El sistema APUD en la oftalmología - Revista Mexicana de ...

El Rev sistema Mex Oftalmol; APUD en Mayo-Junio la oftalmología 2000; 74(3): 97-108El sistema APUD en la oftalmologíaIII. Tumores de la cresta neural. Derivados del sistema pigmentario(melanogénico). Nevi, melanomas uveales, melanocitomas,prognoma melanótico e hiperplasias (melanosis)Dr. Gabriel González-Almaraz*Dra. Ma. A. Araceli Pineda-Cárdenas*RESUMENLos nevi de la úvea son frecuentes (2% de la población general), pueden localizarse en el iris, cuerpo ciliar o coroides. Los nevide más fácil diagnóstico son los del iris, que pueden ser únicos o múltiples y en ocasiones originan alteraciones en el aparato defiltración dando como resultado glaucoma (síndrome del nevo del iris). Los del cuerpo ciliar pasan inadvertidos en la mayoríade los casos. Los localizados en la coroides son lesiones frecuentes y se descubren accidentalmente en la fundoscopia. Losmelanomas son la forma maligna, los más frecuentes son los de coroides y les siguen los del cuerpo ciliar e iris. El pronósticodepende de muchos factores y el tratamiento es controversial. Los melanocitomas son lesiones benignas aunque ocasionalmentepueden desarrollar cambios a melanoma. Se les localiza en papila y en cuerpo ciliar. El prognoma melanótico es unalesión muy rara propia de la infancia. La hiperplasia de células névicas (melanosis) puede ser congénita o adquirida, primariay secundaria, las adquiridas y primarias son las que representan mayor riesgo de epicarcinogénesis.Palabras clave: Nevi, melanomas, melanocitomas, prognoma melanótico, oncología, oftalmología, tumores.SUMMARYIn general population, nevi are the most frequent pigmented lesions in the uvea (2%). These are located in iris, ciliary body andchoroid. The first are easily diagnosed as a flat or nodular pigmented lesion and can be solely or multiple. In the last case, theycould produce glaucoma (iris’ nevo syndrome). The ciliary body’s nevi are usually not clinically diagnosed. Finally, choroidalnevi can be discovered by routine fundoscopy or anatomopathological analysis.The malignant form of such tumors is Melanoma. The most frequent are those located in choroid and are followed by thoseraised in ciliary body and iris. Prognosis relies on many factors and the treatment remains controversial. Other tumors are alsodiscussed.The benign tumor Melanocytoma originates in the iris, ciliary body, optic nerve head and choroid. Although very rare,malignant changes could be present. Melanotic prognoma, is an extremely rare benign tumor. Melanosis are hyperplasias ofthe melanocytic cells, they could be congenital or acquired, the first ones are benign but the last are potentially malign in theirbehavior.Key words: Nevi, melanoma, melanocytoma, prognoma, pigmented tumors, ophthalmology, pathology.INTRODUCCION* Consultorio de Patología, Av. Chapultepec No. 236, Col. Roma, México,D.F., CP 06700. Tel. 5514-37-76 (fax) y 5511-80-33. Sobretiros disponibles.Mayo-Junio 2000; 74(3)En un artículo precedente, se revisaron las lesiones pigmentadasde los párpados y de la conjuntiva y se presentóuna sencilla actualización clinicopatológica. Los neurolofomaso neurocristomas pigmentarios del tracto uveal requierenuna atención especial, puesto que existen variantes importantesen su comportamiento biológico y por consiguienteen su tratamiento y pronóstico. Además, en este artículose analizarán lesiones muy peculiares como son el melanocitoma,el prognoma melanótico, la hiperplasia melanocíticao melanosis y su importancia en la epicarcinogénesis. Sereúne la experiencia de los autores a lo largo de su ejercicio97

González-Almaraz y col.profesional. El objetivo principal es actualizar los conceptosen forma simple, objetiva y de utilidad, según nuestra experiencia,en el manejo clinicopatológico de estas neoplasias.Lesiones pigmentadas del tracto uveal. Las lesiones pigmentadasdel tracto uveal incluyen a los nevi, melanocitomasdel cuerpo ciliar y a los melanomas. La importancia delconocimiento de los nevi de la úvea radica fundamentalmenteen la posibilidad de epicarcinogénesis. Se han documentadonumerosos casos de melanomas malignos que se han instaladoen ojos previamente conocidos como portadores de nevien la úvea posterior. Se ha demostrado la presencia demelanocitos nevoides benignos en la base de los melanomas,condición que sugiere la asociación del melanoma con unnevus preexistente. Los nevi coroideos se observan frecuentementeen la población general, se estima que la incidenciaes del 1 al 2% en varios estudios clínicos y 6.5% en ojos deautopsia. 