eular - Sociedad Española de Reumatología

MAYO-JUNIO2012AÑO 10Nº 53Publicación Oficial de laEULAR, punto deencuentro de los profesionalesde la ReumatologíaEVENTOS SERZaragoza acogeel 38º CongresoNacional dela SERBerlínENTREVISTADr. José Mª Pego,coordinador deRELESSER

Los Reumatismos © es una publicaciónoficial de la Sociedad Española deReumatología destinada a losprofesionales sanitarios, buscando laactualización de los conocimientossobre las patologías reumáticas.Los Reumatismos no se identificanecesariamente con todas las opinionesexpuestas por sus colaboradores.EditorialUna excelente oferta formativalosreumatismos@ser.eswww.ser.esEdita:Sociedad Española de ReumatologíaC/ Marqués de Duero, 5 - 1º28001 MadridTel: 91 576 77 99Fax: 91 578 11 33Editora:Dra. Mercedes Alperi LópezConsejo Asesor:Dr. Miguel Ángel Caracuel Ruiz, Dr. ManuelCastaño Sánchez, Dr. Jordi FiterAresté, Dr. Javier González Polo, Dr.José Vicente Moreno Muelas, Dr. SantiagoMuñoz Fernández, Dr. José A.Román Ivorra, Dr. Eduardo Úcar Anguloy la Dra. Ana Urruticoechea AranaSecretario de Redacción:Dr. José C. Rosas Gómez de SalazarColaboradores:Dr. José Luis Fernández SueiroDr. Antonio Naranjo HernándezCoordinadora:Sonia Garde GarcíaPublicidad:Raúl Frutos Hernanzwww.inforpress.esDiseño gráfico y maquetación:Inforpress(Departamento Publicaciones)Asesoría y coordinación:Inforpress(Departamento Publicaciones)Impresión:Inforpress(Departamento Publicaciones)Entidades que hancolaborado en este número:Abbott, Amgen, Roche,UCB.Suscripciones y atención al cliente:SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍAC/ Marqués del Duero, 5, 1º A28001-MadridCorreo electrónico: ser@ser.esTarifa de suscripción anual(IVA incluido):Particulares: 30,00 €Entidades: 60,00 €Llegamos al ecuador de este año y, tras echar la vista atrás, podemos destacarel gran éxito que han tenido nuestras convocatorias formativas. Desde el Cursode Postgraduados, pasando por uno de Osteoporosis, el de Tutores y Residentes…,en estos meses, un amplio abanico docente se ha ofertado a todos lossocios de la Sociedad Española de Reumatología con la intención de mejorar lacapacitación profesional en distintas áreas de la especialidad. Estas actividadestienen un único fin: perfeccionar y optimizar la atención de los pacientes con enfermedadesreumáticas.No podemos olvidar el evento clave y el punto de encuentro más importante paralos reumatólogos españoles: el 38º Congreso Nacional de la SER que en estaocasión se ha celebrado en Zaragoza. Como todos los años, ha sido un acontecimientoexitoso tanto por la afluencia de profesionales –se ha superado el millar dereumatólogos– como por el nivel docente de los cursos previos y talleres, ponencias,mesas redondas, simposios satélite, reuniones de grupos de trabajo, y restode actividades organizadas en este marco formativo. Cada vez nos esforzamosmás para ofrecer los temas más novedosos o de interés para los socios de la SER.El alto nivel científico y de excelencia será la principal apuesta para este evento; poreso, ya nos hemos puesto en marcha para preparar el 39º Congreso Nacional quetendrá lugar en Tenerife.Este año hemos innovado también en otros aspectos como la oferta comercialpara la industria farmacéutica. En este sentido, hay que ir adaptándose y amoldándosea las nuevas circunstancias que vienen dadas por los cambios en el panoramapolítico y sanitario y la SER no se quiere quedar atrás. Además, seguimos innovandoen el ámbito de las nuevas tecnologías. Este año los asistentes al Congresohan tenido la oportunidad de descargar una aplicación para sus dispositivosiPhone, iPad y Android a través de la cual han podido acceder al programa científicoy obtener información útil sobre el evento y la ciudad de Zaragoza.El último acto docente que se ha celebrado ha sido el ‘Meeting Point’ en el marcodel Congreso Europeo de Reumatología (EULAR). Un foro de información, formacióny debate para los reumatólogos que han tenido la oportunidad de acudir a loscuatro ‘Meet the Expert’ organizados en la sede del Instituto Cervantes de Berlín ya la sesión de ‘Lo mejor del EULAR’ con los resúmenes de los trabajos más interesantespresentados en el congreso europeo por áreas temáticas. Esta iniciativano se queda ahí y ha superado el ámbito presencial, ya que en nuestra web(www.ser.es) puedes consultar los vídeos con toda esta información en la plataforma‘Meeting Point’.A las puertas del periodo vacacional simplemente queremos desearos que descanséisy recarguéis fuerzas porque en septiembre volveremos con muchas másopciones formativas.página3

MAYO-JUNIONº 53AÑO 103 Editorial5Eventos SER38º Congreso Nacional de la SER8EntrevistaDr. José María Pego10 Formación‘Meeting Point’8162627Bibliografía comentadaSociedades AutonómicasConoce tu Sociedad¿Cómo puedo contribuir en WikiSER?1029 Obituario32Buzón del reumatólogo35 ReumaUpdate1637Noticias SERS324 página

Eventos SER38º Congreso Nacional de la SERZaragoza acoge el38º Congreso Nacional de laSociedad Española de ReumatologíaEl encuentro, celebrado en el Palacio de Congresos de Zaragoza, ha reunido aalrededor de 1.200 especialistas de toda la geografía españolaCerca de 1.200 especialistas se han dado cita en Zaragozadel 16 al 18 de mayo en el 38º Congreso Nacionalde la Sociedad Española de Reumatología(SER). Este encuentro ha servido para hacer una actualizaciónde los más novedosos avances tanto en eldiagnóstico como en el tratamiento de algunas de lasmás de 250 enfermedades que se engloban dentrode las patologías reumáticas.Se han estudiadolos avances endiagnóstico y tratamientode las patologíasreumáticasEste importante evento científico celebrado en el Palaciode Congresos de Zaragoza ha abordado, entreotros asuntos, el embarazo y las enfermedades reumáticas,cómo se puede mejorar el control de los pacientescon artritis reumatoide, novedades en el tratamientode la artrosis, actualización sobre la gota,riesgo cardiovascular en enfermedades reumáticas,terapias biológicas y avances en otras patologíascomo fibromialgia, lupus y vasculítis.Próxima cita, TenerifeLa ciudad canaria será la sede del 39º Congreso Nacional de la SER quetendrá lugar del 21 al 24 de mayo del próximo año.página5

Entrevista“RELESSERmás grande de todo el mundo”El Dr. José María Pego es uno de los investigadores creadores del Registrode Pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico (RELESSER) de la SociedadEspañola de Reumatología concebido para conocer en profundidad cómose comporta la enfermedadDr. José María Pego - Coordinador del RELESSER y reumatólogo de la Secciónde Reumatología del Hospital de Meixoeiro (Complejo Hospitalario Universitario de Vigo)cómose comporta unaenfermedadpistasque te ayudan¿En qué consiste el Relesser?RELESSER es el Registro de Pacientes con Lupus EritematosoSistémico (LES) de la Sociedad Españolade Reumatología. Consta de una primera fase transversalen la que ya se ha recogido información de 4.000pacientes con LES atendidos en Servicios de Reumatologíaespañoles. La segunda etapa del proyecto, muypróxima a empezar, es la fase longitudinal (RELESSER-PROS) en la que se seguirán de manera prospectiva diferentessubgrupos de estos pacientes a lo largo devarios años.¿Cuáles son las conclusiones de la primera fasedel proyecto?Nos falta volcar la información (unas 500 variables por paciente)del registro a una base de datos, filtrarla, resolver inconsistencias,etcétera, para finalmente llevar a cabo elanálisis estadístico de los datos. Hemos hecho esto demanera muy preliminar con los primeros 600 pacientes ylos datos obtenidos nos dan ya mucha información y degran interés, pero que aún debemos confirmar.¿Cómo se ha llevado a cabo?En RELESSER han participado muchos Servicios deReumatología españoles con gran experiencia en el manejode pacientes con enfermedades del tejido conectivo.Realizamos encuestas de estimación del número depacientes con LES atendidos en cada centro. Elaboramosuna lista de las variables que nos interesaba conocerde cada paciente, definimos cada variable y llegamosa un equilibrio entre el interés de cada una de ellas y lasobrecarga o dificultad que podría suponer para el inves-8 página

