Virus y Virología medica en Uruguay - Instituto de Higiene

EdiciónDr. Roberto Salvatella AgreloDirector (I) Instituto de HigieneDr. Carlos Andrés PuimeAsistente AcadémicoInstituto de HigieneDiseñoComposiciónArmadoBerta BurghiLaura CestauElena OliveraArea de Apoyo DocenteInstituto de Higiene

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 2INDICEPáginaPrólogosHistoria de la Virología Médica en el Uruguay y problemas prioritariosDr. José C. Russi ......................................................................................................................... 5Vigilancia Virológica de la InfluenzaLic. Dora Ruchansky .................................................................................................................... 9Infecciones respiratorias bajas en niños hospitalizadosDra. María C. Pírez (Coordinadora) ........................................................................................... 11El laboratorio de Virología Clínica en el diagnóstico de las infecciones respiratoriasagudas bajasDra. Soledad Mateos................................................................................................................... 21Caracterización molecular de cepas del Virus Respiratorio Sincicial humano aisladasdurante 15 epidemias consecutivas en UruguayLic. Sandra Frabasile y col. ........................................................................................................ 24Hantavirus en Uruguay- EpidemiologíaDra. María Savio......................................................................................................................... 27Reservorios de Hantavirus y Arenavirus en el Uruguay – Un enfoque ecológicoMario Clara y Federico Achaval ................................................................................................. 31Presentación Clínica del Síndrome pulmonar por HantavirusDr. Gonzalo Lacuesta y Dra. Silvia Pérez.................................................................................. 36Hantavirus y Arenavirus en Uruguay – Diagnóstico e investigación virológicaMsC. Adriana Delfraro................................................................................................................ 40Lucha contra el Aedes aegypti en UruguayDra. Gabriela Willat .................................................................................................................... 45Manifestaciones clínicas del DengueDra. Betzana Zambrano ............................................................................................................. 49Arbovirus en Uruguay: Dengue - DiagnósticoMsC. Adriana Delfraro................................................................................................................ 53Rabia en Uruguay (1966 – 2002)Dr. Roberto Salvatella ................................................................................................................ 58Caracterización molecular de rotavirus y otros virus entéricosMaría J. de Sierra, Ana María Sánchez, Juan Arbiza ................................................................. 60Rotavirus y otros virus entéricos en PediatríaDra. María C. Pírez (Coordinadora) ........................................................................................... 65Virus entéricos en pacientes con VIH – SIDA. Detección y caracterización depicobirnavirus en pacientes con infección VIHA. M. Sánchez y col.................................................................................................................... 70Diagnóstico de rotavirus y otros virus entéricosDra. Daniela Sandín ................................................................................................................... 71Prevención de infección por rotavirusBr. Patricia Barrios...................................................................................................................... 74

ÍNDICEPáginaOncogénesis viral humanaDra. Martha Ruben y Dr. José Campione................................................................................... 77Clínica de las Hepatitis viralesDr. Germán Mescia..................................................................................................................... 89Tratamiento de la Hepatitis crónica VHBDr. Germán Mescia..................................................................................................................... 93Tratamiento de la Hepatitis CDr. Eduardo Savio Larriera ......................................................................................................... 99Hepatitis virales en niños – Epidemiología y profilaxisDra. Alicia Montano.................................................................................................................. 102Hepatitis por virus C en niñosDra. Graciela Caballero ........................................................................................................... 107Diagnóstico virológico de las Hepatitis viralesDr. Héctor Chiparelli................................................................................................................. 109Variabilidad genética y epidemiología molecular de Hepatitis viralesen Uruguay y en la regiónMauro Costa-Mattioli y col. ...................................................................................................... 113Ministerio de Salud Pública – Programa Nacional de SIDA 2002Dra. Margarita Serra ................................................................................................................ 119Vigilancia molecular del HIVLic. Dora Ruchansky................................................................................................................ 121Avances en terapia antiretroviralDra. Alicia Cardozo .................................................................................................................. 125Infección por VIH y SIDA en PediatríaDra. Stella Gutiérrez ................................................................................................................ 127La resistencia a los anti-retrovirales desde el punto de vista del laboratorioManuel Gómez Carrillo ............................................................................................................ 128El laboratorio de virología clínica en el apoyo a la atención de saludDr. Héctor Chiparelli................................................................................................................. 130Vacunas virales en el Uruguay (1805 - 2002)Dr. Sergio Curto ....................................................................................................................... 133Aportes de la investigación básica al desarrollo de inmunógenos y antiviralesJuan Arbiza y col...................................................................................................................... 136Recientes desarrollos en vacunas contra influenzaHugo Massaldi ......................................................................................................................... 140Conclusiones y RecomendacionesANEXO – Listas de invitados especiales, expositores y participantes ............................ 151

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 2PRÓLOGOEste Seminario del Instituto de Higiene de la Facultad de Medicina, segundo de la seriededicada al análisis y proyección de las enfermedades trasmisibles y la salud pública, haconstituido un importante aporte al conocimiento de los virus y del papel que juegan en la saludde nuestra población.El acercamiento de científicos, técnicos y clínicos, con sus diferentes visiones y enfoques de latemática vinculada a los virus y a la medicina, crea un espacio imprescindible y enriquecedorpara la discusión y el intercambio de conocimientos y experiencias.La publicación de estas monografías pone a disposición de nuestra comunidad universitaria unconjunto muy valioso de resultados de investigaciones básicas y clínicas así como conclusionesy recomendaciones sobre temas de interés actual.Deben estimularse todos los esfuerzos destinados a promover este tipo de actividades quecontribuirán, entre otras cosas, a la racionalización del uso de los recursos disponibles para eldiagnóstico, tratamiento y prevención de las diversas enfermedades que nos amenazan.En el momento actual Uruguay está enfrentando una de las peores crisis sociales y económicasde su historia. El futuro de nuestro país está estrechamente relacionado con las posibilidadesque se otorguen a la educación en todos sus niveles y a la investigación científica y tecnológicaindependientes. Esperemos que la Universidad en su conjunto sepa y pueda asumir el rol que lecorresponde.Prof. Dra. Ana María FerrariDecana de la Facultad de Medicina1

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 2Es siempre disfrutable compartir con los colegas los avances, los logros y las dificultades quecada uno enfrenta.Cuando eso se hace en el marco de una reunión, como la que exponemos, donde comparecenlos protagonistas jóvenes del presente y los referentes históricos que fundaron los esfuerzosactuales, el panorama se enriquece y se abre en toda su potencialidad. Aunque fuera todoparezca destruirse.Un recuerdo agradecido al Profesor Héctor Tosi, al Profesor Raúl Somma, y un homenaje atodos los que hoy construyen, juntos, nuestro conocimiento virológico.Prof. Dr. Felipe SchelottoDir. Depto. Bacteriología y VirologíaInstituto de Higiene – Facultad de Medicina3

Serie: Monografías del Instituto de Higene – Nº 2Dr. José C. RussiHISTORIA DE LA VIROLOGÍA MÉDICA EN EL URUGUAYY PROBLEMAS PRIORITARIOSDirector del Departamento de Laboratorios de Salud Pública – Ministerio de Salud Pública.Si bien la publicación del trabajo de G. Sanarelli sobre la mixomatosis del conejo, en 1898,permite establecer una fecha para el comienzo de la virología en el Uruguay, existe uninterregno en la información sobre desarrollos posteriores, ya sea con virus animales ohumanos hasta la década de los 40 (figura 1).HISTORIA DE LA VIROLOGÍA MÉDICA EN URUGUAY?Laboratorio MunicipalDepartamento deLaboratoriosMSPG.SanarelliLaboratorio de VirusDep. Bacteriologia y Virología1896 1900 1925 1940 1950 1954 1964 1968 1979Instituto de HigieneSin embargo sabemos que por ley de 1913 se encomendaba a la Intendencia de Montevideo laconservación de la linfa vacunal para la preparación de la vacuna antivariólica y un digestomunicipal de 1930 describe con gran precisión cómo se producía y controlaba la vacunaantivariólica que se elaboraba en el Laboratorio de Bacteriología y Vacuna de la Intendencia deMontevideo, evidenciándose entonces la existencia de los elementos necesarios para eldesarrollo de la virología como cuerpo de conocimiento.En el año 1939 encontramos a Héctor C. Tosi, quien se constituiría en el principal promotor deldesarrollo de la virología nacional, trabajando en forma honoraria en el Instituto de Higiene.En 1941 por iniciativa del Prof. Dr. Estenio Hormaeche se logra, en colecta organizada por losRotarios, obtener $ 18500 para instalar el primer laboratorio de virología enviándose alentonces bachiller Tosi a Buenos Aires para realizar un entrenamiento en el Laboratorio delInstituto Bacteriológico de Buenos Aires.5

José C. Russi – Historia de la Virología Médica en el Uruguay y problemas prioritariosEl "Laboratorio de Virus” estuvo originalmente instalado en el tercer piso del Instituto en el localque hoy ocupa el laboratorio de Enteroparasitosis del Departamento de Parasitología y en 1947se designa como Ayudante de Investigación a H. C. Tosi. ¿Qué actividades se realizaban poresos tiempos en aquel laboratorio? Sabemos por informe de E. Hormaeche del año 1947 queestudios sobre vacuna anti-variólica, alastrim, varicela, enfermedad de Nicolás y Fabre fueronllevados acabo, así como también ensayos de cultivo de lepra, influenza y viruela aviar enembriones de pollo. Asimismo aparecen en 1947 en la Revista Archivos de Medicina Cirugía yEspecialidades los primeros trabajos publicados de virología médica.En 1957 el Profesor E. Hormaeche eleva una nota al Consejo de la Facultad, solicitando apoyoeconómico para trasladar el pequeño laboratorio de virus del tercer piso, que ya contaba conuna dotación de 3 cargos presupuestados y colaboradores honorarios como el entonces Br.Raúl E. Somma Moreira. El traslado sería al cuarto piso del Instituto constituyéndose la“Sección Virus”, con una plantilla de personal presupuestado de 7 cargos. En esta decisión,jugó un papel muy importante las epidemias de poliomielitis de mediados de la década de los50, la aparición de la vacuna contra la poliomielitis y el reconocimiento de la importancia de losenterovirus y su impacto social.No he podido acceder a información fidedigna sobre el traslado del laboratorio de virus, pero locierto que para los años 1962-63 ya se hallaba funcionando en el cuarto piso, y estando allírecibió la visita de un relevante virólogo brasileño quien fue fundamental para el futurodesarrollo de la virología nacional, en todos los campos pero especialmente para virusrespiratorios, me refiero al Dr. Helio. G. Pereira.La incorporación de nuevos docentes-investigadores, el establecimiento de un contactoestrecho con las clínicas pediátricas, a través del Dr. Carlos Bauzá, la acertada promoción delos cargos docentes con dedicación exclusiva, las pasantías de profesores extranjeros quedictaban cursos básicos de formación, permitió un explosivo desarrollo de la virología médicapara mediados de la década de los sesenta.Además del grupo virológico desarrollado en el ámbito del Instituto de Higiene, también huboactividades virológicas en el Laboratorio de “Suerología e Higiene” del Ministerio de SaludPública, durante la década de los 50 y en el Servicio de “Microbiología” del ConsejoDepartamental de Montevideo hasta fines de los 60.Este desarrollo de la virología médica se vio bruscamente truncado con la intervención de laUniversidad durante el período de la dictadura cívico-militar y la destitución de docentes y comoconsecuencia de esta diáspora se formó en el ámbito del Ministerio de Salud Pública, dentrodel marco de lo que había sido el Laboratorio de Suerología, el ”Departamento deLaboratorios”. En este nuevo Departamento se desarrolla a principio de los 80 un nuevo grupode trabajo en virología médica.Finalmente durante la década de los 90 se generan nuevos grupos de trabajo en virologíamédica, en la Facultad de Ciencias, en instituciones asistenciales privadas y finalmentenuevamente en el Departamento de Bacteriología y Virología de la Facultad de Medicina.Es importante analizar los hitos en la evolución de la virología médica a nivel mundial y sucorrelación con las distintas etapas del desarrollo en nuestro País (figura 2). Estos mojonescientífico-técnico han ido produciendo un impacto cada vez mayor en relación con la virologíamédica, permitiendo el acceso a herramientas de diagnóstico cada vez más rápidas, simples,muchas de ellas de bajo costo, que han determinado, aún en los países de bajos recursos, laposibilidad del acceso al diagnóstico etiológico en tiempos cada vez mas cortos y con impactodirecto en el seguimiento y el tratamiento de los pacientes.6

Serie: Monografías del Instituto de Higene – Nº 2HITOS EN EL DESARROLLO DE LA VIROLOGÍAMÉDICAMicroscopia electrónicaCultivos celularesRadioinmunoensayo ELISA PCR PCR en tiempo realInmunofluorescencia1948 1949 1950 1959 1960 1971 1985 1993Estos formidables avances sin embargo nos enfrentan a nuevas y difíciles coyunturas ydebemos preguntarnos cuales son los problemas prioritarios que enfrentamos al comienzo delsiglo 21.En primer lugar debemos preguntarnos hasta donde debemos llegar en el diagnóstico de loscasos clínicos individuales. ¿Diagnóstico para todos los pacientes o sólo para aquellos dondeexista una razón relevante desde el punto de vista asistencial o epidemiológico para surealización?En segundo lugar se debe promover la capacitación de egresados universitarios habilitándolospara la realización correcta de los procedimientos de diagnóstico, en especial en los de biologíamolecular y para la correcta interpretación de los resultados.En tercer lugar se deberá promover los conocimientos de virología médica propulsando elfortalecimiento de los grupos de trabajo ya existentes y su interrelación nacional y regional.Investigaciones sobre patologías propias o relevantes en nuestro país o a nivel regionalconstituye una meta de gran importancia por el impacto que tendrá sobre la salud de lapoblación.En cuarto lugar la promoción de programas de garantía de calidad en el área de la virologíamédica constituye una meta que se debe alcanzar a corto plazo para enfrentar el desafío depoder ofrecer diagnóstico correcto a aquellos que lo requieren.En la figura 3 se presenta la producción, en publicaciones, de la virología médica en elUruguay. Es importante destacar que MEDNET registra actualmente 22 revistas relacionadasdirectamente con la virología, de las cuales 14 aparecieron a partir de 1971, indicando eldesarrollo de la virología medica en los últimos 30 años. Acceder a estas publicaciones confacilidad es también uno de los grandes desafíos para todos aquellos que se dedican a lavirología médica.7

José C. Russi – Historia de la Virología Médica en el Uruguay y problemas prioritariosTrabajos de virología médica publicados enrevistas nacionales y extranjeras. 1940-2001Número706050403020100652124149 103 1 3 1 1 41940-50 1951-60 1961-70 1971-80 1981-90 1991-01AñosRevistas nacionalesRevistas extranjerasAGRADECIMIENTOS. Se agradece a todos los que hicieron posible este trabajo, en especial aMatilde Tosi, Ciro A. Peluffo, María Hortal, Miguel Fernández, Elbio Gezuele, Dirección delInstituto de Higiene, personal de Biblioteca del Instituto de Higiene y de Facultad de Medicina.8

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 2Lic. Dora RuchanskyVIGILANCIA VIROLÓGICA DE LA INFLUENZACentro Nacional de Referencia de Influenza – Sección VirologíaDepartamento de Laboratorios de Salud Pública - Ministerio de Salud PúblicaINTRODUCCIÓNLos virus Influenza tipo A (IA) y tipo B (IB), presentan una importante morbilidad y mortalidadpor enfermedad respiratoria y en ocasiones los brotes de infección se desarrollan comopandemias.La Influenza o gripe es una enfermedad respiratoria aguda que se manifiesta con mayorfrecuencia durante el invierno, apareciendo brotes periódicos generados por alteracionesantigénicas en una o las dos glicoproteinas de superficie del virus (Neuraminidasa (NA) yHemaglutinina (HA)), dando lugar a los diferentes subtipos en IA.Los virus Influenza son genéticamente inestables y están sujetos a los fenómenos llamados“salto antigénico” y “deriva genética”.La ”deriva genética” se produce por la acumulación progresiva de cambios en la secuenciagenómica viral ocurridos como consecuencia de la baja fidelidad de copia de las ARNpolimerasas virales, mientras que el “salto antígénico” ocurre repentinamente cuandosegmentos de ARN homólogos se reordenan entre dos cepas diferentes que coinfectan lamisma célula. Una situación similar ocurre cuando un virus gripal de animales, incapaz deproducir infección en el hombre, de pronto se vuelve virulento para el ser humano.Cuando el salto antigénico y/o la deriva genética afectan los antígenos HA y/o NA del virus,generando mutantes que no son capaces de ser reconocidos por el sistema inmune delhuésped, es cuando se pueden desencadenar epidemias locales o globales. Cada 10 a 40años, cuando un subtipo nuevo de virus de influenza A aparece se desencadena una pandemia.Esto ocurrió en 1918 con la aparición de H1N1, en 1957 con H2N2 y en 1968 con H3N2. Elsubtipo H1N1 resurgió en 1977 y desde entonces continúa circulando al igual que el subtipoH3N2.En 1997 se detectaron en Hong Kong 18 casos en humanos de una variante letal del virus deInfluenza (H5N1) que provenía de aves, las investigaciones concluyeron que se habíatraspasado la barrera interespecie. El episodio fue controlado rápidamente, sacrificándose todala población aviar de esa ciudad.VIGILANCIA LABORATORIALLa vigilancia laboratorial del virus de la Influenza tiene como objetivo primario el aislamiento delas cepas circulantes a los efectos de adecuar periódicamente las vacunas antigripales. Sinembargo el reconocimiento precoz de las epidemias y la identificación de los virus circulantestiene enorme importancia en el desarrollo de estrategias para el control de aquellas, en especialfrente a la posibilidad de aparición de pandemias, así como para el manejo clínico de casosindividuales (terapias específicas).El Programa Mundial de Influenza fue creado en 1948 por la Organización Mundial de la Salud(OMS), desde entonces la vigilancia se realiza por una red que actualmente comprende 110Centros Nacionales de Influenza de la cual participan alrededor de 83 países. Es controladaglobalmente a través de 4 centros colaboradores de Referencia e Investigación de Influenza dela OMS: Centro para la Prevención y Control de las Enfermedades (CDC) en EEUU; InstitutoNacional de Investigación Médica Mill Hill en Inglaterra; “Commonwealth Serum Laboratories”en Australia y el Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas en Japón.9

Dora Ruchansky – Vigilancia virológica de la InfluenzaEstos Centros realizan el análisis antigénico y genético de las cepas virales que son enviadasdesde todo el mundo. En base a esta información recogida y actualizada anualmente, la OMSrealiza las recomendaciones para la composición de las vacunas de Influenza que se aplicarána principio de la temporada invernal, tanto en el hemisferio Norte como en el hemisferio Sur.Enmarcado en esta Red, se encuentra el Centro Nacional de Referencia de Influenza deUruguay que funciona desde 1981 en el Departamento de Laboratorios del Ministerio de SaludPública.Nuestro sistema de vigilancia trabaja en base a dos vertientes fundamentales: CentrosCentinelas primarios que nos proveen de la muestra clínica (hisopados nasales) a los que se lesrealiza test de tamizaje en nuestro laboratorio (inmunofluorescencia y/o test inmunoenzimáticos)y laboratorios de instituciones públicas y privadas que nos envían las muestra clínicas(hisopados nasales o aspirados nasofaringeos) diagnosticadas como Influenza tipo A o tipo Bcon pruebas rápidas para investigación de antigenos virales.Todas las muestras positivas para Influenza son inoculadas en células MDCK con el objetivo deaislar las cepas que serán tipificadas y subtipificadas antigénicamente como H1N1, H3N2 o IBmediante la técnica de Inhibición de la Hemaglutinación. Estas cepas son enviadas al CDC parael estudio de la formulación de la vacuna para el Hemisferio Sur.Desde 1999 se ha implementado en nuestro laboratorio técnicas de biología molecular(Multiplex RT-PCR Nested) que permiten realizar la tipificación y subtipificación genética a partirde la muestra original mediante la amplificación de un segmento del gen que codifica la proteínade la Matriz para IA y para IB (Tipificación), así como de un segmento del gen de la HA de H1,H3 e IB (Subtipificación).Esto permite, por su sensibilidad y rapidez, tener un conocimiento en tiempo real de las cepascirculantes.Esta misma técnica también la hemos empleado para cubrir la baja eficiencia que se observabaen los cultivos celulares producto del limitado crecimiento de algunas cepas en estos sistemas.Realizando la amplificación de ácidos nucleicos virales en cultivos que presentaban bajo títulohemoaglutinante (limitante para la caracterización antigénica), se obtuvo en los aislamientosestudiados en 2001 un 65,2% de tipificaciones (IA, IB) y dentro de estas un 40% sesubtipificaron como H3.Nuestro Centro se propone como objetivos a corto plazo mejorar y ampliar la captación decasos en los Centros Centinelas, incorporando grupo de riesgo de pacientes añososinstitucionalizados, así como la investigación de casos en neumonias severas comunitarias.Es nuestra preocupación el promover la implementación de planes de contingencia a nivel delaboratorio para enfrentar una posible pandemia de Influenza.BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA1. Collier L and Oxford J.Orthomixoviruses: Influenza. En Human Virology. Oxford:UniversityPress; 1993.p.123 –137.2. Cox NJ et al. Influenza. Global surveillance for epidemic and pandemic variants. Eur JEpidemiol 1994; 10: 467-70.3. Donofrio JC et al. Detection of Influenza A and B in respiratory secretions with thepolimerase chain reaction. Research PCR methods and applications 1992; 263(1): 263-268.4. W.G Laver et al. Desarme de los virus de la gripe. Investigación y Ciencia 1999; 270: 58-67.5. Stockton J. et al. Multiplex PCR for Typing and subtyping Influenza and Respiratorysyncytial Viruses. J Clin Microbiol 1998; 36: 2990 -2995.10

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 2INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS BAJAS (IRAB)MORBILIDAD, SECUELAS Y MORTALIDADDra. M. C. Pírez y A. SantoroInstituto de Pediatría – Facultad de MedicinaHospital Pediátrico – Centro Hospitalario Pereira RossellINFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS BAJAS EN NIÑOS HOSPITALIZADOS.INTRODUCCIÓNLa morbilidad por infecciones respiratorias en la edad pediátrica y por lo tanto la demanda enlos centros de asistencia primaria, secundaria y terciaria, ocupa un lugar preponderante.Los virus son las causas más frecuentes de infecciones respiratorias altas y bajas. En nuestropaís esto está bien documentado en investigaciones realizadas en las décadas de los 80 –90(1) (2) (3).Las IRAB bacterianas o virales siguen ocupando los primeros lugares como causa de muerte enlos primeros años de la vida. En Uruguay constituyen la 5ª causa de mortalidad infantil (0.9 por1000 nacidos vivos), la 2ª en el período posneonatal y ocupan el 3er lugar en el grupo de 1a 4años, luego de los accidentes y las malformaciones congénitas 1 . Las IRAB son la sexta causade mortalidad infantil en el 2000 2 .Durante los meses de invierno las IRAB constituyen la primera causa de internación en lapoblación pediátrica. Para objetivar el impacto de las infecciones virales en la asistenciahospitalaria se mostrará la experiencia del Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario PereiraRossell (HP-CPHR). Dicho hospital cuenta con 268 camas de internación común y 20 camas decuidado intensivo e intermedio, concentra la atención del 2º y 3er nivel de los niños beneficiariosdel MSP residentes de Montevideo (aproximadamente 160.244) y de alrededor de 442.800niños del resto del país en el 3er nivel de complejidad. Las IRAB representan la primera causade internación; entre 1997 y 2001durante los meses de invierno constituyeron el 40-50 % de losingresos hospitalarios. 3Desde 1998 se han venido realizando esfuerzos para introducir en forma sistemática lainvestigación de virus respiratorios en niños hospitalizados, con el objetivo de mejorar la calidadde la atención.En esta comunicación resumiremos las experiencias más destacadas en los últimos años.A) SALAS DE INTERNACIÓN GENERALESTRATEGIA DE ATENCIÓN Y CARACTERÍSTICAS DE LOS NIÑOS.En 1996 se establece en el HP del CHPR una pauta de estudio y tratamiento de las IRABbacterianas y virales (4). A partir de 1998 se comienza a incorporar la detección de antígenos1 Departamento de Estadística. División General de la Salud. Ministerio de Salud Pública. Uruguay 1998.2 Departamento de Estadística. División General de la Salud. Ministerio de Salud Pública. Uruguay 2000.3 Dirección Hospital Pediátrico. Sistema de información hospitalaria. Centro Hospitalario Pereira Rossell.11

María C. Pírez (Coordinadora) – Infecciones respiratorias bajas en niños hospitalizadosvirales en los menores de dos años en que se sospecha esta etiología 4 (5). En 1999 seconformó un grupo de trabajo multidisciplinario e interinstitucional, en el que participaron laDirección del Hospital Pediátrico, las Clínicas Pediátricas, el Departamento de EmergenciaPediátrica, la Unidad de Cuidados Intensivos de Niños, el Servicio de Infectocontagiosos y laFundación Médica "Mauricio Gajer” que proyectó e implementó una estrategia de atención paramejorar la calidad de atención hospitalaria de los niños con IRAB. Esta estrategia se denominóPlan de Invierno (PI) y se ejecuta desde ese año hasta la fecha en el HP-CHPR. Se basa en lautilización de protocolos de diagnóstico y tratamiento, internación por cuidado progresivos y porpatología. Se incorporó la investigación de virus respiratorios en todos los niños menores dedos años con sospecha de etiología viral.El plan se aplicó por primera vez desde el 19/V al 19/IX/99. En ese período ingresaron 3317niños, de los cuales 1347 (40.6%) presentaban IRAB. De estos últimos se captaron 1096 (81%).La mayoría (71%) eran menores de un año. Las infecciones virales probables o confirmadasconstituyeron el 60 % de los casos. Según el diagnóstico al egreso se clasificaron comobronquiolitis 370 (VRS 93, influenza A 7, influenza B 3, parainfluenza 1, adenovirus 1,asociaciones virales 11) y como neumonía viral 286 (VRS 134, influenza A 33, adenovirus 6,influenza B 4, parainfluenza 4, sin especificar 105). Se diagnosticó neumonía bacteriana en 307(neumocóccica 33, por chlamydia 2, sin especificar 272). En 133 no se especificó al egreso eldiagnóstico presuntivo. El promedio de estadía fue de 6 días. Requirieron cuidado intensivo 59niños (5.4 %): 33 con neumonía viral (VRS 15, adenovirus 2, influenza A 7, influenza B 1,parainfluenza 1),18 con bronquiolitis (VRS 4, influenza A 1 y uno tenía al ingreso VRS yadquirió una infección intrahospitalaria por adenovirus) y 8 con neumonia bacteriana(neumococo 4). Fallecieron 2 niños, uno con infección intrahospitalaria por adenovirus y otrocon neumonía bacteriana.RACIONALIZACIÓN DEL USO DE MEDICAMENTOS.El uso de medicación en estos pacientes plantea diversos problemas reconocidosuniversalmente: indicación inadecuada, efectos adversos, aumento de los costos de atención.Los medicamentos más controvertidos son los antibióticos, corticoides y broncodilatadores. Enesta población el 73 % de los niños con bronquiolitis y el 72 % de los niños con neumonía viralno recibieron tratamiento antibiótico (7). Se administró corticoides sistémicos a 145 niños (13. 2 %).Los recibieron el 7% de los niños con bronquiolitis y el 22 % de los niños con neumonía viral.Comparados con información previa de la población asistida en el HP-CHPR estos datosmuestran una reducción muy importante en el uso de esta medicación (8)(9). Durante el Plan deInvierno el costo por día cama ocupada, de 3 de los medicamentos más utilizados en eltratamiento de los niños con IRAB (antibióticos, broncodilatadores y corticoides) tuvo unareducción del 18, 2 % en relación al mismo período en 1998.INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS (IIH)Las IIH por virus respiratorios ocurren con mayor frecuencia en los meses en que estaspatologías tienen su mayor incidencia, en pacientes con patología de base previa y en aquelloscon internaciones prolongadas. Todos los virus respiratorios pueden determinar IIH; lospacientes la adquieren de otros niños hospitalizados o a partir del personal de salud infectado.4 Rubio I; Pascale I; Spremolla A; Pírez C; Giachetto G; Brea S; Ferreira A; Chiparelli H; Varela A; Mateos S.Investigación de virus respiratorio en niños menores de 2 años hospitalizados por infección respiratoria agudabaja.Premio al mejor Trabajo Libre de la Sociedad Mundial de Infectología Pediátrica, 8vo. Congreso Latinoamericanode Infectología Pediátrica. Paraguay 199912

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 2Particular importancia adquieren las infecciones por adenovirus por su capacidad de provocarcasos graves, secuelas severas y muerte, en forma aislada o como brotes de IIH. Presentanuna alta tasa de ataque secundario cuando los niños están hospitalizados en habitacionescompartidas. Estas observaciones realizadas en hospitales pediátricos de paíseslatinoamericanos como Chile y Argentina se documentaron en el HP-CHPR a partir del año1998.Las distintas áreas de internación del HP-CHPR (salas de internación general, emergencia ycuidados intermedios e intensivos) tienen sectores de internación compartida e individual. Eneste hospital se ha comenzado a estudiar y a establecer las medidas de control de lasinfecciones IIH. Algunas medidas incluídas en el PI son: la detección precoz y aislamiento delos pacientes con infección sospechada o confirmada por adenovirus y la hospitalización porcohorte o en aislamiento individual según el diagnóstico presuntivo o confirmado de IRABbacteriana o viral.En 1998 y 1999 en el Laboratorio de Virología del Instituto de Higiene se identificó adenovirusen muestras de aspirado nasofaríngeo de 27 niños con IRAB hospitalizados en el HP-CHPR. Laidentificación se realizó por investigación de antígenos de virus respiratorios por técnica deinmunofluorescencia (IF) y por inoculación en células Hep 2. En 24 casos el diagnóstico serealizó por IF. En 1999 se cultivaron 82 muestras de ANF. En 10 se aisló adenovirus; 7 yahabían sido diagnosticadas por IF, 2 habían sido diagnosticadas como dudosas para adenoviruspor IF y en una que había sido positiva para VRS se aisló adenovirus. Esta es la primeracomunicación 5 de las características clínicas y evolutivas de niños con IRAB por adenovirus ennuestro país. La mayoría de los casos (18/27) ocurrieron en julio y agosto. Correspondieron aIIH 7: 6/18 en 1998 y 1/9 en 1999. Diez de los 27 casos requirieron cuidado intensivo, de loscuales cinco habían adquirido la infección en el hospital. Cinco pacientes quedaron oxÍgenodependientes por un lapso variable de tiempo. Fallecieron 4 niños, 3 de los cuales habíanadquirido la infección en el hospital.Durante los 5 meses de aplicación de la estrategia PI del HP-CHPR en 1999 se realizó elregistro sistemático de IIH por virus respiratorios en uno de los servicios de internación común.Se detectaron 16 IIH de probable etiología viral (5 bajas y 11 altas) en 736 niños, lo quesignifica una tasa, para ese sector, de 2.71 %. Seis de estos niños con IIH tenían patología defondo. En las cinco IRAB intra hospitalarias, que aparecieron en promedio a los 20 días deinternación (rango 20 a 28 días), se identificó VRS en 3 e Influenza A en uno. Un niño falleció ydos requirieron cuidado intensivo (6).INFECCIÓN POR VIRUS RESPIRATORIOS EN NIÑOS QUE REQUIERENTRASLADO A CUIDADO INTENSIVO.Entre el 1º de enero y el 30 de setiembre de 2001 ingresaron por IRAB 2214 niños. Eranmenores de 3 años 1753, de los cuales 233 (13.2%) fueron trasladados a unidades de cuidadointensivo. En la siguiente tabla se muestran los diagnósticos y las etiologías confirmadas.5 Dalmás S., Pereyra M.L., Pírez M.c., Quian S., Mateos S., Varela A., Chiparelli H. Infección Respiratoria Aguda Bajapor Adenovirus en niños menroes de 2 años hospitalizados, XII Congreso Latinoamericano de Pediatría ALPE - XIXCongreso Panamericano de Pediatría – XXIII Congreso Uruguayo de Pediatría 29 noviembre – 2 de diciembre 200013

María C. Pírez (Coordinadora) – Infecciones respiratorias bajas en niños hospitalizadosTabla 1Causas de ingreso Total %IRAB 259 35PRE/POSTOPERATORIO 92 12.5ACCIDENTES 75 10ASMA 56 7.5ENF. NEUROLÓGICA 53 7NEOPLASIAS 44 6MEA/PÚRPURA 42 5.7MALFORMACIONES 42 5.7DIARREA 23 3SEPSIS 20 2.6OTRAS 37 5TOTAL 743 100De los 259 niños con IRAB que ingresaron a terapia intensiva, 233 (90%) eran menores de 3años. En la siguiente tabla se muestra el diagnóstico al ingreso a CTI y su etiologíaTabla 2ETIOLOGÍADIAGNÓSTICO AL INGRESO A CTI.NA BACT NA VIRAL BRONQUIOLITIS LARINGITIS SIND.COQUEL.IRABS/ESP.TOTALNEUMOCOCO 6 - - - - - 6VRS ** - 50 20 - - - 70ADENOVIRUS - 4 0 1 0 0 5INF. A - 1 2 0 0 0 3INF.B - 1 0 0 0 0 1CHLAMYDIA 0 - - - 1 - 1SIN ETIOLOGÍA 44 43 35 5 6 14 147TOTAL 50 99 57 6 7 14 233COINFECCIÓN VIRAL: 8** VRS + INF. A: 4** VRS + ADENO: 3**VRS + INF. B :1**VRS + CLAMIDIA: 114

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 2Dr. O BelloB) INFECCIÓN POR VIRUS RESPIRATORIOSEN NIÑOS ASISTIDOS EN EMERGENCIAInstituto de Pediatría - Facultad de Medicina.Hospital Pediátrico – Centro Hospitalario Pereira RossellI- INCIDENCIA DE INFECCIONES GRAVES POR VRS EN RECIÉN NACIDOS YLACTANTES MENORES DE 3 MESES E IMPACTO DE LAS TÉCNICAS RÁPIDASDE INVESTIGACIÓN DE ANTÍGENOS VIRALES.Los recién nacidos y pequeños lactantes que no presentan factores de riesgo (prematuridad,enfermedad pulmonar crónica, desnutrición), también pueden desarrollar enfermedad grave porVRS.Basados en esa hipótesis, mediante un diseño prospectivo llevado a cabo en la Unidad deReanimación y Estabilización (URE) del Departamento de Emergencia del HP-CHPR seincluyeron en un estudio los menores de 90 días que procedían de la comunidad con signos defalla respiratoria (n = 61). En muestras de aspirado naso-faríngeo se investigaron antígenosmediante inmunofluorescencia y se efectuaron cultivos celulares para identificar VRS.El análisis estadístico de los resultados permitió concluir:a) Que el VRS es responsable de más de la mitad de las infecciones respiratorias agudasbajas en los menores de 90 días que llegan al hospital con falla respiratoria severa.b) Que formas graves de infecciones por VRS, potencialmente evitables, afectan tambiéna lactantes pequeños nacidos de término, previamente sanos, bien controlados,eutróficos y correctamente alimentados, al menos en aquel grupo procedente de mediosocio-económico deficitario que se asiste en el hospital público.II- IMPACTO DE LAS TÉCNICAS RÁPIDAS DE INVESTIGACIÓN DE ANTÍGENOSVIRALES EN LACTANTES CON IRAB.La investigación de antígenos virales por técnicas rápidas de inmunofluorescencia o Elisarepresentan un auxiliar diagnóstico invalorable que debe ser incorporado como rutina en eldiagrama de decisiones a aplicar en lactantes con IRAB procedentes de la comunidad.La clínica, el hemograma, los reactantes de fase aguda y la radiología, si bien son instrumentosorientadores de etiología viral o bacteriana en la neumonía del lactante frecuentemente soninsuficientes.La incorporación en pacientes con IRAB, de técnicas rápidas de detección de antígenos (quetienen alta sensibilidad) en un departamento de emergencias, permite evitar el uso deantibióticos en forma innecesaria, adoptar medidas para evitar infección cruzada y terminar con“el dilema de las presunciones etiológicas” en aproximadamente la mitad de los pacientes.15

María C. Pírez (Coordinadora) – Infecciones respiratorias bajas en niños hospitalizadosDra. A Santoro y Dra. A M FerrariC) MORTALIDADInstituto de Pediatría. Facultad de Medicina.Hospital Pediátrico – Centro Hospitalario Pereira RossellLas IRAB son la primera causa de muerte posneonatal en el HP-CHPR. (14)En la siguiente tabla se muestra la distribución de las muertes por IRAB según grupo etario:EdadAño1999 2000 2001N % n % n %< 1 año 13/54 24 18/45 40 23/55 681-4 años 13/34 38 11/36 30 10/28 355-9 años 1/16 6 3/13 23 3/14 2110-14 años 2/14 14 1/14 7 3/20 15Total 29/118 24.5 33/108 30 39/119 31En los niños fallecidos por IRAB en los que se conoce la etiología, en 1999 correspondieron aVRS 4 y a neumococo 3; en 2000 correspondieron a 3 VRS, 1 adenovirus y otro paciente concoinfección viral, en 5 neumococo y en 1 hemofilus b; en 2001 correspondieron a neumococo 2,VRS 7 y 4 adenovirus (1 de ellos asociado a VRS).Etiología NEUMONÍA VIRAL NEUMONÍA BACTERIANA NEUMONÍA S/ESP1999 2000 2001 1999 2000 2001 1999 2000 2001NEUMOCOCO - - - 3* 5 2 - - -HEMOFIL.B - - - 0 1 0 - - -VRS 4 3 7 - - - - - -INF. A 0 0 0 - - - - - -INF. B 0 0 0 - - - - - -ADENOVIRUS 0 2** 4*** - - - - - -SIN GERMEN 6 8 1 4 1 5 14 13 20* 1 ASOCIACION NEUMOCOCO + HEMOFILUS INFLUENZA TIPO B** 1 ADENOVIRUS ASOCIADO A VRS*** 1 ADENOVIRUS ASOCIADO A VRS16

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 2D) SECUELAS PULMONARES DE LAS IRAB DE ETIOLOGÍA VIRALDr. G Giachetto y Dra. I RubioInstituto de Pediatría. Facultad de Medicina.Hospital Pediátrico – Centro Hospitalario Pereira RossellDiversos estudios epidemiológicos han demostrado la asociación entre las IRAB de etiologíaviral y enfermedades respiratorias crónicas de gravedad variable que representan verdaderassecuelas pulmonares. En los últimos años, la incorporación de la investigación sistemática de laetiología viral en la asistencia de los niños que ingresan por IRAB ha aumentado nuestrosconocimientos con relación al tipo de secuelas pulmonares, su etiología y evolución (10).TIPO DE SECUELAS. EXPERIENCIA EN EL HP-CHPRUna proporción de los niños que ingresan por IRAB de etiología viral desarrollan formas severasde la enfermedad con insuficiencia respiratoria grave y necesidad de asistencia ventilatoriamecánica. Otros presentan hipoxemia mantenida con internaciones prolongadas. En 1999, en elCHPR, en una serie de 281 niños hospitalizados por IRAB viral confirmada por detección deantígenos por inmunofluorescencia indirecta en muestras de aspirado nasofaríngeo, la media deestadía hospitalaria fue 6.1 (rango 0 a 35). Presentaron internación superior a 10 días el 14 %(n=40), requirieron internación en CTI 8.5 % (n=24) y falleció uno. En el año 2000, de una seriede 32 hospitalizados por la misma patología la duración media de los requerimientos de oxígenofue 7 días (rango 1 a 21).Una pequeña proporción de los niños que presentan formas graves de enfermedad en elperíodo agudo desarrolla enfermedad pulmonar crónica con diversas formas de lesiónpulmonar: bronquiolitis obliterante, bronquiectasias, síndrome de pulmón hiperclaro, neumonitisintersticial crónica. Estos pacientes constituyen una población de alto riesgo con importantemorbimortalidad. Muchos desarrollan insuficiencia respiratoria crónica y requieren suplementode oxígeno en forma permanente. Presentan reingresos frecuentes y prolongados debidos adescompensaciones causadas por nuevas infecciones respiratorias. La repercusión sobre elcrecimiento y desarrollo es importante y el riesgo de muerte súbita y cor pulmonar elevado.En el CHPR, el "surgimiento de estos niños oxigenodependientes” ha llevado al desarrollo de unPrograma de Atención Domiciliaria para satisfacer sus necesidades asistenciales especiales.Este programa se aplica desde el año 1997 y está a cargo de un equipo multidisciplinario. Entreenero de 1997 y diciembre 2001 ingresaron a dicho Programa 45 niños con diagnóstico de dañoposviral probable o confirmado, de los cuales fallecieron 6, fueron dados de alta 20 y continúanen seguimiento 19 (11).La relación entre infección respiratoria viral, severidad de la enfermedad en el período agudo ysecuelas respiratorias es compleja y probablemente multifactorial. Estos factores pueden estarrelacionados con características propias del huésped (estado de inmunidad del paciente, tiempode excreción viral durante la IRAB), del agente etiológico (virus, serotipo, coinfección, cargaviral), del tratamiento (uso de corticoides sistémicos en la etapa aguda de la enfermedad,asistencia ventilatoria mecánica, administración prolongada de altas concentraciones deoxígeno), medioambientales (fumadores intradomiciliarios, hacinamiento).Adenovirus, especialmente serotipos 3, 7 y 21, es el agente etiológico más frecuente de estetipo de secuelas. Sin embargo otros virus pueden estar implicados. En la serie de pacientesoxigenodependientes asistidos en el CHPR, se confirmó la etiología viral en 15: VRS 7,adenovirus 5, influenza B 2 e influenza A 1 (12).Numerosos estudios señalan la asociación entre infección por VRS en el lactante y el desarrollode sibilancias recurrentes, especialmente en los primeros años de vida. Diversos mecanismoshan sido implicados en la patogenia de las sibilancias posvirales: hiperreactividad bronquial,inflamación y obstrucción de la pequeña vía aérea. Es posible que las características17

María C. Pírez (Coordinadora) – Infecciones respiratorias bajas en niños hospitalizadosanatomofuncionales del aparato respiratorio y la inmadurez inmunológica propia del lactanteinfluyan en su desarrollo. Futuros estudios son necesarios para profundizar en el conocimentode la interacción entre los mecanismos patogénicos del virus y los factores defensivos en ladeterminación de este tipo de secuelas (13).La experiencia acumulada en los últimos años ha permitido:- mejorar la calidad de atención hospitalaria de niños con IRAB.- avanzar en el conocimiento de las características de los pacientes que demandanatención por IRAB.- controlar las infecciones respiratorias intrahospitalarias.- racionalizar el uso de medicamentos.- conocer el impacto de las IRAB virales en la mortalidad de la población asistida en elhospital.- comenzar a evaluar las secuelas que estas infecciones dejan en los niños que laspadecen.- incorporar el estudio virológico al Laboratorio del Hospital Pediátrico.- fortalecer al grupo de trabajo clínico-básico integrado por los laboratorios de Virologíade las Facultades de Medicina y de Ciencias y los servicios clínicos del CHPR paracontinuar aportando conocimientos imprescindibles para optimizar la asistencia y laprevención de estas afecciones.BIBLIOGRAFÍA1. Hortal M, Mogdasy C, Russi JC, Deleon C, Suárez A, Microbial Agents Associated withPneumonia in Children from Uruguay. Rev Infect Dis 1990; 12(8): 915-922.2. Hortal M; Russi JC; Arbiza JR; Cánepa E; Chiparelli H; Ilaramendi A. Identification ofViruses in a Study of Acute Respiratory Tract Infection in Children from Uruguay. Rev InfDis 1990; 12(8):995-997.3. Hortal M, Russi JC et al. Infecciones respiratorias agudas en niños menores de 5 añoshospitalizados. Estudio etiológico prospectivo. Rev Méd Uruguay 1986; 3: 213-226.4. Pírez MC; Martínez O; Ferrari AM; Nairac A; Montano A; Rubio I; Sarachaga MJ; Brea S;Picón T; Pinchack MC; Torello P; Algorta G; Mogdasy MC. Standard case management ofpneumonia in hospitalized children in Uruguay, 1997 – 1998. Pediatr Infect Dis J 2001; 20:283-9.5. Bellinzona F, Rubio I; Ascione A; Finkelstein R; Glaussius G: Roldan E: Pose G; ChiparelliH; Sandín D; Cucchi; Cánepa E. Rev Med Uruguay 2000; 16 (1): 18-24.6. Ferrari AM, Pírez MC, Rubio I, Montano A, Lojo R, Palomino G, Giachetto G, Mercado S,Galiana A, Martínez O, Sarachaga MJ, Alberti M, Chiparelli H, Mateos S, Varela A,Montenegro C, Algorta G, Albini M. Estrategia de atención de niños hospitalizados porinfecciones respiratorias agudas bajas. Revista de Saúde Pública San Pablo. Aceptadopara su publicación 2001.En prensa 2002.7. Giachetto G, Farcilli R, Gambetta J, Pascale A, Tor L, Vergara A, et al. Bronquiolitis: ¿Quétratamiento se está utilizando en los pacientes que ingresan al hospital? Arch PediatrUruguay 1997; 68(4): 5-13.8. Giachetto G, Ferrari AM. Bronquiolitis: impacto de la aplicación de una estrategia deatención en el tratamiento de los niños que ingresan al hospital. Re Med Urug 2000; 17 (3):161-65.18

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 29. Pírez MC; Ferrari AM; Montanto A; Chiparelli H; Algorta G; Martínez O. Communityacquired pneumonia. Radiographic features as a rationale for antibiotic indication. Enviadopara su revisión a International Journal of Infectious Diseases.10. Giachetto G, Martínez M, Montano A. Infecciones respiratorias agudas bajas en niñosmenores de dos años. Posibles factores de riesgo de gravedad. Arch Pediatr Urug 2000;72(3): 206-10.11. Moreno A; Cabrera A; Giachetto G; Ferrari AM. Atención domiciliaria de niñosoxigenodependientes: primera experiencia en Uruguay. No publicado.12. Giachetto G; De Martín AC; Sosa M; Castillo C; Ferrari AM. Seguimiento de niñosoxigenodependientes con secuelas pulmonares debidas a probable infección viral. Primeraexperiencia nacional. Rev. Médica del Uruguay. Aceptado para su publicación.13. Peveroni A; Giachetto G, Pírez MC; Chiparelli H; Russi JC; Ferrari AM. Factores de riesgopara desarrollar secuelas respiratorias luego de una primera infección respiratoria baja porVirus Respiratorio Sincicial (VRS). Presentado para evaluación y financiación a la CSIC2001.14. Ferrari AM; Ferreira A; De Leonardis D; Fernández A; Imbriaco J. Mortalidad hospitalaria enun hospital pediátrico de referencia nacional: Centro Hospitalario Pereira Rossell. Rev MedUruguay 2002;18: 59-65.INFECCIONES RESPIRATORIAS COMO CAUSA DE MUERTEDra. Ivonne RubioInstituto de Pediatría. Facultad de Medicina.Hospital Pediátrico – Centro Hospitalario Pereira RossellSegún estimaciones de los años de la década pasada, en la región de las Américas se registranmás de 100 000 defunciones anuales por infecciones respiratorias (IRA) entre los niñosmenores de 1 año. Cerca del 90% de esas muertes se deben a neumonía e influenza, y 99% omás se producen en los países en vías de desarrollo de la región (1).Los indicadores de morbilidad presentan una cierta homogeneidad de distribución en lasregiones del mundo, probablemente por la incidencia de factores cada vez más prevalentescomo la urbanización creciente que contamina la calidad del aire y altera el medio ambiente, lasocialización cada vez más precoz del niño pequeño, el hacinamiento favorecido por el aumentode la pobreza, así como el tabaquismo pasivo. Sin embargo no ocurre lo mismo con lamortalidad.El aumento en el número de consultas por IRA en épocas frías se relaciona a la mayorcirculación de virus respiratorios, como VRS (2).En la ciudad de Montevideo durante un período de 3 años comprendidos entre el 1º de octubrede 1998 y el 1º de octubre de 2001, se estudiaron los lactantes que habían fallecido en formainesperada mediante una autopsia protocolizada, realizada por médico forense y patólogopediatra. Esto fue posible a través de un convenio entre el Ministerio de Salud Pública, el PoderJudicial y el Instituto Técnico Forense; se efectuaban en el Departamento de PatologíaPediátrica del CHP. Rossell, y se completaba el estudio en una discusión entre los integrantesdel Comité de Estudio y Prevención de la Muerte Súbita del Lactante de la Sociedad Uruguayade Pediatría.19

María C. Pírez (Coordinadora) – Infecciones respiratorias bajas en niños hospitalizadosFueron estudiados 238 casos, de los cuales el 60% tenían una causa que explicaba su muerte;el 19% se ubicaron en la zona gris, según protocolo internacional que corresponde asituaciones en las que se encuentra alguna patología pero es insuficiente para explicar lamuerte, y el 21% tuvieron una autopsia negativa, por lo cual podrían ser considerados comoSíndrome de Muerte Súbita (SMSL).De todas las muertes de causa explicable ( 60% del total), el 48.2% fallecieron por afeccionesrespiratorias, de las cuales el 84% lo hicieron por infección. La mayoría correspondieron ainfecciones con patrón patológico bacteriano, pero también se consignaron casos sugestivos deinfección de causa viral.En un estudio preliminar realizado con el fin de identificar la etiología viral en la infecciónpulmonar, se practicó la inmunofluorescencia en 31 pacientes de esta muestra (3).De ellos sólo 4 fueron positivos, encontrándose 3 Adenovirus, de los cuales 2 tenían un patrónhistológico compatible con enfermedad viral como determinante de la muerte, y en el tercero laimagen histológica no permitió sospechar infección pulmonar.El cuarto caso correspondió a Virus Respiratorio Sincicial, y en el estudio del pulmón seconstató una imagen de neumonía bacteriana.Este avance en el estudio virológico post mortem no tiene relevancia alguna, pero loconsideramos de interés para, a partir del mismo, planificar nuevas acciones que ayuden aclarificar el estudio etiológico de las neumonías.BIBLIOGRAFÍA1. OPS/OMS. Las Condiciones de salud de las Américas. Washington,D.C: PublicaciónCientífica Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. 19942. López Antuñano FJ. Epidemiología de las infecciones respiratorias agudas en niños:panorama nacional. Infecciones Respiratorias en niños.OPS/OMS Serie HCT/AIEPI-1 1997;3-233. Mateos S, Rodríguez A, Palenzuela S,Balbela B, Chiparelli H, Gutiérrez C,et al. Diagnósticode virus respiratorios asociados a la muerte inesperada del lactante.Comunicaciónpreliminar. XII Congreso Latinoamericano de Pediatría XIX Congreso Panamericano dePediatría y XXIII Congreso Uruguayo de Pediatría.Montevideo, Uruguay, Diciembre 2000.20

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 2EL LABORATORIO DE VIROLOGÍA CLÍNICA EN EL DIAGNÓSTICO DE LASINFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS BAJASDra. Soledad MateosDepartamento de Bacteriología y Virología Instituto de Higiene – Facultad de MedicinaINTRODUCCIÓNLa virología diagnóstica se ha agregado hace poco a los servicios ofrecidos por los laboratoriosde microbiología, a medida que los laboratorios han proporcionado a los clínicos datosobjetivos para la evaluación de los pacientes con infecciones virales. En nuestro país eldiagnóstico viral de las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) en la práctica clínicarecién se está empezando a implementar como rutina en la población pediátrica.Las presiones económicas están haciendo imperioso proporcionar resultados clínicamenteútiles y efectivos en relación con los costos. Es el momento adecuado para que la virologíahaga su entrada en el laboratorio de diagnóstico.TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO VIRAL EN LAS INFECCIONES RESPIRATORIASAGUDAS BAJASLa técnica primaria de diagnóstico para la mayoría de las infecciones virales es el aislamientoviral en cultivos celulares (patrón de oro)La detección de antígenos por diferentes técnicas es el método utilizado con mayor frecuenciaspara el diagnóstico de las infecciones respiratorias como veremos. Las técnicas serológicaspueden ser de utilidad en estudios epidemiológicos.a) Toma de muestra:La muestra de elección es el aspirado nasofaringeo (ANF) fundamentalmente en niños. Elhisopado nasofaringeo es la muestra que se prefiere en adultos. Otras muestras posiblesincluyen aspirado traqueal, lavado broncoalveoalar, biopsia de pulmón.Como regla general, la frecuencia de recuperación de virus disminuye a medida que aumenta laduración de la enfermedad, de tal manera que deben hacerse todos los esfuerzos para obtenermuestras tan temprano como sea posible en el curso de la infección.b) Transporte y conservación de las muestras:Se debe recoger en frascos estériles e irrompibles. Los hisopos deben colocarse en medios detransporte con antibióticos. Los hisopos secos no son aceptables. Existen varios medios detransporte entre los más utilizados están el medio de PBS, VIB, Hanks, Stuart, y el medio deLeibovit-Emory. Las muestras deben mantenerse refrigeradas (4ºC) hasta su procesamiento. Eltiempo que trascurre desde la toma de la muestra y su procesamiento debe ser el menorposible. Algunos autores como Ray y Minnich no encontraron efectos significativos sobre la tasade aislamiento con demoras en el trasporte de hasta 24 horas.21