1 En contraste, la incidencia de melanomas malignoscoroideos en la población general no es muy común. De1943 a 1952 Jensen 2 encontró la incidencia en Dinamarca de0.7 casos por 100 000 habitantes por año. Dorn y Cutler 3encontraron una frecuencia similar en los Estados Unidos de0.5 casos por 100 000 habitantes por año. Estos datos podríansugerir que la transformación maligna de los nevi debeser una consecuencia rara, pero la frecuencia real no se conoce.Clark 4 menciona que en la piel sólo del 20 al 30% delos melanomas se originan en nevi preexistentes.Nevus del tracto uveal. Algunos patólogos oculares prefierenusar el término melanoma benigno para los nevi uveales,condición que a todas luces es inadecuada y puede llevar alclínico a errores lamentables. No obstante, Zimmerman 5 señalóhace muchos años que el término de melanoma benignoy nevus son sinónimos. En la actualidad, este conceptono es vigente por la evolución de los conceptos que el mismoautor ha modificado en la clasificación de los tumorespigmentados del globo ocular y anexos. 6 Los nevi de la úvea,no pueden clasificarse como los de la piel o la conjuntiva,por lo que sólo se designan en forma genérica y se hace alusióna los cambios en la intensidad de la pigmentación (nevus“sine pigmento”, nevus amelánico), o a la presencia de cambiosbalonoides, que forman una variedad en la clínica conocidocomo nevus en tapioca. Desde el punto de vistahistopatológico, los nevi pueden estar formados por célulasfusiformes, generalmente muestran abundantes granulacionesmelánicas que se hacen más evidentes con las técnicas deFontana-Masson, Grimelius o prepigmentos. Muchos de lostumores observados en el iris constituidos por células fusiformes,que se han etiquetado como melanomas malignosde las variedades fusiformes, son comparables con los neviazules celulares, pueden mostrar evidencia de crecimientodurante la vida adulta e invadir y extenderse localmente, peromuy rara vez dan metástasis.Nevi del iris. Son fácilmente diagnosticados en la clínica(figura 1) y son muy aparentes en iris claros. En ocasionespueden ser múltiples y proliferar, ocasionando oclusión delángulo camerular y provocar la aparición de glaucoma, condiciónque en la clínica se denomina como síndrome del nevusdel iris (figuras 2A y 2B). Los nevi del iris no obstante queson muy accesibles con la lámpara de hendidura pueden confundirsecon melanomas, leiomiomas del iris, metástasis yabscesos del iris. La fluorangiografía y el ultrasonido sonmétodos auxiliares que permiten el diagnóstico diferencial,de manera especial cuando se sospeche de un melanoma decuerpo ciliar que invade al iris y que puede confundirse en laclínica. El tratamiento es la resección sectorial de la lesión,pero únicamente en condiciones en las que exista crecimiento,cambios de coloración o que se sospeche de transformaciónmaligna y por supuesto el estudio histopatológico. Esconveniente colocar el iris extendido sobre un papel filtro yen esa forma someterlo a fijación, para evitar el enrollamientonatural del fragmento de tejido. Histológicamente el nevusdel iris está formado por células fusiformes con abundantepigmento melánico en granulaciones que tachonan todo elcitoplasma, en ocasiones deben depigmentarse los cortes parauna adecuada evaluación nuclear.Figura 1. Nevus sobre la superficie anterior del iris.Nevi coroideos. La importancia de los nevi coroideos radicaen la posibilidad de desarrollar epicarcinogénesis, quese considera en una proporción de 1:500. 7 Los nuevos98 Rev Mex Oftalmol

El sistema APUD en la oftalmologíaABcoroides suelen presentarse como una neoformación planade color gris, de configuración oval o circular y sin bordesbien definidos o deshilachados (figura 3A). Pueden situarseen cualquier lugar de la coroides y excepcionalmente puedenser múltiples. Los que revisten más importancia para eldiagnóstico diferencial son los yuxtapapilares, que puedenconfundirse con melanocitomas o melanomas. Se asocian anevus de Ota y pueden desarrollar epicarcinogénesis. Histológicamenteestán constituidos por melanocitos fusiformescon abundante pigmento en su citoplasma (figura 3B), núcleoshipercromáticos ovales o redondos y bordes citoplásmicosbien definidos, aunque pueden aparecer células poligonalesde tipo epitelioide. Los nevi raramente se ven en laniñez y se hacen aparentes