5-a Ramirez Hita, Susana 2011 – SALUD INTERCULTURAL

Susana Ramírez HitaSALUD INTERCULTURALCrítica y problematizacióna partir del contexto bolivianoLa Paz, marzo 2011

Esta publicación ha sido posible gracias al apoyo de EED.R173s Ramírez Hita, SusanaSalud Intercultural: Crítica y problematización a partir del contextoboliviano/ Susana Ramírez Hita -- La Paz: ISEAT, 2011182 p.; ilus.ISBN: 978-99954-775-5-4D.L.: 4-1-507-11SALUD / INTERCULTURALIDAD/ CULTURA / GLOBALIZACIÓN /AMÉRICA LATINA / CULTURA ANDINA / ENFERMEDADESCDD: 615.882Salud InterculturalCrítica y problematización a partir del contexto bolivianoSusana Ramírez HitaPrimera edición, marzo 2011® Derechos reservadosEs propiedad intelectual de la autora© Susana Ramírez Hita© Instituto Superior EcuménicoAndino de Teología (ISEAT)Calle A. Aspiazu Nº 638Tel.: 2418030 - 2412251La Paz - BoliviaE-mail: iseat@iseatbolivia.orgwww.iseatbolivia.orgDepósito legal: 4-1-507-11ISBN: 978-99954-775-5-4Fotografía de portada: Uso autorizado por el Centro de Historiay Archivo Metodista - IEMBCuidado de edición: Fernando PérezCorrección: Bernarda Claure P.Diagramación: Alfredo Revollo JaénDiseño de tapa: Richard Cornejo N.Edición y distribución:Telf. 591 2-2412251 int. 22publicacion@iseatbolivia.orgImpreso en BoliviaPrinted in Bolivia

ÍndicePresentación.................................................................................................................. 7Prefacio................................................................................................................................. 11Prólogo: Interculturalidad en salud,viejos pretextos, nuevos desafíos.................................................... 15Introducción.................................................................................................................. 29Capítulo ILa construcción del concepto de saludintercultural en Bolivia.................................................................................. 41Capítulo IIInterculturalidad: Diferenciasy desigualdades....................................................................................................... 79Capítulo III¿Deberíamos seguir utilizando el términosalud intercultural en América Latina?................................. 105

Capítulo IVGlobalización, salud interculturale instituciones locales...................................................................................... 123Bibliografía...................................................................................................................... 159

PresentaciónI. Todas las personas tienen derecho a la salud.II. El Estado garantiza la inclusión y el acceso a la salud detodas las personas, sin exclusión ni discriminación alguna.III. El sistema único de salud será universal, gratuito, equitativo,intracultural, intercultural, participativo, con calidad,calidez y control social. El sistema se basa en los principiosde solidaridad, eficiencia y corresponsabilidad y se desarrollamediante políticas públicas en todos los niveles de gobierno.(Artículo 18 de la Constitución Política del Estado Plurinacionalde Bolivia)El ISEAT tiene como uno de sus ejes de investigacióny producción bibliográfica el campo de la religión y surelación con las ciencias sociales. A través de nuestraspublicaciones procuramos generar debate para una mejorcomprensión de una determinada realidad. En estesentido, la salud intercultural es un área en la que seencuentran discursos y prácticas diversas: la biomedicina,la medicina tradicional, las sanaciones evangélicas,las prácticas populares de curación, entre otras que seencuentran a veces en tensión o buscan armonizar su7

elación. El discurso de la salud intercultural proponearmonizar una relación compleja, especialmente entrela biomedicina y la medicina tradicional.Hemos solicitado a Susana Ramírez H. realizar unbalance tanto bibliográfico como valorativo del discursode la interculturalidad ligado a la salud, tomandocomo caso Bolivia, donde más investigaciones ha realizadosobre el tema, considerando la dimensión latinoamericanapara plantear un avance en el diálogo,debate y problematización de las políticas y prácticasdel área de salud, específicamente en relación al discursode la salud intercultural. Estamos convencidos delvalioso aporte de la autora ya que conocemos su ampliacapacidad investigativa, su honestidad profesional, suproducción bibliográfica y su deseo de contribuir a unapráctica médica y de salud que realmente favorezca a lapoblación boliviana.Destacamos del libro la mirada global al discursoy a las prácticas en salud intercultural. La misma poneen el tapete a las instituciones mundiales y sus políticas;a los estados en su calidad de intermediarios depolíticas globales; a las grandes y pequeñas agencias,y organismos de cooperación; y a las organizaciones ypersonas locales. Permite entrever cómo los discursostransitan por estas instancias hasta ser apropiados poractores locales.8

El trabajo de Susana es tremendamente revelador ydesafiante a nuestra comprensión de la salud intercultural,del interculturalismo global, de las profundas relacionesde desigualdad socio-racial, y de la ineficaciadel sistema de salud que se pretende, en muchos casos,encubrir con un manejo discursivo de la interculturalidaden el campo de la salud.El texto destaca la exigencia a los sistemas de saludfinanciados por los estados, pues deben mejorar lavida de las personas y apoyarlas en sus momentos deenfermedad, y a partir de eso denuncia la ineficacia yel enmascaramiento discursivo que genera un encubrimientode la negligencia, inclusive muertes por fallasdel propio sistema. Por otro lado, revela las asimetríasentre la biomedicina y la medicina tradicional, y las estrategiasde asimilación y control de una sobre la otra.Esta publicación está dirigida a toda la poblaciónque quiera asumir mayor conciencia y responsabilidadsobre su salud, sobre las políticas y acciones que los estadosy sus instituciones definen sobre su corporalidad.Los sistemas de salud que nuestros estados propiciandeben generar confianza en la sociedad, especialmenteen sectores que por razones históricas de discriminaciónaún cuestionan y hacen poco uso de hospitales, postas ycuanta oferta venga como algo externo.Las esperanzas de ‘vivir bien’ de las y los bolivianosy las búsquedas de caminos en pos de este proyecto9

de vida son inspiradoras no sólo para los pueblos latinoamericanossino para personas de otros continentes,por eso tenemos la responsabilidad de que nuestras experienciassean realmente generadoras de vida, de inclusióny de justicia.Abraham ColqueRector ISEAT10

PrefacioEste libro surge por la iniciativa del Instituto SuperiorEcuménico Andino de Teología (ISEAT) de proponeruna publicación accesible a todo público y reforzar coneste material bibliográfico el actual Diplomado de Desarrollo,Cultura y Religión, recientemente lanzado porel ISEAT en la ciudad de La Paz.Es a partir del análisis sobre la situación de la saludy de sus innovadoras modificaciones incorporadas enestos últimos años que planteo reflexionar sobre el conceptode salud intercultural y sus repercusiones en lamejora o no de la salud de las poblaciones del país.El material al que haré referencia a lo largo de estaspáginas se fundamenta en las tres investigaciones másimportantes que he realizado en Bolivia, donde residodesde hace siete años efectuando investigaciones deantropología médica: La primera, sobre la articulaciónde sistemas y prácticas de salud en la ciudad de Potosí,investigación que realicé en el transcurso de los años11

2004-2005; la segunda, sobre la calidad de atención enlos centros de salud intercultural del altiplano, un estudiorealizado en los años 2007-2008; y por último, unainvestigación sobre calidad de atención a Personas Viviendocon VIH/SIDA en la región del oriente del país,en el año 2009.Algunas de las reflexiones y ejemplos de trabajo decampo que expongo en esta publicación ya las he citadoen anteriores artículos y libros. No obstante, este nuevotrabajo es una extensión del análisis del último libroCalidad de Atención en Salud. Prácticas y representacionessociales en las poblaciones quechuas y aymaras del altiplanoboliviano, publicado en el año 2009 y reeditado en 2010por la Organización Panamericana de la Salud/OrganizaciónMundial de la Salud (OPS/OMS).Los tres primeros capítulos de Salud intercultural.Crítica y problematización a partir del contexto boliviano lostrabajé en el anterior libro, sin embargo los expongo enéste ya que son necesarios para entender el análisis quese concreta en el Capítulo IV, titulado Globalización, saludintercultural e instituciones locales, donde profundizocómo influye la globalización en el campo de la salud apartir de la problematización de los conceptos de sumaqamaña –vivir bien–, bienestar y desarrollo. La formade entender los centros de salud interculturales cobrasentido con la introducción de los aspectos macrosocialesy su influencia en las instituciones locales, a travésde las consultorías en los denominados proyectos de12

desarrollo que se implementan en las comunidades yconjuntos sociales.Este libro está escrito con el interés fundamental degenerar debate, de propiciar un pensamiento y una actitudcrítica, de repensar el concepto de salud interculturaldesde la realidad y no desde un exclusivo razonamientofilosófico; de analizar y construir a partir de loempírico. Desde esta reflexión, planteo la necesidad decuestionar lo obvio, de pensar más allá de lo evidente,para concebir otro tipo de estrategias alternativas querealmente repercutan en la mejora de la salud y, conella, en la mejora de la calidad de vida de las diversaspoblaciones del país.Quiero agradecer al ISEAT, en especial a AbrahamColque, por el interés e iniciativa de impulsar y publicareste libro; a María Julia Castellón-Arrieta y Oriol Romanípor su lectura crítica y valorables aportes; a JesúsArmando Haro por encontrar el tiempo para escribir elprólogo; a Fernando Pérez por todo el trabajo de edicióny a Bernarda Claure por su paciencia en la correccióndel texto.La Paz, diciembre 201013

PrólogoInterculturalidad en salud, viejospretextos, nuevos desafíosJesús Armando HaroCentro de Estudios en Salud y SociedadEl Colegio de SonoraHermosillo, Méxicoaharo@colson.edu.mx“sólo seremos nosotros mismossi somos capaces de ser otro”Octavio Paz: Itinerario FCE, México, 1993: 239.Este libro trata de la experiencia boliviana en salud interculturalvista por los ojos y escuchada por los oídosde una antropóloga y poeta que posee amplia experienciaen el tema de la interculturalidad. Representa, por lomismo, un enfoque profundo y fresco a la vez, por el recursoque le otorga su condición de alteridad y su agudosentido crítico, que tiende a develar con elegancia ysuficiente tino las realidades que con sus manos palpa ysopesa. Así la recuerdo con los gitanos, los pentecostalistasy ahora con los quechuas y los aymaras, diciéndomeque aunque el etnocentrismo es la condición natural15

de la humanidad es deber nuestro recordar que tienenumerosas aristas que se diseminan mucho más allá delcampo de “lo cultural” o de “la salud”, como nos quierenhacer creer los que usualmente se ocupan del tema.“Anotaciones delirantes de una mente cotidiana en uncrítico momento”, digo yo parafraseando libremente anuestra autora, a quien conocí una tarde límpida en elpuerto de Tarragona. Ahora me lamento por no haberlavisitado en esos fecundos años que pasó en Bolivia.La alteridad u otredad es el objeto al que se refierela cuestión de la salud intercultural, la cual abogapor su reconocimiento y respeto, pero Susana Ramíreztambién nos señala que en el caso boliviano ha tenidocomo correlato su instrumentación y reducción, puesel discurso de la interculturalidad se llega a usar comoun pretexto para dejar fuera del marco sus asignaturaspendientes. Atole con el dedo diríamos en México. Porquesi de ofrecer servicios culturalmente adecuados setrata, hay elementos pertinentes pero también otros queestán pendientes de ser considerados en la propuestainstitucional que aquí se explora, el Modelo de Salud FamiliarComunitaria Intercultural (SAFCI), fraguado conuna visión rural que no se adapta bien a las situacionesindígenas que coexisten en Bolivia. Y es lo que sucede enel continente americano, a pesar de los aplausos y loasque ha recibido el modelo que aquí se desmenuza, quetiene parangones en Guatemala, Venezuela, Ecuador yMéxico, entre otros países, como la moda que campea16

en el “Sector Salud”. ¿Cómo conjugar marcos tan disímilescuando entran en relación visiones tan contrastantescomo son los conceptos indígenas de una naciónmulticultural con aquellos que emanan de la prácticaalopática de la biomedicina?De entrada, es preciso reconocer el carácter etnocéntricoque permea nuestra percepción de los problemashumanos y no solamente de los sanitarios, pero esto nodebe convertirse en pretexto para perder de vista queexisten universales humanos como el amor por la vida,el gusto por la salud, la capacidad de trabajar, ser bienpagado, comer sabroso, tener buena vivienda, gratosexo, justicia, alegría, amistades verdaderas, espiritualidadlímpida y desde luego muchas ganas de vivir. Yesto es lo que se expresa en el suma qamaña, el conceptoindígena y boliviano del buen vivir. Ancha es la brechaentre lo que esta visión implica y el populista recurso deincluir curanderos en hospitales precarios que ni siquieracubren con dignidad el primer nivel. Hasta ahora,valga decirlo, los especialistas en el tema han señaladolas bondades que tiene la interculturalidad en salud.Pero poco han dicho sobre su implementación engañosapara no ahondar en la cuestión de las inequidadessociales y su injusticia. Muy similar es lo que sucedecon el enfoque de género y el de la calidad que permeael discurso y la práctica de nuestros escuálidos sistemaspúblicos de salud. Este libro pone el dedo en la llagarespecto de cómo lo “étnico” oculta otras falencias.17

Es verdad que la alteridad cultural se nos presentacomo la extraña inclusión de lo indígena, de la medicinatradicional, en la mira salubrista y biomédica con que seforman los profesionales de la salud. La competenciacultural, como ahora le llaman, nos lleva a reconocer deantemano la tendencia que todos tenemos a calificar loextraño como anormal o inusual, a desnudar nuestroschauvinismos y xenofobias. Sin embargo, el asunto nodebe conducirnos solamente a desarrollar una suerte detolerancia benévola sino a aprender a vernos a nosotrosmismos a través de los ojos de los otros. Y de allí a problematizarlos conceptos y las situaciones que indagamos,tal y como lo propone la epidemiología sociocultural,un paradigma emergente que se expresa bien alo largo de las páginas que conforman este interesantelibro. Y es que, cuando accedemos a la otredad cultural,tendemos a no ver al individuo sino a su cultura de origen,a través de un prisma de estereotipos culturalmenteforjados en nuestra propia raigambre cultural, lo cual–como señala Susana– es particularmente elocuente enla Nueva Constitución Boliviana, que al considerar predominantementelo quechua y lo aymara excluye de suenfoque a más de 30 grupos indígenas que no están aquírepresentados. Ello significa que desde el Estado y susaparatos se sigue considerando lo indígena como unaotredad que tiende a lo homogéneo, cuando este libronos demuestra que así no es. Y que también lo biomédico,lo alopático y lo institucional tiene sus bemoles.18

El texto que aquí presento ofrece una reflexión sobrela superficialidad con la que se viene aplicando esoque se llama interculturalidad en salud cuando se reducea la mera adición de terapeutas tradicionales o alternativosa los servicios gubernamentales de salud. Estoes algo que, desde luego, no ocurre solamente en el paísboliviano sino que es una tendencia que desde hacepocas décadas se ha venido diseminando por AméricaLatina, Norteamérica y Europa, con el resultado deque comadronas, hueseros, curanderos, sobadores yhasta chamanes se integren malamente como un anexofolklórico y exactamente subordinado a la rectoría alópata,lo cual –permítaseme subrayarlo– en otros paísessucede también respecto de médicos alternativos (acupunturistas,herbolarios, etcétera), y con los psicólogos,antropólogos, educadores y científicos sociales.Es obvio que en el auge de esta tendencia influyenvarios factores y no solamente los comúnmente aludidoscomo reconocimiento de la alteridad y respeto a loautóctono, sino también otros elementos que suelen sersilenciados y que poseen una raigambre política internacional,una cara de “rescate” cultural que es de convenienciapolítica, y otra de interés económico que quiereabaratar costos y que difiere el cumplimiento estatalen materia de salud pública, a la par que se aprovechade los recursos de la cooperación internacional. Estos yotros aspectos son cubiertos en esta obra con magistralparsimonia y agudeza por parte de la autora.19

La interculturalidad en salud se reconoce actualmentecomo un tema importante por los organismosrectores en salud que en América Latina han operadoen los últimos 30 años. Especialmente a partir de la reuniónde Alma Ata sobre Atención Primaria a la Salud(1978), la Organización Mundial de la Salud ha recomendadola incorporación de recursos procedentes dela medicina tradicional como una forma válida y tambiénmuy necesaria de incrementar la cobertura de serviciosde salud entre la población, con especial interésen mejorar las condiciones de salud de los sectores menosfavorecidos. Sin embargo, no se cuestiona el modelode desarrollo que reproduce las desigualdades. Y esun asunto que el texto de Susana Ramírez Hita no dejade abordar. Pues nos advierte, desde distintos argumentos,que la interculturalidad en salud ha devenidoen un discurso y una práctica que se utiliza para soslayarla desigualdad económica y social que persiste enla mayoría de los países, regiones y grupos de AméricaLatina. Lo cual se expresa especialmente en el campode la salud, la enfermedad y la atención, a pesar de queaún entrado el Siglo XXI no contamos con indicadoreslo suficientemente precisos para estimar el perfil epidemiológicodiferencial que se expresa respecto a las etniasminoritarias o mayoritarias de nuestras naciones.¿Hasta qué punto la estrategia intercultural en saludencubre los conflictos y aleja las posibles soluciones alas inequidades?20

La importancia de abordar la interculturalidad ensalud, posee, no obstante, algunas ventajas promisorias,en tanto devela una realidad multiforme, pluriétnica,de paradigmas en conflicto, que ha sido soslayada sistemáticamenteen la creación de los sistemas nacionalesde salud. Porque hoy resulta obvio que las trayectoriasde atención que tienen nuestros paisanos no se limitanen lo absoluto a los recursos que ofrece la biomedicina.Y que abarcan, en la mayoría de los casos, una variedadde opciones que se oponen, compiten o se complementansegún la oferta local y regional. Desde la autoatencióna las distintas formas de autoayuda, el concurso delas medicinas populares y tradicionales, las formas religiosasde sanación, las redes informales y también lasllamadas medicinas alternativas propias e importadas.El pluralismo médico no existe, sin embargo, ensituación armónica. Su coexistencia ha implicado condicionesen las que la biomedicina manifiesta su hegemoníay esto ha transformado a las otras prácticas ensaberes subordinados. Lo paradójico es que en este librose nos muestra que ello sigue ocurriendo aun en situacionescomo la boliviana donde la interculturalidad ensalud es impulsada como estrategia de gobierno. Y estonos lleva a pensar en cuáles son los límites y las posibilidadesen que la propuesta de diálogo entre médicos,pacientes y curanderos podría llegar a un punto dondela población se beneficie de una comunicación fructíferay una práctica coordinada y mutuamente informada.21

Pienso, de nuevo en mexicano, que la cuestión no es fácil:“ni que fueran enchiladas”. El asunto nos conducea la necesidad epistemológica que tiene la medicina derevisar sus supuestos científicos, por una parte, y a lanecesidad epidemiológica de realizar ensayos clínicosque valoren las prácticas hoy subordinadas de las medicinastradicionales y alternativas, para advertir queexisten procedimientos, recursos y sabidurías que sona veces, incluso, mejores y menos dañinos que los queofrece la alopatía. Pero además, a la necesidad que tienela medicina tradicional de capacitarse y tener accesoa recursos y conocimientos que han sido desarrolladospor la medicina occidental, tal y como me señalaronunos curanderos tradicionales guarijíos de Sonora enun encuentro que tuvimos en 1992. Ellos querían vendasy gasas, antibióticos, aspirinas, perillas y pinzaspara atender partos. Hasta hoy el Sector Salud no se losha dado. Y la mortalidad infantil y materna sigue siendoelevada en su región.Ante estos procesos, cabe resaltar que al menosdesde la década de 1950 (pienso en Don Gonzalo AguirreBeltrán) surgieron voces que han señalado la relevanciade promover un enfoque intercultural en elcampo de la salud, basado en el diálogo de estos saberesdiferenciados, con el objetivo de acceder a marcosde observación y análisis que permitan un abordajemás adecuado para las acciones en medicina y en saludpública. Quienes han venido promoviendo el enfoque22

intercultural en salud se han ocupado de investigar ydocumentar distintas problemáticas en el campo de lasalud-enfermedad-atención y han contribuido con importantespropuestas conceptuales, teóricas y metodológicas,que abundan no sólo en la relación biología/sociedad y biología/cultura sino, y de manera notable,en la relación cultura/ideología, con la importancia políticaque posee también la investigación aplicada. Unaporte que me parece importante pero que no voy aabordar aquí, es la distinción de que en la salud convergenal menos tres dimensiones, que son las del disease(enfermedad biológica), el illness (experiencia delpadecer) y el sickness (los procesos sociales, económicosy políticos asociados). Ello nos apunta no solamente aexplorar otros saberes médicos como los tradicionalessino, asimismo, a cuestionar la objetividad en la queconstruye sus objetos la investigación médica. Pero nose trata de relativizar nada más, sino de relativizar almismo relativismo, como supone la epidemiología socioculturalfrente a los diversos paradigmas que hansurgido en antropología médica.Al respecto, viene bien considerar que desde la décadade 1980 diversos autores, especialmente de AméricaLatina y Europa, han señalado la conveniencia deampliar la mirada epidemiológica mediante el uso deherramientas teóricas y metodológicas desarrolladas enlas ciencias sociales, particularmente en la antropología;con el objetivo de dar un giro a las actividades que23

componen el campo de la salud pública. La ampliaciónde la mirada que propone la epidemiología socioculturalobedece por una parte al reto que supone hoy en díael volumen migratorio impulsado por la globalizacióny las políticas neoliberales, las cuales han incrementadoen buena medida los procesos migratorios, tanto al interiorde los países como en el contexto internacional,dando como resultado que muchos de los sistemas locales,regionales y nacionales de salud tengan hoy endía que plantearse como reto el responder a situacionesinterculturales de creciente demanda. Esto ha tenidocomo consecuencia la inclusión en el discurso oficialde ámbitos temáticos conocidos como “salud intercultural”,“competencia cultural”, “sensibilidad cultural”,que han entrado a formar parte de la capacitación delpersonal sanitario, los cuales tienden a ser abordadosmediante enfoques centrados en factores culturalesasociados a los fenómenos de salud, a costa de soslayarfactores sociales, ecológicos y políticos, haciendoun uso parcial y sesgado de propuestas teóricas y metodológicas,que son reducidas hacia el desarrollo decierto relativismo cultural o a la utilización de diversasestrategias de mediación cultural. ¿Qué puede ofreceren este contexto la propuesta de una epidemiologíasociocultural?, ¿cómo se conceptualizan y estiman losfactores socioculturales en una propuesta como ésta?,¿cuál sería el papel de una epidemiología “mestiza”y de una “etnoepidemiología” en las “tradicionales”24

