TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO_DR JESUS PULIDO BARBA MEXICO
TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO_DR JESUS PULIDO BARBA MEXICO
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<strong>TRAUMA</strong> <strong>CRANEOENCEFALICO</strong><br />
<strong>SEVERO</strong><br />
MANEJO ACTUAL<br />
Dr. Jesús Pulido Barba<br />
World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies<br />
Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos<br />
Asociación Mexicana de Terapia Intensiva Pediátrica A.C.<br />
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos<br />
Hospital Angeles Puebla
<strong>TRAUMA</strong> <strong>CRANEOENCEFALICO</strong> <strong>SEVERO</strong><br />
MANEJO ACTUAL<br />
IMPORTANCIA<br />
RIESGO DE MORIR<br />
RIESGO DE SUFRIR SECUELAS
<strong>TRAUMA</strong> <strong>CRANEOENCEFALICO</strong> <strong>SEVERO</strong><br />
MANEJO ACTUAL<br />
INTRODUCCION<br />
• El niño politraumatizado tiene mayor lesión<br />
neurológica que el adulto.<br />
• Alteraciones de aprendizaje y de personalidad<br />
hasta en un 50%.<br />
• El manejo integral ha evolucionado<br />
sustancialmente en los últimos 10 años.<br />
• La resucitación inicial continúa siendo la piedra<br />
angular en el pronóstico.<br />
Tepas JJ, DiScala C, Ramenofsky Ml, et al: Mortality and head injury: The<br />
pediatric perspective. J Pediatr Surg 1990; 25:92-96.
<strong>TRAUMA</strong> <strong>CRANEOENCEFALICO</strong> <strong>SEVERO</strong><br />
MANEJO ACTUAL<br />
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO<br />
• LESION CEREBRAL PRIMARIA<br />
• LESION CEREBRAL SECUNDARIA
<strong>TRAUMA</strong> <strong>CRANEOENCEFALICO</strong> <strong>SEVERO</strong><br />
MANEJO ACTUAL<br />
LESION CEREBRAL SECUNDARIA<br />
• HIPOXEM IA<br />
• HIPERCARBIA<br />
• HIPOTENSION<br />
• ELEVACION DE LA PIC<br />
• EDEMA CEREBRAL<br />
• HIPERTERMIA<br />
• DOLOR
<strong>TRAUMA</strong> <strong>CRANEOENCEFALICO</strong> <strong>SEVERO</strong><br />
MANEJO ACTUAL<br />
FLUJO SANGUINEO CEREBRAL<br />
Presión de<br />
resistencia<br />
Presión<br />
arterial capilar<br />
Presión de<br />
resistencia<br />
Presión de llegada<br />
PVC<br />
Presión de<br />
salida<br />
PIC<br />
Presión arterial<br />
PVC < PAC > PIC < TAM
<strong>TRAUMA</strong> <strong>CRANEOENCEFALICO</strong> <strong>SEVERO</strong><br />
MANEJO ACTUAL<br />
Guías para el manejo médico del TCE severo en lactantes, niños y<br />
adolescentes<br />
American Association for the Surgery of Trauma<br />
Child Neurology Society<br />
International Society for Pediatric Neurosurgery<br />
International Trauma Anesthesia and Critical Care Society<br />
World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies<br />
The International Brain Injury Asociation
<strong>TRAUMA</strong> <strong>CRANEOENCEFALICO</strong> <strong>SEVERO</strong><br />
MANEJO ACTUAL<br />
GUIAS PARA EL MANEJO MEDICO DE TCE<br />
<strong>SEVERO</strong> EN LACTANTES, ESCOLARES Y<br />
ADOLESCENTES<br />
• Clase I.- Estudios randomizados y controlados.<br />
• Clase II.- Estudios clínicos, donde los datos fueron<br />
coleccionados prospectivamente con analisis retrospectivos<br />
(observacionales, cohorte, prevalencia y casos y controles).<br />