en la adolescencia cuando creceno tienden a pigmentarse. Los nevi pueden crecer sin que seanmalignos y esto puede ser por crecimiento real o por aumentode la pigmentación. En la etapa adulta tienden a creceraunque es raro y lo hacen lentamente. Lo común es que permanezcanestáticos como se ha demostrado en el seguimientode la evolución hasta por 9.5 años. 8 La diferenciación entrelos nevi coroideos en crecimiento y los melanomas pequeñoses difícil, la prueba de P 32puede ser confusa. El casopublicado por MacIlwaine y col 8 es ilustrativo de esta condiciónque llevó a la enucleación. Los nevi coroideos debenser vigilados estrechamente por medio de la fotografía yfluorangiografía y no tomar decisiones precipitadas, pues auntratándose de un melanoma incipiente, la conducta expectativaasegura mejor pronóstico como lo menciona Zimmerman9,10 en sus controvertidos trabajos. 11,12 El diagnósticodiferencial de los nevi coroideos, aun con el P 32, debe realizarsecon el melanoma, osteoma, hemangioma coroideo, lahiperplasia del epitelio pigmentado y otras neoplasias incluyendometástasis; esto se logra con los métodos recientesen el diagnóstico de imagen y ultrasonido. No obstante,es conveniente la conducta expectante y bajo control fotográfico.Melanoma del iris. Los melanomas del iris se presentan enla proporción más baja de los melanomas uveales (6%). Porsu localización son detectados en forma temprana y consecuentementesu tratamiento radical es más efectivo, por loque el pronóstico es bueno. El melanoma del iris tambiénpuede ser la manifestación de un síndrome de neoplasias múltiplescomo el caso publicado por Morgan y col. 13 en el queel melanoma del iris fue la neoplasia que siguió a un adenocarcinomaescirroso de la mama y un carcinoma de ovario.Figura 2. Síndrome del nevus del iris. A. Aspecto clínico. Se observancomo placas oscuras en la vecindad de la raíz del iris. B.Histológicamente se demuestra el nevus ocluyendo ángulocamerular (flecha). T. H-E, 125 X.Mayo-Junio 2000; 74(3)Figura 3. Nevo de coroides. A. Aspecto fundoscópico. B. Célulasintensamente pigmentadas localizadas entre la capa de los medianosvasos y la epicoroides. T. H-E, 125 X.AB99

González-Almaraz y col.Antes de decidir el tratamiento es conveniente agotar lasposibilidades diagnósticas incluyendo fluorangiografía deliris, ultrasonido y control fotográfico. El tratamiento es labiopsia excisional en sector que permite el diagnósticohistopatológico y establece los parámetros pronósticos.Histológicamente los melanomas del iris tienden a serfusiformes A o B con abundante pigmento, sin embargo, lasformas epitelioides son raras y de peor pronóstico. El diagnósticodiferencial en ocasiones es complejo y deben tenerseen cuenta los leiomiomas del iris, los granulomas iridianos(incluyendo lepra y tuberculosis), las metástasis y en ocasioneshay entidades como el caso publicado por Gass, 14 enel que se sospechó melanoma del iris en un paciente masculinode 18 años y que el estudio histológico demostró que setrataba de un absceso del iris. Otra condición muy especiales el melanoma de cuerpo ciliar que invade al iris y se manifiestacomo una neoplasia primaria del iris ocasionando confusiónen la clínica como en el caso que se ilustra (figuras4A y B), y que ejemplifica la necesidad de los estudios complementariosmencionados.Melanoma de cuerpo ciliar y coroides. Estas neoplasias seencuentran muy relacionadas por lo que se describirán enconjunto. El melanoma del cuerpo ciliar representa el 9% detodos los melanomas uveales y los originados en la coroidesel 5%. El melanoma uveal es poco frecuente en Latinoaméricaen general y en México en particular, mientras que en lospaíses nórdicos y anglosajones es la neoplasia intraocularmás frecuente; esto es determinado más por las característicasraciales que por la distribución geográfica. 15 Losmelanomas pueden aparecer de novo, asociados a nevipreexistentes, 16 o menos frecuentemente sobre nevi de Ota. 17MacIlwaine, Anderson y Klintworth 16 publicaron un interesantecaso en una paciente de 52 años de edad, en quien sedescubrió una lesión pigmentada en el fondo del ojo derechoen 1970, un año después el oftalmólogo consideró quehabía crecido y pensando se trataba de un melanoma malignofue canalizado con los autores, 16 la paciente se observódurante 7 años, realizando fotografías de fondo y al cabo deese tiempo se consideró que la lesión había crecido por loque se sugirió la prueba del P 32, la prueba fue compatiblecon melanoma por lo que se decidió la enucleación. El estudiohistopatológico reveló un nevus celular densamente pigmentado.Sin embargo, en las fotografías que se ilustran las célulasson de tipo epitelioide, con abundante citoplasma, núcleosABFigura 4. Melanoma del cuerpo ciliar que ha invadido la raíz del iris. A. Clínicamente se diagnosticó como melanoma del iris, nótese ladeformación de la pupila. B. El ojo enucleado muestra una tumoración asalmonada sobre la superficie anterior del iris.100 Rev Mex Oftalmol

