Valor de la resonancia magnética en la estadificación local ...

Valor de la resonancia magnéticaen la estadificación localpreoperatoria del cáncer de rectoAna Gloria Carvajal Reyes, Diego Alcaide Martin, Verónica IllescasMejías, Celestino Gómez Rebollo, Carolina Fernández-CrehuetSerrano, Eva Garcia CarrascoH.C.U. Virgen de la Victoria - Málaga (España)

INTRODUCCIÓN– El cáncer de recto es una patología frecuente, siendo uno de los tumoresmalignos más frec del tracto GI. El 98% son adenocarcinomas. Presenta unaevolución variable, con alto riesgo de recurrencias locales pélvicas tras laresección quirúrgica.– Constituye la segunda neoplasia tanto en varones como en mujeres, tras elcámcer de pulmón y mama respectivamente.– Su incidencia estimada en España es de 25600 casos al año.– La supervivencia estimada a los 5 años en nuestro medio en el cáncer decolon es del 49’5% y en el cáncer de recto del 43%.– Entre 1/3 y ¼ de todos los cánceres colorrectales se originan en el recto.– Debido a que el cáncer de recto presenta una tasa de recurrencia local másalta, en parte debido a su localización extraperitoneal, y una mayormorbilidad, requiere estrategias diagnósticas y terapéuticas diferentes.

INTRODUCCIÓN– La escisión total mesorrectal es el tratamiento quirúrgico de elección para elcáncer rectal e implica la resección tanto del tumor como de la grasamesorrectal circundante.– El éxito de la escisión tumoral depende en gran parte de la precisión de laestadificación tumoral y de una adecuada técnica quirúrgica, aunque losresultados de estudios recientes indican que la evaluación de la afectación dela grasa y de la fascia mesorrectal es incluso más importante que el estadiajeT para plantear el tratamiento, dado que en los pacientes con afectación dela grasa mesorrectal el uso de quimioradioterapia prequirúrgica reduce la tasade recurrencia local.– Las técnicas de imagen juegan un papel crucial en el manejo preoperatoriodel cáncer de recto. El diagnóstico se realiza por tacto rectal,colonoscopia/sigmoidoscopia, enema baritado y biopsia, pero estas técnicasno muestran adecuadamente la profundidad de la extensión del tumor o laafectación de los ganglios linfáticos, ambos datos de gran importancia para elpronóstico. Por ello, la RM ha incrementado su uso en la evaluación de laresecabilidad del tumor en pacientes con cáncer rectal para determinar cualespueden ser tratados sólo con cirugía y cuales requieren tratamiento conradioterapia previo para promover la regresión del tumor.

TÉCNICAPreparación: Enema de limpieza (3-4h antes de la exploración). Contraste intrarrectal (50-100cc de metilcelulosa al 5% (7.5gr/150ml). Sin contraste iv.La antena de superficie debe cubrir desde el promontorio sacro hasta10cm por debajo de la sínfisis del pubis.Secuencias:1. Se realizan secuencias FSE potenciadas en T2 en las tres direcciones delespacio (sagital, axial y coronal al cuerpo) .2. En el plano sagital una vez localizado el tumor realizamos cortes finos de3mm perpendiculares y paralelos al eje mayor del tumor. sin y consaturación grasa.3. En tumores de recto bajo, añadir una nueva secuencia con cortes paralelosal eje mayor del canal anal.

ANATOMÍA NORMAL– El recto es la parte del tracto GI que se extiende desde el extremo superiordel canal anal hasta la unión recto-sigma , midiendo aprox unos 12-15 cmde longitud. El extremo inferior del canal anal de caracteriza por lainserción del músculo elevador del ano en las capas musculares del recto.Reconocer el límite inferior del recto es importante para determinar ladistancia entre la neoplasia y el músculo elevador del ano, que forma eltecho de la fosa isquiorrectal, vital para el planeamiento quirúrgico.T2 CORONAL. La línea indica ellímite inferior del recto a nivel dela inserción del músculo elevadordel ano (flechas) en la pare rectal.El ms elevador del ano forma eltecho de la fosa isquiorectal(asteriscos).

