Nocardiosis pulmonar : Diagnóstico radiológico mediante ...

OBJETIVOS:• La nocardiosis es una infección bacteriana grave y poco frecuentecausada por especies del género Nocardia. Este germen es uncontaminante del suelo y penetra en el organismo por inhalación. Engeneral se comporta como un microorganismo oportunista; saprofitode la piel y del tracto respiratorio superior, y causando infección en elhuésped inmunodeprimido, bien por enfermedad sistémica o portratamiento corticoideo o inmunosupresor. También puede ocurrir enpacientes sin enfermedad concurrente.• En los últimos años se ha observado un aumento en la incidencia denocardiosis pulmonar, probablemente debido al mayor número depacientes sometidos a terapia inmunosupresora y a que sediagnostican más casos por una mejoría en el diagnóstico.• Nuestro objetivo es describir los hallazgos radiológicos mediante TCen la nocardiosis pulmonar y valorar su contribución al diagnóstico.

MATERIAL Y MÉTODOS• Estudio retrospectivo de pacientes ingresados en nuestro hospitalcon diagnóstico de nocardiosis pulmonar durante los años 2007-2009• En total 9 pacientes, 5 hombres y 4 mujeres, de edades entre 49 y88 años (media: 69 años)• En todos ellos el diagnóstico de infección por nocardia se confirmómicrobiológicamente mediante aislamiento de dicha bacteria enmuestras de origen respiratorio:o Nocardia asteroides en lavado broncoalveolar y broncoaspirado trasbroncoscopia, y en esputoooNocardia farcinica en esputoNocardia nova en biopsia pleural

MATERIAL Y MÉTODOS• Revisamos las historias clínicas de todos los pacientes y comprobamosla existencia de enfermedad subyacente o condición predisponente a lainfección por nocardia en todos los casos:o 7 pacientes padecían enfermedad pulmonar subyacente y recibíantratamiento con corticoides (3 por EPOC, 2 por asma extrínseca y 2 porfibrosis pulmonar)o 1 paciente había recibido tratamiento inmunosupresor por miasteniagravis.o 1 paciente padecía de enolismo crónico– En todos ellos las manifestaciones clínicas fueron inespecíficas(ver tabla)• Todos los pacientes disponían de radiografía simple y TC torácica. Éstaúltima se indicó cuando la clínica, infecciosa en la mayoría de loscasos, y/o hallazgos en radiografía simple, no se resolvían en el tiempoesperado tras tratamiento empírico.

Caso1Enfermedadsubyacente/factor de riesgoMiastenia gravisTratamientoinmunosupresorCaso2EPOC. TratamientocorticoideoClínica Hallazgos TC DiagnósticoDisneaFiebre y expectoraciónDerrame pleuralNódulos pulmonaresNódulos pulmonaresy subpleuralesBiopsia pleuralNocardia novaEsputoN. asteroidesCaso3Asma extrínseca.Tratamiento concorticoidesFiebre y tos productivaConsolidaciónparenquimatosaDerrame pleuralEsputo.N. asteroidesCaso4Fibrosis pulmonar.TratamientocorticoideoCaso5Fibrosis pulmonar.TratamientoesteroideoCaso6EPOC. TratamientocorticoideoCaso7Asma bronquial.TratamientocorticoideoCaso8TBC residualEPOCInfección respiratoriacomplicada con shockséticoDisnea y tosproductivaDisnea, fiebre, y tosproductivaDolor torácico.FiebreInfección respiratoriaCaso9Enolismo crónico SíndromeconstitucionalConsolidaciónparenquimatosabilateral.Derrame pleuralNódulos cavitadosNódulos pulmonaresy subpleurales,algunos cavitadosDerrame pleuralConsolidaciónparenquimatosaBronquiectasiasMasas y nóduloscavitadosEsputoN. asteroidesLavadobroncoalveolarbroncoscopia.N. asteroidesBroncoaspiradobroncoscopiaN. asteroidesEsputoN. FarcinicaEsputoN. asteroidesLavadobroncoalveolar.N.trastras

RESULTADOS• Los hallazgos de la TC han sido muy variados: Áreas de consolidacoión parenquimatosa en el 45% de lospacientes Derrame pleural en el 45% Masas o nódulos cavitados en el 33% Múltiples nódulos pulmonares y subpleurales en el 23% Bronquiectasias en el 11%