El sistema APUD en la oftalmologíahipercromáticos ovales o redondos y bordes citoplásmicosbien definidos, por lo que cabe la duda de si la imagen correspondea una lesión melanocítica benigna, que en nuestraopinión debería catalogarse dentro del grupo de los melanocitomasde la coroides (vide infra), especialmente cuando laevolución es larga y confinada a la coroides y no está acordecon la evolución de los melanomas; desafortunadamente norefieren la evolución ulterior. La evolución natural de losmelanomas del cuerpo ciliar implican invasión temprana ala raíz del iris (figuras 4A y B), deforman y desplazan alcristalino y tienden a la diseminación epibulbar a través delos canales esclerales, hacia atrás tienden a invadir a lacoroides. Los melanomas de coroides difieren en su comportamientodependiendo de la variedad de que se trate. Invadenla coroides y forman una masa tumoral que tiende aromper la membrana de Bruch, para invadir el espaciosubretiniano. Cuando esto sucede, el melanoma adquiere aspectofungiforme (figura 5), el desprendimiento de retina,en un inicio plano y seroso y como le mencionó Heatley ennuestro medio, en el lado opuesto al tumor, tiende a convertirseen un desprendimiento sólido, extenso y culmina con eldesprendimiento total (desprendimiento en “V”) (figura 6).El crecimiento puede llegar a llenar la totalidad de la cavidadocular, desplazando al vítreo y la retina al centro, lo quecondiciona el desplazamiento del diafragma iridocristalinianoFigura 6. Melanoma de coroides con escaso pigmento y desprendimientoen “V” de la retina.Figura 5. Melanoma de coroides. Se observa la ruptura de la membranade bruch con formación de una masa fungiforme (*) y desprendimientoseroso de retina en la parte declive (flecha). T. H-E,panorámica.Mayo-Junio 2000; 74(3)y el glaucoma secundario, no obstante existen otros mecanismosque implican alteraciones en la raíz del iris, oclusióny seclusión pupilar y azolvamiento del ángulo, como lo haanalizado Yanoff 17 en un trabajo ahora clásico. La invasión através de los canales esclerales siguiendo a los vasos sanguíneoses común y en esta forma suele extenderse a la órbita.Por otra parte, la invasión vascular (figura 7) y los émbolosfacilitan las metástasis tempranas que pueden afectar a cualquierórgano, incluyendo al cerebro. La producción del factorangiogénico tumoral da como resultado la proliferaciónvascular que puede ser en forma de vasos paralelos a la esclerótica,como amplios sinusoides o bien como una marañacapilar glomeruloide en la superficie interna; no obstante, elcrecimiento vascular puede no ser a la par que el crecimientotumoral y da como resultado la presencia de necrosiscoagulativa que tiene repercusión pronóstica. Histológicamentese consideran dos variantes, una tumoral nodular101

González-Almaraz y col.AFigura 7. Melanoma de coroides. Vena vorticosa invadida en suluz por la neoplasia. T. H-E, 500 X.(figura 5) y otra que inicialmente es infiltrante difusa (figura8). Los melanomas uveales están constituidos por melanocitosneoplásicos que asumen patrones dependiendo de ladiferenciación y maduración celular, algunas veces son fusiformescon núcleos alargados y cromatina irregular (figura9A), otras veces son epitelioides con cantidades variables decitoplasma, los núcleos en estas células son vesiculosos, grandes,de cromatina irregular y con monstruosidades (figura9B) y multinucleación; en estas células son frecuentes lasinclusiones citoplásmicas densas de aspecto hialino que sehan confundido con cuerpos de inclusión elemental viral.Las proporciones de inclusiones melánicas son muy variables,aunque predominan las de grumos gruesos e intensamentepigmentados, las mitosis son frecuentes en algunasvariedades, producen fibrillas reticulares y provocan proliferaciónvascular; la necrosis se observa en neoplasias decrecimiento muy rápido y la liberación del pigmento ocasionapresencia de melanófagos. En el epitelio pigmentadoretiniano puede haber hiperplasia y la presencia del pigmentode desgaste (lipofuccinas) que tiene repercusión diagnósticay pronóstica. 