Entrevistatigador su recogida. Los investigadores realizaron un entrenamientoprevio al inicio de la inclusión de sus pacientes ydesarrollamos una plataforma informática para la recogidade toda la información.Posteriormente se inició la recogida e inclusión de la informaciónde 4.000 pacientes con LES que acabará a principiosde junio de 2012. Durante cada una de estas fasesque hemos mencionado, dirigida por la prestigiosa Unidadde investigación de la Sociedad Española de Reumatología(SER), hemos seguido estrictamente todos los procedimientosadministrativos legales pertinentes.¿En qué consistirá la siguiente fase, la longitudinal?La segunda fase de RELESSER, la longitudinal, llamadaRELESSER-PROS, consiste básicamente en un registro depacientes con LES tratados con terapias biológicas queserán seguidos durante varios años con la idea de tener,fundamentalmente, información sobre eficacia y seguridadde estos tratamientos en los pacientes con lupus.Por otra parte, analizaremos también varios subgrupos depacientes recogidos en la fase transversal de RELESSERpara intentar determinar qué factores pueden predecir unaevolución futura desfavorable de los pacientes con LES.¿Cómo se originó la idea de crear este registro?Los investigadores principales de RELESSER (el Dr. RúaFigueroa y yo mismo) y muchos otros reumatólogos españolesteníamos la inquietud de conocer muy bien cómo esel LES en nuestro país. Los Servicios de Reumatología españolesaúnan una enorme experiencia en el manejo de estospacientes y nos atraía la idea de sumar esfuerzos y aportarpacientes a un registro único de pacientes con LES. De estamanera, el objetivo perseguido era hacer una fotografía dealta definición de la enfermedad en España. Saber muybien cómo se comporta una enfermedad en tu propiomedio te da pistas que te ayudan a un mejor manejo de lamisma, lo que beneficia claramente a los enfermos.¿Cuántos hospitales participan en él?En el proyecto participan unos 40 hospitales españolescuyos investigadores tienen en común su experiencia enel manejo de las enfermedades autoinmunes sistémicas,un importante número de pacientes con LES atendidos ensus Servicios y una gran inquietud por conocer mejor cómoafecta esta enfermedad a sus pacientes.¿Por qué es relevante o histórico este proyecto?Este proyecto es muy relevante pues, hasta dondeconocemos, es el Registro ‘uninacional’ de pacientes conLES más grande de todo el mundo. La cifra es muy importantey dará muchísima información a la comunidad científicasobre el LES. Además, RELESSER servirá de basepara futuras investigaciones que nos ayudarán a respondera preguntas que nos planteemos sobre el LES. Asímismo,está sirviendo para que todos los reumatólogos españolesnos familiaricemos con el uso de herramientas de medidaque se emplean para valorar la enfermedad. La extensióndel uso de estas herramientas ayudará a obtener informaciónmás completa, homogénea y útil sobre los pacientescon LES.¿De qué manera pueden beneficiar los hallazgosa la calidad de vida de los pacientes con lupus?En la medida que conozcamos mucho mejor las característicasde los pacientes con LES en España seremos capacesde perfeccionar nuestra práctica clínica diaria. Si atendemosmejor a nuestros enfermos cabe esperar que obtengamosmejores resultados clínicos y esto debería repercutir en losdiferentes dominios de la vida del paciente que influyen enla calidad de la misma.¿Qué supone este estudio en este momento deirrupción de las terapias biológicas?Hace poco tiempo que se aprobó el empleo de una terapiabiológica (belimumab) en el LES. La realización de un registrocomo el que estamos creando, que evalúe en condicionesde práctica clínica real la eficacia, seguridad, etc.,de belimumab y de otros tratamientos biológicos para elLES es de vital importancia. Hay servicios de salud enEspaña que están exigiendo la creación de estos registrospara autorizar el empleo de belimumab. Esto remarca la relevanciade RELESSER-PROS en el momento actual.mejores resultados clínicos”Por otra parte, prestigiosos expertos en enfermedades autoinmunessistémicas de todo el mundo (USA, Gran Bretaña,Sudamérica) se han interesado por RELESSER.Hemos recibido su invitación a colaborar con ellos en diferentesestudios, alguno de ellos con el objetivo de probar laeficacia y seguridad de otras terapias biológicas en el LESrenal y no renal. Ello significa que RELESSER es una fantásticaplataforma, un extraordinario punto de partida para diversosproyectos de investigación sobre LES.¿Por qué es importante contar con buenas basesde datos para el estudio de estas enfermedades?La prevalencia de estas enfermedades es relativamentebaja. Ello hace que sea difícil contar con grandes series depacientes con LES. Algunos centros participantes enRELESSER atienden en sus Servicios de Reumatología avarios cientos de pacientes. Sin embargo, ensamblar esasseries en una única de un sólo país, con un diseño del estudiode enorme rigor metodológico, genera una gran riquezade conocimiento. La información derivada deRELESSER puede ser muy grande y, lo que es más importante,de enorme calidad.página9

FormaciónLa SER, MSD y el InstitutoCervantes organizan un espaciode encuentro para reumatólogosEste espacio, denominado ‘Meeting Point’, sirve como foro de formación,información y debate para los especialistas españolesAsimismo, el último día se presentó ‘lo mejor del EU-LAR’, un resumen en español de los trabajos más novedosospresentados durante el congreso, divididos poráreas temáticas (artritis reumatoide, espondiloartropatías,enfermedades sistémicas autoinmunes e inmunologíabásica). Estos resúmenes están colgados en la webde la SER (www.ser.es) con el objetivo de que todosaquellos profesionales que no hayan podido desplazarsea Alemania, también estén informados de las novedadesde forma actualizada.La Sociedad Española de Reumatología (SER), el laboratorioMerck, Sharp & Dohme de España (MSD) y el InstitutoCervantes han puesto en marcha de nuevo la organizaciónde un ‘Meeting Point’ o punto de encuentroentre profesionales en el marco del Congreso Europeo deReumatología (EULAR) celebrado este año en Berlín (Alemania),del 6 al 9 de junio. En este espacio científico y social,ubicado en la sede del Instituto Cervantes de la capitalalemana, se han llevado a cabo multitud deactividades de interés para los especialistas españoles.Asimismo, a través de la plataforma Univadis(www.univadis.es), de MSD, también se retransmitieronen ‘falso directo’ estas grabaciones de expertos.Por otra parte, en la plataforma de televisión online de laSER (ReumaTV), también están colgadas entrevistas aespecialistas españoles que han participado en el CongresoEULAR con comunicaciones orales, póster, etc.Se trata de una iniciativa docente pionera que buscaservir como foro de formación, información y debateentre los reumatólogos. Esta novedosa actividad sedesarrolló con éxito durante el pasado Congreso Americanode Reumatología (ACR) celebrado en Chicago(EE.UU.) y por eso se ha decidido repetir en el marco deeste evento europeo, así como de cara al ACR de 2012,en Washington.El encuentroEn concreto, han tenido lugar cuatro sesiones de ‘Meetthe Expert’ o encuentros con reumatólogos de referenciainternacional. El miércoles 6 de junio la Dra. Helena Marzoabordó la relación entre inflamación y osificación en lasespondiloartritis, y el profesor Mart van de Laar habló sobre‘Los criterios de remisión en artritis reumatoide: ¿objetivoo quimera?’.El jueves 7 de junio se celebraron las siguientes sesiones:‘Resonancia magnética ¿y si pudiéramos hacérsela a todosnuestros pacientes con artritis de reciente comienzo?’,impartida por el profesor Mikkel Osteergard y‘Criterios de clasificación de AR 2012. A punto de cumplirdos años’, del Dr. Daniel Aletaha.10 página

