Cap. 4. Valoración Preoperatoria - Anestesia Pediatrica e Neonatale

Capítulo 4.
Valoración Preoperatoria.
La valoración preoperatoria debe comenzar con el interrogatorio y el examen físico. Hoy día
las instituciones dedicadas a la cirugía cardiovascular pediátrica tienen pediatras y cardiólogos
dedicados a tiempo completo a la cardiología pediátrica y los pacientes son examinados con
calidad. La revisión de la historia clínica es de gran importancia. La lectura de los informes de
eco cardiografía y cateterismo cardiaco nos aportan una valiosa información. Se enfatiza en el
estado nutricional, las enfermedades asociadas y el grado de repercusión hemodinámica (1,2,3)
El estudio preoperatorio incluye hemograma, creatinina, estudio de la coagulación, glicemia,
análisis de los gases en sangre, electrocardiograma, telecardiograma, ecocardiograma y en
algunos casos estudio hemodinámico. El hematocrito se correlaciona habitualmente con el
grado de hipoxemia mantenida. Los pacientes con hematocrito elevado y trastornos de la
coagulación se benefician con la extracción del 10 % de la volemia y la administración de
coloide y ringerlactato o de plasma fresco congelado si la operación es inminente (2,3).
Es necesario buscar los signos y síntomas asociados con la insuficiencia cardiaca. Entre
estos tenemos:
a) Relacionados con la disminución de la perfusión sistémica:
• Taquicardia.
• Sudoración.
• Palidez o color cenizo.
• Disminución del llene capilar, vasoconstricción.
• Disminución de la diuresis.

• Extremidades frías. Gradiente térmico.
• Pulso alternante.
b) Relacionados con la congestión pulmonar:
• Taquipnea
• Tos.
• Jadeo
• Estertores.
• Hipoxemia.
• Disnea.
c) Relacionados con la congestión venosa sistémica:
• Hepatomegalia
• Distensión yugular.
• Edema en las extremidades.
• Edema facial.
Los pacientes con CIA tipo Ostium Secundum, no desarrollan habitualmente cambios
irreversibles de la vasculatura pulmonar hasta la adultez. Sin embargo aquellos que padecen de
grandes defectos septales (CIV, Defecto de reptación auriculoventricular), grandes Ductus,
Ventana Aorto-pulmonar y Tronco Común, padecen de insuficiencia cardiaca desde los
primeros meses de vida y deben operarse antes del año para evitar el desarrollo de una
enfermedad vascular pulmonar irreversible (4,5).
El aumento del flujo pulmonar y el consecuente aumento del retorno hacia la aurícula izquierda
produce dilatación y aumento de la misma, ocasionando aumento de las presiones. El
aumento de la presión en la aurícula Izquierda (AI) contribuye al aumento del edema pulmonar
y de la resistencia vascular pulmonar.

Los niños con flujo pulmonar aumentado tienen frecuentemente una frecuencia respiratoria
aumentada, un volumen corriente disminuido y una resistencia aumentada en las vías aéreas.
Todo lo anterior contribuye de forma significativa al esfuerzo que deben realizar para respirar.
La disnea mantenida dificulta la alimentación y una gran mayoría padece de desnutrición
(2,6).
Las infecciones respiratorias son frecuentes durante la primera infancia y los niños que
padecen de insuficiencia cardiaca (IC) son aun más propensos al desarrollo de las mismas.
Numerosos estudios y la experiencia práctica acumulada durante muchos años demuestran
que los niños con enfermedad del tractos respiratorio superior, tienen una alta incidencia de
complicaciones durante el perioperatorio. El paciente con enfermedad respiratoria alta tiene
cinco veces más probabilidad de laringoespasmo, diez veces mas de broncoespasmo y una
alta probabilidad de desaturación. Las operaciones electivas deben posponerse y los
procedimientos de urgencia llevarse a cabo cuando estemos seguros que se han tomado todas
las medidas para disminuir la incidencia de complicaciones. En los asmáticos programados para
urgencias, debemos garantizar que los broncodilatadores estén actuando correctamente (7,8).
Ayuno preoperatorio:
La decisión sobre el ayuno preoperatorio es similar a la utilizada en otros niños programados
para operaciones de envergadura. Si la temperatura ambiente es alta, como sucede la mayor
parte del año en nuestro País, los niños pueden recibir líquidos claros (agua, jugos sin pulpa)
hasta 3 horas antes del traslado hacia la sala de preoperatorio. Esta medida es de gran valor en
los pacientes con policitemia (2, 9).
Un tiempo de ayuno preoperatorio prolongado se asocia con sed, malestar, irritabilidad e
hipoglucemia, por lo que debemos tomar las medidas que eviten el vómito y la bronco
aspiración afectando lo menos posible a nuestros pequeños pacientes.