CASO 185 años, fibrosis pulmionar, en tratamientoesteroideo , clínica de infección respiratoria con malaevolución. Ingreso en UCI.TC: Áreas de consolidación parenquimatosa conbroncograma aéreo en ambos hemitórax y derramepleural bilateral. Mayor afectación derechaDiagnóstico: Aislamiento de N asteroides en variasmuestras de esputo

CASO 276 años, EPOC en tratamiento corticoideo, clínicainfecciosa sin respuesta a tratamiento antibiótico empírico.TACAR: Nódulos pulmonares y subpleurales mal definidosde distribución difusa y bilateral, algunos cavitadosDiagnóstico: Aislamiento de nocardia asteroide enbroncoaspirado

CASO 3Abril 2009 Julio 2009A. B.71 años, TBC residual y EPOCIngreso en Abril 2009 por neumonía basal derechaA) TC: Infiltrado nodular centrolobulillar en lóbulo inferior derechoDado de alta. Desde entonces, tos y expectoración amarillenta.Ingreso 3 meses más tarde, en Julio 2009, por empeoramiento clínicoB) TC: Empeoramiento radiológico. Evolución a consolidación parenquimatosa queengloba bronquiectasias de tracciónDiagnóstico: N. asteroides en cultivos seriados de esputo.Mejoría clínica tras tratamiento específico

CASO 449 años, enolismo crónico, disnea ysíndrome constitucional.31 de octubre 200914 noviembre 2009TC (Octubre) : Nódulos bien definidosen lóbulo superior izquierdo ysegmento superior de lóbulo inferiorderecho.TC (Noviembre): Progresión en elnúmero y en el tamaño de los nódulospulmonares. Cavitación en alguno deellos.Diagnóstico de sospecha: MetástasispulmonaresBiopsia pulmonar transtorácica:negativo para células malignasLavado broncoalveolar: Aislamientode nocardia asteroides30 marzo 2010Tras tratamiento específico, curacióncompletaTC(Marzo 2010): Parénquimapulmonar normal

RESULTADOS• Tras los resultados de la TC torácica , no se sospecha infección pornocardia en ningún caso. En un caso, la sospecha fue de metástasispulmonares y en el resto, infección pulmonar por otros gérmenesoportunistas, sobre todo mycobacterias.• El diagnóstico se confirma mediante cultivo de nocardia en muestrasde origen respiratorio. Nocardia asteroides se aísla en el 78% de loscasos.• El tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas clínicoshasta el diagnóstico definitivo y tratamiento específico fue elevado,entre 30 y 60 días ( media 45 días)• Tras el tratamiento específico, todos los pacientes evolucionaronhacia la curación, aunque en un caso se dieron complicacionesgraves y requirió ingreso en unidad de cuidados intensivos.

DISCUSIÓN• El diagnóstico de nocardiosis pulmonar es difícil:1. Porque la incidencia de nocardia es baja comparada con la deotros microorganismos y, a veces, los radiólogos no pensamosen la infección por este germen2. Por otra parte, tanto la clínica como los hallazgos radiológicosson muy inespecíficos3. Finalmente, el aislamiento de nocardia, que confirma eldiagnóstico, es difícil porque es un microorganismo decrecimiento lento lo que hace que se puedan perder muestras sino hay sospecha clínica y el microbiólogo no está avisado

DISCUSIÓN• El retraso en el diagnóstico y tratamiento específico conlleva altatasa de mortalidad en casos fulminantes, que aunque en nuestroestudio no hubo ningún caso, sí está descrito en la literatura.• Se necesita un alto índice de sospecha , seguido de un diagnósticoy tratamiento agresivos para obtener resultados óptimos.

CONCLUSIÓNPor todo ello, en pacientes inmunodeprimidos con hallazgosde TC inespecíficos (derrame pleural, consolidación delespacio aéreo, nódulos o masa cavitadas), debemos incluir lainfección por nocardia en el diagnóstico diferencial.

BIBLIOGRAFIA• David S. Feigin, MD. Nocardiosis of the lung: Chest Radiographics Findingsin 21 Cases. Radiology1986; 159:9-14• Nigel Raby, Geoff Forbes. Nocardia Infection in Patients with LiverTransplants or Chronic Liver Disease: Radiologic Findings. Radiology1990;174:713-716• David G. Bragg, Burton Janis. The Roentgenographic Manifestations ofpulmonary opportunistic infections. AJR April 1973• J.M. Tirapu, M. Álvarez, J.A. Enfermedad granulomatosa crónica ynocardiosis pulmonar. Med Clin (Barc) 1992; 99:27-29