Tarjeta de Registro

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN – DISTRITO DE KILLEEN (Por favor llene con tinta)INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE: Año Escolar: _______ - ________ # de Identificación del Estudiante: ______________Nombre del Estudiante: _____________________________ _______________________ ____________________________________________ __________(Nombre) (Segundo Nombre) (Apellido) (Código de Gen)Fecha de nacimiento: ___________________ Grado: _______ Genero: Masculino / Femenino # de SS: ______________________________________¿Hispano/Latino? ( Si / No ) Raza (seleccione uno o más): Indio Ame./ Nativo de Alaska Asiático Afroamericano/negro Nativo de Hawái/Otras Islas del Pacífico BlancoPrimer año escolar que empezó el 9 0 grado: __________________(mes/año)Escuela Anterior: ________________________________________________________(Nombre/Ciudad, Estado)Dirección del Estudiante (donde vive el estudiante): __________________________________________________________________________________________Ciudad: ____________________________ Estado: ____ Código Postal: ___________ Teléfono/Casa: _______________ Teléfono/Celular: ______________Correo Electrónico: ___________________________________________________________________@_______________________________________________INFORMACIÓN DEL PADRE/TUTOR #1 (con quien vive el estudiante):Nombre: ___________________________ _____ _______________________________________ Relación con el estudiante: __________________________(Nombre) (Inicial) (Apellido) (Padre / Madre/Otro – sea especifico)Dirección del Padre/Tutor: __________________________________________________Ciudad, Estado, Código Postal: ____________________________________Teléfono / Casa : _________________________ Teléfono / Trabajo: _________________________ Teléfono / Celular: _____________________________Correo Electrónico: ___________________________________________________________________@_______________________________________________---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------INFORMACIÓN DEL PADRE/TUTOR #2:Nombre: ___________________________ _____ _______________________________________ Relación con el estudiante: __________________________(Nombre) (Inicial) (Apellido) (Padre / Madre/ Otro – sea especifico)Dirección del Tutor: ____________________________________________________Ciudad, Estado, Código Postal: ____________________________________Teléfono / Casa: _________________________ Teléfono / Trabajo: _________________________ Teléfono / Celular: _____________________________Correo Electrónico: ___________________________________________________________________@_______________________________________________---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------* Anote Información Adicional del Tutor /Contacto en la parte atrás. (Solo si es diferente a la anterior).CONTACTOS ALTERNOS (debe ser diferente a la información del padre/tutor):Si los padres/tutores no están disponibles, autorizo a la escuela a CONTACTAR o A ENTREGARLE a mi hijo(a) a las siguientes personas:Nombre: __________________________________________________________________________Dirección del Tutor: ____________________________________________________Relación con el estudiante: __________________________Ciudad, Estado, Código Postal: __________________________________Teléfono / Casa: _________________________ Teléfono / Trabajo: _________________________ Teléfono / Celular: _____________________________---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nombre: ___________________________________________________________________________Dirección del Tutor: ____________________________________________________Relación con el estudiante: __________________________Ciudad, Estado, Código Postal: __________________________________Teléfono / Casa: _________________________ Teléfono / Trabajo: _________________________ Teléfono / Celular: _____________________________En caso de una enfermedad seria o de accidente en la que se requiere atención médica y no se pueden localizar a ninguno de los padres/tutores, doy mi permisopara que _______________________________________________________(Nombre del Estudiante)INFORMACIÓN DE PATROCINADOR MILITAR (si aplica):sea llevado a: _________________________________________________(Centro Médico)Rama de Servicio: 1=Ejército 2=Marina 3=Fuerza Aérea 4=Naval 5=Guardia costera 6=Extranjero 7=Activado en Guardia Nacional / Reserva(encierre una) (sólo el título 10)Rango: ___________________________(e.g., E-1 to E-9, O-1 to O-9, W-1 to W-5)SSN: ______________________¿Hay algún civil en su vivienda que trabaja en Propiedad Federal? Si / No (encierre uno)FIRMA: __________________________________________________ Fecha de nacimiento de la persona que inscribe al estudiante: _________________(Padre/Tutor/Estudiante Adulto)PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINASchool Year: _____________________________Entry Date 1: ___________________________W/D Date 1: ___________________________Student ID#: ________________________________ Teacher: _________________________________ Entry Date 2: ___________________________PEIMS/State ID#: ____________________________ House/Team: _____________________________ W/D Date 2: ___________________________Building: ___________________________________ Homeroom: ______________________________ Entry Date 3: ___________________________Home Language: ____________________________ Bus #: AM ___________ PM ____________ W/D Date 3: ___________________________April 2013Rev. 7/2012

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN – DISTRITO DE KILLEEN – Página de atrás. (Por favor llene con tinta)* INFORMACION ADICIONAL DEL TUTOR / CONTACTONombre: ___________________________ _____ _____________________________________ Relación con el estudiante: _________________(Nombre) (Inicial) (Apellido) (Sea especifico)Dirección del Contacto: _______________________________________________ Ciudad, Estado, Código Postal: ____________________________Teléfono / Casa: _________________________ Teléfono / Trabajo: _______________________ Teléfono / Celular: ________________________Correo Electrónico: _______________________________________________________________@_______________________________________----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nombre: ___________________________ _____ _____________________________________ Relación con el estudiante: _________________(Nombre) (Inicial) (Apellido) (Sesa especifico)Dirección del Contacto: _______________________________________________ Ciudad, Estado, Código Postal: ____________________________Teléfono / Casa: _________________________ Teléfono / Trabajo: _______________________ Teléfono / Celular: ________________________Correo Electrónico: _______________________________________________________________@_______________________________________===========================================================================INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE Y HERMANOSMi hijo/a,abajo) matriculados en el Distrito Escolar Independiente de Killeen.tiene los siguientes hermanos (mencionadosPor favor escriba en letra de molde.Nombre (Apellido, Nombre) Fecha de Nacimiento Escuela ¿En la mismadirección?===========================================================================PARA USO OFICIALInformation changes (address, phone numbers, emergency contact, etc.)Date: Information Changed: By Whom?April 2013Rev. 4/2011