Dra. Soledad Mateos – El laboratorio de Virología ClínicaAISLAMIENTO VIRALEl aislamiento viral en cultivos celulares es el patrón de oro para el diagnóstico de virusrespiratorios agentes de IRAB, sin embargo es una técnica con limitaciones ya que es lento,caro, requiere de la existencia de líneas celulares muy sensibles a los virus que se quiereestudiar y de un laboratorio con capacidad de manejar cultivos celulares. Se utilizan variaslíneas celulares para el aislamiento de virus respiratorio por ejemplo Hep-2 (línea celularcontinua de origen humano) para Virus Respiratorio Sincicial (VRS) y Adenovirus, MDCK(células primarias de riñón de mono) para aislamiento de virus Influenza. Luego de lainoculación de la muestra en las líneas celulares se observa las células en forma diaria a fin deregistrar el efecto citopático, característico para cada virus. Luego se levanta el cultivo y serealiza la confirmación por técnicas inmunológicas. Todo esto hace que el cultivo celular sea depoca aplicabilidad al diagnóstico clínico rápido del agente. No obstante, nosotros creemos quesiempre que sean posible los cultivos deben de realizarse en paralelo con las pruebasinmunológicas rápidas, pues es la única forma de recuperar el virus para estudios posterioresde caracterización e identificación de la cepa prevalerte.Existen técnicas de aislamiento viral rápidas como el Sep Vial las cuales permiten obtener undesarrollo viral en 48 horas aproximadamente, se encuentran en desarrollo para algunos viruscomo Citomegalovirus y Adenoviurs, para los que el aislamiento viral representa la técnica demayor sensibilidad.DETECCIÓN INMUNOLÓGICA DE ANTÍGENOS VIRALESLas técnicas inmunológicas y más recientemente las moleculares, se utilizan con eficacia en eldiagnóstico de las infecciones respiratorias. La tinción por inmunofluorecencia (IF) oinmunoenzimáticas (ELISA) de secreciones respiratorias y los ensayos inmunoabsorbentesligados a enzimas son técnicas utilizadas con frecuencia. Estas técnicas tienen muchasventajas y han funcionado bien cuando fueron utilizadas por personal entrenado.El diagnóstico de las infecciones producidas por VRS ha sido evaluado ampliamente enestudios clínicos, la sensibilidad de la IF o del ELISA ha sido del 80 al 95%, pero quizás la IFsea más sensible. Algunos estudios indican que la IF es más sensible que el cultivo para eldiagnóstico de VRS. En relación con Adenovirus sigue siendo la inoculación en cultivo celular latécnica diagnóstica de mayor eficacia.El virus Influenza A, B y Parainfluenza 1, 2 y 3 también han sido identificados de muestrasclínicas por estos métodos. Han sido creadas técnicas inmunocromatográficas para eldiagnóstico de VRS, Adenovirus, Influenza A las cuales tienen menor sensibilidad que la IFrealizada por observadores expertos, sin embargo es una técnica sencilla que puede serrealizada por personal menos entrenado, rápida y económica.Durante el año 1999 se realizó en el laboratorio de Virología del Depto. de Bacteriología yVirología de la Facultad de Medicina el diagnóstico viral de las IRAB en el marco del Plan deInvierno del CHPR. Se procesaron 1436 muestras procedentes de 1152 niños con diagnósticode IRAB. La muestra utilizada fue el ANF, el diagnóstico se realizó mediante detección deantígenos virales por IF. En los pacientes con neumonias graves que requirieron CTI se realizóademás de IF aislamiento en cultivos celular para VRS y Adenovirus. Realizamos diagnósticopositivo en el 42% de las muestras (fig 1), de las cuales 82% correspondieron a VRS (fig 2)22

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 2• n: 1152 niños• aspirados nasofaringeos: 1436DIAGNOSTICO DE VIRUS RESPIRATORIOS -CHPR 1999DIAGNÓSTICOS VIRALES POSITIVOSCHPR (MAYO-SETIEMBRE 1999)IA 1O.9%MIXTAS3.6%42%IB 1.7%ADENO58%1.0%VRS 82%PI 0.8%NEGATIVOSPOSITIVOSFig1 Fig2CONCLUSIONESAunque todavía no hay un tratamiento eficaz contra la mayoría de las infecciones virales laidentificación de un virus afecta directamente el manejo del paciente, al permitirle al clínicodiseñar un tratamiento racional y formular un pronóstico.Es fundamental el diagnóstico viral en la identificación de brotes de infeccionesintrahospitalarias, las cuales están bien demostradas en el caso de los virus respiratorios, esfundamental el diagnóstico etiológico para controlar y prevenirlos mismos tomando una serie demedidas como el asilamiento por cohorte o asilamiento individual dependiendo del virusidentificado.Como resultado de nuestra experiencia en el diagnóstico de las IRAB con el CHPR, en elDepto. De Bacteriología y Virología (Facultad de Medicina), se pudo lograr la integración deldiagnóstico viral en la práctica clínica.Nuestro objetivo futuro será lograr integrar el diagnóstico de virus respiratorios en la poblaciónadulta.23

Sandra Frabasile – Caracterización molecular del virus respiratorio sincicialCARACTERIZACIÓN MOLECULAR DE CEPAS DEL VIRUS RESPIRATORIOSINCICIAL HUMANO AISLADAS DURANTE 15 EPIDEMIASCONSECUTIVAS EN URUGUAYSandra Frabasile, Adriana Delfraro, María José de Sierra, Dora Ruchansky, NataliaVitureira, Lujan Facal, María Hortal, José Russi, Juan Arbiza.Departamento de Laboratorios de Salud Pública - Ministerio de Salud PúblicaSección Virología. Facultad de Ciencias - Universidad de la RepúblicaEl virus respiratorio sincicial humano (VRS), es el principal agente causal de infeccionesrespiratorias agudas en niños menores de cinco años en todo el mundo, produciendo brotesepidémicos todos los años. En zonas templadas, las epidemias se suceden al final del otoño,durante todo el invierno y extendiéndose hasta el inicio de la primavera, pero no durante elverano.El VRS es un virus envuelto con genoma de ARN simple cadena y de polaridad negativa. Lasdos glicoproteínas de superficie: de unión al receptor (G) y la de fusión de membranas (F) sonlos principales antígenos contra los que se genera la respuesta inmune protectora.Dos principales grupos antigénicos (A y B) han sido identificados sobre la base de la reactividadcon anticuerpos monoclonales. Estos dos grupos antigénicos co-circulan en cada epidemia,siendo el grupo A el mas frecuentemente encontrado. Sin embargo, en varios países, al igual alo que sucede en Uruguay, existe una alternancia en la predominancia entre los grupos A y Bdurante los sucesivos años.De las dos glicoproteínas de superficie, la glicoproteína G presenta una alta variabilidad no soloentre los dos grupos antigénicos, sino también intragrupo. La alta variabilidad de esta proteínase ubica en la porción C-terminal del ectodominio, el cual consiste en una región centralconservada, flanqueada por dos dominios variablesDesde 1987, hemos analizado la variabilidad antigénica y genética de la glicoproteína G decepas del VRS aisladas en las sucesivas epidemias anuales. El estudio de la diversidadgenética se realizó secuenciando el tercio C-terminal de la proteína G. Dichas secuenciasfueron luego analizadas junto con secuencias previamente publicadas para establecer lasrelaciones filogenéticas.En los árboles obtenidos en el estudio de las relaciones filogenéticas correspondientes a lascepas del subgrupo A, se observó que las cepas analizadas se agruparon principalmente endos linajes evolutivos bien marcados, en donde virus aislados durante la misma epidemia seubicaron en linajes diferentes, mientras que virus aislados en distintos lugares y diferentes añosaparecían muy relacionados filogenéticamente agrupándose en un mismo linaje.En el caso de cepas del grupo B, los árboles obtenidos no evidenciaron una distribución en doslinajes principales tan marcado como el observado para las cepas del subgrupo A, sin embargola ubicación de dichas cepas siguió el mismo patrón, observándose que cepas aisladas enlugares y años diferentes se hallaban más relacionadas filogenéticamente que cepas asiladasen el mismo año que se agruparon en linajes diferentes24

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 2Los resultados obtenidos en estos análisis ilustran la capacidad del VRS de expandirse por todoel mundo, lo cual tiene influencia en su modo de evolución. El modelo de evolución propuestopara el VRS, recuerda al patrón evolutivo del virus influenza B, el cual está claramentedeterminado por varios factores, entre los que se incluyen la rápida dispersión del virus de unlugar a otro y la emergencia de nuevas variantes derivadas de la presión inmune.Un panel de anticuerpos monoclonales (Acm) anti-G generados contra cepas de ambos grupos,fue utilizado para realizar un análisis antigénico de los aislados. Esos Acm capaces dereconocer epítopes: conservados, grupo-específicos y cepa-específicos, permitieron evidenciaruna gran diversidad a nivel antigénico. Una estrecha correlación con la diversidad genética fueobservada en la proteína G. Esta correlación sugiere que la acumulación de cambios desecuencias en el tercio carboxi-terminal de la proteína puede ser determinado por la seleccióninmune de nuevas variantes antigénicas.En el marco de este trabajo se han formado recursos humanos, difundido los resultados enpublicaciones y obtenido las siguientes subvenciones, como se detallan a continuación:TESIS DE MAESTRÍAS (PEDECIBA)Estudio de la variabilidad genética de aislados pertenecientes al grupo B del virus respiratoriosincitial humano. Adriana Delfraro. 1998.Análisis genético de cepas de virus respiratorio sincitial aisladas en 1992: correlación con lavariación antigénica. Sandra Frabasile. 1994.TRABAJOS DE PASANTÍAS DE GRADOMonografía: Glicoproteínas de la envoltura de los virus pertenecientes a la familiaParamixovirudae Luján Facal. 2001.Trabajo experimental: Variabilidad de cepas de Virus respiratorio Sincicial Humano SubgrupoA, aisladas en Uruguay y Argentina entre 1993 – 1998. Luján Facal. 2001.Monografía: Variabilidad antigénica y genética del virus respiratorio Sincicial. Cecilia Negro.2000.Trabajo experimental: Tipificación y Subtripificación del virus respiratorio Sincicial por RT-PCR apartir de la muestra clínica. Cecilia Negro. 2000.PUBLICACIONES1. Martínez I, Valdes O, Delfraro A, Arbiza JR, Russi J, Melero J.A.Evolutionary pattern of theglycoprotein of human respiratory syncytial viruses from antigenic group b: the use ofalternative termination codons and lineage diversification. J. of Gen. Virology 1999; 80:125 –130.2. Hortal M, Arbiza JR, Frabasile S, Delfraro A.Epidemiología del virus respiratorio sincicial enlos hemisferios norte y sur. Enfermedades infecciosas y Microbiología 1996 16:166-168.3. García O, Martín M, Dopazo J, Arbiza J, Frabasile S, Russi J, Hortal M, Pérez P, Martínez I,García Barreno B, and Melero JA. Evolutionary pattern of human respiratory syncytial25

Sandra Frabasile – Caracterización molecular del virus respiratorio sincicialvirus (subgroup a): cocirculating lineages and correlation of genetic and antigenic changesin the g glycoprotein. J of Virology 1994; 68: 5448-5459.4. Arbiza J, Frabasile S, Delfraro A, Cristina J, Russi J and Hortal M. Epidemiology ofrespiratory syncytial virus in Uruguay (1983-1992). Boletín Latinoamericano: InfeccionesRespiratorias Agudas 1994; 3:13 -14.5. Cristina J, Moya A, Arbiza J, Russi J, Hortal M, Albo C, García B, Barreno O, García J,Melero A and Portela A. Evolution of the g and p genes of human respiratory syncytial virus(subgroup a) studied by the rnase a mismatch cleavage method. Virology 1990;184:210 -218.PROYECTOS1998-ACT. Molecular epidemiology of respiratory syncytail virus infection. En cooperación conEspaña, Inglaterra, Brasil, Argentina y Chile. Subvencionado Unión Europea.1995-1998. Genetic and antigenic characterization of respiratory syncytial virus strains fromworldwide. En cooperación con España e Inglaterra. Subvencionado por Comunidad Europea1991-1994. Genetic variation and attenuation of human respiratory syncytial (rs) virus. Encooperación con España e Inglaterra. Subvencionado por Comunidad Económica Europea.26

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 2Dra. María SavioHANTAVIROSIS EN URUGUAYEPIDEMIOLOGÍAÁrea de Vigilancia Epidemiológica, División Salud de la PoblaciónDirección General de la Salud, Ministerio de Salud Pública Montevideo, UruguayLas virosis emergentes preocupan a las autoridades sanitarias de todo el mundo. Fruto de lasalteraciones del ecosistema y de los comportamientos económicos, sociales y culturales delhombre, estas virosis surgen como un importante problema de Salud Pública, tanto en zonasrurales como en zonas urbanas. Un ejemplo de estas enfermedades emergentes es laHantavirosis, de distribución mundial, que se puede presentar bajo la forma de FiebreHemorrágica con Sindrome Renal, o de Sindrome Pulmonar por Hantavirus, (S.P.H.), siendoésta última la única forma encontrada en las Américas. El S.P.H. fue conocido por primera vezen Estados Unidos en el año 1993, a raíz de un brote de muertes por distress respiratorio.Se reconoce actualmente como zoonosis panamericana y también podría ser considerada unaenfermedad ocupacional.El agente etiológico es el Hantavirus, que pertenece a la familia Bunyaviridae. Los reservoriosson los roedores silvestres, en los cuales el Hantavirus produce una infección crónicainaparente, no letal y pueden permanecer en estado de portador durante toda la vida. En estosanimales, los virus son eliminados en grandes cantidades por la saliva, orina y heces durantelargo tiempo, aunque el período máximo de infectividad es desconocido.La infección humana ocurre fundamentalmente por la inhalación de aerosoles formados a partirde secreciones y excreciones de los reservorios. Fueron descritas otras formas de transmisiónal hombre como la ingestión de alimentos y agua contaminados, por mordedura de roedor, porcontacto con mucosa o a través de excoriaciones de piel, o accidentalmente en trabajadores debioterios o laboratorios.Más recientemente, hay evidencias de posibilidad de transmisión interhumana. En Argentina en1996 se verificó durante un brote de Hantavirosis, en la Provincias de Río Negro y de Chubut,que los profesionales de la salud presentaron mayor riesgo de enfermar. Posteriormenteestudios moleculares permitieron confirmar la transmisión interhumana durante ese brote. Estacomprobación indica la necesidad de aplicación de precauciones de vía aérea a los pacientes.El período de incubación varía de 5 a 42 días, con una media de 12 a 16 días, siendodesconocido hasta el presente el período de transmisibilidad.La susceptibilidad es general, y no existen datos en la literatura de reinfección en humanos.VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICAEl principal objetivo es conocer los factores de riesgo asociados a la enfermedad, con el fin dedirigir las acciones adecuadas de prevención y control.Todos los casos sospechosos deben ser notificados dentro de las 24 horas de la sospecha.27

María Savio – Hantavirosis en Uruguay EpidemiológicaDEFINICIONES DE CASOCaso sospechoso:Se considera sospechoso de S.P.H. y se sugiere el estudio etiológico para hantavirus aquelpaciente que estando sano instale los siguientes síntomas y signos:Fiebre y mialgias severas.Sindrome de distress respiratorio, con disnea, taquipnea, edema pulmonar de origen nocardiogénico y/o infiltrados pulmonares bilaterales sin imágenes de condensación lobarsegmentaria.Hipotensión o shockNeutrofilia con plaquetopenia.Se excluirán de esta definición aquellos pacientes inmunodeprimidos, politraumatizados o consepsis.Caso confirmado:Todo caso sospechoso en el cual se detecten anticuerpos contra antígenosde Hantavirus homólogos y heterólogos mediante técnica inmunoenzimática (ELISA).INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICADeberá comprender los siguientes aspectos:-investigación clínico-epidemiológica con llenado de formulario de recolección de datos.-determinación de probable forma y lugar de contagio, siendo importante pesquisar:+ factores de riesgo y probable reservorio del virus+ condiciones propicias para la proliferación de roedores en los locales de vivienda otrabajo.+ actividades en áreas potencialmente contaminadas.Deberán mapearse todos los casos para precisar la distribución geográfica de la enfermedad,determinando así las áreas donde se procederá a las acciones de control.SITUACIÓN NACIONALEn el año 1995 fue publicado el hallazgo de sueros reactivos por la técnica ELISA frente aHantavirus, en donantes de sangre.Los primeros casos clínicos de S.P.H. fueron identificados en el año 1997. La incidencia anualfue creciente hasta el año 2000, registrándose un descenso en los años 2000 y 2001, paranuevamente elevarse en el presente año, en el cual en el primer cuatrimestre ocurrieron 9casos, superando ampliamente las cifras observadas en años anteriores y la mediana delquinquenio anterior para ese período.El número total acumulado de 1997 al 30 de junio del 2002 es de 38 casos. La letalidad total delperíodo, es de 21%, con variaciones según el sexo: 33.3% en mujeres y 20% en hombres.La zona afectada corresponde exclusivamente a la región sur del país, por debajo del RíoNegro, observándose una concentración de casos, 63.2 %, en los Departamentos deMontevideo y Canelones, en localidades suburbanas y rurales.El S.P.H. se presenta en Uruguay en forma de casos aislados, no habiéndose registrado brotescomo se han observado en todos los otros países de la Región del Cono Sur.28

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 2El 92% de los casos corresponde al sexo masculino y con una edad promedio de 34 años, conun rango de 17 a 58 años. Este hecho no se debería a ningún elemento de orden anatómico ofisiológico, sino que se vincularía con la exposición a situaciones de riesgo relacionadasprincipalmente con la actividad laboral.En cuanto a la distribución temporal, casi el 50 % de los casos ocurrió en las estacionesintermedias, otoño y primavera, observándose una clara disminución de la incidencia eninvierno (3,4%), estación en la que sólo se registró un caso. Sería importante estudiar si estepatrón estacional está relacionado con factores de comportamiento humano o ecológicospropios del roedor.El principal factor de riesgo asociado al S.P.H., detectado en el 74% de los casos en nuestropaís es la ruralidad (residir o trabajar en zonas rurales), destacándose además comoantecedente de riesgo, haber entrado o haber limpiado habitaciones que habían permanecidolargo tiempo cerradas.Los cuadros de presentación clínica son de moderados a severos, caracterizados por unprodromos con fiebre, mialgias y astenia, un período de estado con insuficiencia respiratoria(que requirió asistencia respiratoria mecánica en casi la mitad de los casos), insuficiencia renal(con indicación de diálisis en el 50% de los casos), toque hepático variable, y shock. Tres de losafectados presentaron sintomatología neurológica, que no la hemos encontrado citada en labibliografía internacional.Hay dos alteraciones que son casi una constante: la plaquetopenia severa, y el infiltradointersticial bilateral en la radiografía de tórax.MEDIDAS DE CONTROLAl no disponerse de una vacuna y por la imposibilidad de erradicar el ciclo silvestre de laenfermedad, las únicas medidas preventivas factibles son aquellas que impidan el contacto delhombre con potenciales reservorios. En caso de no poder evitarlo por razones laborales, porejemplo, es necesario el uso de ropa adecuada e incluso equipos de protección personal.PREVENCIÓNLa eliminación del reservorio del virus en la naturaleza, el ratón, es simplemente impracticable.Una medida que puede ser utilizada como preventiva consiste en la eliminación del roedor deldomicilio y peridomicilio, siempre y cuando se tomen medidas de bioseguridad para laeliminación del roedor muerto capturado.Deberán ser evitados algunos factores de riesgo como ser, acampar a la intemperie o dormir encasas de campo que estuvieron abandonadas por largos períodos. El ingreso a graneros,galpones u otros lugares que hayan estado cerrados por mucho tiempo, es tambiénconsiderado de alto riesgo debido a que pueden ser utilizados como habitats por los roedores.Para el ingreso se recomienda utilizar tapabocas, abrir todas las aberturas (puertas, ventanas),y rociar el piso con solución de hipoclorito; abandonar el lugar por una hora para recién despuésproceder al barrido o cualquier otra actividad que implique la formación de aerosoles o polvo,que pudiera contener partículas virales.Adicionalmente, son considerados factores de riesgo, los relacionados con la ocupación delindividuo, tales como las actividades:! agrícolas de saneamiento ambiental! relacionadas con el control de la fauna silvestre29

María Savio – Hantavirosis en Uruguay EpidemiológicaEn estos casos la prevención pasa por una adecuada campaña de educación cuyos objetivosson incrementar la identificación y el tratamiento de la enfermedad y evitar su ataque aldisminuir el contacto de las personas con los roedores y la exposición a sus excretas. Paraminimizar el impacto de la enfermedad clínica es necesario que los prestadores de servicios desalud tengan el conocimiento y la experiencia adecuados. La prevención depende de losconocimientos y la capacidad de la comunidad para aminorar el riesgo. Hay que recurrir amedios y mensajes múltiples para hacer llegar las pautas de prevención a estas dospoblaciones objetivo.BIBLIOGRAFÍA1. A strategy for the 21 st century. “PREVENTING EMERGING DISEASES”. C.D.C. Atlanta.Georgia. Feb. 2000.2. “El desafío de las enfermedades emergentes” REV. MED. URUGUAY 1998 14:34-48.3. “Respuesta de la O.P.S. al peligro de las enfermedades infecciosas emergentes yreemergentes”. REVISTA PANAMERICANA DE SALUD PÚBLICA. Vol. 7. Abril de2000.4. CENEPI/ FNS. Ministério da Saúde. “Viroses emergentes”.GUIA BRASILEIRO DEVIGILÁNCIA EPIDEMIOLÓGICA. 1998.5. O.P.S.- O.M.S. BIBLIOGRAFÍA DE EMERGENTES.6. Salvatella R. Epidemiología de las Hantavirosis. Revista A.P.S. R.O.U./ Año XI/ Núm.29.7. Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social.HANTAVIRUS.Un nuevo problema desalud pública para el Paraguay. O.P.S./O.M.S. Asunción, Paraguay, Diciembre, 1998.8. Ministerio de Salud. Vigilancia de enfermedades transmisibles. Norma técnica Núm. 55.Chile. Diciembre 2000.9. Manual de normas y procedimientos del sistema nacional de vigilancia epidemiológica.República Argentina. Revisión internacional 2000.10. Enría D, Padula P, Segura E, Pini N, Edelstein A, Riva C, Weissenbacher M. Hantaviruspulmonary syndrome in Argentina. Possibility of person to person transmission.Medicina 1996; 56(6):30

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 2RESERVORIOS DE HANTAVIRUS Y ARENAVIRUS EN EL URUGUAYUN ENFOQUE ECOLÓGICOMario Clara y Federico AchavalSección Zoología Vertebrados - Facultad de Ciencias - Universidad de la RepúblicaINTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTESDesde febrero de 1997 hasta junio de 2002 se han registrado 38 casos de Hantavirus en elUruguay, con una letalidad del 21% (Russi & Delfraro, com. pers.). Todos estos casos se hanregistrado para el Sur del Río Negro, en los departamentos de Montevideo, Canelones, SanJosé, Colonia, Florida y Rocha (Clara & Achaval, 2001). La mayor parte de los casos se hanconcentrado en el límite de Montevideo y Canelones, en un área periurbana de chacras. Estaregión se caracteriza además por encontrarse muchas de estas chacras abandonadas, lo quetiene como consecuencia ofertas ambientales interesantes para pequeños mamíferos.El presente estudio ha sido financiado por la Intendencia de Canelones, la Intendencia deFlorida, el Ministerio de Salud Pública, la Facultad de Ciencias y la Oficina Panamericana de laSalud (OPS) (Lozano et. al., 2001). Se han realizado seis campañas de captura a áreascentrales de casos de hantavirus con la finalidad de determinar la especie reservorio del virus eintentar determinar si existen preferencias de hábitat para esta especie.MATERIAL Y MÉTODOPara el trabajo de campo se siguieron las normas internacionales de bioseguridad (Mills et al.,1998). Las capturas se realizaron con trampas Sherman (LFATDG 23cm x 8cm x 8,5cm), quefueron colocadas en transectas a una distancia de 5m entre trampas. Las áreas de estudiofueron escogidas en base a los casos humanos, siendo las siguientes: Puntas de Valdéz (SanJosé), Villa Soriano (Soriano), Piedritas (Florida), Canelones (Canelones), Sauce (Canelones),Rincón de Melilla y Cerrillos (Montevideo, Canelones). La trampas fueron activadas durante lanoche y controladas a la mañana siguiente. El período de trampeo se extendió por tres nochesconsecutivas.Para los relevamientos de hantavirus se extrajo a los roedores capturados sangre por punciónretrorbitaria y las víceras hígado, pulmón, riñón (Mills et. al., 1998). Para estudiar los arenavirusse extrajo cerebro de los ejemplares capturados. Los ejemplares se encuentran ingresados enla colección de la Sección Zoología Vertebrados de la Facultad de Ciencias y las víscerascolectadas se encuentran almacenadas a –80ºC.Los análisis virológicos para hanta y arenavirus se realizaron por ELISA sobre el sueroobtenido. Para Hantavirus los resultados positivos se confirmaron en los órganos mediantePCR.Como ambientes de captura se eligieron los siguientes: Bosque Nativo (BN), Borde Camino(BC), Peridomicilio (PD), Bañado (BA), Cañada (CA), Agroecosistema (AE), Chircal (CH), MonteEucaliptos (EU) y Urbano (UR).Para el análisis multivariado de preferencia de hábitat se tomaron únicamente los valores detrampeo de Mus musculus, Oligoryzomys flavescens, O. delticola, Akodon azarae, Bolomysobscurus y Scapteromys tumidus, ya que las restantes especies presentaban bajos valores detrampeo. Se estudió además la propensión relativa (Odds-ratio) para Oligoryzomys flavescens,para determinar la probabilidad de aparición por ambiente de esta especie.31

Mario Clara y Federico Achaval – Reservorios de Hantavirus y Arenavirus en el UruguayRESULTADOSSe colectaron 672 ejemplares de pequeños mamíferos de 11 especies (Tabla 2), obteniéndoseuna eficiencia de trampeo del 12,8% (Tabla 1) en 5230 noches de trampeo.Se determinó Oligoryzomys flavescens como reservorio natural de Hantavirus (Clara & Achaval,1999; Clara et al., 2001; Lozano et. al., 2001) y se encontraron siete roedores seropositivospara Arenavirus de las especies Mus musculus, Akodon azarae y Scapteromys tumidus. En elcaso de arenavirus se deben confirmar los resultados por estudios de ADN.Para estudiar si existe una preferencia de hábitat para las diferentes especies, se llevó a caboun análisis multivariado por especie y ambiente determinándose un gradiente de preferencia dehábitat, que va desde ambientes naturales a ambientes antropizados (Figura 1).Para el caso particular de Oligoryzomys flavescens, se llevó a cabo un estudio de propensiónrelativa (Odds-ratio) observándose una probabilidad mayor de encuentro de esta especie en losambientes peridomicilio (PD) y borde de camino (BC) en relación a los restantes ambientes(Figura 2).AMB TN C E% Md Of Od St Aa Bo Hb Cl Mm Rr CaBN 288 27 9,4 - 1 7 10 6 2 - 1 - - -BC 1010 172 17,0 - 55 4 24 11 14 - 1 63 - -PD 1420 44 3,1 1 19 1 7 - 2 - - 11 - 3BA 265 14 5,2 - 2 - 8 - 2 2 - - - -CA 680 57 8,4 1 11 1 23 4 10 - - 7 - -AE 190 50 26,3 - 9 6 9 2 6 - 1 17 - -CH 1198 268 22,4 1 93 2 117 11 13 - - 30 - 1EU 179 40 22,3 1 4 1 - - 3 - - 29 2 -T 5230 672 12,8 4 194 22 198 34 52 2 3 157 2 4Sp% 0,6 28,9 3,3 29,5 5,1 7,7 0,3 0,4 23,4 0,3 0,6Tabla 1. Eficiencia de trampeo/especie en el total de las capturas. AMB: ambientes, TN:trampas/noche, C: capturas, E: eficiencia de trampeo. BN: bosque nativo, BC: borde de caminos, PD:peridomicilio, BA: bañados, CA: cañadas, AE: agroecosistemas, CH: chircales, EU: bosqueseucaliptos. T: totales, Sp%: porcentaje por especie. Md: Monodelphis dimidiata, Of: Oligoryzomysflavescens, Od: Oligoryzomys delticola, St: Scapteromys tumidus, Aa: Akodon azarae, Bo: Bolomysobscurus, Hb: Holochilus brasiliensis, Cl: Calomys laucha, Mm: Mus musculus, Rr: Rattus rattus, Ca:Cavia aperea.32

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 2Area Md Of Od St Aa Bo Hb Cl Mm Rr Ca TotalPV - 38 - - 10 - - 2 81 - - 131CM - 114 17 89 4 34 2 1 33 - 3 297Pi - 4 - 8 14 - - - 2 - - 28Sa 3 42 1 92 5 18 - - 12 - - 173CA 1 - - 9 1 - - - 29 2 1 43Total 4 194 22 198 34 52 2 3 157 2 4 672Tabla 2. Pequeños mamíferos colectados en las áreas de trampeo. PV: Puntas de Valdez, CM:Cerrillos/Melilla, Pi: Piedritas, Sa: Sauce, CA: Canelones. Md: Monodelphis dimidiata, Of:Oligoryzomys flavescens, Od: Oligoryzomys delticola, St: Scapteromys tumidus, Aa: Akodon azarae,Bo: Bolomys obscurus, Hb: Holochilus brasiliensis, Cl: Calomys laucha, Mm: Mus musculus, Rr:Rattus rattus, Ca: Cavia aperea.Dimensión2 Porcentaje de inercia aplicada 27,27%2,52,01,51,00,50,0Figura 1.Relación Especies/Ambientes - Análisis multivariado (N=657)BAStMNAaBoCAPDCH BC OfOdMmAL-0,5-1,0 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6Dimensión1 Porcentaje de inercia aplicada 58,69%AEEspeciesMm Mus musculusOf Oligoryzomys flavescensOd O. delticolaAa Akodon azaraeBo Bolomys obscurusSt Scapteromys tumidusAmbientesCA CañadaAE AgroecosistemaAL AlambradoCH ChircalBC Borde caminoPD PeridomicilioMN Bosque nativoBA BañadoEU EucaliptosEU3,02,82,62,42,22,01,81,61,41,21,00,80,60,40,20,0Figura 2. Propensión relativa (Odds ratio) para Oligoryzomys flavescensrelacionado con diferentes ambientesCA=Cañada, AG=Agroecosistema, AL=Alambrado, BC=Borde Camino,PD=Peridomicilio, MN=Bosque Nativo, BA=Bañado, EU=EucaliptosCA AG AL BC PD MN BA EUOddsIC -IC+33

Mario Clara y Federico Achaval – Reservorios de Hantavirus y Arenavirus en el UruguayDISCUSIÓN Y CONCLUSIONESDel presente estudio surgió Oligoryzomys flavescens como reservorio natural de hantaviruspara el Uruguay. Para arenavirus se describen por primera vez los reservorios naturales, Musmusculus, Akodon azarae y Scapteromys tumidus. Estos estudios deberán confirmarse porestudios de ADN. En el caso particular de Oligoryzomys flavescens, se debe tener en cuentaque esta especie representó un alto valor en las capturas realizadas en las campañas detrampeo (28,9%), encontrándose con valores casi similares a Scapteromy tumidus (29,5%).Los valores de eficiencia total de trampeo (12, 8%) resultan altos para el tipo de ambientesrelevados. Se determinó además (con la muestra obtenida), un gradiente de preferencia dehábitat para las diferentes especies de roedores estudiadas (Figura 1). Este gradiente comienzacon los ambientes naturales bañado (BA), chircales (CH), bosque nativo (BN), cañadas o cursosde agua (CA) y borde de caminos (BC), encontrándose en una posición intermedia losperidomicilios (PD) y en el otro extremo ambientes antropizados como agroecosistemas (AE),alambrados (AL) y bosques de eucaliptos (EU). Se observa también un gradiente de lasdiferentes especies estudiadas. Así, se encuentra Mus musculus asociado con ambientes másantropizados, las especies nativas Scapteromys tumidus, Oligoryzomys flavescens y Bolomysobscurus asociados a ambientes naturales y peridomicilios y Oligoryzomys delticola másasociado a bosques nativos. La razón por la cual los peridomicilios se encuentren más cercanosa los ambientes naturales es que debido al abandono de chacras y minifundios por movimientosde población humana a los centros poblados, estos ambientes se han visto invadidos porvegetación, presentando ofertas de hábitat ecológicamente interesantes para roedores. En elcaso partuicular de Oligoryzomys flavescens, que presenta una propensión relativa de serencontrado en borde de camino (BC) y peridomicilio (PD) (Figura 2), la explicación es similar.En lo referente a hantavirus, se debe tener en cuenta la alta presencia de Oligoryzomysflavescens en los peridomicilios y bordes de caminos, ambientes frecuentados por pobladoresrurales.En el caso de las especies serológicamente positivas para arenavirus (Mus musculus, Akodonazarae y Scapteromys tumidus), se deberán estudiar con mayor presición los resultadosobtenidos para estas especies.MEDIDAS DE PREVENCIÓNEn cuanto a las medidas propuestas para la prevención de esta enfermedad emergente, sedeberían tomar a dos niveles,a. de la salud pública, mediante educación de la población para la prevención de estaenfermedad – cuidar el contacto con roedores, prevención en cuanto a la acumulaciónde desechos y leña en los alrededores de las viviendas y en cuanto a la limpieza degalpones etc. que permanecieron cerrados durante largo tiempo yb. del estudio de la biología básica de estas especies de roedores. Desde nuestro puntode vista estas medidas del estudio de la biología básica de las especies involucradas enenfermedades emergentes es fundamental para iniciar medidas preventivas, ya queconociendo posibles ciclos poblacionales a lo largo del tiempo, la preferenciaalimentaria, el comportamiento de las comunidades como un todo, la reproducciónanual y la depredación sobre estas especies permitiría establecer medidas preventivasde base.Son necesarios para estos estudios a mediano o largo plazo que permitan determinar estosmovimientos poblacionales, atendiendo fundamentalmente las preferencias de ambiente y la34

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 2biología de los depredadores que controlan estas especies. Se deberán implementar medidasde conservación para los depredadores, como p.ej. zorros, lechuzas y búhos y aves rapaces.AGRADECIMIENTOS. Los autores agradecen al MSc. Raúl Maneyro y al Dr. José Porta porla colaboración en los trampeos en las diferentes áreas y al Lic. Matías Arim por el apoyo enrelación a los estudios estadísticos.BIBLIOGRAFÍA1. Clara, M. & F. Achaval. Datos preliminares sobre reservorios de hantavirus en Uruguay.Bol. Soc. Zool. Uruguay (2ª época) V Jorn. Zool Uruguay 1999 :13.2. Clara, M. & F. Achaval. Preferencia de habitat de algunas especies de Muridae (Rodentia)del Uruguay. VI. Jorn. Zool. Uruguay 2001 :32.3. Clara, M, Achaval F, Arbiza J,Delfraro A,Tomé L, Lozano M & Enría D.Caracterización deHantavirus y Arenavirus en sus reservorios naturales en Uruguay. VI Jorn. Zool. Uruguay2001:34.4. Lozano M, Arbiza J, Clara M & Levis S.Informe de ejecución del proyecto: Caracterizaciónde hantavirus y arenavirus en sus reservorios naturales en Uruguay. 2001 ProyectoOPS/RELAB Nº 37/2000: 18pp.5. Mills JN, Childs JE, Ksiazek TG, Peters CJ & Velleca WM. Métodos para trampeo ymuestreo de pequeños mamíferos para estudios virológicos. Departamento de Salud yServicios Humanos, Sevicios de Salud Pública, Centros para el Control y la prevención deEfermedades, Estados Unidos de Norteamérica, Instituto de Enfermedades ViralesHumanas, Argentina, Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial parala Salud. 1998. 66 pp.35

Gonzalo Lacuesta y Silvia Pérez – Presentación Clínica del Síndrome pulmonar por HantavirusPRESENTACIÓN CLÍNICA DEL SÍNDROME PULMONAR POR HANTAVIRUSDr. Gonzalo Lacuesta y Dra. Silvia PérezResidente de Medicina Intensiva, CASMUAsistente de Medicina Intensiva, CENAQUEINTRODUCCIÓNEl hantavirus es reconocido por primera vez como germen causante de enfermedad a orillas del RíoHantaan en Corea en el año 1951, de donde toma su nombre, presentándose como una enfermedadfebril aguda hemorrágica con insuficiencia renal, presentación clínica predominante en Asia y Europa.El Síndrome Pulmonar por Hantavirus (SPH) encontrado en América, se presenta como unSíndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA), siendo reconocido por primera vez en 1993en el área de Four Corners, Nuevo México, USA.Posteriormente otros brotes epidémicos se identifican también en Sudamérica; en Argentina1996, causado por una cepa denominada Andes, luego en Chile 1997 y Panamá 1999.En el año 1997 en Uruguay se diagnostican los primeros 2 casos de SPH, causado por unacepa relacionada filogenéticamente a cepas de Argentina.En Uruguay se han registrado 38 casos desde 1997 hasta junio de 2002, con una tasa demortalidad global del 21%; se evidencia un aumento de la incidencia en el periodo febreromayode 2002. Proviniendo de la zona sur del país, más del 70% son pacientes de sexomasculino, dedicados en su gran mayoría a tareas rurales.IMPORTANCIA DEL TEMALa importancia del tema esta dada:- por ser una enfermedad de difícil diagnóstico clínico.- por la gravedad que conlleva el síndrome pulmonar, que se presenta como unainsuficiencia respiratoria severa (SDRA) y disfunción multiorgánica (DOM).- porque requiere iniciar la terapia de sostén de funciones vitales en forma temprana.- por el creciente número de casos en toda América.DEFINICIÓN DE UN CASO CLÍNICOUna enfermedad caracterizada por uno de los siguientes hechos clínicos.Enfermedad febril con temperatura mayores de 38,5ºC, que se inicia en un pacientepreviamente sano, que agrega infiltrado pulmonar bilateral con radiología similar al SDRA.Dicho compromiso respiratorio que requiere suplemento de oxígeno, en las primeras 72 hs deevolución, que ocurre en un paciente previamente sano.También se puede presentar hipotenso, o con shock desde el inicio.En la paraclínica se destaca una neutrofilia con plaquetopenia.MANIFESTACIONES CLÍNICASEl diagnóstico del SPH es clínico, paraclínico y microbiológico.Los pacientes con SPH tienen una presentación clínica no específica, con un prodromo febrilrelativamente corto, de 3 a 5 días de duración. Además de fiebre y mialgias los síntomastempranos incluyen cefalea, disnea, tos no productiva, náuseas, vómitos y síntomasgastrointestinales.Malestar general y diarrea, son reportados en la mitad de los casos.Con menor frecuencia se presentan artralgias, dolor de espalda y dolor abdominal. Puedenreferir disnea con polipnea de 26 a 30 rpm.36

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 2Los hallazgos típicos en la presentación inicial incluyen fiebre, taquipnea y taquicardia.El examen físico inicial es habitualmente normal.Presentación Clínica del SPHMAS FRECUENTE FRECUENTE OTROSFiebre Cefaleas DisneaChuchos de frío Náuseas y vómitos MareosMialgias Dolor abdominal ArtralgiasDiarreaDolor precordial o dorsalTosSudoraciónMalestarEl diagnóstico es difícil de hacer en esta etapa, ya que la tos y la taquipnea aparecen recién al séptimodía. Sin embargo, una vez que comienza la fase cardiopulmonar, la enfermedad progresa rápidamenterequiriendo hospitalización y eventualmente asistencia respiratoria mecánica (ARM).PARACLÍNICASi se sospecha infección por Hantavirus debe realizarse hemograma y química sanguínea cada8 o 12 hs.Es característica la presentación de hematocrito mayor de 50 %.Leucocitosis en aumento con marcada desviación a la izquierda. El porcentaje de precursoresde leucocitos puede ser tan alto como de 50% y los linfocitos atípicos están frecuentementepresentes, simultáneamente al inicio del edema pulmonar.Alrededor del 80% de los individuos con SPH tienen un recuento plaquetario por debajo de150.000/mm 3 . Una dramática caída en las plaquetas puede anunciar la transición de la etapa deprodromo a la fase de edema pulmonar, con descenso de la albúmina y desplazamiento defluidos del intravascular a los alvéolos pulmonares.La combinación de leucocitosis elevada, linfocitosis atípica y trombocitopenia en presencia deedema pulmonar, es altamente sugestiva de infección por Hantavirus.Los casos más severos de SPH desarrollan coagulación intravascular diseminada (C.I.D.), aunquees poco frecuente el Síndrome de fiebre hemorrágica relacionado con hantavirus visto en Asia.También se pude encontrar protenuria y moderada elevación de transaminasas (TGO,TGP),aumento de CPK total, así como de la amilasa y creatininemia.El 15% de los pacientes de SPH en el sudeste de USA se presentaron con insuficiencia renal.DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD37

Gonzalo Lacuesta y Silvia Pérez – Presentación Clínica del Síndrome pulmonar por HantavirusEn las primeras 24 hs de evaluación inicial la mayoría de los pacientes desarrolla algún gradode hipotensión e hipoxemia progresiva de causa parenquimatosa, evidencia de edemapulmonar lesional. Dicho edema pulmonar es la alteración predominante y se caracteriza porpresentarse con una imagen de infiltrado difuso retículo nodular bilateral en la radiología detórax, sin evidencia clínica de insuficiencia cardíaca o ausencia de aumento de la presióncapilar pulmonar, lo que constituye una injuria pulmonar aguda por presentar un índice PAFImenor de 300, que de ser menor de 200 constituye un SDRA, según el Consenso americanoeuropeode 1994.El compromiso hemodinámico ocurre al quinto día promedio después del comienzo de lossíntomas y es dramática su presentación en el primer día de hospitalización.A diferencia del shock séptico, los pacientes con SPH tienen un patrón hemodinámicocaracterizado por un gasto cardíaco disminuido con aumento de las resistencias vascularessistémicas.Son elementos de mal pronóstico el lactato en plasma mayor de 4 mol/l o índice cardíaco menorde 2,2 l/min/m 2 .Los pacientes con infección severa pueden presentar depresión miocárdica la que puedeprogresar, manifestándose por alteraciones del ritmo, como bradicardia o taquicardia sinusal,hasta presentar arritmias severas como fibrilación ventricular, disociación electromecánica oasístole.En contraste con el Síndrome de Fiebre Hemorrágica (SFH) vinculado al Hantavirus, lahemorragia ocurre raramente en SPH, sin embargo la hemorragia se ve en el curso de unaCoagulación Intravascular Diseminada (C.I.D.).La mejoría de la función renal se manifiesta con una fase de poliuria durante la convalecencia ymejora tan rápidamente como se inició su descompensación.Son factores de mal pronóstico:- acidosis metabólica.- prolongación del Tiempo de Protrombina y del KPTT.- aumento del lactato sérico.- presencia de shock al inicio del cuadro.Del punto de vista histopatológico, se han encontrado Hantavirus en hígado, bazo, ganglioslinfáticos y pulmón.A nivel pulmonar se encontró neumonitis intersticial, formación de membranas hialinas ydestrucción de la estructura alveolar.DIAGNÓSTICO DIFERENCIALLa fase de prodromos del SPH es indistinguible de numerosas infecciones virales.Frecuentemente la única guía para la etiología es el hemograma el cual puede mostrarinmunoblastos circulantes, linfocitos atípicos y la presencia de trobocitopenia. Sin embargo,raro en otras infecciones viricas, en el SPH usualmente ocurre desviación a la izquierda,neutrofilia con mielocitos circulantes.En la fase de estado de la enfermedad, a nivel cardiopulmonar los pacientes tienen un edemapulmonar difuso, siendo el diagnóstico diferencial más importante a descartar el infarto agudode miocardio, por lo cual es importante realizar ECG y Ecocardiograma tempranos.Intensivistas de la Universidad de Nuevo México, donde muchos pacientes fueron manejados,han encontrado que el ecocardiograma ha sido muy útil para distinguir a estos pacientestempranamente de los pacientes que presentaron edema pulmonar lesional o SDRA.Otras infecciones en pacientes inmunocompetentes pueden presentarse con prodromos noespecíficos y falla cardiopulmonar como el SPH. Se incluyen a la Leptospirosis, Enfermedad delos Legionarios, Mycoplasma, Clamidia, Fiebre Q, y en regiones donde el organismo se hapresentado plaga septisémica, Tularemia, Coccidiomicosis e Histoplasmosis.38

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 2También deberían ser consideradas enfermedades no infecciosas como el Síndrome deGoodpasture.Cabe recordar que el SPH es relativamente infrecuente en el paciente inmunocomprometido. Laaparición de edema pulmonar difuso obliga a plantear otras etiologías como Pneumocistiscarinii, Citomegalovirus, Cryptococcus, Aspergillus, siendo agentes más frecuentes que lainfección por Hantavirus.PRESENTACIÓN ATÍPICAUna presentación atípica ha sido reportada con predominio de insuficiencia renal.Uno de los hantavirus del viejo mundo, de Seúl, que causan SFH, debería ser considerado enpacientes con neuropatías febriles y hallazgos de laboratorio apropiados.Raramente la enfermedad tiene un curso asintomático.Mas allá de ello ha sido reportado un incremento en el número de pacientes infectados agudosen quienes no desarrollan la fase cardiopulmonar, o que se presentan con afectación pulmonary mínima repercusión a nivel hemodinámico.39

Adriana Delfraro – Hantavirus y Arenavirus en UruguayMsC. Adriana DelfraroHANTAVIRUS Y ARENAVIRUS EN URUGUAYDIAGNÓSTICO E INVESTIGACIÓN VIROLÓGICAUnidad Virología, Departamento de Laboratorios de Salud Pública,División Salud de la Población, Ministerio de Salud PúblicaSección Virología, Facultad de Ciencias, Universidad de la RepúblicaLas enfermedades infecciosas emergentes, tanto deorigen bacteriano, viral o parasitario constituyen hoy en día un importante problema para lasalud humana, animal y vegetal.Dentro de los agentes infecciosos emergentes, los virus, y sobre todo los que poseen genomaARN, por sus particulares características biológicas, son agentes con un gran potencial deemergencia.Frecuentemente la modificación de hábitat naturales causada por el hombre, los cambiosclimáticos, la deforestación, el aumento de la población y los grandes movimientosdemográficos son causas de importantes cambios en los ambientes naturales. Comoconsecuencia, el hombre entra en contacto con agentes infecciosos nuevos, de los cuales notiene “experiencia” su sistema inmune, aumentando así las probabilidades de pasaje delhospedero natural hacia el humano.Para la mayoría de estos virus con genoma ARN ha sido dificultoso encontrar vacunas o drogasantivirales para su prevención y control. Es por esto que actualmente, la búsqueda de virus ensus reservorios naturales nos permite, según el caso, minimizar los riesgos o anticiparnos a unposible pasaje al huésped humano mediante el diseño de programas de control eficaces.La emergencia en las Américas de una entidad clínica causada por un nuevo hantavirus en ladécada del 90 (el síndrome pulmonar por hantavirus), y el posterior reconocimiento de losprimeros casos en nuestro país en el año 1997, así como la presencia en Uruguay de especiesde roedores potenciales reservorios de arenavirus, hacen necesaria la identificación ycaracterización de estos agentes infecciosos y la búsqueda de los mismos en sus reservoriosnaturales.PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE HANTAVIRUS Y ARENAVIRUSLos Hantavirus constituyen un género dentro de la familia Bunyaviridae, la cual está integradaademás por los géneros Bunyavirus, Nairovirus, Phlebovirus y Tospovirus. Dentro de la familia,son el único género cuyo reservorio natural son los roedores silvestres, los demás génerostienen como vector un artrópodo. En todos los casos, estos virus dependen de su reservorionatural, ya sea roedor o artrópodo, para su mantenimiento en la naturaleza.Los hantavirus son virus envueltos, cuyo genoma se constituye de 3 segmentos de ARNmonocatenario de polaridad negativa (opuesta al sentido del ARN mensajero) denominados L,M y S. Codifican para la polimerasa viral (L), las glicoproteínas de superficie (G1 y G2) y laproteína de la nucleocápside (N), respectivamente. Las partículas virales son esféricas opleomórficas, con un tamaño que varía entre 80 y 120 nm. Son virus enzoóticos, que sontrasmitidos por las excretas aerosolizadas de roedores silvestres, en los que causan unainfección persistente.Los hantavirus son agentes causales de dos entidades clínicas: la fiebre hemorrágica consíndrome renal (FHSR), trasmitida por roedores múridos y prevalente en Europa y Asia; y elsíndrome pulmonar por hantavirus (SPH), trasmitido por roedores sigmodontinos y prevalenteen las Américas.Los Arenavirus (familia Arenaviridae) son también virus envueltos, su genoma está formado pordos hebras de ARN monocatenario denominadas S y L. Una característica particular de losarenavirus es que la polaridad de su genoma es ambisentido, es decir que ambos segmentos40

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 2de ARN genómico son codificantes en sentido mensajero y antimensajero. Además, losarenavirus presentan ribosomas no funcionales dentro de la partícula vírica, los cuales sonencapsidados en el proceso de ensamblaje de las partículas virales durante la multiplicación. Ladenominación de ésta familia de virus se debe al aspecto "arenoso” de las partículas viralescuando se observan al microscopio electrónico por la presencia de los ribosomas.Los arenavirus se dividen en arenavirus del viejo mundo o complejo LCM y arenavirus delnuevo mundo o complejo Tacaribe. Los primeros tienen como reservorio a roedores múridos,mientras que los virus del complejo Tacaribe son trasmitidos por roedores cricétidos.Diversas patologías están asociadas a los arenavirus. Dentro de los arenavirus del viejo mundo,se destacan el virus Lassa y el virus de la coriomeningitis linfocitaria (LCM), causantes de fiebrehemorrágica y meningitis respectivamente. En cuanto a los arenavirus del Nuevo Mundo,podemos mencionar al virus Junín, causante de la fiebre hemorrágica argentina y otros virusasociados a fiebres hemorrágicas como Machupo, Guanarito y Sabiá.DIAGNÓSTICOA partir de 1997, ante la alerta generada por la emergencia de esta enfermedad en lasAméricas, el Ministerio de Salud Pública, a través de su Departamento de Laboratorios,comenzó la vigilancia epidemiológica de ésta enfermedad. Desde ese momento se handiagnosticado 38 casos confirmados de los cuales 8 (21%) han fallecido. El diagnóstico serealizó mediante la búsqueda de anticuerpos IgM en el suero de los pacientes utilizando ELISAde captura y antígeno recombinante de la nucleoproteína del virus Andes y ELISA de capturautilizando como antígeno una mezcla de nucleoproteína de virus Hantaan, Seoul, Puumala,Dobrava y SinNombre. También se realizó en todos los casos detección de anticuerpos IgG.Los casos diagnosticados se localizaron en el sur del país, en los departamentos de Canelones,zona rural de Montevideo, Soriano, Colonia, San José, Rocha y Florida.En la siguiente gráfica se muestra la demanda de estudios y el número de casos positivos poraño y por mes desde 1997 a junio de 2002.Demanda de estudios y casos positivos para Hantavirus1997 – junio 2002n° casos908070605040302010085725858209122 38491997 1998 1999 2000 2001 Jun-02añosdemanda de estudioscasos positivos41

Adriana Delfraro – Hantavirus y Arenavirus en Uruguay50Demanda de estudios y casos positivos para Hantavirus(por mes) 1997 - junio 20024745n° casos40353025201510518235265 4630 294 32315101 0 021273 42160enerofebreromarzoabrilmayojuniojuliomeses del añoagostoseptiembreoctubrenoviembrediciembredemanda de estudioscasos positivosPuede observarse un aumento de la demanda de estudios a partir de 1999 así como un mayornúmero de casos con diagnóstico positivo en los años 1999 y 2002. A excepción de los mesesde agosto y setiembre, se registraron casos de SPH en todos los meses del año, la mayoría deellos en los meses más cálidos (noviembre a mayo).ESTUDIOS VIROLÓGICOSCon el fin de caracterizar genéticamente los hantavirus causantes de SPH en nuestro país seestá llevando a cabo el análisis molecular de los virus provenientes de pacientes con SPH.Brevemente, se extrajo ARN total de sangre entera o suero de pacientes seropositivos y seprocedió a la amplificación de un fragmento del gen M por retrotranscripción y PCR.Posteriormente estos fragmentos se secuenciaron manual o automáticamente, y éstassecuencias se compararon mediante análisis filogenético con secuencias de hantavirusargentinos obtenidos de Genbank.Como resultado de éstos análisis, hemos encontrado hasta el momento que en nuestro paíscirculan dos genotipos diferentes de hantavirus, aunque relacionados entre sí. Ellos son elgenotipo Lec (Lechiguanas), de un caso de SPH proveniente del departamento de Soriano, muysimilar a virus circulantes en la provincia Buenos Aires y delta del río Paraná, y el genotipoAndes Central Plata, encontrado en casos de SPH de Montevideo y Canelones, similar a viruscirculantes en la zona central de la provincia de Buenos Aires.Por otra parte, trabajando en conjunto con la Sección Zoología de Vertebrados de la Facultadde Ciencias, Universidad de la República, el Instituto Nacional de Enfermedades ViralesHumanas (INEVH) de Pergamino y el Laboratorio de Ingeniería Genética y Biología Celular yMolecular de la Universidad de Quilmes (LIGBCM), ambos de Argentina, hemos comenzado labúsqueda de los reservorios naturales de hantavirus y arenavirus en el Uruguay.En relación a arenavirus, poco se conoce de su situación en nuestro país. Como únicoantecedente, encontramos un estudio de prevalencia de anticuerpos contra virus de lacoriomeningitis linfocitaria (LCMV) en niños (Bauzá y cols.,1965), donde se encontró unaseroprevalencia del 4,8%. Por otra parte, en nuestro país se registra un número considerable demeningitis asépticas de etiología no aclarada. En cuanto a otros arenavirus, existen similitudesentre los ecosistemas agrícolas de nuestro país y los de la región endémica de fiebrehemorrágica argentina, y también se encuentran algunas de las especies de roedorespotencialmente portadoras de estos virus. Sin embargo, no poseemos registros de casos42