18 También es frecuente encontrar termina-BFigura 9. Melanoma de coroides. A. Células fusiformes tipo A yB. T. H-E, 625 X. B. Células epitelioides con monstruosidades nuclearesy núcleos prominentes. T. H-E, 625 X.ciones nerviosas adrenérgicas y aminas biogénicas, 19 hemorragias,hemosiderosis e infiltrados linfoplasmatocitarios.Dichas variantes en la morfología celular se relacionaron conel comportamiento biológico obteniendo de ese análisis, laclasificación de Callender y Wilder 20 de amplio uso enla Patología Ocular y que se modificó recientemente porZimmerman al incluir la variedad de las epitelioides enanas.La clasificación se ilustra en el cuadro 1 y en la figura 10.Figura 8. Melanoma infiltrante difuso de coroides. Cortesía deldoctor Enrique Ravinovitz.Figura 10. Clasificación de los melanomas (Callender y Wilder).Angulo superior izquierdo, variedad fusiforme A. Superior derecho,fusiforme B. Inferior izquierdo, fascicular. Inferior derecho,epitelioide. T-H.E., 125 X.102 Rev Mex Oftalmol

El sistema APUD en la oftalmologíaTipo celularCUADRO 1Clasificación de Callender y Wilderen relación con el pronósticoMortalidad a10 añosFusiforme A 33%Fusiforme B 33%Fascicular (mixtos) 82%Epitelioides (enanas y gigantes) 82%Necrótico 82%Los factores pronósticos han sido analizados en otras publicaciones.15,18,20,21El tratamiento es un tema polémico y que se actualiza constantementepor lo que en forma muy breve lo analizaremosen los siguientes párrafos, sin embargo, una premisa importantees la necesidad de un diagnóstico temprano y adecuado.Los errores diagnósticos llevan a complicaciones en eltratamiento y consecuentemente repercuten en el pronóstico.Zimmerman 22 señaló que existen dos posibilidades. a) Melanomasexistentes y que no se sospecharon en la clínica yb) aquellas lesiones diagnosticadas como melanomas y quecorresponden a otras entidades. Bajo el primer rubro Zimmermananalizó la información de varios laboratorios depatología ocular encontrando que de cada 10 melanomas quellegan al laboratorio en más de un caso no se sospechó suexistencia. Por otra parte, las lesiones que se confundieronen la clínica como melanoma fueron el 19%, estas condicionesplantean errores que deben evitarse para impedir tratamientosretrasados o inadecuados. Actualmente el avance enlos métodos diagnósticos no justifica el retraso y el error enel diagnóstico, como se ha analizado en la revisión de losresultados anatomopatológicos. 23,24 Los métodos disponiblescomo la fotografía de fondo seriada la fluorangiografía, 25,26la ecografía (figura 11), la tomografía axial computada y laresonancia nuclear magnética utilizados en forma racionalaclaran el diagnóstico; el estudio anatomopatológico es in-dispensable. Debe reunir todos los parámetros mencionadosque modifican el pronóstico.Los métodos terapéuticos tienen todas las limitacionesactuales para el tratamiento del cáncer. La enucleación hasido un punto importante de discusión; se mencionó 27,28 quelas presiones ejercidas pueden desarrollar metástasis y émbolosneoplásicos, por lo que se propuso la congelación previay ligadura de las venas vorticosas, también puede seguira la radioterapia. La iridociclectomía también se ha propuestopara melanomas de cuerpo ciliar e iris, 29 no obstante, la deformaciónocular, las recidivas y las complicaciones retinianasponen en tela de juicio la utilidad del procedimiento. Laexenteración orbitaria sin párpados sería el tratamiento quirúrgicoradical, pero es un procedimiento mutilante y en laactualidad consideramos no está justificado, salvo en los casosen que exista clara invasión a la órbita (figura 12). Lafotocoagulación o termocoagulación transpupilar 30 estaríaindicada para melanomas pequeños, empleando los métodosde ultrasonido biomicroscópico y la angiografía digitalcon fotosensibilizadores como la benzoporfirina, indocianinaverde u otros, sin embargo los resultados no son muy buenosy las recidivas son frecuentes. La agudeza visual mejora enun 10%, pero a los 9 meses este porcentaje disminuye. Laradioterapia óptima para el melanoma coroideo es incierta, 31desde 1929 se ha intentado encontrar un procedimiento idóneo,lamentablemente sin conseguirlo totalmente hasta laactualidad. Los procedimientos con implantes radioactivosparecían ser promisorios ya que se intentaba limitar los