Informe SESPAS 2008 - Acta Sanitaria
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00 Portada<strong>SESPAS</strong> <strong>2008</strong>.qxp 20/3/08 07:53 Página 1Vol. 22 - Monográfico 1 - Abril <strong>2008</strong>GACETA SANITARIA Abril <strong>2008</strong> - Volumen 22 - Monográfico 1 - Páginas 1-253ISSN: 0213-9111<strong>Informe</strong> <strong>SESPAS</strong> <strong>2008</strong>Mejorando la efectividadde las intervenciones públicas sobre la saludEditores: B. González López-Valcárcel, R. Meneu de Guillerna, R.M. Urbanos Garridoy M.L. Vázquez NavarreteREVISTA ESPAÑOLA DE SALUD PÚBLICA Y ADMINISTRACIÓN SANITARIAREVISTA ESPANYOLA DE SALUT PÚBLICA I ADMINISTRACIÓ SANITÀRIAREVISTA ESPAÑOLA DE SAÚDE PÚBLICA E ADMINISTRACIÓN SANITARIAOSASUN PUBLIKO ETA SANITAL ADMINISTRAZIORAKO ESPAINIAR ALDIZKARIA
SumarioMonográfico 1 - Vol. 22 - Abril <strong>2008</strong>INFORME <strong>SESPAS</strong> <strong>2008</strong>MEJORANDO LA EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES PÚBLICAS SOBRE LA SALUDEDITORES DEL SUPLEMENTO: BEATRIZ GONZÁLEZ LÓPEZ-VALCÁRCEL, ILDEFONSO HERNÁNDEZ,RICARD MENEU DE GUILLERNA, ROSA MARÍA URBANOS GARRIDO Y MARÍA LUISA VÁZQUEZ NAVARRETEINTRODUCCIÓN1 Los siete pecados capitales de la evaluación del impactoCesar G. Victora e Iná S. SantosCAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRELA SALUD8 1.1. El papel de la epidemiología en la definición de políticas. Hacia la salud públicaque se necesitaCarlos Álvarez-Dardet14 1.2. Integración de la información para las intervenciones sanitarias: de los datosa la información; de la información a la acciónCarlos Campillo Artero19 1.3. ¿Cómo mejorar la efectividad (calidad) reduciendo la brecha de la investigacióna la acción?Enrique Bernal Delgado27 1.4. El marketing como herramienta para incrementar la eficacia de los planes de saludpúblicaAsunción Beerli-Palacio, Josefa D. Martín-Santana y Miquel Porta37 1.5. El nuevo médico. La inaplazable reforma de la formación de los profesionalesde la saludManuel G. LeyteCAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA43 2.1. El gasto sanitario en el contexto del gasto social. Un análisis generacional de las tendenciasen España en un contexto de envejecimiento demográficoGuillem López Casasnovas y Ana Mosterín Höpping53 2.2. Políticas frente a los riesgos cotidianos2.2.1. Transporte, medio ambiente y saludFerran Ballester y Rosanna Peiró2.2.2. Amenazas para la salud y crisis sanitarias. Aproximación a la alerta y respuestaFernando Simón Soria y Francisco Javier Guillén Enríquez2.2.3. La salud de las ciudades y sus ciudadanos (urbanismo y salud pública municipal)María Dolores Gerez Valls e Isabela Velázquez Valoria2.2.4. Políticas de regulación del alcohol en España: ¿salud pública basada en la experiencia?Joan R. Villalbí, Lluís Granero y M. Teresa Brugal86 2.3. Adaptación de los servicios de salud a las características específicas y de utilizaciónde los nuevos españolesBerta Ribera, Bruno Casal, David Cantarero y Marta Pascual96 2.4. Hacia una nueva organización de los dispositivos de salud pública en EspañaCarlos Artundo Purroy y Ana Rivadeneyra Sicilia104 2.5. Políticas de salud (actuaciones poblacionales) en los servicios asistencialesAndreu Segura111 2.6. El impacto de los medicamentos en el bienestarVicente OrtúnISSN: 0213-9111
ContentsCHAPTER 3. GENERAL PRIORITIES AND INDIVIDUAL CONTRIBUTIONS118 3.1. Governability of the Spanish national health system: improving the balance betweenthe benefits and costs of decentralizationJosé R. Repullo and José M. Freire127 3.2. Evaluation and its various forms. Searching for the missing link in the definitionof public intervention3.2.1. How should health and healthcare priorities be set and evaluated? Prioritization methodsand regional disparitiesFernando Ignacio Sánchez, José María Abellán Perpiñán and Jorge E. Martínez Pérez3.2.2. Economic evaluation and decision-making in health. The role of economic evaluationin the adoption and spread of health technologiesJuan Oliva, Fernando Antoñanzas and Oliver Rivero-Arias143 3.3 Possibilities and limitations of results-based management, pay-for-performanceand the redesign of incentivesSalvador Peiró and Anna García-AltésCHAPTER 4. AN INTEGRATED AND USER-CENTERED HEALTH SYSTEM156 4.1. Integrated healthcare. Doctor Jekyll or Mr. Hyde?4.1.1. Integration and boundaries between health and social careMaría Victoria Zunzunegui Pastor and Pablo Lázaro y de Mercado4.1.2. Case and disease management and improved integration of healthcare services in SpainJuan Gérvas169 4.2. Lung cancer in Spain: the current situationXavier Bonfill, M. Teresa Puig, Ignasi Bolívar and M. Jesús Quintana179 4.3. How should patients’ utilities be incorporated into clinical decisions?José María Abellán Perpiñán, Fernando I. Sánchez Martínez and Jorge E. Martínez Pérez186 4.4. Primum non nocere. Health interventions respectful of individual preferences4.4.1. Toward new approaches to quality. The patient as coprotagonistSusana Lorenzo4.4.2. Listening to the voice of the patient: an imperativeAlbert J. Jovell and María Dolors Navarro Rubio4.4.3. Lights and shadows in patient safety: study and development of strategiesJesús M. Aranaz-Andrés, Ramón Limón-Ramírez, Carlos Aibar-Remón, Juan JoséMiralles-Bueno, Julián Vitaller-Burillo, Emrique Terol-García, M. Teresa Gea-Velázquezde Castro, Juana Requena-Puche, Milagros Rey-Talens and the ENEAS Working Group4.4.4. Negative effects of individual-based preventive interventionsSoledad Márquez-Calderón4.4.5. Enthusiasm for diagnostic tests: health effects and their surveillanceBlanca Lumbreras and Ildefonso Hernández-AguadoCHAPTER 5. INTERNATIONAL COOPERATION AND DEVELOPMENT IN HEALTH223 5.1. Reform, equity and efficiency of health systems in Latin America. A guide to SpanishcooperationIngrid Vargas Lorenzo, M. Luisa Vázquez Navarrete, Pilar de la Corte Molina, Amparo MogollónPérez and Jean Pierre Unger230 5.2. Who benefits from health programs aimed at the poorest? Successes and failuresE. Espinoza Fiallos and M. Teresa Ruiz Cantero237 5.3. Effectiveness of official aid for the development of new principles and toolsfor cooperation in health developmentElisabet Jané Camacho and Montserrat Figuerola BatistaFINAL SUMMARY AND POLICY RECOMMENDATIONS244 Team of editors
INTRODUCCIÓNLos siete pecados capitales de la evaluación del impacto *Cesar G. Victora / Iná S. SantosUniversidade Federal de Pelotas, Brasil.(The seven deadly sins of impact evaluations)Ideas clave• La evaluación del impacto de los programas de saludsuele ser limitada. Su ausencia permite el mantenimientode programas inefectivos y el drenaje de recursos.• El inicio tardío de la evaluación implica generalmentela ausencia de una línea de base para la interpretaciónposterior de resultados.• La interpretación del impacto de un programa debeincluir la evaluación del proceso para poder comprenderlos factores que intervinieron en el resultado.• La metodología que se utilice en la evaluación del impactodebe permitir establecer si el programa funcionaen condiciones reales.• La inclusión temprana y continuada de los gestoresaumenta la probabilidad de que los resultados de laevaluación se tengan en cuenta en la toma de decisionesposterior.• Los resultados de un programa dependen del contextosocial, político, económico y cultural. Un mismoprograma puede obtener resultados distintos encontextos diferentes.• No sólo es importante evaluar el impacto global deun programa, sino hasta qué punto logra alcanzar alos distintos grupos sociales.*El texto del artículo se basa en la conferencia Ernest Lluchdesarrollada por el autor principal durante el XII CONGRESO<strong>SESPAS</strong> en Barcelona, España, el 20 de junio de 2007. Eltítulo del trabajo fue inspirado por la obra del pintor flamencoHieronymus Bosch (1450-1516), «Los siete pecadoscapitales», expuesta en el Museo del Prado, en Madrid.Correspondencia: Cesar G. Victoria.Universidade Federal de Pelotas. Brasil.Correo electrónico: cvictora@terra.com.brIntroducciónHay una creciente necesidad de resultados deevaluaciones del impacto de programas y proyectosen salud pública. La definición de nuevaspolíticas públicas o la reformulación de lasya existentes requieren, cada vez más, que estén basadasen la evidencia de la efectividad de las accionespropuestas. No obstante, a pesar del gran númerode programas normalmente implementados endiferentes lugares del mundo, muy pocos han sido oestán siendo objeto de evaluaciones del impacto. Lasrazones de este vacío son varias, e incluyen desde limitacioneseconómicas (debido a que no se destinanrecursos para la evaluación) hasta la falta de una culturade evaluación entre los gestores y entre las agenciasque financian los programas 1 . El objetivo de esteartículo es señalar, a la luz de la epidemiología y dela experiencia de los autores, siete limitaciones importantesde la evaluación del impacto de programasen salud pública.No evaluarEl peor de todos los pecados es no evaluar. El hechode evaluar posee, como mínimo, el efecto pedagógicode ayudar a construir una cultura favorable a la evaluación.Todos los años, se invierten miles de millonesde dólares en programas destinados a mejorar la salud,la educación y otros aspectos sociales en los paísesen vías de desarrollo. De éstos, sólo algunos se beneficiande evaluaciones rigurosas, capaces de determinarsu impacto real. Eso se aplica tanto a programasfinanciados por los propios gobiernos de lospaíses en vías desarrollo como a iniciativas patrocinadaspor agencias internacionales. La ausencia deevaluación lleva a que los programas inefectivos continúenel drenaje de los escasos recursos disponibles,los que podrían ser invertidos en iniciativas con un impactoreal sobre la salud de la población 1 .1 Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):1-7
Victora CG et al. Los siete pecados capitales de la evaluación del impactotemas de salud que garanticen la disponibilidad de vacunas,medicamentos, la supervisión de la calidad dela asistencia, etc.; en segundo lugar, los profesionalesdeben ser entrenados en la estrategia y recibir visitasde supervisión para mantener los conocimientos adquiridosy, en tercer lugar, se debe educar a las familiasy comunidades. De acuerdo con este modelo, lasmejoras en los sistemas de salud y el entrenamientode los profesionales llevarían a un aumento en la calidadde la atención de los servicios de salud y a la consecuentemejora del manejo de casos y de la adhesióna las recomendaciones. Las intervenciones dirigidas alas familias y a las comunidades, a su vez, conllevaríanuna adecuada búsqueda de atención en salud yel aumento de la utilización de los servicios de salud.Las mejoras en la calidad de la atención, en el manejodomiciliario de las enfermedades y en el aumento dela utilización conducirían al resultado deseado de reducirla mortalidad infantil y mejora del estado nutricional.Este tipo de modelo conceptual de impacto es esencialpara identificar los indicadores de proceso que requierenser evaluados y los tipos de encuesta necesariospara medirlos, calcular el posible impacto de la estrategiay estimar el tamaño de la muestra de la evaluación.Su elaboración depende de la colaboración entrelos gestores –indicando los cambios que esperan obtenercon el programa– y los evaluadores. El modelopropone que la evaluación se realice de forma progresivay se inicie con la medición de los indicadores deoferta, utilización y cobertura, antes de medir el impactopropiamente dicho 5 . De acuerdo con ese modelo(fig. 2), al inicio se debe investigar si las intervencionesy sus estrategias de implementación están bien fundamentadastécnicamente y son apropiadas al contextoepidemiológico y asistencial del país (evaluación de laspolíticas y de la planificación basada en resultados).A continuación, si efectivamente se ofrece la atenciónadecuada en los servicios de salud y en la comunidad(evaluación de oferta). Después, si esta atención es utilizadapor la comunidad (evaluación de utilización), deforma que se alcance un nivel adecuado de coberturaefectiva de la población (evaluación de cobertura). Lasevaluaciones del impacto sobre la morbilidad y la mortalidad,el estado nutricional u otros indicadores biológicoso del comportamiento únicamente deberían efectuarsesi se ha respondido afirmativamente a estaspreguntas. La utilización de este procedimiento de evaluaciónpor etapas en la AIEPI, antes descrita, permitióinterrumpirla en los países en que las evaluacionesiniciales mostraron que la implementación del programaera insuficiente para alcanzar un impacto detectableen la salud infantil.La documentación de indicadores de proceso ayudaa entender –en el caso de programas con impacto sobrela salud– qué factores intervinieron en ese impacto; enel caso de los programas sin impacto, la evaluación delproceso permite identificar las medidas que se debenintroducir para perfeccionar el programa.Usar una metodología inadecuadaMuchas evaluaciones de impacto se realizan medianteestudios de eficacia, que investigan si las intervencionesfuncionan cuando se implantan en condicionesideales. En estos estudios, en general, la intervenciónse implementa de forma integral, con excelente calidad,Figura 2. Aproximación en escalera a la evaluación. Modificado de Bruce et al 3 .5Impacto¿Hay un impacto sobre la saludy nutrición?4Cobertura efectiva4. ¿Se han alcanzado niveles adecuados decobertura efectiva en la población?23 ¿Están siendo utilizados estos servicios por lapoblación?¿Se están proporcionando los servicios adecuados:– En nivel de los servicios de salud?– A nivel comunitario?UtilizaciónProvisión1Políticas de planificaciónLas intervenciones y planes para la atención, ¿son técnicamente adecuadosy apropiados para el contexto epidemiológico y de sistema de salud?3Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):1-7
INTRODUCCIÓNFigura 3. Programa de reducción de la mortalidad infantil(Pelotas, Brasil). Fuente: Victoria et al (datos no publicados).Tasa de mortalidad infantil2422201816141210864202001 2002 2003 2004 2005 2006y alcanza una alta cobertura poblacional (incluidos losindividuos más pobres) y en poblaciones con gran necesidadde tal intervención. Raramente se describen losfactores contextuales (esenciales para decidir sobre lacapacidad de generalización de los resultados) presentesen los lugares y servicios donde se realizan las evaluaciones.Los estudios de efectividad, por su parte, se planificanpara responder si la intervención funciona en condicionesreales. En este caso, las intervenciones se implementande forma imperfecta, con una calidadintermedia, y alcanzan una cobertura parcial (menorentre los más pobres), en poblaciones con una necesidadde intervención, en general, menos crítica que enlos estudios de eficacia. También es posible que esténausentes ciertos factores contextuales esenciales parael éxito del programa, presentes, en cambio, en las evaluacionesde eficacia.El modelo de evaluación de Habicht et al 5 proponeun segundo eje (además del eje de los indicadores deoferta, utilización, cobertura e impacto) con tres nivelesde inferencia para la evaluación: adecuación, plausibilidady probabilidad. Las evaluaciones de adecuaciónresponden, por ejemplo, si se alcanzó el objetivoinicial de reducir en un 20% la mortalidad en menoresde 5 años, o si las tendencias de los indicadores de impactoiban en la dirección esperada y con la magnitudadecuada. Un programa de reducción de la mortalidadinfantil en la ciudad de Pelotas, en el sur de Brasil, iniciadoen 2005, por ejemplo, tenía como meta reducirla mortalidad infantil de 20 a 15 por 1.000 nacidos vivos,es decir, menos de 65 muertes anuales en menores deun año. Al final del primer año de intervención, la mortalidadhabía descendido a 15,5 por 1.000 nacidos vivos,con 66 muertes de menores de un año residentes enel municipio (fig. 3). La evaluación mostró, pues, un éxitoparcial.Los datos de mortalidad por cáncer de cuello uterinoen el estado de Rio Grande do Sul (Brasil), quemuestra la figura 4 para la década de los ochenta, yaseñalan una ausencia completa de impacto. Una encuestade utilización y cobertura del programa demostróque las mujeres de bajo riesgo repetían muchos exámenes,mientras que las mujeres de alto riesgo no eranatendidas por el programa 6 . Las evaluaciones de adecuaciónnormalmente son muy simples y asequibles alos profesionales con poco entrenamiento en investigación.Principalmente cuando son negativas –esdecir, cuando no hubo impacto– pueden ser muy útilespara replantear el programa. En caso de mejora enlos indicadores, los métodos descritos más adelante puedenser útiles para evaluar si el progreso puede ser ono atribuido al programa.Las evaluaciones de verosimilitud indican si es probableque el impacto observado se deba a la intervención.Estas evaluaciones requieren que se descartela influencia de factores externos; por tanto, se requiereun grupo de comparación y de ajuste por factoresde confusión. Como la distribución de los gruposno es aleatoria, estos estudios también son conocidoscomo «casi» experimentales. Por ejemplo, la evaluacióndel desempeño de los profesionales de salud de 4 municipiosen el nordeste de Brasil 7 mostró que la prescripciónadecuada de antibióticos y la administraciónde la primera dosis de los medicamentos en la propiaunidad de salud eran más frecuentes entre los médicosentrenados en la estrategia AIEPI que entre los noentrenados. Los médicos no fueron aleatorizados pararecibir o no el entrenamiento, pero sus característicaspersonales (sexo, edad, especialidad) fueron tratadascomo factores de confusión en el análisis.Otra evaluación del desempeño sobre la mortalidadinfantil entre 1999 y 2002, en 3 estados del nordestede Brasil, utilizó dos fuentes oficiales de datos: estadísticasvitales de nacimientos y muertes (sistemas SIMy SINASC) y datos de vigilancia poblacional medianteagentes de salud (SIAB). Aunque las diferencias ob-Figura 4. Cáncer de cuello uterino en Rio Grande do Sul, Brasil(1980-2000). Modificado de De Quadros et al 6 .Defunciones/100.0002422201816141210864201983 19851987198919911993199519971999 2001AñoGac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):1-74
Victora CG et al. Los siete pecados capitales de la evaluación del impactoservadas no alcanzaron significación estadística, los resultadosfueron similares al usar las dos fuentes dedatos: en el análisis ecológico ajustado por las característicasmunicipales, las 23 localidades con fuerte implementaciónde AIEPI revelaron una tendencia a la reducciónde la mortalidad en relación con las localidadessin AIEPI (fig. 5). Los datos de SIM/SINASC sugirieronademás un efecto del tipo dosis-respuesta, con unareducción moderada de la mortalidad en las localidadescon débil implementación de AIEPI, en comparacióncon los sitios con fuerte implementación o sin AIEPI.Como el número de municipios con AIEPI era muy pequeño(sólo 23 de más de 400), el estudio presentó unpoder estadístico bajo para detectar un impacto significativode AIEPI. Sin embargo, fue tranquilizador observarque los resultados presentaron una tendenciaconsistente con la mejora de la calidad en la atención,discutida en el párrafo anterior 8 .Las evaluaciones de probabilidad, conducidas a travésde ensayos clínicos aleatorizados, priorizan la validezinterna: la aleatorización reduce el riesgo de sesgode selección y de confusión, y el enmascaramiento reduceel riesgo de sesgo de información. Estos estudiosson esenciales para determinar la eficacia de nuevasintervenciones, y son particularmente adecuados paraverificar el efecto de intervenciones cuya cadena causalentre la intervención y el resultado es corto, comosucede con el efecto biológico de medicamentos, vacunas,suplementos nutricionales, etc. Además, estosestudios generalmente miden la eficacia y la no efectividad,pues la propia presencia de un grupo de evaluadorespuede determinar el desempeño del programa,por el efecto Hawthorne 9 .Una cadena causal de un ensayo comunitario, aleatorizadoy de educación nutricional, por ejemplo, requirióel cumplimiento de, por lo menos, 7 pasos, antes de lograrla mejora nutricional en niños menores de 2 años 10 :implementación nacional del programa, entrenamientode los profesionales de salud, aumento del conocimientode los profesionales de salud en educación nutricional,mejora del desempeño de los profesionales de salud eneducación nutricional, aumento del conocimiento en nutriciónde las madres atendidas por los profesionales entrenados,mejora de la alimentación de los niños y aumentode la ingestión de calorías. En 6 meses, los niñosdel grupo intervención que ingresaron en el estudio con12-17,9 meses de edad ganaron una media de 1,48 kgde peso, mientras que el grupo control (atendido por médicosno entrenados en educación nutricional) ganaronuna media de 1,14 kg (p 0,05). En una larga cadenade causalidad como ésta, es necesario un alto desempeñoen cada paso del proceso para que un efecto seadetectado. Por ejemplo, sería necesario que el desempeñoen el grupo intervención alcanzara el 80% del nivelideal en cada uno de los 7 pasos de la cadena (el 80%de los profesionales debería estar bien entrenado, el conocimientode los profesionales entrenados debería haberaumentado en un 80%, el desempeño de los entrenadosdebería ser un 80% mejor que el de los no entrenados,etc.) para que se pudiese verificar un impacto del21% –o sea, un 80% elevado a la séptima potencia–sobre el estado nutricional. Difícilmente se alcanza talnivel de excelencia en condiciones reales, sobre todo enlos países en vías de desarrollo, donde se suelen implementarestos programas. Esto no significa que lasrespuestas proporcionadas por los ensayos aleatori-Figura 5. Impacto de la atención integral a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) sobre la mortalidad infantilen 3 provincias de Brasil. TMI: tasa de mortalidad infantil. Modificado de Amaral et al 8 .Porcentaje876543210Reducción anual de la TMI, 1999-2002(ajustada para factores de confusión)SIABSIM/SINASCFuerte AIEPI Algún AIEPI Sin AIEPI5Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):1-7
INTRODUCCIÓNzados sean erróneas. Por el contrario, unas respuestasciertas pueden estar respondiendo a preguntas equivocadas.La pregunta que debe responderse no es siel programa funciona en condiciones ideales, sino si funcionaen las condiciones reales de cada país.El evaluador debe trabajar junto con los gestores yser sensible a sus preocupaciones 5,11,12 . La inclusión delos gestores, desde la fase de diseño de la evaluación,garantiza que ésta responda a las preguntas necesariaspara la toma de decisiones y contribuya a que lasrecomendaciones derivadas se implementen realmente.Dentro de un mismo programa, la información necesariapara la toma de decisiones del gestor local esdiferente de la exigida por los gestores de nivel estatalo federal. Para el gestor local, los indicadores de oferta(p, ej., ¿la existencia de vitamina A o de suero derehidratación oral u otro medicamento es suficiente paraatender la demanda del programa?) pueden ser los másimportantes. Por el contrario, el gestor del nivel estatalpodrá estar interesado en conocer las razones porlas cuales algunos lugares logran altas coberturas delprograma, para poder alcanzar niveles semejantes entodos los municipios. A menos que esas necesidadesqueden claras desde el inicio de la evaluación, los resultadosde ésta pueden ser de poca utilidad.Una de las experiencias más frustrantes de nuestracarrera de evaluadores fue un estudio sobre la AIEPIen Brasil. A pesar de haber involucrado a los gestoresal inicio de la evaluación, hubo un cambio de gobiernoy nosotros no dedicamos el tiempo y el esfuerzonecesarios para garantizar la participación del nuevoequipo. Al final de la evaluación, que demostró queel programa era altamente coste-efectivo 13 , éste fueinterrumpido por la nueva Dirección Nacional deSalud.La inclusión precoz y continuada de los gestores esimportante porque ellos conocen a fondo el funcionamientodel programa, y su participación ayuda a disminuirla tensión que generalmente produce una evaluación.La participación activa de los gestores aumenta laprobabilidad de que se tomen decisiones efectivas enfunción de los resultados de la evaluación. De igual manera,es importante que los resultados de la evaluaciónestén disponibles para los gestores en el tiempo previsto.Pecado: no involucrar a los gestoresPecado: ignorar el contextoEs importante resaltar que, aunque el objetivo de muchosprogramas sea mejorar un indicador de salud específico,éstos se implementan en un contexto más amplioen el que actúan múltiples fuerzas sociales, políticas,económicas y culturales. Diferentes contextos, a su vez,pueden determinar distintos resultados para el mismo programa14 .Por ejemplo, el desempeño de profesionales de saludentrenados en AIEPI, respecto al manejo adecuado delas enfermedades infantiles, fue notablemente mejor queel de los no entrenados en 3 de los 4 países evaluados(Bangladesh, Brasil y Tanzania). En Uganda, no obstante,el efecto del entrenamiento fue sustancialmente menor 15 .Para entrenar rápidamente a todos los profesionales desalud, se optó en este país por hacer «entrenamientoen cascada», con un curso de corta duración –cada profesionalentrenado pasaba a entrenar a nuevos profesionales,y así sucesivamente–. Esto implicó una reducciónen la calidad del entrenamiento, que explica elpeor desempeño de los trabajadores entrenados, en relacióncon lo observado en los otros 3 países. Este aspectodel contexto se refiere a la forma en que el programafue implementado.Otro tipo de factor contextual importante se refiere ala realidad epidemiológica de cada país. Por ejemplo, elefecto de AIEPI sobre la mortalidad en menores de 5 añosfue constatado en Tanzania, pero no en Perú. En parte,esto se debe al hecho de que la AIEPI prioriza 5 causasde muerte de niños –neumonía, diarrea, paludismo,sarampión y desnutrición–, que representan la gran mayoríade las muertes producidas en África. En Latinoamérica,las causas neonatales son las más importantesy representan hasta la mitad de las muertes, pero la estrategiaAIEPI –como fue implementada originalmente–no priorizaba estas enfermedades.Tabla 1. Los 7 pecados capitales de la evaluación de impacto1. No evaluar2. Iniciar tardíamente la evaluación3. Evaluar el impacto sin evaluar el proceso4. Usar una metodología inadecuada5. No involucrar a los gestores6. Ignorar el contexto7. No evaluar las desigualdadesPecado: no evaluar las desigualdadesAún hoy, las intervenciones reconocidamente capacesde mejorar los niveles de salud en el mundo dejande atender a una gran proporción de la población quelas necesita, en especial a las personas más pobres.Los programas que implementan esas intervencionesson, en general, heterogéneos en calidad y desempe-Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):1-76
Victora CG et al. Los siete pecados capitales de la evaluación del impactoño, no equitativos y efímeros 16 . Una evaluación bien delineadaprecisa medir no sólo el efecto global del programa,sino también investigar en qué medida estánsiendo alcanzados los diferentes grupos sociales.La cobertura del programa AIEPI en el nordeste brasileño,por ejemplo, varía inversamente a la tasa de pobrezadel municipio –mayor cobertura en los municipiosricos, donde las condiciones de vida ya eran mejoresantes de la implementación del programa 17 –. De igualforma, la cobertura del examen de prevención del cáncerde cuello uterino en el sur de Brasil es mayor entrelas mujeres con bajo riesgo de desarrollar esta enfermedad6 . Incorporar estudios de desigualdades socialesen la evaluación de programas de salud, en general,requiere poco esfuerzo adicional y puede suponeruna importante contribución para la mejora del programa.ConclusiónSe han identificado y discutido 7 problemas comunesen las evaluaciones de impacto de los programasde salud. El reconocimiento de estos posibles problemasy la adopción de medidas para prevenirlos, sin duda,contribuiría a mejorar la calidad y la relevancia de lasevaluaciones de impacto. Los pecados capitales puedenser expiados a través de una penitencia adecuada.Sin embargo, los pecados resultantes de una evaluacióninadecuada pueden causar daños irreversibles–por lo menos a corto plazo– evaluando positivamenteun programa inefectivo, o viceversa, y proporcionandoa los gestores sugerencias incorrectas sobre si el programadebe ser expandido, modificado o interrumpido.El trabajo conjunto de gestores e investigadores en eldiseño, implementación y análisis de evaluaciones rigurosases esencial para la priorización de medidas desalud pública.Bibliografía1. Center for Global Development. Report for the Evaluation GapWorking Grup. When will we ever learn? Improving lives throughimpact evaluation. Washington, DC: 2006.2. Tulloch J. Integrated approach to child health in developingcountries. Lancet. 1999;354 Suppl 2:16-20.3. Bryce J, Victora CG, Habicht JP, Vaughan JP, Black RE. 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CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUDEl papel de la epidemiología en la definición de políticas.Hacia la salud pública que se necesitaCarlos Álvarez-DardetUniversidad de Alicante, Alicante, España.(The role of epidemiology in policy definition. Toward thepublic health required)ResumenLa epidemiología ocupa ya un papel relevante en la definiciónde políticas públicas y corporativas, tanto en España comoen otros países desarrollados, especialmente en los últimosaños, en que como consecuencia de la entronización por laOrganización Mundial de la Salud de la noción de determinantessociales de la salud, la conexión entre la salud y loconstruido socialmente se ha hecho más evidente.El uso de la epidemiología, sin embargo, suele verse restringidoal desarrollo y la evaluación de políticas originadas en burocraciassanitarias y con la mejora de la salud como único objetivosocial; son las llamadas políticas directas de salud. Estosupone una visión reduccionista del tema, ya que la salud segana y se pierde por políticas extrasanitarias primordialmente.Para ampliar el papel de la epidemiología como herramientapara las políticas, necesitaríamos tener una visión de las exposicionesy los efectos más allá de la esfera sanitaria y de losfactores de riesgo –biológicos y conductuales– propuestos porel paternalismo médico. Hay que tener una actitud más participativaque prescriptiva, desarrollar más estudios de evaluacióndel impacto en salud y empezar a valorar también el efecto sobrela salud de las decisiones de las instituciones que derivan delpoder político. Es decir, construir una epidemiología política.Para esta tarea, quizás clave para desarrollar la salud públicaque necesitamos, los salubristas deberían ser más visiblesy más creíbles, tender más a la independencia del poderpolítico, y suministrar información directamente a la poblacióny otros interesados (transparencia), desarrollando su profesionalizaciónplena (competencia) más como redes de profesionalesque como pirámides burocráticas.Palabras clave: Epidemiología. Políticas de salud.AbstractEpidemiology already plays a substantial role in the definitionof public and corporate policies in Spain as well as in otherdeveloped countries. The World Health Organization reinforcedthe position of epidemiology by enshrining the notion ofsocial health determinants and, as a result, the connection betweenhealth and social constructs has become more visible.However, the use of epidemiology is usually restricted to thedevelopment and evaluation of policies originating in healthbureaucracies with health improvement as the only public objective;these are called direct health policies. This view is somewhatreductionistic insofar as health gains and losses occurmainly due to policies outside the health sector.To expand the role of epidemiology as a tool to shape policies,we need a view of exposures and effects beyond healthcareand the biological and behavioral risk factors proposedby medical paternalism. Also required are an attitude thatis more participative than prescriptive and the developmentof more health impact assessments. In addition, the health effectsof the decisions taken by politically-empowered institutionsshould be included in the epidemiologist’s tool kit. In otherwords, a political epidemiology should be constructed.For this endeavor, which may be crucial to attain the publichealth required, public health practitioners should be more visibleand credible, have greater independence from politicalpower, provide information directly to the public and other stakeholders (greater transparency), and further develop the professionalizationof public health (greater competence) by workingincreasingly in networks of professionals rather than inbureaucratic pyramids.Key words: Epidemiology. Health policy.Ideas clave• La salud pública que necesitamos debería ser más visibley más creíble, más independiente del poder político,más transparente, más competente y funcionarCorrespondencia: Carlos Álvarez-Dardet.Universidad de Alicante.Correo electrónico: Carlos.alvarez@ua.esmás como redes de profesionales que como pirámidesburocráticas.• Necesitamos desarrollar una epidemiología política,estudiando el efecto que tienen sobre la salud de lasdecisiones que toman las instituciones derivadas delpoder político.• Para servir efectivamente a la construcción de políticaspara la salud, necesitamos ampliar nuestras nocionesde exposición, mas allá de los riesgos conductualesy biológicos.Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):8-138
Álvarez-Dardet C. El papel de la epidemiología en la definición de políticas. Hacia la salud pública que se necesita• La epidemiología es la única herramienta científicadisponible para desvelar las conexiones entre las políticasno sanitarias y la salud.• Políticas y salud: relación directa, indirecta y no intencional.IntroducciónLas políticas son los márgenes entre los que ocurrela acción en sociedades y organizaciones. Supapel como determinantes de la salud o, más bien,como determinante de los determinantes socialesde la salud, se ha reconocido de manera crecienteen la salud pública desde el trabajo pionero de NancyMilio en los años ochenta 1 . La formación por parte dela Organización Mundial de la Salud (OMS) de una comisiónsobre los determinantes sociales de la salud haabierto un espacio intelectual en las ciencias de la saludpara preguntarse por las razones que, a su vez, fijanla distribución social de estos determinantes sociales.Esta comisión denomina a estos determinantes «contextosocioeconómico y político», y cita las influenciassobre la salud de 5 áreas, de las que 3 son directamentepolíticas: el gobierno, las políticas macroeconómicas ylas políticas públicas (entre ellas las políticas sociales,la cultura y los valores sociales) 2 .Las políticas, en su condición de constructores –y deconstructores–sociales, y por ello de origen y reproductorde problemas de salud tanto como de limitador o reductorde éstos, suponen desde esta perspectiva un objetode estudio de especial relevancia para la epidemiologíaque aún permanece prácticamente inexplorado. Las políticasse descubren ahora para la salud de manera parecidaa como antes lo había hecho Aaron Wildavsky desdeel derecho administrativo para todas las ciencias sociales3 . No sólo como un espacio académico con potencialexplicativo de la realidad observada, sino como una nuevadimensión para la acción y la mejora social. La idea deWildavsky de decirle la «verdad al poder» tiene su trasuntoen la salud pública en las actividades de defensa o abogacíade la salud, y de valoración del impacto en salud.La OMS apoyó esta línea de intervención desde laspolíticas utilizando y haciendo suya la noción de «políticapública saludable», a cuya construcción por partede los gobiernos animaba ya la carta de Ottawa en 1986.Una política pública saludable se concebía entoncescomo el desarrollo por parte del Estado de la formulacióny la puesta en marcha de políticas, cuyo objetivoexplicito era mejorar la salud. La noción de Alma Atade acción intersectorial tomó carta de naturaleza entoncesen las políticas que los gobiernos formulan –ono formulan– y ponen o no en marcha.La noción de política pública saludable, aunque deindudable interés como movilizador político, es muy difícilde operativizar. Por un lado, que una política se legitimepúblicamente de forma retórica con un objetivode salud no supone que vaya a mejorar la salud. Porotro lado, la salud se gana y se pierde también con cursosde acción que no siempre están en los serviciossanitarios, ni tienen la etiqueta de salud, ni son originadosy gestionados por las burocracias sanitarias. YaThomas McKeown dejó claro que la contribución de losservicios sanitarios a la construcción de la salud era limitada,y Archie Cochrane que la efectividad de los serviciossanitarios puede mejorarse sensiblemente 4 .La construcción –y deconstrucción– de la salud porlas políticas es un fenómeno complejo. Para entenderlomejor resulta quizás útil clasificar las políticas en su relacióncon la salud, según su origen administrativo, suobjetivo explicito y su verdadera relación de causa-efecto,a veces, como veremos, conocida a posteriori. Engeneral, podemos clasificar así cualquier política comodirecta, indirecta y no intencionada. En la tabla 1 se describenestas relaciones, se plantean ejemplos y se ubicael papel de la epidemiología y de la salud pública encada uno de los grupos de políticas.Es interesante observar cómo el papel y la actividadde la epidemiología va cambiando según el grupo de políticasde que se trate. Las políticas directas son las políticasde salud en que hay más tradición del uso de laepidemiología 5 . En ellas se ha llegado incluso al máximode capacidad de influencia que una disciplina o unacuestión puede tener en el desarrollo de políticas públicas:entrar en el aparato estadístico del Estado.Al igual que para viajar necesitamos mapas, paradesarrollar, poner en marcha y evaluar políticas, los Estadosnecesitan estadísticas. El sistema estatal de estadísticases el mapa de carreteras de los gobiernosen materia de políticas públicas. Al igual que en losmapas puede haber alguna carretera que nunca se use,hay estadísticas que se recogen y se almacenan sinpropiciar el desarrollo de política alguna, pero lo inversoes muy raro: viajar a campo través sin usar las carreteraso desarrollar políticas sin base estadística.Las políticas indirectas, es decir, aquellas en las quese reconoce su relevancia para la salud pero están originadaspor burocracias no sanitarias, son en las quemás se está desarrollando la epidemiología en los últimosaños. Algunos problemas muy relevantes, comolas lesiones por tráfico, la obesidad o el sobrepeso, ola violencia de género, no pueden abordarse sin desarrollode políticas indirectas. Las redes de esas políticas(policy networks), conformadas por determinadosagentes políticos e interesados (stakeholders),suponen agentes y sectores muy alejados de las clásicasredes de políticas de salud constituidas por políticos,técnicos y profesionales de los servicios sanitarios,pacientes e industria de la salud. Poner demanifiesto la relación con la salud de las políticas indirectassupone para los sanitarios desarrollar funcio-9Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):8-13
CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUDTabla 1. Relación entre las políticas y la salud. Utilidades de la epidemiologíaRelación con la salud Origen Objetivos Papel de la epidemiología EjemploPolíticas directas Sector sanitario Mejorar la salud Consolidado. Vigilancia epidemiológica Calendario vacunal, prevencióny aparato estadístico del Estadode enfermedades vacunablesPolíticas indirectas No sanitario Diferente de la salud, Incipiente. Sistemas de información, Políticas agrícolas, regulaciónaunque su efecto en la salud es estudios de investigación ad hoc. de la industria alimentaria,reconocido por profesionales, Necesidad de valoraciones políticas de ocio y situaciónpolíticos y opinión pública del impacto en salud de obesidadPolíticas no intencionales No sanitario Diferente de la salud. Muy escaso pero imprescindible. Utilización del asbesto comoLa vinculación con la salud Única herramienta científica material de construcciónno es reconocida cuandopara desvelar las conexionesla política se implementapor políticos, profesionalesy la opinión públicanes inesperadas, como es el caso de la cirugía bariátricapara la obesidad o la función de vigilancia recientementeatribuida a médicos y enfermeras en la violenciade género.Los profesionales de la epidemiología conocen desdehace muchos años el posicionamiento y las expectativasde los interesados en las redes de políticas directasde salud. Sin embargo, no puede decirse lo mismoen el caso de las redes de políticas indirectas. Diversasformas de stakeholder analysis deberían formar partede la «caja de herramientas» de la epidemiología paraconocer y caracterizar estratégicamente mejor a los interesadosen los nuevos sectores 6 .Por ejemplo, son personas interesadas en laseventuales políticas de obesidad tanto los proveedoresde políticas en el sector público de salud, en el casoespañol la Agencia Española de Seguridad Alimentariay Nutrición (AESAN), los organismos gubernamentalescon competencia en agricultura, deportes, transportey urbanismo, como en el sector privado laindustria agrícola, de transportes, alimentaría y de ocio,deportes y sus distribuidores 7 .El abordaje de los problemas fuera de las solucionesmédicas en el Sistema Nacional de Salud es el retoque ahora mismo están asumiendo la epidemiología yla salud pública. Para ello, se cuenta con una gran ventaja,la opinión pública, y por supuesto, los decisorese interesados conocen las relaciones entre estas políticasy la salud. Precisamente porque la epidemiologíaha contribuido durante años al debate público con piezasde información relevantes, desvelando las conexionescausa-efecto entre estas opciones de políticasy la obesidad.En la retórica y en la opinión pública no hay dudassobre las conexiones entre la regulación que hace posibleel desarrollo de políticas en tráfico, alimentacióno medioambiente y salud. Las evaluaciones del impactoen salud (health impact assessment) 8 son una herramientaespecialmente indicada para ilustrar los efectossobre la salud de las políticas indirectas 9 . Otras veces,las políticas con un verdadero efecto sobre la salud noson percibidas como tal cuando se ponen en marcha.A éstas se les denomina «políticas no intencionales».Usualmente se desarrollan por burocracias no sanitarias,y en el momento de su implantación ni sus promotoresni la propia opinión pública son conscientes delos efectos sobre la salud. El ejemplo de la utilizacióndel asbesto y su posterior asociación con tumores esun ejemplo de política no intencionada. Para poner demanifiesto las conexiones entre las políticas no intencionadasy la salud no hay otra herramienta disponibleen ciencia que la epidemiología.¿Necesitamos una epidemiología política?Mientras que la metodología epidemiológica ha alcanzadoestatus de referencia para establecer relacionescausales en ciencias de la salud, no ocurre lo mismocon las ciencias sociales y sus objetos de estudio. Laspolíticas o las decisiones de quienes las formulan yponen en marcha aún no se consideran «causa de enfermedad»al mismo nivel que los agentes biológicos,genéticos, químicos o conductuales. Nuestra noción deexposición en epidemiología suele restringirse a efectosindividuales, y por ello tener como objeto de estudiolo conductual o lo biológico. Esto es probablementeconsecuencia de la medicalización de la salud públicadurante el siglo XX. Como la medicina paternalista, laepidemiología de los factores de riesgo se plantea, sobretodo, una información pertinente para la prescripciónde fármacos y/o conductas individuales.Sin embargo, hay otra manera de enfocar la causalidad,precisamente teniendo en cuenta las variablessociales y el efecto constructor de riesgos de las polí-Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):8-1310
Álvarez-Dardet C. El papel de la epidemiología en la definición de políticas. Hacia la salud pública que se necesitaticas. Esta línea de pensamiento, de forma retórica, tieneuna gran tradición en epidemiología, especialmente enla llamada epidemiología social 10 . Las políticas públicasse desarrollan porque una institución derivada delpoder político toma la decisión pertinente. La identificaciónde la institución y su decisión puede considerarseuna exposición de interés para la salud de la poblacióny, por ello, objeto de estudio de la epidemiología.No se trata tanto de valorar académicamente el efectode macrofuerzas políticas (neoliberalismo, androcentrismo,neocolonialismo), como hace la politología,sino de descomponer las esferas de acción del sectorpúblico en un determinado contexto, haciendo operativaslas variables para que puedan estudiarse con elmétodo epidemiológico.La epidemiología social ha supuesto una base indudablede visibilización de desigualdades en la salud,pero se ha preocupado poco hasta el momento de laacción. Ha sido capaz de establecer una taxonomía delas desigualdades, un catálogo de injusticias, pero sinvolver la mirada a los puntos de entrada que permitiríaestablecer cambios basados en la evidencia en la arquitecturade las instituciones. Explorando las posibilidadesde superar esta falta de producción de conocimientopara la acción 11 , nuestro grupo ha denominadoepidemiología política en los últimos años al «estudiode los efectos sobre la salud de las decisiones que tomanlas instituciones derivadas del poder político» 12 . Este enfoquepermite refinar hipótesis de trabajo para poderlasprobar usando el método epidemiológico. Aunqueaparentemente sea difícil de discernir si las políticas neoliberalestienen un efecto negativo para la salud, es másfácil si identificamos una institución política como agente(p. ej., el Banco Mundial) y alguna de sus decisionesneoliberales (p. ej., la agenda del consenso de Washingtonen los ochenta). De esta forma, sí que tenemosuna caracterización más adecuada para usar la epidemiologíay empezar a responder a la pregunta; que porcierto, parece ser afirmativa 13 .La salud pública que necesitamosEn los últimos años se ha definido la situación dela salud pública como de crisis. Las palabras reforma,funciones esenciales y redefinición son comunes en lareflexiones públicas de los salubristas contemporáneos 14 .También se ha hecho notar cómo la globalización estácambiando profundamente los procesos de enfermar,y están apareciendo por ello nuevos riesgos y nuevasformas profesionales y organizativas de abordarlos. EnEspaña, como reflejo de esta necesidad de cambio, seha discutido, primordialmente en las páginas de GACE-TA SANITARIA 15,16 , sobre los aspectos profesionales y organizativos.Hay consenso en que los salubristas necesitan nuevashabilidades y estructuras para trabajar con garantíasde éxito en un mundo globalizado y organizado endiferentes capas de sociedades de la información. Laestructura piramidal de nuestras actuales institucionesde salud pública derivada de las organizaciones burocráticasdel siglo XIX, con la base clásica territorial y lanoción de distrito como espacio de acción, hacen quelos flujos de información y acción fluyan verticales, mientrasque los riesgos y la respuesta adecuada fluyen horizontalessin reconocer fronteras, ni de distrito, ni deprovincia, comunidad autónoma o Estado. Como consecuenciade este conflicto entre información y acciónse entorpece el trabajo en red, que sería la respuestaadecuada; es lo que hemos denominado la «trampa delas pirámides» 17 . Parece, pues, que la salud pública quetenemos no es la salud pública que necesitamos. Aunquees cierto que se están dando pasos desde organismostransnacionales para rellenar este vacío, comola reciente publicación del nuevo reglamento sanitariointernacional, o el tratado de Estocolmo sobre contaminantesorgánicos persistentes.Contamos ya con un amplio consenso en Españaen cuanto a competencias y funciones profesionales 18,19 ,gracias al llamado «Grupo de Menorca», liderado porel profesor Fernando García Benavides. También se haavanzado en los planteamientos de formación de posgradoen el espacio europeo de educación superior 20 ,y los últimos años se han producido sucesivas actualizacionesdel programa de formación de especialistas enmedicina preventiva y salud pública desde el SistemaNacional de Salud 21 . Asimismo, la organización de la actividadinstitucional de la salud pública ha sido objetode atención, planteándose la necesidad de su reforma.En el año 2007, Artundo y Ribadeneyra 22 publicaronuna síntesis de las reformas internacionales más relevantespara España, una descripción de la situación dela organización de la salud pública en Euskadi, Madrid,Cataluña, Comunidad Valenciana y Aragón, una selecciónexcelente de entrevistas con profesionales, para terminarcon una propuesta adaptada a la realidad de Andalucía.El título provisional del informe es «La apuestapor una nueva salud pública en Andalucía».Pero, ¿por qué hay que plantear a los casi dos siglosdel comienzo de la profesionalización de la saludpública que hay que apostar por ella? ¿Dónde está elorigen de la crisis? Aparte de las cuestiones citadasanteriormente, quizás sea interesante plantearse tambiénque la salud pública tiene un problema político derivadode sus relaciones con el Estado. La salud públicanace en casi todos los países como un servicioderivado del Estado, incluso dependiendo, como fueen el caso español, directamente del Ministerio de Interior.Durante casi dos siglos la salud pública se harelacionado con la población a través del Estado, quees de donde ha derivado hasta ahora su legitimidad11Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):8-13
CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUDpara actuar. En resumen, la salud pública ha hecho susanálisis de la situación y le «ha dicho» al Estado lo quetenía que hacer para mejorar la salud de la población.Se trata de una historia de funcionamiento vertical yprescriptivo.Sin embargo, el contexto sociopolítico ha cambiadomucho desde el siglo XIX, el límite más importanteque perciben los profesionales de los servicios de saludpública en España es la ausencia de voluntad políticapara desarrollar programas. El conflicto de la salud pública,su crisis, en buena medida más que ser propia–científica o profesional–, se deriva de las transformacionesque los Estados están teniendo como consecuenciade la globalización. Por tanto, más que hablarde crisis de la salud pública deberíamos hablar de crisisde los servicios que venía prestando el Estado-Naciónantes de la globalización 23 .Para solventar este impasse, que acabará con todaseguridad con la aparición de nuevas instituciones, lossalubristas no tienen más remedio que seguir explorandoy acrecentando la relación directa con la población ycon sus colegas formando redes de información, y personarseen el espacio social, es decir, hacerse visibleentre los grupos de presión que continuamente estánapelando a la opinión pública. La visibilidad social notiene utilidad ni influencia en la opinión pública si no seune a un buen nivel de credibilidad.Por último, la salud pública que necesitamos esmucho más independiente del poder político de lo quehasta ahora ha sido, lo que significa liberarse del «abrazodel oso» del Estado. Esto supone trabajar en dosvías. Por un lado, desarrollar mucho más la presenciade sociedades de salud pública, y trabajar y hacer saludpública desde otras instituciones no estatales y concernidaspor la defensa pública de la salud.El caso del Instituto Sindical de Trabajo, Ambientey Salud (ISTAS) 24 , creado por Comisiones Obreras,puede considerarse un modelo de buena práctica ennuestro país que bien podría extenderse a otros ámbitosinstitucionales. Es necesario también fortalecerla presencia de sociedades de salud pública, como<strong>SESPAS</strong> en nuestro medio. <strong>SESPAS</strong> publica una revista,en la que usted está leyendo este artículo, organiza congresosy edita bienalmente informes como éste queusted está leyendo. Pero participa muy tenuemente enla agenda nacional, incluso en la agenda nacional detemas de salud. Estamos muy lejos de sociedades comola APHA, con sus resoluciones de acción, o la Facultyof Public Health del Reino Unido, que incluso se dirigea los ciudadanos en las elecciones analizando el impactoen salud de los programas de los diferentes partidospolíticos.La segunda vía de trabajo supone una mayor independenciadel poder político de las propias estructurasestatales de salud pública. En Estados Unidos oen Reino Unido no se puede concebir un Surgeon Generalo un Chief Medical Officer o Director of Public Healthsin una formación profesional en salud pública.Todos conocemos cuál es la situación en España respectoa los nombramientos políticos sin requisitos deningún tipo.Para concluir, la epidemiología –cómo gustaba recordaral profesor Enrique Nájera– serviría mejor a suestricto sentido etimológico de «estudio de lo que secierne sobre el pueblo» (epi-demos-logos), prestandoal menos tanta atención al contexto social y político comoa los genes y adicciones. Debería concentrarse en desarrollarcon más frecuencia las valoraciones del impactoen salud de las políticas –o no políticas–, y reconocerque es la única herramienta científica disponiblepara desvelar las conexiones causales entre las políticasno intencionales y la salud, y aprovechar esta ventajacompetitiva. Para ello, puede resultar útil la epidemiologíapolítica. La salud pública que necesitamosdebería nutrirse del trabajo de profesionales más competentes,creíbles, visibles, participativos y con un rendimientode cuentas más transparente, para lo que serequiere una mayor independencia de las pugnas políticaspartidistas del día a día.AgradecimientosA Estrella, por llevarnos a todos en estos meses.Bibliografía1. Milio N. Promoting health trough public policies. Ottawa: CanadianPublic Health Association; 1986.2. WHO Commission on the Social Determinants of Health. Aconceptual Framework for Action on the Social Determinantsof Health, April 2007 Draft [citado 30 Jul 2007]. 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CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUDIntegración de la información para las intervenciones sanitarias:de los datos a la información; de la información a la acciónCarlos Campillo ArteroServei de Salut de les Illes Balears, Palma de Mallorca, España.(Integration of information for health interventions: from datato information and from information to action)ResumenNuestros sistemas de información (SI) de salud pública y delos servicios de salud han mejorado, pero están fragmentadospor áreas de interés y han evolucionado de forma independiente.Su formato, estructura e integridad y la calidad delos datos son heterogéneos, como los programas, plataformasy bases de datos que los sustentan. Las innovaciones introducidasabordan SI aislados y parten lastradas por modelos,registros, herramientas y funcionalidades obsoletos, y por unademanda inercial de información. La transferencia de competencias,realizada sin acuerdos sobre mínimos, ha mermadola cohesión de los SI, lo cual, junto con la ausencia de espaciospara compartir experiencias en la informatización, nos debilitaante la oferta de aplicaciones informáticas inmaduras.La integración debe gobernar la evolución de los SI. Hemosde redefinir sus objetivos (estratégicos y operativos), revisar losdatos y la información disponibles, establecer la identificaciónúnica de personas y pacientes, ordenar y homogeneizar las variables,los indicadores, las prestaciones y los servicios, y redefinirlos cuadros de mandos mediante una nomenclatura única,así como unificar como fuentes de información primarias lashistorias clínicas, las bases de datos administrativas y las deactividad de servicios y de salud pública. Debe redefinirse larecogida, la mecanización, el registro y la explotación de datos,y su depuración y mantenimiento periódicos, con independenciade su ámbito. Urge alcanzar un compromiso nacional sobre lasfuncionalidades mínimas que debe reunir cualquier SI, que respetesu naturaleza técnica y asuma su gestión autonómica.Palabras clave: Sistemas de información. Salud pública. Serviciosde salud. Integración. Gestión de la información.AbstractSpanish public health and health services information systems(HIS) have improved, but are still fragmented by areasof interest and have evolved independently from one another.Their format, structure, integrity and data quality vary widely,as do the programs, platforms and databases that support them.The latest innovations focus on isolated HIS and are hamperedby obsolete models, tools, functionalities, and the inertialdemand of information. Transfer of responsibilities without minimalagreements on HIS has eroded their national cohesionand, along with the absence of exchanges on experiences ofcomputerization on a national basis, has weakened us, giventhe supply of immature computer applications.The evolution of HIS must be governed by integration. Wehave to redefine their strategic and operational objectives, reviewexisting data and information, and determine the singleidentification of specific persons and patients. Variables, indicators,services and control panels should be reviewed andsystematized through a single shared nomenclature. Personalhealth records and administrative and clinical registriesshould become the primary sources of health information data.Data collection, mechanization, registration and exploitation,and their quality control and maintenance, should be redefinedregardless of setting. A national agreement is urgently requiredon the minimal functionalities of HIS, while respectingtheir technical nature and management by autonomous governments.Key words: Health information systems. Public health. Healthservices. Integration systems. Management informationsystems.Ideas claveCorrespondencia: Carlos Campillo Artero.Servei de Salut de les Illes Balears.Correo electrónico: ccampillo@ibsalut.caib.es• Cómo estamosNuestros sistemas de información (SI) sanitaria hanmejorado, pero están fragmentados por áreas temáticas,son heterogéneos y su calidad es mejorable. Losde salud pública y los de servicios de salud han evolucionadode forma casi independiente y seguimos careciendode un modelo estratégico sólido de SI.• Qué sabemosLa transferencia de competencias en materia de SIse ha realizado sin acuerdos sobre mínimos y ha desembocadoen una notable heterogeneidad entre comunidadesautónomas y en cada una de ellas respectoa su formato, estructura, integridad y calidad.Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):14-814
Campillo Artero C. Integración de la información para las intervenciones sanitarias: de los datos a la información; de la información a la acción• Qué se puede hacerRevisar a fondo los objetivos que deben alcanzar losSI; homogeneizar las definiciones de servicios, prestaciones,variables, indicadores y cuadros de mandos,así como los procesos de recogida y explotaciónde datos; establecer la identificación única de personasy pacientes, y consolidar como fuentes de informaciónprimaria la historia clínica, las bases de datosadministrativas y las de actividad asistencial, garantizandosu depuración y mantenimiento periódicos.• Agenda de reformasEl parámetro que debe gobernar la evolución de losSI es su integración. Debe alcanzarse un consensonacional sobre los requisitos y funcionalidades mínimosque han de cumplir todos los SI guiado por criteriostécnicos y expertos.La información sanitaria disponiblefrente a la necesariaLa tarea encomendada aquí es trazar una reflexiónsobre una perenne deficiencia en sanidad: la informaciónque tenemos parece no ser suficiente,a veces nos resulta engorrosa y no del todo fiable,su vertebración es frágil, su versatilidad, escasa,y no está integrada.Ocuparía cientos de páginas consignar toda la informaciónsanitaria que necesitamos y muchas más justificarrazonadamente para qué la queremos. Si este ejerciciolo realizaran varias personas, probablemente laconcordancia observada entre sus elecciones no seríaexcesivamente alta. Hemos de decidir qué datos y quéinformación son precisos para conocer, entre otrascosas, nuestras condiciones de salud, nuestras actuaciones,sus resultados y sus costes. Más aún, tenemosque hacerlo bajo muchos imperativos: dicha informaciónha de ser fiable, oportuna, versátil y ha de estarintegrada. También debe cubrir numerosos ámbitos dela salud, como la promoción, la prevención, la atenciónsanitaria en sus distintos niveles y la salud pública. Además,deberíamos justificar con rigor por qué necesitamosése y no otro tipo de información.Es innegable que nuestros SI han mejorado en losúltimos 20 años. No olvidemos que no hace tanto tiemponos asombraban los portátiles 286. Nos entusiasmabanel Word Perfect, los registros que hacíamos conDBase y las posibilidades de análisis que abrían las primerasversiones del SPSS o el SAS. Las capacidadesde estos equipos se han multiplicado por un factor impresionante,aunque no parece que el diseño de suscontenidos, aplicaciones y relaciones lo haya hecho deun modo ni remotamente aproximado.Cuando se analizan en conjunto los SI sanitaria, loprimero que se observa es una ingente cantidad dedatos, pero éstos están dispersos, fragmentados, almacenadosen registros con formatos heterogéneos ysu repetición no es desdeñable. Lo han puesto de manifiesto,por ejemplo, los catálogos de SI que se hanelaborado –no sin dificultades– en los últimos años, yse pone de relieve a menudo cuando intentamos recabardeterminados datos, mucho más aún cuando algunosde ellos provienen del ámbito asistencial y los restantesdel ámbito de la salud pública 1-4 . En los últimos años,el esfuerzo por registrar datos y obtener información hasido ímprobo, pero podríamos coincidir en que aún esinsuficiente para satisfacer nuestras necesidades de informaciónactuales.A modo de paréntesis, nótese que no hablamos indistintamentede datos e información, porque son cosasdiferentes. «Dato» es un signo o símbolo externo quecarece de valor semántico propio; «información» es unconjunto organizado de datos, cuyo significado propiolo aportan códigos basados en razonamientos 5,6 . (Lainformación se obtiene por medio de la «metabolizaciónneuronal» de esos datos.)Deficiencias y necesidadesConsiderados en su totalidad, los SI sanitarios disponiblesse encuentran dispersos y fragmentados poráreas temáticas o de interés. En un primer plano se observaque los de salud pública y los de los servicios desalud han evolucionado de forma independiente. Salvoexcepciones, las concepciones, los modelos y las actividadesde los profesionales de ambas áreas de lasalud se han mantenido alejados, o incluso ajenos unosde otros; sus visiones de la salud siguen corriendo paralelas;se comparten pocas parcelas 7-10 . No es de extrañarentonces que no abunden los vínculos entre losSI que se han desarrollado en esas dos áreas. Los pocosnexos existentes no se han creado a resultas de unaplanificación estratégica abocada a integrar estos sistemas;son el fruto de proyectos y planes conjuntos puntualeso de estudios realizados ad hoc.Un segundo plano muestra que la dispersión y la fragmentaciónmencionadas se reproducen al analizar por separadolos SI de cada área. En ellas carecen de ejes devertebración e integración internos. En salud pública encontramos,por ejemplo, registros de enfermedades dedeclaración obligatoria, de cribado de enfermedades congénitas,de vacunas, sistemas de vigilancia epidemiológicade enfermedades transmisibles o de factores deriesgo de enfermedades crónicas, enfermedades raras,consumo de drogas, cáncer, abortos, sida, control microbiológicode aguas, tóxicos medioambientales o zoonosis.Por su parte, los servicios de salud cuentan con SIde actividad asistencial de atención primaria, especializada,salud mental y sociosanitaria (listas de espera quirúrgi-15Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):14-8
CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUDca, de consultas externas y gabinetes, derivaciones de unoa otro ámbito de la atención sanitaria), explotación de altashospitalarias, registros de morbimortalidad, también de enfermedades,administrativos, económicos, repositorios dehistorias clínicas, programas de salud, de tarjeta sanitariao de prescripción y gasto farmacéuticos.Al seguir profundizando en todos ellos, sobresaleuna notable heterogeneidad en, al menos, 4 elementosfundamentales de cualquier SI: formato, estructura,integridad y calidad de los datos 6,9,10 . Los formatosactuales abarcan todo el abanico de posibilidades, desderegistros en papel hasta bases de datos informatizadas,unas convertibles o compatibles con diferentes lenguajesinformáticos de consulta y modificación, explotablescon herramientas avanzadas de extracción yprotocolos de análisis de datos –como los cubosOLAP, los datawarehouse o la minería de datos–, y otrascon formatos creados hace más de 15 años. Asimismo,la estructura de registros y repositorios es muy variable.Esta diversidad es tributaria de los programas,plataformas y bases de datos informáticos que los sustentan,y del grado de renovación que hayan sufrido.Valorar la integridad de los SI, esto es, la medida enque incluyen los datos que se consideran necesarios, esuna tarea compleja. Depende de lo que en cada momentose consideren datos e información necesarios, una decisiónque varía con el tiempo, los planes de salud, losmodelos de gestión, las personas, el conocimiento y laexperiencia. Aun así, la frecuencia con que no es posibledisponer de ellos es una constante incontestable delos SI. Paradójicamente, la duplicación de datos e informacióntambién constituye otra de sus constantes, y sufrecuencia y su volumen son notables. Dicha duplicidadhace referencia a datos repetidos de individuos reiteradosy a bloques de datos (administrativos, epidemiológicoso clínicos) repetidos en distintos registros. Estoshechos son consecuencia del desarrollo independientey asincrónico que han seguido tanto las visiones de lasdistintas áreas de la salud, como los sistemas de captura,registro, análisis y gestión de datos e información,pero, sobre todo, de la revisión conceptual, técnica y metodológica(ampliación, reducción, sustitución o redefinición)a que se han sometido los campos, las variables,los criterios y los indicadores que contienen, y los modelosy objetivos que los justifican 6,7,10,11 .La heterogeneidad que muestra la calidad de losdatos presenta dos facetas importantes en las cualeses preciso reparar: la calidad de los datos per se y lade los procedimientos que deberían garantizarla. Porun lado, todos los registros contienen datos erróneos,duplicados, incongruentes o carecen de algunos de ellosen mayor o menor medida. Por otro, estas deficienciasse deben, en primer lugar, a defectos en la definición(conceptual u operativa) de datos e indicadores, en sucaptura, mecanización y registro y, en segundo lugar,a su mantenimiento y depuración precarios.La variabilidad descrita en estos 4 elementos tambiénrefleja las variaciones del ritmo y las visiones bajolas cuales se están innovando y transformando los SI.A su vez, estos cambios están arbitrados por las políticassanitarias y de planificación, así como por factoresgerenciales y económicos y por la diferente evolución delos SI de salud pública y de los servicios de salud.Por añadidura, los sistemas carecen de la versatilidadnecesaria para satisfacer plena y oportunamentedemandas de información frecuentes. A veces, nopodemos obtener la información que requerimos, porquenunca se han planteado siquiera sus sistemas derecogida (circuitos, estructura, variables, herramientasinformáticas). En otras ocasiones, y causando una mayorfrustración que la situación anterior, necesitamos unainformación imposible de recabar porque no se puedenextraer y combinar datos que sí existen, pero están almacenadosen registros de distinta estructura, configuracióny lenguaje, o porque se carece de las herramientasadecuadas para su extracción y exportación.Cabe destacar, además, dos denominadores comunesa la evolución reciente de los SI que ayudan a entenderla situación en que se encuentran y, sin duda, a pergeñarlíneas futuras de mejora. Por una parte, las innovacionesy mejoras que se están introduciendo parten con el lastreque interponen los modelos, los registros, las herramientasy las funcionalidades informáticos obsoletos, asícomo el que representa la inercia institucional, tanto la mantenidapor legislaciones, normas y protocolos de actuación,como la alimentada por formas consolidadas de trabajarmás o menos renuentes a los cambios. Por otra parte,las innovaciones están siendo, en su mayoría, parcialese inconexas: abordan independientemente SI aislados (registrosde cáncer, de enfermedades crónicas o congénitas,vigilancia epidemiológica, actividad asistencial, prescripcióny gasto farmacéuticos).Mejora e innovaciónEn los últimos años estamos siendo testigos de iniciativasde mejora e innovación de los SI. Lo está haciendoposible el desarrollo de potentes servidores, grandes basesde datos, herramientas de extracción de datos almacenadosen distintos repositorios, próximos o alejados entresí físicamente, y de la telemática 3,12-14 . Entre estos avancesdestacan –y nos interesan aquí especialmente– losdesarrollos informáticos dirigidos a integrar la información.Si bien los avances en esta línea son notables, nos encontramosen las etapas iniciales de su evolución, especialmenteen el sector de la información sanitaria, queha sido de más corto aliento que el de, por ejemplo, lasfinanzas, la aeronáutica o la telefonía 3,7,11,13 .Desde una perspectiva nacional, la incorporación yla utilización de las herramientas y funcionalidades in-Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):14-816
Campillo Artero C. Integración de la información para las intervenciones sanitarias: de los datos a la información; de la información a la acciónformáticas necesarias para integrar SI, que ya son habitualesen otros sectores, están siendo complejas. Algunasde las que se adaptan en sanidad son prematuras(no hace mucho que el mundo sanitario se haabierto como nuevo segmento del mercado a tecnologíasde la información desarrolladas inicialmente paraotros sectores) 3,7 . Los modelos que deberían regir el desarrollo,la implantación y la utilización de los SI en todaslas vertientes de la sanidad son escasos, poco sólidoso se encuentran fragmentados por áreas de actuación.Queda pendiente la ingente tarea de ordenar, homogeneizar–bajo nomenclaturas y definiciones únicas ycomunes– prestaciones, servicios y variables de índoleadministrativa, demográfica, clínica, epidemiológicay económica. Hasta que no se realice esta esencial yardua tarea, y se venza la demanda y el uso inercialesde la información, seguirán perpetuándose las limitacionesy los problemas mencionados de los SI. Semanejan todavía distintos códigos para identificar a lasmismas personas y pacientes. Algunos cuadros de mandosque se emplean en las distintas áreas de la saludno se han sometido a una profunda revisión y aún incluyenindicadores heredados del pasado, que han perdidosu justificación y no satisfacen necesidades actualesde información. Otros no miden con suficiente exactitudy validez lo que necesitamos medir y otros, por último,carecen de dimensiones e indicadores dirigidosa la medición y el seguimiento de variables importantes,sencillamente porque se desconocen o no se hapensado en ellos. Esto sigue siendo una rémora parasatisfacer realmente las necesidades de información yla integración de sistemas bajo las condiciones deseadas.También se debe a cierta hipotonía de la planificacióny la elaboración de modelos sólidos de gestiónde la información y su definición, y a una capacidad analíticamejorable, sin olvidar las deficiencias propias delos sistemas descritas anteriormente.Esta visión multicausal es incompleta, pero lo seríamás y no contribuiría plenamente a dirimir líneas de mejorasi se omite la importante posición que también ocupanen los SI la planificación y la política sanitarias 7,11 .El papel de la política y la planificación sanitariasen los sistemas de información¿Qué papel han desempeñado la política y la planificaciónen los SI sanitarios actuales? ¿Hasta qué puntonuestros SI son el resultado de la orientación política yla planificación? Si logramos responder a estas preguntas,tal vez sabremos en qué hemos errado y podremos, enel mejor de los casos, corregir la derrota que sigue suevolución, y en el peor de ellos, cambiar su rumbo. Lasexigencias en uno u otro caso son distintas, nos convienesaberlo, no podemos empezar de cero y la fuerza inercialalcanzada por los sistemas de salud nos impide detenernos.La reflexión a fondo sobre este particular siguesiendo una asignatura obligatoria y pendiente.En la esfera política, debe reconocerse que las inversionesen SI no gozan de mucha visibilidad si se comparancon las de otras áreas. La transferencia de competenciasen materia de salud en nuestro país y laconsiguiente descentralización de la toma de decisioneshan mermado la cohesión de los SI sanitarios, máximecuando se han hecho sin acuerdos explícitos sobrela información mínima que debe asegurarse. Todo ello,junto con la ausencia de espacios reales para compartirlas experiencias (errores y éxitos) en la información quese realiza en cada comunidad autónoma, nos debilitafrente a la oferta de aplicaciones y desarrollos informáticosprematuros, puede frenar indefectiblemente sunecesaria integración y desembocar en un síndrome quepodría acuñarse como el de la «torre de la informaciónde Babel» 7 . Los distanciamientos y la heterogeneidadque se aprecian en la actualidad al comparar los sistemasde distintas comunidades autónomas son en partefruto de ello 4 . Nos encontramos en una situación de preocupantevariabilidad geográfica de la toma de decisiones,la gestión y el desarrollo de los SI sanitarios.Las acciones dirigidas a decidir y regular hacia dóndedebemos ir y qué hemos de hacer para corregir estosdistintos rumbos y superar los retos señalados deberíanconvertirse en carta de naturaleza de la planificacióny las políticas sanitarias.Hacia dónde hemos de irEl parámetro principal que debería gobernar a corto,medio y largo plazo la evolución de los SI sanitarios esla integración. Ésta es la piedra angular de la cual dependesu futuro y, por ende, el de la información que tendremospara fundamentar las decisiones y las actuacionesen el ámbito de la salud. Dada la situación actual en quese encuentran, para conseguirlo han de acometerse numerosasacciones, unas de forma previa y otras simultánea,pero todas de hondo calado. A continuación, seproponen las que el autor contempla como esencialescon el afán de sentar las bases de un obligado debate:1. Revisar a fondo y, si es preciso, redefinir los objetivos(estratégicos y operativos) que deben alcanzarlos SI en todas las áreas de la salud, sin incurrir en elfrecuente error de «contaminarlos» metodológicamente,esto es, de expresarlos no como los fines que sonsino omitiéndolos e indicando en su lugar los métodosque deberían aplicarse para cumplirlos.2. Revisar los datos y la información disponibles, incluidaslas variables, los indicadores y los cuadros de17Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):14-8
CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUDmandos, y diseñar los que se precisen adicionalmentepara lograr los objetivos marcados.3. Establecer definitivamente la identificación únicade personas y pacientes como unidad nuclear de los SI.4. Someter a una revisión profunda los registrosdisponibles para ordenar, homogeneizar y estandarizarlos campos, las variables, los indicadores, las prestacionesy los servicios que contienen, por medio deuna nomenclatura única y consensuada de alcance nacional.5. Unificar y consolidar como fuentes de informacióny registros primarios de los SI sanitarios, los de historiasclínicas (que han de ser únicas por paciente al margendel nivel de atención), las bases de datos administrativasy las de actividad (de servicios y de salud pública),así como asegurar que incluyen todas sus funcionalidades,con miras a unificar la información y eliminar lavariabilidad y la duplicidad existentes. Debería haberpocos registros básicos como fuentes primarias de información.Éstos han de ser fiables, seguros, preservarla confidencialidad y estar sometidos a controles periódicosde su calidad. Su formato ha de ser electrónico yuniversal, y su estructura, congruente con los objetivosy las condiciones que deben reunir los SI. Han de serasimismo versátiles, es decir, tienen que permitir registrar,explorar, extraer, explotar y combinar cualquier tipode dato e información que contengan para su uso posterior,con independencia de su localización y ámbito, ytrabajar con ellos ha de ser una tarea sencilla.6. Conforme a las premisas anteriores, es precisorevisar los procesos de recogida, mecanización, registroy explotación de datos, así como su depuración y mantenimientoperiódicos. Esto incluye modificar lo necesariola formación y las actitudes de los responsablesde estas actividades y garantizar la existencia de partidaspresupuestarias para sufragarlo.7. Deben destinarse los recursos necesarios para integrarlos SI. La integración incluye la vinculación de todoslos subsistemas, los registros primarios y las aplicaciones,así como la utilización de las herramientas informáticasde extracción y explotación de datos, siempre en conformidadcon los objetivos establecidos para los SI y bajo unasupervisión guiada por criterios técnicos y expertos.8. Alcanzar un verdadero consenso y compromisonacionales sobre los requisitos y las funcionalidades mínimosy obligados por ley que debe reunir cualquier SIpúblico en el ámbito sanitario, que cumpla, además, conel criterio rector de la integración. Esta especie de pactode Estado por la información sanitaria (llamémosle comoqueramos) tendría, por un lado, que respetar la naturalezaesencialmente técnica de esta empresa y, porotro, asumir que, si bien el compromiso de requisitosy funcionalidades irrenunciables de los sistemas debeser de orden nacional, la responsabilidad de su gestiónsea autonómica.Siempre cabe como alternativa no hacer nada y dejarlas cosas como están, que sigan su curso. Cuanto menosse avance en esta dirección más consolidados estaránlos SI en cada comunidad autónoma y más difícil resultaráavanzar en la línea de su integración. Aunque es difícilestimar con precisión las consecuencias del «síndromede la torre de la información de Babel», no lo es imaginarsus efectos en la información que seguiremos utilizandopara fundamentar nuestras decisiones y actuaciones.Parte de los resultados en salud que obtengamosy de lo que podamos mejorarlos dependen de ello.AgradecimientosEl autor agradece las sugerencias y los comentarios deRicard Meneu, Mario Herrero y Xurxo Hervada sobre este manuscrito.Bibliografía1. Conselleria de Sanitat i Consum. Catàleg de sistemes d’informaciósanitària. Palma de Mallorca: Conselleria de Sanitati Consum. En prensa 2007.2. Office of Technology Assessment. Bringing Health Care Online:The role of information technologies. OTA-ITC-624. Washington,DC: US Government Printing Office; 1995.3. Meneu R. El impacto de las tecnologías de información y comunicaciónen los profesionales y usuarios de la sanidad. En:Ortún V, editor. Gestión clínica y sanitaria. 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CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUD¿Cómo mejorar la efectividad (calidad) reduciendo la brechade la investigación a la acción?Enrique Bernal DelgadoUnidad de Investigación de Servicios Sanitarios, Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, Zaragoza, España.(How can we improve effectiveness [quality] by reducingthe gap between research and action?)ResumenLa investigación sobre la efectividad de las tecnologías y lacalidad de los cuidados es un elemento primordial en las políticasde generación de conocimiento de los países de nuestroentorno. Al mismo tiempo, hay un amplio consenso sobrela necesidad de reforzar el componente traslacional de estetipo de investigación bajo la hipótesis de que la transferenciade conocimiento a la práctica es una condición necesaria paramejorar los cuidados de salud.A lo largo del texto se analizan algunas características de lasorganizaciones sanitarias que facilitan o dificultan la transferenciade conocimiento. Se muestran, también, algunas experienciasexitosas de las que se puede aprender para reducir la brechay mejorar la efectividad (calidad) de los cuidados.Entre los mecanismos que pueden reducir (o mantener) la brechase encuentran los siguientes: a) el tipo de organización (tipode proveedor, estatus académico, mezcla de profesionales, sucapacidad para aprender e innovar, etc.); b) su gobierno (liderazgoen la implementación de la evidencia, capacidad en lagestión de los roles profesionales, posibilidad de utilizar incentivoseconómicos, disponer de un entorno rico en información, utilizarla gestión del conocimiento, etc.), y c) la efectividad de laspropias estrategias para difundir el conocimiento.Por último, se detalla cómo las experiencias exitosas quese describen han centrado sus esfuerzos en la implementaciónde la evidencia, en investigar aquello que se necesita yen reinventar la organización para convertir la información enconocimiento.Palabras clave: Efectividad. Calidad. Gestión del conocimiento.Implementación.AbstractIn our environment, research on health technologies and healthcare effectiveness is a prominent issue in current knowledgepolicies. Nevertheless, there is wide consensus on theneed for additional efforts to develop the translational componentof this kind of research under the hypothesis that takingresearch into practice is a necessary condition for improvinghealthcare.The characteristics that facilitate or hinder knowledge transferin healthcare organizations are analyzed throughout thepresent text. At the same time, we discuss some successfulexperiences that illustrate how the chasm can be reduced andhealthcare effectiveness (i.e. quality) improved.Among the mechanisms that might either reduce or maintainthe chasm are the following: 1) the type of organization(healthcare provider model, teaching status, mix of professionals,the organization’s capacity to learn and innovate, etc.);2) the organization’s government (leadership in evidence implementation,capacity to manage professional roles, abilityto use economic incentives, availability of an information-richcontext, the use of knowledge management, etc.), and 3) theeffectiveness of the strategies themselves in translating evidenceinto practice.Finally, we describe some successful experiences focussingon implementation, on researching the evidence that is needed,and on reinventing the organization to convert informationinto knowledge.Key words: Effectiveness. Quality. Knowledge management.Implementation.Ideas clave• La preocupación por utilizar la evidencia disponibleen la práctica supera ya la necesidad de generar másevidencias.Correspondencia: Enrique Bernal Delgado.Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud.Correo electrónico: ebernal.iacs@aragon.es• Son múltiples los mecanismos que actúan favoreciendoo dificultando la traslación de la evidencia yadisponible; algunos afectan al tipo de organización ya su gobierno y otros a las propias estrategias de difusióndel conocimiento.• Las experiencias con éxito han puesto mayor énfasisen la gestión de la implementación de la evidencia,en investigar aquello que se necesita y en reinventarla organización para convertir la informaciónen conocimiento.19 Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):20-6
CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUD• Las organizaciones que han obtenido buenos resultadostras utilizar la evidencia en la práctica compartenun cierto patrón: todas son conscientes de la necesidadde cambiar la organización como paso previo,disponen de personas que lideran el cambio, confíanen las relaciones personales para facilitar innovacionesde largo recorrido, promueven entornos ricos en conocimientoy usan tecnologías de información paraacompañar el proceso.Introducción(1) US Agency for Health Research and Quality es la actual denominaciónde la Agency for Health Care Policy and Research,que fue creada por el Congreso de Estados Unidos con objetode desarrollar la investigación sobre la efectividad clínica a travésdel Medical Treatment Effectiveness Program (MEDTEP).Desde hace aproximadamente 40 años, la USAgency for Healthcare Research and Quality (1)(AHRQ) mantiene un compromiso específico conla investigación sobre la efectividad de las tecnologíasmédicas y la calidad de los servicios. Desdeentonces financia líneas de investigación, promueve eldesarrollo de bases de datos, y favorece la diseminacióndel nuevo conocimiento y el desarrollo de guíasclínicas. Su exponente más notable fue el desarrollo delos Patient Outcomes Research Teams (PORT), cuyosobjetivos fueron identificar y analizar los resultados dedistintos patrones de práctica y desarrollar métodos parareducir las variaciones injustificadas 1 . Desde entonces,la investigación sobre la efectividad de las tecnologíasy la calidad de los cuidados ocupa un lugar identificableen las políticas de generación de conocimiento delos países de nuestro entorno. Pero, al mismo tiempo,hay un amplio consenso sobre la necesidad de reforzarel componente traslacional de este tipo de investigaciónbajo la hipótesis de que la transferencia de conocimientoa la práctica es una condición necesaria paramejorar los cuidados de salud. Ésta es la idea sobrela que girará este trabajo.Para comenzar a entender el problema y sus múltiplesdimensiones utilizaremos el ejemplo de la atencióna la cardiopatía isquémica aguda en España, quees, por motivos obvios, una de las entidades clínicasque más preocupa a la sociedad, los profesionales sanitariosy los responsables de los servicios sanitarios.Por otro lado, se dispone de evidencia suficiente sobresu prevención, tratamiento y rehabilitación 2 , la identificaciónde prácticas y personas de riesgo es relativamentesimple 3 y hay una estrategia nacional para el conjuntodel Sistema Nacional de Salud 4 . Se dan, a priori,las condiciones ideales para que la investigación se hayaconvertido en acción y las tecnologías seguras y eficaceshayan sido utilizadas sobre las poblaciones apropiadas,a tiempo y con pericia. La realidad, en cambio,contradice esta expectativa.Respecto al tratamiento agudo podemos señalar algunosdatos elocuentes: a) la proporción de pacientesque se benefician de la fibrinólisis (70%) o de la angioplastiaprimaria (10%) 5 revelan la existencia de untratamiento subóptimo; b) la utilización de fármacos parala fase aguda varía en función del tipo de proveedor sanitario:la atención de un paciente en un centro de saludimplica la mitad de uso de aspirina y 5 veces menosde uso de terapia intravenosa (comparado con la atenciónen una unidad de vigilancia intensiva móvil) 6 , y c)se sabe que la probabilidad de morir durante el episodioagudo depende del proveedor hospitalario: el 4,2%en centros con unidades de cuidados intensivos frenteal 24% en hospitales básicos 7 .En cuanto a la prevención secundaria de muerte trasun infarto, se dispone de pruebas igualmente expresivas:a) la variabilidad en la prescripción al alta hospitalariade fármacos que han demostrado ser eficacesy seguros (aspirina, bloqueadores beta, inhibidores dela enzima conversora de la angiotensina o estatinas)es alarmante. Con medianas de utilización que no superanel 50% en ninguno de los fármacos señalados 5 ,la utilización no supera en el mejor de los casos el 75%;b) recientemente, el Atlas de Variaciones de la PrácticaMédica para enfermedades y procedimientos cardiovasculares8 mostró una cierta variación en las tasaspoblacionales –hasta un factor de 4 veces según lasáreas– en el uso de determinados procedimientos, comoel bypass coronario o la angioplastia, para poblacionessimilares, y señaló la falta de relación entre las tasasde utilización y la carga de morbilidad por cardiopatíaisquémica de las poblaciones del estudio (r 2 = 0,09 paraACTP y r 2 = 0,01 para bypass), y c) se ha encontradouna menor utilización de las técnicas quirúrgicas de reperfusiónen las mujeres (entre 3 y 11 veces menossegún las áreas sanitarias). Esta diferencia de uso seproduce también en el caso de utilización de técnicasde revascularización en el episodio agudo 9 .En suma, aun habiendo una abundancia de conocimientosrelevantes, se produce una atención desigualy subóptima no justificada por diferencias en los pacientes.Esta «foto» delata la existencia de problemasde organización, de ausencia de incentivos claros y deignorancia, y aporta pistas sobre qué se debe hacer paramejorar la efectividad; en este caso, no será necesariomás conocimiento sino mejor gobierno del sistema,para tratar a las poblaciones apropiadas, con las tecnologíasidóneas, en el momento que lo precisan y conla pericia necesaria. Dentro de ese buen gobierno seránecesario –aunque no suficiente– gestionar el conocimientodisponible, es decir, recuperarlo, hacerlo accesible(preparando la organización para interactuar conél) y evaluar su uso.Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):20-620
Bernal Delgado E. ¿Cómo mejorar la efectividad (calidad) reduciendo la brecha de la investigación a la acción?A lo largo del texto veremos qué características delas organizaciones sanitarias facilitan o dificultan la transferenciade conocimiento y se mostrarán algunas experienciasexitosas de las que se puede aprender parareducir la brecha y mejorar la efectividad (calidad) delos cuidados.Algunos de los mecanismos que actúan,¿o están las organizaciones preparadas parareducir la brecha?Bajo este epígrafe se tratarán dos cuestiones: elpapel de la organización en la aplicación de la evidenciay la efectividad de los mecanismos que se usan paraimplementar la evidencia.Organización en la aplicación de la evidenciaRecientemente, Dijkstra et al 10 evaluaron 35 ensayos(con 81 comparaciones posibles) en los que sepodía obtener información sobre el efecto moduladorde distintos factores de la organización en el uso delos resultados de investigación. Para ello, analizaronel porcentaje de pacientes que seguía las recomendacionesde una guía en función de algunos factoresorganizativos; a saber: a) si se trataba de un centro hospitalarioo un centro ambulatorio; b) el hecho de tratarsede una iniciativa de la dirección (como parte deuna estrategia más amplia y está financiada); c) si elhospital era docente (proxy de entorno de excelencia);d) la implicación de más de una especialidad o tiposprofesionales (médicos de staff, residentes, enfermería)en el proceso de cuidados, y e) la existencia deconsenso previo sobre la guía antes de la implementación.Entre las aportaciones de este trabajo cabe destacarlas siguientes:1. Las instituciones hospitalarias funcionan, en general,de manera diferente que las instituciones ambulatorias.Así, la implementación de guías planificadasdesde el propio centro obtiene un mejor seguimientoque las que vienen de fuera sólo en las institucioneshospitalarias (odds ratio [OR] = 2,56; intervalo de confianza[IC] del 95%, 1,56-4,21) y las instituciones académicas–si son hospitalarias– utilizan más las guíasque las no académicas (OR = 3,42; IC del 95%, 2,25-5,19).2. Las intervenciones de implantación de guías queconllevan una revisión profesional de roles mejoran elseguimiento de éstas (OR = 9,78; IC del 95%, 3,22-29,70), con independencia del tipo de intervención educativaque la acompañe.3. Aunque no son estadísticamente significativos,merecen algún comentario dos resultados del trabajo.Por un lado, hay bastante consistencia sobre el hechode que las guías que requieren el concurso de variasespecialidades o varios tipos de profesiones tienen unmenor seguimiento. Por otro lado, el apoyo financieroe institucional a la implementación tiene un modestoefecto, con mucha variación entre los distintos estudios.Dos recientes trabajos aportan material adicional (ymás específico) sobre el efecto que tiene la organizaciónen el uso de la evidencia disponible. Gillies et al 11analizaron el efecto del modelo de provisión de serviciosen el seguimiento de determinados programas sanitarios.La hipótesis manejada por los autores postulaque la existencia de objetivos claros en la organizacióncon incentivos financieros alineados con la mejora decalidad, la condición de ser profesional de staff, asalariadoy que trabaja en equipo, y la disponibilidad deregistros clínicos electrónicos y software que facilitanel seguimiento de pacientes, mejora el seguimiento dela cobertura de programas asistenciales.Los autores estudiaron 272 Planes de AseguramientoSanitario en California que cubrían los siguientesprogramas asistenciales: cribados en la mujer, enfermedadcardíaca, inmunizaciones, diabetes mellitus y cesacióndel hábito tabáquico. El análisis reveló que, enla medida en la que los planes de aseguramiento seorganizasen en torno al modelo group&staff –un equipode atención primaria español cabría en esta categoría–,la implantación del programa asistencial eramayor (ajustado por edad, porcentaje de penetraciónde pacientes Medicare, penetración de Health MaintenanceOrganizations [HMO], tratarse de organizacionessanitarias con ánimo de lucro, cobertura poblacional delplan, y ratio entre médicos de atención primaria y especialistas,entre otras).En el segundo trabajo, Ettner et al 12 examinaron laasociación entre los incentivos económicos que recibenlos médicos de atención primaria y la adhesión aactividades relacionadas con el cuidado de la diabetes;a saber: valoración del control de glucemia, valoraciónde perfil lipídico, valoración de proteinuria, examen defondo de ojo, examen de pies, consejo para tomar aspirinae inmunización contra la gripe. La hipótesis principalde los autores asumía que el pago por salario (frentea la capitación o el pago por acto) tendría efectosdistintos en la cumplimentación de esta «guía». Una segundahipótesis asumiría que los reembolsos parcialesen función del desempeño y la satisfacción del usuario,o del uso de establecimientos no hospitalarios,incrementaría la adhesión a la «guía».Los resultados fueron consistentes para la inmensamayoría de las actividades propuestas por la«guía». Los médicos de atención primaria pagados por21Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):20-6
CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUDsalario (frente a los otros dos modelos) mostraron unamayor adhesión, aunque los efectos fueron modestos(riesgo relativo, 1,03-1,36). Cuando se controló el efectodel modelo organizativo (en este caso group&stafffrente a práctica independiente), éste, aunque se manteníafavorable, se suavizó todavía más. En cuanto ala segunda hipótesis, la influencia de reembolsos parcialesfue también modesta, el pago por calidad y satisfacciónmostró una mayor adhesión, y el efecto delestilo de práctica volvió a influir en la suavización delos efectos.Un último elemento que cabe considerar en la capacidadde las organizaciones para reducir la brechaes el papel que desempeñan los innumerables microsistemasclínicos (2) que componen la organización. Nelsonet al 13 , tras seleccionar una muestra de 20 microsistemasclínicos de reconocida calidad en EstadosUnidos, trataron de determinar las características organizativasque los hacían tan eficaces.Encontraron 9 «características para el éxito»: 1) liderazgofirmemente establecido para mantener la perseverancia,los objetivos claros y la contextualizaciónadecuada del microsistema en la organización; 2) presenciade una cultura de colaboración y mutua confianza;3) autoridad transferida desde la (macro)organización,reconocimiento y recursos; 4) trabajo enfocado a resolvertodas las necesidades del paciente (cuidado, educación,relación con los servicios que continuarán con sus cuidados,etc.); 5) contratación selectiva de profesionalesque encajen bien en la cultura organizativa, exigenciade un alto nivel de desempeño y cumplimiento de susexpectativas de formación continuada, crecimientoprofesional y capacidad para conectar con otros profesionalesde alto nivel de calidad; 6) trabajo en equipo,con especial reconocimiento de la interdependenciade los distintos roles; 7) mejora continua de losprocesos, basada en el seguimiento continuo de los cuidados,el uso de estándares de comparación de desempeñoóptimo y la disposición a innovar; 8) desempeñoenfocado a obtener resultados sanitarios y reducircostes evitables, y 9) existencia de un entorno basadoen información (y tecnologías de la información) queponga a disposición el conocimiento que cada miembrodel equipo precisa para hacer su trabajo mejor y atiempo.Según sugieren los autores de este trabajo, la posibilidadde reducir cualquier brecha para obtener unaatención de calidad requiere microsistemas como losdescritos. Reducir la brecha entre la investigación y laacción no está libre de este requerimiento.(2) Un microsistema clínico es un pequeño grupo de personasque trabajan juntas regularmente para proveer servicios a un subconjuntodefinido e identificable de pacientes. Tienen objetivosclínicos y «de gestión», comparten procesos e información, y producenresultados sanitarios.Mecanismos para la transmisión del conocimientoUna profunda revisión sistemática, realizada por elHealth Technology Assessment Programme y dirigidapor Grimshaw 14 , sintetizó el estado de la cuestión conrespecto a cómo debe transmitirse e implementar la evidenciaen las organizaciones sanitarias. Sobre el análisisde 235 estudios (y 309 comparaciones), los autoresanalizaron sistemáticamente el efecto de distintosmecanismos (intervenciones) para diseminar e implementar«guías», como la distribución de materiales, laparticipación en actos formativos, los procesos localesde consenso, la opinión de líderes locales, las intervencionesmediadas por pacientes, el audit con feedback,los recuerdos, el marketing, el uso de medios decomunicación de masas, y cualquier combinación delas anteriores (intervenciones multifacéticas).Pese a la modesta calidad de los estudios incluidosen la revisión, pueden destacarse los siguientes resultados:1. En general, el 85% de las intervenciones analizadasmuestra un efecto positivo sobre la utilización delas recomendaciones propuestas por una guía. Sin embargo,hay una extraordinaria variación de resultadosentre los estudios que analizan un tipo de intervencióny entre las diversas intervenciones entre sí.2. Las «visitas formativas a los profesionales sanitarios»mediadas por profesionales preparados, con osin material educativo, y la distribución de material educativoposterior, audit y feed-back, tuvieron efectos consistentementedébiles en la modulación de la práctica.3. Los recuerdos y las intervenciones mediadas porpacientes presentaron efectos moderados sobre la modulaciónde la práctica.4. La utilización de intervenciones multifacéticas nofue, en general, más efectiva que utilizar sólo una técnicade diseminación; además, el efecto en las intervencionesmultifacéticas no mejoró con el número detécnicas utilizadas.Otra perspectiva interesante sobre los mecanismosde transferencia de conocimiento en las organizacionessanitarias lo ofrece la teoría económica. SegúnPhelps y Mooney 15 , los médicos tienden a aprender desus propias experiencias y de los colegas en quienesconfían; de esta forma, con el tiempo, las prácticas enentornos cercanos tienden a converger. Más recientemente,Bachadani y Chandra 16 demostraron empíricamenteeste fenómeno de convergencia.El impacto de este fenómeno en la permanencia oen la reducción de la brecha es importante. Esta formade aprender implica que un microsistema (p. ej., un servicio)tenderá al cumplimiento de la norma que se produzcaen su microentorno antes que a la norma establecidapor la comunidad mejor informada (es decir,Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):20-622
Bernal Delgado E. ¿Cómo mejorar la efectividad (calidad) reduciendo la brecha de la investigación a la acción?quien mejor evidencia maneja). Esto será especialmentecierto en los médicos menos informados –por ejemplo,los residentes–, y en los innovadores lentos o refractarios.Sensu contrario, en el caso de disponer de lamejor información (médicos entusiastas) y la capacidadde influencia necesaria, este fenómeno conlleva la adopciónrápida de innovaciones tecnológicas. Este mecanismopodría ser más potente en contextos con limitadosincentivos económicos (como el español), en losque el prestigio profesional, la autonomía y la capacidadde decisión 17 se convierten en las palancas parala innovación. El hecho de que la opinión del líder sehaya mostrado predictiva para el éxito en la implementaciónde una guía 10 , reforzaría la hipótesis sobreeste mecanismo.Qué hemos aprendido de algunas experiencias«exitosas»Innumerables experiencias pueden aportar o sugerirideas para mejorar la efectividad (calidad) de los serviciosreduciendo la brecha entre investigación y acción.A continuación se muestra una selección de convenienciade la que se pueden aprender cosas, una vezcontextualizadas (3).National Institute for Health and Clinical Excellence: centrado en laimplementaciónLa experiencia de ámbito nacional más notable esla realizada desde el National Institute for Health andClinical Excellence (NICE), organización independienteresponsable de aportar «orientación» para el buengobierno del National Health Service en Inglaterra yGales 18 . Su experiencia aporta algunas ideas sustancialespara quien esté interesado en reducir la brecha 19 .1. El NICE es un órgano que orienta la implementación(appraisal), diferenciando esta función nítidamentede la evaluación de tecnologías (assessment), cometidoque tiene reservado el HTA (4).2. El NICE desarrolla un sofisticado proceso de valoración,que tiene como cometido facilitar la implementacióny, como característica más reseñable, la implicaciónde todos los agentes del sistema: ciudadanos,pacientes, organizaciones profesionales, investigadores,empresas relacionadas, etc.(3) En el anexo 1 se proponen otras experiencias de interés.(4) The NHS Health Technology Assessment Programme(http://www.hta.nhsweb.nhs.uk/).3. El NICE se basa en la evidencia disponible y ensu propia experiencia para proponer el siguiente procesode implementación:a. Un miembro del comité ejecutivo de NICE se encargade conducir la agenda.b. Un equipo multidisciplinario se encarga de la coordinaciónglobal y el seguimiento. Se reúne con periodicidadmensual y trata de buscar líderes o redes localesque apoyen la implementación de partes críticasde la «guía». Este equipo, además, asegura el cumplimientode los puntos clave de la misma, el audit y elseguimiento de los acuerdos tomados sobre la planificacióny el presupuesto.c. Un «gestor de la implementación», facilitador localcon un marco presupuestario acordado, está a cargode distribuir la guía entre grupos clave, planificar el proceso,gestionar el presupuesto, asegurar el seguimientoy el feed-back, y producir informes regulares.d. Un plan financiero detalla las nuevas actividadeso tecnologías que se derivarán de la incorporación dela guía en el año fiscal siguiente.e. La adopción de la «guía» se evalúa; particularmente,los elementos centrales y la cercanía a los estándarespropuestos. Esta evaluación llega al comitéejecutivo y a cada organización implicada.Integrated Delivery Systems Research Network: investigar lo que senecesitaTambién de ámbito nacional, la iniciativa IntegratedDelivery Systems Research Network (IDSRN), promovidapor la AHRQ desde 2005 20 , propone que la Agenciaamericana enfoque sus fondos de investigación afinanciar la investigación que pueda ser aplicada en loscentros de Medicare y Medicaid. Recientemente 21 , laAHRQ ha publicado resultados preliminares sobre el funcionamientode 50 proyectos de investigación financiados.Éstas son sus principales conclusiones:1. Facilita la implementación de los resultados deinvestigación: a) que los investigadores pertenezcan alcentro, que dispongan de una estructura estable y disfrutende relaciones fluidas con el mundo científico; b)si los investigadores no pertenecen al centro, debehaber un contacto reputado dentro de la organizaciónque interprete localmente los resultados; c) que la iniciativade investigación proceda de una necesidad concretadel proveedor sanitario, especialmente cuandolos proyectos busquen el desarrollo de herramientas(p. ej., para la toma de decisiones compartida); d) queel proyecto tenga un plan de acción y fondos específicospara la implementación, y e) que los resultados puedanser utilizados por otros proveedores y otras poblacionales.23Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):20-6
CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUD2. Entorpece la implementación de los resultadosde investigación: a) que los hallazgos generados por lainvestigación compitan con otras necesidades (prioridades)de implementación; b) que las decisiones seinclinen por la implementación de hallazgos que suponganmodificaciones organizativas (y no mejoras incrementales);c) que la propia organización sea pocoflexible al cambio, y d) que no haya cultura de benchmarkingen la organización en la que se deben usar losresultados.Poner inteligencia al uso de la evidenciaEn el terreno de las experiencias organizativas queafectan a un entorno concreto de proveedores sanitarioscabe destacar una compilación de experienciasrealizada por la Canadian Health Services ResearchFoundation. Bajo el título «Received wisdoms: how HealthSystems are using evidence to inform decision-making»,se detalla la historia de 8 experiencias organizativasdel ámbito canadiense y estadounidense 22 . Lasconclusiones tentativas de este trabajo son especialmentesugerentes para el debate que nos ocupa:1. La toma de decisiones basada en la evidencia estátodavía en fases muy tempranas: son pocas las experienciasy escasas las valoraciones sobre si las organizacionesque utilizan esta aproximación ofrecen mejoresresultados sanitarios que las que no han adoptadoesta perspectiva. No obstante, hay algunas pruebas desu capacidad para mejorar las condiciones previas parael éxito como, por ejemplo, centrarse en las necesidades,saber dónde situar los recursos, o poner de acuerdoa los diferentes agentes interesados.2. Informar decisiones a partir de la evidencia disponibley gestionar el cambio son dos estrategias estrechamenterelacionadas. Enfocar la organizaciónpara tomar decisiones a partir de la evidencia implicarámuy frecuentemente repensar cómo deben hacerselas cosas. Y con toda seguridad implicará cambiosen los procesos y rutinas que los profesionales sanitariosrealizan habitualmente.3. Tomar decisiones basadas en la evidencia no essólo cerrar la brecha entre investigación y acción. Lasexperiencias exitosas utilizan distintos tipos de «evidencia»,incluida la recogida sistemática de datos, eljuicio de la experiencia o el análisis de situación. El retoes mantener el flujo de información útil de forma sistemáticay usar la mejor «evidencia» disponible.4. Una organización que toma decisiones fundamentadasen la evidencia se sostiene a través de lasrelaciones personales. El cambio que se propone esun cambio cultural que pretende un compromiso a largoplazo. Esto sólo puede establecerse cuando hay relacionesfluidas, continuas y fundamentadas en la confianzaentre quien lidera y ejecuta, entre quienes ejecutan,y entre investigadores y quienes lideran el cambio.5. Tomar decisiones basadas en la evidencia requiere«infraestructuras». Éstas pueden ser: programas de evaluación,tecnologías de la información, creación de unaautoridad sanitaria para la transferencia del conocimientoo una unidad de evaluación de tecnologías.Microsistemas ricos en conocimientoPara terminar, y en el ámbito de las experienciassobre los microsistemas, el análisis de las experienciasde éxito aconseja crear entornos clínicos ricos en conocimiento23 :1. La tecnología (y todas las inversiones subsiguientes)debe conectar a tiempo al paciente con sucuidador, a los cuidadores entre sí y al microsistemacon la organización en la que está.2. Debe decidirse cuál es la información necesariay suficiente para apoyar e informar las decisiones diarias,pero también para promover nuevas competenciasy procesos esenciales para el cuidado de calidad.3. La información debe poder utilizarse para medirel desempeño (procesos que se realizan y resultadosque se obtienen), y permitir ligar esta información conlos sistemas de incentivación que habitualmente usela organización.4. La información debe utilizarse para mejorar o innovar,con lo que se puede evaluar el efecto que sobrelos resultados pudiese tener cualquier cambio en losprocesos.En resumen…Superada la época en la que el principal foco de preocupaciónera la necesidad de tener conocimiento científicopara tomar decisiones, nos encontramos en una nuevafase en la que la prioridad bascula nítidamente hacia lanecesidad de transferir el conocimiento a la práctica.Esta preocupación por llevar la mejor evidencia ala práctica no debe ocultar que la «evidencia» no essólo investigación, sino el inmenso caudal de conocimientotácito y explícito que se genera en las organizacionessanitarias.Se han señalado los mecanismos que pueden reducir(o mantener) la brecha. El tipo de organización(proveedor, estatus académico, mezcla de profesionales,su capacidad para aprender e innovar, etc.), su gobierno(liderazgo en la implementación de la evidencia,capacidad en la gestión de los roles profesionales, posibilidadde utilizar incentivos económicos, disponer deGac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):20-624
Bernal Delgado E. ¿Cómo mejorar la efectividad (calidad) reduciendo la brecha de la investigación a la acción?un entorno rico en información, utilizar la gestión delconocimiento, etc.) y las distintas estrategias para difundirel conocimiento influirán en la reducción de la brechaentre lo que se sabe que se tiene que hacer y loque se hace, y en quién se tiene que hacer.Se han presentado los principios sobre los que residenalgunas experiencias exitosas. Todas tienenparticularidades útiles para mejorar la efectividad trasladandoel conocimiento a la acción, y en todas ellasencontramos cierto patrón común para el éxito: todasson conscientes de la necesidad de cambiar la organizacióncomo paso previo, disponen de personas quelideran el cambio, confían en las relaciones personalespara facilitar innovaciones de largo recorrido, promuevenentornos ricos en conocimiento y usan tecnologíasde información para acompañar el proceso.Bibliografía1. Salive ME, Mayfield JA, Weissman NW. Patient Outcomes ResearchTeams and the Agency for Health Care Policy and Research.HSR. 1990;25:697-708.2. Guía europea de prevención cardiovascular en la práctica clínica.Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2004.3. Villar F, Maiques A, Brotons C, Torcal J, Banegas JR, LorenzoA, por el Grupo de Prevención Cardiovascular del PAPPS.Recomendaciones preventivas cardiovasculares en atenciónprimaria. Aten Primaria. 2005;36 Suppl 2:11-26.4. Estrategia en cardiopatía isquémica del Sistema Nacional deSalud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006.Anexo 1. Otras experiencias de interésExperiencia Descripción Para saber másSDO El SDO (Service Delivery and Organization Research and Development http://www.sdo.lshtm.ac.uk/National Institute for Health Research Programme) es un programa del National Institute for Health Research,cuyo objetivo es encargar investigación relevante de temas de interés parael NHS,como cuidados centrados en el paciente o gestión del cambioCHSRF La fundación promueve y financia investigación relevante para el Sistema http://www.chsrf.ca/about/index_e.phpCanadian Health Services Research Sanitario en Canadá, desarrolla y distribuye evidencia, y apoya y entrenaFoundationa quienes quieren utilizar la evidencia en mejorar la prácticaPlan de Calidad del Sistema Nacional La Agencia de Calidad del MSC ha promovido el Plan de Calidad para http://www.msc.es/organizacion/sns/de Salud el Sistema Nacional de Salud. Entre sus estrategias promueve el uso planCalidadSNS/home.htmAgencia de Calidad MSCde la investigación y la investigación evaluativa para mejorar la calidadde los serviciosGUIASALUD Iniciativa promovida por el Consejo Interterritorial del SNS, que pretende http://www.guiasalud.es/home.aspConsejo Interterritorial del Sistema poner a disposición del SNS guías de práctica clínica de calidadNacional de Salud (SNS)y herramientas para su diseño e implementaciónQUERI La Administración de Veteranos de Estados Unidos tiene un programa de http://www1.va.gov/hsrd/QUERI/VA Quality Enhancement Research aplicación a sus centros, que consiste en la implementación sistemática de program.cfmInitiativelos resultados de investigación para mejorar la calidad y los resultadosde la atención que se prestaKAISER RESEARCH INITITAVE Varias organizaciones inscritas dentro de Kaiser Permanente han creado http://jncimono.oxfordjournals.org/cgi/Kaiser Permanente una red de investigación en colaboración con los National Institutes of reprint/2005/35/12Cancer para realizar una investigación sobre el cáncer inédita o útilpara sus aseguradosTechnology Assessment Unit La Unidad da consejo y apoyo a los centros hospitalarios relacionados como http://www.mcgill.ca/tau/McGill University Health Centreel Complejo Hospitalario de la Universidad de Montreal basándoseen la evaluación de tecnologíasDERP Varias organizaciones de salud públicas y privadas, que incluyen 15 http://www.ohsu.edu/Drug effectiveness review project autoridades sanitarias estatales de Estados Unidos y Canadá, proporcionan drugeffectiveness/Oregon Health & Science University una revisión sistemática de evidencia sobre la efectividad y la seguridadcomparada de fármacos, y utiliza los hallazgos para informar las políticaspúblicas de los Estados implicadosServeis de Salut Integrats Grupo asistencial que gestiona el Hospital de Palamós y el Consorcio http://www.hosppal.es/Baix EmpordáAsistencial del Baix Empordá. Se trata de un entorno asistencial rico eninformación individual. La información disponible integra todo el continuoasistencial del ciudadano (atención primaria, farmacia y atenciónespecializada) en los servicios asistenciales del Consorcio25Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):20-6
CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUD5. Arós F, Cuñat J, Loma-Osorio A, Torrdo E, Bosch X, RodríguezJJ, por los investigadores del estudio PRIAHMO II. Tratamientodel infarto agudo de miocardio en España en el año 2000. Elestudio PRIAMHO II. Rev Esp Cardiol. 2003;56: 1165-73.6. Aguayo E, Reina A, Ruiz M, Colemenero M, García M, porel grupo ARIAM. La asistencia prehospitalaria en los síndromescoronarios agudos. Experiencia del Grupo ARIAM.Aten Primaria. 2001;27:478-83.7. Álvarez-León E, Elosua R, Zamora A, Aldasoro E, GalceráJ, Vanaclocha H, por el grupo IBERICA. Recursos hospitalariosy letalidad por infarto de miocardio. Estudio IBERICA.Rev Esp Cardiol. 2004;57:514-23.8. Márquez-Calderón S, Jiménez A, Perea E, Briones E, AguayoE, Reina A, por el Grupo de Variaciones en la PrácticaMédica en el Sistema Nacional de Salud (Grupo VPM-SNS).Variaciones en la hospitalización por problemas y procedimientoscardiovasculares en el Sistema Nacional de Salud.Atlas Var Prac Med SNS. 2006;2:151-64.9. Aguado MJ, Márquez-Calderón S, Buzón ML, por el VPM-IRySS Andalusia Group. Differences between women’s andmen’s acces to interventional cardiovascualr procedures atpublic hositals in Andalusia (SPAIN). Rev Esp Cardiol.2006;59:785-93.10. Dijkstra R, Wensing M, Thomas R, Akkermans R, BraspenningJ, Grimshaw J, et al. The relationship between organisationalcharacteristics and the effects of clinical guidelineson medical performance in hospitals: a meta-analysis. BMCHealth Services Research. 2006;6:53.11. Gillies RR, Chenok KE, Shortell SM, Pawlson G, WimbushJJ. The impact of Health Plan Delivery System Organizationon Clinical Quality and Patient Satisfaction. Health Serv Res.2006;41:1181-99.12. Tener SL, Thompson TJ, Stevens MR, Mansiones CM, KimC, Steers WN, por el TRIAD study. Are physician reimbursementstrategies associated with processes of care and patientsatisfaction for patients with diabetes in managed care?Health Serv Res. 2006;41:1221-41.13. Nelson EC, Batalden PB, Huber TP, Mohr JJ, Godfrey MM,Headrick LA, et al. Microsystems in health care (I). Learningfrom high-performing front-line clinical units. J Qual Improvement.2002;28:472-93.14. Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, Fraser C, RamsayCR, Vale L, et al. effectiveness and efficiency of guidelinedissemination and implementation strategies. Health TechnolAssess. 2004:8:6.15. Phelps CE, Mooney C. Variations in medical practice use: causesand consequences, in competitive approaches to healthcare reform. En: Arnauld RJ, Rich RF, White W, eds. Washington,DC: The Urban Institute Press; 1993.16. Bikhchandani S, Chandra A, Goldman DP, Welch I. The economicsof iatroepidemics and quakeries: physician learning,informational cascades and geographic variation in medicalpractice. Washington, DC: Department of Economics WorkingPaper; 2002.17. Peiró S, Bernal-Delgado E. ¿A qué incentivos responde lautilización hospitalaria en el Sistema Nacional de Salud? GacSanit. 2006;20 Suppl 1:110-6.18. Rawlins M. In pursuit of quality: the National Institute for ClinicalExcellence. Lancet. 1999;353:1079-82.19. How to put NICE guidance into practice. Washington, DC: NationalInstitute for Health and Clinical Excellence; 2005.20. Clancy CM. AHRQ’s FY 2005 budget request: new mission,new vision. Health Serv Res. 2004;39:11-18.21. Gold M, Taylor EF. Moving research into practice: lessons formthe US Agency for Healthcare Research and Quality’sIDSRN Program. Implementation Science. 2007;2:9.22. Received Wisdoms: how health systems are using evidenceto inform decision-making. Canadian Health Services ResearchFoundation [citado Mar 2007]. Disponible en:http://www.chsrf.ca/pdf/received_wisdoms_e.pdf23. Nelson EC, Batalden PB, Homa C, Godfrie MM, CampbellC, Headrick LA, et al. Microsystems in health care (II). Creatinga rich information environment. J Qual Improvement.2003;29:5-15.Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):20-626
CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUDEl marketing como herramienta para incrementar la eficaciade los planes de salud públicaAsunción Beerli-Palacio a / Josefa D. Martín-Santana a / Miquel Porta baUniversidad de Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas, España; b Instituto Municipal de Investigación Médica de Barcelona,Universidad Autónoma de Barcelona y CIBER en Epidemiología y Salud Pública, Barcelona, España.(Marketing as a tool to increase the effectiveness of publichealth plans)ResumenEl marketing social aplicado a la salud está emergiendo confuerza en los últimos años con el objeto de incrementar la concienciaciónpública y promover cambios en las conductas delas personas. Se ha demostrado que los programas o intervencionesque están fundamentados en los principios básicosdel marketing social son efectivos para mejorar la salud pública,aunque ésta no suele ser la pauta generalizada en lapráctica en España, donde las políticas de salud se han basadomás en planes con un enfoque más orientado a la eficienciaeconómica que a las necesidades de las personas. Paraque un programa de marketing de salud sea eficaz es necesarioque contemple los siguientes aspectos: a) que el programatenga un horizonte temporal de actuación a largo plazo; b) losobjetivos se establezcan en términos de cambios de conducta;c) se utilice la investigación de mercado como fuente deinformación; d) se establezcan acciones diferenciadas en funciónde los segmentos que se identifiquen como públicos objetivo;e) el programa se operativice en las 4 variables del marketingmix –producto, precio, distribución y comunicación– yno sólo sustentar los programas en campañas publicitarias;f) el intercambio sea el eje del programa, entendido como aquelloque motive a las personas voluntariamente a cambiar, ofreciéndolesalgo beneficioso como contrapartida; g) se contrarrestenlos factores o fuerzas que compiten con los cambiosde conducta deseados, y h) se utilice la responsabilidad socialde las empresas como mecanismo de refuerzo de los programasde mejora de la salud.En el diseño de los programas de marketing de salud sedeben definir acciones estratégicas y operativas no sólo dirigidasa los adoptantes de las conductas deseadas, sino tambiéna todos los agentes que puedan favorecer o dificultar elcambio (profesionales de la salud, industria farmacéutica, políticos,sector publicitario y empresas de productos y servicioscon objetivos contrapuestos a la salud).Palabras clave: Marketing social. Marketing de salud. Eficaciade los programas de marketing de salud.AbstractRecent years have seen a steady increase in social marketingapplied to health with the aim of increasing public awarenessand changing people’s behavior. Programs or actions basedon the principles of social marketing have been shown to beeffective in improving public health. However, that is not thegeneral rule in Spain, where health policies have been basedon health plans directed more to economic efficiency than tocitizens’ needs.For a health marketing program to be effective, the followingfactors are necessary: 1) the program has a long-term temporalhorizon for action; 2) the objectives are established interms of behavioral changes; 3) market research is used asa source of information; 4) different actions are established accordingto the segments identified as targets; 5) the programis operationalized in the four variables of the marketing mix,namely, product, price, distribution and communication, andis not only based on advertising campaigns; 6) the core of theprogram is exchange, understood as the factors that motivatepeople to change in return for the promise of something beneficialto them; 7) the factors or forces that compete with thedesired behavioral changes are neutralized, and 8) businesses’social responsibility is used as a mechanism to reinforcehealth improvement programs.The design of health marketing programs should include definitionof strategic and operational actions aimed not only atpotential adopters of the desired behavior but also at all agentswho may help or hinder behavioral change (health professionals,the pharmaceutical industry, politicians, the advertisingindustry, and products and services with health-challengingobjectives).Key words: Social marketing. Health marketing. Effectivenessof health marketing programs.Correspondencia: Asunción Beerli-Palacio.Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.Correo electrónico: abeerli@dede.ulpgc.es27 Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):27-36
Ideas clave• Qué sabemos sobre la efectividad del marketing aplicadoa la salud públicaEn el ámbito internacional se cuenta con experienciasen la utilización de programas de marketing socialpara mejorar la salud pública con resultados efectivos.• Qué experiencias se han producido en otros contextos,con qué resultadosEl marketing social se ha aplicado satisfactoriamenteen múltiples contextos para cambiar creencias, actitudesy conductas no deseadas; por ejemplo, en elámbito de los accidentes de tráfico, la nutrición, la actividadfísica y el abuso de drogas.• Qué podemos hacer y qué debemos evitar– Para que un programa de marketing sea eficaz enel contexto de la salud pública se debe orientar alargo plazo, fijar objetivos de cambios de conductavoluntarios, utilizar la investigación de mercadospara obtener información, segmentar el mercado,definir el marketing-mix como acción para el cambio,considerar el intercambio como eje central delprograma, analizar las fuerzas que compiten conel programa y contemplar acciones de responsabilidadsocial por parte de empresas privadas.– Se debe evitar centrar los programas de marketingúnicamente en campañas publicitarias, acometermuchos objetivos de forma simultánea con poco presupuesto,utilizar enfoques curativos y paternalistas,no contemplar a todos los agentes y factoresque puedan favorecer o dificultar el cambio.• Quién ha de hacerloA instancias de la Administración Pública, en colaboracióncon los agentes privados, utilizando, portanto, recursos públicos y privados.IntroducciónEl marketing aplicado a la salud ha suscitado ciertacontroversia entre los profesionales sanitarios,y hay tanto detractores como partidarios de suutilización en la mejora de la salud pública. Losque contemplan con cierto escepticismo el papel delmarketing en el ámbito de la salud pública consideranque está reñido con la ética o lo conciben como sinónimode «publicidad» o de «ventas», actividades quealgunos profesionales de la salud asocian –a nuestrojuicio, erróneamente– con propaganda y manipulación 1 .Sin embargo, en la actualidad son numerosos los profesionalesque defienden el marketing social como herramientabásica para la mejora de la salud de la población.En diversos países, el marketing se defiendecada vez más como parte de las estrategias de la saludpública, especialmente para lograr cambios de comportamientosen los estilos de vida, como el tabaco,el alcohol, el uso de drogas y las dietas 2 . Asimismo, elpapel del marketing está también valorado en las estrategiasde prevención y en la promoción de las políticaspúblicas que favorecen la salud colectiva 3 . Pruebadel creciente interés en los últimos años por laaplicación del marketing social en el ámbito de la saludes que cada vez hay un mayor número de publicacionesen este contexto; incluso hay estudios que hacenreferencia al «poder del marketing social» y «a las herramientasde marketing aplicadas al bien social quese usan para construir una conciencia pública y cambiosde comportamiento» 4 . Además, hay numerososejemplos de marketing social que integran comportamientosindividuales y colectivos. En España, por ejemplo,la campaña del Ministerio de Medio Ambiente «Eltotal es lo que cuenta», sobre cambio climático y ahorrode agua 5 (fig. 1), o las actividades del «Movimientoclima», promovidas por una interesante alianza deorganizaciones sociales 6 (fig. 2). No es casual que enlos dos ejemplos anteriores intervengan organizacionesambientales, pues en muchos países éstas han idopor delante de las organizaciones de salud pública enlas tareas de pedagogía social y científica 7,8 . Tambiénes ilustrativa la figura 3: en el anuncio, una empresaquímica privada aborda un tema clásico en salud pública,la invisibilidad de las intervenciones dirigidas aprevenir enfermedades y a mejorar la calidad de vida.Hay otros muchos ejemplos de marketing social dedicadosa «hacer visible lo invisible».En un estudio donde se analizó la eficacia de múltiplesprogramas de mejora de la salud se demostróla efectividad del marketing en la nutrición, la actividadfísica y el abuso de sustancias, llegándose a laconclusión de que los programas que están fundamentadosen los principios básicos del marketing socialson efectivos para ayudar a mejorar la salud 4 . Enla 5.ª edición de los premios a la eficacia en la comunicacióncomercial de España, la campaña de laDirección General de Tráfico (DGT) con el eslógan«Vive. Y deja vivir» fue galardonada con un premiopor el éxito obtenido en términos de eficacia, ya queconsiguió aumentar el nivel de concienciación de lapoblación sobre la utilidad de adoptar las normas deconvivencia en la conducta circulatoria para evitar accidentesde tráfico. Según los datos del estudio realizadopara conocer el impacto de esta campaña, el32,8% de los conductores declaró que su comportamientoen la conducción había cambiado, el 81,4%afirmó que la campaña le había influido positivamen-Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):27-3628
Beerli-Palacio A et al. El marketing como herramienta para incrementar la eficacia de los planes de salud públicaFig. 1.te en la conducción y, finalmente, se produjo unadisminución de los accidentes de tráfico (un 2,6%menos que en 2001), aunque en esta reducción, ademásde la campaña, influyen otros factores.Factores clave que deben sustentarlos programas de salud pública desdela perspectiva del marketing socialEl marketing de la salud se encuadra en el contextodel marketing social; éste se puede definir como «laaplicación de los conceptos y herramientas que se utilizanen el sector privado para analizar, planificar, ejecutary evaluar programas diseñados para influir en laconducta voluntaria de públicos objetivo (targets) específicos,en orden a mejorar su bienestar y el de lasociedad» 9 . La definición es en buena medida aplicabletambién al sector público. Más concretamente, elmarketing del cuidado de la salud es «…el proceso decomprender las necesidades y deseos del mercado objetivo,con el fin de proporcionar un punto de vista desdeel cual integrar el análisis, la planificación, la implementacióny el control de los sistemas encaminados alcuidado de la salud» 10 .De estas definiciones surge una serie de característicasclave, que determinan la eficacia de la mayoríade programas de marketing social 2,11,12 :1. El cambio de conducta, que debe ser voluntarioy sin coacción.29Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):27-36
CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUDFig. 2.2. El enfoque a largo plazo, que implica una orientaciónestratégica.3. La orientación al mercado o a la sociedad, quesupone conocer y satisfacer las necesidades de los ciudadanos,pensando en éstos cuando nos dirigimos alos targets específicos de cada campaña (individuos,profesionales de la salud, políticos, organizaciones socialesy sanitarias, etc.).4. El intercambio, que requiere un claro beneficio parael consumidor o el ciudadano.5. La utilización de las técnicas de marketing, comola investigación de mercado orientada al consumidor, lasegmentación, la definición del público objetivo y el desarrollode las acciones que contempla el marketing mix(acciones relacionadas con la definición del producto,servicio o idea, precio, distribución y comunicación).Las organizaciones sociales y políticas efectúan a menudoactividades –algunas calificables como de marketingsocial– que van dirigidas, en parte, a cambiar creencias,actitudes y valores. No obstante, el principal objetivo dela mayoría de campañas de marketing social en general,y de la salud en particular, no es la promoción deideas, sino influir en las conductas. Un requisito básicode cualquier intervención de marketing social es planificarsu evaluación con criterios de resultados que seanmedibles de la forma más eficiente posible 12,13 . Dichosobjetivos han de fijarse por escrito y deben ser específicos,alcanzables y estar basados en datos de referencia,ya que, en caso contrario, no se podrá evaluar la eficaciay la eficiencia de los programas 14 .Por otra parte, los objetivos en el contexto de la saludpueden ser de dos tipos: a) vinculados a resultados,Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):27-3630
Beerli-Palacio A et al. El marketing como herramienta para incrementar la eficacia de los planes de salud públicaFig. 3.como las tasas de abandono del tabaco, las tasas deactividad física, los indicadores de ahorro de agua y electricidad,las ratio de ocupación de las camas, las ratiode uso de los servicios o la reducción de costes, yb) de comunicación, como las medidas de notoriedad,de conocimiento, de preferencias o de conducta. No obstante,aunque el marketing aplicado a la salud debeadaptar los principios del marketing en general, hay diferenciasimportantes en los objetivos, ya que en el marketingde la salud se trata de cambiar conductas queno son fáciles de modificar, al estar muy arraigadas enlas personas y ser consecuencia directa de sus creencias,actitudes, valores, motivaciones, estilos de vida,personalidad y factores ambientales. Estas característicasson muy difíciles de modificar, y en el marketingaplicado al sector privado nunca se pretende como objetivoprioritario un cambio de éstas.Al mismo tiempo, las intervenciones de marketingde salud no sólo deben afectar a los individuos, sinotambién a los profesionales de la salud, a las organizacionesy a los políticos; es decir, los objetivos tambiéndeben contemplar cambios de comportamiento enlos diferentes agentes que pueden influir en los cambiosde conducta de los individuos cuando se estimenecesario. Debe cambiar el comportamiento de los médicos(p. ej., animarles a ser más proactivos en la prevención),el de los farmacéuticos (p. ej., que colaborenen reducir los hábitos de automedicación), y el del sectorpublicitario (p. ej., desarrollando códigos de conductamás responsables y acordes con los intereses de lasalud pública, evitando emitir campañas que afecten directao indirectamente a la salud pública, como es elcaso de la utilización de modelos extremadamente delgadas,de productos y dietas milagrosas, etc.). Asimismo,se debe aspirar a influir en el comportamiento de lospolíticos y legisladores (estableciendo una legislaciónque favorezca la salud de las personas y velando porsu cumplimiento). Sin embargo, a menudo los gobiernosfracasan en resolver sus propias tensiones internas,y es difícil resistir a los lobbies como, por ejemplo,el de la alimentación. Así, en febrero de 2007, laspresiones a las que estuvo sometida la ministra de sa-31Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):27-36
CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUDnidad por el sector del vino llevaron a la retirada porparte del gobierno socialista del Proyecto de Ley sobreprevención de consumo de alcohol en menores. Quizála ley podría haber salido adelante si en los meses–y años– anteriores se hubiesen desarrollado más ymejores actividades de marketing social por parte delas autoridades, de las sociedades científicas y de lasotras organizaciones sociales preocupadas por atenuarlos efectos adversos del consumo de alcohol. Algunasorganizaciones, como <strong>SESPAS</strong>, deberían reflexionarsobre esas actividades de pedagogía social que en sudía se debieron desarrollar, así como otras actividadesque ejerzan la presión y la influencia necesarias paraque se produzcan los cambios.Cuando los cambios de conductas de salud deseadosse correspondan con comportamientos de alta involucración(decisiones que implican para el individuoun elevado coste/riesgo económico o personal), los canalesde comunicación directos son más efectivos quelos canales masivos. En este contexto, los profesionalesde la salud ejercen un rol muy importante, en lamedida en que son el único medio a través del cual setransmite un mensaje de salud totalmente personal yadaptado a las necesidades de cada individuo 15 . Portanto, la intensidad del vínculo entre los profesionalesde la salud y el paciente es fundamental y debe basarseen factores como la amabilidad, la honestidad, el respeto,el cariño, la confidencialidad y la eficacia de la comunicación16,17 . En algunos trabajos se pone de manifiestoque la eficacia de la comunicación (operativizadaen términos de mantener a los pacientes informados,darles explicaciones significativas, explicarles los prosy los contras y proporcionarles la información que desean)es el determinante más importante del compromisoy de la confianza del paciente 18,19 , por lo que esconveniente abordar las reformas necesarias en la formaciónde los médicos para incorporar habilidades decomunicación, entre otras. Asimismo, la realizaciónde intervenciones en las que se implique al público objetivoes más eficaz, aunque más costosa, que la utilizaciónúnicamente de intervenciones más tradicionalescomo, por ejemplo, los folletos, que probablementeconseguirán más un cambio de actitud que el cambiodeseado en la conducta 20 .Por otra parte, en el campo de la salud, algunos estudioshan contrastado positivamente la existencia deuna relación positiva entre la calidad/satisfacción percibidaspor el paciente y la satisfacción de los empleadosque participan en la prestación del servicio 21-24 . Estopone de manifiesto la importancia del marketing internoen el ámbito de la salud, en la medida que la satisfacciónde los profesionales de la salud influye en lasatisfacción del paciente. El marketing interno es la tareade contratar, entrenar y motivar al personal para quesirva bien a los clientes. Las empresas orientadas almarketing invierten el organigrama tradicional colocandoen la cúspide a los consumidores, seguidos de quienesestán en contacto directo con los clientes 25 . La empresadeberá definir actividades de marketing dirigidasa sus clientes internos, que son los empleados.Es tan importante la función que desempeña el profesionalde la salud en conseguir cambios en las conductasno saludables de los pacientes que incluso laprofesionalidad de los médicos se ha considerado comola quinta «P» del marketing mix 26 , que se añade a lastradicionales «4 P»: el producto, el precio, la distribucióny la comunicación. Sin embargo, en España hayuna notable sobrecarga asistencial, que según el ObservatorioEuropeo de Sistemas de Cuidados deSalud, nos sitúa como el país europeo con el númeromás elevado de pacientes por semana y médico, y elque dedica menos tiempo por paciente en la atenciónprimaria.Las campañas de comunicación en medios convencionales(televisión, radio, prensa, revistas, cine einternet) desempeñan también un papel relevante enel marketing de la salud pública por su amplia cobertura,y porque ayudan a cambiar modelos de comportamientoy a inculcar valores y estilos de vida. Para incrementarla eficacia de dichas campañas es necesarioconsiderar los siguientes aspectos:1. Utilizar mensajes que refuercen los beneficios quegenera la conducta deseada, obviando mensajes de carácternegativo. Por ejemplo, las campañas de la DGTdirigidas a los jóvenes dieron un giro radical en 2003al no mostrar imágenes posteriores al accidente y desechandola muerte o las consecuencias trágicas deun accidente como eje central del mensaje. Por el contrario,se utilizó la vida simbolizada por los protagonistasdel anuncio con la «V» de «Victoria». Las imágenesexcesivamente sangrientas pueden conducir alefecto catártico en el receptor, a producir terror y, finalmente,a no obtener los objetivos propuestos 27 .2. Usar mensajes racionales más que emocionales,principalmente en los casos en que se trata de conductasde alta implicación, como es el caso de la donación desangre, ya que la información se convierte en el factorde mayor influencia de la predisposición a actuar en ladirección deseada 28 . La racionalidad de los mensajespuede proceder de estudios científicos; este es el casode los mensajes utilizados en campañas de drogadicción,como «el alcohol mata cada año a 2.000 jóvenesen accidentes de tráfico», «la cocaína ya causa másurgencias hospitalarias que la heroína», «el éxtasis producedaños cerebrales» y «fumar porros multiplica losefectos del tabaco».3. Evitar la impersonalidad y la formalización a lahora de dirigirse al destinatario para acortar las distanciascomunicativas y favorecer la comunicación. Enlos mensajes es preferible utilizar el «tú» o el «vosotros»para implicar al receptor en el anuncio 27 . En al-Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):27-3632