y actuales situaciones interculturales que se viven ennuestros países?, ¿cómo sustentar un enfoque interculturaldesde diversas cosmovisiones, concepciones de lavida, el cuerpo y la salud?Es importante destacar que el campo de la saludes un ámbito particularmente privilegiado de análisisdebido a que tanto en la salud individual como en elperfil epidemiológico poblacional se sintetiza una ampliagama de factores que caracterizan la complejidadque representa, por un lado, la condición humana y suraigambre evolutiva; y por el otro, la influencia determinanteque en esta evolución representa la estructuray dinámica sociocultural. En la salud se expresan nosolamente las dimensiones biológicas y ecológicas, lascuales configuran un intrincado haz de relaciones entreelementos genéticos, bioquímicos, microbiológicos,inmunológicos, hormonales, nutricionales y de otra índoletambién física; sino también dimensiones socialesque determinan la producción de condiciones que sematerializan en las dimensiones biológicas señaladas.Y también una dimensión cultural y simbólica que moldeala forma en que el campo de la salud es percibido yconformado como ámbito de gestión en niveles diversos,porque la salud no constituye un objeto de interéssolamente científico sino que es, en esencia, un campoprimordial en el que se expresan la condición humanay la evolución social. De la misma manera, la imbricaciónde la salud con lo psíquico alude a una dimensión25

subjetiva en cuya conformación interviene poderosamentelo sociocultural, aun cuando el carácter personalo temperamento influye asimismo en el estado de saludde un individuo, lo cual es materia de la medicina clínicay la psicoterapia, pero hasta ahora difícilmente aplicablea la salud pública, debido a que la biomedicina,la práctica médica, la epidemiología y el campo de lasalud pública se adscriben a un paradigma positivistaque reduce y descontextualiza los problemas de salud,en contraste con las medicinas indígenas. A la vez, laantropología tiende a culturalizar la problemática sanitariamientras que la sociología y otras ciencias socialessuelen politizar el campo de la salud.Salud intercultural: Crítica y problematización a partirdel contexto boliviano constituye un importante insumopara repensar estas y otras interrogantes sobre el tema,en tanto atiende las dimensiones biológicas y culturalesdel asunto de la interculturalidad sin soslayar la vertientesocial, económica y política que subyace en la génesisy en la respuesta social que se manifiesta en los problemasde salud, tal y como lo propone la epidemiologíasociocultural. Porque nos evidencia que un enfoqueintercultural en salud debe ser incluyente de las diversasvisiones sobre lo que una sociedad y un sistema deatención a la salud deben ser desde su marco normativo,preventivo, regulatorio y asistencial; a lo que hayque agregar los importantes campos de la investigacióny la formación de recursos humanos. Y que el concurso26

a la “competencia cultural” por parte del personal desalud o la incorporación de terapeutas tradicionales ala oferta estatal de servicios no constituye algo más queun escalón vacilante cuando no se acompaña de otrotipo de elementos que en esta obra desfilan, como loson las opciones de otro tipo de desarrollo, la capacidadresolutiva de los servicios de salud, la confecciónde indicadores que denoten las variantes regionales ynacionales de cada país, la eficacia práctica y simbólicade las diversas prácticas terapéuticas; y, muy especialmente,la participación comunitaria y ciudadana en eldiagnóstico de salud pública, la gestión de servicios y eldiseño de políticas. Sin estos elementos la interculturalidadse convierte en un discurso hueco y en una prácticaespuria. Porque la interculturalidad debe llevarnosa reconocer que las situaciones del contacto culturalpueden y deben convertirse en lugar para la ampliacióny profundización del conocimiento sobre nosotros mismosy nuestras culturas de origen, hasta reconocer quesomos lo que hacemos y no solamente hacemos lo queya antes somos.A pesar de que la medicina tradicional ha ganadouna legitimidad sin precedentes en países como Méxicoo Bolivia, no existen apenas investigaciones a profundidadacerca de cómo se están traduciendo las políticasinterculturales en proyectos y acciones que beneficien alos pueblos indígenas. Este libro que el lector tiene ensus manos emerge como una respuesta a la necesidad27

de conocer y analizar cómo los programas enfocadosa fomentar la interrelación entre las medicina alópatay tradicional se materializan, se articulan, chocan y secomplementan, o no, a nivel local. Saludo esta obra demi amiga y colega Susana Ramírez Hita con la esperanzade que el esfuerzo aquí vertido se revierta en unareflexión sobre nuestro destino. Que a mi ver, o serácompartido o no será.Jesús Armando HaroHermosillo, Sonora, México,21 de febrero, 201128

IntroducciónEste ensayo es una reflexión sobre la influencia de laglobalización en las instituciones locales de salud, apartir del ejemplo de la interculturalidad que orientaprogramas y políticas sociales, sanitarias y educativasen comunidades indígenas. El análisis parte de variasinvestigaciones antropológicas realizadas en el campode la salud pública durante los últimos siete años, enla región altiplánica y el oriente boliviano. Es una reflexióna partir de la realidad y no de enunciados filosóficos,en un intento de construir un análisis que articulelo empírico con lo teórico.Bolivia es un país en el que actúan numerosasorganizaciones de cooperación internacional –tantoeuropea, norteamericana, canadiense, asiáticas, ytambién latinoamericanas (Venezuela, Cuba y Brasil,fundamentalmente)–, Organizaciones No Gubernamentales(ONG) y agencias de desarrollo que influyentécnica y financieramente en el área de la salud. En29

la mayoría de los casos, su población objeto son losindígenas.Hay que tener en cuenta que “El Bloque imperialMundial no está constituido sólo por los estados-naciónmundialmente hegemónicos. Se trata más bien dela configuración de una suerte de trama institucionalimperial, formada por las entidades intergubernamentalesy privadas de control y ejercicio de la violencia,como la OTAN, las entidades intergubernamentalesy privadas de control del flujo mundial de capital, financieroen especial (Fondo Monetario Internacional,Banco Mundial, Club de París, Banco Interamericanode Desarrollo, entre las principales), y las grandes corporacionesglobales. Esta trama institucional constituyeya, de hecho, una suerte de gobierno mundial invisible”(Quijano, 2000a:9).Es a partir de este análisis de Aníbal Quijano queplanteo reflexionar sobre la inserción de la globalizaciónen las instituciones locales de salud. La ayudainternacional creó una estrategia de control de lo localpor parte de organismos externos, que se insertan enlas instituciones locales públicas y privadas, el caso mássignificativo son las ONG y agencias de desarrollo bolivianas.Como Frantz Fanon ya mencionaba en su libroLos condenados de la tierra, publicado en 1961, “entre elexplotado y el poder se impone una multitud de profesoresde moral, de consejeros, de ‘desorientadores’”(Fanon, [1961] 2009:33).30

En Bolivia existen varios programas de salud públicosgratuitos que asume el Estado, entre ellos se encuentranel Seguro Universal Materno Infantil (SUMI),el programa de Tuberculosis, el programa de Zoonosis,el de Salud Sexual y Reproductiva, el programa de VIH-SIDA; y en la región del oriente del país, el programa deMalaria y Chagas 1 .Estos programas corresponden a los lineamientospolíticos internacionales, en donde la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericanade la Salud (OPS) tienen un papel protagónico.Esto llevó a la no independencia de políticas locales, yaque el financiamiento se basa exclusivamente en las iniciativasenmarcadas en esas políticas. Ello influyó –enlas últimas décadas– en la decisión de priorizar la saludde “los pueblos indígenas”, marco en el que se generóel concepto de interculturalidad, como una perspectivaintegral de la salud que “plantea la armonizaciónde los sistemas de salud indígena y el sistema de saludconvencional a través de la incorporación de las perspectivas,medicinas y terapias indígenas en la atenciónprimaria de la salud” (OPS, 2003:13).Un elemento que llama la atención es que si bientodos los países latinoamericanos enfatizan que las poblacionesindígenas poseen menor esperanza de vida y1 Actualmente el Ministerio de Salud está en el proceso de creación delSeguro Único de Salud, que pretende dar gratuidad a la totalidad desus servicios.31

peores condiciones de salud, ninguno dispone de datosepidemiológicos diferenciados del resto de la población.La pregunta que surge es: ¿De dónde surgen los datosque justifican las políticas? Este interrogante intentarécontestarlo a lo largo del libro.La iniciativa de la salud de los Pueblos Indígenassurgió en la OPS en 1992, con el compromiso de promoverla transformación de los sistemas de salud y apoyarel desarrollo de los sistemas alternativos de atención dela población indígena, incluyendo la medicina tradicional.Es decir, promoviendo el desarrollo y el fortalecimientode los sistemas de salud tradicionales indígenasy colocando el eje para mejorar la salud de estas poblacionesen “la necesidad de incorporar las perspectivas,medicinas y terapias indígenas en la atención primariade la salud” (OPS, 2003:7). Este fue el marco a partir delcual se generó una serie de intervenciones en el campode la salud intercultural llevadas a cabo por las ONG,agencias de desarrollo y el propio Estado boliviano, queterminó concretando la propuesta en la Nueva ConstituciónPolítica del Estado, aprobada a principios de2009, donde se incluyó en varios artículos el conceptode interculturalidad.En América Latina los programas y políticas sanitariasbasadas en los lineamientos políticos internacionalesse homogeneizaron, sin atender a los contextoslocales. El caso boliviano es un buen ejemplo, ya quelos programas y las políticas no fueron elaborados a32

partir de la realidad y las necesidades sociales, sinoa partir de datos epidemiológicos deficitarios que norepresentaban las causas principales de enfermedad ymuerte del país, no obstante encajaban en las necesidadesde las políticas internacionales (véase RamírezHita, 2009a).La ayuda a las poblaciones indígenas en Bolivia porparte de la OPS se creó en el marco de los índices de saluddeficitarios de estos grupos. Sin embargo, hay quetener en cuenta que las estrategias de atención primariano fueron muy exitosas ni hicieron variar demasiadolos índices epidemiológicos a lo largo del tiempo, a pesarde los esfuerzos del Estado, las cooperaciones internacionales,las ONG y las agencias de desarrollo.La salud primaria centrada en la prevención y promocióntuvo poca acogida en las comunidades indígenasdel país. Y no por el hecho de no incorporar lasmedicinas tradicionales, sino porque la estructura delsistema público de salud posee graves problemas deinfraestructura, falta de insumos de todo tipo, seriosproblemas de recursos humanos 2 , en los que influyenlas deficientes condiciones laborales y los estudiantesatendiendo en hospitales y centros de primer, segundoy tercer nivel, sin supervisión; es decir, reemplazando2 Es importante destacar la falta de personal calificado en todos losservicios y las deficientes condiciones laborales de éste, que en lamayoría del país se encuentra con contratos temporales. Algunossueldos apenas llegan al salario mínimo.33

al personal de salud calificado. Para paliar todas esasdeficiencias se decidió reforzar la atención primaria conla salud intercultural. Sin embargo, esta iniciativa nosólo no contribuyó a la mejora de la salud del país sinoque mantuvo los niveles de ineficiencia y maltrato delque se caracteriza el sistema público.La salud intercultural termina por ser una estrategiapolítica y económicamente barata para hacer visiblescambios y mantener a los sectores subalternosapaciguados, proponiéndoles una revalorización de sucultura a través del respeto a sus medicinas tradicionalesy saberes y, con ellas, la incorporación de terapeutastradicionales a los servicios de salud cómo solucióna las deficientes condiciones del sistema. Esto se hizosin reforzar las capacidades resolutivas de los serviciosmédicos y sin recursos humanos calificados, ya que lamayor parte de los centros de atención primaria estánatendidos por auxiliares de enfermería e internos (estudiantes);y sin el respeto para que las medicinas tradicionalessigan avanzando en sus propios espacios, sin lanecesidad de incorporarlas al sistema oficial.El hecho de incorporar a los terapeutas tradicionalesdentro de los servicios de salud implica un controlde la biomedicina sobre las medicinas tradicionales,al introducir a sus líderes religiosos en los centros. Labiomedicina considera que deben ser erradicadas ciertasprácticas tradicionales para mejorar la salud de lapoblación. En Bolivia se culpabiliza a la población del34

descuido en prevención y, por tanto, se culpabiliza alOtro de las deficiencias del sistema público.El actual Modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural(SAFCI) da la responsabilidad a la poblaciónde participar de los problemas de salud que afectan ensus barrios y comunidades. Sobre la participación delos sectores subalternos, Menéndez plantea lo siguiente:“Si la mayoría del tiempo la población subalternala gasta en sobrevivir, de dónde va a salir el tiempo realpara organizarse, quiénes lo pueden hacer, y lo que esmás decisivo, durante cuánto tiempo pueden manteneresa actividad organizativa y participativa operada o noen términos autogestivos” (Menéndez, 1994:12).Hay que tener en cuenta que las diversas medicinastradiciones son usadas por la mayoría de la población,no sólo por la indígena, y ello no significa que no serecurra al mismo tiempo a otras formas de atención ala salud, entre ellas la biomédica. Es decir que no estamosante medicinas que se están perdiendo –comovan a plantear algunas autoridades, en especial el Viceministrode Medicina Tradicional e Interculturalidad–,sino de medicinas que han sobrevivido durante siglosadaptándose y reelaborándose en los nuevos contextoshistóricos. Actualmente, el gobierno boliviano pretenderecuperar un saber ancestral “puro” y en esa pureza nocaben las prácticas tradicionales actuales.Las poblaciones indígenas de Bolivia se encuentranen la zona rural, pero también conforman una35

importante población de las ciudades (por ejemplo, ElAlto y Potosí). Bajo el criterio de una mayoría de poblaciónindígena rural, el Ministerio de Salud y Deportescreó hace unos años el Modelo SAFCI, centrado en lasáreas rurales, no dando cabida a que el concepto de saludintercultural se aplique a la población indígena queno vive en las comunidades, ni a los grupos poblacionalesque no son indígenas y que viven en el país. Existeuna permanente exclusión/inclusión que polariza indígena/noindígena en todas las áreas, incluido el campode la salud.El énfasis en esta polaridad ha llevado, por ejemplo,a fomentar y promocionar las universidades exclusivaspara la población indígena, contribuyendo con ello a lasegregación/exclusión y autoexclusión de estas poblaciones;aunque en el discurso aparezca el reconocimientode diversos saberes –científicos y no científicos–, enel fondo la formación no es la misma para unos que paraotros. Deberíamos preguntarnos: ¿Quién financia estetipo de universidades y quiénes las han impulsado? Yvolvemos –en la mayoría de los casos– a los organismosque impulsan la globalización a partir de los conceptos dediversidad, diferencia, etnia, cultura, interculturalidad yel respeto armonioso de todas las culturas y grupos sociales.Un ejemplo de esta dinámica lo encontramos enla Universidad Indígena Intercultural (UII) impulsadapor el Fondo para el Desarrollo de los Pueblos indígenasde América Latina y el Caribe, y la Universidad de36

la Regiones Autónomas de la Costa Caribe Nicaragüense(URACCAN) 3 que ofrece la Maestría en salud interculturalcon el apoyo del Fondo para el Desarrollo delos Pueblos, la Cooperación Alemana (GTZ), la OPS, laFundación Ford, La Cooperación Austriaca a través deHorizontes 3000 y la Cooperación Técnica del Reino deBélgica (Del Cid, 2008). En este contexto aparece el librocompilado por Del Cid (2008) Antecedentes, situaciónactual y perspectivas de la salud intercultural en AméricaLatina, sobre el estado de la cuestión de la salud interculturalen México, Guatemala, Nicaragua, Honduras,Colombia, Perú, Ecuador, Bolivia; Chile, Uruguay y Argentina,realizado por los alumnos de la Maestría 4 .La implementación de la salud intercultural enBolivia no cambió los datos epidemiológicos, ni puedeconsiderarse un programa exitoso, sin embargo eldiscurso por parte de las autoridades, así como de lasONG y agencias de desarrollo sobre el éxito de Boliviase difunde en toda América Latina. Considero poco éticoimpulsar a otros países a implementar esta iniciativacuando en Bolivia no funciona, ni ha hecho mejorar lacalidad de los servicios.3 Aunque los programas de estas universidades se proponen para indígenasy no indígenas, está claro que los estudiantes no indígenas queacuden a ellas son personas ya afines y convencidas de la causa indígena.La consideración de ampliar el pensamiento y romper barrerasparadigmáticas respecto de los otros debería de introducirse en todas lasuniversidades y no exclusivamente en las indígenas.4 En Bolivia está en proceso la creación de universidades indígenas.37

Por ejemplo, las autoridades de salud pública encargadasde la población indígena Mbya-guaraní de laprovincia de Misiones en Argentina, pretendían copiarel modelo boliviano de salud intercultural, citado comoéxito. De la misma manera, Venezuela está implementándolo,basándose fundamentalmente en el supuestoéxito boliviano. Es necesario realizar investigacionesserias previas al diseño de programas y políticas, almismo tiempo que hay que revisar e investigar sobrelos materiales escritos (aunque sea por expertos) queanuncian los éxitos de la mayoría de los programas dedesarrollo que se concretan.Para conseguir calidad de atención en la salud públicaes necesaria la transformación de las condicionesestructurales del sistema de salud. Habitualmente lacalidad de atención se centra de manera exclusiva enel paciente, en tanto que las carencias suelen remitirsea problemas como la falta de funcionamiento de losservicios, la ausencia de personal cualificado o el maltratoejercido al paciente por el personal sanitario. Sinembrago, en la relación que se establece en la consultamédica no se apunta como elemento de importanciala influencia de las condiciones laborales o las relacionesde identidad y clase social 5 ; además del aspectoreligioso, importante para entender los rechazos de5 Para este planteamiento véase la investigación realizada en detalle(Ramírez Hita, [2009] 2010)38

la población indígena evangélica a los terapeutas tradicionales.El libro está dividido en cuatro capítulos. El primero,titulado La construcción del concepto de salud intercultural,desarrolla la aparición del concepto en Boliviay la importancia de los organismos globales y elEstado en la implementación de programas y políticasde salud intercultural que no han ayudado a mejorarlos índices epidemiológicos. El segundo capítulo, tituladoInterculturalidad: diferencias y desigualdades, es unarevisión bibliográfica sobre los estudios realizados endistintas partes de Latinoamérica, pero fundamentalmenteen la última década en Bolivia. En esta revisiónse incorporan los trabajos publicados por ONG, agenciasde desarrollo, como del propio Ministerio de Saludy Deportes; resaltando las deficiencias metodológicasde la mayoría de los trabajos que sustentan políticasy programas de salud. En el capítulo III, ¿Deberíamoscontinuar hablando de salud intercultural en América Latina?,se plantea una reflexión a partir de las variablesque están en juego en el concepto de salud interculturaly cómo diversos aspectos repercuten de maneranegativa en la salud de la población. Por último, el capítuloIV, Globalización, salud intercultural e institucioneslocales, desarrolla la influencia de la globalización enlas instituciones locales de salud, a partir de la problematizacióndel concepto de suma qamaña –vivir bien–,39

desarrollo y bienestar, cuestionando los parámetrosque utiliza el Programa de Naciones Unidas para elDesarrollo (PNUD) para medir el Índice de DesarrolloHumano (IDH).40

Capítulo ILa construcción del concepto de saludintercultural en Bolivia 6En el año 1992 Naciones Unidas realizó una Conferenciasobre Medio Ambiente y Desarrollo, de donde surgióla Declaración de Río. Al año siguiente se declaróel año internacional de las poblaciones indígenas delmundo “con miras a fortalecer la cooperación internacionalpara la solución de los problemas de los pueblosindígenas en las esferas de la educación, la salud, losderechos humanos, el medio ambiente y el desarrollo”(UNICEF, 2008:100).En 1993 se celebró en Viena la Conferencia Mundialde Derechos Humanos. De este encuentro surgió el ForoPermanente Para los Pueblos Indígenas, proclamándosela Década de los Pueblos Indígenas en 1995, que mástarde se amplió al 2015.6 Parte de este capítulo fue presentado en la ponencia: Políticas de saludbasadas en el concepto de interculturalidad. Los centros de salud interculturalen el altiplano boliviano, en el IX Congreso Argentino de AntropologíaSocial, en agosto de 2008.41

Posteriormente, en el año 2001 entró en vigor el Convenio169 de la Organización Internacional del Trabajosobre pueblos indígenas y tribales en países independientes,y en mayo de 2005 el Banco Mundial adoptó ladirectiva de la política relativa a pueblos indígenas y seencargó de las decisiones sobre proyectos de desarrolloque involucrasen a las poblaciones indígenas. El BancoInteramericano de Desarrollo aprobó a comienzos de2006 la versión revisada de su política operativa sobrepueblos indígenas, mientras que la Unión Europea, en1998, creó principios y directrices para la cooperacióncon estos pueblos (UNICEF, 2008).En el año 2007, por primera vez, la Declaración delas Naciones Unidas sobre los Derechos de los PueblosIndígenas consideró el derecho a la tierra y el territoriocomo un derecho humano. Sin embargo, hay quetener en cuenta que una declaración es un enunciadode ideas, no es de cumplimiento obligatorio, como loson los tratados que establecen claramente las obligacionesque asumen los estados cuando los ratifican,por lo que son de carácter vinculante u obligatorio(UNICEF, 2008).En este proceso, un aspecto importante a considerares que: “En sesenta años de elaboración del derechointernacional en el sistema de Naciones Unidas, hayvarios términos que no se han definido oficialmente.Entre ellos dos ejemplos notorios son ‘pueblo’ y ‘minoría’”(UNICEF, 2008:25). Es significativa la ausencia de42

la definición de estos conceptos ya que son la base delos proyectos de desarrollo que se implementan.La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ylos estados miembros se comprometieron en las Metasdel Decenio de los Pueblos Indígenas del Mundo (1994-2004) a trabajar con las poblaciones indígenas, enfatizandomejorar la salud y el bienestar. En este contexto,la OPS propuso la incorporación del enfoque interculturala la salud, como una de las estrategias necesariaspara lograr el acceso equitativo a la atención de calidadde las poblaciones de las Américas, en particular de lapoblación indígena (Rojas, 2003).Entonces, el término de interculturalidad se pensópara los pueblos indígenas en el marco de NacionesUnidas. En el caso concreto de la salud, la OPS, incorporóel concepto como estrategia para mejorar la atenciónprimaria de estas poblaciones, en base a los deficientesíndices epidemiológicos y su baja esperanza de vida.Se colocó el centro del problema en el desentendimientocultural entre los servicios de salud y las diversascosmovisiones indígenas. Como alternativa, se decidióincorporar las medicinas tradicionales a los serviciosde atención primaria, es decir, dentro del control de lasalud pública. La medida se pensó para la mayoría delos países latinoamericanos en donde la población indígenaes minoritaria y marginal. Sin embargo, en Boliviagran parte de la población es indígena, por lo tanto, nose debería haber pensado en la creación de una salud43

intercultural dirigida a población indígena (básicamenterural), sino en la mejora de la salud pública para todos,ya que en el país la población indígena no se encuentrasólo en las zonas aisladas, está también en las ciudades.La ciudad de El Alto, por ejemplo, con casi un millónde habitantes, es en su mayoría indígena aymara y laciudad de Potosí tiene predominancia de quechuas. Elhecho de pensar exclusivamente en población indígenallevó a concretar, por parte del Ministerio de Salud,el Modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural(SAFCI), que se centró y pensó para las zonas rurales.El concepto de salud intercultural alcanzó un verdaderoauge en los últimos años. Como parte del reconocimientojurídico de las poblaciones indígenas y enmenor medida de los afrodescendientes. “[…] este reconocimientoes una respuesta a las luchas y demandasde los movimientos sociales, también –a la vez– se puedeconsiderar como política conforme con las directivasde organismos multilaterales, más específicamenteel Banco Mundial […] cada vez con más frecuencia enla región, estas políticas de inclusión están siendo renombradascomo interculturalidad. Tal renombramiento,encuentra raíces, más que todo, en las directivas ypolíticas de organismos como el Banco Mundial, BID,PNUD, UNESCO, como también en las iniciativas de laUnión Europea, incluyendo en las entidades de cooperacióninternacional y en EUROsocial, un convenio entrela unión europea, PNUD y CEPAL con el apoyo del44

