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Estereoisómeros<br />
Trabajo de Investigación<br />
Maestría en Farmacoepidemiología<br />
M. Dolors Díaz Masip<br />
M. Francesca Ortín Font
Índice<br />
2
Índice<br />
Índice<br />
Justificación del trabajo de investigación................................................................ 5<br />
Objetivos ................................................................................................................ 7<br />
Método ................................................................................................................... 9<br />
Resultados............................................................................................................ 12<br />
Discusión.............................................................................................................. 38<br />
Conclusiones........................................................................................................ 41<br />
Bibliografía............................................................................................................ 43<br />
3
Justificación<br />
4
Justificación del Trabajo de Investigación<br />
Justificación del Trabajo de Investigación<br />
Los estereoisómeros son aquellas moléculas que pueden presentarse en diferentes<br />
posiciones espaciales teniendo la misma fórmula química. Los enantiómeros son un tipo<br />
particular de estereoisómeros que se caracterizan por ser imágenes especulares no<br />
superponibles. Dependiendo de la disposición espacial de los átomos se denominan “S” o<br />
“R” y dependiendo de hacia donde rotan el plano de la luz polarizada se denominan<br />
“dextro” (d) si es hacia la derecha o “levo” (l) si es hacia la izquierda 1 . Los compuestos<br />
que tienen igual proporción de cada enantiómero simple se denominan mezcla racémica.<br />
La mayoría de los medicamentos comercializados obtenidos de síntesis son mezclas<br />
racémicas (omeprazol, fluoxetina, citalopram, ibuprofeno, cetirizina…..). Cabe destacar<br />
que los enantiómeros de una mezcla racémica generalmente participan en la misma<br />
proporción en los efectos beneficiosos y en los efectos adversos, por lo que en estos<br />
casos no presenta ventajas administrar un enantiómero simple. En los casos en los que<br />
uno de los enantiómeros no tiene ningún efecto clínico (ni beneficioso ni adverso),<br />
administrar únicamente la forma activa tampoco tiene ningún interés; en cambio la<br />
utilización de un enantiómero simple podría ser preferible en los siguientes casos:<br />
- Si uno de los enantiómeros está desprovisto de eficacia clínica o ésta es menor y<br />
presenta efectos adversos. Por ejemplo, la dextrotiroxina es menos eficaz que la<br />
levotiroxina y con más efectos adversos a nivel cardiaco.<br />
- Si dos enantiómeros presentan efectos farmacológicos diferentes. Por ejemplo,<br />
quinidina y quinina.<br />
- Si uno de los enantiómeros es el único responsable de un efecto adverso.<br />
- Si es la única forma de disminuir el tamaño de la forma farmacéutica.<br />
Los enantiómeros simples comercializados últimamente ya estaban comercializados<br />
como mezclas racémicas. Según los datos de evidencia científica disponibles, estos<br />
estereoisómeros no suponen ventajas clínicas reales respecto a las mezclas racémicas<br />
puesto que no se observan beneficios respecto a la eficacia y a la incidencia de efectos<br />
adversos, entre estereoisómeros y sus respectivas mezclas racémicas a las dosis<br />
bioequivalentes, siendo su coste muy superior.<br />
Las recomendaciones de utilización de fármacos van encaminadas al uso mayoritario de<br />
fármacos con utilidad terapéutica, a la promoción de las alternativas terapéuticas más<br />
coste-efectivas, como es el caso de los medicamentos genéricos y los medicamentos<br />
sometidos a precios de referencia, así como a la incorporación selectiva de las<br />
novedades terapéuticas que incorporan un valor añadido a la oferta farmacéutica, por lo<br />
que cabe pensar que la prescripción de estos estereoisómeros se desvía de los criterios<br />
de calidad de prescripción farmacéutica establecidos ya que aplicando los criterios de<br />
selección de los fármacos, las mezclas racémicas serian los fármacos más<br />
recomendados para conseguir un uso más racional del medicamento.<br />
Según una revisión al respecto 2 , la comercialización de estos estereoisómeros podría ser<br />
una estrategia comercial de los laboratorios al acercarse la fecha del fin de las patentes<br />
de los racémicos, los cuales pasan a entrar en competición con los genéricos dando lugar<br />
a una pérdida de la cuota de mercado.<br />
Delante de esta situación y ante la sospecha de una posible sobreutilización de<br />
estereoisómeros en la Regió Sanitària Terres de l’Ebre, nos planteamos realizar un<br />
estudio de utilización de medicamentos sobre estos estereoisómeros.<br />
5
Objetivos<br />
6
Objetivos<br />
Objetivos<br />
- Valorar las evidencias científicas relacionadas con la eficacia y seguridad de los<br />
estereoisómeros seleccionados.<br />
- Conocer la evolución de las tendencias de prescripción de los estereoisómeros<br />
seleccionados para analizar la existencia de una posible sobreutilización.<br />
- Valorar si dicha prescripción de estereoisómeros se adecua a criterios de calidad de<br />
prescripción.<br />
7
Método<br />
8
Método<br />
El tipo de estudio de utilización de medicamentos que se realiza es un estudio de<br />
consumo de medicamentos (Clasificación Arnau y cols. 3 ).<br />
Mediante este estudio se pretende conocer y analizar las tendencias de prescripción de<br />
determinados estereoisómeros en la práctica asistencial de la Regió Sanitària Terres de<br />
l’Ebre.<br />
Los estereoisómeros seleccionados han sido aquellos que han tenido un impacto<br />
considerable en la prescripción farmacéutica y cuentan con su mezcla racémica<br />
comercializada. Cabe destacar que alguno de los racémicos considerados tienen<br />
presentación en genérico y están sometidos a precios de referencia (omeprazol e<br />
ibuprofeno).<br />
Se estudian las prescripciones efectuadas, desde todos los ámbitos asistenciales<br />
(atención primaria, atención especializada, salud mental,…….), durante los años 2002-<br />
2006, de las especialidades farmacéuticas que contienen alguno de los siguientes<br />
principios activos (Tabla 1):<br />
Tabla 1.- Estereoisómeros que se han comercializado en nuestro país cuando ya existía<br />
su respectivo racémico.<br />
Grupo Terapéutico Estereoisómero Racémico<br />
Antiulcerosos Esomeprazol Omeprazol<br />
Antiinflamatorios Dexibuprofeno Ibuprofeno<br />
Antiinflamatorios Dexketoprofeno Ketoprofeno<br />
Sistema nervioso Escitalopram Citalopram<br />
Sistema nervioso Levosulpirida Sulpirida<br />
Antihistamínicos Levocetirizina Cetirizina<br />
Antibióticos Levofloxacino Ofloxacino<br />