Beerli-Palacio A et al. El marketing como herramienta para incrementar la eficacia de los planes de salud públicagunos eslóganes de campañas de salud pública se apreciala utilización de este tono cercano e informal: «Piensapor ti. Sin duda. Sin drogas», «Las drogas no funcionan,nosotros sí», «Entérate: drogas más información,menos riesgo», «Póntelo, pónselo» y «Si te lías,úsalo».4. Diferenciar la población a la que van destinadaslas campañas y particularizar los mensajes atendiendoa las necesidades e intereses de cada grupo 29 . Enlos programas contra la droga se han empezado a diferenciarlas campañas en función de los públicos objetivoque intervienen en el problema. En el caso de lacampaña lanzada por la Fundación de Ayuda a la Drogadicción(FAD) en 2004, el eslógan «Enséñales a vivir»iba dirigido a los padres como agentes responsablesde la educación de sus hijos.Cómo conseguir que los programas de marketingde salud sean eficacesCuando nos preguntamos sobre la efectividad de lascampañas del marketing social aplicadas a la salud,hemos de tener presente que muchos programas quese consideran de marketing de salud no incluyen todoslos elementos esenciales que deberían presentar paraconsiderarse como tal y que se pueden resumir en lossiguientes puntos de referencia:1. El largo plazo como horizonte temporal de actuación.Las acciones que se lleven a cabo en el contextode la promoción de la salud deben sostenerse enel tiempo. En muchas ocasiones, los gobiernos se venobligados a demostrar alguna clase de resultado dentrode un marco temporal breve. Una revisión de la investigaciónsobre intervenciones preventivas encaminadasa evitar el uso del tabaco, a promover una dietaequilibrada o a incentivar la actividad física pone de manifiestoque, si bien muchos de estos programas logranalcanzar buenos resultados a corto plazo, sus efectospositivos decaen en el tiempo 30 . De ahí que la alternativasea desarrollar intervenciones continuas o a intervalosregulares de tiempo 20 . Es imprescindible desarrollar planesde marketing a largo plazo, cuyos resultados se evalúena través de indicadores de control para poder obtenerel feed-back necesario, que permita definircambios en caso de desviaciones en la consecuciónde los objetivos.2. El cambio de comportamiento como objetivo prioritario.En la medida en que el objetivo de un programade marketing de salud no se establezca de formaprecisa y cuantificable, no es posible evaluar en qué medidaha sido efectivo. Para conseguir los cambios deseadosen las conductas es necesario que previamentese produzcan cambios en el plano cognitivo y afectivo,que son los antecedentes de la conducta. Por tanto,antes de establecer los objetivos será preciso identificar,a través de estudios de mercado, las creencias ylos sentimientos de la población sobre el objeto del programade salud, así como los efectos mediadores delas características sociodemográficas y psicográficas delos individuos. Sobre esta base, no sólo se debe medirla efectividad de un programa de marketing social utilizandola conducta, sino que es necesario evaluar tambiénmedidas indirectas como un incremento del conocimientoo una actitud más positiva.3. La investigación del mercado de los adoptantesde conductas y de las áreas sociales relevantes comofuente de información. Para definir un programa es necesariopartir de información relevante que nos permitadefinir las estrategias y acciones que deben emprendersey controlar sus resultados. Lógicamente, elcoste que conlleva realizar estudios sociales y de mercadofrena en muchas ocasiones su utilización comoherramienta básica para diseñar, ejecutar y controlarun programa de marketing de salud. Dicha investigacióndebe contemplar tres fases 31 : formativa, pretest yevaluativa. La investigación formativa se lleva a caboen la etapa inicial para descubrir los beneficios, las barrerasy los incentivos existentes, para comprender lasexperiencias de los ciudadanos, sus valores y sus necesidades,identificar los segmentos de mercado y poderdefinir las bases del intercambio. Los pretest se utilizanpara identificar entre los targets los niveles de conocimiento,actitud y conducta previos a la intervención,y conocer la potencialidad del programa para lograr losobjetivos. Finalmente, la investigación evaluativa se realizabásicamente durante y después de las intervencionescon objeto de evaluar la comprensión de los mensajesy el impacto de los programas para alcanzar losobjetivos 32 . En este contexto, la información debeestar orientada hacia la toma de decisiones desde laperspectiva del marketing; para ello, las metodologíascualitativas, como el focus group (apenas utilizadas enlos programas de salud pública), presentan una granpotencialidad. Así, un estudio cualitativo realizado enadolescentes y jóvenes de la Comunidad de Madrid permitióobtener una información de gran utilidad para orientarlas intervenciones en la prevención y la promociónde la salud en el ámbito de la comunicación 33 .4. La segmentación y la selección del público objetivocomo mecanismo para incrementar la precisióndel marketing. En general, en el marketing social, a diferenciadel marketing aplicado a cualquier actividad empresarial,la orientación al consumidor tiende a tenerun enfoque hacia el público en general o hacia ampliascapas de la sociedad. Por tanto, es más difícil satisfacer«necesidades» de segmentos, ya que la preocupaciónes el bienestar social o colectivo. Ello puede contradecirconceptos tradicionales del marketing; porejemplo, los que habitualmente se aplican a las em-33Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):27-36
CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUDpresas privadas 34 . Pero no invalida, per se, el valor delmarketing, ni disminuye la conveniencia de adaptar elmensaje a sectores sociales particulares. Por tanto, paraaumentar la efectividad en los cambios de conducta yalcanzar un uso más eficiente de los recursos, es necesario«segmentar el mercado», con el objeto de definirlos programas de marketing adaptados a los segmentosque se seleccionen previamente identificados,utilizando variables como, por ejemplo, las ventajas buscadas,las motivaciones o las barreras. En un estudiorealizado en Valencia para conocer los motivos de lafalta de participación en el programa de prevención decáncer de mama se pudo ajustar los mensajes de lascampañas de comunicación en los dos segmentos demujeres identificados en función de la clase social yde los frenos hacia participar en el programa 35 .5. El marketing mix como acción para el cambio. Lamayoría de los programas de marketing de salud centransus acciones en campañas publicitarias que constituyenuna parte de una de las cuatro variables del llamadomarketing mix: producto, precio, distribución ycomunicación. Es necesario definir claramente el productocorrecto, ofertarlo al precio adecuado, en un lugardonde el individuo pueda fácilmente obtenerlo y promoverlopara incrementar su conocimiento y su motivación.En el marketing de la salud los productos «quese venden» están relacionados con creencias, actitudesy conductas deseadas. El precio puede estar asociadoo no a un valor económico. La distribución es ellugar donde el programa se entregará a los adoptantesobjetivo (centros de salud, hospitales, escuelas, asociaciones,etc.). Finalmente, la comunicación constituyeel conjunto de herramientas (publicidad, promociónde ventas, relaciones públicas, fuerza de ventas y marketingdirecto) que, a través de diferentes medios, sepuede usar para informar y motivar a los individuos. Atítulo ilustrativo, en un programa de mejora de la nutrición,el producto estaría asociado a sentirse bien, incrementarla autoestima, mejorar la aceptación social,seguir un programa de control del peso y de colesterol,alimentarse con comidas de mayor calidad, etc. Elprecio se vincularía a comidas más caras, a irritabilidad,a sensación de hambre, a un gasto en ropa, etc.Los canales de distribución pueden ser las escuelas,los clubes sociales, las máquinas expendedoras, las consultasde médicos, los hospitales, etc. El mix de comunicaciónpuede estar constituido por dietistas querealicen programas adaptados a cada paciente, publicidadutilizando el estilo testimonial, patrocinios televisivos,publicity, descuentos en ropa, bonos para comidassaludables, concurso de pérdida de peso, etc.6. El intercambio como eje central del programa. Esnecesario considerar lo que motivará a las personas voluntariamentey ofrecerles algo beneficioso a cambio.Ello implica orientar los programas de salud al principiobásico del marketing: «satisfacer necesidades» que,en el contexto de la salud no siempre es una tarea fácil.Por ejemplo, ¿qué es lo que el abuso de drogas satisface?Solamente cuando se encuentre una respuestasatisfactoria se puede encontrar un posicionamiento adecuadodel programa 36 . La respuesta del sistema sanitariodebe ser concienciar a los ciudadanos de que lasalud es mucho más que la curación de las enfermedades,ya que cuando se logre transmitir a la sociedadcuáles son las ventajas de vivir en salud, las bases dela prevención, los medios para evitar enfermedades ypara vivir mejor y disfrutar de sus beneficios –y, de estaforma, perciban la salud como algo de utilidad y provecho–,el intercambio se producirá de forma satisfactoria.7. La competencia como el adversario a vencer. Lasfuerzas que compiten para cambiar el comportamientode los ciudadanos también deben analizarse. Se debeconsiderar el atractivo de los comportamientos que compiten(incluidos los comportamientos actuales) y usarestrategias que busquen eliminar o minimizar esta competencia.Los gobiernos destinan muchos recursos arealizar campañas publicitarias sobre el cambio climático,el transporte público, el tabaco, la obesidad, el alcohol,la automedicación, etc. Estas campañas compitencon una amplia gama de actividades de marketingenormemente costosas y sofisticadas, a menudo diseñadascon objetivos opuestos a las de los gobiernos.Un ejemplo lo constituyen los gastos en marketing delsector de la alimentación para promocionar productosque pueden perjudicar a la salud, que son cientos deveces mayores que los de los gobiernos para promocionarque se coma de forma saludable 37 . Las campañaspublicitarias de las empresas farmacéuticas,basadas en la mayoría de los casos en mensajesemocionales, también contribuyen a que los pacientesdemanden de los médicos fármacos que en muchoscasos no son necesarios. En 2006 el mercado publicitariode medicamentos facturó 7.025 millones de eurosen España.8. La responsabilidad social de las empresas comomecanismo de colaboración. Crear programas dirigidosa las empresas para que lleven a cabo estrategias demarketing de responsabilidad social puede ser un elementoque refuerce los programas de mejora de la salud.La implicación del sector privado en los programas socialesse percibe como una de las tendencias futurasdel marketing social 38 . La asunción de valores éticosrelacionados con la responsabilidad social puede reportarbeneficios a las empresas privadas: mayor fidelidada la marca, mejor posicionamiento de imagen,distinción de la competencia, identificación con la comunidady actitud más favorable por parte de los consumidoresy medios de comunicación. Los principiossociales de la responsabilidad social están relacionadoscon la contribución directa o indirecta al bienestary el progreso social del entorno donde la empresa seGac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):27-3634
Beerli-Palacio A et al. El marketing como herramienta para incrementar la eficacia de los planes de salud públicaubica y realiza sus negocios. La aplicación de estos principiosse puede realizar a nivel externo, a través de actividadesde patrocinio y mecenazgo, o a nivel interno,donde los beneficiarios son los empleados. Lógicamente,las organizaciones científicas y gubernamentales debenevaluar en qué medida las actividades de las empresasson coherentes con sus declaraciones de principios.Cuando lo son, las bases para alianzas y colaboracionesse fortalecen.Recomendaciones para actuarDesde el punto de vista del marketing, cada uno delos objetivos de salud pública requiere un plan específicoque conlleva un conjunto de acciones estratégicasy operativas; éstas deben ir más allá de unascampañas publicitarias que, en muchas ocasiones, nitienen la presencia en los medios ni la continuidad necesariapara alcanzar los objetivos. Teniendo en cuentaque los recursos son limitados es fundamental priorizarobjetivos y, dado que las conductas no se cambianfácilmente, los programas de intervención deben ser alargo plazo y estar vinculados a un presupuesto concreto.Todo ello implica asumir valores que sustentencompromisos políticos e institucionales a largo plazo,más allá de presiones y vaivenes coyunturales. De nuevoresulta esencial realizar un marketing coherente dentroy fuera de las propias organizaciones (p. ej., gubernamentales).Los objetivos deben ser específicos ycuantificables para poder evaluar su nivel de éxito, asícomo establecer los responsables de su implementacióny control.Si bien los planes de salud han sido el elementocentral de las políticas de salud en España, su operatividadha sido irregular y, en la mayoría de las ocasiones,escasa; en parte, debido a que se han formuladodemasiados objetivos 39 . A menudo los planesse desarrollan desde un enfoque curativo, paternalistay más orientado hacia cierta eficiencia económica quehacia las necesidades del cliente/ciudadano. Desdela perspectiva del marketing, el objetivo final de cualquierplan de salud debe ser la consideración del cliente/ciudadanocomo protagonista y centro de todas lasactividades desarrolladas desde el marco de la saludpública.Si bien la mayoría de los programas de marketingde salud persiguen como objetivo que se produzcancambios en la conducta de las personas, dichos programasno deben estar orientados únicamente a estepúblico objetivo, sino que deben contemplar a todos losagentes que puedan favorecer o dificultar el cambio. Eneste contexto, las organizaciones científicas y los profesionalesde la salud desempeñan un rol fundamental;estos últimos constituyen el único canal directo ypersonalizado a través del cual transmitir informacióny estimular las conductas deseadas. Esto requiere accionesespecíficas orientadas a involucrar a los profesionalesde la salud (target) en la consecución de losobjetivos. Otros targets que pueden contribuir a la consecuciónde los objetivos pueden ser los distribuidores(p. ej., farmacéuticos, vendedores de tabaco y alcohol,etc.), las empresas y las organizaciones políticas.Para que se produzcan cambios permanentes enlas conductas que mejoren la salud es fundamental analizarlos determinantes económicos y las normas culturalesimperantes en cada grupo social, y diseñar programasfocalizados en las creencias y las actitudes delas personas, ya que de esas interacciones contextualesy personales surgen las conductas. Los estudios de mercado,tanto de naturaleza cualitativa como cuantitativa,permiten conocer la situación de partida en la que nosencontramos; descubrir necesidades, motivaciones, barreras,etc.; identificar segmentos de mercado homogéneosen sí y heterogéneos entre sí sobre los queactuar a través de programas diferenciados en lasdiferentes variables del marketing mix. Si tenemos encuenta que la premisa básica del marketing es orientarseal cliente, los estudios de mercado deben respondera cuestiones tales como ¿en qué nos estamosequivocando? y ¿qué es lo que no comprendemos denuestra audiencia objetivo? Las respuestas a estas cuestionesproporcionan ideas creativas en las que sustentarla base del intercambio 40 y, de esta forma, proporcionaral target algo beneficioso que satisfaga la necesidadque está garantizando la competencia a través delas conductas que se desean cambiar. En este sentido,es fundamental considerar los comportamientos quecompiten y las fuerzas que pueden dificultar los cambiosen los comportamientos de los ciudadanos.Finalmente, cabe resaltar una tendencia errónea avincular el marketing a la publicidad. Como ya hemosseñalado anteriormente, un programa de salud implicaun plan de marketing estratégico y operativo en elque las acciones desarrolladas vayan mucho más alláde una parte del mix de comunicación, que es la publicidad.Los objetivos de estos programas no son fácilesde conseguir y, dadas sus características, debenimplicarse y participar en su diseño, implementación ycontrol equipos interdisciplinarios que incluyan profesionalesdel marketing (a ser posible especializados enel contexto de la salud), médicos, sociólogos, psicólogosy publicistas. Aunando las diferentes perspectivasde estudio de todos estos ámbitos en los que se abordael comportamiento de los individuos, es posible desarrollarmás fácilmente y de una forma holística planesde marketing de salud con objetivos concretos, cuyoalcance dependerá del diseño, la implementación y elcontrol de un plan estratégico y operativo que implicala definición de una serie de estrategias y acciones delmarketing mix, con un timing y un presupuesto esta-35Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):27-36
CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUDblecidos con objeto de conseguir efectos duraderos enlos cambios de las conductas de las personas, para queéstas puedan gozar y disfrutar de las ventajas de unavida saludable.Bibliografía1. Laing AW, Galbraith A. Developing a market orientation in thehealth service: a survey of acute NHS trusts in Scotland.J Manag Med. 1996;10:24-35.2. Stead M, Gordon R, Angus K, McDermott L. A systematic reviewof social marketing effectiveness. Health Education.2007;107:126-91.3. Porta M, Hernández Aguado I. ¿Hacer más o hacer mejorlo que hay que hacer? Una reflexión cultural ante las nuevastecnologías de prevención. Eidon-Revista de la Fundaciónde Ciencias de la Salud. En prensa 2007.4. Gordon R, McDermott L, Stead M, Angus K. The effectivenessof social marketing interventions for health improvement:what’s the evidence? Public Health. 2006;120:1133-9.5. Ministerio de Medio Ambiente. 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CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUDEl nuevo médico. La inaplazable reforma de la formaciónde los profesionales de la saludManuel G. LeyteHospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España.(The new physician. A pressing reform in medical education)ResumenLa reforma de la educación médica es un proceso activo entodo el mundo. Este documento enfoca la situación de España,en analogía con otros países referentes. Se analiza la estructuray el funcionamiento de las sucesivas etapas de la formación,como son la enseñanza de grado, la formación especializaday el desarrollo profesional continuado. Son tema de análisisel proceso de Bolonia, el «numerus clausus», los nuevosy tradicionales planes de estudios, el programa MIR, laformación continuada, la «carrera profesional» y las áreas decapacitación específica.Palabras clave: Educación médica. Numerus clausus. ProgramaMIR.AbstractThe reform of medical education is an active process worldwide.This document focuses on the situation in Spain in analogywith other reference countries. We analyze the structureand functioning of the sequential stages of medicaleducation and training: undergraduate education, specialty trainingand continuing professional development. We alsoanalyze the Bologna process, the numerus clausus, traditionaland new academic programs, residency programs for medicalspecialization, continuing medical education, professionaladvancement and specific licensing areas.Key words: Medical education. Numerus clausus. Residencyfor medical specializatim.Ideas clave• Cómo estamosLa formación médica en España, en especial la degrado, se basa en un modelo tradicional, cuya programacióny sistema de evaluación no asegura la adquisiciónde las competencias que ha de desarrollarel nuevo médico del siglo XXI.• Qué sabemos/qué podemos hacer– El establecimiento de unos estándares globales parala formación médica, la introducción de nuevos objetivos,como afianzar la vertiente humana y profesional,y metodologías docentes, como el aprendizajebasado en problemas y el e-learning, podríanagilizar la consecución del perfil deseado.– La reestructuración de la formación especializadaen relación con su acceso y la idea de troncalidadde las especialidades médicas, las medidas de dinamizaciónlaboral, como la creación de áreas deCorrespondencia: Manuel G. Leyte.Hospital General Universitario Gregorio Marañón.Correo electrónico: almanul@yahoo.escapacitación específica y la carrera profesional, yuna concienzuda vertebración del desarrollo profesionalcontinuo, mediante una adecuada formacióncontinuada son, asimismo, capitales.• Qué debemos evitarLa falta de consenso, ya que el producto resultantedel entendimiento entre la iniciativa gubernamental,la de instituciones profesionales, universitarias y científicas,la de la industria, así como la del alumnadoy de la propia sociedad, es más sólido, honesto y equilibrado.IntroducciónLa educación es un código que se traduce en elfuturo funcionamiento de las sociedades. El continuoproceso de globalización ha inducido la convenienciade una reforma educativa que adaptea los ciudadanos del mundo a sus nuevas necesidades.La «Europa del Conocimiento» simboliza esta recienterealidad.La formación médica en España afronta simultáneamentedos procesos, la convergencia con el Espa-37 Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):37-42
CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUDcio Europeo de Educación Superior (EEES), a la vezque su necesaria reformulación esencial: se busca almédico del siglo XXI.La reformulación de la formación médica es un movimientoa escala mundial que comienza en las últimasdécadas, y tiene por objetivo adaptarse a las nuevascircunstancias en las que se desarrolla la profesión. Ladeclaración de Edimburgo de 1988 constituye un germenesencial de este proceso, que se enmarca dentrode las pautas internacionales desarrolladas por laFederación Mundial de Educación Médica 1 y el Institutode Educación Médica Internacional 2 , sobre la acreditaciónde los centros para la formación médica, y losrequerimientos mínimos esenciales para los nuevos médicos,respectivamente; en España, la declaración deGranada de 2001 simboliza el compromiso con este proyectoglobal 3 .El proceso de convergencia europea 4 delega su éxitoen la compleja coordinación de voluntades políticas(el proceso de Bolonia), del mundo universitario (proyectoTuning, Asociación de la Universidad Europea,Unión de Estudiantes Europeos, Asociación Europeade Instituciones de Educación Superior, etc.), asícomo de sociedades científicas (Sociedad Española deEducación Médica [SEDEM]) y profesionales (OrganizaciónMédica Colegial [OMC]). Los pilares fundamentalesdel EEES consisten en fomentar la competenciaprofesional, clarificar el mapa de titulaciones através de un sistema común de ciclos y créditos (SistemaEuropeo de Transferencia de Créditos [ECTS]),y facilitar la libre circulación laboral y académica. Unaspecto problemático que espera resolverse es la divisiónde las titulaciones universitarias en dos ciclos sucesivosde grado y posgrado, que en el caso de medicinase considera que entorpece, aparentemente, elproceso formativo 5 . Se espera que estos planes esténen marcha hacia el año 2010. En ese sentido, el programaERASMUS constituye un precursor y un adelantoen la integración de los futuros profesionales europeos.En España, han participado más de 150.000 estudiantesentre 1995 y 2005, y en las ciencias médicasun promedio de más de 1.000 estudiantes al año 6 .Algunas iniciativas, como la creación del Libro Blanco7 por parte de la Conferencia Nacional de Decanos,a instancias de la Agencia Nacional de Evaluación dela Calidad y Acreditación (ANECA), pretenden guiar estatransformación compleja. La Ley de Ordenación de lasProfesiones <strong>Sanitaria</strong>s 8 ha introducido, asimismo, aspectosadministrativos que interaccionan con ambasvertientes de la reforma. Hay otros documentos querealizan su aportación a la organización de la formaciónmédica, como «Tomorrow’s doctors», CanMEDSproject, etc.La formación médica es un proceso continuo, dinámicoe interactivo, que se articula en la enseñanza degrado y la posterior formación especializada, y capacitaal alumno de medicina para convertirse en un médicoque ejerza su desarrollo profesional continuado.Formación de gradoEl acceso a la titulación de medicina consiste en unaestricta relación entre la oferta, entendida como el númeroprefijado de plazas disponibles en cada facultad(«numerus clausus»), y la demanda, representada porlos alumnos y sus calificaciones globales. Entre 1993y 2003 la oferta de plazas se ha mantenido constante,mientras que la nota media de corte, es decir, la delúltimo alumno admitido en cada facultad, homogéneaentre los distintos centros, mostró un aumento progresivo,de 6,94 a 7,63 9 .Los requisitos de acceso en otros países incluyenademás un examen que evalúa aspectos psicotécnicos,como el MCAT en Estados Unidos, y una entrevista paravalorar el perfil del alumno.Uno de los principales problemas relacionados conel acceso a la titulación de medicina es la falta de planificaciónen la tarea de coordinar los diferentes estadiosde la formación, ya que no se adapta el «numerusclausus» al número de médicos necesarios a medioplazo. El resultado es un sistema saturado, como ocurreen el Reino Unido 10-12 , o el estado actual de déficitde médicos en España, que por otra parte permite laentrada al sistema a profesionales con una formaciónque, en muchos casos, no es objetivamente homologable13 . Otro punto conflictivo lo constituye el encarecimientode estos estudios en países como Estados Unidoso el Reino Unido, que ocasionan una desigualdaden las posibilidades de los estudiantes, dependiente desu clase social o grupo étnico 14 .La formación de grado en medicina se imparte enEspaña en 28 universidades, dos de las cuales son privadas.Cabe indicar que en junio de 2006, el Institutode Educación Médica Internacional tenía registradas1.849 facultades de medicina en todo el mundo. El plande estudios de la licenciatura de medicina se distribuyeen 6 cursos. El modelo curricular se basa en un sistemade créditos de presencia física en horas lectivas.El grado de troncalidad entre las distintas facultades eselevado (80-90%), circunstancia también objetivada enotros países europeos 15 . Sin embargo, hay disparidaden el número total de créditos, con un rango que oscilaentre 500 y 540. En España, las disciplinas básicasocupan los primeros años, mientras que los últimos cursosse dedican, fundamentalmente, al estudio de la patologíamédica y quirúrgica relativas a las distintas especialidades.El modelo lectivo y de evaluación estradicional: predomina el aprendizaje pasivo a través declases magistrales y los exámenes están enfocados aevaluar la adquisición de conocimientos concretos enGac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):37-4238
Leyte MG. El nuevo médico. La inaplazable reforma de la formación de los profesionales de la saludcada asignatura. Las actividades prácticas se realizanen laboratorios y servicios hospitalarios de forma paralelaal estudio de la correspondiente asignatura. Estemodelo es muy similar al de otros países, como Italia,Francia, Alemania o Irlanda 7 . En el Reino Unido se estableceun período para investigación y rotación en elextranjero. En otros países, como China o India, cohabitancon progresiva fusión la enseñanza de la medicinatradicional y la «medicina moderna» 16,17 .Merece la pena indicar que en España no hay unexamen común a nivel nacional, de carácter global durantela licenciatura, ni como requisito previo para obtenerla titulación de medicina; entre las potenciales utilidadesde éste se encontraría la evaluación de lascompetencias del protomédico 5 , como sucede en EstadosUnidos (USMLE) y Alemania.El espíritu de cambio en la formación médica es consistentecon la ciencia médica que desemboca en elmundo globalizado a través de hitos como el proyectogenoma, o la emergencia de enfermedades transmisiblesque emplean su engranaje global. Formar un médicoconsiste en articular esa nebulosa, untarla sobrela realidad diaria que sugiere la inminencia de un nuevomédico, un producto del siglo XXI. La consecución deeste objetivo conlleva aunar modificaciones en los contenidosy en la metodología, tomar conciencia de quela importancia reside en el aprendizaje del alumno, enasegurar la adquisición de sus competencias necesarias,de forma ponderada y estratificada, diferenciandolo que el estudiante debe saber, debe poder hacer,o simplemente conocer.Los 7 dominios nucleares que capitalizan el cambioen los contenidos hacia los que debe enfocarse lacreación de los planes de estudio han sido propuestospor el Instituto de Educación Médica Internacional, eincumben a los siguientes aspectos:– Profesionalismo: valores, actitudes, conductas yética profesionales.– Conocimientos científicos.– Habilidades clínicas.– Habilidades relacionales o comunicativas.– Salud poblacional y sistemas sanitarios.– Gestión de la información.– Pensamiento crítico e investigación.Se pretende entonces que centros acreditados internacionalmentepor la Federación Mundial de EducaciónMédica posean un plan de estudios diseñadopara que el estudiante de medicina logre adquirir lascompetencias establecidas en cada dominio.Esta adaptación curricular, consecuentemente, implicaintroducir nuevas disciplinas, como ética, economíade la salud, política sanitaria y gestión; nuevos enfoquessobre la atención primaria, el manejo de lacronicidad, la metodología de la investigación; hay queinsistir en los valores correspondientes a la vertientehumana y profesional del ser médico, que deberían impregnarel sentido de la formación en gran medida 18 .La estrategia docente debe enriquecerse con losnuevos métodos de enseñanza que huyen de la transmisiónpasiva e irreal de información concreta, y potencianel aprendizaje contextual, la búsqueda y elmanejo de la información, el pensamiento crítico y abstracto,la técnica y el hábito de la autoformación. Unode los más reconocidos es el aprendizaje basado enla resolución de problemas 19-21 , que consiste en el planteamientode situaciones clínicas concretas para lasque se busca un manejo práctico, similar al que se realizaríaen un acto médico real, abordando la informaciónteórica relevante a partir de cada una de lasposibilidades que se desarrollan como solución. Valgacomo ejemplo algún caso extraído del programa de estudiosde la facultad de Liverpool: «adolescente queresuella» o «paciente con sensación abrupta de cansancio».Ambos son cuadros clínicos con un claro síntomaguía que llevan al paciente a consultar al médico,y que pueden tener origen en un espectro que oscilaentre lo psíquico y lo orgánico, entre la urgencia vitaly lo banal, y donde un correcto abordaje es clave paradiagnosticar y resolver de forma apropiada la situación,en oposición al conocimiento exhaustivo de cada patologíaimplicada, sin el «saber hacer» ante dicho problemaclínico. Asimismo debe aprovecharse el efectosinérgico de las nuevas tecnologías para el aprendizaje22 que abren muchas posibilidades, como el usode simuladores que acorten la curva de aprendizaje,conservando en mayor medida la integridad potencialdel paciente, bases de datos universales, programasde educación a distancia, etc.Otras posibilidades de innovación radican en la integraciónde disciplinas por órganos y sistemas, y dela enseñanza clínica con la básica, consiguiendo unamayor proximidad con el trabajo cotidiano. Un gran númerode sistemas educativos y algunas universidades,como las de McMaster, Dundee, Maastrich o Manchester,ya los han implantado. En España, sólo la Universidadde Castilla-La Mancha ha apostado por un modelosimilar.Los estudios que comparan las estrategias tradicionalescon las nuevas aportan hallazgos contradictorios23 . Algunos refieren que con los métodos más innovadoreslos alumnos consiguen una mayor capacidadde adaptación a la nueva información, un aumento deconfianza y mejores habilidades para el trabajo en equipo,además de obtener mejores notas en determinadostipos de exámenes, como la evaluación clínica objetivay estructurada.Los métodos de evaluación en la formación de gradoconstituyen otro importante capítulo. Deben adecuarsea la estrategia docente empleada, y válidos en relacióncon las variables que se desea medir: compe-39Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):37-42
CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUDtencia clínica, perfil de comportamiento y motivacióndel alumno, etc. 24-28 . Pese a que hay multitud de ellos(examen oral, escrito de pregunta larga y corta, etc.),el Instituto de Educación Médica Internacional indicaque son tres los que reúnen las mejores condicionesde validez, reproducibilidad, utilidad y coste: examende respuesta múltiple, evaluación clínica objetiva y estructuradae informe de un observador sobre una determinadaactividad.Por último, es preciso hacer referencia a la necesidadde una mayor inversión y dotación de recursos paraque la implantación de estas reformas pueda llevarsea cabo de forma adecuada. Actualmente los países dela Unión Europea (UE) dedican de media un 5% de suPIB a educación. Una de las principales diferencias entrela UE y Estados Unidos es la inversión privada en centroseducativos, que es del 0,66% del PIB en la UE, del1,2% en Japón y del 1,6% en Estados Unidos 29 .Este nuevo modelo formativo puede frenar el braindrain, equilibrando las fuerzas del push and pull 30 , tantoen los países de la OCDE como en los países en víasde desarrollo, como Laos 31 . Asimismo, se debería reflexionarsobre los problemas detectados en estudiantesde medicina, con tasas de depresión, ansiedad yburn out que llegan a alcazar el 55% 32 .Formación especializadaEn España, el Ministerio de Educación, Cultura y Deportees el organismo que expide tanto el título de licenciadoen medicina como el de especialista en medicina.El ejercicio profesional requiere, además, enfunción de la comunidad autónoma, la incorporación alcolegio de médicos correspondiente.El acceso a la formación especializada exige la realizaciónde un examen único, de carácter nacional, queconsta de 250 preguntas de respuesta múltiple, conocidocomo examen MIR; actualmente, es un requisitoindispensable para trabajar en el Sistema Nacional deSalud. La puntuación obtenida en este examen juntocon el expediente académico habilitan a la elección deplaza en función del puesto obtenido entre todos loscandidatos.La problemática que plantea este modelo actual esla escasa validez que ofrece para la evaluación de lascompetencias adquiridas, ya que el MIR es una herramientadiseñada fundamentalmente para medir laadquisición de conocimientos y datos concretos. Sufunción es la mera clasificación de los candidatos, envez de seleccionar a los debidamente preparados. Esun sistema que no valora el perfil personal del aspirante,ni la voluntad del sistema sanitario en la asignaciónde plazas. Su planteamiento genera una altatasa de médicos que repiten el examen, entre otrosfactores porque no hay todavía un programa de equivalenciasflexible en la residencia que amortigüe unaerrónea decisión prematura, todo lo cual redunda enla ineficiencia del sistema. La Ley de Ordenación delas Profesiones <strong>Sanitaria</strong>s tiene previsto ejercitar la reformadel acceso a la formación especializada, haciendohincapié en la evaluación de las habilidades clínicasprácticas y abriendo la posibilidad de estructurarlasegún las troncalidades.El acceso a la formación especializada tiene diversaspeculiaridades en otros países. En Francia no seincluyen los méritos académicos como parámetro. EnItalia deben realizarse de modo adicional exámenes parala entrada en cada «escuela de especialización» en laque el médico está interesado. Otros países, como Alemania,no tienen implantado un examen nacional de lascaracterísticas del MIR. El perfil personal, valorado medianteuna entrevista, es un elemento que muchos sistemastienen en cuenta. Con respecto a la asignaciónde plazas, algunos países, como Japón 33 y Estados Unidos,emplean un proceso más complejo y flexible, queconsiste en un apareamiento entre las preferencias delos candidatos y las de los hospitales receptores, denominadoNational Resident Matching Programme.En España, por tanto, la formación especializada selleva a cabo mediante el sistema MIR, basado en elaprendizaje teórico y práctico, tutelado y a tiempo completo,de un médico residente en un centro acreditadoen el que, progresivamente, adquiere un mayor nivelde competencia y responsabilidad en las áreas que acada especialidad atañen. Actualmente está reguladopor el Real Decreto 127/1984 (modificado por el RD139/2003) junto a varias directivas europeas.La estructura de la formación especializada es variableen los distintos países. En España hay 48 especialidadesmédicas, mientras que en Estados Unidos,por ejemplo, se certifica la acreditación a más de 130especialidades y subespecialidades. Los programas formativostienen una duración de 4 o 5 años (Hidrología,y Medicina Legal y Forense duran 2 y 3 años, respectivamente)y se componen de estancias en distintasáreas y servicios, variables en función del centro. Laheterogeneidad se hace patente, asimismo, en cuantoa la duración de una misma especialidad; por ejemplo,se requieren 2 años para Medicina Familiar y Comunitariaen Italia, 3 en Alemania y 4 en España 13 . EnReino Unido o Estados Unidos, la especialización enáreas como cardiología puede durar hasta 8 años, mientrasque en España requiere 5.Actualmente se está evaluando la conveniencia deimplantar un período troncal en los 2 años inicialesde especialización que agrupe a las especialidades quecompartan un núcleo formativo común (p. ej., las afinesa la medicina interna o la cirugía general). Parece,en principio, una forma de optimizar y flexibilizarel funcionamiento del sistema, que atenúe la excesi-Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):37-4240
Leyte MG. El nuevo médico. La inaplazable reforma de la formación de los profesionales de la saludva desintegración en la atención médica, a la vez quefacilita la transición entre especialidades ante un posiblecambio o adquisición de una nueva especialidad 34 .Sin embargo, queda por definir la composición de lasmencionadas ramas troncales y otros aspectos de índoleorganizativa. Una estrategia similar en la establecidaen el Reino Unido con el Foundation Programme,consistente en 2 años troncales previos a laespecialización 35 .Desarrollo profesional continuoLa etapa de actividad profesional del médico es largay compleja, en virtud de su significado y sus vínculoscientíficos, gremiales y sociales, que de alguna formase superponen. De acuerdo a una necesidad intrínseca,curricular, ética y deontológica, el profesional médicoha de sumergirse en un proceso permanente de optimizaciónde su competencia, adquiriendo, consolidandoy mejorando sus habilidades, conocimiento y actitudes.Dicho proceso se conoce como desarrollo profesionalcontinuo, y su consistencia efectora radica tanto en elcompromiso individual, como en el mapa de actividadesque realiza para alcanzar dicho fin, conocidas como«formación médica continuada» 36 . En la formación médicacontinuada convergen iniciativas de institucionescientíficas y gubernamentales; las de la industria tienenun papel relevante, si bien el colectivo médico deberíaser el garante de su adecuada planificación, porsu doble vertiente de derecho y deber para el facultativo;así, el proceso de acreditación en la formación médicacontinuada supone actuar en consonancia con lamultitud de perfiles existentes en la profesión médicay en las poblaciones atendidas, enfocando y estratificandolos progresos en la capacitación, con lo que secorre el riesgo potencial de, en algún momento, empantanarseen el credencialismo. Hay dos sistemas deacreditación en la formación médica continuada, las ComisionesAutonómicas y el de Sistema Español de Acreditaciónde la Formación Médica Continuada. El adecuadoensamblaje con la carrera profesional y losprocesos de relicencia y revalidación que se desarrollanmás adelante, el reconocimiento europeo, la nítidatipificación de las actividades reconocidas, los interesescomerciales, etc., son las principales áreas enlas que deberían continuar los avances establecidoshasta el momento 37 .De modo complementario a las estrategias para laimplementación de la competencia, su evaluación, aligual que en otras etapas ya comentadas de la formaciónmédica, es un aspecto de singular relevancia. Lasestrategias y las metodologías difieren un tanto con respectoa las ya comentadas, y resultan más útiles otrosabordajes, como la elaboración de informes tras la observacióndirecta o la revisión por pares, la retroalimentacióndel equipo de trabajo, etc. Todas las etapasde la formación médica tienen como denominadorcomún la generación de un producto que redunde enel mayor beneficio posible para la sociedad en general.Esta idea entronca con la necesidad de la continuarevalidación del profesional médico como compromisoy demostración de su capacidad para ejercer en posesiónde las competencias precisas en cada circunstancia,dentro de un entorno que, a su vez, se encuentraen continua transformación. Aunque en la actualidad,en España, no se dispone de los denominados procesosde relicencia/recolegiación, como garantes actualizadosde la potestad para continuar ejerciendo laprofesión, ni de recertificación, como autorización demostrativade poseer la preparación necesaria paraseguir desempeñando una determinada especialidad,tendrían que ponerse en funcionamiento, como ya mencionala Ley de Ordenación de las Profesiones <strong>Sanitaria</strong>s;valga como ejemplo la experiencia de EstadosUnidos 38 o Francia 39 .Por último, más cercanos al engranaje profesionalque a la formación médica estrictamente, merece la penacomentar dos innovaciones, también recogidas en laLey de Ordenación de las Profesiones <strong>Sanitaria</strong>s, quevienen a modificar el mapa laboral de forma sensible,y en cierto modo infiltran el escenario del desarrolloprofesional continuado: las áreas de capacitaciónespecífica y la carrera profesional. Las primeras sonotra vía de acceso a la titulación, propuestas con elánimo de facilitar la transición horizontal entre especialidades,de procurar una atención más integral yeficiente del paciente, y aumentar la motivación delprofesional sanitario con el acceso a nuevas competencias.Si bien todavía queda por determinar cuál sería suespectro de acceso, qué grado de credencialismo llevaríanasociadas, su lugar en el proceso de convergenciaeuropea, etc. 13 . Por otro lado, la carrera profesional vienea estratificar los perfiles profesionales en cuatro categoríasen función de ciertas variables, como la antigüedad,la calidad de la práctica diaria, la dedicacióna actividades docentes y de investigación, etc.; su introducciónconlleva un incentivo meritocrático y económico.Aunque las fronteras entre niveles son difusasen ocasiones, heterogéneas entre autonomías, poco exhaustivasen el análisis de cada profesional y fácilmentepervertibles.AgradecimientosA Beatriz González López-Valcárcel, por ser y por estar;al Prof. Jesús Millán Nuñez-Cortés, por su tiempo y buenosconsejos.41Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):37-42
CAPÍTULO 1. MEJORANDO LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO PARA LAS INTERVENCIONES SOBRE LA SALUDBibliografía1. The World Federation for Medical Education. International standardsin medical education: assessment and accreditation ofmedical schools’: educational programmes. A World Federationfor Medical Education Federación Mundial de EducaciónMédica position paper. The Executive Council. Med Educ.1998;32:549-58.2. Stern DT, Wojtczak A, Schwarz MR. The assessment of globalminimum essential requirements in medical education. MedicalTeacher. 2003;25:589-905.3. Declaración de Granada sobre estándares en la educaciónmédica de pregrado: Granada, 24 de octubre de 2001. SociedadEspañola de Educación Médica. Congreso (15.º, 2001.Granada). Educ Med. 2002;25:3-8.4. Oliver R, Sanz M. The Bologna Process and health scienceeducation: times are changing. Med Educ. 2007;41:309-17.5. Palés J, Rodríguez de Castro F. Retos de la formación médicade grado. Educ Med. 2006;9:159-72.6. 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CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICAEl gasto sanitario en el contexto del gasto social. Un análisisgeneracional de las tendencias en España en un contextode envejecimiento demográficoGuillem López Casasnovas* / Ana Mosterín HöppingUniversidad Pompeu Fabra y CRES, Barcelona, España.(Health expenditure in the context of social expenditure. Agenerational analysis of tendencies in Spain in the contextof demographic aging)ResumenLa tendencia del gasto social a distribuirse hacia las edadesmás avanzadas se ha advertido en varios países desarrollados.Mientras el envejecimiento de la población es unatendencia común, no es obvio por qué el cambio en los gastosexcede a la propia evolución del envejecimiento, o por quéel gasto aumenta en términos por cápita.En la primera parte del artículo mostramos que hay indicios clarosde esta tendencia en España, identificamos a los colectivosperjudicados, abordamos las políticas que afectan a esta tendencia,y proponemos ajustes basados en la regla de proporciones fijade Musgrave para una distribución intergeneracional más justa.Son las políticas relacionadas con el envejecimiento poblacional,con la inserción laboral de jóvenes y mujeres, y las estrategiasdel work-fare, junto con las más tradicionales del welfare.En la segunda parte insertamos el gasto sanitario público enel conjunto del gasto social. Adoptamos la perspectiva de quelas políticas sanitaria y social deberían ser más horizontales, menosdependientes del formato de financiación, y coordinadas con visiónintersectorial en su destino e interdepartamental en su origen.El criterio normativo de equidad pretendido debe ser explícitoy preciso. Las políticas deben asegurar coherencia entre los distintostipos de prestaciones públicas, y determinar la cuantía decomponentes de bienestar adicionales a los derivados de la rentapersonal, para compensar su desigualdad mediante prestacionespúblicas monetarias o en especie.En España (1980-2000), el grupo de edad más avanzada hasido el que ha obtenido unas mayores ganancias, «acaparando»una mayor proporción de recursos, que han aumentadomás allá de lo que podría explicarse solamente por el envejecimientode la población. Los «perdedores» son individuos endiversas condiciones de fragilidad y, en términos medios, la generaciónde trabajadores más joven es la categoría de edadque ha sufrido las mayores pérdidas relativas.Palabras clave: Políticas sociales. Equidad intergeneracional.Gasto social.AbstractThe tendency for public welfare spending to be increasinglyaimed at the elderly has been identified in several developedcountries. While population aging is a common trend, it is notobvious why the shift in spending exceeds the trend in aging,or why per capita spending on the elderly is increasing.In the first part of the present article, we show that this trendis occurring in Spain, identify the losers from this development,discuss the policies that underlie it and propose adjustmentsbased on Musgrave’s fixed proportions rule for fair intergenerationaldistribution. These policies aim to manage populationaging, labor market participation of youth and women,as well as public policies that comine ‘work-fare’ strategies withthe more traditional ‘welfare’ strategies.In the second part of this paper, we explore the contributionof public health expenditure to overall public social expenditure,and analyze the effect of increasing health on distributionalfariness. This analysis is guided by our perception thatsocial policy, including health policy, should be more horizontal,i.e. it should take into account the sum total of a mixed basketof resources aimed at any recipient group, to avoid the skewedallocation of resources that arises from compoundingvarious independent distributions of resources. Coordinationof the various channels of social expenditure should ensureprecisely targeted recipients and cross-departmental sources.The normative fairness criterion to be used should be preciselyspecified.In Spain (1980-2000) the oldest segment of the populationhas gained the most, appropriating an increased share of resources.This increase goes beyond the amount that could beexplained by population aging throughout the period. The ’losers’are individuals with different fragility conditions. On averagethe youngest working group has suffered the highest relativeloss.Key words: Social policies. Intergenerational fairness. Socialexpenditure.Correspondencia: Guillem López-Casasnovas.Universidad Pompeu Fabra y CRES.Correo electrónico: guillem.lopez@upf.edu*Hay una versión del trabajo principal de los autores en inglés,pendiente de publicación.43 Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):43-52
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICAIdeas clave• Qué se sabía antes de este estudioEl aumento del gasto sanitario depende de factoresde oferta y demanda, como el incremento de serviciosofrecidos o los cambios en la percepción de morbilidadmás que de factores demográficos. El envejecimientode la población de las últimas décadas noexplica el aumento del gasto sanitario.• Qué nuevo conocimiento aporta este trabajoEl efecto negativo más dramático del cambio observadoen el patrón de gastos sociales es de naturalezaintergeneracional. En España ha habido un cambiogeneracional entre beneficiarios de las políticassociales entre 1980 y 2000 a favor de las personasde mayor edad. Los trabajadores de más edad y cohortesjubiladas acaparan la mayor parte de los beneficiosdel crecimiento de la productividad. Los trabajadoresjóvenes apenas han mejorado su ingresorelativo y, en término medio, han sufrido las mayorespérdidas relativas.• Cómo se puede medir la equidad intergeneracionalde un paísEquidad intergeneracional no consiste en enfrentar«jóvenes» a «viejos», sino en asegurar que a lo largodel ciclo de vida unas personas tengan privilegiossobre otras en las prestaciones públicas. La regla deproporciones fijas de Musgrave es una prescripciónteórica válida como definición para trabajar sobre lajusticia intergeneracional, tomando como criterio primerode necesidad el riesgo de pobreza de los distintoscolectivos, ordenados por grupos de edad. Estaregla aboga por repartir cualquier exceso o déficit homogéneamenteentre todas las categorías de edaden cada caso.Debe considerarse en el análisis el conjunto de lasprestaciones monetarias y en especie, de gasto social,incluido el gasto sanitario público.• Qué recomendaciones proponen los autores para laspolíticasEn busca de un reparto justo del gasto social, hayque considerar el gasto sanitario y el sociosanitario.Las políticas sociales, la sanitaria incluida, deberíanser más horizontales, centradas en los destinatariosfinales, coordinadas (intersectoriales en su destinoe interdepartamentales en su origen). Deberían explicitarmejor el criterio normativo de equidad.• Qué barreras encontrarán esas políticasAunque es más eficiente invertir en niños, en estilosde vida para la salud, en educación y en capital humanoen general, el poder político se inclina hacialos intereses de los mayores, entre otras razones, porla edad media del votante mediano (hoy es de 44 añosy en 2050 será de 57 años).IntroducciónAlgunos estudios 1 han abordado recientemente,para el caso de Estados Unidos, los cambiosrelativos en el gasto social según la edad duranteel período 1980-2000. Se han centradoprincipalmente en el cambio del gasto público en bienestarpara los ancianos frente a los niños, dos categoríasde edad claramente beneficiarias netas de fondospúblicos. Su conclusión general es que, a igualcuantía de recursos, se puede esperar que los gastospúblicos asociados a los mayores amenacen los compromisospúblicos con otros grupos que requieren especialatención de las políticas sociales, y en particulara los niños.Sin embargo, los resultados comentados sólo coincidenen parte con los de Börsch-Supan 2 , en el período1990-2001 para 15 Estados de la Unión Europea.Su trabajo muestra que, en porcentaje, el gasto socialde colectivos jóvenes y mayores se encuentra establegracias, sobre todo, al crecimiento conjunto del gastosocial, a excepción del caso de Italia. En base capitativa,Börsh-Supan muestra, sin embargo, un crecimientoabsoluto para los mayores en términos reales, especialmentemeritorio si se considera que el denominadorha aumentado (más ancianos), en lo que se refierea las proporciones relativas de beneficios apropiadospor ambos colectivos, por lo que sí parecería haber unacierta regresión en los últimos años, que puede aumentaren la medida que se estanca el crecimiento delgasto público/PIB en contextos de competencia fiscalinternacional (1).Nuestro análisis sobre la tendencia en España enun período de tiempo similar (1980-2000) reproduce esteresultado de cambio generacional entre beneficiarios.Como tantos países desarrollados, España está experimentandoun fuerte envejecimiento de su población:crece la proporción de jubilados en relación con la poblacióntrabajadora. Se podría pensar que los beneficiospara el anciano o el jubilado podrían diluirse porun incremento en mayor o menor grado en su número.Sorprendentemente, éste no parece ser el caso, yaque aumenta su participación relativa per cápita, sustituyendoaparentemente recursos de otras categoríasde gasto. De este modo, los trabajadores de más edad(1) Nótese que, en todo caso, se analizan los beneficios degasto del estado del bienestar, y no los residuos netos a la vistade la evolución de quién financia qué.Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):43-5244
López Casasnovas G et al. El gasto sanitario en el contexto del gasto social. Un análisis generacional de las tendencias en Españaen un contexto de envejecimiento demográficoFig. 1. Riesgo de pobreza porgrupos de edad. La definición depobreza que se emplea en elgráfico es el 60% del ingresomedio. Fuente: para 1981: INE,EPF 1980/81; para 2001;PHOGUE.1981 200110,90,80,70,60,50,40,30,20,1020 40 60 80 100EdadRiesgo de pobrezay cohortes jubiladas acaparan la mayor parte de los beneficiosdel crecimiento de la productividad durante lasúltimas décadas, mientras los trabajadores jóvenes apenashan mejorado su ingreso relativo (2).Sin embargo, un análisis completo y riguroso del fenómenoobligaría a considerar no sólo la posición relativade unos y otros colectivos en el tiempo, sino tambiénla varianza con la que evolucionan sus situaciones,ya sea en los valores absolutos de su heterogeneidad(p. ej., grado de pobreza), o en la dinámica de su composición,identificando quién ocupa cada categoría(p. ej., si continúan siendo los pobres jóvenes, los mismospobres de adultos o mayores).En la primera parte del trabajo analizamos la evolucióndel bienestar en varias categorías de edad y paradiferentes parámetros de los que hay datos disponibles(riesgo de pobreza, ingresos, vivienda y paro), para centrarnosen la segunda en la atención sanitaria.En la discusión procuramos evitar repetir algunasinterpretaciones inciertas y discutibles sobre cuestionesde equidad generacional debatidas en Estados Unidosen los años ochenta y noventa. En cambio, invocamosla regla de proporciones fijas de Musgrave comouna definición para trabajar sobre la justicia intergeneracional,comparando la política social española y susresultados observados y esperados según esta prescripciónteórica. Y complementando su análisis, se preconizael estudio conjunto de las prestaciones monetariasy en especie –entre ellas la del gasto sanitariopúblico– para fijar las posiciones relativas intergeneracionales.El argumento conductor es el de la renta,(2) Claro está que, además de los ingresos monetarios, puedenañadirse otros aspectos en dicha consideración, como, porejemplo, los diferenciales de formación, capital humano,habilidades… de unos y otros, tanto en su situación relativa encada momento como en su evolución, así como otros factoresligados al bienestar que inciden en la capacidad adquisitiva realde bienes y servicios.por lo que el criterio primero de necesidad consiste enidentificar el riesgo de pobreza de los distintos colectivos,ordenados por grupo de edad.Equilibrios generacionalesRiesgo de pobrezaUna medida indicativa del bienestar experimentadopor una cohorte podría ser su riesgo de pobreza específico.El riesgo de pobreza en este contexto se definecomo la probabilidad de que los ingresos se sitúenpor debajo del 60% de los ingresos personales mediostotales. Hemos analizado el riesgo de pobreza paratodas las categorías de edad durante las dos décadasestudiadas para observar los cambios relativos que seproducen.El riesgo de pobreza disminuye en el tiempo paralos individuos con menos de 44 años de edad, así comopara los mayores de 70 años (fig. 1). Además, hacia elaño 2001, a partir de la edad de jubilación, el riesgode pobreza no sólo no aumenta, sino que disminuyeregularmente con la edad, de modo que los grupos demayor edad sufren el riesgo de pobreza más pequeñode todas las categorías de edad, en un contraste notablecon el escenario de 1981.Curiosamente, para la franja de edad de 50-65 años,el grupo que ha experimentado la subida de ingresosmás fuerte (véase más adelante), el riesgo de pobrezase ha visto incrementado durante este período. Estoes así seguramente debido a las rigideces del mercadode trabajo, que acarrean una variabilidad insólita enlos ingresos obtenidos en esta categoría. Los individuosque en esta edad han mantenido el empleo, reciben generalmentesalarios altos y disfrutan de los privilegiosdel trabajo acumulados durante muchos años. El paroa largo plazo en este grupo de sujetos hace que no haya45Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):43-52
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICAFig. 2. A. Ingresos indivudlaes medios por grupo de edad. B. Ingresos medios de los ocupados por grupo de edad.A10.0009.0008.0007.0006.0005.0004.0003.0002.0001.00019812001015 35 55 75 95Edad16.00014.00012.00010.0008.0006.0004.0002.000Opupados 1981Opupados 2001015 25 35 45 55 65EdadBun camino de retorno al mercado de trabajo, condenándoloshasta que las pensiones de jubilación terminanpor rescatarlos. Hasta esta edad, los datos muestranuna gran variabilidad.La variación en ingresos es más reducida entre losjóvenes, ya que la reforma del mercado de trabajo seha concentrado en las nuevas incorporaciones y en lostrabajadores jóvenes. Por eso, el riesgo de exclusióndel mercado de trabajo es menor para los jóvenes, aunquesus salarios sean inferiores.Renta e ingresoEn la figura 2 a se muestra la evolución en los ingresossegún la categoría de edad para los años 1981y 2001. Una diferencia fundamental destacable es laevolución de los ingresos a partir de la jubilación, anteriormentedescendente en 1981 mientras, que en 2001se mantiene en adelante casi al nivel de la jubilación.Y quizás lo más remarcable sea el fuerte aumento delos ingresos para el grupo de edad de alrededor de los50 años.En contraste, hay una mejora relativamente menorde los ingresos para los trabajadores de 20 y 30 años.De hecho, como muestra la figura 2 b, la escasa mejorade los ingresos se debe principalmente a un aumentode la tasa de ocupación para esta categoría deedad. Por tanto, esta categoría tiene en conjunto unosingresos relativos más elevados, pero sólo a cambio demás horas de trabajo.De hecho, teniendo en cuenta sólo el empleado, hayuna gama de edad (mediados de los 30 años) en la cuallos trabajadores jóvenes ganan menos, en términos reales,con su trabajo en 2001 que en 1981, y es solamentela población mayor de 35 años la que se beneficia delaumento de la productividad, como si casi fuera unafunción creciente con la edad.Acceso a la viviendaUn fenómeno circunstancial no relacionado con lapolítica pública, pero que supone una ventaja relativaen bienestar para los más viejos con respecto a los adultosmás jóvenes, es el auge del sector inmobiliario español,que ha hecho que los precios de las propiedadessuban vertiginosamente durante estos últimos años.Los pagos de las hipotecas reducen los ingresos netosdel trabajo en los propietarios jóvenes en más del 30%en muchas regiones españolas, mientras la generaciónmás vieja pagó su propiedad durante las décadas anterioresa este boom.La propiedad de vivienda en España es alta, animadapor incentivos fiscales, y tradicionalmente se encuentramuy codiciada. La regla básica «si usted puede,usted posee» está lo suficientemente arraigada, por locual es revelador explorar quién no posee una casa oquién alquila. Lamentablemente, hay una brecha en la«encuesta permanente» y una nueva definición de categoríasde arrendamiento en 1997, que conduce a unadiscontinuidad en las evoluciones relativas (fig. 3).En cualquier caso, es evidente que las propiedadesarrendadas por la categoría de edad más joven aumentantanto como decrecen para las categorías másviejas.Otra señal proveniente de los datos de vivienda delos adultos jóvenes es la reversión de la tendencia enla emancipación. En 2001 habían dejado la casa paternalmenos adultos jóvenes menores de 30 años queen 1981. En 1981 el 37% de la población de 25 añosvivía en la casa de sus padres. Hacia 2001 esta proporciónhabía aumentado hasta el 53%. Los adultos notan jóvenes viven solos o con un compañero, y aún más,comparten casa con otros parientes, amigos y compañerosde habitación. Es difícil explicar el retraso enla emancipación de la casa paternal como una preferenciasin restricción. En cambio, este fenómeno es sin-Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):43-5246
López Casasnovas G et al. El gasto sanitario en el contexto del gasto social. Un análisis generacional de las tendencias en Españaen un contexto de envejecimiento demográfico0,20,10Fig. 3.Porcentaje1985 1990 1995 2000 2005Año16-35 años 65 añostomático de las condiciones económicas de las cohortesjóvenes actuales.Gasto en prestaciones por desocupaciónLos beneficios por prestaciones de desocupacióntambién se han desplazado hacia los últimos años deactividad. En 1981 el número de jóvenes (16-30 años)en paro era 5 veces mayor que el número de mayoresen paro (50-64 años). En 2003 esta relación se dobla.Los beneficiarios del gasto público han cambiado enuna proporción mayor de lo que sugieren estas cifrasde desempleo absolutas, ya que los jóvenes en parose encuentran a menudo buscando su primer trabajoy, por tanto, no tienen derecho a estas prestaciones.Retornos a las contribuciones públicaspor pensiónTambién calculamos los retornos en la seguridad socialo los pagos por jubilación para varias cohortes, contemplandotodas las deducciones de ingresos de la seguridadsocial durante una vida laboral estándar ycalculando o estimando la suma de los pagos de pensiónpor vejez. Comparamos unas cohortes nacidas alrededorde 1940 con unas cohortes nacidas alrededorde 1970. Los retornos implícitos que resultarían si estospagos se obtuvieran por un sistema único han disminuidoen un 40-50% para las cohortes más jóvenes de(3) Origen de los datos. Para los salarios medios hasta el año 2000:INE, Encuesta de Salarios en la Industria y los Servicios. Desde2001 en adelante: INE, Encuesta Trimestral de Coste Laboral(ETCL), salarios para obreros, ambas jornadas, todos los sectores.Para las pensiones medias: INSS, Memorias 2007; p. 277.1940, comparadas con las cohortes que recientementese retiraron en los años noventa.En un análisis separado encontramos que entre 1980y 2005 la relación entre la pensión media y el sueldomedio ha aumentado del 38 al 43% (3).En resumen, hemos analizado hasta el presente algunoscomponentes de la riqueza y el bienestar por categoríasde edad y en el tiempo, reflejados en diferentesparámetros principales para los cuales hay datosdisponibles. Esto no debe entenderse en términos de«jóvenes contra viejos» en este o en cualquier momento.Más bien, la equidad generacional debe entenderse deforma dinámica y temporal; no hay dos clases de personas,pero sí diferentes etapas en el ciclo vital de cadaindividuo. Tal como hay principios válidos para maximizarla utilidad individual sobre el ciclo vital, como elalisamiento del consumo, o para mejorar el bienestarsocial, como el justo equilibrio entre equidad y eficiencia,debería haber un modo práctico de medir los efectosde bienestar generados por un patrón de fluctuacionesintergeneracionales.Un modelo dinámico de equidad intergeneracionales la regla de proporciones fijas de Musgrave, recientementeredescubierta de nuevo por Esping-Anderseny Myles en 2002 3 . Este modelo no hace ningunaprescripción normativa absoluta sobre cómo elbienestar debería distribuirse en el ciclo vital. En cambio,proporciona una fórmula para asegurar la equidadintergeneracional. Propone definir una distribuciónde ingresos o consumo de prestaciones sociales deseablea lo largo del ciclo vital. Si la pensión debe serrelativamente escasa o debe incrementarse y ser relativamentecostosa en relación con las etapas mástempranas de la vida, la ratio adoptada debería mantenerseen el tiempo y en las distintas generaciones.Obviamente, esta relación no puede fijarse de maneraexacta, ya que los fondos disponibles fluctúan con lastendencias demográficas y los choques en la productividad.La regla de proporciones fijas de Musgraveprevé estas fluctuaciones y aboga por repartir cualquierexceso o déficit homogéneamente entre todaslas categorías de edad en cada caso.Nuestro trabajo no pretende en todo caso solucionarlos «desequilibrios» de acuerdo con la regla anterior,sino fijar simplemente un referente de acuerdo conlas observaciones realizadas.Las más específicas al gasto sanitario se ofrecena continuación.Gasto sanitarioEl gasto público español en atención sanitaria estáprincipalmente compuesto por atención hospitalaria yservicios de especialista (54%), productos farmacéuticos(21%) y servicios de atención primaria (15%) 4 .47Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):43-52
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICAFig. 4.Fig. 5.Altas en 19878.000Altas en 2002150.0006.000100.0004.0002.00050.00000 20 40 60 80 100Edad0 20 40 60 800100EdadEn esta sección analizamos la evolución del gastohospitalario por grupos de edad entre 1987 y 2002. Apartir de la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria del INEcomputamos para cada grupo de edad el número dealtas, la media de días de estancia por cada ingreso yel total de días de ingreso.En 1987 los ingresos hospitalarios se disparan paralas edades de maternidad, y a partir de ahí se observaun descenso prácticamente monótono. En 2002, encambio, el número de ingresos hospitalarios de jubiladosexcede al de las parturientas (figs. 4 y 5).Los gráficos de las figuras 6 y 7 repiten la informaciónde las anteriores suprimiendo las altas de reciénnacidos.La estancia en el hospital se reduce drásticamentepara todos los grupos de edad entre 1978 y 2002.El descenso relativo es mayor para los grupos de edadmás avanzados (fig. 8).Aun así, el fuerte incremento de ingresos hospitalariosde personas mayores domina este descenso. Losdías de estancia hospitalaria anuales suben con la edadhasta los 75 años. En las figuras 9 y 10 se aprecia queel servicio hospitalario medido en días de ingreso serepartía de forma bastante uniforme sobre los gruposde edad en 1978, y en 2002 la estancia hospitalaria subeen función de la edad, de modo que los mayores de60 años ocupan la mayor parte de días de estancia.En 1978 el número de días de ingreso hospitalariode personas de 60 años o más representa el 50% delvolumen de días de estancia de los menores de 60. En2002 es del 123%.Otros trabajos apuntan que, entre 1985 y 1994, elgrupo de edad de 55-65 años aumentó su utilizaciónhospitalaria en un 20%, y el grupo de mayores lo incrementóen un 52%. El porcentaje explicado por el envejecimientorelativo neto (más ciudadanos en dichosgrupos de edad) fue, en el análisis, muy pequeño, del3 y el 15% del total, respectivamente. Para menores de44 años, la utilización hospitalaria se mantuvo estable,y para el grupo de entre 15 y 24 años, disminuyó 5 . Delos determinantes de la mayor utilización se descartael empeoramiento del estado de salud: desciende la mortalidaden cada grupo, hasta edades muy avanzadas;la prevalencia de trastornos crónicos disminuye o se estabiliza,y la esperanza de vida libre de incapacidad aumentacon mayor rapidez que la esperanza de vida total.Posiblemente, en la utilización de estos servicios influyaAltas en 19780 20 40 60 800100EdadSe excluyen los nacimientos (edad:0)Fig. 6.8.0006.0004.0002.000Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):42-5248
López Casasnovas G et al. El gasto sanitario en el contexto del gasto social. Un análisis generacional de las tendencias en Españaen un contexto de envejecimiento demográficoFig. 7.Fig. 8. Estancia hospitalaria media en días.Altas en 20028.0001978 2002806.000604.000402.0002000 20 40 60 80 100Edad0 20 40 60 800100EdadSe excluyen los nacimientos (edad:0)la capacidad de beneficiarse de intervenciones nuevas,aunque no necesariamente haya aumentado la efectividadde los tratamientos. Se deduce que el aumentodel gasto sanitario depende más de factores de ofertay demanda, como el incremento de servicios ofrecidos,y la mayor percepción de morbilidad y de la capacidadde beneficiarios que de factores demográficos. Entre1986 y 1998, Castells et al (<strong>Informe</strong> <strong>SESPAS</strong>, 2002),calculan que, específicamente, el envejecimiento relativoexplica un tercio de la variación observada, y loscambios en la utilización justificarían un 60% de la variación(un 15,1 del 27,2% observado).En cualquier caso, conviene recordar que no es ensí mismo el envejecimiento el que fuerza un determinadocrecimiento del gasto sanitario, sino la respuestaque a éste se le da desde los dispositivos asistenciales.En efecto, la proximidad a la muerte (losmeses anteriores) acumula buena parte de lo que suponeel gasto sanitario de un individuo a lo largo desu vida. Tanto en la pluripatología como en la cronicidadaguda, la oferta sanitaria despliega sus máximosesfuerzos de curar y cuidar, alejándose de la racionalidadde los beneficios y costes de las alternativasemprendidas en los márgenes. Reconocido lo anterior,la preocupación por el impacto que puede suponer elenvejecimiento demográfico en el crecimiento futuro delgasto sanitario continúa incentivando nueva y mejor investigación.Fig. 9. Estancia hospitalaria en días por grupo de edadFig. 10. Estancia hospitalaria en días por grupo de edad1978 1995 20021.000.0001978 1995 2002800.000800.000600.000600.000400.000400.000200.000200.00000 20 40 60 80 100EdadSe incluyen los nacimientos (edad:0)00 20 40 60 80 100EdadSe excluyen los nacimientos (edad:0)49Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):43-52
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICACiertamente, los cálculos predictivos que separabanentre población menor y mayor de 65 años, y aplicandoa cada grupo un determinado coeficiente, eran inciertos,dado que el punto de corte de edad tenía escasa justificación,particularmente en una dinámica de compresiónrelativa de la morbilidad, y al suponer una linealidad entregasto y edad fuera de toda lógica o intuición.En realidad, hoy sabemos que se combinan en elproceso de consumo de recursos los efectos de morbilidad(prevalencia) y de mortalidad (consumo de recursosen el entorno del período que antecede a la muerte),relativos (menor necesidad esperada de consumospor un mejor estado de salud) y absolutos (afectan amás individuos), estáticos (dada la tecnología disponible)y dinámicos (efectos temporales y de puntas de consumoante el cambio tecnológico), medios (para los crecimientostendenciales de población y recursos) ymarginales (por encima previsiblemente de los mediospara los individuos que sobreviven cuando antes fallecían,aunque en situación más aguda o crónica a futuro),estructurales (tendencias de crecimiento poblacionalesy de esperanza de vida) y coyunturales(efectos en natalidad de ciclos sociales momentáneos).Por último, y por supuesto de mucha más difícil aproximación,resulta la incidencia respecto a las consecuenciasde la edad y la calidad de vida de determinadosfactores, como la evolución de los estilos de vida(obesidad, riesgos ambientales, etc.) y culturales (el derechoa la muerte digna en testamentos vitales jurídicamenteaceptables).Dos son los efectos que cabe considerar: a) los ciudadanosexperimentan los años finales de su vida a unaedad más avanzada, y b) la composición de la poblacióncambia a favor de un mayor porcentaje de individuosen estadios cercanos al «exitus» debido al impactocoyuntural de la ola de nacimientos que en su momentorepresentó el baby boom. Para ello hay un componentede morbilidad (recursos consumidos por quienes sobreviven)y de mortalidad (por quienes fallecen). Losdeslizamientos de la edad en el tiempo afectan a amboscomponentes, que no pueden considerarse, por tanto,de modo estático. Tres elementos temporales puedenincidir además en el conjunto: el año de observación(como reflejo del estado de la tecnología médica), losaños de vida y la edad, que impacta en la morbilidadde modo no correlacionado con la mortalidad y que sólopuede identificarse con información separada sobre laesperanza de vida restante para el individuo.Nótese, sin embargo, que los valores de complementopredictivo ya no tienen tanto un alcance exógeno(deslizamiento de la estructura demográfica) comoendógeno en el modo que responden los sistemas desalud a los nuevos retos asistenciales (unidades paliativasfrente a intensivas, crónicos, domiciliarios,etc.), todos ellos con un efecto multiplicativo sobre lavariación demográfica primaria.En este sentido, los trabajos de Zweifel et al 6-9 probablementehan fijado el terreno de juego futuro parauna mejor comprensión del fenómeno comentado, delque nos limitamos aquí únicamente a recoger de modoempírico las prácticas observadas.DiscusiónLa distribución de riqueza y bienestar y el gasto socialpor categorías de edad ha cambiado considerablemente.Éste no es por sí mismo un motivo de preocupación.Simplemente es la consecuencia de que haaumentado la esperanza de vida y ha mejorado la salud,coincidiendo con otros acontecimientos y factores sociales,y también en el modo de vida de estas últimasdécadas, que han traído una nueva valoración del bienestara lo largo del ciclo vital, y que han propiciadouna moderación del factor de descuento colectivo paratener un período ampliado de recompensa final de unavida laboral relativamente más austera (relativo se refiereaquí simplemente a las proporciones de recursosasignados a las dos fases de vida, la una en relacióncon la otra). ¿Qué puede haber de erróneo en esto?Después de todo, el cambio social significativo en laspasadas décadas, como los cambios en educación yocio, el modelo de matrimonio y la composición de lafamilia han coincidido con cambios biológicos, como laaltura, la vida útil, más capacitación, etc. Si los paísesdemocráticos desarrollados con sistemas sociales liberalesy sistemas financieros desplegados simultáneamentemuestran esta tendencia de concentraciónde la asistencia social hacia la vejez, quizás los economistassolamente deberíamos estar preparados ytomar nota de la preferencia colectiva revelada.Sin embargo, esto merece una exploración de losmotivos subyacentes y las consecuencias que tal desarrolloimplica, e identificar los criterios de eficienciay distribución longitudinal que puedan modelar el bienestarintergeneracional, de la misma manera que lascuestiones sobre distribución y eficiencia se tienen encuenta para el análisis del bienestar de la población encualquier punto fijo del tiempo. En ningún caso debeeste ejercicio quitar mérito a la necesidad de mejorarla distribución de bienestar dentro de cualquier categoríade edad, y tampoco implica una negación de lascuestiones de bienestar corrientes «transversales».En todas las partes de nuestra investigación hemosobservado defectos bien documentados en la distribuciónde la política de bienestar corriente dentro debolsas de pobreza en todas las categorías de edad,en particular entre padres solos, inmigrantes y viudas.En otras palabras, hay una desigualdad intrageneracionaly una variabilidad excesiva en la asistencia social.Varios parámetros demográficos señalan la pre-Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):43-5250
López Casasnovas G et al. El gasto sanitario en el contexto del gasto social. Un análisis generacional de las tendencias en Españaen un contexto de envejecimiento demográficosencia de colectivos que justificarían un estudio por separado.El efecto negativo más dramático del cambio observadoen el patrón de gastos sociales es, sin embargo,de naturaleza intergeneracional. Nuestra crítica a la políticasocial que sostiene las tendencias observadas enEspaña se basa en el principio de Musgrave. El problemaes que estas políticas no se adaptan a las circunstanciasde forma natural y flexible, y a menudo sequedan atrás, en particular en los casos que requierenla distribución de un déficit o que en términos por cápitasuponen una disminución. El retraso en la introducciónde reformas en el sistema de pensiones es unbuen ejemplo. Una postura pasiva por parte de los políticosque permita la acumulación de déficit, de efectosseveros pero difusos, no se enfrente a la resistenciasocial concentrada con la que topa cualquierreforma cuyos afectados y plazos están bien definidos.Un patrón de reforma que frecuentemente se ha seguidoen España es el cese paulatino de un sistema obsoletofirmemente enraizado. Por ejemplo, las sucesivasreformas del mercado de trabajo cambian y liberalizanlas normativas sobre el empleo para nuevos entrantesal mercado de trabajo que no conocían nada mejor, mientraslos trabajadores más veteranos consiguen mantenerintactos sus privilegios, protecciones y ventajas ineficientesliteralmente por «antigüedad». Aunque lareforma sea buena, y tarde o temprano se aplique a todoslos trabajadores, durante algunas décadas provoca quelas ganancias de productividad fluyan de los trabajadoresmás jóvenes hacia los más viejos. Generalmente,cuando una oficinista se retira es sustituida por un trabajadormás joven con la mitad del sueldo anterior.Todo apunta a que una generación (la generacióndel baby boom) en su ciclo vital se verá afectada porvarios shocks del mismo signo, que no se compensaránentre ellos. Al contrario, sus efectos se sumarán deforma que esta generación terminará soportando unaporción excesiva en la carga demográfica, y privándolosde una cuota intergeneracionalmente justa, de losaumentos de productividad. La prolongada dependenciafinanciera de su juventud, debida a su incorporaciónal mercado laboral en esta fase inicial de la reformalaboral y a la situación inmobiliaria, la severa cargalaboral y los compromisos sufridos en la planificaciónfamiliar que observamos, no serán finalmente compensadoscon una jubilación de oro. Cuando esta generaciónalcance la edad de jubilación sus privilegiosserán también recortados. En general, esta generaciónno experimenta una reasignación de bienestar durantesu ciclo de vida, sino una pérdida absoluta en términosde justicia intergeneracional según la regla deMusgrave.Tres posibles motivos explicarían el cambio observado:a) la administración presupuestaria verticalmenteseparada; b) el poder político y la composición delvotante, y c) las prestaciones monetarias contra el tipode beneficio definido.La primera razón es la fragmentación en la asignaciónde los fondos sociales por parte de las distintas autoridadesadministrativas, que ha venido a complicar unadescentralización de la competencia del gobierno centrala la esfera local. Una distribución del presupuestosocial entre administraciones permite observar en Españaque, por ejemplo, la discusión política sobre la convenienciade una exención del copago en medicinas parapensionistas se lleva a cabo sin tener en cuenta el nivelo la tendencia en las retribuciones de la pensión. Se consideracompetente a la autoridad sanitaria, sin tener encuenta la relación con el sistema de pensiones. Las reasignacionesde fondos se llevan a cabo consecuentementeentre cohortes destinatarias de competencias administrativas,y dentro de un territorio con una autoridad,antes que transversal o intrageneracionalmente.Otras razones para el desplazamiento en la distribuciónde los gastos públicos a lo largo del ciclo vitalson la composición de votante, y las prestaciones monetariascontra el tipo de definición de los beneficios.Desde el punto de vista de la eficiencia, hay una ventajaclara en la inversión en niños, en estilos de vidapara la salud y en educación y capital humano en general.Sin embargo, hay circunstancias que inclinan elpoder político fuera de éstos. La media de edad del votantepromedio se sitúa hoy en 44 años y las proyeccionespara 2050 la sitúan en 57. Los jubilados muestranun índice medio de apoyo a la política económica(en favor de más gasto público) un 30% superior al delos jóvenes 10 .Finalmente, el sistema público de pensiones es unsistema de beneficio definido, con los gastos en prestacionesmonetarias determinados. Los beneficios destinadosa las cohortes más jóvenes tienden a ser definidosesencialmente de manera residual, como laprovisión de educación, el soporte a la familia, y losprogramas de inserción en el mercado de trabajo, ola inversión pública en vivienda, una vez abonada lacuenta de los devengos de las pensiones contributivasy del gasto universalista (la sanidad en particular),lo que los hacen mucho más propensos a la diluciónante el marco de una disminución del gasto ensu conjunto.Si la justicia entre generaciones fuera asumida comoun objetivo político explícito, los medios para conseguirlodeberían conllevar una comprensión clara del conceptodinámico. Las herramientas para conseguirlo incluyenlas siguientes: a) una reforma más gradual y de ajustesdel gasto social o de la legislación que afectan a ladistribución de la asistencia social, cuando la tendenciaa largo plazo requiere estos ajustes; b) un sistemade contabilización horizontal que analice la situación dela asistencia social de los grupos específicos y bandasde edad seccionadas a través de la administración del51Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):43-52
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICApresupuesto vertical, con descriptores de los sumatoriosde los recursos y los efectos obtenidos, y c) la consideracióndel gasto social en su conjunto (prestaciónen especie y monetaria, en forma de gasto o de deducciónfiscal, impuesta por la vía regulatoria o presupuestaria).El gasto sanitario, dentro de esta nueva lógica,debería buscar su contribución al bienestar socialaceptando los trade-offs o balances entre otras políticasigual o más efectivas para dicha finalidad, centrándosemás en sus efectos sobre los destinatarios queen la oferta instalada y la capacidad del status quo parapresionar de modo parcial a favor de un determinadotipo de gasto.AgradecimientosLos autores desean agradecer el trabajo de apoyo de BielFerragut, investigador del CRES-UPF.Bibliografía1. Newacheck PW, Benjamin AE. Intergenerational equity andpublic spending. Health Affairs. 2004;23:142-6.2. Börsch-Sepan A. European Welfare State Regimes and theirgenerosity toward the Elderly. The Levy Economics Instituteof barc college. Working paper no. 479, November 2006.3. Esping-Andersen G, editor. Why we need a new welfare state.Oxford: Oxford University Press; 2002.4. Ministerio de Sanidad y Consumo. Cuentas satélite del gastosanitario público 1998. Disponible en: http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/inforRecopilaciones/gastoSanitario/tablasEstEGSP/home.htm5. Gornemann IE, Zunzunegui MV. Incremento en la utilizaciónde servicios hospitalarios por las personas mayores de 55años: envejecimiento poblacional y respuesta del sistema deservicios de salud. Gac Sanit. 2002;16:156-9.6. Steinmann L, Telser H, Zweifel P. Ageing and future healthcare expenditure: a consistant aproach, Forum for Health Economics& Policy. 2007;10. Disponible en: http://www.bepress.com/fhep/10/2/17. Zweifel P, Steinmann L, Eugster P. The Sisyphus Syndromein Health Revisited. Int J Health Care Finance Econ.2005;5:127-45.8. Zweifel P, Ferrari M. Is there a sisyphus syndrome in healthcare? En Zweifel P, French M III, editores. Health economicsworld-wide. Developments health economics. A public policyseries vol. 1. Boston: Kluwer Academia; 1992.8. Zweifel P, Felder S, Meier M. Ageing of population and healthcare expenditure. A red herring? Health Economics.1999; 8:485-96.10. Sáez Lozano JL. Actitudes de los españoles hacia la haciendapública. Papeles de trabajo del Instituto de Estudios Fiscales.Serie economía. 2006;22:3-44.Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):43-5252
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICAPOLÍTICAS FRENTE A LOS RIESGOS COTIDIANOSTransporte, medio ambiente y saludFerran Ballester a,b / Rosanna Peiró b,caEscola Valenciana d’Estudis en Salut (EVES), Conselleria de Sanitat, Generalitat Valenciana, Valencia, España; b Centro deInvestigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Instituto de Salud Carlos III, Ministerio deSanidad, Madrid, España; c Centro de Salud Pública de Alzira, DGSP, Conselleria de Sanitat, Generalitat Valenciana, Valencia,España.(Transport, environment and health)ResumenEl transporte a motor se ha incrementado de manera exponencialen los últimos años. La organización de la sociedadrequiere en gran medida la movilidad como un elemento esencial,pero, hasta hace poco tiempo, no se habían consideradolas implicaciones para la salud y el medio ambiente de lasformas de desplazamiento elegidas. En este capítulo se revisael impacto negativo en salud que el tipo de transporte actualtiene en términos de lesiones de tráfico, el cambio climático,la contaminación atmosférica, el ruido, y las interferenciaspara las actividades cotidianas y la actividad física, como ladificultad para andar o ir en bicicleta. Se proponen algunas intervencionesposibles relacionadas con los instrumentos disponiblesen salud pública y otras áreas, y se destacan aspectosdonde se necesita más investigación. Se describen algunosejemplos en España y en otros países. Se hacen recomendacionesacerca de la necesidad de reducir el uso del cocheprivado, desarrollar vías segmentadas y espacios de tráfico tranquiloconectados en las ciudades y entre pueblos cercanos parapromocionar el desplazamiento andando o en bicicleta. Se planteaque el desarrollo y el mantenimiento de un sistema de transportepúblico que sea más rápido, seguro, barato y menos contaminanteque el transporte privado debería ser una metaimportante en las políticas públicas actuales. Estas accionesayudarán a conseguir un cambio en los modos de transportede la sociedad y, consecuentemente, una población más sanay un ambiente más sostenible.Palabras clave: Salud. Medio ambiente. Transporte. Accidentesde tráfico. Contaminación atmosférica. Ruido. Cambioclimático. Políticas públicas.AbstractMotor road transport has increased exponentially in the lastfew years. To a large extent, mobility is an essential elementin the organization of society, but, until recently, the implicationsof chosen forms of transport for health and the environmenthave not been considered.In this chapter we review the negative impact of current formsof transport on health in terms of traffic injuries, climate change,atmospheric contamination, noise, and interference withdaily activities and exercise, such as impediments to walkingor cycling. Some possible interventions related to the instrumentsavailable in public health and other fields are proposed.Issues deserving further research are highlighted.Some examples in Spain and other countries are described.Recommendations are made on the need to reduce the useof private cars and to develop segmented routes and areasof quiet traffic connected in the cities and among nearby townsto promote walking are cycling. One major goal in currentpublic policies should be to develop and maintain a publictransport system that is safe, cheap and faster and less pollutingthan private transport. These interventions would helpto achieve a change in current modes of transport and wouldlead to a healthier population and a more sustainable environment.Key words: Health. Environment. Transport. Traffic injuries.Air pollution. Noise. Climate change. Public policies.Introducción (fig. 1)Correspondencia: Ferran Ballester.Escola Valenciana d’Estudis en Salut (EVES). Conselleria deSanitat. Generalitat Valenciana.Correo electrónico: ballester_fer@gva.esEl transporte a motor se ha incrementado de maneraexponencial en los últimos años, tanto enEuropa como en España, donde entre 1990 y2003 el transporte de viajeros por carretera prácticamentese duplicó y el de pasajeros por avión se multiplicópor 3,5 (fig. 2) 1 . Las predicciones para el año 2020en Europa muestran un aumento aún mayor si no cambiala tendencia 2 .La organización de la sociedad requiere en gran medidala movilidad como un elemento esencial, y su mejoraha tenido muchos efectos beneficiosos para la población.Sin embargo, hasta hace poco tiempo no sehan considerado de una forma global las implicacionespara la salud y el medio ambiente de las formas de desplazamientoelegidas.53 Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):53-64
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA – POLÍTICAS FRENTE A LOS RIESGOS COTIDIANOSCuadro resumen. Problema de salud pública: transporte, medio ambiente y saludCómo estamos, qué sabemos Qué podemos hacer Qué debemos evitar Quién debe hacerlo Cuándo debe hacerlo Cómo debe hacerloEl uso masivo de vehículos de motor comportariesgos para la salud pública y el medioambienteLas lesiones por tráfico causan casi 5.000muertes directas, 150.000 lesionados(incluyendo graves y con incapacidad) al añoLa contaminación por vehículos de motor esuno de los problemas de salud públicaimportante en España ya que contribuye avarios miles de defunciones y varias decenasde miles de ingresos hospitalarios al añoLas emisiones de los vehículos a motorconstituyen el segundo emisor de CO2 a laatmósfera, contribuyendo de maneraimportante al calentamiento global. El tráficoes la principal fuente de ruido en lasciudades. España es uno de los países másruidosos del mundo.El tráfico interfiere en las actividades cotidianas,siendo un impedimento para las relacionessociales y para otros tipos dedesplazamientos más saludables como andaro ir en bicicletaDesarrollar estrategias y políticas parareducr la necesidad del uso delcoche privado por la poblaciónAumentar la seguridad relacionada conel uso de vehículosReducir las emisionescontaminantes de los vehículos amotor, incluyendo ruidoDesarrollar y mantener un sistema detransporte público que sea másrápido, seguro, barato y menoscontaminante que el transporteprivadoProtección de los ambientes urbanosde los riesgos de atropello einterferencia de la vida cotidianapor parte de los vehículos, enespecial de los niñosNo hacer nadaCulpabilizar a cada individuoEl fatalismoConsiderar el transporte como unacuestión del ámbito de la saludpúblicaReducir la capacidad de elección yparticipación de las personas• Los políticos en cadauno de los ambitos dedecisión: Estado, CCAA,y los políticos locales• Los servicios yprofesionales de salud• Los profesionales detransporte , medioambiente y urbanismo•Los ciudadanos, comoindividuos y comosociedad• Las asociaciones deusuariosLo más pronto posible:desde ya y en adelante• Incluir los análisis yprocedimientos deevaluación de impactoen salud en lasdecisiones políticassobre transporte, medioambiente y urbanismo• Integrar las políticas detransporte, medioambiente y salud• Asegurar elconocimiento delproblema en el ámbitoprofesional, y de lasociedad• Fomentar la educaciónen transporte,movilidad, medioambiente y salud• Promover y favorecer laparticipación ciudadanaen todos los ámbitos dedecisiónLa mayoría de ciudadanos españoles llevan unavida sedentariaDesarrollar vías segmentadas yespacios de tráfico conectados enlas ciudades y entre pueblos yciudades cercanas parapromocionar el desplazamientoandando y en bicicletaEl conformismo y el sedentarismoExisten desigualdades por clase social y géneroe inmigración sobre la producción de riesgosy la exposición a consecuenciasDesarrollar estrategias y políticas parareducir las desigualdades socialesProponer exclusivamente intervencionesgeneralistas que aumentendesigualdades en la población y conlos grupos más vulnerablesGac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):53-6454
Ballester F et al. Transporte, medio ambiente y saludEn la actualidad hay una concienciación creciente acercade los efectos negativos que algunas opciones de transporte,especialmente las basadas en los vehículos a motoralimentados por combustibles fósiles, tienen sobre la salud,el medio ambiente y la calidad de vida. Los ciudadanosperciben que las ciudades donde habitan están contaminadasy hay riesgos para su salud y la de sus familias.En la encuesta de Ecología y Medio Ambiente realizadapor el Centro de Investigaciones Sociológicas de 2005,3 de cada 4 españoles manifestaron considerar que la contaminaciónde las ciudades es un problema ambiental muyimportante 3 . La contaminación atmosférica aparece en estaencuesta como el principal problema ambiental global ynacional. En el ámbito local se desplaza al segundo lugarpor la suciedad, y el excesivo número de vehículos se considerael tercer problema ambiental.En el presente capítulo del <strong>Informe</strong> <strong>SESPAS</strong> de <strong>2008</strong>,en primer lugar revisamos las principales consecuenciasde los medios predominantes de transporte sobre la saludy el medio ambiente, con una estimación de su impactoen salud. Posteriormente, se presentan las posibles intervencionesrelacionadas con la movilidad encaminadasa mejorar la salud, el bienestar y la comunicación de laspersonas, y se incluyen ejemplos de iniciativas en marcha,tanto en el ámbito local como en el internacional.Efectos sobre la salud relacionadoscon el transporteLesiones por tráficoFigura 1. «¡Madre! ¡El coche se está comiendo el pan!». El Roto,El País, 10 de abril de 2007.1. Algunos datos sobre el impacto en salud en EspañaEl impacto directo de las lesiones por accidente detráfico sobre la salud, en términos de mortalidad y morbilidad,es grande y conocido. Estas lesiones constituyenel grupo de causas que mayor mortalidad producenen hombres y mujeres en España desde el primer añode vida hasta los 40 años en hombres y los 44 en mujeres4 . En el año 2005 la Dirección General de Tráfico(DGT) 5 informó de 4.442 muertes, de las que 3.657 (82%)se produjeron en carretera, frente a 790 (18%) que seprodujeron en zonas urbanas. Ese mismo año se contabilizaron132.809 lesionados no mortales, de los que21.859 (16,5%) fueron graves y 110.950 (83,5%) leves.Como se observa en la tabla 1, en carretera la mayorproporción de muertes y lesiones se da en turismos,tanto en mujeres como en hombres, aunque en estosúltimos el porcentaje es menor y tiene también una contribuciónelevada las motos y los ciclomotores. En zonasurbanas la mayor mortalidad y lesividad se produce enlas mujeres al ir andando, mientras que en los hombresTransporte de viajeros (miles de millones de viajeros × km)Carretera4504003503002502001501005001990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003Ferrocarril Avión CarreteraFFCC/Avión2520151050Figura 2. Transporte de viajerospor carretera, tren y avión enEspaña (1990-2003). Fuente:Ministerio de Medio Ambiente,2005.55Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):53-64
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA – POLÍTICAS FRENTE A LOS RIESGOS COTIDIANOSse produce al ir en moto o motocicleta. Por otra parte,en autobuses colectivos, aunque en mujeres el porcentajees un poco mayor, el número de lesiones esmuy bajo.La existencia de un patrón de mortalidad y morbilidaddiferente entre hombres y mujeres, y el tipo deusuarios y colectivos implica que se deban poner enmarcha, al mismo tiempo, estrategias preventivas diferentessegún a quién vayan dirigidas. Es también importanteseñalar que el porcentaje de muertes y lesionesen transporte colectivo es muy bajo, y aunque notengamos denominadores desarrollados específicamentepara su medición y usemos estimaciones, sí sabemosque transportan a millones de personas diariamente.En cualquier caso, es necesario realizar estudiosque nos permitan hacer mediciones más fiables de laexposición, o sea, de los denominadores, para cada tipode vehículo y colectivos de usuarios. Ciertamente, seproducen más lesiones en las mujeres peatones o enhombres jóvenes que van en motocicleta porque el porcentajede estas personas es mayor, pero no conocemoslos desplazamientos que se realizan caminandoo en moto en cada uno de los colectivos. Por tanto, tambiénhay que profundizar en el estudio de los riesgosde los diferentes colectivos para conocer el riesgo realy evaluar las posibles intervenciones realizadas.La información habitual disponible, descrito anteriormente,respecto a la morbilidad es la que la DGTofrece a partir de la recogida de datos de la policía. Sinembargo, un estudio realizado en España a partir dela información del Conjunto Mínimo Básico de Datosal alta hospitalaria en el año 2001 mostró que se produjeronen España 41.174 ingresos hospitalarios porhaber sufrido lesiones en un accidente de tráfico, delos cuales el 3% falleció en el hospital 6 . Ese mismo añola DGT informó de 155.116 víctimas de lesiones por tráfico,de las cuales el 18% (27.920) eran heridos graves.Respecto a esta diferencia de datos sobre la gravedad,la DGT sólo clasifica como graves el 68% (27.929frente a 41.175) de los lesionados que requieren un ingresohospitalario, lo que hace pensar que el impactoen salud de las lesiones por tráfico pueda ser muchomayor en términos de salud que los datos que se disponeny manejan habitualmente.Con respecto a los lesionados leves, según la DGT,en el año 2005 fueron 132.809; sin embargo, esta clasificaciónde levedad no implica que no pueda tener unimpacto negativo muy importante sobre la salud y la calidadde vida. En un estudio realizado para conocer elimpacto de las lesiones que no necesitaron hospitalización,y acabaron en el Instituto Anatómico Forensede Valencia, se pudo observar que el 30% necesitó másde 90 días de curación y que el 80% recibieron el altacon al menos una secuela 7 . Estas limitaciones con respectoa la gravedad de las lesiones muestra la necesidadde desarrollar sistemas de información procedentede fuentes sanitarias que permita profundizar en el análisisepidemiológico.Por último, un gran número de estas personas quedancon alguna discapacidad permanente, y según laTabla 1. Muertes y lesiones leves y graves por tráfico por carretera y zona urbana y sexo. Año 2005CarreteraUrbanaHombres Mujeres Hombres MujeresPeatones Muertes 263 (9,01) a 85 (11,3) 171 (29,8) 161 (74,2)Lesiones graves 376 (3,4) 199 (5,0) 1.028 (20,8) 1.023 (51,1)Lesiones leves 374 (1,1) 254 (1,3) 3.640 (10,2) 4.050 (19,1)Bicicletas Muertes 57 (2) 2 (0,3) 20 (3,5) 3 (1,4)Lesiones graves 218 (2) 16 (0,4) 193 (3,9) 21 (1)Lesiones leves 453 (1,3) 56 (0,3) 1014 (2,8) 230 (1)Motos y ciclomotores Muertes 488 (16,8) 54 (7,2) 233 (40,7) 20 (9,2)Lesiones graves 2.574 (23,5) 317 (8,0) 1.720 (53,22) 506 (25,02)Lesiones leves 3.955 (11,5) 765 (3,9) 16.059 (44,8) 5.440 (25.6)Turismos Muertes 1.677 (57,9) 565 (75,1) 118 (20,5) 30 (13,8)Lesiones graves 6.090 (55,53) 3.088 (78,1) 919 (18,6) 401 (20,1)Lesiones leves 2.3741 (68,8) 16.628 (86,0) 13.351 (56,2) 1.0403 (49)Autobús Muertes 14 (0,5) 11 (1,5) 0 (0) 1 (0,5)Lesiones graves 56 (5,1) 69 (1,7) 9 (0,2) 19 (0,9)Lesiones leves 383 (1,1) 481 (2,5) 341(0,9) 761 (0,3)Total Muertes 2.900 752 573 217Lesiones graves 10.967 3.953 4.936 2.003Lesiones leves 34.516 19.353 35.837 21.244Fuente: Dirección General de Tráfico. Estadísticas de accidentalidad 2005 (no incluye vehículos pesados, ni otros).aEntre paréntesis: porcentaje sobre el total de muertes, lesiones graves y lesiones leves, respectivamente.Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):53-6456
Ballester F et al. Transporte, medio ambiente y saludúltima encuesta de discapacidades disponible realizadaen el año 1999, 41.068 hombres y 21.413 mujeresentre 6 y 64 años de edad tenían alguna discapacidadcomo consecuencia de un accidente de tráfico 8 .2. Algunos datos sobre intervenciones dirigidas a la prevencióny el controlLas actuaciones de prevención y control de las lesionespor tráfico se han dirigido fundamentalmente alos siguientes aspectos: a) reducción de la frecuenciade las colisiones; b) disminución de la gravedad de laslesiones, y c) reducción del daño y las consecuenciasde la lesión. El análisis epidemiológico de las lesionespor accidentes de tráfico cobra importancia por las pruebasdisponibles de que éstas son prevenibles 9-11 y porel conocimiento sobre las intervenciones efectivaspara hacerlo 9-14 , aunque las que más efectividad hanmostrado han sido las dirigidas a reducir la gravedadde las lesiones 10,11,15 . Algunos ejemplos de este tipo deintervenciones son la utilización del cinturón de seguridado los sistemas de retención infantil. Muchas deestas medidas de prevención y control han funcionadoen España y en otros países, aunque la forma desu puesta en marcha haya sido muy desigual entre losdistintos países europeos. En España continuamos conun número muy alto de lesionados muy graves en comparacióncon otros países de nuestro entorno 11,14 .También es importante entre las posibles actuacionespreventivas considerar la reducción del tráfico, osea, la reducción de la exposición. Esto sería posiblemediante tres tipos de estrategias: el cambio del modode transporte de privado a público (no es lo mismo unautobús de 50 personas que 50 coches con un individuo),el diseño de ciudades que facilitaran el transporteandando o en bicicleta, y que se reduzca globalmentela necesidad de la movilidad (que se incentiven y prioricenestrategias de acercamiento entre las personasy los lugares que más frecuentan, como por ejemploel trabajo). Esta disminución de la exposición reduciríala probabilidad de sufrir una lesión tanto entre laspersonas que conducen vehículos a motor como en peatonesy ciclistas, así como el impacto negativo sobremuchos otros aspectos de esta sobreutilización. La seguridadvial, de hecho, también depende de cómo lassociedades eligen gestionar el uso de la tierra y el desarrollourbano en relación con los objetivos de saludy seguridad y cómo se equilibran estos aspectos conlas consideraciones económicas, sociales y del medioambiente11 . Algunos aspectos de esta gestión del desarrollourbano hacen referencia a la reducción de lautilización del coche privado, el incremento del uso deltransporte colectivo, el diseño de entornos seguros (carrilesde peatones para que se pueda ir al colegio y aotros lugares andando, carriles bici…) y que éstos esténconectados dentro de las ciudades y entre las ciudades,aspectos que las propias sociedades deben tenercapacidad de decidir.Contaminación atmosféricaLos efectos de la contaminación atmosférica sobrela salud constituyen una de las preocupaciones principalesacerca de los medios de transporte. Desde hacedécadas no hay dudas de que la emisión de sustanciastóxicas desde los tubos de escape de los automóvilesse relaciona con efectos perjudiciales para lasalud 16-18 . En muchas ciudades la contribución de lasemisiones de los vehículos son las principales fuentesde contaminación atmosférica. Además, las emisionesde los aviones 19 y los barcos 20 representan fuentes adicionalesde contaminación.La contribución del tráfico a la contaminación del airevaría según el contaminante. El transporte rodado contribuyehasta en un 30% a los niveles de partículas finas(las menores de 2,5 m de diámetro) en las áreas urbanas,así como en una parte importante de las partículasmás gruesas. También es la causa de las elevadasconcentraciones de dióxido de nitrógeno (NO 2 ) y debenceno que se registran en muchas ciudades europeas21 . En zonas urbanas con alta densidad de tráfico,en las que los edificios pueden provocar un «efecto pantalla»que dificulta la dispersión de los contaminantes,los niveles de contaminación son sensiblemente másaltos que en las áreas que no están directamente afectadaspor emisiones de contaminantes.La exposición de las personas depende también desu patrón tiempo-actividad, es decir, dónde están, quéhacen y cuánto tiempo pasan en diferentes lugares. Laspersonas que circulan frecuentemente pueden estar sometidasa niveles 3 veces mayores, debido a la concentraciónen zonas de tráfico, así como a los nivelesque se alcanzan en el interior de los vehículos 22 . Otrosgrupos expuestos son las personas que viven o trabajandurante muchas horas en las zonas con mucho tráficode vehículos a motor.Los estudios epidemiológicos y toxicológicos hanmostrado los efectos de la contaminación atmosféricacausada por las emisiones de los vehículos en la salud.Laden et al 23 , en un estudio realizado en 6 ciudadesamericanas, mostraron que el efecto de la contaminaciónen la mortalidad era casi 3 veces mayor cuandoel incremento de las partículas se debía a la fracciónrelacionada con las emisiones de los vehículos. Otrosestudios han mostrado efectos agudos de la contaminaciónatmosférica con un incremento en el número deingresos hospitalarios o de visitas a urgencias. Los resultadosdel estudio APHEA2 (Air Pollution and Health,a European Approach) sugieren una relación entre lasemisiones diésel con un incremento en el número deingresos por causas cardiovasculares 24 .57Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):53-64
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA – POLÍTICAS FRENTE A LOS RIESGOS COTIDIANOSLa exposición crónica a la contaminación del airedebida al tráfico se ha relacionado con efectos respiratorios,como la disminución de la función pulmonar 25 ,el aumento de los síntomas respiratorios crónicos 26 , eincremento de riesgo de desarrollo de alergia 27 y deasma 28 ; así como con un incremento en el riesgo demuerte, en especial por causas cardiovasculares 29 y porcáncer de pulmón 30 .Una evaluación del impacto en salud de la contaminaciónatmosférica, llevada a cabo en Francia, Suizay Austria, indica que el 6% de la mortalidad y un númeromuy elevado de nuevos casos de enfermedades respiratoriasen estos países puede atribuirse a la contaminacióndel aire. La mitad de este impacto se debe a lacontaminación emitida por los vehículos a motor 31 . Entérminos de pérdida de esperanza de vida, el proyectoeuropeo Apheis (Air Pollution and Health: a EuropeanInformation System), en el que participan 5 ciudades españolas(Barcelona, Bilbao, Madrid, Sevilla y Valencia),ha estimado que, manteniendo constantes el resto decondiciones, si la media anual de partículas finas no superaselos 15 g/m 3 , los años potenciales de vida ganadospara una persona de 30 años podría alcanzar unamedia de 2-13 meses, consecuencia de la reducción dela mortalidad por todas las causas 32 . Un informe recientede la Organización Mundial de la Salud (OMS) 33 estimaque la contaminación atmosférica contribuye a lacarga de enfermedad en España con unas 5.800 defuncionesanuales.Cambio climáticoLas emisiones a la atmósfera de gases con efectoinvernadero por actividades humanas están causandoun calentamiento de la superficie de la Tierra, así comootros cambios en diversos factores meteorológicos.Según recoge el IV <strong>Informe</strong> del Panel Intergubernamentaldel Cambio Climático (IPCC), la temperatura dela Tierra ha aumentado 0,74 o C (intervalo de incertidumbredel 90%, 0,56-0,92) en el período 1906-2005 34 . Además, se tiene constancia de que este aumentono ha sido lineal: en los últimos 50 años el incrementoes el doble que en la primera mitad del sigloXX. Once de los últimos 12 años (1995-2006) se encuentranentre los más calurosos desde que se registrala temperatura de la superficie de la Tierra (1850).Es decir, se observa una aceleración en el incrementode la temperatura, que será mayor o menor segúnel escenario de emisiones futuras en que nos situemos.El sector del transporte es el segundo consumidor deenergía en Europa y las predicciones de emisiones deCO 2 indican un incremento en los próximos años, debidoal crecimiento en el número de viajes y de pasajeros.En España, durante el período 1990-2003, las emisionestotales de gases con efecto invernaderoaumentaron un 40,6% (fig. 3) lo que nos aleja en másdel 25% del compromiso de Kyoto.El cambio climático afecta o puede afectar a la saludde la población por diferentes vías de diferente complejidad,escala y tiempo de aparición 35 . Los efectosprincipales debidos al cambio climático comprendenel incremento en la mortalidad y la morbilidad por temperaturasextremas y otros fenómenos meteorológicos,el incremento de enfermedades trasmitidas por el agua,los alimentos o por vectores, el impacto de contaminantesatmosféricos relacionados con el cambio climático,y los efectos de la falta de disponibilidad de aguay alimentos 36 . El grado de este impacto puede ser mayoren función de una serie de condiciones que modulanla vulnerabilidad de las poblaciones frente a las agresionesambientales. Así, las personas con peor saludy los ancianos (por su menor capacidad de adaptacióno respuesta), los niños (por la falta de madurez de algunossistemas, por su mayor actividad y su menor tamaño)y las personas con menores ingresos (lo quese relaciona con un menor acceso a sistemas adecuadosde acondicionamiento de aire, vivir en zonasurbanas más calurosas y poseer menos acceso a lainformación) son las que sufren un mayor impacto en150140130120110100EspañaObjetivo KiotoEspaña, 2012UE-1590801990 1991Objetivo KiotoEU, 20121992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003AñoFigura 3. Emisiones totales degases de efecto invernadero(España, 1990-2003). Año índice:1990. Fuente: Ministerio deMedio Ambiente, 2005.Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):53-6458
Ballester F et al. Transporte, medio ambiente y saludsalud por los cambios del clima. Ya en su informe sobrela salud mundial de 2002, la OMS estimaba que el calentamientoy las variaciones en las precipitaciones debidasal cambio climático por emisiones humanas podríanser los causantes de más de 150.000 defuncionesprematuras 37 .RuidoTodas las personas estamos expuestas al ruido durantelas actividades diarias. Los humanos necesitamosanalizar las señales acústicas para nuestra supervivenciay la comunicación, y no es posible desconectarse delruido cuando queremos. El ruido afecta negativamentea la salud humana e interfiere en las actividades diariasen la escuela, en el trabajo, en casa y durante eltiempo libre.En Europa el tráfico es la primera fuente de ruidoen la comunidad. Aproximadamente el 30% de la poblaciónde la Unión Europea está expuesta a nivelesde ruido relacionado con el tráfico de más de 55 decibeliosA 38 . En España los niveles de exposición al ruidoson aún más altos que en los demás países europeosy un estudio de la OCDE clasificó a España como elsegundo país más ruidoso del mundo, después deJapón. En las ciudades españolas el 80% del ruido loproduce el tráfico 39 , y algunas ciudades, como Madrido Valencia, pugnan por ser las primeras en el rankingdel ruido.Los principales efectos del ruido sobre la salud comprendenel dolor y la fatiga auditiva, la pérdida de audición,las molestias, las interferencias con actividadessociales y comunicativas, el trastorno del sueñoy sus consecuencias (estrés, fatiga), efectos cardiovasculares,respuestas hormonales, así como alteracionesen el rendimiento y el desarrollo en la escuelay el trabajo 40 .En España, algunos estudios recientes relacionanla contaminación acústica con los efectos sobre la salud.En un trabajo realizado en la ciudad de Madrid se observóun incremento en el número de ingresos hospitalariosurgentes por causas orgánicas y por enfermedadesrespiratorias en niños en los días con mayoresniveles de ruido 41 . Por otro lado, en un estudio internacionalsobre los posibles efectos del ruido soportadoalrededor de grandes aeropuertos europeos, en elque se incluyó Barajas, se ha descrito un empeoramientode la capacidad lectora en los niños expuestos al ruidogenerado por los aviones 42 .Debido a diferencias metodológicas en la medidade la exposición al ruido y a las diferencias y la escasezen la información sobre los posibles efectos del ruido(p. ej., molestias), hay limitaciones para la comparaciónentre países y la evaluación de impacto en salud. Sinembargo, los resultados de una evaluación llevada acabo dentro del Programa de Transporte, Ambiente ySalud de la Oficina Europea de la OMS indican que un1-2% de las molestias, trastornos del sueño y enfermedadescardiovasculares podrían atribuirse a la exposiciónal ruido 38 .Interferencias para las actividades cotidianas y la actividad físicaReducir las lesiones por tráfico infantiles implicó quelos niños dejaran tanto de jugar en la calle como de iral colegio andando 43 . Resolver el problema de las lesionesde esta manera ha hecho que los problemas secundariosgenerados con esta medida, como el sedentarismo,cobren cada día más importancia. Desde1985, en Inglaterra se ha incrementado la distanciamedia que los niños hacen en coche en un 70%, mientrasque se ha reducido la distancia que se realiza andandoen un 19% y en bicicleta en un 58% 44 . Esto hasignificado una notable reducción de la actividad físicaen la edad infantil y juvenil, y el sedentarismo es unode los factores que más está contribuyendo al incrementode la obesidad en esta edad.Pero no salir a la calle tiene también otros efectosperjudiciales para la salud. Produce más dependenciade los niños con los padres, ya que necesitan ser acompañadospara cualquier pequeña actividad en la calledebido al riesgo real de accidente y al miedo por partede los padres de que éste produzca 45 . Además, la existenciade calles con mucho tráfico en la ciudad dividebarrios e impide que las personas salgan a pasear porquees incómodo y poco agradable, con lo que se reducenlas redes sociales vecinales 45 . La existencia deun parque cerca mejora las redes sociales y produceun efecto saludable. Se produce un aumento de la actividadfísica asociado, entre otros factores, a la proporciónde espacio verde y de condiciones seguras paracaminar e ir en bicicleta 46,47 . Algo que también está relacionadocon la opinión en la población general es quesería necesario hacer infraestructuras más seguras parair en bicicleta 48 .La actividad física tiene efectos beneficiosos parala salud a todas las edades, tanto en hombres comoen mujeres, y reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular,diabetes, ciertos cánceres, obesidad e hipertensión49,50 . El efecto beneficioso de la actividad físicase puede obtener por hacer ejercicio físicoespecífico o en las actividades de la vida cotidiana,como ir andando o en bicicleta al trabajo, al cine o apasear con amigos 49 . Este beneficio se obtiene ya alrealizar aproximadamente 30 min de actividad físicamoderada. Si se tuviera en cuenta este impacto beneficiososobre la salud en términos de coste-beneficioen las políticas de transporte, el hábito de andaro ir en bicicleta podría llegar a cambiar las decisionesen estas políticas.59Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):53-64
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA – POLÍTICAS FRENTE A LOS RIESGOS COTIDIANOSHay poca información, y la disponible está fragmentada,sobre los patrones de movilidad en España.La información que seria útil para rediseñar las ciudadesde manera que fuera más fácil ir andando o en bicicletasería la que mostrara mapas de rutas más frecuentesy demandadas para ir andando, que permitiera,por tanto, diseñar carriles seguros para este tipo de demandas.Mediante una búsqueda de informaciónsobre movilidad, hemos recogido datos de diferentesaspectos que ayudan a conocer, aunque parcialmente,la situación.No se dispone de información habitual, o no la hemosencontrado, sobre la movilidad, pero en el año 2000 serealizó la Encuesta de Movilidad de las Personas Residentesen España (MOVILIA) 51 . Ésta ha producidodatos útiles aunque no periódicos, a partir de un cuestionario,cuyo objetivo, según el Ministerio de Fomento,es obtener información sobre la evolución en losmodos y hábitos de transporte en grandes desplazamientos.Actualmente se esta llevando a cabo una segundaencuesta que permitirá conocer la evolución. Enla figura 4 se muestra la estimación del número de desplazamientosy el modo de transporte utilizado por sexosen un día laborable del año 2000. Se incluyeron en laencuesta sólo desplazamientos de más de 10 min. Endías laborales, durante el último mes, el total de desplazamientosfue en los hombres de 40.605.500 y enlas mujeres de 35.128.900. Los hombres realizaron másde la mitad de sus desplazamientos en coche o en moto,mientras que las mujeres diversifican más, se desplazana pie o en bici más habitualmente (15.230.000), seguidodel coche o la moto, con 12.882.000 desplazamientos.Por otra parte, el uso de transporte colectivo,según esta encuesta, es muy bajo, aunque los datosdel Instituto Nacional de Estadística (INE) muestran queen mayo de 2007 hubo 292 millones de viajeros queutilizaron el transporte colectivo urbano y 188 millonesel interurbano.Por otra parte, el número de vehículos privados matriculadosen España ha ido aumentando con los años;a final del año 2005 había 27.657.276, de los que20.250.377 (73,22%) eran turismos y 1.805.827 motocicletas.Esto supone 636 vehículos por cada 1.000 habitanteso 2,15 habitantes por vehículo (sin contar losciclomotores). A este número global hay que sumarle2.311.773 ciclomotores 5 . Estas cifras demuestran quelas políticas no están actuando para reducir el vehículoprivado a motor.Planes e intervenciones aplicables en nuestrosmedios (España, Europa)El impacto negativo en salud del transporte es mayordel que debería ser, dado el conocimiento que se tieneactualmente sobre las posibles intervenciones y la tecnologíadisponible 45 . Es necesario pasar a la acción utilizandolas herramientas disponibles en salud pública:– Producir y difundir la información acerca del impactoen salud del transporte de forma conjunta másque cada uno de sus aspectos separadamente.– No pasar por alto las desigualdades en términosde producción de riesgos: los grupos y poblaciones queconsumen más contaminan más, conducen más cochesprivados, etc., mientras que la exposición a estosriesgos es mayor en las personas y grupos poblacionalescon menor capacidad de consumo, que menosconducen y que viven en áreas más deprimidas, conOtrosTrenBus interurbanoBus urbano/metroCoche o motoA pie/bici (> 10 m)0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000VaronesMujeresFigura 4. Número y modo dedesplazamiento ( 1.000) en lapoblación española. Fuente:Encuesta MOVILIA 2000.Ministerio de Fomento.Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):53-6460
Ballester F et al. Transporte, medio ambiente y saludmenos espacios verdes, y que finalmente tiene menorprobabilidad de estar expuestas a posibles intervenciones45,52,53 .– Mostrar los datos de gravedad y propuestas deintervención factibles de forma que la población a la queva dirigida la información advierta que se puede interveniry puede participar para modificar este impacto negativo.Ofrecer solamente información de gravedad sinposibilidades de cambio incita a la parálisis 54,55 .– Hay que pensar también siempre en el nivel deacción local e implicar a los políticos locales 56 . Por otraparte, la construcción social de este problema, el usoexcesivo del transporte privado, debe abordarse comouna cuestión poblacional y no sólo individual. Hay pruebasde que la mejora de la conectividad entre callesaumenta el porcentaje de personas que hace ese trayectoandando o en bici, al igual que cuando se conectanlos transportes públicos 45,57-59 . Por ello, hay quecuidar que esto no se convierta estrictamente en unasituación culpabilizadora de los usuarios de transporteprivado.Desde el punto de vista de la investigación científica,hay mucho interés en el abordaje común de los diferentesriesgos relacionados con la movilidad. El ruido,la contaminación atmosférica y el sedentarismo estánrelacionados con efectos en el sistema cardiovascular 60 .El ruido y la obesidad comparten mecanismos neuroendocrinoshomeostáticos. Además, es de gran importanciala investigación orientada a la evaluación delimpacto en salud de los riesgos ligados al transportey la movilidad, así como la evaluación de intervenciones.El proyecto PEP (Transport, Health and EnvironmentPan-European Programme) 2 lleva a cabo diferentesinvestigaciones centradas en los efectos sobre los niños.También es necesario invertir en más y mejor investigaciónque muestre cuáles son las mejores estrategiaspara poner en marcha medidas que sean efectivas enel aumento de los desplazamientos a pie o en bicicleta.Los primeros resultados indican que dichas medidasserían: la mejora de las infraestructuras seguras ysegmentadas, asegurar zonas interconectadas de tráficotranquilo, un diseño urbanístico orientado a las personasy no a los coches, la incentivación de la no utilizacióndel coche, proporcionar información y educaciónsobre seguridad y transporte, así como regular el tráficomediante la legislación y hacerla cumplir 61 . Por último,un aspecto novedoso que se debe abordar es eluso actual de biocombustibles (biodiésel y bioetanol,fundamentalmente), sobre todo por su potencial impactoen los niveles de contaminación atmosférica y en el cambioclimático. En un reciente informe se valora que seproduciría una reducción del 12% en la emisión de gasesde efecto invernadero mediante la introducción del bioetanolcomo sustituto de la gasolina y del 41% con elbiodiésel (sustituto del gasoil) 62 . Además, se ha especuladosobre los posibles beneficios de su uso relacionadoscon una disminución de contaminantes atmosféricos.De todas maneras, a pesar de producir unamenor emisión de contaminantes, todavía desconocemoslas consecuencias de su introducción sobre la saludhumana, ya que todavía son escasos los estudios queanalizan los posibles efectos tóxicos de estos nuevoscombustibles 63 .Por otra parte, diferentes instituciones internacionalescomo la Unión Europea, la OCDE o la OMS, están produciendomuchos y variados informes sobre el impactonegativo del transporte privado sobre diferentes ámbitosde la salud, la economía, el medioambiente, etc.,y abogan por el cambio en las políticas de transporte.Estos informes contienen recomendaciones de intervención,pero sólo algunos países europeos están iniciandoactuaciones en esta dirección. En Inglaterra, laestrategia nacional de seguridad vial, publicada a principiosdel año 2000, ya incluía como propuestas de intervenciónla necesidad de reducir el tráfico rodado privadoy la inclusión de los peatones y los ciclistas comoprioridad y, por tanto, la construcción de infraestructurasmás seguras, así como la necesidad de que los niñosvayan al colegio andando o en bicicleta y la creaciónde caminos seguros para ello. Además, Inglaterra yGales, desde el año 2004, llevan a cabo una estrategianacional para aumentar los desplazamientos a piey en bicicleta, en la que se potencia la creación de espaciosconectados y seguros en las ciudades y entrelas ciudades con indicadores de evaluación. Estas estrategiasnacionales apoyan en cualquier caso algunasacciones concretas que se han realizado en ciudadescomo York o Leeds, cerrando espacio al tráfico privado,proveyendo rutas más seguras para ir andando oen bicicleta y potenciándolo específicamente para quelos niños y adolescentes vayan así al colegio.En España, según los datos de que disponemos,no hay un plan de movilidad ni de apoyo al desarrollode caminos seguros y conectados para ir andando oen bicicleta. Hay un plan de seguridad vial urbana muyreciente que sí cita la necesidad de segmentar carrilesy otras medidas para reducir las lesiones por tráfico64 . Algunas comunidades autónomas, especialmenteCataluña, han producido mucha información que estádisponible en internet, en la que se presentan propuestasgenerales y locales, en algunos casos para situacionesespeciales, como la semana sostenible, pero en otroscasos también a largo plazo. Es todo bastante recientey no conocemos tampoco ninguna evaluación de estosplanes. En el ámbito municipal y local, se han realizadoexperiencias en muchas ciudades españolas, comoBarcelona, Zaragoza, Sevilla, Vitoria, Girona, San Fernandoy Albacete, por poner algunos ejemplos. En algunasse han firmado pactos por la movilidad con participaciónde asociaciones ciudadanas y el compromisoescrito de que se tomen decisiones que tiendan a me-61Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):53-64
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA – POLÍTICAS FRENTE A LOS RIESGOS COTIDIANOSjorarla, auque de momento no hemos identificado evaluaciones.En el Departamento de Salud 11 de la ComunidadValenciana, se formó en 1999 un grupo intersectorialcon los responsables de salud, educacióny la policía local que empezó a trabajar en producir informaciónsobre la gravedad de las lesiones por accidentesde tráfico y hacer intervenciones para su reducción65 . Se pensó en una estrategia a la que se llamó«segura saludable y sostenible», y durante el último añose ha desarrollado un programa de para trabajar conlos colegios y buscar rutas seguras para ir andando y/oen bicicleta. Por otra parte, muchas asociaciones de ciclistasy ecologistas están siendo muy activas en la reivindicaciónde espacios seguros para una movilidad mássostenible, segura y saludable, conectadas además conlas federaciones europeas que ejercen un papel de abogacíamuy importante en la Unión Europea para influiren las políticas de transporte.Conclusiones y recomendacionesEl movimiento es consustancial a los seres humanos.En los últimos años el uso de vehículos a motorse ha hecho predominante en el mundo. Junto con losbeneficios asociados a una mayor capacidad de transporte,su uso comporta riesgos para la salud y el medioambiente muy importantes, tanto por las emisiones decontaminantes como por la interferencia en la vida cotidiana.En Europa la mayoría de la población está expuestadiariamente a una mezcla de contaminantes atmosféricosy ruido. Además, dos tercios de la poblacióntienen hábitos de vida sedentarios.Se deberían incluir los análisis y los procedimientosde evaluación del impacto sobre la salud en las decisionespolíticas sobre transporte, medio ambiente yurbanismo. Hay una necesidad clara de integrar las políticasde transporte, medio ambiente y salud que deberíatener como objetivos la reducción de la necesidaddel uso del coche privado por parte de la población,la promoción del desplazamiento andando y en bicicleta,la reducción de las emisiones contaminantes delos vehículos a motor, el aumento de la seguridad vial,así como un transporte público que sea más rápido,seguro, barato y menos contaminante que el transporteprivado.AgradecimientosA María Seguí y a José Maria Tenías, por sus informadasy útiles recomendaciones, que quizás no hayamos sabidosatisfacer. A Beatriz González y a Ildefonso Hernández porsu confianza e infinita paciencia.Las opiniones expresadas en este trabajo correspondena sus autores, y no representan, necesariamente, las de lasinstituciones en las que trabajan.Bibliografía1. Ministerio de Medio Ambiente. Perfil Ambiental de España 2005.<strong>Informe</strong> basado en indicadores [citado 12 May 2007]. Disponibleen: http://www.mma.es/portal/secciones/calidad_contaminacion/indicadores_ambientales/perfil_ambiental_2005/index.htm2. The PEP (Transport, health and Environment Pan-EuropeanProgramme). Transport-related Health effects with a ParticularFocus on Children. Vienna: Austrian Federeal Ministry of Agriculture,Forestry, Environment and Water Management; 2004.3. Centro de Investigaciones Sociológicas. Encuesta de Ecologíay Medio Ambiente. Madrid: CIS; 2005.4. Peiró R, Seguí-Gómez M, Pérez C, López A, Miralles M, GarcíaBenavides F. Lesiones por tráfico, de ocio y domésticasy laborales. 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CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICAPOLÍTICAS FRENTE A LOS RIESGOS COTIDIANOSAmenazas para la salud y crisis sanitarias. Aproximacióna la alerta y respuestaFernando Simón Soria a,b / Francisco Javier Guillén Enríquez caCentro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España; b CIBER en Epidemiología y Salud Pública(CIBERESP), España; c Servicio de Vigilancia Epidemiológica y Evaluación, Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, Sevilla,España.(Health threats and health system crises. An approach toearly warning and response)ResumenEl mundo está cambiando más deprisa que nunca. Emergenenfermedades cada año, antiguas enfermedades reemergencomo amenazas potenciales desastres naturales ogenerados por el hombre afectan crecientemente a la salud.El Reglamento Sanitario Internacional (2005) plasma la adaptaciónde la respuesta sanitaria a esta situación. La vigilanciade enfermedades específicas y las respuestas predeterminadascambian por la vigilancia de eventos de salud públicade interés internacional y medidas de control adaptadas a cadasituación. Los eventos de interés se determinan por su gravedad,previsibilidad, potencial de diseminación e impacto enel movimiento de personas y mercancías.El desarrollo del sistema europeo de alerta y respuesta precozdesde 1998 y la creación del ECDC en 2005 muestran el compromisopolítico en la Unión Europea con la detección precoz,evaluación y respuesta ante amenazas para la salud pública. Sinembargo, para una evaluación de riesgos y una respuesta oportunasa escala nacional se debe iniciar el proceso de informatizacióny accesibilidad a los datos, la automatización de la notificación,el análisis y la distribución de información, la combinaciónde información de diferentes fuentes y la adecuación de serviciosde salud pública. En España, las comunidades autónomashan iniciado el proceso, pero la interoperabilidad entre los sistemasdesarrollados y la elaboración de guías de actuación y coordinacióndebería impulsarse desde el Consejo Interterritorialy coordinarse desde el Ministerio de Sanidad y Consumo.Los sistemas de alerta y respuesta eficaces ante amenazaspara la salud, mejorando la oportunidad de las accionesy reduciendo la incertidumbre de la información, minimizaríanel riesgo de crisis sanitarias.Las amenazas sanitarias tienen un perfil inespecífico. Su detecciónrequiere un acceso a información multidisciplinario y unacorrecta evaluación de riesgo. El apoyo al desarrollo metodológicoy la investigación en salud pública son fundamentales paramejorar la respuesta ante amenazas sanitarias.Palabras clave: Alerta sanitaria. Crisis sanitaria. Vigilancia.España.AbstractThe world is changing more and faster than ever before. Newdiseases are coming to light each year, controlled diseasesare reemerging as potential threats, and natural or man-madedisasters are increasingly affecting human health.The “International Health Regulations (2005)” reflect the changesin the response of public health to this new situation. Surveillanceof specific diseases and predefined control measureshave been replaced by surveillance of public health events ofinternational concern and control measures adapted to eachsituation. The public health events of international interest arecharacterized by their seriousness, predictability, the risk of internationalspread and potential for travel or trade restrictions.The development of the European Early Warning and ResponseSystem in 1998 and the creation of the European Centerfor Disease Prevention and Control in 2005 demonstratepolitical commitment in Europe, with early detection of and responseto public health threats. However, timely risk evaluationand response at a national level requires improved datadigitalization and accessibility, automatic notification processes,data analysis and dissemination of information, the combinationof information from multiple sources and adaptationof public health services. The autonomous regions in Spainare initiating this adaptation process, but interoperability betweensystems and the development of guidelines for a coordinatedresponse should be steered by the National InterregionalHealth Council and coordinated by the Ministry of Health.Efficient early warning systems of health threats that allowfor a timely response and reduce uncertainty about informationwould help to minimize the risk of public health crises.The profile of public health threats is nonspecific. Early detectionof threats requires access to information from multiplesources and efficient risk assessment. Key factors for improvingthe response to public health threats are thedevelopment of surveillance methods and operational researchin public health.Key words: Public health alert. Public health crisis. Surveillance.Spain.Correspondencia: Fernando Simón Soria.Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III.Correo electrónico: fsimon@isciii.es65 Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):65-70
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA – POLÍTICAS FRENTE A LOS RIESGOS COTIDIANOSIdeas clave• Qué riesgos de salud pública priorizan las agenciasnacionales e internacionalesLas agencias de salud pública tratan de identificarcualquier situación de riesgo que pueda tener un impactoen la salud pública, huyendo de listados cerradosde riesgos específicos.• En qué línea están evolucionando los sistemas de alertay respuestaLa informatización de los datos, la automatización dela notificación, el análisis de datos, y la distribucióny combinación de información procedente de múltiplesfuentes son los puntos más importantes de desarrollopara permitir una evaluación de riesgo y unarespuesta oportuna y eficiente.• Cómo se puede impulsar el desarrollo de sistemasde alerta eficientes en EspañaLa interoperabilidad de los sistemas desarrollados,o que deberían desarrollar las comunidades autónomas,así como el desarrollo de guías de respuestacoordinada, debería impulsarse por el Consejo Interterritorialde Salud y estar coordinados por elMinisterio de Sanidad y Consumo.IntroducciónDurante los últimos 40 años nuestro mundo hacambiado más y más deprisa que nunca. Losriesgos y las amenazas para la salud humanatambién han cambiado, asociados a un importantecrecimiento y envejecimiento de la población, laurbanización creciente y los movimientos poblacionales,el proceso de industrialización y la emisión de contaminantes,el comercio global, el procesamiento de alimentos,la «conquista total» del planeta y los mediosde comunicación casi instantáneos.Nuevas enfermedades con un importante impactosanitario y/o económico emergen casi cada año(VIH/sida, legionelosis, Ébola, virus Nipah, Marburg, variantede enfermedad de Creutzfeldt Jakob, síndromerespiratorio agudo grave, gripe aviar A/H5N1, Chikungunya,etc.). Antiguas enfermedades, casi controladas,reemergen como amenazas potenciales (epidemias depeste neumónica, rediseminación del polio-virus salvaje,tuberculosis extremadamente multirresistente, etc.). Inclusoenfermedades supuestamente erradicadas ponena la sociedad en una situación de riesgo impensablehace unos años (viruela) 1-8 .Los desastres naturales, ya sea por causa del cambioclimático o por el asentamiento de la población enzonas de riesgo y los generados por el hombre (Bophal,Seveso, Chernobyl, síndrome del aceite tóxico, situacionesde riesgo sanitario asociadas a conflictos, etc.)afectan de forma creciente a la salud humana.La adaptación de la respuesta sanitaria a este procesode cambio se plasmó, el 23 de mayo de 2005 enla 58 Asamblea Mundial de la Salud, con el reconocimientode la necesidad de responder coordinadamenteante situaciones de riesgo que superasen el ámbitolocal y la adopción de la revisión del Reglamento SanitarioInternacional (2005) (RSI-2005). En este nuevoRSI el concepto de enfermedad igual a amenaza recogidoen el anterior RSI de 1969 y la obligatoriedadde notificar a la Organización Mundial de la Salud deforma inmediata cada caso de cólera, fiebre amarilla,peste y viruela, queda superado y se obliga a notificar«[...]cualquier evento de salud pública de interés internacional».El fin de este cambio es «[...]dar una respuestaproporcionada y restringida a los riesgos para la saludpública, evitando al mismo tiempo las interferencias innecesariascon el tráfico y el comercio internacional» 9,10 .Este texto, legalmente vinculante para los países firmantes,que entró en vigor el 15 de junio de 2007, cambialos conceptos de control fronterizo por el de controlde la fuente de riesgo, un listado cerrado de enfermedadespor el concepto más amplio de «todas las amenazas»,medidas predeterminadas por respuestasadaptadas a cada situación. El RSI-2005 sigue la líneainiciada en la Unión Europea (UE) para los riesgos asociadosa enfermedades infecciosas recogida en la Decisiónde la Comisión 2000/57/EC y ya antes en lalegislación española con el Real Decreto 2210/1995 11,12 .La entrada en vigor del RSI-2005 implica un importantecambio de mentalidad para los trabajadoressanitarios en el ámbito internacional, que debe reflejarseen el ámbito local, además de la necesidad deadaptar los servicios y los recursos. La notificación administrativade casos de una lista limitada de enfermedadespierde interés frente a un análisis sistemáticode cualquier situación que afecte o pueda afectar ala salud pública de acuerdo a criterios de gravedad, previsibilidad,potencial de diseminación e impacto potencialen el movimiento de personas y mercancías. El objetivofinal es potenciar el diálogo interinstitucional paramejorar la calidad y la oportunidad de la evaluación deriesgos y, en caso necesario, la implementación y la evaluaciónde las medidas de control 13 .El criterio de los profesionales de la salud públicacobra una importancia cada vez mayor en este contextoy el acceso oportuno a la información y su procesamientoson elementos fundamentales para responderal nuevo reto.El Sistema Europeo de Alerta y Respuesta Temprana(EWRS), que permite, desde 1998, la comunicación casien tiempo real por medios electrónicos y seguros entrelos Estados miembros y con la Comisión Europea haGac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):65-7066
Simón Soria F et al. Amenazas para la salud y crisis sanitarias. Aproximación a la alerta y respuestapermitido compartir información validada sobre las amenazassanitarias entre los institutos de salud pública nacionalesy las autoridades sanitarias 14 .El EWRS ha promovido la evaluación de riesgos parala salud en el contexto europeo y ha facilitado una respuestacoordinada entre los Estados miembros anteamenazas sanitarias de ámbito europeo e internacional.Solamente en el año 2006, en el EWRS se abrieron137 nuevas alertas de interés internacional que incluyeron,entre otras, la detección de casos humanosde gripe A/H5N1 en Turquía y otros países vecinos dela UE, la epidemia de infección por el virus de Chickungunyaen departamentos franceses de ultramar yel riesgo de su introducción en Europa (en 2007 elEWRS incluiría la alerta de transmisión autóctonade este virus en Italia) riesgos de infección durantevuelos internacionales (fiebre de Lassa, tuberculosis,meningitis meningoccocica, etc.), efectos adversosasociados a lotes de vacunas distribuidas internacionalmente,epidemias de sarampión, múltiples toxiinfeccionesalimentarias producidas por diversos patógenosy brotes de legionelosis asociados a complejosturísticos. El EWRS ha sido inspiración para el desarrollode sistemas nacionales de alerta con similar filosofía,que utilizan herramientas de comunicación demayor o menor sofisticación 15 .La creación en el año 2005 del Centro Europeo dePrevención y Control de Enfermedades (ECDC) muestrael compromiso político con una respuesta eficaz yoportuna ante amenazas para la salud pública en el senode la UE 16 . Construido originalmente en torno a tres unidadestécnicas –Unidad de vigilancia, Unidad de Preparacióny Respuesta y Unidad de Consejo Científico–,a las que se ha añadido en el año 2007 la Unidad deComunicación <strong>Sanitaria</strong>, el ECDC tiene un papel primordialen la detección, evaluación y comunicación dealertas en el ámbito europeo 16,17 .Sin embargo, la eficiencia y el valor añadido de lossistemas de alerta que implican como paso previo laevaluación de riesgos, dependen del desarrollo paralelode sistemas de información que permitan la detecciónprecoz y el seguimiento de riesgos para la salud,reales o potenciales, y de «señales» de interés de posiblesproblemas sanitarios.Por esta razón, durante los últimos años ha habidoun interés creciente por el desarrollo de sistemas de seguimiento,en tiempo real, de «señales» de importanciapara la salud pública provenientes de múltiples fuentes.Estos sistemas conforman la base actual de lo quese denomina «inteligencia epidémica», y complementanlos sistemas tradicionales de vigilancia de riesgosy enfermedades conocidas, con sistemas que tratan dedetectar amenazas sanitarias desconocidas, emergenteso reemergentes 18 . Además, la automatización deprocesos de notificación y análisis de datos de vigilancia,junto con el desarrollo de métodos estadísticos parael análisis temporal y espacial de series de datos, seestá aplicando en salud pública para mejorar la oportunidaden la detección de variaciones significativas sobrelo esperado (o aberraciones) en la distribución de lasenfermedades bajo vigilancia susceptibles de investigación.Sin embargo, todos estos métodos y sistemasde vigilancia, algunos novedosos y otros como mejorassobre los ya existentes, todavía están en fase dedesarrollo, aunque algunos de ellos ya han mostradoun potencial importante 15,19-22 .La adaptación a la respuesta precoz en EspañaEn España, así como en el ámbito internacional, losservicios de salud pública y de vigilancia epidemiológicahan iniciado el proceso de adaptación a unmundo en el que cada vez es más importante la detecciónprecoz de riesgos potenciales, incluso antes deque hayan afectado a la salud de las personas, siempresin reducir la atención sobre la evolución de las enfermedadesde importancia para la salud pública queafectan a la población.Algunas comunidades autónomas han desarrolladosistemas de detección de alertas y respuesta sanitariae informatización de la información sobre morbilidady mortalidad, que en un futuro permitirá laautomatización de la notificación y del análisis de datosde vigilancia. La integración de información procedentede diversas fuentes, no siempre sanitarias, empiezaa reconocerse como básica en la vigilancia en saludpública, como, por ejemplo, la información sobre predicciónde temperaturas, procedente del Instituto Nacionalde Meteorología, o los datos de concentracióny diseminación de alérgenos y contaminantes atmosféricos,procedentes del Ministerio y las Consejerías deMedio Ambiente. Ello permite predecir situaciones deriesgo y mejorar la preparación de los servicios sanitariospara dar una respuesta rápida a los problemasde salud asociados a estos factores.En el ámbito nacional, el Centro Nacional de Epidemiologíadel Instituto de Salud Carlos III (CNE-ISCIII),en su papel de coordinador de la Red Nacional de VigilanciaEpidemiológica (RNVE), es el nodo de comunicaciónentre las comunidades autónomas y con losinstitutos técnicos de los Estados miembros de la UEen la respuesta ante riesgos para la salud de ámbitosupracomunitario e internacional. El CNE-ISCIII participaen el desarrollo de herramientas de detección deseñales de alerta de interés, tanto internacional –comoel sistema de la UE para la detección de riesgos parala salud a través de noticias de prensa, Medical InformationSystem (MedISys), que tiene una parte de accesopúblico (http://medusa.jrc.it) – como nacional, comoel Sistema de Monitorización de la Mortalidad Diaria,67Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):65-70