ANATOMÍA NORMAL– Una estructura importante es la fascia mesorrectal que representa la fasciavisceral de la porción extraperitoneal del recto y envuelve a la grasamesorrectal. La fascia mesorrectal se ve en las imágenes de RM como unalínea de baja señal, delgada que envuelve el mesorrecto y la grasaperirectal circundante. En su zona anterior la fascia se une con el vestigiodel septo urogenital para formar la fascia de denonvillier en el varón otabique rectovaginal en la mujer.– El mesorrecto contiene ganglios linfáticos, vasos y septos fibrosos y estárodeado por la fascia mesorrectal que representa el margen de reseccióncuando se utiliza la técnica de escisión total mesorrectal.T2 AXIAL. Fascia mesorrectal(flechas verdes) como unalínea delgada, hipointensa querodea la grasa mesorrectal(asteriscos). En su caraanterior la fascia mesorrectales más gruesa, siendo difícildiferenciarla de la fascia deDenonvillier (flechas rojas).

ANATOMÍA NORMAL– Por detrás de la fascia mesorrectal se encuentra la fascia parietal presacrao fascia de Waldeyer. Entre ambas existe un espacio virtual casi avascularque utilizan mlos cirujanos para realizar la escisión total del mesorrecto.– Entre la fascia parietal y el sacro se encuentra el espacio retrorrectal quecontiene los vasos presacros. Si se lesionan durante la cirugía puedenprovocar hemorragias importantes.– La fascia mesorrectal y la parietal se unen a nivel de S4 formando elligamento rectosacro, que se dirige caudalmente para insertarse en la caraposterior del recto.T2 SAGITAL. Espacio retrorrectal(asterisco) por detrás de la fasciaparietal. Ligamento rectosacro(flecha).

ANATOMÍA NORMAL– La pared rectal consiste en tres capas que se pueden reconocer en lasimágenes de RM. En las secuencias potenciadas en T2 podemos distinguir:– una capa interna hiperintensa mucosa y submucosa.– una capa intermedia hipointensa muscular propia.– un capa esterna hiperintensa grasa perirrectal.T2 AXIAL. Ca rectal. El tumor (asterisco)presenta una intensidad de señalintermedia entre la hiperintensidad de lagrasa (círculo) y la hipointensidad de lacapa muscular (flecha).

ANATOMÍA NORMAL– La identificación y estadificación del cáncer rectal en imágenes de RM sebasa en las diferencias en la intensidad de señal en T2 entre el tumor, lascapas mucosa-submucosa, la capa muscular, la grasa perirrectal y la fasciamesorrectal.– El tumor presenta una intensidad señal intermedia entre la hiperintensidadde la grasa y la hipointensidad de la capa muscular.

ESTADIFICACIÓNLocalización:– Los tumores de recto se dividen enfunción de la distancia entre su extremodistal y el margen anal en:• Bajos 0-5 cm• Medios 5’1-10 cm• Altos 10’1-15 cm.– Se mide la distancia desde el poloinferior del tumor al plano de puborrectal(plano a nivel de la unión anorrectaldefinido por la inserción de loselevadores del ano en el recto con elmúsculo puborrectal) en planos coronaly sagital. Esta distancia es importante decara a las técnicas quirúrgicas deconservación de esfínteres.– En los tumores de recto bajo (0-5 cm) semide la distancia a la línea pectínearadiológica (margen anal).6 cm

ESTADIFICACIÓNLocalización: Cuando hablamos del complejo esfinteriano, nos referimos al anilloesfinteriano correspondiente al canal anal (esfínter interno, planointeresfinteriano, esfínter externo). Lo separamos de los elevadores paradistinguir la extensión tumoral distal y circunferencial de los tumores derecto bajo, ya que puede cambiar la estrategia quirúrgica.La relación del tumor con la reflexión peritoneal la evaluaremos en el planosagital (anclaje del peritoneo en cara anterior del recto).