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 2clínicos confirmados de esta enfermedad. Con estos antecedentes consideramos relevante labúsqueda de arenavirus en reservorios naturales, ya que permitiría anticipar estrategias decontrol y evitar eventuales brotes de alguna de estas enfermedades.Con el fin de iniciar la búsqueda de los reservorios de éstos agentes infecciosos, se realizaronvarias campañas de trampeo de micromamíferos en las localidades donde se registraron casosde SPH. Brevemente, para llevar a cabo el estudio virológico y siguiendo normas debioseguridad preestablecidas, se extrajo sangre por punción retroorbitaria, se autopsiaron losanimales y se extrajo riñón, hígado pulmón y cerebro.Los sueros de los micromamíferos se testaron para búsqueda de anticuerpos anti hantavirus yanti arenavirus. En el primer caso se llevó a cabo por ELISA, utilizando como antígeno célulasVero infectadas con virus Lec, mientras que para la serología de arenavirus se realizóinmunofluorescencia sobre láminas preparadas con células infectadas con una cepa atenuadade virus Junín.Se encontraron 5 roedores seropositivos para hantavirus, todos pertenecientes a la especieOligoryzomys flavescens. Los mismos fueron capturados en Melilla, (Montevideo), Sauce(Canelones) y San José (Puntes de Valdez).Para caracterizar genéticamente los virus presentes en éstos roedores, se procesó pulmón decada uno de ellos, siguiendo una metodología similar a la descrita para muestras humanas.En 4 de las muestras fue posible obtener un fragmento del gen M de hantavirus. Estosfragmentos se sometieron a secuenciación automática y se analizaron filogenéticamente juntocon las muestras de hantavirus humanos y secuencias obtenidas de Genbank.El análisis filogenético de los hantavirus de casos humanos y de roedores seropositivos diocomo resultado que los hantavirus provenientes de Oligoryzomys flavescens se agruparon conlos virus de casos de SPH provenientes del área de Melilla y Canelones, pertenecientes algenotipo Andes Central Plata.En relación a Arenavirus, como resultado de éste estudio se encontraron siete roedores conserología positiva pertenecientes a las especies Mus musculus, Akodon azarae y Scapteromystumidus, todos capturados en Sauce, departamento de Canelones. Al contrario de lo que ocurrecon los hantavirus hallados en roedores del Uruguay, los arenavirus no parecen estar limitadosa una especie de roedor determinada, sino que estarían concentrados en un área geográfica(Sauce).Actualmente se encuentra en progreso el análisis molecular de genomas de arenavirusextraídos de cerebro de roedores seropositivos y seronegativos del área de Sauce.Este es el primer reporte de presencia de arenavirus en roedores de Uruguay. El patrón dedistribución geográfica localizado que presentan es una característica de importancia paraanalizar la posible existencia de casos humanos que pudieran haber sufrido una enfermedadprovocada por arenavirus (sea ésta una fiebre hemorrágica o no) entre los habitantes de Sauce.PERSPECTIVASEn relación a los hantavirus provenientes de casos de SPH, se continuará con lacaracterización molecular, con el fin de establecer si existen otras variantes virales circulantesen Uruguay.Se plantea también analizar la posible relación entre la ocurrencia de casos de SPH y diferentesvariables meteorológicas (precipitaciones, temperatura media, humedad), con el fin de detectaralgún patrón que nos permita predecir un aumento o disminución de episodios de SPH en losmeses del año.En cuanto a los reservorios naturales, se plantea la búsqueda del reservorio de la variante Lec,hallada en un caso de SPH en el departamento de Soriano. Si bien esta variante está asociadaen la literatura a O. flavescens, es necesario demostrarlo para nuestro país, y determinar, si esla misma o una subespecie del mismo género.Además de los estudios a nivel molecular de los arenavirus hallados en los roedores, se planteaa futuro realizar una encuesta serológica con el fin de detectar circulación de arenavirus en43

Adriana Delfraro – Hantavirus y Arenavirus en Uruguayhumanos, y en el caso de encontrar seroconversiones, buscar un patrón clínico para la posibleenfermedad.El estudio de los reservorios naturales de hantavirus y arenavirus en Uruguay y lacaracterización de antivirus provenientes da casos de SPH se están llevando a cabo en elmarco de una tesis doctoral. Los resultados preliminares han sido presentados a congresosnacionales e internacionales. Se ha financiado parcialmente con un proyecto OPS/Relab(OPS/Relab Nº 37/2000) y actualmente se encuentra sometido a evaluación para la subvenciónpor parte de otras agencias.BIBLIOGRAFÍA1. Knipe D M and Howley P M. Editores. Fields Virology. 4ª ed. Philadelphia, New York:Lippincott-Raven; 20012. Lozano M, Arbiza JR, Clara M, Levis S. Informe de ejecución del proyecto: Caracterizaciónde hantavirus y arenavirus en sus reservorios naturales en Uruguay. 2001. ProyectoOPS/Relab Nº 37/2000. 18pp.3. Michael Sheld, Donald Armstrong, James Hughes. Editores. Emerging Infections.Washington D.C. W ASM press. 1998.4. Padula P, Colavecchia S, Martínez P, González Della Valle M, Edelstein A, Miguel S, RussiJ, Mora Riquelme J, Colucci N, Almirón M, Rabinovich DJ. Genetic diversity, distribution andserological features of hantavirus infection in five countries in South America. Clin Microbiol2000; 38(8): 3029-3035.5. Levis S, Morzunov S, Rowe J, Enria D, Pini N, Calderon G, Sabbatini M, St. Jeor S. Geneticdiversity and epidemiology of hantaviruses in Argentina. J Infect Dis 1998; 177: 529-538.6. Bauzá, CA., Somma RE, Vallone EF, Canto de Vallone RM, Tosi HC. Encuestaseroepidemiológica de anticuerpos para el virus de la coriomeningitis linfocítica en niños.Arch Pediat Uruguay 1965; 36: 705-708.44

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 2LUCHA CONTRA EL Aedes aegypti EN URUGUAYDra. Gabriela WillatDepto. de Zoonosis y Vectores Ministerio de Salud Pública.El Dengue es la más seria de las amenazas con la que conviven los sistemas de salud de todaLatinoamérica. Esto se debe a dos factores: en primer lugar a la expansión de la distribucióngeográfica del Aedes aegypti; y en segundo término a los miles de casos producidos en lospaíses vecinos, circunstancia ésta que transforma en áreas de altísimo riesgo a buena parte delas zonas fronterizas de nuestro país.Luego de 39 años se encontraron larvas de este vector en un acúmulo de cubiertas en el puertode la ciudad de Colonia del Sacramento.La lucha contra el Aedes aegypti se viene realizando desde que se detectó la reintroducción delvector en febrero de 1997.La misma consta de la sistemática visita a los domicilios donde se desarrollan cuatroactividades básicas:! Educación y difusión del problema con entrega de material ilustrativo.! Inspección de los recipientes junto al dueño de casa en busca de larvas de mosquito.! Eliminación de los recipientes inútiles y acondicionamiento de los útiles para que norepresenten riesgo (tapar los tanques, colocar las botellas boca abajo, perforar o cubrir losneumáticos, cambiar el agua de los bebederos 1 vez por semana, etc.)! Aplicación de insecticida focal (larvicida) y perifocal (adulticida) en todo posible criadero queno se pueda descartar o acondicionar. Esta tarea sólo se aplica en las ciudades positivas.Debemos aclarar que los departamentos se han clasificado en tres categorías:1. Positivos son los departamentos donde se ha encontrado al menos un domiciliopositivo en una ciudad del mismo.2. Alto riesgo son los departamentos de mayor riesgo por ser frontera y Montevideo porconcentrar las rutas y las principales puertas de entrada al país.3. Negativos donde pese a los muestreos realizados no se han detectado domiciliospositivos.Las actividades básicas abarcan el 100 % de las viviendas de las ciudades positivas (sindetenerse) y como mínimo el 10 % del resto del país en forma semestral formando parte delplan de vigilancia entomológica gracias al cual hemos ido detectando nuevos departamentospositivos al vector.La eficacia de los métodos usados quizás pueda medirse por el hecho de que desde el ´97 a lafecha hemos convivido con el mosquito transmisor del Dengue pero no se ha diagnosticado laenfermedad; dada la epidemia que se ha declarado en la Isla de Pascua Uruguay ha pasado aser el único país de América con presencia de vector y sin casos autóctonos de la enfermedad.El problema en Uruguay se encuentra concentrado en 2 ciudades: Fray Bentos, y Mercedes quesuman hoy el 95% de los domicilios positivos del país.Ambas se han ido moviendo en paralelo durante estos 5 años teniendo los picos de los índicesprediales en los meses de marzo y abril cuando los años son muy lluviosos (años “Niño” 1998,2001, 2002). Al principio la ciudad de Fray Bentos mostraba índices muy superiores a los deMercedes esto seguramente se explique por el puente y puerto que llevan a un permanentetrasiego de vehículos y personas. Hoy la situación se ha ido emparejando quizás porque45

Gabriela Willat - Lucha contra el Aedes aegypti en Uruguayademás del transporte pasivo de una ciudad a otra ya se debe sumar una auto reinfestaciónpermanente en la ciudad de Mercedes.Si uno compara la cantidad de viviendas encuestadas con el número de domicilios positivosvemos que por más que los índices se mantienen bajos (salvo en las 2 ciudades mencionadas)cada vez está más extendido en el territorio (ya son 10 los departamentos positivos) lo quedificulta y encarece la lucha antivectorial.Nº de viviendas encuestadas entodo el PaísNº de viviendas (+) Ciudades (+)1997 108361 316 61998 103580 1112 61999 106595 134 82000 149615 47 102001 152081 1200 92002* 114170 1112 11*hasta 1/6/2002Durante estos 5 años, hemos logrado aprender y a su vez transmitir las experiencias queaportaron asesores de OPS sobre la problemática del Dengue en Brasil y cuantos millones dedólares se habrían ahorrado si se hubiera actuado a tiempo.Nuestros vecinos no se cansan de advertirnos cuan costosa podría resultar una epidemia parael sistema de salud, y por todas las repercusiones que conlleva para el turismo, por ejemplo.Siempre se dice que es más barato prevenir que curar, esta enfermedad lo comprueba.46

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 2Evolución del Aedes aegypti en el Uruguay199719981999200020012002DEPTOS. POSITIVOSAedes aegypti - Domicilios encuestados y (+)Años 1997 - 1998 - 1999 - 2000 - 2001 -149615 152081160000120000108361103580 1065951270998000040000316 1112 134 47 1200 116601997 1998 1999 2000 2001 2002VIVIENDAS ENCUESTADASVIVIENDAS (+)DI.GE.SA. - Div.Epidemiología - Zoonosis y Vectoresgw/arr.47

Gabriela Willat - Lucha contra el Aedes aegypti en UruguayURUGUAY 2002Situación del Aedes aegypti en las ciudades de Fray Bentos y MercedesDPTOS. POSITIVOSComparativo de enero a mayo - años 1998 - 2001 - 20021800015000TOTAL DOMICILIOS ENCUESTADOS151341000900800TOTAL DOMICILIOS POSITIVOSPOSITIVOS868800ALTO RIESGO120001192112508700600NEGATIVOS58890005004664006000300047144128551030020010012821501998 2001 200201998 2001 2002FRAY BENTOSMERCEDESFRAY BENTOSMERCEDESMSP - Zoonosis y Vectores - GW/ARR.Situación del Aedes aegypti en las ciudades de Fray Bentos y MercedesComparativo de enero a mayo - años 1998 - 2001 - 200218000TOTAL DOMICILIOS ENCUESTADOS1000TOTAL DOMICILIOS POSITIVOS150001513490080080086812000119211250870060058890005004664006000300047144128551030020010012821501998 2001 200201998 2001 2002FRAY BENTOSMERCEDESFRAY BENTOSMERCEDESMSP - Zoonosis y Vectores - GW/ARR.48

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 2MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL DENGUEDra. Betzana ZambranoMédico Manager en Investigación y Desarrollo para América Latina de Aventis PasteurEl término dengue se originó en América durante una epidemia en el Caribe entre 1927 y 1928,que cursaba con exantema y artralgias. Fue identificada por esclavos provenientes de Áfricacomo digna o dyenga, homónimo del swahili "ki denga pepo” que significa “ataque repentino porun espíritu malo” 1. El Dengue es una enfermedad infecciosa aguda, producida por un flavivirus,de genoma ARN y del cual se conocen cuatro serotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4. Elvirus es transmitido por un vector, el mosquito, principalmente el Aedes aegypti. Una vez queuna persona es picada por un mosquito portador del virus, ocurre un período de incubación de 4a 6 días (mínimo 3, máximo 14), posterior a los cuales pueden producirse o no manifestacionesclínicas. La infección es responsable de un espectro clínico que va desde un procesoasintomático a cuadros de choque. Las características clínicas dependerán de la edad de lapersona, de su estado inmunológico previo, de la etnia, del tipo de virus circulante y de la cargaviral, entre otros. La Organización Mundial de la Salud clasificó las manifestaciones clínicas delsíndrome del dengue como aparece en la figura 1: 2,3Infección por dengueAsintomáticaSintomáticaFiebre Síndrome de Fiebre hemorrágicaindiferenciada fiebre del dengue(extravasación de plasma)Sin Con Sin Síndrome del choquehemorragia hemorragia choque por dengue (SCD)Dengue (D) Dengue hemorrágico (DH)(Dengue Clásico) (Fiebre Hemorrágica de Dengue DHD)La fiebre por lo general es de inicio brusco, elevada y a veces bifásica. La enfermedad sueledurar de 3 a 7 días, en su forma clásica es por lo general benigna y autolimitada, aunque elperíodo de convalecencia puede ser un poco más largo con grados variables de apatía,sensación de debilidad y en algunos casos, trastornos del gusto. Cuando existe, lamanifestación cutánea más frecuente es la erupción o el exantema escarlatiniforme omorbiliforme y no está relacionada con ninguno de los tipos de virus en particular. Esta erupciónpuede presentarse durante la fiebre o en el período de defervescencia, predominantemente enla cara y parte superior del tórax. En la forma clínica de dengue hemorrágico puede producirsehepatomegalia. Los hallazgos paraclínicos, más frecuentes son leucopenia con o sin linfocitosisy disminución de los segmentados neutrófilos. En el caso de dengue hemorrágico puedehallarse hipoalbuminemia e incluso elevación de las transaminasas. Para establecer el49

Betzana Zambrano – Manifestaciones Clínicas del Denguediagnóstico clínico, el médico debe tener en cuenta la situación epidemiológica de la zona, peroen cualquier caso, el apoyo del laboratorio resulta imprescindible para la confirmación deldiagnóstico, en particular, de los Laboratorios Nacionales de Referencia de cada país.CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL DENGUE CLÁSICO 4Todo cuadro febril de inicio súbito mayor de 38ºC, menor de 7 días de evolución sin focoinfeccioso aparente, con cefalea (continua, generalizada), dolor retroocular que se acentúa conlos movimientos, mialgias y/o artralgias y por lo menos uno de los siguientes síntomas o signos:• eritema y/o exantema• síntomas digestivos (náuseas, vómitos, diarrea), epigastralgia.En el dengue Clásico (DC) con manifestaciones hemorrágicas, además de lo anterior, debepresentar uno o más de lo siguiente:• prueba del torniquete positivo• evidencia de sangrado por cualquier sitio (petequias, epistaxis)CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL DENGUE HEMORRÁGICO 2-5Para establecer el diagnóstico clínico de dengue hemorrágico, sólo basta con la presencia de:• fiebre alta, sin foco de infección aparente, y:• manifestaciones hemorrágicas, que incluyan por lo menos una de las siguientes: pruebadel torniquete (+), petequias, equimosis o púrpura y hemorragia en mucosas, tractogastrointestinal o sitios de punción.• Trombocitopenia (≤ 100.000mm 3 ) y/o• Extravasación de plasma, por aumento de permeabilidad capilar, que se manifiesta almenos por uno de los siguientes:• Hematocrito inicial ≥ 20% del valor correspondiente a edad y sexo• Disminución en ≤ 20% del hematocrito posterior al tratamiento• Derrame pleural, ascitis o hipoproteinemia (< 10% del valor normal)El síndrome de choque por dengue (SCD) se caracteriza por la presencia de los 4 criteriosanteriores más la evidencia de colapso circulatorio, que se manifiesta por: pulso débil y rápido,presión media disminuida, o hipotensión, piel fría, húmeda y alteración del estado mental(agitación o somnolencia).A su vez, el dengue hemorrágico puede clasificarse en cuatro grados de acuerdo con lagravedad:• Grado I: Torniquete positivo y signos de extravasación de plasma, pero puedecursar con signo del torniquete negativo.• Grado II: Hemorragias espontáneas, cutáneas o de otra localización.• Grado III: Choque reversible, caracterizado por: disminución de la presiónmedia, disminución de la tensión diferencial (20mmHg o menos), descensobrusco de la temperatura, palidez, piel fría, náuseas, vómitos o diarrea, palidez,somnolencia.• Grado IV: Choque irreversible, presión arterial y pulso imperceptible (malpronóstico).Existen señales de alerta progresiva de una evolución al SCD. La mayoría de los pacientes quedesarrollan un SCD lo hacen de 3 a 6 días después del inicio de los síntomas. Por consiguiente,si un paciente pasó los 7 días de enfermedad, es probable que ya haya pasado el peligro dedesarrollar un SCD. Una vez que comienzan los síntomas, si la fiebre continúa entre 3 y 6 díases necesario vigilar diariamente a la persona, ya que con frecuencia el choque ocurre en elmomento de caer la fiebre. Otras señales de alerta en la evolución de la enfermedad son la50

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 2disminución de plaquetas, el aumento del hematocrito, la aparición de dolor abdominal intenso yconstante, vómitos, somnolencia o agitación e hipotermia, todo esto indica la instauración de unSCD. Aún cuando la extravasación de plasma es autolimitada, es necesario el tratamientoprecoz, para evitar el choque. Por lo general, la hospitalización cuando es requerida, se realizaentre 4 y 5 días después del inicio de los síntomas, siendo la trombocitopenia un factor precozde predicción de enfermedad grave. La disminución de las plaquetas se inicia incluso antes dela desaparición de la fiebre. Por lo tanto, documentar la cronología de las manifestacionesclínicas es tan importante como documentar su aparición, ya que esto es útil, para evaluar laprogresión de la enfermedad hacia formas más severas. Finalmente, el promedio de días dehospitalización es de una semana (10-12 días posterior al inicio de los síntomas)DIAGNÓSTICO DIFERENCIALSe debe plantear el diagnóstico diferencial con ciertas enfermedades exantemáticas de lainfancia tales como sarampión, rubéola, exantema súbito. En el caso de sarampión, la ausenciade tos, de manchas de Koplick y el antecedente de no haber estado en contacto con un caso desarampión o en un lugar con actividad de sarampión, ayudan a descartar esta patología. Larubéola aún cuando cursa con fiebre, exantema y artralgias, la presentación del cuadro difiere,pero puede llegar a confundirse. Nuevamente el interrogatorio apuntado a antecedentes decontacto es valioso. Un cuadro de dengue puede semejarse a la fiebre amarilla, sobre todo loscuadros de FHD que se acompañan con hematuria y hepatomegalia, por lo que se debedescartar que la persona ha estado en un sitio endémico de fiebre amarilla al menos unasemana antes del inicio de los síntomas. Igual ocurre con el paludismo, la leptospirosis ymeningococcemia. En vista de presentarse en algunos casos elevación de transaminasas yhepatomegalia, puede confundirse con hepatitis, pero los análisis serológicos en busca deanticuerpos contra hepatitis ayudan a descartar este diagnóstico. En aquellos países donde lasestaciones no son tan marcadas, podría llegar a confundirse con influenza, pero en el dengueno se producen síntomas respiratorios y afecta con especial preferencia a los lactantes y preescolaresocurriendo en este grupo etario mayor número de casos de FHD.DEFINICIÓN DE ALGUNOS PARÁMETROS ÚTILES COMO RECURSO DEDIAGNÓSTICO 1-3Prueba del torniquete: Inflar el manguito de un tensiómetro hasta un punto medio entre laspresiones sistólica y diastólica por 5 min. La prueba se considera positiva cuando se observanmás de 3 petequias por cm 2 . Puede ser ligeramente positiva o negativa en choque y puedetornarse positiva si se realiza después de la recuperación del choque.Hipotensión: En niños < 5 años, 80mmhg; ≥ 5 años, < 90mmhg (sistólica) La tensióndiferencial disminuida aparece antes, mientras que la hipotensión ocurre más tarde o en casosde hemorragia grave.Trombocitopenia: En personas normales, 4-10 plaquetas por campo con objetivo de inmersiónde aceite (con un promedio de lectura de 10 campos) indica recuento suficiente de plaquetas.Un promedio de 2-3/campo o menos, se considera bajo 3 (≈ menos de 100.000mm 3 )Presión de pulso: Presión sistólica – presión diastólica. El valor normal debe ser superior a30mmHgPresión media: Presión diastólica + (PS-PD)351

Betzana Zambrano – Manifestaciones Clínicas del DengueREFERENCIAS1. Halstead S. Dengue hemorragic fever, a public health problem and field for research. BullWHO 1982; 58(1):1-21.2. Organización Panamericana de la Salud Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas:Guías para su prevención y control. Publicación científica Nº 548, 1995.3. Nimmannitya S. Dengue hemorragic fever: diagnosis and management. In: Dengue andDengue Hemorragic Fever. Chap 7. Gubler D, Kuno G Eds. Cab International NY, 1 st Ed,1997, p.133-135.4. Ministerio de Salud de Costa Rica. Comisión Técnica Interinstitucional de Dengue. NormasTécnicas para el Control del Dengue y dengue hemorrágico. 1 a ed, San José, C.R.Ministerio de Salud, 2000.5. Jornada sobre Evolución, Diagnóstico y Control del Dengue. Hospital Central de Maracay,Estado Aragua, Venezuela. Libro de Ponencias. Departamento de Publicaciones yEdiciones de la Escuela de Malariología y Saneamiento Ambiental “Dr. Arnoldo Gabaldon”,Maracay, 1995.52

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 2MSc. Adriana DelfraroARBOVIRUS EN URUGUAY: DENGUEDIAGNÓSTICOUnidad Virología - Departamento de Laboratorios de Salud Pública - Ministerio de Salud PúblicaEl virus Dengue pertenece a la familia Flaviviridae y dentro de ella al género Flavivirus. Sonvirus envueltos, cuyo genoma consiste de una hebra única de ARN de 11 kb, de polaridadpositiva (es decir, tiene la polaridad del ARN mensajero y puede ser transcripto directamentepor la célula huésped).Este genoma se transcribe directamente en una larga poliproteína, que da lugar a tres proteínasestructurales: E, M y C; y varias no estructurales (incluídas la polimerasa viral, la proteasahelicasay otras proteínas de acción regulatoria). La proteína E es la principal proteína desuperficie de la partícula viral, es la que interactúa probablemente con el receptor en la célula ycontra la cual se generan la mayor parte de los anticuerpos neutralizantes. La proteína C es unanucleoproteína, que forma complejos con el ARN genómico, y la proteína M es una pequeñaproteína involucrada en la maduración de la partícula viral infecciosa.El género flavivirus comprende alrededor de 80 virus, muchos de los cuales son patógenoshumanos trasmitidos por artrópodos. Son causantes de síndromes febriles, meningoencefalitis yfiebres hemorrágicas.Dentro de éstos, tienen gran importancia para la salud pública a nivel mundial los virus delDengue (DEN), fiebre amarilla (YF), encefalitits Japonesa (JE). Otros flavivirus son endémicos ode circulación regional, por ejemplo el virus de la encefalitis de San Luis (SLE), el virus WestNile (WN), ó el virus de la encefalitis de Murray Valley (MVE).La falta de un esfuerzo sostenido en el control de las especies de mosquitos trasmisoras deestas enfermedades en la última década del siglo XX, conjuntamente con factores sociales talescomo el incremento de los medios de transporte y la densa urbanización, han contribuido a lare-emergencia de flavivirus como el virus Dengue en América Central y del Sur.El virus Dengue, además de las características compartidas con los demás miembros delgénero, se caracteriza por presentar 4 serotipos, denominados DEN 1-2-3-4, determinados pordiferencias en ensayos de reducción de placas (neutralización). Actualmente, en las zonas deAmérica donde se registran casos de dengue, circulan los cuatro serotipos.Para el diagnóstico de éste agente infeccioso pueden utilizarse diferentes técnicas, aislamientoviral en células de mosquito, detección de genomas virales por biología molecular, técnicasserológicas tales como la neutralización en placa (NT), inhibición de la hemoaglutinación (IHA) ofijación de complemento (CF). Las técnicas serológicas nos permiten realizar el diagnóstico enmuestras de suero pareadas siempre y cuando se registre un aumento de al menos 4 veces eltítulo de anticuerpos entre la primera y la segunda muestra. Son frecuentes los crucesantigénicos entre los 4 serotipos de DEN e incluso con otros arbovirus como virus SLE y fiebreamarilla. De las técnicas mencionadas, la de mayor especificidad es la de neutralización (NT).Es importante además, determinar si se trata de una infección secundaria, ya que una segundainfección con un serotipo heterólogo se asocia con un riesgo mayor de desarrollar denguehemorrágico. La infección secundaria se caracteriza por altos títulos de anticuerpos en la faseconvaleciente (mayores que 1:1280), fundamentalmente causados por una elevación de lasIgGs.Como alternativa para el diagnóstico serológico, el ELISA de captura de IgM es la técnica deelección, ya que estos anticuerpos aparecen en los primeros días luego del inicio de lossíntomas y pueden persistir hasta 1 ó 2 meses post infección. La búsqueda de genomas viral53

Adriana Delfraro – Arbovirus en Uruguay - Dengue diagnósticopor RT-PCR puede implementarse como técnica complementaria por su alta sensibilidad(aunque no para el diagnóstico de rutina), fundamentalmente cuando la muestra es muytemprana y aún no se encuentran niveles detectables de IgM. En éste caso son esenciales lascondiciones de conservación de la muestra y que la misma se tome no más de 3-4 días postinicio de los síntomas, ya que más allá, la viremia comienza a descender dando lugar aresultados falsos negativos.Inicio delos síntomasFIGURA 1.- Curva de anticuerpos y viremia para virus DEN.Desde el año 1997, el Ministerio de Salud Pública a través del Departamento de Laboratorios,está llevando a cabo el diagnóstico serológico de virus Dengue, como parte de la vigilanciaepidemiológica de éste agente infeccioso. El mismo se realiza mediante la búsqueda deanticuerpos IgM utilizando la técnica de ELISA de captura. De forma complementaria, se realizala búsqueda de anticuerpos IgG. Ambas técnicas utilizan como antígeno una mezcla de los 4serotipos de DEN.Hasta el momento, en nuestro país se han estudiado 127 casos sospechosos de dengue. Elcriterio de confirmación laboratorial fue la presencia en el suero de los pacientes de anticuerposIgM e IgG contra virus DEN. De los 127 casos estudiados, 27 presentaron serología positiva. Enla figura 2 se muestra la demanda diagnóstica y los casos positivos desde 1997 a la fecha y ladistribución de lo mismos en los meses del año.54

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 2n° de casos6050403020100Demanda de estudios y diagnósticos de virus 53 Dengue1997 - mayo 200220,8% 20%131023%40% 20%11 95202 2 31997 1998 1999 2000 2001 May-02AÑOS44demanda de estudiospositivosDemanda de estudios y diagnósticos de virus Dengue(por mes) 1997- 2001141210864200010 103 351126408140521017081enefebmarabrmayjunjulagono. de casossepoctnovdicmesesdemanda (97-2001) pos. (97-2001)FIGURA 2. - Demanda diagnóstica y casos positivos de DEN. 1997-2002.Se observa un importante aumento de la demanda de estudios en los años 2001 y 2002,encontrándose desde 1999 en adelante entre un 20 y un 23% de diagnósticos positivos. Si bienno se observa una estacionalidad marcada, se realizaron más diagnósticos positivos en losmeses de febrero a mayo.En todos los casos se trató de pacientes adultos que habían viajado a zonas endémicas dedengue (Brasil, Paraguay, Centroamérica) y que presentaban una clínica concordante con ladefinición de caso sospechoso de DEN. No se registraron casos autóctonos.55

Adriana Delfraro – Arbovirus en Uruguay - Dengue diagnósticoOTRAS ACTIVIDADESCon el fin de establecer el nivel basal de anticuerpos en la población, en el año 1999 se realizóen nuestro laboratorio una encuesta serológica en sueros de banco de sangre provenientes dela zona fronteriza, departamentos de Rivera, Paysandú y Artigas. Se procesaron 411 muestraspor IHA para DEN 1 y 2 (Paysandú: n=128; Artigas: n=118; Rivera: n=165), encontrándose untotal de 62 sueros con títulos mayores de 1:40 (Paysandú: n=13; Artigas: n=24; Rivera: n=25)Se realizó además la búsqueda de anticuerpos IgG por ELISA, encontrándose 41 suerospositivos y 33 muestras positivas por ambas técnicas.Ante éste hallazgo, se seleccionaron las muestras con título por IHA mayor o igual a 1:80 yELISA IgG positivo, con el fin de estudiarlas por otras técnicas en el Instituto Nacional deEnfermedades Virales Humanas (INEVH) de Pergamino (Argentina).Allí se llevaron a cabo las técnicas de neutralización para DEN 1 y 2 y virus SLE, y Mac ELISAIgM para DEN y SLE.Como resultado, se observó la presencia de anticuerpos IgM anti virus San Luis en algunasmuestras, así como títulos altos en el ensayo de neutralización para éste virus.No se detectaron muestras con IgM positiva para virus DEN, aunque se encontraron 4 muestraspositivas por NT, probablemente debido a cruces antigénicos con virus SLE.De estos resultados, podemos concluír que existe circulación de virus SLE en nuestro país,como ya se había demostrado previamente por Somma y cols. (1970). Los resultados positivospor IHA y ELISA IgG encontrados en nuestro laboratorio, se debieron a los frecuentes crucesantigénicos que ocurren entre los flavivirus.En octubre de 2001 se estudió en nuestro laboratorio un brote de sindrome febril respiratorio,ocurrido en Rivera. Se procesaron 32 sueros por ELISA para búsqueda de anticuerpos IgM eIgG para virus DEN, de lo cuales 5, dieron una reactividad débilmente positiva para IgM y 2 deestos para IgG.Estos sueros fueron enviados para su estudio al INEVH, donde se les realizó las técnicas deMac ELISA para DEN, SLE y fiebre amarilla (YF).Todos fueron negativos para DEN y YF, pero se encontró una IgM positiva para SLE.Este hallazgo podría considerarse como un caso probable de enfermedad febril aguda por virusSLE, a confirmar mediante el análisis de una muestra del paciente en fase convaleciente.Actualmente se encuentra bajo evaluación en nuestro laboratorio un kit de inmunocromatografíapara detección de anticuerpos IgM e IgG (infección secundaria) (Panbio, Dengue duo IgM anIgG rapid strip test). Se trata de un kit rápido y de manipulación simple, lo que podría constituíruna ventaja para ser utilizado como diagnóstico rápido, sujeto a confirmación por ELISA IgM decaptura. Por otro lado permitiría la detección de infecciones secundarias en una única muestrade suero.PERSPECTIVASEn un futuro próximo se implementará el diagnóstico molecular de DEN por RT-PCR, comotécnica complementaria a la detección de anticuerpos por ELISA.Con el fin de disponer de una herramienta diagnóstica ante posibles caso importados de fiebreamarilla se está poniendo a punto en nuestro laboratorio la técnica de Mac ELISA de detecciónde IgM para dicho virus.56

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 2Como desarrollo futuro en relación a otros arbovirus, se plantea la implementación de técnicasde diagnóstico para virus tales como SLE o West Nile (WN). Esto permitirá monitorear posiblescasos importados o autóctonos y contribuír a la vigilancia de estos arbovirus de importanciapara la salud pública.Consideramos relevante además, comenzar la búsqueda de genomas virales de arbovirus enmosquitos. El estudio de éstos virus en sus reservorios naturales permitirá adelantarnos afuturas introducciones de éstos agentes infecciosos en la población humana de nuestro país.BIBLIOGRAFÍA1. Knipe D M and Howley P M. Editores. Fields Virology. 4ª ed. Philadelphia, New York:Lippincott-Raven; 20012. Michael Sheld, Donald Armstrong, James Hughes. Editores. Emerging Infections.Washington D.C. W. ASM press; 1998.3. DENGUE AND DENGUE HEMORRAGIC FEVER IN THE AMERICAS: GUIDELINES FORPREVENTION AND CONTROL. (1994) PAHO, Wahington D.C. Scientific publication n°5484. Somma Moreira J, Campione Piccardo, Russi JC, Hortal de Giordano M, Bauzá CA, PeluffoG, Tosi H C. Colaboradores: Ramírez I, Serpa A M. Arbovirus en el Uruguay. Arch. Pediatr.Uruguay 1970; 41:359-363.57

Roberto Salvatella – Rabia en UruguayDr. Roberto SalvatellaRABIA EN URUGUAY (1966-2002)Instituto de Higiene. Facultad de Medicina. Universidad de la RepúblicaEsta enfermedad zoonótica viral, de especial repercusión sanitaria y social, tiene una largahistoria en Uruguay, con brotes epidémicos y esporádicos durante el siglo XX, y reconocimientoen las crónicas del siglo XIX.La incidencia de rabia humana o animal de circuito urbano, en Uruguay durante el período 1966– 2002, merece las siguientes consideraciones:! últimos casos humanos: 1966.! último caso animal, en canino: 1983 (Depto. de Rocha).! progresiva desaparición de transmisión de rabia urbana en Argentina (Mesopotamia yProvincia de Buenos Aires) y sur de Brasil.! eliminación no certificada.! continuidad de planes de vacunación canina en frontera, atención preventiva de casosde mordedura animal, capturas caninas restrictas hasta 1995, y observación de canesmordedores.! carencia de un sistema de vigilancia para rabia, que incluya tamizaje de muestras dematerial histológico mediante muestras sistemáticas y sistematizadas, para reacción deinmunofluorescencia directa.En referencia a la verificación de un circuito silvestre de lyssavirus en Uruguay, se puedeestablecer:! trabajos pioneros en la temática no lograron detectar presencia de lyssavirus enDesmodus rotundus rotundus (vampiro), cuyas colonias son escasas y con bajonúmero de ejemplares en Uruguay.! no se ha detectado rabia paresiante del ganado en bovinos, equinos u otros herbívoros! se desconoce transmisión o incidencia en murciélagos insectívoros o frugívoros, de loscuales existen aproximadamente 15 especies en Uruguay.Además de lo expuesto, hoy la situación epidemiológica subregional (Cono Sur), referida arabia, se caracteriza por:! activo circuito de transmisión viral de rabia urbana en Paraguay, con incidencia de rabiaen humanos y animales.! Argentina, registra casos de rabia en caninos en sus áreas NOA y NEA, con bajaincidencia, presentándose ocasionalmente casos humanos.! Brasil no registra transmisión en sus regiones Sur y Sudeste.58

Serie: Monografías del Instituto de Higiene - Nº2! tanto Argentina, como Brasil y Paraguay, registran anualmente casos de rabia bovinacon diferente entidad.! hay en Argentina registros de rabia en murciélagos no hematófagos.! Chile no registraba hacía décadas casos de rabia humana, hasta 1995, en que seregistra en Valdivia un caso pediátrico por mordedura de un felino, que habíaconsumido murciélagos insectívoros. La vigilancia sobre vespertiliónidos a partir de esteincidente, registra en Chile decenas de observaciones positivas a infección porlyssavirus al año en murciélagos.De lo expuesto es necesario implementar en Uruguay:! actualización de técnicas en laboratorio (inmunofluorescencia directa) para montar lavigilancia. En marcha para su organización entre MGAP/DILAVE y DIGESA/MSP, conapoyo OPS/OMS.! implementación de esquemas de muestreo de materiales patológicos en situaciones yáreas de riesgo, de forma sostenida y sustentable! muestreos para caninos y para animales silvestres, con acento en murciélagos nohematófagos! mantener esquemas actualizados de prevención en mordidos, sostener restricciones deingreso de animales al país (comprobantes de vacunación, cuarentena, etc.), sostenerabastecimientos vigentes de vacunas antirrábicas humanas y animales, así comoantigamaglobulinas antirrábicas de óptima calidad y actualidad, y contar con planes decontingencia ante eventualidades de ingreso de rabia en el país! mantener la información de vigilancia en Uruguay dentro de los sistemas de informaciónregional (OPS/PANAFTOSA/SIRVERA)Fundamentalmente, desarrollar acciones, planes y estrategias para concretar para Uruguay un“status” certificado de erradicación, estableciendo una condición de país libre de rabia, yaalcanzada en los hechos desde mediado de los años 60.BIBLIOGRAFÍA1. Freire Muñoz C. La rabia y su profilaxis. Bol. Mensual Policía Sanit. de los Animales(Montevideo) 1926; 4: 1-26.2. MSP: Rabia. Convenio de Salud de la Cuenca del Plata. MSP Editor. Montevideo;1982.3. Saenz A, Orlando D, Boga A, Hernández S. Rabia aislada. Focos Rivera - Santana (1981-1982) Rev Urug Patol Clín 1985; 21: 61- 66.4. OPS/CEPANZO. Guía para el tratamiento de la rabia en el hombre. Buenos Aires:OPS/CEPANZO 1991: 80 p.59

María J de Sierra, Ana M. Sánchez, Juan Arbiza – Caracterización molecular de rotavirusCARACTERIZACIÓN MOLECULAR DE ROTAVIRUSY OTROS VIRUS ENTÉRICOSMaría José de Sierra, Ana María Sánchez, Juan ArbizaSección Virología. Facultad de Ciencias. Universidad de la RepúblicaSon muchos los agentes etiológicos responsables de producir diarrea en humanos, enfermedadque se halla entre las cinco principales causas de muerte en niños menores de 5 años superadaúnicamente por las infecciones del tracto respiratorio. La importancia relativa de los diferentesagentes es variable, con bacterias jugando un rol predominante en países desarrollados,mientras que en países en desarrollo son los virus los principales causantes de tal dolencia. Sibien Rotavirus, Adenovirus 40 y 41, Norwalk, Coronavirus, Calicivirus y Astrovirus producen laenfermedad, al incrementarse el análisis de materias fecales de pacientes con diarrea nobacterianas se reveló que los Rotavirus eran los responsables de la mayor proporción degastroenteritis viral en niños de todo el mundo. El número estimado de niños con diarrea porRotavirus asciende a 125 millones anuales, donde 18 millones de casos son relativamenteseveros y 870 mil resultan en muerte en los países en desarrollo.Los Rotavirus son clasificados como un género dentro de la familia Reoviridae. El virión intactotiene aproximadamente 100nm de diámetro y se caracteriza por presentar una doble cápsideproteica, externa e interna, que a su vez rodea a una tercera cubierta proteica llamada core, elcual contiene al genoma viral. Este genoma consiste en 11 segmentos de ARN doble cadenaque codifica para 6 proteínas estructurales y 5 no estructurales. Las proteínas del core VP1,VP2 y VP3, y la proteína de cápside interna VP6 son codificadas por los segmentos génicos 1,2, 3 y 6; mientras que las proteínas de cápside externa VP4 y VP7 lo son por el segmento 4 y elsegmento 7, 8 o 9 dependiendo de la cepa respectivamente (19, 26). Cada una de estas últimasson inductoras de la producción de Ac neutralizantes fundamentales en la protección inmuneante las infecciones por Rotavirus (11).Se definen para estos virus tres importantes especificidades antigénicas: grupo, subgrupo yserotipo. La proteína VP6 posee los determinantes de grupo en base a los cuales se handefinido 7 variantes: A, B, C, D, E, F y G. La presencia o ausencia de epítopos particularestambién presentes en VP6 ha permitido clasificar a los Rotavirus de grupo A (principalescausantes de gastroenteritis en niños de todo el mundo) en subgrupo I, II, I y II, no I/II. Laespecificidad de serotipo es determinada por las proteínas de cápside externa VP4 y VP7definiéndose 14 serotipos G (por glicoproteína) en base a epítopos reconocidos en VP7, y 13serotipos P (por proteasa sensible) según epítopos en VP4 (19). Si bien 10 de los tipo G y 9 delos tipo P son detectados en humanos, G1, 2, 3 y 4 constituyen más del 90% de todos losserotipos G humanos detectados en el mundo (12, 15).Así como existe una clasificación serológica, existe también una clasificación molecular en baseal patrón de bandas obtenido al realizar una electroforesis en geles de poliacrilamida delgenoma viral, definiéndose de esta manera lo que se ha denominado electroferotipos o tiposgenómicos (18), constantes y característicos de cada cepa de Rotavirus en particular.Es posible distinguir dos grandes grupos de electroferotipos: el largo y el corto dependiendo deque los segmentos 10 y 11 migren más o menos en el gel respectivamente. A su vez, dentro deestos dos grandes grupos existe variación en la migración de los restantes segmentosgenómicos. Particularmente en los Rotavirus del grupo A los 11 segmentos genómicos migranagrupados en 4 “clusters” o grupos de bandas dentro de los cuales se observa dicha variación(13, 18).60

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 2Estudios epidemiológicos demuestran que la co-circulación de diferentes electroferotipos, elpredominio de una o pocas variantes durante un determinado período de tiempo y la apariciónsecuencial de las mismas son rasgos comunes en este virus (6). Es debido a esto que seconsidera crucial el conocimiento de la biología molecular de estos virus y su epidemiologíamolecular a fin de planear la intervención y prevención en las infecciones causadas por ellos,dando importancia a la caracterización de cepas de Rotavirus circulantes para definir ladiversidad previo y posterior a una vacunación y así revelar el impacto de la vacuna y delprograma de vacunación implementado (3, 20).En Uruguay, en niños con diarrea aguda admitidos en el Hospital Pereira Rossell se evidencióentre un 14 y 19.5% de Rotavirus como agente causal de la enfermedad (7, 10, 24), siendo elporcentaje relativo detectado en niños de diferente grupo social asistidos en el CASMU del 45%de los casos (22). Como es característica de países con clima templado, se observó el mayorporcentaje de incidencia en invierno y otoño respectivamente, dada la descrita distribuciónestacional de las diarreas causadas por este virus (5, 14).El único estudio referido a electroferotipos de Rotavirus que se realizó previamente fue entremayo del 82 y abril del 84 y mostró la circulación de diferentes patrones, todos deelectroferotipo largo (10).Frente a la reducida información sobre la realidad existente en nuestro país, nuestro grupoinvestigó la ocurrencia de diferentes electroferotipos de Rotavirus causantes de diarrea en niñosadmitidos en el Hospital Pereira Rossell (1990-1993) y el CASMU (1996-2001), a fin decaracterizar y comparar las cepas circulantes en la población asistida en cada centro.De las muestras analizadas, todas positivas para Rotavirus por ELISA, 66.6% mostraron patrónlargo y 33.3% patrón corto, observándose diversidad de electroferotipos dentro de ambosgrupos. Esta prevalencia del patrón largo sobre el corto y la circulación de un electroferotipopredominante con co-circulación de variantes menores confirman un rasgo típico de laepidemiología de Rotavirus (6).El electroferotipo predominante circuló varios años mientras que otros permanecieron duranteun corto período de tiempo. No se observó diferencias entre los electroferotipos distintivos o enlos patrones circulantes entre ambas poblaciones estudiadas y fue posible detectar un mismoelectroferotipo circulando en ambas poblaciones (4).Recientemente han sido descritos Rotavirus con serótino y genotipo inusuales asociados adiarreas en varias partes del mundo (25). La gran diversidad de variantes encontradas tieneimplicancias para la elección de la vacuna. G1, 2, 3 y 4 son los serotipos prevalentes en base alos cuales varios tipos de vacunas han sido testeadas o son actualmente desarrolladas (16).Las mismas proveen protección específica contra estos tipos prevalentes y no responden a loscambios recientemente observados en los Rotavirus circulantes. Particularmente, G9 ha sidoreportado como una de las cepas más frecuentemente aisladas en los últimos años en la región(2, 17).Si bien la genotipificación de Rotavirus por RT-PCR y secuenciación ha ido sustituyendoprogresivamente al método de serotipificación, el análisis de la migración de los segmentosgenómicos en geles continúa siendo una poderosa herramienta para estudios de epidemiologíamolecular. Permite denotar la existencia de diversidad genética entre cepas co-circulantes, asícomo la aparición de nuevas variantes y cambios en la prevalencia de alguna de ellas, ademásde dar un diagnóstico preciso.Últimamente ha sido reportada evidencia de que los Rotavirus evolucionan rápidamente por laacumulación de mutaciones puntuales y reordenamientos genéticos, y aunque la secuenciaciónde la nueva variante y las posibles cepas parentales fue necesaria, la comparación porelectroferotipos fue el prerrequisito para la selección de los posibles candidatos a dichosreordenamientos (27)61

María J de Sierra, Ana M. Sánchez, Juan Arbiza – Caracterización molecular de rotavirusA fin de aclarar la posible circulación de serotipos atípicos en nuestro país, se realizó un estudioutilizando la técnica de RT-PCR y secuenciación nucleotídica de la totalidad del gen codificantede VP7 de Rotavirus aislados de niños con gastroenteritis asistidos en el CASMU entre el 96 yel 99. El mismo muestra co-circulación limitada de serotipos, solo G1, 2 y 4, y que cada año lahomología entre varios aislados fue elevada, presentándose un único serotipo cada añoexcepto en el 99 donde se observó la co-circulación del serotipo G1 y G4. Ninguna variante G3ni el inusual serotipo G9, actualmente circulante en la región (2, 17, 23), fueron identificados (1).Utilizando la misma técnica usada rutinariamente para la detección de rotavirus, en 1988 fuerondescritos por primera vez unos nuevos agentes designados como Picobirnavirus (21). Losmismos son virus relativamente pequeños de unos 35nm de diámetro, con un genomabisegmentado de ARN doble cadena que varía entre 1.5 a 1.9 Kb y 2.3 a 2.6 Kb para elsegmento de menor y mayor tamaño respectivamente.Su papel en la gastroenteritis aún no es claro. Se ha detectado en pacientes tanto con diarreacomo sin ella, habiéndose comunicado en algunas publicaciones la excreción del virus hasta 3.5meses luego del episodio diarreico. Ha sido relevante la aparición de los mismos en pacientescon infección VIH, donde los porcentajes de detección en heces varían entre 2% en pacientessin diarrea hasta 14.6% en pacientes con diarrea (8, 9).Dada esta incidencia, hemos iniciado un estudio en muestras de pacientes VIH positivos con ysin diarrea, remitidas por la Cátedra de Enfermedades Infecciosas de la Fac. de Medicina.Hasta el momento, utilizando el mismo método de extracción y de electroforesis en geles depoliacrilamida, han sido detectadas 2 muestras positivas, ambas provenientes de materiasfecales no diarreicas. De la misma manera se ha evidenciado la presencia de Picobirnavirus enuna muestra de un niño con diarrea asistido en el Hospital Pereira Rossell en la cual sebuscaba la presencia de Rotavius.En base a estos resultados, nuestras perspectivas son continuar con la puesta a punto demétodos de extracción con los que se han aumentado hasta tres veces la sensibilidad de latécnica en muestras que usualmente tienen bajo título viral, así como realizar el análisis de lasmismas por microscopía electrónica.BIBLIOGRAFÏA1. Berois M, Libersou S, de Sierra MJ, Arbiza J, Cohen J. Genetic and Antigenic variation inthe VP7 gene of Human Rotavirus isolated in Uruguay from 1996 to 1999. 2002 (manuscritoenviado para su aceptación)2. Bok K, Palacios G, Sijvarger K, Matson D, Gomez J. Emergence of G9 Human Rotavirus inArgentina: phylogenetic relationships among G9 strains. J Clin Microbiol 2001; 39: 4020-5.3. Bresse J, Parashar U, Gentsch J, Glass R. Rotavirus vaccines: review, rationale andprospects. Vaccines Children Practice 1999; 2: 8-11.4. De Sierra MJ, Sánchez AM, Quiricci L, Diamont A, Rodríguez G, Chiparelli H, Ferrari A,Russi J, Arbiza J. Electropherotypes of Rotaviral RNA from cases of infantile diarrea inUruguay. Acta Virológica 2002 (en prensa)5. De Torres B, Dellja R, Esparza J. Epidemiological infection in hospitalized children withgastroenteritis. IS J Trop Med Hug 1978; 27: 567-72?6. Estes M, Graham D, Dimitrov D. The molecular epidemiology of rotavirus gastroenteritis.Prog Med Virol 1984; 29: 1-22.7. Ferrari A, Méndez M, Alonso R, Montano A, Gentile Ramos I, Russi J. Diarrea aguda infantilasociada a Rotavirus. Arch Pediatr Uruguay 1985; 56: 85-90.62

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 28. Giordano M, Martínez L, Rinaldi D, Guinard S, Naretto E, Casero R, Yacci M, Depetris A,Medeot S, Nates S. Detection of Picobirnavirus in HIV-infected patients with diarrea inArgentina. J Acquir Immune Defic Syndr 1998; 18: 380-3.9. Giordano M, Martínez L, Rinaldi D, Espol C, Martínez N, Isa M, Depetris A, Medeot S,Nates S. Diarrea and enteric emerging virases in HIV-infected patients. J AIDS Res HumRetroviruses 1999; 15: 1427-31.10. Hortal M, Russi J, Benítez L, Somma R. Presencia de antígenos y perfiles electroforéticosdel ARN a partir de heces de niños con diarrea infecciosa aguda. Arch Pediatr Uruguay1986; 57:143-48.11. Hoshino Y, Sereno M, Midthun K, Flores J, Kapikian A, Chanock R. Independentsegregation of two antigenic specificities (VP4 and VP7) envolved in neutralization ofRotavirus infectivity. Pro Natl Acad Sci U.S.A 1985; 82: 8701-04.12. Hoshino Y, Kapikian A. Rotavirus serotypes: classification and importance in epidemiology,immunity, and vaccine development. J Health Popul Nutr 2000; 18: 5-1413. Kalica A, Garon C, Wyatt R, Mebus C, Vankirk D, Chanock R, Kapikian A. Diferentiation ofhuman and calf rotavirus like agents associated with diarrhea using poliacrilamide gelelectrophoresis of RNA. Lancet 1976; II: 632.14. Kapikian A, Kim H, Wyatt R, Cline W, Arrobio J, Brandt C, Rodriguez W, Sack S, ChanockR, Parrot R. Human reovirus like agent as the mayor pathogen associated with wintergastroenteritis in hospizalized infants and young children. N Eng J Med 1976; 294: 965-72.15. Kapikian A. Rotaviruses. In: Knipe D, Howley P, Griffin D, Martin M, Lamb R, Roizman B,Straus S. (eds). Fields virology. 4th edn. Philadelphia, PA: Lippincott Raven; 2001.p.1787-1833.16. Kapikian, A. A rotavirus vaccine for prevention of severe diarrhea of infants and youngchildren: development, utilization and withdrawal. Novartis Found Symp 2001; 238: 153-71.17. Leite J, Alfieri A, Woods P, Glass R, Gentsch J. Rotavirus G and P types circulating inBrazil: chacterization by RT-PCR, probe hybridization and sequence analysis.Arch Virol1996;141:2365-7418. Lourenco M, Nicolas J, Choen J,Scherrer R, Bricout F. Study of rotavirus genome byelectrophoresis:attempt of classification among stains isolated in France. Ann Virol1981;131:167-73.19. Midthun K, Kapikian A. Rotavirus vaccines: an overview. Clin Microbiol Rev 1996; 9: 423-34.20. Palombo H.Genetic and antigenic diversity of human rotaviruses: potential impact on thesuccess of candidate vaccines. FEMS Microbiol Lett 1999; 181, 1-8.21. Pereira H, Fialho A, Flewett T, Teixeira J, Andrade Z. Novel virases in human faeces.Lancet 1988; 2: 103-104.22. Ramírez Y, Pastorini R, Russi J, Ferrari A. Enfermedad diarreica aguda. Características dela población asistida en el CASMU. Abril 1997-abril 1998. Arch Pediatr Uruguay 2001;72:110-15.23. Santos N, Volotao E, Soares C, Albuquerque M, da Silva F, de Carvalho T, Pereira C,Chizhikov V, Hocino Y. Rotavirus strains bearing genotype G9 or P[9] recovered fromBrazilian children with diarrhea from 1997 to 1999. J Clin Microbiol 2001; 39: 1157-60.63

María J de Sierra, Ana M. Sánchez, Juan Arbiza – Caracterización molecular de rotavirus24. Torres M, Pírez M, Schelotto F, Varela G, Parodi V, Allende F, Falconi E, Dell´Acqua L,Gaione P, Méndez M, Ferrari A, Montano A, Zanetta E, Acuña A, Chiparelli H, Ingold E.Etiology of children´s diarrhea in Montevideo, Uruguay. Associated pathogens and unusualisolates. J Clin Microbiol 2001; 39: 2134-39.25. Unicomb L, Podder G, Gentsch J, Woods P, Hasan K, Faruque A, Albert M, Glass R.Evidence of high-frequency genomic reassortment of group A Rotavirus strains inBangladesh: emergence of type G9 in 1995. J Clin Microbiol 1999; 37: 1885-91.26. Van Regenmortel M, Fauquet C, Bishop D, Carstens E, Estes M, Lemon S, Maniloff J, MayoM, McGeoch D, Pringle C, Wickner R (ed) Virus taxonomy: classification and nomenclatureof viruses. Seventh report of the International Committee on taxonomy of viruses. SanDiego Academic Press; 2000.27. Watanabe M, Nakagomi T, Koshimura Y, Nakagomi O. Direct evidence for genomesegment reassortment between concurrently-circulating Human Rotavirus strains. Arch Virol2001;146, 557-70.64

Serie: Monografías del Instituto de Higiene - Nº 2ROTAVIRUS Y OTROS VIRUS ENTÉRICOS EN PEDIATRÍAMORBILIDAD – PRESENTACIÓN CLÍNICA – MORTALIDADPírez MC*, Montano A*, Ferrari AM*, Viera MC**, Pírez J**, Machado K*.*Instituto de Pediatría – Facultad de Medicina** Médicos Posgrados. Clínica Pediátrica “A”. Fac. de MedicinaANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOSLa enfermedad diarreica (ED) sigue determinando importante morbilidad y mortalidad,fundamentalmente en niños menores de 5 años. En nuestro país es una causa frecuente deconsulta y si bien desde que se promocionan y aplican las pautas de terapia de rehidrataciónoral las internaciones por esta causa han disminuido, siguen hospitalizándose niños con EDgraves que motivan en algunos casos la muerte 1 . La enfermedad diarreica aguda (EDA)representa alrededor del 6 % de los ingresos anuales al Hospital Pediátrico del CentroHospitalario Pereira Rossell (HP-CHPR), único hospital de referencia pediátrico del país paralos niños asistidos en el sector público.A pesar de los avances terapéuticos, en Uruguay la EDA ocupa actualmente el 10º lugar comocausa de muerte en menores de 1 año. La tasa de mortalidad infantil por esta enfermedad pasóde 4,6 %o en 1960 a 0.2 %o en 2000 2 .Varios virus se asocian a la EDA (Tabla 1); Rotavirus es sin duda el más frecuente de ellos. Seconsidera que Rotavirus es la causa más importante de diarrea en los países desarrollados yfigura dentro de las primeras causas también en países en vías de desarrollo. Cada año enAsia, Africa y América Latina se estima que hay entre 3 a 5 millones de casos de EDAocasionando entre 5 a 10 millones de muertes; Rotavirus causa aproximadamente el 20 % deestas muertes.Tabla 1. Virus entéricos asociados a EDAVIRUSRotavirusAdenovirus entéricosCalicivius (Norwalk)AstrovirusCoronavirusPicobirnavirusEl impacto de esta enfermedad es variable en nuestro país según se trate de población asistidaen el sector público o en el sector privado o mutual. En el Cuadro I se resumen los resultadosde observaciones en que se investigan Rotavirus y Adenovirus en niños con ED en nuestropaís (1,11). En la población de niños asistidos en el sector público E. coli (E.P.E.C), Rotavirus yCryptosporidium son entre otros, los agentes más frecuentemente asociados a EDA (10). En elsector privado el estudio de una población de niños menores de 5 años asistida por EDA en un1 Ferrari AM; Ferreira A; De Leonardis D; Fernández A; Imbriaco J. Mortalidad en un hospital pediátrico de referencianacional: Centro Hospitalario Pereira Rossell. Rev. Med. Uruguay 2002; 18:59.2 División Estadística. MSP 2000.65