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA – POLÍTICAS FRENTE A LOS RIESGOS COTIDIANOScapaz de detectar excesos y variaciones en la tendenciade la mortalidad con retrasos no superiores a las 48 h,desarrollado a partir de la ola de calor sufrida en el veranode 2003 23 .El Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC) establecióen el año 2004 el Sistema de Coordinación de Alertasy Emergencias de Sanidad y Consumo, con el que pretendía,entre otras cosas, centralizar, a través de un centrocoordinador, la información procedente de múltiplesfuentes y sistemas de información. El objetivo de estainiciativa era «coordinar las intervenciones del MSCante... amenazas reales o potenciales para la salud conrepercusión nacional o en caso de crisis informativas relacionadascon la salud...» 24 . Este centro es en la actualidadel punto focal en España para responder a lasexigencias del RSI-2005. Sin embargo, dada la estructuraadministrativa española, el desarrollo de estructurascentrales como ésta requiere una estrecha coordinacióncon los servicios que aseguran la detección y lacomunicación las 24 h en las comunidades autónomas(y su desarrollo en las que carezcan de él). En el marcodel RSI-2005, este proceso debería fomentarse desdeel MSC para garantizar su eficiencia.De la amenaza para la salud pública a la crisissanitariaUna amenaza para la salud pública es cualquier situación,riesgo o agente cuya presencia puede, potencialmente,dañar rápida, directa o indirectamente ala población expuesta, que por la magnitud de su impactopuede llegar a producir una crisis.Una crisis de salud pública sería la situación quese produce cuando la urgencia en la toma de decisionesy la incertidumbre que suceden tras la apariciónde una amenaza sanitaria superan la capacidad normalde respuesta de los responsables sanitarios llegandoa minar su autoridad.Las situaciones de crisis sanitaria se han producidosiempre; sin embargo, en la actualidad la mayor sensibilidadde la población ante los riesgos para la salud novoluntariamente aceptados, asociada al control ejercidosobre las enfermedades infecciosas, el alto nivel desalud alcanzado en nuestro país y la inmediatez de lainformación, favorecen la transformación de amenazassanitarias de salud pública en crisis sanitarias. Paradójicamente,la gravedad potencial de un riesgo o amenazasanitaria y la percepción cultural de la gravedadde éstos no siempre van de la mano, y la percepcióncultural del riesgo es el factor que más influye para latransformación de una amenaza en una crisis sanitaria.La sensación de seguridad sanitaria es un conceptorelativo que depende de la aceptabilidad de los riesgosasociados a una situación o actividad. La aceptabilidadde estos riesgos está en función de la percepciónindividual, la percepción social, el contexto cultural,la comunicación del riesgo realizada, los beneficiosasociados a la exposición a un riesgo y los costes, tantode la prevención como de la respuesta.Al margen de las características inherentes a cadariesgo o amenaza, entre los factores que incrementanla percepción social de riesgo y, por tanto, favorecenlas situaciones de crisis, destacan los siguientes: la deteccióntardía de la amenaza y el retraso en la implementaciónde medidas de control, la excesiva atenciónmediática y la incertidumbre de la información o la faltade confianza en las fuentes.Sin olvidar que los profesionales de la salud públicadeben ser capaces de comunicar correctamente losresultados de su trabajo, desde el punto de vista técnico,el factor principal en el que debemos trabajar parareducir el riesgo de una crisis sanitaria es minimizar eltiempo entre la aparición de los riesgos o los problemassanitarios, la detección y la notificación de éstos,y la respuesta inicial. Sin embargo, aunque los mediostécnicos y tecnológicos necesarios estén disponibles,conseguirlo implica un importante compromiso político,una inversión inicial de cierta importancia y, quizálo más complicado, un cambio en la implicación de losprofesionales sanitarios en la vigilancia.En este proceso, además de la motivación y la formaciónde los profesionales, se deben desarrollar almenos 5 áreas: informatización de la información sanitaria,accesibilidad a las bases de datos, automatizacióndel análisis, combinación de fuentes de informacióny adecuación de servicios de salud pública paragarantizar una respuesta oportuna.En Estados Unidos, la Red de Información de SaludPública (PHIN), coordinada por los Centros para el Controly Prevención de Enfermedades de Estados Unidos(CDC-US), estableció en 2005 los requisitos funcionalesque debían tener los sistemas de información delos diferentes centros integrados en esta red para garantizarsu interoperabilidad 25 , al objeto de minimizar eltiempo entre la aparición de los riesgos o problemassanitarios y la detección y notificación de éstos. Conseguiresto es clave para mejorar la oportunidad y laeficacia de la evaluación de riesgos y la respuesta.Dada la estructura administrativa española, con17 comunidades autónomas, 2 ciudades autónomas yla transferencia de las competencias de Salud Públicay asistencia sanitaria, parece necesario y sensato garantizarla interoperabilidad de los sistemas de informaciónsanitaria de las diferentes administraciones yde avanzar en la elaboración de guías de actuacióny coordinación de recursos en caso de necesidad derespuesta. Conseguirlo sería la base para plantear enun futuro, quizás no muy lejano, la automatización dela detección, la notificación, el análisis y la alerta sanitariaa todos los niveles de la Administración, dándoleGac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):65-7068
Simón Soria F et al. Amenazas para la salud y crisis sanitarias. Aproximación a la alerta y respuestaal sistema una oportunidad en la respuesta cercana al«tiempo real». La experiencia y la capacidad técnicade las comunidades autónomas que ya han empezadoa trabajar en esta área puede ser fundamental parafacilitar su desarrollo en otras comunidades y en la administracióncentral, proceso que podría ser impulsadoy coordinado por el MSC en el seno del Consejo Interterritorialy desarrollado a través de la RNVE.Es necesario el establecimiento en cada comunidadautónoma de sistemas de alerta y respuesta, con unfuncionamiento continuado (también fuera del horariolaboral), con personas localizadas, con acceso rápidoal resto de recursos sanitarios y a bases de datos a travésde teléfono e internet (portátiles), y con actuacióncoordinada de las redes de vigilancia y asistenciales.Éste es un proceso lento que produce sus frutos trasvarios años, imprescindible en la actualidad. Muchasde las crisis sanitarias, por ejemplo las de origen alimentarioy por productos sanitarios que obliguen a inmovilizacionesde mercancías y bienes, o las que requierenla localización de personas expuestas a casosde enfermedades emergentes, necesitan una respuestamultifocal, integrada y continuada de varias redes,con la participación tanto de unidades de urgencias yemergencias como del resto de unidades del sistemaasistencial, no sólo de salud pública (atención a gruposde riesgo). Aparte del desarrollo de la normativanecesaria, sería básico el impulso claro del Consejo Interterritorialy de las Consejerías de Salud.Además de los sistemas de alerta, la respuesta antelas crisis sanitarias mejora si se realiza un análisis deamenazas existentes, catálogos de riesgos, simulaciones,preparación de gabinetes de crisis y asignaciónde competencias y, en especial, la evaluación de lasrespuestas ya realizadas ante crisis, para los ajustesy la mejora continuada 26 .ConclusionesLas amenazas para la salud humana han cambiadosu perfil hasta el punto que en la actualidad los especialistasvan más allá de las listas cerradas de enfermedades,patógenos y riesgos específicos, y empiezana explorar «señales» más inespecíficas. Ladetección, el acceso y la evaluación conjunta de informaciónprocedente de fuentes múltiples permite unacorrecta evaluación de los riesgos, pese a la falta deespecificidad de las señales detectadas, como demuestrael desarrollo de la «inteligencia epidémica»en los últimos años en un contexto global 18 . A pesarde todo, la aplicación de la «inteligencia epidémica»en un contexto local puede resultar más complicada.La accesibilidad de forma oportuna a la informaciónprocedente de diversas fuentes requiere una buenacoordinación entre instituciones, en muchas ocasionesdependientes de diversas administraciones conobjetivos diferentes.La utilidad de la información sanitaria en la respuestaante amenazas para la salud depende de la oportunidaden la detección, la notificación y el análisis de lainformación y la comunicación de las alertas detectadas.Pese a la mejora de los sistemas de vigilancia, tantoen el ámbito nacional como internacional, el rápido desarrollotecnológico permitiría reducir el tiempo entrela aparición del problema para la salud, la detección yla respuesta; sin embargo, es fundamental promoverla informatización de la información sanitaria y la interoperabilidadde los sistemas de información de las diferentesadministraciones.Las crisis sanitarias, ya sean reales o mediáticas hanexistido y existirán siempre; sin embargo, la transparenciay la calidad en la información, un trabajo sistemáticocon los medios de comunicación para facilitaruna aproximación más responsable a los problemas desalud y el desarrollo de los sistemas de información yde alerta sanitaria con el objetivo básico de mejorar laoportunidad en la detección y la respuesta ante problemasde salud, minimizarían el impacto negativo delas crisis sanitarias, facilitando así el trabajo de los profesionalessanitarios y mejorando la calidad de las intervenciones.La existencia de sistemas de alerta y respuesta enlas diferentes comunidades autónomas, con posibilidadreal de interoperatividad, un funcionamiento continuadoy una actuación integrada de redes de vigilancia, conrecursos y formación suficientes y acceso rápido al restodel sistema sanitario y a la información y bases de datosnecesarias, parece la mejor aproximación a una buenarespuesta ante las posibles crisis, junto con la evaluaciónde las respuestas ya realizadas y la propuesta demejoras.El desarrollo social exige de un avance constantede los servicios sanitarios, incluidos los de salud pública.Las instituciones deben apoyar la investigaciónen métodos diagnósticos más eficaces y rápidos, en métodosde modelización de la diseminación de enfermedades,en la aplicación de la tecnología a la deteccióny la comunicación de información sanitaria, y laevaluación previa de la eficacia, la eficiencia y el costebeneficiode los diferentes métodos propuestos, al igualque se apoya la investigación clínica, si pretendemosuna salud pública de calidad.Es conocida la frase que dice que las enfermedadestransmisibles no conocen fronteras. En la actualidad,además, son capaces de viajar más lejos y másrápido. Una actuación local que incluya una comunicaciónoportuna y transparente a todos los niveles, valorandoel riesgo potencial de diseminación global de lasamenazas para la salud pública, podría ser nuestra mejorherramienta para enfrentarnos a las crisis sanitarias.69Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):65-70
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA – POLÍTICAS FRENTE A LOS RIESGOS COTIDIANOSBibliografía1. Desenclos JC, De Valk H. Emergent infectious diseases: importancefor public health, epidemiology, promoting factors,and prevention. Med Mal Infect. 2005;35:49-61.2. Morse SS. Factors and determinants of disease emergence.Rev Sci Tech. 2004;23:443-51.3. World Health Organisation. Current WHO Phase of PandemicAlert 2006. Disponible en: http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/phase/en/index.html4. Hochedez P, Hausfater P, Jaureguiberry S, Gay F, Datry A,Danis M, et al. Cases of Chikungunya fever imported fromthe islands of the South West Indian Ocean to Paris, France.Euro Surveill 2007;12(1) [Epub ahead of print]. Disponibleen: http://www.eurosurveillance.org/em/v12n01/1201-227.asp5. Manissero D, Fernández de la Hoz K. Extensive drug-resistantTB: a threat for Europe? Euro Surveill. 2006;11:E060928.2.6. World Health Organisation. Emergence of XDR-TB. 5 September2006. Disponible en: http://www.who.int/tb7. Fenner F, Henderson DA, Arita I, Jezek Z, Ladnyi I. Smallpoxand its eradication. Ref Type: Generic. Geneva: WorldHealth Organisation; 1988. p. 421-538.8. Bossi P, Tegnell A, Baka A, Van Loock F, Hendriks J, WernerA, et al. Bichat guidelines for the clinical management ofsmallpox and bioterrorism-related smallpox. Euro Surveill.2004;9:7E-8E.9. World Health Organization. Revision of the International HealthRegulations (2005). Disponible en: http://www.who.int/csr/ihr/en/index.html10. World Health Organization. International Health Regulations(1969). 3rd annotated ed. Geneva: WHO; 1983.11. Commission Decision of 22 December 1999 on the early warningand response system for the prevention and control ofcommunicable diseases under Decision N.º 2119/98/EC ofthe European Parliament and of the Council (2000/57/EC).12. Real Decreto de Vigilancia 28-12-1995, n.º 2210/1995. BOE24-1-1996, n.º 21.13. Rodier G, Hardiman M, Plotkin B, Ganter B. Implementing theInternational Health Regulations (2005) in Europe. Euro Surveill.2006;11:208-11. Disponible en: http://www.eurosurveillance.org/em/v11n12/1112-222.asp14. Guglielmetti P, Coulombier D, Thinus G, Van Loock F, SchreckS. The Early Warning and Response System for communicablediseases in the EU: an overview from 1999 to 2005.Euro Surveill. 2006;11(12). Disponible en: http://www.eurosurveillance.org/em/v11n12/1112-224.asp15. Rahamat-Langendoen J, Van Vliet J, Suijkerbuijk A. Recognitionof threats caused by infectious diseases in the Netherlands:the early warning committee. Euro Surveill 2006;11:242-5. Disponible en: http://www.eurosurveillance.org/em/v11n12/1112-230.asp16. Regulation (EC) N.º 851/2004 of the European Parliament andof the Council of 21 April 2004 establishing a European Centrefor disease prevention and control. Official Journal L 142,30/04/2004 P. 0001-0011.17. Fernández de la Hoz C, Ciotti M, Kaiser R. La Unión Europeaante las crisis sanitarias. Rev Adm Sanit. 2006;4:425-35.18. Paquet C, Coulombier D, Kaiser R, Ciotti M. Epidemic Intelligence:a new framwork for Strethening Disease Surveillancein Europe. Euro Surveill. 2006;11:212-4. Disponible en:http://www.eurosurveillance.org19. Smith G, Cooper D, Loveridge P, Chinemana F, Gerard E, VerlanderN. A national syndromic surveillance system forEngland and Wales using calls to a telephone helpline. EuroSurveill 2006;11:220-4. Disponible en: http://www.eurosurveillance.org/em/v11n12/1112-225.asp20. Josseran L, Nicolau J, Caillère N, Astagneau P, Brücker G. Syndromicsurveillance based on emergency department activityand crude mortality: two examples. Euro Surveill. 2006;11:225-9. Disponible en: http://www.eurosurveillance.org/em/v11n12/1112-226.asp21. Bork K, Klein B, Mølbak K, Trautner S, Pedersen U, HeegaardE. Surveillance of ambulance dispatch data as a tool forearly warning. Euro Surveill. 2006;11:229-33. Disponible en:http://www.eurosurveillance.org/em/v11n12/1112-227.asp22. Schenkel K, Williams C, Eckmanns T, Poggensee G, BenzlerJ, Josephsen J, et al. Enhanced Surveillance of InfectiousDiseases: the 2006 FIFA World Cup experience, Germany.Euro Surveill. 2006;11:234-8. Disponible en: http://www.eurosurveillance.org/em/v11n12/1112-228.asp23. Simón F, Flores V, Martín I. Evolución de la mortalidad enEspaña durante el mes de julio de 2006. Resultados delsistema de vigilancia de la mortalidad diaria, BES. 2006;14:7/73-6.24. Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo SCO/564/2004de 27 de febrero. BOE 05-03-2004, n.º 56.25. Public Health Information Network (PHIN) Functional Requirements.Centres for Disease Control and Prevention. 2005.Disponible en: http://www.cdc.gov/phin/library/documents/26. Guillén J, García J, Fernández, JC. En: Martínez F, editor.Vigilancia epidemiológica. Madrid: McGraw Hill Interamericana;2004. p. 181-92 y 231-50.Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):65-7070
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICAPOLÍTICAS FRENTE A LOS RIESGOS COTIDIANOSLa salud de las ciudades y sus ciudadanos(urbanismo y salud pública municipal)María Dolores Gerez Valls a / Isabela Velázquez Valoria baCentro Municipal de Salud, Ayuntamiento de San Fernando de Henares, Madrid, España; b Red GEA-21.(The health of cities and their citizens ([urban developmentand municipal public health])ResumenEl planteamiento de mejora continua de la salud de la ciudadanía,según los conceptos definidos en los últimos informespor la Organización Mundial de la Salud, implica un fuertecompromiso de las administraciones locales en temas quese refieren no sólo a aspectos de gestión sanitaria, sino a uncambio en otras políticas relacionadas con la salud, entre ellas,las políticas de urbanismo y planificación urbana. Hasta el momento,el urbanismo no ha estado muy abierto a incorporarlos criterios definidos por estrategias de salud a su campo deconocimiento, pero hay que reconocer que también ha faltadoinvestigación en salud pública, que concrete las evidenciasdel impacto del entorno en la salud de los ciudadanos ypermita definir criterios aplicables a la planificación espacial.Este texto refleja algunas experiencias realizadas en nuestroentorno de procesos de acercamiento de estos dos enfoquesde la salud: desde las políticas urbanas y ambientales,a través de informes basados en indicadores y series de buenasprácticas, y desde la acción integrada municipal, en el ejemplodel trabajo de San Fernando de Henares a través del Proyectode Ciudades Saludables.Palabras clave: Urbanismo. Plan Municipal de Salud. Evaluaciónde Impacto en Salud (EIS). Ciudades saludables. Gestiónmunicipal de la salud. Gestión local de la salud. Indicadoresde salud en ciudades. Planificación urbana saludable.Participación comunitaria.AbstractThe policy of continued improvement in citizens’ health, furtherto the definitions provided in the latest World Health Organizationreports, entails a huge undertaking on the part oflocal administrations in issues that not only affect health managementbut also involve a change in other health-relatedpolicies, such as urban development and planning. Until now,urban development has been reluctant to incorporate the criteriadefined by health strategies into its field of knowledge.However, there is a lack of research in public health, whichcould specify the clear effects of the environmental on citizens’health and enable criteria applicable to spatial planning to bedefined.The present article reflects on certain experiences acquiredin our environment of processes that bring together thesetwo views of health, ranging from urban and environmentalpolicies in indicator-based reports to a series of good practice.The integrated municipal action of San Fernando deHenares in the Healthy Cities project has also been significant.Key words: Urban development. Municipal health plan. Healthimpact assessment. Healthy cities. Municipal health management.Local health management. Indicators of city health.Healthy urban planning. Community participation.«Si buscas resultados distintos, no hagas siempre lo mismo»Albert Einstein«Dadme una palanca y moveré el mundo»ArquímedesIdeas claveCorrespondencia: María Dolores Gerez Valls.Correo electrónico: directora.sanidad@ayto-sanfernando.com• El modelo de ciudad es determinante en la posibilidadde desarrollar un modo de vida saludable. La integraciónde la salud como objetivo es ineludible enel futuro urbanismo, que también debe incluir las perspectivasde género y generación, y el enfoque de interculturalidad.• Es necesario fomentar la investigación que relacionelas características del entorno habitado y sus efectosen la salud de quienes lo habitan.• Los ayuntamientos tienen competencias en materia desalud, urbanismo, medio ambiente, consumo, serviciossociales, cultura, etc.; por tanto, tienen una capacidadenorme de incidir en la salud de su población.• Es imprescindible que los políticos incorporen comoprioridad en su agenda la salud y el medio ambiente.71 Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):71-78
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA – POLÍTICAS FRENTE A LOS RIESGOS COTIDIANOS• Los instrumentos novedosos de participación comunitariaque involucran al tejido social, dando un papelcreciente al desarrollo de iniciativas de la sociedadcivil, hacen del municipio un excelente escenario paradesarrollar políticas públicas saludables.• San Fernando de Henares, dentro del Proyecto deCiudades Saludables, trata de definir y probar herramientasefectivas, como los Planes Municipales deSalud, que integran una metodología de planificaciónparticipativa, y persiguen objetivos de salud en el ámbitolocal, incidiendo sobre todo en otras políticas sectoriales,entre las que se encuentran el planeamientourbanístico y las políticas urbanas.IntroducciónLa importancia del entorno físico y social (el entornourbano) en el bienestar y la salud es enorme,no sólo como factor que influye directamente en elestado de salud, sino como elemento de oportunidadpara desarrollar hábitos o estilos de vida saludables.En ese sentido, el modelo de ciudad o el urbanismo realque cada municipio lleva a cabo es determinante en laposibilidad de desarrollar un modo de vida saludable.Hasta el momento, la salud no está incluida como vectorimportante entre los temas que el urbanismo consideraa la hora de diseñar sus políticas urbanas o su modelode ciudad. Lo fue en tiempos de supervivencia, cuandola pobreza y la falta de condiciones mínimas de habitabilidadfueron dos de las causas esgrimidas por los higienistasen el nacimiento de este campo de conocimiento.No es de extrañar que, a medida que el urbanismo devienemás complejo, tienda a simplificar sus métodos deincidencia en la realidad y obvie muchos temas por relevantesque éstos sean. Es muy reciente la incorporaciónde criterios ambientales a los planes urbanísticos, que aúnse encuentran en proceso de reflexión y búsqueda de protocolosque garanticen procesos simples y eficaces.La integración de la salud como objetivo debería serun elemento ineludible del urbanismo del futuro, que seestá redefiniendo en estos momentos, y que tambiéndebe incluir otros temas olvidados, como las perspectivasde género y generación (incluidos los niños y losmayores como ciudadanos de pleno derecho), o el enfoquede interculturalidad, necesario en una sociedadglobalizada. Las contadas experiencias que han implicadoa los profesionales de la salud en la definición delas agendas políticas, en los planes urbanísticos o enlos programas ciudadanos hacen patente la utilidad deldiálogo con el profundo conocimiento social que proporcionaeste sector al análisis de la ciudad.Esta integración cambiaría las prioridades en la formade hacer ciudad: se daría más importancia a la movilidadsostenible que a la fluidez del tráfico motorizado, serecuperaría el protagonismo de las personas frente al delos vehículos en el espacio público, se consideraría lared de espacios y equipamientos públicos como el elementourbano por excelencia, y determinaría cómo sedeben construir las viviendas y los espacios próximos;de modo que utilicen la menor energía y agua posible,con bienestar urbano, tanto dentro como fuera de los edificios;integraría temas como la seguridad comunitariaen el diseño y el control de todos los espacios; relacionaríala ciudad con su entorno verde, y reverdecería tambiénel interior de la ciudad; se replantearía las tipologíasde viviendas y de lugares de trabajo, de modo quese garanticen temas tan básicos como la ventilación cruzada,el soleamiento y el sombreamiento y la temperaturade bienestar ecoeficiente, o el derecho al silencio yla tranquilidad. Seguramente, también incorporaríatemas más ambiciosos, relacionados con el bienestar psíquicoy la salud mental, como el derecho a lugares deencuentro, a vistas que inviten al sosiego o al disfrute,o a la ausencia de contaminación lumínica.Todo ello pensando en evitar los impactos que afectanmás directamente a las condiciones de salud de lamayoría de la población urbana en nuestro entorno: elruido, la contaminación atmosférica, la accidentalidad,la generalización de las alergias y las afecciones relacionadascon la exposición a sustancias nocivas. O elotro grupo de efectos negativos, relacionados con losmodos de vida que induce la ciudad: estrés, falta de tiempo,soledad, falta de ejercicio físico, alimentación a basede comida rápida, trabajos y modos de desplazarse sedentarios…Es difícil incorporar objetivos al urbanismo, dondese funciona con una mezcla de herramientas gráficasde proyecto, junto con una lista corta de indicadores yestándares que se deberían cumplir. No es habitual enlos planes urbanísticos definir pormenorizadamente losobjetivos concretos, más allá de conceptos generalessobre la mejora de las condiciones de vida o lasnecesidades de vivienda o trabajo. Las medidas paraconseguir estos objetivos suelen ser difusas, ya quecombinan aspectos de diseño espacial con las cuantificacionesde ciertos temas, como la densidad, la edificabilidady la ocupación de suelo. Los resultados nose prevén claramente de antemano y tampoco se suelenevaluar los obtenidos.Otra vía de incorporar los aspectos de salud a lospuntos fuertes de un plan es a través de la importanciaque este aspecto tiene para la población. En losplanes urbanísticos, la participación ciudadana sueleceñirse, según lo legislado, a una consulta a los ciudadanos,una vez definido el avance de planeamiento.Los procesos de información pública son generalmentecortos, y no se refieren a los momentos dediagnóstico o de definición de objetivos del plan previsto,donde sería fácil corroborar las prioridades ciudadanasen temas como salud y medio ambiente.Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):71-7872
Gerez Valls MD et al. La salud de las ciudades y sus ciudadanos (urbanismo y salud pública municipal)Por tanto, que la salud devenga un aspecto clave enel desarrollo del urbanismo es difícil de conseguir a medioplazo, ya que está relacionado con un cambio de culturatécnica, con la creciente importancia de una participaciónreal de la ciudadanía en la creación del espaciourbano y con la existencia de investigación einformación que relacione las características del entornohabitado y sus efectos sobre la salud de quienes lohabitan. Pero se tiene la oportunidad, en este momentoen que se está definiendo un nuevo urbanismo, deincorporar no sólo objetivos ambientales y sociales sinotambién objetivos claramente vinculados a hacer posibleuna mejor salud comunitaria en todas las ciudades.Control y evaluaciónPartiendo de la situación expuesta, es difícil aportarfuentes de evidencia, como es el objeto de esta publicación,que ratifiquen la eficacia de actuar sobre elentorno con criterios de mejora de la salud colectiva.Se enumeran algunas iniciativas en las que se estáncomenzando a evaluar conceptos de salud en elmarco de las políticas urbanas o de medio ambiente yel peso que la salud tiene en ellas.Un primer intento es el proyecto europeo UrbanAudit 5 , que viene aplicando una serie común de indicadoreseuropeos (ECI) a un grupo diverso de 258 ciudades.Desde el año 2000, el análisis de la serie seleccionadadibuja un panorama algo sombrío de laevolución de las ciudades europeas, con temas muy preocupantes,como la dispersión, la exclusión o la desafecciónde la ciudadanía sobre el funcionamiento de suciudad. Incluye la salud entre los temas sociales, conindicadores de estado sobre la esperanza de vida, lamortalidad temprana o los nacimientos prematuros, juntocon un indicador de percepción sobre calidad del aire.Desde el análisis más ambiental, los <strong>Informe</strong>s Döbrisssobre Medio Ambiente Urbano en Europa 6 , a cargode la Agencia de Medio Ambiente Europea, integran uncapítulo sobre el medio ambiente y la salud humana,en el que se profundiza en los impactos de la contaminación,junto a otros aspectos, como el acceso azonas verdes y la calidad ambiental. Dichos informesalertan sobre el resurgimiento de temas de inadecuaciónde las viviendas y los lugares de trabajo, en paísesdonde la llegada masiva de inmigrantes puede plantearproblemas de hacinamiento o falta de condicionesmínimas de salubridad.El esfuerzo del Ministerio de Medio Ambiente paradeterminar las grandes tendencias de la sostenibilidaden el Estado español se plasma en una serie de indicadoresambientales, estructurados en el macrotrabajodel Observatorio de la Sostenibilidad, que sí incluyevarios indicadores de salud ambiental en el capítulode calidad ambiental, y una serie sobre la percepcióndel estado de la salud por parte de la población. Durantelos 3 años en que se ha realizado el <strong>Informe</strong> Anualde Sostenibilidad en España 7 , los indicadores han idomatizándose, según se muestra en la tabla 1. Los temasson: calidad del aire, exposición al ruido, exposición asustancias peligrosas y relación entre la morbilidad/mortalidadtemprana con los factores ambientales.Las Agendas 21 que se están desarrollando en muchasciudades españolas también aplican una serie deTabla 1. Evolución del los indicadores de salud ambiental en los informes de sostenibilidadObservatorio de la sostenibilidad en España (2005-2007). Indicadores de salud ambiental2.7.1 Exposición a sustancias químicas peligrosas Cantidad anual de sustancias peligrosas Estado en 2005 y 2006: Sin información suficiente2.21 (ozono y partículas) producidas y consumidas, en particular desfavorable4.8 y 4.9 cancerígenos y plaguicidas2.7.2 Salud y calidad ambiental Enfermedades y muertes atribuibles Estado en 2005 y 2006: Sin información suficiente2.22 a factores ambientales. Número desfavorablede casos nuevos duranteun período determinado2.23 Calidad del aire urbano Concentración media anual de NO 2 , Estado en 2006:PM10, SO 2 , CO y O 3 , contaminantes desfavorableatmosféricos que definen la calidaddel aire de las ciudades españolas.Horas o días en las que se superanlos límites2.24 Hogares con problemas de ruidos Cantidad de hogares españoles Estado 2006: Desaparece en 2007con problemas de ruidosdesfavorable4.10 Impacto de la calidad del aire en la salud Estado en 2007: Aparece en 2007desfavorable73Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):71-78
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA – POLÍTICAS FRENTE A LOS RIESGOS COTIDIANOSindicadores para medir la eficacia de sus procesos, incluidosalgunos relacionados con temas de calidad devida. El estudio realizado por el SPYOT sobre los indicadoresde sostenibilidad de las Agendas 21 españolas8 sólo incluye en el grupo de indicadores sociales algúndato sobre protección social y accidentes laborales. Eluniverso de la salud permanece ajeno a estos procesosde reflexión sobre la sostenibilidad de los municipios.De nuevo es a través de los indicadores ambientalesdonde surge la sinergia en temas que son a la vezfactores de salud y vectores ambientales (contaminación,ruido, modos de transporte no motorizados, etc.).Hay múltiples recopilaciones de intervenciones exitosaso buenas prácticas de iniciativa municipal o asociativa.Por ejemplo, son bien conocidos los concursosinternacionales sobre Buenas Prácticas Urbanas 9 promovidospor el programa de las Naciones Unidas ONU-HABITAT, cuyo objetivo general es «mejorar el entornode vida y trabajo para todos mediante la gestión yel desarrollo de los asentamientos humanos de maneramás eficaz, participativa y transparente, en el contextogeneral de la disminución de la pobreza en las zonasurbanas y la exclusión social». En el caso español, lastres convocatorias de este concurso han hecho visibleslas experiencias de ciudades que vienen esforzándoseen hacer posible un nuevo urbanismo. La gestión municipalde ciudades como San Sebastián, Girona, Allariz,Vitoria-Gasteiz o San Fernando de Henares se hacorroborado por la aceptación popular de un urbanismomás verde, más peatonal y más equilibrado, integrandopolíticas de mezcla de usos y proximidad quehacen posible la vida a todos sus ciudadanos, sin excepcionesde edad, género, origen o renta. Sin embargo,en estos catálogos de experiencias positivas, en Españacasi no surgen buenas prácticas directamente relacionadascon temas de salud, en contraste con otras regionesmundiales con problemas de salud más acuciantes(Sudamérica, Asia, etc.).También la Organización Mundial de la Salud(OMS) recoge modelos de intervenciones concretas, enlas ciudades que trabajan sobre los determinantes dela salud. El programa paneuropeo The PEP-Transport,Health and Environment 10 se ha desarrollado en Españaa través del proyecto Inthema, avalado por el Ministeriode Fomento y el Observatorio de la Movilidad Metropolitana,seleccionando buenas prácticas en temasde transporte público guiados por objetivos de salud,a través de entrevistas con las autoridades públicas detransporte público. Las autoridades se mostraron interesadasen integrar la salud como uno de los vectoresde su gestión del transporte público, del mismo modoque se ha ido haciendo con los aspectos de coherenciamedioambiental y eficiencia energética.El informe Concern for Europe’s Tomorrow (OMS,1998) 11 destaca la falta de estudios detallados y profundossobre los efectos de los factores ambientalesen la salud personal y comunitaria, la dificultad de larecogida de datos y la complejidad de las relacionesy los factores en este campo de análisis. La SociedadEspañola de Salud Pública y Administración <strong>Sanitaria</strong>(<strong>SESPAS</strong>) 12 ha evaluado el grado de consecuciónde los 38 objetivos europeos en el marco de la estrategia«Salud para Todos» formulada por la OMS en1977 y firmada por todos los estados miembros en1984. Los expertos dan una puntuación baja al cumplimientode los objetivos –equidad, calidad de vida,calidad del aire, política medioambiental, políticas saludables,servicios comunitarios, y otros–, concluyendolo siguiente: «Indudablemente, la reorientación derecursos hacia los ayuntamientos permitiría desarrollaractividades que faciliten alcanzar los nuevos objetivosde Salud 21, y en particular en los aspectos críticosreferidos a la equidad».En resumen, queda mucho camino por recorrer yes necesario que se formulen con mayor complejidady coherencia las políticas municipales que afectan a lacreación del entorno, fundamentalmente las políticas urbanísticas,pero también otras políticas urbanas relacionadascon ello: transporte y movilidad, actividadeseconómicas y desarrollo local, políticas ambientales ode servicios sociales. Falta una mayor regulación entemas de urbanismo, tanto en aspectos de saludcomo ambientales y sociales.El uso del dinero público hace imprescindible la valoraciónde la efectividad de las intervenciones, a pesarde las muchas dificultades que presenta: la evaluaciónretrospectiva a veces no tiene interés para los políticos;es difícil, ética y políticamente, proponer la intervenciónen una parte de la comunidad y no en otra. En general,se suelen comparar los indicadores antes y despuésde la intervención, sin valorar otros factores o eventosque han podido influir al mismo tiempo. Sólo hayacuerdo en que no es deseable dedicar energía y tiempoa iniciativas que no funcionan.Por otro lado, parece aplastante la evidencia de queserá más efectivo intervenir sobre los determinantes dela salud, como propone el modelo de Ciudades Saludables,que sobre el sujeto individualmente, siempre quese considere la salud de la comunidad como parte desu desarrollo, una inversión, un interés colectivo y underecho. De nuevo, apenas hay experiencias en el Estadoespañol sobre las herramientas que este modelopropone.Los Estudios de Evaluación de Impacto en Salud (EIS)están en fase de inicio. Entre ellos, merece la pena destacarla iniciativa del Departamento de Sanidad del GobiernoVasco, «Evaluación del impacto en la salud delPlan de Reforma Integral del barrio de Uretamendi-Betolaza-Circunvalaciónen Bilbao». Se trata de evaluar laherramienta y extenderla, para conocer las expectativasde mejora en materia de salud de proyectos de intervenciónen la ciudad. Los Planes de Salud Municipal yaGac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):71-7874
Gerez Valls MD et al. La salud de las ciudades y sus ciudadanos (urbanismo y salud pública municipal)son una realidad, por lo que se explicará a continuaciónla experiencia de San Fernando de Henares.Las claves del éxito o el fracaso. Trabajar desdeel municipioEl municipio es el lugar ideal para identificar las necesidadessentidas por la población, dar cabida a propuestascreativas y conocer las diferencias de género:en el uso del espacio urbano, del tiempo de ocio, delos servicios sanitarios, etc. Si hay receptividad de lospoderes locales, la ciudadanía requiere una acción públicapermanente. Cuando los derechos sociales sonderechos «legales», pero no reales, como el trabajo ola vivienda, la demanda se dirige al ayuntamiento, seao no competente en la materia.Considerando que el derecho de los ciudadanos aparticipar en la gestión de los asuntos públicos formaparte de los principios democráticos comunes a todoslos estados miembros europeos, es en el ámbito municipaldonde la participación ciudadana tiene mayoresposibilidades de ser efectiva.En la actual sociedad multicultural, el barrio o el puebloson los espacios donde se desarrollan la convivenciaintercultural y la adaptación mutua. Los extranjeros hande esforzarse por conocer las normas de funcionamientoen el país que los acoge; pero necesariamente el paísde acogida ha de flexibilizar los servicios. El municipiotiene mayor capacidad de adaptación, las líneas jerárquicasson más cortas y los cambios organizativos puedenser más rápidos.Junto al principio de autonomía que reconoce la propiaConstitución a las diferentes instancias administrativas(central, autonómica y local), la distribución decompetencias y la falta de principios de jerarquizaciónentre administraciones, da lugar a concurrencia en relacióncon el desarrollo competencial, lo que a vecescrea rivalidad y, otras, abandono en su desempeño.Incrementar en el Estado la descentralización fundamentalmenteejecutiva, y en ocasiones tambiénnormativa, hasta el ámbito municipal, contribuiría a definirlas responsabilidades de las distintas administracionesy a acercar el nivel de decisión a los ejecutoresy receptores de éstas. También democratizaría e incrementaríala eficacia de toda la Administración pública.Hay un déficit histórico en cuanto a la financiaciónde las Administraciones locales, el ejercicio de las llamadas«competencias impropias» ha dado lugar a loque los ayuntamientos reivindican como deuda histórica,por haber sustituido a otras Administraciones enel servicio al ciudadano.Las ciudades tienden a trabajar en red (Red de CiudadesSaludables, Ciudades por el Clima, CiudadesEducadoras, etc.), lo que posibilita compartir conocimientosy prácticas específicas, la búsqueda de políticasconjuntas y el diseño de estrategias comunes. Permitebuscar soluciones comunes a problemas comunes,y evita que se repitan los mismos errores. Asimismo,intenta desafiar los modelos jerárquicos, burocráticosy centralizados de organización, propios de la Administraciónpública.El ayuntamiento tiene competencias en materia desalud, urbanismo, medio ambiente, consumo, serviciossociales, cultura, etc.; por tanto, tiene una capacidadenorme de incidir en la salud de su población. Sorprendeencontrar muchas personas que se preguntan si el municipiotiene competencias en materia de salud, o bienque afirman que no las tiene:– El ayuntamiento tiene competencias en las materiasen que tiene la potestad de regular u ordenar, yejerce como autoridad administrativa (permite, prohíbe,sanciona).– El ayuntamiento ejerce funciones de policía administrativacuando aplica normas que no puede regular,pero que tiene el imperativo legal de hacer cumplir.– El ayuntamiento presta servicios que son obligatoriosy otros no obligatorios, pero dentro de sus competencias.En el anexo 1 se enumeran las competencias municipalesque prevé la normativa en vigor. Es evidenteque esta lista necesita una actualización. En unos casospor desuso de algunos servicios o porque ha habidoun desplazamiento de la prestación a otras entidades,y en otros, cuando hay un cierto anacronismo en la leyal citar cuestiones como suministro de gas y calefaccióno mataderos. Por último, se ha liberalizado la prestaciónde algunos servicios antes considerados esenciales,como los funerarios.Nadie cuestiona que el urbanismo, la cultura, el deporte,la seguridad vial, la seguridad ciudadana, el medioambiente, la salud pública, el consumo, las desigualdadessociales, etc., afectan a la salud de los vecinos.Al involucrar al tejido social, dando un papel crecienteal desarrollo de iniciativas de la sociedad civil, el municipioes un excelente escenario para desarrollar políticaspúblicas saludables.La experiencia de San Fernando de Henares:«San Fernando Saludable», una experienciade participación en la Red Europea de CiudadesSaludablesEl Proyecto de Ciudades Saludables de la OMS esun plan internacional a largo plazo, con el que se pretendecolocar la salud en la agenda de los responsa-75Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):71-78
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA – POLÍTICAS FRENTE A LOS RIESGOS COTIDIANOSbles de la toma de decisiones en las ciudades europeasy promover estrategias locales integrales de salud y dedesarrollo sostenible. Se creó en 1986, dentro de la Estrategiade «Salud Para Todos en el año 2000», por partede la Oficina Europea de la OMS.San Fernando de Henares pertenece a la Red Españolade Ciudades Saludables. Fue la única ciudadespañola que estuvo en la III Fase de la Red Europeade Ciudades Saludables (1998-2002). En este períododesarrolló fundamentalmente aspectos de equidaden salud, participación ciudadana y promoción y protecciónde la salud. Y, tras la Declaración de Atenasde junio de 1998, incorporó los nuevos elementos tomadosde la Cumbre de Río (Agenda 21), con mayortrabajo en los aspectos medioambientales y, portanto, en la identificación, caracterización, vigilancia,control y evaluación de los efectos sobre la salud delos diferentes factores de riesgo ambiental. Esto se plasmó,en San Fernando de Henares, en un compromisopolítico explícito de promover políticas e impulsaracciones para la mejora del medio ambiente y la saludde los ciudadanos, desarrollando programas de actuaciónintersectoriales e iniciativas de intervención medioambiental.En el año 2004 San Fernando de Henares fue admitidacomo ciudad miembro de la IV Fase de la RedEuropea de Ciudades Saludables, presentando un proyectode trabajo, cuyas líneas son las siguientes:– Planificación urbana saludable.– Evaluación del impacto en la salud (EIS).– Envejecimiento saludable.– Promoción de la actividad física beneficiosa parala salud.El Pleno Municipal adquirió el compromiso públicode que el proyecto «San Fernando Saludable» siga laslíneas propuestas por la OMS y aceptar la evaluaciónexterna y continuada del proyecto. Es cierto que unade las claves del éxito es la implicación de los políticos,que incorporan en su agenda como prioritaria lasalud; pero no es menos importante el apoyo que suscitaentre la población y los instrumentos de participacióncomunitaria que se desarrollan.En el marco de Ciudades Saludables, San Fernandoha desarrollado hasta el momento dos Planes Municipalesde Salud, como herramienta fundamental para incrementarel nivel de salud de la ciudadanía. El primerPlan de Salud se desarrolla entre 1997 y 2000. Transcurridoel período de su realización y evaluación y, antela necesidad de dar continuidad al proceso, se elaboróun II Plan de Salud 2002-2005 13 , actualmente en fasede evaluación, a cargo de la Escuela Nacional de Sanidaddel Instituto de Salud Carlos III: se trata de unaevaluación externa por parte de un centro público y dereconocido prestigio. La evaluación del II Plan Municipalde Salud sentará las bases para un III Plan Municipalde Salud.La elaboración de los Planes de Salud ha sido un procesomuy dinámico, que ha contado con la participaciónde gran número de personas. El núcleo principal dela planificación es la «Comisión San Fernando Saludable»,compuesta a su vez por dos grupos de trabajo,la Comisión Técnica y la Comisión de Participación.La Comisión Técnica está integrada por profesionales,pertenecientes a diversos sectores e instituciones, y laComisión de Participación por el movimiento asociativo,los sindicatos y los grupos políticos con representaciónmunicipal. El documento se sometió a revisión y debateen la Comisión Técnica y, una vez alcanzado el consenso,se hizo una propuesta a la Comisión de Participación,donde nuevamente fue debatido y aprobado. Esen el Pleno Municipal donde el Plan de Salud se apruebadefinitivamente, pero hay una resolución plenaria, porla que se acuerda aprobar sin modificaciones las propuestasde la Comisión de Participación (con lo que sele dota de capacidad de decisión real).Se puede calificar de muy fructífero el trabajo deSan Fernando de Henares en Planificación Urbana Saludable,bajo el amparo del grupo de ciudades de laRed Europea de Ciudades Saludables liderado porMilán. También dentro del proyecto europeo Snowball 14 ,donde se reflexiona sobre un diseño integrado del espaciourbano y la movilidad, que consiga unir la calidadde vida con la coherencia ambiental y el ahorrode energía.Trabajar en la sanidad municipal es muy interesanteen el presente y, desde luego, una oportunidad de futuro.Es apasionante la capacidad de resolución de problemasque permite la facilidad para saber lo que piensanlos destinatarios del esfuerzo y la proximidad alconocimiento de «lo que pasa». Una ciudad «saludable»es la que profundiza en el conocimiento de sus problemasy que ha iniciado el proceso de su solución. Enesto consiste el Proyecto «San Fernando Saludable»,en caminar hacia el logro de estos objetivos de salud.Las políticas municipales tienen un papel clave para impulsarla estrategia «mejorar el nivel de salud de la población»,y sobre todo «con» la población. En la «ComisiónSan Fernando Saludable», la Comisión deParticipación tiene la competencia de tomar decisiones,es decir, son protagonistas los propios receptores delproyecto.En resumen, el camino emprendido por San Fernandode Henares y otras ciudades, dentro del Proyectode Ciudades Saludables, es definir y probar unas herramientasefectivas para mejorar los objetivos de saluden un contexto local. Para lograrlo hay que incidir enotras políticas sectoriales, entre las que se encuentranla planificación urbanística y las políticas urbanas.Las herramientas que se están desarrollando sonun modo de racionalizar la reflexión sobre los temas deGac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):71-7876
Gerez Valls MD et al. La salud de las ciudades y sus ciudadanos (urbanismo y salud pública municipal)Anexo 1. Competencias municipales que prevé la normativa en vigorCompetencias sanitarias municipalesInfraestructuras de abastecimiento domiciliario de agua potableInfraestructuras de alcantarillado y saneamiento de aguas residualesCesión de suelo para servicios sanitarios, cementerio, mercado, zonasverdes, espacios libres, parques públicos e instalaciones deportivasLicencias de apertura de instalaciones y actividadesControl sanitario de industrias, actividades y serviciosControl sanitario de edificios y lugares de convivencia humana,especialmente de los centros de alimentación, peluquerías, saunas y centrosde higiene personal, hoteles y centros residenciales, escuelas, campamentosturísticos y áreas de actividad físico-deportivas y de recreoLicencias de obra y de primera ocupación de edificiosControl sanitario de edificios de viviendas<strong>Informe</strong> de los estudios de impacto medioambiental<strong>Informe</strong> sanitario en las licencias de actividad (apertura y funcionamiento)Control sanitario del medio ambiente, contaminación atmosférica y ruidosy vibracionesControl de la distribución y suministro de alimentos y bebidasServicios de limpieza viaria, recogida y tratamiento de residuos urbanosFunciones de la policíaSeguridad vial y educación vialSeguridad en lugares públicosPolicía sanitaria mortuoriaParticipación en dirección (Ley General de Sanidad) y/o gestión (LeyReguladora de Bases de Régimen Local) en atención primaria. Distintaspropuestas en las diferentes comunidades autónomas)Control de perros y otros animales domésticos, incluida la recogida deanimales vagabundos o abandonados. Censo canino (incluido el específicode animales potencialmente peligrosos)Control de la calidad sanitaria de las aguas de abastecimientoControl de la calidad sanitaria de las aguas de recreo (en algunascomunidades autónomas)Control de manipuladores de alimentos (en algunas comunidades autónomas)Control de vectores y prevención de zoonosis. Desratización, desinfección ydesinsectación de zonas públicas y centros públicos municipales (enalgunas comunidades autónomas)Servicios obligatoriosEn todos los ayuntamientos:Recogida de residuos urbanosLimpieza viariaAbastecimiento domiciliario de agua potableDe más de 5.000 habitantes, además:Tratamiento de residuosDe más de 20.000, además:Protección civilServicios socialesDe más de 50.000:Protección del medio ambienteServicios no obligatoriosCentros de promoción de salud. Actividades de educación para la saludServicios sanitarios (planificación familiar, transporte y/o atención urgente,vacunas…)Servicios de atención y prevención de la violencia de géneroAtención a mayores, discapacitados o en riesgo de exclusión socialAtención a drogodependientes y prevención de drogodependenciasProtección de animalesLaboratorioOtrossalud en el municipio, pero también de comunicar al restode los equipos técnicos una serie de ideas clave y deprioridades para la intervención, cuando se centran enla salud de las personas. Aunque no hay suficientes experiencias,el análisis de los pasos avanzados en ciudadescomo San Fernando permite concluir que los PlanesMunicipales de Salud, integrando una metodologíade planificación participativa, son capaces de transmitira otros planes del municipio las líneas en que convieneincidir. Los diagnósticos, las series de objetivoso las medidas previstas, los resultados de la evaluacióno los EIS aplicados a proyectos concretos de intervenciónpermiten transmitir a otros campos, como el urbanismo,las ideas y los criterios que pueden avanzaren la definición de «un nuevo urbanismo», que respondaa las demandas de la población en los puntos de suinterés, entre los que la salud es prioritario.Bibliografía1. Velázquez I, Verdaguer C. Instrumentos para la participaciónsocial activa (art.). En: Colegio Territorial de Arquitectos deValencia, editores. Urbanismo y participación. Valencia:Icaro; 2005.2. Navarro V. Globalización económica, poder político y Estadodel bienestar. Barcelona: Ariel; 2001.3. Velázquez I. Criterios de sostenibilidad aplicables al planeamientourbano. IHOBE. Gobierno Vasco, 2003. Serie ProgramaMarco Ambiental n. º 22, mayo 2003. Disponible en:www.ingurumena.net4. Información sobre casos de desarrollo de urbanismo sostenibleen Ecocity Project (V PM deI+D europeo). Disponibleen: www.ecocityprojects.net5. EEA. Urban Audit. Primera edición en 2001. Disponible en:www.ec.europa.eu/regional_policy/urban2/urban/audit/src/intro.html6. EEA. <strong>Informe</strong> Döbriss sobre Medio Ambiente en Europa(1991). Ministerio de Medio Ambiente. (1995). Disponible en:http://reports.es.eea.europa.eu/catalog/7. Observatorio de la Sostenibilidad en España. Sostenibilidaden España 2006. Ministerio de Medio Ambiente, FundaciónBiodiversidad y Fundación Universidad de Alcalá de Henares(2006). Disponible en: www.sostenibilidad-es.org/observatorio+sostenibilidad/8. Hernández Aja A. <strong>Informe</strong> sobre los indicadores locales desostenibilidad en las Agendas 21 españolas. Ministerio de Fomento(2004). Versión electrónica en la Biblioteca de Ciudadespara un Futuro más Sostenible. Disponible en: www.habitat.aq.upm.es9. Catálogo de Buenas Prácticas Urbanas en la Biblioteca deCiudades para un Futuro más Sostenible. Disponible en:www.habitat.aq.upm.es77Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):71-78
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA – POLÍTICAS FRENTE A LOS RIESGOS COTIDIANOS10. The PEP (Transport, Health and Environment). Disponible en:http://unece.unog.ch/the-pep/en/welcome.htm11. OMS, Concern for Europe’s Tomorrow (1998). Disponible en:http://www.euro.who.int/InformationSources/Publications/12. <strong>SESPAS</strong>, <strong>Informe</strong> <strong>SESPAS</strong> 2000. La Salud Pública ante losdesafíos de un nuevo siglo, 2000.13. II Plan Municipal de Salud de San Fernando de Henares [citado4 May 2007]. Disponible en: http://www.aytosanfernando.com//pdf/2PlanMunicipaldeSaludSanFernandodeHenares.pdf14. Proyecto europeo Snowball: Energy-Smart Urban Design. Disponibleen: http://steersnowball.info/15. Peiró Salvador. Comentario: complejidades en la evaluaciónde intervenciones complejas. Gac Sanit. 2005;19:234-7 [citado 26 Abr 2007]. Disponible en: http://wwwscielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112005000300009&lng=es&nrm=iso16. Lindes P, Villalví JR, Vaqué J. Funciones, actividades y estructurasde salud pública: el papel de los municipios grandesy medianos. Gac Sanit. 2001;15:164-71.17. MAP. Libro Blanco para la Reforma del Gobierno Local. Madrid:Ministerio de Administraciones Públicas; 2005.18. Health Promotion Glossary de la OMS (1998). Disponible en:http://www.who.int/hpr/NPH/docs/hp_glossary_en.pdf19. Colomer Revuelta C. Proporcionar entornos para la promociónde la salud. En: <strong>Informe</strong> <strong>SESPAS</strong> 2000. La salud públicaante los desafíos del nuevo siglo. Granada: Escuela Andaluzade Salud Pública; 2000. p. 201-8. Disponible en:http://www.sespas.es/informe2000/d2_14.pdf20. MSC-OMS. Los hechos probados. Edición española traducidade la 2.ª edición de la OMS. Madrid: Ministerio de Sanidady Consumo; 2006. Disponible en: http://www.msc.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/docs/hechosProbados.pdf21. Franco A, Álvarez-Dardet C, Ruiz Cantero MT. El efecto dela democracia en la salud: un estudio ecológico. Departamentode Salud Pública. Universidad de Alicante. BMJ. 2004;329:1421-3.Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):71-7878
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICAPOLÍTICAS FRENTE A LOS RIESGOS COTIDIANOSPolíticas de regulación del alcohol en España: ¿salud públicabasada en la experiencia?Joan R. Villalbí a,b / Lluís Granero c,d / M. Teresa Brugal a,baAgència de Salut Pública de Barcelona, Barcelona, España; b CIBER en Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP); c Àrea d’AccióCiutadana i Participació, Ajuntament de Sant Carles de la Ràpita, Tarragona, España; d Associació Catalana de Gestió Pública,Barcelona, España.(Regulatory policies on alcohol in Spain. Experience-basedpublic health?)ResumenSe revisa el proceso seguido por la propuesta de regulacióndel alcohol en España planteada desde el Ministerio de Sanidady Consumo en 2006, y abandonada unos meses despuéstras dominar las posiciones adversas en el debate político y mediático.Se analizan los antecedentes de la regulación, los componentesde la propuesta, el proceso y los actores que intervinieron,valorando los factores que han contribuido a estedesenlace. Se realiza también una comparación con la trayectoriade la iniciativa de regulación del tabaco planteada en 2005y que resultó en una ley reguladora de impacto muy favorableen la salud pública. Se aprecia que los actores interesados enfomentar el consumo de alcohol y contrarios a toda regulacióntienen una interlocución política privilegiada en la esfera institucional,que puede generar resistencias poderosas. Pese a quelas propuestas de regulación les afectarían sólo marginalmente,los sectores viticultores y bodegueros han sido las fuerzasmás manifiestas en contra de la regulación y con mayor eco políticoy social. Por otra parte, los mensajes manipulados sobreel efecto beneficioso del consumo han servido para nutrir el argumentarioopuesto a la regulación. La falta de consenso mediáticoy político contrasta en este caso con la experiencia deregulación del tabaco, donde se había alcanzado antes un ciertoconsenso político transversal, y la labor del movimiento de prevenciónhabía incrementado los mensajes preventivos en los medios,consiguiendo una formulación del problema en términosapropiados para su regulación. Los sectores interesados en ampliarlas políticas públicas preventivas del daño que causa el alcoholprecisan una mayor cohesión y organización para avanzar.Las organizaciones profesionales de salud pública puedenhacer importantes contribuciones en este campo.Palabras clave: Alcohol. Tabaco. Política. Regulación. Abogacía.Comunicación. Salud pública.AbstractThe present article reviews the proposal for alcohol regulationmade in Spain in 2006 by the Ministry of Health and ConsumerAffairs and dropped a few months later as adverse positionstook over the debate in the political arena and the media.The background to these regulations, as well as their components,the process, and the actors involved are analyzed,and the factors leading to this outcome are discussed. A comparisonis made with the tobacco regulation initiative in 2005,which resulted in a regulatory law with a highly favorable impacton public health. The actors interested in promoting alcoholconsumption and opposed to any regulation have a privilegedinstitutional presence, generating powerful resistance.Although these regulatory proposals would have marginal impactson their trade, wine growers and wineries have been themost visible forces against regulation and have had the greatestpolitical and media impact. Equally, manipulated messageson the health benefits of alcohol use have fed argumentsagainst regulation. The lack of political and media consensusin this case stands in contrast with the tobacco regulation process,in which a certain political consensus had previously beenreached and the smoking prevention movement had permeatedthe media with preventive messages, framing the issuein terms favorable for regulation. To gain ground, the sectorsinterested in expanding public policies for the prevention of theharm caused by alcohol need greater cohesion and organization.Professional public health organizations can substantiallycontribute to this field.Key words: Alcohol. Smoking. Policy. Regulation. Advocacy.Communication. Public health.IntroducciónCorrespondencia: Joan R. Villalbí.Agència de Salut Pública de Barcelona.Correo electrónico: jrvillal@aspb.catLas políticas públicas condicionan en buena partela salud 1 . Así, el consumo de productos como eltabaco o el alcohol, de tanto peso en nuestro patrónde morbilidad y mortalidad, está fuertemen-79 Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):79-85
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA – POLÍTICAS FRENTE A LOS RIESGOS COTIDIANOSte mediado por políticas y regulaciones. En los últimosaños, el movimiento de prevención del tabaquismo hahecho un esfuerzo para redefinir el problema del tabacoen términos de políticas públicas y crear un estado deopinión favorable a la prevención 2 . En el año 2005 elMinisterio de Sanidad y Consumo formuló una propuestade regulación que fue objeto de amplio debate social.Tras el proceso parlamentario se aprobó con amplio consensocomo Ley 28/2005 de medidas de prevención deltabaquismo y entró en vigor en 2006 3 : se ha consideradocomo el mayor progreso en salud pública realizadoen los últimos años 4 . Evaluaciones recientes sugierenque se le puede atribuir un descenso del 10% en el consumode tabaco por los españoles 5 .Contrariamente, en relación con el consumo de alcohol,el Ministerio de Sanidad y Consumo formuló enel año 2006 una propuesta de regulación que no ha prosperado.En este manuscrito se pretende analizar el procesoque sigue esta propuesta para entender qué factorespueden haber influido en este desenlace. Esteanálisis se completa mediante la comparación de lastrayectorias de las iniciativas de regulación del tabacoy del alcohol, vecinas en el tiempo y tan diversas hastaahora en su desenlace.Salud pública y regulación del alcoholen España: antecedentesDesde la perspectiva de la salud pública, el alcoholes un producto muy distinto al tabaco. Como el tabaco,el alcohol tiene capacidad adictiva. Pero a diferenciadel tabaco, es posible un consumo de alcohol sinconsecuencias adversas para la salud y la mayoría delos consumidores de alcohol no presenta dependencia.Sin embargo, lo cierto es que en términos poblacionalessu impacto en salud es notable, y que en buena parteafecta a personas que no realizan un consumo elevado6 . Por tanto, para reducir el daño que provoca el consumode alcohol sobre la salud en una sociedad comola nuestra, hay que reducir el consumo en términos poblacionales,y no sólo centrarse en las personas de riesgoelevado 7 . Esto hace que los mensajes transmitidosdesde una perspectiva de salud pública sean relativamentesofisticados. Que el consumo de niveles bajosde alcohol (menos de 2 unidades/día) proporcione unbeneficio en la salud cardiovascular, pero que el consumodiario de alcohol se considere un factor de riesgopara el desarrollo de dependencia a lo largo de lavida hace esto más complejo 8 : en España precisamentese ha documentado que el descenso en el consumosemanal de alcohol de bebedores de bajo riesgo se asociócon una disminución de la prevalencia de bebedoresde riesgo elevado 9 .Pese al importante impacto negativo que tiene el alcoholen la salud de la población, los planes de actuaciónsobre las drogas y los planes de salud en España nosuelen incluir medidas de eficacia demostrada para reducirlo:en general, lo invocan de manera genérica yhacen referencia a acciones de baja o nula eficacia, principalmentela educación infantil 10 . Sin embargo, entre1990 y 1999 se adoptaron diversas medidas regulatoriasdel alcohol de impacto indudablemente favorablesobre la salud, fomentadas por el Ministerio de Interiory referidas a la seguridad vial 11 . Se trata de medidasdirigidas a disminuir la probabilidad de conducción bajola influencia del alcohol, mediante la regulación de losniveles de alcoholemia y su medida, así como legitimandolos controles aleatorios de alcohol en aire espiradode los conductores. Por otra parte, la oferta deservicios de tratamiento de la dependencia alcohólicacubre a todo el país, aunque la demanda de estos serviciosparece ser relativamente baja 12 . En una comparacióninternacional de políticas para reducir el daño causadopor el alcohol, España se situó en una posiciónintermedia 13 .En febrero del año 2002 hubo un intento de regulaciónde la promoción, venta y consumo de alcohol suscitadopor el Plan Nacional de Drogas, vinculado entoncesal Ministerio del Interior (la llamada «Ley del Botellón»),abandonado tras la remodelación de gobierno de julio de2002 (aunque parte de sus contenidos se incorporaron anormativas autonómicas en algunas comunidades) 14 .La propuesta de regulación: componentesy cronologíaLa propuesta de regulación se formuló en septiembrede 2006 por el Ministerio de Sanidad y Consumo comoun anteproyecto de ley, que fue objeto de consultas adiversas organizaciones, entre ellas la Sociedad Españolade Salud Pública y Administración <strong>Sanitaria</strong>(<strong>SESPAS</strong>) y la Sociedad Española de Epidemiología(SEE) 15 . El anteproyecto identificaba claramente la problemática,y en último término centraba la regulaciónen los aspectos más relacionados con los menores deedad, tal vez para protegerse políticamente contra potencialescríticas. Los aspectos relevantes presentes(quizás útiles a largo plazo, sobre todo para la prevenciónen edades jóvenes, aunque de impacto inicial probablementemodesto) eran dos. Por un lado, la regulaciónde la venta (prohibiendo la venta ambulante, estableciendola necesidad de una licencia para vender en tiendasy limitaciones horarias, y limitaciones de edad paracompradores); por otro, limitaciones de publicidad(sobre todo en prensa, televisión y radio de 6 a 22 h,considerado horario infantil). Estos aspectos formanparte de las políticas públicas recomendadas por losexpertos para reducir el daño que causa el alcohol 8,13 .Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):79-8580
Villalbí JR et al. Políticas de regulación del alcohol en España: ¿salud pública basada en la experiencia?Por cierto, que en su núcleo esencial eran similares alas planteadas en febrero de 2002 desde el Ministeriodel Interior (precisamente por quién dirigía la oposiciónpolítica en 2006).Las propuestas incluidas en el anteproyecto de Leyse derivaron del consenso emergente en las discusionesllevadas a cabo en grupos de trabajo del ConsejoInterterritorial del Sistema Nacional de Salud, que esel espacio institucional de coordinación en salud entreel gobierno central y los gobiernos autonómicos 16 . Lainiciativa, aún poco definida, se anunció públicamenteen enero de 2006 por la ministra de Sanidad y Consumoal valorar la implantación de la nueva ley de prevencióndel tabaquismo, y en los meses siguientes lasautoridades del Ministerio hicieron algunas breves referenciasal proyecto ante los medios. En septiembrede 2006 las líneas maestras se presentaron al Consejode Ministros, e inmediatamente se inició el trámite deaudiencia, mediante el que un borrador se sometió ala consulta de diversas organizaciones implicadas. Paralelamente,el pleno del Consejo Interterritorial dio suvisto bueno al proyecto el 11 de octubre. Los mediosde comunicación pronto reflejaron las reacciones favorablesy contrarias al proyecto. Las contrarias procedieronde medios políticos, especialmente de la oposición(pero desde otros ministerios del propio gobiernoy de gobiernos autonómicos del mismo color políticoemergieron dudas, cuando no hostilidad). También destacaronlos sectores económicos contrarios a la regulación.Las expresiones negativas se acompañaron enlos medios de opiniones contrarias a la regulación, acargo de articulistas, tertulianos y personalidades mediáticas.En este contexto emergieron también posicionesfavorables a la regulación, procedentes de organizacionessanitarias, asociaciones de consumidoresy asociaciones de padres de alumnos y profamilia. El20 de febrero de 2007, la ministra de Sanidad y Consumoanunció la retirada del proyecto de ley, que nollegó a aprobarse en el Consejo de Ministros 17 .El debate político y mediáticoLos debates políticos en los medios suelen basarseen mensajes muy simples, donde el encuadre inicial esdeterminante 18 . En la tabla 1 se formula una enumeracióntentativa de las creencias y principios subyacentesen el debate reflejado en los medios. Los argumentosen contra de la regulación se centraron en este episodioen tres grandes ejes. Por un lado, en los perjuicioseconómicos que la regulación acarrearía a la economíay el empleo, con estimaciones catastrofistas de suimpacto en el sector agrícola y de restauración. Por otro,en la definición del vino como alimento, negando prácticamenteque sea una bebida alcohólica, y en el efectobeneficioso de su consumo en la salud (claramentedeformado y exagerado). Finalmente, en la reivindicaciónde la libertad contra la intromisión de los poderespúblicos en el ámbito personal (este discurso tuvo todotipo de expresiones de opinión en los medios por partede políticos y comentaristas, que se mantuvieron másallá del marco temporal de la propuesta, destacandolas declaraciones del anterior presidente del gobiernoen este sentido el 3 de mayo, meses después de abandonadoel proyecto). También se constata la invocaciónritual a la educación infantil como alternativa y panaceacontra los problemas derivados del alcohol por quienesse oponen a la regulación, así como las apelacionesa la responsabilidad de las familias.En buena parte, los contrarios a la regulación consiguieronencuadrar el debate en términos realmente muylejanos de las propuestas de regulación efectivamenteplanteadas. El anteproyecto cubría la limitación de la publicidad,de la venta y el consumo (fuera de bares y restaurantesy a menores); el debate mediático y políticoignoró estos temas y se centró en otros aspectos.Actores políticos clave respecto al alcoholNo hay una organización que agrupe y cohesione ala sociedad civil interesada en la prevención, aunque hayadiversos grupos que han mostrado su compromiso e implicaciónen aspectos concretos. En este caso, la mayoríade los actores interesados en la regulación preventivase relacionan directamente con la salud,destacando algunos responsables en las administraciones(del campo de la sanidad y también de interior),diversos profesionales y asociaciones relacionadoscon las adicciones, la medicina y la salud pública (Socidrogalcohol,Sociedad Española de Medicina Familiary Comunitaria, Sociedad Española de Medicina General,<strong>SESPAS</strong>, SEE…). Hay que tener en cuenta que lacomplejidad del tema y su escasa visibilidad en la políticasanitaria hace que muchas estructuras sanitariasno tengan una posición global explícita: en ellas coexistenquienes tienen una visión de la problemática y decómo mejorarla, con quienes expresan creencias extendidasen la sociedad, banalizando el consumo y susconsecuencias y desconociendo el abanico de opcionesde políticas preventivas y la eficacia relativa de cadauna. Emergieron también otros actores, como las organizacionesde consumidores (Asociación de Usuariosde la Comunicación, Consejo de Consumidores yUsuarios de España), las organizaciones de padresy madres de alumnos (CONCAPA y CEAPA), y asociacionesque representan a las víctimas del alcohol o susfamiliares.Respecto a los actores contrarios a la regulación, losmás relevantes fueron las organizaciones de agriculto-81Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):79-85
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA – POLÍTICAS FRENTE A LOS RIESGOS COTIDIANOSTabla 1. Creencias respecto a las políticas de prevención del daño que causa el alcohol en EspañaÁmbito Sectores contrarios a la regulación Sectores favorables a la regulaciónNaturaleza humana Las personas son libres de elegir individualmente Las personas están amenazadas y necesitan protecciónValores sociales prioritarios Prioridad de la iniciativa privada y la empresa como Prioridad del bien público y la salud de los ciudadanosinstrumentos de creación de riqueza y bienestar socialpara la sociedadDefensa de la tradición, y del consumo cotidiano de vino ycerveza considerados como alimentos y parte de la dietahumanaRol del Estado El rol del Estado ha de ser limitado, y concentrarse en apoyar El Estado debe intervenir ante los problemas velandola iniciativa privadapor todos los ciudadanos, y ser vigilante antelas actividades de los operadores económicos cuandosu negocio puede tener consecuencias adversaspara la sociedadEfectos de la regulación La regulación del alcohol pone en peligro a los sectores El actual patrón de consumo de alcohol comportaeconómicos cruciales para la cohesión y el progreso social un peruicio grave para la salud y la sociedad, por lo que(que abarcan desde las comunidades rurales de cultivadores requiere una regulaciónde la vid a las empresas relacionadas con el ocio y el turismo),y afectaría negativamente al empleo y los ingresos fiscalesEfectos negativos del consumo Las personas que tienen problemas con el alcohol Circunstancias de diverso tipo hacen que algunosson «pobres diablos» que no saben beberbebedores terminen desarrollando problemas conel alcohol, y necesitan ayuda. Pero buena partedel daño que hace el alcohol se produce en personasque no son bebedores de riesgoEfectos positivos del consumo El consumo moderado es bueno para la salud Aunque un consumo bajo (menos de 2 unidades/día)pueda tener beneficios cardiovasculares en algunasEl consumo de alcohol contribuye al bienestar personalpersonas en ciertos grupos de edad y sexo, no se puedey a las relaciones socialesestimular el consumo, pues globalmente tendríaconsecuencias negativas para la saludOpciones de prevención La familia y la escuela tienen la responsabilidad de formar Una regulación que muestra cuáles son los valores socialesa los menores para evitar el abuso del alcoholaceptables complementa las acciones educativasres y bodegueros, así como la patronal Federación Españoladel Vino (FEV), junto con la patronal de publicidady los gremios de restauración y hostelería. Ademásde la oposición política al gobierno, desde la esfera institucional,tanto el Ministerio de Agricultura como algunosgobiernos autónomos (de diverso color político) sehicieron eco visible de sus argumentos. De todosmodos, se produjo una movilización general de todos lossectores contrarios a la regulación: los interesados enmantener o incrementar el consumo de alcohol en Españason poderosos, están bien organizados, y cuentancon una red de alianzas considerable. La estructurade esta auténtica coalición ya ha sido objeto deestudio 19 y se hace un inventario de sus componentesen la tabla 2, distinguiendo entre los actores principalesy los asociados. Las tres principales patronales (delvino, la cerveza y el licor), además de formar parte dela Confederación Española de Organizaciones Empresariales(CEOE) a través de la Federación Española deIndustrias de la Alimentación y Bebidas, han creado organizacionesparalelas para reforzar su política de relacionespúblicas y defender mejor sus intereses. Estasorganizaciones adoptan la forma de entidades de investigación(Fundación para la Investigación del Vino yNutrición [FIVIN]) o información (Centro de InformaciónCerveza y Salud [CICS]), o incluso de organizacionespresuntamente orientadas a la prevención (FundaciónAlcohol y Sociedad [FAS]). En estas organizaciones pantallasuelen estar implicadas personalidades relevantesdesde el punto de vista profesional o académico, entreellas personas destacadas del ámbito de la medicina yla salud pública, muchas de las cuales han aparecidoen los medios durante el debate social.Comparación de los procesos de las propuestassobre el tabaco y el alcoholEl proceso administrativo es el mismo. El inicio esen ambos casos el debate y el consenso técnico enel foro que proporciona un grupo de trabajo del Con-Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):79-8582
Villalbí JR et al. Políticas de regulación del alcohol en España: ¿salud pública basada en la experiencia?sejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, consultaa organizaciones sociales, iniciativa de la ministracon gran relevancia, y reacciones iniciales en contradesde la oposición y los sectores económicosafectados, contrarios a la regulación. A partir de aquíel proceso se bifurca. En el caso del tabaco, los redactoresde salud y sociedad en los medios de comunicacióny un movimiento de prevención muy activoen este frente decantan un clima favorable a laregulación 4 , y además los antecedentes de implicaciónpolítica con iniciativas de prevención de otras fuerzaspolíticas facilitan que se incorporen al proyecto, aunqueplanteen críticas y enmiendas concretas 20 . Presentadoel anteproyecto al Consejo de Ministros, se presentaa la consulta del Consejo de Estado y del ConsejoEconómico y Social, y de aquí va a las Cortes (el restoya ha sido muy bien documentado) 21 . En el caso delalcohol, la ausencia de un movimiento de prevenciónorganizado y de un encuadre preventivo del tema enlos medios decanta el clima mediático. Éste se encuadraen términos muy alejados de las propuestas reales deregulación. La ausencia de antecedentes de consensoen este terreno y la gran implicación de la ministraen la iniciativa propiciaron un cierto aislamiento político,que se extendió incluso a sus propias filas. Se produjeronalgunos intentos de negociación orientados arelajar la regulación por lo que respecta al vino pero,finalmente, el proyecto se retiró.Conclusiones y perspectivasSe comprueba que los actores interesados en fomentarel consumo de alcohol y contrarios a toda regulaciónpreventiva tienen una interlocución política privilegiadaen la esfera institucional, que puede generarresistencias muy poderosas a cualquier iniciativa sanitariaen este campo. Las experiencias fallidas de losaños 2002 y 2006 son casi paralelas: quienes formularonla propuesta de 2006 no parecen haber analizadoel fracaso anterior y sus causas. La falta de consensoTabla 2. Actores interesados en fomentar el consumo de alcoholActores principales Otros actores relevantes Relaciones con administraciones públicasProductoresViticultores Sindicatos agrarios AgriculturaBodegas de vino y cava Cooperativas vinícolas y agrarias IndustriaConsejos Reguladores de Denominaciones de OrigenTrabajoPatronales y organizaciones vinculadasHacienda(FEV, FIVIN, AVIMES)Gobiernos autonómicos y locales en zonasSector publicitarioproductorasMedios de comunicaciónIndustria del corchoIndustria del vidrioFabricantes y distribuidores de licor Patronales y organizaciones sociales (FEBE, FAS) HaciendaSector publicitarioMedios de comunicaciónPatrocinados (deporte, música)Cerveceras Patronales y organizaciones vinculadas (Cerveceros de España, CICS) IndustriaSector publicitarioTrabajoMedios de comunicaciónHaciendaPatrocinados (deporte, música)Industria del vidrioExpendedoresEstablecimientos de restauración y hostelería Gremios y patronales del sector TurismoEmpresas de ocio nocturnoComercioHaciendaGobiernos locales en zonas turísticasEstablecimientos de comercio alimentario Gremios y patronales del sector ComercioEstablecimientos de comercio especializadoHaciendaen vinos y licoresCICS: Centro de Información Cerveza y Salud; FAS: Fundación Alcohol y Sociedad; FEBE: Federación Española de Bebidas Espirituosas; FEV: Federación Española delVino; FIVIN: Fundación para la Investigación del Vino y Nutrición.83Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):79-85
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA – POLÍTICAS FRENTE A LOS RIESGOS COTIDIANOSmediático y político en este caso contrasta con la experienciade la regulación del tabaco, donde la labordel movimiento de prevención desde unos años anteshabía incrementado los mensajes preventivos en los medios,y había llevado a formular el problema en términosapropiados para su regulación.Los sectores de agricultores y bodegueros relacionadoscon el vino han sido las fuerzas más visibles encontra de la regulación y con mayor eco político y social.En contraste, cabría esperar que las propuestasde regulación no les deberían afectar más que marginalmente.Quizás en futuras propuestas de regulaciónhabría que segmentar más los productos regulados. Unestudio reciente sobre los patrones de consumo elevadoepisódico sugiere que éste se sustenta en el usode bebidas destiladas, especialmente en los jóvenes 22 .Por otra parte, los mensajes sobre el efecto beneficiosodel consumo, manipulados y deformados de manerainteresada, han servido para nutrir el argumentarioopuesto a la regulación. La difusión de estos mensajeses el principal objetivo de la FIVIN, que claramenteha tenido éxito 23 .Tanto en el año 2002 como en 2006 los argumentoscontrarios a la regulación fueron similares. En cuantoa los actores favorables y contrarios, en el ámbito políticola oposición critica al Ministerio proponente en amboscasos (aunque las fuerzas políticas implicadas se hayanpermutado). En 2002, muchas organizaciones juvenilesy algunas organizaciones relacionadas con la atencióna las adicciones se manifestaron públicamente contrala propuesta; en 2006 esto no ha sucedido. En 2006,además de la administración que propone la regulación,han surgido voces favorables a ésta, con cierta presenciay visibilidad (aunque haya sido insuficiente).Creemos que este abanico de sectores interesadosen ampliar las políticas públicas preventivas del dañoque causa el alcohol precisa una mayor cohesión y organizaciónpara avanzar. Entre otras, hace falta una basede información sanitaria compartida, que cubra aspectoscomo el impacto del alcohol en la salud en nuestra sociedad,la medida del consumo actual y sus tendencias,y las iniciativas más eficaces para reducirlo. Posteriormente,habrá que desarrollar un trabajo de sensibilizaciónde la opinión pública, en el que la traslación deestos elementos a los medios desempeña un papel crucial.Por último, hace falta crear una perspectiva políticamentetransversal de este problema, que evite lo queahora parece un patrón repetido. En efecto, hasta ahoraparece que cada vez que un gobernante responsableconstata la existencia del problema y sus dimensionesformula una propuesta de regulación. Inmediatamenteésta es descalificada por la oposición, estimulada pormedios afines y por los sectores con intereses económicoscontrarios a la regulación, que dan a la controversiagran notoriedad pública. La experiencia adquiridanos sugiere el camino a seguir 24 .¿Qué aporta este estudio para futuros progresosen este campo?• Las iniciativas de salud pública basadas en regulacionespara disminuir el daño que causa el alcohol han deafrontar la oposición de los sectores interesados en fomentarsu consumo. Éstos tienen una interlocución políticaprivilegiada en la esfera institucional, que puedegenerar resistencias poderosas a cualquier iniciativa.• Pese a que las propuestas de regulación sólo les afectaríanmarginalmente, los sectores viticultores y bodegueroshan sido las fuerzas más notorias en contrade la regulación y con mayor eco político y social.• El efecto beneficioso sobre la salud cardiovascular delconsumo de dosis bajas de alcohol se ha utilizado paranutrir el argumentario opuesto a la regulación, mediantemensajes que manipulan y deforman la realidad.• Esta falta de consenso mediático y político contrastacon la experiencia de regulación del tabaco. Lamayor diferencia podría estribar en que el movimientode prevención del tabaquismo había alcanzado uncierto consenso político transversal, y su labor habíaincrementado los mensajes preventivos en los medios.Esto favoreció una formulación del problema entérminos apropiados para su regulación.• Los sectores interesados en ampliar las políticas públicaspreventivas del daño que causa el alcohol hande conseguir una mayor cohesión y organización paraavanzar. Las organizaciones de los profesionales desalud pública pueden contribuir a la mejora de la saluden este campo, estimulando una base de informaciónsanitaria compartida, que cubra aspectos como el impactodel alcohol en la salud en nuestra sociedad, lamedida del consumo actual y sus tendencias, y lasiniciativas más eficaces para reducirlo.Bibliografía1. Milio N. Promoting health though public policy. Philadelphia:FA Davis; 1981.2. Villalbí JR, López V. La prevención del tabaquismo como problemapolítico. Gac Sanit. 2001;15:265-72.3. Ley 28/2005 de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frenteal tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, elconsumo y la publicidad de los productos del tabaco. BOE309 de 27 de diciembre de 2005. p. 42241-50.4. Observatorio de la Comunicación Científica y Médica de laUniversitat Pompeu Fabra. Medicina, comunicación y sociedad.<strong>Informe</strong> Quiral 2005. Barcelona: Fundación Vila Casas;2006. p. 83-101 [citado 28 Ago 2007]. Disponible en:http://www.fundacionvilacasas.com/ventanas/inf05/analisis.pdf5. González I, García-Jiménez V, Bottcher J. Efectos de la promulgaciónde la ley 28/2005 y de la introducción de nuevasmarcas sobre el consumo de tabaco en España. Comunicaciónpresentada al X Congreso de Metodología de las CienciasSociales y de la Salud, 6-9 de febrero de 2007. Facultadde Psicología de la Universidad de Barcelona.6. Room R, Babor T, Rehm J. Alcohol and public health. Lancet.2005;365:519-30.Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):79-8584
Villalbí JR et al. Políticas de regulación del alcohol en España: ¿salud pública basada en la experiencia?7. Corrao G, Rubbiati L, Zambon A, Aricò S. Alcohol-attributableand alcohol-preventable mortality in Italy. Eur J Public Health.2002;12:214-23.8. Anderson P, Baumberg B. Alcohol in Europe. London: Instituteof Alcohol Studies, 2006. Disponible en: http://ec.europa.eu/health-eu/news_alcoholineurope_en.htm9. Rodríguez-Artalejo F, de Andrés B, Banegas JR, Guallar P,Villar F, Del Rey Calero J. La disminución del consumo moderadode alcohol se ha asociado a un descenso de los bebedoresexcesivos en España en el período 1987-1993. MedClin (Barc). 1999;113:371-3.10. Brugal MT, Rodríguez-Martos A, Villalbí JR. Nuevas y viejasadicciones: implicaciones para la salud pública. Gac Sanit.2006;20 Supl 1:55-62.11. Villalbí JR, Pérez K. Evaluación de políticas regulatorias: prevenciónde las lesiones por accidentes de tráfico. Gac Sanit.2006;20 Supl 1:79-87.12. Santo Domingo J. Evolución del alcoholismo y su asistenciaen España. Adicciones. 2002;14 Supl 1:7-21.13. Brand DA, Saisana M, Rin LA, Pennoni F, Lowenfels AB. Comparativeanalysis of alcohol control policies in 30 countries.PLOS Medicine. 2007;4:752-9.14. Ruidos.org. La ley contra el botellón: dossier de prensa. Granada:Asociación Granada contra el ruido, 2002 [citado 6 Jul2007]. Disponible en: http://www.ruidos.org/prensa/General/leyAntiBotellon.html15. Ministerio de Sanidad y Consumo. Borrador de anteproyectode ley de medidas sanitarias para la protección de la saludy la prevención del consumo de bebidas alcohólicas por menores.Madrid, 25 de septiembre de 2006 [citado 27 Ago 2007].Disponible en: http://www.portalsaludmental.com/pdf/ANTE-PROYECTO%20Ley%20Alcohol%2026%20septiembre.pdf16. Castellón-Leal E. El Consejo Interterritorial del Sistema Nacionalde Salud: evolución y perspectivas. Rev Administración<strong>Sanitaria</strong>. 1999;3:583-93.17. Observatorio de la Comunicación Científica y Médica de laUniversitat Pompeu Fabra. Tendencias Quiral. Febrero 2007.Barcelona: Fundación Vila Casas; 2007 [citado 28 Ago 2007].Disponible en: http://www.fundacionvilacasas.com/tendencias/tendencias02_07.pdf18. Lakoff G. Don’t think of an elephant: know your value and framethe debate. White River Jct: Chelsea Green; 2004.19. Villalbí JR, Rodríguez-Martos A, Jansà JM, Guix J. Políticaspara reducir el daño causado por el consumo de alcohol. Unaaproximación desde la salud pública. Med Clin (Barc).2006;127:741-3.20. Sáiz I, Rubio J, Espiga I, Alonso B, Blanco J, Cortés M, etal. Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo.Rev Esp Salud Pública. 2003;77:441-73.21. Córdoba R, Villalbí JR, Salvador T, López V. El proceso parala adopción de una legislación eficaz en la prevención del tabaquismoen España. Rev Esp Salud Pública. 2006;80:631-45.22. Valencia-Martín JL, Galán I, Rodríguez-Artalejo F. Binge drinkingin Madrid, Spain. Alcohol Clin Exp Res. 2007;31:1-8.23. Fundación para la Investigación del Vino y Nutrición. Objetivos[citado 28 Ago 2007]. Disponible en: http://www.fivin.com/Cas/objetivos.asp24. Subirats J. El análisis de las políticas públicas. Gac Sanit.2001;15:259-64.85Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):79-85
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICAAdaptación de los servicios de salud a las característicasespecíficas y de utilización de los nuevos españolesBerta Rivera a / Bruno Casal b / David Cantarero c / Marta Pascual caEscuela Gallega de Administración <strong>Sanitaria</strong>, Santiago de Compostela, A Coruña. España; b Universidad de A Coruña, A Coruña,España; c Universidad de Cantabria, Santander, España.(Adapting health services to the specific needs and utilizationpatterns of the new Spaniards)ResumenEl progresivo incremento en el número de inmigrantes y laincertidumbre sobre la capacidad que tienen nuestros serviciosde salud de asimilar aumentos cuantitativos y cualitativos enla demanda derivan en la necesidad de considerar la posibilidadde implementar adaptaciones para poder ajustar estos serviciosa las nuevas necesidades. Partiendo de un análisis delos factores que influyen sobre el estado de salud y la frecuentaciónde los servicios sanitarios, se aproximan, a partirde la Encuesta Nacional de Salud (ENSE), la Encuesta Europeade Renta y Condiciones de Vida y del Panel de Hogaresde la Unión Europea, los perfiles comparados de salud y utilizaciónde estos recursos entre las poblaciones nacional y extranjera.El patrón de demanda de servicios sanitarios de la poblacióninmigrante responde básicamente al de las necesidadesde una población joven y que goza de buen estado de salud,llegando incluso a mostrar niveles de utilización de recursossanitarios inferiores a los de la población nacional, según laENSE. La necesidad de considerar el estudio de la relación entreestado de salud y necesidades de atención sanitaria desde unpunto de vista dinámico, recogiendo variaciones en la trayectoriade salud y en los patrones de demanda de atención sanitaria,se muestra relevante para poder identificar los desequilibriosen los recursos y establecer una correcta ordenaciónde prioridades preventivas y asistenciales.Palabras clave: Inmigración. Proceso migratorio. Estado desalud. Recursos sanitarios.AbstractBecause of the progressive increase in the number of immigrantsand the uncertainty about the capacity of the Spanishhealth service to deal with the quantitative and qualitativeincreases in demand, the possibility of introducing changesto adapt our services to the new situation should be considered.Beginning with an analysis of the factors that influencehealth status and use of the health service, based on theNational Health Survey (NHS), the European Statistics on Incomeand Living Conditions (EU-SILC) and the European CommunityHousehold Panel (ECHP), we compare the health profilesand patterns of medical resources utilization between thenational and foreign populations.The pattern of demand for health services in the immigrantpopulation corresponds basically to the needs of a young populationin good health. According to NHS data, resource utilizationamong immigrants can even be lower than that amongthe national population. Assessing the link between health statusand demand for healthcare from a dynamic point of view,by identifying variations in patterns of health and patterns ofdemand for healthcare, is important to identify imbalances inresources and to establish an appropriate hierarchy of preventiveand treatment priorities.Key words: Immigration. Migratory process. Health status. Medicalresources.Ideas clave• El patrón de demanda de servicios sanitarios de losinmigrantes responde a las necesidades de una poblaciónjoven con buena salud. Utilizan menos recursossanitarios (incluido el servicio de urgencias)que la población nacional.Correspondencia: Berta Rivera.Escuela Gallega de Administración <strong>Sanitaria</strong>.Correo electrónico: Berta.Rivera.Castineira@sergas.es• Puesto que las deficiencias sociales y económicasaumentan la vulnerabilidad a los problemas de saludy las limitaciones al acceso y utilización de los recursossanitarios, es conveniente adoptar medidas de inclusiónsocial y mejora de las condiciones de vida delos inmigrantes más desfavorecidos.• Las organizaciones sanitarias deben desarrollar habilidadesprácticas y formación específica de su personalsanitario y administrativo en las enfermedadesmás prevalentes en los países emisores, y en aspectospsicosociales y culturales. Debe potenciarsela figura del mediador cultural.Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):86-9586
Rivera B et al. Adaptación de los servicios de salud a las características específicas y de utilización de los nuevos españoles• Las madres y los niños inmigrantes son los grupospoblacionales que necesitarían actuaciones específicasen prevención y promoción de la salud.• Aunque ya representan el 10% de la población, no hayfuentes de información longitudinal sobre la salud delos inmigrantes para hacer seguimiento de su estadode salud y conocer las necesidades de adaptación delos dispositivos del Sistema Nacional de Salud.• Las encuestas deberían diferenciar a los inmigrantesen función de las causas de su migración: económicas(generalmente de países pobres), jubilación(países de rentas altas), causas políticas, etc.Figura 1. Proceso migratorio y dinámica del estado de saluddel inmigrante.Proceso migratorioCondiciones en el paísde origenFactores:SocialesEconómicosAmbientalesCultura sanitaria…Trayectoria de saludHealthSelectivityIntroducciónCondiciones de viajehacia el país de destinoCondiciones en el paísde destinoFactores:SocialesEconómicosCulturalesAcceso a servicios de saludComportamiento de riesgo…HealthyImmigrantEffectEl número de migraciones internacionales se ha incrementadoen las últimas décadas, y ha dobladolas cifras de la década de los setenta 1 . España seha convertido en receptora de flujos migratorios procedentes,con frecuencia, de países con unas condicionesde salud muy diferentes 2,3 . Precisamente en estos últimosaños se ha observado un aumento sostenido enel número de extranjeros que llegan a nuestro país pararesidir y trabajar. Mientras que en el año 1998 el porcentajede extranjeros empadronados sobre el total de poblaciónfue del 1,6%, los datos provisionales del padrón para 2007sitúan este porcentaje en un 10%.El Consejo de Europa recomienda a los Estadosmiembros que estudien las necesidades de los distintosgrupos étnicos del país, con el fin de facilitar la igualdadde acceso y planificar su atención; la formación delos profesionales de los servicios sanitarios, para quesean más conscientes de las necesidades de los pacientesinmigrantes y, en definitiva, garantizar que losservicios sanitarios puedan dar una respuesta común,que conlleve una asistencia de calidad y repercuta enun mejor nivel de salud entre la población inmigrante.Los estudios relacionados con la inmigración y la saludde la población proceden fundamentalmente de los paísesque han recibido en las últimas décadas un mayornúmero de inmigrantes 4-11 . En España es un fenómenoreciente, lo que justifica el menor número de estudios realizadoshasta la fecha 12-15 centrados en este colectivo. Encambio, ha sido mayor la proliferación de trabajos sobrela utilización de servicios sanitarios de la población engeneral 16,17 .Con la finalidad de proporcionar una visión generalsobre el estado de salud de la población inmigrante yel grado de acceso, utilización y frecuentación de los serviciosdestinados a su mejora, este capítulo se estructuraen 5 partes diferenciadas. En una primera parte serealiza una breve aproximación a las diferentes fases delproceso migratorio y a la trayectoria de salud que presentaeste tipo de población. Posteriormente, se abordanlos factores que se muestran relevantes en la utilizacióny la frecuentación de los recursos destinados ala mejora de la salud. A continuación, se comparan losperfiles de salud y el patrón de utilización de recursossanitarios de la población nacional y extranjera residenteen nuestro país y se describen las fuentes de datos empleadasy los principales resultados obtenidos. En la últimaparte del capítulo se relacionan de forma breve algunasrecomendaciones que podrían ser relevantes decara a la realización de intervenciones públicas que tenganpor objeto una mejor adecuación de recursos respectoa las nuevas necesidades de la población.Dinámica del estado de salud de la poblacióninmigranteEl estudio del nivel de salud de esta población y susdeterminantes requiere un análisis dinámico, en el que serecoja la trayectoria de salud y los factores que en cadaestadio del proceso migratorio ejercen una mayor influencia.El proceso migratorio implica moverse de un ambienteque presenta unos determinados riesgos de salud, comportamientosy limitaciones, hacia otro con una combinacióndiferente de parámetros. Por ello, la trayectoriavital anterior al proceso migratorio resulta fundamentalpara explicar el estado de salud del inmigrante en el país87Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):86-95
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICAde destino. Desde el momento en que la persona decideemigrar, las disparidades en salud, los patrones demorbilidad característicos de sus sociedades de origeny otras variables relevantes (ambientales, sociales, económicas,acceso a recursos de salud, etc.) determinaránparte de su posterior trayectoria de salud (fig. 1).Los factores que inducen el proceso migratorio suelendividirse en factores de expulsión y de atracción. Entrelos factores de expulsión destacan la guerra, la pobrezay el hambre, mientras que las oportunidades laborales,la libertad política y la libertad de religión constituyen factoresde atracción 18 . Estos factores afectarán a la naturaleza,a las condiciones del propio proceso migratorio ytambién al nivel de salud que presente el individuo en fasesposteriores a la salida del país de origen 19 .En la etapa premigratoria, las condiciones sociales,económicas y culturales de las poblaciones de origen determinanlas primeras diferencias en sus niveles de salud(hábitos dietéticos específicos de la población, característicasfisiológicas, disponibilidad y grado de acceso alos recursos de salud, factores de riesgo ambiental, etc.).Las condiciones específicas del viaje hacia el país de destinoinfluyen puntualmente en el estado de salud de estapoblación, y pueden condicionar la trayectoria de saluddel inmigrante una vez asentado en el país de acogida.La etapa posmigratoria se desarrolla en el país de acogida.El inmigrante se encuentra, en la mayoría de loscasos, con una serie de barreras (idiomáticas, culturales,administrativas, etc.) que crean dificultades en la accesibilidady la adaptabilidad al nuevo contexto social. Estasbarreras derivan en deficiencias sociales y económicas(situación social, laboral y económica precaria) que producenuna mayor vulnerabilidad respecto a los problemasde salud y a las limitaciones en el acceso a los serviciosde cuidados sanitarios. Al mismo tiempo, la exposiciónal nuevo entorno aumenta la propensión a la adopciónde comportamientos similares a los de la población nacional,en algunos casos calificados como de riesgo (cambiosen la dieta, hábito del tabaco, falta de ejercicio físico…),que tienen importantes implicaciones para su estadode salud 9,20 . Finalmente, las condiciones y los recursosgenerados por estos inmigrantes serán factores determinantesdel nivel de salud de «segundas generaciones»,lo que condiciona su posterior trayectoria en términos deestado de salud y utilización de recursos.Paralelamente a las diferentes fases del proceso migratorio,la evidencia empírica internacional diferenciala existencia de dos fenómenos clave para entender latrayectoria de salud de la población inmigrante: selectividadsegún la salud (health selectivity) y efecto delinmigrante sano (healthy immigrant effect).Las personas que deciden emigrar están sujetas a unaselección positiva en términos de salud (health selectivity).En comparación con un grupo de personas representativode su población de origen, la propensión a presentarun mejor estado de salud es mayor entre laspersonas que deciden iniciar el proceso migratorio 21 . Siestablecemos una tipología general de la población inmigrante,la mayoría de las personas que emigran lo hacenen busca de un empleo (inmigración de tipo económico),para el que se requerirá un nivel de salud mínimo.La ventaja en términos de salud se mantiene hastala llegada del inmigrante al país de destino, y la probabilidadde padecer enfermedades o trastornos crónicosse muestra en este momento inferior a la poblaciónnacional. A medida que transcurre el tiempode residencia en el país, aumenta su vulnerabilidady la propensión a padecer problemas de salud 9,20,22,23 .En otras palabras, el healthy immigrant effect se reducea medida que transcurre el tiempo de permanenciadel inmigrante en el país de acogida y su estadode salud acaba convergiendo con el de lapoblación nacional.En función de la etapa del proceso migratorio en laque se originan, las enfermedades más característicasde la población inmigrante se clasifican en la literaturamédica en 4 grandes grupos: enfermedades importadas;reactivas o de adaptación; adquiridas en la propiacomunidad de residencia, y enfermedades deretorno. En la tabla 1 se recogen las enfermedades másprevalentes dentro de cada grupo, sus característicasprincipales y el conjunto de factores relevantes en elpadecimiento de la enfermedad.Acceso y utilización de los servicios de saludAndersen y Newman 24 conceptualizan el grado deacceso y utilización potencial de los servicios de saludde la población inmigrante en función de tres factoresrelevantes de carácter individual (fig. 2):1. Condiciones específicas que dificultan o facilitanel acceso (factores estructurales). Se incluyen todos losfactores socioeconómicos que facilitan y predisponenal uso de los servicios de salud: nivel de renta, conocimientosobre la disponibilidad de servicios y accesibilidadal sistema (existencia de barreras de tipo organizativo,cultural, idiomáticas, etc.).2. Predisposición al uso de estos servicios (factoresprecursores): edad, género, educación, idioma y factoresculturales que son fundamentales para reconocere interpretar los problemas de salud.3. Necesidad de cuidados de salud: estado de saludautopercibido y capacidades funcionales que afectana la propensión de buscar y utilizar los recursos de saluden el país de destino.Asumiendo la presencia del efecto del inmigrantesano, se producirá una mayor frecuentación de los serviciosde salud conforme aumenta el tiempo de resi-Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):86-9588
Rivera B et al. Adaptación de los servicios de salud a las características específicas y de utilización de los nuevos españolesTabla 1. Proceso migratorio y grupos de enfermedadesCaracterísticas Factores relevantes Enfermedades más frecuentesEnfermedades de origen Adquiridas en el país de origen Condiciones de vida del inmigrante. Virus de la inmunodeficienciao importadas y diagnosticadas en el país Su frecuencia se relaciona de forma inversa humana, hepatitis, tuberculosis,de destino. Generalmente de con el tiempo de estancia en el país hemoglobinopatías,desnutrición,etiología infecciosa de acogida anemiasEnfermedades reactivas Relacionadas con el proceso Condiciones de vida en el país receptor Trastornos psicosomáticos yo de adaptación de adaptación al nuevo entorno de salud mental, infecciones delaparato respiratorio, trastornosdigestivos, alergiasEnfermedades adquiridas Provocan la mayor frecuentación Proceso migratorio, condiciones socio- ETS, tuberculosis, dermopatías,en la propia comunidad de los servicios de salud económicas y propensión a realizar trastornos digestivos, depresionesprácticas de riesgoy somatizacionesEnfermedades de retorno Consecuencia del regreso Enfermedades infecciosas debidas a la pérdida Paludismo, dengue y otras ETSal país de origende inmunidad y prácticas de riesgoETS: enfermedades de transmisión sexual.Fuente: elaboración propia.dencia del inmigrante en el país de destino 25 . En estesentido, el tiempo de residencia vuelve a ser un factorcrítico que afectará al nivel de uso y utilización de losrecursos asistenciales del país de acogida, facilitandoel acceso del inmigrante a los mismos o, por el contrario,creando barreras en su acceso y utilización 26 .Perfiles comparativos a partir de indicadoressanitarios entre población nacional y extranjeraA continuación, presentamos un análisis empíricode distintos indicadores referidos al estado de salud yFigura 2. Utilización de recursos sanitarios por la poblacióninmigrante.Factores estructuralesEconómicosConocimientode facilidadesAccesibilidad(cultural, idiomática,característicasdel sistema)Utilización de serviciosde saludNecesidades de cuidadosde saludFactores precursoresGéneroEdadEducaciónIdiomaAspectos culturalesa las características y condiciones de uso de serviciosde salud de la población nacional y extranjera. Con estafinalidad, se han utilizado como fuentes de informaciónla Encuesta Nacional de Salud (ENSE), la Encuesta Europeade Renta y Condiciones de Vida (ECV) y el Panelde Hogares de la Unión Europea (PHOGUE).En lo que respecta a la primera, en la ENSE de España2003 27 , las cuestiones incluidas en el cuestionariode adultos (16 o más años de edad) nos informansobre la morbilidad percibida, los hábitos de vida, la utilizaciónde los servicios sanitarios y las prácticas preventivaspara las dos poblaciones de referencia (nacionaly extranjera).En la tabla 2 se recogen diferentes datos de clasificaciónde la población encuestada. Respecto a la nacionalidad,observamos que 650 encuestados tienen nacionalidadextranjera, frente a 21.000 que son poblaciónnacional. Esta distribución, y la baja representatividadde la población extranjera frente al total, limitan de formanotable cualquier inferencia estadística que se quierarealizar respecto al establecimiento de perfiles de estadode salud o frecuentación y utilización de recursossanitarios. Por ello, únicamente ha sido posible realizarun análisis descriptivo que nos ofrezca una orientaciónde los distintos indicadores presentados.El perfil principal de la población extranjera encuestadaresponde al de una población en edad de trabajar,con un nivel educativo superior al de la poblaciónnacional que coincide, en su mayoría, con la denominaciónde «inmigrantes económicos».Centrándonos en los aspectos relacionados con elestado de salud, en la tabla 3 se presenta un indicadorsubjetivo de autovaloración del estado de salud. La poblaciónextranjera declara tener un mejor estado de saludgeneral que la población nacional, y es superior la ca-89Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):86-95
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICATabla 2. Datos de clasificación de la Encuesta Nacional deSalud de España (ENSE, 2003)NacionalesExtranjerosn 21.000 (97%) 650 (3%)Región de procedenciaUnión Europea - 22,15Resto de Europa - 10,77Canadá o Estados Unidos - 0,46Resto de América - 43,23Asia - 3,69África - 19,54Oceanía - 0,15SexoHombre 45% 54%Mujer 55% 46%EdadEdad media 50 años 37 añosEdad activa 72% 95%Cobertura sanitariaSeguridad Social-Sistema Nacional de Salud 94,35% 89,54%Sin cotización 1% 7%Nivel de estudiosSin estudios 15% 11%Primarios 36% 22%Secundarios 36% 46%Universitarios 15% 21%Fuente principal de ingresosCuenta ajena 14% 11%Cuenta propia 43% 69%Pensiones 36% 10%Subsidios 2% 2%Fuente: elaboración propia a partir de datos de la ENSE (2003).Tabla 3. Indicadores de estado de salud generalNacionales (%) Extranjeros (%)Autovaloración del estado de saludMuy bueno-bueno 64 77Regular 26 19Malo-muy malo 10 4Padecimiento de alguna enfermedadFrecuencia 25 16Enfermedades más frecuentesArtrosis 26 23Fracturas 13 15Corazón y aparato circulatorio 4 9Aparato digestivo 10 5Problemas psíquicos 8 8Limitación de actividades habitualesFrecuencia 36 26Fuente: elaboración propia a partir de datos de la ENSE (2003).tegoría de «muy bueno-bueno» en 13 puntos porcentualese inferior la percepción de estado de salud «maloo muy malo» en 6 puntos. Las diferencias de edad entrelos dos colectivos podrían justificar estos resultados.La percepción anterior viene confirmada por la frecuenciaen el padecimiento de alguna enfermedad durantemás de 10 días en el último año. Si concretamosel tipo de dolencia sufrida, encontramos que tanto parala población nacional como para la extranjera, la mayorparte ha sido en la categoría: «artrosis, hernias discales,reumatismos, etc.». Le siguen en importancia las«fracturas, traumatismos, luxaciones, etc.», con un porcentajeinferior en la población nacional.Pasando ya al análisis de indicadores de frecuentacióny utilización de servicios sanitarios, nos encontramosque, del total de personas que acudieron a unaconsulta médica en las últimas 2 semanas, el porcentajede población nacional encuestada que acude enmás de una ocasión es ligeramente superior (tabla 4).Si nos referimos al lugar donde tuvo lugar la últimaconsulta médica realizada, observamos que, tanto enel caso de los extranjeros como los nacionales, en sumayoría ha tenido lugar en el centro de salud. Las consultasde especialidad son un 4% superiores entre lapoblación extranjera encuestada. La especialidad delmédico consultado presenta algunas diferencias; así,por ejemplo, en el caso de los extranjeros las consultasginecológicas/obstétricas superan a la población nacionalen 5 puntos porcentuales, al igual que la especialidadde traumatología.Concretando el comportamiento respecto a la frecuentaciónhospitalaria, parece que la población nacionalpresenta un mayor número de ingresos hospitalariosdurante el último año. Si profundizamos en el númerode días que han permanecido en el hospital, la poblaciónnacional presenta una estancia superior en 4 días.Los motivos de ingreso presentan notables diferenciasentre la población nacional y extranjera. El partoes la causa de ingreso principal para los extranjeros,mientras que en el caso de la población nacional elmayor número de ingresos se debe a intervencionesquirúrgicas. Asimismo, observamos una ligera mayorutilización del servicio de urgencias en los extranjerosque en la población nacional.Por otro lado, con objeto de completar este análisis,se han utilizado otras dos fuentes de datos armonizadasen el ámbito europeo y que contienen tambiéninformación relativa a salud. Así, la ECV 28 se configuracomo una nueva fuente de información estadísticacuyo objetivo es la producción sistemática de estadísticascomunitarias sobre la renta y las condiciones devida en la UE. Esta encuesta sustituye al PHOGUE 29 ,que comenzó en 1994 y finalizó en 2001. A modo deejemplo, mencionamos que en la muestra ampliada delaño 2000, 714 encuestados tienen nacionalidad extranjera,frente a 35.434 que son población nacional.Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):86-9590
Rivera B et al. Adaptación de los servicios de salud a las características específicas y de utilización de los nuevos españolesTabla 4. Indicadores de frecuentación y utilización de serviciossanitariosNacionalesExtranjerosNúmero de consultas (frecuentadoresen las últimas dos semanas)1 84% 89%2 12% 8%3 2% 2%Lugar de la última consultaCentro de salud 63% 56%Consulta al especialista 14% 18%Consulta externa del hospital 7% 6%Urgencias del hospital 2% 2%Médico de familia 5% 5%Motivo de la consultaDiagnóstico 39% 52%Revisión 24% 30%Recetas 31% 12%Especialidad médica de la consultaMedicina general 78% 76%Ginecología/obstetricia 3% 8%Traumatología 3% 8%Frecuentación hospitalaria:número de ingresos (últimos 12 meses,los que han tenido algún ingreso)1 82% 97%2 13% 3%3 3% –Número de días ingresado Hasta 17 días Hasta 13 días(los que han tenido algún ingreso)90% de la poblaciónMotivo de ingresoIntervención quirúrgica 48% 36%Estudio médico 20% 16%Tratamiento médico 20% 10%Parto 8% 33%Forma de ingresoOrdinaria 45% 50%Urgencias 55% 50%Orden de ingresoMandato médico 21% 16%Propia iniciativa 79% 84%Fuente: Elaboración propia a partir de datos de la ENSE (2003).Tabla 5. Autovaloración de salud por comunidades autónomasMediaECV 2004 ECV 2005DesviaciónestándarMediaDesviaciónestándarAndalucía 2,359 1,040 2,318 0,972Aragón 2,312 0,932 2,329 0,989Asturias 2,442 0,929 2,463 0,907Baleares 2,193 0,890 2,121 0,968Canarias 2,356 0,806 2,277 1,001Cantabria 2,358 0,984 2,332 0,767Castilla y León 2,301 0,982 2,415 0,895Castilla La Mancha 2,360 0,964 2,159 1,015Cataluña 2,326 0,988 2,191 0,968Comunidad Valenciana 2,343 0,974 2,327 0,984Extremadura 2,337 0,881 2,275 1,043Galicia 2,590 0,987 2,591 0,999Madrid 2,267 0,928 2,149 0,959Murcia 2,222 1,078 2,327 0,965Navarra 2,293 0,919 2,301 0,863País Vasco 2,250 0,974 2,281 0,914La Rioja 2,445 0,898 2,236 0,839Ceuta y Melilla 2,396 0,965 2,348 0,949Total nacional 2,343 0,968 2,286 0,971Nota: El estado general de salud de los individuos toma los valores 1 (muy bueno),2 (bueno), 3 (regular), 4 (malo) y 5 (muy malo).Fuente: elaboración propia a partir de la ECV (2004 y 2005).La ECV disponible para 2004 y 2005 nos permiteestudiar las características sociodemográficas en Europay proporciona información transversal y longitudinalcon un alto grado de calidad. En el caso español,se espera que este nuevo panel dure 4 años y se disponede información de hogares y adultos (mayores de16 años). Respecto a la nacionalidad, puede observarseque en el año 2004 1.455 encuestados tienen nacionalidadextranjera frente a 29.913 que son poblaciónnacional.Una de las secciones de ambas encuestas se refierea la salud de la población. La información se concentraen aspectos como el estado general de saludde los individuos que toma los valores 1 (muy bueno),2 (bueno), 3 (regular), 4 (malo) y 5 (muy malo). Así, enprimer lugar, dado que es la información más reciente,se ha calculado la autovaloración de salud mediapor comunidades autónomas en España a partir de laECV de 2004 y 2005 (tabla 5). La incorporación de lapoblación inmigrante en España ha creado una nuevasituación sociodemográfica y la ECV nos permite, a suvez, analizar las variables descritas anteriormentesegún el país de nacimiento de los individuos considerandotres categorías: España, resto de Europa y restodel mundo, lo que nos permite detectar algunas pautas(tablas 6 y 7).Con respecto a la autovaloración de salud según elpaís de nacimiento, se observa que, en general, segúnlas ECV de 2004 y 2005, los individuos nacidos en Españadeclaran tener una peor salud media (2.355 y2.304, respectivamente), tanto si lo comparamos conlos nacidos en otros países del resto de Europa (1.912y 1.910, respectivamente) como con los nacidos en otrospaíses extracomunitarios (2.038 y 1.968, respectiva-91Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):86-95
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICATabla 6. Autovaloración de salud según país de nacimientoMediaECV 2004 ECV 2005DesviaciónestándarMediamente). Sin embargo, en 2005 los porcentajes de personasnacidas en otros países europeos que no pudieronrecibir asistencia médica (7,1%) o que se encuentranen lista de espera (26,5%) son mayores que para losdemás grupos de países de nacimiento.Utilización de servicios sanitariospor la población inmigrante: resultadosDesviaciónestándarEspaña 2,355 0,943 2,304 0,973Resto de Europa 1,912 0,778 1,910 0,780Resto del mundo 2,038 0,799 1,968 0,779Total nacional 2,343 0,968 2,286 0,971Nota: El estado general de salud de los individuos toma los valores 1 (muy bueno),2 (bueno), 3 (regular), 4 (malo) y 5 (muy malo).Fuente: elaboración propia a partir de la ECV (2004 y 2005).Con objeto de poder comprobar si el hecho de serinmigrante (esto es, extranjero) influye en la utilizaciónde servicios sanitarios, se han empleado dos variablesproxy: número de visitas al especialista (definida en elPHOGUE) y si el individuo ha tenido necesidad, en algunaocasión durante los últimos 12 meses, de acudira la consulta de un médico (excepto dentista) o de recibirtratamiento médico y no ha podido (a partir de laECV), y son relevantes en su explicación ciertos factores:edad, sexo, educación, estado civil, renta, nivelocupacional, autovaloración de salud, el hecho de serinmigrante y otras características socioeconómicas.Dada la naturaleza de los datos, utilizamos el modelode regresión de la binomial negativa con los datosdel PHOGUE (pues nos permite modelizar el númerode visitas al especialista) y modelos de elección discretatipo probit con los datos de la ECV, en los quenuestra variable dependiente toma el valor 1 si el individuoha tenido necesidad de acudir a la consulta deun médico o de recibir tratamiento médico y no ha podido,y 0 en otro caso. Es decir, en este último caso,se trata de modelizar la necesidad insatisfecha de cuidadosen salud. Son así dos enfoques diferentes peroa su vez complementarios y marcados por la propia informacióndisponible.En primer lugar, como factores explicativos en cuantoa características personales hemos incluido dos variables:sexo y edad. Para el sexo (hombre) se ha tomadoen consideración una variable dummy que tomaun valor de 1 si el individuo es hombre y 0 en otro caso.Para permitir una relación flexible entre la utilización desalud y la edad, se ha empleado una función polinómicacuadrática de esta variable (edad; edad2).En cuanto al máximo nivel de educación completado,se ha definido una variable dummy que toma elvalor 1 si el individuo tiene estudios terciarios (EDUCT).Representando el estado civil se han considerado cuatrovariables (soltero, separado, divorciado y viudo) concasado como la categoría de referencia.Otra variable incluida en el análisis de utilización esel logaritmo de la renta equivalente del hogar según laescala de la OCDE modificada (logrentaOCDEmo). Encuanto a las relacionadas con el estatus profesional,se ha considerado una variable dummy que toma valor1 si el individuo está desempleado y 0 en caso contrario(desempleado). Finalmente, se incluye si el individuotiene una autovaloración de salud muy buena o buena(AVS) y si es inmigrante (extranjero).Los resultados obtenidos se recogen en la tabla 8, dela que pueden destacarse dos aspectos. En primer lugar,según el PHOGUE (2001), el número esperado de visitasal médico especialista no es significativamente mayorsi el individuo es inmigrante que si es nacional. Por otraparte, según la ECV (2004) si el individuo es inmigrantesólo se incrementa un 0,48% la probabilidad de que hayaTabla 7. Indicadores de condiciones de vida según país de nacimiento: enfermedadesECV 2004 ECV 2005Personas que no pudieronPersonas que se encuentranPersonas que no pudieronrecibir tratamiento sanitarioen lista de espera (%)recibir tratamiento sanitarioen el último año (%) en el último año (%)Personas que se encuentranen lista de espera (%)España 7,1 31,3 6,2 9,7Resto de Europa 6,3 13,7 7,1 26,5Resto del mundo 11,7 10,4 6,8 8,2Total nacional 7,2 30,3 6,3 9,9Fuente: elaboración propia a partir de la ECV (2004 y 2005).Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):86-9592
Rivera B et al. Adaptación de los servicios de salud a las características específicas y de utilización de los nuevos españolesTabla 8. ResultadosModelo de regresión binomial negativa (variable dependiente: número de visitas Modelo de elección discreta tipo Probit, que incluye efectos medios y marginales (variableal especialista)* dependiente: variable binaria que toma el valor de 1 si el individuo no ha podido recibir tratamientosanitario en los últimos 12 meses por algún motivo)**Coeficiente Error estándar z p z Coeficiente Error estándar z p z dF/dx Error estándarHombre –0,3719 0,0341 –10,9200 0 Hombre –0,0395 0,0229 –1,7200 0,0850 –0,0048 0,0028Edad –0,0025 0,0058 –0,4400 0,6630 Edad 0,0200 0,0046 4,3100 0,0000 0,0024 0,0006Edad2 0 0,0001 0,2000 0,8390 Edad2 –0,0003 0,0000 –6,0700 0,0000 0,0000 0,0000EDUCT 0,1392 0,0536 2,6000 0,0090 EDUCT –0,1089 0,0306 –3,5500 0,0000 –0,0125 0,0033Soltero –0,2585 0,0499 –5,1800 0 Soltero –0,1317 0,0356 –3,7000 0,0000 –0,0152 0,0039Separado –0,2712 0,0670 –4,0500 0 Separado 0,0572 0,0737 0,7800 0,4370 0,0072 0,0097Divorciado 0,1206 0,1605 0,7500 0,4520 Divorciado 0,2624 0,0807 3,2500 0,0010 0,0384 0,0140Viudo –0,4045 0,1430 –2,8300 0,0050 Viudo 0,1487 0,0436 3,4100 0,0010 0,0197 0,0063Desempleado –0,1645 0,0740 –2,2200 0,0260 Desempleado 0,0775 0,0401 1,9300 0,0530 0,0098 0,0053LogrentAOCDEmo 0,0001 0,0001 5,0900 0Autovaloración de salud –1,2400 0,0399 –31,0600 0,0000 Autovaloración de salud –0,4768 0,0256 –18,6400 0,0000 –0,0636 0,0037Inmigrante 0,1239 0,1708 0,7300 0,4680 Inmigrante 0,0869 0,0512 1,7000 0,0900 0,0048 0,0028Número de observaciones 11.906 Número de observaciones 31.318Seudo R2 0,0348 Seudo R2 0,0349Log verosimilitud –18.949,1980 Log verosimilitud –7.431,9676*Fuente: elaboración propia a partir de PHOGUE (2001). EDUCT: estudios terciarios; dF/dx es para cambios discretos en la variable dummy desde 0 a 1; z y p |z| es el test para el coeficiente latente siendo 0. **Fuente: elaboración propia a partirde ECV (2004).tenido necesidad de acudir al médico y no haya podidopor diversos motivos (falta de tiempo por tener que trabajaro cuidar niños u otras personas, problemas con losmedios de transporte, listas de espera, etc.), lo que podríaestar poniendo de manifiesto el sistema de garantíasy la universalidad del sistema sanitario español.Implicaciones para las políticas públicasRespecto a la dinámica de salud de la población inmigrante,creemos que la articulación de intervencionespúblicas dirigidas a adecuar e implementar recursossanitarios y nuevas demandas de salud deberáconsiderar los siguientes aspectos:1. El estudio de la trayectoria de salud de la poblacióninmigrante, de sus determinantes y del grado deacceso y utilización de los recursos sanitarios ha de fundamentarseen bases de datos completas, fiables y contrastables,que posean el tamaño muestral mínimo pararealizar inferencias y comparaciones entre población nacionaly extranjera y entre subgrupos de población inmigrante.Sería importante que las encuestas capturasendatos que diferencien a los inmigrantes en función delas causas que están detrás de la decisión de iniciarel proceso migratorio: migración por causas económicas(generalmente de países pobres), jubilación (paísesde rentas altas), causas políticas, etc.Deberían aumentar los esfuerzos en el desarrollode encuestas longitudinales y específicas para esta población,que permitan identificar y analizar desdeantes del inicio del proceso migratorio, las variacionesen el estado de salud y la utilización que hacen de losrecursos de salud diferentes cohortes de individuos(según el tiempo de estancia en el país, el país del queproceden, etc.).2. La existencia de deficiencias sociales y económicasderiva en una mayor vulnerabilidad a problemasde salud y en limitaciones al acceso y la utilización delos recursos sanitarios. Será necesaria la implementaciónde medidas de inclusión social y mejora de lascondiciones de vida del colectivo inmigrante más desfavorecido,que corrijan parte de estos desequilibriosy ayuden a mantener una trayectoria óptima de salud.3. Respecto a la población nacional, la menor frecuentaciónde los servicios de salud de la población inmigrantese debe más a la presencia de un buen estadode salud que a la existencia de barreras de accesoa éstos. No obstante, sin acometer reestructuracionesradicales ni desarrollar servicios aislados y específicosde atención a la salud del colectivo de nueva población,será necesario realizar intervenciones enfocadas a lareducción de las barreras selectivas de acceso y utilizaciónde los recursos.93Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):86-95
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICADestacamos medidas relacionadas con el desarrollode habilidades y prácticas en el personal sanitarioy administrativo de los servicios de salud, y la potenciaciónde figuras como la del mediador cultural. Tambiénsería deseable la potenciación de formación específicaa los profesionales en temas como lasenfermedades más prevalentes o los aspectos psicosocialesy culturales, que favorezcan la comunicacióncon el paciente y aumenten la capacidad de la tomade decisiones por parte del profesional sanitario.4. La exposición a nuevos comportamientos, riesgosde salud y limitaciones deriva en la necesidad de activarmedidas preventivas y programas de promoción dela salud específicos para los grupos de inmigrantes quellevan un menor tiempo de residencia en el país y presentandeficiencias socioeconómicas significativas. El objetivoprincipal de esta serie de medidas es mantener laselección positiva en salud y reducir la frecuencia de trastornoscrónicos (diabetes mellitus, trastornos del aparatocirculatorio, cáncer, etc.). En función de la evidenciadisponible sobre frecuentación y utilización de serviciossanitarios, los grupos poblacionales que necesitarían actuacionesespecíficas en prevención y promoción de lasalud son el grupo de madres y niños inmigrantes.Conclusiones y recomendacionesDe la revisión de la literatura médica y del análisisempírico realizado a partir de la ENSE, ECV y PHO-GUE no se puede afirmar que la población inmigranteestablecida en España posea un perfil epidemiológicomuy diferenciado de la población nacional, aunque debidoa la baja representatividad de la población extranjerarespecto al total de población encuestada, las conclusionesobtenidas del análisis de los estimadores de estasencuestas han de tomarse con cautela.España es uno de los países de la UE con mayoresperanza de vida; sin embargo, nuestras autoridadessanitarias están preocupadas por el hecho de que lapoblación inmigrante (que supera ya el 9% de la población)haya transformado la estructura de la poblaciónnacional. Este hecho puede tener importantes repercusionessobre la salud poblacional, si bien lapoblación extranjera encuestada parece tener un mejorestado de salud general, presentando una prevalenciainferior de trastornos crónicos durante el último año. Asimismo,la proporción de individuos que declararon tenerdurante el último año limitaciones en el desarrollo desus actividades habituales debido al padecimiento deuna enfermedad crónica es mayor entre la poblaciónnacional.El diferencial de demanda de servicios sanitarios respectoa la población autóctona viene determinado básicamentepor su edad y su mayor tasa de fertilidad.En este sentido, los motivos de consulta y hospitalizaciónmás frecuentes se relacionan con las necesidadesde una población joven y que goza de buen estadode salud (atención ginecoobstétrica, pediátrica ymedicina general).Los porcentajes de frecuentación de consultas médicasobtenidos a partir de la ENSE muestran unas cifrassimilares entre las dos poblaciones, si bien la poblaciónextranjera parece hacer un uso mayor de laconsulta del especialista (las consultas ginecológicas/obstétricasy traumatología superan a la poblaciónnacional en 5 puntos porcentuales). El número de ingresoshospitalarios y la estancia media en el hospitalse muestra superior para el conjunto de población nacionalencuestada. No se constata la evidencia presentadapor algunos estudios empíricos sobre el usodiferenciado del servicio de urgencias como entrada aldispositivo sanitario público, y las dos poblaciones utilizanesta vía de ingreso con una frecuencia similar.Por otro lado, no parece mostrarse, a la vista de losdatos del PHOGUE, una mayor utilización de serviciossanitarios de la población inmigrante respecto a la autóctona,especialmente en la consulta del especialista,mientras que según los datos de la ECV únicamentehay una mayor necesidad insatisfecha de cuidados desalud de la población inmigrante respecto a la autóctonadebido, entre otros factores, al carácter universaldel sistema sanitario y a la juventud del colectivo relacionadacon la mayor tasa de fecundidad de las madresextranjeras. Probablemente, este hecho puede responderbien a la definición de inmigrante según lasfuentes de datos empleadas o a tomar como base losaños en que el fenómeno migratorio aún no era tan importante.La ausencia de encuestas de salud de carácter dinámico,que nos permitan obtener un panel de individuosa lo largo del tiempo dificulta seriamente el estudiode las trayectorias de salud de la poblacióninmigrante y de los patrones de demanda de atenciónsanitaria. Al mismo tiempo, considerar en los análisisla variable «tiempo de residencia en el país» será fundamentalpara determinar el estado de salud del inmigrantey las pautas de utilización de los recursos sanitarios.Otros aspectos que han de ser incorporadosen futuros análisis son la trayectoria vital anterior a iniciarel proceso migratorio y el impacto que segundasgeneraciones de inmigrantes ejercen sobre los recursosdestinados a mejorar la salud de la población.Respecto al acceso a los servicios sanitarios no se aprecianbarreras importantes, impuestas por el propio sistema,que limiten la atención sanitaria a la población inmigrante.La mayor parte de los profesionales sanitariossuelen atender a inmigrantes sin regularizar, puesto quela mayoría de centros sanitarios no discriminan según susituación de legalidad en nuestro país. Por lo que respectaa la organización sanitaria, no se aprecia la necesidad deGac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):86-9594
Rivera B et al. Adaptación de los servicios de salud a las características específicas y de utilización de los nuevos españolesfuertes reestructuraciones ni de creación de servicios específicosen función de un perfil de salud diferenciado respectoa la población nacional. No obstante, sería deseablerealizar intervenciones concretas dirigidas a favorecerun mayor conocimiento y habilidades entre los profesionalesque les ayuden a mejorar su capacidad de decisióny conseguir una mejor atención asistencial.AgradecimientosLos autores agradecen las diversas aportaciones que hanenriquecido y mejorado el rigor de este texto, muy especialmentelas de Beatriz González.Bibliografía1. United Nations. International Migration Report. New York: UnitedNations Population Division; 2002.2. Collado D, Iturbe-Ormaetxe I, Valera G. Quantifying the impactof immigration on the Spanish Welfare State. Int Tax andPublic Finance. 2004;11:335-53.3. Solsona M, Viciana F. Claves de la evolución demográfica enel cambio de milenio. Gac Sanit. 2004;18:8-15.4. Sharma RD, Michalowsky M, Verma RBP. Mortality differentialsamong immigrant populations in Canada. Int Migr.1990;28:443-50.5. Lalonde RJ, Topel RH. Immigrants in the American Labor Market:quality, assimilation, and distributional effects. Am EconRev. 1991;81:297-302.6. Dunn JR, Dyck I. Social determinants of health in Canada’simmigrant population: results from the National Population HealthSurvey. Soc Sci Med. 2000;51:1573-93.7. Gustaffson B, Osterberg T. Immigrants and the public sectorbudget- accounting exercises for Sweden. J Popul Econ.2001;14:689-708.8. McKay L, Macintyre S, Ellaway A. Migration and health: a reviewof the international literature. Glasgow: MRC Social &Public Health Sciences Unit. Occasional Paper n.º 12; 2003.9. McDonald JT, Kennedy S. Insights into the «healthy immigranteffect»: health status and health service use of immigrantsto Canada. Soc Sci Med. 2004;59:1613-27.10. Mayr K. The fiscal impacts of immigrants in Austria: a generationalaccounting analysis. Empirica. 2005;32:181-216.11. Chiswick BR, Liang Y, Miller PW. Immigrant selection system andimmigrant health. Bonn: IZA. Discussion Paper n.º 2345; 2006.12. Sanz B, Torres AM, Schumacher R. Características sociodemográficasy utilización de servicios sanitarios por la poblacióninmigrante residente en un área de la Comunidad deMadrid. Aten Primaria. 2000;26:314-8.13. Vall O, García Pérez J, Puig C, García O. La inmigración ysu repercusión sanitaria. Aspectos culturales y nuevas patologíasemergentes. Pediatría Integral. 2001;61:42-50.14. Cots F, Castells X, Ollé C, Manzanera R, Varela J, Vall O. Perfilde la casuística hospitalaria de la población inmigrante deBarcelona. Gac Sanit. 2002;16:376-84.15. Borrell C, Rohlfs L, Ferrando J, Pasarin MI, Domínguez-BerjónF, Plaséncia A. Social inequalities in perceived health andutilization of health services in a south European urban area.Int J Health Serv. 2000;29:743-64.16. Urbanos R. Desigualdades sociales en salud y efectividadpotencial de las políticas públicas: un estudio aplicado condatos españoles. Hac Publ Esp. 2000;154:217-38.17. Clavero A, González ML. La demanda de asistencia sanitariaen España desde la perspectiva de la decisión del paciente.Estadística Española. 2005;47:55-87.18. Kristiansen M, Mygind M, Krasnik A. Health effects of migration.Danish Medical Bull. 2007;54:46-7.19. Bhugra D. Migration and mental health. <strong>Acta</strong> PsychiatrScand. 2004;109:243-58.20. Stephen EH, Foote K, Hendershot GE, Schoenborn CA. Healthof the foreign-born population. Advance Data from Vitaland Health Statistics. 1994;241:1-10.21. Jasso G, Massey D, Rosenzweig M, Smith J. Immigrant health:selectivity and acculturation. London: Institute for FiscalStudies; 2004. Documento de trabajo WP04/23.22. House JS, Kessler RC, Herzog AR, Mero RP, Kinney AM, BreslowMJ. Age, socioeconomic status and health. Milbank Quarterly.1990;68:383-411.23. Donovan J, D’Espaignet E, Merton C, Van Ommeren M. Immigrantsin Australia: a health profile. Camberra: AustralianInstitute of Health and Welfare; 1992. Ethnic Health Seriesn.º 1.24. Andersen RM, Newman JF. Societal and individual determinantsof medical care utilization in the United States. MilbankQuarterly. 1973;51:95-124.25. Hyman I. Immigration and health. Ottawa: Health Canada;2001. Health Policy Working Paper Series n.º 01-05.26. Leclere F, Jensen L, Biddlecom A. Health care utilization, familycontext, and adaptation among immigrants to the UnitedStates. J Health Soc Behav. 1994;35:370-84.27. Encuesta Nacional de Salud de España 2003 (CD-ROM). Madrid:Instituto Nacional de Estadística; 2006.28. Encuesta de Condiciones de Vida 2004 y 2005. Madrid: InstitutoNacional de Estadística; 2006 y 2007.29. Panel de Hogares de la Unión Europea 2001. Madrid: InstitutoNacional de Estadística; 2002.95Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):86-95
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICAHacia una nueva organización de los dispositivos de saludpública en EspañaCarlos Artundo Purroy / Ana Rivadeneyra SiciliaConsultores en Salud Pública.(Toward a new organization of public health servicesin Spain)ResumenEl análisis de situación de la salud pública en nuestro paíspone de manifiesto la existencia de debilidades significativas.Sus dispositivos responden razonablemente en situacionesde crisis, pero resultan en general invisibles y ocupan una posiciónmarginal en las agendas político-institucionales y respectoal sistema asistencial. La organización de los serviciosde salud pública resulta obsoleta para promover y protegerla salud comunitaria, prevenir enfermedades y enfrentarse alos retos emergentes del mundo globalizado relacionados conel medio ambiente físico y social.Hay consenso sobre la necesidad ineludible de replantearlas funciones, estrategias y organización de la salud públicaen España en la misma línea de las tendencias europeas einternacionales. Esta reforma constituye una asignatura pendientey una prioridad estratégica hoy. De hecho, algunas comunidadesautónomas han iniciado en los últimos años procesosde reestructuración y cambios.Recomendamos dotar a la salud pública de más peso y prioridaden el sector sanitario y en las agendas político-institucionales,promoviendo los abordajes intersectoriales, la estrategiade «Salud en Todas las Políticas» y la evaluación del impactoen salud. Se sugiere una norma específica en salud pública queactualice funciones, organización y estructuras, distribuya claramentecompetencias posibilitando consorcios y alianzas, y regulela coordinación e intervención intersectorial.Se describen elementos clave de la reforma: a) un nuevo liderazgoparticipativo en salud pública; b) generar inteligencia y evidencia;c) mejorar la profesionalización y competencia profesional;d) la importancia de una actuación y comunicación eficaz,transparente e independiente, y e) una organización nueva y flexiblecoherente con las nuevas estrategias, y cercana al ámbitolocal y los servicios sanitarios. En relación con la relación Estado/comunidadesautónomas, se apunta hacia una articulacióninteligente y funcional que, más allá de la actual debilidad, construyaespacios comunes de interlocución y corresponsabilización,como redes, alianzas e iniciativas por la salud pública.Palabras clave: Salud pública. Políticas de salud. Formulaciónde políticas. Políticas públicas. Práctica de la salud pública.AbstractPublic health in Spain shows significant weaknesses. Spanishpublic health services respond reasonably well in crisissituations but tend to be invisible and occupy a marginalposition in political agendas and in relation to health services.The organization of the public health subsystem is clearlyout of date in terms of its ability to promote and protectcommunity health, to prevent diseases, and to cope effectivelywith the new public health threats and challenges relatedto the physical and social environment in today’s globalizedworld.Consequently, there is broad consensus on the need to rethinkfunctions, strategies and the organization of public healthin Spain, in line with European and international trends.Thus, public health reform is currently a pending challenge anda strategic priority. Indeed, some Autonomous Communitieshave initiated a process of modernization and change.Empowerment of public health in the political agendas andin relation to the health services is strongly recommended bypromoting intersectorial approaches, the Health in All Policiesstrategy and Health Impact Assessment. There is also a needfor a specific law that would update public health functions,organization and structures, allocate competencies by facilitatingalliances and partnership, and regulate coordination andintersectorial intervention.The following key elements related to this reform are described:1) a participatory leadership in public health; 2) the generationof intelligence and evidence in public health; 3) improvementof professional education and development; 4) theimportance of transparent, independent and competent performanceand communication, and 5) new and flexible organizationcoherent with the new strategies and close to the locallevel and primary health care services.Coordination between the State and the Autonomous Communitiesshould involved a functional and intelligent relationshipby building up common spaces, alliances, networks and sharedinitiatives for public health.Key words: Public health. Health policies. Policy making. Publicpolicies. Public health practice.Correspondencia: Carlos Artundo Purroy.Consultor en Salud Pública.Correo electrónico: c.artundo@telefonica.netGac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):96-10396