FormaciónEl Curso Tutores y Residentes de la SERcelebra su XI edición en SevillaEn este punto de encuentro se comparten y comentan los problemas máscomunes de la residencia con el fin de buscar soluciones entre todosSevilla ha sido la ciudad elegida para celebrar la XI edicióndel Curso de Tutores y Residentes de la SociedadEspañola de Reumatología durante los días 20 y 21 deabril. En el curso, que ha contado con el apoyo de UCB,han participado más de 100 reumatólogos entre tutoresy residentes, lo que demuestra la enorme acogida deesta iniciativa docente.la ReumatologíadePunto de encuentroEsta actividad, realizada a nivel nacional desde el año 2001,se constituye como un punto de encuentro en el que tantotutores como residentes de los distintos hospitales españolesse reúnen para compartir y comentar los diferentes problemasmás comunes de la residencia con el objetivo de buscarentre todos soluciones. Además, es una buena oportunidadpara que los futuros dirigentes de la Reumatología españolaempiecen a conocer la especialidad.Este curso ha ido evolucionando para adaptarse a las peticionesde los alumnos y ha pasado a ser mucho máspráctico y participativo. Antes, sólo se basaba en ponenciasy desde el año pasado se ha incluido un bloque muydinámico de discusión de casos en grupo y posterior resolución.Los participantes agradecen que sea una acciónmucho más interactiva y las encuestas de satisfacción avalanesta actividad formativa.En palabras del director del curso, el Dr. Indalecio Monteagudo,“en este espacio los tutores también comunicanlos problemas relacionados con la tutoría con elobjetivo de mejorar la formación de los médicos especialistasen Reumatología”. Además, ha asegurado: “Si somoscapaces de conseguir esto tendremos mejores reumatólogosen su formación y por lo tanto mejoresmédicos en un futuro”.La SER y UCB crean la Cartera de Servicios deHospitales con Acreditación DocenteEl nuevo servicio ofrece de forma atractiva y actualizada la información másrelevante de los centros españoles con acreditación docente en ReumatologíaLa Sociedad Española de Reumatología, en colaboracióncon la compañía biofarmacéutica UCB, ha creadola Cartera de Servicios de Hospitales con AcreditaciónDocente con el objetivo de dar a conocer los centrosmejor preparados para la acreditación docente en elámbito de la Reumatología de España.Se trata de una información de gran interés para un amplioespectro de personas, desde aquellos estudiantes que acabande aprobar el MIR y están buscando un hospital pararealizar la residencia, hasta médicos residentes que buscanotro centro para llevar a cabo una estancia corta o adjuntosque deseen realizar una rotación en un Servicio diferente alsuyo y especializado en diversas técnicas concretas.De esta forma, se ofrece a todos los interesados de unamanera práctica, atractiva y totalmente actualizada la informaciónmás relevante de los centros españoles conacreditación docente en esta especialidad.Toda la información estará disponibleen nuestra web (www.ser.es) deforma accesible para todos losinteresados sin contraseña ni accesorestringido, con el objetivo de quesea lo más visible posible.página11

Bibliografía comentadaESPONDILITIS ANQUILOSANTEMontilla C., Del Pino J., Collantes E., Font P., Zarco P.,Mulero J,. et al. J. Rheumatol 2012;39:1008-1012.Espondilitis anquilosante tardíaCaracterísticas clínicas de la espondilitis anquilosante de debut tardío:comparación con enfermedad temprana.Dr. José Luís Fernández Sueiro | Hospital Universitario Juan Canalejo. A Coruña■ La espondilitis anquilosante (EA) esuna enfermedad cuya presentaciónmás frecuente es en la segunda y terceradécada de la vida. Sin embargo,han sido descritos casos de presentacióna una edad más tardía. Es posibleque este grupo de pacientespueda presentar características clínicassingulares.El estudioLos autores seleccionaron para este estudio1.257 casos registrados en el RE-GISPONSER, que cumplían los criteriosmodificados de Nueva York para la EA.Se excluyeron los pacientes con enfermedadinflamatoria intestinal y con psoriasis.La EA tardía se definió en aquellospacientes cuya edad de presentaciónfue ≥ 50 años. Finalmente, se realizó unanálisis comparativo entre ambos gruposde pacientes.En total se identificaron 44 pacientescon una EA tardía. Estos pacientespresentaron una duración menor de laenfermedad y un menor retraso en eldiagnóstico. Además, se observómayor frecuencia de dolor cervical yartritis periférica (extremidades superiorese inferiores). La uveítis fuemenos frecuente en el grupo tardío noasí la afección cardíaca. No existierondiferencias con respecto a los datosde exploración física, medidas de actividado daño radiológico.La EA no esuna enfermedadexclusivade personasjóvenesEn este estudio los autores caracterizana un grupo de pacientes con EA tardía.La presencia de artritis periférica (formasmixtas) y la afección cervical son las característicasdiferenciales de la EA tardía.Es importante destacar que estospacientes no presentaban enfermedadinflamatoria intestinal ni psoriasis cutánea,por lo tanto los pacientes descritosson EA primaria.En nuestra opinión este estudio destacaque la EA no es una enfermedad exclusivade personas jóvenes y, aunque infrecuente,es necesario tenerla presenteen la práctica clínica habitual.16 página

Bibliografía comentadaGOTAArthritis Research Therapy 2012, 14:R10.Gota: factor pronóstico cardiovascularKrishnan E, Pandya BJ, Lingala B, et al. La hiperuricemia y la gota no tratadas son factores de malpronóstico en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio.Dr. Antonio Naranjo Hernández | Hospital Universitario Dr. Negrín. Las Palmas■ Los autores realizan un análisis‘post-hoc’ de los datos recogidos enel estudio de aspirina en el infartoagudo de miocardio (AMIS), en el quese aleatorizaron 4.524 pacientes arecibir placebo o aspirina 1 gr al día.Los resultados ya conocidos de estetrabajo, mostraron que los pacientesde la rama aspirina tuvieron unareducción significativa de mortalidada tres años.El subanálisis actual incluye 4.352pacientes y se relaciona la existenciao no de artritis gotosa con las siguientesmedidas de desenlace:muerte por cualquier causa, muertepor enfermedad coronaria e ictus.%252015105Sin gotaGota tratadaGota no tratadaSe realizó un estudio multivarianteincluyendo a la aspirina como una delas variables. Los pacientes en el cuartilmás alto de uricemia (>6,5 mg/dL)tuvieron más complicaciones: HR 1,88(1,45-2,46) para muerte de cualquiercausa, 1,99 (1,49-2,66) para muertede causa coronaria, 1,36 (1,08-1,70)para eventos coronarios y 1,31 (0,69-2,49) para ictus. Los pacientes congota que estaban recibiendo tratamientono exhibieron este exceso deriesgo. Las diferencias se encontraronpor igual en el grupo de aspirina y en elgrupo placebo.0MortalidadglobalMortalidadcoronariapro-BNP (péptido natriurético), la PCRy otros como la IL-6. La hiperuricemiaes conocida como un factor independienteasociado a progresión de enfermedadcardiovascular y mortalidad endiversas poblaciones. Lo que los autoresintentan aclarar con este subanálisises si este riesgo va más allá de un primerevento cardiovascular.EventoscoronariosIctusEste trabajo tiene ventajas y limitaciones.La ventaja es el diseño prospectivoy multicéntrico a tres años, elnúmero de casos y el análisis controlandootros factores como la aspirina.Los inconvenientes son que los datosfueron recogidos hace casi 30 años yque el diagnóstico y tratamiento de lagota no fue completamente fiable. Elácido úrico podría promover la ateromatosisaumentando el estrés oxidativotanto en la gota como en la hiperuricemiaasintomática. De hecho,estudios ‘in vitro’ han mostrado que finalmenteconduce a disfunción y proliferaciónendotelial y que el tratamientocon alopurinol mejora esta disfunciónen hiperuricémicos, pero no en normouricémicos.ConclusionesLos autores concluyen que la hiperuricemiay la gota no tratada son factoresde riesgo independientes de mortalidadtras un infarto de miocardio.Existen algunos parámetros de laboratorioque pueden ser marcadores pronósticosde morbilidad cardiovascular,tales como los niveles de troponina, elSi bien los reumatólogos no tratamosla hiperuricemia asintomática comonorma general, habría que estudiar simerece la pena hacerlo para prevenircomplicaciones no relacionadas conla artritis.Actualmente hay en marcha un ensayoclínico que analiza la seguridad cardiovascularde alopurinol y febuxostat.página17