Método<br />
Las fuentes de información utilizadas son el sistema informatizado de facturación de<br />
recetas del CatSalut-Servei Català de la Salut para la obtención de las variables a<br />
analizar en el estudio y fuentes bibliográficas de información de medicamentos (Fichas<br />
técnicas, Catálogo de Medicamentos del Consejo General de Colegios Oficiales de<br />
Farmacéuticos 2007, revistas médicas, boletines farmacoterapéuticos, Pubmed, SIETES,<br />
Micromedex….., desde el año 1996, inicio de la comercialización de algunos de los<br />
principios activos en estudio, hasta el año 2007) para evaluar la justificación de la<br />
prescripción de un estereoisómero mediante la valoración de las diferencias en eficacia y<br />
seguridad, a las dosis bioequivalentes, respecto a su mezcla racémica. También, dichas<br />
fuentes nos permiten, de cada uno de los estereoisómeros incluidos en el estudio, detallar<br />
el año de comercialización en España, las especialidades farmacéuticas comercializadas<br />
y las indicaciones autorizadas.<br />
9
Las variables analizadas, anualmente, son: envases, gasto (importe PVP), Dosis Diaria<br />
Definida (DDD) 4 , número de dosis diaria definida (DDD), dosis diaria definida por<br />
habitante y día (DHD) a , variación interanual del número de DHD expresada en porcentaje,<br />
coste de la dosis diaria definida (Coste/DDD) b , proporción coste/DDD estereoisómeros<br />
versus coste/DDD racémico y coste adicional de la utilización de estereoisómeros<br />
respecto a la utilización de sus mezclas racémicas.<br />
En relación con las mezclas racémicas que disponen de EFG comercializada, se analiza<br />
el porcentaje de consumo de dicha EFG respecto a su consumo total.<br />
a DHD: calculada a partir del número de envases, la DDD y la población de referencia anual.<br />
b Coste/DDD: calculado a partir del coste en PVP y el número de DDD prescritas.<br />
10
Resultados<br />
11
Resultados<br />
Los resultados obtenidos a partir de la búsqueda bibliográfica y de la recogida de datos<br />
de las prescripciones efectuadas de las especialidades farmacéuticas que contienen<br />
alguno de los principios activos seleccionados (Tabla1), durante el período comprendido<br />
entre el año 2002 y 2006, se detallan a continuación.<br />
Esomeprazol/Omeprazol<br />
El análisis comparativo en eficacia y seguridad, a las dosis bioequivalentes, del<br />
esomeprazol respecto al omeprazol se especifica en la tabla 2.<br />
Tabla 2.- Comparación esomeprazol vs omeprazol.<br />
Esomeprazol<br />
Año de<br />
comercialización:<br />
2000<br />
Enantiómero “S” del<br />
Omeprazol<br />
(racémico).<br />
Inhibidor de la bomba<br />
de protones.<br />
NEXIUM®<br />
Comprimidos<br />
20mg, 40mg<br />
Viales 40 mg/5ml<br />
(Uso Hospitalario)<br />
AXIAGO®<br />
Comprimidos<br />
20mg, 40mg<br />
Indicaciones 5 Esomeprazol vs. Omeprazol 6<br />
- Enfermedad por<br />
reflujo<br />
gastroesofágico.<br />
- Infección por<br />
Helicobacter Pylori<br />
- Ulcera péptica<br />
inducida por AINE<br />
En ensayos clínicos realizados con la<br />
misma dosis de ambos medicamentos,<br />
han presentado la misma eficacia para<br />
sus indicaciones.<br />
El perfil de efectos adversos es similar<br />
en ambos, siendo las principales<br />
reacciones adversas: cefalea, diarrea,<br />
nauseas y flatulencia.<br />
Para pacientes con dificultad para<br />
tragar el esomeprazol está indicado<br />
para su dispersión en agua o bien para<br />
su administración por Sonda<br />
Nasogástrica (SNG).<br />
No obstante, esomeprazol no parece<br />
aportar ninguna ventaja respecto a<br />
omeprazol.<br />
Principio Activo DDD<br />
(mg)<br />
Esomeprazol<br />
Omeprazol<br />
30<br />
20<br />
Resultados<br />
Existencia<br />
de EFG<br />
No<br />
Si<br />
12
Actualmente se ha publicado un ensayo clínico 7 en el que se comparan estos dos<br />
fármacos, en pacientes con reflujo gastroesofágico, cuyos resultados indican un eficacia<br />
superior de esomeprazol; no obstante, su potencia estadística es muy baja (n=54) por lo<br />
que no modifica los resultados especificados en la tabla 2.<br />
El consumo anual de omeprazol es siempre superior al del esomeprazol; por ejemplo, en<br />
el año 2006 la DHD de omeprazol es de 61,24 y la del esomeprazol es de 2,21 (Gráfico<br />
1).<br />
Gráfico 1.- Consumo, en DHD, de esomeprazol y omeprazol.<br />
70,00<br />
60,00<br />
50,00<br />
40,00<br />
30,00<br />
20,00<br />
10,00<br />
0,00<br />
29,14<br />
39,25<br />
DHD<br />
42,57<br />
52,13<br />
61,24<br />
0,07 0,81 1,08 1,48 2,21<br />
2002 2003 2004 2005 2006<br />
Omeprazol Esomeprazol<br />
En cambio, en el análisis del incremento anual del indicador DHD, se observa que el<br />
consumo de esomeprazol incrementa anualmente más que el del omeprazol, destacando<br />
el mayor incremento en el año 2003 con un 1.147,29% coincidiendo con el inicio de su<br />
comercialización (Tabla 3).<br />
Tabla 3.- Incremento interanual del consumo de esomeprazol y omeprazol.<br />
2003/2002 2004/2003 2005/2004 2006/2005<br />
Esomeprazol 1147,29% 33,14% 36,12% 49,95%<br />
Omeprazol 34,69% 8,45% 22,47% 17,48%<br />
Por otro lado, los datos obtenidos nos muestran que el porcentaje de consumo de<br />
omeprazol EFG respecto al total de su consumo es cada año superior, siendo del 83,85%<br />
en el año 2006, debido fundamentalmente a la amplia oferta de EFG de este principio<br />
activo en el mercado farmacéutico y a acciones específicas de potenciación del uso de<br />
genéricos centradas en este principio activo (Gráfico 2).<br />
13
Gráfico 2.- Porcentaje de consumo, en DHD, de omeprazol genérico.<br />
100,00%<br />
90,00%<br />
80,00%<br />
70,00%<br />
60,00%<br />
50,00%<br />
40,00%<br />
30,00%<br />
20,00%<br />
10,00%<br />
0,00%<br />
64%<br />
73%<br />
% DHD Omeprazol EFG<br />
78%<br />
82%<br />
84%<br />
2002 2003 2004 2005 2006<br />
Si analizamos el coste de la prescripción del enantiómero en relación con el de su<br />
racémico, se observa que el coste/DDD del esomeprazol va aumentando anualmente: en<br />
el año 2002 su coste era de 1,204€ y en el año 2006 de 1,592€. En cambio, la tendencia<br />
del coste/DDD del omeprazol es a la inversa, empieza con un valor de 0,664€ y en último<br />
año de estudio es de 0,277€ siendo la comercialización de su genérico y la aplicación de<br />
los precios de referencia algunas de las causas que influyen en estos resultados (Gráfico<br />
3).<br />
Gráfico 3.- Coste/DDD de esomeprazol y omeprazol.<br />
1,800<br />
1,600<br />
1,400<br />
1,200<br />
1,000<br />
0,800<br />
0,600<br />
0,400<br />
0,200<br />
0,000<br />
0,664<br />
0,594<br />
Coste/DDD (€)<br />
1,204 1,203 1,185<br />
1,626<br />
1,592<br />
0,323 0,298 0,277<br />
2002 2003 2004 2005 2006<br />
Omeprazol Esomeprazol<br />
En la tabla 4, vemos los incrementos interanuales del coste/DDD de estos dos principios<br />