María C. Pírez y col. Rotavirus y otros virus entéricos en Pediatríacentro de asistencia mutual (CASMU) encuentra una frecuencia de 45 % en niños menores de 5años que consultaron en el servicio de Urgencia (8). Estos últimos resultados son similares a losobservados en niños de países desarrollados y contrastan con las cifras entre 13 y 19.5 %descritas en la mayoría de las observaciones en nuestro país de niños usuarios del sectorpúblico, en las décadas de los 80 y 90 (1–6).Existe cierta dificultad en interpretar los datos epidemiológicos disponibles en Uruguay sobre laprevalencia de la infección por Rotavirus. A partir de 1982 en que se comienza a investigarRotavirus en niños con diarrea, los distintos trabajos encuentran frecuencias variables de lainfección dependiendo de diversos factores: que las observaciones se realicen en verano-otoñoo se estudien pacientes en todas las estaciones del año; que se incluyan la mayoría de lospacientes asistidos en emergencia o se seleccionen algunos; el diferente nivel socio económico;si la diarrea es adquirida en la comunidad o intrahospitalaria; la precocidad en la extracción dela muestra, la técnica utilizada así como la calidad de los anticuerpos para detectar antígenosde Rotavirus; etc. Como se aprecia en el cuadro I, el porcentaje de casos positivos paradetección de antígenos de Rotavirus varía inicialmente entre 13 y 19 % en pacientes internadospor diarrea en hospitales públicos. En otros estudios, la frecuencia puede llegar a 40 %, comoen pacientes asistidos en emergencia del HP-CHPR (8). En los niños asistidos en laemergencia del CASMU la frecuencia de infección por rotavirus fue de 45 %. Seguramente paraconocer el impacto que la infección por Rotavirus tiene en los niños asistidos por ED seránecesario realizar estudios que incluyan casos de distinta procedencia en forma sistemática ydurante todo el año. Es posible que de esta forma se logren evitar los sesgos de inclusión quepueden tener algunas de las observaciones que disponemos actualmente.CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN Y PRESENTACIÓN CLÍNICAEn las observaciones en que se estudiaron casos durante todo el año, si bien se confirmó lainfección en todos los meses, los casos predominaron en otoño e invierno (1)(2)(8).No se dispone de datos sobre el porcentaje de niños con diarrea asociada a Rotavirus querequieren internación y que permitirían estimar la frecuencia de casos graves de la enfermedad.De cualquier manera se puede afirmar que la infección ocupa un lugar importante en el grupode niños hospitalizados. En los niños asistidos en el sector público Rotavirus constituye uno delos principales agentes etiológicos y se asocia con frecuencia a diarrea adquirida en el hospital.Entre el 17/01/2000 y el 17/4/2000 consultaron en el Departamento del HP-CHPR 332 niñosmenores de un año por diarrea aguda, de los que se hospitalizaron 101 (30.4 %); se investigóRotavirus en 71 de los hospitalizados y se encontró en 14. En el grupo de niños asistidos enuna institución mutual, de 177 niños menores de 5 años que consultaron por diarrea en elservicio de Emergencia, 14 (7.9 %) requirieron hospitalización y en 10 de ellos se confirmóinfección por Rotavirus. (9) En referencia a niños con diarrea adquirida en la comunidad nohospitalizados las observaciones no son comparables y muestran resultados variables (4) (8).Las infecciones severas por Rotavirus, con deshidratación, shock hipovolémico, intolerancia ahidratos de carbono, etc., ocurren universalmente con mayor frecuencia en niños menores dedos años. La inmunidad que brinda esas primeras exposiciones hace que la expresión clínicade infecciones subsecuentes sea nula o muy moderada. Las referencias en nuestro país sobreniños asistidos en el sector público describen la infección en recién nacidos (3) y en lactantesfundamentalmente menores de 6 meses (1) (2). En los niños asistidos en una institución mutualla edad promedio fue 20.6 meses (rango 0-60) y la mediana 17 meses. Esta diferencia en laedad de adquisición de la infección se mantiene en las últimas observaciones siendo los niñoshospitalizados en el sector público mayoritariamente menores de dos años.66

Serie: Monografías del Instituto de Higiene - Nº 2Con respecto a las características de los niños y la presentación clínica de la enfermedad comoera de esperarse existen diferencias en los asistidos en el sector público y privado. Losprimeros son lactantes pequeños que en su mayoría no reciben pecho directo al momento deadquirir la enfermedad, la mitad presentan algún tipo de desnutrición y dos tercios o más deellos ingresan deshidratados. En todas las observaciones se describen casos con intolerancia alos hidratos de carbono y reiteración de la deshidratación. En las referencias de los años 80 lapresentación clínica más frecuente fue con vómitos, deposiciones líquidas y en algunos casoscon sangre (1). Se señala la escasa frecuencia de fiebre. Para el caso de los niños del sectormutual la diarrea con deposiciones líquidas (en un 13,5 % con moco y/o sangre fue el síntomamás frecuente, en un 13,5 % con moco y/o sangre), y 35 % de estos tuvieron fiebre. De estosniños 5 (3%) tuvieron deshidratación (8). La presencia de moco y/o sangre en las materiasfecales puede corresponder a asociaciones con otros microorganismos, aunque en algunoscasos esto no se pudo demostrar.Entre mayo y julio 2002 se ha investigado rotavirus en 43 niños hospitalizados en el HP-CHPR. Seanalizó la historia clínica de 35 niños con EDA, la media de la edad correspondió a 12.5 meses. En12 la investigación de Rotavirus fue positiva 4 días de la hospitalización. La mayoría de estoscorrespondieron a infección intrahospitalaria en las que la diarrea se presentó en promedio a losniños tenían deposiciones líquidas o semilíquidas y fiebre, que en más de la mitad de los casos fue>38º5 C, no presentaron deshidratación y la enfermedad duró menos de 7 días. La mayoría de losniños estaban hospitalizados por enfermedades respiratorias o por patología neurológica. Al finalizarla observación programada de un año 2002 – 2003 se podrá aclarar si este cambio en la edad yforma de presentación y predominio de casos intrahospitalarios se mantiene (11).En 1986 Hortal y col. determinaron el perfil electroforético del genoma de las cepascorrespondientes a niños asistidos en el sector público. Todos correspondieron al subgrupo 2, osea el perfil largo. Al efectuar el análisis de todas las bandas por electroforesis se vio queexistían variantes dentro del subgrupo; según las distintas movilidades de algunos segmentosse llegó a distinguir 3 variantes dentro del subgrupo, las que arbitrariamente se designaron X, Yy Z, siendo la Z la más frecuente. El predominio del perfil largo también se observó en cepas deniños con diarrea persistente y aguda (5).Sierra y col. 3 estudiaron 69 cepas de Rotavirus de niños con ED hospitalizados en el HP-CHPRentre 1990 y 1993 y en el CASMU entre 1996 y 2000. El perfil electroforético largo se encontróen 46 (66%) de las cepas y el corto en 23 (33 %) de ellas. Se confirma una vez más lapredominancia del patrón largo. Se observaron 13 electroferotipos diferentes en estas cepas.PERSPECTIVASSerá necesario continuar educando a las familias para la prevención de esta enfermedad detrasmisión fundamentalmente fecal oral, promover la disponibilidad de saneamiento, aguapotable, adecuada conservación de los alimentos y adecuada eliminación de excretas. La EDcontinúa siendo un problema de salud en la edad pediátrica con formas clínicas graves ymuertes. Aún no disponemos datos suficientes sobre la prevalencia de la infección porAdenovirus entéricos. Desconocemos la frecuencia de infección por Astrovirus, Calicivirus yPicobirnavirus en la población pediátrica, será necesario estudiar estos aspectos. Futurosestudios como los que se están llevando a cabo en el 2002 permitirán establecer los serotipos ygenotipos de las cepas de Rotavirus de los niños asistidos a nivel público y privado y así poderdiscutir la potencial eficacia de las vacunas que tal vez estén disponibles en los próximos años.3 Sierra MJ; Sánchez AM; Quiricci L; Diamont A; Rodríguez G; Chiparelli H; Ferrari AM; Russi J; Arbiza J.Electropherotypes of rotaviral RNA from cases of infantile diarrhea in Uruguay. No publicado comunicación de Ferrari AM.67

María C. Pírez y col. Rotavirus y otros virus entéricos en PediatríaCUADRO I. ROTAVIRUS EN NIÑOS CON ENFERMEDAD DIARREICAURUGUAY 1982-2002.AÑOPROCEDENCIAPACIENTESNº CASOSTOTALPOSITIVOSN (%)ShigellaSalmonellaE.P.E.C.E.T.E.C.E.H-E-C-E.I.E.C.CampylobacterVibrio no o1YersiniaAdenovirusRotavirusCriptosporidiumG. lambliaOtros parásitosAsociaciones82-83(1) Internados CHPR 186 26 (14.00%) 2682-84(2) Internados CHPR 457 88 (19.30 %) 8884-85(3)Servicio ReciénNacidos CHPRIntrahospitalariaExtrahospitalariaTotal412869729 (13.00 %)72989 (4)Comunidad diarreaControl s/diarrea884456 (63.70%)15 (34.00%)00011425201001100104270921332190-92(5)91-94(6)97-2000(7)Internados CHPRDiarrea persist.Diarrea agudaInternados CHPRDiarrea persist.Diarrea agudaCaptación: Emerg. ypoliclínica CHPR71 ambulatorios26 Internados6844684216 ( 23.50%)14 (31.00%)42 (62.00%)12 (69.00%)82123113520010250100119833010 15797 72 (74.00%) 18 3 25 8 7 3 39 4 5 32161497-98 (8) Emergencia CASMU 120 55 (45.00%) 1 6 55En-ab2000(9)90–94(10)Mayojulio2002(11)Internados-CHPRMenores de un año71 15 (20.00%) 1 14Internados CHPRDiarrea persist. 35 224 143 (63.8%) 16 7 80 9 2 19 42 19 8 4 88Diarrea aguda 89Internados CHPR:IntrahospitalariaExtrahospitalariaTotal 35 12 (34%) 1268

Serie: Monografías del Instituto de Higiene - Nº 2BIBLIOGRAFÍA1. Ferrari AM, Méndez MV, Alonso R, Montanto A, Gentile Ramos I, Russi JC, Hortal M, OsmaRE. Diarrea aguda infantil asociada a Rotavirus. Arch Pediatr Uruguay 1985; 56:85-90.2. Hortal M, Russi JC, Benítez L y Osma RE. Presencia de antígenos de rotavirus y perfileselctroforéticos ARN a partir de heces de niños con Diarrea aguda infecciosa. Arch PediatrUruguay 1986; 57:143-147.3. Méndez MV, López C, Taramaso R, Ferrari AM, Wilf G, Goldaracena C, Borthagaray G,Peña JL, Russi JC, Albini M, Algorta G. Diarrea aguda asociada a rotavirus en el servicio derecién nacidos del Hospital Pereira Rossell. Arch Pediatr. Uruguay 1987; 58:117-122.4. Montano A; Algorta G; Murillo N; Pírez MC; Schelotto F; Méndez MV; Zanetta E y colDiarrea aguda en la comunidad. Semifinalista del 4to. Premio de Investigación en Pediatría.Col subsidio Libro Resúmenes 1998.5. Rodríguez G; Chiparelli H; de Sierra MJ; Maggi R; Arbiza JR; Méndez MV; Rodríguez F;Ferrari AM. Diagnóstico de Rotavirus en niños hospitalizados por diarrea. 19 CongresoUruguayo de Pediatría. 9-12 Junio 1993. Libro resúmenes p. 106.6. Méndez MV; Ferrari AM; Scaglia J; Schelotto F; Torres; Pírez MC y col. Diarrea persistenteen niños hospitalizados menores de 30 meses. Publicación financiada por CSIC.Montevideo, Impresora Federal, 1997.7. Tanzi MN; Gadea P; Varela G; Bentacor L; Acuña A; Xavier B; Tomas A; Grotiuz G; VignoliR; Fernández G; Combol A; Jazinsky C; Zanetta E; Nairac A; Schelotto F. Enfermedaddiarreica agua. Etiología y evaluación de un probiótico. Comunicación preliminar IVEncuentro Nacional de Microbiólogos Facultad de Medicina. Instituto de Higiene 1998.8. Ramírez Y; Pastorini J; Russi JC y Ferrari AM. Enfermedad diarreica aguda. CASMU. Arch.Pediatr. Uruguay 2001; 72 (2):110-1159. Pírez MC; Pardo L; Tanzi MN; Menchaca A; Jaureguiberri J; Moll MJ; Plevack A;BistancickV; Coramoni C; Olivera B; Isasti G; Venturino C; Mateos S; Valera A; Machado K;Chiparelli H; Algorta G; Prego J; Montanto A; Alberti M y Ferrari AM. Enfermedad diarreicaaguda en lactantes hospitalizados aplicación de una pauta de diagnóstico y tratamiento.Congreso Latinoamericano de Pediatría ALAPE- XIX 29 noviembre-2 de diciembre.Montevideo 2000.10. Torres ME; Pírez MC; Schelotto F.; Varela G.; Parodi V; Allende F; Falconi E.; Dell’qua L.;Gaione P; Méndez MV; Ferrari AM; Montano A; Zanetta E; Acuña AM; Chiparelli H; IngoldE. Etiology of Children’s diarrea in Montevideo, Uruguay: Associated pathogens andunusual islates. J Clin Microbiol 2001; 39 (6): 2134-2139.11. Arbiza JR; de Sierra MJ; Sánchez AM; Sandín D; Pírez MC; Chiparelli H; Montanto A; RubioI; Ferrari AM; Russi JC y col. Detección y caracterización de Rotavirus en niños con diarrea.Hospital Pediátrico- CHPR – CASMU. Investigación en ejecución, 2002-2003.69

A. M. Sánchez y col. Virus entéricos en pacientes con VIH - SIDAVIRUS ENTÉRICOS EN PACIENTES CON VIH-SIDADETECCIÓN Y CARACTERIZACIÓN DE PICOBIRNAVIRUSEN PACIENTES CON INFECCIÓN VIHSánchez AM, de Sierra J, Arbiza J, Pereira S, Dutra A, Palacios R, Savio E.Cátedra de Enfermedades Infecciosas – Facultad de MedicinaPicobirnavirus fue el nombre propuesto para designar a un grupo de virus descrito por primeravez en 1988. Son virus relativamente pequeños de unos 35 nm de diámetro. Su genomaconsiste en dos segmentos RNA doble cadena que varían de 1.5 a 1.9 Kb y de 2.3 a 2.6 Kb,para el segmento de menor y mayor tamaño.Fueron descubiertos utilizando la técnica de electroforesis en geles de poliacrilamida del ácidonucleico viral usada rutinariamente para detección de rotavirus, agente causal degastroenteritis. La migración electroforética de los segmentos del genoma de picobirnavirus caedentro del rango de migración de los segmentos de rotavirus. La detección del virus se limita ala separación del ARN. Su papel en la gastroenteritis aún no es claro. Se han detectado enpacientes tanto con diarrea como sin ella, habiéndose comunicado en algunas publicaciones laexcreción del virus hasta 3,5 meses después del episodio diarreico. Los picobirnavirus han sidoencontrados en varios estudios en humanos con infección VIH, donde los porcentajes dedetección en la heces varían entre 2 5 en pacientes sin diarrea hasta un 14.6 % en pacientescon diarrea.En el presente trabajo se analizaron 93 muestras de materias fecales de pacientes coninfección VIH con y sin diarrea, remitidas por la Cátedra de Enfermedades Infecciosas de laFacultad de Medicina. Utilizando la técnica de electroforesis en geles de poliacrilamida se hanencontrado dos muestras positivas, ambas provenientes de materia fecal no diarreica.Dado el porcentaje de detección, nuestras perspectivas son continuar con la puesta a punto denuevos métodos de extracción, los que han mejorado hasta tres veces la sensibilidad de latécnica en muestras que usualmente tienen bajo título viral. Esto nos permitiría confirmar dichosresultados o determinar si estos se deben al método utilizado.Paralelamente se realizará el análisis de las mismas muestras por microscopía electrónica.70

Serie: Monografías del Instituto de Higiene - Nº 2DIAGNÓSTICO DE ROTAVIRUS y OTROS VIRUS ENTÉRICOSDra. Daniela SandínDepartamento de Bacteriología y Virología Instituto de Higiene – Facultad de MedicinaDIAGNÓSTICO DE ROTAVIRUSLos Rotavirus fueron identificados como patógenos humanos en 1973 y desde entonces se losha encontrado como causa más común de diarrea viral en lactantes y niños pequeños en elinvierno en países desarrollados y también en vías de desarrollo.No tiene una sintomatología patognomónica. El diagnóstico requiere la identificación del agenteetiológico por técnicas de laboratorio.La determinación de la etiología viral de la enfermedad diarreica aguda nos permite: confirmarnuestra impresión clínica inicial, avanzar en el conocimiento de las diarreas vírales, vigilar yevitar las infecciones intrahospitalarias, realizar la caracterización molecular de las cepascirculantes y evaluar la eficacia de las vacunas.Actualmente, existe la posibilidad de hacer el diagnóstico etiológico por técnicas muy sencillas,rápidas y sensibles.La muestra de elección es la materia fecal recogida en un recipiente limpio (no es necesariomedio de transporte) tempranamente en el curso de la enfermedad, aunque el virus puedeexcretarse aún en ausencia de diarrea.También el hisopado rectal es útil para los métodos de detección de antígenos. La muestrapuede guardarse a 4°C por cortos periodos.Los métodos directos de detección son los más ampliamente usados tanto en los laboratoriosclínicos como en los de investigación e incluyen:Cultivos celulares: los Rotavirus son difíciles de cultivar de muestras clínicas.Microscopia electrónica (ME): identifica la morfología viral característica con aspecto de ruedacon un tamaño de 70nm. La M.E. es la técnica original de diagnóstico. Para aumentar susensibilidad se puede usar inmunoelectromicroscopía. Actualmente ha sido casi completamentereemplazada por los tests inmunológicos que detectan antígenos virales específicos dado queson técnicas sensibles, rápidas y de bajo costo.Enzimo inmuno ensayo (EIA): Existen kits comerciales basados en anticuerpos de captura(policlonal o monoclonal) dirigidos principalmente contra la proteína de la capside interna VP6(la antigenicamente más conservada del grupo A del Rotavirus). Puede dar reacciones falsopositivo.Test de aglutinación de partículas de látex: Existen varios kits comerciales que tienen buenasensibilidad y especificidad.En los laboratorios equipados para técnicas moleculares el diagnóstico no es tan rápido peroofrece otras ventajas.La electroforesis del ácido nucleico viral en gel de polyacrylamida con tinción con plata(PAGE-SS) nos permite revelar el genoma característico de los Rotavirus, con 11 segmentos deuna doble cadena de ARN. Su sensibilidad puede aumentarse utilizando cloroformo - fenol parala extracción del ácido nucleico.El diagnóstico por PAGE-SS no da resultados falsos positivos.Además, la valoración de los patrones de migración de los 11 segmentos de ARN por PAGE(electroferotipos) nos permite diferenciar las cepas, siendo de gran utilidad en el diagnóstico dela infección hospitalaria.También permite diferenciar los Rotavirus del grupo A de los no grupo A.RT-PCR y la RNA-RNA hibridización son muy sensibles y específicos y son particularmenteútiles en la genotipificación G o P. La mayor desventaja son los factores inhibidores de latranscripción reversa presentes en la muestra.71

Daniela Sandín – Diagnóstico de Rotavirus y otros virus entéricosLa determinación de los serotipos es de interés en estudios epidemiológicos y en eldesarrollo de vacunas o drogas. Clásicamente se realizó mediante ensayos de neutralización.Actualmente existen ELISA de serotipificación, hay anticuerpos monoclonales para la mayoríade los serotipos G, para los P no son tan eficientes.DIAGNÓSTICO DE CALICIVIRUSLos Calicivirus pertenecen a la familia Caliciviridae que incluye varios géneros, de los cuales losvirus Norwalk y los virus Sapporo están asociados a la gastroenteritis humana. Son virus congenoma ARN de cadena única.De distribución mundial y asociados principalmente con epidemias de gastroenteritis aunqueocasionalmente con casos esporádicos.Se transmiten principalmente por vía fecal oral. Afectan a todos los grupos etarios a lo largo detodo el año aunque son más comunes en el invierno.Clínicamente producen una enfermedad autolimitada de 3 a 4 días de evolución caracterizadapor vómitos y diarrea. Algunos estudios han sugerido que los vómitos son más frecuentes en losniños mientras que la diarrea es más común en los adultos.El diagnóstico etiológico requiere la confirmación por el laboratorio que actualmente estadisponible sólo por técnicas de investigación. Como estos agentes no han podido ser cultivadosin vitro ni se dispone de modelos animales para su estudio, su diagnóstico depende de lavisualización directa de las partículas virales, de reacciones inmunológicas o de la amplificacióngenómica. La muestra de elección es la materia fecal.Microscopía electrónica (ME) e Inmunoelectromicroscopía (IEM): Fueron los métodosusados originalmente para identificar estos virus y aún son útiles cuando las otras técnicasfallan, pero su sensibilidad es baja para los Calicivirus debido a que estos se excretan en bajasconcentraciones en las heces. La IEM permite aumentar la detección.RT-PCR: Actualmente es el método diagnóstico más sensible. La elección de primers deregiones conservadas del genoma de los Calicivirus permite la detección de la mayoría de lascepas conocidas. Contrariamente, la selección de primers de las regiones más divergentespuede ser usada para diferenciar genotípicamente las cepas virales.La RT-PCR puede ser usada para detección viral en muestras ambientales y alimentoscontaminados.TÉCNICAS INMUNOLÓGICASELISA para detección de antígeno: Recientemente se desarrolló un ELISA para detección deantígeno que utiliza un antisuero hiperinmune generado contra una proteína de la capsideexpresada en un baculovirus. La sensibilidad y especificidad de estos ensayos para las cepashomólogas es excelente pero carece de sensibilidad para la detección de pequeñas variantesantigénicas. Como los Calicivirus tienen una amplia variabilidad antigénica estos estudios tienenuna aplicación limitada.ELISA para detección de anticuerpos: Los ensayos inmunológicos también han sido adaptadospara la detección de anticuerpos y son útiles para el diagnóstico serológico de la infección. Losanticuerpos se detectan a los 10 a 14 días después del comienzo de la enfermedad,estableciéndose el diagnóstico etiológico, aunque la posibilidad de una respuesta deanticuerpos heterólogos debe ser tenida en cuenta.72

Serie: Monografías del Instituto de Higiene - Nº 2Diagnóstico de AstrovirusLos Astrovirus pertenecen a la familia Astroviridae. Son virus con genoma ARN de cadenaúnica. Las infecciones por estos virus ocurren en todo el mundo. Al igual que otros virusentéricos no tienen una sintomatología patognomónica y el diagnóstico depende del laboratorio.A diferencia de los Calicivirus, los Astrovirus se excretan en grandes cantidades en las heces ypueden ser rápidamente detectados por microscopía electrónica; donde presentan unamorfología típica en estrella.Los Astrovirus pueden ser cultivados en varias líneas celulares a partir de muestras de materiasfecales.Actualmente, existe un ELISA para detección de antígeno que utiliza un anticuerpo monoclonalespecífico de grupo que a facilitado los estudios epidemiológicos. Se dispone de kitscomerciales. La sensibilidad es menor que para la RT-PCR.RT-PCR: Se ha realizado esta técnica tanto para la detección de grupo como de tipo específicode los Astrovirus. Es significativamente más sensible que el ELISA y se puede utilizar paramuestras ambientales.Diagnóstico de Adenovirus entéricosLos Adenovirus entéricos pertenecen a la familia Adenoviridae, género Mastadenovirus. Es unvirus desnudo con un diámetro promedio de 80nm, con cápside de simetría icosahédrica ygenoma ADN de doble cadena y lineal. Se reconocen 47 serotipos de Adenovirus humanos. Eltérmino Adenovirus entéricos es usado para referirse a los tipos 40 y 41.Son una importante causa de gastroenteritis viral en niños.La microscopía electrónica fue el método de detección inicial pero actualmente se dispone deensayos inmuno enzimáticos (ELISA) comerciales que tienen una buena sensibilidad.BIBLIOGRAFÍA:1. Bernstein D, Ward R. Rotaviruses. En Feigin Cherry. Textbook of Pediatric InfectiousDiseases. 4° edición.Saunders; 1998.p. 1901-1913.2. Matson D, O´Ryan M, Jiang X, Mitchell D. Rotavirus, Enteric Adenoviruses, Caliciviruses,Astroviruses, and other viruses causing gastroenteritis. En Clinical Virology.Specter S,Hodinka R, Young S. Ed. 3º edición. 20003. Menegus M. Rapid Systems and Instruments for the Identification of viruses. En Truant A.Manual of Commercial Methods in Clinical Microbiology. ASM Press; 2002 .p. 84-99.4. Offit P, Clark H. Rotavirus. En Mandell, Douglas and Bennett´s. Principles and Practice ofInfectious Diseases. 5° edición. Livingstone: Churchill; 2000. Chapter 139.5. Treanor J, Dolin R. Norwalk virus and other Caliciviruses. Mandell, Douglas and Bennett´s.Principles and Practice of Infectious Diseases. 5° edición. Livingstone: Churchill; 2000.Chapter 163.6. Treanor J, Dolin R. Astroviruses, Toroviruses and Picobirnaviruses. Mandell, Douglas andBennett´s. Principles and Practice of Infectious Diseases. Churchill Livingstong 5° edición,2000. Chapter 164.73

Patricia Barrios – Prevención de infección por RotavirusBr. Patricia BarriosPREVENCIÓN DE INFECCIÓN POR ROTAVIRUSDepto. de Bacteriología y Virología - Instituto de Higiene – Facultad de MedicinaEl desarrollo de una vacuna efectiva y segura contra rotavirus comenzó a mediados de los 70’cuando un grupo de investigadores demostraron que una infección previa con cepas derotavirus animales protegieron a los animales de laboratorio de una infección experimental conrotavirus humanos.Durante las dos décadas pasadas, dos tipos de vacunas contra rotavirus han sido evaluadas yuna fue licenciada en Estados Unidos (vacuna Rotashield de Wyeth Lederle Vaccines,Philadelphia)(1).VACUNAS MONOVALENTESEl primer candidato para las vacunas contra rotavirus fueron aquellas derivadas de cepasmonovalentes de rotavirus aisladas tanto de huéspedes bovinos o de mono rhesus.Ensayos con una sola dosis demostraron que éstas vacunas orales a virus vivo atenuados eranseguras y podrían prevenir la diarrea en niños pequeños. Sin embargo la eficacia de éstasvacunas variaban en distintos ensayos. Debido a que éstas vacunas se han relacionado conprotección heterotípica, los investigadores postularon que una vacuna multivalente que proveauna inmunidad serotipo especifica contra todos las cepas humanas más comunes sería másefectiva.Una vacuna monovalente es la de Smith-Klein constituída por una cepa de origen humano P1A:G1 no virulenta, (aislado de una infección en un niño) que actualmente se encuentra en fase deensayos clínicos. 1VACUNAS MULTIVALENTESFueron desarrolladas en 1985 usando reasociación de genes. Este proceso produce unavacuna con cepas de virus que han sido modificados de las cepas animales de origen porreasociación de genes de modo que cada cepa contiene 10 genes de la cepa animal más ungen de una cepa de rotavirus humano, éste gen codifica la proteína VP7.En teoría, la cepa reasociada mantiene la atenuación de la cepa animal de origen en el huéspedhumano pero también tiene una especificidad neutralizante contra el serotipo G humano máscomún.Dentro de este grupo de vacunas se encuentra:RRV-TV: ésta vacuna (Rotashield) fue producida por el laboratorio de Wyeth-Lederle. Es unavacuna a virus vivos atenuados, de administración oral que contiene una cepa RRV de rotavirussimiano y tres rotavirus simianos humanos reasociados.Los rotavirus reasociados simianos-humanos cada uno contiene todos los genes de la cepaRRV con la excepción del gen 9 (el cual deriva de los rotavirus humanos representando losserotipos G1,G2 y G4).1Comunicación en curso de Pedeciba sobre biología y caracterización molecular de virus asociados a gastroenteritis.Sección Virología .Facultad de Ciencias. Universidad de la República.74

Serie: Monografías del Instituto de Higiene Nº 2El 31 de Agosto de 1998 fue aprobada ésta vacuna por la Food and Drug Administration, quefue recomendada para el uso en niños a los 2,4 y 6 meses de edad.El riesgo de intususcepción fue nombrado en el prospecto del producto y fue publicado en lasrecomendaciones del Comité de Prácticas de Inmunización del Centers for Disease Controls(CDC) y la Academia Americana de Pediatria.En Octubre del 1998 comenzó la administración de RRT-TV. Entre éste tiempo y 27 de Mayo de1999, el sistema de reporte de efectos adversos de las vacunas recibió 9 reportes deintususcepción entre niños que habían recibido la vacuna comparado con solamente 4 reportesa través de 7 años antes de la introducción de la misma.Ésta infomación llevó a la suspensión de la administración de la vacuna y a la realización deinvestigaciones para evaluar la potencial asociación entre la vacuna e intususcepción.Un estudio publicado en The Journal of Infectious Diseases en diciembre del 2000, en el cual ungrupo de investigadores examinaron la capacidad de una vacuna contra rotavirus [compuestapor una reasociación de virus simianos-humanos (RRV-TV) y bovinos-humanos (WC3-PV)] paracausar hipertrofia e hiperplasia en los nódulos linfoides de las placas de Peyer luego de lainoculación oral a ratones adultos. Dado que se postulaba que la intususcepción puede estarasociado con el alargamiento del intestino debido al tejido linfoide asociado.Los hallazgos no mostraron ni hipertrofia ni hiperplasia en las placas de Peyer luego de lainoculación oral con ninguna de las cepas de rotavirus mencionadas. Por lo tanto la hipótesis deque intususcepción encontrada en infantes luego de la administración de la vacuna, seaprecedida por el aumento del tejido linfoide asociado al intestino no es respaldada por estosestudios en los ratones adultos (2).Otro estudio realizado en 19 estados en Estados Unidos entre niños de un mes de vida a docemeses de edad publicado en The New England Journal of Medicine en febrero del 2001, hallóuna fuerte asociación entre la vacunación con RRV-TV e intususcepción (3).En una publicación en febrero del 2002 en The Pediatric Disease Journal, se encontró una faltade asociación entre la infección por rotavirus e intususcepción con las implicancias que estopueda tener en la formulación de vacunas contra rotavirus a virus vivos atenuados (4).Como se ve existen algunas diferencias entre los distintos estudios sobre la asociación entreintususcepción y la infección por rotavirus.Otra vacuna multivalente es la preparada a partir de una cepa bovina que está en etapa deinvestigación. Científicos del laboratorio del Instituto Nacional de Alergia y enfermedadesinfecciosas en Bethesda han desarrollado una vacuna tetravalente con cepas reasociadashumanas - bovinas usando rotavirus humanos correspondientes a cada uno de los 4 serotipos(1-4) como donante del gen que codifica VP7 y la cepa de rotavirus bovino UK Compton comodonadora de los restantes 10 genes. De ha visto que no presenta efectos colateralesimportantes, es segura y genera una buena respuesta inmune(5).Actualmente Merk está ensayando una vacuna de administración oral a virus vivos atenuadospentavalente a partir de una cepa bovina de rotavirus cultivada en células Vero. Es una vacunapentavalente constituída por la cepa bovina Wc5, con los serotipos G1,G2,G3 y G4 y Vp4 P1(Rota Teq tm). 22Cominicación en curso de Pedeciba sobre biología y caracterización molecular de virus asociados a gastroenteritis.DrMax Ciarlet.Merck &Co.,Inc.Bioprocess and Bioanalytical Research.75

Patricia Barrios – Prevención de infección por RotavirusUna nueva estrategia en la producción de vacunas innovación han sido las VLPs (viral likeparticles) han sido generadas por la coexpresión de proteínas virales como VP2,VP6,VP4 y VP7en baculovirus recombinantes. VLPs pueden ser purificadas con gradientes de cloruro de calcioy provee una esperanza para la producción de una vacuna para rotavirus. Pero la inmunizacióncon VLPs no genera un alto título de anticuerpos ya que son solo proteínas sin materialgenético y por lo tanto no se replican.BIBLIOGRAFÍA1. Rotavirus Vaccine for the prevention of rotavirus gastroenteritis among childrenrecommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. March 19,1999/48(RR-2);1-232. Charlotte A Moser, Douglas V Dolfi, Matthew L Di Vietro, Penny A Heaton, Paul A Offit, andH Fred Clark. Hypertrophy, Hyperplasia and Infectious Virus in Gut – Associated LymphoidTissue of Mice after Oral Inoculation with Simian –human or Bovine-human ReassortantRotaviruses.The Journal of Infectious Diseases March 2001; 183:1108-113. Trudy V Murphy MD, Paul M Gargiullo PhD, Mehran S Massoudi PhD, David B Nelson,Aisha O Jumaan, Catherine A Okoro, Lynn R Zanardi, Sabeena Setia, ElizabethFair,Charles W LeBaron, Melinda Wharton, and John R.Livingood. Intussusception AmongInfants Given an Oral Rotavirus Vaccine.The New England Journal of Medicine Febrero2001; Vol. 344,Nº 8- 564-5704. Emily J.Chang,Kenneth m.Zangwill, Hang Lee , and Joel I. Ward. Lack of associationbetween rotavirus infection and intussusception implications for use of attenuated rotavirusvaccines. Pediatric Infectious Disease Journal 2002; Febr 21(2):97-102.5. Mary Lou clements-Mann, Robert Dudas, Yasutaka hoshino, Pamela Nehring, EllenSperber, Mariam Wagner, Ina Stephens, Ruth Karron, Adamadie Deforest, Albert Z.Kapikian. Safety and inmunogenecity of live attenuated quedrivalent human-bovine (UK)reassortant rotavirus vaccine administered with childhood vaccines to infants.Vaccine2001;19:4676-468476

Serie: Monografías del Instituto de Higiene Nº 2ONCOGÉNESIS VIRAL HUMANAMartha Ruben MD, PhD y José Campione MD, PhDDepartamento de Microbiología e Inmunología. Universidad de OttawaHealth and Welfare CanadaEl comienzo y la evolución de los neoplasmas humanos se dan en forma escalonada e implicanla acumulación de mutaciones en el genoma de las células somáticas. Por lo menos dos gruposde genes celulares se ven involucrados, ambos indispensables para lograr el fenotipo completode una célula neoplásica [1], [2], [3]:1. Los llamados “oncogenes”, definidos como elementos genéticos que solos o encooperación con otros oncogenes, son capaces de transformar células normales. Losoncogenes son, en su mayoría, una versión alterada de los genes conocidos como protooncogenes,los que participan en la regulación de la replicación celular o en la trasmisión deseales dentro de las células. La expresión inapropiada de estos genes, ya sea porque lasproteínas estén modificadas o porque se expresen en un momento o tejido inadecuado o encantidades excesivas, está asociada al desarrollo de diferentes tumores humanos o animales.En el momento se han identificado mas de 60 proto-oncogenes, los mismos están altamenteconservados entre las diferentes especies pudiéndose encontrar genes homólogos aún en laslevaduras.2. Los llamados “genes supresores”, los que también participan en la regulación delcrecimiento celular. En la mayor parte de los casos actúan mediante la producción de proteínasque restringen la progresión por el estadio G1 del ciclo celular. La mayoría de los cánceresposeen mutaciones puntiformes en uno o más de estos genes, o genes truncados en su ADN,lo que los inactiva.La asociación de factores genéticos y ambientales para la generación de tumores esindiscutible, y diversas infecciones virales pueden ser incluídas entre los factores ambientalesque participan en la generación de diferentes tipos de tumores humanos. Los modelos animalesde oncogénesis viral son numerosos, y esto promovió la búsqueda de agentes etiológicoshumanos, la que fue infructuosa por muchos aos. Si bien en los tumores humanos la relaciónetiológica con los virus parece ser más indirecta y compleja que en los modelos animales, en elmomento se han identificado varios virus asociados al desarrollo de tumores humanos [1], [3]:1. VIRUS ARN:a) Retrovirus: - HTLV-I y HTLV-II: - Leucemia a células T del adulto (ATL)- Linfoma de células T.- HIV-1 y HIV-2: - Linfomas no-Hodgkin’s- Posible asociación con otros virus para la generación deneoplasmas.b) Flavivirus: - Hepatitis C: - Hepatocarcinoma77

Martha Ruben y José Campione – Oncogénesis Viral Humana2. VIRUS ADN:a) Herpesvirus: - HV-8: - Sarcoma de Kaposi- Linfomas- EBV: - Linfoma de Burkitt- Carcinoma naso-faríngeob) Poliomavirus: - Papilomavirus: - Cáncer de cuello de útero- Cáncer de piel en pacientes con epidermodisplasia verruciforme.c) Hepadna virus: - Hepatitis B: - HepatocarcinomaLas infecciones humanas por estos virus han sido asociadas epidemiológicamente con tumoressólidos y con leucemias. Por lo general estos tumores tienen un período largo de latencia y sufrecuencia es relativamente baja, lo que ha sido interpretado como que en realidad los virus sonsólo cofactores en la génesis de los tumores. Constituirían un paso más en el proceso decarcinogénesis, el que incluiría además la acumulación de mutaciones, la presencia dealteraciones en el sistema inmunológico y cambios en los mecanismos que controlan elcrecimiento, diferenciación y muerte celulares.Los mecanismos utilizados por los virus tumorales para transformar las células normales encélulas cancerosas se pueden resumir en [3], [4]:Transducción de oncogenesActivación por inserciónTransactivaciónEstimulación del crecimiento (oncogénesis en dos pasos)Translocación de cromosomasInactivación de genes/proteínas supresoresInhibición de la apoptosis celularUn mismo virus puede utilizar uno o varios de estos mecanismos. Todos los procesos descritosa continuación se han estudiado con mayor detalle en virus animales y algunos ejemplosempleados son solo de tumores animales. Los ejemplos de virus tumorales humanos son aúninsuficientes, y su conocimiento es más reciente y aún incompleto.Transducción de oncogenes: El primer retrovirus oncogénico descrito fue el virus del sarcomade Roas (RSV), el que transforma a las células al transferirles un oncogene (v-Sr. en este caso)procedente de otras células. Una característica de algunos de estos retrovirus (no el RSV) es el78

Serie: Monografías del Instituto de Higiene Nº 2que son incapaces de replicarse sin ayuda, debido a la inserción de los genes celulares quetransfieren, la que se hace en regiones indispensables para la replicación viral. Estos virusademás son capaces de producir tumores in vitro o in vivo en forma aguda, es decir en días asemanas, y los tumores son policlonales, lo que refleja una gran capacidad transformante. Unprincipio en la transducción viral es el hecho de que no alcanza con la transferencia deloncogene, sino que se debe agregar un cambio en el proto-oncogene homólogo de las células.La transformación se produciría por inserción viral en el proto-oncogene celular y transferenciadel mismo, bajo la regulación viral, a nuevas células o por la creación de mensajes y proteínasen los que se fusiona la información virus-célula regulada por el promotor viral [4], [3]. No seconocen retrovirus que transfieran proto-oncogenes humanos.Activación por inserción: En este grupo se incluye la mayoría de los retrovirus que inducenleucemia en animales. Los virus son competentes para la replicación, no transportan oncogenesy son mucho más ineficientes para la transformación, la que se hace luego de períodos máslargos de latencia (semanas a meses) Los tumores son en su mayoría monoclonales. Lacaracterística de este tipo de transformación es la inserción viral en la vecindad de un protooncogene,lo que coloca al mismo bajo el control del promotor viral muy potente (secuenciasLTR) y provoca la disrupción de la regulación de los genes adyacentes (mecanismo en cis) [4],[3]. Se ha propuesto que algunos virus tumorales humanos usarían este mecanismo (ver másadelante), ya sea por inserción en la proximidad de proto-oncogenes celulares cuya regulacióndistorsionarían (promoviendo, por ejemplo, la expresión de genes embrionarios en célulasadultas) o por inserción en secuencias de genes reguladores a los que inactivarían.Transactivación: Estos virus son competentes para la replicación, no transportan oncogenes yson aún más lentos e ineficientes en la generación de tumores (meses a aos y en porcentajesbajos de individuos) En este caso, secuencias virales, que codifican proteínas no estructurales yreguladoras de la transcripción viral, resultan indispensables para la transformación celular. Lasproteínas virales actuarían en traes, aumentando la transcripción de oncogenes ido bloqueandogenes supresores. Los virus de la leucemia humana- a células T- del adulto (ATL) es unejemplo de este tipo de transformación (ver más abajo) [4], [3].Estimulación del crecimiento (oncogénesis en dos pasos): Este mecanismo está descritopara retrovirus animales: el virus de la leucemia murina de Friend (Fr MuLV) y el virus SFFV,(“spleen focus-forming virus” o virus formador de focos en el bazo), pero puede aplicarse aalgunos virus humanos. En el caso de la leucemia murina, los virus inducen una proliferaciónpoliclonal de eritrocitos, asociada a hepatomegalia y esplenomegalia. La replicación viralcontinua mantiene la enfermedad hasta que luego de un período largo (aos) una o más clonasse transforma en cancerosa y el animal desarrolla leucemia. SFFV proporcionaría la seal paraexpandir la población de células sensibles y Fr MuLV proveería la ayuda para que se produzcaintegración viral y disrrupción de las funciones celulares: entre otras, la p53, la que normalmenteactúa como anti-oncogene y que está ausente o mutada en las células de la eritroleucemia [4],[3]. Algunos virus tumorales humanos también inducen el pasaje a la fase S de célulaspreviamente quiescentes (ver más adelante), lo que se ve frecuentemente acompaado dedisrrupción de los mecanismos normales de control del crecimiento celular con la consecuenteinmortalización de células potencialmente tumorales. Un segundo evento, ambiental o viralcompletaría el fenotipo canceroso.79

Martha Ruben y José Campione – Oncogénesis Viral HumanaTranslocación de cromosomas: Otro mecanismo de activación de los proto-oncogenescorresponde a su translocación a un contexto diferente en los cromosomas, cuando se fusionana nuevos promotores. En el caso del linfoma de Burkitt, inducido por el Epstein-Barr Virus (vermás adelante), y del plasmocitoma del ratón, se invoca a la traslocación del oncogene c-mycbajo el control de promotores de inmunoglobulinas, lo que participaría en la generación de lostumores [4].Inactivación de genes/proteínas supresoras: Varias proteínas virales se asocian a proteínassupresoras celulares y las inactivan. Ejemplos son los antígenosT codificados por losoncogenes de varios virus ADN: adenovirus, SV40, poliomavirus, papilomavirus, los que seasocian a la proteína Rb e inhiben su asociación (con inhibición consecuente) con el factoractivador de la transcripción E2F. La activación de este último sería beneficiosa para latranscripción de genes virales y también para la inmortalización de las células. La inactivaciónde la proteína celular p53, por otra parte, es una actividad compartida por la mayoría de losvirus tumorales con ADN (ver más adelante), y esta proteína parece estar inactivada en lamayoría de los cánceres humanos [4], [5].Inhibición de la apoptosis celular: El bloqueo de la apoptosis o muerte celular programadapermite el crecimiento descontrolado de clonas de células tumorales. La proteína p53 es una delas proteínas involucradas en ésto y su inactivación bloquearía la apoptosis. El producto de unoncogene celular, bcl 2, y las proteínas codificadas por la región E1B de los adenovirus (enanimales) bloquean el proceso normal de apoptosis permitiendo la expansión de clonastumorales y la eventual formación de tumores [4], [6]. Un mecanismo similar estaría involucradoen la oncogénesis por papilomavirus humanos y por herpesvirus-8.RETROVIRUSLos retrovirus poseen un genoma linear de ARN constituido por dos cadenas (+) idénticas quereplican pasando por una etapa de ADN de doble cadena. El ARN esta empaquetado en unanucleocápside proteica, la que encierra también nucleoproteínas estructurales y a latranscriptasa inversa, requerida para sintetizar la primer cadena de ADN. Todo esto estárodeado por una envoltura de origen celular en la que se insertan las glicoproteínas virales. Losretrovirus se clasifican en tres subfamilias: Oncoviridae (subdivididos por su morfología en A, By C), Spumaviridae y Lentiviridae [7].Estos virus han sido vinculados al desarrollo de leucemias y tumores en varias especiesanimales. La alta eficiencia con que lo hacen se ha asociado al hecho de que incorporanoncogenes del huésped en el genoma viral y al hecho de que los mismos dejan de estar bajo laregulación celular. Sin embargo, no todos los retrovirus poseen genes celulares en su genoma ysu mecanismo de acción en muchos casos es mediante la inserción de su ADN en el genomade las células y disrupción de la regulación de los genes adyacentes (mecanismo en cis), o laexpresión de los genes virales que actúan como activadores celulares (mecanismo en trans).Virus T-linfotrópicos humanos (Human T-cell Limphotrophic Virus o HTLV): Son losprimeros retrovirus humanos descubiertos y están asociados al desarrollo de leucemias decélulas T en adultos (ATL) y de linfomas no-Hodgkin. Esta patología se observa másfrecuentemente en ciertos grupos étnicos en Japón, África y en algunos archipiélagos delPacifico y el Caribe, por lo que se habla de factores genéticos y dietéticos asociados. LosHTLV-II también se han aislado en leucemias de células T (“T-hairy cell leukemia”) Se ven con80

Serie: Monografías del Instituto de Higiene Nº 2más frecuencia en drogadictos que emplean drogas inyectables y se han descrito focos,probablemente interconectados, en USA, Inglaterra, Italia y Espaa [8], [9], [10].Ambos HTLV son competentes para la replicación, no parecen poseer oncogenes e inducenleucemia monoclonal después de períodos largos de latencia. Se ha visto que se integran alazar en el ADN celular y que son capaces de inmortalizar células in vitro. La regióntransformante en ambos virus está en el extremo 3' del ADN (1-2 kilobases), llamado región X.Ambos virus poseen en esta región la información para la síntesis de tres proteínas: p42 o Tax,p27 o Rex y p21; la primera es un activador de la transcripción de genes virales y la segunda esun activador post transcripcional. La inducción de leucemia por estos virus es probablemente elresultado de varios pasos en los que el virus distorsionaría los mecanismos de controlinmunológico del huésped, mientras que activaría factores estimulantes del crecimientolinfocitario tales como: interleukina 2 y su receptor, y oncogenes celulares como: c-fos y c-sis.Es sabido que Tax es requerido para que las células T inmortalizadas por HTLV-I pasen de faseG1 a fase S, que Tax forma complejo con el supresor tumoral p16 INK4a , y que la apoptosisdependiente de p53 está desregulada en células que producen Tax [3], [11], [12].Es probable que los genes virales sirvan fundamentalmente como estímulos del crecimientocelular e inhibidores de la apoptosis y que el desarrollo de leucemia se deba a eventosposteriores agregados (anormalidades cromosómicas, etc.) En favor de esta hipótesis esta elhecho de que la leucemia es de aparición tardía (hasta 20-30 aos), y en un porcentaje bajo(1%) de los individuos infectados [3], [13].Virus de la inmunodeficiencia humana (HIV): El principal mecanismo de acción de estos viruses mediante la disrupción de los mecanismos inmunológicos del hospedero, y a eso se agregaque la proteína viral Tat actuaría como un activador de la transcripción. El virus esprincipalmente lítico, provocando la muerte celular, pero la proteína Tat sería excretada yestimularía otras células adyacentes. También se ha sugerido que la inserción de estos virusactivaría oncogenes celulares. Varios tumores se han asociado al HIV: linfomas, carcinomas delas capas escamosas de la piel, melanomas, carcinomas cervicales, carcinomashepatocelulares. En muchos de estos tumores se han encontrado otros virus asociados (ej.Sarcoma de Kaposi) y parece haber un sinergismo entre los diferentes virus [1], [14], [15].PAPILOMAVIRUSLos papilomavirus son virus pequeos, de 55 nm de diámetro, sin envoltura, que poseen unADN circular de doble cadena de unos 8000 pares de bases. En el momento hay descritos másde 70 diferentes tipos de papilomas humanos (se designa un nuevo tipo de virus cuando haymenos de 90% de homología en el ADN) los que infectan preferentemente piel y mucosas. Sibien originalmente estos virus fueron considerados sólo un problema cosmético, hay evidenciasde que algunas verrugas pueden malignizarse, lo que sucede en casos de epidermodisplasiaverruciforme. Esta enfermedad se caracteriza por lesiones polimórficas diseminadas quepueden semejar verrugas o manchas y en ocasiones se malignizan. La asociación de lospapilomas tipo: 5, 14, 17, 18 y 20 con estas lesiones y con los tumores malignos se haverificado usando técnicas moleculares [1], [16], [17], [18].Algunos papilomavirus infectan preferentemente el tracto ano-genital, se trasmiten por esta víay se han visto asociados con verrugas, lesiones preneoplásicas intraepiteliales del cérvix y concarcinomas invasores del cérvix y genitales externos. Los papilomas tipo 6, 11, 42, 43 y 44 sonfrecuentes en los condilomas benignos, y en las lesiones preneoplásicas del cuello(considerados de bajo riesgo), mientras que los tipos 16, 18, 45 y 56 se ven másfrecuentemente asociados a lesiones intraepiteliales que evolucionan rápidamente a la81

Martha Ruben y José Campione – Oncogénesis Viral Humanamalignidad (considerados de alto riesgo, mayor con tipos 18, 45 y 56 que con tipo 16) Un tercergrupo, considerado de riesgo intermediario, agrupa los tipos: 31, 33, 35, 39, 51, 52, 58, 59, y 61.Un 90% de los cánceres cervicales y sus metástasis contienen secuencias de ADN depapiloma: 50% son tipo 16, 20% tipo 18, y 10-15% tipos 31, 33 y 35. Comparando lesiones condiferente grado de malignidad, se observa una diferencia en el estado físico del ADN viral en lascélulas y la integración del ADN viral en el ADN celular es característica de las lesiones decáncer cervical. En las lesiones intraepiteliales benignas se ve en cambio abundante DNA viralreplicándose en forma autónoma. En las lesiones premalignas, por otro lado, se observa unporcentaje del DNA viral integrado en el DNA celular y ese porcentaje se hace mayor alaumentar la malignidad de las lesiones. En estas últimas lesiones también es posible detectar lapresencia de ADN viral libre en forma de episomas [16], [18], [19].La integración viral en la célula parece ser al azar, aunque el ADN circular del virus pareceromperse siempre en la misma región, distorsionando la expresión de genes reguladorestempranos (región E2) y promoviendo la transcripción de regiones que codifican posiblesoncoproteínas virales (el producto de E2 regula negativamente a la expresión de las regionesE6 y E7, oncogenes virales, ver más adelante). En algunos cánceres cervicales se haencontrado el ADN viral inserto cerca de proto-oncogenes celulares, lo que crea la posibilidadde una activación anormal de los mismos [4].Es posible transformar células de roedores in vitro con papilomavirus tipo 16 y 18, lo que se haasociado en la mayoría de los casos a la expresión de dos regiones tempranas del virus: E6 yE7. Los mismos tipos y además los papilomas 31, 33 y 35, pero no los tipos 6 y 11, puedeninmortalizar keratinocitos exocervicales humanos en cultivo primario. Si bien estas células noofrecen diferencias morfológicas en cultivo, al diferenciarse lo hacen en forma anormal,semejando las lesiones escamosas intraepiteliales. Ambas regiones, E6 y E7, sonindispensables para inmortalizar los keratinocitos, y es probable que ejerzan su efecto porinteracción con proteínas celulares [1], [16], [4], [20].La proteína codificada por la región E6 actúa in vitro desestabilizando la proteína nuclear p53, laque posee actividad supresora de la transformación. El producto de la región E7, a su vez, tieneefecto activador en "trans” de la transcripción viral y también se une al producto del gene rbsupresor del retinoblastoma. Ambas proteínas, rb y p53 están asociadas al control del ciclocelular, por lo que la inactivación de las mismas por las proteínas virales es posible queconduzca a la pérdida del control del crecimiento celular. Por otra parte, es posible inhibir elcrecimiento de líneas celulares de cáncer cervical bloqueando la expresión de ambos genesvirales lo que sugiere que la expresión de ambas proteínas virales es requerida para elmantenimiento del fenotipo maligno. Las proteínas codificadas por las regiones E6 y E7 de lospapilomas de “bajo riesgo”parecen no asociarse con las proteínas celulares p53 y rb [20], [1].Los eventos necesarios para convertir a las células inmortalizadas por papilomavirus en célulastumorales son aún mal conocidos, sin embargo, es posible lograrlo in vitro agregando otrosgenes virales tales como Harvey v-ras o el fragmento Bgl II-N de los herpesvirus 2. Ambosgenes virales son incapaces de transformar keratinocitos normales, pero sí lo hacen con célulaspreviamente inmortalizadas. Otros estudios encontraron que células transformadas porpapiloma 18 se volvieron ligeramente tumorigénicas a los 32 pasajes y altamente tumorigénicasdespués de 62 pasajes en cultivo, lo que coincidió con grandes anormalidades cromosómicas.Estos resultados apoyan la hipótesis de un progreso escalonado a la malignidad y de que lainteracción entre las proteínas virales y algunos genes celulares participa en lo mismo. Si bienlos papilomas solos no parecen ser responsables de la transformación maligna, la prevenciónde la infección por estos virus es posible, y con ella se restaría un factor asociado que favoreceal desarrollo del cáncer de cuello y posiblemente de otros neoplasmas [1], [19, 20]. En elpresente, se discute la utilidad pronóstica y terapéutica del diagnóstico de un papiloma de “altoriesgo” en lesiones cervicales de histología difícil de clasificar.82