Bibliografía comentadaESPONDILITIS ANQUILOSANTEBraun J, Pavelka K, Ramos-Remus C, et al. JRheumatol doi:10.3899Modificaciones en el algoritmo del tratamiento dela espondilitis anquilosante con artritis periféricaEficacia clínica del Etanercept versus sulfasalacina en pacientes con espondilitisanquilosante con artritis periférica.Dr. José Luís Fernández Sueiro | Hospital Universitario Juan Canalejo. A Coruña■ A pesar de que en los últimosaños se está reconociendo y aceptandoel hecho de que los FAMEssintéticos clásicos utilizados para eltratamiento de la artritis reumatoideno tienen ningún papel en el tratamientode la espondilitis anquilosante(EA), todavía existen en lasrecomendaciones del tratamientode los pacientes con EA la utilizaciónde la salazopyrina (SSZ) en pacientescon artritis periférica antesde la utilización de FAME biológicos.Los autores evalúan la eficacia del etanercept(ETA), en 121 pacientes versus60 pacientes tratados con SSZ (hasta3 gramos al día), en pacientes con EAy artritis periférica. Para ello se compararonpacientes con EA y ≥ 1 articulaciónperiférica inflamada. El recuentoarticular en ambos grupos fue: inflamadas3,4 vs 3,5; dolorosas 9,5 vs 8,4,respectivamente.ResultadosEn los resultados el número de articulacionesafectas, en la semana16 disminuyó de 3,42 a 1,33 en lospacientes tratados con ETA y de3,52 hasta 2,82 en los pacientes tratadoscon SSZ, siendo en ambosgrupos la diferencia estadísticamentesignificativa (p0,001); asimismo, la proporciónde pacientes que alcanzó una remisiónparcial fue mayor en los pacientestratados con ETA (p=0,006). Lospacientes tratados con ETA alcanzaronde forma significativa una mejoríaen el BASMI y en el BASFI alcompararlos con la SSZ.Este estudio, subanálisis del estudioASCEND, demuestra una mayor eficaciadel ETA frente a la SSZ en el tratamientode los pacientes con EA.Además, corrobora la eficacia del tratamientocon ETA de la artritis periféricade los pacientes con EA.En nuestra opinión, los tratamientoscon FAMEs sintéticos ya sea la SSZo el metotrexato no tienen papelen el tratamiento de la EA. Por lotanto, cuando un paciente con EApresenta actividad de la enfermedadya sea espinal o periférica, si lasintomatología no se controla conAINEs, debería de utilizarse en elsegundo escalón de la terapia unFAME biológico.18 página

Bibliografía comentadaARTRITIS PSORIÁSICAIervolino S, Nicola M, Di Minno D, et al. J Rheumatol2012;39:568-573.Factores predictores de respuesta ala terapia en la artritis psoriásicaPredictores ‘tempranos’ de mínima actividad de la enfermedad en pacientes con artritispsoriásica tratados con anti-TNF.Dr. José Luís Fernández Sueiro | Hospital Universitario Juan Canalejo. A Coruña■ Uno de los objetivos importantesen el tratamiento de la artritis psoriásica(APs) es alcanzar la remisión oen su defecto una mínima actividadde la enfermedad. Existen en la actualidaddiversos grupos y estudiosque tratan de identificar índices paraevaluar la actividad de la enfermedadque permitan evaluar una mínima actividadde la enfermedad (MAE). Sinembargo, estos temas no están cerrados,por lo que la investigación clínicadesarrollada en éste área es depermanente actualidad.En este trabajo los autores analizanel papel de diversas característicasbasales de pacientes con APs comofactores predictivos de una respuestatemprana en pacientes tratadoscon anti-TNF que no responden aFAMEs sintéticos.Se estudiaron de forma consecutiva a146 pacientes tratados con anti-TNF,adalimumab, etanercept e infliximab,se realizó una evaluación a los tresmeses tras la terapia utilizando comocriterios de MAE los ya publicados porCoates y Helliwell. NAD ≤1, NAT ≤1,PASI≤1, VAS de dolor ≤15, VAS globalde la enfermedad ≤ 20, HAQ ≤0,5, recuentodoloroso de entesis ≤1, el pacientedebe de tener 5/7.En el estudio, 32 pacientes alcanzaronlos criterios de MAE. En las medidasde desenlace evaluadas, todoslos criterios utilizados alcanzaron significaciónestadística salvo la PCR.Los factores capaces de predeciruna MAE fueron: la edad y el BASFIen una forma inversa (menor edad yBASFI) y la PCR de una forma directa(PCR mayor). Otro tipo de variablescomo el sexo, el patrón clínico, el númerode articulaciones dolorosas o inflamadas,el HAQ, el índice de Ritchiey la dactilitis no predijeron una MAE.ConclusionesEn las conclusiones, los autores destacanque una menor edad, un alto índiceEl objetivo deltratamiento de laAPs es conseguirla remisión de laenfermedadde inflamación valorado mediante laPCR y una función preservada son factoresque influyen a la hora de alcanzaruna MAE en los pacientes con APs tratadoscon anti-TNF.En nuestra opinión este estudio apesar de ciertos defectos de diseño,como es la ausencia de la medicióndel daño estructural como desenlace,incide en determinados aspectosde la APs que necesitan serclarificados en el futuro.En primer lugar, se hace necesaria laidentificación de pacientes con APsde inicio. En segundo lugar, es necesariala instauración de un tratamientoprecoz con un claro objetivode ‘treat to target’. Se trata de alcanzarun objetivo deseado mediante laconsecución de una MAE o inactividadde la enfermedad, para ello tambiénserá necesario utilizar comomedida de desenlace el daño estructural.A pesar del interés despertadoen los últimos años en la APs, existengrandes áreas de investigaciónque precisan esclarecerse en losaños venideros.Fondo de imágenes de la SER: Forma mutilante. Detalle de las lesiones radiográficas eninterfalaángicas.Dr. Eugenio de Miguel. Hospital La Paz, Madridpágina23