efectosdeletéreos de la radiación a la neoplasia, no obstante, lavaloración de 630 pacientes con melanomas coroideossubmaculares, en un periodo de 1976 a 1992, por Gündüz ycol. 33 dieron como resultados los siguientes: Las maculopatíaspostradiación que ocasionaron serios trastornos de la visiónse presentaron a los 5 años, en el 40% de los pacientes, lacatarata en el 32%; se detectó papilopatía en 13% y recurrenciadel tumor en 9%. La disminución de la visión en 3o más líneas (cartilla de Snellen) se presentó a los 5 años enel 40% de los pacientes. Sesenta y nueve ojos (11%) seenuclearon por complicaciones en la radiación y/o recidivade la neoplasia. Doce pacientes tuvieron metástasis a los 5Figura 11. Melanoma de coroides.Mayo-Junio 2000; 74(3)Figura 12. Melanoma de coroides con invasión a tejidos blandosorbitarios.103

González-Almaraz y col.años, y 22% del total a los 10 años. Los autores concluyenque la radioterapia en placa ofrece un 91% de control localdel tumor a 5 años, para los melanomas coroideos macularespequeños. Sin embargo, el riesgo de metástasis es del 12% a5 años y 22% a 10 años y en 11% la enucleación llega a sernecesaria por las complicaciones de las radiaciones. La radiaciónlineal por medio de cobalto, ruthenio, itrio, oro,helio, 125 I y otros radioisótopos de partículas pesadas tieneuna indicación específica y complicaciones variables, quedeben ser evaluadas a largo plazo. 33,34 El empleo de las radiacionespreoperatorias promete tener un margen de seguridadpara evitar las complicaciones y metástasis. En unestudio de 1,003 pacientes con grandes melanomas coroideos,994 fueron tratados en el preoperatorio con este método,por periodos que fluctuaron de 24 horas a 6 semanasantes de la enucleación y fueron controlados por 5 años; losresultados permiten asentar que no existen complicacionesserias como consecuencia de la radiación preoperatoria. 35 Laquimioterapia, el empleo de los inhibidores del factor de crecimientovascular y la inmunoterapia, en el momento actualestán evolucionando en forma tan acelerada que la informaciónes muy extensa y requiere un capítulo especial que escapade los objetivos de esta revisión.Melanocitoma. Con este término se designan todas las variedadesde tumores benignos y malignos compuestos porcualquier tipo de células melanocíticas. Sin embargo, la connotaciónoriginal de Zimmerman 36 cuando introdujo este término,se refiere únicamente al cúmulo pseudotumoral demelanocitos uveales, localizado en la cabeza del nervio óptico(figura 13). Cogan 37 propuso el término de nevus magnocelularde la cabeza del nervio óptico, sin embargo, el términode melanocitoma es el que ha trascendido más. Existensuficientes razones histológicas para diferenciar al melanocitomade los nevi y melanomas malignos. Los melanocitomaspueden localizarse en el iris, 38 cuerpo ciliar, 39 coroides 40y papila. 41Las razones clínicas que permiten el diagnóstico clínicodel melanocitoma, son las siguientes: 1. Biológicamente sucomportamiento parece ser diferente, generalmente es be-nigno y de crecimiento lento. 2. Se presenta por lo general,en individuos de raza no caucásica y con úvea muy pigmentada;en la serie de Zimmerman 36 de 42 melanocitomas, 22fueron de raza blanca, 19 afroamericanos y 2 orientales,mientras que el melanoma es más frecuente en blancos, porcada 150 melanomas en caucásicos sólo había un pacienteafroamericano. 3. El melanocitoma es el único tumor pigmentadooriginado en el nervio óptico. Es importante señalarque en la clínica puede confundirse con el melanoma yuxtapapilarque invade a la cabeza del nervio óptico (figura14). 4. Las manifestaciones clínicas son muy variables, puedenpasar inadvertidos por muchos años y descubrirse accidentalmenteen el estudio del fondo de ojo en el estudio oftalmológicode rutina. Otras veces se manifiesta en la campimetríapor el ensanchamiento inicial del punto ciego, peropuede permanecer asintomático; la disminución de la visiónes tardía y paulatina. La imagen oftalmoscópica es de unatumoración de dimensiones variables, intensamentepigmentada y que deforma la papila y la retina aledaña (figura13). Los métodos auxiliares son complementarios, perotiene más valor el estudio oftalmoscópico con fotografías yfluorangiografía, conduciendo a una conducta expectanteantes de tomar decisiones. Conocemos un caso del doctorZimmerman que siguió durante 20 años con fotografíasseriadas documentando el crecimiento lento de la tumoración,sin