activos.<br />
Tabla 4.- Incremento interanual del coste/DDD de esomeprazol y omeprazol.<br />
2003/2002 2004/2003 2005/2004 2006/2005<br />
Esomeprazol -0,10% -1,49% 37,28% -2,09%<br />
Omeprazol -10,50% -45,66% -7,81% -6,93%<br />
14
Con los datos del gráfico 4, vemos que el coste/DDD del estereoisómero es siempre<br />
superior al del racémico dando lugar a un coste adicional mayor cada año.<br />
Concretamente, en el año 2006, el coste de la DDD de esomeprazol es casi 6 veces<br />
mayor al del omeprazol.<br />
Gráfico 4.- Proporción del coste/DDD esomeprazol vs coste/DDD omeprazol.<br />
7,00<br />
6,00<br />
5,00<br />
4,00<br />
3,00<br />
2,00<br />
1,00<br />
0,00<br />
1,81<br />
Coste/DDD esomeprazol vs Coste/DDD omeprazol<br />
2,02<br />
3,67<br />
5,47<br />
5,75<br />
2002 2003 2004 2005 2006<br />
La diferencia de prescribir esomeprazol en lugar de omeprazol representa un coste<br />
añadido de 132.458,23€ en el año 2006 (Tabla 5).<br />
Tabla 5.- Coste adicional de esomeprazol vs omeprazol.<br />
2002 2003 2004 2005 2006<br />
1.762,12 € 22.713,69 € 33.723,61 € 89.570,07 € 132.458,23 €<br />
15
DexIbuprofeno/Ibuprofeno<br />
Al valorar las diferencias en eficacia y seguridad, a las dosis bioequivalentes, de<br />
dexibuprofeno e ibuprofeno, obtenemos los siguientes resultados (Tabla 6):<br />
Tabla 6.- Comparación dexibuprofeno vs ibuprofeno.<br />
Dexibuprofeno Indicaciones 8<br />
Año de<br />
comercialización:<br />
2001<br />
Enantiómero “d”<br />
(dextro) del<br />
ibuprofeno<br />
(racémico).<br />
Antiinflamatorio<br />
Analgésico<br />
Antipirético<br />
ATRISCAL®<br />
Comprimidos<br />
300mg y 400mg<br />
SERACTIL®<br />
Comprimidos<br />
400mg<br />
- Tratamiento<br />
sintomático del<br />
dolor e<br />
inflamación en la<br />
osteoartritis.<br />
- Dolor en<br />
patología<br />
músculoesquelética.<br />
- Dolor agudo<br />
dental y en la<br />
menstruación.<br />
Dexibuprofeno vs. Ibuprofeno 9<br />
Se han realizado pocos ensayos clínicos, los<br />
cuales presentan deficiencias metodológicas<br />
(son de pequeño tamaño de muestra y de<br />
corta duración).<br />
De ellos se concluye que el dexibuprofeno<br />
es igual de eficaz que el ibuprofeno a menor<br />
dosis, pero no presenta ningún tipo de<br />
ventaja añadida frente a él.<br />
Respecto a los efectos adversos, tienen un<br />
perfil similar. Las reacciones adversas más<br />
frecuentes son de tipo gastrointestinal:<br />
dispepsia, náuseas, vómitos, dolor<br />
epigástrico, úlcera, etc.<br />
Principio Activo DDD (g)<br />
Dexibuprofeno<br />
Ibuprofeno<br />
Existencia<br />
de EFG<br />
Tras realizar la búsqueda bibliográfica correspondiente, en los últimos años no se ha<br />
encontrado ni ensayos clínicos publicados donde se comparen ambos principios activos<br />
ni revisiones sistemáticas al respecto.<br />
La evolución del consumo de ibuprofeno y dexibuprofeno se puede observar en el gráfico<br />
5. El consumo de ibuprofeno anual es siempre superior al del dexibuprofeno, siendo el<br />
valor más alto en el año 2005 (DHD=26,36).<br />
0,8<br />
1,2<br />
No<br />
Si<br />
16
Gráfico 5.- Consumo, en DHD, de dexibuprofeno e ibuprofeno.<br />
30,00<br />
25,00<br />
20,00<br />
15,00<br />
10,00<br />
5,00<br />
0,00<br />
18,70<br />
DHD<br />
24,34 24,12<br />
26,36<br />
24,79<br />
0,72 0,28 0,59 0,58 0,52<br />
2002 2003 2004 2005 2006<br />
Ibuprofeno Dexibuprofeno<br />
Tanto en el año 2003 como en el 2005 la prescripción de ibuprofeno incrementa; por el<br />
contrario, la del dexibuprofeno disminuye. En el año 2006 se muestra una disminución del<br />
consumo de los dos principios activos (Tabla 7).<br />
Tabla 7.- Incremento interanual del consumo de dexibuprofeno y ibuprofeno.<br />
2003/2002 2004/2003 2005/2004 2006/2005<br />
Dexibuprofeno -60,64% 109,84% -0,97% -11,28%<br />
Ibuprofeno 30,18% -0,88% 9,26% -5,94%<br />
En cuanto al consumo del ibuprofeno genérico, se observa un incremento gradual cada<br />
año estabilizándose en el año 2006 (Gráfico 6). Al igual que el omeprazol, para el<br />
ibuprofeno se realizan periódicamente intervenciones destinadas a incrementar el uso de<br />
su genérico.<br />
Gráfico 6.- Porcentaje de consumo, en DHD, de ibuprofeno genérico.<br />
60,00%<br />
50,00%<br />
40,00%<br />
30,00%<br />
20,00%<br />
10,00%<br />
0,00%<br />
36%<br />
38%<br />
% DHD Ibuprofeno EFG<br />
46%<br />
51%<br />
51%<br />
2002 2003 2004 2005 2006<br />
17
En relación al coste de DDD de los dos fármacos, a partir del 2003 la tendencia ha sido<br />
de una disminución de su valor a lo largo de los años de estudio. No obstante, el<br />
coste/DDD del dexibuprofeno respecto al del ibuprofeno siempre es superior (Gráfico7).<br />
Gráfico 7.- Coste/DDD de dexibuprofeno e ibuprofeno.<br />
1,200<br />
1,000<br />
0,800<br />
0,600<br />
0,400<br />
0,200<br />
0,000<br />
0,734<br />
0,413<br />
1,042<br />
0,424<br />
Coste/DDD (€)<br />
0,633<br />
0,363<br />
0,605<br />
0,584<br />
0,316 0,317<br />
2002 2003 2004 2005 2006<br />
Ibuprofeno Dexibuprofeno<br />
Los incrementos interanuales del coste/DDD de ambos principios activos se pueden ver<br />
en la tabla 8.<br />
Tabla 8.- Incremento interanual del coste/DDD dexibuprofeno e ibuprofeno.<br />
2003/2002 2004/2003 2005/2004 2006/2005<br />
Dexibuprofeno 41,80% -39,22% -4,44% -3,40%<br />
Ibuprofeno 2,71% -14,32% -13,00% 0,26%<br />
18
En el año 2003 el coste/DDD de dexibuprofeno es 2,5 veces superior al del ibuprofeno y<br />
en el resto de los años analizados los valores oscilan entre 1,74 y 1,92 (Gráfico 8).<br />
Gráfico 8.- Proporción del coste/DDD dexibuprofeno vs coste/DDD ibuprofeno.<br />
3,00<br />
2,50<br />
2,00<br />
1,50<br />
1,00<br />
0,50<br />
0,00<br />
1,78<br />
Coste/DDD Dexibuprofeno vs Coste/DDD Ibuprofeno<br />
2,46<br />
1,74<br />
1,92 1,85<br />
2002 2003 2004 2005 2006<br />
En la tabla 9, vemos que es en el año 2002 cuando el coste adicional por la prescripción<br />
del estereoisómero es mayor, a pesar de que en el año 2003 el coste/DDD de<br />
dexibuprofeno es superior al del resto de los años en estudio. Esto es debido a un mayor<br />
consumo de dexibuprofeno en este año (Gráfica 5).<br />
Tabla 9.- Coste adicional dexibuprofeno vs ibuprofeno.<br />
2002 2003 2004 2005 2006<br />
11.500,89 € 8.996,07 € 9.515,94 € 10.657,18 € 8.951,57 €<br />
19
Dexketoprofen/Ketoprofen<br />
La comparación entre el dexketoprofeno y el ketoprofeno realizada a partir de la<br />
búsqueda bibliográfica se especifica en la tabla 10.<br />
Tabla 10.- Comparación dexketoprofeno vs ketoprofeno.<br />
Dexketoprofeno Indicaciones 10<br />
Año de<br />
comercialización:<br />
1996<br />
Enantiómero “S”<br />
del ketoprofeno<br />
(racémico).<br />
Inhibidor de la<br />
síntesis de<br />
prostaglandinas<br />
(ciclooxigenasa).<br />
Analgésico,<br />
antiinflamatorio y<br />
antipirético.<br />
ADOLQUIR®<br />
Comprimidos 25mg<br />
ENANTYUM®<br />
Comprimidos<br />