BM y BID, siendo Brasil, México y Colombia los paísesde su mayor financiamiento” (Walsh, 2010:4 y 7).Según el sociólogo francés Michel Wieviorka (2003),la diferencia entre interculturalidad y multiculturalidadconsiste en que la primera es la relación entre culturasdiferentes desde la base que implica el reconocimientomutuo y donde los intercambios y diálogos se realizancon respeto recíproco, mientras que el multiculturalismo“reenvía a la imagen de un Estado o de instituciones queaseguran ‘desde arriba’ el reconocimiento de culturasdiferentes, y a la puesta en práctica eventual de medidassociales para sus miembros” (Wieviorka, 2003: 30).En tanto que la diferencia entre pluralismo y multiculturalismose puede analizar así: “Un nivel de diferenciaentre los conceptos del pluralismo y de multiculturalismo,radica en que con frecuencia el segundo esutilizado para nombrar a las configuraciones multiculturalesconsiderándolas como un problema a enfrentar oresolver, en tanto que el pluralismo las entiende comoun punto de partida necesario para pensar esa mismarealidad. La diversidad cultural no es concebida sólocomo un conflicto potencial que debe ser solucionado,sino como un dato empírico que había sido minusvaloradopor la reflexión social contemporánea y sin el cualno resulta posible pensar o actuar políticamente en elmundo actual” (Bartolomé, 2006:120).Muchas disciplinas sociales y médicas incorporan eltérmino de interculturalidad a su discurso y comienza a45

ser utilizado en la práctica sin claridad teórica sobre elmismo. Su incorporación se fundamenta en supuestosque sirven de base para la implementación de programas,políticas e, inclusive, en el caso boliviano, de unViceministerio de Medicina Tradicional que posteriormentecambió su nombre a Viceministerio de MedicinaTradicional e Interculturalidad. El sector salud, con asesoramientode algunos científicos sociales que trabajanen universidades y en el ámbito de la cooperación internacional,incluyó este término en un discurso básicamentepolítico, que comenzó a revalorizar la medicinatradicional y a visualizar un gran cambio en la “supuestaaceptación” de otra medicina diferente a la científicadentro de los servicios de salud.Una de las experiencias que más influyó en Boliviafue la del caso ecuatoriano. En Ecuador, el concepto deinterculturalidad nació en el seno del movimiento indígenacomo oposición a la hegemonía política del conocimientoy como una propuesta hacia formas de pensardiferentes a la colonial, partidaria esta última de un Estadoplurinacional. La Confederación de NacionalidadesIndígenas de Ecuador (CONAIE) planteó el proyecto deinterculturalidad como una propuesta alternativa de sociedad,como un principio ideológico. En Bolivia, sin embargo,tal como plantea Walsh, el proceso fue diferente.Los movimientos indígenas aymaras centraron su atenciónen “Recuperar la memoria en relación con la organizaciónregional de los ayllus, como una forma para (re)46

pensar el proyecto estatal sin Estado. Tal pensamiento,a pesar de la diferencia de enfoque con la construcciónecuatoriana de un Estado plurinacional, no es distintoen su intención política. Ambos movimientos nacionalesforman parte de proyectos políticos que están pensadosdesde la experiencia vivida de la diferencia colonial y nodesde la ideología del Estado” (Walsh, 2007a: 179).En consecuencia, la interculturalidad no se restringetan sólo a las interrelaciones sino que también abarcael fortalecimiento de lo propio, aquello que consideransubalternizado por el colonialismo (Walsh, 2007a). En elanálisis que realiza la autora sobre el caso ecuatorianoresalta que, cuando la interculturalidad pasa a formarparte del discurso asumido por el Estado o de institucionescomo el Banco Mundial, el significado del procesode cambio que promueven los grupos indígenas se debilita:“Cuando la palabra interculturalidad la empleael Estado en el discurso oficial, el sentido es equivalentea ‘multiculturalidad’. El Estado quiere ser inclusivo,reformador […] En cambio el proyecto intercultural enel discurso de los movimientos indígenas está diciendootra cosa, está proponiendo una transformación […] estáreclamando la necesidad de que el Estado reconozca ladiferencia colonial (ética, política, epistémica). Está pidiendoque se reconozca la participación de los indígenasen el Estado […]” (Walsh 2007a: 196).Un elemento interesante a destacar es que desdeEcuador se critica la propuesta “kichwa-céntrica” de este47

modelo, al considerar que deja fuera las construccionesy significados de los grupos indígenas de la amazonía,de la costa y los afro-descendientes (Walsh, 2007a).El movimiento indígena en Bolivia aplica el conceptode interculturalidad, casi en exclusiva, a la “educaciónintercultural” centrada básicamente en una educaciónindígena bilingüe. Posteriormente se relacionóa la “salud intercultural” como propuesta de reconocimientode las medicinas indígenas tradicionales y comouna manera de entender y revalorizar lo propio. A diferenciadel caso ecuatoriano, en Bolivia el planteamientono se vincula a las transformaciones del Estado y de lasinstituciones, sino al interés en incorporar y revalorizarlas lenguas y las medicinas de los grupos indígenas,que se consideran esenciales en la revalorización de lasculturas subalternas por parte del Estado.Uno de los elementos destacables del caso bolivianoes que fue la cooperación internacional la que introdujoel concepto de interculturalidad, que se caracteriza porreplicar modelos de un país a otro, muchas veces sin contextualización,circunstancia que ha supuesto que la implementaciónen el campo de la salud se haya efectuadocon escasa reflexión teórica. Posteriormente, fueron losmovimientos indígenas los que asumieron el conceptointroducido por las ONG y la cooperación internacional,que incentivaron financiera y técnicamente la educaciónbilingüe (a la que denominaron educación intercultural)y la revalorización de la medicina tradicional (a la que48

denominaron salud intercultural). Si, por un lado, estarevalorización de las medicinas indígenas tradicionaleses real, por otro, los terapeutas tradicionales han vistoen ella una fuente de trabajo; de manera que, con todalógica, se han sumado a la propuesta reivindicándolacomo propia. El Estado asumió y promovió el discurso,sin otorgar a los terapeutas tradicionales condicioneslaborales similares a las de los trabajadores de los serviciosde salud.La propuesta de interculturalidad que pretende elcambio y la revalorización de lo propio –lo indígena– afin de llegar a una sociedad más justa y equitativa, pierdesu sentido en el ámbito de la salud, dado que la salud públicaha estado y está ausente en muchos puntos del paísy, sobre todo, en las áreas indígenas apartadas. El proyectopolítico de cambio, que persigue la complementaciónde ambas medicinas, no coloca el análisis en las desigualdadesen salud que poseen estas poblaciones; y noprecisamente porque no haya sido reconocida o valoradasu propia medicina, sino por las falencias del sistema públicode salud boliviano. Los movimientos sociales indígenasno plantean una atención exclusiva de la medicinatradicional sino una revalorización de su medicina. Unhecho es el reconocimiento del discurso y otro, la prácticaconcreta en que se desenvuelven los argumentos teóricos,gestados lejos de las poblaciones. La reivindicaciónde los terapeutas tradicionales no supone una misma actitudpor parte de las comunidades indígenas.49

En Bolivia, el problema asociado al término interculturales el de su utilización sin una definición clara.Se lo equipara al de relaciones interétnicas, bajo el supuestode que se trata de relaciones de carácter armónicodonde cada grupo da lo mejor que tiene al otro.La Organización Panamericana de la Salud describe asíla interculturalidad: “El concepto de interculturalidadinvolucra las interrelaciones equitativas respetuosas delas diferencias políticas, económicas, sociales, culturales,etáreas, lingüísticas, de género y generacionales,establecidas en el espacio determinado entre diferentesculturas (pueblos, etnias) para construir una sociedadjusta” (OPS/OMS, s.f: 30).El Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia, en elaño 2007 lo definió de la siguiente manera: “La interculturalidaden la salud es el enfoque sociocultural del ejerciciode la práctica médica con personas culturalmentedistintas donde cada una de ellas se predispone al diálogo,respeto, reconocimiento, valoración y aceptación delos diferentes saberes médicos, promoviendo su articulacióny complementariedad para mejorar la capacidadde actuar de manera equilibrada en la solución de losproblemas de salud: calidad de atención, conocimientos,creencias y prácticas de salud diferentes” (Ministeriode Salud y Deportes, 2007: 7 en Royder y Angeloni,2007: 16). Disponemos de un sinfín de definiciones quese encuentran en esta misma línea, al considerar que larelación se ha de dar entre sujetos sociales de culturas50

diferentes, en donde se da por entendido que el personalsanitario y los usuarios son de diferentes culturas, yque los pacientes son homogéneos y sólo utilizan unamedicina diferente a la biomédica (la tradicional).Bolivia es un país multiétnico (treinta y seis gruposindígenas diferentes) en el que el concepto de interculturalidadtiene poca cabida en el sentido en el que se usa.En la mayor parte de los casos, el término se utiliza parareferirse a la relación entre dos culturas. Así, en el casode la salud, ello supone que se hable de cultura biomédicay cultura tradicional. Esta clasificación relaciona laprimera a la cultura occidental y la segunda, a la indígena,como si ambas constituyeran sistemas culturalesaislados exteriormente y homogéneos interiormente. Deesta manera se niega la existencia de la heterogeneidadcultural dentro de la biomedicina y, también, dentro dela medicina tradicional. Cada cultura es poseedora deconocimientos médicos, portadora de saberes de atencióny de cuidado a la salud y, por tanto, no se deberíahablar de medicina tradicional indígena y de medicinaoccidental o mestiza. Lo tradicional y lo científico noson categorías homogéneas ni cerradas, ni estáticas, niaisladas, ni son las únicas formas de atención a la saluda las que recurre la población 7 .El concepto de interculturalidad debería incorporarde forma clara las diferencias y reconocer que en las7 Véase Menéndez, 1987.51

elaciones interétnicas suelen darse, más que relacionesarmónicas y complementarias, conflictos y contradiccionesque son el resultado de las relaciones de poderque con ellas aparecen. Como bien dice Cardoso (1992),las relaciones interétnicas se dan habitualmente en términosde dominación y sujeción.El concepto de salud intercultural se ha extendidopopularmente como la complementación en los serviciosde salud de la biomedicina y de la medicina tradicional8 ; sin que se reconozca el pluralismo médico queexiste en todas las culturas y grupos sociales.Hay que tener en cuenta que las diferencias entregrupos no son sólo culturales, sino también de clasesocial, un elemento importante que en Bolivia no seanaliza desde el campo de la salud, ni desde la antropología.El cambio social, que provoca la aculturacióny el desarrollo, está pensado en términos de complementariedadentre las partes en relación (Menéndez,2006). No obstante, es en las diferencias donde apareceel conflicto que se construye en la mayoría de lasrelaciones interétnicas. Las relaciones económico/políticas marcan las que se generan entre las diversasculturas, y ello se evidencia a nivel microsocial en lasrelaciones que se establecen entre el personal sanitario/paciente.8 Incluido en ciertos sectores antropológicos donde estas propuestasde débil sustento teórico y metodológico tienen cabida.52

La situación de pobreza y desigualdad social afectano tan solo a las poblaciones indígenas, sino tambiénal personal sanitario. La desocupación y las deficientescondiciones laborales se solapan en el concepto decultura (implícito en el término de interculturalidad)y esto se extiende a la relación que se establece con elpaciente. Si la mayoría de la población indígena de Boliviase encuentra en situación de extrema pobreza, unalto porcentaje del personal sanitario está en situaciónde pobreza. En el área andina, una parte importante delos prestadores de servicios de salud y de los pacientespertenece a las mismas condiciones de clase social yson parte de las mismas relaciones étnicas; aunque susrelaciones dentro de los servicios de salud se establezcana través de relaciones de poder (que, sin duda, involucranel conocimiento). Estas relaciones son las quegeneran que las prácticas laborales del personal sanitariono sean las deseables a la hora de ofrecer calidadde atención.La semejanza de los sujetos sociales hace que, en laconsulta médica, se agudice la necesidad de evidenciarla diferencia con el paciente. Esto, con frecuencia, implicauna situación de maltrato. Las posiciones de poder delos miembros de los grupos étnicos aparecen como manifestacionesde la identidad étnica (Bartolomé, 1997).Así, se establecen entre el personal sanitario y el pacienterelaciones jerárquicas que van a estar representadaspor las relaciones de identidad mestiza/indígena.53

La identidad étnica posee como esencia la nociónde identidad contrastiva; es decir: la noción del nosotrosfrente a los otros (Cardoso, 1992). Trasladado al campode las relaciones entre el personal sanitario/paciente,vemos que la identidad se afirma negando otra identidad.En el caso del personal sanitario una gran parteniega su condición indígena para así diferenciarse deese Otro que, además, representa un estatus inferior alsuyo. La identidad étnica es una forma ideológica derepresentaciones colectivas (Cardoso, 1992); sin embargo,podemos agregar a esta relación entre el personalsanitario y el paciente la definición de conciencia étnica,por la que la relación entre el nosotros es el resultado delgrupo con su historia (Bartolomé, 1997). Esta relaciónintraétnica imprime características singulares a las relacionesentre el personal sanitario y el paciente.Entre los aspectos que no están incorporados alconcepto de interculturalidad se encuentran los socialesy económicos. Estos afectan, sin duda, la práctica laboralde los trabajadores en salud 9 ; sin embargo, únicamentese destaca como dimensión importante la cultural. Lasrelaciones entre la población y el personal sanitariose encuentran establecidas por la subalternidad, lasituación socioeconómica y el aspecto étnico. Un9 Por trabajadores en salud entenderemos a todos los sujetos socialesque trabajan dentro de los servicios de salud: portero, personal delimpieza, administrativos, médicos, enfermeros, trabajadores sociales,auxiliar de enfermería, etc.54

porcentaje significativo de quienes prestan servicios desalud en la zona andina pertenecen a las culturas aymaray quechua, aun cuando se identifiquen con la categoríade mestizo. En este sentido, no se debería hablar derelaciones interétnicas en el campo de la salud, sino derelaciones intraétnicas. Podemos encontrar personalsanitario indígena que no habla la lengua del grupo alque pertenece (habitualmente encontramos integrantesde una primera generación a quienes sus padres ya noenseñaron la lengua, como proceso de cambio de clasey status social), no obstante, se rige por muchas de laspautas culturales de su grupo. Al respecto, Menéndez(2006: 61) señala: “La reducción de la interculturalidadcasi exclusivamente a los aspectos culturales expresa,frecuentemente, objetivos de asimilación e integración,así como tiende a excluir o por lo menos a opacar losprocesos socioeconómicos que reducen o directamenteimpiden establecer relaciones interculturales realmenterespetuosas y simétricas”.Otro de los problemas que encontramos en Boliviaa la hora de la utilización del término es su asociación,casi exclusiva, a los conocimientos de salud, enfermedady atención referidas a las culturas aymara y quechua. Elhecho de que Bolivia posea treinta y seis culturas diferentes,implica que existen numerosas concepcionesde salud/enfermedad/atención, así como terapeutastradicionales diferentes a los andinos. Dentro de estadiversidad también conviven numerosas formas de55

atención que no deberían restringirse a la medicina tradicionaly a la biomédica. Lo tradicional es entendidopor el sector salud como algo estático, sin procesos decambio y sin reapropiaciones de otras formas de atenciónno tradicionales.Como ya demostré en una investigación que realicéen la ciudad de Potosí (Ramírez Hita, [2005] 2010) existenvarios sistemas médicos: el biomédico, el tradicional,el religioso (representado por la iglesia evangélica)y el sistema de autoatención. Y este es sólo un ejemplode la diversidad de sistemas y formas de atención a lasalud que se dan en un contexto social determinado. Elhecho de no reconocer esta variedad de formas de atenciónexistentes en los diversos grupos sociales, incideen el empeño de dar cabida exclusiva a lo tradicional ylo biomédico.La cultura ha sido siempre el centro de la disciplinaantropológica, que a través de sus diversas corrientesteóricas analiza las diferencias, similitudes, conflictos,etc., de las diversas culturas y sus relaciones interétnicas.Así, uno de los problemas es el no reconocimientode la especificidad de la antropología en este campoy, en especial, de la antropología médica por parte delsector salud en Bolivia, siendo el propio personal sanitario10 quien está implementando la salud intercultural.10 Junto con algunos terapeutas tradicionales exclusivamente de lacultura andina (quechua y aymara), sin asesoramiento de terapeutastradicionales de las culturas de las tierras bajas.56

El concepto en sí está popularizándose tanto en la teoríacomo en la práctica, dando como resultado que el planoteórico y empírico se confundan. El ejemplo más clarode ello es la creación del Modelo de Salud Familiar Comunitariae Intercultural (SAFCI), en el que se advierteclaramente la confusión teórica y empírica trasladadaa la práctica concreta. El concepto de interculturalidadestá imponiéndose poco a poco como dominante en ladisciplina antropológica y en el sector salud, aunque,como bien dice Menéndez (2006), omitiendo las condicioneseconómicas y de poder.Otro de los grandes problemas se remite al hechode que la mayoría de los formadores y profesores delos postgrados 11 de salud intercultural forman parte delsector salud; son ellos, y no profesores de ciencias sociales,quienes inclusive imparten los cursos de metodologíacualitativa 12 . Las tesinas salidas de estos postgradosestán sirviendo de base para la implementación deprogramas y políticas. El SAFCI fue creado por médicosrecién egresados de estos postgrados, quienes, con unaformación muy débil en la temática cultural, diseñaronestrategias interculturales de acción para el cambio.11 Del Postgrado de Salud Intercultural han salido hasta el momentotres promociones en el país (una en la ciudad de La Paz y dos en laciudad de Potosí).12 La metodología cualitativa en el sector salud se confunde con lautilización de técnicas cualitativas, especialmente con la utilización deentrevistas y grupos focales.57

En estos postgrados 13 se imparte, casi exclusivamente,conocimiento sobre elementos biomédicos y tradicionales;sin embargo, en cuanto al conocimiento culturalúnicamente se enseña lo relacionado con las culturasandinas, con una confusión habitual entre lo culturaly lo tradicional. La mayoría de los antropólogos y sociólogosque han pasado por estos postgrados pertenecena la corriente teórica de antropología médica másrepresentativa en el país: La etnomedicina, en donde lasinvestigaciones que se realizan poseen un enfoque empiricistay donde la cultura y la medicina tradicional sonanalizadas como creencias o como sistemas de creencias,ignorando las condiciones socioeconómicas y los aspectosmacrosociales (Menéndez, 2002; Good, [1994] 2003).Estos antropólogos son los que están sustentando lacreación de centros de salud intercultural en Bolivia y enotras partes de Latinoamérica. Un ejemplo de estos trabajosy reflexiones se encuentra en los artículos de saludintercultural que compiló Gerardo Fernández (2004a,2006b) o la compilación realizada por Luca Citarella yAlesia Zangari (2009) sobre el éxito de la salud interculturalen Bolivia, artículos que, en buena parte, reflejanesta visión (son muy pocos los que expresan una miradacrítica), con una polarización entre la medicina tradicionaly la biomédica, incentivando al entendimiento13 Los estudiantes de estos postgrados son profesionales que trabajanen la salud pública, financiados por la cooperación internacional.58

entre las dos únicas formas de atención reconocidas enel país, reafirmando la complementación entre ambas ynegando el papel de lo social, lo político y lo económicocomo parte del proceso.Ante la escasez de trabajos de antropología médicacentrados en las concepciones de salud, enfermedad yatención de las culturas de la amazonía y el chaco, lacultura andina aparece cada vez más como preponderante.A estos postgrados acuden amautas, yatiris, kallawayas(todos pertenecientes a las culturas quechua yaymara) a hablar de sus conocimientos como terapeutastradicionales; sin embargo, en estos cursos no se cuentacon ningún terapeuta tradicional guaraní, yaminahua,ese-ejjas, siriono, ni de cualquier otra de las múltiplesculturas localizadas en las tierras bajas para que aportesus conocimientos.Un postgrado que se debería caracterizar por el conocimientoy reconocimiento de la diversidad culturaldel país, se caracteriza por la homogenización del conocimientoandino “tradicional” y biomédico. Esta reproduccióndel término está haciendo que los resultados dela improvisada conceptualización influyan en la salud dela población, y no precisamente en términos positivos.Uno de los aspectos que fueron dejados de lado eneste cambio fue el análisis de la calidad de los serviciosde salud.Entenderemos por calidad de atención al óptimoentendimiento por parte de los actores involucrados en59

el acto médico. Un entendimiento que implica tiempoadecuado para la consulta médica, que los servicios desalud cumplan con las mínimas condiciones propias defuncionamiento resolutivo y que el personal sanitarioesté en plenas condiciones para ejercer bien sus funciones,requisito que conlleva un sueldo digno acorde conel nivel profesional, el ejercicio pleno de los derechoslaborales (vacaciones, aguinaldos, seguro de enfermedad,etc.), una buena formación académica y, también,que los prestadores de servicios de salud otorguen unbuen trato al paciente. El trato debería incorporar elrespeto que merecen las diversas formas de entendery atender la salud y la enfermedad y, por tanto, losorígenes culturales; así como la religión, el género, laclase social y la identidad étnica. El reconocimiento deestos aspectos debería acompañarse de condiciones sociopolíticasque ayuden a su concreción (Ramírez Hita,2009c:18).La realidad de los centros de salud interculturalBolivia incluyó en el discurso sanitario el término desalud intercultural y fue planteado como una estrategiapara la mejora de la calidad de atención y, por tanto,para incidir en los índices de morbimortalidad del país.A lo largo de los últimos años la creación de centrosdenominados de salud con adecuación intercultural60