• Clase III.- Datos coleccionados en forma retrospectiva (series<br />
clínicas, registro de pacientes, revisiones de casos, reporte de<br />
casos y opinión de expertos).<br />
Pediatr Crit Care Med Jul 2003
<strong>TRAUMA</strong> <strong>CRANEOENCEFALICO</strong> <strong>SEVERO</strong><br />
MANEJO ACTUAL<br />
MANEJO DE LA VIA AEREA EN FORMA<br />
PREHOSPITALARIA<br />
• La hipoxia durante el cuidado prehospitalario es común y si se<br />
presenta durante el manejo prehospitalario se asocia a mal<br />
pronóstico.<br />
• Sin diferencia entre intubación o ventilación con mascarilla y<br />
reservorio. Usar capnografía.<br />
• Idealmente asegurar la vía aérea con Glasgow menor a 9.<br />
• Evaluación futura del riesgo-beneficio del manejo armado de la<br />
vía aérea a nivel prehospitalario.<br />
Pediatr Crit Care Med Jul 2003
<strong>TRAUMA</strong> <strong>CRANEOENCEFALICO</strong> <strong>SEVERO</strong><br />
MANEJO ACTUAL<br />
RESUCITACION DE LA PRESION ARTERIAL Y DE LA<br />
OXIGENACIÓN A NIVEL PREHOSPITALARIO.<br />
• Límite inferior de TA sistólica .- 70 + (2 X edad en años).<br />
• La administración profiláctica de manitol no es recomendada.<br />
• Hipoxia (apnea, cianosis, PaO 2 menor de 65 mmHg, Sat. O 2<br />
menor a 90%) deberá ser identificada y corregida rápidamente.<br />
• Hipoventilación (frecuencia respiratoria alterada, respiración<br />
irregular, apneas o hipercarbia).<br />
• La hiperventilación inicial no es recomendada (sólo en casos de<br />
herniación cerebral después de corregir hipotensión e hipoxia).<br />
• Intubación con Glasgow menor o igual a 9.<br />
Pediatr Crit Care Med Jul 2003
Pediatr Crit Care Med Jul 2003<br />
<strong>TRAUMA</strong> <strong>CRANEOENCEFALICO</strong> <strong>SEVERO</strong><br />
MANEJO ACTUAL<br />
INDICACIONES PARA EL MONITOREO DE LA PIC<br />
• La presencia de fontanelas o suturas abiertas no excluye la<br />
posibilidad de HIC y no niega la utilidad de la vigilancia de la<br />
PIC.<br />
• Glasgow entre 3 y 8 después de la resucitación cardiopulmonar.<br />
• TAC anormal.<br />
• Deterioro neurológico.<br />
• Vigilancia neurológica alterada por sedación o anestesia.<br />
• HIC = mal pronóstico (mayor de 20 mmHg).<br />
• Vigilancia y tratamiento agresivo de la HIC = mejor pronóstico.<br />
Pulido. Rev Iberolat Cuid Int 1993
<strong>TRAUMA</strong> <strong>CRANEOENCEFALICO</strong> <strong>SEVERO</strong><br />
MANEJO ACTUAL<br />
SEDANTES<br />
RELAJANTES<br />
RESPUESTA<br />
<strong>TRAUMA</strong><br />
CHOQUE<br />
O<br />
HIPOTERMIA
<strong>TRAUMA</strong> <strong>CRANEOENCEFALICO</strong> <strong>SEVERO</strong><br />
MANEJO ACTUAL<br />
MEDICION DE LA PRESION INTRACRANEANA<br />
OBJETIVOS<br />
• ASEGURAR UNA ADECUADA PPC<br />
• IDENTIFICAR Y TRATAR AUMENTOS AGUDOS<br />
• PREVENIR LA HERNIACION<br />
• RACIONALIZAR EL TRATAMIENTO IMPARTIDO<br />
• PRONOSTICO
<strong>TRAUMA</strong> <strong>CRANEOENCEFALICO</strong> <strong>SEVERO</strong><br />
MANEJO ACTUAL
<strong>TRAUMA</strong> <strong>CRANEOENCEFALICO</strong> <strong>SEVERO</strong><br />
MANEJO ACTUAL<br />
ANALISIS DE LA ONDA DE PIC<br />
P-1<br />
Onda de percusión, causada por la<br />
transmisión del pulso arterial a través de<br />
los vasos del plexo carotídeo.