12,5mg, 25mg<br />
Sobre granulado<br />
12,5mg, 25mg<br />
Ampollas 50mg/2ml<br />
KETESSE®<br />
Comprimidos<br />
12,5mg, 25mg<br />
Sobre granulado<br />
12,5mg, 25mg<br />
Ampollas 50mg/2ml<br />
PYRSAL®<br />
Sobre granulado<br />
12,5mg, 25mg<br />
Ampollas 50mg/2ml<br />
QUIRALAM®<br />
Comprimidos<br />
12,5mg, 25mg<br />
Sobre granulado<br />
12,5mg, 25mg<br />
Ampollas 50mg/2ml<br />
- Dolor de<br />
intensidad leve<br />
o moderada.<br />
- Dolor en<br />
patología<br />
músculoesquelética.<br />
- Dolor agudo<br />
dental y en la<br />
menstruación.<br />
- Por vía parenteral<br />
para el<br />
tratamiento<br />
sintomático del<br />
dolor agudo de<br />
moderado a<br />
intenso, cuando<br />
la administración<br />
oral no es<br />
apropiada,<br />
como dolor<br />
postoperatorio,<br />
dolor lumbar y<br />
cólico renal de<br />
intensidad<br />
moderada a<br />
severa.<br />
Dexketoprofeno vs. Ketoprofeno 11<br />
La eficacia del dexketoprofeno ha sido<br />
comparada con la de ketoprofeno en varios<br />
ensayos clínicos, aunque de pequeño<br />
tamaño y corta duración.<br />
Las ventajas propuestas son de tipo<br />
cuantitativo y se sustentan en fundamentos<br />
teóricos y experimentales, aunque no se<br />
puede concluir que presente alguna ventaja<br />
a nivel clínico.<br />
Tras la administración oral en humanos del<br />
dexketoprofeno trometamol, la Cmax se<br />
alcanza a los 30 minutos (rango 15 a 60<br />
minutos), ligeramente más rápida que la del<br />
ketoprofeno, aunque el inicio del alivio del<br />
dolor a dosis equivalentes es similar.<br />
El perfil de efectos adversos de ambos es<br />
similar. Los efectos adversos más<br />
frecuentes son de tipo gastrointestinal.<br />
No se puede concluir que dexketoprofeno<br />
presente alguna ventaja clínica respecto a<br />
ketoprofeno, porque sus supuesta mayor<br />
rapidez encontrada en un ensayo clínico no<br />
ha sido compartida en los demás estudios y<br />
requiere confirmación mediante estudios,<br />
bien realizados, de mayor tamaño.<br />
Principio Activo DDD (mg) Existencia<br />
de EFG<br />
Dexketoprofeno<br />
Ketoprofeno<br />
75<br />
150<br />
Últimamente se ha publicado un artículo en el que se comparan dichos fármacos en el<br />
dolor postoperatorio de cirugía ortopédica 12 , en el que se concluye que ambos fármacos<br />
son equivalentes en la actividad analgésica coincidiendo con los resultados presentados<br />
en la tabla anterior.<br />
No<br />
No<br />
20
Analizando el consumo de estos principios activos (Gráfico 9), se observa que tanto el<br />
ketoprofeno como el dexketoprofeno presentan un decremento en su consumo en los tres<br />
primeros años de estudio, mientras que en los dos últimos años, sólo el consumo de<br />
dexketoprofeno aumenta considerablemente, destacando un incremento del 80,35% en el<br />
año 2006 (Tabla 11) probablemente debido a las estrategias comerciales implantadas con<br />
mayor fuerza en este año para contrarrestar las intervenciones efectuadas, durante el<br />
periodo de estudio, dirigidas al establecimiento de criterios de selección de principios<br />
activos en el grupo terapéutico de los AINEs.<br />
Gráfico 9.- Consumo, en DHD, de dexketoprofeno y ketoprofeno.<br />
2,00<br />
1,50<br />
1,00<br />
0,50<br />
0,00<br />
0,97<br />
0,27 0,23<br />
DHD<br />
0,87 0,83<br />
1,04<br />
1,88<br />
0,16 0,14 0,13<br />
2002 2003 2004 2005 2006<br />
Ketoprofeno Dexketoprofeno<br />
Tabla 11.- Incremento interanual del consumo de de dexketoprofeno y ketoprofeno.<br />
2003/2002 2004/2003 2005/2004 2006/2005<br />
Dexketoprofeno -10,43% -4,23% 25,31% 80,35%<br />
ketoprofeno -14,29% -30,67% -11,10% -11,34%<br />
El coste de la DDD del dexketoprofeno en el último año de estudio ha pasado de ser la<br />
opción más costosa a ser ligeramente más económica que ketoprofeno porque a pesar de<br />
aumentar su número de DHD, ha disminuido el coste total de su consumo por una bajada<br />
de precios de la especialidades farmacéuticas que contienen este principio activo (Gráfico<br />
10). En la tabla 12, se detectan decrementos del 13% y 14% del coste de la DDD de<br />
dexketoprofeno en los dos últimos años de estudio.<br />
Tabla 12.- Incremento interanual del coste/DDD dexketoprofeno y ketoprofeno.<br />
2003/2002 2004/2003 2005/2004 2006/2005<br />
Dexketoprofeno 25,85% 1,12% -12,92% -14,10%<br />
ketoprofeno -1,22% 8,42% 2,81% 2,84%<br />
21
Gráfico 10.- Coste/DDD de dexketoprofeno y ketoprofeno.<br />
2,000<br />
1,800<br />
1,600<br />
1,400<br />
1,200<br />
1,000<br />
0,800<br />
0,600<br />
0,400<br />
0,200<br />
0,000<br />
1,420<br />
1,787<br />
1,311 1,295<br />
Coste/DDD (€)<br />
1,807<br />
1,405<br />
1,574<br />
1,444<br />
1,485<br />
1,352<br />
2002 2003 2004 2005 2006<br />
Ketoprofeno Dexketoprofeno<br />
La relación coste/DDD dexketoprofeno versus coste/DDD ketoprofeno presenta un<br />
decremento progresivo desde el año 2003 (1,38) hasta el año 2006 (0,91) (Gráfico 11).<br />
En este último año de estudio, al ser dicha variable inferior a 1, la prescripción de<br />
dexketoprofeno no implica un coste añadido a diferencia de lo ocurrido en los años<br />
anteriores (Tabla 13).<br />
Gráfico 11.- Proporción del coste/DDD dexketoprofeno vs coste/DDD ketoprofeno.<br />
1,80<br />
1,60<br />
1,40<br />
1,20<br />
1,00<br />
0,80<br />
0,60<br />
0,40<br />
0,20<br />
0,00<br />
1,08<br />
Coste/DDD Dexketoprofeno vs Coste/DDD Ketoprofeno<br />
1,38<br />
1,29<br />
1,09<br />
0,91<br />
2002 2003 2004 2005 2006<br />
Tabla 13.- Coste adicional dexketoprofeno vs ketoprofeno.<br />
2002 2003 2004 2005 2006<br />
5.260,44 € 22.103,99 € 20.002,59 € 8.533,88 € -16.130,82 €<br />
22
Escitalopram/Citalopram<br />
En cuanto al análisis comparativo en eficacia y seguridad entre escitalopram y citalopram,<br />
sus resultados se relacionan en la tabla 14.<br />
Tabla 14.- Comparación escitalopram vs citalopram.<br />
Escitalopram Indicaciones 14<br />
Año de<br />
comercialización:<br />
2003<br />
Enantiómero “S”<br />
del Citalopram<br />
(racémico).<br />
Inhibidor selectivo<br />
de la recaptación<br />
de serotonina.<br />
CIPRALEX®<br />
Comprimidos 10mg,<br />
15mg, 20mg<br />
ENTACT®<br />
Comprimidos 5mg,<br />
10mg, 15mg<br />
ESERTIA®<br />
Comprimidos 5mg,<br />
10mg, 15mg<br />
Gotas 10mg/ml<br />
- Episodios<br />
depresivos<br />
mayores.<br />
- Angustia con/sin<br />
agorafobia.<br />
- Ansiedad social<br />
(fobia social).<br />
- Trastorno de<br />
ansiedad<br />
generalizada.<br />
Escitalopram vs. Citalopram 15,16<br />
La eficacia ha sido comparada en la<br />
depresión, no en las demás indicaciones,<br />
siendo similar en ambos.<br />
Según diversos ensayos clínicos,<br />
escitalopram presenta un inicio de acción<br />
más rápido, pero no hay ensayos clínicos<br />
que demuestren la relevancia clínica de este<br />
hecho.<br />
Los ensayos clínicos realizados son a corto<br />