–en los que se prima y enfatiza lo materno infantil– hadado paso a acciones como la creación de infraestructurade adecuación al parto intercultural y la incorporaciónde terapeutas tradicionales. Estos centros de saludintercultural fueron construidos sin un trabajo previode investigación en el que se analizara cuál era el significadodel concepto de calidad y si, para sus usuarios,la calidad de atención equivalía a incorporar terapeutastradicionales, salas de adecuación al parto interculturalen hospitales o centros de primer y segundo nivelde atención 14 .Desde su configuración, la Sociedad Boliviana deMedicina Tradicional (SOBOMETRA) ha agrupado alos terapeutas tradicionales –aún cuando cabe destacarque nunca ha representado a su mayoría–. A lo largo delos últimos años, dichos terapeutas han conseguido suinstitucionalización, dada la necesidad de las cooperacionesinternacionales de fomentar este proceso, por sunecesidad de incorporar a los proyectos la participaciónde las personas involucradas y la dimensión cultural, yno por una exigencia de las comunidades o de los mismosterapeutas.14 Los centros de primer nivel son los que ejercen atención primaria, losde segundo nivel deberían de contar con cuatro especialidades básicas:medicina interna, cirugía general, gineco-obstetra y pediatría y losterceros niveles son los hospitales en donde se realizan procedimientosmás complejos y diagnósticos especializados.61

Es interesante destacar el caso del departamentode Potosí, donde la cooperación italiana invirtió en lacreación de SOBOMETRA de ámbito departamental, loque generó conflictos internos, hoy todavía sin resolver.Tiempo después, este discurso lo asumió el Ministeriode Salud y Deportes como propio, con un reconocimientode lo tradicional y con el énfasis puesto en queesta estrategia ayudaría a mejorar los datos epidemiológicosy a revalorizar las culturas indígenas. Se partiódel supuesto de que si la población no recurría a los serviciosbiomédicos era porque la atención se realizaba enla medicina tradicional (Ramírez Hita, 2006a).En el énfasis otorgado al reconocimiento de la medicinatradicional y su institucionalización se obvióel análisis de que, en las zonas donde se crearon loscentros de salud intercultural (en concreto el departamentode Potosí y la provincia Bautista Saavedra deldepartamento de La Paz), la esperanza de vida es unade las más bajas del país y que, a su vez, son áreasdonde la población está fundamentalmente atendidamediante la medicina tradicional. Como estrategia políticase incorporó la medicina tradicional dentro de loscentros, sin embargo, no se trabajó el fortalecimientode los servicios de salud (en cuanto a capacidad resolutiva).Fue una manera fácil y económica de hacer visiblescambios en el ámbito de la salud. El concepto decultura comenzó a tomar un matiz político y reivindicativodesde la salud, siempre desde actores externos a62

las comunidades. Esta estrategia, que se propuso comosolución a ciertas falencias de la salud pública, no ayudósin embargo a mejorar la calidad de los centros desalud y hospitales.Muchos de los centros de la zona rural del altiplanoson atendidos por auxiliares de enfermería e internos 15(de enfermería, auxiliares de enfermería, médicos), queacuden a realizar sus prácticas a los centros de salud.El personal sanitario que trabaja en la zona rural, confrecuencia en condiciones muy precarias, vive habitualmentesin su familia, a la que prefiere dejar en laciudad para que sus hijos puedan estudiar, ya que lasescuelas en la zona rural no poseen calidad en la enseñanza.Sólo ven a sus familias un fin de semana al mes,cuando salen a cobrar su sueldo; en ese momento, loscentros de salud rurales suelen cerrar o quedan a cargode estudiantes.El personal rural (médicos, enfermeros, auxiliares,farmacéuticos, etc.), tiene poca posibilidad de ascensoen su profesión, debido a que no puede capacitarse conestudios de especialización y ni trabajar en un consultorioprivado, como sí hace una parte del personal desalud pública que trabaja en las ciudades. No puede,por tanto, mejorar no tan sólo económica sino profesionalmente.Estas condiciones hacen que la mayoría del15 Interno es el nombre que se da a los estudiantes de medicina deúltimo año que están realizando sus prácticas. Los residentes sonmédicos que están haciendo su especialidad.63

personal de salud tenga una baja autoestima, sumadoa un descontento generalizado al estar mal pagado yno reconocido –la mayoría de las veces– ni por la poblaciónni por las autoridades superiores. Las condicioneslaborales son tan deficientes que repercuten enla calidad de la atención de los centros de salud. A finde mostrar con mayor claridad cuál es la realidad en lazona rural del altiplano boliviano, pondré el ejemplo deun centro que se presenta como modelo de hospital desalud intercultural.Tinguipaya es un municipio del departamento dePotosí que posee casi 30 mil habitantes, en donde seencuentran 18 puestos de salud y un hospital de saludintercultural. En dichos puestos tan sólo trabajan auxiliaresde enfermería (uno por puesto) mientras que elhospital de salud intercultural que fue terminado deconstruir hace unos años por la ONG italiana COO-PI, únicamente puede resolver casos de atención primaria.El equipo del hospital está compuesto por unmédico, una enfermera, un auxiliar de enfermería, unodontólogo, un farmacéutico y un terapeuta tradicional.Dado que dicho equipo debe atender en el mismohospital, y también en las comunidades (sumamentedispersas y, en algunos casos, prácticamente inaccesiblesante la ausencia de caminos en buenas condiciones),el hospital suele estar cerrado o disponer tansólo del farmacéutico. Tinguipaya está a tres horas dela ciudad de Potosí (la mitad del camino es de tierra),64

donde se encuentra el hospital Daniel Bracamonte, elúnico centro de salud público de tercer nivel de todoel departamento 16 .El hospital de Tinguipaya fue construido y pensadode acuerdo con la definición de interculturalidadmencionada. El objetivo fue obtener armonía y uniónentre los dos sistemas médicos; de ahí que se consideróla necesidad de crear una sala donde se pudiera realizarel parto de la manera tradicional, es decir, tener laguagua 17 en la posición en que la mujer quisiera, con losfamiliares presentes, con ciertos mates –infusiones– ypreparados necesarios para que el parto pudiera realizarsecomo en casa (donde se respetan las concepcionesculturales del frío y del calor). Se equipó asimismo conun ambiente en el que el terapeuta tradicional pudieraatender dentro del hospital.Así, se construyó un hospital donde lo culturaltomó importancia desde lo arquitectónico (materiales,forma, color, etc.); sin embargo fueron dejados de ladolos aspectos principales que hacen a la capacidad resolutivade estos centros. Actualmente, en el hospital deTinguipaya ni tan siquiera se puede realizar una simplecesárea en el caso de que surjan complicaciones en elparto. El hospital funciona exclusivamente como centro16 A causa de las deficientes condiciones de los caminos, algunas de lascomunidades del municipio de Tinguipaya pueden tardar más de seishoras en llegar a la ciudad de Potosí.17 Guagua es el término local para denominar al bebé y al niño.65

de atención primaria, con el único agregado de poseerdos dependencias para internación. Cualquier parto concomplicaciones debe ser derivado al hospital de Potosí.Estos centros y hospitales se crearon con el interésfundamental de incidir en una disminución de los índicesde mortalidad materna infantil. Dado que la poblaciónno recurría a los servicios de salud, la cooperacióninternacional supuso que era porque los partoseran atendidos por las parteras en las comunidades yque lo único que había que hacer era adecuar los centrosde salud a las formas de entender y atender la salud/enfermedadde la población indígena andina. Poresta razón, se realizó una sala diferente a la del partoconvencional, así como la incorporación al centro deun terapeuta tradicional y la capacitación de parterasy terapeutas tradicionales, en especial sobre cómo realizarel “parto limpio”, posibilitando la realización depreparados mediante plantas medicinales de la zona.No se pensó, sin embargo, en la capacidad resolutiva entérminos médicos, ya que las causas de morbimortalidadtan sólo fueron analizadas desde la óptica cultural.Se actuó desde el supuesto de que la población preferíaser atendida por la medicina tradicional y realizar lospartos con parteras, porque los servicios de salud no estabanadecuados a la realidad cultural andina.No obstante, en estos centros de salud intercultural,al registrarse una complicación en el parto, el riesgode mortalidad materna sigue siendo alto. En el caso66

de Tinguipaya, por ejemplo, la ambulancia existentecuando realicé el trabajo de campo, llevaba un añosin chofer; la mayor parte de las veces el hospitalestá cerrado y sólo existe un médico general para unapoblación de 30.000 habitantes dispersos.Cuando una persona de la comunidad recurre a unpuesto de salud lo que realmente quiere es ser atendidopor un médico (con capacidad resolutiva) porque,de querer recurrir al terapeuta tradicional, ya conocedonde vive y en qué casos debe acudir a él, dentro dela diversidad de formas de atención que existen en lazona. El problema por el cual la población no recurrea los centros de salud es porque ahí no solucionan susproblemas. Pese a que los terapeutas tradicionales querotan en el hospital de Tinguipaya son pagados por laAlcaldía, son poco consultados en dicho centro. En lazona rural, toda la población sabe dónde localizarlos ysu capacidad de atender las patologías populares.Estos terapeutas, además de realizar tratamiento alos enfermos, se encargan de la cohesión grupal en lascomunidades. Su trabajo se caracteriza y se ha caracterizadoa lo largo de su historia, por ser un trabajo informal,no institucionalizado.La atención a los enfermos, así como el desarrollode prácticas de prevención, incluye la realización demesas y ceremonias rituales que son ofrecidas a los distintoscausantes de enfermedad (las almas, la pachamama,el rayo, etc.). Aspecto que no se tuvo en cuenta en la67

creación de la mayoría de los centros de salud interculturales:el cuarto destinado al terapeuta tradicional esigual que el del médico. Sin embargo, es sabido que unterapeuta tradicional andino necesita quemar inciensoy ciertos elementos, matar animales (la utilización de lasangre es importante) mientras que lo habitual es querealice su tratamiento en el interior de la casa del enfermo–ya que no se enferma un individuo independientesino el grupo familiar–, en la cima de un cerro o, si laenfermedad es el susto, en el lugar donde se asustó lapersona, etc.En la práctica, el médico y el terapeuta tradicionaltrabajan aislada y no conjuntamente, por mucho queambos estén en el mismo centro. Ambos se encuentransituados en espacios separados, aplican tratamientosdiferentes e incluso contradictorios. Contribuyen, deesta manera, a la confusión del paciente cuando se tratade patologías biomédicas; lo que no ocurre en el casode las populares (susto, gloria 18 , orejo 19 , etc.) –sobre lascuales la población ya conoce las limitaciones del médico–,y que es el terapeuta tradicional quien posee el18 La enfermedad de la gloria aparece cuando, al caer un rayo, elhumo entra dentro de la persona. El trueno asusta a la persona. Estapatología provoca tos, temperatura y debilitamiento hasta la muerte.Sólo puede tratarla un terapeuta tradicional a través de una ceremoniaritual (Ramírez Hita, [2005] 2010).19 El orejo/orejeadura es una patología popular que aparece cuandoel olor de un muerto (humano o animal) entra dentro de la persona.Es un motivo de muerte común en los niños, por ello las mujeresembarazadas evitan ir al cementerio (Ramírez Hita, [2005] 2010).68

conocimiento. A veces, la población acude al centro abuscar al terapeuta tradicional durante su horario detrabajo para pedirle que, en cuanto se desocupe, vaya aatender a la casa del paciente. Es decir que, aún cuandolas patologías queden anotadas en los registros de losterapeutas tradicionales, en su mayoría no son tratadasen el centro.La religión evangélica 20 , posee cada vez un mayorespacio en torno a la salud. Es importante tener encuenta el grado de influencia con que cuenta en relacióna los sistemas biomédico y tradicional; en especialsi se considera que la iglesia evangélica es contraria alas prácticas tradicionales y puede influir en la no aceptacióndel servicio por parte de sus fieles (Ramírez Hita,[2005] 2010; 2006a).Otro de los ejemplos es el hospital de Patacamaya,en el departamento de La Paz, desde hace seis años desalud intercultural. Tiene una sala designada al partotradicional y un espacio para un naturista, además desalas de internación y quirófano. Sin embargo, de estehospital se desprende la insatisfacción de las personasque viven en las zonas rurales que lo rodean, en su mayoríaaymaras. Al igual que el hospital Daniel Bracamontede Potosí, la cooperación (en este caso española)realizó un trabajo prolongado de capacitaciones de todo20 Para mayor información sobre la influencia de la iglesia evangélicaen el campo de la salud véase Ramírez Hita [2005] 2010; 2007.69

tipo. Durante años optimizó la infraestructura para conseguirmejorar los datos epidemiológicos (sobre todo enla salud materna infantil) y la calidad de atención. Locierto es que al hospital llegan muy pocos pacientes.Cuando la población de la zona necesita de algún tipode atención médica, suele viajar a la ciudad de La Paz.Uno de los elementos más importantes del saberpopular, referido al parto andino, es la necesidad de calorpara que el parto se realice adecuadamente y paraque la embarazada no sufra de sobreparto –patologíapopular–, considerada una de las principales causas demuerte en las mujeres. Las bajas temperaturas del hospitalde Patacamaya son mayores que si uno se encuentraa la intemperie 21 , motivo por el cual las mujeres noquieren atenderse en este servicio, por el miedo a morirde sobreparto 22 . El hospital no posee sábanas, ni mantassuficientes, cada cama posee sólo una cobertura en unlugar del altiplano en donde las temperaturas son realmentebajas. Este es uno de los múltiples motivos porlos que estas salas siguen sin tener ningún éxito en lapoblación de la zona.A pesar de que este centro posee una sala especialpara realizar el parto en la forma tradicional, sólo hasido utilizada en pocas ocasiones por internos que,21 A pesar de que la cooperación colocó calefacción, nunca funcionó.22 El sobreparto es una patología popular, causada por el frío, frecuenteen la zona andina, asociada por el saber popular a una de las causas demuerte más importantes en las mujeres.70

previamente, han tenido que convencer a las mujerespara ser atendidas allí. En cualquier caso, la mayoría delas veces ni tan siquiera se ofrece la sala a las mujeres.Por otro lado, varios naturistas van rotando en elhospital, aunque también poco frecuentados. Al igualque en otros servicios, la atención de los estudiantes esuno de los motivos por los que la población consideraque el centro no posee calidad de atención.Otro de los centros referido como exitoso es el hospitalde Curva, creado en el año 2000 en la ProvinciaBautista Saavedra (departamento de La Paz) por la cooperaciónespañola. Esta es un área de terapeutas tradicionaleskallawayas y, por ello mismo, incorporaronal hospital un kallawaya; no obstante, como destacaCallahan (2006:289): “Casi seis años más tarde, esta innovadoraidea no ha funcionado. Desde diciembre de2002 hubo solamente treinta y cuatro visitas según elregistro de pacientes del consultorio kallawaya, con unpromedio de once consultas por año entre 2003 y 2005”.Es interesante destacar que “más de la mitad de las personaseran turistas extranjeros y solamente dos visitascorrespondían a pacientes de Curva” (Callahan, 2006:289). El estudio de esta autora resalta cómo, desde lacreación de este centro, el número de visitas es inferioral que se contabilizaba antes. Este hospital cumple lasfunciones de un centro de atención primaria, de modoque cualquier complicación (inclusive un parto) nopuede ser atendida. Este es uno de los motivos por los71

cuales la población no acude al servicio; a lo que se añadeel hecho de que, cada tres meses, cambia de interno yla población sabe que ellos son estudiantes que realizansus primeras prácticas.Ante la propuesta de los residentes del Modelo deSalud Familiar Comunitaria e Intercultural 23 , que señalaal médico como líder de la comunidad (para realizartodas las gestiones necesarias en torno al ámbito de lasalud, incluidas las de investigación, saneamiento deaguas, etc.) y como protagonista capaz de “coadyuvar ala reconstrucción del poder local de las comunidades”(Ministerio de Salud y Deportes, 2008a: 9), la preguntaque se desprende y queda pendiente en el debate es:¿Quién va a atender el centro de salud mientras estosmédicos se dedican a gestar iniciativas de la comunidad?El eje, por tanto, vuelve a ponerse en la dispersión,con el resultado de que los centros no disponen de personalcualificado para la atención.Con respecto a los hospitales que se encuentran enlas ciudades, algo mencionado por la población y queaparece en las prácticas como uno de los factores querepercuten en una deficiente calidad de la atención es lapresencia de los estudiantes 24 de todas las especialidades23 Actualmente hay “143 médicos residentes de SAFCIS en 143 puestosde salud” (Ministerio de Salud y Deportes, 2008a:10).24 Término donde englobaremos también a internos y residentes.Existen dos tipos de residentes: quienes nada más terminar la carrerahacen su especialidad (es decir, no han tenido el tiempo de procesar loaprendido y de saber realizar la práctica) y aquellos que después de un72

de salud. Estos estudiantes son los que atienden buenaparte de la demanda hospitalaria; en la mayor parte delos casos, sin supervisión médica. Esta es la causa y elmotivo de múltiples negligencias.Es frecuente que algunos médicos, en el horario desu turno laboral en la salud pública, trabajen en sus consultoriosprivados. Es decir que los médicos de la planilladesparecen de vez en cuando del hospital, de formaque sea difícil encontrarlos y que resulte casi imposibleque supervisen a los estudiantes.Los estudiantes realizan la educación sanitaria sinprofesores ni supervisores ya que se considera que lafunción de educar no supone consecuencias negativasni para el centro ni para la población. Una educacióndeficiente implica, pese a no reconocerse, la posibilidadde cometer negligencias médicas. En buena parte de loscasos, las charlas que se imparten en las salas de esperano son supervisadas; entre otras razones, porque elpersonal no tiene tiempo. La inseguridad y los erroresque se desprenden de la actividad de los estudianteses argumento suficiente como para que se replante estafunción delegada.A los problemas que poseen los servicios de saludpública hay que apuntar las deficientes condiciones laboralesde los trabajadores del sector. A nivel nacionaltiempo de trabajo en la profesión deciden realizar la residencia. Estacrucial distinción parece no ser relevante a la institución hospitalaria.73

casi la mitad trabaja con contrato eventual, sin nombramientooficial, lo que implica que, bajo amenazas dedespido, trabajan más horas que el personal con ítem 25y su ingreso económico es inferior (algunos por debajodel salario mínimo oficial); no puede enfermarse nitener vacaciones porque de hacerlo debe dejar un sustitutoal que tiene que pagar. Y a ello hay que agregarla falta de personal sanitario en todas las institucionespúblicas del país. La situación de precariedad laboralpropia de los contratados (que suman un alto porcentajede los trabajadores en salud) es considerada porparte del personal sanitario como una de las razonesque explican la inexistencia de una buena calidad de laatención en el sistema público.A partir de esta situación, caracterizada por la ausenciade recursos de todo tipo –humanos, materiales,etc.–, se planificaron los centros de salud intercultural,bajo el supuesto de que la población recurriría a ellossi disponían de un terapeuta tradicional y de una salade adecuación al parto intercultural. Sin asegurar, sinembargo, la capacidad médica resolutiva, exclusivamentecentrados en fortalecer la medicina tradicional.Hasta el momento no se han efectuado investigacionesque demuestren que los índices epidemiológicos delpaís pueden mejorar bajo la intervención exclusiva de25 En Bolivia, ítem significa un puesto laboral fijo, con reconocimientode beneficios sociales (seguro de salud, jubilación, etc.) y laboralesrespaldados por ley.74

la medicina tradicional. La población conoce perfectamentelas limitaciones de esta medicina cuando lo quese requiere es una intervención quirúrgica. En las comunidadesindígenas se quiere centros de salud, concapacidad de resolución.Una de las estrategias que el Ministerio de Salud yDeportes implementó en mayo de 2009 para disminuirla mortalidad materna, –ya que la anterior no tuvo larespuesta esperada– fue el Bono Juana Azurduy. A travésde éste se paga a las mujeres un monto de 1.800 Bs. 26a cambio de controles prenatales, el parto institucionaly un control del niño cada dos meses hasta que cumplados años de edad. Según este programa, la mujer embarazadadebe realizar cuatro controles antes del parto(por cada uno le corresponde 50 Bs.), el parto institucionaly una visita posparto (por lo que le corresponde 120Bs.); el niño recibe 12 bonos (de 125 Bs. cada uno). Esdecir que si una mujer va a sus dos primeros controlesy no vuelve, igual habrá cobrado 100 Bs. O puede nocubrir las visitas prenatales y cobrar los 12 bonos delniño. No es requisito cumplir con todos los controlespara cobrar alguno de los montos.Por lo tanto, este bono pretende “obligar” a ir al centrode salud por una remuneración económica. No sóloconsidero que es una estrategia de salud pública poco26 1.800 Bs. al cambio actual corresponden a 257 dólares americanos (7Bs. es un dólar).75

acertada, sino una coerción a la decisión individual detener el bebé donde cada madre considere oportuno.Hasta antes de la creación del Bono Juana Azurduy,un gran número de mujeres no recurría a los serviciosde salud para dar a luz, entre otros aspectos porque elmomento del parto es atendido por internos y estudiantes,por el maltrato recibido y porque es sabido que lamortalidad intrahospitalaria es elevada.La financiación de este bono procede del TesoroGeneral de la Nación, el Banco Mundial y el BancoInteramericano de Desarrollo, quienes financian a 126municipios. Si el gobierno, en vez de invertir en otorgaruna remuneración económica por el hecho de procrearse encargara de mejorar la calidad de los servicios, lasmadres probablemente irían a los centros de salud porsu propia iniciativa.Cuando los usuarios eligen un servicio biomédico,lo que desean es ser tratados por ese sistema, no porotros sistemas (tradicional, religioso, alternativo, etc.).Existen diversos sistemas médicos de atención a la saludque el saber popular conoce y reconoce y a los querecurre cuando lo considera necesario. El hecho de acudira un sistema tradicional, religioso o autoatenderse,no significa dejar de asistir al sistema biomédico. Lamayoría de los procesos de enfermedad son resueltosentre varios sistemas (Kleinman, 1980; Menéndez, 1981;entre otros).76