Serie: Monografías del Instituto de Higiene Nº 2VIRUS DE LA HEPATITIS BEste virus es un miembro de la familia Hepadnaviridae, y es capaz de causar infección aguda ycrónica del hígado con importante dao celular. Es un virus pequeo, de 42 nm de diámetroque posee un ADN circular de 3200 bp y una envoltura glicoproteica. Tres antígenos desuperficie se encuentran presentes en la envoltura y en el suero de los pacientes, y soncaracterísticos y diagnósticos de la infección por estos virus. Estos virus también transportan enla nucleocápside a una ADN polimerasa endógena con actividad de transcriptasa inversa. ElADN tiene un corte en la cadena (+), la que es más corta, y una proteína unida al extremo 5' dela cadena complementaria. La replicación de estos virus pasa por un estadio de ARN y detranscripción inversa, e involucra a la proteína terminal como iniciador de la síntesis del ADN y ala ADN polimerasa-transcriptasa inversa y ARNasa-H como catalizadores. Como el ADN es tanpequeo, gran parte del genoma codifica para más de una proteína y los elementosreguladores se encuentran incluídos entre las secuencias codificantes [21].Cuatro semanas después de la infección es posible detectar los antígenos de superficie ensangre. El paciente puede permanecer saludable hasta que 60-180 días después de la infeccióncomienzan los síntomas clínicos y se detecta una elevación de las transaminasas. La evoluciónde la enfermedad puede seguir tres caminos: infección aguda, seguida de recuperacióncompleta en unas 4 semanas e inmunidad a la reinfección (~90%); hepatitis fulminante (

Martha Ruben y José Campione – Oncogénesis Viral HumanaVIRUS DE LA HEPATITIS CSon virus envueltos, de unos 55 nm de diámetro que pertenecen, junto con los Flavivirus yPestivirus, a la familia Flaviviridae. Su genoma está constituído por una cadena de ARN (+) deaproximadamente 9500 nucleótidos, con un marco de lectura (“reading frame”) único, el queocupa casi toda su longitud. La comparación de las secuencias de virus aislados en diferentesregiones del mundo muestra una gran variabilidad, y ello ha llevado a su clasificación en 6 tiposy 11-12 subtipos diferentes [23], [24], [25].El producto de transcripción es una poliproteína única, la que es digerida y procesada durante latranscripción y posteriormente a ella, para producir las proteínas estructurales y no-estructuralesdel virus. Esto resulta en la producción de la proteína de la cápside (C) y de dos glicoproteínasde la envoltura (E1 y E2) a partir del extremo 5’ de la poliproteína. Varias proteínas han sidoidentificadas a partir del resto de la secuencia codificante, las que se consideran noestructurales(NS) La función de algunas de estas proteínas es conocida e incluye elprocesamiento de la región NS de la poliproteína, una actividad ARN-polimerasa dependientede ARN, y proteínas con actividad de helicasas y fosfatasas (NTPasas). Otras proteínas sepiensa que participarían en la replicación y el ensamblado del virus en el retículo endoplásmico[23].La infección por este virus ocurre principalmente por vía parenteral, pero hay evidencias queapoyan también la trasmisión sexual y transplacentaria. Se sabe que producen viremia la primersemana post-transfusión (o post inoculación en chimpancés), y se ha encontrado ARNgenómico viral en hepatocitos de chimpancés 2 días post infección, y en el suero 2 díasdespués. La fase aguda de la enfermedad puede durar meses, en los que pacientes ychimpancés permanecen virémicos. Un 50% de los individuos infectados pasan a la cronicidad,y se mantienen virémicos. Cada vez hay más evidencias de que el virus es capaz de replicartambién en células mononucleares de la sangre: linfocitos B y T, y posiblemente monocitos.Estos últimos podrían ser los responsables de la persistencia viral [26].El diagnóstico de hepatitis crónica se hace fundamentalmente por la presencia detransaminasas altas en sangre, aunque hay un porcentaje de pacientes que permanecenvirémicos con transaminasas normales. El diagnóstico histológico posterior determina si lospacientes poseen una enfermedad crónica persistente o crónica activa, con o sin cirrosis.Muchos de estos pacientes desarrollan carcinomas hepatocelulares. Si bien el virus se haidentificado en muchos tumores (no posee un estadio intermediario de ADN por lo que no hayintegración en el ADN celular), el tiempo requerido y la aparente necesidad de cirrosisconcomitante sugieren que el virus probablemente sea solamente un agente más quecontribuye al desarrollo de la neoplasia [23], [27], [22].HERPESVIRUSEstos virus ADN, de 90-200 kilobases, envueltos por una membrana derivada de la membranacelular en la que se insertan glicoproteínas virales, también han sido vinculados a los cáncereshumanos. Basándose en sus propiedades biológicas, se han clasificado en tres subfamilias:Alfa, Beta y Gama herpesvirus. Todos ellos pueden persistir en forma latente en célulasespecíficas y varios herpesvirus animales son capaces de inducir tumores en su huésped(linfomas en aves o enfermedad de Marek y adenocarcinomas renales en batracios oenfermedad de Lucké).Dos herpesvirus han sido asociados, epidemiológicamente con tumores humanos: el virus deEpstein-Barr o herpesvirus 4, y el herpesvirus 8, asociado con el sarcoma de Kaposi. Otroherpesvirus, el HSV-2, se consideró asociado al cáncer cervical antes del hallazgo de ADN de84

Serie: Monografías del Instituto de Higiene Nº 2papilomavirus en estas lesiones. En el presente, si bien no se puede descartar su participación,ya sea solo o asociado a una coinfección con papilomas, se carece de evidencias que apoyensu participación en la etiología de estos tumores.Virus de Epstein-Barr (EBV): Este virus pertenece a los herpesvirus gamma y posee un ADNlinear, que puede circularizarse durante los períodos de latencia. Es un virus lítico y desarrollainicialmente una infección permisiva, en la que replica en la orofaringe, aunque posteriormentequeda en forma latente en las células B, en las que puede ser inducido por diferentes estímulos.El EBV es el agente etiológico de la mononucleosis infecciosa, una enfermedad aguda en laque si bien los pacientes logran recuperación clínica completa, quedan crónicamente infectadosen forma asintomática. En estos pacientes el EBV se mantiene en forma latente, comoepisomas en las células B. Sólo algunos genes virales son expresados durante este tipo deinfección (10 genes) y la replicación del ADN está muy controlada. En la mayoría de losindividuos esto no va asociado a mayores cambios; sin embargo, este virus puede transformarlinfocitos B in vitro y ha sido asociado (epidemiológicamente y por técnicas moleculares) por lomenos a cuatro tumores humanos: el linfoma de Burkitt, el carcinoma naso-faríngeo,linfomas de células B en pacientes con inmunosupresión y algunas formas de Hodgkin[16], [28].Uno de los genes expresados en células infectadas en forma latente es el EBNA-2, el que seconsidera un activador en trans de los genes virales. Esta proteína también activa la expresiónde CD23 celular, el que es un factor soluble autócrino de crecimiento linfocitario. Lainmortalización y el crecimiento de las células, se consideran resultado de la activación de laexpresión de CD23 por el EBNA-2 y también de la asociación de otras proteínas virales: LMP-1y 2 con las membranas y el esqueleto celulares. El genoma viral persiste en estas células enforma de episoma circular que replica con las células al comienzo de la fase S, por acción de laADN polimerasa celular. Ocasionalmente el ADN viral se integra en el celular. Hay evidenciasde que un genoma intacto de EBV es requerido para inmortalizar las células B y que las célulasinmortalizadas contienen genomas intactos [16], [28].El linfoma de Burkitt es endémico en el centro de África donde se ve principalmente en nios;la asociación de otras enfermedades tropicales, como la malaria, se consideran involucradas enel progreso a la malignidad. Los tumores poseen translocaciones específicas de cromosomas(del cromosoma 8 más frecuentemente con el cromosoma 14, pero también con loscromosomas 2 o 22), en los que mapean genes de inmunoglobulinas y también el gene c-myc,homólogo humano del gene presente en el virus de la mieloblastosis aviaria. En los casosestudiados el gene c-myc pasaría a estar bajo el control de un promotor de inmunoglobulinas elque estaría constitucionalmente activado en las células B del tumor. Se piensa que el tumor esel resultado de una replicación incontrolada celular, secundaria a una expresión anormal,constitutiva, de c-myc en las células B. La participación de EBV sería principalmente porinmortalización de las células y promoción de la reorganización de los cromosomas. La malaria,a su vez, actuaría promoviendo la activación policlonal de las células B que el virusinmortalizaría y causando inmunosupresión. Traslocaciones similares de cromosomas entumores malignos de células B, y en los que el EBV está presente, se ven en pacientesrecibiendo terapia inmunosupresora posterior al transplante de órganos, en pacientes con AIDSy en algunos tipos de inmunodeficiencia congénita [16], [28].Tanto ADN como proteínas virales han sido detectados en 30-50% de los casos deenfermedad de Hodgkin. La consistencia del hallazgo de EBV clonal con un único fenotipo, enforma de episomas, y de la expresión de la proteína viral LMP-1 en casos de Hodgkin endiferentes partes del mundo, apoya la idea de que el virus participaría en la génesis de almenos algunos de estos tumores [28], [29].85

Martha Ruben y José Campione – Oncogénesis Viral HumanaEl carcinoma naso-faringeo se origina en el epitelio de la faringe y tracto respiratorio superior,por lo que es un tipo especial de carcinoma escamoso. Es más frecuente en el sur de China, loque hace pensar en factores genéticos y de dieta (tales como las nitrosaminas del pescadosalado), que pudrían contribuír. La asociación del EBV es muy fuerte, tanto a nivelepidemiológico como molecular. La expresión viral se limita a EBNA-1 y LMP, aunque losproductos de algunos otros genes tempranos virales, que se expresan en infeccionespermisivas, también pueden ser vistos. No se ha encontrado ninguna alteración citogenética oasociación con un proto-oncogene celular en estos tumores.En circunstancias muy especiales y excepcionales, la infección por EBV y la mononucleosis seasocian a una enfermedad linfoproliferativa fatal con linfomas malignos. La mitad de estoscasos se ven en varones con un defecto inmune ligado al cromosoma X [16], [30].Sarcoma de Kaposi (SK) y herpesvirus 8 (HHV-8): La asociación del hepesvirus 8 con elsarcoma de Kaposi fue posible, en 1994, cuando se comprobó en estos tumores la presencia desecuencias de ADN ausentes en otros tejidos del mismo paciente. El tumor se ve casiexclusivamente en hombres homosexuales que son HIV positivos, pero es raro en individuosHIV positivos infectados por vía parenteral (drogadictos y pacientes con hemofilia) Por medio detécnicas sofisticadas, se logró identificar secuencias de ADN presentes sólo en célulastumorales; estas secuencias, parcialmente similares a los herpesvirus conocidos, seencontraron en más de 90% de los especímenes de SK y en 15% de los especímenes de otrostejidos no sarcomatosos en individuos homosexuales HIV positivos. No se detectó en tejidosnormales de individuos HIV negativos [31], [32], [1], [33], [16].El nuevo herpesvirus se denominó herpes-8 y se incluyó entre los herpes gama. Es similar alEBV y al herpes saimiri (herpes de los monos, también tumorigénico), y se piensa que actuaríaen forma sinergística con la proteína tat de los HIV, trans-activadora de factores de crecimiento.También se lo ha encontrado asociado a linfomas (en los que el EBV podría actuar comohelper) y a plasmocitomas. En células de SK y en algunos linfomas se ha detectado lapresencia de un antígeno nuclear codificado por los HHV-8, LANA (“latency associated nuclearantigen”) Esta proteína se asocia a la p53 in vivo e in vitro y actuaría inhibiendo la apoptosis delas células transformadas, de lo que se concluye que LANA sería un posible oncogene viral,esencial en la patogénesis de los tumores por HHV-8 [33], [34], [1], [35].Si bien se ha progresado mucho en el estudio de la etiología de los distintos tipos de tumoreshumanos, aún resulta difícil explicar la secuencia de eventos que genera una neoplasia y laimportancia de todos y cada uno de factores (genéticos, ambientales, infecciosos) queparticipan. A pesar de esto, el estudio de los virus tumorales y el descubrimiento de losoncogenes virales han permitido explicar el funcionamiento de muchos genes celulares yestudiar la regulación de la proliferación, crecimiento, diferenciación y muerte celulares. Y másimportante aún, los conocimientos logrados en el área de la virología tumoral, permiten orientarel tratamiento y la profilaxis de muchas neoplasias.BIBLIOGRAFÍA1. Lancaster WD and Campione-Piccardo J. Viral Agents. En Bertino J Editor. Encyclopedy ofcancer. New York: Academic Press Inc; 1997.p. 1969-1982.2. Lodish, et al., Molecular cell biology. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books. 1999, WH Freemanand company.3. Fine HA and Sodroski JG, Cancer Medicine. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books. 2000,American Cancer Society.86

Serie: Monografías del Instituto de Higiene Nº 24. Nevins JR and Vogt PK. Cell transformation by viruses. En Fields BN, Knipe DN, andHowley PM. Editors. Fields Virology. Philadelphia, New York: Lippincott-Raven; 1996.p.301-343.5. Levine AJ.The tumor supressor genes. Annu Rev Biochem 1993; 62: 623-651.6. Hockenbery D, et al. Bcl-2 is an inner mitochondrial membrane protein that blocksprogrammed cell death. Nature 1990; 348: 334-336.7. Coffin J. Retroviridae: The viruses and their replication. En Fields BN, Knipe DN, andHowley PM. Editors. Fields Virology. Philadelphia, New York: Lippincott-Raven; 1996.p1767-1848.8. Yoshida M, Miyoshi I, and Hinuma Y. Isolation and characterization of retrovirus from celllines of human adult T-cell leukemia and its implication in the disease. Proc Natl Acad SciUSA 1982; 79: 2031-2035.9. Wong-Staal F and Gallo RC.Human T-lymphotropic viruses. Nature 1985; 317: 395-403.10. Mueller NE and Blattner WA. Retroviruses. HTLV. En Evans AS and Kaslow RA.Editors.Viral infections of humans. New York and London: Plenum Medical; 1997.p. 785-813.11. Sodroski JG, et al.. A transcriptional activator protein encoded by the x-lor region of thehuman T-cell leukemia virus. Science 1985; 228:1430-1434.12. Fujii M, Sassone-Corsi P, and Verma IM. C-fos promoter trans-activation by the Tax-1protein of human Tcell leukemia virus type 1. Proc Natl Acad Sci USA 1988; 85:8526-8530.13. Schmitt I, et al. Stimulation of cyclin-dependent kinase activity an G1- to S- phase transitionin human lymphocytes by the HTLV-I Tax protein. J Virol 1998; 72: 633-640.14. Shiramizu B, Herndier B, and McGrath MS. Identification of a common clonal HIVintegration site in HIV-associated lymphomas. Cancer Res 1994; 54:2069-2072.15. Blattner WA, O'Brien T, and Mueller NE, Retroviruses. HIV, En Evans AS and Kaslow RA.Editors.Viral infections of humans. New York and London: Plenum Medical; 1997.p. 713-783.16. Cann A, Cellular transformation by viruses. En Cann A, Editor. Principles of molecularvirology. San Diego, London, Boston: Academic press; 1997.p. 214-236.17. zur Hausen H, Molecular pathogenesis of cancer of the cervix and its causation by specifichuman papillomavirus types. Curr Top Microbiol Immunol 1994;186:131-.18. Schiffman MH and Burk RD.Human Papillomaviruses. En Evans AS and Kaslow RA.Editors.Viral infections of humans.New York and London:Plenum Medical;1997.p.983-1023.19. Howley PM, Papillomaviridae. The virus and their replication. En Fields BN, Knipe DN, andHowley PM.Editors. Fields Virology. Philadelphia, New York:Lippincott-Raven;1996.p 2045-2076.20. Shah KV and Howley PM, Papilomaviruses. En Fields BN, Knipe DN, and Howley PM.Editors. Fields Virology. Philadelphia, New York: Lippincott-Raven; 1996.p.2077-2110.21. Ganem D, Hepadnaviridae: The viruses and their replication. En Fields BN, Knipe DN, andHowley PM. Editors. Fields Virology. Philadelphia, New York: Lippincott-Raven; 1996.p2703-2737.22. Melnick JL, Hepatocellular carcinoma caused by hepatitis B virus. En Evans AS and KaslowRA. Editors.Viral infections of humans.New York and London:Plenum Medical;1997.p.969-981.87

Martha Ruben y José Campione – Oncogénesis Viral Humana23. Houghton M, Hepatitis C Viruses. En Fields BN, Knipe DN, and Howley PM. Editors. FieldsVirology. Philadelphia, New York: Lippincott-Raven; 1996.p. 1035-1058.24. Simmonds P, et al., Clasification of hepatitis C virus into six major genotypes and a series ofsubtypes by phylogenetic analysis of the NS-5 region. J Gen Virol 1993;74:2391-2399.25. Bukh M, Purcell RH, and Miller RH, At least 12 genotypes of Hepatitis C Virus predicted bysequence analysis of the putative E1 gene of islates collected worldwide. Proc Natl AcadSci USA 1993; 90: 8234-8238.26. Bouffard P, et al., Hepatitis C Virus is detected in monocyte/macrophague subpopulation ofperipheral blood mononuclear cells of infected patients. J Infect Dis 1992;166:1276-1280.27. Chou Wen-Hsiang, et al. Discrimination of hepatitis C virus in liver tissues from differentpatients with hepatocellular carcinomas by direct nucleotide sequencing of amplified cDNAof the viral genome. J Clin Microbiol 1991; 29:2860-2864.28. Evans AS and Mueller NE, Epstein-Barr Virus and Malignant Lymphomas. En Evans ASand Kaslow RA. Editors.Viral infections of humans.New York and London:PlenumMedical;1997.p.895-933.29. Pallesen G, et al. Expression of Epstein-Barr virus latent gene products in tumour cells ofHodgkin's disease. Lancet 1991;337: 320-322.30. de-The G. Nasopharingeal Carcinoma. En Evans AS and Kaslow RA. Editors.Viralinfections of humans.New York and London:Plenum Medical;1997.p. 935-967.31. .Jenner RG and Boshoff C, The molecular pathology of Kaposi's sarcoma-associatedherpesvirus. Biochim Biophys Acta 2002; 1602:1-22.32. Boulanger E, et al., A clinical, molecular, and cytogenetical study of 12 cases of humanherpesvirus 8 associated primary effusion lymphoma in HIV-infected patients. Hematol J2001(2):172-179.33. Katano H, Sato Y, and Sata T, Expression of p53 and herpesvirus-8 (HHV-8)-encodedlatency-associated nuclear antigen with inhibition of apoptosis in HHV-8-associatedmalignancies. Cancer 2001; 92:3076-3084.34. Human herpesvirus-8: detection of novel herpesvirus-like DNA sequences in Kaposi'ssarcoma and other lesions. J Mol Med 1995; 73:603-609.35. Chang Y, et al. Identification of herpesvirus-like DNA sequences in AIDS-associatedKaposi's sarcoma Science 1994; 266:1865-1869.88

Serie: Monografías del Instituto de Higiene Nº 2Dr. Germán MesciaCLÍNICA DE LAS HEPATITIS VIRALESClínica de Nutrición y Digestivo - Hospital de Clínicas - Facultad de MedicinaDEFINICIÓNSe define a la hepatitis aguda como un proceso inflamatorio del hígado caracterizado por lainfiltración del parénquima de células inflamatorias ( monocitos, linfocitos y eosinófilos). Elinfiltrado inflamatorio predomina netamente a nivel del espacio porta y suele acompañarse denecrosis lobulillar.La hepatitis aguda tiene en general una duración menor a los 6 meses y responde a diversasetiologías: virales, alcohol y tóxico-medicamentosas. Dentro de las etiologías virales los clásicosvirus A, B y C son la causa de mas del 98 % de las hepatitis infecciosas.La hepatitis crónica se define como un proceso inflamatorio del hígado caracterizado porinfiltración del espacio porta de células inflamatorias, fundamentalmente linfomonocitarias, y quese acompaña de necrosis periportal y lobulillar.Las hepatitis crónicas tienen una duración mayor a los 6 meses y son consecuencia de diversasetiologías: virales, autoinmunes, metabólicas, tóxico-medicamentosas, etc. Dentro de lascausas virales los virus B, C y D son los responsables de la enorme mayoría de las hepatitiscrónicas.HEPATITIS ALa hepatitis por virus A (HVA), es una enfermedad infecto-contagiosa de transmisión oral-fecal.Tiene un período promedio de incubación de 20 días, pero puede oscilar entre los 7 y 40.En Uruguay es una enfermedad endémica con brotes epidémicos, y es más frecuente en niñosy adolescentes. Sin embargo, creemos importante señalar, que cada vez hay más adultossusceptibles de contraer la enfermedad.En su forma de presentación habitual clínicamente se distinguen 3 períodos:Prodrómico: caracterizado por el clásico síndrome de impregnación viral y sintomatologíadigestiva.Estado: cuya principal característica es la aparición de la ictericiaResolución: con desaparición de la sintomatología y mejoría de los parámetros de laboratorio.Es importante recordar que en los niños la enfermedad suele ser asintomática y que los adultossuelen presentar formas mucho mas floridas.Debemos señalar que la hepatitis A puede presentarse bajo otras formas:AsintomáticaPaucisintomáticaBifásica (10 – 15 %)Fulminante ( < 1 % )89

Germán Mescia – Clínica de las Hepatitis ViralesEn cuanto al diagnóstico solo diremos que además de las manifestaciones clínicasmencionadas previamente hay que agregar los elementos que aporta el laboratorio, como ser laelevación franca de las transaminasas y la aparición de IgM anti VHA.Con respecto a los controles es suficiente contar con un enzimograma hepático cada 25-30 díasy una crasis al inicio del cuadro. Deberá solicitarse una ecografía en las formas de presentacióncolestáticas.Si se sospecha una forma grave o fulminante hay que internar al paciente en un centroespecializado.Sobre la profilaxis sólo recordaremos que a las medidas de desinfección habituales, contamoscon inmunoprofiaxis pasiva y activa.Contamos desde hace ya varios años con una vacuna muy efectiva que debería administrarse atodos los niños que viven en regiones endémicas con brotes epidémicos, a viajeros que sedirigen a regiones con infección endémica, promiscuos sexuales, ADVP, politransfundidos einmunodeprimidos.Por último, recordamos que en el Uruguay hay cada vez más adultos susceptibles.HEPATITIS BLa hepatitis B (VHB) continúa siendo un problema sanitario a nivel mundial. Se estima en 400millones el número de infectados por este virus en todo el mundo y representa del 5 al 10 % delas hepatopatías crónicas.A pesar de disponer vacunas eficaces no se ha logrado erradicar la infección y esto determinaque sigamos enfrentados a problemas terapéuticos, que se agravan, en el caso de reinfección,en pacientes trasplantados por cirrosis VHB.La forma de transmisión de la VHB es fundamentalmente a través de 3 mecanismos:ParenteralSexualVertical.Tiene un período de incubación que oscila entre los 60 y 180 días, dependiendo de la cantidadde viriones inoculados y del estado inmunitario del receptor.Desde el punto de vista de las manifestaciones clínicas la VHB aguda presenta, al igual que laVHA, tres períodos:Prodrómico: que incluye un síndrome de impregnación viral y en algunas ocasionesmanifestaciones extrahepáticas como ser síntomas neuromusculares (síndrome de Guillain-Barré), respiratorias (derrame pleural), dermatológicas y vasculitis.Estado: en el cual la manifestación típica es la ictericiaResolución: con desaparición de la ictericia y mejoría de los parámetros de laboratorio.Puede haber formas subfulminantes y fulminantes en < del 1 % de los casos y a diferencia de laVHA puede haber pasaje a formas crónicas en un porcentaje entre el 5 y 10 % de los casos.En los casos de evolución crónica, la misma es muy variada, desde el portador crónico sano,hasta la evolución a cirrosis y el carcinoma hepatocelular.90

Serie: Monografías del Instituto de Higiene Nº 2Con respecto al laboratorio de la VHB aguda mencionamos que es característico el marcadoaumento de transaminasas y el perfil de los marcadores virales.En cuanto a los controles deberemos solicitar un funcional y enzimograma hepático cada 20-30días y contar con una crasis al inicio del cuadro.Los marcadores virales se repetirán a los 3 meses, ( HbsAg- HbeAg- AntiHBe), y al igual que enla VHA, si se sospecha una forma grave o fulminante hay que internar al paciente en un centroespecializado.Debemos sospechar el pasaje a la cronicidad de la infección cuando se compruebe lapersistencia del AgHBe más allá del 3er. mes y es muy probable cuando las transaminasascontinúan elevadas más de 6 meses y persiste el AgHBs también por mas de 6 meses. Anteesta situación debe plantearse una punción biópsica hepática (PBH)En cuanto a la profilaxis, hace ya muchos años que se cuenta con una vacuna sumamenteeficaz, y con una gammaglobulina hiperinmune.Recordamos rápidamente los grupos de riesgo que deben ser inmunizados:Personal de la SaludPolitransfundidosInmunodeprimidosTrabajadores sexualesADVPTrasplantadosHemodializadosRecién nacidos de madres HbsAg (+)Personal y pacientes de instituciones cerradas ( Cuarteles, orfelinatos, etc.)AdolescentesHEPATITIS CLa hepatitis C (VHC), constituye un problema sanitario mundial que adquiere cada vez mayorrelevancia. Se calculan que existen unos 180 millones de personas infectadas en todo elmundo. Es una infección que presenta un alto porcentaje de formas crónicas, siendo el virus Cel principal agente causal de hepatocarcinoma y además la cirrosis VHC (+) constituye hoy lacausa mas frecuente de indicación de trasplante hepático.Las principales vías y características de transmisión de la enfermedad son las siguientes:ParenteralContagio sexual poco eficazTransmisión vertical que depende de la carga viral maternaTransmisión horizontal poco importante.En un 25 % de los casos no se puede determinar la puerta de entrada.Incubación: 10 – 60 días.91

Germán Mescia – Clínica de las Hepatitis ViralesDesde el punto de vista clínico, la VHC, evoluciona en general en forma asintomática, siendouna excepción que en la fase aguda se presente con el síndrome de impregnación viral oictericia.La evolución crónica es también paucisintomática, detectándose muchas veces por unenzimograma hepático alterado durante un chequeo de rutina, una hepatomegalia o por unamanifestación extrahepática, como ser una vasculitis secundaria a una crioglobulinemia.Hoy hace ya más de una década que se estudia la evolución natural de la enfermedad, la quepuede ejemplificarse a través del siguiente esquema. (Figura 1)EVOLUCIÓN NATURAL HVCInfecciónAgudaVHC80 %20 %20 %InfecciónCrónicaVHC70 %20 %Figura 110 %Como puede observarse en el esquema, es muy alto el porcentaje de formas crónicas, pero esmuy cierto que muchos pacientes sólo tendrán un daño hepático mínimo y poco evolutivo, de nomediar la ingestión de alcohol. Lamentablemente carecemos hasta ahora de herramientasadecuadas para poder predecir cual será la evolución en un paciente individual, pero podemosdecir que la gran mayoría de mujeres jóvenes y niños tienen una evolución mucho más benignay lenta que los pacientes de sexo masculino que se infectan luego de los 40 años, por ejemplo.Sin dudas, a medida que se conozcan mas trabajos con respecto a la evolución natural de laenfermedad, podremos determinar con mas exactitud la evolución en un paciente y tomarmedidas terapéuticas y de control individualizadas.BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA1. Koff, R. Clinics in Liver Disease. Volume 5. Number 4. November 2001.2. Rodes, J; Benhamou, JP, et al. Tratado de Hepatología Clínica. Segunda Edición.EditorialMasson; 2001.92

Serie: Monografías del Instituto de Higiene Nº 2Dr. Germán MesciaTRATAMIENTO DE LA HEPATITIS CRÓNICA VHBClínica de Nutrición y Digestivo - Hospital de Clínicas - Facultad de MedicinaIMPORTANCIA DEL TEMA Y GENERALIDADESEl control de la hepatitis crónica B continúa siendo un problema de salud y un desafíoterapéutico. Se estima en 400 millones el número de infectados por este virus en todo el mundoy representa el 5 a 10% de las hepatopatías crónicas.A pesar de disponer de vacunas eficaces no se ha logrado erradicar la infección y los clínicosseguimos enfrentados al problema terapéutico que la hepatitis B crónica plantea.El transplante en caso de cirrosis por VBH persiste particularmente complicado por el riesgo dereinfección y sobre todo la gravedad de esta reinfección sobre el injerto.En el curso de los últimos años se ha logrado evolucionar en los conceptos terapéuticos graciasa un avance en los conocimientos de la enfermedad y del virus: cinética y ciclo replicativo,importancia del ADN super enrollado en el desarrollo de resistencias y reactivaciones.A su vez, el rol del sistema inmune se ha esclarecido y sabemos que el virus B no es citopáticodirecto, la responsable de la lesión celular e inflamación es la respuesta celular dirigida contraantígenos expresados en la membrana celular. Esta respuesta inmune es imprescindible paralograr el clearance viral.La variabilidad genética del VHB influye de manera radical la eficacia terapéutica, es así que sedebe distinguir las hepatitis crónica debidas al virus salvaje (antigenemia e positiva) de lasinfecciones producidas por el virus B que no expresa el antígeno e por inactivación funcional dela región precore. El tratamiento de estas dos formas debe ser diferenciado y lo encararemosseparadamente.OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOLos objetivos del tratamiento son suprimir la replicación viral, incluso erradicar el virus, a fin dedetener la progresión histológica impidiendo el desarrollo de una cirrosis y sus complicaciones yreducir el riesgo de CHC.Logrando esto, a su vez logramos suprimir el riesgo de transmisión de la enfermedad.Los criterios que se utilizan para evaluar la respuesta terapéutica son:- negativización del DNA del VHB- desaparición del HBeAg y/o seroconversión anti Hbe.En el caso de las infecciones por la mutante pre core, el sistema antígeno-anticuerpo HBepierde toda significación y es ahí que cobra importancia monitorizar con el DNA (en estoscasos, la replicación viral es más débil y se vuelve necesario disponer de una sensibilidad parala detección del DNA que solo las técnicas de amplificación como la PCR pueden aportar).En muchos ensayos terapéuticos se utilizan no solo los criterios virológicos sino también loscriterios histológicos: mejoría de los scores de inflamación y fibrosis.INDICACIONES DE TRATAMIENTOTeniendo en cuenta el carácter no citopático del VHB debemos recordar que la replicación viralpuede no estar asociada a lesión. Durante la fase de tolerancia inmune, es decir: altareplicación pero sin lesión histológica los ensayos terapéuticos han demostrado que eltratamiento es inútil.93

Germán Mescia – Tratamiento de la Hepatitis Crónica VHBEl tratamiento está indicado en caso de hepatitis viral crónica con replicación pero con unaruptura documentada de la tolerancia inmune mediante elevación de las transaminasas y/olesión histológica (hepatitis en la biopsia)FÁRMACOS Y MECANISMO DE ACCIÓNInterferón alfaHa sido el primer fármaco utilizado en el tratamiento de la hepatitis crónica por VHB y hastarecientemente constituía el tratamiento de referencia. Presenta un doble mecanismo de acción:antiviral e inmunomodulador (mejora la eficacia de la respuesta celular frente a los hepatocitosinfectados aumentando la expresión de los antígenos de histocompatibilidad y estimula laactividad de los linfocitos T auxiliares y natural killer).En un primer tiempo determina una disminución rápida de la multiplicación viral con disminucióndel ADN sérico y en un segundo tiempo un empuje citolítico que traduce el clearance de loshepatocitos infectados. Esta fase de exacerbación es indisociable de la eficacia del IFN.Esta exacerbación puede tener inconvenientes sobre todo en enfermos cirróticos donde sedebe ser muy precavido en su uso.La dosis estándar es de 5 MU diaria o 10 MU 3 veces por semana durante 16 semanas vía s/c.La tolerancia es mediocre, los efectos secundarios aparecen en el 80% de los casos, enparticular el síndrome seudogripal y la mielotoxicidad. La complicación más severa es ladepresión que puede conducir al suicidio.LamivudinaEs un análogo de los nucleósidos que actúa inhibiendo la replicación viral a través de lainhibición de la transcriptasa inversa. Inhibe la fase de elongación de la replicación.Puede administrarse por vía oral con una excelente biodisponibilidad y con una vida mediasuficiente como para administrar una sola toma diaria. Los ensayos randomisados contraplacebo han mostrado que la dosis eficaz es de 100 mg (1).La tolerancia a la lamivudina es buena, no observándose mayores efectos secundarios que enlos grupos placebo. Se observa una elevación de las transaminasas a 3N luego de suspendidoel tratamiento en el 20% de los enfermos (elevación que solo en 2 casos de 1125 enfermostratados fue grave) (1) .TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS CRÓNICA VHB SALVAJEMeta análisis de grandes estudios randomisados utilizando IFN en pacientes naifs demuestranla eficacia de este fármaco (2) (3). Los resultados obtenidos con el interferón alfa muestranuna desaparición del ADN viral sérico en 30 a 40% de los casos, con una seroconversión anti een 30 a 35% y en 7 a 10% de los casos es posible obtener la negativización del antígenos.Estos resultados se acompañan además de una mejoría en los índices de actividad histológica (2).A largo plazo se observa que la respuesta se mantiene por plazos entre 3 y 11 años. Lasreactivaciones se producen en general en el 1er año de finalizado el tratamiento y en aquellospacientes que se logra perder el s se confirma la negativización del DNA incluso por técnicas dePCR (4) (5).Los factores predictivos de respuesta son: la multiplicación viral baja (< 200 picogramos) y laelevación de las transaminasas (> 3 VN).Por el contrario la coinfección VIH, delta o VHC y la inmunosupresión se acompañan de unarespuesta menor.94

Serie: Monografías del Instituto de Higiene Nº 2Con lamivudina la negativización del ADN viral se consigue en el 100% de los casos luego dealgunas semanas, pero una reactivación se observa en el 80% de los casos luego de 24semanas de tratamiento (6).Teniendo en cuenta la cinética de replicación y eliminación viral sabemos que un tratamientoprolongado es imprescindible y la proporción de enfermos que seroconvierten es proporcionalcon la duración del tratamiento con lamivudina:Tasa de seroconversión antiHBe a 12 meses: 18%a 24 meses: 29%a 36 meses: 40%a 48 meses: 47%Al igual que con el interferón, las tasas de respuesta son mejores cuando las transaminasasestán elevadas (>2N).La duración ideal del tratamiento permanece difícil de precisar dado el riesgo de recidiva luegode suspenderlo y la frecuencia de aparición de mutantes en la zona catalítica de la enzima(YMDD).El ritmo de aparición de la mutante también aumenta con la duración del tratamiento:a 12 meses: 20%a 24 meses: 38%a 36 meses: 50%a 48 meses: 70%Estas mutantes tienen una capacidad de replicación menor y una capacidad reducida de lesióncomparando con el virus salvaje (7).Existen otras mutaciones menos frecuentes que la YMDD pero que con el uso de un mayornúmero de fármacos antivirales probablemente aumenten.Las consecuencias de estas mutaciones sobre la eficacia del tratamiento son variables. Seobserva generalmente una disminución de la respuesta virológica pero persiste un beneficiosignificativo en el plano bioquímico (las transaminasas persisten menores comparadas con losniveles pre tratamiento), virológico e histológico (se observa mejoría de los scores histológicossí se lo compara con el preterapéutico pero es menor que el observado en caso de remisión sinmutación).Un grupo particular lo constituyen los cirróticos y transplantados donde estas mutacionespueden acompañarse de exacerbación o descompensación. Pero, el riesgo de estascomplicaciones es mayor aún si suspendemos el tratamiento.Por lo tanto, fuera del contexto del VIH o transplantado podemos considerar que:- el riesgo de aparición de una mutante no es un obstáculo al tratamiento con lamivudina comoprimera línea.- la aparición de la mutación debe saber ser detectada con seguimiento adecuado(transaminasas y ADN).- el tratamiento debe continuarse en caso de aparición de resistencia y eventualmentereforzarse con otros antivirales.Asociación interferón- lamivudina: al día de hoy un solo estudio internacional, multicéntricocomparando 3 esquemas terapéuticos: lamivudina sola, interferón solo e interferón máslamivudina en 230 pacientes naïfs (8). Aunque los resultados sugieren la ventaja de lacombinación interferón-lamivudina (29% de respuesta para la asociación vs 19 para el interferóny 18% para la lamivudina), el estudio presenta varias críticas fundamentalmente de diseño y porlo tanto se requerirán más estudios para poder afirmarlo.95

Germán Mescia – Tratamiento de la Hepatitis Crónica VHBTRATAMIENTO DE LA HEPATITIS CRÓNICA VHB AgHBe negativoLos objetivos del tratamiento son exactamente los mismos que en caso del salvaje y las basesfarmacológicas también.Se trata de una forma con mala reputación para el tratamiento, en realidad responde con mayorfacilidad (la multiplicación viral es mas baja y la actividad mas alta) pero las recaídas son másfrecuentes. Probablemente por ausencia del clearance viral que acompaña la seroconversión e.Los trabajos disponibles en cuanto al uso del interferón en estos pacientes son difíciles deinterpretar por la falta de estudios controlados randomisados con un número suficiente depacientes. Además los criterios de evaluación, en particular virológicos, no son los adecuadosdado que los progresos de la PCR son muy recientes para estar aplicado a ensayos anteriores.De los 4 trabajos randomisados (9) (10) (11) (12) contra placebo que disponemos se desprendeque la tasa de respuesta global (normalización de las transaminasas y negativización del ADN)al final del tratamiento es de 53% contra 14%, pero el número de recaídas es alto: 32% vs 0%.A largo plazo la situación es aún peor, a 5 años la normalización de transaminasas y ADN es 0a 15%. La eliminación del antígeno s es extremadamente rara.Se sugiere que la respuesta prolongada esta influenciada por la duración del tratamiento masque por la dosis y debe plantearse en estos pacientes tratamientos prolongados de al menos 1año.Dada la ausencia de elevación de las transaminasas, el tratamiento por IFN es menos riesgosoen los cirróticos antígeno e negativo.Con la lamivudina los datos disponibles son muy limitados. Los datos de un estudio controladorandomisado que ha sido publicado recientemente muestran tasas de respuesta de 63% a 24semanas de tratamiento y 65 a las 52 semanas. Las tasas de respuesta prolongada soloalcanzan un 11% y la tasa de aparición de la mutación es idéntica que en el caso del virussalvaje (13).Esta situación de incertidumbre debe promover el desarrollo de nuevos protocolos yprobablemente, al igual que para el VHB salvaje el futuro se halle en la terapia combinada.FamciclovirEl famciclovir es inhibidor de la ADN polimerasa menos potente que la lamivudina y que enensayos de fase lll no ha logrado confirmar los resultados. No es activo frente a la mutante de lalamivudina y desarrolla cepas multiresistentes.Frente al desarrollo de otros análogos, la asociación famcivlovir – lamivudina no parece unaopción muy atractiva (7).EntecavirEl entecavir, otro análogo de los nucleósidos tiene in vitro y en cultivos celulares una potenteacción inhibidora de la transcriptasa inversa (14).AdefovirEl adefovir se administra bajo la forma de prodroga adefovir-dipivoxil. Recientemente se hademostrado un efecto antiviral significativo en 5 pacientes con desarrollo de la mutante a lalamivudina (15).El principal efecto secundario de este fármaco es la toxicidad renal y la dosis recomendadaoscila entre 5 y 30 mg.96

Serie: Monografías del Instituto de Higiene Nº 2InmunomoduladoresEntre estos se halla el interferón gamma que no se utiliza porque su eficacia es menor que elinterferón alfa. La thymosina que parece tener eficacia, sola o asociada con análogosnucleosídicos (resultados preliminares) También existen trabajos con la interleukina 12 (16).VacunaciónTambién ha sido ensayado el intento de tratamiento a través de la estimulación inmunitaria víala vacunación. Utilizaba una vacuna recombinante que podía ser solo el HBs Ag o la asociaciónde éste con pre S2. Los estudios preliminares mostraron que se lograba detener la replicaciónviral en un 20% de los casos pero no se lograba una seroconversión significativa del antígeno eni la desaparición del s.Protocolos en fase I están por iniciarse utilizando inyecciones de ADN viral para intentar induciruna respuesta celular predominando sobre TH1.La resistencia del ADN super enrollado a los antivirales y la aparición de las mutantes deescape sugiere la necesidad de tratamientos combinados utilizando antivirales einmunomoduladores para permitir un control durable de la replicación viral.Los fármacos y asociaciones más prometedoras actualmente son: Interferón-pegylado,interferón pegylado más una nucleósido y la asociación lamivudina - adefovir.BIBLIOGRAFÍA1. Lai CL, ChienRN, Leung NW et al. A one year trial of lamivudine for chronic hepatitis B. NEngl J Med 1998;339:61- 8.2. Wong DK, Cheung AM, O’Rourke et al. Effect of alpha Interferon treatment in patients withhepatitis B e Antigen-positive chronic hepatitis B. A meta-analysis. Ann Intern Med1993;119:312-323.3. Krogsgaard K, Bindslev N, Christensen E et al. The treatment effect of alpha interferon inchronic hepatitis B is independent of pre-treatment variables: results based on individualpatient data from 10 clinical controlled trials. J Hepatol 1994;21:646-55.4. Korenman J, Baker B, Waggoner J, et al. Long term remission of chronic hepatitis B afterinterferon therapy. Ann Intern Med 1991; 114:629-34.5. Niederau C, Heintes T, Lange S et al. Long term follow-up of HBeAg positive patientstreated with interferon alpha for chronic hepatitis B. N Engl J Med 1996;334:422-7.6. Dienstag JL, Perillo RP, Schiff ER, et al. A preliminary trial of lamivudine for chronichepatitis B infection. N Engl J Med 1995;333:1657-61.7. Rosenberg PM, Dienstag JL. Therapy with nucleoside analogues for hepatitis B virusinfection. Clinics in Liver Disease, 1999;vol 3, nº2:349-61.8. Schalm SW, Heathcote J, Cianciara J, Farrell G, Sherman M. Willems B et al. Lamivudineand alpha interferon combination treatment of patients with chronic hepatitis B infection: arandomised trial. Gut 2000;46:562-568.9. Hadziynnis S, BramouT, Makris, Mousoulis G, Zignego L, Papaioannou C. Interferon alpha2b treatment of HBeAg negative/serum HBV DNA positive chronic active hepatitis type B. JHepatol 1990;11 (suppl):S331-6.97

Germán Mescia – Tratamiento de la Hepatitis Crónica VHB10. Pastore G, Santantonio T, Milella M, Monno L, Mariano N, Maschetta R et al. Anti HBepositive chronic hepatitis B with HBV DNA in the serum response to a 6 month course oflymphoblastoid interferon. J Hepatol 1992;14:221-5.11. Fattovich G, Farci P, Rugge M, Brollo L, Mandas A, Pontisso P et al. A randomizedcontrolled trial of lymphoblastoid interferon in patienes with chronic hepatitis B lackingHBeAg. Hepatology 1992;15:584-9.12. Lampertico P, Del Ninno E, Manzin A, Donato MF, Rumi MG, Lunghi G et al. A randomizedcontrolled trial of a 24 month course of interferon alfa 2b in patients with chronic hepatitis Bwho had hepatitis B virus DNA without hepatitis B e antigen in serum. Hepatology1997;26:1621-5.13. Tassapoulos N, Volpes R, Pastore G, Heathcote J, Buti M, Goldin BD et al. Efficay oflamivudine in patients with hepatitis Be antigen negative/hepatitis B virus DNA positive(precore mutant) chronic hepatitis B. Hepatology 1999;29:889-96.14. Zoulim F. Pharmacologie des antiviraux et résistance virale aux traitements. Hepato-Gastro2000;7:19-25.15. Perrillo R, Schiff E, Yoshida E, Statler A, Hirsch K, et al. Adefovir- Dipivoxil for the treatmentof lamivudine-resistant hepatitis B mutants. Hepatology 2000;32:129-134.16. Carreño V, Zeuzem s, Hopf U, Marcellin P, Cooksley W et al. A phase I/II study ofrecombinant human interleukin – 12 in patients with chronic hepatitis B. J of Hepatol2000;32:317-324.98

Serie: Monografías del Instituto de Higiene Nº 2Dr. Eduardo Savio LarrieraTRATAMIENTO DE LA HEPATITIS CCátedra de Enfermedades Infecciosas. Facultad de MedicinaEn los dos últimos años cobra especial interés el enfoque terapéutico de las hepatitis agudas ycrónicas por VHC a consecuencia de las tasas razonablemente más elevadas de remisionesterapéuticas obtenidas con las nuevas modalidades de tratamiento, siendo el estandaractualmente la asociación de interferones pegilados con ribavirina.El objetivo del tratamiento de una hepatitis C es modificar el curso evolutivo de la enfermedadevitando la progresión de la misma, negativizando persistentemente la viremia y mejorando lahistología hepática.INF-alfa tiene acción antiviral e inmunomoduladora, propendiendo a la supresión de VHC,además de contar con una acción antifibrótica. Este concepto es crucial, ya que en caso que nose lograse eliminar completamente el virus, se obtendrá una acción beneficiosa solo por elhecho de disminuir la fibrosis. Inicialmente el tratamiento durante 1 año con interferón alfa-2bproporcionaba respuesta virológica sostenida (RVS) en solo 15 a 20% de los casos (1). La RVSimplica mantener un PCR –VHC (-) hasta 24 semanas después de finalizado el tratamiento. Enla monoterapia con los interferones pegilados ( PEG-INF) alfa 2-a de 40KD se llega a 39% (2)mientras que asociando ribavirina al PEF-INF de 40KD se comunica una RVS en un mínimo de51% (3) cuando el genotipo tratado es 1, habiendo ya comunicaciones de remisiones enporcentajes mayores con el mismo genotipo o con otros más respondedores, como se señalamas adelante en esta misma sección.Los PEG INF son moléculas de interferón a las que se agrega polietilenglicol, un polímero queprolongará la vida media del INF por disminuir su clearance celular y renal, mejorará lasolubilidad, incrementará la biodisponibilidad y permitirá su administración monosemanal eninyección subcutánea. Hay dos compuestos pegilados, contando uno de ellos con una cadenalinear de 12 KD y el otro ramificada de 40 KD. En Uruguay se dispone para la prácticaasistencial de ambos tipos de moléculas, siendo el de 40KD el más recientemente liberado parasu uso por el Ministerio de salud publica (abril 2002). La ribavirina inhibe la replicación de VHCa nivel de macrófagos y monocitos.En términos generales y frente a una infección por VHC, se acepta que no deben recibirtratamiento aquellos pacientes con enzimas hepáticas normales, quienes tienen una hepatitisreactiva inespecífica y las personas mayores de 70 años.En el otro extremo, se acepta que son pasibles de tratamiento las hepatitis C agudas, con loque se estaría evitando el pasaje a formas crónicas y a la enfermedad hepática terminal. Estaposición no es por todos compartida, ya que existe un porcentaje cercano al 15% que infectan ydesarrollan una hepatitis aguda autolimitada. Cuando el médico está asistiendo a una formaaguda no puede en principio predefinir si ese paciente resolverá la infección o irá a lacronicidad. Las experiencias terapéuticas de una hepatitis C agudas son escasas, básicamenteporque no siempre son diagnosticadas por cursar la mayor parte de las veces en formaasintomático.No hay controversias en cambio en tratar a la hepatitis crónica C, incluyendo los casos concirrosis constituida siempre que este funcionalmente compensada. Por otra parte, el cirróticoresponde solo algo menos que el no-cirrótico a la asociación de PEG-INF /ribavirina (43%vs.58%) (4) (5) .Deben tratarse las HCC con valores de TGO y TGP desde 1,5 veces por enzima del valornormal, virémicas, con una histología que muestre hepatitis moderada a severa, en personas99

Eduardo Savio Larriera – Tratamiento de la Hepatitis Cque no cursen otras enfermedades autoinmunes asociadas y que sean menores de 65 añospreferentemente.El genotipo y la carga viral plasmática (VHC-ARN cuantitativo) pre-tratamiento ocupan el nivelpredictivo de respuesta mayor importancia (6) en el manejo de una HCC. En términosgenerales, los factores predictivos de mejor respuesta serán:Sexo femeninoCorta evolución de la infección cuando ésto puede ser determinadoEdad inferior a 40 añosNo consumo de alcoholCarga viral < 2 millones cop.ARN/mlHistopatología: inflamación y fibrosis moderada.Las dosis a emplear son de 180 microgrs por vía s/c semanal de INF-pegilado (40 KD) asociadoa rivabirina vía oral en forma diaria de 800 a 1200 mgrs.La duración del tratamiento dependerá en principio del genotipo, siendo de 12 meses para elgenotipo 1 y de 6 para los genotipos no-1. Tiene gran valor para definir la prosecución o no deltratamiento el primer control con PCR en el paciente tratado. Este debe efectuarse a la semana12. Si es (+) en un genotipo 1, puede asumirse que el paciente no responderá y habilita altécnico a suspender el tratamiento, mientras que si es (-) se acepta que hasta un 67%alcanzará una RVS y el tratamiento debe continuar. En el caso de los genotipos 2-3, las tasasde respuestas son mucho más elevadas y el PCR a la semana 12 suele ser (-) en la mayoría delos casos indicando la prosecusión del tratamiento. Este se suspenderá solo si el PCR es (+).Esta respuesta virológica precoz expresada por negativización del ARN cualitativo a la semana12 está siendo considerada (7) como el mejor factor predictivo de una ulterior RVS. Igualmentesi se enfoca este control con técnicas cuantitativas, la carga viral plasmática de VHC tiene altovalor predictivo negativo en la semana 12 del tratamiento. Ese valor es del 97% si se considerauna CV < 50UI/ml o una caída de 2-log10 a partir del nivel basal pretratamiento (5).En todo momento debe evaluarse la magnitud de efectos colaterales y la interferencia de éstosen la calidad de vida del paciente. Las personas jóvenes y sin patologías asociadas son quienesmejor toleran el tratamiento. Ribavirina puede condicionar teratogenicidad, anemia hemolítica,rush cutáneo, prurito, tos, disnea, anorexia e insomnio. Dentro del gran espectro de efectoscolateral de INFse destacan la depresión, insomnio, febrícula o fiebre, sindrome seudogripal,anemia, disfunciòn tiroidea. En nuestra experiencia, los efectos colaterales constantes ypersistentes son la anemia, leucopenia, trombocitpenia,febrícula y astenia intensa. Los efectoshematológicos son rápidamente reversibles una vez suprimido el tratamiento.en casos deneutropenias severas puede recurrirse a la administración de factores estimulantes de coloniasde granulocitos y macrófagos hasta alcanzar niveles aceptables de neutrófilos (>600/mm3). Elpaciente debe conocer claramente de antemano la posible aparición de efectos adversos antesde decidir en conjunto con su medico a iniciar o no el tratamiento.Finalizado el tratamiento debe haberse obtenido normalización de las enzimas hepáticas,fundamentalmente de TGP y negativización de la viremia, con reversión de manifestacionesclínicas de hepatopatía en los casos que hubiesen estado presentes en la fase de pretratamiento.100

Serie: Monografías del Instituto de Higiene Nº 2BIBLIOGRAFÍA1. McHuchtison G, Gordon SC, Schiff ER et al. Interferon alfa-2b alone or in combination withribavirin as initial tratment for chronic hepatitis C. N.Engl.J.Med 1998; 339: 1485-1492.2. Lindsay K.L, Trepo C, Heintges T et al. A randomized, double-blind trial comparingpegylated interferon afa-2b to interferon alfa-2b as initial treatment for chronic hepatitis C.Hepatology 2001 ; 34 : 395-403.3. Hadzyannis S, Cheinquer H, Morgan T et al. Peginterferon alfa-2a (40KD) (Pegasys)Withribavirin (RBV): efficacy and safety fresults from a phase III, randomized, double-blind,multicentre study examining effect of duration of treatment and RBV dose. 37 th EASL.Madrid, April 12-21, 2002.4. Healthcote EJ, Shiffmann ML, Cooksley GE et al. Peginterferon alfa 2-a in patients withchronic hepatitis C and cirrhosis. N.Eng.J.med 2000a; 343 : 1673-1680.5. Fried MW, Shiffman ML, Reddy KR, et al. Pegylated (40kDa)interferon alfa-2a(PEGASYS9in combination with ribavirin:efficacy and safety rsults from a phaseIII,randomized,activelly-controlled,multicenter study. Gastroenterology 2001; 120 (suppl1):A556. Advances in Hepatitis C. Promising clinical management and treatment options. Adis Int.2000 ; (1): 3.7. Ouzan D, longo F, Renou C et al. High rate of sustanined virological response after 48weeks course of interferon (INF) plus ribavirin in chronic hepatitis c relapsers. Results of arandomised trial. Abstract 869. 37 th EASL. Madrid. April 2002.101

Alicia Montano – Hepatitis virales en niñosDra. Alicia MontanoHEPATITIS VIRALES EN NIÑOSEPIDEMIOLOGÍA Y PROFILAXISClínica Pediátrica “B” - Facultad de Medicina – Centro Hospitalario Pereira RossellHEPATITIS ALa hepatitis a virus A (HVA) es un problema global, y de acuerdo a la Organización Mundial dela Salud es una de las cuatro enfermedades infecciosas más prevalentes en el mundo. Es lamás frecuente entre las hepatitis de causa viral, representando el 75 a 85 % del total de lashepatitis. Esto se relaciona con las condiciones sanitarias básicas deficitarias, pero de todosmodos su predominio aún se mantiene en paises con mejores niveles socioeconómicos.El virus de la hepatitis A (VHA) es un virus RNA, miembro de la familia picornavirus. Aunqueexisten varios genotipos existe sólo un serotipo que se ha mantenido estable a través delmundo. Se replica en el hígado y se elimina por las heces, por lo que la principal vía detransmisión es fecal oral, produciéndose el contagio a través del contacto directo con la personainfectada. Se encuentran altas concentraciones de partículas virales en las heces de pacientesinfectados. La excreción del virus habitualmente se produce desde dos semanas antes hastauna semana luego del inicio de la ictericia, aunque en algunos casos casos puede prolongarsepor más tiempo. El mayor riesgo de infección se produce en contactos intradomiciliarios,guarderìas, colegios, campamentos, etc. Otra vía importante es a través de la contaminacióndel agua y alimentos con el VHA. Los manipuladores de alimentos son otra fuente frecuente deinfección. Más raramente se contagia por sangre y derivados.Dado el modo de transmisión de la HVA la ocurrencia de la infección está estrechamentevinculada a las condiciones higiénico-sanitarias y socioeconómicas de las poblaciones. Lamejora de estas condiciones es una de la medidas más importantes para prevenir estainfección.Existen tres patrones de seroprevalencia de anti-VHA en relación a la edad y modo detransmisión que permiten la clasificación de los paises en áreas de endemicidad elevada,intermedia y baja.En la primera la incidencia de casos clínicos es de 40-150/100.000 hab/año, la edadpredominante de infección es en menores de 15 años y el modo de transmisión preferente espersona a persona y por agua y alimentos contaminados. Los países tradicionalmente incluídosen este grupo son Asia, Africa,América Central y Sudamérica. En los paises de endemicidadintermedia (Europa Mediterránea,Europa Oriental) la incidencia es de 10-40 casos clínicos por100.000 habitantes, la infección se adquiere en etapa de adolescencia o adulto joven y latransmisión es similar a la de las zonas de elevada endemicidad. Finalmente, los paises de bajaendemicidad tienen una incidencia de 0-10 casos clínicos por 100.000 habitantes, la infecciónse produce en la edad adulta, el modo de transmisión es en viajes a zonas de elevadaendemicidad, drogadicción, homosexuales y contactos domésticos (Europa Occidental, Nortede Europa, América del Norte, Australia, Japón).Los paises de elevada endemicidad representan un reservorio importante de la enfermedad, yen aquellos de mediana o baja endemicidad las personas no expuestas tempranamente al virusestán en serio riesgo de desarrollar hepatitis clínicamente sintomática y con mayor posibilidadde complicaciones.Tradicionalmente, América Latina constituye un área de elevada endemicidad para hepatitis A.Sin embargo, recientemente han aparecido comunicaciones que muestran que la epidemiologíade la hepatitis A está cambiando de alta a intermedia endemicidad, probablemente vinculado alas mejoras en las condiciones higiénico-sanitarias y socioeconómicas. Se asiste además, a uncambio en la población susceptible que pasa de niños a adolescentes y adultos, en los cuales laenfermedad puede ser más severa. Datos procedentes de varios paises de la región (Argentina,102