<strong>TRAUMA</strong> <strong>CRANEOENCEFALICO</strong> <strong>SEVERO</strong><br />
MANEJO ACTUAL<br />
ANALISIS DE LA ONDA DE PIC<br />
P-2<br />
Onda “tidal”, determinada por la<br />
distensibilidad cerebral.
<strong>TRAUMA</strong> <strong>CRANEOENCEFALICO</strong> <strong>SEVERO</strong><br />
MANEJO ACTUAL<br />
ANALISIS DE LA ONDA DE PIC<br />
P-3<br />
Onda dicrótica, relacionada a la pulsación<br />
venosa retrógrada.
<strong>TRAUMA</strong> <strong>CRANEOENCEFALICO</strong> <strong>SEVERO</strong><br />
MANEJO ACTUAL<br />
PIC<br />
mmHg<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
Cambio ropa<br />
Gasometría<br />
Der.<br />
Izq.<br />
Tiempo<br />
horas<br />
Pulido-Barba J. y Cols. Monitorización de la Presión Intracraneana en el Niño: ¿acaso la<br />
PIC no es la misma en los diferentes compartimientos cerebrales?, en: Revista de la<br />
Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Vol. 6 No.5, 1992, pag 164.
<strong>TRAUMA</strong> <strong>CRANEOENCEFALICO</strong> <strong>SEVERO</strong><br />
MANEJO ACTUAL<br />
VIGILANCIA DE LA PIC EN <strong>TRAUMA</strong><br />
‣ > 20 mmHg pobre pronóstico.<br />
‣ Sin diferencia significativa en relación a la PPC.<br />
‣ Mejor pronóstico en quienes respondieron a la<br />
hiperventilación.<br />
Pulido-Barba, Risco-Cortes, Caballero-Velarde, Galicia-Negrete, Carrillo-Hernández<br />
Vigilancia de la Presión Intracraneana en niños gravemente enfermos con riesgo de<br />
Hipertensión Intracraneana en: Bol Med Hosp Infant Mex Vol.51 No 5 mayo 1994, 311-316.
<strong>TRAUMA</strong> <strong>CRANEOENCEFALICO</strong> <strong>SEVERO</strong><br />
MANEJO ACTUAL<br />
SEDACION Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR<br />
• El efecto para el control de la PIC es variado e<br />
impredecible.<br />
• Facilitan la ventilación mecánica y el manejo de la<br />
PIC.<br />
• Para la intubación urgente.<br />
• Para el control de la PIC.<br />
• Poco investigados.<br />
Pediatr Crit Care Med Jul 2003
<strong>TRAUMA</strong> <strong>CRANEOENCEFALICO</strong> <strong>SEVERO</strong><br />
MANEJO ACTUAL<br />
USO DE TERAPIA HIPEROSMOLAR<br />
• La solución salina hipertónica al 3% ha mostrado su<br />
utilidad en la reducción de la PIC a razón de 0.1 a 1<br />
ml/kg en infusión contínua.<br />
• La euvolemia debe ser mantenida con el remplazo de<br />
líquidos.<br />
• Se recomienda la colocación de sonda de Foley para<br />
evitar la ruptura vesical.<br />
Pediatr Crit Care Med Jul 2003
<strong>TRAUMA</strong> <strong>CRANEOENCEFALICO</strong> <strong>SEVERO</strong><br />
MANEJO ACTUAL<br />
USO DE TERAPIA HIPEROSMOLAR<br />
• El manitol es efectivo en el control de la PIC a dosis de 0.25 a 1<br />
gr/kg en infusión contínua.<br />
• La osmolaridad sérica debe ser mantenida por debajo de 320<br />
mOsm/L.<br />
• Reduce la PIC por dos mecanismos:<br />
Reduce la viscosidad sanguínea<br />
Efecto osmótico (15 a 30 min).<br />
• La euvolemia debe ser mantenida.<br />
Pediatr Crit Care Med Jul 2003
<strong>TRAUMA</strong> <strong>CRANEOENCEFALICO</strong> <strong>SEVERO</strong><br />
MANEJO ACTUAL<br />