77Centro de Historia y Archivo Metodista - IEMB

Capítulo IIInterculturalidad: Diferenciasy desigualdadesEn el marco de la política de Salud de los Pueblos Indígenasson numerosos los trabajos generados en lasúltimas décadas en diversos campos disciplinarios –yson también múltiples los enfoques teórico-metodológicos–que han tratado diversas problemáticas sobre lasintervenciones de organismos que trabajan con gruposexcluidos de los servicios de salud; exclusión que, en elcaso latinoamericano, se asocia casi en exclusiva a losgrupos indígenas.Muchos de estos trabajos se reúnen bajo el términode interculturalidad, a fin de evidenciar la incomunicacióny el desentendimiento de dos formas diferentesde atención de la salud. Existe numerosa bibliografíacentrada en Latinoamérica, no obstante aquí me limitaréa analizar los trabajos realizados desde las cienciassociales y por profesionales que trabajan en centros universitariosy en agencias de desarrollo, con el interés deentender las diferencias existentes en el significado del79

concepto de interculturalidad. Esta revisión bibliográficadesde el campo socioantropológico no pretende serexhaustiva –porque ello implicaría una investigación ensí misma–, aunque considero que es representativa delos trabajos realizados en la última década en Bolivia,período en que se desarrolló la mayor parte de investigacionese intervenciones sobre interculturalidad.Existe literatura –que aquí no analizaré– que correspondea trabajos realizados para tesis de licenciaturaen ciencias sociales (antropología, sociología) y detrabajos hechos como requisito para obtener el título enlos postgrados de salud intercultural (medicina, enfermería,trabajo social). Más que investigaciones propiamentedichas son ensayos de investigación, ejercicios deaprendizaje que no pueden ser considerados estudioscientíficos. Estos trabajos, pese a estar lejos de ser investigacionesserias, sirven muchas veces de base parala implementación de programas sanitarios, uno de losmotivos del fracaso frecuente de estas intervenciones.La clasificación sobre la temática de salud e interculturalidadla agruparemos en tres grandes campos: a)Trabajos realizados por el Ministerio de Salud y Deportes,b) Trabajos de desarrollo realizados comúnmente poragencias de desarrollo, ONG, etc.; c) Investigaciones socioantropológicaspropiamente dichas.80a) El Ministerio de Salud y Deportes creó en losúltimos años una línea editorial (Ministerio de

Salud y Deportes, 2005; 2007b; 2007c; De Luccay Zalles, 2006) en la que han sido publicados documentostécnicos y, también, un libro de plantasmedicinales.Los trabajos realizados por el Ministerio de Saludreferidos a salud intercultural se encuadranen el reconocimiento de la validez del saber popularen torno a la salud, como alternativa paraconseguir una mejor calidad de atención en losservicios de salud.En el año 2005 se crea una guía para la atenciónintercultural de la salud materna que enfatizala necesidad de implementar una “atención intercultural”.Esta guía se gesta a partir de dosencuentros sobre “Adecuación Intercultural alParto”. Los encuentros fueron incentivados y financiadospor la cooperación internacional 27 y serealizaron en la región rural de Caiza D (departamentode Potosí) y en la ciudad de Cochabamba.Estos encuentros fueron sistematizados porel Ministerio en la guía “Atención interculturalde la salud materna”, asumida como documentotécnico normativo para los centros de salud. Laguía enfatiza la necesidad de adaptar los centros27 Nótese la constante financiación y permanente participación de losorganismos internacionales en la implementación de proyectos desalud intercultural en Bolivia.81

82a las pautas culturales de la atención al parto ydestaca su importancia a la hora de otorgar calidadde atención al usuario.En cuanto a este documento, llama la atenciónque, al ser una guía nacional, tan sólo presentedatos del parto andino. Datos que recogenlos relatos de experiencias –todas exitosas– dedistintas ONG que han implementado estrategiascomo la utilización de infusiones –mates–,otorgamiento de la placenta tras el parto,posición de la parturienta, etc.; elementos quedeterminan la forma de entender y atender elparto andino.En el año 2007, el Ministerio publica un nuevodocumento. Se trata, por un lado, de una evaluaciónsobre la implementación de las recomendacionesde la guía elaborada en 2005 y, por el otro,de una propuesta de estrategia autoevaluativa aimplementarse en los centros de salud medianteel llenado de una serie de “fichas” y la realizaciónde talleres de capacitación sobre aspectosculturales (2007b). Cabe destacar, sin embargo,que una buena evaluación de la calidad de atenciónno debería ser considerada únicamente apartir de datos cuantitativos, ya que la calidadse remite a la cualidad y no a la cantidad.Debería realizarse una evaluación a partir de unainvestigación socioantropológica en profundidad,

en la que la técnica de observación sea central.Obtener información fiable sobre calidad no seresume en llenar una ficha; es necesario observarla articulación entre las representaciones ylas prácticas, tanto del personal sanitario comode la población, la que recurre a los servicios yla que no recurre a ellos. Los talleres de capacitaciónal personal sanitario sobre una adecuadaatención a la salud materna no garantizan la calidadde atención en los servicios de salud.Posteriormente, el Ministerio de Salud y Deportespublicó un libro sobre plantas medicinalesdel altiplano boliviano (De Lucca y Zalles, 2006),escrito por el Viceministro de Medicina Tradicionale Interculturalidad, fallecido hace unosaños 28 . Se describe el uso y la preparación demás de 100 plantas medicinales de la zona. Estetrabajo, al igual que los anteriores, se refiere exclusivamenteal área andina.Estos estudios se caracterizan por estar centradosen la atención al parto y, a su vez, por el hecho deque los protocolos para incorporar cambios en la28 Tras la muerte del viceministro Jaime Zalles fue nombrado parael cargo un terapeuta tradicional andino, Emilio Cusi Álvarez.Actualmente el cargo es de Alberto Camaqui, del departamento dePotosí. Enfatizando así la hegemonía de las culturas aymara y quechuafrente a las otras culturas indígenas del país.83

atención están únicamente dirigidos a las poblacionesaymara y quechua. La calidad de la atenciónse centra en el desentendimiento cultural,mientas que el énfasis se coloca en la necesidadde cursos de capacitación para mejorar la saludpública. Son investigaciones y documentos técnicosen los que el eje se sitúa de manera exclusivaen los aspectos culturales.b) Trabajos de desarrollo efectuados comúnmentepor agencias de desarrollo nacionales o internacionales,que describen sus experiencias en artículoso libros. Estos se caracterizan por exponerdetalladamente el éxito de un proyecto, en tantoque enfatizan el aspecto participativo del mismo29 (Dibbits y Boer, 2002; Campos y Citarella,2004; Campos, 2004; Flores, 2004; Citarella, Benavide,Huisca y Millapán, 2004; Baixeras, 2006;Fuertes y Pérez, 2007; Royder y Angeloni, 2007;Citarella y Zangari, 2009, entre otros).La investigación de Dibbits y Boer (2002) partede un trabajo con el personal sanitario de unhospital de salud intercultural –Patacamaya–29 Existe una extensa bibliografía de material generado por ONG yagencias de desarrollo, aunque aquí me centrare exclusivamente enlos autores que han influenciado teóricamente en la implementaciónde los centros de salud intercultural.84

sobre el funcionamiento del Programa de SaludSexual y Reproductiva. Las autoras consideranimportante el trato humano y la interculturalidadpara otorgar una buena calidad de atenciónen el parto. Plantean que la atención al parto esuna de las ofertas del sistema formal de saludque más barreras culturales debe superar. Resaltanque el trato humano debe corresponder conla ética de la atención.Campos y Citarella (2004) escriben un artículosobre el programa de formación en salud interculturalrealizado en la ciudad de Potosí por lacooperación italiana. En el artículo describen endetalle lo exitoso del programa 30 ; señalan la importanciade la formación en salud interculturalpara mejorar la salud de la población. Ponen eleje en la educación para complementar ambasmedicinas (tradicional/biomédica).Campos (2004), en la misma línea, escribe otroartículo sobre las experiencias exitosas de saludintercultural en América Latina, en concreto: Panamá,México, Ecuador, Chile y Bolivia. El autorotorga especial atención a su experiencia enMéxico. La interculturalidad es asociada exclusivamentea los aspectos socioculturales. Coloca30 Nótese el calificativo de exitoso en todos los programas implementados.85

86el eje del análisis en el desconocimiento de losmédicos de los aspectos culturales del Otro. Sibien enfatiza el intercambio de saberes propiodel concepto de interculturalidad, pone el acentoen el desconocimiento que evidencia el personalsanitario en relación al saber médico populary en la formación médica deshumanizada.Se centra en la necesidad de capacitar interculturalmenteal personal sanitario para conseguirmejorar la calidad de atención. Lo que llama laatención es su énfasis sobre el éxito boliviano, yaque he constatado -en mi trabajo de campo- quesus afirmaciones están lejos de la realidad. Nosólo existe una deficiente calidad de atención enestos servicios, sino que, además, la mortalidadal interior de estos centros y hospitales es elevada.Este hecho no se debe a la incorporación dela medicina tradicional, sino a la ineficiencia delsistema público de salud. Queda la duda de quelo que relata el autor sobre los otros países seafiable.El artículo de Baixeras (2006) es una descripcióndel éxito de la Agencia de Cooperación Españolaen su intervención en la creación de unhospital intercultural kallawaya, en la provinciaBautista Saavedra del departamento de La Paz.En este artículo se enfatiza la realización de undiagnóstico de metodología rápida en el que se

prioriza la participación de la comunidad en laintervención a través del “Método Acelerado deInvestigación Acción Participativa”.Es importante destacar que los diagnósticos demetodología rápida tan sólo aportan un sondeode la realidad. Dicha metodología fue creadapor profesionales de las ciencias sociales quehan trabajado en agencias de cooperación y enONG. En este contexto, hay que añadir que, sila metodología de investigación-acción-participativase pretende desarrollar seriamente, necesitaun tiempo mayor que el de una investigaciónrealizada a través del método etnográfico,que requiere un trabajo de campo de larga duración31 . En líneas generales, la cooperación secaracteriza –aun en el caso de los proyectos dedesarrollo– por la urgencia de la intervención, sinque quede tiempo para la investigación previay, por tanto, sin que se financien investigaciones31 La etnografía es una estrategia metodológica de acercamiento a larealidad que implica una convivencia prolongada con el grupo o lossujetos de estudio por un periodo de trabajo de campo no menor aun año, donde el investigador pasa a formar parte del día a día delOtro, en todos sus quehaceres cotidianos. Este método implica unrompimiento del objeto/sujeto para pasar al sujeto/sujeto, en ocasionesa partir de la creación de lazos familiares que vinculan al investigadorde por vida con los sujetos de estudio. La etnografía no se restringeexclusivamente al campo, sino a la construcción y problematizaciónconstante de categorías en el plano empírico y teórico indisociables entodo el proceso de la investigación (Ramírez Hita, 2011b).87

socioantropológicas rigurosas, es decir, de largaduración 32 que garanticen la fiabilidad de los datosobtenidos.Flores (2004) realiza un trabajo de campo basadoen entrevistas a médicos sobre su año deprovincia. Plantea reflexiones a partir de unapequeña incursión en campo que le lleva a unanálisis superficial de la realidad. El autor rescatacomo agentes de una medicina intercultural alos auxiliares de enfermería y a los ResponsablesPopulares de Salud y, al igual que los trabajosanteriores, sólo observa dos formas de atencióna las que recurre la población: la biomédica y latradicional andina.En el año 2007 y en torno a la intervención de lacooperación italiana, se publica un libro (Fuentesy Pérez) sobre la experiencia realizada en elhospital de Tinguipaya, ubicado en el departamentode Potosí. Se trata de un hospital que,desde su construcción, ha sido mencionadodentro y fuera del país como uno de los grandeséxitos de este tipo de iniciativas. Las autoras relatanel éxito de la intervención y las prácticas deatención a la salud de la población de Tinguipaya.En esta publicación también se coloca el eje32 La metodología cualitativa desarrollada por la antropología secaracteriza por las investigaciones en profundidad, que no pueden serrealizadas satisfactoriamente en periodos cortos.88

en la participación de la comunidad, en el áreamaterno-infantil y en la adaptación cultural delhospital (infraestructura, incorporación de “médicotradicional”, etc.).Royder y Angeloni (2007) son los autores de unlibro en el que analizan la calidad de atenciónde los centros de salud de Potosí y en el querecogen la creación de indicadores de calidadcon enfoque intercultural. Parten de que la interculturalidades la unión armónica de dossistemas de salud: biomédico y tradicional.Plantean que la calidad de atención puede serevaluada a partir de los siguientes indicadores:formación del personal de salud y habilitaciónpara el desempeño profesional y formación ensalud e interculturalidad; infraestructura intercultural;equipamiento del centro de salud y lacomunicación bilingüe en la consulta; consultoriode medicina tradicional y sala de parto conenfoque intercultural.En el año 2009 la cooperación italiana publicauna compilación sobre salud intercultural, dondela mayoría de los artículos están escritos pormédicos y antropólogos (Citarella y Zangari,2009), y reiteran el éxito del Postgrado de SaludIntercultural y de los proyectos de desarrollorealizados por la cooperación en el departamentode Potosí.89

90Lo que caracteriza a estos trabajos es que, en sumayoría, se refieren a comunidades indígenasrurales y que enfatizan la participación de los actoressociales involucrados para poder alcanzarla interculturalidad. Énfasis que, a su vez, extiendenal ámbito de la educación y al de la adecuacióncultural de los servicios de salud. En estostrabajos no se define la participación ya que dichosignificado se da por supuesto. Sin embargo,la mayoría de los proyectos de desarrollo se gestanfuera de las comunidades para, a continuación,llevarlos al terreno para ser consensuados.En muchas ocasiones, el hecho de convocar a lacomunidad para ser informada y para pedir suautorización a la hora de impulsar el proyectoes considerado como participación. Asimismo,se considera participación la sola realización deencuentros con la comunidad para ofrecer cursosde capacitación, sin que se cuestione la verticalidadque existe en el proceso. Muchos deestos proyectos, que aparecen como exitosos enartículos y libros, se han llevado a cabo en lasmismas zonas en donde he realizado trabajo decampo y el carácter de “exitosos” dista muchode la realidad.Teóricamente, estos estudios se sustentan en eltrabajo que, para agencias de cooperación, realizanprofesionales de las ciencias sociales que

se dedican casi exclusivamente a intervenir. Sonintervenciones que se llevan acabo con escasareflexión teórica, entre otras razones porque lascondiciones laborales no lo permiten. Esto lleva,en ocasiones, a no revisar trabajos anterioressobre el tema (pareciera que todas las investigacionesparten de cero, sin rescatar las investigacionesprevias) y a poner todo el énfasis de lasalud intercultural en la cultura, como manerade mejorar la salud del país, sin analizar ningúnotro aspecto. La mayoría de estos trabajos estánbasados en las diferencias culturales y no en lasdesigualdades sociales.Las investigaciones realizadas por ONG, agenciasde desarrollo y el Ministerio de Salud yDeportes, se han centrado bien en rescatar a lamedicina tradicional (aislada del resto de sistemasmédicos y las diversas formas de atenciónexistentes y utilizadas por la población) o bienen enfatizar las carencias de estas poblacionesen cuanto a medidas preventivas. Son estudiosque se enfocan, casi exclusivamente, en aspectosculturales, en donde lo cultural se asocia a tradicionaly a creencia. A partir de ahí, se enfrentalo tradicional con la modernidad y se consideraque lo tradicional debe ser transformado. Estostrabajos identifican las causas del estado de saludde las poblaciones indígenas en prácticas91

culturales, en las condiciones en que viven y enel desentendimiento cultural, culpabilizando ala cultura o al sujeto cultural de la mayoría de losfracasos sanitarios.Pese a que un alto porcentaje de estos trabajos sededican a explicar el éxito de los proyectos, estasinvestigaciones e intervenciones han repercutidode manera negativa, ya que han influenciadoen la creación de programas y políticas que, finalmente,encubren el maltrato permanente entérminos técnicos, físicos y psicológicos, que seejerce en los servicios de salud.La mayoría de estos estudios se efectúan bajolos criterios de costo/beneficio y a partir de losProcedimientos de Asesoría rápida (RAP 33 ); esdecir, en buena parte son metodológicamentedeficientes, en tanto que la investigación se reducea un simple acto técnico de acumulaciónde información, sin que se proceda, ni en el diseñoni en la recolección de los datos empíricos,a una construcción teórica. De manera que, entodo aquello que se refiere a la construcción delos datos como a su análisis, son escasamentefiables.33 Rapid Assessment Procedures, por sus siglas en inglés.92

c) Investigaciones socioantropológicas propiamentedichas. Estos trabajos los agruparemos deacuerdo a los distintos enfoques teórico-metodológicos,en tres grupos:1) Estudios etnomédicos realizados en diversaspartes de Latinoamérica. Estas investigaciones–sobre las que existe numerosa bibliografía–se caracterizan por analizar las diversasmedicinas tradicionales indígenas (Fernández,2004b, 2004c; Orobitg, 2004; Chaumeil,2004; Calavia, 2004; Castellón, 2006; Nava,2006; Absi, 2006; Platt, 2006, entre otros). Enestos trabajos se menciona, aun cuando no seael centro del análisis, el concepto de interculturalidad.Son investigaciones etnográficasque analizan la cultura desde la dimensiónsimbólica y cuyo referente a los servicios desalud es mínimo. Estas investigaciones colocanel eje en las diferencias culturales y en lanecesidad de entender estas medicinas tradicionalesen su contexto. Los autores interpretanlas lógicas diferenciales entre la medicinaindígena y la medicina oficial, y revalorizanlas medicinas indígenas dando a conocer lossignificados simbólicos y funcionales en losque se basan estas medicinas ancestrales.93

942) Estudios donde el eje se coloca en la polaridadmedicina tradicional indígena/biomedicina.(Fernández, 1999, 2006, 2006a, 2010; Alarcón,Vidal y Neira, 2003; Bradby y Murphy-Lawless, 2005; Albó, 2004; Michaux, 2004;Gil, 2006; Abad, 2004a, 2004b; Uriburu, 2006;González y Caravante, 2006; Callahan, 2006;Campos, 2010; entre otros). Estos autores trabajanel concepto de interculturalidad desdela polaridad y, por tanto, en la necesidad decomplementación de la medicina tradicionalindígena/servicios de salud. El centro del debatese encuentra en el desentendimiento culturalde las dos únicas formas de atención quereconocen (la tradicional y la biomédica) ypromulgan una salud intercultural que partade la unión de ambas en igualdad. Para ello,la mayoría de los autores propone adaptacionesde los centros de salud, así como señalanque los procesos educativos deben de incorporarlos aspectos culturales del Otro, dadoque otorgan especial importancia a lo culturalcomo elemento básico del problema de lasdeficientes condiciones de salud de las poblacionesindígenas. Entre estos autores encontramosa aquellos que resaltan la necesidad dela participación de los actores en las investigacionescomo hecho imprescindible, para que

exista una interculturalidad en salud y aquellosque no van a poner el eje de análisis enla participación de los sujetos involucrados,sino en el proceso de cambio. En estos trabajoslos aspectos socioeconómicos, políticose ideológicos no son analizados como parteimportante del concepto de interculturalidady tampoco se reconoce el pluralismo médico.Son estudios que tratan de las diferencias culturales,no de las desigualdades en el ámbitode la salud y en los que la falta de calidad deatención es contemplada casi exclusivamentedesde el desentendimiento cultural. Los conflictosse centran en el desentendimiento comunicacionalentre los dos mundos (blancomestizo/indígena,occidental/indígena), sinser analizados los elementos socioeconómicosy políticos, además de los ideológicos que danpie a este proceso de desentendimiento.3) Estudios desde un análisis reflexivo y críticosobre el concepto de interculturalidad (Menéndez,2006; Knipper, 2006; Allué, Mascarella,Bernal y Comelles, 2006; Cabellos y Quitral,2006; Viaña, 2008; Ramírez Hita, 2006a,2009b, [2009c] 2010, entre otros).En primer lugar, tenemos el trabajo de EduardoMenéndez (2006) quien, a través de un95

96recorrido desde la década de los años veinte,muestra cómo la antropología ha analizadolas diferencias. Destaca que los estudios sobreinterculturalidad se van a caracterizar poruna orientación hacia los estudios simbólicosde la cultura, dejando de lado los aspectos raciales,ideológicos y de clase social, al tiempoque reducen la interculturalidad a la relacióngrupos indígenas/servicios de salud. Es decir,dejando de lado las diferentes formas deatención a los padecimientos. Con respectoal proceso de salud/enfermedad/atenciónenfatiza que los estudios de interculturalidadaparecen en términos de malas condicionesde comunicación cultural, sin analizar ladesigualdad social y la situación de pobrezacomo parte central de las relaciones interculturales.Por lo tanto, propone un concepto deinterculturalidad que no agote la cultura exclusivamenteen la dimensión simbólica.Knipper (2006) desarrolla algunas cuestionesanalíticas para reflexionar en torno al conceptode medicina intercultural. Plantea el problemaque supone el encasillamiento de las medicinasindígenas dentro del concepto de MedicinasAlternativas y Complementarias (MAC).Demuestra cómo en la medicina indígena (através de un estudio entre los noropuna de la

amazonía ecuatoriana) no existen categoríasclaramente delimitadas entre capacidadesmédicas y no-médicas. En tanto que analizacómo el marco de referencia global propio dela OPS/OMS, que sitúa estas medicinas indígenasdentro de las alternativas o complementarias,pone en peligro el espacio de la diversidadcultural. Frente al concepto de medicinaintercultural, el autor plantea el siguiente interrogante:“¿Para qué promover y desarrollare institucionalizar la ‘medicina tradicional’ enlas comunidades indígenas sí ahí ha sobrevividoy se ha desarrollado por siglos sin ayuda ypromoción ajena?” (2006: 426).El trabajo de Allué, Mascarella, Bernal y Comelles(2006) se presenta como una miradacrítica en torno a la utilización de metodologíasde las ciencias sociales por parte de losclínicos (médicos y enfermeros) en el campode la investigación biomédica, en el contextode las políticas de desarrollo. A través deun recorrido histórico sobre la utilizaciónde las metodologías cualitativas, los autoresdesarrollan aquellas que son más usadaspor el sector salud: La investigación-acción-participativadesarrollada en los añostreinta y que ha tenido un gran desarrolloen América Latina y los Procedimientos de97

Asesoría Rápida (RAP). La investigaciónacción-participativaincluye la acción socialy a las personas involucradas en el procesode cambio. Se caracteriza por contribuir aotorgar poder a los sujetos sobre los que seproduce la intervención. Los RAP, por el contrario,se desarrollan dentro de un contextode investigación, basado en criterios de mercado:Máxima producción al mínimo costo.“Los RAP […] están destinados a clínicos sinformación en ciencias sociales y sin un entrenamientoespecífico en investigación social ocultural cualitativa de campo” (2006: 24).Los autores enfatizan que en la actualidadexisten unos cincuenta RAP 34 . Este tipo deprocedimiento, dado que obliga a utilizar matricesrígidas, no asegura la calidad de los datos.Si a ello se suma el escaso entrenamientode los investigadores de campo, se comprendeque no se garantice en ningún momentoque el dato esté bien recogido. Sin embargo,son los instrumentos más utilizados por lasONG y las agencias de desarrollo.34 Como por ejemplo: Scrimshaw S. y Gleason G. eds. (1992). Rapidanthropological procedures: qualitative methodologies for planning andevaluation of health-related programs. Boston: Internacional NutritionFoundation for Developing Countries.98