Serie: Monografías del Instituto de Higiene Nº 2Chile, México,Venezuela,Costa Rica) muestran la existencia de un doble patrón de transmisióndentro de diferentes regiones de un mismo país, dependiendo de las condiciones locales de lapoblación. Niños pertenecientes a medio socioeconómico medio-alto poseen niveles deseroprevalencia significativamente más bajos que aquellos provenientes de medios másdesprotegidos.En Uruguay, la infección por VHA es endemoepidémica. En 1996, el Ministerio de Salud Públicareportó una incidencia de 74/100.000 habitantes para el total del país. De todos estos casos,67.1% ocurrieron en niños menores de 14 años. La seropositividad fue de 81% en personas de40 años y más, disminuyendo a 55% en los menores de 40 años.Los últimos datos publicados en 1984 sobre niveles de seroprevalencia de anticuerpos anti-VHAen niños de 2 a 14 años que se asistían en centros dependientes del Ministerio de SaludPública, probablemente de bajo nivel socioeconòmico, eran de 63.0 %.Entre las medidas para evitar el contagio a partir de un paciente figuran: adecuado manejo deexcretas, lavado de manos, utilización de hipoclorito de sodio al 5 %.En la profilaxis pasiva de niños convivientes se ha utilizado la inmunoglobulina sérica de pool0,02 a 0,06 ml/kg i/m única dosis, siempre antes de los 14 días del contacto.En los últimos años se han desarrollado vacunas a partir de virus de hepatitis A inactivados queproveen protección prolongada y son bien toleradas. Varias de estas vacunas están disponiblesen Latinoamérica. Existen presentaciones pediátricas y para adultos. Las pediátricas puedenutilizarse en niños de 1 a 15 años. Se administran dos dosis con intervalos de 6 a 12 meses.Existen varias vacunas registradas: Havrix (Smith Kline Beecham), Avaxim (Pasteur–MérieuxConnaught), Virohep-A (Berna), VAQTA (Merck Sharpidon). Han probado ser efectivas en elcontrol de epidemias y generan títulos de anticuerpos que se mantienen como mínimo durante10 años. Estas vacunas se utilizan en grupos de riesgo: niños y adolescentes con riesgo muyelevado de infectarse que vivan en zonas de alta endemia, contactos intradomiciliarios, brotesepidémicos en guarderías, escuelas, campamentos. También en niños con enfermedad de base(hepatopatía crónica y hemofílicos), drogadictos y niños confinados en instituciones cerrradas(deficientes mentales, orfanatos, etc ). El uso de estas vacunas sumado a las mejoras en lascondiciones de salud puede contribuir en el control de esta enfermedad.Las recomendaciones de vacunación contra hepatitis A de la Organización Mundial de la Saludvarían de acuerdo a la endemicidad del país o la región. Cualquier estrategia de vacunacióndebe tomar en consideración los factores que influyen en la epidemiología de la enfermedad yser adaptadas a condiciones locales. Dado el elevado costo de estas vacunas también debeconsiderarse la relación costo-beneficio asociada con un programa de vacunación.En 1998 realizamos una investigación sobre seroprevalencia de anticuerpos anti-VHA en niñosde Montevideo, Uruguay. El objetivo fue determinar la seroprevalencia de de infección por elVHA en niños de 2 a 14 años de edad y la relación de la infección con la edad y con lascondiciones sanitarias. Se calculó el tamaño de la muestra en 989 niños de esas edades,estimando una seroprevalencia de infección de 30% de acuerdo a datos disponibles, con unerror permitido del 3 % y un coeficiente de confianza del 95 %. La mitad de los niños procedíadel sector público (Centro Hospitalario Pereira Rossell ,Grupo 1, n = 500) y la otra mitad delsector privado (Centros de Asistencia con sistema prepago, n = 489). Esta población fuerepresentativa del total de niños de esa edad de la ciudad de Montevideo. Se analizó lapresencia de anticuerpos anti-VHA en una muestra de sangre obtenida cuando concurrían aextracción por motivos ajenos al estudio, seleccionados al azar y previo consentimiento escritodel encargado del niño.La seroprevalencia global hallada fue de 26.7% e incrementaba con la edad: 16.5 % en niñosde 2-6 años de edad, 29,6 % en aquellos de 7 a 11 años y 39,2% en los de 12-14 años.Se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre los niveles de seroprevalenciade los niños procedentes del centro de atención pública (44,6%) y los que se atendìan encentros privados ( 8,4%). (p< 0.05). Se encontró una relación directa altamente significativa (p=0.0000001) entre malas condiciones sanitarias y seropositividad para anticuerpos anti-VHA.103

Alicia Montano – Hepatitis virales en niñosSe repiten en este estudio los hallazgos referidos en publicaciones de la región con un patrónepidemiológico mixto, existiendo dos grupos de niños que se diferencian claramente entérminos de niveles de seroprevalencia de anticuerpos y edad en que adquieren la infección.Los niños pertenecientes al grupo 1 deberían ser inmunizados muy precozmente y dado queentre los 2 y 6 años la seroprevalencia es cercana al 30 %, quizás sean necesarios otrosestudios para determinar si es necesario conocer el estado inmunitario, previo a lainmunización.Los niños pertenecientes al grupo 2, con baja prevalencia y riesgo aumentado de contraer laenfermedad a edades más avanzadas, con mayor posibilidad de desarrollar formas clínicas másgraves, constituyen un grupo de especial análisis para la utilizaciòn de vacuna.En nuestro país las indicaciones para la utilización de la vacuna contra la infección por VHA seguían por las recomendaciones internacionales.Los resultados obtenidos en nuestra investigación podrían ser de utilidad en las decisiones deestrategias de vacunación futuras en Uruguay, quizás complementadas con otras referentes alimpacto de esta infección en la salud de la población (ocurrencia de casos graves) y a estudiosde relación costo beneficio. Hepatólogos de países de la región, que incluyen a los niños confalla hepática fulminante en sus programas de transplante hepático, señalan que laimplementación de la vacuna a nivel masivo está formalmente justificada.Mientras tanto se deben continuar realizando esfuerzos para mejorar las condiciones de vida delas poblaciones que influyen en la ocurrencia de ésta y otras infecciones de transmisión fecaloral.HEPATITIS B – EPIDEMIOLOGÍALa hepatitis B es un importante problema de Salud Pública a nivel mundial, y se estima queexisten 300 millones de personas infectadas cronicamente. El virus de la hepatitis B (VHB) esun virus DNA que pertenece a la familia de los hepadnavirus. Está formado por un núcleo o coreque incluye el antígeno core (HbcAg) y una cubierta, el llamado antígeno de superficie (HBsAg).Estos componentes forman la partícula de Dane, de 42nm, que incluye además en el core unaADN polimerasa y el antígeno E (HbeAg).El mayor reservorio del VHB son los portadores crónicos y los pacientes con hepatitis aguda. Elvirus se ha encontrado en la mayoría de las secreciones corporales (secreciones vaginales,semen, lágrimas y aún saliva). El portador crónico suele ser quien transmite la enfermedad a laspersonas susceptibles a través de la sangre, por contacto íntimo intrafamiliar o por vía sexual.La madre infectada por VHB transmite la infección al hijo por las secreciones en el momento delparto (transmisión vertical). Esto se produce en alrededor del 40 % de los casos cuando lamadre es portadora del HbsAg y en un 70 – 90 % cuando es portadora además, del HbeAg.Entre los niños existen poblaciones de riesgo: convivientes con adultos portadores del VHB(contagio intrafamiliar), o aquellos politransfundidos, hemofílicos, hemodializados (transmisiónpor sangre y derivados). En la época de adolescencia los factores de riesgo lo constituyen eluso de drogas parenterales y el inicio de las relaciones sexuales.En cuanto a la prevalencia existen zonas de alta (>8 - 10%), intermedia y baja (

Serie: Monografías del Instituto de Higiene Nº 2Entre las medidas primarias de prevención de la hepatitis B figuran: control de sangre yhemoderivados utilizados con fines terapeúticos, control de todas las embarazadas de modo dedetectar el estado de portador, evitar el contacto con secreciones contaminadas, uso depreservativos y medidas profilácticas entre los consumidores de drogas parenterales. Unaestrategia efectiva de prevención de esta enfermedad es la vacunación universal del reciénnacido. Las recomendaciones de prevención postexposición incluyen la utilización degammaglobulina hiperinmune y /o la vacuna según la situación de contacto.En caso de exposición perinatal (madre portadora, embarazo no controlado) se recomienda laadministración de gammaglobulina dentro de las 12 horas de posparto y la vacuna alnacimiento, 1er y 6º mes. En caso de niños convivientes con personas infectadas con VHBadministrar gammaglobulina lo más rápido posible, iniciando también la vacunación. En caso decontacto sexual se recomienda similar esquema administrando la gammaglobulina y la primeradosis de vacuna dentro de los 14 días del contacto.En Uruguay se incluyó la vacuna en el esquema nacional de vacunación a partir de los 2meses, en el año 1999. Se inició, además la vacunación de los niños a los 12 años, hasta lograrla cobertura de todos los niños de entre 0 a 12 años de edad.No existía información publicada de seroprevalencia de la infección por virus de la hepatitis B enniños, antes de la puesta en práctica de esta medida. Nuestro grupo de trabajo clínico -virológico realizó una investigación con el objetivo de aportar datos de seroprevalencia paramejorar el conocimiento de nuestra situación epidemiológica previo a la vacunación. Se utilizóun muestra de conveniencia obtenida de sueros de niños entre 2 y 14 años domiciliados en laciudad de Montevideo, que concurrieron a extraerse sangre por motivos ajenos a lainvestigación. Eran usuarios del Ministerio de Salud Pública (M.S.P.) y de una Institución demedicina prepaga. El tamaño de la muestra se calculó según fórmula para estimación deproporciones, con una hipótesis de prevalencia estimada del 5%, error permitido del 3% eintervalo de confianza de 95% (N=203). Se determinó la presencia de antígeno de superficie(HbsAg) y anticuerpos totales anti Core (HbcAc) por ensayo de micropartículas (AXSYM –ABBOTT). Se estudiaron 287 muestras de niños con edades entre 2 y 14 años. Provenían delServicio público (n = 185) niños y del sistema prepago (n =102 ).Se demostró reactividad para HbsAg y/o HbcAc en 5 niños (1.74%), los cuales correspondierontodos al sector público. Se destaca que este estudio logró aportar información válida sobre lasituación epidemiológica de seroprevalencia de virus B en niños. Las cifras halladas en estapoblación de Montevideo la ubican entre las de baja prevalencia en las cuales los niños seinfectan a partir de adultos o por pertenecer a grupos de riesgo (politransfundidos,hemodializados, adolescentes). Por tanto creemos indispensable incluir a estos niños, en riesgoactual de contraer la infección, en los planes de vacunación contra Hepatitis B.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Margolis H. Hepatitis Branch, Center for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA USA.Current trends in the epidemiology of viral hepatitis in North America. “IX decennialInternational Simposium on viral Hepatitis and Liver Disease”, Roma, Abril 1996. Abstract:1632. Wolfgang J, Deinhardt F,Hilleman M. Hepatitis A Vaccine. Vaccine 1994; 20:583-95.3. World Health Organization. Public health control of hepatitis A: Bulletin of the World HealthOrganization 1995;73(1):15-20.4. Balistreri, WF. Acute and chronic viral Hepatitis. In: Sucy FJ. De Mosby, Liver diseases inchildren - Year Book, Inc St. Louis, Missouri 1994, cap 27:460-509.5. Lieberman JM, Greenberg DP. Hepatitis A and B vaccines in children. Pediatr Inf Dis1996;11:333-63.105

Alicia Montano – Hepatitis virales en niños6. American Academy of Pediatrics En Pickering LK ed. 2000 Red Book: Report of theCommitee on Infectious Diseases , 25 th ed. Elk Grove Village, IL : American Academy ofPediatrics; 2000: 64-68.7. Robbins D, Krater J, Kiang W, Alcalde X, Helgesen S, Carlos J, Mimms L. Detection of totalantibody against Hepatitis A virus by an automated microparticle enzyme immunoassay.Journal of Virological Methods, 1991;32:255-63.8. Hortal M, Russi JC, Frosner G, Deinhardt F. Primera encuesta serológica para Hepatitis Aen un grupo seleccionado de población de Montevideo, Uruguay. Prensa Med Urug 1982;5(2):35-6.9. Cruells MR, Mescia G, Gaibisso R et al. Estudio epidemiológico de los virus de la hepatitisA y E en diferentes poblaciones del Uruguay. Ed Doyma Gastr y Hepatol 1997;20(6)295-98.10. División Epidemiología del Ministerio de Salud Pública de Uruguay. Enfermedadestransmisibles prevalentes en el Uruguay. Boletín epidemiológico Oct-Dic 1996: vol 15.11. División Epidemiología del Ministerio de Salud Pública de Uruguay. Enfermedadestransmisibles prevalentes en el Uruguay. Boletín epidemiológico Ene-Marzo 1997.12. Brewer M, Edwards K, Decker M. Who should receive Hepatitis A vaccine? Pediatr Infect DisJ 1995; 14(4):258-60.13. Battegay M, Gust ID, Feinstone SM. Hepatitis A virus In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R,(eds). Principles and Practice of Infectiuos Diseases. 4° ed. New York, ChurchillLivingstone, 1995:1636-56.14. Xifró MC, Contrini MM, De Rosa MF, Lavarias S, Teplitz E, Palla ME, Verdile S, Gómez C,López LE. Seroprevalencia de Hepatitis A en niños y adolescentes en Argentina. Reseñasde Infectología y vacunas 1998;1(2):17-25.15. Kotloff KL. Viral hepatitis. In: Gellis SS and Kagan BM ed 1996. Current Pediatric Therapy.15 th ed. Co. Philadelphia 1996:634-36.16. Gentile I, Montano A, Russi JC, Ferrari A, Mendez V, Estefanell C. Hepatitis Aguda en elniño. Estudio etiológico, clínico y evolutivo. Arch Pediatr Uruguay 1988;59:239-43.17. Hortal M, Russi JC, Frosner G, Montano A, Mendez V, Gentile I.. Prevalencia de Ac.contrala hepatitis A y B en una muestra seleccionada de niños. Arch Pediatr Uruguay1984;55(4):175-76.18. Salleras L, Bruguera M, Vidal J, Taberner JL, Plans P, Jiménez de Anta et al. Cambio en elpatrón epidemiológico de la hepatitis A en España. Med Clin (Barc.)1992;99:87-89.19. American Academy of Pediatrics, Committee on Infection Diseases: Prevention of HepatitisA infection: Guidelines for use of hepatitis A vaccine and inmune globulin. Pediatrics 1996;98:1207.20. Krugman S. Viral hepatitis: A,B,C,D and E infection. Pediatr Rev 1992;13:203-12.21. American Academy of Pediatrics . Committee on Infectious Diseases. Universal hepatitis Binmunization. Pediatrics 1992; 89: 795-80022. Lee WM .Hepatitis B virus infection . N Engl J Med 1997;337: 1733-174523. Kane M. Global Programme for Control of hepatitis B infections. Vaccine 1995; 13 (suppl 1):S47-S49.106

Serie: Monografías del Instituto de Higiene Nº 2Dra. Graciela CaballeroHEPATITIS POR VIRUS C EN NIÑOSPediatra gastroenteróloga - Servicio de Gastroenterología A - Centro Hospitalario Pereira RossellLa hepatitis por virus C es una causa importante de enfermedad crónica hepática al igual que lahepatitis por virus B. Cerca del 80% de niños infectados desarrollará infección crónica y unaproporción de ellos enfermedad hepática severa. La epidemiología, el modo de transmisión y lahistoria natural de la enfermedad en los niños es menos conocida que en pacientes adultos.La transmisión vertical ocurre en promedio entre 5 y 6% de los casos en que la madre estáinfectada. Altos títulos de carga viral y coinfección con HIV serían factores de riesgo para latransmisión de la enfermedad.El objetivo del tratamiento de los niños con hepatitis es erradicar el virus y disminuir laenfermedad hepática. La respuesta sostenida al finalizar el tratamiento con interferón alfa (IFN)en niños es de alrededor del 43 %.La combinación de ribavirina con IFN la cual desciende la replicación viral, dio resultadossatisfactorios en pacientes adultos. En niños hay poca experiencia, parecen ser mejor toleradosy tener menos efectos colaterales.El tratamiento con IFN es difícil en pediatría a causa de que deben recibir 3 inyeccionessemanales durante varios meses. Se deben discutir nuevos tratamientos con IFN pegilado, elque se administra una sola vez a la semana y facilitará la terapéutica.Lo más importante es: prevenir la exposición en los niños sanos y disminuir el daño hepático enlos enfermos con hepatitis.BIBLIOGRAFÍA1. Resti M, Azzari C, Lega L et al. Mother to infant transmission of hepatits C virus. Actapediatr 1995; 84:251-5.2. Resti M, Azzari Ch, Mannelli F, et al. Mother to child transmission of hepatitis C virus:prospective study of risk factors and timing of infection in children born to womenseronegative for HIV-1.BMJ 1998; 317:437-41.3. Ho-Hsiung Lin, Jia-Horng Kao,Hong Yuan Hsu et al. absence of infection in breast fedinfants born to hepatitis C virus- infected mothers.J of pediatr 1995;126: 589-91.4. Bortolotti F, Resti M, Giacchino R, et al. Changing epidemiologic pattern of chronic hepatitisC virus infection in Italian children. J Pediatr 1998;133:378-81.5. Rachana M, Kumar and Sajid Shahul. Role of breast feeding in transmission of hepatitis Cvirus to infants of HCV- infected mothers. J of Hepatol 1998; 29:191-197.6. Badizadegan K, Jonas M, Ott M, et al. Histopathology of the liver in children with chronichepatitis C viral infection.Hepatology 1998 ;28:1416-1423.7. AAch R, Yomtovian R, and Hack M. Neonatal posttransfusion hepatitis C: a look back and alook forward. Pediatrics 2000;105:836-842.8. Bortolotti F, Giacchino R, Vajro P, et al. Recombinant Interferon-Alfa Therapy in childrenwith Chronic Heptitis C.Hepatology 1995;22:1623-1627.107

Graciela Caballero – Hepatitis por virus C en niños9. McHutchison J, Gordon S, Schiff E, et al. Interferon alfa 2b alone or in combination withribavirin as initial treatment for chronic hepatitis C. N Engl J Med 1998 ;339:1485-1499.10. Schwarz K, Balistreri W. Viral Hepatitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;35(supplement)S29-S32.11. Pensati P et al. Low rate sustained response to IFN therapy in children with chronichepatitis C (CHC). Hepatology 1998;28:508A.12. Kelly D et al. Safety, efficacy and pharmacokinetics of interferon alfa 2b plus rivabirin inchildren with chronic hepatitis C. Hepatology 2001;34:342 A.108

Serie: Monografías del Instituto de Higiene Nº 2DIAGNOSTICO VIROLÓGICO DE LAS HEPATITIS VIRALESDr. Héctor ChiparelliCentro de Referencia de Hepatitis Virales – M.S.PEx Prof. Adj. Depto. de Bacteriología y Virología – Fac. de Medicina / UROUINTRODUCCIÓNAunque una variada cantidad de virus pueden causar hepatitis, los más comúnmente asociadosson cinco: HAV, HBV, HCV, HDV y HEV.Estos virus representan un grupo heterogéneo de agentes genéticamente no relacionados, perocon un marcado tropismo por el parénquima hepático.Clínicamente la infección por estos virus es difícil de identificar, por lo que el uso y la selecciónde estudios específicos de laboratorio son imprescindibles para asegurar el diagnóstico y elmanejo de los pacientes con hepatitis.Los ensayos serológicos son los métodos más frecuentemente usados para el diagnóstico, a losque se suman en esta última década, aplicadas también con fines diagnósticos, las técnicasmoleculares.Dentro de los test comerciales, el enzimoinmunoanálisis (EIA) es el test más usadoreemplazando al radioinmunoensayo, a los test de látex o hemoaglutinación. Varios test estánactualmente disponibles para la detección de antígenos o anticuerpos específicos que nospermiten distinguir a los diferentes agentes causantes de hepatitis. La combinación de losresultados de dichos ensayos suministra información para determinar el tipo de virus, el estadíode la enfermedad, la infectividad y el pronóstico así como también identificar a aquellospacientes susceptibles o los que han tenido infecciones previas.HEPATITIS POR VIRUS “A”La detección directa del virus A (microscopía electrónica, aislamiento en cultivos de células y lastécnicas moleculares) en muestras clínicas no es necesaria para el diagnóstico. Tiene encambio beneficios para identificar individuos en etapas de excreción así como también lasfuentes ambientales, ambos potenciales reservorios de diseminación viral y mantenimiento de lainfección.La infección aguda o pasada por el virus A se diagnostica mediante la detección específica delos anticuerpos en suero o plasma de los individuos afectados. Los test comerciales disponiblesen nuestro medio son utilizados para la detección de anticuerpos clase IgM anti virus A ypermiten realizar el diagnóstico de infección aguda o reciente. Estos anticuerpos estánpresentes desde el inicio de los síntomas, declinando hasta niveles indetectables a los 3 a 6meses en la mayoría de los pacientes. En algunos individuos, dichos anticuerpos puedenpersistir con bajos niveles por un período mayor. La detección de anticuerpos totales anti virusA, es utilizada para determinar el estado inmunitario a nivel individual o poblacional. Estamedida permite, además de identificar aquellos individuos susceptibles que viajan a áreasendémicas o que trabajan en zonas de alto riesgo, colaborar en el momento de tomardecisiones para utilizar medidas profilácticas como la administración de vacuna anti virus A y/ola utilización de inmunoglobulinas.109

Héctor Chiparelli – Diagnóstico Virológico de las Hepatitis ViralesHEPATITIS POR VIRUS “B”La infección por el virus B es compleja y normalmente da como resultado la producciónsecuencial de antígenos y anticuerpos específicos detectables en el suero de pacientesinfectados. Estos “marcadores” identificados por técnicas comerciales son: antígeno desuperficie (HBsAg), antígeno e (HBeAg), anticuerpos totales anti core (HBcAc), anticuerposclase IgM anti core (HBcAc IgM), anticuerpos anti e (HBeAc), y anticuerpos anti HBsAg(HBsAc). Dichos ensayos son rutinariamente utilizados para diferenciar las formas agudas delas formas crónicas, evaluar la infectividad o el estado inmune de los pacientes y controlar ladonación de sangre y órganos.Se describe entonces un curso serológico típico de infección aguda por el virus B iniciándose 3a 5 semanas antes de los primeros síntomas con la circulación del HBsAg que se eleva hastaun pico máximo durante la fase aguda de la enfermedad para luego descender lentamentehasta niveles indetectables dentro de los 4 a 6 meses. Generalmente el HBeAg aparece junto alHBsAg y desaparece antes de que lo haga este último. La circulación del HBeAg indicareplicación viral activa, altas concentraciones de virus en sangre y alta infectividad. La apariciónde sus anticuerpos correspondientes revela un descenso de la replicación viral y permitepronosticar la resolución de la enfermedad. Estos anticuerpos declinan con el tiempohaciéndose indetectables dentro de los 6 meses en aproximadamente 1/3 de los pacientes.La detección de HBcAc IgM, es diagnóstico de infección aguda o reciente por el virus B,pudiendo ser el único marcador presente en la enfermedad aguda de neonatos y en pacientescon HBV aguda fulminante. Está presente desde el inicio de la infección y puede persistir por 3a 12 meses hasta descender a niveles indetectables. Los HBcAc totales se desarrollan entre 1a4 semanas luego de la aparición del HBsAg, se elevan rápidamente a altas concentraciones yse mantienen por toda la vida del individuo. Este marcador es un indicador de infección actual oprevia por el virus B. Finalmente el desarrollo del HBsAc aparece durante la convalecenciatemprana y luego del descenso del HBsAg a niveles indetectables. Este último anticuerpopersiste por toda la vida en la mayoría de los individuos indicando recuperación e inmunidad delpaciente infectado.La persistencia del HBsAg por períodos mayores a 6 meses o la persistencia del HBeAg pormás de 8 a 10 semanas luego de la etapa aguda de la enfermedad es indicativa de cronificaciónde la infección. Este curso evolutivo se presenta en aproximadamente el 10% de los individuosadultos infectados por el virus B. El HBsAg puede ser detectado durante toda la vida de muchosde los infectados crónicos, negativizandose solo 1 a 2% cada año. Aquellos pacientesinfectados crónicos con persistencia del HBeAg son altamente infecciosos y tienen un riesgoelevado de desarrollar enfermedad hepática severa. Los HBcAc totales están presentes entodos los pacientes infectados crónicos y persisten en altos niveles. Los HBsAc están ausentesen la mayoría de los infectados crónicos, aunque hay algunas observaciones de bajasconcentraciones de los mismos en presencia del HBsAg. El significado clínico y diagnóstico dedicha coexistencia aún no está aclarado. La determinación obligatoria del HBsAg en lasembarazadas nos permiten identificar y controlar la transmisión de la infección a los niñosrecién nacidos. Si la embarazada presenta también el HBeAg circulando, el recién nacido seinfectará crónicamente con una probabilidad del 90% comparado con el 10% de aquellos cuyasmadres tienen HBeAc.Cabe destacar que puede ocurrir la detección aislada de reactividad en suero o plasma para losHBcAc sin evidencia de HBsAg o HBsAc por medio de los ensayos serológicos. Varias son lasrazones para que ocurra este fenómeno:Una reacción falsa positiva en el ensayo serológico de HBcAcUna transferencia pasiva de HBcAc110

Serie: Monografías del Instituto de Higiene Nº 2Una infección crónica sin HBsAg como resultado del desarrollo de mutantes virales yproducción indetectable de niveles de antígeno en suero.Una supresión de la producción de HBsAg siguiendo a la superinfección por virus D (HDV).Una infección aguda durante el período ventana, que puede observarse entre el descenso delHBsAg y el posterior ascenso de los niveles de anticuerpos correspondientes (HBsAc).El análisis de los otros marcadores y la colaboración de los estudios moleculares puedenmejorar y definir gran parte de estas situaciones, evitando la diseminación de la infección.La detección del ADN viral en suero, plasma o tejidos de pacientes infectados ha mostrado sermás sensible en términos de medición de viremia y de infectividad viral que los test serológicosconvencionales, siendo además un elemento de predicción temprana para evaluar los efectosde los agentes antivirales sobre la replicación viral.Varios métodos han sido desarrollados para la detección del ADN viral con diferentes límites desensibilidad:Southern blot 10 – 500 pg/mlDot blot (2.8 x 106 – 1.4 x 107 genoma equivalente/ml)Slot blotTécnicas de hibridización líquida 1.6 pg/ml (4.5 x 105 genoma eq/ml)Reacción en cadena de la polimerasa (100 – 1000 genoma/ml)El ADN viral ha sido hallado en varios sitios, además del hígado y la sangre, incluyendo otrosórganos sólidos, células cervicovaginales, saliva, orina y líquido seminal.Para la determinación cuantitativa se han desarrollado varios métodos comerciales, que sebasan en: hibridización en solución, dot blot, amplificación de molécula blanco y amplificaciónde señal.La cuantificación viral es el mejor marcador de replicación viral activa y progresión de laenfermedad, con muy buena correlación con los parámetros bioquímicos e histológicos. Dichoprocedimiento está siendo utilizado para pronosticar la respuesta al tratamiento con Interferón.Niveles elevados de ADN viral al inicio en general permiten pronosticar una pobre respuesta altratamiento con Interferón. Con la disponibilidad de nuevas opciones de tratamiento y lasterapias combinadas, el valor de la monitorización de la carga viral del virus B está teniendomayor jerarquía y requerirá de estudios clínicos y virológicos coordinados que nos permitanprofundizar nuestros conocimientos, así como tratar de pautar dichos tratamientos.HEPATITIS POR VIRUS “C”La detección de anticuerpos anti virus C (HCVAc) por ensayos inmunoenzimáticos einmunolineales son la primer herramienta para el diagnóstico de infección y para el tamizaje dela donación de sangre y órganos. Dichos anticuerpos se hacen detectables durante el curso dela infección con un “período ventana” al inicio de la misma, de aproximadamente 70 a 80 días.Los test comerciales han sido rediseñados varias veces para acortar la duración del períodopre-serológico aumentando la sensibilidad y la especificidad. Actualmente los test de 3erageneración contienen antígenos recombinantes y sintéticos derivados de regiones conservadasdel core, NS3, NS4, y NS5 del genoma viral, pudiendo reducir el período ventana hasta 40 a 50días. Presentan una excelente especificidad y aunque los resultados falsos positivos se hanlimitado, se recomienda confirmar los resultados positivos con técnicas suplementarias como111

Héctor Chiparelli – Diagnóstico Virológico de las Hepatitis Viraleslos ensayos inmunolineales. De estos últimos estudios, y de acuerdo a la reactividad con losepitopos de diferentes regiones virales se obtienen resultados negativos, positivos eindeterminados. En población de bajo riesgo un resultado indeterminado puede deberse a unafalsa reactividad. Si bien debemos tener presente esta última eventualidad, la ausencia deanticuerpos anti-NS4 y NS5 producidos tardíamente, puede indicar una infección reciente enproceso de seroconversión o una infección resuelta. También dichos resultados son frecuentesen pacientes inmunocomprometidos, en los cuales la reactividad está habitualmente restringidaa epitopos del core y de NS3.Los ensayos serológicos no nos permiten diferenciar entre infección activa o resuelta, por lo que losmétodos moleculares, cualitativos y cuantitativos, adquieren un rol fundamental en el diagnóstico ymanejo de los pacientes infectados por el virus C. La especificidad, sensibilidad y los requerimientosde estas técnicas están siendo continuamente revisadas y mejoradas. Actualmente, el límite dedetección varía entre 50 a 1000 copias de ARN/ml. Debido a la variabilidad genética del virus, laselección correcta del segmento del genoma a amplificar es crítica, utilizando en general la porción5’ NCR. El diagnóstico molecular cualitativo ha sido elegido por su utilidad para la determinación delfin de la actividad viral como resultado del uso de la terapia antiviral. En general se ha recomendadoque los ensayos cuantitativos no sean utilizados para la confirmar la infección ni para monitorizar eltratamiento, pero las últimas investigaciones han demostrado que un descenso en 2 LOG dediferencia con la carga viral basal permite hacer pronóstico de paciente respondedor al tratamiento.Debido a la heterogeneidad genética de este virus y a la correlación de la respuesta al tratamientocon los diferentes genotipos, se ha hecho necesario incluir en las herramientas diagnósticas lastécnicas de genotipificación. Esto nos ha permitido, además de pautar la duración del tratamientoantiviral, profundizar los conocimientos de nuestra situación epidemiológica e identificar a losgenotipos más prevalentes en las diversas poblaciones estudiadas. Por las razones antesmencionadas, durante el año 2001, se procedió a diseñar por un equipo multidisciplinario lasrecomendaciones de consenso para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con hepatitis por virusC. A continuación se transcribe el algoritmo diagnóstico propuesto y aprobado por los integrantes delconsenso.DIAGNOSTICO VIROLOGICOHEPATITIS CRONICA POR VIRUS CALGORITMO DE ESTUDIO (SEROLOGIA – BIOLOGIA MOLECULAR)REACTIVOEIANO REACTIVOINFORMEREACTIVOREPITE EIACONFIRMATORIOSI EL CASO CLINICOLO JUSTIFICAPCRPOSITIVO INDETERMINADO NEGATIVOPCRNEGATIVOPOSITIVOAL INICIO DE TRATAMIENTO:CARGA VIRAL Y GENOTIPOREPETIR UNA VEZ MASPOSITIVONEGATIVOSEGUIMIENTO CLINICOSEGUIMIENTOMONOTERAPIA:COMBINADOINTERFERONPCR A LOS 6 MESES PCR A LOS 3 MESESCONTROLES FINALES: AL TERMINAR ELTRATAMIENTO Y A LOS 6 MESESDEFINALIZADO112

Serie: Monografías del Instituto de Higiene Nº 2VARIABILIDAD GENÉTICA Y EPIDEMIOLOGÍA MOLECULAR DEHEPATITIS VIRALES EN URUGUAY Y EN LA REGIÓNMauro Costa-Mattioli 1 , Rodney Colina 1 , Laura García 1 , Cristina Mogdasy 2 , Rosario Uriarte 2y Juan Cristina 1*1 Departamento de Técnicas Nucleares Aplicadas. Centro de Investigaciones Nucleares. Facultad de Ciencias.2 Laboratorio de Biología Molecular. Asociación Española Primera de Socorros Mutuos.1.- INTRODUCCIÓNLas hepatitis causadas por virus de la hepatitis A, B y C constituyen uno de los mayoresproblemas de salud pública en todo el mundo. El virus de la hepatitis A (VHA) pertenece a lafamilia Picornaviridae (Melnik, 1982) Solo en nuestra región, mas del 80 % de los brasileños debajos recursos poseen marcadores serológicos para hepatitis A. Aunque este virus poseesimilaridades desde el punto de vista físico y epidemiológico con enterovirus, la composiciónestructural de VHA, su tropismo tisular, y la distancia genética de otros miembros de la familiaindican que VHA es único dentro de esta familia (Wimmer & Murdin, 1991). Los primerosestudios comparativos de secuencias de nucleótidos de sugirieron que aislados de distintosorígenes estaban fuertemente relacionados (Ticerhurst et al., 1989). Sin embargo, estudios masrecientes de regiones variables del genoma, que codifican para la región VP1 amino-terminal ola región VP1/2A demostraron una substancial heterogeneidad genética (Robertson et al., 1991,1992). Estos estudios sugieren que existe una correlación entre grado de identidad genética yárea geográfica donde el virus ha sido aislado (Robertson et al., 1991). Utilizando estaaproximación, siete genotipos distintos de VHA han sido descritos en todo el mundo (Robertsonet al., 1992).El virus de la hepatitis B (VHB) pertenece a la familia Hepadnaviridae (Thiollais et al., 1985).Más de 250 millones de personas se encuentran infectadas con este virus y un númerosignificativo de éstas desarrollarán hepatitis crónica, cirrosis o hepatocarcinoma (Beasley, 1988)Hasta el momento, los mecanismos patológicos que guían a diferentes cursos clínicos en unainfección causada por VHB no están bien comprendidas. Condiciones inmunológicas delpaciente y factores específicos del virus se consideran que tienen un importante impacto en elcurso clínico de la enfermedad (Moriyama et al., 1990). El genoma de VHB incluye cuatromarcos de lectura abierto (pre-S/S, precore/core, la polimerasa viral y el gen X). El promotor delcore juega un importante rol en el ciclo viral, tanto en la producción del antígeno e (precore)como en la generación del RNA pregenómico (Thiollais et al.,1985). Estudios previos hanidentificado mutaciones en el promotor del core en poblaciones de pacientes que tienen encomún una manifestación de la enfermedad mucho más agresiva. Asimismo, algunas de estasmutaciones confiere al virus una mayor capacidad de replicación (Pult et al, 1997). Másrecientemente, la respuesta al tratamiento con interferón ha sido asociada con mutacionesespecíficas en el promotor del core de VHB (Erhard et al., 2000). Sin embargo, el rol de estasmutaciones con respecto a las manifestaciones clínicas de la enfermedad no son claras (Laskuset al., 1995; Yuasa et al., 2000). La mayoría de los trabajos sobre mutaciones en el promotor delcore provienen de Japón, China y el sudeste asiático (Theamboonlers et al., 1999; Yuasa et al.,2000). Por consiguiente, no está claro si mutaciones en el promotor del core en diferentesregiones geográficas y si mutaciones específicas pueden ser relacionadas en todos los casos amanifestaciones específicas de la enfermedad.El virus de la hepatitis C (VHC) pertenece a la familia Flaviviradae. Es el principal agente causalde hepatitis post-transfusionales y parenteralmente transmitidas, no-A, no-B, en todo el mundo(Kuo et al., 1989). Cerca de la mitad de los pacientes con hepatitis C aguda progresan a una113

Mauro Costa y col. – Variabilidad Genética y Epidemiología Molecular de Hepatitis Viralesenfermedad crónica (Farci et al., 1991) y muchos de ellos desarrollan carcinoma hepatocelular(Saito et al., 1990). Las estirpes de VHC han sido clasificadas en seis genotipos mayores,muchos de los cuales poseen distintos sub-tipos (Simmonds et al., 1994). El genotipo de VHCpodría eventualmente influenciar la replicación, el curso natural de infección y la respuesta a laterapia.2.- VARIABILIDAD GENÉTICA DEL VIRUS DE LA HEPATITIS AEn orden a estudiar el grado de variabilidad genética de estirpes de VHA que circulan en laregión sudamericana, sueros de 10 pacientes IgM anti-VHA positivos fueron colectados en elHospital Pereira Rosell y en el Hospital de la Asociación Española Primera de Socorros Mutuosdurante un brote epidémico ocurrido en Montevideo entre setiembre de 1999 y febrero del 2000.Dentro del mismo período, ocho muestras de materias fecales de pacientes chilenos fueronrecolectadas del Hospital Regional de Valdivia (Chile) y cuatro muestras de materias fecalesfueron colectadas de pacientes argentinos en el Hospital San Juan de Dios en Buenos Aires. Aefectos de determinar el grado de variabilidad genética y heterogeneidad de las cepassudamericanas, se obtuvieron secuencias de la región VP1 amino-terminal y se realizó unanálisis evolutivo mediante alineamiento de éstas secuencias con tres aislados provenientes deBrasil, previamente reportados y 21 aislados provenientes de distintas regiones geográficas.Los resultados obtenidos indican que todas las cepas sudamericanas incluidas en esto estudiospertenecen al sub-tipo IA. Sin embargo, una importante heterogeneidad genética fue observadadentro del cluster IA, debido a que las cepas sudamericanas (aún aquellas aisladas en el mismopaís) aparecen en ramas diferentes (Costa-Mattioli et al., 2001). Además, en contraste conobservaciones previas de cepas aisladas en USA o China (Robertson et al., 1992), no seobservó un cluster geográfico para las cepas sudamericanas dentro de este sub-tipo IA (Costa-Mattioli et al., 2001).Para confirmar los resultados obtenidos se obtuvieron secuencias correspondientes a la regiónVP1/2A de las mismas cepas sudamericanas. Estas se alinearon con secuencias de diferentesgenotipos y origen geográfico. Estos resultados confirmaron que todas las cepassudamericanas incluidas en estos estudios pertenecen al subtipo IA. En concordancia con losresultados obtenidos con la región VP1 amino-terminal, esta región presentó una importanteheterogeneidad genética entre las cepas sudamericanas y no fue posible encontrar un clustergeográfico en esta región analizada.Por consiguiente, los resultados de estos estudios permiten indicar que todas las cepas aisladasen este estudio, que de acuerdo a nuestro conocimiento, es el más extenso análisis genéticorealizado a nivel regional, muestra que las cepas de VHA en la región sudamericana presentanun mayor grado de heterogeneidad genética del que se sospecharía previamente, así comodemuestra la co-circulación de diferentes aislados. La variabilidad genética encontrada entreestirpes de VHA sudamericanas aparenta ser mayor en comparación con estirpes aisladas enotras regiones del mundo (Costa-Mattioli et al., 2001).Estudios recientes demuestran un cambio en el patrón epidemiológico de las infeccionescausadas por VHA en la región sudamericana (Tapia-Conyer et al., 1999; Tanaka, 2000). Sieste cambio está relacionado con una mayor variabilidad genética de VHA en nuestra regiónmayor del esperado, cambios en las condiciones de higiene, o una combinación de éstos yotros factores, es una importante pregunta que debe ser contestada. Teniendo en cuenta quehemos empleado una secuenciación parcial de regiones discretas del genoma, un estudio másprofundo permitirá comprender mejor las relaciones filogenéticas y la epidemiología molecularde esta importante enfermedad. Los estudios filogenéticos pueden proveer importanteinformación para el diseño y la evaluación de estirpes de VHA apropiados para vacunación enla región sudamericana.114

Serie: Monografías del Instituto de Higiene Nº 23.- VARIABILIDAD GENÉTICA DEL PROMOTOR DEL CORE DEL VIRUS DE LA HEPATITIS BEn orden a estudiar el promotor básico del core de VHB y observar si las mutaciones descritasestaban presentes en nuestros pacientes, obtuvimos sueros de pacientes del Hospital de laAsociación Española Primera de Socorros Mutuos. Los pacientes fueron estudiados para lapresencia de antígenos HBeAg y HBcAg. Obtuvimos pacientes positivos para HBeAg ypacientes negativos para HBe Ag. Una vez determinado el estado serológico de los pacientes,secuencias de VHB desde el nucleótido 1730 al 2432 (con respecto al sitio único de corte de laenzima EcoRI) fueron amplificadas y secuenciadas. A efectos de determinar el grado devariabilidad genética y la heterogeneidad de las cepas uruguayas, y observar las mutacionespresentes, las secuencias obtenidas fueron alineadas con secuencias correspondientes a 52cepas aisladas en distintas regiones geográficas del mundo, representando diferentes genotiposy manifestación de la enfermedad.Mediante estos análisis fue posible observar que las mutaciones descritas como asociadas acursos específicos de la enfermedad, tales como T 1762 y A 1764 (Sato et al., 1995), estánsituadas en posiciones que tiene 60 % o menos de conservación entre todas las cepasestudiadas (Rebagliatti et al, 2000). Estos resultados sugieren que estas mutaciones sonproducidas en posiciones donde las sustituciones tiene mayor probabilidad de ser admitidas.También observamos que las presencia de estas mutaciones no siempre guían a un cursoespecífico de la enfermedad per se. La cepa uruguaya Ur1 y las cepas L27106, AB014380 yAB014370 comparten estas mutaciones, pero sus fenotipos son distintos (Ur1 es un pacientecrónico, L27106 tiene un fenotipo fulminante, las cepas AB014370 y AB014380 son depacientes que tiene un hepatocarcinoma). Además, en el caso de la cepa uruguaya Ur1, lasmutaciones en el promotor del core en las posiciones 1764 and 1766 y una inserción de unatimidina en la posición 1770 (en comparación con una cepa perteneciente al subtipo adr1)podría generar un eventual y nuevo sitio de unión para el factor de transcripción de hepatocitohumano 3 (HNF3) (Sterneck et al., 1998). Las mutaciones que guían a la formación de unposible sitio de unión para HNF3 han sido descritas como mutaciones que promueven latranscripción de RNA pregenómico, síntesis de DNA de VHB y la salida de viriones de la célulainfectada (Gunther et al., 1996). Si la cepa Ur1 tiene alguna de estas características, o su HNF3se une al sitio indicado, no es posible determinarlo en estos momentos. Si embargo, estopermite especular que a medida que encontremos nuevas estirpes de VHB en distintas áreasgeográfica, encontraremos distintas mutaciones en el promotor del core de VHB, y cadacombinación particular de mutaciones puede dar lugar, por diferentes mecanismos, a unfenotipo específico. Por esta razón, un cuidado extremo debe tenerse a la hora de asignarmutaciones en VHB a cursos específicos de la enfermedad (Rebagliatti et al., 2000). Estudiosepidemiológicos, así como funcionales, permitirán concluir si VHB admite cambios específicosdurante momentos específicos de su ciclo vital. Si esta tolerancia es limitada, será posibleentonces realizar otros estudios que permitan combatir esta importante enfermedad.4.- VARIABILIDAD GENÉTICA DEL VIRUS DE LA HEPATITIS CEn efectos de estudiar la variabilidad genética de estirpes de VHC que circulan en Uruguay,obtuvimos sueros de pacientes del Hospital de la Asociación Española Primera de SocorrosMutuos, con marcadores serológicos para VHC. Una vez confirmada la serología, la asignaciónde cada estirpe a los genotipos mayores de VHC se realizó mediante la amplificación de laregión 5’ no codificante (5’NC) y el posterior corte con enzimas de restricción que reconocenpolimorfismos entre los distintos genotipos de VHC (McOmish, 1994; Davidson, 1995). En ordena establecer el grado de variabilidad genética entre las estirpes circulantes en Uruguay, lassecuencias correspondientes a la región 5’ NC de pacientes uruguayos fueron alineadas consecuencias correspondientes a 53 estirpes aisladas en distintas zonas geográficas del mundo,pertenecientes todos los tipos de VHC. El análisis filogenético correspondiente permitió115

Mauro Costa y col. – Variabilidad Genética y Epidemiología Molecular de Hepatitis Viralesdemostrar que todas las cepas pertenecientes al tipo 1 se encuentran en un mismo cluster.Asimismo, cepas pertenecientes a otros tipos se agrupan en distintos clusters de acuerdo al tipoviral (Colina et al., 1999). Sin embargo, estirpes aisladas en Montevideo no se encuentran enlos clusters correspondientes a los sub-tipos mayoritarios previamente descritos de VHC (1A y1B), sino que representan un nuevo linaje genético, demostrando, por primera vez, ladiversificación de VHC (Colina et al., 1999). Luego de demostrar que cepas aisladas enMontevideo representan un linaje genético diferente de los tipos mayoritarios del tipo 1, eraimportante observar si este linaje se encuentra en otros países de la región. Para elloestudiamos 6 pacientes del tipo 1 de VHC, provenientes del Hospital Regional de Valdivia(Chile). Estos pacientes eran niños politransfundidos sin historia previa con interferón. Tambiénincluímos en estos estudios 12 pacientes del tipo 1 de VHC de Montevideo y 9 pacientes deMinas Gerais (Brasil) cuyas secuencias habían sido previamente descritas. De esta manera, fueposible para nosotros demostrar la presencia de este nuevo linaje genético de VHC enpacientes de Uruguay, Chile y Brasil (Vega et al., 2001). Dado que los pacientes de Montevideoeran donantes voluntarios de sangre y los pacientes de Valdivia eran niños politransfundidos,así como los de Minas Gerais eran pacientes hemofílicos, la transfusión de sangre podríaeventualmente haber sido la causa de infección. Si estos pacientes pueden seleccionar estasvariantes de VHC por razones específicas es una pregunta pendiente para futuros estudios(Vega et al., 2001). Estudios recientes han sugerido que la infección primaria con VHC es unevento oligoclonal, y que la adaptación de VHC para la persistencia in vivo involucra elcrecimiento selectivo de variantes menores pre-existentes dentro de un gran espectro decuasiespecies virales (Manzin et al., 1998; Nousbaum et al., 2000), que probablementerepresente la contraparte molecular de la capacidad selectiva del virus para adaptarse. Si estoes correcto, el hallazgo de un nuevo linaje genético de VHC en la región sudamericana podríaestar asociado con estos fenómenos.BIBLIOGRAFÍA1. Beasley RP. Hepatitis B virus – the major etiology of hepatocellular carcinoma. Cancer1988; 61:1942-1956.2. Colina R, Azambuja C, Uriarte R, Mogdasy C, Cristina J. Evidence of increasingdiversification of hepatitis C viruses. Journal of General Virology 1999; 80: 1377-1382.3. Costa-Mattioli M, Ferré V, Monpoeho S, Garcia L, Colina R, Billaudel S, Vega I, Perez-Bercoff R & Cristina J. Genetic variability of hepatitis A virus in South America revealsheterogeneity and co-circulation during epidemic outbreaks. Journal of General Virology2001; 82: 2647-2652.4. Davidson F, Simmonds P, Ferguson JC, Jarvis LM, Dow BC, Follet EAC, Seed CRG,Krusius T, Lin C & Medgyesi GA. Survey of major genotypes and subtypes of hepatitis Cvirus using RFLP of sequences amplified from the 5’ non coding region. Journal of GeneralVirology 1995;76:1197-1204.5. Erhardt A, Reineke U, Blodin D, Gerlich WH, Adams O, Heinthes T, Neiderau C &Haussinger D. Mutations of the core promoter and response to interferon treatment inchronic replicative hepatitis B. Hepatology 2000;31: 716-725.6. Farci P, Alter AJ, Wong D, Miller RH, Shin JW, Jett B, Purcell RH. A long-term study ofhepatitis C virus replication in non-A, non-B hepatitis. New England Journal of Medicine1991;325: 98-104.116

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H E P A T I T I SV I R A LE P I D E M I O L O G I ADra. Cristina LindnerDirectora de Sección Enfermedades Transmisibles - Area Vigilancia Epidemiológica - Depto. deEpidemiología - División Salud de la Población - Dirección General de la Salud - Ministerio de SaludPúblicaI N T R O D U C C I O NEl término hepatitis viral se refiere a una infección primaria del parénquimahepático causada por varios virus etiológica e inmunológicamente diferentes(1,2,3) :• Virus de la hepatitis A (VHA)• Virus de la hepatitis B (VHB)• Virus de la hepatitis C (VHC)• Virus de la hepatitis Delta (VHD)• Virus de la hepatitis E (VHE)La Hepatitis A (HA) es la que se reconoce como causante de hepatitis agudacon mayor frecuencia.El VHE produce una hepatitis aguda que recuerda estrechamente a la producidapor VHA. El modo de transmisión (vía fecal-oral) y el curso clínico son similares ,aunque la tasa de ataque es mayor en adultos jóvenes y poco común en niños yancianos (4). Se requieren más investigaciones para conocer con mayorprofundidad su comportamiento epidemiológico.Los otros tipos producen con frecuencia hepatitis crónicas, estado crónico deportador y, aún , ser causa de carcinoma hepatocelular primario. (8)El virus de la Hepatitis D (HD), también conocido como agente Delta (3), es elmás infrecuente de los agentes reconocidos de hepatitis. Está vinculado a lainfección por el virus de la HB : produce infección y enfermedad sólo en lospacientes infectados con hepatitis B o en los que están produciendo HbsAg porinfección previa. Las infecciones por virus de la HD se concentran en bolsonesde población infectados con HB, como drogadictos y homosexuales (3).Si bien en Uruguay la Hepatitis es una Enfermedad de Notificación Obligatoria ,existe un importante subregistro. Las notificaciones realizadas correspondenfundamentalmente a las Hepatitis por VHA. Con respecto a Hepatitis a VHB,sibien se realiza el tamizaje en los Bancos de Sangre , el Ministerio de SaludPública, a través de su área de Vigilancia Epidemiológica, no registranotificaciones periódicas de dicha procedencia, hasta tal punto que sólo seregistran aprox. 70 casos de Hepatitis No A en el período 1995-2000 .Si bien se han realizado estudios clínicos y diversas publicaciones deinvestigadores nacionales con respecto a la prevalencia de Hepatitis B endonantes de sangre , es necesario tomar conciencia de que se debe cumplir conla notificación. De no ser así , la información epidemiológica nacional que define

la situación del país en el tema Hepatitis (en cualquiera de sus posiblesetiologías ) carecería de la necesaria confiabilidad para respaldar y justificarinversión de recursos (nacionales u otros) en proyectos de investigación ydesarrollo en los diferentes aspectos del tema , ya que la etapa de evaluación deresultados a través de la medición del impacto en la modificación de losindicadores nacionales no podría cumplirse .Exhortamos pues al Cuerpo Médico Nacional a cumplir con la NotificaciónObligatoria de Hepatitis, en todas sus etiologías , al Ministerio de Salud Pública,Vigilancia Epidemiológica , a través de los teléfonos 409 12 00 o 408 27 36 o porel fax 400 86 99.Nos referiremos de ahora en más a la Hepatitis A.A G E N T EE T I O L O G I C OEl VHA conserva la infectividad durante años a - 20ºC, semanas en el agua, unmes desecado y a 25ºC. Para garantizar la pérdida de infectividad se recomiendaautoclave (121ºC durante 20 minutos), agua hirviendo 1 - 5 minutos, calor seco(180ºC , 1 hora ), irradiación ultravioleta (1.1 W , 1 minuto) , hipoclorito de sodio(10mg/l. , 15 minutos) (4)E P I D E M I O L O G I AEs una enfermedad de distribución universal.La susceptibilidad es también universal, padecida la infección brinda inmunidadduradera.(1,4)El reservorio es humano, y, en raras ocasiones, chimpancés en cautiverio (9).El modo de transmisión es por contacto de persona a persona a través de la víafecal-oral. Los alimentos y/o agua contaminada pueden actuar como Fuentes,y ésto suele ser la causa de los brotes que provienen de una fuente común (9).En los países tropicales y subtropicales la enfermedad tiene carácterendémico(6).En los países de clima templado, la hepatitis A es endemo-epidémica (1) .Evoluciona con empujes epidémicos cada 5 a 20 años (6,7) , dependiendo de laacumulación de un número suficiente de susceptibles. Se relatan variacionesestacionales, con predominio de casos a fines de otoño e invierno (1,6,7).Todos los grupos de edad son afectados, pero la incidencia es mayor en niñosde edad escolar y preescolar.Existe una alta incidencia de casos asintomáticos o subclínicos , por lo que laincidencia real se piensa que sea 5 a 10-13 veces mayor de lo notificado comohepatitis sintomática. (1,4) Por esta razón, una baja incidencia de hepatitisaguda viral , no debe ser erróneamente interpretada como una baja prevalenciade infección por virus de la hepatitis (8)En áreas de buen nivel socioeconómico, donde prevalecen adecuadascondiciones sanitarias, la infección se puede prevenir en los primeros años de

vida y aparece más frecuentemente en adolescentes y adultos jóvenes. En estoscasos la incidencia de casos subclínicos tiende a ser menor (1)El período de transmisibilidad es de 1 a 3 semanas, siendo la semana previa alcomienzo de los síntomas la de mayor contagiosidad.El período de incubación es de 15-50 días, promedio 20-30 días.La definición de Caso Sospechoso recomendada por la OMS (8) se basa en unadefinición clínica y establece: enfermedad aguda, que incluye la apariciónaguda de ictericia, orinas oscuras, anorexia, extrema fatiga, malestargeneralizado y dolor en cuadrante superior derecho. Otros autores (4) agreganla presencia de algias (cefaleas, mioartralgias) y febrícula o fiebre.El Caso Confirmado debe serlo (8):• confirmado por laboratorio• aquel caso que cumple con la definición de casosospechoso y presenta un nexo epidemiológicocon un caso de hepatitis confirmado porlaboratorio , durante los 15-50 días antes delcomienzo de los síntomas.Considerando las formas clínicas en que se presenta la Hepatitis A, la formaanictérica es la más frecuente : alrededor del 80 % en los niños que se infectanen la etapa preescolar. Le sigue la forma ictérica : 1 por cada 5-13 infectadosVHA, en sus variantes : común, colostática, fulminante o sobreaguda ( 1 porcada 1000 casos notificados) (4)El pronóstico es favorable y la letalidad es baja.En cuanto a las Medidas Generales para el Control y Prevención, las podemosdividir en (1):A.- Medidas a tomar con un paciente :• Notificación a la autoridad sanitaria• Precauciones entéricas• Precauciones generales : lavado frecuente demanos con agua y jabón; lucha contra los insectosvectores (moscas, etc) y desinfección concurrentecon hipoclorito de sodioB.- Medidas a tomar con los contactos :• Inmunización pasiva con Inmunoglobulina : tantoniños como en adultos, en una dosis única de 0,02ml/kg. por vía intramuscular, no más allá de lasegunda semana de exposición. Las indicacionesson : contactos intrafamiliares, recién nacidos demadre con HA, guarderías, internados eninstituciones cerradas, contactos cercanos demanipuladores de alimentos con hepatitis (1)El embarazo o el período Neonatal no es una contraindicación para lainmunización pasiva con inmunoglobulina.No se recomienda el cierre de escuelas o institutos de formación ni laadministración generalizada de inmunoglobulina en los mismos.