plazo. No se ha estudiado el porcentaje de<br />
recidivas a largo plazo.<br />
Respecto a los efectos adversos, tienen un<br />
perfil similar (náuseas, diarrea,<br />
estreñimiento y disminución de la libido).<br />
Principio Activo DDD (mg) Existencia<br />
de EFG<br />
Escitalopram<br />
Citalopram<br />
En los dos últimos años, no se han encontrado ensayos clínicos que comparen<br />
escitalopram con citalopram. Todos los ensayos clínicos publicados hacen referencia a<br />
escitalopram o citalopram comparados con placebo o a escitalopram comparado con<br />
otros antidepresivos como sertralina 17 y duloxetina 18 , entre otros. Existe una revisión 19 en<br />
la que se compara los dos estereoisómeros concluyendo que el escitalopram es más<br />
efectivo. No obstante, se ponen en duda las conclusiones por la existencia de conflictos<br />
de intereses ya que esta revisión está realizada por el mismo laboratorio farmacéutico<br />
que lo comercializa.<br />
También, existen diferentes estudios de coste-efectividad 20-21 en los que se menciona que<br />
la alternativa más coste-efectiva es el escitalopram; al realizar un análisis crítico de este<br />
estudio, se observa que tan solo se incluyen los ensayos clínicos de escitalopram<br />
controlados con placebo en los que siempre se observan resultados positivos de la<br />
eficacia de escitalopram. A parte, estos estudios están financiados por el propio<br />
laboratorio poniendo en duda su transparencia.<br />
10<br />
20<br />
No<br />
Si<br />
23
El consumo de citalopram disminuye progresivamente desde el año 2002 hasta el año<br />
2005, observándose el mayor decremento en el año 2004 coincidiendo con la irrupción en<br />
el mercado farmacéutico del escitalopram. No obstante, en el periodo 2005-2006 se<br />
observa un ligero incremento del consumo de citalopram (2,57%) resultado de<br />
intervenciones realizadas en el campo de prescripción de antidepresivos y en la línea de<br />
potenciación de EFG. Respecto al consumo de escitalopram, este aumenta bruscamente<br />
desde su año de comercialización hasta el año 2006, con su mayor incremento en el año<br />
2005 (222,87%) (Gráfico 12 y Tabla 15). A pesar de haber realizado seguimientos<br />
específicos en este principio activo y ser una novedad terapéutica que no aporta ningún<br />
avance terapéutico, puesto que es similar en eficacia, seguridad y pauta terapéutica al<br />
citalopram 13 , la campaña comercial ha superado las intervenciones realizadas al respecto.<br />
Gráfico 12.- Consumo, en DHD, de escitalopram y citalopram.<br />
11,00<br />
10,00<br />
9,00<br />
8,00<br />
7,00<br />
6,00<br />
5,00<br />
4,00<br />
3,00<br />
2,00<br />
1,00<br />
0,00<br />
5,85 5,73<br />
DHD<br />
5,04<br />
1,85<br />
5,98<br />
4,69<br />
9,53<br />
4,81<br />
2002 2003 2004 2005 2006<br />
Citalorpam Escitalopram<br />
Tabla 15.- Incremento interanual del consumo de escitalopram y citalopram.<br />
2003/2002 2004/2003 2005/2004 2006/2005<br />
Escitalopram - - 222,87% 59,32%<br />
Citalopram -1,95% -12,16% -6,91% 2,57%<br />
24
Destacar que a pesar de la disminución del consumo de citalopram total, el porcentaje de<br />
citalopram genérico aumenta anualmente desde el año 2003 hasta el año 2006 donde se<br />
alcanza un valor del 42,11% (Gráfico 13).<br />
Gráfico 13.- Porcentaje de consumo, en DHD, de citalopram genérico.<br />
50,00%<br />
45,00%<br />
40,00%<br />
35,00%<br />
30,00%<br />
25,00%<br />
20,00%<br />
15,00%<br />
10,00%<br />
5,00%<br />
0,00%<br />
12%<br />
3%<br />
% DHD Citalopram EFG<br />
9%<br />
28%<br />
42%<br />
2002 2003 2004 2005 2006<br />
Referente al coste/DDD, el escitalopram prácticamente se mantiene estable a lo largo del<br />
periodo de estudio. Desde su lanzamiento al mercado, su coste/DDD es siempre superior<br />
al del citalopram porque el coste del escitalopram es superior y, también, por coincidir con<br />
el incremento de la prescripción de citalopram genérico a partir del año 2004. Destacar<br />
que el mayor coste/DDD de citalopram se obtiene en el año 2003 coincidiendo con el<br />
hecho de que, en este mismo año, el porcentaje de la prescripción de citalopram genérico<br />
es el más bajo (Gráficos 13 y 14).<br />
Gráfico 14.- Coste/DDD de escitalopram y citalopram.<br />
1,200<br />
1,000<br />
0,800<br />
0,600<br />
0,400<br />
0,200<br />
0,000<br />
0,741<br />
0,961<br />
Coste/DDD (€)<br />
0,891<br />
0,774<br />
0,883<br />
0,740<br />
0,858<br />
0,678<br />
2002 2003 2004 2005 2006<br />
Citalopram Escitalopram<br />
En la tabla 16, vemos los incrementos del coste/DDD de cada principio activo.<br />
Tabla 16.- Incremento interanual del coste/DDD escitalopram y citalopram.<br />
2003/2002 2004/2003 2005/2004 2006/2005<br />
Escitalopram - - -0,97% -2,78%<br />
Citalopram 29,72% -19,44% -4,40% -8,37%<br />
25
Como se ha mencionado anteriormente, el coste/DDD de escitalopram es siempre<br />
superior al del citalopram, oscilando la proporción entre ambos del coste/DDD entre 1,15<br />
y 1,27 (Gráfico 15).<br />
Gráfico 15.- Proporción del coste/DDD escitalopram vs coste/DDD citalopram.<br />
1,28<br />
1,26<br />
1,24<br />
1,22<br />
1,20<br />
1,18<br />
1,16<br />
1,14<br />
1,12<br />
1,10<br />
1,08<br />
Coste/DDD escitalopram vs Coste/DDD citalopram<br />
1,15<br />
1,19<br />
2002 2003 2004 2005 2006<br />
La prescripción de escitalopram, al tener un coste/DDD mayor que su racémico y un<br />
mayor consumo, implica un coste añadido que va incrementando cada año desde su<br />
comercialización. En el último año, el coste añadido que supone la prescripción de<br />
escitalopram en lugar de citalopram es de 110.605 € (Tabla 17).<br />
Tabla 17.- Coste adicional escitalopram vs citalopram.<br />
2002 2003 2004 2005 2006<br />
- - 12.955,55 € 53.788,20 € 110.604,96 €<br />
1,27<br />
26
Levosulpirida/Sulpirida<br />
Al comparar la eficacia y seguridad de levosulpirida versus sulpirida, nos encontramos<br />
con (Tabla 18):<br />
Tabla 18.- Comparación levosulpirida vs sulpirida.<br />
Levosulpirida<br />
Año de<br />
comercialización:<br />
2001<br />
Enantiómero “l”<br />
(levo) de la<br />
Sulpirida<br />
(racémico).<br />
Antagonista de<br />
receptores<br />
dopaminérgicos<br />
con propiedades<br />
antipsicóticas,<br />
antidepresivas,<br />
antieméticas,<br />
antivertiginosas y<br />
antidispépticas.<br />
LEVOGASTROL®<br />
Comprimidos 25mg<br />
PAUSEDAL®<br />
Comprimidos 25mg<br />
Indicaciones 22<br />
- Tratamiento de la<br />
dispepsia<br />
funcional de tipo<br />
dismotilidad<br />
(levosulpirida).<br />
- Sulpirida: aunque<br />
presenta eficacia<br />
en la dispepsia no<br />
tiene esta<br />
indicación en<br />
España.<br />
Levosulpirida vs. Sulpirida<br />
Se han realizado pocos ensayos clínicos<br />
comparativos para el tratamiento de la<br />
dispepsia, y éstos presentan deficiencias<br />
metodológicas (pequeño tamaño de muestra<br />
y corta duración).<br />