En el artículo de Viaña (2008), aun cuandocuestione el concepto de interculturalidad enel caso de la educación en Bolivia, su análisispuede hacerse extensivo al campo de lasalud. El autor plantea la interculturalidadcomo una concesión al orden dominante, enel que el concepto sólo formula su discursoen un nivel de convivencia y respeto mutuo,equivalente a mantener y reforzar las desigualdadesreales en las que se encuentranlos grupos subalternos. Enfatiza que la visiónactual de la interculturalidad es una posicióningenua y romántica y que lo que realmentehace falta cambiar es el propio sistema queconcede y permite las desigualdades. El hechode definir la interculturalidad desde elrespeto, el diálogo y la tolerancia impide elavance de los procesos reales de igualación ytransformación profunda.“La llamada interculturalidad no es más queuna manera de reorganizar y profundizar enel mecanismo de inclusión subordinada queprofundizan y refuerzan los múltiples mecanismosde dominación, poniendo en escenauna simulación moderna que cumple la funciónpolítica de apaciguar, desorientar, desorganizary silenciar a los sujetos colectivos (movimientossociales y movimiento indígena)99

que en más de una década en Latinoaméricano han parado de avanzar hacia una transformaciónprofunda” (Viaña, 2008:331). Un planteamientoque sugiere que lo que debe ser investigadocríticamente es la matriz básica delconcepto de cultura del capitalismo actual.Con respecto a la bibliografía socioantropológicasobre salud intercultural, se observa que existe un vacíoen reconocer la diversidad de formas de atención a la saludpresentes en las diversas poblaciones indígenas. Tansólo el artículo de Menéndez (2006) enfatiza la ausenciade la diversidad de formas de atención a la salud que seda en la mayoría de los trabajos sobre interculturalidad.Entre esas formas de atención no reconocidas se observa,en el caso boliviano, que no se ha considerado comosistema médico a la iglesia evangélica. Los estudios efectuadosen el campo de la salud no han reflexionado entorno a los procesos de cambio que, en términos ideológicosy políticos, ha generado este movimiento religiosoen el proceso salud/enfermedad/atención. Tampoco loscambios que se han producido en cuanto al diagnóstico,prevención y tratamiento de las enfermedades y padecimientosen los grupos indígenas y, finalmente, no se hareconocido la autoatención como sistema médico 35 .35 Sobre sistemas médicos de la zona andina véase: Ramírez Hita[2005], 2a. edición 2010.100

La mayoría de las investigaciones se caracterizanpor no plantear una problemática clara en el abordajeteórico-metodológico. Muchas de ellas, son meramentedescriptivas y no aportan propuestas para un análisis delas problemáticas reales en torno al campo de la salud.Por el contrario, se destacan como importantesaquellos aportes y trabajos realizados a partir de unamirada crítica en torno al concepto de interculturalidad.El hecho de no tener en cuenta la diversidad de formasde atención influye en la consideración que sobre dichasformas de atención (medicina tradicional/biomédica)mantiene el orden dominante. De manera que el conceptode interculturalidad encubre las desigualdadesde las poblaciones indígenas en tanto que la definiciónaceptada, a partir de supuestos como el del respeto y eldiálogo, impide, como plantea Viaña (2008), procesosreales de igualación y transformación profunda.Es importante señalar que las propuestas de cambiodel Ministerio de Salud se sustentan en las aportacionesde ciertos expertos de las ciencias sociales quecarecen de mirada crítica y que, por un lado, tan sóloreconocen dos sistemas de atención a la salud –biomédicoy tradicional– y no la diversidad de formas deatención; y por otro, son los que suelen avalar las investigacionesrápidas e incentivar que dichos trabajosse realicen por clínicos para, a su vez, efectuar las intervencionesen los programas de desarrollo. La antropologíamédica ya ha demostrado desde hace décadas la101

existencia del pluralismo en las formas de atención a lasalud; pluralismo al que recurre la mayoría de los grupossociales. Sin embargo, no parece que ello haya sidoasumido por parte de los científicos sociales que estánincentivando teóricamente la línea de intervención ensalud intercultural.102

103Abraham Colque

Capítulo III¿Deberíamos seguir utilizando el términosalud intercultural en América Latina?El concepto de interculturalidad aparece opuesto al deetnicidad, entendida ésta como identidad en acción;como la acción política de lo étnico (Bartolomé, 1997).El concepto emerge como forma de dominación socialdesde el Estado, a través de un discurso apaciguadory reconocedor de las diferencias. Surge como estrategiapara neutralizar el conflicto étnico entre sujetos ygrupos diferentes: los homogeniza en un imaginario enel que no existe el conflicto social. Como afirma Walsh(2007a), cuando el discurso es asumido por el Estado opor organizaciones de desarrollo, el concepto se debilitadesde los movimientos indígenas.La interculturalidad fue asumida por los sectoresindígenas como propuesta referida a su ubicación en elmismo espacio de igualdad que los otros grupos dentrode la sociedad mayoritaria. Por un lado, esta propuestadesde los grupos subalternos aparece como forma deresistencia a un modelo médico maltratador, tanto en105

término corporales como ideológicos. Por otro, los discursosindígenas de ciertos líderes políticos y espiritualespertenecientes a grupos étnicos quechuas, aymarasy, en menor medida, determinados grupos de la amazoníay el chaco, han incorporado y asumido el concepto.No obstante hay que tener en cuenta que uno de los factoresque influyó en la extensión de esta reivindicaciónfueron las agencias de desarrollo y ONG, para las quedeben existir determinadas categorías en los proyectos–pobreza, participación social, género y, desde haceunos años, interculturalidad–, si se pretende acceder afinanciamiento.Es interesante recordar cómo, refiriéndose al caso dela pobreza, Menéndez indica que conceptos como esteson “usados por quienes elaboran y aplican acciones respectode los pobres y, por supuesto, por los propios pobresque, entre otras cosas, tienen que demostrar que sonpobres para recibir los apoyos de los programas contrala pobreza” (Menéndez, 2002: 253). Lo mismo ocurre conlos conceptos de interculturalidad y salud intercultural.Actualmente, la interculturalidad ha sido asumidacomo reivindicación política por parte de las poblacionesindígenas del país 36 . Sin embargo, no podemos dejarde apuntar que se trata de un concepto que, hasta elmomento, no ha influido en una mejora de la calidad36 Véase: Plan Estratégico de Salud Indígena 2008-2010. CIDOB, CNIS.Bolivia, 2008.106

de atención en los centros y hospitales ni en la introducciónde cambios epidemiológicos. Es un modelo externoque introdujo la cooperación internacional y quehoy el Ministerio intenta consensuar con la población,las comunidades y el personal sanitario. Se promueveque el programa o propuesta se acepte por la población,a través de talleres a mujeres, parteras, médicos tradicionales37 y personal sanitario.En este contexto histórico, considero que las categoríasque sirven para analizar teóricamente las condicionesde interculturalidad son las de integración y desarrollo,como parte de una más amplia: la de la globalización.Estas categorías se expresan en los conceptosde hegemonía/subalternidad, que no son reconocidosdentro del de interculturalidad (que se generalizó) y,sin embargo, son las que le dan sentido y significado.Las categorías mencionadas sirven para analizar lastransacciones existentes entre el Estado 38 , los serviciosde salud y la población (entendida como diversidad degrupos étnicos y poblaciones mixtas). La integraciónque se propone desde la biomedicina y el Estado implicael abandono de lo tradicional.37 Médico tradicional es el término que utilizan el Ministerio de Salud,cooperaciones, ONG y agencias de desarrollo para referirse a losterapeutas tradicionales.38 El análisis del Estado, en el caso boliviano, no puede separarse de lacooperación internacional, ONG y agencias de desarrollo que influyentanto financiera como técnicamente en la planificación de estrategiasde intervención en el campo de la salud.107

La globalización reconoce la diversidad y, a su vez,propone su homogeneización en aras de una supuestaconvivencia armónica dentro de un mundo global.Para conseguir la pertenencia a ese mundo armónico,la integración de todas las culturas y de los grupossociales diversos debe realizarse a través de unamisma lógica interna de avance, de progreso; siempreconsiderada desde una perspectiva exclusiva, referidaa un modelo económico, político e ideológico determinado.Es a partir de la integración en la sociedadmayoritaria y del desarrollo de los grupos sociales yculturales que se podrá paliar la pobreza y, también,como uno de sus indicadores, la salud de todas laspoblaciones que viven en el país. Sin embargo, uno delos problemas es que el desarrollo es entendido dentrode la teoría de la modernización, cuyos referentes noson los propios sino los países centrales capitalistas 39 :“El proceso de globalización aparece impulsado funcionalmentedesde el proyecto neoliberal como continuidaddel proceso histórico de expansión capitalista”(Menéndez, 2002:99).Estas categorías se expresan, en el plano empírico,en los programas de las agencias de desarrollo, ONGy Estado. Se convierten así en impulsoras de la única39 Estos procesos globalizadores han sido analizados críticamente,aunque con distintos énfasis, por Sassen (2007); Senntte (2006);Appadurai (2001), Castells (1998) o Gracía Canclini (1999, 2004), entreotros.108

forma de entender la modernidad y el progreso, y de iniciativasde transformación basadas en supuestos que sejustifican en la única forma de ver y entender el mundo.Se aceptan las diferencias, pero al mismo tiempo setransforman aquellos elementos que se consideran perjudicialesdentro de las culturas o grupos sociales; todoello con el interés de conseguir aquello que se valoracomo desarrollo, progreso, modernización 40 . En términosde salud, se concreta en la mejora de los índices epidemiológicosy, en el caso de la educación, en transformarlas culturas propias mediante las globales. Como partede este discurso, en el caso de la salud, se incorpora lainterculturalidad que, a su vez, asume la categoría indígena,entendida ésta de forma casi exclusiva bajo uncriterio homogenizador.El discurso de salud intercultural promovido desdela sociedad dominante (Estado, agencias de desarrollo,ONG) tiene en cuenta tan sólo a ciertos grupos indígenasy a los servicios de salud; mientras que ignora en sudiscurso a los mestizos, criollos y descarta a los restantesgrupos étnicos. De manera que todos estos grupos,aun cuando viven en el país, no pueden formar parte dela constitución del proceso de salud intercultural. De lamisma manera, se excluye la diversidad de formas de40 En cuyo interior se encuentran entre otras categorías la de derechoshumanos. Véase para mayor información sobre derechos globales ylocales (Cardoso, 2000).109

atención a la salud. Sólo los indígenas 41 parecen formarparte del Estado boliviano actual, entendida la categoríade indígena “como sujeto social que practica sus tradicionesancestrales”, “como originario”, sin embargo,en la definición únicamente se enfatiza la dimensiónsimbólica de la cultura localizada en un espacio temporaly territorial. Uno de los grandes problemas es que lacategoría de indígena (desde el Estado, cooperaciones,ONG y agencias de desarrollo) es prácticamente asimiladaa la de pobreza, se hacen equivalentes, de maneraque se sitúa más en el ámbito de las diferencias culturalesque en el de las desigualdades socioeconómicas(Farmer, 1996; Menéndez, 2002).En el análisis de la interculturalidad en salud estánausentes las relaciones dentro de las cuales las subjetividadesse desarrollan. Se ignoran, por tanto, cuestionesde tanta trascendencia como la violencia y las desigualdadesinstitucionalizadas en el funcionamiento de laestructura sanitaria boliviana (universidades, ServiciosDepartamentales de Salud, Ministerio de Salud) y muyconcretamente, en las prácticas que se ejercen en los serviciosde salud. Al proceso de reapropiación del significadodel concepto de interculturalidad le siguió el de su41 En la Nueva Constitución Política del Estado se define al indígenacomo: “Es nación y pueblo indígena originario campesino todala colectividad humana que comparta identidad cultural, idioma,tradición histórica, territorialidad y cosmovisión, cuya existencia esanterior a la invasión colonial española” (Artículo 30).110

difusión masiva entre la población. La interculturalidadno fue asumida como un concepto provisorio que necesitabaser contrastado y probado, sino que se aceptócomo una realidad en sí misma 42 .Sin embargo, se trata de un concepto que actúacomo desestructurador de los mecanismos internos decohesión de las medicinas tradicionales indígenas, medicinasque están vinculadas a la religión. Al transformarla estructura de las medicinas tradicionales se erosiona,asimismo, la base religiosa en la que se apoyany, consecuentemente, se incide en una transformacióny en la desestabilización de los sistemas ideológicospropios. Hay que considerar que uno de los aspectosque caracteriza a los terapeutas tradicionales es su noinstitucionalización, es decir, el carácter informal de sutrabajo. Son los responsables, entre otras funciones, dela cohesión grupal de la comunidad y de ejercer comolíderes espirituales. Una función que es mucho más ampliaque la que se les reconoce cuando son incorporadosa los servicios de salud.Nos encontramos entonces ante un concepto queaparece no tan sólo como aculturador, en la teoría y enla práctica, sino también –en el caso analizado– como42 Hay que tener en cuenta que la difusión masiva del concepto sellevó a cabo a través de múltiples talleres de capacitación (realizadospor ONG, agencias de desarrollo y el propio Estado), sin claridaden cuanto a lo que implicaba el término. Talleres realizados porformadores escasamente capacitados que, a su vez, formaron a otrosy así sucesivamente.111

desestabilizador de la medicina tradicional y de la religión.Es la consecuencia de situar el eje de la interculturalidaden los fenómenos culturales aisladamente consideradosy de su incorporación a los servicios de salud,a la estructura sanitaria dominante. Estructura que, enBolivia, necesitaría ser seriamente replanteada.Los terapeutas tradicionales se incorporaron al funcionamientode los servicios de salud, no obstante, alcumplir funciones diferentes a las que realizan en su comunidad,se han visto reducidos a posiciones de subalternidadfrente al personal sanitario. Una situación quecontrasta con la que viven en el espacio propio de ejercicioen las comunidades, donde ocupan roles hegemónicosy cuentan con prestigio social. Al interior de losservicios de salud, por el contrario, son subalternizadosfrente a los representantes de la biomedicina. Hay queapuntar, en cualquier caso, que el terapeuta tradicional,dedicado anteriormente a la atención exclusiva de sucomunidad, hoy reivindica, desde su identidad, un lugarespecífico y propio dentro de la estructura social ycultural. Las asociaciones de terapeutas tradicionalesdemandan en la actualidad formar parte de los serviciosde salud y ser remunerados por el Estado como losprofesionales médicos.Como destaca Knipper (2006), es necesario advertirdel peligro implícito en la incorporación de las medicinasindígenas, lo que la OPS/OMS denominó MedicinasAlternativas y Complementarias. Por un lado, esta112

inclusión supone pensar en las medicinas indígenascomo complemento de la biomédica, sin dejar espacio ala diversidad. Por otro, resta libertad para que los procesosde avance en la salud puedan ser diferentes en lasdiversas culturas. Considero que los sectores indígenasdeberían valorar los riesgos asociados a su incorporacióna los servicios de salud. Su integración no garantizauna mejora de los servicios médicos y, sin embargo,los sitúa en un plano de conformismo frente a la ineficienciade la actual estructura sanitaria.Violencia 43 e instituciones públicas de saludLas relaciones de identidad basadas en la categoría mestizo44 /indígena se expresan en las relaciones de claseque dan lugar a diferentes formas de violencia en la relaciónpersonal sanitario/paciente. La violencia aparececomo la categoría que articula los significados que tantoel personal sanitario como los usuarios de los serviciosde salud conceden al concepto de calidad de atención.Sin embargo, hay que tener en cuenta que las causasy las consecuencias de la situación de los sujetos que43 Entenderemos por violencia toda forma/acto física o verbal deagresión al Otro, que en el caso de la salud involucra la calidad deatención, la negligencia médica, la impericia y la mala praxis.44 El término mestizo es asociado por el personal sanitario con lapoblación que vive en la ciudad y el de indígena, con la población quevive en la zona rural.113

trabajan en los servicios de salud no pueden reducirsesimplemente al descuido o a la negligencia médica. Losdetonantes reales son de tipo sociopolítico (Massé, 1995;Fassin, 1996; Menéndez, 2002). La violencia que aparecey se desarrolla en los servicios de salud no puede versereducida y justificada en simples acciones individuales.De ahí que considero que la actual definición de interculturalidadfomenta acciones y actitudes que, a suvez, contribuyen a mantener las deficientes condicionesde las instituciones sanitarias. Las relaciones de clasesocial, así como las de identidad étnica, inciden en lacalidad de atención que se presta en los servicios de salud.Como ya he expuesto, la situación de desigualdady pobreza no aparece tan sólo entre los grupos indígenas,sino también entre el personal sanitario, ya que unaparte importante del mismo pertenece a estos grupos.Los impedimentos que obstaculizan la relación adecuadaentre el personal sanitario y los pacientes se vinculancon las diferencias de clase social, de identidad (mestizo/indígena)y con las de carácter ideológico, y noexclusivamente con las diferencias culturales; aunquetambién se relacionan con las deficientes condicioneslaborales del personal sanitario.Sin embargo, las categorías que pueden ayudar aentender y analizar las situaciones internas de los serviciosde salud, así como la dinámica de la estructurasanitaria boliviana, son la violencia y el racismo comocategorías que articulan al sujeto con el grupo social y114

que dan significado al maltrato permanente en los serviciospúblicos de salud. Estos elementos deben ser enmarcadosen las condiciones actuales de formación delos médicos, enfermeros, trabajadores sociales y auxiliaresde enfermería, y en la educación boliviana en general(no sólo universitaria). No obstante, esta problemáticano puede ser reducida únicamente a la instancia deformación. Existen condiciones estructurales y estructurantesque permiten que se produzca y reproduzcala violencia y el racismo al interior de los servicios desalud pública.En este ámbito se ha normalizado la violencia y elmaltrato. Esta normalización explica por qué el númerode denuncias es escaso ante una realidad en la que semultiplican los maltratos, negligencias médicas y sucesosviolentos en general. La violencia aparece en larelación médico/enfermero, enfermero/auxiliar de enfermería,auxiliar de enfermería/manual, personal sanitario/trabajadorsocial, personal sanitario/estudianteo personal sanitario/terapeuta tradicional. Todas estasrelaciones de dominación/subordinación son violentasdesde el aspecto ideológico y se reproducen en la relaciónsanitario/paciente. Entre ellos se establecen relacionesde poder, que derivan en prejuicios discriminatoriosy en agresiones de todo tipo. El cómo percibecada sujeto la violencia que se ejerce en los servicios desalud depende de su propia subjetividad; sin embargo,es interesante destacar que, en todos los casos, los115

pacientes perciben, en mayor o menor grado, esa violencia.Hay que tener en cuenta que el concepto de calidadde atención así como la relación personal sanitario/paciente se articula con las condiciones de desigualdady subalternidad socioeconómica.Las deficiencias se expresan en todo el sistema desalud, un ejemplo lo encontramos en el hospital públicoSan Juan de Dios de Santa Cruz, uno de los más importantesde la ciudad. El área de neumología no poseeítem, por lo tanto el jefe de sección acude a atender alos pacientes ad honorem, de la misma manera que suscolaboradores. Esta unidad es una de las más demandadas,entre otras patologías, por la tuberculosis, unode los programas considerados prioritarios por el Ministeriode Salud y por la Organización Panamericanade la Salud. Sin embargo, en el hospital San Juan de Diospor falta de personal la administración de la medicaciónpara la tuberculosis no llega de igual manera a todos lospacientes; unos la reciben a las 8 hrs. y otros pueden recibirlarecién a las 10 hrs. Una característica de la medicaciónde la tuberculosis es la necesidad de tomarla enun horario determinado. Este hecho es percibido comoviolencia no sólo por parte de los pacientes sino por partedel personal sanitario que se siente impotente ante lasfalencias que poseen los servicios públicos de salud.Estas debilidades no se manifiestan exclusivamentepara los pacientes indígenas, sino para cualquier pacienteque se atiende en los servicios públicos. La región116

del oriente del país, se encuentra más desprotegida quela región andina, ya que esta última es la que posee yconcentra mayores recursos por parte del Ministerio deSalud y de la cooperación internacional. De hecho, loscentros de salud intercultural fueron diseñados y concebidosen primer lugar en el área andina, para después irextendiéndolos al resto de las áreas indígenas del país.Otro ejemplo es el hospital German Busch, del departamentodel Beni, que se encuentra en la ciudad deTrinidad. Cuando realicé observación en el año 2009 enese hospital comprobé la escasez de comida (dos tazonesde sopa y uno de segundo), que implicaba que losinternados (sobre todo los de la zona rural del interiordel departamento) que no tenían familiares en la ciudadque pudieran llevarles comida extra, terminabanperdiendo peso dentro del hospital. La falta de comidaera vivida como violencia por parte de los pacientes 45 .Como en todos los hospitales, en el de Trinidad faltapersonal, y esto se ha puesto en evidencia en la actualepidemia de dengue (enero 2011). El personal sanitariodenunciaba que existía una enfermera para atender a 40pacientes y que a muchos los enviaban a sus casas porno tener personal, ni insumos para atenderlos. Tuvieron45 Algunos pacientes no podían ir a comprar comida fuera delhospital por sus condiciones físicas y otros por falta de recursoseconómicos. La mayoría de la población obtiene el dinero de sutrabajo diario, es decir que los días de internación no cuentan conesos ingresos.117

que derivar a los enfermos con esta patología al hospitalmaterno infantil, y aún así no podían atender a toda lapoblación afectada. El dengue es endémico en la zona,por lo tanto no es un hecho aislado.En los hospitales tanto de la región del orientecomo del altiplano, he visto morir a pacientes que nodeberían haber muerto si los servicios estuvieran enbuenas condiciones de atención y poseyeran los insumosnecesarios.Toda la población boliviana –indígena o no indígena–está expuesta a las deficientes condiciones desalud, por ello la necesidad de cambiar estructuralmentela salud pública para conseguir mejorar la saluden su conjunto.Otro aspecto importante a considerar es que si bienlos procesos racistas que se dan en los servicios médicospueden tener un origen en el proceso colonialista, nopueden ser reducidos a ellos, como plantea una partede las autoridades sanitarias que sustentan el Modelode Salud Familiar Comunitaria e intercultural (SAFCI).“El racismo se niega cuando forma parte de la vida cotidianay esto forma parte de la normalización culturaldel racismo” (Menéndez, 2002: 189). Como planteaMenéndez, “la cuestión […] es asumir que toda sociedadpuede generar representaciones y prácticas racistascomo parte de su propia dinámica sociocultural”(Menéndez, 2002:194). Esto es lo que se observa en losservicios de salud, en las relaciones que se ejercen entre118

la jerarquía profesional y en la relación con el paciente,expresadas a su vez en relaciones de poder, de dominacióny subalternidad.Es decir, el racismo y la violencia se expresan ensituaciones diferentes aun cuando no todas las situacionesviolentas son ejercidas por actitudes racistas, y sí porrelaciones de poder que se articulan con las condicionesde desigualdad y subalternidad socioeconómica.Hay que tener en cuenta, como plantea Chebel(1998:62) en su libro Los racismos cotidianos, que “la nociónde inferioridad fue sustituida por la de diferencia,la raza se escondió detrás de la etnia, y el rechazo implícitode las diferencias se disfrazó de valoración positivade esas mismas diferencias”.Tener en cuenta los aspectos culturales es importantepara entender al Otro. Un mejor entendimientodel Otro permitiría una mejor relación entre el personalsanitario y el paciente; no obstante la salud pública bolivianano puede mejorar con la única aportación de esteconocimiento, –que se imparte mediante todo tipo decapacitaciones, cursos, postgrados, etc.– Sería necesariala implementación paralela de cambios estructuralesque incidan en una reforma interna de los servicios desalud y de la propia estructura sanitaria colocando laproblemática de la violencia como central.Las políticas de salud basadas en el concepto deinterculturalidad, centradas en la polaridad biomedicina/medicinatradicional y que no incorporan los119

aspectos socioeconómicos, político e ideológicos, ademásde los culturales, no están ayudando a mejorar losíndices epidemiológicos del país. Es imprescindible, enconsecuencia, un mayor debate en torno a esta problemática.120

121Ángel Alanoca P.