C.- Medidas generales (9) :• Educación de la población sobre medidashigiénico-sanitarias .• Utilización de agua potable o tratadaapropiadamente• Disponer de sistemas adecuados de distribución yeliminación de aguas servidas• Existen vacunas antiVHA que se comercializan ennuestro país y que inducirían protección inmune(2). El MSP no ha priorizado, hasta el presente,dichas vacunas, por lo que éstas no han sidoadministradas bajo la responsabilidad de dichaSecretaría de Estado.S I T U A C I O NN A C I O N A LComo ya hemos expresado , la Hepatitis integra la Lista de Enfermedades deNotificación obligatoria : Grupo B , o sea de notificación semanal. (5)Pese a esta obligatoriedad, existe en nuestro país una subnotificación de casos(2,1). Por otra parte , y como también ya lo hemos dicho, como la enfermedad esfrecuentemente asintómatica, se piensa que la incidencia real sea 5 a 10 vecesmayor de lo informado como hepatitis sintomática (1,4).Las notificaciones provienen en su mayor parte de centros asistencialespúblicos y muy escasos privados (1). Por otra parte se notificanfundamentalmente las Hepatitis a virus A, evidenciándose un subregistroimportante de Hepatitis a virus B, como ya lo hemos expresado en el capítulo deIntroducción.Prácticamente no se registran notificaciones de hepatitis por otros agentesetiológicos.En nuestro país la forma más común de difusión de la Hepatitis A es porcontacto de persona a persona a través de la vía fecal-oral. El huésped es elhombre y la propagación se hace seriadamente a través de enfermos, sea conenfermedad clínica o subclínica . No se han registrado brotes de hepatitis afuente común y no se tiene evidencia epidemiológica ni de laboratorio que losalimentos o el agua hayan sido fuente de infección. El conocimiento de lasituación epidemiológica de las Enfermedades Transmitidas por Alimentos enUruguay reafirma estos conceptos.La HA es endemo-epidémica en nuestro país, pudiendo realizar dosobservaciones :• los picos epidémicos ocurren cada 4 - 6 años ( 1982, 1986, 1990,1996), alcanzando tasas entre 85.5 (1982) y 152.5 (1990) por 100.000habitantes (considerando globalmente el país)). En los períodosinterepidémicos, o sea las tasas endémicas, oscilan entre 9.6 (1999)y 50 por 100.000 habitantes.

• los valores de las tasas endémicas y de los picos epidémicos(siempre por 100.000 hab.) presentan una tendencia descendente a lolargo del período 1982-2001.Aproximadamente el 55% de los casos de Hepatitis A ocurren entre los 5 y 14años, el 15 % por debajo de los 5 años y el 30 % entre los 15 y 65 y más años.El comportamiento epidemiológico es similar en todo el país .Los departamentos que han presentado , en algún pico epidémico ocurrido enlos últimos 10 años , tasas de incidencia con valores superiores a 500 por100.000 habitantes han sido : Artigas, Durazno, Río Negro y Treinta y Tres.Apelamos a la colaboración del cuerpo médico a cumplir con la notificaciónobligatoria de esta patología, cualquiera sea su agente etiológico, con el objetivode evidenciar el comportamiento epidemiológico, implementar adecuadas yoportunas medidas de prevención y control y disponer de indicadoresconfiables sobre la incidencia real.B I B L I O G R A F I A1.- M.S.P. Boletín Epidemiológico. Vol. I - Nº 3 , 1989.2.- Braselli, A. ; Purtscher, H. ; Savio, E. Enfermedades Infecciosas Tomo I.Oficina del Libro. Montevideo , 1996.3.- Koneman, E.W. ; Allen, S.D. ; Janda, W.M. et al. Diagnostic Microbiology.Lippincott. Fifth edition , 1997.4.- González Ayala, S.E. ; Basualdo Farjat, J.A. ; Quevedo, F. Hepatitis A.Publicación del Curso de Epidemiología de las Enfermedades Trasmitidaspor Alimentos a Distancia 2002. Estructura Molular 2, Módulo 1. InstitutoNacional de Epidemiología "Juan H. Jara", Mar del Plata, ArgentinaMinisterio de Salud.5.- Código Nacional sobre Enfermedades de Declaración Obligatoria ( Control yProfilaxis) . M.S.P. - Div. Higiene- 1961 (Modificación actualizada)6.- Muxi Freccero, F. ; Cazes, M. ; Portos,M. y col. Hepatología clínica. EditorialDelta, Montevideo, 1981.7.- O.M.S. Informe del Comité de Expertos en Hepatitis vírica. Serie de informestécnicos 602. Ginebra, 1977.8.- W.H.O. Communicable Disease Surveillance Kit, 1997.9.- O.P.S. El Control de las enfermedades transmisibles en el hombre.Publicación científica Nº. 538. Decimoquinta edición.

Serie: Monografías del Instituto de Higiene - Nº 2Dra. Margarita SerraMINISTERIO DE SALUD PÚBLICA PROGRAMA NACIONAL DE SIDA 2002Directora del Programa Nacional de SIDA – Ministerio de Salud PúblicaEVOLUCIÓN DE LA EPIDEMIALa epidemia del SIDA en Uruguay comenzó en 1983, desde su inicio hasta la fecha hansucedido cambios epidemiológicos como consecuencia de la transición de la epidemia en unproceso dinámico de cambios relacionados a los comportamientos de las personas.La epidemia del VIH/SIDA en Uruguay es actualmente una epidemia de baja prevalencia. Lainfección por el VIH, afecta a menos del 1 % de la población general (0.23%) estudio centinelaaño 2000, lo que es igual a 2 personas infectadas por cada 1000 habitantes.Es una epidemia concentrada en poblaciones vulnerables: con una prevalencia de la infecciónpor el VIH igual o mayor al 5 %.Travestis 21 % (Encuesta serológica y de tipificación del virus del VIH 1999-2000).UDIs 22 % (Casos notificados año 2001) considerando todas las edades de 0 a 80 años, en lapoblación de 15 a 24 años representa el 47% de los casos.Reclusos 6 % (Estudios realizados al ingreso y reingreso en el COMCAR 1993 Ministerio del Interior).CRECIMIENTO DE LA EPIDEMIATeniendo en cuenta los casos notificados al Programa Nacional de SIDA nuestra epidemiacrece actualmente a razón de 1 nuevo caso de infección por VIH por día y 5 casos nuevos deSIDA por semana.POBLACIÓN DE 15 A 24 AÑOSEn 1988 se notifica el primer caso de SIDA en este grupo de edades.En el año 2001 viven en nuestro país 1492 jóvenes infectados por el VIH, de los cuales 1277(85%) son portadores, 215 (15%) están en etapa SIDA y 75 han fallecido.En el año 2000 y 2001 se comienza a detectar un ligero descenso de casos de VIH notificadosen este grupo etario, que estaría mostrando la respuesta positiva de los jóvenes en estaepidemia, lo que nos alienta a continuar trabajando e intensificar las actividades de prevenciónen los jóvenes.De esos 101 jóvenes notificados 47% lo adquirieron por el uso de drogas intravenosas.MUJERESEl total de mujeres que viven con el VIH en el año 2001 son 1600, 1200 son portadoras, 211están en etapa SIDA y 189 han fallecido.El 77 % de las mujeres tiene entre 15 y 24 años.De los 200 casos de SIDA notificados en el año 2000 la mitad son mujeres.En el estudio centinela del año 2000 las mujeres representaron el 53% de todos los casos.119

Margarita Serra – M.S.P. – Programa Nacional de Sida 2002LOGROSTamizaje obligatorio de toda sangre y hemoderivados en todo el territorio nacional desde 1988.Esto nos convirtió destacarnos en el mundo por la baja prevalencia de la infección del VIH portransfusiones menos del 1 % de los casos notificados.Aumento anual de la venta de preservativos desde 1994.Cobertura del 100% de la terapia antirretroviral a todos los enfermos de SIDA desde 1997.Disminución de la transmisión del VIH de la madre a su hijo del 28 % en 1996 al 4% en el año2000.Disminución de la letalidad por SIDASITUACIÓN MUNDIALPoblación que vive con el VIH 40 millones (de ellos 16 millones son mujeres y 1.4 son niñosmenores de 15 años).Defunciones desde el principio de la epidemia: 22 millones (de ellos 18.5 millones son mujeres3 millones son niños menores de 15 años).Número total de huérfanos del SIDA desde el inicio de la epidemia: 14 millones.SITUACIÓN REGIONAL: CONO SURTotal acumulados de casos de SIDA desde 1982. diciembre del 2000: 226.542.Total defunciones desde el inicio de la epidemia:108.523.SIDA POR CATEGORÍA DE EXPOSICIÓNHeterosexual : 24%Homo-bisexual: 33 %Transfusiones. 9%Perinatal: 6 %SITUACIÓN NACIONALTotal acumulado de casos VIH desde 1983 al 30 /06/ 2002 4.373Total acumulado de casos de SIDA desde 1983 a 2001 1.919Total acumulado de defunciones desde 1983 a 2001 1.038DATOS NOTIFICADOS EN EL AÑO 2002 (30 DE JUNIO 2002)Personas VIH+ 332Enfermos de SIDA 109Fallecimientos 21 (datos preliminares)120

Serie: Monografías del Instituto de Higiene - Nº 2Lic. Dora RuchanskyVIGILANCIA MOLECULAR DEL HIVUnidad de Virología, Departamento de Laboratorios de Salud Pública - Ministerio de Salud PúblicaUna de las principales características que presenta el Virus de Inmunodeficiencia Humana (HIV)es su gran variabilidad genética. Este fenómeno se genera por la alta tasa de error queproduce la Transcriptasa Reversa en ausencia de mecanismos de corrección de lectura,estimándose que ocurre la sustitución de un nucleótido en cada ciclo de replicación porgenoma. La alta tasa de replicación viral, estimada aproximadamente en 4,4 x10 10 partículasvirales por día, así como la recombinación retroviral que permite que el virus intercambieinformación genética entre dos moléculas de ARN diferentes, coadyuvan en la generación dediversidad.A partir de diferentes especies de primates, fueron transmitidos al ser humano dos tipos de virusde inmunodeficiencia humana, el HIV-1 y el HIV-2.La variabilidad genética del HIV-1 no es igual a lo largo de todo el genoma viral, el gen en (quecodifica para las proteínas de membrana) es el más variable, le sigue el gen Gan (que codificapara los antígenos grupo-específico) y por último el gen pool (que codifica entre otras enzimaspara la Retrotranscriptasa).En 1992 las secuencias de las cepas circulantes del HIV-1 a nivel mundial, fueronfilogenéticamente clasificadas en subtipos o “clades” en base fundamentalmente al análisis delgen env. Desde entonces, las secuencias de HIV-1 obtenidas de numerosos países han sidodivididas en tres diferentes grupos: El grupo M (mayor) que es el prevalente a nivel mundial yque a su vez ha sido subclasificado en base al gen env en 11 subtipos designados de la A a laL, este último recientemente descripto y hallado en Senegal. El grupo O (“outlier” o divergente)y el grupo N (no M / no O).Cada subtipo difiere del otro en la composición aminoacídica en por lo menos un 20% en laregión Env y en un 15% en la región GA; por otro lado presentan una homología del 70% al80% en el ámbito genético de acuerdo al gen que se analice (gag o env).121

Dora Ruchansky.- Vigilancia molcular del HIVEsta clasificación realizada en base a secuencias parciales, ha sufrido cambios sobre todo, alrealizarse la secuenciación total del genoma viral en la que fueron observados patrones máscomplejos de recombinantes HIV-1 intersubtipo, producto de una infección simultánea de 2 virusdistintos en una misma célula. A estos recombinantes (que presentan características biendefinidas frente a recombinaciones simples) se los denominó “Formas recombinantescirculantes“ (CRF), siendo un factor muy importante en la epidemia global del HIV-1. Hasta lafecha se han informado 12 CRFs en todo el mundo, caracterizándose por su prevalencia enpoblación heterosexual y en usuarios de drogas inyectables (UDI).IMPORTANCIA DE LA VARIABILIDAD DEL HIV-1 EN EL DIAGNÓSTICOLa gran variabilidad de este virus genera diferencias en las propiedades biológicas, molecularesy antigénicas que producen un real desafío en el desarrollo de nuevos test de diagnóstico quecubran no solo los grupos prevalente en los países industrializados (subtipo B) sino que seancapaces de ser aplicados con éxito en aquellos pacientes infectados con otro subtipo.El aislamiento del HIV-1 en 1983 generó una rápida respuesta en el desarrollo de test dediagnóstico que pudieran detectar serológicamente la infección por este virus. Posteriormenteel aislamiento y caracterización del HIV-2 requirió significativas modificaciones a estas primerasmetodologías. Actualmente la mayoría de los ensayos de enzimoinmunoanálisis contienenantígenos de HIV-1 y HIV-2 pudiendo detectar anticuerpos producidos para los dos tipos devirus.Los primeros test serológicos tenían una buena sensibilidad y especificidad para la detección deinfecciones producidas por el subtipo B. La activa vigilancia y caracterización de las cepascirculantes de HIV-1 en diferentes países, generó la necesidad de producir test que pudierandetectar con una buena sensibilidad anticuerpos contra el amplio rango de subtipos del grupo Masí como del subtipo O. Actualmente los test serológicos comerciales que están en el mercadocumplen con este requisito.La cuantificación de la carga viral (RNA viral) en plasma es importante para el seguimiento delos pacientes infectados. Existen en el mercado varios test para tal fin, en su mayoría cubren ladetección de genomas virales del HIV-1 de los subtipos A – F, pero ninguno cuantifica RNA deltipo HIV-2. Estudios comparativos han evidenciado baja sensibilidad en alguno de ellos en ladetección de subtipos A y G del HIV-1. Nuevas versiones que están siendo desarrolladasposibilitarían una mejor sensibilidad y especificidad en la cuantificación de RNA en aquellospacientes infectados con los subtipos no B del grupo M.DISTRIBUCIÓN MUNDIAL DEL HIV-1A nivel mundial la distribución geográfica de los subtipos de HIV-1 esmuy variada. La mayor diversidad genética del HIV-1 ha sido observada enAfrica sub-Sahariana, mientras que en Europa y América del Norte sepresenta una prevalencia del subtipo B. No obstante ya se ha informado lacirculación en estas regiones de algunas cepas subtipo no B, asociadasprincipalmente con transmisión heterosexual. En Asia la epidemia esdominada por el subtipo E (encontrado en Tailandia) y actualmente enforma creciente también el subtipo B. En Australia y Nueva Zelanda elsubtipo B es el prevalente. La dispersión global de los distintos subtiposde HIV-1 se relaciona con los cambios socioeconómicos, la inmigración ylos viajes internacionales más que con las diferencias en latransmisibilidad.122

Serie: Monografías del Instituto de Higiene - Nº 2CRF12-BFDistribución geográfica del HIV-1 (Subtipos y CRFs)A partir de los análisis de secuenciación y clonado se observó que el HIV-2 mantiene solo un 40% de homología con el genoma del HIV-1, siendoantigenicamente distinto. La mayor diferencia serológica entre estos dostipos de HIV se manifiesta en la glicoproteína de la envoltura del virus(gp120).La diseminación del HIV-2 alrededor del mundo es muy limitada, no hasido tan propagada a diferencia de la del HIV-1, que es el predominante anivel mundial. Muchos investigadores sostienen que la potencialtransmisibilidad y patogenicidad del HIV-2 son menores comparadas conel HIV-1 aunque las razones de este hecho todavía no están muy claras.Estudiando el genoma de las diversas cepas que se han encontrado del HIV-2 se ha observadoheterogeneidad entre ellas, clasificándose en 6 subtipos (de la A a la F), siendo el A hastaahora el subtipo más comúnmente aislado.SITUACIÓN EN AMÉRICA DEL SUR Y URUGUAYEn América del Sur las cepas del HIV-1 presentan una gran diversidad genética, informándosela circulación de subtipos A,B,D,F y recombinantes B/F y B/D en Brasil, así como genotipos A yB en Chile. Se ha encontrado una marcada prevalencia (98%) del subtipo B en Colombia,Ecuador, Perú, Bolivia, Chile y Paraguay, mientras que el subtipo F marcó una predominanciadel 62% en las cepas estudiadas de Argentina y Uruguay. Recientemente se ha realizado lasecuenciación total del genoma viral hallando cepas recombinantes B/F en Bolivia, Argentina yUruguay, así como CRF_12 en nuestro país y en Argentina.En Uruguay los primeros trabajos mostraban una circulación en el año 1995 fundamentalmentedel subtipo B y la introducción en 1993 del genotipo E a partir de personal militar que estuvo enCamboya. Posteriores trabajos encontraron una circulación del 56 % de subtipo F (prevalenteen población heterosexual y/o UDI) y el resto del subtipo B (presente fundamentalmente enpoblación homosexual masculina).123

Dora Ruchansky.- Vigilancia molcular del HIVDesde 1999 se vienen realizando en nuestro país estudios en población de riesgo (trabajadoressexuales masculinos y femeninos).En una población de 241 trabajadores sexuales masculinos (hombres que tienen sexo conhombres) se observó un 17.8% (43/241) de HIV positivo. Aplicando primariamente la técnica demovilidad en heteroduplex para env (HMA env) resultaron pertenecer 48.8% al subtipo B y51.2% al subtipo F. Posteriormente, se realizó la secuenciación total del genoma viral de 3cepas anteriormente subtipificadas F, observándose un patrón de secuencia correspondiente aun recombinante subtipo B/F y dos a CRF_12 BF.Durante el año 2000 y 2001 se estudió una población de 308 trabajadoras sexuales femeninas,registrándose un 0.3% de infectadas que pertenecían al subtipo F. Así también se trabajó enuna población de 187 trabajadores sexuales masculinos obteniéndose un 13.4% de infectadospor HIV, donde 38.1% eran portadores HIV-1 subtipo B y 61.9% de HIV-1 subtipo F.Actualmente se está realizando el estudio en población de trabajadores sexuales (masculino yfemenino) que residen en la frontera con Brasil.Todos estos estudios tienden a realizar un elevamiento de la infección por HIV-1 en poblaciónde riesgo, así como un acercamiento a los subtipos circulantes en nuestro país, tendiente nosolo a aportar al conocimiento general de esta pandemia, sino a estudiar las metodologías másadecuadas, según el subtipo circulante, tanto a nivel clínico, como de diagnóstico.BIBLIOGRAFÍA1. HIV and the Pathogenesis of AIDS. Jay A. Levy. Second edition 1998.2. Paraskevis D et al. Molecular epidemiology of HIV-1 infection. AIDS Rev 1999; 1:238-249.3. Quiñones-Mateu M et al. Recombination in HIV-1: Update and implications. AIDS Rev 1999;1:89-100.4. The 2000 HIV Sequence Compendium, http://hiv-web.lanl.gov/content/hiv-db.5. Use of calibrated viral load standards for group M subtypes of Human Immunodeficiency .6. Jagodzinski L.L. et al. Virus type 1 to assess the performance of viral RNA quantitationtests.Journal of Clinical Microbiology mar2000; Vol 38, Nº3: 1247-1249.7. Russell KL, et al. Emerging genetic diversity of HIV-1 in South America AIDS 2000,14:1785-1791.8. Carr JK et al. Diverse BF recombinants have spread widely since the introduction of HIV-1into South America. AIDS 2000; 15:F41-F47.9. Artenstein AW et al.Multiple introductions of HIV-1 subtype E into the western hemisphere.Lancet 1995; 346: 1197-1198.124

Serie: Monografías del Instituto de Higiene - Nº 2Prof. Agda. Dra. Alicia CardozoAVANCES EN TERAPIA ANTIRETROVIRALCátedra y Clínica de Enfermedades Infecciosas. Facultad de MedicinaDesde el año 1996, cuando se produce el primer cambio fundamental en el tratamientoantiretroviral (TARV) de los pacientes con VIH, al introducirse el concepto de la triterapia ocombinación de drogas para lograr el control de la infección, se incorporan en formapermanente nuevos conocimientos y nuevas drogas al armamento terapéutico.El objetivo de la TARV no es, al menos por ahora, erradicar la infección por VIH; sino obtener lamáxima y más durable supresión de la carga viral (CV); restaurar y preservar la funcióninmunológica, mejorar la calidad de vida y disminuir la morbimortalidad de los pacientesinfectados.Entre los cambios y avances planteados en los últimos años se destaca:definición del momento óptimo de iniciar la TARVregímenes potenciados con ritonavirinterrupciones terapéuticas programadasnuevas drogasestimulación inmune.1- DEFINICIÓN DEL MOMENTO ÓPTIMO DE INICIAR TARV.El momento ideal para iniciar TARV en los pacientes con infección crónica por el VIH, ha sidomotivo de discusión. Existe acuerdo general que aquellos pacientes que presenten menos de200 CD4/ml deberán iniciar TARV, cualquiera sea la CV que presenten. El problema mayor sepresenta con los pacientes que tienen entre 200 y 350 CD4. Los 2 mayores trabajos realizadospara definir el momento óptimo de iniciar TARV son un metaanálisis realizado por Meibohom etal. y un trabajo de Montaner et al. Ambos llegan a conclusiones opuestas: el primero que eliniciar más tardíamente el tratamiento afectaba la respuesta de la CV y el segundo lo contrario.Existe fuerte evidencia sin embargo hoy en día que deben tratarse todos los pacientes conmenos de 350 CD4/ml o CV > 55.000 copias (medidas por RT-PCR o bDNA).2- REGÍMENES POTENCIADOS CON RITONAVIR.Hoy es una práctica común la utilización de ritonavir para aumentar el efecto de otrosinhibidores de proteasas (IP). La acción de ritonavir se realiza tanto en la absorción en el tubodigestivo como en la inhibición del citocromo P450. En algunos casos prolonga la vida mediadel IP y en otros aumenta notoriamente su concentración en sangre. En todos los casos permitedisminuir el número de comprimidos a ingerir y aumentar la efectividad del fármaco.3- INTERRUPCIONES TERAPÉUTICAS PROGRAMADAS.El fundamento de interrumpir en forma programada la terapia es intentar mejorar la inmunidadfrente al HIV, permitir la reaparición de cepas susceptibles al eliminar por un tiempo la presiónselectiva de las drogas y por otra parte es claro que existe una reducción de costos y de125

Alicia Cardozo.- Avances en terapia antiretroviraltoxicidad a largo plazo. El mayor estudio fue realizado por Hirschel et al., incluyendo 122 pacientes quetenían menos de 50 copias con el tratamiento instituido y se realizó un tipo de tratamiento con 8 semanasde TARV y 2 sin medicación. Al año de seguimiento se observó que los niveles de CD4 permanecieronestables en todos los pacientes y en cuanto a los rebotes en la carga viral, se observaron diferentespatrones, pero todos respondían una vez reintroducido el tratamiento. Un solo paciente desarrollóresistencia. Están bajo investigación otros sistemas de STI, por ejemplo 1 semana con tratamiento y 1 no.4- NUEVAS DROGAS.Se están desarrollando además nuevos agentes antiretrovirales entre los que merece destacarseel tenofovir, que es un inhibidor nucleosídico de la transcriptasa reversa, ya aprobado por la FDAbien tolerado, que puede administrarse una sola vez al día y que en los trabajos de seguimiento alas 48 semanas ha demostrado provocar una importante caída de la CV.Entre las drogas más nuevas que se están desarrollando, se ha enfocado la atención ahora enla inhibición de la entrada del VIH a la célula. Las ventajas de estas drogas serían que actuaríanfuera de la célula, no interactuarían por lo tanto con el citocromo p450 y no se produciríantrastornos de la homeostasis lipídica. Los más estudiados son los inhibidores de fusión, perotambién se han estudiado inhibidores de adherencia y bloqueadores de receptores dechemoquinas. Se destacan: el AMD3100, que inhibe la unión del VIH con el receptor de CD4.En estudios realizados no logró demostrarse una disminución de la CV pero sí que los virustendieron a utilizar como correceptor únicamente el CCR5, se desconoce que ventajas podríatener este cambio. Es un fármaco altamente tóxico. SheringC, es un bloqueante del correceptorCCR5 que mostró una importante disminución dela CV, pero presenta toxicidad cardíacaimportante. Entre los inhibidores de fusión se encuentra T20 que podría jugar un rol importanteen terapia de salvataje. El S1360 es un inhibidor de la integrasa desarrollado en Japón, muypotente y selectivo, pero se desarrolla resistencia a su acción muy rápidamente, no ha sidoprobado en ensayos clínicos todavía.5- ESTIMULACIÓN INMUNE.Se está utilizando interleuquina 2, que ha demostrado ser capaz de provocar un importanteaumento de los CD4, podría ser útil en pacientes con enfermedad avanzada, que tienen CVindetectable pero pobre respuesta inmune.BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA.1. Treatment of ART-Experienced Patients and Immune-Based Therapy By Gregory M, LucasMD. Accesed as: http://hopkins-aids.edu/publications/report/report_toc.html el 01/07/02.2. New Drugs in Clinical Development and Treatment of Naïve Patients By Joel E. Gallant MD,M.P.H:Accesed as: http://hopkins-aids.edu/publications/report/report_toc.html el 01/07/02.3. New Drugs: Attacking Chemokine Receptors By Charles Flexner M.D: Accesed as:4. http://hopkins-aids.edu/publications/report/report_toc.html el 01/07/02.5. Inonye RT, Hammer SM. Initiation of therapy En: Dolin R; Masur, H; Saag MS. AidsTherapy. Phyladelphia. Churchill Livingstone; 1999 .p. 248-162.6. Novel Therapeutic Strategies. Accessed as http://www.medscape.com/viewprogram/528_pnt el13/6/02.126

Serie: Monografías del Instituto de Higiene - Nº 2Dra. Stella GutiérrezINFECCIÓN POR VIH Y SIDA EN PEDIATRÍACentro Hospitalario Pereira Rossell, Policlínica VIH-SIDALa adquisición de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en pediatría essecundaria en nuestro país a la transmisión vertical. Esta ha casi desaparecido en los paísesdesarrollados mientras que en Uruguay la prevalecía ha descendido desde un 28% en 1995 aun 7% en el año 2001.En la policlínica de seguimiento de niños VIH-SIDA del Centro Hospitalario Pereira Rossell sehan controlado 582 pacientes desde 1990 al año 2002 de los cuales 119 (20%) correspondierona niños infectados. De ellos, 82 están vivos y 74 se siguen en esta policlínica. Su edad oscilaentre 6 meses y 15 años con una mediana de 5 años. Diez niños (13.5%) no recibenantirretrovirales, 7 por decisión médica, 3 por decisión de la familia del niño. Cuatro niños semantienen en biterapia y los 60 restantes cumplen un triple plan antirretroviral con buenaadherencia al mismo. La selección del tratamiento debe ser tanto más prudente cuanto máspequeño es el niño.El 30% de los niños ha presentado un efecto adverso a la medicación en el curso deltratamiento: anemia, vómitos, eritema multiforme, lipodistrofia.El control clínico del niño infectado se realiza cada 3 a 4 meses cuando la situación es estable.En el mismo, se refuerza la adherencia al tratamiento, pilar de una buena respuesta al mismo.La carga viral y la población linfocitaria son los controles paraclínicos con los cuales semonitoriza la evolución del niño.El trabajo en conjunto con nutricionista, odontólogo, asistente social, psicólogo, enfermero ypediatra junto a una fluida comunicación con el laboratorio y la farmacia hospitalaria han hechomejorar en forma notable la atención y calidad de vida de estos niños. Si se pudiera lograr elcontrol del embarazo en toda la población, facilitar la realización del test del VIH de la mujerembarazada y continuar implementando la realización del test rápido a toda mujer embarazadaque no tenga dicho examen, se podría lograr como en los países desarrollados disminuir enforma notoria la cantidad de nuevos niños infectados.127

Manuel Gómez Carrillo.-Manuel Gómez CarrilloLA RESISTENCIA A LOS ANTI-RETROVIRALESDESDE EL PUNTO DE VISTA DEL LABORATORIOCentro Nacional de Referencia para el SIDADepartamento de Microbiología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos AiresBuenos Aires, ArgentinaEl constante avance en el conocimiento y desarrollo de nuevas drogas antirretrovirales en losúltimos años, conjuntamente con un aumento en la frecuencia de su uso en la terapéuticacontra el SIDA, lleva a lógicos interrogantes desde el laboratorio hasta la práctica clínica. Porotro lado la incorporación de nuevas tecnologías en la detección del fenómeno de resistencia adrogas, plantea actualmente la necesidad de analizar e interpretar cuidadosamente losresultados de las diversas técnicas desarrolladas. Desde 1998 nuestro laboratorio ha realizadoestudios genotípicos de resistencia frente a los antirretrovirales mediante ensayos basados ensecuenciación nucleotídica e hibridación. Algunos de los objetivos alcanzados se describen acontinuación.• Determinación de las frecuencias de variantes del HIV-1 resistentes en individuosinfectados vírgenes de tratamiento y en pacientes con falla terapéutica.• Evaluación de la funcionalidad de los ensayos genotípicos basados en hibridación ysecuenciación nucleotídica para la detección de variantes del HIV-1 resistentes.• Análisis de la influencia de la diversidad genética del HIV-1 circulante en la Argentinasobre la aplicabilidad de los ensayos genotípicos para la detección de variantesresistentes a drogas antirretrovirales.• Comparación de los resultados obtenidos mediante distintos algoritmos deinterpretación de genotipo.• Estudio de la evolución del HIV-1 en pacientes con falla terapéutica bajo interrupciónestructurada al tratamiento (STI).En todos estos casos se estudiaron poblaciones de individuos infectados con HIV-1provenientes de la Ciudad de Buenos Aires y sus alrededores. Se estudiaron las regiones delgen pol codificantes para las enzimas transcriptasa reversa (RT) y proteasa (PR) del HIV-1, y lainformación genotípica fue analizada mediante algoritmos de interpretación. Para el estudio dela diversidad genética del HIV-1 dentro de un individuo y a nivel global se realizó el análisis derelaciones filogenéticas, incluyendo la evaluación del fenómeno de recombinación.En la población con infección establecida por el HIV-1 virgen de tratamiento antirretroviral(período 1997-2000) la prevalencia de variantes resistentes fue inferior al 3%. Sin embargo, lafrecuencia de mutaciones secundarias fue superior al 80% en la PR y mayor al 90% en la RT.Estos resultados contrastan con los observados en la población con falla terapéutica, sugiriendouna baja tasa de transmisión de variantes del HIV-1 resistentes en Argentina, comparada con lade los países industrializados. De acuerdo a estos resultados, en la actualidad en nuestro paísno serían necesarios los ensayos de resistencia previos al inicio del tratamiento antirretroviral.En la población bajo tratamiento con falla terapéutica (período 2000-2001), se encontraronvariantes resistentes a antirretrovirales en el 90% de las muestras. La frecuencia de variantesdel HIV-1 resistentes a inhibidores nucleosídicos de la RT (NRTIs), inhibidores no nucleosídicosde la RT (NNRTIs), e inhibidores de la PR (PIs) osciló entre 12%-54%, 46%-51%, y 30%-51%,respectivamente. La presencia de variantes simultáneamente resistentes a drogas de distintasfamilias farmacológicas varió entre 25% y 48%. Estos resultados indican que la resistencia delHIV-1 a drogas antirretrovirales constituiría la principal causa de falla terapéutica, afectando en128

Serie: Monografías del Instituto de Higiene - Nº 2mayor o en menor medida a todos los agentes antirretrovirales actualmente en uso y muestranla complejidad existente para el diseño de terapias de rescate, y apoyan el uso de los ensayosde resistencia para la selección de nuevos esquemas terapéuticos.Al realizar la comparación de la funcionalidad de los equipos comerciales de genotipificaciónbasados en secuenciación nucleotídica (TruGene HIV-1) y en hibridación (INNO-LiPA HIV-1 RT,e INNO-LiPA HIV-1 protease) se observó que un mayor número de codones pudo serinterpretado por secuenciación. Especialmente en el caso del LiPA para la RT, se halló unamutación sinonímica en el codón 72 (AGA→AGG) no reconocida por las sondas del LiPA,impidiendo la reacción para el codón 74. La mutación en el codón 72 de la RT fue altamenteprevalente en la población local estudiada y se asoció con una forma del HIV-1 recombinanteentre los subtipos B y F1 circulante en Argentina (CRF-12). Estos experimentos permitierondemostrar que la diversidad genética del HIV-1 es un obstáculo para caracterizar a las variantesdel HIV-1 resistentes a antirretrovirales mediante los ensayos genotípicos basados enhibridación.La complejidad de la información genotípica ha hecho necesario el diseño de algoritmos deinterpretación para el uso de los ensayos de resistencia en la clínica. Se comparó lainterpretación del genotipo mediante tres sistemas: VirtualPhenotype (VP), Visible Genetics(VG) y Stanford University Database (SU), sobre muestras procedentes de pacientes con fallaterapéutica (n=293) Idénticas interpretaciones por los tres algoritmos fueron encontradas en13,7% de las muestras. En el caso las drogas ddC, ddI, d4T y ABC, en más del 10% de lasmuestras se observaron discrepancias mayores (“Resistencia de alto nivel” por un algoritmo y“Sensible” por otro).La emergencia de variantes durante “interrupciones estructuradas de tratamiento” (STI) fueestudiada en pacientes con falla terapéutica. En todos los casos la interrupción terapéutica seacompañó de un cambio del genotipo de resistente a parcial o totalmente sensible. El análisisfilogenético demostró que el origen de las variantes del HIV-1 emergentes luego de lasinterrupciones terapéuticas fue la reemergencia de cuasiespecies ancestrales y no laretromutación de variantes resistentes.De acuerdo a nuestra experiencia los resultados de estos estudios pueden tener gran impacto anivel de políticas en Salud Pública en la Argentina ya que permitirían una optimización en laasignación de recursos para el área de HIV/SIDA. En el campo de los ensayos degenotipificación, nuestros estudios demuestran que es necesario tener en cuenta la diversidaddel HIV-1 a nivel local para el diseño de ensayos de resistencia, y además, que esimprescindible la validación clínica y el consenso entre sociedades nacionales e internacionalesde HIV/SIDA para la interpretación del genotipo que permita una adecuada aplicación de estosensayos. El origen ancestral de las variantes del HIV-1 emergentes durante la interrupción deltratamiento en pacientes con falla terapéutica permite comprender mejor la evolución del virus ydeberá tenerse en cuenta en el diseño de terapias de rescate en individuos infectados con elHIV-1.129

Héctor Chiparelli.-EL LABORATORIO DE VIROLOGÍA CLÍNICA EN EL APOYOA LA ATENCIÓN DE SALUDDr. Héctor ChiparelliEx Prof. Adj. Depto. de Bacteriología y Virología – Fac. de Medicina / UROULa virologia clínica es un área que esta teniendo una rápida expansión, con una clara utilidadpara la asistencia de pacientes, incrementándose en al ultima década. Hoy día asistimos a lautilización del diagnóstico de agentes virales productores de infección humana por medio detest comerciales, reactivos diagnósticos, ensayos estandarizados, seguros, reproducibles yrápidos. Así la demanda, tanto de los médicos clínicos como de los virólogos clínicos continúaincrementándose. En los inicios de los años 80, la disponibilidad de reactivos específicos,particularmente de anticuerpos monoclonales, fue esencial para el desarrollo de test para ladetección rápida de virus como por ej. Herpes Virus, Virus Respiratorio Sincicial, Rotavirus,Influenza A, o detección de anticuerpos como VIH, Hepatitis, EBV, etc. Los ensayos serológicospara la detección de anticuerpos han sido utilizados por varios años, necesitando muchas vecesdel estudio de sueros pareados, retrasando el resultado correspondiente y oportuno,identificando indirectamente la infección, por lo que tienen valor limitado en algunas situacionesdiagnósticas. Ejemplo de ello lo encontramos en las infecciones por virus Herpes Simplex tipo 1y 2 por la existencia además de una considerable reactividad cruzada. Así también eldiagnóstico serológico de Citomegalovirus con la detección de IgG suministra información deexposición previa al virus implicando latencia viral pero que no protege al individuo de unareactivación o de una sobreinfección con una cepa diferente.La detección de IgM se ve de la misma manera limitada y por lo tanto poco útil. No todas lasinfecciones primarias en mujeres embarazadas resultan en una respuesta detectable de IgM porlo que no se puede pronosticar la transmisión in útero. Tampoco se recomienda estametodología diagnóstica en pacientes inmunocomprometidos, ya que en general no desarrollanuna respuesta humoral detectable. En situación similar, está el diagnóstico de infección porvirus Varicela Zoster, aunque manteniendo si la importancia de la investigación de anticuerpospara determinar el estado inmune de una persona, particularmente en pacientesinmunodeprimidos, o en personal de salud, etc. Escapa a estos ejemplos el diagnóstico deinfección por virus Epstein Barr, para el que aún hoy día los test serológicos específicos sonutilizados para la confirmación de la infección.El desarrollo y la utilización de técnicas moleculares para la producción de péptido sintéticos aser usados en los ensayos serológicos, la creación de bancos de genes como base deinformación para reconocer nuevos virus, han demostrado las aplicaciones prácticas de estatecnología en los laboratorios de diagnóstico modernos.Una de las más marcadas innovaciones ha sido la amplificación de regiones conservadas delácido nucleico viral en muestras clínicas.Así el desarrollo e implementación de esta nueva tecnología, junto con la exigencia en losrequerimientos de muestras clínicas especificas y la interpretación responsable de losresultados de estos ensayos, han demostrado la necesidad de una comunicación fluida entrelos servicios clínicos y los servicios de diagnóstico laboratorial.No hay técnica útil, sin importar cuan rápida sea, sin que se considere la selección y la calidaddel material clínico, el origen, el transporte, el procesamiento, la aplicación y utilidad práctica ypor supuesto el costo. Por estas razones es que los servicios de diagnóstico laboratorial debenconstantemente revisar y difundir por escrito una guía con los requerimientos respecto a lasmuestras clínicas y listado de técnicas para colaborar con el médico clínico y definir eldiagnóstico viral.130

Serie: Monografías del Instituto de Higiene - Nº 2• El resultado de los test de laboratorio, depende de:– Preparación del paciente– Obtención y preparación de la muestra– El procedimiento diagnóstico propiamente– La emisión de los resultados– La interpretación– Nutting et al., 1996 tasa 1.1 problemas por cada 1000 consultas.– 27% impacto directo sobre cuidado de los pacientes(hospitalización innecesaria, procedimientos invasivos, retraso en tto.)– 25% por responsabilidad del laboratorio– % errores en la toma 75de la muestra y en el transporte.• Herramientas Esenciales:– MANUAL DE PROCEDIMIENTOS• Detallado– Título– Fundamentos de los Tests.– Pacientes– Recolección de muestras– Transporte y almacenamiento– Reactivos– Controles– Equipamientos (calibración y mantenimiento)– Acciones correctivas– Validación– Referencias– Fechas de evaluación– Autores.– Información al personal de salud (listado de técnicas disponibles)– Programas de educación– Formación de recursos humanos calificados– Educación contínua131

Hector Chiparelli.- El laboratorio de virología clínica en el apoyo a la atención de salud• Listado de técnicas, muestras clínicas, etc.• Infección / enfermedad (grandes categorías)• Respiratoria• Exantemáticas• SNC• Hepatitis• Gastroenteritis• Genitales• otras– Identificación viral– Técnicas empleadas– Muestra clínica requerida• Serología• Cultivo• Biología molecular– Volúmenes requeridos– Condiciones de aceptaciónNo hay técnica útil, sin importar cuan rápida sea, que no considere los requerimientos deobtención de una muestra de calidad, transporte y conservación, procedimiento, costo/beneficio.Interpretación responsable de resultados.Conocimientos técnicos.Conocimientos de la patología.Conocimientos terapéuticos.Comunicación fluida entre los servicios clínicos y los servicios de diagnóstico laboratorial.132

Serie: Monografías del Instituto de Higiene - Nº 2Dr. Sergio CurtoVACUNAS VIRALES EN EL URUGUAY (1805-2002)Director del Depto. de Epidemiología Ministerio de Salud PúblicaEl inicio de la historia de las vacunas en nuestro país se remonta a la época artiguista en laBanda Oriental, con la vacuna antivariólica que se aplica como consecuencia de un broteepidémico en las "misiones orientales" tal como se documenta en las cartas de Artigas algobierno de Buenos Aires. Este es un hecho a destacar si se tiene en cuenta que la vacunahabía sido desarrollada pocos años antes en un tiempo en el que las comunicaciones erandifíciles y lentas.No obstante debieron pasar muchos años para que el uso de la vacuna antivariólica se regularaoficialmente haciendo obligatoria su aplicación en 1911.Durante la primera mitad del siglo XX se dictan diversas normas (leyes, decretos, etc.) sobre laaplicación de vacunas en Uruguay, pero en relación con vacunas virales luego de la antesmencionada no hubo otra disposición importante hasta 1952, sobre antivariólica.Luego en 1957 se realiza la primera aplicación de vacuna antipoliomielítica en el paísconincidiendo con el período de las grandes epidemias de dicha enfermedad. En estaoportunidad se utilizó la vacuna inactivada (Salk) y en 1962 se realiza la primera campaña devacunación antipolio con vacuna oral (Sabin).En estas primeras campañas de vacunación antipolio se aplicaban por separado las vacunasmonovalentes contra cada tipo de poliovirus.Aquella campaña dio lugar, en el año 1966, al plan de vacunación DPT y Polio en el que secomienza a utilizar la vacuna polivalente contra los poliovirus I, II y III.El Plan Nacional de Vacunaciones se prolonga hasta 1981, fecha en que se aprueba la ley15.272 que establece la vacunación obligatoria contra ocho enfermedades (tuberculosis,tétanos, tos convulsa, difteria, poliomielitis, sarampión, rubéola y paperas) cuya puesta enpráctica por parte del Ministerio de Salud Pública da lugar al actual Programa Ampliado deInmunizaciones (PAI), contraparte nacional del programa establecido por la OrganizaciónPanamericana de la Salud para la región.Es así que se oficializa en este Programa de vacunación gratuita y obligatoria el uso, ya iniciadoen forma limitada 1 , de las vacunas virales contra Sarampión, Rubeola y Paperas incluidas en lavacuna combinada "triple viral" (SRP).Poco antes de la puesta en marcha del PAI ya se había discontinuado la aplicación de lavacuna antivariólica como consecuencia de la erradicación mundial de esta enfermedad en1978. No obstante hoy resulta importante señalar que el no cumplimiento de la eliminación dereservas del virus por parte de algunos países determinó que la erradicación de la Viruela entodo el mundo y la suspensión de la vacunación universal se haya transformado en unapotencial arma biológica y a la población mundial susceptible en su objetivo. De esta maneravarios países han comenzado ya la vacunación de sus ejércitos primero y de población civildespués.1En los años setenta se hicieron campañas de alcance limitado con vacuna contra Rubéola y con vacuna doble viral(Rubeola-Paperas y Sarampión Rubeola)133

Sergio Curto.- Vacunas virales en el UruguayA 20 años de su inicio, el PAI en Uruguay incluye la vacunación contra 11 enfermedades, 6 deellas virales. Las nuevas vacunas virales incorporadas en 2000 son Hepatitis B y Varicela.URUGUAY – CRONOGRAMA DE VACUNACIONESVIGENTES SEGÚN EDADES RECOMENDADAS – 2000EDAD EN MESESEDAD EN AÑOSVACUNAS0 1 2 3 4 5 6 12 5 12BCG(1)DPT-Hib- HBTriple Bact .PolioSRPVaricelaDoble Bact .(1) Vacunación contra Hepatitis B a los 12 años de edad a niños no(2) Especial atención a la embarazada(2)CADA 10 AÑOSOTRAS VACUNAS VIRALES EN USO EN URUGUAYEl servicio de Zoonosis y Vectores del Depto. de Epidemiología del MSP realiza la vacunaciónantirrábica humana (pre y post exposición) en casos particulares de riesgo (personal delaboratorio) y mordidos.Desde 1996 se realiza una campaña anual de vacunación anti-influenza a población de riesgosanitario (mayores de 55-65 años de edad y personas de cualquier edad con patologías quepredisponen a mayor riesgo de complicaciones).El servicio de Sanidad de Fronteras del Depto. de Epidemiología del MSP realiza la vacunacióncontra Fiebre Amarilla a viajeros que se trasladan a zonas de riesgo.El Área de Inmunizaciones del Depto. de Epidemiología del MSP provee la vacuna para laprevención de la Hepatitis B en recién nacidos de madre AgHBs + en los diferentes servicios dematernidad de todo el país.IMPACTO DE LAS VACUNACIONES DEL PAILos niveles de vacunación de la población infantil (menores de 1 año y 1 año de edad) han sidocrecientes desde el inicio del PAI y muy especialmente luego de 1987 año en que se asigna laejecución operativa del programa a la Comisión Honoraria de Lucha Antituberculosa yEnfermedades Prevalentes (CHLAEP).En la actualidad las coberturas de vacunación superan 95 % en forma homogénea en los 19departamentos del país.134

Serie: Monografías del Instituto de Higiene - Nº 2Estos altos niveles de vacunación mantenidos a lo largo de por lo menos 15 años handeterminado una situación epidemiológica caracterizada por el control de las enfermedadesinmunoprevenibles y en algunos casos (Polio, Sarampión y Rubeola) en etapa de eliminación.POLIOMIELITIS, URUGUAY 1950 – 2002 *1957 19591962 196419661982SARAMPIÓN, URUGUAY 1963 – 2002 * TASA/ 100.000 h135

Juan Arbiza y col.-APORTES DE LA INVESTIGACIÓN BÁSICA AL DESARROLLODE INMUNÓGENOS Y ANTIVIRALESJuan Arbiza, Mabel Berois, Alina Caniche, Sandra Frabasile, Carlos Calandria, Claudia CandiaSección Virología. Facultad de Ciencias. Universidad de la República.Las infecciones virales constituyen un problema mundial importante debido a que los virus hanresistido profilaxis y terapias mucho más que cualquier otro agente infeccioso. Tanto el uso devacunas como de drogas aplicadas a virus han tenido éxitos limitados. Por un lado, resulta difícilel desarrollo de agentes quimioterapéuticos eficaces para el tratamiento de las enfermedadesvirales, debido a la naturaleza misma de los virus, ya que al depender completamente de lacélula para su multiplicación, cualquier intervención en la relación virus-célula conlleva riesgosinherentes par el huésped. Por otro lado, a pesar de algunas vacunas han sido muy exitosas alprevenir algunas enfermedades virales, sin embargo no tienen efecto terapéutico en individuosinfectados.A pesar de lo antedicho, el desarrollo de nuevas vacunas de tipo recombinantes, sintéticas onuevos métodos de inmunoprofilaxis, junto con la búsqueda de nuevas drogas antivirales,siguen siendo las principales estrategias de combate abordadas por muchos laboratorios contralos virus.En nuestro laboratorio tenemos dos líneas de investigación en relación al desarrollo de vacunaso drogas antivirales: 1) la evaluación de productos naturales con actividad antiviral y 2) lalocalización de epítopes neutralizantes en una proteína del Virus respiratorio sincicial humano,con el fin de ser utilizado en una vacuna recombinante, en inmunización pasiva mediante lahumanización del anticuerpo monoclonal que reconoce este epítope o como vacuna a péptidosintético.EVALUACIÓN DE ACTIVIDAD ANTIVIRAL DE PLANTAS MEDICINALES Y ALGASDEL URUGUAY.La búsqueda de productos naturales y moléculas sintéticas que interfieran en las infeccionesvirales ha sido intensa en las últimas décadas. En particular las plantas han sido reconocidascomo fuente de productos medicinales al producir moléculas que tienen actividad biológicaintrínseca, que evolucionaron como una defensa contra enfermedades o predadores.La noción de plantas como fuentes de medicina es tan antigua como la medicina misma. Losprimeros indicios de sus empleos como agentes terapéuticos se encuentran, entre los pueblosasiáticos (en China trataban úlceras con moho), 8000 A.C., y más tarde entre los egipcios,hebreos y fenicios, del 300-2000 A.C. Los antiguos egipcios prescribían ajo para el dolor decabeza, enfermedades cardíacas y otras dolencias. Por siglos la gente del sudeste de Asia usóserpentaria para tratar las enfermedades mentales. En América, la quinina, el curae y la cocahan sido reconocidos por sus propiedades medicinales.En el Uruguay no se cultivan plantas medicinales, todas las que se utilizan para el consumo dela población proceden de la recolección de plantas que crecen en forma espontánea. Estoimplica que una planta, aunque sea útil para el tratamiento de una determinada afección, variarásu composición de principios activos según el lugar, época de recolección, entre otros factores,lo cual disminuye su confiabilidad. Es así que la comprobación de actividad antiviral deproductos naturales en el laboratorio tiene como fin, por un lado convalidar el uso popular de laplanta, y por otro lado la posibilidad de aislar principios activos que sean de interés para eldesarrollo de una droga antiviral.136

Serie: Monografías del Instituto de Higiene - Nº 2En nuestro laboratorio y en colaboración con la Cátedra de Farmacognosia de la Facultad deQuímica se inició la evaluación de actividad antiviral de plantas y algas de nuestro país. Sedesarrollaron una serie de ensayos para determinar y cuantificar posible actividad en losespecimenes seleccionados.Hasta el momento, de 29 extractos hidro-alcohólicos evaluados, Limonium brasiliense, Schimusmolle y Archyrocline satureioides, han evidenciado una buena actividad antiviral según losestándares internacionales. Estos resultados justifican dos estudios de futuro: el análisis de unmayor número de plantas de nuestro país y la búsqueda de los principios activos de losextractos de las tres plantas con actividad antiviral detectada.LOCALIZACIÓN DE EPÍTOPES NEUTRALIZANTES EN LA PROTEÍNA F DELVIRUS RESPIRATORIO SINCICIAL HUMANO PARA EL DESARROLLO DEVACUNAS O INMUBIOLÓGICOS.El virus respiratorio sincicial (VRS) es la mayor causa de infecciones respiratoria baja en niñosmenores de cinco años. Los primeros intentos de vacunación en la década del 50 con virusinactivados con formol, falló en proteger a niños vacunados contra infecciones por VRS duranteepidemias posteriores, más aún los niños vacunados experimentaron una exacerbación de laenfermedad. Vacunas a virus vivos hechas con VRS atenuados, también fallaron para inducirprotección en los niños. Sin embargo, datos sero-epidemiológicos indican altos niveles deanticuerpos neutralizantes adquiridos naturalmente (maternalmente derivados o generadosdespués de una infección natural) correlacionan con infecciones menos severas o proteccióntotal.El fallo de las vacunas inactivadas preparadas para VRS en inducir una respuesta inmuneprotectora puede ser debido en parte a la modificación de epítopes seleccionados en lasproteínas de fusión (F) o de unión al receptor (G).Hasta el momento no se han conseguido diseñar vacunas efectivas y seguras contra el VRS,siendo uno de los patógenos considerados de gran interés por la OMS para el desarrollo devacunas.Anticuerpos monoclonales con los más altos índices de neutralización reconocen epitopes de laglycoproteína F, sugiriendo que la localización de epítopes neutralizantes de esta proteínapueden ser evaluados como potenciales inmunógenos en vacunas recombinantes, comopéptidos sintéticos o humanizando el anticuerpo monoclonal que reconoce estos epítopes yutilizándolo en inmunización pasiva.Varios epitopes neutralizantes, alguno de ellos inclusive lineales, han sido identificados pornuestro grupo en la glycoproteína F del VRS. Estos epítopes están siendo utilizadosactualmente para la construcción de vacunas recombinantes, mediante la siguiente estrategia.Proteínas altamente inmunogénicas de rotavirus (VP2 y VP6) son expresadas utilizando elsistema baculovirus, no solamente se obtiene la expresión de estas proteínas sino el autoensambladode las mismas constituyendo lo que se han denominado VLPs (virus like particles),que son cápsides de proteínas virales vacías. Utilizando este sistema se han co-expresadosecuencias de los epítopes neutralizantes del VRS que hemos identificado, obteniéndose comoresultado quimeras de Blas con los epitópes de VRS insertos.Por otro lado, una empresa internacional esta desarrollando la estrategia de humanizar losanticuerpos monoclonales que reconocen los epítopes neutralizantes del VRS, para serutilizados en inmunización pasiva.En el marco de este trabajo se han formado recursos humanos, difundido los resultados enpublicaciones y obtenido las siguientes subvenciones, según se detallan a continuación:137