Bibliografía comentadaARTRITIS PSORIÁSICAOsadchy A, Ratnapalan T, Koren G. J Rheumatol.2011;38:2504-8.Fernández Sueiro JL. Editorial. J Rheumatol2012;39:677-678.Fibromialgia, artritispsoriásica y entesitisIdentificación de características clínicas distintivas entre la artritis psoriásica y lafibromialgia.Fibromialgia y entesitis en la artritis psoriásica. Es necesario caracterizar y refinar lasdefiniciones clínicas.Dr. José Luís Fernández Sueiro | Hospital Universitario Juan Canalejo. A Coruña■ La presencia de entesitis es una delas características clínicas de la artritispsoriásica (APs). Aunque poco frecuente,la afección entesítica puede serla única manifestación clínica de la APs.Teniendo en cuenta que la fibromialgia(FM) es un trastorno caracterizado porla presencia de puntos dolorosos en localizacionespróximas a las entesis,desde el punto de vista clínico puedeser importante diferenciar cuales sonlas características clínicas que permitendistinguir ambas enfermedades.En este estudio transversal los autorescomparan las características clínicasde 266 pacientes con APs (criteriosCASPAR) y 120 con FM (criterios ACR1990). A todos los pacientes se lesrealizó evaluación clínica, explorandolas entesis con el índice de MASES. Enun subgrupo de 30 pacientes con APsy 30 con FM, se realizó evaluación delas entesis con ultrasonidos con‘power doppler’ (USPD).En los resultados se observó que laproporción de pacientes con dolorlumbar inflamatorio y dolor en las articulacionessacroilíacas fue similaren los dos grupos de pacientes, lapuntuación del MASES fue mayor enlos pacientes con FM. Tan solo lospuntos dolorosos localizados en la 7ªcostilla y en la espina ilíaca antero superiorse asociaron de forma significativaa la FM. La evaluación conUSPD demostró una ausencia de correlacióncon los datos clínicos enambas enfermedades. Los autoresmediante curvas ROC intentaronidentificar características que pudiesenpredecir el diagnóstico de FM,observándose que la presencia de almenos 6 síntomas somáticos y almenos 8 puntos dolorosos y unapuntuación ≥ 3 en el MASES presentabanlos mejores resultados.ConclusionesEn la discusión los autores concluyenque la presencia de ≥ 6 síntomas somáticosy ≥ 8 puntos dolorosos predicela presencia de FM y podríapermitir distinguir entre una FM y laAPs. Sin embargo, dado que el 14%y el 18% de los pacientes con APspresentaron estos criterios, es difícilestablecer una diferencia clara entreambos pacientes. Por otro lado, laausencia de correlación entre los hallazgosclínicos y los USPD pone demanifiesto la necesidad de obteneruna definición clara de la entesis.Elartículo fue objeto de una editorial enla que se ponen de manifiesto las dificultadesque presentan los criteriosCASPAR, específicamente la definiciónde enfermedad inflamatoriamúsculo-esquelética (articular, espinalo entesítica).Particularmente relevante es la definiciónde entesitis, a la luz de los datospublicados en la evaluación de la entesiscon USPD en pacientes con psoriasiscutánea y APs y, la ausencia decorrelación entre la exploración clínicay con USPD. Se hace necesario puesun consenso que permita establecercuál es la mejor exploración clínicade las entesis, por otro lado es necesarioesclarecer la relevancia de loshallazgos con USPD en las entesis yesclarecer las correlaciones con loshallazgos clínicos.24 página

Bibliografía comentadaARTRITIS REUMATOIDEFleischmann R, Cutolo M, Genoveses MC ArthritisRheum 2012;64:617-629.Tofacitinib: Terapiabiológica oral para la ARTofacitinib en monoterapia versus placebo o adalimumab en monoterapia: resultados de unestudio fase IIb en artritis reumatoideDr. Antonio Naranjo Hernández | Hospital Universitario Dr. Negrín. Las Palmas■ Los autores comparan la eficacia ytolerabilidad de cinco dosis de tofacitiniben 384 pacientes con AR, con respuestainadecuada a DMARD. Es unestudio aleatorizado, doble ciego y multicéntrico,fase IIb que compara el inhibidorde la JAK kinasa con placebo porun lado y con adalimumab (ADA) enmonoterapia por otro. El estudio tieneuna duración de 24 semanas, si bien elbrazo de ADA a las 12 semanas continúacon tofacitinib 5 mg/12 h. La principalmedida de desenlace son loscriterios de mejoría ACR.La edad media de los pacientes era de53 años, con evolución media de la enfermedadde nueve años. Más del 80%había recibido metotrexato y un 7%anti-TNF. A las 12 semanas, los pacientescon dosis de tofacitinib mayores de3 mg presentaron una respuesta rápiday significativa comparado con placebo,con un ACR20 del 39% (3 mg), 59 %(5 mg), 70% (10 mg) y 72% (15 mg),en comparación con ADA (36%;p=0.1) y placebo (22%; p

Sociedades AutonómicasComunidad ValencianaLa Dra. Pilar Trénor, nueva presidenta de laSociedad Valenciana de Reumatología (SVR)La nueva Junta Directiva, elegidapara el periodo 2012-2014, estáconformada, además, por el Dr.Juan Antonio Castellano, como vicepresidente;el Dr. Antonio Lozano,como secretario y la Dra. ConchaJuliá, como tesorera. La Junta Directivase completa con tres vocales:la Dra. Ana Carro, de Castellón;el Dr. Luis González, de Valencia; yla Dra. Vega Jovani, de Alicante.La Dra. Pilar Trénor, reumatólogadel Hospital Clínico de Valencia,es la nueva presidenta de la SociedadValenciana de Reumatología(SVR) tras la celebración de laAsamblea General que tuvo lugardurante el XV Congreso celebradoen Alicante.Reforzar la actividadEsta nueva JD de la SVR recoge eltestigo del anterior presidente, el Dr.Javier Calvo, con la intención de seguirreforzando la actividad de la Sociedady coordinar y potenciar lasactividades, proyectos de investigacióny reuniones de la reumatologíaen la Comunidad Valenciana.ExtremaduraLa Dra. Esther del Rincón,elegida presidenta de AREXLa Asociación Reumatológica Extremeña(AREX) ha elegido nuevapresidenta, en este caso, laDra.Esther del Rincón Padilla,reumatóloga del Hospital SanPedro de Alcántara de Cáceres.Asimismo, el nuevo secretario dela Asociación es el Dr. José GarcíaTorón, del mismo hospital.Según la Dra. Del Rincón, el objetivode esta nueva Junta es “mantenery coordinar todas las actividadescientíficas logradas hasta ahora pornuestros antecesores, así como fomentarotras nuevas que sugieranlos socios, además de transmitir alas administraciones públicas pertinentestodas aquellas decisiones,tomadas por consenso, que conciernana nuestra especialidad”.Para la nueva presidenta, “es fundamentalseguir con la excelentecomunicación y cooperación queexiste entre los miembros denuestra Asociación y mantener eincluso incrementar nuestra relacióntanto con la SER como conotras Sociedades AutonómicasReumatológicas”.Dra. Esther del Rincón.Entre las actividades que se organizandesde esta organización se encuentranlas sesiones interhospitalariasrelacionadas con nuevos avancesdiagnósticos y terapéuticos enlas enfermedades reumáticas, revisionesde ensayos clínicos relevantes,casos clínicos complicados enel diagnóstico o en el tratamientoy/o “enfermedades raras”, así comoreuniones científicas con otros reumatólogosespañoles.26 página

Conoce tu SociedadLa Sociedad responde¿Cómo puedo contribuir en WikiSER?Esta enciclopedia online ayudará a crear una base de conocimientos de accesoabierto sobre todos los temas relacionado con la ReumatologíaWikiSERabierto¿Qué es WikiSER? La WikiSER es una enciclopedia online escritade forma colaborativa por los socios de la Sociedad Españolade Reumatología. Se trata de un apartado dentro denuestra web www.ser.es cuyas páginas pueden ser editadaspor múltiples voluntarios a través de un navegador web.El objetivo de este wiki (del hawaiano ‘wiki’, rápido) es crearuna base de conocimientos de acceso abierto sobre todosaquellos temas relacionados directa o indirectamente con laReumatología. Como resultado tendremos una enciclopediade esta especialidad al estilo ‘wikipedia’, pero avalada porel sello de calidad de nuestra Sociedad y respaldada porlos conocimientos en todas las ramas de la Reumatologíade los que disponen nuestros socios.Para que esta enciclopedia se consolide se necesita tiempo, yaque se trata de un proyecto con un largo horizonte temporal ya medida que más socios vayan escribiendo entradas, WikiSERse irá enriqueciendo y ampliando su contenido.Actualmente contamos con varios reumatólogos que van mejorandoWikiSER constantemente, pero tú también puedes participaren este proyecto puesto que cualquier usuario puedecrear, modificar o borrar un texto.página27

