CUOTA SOCIETARIA INSCRIPCIÃN FORMAS DE PAGO - SAIB
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2006<br />
FICHA <strong>DE</strong> INSCRIPCIÓN<br />
1. Datos personales (completar)<br />
Apellido:<br />
Nombres:<br />
Cargo: Becario: SI / NO Doctor: SI / NO<br />
Lugar de trabajo:<br />
Dirección:<br />
Tel: Fax: E-mail:<br />
2. Datos de facturación (si debe facturarse a individuos o instituciones diferentes al inscripto)<br />
3. Cuota societaria (marcar con una cruz y completar)<br />
Socio activo $ 60<br />
Socio adherente $ 35<br />
Cuotas atrasadas (indicar categoría y años)<br />
4. Inscripción (marcar con una cruz y completar)<br />
Hasta 15/09/06<br />
Total rubro 3<br />
Posterior<br />
Socio activo $ 100,00 $ 130,00<br />
Socio adherente, Becarios y<br />
Estudiantes de grado $ 75,00 $ 100,00<br />
No socio $ 180,00 $ 210,00<br />
Total rubro 4<br />
TOTAL RUBROS 3+4<br />
No completar (uso exclusivo <strong>SAIB</strong>)<br />
N° recibo: HOTEL<br />
Procesó:<br />
.
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