HIPERVENTILACION<br />
• La hiperventilación moderada o profiláctica debe ser<br />
evitada en niños (PaCO 2 menor de 35 mmHg)<br />
• PaCO 2 entre 30 y 35 mmHg puede ser considerada en<br />
casos de HIC refractaria a:<br />
Sedación, analgesia, bloqueo neuromuscular,<br />
drenaje de LCR y terapia hiperosmolar.<br />
Pediatr Crit Care Med Jul 2003
<strong>TRAUMA</strong> <strong>CRANEOENCEFALICO</strong> <strong>SEVERO</strong><br />
MANEJO ACTUAL<br />
BARBITURICOS<br />
• 21-42% de los pacientes con TCE severo desarollan<br />
HIC rebelde al tratamiento médico o quirúrgico, con<br />
tasas de mortalidad entre el 29 al 100% con PIC<br />
mayor a 40 Torr.<br />
• Altas dósis de barbitúricos:<br />
Administración profiláctica.<br />
Tratamiento refractario de la HIC.<br />
Berger MS, Pitts LH, Lovely M, et al: Outcome from severe head injury in children<br />
and adolescents. J Neurosurg 1985; 62: 194-199.
<strong>TRAUMA</strong> <strong>CRANEOENCEFALICO</strong> <strong>SEVERO</strong><br />
MANEJO ACTUAL<br />
BARBITURICOS<br />
• Pentobarbital<br />
Dosis de inicio 10 mg/kg en 30 min.<br />
Después 5 mg/kg cada hora por 3 dosis.<br />
Mantenimiento 1 mg/kg/hora.<br />
• Soporte hemodinámico obligado.<br />
Pediatr Crit Care Med Jul 2003
<strong>TRAUMA</strong> <strong>CRANEOENCEFALICO</strong> <strong>SEVERO</strong><br />
MANEJO ACTUAL<br />
Tratamiento con barbitúricos para tratar la lesión<br />
cerebral por trauma agudo (revisión Cochrane)<br />
No hay evidencias de que los barbitúricos mejoren los<br />
resultados en pacientes con TCE. Producen caída de la<br />
TA y en 1 de cada 4 pacientes provocan una influencia<br />
negativa en la PPC.<br />
Biblioteca Cochrane plus 4, 2006
<strong>TRAUMA</strong> <strong>CRANEOENCEFALICO</strong> <strong>SEVERO</strong><br />
MANEJO ACTUAL<br />
CONTROL DE LA TEMPERATURA<br />
• La hipertermia postraumática (mayor a 38.5°C) se<br />
relaciona a mal pronóstico por lo que debe ser tratada<br />
enérgicamente.<br />
• La hipotermia terapéutica controlada a 34°C para la<br />
HIC refractaria.<br />
Pediatr Crit Care Med Jul 2003
<strong>TRAUMA</strong> <strong>CRANEOENCEFALICO</strong> <strong>SEVERO</strong><br />
MANEJO ACTUAL<br />
CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA<br />
• Lesión cerebral traumática severa.<br />
• Edema cerebral difuso<br />
• HIC refractaria a manejo médico intensivo.<br />
• Fronto-temporo-parietal unilateral o craniectomía frontal<br />
bilateral.<br />
• Grupo favorable:<br />
Deterioro neurológico (Escala de Glasgow).<br />
Síndrome de herniación cerebral (primeras 40 hr después de<br />
la lesión).<br />
Pediatr Crit Care Med Jul 2003
<strong>TRAUMA</strong> <strong>CRANEOENCEFALICO</strong> <strong>SEVERO</strong><br />
MANEJO ACTUAL<br />
HEMATOMA EPIDURAL<br />
• Ocurre en forma general en el 2.6% de la población con<br />
TCE y en el 60% en menores de 20 años.<br />
• Con o sin fracturas de cráneo y más frecuentemente<br />
supratentoriales.<br />
• Deterioro neurológico rápidamente progresivo y datos de<br />
herniación.<br />
• El Diagnóstico específico por TAC.<br />
• Mortalidad de hasta el 18%.