Artundo Purroy C et al. Hacia una nueva organización de los dispositivos de salud pública en EspañaIdeas clave• Cuál es la situación actual de la salud pública en España– La salud tiene una baja prioridad en las agendaspolítico-institucionales, y la salud pública, a su vez,una posición marginal e «invisible» respecto al sistemasanitario asistencial. Se precisa mayor prioridaden las agendas políticas y sanitarias.– Modelos de organización y gestión superados, incapacesde responder adecuadamente a las necesidadesactuales, amenazas y retos emergentes.Se requiere una nueva organización coherente conlas estrategias innovadoras.– Otras debilidades estructurales: escasez y dispersiónde recursos y responsabilidades, sistemas de informaciónpoco integrados; carencias en la formacióny competencia profesional, falta de liderazgo técnicoy político del Ministerio de Sanidad y Consumoy escasa corresponsabilización de las comunidadesautónomas. La reforma de la salud pública es unaasignatura pendiente y una prioridad estratégica.• Principios y elementos clave de cara a una eventualreforma:– Nuevo liderazgo en salud pública: elemento estratégicopara la corresponsabilización intersectorialy la abogacía por la salud pública (tanto en el ámbitopolítico como en el comunitario).– Inteligencia en salud pública: generación de evidenciapara la toma de decisiones, esencial parala planificación estratégica de las intervenciones sanitariasy extrasanitarias y para la evaluación de impactosy resultados en salud.– Profesionalización y competencia: hacer hincapiéen la formación acreditada y continua, la especializacióny el cuerpo de conocimientos en salud pública,la carrera profesional y la gestión innovadorade personas (nuevos profesionales y disciplinas,calidad de servicios, motivación y desempeño profesional).– Participación: imprescindible para recabar apoyosy alianzas en respuesta a los retos de los determinantesde la salud, facilitar/capacitar a los individuosy comunidades para mejorar su salud, yhacer posible el proceso de reforma.– Comunicación eficaz y transparente para ganar encredibilidad y confianza.– Dispositivos de salud pública independientes de lasadministraciones, los grupos de interés corporativoy sectores económicos.– Organización nueva y flexible: saber-hacer y estrategiacentral, pero con vocación territorial descentralizada(respuesta creativa según la realidady las necesidades locales).– Ayuntamientos y servicios sanitarios (especialmentela atención primaria) como socios estratégicos clavesen salud pública.– Nueva articulación inteligente y funcional Estado/comunidadesautónomas con espacios comunesde interlocución y corresponsabilización ensalud pública.IntroducciónSe ha definido la salud pública como «el esfuerzoorganizado por la sociedad para prevenir la enfermedad,proteger, promover y restaurar la salud,y prolongar la vida» 1 . Hay un amplio consensosobre las tres funciones básicas de la salud pública: lavaloración de las necesidades de salud, el fomento y eldesarrollo de políticas de salud y la garantía de provisiónde servicios básicos de calidad 2 . En un sentido más restrictivo,la salud pública se identifica con los servicios yprestaciones tradicionales en epidemiología, ambiental,alimentaria y promoción de la salud; dispositivos, por cierto,invisibles incluso para los servicios sanitarios, exceptoen situaciones de crisis como las ocurridas repetidamentedurante los últimos años. La salud pública ocupa, dehecho, una posición marginal respecto al sector asistenciala pesar de la importancia estratégica de su misión.En nuestro país, la organización de la salud públicaresponde todavía en gran medida a situaciones históricasy sanitarias periclitadas muy diferentes de nuestrarealidad y entorno actual: un mundo globalizado, sin fronteraspara los riesgos y con un aumento exponencial dela movilidad, intercambios y migraciones, y sin que hayamecanismos efectivos de protección global.Si la práctica y la organización de la salud públicano es capaz de responder adecuadamente a sus funcionesactuales ni a las epidemias «cotidianas» que yasufrimos (cardiovasculares, cáncer, sida, obesidad, accidentes,violencia), difícilmente podrá enfrentarse a losnuevos retos emergentes relacionados con el medio ambientefísico y social, el envejecimiento y la cronificaciónde las enfermedades, los nuevos estilos de vida,las nuevas formas de organización del trabajo y los procesosproductivos, y el aumento de la violencia, la inseguridady el miedo. Resulta por tanto imprescindiblerepensar el qué y el cómo de la salud pública, sus funcionesy su organización para estos nuevos tiempos.En numerosos países se ha iniciado un debate sobrelas deficiencias actuales de los subsistemas de salud públicay la necesidad ineludible de dotarla del peso y elreconocimiento que le corresponden en las agendas sanitarias3-5 . Se detecta en algunos gobiernos un interésestratégico por mejorar y reforzar los dispositivos e infraestructurasexistentes. En países de corte federal, comoEstados Unidos, Canadá y Australia, se ha optado por97Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):96-103
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICAfortalecer la capacidad de respuesta mediante la creaciónde agencias nacionales/federales y/o institutos dereferencia, y la promoción de alianzas multisectorialesque faciliten la colaboración intergubernamental e internivel.En el contexto europeo, se detecta también un interéscreciente por mejorar las infraestructuras y promoverlas alianzas estratégicas en salud pública 6 .En la misma línea de estas tendencias, son muchaslas voces que se han hecho eco en España de la necesidadde repensar la salud pública y revisar sus dispositivos.Se presenta en este capítulo una visión generalde la organización y las debilidades de las estructurasactuales, los argumentos a favor de su reforma y una seriede principios estratégicos y organizativos para avanzaren este sentido. La información de base procede de labibliografía relevante y de una serie de entrevistas conprofesionales, responsables políticos y expertos, realizadasentre octubre de 2005 y marzo de 2006, como partede un trabajo de consultoría encargado por la DirecciónGeneral de Salud Pública y la participación de la Consejeríade Salud de la Junta de Andalucía*.Situación actual de la salud pública en EspañaOrganización de la salud pública tras las transferenciasTras el proceso de descentralización sanitaria, lascompetencias formales en salud fueron totalmente transferidasa las comunidades autónomas (CCAA), y las desalud pública fueron las primeras en ser transferidas.La situación actual es la propia de una estructura casifederal. Le corresponde al Ministerio de Sanidad y Consumo(MSyC) el desarrollo de normas básicas, la sanidadexterior y la coordinación sanitaria, incluyendo aquíciertos dispositivos comunes de información, evaluaciónde necesidades y definición de grandes políticas 7,8 . Lacoordinación con las autoridades autonómicas se formalizaa través del Consejo Interterritorial del SistemaNacional de Salud (CISNS) y sus comisiones y gruposde trabajo. Más allá de estas competencias reservadasal Ministerio, el grueso de las funciones y servicios desalud pública queda bajo responsabilidad de las CCAAque, en el ámbito de protección, las comparten con lasadministraciones locales.La organización de los dispositivos de salud públicaresulta también bastante similar, si bien hay algunaspeculiaridades, sobre todo en el ámbito territorial.En todas ellas hay una Dirección General o equivalenteSe entrevistó a un total de 67 profesionales y expertos en SaludPública a nivel autonómico, nacional y europeo. En el marco delpresente capítulo se han recogido tan sólo las opiniones referidasa los argumentos y criterios de cara a la Reforma de las estructurasde Salud Pública en España y en las CCAA.que detenta la máxima autoridad en salud pública. Enella residen las funciones básicas de rectoría y direcciónestratégica, la financiación, planificación, coordinacióny evaluación de políticas y programas. En algunascomunidades asume, además, servicios especializados,como los sistemas de información o los laboratorios dereferencia. El despliegue territorial está muy influenciadopor los procesos de reestructuración introducidos en lasCCAA tras las transferencias. En un extremo se sitúael modelo andaluz, donde los servicios de salud públicase organizan en estructuras basadas en los distritossanitarios, muy próximos a la red asistencial. En elotro los de Valencia y Madrid, donde hay unidades territorialesespecíficas con sus propios centros de saludpública, paralelas a la red asistencial 8 . El resto de modelosautonómicos se localizan entre estos dos extremos.La gestión y la provisión de servicios en las distintasCCAA resulta también bastante similar. Los sistemas deinformación y vigilancia suelen estar bajo responsabilidadde los servicios centrales, con gestión delegada enlos territoriales y participación de los profesionales asistenciales(enfermedades de declaración obligatoria y brotes).Las funciones de protección se desarrollan con mayorimplicación de las autoridades municipales, fundamentalmentea través de los técnicos de salud pública, apoyadospor las unidades territoriales. En la misma líneade la tendencia internacional, varias CCAA han creadoagencias temáticas en seguridad alimentaria. Finalmente,los profesionales implicados en la promoción suelen trabajaren concurrencia con la red asistencial y las autoridadesmunicipales. Hay una gran variabilidad en el desarrollode actividades según el despliegue territorial yla dinámica de colaboración con las corporaciones localesy otros agentes comunitarios.En estos últimos años algunas CCAA han iniciadoprocesos de revisión y remodelación de las estructurasde salud pública. Los primeros pasos se dieron enla Comunidad de Madrid, con la creación en 2001 delInstituto de Salud Pública (ISP) como organismo autónomoresponsable de la gestión y la provisión de servicios;sin embargo, en 2004 la dirección y gestión delISP pasó a ser responsabilidad de la Dirección Generalde Salud Pública. En Cataluña se creó en 2003 laAgencia de Protección de la Salud, aunque con el cambiode legislatura y gobierno no llegó a desplegarsecomo tal. Un año después se inició un proceso formalde reflexión y consulta sobre la reforma que preveía suculminación en 2007 con la aprobación de una nuevaLey de Salud Pública y la creación de la Agencia deSalud Pública de Cataluña. En Valencia se aprobó en2005 una ley específica de salud pública que contemplala creación de la Entidad Valenciana para la Acciónen Salud Pública, un organismo autónomo responsablede la gestión de las competencias en salud pública.En Andalucía y Aragón se han iniciado sendosGac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):96-10398
Artundo Purroy C et al. Hacia una nueva organización de los dispositivos de salud pública en Españaprocesos de reflexión sobre la reforma. Ambas comunidadeshan elaborado ya los primeros borradores estratégicos,donde se sientan las bases para avanzar enla modernización y la reorganización de los dispositivosen los próximos años. En el caso de Andalucía seha iniciado, además, un ambicioso plan de formacióny actualización en salud pública dirigido a todos los profesionales.La necesidad de la reformaActualmente, hay un consenso generalizado sobrela necesidad de abordar la reforma de la salud públicaen nuestro país 9,10 . Se ha señalado que, a diferenciade otros sectores sanitarios, las reformas de los añosochenta no se vieron acompañadas de un cambio paraleloen los dispositivos de salud pública 9 . Este retrasose ha atribuido al carácter complejo y multidisciplinariode la salud pública, a su naturaleza másadministrativa que asistencial (lo que explica la escasapresión social por la reforma), a la menor masa críticade sus profesionales y a la dispersión de competenciasentre diversas entidades sectoriales y nivelesadministrativos 9-11 . Además, si bien se reconoce que ladescentralización ha permitido mejorar estructuras y consolidarequipos humanos con mayor formación y dedicación,también se asocia a una cierta dilución de laresponsabilidad en salud pública en los niveles más periféricos8 .Los expertos consultados han confirmado la necesidadde avanzar en la reforma e indican que los dispositivosactuales adolecen de debilidades vinculadasa la rigidez de las estructuras funcionariales y a modelosde gestión anticuados, poco adaptados a la realidadactual. Los recursos son escasos frente a la responsabilidadasignada, lo que dificulta la actuación ensalud pública. Otros problemas son la poca prioridady claridad en los productos de salud pública, la falta deprofesionalización y competencia profesional, la atomizaciónde los servicios y la dispersión de profesionalesy recursos entre las diferentes administracionesy agencias competentes.En cuanto a la articulación Estado/CCAA, en generalse admite la necesidad de una buena coordinación. Trascasi 30 años de descentralización, y ante una realidadde hecho federal, parece llegado el momento de evidenciarlo que no funciona y de articular una relaciónfuncional. Hay consenso en atribuir una falta de liderazgotécnico y político por parte del MSyC, y se constatauna escasa corresponsabilización de las CCAA másallá de las relaciones personales entre los responsablesautonómicos. Por ello, está debilitada la capacidadde respuesta ante incertidumbres o alarmas sanitariasy abandonado un liderazgo del conjunto del Estado enpolíticas de salud y de salud pública.Principios básicos de cara a la actuación y lareforma de los dispositivos de salud públicaHoy día, hay argumentos sólidos a favor de un procesode reestructuración de la salud pública en nuestropaís en línea con las tendencias del entorno europeoe internacional. Los argumentos son:– Los servicios de salud pública, tal como están organizados,no pueden responder adecuadamente a lasnecesidades actuales, y mucho menos a los retos emergentesen salud pública.– El refuerzo y la potenciación de la salud públicaes un signo de buen gobierno y un reto democráticoen nuestro mundo globalizado, así como una responsabilidadpública el anticiparse y minimizar los riesgosemergentes.– Hay suficiente evidencia sobre la contribución relativade los servicios sanitarios en la mejora del estadode salud de la población; su reorientación hacia lasalud pública adquiere así una relevancia de primerorden.– Las sucesivas crisis de salud pública, el aumentode los riesgos e incertidumbres globales y la mayorsensibilidad social al respecto, plantean cada vez másuna exigencia de rendimiento de cuentas por parte delos poderes públicos y de mayor transparencia y visibilidadde las intervenciones en salud pública.– Apostar por la salud pública tiene una repercusióneconómica evidente, al incidir muy directamente en actividadescon impacto significativo en sectores económicosy productivos, y por la importancia reconocidade la salud en el crecimiento económico y el desarrollosostenible 12,13 .Principios y elementos estructuradores del cambioLiderazgo en salud pública e intersectorialidadLa naturaleza multifactorial y compleja del valor saluddetermina la importancia de promover el liderazgo ensalud pública como herramienta estratégica para superarla fragmentación de las distintas políticas sectoriales.Por liderazgo en salud pública nos referimos a la capacidadde elaborar y promover políticas sanitarias saludables,de influir sobre otras políticas públicas con impactoen salud, así como de colaborar con los agentesrelevantes, incluido el sector privado, para promoverprácticas y productos más saludables y avanzar en laresponsabilización de individuos y comunidades en ellogro de los objetivos en salud.Los responsables y profesionales de salud públicahan de estar más presentes en el espacio político y social,cerca de la toma de decisiones para hacer abogacíaen salud pública, y desarrollar una mayor capa-99Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):96-103
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICAcidad para escuchar, dialogar, negociar y pactar; en definitiva,una capacidad estratégica para trabajar en redy establecer alianzas. Si se quiere hacer operativo elprincipio de intersectorialidad, habrá que desplegar organizativay normativamente las estructuras, recursos,procedimientos y formatos más adecuados en cada ámbitoy nivel de intervención.La salud pública tiene que proveer evidencias parala toma de decisiones, con el fin de promover políticaspúblicas y privadas más saludables, así como ser elmotor del trabajo interdepartamental e intersectorial parala salud. Algunas medidas, como la Evaluación de Impactoen la Salud (EIS) y la Salud en Todas las Políticas(HIAP) pueden sin duda contribuir a ello 14 . Sin embargo,atribuir a la salud y a la salud pública más valoren coherencia con el valor social que tienen, no quieredecir que no haya otros intereses en juego, como losimpactos económicos. Sin duda, éstos tendrán que serigualmente gestionados, pero en su debido orden deprioridad para la ciudadanía.Inteligencia en salud públicaInteligencia en salud pública incluye fijar los objetivosen salud e implica valorar el estado de salud de lapoblación y sus necesidades, hacer un seguimiento delos determinantes de la salud, proveer evidencias parala toma de decisiones y la intervención, y evaluar losresultados, incluida la actuación de los servicios sanitarios.Otra responsabilidad de la nueva salud públicaes la de apoyar la planificación estratégica de las intervencionessanitarias y no sanitarias a través de lageneración y la difusión de evidencias científicas, asícomo la formulación, la evaluación y el seguimiento depolíticas y programas.En la actualidad, los sistemas de información yvigilancia en salud están poco integrados, muy orientadoshacia las enfermedades y apenas incluyen informaciónsobre variables sociales y riesgos medioambientales.Una de sus debilidades más serias es laincapacidad para informar sobre la actuación y los resultadosde los servicios e intervenciones sanitarias. Eneste contexto, hay que «sustanciar» una nueva inteligenciaen salud pública como base para desarrollar sistemasde información integrados y sensibles a los nuevosriesgos y determinantes ambientales y sociales. Seprecisa además promover la investigación en salud públicapara generar nuevas evidencias de apoyo a la tomade decisiones, nuevas herramientas de evaluación deprogramas/resultados en salud y nuevos estándares/indicadoresde desempeño profesional.Profesionalización y desarrollo profesional continuadoHay un amplio consenso sobre la necesidad profesionalizarla salud pública como garantía de mejora deldesempeño y la calidad de las prestaciones 15-17 . Hayque apostar por mejorar la motivación, la preparacióny la competencia técnica de los profesionales medianteuna formación acreditada (específica y continuada),una carrera profesional definida y una política de incentivos.La competencia profesional da legitimidad ala salud pública. Todo ello, unido a un mayor prestigioy reconocimiento institucional, permitirá atraer y retenera los mejores profesionales y fundamentar una auténticacarrera profesional en salud pública.Hace falta una innovadora gestión de personal basadaen la calidad, la excelencia, la mejora continua yla eficiencia. Por otra parte, hay que repensar la combinaciónde personal más adecuada a las funciones yservicios previstos, así como la formación y nivel de calificaciónexigibles para cada puesto. Resulta evidentela necesidad de incorporar nuevos perfiles profesionalesen los equipos de salud pública procedentes de lasociología, la economía, la ingeniería de procesos, lacomunicación, la psicología etc.La carrera profesional deberá establecerse en relacióncon la evaluación de competencias, actuación yresultados obtenidos, y no sólo según la titulación académicay la antigüedad. En ámbitos académicos de lasalud pública se está proponiendo una especialidad paraprofesionales del campo biomédico y de las cienciassociales, con posibles subespecializaciones para profesionalesespecíficos (medicina preventiva, veterinariade salud pública, farmacia de salud pública, etc.).ParticipaciónSi la participación constituye una apuesta básica encualquier democracia avanzada, en salud pública resultafundamental a la hora de lograr los apoyos y alianzasnecesarios para responder eficaz y duraderamentea los retos de los determinantes de salud y mejorarla capacidad de los individuos para mejorar su salud.Más allá del discurso, hay que facilitar las condiciones,las estructuras y los formatos que promuevan la participaciónciudadana y de los distintos socios y clientesde la salud pública, a saber, entidades locales, sectorprivado e industria, academia y sociedades científicas,medios de comunicación, sector asociativo y otros agentesrelevantes de la sociedad civil. El ámbito de la participacióny las alianzas en salud pública constituye uncriterio esencial en la reflexión sobre el futuro de éstaque se ha iniciado en países como Estados Unidos 18y el Reino Unido 19 .Credibilidad, confianza y comunicaciónLos dispositivos de salud pública han de gestionarlas amenazas y retos emergentes con eficacia y profesionalidad,educando y, sobre todo, transmitiendo ycomunicando bien, tanto en momentos de crisis comoGac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):96-103100
Artundo Purroy C et al. Hacia una nueva organización de los dispositivos de salud pública en Españaen situaciones de normalidad. Hay que anticiparsey prevenir las crisis de salud pública, así como sabergestionar y «aprovechar» las inevitables para ganaren credibilidad y confianza, garantizando ademástransparencia y competencia. Para ello, resultan fundamentaleslas alianzas estratégicas con los medios ylos distintos actores sociales.A pesar de los avances producidos en los últimosaños, la comunicación no se ha integrado aún como prioridaden las estructuras ni en la gestión de la salud pública.Hay que articular nuevas estrategias y procedimientospara hacer de la comunicación una herramientaesencial de la nueva salud pública. Además, los dispositivosde salud pública, para resultar creíbles, deberánser y aparecer como independientes de las Administraciones,los grupos de interés corporativo y lossectores económicos.Principios organizativosLa organización es una herramienta al servicio delas nuevas estrategias de salud pública, y el diseño dela organización está implícito en la estrategia. Tales estrategiashan de responder a una realidad hoy rápidamentecambiante y, por tanto, el modelo organizativodebe ser también flexible y adaptarse a los cambios delentorno. Además, las organizaciones modernas e innovadorasno se basan en los esquemas tradicionalesde centralización y jerarquía, sino que respondencada vez más a criterios de organización matricial razonablementedescentralizada y flexible.Una de las claves del proceso de reforma es la organizaciónterritorial. En este punto cabría aplicar el principiode subsidiariedad, siempre y cuando las estructurasdelegadas periféricas cuenten con una basepoblacional y unos recursos mínimos para garantizareconomías de escala y una masa crítica suficiente. Setrata de disponer de un know-how único y central, perocon una visión territorial capaz de dar una respuestaadecuada y creativa según las necesidades locales. Elreparto de funciones y competencias se realizaría asídesde las estructuras centrales, con un perfil más estratégico,hasta los ámbitos más periféricos, responsablesde la provisión de la mayoría de los servicios.En las estructuras centrales, fortalecidas con unmayor peso y liderazgo en el conjunto del sistema sanitario,han de residenciarse las funciones de rectoríay dirección estratégica, inteligencia, planificación y evaluaciónde programas. Se trata de funciones estratégicaspropias del ámbito político que deben localizarseen las consejerías de salud como garantía de responsabilidadpública y de buen gobierno. De hecho, estasfunciones constituyen cada vez más el núcleo duro delos departamentos de salud en Europa tras los procesosde reforma, que han consistido, entre otros aspectos,en la delegación de las funciones ejecutivas y de gestiónen niveles inferiores.Entre el nivel central y el periférico tendría que haberuna estructura intermedia coherente con la organizacióncentral y coordinada a su vez con los dispositivosy recursos territoriales. Le corresponde a ésta el ejerciciode la autoridad sanitaria delegada, así como el soporteestratégico y organizativo para la provisión de serviciosen el ámbito local. En este último nivel hay quemantener una estructura de recursos específicos ensalud pública que puede estar vinculada a las actualesáreas de salud o distritos sanitarios. Los ayuntamientosy los servicios asistenciales han de ser integradosen la estructura funcional como socios clave dela acción periférica para fortalecer las infraestructurasy la capacidad de respuesta en el ámbito local.Dos socios estratégicos: los ayuntamientos y los serviciossanitariosLas corporaciones locales carecen hoy de la capacidad,recursos y apoyos necesarios para gestionar eficazmentelas competencias que se les asignan, especialmenteen protección y promoción. El nivel localconstituye un ámbito básico de intervención y los ayuntamientossocios estratégicos. Por ello, las estructurasde salud pública deben apostar por el nivel municipaly promover políticas de proximidad que fomenten la corresponsabilizacióny la colaboración con las autoridadesmunicipales en la formulación y la consecución delos objetivos de salud pública. Además, hay que optimizarlas actuaciones conjuntas a través de consorcioso nuevas estructuras participadas que generen sinergiasy permitan compartir y optimizar recursos. En algunoscasos puede tenderse hacia una red funcionalintegrada de servicios de salud pública con participaciónde las entidades locales.Los servicios sanitarios, y en particular los de atenciónprimaria, constituyen otro socio estratégico, especialmenteen prevención, promoción e incluso vigilancia.Hay que impregnar estos servicios, excesivamentemedicalizados, de una perspectiva y una cultura de saludpública. La inteligencia en salud pública puede ayudara racionalizar la gestión asistencial aportando nuevasevidencias para la detección de necesidades, laevaluación de resultados y la planificación sanitaria,todo ello para mejorar la calidad y la cobertura de losservicios.Hay que facilitar un acercamiento entre la salud públicay la red de atención primaria en los niveles másperiféricos del sistema (distrito, zonas básicas desalud). La operacionalización de los objetivos de saludpública puede garantizarse a través de los contratos-programaentre la autoridad sanitaria y la red pública decentros asistenciales. También es recomendable pro-101Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):96-103
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICAmover la formación/actualización en salud pública de losresponsables y gestores de los servicios para lograr suidentificación e implicación con dichos objetivos.Articulación Estado/comunidades autónomasYa se han comentado las debilidades actuales enla articulación/coordinación entre la Administracióncentral y las autonómicas. Para mejorar dicha relación,no servirán las actitudes recentralizadoras ni la falta decorresponsabilización de algunas CCAA. Hay queconstruir una relación inteligente que, respetando y ejerciendolas competencias respectivas, sea capaz de beneficiarsede las potencialidades de la cooperación entrelas diversas CCAA, y de éstas con el Estado. Todo ellopermitirá además gestionar espacios comunes de interlocucióny coordinación que ayuden a avanzar en lamejora de la salud pública en cada CCAA y en el conjuntode España (p. ej., centros de referencia y excelenciacompartidos, organismos y laboratorios deapoyo coparticipados, alianzas y consorcios interterritorialese intersectoriales).Hay iniciativas en el contexto internacional fruto delinterés estratégico de los gobiernos por promover y consolidarun liderazgo nacional en salud pública. En EstadosUnidos, Canadá, Reino Unido, Holanda y en los paísesescandinavos se han creado institutos o agenciasespecializadas que se han convertido en centros de referenciaen salud pública. En Canadá 20 y Australia 21 elgobierno federal está fomentando alianzas/consorcios multilateralescon participación de distintas administracionespara promover la integración de acciones y la colaboraciónintergubernamental en salud pública. En EstadosUnidos se ha creado recientemente la Health Alert Network22 , una red nacional para coordinar acciones entreautoridades federales, estatales y locales en situacionesde emergencia, y para facilitar el acceso a informacióne infraestructura para la gestión de crisis.Conclusión: sobre el proceso de reformay su viabilidadLa reforma de la salud pública en España es unaasignatura pendiente y una prioridad estratégica. Dehecho, hay movimientos en esa dirección en variasCCAA.Para avanzar en este sentido, la salud pública tendráen primer lugar que lograr un mayor peso y prioridaddentro del sector sanitario y en las agendas político-institucionalesde acuerdo con los dos objetivosbásicos de la estrategia de la Unión Europea, a saber:a) situar la salud en el centro de todas las políticas,y b) promover alianzas intersectoriales en salud. Resultaademás recomendable la creación de comisionesinterdepartamentales de salud pública o similaresque, lideradas por los departamentos sanitarios,impliquen al resto de departamentos del gobierno respectivo.En esta línea, se recomienda la introducciónde la EIS en las políticas públicas con mayor impactoen la salud, así como promover coaliciones, alianzasy consorcios entre las distintas administracionesrelevantes, socios estratégicos y agentes clave de lasalud pública.Es necesario un marco normativo específico que explicitela misión y las funciones esenciales de la saludpública y que establezca las estructuras y las formasinstitucionales precisas en los distintos niveles y administracionesimplicadas, el reparto competencialasociado y la cartera de servicios. Lo realmente relevantees que la opción elegida responda eficazmentea los retos de la salud pública y a las necesidades yexpectativas de la población. Una línea de innovaciónque podría explorarse sería la introducción de nuevosderechos y deberes en salud pública; por ejemplo, elderecho a un entorno y a un urbanismo saludable, auna alimentación sana o a espacios sin humo, así comolos respectivos deberes asociados.La reforma deberá acompañarse de un proceso participativoque implique a todos los profesionales, actoresy sectores relevantes. La gestión debe ser abiertay transparente, como garantía de un consenso básicoentre los agentes implicados, tanto sanitarios como extrasanitarios.Dada la realidad federal de facto, hay que articularuna relación y coordinación inteligentes entre el Estadoy las CCAA, así como los ayuntamientos. El objetivoúltimo sería lograr las mejores condiciones posiblespara promover y proteger la salud de los individuos. Eldebate sobre las fronteras entre territorios y celos competencialesen salud pública resulta especialmente inútil.La protección de la salud y del medio ambiente, porejemplo, no se puede hacer desde ámbitos regionales/autonómicos,ni siquiera estatales. En nuestrocaso, el espacio europeo resulta cada vez más relevantey la colaboración y cooperación internacional imprescindible.En definitiva y, partiendo de la situación descritaen las páginas precedentes, resulta ineludible replantearlas funciones, estrategias y organización dela salud pública en nuestro país, adecuar el «qué» yel «cómo» de la salud pública. El cambio que se requiereprecisa un amplio consenso profesional y unavoluntad y compromiso políticos mantenidos en el tiempoy a todos los niveles, además de la implicación deotros sectores del gobierno y la sociedad civil. Estosignifica consensos, acuerdos y alianzas entre administraciones,partidos y sectores implicados. Losretos que tenemos por delante no dejan opción parala inmovilidad; habrá que trabajar las evidencias y abo-Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):96-103102
Artundo Purroy C et al. Hacia una nueva organización de los dispositivos de salud pública en Españagar por sentar las bases para el refuerzo de la saludpública y reorientación de sus dispositivos. Y cuantoantes, mucho mejor.Bibliografía1. Last JM. Dictionary of epidemiology. New Cork: Oxford UniversityPress; 1995.2. Institute of Medecine. The future of public health. Washington:National Academy of Sciences; 1988.3. Beaglehole R, Bonita R, Horton R, Adams O, McKee M. Publichealth in the new era: improving through collective action.Lancet. 2004;363:2084-6.4. Baker E, Potter M, Jones D, Mercer S, Cioffi JP, Green LW,et al. The public health infrastructure and our nation’s health.Annu Rev Public Health. 2005;26:303-18.5. Di Ruggiero E, Frank J, Moloughney B. Strengthen Canada’sPublic Health System Now. Can J Public Health. 2004;95:10-1.6. Allin S, Mossialos E, McKee M, Holland W. Making decisionson public health: a review of eight countries. Brussels: EuropeanObservatory of Health Systems and Policies; 2004.Disponible en: http://www.euro.who.int/Document/E84884.pdf7. Martín Moreno JM. Hacia un modelo de cooperación y armonizaciónen el campo de la Salud Pública en España. RevEsp Salud Pública. 2002;76 Suppl 6:637-43.8. Segura A, Villalbí JR, Mata E, De la Puente ML, Ramis-JuanO, Tresserras R. Las estructuras de salud pública en España:un panorama cambiante. Gac Sanit. 1999;13:218-25.9. Manzanera R, Villalbí JR, Navarro A, Armengol R. La saludpública ante las reformas del sistema sanitario. Gac Sanit.1996;10:299-310.10. Villalbí JR, Aboal XL, González-Alonso J. Los servicios desalud pública: progresos y problemas prioritarios. En: CabasésJM, Aibar C, Villalbí JR, editores. La salud y el sistema sanitarioen España. <strong>Informe</strong> <strong>SESPAS</strong> 2002. Barcelona: SociedadEspañola de Salud Pública y Administración <strong>Sanitaria</strong>;2002. p. 545-64.11. De la Puente ML, Manzanera R; Grupo de Trabajo de Salud Públicaen Cataluña. Propuesta marco de reorganización de la saludpública en Cataluña. Gac Sanit. 2001;15 Supl 4:55-68.12. Sachs JD. Macroeconomics and Health: investing in healthfor economic development. Report of the Commission onmacro-economics and health. Geneva: WHO-CHD; 2001.13. Byrne D. Enabling good health for all. A reflection processfor a new EU Health Strategy. European Commission; 2004.Disponible en: http://ec.europa.eu/health/ph_overview/Documents/byrne_reflection_en.pdf14. Ståhl T, Wismar M, Ollila E, Lahtinen E, Leppo K. Health inall policies, prospects and potentials. Helsinki: Finnish Ministryof Social Affairs and Health; 2006.15. Benavides FG. El papel de los profesionales en la reformade la salud pública. Gac Sanit. 2001;15 Supl:69-71.16. Segura A, Larizgoitia I, Benavides FG, Gómez L. La profesiónde salud pública y el debate de las competencias profesionales.Gac Sanit. 2003;17 Supl 3:23-34.17. Benavides G, Moya C, Segura A, Puente L, Porta M, AmelaC. Las competencias profesionales en Salud Pública. GacSanit. 2006;20 Supl 3:239-43.18. Institute of Medicine. The future of the public’s health in the21st century. Washington: National Academy Press; 2003.19. Donaldson L. Report of the Chief Medical Officer’s Projectto strengthen the public health function. London: Departmentof Health; 2001.20. The Pan-Canadian Public Health Network. Disponible en:http://www.hc-sc.gc.ca/ahc-asc/media/nr-cp/2005/2005_26bk1_e.html21. The National Public Health Partnership. Disponible en:http://www.nphp.gov.au/22. The Health Alert Network. Disponible en: http://www2a.cdc.gov/HAN/Index.asp103Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):96-103
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICAPolíticas de salud (actuaciones poblacionales)en los servicios asistencialesAndreu SeguraDepartamento de Salud Pública de la Universidad de Barcelona, Área de Salud Pública, Instituto de Estudios de la Salud,Generalitat de Catalunya, Barcelona, España.(Health policies [population interventions] in health services)ResumenLas intervenciones sanitarias dirigidas colectivamente a la poblacióndesde los servicios asistenciales son escasas y sólo excepcionalmente(vacunaciones y en algunas comunidades autónomas,prevención secundaria del cáncer de mama) se llevana cabo de forma coordinada con los servicios de salud pública.Aunque las actividades educativas dirigidas a escolares son delas más frecuentes, raramente se evalúan sus resultados.Sin embargo, los servicios de atención primaria realizan muchasactividades preventivas de carácter clínico que, a pesar delas buenas intenciones, padecen limitaciones considerables puestoque, además de generar dependencia e inducir consumo, sonpoco eficientes y poco equitativas. Ello justifica el ensayo de abordajesconjuntos con los servicios de salud pública y entidadesciudadanas para mejorar y proteger la salud de la comunidad.El desarrollo de programas de salud comunitaria basadosen la cooperación entre la atención primaria de salud y losservicios de salud pública requiere estrategias que produzcanbeneficios tangibles a corto plazo a ambos estamentossanitarios, además de a la población de manera que estimulenpositivamente el proceso y faciliten su evolución.Los ámbitos en los que resulta más prometedora la colaboraciónson los de la vigilancia de salud dirigida a la poblaciónde las zonas básicas de salud; el control conjunto de las enfermedadestransmisibles y los brotes epidémicos; los programasde promoción de la salud y de prevención de enfermedadesmediante intervenciones colectivas y asistenciales simultáneasy la mejora de la gestión del conjunto de los servicios sanitariosa disposición de las poblaciones locales a partir de laevaluación conjunta.Los recursos para llevar a cabo estas actividades deben procederde una reorientación de la atención primaria que disminuyala carga de trabajo y el gasto sanitario asociado a laprevención clínica y del incremento en la dotación y en la capacitaciónde los servicios de salud pública.Palabras clave: Sistema sanitario orientado a la comunidad. Colaboraciónentre servicios de salud pública y de atención primaria.AbstractHealth interventions addressed to the population as awhole from health care services are scarce and only exceptionallyinvolve coordination among public health services (vaccinationsand, in some autonomous communities, secondarybreast cancer prevention). Health education programs addressedto schools are one of the most frequent interventionsbut their outcomes are not systematically evaluated.However, primary health care services carry out many clinicalpreventive activities. While the aims of these activitiesare laudable, the interventions themselves have substantiallimitations, because they are an important source of dependency,a powerful incentive to consume drugs, and are alsoinefficient and inequitable ways of spending health resources.These limitations justify the testing of combined approachesbetween public health services and citizens’ collectives to improveand protect community health.Developing community health programs based on cooperationbetween primary health care services and public healthservices requires strategies that produce appreciable resultsin the short term to both health sectors, as well as to the population,so that these programs stimulate the process andencourage further development.The settings in which collaboration is most promising are populationhealth surveillance and monitoring in basic healthareas, control of communicable diseases and epidemic outbreaks,health promotion and health protection programs throughsimultaneous clinical and community-based interventions,and improved management of all health services in localcommunities through joint evaluation.The resources needed to carry out these activities shouldbe drawn from a reduction of clinical preventive activities thatreduce workload and from an increase in the number and qualityof the public health workforce.Key words: Community-oriented health system. Public healthand primary health care collaboration.Correspondencia: Andreu Segura.Instituto de Estudios de la Salud. Barcelona..Correo electrónico: andreu.segurab@gencat.netGac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):104-10104
Segura A. Políticas de salud (actuaciones poblacionales) en los servicios asistencialesIdeas clave• Las actividades clínicas de promoción y de protecciónde la salud (prevención de la enfermedad) tienenun impacto limitado debido a la incapacidad deinfluir decisivamente sobre los determinantes colectivos.Además, suelen resultar ineficientes y poco equitativas.• Para mejorar la contribución del sistema sanitario alincremento de la salud de la población, a la prevenciónde las enfermedades y al control de los factoresde riesgo, conviene adoptar una perspectiva poblacionalque, desde el sistema sanitario, puedenaportar los servicios de salud pública y, además, senecesita la implicación de la comunidad.• Una colaboración estratégica entre los servicios colectivosde salud pública y los servicios personalesde la atención primaria posibilitaría la reorientacióncomunitaria de las actividades de promoción y de protecciónde la salud, que se llevan a cabo en el territoriosobre unidades determinadas de población.• Los propósitos iniciales de esta colaboración deberíanincluir objetivos a corto plazo, de forma que seestimule un proceso paulatino para desarrollar iniciativasde salud comunitaria.• La alianza entre la atención primaria de salud y lasalud pública debe plantearse de manera que se facilite,o cuando menos no se dificulte, la participaciónactiva de la comunidad que, en último término, esquien debe tener el control de los factores determinantesde su propia salud.IntroducciónLa promoción y la protección de la salud son dosde los propósitos de las intervenciones humanasque pretenden, respectivamente, incrementar lasalud y evitar enfermedades y trastornos. Si bienla medicina preventiva tiende a considerar las actividadesde prevención clínica como parte de la promoción dela salud 1 , se puede mejorar la salud sin recurrir a actividadespreventivas. Efectivamente, las intervencionesque aumentan la capacidad funcional, la resistencia físicao la vitalidad producen un incremento de la saludindependiente de la prevención de enfermedades determinadas,aunque ello suele comportar una reduccióncolateral de la incidencia de las enfermedades.Esta distinción, según su propósito, entre las intervencionesque tienen como objeto la promoción y lasque pretenden –lo que no es poco– la prevención, noes meramente un prurito terminológico. La asimilaciónentre promoción de la salud y prevención de enfermedadeses propia de la medicina, mucho más ducha enel ámbito de la patología, y los valores que subyacenson los de la lucha contra la enfermedad. En cambio,desde la perspectiva de la salud en sentido positivo, «salutogénica»como planteaba Aaron Antonovsky 2 , permiteuna visión de la salud más amplia y favorece laparticipación de la sociedad civil, necesaria para satisfacerla dimensión poblacional.Otra cuestión relevante es que las actividades de promociónde la salud y de prevención de las enfermedadesbajo una perspectiva exclusivamente clínicamuestran grandes limitaciones a la hora de modificarfavorablemente la exposición a los riesgos para la saludderivados de los comportamientos personales, tanto entérminos de eficiencia como en términos de equidad. Sinolvidar los efectos adversos directamente atribuibles alas intervenciones profilácticas y terapéuticas propiamentedichas.Así pues, se trata de considerar hasta qué punto elsistema sanitario puede contribuir efectivamente al desarrollode políticas de salud que comporten una mejorade la salud y una disminución de la incidencia delas enfermedades prevenibles y, en cualquier caso, delas consecuencias y las secuelas de los problemas desalud, así como de los efectos adversos que tienen suorigen en las actividades sanitarias, muchos de los cualesno se deben a negligencias y errores, sino al consumismo.Hay que ver si es factible una reorientaciónbajo una perspectiva comunitaria y si es esperable queello comporte una mejora de la efectividad –en términospositivos y también de seguridad– de la eficienciay de la equidad. Por ello, conviene analizar las característicasde la prevención en el sistema sanitario actual,las experiencias de base comunitaria, el posiblepapel de los servicios de salud pública y la propuestade un programa de colaboración entre la salud públicay la atención primaria de salud.La prevención en el sistema sanitario. El papelde la atención primaria de saludEl común de la población y la mayoría de los responsablespolíticos identifican los servicios asistencialescon el sistema sanitario, seguramente como consecuenciade su preponderancia en términos de recursos,pero también porque los servicios de salud pública sóloadquieren notoriedad cuando se produce alguna crisissanitaria. Sin embargo, las actividades de protecciónde la salud que incluyen todo tipo de prevención sonresponsabilidad de la salud pública cuando tienen comoobjeto la población y, en la práctica, se llevan a cabopor otros sectores de la sociedad además del sistemasanitario.Buena parte de las intervenciones de protección dela salud, como el saneamiento y las diversas políticas105Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):104-10
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICAde seguridad, laboral, viaria, alimentaria, etc., correspondena otros sectores sociales. El propósito de la protecciónde la salud es preventivo porque lo que pretendeevitar es la exposición a factores determinantes y conello disminuir la incidencia de enfermedades.Pero también una proporción considerable de las actividadesque llevan a cabo los sistemas sanitarios, sobretodo de los países desarrollados, tienen una finalidadpreventiva. No sólo las que pretenden limitar las complicacionesy las secuelas de las enfermedades, denominadasde prevención terciaria, que no deja de serun sinónimo del tratamiento adecuado, sino también lasque intentan disminuir la incidencia (prevención primaria)o mejorar el pronóstico (prevención secundaria). Inclusose ha propuesto una nueva categoría de prevención,lamentablemente, menos desarrollada de lo que debiera,con la pretensión de reducir al máximo los efectos adversosque provocan las mismas intervenciones médicas,la prevención cuaternaria 3 .Aunque todos los estamentos sanitarios están implicadosen la prevención, las actividades preventivasse llevan a cabo básicamente desde los servicios desalud pública, sobre todo cuando son de ámbito colectivoy desde la atención primaria que es el estamento sanitarioque más intensamente las ha incorporado. Ellose debe a diversas razones.Por un lado, la reacción al informe LaLonde sobrela salud de los canadienses 4 , que señalaba la importanciade las conductas personales como determinantesde salud, los estilos de vida saludables. Si la saluddepende, entre otros factores, de los comportamientosde las personas, era razonable que el sistema sanitariose descargara de buena parte de sus responsabilidadesy, por tanto, del gasto asistencial que en aquellaépoca ya apuntaba una preocupante tendenciainflacionista que no ha dejado de acentuarse, segúnEvans 5 . Aunque con la incorporación de la medicina clínicapreventiva, mediante la que se pretende influir favorablementeen la modificación de los estilos de vida,el sistema asistencial incrementa su hegemonía en lasanidad.La fragmentación del sistema sanitario, desde elcisma que se produce a caballo de los siglos XIX y XX 6entre la salud pública y la asistencia, y que más adelantese ampliaría con la disociación entre la atenciónhospitalaria y la medicina ambulatoria, dificulta una adecuadaorientación del conjunto del sistema a las necesidadesde la población, que las comunidades máspobres sufren de forma dramática, en algunas de lascuales se llevan a cabo experiencias de salud comunitaria,como la denominada Atención Primaria Orientadaa la Comunidad (APOC) 7 . Éstas son iniciativas dispersas,que desde la Organización Mundial de la Salud(OMS) se pretende coordinar mediante una estrategianueva, la de la atención primaria de salud (APS) surgidade la conferencia de Alma Ata 8 .A pesar de que la mayoría de los países desarrolladosmuestran reticencias frente a la APS, la reivindicaciónde las perspectivas de la promoción y de laprotección de la salud tiene suficiente atractivo comopara que, una vez pasada por el tamiz de la perspectivaclínica, los sistemas sanitarios avanzados las incorporen.La estrategia de APS de Alma Ata ponía el acentoen la dimensión comunitaria de la salud y en la contribucióncoordinada del sistema sanitario, junto con la participaciónde muchos otros sectores sociales y de la propiapoblación, a la elaboración de políticas de salud,además de las estrictamente sanitarias. Sin embargo,algunos países, como el nuestro, vieron en las propuestasde Alma Ata una salida para la gran cantidadde profesionales que estaban abocados a la prácticade la medicina general en condiciones harto precarias.De ahí la creación de la especialidad de Medicina deFamilia y Comunitaria. Y la reforma de la atención primariacontó en España con la creación de una nuevafigura profesional, los técnicos de salud que originalmentese denominaron de salud pública y que debíancontribuir a la formación de los nuevos especialistas enlos aspectos más relacionados con la salud de la comunidad,la elaboración de «diagnósticos de salud» delas poblaciones cubiertas y la utilización de métodosepidemiológicos para favorecer las investigaciones poblacionales.Una situación aparentemente favorable para el desarrolloefectivo de la salud comunitaria y la elaboraciónde estrategias sanitarias poblacionales. Pero la faltade liderazgo de los servicios de salud pública, con unaorientación muy burocrática y bajo la dirección de médicosimbuidos en el planteamiento de la medicina preventiva,fue incapaz de reorientar el destino de la sanidad,en la que el predominio de la medicina hospitalariay de la especialización sigue marcando el rumbo.Así, a pesar de la existencia de algunas iniciativascomunitarias, articuladas básicamente en torno al Programade Actividades Comunitarias de la Atención Primaria(PACAP) 9 y de algunas propuestas específicaspara la promoción de la participación ciudadana 10 , laorientación predominante de la prevención en atenciónprimaria es clínica, de ámbito individual y se articulaaprovechando los contactos personales de los pacientesy usuarios con el sistema asistencial a partir de la iniciativadel médico de familia 11 .Las recomendaciones de grupos de expertos deprestigio reconocido, como las Task Force americana 12y canadiense 13 , sólo abordan marginalmente la dimensióncomunitaria, de forma que se centran en laspruebas disponibles de eficacia y mucho menos en lafactibilidad. Una tarea que en España lleva a cabo elPrograma de Actividades Preventivas y Promoción dela Salud (PAPPS) 14 de la Sociedad Española de MedicinaFamiliar y Comunitaria.Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):104-10106
Segura A. Políticas de salud (actuaciones poblacionales) en los servicios asistencialesAlternativamente, cabe considerar las iniciativas dela organización Network-Tufh 15 , que agrupa básicamenteescuelas de medicina de orientación comunitaria e incorporóel proyecto Towards Unity for Health (TUHF)de la OMS. The Network-Tufh ha elaborado diversosinformes para facilitar la integración entre la medicinaasistencial y la salud pública, uno de los cuales se refiereparticularmente a la atención primaria del que estádisponible una versión española 16 .Pero se trata de iniciativas a contracorriente que, aunmanteniendo ciertas expectativas, tienen poca influenciatangible en el diseño de las políticas sanitarias,puesto que el establecimiento de las prioridades formalesy la formulación de objetivos no suele acompañarse delos cambios necesarios en la asignación de recursosni en la organización de los servicios.Perspectiva clínica de la prevención.Posibilidades y limitacionesAl margen del aumento de la dependencia de la poblaciónhacia los servicios asistenciales, las potencialidadesde la perspectiva clínica de la prevención no sondespreciables. Particularmente, en relación con las intervencionesde prevención primaria, entre las que cabedestacar la vacunación de la población. Las limitacionesde una perspectiva asistencial se ven en este casocompensadas por la generación de inmunidad comunitaria.La prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares,mediante la detección y el tratamientode la hipertensión arterial y de las dislipemias, disponede pruebas convincentes sobre su eficacia. Las limitaciones,en este caso, son de dos tipos. Por un lado,la ineficiencia, por el elevado coste económico y la notablecarga de trabajo que requiere, junto con un escasocumplimiento de los consejos y de la medicación.Por otro, el fomento, directo o indirecto, de la medicacióncomo alternativa, en lugar de como complemento,de las medidas higiénicas relativas al control de peso,la adecuada alimentación y la actividad física, y el escasorendimiento del cribado de colesterol 17 .Otra cuestión que cabe considerar es el fomento dela prevención secundaria 18 , básicamente del cáncer demama y del cáncer de cuello uterino, que son los programasmás aceptados de cribado y tratamiento precoz.Mientras que en algunas comunidades autónomasla prevención secundaria del cáncer de mama se planteabajo una perspectiva poblacional, invitando al conjuntode la población diana y analizando los procesosy los resultados obtenidos mediante indicadores poblacionales,a menudo con la colaboración activa de losservicios colectivos de salud pública, la prevención secundariadel cáncer de cuello uterino es, en general,una iniciativa clínica, con el grave riesgo de incrementarlas inequidades en salud, puesto que las poblacionesefectivamente objeto de cribado suelen ser lasmenos necesitadas. La relativamente baja prevalenciade este tumor en España comporta además problemasde ineficiencia. La gran cantidad de falsos positivos suponeuna carga asistencial elevada y, además, dificultamantener los estándares de validez a la hora de medire interpretar los resultados de las citologías.Riesgos de la medicalizaciónAsí pues, el criterio semántico nos proporciona unaprimera pista para señalar algunos potenciales efectosadversos de las intervenciones de promoción y protecciónde la salud, a saber, el riesgo de provocar medicalización,enérgicamente denunciada por Illich 19 oSkrabanek 20 , recogida por el grupo de calidad de la SociedadCatalana de Medicina Familiar y Comunitaria enun opúsculo titulado ilustrativamente «Enfermos deSalud» 21 .La consecuencia más directa de la medicalizaciónes la alienación o la expropiación de la responsabilidady la libertad de los individuos. Un atentado a la autonomíaque constituye una dimensión básica de la salud.Sin olvidar que sus efectos pueden servir también a lospropósitos de dominación social, como señalaba MichelFoucault cuando se refería a la biopolítica, la intervencióndel poder para regular los hábitos y conductas de lasgentes mediante el señuelo del culto al cuerpo 22 . Porotro lado, el imaginario popular está trufado de mitosy leyendas que favorecen este tipo de planteamientos,como el de la eterna juventud 23 .Pero al promover el consumismo, la medicalizacióncontribuye al incremento de la iatrogenia y lo hace tambiénen el ámbito de la prevención de enfermedadesen el que no se aplica con suficiente determinación eldenominado principio de precaución que los salubristasreivindican como criterio de prudencia frente a factoresy elementos generalmente tecnológicos de los quese desconoce su efecto en la salud 24 .Salud pública y atención primaria de saludPuede decirse que los servicios de salud pública ylos de atención primaria de salud en España se desconocenmutuamente. Mantienen pocas relaciones que,en general, son desconfiadas. Los profesionales asistencialesmás bien temen la injerencia de la saludpública, puesto que suele suponer una sobrecarga detrabajo burocrático, ya sea mediante las notificacionesde enfermedades de declaración obligatoria o sobrela aparición de eventuales brotes epidémicos. Desde107Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):104-10
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICAla salud pública se suele echar en falta una colaboraciónde los servicios asistenciales en los programas depromoción de la salud y de prevención de enfermedadesque se llevan a cabo colectivamente.Esta desconexión afecta tanto a los servicios quedependen directamente de las administraciones autonómicascomo de las locales que, en el caso de municipiosde tamaño medio, por encima de los 20.000 habitantes,son propios e independientes.La organización territorial del Sistema Nacional deSalud, cuyas unidades son las zonas (o áreas segúnel lugar) básicas de salud, creadas por la Ley Generalde Sanidad, permitiría que el sistema sanitario llevaraa cabo intervenciones coordinadas de carácter poblacional25 , en la que tanto los servicios colectivos comolos individuales pueden actuar sobre la misma poblaciónque es, con pocas excepciones, la que reside enun mismo territorio.Claro que la diversa evolución de los servicios desalud pública en las comunidades autónomas, cuya responsabilidadempezó a transferirse desde la administracióncentral a mediados de 1979, comporta distintascondiciones de aplicación. Así, en Andalucía y elPaís Vasco, por ejemplo, se ha pretendido una integraciónfuncional de las actividades comunitarias a partirde los equipos de atención primaria, mientras queen Valencia o en Madrid el modelo de las antiguasjefaturas provinciales de sanidad se ha descentralizadomediante la constitución de centros de salud públicao comunitaria en el territorio, distribuidos de acuerdocon la regionalización del sistema sanitario 26 .Aunque está por efectuar una valoración rigurosa delefecto de estos modelos organizativos sobre el propiosistema sanitario, tanto en términos de coordinaciónentre los servicios de salud pública y los asistencialescomo de su impacto sobre la salud de la población, lapérdida de identidad de los dispositivos de salud públicatiene el grave riesgo de diluir la perspectiva comunitariade la salud pública en el planteamiento másclínico de la asistencia, algo que se ha constatadoal analizar las consecuencias de la desaparición delas autoridades sanitarias locales en el Sistema Nacionalde Salud inglés 27 , como comentaremos más adelante.De cualquier forma, algunas propuestas que cabríatener en cuenta provienen de la denominada investigaciónparticipativa de salud basada en la comunidad,desarrollada en Estados Unidos 28 , y la colaboración entremedicina asistencial y salud pública se ha argumentadoconjuntamente desde las respectivas asociacionesprofesionales de salud pública y de medicina 29 . Por otrolado, una propuesta británica 30 señala distintos ámbitosde la actividad sanitaria en los que una colaboraciónimplica ventajas potenciales para ambos serviciosy para la salud de la población, que resultan aprovechables.Vigilancia de salud pública: seguimiento y análisisLas zonas básicas de salud constituyen unidadesterritoriales y demográficas que pueden analizarse bajocriterios epidemiológicos para establecer prioridadesy objetivos de intervención de acuerdo con las características(importancia y vulnerabilidad) de los problemasde salud locales y de sus determinantes, así comopara llevar a cabo comparaciones con otras zonas básicas,de modo que constituyan un estímulo para la mejorade la gestión de los programas y servicios sanitarios.El relativo fracaso en la elaboración de «diagnósticosde salud» por parte de la atención primaria puedeatribuirse, al menos en parte, a las limitaciones de lascompetencias de los profesionales clínicos en los aspectosmás comunitarios. Unas limitaciones que no sehan superado con la incorporación de los técnicos desalud, dependientes de la misma APS y que paulatinamentese han ido dedicando a tareas de administracióny gestión de las entidades proveedoras de serviciosasistenciales, pero tal vez podrían paliarse conel apoyo real de los servicios de salud pública. No obstante,el éxito de este planteamiento no está en absolutogarantizado. Es necesaria una estrategia adecuadaen la que se definan claramente los propósitos,procedimientos y responsabilidades de cada uno de losestamentos sanitarios implicados y, desde luego, un suficientenúmero de profesionales salubristas competentes.La disponibilidad de información demográfica,sociológica y sanitaria de referencia que técnicamentese puede aplicar a la población de las zonas básicasde salud sería un elemento facilitador que podríacompletarse con encuestas de salud periódicas llevadasa cabo conjuntamente por los servicios de saludpública y los equipos de atención primaria, lo que permitiría,por un lado, mejorar la calidad de los datos sobrelas poblaciones efectivamente cubiertas y, por otro, evaluarel impacto de los programas de intervención. Unaproporción modesta del gasto corriente de cada uno delos equipos de atención primaria junto con la aportaciónde los servicios de salud pública haría económicamentefactible este tipo de iniciativas.Investigación y control de enfermedades transmisiblesEl control de las enfermedades transmisibles es unpropósito que comparten actualmente los equipos deatención primaria y los servicios de salud pública. Apesar de ello, los ámbitos de cooperación son reducidos.La notificación de las enfermedades transmisiblesy los brotes epidémicos se acostumbra a ver desde laatención primaria como una obligación burocrática dela que, más allá de una carga administrativa, obtienenpocos beneficios tangibles.Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):104-10108
Segura A. Políticas de salud (actuaciones poblacionales) en los servicios asistencialesLa coordinación de las actividades de control de brotesepidémicos locales cuando se producen, permitiríareforzar los vínculos entre ambos servicios, comoponen de manifiesto algunas experiencias, entre lasque puede destacarse el brote de legionelosis del barriode la Barceloneta del año 2000 31 . Aunque a menudoel ámbito territorial y demográfico de los brotesepidémicos no se limita a la población de una sola zonabásica de salud.Sin embargo, el control de las enfermedades transmisiblesabarca otros ámbitos de intervención, entre losque cabe destacar la investigación de contactos, porejemplo, en el caso de la tuberculosis y en el de las infeccionesde transmisión sexual. Una investigación efectivapara limitar la capacidad de difusión de las fuentesde infección. En la actualidad, los servicios de saludpública proceden a la localización de los eventuales contactosmediante los datos proporcionados por los servicioshospitalarios cuya proximidad con la poblaciónes menor que la de los servicios de atención primaria,lo que podría aprovecharse para establecer programasconjuntos, entre la salud pública y la atención primaria,de seguimiento y control de estas enfermedadesen cada una de las zonas básicas de salud.Programas de promoción de la salud y de prevenciónde enfermedadesLas limitaciones actuales de las actividades de promociónde la salud y de prevención de enfermedadespor parte de los servicios asistenciales tienen que vercon el escaso efecto sobre los determinantes socialesde los comportamientos de las personas, las condicionesde vida que afectan los modos de alimentación, la movilidadde las personas, la vivienda, el trabajo y otrosámbitos de la vida social. Un planteamiento que armonicelas intervenciones clínicas y las comunitariasmediante programas integrales en los que las actividadesclínicas y las comunitarias respondan a estrategias consistentespodría mejorar la eficiencia y la equidad delos programas de promoción de la salud y de prevenciónde enfermedades y, sobre todo, facilitar la participaciónactiva de grupos y entidades de la comunidad.Una manera relativamente sencilla de desarrollareste tipo de colaboración es la integración de los serviciosde atención primaria en los programas de prevenciónsecundaria de algunas enfermedades, comoel cáncer de mama o el cáncer de cuello uterino. En elcaso del cáncer de mama, y a pesar de algunas limitacionesimportantes del planteamiento actual, entre lasque destaca una idea de la participación comunitariareducida a la aceptación de las propuestas sanitarias,la implicación de los servicios de atención primaria posibilitallevar a cabo evaluaciones poblacionales que, asu vez, permiten la introducción de modificaciones paramejorar los resultados.Más difícil es la coordinación de las actividades deprotección de la salud más clásicas, tanto las que serefieren a la salud ambiental en general, las dedicadasa la vigilancia y el control de la calidad del aire o delagua, como las que afectan a ámbitos más específicos,ya sea la seguridad alimentaria, la vial o la laboral. Noobstante, buena parte de las actividades de los serviciosde salud pública en el territorio tienen que ver conel saneamiento, de manera que parece lógico esforzarseal menos para explorar las posibilidades de colaboración.Una iniciativa que facilitaría la existencia de centrosde salud pública en ámbitos más pequeños quelas provincias, ya sean las regiones o los sectores sanitarios.Una cooperación que también se podría fomentarmediante instituciones como los recientementepropuestos gobiernos sanitarios locales 32 por partedel Departamento de Salud de Cataluña.Intervenciones en las comunidades locales para reducirdesigualdadesPrecisamente una de las posibilidades de los programaspoblacionales es la capacidad de intervenciónselectiva sobre los grupos que menos frecuentan losservicios asistenciales y que a menudo son los que sufrenmás necesidades 33 . En el caso de los programasde prevención secundaria una de las limitaciones importanteses el posible incremento de las desigualdades,de manera que la adhesión de los menos necesitadoses mayor, con las consecuencias negativas sobrela eficiencia y la equidad. El reconocimiento de gruposespecialmente vulnerables permite plantear actividadesespecíficamente dirigidas a ellos. Lo que es extensibleal conjunto de problemas de salud, no únicamente alos que permiten aplicar intervenciones de prevenciónsecundaria. La exposición a determinados factores deriesgo, como el tabaquismo, la alimentación inadecuada,el sedentarismo y otros muchos, presenta una distribuciónentre la población no homogénea, sino por sesgosde género, etnia, clase social, etc.Mejora del funcionamiento de los servicios sanitarios en conjuntoLos servicios de salud pública podrían colaborar tambiénen las iniciativas de benchmarking, que propicianalgunas entidades compradoras de servicios de atenciónprimaria 34 y que, además de estimular la superación,facilitan el reconocimiento de innovaciones útilesy su generalización. La aportación de datos sobre lascaracterísticas demográficas, sociológicas y económicasde las poblaciones cubiertas junto con la informaciónsobre eventuales coberturas privadas comple-109Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):104-10
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICAmentarias –particularmente en cuanto a la utilizaciónde servicios sanitarios de la atención especializada, porejemplo, la frecuentación de los sistemas de emergencia,de los servicios de urgencia, la práctica de pruebas diagnósticasy los ingresos hospitalarios y las visitas a lasconsultas externas– permitirían una valoración de la utilizaciónde servicios de base poblacional, como se haceya con la prescripción de recetas y, por tanto, el diseñode eventuales intervenciones de racionalización dela demanda desde la APS.Finalmente, la razonable integración funcional de lasactividades colectivas de los servicios de salud públicaen la red de base poblacional de la atención primariano debe hacerse a costa de una mera absorción, puestoque la precariedad cuantitativa y cualitativa de losdispositivos de salud pública podría suponer todavía unmayor déficit de la orientación comunitaria, debido a lamayor capacidad de influencia de la perspectiva clínicamédica, como parece que ha ocurrido en la experienciabritánica 35 , generando además cierto desasosiegode los salubristas 36 . De ahí la importanciaestratégica de fortalecer la salud pública, para lo cualse requiere un apoyo político explícito con el que hacermás atractivo el desempeño laboral, incrementando elgrado de competencia profesional, el reconocimientosanitario y social y, desde luego, el salario de los salubristas.Bibliografía1. Salleras L. Medicina clínica preventiva: el futuro de la prevención.Med Clin (Barc). 1994;102 Supl 1:5-12.2. Antonovsky A. The salutogenic model as a theory to guide healthpromotion. Health Promotion International. 1996;11:11-8.3. Jamoulle M. Infomation et informatisation en médecine generale.En: les informa-g-ciens. Paris: Presses Universitairesde Namur, 1986. p. 193-209.4. Lalonde M. A new perspective on the health of canadians: aworking document. Ottawa: Canadian Department of NationalHealth and Welfare; 1974.5. Evans RG, Barer ML, Marmor TR. Why are some people healthyand others not? The determinants of health of populaions.New York: Aldine de Gruyter; 1994.6. White H. 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CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICAEl impacto de los medicamentos en el bienestarVicente OrtúnUniversitat Pompeu Fabra, Barcelona, España.(The impact of drugs on social welfare)ResumenSe argumentan las razones de la intervención del Estadocon relación a los medicamentos, y se destacan dos de susperspectivas más habituales, la sanitaria y la industrial, perspectivasque en España tienden a ignorarse, entrar en conflictoo confundirse. Se revisa el creciente impacto de los medicamentossobre el estado de salud y sobre la productividadque aporta una industria como la farmacéutica, intensiva enconocimiento.El impacto en el bienestar de los fármacos dependerá decómo se gestione la prescripción en el marco de unas políticasmacro manifiestamente mejorables. Se valoran tresgrandes líneas de actuación y, en un texto preocupado por laefectividad de las políticas, se recomienda un mayor uso dela competencia en precios, señales regulatorias que premiena los medicamentos más innovadores (los que ofrezcan lamayor efectividad incremental en relación con el coste añadidorespecto a las alternativas ya disponibles), una sacudidaal sistema nacional de innovación y la imprescindible alineaciónde los incentivos de los prescriptores con los de unsistema sanitario que, cerrando sus brechas entre eficacia yefectividad, pueda ser cada vez más deseable y, por tanto,sostenible.Palabras clave: Política farmacéutica. Efectividad de los medicamentos.Productividad. Innovación. Investigación y desarrollo.Política industrial. Regulación de precios. España.AbstractThe reasons and rationale for state intervention in the pharmaceuticalindustry are discussed with emphasis on two ofthe most frequent perspectives: the health-focused view andthe income-centered approach; these perspectives tend to beignored, to come into conflict, or to be confused in Spain. Thegrowing impact of drugs on health and on the productivity ofa knowledge-intensive industry – such as the pharmaceuticalsector – is discussed.The impact of drugs on welfare will depend on how prescriptionis dealt with within the framework of some macro policiesthat could clearly be improved. The present article focuseson the effectiveness of Spanish pharmaceutical policyand assesses three families of policies. Several recommendationsare made: greater use of price competition, regulatorysignals rewarding the most innovative drugs (those thatoffer the greater incremental cost-effectiveness with respectto the already existing alternatives), a shake-up of the nationalsystem of innovation, and the indispensable alignment ofprescriber incentives and the health system. An integrated pharmaceuticalpolicy would help to bridge the quality chasm ofthe Spanish health system by making it more desirable, andtherefore sustainable.Key words: Pharmaceutical policy. Drug’s effectiveness.Productivity. Innovation. Research and development. Industrialpolicy. Price regulation. Spain.Ideas clave• Qué sabemosLos medicamentos han contribuido en las últimas décadasa la mejora del estado de salud con una relacióncoste-efectividad en promedio muy aceptable,que engloba situaciones muy variadas: desde el usoabsolutamente inapropiado o la falta de indicación ensituaciones donde sería conveniente hasta el ahorroneto en el presupuesto sanitario derivado de su utilizaciónsustitutiva de otros inputs, como el de la hospitalización.Correspondencia: Vicente Ortún.Universitat Pompeu Fabra.Correo electrónico: vicente.ortun@upf.eduLa productividad de un país depende de la innovaciónque industrias intensivas en conocimiento, comola farmacéutica, pueden aportar.• Qué aporta este artículo– Una visión integrada de los impactos en la salud yen la renta de la industria farmacéutica.– Unas recomendaciones sobre cómo localizar I+Den función del conocimiento de sus determinantesy huyendo de la retórica interesada que vincula sinfundamento el nivel de precios con las decisionesde inversión.– Un intento de emular las mejoras políticas reguladoras,las que conjugan las consideraciones sanitariase industriales, premiando claramente la innovación queinteresa: la que más cantidad y calidad de vida aportaen relación con las alternativas disponibles.111 Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):111-7
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA– Unas posibles líneas de avance para mitigar la dependenciade la medicina respecto a la industriafarmacéutica, tratando de alinear los incentivos delos prescriptores con los intereses sociales.IntroducciónLas ganancias en salud proporcionan un aumentode bienestar comparable al derivado del consumodel resto de bienes y servicios no relacionadoscon la salud 1 . Salud y renta son los doscomponentes principales del bienestar, afectadosambos claramente por la industria farmacéutica.La política y la gestión de los medicamentos deberíanorientarse, idealmente, a maximizar el impacto favorablede la industria farmacéutica tanto en la salud como en larenta. Hay «políticas» públicas en todos los países queregulan el acceso, la producción, la promoción y el preciode los medicamentos porque el mercado no se basta:– Demasiada información asimétrica acerca de laeficacia y la seguridad de los medicamentos. Recogery analizar información sobre estos aspectos a travésde agencias especializadas, como la Food and DrugAdministration o la European Agency for the Evaluationof Medicinal Products, son tareas que claramente el sectorpúblico puede hacer mejor que el mercado.– Insensibilidad al precio por parte de los usuarios,asegurados en la mayor parte de los países desarrollados,que afrontan un coste monetario prácticamente nulo,especialmente en España, en el momento de consumirunos fármacos que son prescritos por unos médicos paraquienes el coste tampoco suele constituir su máxima preocupación.Este comportamiento «insensible», exponentedel «riesgo moral» de los asegurados se enfrenta, además,a una oferta con precios por encima de costesmarginales: de aquí los diferentes sistemas de regulaciónde precios motivados por la inelasticidad del preciode la demanda, no por la falta de competencia en la industriafarmacéutica. Hay barreras de entrada, derivadasde los elevados costes fijos de I+D y marketing, perose registra competencia, ya que incluso un medicamentoprotegido por una patente puede ser impugnado por unanovedad dentro de su mismo grupo terapéutico.– Grandes costes en I+D y marketing que se recuperanpor medio de las patentes –incentivo a la innovación,que consiste en dar poder de mercado temporala quien detenta una patente– y la regulación delacceso de los medicamentos genéricos.Al igual que con la sanidad en general, la política yla gestión farmacéuticas se desarrollan en los tres grandesámbitos macro, meso y micro.La macropolítica tiene competencias distribuidasentre la Unión Europea (UE), diversos departamentosdel gobierno (sanidad e industria, fundamentalmente)y las comunidades autónomas (responsables del gastopero sin competencias sobre introducción de fármacoso políticas de precios). Esta macropolítica comprendela autorización y la retirada de medicamentos, la regulaciónde precios, los estímulos a la investigación, elestablecimiento de incentivos de distinta potencia a losactores de la distribución 2 (mayoristas y oficinas de farmacia),así como el marco institucional general que condicionatoda la producción de bienes y servicios,desde los principios activos a los congresos pasandopor los «pichinguilis».En España el aumento del consumo farmacéuticoha integrado tradicionalmente la «santísima trinidad»del «cuadro de mando» gubernamental, junto con el índicede precios al consumo (medida de la inflación) yla tasa de paro. No obstante, sabemos que, en primerlugar, lo que importa del consumo farmacéutico no sonlos precios sino las cantidades y el uso que de éstasse efectúe; en segundo lugar, que el gasto farmacéuticono resulta de la mera multiplicación de precios porcantidades, ya que debe añadirse el coste del fracasoterapéutico y el coste de las reacciones adversas. Deaquí el renovado interés por las estrategias de meso/microgestiónde la prescripción 3 .Las «políticas» pueden mejorar o empeorar la situaciónque sin ellas se daría. En estas líneas valoraremosla política macro, tras sintetizar el impacto de losmedicamentos en la salud y en la renta.Impacto de los medicamentos en la saludTal como McKeown sospechó y Fogel probó, ha sidoel crecimiento económico y la mejora de la nutrición elfactor con mayor fuerza explicativa en la espectacularcaída secular de la mortalidad. Entre mediados del sigloXIX y del siglo XX las medidas de salud pública, con fundamentocientífico a partir del descubrimiento de la etiologíaespecífica de las enfermedades infecciosas a finalesdel s. XIX, son las que asumen el mayor protagonismoen la mejora del estado de salud. Implantadas primeroen Europa noroccidental y Norteamérica, después –y másrápidamente– en la Europa del sur y sureste, y finalmente,a partir de la Segunda Guerra Mundial en el Tercer Mundo,con una progresión aún mayor. La medida reina en saludpública –el saneamiento del suministro de aguas mediantefiltrado y cloración, así como la disposición segura de lasresiduales– explica, por ejemplo, la mitad de la reduccióntotal en mortalidad de las principales ciudades deEstados Unidos a principios del siglo XX 4 .Sólo en estas últimas cinco décadas ha adquirido uncierto protagonismo la atención sanitaria. Las sulfami-Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):111-7112
Ortún V. El impacto de los medicamentos en el bienestardas y los antibióticos se introducen en las décadas delos cuarenta y cincuenta, se consolidan servicios clínicospreventivos, como las vacunaciones, y muy secundariamentealgunos cribados. Entre los servicios clínicoscurativos sobresalen el tratamiento de la diabetesmellitus (la insulina fue descubierta en 1921), el tratamientoquirúrgico de la apendicitis, los tratamientos dela tuberculosis, la neumonía y la gripe, los servicios detraumatología, el tratamiento de la insuficiencia renal, laquimioterapia en la leucemia y el cáncer testicular, y losdirigidos a enfermedades isquémicas del corazón.Con toda la importancia que tiene la prolongaciónde la esperanza de vida atribuible a los servicios sanitarios(especialmente para quienes marca una diferenciaentre vivir y morir), el impacto más importante de losservicios sanitarios en los países desarrollados se produceen el ámbito de la calidad de vida de la población,tratando la depresión, la angina de pecho, las articulacionesdolorosas e incapacitantes, el dolor en general,las indigestiones, las dificultades urinarias, lasfracturas, las pérdidas de visión y audición u otras afecciones.Las intervenciones sobre estos motivos de morbilidady discapacidad no alargan la vida, o apenas lohacen, pero mejoran su calidad. Entre las intervencionesclínicas más destacadas y efectivas para la mejorade la calidad de vida pueden citarse, de forma noexhaustiva, el tratamiento de la depresión unipolar, eltratamiento de la angina de pecho, las prótesis de articulaciones(cadera, rodilla), las intervenciones de cataratas,las prótesis de oído, el tratamiento del dolor (enpacientes terminales, operados, personas con migraña)y la reducción de las fracturas 5 .Donde mejor se ha documentado el impacto de laatención sanitaria en la salud ha sido en Estados Unidos,país que lidera la innovación tecnológica sanitaria.Están cuantificados unos beneficios en cantidad ycalidad de vida, atribuibles a la atención sanitaria, claramentesuperiores a sus costes para varias enfermedadesimportantes, como las cardiovasculares, la depresióny las cataratas 6 .En España las mejoras en la atención sanitaria seregistran más tarde que en Estados Unidos, iniciándose–a grandes rasgos– en 1970. Así, con un coste por infartoagudo de miocardio (IAM) de 4.000 euros y un valordel año de vida ajustado por calidad (AVAC) de 30.000euros, se obtiene un balance favorable para la atenciónsanitaria, siempre que como promedio se ganen3 meses de vida por paciente, lo cual resulta claramentefactible, ya que el uso de técnicas hospitalarias invasivaspermite salvar 5 pacientes más de cada 100 infartadoso que entre las décadas de los setenta y los noventala mortalidad por infarto a los 28 días enpacientes hospitalizados se redujo a la mitad 7 . Gonzálezy Pinilla 8 han publicado el primer análisis de coste-beneficiogeneralizado para España, también referido alIAM: los pacientes ingresados en 2003 hubieran dobladosu mortalidad hospitalaria de haber sido tratados conla tecnología de 1980; el coste de esos avances suponeunos 26.000 euros por vida salvada.No todo son historias de éxito: en los últimos 20 añosla esperanza de vida de los enfermos de cáncer de pulmónsólo se ha alargado en 2 meses, gracias sobre todoa que se diagnostica con mayor frecuencia en estadiosiniciales. La aportación de los servicios sanitarios a lamejora de la salud no debe, por tanto, asumirse con caráctergeneral, sino estudiarse para cada caso concreto.Y donde los tratamientos intensivos hospitalarios y elcontrol farmacológico de los factores de riesgo han tenidomayor impacto –el caso de las enfermedades cardiovasculares–con una relación beneficios/costes dehasta 4:1, debe recordarse que el saneamiento de lasaguas, antes citado, ofrece ratios de 21:1 y que los cambiosen los estilos de vida (tabaquismo, sedentarismo)resultan todavía más eficientes al alcanzar ratios de 30:1 6 .En el país con más datos (Estados Unidos), 4,5 añosde aumento en la esperanza de vida a los 45 años deedad, registrados desde 1950, se deben al descenso dela mortalidad cardiovascular. Dos tercios de ese aumento,aproximadamente 3 años, se obtienen por mejoras enlos tratamientos –intensivos hospitalarios y control farmacológicode factores de riesgo– y el tercio restante provienede modificaciones en los estilos de vida 6 . Claro protagonismo,pues, de la innovación farmacéutica.Puig 9 ha analizado la literatura médica sobre las gananciasaportadas por las innovaciones farmacéuticas(su productividad marginal) estimando, además, cuántogasto sanitario público requiere España para ganarun año de vida adicional (13.000 euros). Entre esa literaturamédica, las investigaciones de Lichtenberg 10,11han tenido especial difusión por unos llamativos resultados,indicativos de que los nuevos medicamentos pueden,incluso, llegar a suponer un ahorro neto en la mediday sus costes quedan más que compensados porla disminución del gasto sanitario que posibilitan. Unaréplica de sus métodos por Zhang y Soumerai 12 , bajosupuestos más plausibles, ha llevado a reducir a la sextaparte el ahorro neto señalado por Lichtenberg pero, sobretodo, a pedir evaluaciones más rigurosas con datos longitudinalesreferidos a indicaciones/tratamientos específicos.Con datos longitudinales, el propio Lichtenbergdeja de obtener un ahorro neto pero ofrece en cambiounas estimaciones claramente coste-efectivas para elgasto en medicamentos modernos (posteriores a 1990):16.000 dólares por año de vida ganado 13 .Impacto de los medicamentos en la rentaEl sector farmacéutico representa el 1,5% del productointerior bruto español y emplea de forma directaa unas 40.000 personas –entre ellas más de 13.000113Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):111-7
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICAvisitadores médicos según datos de su confederación–en unas 270 compañías, pero su importancia económicase deriva, sobre todo, del impacto que una actividadmuy intensiva en conocimiento puede tener enla mejora de la productividad y la competitividad del país.Las tasas de crecimiento de la renta per cápita estánen función del crecimiento de la productividad y del aumentoen la utilización de factores productivos (capitaly trabajo). Un aumento de los gastos en I+D al 3% sobreproducto nacional bruto en el año 2010, y su mantenimientoen ese nivel, provocaría un aumento del PNBdel 3,5-11,6% en el año 2025 14 . Todas las estimacionesdel impacto del gasto en I+D sobre el crecimientoson elevadas, la rentabilidad social supera la rentabilidadprivada aunque, ni el ámbito nacional ni en las empresas,gastar mucho en I+D suponga garantía de éxito,pues importa más cómo se gasta que cuánto se gasta.La capacidad innovadora de las empresas constituyeactualmente la limitación más seria del proceso deconvergencia español con las economías más desarrolladas.Innovar supone aplicar conocimientos científicosa la solución de problemas concretos, no sólo científicoso de ingeniería, sino también de organización omarketing, por ejemplo, para generar un bien o serviciode valor comercial y, en ausencia de mercado, apreciadopor las personas. Aumentar, pues, el gasto privadoen I+D farmacéutica (actualmente del 6,5% sobreventas en España frente al 18% de Estados Unidos) ylocalizar en España las actividades de mayor valor añadidode la industria farmacéutica y biotecnológica constituyeuna forma clara de influir sobre ese progreso.La capacidad innovadora de un sistema productivono es una función lineal de los recursos directos quese gastan en investigación 15 . La innovación y el progresotecnológico constituyen el resultado de un conjunto complejode relaciones entre agentes que producen, distribuyeny aplican varios tipos de conocimientos. Losresultados innovadores de un país dependen en granmedida en cómo las empresas privadas, las universidadesy las instituciones públicas de investigación, juntocon las personas que las integran, se relacionan entresí. Los vínculos pueden tomar forma de proyecto conjuntode investigación, intercambio de personal, patentescompartidas, compra de equipo, y otros canales.España ha convergido con los países más desarrolladosen cuanto a publicaciones científicas (actividadesde la comunidad académica financiadas principalmentecon dinero público), pero se mantiene unabrecha importante en patentes (desarrolladas normalmentecon propósitos comerciales y financiadas sobretodo con dinero privado). El esfuerzo público en I+D resultaaceptable y los planes nacionales, como el recientementepublicado de Investigación Científica, Desarrolloe Innovación Tecnológica <strong>2008</strong>-2011, sonsensatos. No obstante, falta coger decididamente «porlos cuernos» nuestro desastroso sistema educativo (lospésimos resultados PISA OCDE), nuestras universidadesy centros públicos de investigación de corporativismoperonista, y, en general, sacudir el funcionamientocotidiano tanto de los pilares del «sistemanacional de innovación» como del Estado del Bienestarcon una saludable dosis de responsabilidad individualy competencia, como mínimo por comparación 16,17 .Es cierto que la baja participación productiva españolaen actividades de alta tecnología y el pequeñotamaño medio de sus empresas constituyen limitacionesestructurales, pero va siendo hora de «asomarseal exterior». Dentro de Europa los ejemplos a seguir sonlos países escandinavos y Holanda, que han seguidoestrategias basadas en una fuerza de trabajo muy competentey cualificada, generada a través de inversionesmasivas en educación y formación, en una especializaciónen industrias de alta tecnología, a través de inversionesen I+D en TIC, biotecnología y electrónica,y en una estrecha colaboración entre el sector empresarial,por un lado, y el gobierno y el sector académico,por otro.Valoración de algunas políticas macrode medicamentos… y recomendacionesMás que cuánto gastar, importa cómo hacerlo parareducir la brecha entre eficacia y efectividad sin dualizarel acceso a los cuidados entre quienes tienen la capacidadindividual de pagar por las mejoras de su saludy los que dependen de la voluntad social de hacerlo.Una buena parte de la «innovación» en España haconsistido en la extensión de innovaciones foráneashasta nuestro país, con diferentes grados de acierto.Es el caso del programa MIR, las actuaciones contrael tabaquismo, la atención primaria de salud o la evaluaciónde medicamentos. Por tanto, el benchmarkinga escala nacional puede que también sea una estrategiarazonable como innovación en gestión/proceso.La extensión de la innovación no merecería el nombrede «innovación» en el caso de productos como los medicamentoscardiovasculares, desarrollados por industriasfarmacéuticas principalmente asentadas fuerade España, o de algunos servicios que, como PubMed,se prestan directamente desde Estados Unidos para elresto del mundo. Una innovación en gestión sanitariasería usar dichos medicamentos de forma más eficienteque en otros lugares o difundir de manera más apropiadala síntesis de la información que estos serviciosproporcionan 5 .No parecen haber recetas para innovar, pero probablementesea necesario hacerlo bien (buscar excelencia)en todos los pasos que van de la investigacióna la innovación. No cabe clasificación olímpica en saltode altura sin la técnica Fosbury. Un sistema nacionalGac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):111-7114
Ortún V. El impacto de los medicamentos en el bienestarde innovación no puede competir sin aprender de quieneslo hacen mejor. Las espléndidas intenciones del ProgramaIngenio pueden acabar en los infiernos de la burocraciay los cazadores de rentas sin la ya citadamínima sacudida necesaria para introducir en el sistemanacional de innovación español riesgo, responsabilidady competencia (aunque sólo sea por comparaciónnacional e internacional).Tres importantes políticas macro de España puedenbeneficiarse del conocimiento de la experiencia comparada:la de regulación de precios, los estímulos a laI+D dirigidos a localizar actividades de alto valor añadidoy los incentivos a prescriptores.Regulación de preciosLa Ley 29/2006 de garantías y uso racional de losmedicamentos y productos sanitarios continúa manteniendoun esquema de regulación de precios pocotransparente y manifiestamente mejorable, y sigue sinapostar por una cierta competencia. Los precios convergencon la UE, pero tanto las cantidades como eluso inadecuado se desbordan; las novedades, que concitanmayor precio, se incorporan frenéticamente.– Merecería la pena considerar propuestas como lade la Office of Fair Trading 18 para que los precios estuvieranrelacionados con el grado de innovación adicional,medido en resultados de salud, en relación conlas alternativas existentes (no un placebo). Sería unapolítica estimuladora de la innovación 19 .– Puede haber regulación de precios sin ahogar lacompetencia, y no sólo la competencia dentro de unamisma denominación común internacional entre unamarca y un genérico, sino la muchísimo más importanteque se produce entre una marca y sus alternativas dentrodel mismo grupo terapéutico, sea o no bioequivalente,en países como Estados Unidos o el Reino Unido.Localización de la I+D+i y política industrialLa política industrial española con relación al sectorsanitario debe salir de su escondite dentro del presupuestosanitario (programa Profarma de descuentossobre el recargo del 2% sobre facturación al SistemaNacional de Salud), abandonar el «arbitrismo», fomentarla transparencia y recordar que las empresas, comolos organismos vivos, no desarrollan las defensas necesariaspara competir si viven en entornos domésticosartificialmente protegidos. En la transición de una industriaimitativa hacia una industria competitiva puede conocerseel éxito, como en Canadá, o el fracaso, como en Italia.Una parte importante de las diferencias en la capacidadinnovadora nacional viene explicada por el nivelde recursos dedicados a la innovación (recursos humanosy gasto en I+D) y una parte todavía más importantepor diferencias en la productividad de la I+D debidaa factores como la apertura al comercio internacional,el porcentaje de investigación académica que financiael sector privado, el grado de especialización tecnológicay el stock de capital de conocimiento de cada país.Pese a la convergencia en la capacidad innovadoraentre países de la OCDE durante los últimos 30 años,Estados Unidos y Suiza mantienen su liderazgo, e Italiay España su retraso relativo. Los países que más hanmejorado su capacidad innovadora en el último cuartode siglo, entre los estudiados –Japón, Suecia, Finlandiay Alemania–, han implantado políticas que estimulan lainversión en científicos e ingenieros, así como una mayorcompetencia (la innovación es hija de la necesidad).Tiende a explicarse la hemorragia europea de I+Dfarmacéutico en términos de una regulación que limitaprecios, desestimula el gasto en investigación y noofrece el caldo de cultivo propicio a la innovación. Notodas las explicaciones son ciertas. Sitúese el lectorcomo responsable de I+D de una empresa farmacéutica:¿no localizaría en el país con la mejor relación calidad/preciode unos investigadores conectados con empresasque han de competir para sobrevivir? ¿Noconsideraría irrelevante el tipo de regulación de preciosfarmacéuticos que pudiera haber en el país? China eIndia están aumentando significativamente su porcentajede patentes farmacéuticas y publicaciones y constituyenserios competidores emergentes de Europa parala localización de I+D.Lo que globalmente es cierto –los beneficios proporcionanla capacidad y el estímulo para invertir en I+D–no tiene necesariamente una traducción país por país,en el sentido de que se realizará más I+D en los lugaresen que se obtengan los mayores beneficios; ladecisión de localizar las actividades de I+D en un paísdeterminado depende más del atractivo de una zonageográfica (calidad-precio de sus científicos y universidades)que de los beneficios que en ella se obtengan.Ni los precios difieren especialmente entre paísesricos, una vez se ajusta por renta, ni hay espacio, tambiénen países ricos, para una regulación que pretendaescapar de contribuir a los costes fijos de I+D y marketingde la industria farmacéutica 20 .Esta independencia entre nivel de precios (y beneficios)en una zona respecto a I+D localizado llevaría acentrar las políticas de atracción de actividades de altovalor añadido en la disponibilidad de profesionales muycualificados con formación científica relevante y de líderesinternacionales de opinión en las especialidades médicas,así como el acceso a infraestructuras para la realizaciónde ensayos clínicos de calidad.La ausencia, en general, de favoritismos hacia la industriafarmacéutica local, hallada sobre una muestraamplia de países del mundo, puede explicarse por la115Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):111-7
CAPÍTULO 2. POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICAprotección que a las multinacionales les confiere la posibilidadde abandonar parcialmente un mercado,antes de comprometer el nivel de precios en otros paísesa través de un contagio en las regulaciones (p. ej.,el que se produce cuando los precios se fijan con referenciaa los de otros países). En cualquier caso, lasempresas del sector farmacéutico y biotecnológico semuestran especialmente sensibles, ante sus decisionesde inversión, a la estabilidad política y a la posible prediccióndel entorno legal, lo cual lleva fácilmente a interpretarcomo incumplimiento de pactos implícitos lasalteraciones del marco regulatorio.Incentivos a prescriptoresUno de los productos de consumo con mayor promociónes el medicamento 21 . No extraña que la industriafarmacéutica sea una de las principales fuentes deinformación de los médicos. Se acumulan pruebasde importantes sesgos y problemas de veracidad y exactituden la información transmitida por la industria 22 , yla importancia de la promoción en la prescripción realizadapor los médicos, pese a que éstos creen no estarinfluidos por la promoción 23 . Hay una amplia evidenciade cómo la industria farmacéutica afecta al comportamientoprescriptor de los médicos en bastantes ocasionesen sentido negativo. La formación continua, lainvestigación, los congresos, e incluso la organizacióndel ocio, dependen de forma abrumadora de la industriafarmacéutica. No parece de recibo que los visitadoresmédicos sean la fuente principal de la informaciónsobre medicamentos o que se vigile escasamenteel cumplimiento de la regulación existente sobre publicidadde medicamentos de uso humano.La investigación también está muy mediatizada porlos intereses, legítimos, de la industria farmacéutica:cláusulas contractuales de reserva de derechos de publicación,selección inicial de investigadores y temas,reciente consecución de una posición dominante de lasempresas especializadas en la realización de ensayosclínicos (en detrimento de los centros académicos). Seproduce, con frecuencia, un conflicto de intereses entreel bienestar social y el bienestar particular, que no necesariamentesupone fraude ni mala praxis, pero queconviene hacer público –explicitando fuentes de financiaciónpor ejemplo– para que los usuarios de lainvestigación puedan juzgar por sí mismos su importancia.Parecería conveniente vigilar el grado de dependenciade la medicina respecto a la industria farmacéutica,combinando lo mejor de la intervención públicacon lo mejor de los mecanismos del mercado 24 .En la prescripción, como en el resto de la gestiónclínica, se trata de dotar a los médicos –decisores clavedel sistema sanitario– con los incentivos, informacióne infraestructura precisa para efectuar las decisionesclínicas de una forma coste-efectiva. Cuando se pueda,una adecuada selección de personal –centrada no sóloen aptitudes sino también en actitudes– puede compensarla debilidad de los incentivos característica delsector sanitario. Este enfoque de la selección como soluciónorganizativa alternativa a los incentivos tiene particularrelieve en el sector público, necesitado de unaética profesional y de servicio público.En cuanto a los incentivos, parece conveniente combinarlos financieros con los no financieros. Entre losincentivos no financieros hay que tener en cuenta lossiguientes: facilidades para la formación y la investigación,mejoras en el lugar y las condiciones de trabajo,promoción y desarrollo de la carrera profesional,estabilidad laboral, sentimiento de afiliación, movilidadgeográfica voluntaria, etc. La participación de los trabajadoresen las cuestiones de la empresa y la autonomíaen el trabajo poseen un alto índice motivador,que contribuye a fomentar los sentimientos de realizacióny logro. En la atención primaria una mayor autonomíade gestión, conseguida a través de una mayordescentralización, se ha mostrado como un elementoaltamente motivador.Varias razones avalan la necesidad del incentivo individualen la prescripción (independencia profesional,variabilidad en estilos de práctica, interiorización delcoste de oportunidad, etc.) pero en la medida que, poruna parte, en sanidad se dan condiciones técnicas detrabajo en equipo, y que, por otra, el input prescripcióntiene bastante sustituibilidad con otros inputs del procesoasistencial, los presupuestos para prescripcióndeben incluirse en presupuestos globales, huyendo dementalidades silo.En resumen, aunque las políticas sanitarias e industrialesse ignoren, camuflen y estén faltas de transparencia,las perspectivas económica y sanitaria sobreel impacto de los medicamentos en el bienestar coincidenen señalar unas líneas de avance basadas en elaprendizaje de los países que mejores políticas macrodesarrollan.Las recomendaciones, relativas a incentivos de prescriptoresy regulación de precios contribuyen claramentea la sostenibilidad del estado del bienestar. La recomendaciónque hace referencia a las políticas dirigidasa la localización de I+D buscan la imprescindible conciliaciónentre la mejora del sistema sanitario y el aumentode productividad de la economía española.AgradecimientosSe reconoce el apoyo incondicional de una beca de MerckFoundation, Whitehouse Station, New Jersey, Estados Unidos,al Centro de Investigación en Economía y Salud de laUniversidad Pompeu Fabra de Barcelona y a la UniversidadCarlos III de Madrid.Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):111-7116
Ortún V. El impacto de los medicamentos en el bienestarBibliografía1. Nordhaus W. The health of nations: the contribution of improvedhealth to living standards. Cambridge: National Bureau of EconomicResearch; 2002. NBER Working Paper 8818.2. Meneu R. Alternativas a la distribución de medicamentos ysu retribución. Gac Sanit. 2002;16:171-81.3. Segú JL. Gestión de los medicamentos en los sistemas desalud. La perspectiva de la microgestión. En: Meneu R, PeiróS, editores. Elementos para la gestión de la prescripción yprestación farmacéuticas. Barcelona: Masson-Elsevier; 2004.p. 173-221.4. Cutler D, Miller G. The role of public health improvements inhealth advances: the 20th century United States. Demography.2005;42:1-22.5. Meneu R, Rodríguez-Artalejo F, Ortún V, editores. Innovacionesen gestión clínica y sanitaria. Barcelona: Elsevier-Masson;2005.6. Cutler D. Your money or your life. Oxford: Oxford UniversityPress; 2004.7. Meneu R, Peiró S. Eficiencia y despilfarro en la atención sanitaria.A propósito del infarto de miocardio. Cuadernos Económicosde ICE. 2004;67:9-25.8. López-Valcárcel BG, Pinilla J. The impact of medical technologyon health: a longitudinal analysis of ischemic heartdisease. Value in Health. <strong>2008</strong>;11:88-96. Disponible en: http://www.blackwell-synergy.com/toc/vhe/0/09. Puig-Junoy J, Merino A. Productividad marginal del gasto einnovaciones sanitarias. Resultados empíricos y lecciones paraEspaña. En: Puig-Junoy J, López-Casasnovas G, Ortún V,editores. ¿Más recursos para la salud? Barcelona: Masson-Elsevier; 2004. p. 133-54.10. Lichtenberg F. Are the benefits of newer drugs worth their cost?Health Affairs. 2001;20:241-51.11. Lichtenberg F. Benefits and costs of newer drugs. An update.Cambridge: National Bureau of Economic Research; 2002.NBER Working Paper 8996.12. Zhang Y, Soumerai S. Do newer prescription drugs pay forthemselves? A reassessment of the evidence. Health Affairs.2007;26:880-6.13. Lichtenberg F. The impact of new drugs on US longevity andmedical expenditures, 1990-2003: evidence from longitudinal,disease level-data. Am Econ Rev. 2007;97:438-43.14. Brandsma A. Monitoring industrial research: industrial R&D economicand policy analysis report 2006. Luxemburgo: Office forOffical Publications of the European Communities; 2007.15. Puig-Junoy J. La financiación y regulación del precio de losmedicamentos en el Sistema Nacional de Salud: cambios ycontinuidad. Gac Sanit. 2007;21:1-4.16. OCDE. OECD Economic Survey Spain. París: OCDE; 2007.17. Ortún V. Desempeño y deseabilidad del sistema sanitario. RevistaAsturiana de Economía. 2006;35:23-43. Disponible en:http://www.revistaasturianadeeconomia.org/raepdf/35/P23ORTUN.pdf18. Office of Fair Trading. The Pharmaceutical Price RegulationScheme. London: Office of Fair Trading; 2007. Disponible en:http://www.oft.gov.uk/advice_and_resources/resource_base/market-studies/price-regulation19. Ortún V. Patentes, regulación de precios e innovación en laindustria farmacéutica. Cuadernos Económicos de ICE.2004;67:191-207.20. Cabrales A, Jiménez-Martín S. The determinants of pricingof pharmaceuticals. Are US prices really higher than thoseof Canada. Barcelona: Departamento de Economía y Empresa;2007. Working paper 1032. Disponible en:http://www.econ.upf.edu/docs/papers/downloads/1032.pdf21. Cabiedes L, Ortún V. Incentivos a prescriptores. En: Puig-JunoyJ, editor. Análisis económico de la financiación pública de medicamentos.Barcelona: Masson-Elsevier; 2002. p. 143-60.22. Villanueva P, Peiró S, Librero J, Pereiró I. Accuracy of pharmaceuticaladvertisements in medical journals. Lancet.2003;367:27-32.23. Grupo de Ética Sociedad Catalana Medicina Familiar y Comunitaria.La ética en la relación con la industria farmacéutica.Encuesta de opinión a los médicos de familia en Cataluña.Aten Primaria. 2004;34:6-12.24. Cervera P, Ruiz V, Peiró S, Gosalbes V. La promoción farmacéutica,entre la confusión y la tergiversación. A propósito de lapromoción de la doxazosina en el tratamiento combinado de lahipertensión. Farmacia de Atención Primaria. 2004;2:40-6.117Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):111-7
CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALESGobernabilidad del Sistema Nacional de Salud: mejorando elbalance entre los beneficios y los costes de la descentralizaciónJosé R. Repullo / José M. FreireEscuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España.(Governability of the Spanish national health system: improvingthe balance between the benefits and costs ofdecentralization)ResumenEl Sistema Nacional de Salud (SNS) presenta una complejasituación de equilibrio, que aunque puede ser satisfactorioa corto plazo, plantea grandes problemas de sostenibilidady gobernabilidad; el incierto balance del procesode descentralización sanitaria en España señala claramentela senda de buscar nuevas alternativas organizativas parahacer efectivas las ventajas de la descentralización, a la vezque ser capaces de aprovechar las economías del sistemay conseguir la equidad pretendida. Se proponen cuatro líneasde actuación: redefinición del SNS en torno al aseguramientopúblico y derecho cívico igual para todos; replanteamientodel sistema de financiación y del papel delfondo de cohesión; redefinir el papel del gobierno central yel Ministerio de Sanidad, y crear un nuevo organismo, laAgencia del SNS con un Comisionado que de soporte organizativoe identidad al SNS como ámbito de acción cooperativa.Palabras clave: Descentralización. Reformas. SNS español.Financiación <strong>Sanitaria</strong>. Sostenibilidad. Gobernanza. Cohesión.AbstractThe Spanish National Health System (SNHS) is currently ina complex equilibrium which, even if acceptable in the shortterm, faces major sustainability and governance challenges;the so far inconclusive outcome of the SNHS decentralizationprocess clearly underlines the importance of seeking new alternativesto effectively bring about the real benefits of decentralization,while taking advantage of the system’s economiesof scale and achieving its equity objectives.To this end, four lines of action are proposed in this paper:first, redefine the SNHS based on universal public coverage,as a civic right and equal for all; second, reframe the financingsystem and the role of the Cohesion Fund; third, reviewthe role of central government and its Ministry of Health, andfourth, create of a SNHS Agency headed by a Commissioner,for providing an organizational framework and identity forthe SNHS, and serving as the cooperative body of the seventeenAutonomous Communities’ Health Services.Key words: Decentralization. Reforms. NHS of Spain. Healthfinancing. Sustainability. Governance. Cohesion.Ideas clave• Cómo estamosEn un confortable malestar: sin duda, el Sistema Nacionalde Salud (SNS) es el mejor servicio público deEspaña, pero sigue sin ser universal e igual para todos,carece de entidad institucional, su Consejo Interterritoriales escenario de batallas partidarias y su gobiernoes tan inercial que tiene serios riesgos de deriva…Correspondencia: José R. Repullo.Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III.Correo electrónico: jrepullo@isciii.es-jmfreire@isciii.es• Qué sabemosLa descentralización sanitaria ha respondido a la dinámicapolítica general más que a un debate específicode objetivos, formas, beneficios y costes. El análisisde éstos es complejo, y el mayor reto que planteaes el riesgo de fracturar la «póliza pública de aseguramiento»que supone el SNS.• Qué se puede hacer. AlternativasFrente al riesgo de la deriva inercial, optar por el diseñoactivo del futuro del SNS, basado en 4 puntos:a) ciudadanía sanitaria igual para todos; b) revisiónde la financiación sanitaria; c) redefinición del papeldel Ministerio de Sanidad, y d) creación de la Agenciadel SNS.• Agenda de reformasLos cambios que se proponen (y que necesita el SNS)dependen críticamente de que la sanidad tenga enla agenda política la prioridad que le dan los ciudadanos:la calidad de la democracia, la vitalidad delGac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):118-25118
Repullo JR et al. Gobernabilidad del Sistema Nacional de Salud: mejorando el balance entre los beneficios y los costes de la descentralizacióntejido cívico social y profesional son los factores determinantespara un debate del que pueda emergerel consenso que haga posible la modernización delSNS. Fue posible con la RTVE, y debería serlo conla sanidad pública.El confortable malestar institucional del SistemaNacional de Salud (SNS)El malestar que recorre el SNS comienza a gestarsedesde la bien soportada levedad de su serinstitucional (la escueta definición legal con la queviene al mundo) 1 , se materializa a través de unproceso inacabado de ampliación de la cobertura sanitariade la Seguridad Social (universalización incompleta,sin reconocimiento de ciudadanía sanitaria), uncomplejo proceso de trasferencias a las comunidadesautónomas (CCAA) y el cambio de la fuente de financiaciónde contribuciones sociales a impuestos.Esta ruta «entre Bismarck y Beveridge» desembocaen enero de 2002 en un poco coordinado territoriode 17 sistemas sanitarios autonómicos. La desaparicióndel INSALUD marca un momento simbólico de cambio,que desvela con claridad hasta qué punto el SNSestá huérfano de esqueleto organizativo, de identidadinstitucional e incluso de dirección postal: como muchopasa a ser un descriptor estadístico o retórico de conveniencia2 .Las reglas del juego de este proceso de cambio hansido mucho más laxas e indefinidas de lo que se piensa,dominando el ajuste mutuo de partes y los procesosde negociación incremental. Hubo un momento aparentementemás racionalista, que conduce al cierre delas transferencias sanitarias y a la aprobación del nuevomodelo de financiación autonómica (Ley 21/2001). Elgobierno central transfiere a las CCAA los servicios delEstado de Bienestar, y otorga una amplia libertad deacción en gastos, mientras que mantiene controladoslos ingresos, cediendo sólo una pequeña capacidad deregulación fiscal; junto con esto, se limita la capacidadde endeudamiento autonómico para crear un esquemade disciplina fiscal y financiera. Los ministerios económicosparecen contentos, ya que centrifugan a lasCCAA servicios inflacionarios y conflictivos, manteniendoel control macroeconómico; de esta forma secrearían las condiciones para que las propias CCAAtengan que restringir su gasto a los presupuestos asignados.Aunque el Ministerio de Sanidad ve con preocupaciónsu pérdida de funciones asignativas, gestorasy normativas, las CCAA reciben alborozadas losnuevos servicios sanitarios: los políticos autonómicoslo pueden presentar como una victoria, y la tecnoestructuragestora local como una expansión de su universolaboral y de influencia.Sin embargo, en 2003 se complica este escenarioaparentemente estable y consensuado: tras las eleccionesautonómicas el coste de las mejoras salariales–bienvenida autonómica al nuevo personal de INSA-LUD– de las mejoras de servicios para que la poblaciónidentificara el nuevo liderazgo regional, y el de afrontarlas promesas comprometidas en la campañaelectoral, dejan en evidencia una discordancia crecienteentre gastos e ingresos. En vez de usar la pequeña peroexistente capacidad fiscal (p. ej., el céntimo sanitariode la gasolina), las CCAA prefieren buscar financiaciónadicional acumulando deuda a proveedores, o con proyectosde financiación privada de inversiones (trasladode deuda a legislaturas siguientes o incluso a generacionesvenideras). Se crea un «déficit sanitario» queen 2004, y tras el cambio de gobierno central, se presentacomo gran problema que requiere soluciones especiales.La II Conferencia de Presidentes Autonómicos, reunidael 10 de septiembre de 2005, desaprovechó unaocasión para hacer cumplir las reglas del juego que sehabían establecido escasamente 4 años antes, y reinicióla senda del ajuste mutuo de partes, estableciendounas asignaciones presupuestarias adicionales (subidafinanciera de un 3,5% en 2006 y 2007, y aumentode la capacidad normativa de CCAA de un 3,7% adicional)3 . Hay trabajos recientes que caracterizan adecuadamenteestos problemas y contradicciones (p. ej.,los de Gimeno y Tamayo 4 , Cabasés 5 y Martín 6 ). Puig 7analiza brillantemente los problemas del sistema de financiaciónautonómica en cuatro puntos: corresponsabilidadfiscal débil, transferencia de riesgos con escasacredibilidad, poca flexibilidad de ingresos tributarioscedidos ante cambios demográficos, y diseño inadecuadodel Fondo de Cohesión.La entropía domina también, y de forma más acusada,en los aspectos no financieros del funcionamientodel SNS. La extinción del INSALUD deja al sistema sinreferente de comparación y, como respuesta, en 2003el Ministerio de Sanidad desencadena una poco efectivacompulsión normativa (Ley 16/2003 de Cohesióny Calidad, Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones<strong>Sanitaria</strong>s, y Ley 55/2003 de Estatuto Marcodel personal del SNS). Especialmente, la Ley de Cohesióny Calidad, votada casi por unanimidad, parecíaser el exorcismo contra la anomia y la falta de gobiernode un sistema con una arquitectura de podertan distribuida.Sin embargo, sin que la tinta de este texto se secara,comenzaron a plantearse graves disfunciones: así,el 3 de diciembre de 2003 se produce el primer plantedel Consejo Interterritorial (consejeros socialistas conministra del PP), que son seguidos por otros plantes en2004 (el 16 de junio y el 22 de septiembre por consejerospopulares con ministra del PSOE), que enmarcanuna etapa de conflictividad estructural en este órgano119Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):118-25
CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALESde gobierno del SNS; en las 20 reuniones celebradasdesde enero de 2002 hasta marzo de 2007, y siguiendola repercusión en prensa, cabría decir que 7 han sidode normalidad, 3 de bloqueo, y las 10 restantes de escenificaciónde diferencias políticas, con ruedas de prensaseparadas y tendencia a la exhibición de la confrontaciónpartidaria, que lleva a sobreactuar divergenciasque no eran tan acusadas en la propia reunión.El enrarecido clima político nacional explica parte delfenómeno, pero hay otros problemas estructurales. Por unaparte, el modelo no finalista de financiación autonómicahace que para el Ministerio sea sencillo crear expectativasde mejoras de servicios sin tener que afrontar la presiónpolítica ni los costes; así, los Planes Integrales quelanza en 2003 el Ministerio de Sanidad de Ana Pastor parala cardiopatía isquémica y el cáncer, se perciben por lasCCAA como un «invitas tú y pago yo» (éste fue el motivodel primer bloqueo del Consejo Interterritorial). Pero sise trata de evitar el decir cosas que impliquen costes aterceros, también se plantean problemas: el rechazo delMinisterio de Sanidad de Elena Salgado a discutir temasde financiación sanitaria en 2004 y 2005 lleva a nuevosenfrentamientos, y el repliegue a competencias inequívocamentepropias por parte de la Administración centrales percibida y criticada como falta de liderazgo y comocausante de la anomia y la fragmentación del SNS.Se crea, por tanto, una situación compleja y pocoeficiente, donde domina la inercia, y los proyectos deinterés común tienden a no progresar. Un bloqueo dondees fácil derivar responsabilidades a terceros, usandola ambivalencia de unas reglas del juego con grandeslagunas, y que por ello permiten a corto plazo aprovecharlas holguras en beneficio propio. Por todo ello hablamosde un malestar que resulta paradójicamente confortable.Pero el problema que tenemos es, en últimotérmino, una crisis de gobernabilidad de la sanidad pública,que debe ser abordada de forma inmediata. Losbeneficios potenciales de la descentralización sólo podránrealizarse con inteligencia y compromiso para unrediseño de los modelos organizativos, y de las prácticasde funcionamiento del SNS.El difícil balance de costes y beneficiosde la descentralización sanitariaEl debate descentralización-centralización tiene unamplio recorrido en el mundo académico (general y sanitario);las evidencias no son concluyentes, y ademásla evaluación de ventajas e inconvenientes depende críticamentede quién las defina y cómo se determinen.Un libro reciente de análisis de la descentralizaciónen Europa, del Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas<strong>Sanitaria</strong>s 8 , revisa ampliamente tanto el marco teóricocomo las experiencias desde los años setenta en diversospaíses europeos. En él, Bankauskaite y Saltmanseñalan que las dificultades para comprender los resultadosde la descentralización tienen que ver con que éstaes un concepto multinivel que habitualmente no está biendefinido, cuyos efectos no tienen métricas adecuadas.Entre los resultados positivos de la descentralización, estosautores señalan las siguientes: capacidad de innovación,mejoras de eficiencia, enfoques de sistema más orientadosal paciente, mayor conciencia de costes, más rendiciónde cuentas a autoridades locales, mayor flexibilidaden la organización del trabajo, y mejor implementaciónde estrategias orientadas a necesidades de salud. Perotambién indican otros problemas y efectos adversos, entrelos cuales está claramente la inequidad.De las categorías clásicas de descentralización de Rondinelli9 , las dos primeras (desconcentración y delegación)apelan más a dimensiones técnicas o de gestión que aconsejanpara determinadas funciones y momentos el descentralizaro recentralizar según se obtengan mejoras encada caso; las otras dos (devolución y privatización) implicandimensiones distintas, que tienen que ver con preferenciaspolíticas, territoriales o ideológicas y, por tanto,no se pueden juzgar tan sólo desde el punto de vista dela eficiencia (asignativa o productiva) o de la equidad. Éstees el caso de las transferencias sanitarias en España, queresponden al modelo de «devolución».En las experiencias europeas, todos los países parecenhaber estado buscando el nivel apropiadodonde deben abordarse los temas sanitarios, de acuerdoa sus circunstancias. Desde la perspectiva gestoraparecería observarse empíricamente una tendenciaa la regionalización: «Las actuales reformas regionalizadorasen muchos países de la OCDE proveende un posible punto de encuentro entre las dos tendenciasen conflicto de descentralización y centralización.En la medida en que los gobiernos deleganla función de asignación de recursos a unidades administrativasmenores, están descentralizando. En lamedida en la que transfieren un mandato político (…)para coordinar la provisión de un amplio conjunto deservicios, puede estarse descentralizando o centralizando»10 .Es claro que en España el motor primario de la descentralización(devolución) sanitaria fue político, determinadopor la arquitectura constitucional de 1978. Aunqueésta se limitara a la descentralización de la gestión de laAsistencia <strong>Sanitaria</strong> de la Seguridad Social (ASSS), lascircunstancias políticas e institucionales llevaron de factoa un proceso de trasferencia incondicionado, potenciadopor el hecho de que para las nacientes CCAA la sanidadera una seña identitaria clave para su construcción y legitimaciónsocial e institucional. Por ello, el debate técnicoy político sobre los beneficios de las transferencias sanitariasen España no ha estado en un primer plano deestudio y discusión. No obstante, recientes publicacionesponen en el orden del día esta asignatura pendiente 11-13 .Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):118-25120
Repullo JR et al. Gobernabilidad del Sistema Nacional de Salud: mejorando el balance entre los beneficios y los costes de la descentralizaciónLa evaluación de las trasferencias en términos deresultados presenta notables dificultades metodológicasque hacen imposible su abordaje en este trabajo.No obstante, sería importante recordar que no enfermanlos territorios, sino que enferman y mueren las personas,y que la fuente de variabilidad mayor siemprese encuentra entre los individuos. Además, las desigualdadesintrarregionales son notablemente mayoresque las que podemos identificar entre CCAA, y se ponende manifiesto si nos situamos en «áreas pequeñas»donde las condiciones socioeconómicas se ajustan enentornos más homogéneos y con mayor poder para determinardesigualdades 14 . Algunos análisis han señaladoque en el proceso de descentralización ha disminuidoel componente intrarregional de la desigualdadsanitaria (técnicamente más importante), aunque habríaaumentado el interregional (políticamente más llamativo)15 ; si fuera así, habría que congratularse aunqueel resultado fuera escasamente entendible en clavepolítica.Si en términos de resultados es difícil hacer un balancede la descentralización, parece claro que la evaluación deestructura y de proceso nos señala la pérdida de entidadde lo que llamaríamos «póliza pública de aseguramientodel SNS nacional». En efecto: los inputs económicos seestablecen por un sistema de financiación incondicionado;la cartera de servicios permite la diferenciación autonómica,que afecta a ámbitos cada vez más diversos (bucodental,farmacia, ortoprótesis, cambio de sexo, garantíasde espera, libre elección, información, etc.). Y en el desarrollode servicios se está produciendo un florecimientode experiencias en sistemas asistenciales, tecnológicos,formas de gestión, modelos de organización clínica,y sistemas de gobierno clínico, como respuesta a los problemas,pero también como pulsión de venta de innovacionespara marketing político e institucional.Considerar como negativa esta fragmentación aparentede la «póliza SNS» exige tener en cuenta que paramuchos la diversidad es un valor deseado, y otorgangran peso a las preferencias locales. Sin embargo, noparece que esta opinión sea dominante en la población;así en el Barómetro Sanitario 2006 16 , si bien un 33,3%valoraba mejor la gestión autonómica que la estatal (frentea un 6,8% que lo valoraba peor), un 84% preferíaque las CCAA se pusieran de acuerdo entre ellas paraofrecer nuevos servicios.Además de esta opinión, que está indicando una expectativade mayor concordancia en las «pólizas autonómicas»,desde una perspectiva técnica hay mucho queganar integrando o cohesionando el aseguramiento públicodel SNS: garantizar un grupo de riesgo de tamañosuficiente para la «alta especialización», aprovechar economíasde escala para afrontar problemas (enfermedadesraras) y acciones que se benefician de la integración(organización de trasplantes, evaluación de las tecnologías,etc.), agregar el poder de compra y gestionar unificadamenteante proveedores externos (suministros de insumostecnológicos y farmacéuticos) e internos (personaly condiciones de salarios, carreras, movilidad, etc.),buscar modelos de comparabilidad para evaluar desempeños(sistemas de información y cuadros de mando) ygestión del conocimiento (docencia, investigación e innovación).De todas estas dimensiones, la que con toda seguridadtiene un papel más dinamizador es la de generacióny mantenimiento de un sistema de informaciónsanitaria del SNS que permita la evaluación y la comparaciónentre CCAA, y entre centros y servicios.Un ejemplo del coste de la no coordinación es el costede la compra de bienes y servicios. Ya el informe 2003del Tribunal de Cuentas hacía referencia muy crítica a estosproblemas referidos a contratación de medicamentos y productosfarmacéuticos en 15 hospitales del SNS 17 . En unestudio reciente 18 se analizan 70 concursos celebrados durante3 años para adquirir «grapadoras de piel» en hospitalespúblicos, el precio osciló entre 4 y 10 euros, y lomás sorprendente es la falta de relación entre el volumende ventas de cada concurso y el precio unitario. Igual variabilidadse encontraba en la adquisición de un medicamento(ribavirina). Dado que el capítulo II (de gastos corrientesen bienes y servicios) alcanza el 25% delpresupuesto hospitalario, los autores del informe estimanque mejorando y coordinando los sistemas de compra sepodría ahorrar un 5% (400 millones de euros). Otros trabajostambién reseñan esta variabilidad en los precios (marcapasosentre 1.682 y 3.209 euros), y apuntan a gananciasde eficiencia mejorando la información pública y losmecanismos de compras 19 .Podría aducirse que el poder de compra agregado nose utilizó cuando el sistema se gestionaba de forma centralizada(INSALUD), por lo que ahora sería menos esperableque se pudiera organizar. Sin embargo lo que ensu momento no se hizo jerárquicamente, de «arriba abajo»,bien podría ser más factible ahora, por interés compartido,de «abajo a arriba», a través de la conveniencia delas partes para encontrar modelos colaborativos en susfunciones logísticas (coalición de compra). Además, sí quehubo experiencias interesantes hasta 2002 en el territorioINSALUD con la modalidad de «contrato marco», queestablecía centralmente para una cartera de servicios losprecios máximos y las condiciones técnicas exigibles, yque luego permitía ágiles procedimientos negociados, descentralizadospara la adquisición por los hospitales (se usaronen equipamientos de cardiología, hemodinámica, cirugíageneral, traumatología y rehabilitación).Explorando alternativas para el buen gobiernoaplicables a SNSLa migración desde el escenario actual –caracterizadopor su fuerte inercia– a otro de diseño activo de121Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):118-25
CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALESun futuro con más potencial de eficiencia, equidad y sostenibilidadconlleva importantes costes políticos de trasformación.Pero estos costes pueden reducirse significativamentesi son gestionados a través de modelosde acuerdos o pactos de Estado, como los que se llevanproponiendo desde distintas instancias, y que tienencomo referente el Pacto de Toledo en pensiones.El objetivo de estos pactos no sería sacar del debatepolítico a la sanidad, sino evitar los sobrecostes de estancamientoque la rivalidad política partidaria y la dinámicacompetitiva entre distintas administraciones territorialesimponen a cualquier proceso de cambio decalado estructural, dados los modelos adversariales (juegosde suma cero) a los que se encuentran atadas lasinstituciones públicas implicadas.Estas propuestas de revisión y de nuevos órganosde gobierno del SNS parten de considerar algunos antecedentesinternacionales y nacionales que puedenayudar a buscar nuevos modelos para situaciones enlas cuales el poder está muy distribuido, las competenciasconfluyen en terrenos comunes donde se precisala colaboración, y objetivamente hay muchas posibilidadesde ganancias de eficiencia, equidad ycalidad gracias a la cooperación de distintos agentes,y también, donde hay que reducir los costes de interferenciapolíticos para facilitar la continuidad y la profesionalizaciónde los niveles y los procesos gestoresy técnicos.Por tanto, se necesitan cambios estructurales,cuyos ejes podrían ser los cuatro que se proponen acontinuación:1. Completar el desarrollo normativo del sistema públicode salud, para constituir un SNS basado en la ciudadaníasanitaria derivada del aseguramiento públicocomo derecho cívico.2. Revisar y ajustar el sistema de financiación autonómicopara la sanidad y los mecanismos de compensacióny de cohesión e igualdad.3. La redefinición del papel del gobierno central (Ministeriode Sanidad) en relación con el SNS, en clavede rectoría general del sistema, reequilibrio de oportunidadesde salud, y gestión del conocimiento.4. Creación de la Agencia del SNS como instrumentoorganizativo y ejecutivo para gestionar las interaccionesentre los servicios de salud autonómicos, y dotar de entidadinstitucional al SNS y su ámbito de acción cooperativaentre las CCAA.SNS: aseguramiento sanitario público y ciudadaníaLa piedra angular de la consolidación del SNS esla declaración de la cobertura sanitaria pública (aseguramientosanitario) como derecho cívico, igual paratodos los ciudadanos, superando y clarificando la confusae injusta situación actual 20 . Esta decisión (pospuestadesde 1990 cuando el RD 1088/89 dio cobertura a losespañoles sin Seguridad Social y sin recursos), no sólosería importante para avanzar en la igualdad de derechos:permitiría un sistema más transparente y consistentede financiación sanitaria (base poblacional), yclarificaría un derecho cívico básico y las competenciasde las diferentes Administraciones públicas en relacióncon el aseguramiento sanitario, incluido el papel de laSeguridad Social en el SNS.Este «nuevo» derecho cívico universal (de iure) a laatención del SNS, debería servir para definir con todaclaridad el derecho a la «portabilidad de cobertura» entreCCAA y el sistema de compensación por servicios sanitariosprestados fuera de la comunidad de residencia.Para ello, desde un concepto revitalizado de «ciudadaníasanitaria» debería instaurarse una tarjeta sanitariaindividual (TIS) común a todos los ciudadanoscomo auténtico título de afiliación al SNS. Esta TIS serviríade vehículo de información para que todos los contactosasistenciales y servicios recibidos puedan ser identificadosy cuantificados, de forma que puedan servir debase a los sistemas de compensación anual entre CCAA.Un sistema de financiación autonómica y sanitaria revisaday reajustadaEn la actualidad no hay un sistema de financiaciónsanitaria al estar éste indiferenciadamente integrado enla financiación autonómica. No obstante, el peso de lasanidad en los presupuestos de las CCAA (un 35%)hace inevitable que ésta tenga una consideración especial.Hay un principio de equilibrio por el cual la obtenciónde la financiación y las decisiones de gasto hande estar en las mismas manos; de hecho, la evolucióndel modelo de financiación, a la vista de los ajustes dela II Conferencia de Presidentes, de los cambios introducidosa partir del Estatuto de Cataluña, y de su generalizacióna todas las CCAA, parecen ir en la direcciónde un nuevo sistema de financiación con un notableaumento de atribuciones en la regulación fiscal a lasCCAA (posiblemente sin llegar al federalismo fiscal peroavanzando hacia ese nuevo equilibrio donde el Estadolimita su función recaudatoria a gastos comunes ya asignaciones de nivelación, suficiencia y solidaridad).Sin entrar en el complejo debate fiscal y financiero,lo cierto es que la función de sanidad requerirá doselementos fundamentales: a) un mecanismo de compensaciónde las asistencias prestadas a desplazados,que actúe como «cámara de compensación» 6 y eviteel riesgo actual de prestar menos servicios de los adecuadosa los no residentes, y b) un sistema de igualaciónde oportunidades de salud y accesibilidad a serviciosque, a través de los fondos de cohesión o igualdad,Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):118-25122
Repullo JR et al. Gobernabilidad del Sistema Nacional de Salud: mejorando el balance entre los beneficios y los costes de la descentralizaciónpermitan canalizar recursos hacia necesidades y oportunidadesacreditadas 11 (1).Este posible Fondo de Igualdad (que Martín lo definecomo FISNS 21 ), se debería orientar al reequilibriode oportunidades de salud, y debería ser esencialmentegestionado desde la responsabilidad superior de rectoríay alto gobierno que retiene y debe ejercer la Administracióncentral.Un nuevo y más activo papel para el Ministerio de Sanidaden el SNSLas funciones de un Ministerio de Sanidad son especialmentenecesarias en un sistema tan descentralizadocomo el SNS español, como evidencian todoslos países federales. Todos ellos disponen en sus gobiernoscentrales de un centro que ejerce funciones decoordinación, de alta dirección o rectoría. El Ministeriode Sanidad y Consumo, auxiliado por un Consejo Interterritorialrevitalizado (p. ej., con capacidad de posicionamientoformal (2) a través de voto ponderado porpoblación 11 ), debe ser reforzado para actuar eficazmentecomo el centro estratégico de la sanidad pública española.La revisión del papel más activo y eficaz del Ministeriode Sanidad en relación al SNS requiere: a) retomarcompetencias no ejercidas con plenitud y, b) cedera una entidad nueva (como la Agencia del SNS que sepropone) todo aquello que tenga un carácter fundamentalmentecooperativo y colaborativo.El Ministerio de Sanidad debería fortalecer y modernizartodos los instrumentos que le permitan un desarrolloeficaz de las competencias que correspondena la función de autoridad sanitaria estatal, rectoría y altogobierno del conjunto de la sanidad española. Un aspectoestratégico, como el de los recursos humanos ylas profesiones, está particularmente apelando a unaacción intensa y de largo alcance.(1) La compensación no es facturación; es una transferenciaeconómica que se sitúa por encima del coste marginal deatender a un enfermo adicional en la comunidad autónomaprestadora de servicios (por ello le interesa), por debajo delcoste medio que le supondría a la comunidad autónoma deresidencia del paciente el tener que producir este tipo deasistencia (por ello le interesa también). La financiación queiguale oportunidades de salud no debe ser una patente de corsopara acuerdos bilaterales y arbitrarios entre el centro y lascomunidades autónomas; deben ser créditos adscritos aacciones sobre problemas de salud vulnerables, yterritorializadas a regiones según criterios claros, con acuerdosde cofinanciación, y sometidos a evaluaciones transparentes.(2) Es importante que el Consejo Interterritorial puedaestablecer su propia posición (p. ej., ante una nueva vacuna oprestación sanitaria), aunque alguna comunidad autónomapueda no seguirla en el uso de sus propias competenciaslegales (y asumiendo el «coste» de navegar contra corriente).Y dentro de las funciones que coordina el Ministeriode Sanidad, las de servicios comunes en salud públicay la de gestión del conocimiento, ejercida fundamentalmentea través del Instituto de Salud Carlos III,deberían ser particularmente revitalizadas y reorganizadas.En concreto, cabría considerar la creación deuna Agencia Española de Salud Pública, que integraraunidades actualmente en la Dirección General deSalud Pública y en los Centros Nacionales de Epidemiologíay Microbiología (ISCIII), dando lugar a una organizacióncon elementos de los Centros de Control deEnfermedades (CDC) existentes en otros países (y recientementeen la Unión Europea [UE], la ECDC). Otrainiciativa importante sería construir, a partir de la Agenciade Evaluación de las Tecnologías <strong>Sanitaria</strong>s, el organismoque el SNS precisa para fundamentar la inclusióno exclusión de prestaciones y servicios de lacobertura pública, y para ensayar modelos avanzadosde gobierno y excelencia clínica: se trataría de situarnosen las coordenadas del NICE británico (NationalInstitute of Clinical Excellence), del IQWiG Alemán (Institutfür Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen),de la HAS Francesa (Haute Autorité enSanté) o de la AHRQ norteamericana (Agency for HealthcareResearch and Quality).Creación de la Agencia del SNSEl SNS precisa dotarse de un nuevo instrumentohorizontal que contribuya a su buen gobierno, sirviendoal conjunto del sistema y siendo útil a cada unode los 17 servicios autonómicos de salud. Ello pide lacreación de una nueva entidad a la que provisionalmentellamaremos aquí «Agencia del SNS» y que seríauna institución tanto del gobierno central como de lasCCAA.La definición de esta entidad requeriría un amplio consenso;concretar las funciones excede el objetivo de estetrabajo, aunque podríamos apuntar algunas ideas relevantes,en las que se materializaría esta visión de cooperativade los servicios autonómicos de salud:– Responsabilizarse del sistema de información delconjunto del SNS, incluida la gestión de las bases dedatos comunes (CMBD, TIS, etc.) y de la disponibilidadpública y difusión de esta información.– Realizar las compensaciones económicas entreCCAA por atención sanitaria a pacientes de otras comunidades.– Actuar a modo de «patronal» de los servicios regionalesde salud y como instrumento de coordinaciónde las políticas de personal.– Elaborar normas técnicas y estándares de todotipo para el conjunto del sistema en colaboración y alservicio de los servicios autonómicos de salud (calidad,123Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):118-25
CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALEStecnología de la información, seguridad de los pacientes,mantenimiento, dotaciones, nomenclátor de productos,etc.).– Apoyo técnico y puesta en común de informaciónpara la adquisición de todo tipo de equipamientos sanitarios,coordinando incluso con otros sistemas de saludde la UE el seguimiento del mercado mundial de equipamientossanitarios.– Actuar como punto focal y repositorio para el intercambiode documentación, experiencias, iniciativasy programas de todos los servicios asistenciales facilitandosu intercambio entre las CCAA.– Desarrollar todos los otros servicios comunes quelas CCAA vayan demandando.Aunque la Agencia del SNS sería una realidad física,con personalidad jurídica y personal propio, no todossus servicios deberían estar centralizados. Muchos deellos podrían ser eficientemente prestados por unidadesde las propias CCAA que, a través de la Agencia,trabajarían para el conjunto del SNS y no sólo para surespectivo ámbito territorial (p. ej., CCAA especializadasen el análisis y seguimiento determinado equipamientomédico, sus precios y sus especificaciones, poniendoeste conocimiento al servicio de todo el SNS).Un aspecto crítico para el éxito de la Agencia delSNS es su diseño, gobierno, organización y gestión, loscuales deberían ser muy pensados, usando para ellolas mejores experiencias propias y de otros países. LaAgencia debería ser diseñada a medida de sus funciones,lo cual implicaría compartir no pocas característicasde instituciones como el Banco de España, laComisión Nacional del Mercado de Valores, la Comisiónde Telecomunicaciones y, más recientemente,RTVE, pues la capacidad de la Agencia del SNS de servira todas las CCAA sólo sería posible con un estatusde entidad autónoma, no subordinada al gobierno central,y con órganos de gobierno nombrados por el Parlamento.Dadas las competencias y el papel de lasCCAA en la gestión sanitaria, el Senado –en cuanto CámaraTerritorial– tendría un papel especial en la Agenciadel SNS, y en el nombramiento del Comisionado,o máximo responsable ejecutivo de ésta. La autonomíae independencia de la Agencia respecto al gobierno centraldebería ser compatible con su adscripción a la tuteladel Ministerio de Sanidad.Aunque no hay muchos países con una configuraciónpolítico-sanitaria similar a España, esta propuestase inspira en algunas experiencias internacionales.Entre ellas, en el Socialstyrelsen (Consejo Nacional deSalud y Bienestar, www.sos.se/en) de Suecia, que tienemuchas de las funciones y el mandato parlamentarioque proponemos para la Agencia del SNS; también enCanadá, con sus Conferencias Intergubernamentalesy de Presidentes y, sobre todo, el Canadian Institute ofHealth Information (www.cihi.ca), como referente de consensocolaborativo entre regiones, y de organizaciónprestadora de servicios comunes, respectivamente.Los aspectos clave de la Agencia del SNS, en todocaso, serían: a) el Sistema de Información del SNS;b) la capacidad de gestión de proyectos colaborativos;c) la arquitectura en red territorialmente distribuida delos servicios técnicos, y d) la personificación institucionaly gestora del SNS que le otorgara autonomía y capacidadde acción.Agenda de trasformación para un SNS eficientey sostenibleGarantizar el futuro del SNS exige no posponer latarea de emprender su reforma. Para avanzar en elloes preciso, fundamentalmente, una masa crítica, voluntadpolítica que ponga a la sanidad pública en el puestodestacado de la agenda política que en estos momentostodavía no tiene. Si la reforma del SNS tuvierala prioridad política que le dan los ciudadanos, habríamúltiples mecanismos para conseguirlo. Un ejemplo interesantees lo sucedido con la reforma de la RTVE 22 :el nuevo gobierno salido de las urnas en 2004 promulgóinmediatamente, a los pocos días de su toma de posesión,el Real Decreto que creaba el Consejo para sureforma y un año más tarde ésta se ponía en marcha.Es evidente que del análisis y las propuestas anteriores,se deriva la necesidad de un cambio reformistade mucho calado. Para poner en marcha este proceso,es fundamental salir de la autocomplacencia,y situar la sanidad en el centro de un debate político ysocial ambicioso que implique a todos los agentes 23 .Hasta ahora ha habido propuestas diversas de lossindicatos y organizaciones científicas y profesionales,orientadas a crear una Comisión Mixta Congreso-Senadopara preparar un texto con las reformas estructurales(CCOO), a incluir la cohesión sanitaria comotema del diálogo social (UGT), a plantear la necesidadde un contrato social para un SNS sostenible (SES-PAS 24 ), e incluso a llevar este debate al ámbito del profesionalismomédico y su compromiso con el sistemapúblico de salud (OMC 25 ).Por tanto, la idea de pacto de Estado, o nuevo contratosocial, parece un buen «cómo» a la búsqueda desuficiente consenso para ponerlo en marcha. Previsiblemente,este consenso deberá esperar a la finalizacióndel ciclo 2007-<strong>2008</strong> de elecciones autonómicas ygenerales, a la salida del cual se estará en las coordenadaspolíticas apropiadas para avanzar.Mientras tanto, desde las organizaciones y agentesprofesionales y sociales cabe hacer importantes aportaciones,que favorezcan tanto el avance, la reflexión yel debate de propuestas como la no menos importantetoma de conciencia de que necesitamos salir de laGac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):118-25124
