1000 afiliados =
unidades recetadas
cantidad afiliados / 1000
Costo unidad recetada =
costo farmacia
cantidad unidades recetadas
24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
36

COSTO PMPM:
Costo PMPM por afiliado =
costo PMPM
cantidad afiliados
Tasa uso por 1000 afiliados =
unidades recetadas
cantidad afiliados / 1000
Costo unidad recetada =
costo PMPM
cantidad unidades recetadas
24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
37

COSTO VACUNAS:
Costo vacunas por afiliado =
costo vacuna
cantidad afiliados
Tasa uso por 1000 afiliados =
unidades recetadas
cantidad afiliados / 1000
Costo unidad recetada =
costo vacuna
cantidad unidades recetadas
24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
38

COSTO ODONTOLOGÍA:
Costo odontología por afiliado =
costo adontología
cantidad afiliados
Tasa uso por 1000 afiliados =
unidades recetadas
cantidad afiliados / 1000
Costo unidad recetada =
costo odontología
cantidad unidades recetadas
24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
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COSTO PRÓTESIS:
Costo prótesis por afiliado =
costo prótesis
cantidad afiliados
Tasa uso por 1000 afiliados =
unidades recetadas
cantidad afiliados / 1000
Costo unidad recetada =
costo prótesis
cantidad unidades recetadas
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DE MEDICINA PREPAGA
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