La cirugía en el cáncer de colon complicado - AEC_____Asociación ...

Artículo especialLa cirugía en el cáncer de colon complicadoEsther Kreisler, Sebastiano Biondo y Joan Martí-RaguéUnidad de Cirugía Colorrectal. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat.Barcelona. España.ResumenEl cáncer colorrectal (CCR) sigue manteniendo unimportante impacto social, y en un elevado porcentajede casos en el momento del diagnóstico se manifiestaen un estadio avanzado. Un tercio de los pacientescon cáncer de colon se presentará de maneraurgente con un tumor complicado, una situación dealta mortalidad que implica, además, un peor pronósticoa largo plazo. La oclusión y la perforación sonlas formas más frecuentes de complicación, y la hemorragiamasiva es rara.La capacidad de curación de una intervención, urgenteo electiva, depende, entre otros factores, de laradicalidad de la resección realizada. En la bibliografíaque estudia el tratamiento de la enfermedad urgentede colon, son muy escasas las referencias alos criterios oncológicos de la resección. La incertidumbreacerca del tratamiento óptimo de una enfermedadse traduce en una amplia variación en el tratamientode la afección urgente del colon.El objetivo del presente artículo es realizar un análisiscrítico de las controversias que existen a propósitodel papel de la cirugía y de su impacto en el cáncerde colon complicado.Palabras clave: Cáncer de colon complicado. Oclusión.Perforación.SURGERY IN COMPLICATED COLORECTAL CANCERColorectal cancer continues to have a serious socialimpact. A large proportion of patients are diagnosedat an advanced stage of the disease. Approximatelyone-third of patients with colorectal cancer willundergo emergency surgery for a complicated tumor,with a high risk of mortality and poorer long-termprognosis. The most frequent complications are obstructionand perforation, while massive hemorrhageis rare.The curative potential of surgery, whether urgent orelective, depends on how radical the resection is,among other factors. In the literature on the managementof urgent colorectal disease, there are few referencesto the oncological criteria for resection. Uncertainlyabout the optimal treatment has led to widevariability in the treatment of this entity.The present article aims to provide a critical appraisalof the controversies surrounding the role of surgeryand its impact on complicated colorectal cancer.Key words: Complicated colon cancer Obstruction Perforation.IntroducciónEl cáncer colorrectal (CCR) supone un problema desalud de primer orden en el mundo occidental. En Europay Estados Unidos se diagnostican del orden de 300.000casos nuevos/año y se producen alrededor de 200.000Correspondencia: Dr. S. Biondo.Unidad de Cirugía Colorrectal.Servicio de Cirugía General y Digestiva.Hospital Universitari de Bellvitge.Feixa Llarga, s/n. 08907 L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona.España.Correo electrónico: sebastianobiondo@yahoo.comArtículo recibido el 11-4-2006 y aceptado el 11-4-2006muertes/año 1 , lo que supone la segunda causa de muertepor cáncer 2,3 . En España, el CCR ocupa el tercer lugaren frecuencia entre las neoplasias malignas, con una incidenciade 25,8 casos/100.000 habitantes/año en varonesy 15,8 en mujeres 4 y una mortalidad de 6-9 muertes/100.000habitantes/año 5 .A pesar de que la mortalidad del CCR decrece desdelos años cincuenta 3 , la enfermedad sigue manteniendoun importante impacto social; en el 35% de los casos enel diagnóstico se presenta en un estadio incurable y éstaes, finalmente, la causa de la muerte del 50% de los pacientesafectados 6,7 .En la bibliografía sobre CCR complicado es frecuenteque no se distinga entre cáncer de colon (CC) y cáncerde recto al estudiar el comportamiento de ambos tumoresy, en particular, los resultados de supervivencia queCir Esp. 2006;80(1):9-15 9

Kreisler E et al. La cirugía en el cáncer de colon complicadoLas recomendaciones del American Joint Committeeon Cancer 26 y del Colegio Americano de Patólogos 27 parael diagnóstico del estadio III de la clasificación TNM preconizanel análisis de un mínimo de 12 ganglios linfáticospara poder aceptar el dictamen acerca de si los gangliosregionales están o no afectados. En ese sentido, esta variable–número de ganglios obtenidos y analizados– seha considerado un parámetro que evaluar en el procesode control de calidad de los servicios médicos 1 . La trascendenciaotorgada a esta medida histopatológica concretase basa en el reconocimiento de la presencia demetástasis ganglionares como uno de los principales factorespronósticos de CC, sobre todo al permitir la estadificaciónTNM 28 , pero también como variable independienteen algunos estudios. La supervivencia global a 5 añosdisminuye según aumenta el número de ganglios afectados,y baja del 75% en tumores confinados a la pared delcolon al 30-60% en presencia de afección ganglionar 29 .Finalmente, estudios más recientes 29,30 han relacionadoel número de ganglios analizados con el resultado a largoplazo, y han mostrado que incluso en ausencia demetástasis ganglionares la supervivencia es mayor cuantomayor es el número de ganglios analizados.A pesar de ello, los mínimos requisitos no siempre seconsiguen. Setti Carraro 24 presentó, en 2001, una seriede pacientes estudiados