Repullo JR et al. Gobernabilidad del Sistema Nacional de Salud: mejorando el balance entre los beneficios y los costes de la descentralizaciónconfortable autocomplacencia en que estamos instalados.Entendemos que a este propósito las sociedadescientíficas sanitarias, y <strong>SESPAS</strong> en particular, deben estardispuestas a seguir prestando su contribución.Bibliografía1. Ley 14/1986 General de Sanidad, de 25 de abril. Artículo 44.2:«El SNS es el conjunto de Servicios de Salud de la Administracióndel Estado y de (…) las CCAA en los términos establecidosen la presente Ley».2. Freire JM. Así en el SNS como en RTVE [editorial]. BoletínInformativo AES (Asociación de Economía de la Salud). Año18, septiembre de 2005, n.º 54 [citado Dic 2007]. Disponibleen: http://www.aes.es/Publicaciones/es54.pdf3. Repullo JR. ¿Es de buena calidad nuestro sistema de financiación?[editorial]. Rev Calidad Asistencial. 2005;20:357-8.4. Gimeno J, Tamayo P. La sostenibilidad financiera del sistemapúblico de salud. En: Repullo JR, Oteo LA, editores. Unnuevo contrato social para un sistema nacional de salud sostenible.Barcelona: Ariel; 2005. p. 25-48.5. Cabasés JM, Lera F, Arzoz PP. Introducción. En: CabasésJM, editor. La financiación del gasto sanitario desde la perspectivade la experiencia comparada. Bilbao: Fundación BBVA;2006. p. 15-21.6. Martin JJ. La salud de los andaluces. En: 25 años de autonomíaen Andalucía. Centro de Estudios Andaluces. Sevilla:Junta de Andalucía; 2007.7. Puig-Junoy J. Tensiones actuales y futuras sobre el bienestarsanitario. A la búsqueda del necesario equilibrio entre lodeseable y lo sostenible. Papers de la Fundació/148. Barcelona:Fundació Rafael Campalans: 63-75 [citado Dic2007]. Disponible en: http://www.fundaciocampalans.com/archivos/papers/PAPERS%20148%205.pdf8. Bankauskaite V, Saltman RB. Central issues in the decentralizationdebate. En: Saltman RB, Bankauskaite V, VrangbaekK, editors. 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RD 744/2004, de 23 de abril, por el que se crea el Consejopara la reforma de los medios de comunicación de titularidaddel Estado (BOE n.º 100, de 24 abril de 2004).23. Fidalgo JM, Repullo JR, Alende MJ, Oteo LA. El acogedorestado del malestar del SNS. El País, 29 de octubre de 2004:43 [citado Dic 2007]. Disponible en: http://www.siis.net/documentos/hemeroteca/410297.pdf24. Diario de Sesiones del Senado, Comisión de Sanidad y Consumo,223; 24 de octubre de 2005. Comparecencia de JoséRamón Repullo Labrador como Presidente de <strong>SESPAS</strong> [citadoDic 2007]. Disponible en: http://www.senado.es/legis8/publicaciones/html/textos/CS0223.html#1525. Jornadas de la OMC; nota de prensa [citado Dic 2007]. Disponibleen http://www.cgcom.org/notas_prensa/2005/05_02_16_contrato_social.htm125Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):118-25
CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALESLA EVALUACIÓN Y SUS FORMAS. EN BUSCA DEL ESLABÓN PERDIDO EN LA DEFINICIÓN DE LA INTERVENCIÓN PÚBLICA¿Cómo se deben establecer y evaluar las prioridades en saludy servicios de salud? Métodos de priorización y disparidadesregionalesFernando I. Sánchez Martínez / José María Abellán Perpiñán / Jorge E. Martínez PérezUniversidad de Murcia, Murcia, España.(How should health and healthcare priorities be set andevaluated? Prioritization methods and regional disparities)ResumenEl establecimiento de prioridades es una tarea ineludible en elámbito sanitario, donde se manifiesta como en pocos otrosel conflicto entre recursos escasos y necesidades ilimitadas. Puestoque el loable objetivo de llevar a la práctica cualquier intervenciónque mejore la salud de la población deviene en utopía al confrontarsecon la restricción presupuestaria, resulta impostergabledecidir qué problemas de salud son los más relevantes parala sociedad, cuáles son las tecnologías sanitarias más eficientesen términos de su coste-efectividad y qué pacientes merecenser tratados en primer lugar teniendo en cuenta aspectosde equidad y de eficiencia. En este trabajo revisamos la cuestióndel establecimiento de prioridades en salud y servicios sanitariosa la luz de la experiencia nacional e internacional. El asuntose aborda en tres niveles: el nivel macro, relativo a los procesosde planificación estratégica, identificación de áreas prioritarias yselección de líneas de intervención en salud; el nivel meso, enel que ubicamos la incorporación del coste-efectividad a la elaboraciónde guías de práctica clínica, y el nivel micro, en el quese trata la cuestión de cómo diseñar sistemas de gestión de listasde espera que vayan más allá del criterio único de «antigüedad»en la lista como criterio de prioridad.En cada uno de estos niveles de actuación es largo aún elcamino que queda por transitar a los servicios de salud regionales,si bien se han producido algunos avances y se puedeconstatar una cierta heterogeneidad entre comunidades autónomaspor lo que se refiere a la magnitud del trecho ya recorrido.Las iniciativas emprendidas por algunos servicios desalud autonómicos, junto con la experiencia internacional,deben constituir un referente para la definitiva incorporaciónde nuevos enfoques en la fijación de prioridades en el conjuntodel sistema sanitario español.Palabras clave: Prioridades en salud. Racionamiento de serviciossanitarios. Evaluación económica. Listas de espera.AbstractThe conflict between scarce resources and unlimited needsis perhaps more prominent in the healthcare sector than inany other areas. Thus, setting priorities in health care emergesas an unavoidable task. The laudable aim of adopting anyhealth technology that improves the population’s health is impossiblewhen confronted by budgetary constraints. Therefore,the outstanding health problems of a society and the mostefficient health technologies in terms of their cost-effectivenessmust be identified and patients must be prioritized, bearing inmind aspects of equity and efficiency.The present article reviews the issue of setting health carepriorities by examining the experiences that have been put intopractice in Spain and abroad. The problem is analyzed at threelevels: the “macro” level (strategic planning, identification ofhigher priority areas and the selection of health care interventions);the “meso” level (incorporation of cost-effectivenessanalyses into clinical practice guidelines), and the “micro” level(how to design priority systems for patients on waiting listsbased on clinical and social criteria).In all these levels, there is substantial heterogeneity betweenSpanish regional health services, the steps that needto be taken and the ground that needs to be covered. Thus,we suggest that the first steps that some regional health serviceshave made, together with international initiatives, couldserve as a reference for the definitive incorporation of newapproaches in priority setting in the Spanish health systemas a whole.Key words: Health priorities. Health care rationing. Economicevaluation. Waiting lists.Correspondencia: Fernando I. Sánchez Martínez.Universidad de Murcia.Correo electrónico: fernando@um.esGac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):126-36126
Sánchez Martínez FI et al. ¿Cómo se deben establecer y evaluar las prioridades en salud y servicios de salud?Métodos de priorización y disparidades regionalesIdeas clave• El uso eficiente de los recursos para la salud exigeun enfoque estratégico basado en criterios explícitospara establecer prioridades.• La identificación y la selección de criterios de priorizacióndebe ser fruto de la participación y el consensoentre políticos, gestores, profesionales y ciudadanos.• Otros países han hecho avances significativos en elproceso de establecimiento de prioridades en salud.En España, los planes regionales de salud de las comunidadesautónomas han progresado en esta direcciónde manera notable. El nivel de formalizacióny el grado de transparencia y participación es heterogéneo.• La evaluación económica apenas se incorpora a latoma de decisiones priorizadas sobre nuevas tecnologíassanitarias en la mayoría de los países, conalgunas excepciones (Reino Unido, Canadá y Australia).Debería incorporarse paulatinamente por losservicios de salud al proceso de planificación, y susresultados informar de las recomendaciones depráctica clínica.• Incorporar a las guías de práctica clínica datos sobrecostes y evidencias acerca del coste-efectividad ayudaríaa mejorar la eficiencia de la gestión clínica.• Incluir criterios explícitos en la gestión de listas deespera ha demostrado ser una práctica eficaz en otrospaíses. Los servicios regionales de salud deberíanimpulsar los sistemas de puntos como complementoa los tiempos de garantía. Sin embargo, la efectividadde los tiempos de garantía parece estar limitadaal corto plazo.IntroducciónSiendo una evidencia irrefutable que ningún sistemasanitario dispondrá jamás de recursos suficientespara atender todas las necesidades sanitariasde su población, el objetivo es identificarlos procedimientos, las metodologías y los criterios quepermitan seleccionar las intervenciones que maximicenlos beneficios de salud, dada la restricción presupuestaria.Para establecer prioridades en salud cabe recurrira enfoques diversos 1 : la valoración de las necesidades,el análisis marginal, la evaluación económica, los presupuestospor programas o la definición de «catálogos»de prestaciones. Todos ellos tienen ventajas e inconvenientes,pero la transparencia y la corresponsabilidaden el sistema resultan fortalecidas si los criteriosson explícitos y se involucra a todos los agentes: políticos,gestores, profesionales, pacientes y ciudadanos.La identificación y la selección de criterios, y su posterioraplicación al establecimiento de prioridades en saludy servicios sanitarios es un proceso complejo en el queconcurren factores clínicos, aspectos económicos, de demandasocial, etc. En todo caso, el establecimiento deprioridades es un proceso eminentemente político que,mediante la participación y el consenso, debe alcanzarel equilibrio entre los elementos que lo integran 2,3 .Tabla 1. Valores y criterios incorporados a los procesos de establecimiento de prioridades en el ámbito internacionalNoruega Suecia Oregón (Estados Unidos) Países Bajos Canadá Reino Unido Nueva Zelanda DinamarcaValores del procesoDignidad humanaXSolidaridadXCoste-efectividadXValor para la sociedad X XValor individualXJusticia, legitimidad, aceptabilidad X X XEquidad X X X XAccesibilidad X XDemocraciaXCobertura universal X X X XProtección de colectivos especiales X XCriterios de priorizaciónMagnitudXEfectividad X X X X X XEficacia X X X X X XGravedad X XCalidadXFuente: tablas 4 y 5 de Asua y Taboada 2 .127Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):126-36
CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALES.LA EVALUACIÓN Y SUS FORMAS. EN BUSCA DEL ESLABÓN PERDIDO EN LA DEFINICIÓN DE LA INTERVENCIÓN PÚBLICAEn este capítulo analizamos los procedimientosde fijación de prioridades en tres niveles o ámbitosde decisión. En primer lugar, el nivel macro, que atañea los procesos de planificación de los objetivos desalud y áreas de intervención prioritarias. En segundainstancia, el nivel meso, donde adquiere relevanciala cuestión de cómo incorporar la evidencia sobrecoste-efectividad en las guías de práctica clínica. Porúltimo, el nivel micro, en el que abordamos la utilizaciónde sistemas explícitos de ordenación de pacientes enlista de espera. Se revisará al respecto la experienciainternacional, las orientaciones metodológicas queofrece la literatura médica, así como las iniciativas emprendidaspor los servicios de salud autonómicos, conel fin de identificar las posibles alternativas aplicablesal conjunto del sistema sanitario español.El nivel macro: criterios de priorizaciónde objetivos y áreas de intervención en saludMétodos y criterios para establecer prioridades en salud:la experiencia internacionalSuele citarse el caso de Oregón como ejercicio pionerode establecimiento de prioridades, cuando lo ciertoes que Noruega bien podría reclamar tal título honorífico,pues el informe «Lönning I» se anticipó 2 añosa la creación en 1989 de la Health Services Comision 4 .Junto a estas dos experiencias es obligado citar las llevadasa cabo de Suecia, Países Bajos, Canadá, ReinoUnido, Nueva Zelanda y Dinamarca, con dos aspectosrelevantes: los valores incorporados al proceso deestablecimiento de prioridades y los criterios seleccionados(tabla 1).Por lo que respecta a los valores, la «cobertura universal»y la «equidad» son los citados con mayor frecuencia,en tanto que la «dignidad humana», la «solidaridad»y el «coste-efectividad» otorgan singularidadal proceso sueco. En lo que atañe a los criterios, juntoa la «efectividad» y la «eficiencia», presentes en la prácticatotalidad de los casos, emergen la «gravedad», la«magnitud» y la «calidad».Definidos los valores y los criterios, es necesarioadoptar instrumentos de priorización, entre los quecabe mencionar los siguientes 2 : la «parrilla de análisis»,el método de Hanlon, el Simplex, el DARE (DecisionAlternative Rational Evaluation), el método deponderación de criterios, el método IOM (Institute ofMedicine) y otros métodos estadísticos como elMCDM (Multi-Criteria Decision Making). En España,el más utilizado en la planificación sanitaria es el métodode Hanlon, consistente en combinar los valoresasignados a 4 componentes del problema –su magnitud(A), su gravedad (B), la eficacia o resolubilidadTabla 2. Identificación y priorización de necesidades en losservicios regionales de salud. Disparidades por comunidadesautónomas según los resultados de una encuestaÍtems n % aExistencia de un procedimiento formalizadoPlan de Salud o Plan Integral de Salud 12 75,00Programa de Salud Pública 11 68,75Programa de Mejora de Calidad 10 37,50Programa de Mejora de Gestión 10 31,25Programa de Evaluación de Tecnologías 8 25,00<strong>Sanitaria</strong>sDirectrices principalesMorbimortalidad 12 100Utilización de servicios sanitarios 12 100Producción de evidencia 10 83,33Coste de la asistencia 10 83,33Incorporación y uso de tecnologías 10 83,33Descenso de la mortalidad 9 75,00Optimización de la ganancia de salud 7 58,33Métodos de identificación de problemasde saludRevisar la política sanitaria general 12 100Prioridades políticas 12 100Revisión de la literatura 12 100Opinión de expertos 12 100Demandas de la población hacia el sistema 11 91,67Criterios se selecciónGravedad de la enfermedad 11 91,67Número de personas afectadas 11 91,67Eficiencia (coste-efectividad) 10 83,33Efectividad potencial para el paciente 9 75,00Implicaciones en la política sanitaria 9 75,00Impacto financiero 7 58,33Consideraciones sociales y éticas 6 50,00Naturaleza del procedimiento de priorizaciónExplícito y sistemático 7 58,33Implícito (subjetivo) 5 41,67Transparente 2 16,67Contempla el consejo externo 10 83,33Recoge la visión de los decisores 6 50,00Contempla la visión de los investigadores 5 41,67aLos 5 primeros porcentajes (relativos a la existencia de un procedimiento formalizado)están calculados sobre el total de comunidades autónomas que respondierona la encuesta (16). Los siguientes se han calculado respecto al total de comunidadesautónomas que dijeron disponer de algún tipo de procedimiento formalizado(12).Fuente: elaboración propia a partir de Asua et al 7 .(C) y la factibilidad del programa (D) –para calcularuna puntuación de prioridad = (A + B) C D. Laimportancia relativa atribuida a cada componente sereflejará en su correspondiente escala de medida yen las ponderaciones que, en su caso, se introduzcanen la fórmula.Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):126-36128
Sánchez Martínez FI et al. ¿Cómo se deben establecer y evaluar las prioridades en salud y servicios de salud?Métodos de priorización y disparidades regionalesTabla 3. Criterios y métodos de priorización de objetivos de salud y áreas de intervención en los planes de salud de algunascomunidades autónomasCriterios Método de agregación Resultado (áreas prioritarias)Asturias 8 Ganancia de salud/efectividad Aditivo: 1. CáncerCarga social 0,49A + 0,28B + 0,23C 2. Promoción y educación para la saludNecesidades sentidas por el usuario3. Atención sociosanitaria (mayoresy discapacitados)4. Uso abusivo de alcohol5. Cardiopatía isquémica e ictus6. Embarazo y atención perinatal7. Salud mental8. Demencia y deterioro cognitivo9. Salud laboral10. Dolor crónico11. Uso racional del fármaco12. Crónicas: hipertensión, enfermedadpulmonar obstructiva crónica y diabetesmellitusBaleares 9 Incidencia No consta 1. Enfermedades cardiocerebrovascularesPrevalencia2. CáncerMortalidad3. Infancia y adolescenciaAños potenciales de vida perdidos4. Accidentes y violenciaMinusvalía5. Discapacidad y dependenciaDolorCargas familiares y socialesImpacto económico y socialCanarias 10 Impacto sobre la esperanza de vida y la calidad de vida No consta 1. Cardiopatía isquémicaVulnerabilidad del problema2. CáncerFactibilidad y eficacia de la intervención3.Salud mentalGanancia en años de vida ajustados por calidad4. Diabetes mellitusEfectividad y coste-efectividad5. EnvejecimientoCataluña 11 A) Magnitud (morbilidad: prevalencia/incidencia) Método de Hanlon: Prioridad alta: 1. Cardiovasculares;B) Gravedad (mortalidad, años potenciales de vida Puntuación = (A + B) C D 2. Salud mental; 3. Cáncer; 4. Accidentes;perdidos, incapacidad y carga social y económica) Magnitud (0-10); gravedad (0-10); 5. DiabetesC) Efectividad (valoración de expertos) efectividad (1-4); Ganancia Prioridad media: 6. Tuberculosis;D) Potencial de aumento de la esperanza potencial (0,5/1,0/1,5) 7. Enfermedades vacunables; 8. Sida;de vida con salud9. Maternoinfantil; 10. Salud bucodentalPrioridad baja: otros 9 problemasde saludProcedimientos formales de priorización y criteriospara fijar prioridades en los planes regionales de saludLos planes de salud son los documentos en los quequedan reflejados los esfuerzos de las autoridades sanitariaspor incorporar metodologías de priorización explícitasen la definición de objetivos y áreas de salud.Todas las comunidades autónomas (CCAA) aprobarona comienzos de la década de los noventa sus primerosplanes de salud, con una duración variable y condiferencias en el nivel de planificación, así como en lasmaterias abordadas. Haciendo nuestro el diagnósticode los redactores del Plan de Salud de Navarra 5 se podríaresumir el balance de la experiencia reciente enlos siguientes logros:– La introducción generalizada de elementos planificadoresen los sistemas sanitarios.– Una mayor implicación de los servicios asistenciales.– La formulación de objetivos más acordes con lasnecesidades reales.– Una mayor orientación hacia los ciudadanos.– Una orientación más táctica de los planes.Además, los planes más actuales asumen las nuevasorientaciones que la Oficina Regional Europea de129Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):126-36
CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALES.LA EVALUACIÓN Y SUS FORMAS. EN BUSCA DEL ESLABÓN PERDIDO EN LA DEFINICIÓN DE LA INTERVENCIÓN PÚBLICATabla 3 (cont.). Criterios y métodos de priorización de objetivos de salud y áreas de intervención en los planes de salud de lascomunidades autónomasCriterios Método de agregación Resultado (áreas prioritarias)Galicia 12 A) Magnitud Aditivo: 1. Enfermedades cardiovascularesB) Gravedad 0,13A + 0,25B + 0,06C + 0,27D 2. Cáncer (pulmón, mama y colorrectal)C) Consumo de recursos + 0,19E + 0,10F 3. Diabetes mellitusD) Vulnerabilidad del problema Todos los criterios se puntúan 4. Enfermedad pulmonar obstructivaE) Factibilidad de 0 a 10 crónicaF) Opinión de expertos 5. Enfermedades transmisibles (sida,y de la poblaciónenfermedades de transmisiónsexual, hepatopatías)6. Trastornos mentales afectivos7. Drogodependencias8. Accidentes de tráfico9. Problemas sanitarios ligadosal envejecimientoRegión de Murcia 13 A) Magnitud Método de Hanlon Áreas verticales:B) Severidad Las áreas «verticales» 1. CáncerC) Factibilidad se priorizan con los criterios A, 2. Enfermedades cardiovascularesD) Alineamiento estratégico con B y C 3. Enfermedades transmisiblesel sistema sanitario público Las áreas «diagonales» con 4. Salud mentallos cuatro criterios A-D5. Diabetes mellitusLas líneas de actuación dentro 6. Accidentesdel componente «horizontal», Áreas diagonales: 1. Niño-joven;con los criterios C y D2. Mujer; 3. Nuevas formasDentro de las áreas, los objetivos de exclusión social;específicos se priorizan según 4. Personas mayoresimportancia y urgenciaÁrea horizontal: fortalecimientoy modernización del sistema sanitarioComunidad Valenciana 14 Primera etapa: Se utiliza el método de Hanlon Se distingue entre objetivos estratégicosMagnitud, gravedad, efectividad, factibilidad con los 4 criterios habituales y objetivos de ganancia en salud.Segunda etapa: para priorizar dentro de cada una Estos últimos se ordenan en 17 áreas1. Coherencia con los objetivos del plan de salud de las 17 áreas de intervención dentro de cada una de las cuales2. Magnitud del problema (o necesidad) de salud En una segunda etapa, la Comisión se identifican las líneas de actuación3. Capacidad para disminuir desigualdades Técnica Directiva vuelve prioritarias4. Impacto previsible a corto y medio plazo a priorizar utilizando5. Fomento de la participación comunitaria los siete criterios referidos6. Factibilidad organizativa (no se especifica metodología)7. Viabilidad presupuestaria (coste/beneficio)Fuente: elaboración propia a partir de los planes de salud de las comunidades autónomas.la Organización Mundial de la Salud (OMS) formula ensu documento «Salud para todos en el siglo XXI» 6 .En el seno de una de las líneas de investigación dela Red IRYSS, se realizó en 2005 una encuesta entreresponsables de los servicios de salud autonómicos paraconocer el grado de implantación de procedimientos formalizadosde identificación de prioridades y de utilizaciónde criterios explícitos de priorización 7 . Algunos delos resultados de esta encuesta se resumen en la tabla2, de la que cabe resaltar, por un lado, el carácter minoritariode las CCAA que recurren a métodos explícitosy sistemáticos para el establecimiento de prioridadesy, por otro lado, el amplio grado de participación ytransparencia en el proceso a la vista de las respuestasal último de los ítems.A fin de contrastar esta información, hemos revisadolos planes regionales de salud, detectando una gran disparidadmetodológica. En la tabla 3 se resume la informaciónreferida a las comunidades cuyos planes de saludcontienen procedimientos para establecer prioridades deíndole cuantitativa. Hay bastante consenso en la selecciónde los criterios, y son comunes los de magnitud (incidencia,prevalencia), gravedad (mortalidad, incapacidad,carga social), efectividad (ganancia de salud, vulnerabilidaddel problema) y factibilidad. Entre las comunidadesque explicitan el método de cálculo de puntuacionesGac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):126-36130
Sánchez Martínez FI et al. ¿Cómo se deben establecer y evaluar las prioridades en salud y servicios de salud?Métodos de priorización y disparidades regionalesde prioridad, Cataluña, Murcia y Valencia recurren al métodode Hanlon, en tanto que Asturias y Galicia utilizandiferentes algoritmos.Una cuestión particularmente relevante en el debateacerca de la introducción de criterios explícitos en el establecimientode prioridades de nivel macro se refiere ala integración de la evaluación económica de las tecnologíassanitarias en el proceso. A este respecto, la impresiónes que el sistema sanitario español en su conjunto, y losservicios regionales de salud, con algunas excepciones,se encuentran aún en una fase de concienciación. Si bienes cierto que la necesidad de considerar la eficiencia delas intervenciones va abriéndose hueco en la agenda delos responsables sanitarios (prueba de ello son las referenciascontenidas en la Ley de Cohesión 15 y en la nuevaLey del Medicamento 16 ), no es menos cierto que son escasoslos avances registrados en la incorporación de laevaluación económica a la toma de decisiones.En los planes de salud evaluados, la alusión expresaa la evaluación económica como criterio de priorizaciónse limita a Canarias 10 , Comunidad Valenciana 14 y Navarra5 . En los Planes de Andalucía 17 y Aragón 18 aparecenmenciones aisladas a la evaluación y el requisito de costeefectividadde las intervenciones. La «eficiencia» en términosgenerales se contempla como requisito paraponer en práctica las actuaciones, como objetivo u orientaciónen los planes de Cataluña 11 , Extremadura 19 y PaísVasco 20 . Finalmente, el «impacto económico y social» esuno de los criterios de priorización en Baleares 9 , comolo es el «consumo de recursos» en el caso de Galicia 12 .Sólo Canarias parece haber dado un paso más adelante,por cuanto en su Plan de Salud 10 no sólo se cita laevaluación económica como criterio para priorizar, sinoque se elaboran «tablas coste-efectividad» (league-tables)a partir de los estudios identificados en una búsqueda sistemática,con el objetivo declarado de que esta informaciónoriente la asignación de recursos.Por otra parte, desde comienzos de la década delos noventa han ido creándose en agencias de evaluaciónde tecnologías sanitarias: AATRM (Cataluña),OSTEBA (País Vasco), AETS (Instituto de Salud CarlosIII, de ámbito estatal), AETSA (Andalucía), AVALIA-T (Galicia) y la UETS de la Agencia Laín Entralgo (Madrid).Pese a esta proliferación de agencias y elnotable volumen de actividad alcanzado por algunas,como la AATRM, su impacto en las decisiones sobreasignación de recursos resulta más bien escaso 21 .de ellas únicamente incorpora evidencia clínica, no así datosde naturaleza económica 22 . La ausencia de informacióneconómica de calidad, unida a la, en ocasiones, escasareceptividad por parte de los clínicos, hace que las recomendacionessobre «mejores prácticas» generalmente ignorenlos estudios económicos. Este olvido resulta paradójico,por cuanto la preocupación acerca de los costesy la necesidad de su control suele ser uno de los motivos(no siempre declarados) que llevan a la formulación deguías de práctica clínica 23 . Pese a ello, en países comoSuecia, Alemania, Dinamarca, Finlandia, Países Bajos oReino Unido, se vienen elaborando desde hace años guíasque incorporan evidencia acerca de la relación coste-efectividadde los tratamientos 24,25 . La experiencia acumuladaen estos países y en otros, como Canadá, Estados Unidoso Australia 26 , ha servido para arrojar luz acerca de lascuestiones más importantes que surgen al integrar la dimensióneconómica en las guías de práctica clínica.Un primer paso en esta dirección pasaría por incorporarel coste como un atributo más de los que definen el «perfil»de un tratamiento 27,28 . Informar sobre los costes de lostratamientos permitiría avanzar en el proceso de toma deconciencia por parte del clínico, haciéndole consciente del«precio» que, en términos de coste de oportunidad, la sociedadha de pagar por la obtención de los beneficios desalud que se derivan del tratamiento en cuestión.Sin embargo, el objetivo final es incorporar a las guíasde práctica clínica, no únicamente datos sobre costes, sinoevidencia acerca de su relación coste-efectividad. Los redactoresde las guías deberían tomar en consideraciónargumentos de eficiencia, de modo que los tratamientoscon ratios coste-efectividad muy por encima de los umbralesde coste/años de vida ajustados por calidad (AVAC)generalmente aceptados fuesen identificados como «noeficientes» (poco coste-efectivos) o, incluso, excluidos delas prácticas recomendadas por las guías. Esta tarea noes sencilla, y la ausencia de información adecuada sobrecoste-efectividad es uno de los principales problemas 29,30 .No obstante, la iniciativa emprendida por la Direccióndel Plan de Salud de Canarias 10 consistente en elaborar«tablas coste-efectividad» por enfermedades a partir dela evidencia publicada es, en nuestra opinión, un buenejemplo de las medidas que se pueden adoptar en estadirección. Ello no implica que se ignoren los problemasmetodológicos inherentes a las league tables, en particularlos referidos a la heterogeneidad de los estudios ya su «exportabilidad» de un entorno geográfico a otro.El nivel meso: la incorporación de la evaluacióneconómica a las guías de práctica clínicaEl desarrollo de guías de práctica clínica basadas enla evidencia es cada vez más habitual, pero la mayoríaEl nivel micro: la introducción de criterios deprioridad explícitos en la gestión de las listasde esperaLa demora en ser atendido por el sistema sanitariocontinúa siendo una de las principales quejas de los131Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):126-36
CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALES.LA EVALUACIÓN Y SUS FORMAS. EN BUSCA DEL ESLABÓN PERDIDO EN LA DEFINICIÓN DE LA INTERVENCIÓN PÚBLICATabla 4. Comparativa de tiempos máximos de respuesta (en días) para la atención sanitaria programada y no urgente(enero de 2007)Comunidades autónomas Quirúrgica Consultas Procedimientos diagnósticosAndalucía 180 60 30Aragón Garantiza determinados procedimientos con tiempos máximos entre 30y 180 días según prioridadCanariasGarantiza determinados procedimientos con un máximo de 150 díasCantabria 180 60 30Castilla La Mancha 90 15 7Castilla León 130 (objetivo 100 días para 2007) 35 22CataluñaGarantiza determinados procedimientos con un máximo de 180 díasComunidad Valenciana 60Extremadura 180 60 (preferentes 15 días) 30Galicia 180 (140 objetivo gestión) 45 (objetivo de gestión) 45 (objetivo de gestión)Islas Baleares 180 (excluido vasectomía, intervención por obesidad mórbida, 60 30 (15 días para mamografíasligadura de trompas y cirugía estética)con sospecha de malignidad)Comunidad de Madrid 30 días (objetivo institucional) 40 (objetivo institucional) 40 (objetivo institucional)Navarra 180País Vasco Cirugía oncológica 30; cirugía cardiaca 90; otros procedimientos: 180Principado de AsturiasRegión de Murcia 150 50 30La RiojaFuente: Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (http://sescam.jccm.es/web1/home.do?main=/ciudadanos/listasEspera/Comparativa.html). Consultado el 6 diciembre de 2007.usuarios de los servicios de salud públicos. Los ciudadanosestán preocupados por la cuestión de las listasde espera y ello motiva sus quejas 31-33 , tanto comosu interés por conocer lo que las autoridades sanitariashacen para tratar de mejorar las cosas, como reflejanlos últimos datos del Barómetro Sanitario del Ministeriode Sanidad y Consumo 34 .Las diferentes medidas de abordaje de las listas deespera que se han desarrollado en los países europeospueden agruparse en tres tipos de estrategias 35 : reduccióndel tamaño de las listas (por la vía del aumento dela oferta y/o de la moderación de la demanda), reducciónde los tiempos de espera (mediante la expansión de laoferta, cambios en la práctica clínica y fijación de tiemposde garantía), y racionalización de las listas de espera(a través de la mejora de los sistemas de informacióny la introducción de sistemas explícitos de priorización).Nos centraremos aquí en dos de estas medidas: la aplicaciónde garantías de tiempos máximos de espera y eldiseño de sistemas explícitos de ordenación de los pacientes.La primera por haberse extendido al conjunto delsistema sanitario español en un lapso de tiempo relativamentecorto; la segunda porque debería ser una estrategiaindisolublemente asociada a la anterior.Las garantías de tiempos de espera enfocan la gestiónde la lista de espera desde el aseguramiento 36 : el pacienteque ingresa en una lista adquiere el derecho a recibirla asistencia en un tiempo legalmente establecido.En el ámbito de la Unión Europea, son varios los paísesque han introducido tiempos de garantía que, en unoscasos se limitan a procedimientos de cirugía electiva y enotros alcanzan las consultas externas de especialistas o,incluso, el acceso a la atención primaria, y son igualmentedispares los horizontes de tiempos máximos fijados. Estaspolíticas han mostrado efectos favorables a corto ymedio plazo, pero al cabo de un tiempo la magnitud delas listas vuelve a crecer 35 . Las limitaciones del sistemasurgen, en primer lugar, de las diferentes realidades asistencialesde los centros (p. ej., la decisión de intervenir ono está en manos del profesional), a lo que se añade elhecho de que los pacientes prefieren esperar más paraser atendidos en el centro más cercano. Finalmente, y loque es más importante, el cumplimiento de tiempos máximosde espera no asegura que la lista se ordene segúncriterios de necesidad, eficiencia y equidad.Pese a los problemas anteriores, que han llevadoa países como Suecia a dudar de su utilidad, los tiemposmáximos de espera se han ido progresivamente extendiendoa la práctica totalidad del sistema sanitarioespañol. La Ley de Cohesión 15 formuló como un derechodel ciudadano el de recibir asistencia en su comunidadde residencia «en un tiempo máximo», anunciandola aprobación de unos criterios-marcoconsensuados por el Consejo Interterritorial. A la esperade estos criterios de aplicación general, la mayoríade las CCAA ha aprobado disposiciones que regulanlos tiempos máximos de espera para cirugía,consultas y procedimientos diagnósticos (tabla 4).Aunque estas medidas aún no han sido evaluadas, susefectos a corto plazo, como sugería la experiencia in-Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):126-36132
Sánchez Martínez FI et al. ¿Cómo se deben establecer y evaluar las prioridades en salud y servicios de salud?Métodos de priorización y disparidades regionalesTabla 5. Propuestas de sistemas lineales de puntos para el establecimiento de prioridades en listas de espera en EspañaProcedimientoCriterios (entre paréntesis se especificael número de niveles definidodentro de cada criterio)Identificación y selecciónde criteriosOrigen de las valoraciones(fuente de las preferencias)Artroplastia de cadera/rodilla 44-46 Gravedad (2) Técnicas cualitativas: grupos Médicos especialistasDolor (3) focales de médicos especialistas, Otros profesionales sanitariosProbabilidad de recuperación (2) otros profesionales, pacientes Pacientes y familiaresLimitación actividades cotidianas (3) y familiares, y población general Población generalLimitación para trabajar (2)Tener una persona que cuide al paciente (2)Tener alguna persona a su cargo (2)Cirugía de cataratas 44-46 Gravedad: incapacidad visual (4) Técnicas cualitativas: grupos Médicos especialistasProbabilidad de recuperación (3) focales de médicos especialistas, Otros profesionales sanitariosLimitación de las actividades cotidianas (3) otros profesionales, pacientes Pacientes y familiaresLimitación para trabajar (2) y familiares, y población general Población generalTener una persona que cuide al paciente (2)Tener alguna persona a su cargo (2)Cirugía de varices 47 Gravedad clínica (3) Revisión de la literatura médica Personal sanitarioRepercusiones en la vida cotidiana (3) y encuesta a la población general Enfermos o familiaresEdad (3)Población generalTiempo en la lista (3)Las dos últimas variables se transformanen continuas mediante una funciónde ajuste parabólicaProstatectomía Gravedad (2) Técnicas cualitativas: Pacientesen la hiperplasia benigna Molestias (2) Grupos nominales de profesionales, Población generalde próstata (HBP) 48 Limitaciones en actividades cotidianas (2) pacientes, población generalLimitaciones para trabajar (2)(para seleccionar los criterios).Otras enfermedades que agravan la situación (2) Opinión de expertos y revisiónde la literatura médica(para establecer los niveles)Cirugía electiva, en general 49 Problemas en el estado de salud (4) Revisión de la literatura médica Población generalMejora potencial en la salud (4)y encuestaCoste para el servicio de salud (4)Edad (4)Tiempo de espera en la lista (4)Fuente: Elaboración propia.ternacional, parecen ser positivos 37 , si bien queda porver si dicho impacto será duradero o irá diluyéndosepaulatinamente como en otros países.Los tiempos de garantía deberían ir acompañadosdel establecimiento de prioridades según criterios explícitos(clínicos y de otra índole) porque, de lo contrario,aun cuando resultasen útiles en la reducciónde tiempos innecesarios, el orden de prioridad seguiríabasándose sólo en el tiempo de espera, y no siemprequien ha esperado más tiempo es quien más precisaser atendido (o más se puede beneficiar de ello).Los llamados «sistemas mixtos» combinan diversoscriterios para establecer prioridades entre pacientesen listas de espera y, entre éstos, destacan los «sistemaslineales de puntos». A partir de la experienciapionera del sistema de asignación de órganos paratrasplantes en Estados Unidos 38 , la validez y la factibilidadde estos sistemas de puntos viene investigándosedesde hace aproximadamente una décadaen el Reino Unido 39,40 , Nueva Zelanda 41 o Canadá 42,43 .Los sistemas lineales de puntos incorporan criteriosclínicos (gravedad, pronóstico), funcionales (capacidadlaboral y para realizar actividades cotidianas) ysociales (existencia de cuidadores o de personas dependientes).El desarrollo de este tipo de sistemas es el objetivode un número creciente de investigaciones ennuestro país. Así, en el año 2000 se inició en Cataluñaun estudio sobre el desarrollo de sistemas linealesde puntos para cirugía de cataratas y para artro-133Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):126-36
CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALES.LA EVALUACIÓN Y SUS FORMAS. EN BUSCA DEL ESLABÓN PERDIDO EN LA DEFINICIÓN DE LA INTERVENCIÓN PÚBLICAplastia de cadera y de rodilla 44-46 . Han seguido a ésteotros similares para cirugía de varices 47 y prostactectomía48 . La última propuesta que conocemos 49 pretendediseñar una metodología de carácter generalaplicable a diferentes procedimientos quirúrgicos ycuya peculiaridad añadida es incluir el coste de la intervenciónentre los atributos que incorpora el sistemade puntos. En la tabla 5 se presentan las principalescaracterísticas de los referidos estudios que,hasta la fecha, no han pasado de ser propuestas metodológicas,con la excepción del sistema diseñadopara Cataluña por la AATRM, que ha sido llevado ala práctica, si bien con carácter de prueba piloto 50 . Laevaluación de esta experiencia es positiva pues, másallá de las dificultades organizativas que lleva aparejadassu introducción y difusión, el instrumento pareceser válido y útil a la hora de priorizar 45 .ConclusionesEl uso eficiente de los recursos disponibles parala mejora de la salud requiere una planificación basadaen criterios explícitos y procedimientos sistemáticosque permita, en primera instancia, identificarnecesidades y áreas de actuación prioritarias y, a continuación,seleccionar intervenciones teniendo encuenta tanto su eficacia y efectividad como su coste,es decir, utilizando los resultados de la evaluación económicacomo input en el proceso de toma de decisionesasignativas. El enfoque estratégico ha de sustituiral enfoque administrativo o gerencial, y elproceso para establecer prioridades debe ser fruto dela participación y el consenso entre políticos, gestores,profesionales y ciudadanos (como usuarios ycomo contribuyentes).Las experiencias de Estados Unidos, Canadá,Nueva Zelanda y algunos países europeos, como Suecia,Noruega, Finlandia, Reino Unido y Países Bajos,pueden servir de orientación a la hora de elegir losprincipios y valores que han de guiar el proceso y seleccionarlos criterios de priorización. De hecho, soncada vez más los servicios de salud autonómicos quevan adoptando metodologías formales y procedimientosexplícitos en su planificación sanitaria, tal ycomo se refleja en los planes regionales de salud. Noobstante, el nivel de formalización y el grado de transparenciay participación en el proceso es bastante heterogéneo.Menos se ha avanzado, sin embargo, en el terrenode la incorporación de la evaluación económica alprocedimiento de fijación de prioridades, tanto a nivelmacro como a nivel meso (guías de práctica clínica).Es necesario realizar un esfuerzo que permita integrarde manera progresiva la evaluación económica en losprocesos de toma de decisiones sobre asistencia sanitaria,aunque también es obligado reconocer que, inclusoen los países en que la evaluación de tecnologíassanitarias se viene desarrollando con ciertapujanza desde hace dos décadas, la influencia de susresultados en la toma de decisiones es poco más quemarginal 51 .El sistema sanitario español necesita profundizaren la investigación a fin de identificar los instrumentosde racionamiento que, siendo eficientes y equitativos,ofrezcan mayores probabilidades de mejorarlas intervenciones en salud 1 . Esto incluye el desarrolloy puesta en práctica de sistemas de gestión de laslistas de espera que incluyan criterios clínicos y socialesresultantes del consenso entre profesionales,pacientes y población general. La aprobación de tiemposde garantía, siendo una medida de positivo efectoa corto plazo sobre los tiempos de espera de lospacientes, no resuelve el problema y, sobre todo, nogarantiza que el orden de la «cola» respete los principiosde equidad y eficiencia. La única experienciapiloto realizada hasta la fecha en España 50 ofrece resultadosprometedores que deberían servir para el desarrollode iniciativas similares en otros ámbitos territorialesy para otros procedimientos, tanto decirugía electiva como de naturaleza no quirúrgica (p.ej., pruebas diagnósticas).AgradecimientosLos autores agradecen a la Consejería de Sanidad de laComunidad Autónoma de la Región de Murcia el apoyo financierorecibido en el marco del Convenio de colaboraciónen materia de Economía de la Salud.Bibliografía1. Rodríguez-Monguió R, Antoñanzas F. Healthcare rationing inSpain. Framework, descriptive analysis and consequences.Pharmacoeconomics. 2006;24:537-48.2. Asua J, Taboada J. Experiencias e instrumentos de priorización.Red de investigación de resultados en salud y serviciossanitarios (IRYSS), 2005. Disponible en: http://www.rediryss.net/pub/units/rediryss/pdf/priorinecersec.pdf3. 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Sánchez Martínez FI et al. ¿Cómo se deben establecer y evaluar las prioridades en salud y servicios de salud?Métodos de priorización y disparidades regionales7. Asua J, Martínez C, Taboada J. Identificación y priorizaciónde necesidades en salud. Red de investigación de resultadosen salud y servicios sanitarios (IRYSS). 2005. Disponibleen: http://www.rediryss.net/pub/units/rediryss/pdf/identifypriorizsns.pdf8. Gobierno del Principado de Asturias. Consejería de Salud yServicios Sanitarios. Plan de Salud para Asturias 2004-2007.La salud como horizonte. Disponible en: http://tematico.asturias.es/salud/plan/plan/documento/index.htm9. Govern de les Illes Balears. Conselleria de Salut i Consum.Pla de Salut de les Illes Balears 2003-2007. Disponible en:http://portalsalut.caib.es/psalutfront10. Gobierno de Canarias. Consejería de Sanidad. Plan de Saludde Canarias 2004-<strong>2008</strong>. Disponible en: http://www.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/1/plansalud/ppal_ps.htm11. 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CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALES.LA EVALUACIÓN Y SUS FORMAS. EN BUSCA DEL ESLABÓN PERDIDO EN LA DEFINICIÓN DE LA INTERVENCIÓN PÚBLICAtarata, artroplastia de cadera y artroplastia de rodilla: resumende los resultados principales. Barcelona: Agènciad’Avaluació de Tecnología i Recerca Mèdiques, Departamentde Sanitat i Seguretat Social; 2004. Breus N.ºBR02/2004.46. Sampietro-Colom L, Espallargues M, Comas M, RodríguezE, Castells X, Pinto JL. Priorización de pacientes en lista deespera para cirugía de cataratas: diferencias en las preferenciasentre ciudadanos. Gac Sanit. 2006;20:342-51.47. Rivera A, González E, Martín MA, Oñate JL, Sánchez I. Aplicacióndel análisis conjunto en la priorización de una lista deespera quirúrgica. Cuadernos económicos de ICE. 2004;67:93-106.48. Abad P, Álvarez B, Rodríguez E, Rodríguez A. Preferenciassociales en las decisiones públicas: priorización de pacientesen listas de espera quirúrgicas. Hacienda Pública Española.2006;179:113-34.49. Cabasés JM, Sánchez E, San Miguel F. Instrumentos económicospara la priorización de pacientes en lista de espera: los modelosde elección discreta. Documento de Trabajo 2006/11 de laUniversidad Pública de Navarra. Pamplona, diciembre de 2006.50. Espallargues M, Comas M, Sampietro-Colom L, Castells X.Prova pilot del sistema de priorització de pacients en llistad’espera per a cirurgia de cataracta, artroplàstia de maluc iartroplàstia de genoll. Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologíai Recerca Mèdiques, Departament de Sanitat i SeguretatSocial; 2005. <strong>Informe</strong> Tècnic N.º IN04/2004.51. Oliver A, Mossialos E, Robinson R. Health technology assessmentand its influence on health care priority setting. IntJ Tehcnol Assess Health Care. 2004;20:1-10.Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):126-36136
CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALES.LA EVALUACIÓN Y SUS FORMAS. EN BUSCA DEL ESLABÓN PERDIDO EN LA DEFINICIÓN DE LA INTERVENCIÓN PÚBLICAEvaluación económica y toma de decisiones en salud.El papel de la evaluación económica en la adopcióny la difusión de tecnologías sanitariasJuan Oliva a,b / Fernando Antoñanzas c / Oliver Rivero-Arias daUniversidad de Castilla-La Mancha, España; b FEDEA; c Universidad de La Rioja, España; d University of Oxford, Reino Unido(Economic evaluation and decision-making in health. Therole of economic evaluation in the adoption and spread ofhealth technologies)ResumenLa evaluación económica de tecnologías sanitarias (EETS)se ha convertido en una herramienta básica para ayudar enla toma de decisiones en materia de salud. El continuo desarrollode aspectos metodológicos y su posible aplicación directaa la realidad de cada país la han situado como elementoimportante en la agenda de los responsables sanitarios. Esteartículo introduce los objetivos generales de la EETS y describela experiencia de varios países europeos donde se empleandichas técnicas para decidir si se implementa una tecnologíasanitaria. A continuación se evalúa la situación deEspaña y el papel que ejerce la EETS en estos momentos.Finalmente, se identifican tareas pendientes y se mencionanalgunas recomendaciones para consolidar la EETS como herramientafundamental en la toma de decisiones sanitarias.Palabras clave: Evaluación económica. Eficiencia. Costes.Resultados. Tecnología sanitaria.AbstractEconomic evaluation of health care technologies (EEHT) hasbecome a basic tool in the decision-making process in health.The continuous development of methods and their direct applicationto reality have placed EEHT as a key item on the agendaof health policy makers across countries. The present articleintroduces the aims of EEHT and describes the experienceof several European countries where economic evaluation studiesare currently used to select the health technologies to beimplemented. The role played by EEHT in Spain at the presenttime is then discussed. Finally, pressing tasks are identifiedand recommendations are made for the consolidation ofEEHT as a basic element in the decision-making process ofhealth care technologies.Key words: Economic evaluation. Efficiency. Costs. Outcomes.Health technology.Ideas clave• Qué sabemosLa evaluación económica de tecnologías sanitariasha cobrado peso en el ámbito europeo como herramientaque se emplea con naturalidad en la toma dedecisiones sanitarias. No obstante, España es unode los países que más tímidamente se ha posicionadosobre su utilización.Correspondencia: Juan Oliva.Universidad de Castilla-La Mancha.Correo electrónico: juan.olivamoreno@uclm.es;fernando.antonanzas@unirioja.es; oliver.rivero@dphpc.ox.ac.uk• Qué aporta este capítulo– Se muestran tres vías alternativas que han seguidotres países europeos para incorporar la evaluacióneconómica. No hay una vía única, sino diferentesprogramas o métodos para favorecer lautilización de estas herramientas.– La introducción de una cultura evaluadora es un elementoclave.– Describe la situación española a la luz de las últimasreformas normativas, planes estratégicos y desarrollosinstitucionales adoptados.– Señala la dicotomía entre la evaluación de los medicamentosy del resto de tecnologías sanitarias.137 Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):137-42
CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALES.LA EVALUACIÓN Y SUS FORMAS. EN BUSCA DEL ESLABÓN PERDIDO EN LA DEFINICIÓN DE LA INTERVENCIÓN PÚBLICAIntroducción(1) Entiéndase tecnología sanitaria en sentido amplio. Es decir, unatecnología sanitaria sería cualquier método utilizado parapromocionar la salud, prevenir y tratar enfermedades y mejorar larehabilitación o los cuidados sanitarios a largo plazo. El término«tecnología» en este contexto no se refiere solamente a nuevosmedicamentos o piezas de equipos sanitarios sofisticados, sino queincluye además intervenciones, organización de la atenciónsanitaria y programas de cribado (definición recomendada por elNHS Health Technology Assessment Programme en el ReinoUnido (http://www.hta. nhsweb.nhs.uk/aboutHTA.htm).La evaluación económica de tecnologías sanitarias(EETS) está alcanzando su edad dorada enEuropa. La principal causa de este florecimientose debe al papel impulsor que están desempeñandolas autoridades públicas en su desarrollo, utilizandoestas herramientas como elemento clave en lasestrategias de adopción y difusión de las innovacionessanitarias. Los responsables sanitarios europeos tienenel deber de conjugar el acceso a sus ciudadanosa los avances terapéuticos que ayuden a mejorar susalud con la sostenibilidad financiera de los sistemassanitarios públicos, hecho que podría amenazar la adopciónindiscriminada de tecnologías sanitarias (1). Poresta razón, en varios países se ha vuelto la mirada recientementea la evaluación económica (EE) como fuentede información sobre costes y resultados en salud.La EE es un conjunto de herramientas que persiguela consecución de la eficiencia en la asignación derecursos. Eficiencia entendida como la maximizaciónde las ganancias en salud dados los recursos limitadosque tenemos a nuestro alcance. Puesto que haymúltiples alternativas donde asignar dichos recursos,la evaluación económica trata de poner al alcance delas personas que toman decisiones en el medio sanitariola información relevante desde el punto de vistade la eficiencia. La idea básica es comparar la efectividady los costes de una determinada intervención conla mejor alternativa disponible. Es decir, se evalúa si laefectividad adicional que ofrece una nueva tecnologíacompensa sus costes adicionales utilizando la relacióno cociente coste-efectividad incremental.La utilización de estas herramientas en el medio sanitarioes relativamente reciente 1 . La Universidad de York,con Allan Williams a la cabeza, contribuyó a difundir suuso, a la vez que daba soporte a las decisiones del célebreNational Health Service. Incluso, con la aprobaciónen 1984 por parte de la Organización Mundial dela Salud de las «38 metas de Salud para todos en elaño 2000», se apuntaba a que todos los países habríande contar con un mecanismo formal para evaluar la implantacióny el uso de las tecnologías sanitarias para1990, de manera que se estudiase su eficacia, seguridady eficiencia. No obstante, los primeros planes organizadosy sistemáticos de aplicación de estos métodosque se llevaron a la práctica datan de comienzosde los años noventa. Concretamente, Australia enel año 1993 y la provincia canadiense de Ontario, unaño después, incorporaron la presentación de estudiosde evaluación económica como requisito administrativoprevio a la fijación del precio y reembolso públicode los nuevos medicamentos y productos sanitarios.Algo se mueve en EuropaEn Europa existen agencias de evaluación de tecnologíasdesde hace bastantes años, y entre las primerasse encuentran algunas de las agencias españolas. Noobstante, la creación del Nacional Institute for Health andClinical Excellence (NICE) en el año 1999 marca un antesy un después en el contexto europeo. La cultura creadaen torno al NICE, el continuo debate sobre sus logrosy sus limitaciones, y la difusión de su filosofía, hatrascendido las fronteras de su ámbito de aplicación. Enlos últimos años han surgido numerosas agencias dediferente naturaleza en varios países europeos, dotadaspor los respectivos reguladores nacionales de mediosy poderes en el proceso de toma de decisiones desconocidosen Europa hasta el momento.La experiencia europea muestra que cuando la naturalezade estas agencias es meramente de carácterconsultivo y están dirigidas a proveer a los profesionalessanitarios de la información necesaria para lograr unaatención sanitaria eficiente y de calidad para sus pacientes,su impacto será limitado, a no ser que recibanun fuerte respaldo explícito por parte de los máximosresponsables sanitarios. Otra opción la representan lasagencias cuyos informes sirven de guía al decisor públicoen la negociación del precio de una nueva tecnología(generalmente medicamentos) y en el procesode decisión sobre su inclusión o exclusión del sistemade financiación pública. Ejemplos recientes de paísesque han adoptado esta alternativa son Suecia, Holanda,Alemania o, recientemente, Portugal. En último término,ambos modelos no son incompatibles. Por ejemplo,en el caso de Suecia coexisten varias agencias deevaluación, con diferentes atribuciones 2,3 .Tres ejemplos de aplicaciones alternativasLa manera en que cada país ha establecido la incorporaciónde la evaluación económica en los procesosde fijación de precio, reembolso y adopción de nuevastecnologías obedece a las particularidades de cadasistema sanitario. Por ello, en este epígrafe se pretenderepasar tres experiencias, a modo de ejemplo, siempreteniendo en cuenta que no es conveniente impor-Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):137-42138
Oliva J et al. Evaluación económica y toma de decisiones en salud.El papel de la evaluación económica en la adopción y la difusión de tecnologías sanitariastar decisiones tomadas en otros contextos directamente,sin una adaptación previa.Inglaterra y GalesEl NICE se crea en 1999 como organización independiente,aunque forma parte del National Health Service(NHS). Su objetivo es orientar y ayudar a promoverla mejora de la salud mediante la prevención y eltratamiento de las enfermedades. Por tanto, debe proveera los profesionales sanitarios de las herramientasnecesarias para lograr una atención de calidad y costeefectivapara sus pacientes 4 .Estas orientaciones se articulan de la siguiente manera:directrices para la evaluación de tecnologías sanitarias,guías clínicas, directrices sobre la seguridad deprocedimientos y tratamientos, y directrices sobre saludpública. La evaluación económica está presente en cadauna de ellas y es un requisito obligatorio que debe incluirsedentro de las directrices a excepción de las directricessobre la seguridad de procedimientos y tratamientos.El NHS, específicamente su Departamento deSalud, marca la agenda anual del NICE. Por ello, es posibleque hasta ahora algunas tecnologías y medicamentosnecesiten la aprobación de la organización parasu implementación en el sistema, y otras no.Los primeros estudios sobre el seguimiento y la puestaen práctica de las recomendaciones de las guías einformes del NICE por parte de los centros y profesionalessanitarios indicaban una elevada variabilidad 5 . Laprobabilidad de seguir sus recomendaciones era máselevada en los centros donde había un apoyo profesionale institucional para ello, cuando no había dudas científicassobre la mayor efectividad del nuevo tratamiento,cuando no implicaba un aumento en los costes (sila financiación del incremento no estaba cubierta) ycuando los profesionales sanitarios trabajaban enequipos, no de manera aislada. Como consecuencia deello, desde enero de 2002, el NHS se comprometió legalmentea financiar los medicamentos y tratamientosrecomendados por el NICE y a asegurar que dichos productosestén a disposición de los pacientes que los requieranen un plazo máximo de 3 meses a partir de lapublicación de la recomendación.El NICE ha recibido muchas críticas relacionadascon la viabilidad de la implementación de sus recomendaciones,la calidad de sus directrices y su disponibilidada pagar por ganancias en salud, es decir, sumáxima razón coste-efectividad aceptable 6-8 . El máximoresponsable de la organización publicó un artículoen el British Medical Journal, donde explicaba la posturadel NICE sobre este asunto en el año 2004 9 . Aunqueeste valor no tiene ningún soporte empírico porahora, las intervenciones cuyo cociente coste-efectividadincremental se encuentre entre 5.000 libras (7.400euros) y 15.000 libras (22.000 euros) por años de vidaajustados por calidad (AVAC) es poco probable que seanrechazadas por el NICE. Sin embargo, una vez esa cifrase sitúe entre 25.000 libras (euros 37.000) y 30.000 libras(44.500 euros), se requerirían razones especialespara que esta tecnología se incluyese en las listasdel sistema sanitario. Estas razones pueden estar relacionadascon la equidad o con promesas de futuraevidencia sobre la efectividad de la tecnología. Por encimade 30.000 libras (44.500 euros) es poco probableque el NICE recomiende la tecnología.HolandaLa evaluación económica se requiere en Holandadesde enero de 2005 para medicamentos nuevos, innovadores,de prescripción para pacientes ambulatorios,y no relacionados con otras especialidades que,además, buscasen la recompensa de unos mayores precios.Hasta ese año sólo se analizaba la repercusiónen el presupuesto. A fin de incorporar el nuevo instrumento,se crea un comité encargado de revisar la documentaciónaportada por la industria farmacéutica, contandoentre sus miembros con tres expertos enevaluación económica. Un potencial problema reside enque son escasos los profesionales del ámbito clínicocon experiencia añadida en EE, de manera que sefacilite un intercambio fluido de ideas. Los laboratoriosfarmacéuticos son los encargados de elaborar y presentarlos estudios conforme con las guías metodológicaspublicadas en 1999, más unas guías sobre loscostes unitarios de cada intervención o acto sanitario.La perspectiva de los estudios ha de ser la de la sociedady se recomienda emplear el análisis de costeutilidad.El mencionado comité audita, consulta con ellaboratorio en caso de dudas y solicita una nueva versióndel informe, si así se cree necesario, de maneraque emite un dictamen acerca de los resultados del informede evaluación económica.El dictamen del comité es considerado en el Ministeriode Salud, junto con otros criterios, como la utilizacióndel fármaco, la ventaja clínica para los pacientes y larepercusión en el presupuesto. Adicionalmente, setiene en cuenta la necesidad de tratamiento para el paciente,donde se barajan diversos elementos, como lagravedad de la enfermedad, la responsabilidad colectiva/individualpor los estilos de vida, la equidad y los criterioséticos. En el mismo proceso, se efectúan consultascon asociaciones de médicos y pacientes relacionadoscon el fármaco. Finalmente, el Ministerio adopta una decisión,la cual, como se ha descrito, no sólo se basa enel resultado de la evaluación económica sino de máselementos. Esa decisión, además de fijar un precio yadmitir o denegar el reembolso público del fármaco,puede incluir restricciones de la indicación sobre la informacióncontenida en la ficha técnica, fijar un presupuestototal para el medicamento o proponer un con-139Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):137-42
CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALES.LA EVALUACIÓN Y SUS FORMAS. EN BUSCA DEL ESLABÓN PERDIDO EN LA DEFINICIÓN DE LA INTERVENCIÓN PÚBLICAtrato de riesgo compartido (p. ej., determinando un umbralde ventas a partir del cual los siguientes envasesserían reembolsados a un precio distinto al original).Antes de la resolución final por parte del Ministeriode Salud ha habido otras decisiones preliminares, demodo que puede decirse que están fragmentadas endiferentes consejos asesores, a diferencia, por ejemplo,de la manera de proceder del NICE británico. Finalmente,cabe señalar que dentro de este nuevo procesoadministrativo, los laboratorios no pueden reclamarsobre los contenidos de los informes sino únicamentesobre cuestiones formales.SueciaEn octubre del año 2002 se crea el Instituto Läkemedelsförmånsnämnden(LFN, o Comité de BeneficiosFarmacéuticos). Según sus estatutos, los principios rectorespor los cuales se rige esta agencia son los de dignidadhumana, necesidad y solidaridad, eficiencia (explícitamentese menciona el concepto coste-efectividad)y beneficio marginal. A mediados del año 2005, estaagencia sueca había tomado 107 decisiones sobre reembolso2 . En 82 casos los reembolsos se habían producidosin limitaciones. Es decir, habían atendidoexactamente a la petición que hacía el laboratorio quecomercializaba el producto. Estos productos, en general,tienen una buena relación entre lo que cuestan y lo queaportan, y son también medicamentos huérfanos queno se pueden medir por patrones de eficiencia de manerarígida. En otros 13 casos hubo una denegacióndirecta del reembolso debido a decisiones sobre el gradode prioridad de los problemas de salud que tratabanlos fármacos (disfunción eréctil) o a la mala relación entreel coste y la efectividad marginales al precio solicitado.Los casos más interesantes son los de reembolsocondicionado. Las dos partes, agentes públicos y privados,acuerdan un contrato de riesgo compartido, medianteel cual las empresas se comprometen a seguirbuenas prácticas en la promoción de los productos estrictamentepara las indicaciones aprobadas y de continuarestudiando los resultados de efectividad, esto es,los resultados en la práctica clínica habitual, sobre pacientesreales, de sus productos. A cambio, el agentepúblico está dispuesto a recompensar con un mayor preciolas innovaciones terapéuticas.Se pueden derivar varias lecciones del caso sueco.En primer lugar, el LFN ha permitido que se tomen decisionesapoyadas por información proveniente de estudiosde coste-efectividad. Es decir, decisiones basadasno sólo en calidad, en seguridad y en eficacia, sinotambién en eficiencia. En segundo lugar, la mayor partede las decisiones de la Agencia son cambios y revisionesde precio. Para ello, estas herramientas no requierenevaluación económica. En tercer lugar, para el caso deSuecia no hay un umbral aceptado o revelado de costepor AVAC. Esto es, la agencia sueca no admite explícitamenteque se financiarán todas las tecnologías quesupongan un coste de hasta X coronas suecas porAVAC. En cuarto lugar, mediante los contratos de riesgocompartido, el Ministerio decide que el medicamentoserá financiado públicamente siempre y cuando en laetapa de comercialización se cumpla con ciertas reglasde juego preestablecidas. Es decir, en principio, el actorpúblico está dispuesto a pagar un precio razonablementemás elevado por medicamentos más eficaces, pero sise incumplen las reglas del juego o no queda demostradala mayor efectividad del producto, la empresa comercializadoraqueda obligada a devolver una parte dela facturación. En quinto lugar, otro elemento importantees que esta agencia, a diferencia del NICE, debe cumplircon la directiva de la Unión Europea sobre transparencia.Debe dictar sus resoluciones en un plazo de180 días, lo cual agiliza mucho más los procesos. Enel caso de NICE se puede tardar 2 o 3 años antes dellegar a una resolución. Finalmente, y es un detalle importante,a pesar de tratarse de una agencia centralizada,se realiza un control a un segundo nivel por comitésregionales y locales bastante más restrictivos quela Agencia nacional (3). La principal conclusión es queen Suecia se ha creado la cultura de valorar no sólo laeficacia o la efectividad sino también su relación conel coste.Cuestiones pendientesCada país ha adoptado diferentes procesos en susapuestas para insertar la información proveniente dela EETS en la toma de decisiones. No obstante, lo relevantees que los conceptos y la cultura evaluadoraproveniente de este campo han impregnado a los agentessanitarios en diferentes ámbitos de decisión. Es elprimer paso de un proceso que se debe consolidar yen el que se debería avanzar en los próximos años.La evaluación de tecnologías sanitarias sólo es útilsi contribuye al proceso de toma de decisiones. Peropara demostrar su utilidad se deben cumplir unos requerimientosbásicos. Si no hay un mínimo de informaciónsobre las tecnologías evaluadas, la valoraciónserá inútil y no hará sino retrasar la decisión sobre laadopción (limitada) o el rechazo de la nueva tecnología.Asimismo, es preciso subrayar la diferencia entrela normativa aplicable para la aprobación de unanueva tecnología, donde ésta debe demostrar su no inferioridaden materia de seguridad, calidad y eficaciafrente a sus competidores, y donde no siempre se realizancomparaciones directas con las alternativas másprescritas o empleadas, y los requerimientos «ideales»que se recomiendan por parte de las agencias de evaluaciónde tecnologías.Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):137-42140
Oliva J et al. Evaluación económica y toma de decisiones en salud.El papel de la evaluación económica en la adopción y la difusión de tecnologías sanitariasAsimismo, hay varias cuestiones aún pendientesde perfeccionamiento 10 . En primer lugar, deberíahaber un mayor grado de transparencia con el fin deque la decisión adoptada huyera de criterios discrecionalesy se basara, en la medida de lo posible, enla información clínica y económica existente. En segundolugar, las EETS se centran casi exclusivamenteen nuevas (y caras) tecnologías. No obstante, deberíandedicarse más esfuerzos a la identificación deprácticas no evaluadas y de dudosa efectividad, o elevadavariabilidad entre profesionales o donde la indicaciónsigue sin ser clara. De manera complementaria,se constata una notable falta de investigación enáreas específicas, como las intervenciones en saludpública. Los estudios internacionales de EETS se hancentrado especialmente en medicamentos, seguidosde pruebas diagnósticas, intervenciones y procedimientosquirúrgicos y dispositivos médicos. No obstante,la evaluación de otras áreas de vital importancia,como las intervenciones de carácter preventivo queafectan a hábitos y estilos de vida (tabaquismo, obesidad,alcoholismo, etc.) es inexistente o prácticamentenula. Finalmente, también es importante el timing enel cual se realiza la EETS. Generalmente, la evaluaciónsuele producirse cuando menos información setiene sobre la nueva tecnología, es decir, en el momentode su aprobación. Los datos estarán limitadosa la eficacia en la mayor parte de los casos, con ausenciade información sobre su efectividad real. Porello, sería interesante hacer un seguimiento de la entradade una nueva tecnología y considerar la evaluacióncomo un proceso continuo, en el cual se iríaincorporando nueva información a medida que ésta sefuera generando. En este sentido, será útil observarla evolución de las experiencias de varios paísesen la adopción de contratos de riesgo compartido entrefinanciadores y empresas comerciales de tecnologías,allí donde haya dudas razonables sobre la indicaciónde un producto o la posible brecha entre eficacia y efectividadde éste. Estas situaciones pueden llevar a renegociarel precio de un producto e incluso a replantearsesu financiación pública (en un sentido u otro).No obstante, hay que ser consciente de la complejidaddel proceso y la cantidad de recursos que habríaque invertir si se quisiera generalizar este procedimientoa todas las tecnologías incluidas en la carterade servicios del Sistema Nacional de Salud (SNS).Por tanto, estas medidas deben estar restringidas atecnologías seleccionadas.EspañaEn España, el marco regulatorio y la voluntad delos decisores sanitarios no ha favorecido el desarrollode la EETS. Si bien la Ley del Medicamento delaño 1990 establecía que la prestación de medicamentospor el SNS se debería realizar mediante la financiaciónselectiva de los medicamentos en funciónde los recursos disponibles (gasto público presupuestado)y, por tanto, dejaba abierta la posibilidad deintroducción de la EETS, ello no se concretó en la práctica.El Plan Estratégico de Política Farmacéutica parael SNS (2004), apostaba claramente por el análisis «farmacoeconómico».No obstante, la Ley de Uso Racionaly Garantías de Medicamentos y Productos Sanitarios,de 28 julio de 2006, no hace referencia alguna a estostérminos y, por ello, habrá que esperar al desarrolloreglamentario de la Ley para ver si se incorpora laEETS como criterio de peso en la negociación del precioy la decisión de financiación pública de los medicamentos.A su vez, la publicación del Real Decreto1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establecela cartera de servicios comunes del SNS y elprocedimiento para su actualización sí señala en suartículo 5.1. que «Para la definición, detalle y actualizaciónde la cartera de servicios comunes se tendráen cuenta la seguridad, eficacia, eficiencia, efectividady utilidad terapéuticas de las técnicas, tecnologíasy procedimientos, así como las ventajas y alternativasasistenciales, el cuidado de grupos menos protegidoso de riesgo y las necesidades sociales, y suimpacto económico y organizativo…». No obstante, elartículo 7.4 señala claramente que «No se aplicará elrégimen de actualización previsto en esta norma a laprestación farmacéutica, que se regirá por su propianormativa…».Por su parte, mientras la Administración Central noda señales claras sobre el papel que le aguarda a laEETS en el proceso de toma de decisiones en el áreade los medicamentos, las autoridades sanitarias autonómicashan promocionado desde hace años agenciasde evaluación de tecnologías, si bien es justo reconocerque el impacto real de sus informes es hasta el momentodesconocido (2). De hecho, estas agencias autonómicassuelen enfocar sus estudios hacia tecnologíassanitarias no basadas en fármacos, mientras que, a suvez, en las mismas autonomías surgen otras unidadespara evaluar los fármacos, utilizando criterios y méto-(2) Hay otras experiencias interesantes en España, como ladesarrollada por Grupo de Evaluación de Novedades,Estandarización e Investigación en Selección de Medicamentos(GENESIS), dentro de la Sociedad Española de FarmaciaHospitalaria, en el desarrollo de Guías Farmacoterapéuticas queincorporan información relativa a la relación coste-efectividad delos fármacos analizados. Otra experiencia novedosa es laformación del Comité Mixto de Evaluación de NuevosMedicamentos compuesto por las comunidades de Andalucía,País Vasco, Navarra, Aragón y Cataluña, cuyo objetivo principales el análisis de la aportación terapéutica de los nuevosmedicamentos.141Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):137-42
CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALES.LA EVALUACIÓN Y SUS FORMAS. EN BUSCA DEL ESLABÓN PERDIDO EN LA DEFINICIÓN DE LA INTERVENCIÓN PÚBLICAdos no siempre comunes a los empleados por las agencias.Esta situación, evidentemente, dificulta la transferenciade los resultados entre las diferentes unidadesde evaluación dentro y fuera de cada comunidad autónoma,lo que hace poco eficiente el propio procesode evaluación.Acaso sea justo reconocer que, hasta el momento,el impacto que tiene la EETS en la práctica habitual sanitariay el grado de utilización de los agentes sanitariosde estas herramientas en sus decisiones son muylimitados debido a la existencia de barreras de carácteradministrativo, metodológico y de aplicación práctica11-13 . Situación no muy diferente de la que se vivíaen otros países europeos 14 .Ello, antes que desanimar, señala el camino de avancesi pretendemos que los profesionales sanitarios, tantoa nivel macro como meso y micro, incluyan la EETSentre la información relevante que debe manejar en sutoma de decisiones.ConclusionesEn suma, la EETS puede y debe tener un lugar destacadoen el proceso de toma de decisiones sanitarias.Aún queda un largo camino para mejorar la solidez delos métodos empleados y en modo alguno se debe pretenderel establecimiento de un mecanismo de priorizaciónde servicios sanitarios basado exclusivamenteen criterios de eficiencia. Los estudios de EE deben servirpara ayudar a la toma de decisiones y no para reemplazarlamecánicamente.La EETS es hija de la complejidad y la incertidumbrede los resultados que presenta, pero estas circunstanciasno son ajenas a otros campos de la investigacióny actuación sanitaria, así como al propioproceso de toma de decisiones. En realidad, los estudiosde evaluación económica no deberían ser juzgadostanto por su perfección académica como por su contribucióna tomar decisiones mejores que las que sehabrían tomado en su ausencia 15 .La conjunción del conocimiento de la eficiencia y dela repercusión presupuestaria de una tecnología constituyeun elemento informativo de carácter económicoindispensable si queremos garantizar el aprovechamientode los recursos financieros públicos para proveera la población de una atención sanitaria adecuaday sostenible.AgradecimientosAgradecemos a Salvador Peiró y Jaume Puig-Junoy la citade Drummond y Sculpher.Bibliografía1. Klarman HE, Francis JO, Rosenthal GD. Cost effectivenessanalysis applied to the treatment of chronic renal disease. MedicalCare. 1968;6:48-54.2. Anell A, Persson U. Reimbursement and clinical guidance forpharmaceuticals in Sweden. Do health economic evaluationssupport decision making? Eur J Health Econ. 2005;50:274-9.3. Jansson S, Anell A. The impact of decentralised drug-budgetsin Sweden: a survey of physicians’ attitudes towards costsand cost-effectiveness. Health Policy. 2006;76:299-311.4. Rawlins M. In pursuit of quality: the National Institute for ClinicalExcellence. Lancet. 1999;353:1079-82.5. Sheldon TA, Cullum N, Dawson D, Lankshear A, Lowson K,Watt I, et al. What’s the evidence that NICE guidance has beenimplemented? Results from a national evaluation using timeseries analysis, audit of patients’ notes, and interviews. BMJ.2004;329:999.6. Cookson R, McDaid D, Maynard A. Wrong SIGN, NICE mess:is national guidance distorting allocation of resources? BMJ.2001;323:743-5.7. Dent THS, Sadler M. From guidance to practice: Why NICEis not enough. BMJ. 2002;324:842-5.8. Devlin N, Parkin D. Does NICE have a cost-effectiveness thresholdand what other factors influence its decisions? A binarychoice analysis. Health Economics. 2004;13:437-52.9. Rawlins M, Culyer AJ. National Institute for Clinical Excellenceand its value judgments. BMJ. 2004;329:224-7.10. Sorenson C, Kanavos P, Drummond M. Ensuring value formoney in health care: the role of HTA in the European Union.En: Financing sustainable healthcare in Europe: new approachesfor new outcomes [citado 17 Abr 2007]. Disponible en:http://www.sustainhealthcare.org/11. Juárez C, Antoñanzas F. Impact of the studies of economicevaluation in health care decision-making. En: AntoñanzasF, Fuster J, Castaño E, coordinadores. Avances en gestiónsanitaria. XX Jornadas de Economía de la Salud. Palma deMallorca, mayo de 2000. p. 141-50.12. Oliva J, Del Llano J, Antoñanzas F, Juárez C, Rovira J, FiguerasM, et al. Impacto de los estudios de evaluación económicaen la toma de decisiones sanitarias en atención primaria.Cuadernos de Gestión. 2001;7:192-202.13. Oliva J, Del Llano J, Antoñanzas F, Juárez C, Rovira J, FiguerasM. 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CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALESPosibilidades y limitaciones de la gestión por resultadosde salud, el pago por objetivos y el redireccionamientode los incentivosSalvador Peiró a / Anna García-Altés baEscola Valenciana d’Estudis de la Salut, Valencia, España; b Agència de Salut Pública de Barcelona, Barcelona, España.(Possibilities and limitations of results-based management,pay-for-performance and the redesign of incentives)ResumenEl concepto de «pago por calidad» (P4P) reúne un conjuntode diferentes estrategias que intentan estimular la mejorade la calidad asistencial remunerando a los proveedores deatención sanitaria según sus resultados en el cumplimientode objetivos de calidad o productividad predefinidos. Pese aque la efectividad del P4P para mejorar la calidad de la atenciónestá poco establecida, estos sistemas se están difundiendoampliamente en el Reino Unido, Estados Unidos y otros países,incluida España. Los elementos del diseño de los esquemasde P4P determinantes de su efectividad se refierena quién debe recibir los incentivos, cuánto debe pagarse, quédebe retribuirse, la necesidad de incorporar ajustes de riesgos(sobre todo en los indicadores de resultados intermedios)y de tener en cuenta el clima organizativo, y la combinaciónóptima de incentivos financieros y no financieros. Las limitacionesmás importantes que cabe considerar son: la orientaciónexclusiva hacia la reducción de la infrautilización, la afectaciónde la equidad, el efecto «lupa», la validez de losindicadores, la confusión entre recomendaciones de guías depráctica e indicadores de calidad, la ingeniería documental,el paternalismo con los pacientes, el posible impacto negativosobre el profesionalismo y la motivación interna de los médicos,y el abordaje de la calidad como un problema de decisionesimperfectas, antes que como un sistema imperfecto.Palabras clave: Incentivos. Calidad asistencial. Indicadoresde calidad.AbstractThe concept of pay-for-performance (P4P) encompasses differentstrategies that aim to stimulate health care quality improvementby remunerating healthcare providers according totheir performance in specific measures of efficiency or quality.Although the effectiveness of P4P in improving quality ofcare is largely unknown, these systems are being widely adoptedin the United Kingdom, the United States and other countries,including Spain. The elements of P4P design that aremost decisive for the effectiveness of these schemes are asfollows: 1) who should receive the incentives, how they shouldbe paid, what should be rewarded, the need to incorporaterisk adjustments (mainly if surrogate outcomes are used asindicators) and the need to bear organizational climate andthe optimal combination of financial and non-financial incentivesin mind. The most important limitations to consider arethe following: 1) the exclusive focus on reducing subutilization;2) the effect on equity; 3) the “magnifying glass” effect; 4) thevalidity of indicators; 5) the confusion between the recommendationsof clinical guidelines and quality indicators; 6) “documentengineering”; 7) paternalism; 8) the negative impacton professionalism and clinicians’ internal motivation, and 9)the assumption that quality problems result from imperfect individualdecisions rather than from an imperfect system.Key words:Incentive. Quality of health care. Quality indicators.Ideas claveCorrespondencia: Salvador Peiró.Escola Valenciana d’Estudis de la Salut.Correo electrónico: peiro_bor@gva.es• Aunque la efectividad del «pago por calidad» (pay forperformance, P4P) está poco establecida, este tipode esquemas retributivos se están difundiendo rápidamentepor todos los países desarrollados, incluidaEspaña.• Quién debe recibir los incentivos, cuánto debe pagarse,qué debe retribuirse, y el papel de los incentivosno financieros, del ajuste de riesgos y del climaorganizativo, son los elementos esenciales del diseñodel P4P.• Las limitaciones que cabe considerar incluye las siguientes:no considerar la sobreutilización, afectaciónde la equidad, efecto «lupa», escasa validez de mu-143 Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):143-55
CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALESchos indicadores, confusión entre recomendacionesde guías de práctica e indicadores de calidad, sobrerregistroe ingeniería documental, paternalismo,impacto negativo sobre la motivación interna, y el abordajede la calidad como un problema individual, antesque organizacional.• El Sistema Nacional de Salud necesita desarrollar nuevosindicadores capaces de orientar mejoras de saludy reducir desigualdades. Para ello, debe centrarse encuidados de alto valor clínico y poblaciones de altoriesgo, y situar los incentivos de forma que favorezcanla coordinación de la atención.• Reforzar la motivación intrínseca, el profesionalismo,el peso de los pacientes y la capacidad técnica deanálisis y evaluación conforman el contexto esencialpara el buen funcionamiento del P4P.IntroducciónEn casi todos los países desarrollados hay una importantepreocupación por la efectividad, la seguridad,la sensibilidad a las necesidades y laspreferencias de los pacientes, y la eficiencia dela atención sanitaria. También hay el convencimientode que los sistemas tradicionales de pago, tanto si serefieren a centros u organizaciones sanitarias, como sise refieren a médicos individuales, están ayudando muypoco a mejorar la calidad de la asistencia. A este respecto,un trabajo reciente señalaba:«Existen muchos mecanismos para pagar a los médicos.Algunos son buenos y otros malos. Los tres peoresson el pago por acto, la capitación y el salario. Elpago por acto premia la provisión de servicios inadecuados,la sobrecodificación fraudulenta de visitas y procedimientos,y el “coleguismo” de las derivaciones enping-pong entre especialistas. La capitación premia ladenegación de servicios adecuados, el menosprecio delos enfermos crónicos, y una visión estrecha de la prácticamédica que excluye a los pacientes cuya atenciónrequiere mayor tiempo. El salario socava la productividad,fomenta las vacaciones en el trabajo y conduce auna mentalidad burocrática en la que cada procedimientose convierte en un problema» 1 .Afortunadamente, es posible construir esquemas deretribución que combinen elementos de estos tres mecanismose incorporen otros más sofisticados, para intentaralinear retribuciones y calidad asistencial. Estosdiseños pueden incluir componentes prospectivos y retrospectivos,pueden poner diferente intensidad en distintosaspectos de la atención o adaptarse a las característicasde cada organización, pueden admitirincentivos no monetarios y tener en cuenta aspectosde desarrollo profesional más allá de los estrictamenteretributivos y, también, pueden vincularse a indicadoresconcretos de calidad o eficiencia, sean de procesoso de resultados.Los sistemas de «pago por calidad» o «pago por objetivos»(value based purchasing, quality-based purchasingo pay for performance, P4P) forman parte deestos nuevos sistemas de retribuciones a médicos (o acentros u organizaciones sanitarias) que intentan estimularla mejora de la calidad asistencial remunerandoa los proveedores de atención sanitaria por alcanzar objetivosde calidad o productividad preestablecidos 2 . Aunquelos esquemas de P4P pueden ser muy variados, suselementos comunes son: a) un conjunto de objetivos decalidad y/o eficiencia que delimitan el objeto evaluado;b) criterios y estándares explícitos para definir el cumplimientode los objetivos, y c) incentivos (recompensas),típicamente monetarios, cuya cantidad global está en riesgoy depende del nivel de objetivos alcanzado por cadaproveedor. Los incentivos pueden ofrecerse en forma depagos extra por realizar determinadas actividades (unavariante de pago por acto), gratificaciones globales poralcanzar determinados niveles de objetivos y, en ocasiones,pueden incluir penalizaciones por resultados negativos(p. ej., no reembolsar los costes adicionales derivadosde complicaciones evitables).La evidente racionalidad que subyace bajo la ideade que las retribuciones se usen para que los proveedoresse esfuercen en mejorar la calidad de la atenciónha convertido el P4P en un poderoso discurso. Apoyándoseen la importante incorporación de tecnologíasde la información al sector salud –sobre todo, en la historiaclínica electrónica– los gobiernos y las aseguradorasde todos los países desarrollados se han apuntadoa alguna estrategia de pago por calidad. En EstadosUnidos, y aunque el P4P está muy lejos de ser una políticageneralizada 3 , la Veterans Administration y másde la mitad de las Health Maintenance Organizations(HMO) privadas disponen de algún programa de pagopor objetivos, y el Congreso ha ordenado al Center forMedicare and Medicaid Services que desarrolle los trabajosnecesarios para introducir este esquema de pagoen Medicare 4 . En el Reino Unido se ha ido mucho máslejos. Desde 2004, el llamado New Contract entre el NationalHealth Service (NHS) y los médicos generalesvincula casi un tercio de las retribuciones totales de estosprofesionales a sus puntuaciones en 146 indicadoresde calidad y eficiencia 5-7 . En otros países también seestán desarrollando algunas experiencias de P4P 8,9 , aunqueninguna de ellas tiene la extensión de la británica.En el Sistema Nacional de Salud (SNS) español,prácticamente todas las comunidades autónomas(CCAA) han desarrollado esquemas de «retribución variable»asociados a objetivos o indicadores de productividady calidad que, en esencia, son formas máso menos sofisticadas de P4P. Estas retribuciones variablesforman parte de los «contratos de gestión» y/ode los méritos que cabe considerar en la «carrera pro-Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):143-55144
Peiró S et al. Posibilidades y limitaciones de la gestión por resultados de salud, el pago por objetivosy el redireccionamiento de los incentivosfesional» y, en general, son una evolución de los intentosiniciados en los años noventa por el INSALUD y algunasCCAA de incorporar «incentivos» económicos alrígido modelo salarial característico del SNS 10 . A diferenciadel Reino Unido, donde hay un importante cuerpode literatura médica (y un gran debate) sobre indicadorese incentivos, en el SNS apenas hay trabajosque discutan –en nuestro contexto– las ventajas y limitacionesteóricas de estos sistemas de pago 10-15 y,mucho menos, trabajos empíricos que evalúen sus resultados16,17 . Esta situación es, por lo demás, habitualen el SNS, organización que combina una gran renuenciaa la evaluación y limitaciones para el accesoa los indicadores (que son públicos o fácilmente accesiblesen el Reino Unido y otros países) y, en consonanciacon lo anterior, un mínimo desarrollo de la investigaciónen servicios de salud.La escasez de marcos, evaluaciones o evidenciasempíricas que soporten el P4P, o las limitaciones paraconstruir indicadores específicos de calidad similaresa los del NHS, no parecen haber entorpecido laapuesta política por la «retribución variable» en los importantesincrementos retributivos que en los últimosaños se están produciendo en los servicios de saludde prácticamente todas las CCAA. Hay que señalar queen el SNS, los gestores y políticos (que perciben lasretribuciones variables como una fuente de control sobrelos colectivos profesionales), y los médicos (que las percibencomo subidas salariales netas), han puesto muchomás empeño en la primera de las «P» (el «pago»), queen la segunda (la «calidad»). Incluso, y desarrollandouna paradójica estrategia (performance for pay antesque pay for performance), en la mayor parte de lasCCAA los incrementos han ido por delante de los indicadores,que tuvieron que ser construidos con premurapara proceder a repartos retributivos previamentepactados. Fuera como fuera, a día de hoy todos losservicios de salud del SNS enfrentan (con tan pocasvacilaciones como información y análisis) los complejosproblemas de cómo gestionar el pago por objetivos.En este trabajo, se resumen las evidencias empíricasde mayor interés en nuestro contexto sobre la efectividaddel P4P, se identifican los factores que debentenerse en cuenta para valorar estas experiencias, y sedescriben las limitaciones más importantes de estos esquemasde pago. Finalmente, y como corolario de laexposición previa, se realizan algunas recomendacionessobre el P4P en el SNS.El pago por calidad, ¿mejora la calidadde la asistencia?Contestar esta pregunta y, sobre todo, contestarla deforma útil para el SNS, no puede hacerse sin gran incertidumbre.Las revisiones sistemáticas disponibles 18-21son un claro ejemplo de las insuficiencias de esta metodologíapara dar soporte a la toma de decisiones depolítica y gestión sanitaria. La revisión de la ColaboraciónCochrane sólo incluye 2 trabajos para la evaluacióndel P4P 18 . En el primero se incrementaba entre 0,80y 1,20 dólares, sobre los 8 dólares previos, el pago porvacunación antigripal si se superaba un determinadoporcentaje de cobertura vacunal, mientras que en el segundose ofrecía un pago adicional a los médicos generalesde una región escocesa que superasen un determinadoporcentaje de cobertura en la vacunaciónpediátrica. En ambos casos mejoró el porcentaje de cobertura,aunque sólo en el primero el resultado fue estadísticamentesignificativo. Dudley et al 19,22 encontraron9 ensayos clínicos sobre P4P, aunque la mayoríano reportaba las características de los incentivos ni elcontexto en que fueron aplicados. Las intervencionesevaluadas incluían el pago por acto de algunas actividades,los bonos o recompensas por objetivos de calidady la información pública de datos comparativossobre la calidad de los centros. De los 11 indicadoresevaluados, 7 mostraron una respuesta positiva y significativaal P4P, pero no los otros 4.La revisión de Petersen et al 20 , abierta a trabajos sinaleatorización, incluía 17 estudios. Sus resultadosmuestran un poco de todo: bastante «ingeniería documental»,algún caso de selección adversa de pacientes,mejoras reales pero que todavía se situaban lejosde los estándares y, también, algunos resultados másclaramente positivos. La revisión de Rosenthal et al 21 ,que incluye estudios del sector empresarial no sanitario,tampoco encontró evidencias empíricas sólidas queapoyaran la efectividad del P4P, aunque señalan quelas intervenciones a pequeña escala, las más frecuentesen el entorno estadounidense, no parecen capturar laatención de los profesionales y son insuficientes paramotivar cambios sustanciales en el comportamiento demédicos y hospitales. Por otro lado, estos autores sí encontraronevidencias de efectos no deseados, como eldolo, el trampeo (en programas de absentismo y en colegios),la selección de pacientes y la ingeniería documental.Petersen et al también remarcan la ausenciade estudios sobre otros posibles efectos negativos predichospor la teoría económica, especialmente sobreel «efecto lupa» y el descuido de las actividades no incluidasen los indicadores.Las evaluaciones disponibles del New Contract delNHS británico 6,7,23 apuntan una espectacular mejora enlos indicadores evaluados, hasta el punto que el gobiernobritánico fue sorprendido por el nivel de objetivos alcanzadoy tuvo que aportar mucho más dinero que elinicialmente previsto 24 . Más dudosa es la atribución delconjunto de las mejoras al New Contract, ya que muchosindicadores seguían tendencias de mejora establecidasdesde años antes y, como mucho, el P4P sería respon-145Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):143-55
CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALESsable de una discreta aceleración de estas mejoras 7 . Estaposibilidad viene reforzada porque algunos indicadoresno incluidos en el P4P mejoraron de forma similar a losincluidos 7 . Adicionalmente, hay evidencias de «ingenieríadocumental» en los «incrementos de calidad» 23,25 , tantoen lo que se refiere a la «mejora» de los registros conimportancia para el cumplimiento de objetivos, como porla exclusión del denominador de los indicadores de pacientesprevisiblemente no cumplidores.Respecto a los dos estudios empíricos en el SNS,ambos en Cataluña, en el primero los centros participantesmostraron niveles de calidad excelentes (aunquees poco valorable, ya que se trataba de centros dereferencia para construir estándares de calidad) 17 ,mientras que el segundo encontró discretas mejoras enel clima laboral, pero sin cambios en la satisfacción delos pacientes 16 . También hay informaciones anecdóticassobre artimañas en los registros y, aún más importante,sobre la complicidad de los directivos y de prácticamentetoda la organización sanitaria en una especiede «conspiración por la excelencia» que se articula entorno al sobrerregistro y el registro sesgado de las actividadesmonitorizadas por los indicadores, lo que conllevaque «[...] las cifras de control de la presión arterialde todos los equipos de atención primaria deBarcelona incluidos un proceso de benchmarking seansuperiores a los de los centros excelentes adscritos voluntariamenteal Programa de Actividades Preventivasy de Promoción de la Salud (PAPPS) de la SociedadEspañola de Medicina de Familia y Comunitaria, o a losde los países de nuestro entorno» 26 .En conjunto, la literatura médica que ha revisado lasevidencias empíricas sobre la efectividad del P4P paramejorar la calidad de la atención sanitaria puede resumirsede la forma siguiente:– Trabajos, en general de baja calidad metodológica,con resultados inconsistentes y contradictorios respectoal impacto del P4P en la mejora de calidad. Sobresu coste-efectividad, simplemente, no hay estudios.– Centrados en sólo dos países, Estados Unidos yReino Unido, con sistemas de atención, esquemas retributivosbásicos y modelos de P4P muy diferentes.Como norma, los trabajos estadounidenses evalúan intervencionesde P4P muy específicas y casi siempre preventivas,como los sobrepagos por vacunar, el cribadode cáncer de cérvix o la revisión del fondo de ojo en pacientesdiabéticos. Estas intervenciones fueron realizadasen su mayor parte sobre poblaciones u organizacionesconcretas (en algunos casos incluso sobre médicos residentes)y sus evaluaciones, típicamente, están referidasa un solo indicador de calidad relacionado con elmotivo de pago (como la cobertura de vacunación antigripal),o a un solo aspecto de la atención (como la diabetesdel adulto). La experiencia del NHS, sin embargo,referida a una intervención generalizada sobre todala atención primaria y con un amplio panel de indicadores,es de mayor interés para el entorno español.– Hay evidencias, más o menos anecdóticas, que sugierenel desarrollo de los efectos adversos previsiblesdesde la teoría (sobrerregistro, selección de riesgos, yotros), aunque no se conoce la importancia global deestos problemas y no es posible realizar un balance entreestos efectos adversos y los efectos positivos.– En prácticamente todos los trabajos de investigaciónevaluativa, los agentes que han puesto en marchael programa de P4P han escogido la modalidad deincentivos y los objetivos de calidad que creían más adecuadospara la organización sobre la que actuaban yen el contexto concreto en que lo hacían, y no es obvioque las mismas intervenciones tengan similar impactoen otros entornos.En conjunto, estas características limitan enormementela validez externa de las evaluaciones disponiblesen la literatura médica que, aun siendo reveladoras,resultan una guía muy endeble para generalizar lasestrategias de P4P a otros contextos. Esta conclusión,que es probablemente aplicable a los propios países enlos que se desarrollaron los estudios, es incuestionableen entornos tan idiosincrásicos como el español, conuna colectivización de las negociaciones salariales, unacultura de falsa equidad y «café para todos», un escasopeso del profesionalismo, un escaso peso –o contrapeso–de los pacientes, una elevada politización –quealcanza a los niveles más rasos de la cadena de gestión–pero sin obligaciones de transparencia ni rendiciónde cuentas, CCAA que tienden a emular a las que máspagan, base de pago por salario tanto en atención especializadacomo en atención primaria, y demás rasgosque hacen del SNS un sistema muy peculiar y diferenteal de otros países, incluido el NHS británico.Elementos del diseño en el pago por objetivosLas dificultades para la generalización de los resultadosde los estudios comentados no es óbice paraque estas experiencias no tengan un alto interés parael SNS. Desde la elaboración y la selección de indicadores,a la valoración de las condiciones que se asocianal éxito o el fracaso de estas intervenciones, el análisisde su desarrollo es altamente informativo. A la horade valorar las posibilidades de generalización de los estudiosa los diferentes entornos y, también, para valorarlas posibilidades de desarrollo de esquemas de P4Ppropios, conviene extraer de esta literatura médica loselementos del diseño que serán determinantes de suefectividad y, también, de sus efectos adversos. Las preguntasrelevantes incluyen el quién, el cuánto y cómo,el qué y algunas otras 9,21,27-31 .Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):143-55146
Peiró S et al. Posibilidades y limitaciones de la gestión por resultados de salud, el pago por objetivosy el redireccionamiento de los incentivos¿Quién debe recibir los incentivos?Una primera aproximación a esta pregunta se refierea si los incentivos deberían enfocarse hacia gruposde profesionales conjuntamente, hacia médicos individuales,o ambos. Los incentivos de grupo distribuyenlos riesgos entre los profesionales que trabajan en unservicio, en un centro o en un equipo de atención primariay fomentan el control por «pares», pero son másdébiles que los individuales que, por otro lado, presentanproblemas estadísticos, dado el bajo tamaño muestral,y pueden estar muy afectados por el error aleatorio. Lacombinación de ambas perspectivas puede tener interés,especialmente cuando se trabaja en equipo.Una segunda aproximación a esta pregunta partede que los resultados sanitarios suelen implicar la contribuciónde diversos profesionales. Los resultados obtenidospor los diabéticos, por ejemplo, no sólo dependende la atención que prestan los médicos generales, enlos que se centran indicadores e incentivos. Médicosespecialistas (en endocrinología, oftalmología, cardiología,cirugía vascular periférica, dermatología, etc.),enfermeras y otros profesionales son importantes enmuchos indicadores. La ubicación de indicadores e incentivosen un responsable asistencial inadecuado (oparcial) puede reducir notablemente el impacto del P4Psobre los resultados clínicos. En el entorno español esmuy probable que muchos de los incentivos situadosen atención primaria (sobre todo los de prescripción)deban situarse –al menos, también– en la atención especializada,con la idea esencial de orientarlos para favorecerla atención coordinada e integral de los pacientes.¿Cuánto es suficiente?En términos de posología (cantidad, frecuencia, duración)la relación dosis-respuesta de los incentivos a médicoses desconocida, aunque se sabe que tiene relacióncon las retribuciones totales y con las posibles alternativasde obtención de otros ingresos. Los incentivos, en teoría,para ser efectivos, deben compensar el esfuerzo realizadoy deben suponer una parte sustantiva del conjuntode ingresos. En muchos programas de P4P, sin embargo,las cantidades que recompensan la calidad son mínimaso suponen una parte muy pequeña de los ingresosde un médico, con lo que su influencia en los resultadoses, previsiblemente, baja. Este aspecto es una limitaciónmuy característica de los estudios estadounidenses enlos que un médico (que atiende usuarios de diversas aseguradoras)puede tener bajo esquemas de P4P a porcentajesmuy pequeños de pacientes (p. ej., el 5-10 desus diabéticos y menos del 1% de sus visitas), con unimpacto esperable, incluso entre esos pacientes, muy pequeño.Las posibilidades de obtener ingresos de fuentesalternativas (p. ej., dedicando mayores esfuerzos a la atenciónde pacientes privados) también influyen en el impactode los incentivos, que tienen que competir con estas otrasfuentes de ingresos por el tiempo y el esfuerzo de los médicos.Del mismo modo, los incentivos tendrán más efectocuando se implanten sobre esquemas básicos de pagocapitativo o por salario (como en el SNS) que cuando seimplanten sobre esquemas básicos de pago por acto(como las aseguradoras privadas).¿Qué retribuir?El P4P requiere la evaluación cuantitativa del trabajode los clínicos, usualmente en función del porcentajede pacientes de un subgrupo concreto (denominador) queexperimenta un determinado resultado (numerador), o dela adhesión del médico a determinados estándares deproceso que se pretenden «basados en la evidencia». Elmantra de las medidas de calidad dice que, idealmente,estas deben ser clínicamente relevantes, válidas (racionalidadclínica), estables al menos durante unos años (parapermitir comparaciones a lo largo del tiempo), factibles,sólidas (fiables) y capaces de orientar la organización haciala mejora 32 .Los problemas para desarrollar este tipo de medicionesdel trabajo clínico son muy importantes: a) ausenciade criterios de evaluación basados en la evidenciapara muchos tipos de cuidados y para muchos tipos depacientes; b) incertidumbre en la definición de los límitesde la enfermedad y entre cuidados aceptables e inaceptables;c) escaso tamaño muestral y otros problemasestadísticos, que se incrementan enormementecuando se quiere valorar a médicos individuales o laatención de subconjuntos pequeños de pacientes;d) diferencias en la gravedad de los pacientes atendidospor cada profesional o cada centro, que puede determinarnotables diferencias en la mayor parte de lasmedidas de proceso o de resultado; e) escasez de evidenciassobre cómo serían los procesos óptimos deatención, especialmente el manejo longitudinal a largoplazo de pacientes, y f) factibilidad y costes, incluido eltiempo que los médicos y el personal de enfermeríadeben dedican a registrar datos.Adicionalmente, la fijación del criterio o de los puntosde corte de cada indicador que sirven para definirla calidad o no de la asistencia prestada es también unaspecto complejo, sobre todo cuando se transforman medidasderivadas de escalas continuas (presión arterial,colesterolemia, hemoglobina glucosilada [Hb1 Ac ]) en dicotómicas(p. ej., porcentaje de pacientes con una presiónarterial inferior a 130-140 mmHg, Hb1 Ac menor de7, 8 o 9). El establecimiento de criterios estrechos puedeimplicar la hipermedicalización de los pacientes, y tambiénla desmoralización de los médicos que partían deposiciones más lejanas a los óptimos. Unos criterios de-147Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):143-55
CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALESmasiado laxos suponen que muchos centros, con espaciopotencial de mejora, habrían alcanzado de antemanosus objetivos finales. Una variante de este problemase plantea cuando hay que optar entre retribuirpor alcanzar un determinado nivel de calidad (p. ej., queel 80% de los diabéticos tipo 2 tenga valores de Hb1 Ac 9) o por mejorar (haber pasado del 40 al 70% de pacientesen el indicador previo, pero sin alcanzar el estándaróptimo). En este caso, un desequilibrio entre componentespuede «desmotivar» a los que alcanzan losóptimos (si sus compañeros con peores niveles de calidadreciben más incentivos) o las mejoras parciales delos médicos o equipos con peores indicadores.Cuántas medidas incluir y cuáles son las fuentes dedatos, su solidez, fiabilidad y facilidad de manipulación,son cuestiones añadidas a la pregunta de qué retribuir.Para tener éxito, un sistema de P4P debe conseguir unbuen equilibrio en «el qué», de forma que contenga la manipulacióny no desmoralice a los «mejores» profesionales,pero tampoco desincentive la mejoría en los «peores».¿Se requieren ajustes por gravedad?Los pacientes con niveles educativos altos, buen niveleconómico y apoyo familiar suelen cumplir mejor los tratamientos,tener menos fallos de seguimiento (muchosindicadores derivan de acudir a revisiones, como realizarun fondo de ojo anual en los diabéticos) y obtenermejores resultados que los pacientes de característicascontrarias. Por otra parte, mientras requiere poco esfuerzoconseguir que un adulto joven disminuya su presión arterialde 141 a 139 mmHg y conseguir el objetivo del P4P(basta con tratarlo con cualquier antihipertensivo, inclusoaunque sea un tratamiento dudoso) es mucho máscomplejo conseguir que un paciente de 80 años con hipertensiónsistólica del anciano consiga cifras 140mmHg (pese a emplear combinaciones de 3-4 antihipertensivos,y otros tratamientos para sus efectos secundarios).Si los indicadores no están construidos sobresubgrupos de pacientes homogéneos (o, como en el casobritánico, se permite la exclusión de los «malos riesgos»),el P4P puede perjudicar a los médicos que traten «peores»pacientes (más ancianos, con peor nivel socioeconómico,sin recursos familiares, etc.), favorecer la exclusióndel sistema de estos grupos poblacionales y reducirla calidad de su atención.Clima y cultura profesional y organizacionalLas características y el clima de cada organización–en realidad, incluso de cada microsistema de la mismaorganización– pueden influir notablemente en el impactodel pago por objetivos. Los microsistemas incluyen lasrelaciones con los pacientes y una imagen inadecuadade algunos de estos incentivos (especialmente, lospagos vinculados a las menores tasas de derivacioneso de prescripción) entre los pacientes, también podríaafectar a los resultados del P4P.¿Cuál es la combinación óptima de incentivos financierosy no financieros?Las estrategias no retributivas para la mejora de lacalidad de la atención (guías, audit, feedback, procesos,difusión pública de los resultados) también han demostradocontribuir a la mejora de los indicadores, ytienen un importante potencial en su empleo aislado ocombinado con el P4P, tal vez con efectos sinérgicos.Además, los otros «incentivos» (orgullo profesional, satisfacciónpor el trabajo bien hecho, reconocimiento, oportunidades–sobre todo en atención especializada– paratrabajar en áreas o unidades «punteras» o, simplemente,ampliar las posibilidades de formación) pueden tenertanto o más peso que los económicos e incluso ser determinantespara crear un clima en que los incentivosmonetarios puedan actuar positivamente.Resumiendo, los aspectos anteriores, aunque elanálisis de los estudios –aleatorizados u observacionales–tiene valor para intentar identificar situaciones asociadasal éxito o fracaso del P4P, tienen una escasa validezexterna y las posibilidades de generalizar susresultados (incluso los del NHS) al entorno español sonmuy dudosas. Un análisis del diseño del P4P que se preguntepor sus elementos clave (quién, cuánto, cómo, qué,dónde, junto a qué otras cosas) puede ser mucho másinformativo para considerar los posibles efectos del P4Pen el contexto del SNS y sus diferentes entornos (atenciónprimaria y especializada, hospitales comarcales y terciarios,enfermedades crónicas y agudas, consulta y domicilio,urgencias y prevención primaria). Una evaluacióndesapasionada de las experiencias en el SNS, aun siendopoco esperable en el panorama político habitual, seríamuy instructiva para la toma de decisiones.Limitaciones de la gestión por «indicadores»y el pago por objetivosEl P4P tiene limitaciones, y también puede tener consecuenciasno deseables que conviene tener en cuenta.Las más relevantes serían las que citamos a continuación.Orientación a la reducción de la infrautilizaciónLa mayor parte de las iniciativas de P4P se han centradoen incrementar la utilización de tratamientos efectivos(p. ej., bloqueadores beta en prevención secun-Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):143-55148
Peiró S et al. Posibilidades y limitaciones de la gestión por resultados de salud, el pago por objetivosy el redireccionamiento de los incentivosdaria del infarto de miocardio) o de medidas preventivasbasadas en el consenso profesional (realización deuna ecocardiografía anual en la insuficiencia cardiaca),pero prácticamente no hay iniciativas para reducir la sobreutilización.Esta orientación del P4P hacia la resoluciónde problemas de subutilización podría agravarlos problemas de sobreutilización. Así, se ha señaladoque los indicadores de «calidad», como el de «administraciónde antibióticos en las primeras 4 h de lallegada al hospital, en la sospecha de neumonía», puedenllevar a que reciban antibióticos todos los pacientescon fiebre y tos en la puerta de urgencias 33 .Recientemente se ha recomendado expandir el enfoqueP4P para intentar mejorar la adecuación de la cirugíadiscrecional «sensible a las preferencias de los pacientes»34 y reducir las hospitalizaciones por enfermedadescrónicas (un tipo de atención muy «sensible a la ofertade recursos hospitalarios») 35 , pero no parece haber avancesprácticos en este terreno. De hecho, y dado que políticamenteno parece muy inteligente retribuir a los médicos–al menos a los especialistas– por hacer menosde algo (incluso cuando hacer menos signifique prestaratención de mejor calidad), es previsible que el problemade la sobreutilización de servicios no efectivos (o inclusoperjudiciales) deba abordarse a través de otras aproximacionesde «retribución por calidad» 36 .Afectación de la equidadLa equidad es una dimensión importante de la calidadde los servicios sanitarios y un atributo clave de su performance.Para orientar las organizaciones hacia la reducciónde las desigualdades, los indicadores deberíanestratificarse por nivel socioeconómico, sexo o grupo étnico,un aspecto generalmente olvidado en el P4P 37 . Losestudios que han revisado estos aspectos, tanto en EstadosUnidos como en el Reino Unido, han mostrado quelas consultas de las áreas más desfavorecidas muestranpeores indicadores 38-41 , aspecto que penalizaría a los centrosque atienden estas áreas 42 y, si se vinculan retribucionesa estos indicadores, generaría incentivos para intentarla exclusión de estos pacientes. No obstante, losestudios británicos tienden a mostrar algunas mejoras delos indicadores en los grupos más desfavorecidos (aunquemenores que las mejoras en los niveles sociales másaltos), lo que sugiere que los esquemas de P4P podríanmejorar la atención de los más desfavorecidos, aun a costade un incremento de las desigualdades 38 .«Efecto lupa»Los indicadores que soportan los sistemas de P4Pse concentran, casi necesariamente, sobre algunas actividadesclínicas sencillas de medir. Estas actividadesincluyen la prescripción de determinados medicamentos(en buena medida, para la prevención primaria osecundaria) y en la realización de actividades preventivas,sobre todo en algunas poblaciones de pacientescon enfermedades crónicas 43 . Un resultado indeseablede esta situación es la sobrededicación a servicios –enmuchas ocasiones, de reducido valor clínico–, cuya visiónes ampliada por el «efecto lupa» de los indicadores,con descuido de otros aspectos igualmente importantes(y, en muchos casos, más importantes) 14,44 .En este sentido, algunos trabajos apuntan que:– La prestación de los servicios preventivos recomendadoscomo prioritarios por las guías de prácticaclínica supondría, para un médico de familia típico, untotal de 7,4 h de trabajo por día laborable 45 . Igualmente,la atención de las 10 enfermedades crónicas másprevalentes siguiendo las guías usuales, supondría paraestos médicos 3,5 h de trabajo diarias 46 . Se trata de unaspecto de especial interés porque los sistemas de indicadoresutilizados en el P4P descansan precisamentesobre estos tipos de actividades, cuya realización nodejaría tiempo para ninguna otra actividad (en especialpara atender a los enfermos agudos o las descompensacionesagudas de los pacientes crónicos).– Tres cuartas partes de la población británica nopadece ninguna de las enfermedades incluidas en elNHS Quality and Outcomes Framework 47 , pero desdesu introducción los grupos con intereses especiales hanintentado incluir sus particulares prioridades entre losobjetivos medidos y retribuidos. Por el contrario, no seconsideran otros problemas prevalentes y potencialmentegraves (p. ej., la depresión o la esquizofrenia) 48,49 .– Buena parte de los indicadores de calidad utilizados,incluso por el NHS 50 , se refieren a la prestaciónde cuidados de valor no demostrado, y este tipo de atencióncompite por los recursos disponibles con otros tiposde atención más prioritarios.Las preguntas obvias son: ¿qué pasa con lo que nose mide?, ¿cuáles son los costes de oportunidad de lasobreatención a las actuaciones médicas que disponende indicador? Algunos autores que han utilizado indicadores«ocultos» o «no retribuidos» para valorar el«efecto lupa» no encontraron evidencia de empeoramientode la atención no sujeta a P4P 51,52 , aunque setrata de estudios muy específicos y de compleja interpretación(p. ej., en uno de ellos tampoco se encontróevidencia de mejora en las medidas sujetas a P4P), porlo que sus resultados no deberían generalizarse.Validez de los indicadoresEl valor y los costes de oportunidad de dedicarsea tratar los problemas que se han incluido en los sis-149Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):143-55
CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALEStemas de P4P dependen, sobre todo, de la validez delos indicadores utilizados. El concepto de validez, eneste contexto, se refiere a la existencia de una relacióncausal sólida entre los niveles alcanzados en los indicadoresutilizados para medir-retribuir la «calidad»(usualmente medidas de proceso y resultados fisiopatológicos)y mejoras reales en resultados clínicos relevantes(como la mortalidad, la incidencia de episodiosmórbidos, la reducción de complicacionesrelevantes, las mejoras funcionales o de calidad de viday otras medidas similares). La literatura médica a esterespecto es, sin embargo, poco consistente:– En una evaluación del programa de «demostración»de P4P más importante de Medicare-Medicaid se analizaronlos resultados de más de 100.000 pacientes coninfarto agudo de miocardio (IAM) en 54 hospitales bajoP4P, comparándola con un grupo control de más de 400hospitales sin pago por calidad. Los pacientes bajo P4Pmostraban un porcentaje discretamente mayor de prescripciónde aspirina al alta y de consejo de abandonotabáquico, pero no había diferencias en el conjunto demedidas de proceso para el IAM del American Collegeof Cardiology/ American Hospital Association (AHA/ACC),ni en la mortalidad intrahospitalaria 52 .– Ningún indicador de calidad en el manejo hospitalariode la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) delAHA/ACC se asoció a reducciones de mortalidad a los60 y 90 días del ingreso hospitalario, aunque uno delos indicadores (la administración de inhibidores de laenzima conversiva de la angiotensina [IECA]), sí se asocióa la mejora de un resultado combinado de mortalidady/o reingreso. Por otra parte, la prescripción debloqueadores beta al alta (que no era una medidade calidad de las organizaciones mencionadas) se asociócon una importante mejora de estos resultados 53 .– En otro trabajo estadounidense, realizado sobrelos más de 3.500 hospitales de agudos participantesen un programa para dar a conocer sus indicadores alos pacientes, las instituciones que se situaban en elcuartil más elevado en indicadores de calidad para elIAM, la ICC y la neumonía, mostraban, respecto a lostres cuartiles con peores indicadores, reducciones absolutasde mortalidad entre 0,001 y 0,012 según el procesoy la medida de mortalidad (intrahospitalaria, a los30 días y al año del ingreso). Las comparaciones enel otro sentido (tres cuartiles superiores frente al peorcuartil) mostraban cifras de reducción absoluta de losindicadores de mortalidad de 0,008 y 0,018 para el IAM,incrementos del 0,013 y 0,038 en la mortalidad por ICCy reducciones de 0,003 y 0,014 para la neumonía 54 . Aunquedado el elevado número de hospitales del trabajoalgunas de estas cifras fueron estadísticamente significativas,su relevancia clínica es mínima 55 .– Wang et al 56 compararon, en pacientes con IAM,la mortalidad estandarizada de los 50 «mejores» hospitalesde un ranking estadounidense con el resto decentros. Además, los «mejores» hospitales tenían unmenor riesgo ajustado de muerte, pero las tasas de mortalidadde estos centros se superponían con las del resto,y unos pocos de los «mejores» tenían tasas ajustadasde mortalidad de entre las peores de Estados Unidos.– Bradley et al 57 , en casi 1.000 hospitales que participabanen un registro de IAM, encontraron asociacionesmoderadas o débiles entre diversas medidas deproceso (aspirina al ingreso, bloqueadores beta al ingreso,al alta, IECA al alta, consejo antitabaco, tiempohasta la reperfusión). Algunas de estas medidas se correlacionaroncon las tasas de mortalidad a los 30 díasdel IAM, pero apenas alcanzaron a explicar un 6% dela varianza en esta medida de resultado.– En la experiencia británica, Bottle et al 58 encontraronrelaciones muy débiles entre las puntuacionesde calidad de 303 equipos de atención primaria y lastasas de hospitalizaciones por enfermedad coronaria.Un trabajo similar encontró asociaciones pequeñas einconsistentes (ocasionalmente, mejor «calidad» se asociabaa peores resultados clínicos) entre las puntuacionesde calidad y los ingresos por urgencias o la mortalidad59 .Aunque también hay estudios en que los indicadoresde calidad sí se asociaron a mejores resultados clínicos60 , la ausencia de una clara relación entre ambostipos de medidas es patente; y ello pese a las muestrascon gran número de hospitales, el empleo de sofisticadossistemas de ajuste de gravedad y el análisiscon complejos métodos estadísticos. Esta situación planteanumerosas incógnitas sobre el uso de estas medidasde calidad en los esquemas de P4P. No tanto porquelos proveedores no deban esforzarse en empleardeterminados tratamientos (que, en buena parte aunqueno todos, habían mostrado una sólida relación conlos resultados clínicos en los homogéneos grupos depacientes de los ensayos clínicos controlados) 55 sinoporque los beneficios esperables en la práctica real (congrupos de pacientes heterogéneos, y respecto al manejousual empleado por cada proveedor adaptándoseen el seguimiento a cada paciente) serán menoresque los relatados en los ensayos y, en muchas ocasiones,mínimos.Confusión entre las recomendaciones de guías de prácticae indicadores de calidadEn los esquemas de P4P buena parte de los incentivosse asignan en función de la adhesión de médicoso centros sanitarios a determinadas medidas que,en muchas ocasiones, se han derivado de recomendacionesde guías de práctica clínica (GPC) basadasen estudios clínicos con aleatorización. Estas medidasGac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):143-55150
Peiró S et al. Posibilidades y limitaciones de la gestión por resultados de salud, el pago por objetivosy el redireccionamiento de los incentivosbasadas en evidencias sólidas tienen más credibilidadclínica y suscitan mayor confianza que otros indicadores.Lamentablemente, la conversión de las recomendacionesde las GPC en indicadores de calidad es muyproblemática y puede tener importantes efectos adversos61,62 .Las GPC son conjuntos de recomendaciones paraaplicarse prudentemente según la experiencia clínicay cuyo objetivo básico es facilitar una síntesis de informaciónpara reducir la brecha entre conocimientocientífico y práctica clínica. Para ser comprensivas dediversas situaciones, mantienen un lenguaje flexible, reconociendozonas grises de elevada incertidumbre, lacomplejidad de la atención médica y la necesidad deincorporar las preferencias de los pacientes. Aconsejan,instruyen y sugieren cuidados y actuaciones, sinforzar su cumplimiento. Los indicadores de calidad soncriterios cuantitativos que indican el rendimiento en elcumplimiento de un determinado objetivo y cuya intenciónes evaluar la calidad de la atención prestadapor médicos o instituciones. Su lenguaje es rígido, concriterios específicos de lo que es correcto y lo que esincorrecto, usados en forma de algoritmos muy simplesa partir de datos fácilmente disponibles en la mayor partede las organizaciones. Y tienen carácter forzoso, asociadoa incentivos o penalizaciones.Por ejemplo, la recomendación de intentar que la presiónarterial de los diabéticos se sitúe por debajo de130/80 mmHg es usual en las GPC; pero por sus propiascaracterísticas (el concepto de «guía», de recomendaciónno forzosa), las GPC admiten que cambiara tratamientos más intensivos para conseguir este objetivodepende de diversos factores, incluidas las circunstanciasdel paciente (riesgo basal, comorbilidad,tratamientos concomitantes, carga de los nuevos tratamientos)y los propios riesgos de los nuevos tratamientos.Por ejemplo, dos diabéticos con idénticas cifrasde hipertensión moderada (supongamos 140/90mmHg) podrían tener un riesgo basal de muerte cardiovasculardel 20% a los 5 años (varón de 65 años deedad, fumador, diagnosticado hace 15 años, con unaHb1 Ac del 8% y un colesterol total de 200 mg/dl) o del1% (mujer de 50 años de edad, no fumadora, con unaHb1 Ac del 7% y un colesterol de 180 mg/dl). Un tratamientomás intensivo que redujera en un 10% el riesgode muerte cardiovascular sería importante para elprimer caso, pero no tanto para el segundo 63 . Estas situacionesy otras similares hacen que el (buen) juicioclínico permita individualizar los tratamientos y obviarlas recomendaciones genéricas de las GPC, sin queello pueda valorarse como atención de baja calidad 64o calificarse de «inercia clínica» 65 .Los indicadores de calidad, por el contrario, debenestar conformados, sobre todo, por prioridades de asistenciasanitaria para mejorar la atención a un determinadoproblema. Estos indicadores, simples y fácilesde obtener, no pueden incluir a todos los diferentestipos de pacientes que se agrupan bajo diagnósticoscomo diabetes o ICC, ni intentar evaluar todos losaspectos de la atención a un determinado problema,pero sí pueden y deben orientarse hacia los pacientesy procesos que se presumen más sensibles a lamejora de los resultados clínicos. Por ejemplo, inclusoreconociendo que una Hb1 Ac 7% fuera un objetivoterapéutico correcto, también es importante concederque unos valores del 7-8% son un problemamucho menor que unas cifras del 10%. Un indicadorque concentre la atención en pacientes con el primergrupo de valores puede producir menos beneficios queotro que se centre en pacientes con mayor riesgo. Enla práctica, las pequeñas desviaciones sobre el objetivo«teórico» pueden carecer de importancia mientrasque los efectos adversos para lograrlos pueden ser importantes.Por ejemplo: utilizar 2-3 antidiabéticos orales,2-4 antihipertensivos y dosis altas de estatinas paraque un diabético de 80 años con hipertensión e hiperlipemiaalcance los puntos de corte en los indicadoresde diabetes puede no ser una estrategia clínicaadecuada.La transformación de las recomendaciones de laGPC en indicadores rígidos (tipo «todo o nada») tiendea priorizar la prestación de cuidados de mínimo valoren pacientes de bajo riesgo y, por ello, no deben esperarsegrandes beneficios de esta estrategia. Por elcontrario, este tipo de indicadores premian el uso detratamientos especulativos 66 , caros para el sistema sanitario,incómodos para los pacientes y de desconocidaseguridad a largo plazo 44,67-69 . Esto mismo sucedecon muchas de las prácticas preventivas recomendadasen las GPC y transformadas en indicadores, comoel examen anual del fondo de ojo en pacientes diabéticoscuyo examen previo fue normal 70,71 o la ecocardiografíaanual en pacientes con ICC estables y sin cambiosclínicos 25 . Las recientes polémicas en EstadosUnidos para fijar un nuevo punto de corte en el indicadorde Hb1 Ac del National Committee for Quality Assurance(NCQA) han sacado a la luz el componente«político» de estos indicadores, al poner de manifiestoel interés de la industria farmacéutica (que financióuna campaña para modificar el indicador previo) 68 , perotambién de las asociaciones de enfermos y de las sociedadesde especialistas (que buscan atraer recursoshacia «su» enfermedad o «su» especialidad) en confundirrecomendaciones e indicadores.Ingeniería documental y marrullerías con los datosComo señalaba un médico británico, «la únicaforma de beneficiarse de los incentivos financieroscontenidos en el nuevo General Medical Services Contractes optimizar el registro de datos de las perso-151Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):143-55
CAPÍTULO 3. PRIORIDADES GENERALES Y PRESTACIONES INDIVIDUALESnas incluidas en los objetivos del Department of Health»72 . «Optimizar» no quiere decir, al menos necesariamente,incrementar la exhaustividad y la calidadde las historias clínicas, sino seleccionar los datos (ypacientes) que maximizan el reembolso. En la experienciabritánica diversos datos apuntan que tanto elregistro selectivo de los datos favorables como y, sobretodo, la exclusión de los denominadores de los pacientesque no alcanzaban los objetivos han sido elementosimportantes en la «mejora» experimentada porlos indicadores del NHS 23,25,71-73 . Incluso se apunta quela exclusión de pacientes puede ser la causa de uninexplicable descenso en la incidencia de enfermedadcoronaria cuando se utiliza como fuente de informaciónlas bases de datos de historias clínicas 73 .La perspectiva de los pacientesAlgunos trabajos sugieren que los pacientes deberíanincrementar su influencia en la evaluación dela calidad de la atención que reciben y en las retribucionesde sus médicos, aunque reconocen que haypoca información para valorar si este tipo de medidascontribuiría o no a la mejora de la calidad de laatención 74 . En todo caso, los trabajos actuales muestranque no hay relación entre los juicios de los pacientessobre la calidad de los centros sanitarios ylas puntuaciones de estos centros en los indicadoresde calidad 75 . Mayor acuerdo parece haber (en laliteratura médica anglosajona, no en la realidad española)en que los pacientes tienen derecho a conocerlos sistemas de pago a sus médicos, especialmentesi los esquemas utilizados contienen incentivos pararealizar o no realizar determinadas actuaciones 76 , yello pese a que los médicos eluden tratar este temaante preguntas directas de los pacientes, y éstos puedenexperimentar cierta incomodidad o desconfianzaal conocer algunos de los incentivos por los quecobran sus médicos 77 .Impacto sobre el profesionalismo y la motivación internade los médicosUno de los efectos paradójicos de los incentivos financieroses el posible impacto negativo sobre la moraly la motivación de los profesionales. Muchas actuacionesprofesionales están intrínsecamente motivadas y hayevidencias de que este tipo de motivación puede sersocavado por las retribuciones externas 78 , especialmentesi crean conflictos internos. Se trata de un aspecto importanteporque la motivación intrínseca se consideratradicionalmente un atributo esencial de la excelenciaprofesional 79 .La calidad es un problema del «sistema»Los marcos conceptuales actuales tienden a definirlos problemas de calidad como fallos del «sistema»,esto es, del conjunto de la organización antes que decada uno de los individuos que la integran. El hechode enfocar los incentivos hacia los médicos individualesparece obviar este componente de sistema y, sobretodo, se asume que la calidad de la atención sanitariaderiva exclusivamente de las decisiones clínicas individualesy se apuesta por que las actuaciones financierassobre los médicos pueden mejorar estas decisiones80 . Obviamente, no se trata de negar el peso delas decisiones clínicas individuales en la calidad de laatención, pero hay evidencias de que la calidad asistencialesta muy influida por la organización 81,82 y, portanto, los directivos de estas organizaciones no deberíandescuidar su responsabilidad como «organización»escudándose en indicadores adecuados y suficiente dineropara incentivos. Estos elementos, incluso si estánbien diseñados, tienen pocas posibilidades de producirgrandes mejoras si no van acompañados de estrategiasorganizativas globales, capacidad técnica (inteligenciaorganizacional) y liderazgo gestor y clínico paraconducir la organización. La Veterans Health Administration,una organización de carácter público que constituyeel sistema de atención integrada más importantede Estados Unidos (con más de 100 hospitales, prestaatención a unos 5 millones de ex militares y sus familias),suele ponerse como ejemplo de la importancia delas estrategias organizacionales 83 .Hay aspectos obvios que requieren abordajes organizativos.El rediseño de los procesos de atenciónbasándose en las mejores prácticas, la incorporacióninteligente de tecnologías de la información y soportea la toma de decisiones, la coordinación de la atenciónde los pacientes (p. ej., qué procesos deben concentrarseen algunos centros para optimizar la relación volumen-calidad)o el desarrollo de prioridades y políticasde atención sobre las que incorporar las medidasde calidad y eficiencia. La importancia de los aspectosde sistema es aún más obvia, incluso cuando serequieren cambios organizativos para mejorar la atencióny la sensibilidad a las necesidades de los pacienteso, simplemente, para incrementar la transparenciadel sistema, una condición que va unida a los estudiosevaluativos y a las propuestas de mejora.RecomendacionesEl «pago por calidad» se está introduciendo con fuerzaen los sistemas sanitarios de los países desarrollados,tanto en los que se basan en el mercado y esquemasretributivos básicos de pago por acto, como enGac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):143-55152
Peiró S et al. Posibilidades y limitaciones de la gestión por resultados de salud, el pago por objetivosy el redireccionamiento de los incentivoslos sistemas públicos bajo esquemas básicos de capitacióno salario, y tanto para el reembolso a hospitalesu organizaciones integradas como para retribuirmédicos individuales. Pese a sus limitaciones, y las escasasevidencias sobre su efectividad y capacidad paramejorar la calidad de la asistencia, el P4P ha venidopara quedarse, aunque no necesariamente en las modalidadesutilizadas actualmente. De hecho, una de lasfortalezas del P4P es su plasticidad para ser modificado(en tipo de incentivos, cantidades, indicadores, criterios,etc.) y, por tanto, para intentar un realineamiento continuoentre retribución y mejora de calidad.Los resultados de la investigación en servicios sanitariossuelen ser ambiguos, y pasar desde esta literaturamédica a las recomendaciones para un sistemasanitario concreto siempre tiene, se haga o no explícito,un alto componente interpretativo. Tentativamente,los elementos de mayor interés para el SNS podrían ser:– Los sistemas de indicadores utilizados mayoritariamenteen el SNS, que fundamentalmente cargan contralos medicamentos de alto precio en atención primariay contra la duración de la estancia y el rendimiento dequirófano en atención especializada, no parecen conceptualmenteasociados a mejores resultados para lospacientes. Se requiere un importante esfuerzo para desarrollarnuevos indicadores que realmente conduzcana una mejora de la calidad de la atención.– Estos nuevos indicadores deben abordar, en algunamedida, la información sobre desigualdades. Construirseparadamente indicadores para ambos sexos, paradiferentes niveles socioeconómicos y para algunos gruposespecíficos puede ser el primer paso en este sentido.– El desarrollo de indicadores más finos que losactuales estimulará las actuaciones de los agentes conintereses en el sector. Cabe esperar presiones de lassociedades de especialistas, de la industria farmacéuticay de las organizaciones de pacientes por incorporarindicadores que sitúen «su» medicamento,especialidad o enfermedad en el centro de los esquemasde P4P. Se apunta que la fijación de los puntosde corte de los indicadores en los valores recomendadospor la GPC podría disparar de formaimportante el gasto farmacéutico. Mantener la regla defijar indicadores sólo para cuidados de alto valor clínicoy, prioritariamente, en poblaciones de alto riesgo,será un elemento crítico para la efectividad y la eficienciadel pago por calidad.– Seguir las reglas básicas de la teoría de incentivoses una recomendación obvia. Menos obvia, peroprobablemente más importante, será establecer y darimportancia a los «incentivos» no económicos (a todolo que favorece la motivación intrínseca y la satisfacciónpor el trabajo bien hecho) y el refuerzo del profesionalismo.– Es importante situar los incentivos de forma quese favorezca la coordinación e integración de la atención.Pagar a los médicos de atención primaria por nohacer (no derivar, no prescribir, no pedir pruebas) y alos especialistas por hacer cuanto más mejor (más visitas,más pruebas, más ingresos, más intervenciones)puede ser contradictorio.– El paternalismo inherente a los sistemas de indicadores(que establecen cómo deben tratarse todos lospacientes más allá de sus preferencias), necesita contrapesarsepor la influencia de los pacientes. La debilidadactual de este contrapeso en el SNS sugiere laconveniencia de indicadores poco estrictos y/o incentivospoco potentes.– El desarrollo de nuevos indicadores, su evaluacióny, en general, el conjunto de las estrategias de P4Prequieren mucho más análisis e información que la queestá en condiciones de aportar la extraordinariamentedébil investigación en servicios sanitarios española. Nosólo se requieren más estructuras «inteligentes» (que,a su vez, costaría mucho formar), sino muchas más facilidadespara el acceso a la información, esto es, mayortransparencia.En todo caso, es importante recordar que los indicadoresy los incentivos asociados no son el único instrumentode mejora de calidad disponible en el sistemasanitario. Es más, probablemente se trata de uninstrumento que, como muestran las experiencias dela Veterans Administration o del propio National HealthService británico, sólo funciona adecuadamente formandoparte de estrategias organizativas globales.Agradecimientos y eximentesEnrique Bernal, Beatriz González, Ricard Meneu, VicentOrtún y Jaume Puig revisaron las versiones preliminares deeste manuscrito y nos dieron sabios consejos que casi nuncaseguimos, aunque siempre nos fueron útiles. Procede –ymucho– la eximente habitual. Las instituciones en que trabajanlos autores no comparten necesariamente las opiniones contenidasen este trabajo.Bibliografía1. Robinson JC. Theory and practice in the design of physicianpayment incentives. Milbank Q. 2001;79:149-77.2. Conrad DA, Christianson JB. Penetrating the «black box»: financialincentives for enhancing the quality of physician services.Med Care Res Rev. 2004;61 3 Suppl:37-68.3. Rosenthal MB, Landon BE, Normand SL, Frank RG, AhmadTS, Epstein AM. 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CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS.LA INTEGRACIÓN ASISTENCIAL, ¿DOCTOR JEKYLL O MR. HYDE?Integración y fronteras entre la atención sanitaria y socialMaría Victoria Zunzunegui Pastor a,b / Pablo Lázaro y de Mercado aaTécnicas Avanzadas de Investigación en Servicios de Salud, Madrid, España; b Université de Montreal, Québec, Canadá.(Integration and boundaries between health and socialcare)ResumenEn este trabajo se examinan las posibilidades de integraciónde los servicios sociales y sanitarios en el contexto español.Nos referiremos a la recientemente promulgada Ley de Promociónde la autonomía personal y de atención a las personasen situación de dependencia y al Plan de Atención a la SaludMental como ilustraciones de políticas que necesitan para sudesarrollo un alto grado de integración en los niveles de financiación,organización y atención clínica. Se plantean preguntascomo: ¿qué sabemos sobre la efectividad de la integraciónde los servicios sanitarios con los servicios sociales?,¿quiénes deben ser objeto de integración de servicios y cuálesson las estructuras de apoyo para servicios integrados centradosen las necesidades de los usuarios?, ¿quién debe estaral mando de los servicios integrados?Se definen las cinco leyes sobre la integración de serviciospropuestas por Leutz y se revisan varias experiencias internacionales.Se concluye que estamos en un momento favorablepara transformar los servicios sanitarios y sociales enla atención a la dependencia y a los problemas de salud mentalhacia una mayor integración. Se recomienda un sistemade servicios integrados para personas con dependencia moderaday grave, descentralizado al nivel de zona básica desalud y servicios sociales, con un único presupuesto calculadopor estimación de gasto per cápita, donde el equipo interdisciplinarioy el gestor de caso (profesionales de enfermeríao trabajadores sociales) tengan la responsabilidad clínica yfinanciera de los cuidados prestados a los usuarios.Palabras clave: Atención sociosanitaria. Dependencia. Saludmental. Integración de servicios.AbstractWe examine the opportunities to establish integrated servicesin Spain. The new law on services for disabled peopleapproved by the Spanish Parliament in December 2006and the Mental Health Plan of the Spanish Ministry of Healthare used to illustrate policies that will require a high degreeof integration among organizational, financial and clinicallevels. In this context, some of the following questionsarise: what do we know about the effectiveness of the integrationof health and social services? Who should be the targetsof integration and what are the structures needed forpatient-centered services? Who should be responsible forand manage these services?An outline of Leutz’s five criteria for integration is reviewedand the results from international experiences are discussed.We conclude that Spain is at a crossroads for theintegration of services for disabled people and people withmental health problems. We recommend that a system ofintegrated services be organized for people with moderateor severe disability. This system should be decentralized atthe levels of local health and social services, with a singlebudget estimated on a capitation basis. Clinical and financialresponsibility should be shared between the interdisciplinaryteam and the case manager (nursing or social workprofessionals).Key words: Sociomedical care. Dependency. Mental health.Services integration.Ideas clave• La integración de los servicios sanitarios y socialeses la base de la implantación de los serviciosprevistos en la Ley de Promoción de la autonomíaCorrespondencia: María Victoria Zunzunegui Pastor.Técnicas Avanzadas de Investigación en Servicios de Salud.Correo electrónico: maria.victoria.zunzunegui@umontreal.capersonal y de atención a las personas en situaciónde dependencia y en el Plan de Atención a la SaludMental.• Un sistema de servicios integrados incluye un puntode entrada único, un gestor de caso, la evaluacióngeriátrica y el equipo interdisciplinario.• La gestión y la evaluación de resultados del sistemade servicios integrados necesita un buen sistema deinformación que permita la imputabilidad de responsabilidades.Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):156-62156