Capítulo IVGlobalización, salud interculturale instituciones localesEl término de globalización se generalizó como la ideade homogeneización cultural, mientras que el de interculturalidadse generalizó como “diálogo y valoraciónde lo diferente” (Tubino, 2005:94).Sin embargo, como señala Díaz-Polanco (Díaz-Polanco,2005), la globalización va unida a un florecimientode las identidades, que se relaciona con la propia lógicaglobalizadora del capital. Por lo tanto, “la globalizaciónha encontrado la manera de aprovechar la diversidadsociocultural […] mediante la ideología multiculturalista46 y como nunca antes busca convertir la pluralidadde culturas en un puntal de su reproducción y expansión”(Díaz-Polanco, 2005:1). Para comprender la formade expansión actual el autor propone el concepto de etnófagaque significa: “El abandono de los programas y46 En el caso boliviano considero que el término multiculturalismopodemos sustituirlo por el de interculturalidad, ya que en las prácticasconcretas no existen diferencias.123

acciones explícitas encaminados a destruir la cultura delos grupos étnicos y la adopción de un proyecto de máslargo plazo que apuesta al efecto absorbente y asimiladorde las múltiples fuerzas que pone en juego el sistema[…] La etnofagia expresa el proceso global medianteel cual la cultura de la dominación busca engullir o devorara las múltiples culturas populares, principalmenteen virtud de la fuerza de gravitación que los patronesnacionales ejercen sobre las comunidades étnicas”(Díaz-Polanco, 2005:3).Este concepto ayuda a entender lo que el términode interculturalidad promueve silenciosamente, a travésde una máscara de buenas voluntades que proponenlas cooperaciones, agencias de desarrollo y ONG,que introducen los “proyectos de desarrollo” aceptadosy promovidos tanto por el Estado boliviano, como porlas propias comunidades. Como afirma Sassen (2007),la globalización tiene su centro en el consentimiento delos propios estados, ya que habita parcialmente en losterritorios y en las instituciones nacionales; es decir quelo global se encuentra en el interior de lo nacional.En palabras de Aníbal Quijano: “La fuerza y la violenciason requisitos de toda dominación, pero en la sociedadmoderna no son ejercidas de manera explícitay directa, por lo menos no de modo continuo, sino encubiertaspor estructuras institucionalizadas de autoridadcolectiva o pública y ‘legitimadas’ por ideologíasconstitutivas de las relaciones intersubjetivas entre los124

varios sectores de interés y de identidad de la población[…] tales estructuras con las que conocemos comoestado. Y la colonialidad del poder, su más profundaargamasa legitimatoria. En consecuencia, es necesarioindagar por lo que ha ocurrido en las relaciones en elpatrón de explotación capitalista y los dos niveles delpatrón de dominación, el estado y la colonialidad delpoder” (Quijano, 2000a:7).El caso boliviano es de especial interés debido aque por primera vez existe un presidente indígena enAmérica Latina. Ello llevó a promover un gobierno dedescolonización, de reconocimiento de la diversidad,pluralidad etc.; y a dar un énfasis especial al términodesarrollo.El concepto de desarrollo no puede ser desligadodel de modernidad, relacionada actualmente con laglobalización. Un aspecto importante a tener en cuentaes que los proyectos de desarrollo se introducen sincuestionar a fondo el término Desarrollo (ni por el actualgobierno, ni por las comunidades, ni las universidades47 ). Junto con estos conceptos, el de participacióntiene especial importancia. Al conseguir la participaciónde las comunidades se promueve cada vez másque existan líderes como promotores de la integración:47 Por ejemplo, el área de sociología de la universidad pública de La Paz–la Universidad Mayor de San Andrés (UMSA)– dicta un Postgradocon el título de Ciencias del Desarrollo, enfatizando la importancia delconcepto en el país.125

“Los dirigentes indios no son preparados para ser intelectualesindígenas, sino ideólogos y agentes de las nuevasprácticas indigenistas” (Díaz Polanco, 2005: 3).Según el Informe Nacional sobre Desarrollo Humanoen Bolivia, que realizó el Programa de NacionesUnidas para el Desarrollo (PNUD, 2010), en la décadadel 90 el enfoque para medir el Desarrollo Humano delbienestar se fundaba en las libertades de los campossimbólicos y relacionales: “Estar socialmente integrado,lograr el respeto y reconocimiento de los otros, libertadesque determinan también las oportunidades delograr un desarrollo humano pleno” (PNUD, 2010:22).En contraposición aparece la visión del actual Estadoboliviano con el concepto alternativo del vivir bien, quese define como: “Expresión cultural que condensa laforma de entender la satisfacción compartida de las necesidadeshumanas más allá del ámbito de lo materialy económico, porque incluye la afectividad, el reconocimientoy el prestigio social” (Ministerio de Planificacióndel Desarrollo, 2006. En PNUD, 2010:23). Por lotanto, el concepto de desarrollo transciende lo materialy se sustenta en los principios de igualdad, respeto de ladiferencia y reconocimiento social. Sin embargo, Boliviaes uno de los países más desiguales de la región, el 60%del ingreso está en manos del 20% más rico de la poblacióny el 5%, en manos del 20% más pobre (PNUD;2010: 58).126

Suma qamaña, bienestar y desarrolloEl actual Estado se propone como modelo alternativo,como un Estado Plurinacional, Comunitario y Autonómico.Un Estado que se declara Plurinacional e Intercultural,con una propuesta diferente al modelo capitalista,al concepto de desarrollo, con la alternativa del SumaQamaña –término aymara que significa Vivir Bien– yque se define como: La construcción cultural común basadaen el respecto a la vida (véase Ministerio de Planificacióndel Desarrollo, 2006. Plan Nacional de Desarrollopara Vivir Bien).Hay que considerar que paralelamente a esta propuestadel vivir bien se crean el Ministerio de DesarrolloProductivo y de Economía Plural, y el Ministerio dePlanificación del Desarrollo, que implementan programasconcretos de desarrollo dentro de los planes municipalesde desarrollo; así como el Fondo de Desarrollopara los grupos indígenas originarios campesinos. Lanueva propuesta se separa del anterior concepto deestado-nación al plantear la participación de los movimientossociales. Con la propuesta de una democraciaintercultural que involucra mayor participación políticaasentada en la diversidad y el pluralismo surgela complementariedad de tres formas de democracia:directa y participativa, representativa y comunitaria(PNUD, 2010).127

Ciertos autores plantean que, en realidad, elsuma qamaña es un concepto inventado por algunosintelectuales aymaras, y que no se reconoce en las comunidadesindígenas del altiplano (Uzeda, 2010). AlisonSpedding, antropóloga inglesa que vive e investigadesde hace más de 20 años en el altiplano boliviano, señalaque no sólo existen problemas de traducción deltérmino, sino que se pregunta: “[…] si se han introducidootros indicadores para medir el bienestar o la pobreza,¿deben aplicarse a todo el territorio nacional sindistinción de personas o eso sería nada más reemplazarun etnocentrismo por otro?”. Y termina reflexionandosobre la necesidad de aterrizar la filosofía en términosempíricos (Spedding, 2010: 21).Según Rafael Bautista, el vivir bien se trata de una“estructura ética que describe no sólo el propio modode-existir,sino el modo cualitativo de existir” (Bautista,2010:65). Sin embargo, la forma que se promueve paramedirlo es cuantitativa, no sólo en salud sino en las diversasáreas.El vivir bien, en todo caso, está supeditado a la clasesocial a la que pertenece un grupo social determinado.Ya que dentro de la población aymara, por ejemplo, nodepende de la condición étnica sino de la situación declase. No es lo mismo un aymara en la zona rural dentrode su ayllu 48 , en una zona de frontera donde existe48 La mayor parte de la población andina rural está organizada enayllus, una estructura tradicional propia de las comunidades aymaras128

el contrabando, que en un ayllu de otra área, o que uncomerciante en la ciudad de La Paz o El Alto; algunossectores poseen un alto poder adquisitivo y pertenecena clases sociales diferenciadas. Los aymaras y quechuasengloban a clases medias y bajas que se encuentranen zonas urbanas y en comunidades, es decir que losgrupos étnicos urbanos poseen competencia por los recursosde forma diferente. Por lo tanto, el concepto degrupo étnico no es suficiente para medir el bienestar ola pobreza, de la misma manera que no lo es en exclusividadel aspecto económico.Como plantea Uzeda (2010:46), “el suma qamaña oel modo de ser guaraní no son asimilables a un plan dedesarrollo, ni a la noción misma de desarrollo, correspondiendoa diferentes sistemas de significado, concepcionesde la vida y el mundo”.El Índice de Desarrollo Humano (IDH) “mide ellogro de un país o región en base a tres dimensiones:una vida larga y saludable; los conocimientos; y unnivel de vida decente. En base a tres variables: laesperanza de vida al nacer, el logro educacional y elproducto interno bruto per cápita real ajustado endólares” (PNUD, 2010: 89). Este organismo se dedicaa realizar comparaciones entre países y la preguntay quechuas que se remonta al periodo incaico. Está constituida porpoblaciones que se unen por parentesco, dirigidas por miembrosde la comunidad que toman turnos y supervisan las actividades deagricultura, ganadería, construcción de viviendas, distribución deagua y otras necesidades de la comunidad, como la justicia.129

que surge es: ¿Cómo se pueden comparar países sinser definidos previamente los niveles de bienestar delas diversas poblaciones (grupos étnicos, diferenciascampo/ciudad, diferencias entre áreas geográficas–selváticas, altiplánicas– etc.)? Si no son reconocidas lasdiferencias y las desigualdades en la forma de entenderteórica y empíricamente el concepto de bienestar, ¿lascomparaciones son acertadas? Partiendo de este errormetodológico los resultados son cuestionables y lasconclusiones se alejan de la realidad.No obstante, el concepto de bienestar sería el equivalentea vivir bien y, efectivamente, ni para un conceptoni para el otro hay instrumentos de medida capaces dedistinguir entre las distintas culturas y grupos sociales.Para ello se debería incorporar parámetros antropológicosy recurrir a las ciencias sociales, no exclusivamentea las económicas. El concepto de bienestar está sin dudaligado a la modernidad, centrado en el individuo y pensadocasi exclusivamente para las ciudades donde residela mayor parte de la población europea. En tanto queel de vivir bien se planteó casi exclusivamente para elárea rural, para la vida en comunidad. Necesitaríamos unconcepto que pueda realmente incluir la diversidad ymedir el bienestar de un grupo social teniendo en cuentaaspectos culturales, sociales, económicos, políticos,además de ideológicos.Bautista reflexiona sobre la relación de las culturascon el mercado global: “El mercado global se desarrolla130

a costa de las culturas, las rearticula y las reordena entorno a las necesidades del propio mercado; las culturascoadyuvan al desarrollo del mercado, aún a costade su propio desarrollo […] El mercado se constituyeen el obstáculo de una relación intercultural; pues si laproducción, la distribución y el consumo son monopoliodel mercado global, quien decide sobre la vida no esla humanidad sino el mercado mismo […] los criteriosde la economía no puede establecerlos el mercado sinolas necesidades humanas y, en consecuencia, las necesidadesde la naturaleza” (Bautista, 2010: 20).El actual gobierno creó un Ministerio de DesarrolloProductivo y Economía Plural, junto al Plan de DesarrolloMunicipal. Es decir, que incorpora en su discursopolítico el término desarrollo de la misma manera quelo hacen los organismos globales y las ONG.El Estado promueve y realiza consultorías para laimplementación de proyectos de desarrollo que incluyea las universidades y las propias comunidades indígenasy campesinas. La captación del ámbito académico ycomunidades campesinas e indígenas, en esta lógica delas consultorías es preocupante. Cada vez hay menosvoces y actores disidentes, acaparados en esa dinámicaeconómica (ganancias económicas en periodos cortos detiempo). En Bolivia este tipo de trabajo no se cuestiona,ya que es una fuente de ingresos para el Estado, paraun gran número de profesionales y para las propiascomunidades, que a través de esta dinámica son los131

eneficiarios de recursos, ya sean de educación, salud,productivos, etc.Como plantea Sassen (2007:62), “El Estado es unode los dominios institucionales estratégicos donde serealizan las labores esenciales para el crecimiento de laglobalización”, por lo tanto, “el Estado no es una ’víctima’de los procesos globales, sino que participa en suimplementación” (2007:73) y ello se ve claramente en laimplementación de los proyectos de salud intercultural.Como señala Díaz-Polanco refiriéndose a la globalización:“No se busca la destrucción absoluta o el ataqueviolento de las otras identidades, sino su disolucióngradual, mediante la atracción, la seducción y la transformación”(Díaz Polanco, 2005:3); es decir que la globalizaciónpropone una manera diferente de asimilar alas identidades étnicas y entre esas formas –a través delreconocimiento de la pluralidad, la diversidad, las medicinastradicionales, etc.–, se encuentran los proyectosde desarrollo, entendiendo desarrollo como una herramientaa través de la cual expandir un modelo económicoy político determinado como parte de la expansióncapitalista. Así, la consultoría pasa a ser el instrumentode los proyectos de desarrollo que sirve de evangelizacióna la globalización.El enfoque de interculturalidad es teórico-políticoaunque sus prácticas están develando el ocultamientode lo que realmente pretenden.132

En 1990 fueron los movimientos indígenas de tierrasbajas los que realizaron la denominada “Marchapor la dignidad y el territorio”, haciendo posible elreconocimiento jurídico de sus territorios y derechosen la ley INRA de 1996. Este hecho se produjo bajo ungobierno neoliberal de política globalizadora. Esa leyregulaba la existencia de las Tierras Comunitarias deOrigen (TCO) y garantizaba los derechos de las comunidadesindígenas sobre sus tierras comunitarias,el aprovechamiento de sus recursos renovables y laexplotación de los recursos naturales no renovables.La nueva Constitución incorpora el Territorio IndígenaCampesino (TIOC) como unidad territorial, cuyapoblación indígena originaria se autogobierna y ejercesu libre determinación de acuerdo con sus normas(PNUD, 2010).No sorprende que la Confederación Indígena delOriente Boliviano (CIDOB) en su Plan Estratégico deSalud Indígena 2008-2010, haya incorporado el conceptode interculturalidad como el centro de su estrategiapara mejorar la salud de sus poblaciones, incluyéndosede esa manera en la dinámica global e introduciendoproyectos de desarrollo en una línea de políticas internacionales,no obstante, sin representar una mejora dela salud de estas poblaciones.En la actualidad las poblaciones indígenas poseenmayor confianza en la implementación de proyectos dedesarrollo que hace algunos años. Uno de los motivos133

es el respaldo que consideran tienen por parte delgobierno: “Si el gobierno es indígena, Evo está mirando todopor nosotros y nosotros le apoyamos” (dirigente indígena).Esto imprime una confusión entre el gobierno quevaloriza lo indígena y aquellos elementos de la globalizaciónque también valorizan lo indígena. De ahí quelas comunidades interpreten que la interculturalidad,introducida en muchos casos a través de nociones deDerechos Humanos, del Estado Plurinacional, etc., esalgo positivo que consiste en la revalorización de sussaberes, de su medicina tradicional. Al coincidir los doshechos al mismo tiempo, la interculturalidad introducidacomo estrategia de globalización y como estrategiadel gobierno, la asimilación y seducción se solapan insertadasen y por el propio Estado. Sea o no el Estadoconsciente de este hecho.Al proponer el vivir bien dentro de los proyectos dedesarrollo fijados por las agencias de desarrollo y por elEstado, la pregunta que surge es: ¿Cómo pueden estaspropuestas, supuestamente contradictorias, encontrarseen un mismo proyecto?Con la implementación de los proyectos de desarrollodesde el Estado y las agencias de desarrollo, eldesarrollo es entendido desde la lógica de la modernizaciónque implica el abandono de lo tradicional bajo elideal de que todas las poblaciones cubran las necesidadesbásicas insatisfechas propuestas en los parámetrosde Naciones Unidas. Estos parámetros de medición se134

homogenizan sin definir, ni analizar la pobreza en losdistintos países desde la realidad interna: diferencia entrezona urbana/rural; por ejemplo, no es lo mismo serindígena en barrios suburbanos de grandes ciudadesque grupos cazadores, pescadores y recolectores de zonasselváticas de la amazonía, ni es lo mismo un gruposelvático en una TCO o sin propiedad de la tierra. Sinembargo, los parámetros para medir uno y otro gruposon los mismos y esto repercute negativamente en diversaspoblaciones, ya que influye en los proyectos quese decide implementar.Hace cuatro años acompañé a una bióloga que realizabauna investigación sobre la caza de un grupo detsimanes en la selva boliviana, con la intención de recogera través de su GPS los recorridos de caza y demostrarel equilibrio ecológico. Este grupo contaba con sóloseis familias, en una zona considerada TCO, lo que impedíainstalarse a los colonos aymaras y quechuas queprovienen del altiplano.El grupo cazador, recolector y pescador se encontrabaen óptimas condiciones habitacionales (ya que nopodían asentarse otros grupos), alimentarias (zona decaza y pesca en abundancia y de gran variedad de frutossilvestres, cítricos, arroz, mandioca, etc.). Vivían ensus casas tradicionales, hacían intercambio de productosa través de visitantes por el río y otras comunidadesmosetenes que les rodeaban. Un año después llegó unaONG boliviana con un discurso de conservación de la135

naturaleza, del medio ambiente. Esta institución decidióque era un grupo indígena “pobre” bajo los parámetrosdel PNUD (no tenían sanitarios, ni agua en tubería, nizapatos que cubrieran sus pies, ni centro médico y unlargo etc., que corresponde a un modelo de vida ajeno alos grupos indígenas selváticos), por lo que implementóun proyecto de desarrollo para estos “pobres indígenas”,con enfoque de género, productivo y en donde era importanteque manejaran dinero para que otros gruposno se aprovecharan de ellos.Apareció la ONG como salvadora del grupo, conuna mirada claramente paternalista, y decidió que paraincorporar la perspectiva de género las mujeres deberíanrealizar trabajos de manufactura con recursos productivosde esta zona, la jatata, cuando ésta era una tarearealizada tradicionalmente por los varones.Como es sabido, la incorporación del criterio degénero es necesaria para conseguir financiación en losproyectos de desarrollo, de la misma manera que la incorporacióndel término intercultural. Lo que hicieronfue proponer a las mujeres hacer la jatata. El trabajo deellas era sin descanso, desde aproximadamente las 5 dela mañana hasta después de que caía el sol. Se encargandel fuego, la cosecha de arroz, de la recolección defrutos silvestres, del cuidado de los niños, preparar lacomida, lavar la ropa, recoger los juncos para las artesanías,realizar artesanía, etc.136

El grupo no sólo no se sentía pobre sino afortunadopor la abundancia que tenían alrededor. A partirde la aparición de esta ONG, ese grupo de tsimanescomenzó a verbalizarse como “nosotros somos pobres”,un concepto que anteriormente no formaba parte de suidentificación.Es común que se defina a los indígenas por sus carencias,asociándolos con pobreza. En ese sentido, eslamentable ver cómo un sinfín de ONG y proyectos dedesarrollo financiados indistintamente por el Estado, cooperacioneso por otro tipo de instituciones intervienencon proyectos sin entender que las formas de produccióny reproducción, tanto simbólica como económica,cultura, social y política son diferentes en las diversasculturas 49 . La generosidad de las ONG y cooperacionesno es un intercambio equilibrado con las comunidadesy crea peligrosas dependencias que propician lo queDíaz-Polanco llama etnofagia.A través del concepto de interculturalidad se implementanpolíticas asimilacionistas e integracionistas. Porlo tanto, el Estado, como platea Bartolomé (2006:184),debería “de abolir de forma definitiva la tradición integracionista[…] y contribuir a desarrollar sistemas derelaciones interétnicas basadas en la articulación de la49 Los conflictos interétnicos derivados de la relación entre indígenasde tierras altas y bajas merece investigaciones exclusivas para darcuenta de estos fenómenos y de la andinización paulatina que se estáimponiendo en el país.137

diversidad”. Considero que la única manera de llevaresto a cabo es redefiniendo y modificando el conceptode DESARROLLO, articulado a un pensamiento críticocon respecto a la implementación de los proyectos dedesarrollo que lleve a replantear su conceptualización y,con ello, a proponer proyectos coherentes con las diversasculturas y conjuntos sociales en los aspectos económico,político, ideológico, cultural y social.Como plantea Baudrillard: “La liquidación delOtro va acompañada de una síntesis artificial de la alteridad[…] pues el crimen sólo es perfecto cuando hastalas huellas de la destrucción del Otro han desaparecido[…] con la modernidad, entramos en la era de la produccióndel Otro” (Baudrillard, 1996: 156 en Bartolomé,2006:185).La interculturalidad es parte del colonialismo interno,término que propusieran Casanova y Stavenhagenen la década del 60. En consecuencia, hacen faltainvestigaciones socioantropológicas que den cuenta dela repercusión de los proyectos de desarrollo en la vidacotidiana de los conjuntos sociales.La Nueva Constitución: Las poblaciones excluidasUno de los elementos importantes a tener en cuentaes el andinocentrismo que se refleja en la NuevaConstitución Política del Estado (NCPE). Un ejemplo138

lo encontramos en el artículo 8 de la Carta Magna quedice así: “El Estado asume y promueve como principiosético-morales de la sociedad plural: ama qhilla, amallulla, ama suwa (no seas flojo, no seas mentiroso, niseas ladrón), suma qamaña (vivir bien), ñandereko (vidaarmoniosa), teko kavi (vida buena), ivi maraei (tierrasin mal) y qhqpajñan (camino o vida noble)” (artículo8 de la NCPE).Podemos observar que el artículo sólo propone términosen quechua, aymara y guaraní. El término guaraní,ivi maraei, que significa la tierra sin mal, es un conceptoreligioso que no posee el mismo significado queel suma qamaña que proponen los aymaras. El hechode haber propuesto ese término implica el desconocimientopor parte del Estado de la cultura guaraní 50 yse evidencia la ausencia de los otros grupos indígenas.No hay una participación equilibrada de los 36 gruposindígenas que conforman el país, que además tiene unagran diversidad de mestizos y otros grupos asentadosen el territorio nacional y que, por tanto, no debiera imponerun término que no representa ni en el discurso nien la práctica la diversidad de poblaciones con las quecuenta el país.De ser reconocidas todas las culturas, no sólo la aymaray la quechua, deberían de aparecer los términos50 Es como si se quisieran colocar algunos nombres indígenas de otrasculturas para mostrar que la diversidad está contemplada en la NuevaConstitución, sin atender al significado real de los conceptos.139

equivalentes al suma qamaña de cada una de ellas. Enel mismo artículo otro elemento que llama la atenciónes la alusión a “no sea flojo, no seas mentiroso, ni seasladrón”, nociones representativas de las poblacionesaymaras y quechuas, no de las otras culturas del restodel país, sin embargo aparece en el encabezado del artículo.En el Preámbulo de la Nueva Constitución Políticadel Estado, en las últimas líneas dice: “(…) Cumpliendoel modelo de nuestros pueblos, con la fortalezade nuestra Pachamama y gracias a Dios refundamosBolivia”. Como se sabe, el término Pachamama es andinoy aparece en la primera página de la Carta Magna,reafirmando la hegemonía andina frente a las otrasculturas del país. Existe un sinfín de estos ejemplos enel interior de la Constitución, aunque aquí no me detendréen ello.Si el propio Estado realiza esa homogeneización deuna cultura sobre otra, hegemonizando lo andino, lapregunta que surge es: ¿El proyecto de desarrollo quepropone el gobierno es realmente diferente? O, ¿es elcambio de una cultura por otra? ¿Cómo se puede incluir,excluyendo? En su esencia es la imposición de unacultura sobre otra, de una cultura indígena sobre las demásy desde esa concepción no varía mucho del modelooccidental del que pretende diferenciarse. De la mismamanera que lo occidental no debería ser homogenizadopor la cantidad de heterogeneidades internas queposee, tampoco el concepto de indígena. En la Nueva140

