Descargar Formulario - Inter Partner Assistance
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FORMULARIO QUEJA/RECLAMACIÓN<br />
Datos Personales: (de carácter obligatorio)<br />
Nombre/Denominación social:<br />
Primer apellido:<br />
Segundo apellido:<br />
N.I.F./C.I.F.:<br />
Teléfono:<br />
Domicilio:<br />
Localidad:<br />
Reg. Mercantil de Barcelona, Tomo 27.812 libro 9512, sección 2ª, folio 99, Nº de Identificación Fiscal A-08-169.724<br />
Capital Social enteramente suscrito y desembolsado: 3.306.240 Euros. Sociedad Unipersonal<br />
Código Postal:<br />
Provincia:<br />
Correo electrónico:<br />
Cumplimentar solamente si no es la misma persona que la consignada<br />
en "Datos Personales".<br />
Nombre:<br />
Primer apellido:<br />
Segundo apellido:<br />
En calidad de: seleccione:<br />
Agente<br />
Corredor<br />
Abogado<br />
Representante<br />
Otros<br />
Teléfono:<br />
Dirección:<br />
Localidad:<br />
c\ Tarragona, 161 – Telf. +34 228 75 00 – 08014 Barcelona (España)<br />
Tu <strong>Partner</strong> Multiespecialista de la<br />
Asistencia
Código postal:<br />
Provincia:<br />
Correo electrónico:<br />
Datos de la Reclamación (de carácter obligatorio):<br />
Descripción de los hechos:<br />
Indicación del departamento o servicio objeto de reclamación:<br />
Datos de referencia:<br />
Reg. Mercantil de Barcelona, Tomo 27.812 libro 9512, sección 2ª, folio 99, Nº de Identificación Fiscal A-08-169.724<br />
Capital Social enteramente suscrito y desembolsado: 3.306.240 Euros. Sociedad Unipersonal<br />
- Tipo de Vehículo: seleccione:<br />
Motocicleta<br />
Turismo<br />
Monovolumen<br />
4x4<br />
Furgón<br />
Camión<br />
Remolque<br />
Otros: __________<br />
- Marca:<br />
- Modelo:<br />
- Nº de matrícula:<br />
- Nº de póliza:<br />
- Nº de expediente/siniestro:<br />
Datos Adicionales:<br />
Valoración económica:<br />
Adjunta presupuesto de daños.<br />
Fotos.<br />
Otros: _____________________.<br />
c\ Tarragona, 161 – Telf. +34 228 75 00 – 08014 Barcelona (España)<br />
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Asistencia
Petición al Departamento de Atención al Cliente:<br />
Declaro expresamente que no tengo conocimiento de que la materia objeto de<br />
reclamación esté siendo sustanciada a través de un procedimiento administrativo,<br />
arbitral o judicial.<br />
Firma del reclamante<br />
Reg. Mercantil de Barcelona, Tomo 27.812 libro 9512, sección 2ª, folio 99, Nº de Identificación Fiscal A-08-169.724<br />
Capital Social enteramente suscrito y desembolsado: 3.306.240 Euros. Sociedad Unipersonal<br />
c\ Tarragona, 161 – Telf. +34 228 75 00 – 08014 Barcelona (España)<br />
Tu <strong>Partner</strong> Multiespecialista de la<br />
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