ESTADIFICACIÓNESTADIFICACIÓN T:Seguimos los criterios de la clasificación TNM de la UICC (*Unión Internacional contra elCáncer”).– TX: tumor no valorable.– T1: tumor que invade submucosa.– T2: tumor que atraviesa la submucosa e infiltra la muscular propia en mayor o menorprofundidad sin atravesarla.• En RM masa de mayor intensidad que la muscular propia la cual se muestra comocírculo hipointenso. La periferia del tumor debe presentar una interfase nítida ybien definida con la grasa perirrectal.• Hay casos en los que no identificamos todas las capas de la pared rectal por loque la distinción entra T1 y T2 es imposible: los agrupamos en una casilla.– T3: tumor que sobrepasa la muscular propia.• Definimos T3 cuando existe proyección nodular del tumor o base ancha en lagrasa perirrectal. Cuando la periferia es espiculada se plantea DD entre fibrosis ytejido tumoral. Una espiculación fina es más frecuentemente producida porreacción desmoplástica.• La muscular propia puede tener un aspecto “arrugado“ debido a los vasosperirrectales que la atraviesan: no hay que confundirlo con rotura de la muscularpor extensión extramural.– T4a: tumor que infiltra órganos vecinos. La infiltración de los elevadores es un T4. T4b:tumor que infiltra peritoneo visceral. El criterio radiológico es la proyección nodular deltumor en el anclaje del peritoneo en la cara anterior del recto.

ESTADIFICACIÓN

ESTADIFICACIÓNExtensión tumoral en mesorrecto:– Se mide la distancia, en la estación de trabajo, desde la muscular propia hastael punto de máxima profundidad de extensión tumoral en mesorrecto. Si lamuscular propia está borrada trazamos un círculo imaginario. Dividimos a losestadios T3 en 4 subgrupoes según la invasión:• Invasión mínima < 1 mm• Invasión ligera 1-5 mm• Invasión moderada 5-15 mm• Invasión severa > 15 mm ( ya se considera T4)– Es imp de cara al pronóstico. Los tumores que invaden menos de 4-6 mmpresentan mejores tasas de supervivencia.Margen de resección circunferencial:– Distancia entre el punto de máxima extensión tumoral del tumor principal,implante o adenopatía en mesorrecto con la porción de fascia más próxima.Como la única distinción entre adenopatía tumoral e implante es el tamaño(3mm) incluimos este último en el apartado de adenopatía.– Si el tumor es T2 hay que medir también la distancia a la fascia.– En los tumores de cuadrantes anteriores de recto bajo, dada la configuraciónanatómica (no existe apenas mesorrecto) podemos encontrarnos con un T2 eníntimo contacto con el margen. En este caso la distancia es 0 aunque elmargen no esté invadido.

ESTADIFICACIÓNESTADIFICACIÓN N:– El tamaño no es criterio para definir un ganglio tumoral.– Definimos ganglio reactivo o no tumoral cuando presenta un borde liso y biendefinido, y su densidad es homogénea.– Contorno espiculado y densidad mixta son los únicos criterios quedisponemos para definir una adenopatía tumoral.• N0: ganglio de aspecto benigno.• N1: presencia de 1 a 3 ganglios de aspecto tumoral.• N2: presencia de 4 ó más ganglios tumorales.• Solamente en el caso que la adenopatía nos parezca claramente tumoralmediremos la distancia a la fascia.

EJEMPLOSESTADIO T1:– Infiltración de la capa submucosa sin extensión a la muscular propia.ESTADIO T2:– Infiltración de la capa submucosa con extensión a la capa muscular, conpérdida de la interfase entre la submucosa y la muscular. El límite entre lamuscular y la grasa perirrectal permanece intacto.

EJEMPLOSPaciente de 64 años diagnosticado de cáncer rectal por biopsia endoscópica. El estudiode RM muestra un engrosamiento de la pared lateral izquierda del recto (flecha), sinevidenciar masas excrecentes ni estenosis. La capa muscular parece estar respetada. Lagrasa mesorrectal presenta una intensidad de señal homogénea sin signos de infiltración.Sin adenopatías sospechosas de malignidad. Hallazgos compatibles con estadio T1/T2.Se realiza extirpación quirúrgica donde se confirma la presencia de un adenocarcinomacon infiltración de la submucosa, sin afectación de la capa muscular, con bordesquirúrgicos libres de tumor y con ganglios loco-regionales sin evidencia de afectación.Estadio T1.

EJEMPLOSESTADIO T3:– El criterio crucial es la afectación de la grasa perirrectal, siendo imposiblevisualizar la infertase entre la muscular y la grasa perirrectal.– En la evaluación del estadio T3 el parámetro fundamental es la distanciamínima entre el tumor y la fascia mesorrectal. Esta medida es importantepara clasificar los casos en base al riesgo potencial de recurrencia tras lacirugía. El criterio para predecir la infiltración del margen de resección es unadistancia de menos de 5 mm entre el tumor y la fascia mesorrectal.