Conoce tu Sociedad¿Cómo puedo empezar aparticipar en WikiSER?Tan sólo tienes que entrar en la pestañaWikiSER que encontrarás en nuestrahome www.ser.es. Eso sí, necesitas algoimprescindible: no tener miedo para crearo editar páginas. Te recomendamos ser‘valiente’ editando páginas. Siempre queencuentres algo que se pueda mejorar encontenido, gramática o formato… ¡lo puedesarreglar tú mismo!Consejos1 423Escribe artículos:Puedes desarrollarlos directamente teniendoen cuenta que éstos han de ser tu propiacreación (bien sea porque conoces algosobre la materia o tienes algún material bibliográficodesde el cual puedas hacer unresumen o síntesis), copiados o traducidosde una fuente de dominio público o queposea una licencia de libre distribución.Siempre que te sea posible, incluyereferencias en cualquier artículopara hacer los contenidos de laWikiSER más fiables.Puedes mejorar los artículos que ya existenrealizando tareas de mantenimiento,como agregar nuevos enlaces, buscar referenciasa un artículo, ampliar artículos muycortos, categorizar un artículo, ampliar unesbozo, corregir erratas, etc.567Échale un vistazo a los artículos relacionadoscon tu trabajo, ciudad, país, universidad,etc. Si el artículo existe (lo másprobable es que no), comprueba si puedesagregar información o si la contenidaes correcta.Si llegas a un artículo que consideras quenecesita una revisión más minuciosa,pero no sabes qué hacer al respecto, da tuopinión dejando una nota en su página dediscusión (todo artículo tiene una).Traduce: Si conoces varias lenguas, ayudaa traducir artículos para su difusión en laslenguas más comunes.Por último, recuerda que los actos de vandalismoo inclusiones de contenidos con copyrightdeben ser informados lo antes posible.28 página

ObituarioLa magia del corazón,al Dr. Jaime Rotés Querolpor el Dr. Juan Carlos Duró PujolEn el exterior, el cielo de la Cerdanya dibujabauna increíble noche de invierno, demostrandoque pocos cielos existen tan plagados de estrellas. Enel interior, la luz del hogar iluminaba el ritual del diálogocuando, de pronto, sonó el teléfono y una voz amiga meinforma del fatal desenlace. El Dr. Rotés ha muerto y misubconsciente me impulsa a escribir algo sobre ti o sobretu obra. Me lo pensé dos veces porque has tenidodiscípulos que te conocen mejor que yo. Colegas, quepodrían haber escrito este artículo de forma más edificantee ilustrativa, pero seguramente menos humanay sentida. La sorpresa ha sido grande por lo inesperado,ya que aparentemente, aparte de tu marcapasos y detu artrosis de cadera, te mantenías en forma. Inclusodos días antes de tu muerte asistías al último estreno cinematográfico.Con las líneas que siguen quiero rendir homenaje a la figurade mi MAESTRO, en mayúsculas, glosando a modo de últimoadiós algunos aspectos de tu personalidad.De pronto, me acordé de aquella gélida mañana de unmes de enero barcelonés cuando, recién finalizada miresidencia de Medicina Interna, pisaba por primera vezel Servicio de Reumatología del Hospital Clínico de Barcelona.Me presenté ante Lilí Pedersen (e.p.d), tu secretariadanesa, ¿la recuerdas? Nada más verme, me soltó:“Tú debes ser Duró, el residente de Medicina que quierehacer ‘reuma’” y añadió con un tono imperativo: “Acompáñamemuñeco, que te presentaré al ‘señorito’”.MAESTRO,Tras las presentaciones de rigor en la puerta de tu minúsculodespacho, me senté. Tu mesa era un auténticocaos, un ejemplar atrasado del ‘Arthritis’ asomaba pordebajo de una montaña de papeles a cual más desordenado.Un cenicero medio roto rebosaba docenas decolillas. Estabas subrayando un artículo del último númerodel ‘Seminars’ cuando me miraste tras tus gruesasgafas de concha y con tu eterna sonrisa pícara y mepreguntaste porqué quería ser reumatólogo. Tras unaconversación distendida, mis argumentos te convencierony de inmediato me aceptaste en la que jocosamentellamabas la ‘cofradía’.Como reumatólogo que tuvo la suerte de formarse a tu lado,destacaría los siguientes rasgos de tu personalidad:Rotés clínicoComo clínico, el Dr. Rotés era insuperable. El ejercicio dela Reumatología constituía para él una auténtica pasión.Sin despreciar el tratamiento, se sentía atraído por eldiagnóstico. Para ello, solicitaba la elaboración de una historiaminuciosa y una exploración física detallada. Para llegaral diagnóstico, no solía seguir las clásicas etapas sindrómica,fisiopatológica y etiológica, sino que con elvirtuosismo del artista y por mecanismos quizá intuitivosalcanzaba la meta del acierto.¿A qué se debía esta capacidad clínica del Dr. Rotés?En mi opinión intervenían tres cualidades que quisieradestacar para ejemplo de los reumatólogos que no tuvieronla fortuna de trabajar a su lado. En primer lugar,en los casos difíciles jamás confiaba del todo en laanamnesis recogida por otros, ya que consideraba fundamentalen el ejercicio clínico saber sentarse con simpatíaal lado del enfermo y proceder al reinterrogatoriotantas veces como fuera necesario. Recuerdo haberleoído: “En Reumatología, el 90% de los enfermos sediagnostica por clínica, el 10% restante no se diagnostica”.Hacía suya la frase de Marañón –uno de los cuatrograndes de la Medicina española, junto con Pedro Pons,Jiménez Díaz y Farreras Valentí– cuando afirmaba que elaparato que había hecho progresar más la Medicina erala silla. Es decir, sentarse al lado del enfermo pararealizar la anamnesis.Por otra parte, se ha comentado con frecuencia, y ademáses cierto, una faceta clínica del Dr. Rotés que constituía,sin ninguna duda, una de las bases más firmes depágina29