embargo en un momento el crecimiento fue explosivoinvadiendo la retina y el vítreo y hacia atrás al nervio ópticopor lo que se decidió la enucleación, encontrando un melanomaasociado a un melanocitoma, se presentaron cambiosde epicarcinogénesis. Desde el punto de vista histológico elmelanocitoma es una neoplasia constituida por células poligonales,uniformes, con núcleos redondos de cromatina finay de citoplasma intensamente tachonado por granulacionesmelánicas, por lo que es indispensable despigmentar los cortespara su estudio (figura 14). El tratamiento debe ser cautelosoy expectante y si el ojo pierde la visión, aparecen complicacionesgraves como el glaucoma por dispersión del pigmentoy azolvamiento del trabéculo, o un crecimiento fuerade lo esperado, la enucleación es la conducta indicada. Latransformación maligna del melanocitoma de papila es rara, 42Figura 13. Melanocitoma de papila.Figura 14. Melanocitoma de papila, T. H-E, 125 X.104 Rev Mex Oftalmol

El sistema APUD en la oftalmologíapero debe considerarse cuando después de un control oftalmoscópicoy fotográfico se detecta crecimiento y cambiosen la extensión y morfología.Prognoma melanótico. El prognoma melanótico, tambiénconocido como tumor melanótico neuroectodérmico por laOMS, es una rara neoplasia propia de la infancia temprana.Se origina de la cresta neural. El primer caso fue descritoen 1918 por Krompecher como un melanoma (melanocarcinoma)congénito, no obstante, el conocimiento de nuevoscasos permitió reconocer su comportamiento benigno. 43 Enalgunos casos se ha demostrado la producción de catecolaminas(ácido vanilmandélico) y con el M/E gránulosneurosecretores, por lo que se le ha relacionado con losneuroblastomas y los neurocristomas, aunque también seha postulado que pudiera corresponder a una neurocristopatíao una disontogenia de la cresta neural. Se le ha descritocomo prognoma melanótico, melanocarcinoma congénito,melanoblastoma atípico, ameloblastoma melanótico, epulispigmentado, tumor de esbozo retiniano, teratoma retinoblástico,coristoma retinal y tumor del primordio retinianomelanótico. Existen publicados alrededor de 50 casos en laliteratura mundial y solamente hay dos casos con comportamientomaligno, uno de ellos publicado por Lindahl 44 quecursó con metástasis a hígado, suprarrenales y ganglioslinfáticos y el otro publicado por Dehner y col. 43 que cursócon recidivas y metástasis a ganglios linfáticos, hígado, huesosy tejidos blandos. Estos tumores se localizan principalmenteen el maxilar o la mandíbula, están formados por gruposde células parecidas a los neuroblastos, a menudo contienengránulos de melanina y con el M/E se ha demostradoque las células constituyentes son neurogénicas y poseen gránulosneurosecretores. Tienen actividad de tirosina hidroxilasa,por lo que se descarta el origen retiniano de losmelanocitos.Melanosis. Este término se acuñó para designar a la pigmentaciónen placa producida por la hiperplasia de melanocitos.Se manifiesta por zonas de coloración planas y difusasque van del color rosado oscuro hasta el negro pasando porlas diferentes tonalidades de café. La conjuntiva bulbar ytarsal pueden cubrirse en grandes extensiones y afectar a lacórnea y piel de párpados. 45 Pueden ser congénitas o adquiridas.Las formas congénitas son primarias y tienen undeterminismo genético no muy bien esclarecido, o cuandomenos existe diátesis familiar; sólo en condiciones muy específicaspueden desarrollar cambios malignos. Las formasadquiridas están relacionadas con los cambios propios de lasenectud y/o los efectos de la luz ultravioleta y se considerancomo premalignas o potencialmente malignas. En la nomenclaturadermatológica estas lesiones pigmentadas se conocencomo lentigo benigno para las formas congénitas ymaligno para las adquiridas. Las melanosis secundarias soncondiciones muy especiales y son el resultado de procesosmetabólicos, tóxicos y reactivos en las que se combinanmelanocitos hiperplásicos y melanófagos; algunos ejemplosson el cloasma, la enfermedad de Adison, etc., y no debenMayo-Junio 2000; 74(3)confundirse con otras pigmentaciones como el plumbismo,argirismo, los tatuajes difuminados, etcétera.Melanosis benigna (lentigo benigno o juvenil). Se manifiestacomo placas cartográficas de contornos irregulares y pigmentaciónirregular, son visibles desde el nacimiento (figura 15),pero tienden a pigmentarse paulatinamente, especialmenteen la pubertad y persisten con pocos cambios durante la