Zunzunegui Pastor MV et al. Integración y fronteras entre la atención sanitaria y social• Se debe evitar la duplicidad en las responsabilidadesy en la prestación de servicios y los presupuestospor instituciones.• La integración debe hacerse en los niveles políticos,de gestión y clínicos con presupuestos conjuntos definidosen función de las necesidades de la poblaciónque reside en un territorio.IntroducciónLas políticas europeas apuntan a la integraciónde los servicios sociales y sanitarios. En España,el artículo 14 de la Ley de Cohesión y Calidad(Ley 16/2003) define la prestación sociosanitariacomo «el conjunto de cuidados destinadosa los enfermos generalmente crónicos que por sus especialescaracterísticas y/o situación pueden beneficiarsede la actuación simultánea y sinérgica de losservicios sanitarios y sociales para aumentar su autonomía,paliar sus limitaciones y/o sufrimientos y facilitarsu reinserción social». La ley estipula que lasprestaciones sociosanitarias incluirán los cuidados delarga duración, la convalecencia y la rehabilitación. Lacontinuidad de los cuidados en el ámbito social estarágarantizada por la coordinación de ambos sistemasde servicios 1 .La Ley de Cohesión y Calidad plantea la coordinaciónentre los sistemas sanitario y social como garantíade continuidad, pero no se trata de una continuidadlineal. Lo sanitario y lo social interactúancontinuamente y están íntimamente ligados, especialmenteen la atención a las personas con pérdidasfuncionales y a las personas afectadas por enfermedadesmentales. La consecución de objetivosdepende del grado de coordinación que se consigaen los niveles políticos, financieros, organizativos yclínicos.En este trabajo se examinan las posibilidades deintegración de los servicios en el contexto español.Nos referiremos a la Ley de Promoción de la autonomíapersonal y de atención a las personas en situaciónde dependencia 2 y al Plan de Atención a laSalud Mental 3 como ilustraciones de políticas que necesitanpara su desarrollo un alto grado de integraciónen los niveles de financiación, organización yatención clínica. Se plantean preguntas como: ¿quésabemos sobre la efectividad de la integración de losservicios sanitarios con los servicios sociales?,¿quiénes deben ser objeto de integración de serviciosy cuáles son las estructuras de apoyo para serviciosintegrados centrados en las necesidades de losusuarios?, ¿quién debe estar al mando de los serviciosintegrados?Las leyes de la integración en el contextoespañolSegún Leutz 4 , la integración de servicios es una búsquedapara conectar el sistema de servicios sanitarioscon otros sistemas de servicios humanos –cuidados delarga duración, educación, vivienda– para mejorar losresultados (clínicos, efectividad y satisfacción). Los«otros servicios humanos» son los «no sanitarios», yprecisamente esta distinción entre lo sanitario y «lo otro»ha estado en el centro del debate sobre el desarrollode políticas y su aplicación.Basándose en experiencias de Estados Unidos yel Reino Unido, Leutz 4 propuso 5 leyes para la integración:1. Se pueden integrar todos los servicios para algunaspersonas, algunos servicios para todas las personas,pero no se pueden integrar todos los serviciospara todas las personas. Según este principio, es esencialdefinir correctamente la población que tendrá derechoa los servicios integrados utilizando criterios deinclusión y una puerta única al sistema. Se distinguentres niveles de integración: colaboración (derivación depacientes entre instituciones y profesionales), coordinación(acuerdos entre instituciones y existencia de profesionalesde enlace) e integración (presupuesto conjunto),cuya pertinencia depende de las característicasde los servicios requeridos o de las de los usuarios quelos requieren.2. La integración cuesta antes de producir beneficios.Una inversión inicial es necesaria. Los medios paraconseguir la integración organizativa y clínica son muydiversos: formación profesional, planificación y tomade decisiones en comisiones interinstitucionales e interdisciplinarias,sistemas de información de las historiasclínicas, valoración interdisciplinaria, trabajo interdisciplinariomediante protocolos (p. ej., caídas,incontinencia urinaria, demencia, crisis en enfermosmentales), el establecimiento de un plan de cuidadosindividual, la provisión de servicios, el seguimiento yla retroalimentación. La suficiencia de estos medios dependeen gran medida de los recursos que se dediquena ellos.3. La integración de los servicios implica la fragmentaciónde los profesionales. La integración requiereque los profesionales adquieran conocimientos y seabran a otras profesiones y prácticas clínicas lo que conllevacierta fragmentación profesional. Según Leutz, losmédicos de atención primaria sienten con fuerza la presiónde los programas de servicios integrados puestoque ellos ya están sobrecargados con la presión asistencialde todo tipo de pacientes. No se puede esperarde ellos un compromiso especial con un programapara un subgrupo de sus pacientes.157Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):156-62
CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS.LA INTEGRACIÓN ASISTENCIAL, ¿DOCTOR JEKYLL O MR. HYDE?4. No se puede integrar un clavo con bordes cuadradosen un agujero redondo. Los servicios sanitarioscon su vocación curativa de diagnóstico y tratamientoa corto plazo chocan con los servicios sociales de evaluacióny prevención del deterioro funcional. Los conflictosentre ambos sistemas están anclados en la historiade su desarrollo y se concretan en barreras a lacooperación. Para la situación actual en España, se identificantres causas del conflicto:– Los derechos de la ciudadanía. El desarrollo delsistema sanitario ha sido sostenido y el derecho universala la salud reconocido en la Constitución y en laLey General de Sanidad de 1986. El desarrollo de losservicios sociales ha sido más lento y los beneficios reconocidosa los ciudadanos se han basado en la capacidadde pagar de los usuarios. La actual Ley de Dependenciaelimina formalmente esta barrerareconociendo un derecho universal.– La sociedad. Mientras que la profesión médicay la de enfermería son respetadas, el trabajo sociallevanta pocas simpatías, quizá reflejando que los trabajadoressociales se dedican a temas socialmente difíciles,como la adicción a sustancias, la violencia domésticay la falta de vivienda o de empleo.– La responsabilidad profesional. Los médicos utilizanavances tecnológicos para mejorar la salud de la poblacióny la responsabilidad clínica de sus resultados profesionalesestá reconocida; los trabajadores socialestienen una responsabilidad profesional poco definida.Para que la integración sea efectiva, se deben desmontarestas barreras mediante presupuestos comunes,definición de objetivos orientados al paciente, trabajointerdisciplinario y definición de responsabilidadesprofesionales.5. El que integra manda. Leutz no enunciaba la reglacomo «el que paga manda», porque la integración deservicios ha sido un asunto de profesionales y gestoresde servicios con poca participación de los pagadores:políticos o usuarios. Observamos que, en España, lospacientes han dejado la integración en manos de losgestores y profesionales. Los políticos, con frecuenciacentrados en las transferencias de competencias y financiacióna las comunidades autónomas han prestadopoca atención a la integración como instrumento paramejorar la efectividad y la eficiencia. La Ley de Dependenciay los avances en el Plan de Salud Mentalofrecen oportunidades para mejorar los resultados evitandoque los nuevos presupuestos se dirijan a «hacermás de lo mismo».En la última década, se han publicado experienciasinternacionales de integración. Resumiremos algunasde ellas.Integración de servicios para personas mayoresLas personas mayores pueden necesitar múltiplescuidados médicos y beneficiarse de intervenciones denutricionistas, fisioterapeutas, psicólogos, enfermerosy otros profesionales de la salud con experiencia en elmanejo de procesos crónicos y en la prevención de discapacidades5,6 .Afortunadamente, la mayoría de estos servicios sepresta en la comunidad. Los servicios comunitarios reducenlos días de hospitalización, y en los países quedisponen de un sistema público de servicios sanitariosy sociales los cuidados comunitarios pueden ahorrar costesa los gobiernos 7 . Hollander y Payan 8 afirman queestablecer una red de cuidados comunitarios de formaeficaz y eficiente requiere modificar todo el sistema decuidados y no sólo establecer nuevos servicios en lacomunidad.Las experiencias internacionales de integración deservicios establecen un único punto de entrada al sistemade cuidados para una población mayor definidasobre una base territorial. En este punto de entrada serealiza una evaluación multidisciplinaria del estado desalud, de la capacidad funcional y de los recursos socialesde cada persona mayor con discapacidad. Se proponeun plan de cuidados cuyo responsable es un gestorde caso, quien asigna los recursos, garantiza lacontinuidad de los servicios comunitarios y gestiona laentrada en una residencia cuando es necesaria 7 . Además,el equipo interdisciplinario asume la responsabilidadfinanciera y clínica de las personas mayores condependencia. Los geriatras, como especialistas, estánimplicados como apoyo en los casos complejos. La responsabilidadse extiende a todos los servicios socialesy de salud.Entre las experiencias internacionales dedicaremosuna atención especial a las canadienses, con quienescompartimos un Estado descentralizado en provincias(Canadá) o comunidades autónomas (España) y un sistemade servicios de cobertura universal, y a las experienciasen Italia por nuestra proximidad cultural.Las experiencias canadiensesCanadá todavía no tiene Ley de Dependencia. Elsistema de salud y servicios sociales canadiense no existecomo tal, y en su lugar operan 10 sistemas distintos,tantos como provincias canadienses, compartiendoprincipios de universalidad y equidad. Se disponede servicios pero su provisión está fragmentada, lo queda lugar a un uso poco eficiente y a una dilución de responsabilidades9,10 . Se acepta que: a) se necesitan sistemasde cuidados integrados ya que los sistemas fragmentadosno producen cuidados de calidad y no sonGac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):156-62158
Zunzunegui Pastor MV et al. Integración y fronteras entre la atención sanitaria y socialcoste-efectivos; b) los servicios de salud a domicilio sonesenciales para mantener a las personas fuera de loshospitales y las residencias; c) los cuidados a domicilioson coste-efectivos y aumentan la eficiencia y la efectividadde todo el sistema de salud, y d) se pueden organizarlos servicios para personas con necesidadescontinuas, de forma que mejore la calidad de los serviciosreduciendo costes.La experiencia de Sistemas Integrados para Personas MayoresTabla 1. Preparación de la implantación del SIPA 11Planificación de recursos: humanos, financieros, equipamientoSistema de informaciónReclutamiento de personal clínico y administrativoReclutamiento de personas mayores en situación de dependencia moderaday graveElaboración de protocolos de intervención interdisciplinariaFormación del personal en el modelo SIPASistema de garantía de calidadProtocolos para el seguimiento clínico y administrativoConstitución de un comité regionalGrupos de trabajo para temas concretos (viviendas tuteladas…)Acuerdos interinstitucionales (hospitales, residencias asociados al SIPA…)Puesta en marcha de mecanismos de acción rápida (24 h/7 días)Identificación de médicos de familia y acuerdos formales de colaboraciónSIPA: Sistemas Integrados para Personas Mayores.En Montreal, un grupo de investigadores, gestoresy clínicos concibió un modelo de atención integrada parapersonas mayores y diseñó un experimento para evaluarlos efectos de este modelo sobre la utilización deservicios y los costes.El modelo SIPA (Sistemas Integrados para PersonasMayores) está basado en la atención primaria, ladefinición territorial de una población, un equipo interdisciplinario,la gestión de caso con responsabilidad financieray clínica, y la capacidad de movilizar los recursosrequeridos para llevar a cabo protocolosacordados por las partes implicadas 11 . La demostraciónse realizó en dos centros locales de servicios comunitarios(CLSC) de Montreal. Se reclutaron 1.230 personasmayores en situaciones de dependencia moderada ygrave que fueron asignadas aleatoriamente al programaSIPA o a los cuidados habituales. Las actividadesde puesta en marcha para la implantación del modelose presentan en la tabla 1.Los cuidados institucionales del SIPA incluyeron: urgencias,hospitalizaciones, residencias, hospital de día,rehabilitación hospitalaria, cuidados paliativos y transporteen ambulancia. Los cuidados en la comunidadcomprendieron: cuidados domiciliarios (medicina, enfermería,fisioterapia, terapia ocupacional, nutricionista,servicio doméstico, trabajo social, atención psicosocial),centros de día, ayudas técnicas y viviendas tuteladas.El reclutamiento se hizo principalmente a través delprograma a domicilio del CLSC. Cada sitio de intervención(CLSC) atendía alrededor de 300 pacientes ycontaba con 4 gestores de caso (personal de enfermeríao trabajador social) y dos enfermeras a tiempo completo.Otros profesionales estaban disponibles a tiempo parcial(trabajador social, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta,médico, farmacéutico, educador). Se contabacon 15 auxiliares 11 .El SIPA tiene la responsabilidad clínica de sus pacientes,estén donde estén (domicilio, centro de día, hospitalo residencia). El seguimiento médico es responsabilidaddel SIPA. Esta responsabilidad está asegurada porel gestor de caso y el Plan Individual de Atención (PIA).Los protocolos entre establecimientos afirman el derechodel gestor de caso de tomar decisiones que anteriormenteeran competencia exclusiva de estos establecimientos 11 .Los gestores de caso aseguran la gestión administrativa(seguimiento del trabajo del equipo) y la gestión clínica(plan de servicios y su cumplimiento con los cambios necesariossegún la situación clínica del paciente). Se hancreado herramientas para el manejo de los síndromes geriátricos(demencia, caídas, incontinencia, depresión, polimedicación)y una guía para evaluar el seguimiento delPIA, un instrumento para filtrar las llamadas al serviciode guardia de 24 h, y una lista de costes de los serviciosmás frecuentes. Las personas mayores y las familias participanen las decisiones.El SIPA aumentó la accesibilidad a los servicios adomicilio y redujo en un 50% las estancias hospitalarias12 . No se observaron diferencias significativas en eluso de urgencias, hospitalizaciones o estancias en residencias,pero se redujeron los costes de estos servicios:5.000 dólares (canadienses) en hospitalizacionespor personas con dependencia y 14.000 dólares en cadacaso de institucionalización en personas que vivían solas.Aumenta la utilización de los servicios comunitarios deforma que no se observaron diferencias en costes totales(fig. 1). La satisfacción de los cuidadores de laspersonas mayores fue mayor en el grupo SIPA.El programa SIPA ha afrontado muchos retos: la escasezde recursos humanos, y en especial profesionales(enfermería, trabajo social, fisioterapia, terapia ocupacional,expertos en nutrición), para garantizar lacalidad de la atención, la formación de equipos interdisciplinarioscapaces de seguir los protocolos clínicos deatención, los convenios entre instituciones, la integraciónde los médicos de familia en el programa de serviciosintegrados, la garantía de calidad y mantener un aceptableratio de coste-efectividad de las intervenciones.La experiencia de Québec no es directamente extrapolablea España. Tenemos menor desarrollo institucionaly menor experiencia en el trabajo interdisci-159Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):156-62
CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS.LA INTEGRACIÓN ASISTENCIAL, ¿DOCTOR JEKYLL O MR. HYDE?plinario, pero debemos resaltar la oportunidad ofrecidapor la Ley de Dependencia y el papel central de lafamilia en España. En Québec, más del 40% de los mayoresadmitidos en el programa SIPA, todos ellos congrados moderados o graves de dependencia y deteriorocognitivo, vivían solos. Sin embargo, en España, el apoyofamiliar todavía es muy importante.El éxito de los cuidados comunitarios depende delas normas sociales sobre el cuidado de las personasmayores. En los países mediterráneos, la familia es elcentro de la vida social en la vejez, relativamente pocaspersonas mayores viven solas, tradicionalmente las familiasse han responsabilizado del cuidado de las personasmayores y los mayores pasan a vivir con los hijosu otros familiares cuando aumenta la dependencia. Terminaremosesta sección con las experiencias italianasque, aunque menos ambiciosas que las canadienses,tienen aspectos culturales próximos a los españoles.Las experiencias italianasLas intervenciones citadas a continuación utilizan unpunto de entrada único, gestor de caso, evaluación geriátricay equipo interdisciplinario. Los pacientes continuabanrecibiendo la atención de sus médicos de atenciónprimaria, quienes eran invitados a formar parte delequipo interdisciplinario. En Rovereto, se asignaron aleatoriamente200 personas al grupo de intervención (serviciosintegrados) y 200 al grupo control (cuidados habituales)13 . Se compararon los resultados de salud,utilización de servicios y costes después de un año. Laspersonas que recibían cuidados integrados tardabanmás en ser hospitalizadas e institucionalizadas, lo hacíancon menor frecuencia y tenían mejor salud al finaldel estudio que las personas en el grupo control. Esteprograma era capaz de ahorrar dinero, es decir, no sóloera coste-efectivo sino que también permitía el ahorropor año y paciente, lo que en economía de la salud sellama estrategia dominante (aumenta la efectividad ydisminuye los costes).En otra intervención italiana, con diseño casi experimental,se observaron mejorías en varias medidasdel estado funcional. Cuando se compararon los 6 mesesantes y después de la intervención, se observaronreducciones significativas en el número de hospitalizacionesy en los días de hospitalización. Todo ello produjoun ahorro considerable por paciente y año conmayor satisfacción de las personas mayores 14 .Los estudios italianos han demostrado un ahorro quelos estudios realizados en Norteamérica o en el ReinoUnido no fueron capaces de producir. Nuestra hipótesispara explicar esta diferencia es que en Italia, comoen España, la familia presta más del 90% de los cuidadosque reciben las personas mayores con discapacidadesy esto ocurre sin formación específica enestos cuidados y con escasa coordinación con los serviciossanitarios y sociales. Estos cuidados familiaresson más reducidos en Norteamérica o en el Reino Unido,donde algunas investigaciones estiman que sólo entreel 50 y el 70% de los cuidados recibidos por las personasmayores con discapacidades que residen en lacomunidad proviene de la familia. En la cultura mediterránea,el apoyo familiar puede ser la causa del éxitode los sistemas de cuidados integrados. Esta hipótesispodría ponerse a prueba en nuestro país.Integración de servicios para las personascon problemas de salud mentalSegún la Ley General de Sanidad, «Se desarrollaránlos servicios de rehabilitación y reinserción socialnecesarios para la adecuada atención integral de losproblemas del enfermo mental, buscando la necesaria40.000ControlesSIPA36.615 36.24030.00027.31423.544$20.00010.000012.6959.301En la comunidad En institución Costes totalesFigura 1. Coste medio porpersona atendida en elSIPA durante 22 meses:totales, en servicioscomunitarios y enservicios institucionales(en dólares canadienses).Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):156-62160
Zunzunegui Pastor MV et al. Integración y fronteras entre la atención sanitaria y socialcoordinación con los servicios sociales». En España seha producido una progresiva integración de los serviciosde salud mental en el Sistema Nacional de Salud,principalmente mediante la coordinación con los centrosde atención primaria. La coordinación con los serviciossociales es más lenta y difícil. La aprobación dela Ley de Dependencia abre nuevas oportunidades parala integración de los servicios de salud mental, la atenciónprimaria de salud y los servicios sociales en el ámbitolocal, centrándose en las necesidades del pacientey su familia. Para aprovechar este momento favorable,se debe aplicar lo aprendido de las experiencias llevadasa cabo en países con sistemas de servicios similaresal nuestro y de sus resultados.Las experiencias sobre la atención a la saludmental en la comunidadLos hospitales psiquiátricos han sido remplazadospor unidades de psiquiatría en hospitales generales,cuyas clínicas ambulatorias actúan como unidades deevaluación y seguimiento apoyando a los centros desalud mental. Estas unidades colaboran, en mayor omenor medida, con la atención primaria y los serviciossociales. Después de un período de debate sobre losresultados de la «desinstitucionalización» de los enfermosmentales, ahora contamos con resultados de estudioslongitudinales que demuestran que pese a la insuficienciade los servicios comunitarios, los pacientesque salieron de los hospitales psiquiátricos, incluso losque presentaban problemas muy complejos, consiguenaumentar sus relaciones sociales, adquirir habilidadespara la vida independiente, mejorar la calidad de vida,y no requieren readmisión 15 .Los cuidados comunitarios en Reino Unido han seguidoel Care Program Approach, que tiene el objetivode asegurar la continuidad de los cuidados para lasenfermedades mentales. Los pacientes admisiblesson asignados a un responsable de coordinar sus cuidados,quien hace los arreglos necesarios para que elpaciente tenga un seguimiento con los profesionales delequipo, incluido el psiquiatra. Además, se han desarrolladoservicios para situaciones concretas. Entre ellos,los servicios de intervención precoz y de resolución decrisis y el tratamiento asertivo comunitario, un enfoquede equipo para proveer tratamiento psiquiátrico basadoen la comunidad con rehabilitación y apoyo para personascon enfermedades mentales serias y persistentes,como la esquizofrenia.Una revisión sistemática de la colaboración Cochranesobre la efectividad de estas formas de organizaciónde servicios demuestra una reducción de las hospitalizacionesy estancias hospitalarias, así como unaumento en la continuidad de los cuidados y la satisfacciónde los usuarios 16 . El grado de efectividad dependedel contexto: el tratamiento asertivo comunitariono parece mejorar los cuidados habituales del equipode salud mental en Reino Unido, aun cuando suefectividad está demostrada en Estados Unidos y Australia.La discrepancia parece deberse a las diferenciasde organización. En Reino Unido, los equipos de saludmental comunitaria han alcanzado un alto grado de integraciónde los servicios sociales y sanitarios. Por ello,la ventaja proporcionada por el tratamiento asertivo comunitarioes pequeña 17 . En Dinamarca, los servicios integradospara el primer episodio de enfermedad psicóticason superiores al manejo habitual 18 . En eltratamiento de la enfermedad dual, la efectividad de laintegración, utilizando el tratamiento asertivo comunitarioo el manejo clínico habitual, es superior al cuidadoconvencional sin integración 19 .Las experiencias anteriores provienen de países anglosajones,donde la mayoría de los enfermos mentalesgraves viven solos o en viviendas tuteladas. EnEspaña la mayor parte de los enfermos mentales gravesviven con su familia. Recurrimos a Italia para comprendernuestra realidad. En un estudio que comparabala calidad de vida de enfermos con esquizofreniaen Bolonia (Italia) e Boulder (Estados Unidos), el 73%de los pacientes italianos vivía con sus familias, comparadocon el 17% en Boulder. Los pacientes italianostenían una probabilidad mayor de tener pareja, contactoscon la familia, trabajo y estabilidad residencial 20 .Probablemente, nuestra situación sea similar a la deItalia.Conclusión y recomendacionesLa integración de los servicios sanitarios y socialeses ya una realidad en los países desarrollados. Variasexperiencias llevadas a cabo en Europa, Canadá, EstadosUnidos y Australia demuestran cómo obtener losmejores resultados en esta integración. Una buena definiciónde la población beneficiaria, la integración enlos niveles políticos, de gestión y clínicos, los presupuestosconjuntos, los equipos multidisciplinarios y protocolosconsensuados para conseguir objetivos comunescentrados en los pacientes son elementos comunesa los modelos revisados. En los países mediterráneosse debe incorporar especialmente a la familia como principalfuente de cuidados y estabilidad.Recomendamos un sistema de servicios integradospara personas con dependencia moderada y grave, descentralizadoal nivel de zona básica de salud y serviciossociales, con un único presupuesto calculado porestimación de gasto per cápita, donde el equipo interdisciplinarioy el gestor de caso (profesionales de enfermeríao trabajadores sociales) tengan la responsa-161Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):156-62
CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS.LA INTEGRACIÓN ASISTENCIAL, ¿DOCTOR JEKYLL O MR. HYDE?bilidad clínica y financiera de los cuidados prestadosa los usuarios. Nuestras recomendaciones coincidencon las de Jiménez Lara en su excelente documentosobre las contribuciones que el sector de la salud debeprestar a la promoción de la autonomía personal y laatención de las situaciones de dependencia, y sobrela necesaria integración de los servicios sanitarios y sociales21 .Estamos en momentos cruciales. En Andalucía seha puesto en marcha el sistema DIRAYA, un sistemade información que sustenta la integración de los serviciossanitarios (atención primaria, especializada y visitasa urgencias) y prescripciones de medicamentos,donde cada ciudadano tiene un registro único de saludelectrónico 22 . Sería posible extender este sistema paraincluir los servicios sociales de prevención y atencióna la dependencia. Galicia ha propuesto un sistema integradode atención a las personas con dependencias 23 .Navarra ha creado una Agencia Navarra para la Dependenciaque depende de Servicios Sociales, pero estáseparada de la atención sanitaria 24 . En Cataluña hayvarias experiencias de integración que necesitan unapoyo político y financiero para su continuidad. Muchosprofesionales trabajan para conseguir una atención eficazy eficiente para las personas con dependencia, peroel futuro es incierto porque su implementación y evaluaciónrequieren el compromiso político de las comunidadesautónomas y los municipios.Bibliografía1. BOE. Ley de Cohesión y Calidad. Boletín Oficial del Estado128 de 29/05/2003. Sección 1. Pág. 20567-88.2. BOE. Ley de promoción de la autonomía personal y atencióna las personas en situación de dependencia. Boletín Oficialdel Estado 299 de 15/12/2006. Sección 1. Pág. 44142-56.3. Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud.Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2007.4. 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CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOSLA INTEGRACIÓN ASISTENCIAL, ¿DOCTOR JEKYLL O MR. HYDE?La gestión de casos y de enfermedades, y la mejorade la coordinación de la atención sanitaria en EspañaJuan GérvasMédico general, Equipo CESCA, Madrid, España.(Case and disease management and improved integrationof healthcare services in Spain)ResumenLas fronteras entre niveles sanitarios son artificiales, puesse deben más a la organización de los servicios que a las necesidadesde los pacientes. Pero, puesto que existen, lo lógicoes que la coordinación entre niveles logre superarlas paraofrecer los servicios que precisan los enfermos. La gestiónde casos (pacientes en situaciones peculiares, como el altahospitalaria) y la gestión de enfermedades (pacientes con algunaenfermedad, como la diabetes mellitus) tratan de dar respuestaa los problemas de coordinación, ya sea mediante lamejora de la estructura «natural» o una superestructura quese añade a los cuidados habituales. Son enormes el brillo yel atractivo de la gestión de casos y enfermedades, pero laspruebas científicas a su favor son débiles o inexistentes, tantoen lo que se refiere al impacto en salud como a su coste. Losprogramas de gestión de casos/enfermedades son respuestasverticales que debilitan la estructura horizontal que tenemosen España, la atención primaria. La necesidad de estosprogramas debería servir para justificar aún más el desarrollode una reforma procoordinación de la atención primaria,que traslade poder, responsabilidad y autonomía al médicode cabecera, de forma que pueda coordinar los servicios clínicosy sociales que precisan los pacientes.Palabras clave: Manejo de casos. Manejo de enfermedades.Atención Primaria. Investigación de servicios. Coordinaciónde servicios.AbstractThe boundaries between health services levels are artificialas they are answers to health organizations’ problems ratherthan to patients’ needs. However, given that these boundariesare in place, coordination between these levels should overcomethe difficulties so that patients receive the services theyrequire. Case management (patients in specific situations, suchas hospital discharge) and disease management (patients withspecific diseases, such as diabetes) aim to solve problems ofcoordination either by improving the organization of health servicesor by adding a new structure to the already existing structure.These forms of management are highly attractive answersto coordination problems but have no scientific basis noris there any empirical evidence of a positive impact on patients’health or the cost of services. Case and disease managementprograms are vertical structures that weaken the horizontalstructure in Spain, i.e. primary care. The need for case anddisease management programs is an argument to push for apro-coordination reform of primary care that gives power, responsibilityand autonomy to general practitioners, so that theywould be able to coordinate clinical and social services accordingto patients’ needs.Key words: Case management. Disease management. Primarycare. Health services research. Coordination of services.Ideas clave• Los problemas de coordinación entre niveles de laorganización sanitaria conllevan sufrimiento, dañosy costes innecesarios.• En Estados Unidos se han desarrollado programasde mejora de coordinación de cuidados, en situacionesCorrespondencia: Juan Gérvas.Equipo CESCA.Correo electrónico: jgervasc@meditex.esespeciales, como el alta hospitalaria (gestión decasos), o para enfermedades concretas, como la diabetesmellitus (gestión de enfermedades).• La revisión de los programas de gestión de casos/enfermedadesdemuestra que su éxito y brillo es másaparente que real, pues se engloban experiencias múltiples,mal definidas, en cierta forma irrepetibles, y esdudoso o escaso su impacto en la salud de los pacientesy en el control de los costes.• No obstante, en España se han implantado copiasde los programas de gestión de casos/enfermedades,tipo «enfermeras de enlace» en Andalucía y Cana-163 Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):163-8
CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS.LA INTEGRACIÓN ASISTENCIAL, ¿DOCTOR JEKYLL O MR. HYDE?rias (p. ej., para coordinar altas hospitalarias), o losequipos de soporte de atención a domicilio (para losterminales). Estas respuestas «verticales» debilitanla potencialidad de la respuesta horizontal establecida,la atención primaria.• Las carencias y los problemas de la coordinación entreniveles en España demuestran vivamente la necesidadde una reforma procoordinación de la atenciónprimaria que dé poder, responsabilidad y autonomíaal médico general/de familia para ofrecer los serviciosclínicos y sociales que precisan los pacientes.Introducción histórica, con algo de filosofíaLos pacientes tienen dificultades para entender laestructura del sistema sanitario, pero ante un problemade salud desearían que no hubiera fronterasorganizativas que disminuyeran sus posibilidadesde curación y/o de alivio a su sufrimiento. Dehecho, tales fronteras, fruto de la organización en nivelesdel sistema sanitario, son relativamente modernas.Desde los tiempos prehistóricos hasta el final del sigloXIX, había chamanes/médicos capaces de dar una respuestaglobal con el concurso de la familia (o de unaorden religiosa, si el paciente estaba acogido a las institucionesde caridad). Con el desarrollo de la burguesíay del capitalismo, y la producción de conocimientocientífico diagnóstico en torno al laboratorio químico,microbiológico y anatomopatológico, fue posible la especializaciónde los médicos y la creación de los modernoshospitales 1 . El médico, pues, empezó a dedicarsea alguna rama concreta definida por el tipo deenfermedad, el aparato o el sistema anatómico, la técnicao la edad del paciente. Y empezó a ejercer parcialo exclusivamente en un ambiente hospitalario. Además,en el sistema sanitario creció la rama de la saludpública.Por ello, a principios del siglo XX empezó a generarseun sistema sanitario con médicos clínicos (especialistasy generalistas) que trabajaban en sus casaso en hospitales, y salubristas que se integraron en laestructura administrativa del Estado. Con el desarrollode los seguros sociales se fue generando una dinámicaque llevó a la cobertura pública de la atenciónsanitaria, en convivencia con la iniciativa privada (exceptoen los países comunistas). Todos los países desarrolladosdel mundo establecieron sistemas sanitariospúblicos generales (de cobertura universal, ocasi universal), con la notable excepción de EstadosUnidos.Frecuentemente, los especialistas, además de trabajaren sus casas, se agruparon para trabajar fueradel hospital en clínicas y ambulatorios. Por último, aparecieronlos centros y consultorios de salud, estructurasque agrupan a médicos generales y otros trabajadoressanitarios, primero en forma experimental en Canadá,Israel y el Reino Unido, y después de la SegundaGuerra Mundial en otros países, como Finlandia, España,Holanda, Portugal y Suecia. Sin embargo, en elmundo desarrollado, el médico general sigue siendo mayoritariamenteun profesional independiente que trabajaen solitario, quizá porque no se han demostrado las ventajasde la agrupación en centros de salud 2-4 .La estructura de la atención se complicó. En Españael paciente podía ser vacunado en instituciones de saludpública, recibir atención de urgencia en las casas desocorro, visitarse en la consulta del médico de cabecera,en su domicilio o en un consultorio, recibir atenciónespecializada en el ambulatorio, ser atendido enurgencias hospitalarias y/o ingresar en hospitales públicoso concertados. Con la democracia, a finales delsiglo XX, se potenciaron los hospitales públicos, que absorbierona los especialistas ambulatorios, se inició unareforma de la atención primaria y se establecieron centrosde salud con atención continuada y oferta de algunasde las antiguas prestaciones de los médicos deAsistencia Pública Domiciliaria (APD). Pero la reformade la atención primaria de 1984 fue una reforma procontenido(de mejora de la oferta) no una reforma procoordinación(de apoyo a la labor de coordinación delmédico general/de familia) 5 .La evolución del sistema sanitario no se acompañóde una voluntad decidida de coordinación de cuidados,por lo que no se desarrolló una gestión específica.Los pacientes, que un siglo antes recibían todode un solo médico, fueron dependiendo de más y másprofesionales distintos, especialmente si padecían variasenfermedades. Las tecnologías se implantaron sinmucha evaluación, y no siempre en beneficio del paciente,y las de comunicación sólo escasamente. Lasbarreras y fronteras pasaron a ser la norma. Desde elpunto de vista del paciente se hizo evidente que en muchoscasos «los pacientes son el combustible del sistema».El sistema público asegura lo básico, pero nola coordinación de cuidados (asegura, sobre todo, el trabajoa los profesionales, que en España son casi funcionarios).El sistema sanitario menos organizadodel mundo desarrollado intenta coordinarla atención para controlar los costesAparentemente, el gasto sanitario puede crecer sinlímite. Sirve de ejemplo Estados Unidos, cuyo gasto sanitarioestá en torno al 16% del producto interior bruto.No se han cumplido las esperanzas estadounidensesde control del crecimiento del gasto puestas en las nue-Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):163-8164
Gérvas J. La gestión de casos y de enfermedades, y la mejora de la coordinación de la atención sanitaria en Españavas formas de organización de la «atención gestionada».Con un nuevo y complementario impulso, y conel doble objetivo de disminuir (o controlar) el gasto yaumentar la efectividad de los cuidados, se ha promovidoun conjunto de actividades conocidas como «gestiónde casos» y «gestión de enfermedades» 6-8 . Su impulsoinicial lo dieron la industria del aseguramiento(principalmente las HMO), para contener el gasto, y laindustria farmacéutica, para introducir sus productos enforma diferente a la histórica (de delegados que se encuentrancon los médicos prescriptores). Tales programasse basan en la concentración del esfuerzo sanitario,a través de equipos multiprofesionales, endeterminadas enfermedades (gestión de enfermedades)o en determinados pacientes (gestión de casos). Dadala variabilidad de la iniciativa privada estadounidense,y su capacidad de innovación, los ejemplos prácticosde gestión de casos y enfermedades hacen casi imposibledistinguir ambas opciones.A partir de la identificación de problemas de coordinaciónque disminuyen la efectividad de las intervencionesdiagnósticas y/o terapéuticas, o que encarecenla atención, se implantan actividades regladas ymuy controladas, basadas en el uso intensivo de guíasclínicas y de tecnología de la información. La capacitaciónde los pacientes y de sus familiares forma parteclave de los programas de gestión de casos y de enfermedades.También es componente básico el seguimientoy la evaluación de lo realizado. El producto finalque se ofrece es una superestructura sanitaria, surgidaa partir de elementos de la propia organización quese debe mejorar, o ajena y paralela a ésta. Esta nuevasuperestructura sanitaria se presenta como la mejor respuestapara el control del gasto y para el logro de unaatención de calidad en la enfermedad en cuestión o enlos pacientes con determinadas características. Así, sise trata de un programa de gestión de diabetes (ejemplode gestión de enfermedad), lo que se ofrece es unconjunto de actividades para la mejora de la prestaciónde servicios en todos los niveles y lugares a los pacientescon esta afección (visitas a su domicilio, capacitaciónpara autocuidado del paciente y su familia, llamadas telefónicasde recuerdo de citas y toma de medicación,contactos para preparar hasta la plaza de estacionamientoen las citas, intervenciones destinadas a promoverla mejor atención por su médico de cabecera,etc.). Si se trata de un programa de gestión de pacientesen situación especial (alta hospitalaria, como ejemplode gestión de casos), un gestor se encarga de coordinartodos los cuidados que necesita el paciente conestas características en todos los niveles y lugares (citasde médicos de todo tipo, citas para la realización de pruebasdiagnósticas y terapéuticas, valoración de la medicaciónen conjunto, capacitación en los cuidados delpaciente y de la familia, etc.). La mayoría de los programasde gestión de enfermedades y de gestión decasos se centran en pacientes con una sola enfermedado situación.En conjunto, los programas de gestión de enfermedadesy de casos son muy atractivos, y han sido objetode interés también en España 9-11 . De hecho, porejemplo en Andalucía, se ha creado una superestructurade gestión de casos, y hay cientos de enfermerascontratadas específicamente como «gestoras decasos», de forma que hemos pasado de la teoría a lapráctica.Sin embargo, ¿han demostrado la consecución desus objetivos los programas estadounidenses? La respuestaes negativa en las evaluaciones más rigurosasy recientes 12-14 . Es decir, resulta dudoso que contribuyana controlar el gasto y a mejorar la coordinación.Sobre todo, su implantación es tan variada en contenidoy actividades que cuando tienen éxito no se sabea qué atribuirlo, y por ello no se pueden establecer conclusionesdefinitivas sobre las formas más efectivas deorganización. Además, en su «tercera generación», ensu evolución lógica, están pasando a ser verdaderasalternativas de simple y llana atención primaria de calidad15 . Para hacer ese camino no necesitábamos estasalforjas, diría el clásico. Una vez en este punto, lo queenseña Estados Unidos es que precisamos una atenciónprimaria fuerte, en un sistema sanitario que empleea los especialistas como consultores de los generalistas16,17 .Por sus resultados los juzgaréisEl objetivo de sistema sanitario es «evitar el sufrimientosanitariamente evitable». Es decir, evitar la morbilidady la mortalidad sanitariamente evitable. Así, porejemplo, es un objetivo sanitario disminuir los ingresoshospitalarios evitables por una atención primaria de calidad.Evitar el hambre en los países pobres no es unobjetivo del sistema sanitario, pero sí lo es denunciarcon datos el efecto del hambre en la morbilidad y la mortalidad.En otro ejemplo, promover la lactancia maternaes un objetivo sanitario. También lo es la tríada clásicade curar, aliviar y consolar, según las circunstancias.Es objetivo sanitario no producir daño innecesario (elviejo primun non nocere, la nueva prevención cuaternaria),asegurar la seguridad del paciente 18 . Por supuesto,es objetivo sanitario la búsqueda de la eficienciay de la equidad, evitar el gasto innecesario, y gastaren aquello que la sociedad aprecia más, puesto quelos presupuestos son finitos y los fondos proceden dela actividad de la población.Si pensamos que la coordinación es importante enel sistema sanitario es porque sabemos que los fallosen la coordinación se asocian al incumplimiento de losobjetivos. Por ejemplo, cuando los cánceres se diag-165Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):163-8
CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS.LA INTEGRACIÓN ASISTENCIAL, ¿DOCTOR JEKYLL O MR. HYDE?nostican en urgencias, tarde y mal, podemos suponerque la coordinación entre niveles sanitarios es defectuosa19 . En otro ejemplo, cuando los pacientes con insuficienciacardíaca se descompensan una y otra vez,y mueren «antes de tiempo», la coordinación (y la atención)es defectuosa 20 . Si pasamos de la anécdota a lacategoría, ¿por qué no determinar los resultados sanitariosindeseables que se pueden atribuir a los problemasde la coordinación? Podríamos emplear paraello el ejemplo estadounidense, pues ésta es la primerafase en todo programa de gestión de enfermedades yde casos.Si partimos de un resultado sanitario indeseado, sepuede analizar la situación, determinar los fallos del sistema,estudiar las posibles soluciones (factibilidad y costeincluidos), planificar los cambios necesarios, llevarlosa cabo en la práctica, hacer un seguimiento del impacto,evaluar las consecuencias y los costes reales, decidiracerca del éxito o el fracaso, y difundir la experiencia 14,21 .En general, en España, se precisa mejorar el procesode atención, puesto que contamos con una estructurapotente, bien implantada en todo el país. Larespuesta estadounidense, la creación de una superestructurapropia o ajena, filosóficamente sólo puedecontribuir a complicar las cosas. Ante una fractura lológico es su reparación, al menos para empezar. Pensardesde el principio en una prótesis parece exagerado.Con muchas prótesis se construye un monstruo,no se repara un fallo.El sistema sanitario fracasa clamorosamente en lacoordinación, pero no se han hecho esfuerzos sistemáticospara mejorarla. Como he señalado, la reformade la atención primaria de 1984 eludió el componentede procoordinación que ha caracterizado a otras reformaseuropeas 5 . Resulta por ello absurdo copiar elmodelo estadounidense y crear una superestructura queintente parchear el fallo, renunciando así a su reparación.Lo primero es el impulso procoordinación, despuésya se verá (programas de gestión de enfermedades yde casos incluidos).Por ejemplo, si pensamos que las ambulancias noson buenos sitios para morir, lo prudente no es centrarnosen su confortabilidad, para mejorar la calidadde la muerte, sino cambiar los elementos del sistemasanitario que llevan a que los pacientes mueran en lasambulancias. No se trata de establecer un servicio de«ambulancias de terminales», preparadas para moriren ellas, sino de evitar en lo posible que el paciente terminalvaya de su domicilio a urgencias, de urgenciasa su domicilio, y vuelta a empezar, cada vez que se descompensesu enfermedad de base o se complique suatención. Así, habría que percibir el conjunto del problema«morir con dignidad», y tomar las decisiones pertinentespara lograr que ello sea la norma, no la excepción.Cabe la opción de la potenciación de los«equipos de cuidados paliativos a domicilio» (la superestructura),o cabe la potenciación de las habilidadesy obligaciones de los médicos de cabecera para consus pacientes terminales. En la práctica, la opción española,tipo gestión de casos, es el establecimiento ypotenciación de los equipos de terminales a domicilio 11 .Ello tiene mucho que ver con la aceptación de un «cómodopapel» por muchos médicos de familia y generales,con la difusión sin discusión de una «cultura dela queja», en la que todo lo malo procede de fuera yse renuncia a la generación de ideas y de prácticas alternativas,y a un abandono teórico y real del ideal deuna atención sanitaria centrada en una primaria fuerte(tanto por políticos y gerentes como por los profesionalesde a pie). Parece, pues, que la mentalidad españolava por la prótesis, no por la reparación de lafractura, pues en este ejemplo no hay copia de modeloestadounidense, sino original patrio.En el límite: la búsqueda imposiblede la convergencia de la capacidad de resolucióncon la capacidad de respuesta de la atenciónprimariaEs capacidad de respuesta de la atención primariala selección y la recomendación de las alternativas posibles,de los cursos de acción óptimos (diagnósticosy terapéuticos) ante los problemas de salud de los pacientes22 . Idealmente, la capacidad de respuesta es del100%, pues la atención primaria no puede cerrar la puertaa ningún paciente. Conviene aclarar que respondera los problemas no es resolverlos. Y que responder suponea veces negar (peticiones imposibles o absurdas)y/o compartir la ignorancia.Es capacidad de resolución la posibilidad de resolverdirectamente los problemas, sin necesidad de derivaral paciente a un servicio especializado o a urgencias.Se «resuelven» problemas por la atenciónprimaria, ya sea por su resolución propiamente dichaen ese nivel, por su contención (p. ej., «espera expectante»)o por el apoyo (consuelo, tratamiento paliativo,«escucha terapéutica», etc.) 22 . La capacidad de resoluciónde la atención primaria está en torno al 90%.Si suponemos una situación naciente, como unnuevo estudiante de medicina, la capacidad de resoluciónes casi nula el primer día, propia del lego. Conformepasan días y años, y aumentan y mejoran las actitudes,los conocimientos y las habilidades, la capacidadde resolución crece. En su límite, si suponemos un pesocrecientemente positivo de la práctica clínica, y una mejoracontinua del sistema sanitario, el médico irá aproximandola capacidad de respuesta a la asíntota, a lacapacidad de resolución. De hecho, en algunas circunstanciasexcepcionales, la capacidad de respuestase equipara a la capacidad de resolución. Por ejem-Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):163-8166
Gérvas J. La gestión de casos y de enfermedades, y la mejora de la coordinación de la atención sanitaria en Españaplo, en algunas tormentas de hasta un mes de duración,en los inviernos, en Laponia y en el norte de Canadá,los médicos generales carecen de toda posibilidadde derivación y deben resolver todas las situaciones,incluidas las urgencias quirúrgicas y tocológicas. Portanto, se les prepara para ello.Al juzgar las ventajas e inconvenientes de los programasde gestión de enfermedades y de casos, la preguntaes: «¿facilitan o dificultan la convergencia entrecapacidad de resolución y capacidad de respuesta?».Por ejemplo, las enfermeras andaluzas gestoras decasos, ¿contribuyen a mejorar la capacidad de respuestade los profesionales «naturales» de la atención primaria?La respuesta puede ser positiva si dichasenfermeras transmiten actitudes, conocimientos y habildades,y puede ser negativa si su actividad conllevadejación de responsabilidades y pérdida de conocimientosy habilidades de los profesionales «naturales».Otro sí, los equipos de terminales a domicilio ¿contribuyena la mejora de la capacidad de respuesta de losmédicos y enfermeras de atención primaria? O, másbien, ¿confirman a dichos profesionales que la muertees una cuestión de atención especializada, que leses ajena?El paciente tiene esa experiencia. Y no es fácil lograruna atención primaria fuerte, con profesionales capacitadosy polivalentes 16,17 .ConclusionesEn general, la creación de superestructuras sólopuede conseguir soluciones puntuales a problemas concretos.Es filosóficamente absurdo complicar la estructurasanitaria con programas específicos de coordinaciónpara solucionar los propios problemas decoordinación de dicha estructura.Los pacientes precisan una atención primaria fuerte,respaldada por un nivel especializado que ofrezcaservicios breves y esporádicos, con especialistas quetrabajen de consultores.Los pacientes pueden ser deslumbrados por la aparenteeficiencia de los programas de gestión de enfermedadesy de casos. Conviene compartir con ellos losresultados de los análisis que demuestran el incumplimientode las promesas y expectativas de dichos programas.¿Y los pacientes?Los pacientes bien, gracias.Los pacientes, según las encuestas, están contentoscon el sistema sanitario español, y sobre todo consus profesionales 23 .Los pacientes añoran el mítico médico de cabecera,cercano y conocido, polivalente y accesible, al queconsideran casi un «héroe» 24 . Sin embargo, el brillo tecnológico,que ciega a los profesionales 25 , también puedellegar a deslumbrar a los pacientes. Por ejemplo, pensemosen la familia con una hija con anorexia nerviosa,¿no estarían encantados familiares y pacientes conun programa de gestión de enfermedades que les resolviesetodos los problemas, por comparación con lajungla que, hoy por hoy, es para ellos el sistema sanitario?Pensemos, en otro ejemplo, en el paciente ancianocon insuficiencia cardíaca que vive solo, y al quese le ofrece un programa hospitalario de gestión de enfermedad,que le da acceso telefónico directo a una enfermeralas 24 h del día, entre otras cosas, ¿no le pareceríauna maravilla por contraste con las dificultadespara tomar contacto con «su» enfermera de atenciónprimaria?Sabemos que las soluciones «verticales», tipo programasde gestión de enfermedades y de gestión decasos, no resuelven problemas, simplemente parcheanel sistema sanitario 11,14 . Pero la tentación es fuerte sitenemos experiencia de que las cosas no funcionan.Recomendaciones1. Destacar la necesidad de una reforma procoordinaciónde la atención primaria española. Hay ejemplosnacionales e internacionales que pueden servir deinspiración para afrontar tal reto 5,9-11,21,26,27 . Lo importantees tener en cuenta que la reforma de 1984 fue una reformaprocontenido, que mejoró los recursos humanosy materiales, pero nada más. Fue una reforma necesaria,pero no ha sido suficiente. Conviene trasladar autonomía,autoridad y responsabilidad a los médicos deprimaria, de forma que sea tarea exigible y diaria la coordinaciónde cuidados.2. Aprender de la experiencia estadounidense de losprogramas de gestión de enfermedades y de casos.Contienen ideas y ejemplos útiles para mejorar la estructuradel sistema sanitario español. Pero no se puedentrasladar sin más, sobre todo por sus carencias metodológicasy científicas 6-8,11,13,14,28,29 . Sirva de ejemplode copia innecesaria la propuesta en España de mejorade la atención a los pacientes con insuficiencia cardíacaa través de superestructuras verticales de dependenciahospitalaria, tipo gestión de enfermedadesy de casos 20,30,31 , cuando la simple mejora de la atenciónprimaria podría lograr mejores resultados 32,33 .3. Aprovechar la experiencia española. En Españaestán disponibles programas similares a los de gestiónde enfermedades y gestión de casos, ya sean copia uoriginal. Merecería la pena evaluarlos para mejorarlos,167Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):163-8
CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS.LA INTEGRACIÓN ASISTENCIAL, ¿DOCTOR JEKYLL O MR. HYDE?o abandonarlos. En general, habría que trasladar sus leccionesa la estructura habitual, de forma que la tendencianatural fuera su desaparición como superestructura.Bibliografía1. Laín Entralgo P. Historia de la medicina. Barcelona: EdicionesCientíficas Técnicas; 1994.2. Bjoke C, Gravelle H, Wilkin D. Is bigger better for primary caregroups and truts? BMJ. 2001;322:599-602.3. Hombergh PVD, Engels Y, Hoogen HVD, Doremalen JV, BoschWVD, Grol R. Saying goodbye to single-handed practices: whatpatients and staff lose or gain? Fam Pract. 2005;22:20-7.4. Wang Y, O’Donnell CA, Mackay DF, Watt GCM. Practice sizeand quality attaintment under the new GMS contract: a crosssectionalanalysis. Br J Gen Pract. 2006;56:830-5.5. Gérvas J, Rico A. La coordinación en el sistema sanitario ysu mejora a través de las reformas europeas de la atenciónprimaria. SEMERGEN. 2005;31:418-23.6. 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CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOSEl control del cáncer de pulmón en España: un análisisde la situación actualXavier Bonfill a,b,c / M. Teresa Puig a,b / Ignasi Bolíbar a,b,c / M. Jesús Quintana a,caServicio de Epidemiología Clínica y Salud Pública, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España; b UniversitatAutònoma de Barcelona, Barcelona, España; c CIBERESP de Epidemiología y Salud Pública.(Lung cancer in Spain: the current situation)ResumenEl cáncer de pulmón es actualmente la causa más frecuentede muerte por cáncer en el mundo. Por ello, es pertinente analizarperiódicamente el desarrollo y los resultados de las estrategiasdirigidas a reducir su incidencia, mortalidad y morbilidaden España.Aspectos preventivos: La reducción de la mortalidad por cáncerde pulmón entre los hombres contrasta con el incrementoobservado entre las mujeres, lo cual plasma los cambiosexperimentados en la exposición al tabaco durante las últimasdécadas. Es necesario desarrollar programas de prevencióndirigidos específicamente a las mujeres y a los jóvenesy, asimismo, ampliar y aplicar en toda su extensión la vigenteLey de Prevención del Tabaquismo.Aspectos relacionados con el diagnóstico precoz: De momentono hay suficiente evidencia científica para iniciar ningúncribado poblacional del cáncer de pulmón. Son necesariosunos circuitos asistenciales preferentes que aseguren lacoordinación entre centros y niveles asistenciales y reduzcansustancialmente las demoras actuales en el diagnóstico y eltratamiento del cáncer de pulmón.Aspectos relacionados con el tratamiento: Todos los pacientescon cáncer de pulmón deberían tratarse sobre la base dedecisiones colegiadas y la evidencia científica. La atención paliativaha de recibir la misma prioridad que los tratamientos oncológicos.Hay que incrementar la participación de los pacientescon cáncer de pulmón en las decisiones terapéuticas queles atañen. Se requieren mejores sistemas de información parala evaluación y la investigación clínica de esta enfermedad.Palabras clave: Cáncer de pulmón. Estrategias de control.AbstractLung cancer is currently the most frequent cause of deathfrom cancer worldwide, warranting periodic analysis of thedevelopment and results of strategies aimed at reducing theincidence, mortality and morbidity related to this disease inSpain.Preventive aspects: Mortality reduction among men contrastswith the increase observed in women, reflecting changes intobacco exposure in the last few decades. Prevention programsaimed specifically at women and youngsters should be developed.In addition, the current law of smoking preventionshould be amplified and vigorously applied.Aspects related to early diagnosis: So far, there is insufficientscientific evidence to initiate a population-based lung cancerscreening program. Preferential health care circuits are requiredto guarantee coordination among centres and levels ofcare and to substantially reduce current delays in the diagnosisand treatment of patients with lung cancer.Treatment-related aspects: Therapeutic decisions in alllung cancer patients should be based on teamwork and scientificevidence. Palliative care deserves the same priority as oncologicaltreatments. Lung cancer patients should participatemore fully in therapeutic decisions. Better information systemsare required for clinical assessment and research on this disease.Key words: Lung cancer. Control strategies.Ideas clave• En España, la reducción de la mortalidad por cáncerde pulmón entre los hombres contrasta con el incrementoentre las mujeres, fenómeno explicable enbuena parte por los cambios experimentados en laCorrespondencia: Xavier Bonfill.Servicio de Epidemiología Clínica y Salud Pública.Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.Correo electrónico: xbonfill@santpau.esexposición al tabaco durante las últimas décadas.Sería muy conveniente que se llevaran a cabo programasde prevención dirigidos específicamente a lasmujeres y a los jóvenes.• Es preciso reformar la vigente Ley de Prevención delTabaquismo para que todos los espacios públicosestén totalmente libres de humo y a la vez se cuentecon un sistema de inspección coherente y homogéneopara garantizar su cumplimiento.• De momento, no hay suficiente evidencia científica parainiciar ningún cribado poblacional del cáncer de pulmón.169 Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):169-78
CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS• Es necesario organizar unos circuitos asistencialespreferentes que aseguren la coordinación entre centrosy niveles asistenciales y reduzcan sustancialmentelas demoras actuales en el diagnóstico y el tratamientodel cáncer de pulmón.• Todos los pacientes con cáncer de pulmón deberíantratarse en centros hospitalarios donde las decisionesterapéuticas sean colegiadas y derivadas deunas guías clínicas basadas en la evidencia. Igualmente,es imprescindible que los hospitales otorguena la atención paliativa de estos pacientes la mismaprioridad que dan a la administración de los tratamientosoncológicos.• No hay diferencias significativas entre los índices desupervivencia obtenidos en España con respecto aotros países, ni se han modificado sustancialmenteen estos últimos años, a pesar de la mayor intensidady coste de los tratamientos.• Es preciso desarrollar de manera mucho más consecuenteque hasta ahora los sistemas de informaciónclínicos, cuyos datos facilitarían enormementela evaluación y la investigación clínica de esta enfermedad.• En España, la participación de los pacientes con cáncerde pulmón en las decisiones terapéuticas que lesatañen todavía es mucho menor que en otros países.IntroducciónEl cáncer de pulmón es actualmente la causa másfrecuente de muerte por cáncer en el mundo y,por tanto, el que tiene un mayor impacto en lasalud de la población. Por ello, es pertinente analizarperiódicamente, desde la perspectiva de la saludpública y en consonancia con la histórica definición dela Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre el controldel cáncer 1 , cuál es el desarrollo y los resultadosde las estrategias dirigidas a reducir su incidencia, mortalidady morbilidad, a partir de los conocimientos científicosexistentes.países occidentales (fig. 1). En las mujeres, en el mismoaño 2004 se produjeron 2.431 defunciones por esta enfermedad,lo que supone un 5% de la mortalidad oncológicafemenina. Esta mortalidad sigue siendo muchomás baja que la de los países de nuestro entorno, aunquese observa una importante tendencia al alza (incrementoanual del 1,75%) 2-4 (fig. 2).El patrón de distribución de la mortalidad por cáncerde pulmón en España muestra una gran variabilidadterritorial, claramente condicionada por la producidaentre los hombres (fig. 3). Así, se observa unamayor mortalidad en el sudoeste de España, Asturiasy, en general, en todas las provincias costeras; este patrónreflejaría, en realidad, la distribución de los factoresde riesgo, en particular el del hábito tabáquico 2 . Entrelas mujeres, las áreas con mayor mortalidad son Canarias,la costa malagueña, Girona, Asturias y Madrid.Esta distribución pondría de manifiesto el posible efectode las exposiciones ambientales de riesgo y no tantola influencia del hábito tabáquico, ya que el período deestudio de la mortalidad (1989-1998) no incluye todavíalas cohortes de mujeres fumadoras 2 .El número de casos nuevos diagnosticados de cáncerde pulmón en hombres en España es de unos18.000 casos anuales (tasa de incidencia ajustada de55,8 por 100.000 casos) 4 . En las mujeres se diagnosticananualmente unos 2.038 casos nuevos (5,4 por100.00 casos); la razón hombre:mujer es de 11, valorque contrasta con el de 4,5 en Europa. Ello refleja elretraso ya mencionado en la adquisición del hábito tabáquicoentre las mujeres españolas respecto a otrospaíses del ámbito europeo 5 .La mediana de edad de presentación del cáncer depulmón en los países desarrollados es de 69 años enlos hombres y de 67 en las mujeres. En más de la mitadde los casos la enfermedad se diagnostica a partir delos 65 años y en el 30% de los casos a una edad superiora los 70 años. Se ha observado, además, quela incidencia y la mortalidad han disminuido por debajode los 50 años, pero han aumentado en los mayoresde 70 años 6 . Por otro lado, el impacto de esta enfermedadsobre la calidad de vida de los pacientes enes muy considerable 7 .Impacto sanitario del cáncer de pulmónen EspañaEn España, el cáncer de pulmón ha sido responsableen 2004 de 16.628 defunciones entre los hombres2 , lo que representa un 28% de las causadas porlos tumores malignos. Sin embargo, es importante constatarque en los últimos años la mortalidad masculinapor cáncer de pulmón en nuestro país por fin muestrasignos claros de estabilización 3 , tendencia parecida aunquecon unos años de retraso a la de la mayoría de losPrevención primariaLos factores de riesgo que tienen más importanciaen el cáncer de pulmón son el hábito tabáquico y la exposiciónocupacional a sustancias carcinógenas 8 . El controlde estos factores concentra las principales actuacionesde prevención primaria y protección de la salud frenteal cáncer de pulmón, ya que los demás factores etiológicosasociados a esta enfermedad, como las radiacionesionizantes, la contaminación ambiental, la dieta y, másGac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):169-78170Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):170-9
Bonfill X et al. El control del cáncer de pulmón en España: un análisis de la situación actual807060Tasas ajustadas × 100.000504030201001975 1980 1985 1990 1995 2000Año de defunciónFigura 1. Evolución de lamortalidad por las localizacionestumorales más frecuentes enEspaña. Hombres, 1975-2000.PulmónColorrectalPróstataEstómagoVejigaPáncreasCavidad bucal y faringeLaringeEsófagoFuente: Ministerio de Sanidad y Consumo. Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud 2006 3 .LeucemiasHígadoRiñónrecientemente, los factores genéticos 9 presentan un menorriesgo atribuible y/o una menor evidencia de causalidad.TabacoEl tabaco es el principal agente etiológico del cáncerde pulmón, ya que contribuye a la génesis de almenos el 90% de todos los casos 10 . El abandono deltabaco reduce claramente y a corto plazo el riesgo dedesarrollar esta enfermedad en comparación con losfumadores que siguen activos, aunque sin igualar al riesgode los que nunca han fumado 11 . La exposición pasivaal ambiente del humo del tabaco también ha demostradoser la causa de un aumento del riesgo decontraer un cáncer de pulmón, y contribuye en la etiologíade hasta un 24% de todos los casos acaecidosentre los individuos no fumadores 12,13 .En España, según la última Encuesta Nacional deSalud (2006), hasta un 30% de la población (un 34%de varones y un 22% de mujeres) mayor de 15 añostodavía fuma habitualmente (fig. 4). Aunque en los últimosaños se ha observado una progresiva reducciónde la prevalencia del tabaquismo que nos acerca a lamedia europea 14 , se trata de valores indudablementeelevados y preocupantes, sobre todo en los jóvenes ylas mujeres. Cabe recordar una vez más que la prevencióny la reducción del hábito tabáquico son las únicasmedidas de las que se espera que tengan un efectorelevante e inmediato en la incidencia y la mortalidaddel cáncer de pulmón 15 . Por ello, es absolutamente prioritariodesarrollar y aplicar con rigor todas las medidasdirigidas a reducir la exposición al tabaco si se pretendedisminuir sustancialmente el impacto sanitario delcáncer de pulmón, entre otras muchas enfermedades16-19 .171Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):169-78
CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS4030Tasas ajustadas × 100.000201001975 1980 1985 1990 1995 2000Año de defunciónMamaColorrectalEstómagoPulmónOvarioPáncreasLeucemiasSNCLNHFuente: Ministerio de Sanidad y Consumo. Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud 2006 3 .VejigaMielomaRiñónFigura 2. Evolución de lamortalidad por las localizacionestumorales más frecuentes enEspaña. Mujeres, 1975-2000 2 .Fuente: Atlas municipal de mortalidad por cáncer en España, 1989-1998 2 .Figura 3. Patrón de distribuciónde la mortalidad por cáncer depulmón en ambos sexos.Período 1989-1998.Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):169-78172
Bonfill X et al. El control del cáncer de pulmón en España: un análisis de la situación actualFigura 4. Evolución del porcentaje de fumadores diarios en lapoblación española de 16 y más años, según sexo, 1997-2006.504030%2010045273925343222 221997 2001 2003 2006VaronesMujeresFuente: Ministerio de Sanidad y Consumo-INE. Encuesta Nacional de Salud de España2006.En España la reducción de la prevalencia del consumode tabaco es el principal objetivo de las políticasde salud, como recogen el Plan Nacional de Prevencióny Control del Tabaquismo (2003-2007), el PlanIntegral de la Cardiopatía Isquémica (2004-2007) y laEstrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud(SNS) (2006); sus directrices están en consonancia conlos adoptados progresivamente en los diferentes paísesoccidentales. Asimismo, la Unión Europea ha desarrolladouna amplia labor normativa, y desde la OMSse viene trabajando desde 1994 en la elaboración yadopción por los diferentes países de una políticacomún, que ha culminado en 2003 con el ConvenioMarco de Lucha contra el Tabaco (WHO FrameworkConvention on Tobacco Control). Las principales líneasde interés de estas normas se centran en los siguientesaspectos: acuerdos sobre política fiscal respectoal tabaco; extensión de la prohibición de fumar en lugarespúblicos; limitación de la publicidad sobre el tabaco;mejora de la información al consumidor sobre losefectos y la composición del tabaco; ayuda activa paradejar de fumar, particularmente con la creación y la mejorade la accesibilidad a las consultas de deshabituacióny la dispensación gratuita de fármacos y sustitutos denicotina; especial atención a las poblaciones de mayorriesgo, en estos momentos destinatarias en mayor medidade la propaganda protabaco (jóvenes, mujeres ypoblación marginal).Entre todas las medidas adoptadas en España enaplicación de estas directrices internacionales destaca,sin duda, la Ley de Prevención del Tabaquismo(28/2005), que entró en vigor el 1 de enero de 2006.Su promulgación ha supuesto un avance indudable enel control del tabaquismo; sin embargo, hay todavía bastantesincertidumbres y contradicciones derivadas dela aplicación de la ley. Por un lado, ésta todavía permitefumar en los locales públicos de menos de 100 m 2que así lo decidan, algo que ha ocurrido en la gran mayoríade los casos, especialmente en el sector del ocioy la hostelería. De esta manera, los clientes, y en especiallos trabajadores de estos negocios, continúan expuestosde forma involuntaria al humo ambiental del tabaco.Por otro lado, la ley antitabaco se ha aplicado deforma irregular y con diferentes grados de permisividaden las diversas comunidades autónomas, especialmenteen lo concerniente a la realización de las necesariasinspecciones para su cumplimiento. Por todo ello, parecelógico concluir que hubiera sido mucho más apropiadolegislar de entrada con criterios más restrictivos,parecidos a las normas ya instauradas en Irlanda, Italiay Reino Unido 20 , donde los espacios públicos estántotalmente libres de humo (tabla 1). Adaptar la ley enlos términos que sean necesarios para proteger de formacompleta a la población del humo ambiental del tabacoes, por tanto, un requisito ineludible e inmediato paralas autoridades sanitarias de nuestro país.Además de las intervenciones legislativas y reguladoras,también son esenciales las intervenciones sobrela fiscalidad del tabaco, como el Decreto Ley aprobadopor el gobierno, también a inicios de 2006, para lasubida de los impuestos sobre las marcas baratas 21 . Laprogresiva eliminación de la publicidad y los patrociniosdeportivos, contemplada en las directrices europeas,es también un hecho. No obstante, carecemos de campañaspúblicas de educación sanitaria, mantenidas enel tiempo, dirigidas a reducir el consumo de tabaco entredos de los colectivos donde el fracaso de las políticaspreventivas es más acusado: los jóvenes y las mujeres.Faltan campañas sostenidas de educación para lasalud dirigidas a esos grupos.Las estrategias de aplicación de métodos de ayudapara dejar de fumar (consejo mínimo, consulta específica),así como la administración de sustitutos de la nicotina,presentan unos buenos resultados coste-efectivoscuando se comparan con otras medidas sanitarias.Algunas intervenciones sencillas como un único consejobreve por parte de profesionales sanitarios, la prescripciónde sustitutos de nicotina con consejo y apoyo del médico,o 10 min de consejo prenatal con información escritasobre el embarazo, consiguen tasas anuales deabandono de al menos el 2, el 12 y el 15%, respectivamente15,22-24 . Es imprescindible contar con la implicaciónactiva de los profesionales sanitarios, especialmentelos de la atención primaria, y con la organización y losrecursos necesarios para disponer de suficientes programasde cesación tabáquica accesibles a todos losfumadores que deseen dejar el hábito.Riesgo ocupacionalHay una larga lista de sustancias ocupacionales quecausan o pueden causar cáncer de pulmón, como losmetales pesados, el asbesto y otras fibras sintéticas,Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):170-9173Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):169-78
CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOSlos hidrocarburos aromáticos policíclicos, los acetaldehídosy formaldehídos, el cloruro de vinilo, etc. La exposicióna estas sustancias explica el 18% de los casosde cáncer de pulmón en varones y menos del 1% enlas mujeres 8 .Entre todos los carcinógenos, destaca el asbesto,también llamado amianto, que es la causa más frecuentede cáncer de pulmón y pleura (mesotelioma) relacionadacon la ocupación 25 . El riesgo de su exposición,ajustado por edad y consumo de tabaco, es de 2,8-3,5,aumenta con la exposición acumulada 26,27 y se multiplicacuando coincide con el hábito tabáquico, ya queambos actúan sinérgicamente. En España diversas empresashan utilizado amianto en sus procesos de produccióndurante años, a pesar de que desde 1978 yafue declarada sustancia cancerígena por el ParlamentoEuropeo y de que así constara en el cuadro de enfermedadesprofesionales incluidas en el Real Decreto(1955/1978) del mismo año. Sucesivamente, Españaha ido transponiendo a su legislación toda la normativaque la Unión Europea ha publicado referente alamianto, tendiendo a prohibir todas sus variedades ya forzar su sustitución 28 . No obstante, todavía hoy haygrandes cantidades de amianto expuestas a la población:tejados, paredes, techos, sistemas de aireación,conducciones de agua y gas, etc. Se considera que actualmenteel riesgo más elevado de exposición es elde los trabajadores que participan en las tareas de desamiantadoy el de los que, durante su trabajo, encuentranamianto de improviso, en particular en el mantenimientoy la reparación de edificios, fábricas, buquesy trenes. Por todo ello, la incidencia de cáncer de pulmóny pleura a causa del asbesto ha aumentado enlos últimos años y, dado que el período de latencia dela enfermedad es prolongado (20-30 años), se estimaque seguirá aumentando en las próximas décadas 29 .Finalmente, debe destacarse también la existenciade un programa de vigilancia sanitaria dirigido a identificarpoblaciones o situaciones laborales de alto riesgo30 . Este programa garantiza además una informaciónadecuada sobre el riesgo a los trabajadores que hanestado expuestos al amianto, un seguimiento de su estadode salud por parte del SNS y el reconocimientode la eventual enfermedad profesional.Cribado o prevención secundaria del cáncerde pulmónDada la magnitud y la duración de la epidemia detabaquismo y los magros resultados obtenidos en el tratamientodel cáncer de pulmón, es lógico que se hayanpropuesto diversas estrategias para cribar periódicamentea los fumadores en tanto que individuos conmayor riesgo de padecer la enfermedad. Además, algunosestudios de casos y controles iniciales sugirieronque la realización de una radiografía de tórax podíareducir la mortalidad por cáncer de pulmón en un 40%.Sin embargo, los diversos ensayos clínicos realizadosposteriormente para evaluar el cribado de cáncer de pulmónmediante una radiografía de tórax y/o citología deesputo, aunque permitían una detección del tumor enestadios más precoces no mostraron que la mortalidaddisminuyera 31-33 .La aparición de nuevas pruebas diagnósticas ha idocreando nuevas expectativas de cara a la detección delcáncer de pulmón. Así, la tomografía computarizada (TC)de baja dosis ha demostrado tener una sensibilidad 4veces mayor para la detección del cáncer de pulmónque la obtenida realizando una radiografía de tórax, queera del 26% 34 , aunque a costa de presentar un elevadoporcentaje de falsos positivos, entre un 5 y un 41% 35 .Recientemente, un estudio internacional muy divulgadoen la prensa afirmaba que el cribado del cáncerde pulmón con TC helicoidal o espiral podría evitarel 80% de las muertes 36 . Sin embargo, su diseñoinadecuado –fundamentalmente la ausencia de un grupocontrol comparable– no le permite aportar pruebas concluyentessobre los beneficios y los riesgos de la intervención.Además, los resultados de un nuevo estudiocon el mismo objetivo, publicado posteriormente,ponían de manifiesto el aumento de las pruebas diagnósticase intervenciones quirúrgicas que produciría elcribado del cáncer de pulmón sin que ello se reflejaseen una disminución de la mortalidad por dicho tumor 37 .Por tanto, está claro que aún falta por demostrar sialgún tipo de cribado del cáncer de pulmón consigueo no reducir la mortalidad, en qué medida y con quécostes. Actualmente hay diversos ensayos clínicos enmarcha en todo el mundo que tienen este objetivo, cuyosresultados estarán disponibles dentro de unos pocosaños. Mientras tanto, no está justificado iniciar el cribadosistemático para la detección precoz del cáncerde pulmón en ningún grupo poblacional, por lo que ladecisión queda circunscrita al terreno individual 38 .Diagnóstico precoz del cáncer de pulmónLos pacientes con cáncer de pulmón tienen un pronósticoinfausto, con una supervivencia global al añode alrededor de un 30% y a los 5 años de un 12% 39 ,valores muy similares tanto en España como en el restode los países de la Unión Europea y Estados Unidos.El mal pronóstico se debe en parte a la propia naturalezade la enfermedad, de evolución muy rápida y diagnósticotardío (entre un 40 y un 65% de los pacientes,según el tipo, presentan ya metástasis). Asimismo, losenfermos con cáncer de pulmón suelen tener una seriede enfermedades concomitantes que retrasan su diag-Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):169-78174
Bonfill X et al. El control del cáncer de pulmón en España: un análisis de la situación actual43,532,521,51Figura 5. Variabilidad de lastasas de intervencionesquirúrgicas en pacientes concáncer de pulmón en 148 áreassanitarias de toda España (tasasestandarizadas por 10.000habitantes).0,50Total Varones Mujeres Mayores de 60 añosFuente: Atlas de variabilidad en procedimientos quirúrgicos en oncología 53 .nóstico y complican posteriormente su tratamiento; además,son frecuentes las demoras en la realización delas pruebas imprescindibles para el correcto diagnósticoy estadificación clínica. Por último, la eficacia delos tratamientos administrados, incluidos los de más recienteintroducción, es todavía bastante limitada, puesla supervivencia global sigue inalterablemente baja.El retraso en el diagnóstico de los enfermos oncológicos,puesto de manifiesto en numerosos estudios,adquiere en el caso del cáncer de pulmón una especialimportancia. Aunque el efecto concreto sobre la supervivenciasigue siendo incierto 40 , es probable que eldiagnóstico precoz y la inmediata aplicación del tratamientoadecuado pudieran mejorar un poco el pronósticode la enfermedad, aparte del potencial efecto tranquilizadorque tendría sobre los pacientes y sus familias.En España, se han realizado algunos estudios 41,42para analizar el tiempo de espera entre el diagnósticoy el inicio del tratamiento en los pacientes con cáncerde pulmón, entre los cuales el estudio Intercat, realizadoen Cataluña, es uno de los más amplios y recientes43 . Los valores obtenidos (mediana de 39 díasentre el primer diagnóstico y el tratamiento, intervalosuperior a 31 días en el 57,4% de los casos) confirmanla percepción de los pacientes y los profesionales acercade la excesiva demora diagnóstica y terapéutica. Porello, en algunas comunidades autónomas ya se hanpuesto en marcha programas específicos para mejorarel circuito diagnóstico y terapéutico de varios tiposde cáncer, que incluyen al de pulmón. Asimismo, en laEstrategia Nacional en Cáncer del SNS se propone:a) que a todo paciente con sospecha clínica fundadade cáncer se le efectúe una prueba de confirmación diagnósticaen los 15 días siguientes; b) que a todo pacienteal que se le confirme un cáncer se le visite y propongaun plan terapéutico en el plazo de una semana, yc) que todo paciente que deba ser tratado inicie el tratamientoen un intervalo de tiempo razonable, que parala cirugía sería de 2 semanas, para la quimioterapia deuna semana y para la radioterapia de 4 semanas 3 .Tratamiento del cáncer de pulmónEl cáncer broncopulmonar se separa en dos grandesgrupos: el de células no pequeñas (CPCNP), elmás frecuente y que representa alrededor del 80-85%de los casos, y el de células pequeñas (CPCP), queconstituye el 15-20% restante. A efectos terapéuticos,se trata de dos entidades distintas que requieren unabordaje diferente, si bien en ambos es determinanteel estadio de la enfermedad en el momento del diagnósticoy el estado general del paciente. La toxicidadpuede ser un factor limitante, pero en los últimos añosse ha conseguido reducir bastante algunos efectos secundariosmás importantes de la quimioterapia 7 . Lasprincipales armas terapéuticas contra este tipo de cáncerson la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia,que se combinan en un gran número de modalidadessegún el tipo de tumor, el estadio y si la intencionalidades radical o paliativa 44 .175Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):169-78
CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOSA pesar de los tratamientos administrados, la granmayoría de los pacientes con cáncer de pulmón presentanuna progresión de su enfermedad al cabo deunos meses de su finalización, lo cual implica que lasprobabilidades de supervivencia a medio plazo son mínimas.Sin embargo, en los últimos años se ha incrementadoen gran medida la utilización de combinacionesquimioterápicas distintas a la primera, aunquelas evidencias sobre la eficacia de este tipo de tratamientosson aún muy limitadas 45-47 , y serían necesariosmás y mejores estudios para definir de forma másprecisa sus potenciales efectos beneficiosos en contraposicióna sus inconvenientes y costes. Cuandotodos los tratamientos han fracasado, los pacientes deberíantener garantizado el acceso a unos cuidadospaliativos integrales y adaptados a sus necesidades,algo que no suele ocurrir muy a menudo 48 , así comotampoco una adecuada coordinación con la atenciónprimaria y domiciliaria.Dado el carácter multidisciplinario del diagnósticoy el tratamiento del cáncer de pulmón, es imprescindiblela existencia de Comités de Tumores específicosen los hospitales para presentar y discutir todos loscasos por parte de los profesionales implicados 3 , asegurarel cumplimiento de las correspondientes guíasde práctica clínica basadas en la mejor evidencia científica49-52 y optimizar la calidad de la atención clínica.Por el momento, los únicos datos disponibles en Españamuestran que, al menos por lo que respecta a lasintervenciones quirúrgicas del cáncer de pulmón, la variabilidadgeográfica es muy amplia 53 y, entre otros factores,puede deberse a una falta de equidad en el accesoa los centros con tecnologías más complejas (fig.5). Igualmente, sería muy útil y productivo poder analizaren profundidad la posible variabilidad en el empleode la quimioterapia y la radioterapia 54 en los diferentescentros asistenciales, así como de los intervalosasistenciales, de los resultados clínicos obtenidos y desus costes asociados. Por desgracia, la inexistencia deunos registros de tumores hospitalarios o de unos sistemasde información clínicos suficientemente desarrolladosy estandarizados impide por el momento extendereste tipo de estudios 55 , aunque ahora estánexplícitamente reivindicados en la Estrategia Nacionalen Cáncer 3 .Finalmente, hay que hacer hincapié en la necesidadde avanzar en nuestro país en la necesaria participaciónde los pacientes con cáncer de pulmón en lasdecisiones terapéuticas que les atañen, tal como sucedemás habitualmente en otros países. El delicadoequilibrio entre los potenciales beneficios e inconvenientesque caracteriza muchas de las situaciones clínicasrelacionadas con esta enfermedad debería valorarseindividualmente por unos pacientes objetiva ydebidamente informados, a partir de los respectivos valoresy preferencias 56 .Conclusiones1. En España, el cáncer de pulmón es una de lasenfermedades más relevantes para la salud de la población,en términos de incidencia, morbilidad y mortalidad.En los hombres, la elevada mortalidad experimentadaen las últimas décadas presenta actualmenteuna tendencia a la estabilización, reflejo de la importantedisminución de la prevalencia del tabaquismo observadaen los últimos años.2. En las mujeres, en cambio, hay una tendencia alalza en las tasas de mortalidad y de incidencia, lo cualilustra la tardía y creciente incorporación de las mujeresespañolas al hábito tabáquico, que hace prever unimpacto aún mayor en los próximos años. La variabilidadgeográfica es notoria en ambos sexos.3. La reducción de la prevalencia del tabaquismodebe ser la máxima prioridad para reducir el impactodel cáncer de pulmón, dado el carácter prevenible dela enfermedad. Aunque se han producido algunos avancesimportantes en los últimos años, no dejan de seralarmantes los índices de consumo de tabaco, especialmenteentre las mujeres y los jóvenes españoles.Por ello, sería muy conveniente que se llevaran a caboprogramas de prevención dirigidos específicamente aestos dos grupos poblacionales. Además, a la vista delos resultados, es preciso reformar la vigente Ley dePrevención del Tabaquismo para que todos los espaciospúblicos estén totalmente libres de humo y a la vezse disponga de un sistema de inspección coherente yhomogéneo para garantizar su cumplimiento en todossus términos y ámbitos, evitando así las interpretacionesinteresadas y oportunistas. Asimismo, se debe garantizaruna adecuada respuesta a la creciente demandade consultas y tratamientos de deshabituación.4. Es necesario continuar el programa de vigilanciasanitaria dirigido a los individuos que están o han estadoexpuestos a situaciones laborales de alto riesgode presentar un cáncer de pulmón.5. De momento, no hay suficiente evidencia científicapara iniciar ningún cribado sistemático del cáncerde pulmón y se debe esperar a conocer los resultadosde los ensayos clínicos que sobre este tema están enmarcha en todo el mundo.6. Los pacientes con cáncer de pulmón tienen muymal pronóstico, pero no hay diferencias significativasentre los índices de supervivencia obtenidos en Españacon respecto a otros países, ni se han modificadosustancialmente en estos últimos años a pesar de lamayor intensidad y coste de los tratamientos.7. Los intervalos de tiempo para completar el procesodiagnóstico e iniciar el tratamiento del cáncer depulmón en España son poco conocidos, aunque se sospechaque pueden ser excesivos. Por tanto, es necesarioorganizar unos circuitos asistenciales preferentesGac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):169-78176
Bonfill X et al. El control del cáncer de pulmón en España: un análisis de la situación actualque aseguren la coordinación entre centros y nivelesasistenciales y reduzcan sustancialmente las demorasactuales.8. Todos los pacientes con cáncer de pulmón deberíanser tratados en centros hospitalarios donde lasdecisiones terapéuticas sean colegiadas y derivadas deunas guías clínicas basadas en la evidencia, y con unadecuado y sistemático seguimiento de la calidad delos procesos asistenciales, de los resultados obtenidosy de los costes asociados. Igualmente, dada la malaevolución clínica de esta enfermedad, es imprescindibleque los hospitales otorguen a la atención paliativade estos pacientes la misma prioridad que dan a la administraciónde los tratamientos oncológicos.9. Para alcanzar los objetivos de evaluación mencionados,es preciso desarrollar de manera mucho másconsecuente que hasta ahora los sistemas de informaciónclínicos, cuyos datos facilitarían enormementelos estudios de variabilidad y de coste-efectividad relacionadoscon esta enfermedad.10. En España, la participación de los pacientes concáncer de pulmón en las decisiones terapéuticas queles atañen es mucho menor que en otros países. Seríadeseable que los profesionales sanitarios desarrollennuevas metodologías y experiencias de comunicaciónque garanticen que estos pacientes acceden, si así lodesean, a una información objetiva y veraz que les permitaser verdaderamente los dueños de su proceso asistencial.Bibliografía1. World Health Organization Technical Report Series. Geneva:WHO; 1963.2. López-Abente G, Ramis R, Pollán M, et al. Atlas municipalde mortalidad por cáncer en España, 1989-1998. Madrid: Institutode Salud Carlos III; 2006.3. Estrategia en cáncer del Sistema Nacional de Salud. 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CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS¿Cómo incorporar las utilidades de los pacientesa las decisiones clínicas?José María Abellán Perpiñán / Fernando I. Sánchez Martínez / Jorge E. Martínez PérezUniversidad de Murcia, Murcia, España.(How should patients’ utilities be incorporated into clinicaldecisions?)ResumenHay muchas situaciones clínicas en las que no se puedetomar una decisión «correcta» desde el punto de vista técnico.Ejemplo de ello sería la cirugía electiva, donde atenderlas preferencias de los pacientes resulta ineludible. Una formade incorporar dichas preferencias es la aplicación del análisisde las decisiones clínicas. En este enfoque, primero secuantifican dichas preferencias (utilidades) y después se combinancon los conocimientos técnicos del médico. Al modeloresultante de toma de decisiones se le suele denominar «tomade decisiones compartidas». En la revisión efectuada en esteartículo se constata que: a) dicho modelo, en caso de aplicarsesistemáticamente, podría mejorar la efectividad de lostratamientos y el bienestar de los pacientes; b) la práctica clínica,no obstante, se enfrenta a restricciones en forma de tiempoy recursos disponibles que hacen difícil su aplicación; c)la incorporación de las utilidades de los pacientes a las guíasde práctica clínica podría contribuir a estrechar la distanciaque separa las preferencias de los médicos de las de los pacientes;d) aparentemente, la aplicación de este tipo de análisisen España es muy ocasional, donde, incluso, se detectandeficiencias, no ya en la participación de los pacientes enlas decisiones clínicas, sino en el ejercicio del derecho a lainformación, y e) la alternativa de las ayudas a la decisión,aun cuando conozca una creciente expansión, no está librede problemas.Palabras clave: Toma de decisiones compartidas. Análisis dela decisión. Utilidades de los pacientes. Ayudas a la decisión.Guías de práctica clínica.AbstractThere are many clinical situations in which there is no “right”decision from a technical point of view. An example of this iselective surgery, in which patients’ preferences are critical. Oneway to integrate patients’ preferences within clinical practiceis the application of decision analysis.According to this approach, preferences (utilities) are assessedand are then combined with physicians’ knowledge.This combination of evidence and utilities leads to the so-calledshared decision-making (SDM) model.The overview provided in the present article indicates that:a) The SDM model, if systematically applied, could improvetreatment effectiveness and patients well being; b) clinical practice,nevertheless, faces barriers in the form of time and resourceconstraints, limiting the application of such a model;c) discrepancies between patients’ and doctors’ preferencescould be narrowed if patients’ utilities were included in clinicalpractice guidelines; d) the application of this kind of analysisseems to be scarce in Spain. Moreover, information providedto patients is probably insufficient; and e) patientdecision aids, even though their use is rapidly growing, aresubject to certain problems.Key words: Shared decision-making. Decision analysis. Patients’utilities. Decision aids. Clinical practice guidelines.Ideas clave• En muchas parcelas de la práctica clínica (p. ej., cirugíaelectiva), la relación de agencia entre médicoy paciente será imperfecta, a menos que sean tenidasen cuenta las preferencias de este último.Correspondencia: José María Abellán Perpiñán.Universidad de Murcia.Correo electrónico: dionisos@um.es• El análisis de las decisiones clínicas es un enfoqueadecuado para combinar las preferencias (concretadasen forma de utilidades) del paciente con los conocimientostécnicos del médico (modelo de toma dedecisiones compartidas).• La evidencia proveniente de varios países anglosajones,parece sugerir que la incorporación de las utilidadesa la toma de decisiones clínicas podría mejorarel bienestar de los pacientes.• El grado de implantación efectiva del citado modeloes bastante reducido en la mayoría de los países de-179 Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):179-85
CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOSsarrollados. Su aplicación en España es muy marginal,e incluso se detectan problemas con la calidadde la información suministrada a los pacientes.• El aumento del tiempo de atención a los pacientesen las consultas parece una meta esencial para poderrecoger debidamente sus preferencias.IntroducciónTradicionalmente, las decisiones clínicas concernientesa los tratamientos y pruebas diagnósticashan sido tomadas en exclusiva por el médico, sobrela base de un modelo «paternalista o dirigido», tambiéndenominado «hipocrático» 1 . En este modelo se presumeque el médico sabe «lo que es mejor» para el paciente:recopila información sobre sus síntomas, efectúaun diagnóstico y prescribe un tratamiento. El paciente consientepasivamente. El médico no intenta comunicarle cuálesson los beneficios y efectos adversos de las opcionesdisponibles, ni tampoco indaga en sus preferencias.El modelo paternalista representa el máximo exponentedel paradigma de asistencia sanitaria «sensible a la oferta»o «centrado en el control del médico».Sin embargo, hay numerosas situaciones en las queno se puede tomar una decisión «correcta» desde el puntode vista estrictamente técnico, ya que la elección óptimadepende de cómo los pacientes ponderen o intercambienlos beneficios de los tratamientos y sus efectosadversos. Ejemplos de este tipo de decisionesclínicas de «zona gris», también denominadas «sensiblesa los valores», son, entre otras, las relativas a la elecciónde tratamientos para el cáncer de mama, fracturade cadera, cáncer de próstata o hernia de disco. En presenciade este tipo de intercambios entre dimensionesdiferentes de la salud (p. ej., calidad frente a cantidad devida), resulta evidente que prescindir de las preferenciasde los pacientes en la toma de decisiones sólo conduciríaa elecciones acertadas en caso de que las éstasfuesen semejantes a las de los médicos. La evidenciadisponible 2-4 , sin embargo, desmiente mayoritariamenteesta presunción, y se constata que hay claras divergenciasentre las preferencias de unos y otros. En paísescomo el Reino Unido y Canadá se ha relacionado la omisiónde las preferencias de los pacientes con un aumentoinjustificado de la variabilidad de la práctica clínica 5,6 , asícomo una menor efectividad de los tratamientos 7,8 .En el presente capítulo examinamos una de las víasde incorporación de las preferencias de los pacientes:el análisis formal de las decisiones clínicas. Este enfoqueha sido definido como «una modalidad de toma dedecisiones compartidas que explícitamente combina lasprobabilidades de los sucesos resultantes de las decisionesde tratamiento con estimaciones cuantitativas delas percepciones de los pacientes (utilidades) respectoa las consecuencias de los tratamientos» 9 . La estructuradel documento es la siguiente: primero se presentauna taxonomía de los modelos de toma de decisiones«centrados en el paciente», sintetizando la evidencia disponibleacerca de lo bien o mal que funciona en la prácticaclínica real la relación de agencia entre médico y paciente;en segundo lugar se ofrece una breve panorámicade la utilización del análisis de la decisión en el ámbitodel encuentro médico-paciente, comentando los estudiosmás relevantes que se han ocupado de su efectividaden ensayos clínicos controlados concebidos al efecto. Asimismo,se examina la evidencia disponible acerca de laincorporación potencial de las utilidades de los pacientesa las guías de práctica clínica. A continuación, se repasanlos principales trabajos de la literatura médicaespecializada sobre la eficacia de las intervencionesinformativas, conocidas como «ayudas a la decisión», consideradaspor algunos autores como una estrategia másfactible que el análisis de la decisión. Por último, se ofrecenlas principales conclusiones alcanzadas.Modelos de toma de decisiones «centradosen el paciente»Los trabajos teóricos de Charles et al 10 y Gafni etal 11 probablemente ofrecen el intento más riguroso porcaracterizar diferentes modelos de toma de decisionesclínicas. Como puede apreciarse en la tabla 1, la adopcióndel tratamiento se fragua mediante un proceso compuestopor tres fases: intercambio de información, deliberacióno discusión de las preferencias por lostratamientos y decisión sobre el tratamiento. Dentro deeste esquema, el análisis de la decisión encaja en dosde los modelos representados: el modelo del médicocomo «agente perfecto» y el modelo de «toma de decisionescompartidas». La diferencia fundamental entreuno y otro 12 radica en el grado de control que ostentael paciente, así como en la intensidad de la interacciónentre médico y paciente. Mientras en el primer caso elmédico emplea las utilidades del paciente para formularuna recomendación, en el caso de la toma de decisionescompartidas, médico y paciente discuten el resultadodel análisis de la decisión, lo que constituye sóloun input más de todo el proceso. La decisión final seadopta en este segundo modelo de forma consensuada.En cualquiera de los casos, podría afirmarse 13 que«el análisis de la decisión clínica potencia la autonomíadel paciente al posibilitar la incorporación de susvalores al proceso de toma de decisiones».Los países en los que se ha investigado más intensamenteel grado de implantación del modelo de tomade decisiones compartidas en la práctica clínica pertenecenal ámbito anglosajón (Canadá, Reino Unido, EstadosUnidos). Dos estudios son particularmente inte-Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):179-85180
Abellán Perpiñán JM et al. ¿Cómo incorporar las utilidades de los pacientes a las decisiones clínicas?Tabla 1. Modelos de toma de decisiones sobre los tratamientosEtapasPaternalistaMédico comoagente perfectoToma de decisionescompartidasInformadoIntercambio de información Dirección Unidireccional Unidireccional Bidireccional Unidireccional(en gran medida) (en gran medida) (en gran medida)Sentido Médico Médico Médico Médico↓ ↑ ↑↓ ↓Paciente Paciente Paciente PacienteTipo Médica Preferencias Médica y MédicapreferenciasMínimo Requerimientos Utilidades de Cualquier cosa Cualquier cosarequerido legales estados de salud relevante para relevante parala toma de decisiones la toma de decisionesDeliberación Médico solo o Médico solo o Médicos y pacientes Pacientecon otros médicos con otros médicos (más potencialmente (más potencialmenteotros)otros)Decisión Médico Médico Médico y paciente PacienteFuente: elaboración propia a partir de Charles et al 10 y Gafni et al 11 .resantes, por cuanto ambos hacen referencia a dichomodelo, tal y como se define dentro del esquema de latabla 1. Mientras que en un caso 14 se constata que lamayoría de los médicos entrevistados (más del 85%) concibenespontáneamente la toma de decisiones compartidascomo un proceso caracterizado por los rasgosdescritos en la tabla 1, en el otro 15 no se obtiene evidenciaempírica sólida que indique que los médicos ylos pacientes participan en la consulta del modo que predicetal modelo. Un estudio más reciente 16 concluye quela relación de agencia observada «no funciona bien».En el caso de España, un estudio reciente 17 sugiereque los pacientes valoran el derecho a la informacióncomo más importante que el derecho al ejerciciode la autonomía. No obstante, y como los propios autoresadvierten, la mayoría de los pacientes encuestados(66,1%) demuestra un elevado grado de desconocimientodel derecho que le asiste para rechazardeterminadas pruebas y tratamientos. En este contexto,antes que afirmar que los pacientes prefieren la tomade decisiones dirigida, cabría suponer que se practicauna suerte de paternalismo «forzoso».Aplicaciones del análisis de la decisiónToma de decisiones individualesEl análisis de la decisión es un método concebidopara ayudar a tomar decisiones en situaciones de incertidumbre.Su lógica consiste en la descomposiciónde decisiones complejas en secciones o partes más manejables,y su aplicación al contexto de las decisionesclínicas se efectúa en una serie de pasos 18 :1. Se estructura el problema de decisión en un tipo dediagrama de flujos, conocido como «árbol de decisión».2. Se asignan probabilidades a cada uno de los posiblessucesos (p. ej., que el tratamiento tenga éxito).3. Se insertan los resultados posibles de cada unade las estrategias disponibles (p. ej., tener migrañas ocasionalmente).4. Se han de estimar las utilidades de cada uno dedichos resultados. Si los resultados se expresan en términosde cantidad y calidad de vida, su utilidad se descomponede acuerdo al modelo año de vida ajustado porla calidad (AVAC), de modo que habría que medir la utilidadde la calidad de vida o estado de salud, para multiplicarlaposteriormente por la duración en ese estado.5. Se determina cuál es la mejor estrategia aplicandoel criterio de la utilidad esperada.6. Por último, se alteran los supuestos del análisispara observar si las conclusiones varían sustancialmente(análisis de sensibilidad), y se interpretan los resultadosobtenidos.Las primeras aplicaciones al ámbito de las decisionesclínicas datan de los años setenta, y desde 1981 se cuentacon una revista especializada –Medical Decision Making(http://mdm.sagepub.com/)– cuyas páginas albergancon regularidad casos de decisiones clínicas. Entre muchosotros, hay ejemplos de aplicaciones de este enfoqueal cribado prenatal para detectar el síndrome de Down,al tratamiento para el cáncer de mama o a la terapia parala hiperplasia benigna de próstata 19 . Nuevamente, si se181Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):179-85
CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOSatiende al país de origen de los estudios publicados, secorrobora que la gran mayoría corresponden a Reino Unido,Estados Unidos y Canadá. En Europa destaca el caso delos Países Bajos, mientras que los análisis realizados enEspaña tienen una presencia testimonial.Son escasos los estudios que han intentado evaluarla efectividad del análisis de la decisión como instrumentode toma de decisiones compartidas, que debería evaluarseen un ensayo aleatorizado y controlado 9 . Los ensayosclínicos en los que se ha intentado verificar dichaefectividad 20 sugieren que las mediciones realizadas condeterminados métodos, como la lotería estándar (standardgamble) y el intercambio de tiempos (time tradeoff),parecen útiles y estables a escala de grupo (utilidadesmedias o medianas). En cambio, parece que sufiabilidad a escala individual no es elevada 21,22 . Esta valoraciónes compartida por algunos autores 23 , quienessugieren que para la toma de decisiones individuales(at the bedside) sería preferible utilizar otros procedimientosno basados en medidas de utilidad del estadode salud. En cambio, algunos clínicos 24 , a tenor de supropia experiencia, concluyen que resulta una herramientamuy útil en las situaciones en que la eficacia delos tratamientos no está suficientemente acreditada, losriesgos de las pruebas y tratamientos son elevados olas preferencias de los pacientes son críticas.Toma de decisiones colectivaLas recomendaciones formuladas en las guías depráctica clínica para grupos de pacientes con unamisma enfermedad (p. ej., hipertensos) no suelen teneren consideración sus preferencias. Sin embargo, se hasubrayado la necesidad de que dichas guías incorporenlas utilidades de los pacientes 25 , incluso en conjuncióncon la información relativa al coste de los tratamientos.Tabla 2. Instrumentos de medición del estado de saludInstrumento N.º de aplicaciones %Instrumentos de utilidad multiatributo 76,015D 2 2,5EQ-5D (EuroQol) 37 46,8HUI (Health Utility Index-Mark II/III) 7 8,9QWB (Quality-of-Well-Being Scale) 5 6,3Rosser-Kind 5 6,3SF-6D 4 5,1Instrumentos de medición directa 24Lotería estándar 4 5,1Intercambio de tiempos 7 10,1Escala de Puntuación 2 3,8Escala Visual Analógica 4 5,1Fuente: tabla 3 de Räsänen et al 29 .Lo primero se apoya en la evidencia 4,26 de que hay importantesdiscrepancias entre las preferencias de los pacientesy las recomendaciones que constan en las guíasbasadas en la gravedad de los síntomas (p. ej., riesgoabsoluto de sufrir un problema cardiovascular). Lo segundoviene motivado por la descentralización paulatinadel establecimiento de prioridades 27 , que aconsejanque las recomendaciones de las guías de práctica clínicasean consistentes con la evidencia sobre la relacióncoste-efectividad de los tratamientos provistos por el sistemasanitario. En este sentido, resulta paradigmático elpapel desempeñado por el National Institute for ClinicalExcellence (NICE) en Inglaterra y Gales. Esta instituciónlleva a cabo una doble labor: por un lado, formula recomendacionesrespecto a la utilización «sistemática» enel Sistema Nacional de Salud de nuevas tecnologías sanitariassobre la base de la evidencia coste-efectividad(technology appraisals); asimismo, disemina a través desus guías de práctica clínica recomendaciones sobre eltratamiento apropiado para grupos específicos de pacientes.Si bien los médicos no están obligados legalmentea seguir las recomendaciones del NICE, una vezque éste publica sus orientaciones clínicas, sí que «seespera que tanto los sanitarios como las organizacionesque emplean las tecnologías evaluadas sean plenamentecongruentes con esas orientaciones cuando tengan quedecidir el tratamiento aplicado a la población» 28 .Una revisión muy reciente 29 de estudios (70 en total)en los que se estiman AVAC a partir de utilidades de lospacientes, permite apreciar la distribución de las utilidadespor instrumentos (tabla 2), especialidades (tabla 3)Tabla 3. Especialidades clínicas de los estudios revisadosEspecialidad N.º de estudios (%)Ortopedia 11 (15,7)Enfermedades pulmonares 9 (12,9)Cardiología 7 (10)Neurología 6 (8,6)Reumatología 6 (8,6)Otorrinolaringología 5 (7,1)Cirugía de trasplantes 5 (7,1)Psiquiatría 4 (5,7)Oncología 4 (5,7)Ginecología 2 (2,9)Cuidados intensivos 2 (2,9)Urología 2 (2,9)Endocrinología 2 (2,9)Enfermedades infecciosas 1 (1,4)Nefrología 1 (1,4)Cirugía dental 1 (1,4)Gastroenterología 1 (1,4)Cirugía general 1 (1,4)Fuente: tabla 4 de Räsänen et al 29 .Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):179-85182
Abellán Perpiñán JM et al. ¿Cómo incorporar las utilidades de los pacientes a las decisiones clínicas?y país de origen de los estudios (tabla 4). En cuanto alos instrumentos, se observa que el más frecuente esel sistema EQ-5D (46,8%), mientras que entre los métodosde medición directa destaca el intercambio detiempos (10,1%). Por especialidades, ortopedia, enfermedadespulmonares y cardiología concentran másdel 38% de los estudios. Finalmente, un único país(Reino Unido) absorbe un tercio del total de estudios.El lugar que ocupa España es marginal, con sólo 2 estudios(2,9%). Otras revisiones 30 ofrecen una distribuciónde estudios por tipos de instrumentos semejantes.Alternativas: las ayudas a la decisiónLa alternativa más fructífera a la medición de utilidadesde los pacientes son las denominadas ayudas ala decisión, definidas formalmente 31 como «intervencionesdiseñadas para ayudar a la gente a realizar eleccionesespecíficas y deliberativas entre varias opciones(incluido el status quo) proporcionando información sobredichas opciones y las relevantes para el estado de saludde la persona». Estas estrategias informativas están disponiblesen una gran variedad de formatos (folletos, vídeos,aplicaciones web, etc.) y su proliferación es constante(más de 500 están registradas en el CochraneCollaboration Inventory [http://www.ohri.ca/decisionaid]).Las ayudas a la decisión obtienen las preferencias delpaciente a través de la elección que éste efectúa trashaber examinado la información y deliberado sobre ellacon el clínico. No se estiman utilidades de los estadosde salud, sino que la elección del paciente proviene deuna valoración conjunta de todas las características delos tratamientos (resultados y probabilidades).Se dispone de revisiones sistemáticas de la «calidad»de las ayudas a la decisión en el marco de ensayosclínicos aleatorizados. Una de las últimas 32 planteaprecisamente si las ayudas a la decisión deberían introducirseen el sistema sanitario. El principal resultadodel informe es que la mayoría de los ensayos clínicosrevisados (29 en total) demostró que las ayudas ala decisión (23) mejoraron el grado de conocimiento delos pacientes sobre los tratamientos, mejoraron tambiénel realismo de las percepciones de los pacientes sobreprobabilidades y resultados, así como la consistenciaentre las elecciones efectuadas y las preferencias de lospacientes. Esta revisión también revela que los pacientesa los que se les mostraron las ayudas a la decisión tendierona elegir procedimientos quirúrgicos invasivos enmenor medida (un 24% menos) que los pacientes queno contaron con tales ayudas. De nuevo, se pone de manifiestola posible divergencia entre las recomendacionesde las guías de práctica clínica basadas únicamenteen evidencias clínicas y las que incorporen adicionalmentelas preferencias de los pacientes. Sin embargo,Tabla 4. País de origen de los estudios revisadosPaís Nº de estudios (%)Reino Unido 23 (32,9)Holanda 18 (25,7)Canadá 11 (15,7)Estados Unidos 11 (15,7)España 2 (2,9)Alemania 1 (1,4)Hong Kong 1 (1,4)Noruega 1 (1,4)Suecia 1 (1,4)Multinacional 1 (1,4)Fuente: tabla 5 de Räsänen et al 29 .las conclusiones extraídas por otra revisión posterior 33son menos halagüeñas, ya que en ésta se detecta que,paradójicamente, las perspectivas y las preocupacionesde los pacientes no se reflejan lo suficiente en el diseñode estas herramientas. Así pues, la selección de lainformación que aparece en muchas de estas ayudas,puede estar «sesgada» por las prioridades de los clínicos.ConclusionesHay varias formas de incorporar las preferencias delos pacientes a la toma de decisiones clínicas. En esteartículo se ha revisado fundamentalmente una de ellas,el enfoque del análisis de la decisión. Dicha revisión seha contextualizado dentro de los modelos de toma dedecisiones «centrados en el paciente». No obstante, lapráctica clínica real no responde al modelo ideal de «tomade decisiones compartidas», ni tan siquiera al quizá másmodesto de «toma de decisiones informadas». Una recienterevisión 34 de las percepciones de los profesionalessanitarios de 7 países diferentes (Reino Unido, Canadá,Estados Unidos, Holanda, Francia, México yAustralia) acerca de la implantación de la toma de decisionescompartidas, revela que las principales barreraspara su puesta en práctica son, por este orden: lafalta de tiempo para atender a los pacientes en las consultas,la imposibilidad de aplicar el modelo a causa delas características del paciente y la falta de aplicabilidadcomo consecuencia de las condiciones clínicas. A la prácticaclínica en España no le resultan ajenos estos obstáculos,pues pese a las iniciativas legales que pretendenpotenciar el derecho a la información y a laautonomía del paciente (Ley General de Sanidad 35 , LeyBásica de la Autonomía del Paciente 36 , leyes autonómicasde Cataluña 37 , Galicia 38 , Navarra 39 , Extremadura 40 ,Madrid 41 , Aragón 42 , Valencia 43 ) se observa que, por ejem-183Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):179-85
CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOSplo, el contenido de los documentos de consentimientoinformado es deficiente 44 . En contraposición a esta situación,hay evidencias internacionales que sugieren quelas decisiones clínicas serían de mayor calidad en casode incorporar las preferencias de los pacientes. La mejorforma de hacerlo no es, sin embargo, inequívoca. Ni tansiquiera los instrumentos aparentemente tan sencilloscomo las «ayudas a la decisión» están, como hemos comprobado,exentos de problemas 33 .AgradecimientosLos autores agradecen a la Consejería de Sanidad de laComunidad Autónoma de la Región de Murcia el apoyo financierorecibido en el marco del Convenio de colaboraciónen materia de Economía de la Salud.Bibliografía1. Emanuel EJ, Emanuel LL. Four models of the physician-patientrelationship. J Am Med Assoc. 1992;267:2221-6.2. Montgomery AA, Fahey T. How do patients’ treatment preferencescompare with those of clinicians? 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Abellán Perpiñán JM et al. ¿Cómo incorporar las utilidades de los pacientes a las decisiones clínicas?34. Gravel K, Légaré F, Graham ID. Barriers and facilitators to implementingshared decision-making in clinical practice: a systematicreview of health professionals’ perceptions. ImplementationScience. 2006;1. Disponible en: http://www.implementationscience.com/content/1/1/1635. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.36. Ley 40/2002, de 29 de diciembre, Básica de Autonomía delPaciente.37. Ley 21/2000 de 29 de diciembre, sobre los derechos de informaciónconcernientes a la salud y autonomía del pacientey la documentación clínica de Cataluña.38. Ley 3/2001, de 28 de mayo, reguladora del consentimientoy de la historia clínica de los pacientes de la comunidad deGalicia.39. Ley Foral 11/2002, de 6 de mayo, sobre los derechos del pacientea las voluntades anticipadas, a la información y a ladocumentación clínica. Modificada parcialmente por la LeyForal 29/2003, de 4 de abril.40. Ley 10/2001, de 28 de junio, de salud de Extremadura.41. Ley 12/2002, de 21 de diciembre, de ordenación sanitaria dela Comunidad de Madrid.42. Ley 2/2002, de 17 de abril, de salud de Aragón.43. Ley 1/2003, de 28 de enero, de derechos e información alpaciente de la Comunidad Valenciana.44. Hospedales-Salomó J, Lloret-Cano MD, Bellmunt-Montoya S,González-Cañas E, Gonzalo-Villanueva B, Solanich-ValldauraT, et al. ¿Son válidos los documentos de consentimiento informadoque utilizamos en cirugía vascular? Angiología.2005;57:487-95.185Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):179-85
CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOSPRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOSHacia nuevos planteamientos de calidad.El paciente como coprotagonistaSusana LorenzoUnidad de Calidad. Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid, España.(Toward new approaches to quality. The patient as coprotagonist)ResumenLa relación médico-paciente se ha ido transformando decisivamentedurante las últimas décadas, lo que refleja en nuestroámbito la evolución de las relaciones sociales y el augede los derechos individuales en nuestra sociedad. En este artículose revisa sucintamente cómo se plasma dicho cambioen el marco legal y social, cómo afecta a la relación profesional-paciente,y cómo los servicios sanitarios deben adaptarsea esta realidad, qué cambios son previsibles/deseablesy cómo lo están haciendo.El paciente ha cambiado su papel en la asistencia, y paraque su nuevo rol se desarrolle, el modelo de servicio ha decambiar, y requiere una garantía de la calidad de la informacióna la que se accede –disponible en diferentes formatos yfuentes–, así como un cambio de las actitudes y aptitudes deprofesionales sanitarios y pacientes.La elaboración de sistemas de información homogéneos enel conjunto del Sistema Nacional de Salud de un mínimo deindicadores y resultados comunes, en función de las diferenteslíneas de servicio en aspectos de resultados clave, resultadosde procesos y medidas de percepción, así como su difusióny análisis, representa una necesidad acuciante en estemomento, no sólo como herramienta de comparación, sinopara identificar y difundir las mejores prácticas.Palabras clave: Relación médico–paciente. Calidad de la atenciónsanitaria. Indicadores.AbstractIn recent decades, the doctor-patient relationship has beendecisively transformed, reflecting social developments in healthcare and the rise of individual rights in our society. Thisarticle briefly reviews how this change has been reflected inthe legal and social framework, how it affects the doctor-patientrelationship, how health services should adapt to this newreality, which changes are predictable, or desirable, and howhealth services are currently responding.The model of healthcare should adjust to the new role playedby patients, requiring quality control of the information accessed– available in different formats and from distinct sources– and new attitudes and skills of health professionals andpatients.The development of a homogeneous information system throughoutthe Spanish national health service is required. Thisinformation system should address a minimum number of keyindicators and outcomes. The dissemination and analysis ofthese indicators and outcomes is a pressing need, not onlyas a comparison tool, but to identify and disseminate good practices.Key words: Doctor-patient relationship. Quality health care.Indicators.Ideas clave• La relación médico-paciente se ha transformado y seha desarrollado una abundante regulación formal,según la cual el usuario puede decidir libremente despuésde recibir una información adecuada.Correspondencia: Susana Lorenzo.Unidad de Calidad. Hospital Universitario Fundación Alcorcón.Correo electrónico: slorenzo@fhalcorcon.es• La traslación a la práctica clínica diaria de la nuevarelación requiere un nuevo modelo de servicio enel que el paciente tenga una información contrastable.• Es necesario el desarrollo de un conjunto de indicadoresclave del Sistema Nacional de Salud alineadocon los de la Unión Europea que permita identificary difundir las mejores prácticas.• El paciente requiere un trato personalizado, con unrespeto escrupuloso de su autonomía.Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):186-91186
Lorenzo S. Hacia nuevos planteamientos de calidad. El paciente como coprotagonistaIntroducciónQue la relación médico-paciente está sufriendouna transformación radical en las últimas décadases un hecho evidente, que refleja en elcampo sanitario la evolución que sufren las relacionessociales y el auge de los derechos individuales.Así, desde una situación inicial en la que el médico,siempre obligado por el principio de beneficencia,era el decisor fundamental, hemos pasado a una relacióncentrada en la capacidad de decisión del paciente,quien utilizando una información suficiente y adecuada,dispone de la facultad de decidir sobre su propiasalud. Este sistema, no siempre compartido por los profesionalessanitarios, se manifiesta mediante una seriede avances conceptuales, fruto de la espectacular irrupciónde la bioética en el quehacer asistencial, y en losque el principio de autonomía pasa a ocupar un lugarcentral en la toma de decisiones. La evolución, que seplasma en leyes como la de Autonomía del Paciente,no es sino el reflejo en el ámbito de la salud de los profundoscambios que está experimentando la sociedad,como la accesibilidad y la disponibilidad inmediatas aun caudal hasta hace poco inimaginable de informaciónvía web, que incluye la información sanitaria abundantey de calidad, y el esfuerzo de los legisladores de lospaíses más desarrollados por respetar algunos derechosindividuales.En este artículo se repasa sucintamente cómo seplasma en el marco legal y social, cómo afecta a la relaciónentre el profesional y el paciente, y cómo los serviciossanitarios deben adecuarse a esta realidad. Estoes, cómo se deben adaptar, cuáles son los cambios previsibles/deseablesy cómo lo están haciendo.Marco reguladorEl derecho a la protección de la salud está recogidoen el artículo 43 de la Constitución de 1978 y en laLey 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, a laque completa la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, BásicaReguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechosy Obligaciones en Materia de Información y DocumentaciónClínica. Esta última refuerza el derechoa la autonomía del paciente, e incluye la regulación sobreinstrucciones previas, de acuerdo con el criterio del Conveniode Oviedo 1 .Establece los derechos del paciente o usuario a decidirlibremente, después de recibir la información adecuada,entre las opciones clínicas disponibles. Todo pacienteo usuario tiene derecho a negarse al tratamiento,excepto en los casos determinados por la Ley, habiendode constar su negativa por escrito. En cuanto al profesional–que interviene en la actividad asistencial– estáobligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas,sino al cumplimiento de los deberes de informacióny de documentación clínica, y al respeto de las decisionesadoptadas libre y voluntariamente por elpaciente 2 .Paralelamente a este desarrollo legislativo, la sociedadcivil también ha dado su respuesta. Sirva deejemplo el encuentro que tuvo lugar en Barcelona en2003 auspiciado por la Biblioteca Josep Laporte, entreprofesionales de la salud y los representantes de organizacionesy asociaciones de pacientes y usuariosde todo el Estado, donde se elaboró la denominada Declaraciónde Barcelona de las Asociaciones de Pacientes3 , que se resume como el Decálogo de los Derechosde los Pacientes al que se hace referencia enel trabajo publicado por Jovell y Navarro en este mismo<strong>Informe</strong> 4 . En él se insta a los pacientes, entre otrascosas, a obtener información contrastada y de calidad,a que se respeten sus valores y autonomía.Sin embargo, la traslación a la práctica clínica diariadista mucho de las normas jurídicas. Las comunidadesautónomas (CCAA) han establecido sus respectivasleyes sobre los derechos y deberes de lospacientes 5 , y algunas han traducido los deberes de lospacientes a lenguaje coloquial y los han difundido alos usuarios, en forma de carteles en la puerta de suscentros o en folletos informativos, etc.; pero no nos constaque se esté evaluando su conocimiento por parte delos usuarios ni la efectividad de dichas pautas en la prácticaclínica.El auge del principio de autonomía ha tenido su reflejotanto en el ámbito jurídico como en el social, instalándosecomo uno de los elementos centrales del sistema.Hemos elegido la opción de prestar un servicio,y son los clientes (pacientes) los que tienen el derechoa recibirlo con las mejores garantías posibles. Ellotiene implicaciones no sólo para estos últimos, a los quese identifica como agentes en política sanitaria, sino tambiénpara los profesionales, que deben garantizar estosderechos. Sin embargo, a pesar de su trascendencia,no lo evaluamos.Modelo de relaciónLa relación médico-paciente constituye un conjuntocomplejo de pautas, actitudes y comportamientos quese producen durante los encuentros clínicos, y que haprobado su influencia en el resultado de éstos 6 . Comoconsecuencia de los cambios que se han producido conrespecto a los derechos de los pacientes y a los límitesy el acceso al saber médico 7 , el modelo ha ido evolucionandodesde el vetusto modelo paternalista. El conocimientoespecializado se está democratizando, yGac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):187-92 187Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):186-91
CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS.PRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOSempieza a reconocerse que los pacientes pueden valorarde manera fiable sus experiencias en salud y enla asistencia sanitaria 8 .Charles et al 9 distinguen, aparte del ya mencionadomodelo paternalista, en el que el médico determinala situación clínica del paciente basándose en su conocimientoy establece el diagnóstico y el tratamientoadecuados sin la participación del paciente, otros dosposibles modelos de toma de decisiones en el tratamiento:el informado y el modelo de decisiones compartidas,aunque reconocen que pueden producirse situacionesintermedias entre ellos. El modelo informadoconcede importancia a incorporar las preferencias delos pacientes en el proceso, aunque asume que sóloel médico tiene el conocimiento suficiente para tomarla decisión. En la toma de decisiones compartidas elobjetivo es tomar parte tanto en el proceso de decisióncomo en el resultado (tratamiento). En este modelo losdos (médico y paciente) deben implicarse en el procesode decisión; compartiendo información, explicitando suspreferencias sobre el tratamiento y que, una vez tomada,la decisión será compartida por ambos.Pero en la asistencia no sólo interviene el médico;hemos de tener en cuenta al resto del personal sanitario(enfermeros, fisioterapeutas, auxiliares, trabajadoressociales, etc.). La relación ha dejado de ser bipolar, puesen ella también intervienen las llamadas terceras partes:familia, amigos, relaciones laborales, administracióndel hospital, trabajadores sociales, psicólogos, inclusola propia sociedad, personificada por el juez encaso de conflicto 10 .La irrupción de este tipo de pacientes viene acompañadade un cambio de patrón de enfermedad, conuna prevalencia de trastornos crónicos cada vez máselevada, que también influye en el conocimiento del paciente.En una situación idónea estaríamos ante un pacientecon acceso a información sanitaria, que la utilizaen beneficio propio y de la comunidad, para afrontareficazmente procesos de enfermedad, haciendo un usoeficiente de los recursos sanitarios disponibles. Un pacienteque se implica, ejerciendo responsablemente suautonomía, en las decisiones clínicas y que mantieneuna relación de respeto hacia la experiencia y conocimientosclínicos de los profesionales sanitarios. El pacientecompetente es una persona capaz de trabajarpor su calidad de vida 11 .Para que este nuevo rol se desarrolle, es necesariauna garantía de la calidad de la información a la quese accede y de las actitudes y aptitudes de profesionalessanitarios y pacientes 12 . Respecto a la informaciónes necesario que se cumplan ciertos requisitos:a) acceso a información contrastada y basada en evidencias(la mejor opción sería a través de institucionespúblicas o sin ánimo de lucro); b) facilidad de accesoe interpretación de la información, y c) colaboración deprofesionales con asociaciones de pacientes en el diseño,desarrollo y diseminación de la información. Encuanto a actitudes y aptitudes, es necesario garantizarel tiempo suficiente de visita, valorar y revisar las preferenciasde los pacientes y permitirles participar en funciónde sus necesidades, expectativas y preferencias.En este contexto surgen programas, como el del «pacienteexperto», basados en el entrenamiento de lashabilidades necesarias para manejar mejor la enfermedadcrónica; no sólo mediante información relevantey educando a los pacientes sobre su condición deenfermos crónicos (sólo la mitad de los pacientes conproblemas crónicos toma la medicación en las dosisprescritas), sino también animándoles para emplear suspropias habilidades y estrategias para tomar el controlsobre el cuidado de su enfermedad y de su vida 13 .En cuanto a los cambios en al acceso a la información,al saber médico, tradicionalmente eran los profesionalesde la medicina quienes mantenían la hegemoníasobre la información relacionada con la salud.En este momento, periodistas, académicos, economistas,gestores y otros individuos e instituciones decualificación desconocida son, a menudo, los protagonistasde ésta 14 , disponiendo para su divulgación de tecnologíasde la información impersonal, de escasa capacidadpara transmitir razones y sentimientos, pero denotable accesibilidad y penetrabilidad.El problema esencial de la información sanitaria disponiblea través de internet por pacientes y profesionaleses su abrumador crecimiento, las frecuentes contradicciones,la dispersión, la inadecuación a lasnecesidades y, en muchos casos, su cuestionable calidad.En pocos años, la Red, tanto internet como las basesde datos on line (MEDLINE es de libre acceso) y específicamentela world wide web, se ha convertido enuna vasta biblioteca que permite acceder a cualquierprofano a información especializada. El ingente volumende información científica crece de forma exponencialy permanece en continua transformación 15 . Conformea los datos del informe sobre «Equipamiento yuso de tecnologías de la información» del Instituto Nacionalde Estadística (INE), un 19,6% de las consultasen internet que se efectúan en España son sobre temasde salud. Internet permite acceder a información sanitariaa cualquier hora y sin apenas conocimientos informáticos,el coste es mínimo y navegar por la red dasensación de intimidad y de anonimato. Cada vez sonmás los internautas y las consultas que realizan 16,17 . Losdenominados e-patients 18 recurren a portales para informarsemejor (bien por curiosidad o por una necesidadconcreta), para contrastar un diagnóstico o tratamiento(segunda opinión), o para intercambiarexperiencias en alguno de los múltiples foros existentesen la red 19,20 .Hoy día ya no es una anécdota que un paciente consultea su médico sobre algo que ha leído en internet,Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):186-91188
Lorenzo S. Hacia nuevos planteamientos de calidad. El paciente como coprotagonistaque le solicite una prueba diagnóstica o, incluso, quecuestione su diagnóstico basándose en alguna noticialeída en cualquier página de la Red. Tampoco es infrecuenteque los profesionales sanitarios recurran a estemedio para facilitar información a sus pacientes o quese comuniquen a través del correo electrónico. Internetse utiliza por parte de sociedades científicas e institucionessanitarias para incrementar la competencia delpaciente, pero también por la industria y, en principiopuede ayudar a identificar con mayor criterio pautas pararecuperar o mantener, en mejores condiciones, su salud(p. ej., recomendaciones NIH y NHS direct).La cuestión que se plantea ante semejante desplieguede información es hasta qué punto los profesionalesestán preparados ante esta situación y si estándispuestos a desarrollar su papel en un nuevo escenarioy colaborar en el llamado empowerment del paciente.La función de informar y asesorar sobre el accesoa la información sanitaria disponible en la Red esya una de las actividades presentes en la relación profesionalsanitario-paciente. Lógicamente, esta actividadconsume tiempo, por lo que la introducción de la tomade decisiones en la consulta requiere la adaptación deltiempo de consulta. Es francamente difícil introducir nuevoselementos cuando las consultas están cargadas detrabajo.ServiciosEl relativo cuestionamiento de la práctica médica yla transformación de los pacientes, que se han convertidoen clientes o consumidores, ha de acompañarse de cambiosen el modelo de servicio. La organización debe buscarla satisfacción de sus clientes, entendida ésta comouna actitud positiva individual hacia las distintas dimensionesde los servicios de salud, producida por comparaciónentre las expectativas sobre el servicio queespera recibir y la percepción del servicio prestado. Yentre sus expectativas conocidas están la libre elecciónde médico y centro, aumentar el tiempo destinado alcontacto con el paciente, mejorar el acceso a los servicios,reducir las listas de espera, mantener una actitudmás cercana, rapidez y puntualidad en la atención,acceso a las pruebas necesarias, conocimiento de lasalternativas terapéuticas, información sobre el riesgo depruebas diagnósticas y alternativas terapéuticas, etc.Sin embargo, estamos facilitando a los pacientes unosderechos sobre el papel, que en realidad no pueden ejercerpor completo. La legislación en algunas autonomíaspermite facilitar información sobre demoras y esperas,posibilita el cambio de médico, e incluso deespecialista o de hospital, pero no es real pues no sebasa en datos objetivos. Si no proporcionamos informacióncontrastada y que permita la comparación, noparece tener mucho sentido la elección. Cuánto falta parala implantación real de report cards o league tables ennuestro ámbito. Estas últimas responden al compromisode la Administración pública de Reino Unido por mejorarla calidad de los servicios sanitarios, de ejercer algúncontrol sobre los proveedores, de medir qué se hace ycon qué resultados 21 . Y se hacen públicos, de modo quelos ciudadanos interesados pueden consultar, por ejemplo,datos sobre demora en la asistencia en consultasexternas, urgencias, lista de espera quirúrgica, recidivastras cirugía, o suicidios tras un alta psiquiátrica.Los report cards, en Estados Unidos, contienen informaciónsobre los resultados alcanzados en un determinadoperíodo, en una serie de indicadores consideradosrelevantes por una compañía que gestiona unplan de salud, un hospital o un servicio médico. Perono al estilo del «premio al mejor» de los que participan,sino para comparar diferentes centros en determinadosindicadores de resultado, a fin de poder identificar lamejor práctica, fomentando el benchmarking.El formato de cualquiera de estas tablas o informeses muy variable: desde un mero folleto en forma de díptico,hasta un cuadernillo de varias páginas, acompañadocon gráficos, tablas y explicaciones, más omenos detalladas, para comprender mejor la informaciónque se facilita.A día de hoy, tiene sentido la elección, más allá delas listas de espera de algunas comunidades; el modelopodría ser del tipo de Medscape 22 o de los hospitalesneoyorkinos 23 en Estados Unidos, que permite establecerun conjunto de preferencias propias, criteriosexplícitos, según la importancia que se quiera otorgara variables como experiencia, mortalidad, complicaciones,estancia media o coste.Mientras tanto, rediseñamos servicios (como las consultasde alta resolución, solicitudes de cita a través delteléfono móvil o de la web, recordatorios a través delteléfono móvil de citas en consultas o de intervencionesprogramadas, etc.) cuya efectividad, hasta lafecha, no se ha evaluado o al menos no se ha publicado.Queda mucho camino por recorrer para establecercriterios de priorización de listas de espera contandocon los usuarios, y teniendo en cuenta la gravedad dela enfermedad. No reviste mayor calidad intervenir atodos los pacientes en un plazo corto, sino dar la oportunarespuesta a los que tienen una enfermedadgrave, que puede representar secuelas para el paciente,independientemente de su zona de residencia.A modo de conclusiónLos conceptos fundamentales de mejora continuay excelencia deberían convertirse en referente para lossistemas de gestión de las organizaciones sanitarias,189Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):186-91
CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS.PRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOSteniendo al cliente como eje fundamental del sistema.Aunque, en su justa medida, los objetivos estratégicosde las organizaciones deben intentar equilibrar las necesidadesy expectativas de todos los clientes, de losdenominados grupos de interés, propiciando el consensoentre sus derechos y obligaciones. Pero para mejorar,debemos medir y comparar. Para ello, es imprescindiblecompartir estándares de medida en los resultados,prácticamente inexistentes en la actualidad, para identificarmejores prácticas y compartir conocimiento, lo quepermitirá al ciudadano valorar con objetividad los avancesy las posibilidades del sistema.La elaboración de sistemas de información homogéneosen el conjunto del Sistema Nacional de Salud(SNS) de un mínimo de indicadores y resultados comunes,en función de las diferentes líneas de servicioen aspectos de resultados clave, resultados de procesosy medidas de percepción, así como su difusión yanálisis, representa una necesidad acuciante en estemomento, no sólo como herramienta de comparación,sino para identificar y difundir las mejores prácticas. Enesta línea, se desarrolla en la actualidad un proyectopara definir un conjunto del indicadores clave para elSNS 24 totalmente imprescindible, en la línea de los objetivosde la Unión Europea de indicadores comunescon la Organización Mundial de la Salud y la OCDE 25 .La razón de ser del SNS, o de los servicios de saludque lo integran, es prestar asistencia sanitaria de calidad;sin embargo, no se dispone en la actualidad deaudits sistemáticos de la calidad asistencial. Por ello,es necesaria una apuesta por la calidad de la atenciónsanitaria a nivel micro, en el día a día, no sólo que losprofesionales presten mejor asistencia, sino que el sistemaalcance los niveles que debiera ofrecer, independientementedel modelo empleado, ya que todos losque existen son complementarios. Para ello, es necesariomejorar las bases científicas, basándose en el conocimientodisponible, desarrollar las tecnologías de lainformación en el punto de contacto con los pacientes,alinear sistemas de pago e incentivos, formación continuadade los profesionales, etc. Todo ello con un únicobeneficiario: el paciente.Lo que nos separa de los objetivos factibles y losinalcanzables son las mismas barreras; no debemosolvidar que los pasos necesarios para alcanzar pequeñosobjetivos conducen a los que pudieran parecerinalcanzables. Plantear una meta lejana puede provocardesánimo al poner de manifiesto nuestrascarencias e impedirnos descubrir lo que podemos hacersi caminamos poco a poco. El ejemplo no es tan lejano,el poder transformador de los pequeños cambiosinspiró el método Kaizen de calidad total japonés, convirtióal país nipón en líder en procesos industriales.Los japoneses nunca se plantearon la calidad total comometa, sino que se centraron en mejoras pequeñas paulatinas,en detectar los pequeños defectos a través decada uno de los trabajadores. De mejora en mejora,alcanzaron la calidad total, dándole la razón a Aristóteles,para quien la excelencia no es un acto, sino unhábito. La sociedad del siglo XXI cambia de forma rápida,en dirección incierta 26 , mucho más rápido que laasistencia sanitaria. El paciente demanda una medicinapersonalizada, sabe que la genómica permite conocerqué paciente responderá a un fármaco o quiénsufrirá efectos secundarios (la FDA está incluyendo informaciónsobre pruebas genéticas en las etiquetas dealgunos medicamentos). El paciente del futuro 27 ya esuna realidad; exige trato personalizado, una mejor relaciónprofesional sanitario-paciente, en la que el personalque le atiende realice su labor con un respetoescrupuloso de la autonomía del paciente competente,e incluso en el estímulo de esa autonomía. Pero estáen nuestra mano facilitar los medios para que sea unarealidad, y es labor de todos cuantos participamos enla asistencia.AgradecimientosA Fernando Palacio, José J. Mira y Carmen Silvestre, porsus comentarios a las versiones previas de este texto. Los erroresson responsabilidad de la autora.Bibliografía1. Consejo de Europa. Convenio de Asturias de Bioética [citado2 Jul 2007]. Disponible en: http://www.filosofia.org/cod/c1997ast.htm2. García Ortega C, Cozar Murillo V, Almenara Barrios J. La Autonomíadel Paciente y los Derechos en Materia de Informacióny Documentación Clínica en el contexto de la Ley 41/2002.Rev Esp Salud Pública. 2004;78:469-79.3. 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CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS.PRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOSLa voz de los pacientes ha de ser escuchadaAlbert J. Jovell a / Maria Dolors Navarro Rubio baDirector General de la Fundació Biblioteca Josep Laporte, Presidente del Foro Español de Pacientes, Director de la UAB-Universidad de los Pacientes, Profesor Asociado de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universitat Autònoma de Barcelona,Barcelona, España; b Subdirectora de la Fundació Biblioteca Josep Laporte, Presidenta del Fòrum Català de Pacients, DirectoraAcadèmica de la UAB-Universidad de los Pacientes, Directora del Observatorio de Salud y Mujer, Profesora Asociada de MedicinaPreventiva y Salud Pública, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España.(Listening to the voice of the patient: an imperative)ResumenLa participación ciudadana, para la democratización de losservicios de salud, debe ser libre, informada y con capacidadde elección. Para ello se requiere un sistema formal y públicode «rendición de cuentas», o evaluación de los servicios de salud.El objetivo de este artículo es defender la necesidad de promoverla participación de los pacientes y de las personas afectadaspor la enfermedad para conseguir una mayor democratizaciónde la sanidad e intentar mejorar la efectividad de laatención sanitaria. Algo que puede avalarse mediante la observaciónde un cambio de tendencias hacia un nuevo modelode paciente con estudios cualitativos y con encuestas a lapoblación. Para ello, se utiliza la información extraída de diferentesestudios cualitativos realizados en pacientes españolespor el equipo de profesionales de la Fundació Biblioteca JosepLaporte desde el año 2000.Las «paradojas» encontradas en el diagnóstico permiten realizaralgunas recomendaciones de política sanitaria. Hay una desconexiónimportante entre el funcionamiento del sistema sanitarioy la percepción de los ciudadanos, lo que permiteidentificar la necesidad de realizar una estrategia de comunicaciónque ayude a conocer elementos básicos del sistema ala mayor parte de los ciudadanos, y especialmente a los pacientescomo usuarios directos. También destacamos el elevado desconocimientoque tienen los ciudadanos de sus derechos formalescomo pacientes, a pesar de la existencia de legislaciónestatal y autonómica sobre dichos derechos. Esta situación reflejala posible discrepancia entre los ámbitos legislativo y ejecutivo.Las leyes que conforman la política sanitaria deberíanevaluarse con el propósito de consolidar los procesos democráticos.Este hecho es importante, ya que dar credibilidad y publicidada los derechos de los pacientes puede legitimar la necesariaintroducción del necesario diálogo sobre sus obligaciones.Palabras clave: Empoderamiento del paciente. Expectativas.Derechos de los pacientes. Participación.AbstractTo democratize health services, citizen participation shouldbe free, informed and involve choice. To achieve this, a formaland public system of health services’ evaluation is required.The present article aims to argue the need to promotethe participation of patients and persons affected bydisease to achieve greater democratization of health servicesand improve the effectiveness of healthcare. Qualitativestudies and population surveys can be used to assessthe extent to which greater participation is being achieved.To this end, the present article uses information extractedfrom distinct qualitative studies performed in Spanish patientsby the team of the Josep Laporte Foundation Librarysince 2000.The “paradoxes” found in diagnosis allow some recommendationsto be made on health policy. There is a substantialchasm between the working of the health system andcitizens’ perceptions, indicating the need for a communicationstrategy that would help the majority of citizens – andespecially patients as direct users – to identify basic elementsof the system. Despite state and regional legislation on patients’rights, a large proportion of patients remain unawareof these rights. This situation reveals the possible discrepancybetween legislative and executive settings. The laws shapinghealth policy should be evaluated to consolidate democraticprocesses. Providing credibility and publicizing patient rightscould legitimize the introduction of the need for dialogue onpatients’ responsibilities.Key words: Patient empowerment. Expectations. Patient rights.Participation.Ideas claveCorrespondencia: Albert J. Jovell.Universitat Autònoma de Barcelona.Correo electrónico: albert.jovell@uab.es;mariadolors.navarro@uab.es• Cómo estamos¿Por qué un sistema que se califica como «centradoen el paciente» tiene tan poco en cuenta al pacienteen los procesos de toma de decisiones y enGac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):192-7192