por CC ocluido en la que considerabaque la cirugía curativa era aquella en la que nohubiera evidencia de tumor residual o metastático intraoperatoriamentey en la que el estudio anatomopatológicomostrara márgenes de resección libres de tumor.La incertidumbre acerca del tratamiento óptimo de unaenfermedad se traduce en una amplia variación en el tratamientode elección. Esta incertidumbre se traslada altratamiento de la enfermedad urgente del colon.Así como es ampliamente aceptado que la estrategiapara el tratamiento de los tumores oclusivos en el ánguloesplénico, o proximales a éste, es la realización de unahemicolectomía derecha, o derecha ampliada, con anastomosisileocólica, el tratamiento de las urgencias del colonizquierdo sigue siendo un tema controvertido.Como hemos visto, hoy disponemos de diversas intervencionesaplicables al paciente que se presenta con unCC complicado: colostomía simple u otras técnicas paliativas;resección según técnica de Hartmann y posteriorreconstrucción del tránsito intestinal en una segunda intervención;resección y anastomosis primaria con o sinlavado preoperatorio de colon, protegidas o no por estomasderivativos; colectomía subtotal y anastomosis primariaileorrectal, y utilización de prótesis descompresivasy posterior cirugía. La bibliografía muestra poco consensoacerca del tratamiento óptimo para un paciente enparticular y, generalmente, las alternativas posibles presentanuna gran variedad en morbimortalidad 23 . La ausenciade una sólida base epidemiológica 31 que sustentela elección del tratamiento hace que la decisión del cirujanopara un tratamiento concreto se base en su experienciaclínica y las tendencias de la formación recibida 32 .Hoy se acepta que la resección tumoral es el tratamientode elección de los pacientes con CC izquierdoocluido 33 . Recientemente, Lee et al 34 mostraron que noobtuvieron diferencias significativas en la mortalidad postoperatoriao en la tasa de dehiscencia anastomótica alcomparar las resecciones de lesiones derechas o izquierdas.Los investigadores concluyeron que la cirugía urgenteen un tiempo en tumores de colon distal oclusivos, yafuera mediante resección segmentaria y lavado preoperatorioo por colectomía subtotal, no debería seguir considerándosemás arriesgada que la cirugía del CC derechoocluido.Una vez aceptado que, en la mayoría de los pacientes,se llevará a cabo la resección en la primera intervención,el principal dilema es la selección apropiada de los pacientessusceptibles de anastomosis primaria 35 .Los criterios de selección no son siempre expresadosdetalladamente. Una encuesta realizada en 2001 a los cirujanosgastrointestinales en Estados Unidos 36 se referíaa los pacientes como de “buen/bajo riesgo” y de “mal/altoriesgo” al preguntarles sobre su técnica de elección en lacirugía urgente del colon izquierdo. Del mismo modo, elconcepto de “alto riesgo” sin una descripción explícita seha aplicado a las anastomosis 33 cuando se discute acercade las probabilidades de dehiscencia o la necesidadde protección con estomas proximales.De manera no homogénea, y en distintas situaciones,los autores han manejado una serie de parámetros mejordefinidos para discutir las condiciones en las que se realizao no una anastomosis primaria o qué pacientes seexcluyen de la realización de una técnica de resección.Estos parámetros se agrupan en: a) factores generalesdel paciente (estado general, comorbilidades, afeccióncardiopulmonar o función renal alterada, clasificaciónASA, estado inmunocomprometido o tratamiento crónicocon corticoides, malnutrición); b) factores intraoperatorios:riesgo operatorio, hipotensión mantenida, shockséptico, presencia de peritonitis fecal, lesiones del colonproximal (deserosamientos, distensión masiva con isquemia),presencia de heces en marco cólico, tumores sincrónicos,y c) factores dependientes del cirujano: equipoquirúrgico adiestrado, especialización del cirujano, experienciadel cirujano 34,37-41 .La objetivación de estos parámetros sirve para la evaluaciónpreoperatoria del riesgo de mortalidad y, por tanto,para la selección del paciente para según qué técnica, asícomo a la comparabilidad de los estudios publicados 42 .Así, con la premisa de definir en detalle el proceso deselección de pacientes, actualmente puede aceptarse 17que la intervención inicial del paciente con CC complicadoincluya la resección del segmento patológico y la reconstruccióndel tránsito intestinal.En lo que respecta a la complicación por perforación delos tumores de colon izquierdo, en la actualidad, el abordajemás ampliamente aceptado es la resección y la colostomíaterminal (operación de Hartmann) 32 . Se ha descritoque los pacientes con tumores perforados son losque presentan un mayor riesgo de entre los pacientes conperforación de colon. Kriwanek et al 43 estudian a 35 pacientesintervenidos por CC perforado y los comparan conun grupo de pacientes operados por causas no tumoralesde perforación de colon y otro de pacientes intervenidospor tumores no complicados. Los autores observan unamayor tasa de mortalidad postoperatoria en los pacientescon perforación por cáncer (40%) en comparación con lospacientes con perforaciones benignas (14%). A pesar deque los grados de peritonitis fueron similares y la estrate-12 Cir Esp. 2006;80(1):9-15