Constitución Política del Estado se define al indígenacomo “Es nación y pueblo indígena originario campesinotoda la colectividad humana que comparta identidadcultural, idioma, tradición histórica, territorialidady cosmovisión, cuya existencia es anterior a la invasióncolonial española” (Artículo 30).Este artículo excluye a la numerosa población indígenaque vive en las ciudades que no están en territoriosancestrales y que, sin duda, siguen siendo indígenas,aunque vayan a la universidad y no hablen su lenguade origen. La lengua no es suficiente para determinar siun sujeto es o no indígena (Bartolomé, 2006).Otro de los elementos a tener en cuenta es la exclusiónde los grupos amazónicos selváticos, es decir loscazadores, pescadores y recolectores no están reconocidosen el artículo 30. Se reconoce a los grupos indígenasoriginarios campesinos, como si todos los indígenasfueran campesinos. Estos errores en la Constitución noson de forma sino de fondo, e incitan a promover ungobierno andinocéntrico.Los grupos selvático son reconocidos en el artículo31, donde se los menciona de la siguiente manera:“Las naciones y pueblos indígenas originarios en peligrode extinción, en situación de aislamiento voluntarioy no contactado serán protegidos y respetados en susformas de vida individual y colectiva”. Y el artículo 32va dirigido por separado a los afrobolivanos: “El puebloafroboliviano goza, en todo lo que corresponda, de141

los derechos económicos, sociales, políticos y culturalesreconocidos en la Constitución para las naciones y pueblosindígenas originarios campesinos”.Hay que apuntar el contexto histórico por el cualel indígena se asocia a campesino: “La revolución de1952 decretó que los aymaras y quechuas pasarían a sernombrados como ‘sindicalistas campesinos’, tratandode hacer compatible la lógica de un proletariado ruralcon el de los ayllu andinos” (Bartolomé, 2006:201). Apartir de la década de los 50 se trató de que los indígenasse convirtieran en campesinos, colocándose comoclases campesinas, una identidad social que negaba elaspecto étnico. Hoy se recupera el aspecto étnico aunquesin dejar de lado el término campesino, manteniéndoseen la Nueva Constitución Política del Estado.La modernidad, por tanto reconoce lo tradicionaly se convierte en las circunstancias locales de la globalizacióny este aspecto de la interculturalidad terminapor ser una manera de conformar/asimilar, de buenasmaneras, a las poblaciones indígenas, proponiendo“proyectos de desarrollo” que las transformen sin resistencia(no se colocan médicos, ni puestos de salud,ni se crea una salud pública de calidad, se revaloriza lamedicina tradicional, por lo tanto se revaloriza el saber,aunque la realidad sigue siendo la misma sin cambiosen el ámbito de la salud).Sin embargo, la globalización ha hecho visibilizara los pueblos indígenas, no como algo del pasado142

sino como grupos contemporáneos, numerosos y concapacidad de movilizaciones políticas contemporáneas(Bartolomé, 2006).Anteriormente las comunidades quedaban más almargen, estaban en una resistencia a los gobiernos porsu no reconocimiento, en la actualidad con el discursodel reconociendo indígena y de la participación de losmovimientos sociales, el Estado se encuentra con menorresistencia para implementar su plan de gobierno.El reconocimiento de la pluralidad cultural dentrodel Estado ha sido un gran avance, creando estrategiaslegislativas y políticas públicas al respecto. Se quiere integrara las poblaciones indígenas en el Estado, al mismotiempo que se tiende a modificar a los grupos quese consideran subalternos, como son los cazadores recolectores,sin entender que tienen lógicas diferentes a lasdel campesino y los grupos indígenas de tierras altas.De este modo, sigue existiendo una práctica integracionista,homogeneizadora desde el Estado disfrazada enun discurso pluralista.Algo importante a tener en cuenta es que: “Lascomunidades nativas han sobrevivido durante siglos,pero no como resultado de una inerte ‘resistencia alcambio’, sino como expresión de una constante adaptabilidadestratégica a esos mismos cambios” (Bartolomé,2006:105).143

La transformación del tiempo. Procedimientos de AsesoríaRápida (RAP)Uno de los elementos de la globalización es que imponeun tiempo diferente que implica rapidez en la producción,tanto de conocimiento como de capital. La demandade rapidez en el conocimiento implica estrategiasrápidas de intervención, como son los Procedimientosde Asesoría Rápida (RAP). Se propone un tiempo queno permite reflexionar, ni construir conciencia. Para incentivarcambios es necesaria no sólo la conciencia, sinola reflexión, la voluntad y el compromiso y sin estosaspectos se implementan los proyectos de desarrollo sinel tiempo necesario para analizar las condiciones de larealidad (Ramírez Hita, 2011a; 2011b).Las ONG 51 , surgen como organismos no gubernamentales,es decir independientes económicamente,aunque actualmente existen pocas que puedan sobrevivirautofinanciándose, con lo cual los proyectos quese ejecutan son los que los estados y cooperacionesdeciden financiar, aunque muchas veces no representenlas necesidades locales. Aquellas que consiguenfinanciamiento del Estado, cooperaciones, etc., están51 Existen diversos tipos de ONG desarrollando proyectos en Bolivia.En los polos encontramos las asistencialitas, con carácter muchasde ellas religioso y otro tipo de ONG independientes, algunas confinanciamiento propio, abocadas a la denuncia de ciertas situaciones ydesigualdades sociales.144

enmarcadas en las políticas internacionales, ONU, OPS,PNUD, Banco Mundial, Fondo Monetario Internacional,etc. y ello lleva a bajar proyectos desde las políticasinternacionales a las comunidades, comúnmente no ala inversa. Algo que caracteriza a la mayoría de ellases que están envueltas en la dinámica económica de laconsultoría, es decir, en la permanente urgencia de laintervención. Los proyectos no se analizan seriamenteni desde el diagnóstico, ni en la evaluación. Las evaluacionessuelen ser realizadas a través de los RAP, es decirpoco fiables, ya que transcriben una realidad acotada aperiodos tan cortos que dejan de ser reales. Los RAP loque implican es menor inversión económica y al mismotiempo ofrecen deficientes diagnósticos, análisis y metodologíasque dan como resultados el conocimiento sesgadode la realidad, por ello los proyectos de desarrollosuelen estar orientados a la inmediatez, a la urgencia dela intervención y, con ello, a influir negativamente, yaque no se analizan las consecuencias de las múltiplesintervenciones de corto plazo a largo plazo.Richard Sennett, en su libro La cultura del nuevo capitalismo,plantea cómo la práctica del trabajo de consultorse encarga de realizan trabajos de reorganizaciónde actividades de la periferia de la organización, en vezde ser asesores objetivos. El consultor debe tener la habilidadde no pensar, ya que se especializan en trabajoen proceso. De tal manera que los proyectos están casiacabando antes de comenzar. Lo opuesto es el trabajo145

del artesano, cuyo aprendizaje es hacer bien algo. En elcontexto de la globalización el talento está en los sujetoscon habilidad para resolver problemas, evitando profundizarlos(Sennett, 2006).Este es uno de los problemas actuales, la falta decompromiso con el trabajo que se realiza, que implicaa las comunidades y los grupos sociales con los quese trabaja; es decir, hay una falta de compromiso enlas investigaciones de aportar a las poblaciones, al ámbitopolítico y al académico. Estas contribuciones nopueden realizarse en espacios de consultorías, que sóloestán pensando en acabar un proyecto para comenzarel siguiente.Un ejemplo del desinterés de los consultores conla realidad se aprecia en que son escasos aquellos quedevuelven la información obtenida a los que fueron susinformantes. El compromiso con las poblaciones conlas que se trabaja es casi inexistente debido, entre otrasrazones, a que el tiempo que pasa el consultor con laspoblaciones es tan reducido que no hay tiempo de establecerlazos ni compromiso con los informantes. Unejemplo de ello es una investigación que realicé parauna asociación –compuesta por dos ONG– sobre VIH/SIDA. En el contrato propuse varias cláusulas que implicabanque la institución se comprometía a la difusióndel material, junto con la devolución a los informantesde la información obtenida. Mi sorpresa vino cuandoal acabar la consultoría –que duró 6 meses– y reclamé146

la difusión y entrega del material, la institución me envióuna carta diciéndome que había acabado el trabajoy que ellos no tenían por qué darme explicaciones delo que hicieran posteriormente con el informe. Evidentementeel resultado no fue de su agrado, ha pasadoun año y aún no he conseguido que lo devuelvan a losinformantes que participaron de la investigación. Estehecho es reiterativo. Lo más común es que las instituciones,sean ONG, cooperaciones o el propio Estado,censuren las partes que no consideran políticamentecorrectas o decidan colocar el informe bajo llave, cuandolos resultados son críticos y no demuestran el éxitode sus proyectos.Como bien marca Bauman citando a Hylland Eriksen(Eriksen, 2001:2-3 en Bauman, 2010:227), “las consecuenciasde la prisa extrema son abrumadoras: Tantoel pasado como el futuro entendidos como categoríasmentales están amenazados por la tiranía del momento[…] incluso el ‘aquí y ahora’ está amenazado porque elmomento siguiente llega tan rápido que resulta difícilvivir en el presente”.La consecuencia de los RAP es clara, no incidir enlas necesidades locales al mismo tiempo que la rapidezimplica menor pensamiento y ello lleva a una menorreflexión, e implica aplanar las mentes pensantes, compensadascon un buen monto económico y ello pasa aser realmente preocupante en el ámbito universitario.147

La globalización en el campo de la saludTanto el vivir bien como los proyectos de desarrollo formanparte del campo de la salud, donde la globalizaciónse asienta en instituciones explícitamente globalescomo es la Organización Mundial de la Salud y la OrganizaciónPanamericana de la Salud (OMS/OPS), quecrean programas de salud inmersos en territorios y dominiosinstitucionales, como son el Ministerio de Saludy Deportes, aunque también los programas que llevan acabo las ONG y agencias de desarrollo que pertenecena las redes transfronterizas (Sassen, 2007).Para entender el proceso de globalización que seha incorporado más fuertemente en la última décadaa través del concepto de salud intercultural en Bolivia,debemos partir del análisis de ¿cómo influye lo globalen el campo de la salud? Una parte importante de laeconomía nacional es el aporte de las cooperaciones yONG que se inscriben en un ámbito institucional paralelo,donde se manejan las operaciones transfronterizas(Sassen, 2007). Así la globalización en el caso de lasalud la encontramos en prácticas y procesos globales(políticas internacionales a través de OMS/OPS, etc.) yen contenidos específicos ubicados en las institucionessanitarias que se encuentran en el Estado boliviano. LaOPS/OMS promulga prácticas de producción teóricaque posteriormente incorporan las instituciones de saludlocales, como fue el caso de la salud intercultural148

sostenida en las declaraciones de Naciones Unidas paralos pueblos indígenas.Uno de los problemas que encontramos en los datosepidemiológicos es que a pesar de que la mayoríade los informes que realizan OPS, UNICEF, etc., sobredatos de morbimortalidad de población indígena enAmérica Latina, en los estudios se menciona que no hayningún país en Latinoamérica que incluya la categoríaétnica o de grupo étnico, es decir que no existen datosseparados del total de la población; sin embargo, en lamayoría de investigaciones se menciona que las comunidadesindígenas poseen índices de morbimortalidadmás deficitarios que el resto de la población y que enellos la esperanza de vida es menor. La pregunta es: ¿Dedónde se obtienen esos datos si no se poseen antecedentescuantitativos serios y las investigaciones cualitativasno son tan numerosas como para plantear esas cifras? Yaquí surge otro interrogante: ¿Por qué no se están realizandoesos registros? Hay muchas respuestas, no obstante,lo interesante a destacar es que debemos de mirarcuidadosamente los datos que muestran las grandesagencias de desarrollo globales, que en definitiva sonlas que marcan las políticas internacionales a seguir yello repercute en la implementación de políticas nacionalessin sustento en la realidad empírica. Sobre todo enun país tan dependiente de la cooperación internacionalcomo es Bolivia.149

Uno de los ejemplos son los estudios comparativosque promueve la OMS para crear datos epidemiológicos,cuyas variables están dentro de un ideal globallejos de las realidades locales. Hace años que la OPSasesora al Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia enel área epidemiológica. Cuando llegué al país en el año2004 me sorprendió que los datos epidemiológicos fueranmínimos y deficientemente construidos. Unos añosdespués comenzaron a publicarse datos mejor estructuradosque habían sido realizados dentro del esquemade la OPS/OMS, con su ayuda económica y técnica, ycuyo objetivo siempre es realizar comparaciones entrelos países de América Latina y el Caribe para ser insertadasmás tarde en el contexto mundial. Ello implicabaque no quedaba espacio para registrar las patologíaspor las cuales la población se moría y enfermaba,ya que los registros fueron diseñados para inscribir loque a nivel internacional se había concluido como lasproblemáticas más preocupantes de la región, es decirlas materno-infantiles. Registro que correspondía no adatos empíricos desde donde se pensó la política y programasde intervención (porque no los había), sino quedesde las políticas internaciones se ideó como realizarel registro de los datos. Evidentemente como las planillasestaban enfocadas a lo materno infantil, siguenapareciendo como las problemáticas más preocupantesde salud pública. Sin embrago, existen otros problemastanto o más importantes que el materno infantil, como150

pueden ser las muertes por accidentes laborales, queno son registrados porque el aporte de la OPS implicóy sigue implicando un asesoramiento para entender loglobal y no lo local, en la necesidad de crear políticasinternacionales.La influencia en lo local se vislumbra en la creacióndel Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia y sus programasmarcados internacionalmente, los que influyenpoco en las realidades locales, un claro ejemplo es la introducciónde la salud intercultural. Por lo tanto la recogidadel dato se globaliza, teniendo que arriesgar lasproblemáticas locales por las globales.Hace unos años publiqué un artículo (RamírezHita, 2009a) donde explicaba en detalle el problema dela recolección de datos epidemiológicos en el altiplanoy cómo algunos de ellos se improvisaban y encajabanen las planillas a rellenar. Datos que se alejaban de larealidad de la vida cotidiana de los sujetos sociales ycomunidades 52 involucradas.Esta recogida de información atraviesa distintos territoriose instituciones del país, de la misma maneraque cuando se elaboran los estudios comparativos sepromueven políticas internacionales para América Latinaen torno al campo sanitario que terminan insertadas52 Véase: 2009a. Ramírez Hita, S. La contribución del método etnográficoen el registro del dato epidemiológico. Epidemiología socioculturalindígena quechua de la ciudad de Potosí. En: Salud Colectiva, Vol.5Número 1. Buenos Aires, Argentina. Pp 63-85151

en el espacio nacional. Por ejemplo, la persistencia en lomaterno infantil, cuando el real problema y la esperanzade vida es menor en los varones. Estas políticas globalesse canalizan a través de las instituciones locales; y lossujetos que trabajan en el Ministerio de Salud terminanautoconvenciéndose de que esas son las problemáticasmás importantes y las terminan verbalizando y repitiendoen los foros nacionales e internacionales.Por ello la lógica para entender cómo fue implementadala salud intercultural en el contexto bolivianocobra sentido en el ámbito macrosocial que involucrano sólo a las grandes agencias internacionales: ONU,OPS/OMS, PNUD, Fondo Monetario Internacional,Banco Mundial, etc., sino las entidades que mucho mássutilmente llegan a las poblaciones con un discurso de“buena voluntad” con los famosos proyectos de desarrolloque son implementados por cooperaciones, agenciasde desarrollo, ONG, nacionales e internacionales,pero también por el propio Estado. Aquí debemos analizarlas relaciones de hegemonía/subalternidad entrelos organismos internacionales y el Estado para entenderlo que está sucediendo en Bolivia.Las Naciones Unidas poseen una lógica política yeconómica que reproduce la forma de entender el mundopor los países occidentales, reproduciendo de estemodo la lógica hegemónica.La interculturalidad es una nueva denominaciónque no estaba presente hace apenas unos años en la152

experiencia de los grupos indígenas, aunque actualmenteles es funcional para presentarse frente al Estadoy al exterior. Aparece entonces como manifestacióndel proceso de afirmación identitaria, es decir, es unaapropiación del discurso del Estado, de las agencias dedesarrollo y ONG, etc., en un intento de hacer presenteel nosotros.La construcción ideológica y discursiva del conceptoaparece en el proceso de las relaciones interétnicasentre lo local y lo global. Es por tanto en lo ideológicoque se inserta el concepto de interculturalidaden el sistema de dominación estatal. ¿Hasta dónde seextienden y reproducen los valores occidentales aún encontextos que pretenden separarse de ellos como es elcaso boliviano?Hace pocos meses el Ministerio de Salud dabaa conocer el Plan Sectorial de Desarrollo 2010-2020.Como podemos observar, el término desarrollo encabezael plan de actuación de la próxima década. Este planplantea cambios de forma, aunque no de fondo, no soncambios estructurales. Se incorpora a la medicina tradicionaly sus terapeutas tradicionales en un seguro únicode salud y la política sanitaria familiar, comunitaria,intercultural que haga posible el sueño del vivir bien.Esta estrategia se encuentra dentro de lo propuesto enla Cumbre del Milenio por Naciones Unidas. Y los indicadoresque proponen para medir todas sus iniciativasson los indicadores que guían el Índice de Desarrollo153

Humano (IDH), entonces no se separan del modelo anteriora pesar de que postulen el concepto de vivir biencomo un nuevo paradigma.Se siguen registrando las personas que viven conmenos de un dólar diario, vivienda saludable, etc. cuandoestos parámetros no pueden ser aplicados en gruposcazadores, recolectores, y otros grupos indígenas endonde hay otros parámetros económicos que no puedenser medidos en dólares 53 .Con respecto a la recogida de datos epidemiológicospara el registro, siguen estando bajo los parámetros quepropone la OPS/OMS, no hay ningún aporte ni adaptaciónen el registro a la realidad del país. Probablementeel campo de la salud sea el más difícil de despegarse delo propuesto dentro de los parámetros del desarrollo.De este modo, es contradictorio un discurso de aceptaciónde la diversidad, diferencia y preocupación por ladesigualdad, que plantea la descolonización, y que ellono se vea reflejado ni en el registro de los datos epidemiológicosni en la distinción que requieren la formay ejecución de los distintos programas en las diversaspoblaciones y culturas del país. Es decir, el Ministeriode Salud sigue homogenizando en la práctica, aunqueen el discurso platea el reconocimiento de la interculturalidadentendida como “el desarrollo de procesos dearticulación complementaria entre diferentes medicinas53 Véase Alison Spedding, 2010154

(académica, indígena originaria campesina y otras), apartir del diálogo, aceptación, reconocimiento y aceptaciónmutua de sentires, conocimientos y prácticas, conel fin de actuar de manera equilibrada en la solución delos problemas de salud” (Ministerio de Salud y Deportes,2010: 117).Los indicadores propuestos para medir la salud siguenhomogeneizándose para toda la población sin distinciónde áreas, grupos sociales y culturales. Hasta queno se entienda que cada cultura entiende y atiende lasalud/enfermedad de forma diferente, no se realizarancambios de fondo sino exclusivamente de forma.En el nuevo plan sectorial se menciona el controlde medicamentos como una de las estrategias necesarias,sin embargo no se considera el aumento derecursos humanos. Actualmente en cada Servicio Departamentalde Salud (SEDES) hay un encargado quedebe supervisar 1.000 farmacias privadas, además delas institucionales y hospitalarias. Por otro lado, nose plantean cambios en la formación universitaria, nien la estructura hospitalaria, siendo tal vez los puntosclaves para el cambio estructural. En ningún momentose menciona la regulación de estudiantes en los serviciosde salud, aunque se trate de uno de los mayoresproblemas que influyen en la mortalidad y en la malacalidad de atención; ni las mejoras de las condicioneslaborales del personal sanitario.155

No existen estudios de cómo se ha ido institucionalizandola globalización en el campo de la salud en Bolivia,se requiere de descripciones y análisis exhaustivosque demuestren los factores positivos y negativos de suinfluencia en las prácticas concretas de la vida cotidianade los sujetos.La colonización implica el poder de unos pueblossobre otros, en este caso lo andino se intenta imponeral resto de los grupos del país muy sutilmente. Y comoplantea Aníbal Quijano (2000:233), “La homogeneidades un elemento básico de la perspectiva eurocéntrica dela nacionalización”. De la que, considero, el Estado bolivianodebería separarse.156

157Alcira Agreda

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