La eficacia de ambos es similar, así como la<br />
incidencia de efectos adversos. Entre sus<br />
reacciones adversas más frecuentes se<br />
encuentran somnolencia, sedación, tensión<br />
mamaria, alteraciones menstruales,<br />
galactorrea o ginecomastia 23 .<br />
Levosulpirida no parece ofrecer mejoras<br />
sobre sulpirida; sin embargo, de momento,<br />
es el único medicamento que tiene<br />
aprobada oficialmente la indicación para el<br />
tratamiento de dispepsia tipo dismotilidad.<br />
Principio Activo DDD (g)<br />
Levosulpirida<br />
Sulpirida<br />
Existencia<br />
de EFG<br />
No se ha encontrado ningún ensayo clínico publicado en los dos últimos años en que se<br />
compare la eficacia y seguridad de estos principios activos en el tratamiento de la<br />
dispepsia. Los únicos estudios clínicos publicados comparan levosulpirida con cisaprida y<br />
otros tratamientos indicados para la dispepsia.<br />
0,4<br />
0,8<br />
No<br />
No<br />
27
Analizando el consumo de estos dos principios activo, se observa que el consumo de<br />
sulpirida es superior al de levosulpirida durante el período del 2002 al 2004 y a partir del<br />
año 2004 se invierte esta tendencia; en el año 2005, el consumo de levosulpirida es<br />
superior al de sulpirida y en el último año, los dos principios activos tienen un consumo<br />
similar (Gráfico 16 y Tabla 19).<br />
Gráfico 16.- Consumo, en DHD, de levosulpirida y sulpirida.<br />
0,30<br />
0,25<br />
0,20<br />
0,15<br />
0,10<br />
0,05<br />
0,00<br />
0,24<br />
0,02<br />
0,24<br />
0,13<br />
DHD<br />
0,18<br />
0,13<br />
2002 2003 2004 2005 2006<br />
0,20<br />
0,17<br />
Sulpirida Levosulpirida<br />
Tabla 19.- Incremento interanual del consumo de levosulpirida y sulpirida.<br />
2003/2002 2004/2003 2005/2004 2006/2005<br />
Levosulpirida 715,04% 3,89% 53,40% -19,31%<br />
Sulpirida 0,88% -24,62% -7,46% -7,58%<br />
Contrariamente a la norma general, en que el coste/DDD del estereoisómero es mayor<br />
que el racémico, el coste/DDD de levosulpirida es siempre inferior al de sulpirida (Gráfico<br />
17). Cabe destacar que el coste/DDD de levosulpirida decrementa anualmente mientras<br />
que el coste/DDD de sulpirida incrementa durante el periodo comprendido entre el año<br />
2003 y el 2005 (Tabla 20).<br />
Tabla 20.- Incremento interanual del coste/DDD levosulpirida y sulpirida.<br />
0,16<br />
0,15<br />
2003/2002 2004/2003 2005/2004 2006/2005<br />
Levosulpirida -0,77% -2,34% -4,69% -4,00%<br />
Sulpirida -6,09% 11,01% 10,58% -1,12%<br />
28
Gráfico 17.- Coste/DDD de levosulpirida y sulpirida.<br />
1,600<br />
1,400<br />
1,200<br />
1,000<br />
0,800<br />
0,600<br />
0,400<br />
0,200<br />
0,000<br />
1,316<br />
1,236<br />
0,673 0,667<br />
Coste/DDD (€)<br />
1,372<br />
0,652<br />
1,518<br />
0,621<br />
1,501<br />
0,596<br />
2002 2003 2004 2005 2006<br />
Sulpirida Levosulpirida<br />
La proporción del coste/DDD del estereoisómero versus su racémico es siempre inferior a<br />
1 (Gráfico 18). Por lo tanto, en este caso, no existe un coste añadido por prescribir<br />
levosulpirida (Tabla 21).<br />
Gráfico 18.- Proporción del coste/DDD levosulpirida vs coste/DDD sulpirida.<br />
1,00<br />
0,80<br />
0,60<br />
0,40<br />
0,20<br />
0,00<br />
0,51<br />
Coste/DDD Levosulpirida vs Coste/DDD Sulpirida<br />
0,54<br />
0,47<br />
0,41 0,40<br />
2002 2003 2004 2005 2006<br />
Tabla 21.- Coste adicional levosulpirida vs sulpirida.<br />
2002 2003 2004 2005 2006<br />
-495,75 € -3.697,68 € -5.614,07 € -11.312,89 € -9.414,14 €<br />
Posiblemente todos estos resultados sean debidos a que estos fármacos no se utilizan<br />
para las mismas indicaciones terapéuticas puesto que sulpirida no tiene autorizada la<br />
indicación de tratamiento de la dispepsia funcional de tipo dismotilidad.<br />
29
Levocetirizina/Cetirizina<br />
El análisis comparativo en eficacia y seguridad de la levocetirizina respecto a la cetirizina<br />
se especifica en la tabla 22.<br />
Tabla 22.- Comparación levocetirizina vs cetirizina.<br />
Levocetirizina<br />
Año de<br />
comercialización:<br />
2001<br />
Enantiómero “R”<br />
de Cetirizina<br />
(racémico).<br />
Antagonista de<br />
segunda<br />
generación de los<br />
receptores H1.<br />
XAZAL®<br />
Comprimidos 5mg<br />
SOPRAS®<br />
Comprimidos 5mg<br />
MUNTEL®<br />
Comprimidos 5mg<br />
Indicaciones 24 Levocetirizina vs. Cetirizina 25<br />
- Rinitis alérgica<br />
estacional.<br />
- Rinitis alérgica<br />
perenne.<br />
- Urticaria crónica<br />
idiopática.<br />
Levocetirizina y cetirizina presentan una<br />
eficacia similar pese a su diferencia de<br />
dosis; por lo tanto, no supone ningún<br />
beneficio.<br />
Respecto a los efectos adversos, tienen un<br />
perfil similar, siendo los más frecuentes<br />
cefalea, somnolencia y sequedad de boca.<br />
En la rinitis alérgica perenne la levocetirizina<br />
a una dosis de 5 mg es más eficaz que<br />
cetirizina 10 mg en cuanto a la reducción de<br />
la congestión nasal. Pese a esto, en la<br />
práctica clínica, no presenta ninguna mejora<br />
respecto a ella en eficacia, seguridad o<br />
posología.<br />
Principio Activo<br />
Levocetirizina<br />
Cetirizina<br />
DDD 5<br />
(mg)<br />
Existencia<br />
de EFG<br />
En el año 2007 se ha publicado un nuevo ensayo clínico 26 en el que se comparan los dos<br />
fármacos en el tratamiento de la urticaria idiopática y los resultados finales muestran que<br />
no hay diferencias significativas ni la eficacia ni en la seguridad. Otras citas bibliográficas<br />
hacen referencia a ensayos clínicos de levocetirizina controlados con placebo 27 por lo que<br />
no son relevantes.<br />
5<br />
10<br />
No<br />
Si<br />
30
El consumo de cetirizina es siempre mayor que el de levocetirizina a pesar de la<br />
disminución brusca de su consumo en el año 2004 coincidiendo con la comercialización<br />
de levocetirizina en el mercado farmacéutico (Gráfico 19). En los últimos años, la<br />
tendencia general es incrementar la prescripción de los dos principios activos pero los<br />
incrementos interanuales son superiores en la prescripción de levocetirizina. (Tabla 23).<br />
Gráfico 19.- Consumo, en DHD, de levocetirizina y cetirizina.<br />
4,00<br />
3,00<br />
2,00<br />
1,00<br />
0,00<br />
2,36<br />
3,01<br />
0,07<br />
DHD<br />
1,95<br />
0,24<br />
2002 2003 2004 2005 2006<br />
2,06<br />
0,35<br />
Cetirizina Levocetirizina<br />
Tabla 23.- Incremento interanual del consumo de levocetirizina y cetirizina.<br />
2003/2002 2004/2003 2005/2004 2006/2005<br />
Levocetirizina 243,11% 47,40% 67,86%<br />
Cetirizina 27,23% -35,17% 5,78% 6,39%<br />
Respecto a cetirizina, la prescripción de su EFG incrementa progresivamente durante el<br />
periodo de estudio siendo en el año 2006 del 55,23%. Esta situación es favorecida por las<br />
actuaciones realizadas encaminadas a promover y potenciar la prescripción de genéricos<br />