Juan Arbiza y col.- Aportes de la investigación básica al desarrollo de vacunas y antiviralesTESIS DOCTORALES (PEDECIBA)Construcción de partículas quiméricas similares a Rotavirus: caracterización como sistemaspresentador de antígeno. Mabel Berois, en desarrollo.TESIS DE MAESTRÍAS (PEDECIBA)Elina Koncke. 2002. Evaluación de la actividad antiviral de plantasmedicinales y algas del Uruguay.Mabel Berois.1997. Caracterización de epítopos implicados en neutralización de la glicoproteinaF del virus respiratorio sincicial humano.Claudia Candia. Selección y caracterización de mutantes del virus respiratorio sincicialresistentes a la neutralización de un suero policlonal anti-glycoproteína F. En desarrollo.TRABAJOS DE PASANTÍAS DE GRADOMonografía: Actividad Antiviral de Productos Naturales. Carlos Calandria. 1998.Trabajo experimental: Evaluación de la Actividad antiviral de extractos de plantas. CarlosCalandria. 1998.PUBLICACIONESLópez JA, Bustos R, Orvell C, Berois M, Arbiza JR, García-Barreno B, and Melero J.A. Antigenicstructure of human respiratory syncytial virus fusion (f) lipoprotein. J of Virology 1998; 72: 6922-6928.Juan Arabia, Geraldine Taylor, Juan Lopez, July Furze, Sara Wild, Paul White, James Stout, GailWertz, Wayne Sullener, Michel Strudel and Jose A. Miler. Characterization of two antigenic sitesrecognized by neutralizing monoclonal antibodies directed against the lipoprotein of humanrespiratory syncytial virus. J Gen Virol 1992; 73: 2226-35.Berois M, Charlipienne A, Arbiza J, Cohen J. Antigenicity and immunogenicity of epitopes ofrespiratory syncytial virus F protein inserted into Rotavirus Like Particles. Manuscrito enpreparación.Koncke E, Frabasile S, Calandria C, Heinzen H, Vázquez A, Cavallaro L, Arbiza J. Antiviralactivity of uruguayan medicinal plants. Manuscrito en preparación.PROYECTOS1998-1999. Localización de sitios implicados en fusión de membranas en la glicoproteína f delvirus respiratorio sincicial. Investigador Principal: Juan Arbiza. Sección Virología. Facultad deCiencias. Subvencionado CSIC.1996-1999. Evaluación de actividad antiviral de plantas del Uruguay. Investigador Principal:Juan Arbiza. Responsable Científico: Sandra Frabasile. Sección Virología. Facultad deCiencias. Subvencionado CONICYT.138

Serie: Monografías del Instituto de Higiene - Nº 21995-1999. Presentación de epítopes implicados en neutralización del virus respiratorio sincicialen partículas de rotavirus: importancia para el desarrollo de vacunas. Investigador Principal:Juan Arbiza (Uruguay), Jean Cohen (Francia) Sección Virología. Facultad de Ciencias.Subvencionado Programa ECOS.1994-1998 Caracterización antigénica de glicoproteína F del virus respiratorio sincitial humano.Investigadores Principales: Juan Arbiza (Uruguay), José Melero (España) Sección Virología.Facultad de Ciencias. Subvencionado Agencia Española de Cooperación Internacional.1995-1997. Localización y caracterización de epítopes en la glicoproteína F del virus respiratoriosincicial humano relevantes para la producción de vacunas. Investigador principal: Juan Arbiza.Sección Virología. Facultad de Ciencias. Subvencionado CSIC1993-94. Caracterización de epítopos implicados en neutralización de la glicoproteína F delvirus respiratorio sincitial humano. Investigador Principal: Juan Arbiza. Laboratorio de Virología.Instituto de Higiene. Subvencionado CSIC.139

Hugo Massaldi.-RECIENTES DESARROLLOS EN VACUNAS CONTRA INFLUENZAHugo A. MassaldiDepartamento de Desarrollo Biotecnológico y División Producción, Instituto de HigieneINTRODUCCIÓNLas infecciones por virus influenza son la causa más frecuente de atención médica porenfermedad respiratoria aguda. Su alcance es universal, afectando a personas de todas lasedades y en todas partes del mundo, incluyendo climas templados y tropicales. Las epidemiasocurren anualmente, aunque varían considerablemente en severidad e intensidad. A estaenfermedad se le atribuye un gran impacto sobre personas ancianas o crónicamente enfermas,pero estudios recientes [1] han demostrado que sólo un 25% de los pacientes internados porenfermedad respiratoria aguda durante las epidemias de influenza son mayores de 65 años yque sólo el 31% tienen alguna enfermedad de base para la cual la vacuna es corrientementerecomendada, por lo tanto, la influenza afecta a un gran sector de la población, incluyendotambién a jóvenes y adultos aparentemente sanos.Los virus influenza, responsables de las grandes epidemias de enfermedad respiratoria grave,son ortomixovirus de tres tipos antigénicos: A, B y C. El virus influenza A fue el primeroidentificado en 1930; el B fue aislado en 1940 y en 1960 se identificó el tipo C. La enfermedadepidémica es causada por los virus A y B, siendo estos dos virus los principales responsablesde enfermedad y muerte por influenza en humanos. No hay sitios antigénicos comunes entre lostipos A y B. Sin embargo, los múltiples subtipos de cada virus respectivo tienen antígenosinternos similares. Las cepas de virus influenza A se clasifican por sus dos glicoproteínas desuperficie: la hemaglutinina (HA) y la neuraminidasa (NA), que son los principalesdeterminantes antigénicos. La HA es responsable de la adherencia a las células epitelialesrespiratorias y la NA permite la salida de las partículas virales de la célula epitelial con laconsecuente diseminación a otras células no infectadas. Actualmente, se conocen 15 subtiposde hemaglutinina inmunológicamente diferentes (H1 - H15) y nueve de neuraminidasa (N1 –N9) [2], de las cuales H1 – H3 y N1, N2 han sido identificadas como causantes habituales deenfermedad en humanos. Sin embargo, recientemente se ha verificado la infección por unsubtipo de origen aviar (H5N1), que ha causado un episodio en Hong-Kong [3]. Los anticuerposespecíficos que se producen en respuesta a estos antígenos son determinantes fundamentalesde la inmunidad.Una característica importante de estos virus es que su genoma (ARN) se encuentrasegmentado (8 fragmentos) y tiene polaridad de banda negativa, lo cual permite queexperimenten redistribución (“reassortment”) genética con facilidad, causando variaciónantigénica. Cuando estos cambios son mayores (“antigenic shift”), se producen particularmentecon el virus A, y dan lugar a las pandemias, que han tenido lugar periódicamente. Los cambiosantigénicos menores (antigenic “drift”), por sustitución de algunos aminoácidos, principalmenteen la HA, son más frecuentes, y dan lugar a las epidemias anuales, tanto de virus A como B.Durante el siglo XX se registraron por lo menos 3 pandemias de influenza bien documentadas:en 1918, en 1957 y en 1968. Las pandemias de 1957 (virus A/H2N2) y de 1968 (A/H3N2)estuvieron asociadas con los mayores cambios antigénicos en el virus. Basados en laseroarqueología, la pandemia de 1918 posiblemente fue causada por el virus A/HlNl. Dado queuna variante del virus con potencial pandémico puede aparecer en cualquier momento, debenponerse en marcha estrategias globales, que incluyen la vigilancia epidemiológica de lossubtipos prevalentes y un racional uso de las vacunas y antivirales disponibles.140

Serie: Monografías del Instituto de Higiene - Nº 2VACUNAS CONTRA LOS VIRUS INFLUENZALas primeras vacunas contra influenza fueron desarrolladas en la década del 40. Se hanexperimentado dos tipos de vacuna, las que utilizan virus inactivados y las de virus vivosatenuados. Hasta el momento, en los países sólo se autoriza la administración de vacunas avirus inactivados, preparadas con partículas virales purificadas o partículas subvirales (“splitvirion”) preparadas mediante un paso adicional que rompe la membrana lipídica del virus,separando así la envoltura proteica del mismo, y que es la única aceptada para uso en niñosmenores de 13 años. Una dificultad esencial para alcanzar buena eficacia en la vacuna contrainfluenza es que los fenómenos mencionados de variación antigénica llevan a la necesidad depreparar una nueva vacuna con frecuencia anual, para poder responder a las cepascirculantes cada año, según es recomendado regionalmente por el sistema de vigilanciaestablecido por la OMS [4].VACUNAS A VIRUS INACTIVADOSLas vacunas de uso corriente todavía se obtienen por crecimiento del virus en el sacoalantoideo de huevo embrionado. Actualmente son inmunogénicas, seguras y con pocosefectos colaterales. La inactivación del virus se realiza mediante sustancias químicas,originalmente formol, mientras que en la actualidad se utilizan otros compuestos, como la β-propiolactona o etilen-iminas. Las Tablas 1 y 2 muestran indicaciones de administración y de unparámetro para la eficacia, respectivamente, de esta vacuna en distintos grupos etarios,medidas según el % de disminución de infecciones durante distintas epidemias [1].Tabla 1 - Eficacia de la vacuna a virus inactivados (VVI) 1983-1990Grupo etario N' de epidemias % de disminución de infecciones3 - 5* 2 0,276 - 10* 2 32,9111 - 18* 2 100,10018 - 35 3 41, 85,9530-60 5 24,49,55,65,72> 60 1 50* Dos dosis con un mes de intervalo141

Hugo Massaldi.- Recientes desarrollos en vacunas contra influenzaTabla 2 - Indicaciones de vacuna inactivada (administraciónintramuscular) según edadEdadDosis 'Número de dosis ^ Tipo6-35 meses 0,25 ml (7,5 µg) Dos dosis con cuatro o mássemanas de separaciónsplit-3-8 años 0,5 ml (15 µg) Dos dosis con cuatro o mássemanas de separaciónsplit9-12 años 0,5 ml (15 µg) Una dosis split> 12 años 0,5 ml (15 µg) Una dosis split o V. entero*Verificar anualmente^Debe reiterarse anualmente. En niños, las 2 dosis deben administrarse con un intervalo depor lo menos 1 año para aquellos que reciben la vacuna por primera vez.Debido a las dificultades logísticas inherentes a la preparación anual de la vacuna basada enhuevos embrionados, en la última década se han intensificado los estudios de producción viralsobre cultivos celulares, particularmente sobre líneas de células VERO y MDCK, yaexperimentadas para la producción de otras vacunas [5,6,7] y se ha llegado a la elaboración devarias vacunas experimentales [8,9,10] algunas de las cuales ya se encuentran en etapa decomercialización. Como este tipo de células son anclaje-dependientes, necesitan de un sustratofísico sobre el cual crecer. Por este motivo, y para fines productivos en gran escala,tradicionalmente se han utilizado los sistemas de botellas rotatorias [11], que producen buenosrendimientos, pero son muy engorrosos por el manipuleo que requieren, lo cual los exponeademás a mayores chances de contaminación bacteriana. Alternativamente, el desarrollo demicrosoportes (“microcarriers”) [12], es decir, pequeñas esferas (Diámetro ~ 200 µm) depolímero como el dextrano, han permitido realizar los cultivos con las células creciendo sobreestos soportes. Mediante su empleo, además, es posible la utilización de biorreactores pararealizar los cultivos en gran escala [13], pues las células así ancladas pueden ser tratadas comocélulas en suspensión, con lo cual se pueden obtener altos crecimientos en relativamentepequeños volúmenes de medio. Se ha comparado el crecimiento celular y producción viral entrelos distintos tipos de microsoportes, incluyendo los microporosos. Se ha observado un bajorendimiento relativo de estos últimos, pese al enorme incremento de área. Otros aspectosimportantes de estos sistemas son la composición del medio de cultivo (sintéticos, con suero olibres de suero) y el modo de operación del biorreactor: discontínuo (batch) o contínuo(perfusión). En un reciente trabajo de Tesis en el Instituto Malbrán (Argentina) [14] hemosevaluado favorablemente un modo intermedio de operación, denominado semi-continuo. Elmismo permite aproximarse al funcionamiento y ventajas del biorreactor continuo utilizando unsistema clásico de cultivo batch, como el reactor “spinner”.142

Serie: Monografías del Instituto de Higiene - Nº 2Otro concepto dentro de las vacunas inactivadas es el que utiliza las sub-unidades antigénicasdel virus, esto es HA y NA, ya sea libres o acopladas a un adyuvante y/o soporte portador, tipovirosoma o liposoma, que utilizan respectivamente los lípidos propios del virus o lípidosnaturales, como la fosfatidil-colina [15,16]. En un trabajo reciente [17], el acoplamiento envesículas lipídicas permite la co-administración de citokinas, lo cual según los autores, mejorasustancialmente la respuesta inmune, permitiendo además utilizar dosis menores del antígenoHA y elevar la dosis del antígeno NA. También ya existen vacunas comerciales de este tipo,licenciadas en Europa, y que también han llegado al Uruguay.VACUNAS A VIRUS ATENUADOSEste tipo de vacunas se basa en la posibilidad de atenuar la virulencia e infectividad del viruspor pasajes sucesivos en un hospedador extraño, como huevos embrionados o cultivoscelulares. El proceso de atenuación se realiza en forma empírica, a través de mutaciones en elARN del virus, por el cual se seleccionan las cepas que se adaptan a crecer mejor en loshospedadores extraños [18]. Algunas cepas mutantes son sensibles a la temperatura, y por lotanto se adaptan mejor al crecimiento a 32-35 ºC o aún a 25-26 ºC (“cold-adapted”). Al estarconstituídas por virus vivos que pueden replicarse, estas vacunas permiten ser administradasen menores dosis que las vacunas inactivadas para lograr protección comparable.Otras ventajas de la vacuna atenuada son las siguientes:1) Posibilidad de administración intranasal; 2) Activación de todas las fases del sistema inmune,rápida respuesta; 3) Inmunidad más durable, mayor reactividad cruzada; 4) Bajo costo; 5) Fáciltransporte en campo.Las desventajas, sin embargo, también son importantes:1) Posibilidad de mutación, con reversión a formas virulentas (la mas seria).2) Vinculado a lo anterior, el reordenamiento genómico con otros virus de origen extrañoes posible, con potencial pandémico.3) No recomendada en sujetos con inmunodeficiencia.Un trabajo de meta-análisis reciente [19] compara varios aspectos de las vacunas contrainfluenza inactivadas con las atenuadas: reactogenicidad, respuesta de anticuerpos y eficacia.El estudio concluye que en estos aspectos ambos tipos son totalmente equivalentes, y que laselección debe realizarse por otros criterios. Con referencia a una vacuna atenuada deadministración intranasal próxima a licenciarse (Aviron, USA), estos autores sugieren que laimportante ventaja de esta forma de administración puede explotarse mejor desarrollando unavacuna inactivada que, incorporando el uso de sistemas de portación y/o adyuvantesespecíficos, sean capaces de inducir respuesta IgA en mucosas.Nuevas vacunas en estudio incluyen péptidos sintéticos, vacunas anti-idiotipo, y vacunasbasadas en ADN recombinante, estas últimas utilizando distintas estrategias:a) Atenuación del virus (aunque tiene dificultades para impedir la reversión)b) Expresión de un gen único (usualmente una glicoproteína de superficie) en un hospedadorextraño, utilizando sistemas de fermentación adecuados. Este enfoque se utiliza en lavacuna contra la hepatitis B. Tiene las mismas limitaciones que las vacunas inactivadas.143

Hugo Massaldi.- Recientes desarrollos en vacunas contra influenzac) Clonación del antígeno protector en otro virus, de tal manera que el antígeno espresentado de la misma forma en que lo hace el virus original. En este sentido el virus“vaccinia” es un buen candidato pues ya ha sido ampliamente usado en humanos sinefectos secundarios serios, y permitiría inclusive elaborar una vacuna multivalente, puespuede aceptar varios genes extraños.d) Transfección con plásmido de ADN. Varias ventajas potenciales:1) Fácil manufactura; 2) ADN estable; 3) Secuencia fácilmente modificable (para respuestarápida); 4) Los antígenos protectores son elaborados y procesados en la misma forma que lasproteínas del virus; 5) Posibilidad de mezclar plásmidos para cubrir amplio espectro de virus; 6)Eventualmente de bajo costo.Por último, es de destacar el anuncio de importantes empresas internacionales anunciando laproducción y/o comercialización inminente de nuevas vacunas contra influenza (se transcribetextualmente la información principal de Internet, que debe ser tomada con las reservascorrespondientes):1) DEERFIELD, Ill., March 11, 2002 -- Baxter International Inc. (NYSE:BAX) announced todaythe locations of two new state-of-the-art facilities for the production of cell-culture derived andrecombinant vaccines. Additionally, Baxter announced it has received regulatory approval in theNetherlands for InfluJect, the company's novel new influenza vaccine. The two facilities, locatednear Vienna, Austria, and Prague, Czech Republic, will allow the company to significantlyexpand its vaccine production capacity and provide for the larger-scale commercial launch ofInfluJect in Europe beginning in 2004.2) SOLVAY PHARMACEUTICALS GETS MARKETING APPROVAL FOR NEW PRODUCTIONMETHOD FOR INFLUENZA VACCINES. 2001Solvay Pharmaceuticals announced today that - as the first pharmaceutical company - it hasobtained marketing approval from the Dutch regulatory authorities for an innovative productionmethod for influenza vaccines. After this initial registration in the Netherlands, Solvay will takesteps for a European registration. The use of Solvay's mammalian MDCK cell line makes itpossible to start up vaccine production at any time, independent of the availability of eggs3) SOLVAY LICENSES INTRA NASAL DELIVERY TECHNOLOGY FOR INFLUENZA VACCINEFROM WEST PHARMACEUTICALS. Solvay announced today that it has signed a licensingagreement with West Pharmaceuticals (Lionville, Pennsylvania, US) for an intranasal influenzavaccine. Under the agreement Solvay obtains worldwide rights to develop, manufacture, and sellnasal formulations of influenza vaccines using the ChiSys® technology. Market introduction ofthe vaccine is aimed for in 2005. The intranasal vaccine developed by West Pharmaceuticalscombines Solvay's sub-unit vaccine Influvac® with the penetration enhancer chitosan. Thischitosan-based technology is also used in other products and has a favorable safety profile,which is well-documented. The aim is to develop a one-dose vaccine to be applied in the noseby a special spraying device. The clinical development program includes extensive studies. Theintranasal vaccine will be registered and marketed globally.144

Serie: Monografías del Instituto de Higiene - Nº 2REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Fallo AA,.Vacunas contra el Virus Influenza. En López E L, editor. Vacunas en la prácticapediátrica. Argentina: New Press; 1998 .p. 3752. Kitler M E, et al. Influenza and the work of the WHO.Vaccine 2002; 20: S5-S14.3. Webster R R The importance of animal influenza for human disease. Vaccine. 2002; 20:S16-S20.4. Lavanchy D. and G. H. Bruntland.World Health Organization, 50 years of influenzasurveillance: a challenge for the 21 st century.Vaccine 2002; 20: S1-S4.5. Montagnon B, Vicent-Falquet JC, and Fanget B. Thousand litre scale microcarrier culture ofVERO cells for killed polio virus vaccine.Promising results. Devel Biol Standard 1982; 55:37- 42.6. Paolazzi C, Pérez O, De Filippo J. Production of rabies vaccine for human use onmicrocarriers cell culture. VIII ENCONTRO NACIONAL DE VIROLOGIA; 1996 SBV, SaoLourenςo-MG, Brasil.7. Montagnon BJ, Fanget B, and Vicent-Falquet JC. Industrial-scale production of inactivatedpoliovirus vaccine prepared by culture of VERO cells on microcarrier. Rev of Inf Dis 1983; 6:341-344.8. Govorkova EA et al. Growth and inmunogenicity of influenza Viruses cultivated. in Vero orMDCK Cells and in Embryonated Chicken Eggs. Dev Biol Stand 1999; 98: 39-51.9. Kistner O et al. Development of a Vero Cell-Derived Influenza Whole virus vaccine. Dev BiolStand 1999; 98:101-110.10. Brands R et al. A Safe Madin Darby Canine Kidney (MDCK) Cell Culture-Based InfluenzaVaccine. Dev Biol Stand 1999; 98: 93-100.11. Tree JA, et al. Comparison of large-scale mamnalian cell culture systems with egg culturefor the production of influenza virus A vaccine strains. Vaccine 2001;19: 3444-3450.12. van Wezel A. Growth of cell strains and primary cells on microcarriers in homogeneousculture. Nature 1967; 216: 64-65.13. Prokop A, and Rosenberg MZ. Bioreactor for mammalian cell culture. En Fiechter A, Editor.Advances in Biochemical Engineering and Biotechnology. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag; 1989.39: 30-67.14. Paolazzi C. Tesis de Master en Microbiología Molecular. Argentina: Instituto MalbránUniversidad de San Martín; 2001.15. Mengiardi B et al. Virosomes as carriers for combined vaccines.Vaccine 1995;13:1306-1315.16. De Haan A et al. Mucosal immunoadjuvant activity of liposomes: induction of systemic Ig Gand secretory Ig A responses in mice by intranasal immunization with an influenza subunitvaccine and coadministered liposomes. Vaccine 1995; 3: 155-162.17. Babai, I., et al. A novel liposomal influenza vaccine (INFLUSOME-VAC) containinghemagglutinin-neuraminidase and IL-2 or GM-CSF induces protective anti-neuraminidaseantibodies cross-reacting with a wide spectrum of influenza A viral strains.Vaccine 2002; 20:505-515.145

Hugo Massaldi.- Recientes desarrollos en vacunas contra influenza18. Potter CW. Attenuated influenza virus vaccines. Rev Med Virol 1994; 4:279-292.19. Beyer WER et al. Cold-adapted live influenza vaccine versus inactivated vaccine: systemicvaccine reactions, local and systemic antibody response, and vaccine efficacy. A metaanalysisVaccine 2002; 20: 1340-1343.BIBLIOGRAFÍA ADICIONAL1. Homma A, DiFabio JL, de Quadros CA. 1997. Producción de vacunas para la prevenciónde las IRA: panorama regionaL. EN: Bengnigni Y, López FJ, Schmunis G, et al. InfeccionesRespiratorias en Niños. Aiepi. Organización Panamericana de la Salud. Oficina SanitariaPanamericana. Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud. Washington, DC.;143-1632. Coulter A, Wong TY, Drane D, et al. Studies on experimental adjuvanted influenzavaccines: comparison of immune stimulating complexes (Iscoms TM) and oil-water vaccines.Vaccine 1998; 16:1243-53.3. Belshe RB, Mendelman PM, Treanor J, et al. (1998) The efficacy of live attenuated, coldadapted,trivalent, intranasal influenza virus vaccine in children. N Engl J Med 1998; 338:1405-124. Conne P. et al. Immunogenicity of trivalent subunit versus virosome-formulated influenzavaccines in geriatric patients. Vaccine 1997;15:1675-1679.146

Serie: Monografías del Instituto de Higiene - Nº 2SEMINARIO VIRUS Y VIROLOGÍA MÉDICA EN URUGUAYCONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESMESA: HISTORIA DE LA VIROLOGÍA MÉDICA EN EL URUGUAYY PROBLEMAS PRIORITARIOSLa continuidad de la historia planteada consiste en:Progresar en la integración de todos los grupos que trabajan en Virología Médica paraque la eficacia y el uso de los recursos sean óptimos.Orientar la formación médica y de los laboratoristas para incluir la capacidad dedesarrollar e interpretar los estudios moleculares que son ahora herramientasdiagnósticas muy importantes.Desarrollar los controles de calidad de los estudios virológicos para que seanuniformemente válidos en sus resultados.Delimitar entre médicos y virólogos hasta dónde se debe avanzar en el diagnósticovirológico como apoyo a la atención de Salud.MESA: VIRUS RESPIRATORIOSEs necesario persistir en el trabajo interdisciplinario para dilucidar factores de riesgo yposibilidades de prevención del daño postviral en las infecciones virales bajas.Se recomienda investigar marcadores de severidad o de evolución diferencial de lasinfecciones: tipo y carga viral, capacidad inmunitaria basal de los niños, factoresambientales, medicación, oxígeno, etc. Sería importante evaluar la severidad de lassecuelas en población no usuaria del Ministerio de Salud Pública (MSP)Es aconsejable desarrollar modelos animales para estudiar aspectos vinculados ainmunidad y patogenia de las virosis respiratoriasSe considera importante continuar con la realización y la difusión de resultados de losestudios virológicos en infecciones respiratorias, para incorporar estos conocimientos alcomportamiento médico diario.Conviene continuar evaluando el uso de medicamentos en infecciones respiratoriasagudas bajas (IRAB) virales (antibióticos, corticoides)Asunto especial a estudiar son las reinfecciones por VRS, y el papel del huésped y elvirus en ellas.Hay que extender los estudios sobre infecciones respiratorias virales a la poblaciónadulta, con los mismos objetivos que los buscados en Pediatría: conocimientoepidemiológico, orientación de manejo, ahorro de recursos en ATB, reducción de lasinfecciones cruzadas, etc.No es esperable que procedan del "primer mundo" nuevas técnicas diagnósticas másbaratas y sencillas, por lo cual debemos trabajar para desarrollar, validar y controlarlocalmente técnicas de amplia disponibilidad. Interesan en especial VRS y Adenovirus.Constituiría un gran avance en el control de las infecciones respiratorias virales eldesarrollo y uso de una vacuna para el VRS. Conviene promover las investigacionesnacionales o regionales con esta finalidad.147

Felipe Schelotto.- Conclusiones y recomendacionesMESA: HANTAVIRUS Y ARENAVIRUS EN URUGUAYSe propone avanzar en la caracterización molecular de los Hantavirus (HV) de Uruguay.Se requiere estudiar la vinculación entre difusión de HV, incidencia de sindromepulmonar por hantavirus (SPH), ciclos reproductivos de los roedores y variacionesclimáticas.Se requiere estudiar en forma diferencial el genotipo de los roedores que son reservoriode las dos variantes de HV detectadas en Uruguay. ¿Son subespecies?.Es necesario avanzar en el estudio molecular de los Arenavirus detectados en roedoresde nuestro país.Se propone avanzar en el estudio de las infecciones por Arenavirus en Uruguay,realizando investigación serológica en casos de meningitis no supuradas, y análisismoleculares en muestras de LCR.Puede ser importante avanzar en los estudios sobre depredadores de ratones (ej.lechuzas) para explorar su posible intervención en el control o prevención de laenfermedad.Es aconsejable reunir y difundir los estudios médicos realizados sobre los pacientesdiagnosticados en nuestro país, para extender el conocimiento del SPH en Uruguay. Sedeben considerar también las infecciones leves y asintomáticas.MESA: VIROSIS REGIONALES DE TRANSMISIÓN VECTORIAL OZOONOSIS DE IMPORTANCIA REGIONALSe requiere avanzar, en nuestro medio, en la capacidad de diagnóstico y estudiomolecular de los virus Dengue.Es importante instalar, cuanto antes, puestos centinela como componente de lavigilancia epidemiológica sobre el dengue. Dada la rápida difusión de esta enfermedad,es fundamental un alerta temprano para una respuesta rápida. Un modelo matemáticopuede ayudar a prever para distintos escenarios y diseños de vigilancia en quémomento ésta podrá detectar la propagación local del virus.Conviene poner a punto la técnica de MacElisa IgM para fiebre amarilla, de forma deestar preparados para eventuales contingencias.Se propone también montar los métodos de estudio de los virus de encefalitis de SanLuis (SLE) y “West Nile encefalitis” (WN).Se propone, aun cuando no haya todavía casos humanos autóctonos, hacer unseguimiento de los mosquitos locales buscando genomas virales.Se recomienda establecer un sistema de vigilancia epidemiológica para certificar la nocirculación de Lyssavirus en Uruguay, incluyendo muestreos en murciélagosinsectívoros.MESA: ROTAVIRUS Y OTROS VIRUS ENTÉRICOSConsolidar un grupo de trabajo entre la Facultad de Medicina y la Facultad de Cienciaspara estudiar la prevalencia y las formas clínicas de presentación de las infecciones porvirus entéricos. Se propone integrar el estudio de Rotavirus, Adenovirus entéricos,Astrovirus, Calicivirus y Picobirnavirus. Serotipificar y genotipificar los Rotavirus,identificados en la población asistida a nivel público y privado, en lactantes,preescolares y escolares, en diferentes formas clínicas de la infección, en pacientesambulatorios u hospitalizados, etc. Todo esto con la finalidad de evaluaradecuadamente el diseño y potencial uso de las vacunas que estarán disponibles.148

Serie: Monografías del Instituto de Higiene - Nº 2MESA: HEPATITIS VIRALESPara hepatitis B, hay que evaluar el tratamiento con PEG - Interferon solo o combinadocon lamivudina, o de lamivudina + adefovir. En todo caso, en la evaluación hay quetener en cuenta que 10% de los pacientes con hepatitis B crónica seroconvierten soloscada año, y que es deseable conocer y operar sobre el mecanismo inmunológiconatural que produce este efecto.La frecuencia de diagnóstico de hepatitis C aguda puede mejorar si se tienen en cuentatodas las situaciones clínicas de astenia de 3 o más semanas de duración, y secontribuye a mejorar los procedimientos diagnósticos moleculares o inmunológicos, queactualmente rinden resultados tardíos y no siempre confiables.Conviene seguir estudiando los genotipos de virus C en pacientes locales, porque hayya identificadas cepas de tipo 1 diferentes a las que circulan en otros países, y estopuede tener consecuencias incluso terapéuticas.Según estudios recientes, la viremia por virus A es detectable durante varias semanaspor técnicas moleculares; esto tiene implicancias en cuanto a la transmisión de lainfección, y abre las perspectivas de tipificación viral a partir de serotecas. Hay yaestudios que informan nuevas variantes virales locales, y estos conocimientos puedentener relevancia cuando se considera la vacunación.Se recomienda la vacunación anti-hepatitis A en la infancia, con las vacunasdisponibles.Se requieren nuevos estudios epidemiológicos (serológicos y moleculares) paraHepatitis B, D, E y TTV.Para todas las hepatitis, se recuerda la necesidad de notificar al MSP los casos:personalmente, por teléfono o por fax. Es la hepatitis de tipo B, enfermedad denotificación obligatoria. Se puede notificar el caso sospechoso o el confirmado.MESA: RETROVIRUS: HIV Y SIDAEn cuanto al tratamiento, se ratifica la utilidad del empleo simultáneo de drogas queactúan en distintos puntos del virus y sobre diferentes moléculas blanco.De acuerdo con la experiencia argentina de estudios de resistencia de los viruscirculantes, no sería por ahora necesario hacer ensayos sobre virus de pacientesvírgenes de tratamiento porque la frecuencia de virus resistentes primarios es mínima(menor de 2%).Es importante monitorear los tipos y subtipos de virus circulantes desde el punto devista genómico, y utilizar los métodos diagnósticos apropiados para detectar ocuantificar los virus prevalentes.Se recomienda persistir en la información y la educación sobre la infección HIV.En el área materno-infantil, es importante estudiar sistemáticamente las embarazadaspara detectar pacientes HIV+, tratarlas apropiadamente y actuar previniendo latransmisión vertical que en cifras del CHPR fue en 2001 de 7%, y que puede serabatida por lo menos a 2%.Es necesario promover estudios sobre aspectos inmunitarios de la infección HIV.149

Felipe Schelotto.- Conclusiones y recomendacionesMESA: ONCOGENIA VIRALEs un área no desarrollada en el país, sobre la cual todos los invitados locales al hablarsobre el tema, manifestaron que no se estaba trabajando sobre el mismo.MESA: VACUNAS Y PRODUCTOS BIOLÓGICOS ANTIVIRALESEs importante extender el programa de estudio de extractos de vegetales con acciónantiviral o virucida, de modo que sea abordado por todos los laboratorios de la región ypueda evaluarse la actividad sobre varios virus en forma comparativa.Se considera importante evaluar esquemas de vacunación antipoliomielitis alternativosde la pauta nacional actual, para mayor seguridad y eficacia.Se expresa apoyo a los trabajos de desarrollo de nuevos preparados inmunizantes antirotavirus,anti RSV y anti-influenza, vista su relevancia para la Salud Pública y la calidadde los estudios emprendidos.150

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 2ANEXOINVITADOS ESPECIALESProf. Dra. Ana María FerrariDecanaFacultad de MedicinaTel. 924 3414 (3333)Fax 924 3414 (3338)e.mail: decanato@fmed.edu.uyDr. Ciro PeluffoTel. 710 2017Fax 710 2017Dra. María HortalPEDECIBATel. 710 2017Fax 710 2017e.mail: mhortal@st.com.uyEXPOSITORESFederico AchavalDepto. de Zoología de VertebradosFacultad de CienciasTel. 525 8618 (149)Fax 525 8617e.mail: achaval@fcien.edu.uyJuan R. ArbizaDepto. de VirologíaFacultad de CienciasTel. 525 8618 (140)Fax 525 8617e.mail: jarbiza@fcien.edu.uyPatricia BarriosDepto. de Bacteriología y VirologíaTel. 613 7143e.mail: patriciabarrios@excite.mail.comjavierbarrios40@hotmail.comOsvaldo BelloDepto. de Emergencia PediátricaCentro Hospitalario Pereira Rosselle.mail: dptechpt@chasque.apc.orgGraciela CaballeroPoliclínica de GastroenterologíaCentro Hospitalario Pereira RossellFacultad de MedicinaTel. 099 681306514 7145Fax 401 4245e.mail: gracaballero@hotmail.comErnesto CairoliDepto. Básico de MedicinaClínica Médica “C”Facultad de MedicinaTel: 402 8517Fax 924 3414 (3338)e.mail: ecairoli@hc.edu.uyAlicia CardozoCátedra y Clínica de EnfermedadesInfecciosasFacultad de MedicinaTel 487 6981Fax 487 3679e.mail: arpa@multi.com.uyAlfonso CayotaDepto. Básico de MedicinaClínica Médica “C”Facultad de MedicinaTel 924 3414Fax: 924 3414 (3338)e.mail acayota@fmed.edu.uyRodney ColinaCentro de Investigaciones NuclearesFacultad de CienciasTel: 400 5347Fax: 408 7588e.mail: rcolina@adinet.com.uyMauro Costa-MattioliDepartment of BiochemestryAnd mc Gill Cancer CentreMc Gill UniversityMontreal – QuébecCanadá H3G 1Yg151

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 2Sergio CurtoDivisión EpidemiologíaMinisterio de Salud PúblicaTel. 408 2998Fax 408 8578e.mail: secur@adinet.com.uyJuan CristinaCentro de Investigaciones NuclearesTel. 525 0800Fax 5250895e.mail: cristina@cin1.cin.edu.uy.Alejandro ChabalgoityDepto. de Desarrollo Biotecnológicoy División ProducciónInstituto de HigieneTel. 487 1288 (1120)Fax 487 3073e.mail: jachabal@higiene.edu.uyHéctor ChiparelliDepto. de Bacteriología y VirologíaInstituto de HigieneTel. 099 166843Fax. 487 3073e.mail: chipar@adinet.com.uyMa. José de SierraDepto. de VirologíaFacultad de CienciasTel. 525 8618 (140)Fax 525 8617e.mail: marichu@fcien.edu.uyAdriana DelfraroDepto. de VirologíaFacultad de CienciasTel. 525 8618 (140)Fax 525 8617e.mail: adriana@fcien.edu.uyAníbal DutraCátedra y Clínica de EnfermedadesInfecciosasFacultad de MedicinaTel. 628 6687Fax 480 1854e.mail: addutra@adinet.com.uySandra FrabasileDepto. de VirologíaFacultad de CienciasTel. 525 8618 (140)Fax: 525 8617e.mail; sfrabasile@fcien.edu.uyManuel Gómez CarrilloFacultad de MedicinaUniversidad de Buenos AresRepública ArgentinaTel. (54 11) 4508 3671Fax (54 11) 4508 3705e.mail: mcarrill@fmed.uba.arStella GutiérrezClínica Pediátrica ACentro Hospitalario Pereira RossellTel. 486 0337099 628048Fax 709 9221e.mail: maressol@chasque.apc.orgGonzalo LacuestaMedicina IntensivaC.T.I. / C.A.S.M.U 4Tel. 487 0822Fax 487 0822e.mail: polimnia@adinet.com.uyCristina LindnerDepto. de ZoonosisMinisterio de Salud PúblicaTel. 208 2823Fax 208 2823e.mail: clindner@adinet.com.uyclindner@msp.gub.uyHugo MassaldiDepto. de Desarrollo Biotecnológicoy División ProducciónInstituto de HigieneTel. 487 1288 (1122)Fax 487 3073e.mail: massaldi@higiene.edu.uySoledad MateosDepto. de Bacteriología y VirologíaInstituto de HigieneTel. 099 661171Fax: 487 3073e.mail: soledadmateos@hotmail.com152

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 2Germán MesciaClínica de Nutrición y DigestivoHospital de ClínicasTel. 622 0233e.mail: gemescia@netgate.com.uyAlicia MontanoClínica Pediátrica BCentro Hospitalario Pereira RossellTel. 708 1335Fax 708 1335e.mail: fermont@adinet.com.uySilvia PérezMedicina IntensivaC.A.S.M.U.Tel. 209 2562099 138267e.mail polimnia@adinet.com.uyMaría Catalina PírezDepto. de Bacteriología y VirologíaInstituto de HigieneTel. 487 5795Fax. 487 3073e.mail: mcpirez@higiene.edu.uyIvonne RubioClínica Pediátrica ACentro Hospitalario Pereira RossellTel. 619 6140Fax 708 5917e.mail: pediatric@hc.edu.uyMartha RubenDepto. de MicrobiologíaUniversidad de OtawaCanadáTel. (1- 613) 5233011Fax (1- 613) 2481004e.mail: martharuben@cyberus.caDora RuchanskyFacultad de CienciasTel. 525 8618Fax 525 8617e.mail: druch@fcien.edu.uyJosé RussiDepto. de Laboratorios de Salud PúblicaMinisterio de Salud PúblicaTel. 487 2516Fax 480 7014e.mail jcrussi@adinet.com.uyRoberto Salvatella AgreloInstituto de HigieneTel. 487 3075Fax 487 3074e.mail: salvar55@higiene.edu.uyAna María SánchezFacultad de CienciasTel. 525 8618 (140)Fax 525 8632e.mail: anmar@fcien.edu.uyDaniela SandínDepto. de Bacteriología y VirologíaInstituto de HigieneTel 487 5795Fax 487 3073e.mail: dsandin@adinet.com.uyEduardo SavioCátedra y Clínica de EnfermedadesInfecciosasFacultad de MedicinaTel. 099 404297Fax 487 3679e.mail: edusavio@hotmail.com.María SavioDepto. de Vigilancia EpidemiológicaMinisterio de Salud PúblicaTel. 409 1200Fax 408 8578e.mail: msavio@msp.gub.uyMargarita SerraPrograma Nacional de SIDADepto. de EpidemiologíaMinisterio de Salud PúblicaTel. 408 8296e.mail: mserra@msp.gub.uyGabriela WillatDepto. de ZoonosisMinisterio de Salud PúblicaTel. 622 4501e.mail: zoonosis@adinet.com.uyBetzana ZambranoLaboratorio Aventis – PasteurTel. 402 7519Fax 400 4517e.mail:betzana.zambrano.Avp@clausen.com.uy153

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 2PARTICIPANTESAna María AcuñaDepto. de Parasitología y MicologíaInstituto de HigieneTel. 487 1288 (1327)Fax: 487 3104e.mail: amacuna@hotmail.com.Andrés AlallónFacultad de MedicinaTel. 619 7979Fax 619 7979e.mail: aalallon@yahoo.comGabriela AlgortaDepto. de Bacteriología y VirologíaInstituto de HigieneTel. 487 5795Fax 487 3073e.mail: galgorta@higiene.edu.uyBeatriz AlonsoDepto. de Desarrollo Biotecnológico yDivisión ProducciónInstituto de HigieneTel. 514 5227Fax 487 3073e.mail: balonso@higiene.edu.uyAna María AmaranteParticularTel. (54.23) 2249 3454República Argentinae.mail: elcardo@ciudad.com.arMaría Esther AraújoHospital de ClínicasTel. 419 9148Cristina ArenasPost grado de MicrobiologíaInstituto de HigieneTel. 622 0302e.mail: goddone@netgate.com.uySilvana BarindelliEstudiante CIMIFacultad de MedicinaTel. 712 4482e.mail: malumba@adinet.com.uyYester BasmadjiánDepto. de Parasitología y MicologíaInstituto de HigieneTel. 709 9353Fax 487 3104e.mail: yester@chasque.apc.orgMarian BazFacultad de CienciasTel. 613 8620e.mail: mbaz72@adinet.com.uyCarlos BenavídesDepto. de Zoonosis y VectoresMinisterio de Salud PúblicaTel. 418 7042e.mail: chbenavídes@adinet.com.uyLaura BetancorDepto. de Bacteriología y VirologíaInstituto de HigieneTel. 401 2668Fax 487 3073e.mail: laurabet@higiene.edu.uyMaría Isabel BethencurtC.A.S.M.U.Tel. 209 2950e.mail: isabelbethencurt@hotmail.comVirginia BilatEstudiante CICLIPAFacultad de MedicinaTel. 354 0245María Alba Boga AnteloDepto. de Zoonosis y VectoresMinisterio Salud PúblicaTel. 507 5392e.mail: zoonosis@adinet.com.uyMaría José CabreraDepto. de Parasitología y MicologíaInstituto de HigieneTel. 487 1288 (1322)Fax 487 3104e.mail: marijoca@higiene.edu.uy154

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 2Luis CalegariDepto. de Parasitología y MicologíaInstituto de HigieneTel. 487 1288 (1320)Fax 487 3104e.mail: parasito@higiene.edu.uyEstela CalveloDepto. de Bacteriología y VirologíaInstituto de HigieneTel. 209 8147Fax 487 3073e-mail: estelac@adinet.com.uyAlicia Capdevila FontanaDepto. de Zoonosis y VectoresMinisterio de Salud PúblicaTel. 622 4501Fax 622 4485e.mail: zoonosis@adinet.com.uyBeatriz CarámbulaInstituto de HigieneTel 487 1288 (1403)Fax 487 3073Graciela CastellanoHospital de ClínicasTel. 601 2413Fax 601 2883e.mail: francis1@adinet.com.uyRaquel CastellóDepto. de Parasitología y MicologíaInstituto de HigieneTel. 487 1288 (1323-1325)Fax 487 3104e.mail: racas@adinet.com.uyMaría CicheroEstudiante CICLIPA IIIFacultad de MedicinaTel. 487 5795Fax 487 3073Gustavo CohanMinisterio de Salud PúblicaTel. 709 6815e.mail: guscohan@hotmail.comgcohan@adinet.com.uyMariela ConcepciónC.A.S.M.U.Tel. 413 2052Leticia CónsulEstudiante CICLIPA IFacultad de MedicinaTel. 305 9892Nicolás CordeiroInstituto de HigieneTel. 710 4140Fax 487 3073e.mail: nicord@yahoo.comSilvia CucchiPost grado de MicrobiologíaInstituto de HigieneTel. 708 2983e.mail: dag@movinet.com.uyCarina Cuterelo CurbeloParticularTel. 487 6132Nilda CheffleHospital MacielTel. 628 1289e.mail: nildalcd@adinet.com.uyAlicia Del MonteDepto. de Bacteriología y VirologíaTel. 487 5795Fax 487 3073e.mail: bacvir@higiene.edu.uyHugo DibarbureChequeo MédicoTel. 099 497646Gerardo FalcónEstudiante CICLIPA IFacultad de MedicinaTel. 094 499881Alicia FernándezHospital Saint BoisFacultad de MedicinaTel. 322 9139e.mail: afernandez@conectate.com.uy155

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 2Karina FloresDepto. de Bacteriología y VirologíaInstituto de HigieneTel. 487 5795Fax 487 3073e.mail: kflores@higiene.edu.uySolange FrancoClínicas PreventivasMinisterio de Salud PúblicaTel. 305 7814Silvia FurestPost grado de MicrobiologíaInstituto de HigieneTel. 698 4656e.mail: pagliano@zonallerica.comGabriela GarcíaMinisterio de Salud PúblicaTel. 601 3647e.mail: gargaby@hotmail.comGraciela GnazzoC.A.S.M.U.Tel. 208 9376e-mail: gegnazzo@adinet.com.uyMarelina GonzálezDepto. de Parasitolgoía y MicrobiologíaInstituto de HigieneTel. 099 261474Fax 487 3104e.mail: marelina@higiene.edu.uyPaola GonzálezDepto. de Bacteriología y VirologíaInstituto de HigieneTel. 709 8099Fax 487 3’73e.mail: margas@internet.com.uyNoelia GoyenecheFacultad de MedicinaTel. 710 9061e.mail: noey@adinet.com.uyGermán GrotiuzDepto. de Bacteriología y VirologíaInstituto de HigieneTel. 308 6946Fax 487 3073e.mail: grotiuz@adinet.com.uyMaría José GualaCentro Hospitalario Pereira RossellTel. 408 9425Sandra Elizabeth Henry GarcíaDivisión de Virología – Higiene PúblicaMinisterio de Salud PúblicaTel. 901 2834e.mail: shenry@adinet.com.uyElba HernándezDepto. de Bacteriología y VirologíaInstituto de HigieneTel. 208 3218Fax 487 3073e.mail: ehernan@higiene.edu.uySilvia HernándezSección BioteriosInstituto de HigieneTel. 487 1288 (1035)Fax 487 3073e.mail: servet@higiene.edu.uyGabriela IglesiasInstituto de HigieneTel. 412 8501Fax 487 3073e.mail: mohorade@mednet.org.uyElizabeth IngoldDepto. de Bacteriología y VirologíaInstituto de HigieneTel. 487 5795Fax 487 3073e.mail: bacvir@higiene.edu.uyMylene JourdanClínica Pediátrica “A”Centro Hospitalario Pereira RossellTel. 487 0196e.mail: fberro@adinet.com.uyBernardo J. Kosic RousseilParticularTel (51 23) 22 493317República Argentinae.mail: elcardo@ciudad.com.arAlba Daniela LabadieClínica Pediátrica “A”Centro Hospitalario Pereira RossellTel. 924 4163e.mail: danlab@adinet.com.uy156

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 2Gustavo LancibidadDivisión SaludIntendencia Municipal de MontevideoTel. 1950 (1820)Fax 1950 (1958)e.mail: glancibidad@piso3.imm.gub.uyGraciela Solange LanzianoIntendencia Municipal de MontevideoTel. 401 5332Fax 402 082Valeria Le PeraDepto. de Bacteriología y VirologíaInstituto de HigieneTel. 600 3678Fax 487 3074e.mail: valemed@hotmail.comVanesa LiporaceDepto. de ParasitologíaInstituto de HigieneTel 487 1288 (1323-1325)Fax 487 3104e.mail: parasito@higiene.edu.uyCristina LópezM.U.C.A.M.Tel. 708 5705e.mail: patobueno@hotmail.comJuan Arturo LorenzoFOURNEAUTel. 419 6141e.mail: jlorenzo@cs.com.uyKaren Karina MachadoCentro Hospitalario Pereira RossellTel. 401 9614Ana Laura ManzoniEscuela de Tecnología MédicaHospital de ClínicasTel. 481 8185e.mail: aniuska73@hotmail.comArací MartínezDepto. de Bacteriología y VirologíaInstituto de HigieneTel. 487 5795Fax 487 3073e.mail: araci_m@hotmail.comAlicia MatteraDepto. de Bacteriología y VirologíaInstituto de HigieneTel. 622 8357Fax 487 3073e.mail: joselumattera@yahoo.comMagalie MiolaneEstudiante CICLIPA IFacultad de MedicinaTel. 901 0434Fabiana MorosiniEstudiante CICLIPA IIFacultad de MedicinaTel 487 5795Fax 487 3073e.mail: fa@adinet.com.uyMaría Inés MotaDepto. de Bacteriología y VirologíaInstituto de HigieneTel. 487 5795Fax 487 3073e.mail: bacvir@higiene.edu.uyCecilia Beatriz NegroFacultad de CienciasTel. 619 7625e.mail: ceci@fcien.edu.uyCristina NogueiraM.U.C.A.M.Tel. 099 290418Fax 481 0320e.mail: crisnogueira2002@hotmail.comAlicia OliveraC.A.S.M.U.Tel. (0313) 9144Rosario PalacioMinisterio de Salud PúblicaTel. 613 3318e.mail: rosapala@adinet.com.uyLorena Parda CasarettoFacultad de MedicinaTel. 613 9888e.mail: roedor@adinet.com.uy157

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 2Marinella PereiraDepto. de Bacteriología y VirologíaInstituto de HigieneTel. 487 5795Fax 487 3073e.mail: marinela@higiene.edu.uyBettina PérezCentro Hospitalario Pereira RossellTel. 486 0330e.mail: ficomm@adinet.com.uyCarmen PollioHospital MacielTel. 604 3537e.mail: capoll@montevideo.com.uyMaría Laura PortoLaboratorio Control DuppineTel. 901 3151e.mail: lauporto@hotmail.comMaría del Carmen PresentadoDepto. de Medicina Preventiva y SocialInstituto de HigieneTel. 480 1867Fax 487 3073e.mail: mp62@hotmail.comJorge Luis RetamarHospital PasteurTel. 400 4805Patricia ReyHospital de ClínicasTel. 707 2129e.mail: patdocrey@hotmail.comMarcela RissoDepto. de Bacteriología ay VirologíaInstituto de HigieneTel. 481 0985Fax 487 3073e.mail: luliflor@higiene.edu.uyGabriela RobainaHospital MacielTel 622 0233e.mail: gmescia@netgate.com.uyFabiana RocchiccioliEstudiante CEFAFacultad de MedicinaTel 336 5015e.mail: falet@adinet.com.uyAlejandra RodríguezDepto. de Desarrollo Biotecnológico yDivisión ProducciónTel. 487 1288 (1123)Fax 487 3073e.mail: ale@higiene.edu.uyGrisel RodríguezDepto. de Bacteriología y VirologíaInstituto de HigieneTel. 099 281123Fax 487 3073e.maiL griselrc@adinet.com.uyMaría Rodríguez RadoCátedra de InfectologíaFacultad de MedicinaTel. 099 649124e.mail: rrmaru@hotmail.comAdriana RomanelliDepto. de Zoonosis y VectoresMinisterio de Salud PúblicaTel. 622 4501Fax 622 4485e.mail: zoonosis@adinet.com.uyCarlos RussiDepto. de Parsitología y MicologíaInstituto de HigieneTel 311 1208Fax 487 3104e.mail: crussi@hotmail.comRonald SalamanoDepto. de NeurologíaHospital de ClínicasTel. 408 3578e.mail: salamano@mixmail.comGeorgina SanteroEstudiante CICLIPA IFacultad de MedicinaTel 094 499881158

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 2Anabella SantoroClínica Pediátrica “A”Centro Hospitalario Pereira RossellTel 336 4234Fax 336 4234e.mail: lybersal@adinet.com.uyJacqueline SauvalC.A.S.M.U.Tel. 364 6092e.mail: jasaben@hotmail.comVerónica SeijasDepto. de Bacteriología y VirologíaInstituto de HigieneTel 696 6787Fax 487 3073e.mail: seinall@hotmail.comMaría Cecilia SierraCurso de HonorariosInstituto de HigieneTel. 711 2580e.mail: maceciliasierra@hotmail.comMaría Cristina SireC.A.S.M.U.Tel. 507 7229Alfredo SirokDepto. de Bacteriología y VirologíaInstituto de HigieneTel 487 5795Fax 487 3073e.mail: bacvir@higiene.edu.uyRosanna SismonhCentro Hospitalario Pereira RossellTel. 410 8235Natasha SocaEscuela Universitaria de Tecnología MédicaFacultad de MedicinaTel. 481 0430e.mail: jchaedo@adinet.com.uySilvana OsmaDepto. de Laboratorios de Higiene PúblicaMinisterio de Salud PúblicaTel. 487 2616Fax 487 7014e.mail: sisomma@adinet.com.uyMaría Rosario TarocoFacultad de MedicinaTel. 480 5194e.mail: rosariotaroco@adinet.com.uyMaría Elena TejeroCentro Hospitalario Pereira RossellTel. 419 5341e.mail: elenatejero@hotmail.comMaría Eugenia TorresDepto. de Bacteriología y VirologíaTel. 322 8324/25Fax 322 8330e.mail: eugeniat@eudora.mail.comJulio TrindadeMinisterio de Salud PúblicaTel. 408 5144e.mail: jutme@adinet.com.uyAndrea TrucidoCentro Hospitalario Pereira RossellTel. 099 361400e.mail: andreatrucido@hotmail.comSilvia UturbeyDepto. de Parasitología y MicologíaInstituto de HigieneTel. 487 1288 (1320)Fax 487 3104e.mail: suturbey@higiene.edu.uyRodrigo VázquezEstudiante CICLIPA IFacultad de MedicinaTel. 401 6178e.mail: rodrigodvz@yahoo.comSilvia VázquezFacultad de CienciasTel. 486 2785e.mail: nuevaestrella36@hotmail.comWalter VicentinoC.A.S.M.U.Tel. 204 3069e.mail: walgri5@adinet.com.uyGloria VieiraCentro Hospitalario Pereira RossellTel. 409 9024e.mail: gloriavieira@adinet.com.uy159

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 2Mariela VieytesPost grado de MicrobiologíaInstituto de HigieneTel. 480 6534e.mail: mvieytes@adinet.com.uyMagdalena VolaDepto. de Bacteriología y VirologíaInstituto de HigieneTel. 481 5156Fax 487 3073e.mail: ugevola@adinet.com.uyCristina ZabalaCentro Hospitalario Pereira RossellTel. 613 4151Elena ZanettaDepto. de Parasitología y MicologíaInstituto de HigieneTel. 487 1288 (1327)Fax 487 3104e.mail: ezanetta@higiene.edu.uyMargarita María WscheborFacultad de MedicinaTel. 419 8309e.mail: margawp@adinet.com.uySECRETARIAAna CastroDepto. de Bacteriología y MicologíaInstituto de HigieneTel. 487 5795Fax 487 3073e.mail: bacvir@higiene.edu.uyAlicia Mabel GómezDirecciónInstituto de HigieneTel. 487 3075Fax 487 3074e.mail: agomez@higiene.edu.uy160

Serie: Monografías del Instituto de Higiene – Nº 2Agradecimientos- A Jorge Dos Santos de la Sección Medios Visuales del Instituto -Escuela de Enfermería del Hospital de Clínicas por la impresión en offset.- A Mario Lustenberg de la Imprenta del Hospital de Clínicas por elengrapado de estos ejemplares.