Jovell AJ et al. La voz de los pacientes ha de ser escuchadael diseño de políticas públicas? Se ha denominadoa esta situación «despotismo sanitario», reflejado enel hecho de que se trata de un sistema que «hacetodo por el paciente, sin tener en cuenta la opinióndel paciente».• Qué sabemos– La consideración sobre si los pacientes y ciudadanosdeben participar en las decisiones institucionalizadasdel sistema sanitario no es dilucidableen forma de cuestión científica, sujeta a unmétodo de análisis y a probaturas estadísticas.– El reto político pasa por valorar de qué forma el pacientepuede aportar más a la mejora de la calidadde la atención sanitaria proporcionada a la población.Para ello, es esencial diseñar políticas sanitariasque respondan a necesidades específicas delos pacientes.• Qué se puede hacerLa elevada confianza que tiene depositada la poblaciónen las instituciones sanitarias determina un capitalsocial elevado que debería facilitar la corresponsabilidadcon los pacientes y un gobiernodemocrático de éstas.ntroducciónUna de las cuestiones más sorprendentes sobreel Sistema Nacional de Salud (SNS) consiste endilucidar por qué un sistema que se califica como«centrado en el paciente» tiene tan poco encuenta al paciente en los procesos de toma de decisionesy en el diseño de políticas públicas. Algunas personasse han referido a esta situación con la denominaciónde «despotismo sanitario», reflejado en elhecho de que se trata de un sistema que «hace todopor el paciente, sin tener en cuenta la opinión del paciente».Sirvan a título de ejemplo de dicha situaciónestas dos anécdotas ilustrativas.La primera de ellas, procedente del sector del turismo,permite visualizar la diferencia entre la planificaciónde un viaje de vacaciones en comparación conuna estancia hospitalaria. Así, en la primera situación,el cliente recibe un itinerario planificado de sus vacaciones,con información completa por escrito sobre losviajes, las estancias hoteleras y las excursiones quepuede realizar. A ello suele unirse un calendario de posiblesactividades desarrolladas durante esos días. Encambio, cuando un paciente se ve forzado a ingresaren un hospital, como consecuencia de su enfermedad,no suele recibir ningún tipo de información por escritosobre la enfermedad que le afecta, salvo el escueto, yno siempre correcto e inteligible, informe de alta hospitalaria,las pruebas diagnósticas realizadas, los tratamientosrecibidos, el plan terapéutico a seguir y lasdiferentes incidencias que se han ido produciendo enel curso de la estancia hospitalaria.Se podría sostener que hay grandes diferencias entrela calidad del servicio que se ofrece a una persona que,voluntariamente, accede a una actividad turística y que,forzadamente, es ingresada en un hospital. En este sentido,esta comparación se podría concluir afirmando deforma alegórica que, mientras que a un turista se le permitellevar el reloj y conocer de antemano la agenda desu viaje, a un paciente se le «ocupa» la agenda y, cuandoingresa en un hospital, se le quita el reloj. Así, a laincertidumbre propia de la enfermedad se añade la promovidapor el desconocimiento de las decisiones y cursosde acción que acompañan el «viaje» terapéutico.Una segunda anécdota haría referencia a la comparaciónentre la evolución del seguimiento del pacienteoncológico en España y la evolución de la democracia.Así, hace 25 años a un paciente oncológico en Españase le hacía un seguimiento y control de los síntomas,se le aplicaban un mínimo de indicadores biológicos ose le realizaba una radiografía simple. En estos años,ese mismo paciente ha vivido la evolución hacia tecnologíasdiagnósticas mucho más efectivas, que incluyenen la actualidad estrategias tan sofisticadas comola tomografía por emisión de positrones o la tomografíacomputarizada, que permiten la medida de la captaciónde glucosa marcada por parte de la célula tumoraly la visualización de la imagen producida por tomografía.Sin embargo, ese paciente no ha visto reflejado enel ámbito de la política un avance similar al que se haproducido en el proceso científico. Así, aparte del votogenérico en las elecciones de carácter estatal, autonómicoo municipal, la participación de los ciudadanos yde los pacientes en los sistemas sanitarios es nula, salvosituaciones testimoniales que constituyen la excepciónque confirman la regla. Por ello, es sorprendente queen un país democrático, y en el que se han adoptadoya estrategias formales de participación en las institucionesque representan otros sectores de las políticaspúblicas, como la educación pública o las universidades,no se hayan introducido mecanismos formales departicipación de los ciudadanos y de los pacientes enla organización de la atención sanitaria. En este sentido,el SNS padece un cierto déficit democrático.La consideración sobre si los pacientes y los ciudadanosdeben participar en las decisiones institucionalizadasdel sistema sanitario no es dilucidable en formade cuestión científica, sujeta a un método de análisisy a probaturas estadísticas. Y no lo es, porque formaparte insustancial de la concepción democrática de nuestrosistema político. El riesgo de apropiarse del procesode toma de decisiones sanitarias por parte de losexpertos podría contribuir a aumentar la asimetría deconocimiento existente entre éstos y la población, así193Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):192-7
CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS.PRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOScomo a ofrecer una visualización parcial de los problemasde la sanidad y de las posibles soluciones. Eneste sentido, el reto político estaría en valorar de quéforma el paciente puede aportar más a la mejora de lacalidad de la atención sanitaria proporcionada a la población.Para ello, es esencial diseñar políticas sanitariasque respondan a necesidades específicas de lospacientes. Además, la participación debe ser concebidacomo un derecho y un deber propio de un Estadomoderno y democrático.El objetivo de este artículo es defender la necesidadde promover la participación de los pacientes y delas personas afectadas por la enfermedad, teniendocomo objetivos conseguir una mayor democratizaciónde la sanidad e intentar mejorar la efectividad de la atenciónsanitaria. Asimismo, se puede observar un cambiode tendencias hacia un nuevo modelo de pacientetanto en el análisis de estudios cualitativos como en elde encuestas a la población 1,2 .Resulta oportuno realizar la consideración de queen el presente artículo se diferencia entre los roles deciudadano sano y ciudadano afectado por la enfermedad.Con el objeto de simplificar el concepto, este últimogrupo será denominado como «paciente», e incluyea las personas enfermas, sus familiares, los cuidadoresno profesionales y los voluntarios. Es importanterealizar esta diferenciación, ya que los intereses y prioridadesde las personas sanas y de las personas afectadaspor la enfermedad no siempre han de coincidir.Así, y a modo de ejemplo, mientras las organizacionesde consumidores en España han defendido, ante la aprobaciónparlamentaria de la Ley del Medicamento, la necesidadde promover la adopción de fármacos genéricos,en aras a una potencial mejora de la eficiencia delsistema, las asociaciones de pacientes defienden laadopción temprana de innovaciones terapéuticas, conel fin de obtener una potencial mejora de la calidad devida de sus representados.Tabla 1. Fuentes de información utilizadas para la realizaciónde este artículoEstudios cualitativos (FBJL 2000-2005)The Future Patient, 2000El Paciente Oncológico, 2003El Paciente Cardiovascular, 2004Encuentros del Foro Español de Pacientes: Prospecto del Medicamento, 2005Estudios cuantitativos (FBJL 2000-2007)Mapa de Asociaciones de Mujeres, 2000Necesidades de Información en Salud de las Mujeres Española, 2001(n = 6.528)Estudio Demoscopia, 2002 (n = 2.700)Estudio de Confianza en el Sistema Nacional de Salud, 2005-2006(n = 3.010)Estudio de Capital Social, Inmigración y Convivencia, 2007(n = 1.500 población catalana; n =1.500 población inmigrante que viveen Cataluña)ResultadosEl sistema sanitarioConocimiento del Sistema Nacional de SaludEl estudio de «Confianza en el Sistema Nacional deSalud» puso de manifiesto las siguientes paradojas enrelación con sistema sanitario (tabla 2) 3 . La primera deellas es que el 85% de los ciudadanos españoles noconocían «nada» o «poco» cómo estaba organizado yfinanciado el sistema sanitario. Esta paradoja se confirmabaal reconocer sólo un 33% de los ciudadanosque la atención hospitalaria que recibían estaba financiadapor el gobierno de su comunidad autónoma,lo que aumentaba al 39% cuando se refería a la atenciónprimaria. En este sentido, después de varios añosTabla 2. Las paradojas del sistema sanitarioMaterial y métodosEn el presente capítulo se utiliza la información extraídade diferentes estudios cualitativos realizados conpacientes españoles por el equipo de profesionales dela Fundació Biblioteca Josep Laporte desde el año 2000.Se trata de estudios que exploran diferentes aspectosrelacionados con el hecho de sentirse enfermo y el contextosanitario, tanto en el contexto nacional como europeo.Se utilizan también datos procedentes de diferentesestudios cuantitativos realizados en el mismoámbito y período de referencia (tabla 1). Adicionalmente,se incluyen algunas reflexiones sobre las aportacionesque pueden realizar los pacientes y sus familiares a lamejora de los servicios de salud.– La mayor parte de los ciudadanos españoles desconocen cómo está financiadoy organizado el Sistema Nacional de Salud– Los ciudadanos prevén un escenario de racionamiento y dificultades, aunquetienen depositadas grandes expectativas en torno a la efectividad de la atenciónsanitaria pública que reciben– A pesar del gran número de leyes de protección de los derechos de lospacientes, hay un desconocimiento sobre su existencia– Los ciudadanos identifican carencias financieras pero no están dispuestosa aumentar su contribución económica a la sanidad– Los ciudadanos sostienen que el presupuesto global permite realizartransferencias hacia la sanidad– La percepción de posibles carencias en el sistema sanitario y de la necesidadde cambios va asociada a una gran confianza en las instituciones sanitariaspúblicas y en sus profesionales, y en una menor confianza en la política– A pesar de la existencia de asociaciones de pacientes, algunas autoridadessanitarias y parlamentos no tienen en cuenta sus opinionesGac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):192-7194
Jovell AJ et al. La voz de los pacientes ha de ser escuchadade transferencias y de unos cuantos más de financiaciónvía impuestos, la mayor parte de los españolescreen que la atención sanitaria que reciben está financiadapor la Seguridad Social.Curiosamente, y a pesar de ese desconocimiento,los ciudadanos identifican problemas, entre los que destacamayoritariamente la espera, y soluciones, comoserían la contratación de más profesionales o la construcciónde más centros, la existencia de racionamientoen la prescripción que realizan los médicos de atenciónprimaria y la posibilidad de sufrir restricciones de servicios,llámense éstos de acceso a tecnología, residenciageriátrica o acceso a visitas con el especialista.Cabe decir que, a pesar de estas percepciones, lasexpectativas de los ciudadanos respecto al sistema yla satisfacción expresada con los servicios sanitariosha aumentado en los últimos 15 años 4 . Finalmente, un54% de los ciudadanos afirmaba que conocían sus derechoscomo pacientes aunque sólo un 21% era conocedorde la existencia de alguna carta de derechosde los pacientes.Contribución económica al mantenimiento del sistemaOtra de las paradojas que se ponía de manifiestoen las encuestas realizadas en el ámbito estatal es laresistencia de la ciudadanía a contribuir a la viabilidadfinanciera del actual nivel de prestaciones sanitarias,o la mal llamada «sostenibilidad del sistema». Así, cuandose preguntó a los ciudadanos españoles si en unescenario de «ausencia de fondos económicos» estaríandispuestos a contribuir a la financiación de sistemavía copago o impuestos finalistas, menos de un 50%estaría dispuesto a ello, salvo en el caso de los impuestosdel tabaco y la gasolina. Sin embargo, la mayorparte de la ciudadanía (el 71%) opinaba que el sistemaprecisaba «grandes cambios» o una «reestructuracióncompleta», y un 56% creía que la cantidad dedinero dedicado a la sanidad era insuficiente. En estesentido, un 82% defendía que esa financiación adicionaldebía proceder de otras partidas presupuestarias.Confianza y democratización del Sistema Nacional de SaludLos resultados del estudio de «Confianza» pusieronde manifiesto el elevado nivel de confianza de losciudadanos españoles en las instituciones públicas desalud –centros de atención primaria y hospitales– encomparación con otros sectores, los profesionales e institucionesdel sector sanitario público en comparacióncon el privado, y de los profesionales de la salud en comparacióncon otras profesiones. Esta situación contrastabacon la menor confianza en los gobiernos, y enlos políticos en general. Sin embargo, es posible quela valoración que hacen de la política los ciudadanossea genérica y no específica del sector sanitario.Respecto a la democratización de los servicios desalud, conviene recordar que una participación efectivadebe ser libre, informada y con capacidad de elección;lo que implica establecer un sistema formal y públicode evaluación de los servicios de salud, a lo quea veces se ha denominado como «rendición de cuentas»o «transparencia política».Los afectadosLa participación de los pacientes es importante encuanto que éstos son capaces de percibir necesidadesespecíficas no identificadas por los expertos y, además,contribuir a encontrar soluciones a problemas concretos.Un ejemplo de este tipo de situaciones es perceptibleen la atención al paciente oncológico, desde las fasestempranas de la enfermedad hasta la fase final de lavida. Entre estos problemas destacan algunos que podríanser genéricos a otras enfermedades, como los problemasde coordinación entre niveles asistenciales, laforma en que se facilita la información al paciente, laexistencia de múltiples fuentes de información, el estadodeteriorado de algunas salas de espera o las dificultadespara conseguir determinadas medicaciones,como el tratamiento frente a las náuseas y vómitos. Aello habría que unir la ausencia de intimidad y privacidadque supone, en algunos hospitales, el ingreso enla fase final de la enfermedad. Otro ejemplo manifiestode estas deficiencias del sistema lo constituye el bajocumplimiento terapéutico de los enfermos crónicos y elcontrol inadecuado de los pacientes polimedicados.RecomendacionesParticipación democrática: Foro Español de PacientesLas paradojas descritas en la sección de resultadospermiten realizar algunas recomendaciones de políticasanitaria. En primer lugar, hay una desconexión importanteentre el funcionamiento del sistema sanitarioy la percepción que tienen los ciudadanos sobre él. Ellopermite identificar la necesidad de realizar una estrategiade comunicación que ayude a conocer elementosbásicos del sistema a la mayor parte de los ciudadanos,especialmente a los pacientes como usuariosdirectos. Sin este conocimiento, difícilmente se puedeparticipar de una forma efectiva en los procesos de tomade decisiones. Por otra parte, sorprende la aparente contradicciónentre identificar carencias específicas del sistemay tener unas expectativas elevadas con respectoa la atención de éstas, así como una satisfacción altaen relación con la atención recibida.Un segundo aspecto que cabe destacar es el elevadodesconocimiento que tienen los ciudadanos de sus195Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):192-7
CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOS.PRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOSderechos formales como pacientes, a pesar de la existenciade legislación estatal y autonómica sobre dichosderechos. Esta situación pone de manifiesto la posiblediscrepancia entre los ámbitos legislativos y ejecutivos.Así, es posible que el SNA haya realizado un esfuerzoen promulgar leyes que, en ausencia de un calendariode ejecución definido y de criterios que evalúensu nivel de efectividad, no son implantadas y se escapandel control parlamentario. En este sentido, las leyesque conforman la política sanitaria deberían ser evaluadascon el propósito de consolidar los procesos democráticos.Este hecho es importante, ya que dar credibilidady publicidad a los derechos de los pacientespuede legitimar la necesaria introducción del diálogosobre sus obligaciones.Esperar unos servicios de salud más efectivos, visualizaruna insuficiente dotación económica de éstosy no estar dispuesto a contribuir a esa mejora de efectividadsupone una gran contradicción identificada enel estudio de «Confianza». Posiblemente, la asociaciónentre un gran desconocimiento sobre el sistema sanitarioy la existencia de un único sistema de coberturauniversal y gratuita presupone una transferencia de responsabilidadesdesde la sociedad civil hacia la política.Así, aunque el ciudadano se manifiesta conscientede las posibles carencias del sistema sanitario, noparece sentirse implicado en su solución. Esta situaciónpodría gestionarse mejor con una mayor implicaciónformal e institucional de la sociedad civil en la identificaciónde problemas y de posibles soluciones. Dichoproceso de socialización pasa por una democratizaciónde las instituciones sanitarias mediante la implicaciónde los profesionales y de los representantes de los pacientesen su gerencia como respuesta a los cambiossociales.La elevada confianza que tiene depositada la poblaciónen las instituciones sanitarias determina un capitalsocial elevado que debería facilitar la corresponsabilidadcon los pacientes y una gerencia democráticade éstas. La menor confianza que inspiran los políticosy la política, en general, permite visualizar a los profesionalesde la salud como agentes generadores de confianzadesde el sistema sanitario. Sin embargo, convienepuntualizar que esta confianza elevada podría venir determinada,en gran parte, por la situación de vulnerabilidadde los pacientes y por las asimetrías de conocimientoexistentes. Por otra parte, los críticos a laparticipación de los pacientes en el gobierno de la sanidadsuelen esgrimir que resulta difícil involucrarlos enausencia de una representación homogénea de sus intereses.Éste fue uno de los motivos que condujo a lacreación del Foro Español de Pacientes, una asociaciónde 609 organizaciones de pacientes y voluntariosque representa en la actualidad a 267.528 afiliados. ElForo se sitúa en el espacio compartido de ciudadanosy pacientes, administraciones públicas, sociedades yFigura 1. Posicionamiento del Foro Español de Pacientes(FEP).colegios profesionales, y empresas, y cuenta con unaagenda política en la que se definen necesidades específicasde los pacientes (fig. 1), entre ellas la necesidadde una mayor democratización de los serviciosde salud en España (www.webpacientes.org/fep). El Fororecientemente ha entrado a formar parte del EuropeanPatient’ Forum.Mejora de la efectividad de la atención sanitaria: Universidadde los PacientesLa participación de los pacientes debería beneficiarsede estrategias orientadas a identificar necesidades específicasde los afectados por la enfermedad. En estesentido, los diferentes estudios citados en la tabla 1 permitenidentificar las importantes carencias de informaciónsobre la enfermedad y las diferentes opciones diag-Tabla 3. Objetivos de política sanitaria– La mayor parte de los ciudadanos españoles deberían conocer cómo funcionanlos servicios sanitarios a los que acuden como pacientes– Los ciudadanos deberían conocer sus derechos y obligaciones como pacientes– Las leyes aprobadas por los Parlamentos y las políticas públicas deberían iracompañadas de un calendario de ejecución y una sistemática de evaluación– Las cuentas de la sanidad, en términos de resultados clínicos y financieros,deberían hacerse públicas para identificar la efectividad y las necesidadesque necesitan ser cubiertas– Los profesionales de la salud y las instituciones sanitarias tienen un elevadocapital social en forma de confianza que debería aprovecharse para favorecerla participación de los pacientes en la gerencia de la sanidad– La democratización de las organizaciones sanitarias pasa por fomentarestrategias de análisis de necesidades, de formación y de informaciónacreditadas por instituciones universitarias, así como por la promociónde la democracia deliberativaGac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):192-7196
Jovell AJ et al. La voz de los pacientes ha de ser escuchadanósticas y terapéuticas disponibles. La información, lacomunicación y el acompañamiento son tres deficienciasde los sistemas sanitarios que podrían disminuirla efectividad de las intervenciones. Para contrarrestarestas deficiencias es importante llevar a cabo políticaspúblicas en los centros, centradas en los profesionalesy en los pacientes. Un capítulo aparte merece elpapel de los voluntarios en nuestro sistema sanitario,sobre todo por su aportación altruista y especializada.La Universidad de los Pacientes (www.universidadpacientes.org)es un proyecto promovido por la UniversitatAutònoma de Barcelona y la Fundació BibliotecaJosep Laporte, que tiene como objetivos aumentarla «alfabetización sanitaria» de los pacientes, promoveruna mayor conciencia cívica en torno al uso responsablede los servicios de salud y al autocuidado, yretornar a la sociedad, en forma de servicios de valorañadido en investigación, información y educación, partede la aportación que ésta realiza a una universidad públicay parte de los beneficios obtenidos por empresas(www.universidadpacientes.org) 5 . Este retorno se produceen forma de políticas de responsabilidad socialcorporativa.Finalmente, la evolución propia de la sociedad y dela sanidad debería favorecer la introducción de estrategiasbasadas en la deliberación democrática para incorporarde una forma apropiada la voz de los pacientesen las decisiones que les afectan 6 .AgradecimientosLos estudios citados se han realizado gracias al apoyo delas siguientes instituciones: Departament de Salut de la Generalitatde Catalunya, Fundació Viure i Conviure, FundaciónSalud, Innovación y Sociedad, Laboratorios Esteve, MSD España,MSD Internacional, Novartis Oncológica, The Picker Institute,Sanofi-Aventis y Universidad de Harvard.Los autores quieren hacer constar la colaboración en estetrabajo de los profesionales de la Fundació Biblioteca Josep Laportey las asociaciones miembros del Foro Español de Pacientes.Bibliografía1. Jovell AJ, Navarro Rubio MD, Fernández L, Blancafort S. Nuevorol del paciente en el sistema sanitario. Aten Primaria.2006;38:234-37.2. Del Llano J, Hidalgo A, Pérez S. ¿Estamos satisfechos los ciudadanoscon el Sistema Nacional de Salud? Madrid: Ergón;2006.3. Jovell AJ, Blendon R, Navarro-Rubio MD, DesRoches CM,Fleischfresser C, Benson J, et al. Confianza en el Sistema Nacionalde Salud. Disponible en: www.universidadpacientes.org4. Blendon RJ, Donelan K, Jovell AJ, Pellise L, Costas-LombardíaE. Spain’s citizens asses their health care system. HealthAffairs (Fall). 1991;216-27.5. Jovell AJ, Navarro Rubio MD. ¿El paciente a la universidad?(www.universidadpacientes.org). FMC. En prensa 2007.6. Jovell AJ. Ética de las decisiones sanitarias. Med Clin (Bar).2005;124:580-2.197Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):192-7
CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOSPRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOSLuces y sombras en la seguridad del paciente: estudioy desarrollo de estrategiasJesús M. Aranaz-Andrés a / Ramón Limón-Ramírez a / Carlos Aibar-Remón b / Juan José Miralles-Bueno a /Julián Vitaller-Burillo a / Enrique Terol-García c / M. Teresa Gea-Velázquez de Castro a / Juana Requena-Puche a /Milagros Rey-Talens a / Grupo de Trabajo ENEAS *aDepartamento de Salud Pública, Historia de la Ciencia y Ginecología, Universidad Miguel Hernández, Elche, Alicante, España;bDepartamento de Microbiología, Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Zaragoza. Zaragoza, España; c Agencia deCalidad del Sistema Nacional de Salud, Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid, España.(Lights and shadows in patient safety: study and developmentof strategies)ResumenEl estudio sobre la frecuencia de los efectos adversos (EA) ligadosa la asistencia, su efecto en los pacientes y el impactoen los sistemas de salud ha experimentado un intenso impulsoen los últimos años. El análisis individual profundo de susfactores contribuyentes ha permitido el desarrollo de múltiplesestrategias para prevenirlos o minimizar su impacto, pero es necesariauna perspectiva epidemiológica para explorar estas posiblesasociaciones y generalizar las recomendaciones que sederiven de este análisis.Se comentan algunos de los aspectos que se deberían teneren cuenta para el desarrollo de estrategias futuras, como la importanciade la edad o las comorbilidades del paciente en la génesisde los EA y el alto grado de la instrumentalización de laasistencia (a veces innecesaria). Son imprescindibles una culturade confianza y confidencialidad y un espíritu de colaboraciónentre las organizaciones para poder compartir y aprenderde las iniciativas derivadas del estudio de los EA, y así mejorarla seguridad de los pacientes en el Sistema Nacional de Salud.Palabras clave: Seguridad clínica. Efectos adversos. Erroresmédicos.AbstractStudy of the frequency of healthcare-related adverseevents (AE) and of their effect on patients and impact on healthcaresystems has markedly increased in recent years. Indepthindividual analysis of the factors contributing to theseevents has allowed strategies to prevent or minimize the impactof AE to be developed. However, an epidemiologic perspectiveis needed to explore possible associations and generalizethe recommendations that can be drawn from thistype of analysis.Some aspects that should been considered while developingfuture strategies are discussed. These aspects include the importanceof patient age and comorbidities on producing AEand the use of highly technological medicine, which is sometimesunnecessary. A culture of trust and confidentiality anda spirit of collaboration among organizations are indispensableto share and learn about the initiatives prompted by thestudy of AE and thereby improve patient safety in the nationalhealth service.Key words: Patient safety. Adverse events. Medical errors.Ideas clave*Los miembros de este grupo de trabajo se detallan al final delartículo.Correspondencia: Dr. J.M. Aranaz-Andrés.Departamento de Salud Pública, Historia de la Ciencia yGinecología. Universidad Miguel Hernández.Correo electrónico: aranaz_jes@gva.es• Qué sabemos– Los efectos adversos ligados a la asistencia son unproblema frecuente en la práctica clínica en cualquiernivel de cuidados. Los estudios epidemiológicosdemuestran que en torno al 10% de los pacientesingresados en los hospitales padece un efectoadverso relacionado con la atención recibida.– Su análisis individualizado y detallado permite desarrollarestrategias para minimizar su frecuenciao impacto. Un porcentaje considerable de los efectosadversos se podría evitar aplicando el conocimientodisponible.– La vulnerablidad del paciente: la edad y la comorbilidaddesempeñan un papel en la génesis de losefectos adversos, por lo que se deberían extremarlas precauciones en los más vulnerables. Asimismo,la instrumentalización de la asistencia favorecela aparición de efectos adversos, por lo que losGac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):198-204198
Aranaz-Andrés JM et al. Luces y sombras en la seguridad del paciente: estudio y desarrollo de estrategiasprotocolos de cuidados deberían resaltar la retiradade cualquier dispositivo médico que no sea necesario.• Necesitamos aprender a partir de los fallos y errores.Para ello es preciso:– Un abordaje epidemiológico local para explorar lasposibles asociaciones con los factores contribuyentesy generalizar las recomendaciones que sederiven de este análisis.– Complementar la información aportada por el estudioepidemiológico con el análisis individualizadoy detallado de los efectos adversos más relevantes.– Promover una cultura fundamentada en la confianzay la colaboración entre profesionales sanitarios, gestoresy asociaciones de pacientes y usuarios.Las lucesLa seguridad del paciente, aun sin haberlo explicitado,ha sido uno de los pilares en los que seha apoyado la práctica clínica desde la época hipocrática,y lo ha hecho desde una perspectivaética antes que desde la mejora de la calidad de la asistencia.La aproximación a la seguridad del paciente seha iniciado a través del conocimiento de indicadores negativos:la frecuencia de efectos adversos (EA) que dealguna manera se han identificado como relacionadoscon la práctica clínica. Los EA se consideraron en losaños cincuenta como «el precio a pagar por los modernosmétodos de diagnóstico y terapia» 1 o «las enfermedadesdel progreso de la medicina» 2 . Desde queSchimel realizó en 1964 el primer estudio sobre la incidenciade EA 3 , algunos investigadores han seguidosu ejemplo. Sin embargo, esta preocupación ha experimentadoun intenso impulso en los últimos 30 años,potenciando el abordaje no sólo epidemiológico de esteproblema. A este interés han contribuido diferentes iniciativas,como la impactante publicación del informe «Toerr is human» del instituto de Medicina de Estados Unidos4 , o la constitución por parte de la Organización Mundialde la Salud de la Alianza Mundial por la Seguridaddel Paciente 5 .Hasta la fecha, se han publicado numerosos estudiossobre la frecuencia de los EA ligados a la asistencia,su efecto en los pacientes, el potencial impacto en lossistemas de salud y la necesidad de su estudio 6-16 . Aunqueen su mayoría se han realizado en el entorno hospitalario(tabla 1), ya empiezan a aparecer experienciasen otros niveles asistenciales, como el de atención primaria17,18 . Este abordaje permite identificar problemasde seguridad del paciente y priorizar las estrategias parasu minimización.Como consecuencia de este conocimiento y el análisisindividual profundo, surgen medidas de control destinadasa prevenir la aparición de determinados EA.Muchas organizaciones presentan a sus empleados consejosprácticos para la mejora de la seguridad del pacientey, tanto a nivel local como gubernamental, sedesarrollan estrategias para afrontar riesgos específicos.Por ejemplo, la Agency for Healthcare Researchand Quality (AHRQ) 19 ha desarrollado y propuesto ungrupo de prácticas seguras para la mejora de la seguridaddel paciente, cuyos objetivos son evitar los erroresde medicación, minimizar la infección nosocomial,evitar complicaciones de la cirugía o anestesia y las caídasde los pacientes entre otros. También en EstadosUnidos, el National Quality Forum (NQF) 20 , una organizaciónprivada sin ánimo de lucro creada para estandarizarcómo medir e informar sobre calidad asistencial,ha publicado, entre otros trabajos, una lista deestándares de cuidados consensuados por expertos,buscando una práctica clínica más segura y basada enla mejor evidencia disponible. En Reino Unido, la NationalPatient Safety Agency (NPSA) 21 puso en marchaun sistema de notificación de incidentes, proporcionandoa los profesionales formación para un análisis pormenorizadode éstos y extrayendo la información necesariapara establecer prácticas más seguras.Recientemente, la Joint Commission InternationalCenter for Patient Safety ha propuesto «nueve soluciones»para la mejora de la seguridad del paciente,entendiendo por solución «todo diseño o intervenciónde sistema que haya demostrado la capacidad de preveniro mitigar el daño al paciente, proveniente de losprocesos de la atención sanitaria». Las soluciones can-EstudioTabla 1. Principales estudios sobre efectos adversosen hospitalesAutor y añode realizaciónN.º dehospitalesPacientesEfectosadversos(%)Estados Unidos Brennan, 1984 51 30.195 3,8(Estudio deNueva York)Estados Unidos Thomas, 1992 28 14.565 2,9(Estudio deUtah-Colorado)Australia (QAHCS) Wilson, 1992 28 14.179 16,6Reino Unido Vincent, 1999 2 1.014 11,7Dinamarca Schioler, 2002 17 1.097 9Nueva Zelanda Davis, 1998 13 6.579 11,3Canadá Baker, 2002 20 3.720 7,5Francia Michel, 2005 71 8.754 5,1España Aranaz, 2005 24 5.624 8,4Holanda Zegers, 2007 21 8.400 –199Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):198-204
CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOSPRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOSdidatas se han priorizado según el impacto potencial,la calidad de la evidencia y la factibilidad de aplicaciónen todos los países, en el contexto de las diferenciasculturales y económicas conocidas. El documentopuede resultar tan efectivo en su aplicacióncomo eficaz en su diseño y sugestivo en su formato(tabla 2) 22 .En España, la implementación de estrategias parecidasse está llevando a cabo gracias a la labor delMinisterio de Sanidad y Consumo (MSC) y a los gobiernosde las comunidades autónomas 23 .Traspasando las fronteras políticas, la Alianza Mundialpor la Seguridad del Paciente ha lanzado dos retosmundiales: En 2005, «Un cuidado limpio es un cuidadomás seguro», con el que se han comprometido 48países de todo el mundo, y en 2007 «La cirugía segurasalva vidas» 24 .Sin embargo, el diseño de estas estrategias dependeen gran medida del análisis cualitativo de los factoresque pueden influir en la aparición de los EA, basadoen un abordaje individual para su estudio en detalle.Poco se ha apuntado, desde una perspectiva epidemiológica,respecto a su génesis o sobre los factoresde riesgo asociados. Mientras el análisis individual delas causas de los EA notificados puede aportar solucioneslocales, no es un diseño adecuado para establecerriesgos, en cuanto que no se recoge informaciónde los pacientes que no sufren estos EA como consecuenciade la asistencia sanitaria. Por tanto, es necesariauna perspectiva epidemiológica para explorar lasposibles asociaciones y generalizar las recomendacionesque de ellas se deriven.Tabla 2. Soluciones para la seguridad del pacienteSoluciones propuestasFormato de cada solución1. Medicamentos de aspecto o nombre Título de la solución paraparecidosla seguridad del paciente2. Identificación de pacientes Declaración del problemae impacto3. Comunicación durante el traspaso Antecedentes y temasde pacientesMedidas sugeridas4. Realización del procedimiento correcto Expectativasen el lugar del cuerpo correctoAplicabilidad5. Control de las soluciones concentradas Oportunidades de participaciónde electrólitosdel paciente y de la familia6. Asegurar la precisión de la medicación Solidez de la evidenciaen las transiciones asistenciales7. Evitar los errores de conexión Barreras potenciales parade catéteres y tubosla implementación8. Usar una sola vez los dispositivos Riesgos de consecuenciasde inyecciónno deliberadas9. Mejorar la higiene de las manos para Referenciasprevenir las infecciones asociadasa la atención a la saludOtros recursos seleccionadosEste punto de vista es el que han utilizado todos losestudios que se han aproximado al análisis de los EAmediante una revisión de la historia clínica, que en lamayoría de las ocasiones se ha realizado de maneraretrospectiva. De esta forma, se ha podido realizar unaaproximación al riesgo asociado al hecho de ser atendidoen un hospital con mayor o menor número decamas como expresión de complejidad 13 o incluso endeterminados servicios 7-10,12,13,25 . Por ello, no nos sorprendeencontrar grandes diferencias en la incidenciade EA entre estudios específicos realizados en unidadesde cuidados intensivos (UCI) 26 , cirugía general 27 ,pediatría 28 , medicina interna 29 o urgencias 30 .Así, si la atención en la UCI supone 2 errores porpaciente y día 31 , el hecho de ingresar para una intervenciónquirúrgica un 31,5% de riesgo de sufrir un EA 27 ,y que el 14,7% de los pacientes que permanecen hospitalizadosen medicina interna 32 los padecen, teniendoen cuenta las posibles diferencias en la definiciónde EA, parece lógico pensar que una asistencia máscompleja, o con mayor instrumentalización en su práctica,hace más probable la aparición de sucesos indeseables.De la misma manera, se ha observado que unaestancia prolongada favorece la aparición de EA 10,13 ,aunque, al mismo tiempo, éstos pueden prolongar laestancia y actuar de factores confusores de este hallazgo.Entonces, ¿qué papel desempeñan la vulnerabilidaddel paciente, sus comorbilidades, la instrumentalizaciónde la asistencia o la gravedad o el pronósticode la propia enfermedad que motiva el ingreso, en elorigen de los EA? Se han realizado diversas aproximacionespara abordar este punto. El Harvard MedicalPractice Study 7 exploró la relación entre la incidenciay los grupos de edad, y estableció una clasificación delos grupos relacionados de diagnóstico (GRD) en funciónde la probabilidad de sufrir EA, teniendo en cuentala gravedad de la enfermedad y la instrumentalizaciónnecesaria, y se hallaron diferencias en la incidenciaajustando por ambas variables. El Quality in AustralianHealth Care Study 9 , al igual que haría el estudioneozelandés 12 8 años después, estimó la frecuenciade EA para cada categoría mayor diagnóstica (CMD[24 categorías]) y también por grupos de edad. En elestudio de Utah y Colorado 8 se encontró una asociacióncon la edad y la clasificación de los GRD segúnla complejidad 33 , y con el índice de comorbilidad deCharlson al estudiar los casos de cirugía 34 (odds ratiode 1,57 al comparar puntuaciones iguales o superioresa 4 frente a puntuaciones iguales a 0). Los estudiosinglés 10 , francés 14,35 y español 15 también encontrarondiferencias en la edad de los pacientes quepresentaban EA y los que no. Por último, el estudio canadiense13 encontró una asociación entre la presenciade EA y la edad y algunas comorbilidades medianteun análisis multivariante.Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):198-204200
Aranaz-Andrés JM et al. Luces y sombras en la seguridad del paciente: estudio y desarrollo de estrategiasLa medida de riesgo atribuible a la edad ha sido objetode análisis de algunos de los estudios mencionados(tabla 3).Durante el diseño del Estudio Nacional sobre losEfectos Adversos relacionados con la Asistencia <strong>Sanitaria</strong>en España (ENEAS) había la voluntad de explorar,también, qué peso ejercían las características del propiopaciente en la aparición de los EA. Por ello, se recogióinformación no sólo de la enfermedad principaldel paciente o su edad, sino también de otras comorbilidadesy factores de riesgo tanto intrínsecos comoextrínsecos (instrumentalización). Tanto la metodologíacomo los resultados y conclusiones del estudio ENEASse encuentran disponibles para su consulta 15 .Tabla 3. Riesgo de efectos adversos asociado a la edadVías de avanceOR o RDIGrupos de edad (años)Estudio de Nueva York 2,19 65 16-44Estudio de Astralia 1,89 65 16-44Estudio de Utah-Colorado 1,89 65 16-64Estudio de London 2,50 65 16-64Estudio de Nueva Zelanda 1,70 65 0-64Estudio de España 2,4OR: odds ratio; RDI: razón densidad incidencias.Las sombrasLa mayoría de los sistemas de salud afirman ensus declaraciones programáticas que la atención seha de centrar en el paciente. Sin embargo, del mismomodo que todavía persiste una relación asimétricaentre el profesional y el paciente, en el encuentro sanitario,la necesaria complicidad con el paciente paraque la seguridad del sistema de cuidados mejore estátodavía lejos de alcanzarse, a pesar de las prometedorasy esperanzadas maneras con que se está despertandoesta cuestión. Una atención centrada en elpaciente supone una participación real de éste en todaslas decisiones que le conciernen, y para ello, una comunicaciónefectiva con los profesionales, que le posicionenmás allá de ser mero receptor de una informaciónque muchas veces no entiende. La declaraciónpor la seguridad de los pacientes en la tercera conferenciainternacional de seguridad de pacientes, realizadaen diciembre de 2007, es sin duda un buen comienzo36 .El mito de la perfección de los profesionales sanitariosestá tan arraigado en la sociedad, que desplazarlorequerirá un esfuerzo de humildad frente ala vanidad, de serenidad frente a la crispación, tanconsiderable y desde tantos ángulos, que se perfilacomo una de las tareas más difíciles. Son, tal vez,demasiados siglos de creencia cotidiana en la infalibilidad,y el necesario aprendizaje de los errores nose puede llevar a cabo sin la previa asunción de suexistencia.Los cambios culturales, que a priori no tienen costeeconómico asociado, son complejos, y necesitan sosiegopara que calen en la sociedad y los profesionales, quetal vez supongan la principal sombra en la mejora dela seguridad del paciente. Sin embargo, pasar de la culturade la culpa a la cultura de la comprensión esuna condición tan necesaria como suficiente para elavance.Entre los resultados del estudio ENEAS, se pudoobservar que los pacientes mayores de 65 años tenían2,4 veces más riesgo de sufrir un EA relacionado conla asistencia sanitaria (incluido el período prehospitalización)que los menores de esa edad. Este resultadoes comparable al obtenido en el resto de los estudiosque exploraron esa asociación. Además, cuantasmás comorbilidades o factores de riesgo intrínseco,mayor riesgo de sufrir un EA. Este riesgo resultó bastanteelevado en los pacientes con hipertensión arterial,neutropenia o inmunodeficiencia, donde curiosamentese observó la proporción más elevada de EArelacionados con el uso de medicamentos.Este hallazgo apuntaría la necesidad de ser más cuidadososa la hora de prestar la asistencia a pacientesmayores o pluripatológicos, agravándose al tener encuenta que la edad de los pacientes que permaneceningresados en los hospitales de agudos es cada vezmayor. Estos pacientes no sólo están expuestos a másintervenciones y tratamientos con el riesgo de interaccionesfarmacológicas, reacciones adversas y otros fallos,sino que, además, es más probable que un errorpase desapercibido, y la capacidad, tanto del pacientecomo del equipo de cuidados, para detectarlo antesde que conlleve una lesión o perjuicio para el paciente,quede mermada. Un aspecto también importante quecabe considerar es la capacidad del paciente de entendersu enfermedad y su tratamiento asociado y ladotación de habilidades sociales a los profesionales paraasegurar una comunicación efectiva.Por otro lado, cuanto mayor sea el número de factoresde riesgo extrínseco, es decir, cuanto más instrumentalizadaesté la asistencia del paciente durantesu hospitalización, mayor probabilidad tendrá de presentarun EA durante el ingreso. Se ha constatado enel estudio la asociación entre la alteración de las barrerasnaturales de entrada (sondas y cateterismos) conla incidencia de la infección nosocomial. Por tanto, lapráctica de la medicina ha de asegurar un mejor manejode los procedimientos cruentos o tender al desa-201Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):198-204
CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOSPRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOSrrollo de prácticas cada vez menos invasivas para la resoluciónde los problemas. Ante un dispositivo invasivo,se ha de comprobar la necesidad de su uso y suretirada en cuanto sea posible.En cuanto al tamaño del hospital, si aceptamos quela mayor exposición a las intervenciones sanitarias eslo que explica el riesgo de presentar EA, esperaríamosencontrar una incidencia mayor en los hospitales grandes.Por el contrario, se ha comprobado que clasificarlos hospitales por su tamaño no expresa la realidad dela complejidad de la práctica clínica, y más teniendo encuenta que cada vez hay más hospitales monográficoscon un nivel de especialización muy alto. Como se observaen los resultados, los hospitales de más de 200camas presentan una incidencia de EA menor que elresto, al contrario de lo que afirmaba el estudio canadiense13 , en el que a medida que aumentaba el tamañodel hospital, lo hacía la incidencia de EA.Otra posible explicación la encontramos en el procesode recogida de datos. Se ha estudiado que la fiabilidaddel estudio de EA mediante la revisión de historiasclínicas no es muy alta 37-40 , por lo que el factorhumano influye de forma patente en los resultados; ennuestro caso, es posible que los evaluadores fueran másexhaustivos en los hospitales pequeños que en los medianoso grandes, según la organización del trabajo decampo. Paradójicamente, se ha observado que la calidadde la historia clínica estimada por los revisoressegún la facilidad para evaluar los EA, uno de los factoresque más influyen en la validez del resultado, hasido menor en los hospitales pequeños respecto alos medianos y grandes (el 24,6 frente al 17,8 y el18% de inadecuación o poca adecuación, respectivamente).Al analizar la gravedad de los EA encontramos quelos más graves se producen en pacientes que previsiblementemantendrán una incapacidad al alta. Esto refuerzala idea de que la gravedad de los EA depende dela instrumentalización de la asistencia. La gravedad noestá relacionada con el estado de salud del paciente anterioral ingreso, sino con el pronóstico de la enfermedadprincipal, que es la que determina, junto con las comorbilidades,el tipo de asistencia que recibirá el paciente.Teniendo en cuenta que la población que ingresaen los hospitales españoles está envejeciendo (en losmayores de 65 años, de un 37,44% en 2001 a un39,32% en 2005) 41 , donde aumenta la tendencia a ambulatorizarla asistencia y, por tanto, la atención hospitalariava a ser cada vez más compleja, es probableque los EA sean cada vez más y más graves si no setoman las medidas adecuadas para controlarlos. Porsuerte, tal y como se ha comentado anteriormente, sehan desarrollado muchas estrategias de efectividad probadapara evitar su aparición 42 .Para alcanzar este objetivo puede ser determinanteel desarrollo de unidades funcionales de seguridaddel paciente en todo el SNS con la finalidad de desarrollaractividades orientadas a los siguientes fines:– Cambio de una cultura punitiva, basada en la culpabilizaciónde los errores, a otra proactiva, más encaminadaa la mejora del sistema y el aprendizaje a partirde fallos y errores.– Desarrollo del conocimiento de la magnitud, trascendenciay posibilidades de prevención de los EA, basadosen sistemas de notificación y registro, seguimientode indicadores de seguridad y en sistemas tradicionalesde vigilancia ya establecidos (infecciones nosocomiales,problemas relacionados con el uso de medicamentos…).– Análisis y gestión del riesgo clínico, incluida tantosu evaluación a priori en determinados procesos o serviciosmediante ciertas técnicas (p. ej., análisis modalde fallos y sus consecuencias), como el análisis detalladode los EA, una vez se han producido, medianteprocedimientos como el análisis de causas raíz o el estudiopormenorizado de incidentes o similares 43,44 .Para poder realizar esta tarea, es preciso que losprofesionales adopten una taxonomía clara y unificadasobre los EA y sus factores contribuyentes, y quela organización a la que pertenecen promueva una culturade confianza y confidencialidad que permita quetodas las iniciativas planteadas puedan desarrollarseserenamente. Además, es imprescindible un espíritu decolaboración entre las organizaciones para poder compartiry aprender de estas iniciativas.Provistos de un abordaje sistematizado y amparadospor la experiencia de los que se han enfrentado conanterioridad a estos peligros, sólo nos queda aceptarel reto de la mejora continua en seguridad del pacientey la gestión de los riesgos sanitarios.Grupo de trabajo ENEASA. Infante, M.P. Polo, E. Terol, J.M. Casal, E. Sierra, M.J.García, Y. Agra, I. Palanca (Agencia de Calidad, Ministerio deSanidad y Consumo), J. Vitaller (Universidad Miguel Hernández),A. Zarco, C. Soro (Hospital de Alicante), F.M. Ivorra,F. Bartolomé, J.A. Gómez, V. Agulló, M.A. Montesinos (HospitalSant Joan d’Alacant), J.R. García, L.R. Aguado, M.P.Cortés, A. Misiego, L. Jiménez, M.V. Villaverde, M.B. Abadía(Hospital Miguel Servet, Zaragoza), C. Ceballos, E.E. García,C.A. de la Hoz (Complejo Hospitalario de Salamanca), P. Jaén,L. Lechuga (Hospital de Linares, Jaén), J. Rebull, Ll. Brull, C.Gombáu, M.F. Doménech (Hospital de Tortosa, Tarragona),F. Gómez (Hospital Malva-Rosa, Valencia), D. Becerra, C. Donate,C. Valero, M.D. Martínez (Hospital San Cecilio, Granada),J.C. Ansede, C. Albeniz, S. Arias, M. Carrión, M. Lobote,P. Vadillo (Hospital de Getafe), F.J. Lameiro, M.A. Jáuregui,I. Sarasa, C. Silvestre (Hospital de Navarra), F. Cots, C. Lasso,P. García, N. Bartolomé (Hospital del Mar, Barcelona), V. delGac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):198-204202
Aranaz-Andrés JM et al. Luces y sombras en la seguridad del paciente: estudio y desarrollo de estrategiasCampo, I. Felpeto, R.M. Guimarey (Hospital do Meixoeiro, Vigo,Pontevedra), E. Homs, M. Durany, M. Quintana, J. Monteis(Hospital de L’Hospitalet, Barcelona), J.C. Valenzuela, M. Díaz,M.L. Calonge (Hospital La Mancha-Centro, Alcázar de SanJuan, Ciudad Real), M. Valledor, M.T. Martín, R.M. Jiménez(Hospital de Avilés. Asturias), A. Cabrera, M.J. Murcia, S. Blasco(Hospital de Orihuela, Alicante), A. Sánchez-Porro, M.V.Gámez, F. Calle (Hospital de Don Benito, Badajoz), A. Biurrun,E. León, A.F. Ovejero (Hospital de Talavera de la Reina,Toledo), R. Martínez, M. Rivas, A. Tormo, C. Gómez-Alférez,F. Enríquez (Hospital de Cabra, Córdoba), J.A. Cabello, D.Pérez, L. López (Hospital de Lorca, Murcia), J.F. Amor, A.Gómez, J. Martínez (Hospital de Hellín, Albacete), J.M. Celorrio,M.E. Clemente, M.C. García (Hospital de Calatayud, Zaragoza),J. Orobitg, M.T. Gaig (Hospital Móra de Ebro, Tarragona),M. Viciosa, P. Del Río, M.P. Capetillo (Hospital San Eloy,Baracaldo, Vizcaya), S. Cuesta, A. Martínez, E.M. Berrozpe(Hospital Calahorra, La Rioja), V. Aranaz (Universidad MiguelHernández), J.J. Miralles, R. García (Universidad Miguel Hernández),E. Fernández (Andalucía), J. Moris de la Tassa (Asturias),F.X. Barceló (Baleares), P. García (Canarias), P. Herrera(Cantabria), J. Fernández (Castilla-La Mancha), J.MGarcía (Castilla y León), Ll. Torralba (Cataluña), M.A. Blanco(Ceuta/Melilla), J.M. Pajuelo (Extremadura), J. Rey (Galicia),A. Pardo (Madrid), J. Paredes (Murcia), M.F. Idoate (Navarra),J. Darpón (País Vasco), M. Carreras (Rioja), R.Meneu (Comunidad Valenciana).Bibliografía1. Barr D. Hazards of modern diagnosis and therapy: the pricewe pay. JAMA. 1955;159:1452-6.2. Moser R. Diseases of medical progress. N Engl J Med.1956;255:606-14.3. Schimel EM. The hazards of hospitalization. Qual. Saf. HealthCare. 2003;12;58-63.4. 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CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOSPRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOS31. Wu AW, Pronovost P, Morlock L. ICU incident reporting systems.J Crit Care. 2002;17:86-94.32. Samperiz AL, Rubio MT, Escolar F, Alonso JL, Lanas A, AyusoT. Estudio de la patología yatrógena en un servicio de MedicinaInterna. Rev Clin Esp. 1994;194:457-63.33. Thomas EJ, Brennan TA. Incidence and types of preventableadverse events in eldrely patients: population based reviewof medical records. BMJ. 2000;320:740-4.34. Gawande AA, Thomas EJ, Zinner MJ, Brennan TA. The incidenceand nature of surgical adverse events in Coloradoand Utah in 1992. Surgery. 1999;126:66-75.35. Michel P, Quenon JL, Djihoud A, Tricaud-Vialle S, SarasquetaAM, Domecq S. Les évenements indésirables graves liés auxsoins observés dans les établiments de santé: premiers résultatsd’une étude nationale. Paris: DRESS; 2005. Étudeset résultats. N.º 398.36. III Conferencia Internacional en Seguridad de Pacientes: lospacientes por la seguridad del paciente. Ministerio de Sanidady Consumo [citado 21 Dic 2007]. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/eventos/seguridaddelpaciente.html37. Brennan TA, Localio AR, Laird NM. Reliability and validity ofjudgements concerning adverse events suffered by hospitalizedpatients. Med Care. 1989;12:1148-58.38. Localio AR, Weaver SL, Landis JR, Lawthers AG, BrennanTA, Hebert L, et al. Identifying adverse events caused by medicalcare: degree of physician agreement in a restrospectivechart review. Ann Intern Med. 1996;125:457-64.39. Walshe K. Adverse events in health care: issues in measurement.Qual Health Care. 2000;9:47-52.40. Thomas EJ, Studdert DM, Brennan TA. The reliability of medicalrecord review for estimating adverse event rates. AnnIntern Med. 2002;136:812-6.41. Plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud. Altas atendidasen los hospitales generales del SNS. Año 2005. Ministeriode Sanidad y Consumo [citado 21 Dic 2007]. Disponibleen: http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/cmbd.htm42. Rothschild JM, Bates DW, Leape LL. Preventable medicalinjuries in older patients. Arch Intern Med. 2000;160:2717-28.43. Aibar C, Aranaz JM. Seguridad del Paciente y prevención deefectos adversos relacionados con la asistencia [CD ROM].Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2007.44. Ruiz P, González C, Alcalde J. Análisis de causas raíz. Unaherramienta útil para la prevención de errores. Rev CalidadAsistencial. 2005;20:71-8.Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):198-204204
CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOSPRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOSLos efectos negativos de las intervenciones preventivasbasadas en el individuoSoledad Márquez-CalderónAgencia de Evaluación de Tecnologías <strong>Sanitaria</strong>s de Andalucía, Sevilla, España.(Negative effects of individual-based preventive interventions)ResumenComo se suele suponer que las intervenciones preventivas tienenpocos riesgos, la investigación sobre sus efectos negativoses escasa, tal como pone de manifiesto una revisión de la literaturamédica española. Esos estudios analizan efectos a cortoplazo (como falsos positivos de los cribados), pero no tratan efectosa largo plazo de las medidas poscribado (p. ej., fármacos preventivos)ni efectos negativos más intangibles (como la medicalización).Se produce una expansión acrítica de la medicinapreventiva: continuas propuestas de nuevos cribados (incluidaslas preenfermedades y los factores de riesgo) y vacunas. El balanceentre beneficios y riesgos de esta expansión es, como mínimo,dudoso.En este proceso la industria farmacéutica desempeña un papelclave, pero también hay que revisar cómo actúan otros agentes:profesionales y autoridades sanitarias, medios de comunicacióny sociedad en general. Resaltamos sobre todo el papel de la profesiónmédica, pues sin ella no sería posible definir nuevas enfermedadesy preenfermedades ni recomendar el uso de nuevasintervenciones preventivas.La profesión médica tiene el prestigio suficiente ante el restode los agentes para liderar cualquier cambio. Previamente lassociedades científicas deberían tener un debate interno sobresu papel actual en la adopción de nuevas intervenciones preventivas,sus relaciones con la industria y sus conflictos deinterés. Algunas asociaciones médicas ya están adoptando unenfoque más crítico y analizando el impacto de sus propias recomendacionespreventivas sobre la medicalización de la vida.Es necesario analizar de forma continuada los efectos adversosde las medidas preventivas implantadas en la práctica y establecermecanismos para la evaluación crítica del balance beneficios-riesgos-costesde las nuevas intervenciones preventivasantes de incluirlas en la cartera de servicios. En la práctica clínicacotidiana habría que fomentar la participación de las personasen las decisiones y que los profesionales adopten el enfoquede la prevención cuaternaria.Palabras clave: Prevención primaria. Servicios preventivos. Cribado.Vacunas. Fármacos preventivos. Efectos adversos. Medicalización.AbstractBecause preventive interventions are usually assumed to carryfew risks, research on their negative effects is scarce, as revealedby a review of the Spanish literature. The studies retrievedanalyze short-term effects (such as false-positive results of screeningtests), but do not evaluate the long-term effects of postscreeninginterventions (for example: preventive drugs) or evenless tangible negative effects (such as medicalization). Uncriticalspread of preventive medicine is occurring, with continual proposalsfor new screening tests (for pre-diseases and risk factors)and new vaccines. The risk-benefit ratio of this spread is, at thevery least, doubtful.The pharmaceutical industry plays a key role in this process butthe role of other stakeholders (health professionals and healthauthorities, mass media and society) should also be reviewed.The present article highlights the role of the medical profession,since, without it, definition of new diseases and pre-diseases andthe creation of guidelines on the use of new preventive interventionswould not be possible.The medical profession has sufficient prestige to lead any change.Before any change occurs, however, scientific societies shouldconduct an internal debate on their current role in the adoptionof new preventive interventions, their relationships with the pharmaceuticalindustry and their conflicts of interest. Some medicalassociations are already adopting a more critical approach to theevaluation of the benefit-risk trade-off of new interventions andare analyzing the impact of their own preventive recommendationson the medicalization of life.The adverse effects of the preventive measures implementedin health services should be continually assessed and proceduresfor the critical evaluation of the benefit-risk-cost trade-offs ofnew preventive interventions should be established before makingdecisions on their incorporation in the health services’ portfolio.Finally, in daily clinical practice, enhancing citizen participationin decisions and adopting the approach of quaternary preventionwould be desirable.Key words: Primary prevention. Preventive health services. Massscreening. Vaccines. Preventive drugs. Adverse effects. Medicalization.Correspondencia: Soledad Márquez-Calderón.Agencia de Evaluación de Tecnologías <strong>Sanitaria</strong>sde Andalucía.Correo electrónico: soledadm.marquez@juntadeandalucia.es205 Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):205-15
CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOSPRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOS• ¿Qué se sabe y qué no sobre los efectos negativos delas intervenciones preventivas basadas en el individuo?– Suele suponerse que son inocuas y esto hace quese investigue poco sobre sus efectos negativos, talcomo se ha observado en la revisión de la literaturamédica española.– Los efectos más estudiados son los relacionadosdirectamente y a corto plazo con la propia intervenciónpreventiva (falsos positivos en los cribadosy reacciones locales en las vacunas). Los efectosnegativos menos estudiados son los derivados delas medidas preventivas que se realizan tras un cribadopositivo (como los efectos adversos de los fármacospreventivos) y los de carácter más intangible(medicalización de la vida, dependencia de losservicios sanitarios, etiquetado de enfermedad enpersonas con una mutación genética o diagnosticadade una preenfermedad, etc.).– La expansión de la medicina preventiva –por el incrementode nuevas condiciones clínicas que noson realmente enfermedades y la aparición continuade nuevas vacunas– está multiplicando las probabilidadesde recibir intervenciones preventivas entodas las personas, con un balance poco claro entreel incremento de beneficios y el de riesgos.• ¿Cuáles son los agentes implicados en la expansiónde la medicina preventiva y la consiguiente medicalizaciónde la vida?– Hay diversos agentes que desempeñan diversosroles. La industria farmacéutica tiene un papel clavey ejerce fuertes presiones en el resto de actores:sociedad en general y asociaciones de pacientes,medios de comunicación, autoridades sanitarias yprofesionales sanitarios, especialmente médicos.– La profesión médica y sus instituciones tienen unpapel fundamental, ya que la industria no podríapromover sin su concurso la definición de nuevasenfermedades o límites para la definición de enfermedad,ni las recomendaciones sobre uso de fármacospreventivos en personas con factores de riesgoo preenfermedades, uso de nuevas vacunas, etc.• ¿Qué se puede hacer para minimizar los efectos negativosde la prevención?Sería importante que cada agente social revisara supropia implicación en la expansión exagerada de lamedicina preventiva, pero pueden destacarse algunaspropuestas:– La profesión médica y sus instituciones tienen elprestigio suficiente ante el resto de los agentes paraliderar los cambios necesarios. Tendría gran interésun debate en el seno de las sociedades médicassobre las relaciones con la industria y los conflictosde interés.– Cabe aprender de las actuaciones que ya han llevadoa cabo algunas sociedades científicas, especialmenteen el ámbito de la medicina de familia,propiciando un debate sobre sus propiasrecomendaciones preventivas y manifestando públicamentesu desacuerdo con nuevas propuestascuyo cociente beneficios-riesgos no está claro.– La evaluación de las intervenciones preventivas yaimplantadas en la práctica, sea en forma de programau oportunista, debería hacerse de forma continuadae incluir la medición de efectos adversosa corto y largo plazo.– Sería importante que las autoridades sanitarias propiciaranlos mecanismos necesarios para la evaluaciónde nuevas intervenciones preventivas antesde su inclusión en el catálogo de prestaciones. Cualquierprocedimiento de toma de decisiones en estesentido debería contar con el tiempo necesario, laparticipación de todos los agentes clave y los mecanismosefectivos para evitar presiones interesadas.Asimismo, estas evaluaciones tendrían queconsiderar explícitamente los posibles efectos adversos.– Dos propuestas son clave para la práctica clínica:adoptar el enfoque de la prevención cuaternaria ypropiciar la autonomía de las personas en el cuidadode la propia salud y en las decisiones sobreintervenciones preventivas. Esto último es especialmenteimportante cuando las intervenciones puedenaportar pequeños beneficios individuales y noestán exentas de efectos adversos.IntroducciónLa provisión de intervenciones preventivas dirigidasa personas que aparentemente están sanasforma parte de la actividad de los servicios sanitarios,sobre todo en el ámbito de la atenciónprimaria. La difusión de este tipo de intervenciones seinició en los años cincuenta, cuando se empezaron ausar pruebas de cribado y se incluyó el consejo comoparte de la práctica clínica habitual 1 . Desde entonces,hablar de prevención casi siempre ha ido ligado a resaltarsus beneficios. La prevención es popular y noparece a priori que nadie pudiera negar aquello de«más vale prevenir que curar». De hecho, seguimosasistiendo continuamente a nuevas propuestas de intervencionesdirigidas a la prevención de enfermedades.Aunque desde finales de los años setenta se inicióuna cierta preocupación por la falta de evidenciacientífica sobre los beneficios de una gran parte de loscribados y otras intervenciones preventivas que se estabanextendiendo en la práctica clínica 1 , en realidadGac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):205-15206Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):206-16
Márquez-Calderón S. Los efectos negativos de las intervenciones preventivas basadas en el individuono ha habido tanta inquietud por la posibilidad de quela prevención también pudiera tener efectos adversos.En este contexto se plantea este capítulo del informe<strong>SESPAS</strong> <strong>2008</strong>, centrado en una revisión y reflexiónsobre los efectos negativos de las intervenciones preventivas.Delimitación del tema: ¿qué efectos negativosde qué intervenciones preventivas?Intervenciones preventivas basadas en el individuoUna parte importante de la actividad dirigida a prevenirlos problemas de salud se realiza en un contextopoblacional. Así ocurre con todas las actividadesintersectoriales dirigidas a facilitar unas mejores condicionesde vida y las actividades poblacionales enfocadasa la promoción de hábitos saludables y a la prevenciónde accidentes y enfermedades (p. ej., lascampañas educativas desde los medios de comunicaciónde masas). Sin embargo, desde el ámbito sanitario,la mayoría de la actividad preventiva se centra enlas personas concretas, ya se hagan a demanda, deforma oportunista, u organizadas en programas. Estecapítulo se centrará precisamente en estas intervencionesde tipo individual.Siguiendo la clasificación de la US Preventive ServicesTask Force 2 , las actividades preventivas individualesse dividirían en tres categorías: consejo (normalmentesobre estilos de vida), cribados (sobre todolos dirigidos a grandes grupos de población), y vacunas,inmunoprofilaxis y quimioprevención (fundamentalmenteprofilaxis postexposición a determinadas enfermedadesinfecciosas).Sin embargo, esta clasificación no hace muy visibleuna parte importante de lo que hoy incluye la prevenciónen medicina. Por ello, sería interesante añadira esta lista, con carácter propio y diferenciado, el grupode intervenciones preventivas que siguen a una pruebade cribado positiva. Aquí se incluiría desde el usode fármacos preventivos para tratar factores de riesgoo prevenir enfermedades hasta la cirugía preventiva(p. ej., la mastectomía bilateral preventiva en mujeresen las que se detecta una mutación en los genes BRCAtras una prueba genética).La segunda edición de la guía de la US Task Force,de 1996, sólo incluía en el grupo de vacunas y quimioprevenciónla evaluación de tres medicamentos (supuestamente)preventivos: la profilaxis hormonal en laposmenopausia, la aspirina (en prevención primaria deinfarto de miocardio y en el embarazo) y el ácido fólicoen el embarazo 2 . En los 11 años posteriores a estasegunda edición de la guía, la US Preventive ServicesTask Force ha publicado revisiones de estos mismosfármacos preventivos y añadido tan sólo dos nuevos capítulosde evaluación de medicamentos preventivos 3 .La mayoría de los aspectos relacionados con estos fármacosestán recogidos en los capítulos específicos decribado (p. ej., en el cribado de hipercolesterolemia),por lo que no tienen un espacio propio que permita unanálisis pormenorizado sobre sus efectos.Es necesario revertir esta falta de visibilidad de laevaluación sobre este tipo de medidas más intervencionistasrealizadas en personas sanas tras un cribadopositivo (fármacos, cirugía, etc.), ya que se trata dela cara más oculta y con más posibilidad de tener efectosnegativos de la medicina preventiva.Efectos negativos individuales y socialesPoner de manifiesto los efectos iatrogénicos individualesde las intervenciones preventivas (es decir, losefectos adversos relacionados directamente con el usode una medida preventiva en una persona concreta) esnecesario, pero no suficiente. Por ello, se tratarán tambiénalgunos aspectos relacionados con otros efectosnegativos que son más intangibles y de carácter mássocial. Estos últimos tienen que ver con la aceptaciónacrítica del «más vale prevenir», la construcción socialde los conceptos de salud y enfermedad, y el contextodonde se produce toda esta expansión de la medicinapreventiva de base individual.Para tratar todos estos temas, los contenidos del capítulose estructuran en diversos apartados.¿Por qué preocuparse por los efectos negativosde las intervenciones preventivas?La medicina preventiva está viviendo una expansiónmuy importante en la actualidad. Este desarrollo se estállevando a cabo por varios mecanismos. En primer lugar,estamos asistiendo a dos fenómenos que amplían enormementeel campo de acción de la medicina: la equiparacióndel concepto «factor de riesgo» con el de enfermedady la creación de las «preenfermedades». Ensegundo lugar, y derivado en gran medida de lo anterior,se están haciendo, desde la propia profesión médica,propuestas continuas de nuevos cribados (parala detección precoz no sólo de enfermedades sino defactores de riesgo, de preenfermedades, de alteracionesgenéticas y de otros estados compatibles con estarsano). El uso de pruebas genéticas para la estimacióndel riesgo futuro de sufrir enfermedades, así como elamplio grupo de enfermedades donde se propone undiagnóstico precoz sin que haya tratamiento eficaz, sonfenómenos que requieren especial atención. Una terceravía de ampliación del campo de la intervención pre-207Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):205-15
CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOSPRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOSventiva, también ligada con los dos fenómenos anteriores,es el incremento en el uso de fármacos y otrostratamientos con finalidad preventiva, normalmente trasresultados positivos de alguna prueba de cribado de unfactor de riesgo o preenfermedad. Y por último, en losúltimos años se están comercializando una gran cantidadde nuevas vacunas, muchas de las cuales se proponenpara usarse en sectores muy amplios de la población.Hay varios motivos para preocuparse por esta ampliaciónsin precedentes del campo de acción de la medicinapreventiva. El primero de ellos es que todas lasintervenciones sanitarias tienen efectos adversos, ylas preventivas no escapan de esto (aunque estén rodeadasde un halo de inocuidad).Pero además, es importante tener en cuenta quela producción de iatrogenia o la no producción de beneficioscon la actividad preventiva (o beneficios inferioresa sus costes) tiene unas implicaciones éticasespeciales. Si se realiza un análisis basado en los tresprincipios clásicos de la bioética que tienen más quever con el nivel individual (dejamos a un lado de momentoel principio de justicia), la primera objeción ala actividad preventiva vendría dada en relación conel principio de no maleficencia, ya que se trata de intervencionesque la mayor parte de las veces se ofrecen(o incluso se inducen) desde el propio sistemasanitario y se hacen en personas sanas 4 . En estas circunstancias,cuando se produce un efecto adverso, laintervención preventiva de base individual estaría enlos límites de la ética médica. Menos graves, pero tambiénimportantes, son las consideraciones respecto alcumplimiento del principio de beneficencia. Así, aunqueen muchos casos el beneficio poblacional de lasactividades preventivas puede estar claro y ser importanteen términos de eventos no deseados evitadosy hasta muertes evitadas, el beneficio para unapersona concreta puede llegar a ser muy improbable(paradoja de Rose). Un ejemplo sería que muchas delas personas que toman fármacos preventivos duranteaños para tratar la osteoporosis o los factores deriesgo cardiovascular no obtendrán ningún beneficio.A todo esto puede añadirse que generalmente seaporta muy poca información sobre los riesgos y losbeneficios antes de iniciar este tipo de medidas preventivas,y mucho menos suele darse participación alas personas sobre la decisión de hacerse una pruebade cribado o iniciar un tratamiento tras un resultadopositivo. Esto enlaza directamente con el principioético de autonomía, que exigiría que las personasdispusieran de información veraz sobre los beneficiosy riesgos de las intervenciones preventivas y la posibilidadde participar en la decisión sin sufrir presiones.Un contexto sin presiones sería también deseablepara los propios profesionales sanitarios que aconsejany proveen las intervenciones y para los planificadoresque toman las decisiones de ampliación de lasprestaciones y puesta en marcha de nuevos programaspreventivos. Sin embargo, los importantes intereses económicosque están en juego en la expansión de la medicinapreventiva dan lugar a un contexto poco compatiblecon las decisiones autónomas. No puedeolvidarse que los médicos que redactan las recomendacionessobre determinados aspectos, como los valoresnormales o anormales de colesterol, glucemia, presiónarterial o densidad mineral ósea, reciben honorariosde las compañías farmacéuticas que los fabrican 5,6 . Tampocopuede perderse de vista que la Food and DrugAdministration y la mayoría de agencias reguladoras demedicamentos se financian en parte con dinero procedentede la industria farmacéutica 7 .La industria farmacéutica obtiene beneficios económicosmuy importantes con cada aumento de la población«diagnosticada» de algún problema de saludsusceptible de ser prevenido por fármacos 8 , con cadanuevo factor de riesgo identificado que puede tratarsecon un medicamento, y con cada nueva vacuna incluidaen la cartera de servicios de un sistema sanitariopúblico. En su carrera por ampliar objetivos, laindustria ha logrado implicar a muchas otras instanciasprofesionales y del sector público. Ya sea por obtenerbeneficios económicos o –en palabras de David Sackett–«para satisfacer una narcisista necesidad de reconocimientopúblico o en un descaminado intento dehacer el bien», los médicos y sus instituciones (sociedadescientíficas, revistas médicas, etc.) estáncontribuyendo a toda esta ampliación de la poblacióndiagnosticada de algo susceptible de ser prevenido conmedicamentos 9,10 .Los resultados de esta estrategia de implicación delas instancias profesionales demuestran que está bienpensada e implementada. Un caso claro es la tendenciacontinua de las guías de práctica clínica y recomendacionesde grupos de expertos a bajar los umbralesde normalidad en los cribados y la creación denuevas enfermedades que cribar y tratar. Así, los valoresde colesterol considerados normales bajaron en2001 y 2004 11,12 , los de glucemia para el diagnósticode la diabetes mellitus bajaron en 1997 y 2004 13,14 , yentre 2003 y 2004 se definieron dos nuevas preenfermedades:la prehipertensión 15 y la prediabetes 14 .En el año 2006, un artículo publicado en el NewYork Times denunciaba que la American Society of Hypertensionhabía recibido 700.000 dólares de tres compañíasfarmacéuticas para celebrar una serie de congresosen los que se difundía este concepto ampliadode la hipertensión arterial (prehipertensión) 16 . Porotra parte, tras las directrices de 2004 sobre los nuevosniveles normales de colesterol (con las cuales, unade cada 4 personas en Estados Unidos tendría quetomar estatinas), un grupo de profesionales y una or-Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):205-15208
Márquez-Calderón CAPÍTULO S. Los efectos 4. UN SISTEMA negativos DE SALUD de las INTEGRADO intervenciones Y CENTRADO preventivas EN LOS USUARIOS basadas en el individuoPRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOSganización médica independiente (Center for Sciencein the Public Interest) enviaron una petición a los NationalInstitutes of Health para que se revisaran las recomendaciones.Además de argumentar la falta de fundamentocientífico de éstas, denunciaban que lamayoría de los panelistas que participaron en su formulacióntenían fuertes conflictos de interés por recibirpagos de la industria 17 .Mientras tanto, el éxito de la estrategia de la industriapara implicar a las instancias profesionales se demuestracon la tendencia creciente que sigue desde hace añosla prescripción de fármacos preventivos. En un estudiosobre las tendencias en la prescripción de algunosde estos medicamentos entre enero de 2000 y abril de2003 en la ciudad de Sevilla, se puso de manifiesto quela prescripción de bifosfonatos y raloxifeno se había multiplicadopor 5 en los sujetos laboralmente activos y por4 en los pensionistas, y la prescripción de estatinas semultiplicó por 3 en activos y por 2 en pensionistas 18 . Esevidente que este incremento poblacional de los tratamientosen un período de algo más de 3 años no estádando respuesta a un aumento paralelo de la prevalenciade la osteoporosis ni la hipercolesterolemia (doscondiciones que además no son enfermedades sino factoresde riesgo).En este contexto de negocio, además de haber muchosincentivos para incrementar la población susceptiblede algún tratamiento preventivo, hay pocos incentivospara hacer pública la información sobre susefectos adversos 19 , lo que añade un nuevo motivo depreocupación.Efectos iatrogénicos de las intervencionespreventivas individualesPruebas de cribadoUna de las intervenciones centrales de la prevencióncentrada en el individuo es el cribado (de enfermedades,de factores de riesgo y de alteraciones detipo genético), actividad que puede producir efectos adversospor varios mecanismos.En primer lugar, hay que destacar que la propia pruebade cribado no siempre es inocua. Un ejemplo llevadoal límite, pero ilustrativo, es el uso en Estados Unidosde tomografías computarizadas (TC) de cuerpoentero para personas sanas, supuestamente para el cribadode cánceres de cualquier localización 20 . La TC estáligada a niveles de radiación altos y –aunque es unaprueba bastante segura– su amplio uso poblacional podríallevar a un incremento de la mortalidad por cáncerdebido a las radiaciones 21 .En segundo lugar, puede destacarse el efecto de«etiquetado de enfermo» 4 , que en muchos casos noconlleva beneficios o sólo beneficios mínimos, y quecasi siempre va a producir una dependencia del sistemasanitario. Esto ocurre incluso en los casos de cribadosampliamente aceptados y cuyos beneficios poblacionalesestán fuera de duda. Un hombre de 65 años,no fumador y sin antecedentes de cardiopatía isquémicaal que se le detecta una hipertensión arterial enun cribado, tendrá un riesgo de infarto de miocardiodel 5-6% en los próximos 5 años (frente al 3-4% si nohubiera tenido hipertensión arterial). Si el beneficio poblacionalde tratar a 100 hombres como éste durante5 años es que en 2 o 3 de ellos se evitaría el infarto,quedan 97 o 98 con una etiqueta y un tratamiento queno ganan ningún beneficio. En definitiva, aunque aveces los cribados consiguen mejoras de salud importantesdesde el punto de vista poblacional, la gananciapara una persona concreta puede ser mínimao nula.En tercer lugar, cabe mencionar los efectos relacionadoscon los resultados falsos de las pruebas decribado. En el caso de los falsos negativos, se ha descritoque pueden producir una sensación de seguridady retraso en la búsqueda de atención 22 . En cuanto alos falsos positivos, conllevan por una parte la ansiedadque se sufre hasta tener un resultado definitivo y,por otra, el uso de pruebas diagnósticas y tratamientosinnecesarios (biopsias, pruebas radiológicas, cirugía,fármacos, etc.) 4 . Estas pruebas confirmatoriasy tratamientos también pueden tener sus propias complicacionesy efectos adversos (incluidos los falsos diagnósticosdefinitivos).Por último, no puede olvidarse que los cribados podríandetectar lesiones cancerosas que quizás no se hubieranconvertido nunca en cánceres sintomáticos ymucho menos llegar a estadios avanzados con resultadode muerte. Esto es lo que parece derivarse del estudiode Bach et al 23 sobre el cribado del cáncer de pulmónen fumadores mediante TC. Estos autores muestrancómo se incrementaba con el cribado el númerode cánceres de pulmón diagnosticados, pero a costa decánceres incipientes, ya que el número de cánceres avanzadosdiagnosticados no cambiaba. Este sobrediagnósticollevaba aparejado un incremento en las reseccionesquirúrgicas de pulmón (con lo que esto puedesuponer en términos de complicaciones), pero ningúncambio en la mortalidad.El impacto de los efectos adversos de los cribadosva a ser más importante en determinadas circunstancias.En primer lugar, cuando el cribado se realiza comoprograma poblacional, el número de afectados por todoslos efectos iatrogénicos enumerados será muchomayor. Por otra parte, casi siempre la prueba de cribadoes propuesta desde el sistema sanitario (ya seacomo programa o de forma oportunista), y esto tieneconnotaciones éticas distintas que cuando es la personaquien la demanda, y también distinta aceptabili-209Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):205-15
CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOSPRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOSdad si se produce un efecto adverso. También el impactoes mayor cuando no se informa previamente de los posiblesefectos negativos de someterse a un cribado. Porejemplo, en los programas de cribado de cáncer demama, sería necesario que las cartas de invitación explicaranlos beneficios y los riesgos del programa (unamamografía cada 2 años durante un largo período dela vida). Es posible que muchas mujeres estén dispuestasa sufrir los problemas derivados de los falsospositivos para obtener los beneficios del diagnóstico precoz,pero al menos habrán podido decidirlo por sí mismas.También será más fácil aceptar todas las molestiasderivadas de un falso positivo si esta informaciónse ha recibido antes de someterse al cribado.Fármacos preventivosYa se ha apuntado anteriormente que hay incentivospara no publicar toda la información conocida sobrelos efectos adversos de las intervenciones que suponennegocio para la industria. Esta infradeclaraciónestá documentada, e incluso en el año 2004 la iniciativaCONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials) se amplió con 10 nuevos ítems para incluir enlas publicaciones de los ensayos clínicos los efectos adversos24 . Podrían ponerse muchos ejemplos que ilustranesta necesidad de mejorar la información sobre losefectos adversos de los fármacos preventivos.En un metaanálisis que incluyó 164 ensayos clínicoscon estatinas, sólo 48 proporcionaban informaciónsobre el número de pacientes con uno o más síntomasposiblemente causados por la medicación 25 . Es posibleque esta falta de declaración de efectos adversostenga que ver con el perfil de seguridad que se les suponea estos fármacos. Sin embargo, ya hubo un casode retirada del mercado de una estatina (cerivastatina)hace unos años por un efecto adverso grave, la rabdomiólisis6 , y en el sitio web del Statin Effects Study (dela Universidad de California en San Diego) se detallatoda una lista de problemas derivados de estos fármacos,tanto los graves, aunque raros (rabdomiólisis,alteración de la función hepática), como los menos gravespero más frecuentes (debilidad y dolor muscular,dolor abdominal, problemas de memoria y concentración,depresión, etc.) 26 .Las propuestas para tratar con medicamentos laspreenfermedades están ligadas a un potencial importantede iatrogenia. En el año 2006 se publicaban dosartículos sobre el ensayo clínico DREAM (DiabetesReduction Assessment with ramipril and rosiglitazoneMedication), que evaluó dos fármacos antidiabéticospara el tratamiento de la prediabetes 27,28 . El artículo quecomparaba el tratamiento con rosiglitazona durante 3años frente a placebo se publicó on line en la revistaThe Lancet, con libre acceso y de forma anticipada. Sinembargo, a juzgar por la conclusión del estudio, lo queel tratamiento conseguía era una mejora en términosde resultados intermedios (reducción de la incidenciade la diabetes mellitus tipo 2 y mayor probabilidad devolver a valores de glucemia considerados como normales)27 . Rosiglitazona es un fármaco antidiabético quese indica en la diabetes mellitus tipo 2 cuando fracasael tratamiento con metformina. Tras 8 años de experienciade uso de este medicamento, aún hoy no haydatos sobre su efectividad en términos de resultadosfinales (como reducción de complicaciones macro/microvascularesde la diabetes). Una preocupación adicionalrespecto al ensayo DREAM y su estrategia depublicación tan agresiva es que la conclusión no vienematizada por ningún efecto adverso, a pesar que éstosfueron más altos con rosiglitazona, incluida la insuficienciacardíaca (diferencia con placebo estadísticamentesignificativa).Hace unos meses se publicaba un metaanálisissobre rosiglitazona que ha hecho correr ríos de tinta.En este estudio, que analizaba los datos de más de27.000 pacientes incluidos en 42 ensayos clínicos sobrela diabetes mellitus tipo 2, se concluyó que la rosiglitazona(frente a diversas opciones que incluían placeboy otros antidiabéticos) se asociaba a una mayor frecuenciade infarto de miocardio (odds ratio [OR] = 1,43;intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,03-1,98) y muertecardiovascular (OR = 1,64; IC del 95%, 0,98-2,74) 29 .Aun suponiendo que el metaanálisis tuviera problemasy que es posible que los efectos puedan deberse alazar (dada su significación estadística y los bajos riesgosabsolutos), lo que parece claro es que rosiglitazonano protege del riesgo cardiovascular asociado ala diabetes. Salvo que tuviera unos efectos muy importantesde protección de las complicaciones microvasculares(algo no demostrado de momento), no hayningún argumento para suministrar un fármaco cuyoúnico «beneficio» claro es que reduce los valores deglucemia.Si la infradeclaración de efectos adversos es un problema,no lo es menos que –incluso cuando son conocidos–a veces no se tienen en cuenta a la hora dehacer recomendaciones. En este sentido, el casode la terapia hormonal durante el climaterio es paradigmático.Un año después de la interrupción del ensayoWomen’s Health Initiative 30 , una revisión de esteensayo y otros estudios previos sobre la terapia hormonalponía de manifiesto que toda la literatura médicaapuntaba consistentemente a una asociación entreeste tratamiento y el cáncer de mama, el accidente cerebrovasculary la embolia pulmonar 31 . Aunque tambiénla literatura médica era bastante consistente enalgunos efectos preventivos positivos (como la prevenciónde la osteoporosis y del cáncer colorrectal),no compensaban el potencial de iatrogenia. Lo queaportó de nuevo el ensayo Women’s Health InitiativeGac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):205-15210
Márquez-Calderón CAPÍTULO S. Los efectos 4. UN SISTEMA negativos DE SALUD de las INTEGRADO intervenciones Y CENTRADO preventivas EN LOS USUARIOS basadas en el individuoPRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOSera que venía a contradecir el supuesto efecto de laterapia para reducir el riesgo de enfermedad coronaria(efecto puesto de manifiesto por estudios observacionalesy que había dado lugar a su uso con finespreventivos), dado que encontraba precisamente lo contrario:un incremento de eventos coronarios en las mujeressometidas a la terapia 30 . Aunque análisis recientesdel Women’s Health Initiative apuntan a que este efectopodría relacionarse con el momento de inicio de laterapia, lo que está bastante claro es que se produceun incremento de eventos coronarios en las mujeresque inician este tratamiento varios años despuésdel inicio de la menopausia 32 . Sin embargo, aún hoypuede encontrarse en internet información dirigida alas mujeres, en la que se afirma sin más matices quela terapia hormonal «está indicada para la prevenciónde la osteoporosis» 33 .Expansión de la medicina preventivacentrada en el individuo y sus efectos negativospara la sociedadCon la expansión de la medicina preventiva se estáconformando una sociedad con gran parte de la poblaciónclasificada como enferma, dependiente de losservicios sanitarios y con falsas expectativas sobre laposibilidad de reducir todos los riesgos. Esto va en paralelocon un modelo en que la medicina es el principalmedio de conseguir la salud y que ignora cualquierforma no médica para lograr este objetivo (como los cambiosen el estilo de vida) 34 .Esta forma medicalizada de vida conlleva una ansiedadpor la salud. Prueba de ello es que el colesterol,la presión arterial, la osteoporosis, etc., se han convertidoen preocupaciones comunes. Sin embargo, noparece que tenga como resultado que la gente se sientamejor. Como observaba Sen 35 , hay estudios quemuestran que cuanto más dinero tiene una sociedad ymayor es su gasto sanitario, mayor número de ciudadanosse consideran enfermos.Este modelo de salud es además dogmático y culpabilizaa todos aquellos que disienten, ya sean profesionalesque no están de acuerdo con muchas de lasnuevas propuestas de cribado y tratamientos preventivos,o ciudadanos que «no se cuidan» o sufren problemasde salud que supuestamente podían haberseprevenido.Sin embargo, cabe preguntarse si desde los serviciossanitarios se está induciendo el uso de medidaspreventivas que no todas las personas aceptaríansi tuviesen toda la información. En un estudiorealizado por Trewby et al 36 se exploró qué nivel dereducción del riesgo requeriría la gente para estar dispuestaa tomar fármacos para prevenir los eventos cardiovasculares.La mediana de la reducción absolutadel riesgo a partir de la cual se iniciaría el tratamientofue del 20%. Esto contrasta con la disminución realde riesgo que puede esperarse de un fármaco cardioprotectortomado durante 5 años (menos del 5%de reducción de infarto de miocardio incluso en pacientesde alto riesgo). Sería necesario disponer demás bibliografía que contrastara la perspectiva de losciudadanos con la práctica preventiva actual, ya quesi los resultados como los de este estudio se confirmaran,los servicios sanitarios tendrían que replantearsecómo y con qué información ofrecer las intervencionespreventivas.Para finalizar, este modelo de salud es muy caro parala sociedad. Los costes sanitarios son muy importantesy, de seguir creciendo al mismo ritmo la cantidadde nuevas propuestas preventivas, se podría poner enpeligro la sostenibilidad de la cobertura universal y, portanto, la equidad del sistema. Mientras tanto, la solidaridadcon los países más pobres continúa siendo unaasignatura pendiente. Prueba de ello son las propuestasde nuevas vacunas que sólo el mundo desarrolladose podrá permitir, como la del virus del papiloma humanoo el rotavirus, que realmente tendrían un beneficioimportante en los países más pobres, donde se producenla mayoría de las muertes por cáncer de cuellouterino y prácticamente la totalidad de las muertes asociadasa la infección por rotavirus.Evaluación de los efectos negativosde las intervenciones preventivas en EspañaPara identificar la investigación realizada en Españasobre los efectos adversos u otro tipo de efectos negativosde las intervenciones preventivas, se ha exploradola literatura médica publicada en los últimos5 años a través de PubMed (estrategias de búsquedaen la tabla 1) y consultado un número extraordinario dela revista Atención Primaria, publicado en noviembre de2007, sobre la última actualización del PAPPS (Programade Actividades Preventivas y de Promoción de la Saludde la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria).Aunque la revisión realizada no es sistemática ypuede que la búsqueda no haya logrado localizar todoslos documentos relevantes, es suficiente para concluirque la investigación sobre los efectos negativos de lasintervenciones preventivas es escasa en nuestro país.Esto es consistente con lo que ya Segura ponía de manifiestocon relación a las actividades de cribado en elanterior <strong>Informe</strong> <strong>SESPAS</strong>: la falta de evaluación globalsobre el conjunto de los programas de cribado que sellevan a cabo en el territorio español, a excepción delos programas de cáncer de mama 4 .211Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):205-15
CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOSPRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOSTabla 1. Estrategias de búsqueda de artículos publicadosen España sobre efectos adversos/negativos de lasintervenciones preventivas (últimos 5 años)Estrategia 1 #1 «Primary Prevention» [Mesh] or «Preventive HealthServices» [Mesh] or «Immunization» [Mesh] or «MassImmunization» [Mesh] or «Mass Screening» [Mesh] or«Public Health Practice» [Mesh] or «Vaccines» [Mesh]#2 «screening»#3 «preventive drug»#4 «preventive drugs»#5 #1 or #2 or #3 or #4#6 «Safety Management» [Mesh] or «adverse effects»[Subheading]#7 «safety»#8 «adverse events»#9 «medicalization»#10 #6 or #7 or #8 or #9#11 «Spain»#12 #5 and #10 and #11Estrategia 2 #1 «screening»#2 «false positive»#3 «false positives»#4 «false negative»#5 «false negatives»#6 #2 or #3 or #4 or #5#7 «Spain»#8 #1 and #6 and #7En la tabla 2 se hace una breve descripción de losartículos encontrados en la revisión bibliográfica, en losque el objetivo principal se centró en la evaluación deefectos adversos de las actividades preventivas. Todosellos se refieren a cribados: dos sobre falsos positivosy sobrediagnóstico en cribados poblacionales de cáncer(mama y próstata), y otros dos que ponen de manifiestoel sobrediagnóstico en el cribado de dos enfermedadesmuy diferentes, la diabetes gestacional yla depresión.El resto de los documentos encontrados y seleccionados(tabla 3) son estudios que no tienen comoobjetivo central la investigación sobre efectos adversos,pero que aportan alguna información al respecto.Quizás lo más cercano son los trabajos sobre inmunogenicidady seguridad de diversas vacunas, sobretodo las combinadas; sin embargo, el énfasis en lamayor parte de estos estudios se centra en la capacidadinmunogénica y, en cualquier caso, no incluyenpoblaciones tan amplias como para poder detectarefectos adversos poco frecuentes. Un segundo grupode artículos estaría compuesto por estudios centradosen indicadores de proceso y funcionamiento deprogramas o técnicas de cribado, que incluyen de formamarginal información sobre algún efecto adverso, normalmentefalsos positivos. Entre ellos, cabe destacardos estudios realizados en población infantil (cribadoTabla 2. Descripción de artículos sobre estudios realizadosen España (2003-2007), cuyo objetivo principal es investigarlos efectos adversos o negativos de los cribados• Castells X, Molins E, Macià F. Cumulative false positive recall rate andassociation with participant related factors in a population based breast cancerscreening programme. J Epidemiol Community Health. 2006;60:316-21.Investiga los falsos positivos acumulados tras la participación en 10 rondas decribado de cáncer de mama, basado en los datos del programa de cribado dela ciudad de Barcelona. Se concluye que un tercio de las mujeres tendrán almenos una rellamada por falso positivo a lo largo de 10 rondas (bienales).• Schröder FH. Detection of prostate cancer: the impact of the EuropeanRandomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC). Can J Urol.2005;12 Suppl 1:2-6.Ensayo multicéntrico con asignación aleatoria a cribado de cáncer de próstatafrente a control, realizado en España y otros 5 países europeos. Aportaresultados de sobrediagnóstico con el cribado poblacional, con cifrasconsideradas «inaceptables» por el autor. También analiza el incremento defalsos positivos con el antígeno prostático específico a partir de la segundaronda de cribado.• Ricart W, López J, Mozas J, Pericot A, Sancho MA, González N, et al; SpanishGroup for the Study of the Impact of Carpenter and Coustan GDM thresholds.Potential impact of American Diabetes Association (2000) criteria for diagnosisof gestational diabetes mellitus in Spain. Diabetologia. 2005;48:1135-41.Estudia el impacto que tendría la adopción de los criterios diagnósticos dediabetes gestacional de la American Diabetes Association en el cribado deeste problema. Los autores concluyen que supondría un incremento del 32%en el diagnóstico de diabetes gestacional (respecto a criterios actuales), sinprácticamente ninguna repercusión en términos de reducción decomplicaciones de la diabetes.• Aragonès E, Piñol JL, Labad A. The overdiagnosis of depression in non-depressedpatients in primary care. Fam Pract. 2006;23:363-8.Analiza los factores que determinan el sobrediagnóstico de depresión enatención primaria (Tarragona). Los autores concluyen que los médicos defamilia diagnostican depresión en pacientes que no tienen signos formales dedepresión, pero que tienen antecedentes de este problema o algunadisfunción psicológica que pueda ser prodrómica de futuros episodiosdepresivos.de hipertensión arterial y de hipoacusia congénita) ydos sobre TC como posible prueba de cribado de cáncerde pulmón. Por último, de la monografía mencionadaanteriormente sobre el PAPPS, destaca un estudioque recoge opiniones de los profesionales deatención primaria sobre este programa (tabla 3). Seles pregunta si consideran que el PAPPS puede contribuira la medicalización de la sociedad. Aunque lamayoría de los encuestados consideran que el PAPPSes muy positivo y que ha repercutido favorablementeen la salud de la población, un 20% de los profesionalesopina que sí contribuye a la medicalización. Tambiénen este estudio, una de las propuestas que serecogen para el futuro del PAPPS es fomentar la responsabilidadde los ciudadanos sobre el cuidado dela propia salud.Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):205-15212
Márquez-Calderón CAPÍTULO S. Los efectos 4. UN SISTEMA negativos DE SALUD de las INTEGRADO intervenciones Y CENTRADO preventivas EN LOS USUARIOS basadas en el individuoPRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOSTabla 3. Artículos sobre estudios realizados en España (2003-2007) que incluyen algún tipo de información sobre efectosadversos de actividades preventivasEstudios que valoran la inmunogenicidad y seguridad de las vacunasArístegui J, Dal-Ré R, Díez-Delgado J, Marés J, Casanovas JM, García-CorbeiraP, et al. Comparison of the reactogenicity and immunogenicity of a combineddiphtheria, tetanus, acellular pertussis, hepatitis B, inactivated polio (DTPa-HBV-IPV) vaccine, mixed with the Haemophilus influenzae type b (Hib)conjugate vaccine and administered as a single injection, with the DTPa-IPV/Hib and hepatitis B vaccines administered in two simultaneous injectionsto infants at 2, 4 and 6 months of age. Vaccine. 2003;21:3593-600.Botet FI, Veronese A, Otero MC, Tamarit D, Hontangas JL, Viviani S.Immunogenicity and safety in infants of a DTwPHib full liquid vaccine. <strong>Acta</strong>Paediatr. 2003;92:541-5.Tejedor JC, Moro M, Ruiz-Contreras J, Castro J, Gómez-Campderá JA,Navarro ML, et al; Spanish DTaP-HBV-IPV-097 Study Group.Immunogenicity and reactogenicity of primary immunization with ahexavalent diphtheria-tetanus-acellular pertussis-hepatitis B-inactivatedpolio-Haemophilus influenzae type B vaccine coadministered with twodoses of a meningococcal C-tetanus toxoid conjugate vaccine. Pediatr InfectDis J. 2006;25:713-20.De Arístegui J, Cos B, Zurimendi A, Alday MV, Alzua J, De la Fuente E, et al.Evaluation of the safety and immunogenicity of pneumococcal seven-valentconjugate vaccine (Prevenar) administered in previously unvaccinatedSpanish children aged 24 to 36 months. Vaccine. 2005;23:1917-22.Estudios sobre diversos aspectos de los cribados, que aportan de formasecundaria (no como objetivo principal) algún dato sobre falsos positivoso negativosDíaz JJ, Rey Galán C, Málaga Guerrero S. Utilidad de la fórmula de Somu enel diagnóstico de hipertensión arterial en niños y adolescentes españoles.Med Clin (Barc). 2003;121:776-8.González de Aledo A, Bonilla C, Morales C, Gómez F, Barrasa J. Cribadouniversal de la hipoacusia congénita en Cantabria: resultados de los dosprimeros años. An Pediatr (Barc). 2005;62:135-40.Callol L, Roig F, Cuevas A, De Granda JI, Villegas F, Jareño J, et al. Low-doseCT: a useful and accessible tool for the early diagnosis of lung cancer inselected populations. Lung cancer. 2007;56:217-21.Bastarrika G, García-Velloso MJ, Lozano MD, Montes U, Torre W, Spiteri N, et al.Early lung cancer detection using spiral computed tomography and positronemission tomography. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:1378-83.Estudio que incluye información sobre opiniones de los profesionales acercade la medicalizaciónPérula LA, Alonso S, Bauzà K, Estévez JC, Iglesias M, Martín P, et al.Opiniones de los profesionales sanitarios sobre la influencia del Programade Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) enatención primaria. Aten Primaria. 2007;39 Supl 3:5-14.Aunque la investigación sobre resultados adversosde las intervenciones preventivas en España no parecemuy prolífica, es importante señalar que en breve se publicaránlos resultados de un estudio importante por suextensión (estudio DESCRIC) sobre la situación del cribadodel cáncer en España (mama, cérvix, colon-rectoy próstata) y su comparación con las recomendacionesderivadas de la evidencia científica. Este estudio, ademásde describir la situación del cribado de estos cánceres,ha recopilado información sobre indicadores defuncionamiento y resultados, incluidos los efectos negativos(como falsos resultados de las pruebas de cribado,sobrediagnóstico, complicaciones de pruebasdiagnósticas en casos positivos del cribado, etc.) (comunicaciónpersonal de María Sala, diciembre de 2007).Conclusiones: algunas propuestas para actuarEl cambio desde un modelo de vida medicalizado (basadoen gran medida en la prevención individual y la búsquedadel riesgo cero) a un modelo que no ponga la saludcomo el objetivo final, puede partir desde muchas instancias.En otro texto hemos descrito los distintos actoresimplicados y el papel que ejerce cada uno en la medicalizaciónde la vida cotidiana: industria farmacéutica yde tecnologías, autoridades sanitarias, gestores, profesionales,medios de comunicación, sociedad, etc. 34 . Sinembargo, aun siendo necesario que todos estos agentesse impliquen para que pueda haber un cambio hacia unmodelo de vida más saludable y menos dependiente delos servicios sanitarios, resaltaremos sobre todo el papelde uno de ellos: la profesión médica y sus instituciones.La razón fundamental es que esta profesión tiene unaposición privilegiada para liderar cualquier transformaciónen la forma de entender la salud y en la forma de actuarde los servicios sanitarios. Su capacidad de influencia enlos demás agentes (autoridades sanitarias, sociedad, etc.)es enorme, ya que su opinión se reconoce como la másautorizada y experta. La industria, sin el apoyo de las sociedadescientíficas y de los expertos médicos, tendríauna capacidad mucho menor de presionar a las autoridadessanitarias para incluir en la cartera de serviciosnuevas intervenciones preventivas cuyo cociente beneficios-riesgoso coste-beneficio es poco claro.Por otro lado, para que la profesión médica y sus institucionesconserven su prestigio y legitimidad de cara ala sociedad, parece necesario que revisen su propio funcionamiento,especialmente los conflictos de interesesy su contribución a la medicalización de la vida de laspersonas. Las relaciones que a veces establecen las sociedadescientíficas, las revistas médicas y algunos médicos(de forma individual) con la industria, están sufriendofuertes críticas en los últimos años. A modo de ejemplo,en el verano de 2002, Sackett publicaba en la revista médicacanadiense un texto sobre lo que denominó «la arroganciade la medicina preventiva» 9 . El artículo surgía araíz del caso de la terapia hormonal, que se había usadocon fines preventivos de forma generalizada, con consecuenciasimportantes por sus efectos adversos, incluidaslas muertes prematuras y evitables. Sackett censurabaduramente el papel que los «expertos médicos» estabandesempeñando en esa difusión acrítica de la medicina213Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):205-15
CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOSPRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOSpreventiva. Si no hay una revisión de las relaciones entrelos médicos y sus instituciones con la industria, así comoun cambio radical en ellas, la credibilidad de la profesiónse verá seriamente afectada.Algunos profesionales y sociedades científicas deeste país han hecho propuestas interesantes y ejercidobuenas prácticas en este sentido. Algunos ejemplos(sin ánimo de exhaustividad) pueden servir para ilustrarestas propuestas:– Segura 4 ha puesto de manifiesto la necesidad deque la evaluación de los cribados ya implantados, incluidoslos resultados finales y los efectos adversos, selleve a cabo de forma amplia y con continuidad. Asimismo,plantea la utilidad que tendría un sistema de regulaciónsimilar al de la autorización de medicamentospara la introducción de nuevos cribados en elcatálogo de prestaciones.– Gérvas y Pérez han difundido en España el conceptode «prevención cuaternaria», proponiéndolo comouna acción para llevar a cabo desde la propia profesiónmédica, e incluso como un compromiso profesional y ético.Al tiempo que critican los efectos adversos del intervencionismomédico, ponen de manifiesto la necesidadde esta nueva forma de prevención: «Es prevención cuaternariala resistencia correosa y continua frente al intervencionismomédico, ante la medicalización de la vidadiaria, y ante el abuso respecto a la definición de salud,factor de riesgo y enfermedad». Para estos dos médicos,la prevención cuaternaria obligaría a resistir ante cualquierprotocolo, guía, consenso u opinión de experto queno tuviera un fundamento científico 37,38 .– La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria(semFYC) ha proporcionado algunos ejemplosde buena práctica en prevención cuaternaria. Unode ellos fue protagonizado por un grupo de médicosde familia en el año 2002, en relación con una conferenciade consenso sobre la osteoporosis posmenopáusica.Este grupo, que representaba a la semFYCen la conferencia de consenso convocada por otras sociedadesmédicas, intentó sin éxito conseguir que nose propusieran recomendaciones que medicalizaran laosteoporosis y le otorgaran a este factor de riesgola categoría de enfermedad. Finalmente, tomaron la difícildecisión de no suscribir el consenso y de hacerpúblicas sus razones 39 . Más recientemente, la semFYCha sido una de las pocas sociedades científicas–junto con <strong>SESPAS</strong>– que ha hecho un pronunciamientocrítico sobre la precipitación a la hora de incluir la vacunacontra el virus del papiloma humano en el calendariovacunal 40,41 . También en el ámbito de la medicinafamiliar y comunitaria, cabe destacar el esfuerzode reflexión de la sociedad catalana de esta especialidadsobre la medicalización de la vida, con interesantespropuestas para cambiar esta tendencia en la sociedady el sistema sanitario 42 .Para lograr que estos ejemplos no sean anecdóticoses necesario una implicación de la profesión médicacomo tal. Como proponen recientemente Cohenet al 43 , las diversas organizaciones profesionales (sobretodo sociedades) tienen la responsabilidad de alertara los médicos sobre las circunstancias en las que surgenconflictos de interés (especialmente con la industriafarmacéutica, pero no sólo con ella), e incluso hacerun seguimiento del impacto negativo de estos conflictosde interés y adoptar políticas y procedimientos paragestionarlos de forma efectiva.AgradecimientosA los editores del informe, por sus comentarios y sugerenciasa una versión previa del manuscrito, que han servidosin duda para mejorar la calidad del texto.Bibliografía1. Berg AO, Allan JD. Introducing the Third U.S. Preventive ServicesTask Force. Am J Prev Med. 2001;20:3-4.2. US Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventiveservices: report of the US Preventive Services Task Force.2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1996.3. Agency for Healthcare Research and Quality [homepage onthe internet]. Rockville: The Agency. Quality Guide to ClinicalPreventive Services. US Preventive Services Task Force[citado 25 Jul 2007]. Disponible en: http://www.ahrq.gov/clinic/cps3dix.htm4. Segura-Benedicto A. Inducción sanitaria de los cribados: impactoy consecuencias. Aspectos éticos. Gac Sanit. 2006;20Supl 1:88-95.5. Moynihan R. Who pays for the pizza? Redefining the relationshipsbetween doctors and drug companies (II): disentanglement.BMJ. 2003;326:1193-6.6. Moynihan R, Cassels A. Selling sickness: wow the world’s biggestpharmaceutical companies are turning us all into patients.Vancouver: Greystone Books; 2005.7. Angell M. The truth about the drug companies: how they deceiveus and what to do about it. New York: Random House; 2004.8. Moynihan R, Health I, Henry D. Selling sickness: the pharmaceuticalindustry and disease mongering. BMJ. 2002;324:886-90.9. Sackett DL. The arrogance of preventive medicine. CMAJ.2002;167:363-4.10. Smith R. The trouble with medical journals. London: RoyalSociety of Medicine Ltd.; 2006.11. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of HighBlood Cholesterol in Adults. Executive summary of the thirdreport of the National Cholesterol Education Program (NCEP)Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of HighBlood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA.2001;285:2486-97.12. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB Jr, Clark LT,Hunninghake DB, et al; National Heart, Lung, and Blood Institute;American College of Cardiology Foundation; AmericanHeart Association. Implications of recent clinical trials for theNational Cholesterol Education Program Adult Treatment PanelIII guidelines. Circulation. 2004;110:227-39.Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):205-15214
Márquez-Calderón CAPÍTULO S. Los efectos 4. UN SISTEMA negativos DE SALUD de las INTEGRADO intervenciones Y CENTRADO preventivas EN LOS USUARIOS basadas en el individuoPRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOS13. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of DiabetesMellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosisand Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care.1997;20:1183-97.14. American Diabetes Association. Position Statement. Diagnosisand classification of diabetes mellitus. Diabetes Care.2004;27 Suppl 1:5-10.15. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, GreenLA, Izzo JL, et al; and the National High Blood Pressure EducationProgram Coordinating Committee. The Seventh Reportof the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. TheJNC 7 Report. JAMA. 2003;289:2560-72.16. Saul S. Unease on industry’s role in hypertension debate. TheNew York Times Online [internet]. 2006 May 20 [citado 28 Jun2007]. Disponible en: http://www.nytimes.com/2006/05/20/business/20hyper.html?ex=1185768000&en=bd2ba66084b9238c&ei=507017. Center for Science in the Public Interest [homepage on theInternet]. Washington: The Center [updated 2004 Sept 23].CSPI Newsroom [citado 6 Ago 2007]. Disponible en:http://www.cspinet.org/integrity/press/200409231.html18. Monroy-Morcillo A, Márquez-Calderón S, Molina-López T, Domínguez-CamachoJC, Bermúdez-Tamayo C, Escolar-PujolarA. Tendencias en la prescripción de fármacos preventivosen el distrito de atención primaria de Sevilla (2000-2003).Gac Sanit. 2005;19:471-4.19. Als-Nielsen B, Chen W, Gluud C, Kjaergard LL. Associationof funding and conclusions in randomized drug trials: a reflectionof treatment effect or adverse events? JAMA.2003;290:921-8.20. Schwartz LM, Woloshin S, Fowler FJ Jr, Welch HG. Enthusiasmfor cancer screening in the United States. JAMA. 2004;291:71-8.21. 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University of California San Diego [homepage on the Internet].Statins Effects Study. San Diego: updated February 15,2007 [citado 20 Jun 2007]. Disponible en: http://medicine.ucsd.edu/ses27. The DREAM (Diabetes REduction Assessment with ramipriland rosiglitazone Medication) Trial Investigators. Effect of rosiglitazoneon the frequency of diabetes in patients with impairedfasting glucose: a randomized controlled trial. Lancet.2006;368:1096-105.28. The DREAM Trial Investigators. Effect of ramipril on the incidenceof diabetes. N Engl J Med. 2006;355:1551-62.29. Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardialinfarction and death from cardiovascular causes. N EnglJ Med. 2007;356:2457-71.30. Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators.Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausalwomen. Principal results from the Women’s HealthInitiative Randomized Controlled Trial. JAMA. 2002;288:321-33.31. Grodstein F, Clarkson TB, Manson JE. Understanding the divergentdata on postmenopausal hormone therapy. N EnglJ Med. 2003;348:645-50.32. Rossouw JE, Prentice RL, Manson JE, Wu L, Barad D, BarnabeiVM, et al. Postmenopausal hormone therapy and riskof cardiovascular disease by age and years since menopause.JAMA. 2007;297:1465-77.33. Asociación Española para el Estudio de la Menopausia [Internet][citado 4 Ago 2007]. Disponible en: http://www.aeem.es34. Márquez S, Meneu R. La medicalización de la vida y sus protagonistas.Gest Clin Sanit. 2003;5:47-53.35. Sen A. Health: perception versus observation. BMJ.2002;324:860-1.36. Trewby PN, Reddy AV, Trewby CS, Ashton VJ, Brennan G,Inglis J. Are preventive drugs preventive enough? A study ofpatients’ expectation of benefit from preventive drugs. Clin Med.2002;2:527-33.37. Gérvas J, Pérez M. Uso y abuso del poder médico para definirenfermedad y factor de riesgo, en relación con la prevencióncuaternaria. Gac Sanit. 2006;20 Supl 3:66-71.38. Gérvas J. Moderación en la actividad médica preventiva y curativa.Cuatro ejemplos de necesidad de prevención cuaternariaen España. Gac Sanit. 2006;20 Supl 1:127-34.39. Bailón E, Del Cura I, Gutiérrez B, Landa J, López A, BlascoA. El consenso que no pudo ser. Aten Primaria. 2002;30:341-2.40. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. LasemFYC considera precipitada la decisión de incluir la vacunadel Virus del Papiloma Humano (VPH) en el calendariovacunal. Noticias semFYC. 2007;34 [revista en Internet][publicada en octubre de 2007] [citado 7 Dic 2007]. Disponibleen: http://server1.semfyc.es/es/noticias/NOTICIA-Semfyc/octubre307/opinionA.htm41. Sociedad Española de Salud Pública y Administración <strong>Sanitaria</strong>.Declaración de la Junta Directiva de <strong>SESPAS</strong> sobrela inclusión de una vacuna contra el virus del papiloma humano(VPH) en el calendario oficial [internet] [publicado el12 de noviembre de 2007] [citado 9 Dic 2007]. Disponible en:http://www.sespas.es/fr_comun.html42. Fernández de Sanmamed MJ, Marquet R, Reguant M, ZapaterF; Grup de Qualitat de la CAMFIC. Malalts de salut?Reflexions al voltant de les noves demandes i les respostesdel sistema sanitari [internet]. Barcelona 2006 [citado 16 Dic2007]. Disponible en: http://www.scmfic.org/grups_treball/altres/qualitat/Malalts_de_salut%20final.pdf43. Cohen JJ, Cruess S, Davidson C. 40.1. Alliance between societyand medicine. The public’s stake in medical professionalism.JAMA. 2007;298:670-3.215Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):205-15
CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOSPRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOSEl entusiasmo por las pruebas diagnósticas: efectos en la saludy formas de controlBlanca Lumbreras / Ildefonso Hernández-AguadoDepartamento de Salud Pública, Historia de la Ciencia y Ginecología, Universidad Miguel Hernández. CIBER en Epidemiologíay Salud Pública (CIBERESP).(Enthusiasm for diagnostic tests: health effects and theirsurveillance)ResumenA la progresiva medicalización de la vida se está añadiendoen los últimos años un desmedido interés por la salud que seconvierte en una finalidad de la existencia y no en un medio.Esta nueva concepción de la salud como fin, ha motivado elcrecimiento del llamado mercado secundario de la salud y deque se hable de la «sociedad de la salud» al igual que se hablade la sociedad del conocimiento. Entre los «productos» sanitariosmás populares se encuentran las pruebas diagnósticas;de ahí el entusiasmo surgido por los programas de cribado opor las nuevas tecnologías genéticas, sobre todo en deteccióny pronóstico de cáncer. El fenómeno afecta a la salud públicapor la capacidad iatrogénica de las pruebas diagnósticas y porla carga asistencial prescindible que su uso exagerado provoca.La Administración sanitaria debe encarar este reto con undiverso abanico de intervenciones, que van desde el ámbito dela gestión clínica y sanitaria a la formulación de políticas sanitarias,sin descuidar la mejora de una investigación cuya aportaciónal conocimiento para un diagnóstico clínico fundado es,hasta la fecha, escasa dada su irregular calidad.Palabras clave: Prueba diagnóstica. Efectos adversos. Diagnósticobasado en la evidencia.AbstractThe medicalization of life has been encouraged by an excessiveinterest in health as an end in itself rather than as ameans for a better life. This new concept of health has stimulatedthe growth of the secondary market of health and, inanalogy with the knowledge society, the emergence of whatis known as the “health society”. Among the most popular health“products” are diagnostic tests, explaining the enthusiasmfor screening programs and the new genetic technologies, especiallyin the detection and prognosis of cancer. Because ofthe iatrogenic potential of diagnostic tests and the unnecessarydemand caused by their excessive use, this phenomenonis a matter of public health concern. Health administrationsmust face this challenge with a diverse range ofinterventions that range from clinical management to policyformulation including the improvement of diagnostic research.The contribution of diagnostic research has so far been limitedby its irregular quality.Key words: Diagnostic test. Adverse effects. Evidencebaseddiagnosis.Ideas clave• El excesivo uso de pruebas diagnósticas lleva asociadodistintos problemas, que incluyen la presenciade falsos positivos, el sobrediagnóstico, la repeticióninnecesaria de pruebas y el efecto de la cascada clínica.Todos ellos causan yatrogenia.• La investigación diagnóstica es escasa y de baja calidadtanto en el área de epidemiología clínica comoCorrespondencia: Blanca Lumbreras.Universidad Miguel Hernández. CIBER en Epidemiologíay Salud Pública (CIBERESP).Correo electrónico: blumbreras@umh.esen investigación de servicios sanitarios, por lo quela información para guiar las actuaciones de mejorade calidad es aún insuficiente.• La introducción de recomendaciones, como STARDo QUADAS, mejora el rigor metodológico de la investigacióndiagnóstica pero su efecto es aún incipiente;por otra parte, es necesaria la extensión delestudio experimental en la evaluación diagnóstica.• Los servicios diagnósticos deben trabajar conjuntamentecon los servicios clínicos para establecer sindemora criterios y programas de uso de pruebas diagnósticasy sistemas de información eficientes para laevaluación continua de la calidad diagnóstica.• Es recomendable propiciar una mayor participaciónde los pacientes en la toma de decisiones sobre lapráctica de pruebas diagnósticas y de cribado.Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):216-22216
Lumbreras B et al. El entusiasmo por las pruebas diagnósticas: efectos en la salud y formas de control• Debe incentivarse la investigación diagnóstica que proporcioneresultados en términos de impacto diagnóstico,terapéutico y de salud, que permitan una tomade decisiones más fundamentada sobre el uso depruebas diagnósticas y de cribado.IntroducciónLa progresiva medicalización, con sus causas yefectos, advertida desde hace algunos decenios 1ha motivado el auge de nuevos procedimientosdirigidos supuestamente a promover la salud, granparte de ellos ajenos al sistema sanitario público, peroque finalmente acaban produciendo demandas de atenciónsanitaria pública. Puede haber beneficios derivadosde algunos avances diagnósticos, pero ya sabemosque el crecimiento sanitario puede perjudicar lasalud 2 . Precisamente, en el caso de la tecnología diagnóstica,se ha descrito que sus avances no siempre hanido acompañados de una mejora en salud 3 , y según lasguías de práctica clínica, muchas de las pruebas realizadasserían innecesarias 4,5 .El público general está recibiendo cada vez mayorcantidad de información que le muestra un amplio abanicode nuevas tecnologías diagnósticas disponibles,incluidas aquellas cuya eficacia no ha sido del todo probada;por ejemplo, las pruebas de cribado a través detécnicas de imagen como la resonancia magnética (RM)y la tomografía computarizada (TC) 6 o las determinacionesgenéticas para valorar la susceptibilidad individualfrente al cáncer 7 .En el campo del cribado se ha propiciado un ambienteen el que esta prevención secundaria se muestracomo la estrategia de salud más segura y una delas más eficaces en la lucha contra el cáncer, en detrimentode la prevención primaria de la enfermedad. Ennombre de una mejor salud para la población, muchasagencias de salud pública y distintas asociaciones intentanpersuadir a los individuos a que se sometan auna prueba de cribado, a pesar de las consecuenciasque puede tener un resultado falso positivo o el diagnósticode seudoenfermedad o sobrediagnóstico, llevandoa un auténtico entusiasmo por la realización depruebas de cribado 8 . Incluso la presencia de sobrediagnóstico,a menudo considerado como el mayor efectoperjudicial del cribado debido a que conduce a innecesariosprocedimientos diagnósticos y tratamientos,reforzaría este entusiasmo por el cribado, ya que muchosde estos casos podrían ser indolentes y haber sidodiagnosticados únicamente a través del cribado, por loque parece mejorar el pronóstico de la enfermedad 9 .Por otro lado, la identificación del genoma humano,completada en el año 2003 con la identificación de losaproximadamente 20.000-25.000 genes 10 , se ha plasmadoen el desarrollo de nueva tecnología que se haincorporado rápidamente a la práctica clínica 11,12 . A pesarde que muchas de estas nuevas pruebas están formandoya parte de la cartera de servicios sanitarios,no se han establecido procedimientos efectivos que distinganlas que mejoran la salud y previenen la enfermedadde otras que tienen un beneficio limitado o queincluso suponer un perjuicio para los pacientes.En este artículo describimos las consecuencias parala salud de la difusión creciente de pruebas diagnósticasy de cribado, revisamos brevemente la experienciadisponible en modificar las prácticas diagnósticasy proponemos alguna aproximación a cómo enfocar esteasunto desde las administraciones sanitarias.Problemas asociados al excesivo o inadecuadouso de las pruebas diagnósticasLos problemas asociados al uso de pruebas diagnósticaspara el cribado y el cuidado clínico habitual descritosen la literatura científica cobran relevancia conel auge de la tecnología diagnóstica, que pasaría deser una parte integrante de la atención sanitaria del pacientea un bien de consumo. Algunos de ellos, los quetienen mayores implicaciones para la salud del paciente,se describen a continuación.Desde hace tiempo, se ha prestado una mayor atencióna los programas de cribado poblacional como unaestrategia primordial en la prevención secundaria de enfermedad.Hay que tener en cuenta que las pruebascon finalidad de cribado están dirigidas a una poblaciónasintomática, donde la prevalencia de enfermedades muy baja y, por tanto, los efectos perjudiciales puedenser de mayor magnitud que en el caso del diagnósticoclínico: podemos obtener una mayor tasa de resultadosfalsamente positivos, con las consecuenciasque esto puede conllevar para el paciente. En el estudiode Barrat et al 13 , se estimó que de cada 1.000 mujeresmayores de 50 años en las que se realizan pruebasde cribado de cáncer de mama de manera bianualdurante 10 años, el 24% obtiene un resultado positivoy debe someterse a más exámenes complementarios(biopsia, aspiración u otras pruebas radiológicas); sinembargo, sólo se detectan un total de 23 cánceres(2,3%). En España se ha descrito que tras 10 mamografíasla frecuencia de falsos positivos es del 34% 14 .Otro de los efectos negativos asociado con los programasde cribado es el sobrediagnóstico, es decir, eldiagnóstico de una enfermedad clínicamente irrelevanteque no se conocería si la persona no se hubiera sometidoa la determinación diagnóstica. Esto conducea un aumento aparente de la incidencia de determinadasenfermedades que, sin embargo, no se acompañade una disminución de la mortalidad 15,16 . En este217Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):216-22
CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOSPRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOSpunto, es conocido el reciente debate abierto acercade la utilidad de la TC helicoidal en el cribado de cáncerde pulmón 17,18 . El problema para los clínicos radicaen la imposibilidad de diferenciar los pacientes consobrediagnóstico de los pacientes en quienes la enfermedadevolucionará y son la diana de la detecciónprecoz de enfermedad.Menos conocidos son otros efectos que aparecencon cierta frecuencia en el cuidado clínico habitual, asociadosal desarrollo de la nueva tecnología diagnóstica.La mayor precisión de las nuevas pruebas diagnósticasconduce a una mejora en el diagnóstico deenfermedades, pero también a un incremento en la incidenciade hallazgos no relacionados con el episodioque motiva la demanda de ayuda médica. Estos hallazgos,clínicamente irrelevantes o no, ocasionarán unaumento de intervenciones terapéuticas y diagnósticas,fenómeno que se conoce como «efecto de la cascadaclínica» 19,20 . El primer paso puede ser la petición de unaprueba sistemática, pero el descubrimiento de un hallazgoinesperado conduce a un número cada vez mayorde intervenciones, que pueden ser innecesarias, peroen ocasiones inevitables 21 . En el campo del radiodiagnósticohay ejemplos claros, como el descubrimientode tumores de forma casual en ausencia de sintomatologíaespecífica, lo que se ha denominado «incidentaloma»,que pueden no ser la causa de la enfermedaddel paciente y, sin embargo, conducir a diversostratamientos agresivos 22,23 .Dentro del cuidado clínico habitual, y desde el puntode vista de la salud pública, no pueden obviarse situacionesreales a las que el clínico debe enfrentarsediariamente y que también pueden derivar en consecuenciasno deseadas. Es el caso de la solicitud de laprueba diagnóstica por el propio paciente. Ejemplos frecuentesde ello son la petición de determinadas pruebasque han diagnosticado previamente a familiares oconocidos o la realización de un número más del necesariode ecografías de alta resolución durante el embarazo.En Barcelona 24 se comprobó que la media deecografías obstétricas se situaba en 5,4, cuando másde 3 ecografías en la población general de gestantesno añade información relevante, y las clases socialesmás favorecidas eran las que tenían un porcentaje superiorde pruebas realizadas.Estas situaciones podrían relacionarse con la posibleutilidad de las pruebas como herramientas tranquilizadoras,además de su papel en términos de diagnósticode enfermedad, por lo que aunque la pruebano esté estrictamente indicada, es opinable si la decisiónde realizarla sería necesariamente incorrecta, talcomo defienden Porta et al 25 . No obstante, habría quetener en cuenta también las consecuencias económicas,así como la cascada de intervenciones diagnósticasy terapéuticas que pueden desencadenar los resultadosde la determinación.Otro apartado al que se le ha dedicado poca atenciónes la repetición innecesaria de la misma pruebadiagnóstica durante un ingreso hospitalario 26-28 . No hayevidencia disponible que avale que la repetición de unadeterminación diagnóstica que ha permanecido en todomomento dentro de los límites de la normalidad mejorela salud del paciente y, sin embargo, la excesiva repeticiónde determinaciones diagnósticas se ha asociadoa un aumento de costes, a malestar del paciente e inclusoa consecuencias no deseadas 29,30 .Por tanto, hay que evitar la percepción de las pruebasdiagnósticas como inocuas, y considerar sus posiblesefectos negativos. Por ello, cobra cada vez másimportancia una evaluación exhaustiva de la iatrogeniadiagnóstica, tanto por lo que se refiere a los determinantesy consecuencias de la cascada clínica como ala frecuencia y los factores asociados del sobrediagnósticoy de resultados falsos positivos o negativos.Intervenciones dirigidas al uso adecuadode las pruebas diagnósticasLa escasez y la baja calidad de la investigación sobrediagnóstico se ha observado tanto en la vertiente dela epidemiología clínica como en la investigación en serviciossanitarios; de ahí que, pese a algún esfuerzo notablepara conseguir un uso racional de las pruebas diagnósticas31 , no haya aún suficiente conocimiento paracontribuir a un uso más eficiente y racional de estas tecnologías32 .Por lo que se refiere a la gestión del uso inadecuadode pruebas diagnósticas, la mayor parte de las investigacionesse ha dirigido a la disminución del númerode solicitudes emitidas por el médico durante su prácticahabitual. Entre ellas se han descrito diversas estrategias:a) formación continuada de los médicos peticionarios;b) feedback en el que se informa a losmédicos de los resultados obtenidos con la petición depruebas 33-36 ; c) auditorías; d) imposición de reglasadministrativas, incentivos económicos y sanciones 37 ;e) cambios en los modelos de solicitud de pruebas oexigencia de requisitos específicos para algunas tecnologíasdiagnósticas 38 , y f) difusión de protocolos deutilización de herramientas diagnósticas en libros y revistascientíficas 39 . Estas intervenciones han tenido unaefectividad variable; por ejemplo, las últimas mencionadasno han sido muy efectivas, mientras que los cambiosen los modelos de solicitud han sido efectivas, mostrandoreducciones de hasta el 20-50% en el volumende realización de determinaciones, y requieren pococoste y esfuerzo extra, aunque el efecto es a veces transitorio.Las revisiones sistemáticas que evalúan las consecuenciasderivadas de la aplicación de estas interven-Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):216-22218
Lumbreras B et al. El entusiasmo por las pruebas diagnósticas: efectos en la salud y formas de controlciones mencionadas muestran, como decimos, un gradode éxito variable, y lo más relevante es que sólo las quecombinan múltiples estrategias de actuación obtienen buenosresultados a largo plazo 40,41 . Sin embargo, han surgidodiversas críticas a estos procedimientos por el tiempoy la dificultad de su implementación en las institucionessanitarias o el exceso de intrusismo que pueden suponeren la toma de una decisión clínica 42 . A esto se uneque estas iniciativas podrían conllevar la infrautilizaciónde las pruebas diagnósticas, si bien no se han descritoevidencias empíricas de que una reducción en la peticiónde pruebas diagnósticas lleve asociada una disminuciónde la efectividad del cuidado médico 43 .Para lograr una gestión adecuada del uso de laspruebas diagnósticas, las actuaciones también se hancentrado en el paciente, que es, como hemos comentadocon anterioridad, uno de los factores que puedeinfluir en el aumento de peticiones. Se ha observadoque una adecuada información a la población acercade los riesgos y beneficios asociados a las pruebas diagnósticaspuede conllevar un menor número de pruebasrealizadas y una mejora en salud. Se han descrito ejemplosen la realización o no de una mamografía para elcribado de cáncer de mama 13 o en la elección de nosometerse a cribado de cáncer de próstata mediantela determinación del antígeno prostático específico ensituaciones de indicación dudosa 44 . No obstante, la investigaciónen este terreno es muy escasa.Por lo que se refiere al diagnóstico basado en la evidencia,ha sido un área aún poco desarrollada porqueno hay bastantes estudios con suficiente calidad pararesponder a las preguntas diagnósticas habituales quese plantean en la atención clínica. De hecho, diversasevaluaciones de la calidad metodológica de los estudiosque evalúan pruebas diagnósticas, fundamentalmenteen el ámbito del diagnóstico de laboratorio, mostraronindudables carencias 45-48 . Es decir, la informacióncientífica que tiene que fundamentar la acción diagnósticaes de escasa utilidad. Esta baja calidad ha llevadoal establecimiento de distintas recomendacionespara la divulgación de estudios de exactitud diagnósticade pruebas médicas, conocida como la iniciativaSTARD 49 , o para la selección de artículos que van a formarparte de revisiones sistemáticas o metaanálisis dediagnóstico, como QUADAS 50 . El seguimiento de los criteriosestablecidos por estas guías metodológicas seestá exigiendo e instaurando en las recomendacionespara los autores de muchas publicaciones, no sólo delaboratorio, sino de otros campos, como el del radiodiagnóstico51 , y está contribuyendo a la mejora de lacalidad metodológica de las pruebas diagnósticas 45 . Porotra parte, aunque tímidamente, como más adelante seexplica, ya comienzan a verse resultados de estudiossobre pruebas diagnósticas que valoran su inclusión enla atención clínica por sus efectos en salud medianteestudios experimentales, aportando así suficientespruebas sobre la oportunidad de su incorporación o no.En conjunto, cabe esperar una mejora en los próximosaños la calidad de la investigación que permitirá la elaboraciónde guías clínicas más fundamentadas científicamente.El análisis de las investigaciones diagnósticasmuestra otro aspecto relevante de cara a mejorar la efectividaddel diagnóstico. Se ha comprobado que el alejamientode los servicios diagnósticos de los clínicosse asocia a una peor calidad de la investigación 45,46 . Estopuede deberse a que muchos estudios se realizan fundamentalmenteen servicios de diagnóstico que se encuentranseparados, y no sólo físicamente, de los departamentosclínicos, con difícil acceso a determinadosdatos fundamentales para la investigación en diagnóstico.Esta distancia puede ser responsable tambiéndel papel que han tenido tradicionalmente los serviciosde diagnóstico, limitado a la mera transmisión de resultados,y que ha llevado a un alejamiento de las pruebasdiagnósticas como parte integral de la atención sanitariadel paciente. Se ha mostrado que el intercambiode información relativa a las características de las técnicasdiagnósticas, y las características clínicas y sociodemográficasdel paciente, se refleja en un diagnósticomás exacto de la enfermedad y una mejorpráctica de los profesionales de los servicios de diagnóstico52,53 . Por tanto, una colaboración más estrechaentre los servicios será clave en la valoración más exactade los resultados obtenidos y también en una mejorelección de la prueba.Una consecuencia de las carencias investigadorasmencionadas son los retos a los que se enfrentan losservicios sanitarios cuando deben decidir sobre la inclusiónen la cartera de servicios de nuevas tecnologíasdiagnósticas. Para que una nueva prueba sea incorporadaal sistema sanitario es necesario que hayademostrado al menos su validez analítica (característicasrelacionadas con la propia determinación, comola reproducibilidad de la técnica o el manejo de las muestras)y su validez clínica (exactitud con la que una pruebapredice un diagnóstico) 54 . La mayoría de las investigacionesse han centrado en el estudio de lascaracterísticas analíticas de la técnica, por lo que unavez alcanzados unos estándares adecuados, la pruebase aplica en la clínica. Serían exigibles estudios cuyoobjetivo fuera evaluar la validez que tienen estas pruebasen un contexto clínico real, así como estudios desu efectividad o utilidad clínica una vez se hayaninstaurado en el sistema sanitario. Sin embargo, enMEDLINE apenas aparecen 529 ensayos clínicos queevalúen la utilidad clínica de una prueba diagnóstica,en comparación con los cerca de 700.000 efectuadosen el campo de la terapéutica y, por otro lado, hay unvacío en la investigación relativa a la comparación dela efectividad de pruebas nuevas que se incorporan ala práctica con las que ya estaban implementadas yGac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):217-23219Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):216-22
CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOSPRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOSa las que sustituyen. Por tanto, es imprescindible establecermecanismos rigurosos de acreditación de pruebasdiagnósticas en los servicios sanitarios y promocionarinvestigación sobre el valor añadido en términos de saludde la inclusión, sustitución o mantenimiento de determinadaspruebas diagnósticas. En esa línea está la iniciativadesarrollada por la Agencia Andaluza de Tecnologías<strong>Sanitaria</strong>s sobre los criterios para incorporarpruebas genéticas al servicio público de salud 55 .Intervenciones e investigación necesarias paraalcanzar un uso eficiente de las pruebasdiagnósticasPara frenar los efectos negativos en la salud del augede las tecnologías diagnósticas es necesario el desarrollode diversas estrategias desde distintos ámbitosde actuación. Entre otras acciones, cabe citar la gestiónclinicosanitaria, las políticas sanitarias y el desarrollode la investigación en diagnóstico. Las propuestasno deben considerarse independientes unas de otras,sino que deberían potenciarse de manera conjunta, yla administración sanitaria debe ser el motor central queimpulse a todas ellas.En la gestión sanitaria, uno de los aspectos fundamentaleses la consecución de una mayor cooperaciónentre los servicios de diagnóstico y los clínicos. El objetivofinal de las estrategias será establecer una situaciónen la que el médico se pregunte ante cada pacientequé problema quiere solucionar –confirmaciónde un diagnóstico o exclusión de una enfermedad–, yen función de esta pregunta y con el asesoramiento delos servicios de diagnóstico, elija la prueba óptima. Paraconseguirlo, es necesaria una mejora del conocimientoy capacidad de decisión de los servicios de diagnóstico,así como una actitud positiva de los clínicosen la que reconocen sus limitaciones como expertosen el campo del diagnóstico 56 .También dentro de la gestión sanitaria tienen cabidaactuaciones dirigidas a la racionalización en el usode las pruebas diagnósticas, como las definidas previamentepara reducir el volumen de solicitudes de pruebasdiagnósticas por parte del médico peticionario, yes oportuno que se diseñen para cada caso particulary de forma acordada por los servicios clínicos y diagnósticosimplicados. El trabajo conjunto entre los serviciosdiagnósticos y los servicios clínicos permitiría establecerprogramas de vigilancia, al igual que ocurre conlos estudios de farmacovigilancia, que cuantifiquen lafrecuencia y determinantes asociados de los efectossecundarios derivados de las pruebas diagnósticas,como son los resultados falsos positivos o el exceso deintervención producido por el efecto cascada. Las nuevasestrategias de cribado deben acompañarse de evaluacionescon formato de investigación rigurosa parahacer un seguimiento de estos aspectos. En el casode algunas tecnologías de elevado gasto o riesgo, podríanestablecerse registros específicos de uso que permitieranevaluar mediante diversos indicadores la calidaddel uso y sus efectos clínicos o diseñar estudiosespecíficos de evaluación de estas tecnologías concretas,cuyos resultados serían decisivos en la toma dedecisión posterior.Muchas de las pruebas que se realizan actualmentede forma innecesaria corresponden a las situacionesen las que es el propio paciente el que demanda ayudadiagnóstica 56 . En estos casos serían necesarias intervencionespara mejorar el conocimiento de la poblacióna través del desarrollo de políticas tendentes a una mayor«alfabetización» en términos de salud. Se trataría dedotar a la población de las herramientas necesarias paratomar parte en las decisiones médicas de manera críticaante la avalancha de información que reciben de lasnuevas tecnologías diagnósticas, que promueven unavance en salud muchas veces inexistente. Como se hacomentado previamente, varios estudios han mostradomejoras en el cuidado del paciente cuando éste participaen la toma de decisiones, por lo que es necesarioque la población sea informada de los riesgos y beneficiosde las pruebas disponibles, que le capacitará paraelegir entre las opciones más adecuadas, más que enlas preferencias de cada médico individual o las recomendacionesde paneles de expertos.Respecto a la investigación diagnóstica, el objetivoprioritario deberá ser evitar la introducción en la prácticapruebas diagnósticas insuficientemente validadas, detal modo que una vez alcanzadas unas característicasanalíticas adecuadas, se considere como paso obligatoriola verificación de su validez clínica. Algunos autoreshan propuesto, al igual que ocurre antes de la comercializaciónde los fármacos, la necesidad de establecerfases de investigación 57,58 . En una primera fase, la pruebadiagnóstica verificaría su eficacia al aplicarse a ungrupo de casos con enfermedad en comparación conun grupo de personas sanas; si la prueba demuestrabuena capacidad discriminatoria, pasaría a la segundafase donde el espectro de sujetos se ampliaría a pacientescon diversos tipos de enfermedad y, finalmente, la pruebadebería ser evaluada en una muestra consecutiva depacientes que refleje con el máximo grado de fidelidadel ámbito clínico donde va a ser aplicada.La investigación en diagnóstico no debe limitarse ala verificación de la validez clínica de las pruebas diagnósticas.Es necesario que, una vez incorporadas alsistema sanitario, se evalúe su efectividad a través deestudios de utilidad clínica que analicen su impacto diagnóstico,terapéutico o en la salud del paciente 59,60 . Estedesarrollo de la investigación diagnóstica en la prácticasanitaria tiene un valor aña-dido en el desarrollo deldiagnóstico basado en la evidencia, que proporciona-Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):216-22220