(Gráfico 20).<br />
Gráfico 20.- Porcentaje de consumo, en DHD, de cetirizina genérico.<br />
60,00%<br />
50,00%<br />
40,00%<br />
30,00%<br />
20,00%<br />
10,00%<br />
0,00%<br />
3%<br />
16%<br />
% DHD Cetirizina EFG<br />
37%<br />
50%<br />
2,19<br />
0,59<br />
55%<br />
2002 2003 2004 2005 2006<br />
31
En el gráfico 21 y en la tabla 24, se observa que tanto el coste/DDD de cetirizina como el<br />
de levocetirizina han sufrido decrementos continuos a lo largo del periodo analizado pero<br />
siempre el coste de la DDD de cetirizina es menor que el de levocetirizina. El año 2006 es<br />
en el que la diferencia del coste/DDD entre los dos fármacos es menor observándose el<br />
mayor decremento del coste/DDD de levocetirizina (45,73%).<br />
Gráfico 21.- Coste/DDD de levocetirizina y cetirizina.<br />
1,200<br />
1,000<br />
0,800<br />
0,600<br />
0,400<br />
0,200<br />
0,000<br />
1,117<br />
Coste/DDD (€)<br />
1,117<br />
1,066<br />
0,353 0,347 0,326 0,307<br />
0,578<br />
0,275<br />
2002 2003 2004 2005 2006<br />
Cetirizina Levocetirizina<br />
Tabla 24.- Incremento interanual del coste/DDD levocetirizina y cetirizina.<br />
2003/2002 2004/2003 2005/2004 2006/2005<br />
Levocetirizina - 0,00% -4,59% -45,73%<br />
Cetirizina -1,71% -6,07% -5,88% -10,47%<br />
32
En el año 2005, vemos que el coste/DDD de levocetirizina es 3,47 veces mayor que el de<br />
cetirizina siendo la mayor proporción entre los costes/DDD de los dos principios activos<br />
(Gráfico 22). Como consecuencia de esta proporción y de un incremento en el consumo<br />
de levocetirizina en este año se encuentra el mayor coste añadido de prescribir<br />
levocetirizina en lugar de cetirizina (Tabla 25).<br />
Gráfico 22.- Proporción del coste/DDD levocetirizina vs coste/DDD cetirizina.<br />
5,00<br />
4,00<br />
3,00<br />
2,00<br />
1,00<br />
0,00<br />
Coste/DDD Levocetirizina vs Coste/DDD Cetirizina<br />
3,22<br />
3,42<br />
3,47<br />
2,10<br />
2002 2003 2004 2005 2006<br />
Tabla 25.- Coste adicional levocetirizina vs cetirizina.<br />
2002 2003 2004 2005 2006<br />
- 2.763,11 € 11.236,64 € 16.782,53 € 11.519,23 €<br />
33
Levofloxacino/Ofloxacino<br />
Se describe el análisis comparativo en eficacia y seguridad, a las dosis bioequivalentes,<br />
de levofloxacino respecto a ofloxacino en la tabla 26.<br />
Tabla 26.- Comparación levofloxacino vs ofloxacino.<br />
Levofloxacino Indicaciones 28<br />
Año de<br />
comercialización:<br />
1998<br />
Enantiómero “S” de<br />
Ofloxacino<br />
(racémico).<br />
Inhibidor de la<br />
ADNgirasa, con lo<br />
que bloquea el<br />
proceso de<br />
replicación<br />
bacteriana.<br />
TAVANIC®<br />
Comprimidos 500mg<br />
Vial de 500mg<br />
- Sinusitis.<br />
- Bronquitis<br />
crónica.<br />
- Neumonía.<br />
- Infecciones<br />
cutáneas y del<br />
tracto urinario.<br />
Levofloxacino vs. Ofloxacino 29<br />
Estudios clínicos muestran que a dosis<br />
equivalentes ambos poseen la misma<br />
eficacia.<br />
La incidencia de efectos adversos es similar.<br />
Los más frecuentes son náuseas, diarrea y<br />
vómitos. Cabe destacar los casos de<br />
torsades de pointes que únicamente<br />
aparecen con levofloxacino.<br />
Principio Activo DDD (g)<br />
Levofloxacino<br />
Ofloxacino<br />
Existencia<br />
de EFG<br />
Son pocos los estudios comparativos entre levofloxacino y ofloxacino, con la limitación en<br />
esta evidencia científica, presente para todos los antibióticos, que es la dudosa validez de<br />
la extrapolación de los datos de un ensayo clínico de una a otra población, dada la<br />
variabilidad de las cepas de los microorganismos, así como la validez temporal por la<br />
evolución constante de éstos.<br />
En el gráfico 23, se observa claramente que el consumo de levofloxacino predomina al<br />
del ofloxacino durante todo el periodo de estudio.<br />
Gráfico 23.- Consumo, en DHD, de levofloxacino y ofloxacino.<br />
0,80<br />
0,60<br />
0,40<br />
0,20<br />
0,00<br />
0,38<br />
0,02<br />
0,46<br />
0,03<br />
DHD<br />
0,42<br />
0,5<br />
0,4<br />
0,54 0,53<br />
0,02 0,01 0,02<br />
2002 2003 2004 2005 2006<br />
Ofloxacino Levofloxacino<br />
No<br />
Si<br />
34
La evolución de la prescripción de levofloxacino varía en función de los años. Su<br />
tendencia es incrementar su consumo un año y al año siguiente decrementarlo. En<br />
cambio, la prescripción de ofloxacino se caracteriza por un incremento de su consumo en<br />
el periodo 2002-2003 seguido de un decremento hasta el año 2005 y en el último año<br />
incrementa un 70,12% (Tabla 27).<br />
Tabla 27.- Incremento interanual del consumo de levofloxacino y ofloxacino.<br />
2003/2002 2004/2003 2005/2004 2006/2005<br />
Levofloxacino 18,47% -6,73% 27,77% -2,13%<br />
Ofloxacino 52,10% -44,97% -30,39% 70,12%<br />
En el año 2003, se detecta prescripción de ofloxacino EFG ya que empiezan a<br />
comercializarse las primeras presentaciones genéricas del principio activo y<br />
posteriormente, se produce un incremento gradual en el porcentaje de su consumo que<br />
alcanza un 30% en el año 2006 (Gráfico 24).<br />
Gráfico 24.- Porcentaje de consumo, en DHD, de ofloxacino genérico.<br />
35,00%<br />
30,00%<br />
25,00%<br />
20,00%<br />
15,00%<br />
10,00%<br />
5,00%<br />
0,00%<br />
1%<br />
% DHD Ofloxacino EFG<br />
9%<br />
13%<br />
30%<br />
2002 2003 2004 2005 2006<br />
El coste/DDD de levofloxacino es superior al de ofloxacino a lo largo de todo el periodo en<br />
estudio manteniéndose estable con un ligero decremento anual. En cambio, el coste/DDD<br />
de ofloxacino es variable, disminuyendo su valor en los periodos 2002-2003 y 2005-2006<br />
e incrementando su coste/DDD durante el periodo 2003-2005 a pesar de la prescripción<br />
de genéricos (Gráfico 25 y Tabla 28).<br />
35
Gráfico 25.- Coste/DDD de levofloxacino y ofloxacino.<br />
6,000<br />
4,000<br />
2,000<br />
0,000<br />
4,394 4,385<br />
3,398<br />
3,110<br />
Coste/DDD (€)<br />
4,385<br />
3,297<br />
4,220<br />
3,613<br />
4,055<br />
2,761<br />
2002 2003 2004 2005 2006<br />
Ofloxacino Levofloxacino<br />
Tabla 28.- Incremento interanual del coste/DDD levofloxacino y ofloxacino.<br />
2003/2002 2004/2003 2005/2004 2006/2005<br />
Levofloxacino -0,21% 0,00% -3,77% -3,90%<br />
Ofloxacino -8,49% 6,03% 9,57% -23,58%<br />
Referente a la relación entre los coste/DDD de los dos principios activos, en el gráfico 26<br />
se observa que la proporción siempre es mayor a 1, por lo que el coste/DDD de<br />
levofloxacino siempre es superior al del ofloxacino (entre 1,17 y 1,47 veces mayor). En el<br />
año 2006, dicha proporción es mayor debido al gran decremento experimentado por el<br />
coste/DDD de ofloxacino y a la estabilidad del coste/DDD de levofloxacino. Como<br />
consecuencia, en este mismo año, se obtiene el mayor coste añadido (44.299,70 €) por<br />
prescribir levofloxacino (Taula 29).<br />
