Antibióticos e infección biliar - Elsevier

Badia JM, et al. Antibióticos e infección biliarColangitis agudaLa colangitis está causada por la combinación de bactibiliay obstrucción biliar. Tiene un amplio espectro de gravedad,desde casos leves que responden con facilidad altratamiento antibiótico hasta las formas más graves, quese han denominado colangitis tóxicas o supuradas. Labase del tratamiento es el drenaje urgente de la vía biliar.Las técnicas mínimamente invasivas (endoscópicas opercutáneas) han desplazado al tratamiento quirúrgicoen los centros en que se hallan disponibles.Los cultivos obtenidos en la colangitis aguda durantedichos procedimientos de drenaje son positivos en el 82-100% de los casos 10,38,39 . E. coli, Proteus spp., Klebsiellaspp. y Enterococcus faecalis son los gérmenes más frecuentes40 . Los cultivos son polimicrobianos hasta en el80% de casos y se detecta bacteriemia en el 25-75% delos pacientes 38,41-43 . Se pueden aislar anaerobios en el50% de casos 8,13 . Algunos autores sugieren un cambioen el perfil bacteriológico de esta enfermedad durantelas 2 últimas décadas, con un aumento significativo deinfección por Enterobacter y Pseudomonas spp. 14 . Dichocambio se puede deber a diferencias en la población deenfermos, con intervenciones quirúrgicas y endoscópicasmás complejas practicadas en pacientes más graves.Clásicamente, la etiología más frecuente es la coledocolitiasis14,44 , pero en la actualidad se observa un aumentode la frecuencia de otras causas, como las estenosismalignas, la colangitis esclerosante, las endoprótesis, lasmanipulaciones endoscópicas, las anastomosis biliares yel trasplante hepático 14,45 .El tratamiento antibiótico debe proporcionar una coberturaadecuada frente a cocos grampositivos (incluyendoenterococo), bacilos gramnegativos y anaerobios. Laspautas clásicas basadas en la asociación ampicilina-aminoglucósido-metronidazolse pueden sustituir con ventajapor piperacilina-tazobactam o ampicilina-sulbactam.Absceso hepáticoEl absceso hepático es una grave enfermedad pocofrecuente en los países occidentales pero bastante comúnen zonas tropicales. Históricamente, la mayoría deabscesos piógenos hepáticos se originaban en un focointraabdominal diseminado por vía hematógena, que amenudo se trataba de una pileflebitis secundaria a unaapendicitis aguda. En la actualidad, la causa más frecuentees la colangitis aguda, por hepatolitiasis en lospaíses asiáticos y secundaria a enfermedad maligna enoccidente 46-49 . Los hemocultivos son positivos en el 70%de casos. Los cultivos del pus del absceso lo son en el76% y son polimicrobianos en el 55%. Los organismosmás frecuentes son E. coli, Klebsiella spp., Streptococcusmilleri, anaerobios y enterococos 47,49 .Las opciones de tratamiento son: a) antibióticos solos; b)antibióticos con drenaje/aspiración percutáneos, y c) antibióticoscon drenaje quirúrgico abierto o laparoscópico.Debe tratarse asimismo la causa etiológica. Son signos demal pronóstico la etiología maligna, la hiperbilirrubinemia yla elevación del tiempo de protrombina 47 .Profilaxis de la infección biliarLa infección postoperatoria tras una cirugía biliar se correlacionacon la presencia de bactibilia. Entre los factoresque aumentan la bactibilia se encuentran la edad superiora 60 años, la coledocolitiasis, la diabetes, laictericia y la obesidad mórbida 50 . En la mayoría de casoses suficiente el uso de un antibiótico que cubra frente alas bacterias entéricas gramnegativas. La cobertura sistemáticafrente a bacterias anaerobias es controvertida.El único factor que se asocia significativamente a infecciónbiliar anaerobia es la historia de cirugía biliar previa,en particular la anastomosis biliodigestiva 7 . Meijer et al 51recomiendan, tras un metaanálisis, administrar una monodosispreoperatoria de una cefalosporina de primerageneración en la profilaxis de todo tipo de cirugía del árbolbiliar 51 . Cuando se sospecha una colangitis o en presenciade una anastomosis bilioentérica, debe realizarseprofilaxis frente a clostridios y enterococos 52 . Un metaanálisisreciente sugiere que no es necesaria la profilaxisantibiótica en la colecistectomía laparoscópica en pacientesde bajo riesgo 53 .Profilaxis antibiótica antes de procedimientosradiológicos y endoscópicosLos resultados de diversos estudios aleatorizados enlos que se ha analizado la utilidad de la profilaxis antesde la CPRE son contradictorios. No obstante, parece indicadala profilaxis con antibióticos que proporcionen coberturafrente a P. aeruginosa y enterococos en pacientescon ictericia obstructiva, historia de colangitis,obstrucción de tipo neoplásico o CPRE previa 54 . El factormás importante para prevenir la infección después deprocedimientos endoscópicos o radiológicos es el correctodrenaje de la vía biliar, por lo que se debe continuarcon la administración de antibióticos hasta que éste seconsiga. Probablemente, la utilización de la colangiografíapor resonancia magnética (c-RM) desplazará a laCPRE como prueba diagnóstica en pacientes con ictericiaobstructiva, minimizando la aparición de infección biliar.ConclusiónLa infección del árbol biliar sigue siendo una de lascomplicaciones infecciosas intrabdominales más graves.Las claves del tratamiento son la intervención precoz(quirúrgica, endoscópica o radiológica), un correcto controldel foco séptico —asegurando el drenaje de la víabiliar cuando sea necesario— y un tratamiento antibióticoempírico adecuado. Debe recomendarse la utilizacióninicial de pautas antibióticas de amplio espectro, en funciónde la flora bacteriana esperada y de las resistenciasantibióticas locales, teniendo en cuenta que muchos pacientesrequerirán tratamientos de corta duración y laposibilidad de una reducción terapéutica tras la recepciónde los resultados microbiológicos o el paso a formulacionesorales cuando el estado clínico del paciente lopermita.21 Cir Esp 2004;76(4):203-6 205