<strong>TRAUMA</strong> <strong>CRANEOENCEFALICO</strong> <strong>SEVERO</strong><br />
MANEJO ACTUAL<br />
HEMATOMA SUBDURAL<br />
• Agudo y crónico.<br />
• En el RN en el 25% de los casos de traumay en<br />
niños mayores en el 8%.<br />
• Generalmente supratentorial.<br />
• Presencia de convulsiones y aumento de la PIC.<br />
• El crónico se observa en menores de 2 años por<br />
otras patologías de base, con TCE menores.
<strong>TRAUMA</strong> <strong>CRANEOENCEFALICO</strong> <strong>SEVERO</strong><br />
MANEJO ACTUAL<br />
ESTEROIDES<br />
• Estudios Clase II<br />
• NO SE RECOMIENDAN NI PARA MEJORAR EL<br />
PRONOSTICO NI PARA CONTROLAR O<br />
REDUCIR LA PIC EN PACIENTES CON LESION<br />
CEREBRAL <strong>TRAUMA</strong>TICA SEVERA.<br />
Pediatr Crit Care Med Jul 2003
<strong>TRAUMA</strong> <strong>CRANEOENCEFALICO</strong> <strong>SEVERO</strong><br />
MANEJO ACTUAL<br />
AMINO-ESTEROIDES para el tratamiento de la lesión<br />
cerebral traumática aguda<br />
• Estudios Clase I-II<br />
• El riesgo de muerte y de discapacidad grave igual al<br />
grupo tratado con (tirilazad-mesilato) que al tratado<br />
con placebo o sin esteroides.<br />
• No hay pruebas que apoyen el uso de esteroides o<br />
aminoesteroides en el manejo del TCE severo agudo.<br />
Biblioteca Cochrane plus 4, 2006
<strong>TRAUMA</strong> <strong>CRANEOENCEFALICO</strong> <strong>SEVERO</strong><br />
MANEJO ACTUAL<br />
SOPORTE NUTRICIONAL<br />
• Debe ser iniciado a las 72 hrs después del trauma y<br />
llevado al límite alrededor del 7° día.<br />
• Cubrir del 130-160% de la TMB.<br />
• Formulas enterales o parenterales con más del 15% de<br />
aporte protéico (péptidos).<br />
• La vía yeyunal es la más recomendada por su facilidad<br />
y menores complicaciones.<br />
Pediatr Crit Care Med Jul 2003
Glasgow menor o igual a 8 Requiere cirugía?<br />
Sí<br />
Medición de PIC<br />
Mantener adecuada PPC<br />
PIC elevada?<br />
Sí<br />
Sedación y analgesia<br />
Cabeza central<br />
PIC elevada?<br />
Sí<br />
Drenaje de LCR ó<br />
Bloqueo neuromuscular<br />
PIC elevada?<br />
Sí<br />
Manitol PRN Terapia hiperosmolar<br />
Pediatr Crit Care Med Jul 2003
Tratamiento<br />
alternativo<br />
PIC elevada?<br />
Sí<br />
Hiperventilación moderada<br />
(PaCO 2 30-35 mmHg)<br />
PIC elevada?<br />
Sí<br />
Lesión de remedio quirúrgico? (TAC)<br />
Drenaje de LCR (ventriculostomía)<br />
Edema Uni o bilateral? (craniectomía)<br />
Altas dosis de barbitúricos<br />
Hipotermia moderada (32-34 o )<br />
Pediatr Crit Care Med Jul 2003