Gráfico 26.- Proporción del coste/DDD levofloxacino vs coste/DDD ofloxacino.<br />
2,00<br />
1,50<br />
1,00<br />
0,50<br />
0,00<br />
1,29<br />
Coste/DDD Levofloxacino vs Coste/DDD Ofloxacino<br />
1,41<br />
1,33<br />
1,17<br />
1,47<br />
2002 2003 2004 2005 2006<br />
Tabla 29.- Coste adicional levofloxacino vs ofloxacino.<br />
2002 2003 2004 2005 2006<br />
19.127,60 € 30.050,79 € 27.580,91 € 20.760,48 € 44.299,70 €<br />
36
Discusión<br />
37
Discusión<br />
Discusión<br />
En teoría, los medicamentos estereoisómeros podrían presentar ventajas sobre los<br />
racémicos, como mayor eficacia o menos efectos adversos 1 , pero en la práctica no<br />
parece que las supuestas ventajas de estos medicamentos en ensayos de laboratorio in<br />
vitro, en ratas u otros animales, se esté traduciendo en ventajas reales para los pacientes<br />
con las patologías objeto de tratamiento, a raíz de la evidencia científica disponible.<br />
Incluso la evidencia científica más reciente encontrada sobre la eficacia y seguridad de<br />
los esteroisómeros coincide con las conclusiones de las diferentes revisiones realizadas<br />
al respecto 2,29 , concluyendo que los esteroisómeros no presentan un mejor perfil de<br />
eficacia, ni de seguridad.<br />
Tras la búsqueda bibliográfica, cabe resaltar la falta de más estudios comparativos entre<br />
los estereoisómeros y su mezcla racémica para valorar su eficacia y seguridad y,<br />
además, los pocos estudios comparativos existentes no cumplen determinados criterios<br />
de calidad ya que se observan sesgos en la metodología y conflictos de interés por parte<br />
de los laboratorios farmacéuticos.<br />
Por lo tanto, antes de la utilización de un estereoisómero ha de confirmarse la existencia<br />
de “evidencia” clínica y el respaldo con ensayos clínicos de sus beneficios en la<br />
terapéutica. También remarcar que sólo se debería comercializar el estereoisómero puro<br />
más activo, a partir de la mezcla racémica, cuando sus ventajas en términos de eficacia y<br />
seguridad compensen el aumento de costes que tendrá éste respecto a la mezcla<br />
racémica.<br />
Valorando la prescripción de los estereoisómeros en la Regió Sanitària Terres de l’Ebre,<br />
se observa que hay un consumo elevado de los estereoisómeros en estudio exceptuando<br />
el dexibuprofeno y la levocetirizina. El estereoisómero con mayor diferencia en consumo<br />
respecto su mezcla racémica es el escitalopram.<br />
Por otro lado, si analizamos las tendencias de consumo entre los diferentes años de<br />
estudio, observamos que la tendencia general de los estereoisómeros es incrementar su<br />
consumo interanual. Si comparamos los incrementos de consumo entre los 2005 y 2004<br />
de nuestro estudio con los de un estudio realizado en la Regió Sanitària Girona 30 ,<br />
observamos que el incremento de consumo de los estereoisómeros presenta el mismo<br />
perfil. Por otro lado, si contrastamos los resultados en las mezclas racémicas, el consumo<br />
de todas tienen una tendencia similar exceptuando el citalopram, observándose una<br />
disminución de su consumo en nuestro ámbito de estudio.<br />
Estos resultados indican que existe un efecto desplazamiento hacia la prescripción del<br />
estereoisómero, pero seria necesario comparar la prescripción de los diferentes principios<br />
activos del mismo grupo terapéutico para observar si, además de este desplazamiento,<br />
también lo hay hacia otros principios activos de su mismo grupo terapéutico.<br />
En relación al coste/DDD, normalmente el de los estereoisómeros es siempre superior a<br />
su mezcla racémica, siendo el esomeprazol el estereoisómero que presenta mayor coste<br />
que su racémico llegando a ser hasta casi 6 veces superior. La diferencia entre el<br />
coste/DDD del estereoisómero y el de su racémico es mayor en aquellos estereoisómeros<br />
que su mezcla racémica se comercializa en genérico y aún es mucho mayor, si existe un<br />
incremento interanual del porcentaje del genéricos de su mezcla racémica.<br />
38
Estos resultados se podrían atribuir a las diferentes medidas adoptadas para potenciar la<br />
prescripción y dispensación de medicamentos genéricos, fundamentándose en la<br />
formación e información a los profesionales, la corresponsabilización de los Equipos de<br />
Atención Primaria en la gestión de la prestación farmacéutica, el seguimiento de<br />
indicadores de genéricos y la educación sanitaria de la población.<br />
También, en el marco de la mejora de la calidad y eficiencia, otro objetivo primordial es la<br />
coordinación entre niveles asistenciales (atención primaria / atención especializada) para<br />
mejorar la comunicación entre los diferentes prescriptores y de esta forma, poder<br />
minimizar los posibles aspectos relacionados con la prescripción inducida. De los<br />
estereoisómeros analizados, con mayor sospecha de prescripción inducida se sitúan el<br />
escitalopram y el esomeprazol. No obstante, seria necesario valorar que grado de<br />
influencia tendría la prescripción de la atención especializada en el ámbito de la primaria.<br />
Para mejorar los resultados obtenidos para cada uno de los principios activos estudiados,<br />
es imprescindible incorporar criterios de efectividad y eficiencia en las decisiones<br />
terapéuticas, puesto que la introducción en la decisión clínica de los conceptos de costeefectividad,<br />
la protocolización de las estrategias terapéuticas y la selección de<br />
medicamentos en términos de eficiencia contribuyen a ello. En este sentido, se debe<br />
también continuar con la optimización de la utilización de medicamentos incluidos en el<br />
sistema de precios de referencia como son el omeprazol y el citalopram, priorizando el<br />
citalopram debido al decremento de su consumo a lo largo del estudio.<br />
Todas estas medidas contribuirían a lograr una terapéutica razonada y una sostenibilidad<br />
del sistema sanitario.<br />
39
Conclusiones<br />
40
Conclusiones<br />
Conclusiones<br />
Las evidencias científicas más recientes corroboran que entre los estereoisómeros<br />
seleccionados y sus mezclas racémicas no existen diferencias clínicamente significativas,<br />
a las dosis bioequivalentes, en cuanto a eficacia y seguridad.<br />
Existe una tendencia generalizada a incrementar el consumo de los estereoisómeros<br />
dando lugar a una sobreutilización de los mismos, siendo la única excepción el<br />
dexibuprofeno. Cabe remarcar que estereoisómeros como dexketoprofeno, escitalopram,<br />
levosulpirida y levofloxacino incluso superan en consumo a sus respectivos racémicos.<br />
Ante la incorporación de estos estereoisómeros en la práctica clínica, seria necesario<br />
realizar intervenciones específicas puesto que no contribuyen a una óptima utilización de<br />
los recursos en beneficio de los pacientes.<br />
41
Bibliografía<br />
42
Bibliografía<br />
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