vidaadulta, condición que puede confundir al diagnóstico. El casoque se ilustra en la figura 16, es cortesía del maestro doctorMagin Puig Solanes, quien estableció el diagnóstico demelanosis oculi en una paciente vigilada estrechamente du-Figura 15. Melanosis oculi congénita en la infancia.Figura 16. Melanosis oculi congénita a los 75 años de edad, seguidapor 30 años. (Cortesía doctor Magin Puig Solanes)rante 30 años, cuando se tomó la fotografía a los 75 años deedad. Estas hiperplasias de melanocitos pueden asociarse anevos de unión o intradérmicos, condición que puede llevara error diagnóstico por presentar crecimiento nodular sobrela superficie pigmentada, especialmente cuando esto sucedeen pacientes viejos. El diagnóstico se establece por mediode la biopsia y la conducta debe ser expectante y el pronósticoes bueno.Una variedad especial de melanosis congénita es la melanosisoculodérmica o nevus de Ota (naevus fusco-caeruleusofthalmomaxillaris); es una melanosis que sigue las ramasde distribución del trigémino, afecta párpados (figura 17),conjuntiva bulbar y tarsal, la úvea y las mucosas orales. Es105

González-Almaraz y col.una pigmentación gris plomiza, difuminada y de contornosimprecisos, plana y que no altera a la epidermis o a las mucosas.La melanocitosis oculocutánea afecta a negros, caucásicosy orientales, aunque es más común en estos últimos.Afecta la úvea, región trabecular y canal de Schlemm, párpados,conjuntiva, esclerótica y epiesclera, la región de lavena emisaria anterior, músculos, lámina cribosa, nervios yvasos ciliares, órbita y huesos craneanos, región temporal dela cara, mucosas bucal y gingival, paladar y mejillas. La coloraciónes negro pizarra, azul pizarra o marrón oscuro.Histológicamente es un aumento de los melanocitos de la crestaneural y pigmentación secundaria de los queratinocitos. Laslesiones pueden malignizarse según lo menciona Dorsey 46-47tanto en su componente uveal, como meníngeo. Esta es unacondición poco frecuente y de extrema gravedad. Gómez-González y col. 48 publican un interesante caso en el que seasoció melanosis oculodérmica o nevi de Ota, con melanomaintracerebral y melanoblastosis leptomeníngea, mencionan quehasta la fecha de la publicación se habían informado de 87casos similares. En el caso referido, el melanoma cerebral selocalizó por delante de los núcleos lenticulares y brazo anteriorde cápsula interna del hemisferio cerebral derecho y seasoció a melanocitosis meníngea. El doctor Charlin de Santiagode Chile, en una reunión de Patología Ocular presididapor el doctor L.E. Zimmerman, presentó un interesante casode una melanosis (nevus) de Ota que se asoció a melanoma decoroides. Consideramos que esta entidad, al igual que en losnevi gigantes foliáceos, debe de tenerse abierta la posibilidadde asociación a neoplasia maligna.Melanosis precancerosa (Lentigo maligno, peca melanóticade Hutchinson, melanosis de Dubreuilh). Es una hiperplasiaadquirida de melanocitos atípicos fusiformes, dendríticos oepitelioides que se localizan en la epidermis o en la uniónyuxtaepidérmica y constituyen nidos celulares. 48 Esta entidadse presenta en adultos y en ancianos como una máculade contornos y coloración irregular, de color rosado, caféoscuro y negro. La superficie de la epidermis puede no mostrarcambios o ser de aspecto nodular. Cuando afecta la conjuntivala lesión es macular, pigmentada y no muy extensa yocasionalmente nodular. Se le encuentra con frecuencia enlos cantos, especialmente en carúncula (figura 18). Histoló-gicamente se identifican los nidos de células névicas que tiendena ser epitelioides o redondas aunque en algunas áreasson fusiformes (figura 19A), la reacción inmune es intensa(figura 19B). El diagnóstico se establece por medio de labiopsia excisional y el estudio histopatológico. El tratamientoes la resección en bloque, el control cuidadoso de los bordesy lecho quirúrgico y la vigilancia estrecha. Se debe de considerarque es potencialmente maligno o como en la dermatopatología,se considera como melanoma in situ.Figura 18. Melanosis adquirida maligna en carúncula.AFigura 17. Nevus de Ota.BFigura 19. Melanosis adquirida maligna (histología del caso anterior).A. Nidos subepiteliales de melanocitos atípicos. T. H-E, 125 X.B. Se observan conglomerados de melanocitos atípicos en el estroma ynidos subepiteliales. Nótese la intensa respuesta inmune. T. H-E, 60 X.106 Rev Mex Oftalmol

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