EJEMPLOSPaciente de 72 años que presenta a 6 cm del esfínter anal interno una masa concéntrica queproduce estenosis de la luz, con una extensión de 8 cm de longitud (círculo verde). Seevidencian anivel de la cara posterolateral derecha tractos de infiltración de la grasa mesorrectal, siendo ladistancia mínima hasta la fascia mesorrectal mayor de 5 mm (línea roja). Hallazgos compatibles conestadio T3 “bueno”.Se realiza resección anterior baja donde se confirma la presencia de un adenocarcioma que infiltra lacapa muscular y la grasa mesorrectal, sin evidencia de tumor en los bordes quirúrgicos ni afectaciónde la fascia mesorrectal. No adenopatías patológicas.

EJEMPLOSPaciente de 43 años que presenta a nivel rectal, justo por encima del esfínter anal interno einfiltrando el mismo, un engrosamiento irregular y mamelonado de la pared, con una extensión de 7cm (círculo verde). La tumoración infiltra la grasa mesorrectal, siendo la distancia mínima hasta lafascia mesorrectal menor de 5 mm (línea roja). Asocia adenopatías de aspecto patológico, alguna amenos de 3mm de la fascia mesorrectal (círculo rojo). Hallazgos compatibles con T3 “agresivo”.Se realiza radioterapia neoadyuvante y posterior resección abdominoperineal confirmando lapresencia de un adenocarcinoma que infiltra la muscular y la grasa perirrectal, con bordes deresección libres de enfermedad. Ganglios metastásicos.

EJEMPLOSESTADIO T4:– El tumor infiltra las estructuras circundantes, otros órganos y estructurasmusculares de la pared pélvica

EJEMPLOSPaciente de 70 años que presenta un engrosamiento irregular de la pared del recto, con una extensiónde 5’5 cm de longitud, en contacto en su porción inferior con el esfínter anal interno al que afecta(círculo verde). En su porción anterior la tumoración presenta un mamelón que rompe la fasciamesorrectal y que contacta íntimamente con la próstata sin evidencia de plano de clivaje entre ambas,sugestivo de infiltración de la misma (círculo rojo). No se evidencian adenopatías de aspectopatológico. Hallazgos compatibles con estadio T4.Se realiza radioterapia neoadyuvante y posterior resección abdominoperineal confirmando la presenciade adenocarcinoma con infiltración prostática.

BIBLIOGRAFÍA1. Shihab O.C,Moran BJ,Heald RJ:MRI staging of low rectal cancer.Eur Radiol 2008.Sep232. Zhang X.M,Zhang H.L;Dexin Yu :3T MRI of Rectal Carcinoma: PreoperativeDiagnosis,Staging,and planning of Sphincter-Sparing Surgery.AJR:190,May 20083. Taylor F.G.M,Swift R.I,Blomqvist L :A Systematic Approach to the Interpretation ofPreoperative Staging MRI for Rectal Cancer.AJR:191,December 20084. Mercury Study Group.;Extramural Depth of Tumor Invasion at Thin-Section MR inPatients with Rectal Cancer.Radiology :Volume 243:Number 1-April20075. Beets-Tan R.G.H, Beets PhD and Geerard L: Rectal Cancer: Review with Emphasis onMR Imaging:Radiology 2004;232:335-346.6. Beets –Tan R.G.H,Beets G.L :Accuracy of magnetic resonance imaging in prediction oftumour-free resection margin in rectal cancer surgery :The Lancet 2001;357:497-5047. Wieder et al :Rectal Cancer :Mr Imaging before Neoadjuvant Chemotherapy andRadiation Therapy for Prediction of Tumor –Free Circumferential Resection Margins andLong –term Survival .Radiology 2007 ;243(3) :744-7518. Beets-Tan R.G.H MRI in rectal cancer:the T stage and cicumferential resection margin:Colorectal Disease 5:5,392-395.9. Iafrate F,Laghi A :Preoperative Staging of Rectal Cancer with Surgical andHistopathologic Findings:Radiographics 2006 ;26.701-71410. Brown G,Richards C J :Morphologic Predictors of Lymph Node Status in Rectal Cancerwith Use of High-Spatial Resolution MR Imaging with HistopathologicComparison:Radiology 2003;Vol 227.Number 2,371-377.11. J. Ayuso Colella, M. Pagés Llinás, C. Ayuso Colella. Estadificación del cáncer de recto:Radiología 2010; 52, 18-29.