La ingestión de líquidos claros en pequeñas cantidades para mitigar la sed y el hambre puede
permitirse hasta 3 horas antes de traslado a la sala de preoperatorio.
Se recomienda un ayuno mínimo de 4 horas para la leche de pecho materna y de 6 horas para
fórmulas lácteas y leche no humana en los niños ( 2, 9, 10).
Los alimentos sólidos demoran mucho más que los líquidos en evacuarse del estómago, por lo
que se recomiendan 6 horas como mínimo después de una comida ligera. Una comida copiosa
o pesada requiere aproximadamente 9 horas. Los niños grandes que realizan tres comidas al
día, se les advierte que no ingieran más alimentos después de las doce de la noche (9).
Premedicación
El objetivo de la premedicación es obtener una adecuada sedación manteniendo la estabilidad
cardiorrespiratoria. Generalmente se utiliza una premedicación inmediata fuerte con la cual se
obtiene sedación, analgesia, disminución del consumo de oxigeno y facilita el inicio del
monitoraje invasivo. Pueden utilizarse varios agentes.
Generalmente administramos un ansiolítico la noche antes de la operación y dos horas antes
del traslado hacia el salón de operaciones. En la actualidad los agentes más utilizados en la
premedicación son el Midazolam, la Ketamina y los opiáceos. La mayoría de los niños en los
países desarrollados se premedican por las vías oral, intranasal, intramuscular o rectal (2, 3).
Las benzodiacepinas ( Diazepam, Midazolam, etc.) garantizan una excelente sedación y no
poseen efectos depresores sobre la ventilación o el sistema cardiovascular, cuando se emplean
en las dosis terapéuticas convencionales. La premedicación por vía oral es efectiva y es un
método muy empleado en niños con cardiopatías congénitas. El Midazolam en dosis de 0,25 a
0,5 MG / Kg. por vía oral, administrado de 10 a 20 minutos antes del traslado hacia el salón de
operaciones, garantiza una buena sedación (11, 12).

Pueden emplearse otros agentes en la premedicación mediata y en la inmediata. Se ha
utilizado secobarbital (2 a 3 mg / Kg.) y fenobarbital (2 a 4 MG / Kg. oral o IM, máximo 100
MG), morfina y meperidina, con buenos resultados (2, 3, 10).
Al niño se le permite ir acompañado de sus juguetes preferidos, puede ir vestido de forma
habitual y acompañado de todos sus seres queridos. Frecuentemente son varios los familiares
en el área de premedicación inmediata. Permitir lo anterior, les aporta seguridad a nuestros
pacientes y consecuentemente son más cooperativos.
Todos sabemos que los padres y los niños prefieren permanecer juntos en los procedimientos
médicos como las inmunizaciones, tratamiento dental y la inducción de la anestesia. La
mayoría de los estudios demuestran que la ansiedad disminuye significativamente si los padres
están presentes durante el procedimiento y ellos a su vez están calmados y capaces de
cooperar con el personal médico.
En nuestro servicio, la mayoría de los pacientes reciben la premedicación inmediata en forma
de inyección intramuscular, estando junto a sus familiares, lo cual de alguna forma hace que
este dolor sea más tolerable. La madre o el ser más allegado lo carga y lo consiente hasta que
se duerme. No empleamos agentes irritantes ni dolorosos de por sí. Lamentablemente el
pinchazo no lo hemos hasta ahora podido evitar. Tratamos por todos los medios de que sea lo
menos doloroso posible.
La combinación de agentes como el Ketalar y la atropina nos permiten obtener en menos de
los tres minutos un nivel de analgesia profunda y un estado de narcosis basal, que permite la
separación de los padres y el inicio de las técnicas invasivas que nos permiten el monitoreo de
los parámetros vitales (13).
Los familiares se despiden del niño, lo besan y nos trasladamos al salón. La separación es un
momento difícil para todos, pero creemos que las medidas anteriores ayudan de forma
significativa a mitigar el sufrimiento de los pacientes y sus familiares. La separación de un niño

llorando de sus seres queridos es un espectáculo destructivo para todos y un recuerdo
imborrable en la memoria de todo el que participó en él.

Referencias bibliográficas:
1) Cuidados preoperatorios en el niño. Rev Cubana Pediatr 2002; 74 (No. 4).
Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ped/vol74_4_02/ped10402.htm
2) Lake CL. Pediatric Cardiac Anesthesia. Second Edition. Norwalk. Edit Appleton &
Lange. 1993
3) Kaplan J. Cardiac Anesthesia. Fourth Edition. Philadelphia. Edit Churchill-
Livingstone 1999.
4) De la Parte P. L. Anestesia en los defectos septales. Revista Cubana Pediatría
1995; 67(3):174-180.
5) De la Parte P. L. Uso de Inotropicos y vasodilatadores en la CIV del lactante.
Revista Cubana Pediatría 1996; 68(1): 43-49.
6) De la Parte P. L. Anestesia no cardiovascular en el paciente con cardiopatía congénita y flujo
pulmonar aumentado. Revista Cubana de Pediatría 2003; 75(4). Disponible en:
http://bvs.sld.cu/revistas/ped/vol75_4_03/ped08403.htm
7) De la Parte P. L. Broncoespasmo durante la Anestesia. Revista Cubana Cirugía 2003; 43(1).
Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/cir/vol42_1_03/cir10103.htm
8) De la Parte P. L. Laringoespasmo durante la anestesia. Revista Cubana Pediatría
2003; 75 (2). Disponible: http://bvs.sld.cu/revistas/ped/vol75_2_03/ped08203.htm
9) De la Parte P. L. Ayuno preanestésico. Revista Cubana Pediatría 2002; 74(3): 240-6.
10) Gregory GA. Pediatric Anesthesia. 4 th Ed. New York. Churchill - Livingstone. 2002.
11) De la Parte P. L. Valor del flunitrazepam en la premedicación.
Revista Cubana de Pediatría 1990; 62(3): 403-407.
12) De la Parte P. L. Valor del Midazolam en la premedicación anestésica.

Revista Cubana de Pediatría 1990; 62(5): 750-754.
13) De la Parte P. L. Valor del Ketalar en la premedicación. Revista Cubana
de Pediatría 1995; 67(3): 170-173.