Obituariosus aciertos diagnósticos: era un virtuoso de la semiología,hoy demasiado olvidada por los médicos jóvenes.¡Cuántas veces nos admiró con el modo de explorar unacolumna vertebral! ¡Qué pocas, pero qué precisas maniobrassemiológicas requería para llegar al diagnóstico! Susmétodos de exploración eran por lo demás originales. Lamaniobra que empleaba para diferenciar un dolor lumbarde un dolor sacroilíaco se me antoja superior a algunas delas clásicas maniobras sacroilíacas. Pero el virtusismo semiológico,que con diferencia desprecian los jóvenesresidentes, excesivamente impresionados por la modernatecnología, no le era innato. Lo había adquirido a base degran constancia en los primeros años de su formación allado del profesor Pedro Pons y de su maestro y padre dela Reumatología europea, Jaques Forestier en el HospitalReina Hortensia en Aix-les-Bains (Francia). Toda su experienciaquedó plasmada en un libro clásico de la Reumatologíaespañola, ‘Semiología de los reumatismos’, textode lectura obligatoria para todo reumatólogo que se precie,¡40 años después de publicado!En tercer y último lugar, su elaboración diagnóstica estabapresidida por una exquisita capacidad de valoración,de aceptar lo fundamental y rechazar lo superfluo,de separar el grano de la paja, es decir, por ese ‘seny’de los catalanes, algo más que sentido común, prudencia,equilibrio, etc., tan justamente conocido.Decía Pedro Pons en su discurso de ingreso a la RealAcademia de la Medicina, que para que un profesorpueda considerarse maestro, no basta haber dictadomuchas lecciones magistrales, sino que tiene necesariamenteque formar escuela, “cuando llega a formarse contiempo y tesón, un núcleo importante de colaboradores,entonces se ha logrado formar escuela y el profesor seconvierte en maestro”. Maestro no es un títulouniversitario, puede serlo quien está fuera de las aulas yse puede negar a bastantes que integran la actual y endogámicauniversidad española. El Dr. Rotés nunca tuvoninguna titularidad universitaria, pero el calificativo demaestro puede aplicársele con toda justicia. Su escuelaha alcanzado el grado de las de mayor significación en laReumatología española. Como anécdota que ilustra sumagisterio, no olvidaré jamás una noche en Atenas. Laciudad marmórea que en ocasiones simula una gigantescacolumna de hormigón armado, compatible con laestética del NO-DO franquista, fue escenario en el escondidoencanto del barrio de la “Plaka” de una inesperadalección de Reumatología. Tras la cena en una taberna típicase levantó y ante la sorpresa de los allí presentes ydel estupor de los transeúntes nos explicó en plena callelos distintos tipos de cojera, ¡lección inolvidable!El Dr. Rotés tenía un gran carisma como maestro, una capacidadpedagógica increíble y una inquietud constante enel estudio del enfermo. Como todos los grandes maestroseran habituales sus comentarios sobre la última películaque había visto, el libro que estaba leyendo o incluso, faltaríamás, de los resultados de nuestro querido Barça.Rotés investigadorEl Dr. Rotés supo limitarse al campo de la clínica sin pretenderocuparse de problemas básicos que pudieran excederde su área. Pero a pesar de todo, su obra está impregnadade aportaciones originales: nuevos signos ymaniobras clínicas, términos descriptivos y esquemas didácticosoriginales. No era muy partidario de las revisionesbibliográficas y exigía que se escribiera con base en unaexperiencia propia. Sin pretender citar una lista exhaustivade sus trabajos, deseo destacar sus aportaciones a la brucelosis.Su artículo ‘Manifestaciones osteoarticulares de labrucelosis’, su tesis doctoral publicada en 1957, sigueRotés maestroEl Dr. Rotés ha sido la figura más destacada de la Reumatologíaespañola de todos los tiempos. Su magisterio se prolongócon entusiasmo y constancia a lo largo de muchosaños. No sólo en su Servicio, sino en las reuniones de la SociedadCatalana de Reumatología y en los congresos de laSociedad Española de Reumatología. Formó escuela y losreumatólogos formados en ella se caracterizan por una improntaindiscutible: la metódica y sistemática exploraciónque realizamos a todos nuestros pacientes.el calificativo demaestro se le puedeaplicarsiendo de lectura obligada para todo estudioso del temay la descripción junto con su maestro Forestier de la hiperostosisanquilosante vertebral senil.Cuando observó que aquellos sindesmofitos de supuestosespondilíticos eran mucho más groseros y lospresentaban pacientes de edad avanzada. Su monografíasobre el síndrome psicógeno del aparato locomotores, a mi entender, la forma más clínica de abordar el problema,puesto que cualquiera que sea la etiqueta conque nos marcan al enfermo, los pacientes con reumatismopsicógeno siguen siendo los mismos. Su campoha sido invadido por la fibromialgia, término que suenabien y es aceptado por los enfermos. Sin embargo, nopuedo silenciar mi escepticismo sobre este síndromepsicógeno sofisticado que se diagnostica apretandouna serie de puntos. Se necesita ser muy poco clínico30 página

Obituariopara su diagnóstico y si nos empeñamos podemos induciren casi todos.Otro aspecto que quisiera comentar es su aportación enel campo de la laxitud articular. Su descripción en el primeroCongreso Nacional de la SER celebrado en Málagaen 1956, pasó totalmente desapercibida. Diez añosmás tarde autores británicos redescubrieron el síndromepor él descrito y desde entonces entró a formar partecon derecho propio de los textos de Reumatología. Sufinura clínica le permitió observar que estos pacientesquejaban una serie de manifestaciones clínicas por lasque consultaban al reumatólogo. Suya es también la observacióndel cierto grado de tensión nerviosa que ennuestra tesis doctoral pudimos corroborar y confirmar entrabajos posteriores.Rotés personaComo persona conocí curiosamente la faceta humanadel Dr. Rotés en Sevilla, un mes de mayo de 1977en una reunión conjunta hispano-francesa de Reumatología.Finalizada la habitual cena de clausura, nos dirigimosparte de su ‘cofradía’ con el Dr. Arlet, compañerode correrías en París durante su estancia en el serviciodel profesor De Sèze, al inigualable barrio de SantaCruz. Allí, entre el olor a jazmín y un trasfondo de guitarranos dedicamos a arrancar de los muros los carteles dela extinta UCD. La Giralda sonreía y nos guiñaba el ojoen la cálida noche sevillana. De madrugada cruzamos elpuente de Triana, mientras el Guadalquivir dormía enbrazos de una luna redonda como una moneda escoltadapor un manto de estrellas. El cachondeo acabómuy tarde y obviamente a la mañana siguiente noasistimos a las primeras sesiones. Me sorprendió suactitud liberal, bohemia e ilustrada. Pero, lo que más estimodel Dr. Rotés es su excepcional inteligencia. ¡Cuántasveces le vimos tras escuchar atentamente a variosespecialistas en alguna materia nueva, realizar una breveexposición sintética, que superaba con creces a la desus informadores!Dentro de esa curiosa carpa de circo que durante tantosaños ha sido la Reumatología española, el Dr. Rotés fuemartillo de la ortodoxia y látigo de oportunistas. Su vozen los congresos y reuniones científicas sonaba comoun bote atado al rabo de un perro. Fue en definitiva, delos pocos reumatólogos despiertos mientras la Españareumatológica dormía la siesta.Estoy convencido que donde quiera que estés, posiblementeen el infierno –tú querías ir allí, ¿recuerdas? “Estarémás calentito”, afirmabas socarronamente, quizá recordandolo que decía Maquiavelo: al cielo van losmendigos, los monjes y los apóstoles y al infierno los Papas,los Reyes y las putas–, obligarás al mismísimo Satanása que todos los miércoles se lea el ‘Arthritis’ en lasesión de lecturas, pero sólo la segunda parte, la primeraes inmunlogía y la ‘inmunología nois es un pousense fons’. Como decía uno de sus primeros discípulos,nuestro admirado Dr. Del Olmo (e.p.d.), hemos tenidomuchos profesores, pero sólo un maestro.¡Hasta siempre ‘señorito’! ¡Eras único!In MemoriamRuben Lederman (1936-2012). Formado enBrasil a la sombra del Profesor Verztman, aquien sustituyó como Jefe del Servicio de Reumatologíaen el Hospital dos Servidores do Estado deRío de Janeiro, durante décadas.Fue un destacado científico con interesantes aportacionessobre LES y un adelantado en el conocimiento delas nuevas medicaciones. Presidente de los Reumatólogosde Rio de Janeiro y de Brasil; del Congreso ILAR89 y del CIAR (Comité Ibero-Americano de Reumatología)un proyecto clave que nos permitió a los españolespenetrar en los proyectos científicos de la comunidadamericana de habla castellana y portuguesa. Hombresimpático y desinhibido, hablaba un ‘portuñol’ comprensibleque lo hacía más cercano. Adoraba la PenínsulaIbérica y durante sus mandatos recorrió de forma desinteresadaEspaña y Portugal, pronunciando decenasde conferencias, amenas e ilustrativas, dejando su huellade afecto y buen hacer.Descanse en Paz.Dr. Fausto Galdo Fernándezpágina31