Lumbreras B et al. El entusiasmo por las pruebas diagnósticas: efectos en la salud y formas de controlrá el mejor conocimiento disponible para que el médico,en colaboración con los servicios de diagnóstico,pueda conocer e interpretar las pruebas que tiene a sualcance.AgradecimientosAgradecemos la financiación y apoyo a este trabajo desdeel CIBER en Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP).Bibliografía1. Márquez S, Meneu R. La medicalización de la vida y sus protagonistas.Gest Clin Sanit. 2003;2:47-53.2. Fisher ES, Welch HG. Avoiding the unintended consequencesof growth in medical care: how might more be worse?JAMA. 1999;281:446-53.3. Winkens R, Dinant GJ. Evidence base of clinical diagnosis:Rational, cost effective use of investigations in clinical practice.BMJ. 2002;324:783.4. Leurquin P, Van Casteren V, De Maeseneer J. Use of bloodtests in general practice: a collaborative study in eight Europeancountries. Eurosentinel Study Group. Br J Gen Pract.1995;45:21-5.5. 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CAPÍTULO 4. UN SISTEMA DE SALUD INTEGRADO Y CENTRADO EN LOS USUARIOSPRIMUM NON NOCERE. INTERVENCIONES SANITARIAS RESPETUOSAS CON LAS PREFERENCIAS DE LOS INDIVIDUOS42. Emerson JF, Emerson SS. The impact of requisition designon laboratory utilization. Am J Clin Pathol. 2001;116:879-84.43. Winkens RA, Grol RP, Beusmans GH, Kester AD, KnottnerusJA, Pop P. Does a reduction in general practitioners’ useof diagnostic tests lead to more hospital referrals? Br J GenPract. 1995;45:289-92.44. Flood AB, Wennberg JE, Nease RF Jr, Fowler FJ Jr, Ding J,Hynes LM. The importance of patient preference in the decisionto screen for prostate cancer. Prostate Patient OutcomesResearch Team. J Gen Intern Med. 1996;11:342-9.45. Lumbreras-Lacarra B, Ramos-Rincon JM, Hernández-AguadoI. Methodology in diagnostic laboratory test research inclinical chemistry and clinical chemistry and laboratory medicine.Clin Chem. 2004;50:530-6.46. Reid MC, Lachs MS, Feinstein AR. Use of methodological standardsin diagnostic test research. Getting better but still notgood. JAMA. 1995;274:645-51.47. Lijmer JG, Mol BW, Heisterkamp S, Bonsel GJ, Prins MH, Vander Meulen JH, et al. Empirical evidence of design-related biasin studies of diagnostic tests. JAMA. 1999;282:1061-6.48. Ramos Rincon JM, Hernández Aguado I. Research on diagnostictests in medicina clinica. A methodological assessment.Med Clin (Barc). 1998;111:129-34.49. Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE, Gatsonis CA, GlasziouPP, Irwig LM, et al. Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy.Towards complete and accurate reporting of studiesof diagnostic accuracy: the STARD initiative. Clin Chem.2003;49:1-6.50. Whiting P, Rutjes AW, Reitsma JB, Bossuyt PM, Kleijnen J.The development of QUADAS: a tool for the quality assessmentof studies of diagnostic accuracy included in systematicreviews. BMC Med Res Methodol. 2003;3:25.51. Smidt N, Rutjes AW, Van der Windt DA, Ostelo RW, ReitsmaJB, Bossuyt PM, et al. Quality of reporting of diagnosticaccuracy studies. Radiology. 2005;235:347-53.52. Nakhleh RE, Gephardt G, Zarbo RJ. Necessity of clinical informationin surgical pathology. Arch Pathol Lab Med.1999;123:615-9.53. Murakata LA, Lewin-Smith MR, Specht CS, Kalasinsky VF,McEvoy PL, Vinh TN, et al. Characterization of acrylic polyamideplastic embolization particles in vitro and in humantissue sections by light microscopy, infrared microspectroscopyand scanning electron microscopy with energy dispersiveX-ray analysis. Mod Pathol. 2006;19:922-30.54. Burke W, Atkins D, Gwinn M, Guttmacher A, Haddow J, LauJ, et al. Genetic test evaluation: information needs of clinicians,policy makers, and the public. Am J Epidemiol.2002;156:311-8.55. Márquez S, Briones E. Marco para la evaluación de pruebasgenéticas en el Sistema Sanitario Público de Andalucía. Sevilla:AETSA; 2005. <strong>Informe</strong> 2/2005.56. Nico P, Van Duijn CM. Predictive values instead of normal ranges:less data, more information. Accred Qual Assur.2006;11:269-72.57. Feinstein AR. Clinical epidemiology: the architecture of clinicalresearch. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1985.58. Pepe MS, Etzioni R, Feng Z, Potter JD, Thompson ML, ThornquistM, et al. Phases of biomarker development for early detectionof cancer. J Natl Cancer Inst 2001;93:1054-61.59. Guyatt GH, Tugwell PX, Feeny DH, Haynes RB, DrummondM. A framework for clinical evaluation of diagnostic technologies.CMAJ. 1986;134:587-94.60. Mackenzie R, Dixon AK. Measuring the effects of imaging:an evaluative framework. Clin Radiol. 1995;50:513-8.Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):216-22222
CAPÍTULO 5. COOPERACIÓN INTERNACIONAL Y DESARROLLO EN SALUDReforma, equidad y eficiencia de los sistemas de saluden Latinoamérica. Un análisis para orientarla cooperación españolaIngrid Vargas Lorenzo a / M. Luisa Vázquez Navarrete a / Pilar de la Corte Molina a / Amparo Mogollón Pérez c /Jean Pierre Unger daServei d’Estudis i Prospectives en Polítiques de Salut, Consorci Hospitalari de Catalunya; Barcelona, España; b Ex asesora desalud de la Agencia Española de Cooperación Internacional, Mozambique; c Docente, Facultad de Rehabilitación y DesarrolloHumano, Universidad del Rosario, Colombia; d The Prince Leopold Institute of Tropical Medicine (IMT), Bélgica.(Reform, equity and efficiency of health systems in LatinAmerica. A guide to Spanish cooperation)ResumenEn los años noventa, las entidades financieras internacionalespromovieron cambios en la forma de financiar y organizarlos sistemas de salud. Tres décadas después, la equidad y laeficiencia siguen siendo problemas centrales de los sistemasde salud en muchos países en vías de desarrollo. El objetivode este artículo es reflexionar sobre las reformas de los sistemasde salud impulsadas en Latinoamérica y sugerir elementosde mejora para la cooperación española (CE). Uno de estoscambios, la introducción de la competencia en la gestión del aseguramientoy provisión de los servicios de salud y el aumentode la participación del sector privado –competencia gestionada–,fue ampliamente promocionado a pesar de carecer de evidenciaempírica y de haber contado con la oposición de sectorespúblicos y científicos. Años después de su implantación,la financiación de los sistemas de salud sigue siendo inequitativay el acceso a los servicios de salud dista de ser universaly adecuado, entre otros motivos, por las barreras a la utilizaciónque imponen las aseguradoras. Más aún, persiste la segmentaciónen la provisión de la atención y la ineficiencia en sistemascostosos de administrar. El Estado español, en plenatransformación de su modelo de cooperación internacional, deberíacentrar sus esfuerzos en el redireccionamiento de la políticade los organismos internacionales hacia el fortalecimientode los sistemas públicos de salud en la región y, al mismotiempo, mejorar la cantidad y la calidad de su ayuda, favoreciendoel liderazgo de los países receptores.Palabras clave: Reformas sistemas de salud. Latinoamérica.Cooperación internacional. Equidad. Eficiencia. Competenciaregulada.AbstractIn the 1990s, international financial multilateral agencies promotedchanges in the way health systems were financed andorganized. Three decades later, equity and efficiency are stillcentral problems of the health systems in developing countries.The present article focuses on the health sector reformsintroduced in Latin America in order to draw policy lessonsfor Spanish aid. One of those reforms, the introduction of competitionin health insurance management and provision andthe increase of private sector participation – managed competition–, was widely promoted, despite the lack of empiricalevidence and the opposition from public and scientific sectors.Years after its implementation, health system financing is stillinequitable and access to health services is far from universaland adequate due to the barriers imposed by insurers,among other reasons. Moreover, segmentation in healthcareprovision and inefficiency persist in healthcare systems thatare expensive to manage. The Spanish state, currently undergoinga process of transformation of its aid model, shouldfocus its efforts on redressing international agencies’ policiestoward strengthening public health systems in the region and,at the same time, toward improving the quantity and qualityof aid at country level, favoring the leadership of receiving countries.Key words: Healthcare reforms. Latin America. Internationalcooperation. Equity. Efficiency. Managed competition.Ideas claveCorrespondencia: Ingrid Vargas Lorenzo.Servei d’Estudis i Prospectives en Polítiques de Salut. ConsorciHospitalari de Catalunya.Correo electrónico: ivargas@chc.es• Las reformas de los sistemas de salud, promovidaspor el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional,fueron secundadas por la mayoría de las agenciasmultilaterales y cooperaciones internacionales.223 Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):223-9
CAPÍTULO 5. COOPERACIÓN INTERNACIONAL Y DESARROLLO EN SALUD• Un eje de las reformas fue la introducción del mercadoen el aseguramiento y la provisión como mecanismoeficaz para mejorar la eficiencia y el accesoa la atención en salud.• Un ejemplo es la competencia gestionada (managedcare), ampliamente promovida en Latinoamérica, quese caracteriza por la separación de la financiación dela provisión de servicios y la introducción de un intermediario:las aseguradoras.• Los resultados de la competencia gestionada indicanun impacto contrario al deseado: disminución de laequidad, tanto en la financiación como en el gasto yen el acceso, así como elevados costes de transaccióny selección de riesgo.• La cooperación española ha apoyado el fortalecimientode los sistemas públicos, pero con un enfoquepoco efectivo.• La cooperación española debería dirigir sus esfuerzosa la reorientación de las políticas en los organismosmultilaterales y la utilización de los instrumentosde cooperación más adecuados.IntroducciónInequidad e ineficiencia siguen constituyendo los dosproblemas centrales de los sistemas de salud latinoamericanos.Casi tres décadas después del iniciode los programas de ajuste estructural y de lasreformas sectoriales, el escenario continúa siendo desalentador:el gasto público en salud como proporcióndel producto interior bruto (PIB) se estanca, mientrasque el privado se dispara 1,2 ; los servicios públicos sedeterioran 3 y el acceso y la utilización de los serviciosde salud han disminuido 3 . Se mantienen importantesdesigualdades de salud y oportunidades diferentes deacceso 4 , que afectan al 39,8% de la población de la región(209 millones) en situación de pobreza 5 .Si bien diversos factores del contexto han influidoen este resultado como la desarticulación de las estructurasestatales, la corrupción y las crisis presupuestarias,no se puede negar el papel de las políticasde reforma del sector salud impulsadas por las agenciasmultilaterales. Organismos como el Banco Mundial(BM), el Fondo Monetario Internacional (FMI), losbancos regionales, la Unión Europea y la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) 6,7 promovieron cambios enla forma de financiar los servicios de salud y de organizarla provisión, que incluían la orientación de los serviciospúblicos de salud hacia el control de enfermedadesy la privatización de la atención en salud. Estaelección provocó la desintegración de la atención y laprevención de las enfermedades y tuvo un importantepapel en el fracaso del control de enfermedades en lospaíses en vías de desarrollo 8 .Algunas cooperaciones bilaterales europeas, comola francesa, la belga, la alemana y la española, siguieronapoyando el fortalecimiento de los sistemas públicos deatención de salud, pero con un impacto marginal pordiversos motivos: planificación limitada, inestabilidad presupuestariay de la continuidad de los proyectos, y dispersiónde las iniciativas 9 . A su vez, desde hace unosaños, algunos países latinoamericanos se han ido alejandode la estrategia seguida por los organismos multilaterales,aunque otros persisten en estas políticas6,10 .El objetivo de este artículo es reflexionar sobre lasreformas del sector sanitario promovidas durante tresdécadas en Latinoamérica y analizar las consecuenciasen términos de equidad y eficiencia de una de ellas,la competencia gestionada. Se considera específicamenteel papel de la cooperación española y se finalizacon recomendaciones para la mejora de las políticasde cooperación internacional en salud.Las políticas de reforma del sector saluden Latinoamérica y sus actoresTras un período de expansión de los sistemas desalud públicos latinoamericanos, la crisis económica delos años ochenta se acompañó de los programas de ajusteestructural del BM y el FMI 11 : los países de la regióndebían reducir el gasto social a cambio de la extensiónde créditos para financiar la deuda pública. A pesar deque se comenzó a identificar la «mala asignación» (mistargeting)como causa de la escasa efectividad de laspolíticas estatales para responder a las necesidades básicasde los más necesitados, los nuevos programas nose centraban en aumentar la eficiencia del sector público,sino en limitar su rol 3 . Se promovieron políticas dereducción de la pobreza basadas en la aceleración delcrecimiento económico –dejando de lado los intentos deredistribución de décadas anteriores–, la focalización delgasto en los segmentos más vulnerables; y la participacióndel sector privado en educación, salud y pensiones12 .En el ámbito de la salud, el BM fue ganándole liderazgoa la OMS 3,13 . Tras un primer intento en África 14 ,sus informes de 1989 15 y 1993 16 definieron los contenidosbásicos de las reformas de salud introducidas enla región en la segunda etapa de la neoliberalización 10 :separación de las funciones de financiación y provisión,con disminución de la intervención del Estado en la provisiónde bienes y servicios y fortalecimiento de su funciónreguladora; reorientación de la oferta pública priorizandola prestación de servicios básicos de bajo costepara el control de algunas enfermedades para los másnecesitados; descentralización de los servicios; introducciónde mecanismos basados en la competenciaGac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):223-9224
Vargas Lorenzo I et al. Reforma, equidad y eficiencia de los sistemas de salud en Latinoamérica.Un análisis para orientar la cooperación española(casi mercados) y recuperación de costes para mejorarla eficiencia, y estímulo a la privatización, sobre todode la asistencia médica y de la gestión del aseguramiento3,16 .La mayoría de las agencias internacionales multilaterales–Banco Interamericano de Desarrollo, OrganizaciónPanamericana de la Salud (OPS), OMS–, algunasbilaterales –Agencia Estadounidense para elDesarrollo Internacional (USAID) – organizaciones nogubernamentales (ONG) y fundaciones privadas proporcionaronapoyo financiero, logístico y técnico a lasreformas neoliberales promovidas por el BM 17 , con recursosy márgenes de acción muy amplios y, teóricamente,buscando la mejora de la gobernabilidad y elfortalecimiento institucional 18,19 .La aceptación por los gobiernos de las políticas formuladaspor los organismos multilaterales, además depor la falta de discursos alternativos 20 , se vio favorecidapor el apoyo de algunos sectores con intereses diversos:el médico interesado en trabajar a tiempo parcialen un sector público estrangulado para seleccionarpacientes para sus clínicas privadas, el farmacéuticopor la oportunidad de extender el mercado privado deatención, y las clases medias y altas, que se negabana pagar impuestos para financiar los sistemas públicosde salud, prefiriendo que los recursos provinieran dela cooperación internacional 21 .La aplicación de las políticas de ajuste en un contextode crisis económicas repetidas propició un notabledeterioro de los indicadores sociales 12 y el aumentode la desigualdad 3 . En el ámbito de la salud, tampocose obtuvieron los efectos deseados; por el contrario, algunosacabaron descritos en el boletín epidemiológicode la OPS, como la primera epidemia de cólera enAmérica en el siglo XX 22 .El modelo de competencia regulada y su impactoen la equidad y la eficienciaUna de las reformas promovidas, relacionada conla financiación y la organización del sector salud, fueel modelo denominado «competencia regulada» (managedcompetition), o «pluralismo estructurado» en versiónlatinoamericana, que surgió en Estados Unidosen los años setenta y fue ampliamente adaptado enel contexto latinoamericano 3 , con la expectativa de mejorarla equidad, la eficiencia y la calidad de la atención17 . Acompañó los procesos de liberalización de losseguros sociales y se introdujo en el sector privado 23 .Chile implementó en 1981 un sistema de aseguramientoprivado (ISAPRE), al que podían optar trabajadores conun salario elevado y que recibía una transferencia defondos públicos –se trasladaba la contribución obligatoriaa la ISAPRE elegida (opting-out) 17 –, mientras queel resto de la población estaba cubierto por la aseguradorapública, FONASA 23 . En Colombia, a partir dela Ley 100 de 1993 se realizó una reforma radical, conla introducción de administradoras de fondos públicos–Empresas Promotoras de Salud (EPS) para el régimencontributivo y Administradoras del Régimen Subsidiado(ARS)– que debían garantizar paquetes de beneficiosdiferentes en cada régimen, a cambio de unpago per cápita 23 . En 2001, la República Dominicanapuso en marcha 24 un sistema muy parecido al colombiano.En Uruguay, el sector público cubre a la poblaciónque no ha podido comprar un seguro de salud conalguna Institución de Asistencia Médica Colectiva(IAMC) 23 . El modelo de competencia regulada, aunquecon variaciones entre países, presenta dos elementoscomunes 3 : a) la separación de la financiación y la provisiónde los servicios de salud, y b) la introducción deun intermediario –las administradoras de fondos públicasy privadas– que, a cambio de una asignaciónper cápita, se responsabilizan de la prestación de serviciospara su población afiliada, y proveen directamenteo mediante su contratación con proveedores públicoso privados.El modelo de competencia gestionada fue y siguesiendo promovido, a pesar de la controversia que hagenerado por carecer del respaldo, tanto de la evidenciacientífica como del consenso social (en algunos paísesse organizaron campañas públicas en contra dela gestión de servicios públicos por aseguradoras privadas25 ). Asimismo, diversos autores demostraronque se ha permitido la entrada de importantes multinacionalesen el sector privado de aseguramiento y provisiónde salud, así como su incursión en el sector público25 . Es más, aunque no se ha realizado hasta elmomento una evaluación general sobre el impacto delas reformas sobre la equidad y la eficiencia, se disponede resultados parciales que indican que no hanobtenido el impacto deseado.La equidad en la financiaciónUn análisis de la financiación del sistema de saluden estos países –valoración de las fuentes y su peso–muestra una situación de inequidad, cuya causa es, fundamentalmente,el elevado porcentaje de gasto privadoen salud –que representa la mayor parte del gasto–y la disminución de fuentes progresivas como las contribucionesa la seguridad social, con la excepción deColombia 2 . El elevado gasto privado en estos países respondea diversas causas: los copagos que imponen lasaseguradoras 23 , las numerosas enfermedades no cubiertasy unas tasas de afiliación muy bajas. Dentro delgasto privado, el gasto individual es la fuente de financiaciónmás regresiva debido a la relación inversa entrela situación socioeconómica y la salud del individuo 26 .225Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):223-9
CAPÍTULO 5. COOPERACIÓN INTERNACIONAL Y DESARROLLO EN SALUDLa equidad en el gastoOtro indicador de inequidad del sistema de salud enestos países es la diferencia en el gasto per cápita ensalud entre regímenes y niveles de renta que favorecenal contributivo/privado y a los deciles de renta másaltos. Por ejemplo, en Chile, a pesar de que la poblaciónque ha escogido ISAPRE –más joven y saludable–supone el 22% de la población total, gasta el 43% detoda la atención médica del país 11 . Igualmente, los municipiosque se encuentran en el decil más alto de rentagastan 22 dólares más que los situados en el decil másbajo 17 . En Colombia, mientras que el gasto per cápitade los afiliados al régimen contributivo es de 131 dólares,en el régimen subsidiado es de 73 dólares, yel de la población sin cobertura de 30 dólares 27 . En Uruguay,el sistema privado IAMC destina 568 dólarespor año a cada afiliado, y el sistema público destina 259dólares 28 .La equidad en el accesoEl modelo de competencia regulada se promueve,entre otras razones, como mecanismo para extender lacobertura de la atención en salud. No obstante, las tasasde afiliación siguen siendo bajas: un 67,4% en Chile 29 ,un 21% en la República Dominicana 30 y un 46,6% enUruguay 31 ; incluso en Colombia, país que se utiliza comoejemplo del incremento en la cobertura tras la reforma,sólo el 61,8% de la población está afiliada y, de ésta,sólo un 23% al régimen contributivo 32 . Además, es importanteresaltar que la cobertura de seguro no equivalea acceso a una atención adecuada 33 . Una importantefuente de inequidad es la diferencia entre lospaquetes de beneficios para los diversos segmentos depoblación, junto con la concentración de la afiliación alos regímenes más generosos en los quintiles de rentamás elevados. Así, en Colombia, los beneficios que disfrutanlos afiliados al régimen subsidiado –precisamenteaquella población con un menor nivel de ingresos y conpeores niveles de salud– no alcanzan el 70% del régimencontributivo 34,35 . En Chile y Uruguay las aseguradorastambién ofrecen paquetes más amplios que el sistemapúblico 23 , especialmente en atención especializada.La probabilidad de acceder al régimen contributivo o alaseguramiento de ISAPRE e IAMC es mucho menor parala población con menos renta: en Colombia el 6,1% dela población del primer quintil de renta más baja estáasegurada, frente al 78,9% del último quintil 36 . En Chile,la mayoría de las personas de los primeros cuatro quintilesestán afiliados al sistema público y sólo en el quintoquintil (el 20% más rico de la población) se apreciauna mayor afiliación a las ISAPRE 37 .La introducción de la competencia en el aseguramientono parece haber revertido en un mayor accesoa los servicios públicos. En Colombia se registra unadisminución de la utilización por la población no afiliada27 , que antes de la reforma era atendida por el sectorpúblico. En Uruguay y Chile la diferencia en las tasasde utilización se encuentra en la atención especializada38 , que en este último país es 3 veces mayor enel decil de renta más alto que en el más bajo 39 . Diversosestudios muestran las numerosas barreras al accesode la población que aseguradoras y prestadores introducenpara controlar la utilización de servicios y reducirlos costes 40,41 . Entre ellos, los copagos, el controlsobre la práctica médica al integrarse la aseguradoracon los prestadores, las autorizaciones de los serviciosy la reducción de actividad incentivada por el pagoper cápita a proveedores 42 . En Chile, el 24% de los afiliadosa las ISAPRE recibía servicios anualmente delos hospitales públicos por no poder afrontar los copagos43 . En Colombia la barrera económica es una delas principales causas por las que la población afiliadaal régimen subsidiado no acude a los servicios desalud 44 . Los prestadores públicos, buscando su sostenibilidadfinanciera, priorizan a los pacientes aseguradosmejor pagados, introducen barreras a la utilizacióny, en ocasiones, llegan a rechazar la atenciónde la población sin asegurar. Estos resultados no hacensino confirmar los estudios realizados en Estados Unidos,que muestran cómo a largo plazo la competenciaentre aseguradoras puede producir una reducciónen el acceso, como respuesta al incremento de costes45 .La eficienciaLos costes administrativos que genera la competenciagestionada son uno de los elementos de ineficiencia.La existencia de múltiples pagadores eleva elnúmero de transacciones y los gastos asociados de afiliación,comercialización y facturación. En Chile, estoscostes representan un 19% del gasto anual de lasISAPRE 25 , y en Colombia alcanzan el 17% del gastoen salud 46 . Ello contrasta con los resultados del estudioclásico de Woolhandler y Himmelstein 47 , que estimaque los costes administrativos de un modelo sanitariode único pagador, como el canadiense, equivalena un 8-11% del gasto.Otra de las fuentes de ineficiencia relacionada conla competencia en el aseguramiento es la selección deriesgo. Las aseguradoras poseen poderosos mecanismos–los planes de seguro ajustados por riesgo– paraexcluir, por ejemplo, a los pacientes crónicos, de formaque a medida que el afiliado envejece se va reduciendoel grado de protección efectiva 48 . Como consecuenciade ello, los afiliados con enfermedades crónicas acabanretornando al sistema público. En Chile, por ejemplo,los mayores de 65 años se concentran en mayor medi-Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):223-9226
Vargas Lorenzo I et al. Reforma, equidad y eficiencia de los sistemas de salud en Latinoamérica.Un análisis para orientar la cooperación españolada en el sistema público (FONASA), con un 86,1%, ymenos en las ISAPRE (3,2%) 49 .Finalmente, los defensores de los modelos decompetencia mantienen que bajo una regulación apropiada,una mayor competencia entre las administradorasjunto con una mayor capacidad de elección del consumidor,podría mejorar la eficiencia y la calidad de losservicios 23 . No obstante, diversos autores muestran, enpaíses como Estados Unidos, la complejidad de regularmercados de aseguramiento por los problemas deinformación asimétrica 50 . En países con un funcionamientodébil del Estado, como los de esta región, la regulaciónse vuelve aún más problemática 23,51 .El papel de la cooperación españolaen las políticas de salud de la regiónLa salud es uno de los sectores prioritarios de la CooperaciónEspañola (CE) desde la Ley de CooperaciónInternacional para el Desarrollo (Ley23/98) 52 , pero nose articuló como eje fundamental para el desarrollo hastalos Planes Directores 53 . El fortalecimiento institucionalde los sistemas públicos de salud se definió como líneaprioritaria de intervención 54,55 y la CE apoyó diversosaspectos de las reformas de salud relacionados con ladescentralización de los servicios de salud, el aumentode la cobertura, la planificación y la gestión a nivelde distrito y la formación de recursos humanos 56 .No obstante, la CE se ha caracterizado por su dispersióngeográfica, la financiación por numerosas entidadespúblicas y la ejecución por muchos actores 57 ,con escasas evaluaciones sobre su actuación 58 . Laayuda se ha canalizado a través de multiplicidad de proyectos(mayoritariamente implementados por ONG),asistencias técnicas, cursos y seminarios, que no siempreconstituían respuestas a demandas locales 57 . Es untipo de cooperación que se considera poco efectivo porlos altos costes de transacción, duplicación de esfuerzos,fragmentación y el impacto limitado que conlleva 59 .La CE se ha comprometido a aumentar el volumeny, sobre todo, la calidad de la ayuda en consonanciacon el nuevo enfoque articulado tras la Declaración deParís. Así, incorpora en su último Plan Director 53 la apropiacióny el liderazgo nacionales y el compromiso dealinear sus políticas con las de los países receptores.Se trataría de cambiar la composición de la ayuda y canalizarlaa través de los nuevos instrumentos (ver Janéy Figuerola en este volumen).No obstante, las acciones en el sector sanitario hansido tímidas y algunas contrarias a estos principios. En2006, sólo el 0,8% del total de la ayuda oficial al desarrolloneta, por parte de España, se destinó a los nuevosinstrumentos ya establecidos, sin iniciar ninguno adicional;se mantuvo un importante volumen de fondospara proyectos de las ONG 61 y se impulsaron iniciativasregionales en Centroamérica que afectan a competenciasde los Estados (compras de medicamentosesenciales e insumos estratégicos) y podrían debilitarsus sistemas públicos de salud 55 .Conclusiones y recomendacionesLa introducción del mercado en el aseguramiento yprovisión se promovió como mecanismo eficaz para mejorarla eficiencia y el acceso a la atención en salud. Apesar de que en muchos países se ha impulsado la separaciónde funciones, los casi mercados o la participaciónprivada en los sistemas de salud, en Latinoaméricaestas reformas han sido mucho más radicales.En ello ejercieron un papel fundamental los organismosmultilaterales, con el apoyo de diversos actores con interesescoincidentes. La cooperación española, comootras cooperaciones bilaterales europeas, mantuvieronsu apoyo a los sistemas públicos, pero su influencia parecehaber sido limitada debido a factores diversos, entreellos la dispersión en microproyectos ajenos a las políticasde los países receptores.Aunque no se puede atribuir a la competencia gestionadael origen de las inequidades en salud –tambiénfruto de las profundas desigualdades en estos países,la debilidad de sus Estados y sus deficiencias democráticas–,tampoco han supuesto una mejora en relacióncon los modelos previos. Los análisis del incrementode cobertura en la afiliación que se utilizan como indicadorde éxito no tienen en cuenta la población que utilizabalos servicios públicos antes de la reforma, el aumentoen el gasto ni los límites en el acceso 32 . A pesarde ello, se siguen promoviendo.Hay otros modelos más equitativos y fáciles de administrar,como los sistemas nacionales de salud y losseguros sociales únicos, como se deduce de los indicadoresde salud de países como Costa Rica que, conun gasto per cápita 9 veces menor que Estados Unidos,obtiene resultados mejores o iguales en los principalesindicadores demográficos 62 . Asimismo, los gastoscatastróficos en salud de Costa Rica son 52 vecesinferiores a los colombianos 63 . A corto plazo, se trataríade coordinar los distintos subsistemas de salud confunción pública, para construir redes que permitan avanzarhacia un sistema nacional de salud.La CE, en primer lugar, debería ejercer su influenciaen la orientación de las políticas del BM y agenciasde las Naciones Unidas para promover el fortalecimientode sistemas públicos de salud y utilizar la propia experienciaen la organización de uno de los sistemas desalud más eficientes de Europa. Pero, sobre todo, deberíaintervenir en la Unión Europea para que la cooperaciónconjunta desempeñe un rol estratégico en la227Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):223-9
CAPÍTULO 5. COOPERACIÓN INTERNACIONAL Y DESARROLLO EN SALUDregión, reformule su política internacional en salud y adecuesus instrumentos.A escala nacional, la participación de la CE en losenfoques sectoriales (ver Jané y Figuerola en este volumen)podría ser una oportunidad para ir disminuyendode forma paulatina la ayuda canalizada a través de losinstrumentos tradicionales. Asimismo, en los Estadosreceptores que carecen de una política social, se deberíacontribuir a su desarrollo, con un apoyo al procesonacional de planificación y rectoría en salud, encolaboración con las instituciones sanitarias y las universidadeslocales, mediante las actividades que seanrequeridas (demostración, investigación y capacitación)y organizar estas actividades de forma coordinada yadaptada a cada país.Bibliografía1. CEPAL (Comisión Económica para América Latina y el Caribe).Anuario estadístico de América Latina y el Caribe. Santiagode Chile: CEPAL, División de Estadística y Proyeccioneseconómicas; 2006.2. 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CAPÍTULO 5. COOPERACIÓN INTERNACIONAL Y DESARROLLO EN SALUD¿A quién benefician los programas de saluddirigidos a los más pobres? Éxitos y fracasosE. Espinoza Fiallos a / M. Teresa Ruiz Cantero baObservatorio de Políticas Públicas y Salud, Maestría de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de El Salvador,San Salvador, El Salvador; b Departamento de Salud Pública, Universidad de Alicante, Alicante, España.(Who benefits from health programs aimed at the poorest?Successes and failures)ResumenLos programas de cooperación internacional en salud dirigidosa los más pobres tienen un indudable papel constructivoal aliviar el sufrimiento humano agudo, pero resultan contraproducentesy hasta lesivos si oscurecen la necesidad deeliminar las inequidades sociales, que son la causa primariade las inequidades en salud.El objetivo de este artículo es revisar la efectividad de dosprogramas estatales que recibieron ayuda de la cooperación,el primero en mejorar la seguridad alimentaria de los hogaresrurales y los grupos vulnerables urbanos en Colombia(1996-2005), y el segundo en desarrollar un sistema local desalud en la zona Norte de San Salvador, El Salvador (1992-1997).La cooperación internacional apoya programas asistencialesexitosos, como los de complementación alimentaria, quepodrían generar dependencias a los beneficiarios. Además,factores externos a la cooperación (contexto de intereses políticos-económicos)influyen en los programas que apoyan, ypueden generar conflictos sociales. Es el caso del apoyo aprogramas de los mas pobres para la promoción de su saluden El Salvador, o de mejora de las condiciones de acceso alos alimentos mediante la producción para el autoconsumoen zonas rurales de Colombia, pues benefician la producciónagraria exportable, propiedad de los más ricos, pero no al pequeñoagricultor.Palabras clave: Cooperación al desarrollo. Seguridad alimentaria.Sistema local de salud. Población vulnerable.AbstractInternational aid health programs directed at the poorest playan undoubtedly constructive role in relieving acute human suffering.These programs may, however, be counterproductiveand even harmful if they obscure the need to eliminate socialinequities, which are the primary cause of health inequities.The present article reviews the effectiveness of two state programsthat received support from international aid to (a) improvefood security in rural households and vulnerable urbangroups in Colombia (1996-2005) and (b) develop a local healthsystem in the northern area of San Salvador, El Salvador(1992-1997).International aid supports successful healthcare programs,such as food programs, could generate dependency in its beneficiaries.Factors extrinsic to cooperation (political and economicfactors of the context) may affect the programs and generatesocial conflicts. This is the case of the program toimprove access to food by subsistence production in rural areasof Colombia, which failed to reach the small farmers and benefitedagricultural export production owned by wealthier groups,or interventions designed to improve health among the poorestin El Salvador.Key words: International cooperation. Food security. Local healthsystem. Vulnerable population.Ideas clave• La efectividad no se ha considerado en las evaluacionesde los programas de cooperación internacional.• Los habituales programas asistenciales de cooperacióncon los países más pobres son eficaces en elCorrespondencia: M. Teresa Ruiz Cantero.Departamento de Salud Pública. Universidad de Alicante.Correo electrónico: cantero@ua.esalivio del sufrimiento humano agudo, pero suelen generardependencias a sus beneficiarios.• La población más empobrecida, diana de los programasde cooperación internacional es no siemprela beneficiaria de las ayudas internacionales.• La efectividad de las intervenciones de los programasde cooperación con los países muy pobres estáinflueida por los conflictos de intereses sociopolíticosy económicos, tanto de nivel internacional comolocal.Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):230-6230
Espinoza Fiallos E et al. ¿A quién benefician los programas de salud dirigidos a los más pobres? Éxitos y fracasosIntroducciónLas opiniones de las regiones más pobres sobrela cooperación están divididas. Las voces críticasresaltan lo absurdo de la ayuda si se acompañade un trato condescendiente y estereotipado, y solicitanque no se apoyen formas paralelas de dominación,como dictaduras o intimidación económica. Encambio, algunos sectores en el poder firman entusiasmadoscualquier compromiso que mantenga abierto elflujo de fondos de la cooperación. Estos fondos, incluidoslos destinados al sector salud, se suelen canalizar medianteprogramas dirigidos a grupos específicos, comolos pobres, que si bien logran en forma inmediata mejoraralgunos indicadores, por su claro carácter asistencial,pueden profundizar la dependencia y enmascararla raíz de los problemas al desviar la atención delos determinantes de salud (las causas de las causas) 1 ,y debilitar, a la larga, los sistemas nacionales 2,3 .Para analizar programas de naturaleza compleja,como los de salud, es preciso considerar el contextohistórico en que se conciben y ejecutan 4,5 . Desde losaños cincuenta se ha transitado desde concepcionesque adjudicaban a las condiciones sociopolíticas unpapel relevante sobre la salud, a las basadas en avancestecnológicos para controlar problemas de salud, perorelegando el contexto social. Esta oscilación tomó visosde confrontación en Alma Ata, donde en 1978 se reivindicóla necesidad de fortalecer la equidad, asignarrecursos suficientes y adecuados, fortalecer la organizacióny participación comunitarias y las acciones intersectoriales.Pero, casi tan rápidamente como fue planteadala revolucionaria estrategia de atención primariaen salud, el desarrollo del modelo económico neoliberaly su implementación mediante los Programas deAjuste Estructural obstaculizaron las acciones orientadasa reducir las condiciones sociales favorecedorasde la profunda y desigual distribución de la riqueza yla salud entre países y dentro de éstos 6 . Así, tres décadasmás tarde, la meta de «Salud Para Todos en elaño 2000» parece más lejana que nunca. Incluso losobjetivos del milenio han retrocedido y planteadometas no de «Salud para Todos» sino de «Salud sólopara la mitad».Desde mediados de los noventa, y tras un tiempode apoyo público y económico a los programas de cooperación,se cuestiona su efectividad. Es posible queen parte se deba a que desde entonces se ha primadola instauración de mecanismos de gestión y entregapoco apropiados (ver Jané y Figuerola en estevolumen). Pero también, a que los apoyos de la cooperacióna los sistemas públicos nacionales corren enparalelo con la desaceleración del progreso en casi todoslos indicadores de salud 1,2,4,6 . Por ello, se sugiere quela cooperación internacional sea sólo un suplemento alos recursos nacionales en el contexto de una políticaque ayude al uso eficiente y equitativo de los recursosdisponibles 7 .Respecto de su efectividad, hay pocos trabajos publicados,pues no suele ser objeto de las evaluaciones.Considerando los factores sociales, sanitarios, políticose históricos en un contexto de extrema pobreza en Colombiay El Salvador, el objetivo de este artículo es revisarla efectividad de dos programas estatales que recibieronayuda de la cooperación, centrados en mejorarla seguridad alimentaria de los hogares rurales y losgrupos vulnerables urbanos en Colombia (1996-2005),y desarrollar un sistema local de salud (1992-1997) enla zona norte de San Salvador (El Salvador).Pobreza, nutrición y salud: ¿qué apoyala cooperación con los programasde seguridad alimentaria?La mayoría de los programas que pretenden mejorarla salud de las poblaciones más pobres desempeñanun indudable papel constructivo al aliviar el sufrimientohumano agudo 8 . Poseen la ventaja de centrarseen un segmento claramente definido, generalmente pequeño,que permite hacer el seguimiento de resultadoscon relativa facilidad (p. ej., los programas de suplementosalimenticios a la Canasta Básica de los más pobres)9 . Sin embargo, no contribuyen a elevar los nivelesde salud de los colectivos más pobres si no seacompañan de estrategias amplias para la reducciónde las inequidades de carácter estructural en el contextosocial, político y económico del país 10 .Como factor de contexto internacional, toda laayuda alimentaria dirigida a un país en vías de desarrollopuede quedar abrumadoramente sepultada porel impacto de los subsidios agrícolas de los países desarrolladosa sus productores. Estos subsidios ponenen total desventaja y sin ninguna posibilidad de competenciaa los millones de pequeños productores de lospaíses en vías de desarrollo. Además, se retroalimentacon la implantación del modelo neoliberal y la reducciónde las inversiones públicas del Estado 11 impulsadospor las agencias financieras multilaterales (verVargas et al en este volumen). La liberalización del mercadode granos básicos y últimamente los Tratados deLibre Comercio en los países en vías de desarrollo hananiquilado la escasa producción que subsistía, y los hanconvertido en consumidores de los productos agrícolassubsidiados norteamericanos o europeos, o en recipientede sus excedentes de producción en forma de«Ayuda Oficial al Desarrollo» 12 . Este problema ha sidodocumentado para numerosos productos, como la lecheen polvo europea o el mercado del azúcar en Mozambique,India y Jamaica, dominado por el dumping de231Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):230-6
CAPÍTULO 5. COOPERACIÓN INTERNACIONAL Y DESARROLLO EN SALUDempresas europeas subsidiadas 13 . En El Salvadorhubo un incremento de la desnutrición infantil y, por primeravez en décadas, muertes por hambre, como consecuenciadel desmantelamiento de las estructuras estatalesque regulaban el precio de los granos básicos,de la eliminación de los subsidios a los productores (generalmentecampesinos pobres) y de la apertura del mercadoa la «libre competencia» con los granos subsidiadosnorteamericanos 14 .El contexto de los programas de seguridad alimentariase caracteriza tanto por problemas de disponibilidady acceso a los alimentos como por la persistenciade índices altos de desnutrición 10 . Muchospaíses con estos problemas han suscrito los objetivosde la Conferencia Internacional de Nutrición (1992)–el acceso físico y económico de todas las personasa alimentos suficientes para satisfacer sus necesidadesnutricionales para una vida activa y sana– e introducidolas estrategias de seguridad alimentaria fijadasen la Cumbre Mundial de Alimentos (1996).En respuesta a los problemas de seguridad alimentaria,el gobierno colombiano elaboró el Plan Nacionalde Alimentación y Nutrición (PNAN), que integraacciones multisectoriales en salud, agricultura, educación,comunicación y medio ambiente 15,16 . Para su desarrollocuenta con el apoyo de la cooperación internacional,a través de la participación de organizacionesno gubernamentales financiadas por organismos internacionales(p. ej., Nutrir, apoyada actualmente porla Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional[USAID]) 17 . La estrategia de seguridad alimentariadel PNAN consta de dos componentes: programasproductivos para hogares rurales y programasasistenciales para grupos vulnerables en zonas urbanas(tabla 1). Su evaluación, desde el punto de vistade los actores principales (población diana, técnicos yplanificadores) mostró cierta diversidad en cuanto al conocimientode los programas por parte de los beneficiariospotenciales y las opiniones sobre el funcionamiento,la coordinación y los beneficios 18-20 . De suanálisis se pueden extraer conclusiones sobre qué apoyala cooperación internacional cuando su ayuda se destinaa planes institucionales.Programas productivos de seguridad alimentariapara hogares ruralesUn elemento que cuestiona el impacto de estos programasproductivos es el hecho de ser menos conocidospor la población diana que los programas asistencialesde complementación alimentaria. Este resultadopodría relacionarse con una insuficiente atención prestadapor las instituciones gubernamentales, como reflejasu exclusión en la evaluación del PNAN 1996-2005 21 .Destaca el desacuerdo entre los usuarios, que valoraronpositivamente el funcionamiento y los beneficiosen la producción de alimentos, los planificadores,que no observaban beneficios, y los técnicos, que identificabanbeneficios limitados. No obstante, los pequeñosagricultores (población diana) percibían que los programashabían favorecido a otros agricultores, en lugarde a ellos 18-20 . La ausencia de desarrollo de los programasde cultivos transitorios de los pequeños agricultorespara aumentar sus ingresos estuvo influida porla presión internacional del mercado, que favoreció elapoyo político y financiero del gobierno a los grandesexportadores de productos permanentes (banana y cañade azúcar) 18-20,22 . Unos resultados similares obtenidosen otros contextos sugieren que estos programas sepusieron en marcha sin que los países estuvieran adecuadamentepreparados respecto al desarrollo tecnológicobásico competitivo 5 . No obstante, ciertas experienciascon programas productivos estatales ponen demanifiesto una mejora de la producción de alimentospara estas familias y en su educación nutricional, aunqueno en su estado nutricional y de salud 23,24 . Por último,también las dificultades de coordinación interdisciplinariae intersectorial (economía agraria y políticasocial) incidieron de forma negativa en el desarrollo delas estrategias del PNAN 18,25,26 .Programas asistenciales de seguridad alimentariapara grupos vulnerablesAl contrario que los programas productivos, la poblacióndiana conoce bien los de complementación alimentariay valora su funcionamiento como excelente,Tabla 1. Plan Nacional de Alimentación y Nutrición 1996-2005de Colombia 16Objetivo. Mejorar el acceso físico y económico de todas las personas para quetengan en todo momento suficientes alimentos inocuos y nutritivos, quesatisfagan sus necesidades nutricionales con el fin de conseguir una vidaactiva y sanaEstrategia de Seguridad Alimentaria del PNANI. En hogares rurales. Mejora de las condiciones de acceso a los alimentos alas personas más pobres, mediante la producción para el autoconsumo enzonas ruralesProgramas a desarrollar: Comercialización social de alimentos,Mercaplazas, Despensas y Lanchas tienda, Desarrollo empresarialcampesino y Capacitación y transferencia de tecnologíaII. En grupos vulnerables. Protección y mejora de su estado nutricionalmediante complementación alimentariaProgramas a desarrollar: Hogares comunitarios, Hogares infantiles, Bonoalimento rural, Atención complementaria al escolar, Recuperaciónnutricional ambulatoria y hospitalaria, Intervención nutricional maternoinfantil,Atención al anciano y familia indígena y Jardines ComunitariosGac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):230-6232
Espinoza Fiallos E et al. ¿A quién benefician los programas de salud dirigidos a los más pobres? Éxitos y fracasosespecialmente los programas comunitarios. Quizás sedeba a que participaron en su ejecución y evaluación,ya que la participación de la comunidad en los procesosde planificación, vigilancia y evaluación de los programas,y no sólo como beneficiaria, se considera unaestrategia de éxito 27-30 .Un caso ejemplarizante de la influencia del desacuerdoentre los actores de los programas, y de la importanciade la opinión de los planificadores se observóen el programa de atención a los ancianos, clausuradoen 1998, pese a que los usuarios valoraban su funcionamientocomo excelente. Este cierre probablemente seasocia con la valoración de los planificadores de su funcionamientoy cobertura, entendida como mínima o inclusoque cubría a estratos sociales de mayor nivel socioeconómicoa los que no iba dirigido el programa. Estaexperiencia es relevante porque además de mostrar laconfrontación de valores entre usuarios y profesionales,es una llamada de atención a la necesidad de trabajarpara alcanzar objetivos con respecto a la población dianaseleccionada, en este caso la población muy pobre anciana.Esto mismo sucedió con el programa de desnutricióninfantil, cuya continuidad peligraba por las mismasrazones, pues aunque el complemento alimentarioes una de las estrategias más utilizadas para preveniro tratar la desnutrición, beneficios con los que estánde acuerdo los usuarios, los planificadores y técnicospercibían un beneficio limitado. El apoyo documental aambas perspectivas, tanto en sus aspectos positivoscomo en el escaso impacto en la mejoría del estado nutricionalde la población infantil vulnerable, aún hace másdifícil la toma de decisiones 29-31 .Interacción de programas productivos y reproductivos de seguridadalimentariaLos profesionales consideraron que la ausencia decoordinación entre los programas productivos y asistencialespara el acceso a los alimentos era un granproblema 18-20 . Paradójicamente, y a diferencia de los programasproductivos de hogares rurales en que todoslos informantes perciben pocos beneficios ligados a lacreación de empresas (uno de sus objetivos principales),los usuarios de los programas de complementaciónalimentaria (sin objetivos productivos) apreciabanel apoyo a la creación de empresas, las mayores oportunidadesde trabajo y el aumento del ingreso familiar.Más aún, por iniciativa de la población diana se inicióun programa de creación de microempresas para mujeresque eran cabeza de familia (productivo) no incluidoinicialmente en el diseño de la estrategia asistencial delPNAN, y con él, la obtención de beneficios empresariales.La creación de este programa es un ejemplo dela factibilidad de interrelacionar programas asistencialesy productivos 16,21,22 .A diferencia de los programas originados en lospaíses desarrollados o en instituciones internacionales,el apoyo a un plan gubernamental de un país en víasde desarrollo, como es el caso del PNAN, favorece lasostenibilidad, uno de los componentes de efectividad,al estar institucionalizado. No obstante, su mantenimientono está absolutamente garantizado, ya que se puedenver afectados tanto por las evaluaciones como por loscambios políticos. Así, con el cambio de gobierno en1998 hubo que negociar la continuidad de algunos delos programas de las estrategias de seguridad alimentaria,al desaparecer parte de los cargos responsablescon los que se acordó la ayuda internacional.Dificultades de la cooperación internacionalen el apoyo a los sistemas locales de saludAl final de dos décadas de guerra civil en El Salvadory después de los Acuerdos de Paz (1992) entrelas partes beligerantes, en aquel ambiente democráticoy concertador se desarrollaron diversos proyectos;entre ellos y por iniciativa del Ministerio de Salud, unSistema Local de Salud (SILOS, 1992-1997) de enfoqueuniversalista 9 , en la densamente poblada zona nortede San Salvador (300.000 habitantes/468 km 2 agrupadosen 287 comunidades, un 50% de ellas tipificadas de altoriesgo) 32-34 . Esta experiencia fue apoyada técnicamentepor la OPS y financiada por la Cooperación holandesa(DGIS).Un estudio de casos de esta experiencia, financiadopor la Unión Europea, ofrece algunas claves sobrela cooperación internacional 33,34 . El SILOS pretendía elevarel nivel de salud de las comunidades, mediante laintegración de políticas de salud y desarrollo, y provisiónde servicios de atención sanitaria y social. El enfoqueparticipativo asumido contrastaba con el del Ministeriode Salud en el resto del país que no considerabaa la Comunidad «capaz» de participar en el diseño depolíticas públicas, establecimiento de prioridades, auditoríasy control financiero de las acciones. Se utilizarontres estrategias básicas: a) organización y participacióncomunitaria; b) acciones intersectoriales, y c) búsquedade la equidad (tabla 2). Para facilitar la participaciónse organizaron diversos grupos comunitarios –clubesnutricionales, grupos de apoyo a jóvenes para la prevencióny asistencia de enfermedades de transmisiónsexual, grupos de detección de violencia intrafamiliar–,y se apoyaron asambleas comunitarias, con capacitacionesa promotores, parteras y líderes comunitarios.Respecto a las acciones intersectoriales, se realizarontareas de concertación entre diferentes actores, comolos propios Ministerios de Salud y Educación, otras institucioneslocales y no gubernamentales y la Iglesia. Conrelación a la estrategia de equidad, los programas y ac-233Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):230-6
CAPÍTULO 5. COOPERACIÓN INTERNACIONAL Y DESARROLLO EN SALUDTabla 2. El Sistema Local de Salud (1992-1997) en la zona nortede San Salvador, El SalvadorObjetivo. Incrementar los niveles de salud mediante la mejora de losindicadores de morbilidad y mortalidad, la generación de entornos mássaludables y el control de las decisiones en función de las necesidades de lapoblaciónEstrategia I. Organización y participación comunitaria1. Crear instancias participativas mediante directivas comunales y comités:locales de salud, municipales de desarrollo, intersectoriales locales,finanzas, seguimiento y supervisión, expertos técnicos y comité conductordel SILOS2. Fortalecer mecanismos y capacidades de participación: cursos, talleres deplanificación, identificación de necesidades y grupos en riesgo, generaciónde propuestas y aplicación a los procesos de toma de decisionesEstrategia II. IntersectorialidadTrabajar de forma integrada por parte de todos los actores locales paraoptimizar recursos y mejorar la salud: 102 comunidades locales, Ministeriosde Salud y Educación, Seguridad Social, instituciones provisoras de agua,telecomunicaciones y electricidad, iglesias, ONG de salud, mujeres y lisiadosde guerra, movimiento social, consejos municipales y gobiernos localesEstrategia III. Búsqueda de la equidad entre las comunidades1. Identificar grupos postergados e inequidades locales mediante un estudiobasal participativo por municipio2. Enfrentar las necesidades identificadas y los determinantes sociales de lasalud mediante una planificación participativa: acciones encaminadas a losancianos, niños, mujeres embarazadas, jóvenes proclives a la violencia,lisiados de guerra, infraestructura sanitaria, violencia intrafamiliar,protección del medio ambiente, desarrollo de servicios básicos(letrinización, agua segura, disposición de basuras, electricidad, mejora decaminos vecinales), educación en salud a las comunidadestividades se orientaron a facilitar el mayor acceso a laatención a la salud de los grupos sociales identificadoscomo postergados.Se generaron las condiciones para el acercamientode los gobiernos locales a las comunidades, dándolesla oportunidad de plantear de primera mano sus necesidades,y trabajar con sus gobernantes en la búsqueday ejecución de soluciones. El trabajo permitió demostrarla factibilidad de la participación y concertaciónentre múltiples actores para un abordaje integral e intersectorialde la realidad que permitía un esfuerzo compartidosin precedentes y con recursos de todo tipo. Lacomunidad y el gobierno local tomaron conciencia desus mutuas limitaciones. En un país como El Salvadorsocialmente polarizado, que emergía de un prolongadoconflicto y en el que hasta hacía muy poco tiempola organización comunitaria en el campo estaba prohibidaconstitucionalmente, éste era un proceso inéditoque hizo confluir no sólo a los actores locales sino tambiénal gobierno central.Como resultado del proceso, por un lado, se produjoun ambiente más saludable. En concreto, una mejoraen el saneamiento básico y la prevención de enfermedadestransmisibles (inmunizaciones, campañascontra el cólera, educación sexual), el fortalecimientode la infraestructura sanitaria (construcción de unidadesde salud y dispensarios comunitarios), la promociónde la salud en grupos materno-infantiles,jóvenes y ancianos, y una mayor asistencia prenataly atención a partos. Por otro lado, se mejoró la capacidadorganizativa y de concertar alianzas, de «empoderamiento»y apropiación local de la atención primariade salud, de optimización de recursos y, sobretodo, de identificación y acción sobre los determinantesde la salud. En definitiva, la experiencia demostró que,al menos en el ámbito local, ambos procesos –el degobierno democrático y el de construcción social dela salud– se retroalimentaban y fortalecían mutuamente,estimulando vínculos, creando formas de controlsocial que favorecían la transparencia y limitabanlos espacios para la corrupción, acercando y haciendoentenderse a gobernantes y gobernados y optimizandorecursos.Pese a los resultados alcanzados, la experiencia delSILOS fracasó, en gran medida por su enfrentamientocon los factores contextuales 35,36 :– Nacionales. A finales de 1995 el gobierno centralretiró su apoyo financiero y prohibió la participación delas instancias locales del Ministerio de Salud Públicay Asistencia Social en la iniciativa.– Internacionales. Las políticas de estabilización yajuste estructural que presionaban por limitar la inversiónsocial y una reforma de salud orientada desde elBanco Mundial hacia un modelo de atención centradoen los establecimientos de salud (ver Vargas et al eneste volumen).La suspensión del apoyo gubernamental generó unprofundo conflicto con la OPS y el gobierno holandésque aportaba fondos para la iniciativa. En especial, porqueeste último, mediante una evaluación demostró laadecuada gestión y el valioso aporte para la descentralizacióny participación comunitaria en la construcciónde su propia salud. No obstante, ambos cedierona la presión gubernamental y abandonaron su apoyoal SILOS. Los actores locales intentaron dar continuidadal esfuerzo, pero en 1997 desapareció definitivamentedando paso a un modelo en línea con la políticadel Banco Mundial.Conclusiones y recomendacionesLa evaluación de la efectividad no suele considerarseen los programas de cooperación, pero los efectosadversos se valoran mediante estudios complementarios.En concreto:Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):230-6234
Espinoza Fiallos E et al. ¿A quién benefician los programas de salud dirigidos a los más pobres? Éxitos y fracasos1. Los programas de cooperación para la salud puedenresultar contraproducentes y hasta lesivos si oscurecenla necesidad de eliminar las inequidades sociales,que son la causa primaria de las inequidadesen salud. Así, las intervenciones concentradas en losgrupos de mayor fragilidad social pueden obtener el efectono deseado y profundamente antiético de legitimarla pobreza haciéndola más tolerable para los individuosy la sociedad.2. En la evaluación de los programas de carácterasistencial, como los de seguridad alimentaria para gruposvulnerables, se pueden producir importantes contradiccionesentre los diferentes grupos de agentes involucrados.El predominio de la valoración negativa delos planificadores y técnicos, por no alcanzar la cobertura,puede llevar al cierre de un programa valoradopositivamente por sus beneficiarios. Por ello, antesde desarrollar un programa de carácter asistencial, espreciso trabajar en los modos de cumplir con los objetivospropuestos, para no generar expectativas inalcanzablesen la población muy pobre.3. El apoyo político y financiero del gobierno a losproductos agrarios exportables y la presión internacionaldel mercado obstaculizó el desarrollo de los programasde cultivos transitorios de los pequeños agricultores, quefueron empujados a niveles de pobreza cada vez másprecarios, con la consiguiente carga de insalubridad ymuerte. En la planificación y el desarrollo de programasproductivos para los más pobres, como los pequeñosagricultores, la cooperación debe tener en cuentalas barreras creadas por los gobiernos de lospaíses receptores y también donantes.4. Los países muy pobres desde el punto de vistaeconómico, a menudo son pobres en democracia y entransparencia de los procesos de desarrollo de las políticasy sus inversiones presupuestarias. El fracaso ylos conflictos de los programas de desarrollo dirigidosa los determinantes estructurales de la salud, como el«empoderamiento» y la participación comunitaria en laplanificación y vigilancia de la toma de decisiones políticas,se relacionan con las resistencia de las institucionesde gobierno a dar cuentas a las comunidadesque las solicitan, y en consecuencia retiran el apoyo aestos programas o incluso prohíben actividades parael logro de sus objetivos.5. Los países donantes deberían ser más vigilantesy apoyar componentes asistenciales solamentepara los programas que enfrentan claramente los determinantessociales de la salud y de las inequidadesen salud.Bibliografía1. Martínez A. Visión global de la cooperación para el desarrollo.La experiencia internacional y el caso español. Barcelona:Icaria; 1996.2. Sogge D. Compasión y cálculo. Un análisis crítico de la cooperaciónno gubernamental al desarrollo. Barcelona: Icaria;1998.3. Savedof WD. 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CAPÍTULO 5. COOPERACIÓN INTERNACIONAL Y DESARROLLO EN SALUDEfectividad de la ayuda oficial al desarrollo y los nuevosprincipios e instrumentos para la cooperación al desarrolloen saludElisabet Jané Camacho a / Montserrat Figuerola Batista baConsultora independiente, Centroamérica, España; b Ex presidenta de ACSUR-Las Segovias, España.(Effectiveness of official aid for the development of newprinciples and tools for cooperation in health development)ResumenTras años de evolución, los resultados de la Ayuda Oficial alDesarrollo (AOD) en términos de disminución de la pobreza siguensiendo limitados. La dispersión de la ayuda y su desvinculaciónde las prioridades y mecanismos de actuación de laspolíticas públicas de los países receptores están entre las causas,específicamente en el sector sanitario. En vista de la situación,la Declaración del Foro de Alto Nivel de París (2005)impulsó un acuerdo sobre los principios que se deberían adoptarcon el fin de incrementar la efectividad de la cooperación:fortalecimiento del liderazgo de los gobiernos receptores de laayuda y reducción de los costes de transacción de su entrega.Con estos objetivos, se promueve la utilización de nuevosinstrumentos –los instrumentos programáticos– y nuevos enfoques–como el sectorial–, que pretenden aumentar la eficaciade la ayuda. La evaluación de su utilización, si bien muestraalgunas debilidades, parece indicar un mejor desempeñoque los instrumentos tradicionales. España se adhirió a la Declaraciónde París desde marzo de 2005 e incorporó en su nuevoPlan Director de Cooperación el empleo de los instrumentosprogramáticos y la participación en enfoques sectoriales, iniciandoasí un cambio significativo respecto a estrategias anteriores,que contemplaban esencialmente el desarrollo de proyectosy asistencia técnica. Las nuevas estrategias orientadasa fortalecer las políticas públicas de los países receptores, suponenuna oportunidad hacia una mayor efectividad de la ayuda,pero requiere la introducción de cambios mayores.Palabras clave: Desarrollo. Ayuda oficial al desarrollo. Salud. Enfoquesectorial. Instrumentos programáticos de cooperación.AbstractYears after its inception, the results of official developmentaid in terms of poverty reduction are still limited. Among thecauses, especially in the health sector, are aid dispersion andits divergence from priorities and mechanisms of recipient countries’public policies. The Paris Declaration of the High LevelForum on AIDS Effectiveness (2005) fostered an agreementon the principles to be adopted to improve the effectivenessof aid by strengthening recipient countries governments’ leadershipof the aid and reducing aid delivery transaction costs.Aiming at these principles, the use of new instruments –programmaticinstruments– and new approaches – the sector wideapproach– are being promoted to increase the effectivenessof aid. Despite some weaknesses, the assessment conductedon their utilization seems to show better performance thanthat achieved with traditional instruments.Spain joined the Paris Declaration in March 2005 and incorporatedthe use of programmatic instruments and the participationin sector-wide approaches in its new CooperationPolicy, thus initiating a significant change from previous strategiesthat mainly encompassed project implementation andtechnical advice. The new strategies directed at strengtheningpublic policy in recipient countries provide an opportunity toincrease the effectiveness of aid; however, major changes areneeded for their implementation.Key words: Development. Official development aid. Health.Sector wide approach. Programmatic instruments.Ideas clave• La ayuda oficial al desarrollo por sí sola no es suficientepara reducir la pobreza.Correspondencia: Elisabet Jané.Consultora independiente.Correo electrónico: elisabet.janecamacho@gmail.com• Los resultados limitados de la ayuda oficial al desarrolloestán condicionados tanto por la cantidad comopor la calidad de la ayuda.• La Declaración de París propone una reorientaciónde ayuda basada en el liderazgo de los países receptoresy la reducción de costes de transacción. Sepromueven los instrumentos programáticos y el enfoquesectorial.237 Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):237-43
CAPÍTULO 5. COOPERACIÓN INTERNACIONAL Y DESARROLLO EN SALUD• Los nuevos instrumentos, aunque insuficientementeevaluados, parecen ofrecer una mejor alternativa quelos instrumentos tradicionales. La eficacia de los fondosglobales está cuestionada.• La cooperación española, en plena fase de reorientación,debería mejorar la coherencia de los contenidosde su nuevo Plan Director con el nuevo enfoquede la cooperación.IntroducciónLos recursos que los países de renta alta han invertidoen ayuda al desarrollo no han logrado elimpacto esperado en la reducción de la pobrezay en el desarrollo sostenible. Esta situación fuereconocida internacionalmente en el Consenso de Monterreyde 2002 1 y, entre sus causas, se identificaron laspolíticas divergentes de las nacionales, la dispersión yla descoordinación de los recursos y su escasa focalizaciónestratégica. Desde entonces se ha extendido laaplicación de instrumentos y estrategias de cooperacióndistintos a los utilizados tradicionalmente para laparte de Ayuda Oficial al Desarrollo (AOD) que se entregaa los gobiernos de los países receptores. Este artículopretende ofrecer una introducción a estos nuevosinstrumentos y estrategias.Limitaciones en la efectividad de la Ayuda Oficialal DesarrolloEl impacto de la AOD es difícil de medir y el papelque desempeña genera controversias. Se emplean algunasfórmulas, como la del Programa de las NacionesUnidas para el Desarrollo 2,3 , pero ninguna poseela capacidad de discriminar la influencia de la AOD deotros factores que inciden en la reducción de la pobrezay en el desarrollo. Así, no se dispone de evidencias dealgún país que haya reducido la pobreza solamente conAOD. Es más, se reconoce que su influencia en las economíasde los países pobres es menor que la de otrosfactores internacionales, como la violación de la libertadde comercio, la ausencia de leyes laborales internacionales,las restricciones a la migración o la volatilidadde los capitales transnacionales 3 . Por otra parte,la mayor disminución de la pobreza se ha producido enpaíses que reciben limitada o ninguna AOD –especialmenteChina– 4 , mientras que en la mayoría de losEstados dependientes de la AOD se ha producido unestancamiento o un retroceso. Por ejemplo Nicaragua,uno de los países que ha recibido más ayuda por habitanteen los últimos años (tabla 2) 5 , descendió del lugar71 de 130 países, en nivel de desarrollo 6 al 115 de 163,Tabla 1. Evolución de la Ayuda Oficial al Desarrollo en algunosaños seleccionados (millones de dólares de Estados Unidos)1950-1955 1960 1970 1980 1990 2000 a 2005 aPaíses 12 15 17 21 21 22 22cooperantesMontos en 1.953 4.676 6.713 26.195 52.730 53.749 106.477millonesde dólaresaIncluye la condonación de la deuda externa.Fuente: elaboración propia a partir de las estadísticas del CAD de la OCDE 1 .en 1998 7 , para recuperarse ligeramente en 2005 al 112de 177 países 8 . Pese a esta falta de evidencia, es probableque la AOD haya evitado un mayor empobrecimientoen algunos países.La dificultad de medir el impacto de la AOD en eldesarrollo de un país no impide que se identifiquen algunasde sus características que no sólo no contribuyenal desarrollo, sino que lo entorpecen y crean prácticasviciadas contrarias a los objetivos perseguidos. Enprimer lugar su escasez. Sólo 5 de los 22 países de laOCDE (Suecia, Holanda, Dinamarca, Luxemburgo y Noruega)cumplen con el compromiso de destinar el 0,7%de su producto interior bruto (PIB) a la AOD, asumidoen la Asamblea General de las Naciones Unidas en1980. En 2006, el conjunto de países de la OCDE aportóel 0,30% de su PIB 2 . Esta diferencia representa unos117.000 millones de dólares, con los que se alcanzaríala cifra anual que, según el Consenso de Monterrey,se requiere para financiar los Objetivos de Desarrollodel Milenio 1,9 . Además, en términos reales, el montorecibido es aún menor, ya que las condonacionesde deuda, contabilizadas completamente en el año quese realizan, representaron en 2005 casi el 24% de laAOD 2 .PaísTabla 2. Ayuda Oficial al Desarrollo (AOD) per cápitaen algunos países (2004)AODtotalAODsin aliviodeudaPoblaciónAODper cápitaAODper cápitasin aliviodeudaBangladesh 1.404 1.151,28 140,5 9,99 8,19Bolivia 767 490,88 9 85,22 54,54Camboya 478 463,66 13,6 35,15 34,09Ghana 1.358 706,16 21,1 64,36 33,47Haití 243 233,28 8,6 28,26 27,13Honduras 642 545,7 7,1 90,42 76,86Mozambique 1.228 1178,88 19,1 64,29 61,72Nicaragua 1.232 381,92 5,6 220 68,20Elaboración propia.Fuente: Estadísticas del CAD de la OCDE 1 .Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):237-43238
Jané Camacho E et al. Efectividad de la ayuda oficial al desarrollo y los nuevos principios e instrumentospara la cooperación al desarrollo en saludPor otra parte, la AOD que debería destinarse al desarrollode los países menos adelantados, a menudose ha regido por los intereses económicos, políticos ocomerciales de los países donantes. Así se ha dirigidofrecuentemente a los aliados y no a los países máspobres 10 . Además, desde varias instancias internacionalesse han promovido estrategias de desarrollo basadasen las medidas neoliberales del Consenso deWashington 11 sobre las políticas sociales.Otro problema de la AOD es la forma de entrega através de numerosos y diversos proyectos –hay másde 50 financiadores, cada uno con políticas propias–que, en los países muy dependientes, se convierten encausa de baja gobernabilidad y de un deficiente diseñoe implementación de las políticas públicas. Entre lasdeficiencias inherentes a estos proyectos, recogidosen el Consenso de Monterrey 1 y los informes de laOCDE 12 , destacan los siguientes: a) tratan de implantarlas políticas del financiador, con independencia delas prioridades del país receptor; b) son ejecutados porel financiador –o sus empresas u organizaciones no gubernamentales[ONG]– lo que genera altos costes detransacción y, en ocasiones, un poder paralelo; c) contratanpersonal nacional con salarios mucho más altosque los que puede pagar el gobierno y originan una fugade profesionales hacia la cooperación; d) condicionanla financiación a la compra de bienes y servicios producidosen el país financiador; e) cada cooperante exigecondiciones particulares para los desembolsos, y f) consumenexcesivo tiempo de los profesionales y altos cargosde la administración local. Como consecuencia deello, muchos proyectos no sólo repercuten negativamenteen el impacto de la ayuda, sino en la sostenibilidadde las intervenciones y en la capacidad del gobiernode implantar sus propias políticas.La situación en el sector salud es especialmentecompleja, porque se desarrollan muchos proyectos yademás suele haber componentes de salud en muchosproyectos sociales o municipales. En este sector, unode los principales receptores de cooperación, la atomizacióny la descoordinación de la ayuda producenun impacto negativo, en la medida en que se desvinculande las políticas del país receptor y afectan a losresultados de los servicios y programas.Cambio de orientación de la cooperación:nuevos principios e instrumentosAnte la evidencia de los problemas de la AOD y apartir de los compromisos adquiridos alrededor de losObjetivos de Desarrollo del Milenio 12 , se generó un debatesobre la mejora de la efectividad de la AOD abordado,entre otros, en diversas reuniones internacionales,como la mencionada de Monterrey 1 y la de Roma 13 .Este debate se concreta en el Foro de Alto Nivel, celebradoen París en 2005 y la Declaración resultante 14 ,que fija los principios, objetivos y metas para aumentarla efectividad de la AOD. Estos principios puedenresumirse en dos aspectos: a) sólo fortaleciendo el liderazgode los gobiernos receptores de la ayuda, la aplicaciónde sus políticas y sus capacidades se conseguiráaumentar la efectividad de la AOD y la reducciónde la pobreza, y b) hay que reducir los costes de transacciónque genera la entrega de la ayuda. La formamás efectiva para hacerlo es que el gobierno gestionela AOD y utilice los procedimientos que emplea paralos recursos nacionales.Estos principios están cambiando paulatinamentela forma de cooperación tradicional basada en proyectosde algunos países –Alemania, Canadá, Dinamarca, Finlandia,Irlanda, Noruega, Países Bajos, Reino Unido,Suecia, Suiza, recientemente España– y la ComisiónEuropea 15,16 , que han aceptado el reto de avanzar enesta dirección, no sin dificultades y contradicciones.Otros países y la banca multilateral, en cambio, mantienenpolíticas de cooperación que no concuerdan conlos principios de la Declaración de París, aunque sehayan adherido a la misma 17 .Este cambio, en contra de lo que se puede pensar,no significa que los donantes dejen de influir sobre lospaíses receptores, sino que se reduce la influencia enlos aspectos micro para aumentarla en las políticas macroeconómicasy otras políticas nacionales. Por ejemplo,el apoyo presupuestario general suele estar condicionadoal cumplimiento de indicadores relacionadoscon las políticas macroeconómicas y estrategias de reducciónde la pobreza 18 .La nueva orientación de la cooperación implica lautilización de instrumentos y enfoques distintos a losproyectos: los instrumentos programáticos y el enfoquesectorial.Instrumentos programáticosLos instrumentos programáticos son nuevas modalidadesde entrega de la ayuda que apoyan exclusivamentea las políticas nacionales, se emplean simultáneamentepor varios cooperantes, incorporan losrecursos al presupuesto del país receptor y utilizan procedimientoscomunes. Los más extendidos son el apoyopresupuestario y los fondos comunes 19 .El apoyo presupuestario general se caracteriza por:a) canalizar los recursos a través de los sistemas públicosdel país receptor; b) financiar los planes nacionalesa través del presupuesto general y otorgando algobierno la libertad de asignación de los recursos dentrodel presupuesto; c) gestionarse mediante los procedimientosnacionales y por las instituciones públicas,y d) limitar las condiciones para los desembolsos al logro239Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):237-43
CAPÍTULO 5. COOPERACIÓN INTERNACIONAL Y DESARROLLO EN SALUDde los resultados de los planes nacionales y a las políticasmacroecomómicas 18 . De esta manera, es el instrumentomás alineado con las políticas de los paísesreceptores porque favorece el uso de los recursos dela cooperación para el desarrollo de las políticas y planesnacionales, el fortalecimiento de la gestión públicay la reducción de los costes de transacción. Unaevaluación del impacto del apoyo presupuestario realizadaen 7 países para el período 1994-2004 concluyóque había mejorado la efectividad de las políticasde reducción de la pobreza, fortalecido las capacidadesde los gobiernos y facilitado el diálogo con los donantes1 .Uno de los principales problemas en el apoyo presupuestarioes que los cooperantes imponen condicionespara adoptar un apoyo programático o desembolsarlos fondos, actuando en contra de los principiosde este instrumento. La más común es la necesidad deun acuerdo con el Fondo Monetario Internacional(FMI), generalmente orientado a mantener la estabilidadmacroeconómica con la congelación o reduccióndel gasto público y que puede tener un impacto negativoen las políticas sociales. Además de este acuerdo,muchos cooperantes incluyen condiciones que puedenlimitar significativamente la capacidad de definirpolíticas del país receptor. Por ejemplo, en el arreglode financiamiento conjunto para el apoyo presupuestariofirmado por el gobierno de Nicaragua y 9 agenciasde cooperación en 2005, sólo 2 países (PaísesBajos y Suecia) no exigían condiciones especiales paralos desembolsos 21 .Los fondos comunes son bolsas de recursos financierosque cumplen con los criterios de los instrumentosprogramáticos, pero en las que el uso de losrecursos se limita a un programa, sectorial o no. Puedenemplear procedimientos de gestión distintos a losgubernamentales y, en ocasiones, limitan su ejecucióna algunos gastos. El término «común» significa que esempleado por más de un donante, reduciendo así losrequerimientos al gobierno. No hay evaluaciones publicadassobre la efectividad de los fondos comunes 18,19 .Enfoque sectorialEl concepto de enfoque sectorial se introdujo a partirde los años noventa 22 . Las distintas acepciones coincidenen definirlo como un proceso estratégico de largaduración. Foster 23 propone considerar que «hay un enfoquesectorial en marcha cuando todas las fuentes definanciamiento significativas del sector apoyan una únicapolítica sectorial y un solo programa de gastos bajo elliderazgo del gobierno, se adoptan abordajes comunespara todo el sector y se avanza progresivamente haciala utilización de los procedimientos del gobierno parala gestión de todos los fondos».El enfoque sectorial se aplica en muchos sectores,pero el sector sanitario, junto con el de educación, fueuno de los primeros en emplearlo y donde hay másejemplos 24,25 . El sector sanitario fue de los primeros enensayar esta nueva fórmula por la importancia de lo públicoen la financiación, la regulación y la gestión de losservicios, la aceptada relación entre salud y desarrollo,y la ausencia de mejora en los indicadores de saludcon cantidades importantes de cooperación por proyectos24 .Las valoraciones sobre los resultados de los enfoquessectoriales describen mejoras en las capacidadesinstitucionales de los países receptores –políticasmejor definidas y concretadas en planes–, así como elfortalecimiento de los procedimientos públicos 24 . Entrelas principales dificultades se describe el aumento delos costes de transacción en las fases iniciales, el menorenfoque hacia los pobres en comparación con algunosproyectos y los límites para la puesta en práctica depolíticas que los gobiernos no se atreven a asumirpor la capacidad de influencia de otros agentes. Un ejemploclaro es la dificultad de algunos gobiernos paraimpulsar el uso de preservativos por la presión de lasiglesias cristianas 24,26 . El principal riesgo en los enfoquessectoriales es que no haya liderazgo nacional,bien por falta de voluntad política del gobierno 27 , bienpor haber sido suplantado por una agencia de cooperación28 .Algunos países africanos, como Gana, Tanzania,Uganda y Mozambique, iniciaron la aplicación del enfoquesectorial en salud ya en la década de los noventa,mientras que los países de Latinoamérica se incorporarona estos procesos de forma limitada a partir delaño 2000. A pesar de ello, persiste la gran atomizaciónde la ayuda, gestionada mayoritariamente con procedimientosde los cooperantes y poco alineada con laspolíticas nacionales. En 2003, se contabilizaron parael gobierno 396 proyectos en Honduras, 553 en Nicaraguay 1.771 en Bolivia. Prácticamente todos estos proyectoseran gestionados por los cooperantes y la financiaciónestaba en el 80% de los casos vinculada ala compra de bienes y servicios del país u organizacióncooperante 29 . En Nicaragua los políticos y altos cargosdel gobierno dedicaron en el año 2003 más del 60%de su tiempo a atender a la cooperación internacional 30 .Fondos globalesEl sector sanitario es también donde más se ha experimentadocon una nueva forma de cooperación, losfondos globales: GAVI y Fondo Global para malaria, tuberculosisy sida 31 . Estos fondos, que movilizan grandescantidades de recursos para la prevención y el tratamientode determinadas enfermedades, han sidoescasamente evaluados. En 2005, la evaluación delGac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):237-43240
Jané Camacho E et al. Efectividad de la ayuda oficial al desarrollo y los nuevos principios e instrumentospara la cooperación al desarrollo en saludFondo Global, realizada por McKinsey 32 por encargo deuno de sus principales financiadores, identificaba comoposibles ventajas la mayor atención a los problemas desalud a los que se dirigen, mejores políticas para suabordaje y una gestión más eficiente. No obstante, presentannumerosos problemas, entre los que destacanlos siguientes: a) orientarse a la reducción de problemasde salud específicos, que no incluyen las enfermedadesdiarreicas y respiratorias en los niños menoresde 5 años, es decir, las principales causas de muertede este grupo de edad después de las causas neonatales33 ; b) utilizar mecanismos de gestión muy complejosy canalizar los recursos mediante agentes no gubernamentales;c) funcionar como programas verticalescuando, en la mayoría de los países, ya se había conseguidoorganizar los sistemas de salud por niveles deatención y grupos de población, y d) no garantizar suficientementelos recursos, por lo que, en ocasiones,no cumplen los compromisos adquiridos con los paísesreceptores.En un solo caso, Mozambique, el Fondo Global seincorporó a un enfoque sectorial. Pero esta integración,iniciada a finales de 2004, presenta importantes retos,especialmente por la orientación vertical del fondo 34 .En relación con los nuevos instrumentos, el Plan Directorimpulsa la participación en enfoques sectorialesen salud y en el apoyo a las políticas de los países receptores.En este sentido, España (y Cataluña) contribuyendesde 2005 al fondo común que apoya el enfoquesectorial de salud en Mozambique 36 , y en 2007España se adhirió al fondo común del sector salud deNicaragua 39 . Sin embargo, también incluye propuestasno sólo sobre políticas, sino sobre mecanismos de intervención(como el tratamiento para determinadas enfermedades)que, de no coincidir con los del país querecibe la ayuda, supondrán una contradicción entre lasorientaciones 37 .Por último, no hay mecanismos que garanticen quelas comunidades autónomas y los municipios van a seguirel Plan Director, ya que la cooperación es una competenciadescentralizada. La existencia de planes estratégicosy otros instrumentos de definición de políticasy de planificación de muchas comunidades autónomasy municipios, así como el interés de cada agente porhacer visible su contribución en el terreno (expresadoen múltiples rótulos y placas), hace más compleja laarmonización de la propia cooperación española.La cooperación española y los nuevosinstrumentosHasta su adhesión a la Declaración de París, enmarzo de 2005, la cooperación española escasamentehabía utilizado instrumentos programáticos 35,36 . En2004 inició un proceso de transformación –en el marcodel Plan Director 2005-<strong>2008</strong>– para mejorar la cantidady la calidad de la ayuda 37 . Así, en 2007, la ayuda oficialal desarrollo española prevista corresponde al 0,42%del PIB y se distribuye en un 40% en organismos multilateralesy en un 60% en cooperación bilateral (conun 95% no reembolsable). Esto representa un importanteavance respecto a 2004, en que el volumen derecursos equivalía al 0,3% del PIB y se distribuía enun 37% para organismos multilaterales y en un 63% paraayuda bilateral (casi un 16% reembolsable, en formade créditos del Fondo de Ayuda al Desarrollo [FAD], yvinculados a la compra de bienes y servicios a empresasespañolas) 38 .En cambio, no ha disminuido la multiplicidad de agentesque gestionan la cooperación bilateral no reembolsable:16 ministerios, varios organismos públicos, comunidadesautónomas, centenares de municipios y deONG 38,39 . De igual manera, aunque se ha hecho un esfuerzosignificativo en la racionalización de la ayuda,sigue distribuyéndose en demasiados países (alrededorde 50), sin una clara prioridad por los países de rentabaja y en muchos sectores 38 .ConclusionesEl desarrollo sostenible y la reducción de la pobrezadependen de múltiples factores, entre ellos la AOD,que, por sí sola, no parece poder lograr un impacto sustantivoen estos aspectos. Pero además, la efectividadde la AOD en la forma en que se presta es limitada respectoa la reducción de la pobreza y la ayuda al desarrollo.Entre los factores que parecen haber influidoen ello destacan la cantidad y la calidad de la ayuda,mediante proyectos y divergencia de prioridades conlas políticas de los países receptores, así como la competenciacon las políticas neoliberales.Ante la evidencia de la escasa efectividad de los proyectosde cooperación, la comunidad internacional suscribiócompromisos basados en dos principios fundamentales:a) el gobierno receptor tiene que ser el únicolíder de las políticas nacionales y de su aplicación, yb) hay que reducir los costes vinculados a la AOD. Enla aplicación de estos principios se utiliza para la entregade la ayuda nuevos instrumentos (instrumentosprogramáticos) y estrategias (el enfoque sectorial).Las evaluaciones del apoyo presupuestario generaly el enfoque sectorial parece mostrar resultados positivosde su empleo: ha fortalecido las políticas de reducciónde la pobreza, las capacidades del gobierno yel diálogo con los donantes. No obstante, persisten todavíaexcesivos y diversos condicionamientos para losdesembolsos por parte de los donantes y debilidadesen las políticas y planes nacionales de los receptores.241Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):237-43
CAPÍTULO 5. COOPERACIÓN INTERNACIONAL Y DESARROLLO EN SALUDLos fondos globales, otro instrumento relativamentenuevo aplicado al sector sanitario, si bien parecenhaber incrementado la atención a los problemas de saludcuya solución promueven, no dejan de presentar problemas:a) ningún fondo aborda las dos primeras causasde mortalidad infantil en los países menos desarrollados:enfermedades diarreicas y respiratorias, yb) en su focalización vertical de problemas de salud seadaptan mal a los sistemas de salud organizados enfunción de grupos de población o de niveles asistenciales,más eficientes en la provisión de la atención.La cooperación española ha avanzado desde 2005de forma muy importante en su incorporación a la nuevaorientación internacional, como se refleja en el Plan Director2005-<strong>2008</strong>, pero todavía tiene que aumentar elgrado de coherencia entre las propuestas del Plan yesta orientación.Algunas recomendacionesPara aumentar la efectividad de la AOD españolase debería mejorar la comprensión y la apropiación delas nuevas orientaciones por parte de los distintos agentesinvolucrados, así como de su armonización alrededorde políticas comunes.La AOD debería concentrarse en un menor númerode países y sectores, ya que todos los trabajos sobreefectividad de la AOD indican que es necesario concentrarlos esfuerzos de los cooperantes y optar por apoyara los países y sectores con ventajas comparativas.Mientras se hacen los cambios necesarios para quela AOD española pueda ser gestionada con los procedimientosde los países receptores –mediante la participaciónen fondos comunes o en apoyo presupuestario–,se debería avanzar en la alineación de lasacciones de la cooperación con las políticas de los gobiernosreceptores.Teniendo en cuenta que en el sector salud es frecuenteel empleo del enfoque sectorial, es en este campodonde la cooperación española tiene mayores posibilidadesde empezar a experimentar (y de hecho ya lo estáhaciendo) con los nuevos principios e instrumentos.Bibliografía1. 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SÍNTESIS FINAL Y RECOMENDACIONES PARA LAS POLÍTICASSíntesis final y recomendaciones para las políticasBeatriz González / Ildefonso Hernández / Ricard Meneu / Rosa M. Urbanos / María Luisa Vázquez *(Final summary and policy recommendations)«One day somebody with power may understand thatmore votes might be won from continuity, real personalconcern, and restored trust.»Julian Tudor HartA few lessons in screening for Gordon BrownBMJ. <strong>2008</strong>;336:123.El <strong>Informe</strong> <strong>SESPAS</strong> <strong>2008</strong> aporta una visión panorámicade las intervenciones públicas sobre lasalud, adoptando una concepción amplia dela salud pública. Su objetivo, declarado desde eltítulo, es contribuir a la mejora de la efectividad de estasintervenciones, lo que exige determinar su grado delogro actual y apuntar estrategias que permitan incrementarlo.Y esto es así, tanto en las políticas básicamentesanitarias como en otras muchas que tambiéndeterminan el nivel de salud que alcanza la población.Mejorar la efectividad de las políticas sanitarias y ponerla salud en las agendas de departamentos no sanitariosson tareas arduas que requieren un abordaje múltipleen el cual las sociedades científicas deben desempeñarun papel relevante.El <strong>Informe</strong> <strong>2008</strong> refleja la voluntad de <strong>SESPAS</strong> de interveniren la arena pública para inducir los posibles cambiosque favorezcan la salud pública, estimulando la participaciónsocial y todas las políticas que mejoren la saludy el bienestar, prescribiendo actuaciones necesarias, perotambién identificando insuficiencias propias. En forma yen fondo, el <strong>Informe</strong> se impregna de esta intención. Enel fondo, porque los editores hemos sugerido a cada unode los colaboradores que sus contribuciones aporten unavaloración del estado de la cuestión, pero también quetengan implicaciones directas en la acción práctica sobre*Las referencias a los contenidos de los capítulos de esteinforme se hacen con el nombre del primer autor entreparéntesis.Correspondencia: Beatriz González.Correo electrónico: bvalcarcel@dmc.ulpgc.esla salud pública: qué sabemos, qué queremos, qué podemoshacer. En la forma, mediante apartados específicosde cada capítulo donde los autores establecen recomendacionesde políticas o de acciones concretas paraimpulsar acciones hacia la salud.Anteriores <strong>Informe</strong>s <strong>SESPAS</strong> han contribuido a caracterizarel punto de partida. Aunque sea cierto que podemosencontrar un indicador para cada posición en elordenamiento mundial que pretendamos alcanzar, desdela de liderazgo hasta la de farolillo rojo, España presentauna muy destacada posición en lo que a esperanza devida se refiere. Si queremos ser más específicos y centrarnosúnicamente en las causas de mortalidad innecesariamenteprematuras y sanitariamente evitables, debemostener en cuenta las limitaciones de este indicador,pero sin orillar que nos concede la cuarta posición mundial,sólo por detrás de Francia, Japón y Australia 1 . Estascausas de mortalidad sensibles a una buena actuacióndel sistema sanitario incluyen infecciones bacterianas,cánceres tratables, diabetes, complicaciones de procedimientosquirúrgicos y una parte de las cardiovascularesy cerebrovasculares. La mortalidad innecesariamenteprematura y sanitariamente evitable no permite concluirsobre la efectividad de las políticas de salud pública, especialmentelas más alejadas de los departamentos desalud, pero ayuda a establecer la referencia de partida:en un componente del bienestar tan importante como lasalud, España ha alcanzado una buena situación. No obstante,son demasiadas las limitaciones de nuestro sistemaque han sido analizadas en estos <strong>Informe</strong>s SES-PAS y que ofrecen un pronóstico sombrío. Abordamosen este informe una materia compleja y de gran alcanceque hemos articulado en nueve dimensiones.GobernabilidadSi algo es urgente en la salud pública actual es lanecesidad de visibilidad, credibilidad y liderazgo en uncontexto institucional difícil, donde la salud está muy presenteen la realidad cotidiana pero con escasa articu-Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):244-53244
SÍNTESIS FINAL Y RECOMENDACIONES PARA LAS POLÍTICASlación y muy baja prioridad en la agenda política (C. Artundo).Se precisa una reorganización global de la saludpública, en plena crisis institucional, y cambios de fondoen el gobierno de la sanidad. La crisis de la salud públicacomo profesión se manifiesta en una disociaciónentre información y acción, en una «trampa de la pirámide»propiciada por una organización jerárquica verticalincapaz de afrontar redes horizontales globalizadasde enfermedad y de salud. Las tensiones derivadasde la descentralización no están resueltas y es muy probableque se recrudezcan con las reiteradas tendenciascentrífugas y la creciente escenificación del disensopartidista, en la que «hacer política» parece importarmás que las políticas que efectivamente se hacen. Comoconsecuencia de ello, el Consejo Interterritorial tiene másde ring político que de consejo de administración delSistema Nacional de Salud (SNS), y al Ministerio de Sanidady Consumo (MSC) le falta liderazgo y capacidadinstitucional. Las estrategias globales a largo plazo quesupongan cambiar el rumbo requieren gobernabilidad.La gestión pública ha de ser capaz de encontrar el lugaradecuado para la expresión de todos los intereses legítimosen su justa medida, refrenando los excesos dela presión de la industria, de los ciudadanos y los pacientes,de las corporaciones profesionales que anteponenlas barreras de sus conveniencias, pero tambiénde los miopes intereses de las comunidades autónomas(CCAA) contra el interés común del conjunto dela ciudadanía, imponiendo efectos externos en costesa otras CCAA. Un buen gobierno debe ser capaz dedar a la salud el nivel de prioridad que le correspondesegún los ciudadanos. Como apuntaba recientementeJulian Tudor Hart, «quizás algún día alguien con podercomprenderá que pueden conseguirse más votos conla continuidad de las políticas, la atención a las preocupacionesreales de las personas y restaurando la confianza»2 .Ampliando los márgenes de las políticasSe requieren nuevas estrategias que amplíen elmarco en el que se confinan las políticas de salud. Losprofesionales y sus sociedades científicas suelenhacer oír su voz en medio de debates sobre aspectosparciales, coyunturales, interesados y a menudo irrelevantessobre un problema de salud. Pero muy raramenteconsiguen desplazar el foco de atención haciael marco en el que tales cuestiones se promueven yen el que deben articularse sus respuestas integrales.Las políticas de salud pública, y la epidemiología quelas fundamenta, han de avanzar superando los límitesde la sanidad, la biología y la conducta humana.Han de innovar metodológicamente con estudios de impactoen salud. Los profesionales de la salud públicahan de participar activamente, pero con más independenciadel poder político, acercándose a la poblaciónsin intermediarios. Se trata de subir un escalón, hacialos determinantes sociales de la salud, porque las políticasson «causas de enfermedad», como los agentesbiológicos, genéticos, químicos o conductuales. Yla epidemiología ha de incluirlas como determinantesestructurales en el estudio de las causas de los problemasde salud (C. Álvarez-Dardet). La epidemiologíasocial ha de pasar de la academia a la acción y de lavida contemplativa a la activa. Es preciso adoptar unaactitud mas participativa, desarrollar más estudios deevaluación del impacto en salud y valorar el efecto enla salud de las decisiones de las instituciones que derivandel poder político.El marketing social es un ejemplo de tecnología diseñadacomo parte del núcleo duro de la empresa privada,que se exporta a la gestión pública (A. Beerli).Hay herramientas del marketing social que podrían ayudara «vender salud», cambiando conductas, y tambiéna influir en responsables políticos forzándoles a la rendiciónde cuentas. Las herramientas por sí mismas noson buenas ni malas, son instrumentos, y las de marketing,aplicadas a bienes sociales, se dotan de legitimidadcuando se emplean para construir conciencia públicay cambios de comportamiento, «haciendo visiblelo invisible». La campaña de Tráfico «Vive. Y deja vivir»cambió el comportamiento de casi un tercio de los conductoresespañoles. En la práctica, sin embargo, las campañasdel marketing social sólo manejan una de las cuatro«P» del marketing mix, la publicidad. Las estrategiasde marketing social no se improvisan, puesto que hande cambiar conductas arraigadas, requieren tiempo, estrategiay cambios cognitivos y afectivos, que son losantecedentes de la conducta. Las fuerzas que compitenpara cambiar el comportamiento de los ciudadanosson poderosas. Las campañas privadas de marketingde lo antisaludable, sofisticadas y costosas, son difícilesde contrarrestar con campañas publicitarias de marketingsocial sobre el cambio climático, el transportepúblico, el tabaco, la obesidad, el alcohol o la automedicación.De ahí la necesidad de un marketing que, promoviendouna actitud crítica y exigente de la población,apunte a los responsables políticos y les haga interesante«comprar» las políticas oportunas porque, ademásde beneficiosas para el interés general, les interesena ellos mismos.Salud pública basada en la experienciaEvaluar el impacto de las intervenciones sobre lasalud no es emular el método de los ensayos clínicos.La evaluación de las intervenciones sociales no admitesimulaciones de condiciones experimentales, la245Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):244-53
González B et al. Síntesis final y recomendaciones para las políticasatribución de los efectos a las acciones es siempre problemáticay la tentación de la explicación contrafactualde los fracasos –«aunque no se han obtenido los resultadosprevistos, si no hubiésemos intervenido la situaciónaún habría sido peor»– es difícil de eludir. Enla evaluación del impacto de los programas de saludpública, como en la vida, no sólo importan los resultados,también los procesos: el acceso a los frutos de unasociedad democrática tiene un impacto en la felicidadindividual limitado, tal como se estudió en Suiza, si talacceso no va acompañado del derecho a participar enel proceso social de decisión.Diferentes problemas acechan, y frecuentemente lastranlas evaluaciones del impacto de programas de saludpública. Entre éstos destacan, sobre todo, no evaluar,pero también iniciar tardíamente la evaluación, evaluarel impacto sin evaluar los procesos, usar metodologíainapropiada, no involucrar a los gestores, ignorar el contextoy obviar las desigualdades (C.G. Victora).El <strong>Informe</strong> revisa diversas experiencias, tanto exitosascomo fallidas, en distintos ámbitos de intervención,destacando la lucha contra los riesgos cotidianos.Podemos aprender, y mucho, cómo hacerlo mejor enurbanismo (D. Gerez), con el tráfico y la contaminación(F. Ballester), y de los éxitos y fracasos de las estrategiasmultisectoriales.La «salud pública basada en la experiencia» puedeejemplificarse con el abordaje de dos problemas de saludrelacionados con comportamientos individuales, tabacoy alcohol, que son historias ilustrativas de éxito (tabaco)y de fracaso (alcohol). El problema del alcoholno se formuló en los términos apropiados para combatirlo(J. Villalbí). No hubo un movimiento de prevenciónsimilar al del tabaco para contrarrestar la fuerzade los sectores económicamente interesados en su consumo.No se alcanzó consenso transversal ni se consiguió,al contrario que con el tabaco, redefinir el problemaen términos de políticas públicas, ni crear unestado de opinión favorable a la prevención. Del fracasopodemos aprender que si no hay consenso social, losargumentos falsos y distorsionantes de la realidad sonbienvenidos en un pacto de silencio contra la razón. Porquelo que se estaba juzgando no era el fallido anteproyecto,sino la madurez de la sociedad para reconocerun problema de salud que resulta del estilo de vida arraigadoen la cultura mediterránea. Hemos aprendido quequienes prevén pérdidas presionan con más interés yahínco que los potencialmente favorecidos, quienes amenudo no perciben los beneficios que pueden obtener.Los opositores despliegan todo tipo de entramadosinstitucionales y organizativos para hacer oír su vozcon diferentes entonaciones –productores, colectivosde presuntos usuarios, investigadores científicos supuestamenteindependientes…–, magnificando su presenciae influencia. Hemos aprendido que el consensotécnico no basta, es preciso el consenso político quesólo se consigue cuando la sociedad alcanza un determinadoumbral crítico de madurez y conciencia delproblema. Por último, hemos aprendido lo fácil que resultatropezar dos veces en la misma piedra, el fracasode 2007 es un remake del de 2002.Los riesgos cotidianos exigen cambios más que superficialesen las políticas de salud pública. El tráficoes uno de los puntos negros del país, en términos deaccidentes, muertes, contaminación y coste de oportunidadpara el ejercicio físico (F. Ballester). Viven enEspaña unas 60.000 personas con alguna discapacidadprovocada por un accidente de tráfico. Aunque sehan puesto en marcha medidas para reducir la siniestralidady, sobre todo, para mitigar la gravedad de laslesiones, España sigue en la cola. Por otra parte, Españaes el segundo país más ruidoso del mundo, y el80% del ruido lo produce el tráfico. Las políticas intersectoriales–urbanismo, vivienda, educación– que facilitenque las personas caminen y hagan bicicleta sonmuy coste-efectivas. Los grupos poblacionales que generanlos riesgos del tráfico y la contaminación no coincidencon los que más se exponen a ellos, pero no setrata sólo de aplicar el principio pigouviano de internalizarlas externalidades –quien contamina, que pague–,también se requiere redistribuir riesgos de los menosa los más privilegiados y entre áreas del gobierno. Laspolíticas públicas incapaces de promover estrategias beneficiosaspor falta de coordinación y empatía intersectorialson claramente ineficientes. La raíz del problemadel uso excesivo del transporte privado es dediseño social, por lo que debe abordarse como un problemapoblacional (ciudades saludables) y no sólo comouna cuestión individual (multar al conductor temerario).España podría aprender del plan inglés de 2000 de seguridadvial y empezar reconociendo la necesidad dereducir el tráfico rodado privado y la prioridad de peatonesy ciclistas.En la sanidad, el médico desempeña un papel centralen la asistencia, la investigación y la gestión. La formaciónde los médicos está en proceso de cambio aescala mundial, con una movilidad internacional crecientecomo telón de fondo. La formación médica enEspaña afronta simultáneamente dos procesos, laconvergencia con el Espacio Europeo de Educación Superior(EEES), a la vez que su necesaria reformulaciónesencial (M.G. Leyte). Falta equilibrio entre formacióny empleo, entre teoría y práctica, entre saber y hacer,entre el corto y el largo plazo. Dar más contenido prácticoal grado, mayor versatilidad a la especialización médica,con pasillos transitables para la segunda especialidady con áreas de capacitación específica sonalgunos retos del sistema. El sistema MIR, uno de losbuques insignia de nuestro sistema sanitario, empiezaa hacer aguas por ciertas grietas que convendría cerrarcuanto antes, aprendiendo de la experiencia propiay ajena. Los dos grandes retos pendientes son lasGac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):244-53246
SÍNTESIS FINAL Y RECOMENDACIONES PARA LAS POLÍTICASáreas de capacitación específica y la reacreditación orecertificación periódica de los médicos. En ambos procesoslas propias organizaciones profesionales han deejercer el papel esencial.Nuestras experiencias exitosas de innovación, comoel programa MIR, las actuaciones contra el tabaquismo,la atención primaria de salud o la evaluación demedicamentos han consistido casi siempre en adaptarlocalmente buenos inventos foráneos. Para innovar eficientementedebemos mirar hacia fuera, sin confundirinnovar con copiar o utilizar inventos ajenos (V. Ortún).La información y la acciónLa información no se genera meramente en experimentosde preciso diseño, sino que procede básicamentede la acción previa. Para aprender de la experienciase requiere ante todo memoria de ésta, algo queno es posible sin registros y explotaciones que conviertandatos dispersos en verdadera información. Su ausencia,o casi peor, su existencia fragmentaria, descoordinaday opaca, impiden la mejora por comparación,la rendición de cuentas y el empowerment de los ciudadanos.También limita la racionalidad en la toma dedecisiones, facilita el despliegue de políticas regionaleselectoralistas y puede encubrir desigualdades territorialessistemáticas que pongan en peligro a la largala equidad del SNS.Desgraciadamente, los sistemas de información, queson el cemento del SNS casi federal al que hemos llegado,se han fragmentado progresivamente comoefecto colateral, innecesario e indeseable de las transferenciasque resulta carísimo para el propio sistema,y no meramente en términos de los importantes costesde desarrollo y aplicación de reinvenciones localesde respuestas a necesidades generales. A cambio delos dudosos beneficios de disponer de versiones adaptadasa supuestas especificidades vernáculas, se haincurrido en los enormes costes que representa la pérdidade la información necesaria para poder orientarpolíticas que den respuesta a problemas comunes y permitancorregir desigualdades que quedan así enmascaradas.A los sistemas de información les falta integración,coordinación y rumbo. Están fragmentados por áreas,separando prestaciones, servicios y variables de índoleadministrativa, demográfica, clínica, epidemiológica yeconómica (C. Campillo). Tienen redundancias (registrosrepetidos, variables duplicadas en distintas basesde datos mutuamente invisibles) e importantes lagunas.Las servidumbres impuestas por unas herramientas informáticasobsoletas o inadecuadas y la inercia institucionaly organizativa renuente a los cambios lastranla reconversión a un sistema de información avanzado,que hoy es técnicamente posible y sanitariamenteimprescindible.Los sistemas de información son causa y consecuenciade la planificación y las políticas sanitarias. Nopodrá haber una estrategia del SNS sin estandarizarindicadores, nomenclatura, definiciones y, en últimotérmino, objetivos comunes, que pueden complementarsecon objetivos específicos en cada comunidad.Ahora es cuando empieza a hacerse un importante esfuerzoen este sentido. Pero los costes son mucho mayoresy las posibilidades de éxito mucho más pequeñasque si se hubiera iniciado esta tarea cuando se teníala capacidad de organizar los sistemas de informaciónde 10 comunidades, lo que habría tenido cierta capacidadde arrastre ahora inexistente. La integración delsistema de información es una tarea compleja y arduaque requiere una visión innovadora de qué valorar comoresultado de las políticas e intervenciones que afectana la salud, y el concurso de expertos en informática,de líderes del cambio organizativo, y de organismos reguladores.Entendemos que las políticas de informaciónson uno de los ámbitos en los que menos discutibleresulta la necesidad de un liderazgo claro que puedecorresponder al MSC, lo que a su vez exige importantescambios institucionales y de las reglas del juego delgobierno, aún anonadado por la pérdida de su misióngestora y poco dispuesto a reconfigurar su papel en elsistema que ha contribuido a diseñar.La información no sólo es un input para las políticasy la gestión, también es un elemento esencial parala calidad de la atención (S. Lorenzo), para incentivaradecuadamente a los agentes (S. Peiró), sacar ventajade la descentralización a través de las mejoras porcomparación (J.R. Repullo y J.M. Freire), y poner realmenteal paciente en el centro del sistema. Informaradecuadamente a los ciudadanos les ayuda a cambiarconductas y a que decidan mejor cómo gestionar susalud (A. Beerli) y, en último término, profundiza en lademocracia (A. Jovell). A diferencia de la asepsia dela evaluación con ensayos clínicos, donde el óptimo estándares el doble ciego que nos aproxima a las condicionesideales, aquí es preciso atender a las especificidadesde ese relevante caso particular que es larealidad concreta, para lo que conviene considerar elcontexto en el que se produce e involucrar a los gestoresque deben moldearla (C.G. Victora).Entre los irrenunciables cometidos de los sistemasde información sanitaria destaca su contribución al cierrede la brecha entre eficacia y efectividad, entre investigacióny acción. No basta con saber los mecanismosbiológicos y la eficacia de las tecnologías, hayun componente traslacional esencial a los sistemas desalud que transforma la energía potencial de la investigaciónen cinética de la acción y que está fallando. Ladifusión de la evidencia científica es el medio de pasarde la investigación a la acción. Hay conocimiento que247Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):244-53
González B et al. Síntesis final y recomendaciones para las políticasno se aplica: ¿por qué la cardiopatía isquémica, de laque tanto se sabe, se trata mal, y qué estrategias dedifusión de información son más efectivas? (E. Bernal).Hemos entrado en un nuevo entorno en el que generarnueva evidencia científica no es tan crucial comollevar a la práctica la aportación de la ya disponible. Paraconseguirlo, no basta con saber, también hay que «ser»:una organización de personas, valores, cultura. En estecontexto, las investigaciones endógenas –en el propiocentro, diseñadas según sus necesidades– son másefectivas que las ajenas. Alcanzados los objetivos analíticos,propios del método científico, queda siempre lomás difícil: la implantación, que requiere los oficios dela política y de la gestión, sobre los que puede haber«ciencias» (todas las que tomen aspectos de la políticay gestión como objeto de estudio) pero no «ciencia».La integración como eje de la acciónA través del <strong>Informe</strong>, surge una y otra vez la necesidadde integración como eje vertebral de las políticasde salud. Es una preocupación recurrente, expresadapor profesionales de todos los ámbitos de la saludpública. La falta de integración es a la vez síntoma ycausa. Falta integración asistencial entre los serviciosde salud pública y los asistenciales (A. Segura), entrela atención primaria y la especializada (J. Gérvas), entrelo sanitario y lo sociosanitario (V. Zunzunegui), entre losservicios de diagnóstico y los clínicos en los hospitales(B. Lumbreras). Hay una necesidad clara de integrarlas políticas de transporte, medio ambiente y salud(F. Ballester), y también falta integración, a nivel macro,entre las políticas de salud y las empresariales/corporativas/industriales(V. Ortún).La integración entre la medicina asistencial y la saludpública es más nominativa que real. Los servicios desalud pública y, sobre todo, la atención primaria se encargande la prevención. La atención primaria lo hacecon orientación clínica e individual, más que comunitaria,sin aplicar con suficiente contundencia el «principiode la precaución» (A. Segura). La medicalizaciónpromueve el consumismo, descarga al individuo de suresponsabilidad como gestor de su salud y produce yatrogenia,que a su vez requiere, paradójicamente, dela prevención cuaternaria.Lo individual y lo colectivo no encajan bien en España,donde los servicios de salud pública y los de atenciónprimaria de salud casi se ignoran, y sus escasasrelaciones son de desconfianza, lo mismo que las relacionesentre la atención primaria y la especializada.El necesario encaje se busca con distintas solucionesorganizativas desde las diferentes CCAA. Algunas integranla salud pública en la red asistencial de atenciónprimaria, mientras otras han creado una red de serviciosde salud pública paralela a la atención primariaen el mismo territorio (A. Segura, C. Artundo). La mayoríade la actividad preventiva de la red asistencial secentra en las personas concretas, hecha a demanda,de forma oportunista, u organizada en programas cuyocumplimiento formal suele ser un criterio de productividadvariable en la nómina de los médicos. Estas actividadespreventivas, en expansión acrítica (S. Márquez)suponen un coste de oportunidad y una carga crecientede trabajo para los médicos de familia, no siempre acompañadade incremento de recursos. No es raro llegara la paradójica situación de atender antes al «niño sano»del correspondiente programa que al niño enfermo queacude a consulta con un proceso agudo. Aunque se vaextendiendo una cierta preocupación por la falta de evidenciacientífica sobre los beneficios de gran parte delos cribados, pruebas diagnósticas y otras intervencionespreventivas integradas en la práctica clínica, no parecehaber la suficiente inquietud por sus posibles e importantesefectos adversos.La integración es uno de los nuevos paradigmas dela modernidad. Uno de los retos del Estado del Bienestares integrar la atención sanitaria y la social. Hay enfoquesopuestos sobre esta cuestión, ambos enunciadosy argumentados en el informe <strong>SESPAS</strong> <strong>2008</strong> a partirdel conocimiento y la experiencia. En el primero (V. Zunzunegui)se aboga vehementemente por la integraciónde lo sociosanitario y lo sanitario en una reorganizacióndirigida hacia la «gestión de casos». La recienteaprobación de la Ley de Promoción de la autonomíapersonal y de atención a las personas en situación dedependencia se considera como una oportunidad paratransformar los servicios sanitarios y sociales, aumentandola integración para atender la dependencia y losproblemas de salud mental. Esta propuesta de reformaintegradora, «mediante presupuestos comunes, definiciónde objetivos orientados al paciente, trabajo interdisciplinarioy definición de responsabilidadesprofesionales» (V. Zunzunegui), podría ser un punto departida para el debate social. Las experiencias de Canadáy de Italia son ilustrativas para España. Sin embargo,las perspectivas no son halagüeñas. Baste observarel proceso de elaboración de la llamada «Leyde dependencia», que se ha producido absolutamenteal margen del sector sanitario.El segundo enfoque (J. Gérvas) considera que lassoluciones «verticales» de integración tipo programasde gestión de enfermedades y de gestión de casos noson más que «una superestructura sanitaria, surgidaa partir de elementos de la propia organización a mejorar,o ajena y paralela a la misma», y que no resuelvenproblemas, simplemente parchean el sistema sanitario.Gérvas afirma que las evaluaciones soninsuficientes o contradictorias y, puesto que los cambioshacia la gestión de casos se han producido conjuntamentecon otras reformas organizativas, es im-Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):244-53248
SÍNTESIS FINAL Y RECOMENDACIONES PARA LAS POLÍTICASposible atribuir efectos a causas. Así enunciado el problema,nos remite a la crisis de la atención primaria,cenicienta del sistema asistencial. El mercado MIR esun indicador clarísimo en ese sentido: quedan vacantesplazas de Medicina de Familia, los médicos jóvenesprefieren no especializarse que ser residentes deFamilia. El origen de este problema se remonta a la reformade la atención primaria, que fue una reforma procontenido(de mejora de la oferta) no una reforma procoordinación(de apoyo a la labor de coordinación delmédico general/de familia). La coordinación importa porquela falta de coordinación mata. El objetivo de cadamédico de atención primaria es aproximar su capacidadde resolución a su capacidad de respuesta, lo queconseguirá con dedicación, experiencia y formación.Pero los incentivos implícitos en el sistema no ayudana cerrar esa brecha entre lo que cada profesional y nivelasistencial podría hacer y lo que hace. El problema deincentivar adecuadamente la calidad no está bien resuelto,aunque proliferen esfuerzos de tipo «pago porresultados» (P4P, pay for performace) (S. Peiró).La atención del cáncer de pulmón (X. Bonfill)puede servir como trazador de los efectos negativos dela falta de integración asistencial. Los factores de riesgoson bien conocidos y prevenibles, empezando porel hábito tabáquico y la exposición ocupacional a sustanciascarcinógenas. De momento, la detección precozmediante cribado no es coste-efectiva y produceun alto porcentaje de sospechas con falsos positivos,con el consiguiente coste económico y psicológico dela intervención clínica. No está demostrado que ningunatécnica de cribado de cáncer de pulmón reduzca la mortalidad.Una vez diagnosticado, la supervivencia globalal año es de alrededor de un 30%, y a los 5 años deun 12%, lo mismo en España que en la Unión Europeay en Estados Unidos. La supervivencia podría aumentaralgo con una atención sanitaria mejor que redujeralas demoras diagnósticas, pero se trata, encualquier caso, de ganancias marginales para la población,aunque fundamentales para el paciente y sufamilia. Una demora mediana de un mes y 10 días paraempezar el tratamiento, según pone de manifiesto elestudio Intercat para Cataluña, es excesiva y socialmentepreocupante. Varias CCAA han puesto en marcha programasespeciales para mejorar los circuitos de diagnósticoy tratamiento de cáncer de pulmón y otros, peroson excepciones de tratamiento express dentro de unsistema sanitario intrínseca y resignadamente lento. Inclusopodría ser contraproducente, como en el ReinoUnido 3 . La descoordinación entre niveles asistencialestiene sus principales puntos negros en la entrada (retrasosen el diagnóstico) y en la salida (deficiencias delos cuidados paliativos) del paciente (X. Bonfill). Por otraparte, puesto que los tratamientos del cáncer de pulmónson de baja eficacia y alta toxicidad, debería escucharsemás la voz de los pacientes (A. Jovell). La retóricaampulosa de la centralidad del paciente no parecetraducirse en una estrategia de decisiones terapéuticasinformadas, o compartidas (J.M. Abellán) conlos pacientes.Siendo salud y renta los dos grandes componentesdel bienestar, los medicamentos están en las órbitasde las políticas sanitarias e industrial, con frecuenciadisjuntas y desintegradas (V. Ortún). Si bien la macropolíticafarmacéutica, repartida entre niveles de la Administración,sigue siendo importante, las estrategiasy medidas a los niveles meso y micro relacionadas conla gestión de la prescripción van cobrando importancia.A la hora de integrar conviene rehuir perspectivasestrechas. Los presupuestos para prescripción debenincluirse en presupuestos globales, huyendo de «mentalidadesde silo». Los incentivos a los prescriptores nosólo deben ser monetarios, deberían complementarsecon facilidades para la formación y la investigación, mejorade las condiciones de trabajo, desarrollo de la carreraprofesional, estabilidad laboral, movilidad geográficavoluntaria, etc. Reconocer la autonomía del trabajo profesionalde los médicos (asalariados) contribuye a susatisfacción laboral e implicación voluntaria con la calidady con la sostenibilidad.La determinación de prioridades del sistemaDesde la perspectiva positiva, lo más relevante esque la cultura de la evaluación ha impregnado los sistemasde decisiones sobre nuevas tecnologías, y quela eficiencia, o el coste-efectividad, se incluye entre loscriterios (J. Oliva). La aparición del National Institute forHealth and Clinical Excellence (NICE) británico representóel inicio de una nueva forma de guiar la prácticaclínica. La clave es qué capacidad resolutiva se da alas agencias de evaluación de tecnologías. El modelobritánico es una apuesta por ejercer la priorización segúncriterios explícitos por una agencia independiente y centralizadadotada de poder de decisión. Otros paísesestán experimentando con los contratos de riesgo compartidoentre la industria farmacéutica y los gobiernossanitarios. Es una experiencia que vale la pena seguirde cerca en España, también por cómo resuelven lasdiscordancias entre los informes de la Agencia Nacionalde Evaluación y las agencias locales, generalmentemás restrictivas.Porque en España tenemos problemas con la aplicacióndel principio de coste-efectividad. Hay contradicciónentre los mensajes explícitos (en busca de racionalidadmediante el principio de coste-efectividad) yla práctica. Apenas hay cauces efectivos de participación,y las decisiones de asignación de recursos se basanmás en la emulación entre CCAA (la guerra de «quiénda más») que en la evaluación objetiva. Sin embargo,249Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):244-53
González B et al. Síntesis final y recomendaciones para las políticasuno de los problemas centrales del SNS es decidir quéprestaciones se financian y cuáles se excluyen del aseguramientopúblico. Para fundamentar dichas decisioneshace falta información, análisis y anteponer losintereses del sistema y los ciudadanos a los de la organizaciónpolítica o los individuos que transitoriamentela encarnan. Aunque la evaluación de tecnologías sanitariases una herramienta básica, las decisionestienen un irreductible componente valorativo acerca delbienestar social, la utilidad de la salud y la calidad devida. A nivel macro, aunque prácticamente todas lasCCAA han aprobado planes de salud como instrumentosde planificación, muy pocas han empleado métodosexplícitos y sistemáticos para establecer prioridades (F.I.Sánchez). Pese a la proliferación de agencias públicasde evaluación de tecnologías sanitarias, la evaluacióneconómica no se incorpora a las decisiones macro depriorización, y los criterios de coste-efectividad apenasasoman tímidamente en algunos documentos de los planesregionales. A nivel meso se produce un fenómenosimilar. Las recomendaciones sobre «mejores prácticas»de las guías generalmente ignoran los estudios económicos.A nivel micro, la priorización es todavía menossofisticada. Siendo las listas de espera uno de los problemasmás graves de la sanidad pública, los criteriospara posicionar a los pacientes en las listas suelen serburocráticos, predominando el simple método FIFO (firstinput first output) para pruebas diagnósticas, consultase intervenciones quirúrgicas electivas. Los «sistemas linealesde puntos», empleados en algunos países, podríanser un referente para España.En este sentido, hay que prestar especial atencióna los riesgos identificados y las direcciones de avance.Las evaluaciones deben ser transparentes, y las decisionesdeberían basarse en la información pública disponibley los análisis de ésta (volvemos al problema dela información, que si no es buena difícilmente puedeconducir a decisiones acertadas); deberían evaluarse nosólo los nuevos medicamentos sino también tecnologíasen uso de efectividad sospechosa, así como las intervencionesde carácter preventivo que afectan a hábitosy estilos de vida (tabaquismo, obesidad, alcoholismo,etc.) y, en general, las de salud pública. En suma, nuestrosistema es fragmentado y las agencias no tienen capacidaddecisoria sino menos que consultiva. Su influenciaen la práctica es muy limitada. Finalmente, sueleolvidarse que la evaluación es un proceso continuo, nopuntual, y las decisiones deben reconsiderarse en funciónde los datos de efectividad que se van recogiendo.Desde una perspectiva amplia, entre las prioridadesdel sistema deberíamos incluir el avance de la I+D. Eneste sentido, para progresar convendría aumentar el gastoprivado en I+D farmacéutica y localizar en España lasactividades de mayor valor añadido de la industria farmacéuticay biotecnológica. Ya hemos convergido conlos países más desarrollados en cuanto a publicacionescientíficas, financiadas con dinero público, pero seguimosmuy a la zaga en patentes, financiadas mayormentecon dinero privado y con fines lucrativos. Los países escandinavosy Holanda lo están haciendo bien, y puedenservir de referencia a España (V. Ortún). Además, hayque defender este argumento desactivando simultáneamenteel «chantaje» al que nos someten las empresasfarmacéuticas: esto es, que para gastar más en I+D,hay que garantizarles mayores retornos.Las preferencias de sus usuariosLa atención de las preferencias de los usuarios exigepreviamente su expresión. Hay dos tipos de participantesbien diferenciados, los pacientes –y su entorno, es decir,los ciudadanos enfermos– y los ciudadanos sanos. Susintereses a corto plazo no siempre coinciden. Ambosdeben participar (A. Jovell). Escuchar la voz de los pacientesen el sistema de salud no sólo es bueno parala democracia, también lo es para la efectividad del propiosistema sanitario porque los pacientes son capacesde percibir necesidades específicas no identificadaspor los expertos y de encontrar soluciones aproblemas concretos. También, con la adecuada información,de expresar sus personales elecciones ante cursosalternativos de acción.El modelo de relación debe cambiar. La garantía dela calidad de la información a la que el paciente accededebe ser una parte importante de la calidad del procesosanitario (S. Lorenzo). Las CCAA han desplegadoun importante esfuerzo normativo de reconocimientoformal de derechos de los pacientes. Sin embargo, hayuna brecha entre los derechos de información del paciente,en teoría garantizados, y su efectiva puesta enpráctica. Reconocer el derecho a elegir pero no dar informaciónsobre la calidad de las opciones disponiblesno sirve de mucho. Es preciso contar con audits sistemáticosde calidad asistencial. Elaborar y difundir unsistema de indicadores homogéneos y válidos para quelos pacientes conozcan la calidad del sistema, y el sistemala percepción de los grupos de pacientes, es unalínea de avance que contribuye, además, a difundir lasmejores prácticas. Pasar del «despotismo sanitario»(todo para el paciente pero sin el paciente) a la aportaciónde la información relevante para la toma de decisiones,es otro paso a dar. Porque mientras está surgiendoel e-paciente, la mayor parte de las webs deinformación sanitaria son plataformas publicitarias detodo tipo de proveedores sanitarios, con importantes sesgosy omisiones.En un medio con tan claras asimetrías es comprensibleque encuentre grandes oportunidades la industriade la prevención, enfocada al individuo más quea la comunidad (S. Márquez). Se admite el falso tópi-Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):244-53250
SÍNTESIS FINAL Y RECOMENDACIONES PARA LAS POLÍTICASco de que las intervenciones preventivas individualesson inocuas y, por tanto, se desdeñan sus posibles efectosnegativos, aceptando la implacabilidad lógica del«todo vale» porque «más vale prevenir». Es importanteque los ciudadanos estén informados sobre los beneficiosy riesgos de las estrategias diagnósticas disponibles.Hay que mejorar la información de los efectosadversos de las actuaciones preventivas. Hay que informarmejor a los ciudadanos, y dejar que opten; hayque fomentar su responsabilidad en el cuidado de lapropia salud.También una multiplicidad de tests genéticos ya disponiblesse va incorporando a las carteras de serviciosdel SNS de forma descoordinada y sin conocimientosuficiente de sus costes y beneficios, en una estrategiaclaramente dependiente de la oferta. Una vez constatadoque hay excesivo entusiasmo por las pruebasdiagnósticas, ¿cómo evitar pruebas innecesarias? (B.Lumbreras). Es preciso hacer una evaluación exhaustivade la yatrogenia diagnóstica, y reducir la frecuenciade peticiones de pruebas y determinaciones innecesarias.Para ello se han empleado diferentes tipos deintervención basadas en la formación, en la información(feedback de los resultados, difusión de protocolos),en los incentivos y en los controles administrativo-burocráticos.A largo plazo, dan resultado las quecombinan múltiples tipos de intervención.La «prevención cuaternaria», evitar daños de la asistencia,necesita procedimientos efectivos que garanticenla seguridad de los pacientes en su paso por el sistemaasistencial. Es lógico mirar hacia los sectoresdonde la seguridad es vital, como la aviación, paraaprender qué se puede hacer en los hospitales y centrosde salud, por analogía, para prevenir actuacionesindeseadas (C. Aranaz). En España, el estudio ENEASha supuesto un avance sustancial en el conocimientodel problema. Sabiendo en qué piedras se suele tropezar,hay que poner remedios mediante estándaresconsensuados de prácticas que minimicen la posibilidadde errar. Afortunadamente, parece que se estántomando medidas. Se están creando unidades funcionalesde Seguridad del Paciente en todo el SNS, quehan de cambiar la cultura (de la culpabilización por loserrores a la mejora gracias a ellos), han de desarrollarmedidas y estrategias específicas de prevención (sistemasde notificación y registro, seguimiento de indicadoresde seguridad, además de los sistemas tradicionalesde vigilancia), y han de analizar y gestionar elriesgo clínico con instrumentos sofisticados, en parteimportados de otros sectores.Aceptado que el paciente debería tener un papel centralen las decisiones clínicas, la dificultad estriba encómo conseguirlo: ¿cómo incorporar las utilidades y preferenciasde los pacientes en el proceso clínico? (J.M.Abellán). El modelo de «toma de decisiones compartidas»entre paciente y médico podría mejorar la efectividadde los tratamientos electivos y el bienestar delos pacientes; sin embargo, en la práctica clínica no sesuele emplear, ya sea porque no se considera tan esencialo por restricciones de tiempo y recursos. Un pasoadelante sería incorporar protocolos sobre manejo depreferencias de los pacientes en las propias guías depráctica clínica. En España, desgraciadamente, estamoslejos del óptimo; no sólo la voz de los pacientesse desoye en las guías y en las consultas, sino que losconsentimientos informados de los pacientes suelen sermeros trámites que no informan.Un sistema de salud vigilante de la equidadEl SNS español ha sido calificado de menos eficienteque equitativo. Incurre más bien en situaciones de abusomoral (uso excesivo de servicios de poca efectividad quese ofrecen gratuitamente, o muy subvencionados) queen desigualdades injustas en el acceso a sanidad porcuestiones de género, edad o condición socioeconómica.Las raíces de las desigualdades son previas, y estánarraigadas en las profundidades del gradiente social. Nodebe responsabilizarse al sistema sanitario de la tareade redistribuir renta o reducir desigualdades esenciales,pero el sistema sanitario debe estar muy vigilantede no profundizar en ellas. Al estudio de las desigualdadessociales en salud se han dedicado muchos y muybuenos estudios, también en los informes <strong>SESPAS</strong> deaños precedentes. Sin embargo, hay dos dimensionesde la equidad que no suelen abordarse, a las que hemosdedicado nuestra atención. Una es la equidad intergeneracional,otra es la relacionada con los «nuevos españoles»,los inmigrantes. Desde 1980 hasta 2000, elgrupo de edad más avanzada ha ganado recursos públicos,incluso ajustando por envejecimiento poblacional,a costa de grupos «perdedores» de la generaciónde trabajadores más joven (G. López Casasnovas). Paraun reparto «justo» del gasto social, incluido el sanitario,las políticas sociales deberían ser más horizontales,centradas en los destinatarios finales, con origeninterdepartamental y destino intersectorial.En 1998 en España teníamos un testimonial 1,6%de residentes extranjeros, contando inmigrantes económicosde países pobres y europeos de países fríos.En 2007, ya alcanzaban el 10% de la población. El sistemade salud ha de adaptarse a la nueva situación yal perfil diferencial de los «nuevos españoles». Los inmigranteseconómicos son más jóvenes y sanos quela media de españoles, y en consecuencia utilizanmenos los servicios sanitarios. Son más sanos que suscompatriotas no emigrantes, por el sesgo de selección,pero es posible que su salud tienda al deterioro por variascausas, incluido el entorno de pobreza, la marginacióny el hacinamiento en el que viven, que los hace251Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):244-53
González B et al. Síntesis final y recomendaciones para las políticasmás vulnerables a la enfermedad. La red necesita pocaadaptación de infraestructura, con la excepción de losservicios materno-infantiles en algunos lugares, y multiculturalidad(B. Rivera). Las dificultades fácticas de accesopor problemas de comunicación superan las barrerasformales de acceso.Mejorando la cooperación internacional en saludLas desigualdades injustas no sólo se producen enel interior de España, también y, sobre todo, entre paísesricos y pobres. A <strong>SESPAS</strong> como sociedad, y al informe<strong>2008</strong> le preocupan las desigualdades en saludque traspasan las fronteras de los países. El capítulo5 del informe propone algunas líneas para mejorar laeficacia de las intervenciones en salud de la cooperaciónespañola a partir del análisis y la reflexión sobreexperiencias internacionales en ayuda al desarrollo.A pesar de la escasez de evaluaciones sobre la efectividadde la ayuda al desarrollo, hay consenso sobresu limitado impacto en la reducción de la pobreza y eldesarrollo sostenible, atribuido, entre otros, a su insuficientecuantía; la introducción de estrategias neoliberalesque no favorecen políticas sociales y la dispersiónde los recursos en proyectos divergentes de las políticasnacionales (E. Jané). Un ejemplo de estrategias dedesarrollo que no han logrado sus objetivos son las reformasde los sistemas de salud impulsadas por las agenciasfinancieras multilaterales (Banco Mundial y FondoMonetario Internacional). El análisis de una de las máspromovidas, la introducción del mercado en la gestióndel aseguramiento y provisión en salud «competenciagestionada» muestra cómo años después de su implantación,la financiación de estos sistemas de saludsigue siendo inequitativa y el acceso a los servicios desalud limitado, mientras persiste la segmentación y aumentanlos costes de administración (I. Vargas). Aunquela cooperación española apoyaba el fortalecimientode los sistemas públicos, su enfoque ha sido pocoefectivo. Debería centrar su esfuerzo en influir en la reorientaciónde las políticas de desarrollo del Banco Mundial,las agencias de las Naciones Unidas y, sobre todo,la Unión Europea para promover el fortalecimiento desistemas públicos de salud y, como país, debería contribuiral proceso nacional de gerencia en salud.Las contradicciones de la ayuda al desarrollo tambiénse muestran en los habituales programas asistencialesde cooperación dirigidos a los más pobres quetienden a profundizar la dependencia y desviar la atenciónde los determinantes de la salud. Así, la revisiónde la efectividad de dos programas estatales que recibieronayuda de la cooperación en Colombia y El Salvadorindican que, por un lado, el potencial beneficiode los programas de seguridad alimentaria en paísesen vías de desarrollo desaparece ante el funcionamientoinequitativo e ineficaz del comercio internacional, concretadoen políticas agrícolas proteccionistas de los paísesdesarrollados; en el país receptor, por la presióndel mercado que genera la priorización de los sectoresmás competitivos impidiendo que la ayuda lleguea los pequeños productores; finalmente, a nivel micro,las evaluaciones negativas conllevan el cierre de los programas,una vez creada la dependencia. Por otro lado,los programas dirigidos a actuar sobre los determinantesde la salud pueden chocar con los intereses de los gobiernos,sin cuyo apoyo difícilmente recibirán ayuda internacional.Se puede concluir (E. Espinoza) que lospaíses donantes sólo deberían apoyar componentesasistenciales en programas que enfrenten claramentelos determinantes sociales de la salud y de las inequidadesen salud (E. Espinoza).Ante la escasa efectividad de la ayuda oficial al desarrollo,la comunidad internacional suscribió en la Declaraciónde París (2005) nuevos principios, objetivose instrumentos para la cooperación. La evaluación delas nuevas formas de entrega de la ayuda –instrumentosprogramáticos y estrategias, como el enfoque sectorial–parecen indicar resultados positivos (E. Jané). La cooperaciónespañola –caracterizada por su dispersióngeográfica, la financiación por numerosas entidades yejecución por muchos actores a través de multiplicidadde proyectos –con su Plan Director de 2004 y su adhesióna la declaración de París–, inició un proceso detransformación para mejorar la cantidad y la calidad dela ayuda. No obstante, al ser una competencia descentralizada,se carece de mecanismos para garantizarla adhesión al Plan de CCAA y municipios, con interésen hacer visible su contribución. Para aumentarla efectividad de la ayuda oficial al desarrollo se deberíamejorar la comprensión y la apropiación de las nuevasorientaciones por parte de los distintos agentes involucrados,así como su armonización alrededor depolíticas comunes, concentrarse en un menor númerode países y sectores e introducir progresivamente nuevosinstrumentos (E. Jané).En síntesis, para contribuir eficazmente a la mejorade la efectividad de las intervenciones públicas sobrela salud, parece que puede ser útil adoptar una actitudmás participativa que prescriptiva, y desarrollar más ymejores estudios de evaluación del impacto en salud,empezando a valorar también el efecto en la salud delas decisiones de las instituciones públicas. En esta tarealos profesionales de la salud pública resultarán más valiososen la medida que resulten más visibles y más creíbles.Para ello, deberían tender a una mayor independenciadel poder político, suministrar informacióndirectamente a la población y otros interesados, y enfrentarel desarrollo pleno de sus competencias, másdesde perspectivas profesionales que como meros elementosde importantes estructuras burocráticas.Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):244-53252
SÍNTESIS FINAL Y RECOMENDACIONES PARA LAS POLÍTICASAgradecimientosAgradecemos a los autores de los capítulos su trabajo generosoy desinteresado. A Vicente Ortún, sus sugerencias yaportaciones a este capítulo; a José Ramón Repullo y a LluísBohigas su apoyo y ánimos durante todo el proceso.Bibliografía1. Nolte E, McKee M. Measuring the health of the nations: updatingan earlier analysis. Health Affairs. <strong>2008</strong>;27:58-71.2. Tudor Hart J. A few lessons in screening for Gordon Brown.BMJ. <strong>2008</strong>;336:123.3. Jiwa M, Saunders C. Fast track referral for cancer. BMJ.2007;335;267-8.253Gac Sanit. <strong>2008</strong>;22(Supl 1):244-53
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