Buzón del reumatólogoDra. Pilar PerisSevicio de ReumatologíaHospital Clínic. Barcelona¿Los suplementos de calcio puedenindicarse en pacientes con litiasis renal?La absorción del carbonato cálcicomejora en medio ácido por lo que serecomienda que se tome con las comidasy, al igual que sucede conotras sales cálcicas, su absorcióntambién depende de la cantidad totaladministrada, siendo menor cuantomayor es la cantidad que se administra.Así, cuanto mayor es la cantidadde calcio que se administra enuna única toma, menor es la fracciónde absorción. Este hecho es independientedel tipo de sal administraday del tipo de administración, yasea en forma de suplementos o conla dieta. La absorción de otras salescálcicas, como el citrato cálcico, esalgo más eficiente y no depende dela acidez del medio.La absorción deotras salescálcicas es algo máseficiente y nodepende de laacidez del medioLa ingesta adecuada de calcio es unrequisito indispensable en la adquisicióny el mantenimiento de la masaósea. Si bien existen controversiassobre las recomendaciones de calcioen la dieta en la población, se consideraque tras la menopausia la ingestarecomendable de calcio sueleser del orden de 1000-1500 mg/día.Para alcanzar esta cantidad en estegrupo de población con frecuenciaes necesario recurrir a la utilizaciónde suplementos de calcio.Existen distintos preparados de calcio,y su contenido de calcio elementovaría según la sal cálcica delpreparado que se utilice, siendo lospreparados que contienen carbonatode cálcico los que tiene mayor cantidadde calcio elemento, alrededordel un 40% y, por lo tanto, los que seutilizan con más frecuencia.A las dosis recomendadas los suplementosde calcio no suelen tenerefectos secundarios. Sin embargo, algunosautores (estudio WHI) han indicadoque podría existir un discretoaumento del riesgo de litiasis renal, delorden del 17%, con el uso de suplementosde calcio, un hallazgo que nose ha observado con su ingesta a travésde la dieta, en donde se ha descritoel efecto contrario.Así, en individuos sin historia previade litiasis, la ingesta alta de calcio através de la dieta se asocia con unadisminución del riesgo de litiasisrenal, mientras que una ingesta deficiente(< 500 mg/d) se ha asociado aun incremento del riesgo de litiasis,32 página

Buzón del reumatólogoun hallazgo que se describe en la mayoríade estudios y que se ha atribuídouna a disminución secundaria dela absorción intestinal de oxalato mediadapor el calcio intestinal y, en consecuencia,a una disminución de suexcreción urinaria.En este sentido, debe recordarse que,además de la hipercalciuria, existenotros factores que favorecen eldesarrollo de litiasis, como son la hipocitraturiay/o la hiperoxaluria, entreotros. De hecho, la concentración deoxalato en orina es un potente factorlitogénico e incluso tiene mayor relevanciaque la concentración de calciourinario en el desarrollo de cristales deoxalato cálcico, el tipo de litiasis másfrecuente (80% de las litiasis).La hipercalciuriaAunque la mayoría de estudios controladosy observacionales, así comolas revisiones sistemáticas no indicanun aumento del riesgo de litiasis renalen relación con el uso de suplementosde calcio, su uso debe considerarseespecialmente en aquellosindividuos con antecedente de litiasisrenal y/o hipercalciuria asociada.Debe recordarse que la hipercalciuriaidiopática es un hallazgo frecuenteque afecta el 5-7% de la poblaciónadulta y que además, se observa enla mayoría de individuos con litiasis deoxalato cálcico.Asimismo, la presencia de hipercalciuriaes un hallazgo relativamente frecuenteen los pacientes con osteoporosis, conuna prevalencia que oscila entre el 20 yel 38% de los pacientes, dependiendode la edad, el sexo y la etiología de laosteoporosis. Así, alrededor del 20% demujeres posmenopáusicas con osteoporosistienen una hipercalciuria asociada,un hallazgo que se observa en el38% de pacientes jóvenes con osteoporosisidiopática.En individuos con hipercalciuria, asociadao no a litiasis renal, son recomendablesunas normas básicas queincluyan una restricción del sodio de ladieta, con el fin de disminuir la excreciónde calcio en la orina, y evitar la restriccióndel calcio en la dieta, que debeser del orden de 800-1200 mg/d, paraevitar un balance negativo de calcio.La presenciade hipercalciuriaes un hallazgorelativamentefrecuente en lospacientes conosteoporosisDe hecho, la ingesta de 1.200 mg decalcio al día mediante la dieta junto auna restricción del sodio y de las proteínasde origen animal disminuye lacalciuria y previene nuevos episodiosde litiasis en pacientes con litiasis hipercalciúrica.En estos pacientesexiste un aumento de la fracción deabsorción intestinal de calcio, por loque la ingesta de calcio debe realizarsepreferentemente a través de ladieta y en caso de precisar suplementosde calcio es preferible utilizarpreparados con citrato cálcico.Bibliografía1. Cerdá D, Peris P, Monegal A et al. Searchfor hidden secondary causes inpostmenopausal women with osteoporosis.Menopause 2010;17:135-9.2. Favus MJ.The risk of kidney stoneformation: the form of calcium matters.Am J Clin Nutr 2011;94:5-6.3. Heaney RP. Calcium supplementationand incident kidney stone risk: Asystematic review. J Am Coll Nutr2008;27:519-27.4. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M etal. Calcium plus vitamin D supplementationand the risk of fractures.N Engl J Med 2006; 354:669-83.5. Nouvenne A, Meschi T, Guerra A etal. Dietary treatment of nephrolithiasis.Clin Cases. Miner Bone Metab2008; 5:135-41.6. Peris P, Guañabens N, Martínez deOsaba MJ. Clinical Characteristics andaetiological factors of premenopausalosteoporosis in a group of Spanishwomen. Sem Arthritis Rheum 2002;32:64-70.7. Wallance RB, Wactawski-Wende J,O’Sullivan MJ et al. Urinary tract stoneoccurrence in the Womens’s Health Initiative(WHI) randomised clinical trial ofcalcium and vitamin D supplements.Am J Clin Nutr 2011;94:270-7.8. Worcester EM, Coe FL. Calcium kidneystones. N Engl J Med 2010;363:954-63.página33

Actualización bibliográfica en ReumatologíaLas referencias bibliográficas másimportantes en Reumatología,agrupadas en cinco áreas:Artritis ReumatoideEspondiloartropatíasReumatología PediátricaInv. Bás. ReumatologíaConectivopatíasReumaUpdateTerapia biológica en la artritis reumatoide.Negociando con las evaluaciones tecnológicas de la NICEKiely PD, Deighton C, Dixey J, Ostör AJ,Rheumatology (Oxford).2012Jan;51 1: 24-31.En este artículo los miembros de la BritishSociety for Rheumatology WorkingGroup on Standards, Audit and Guidelines,revisan las debilidades de las recomendacionesde la NICE, en el usode tratamientos y terapias biológicaspara la artritis reumatoide. Inicialmentedescribe las directivas de la NICE, quebásicamente consisten en:1. Iniciar siempre con la terapia antiTNFmás barata en pacientes con fallo ados FAMEs (incluyendo metotrexate)(DAS28>5,1 en dos ocasiones separadaspor un mes); 2. En caso de intoleranciaal antiTNF en los primeros 6 meses,valorar otro antiTNF. 3. Si no hay respuesta,en pacientes en los que no estáindicado el metotrexate, se intentaría etanercepto adalimumab. Si el metotrexateestá indicado se intentará rituximab. Si rituximabestá contraindicado, puede escogersecualquier terapia biológica. Si elpaciente no responde a rituximab, se intentarátocilizumab.Los autores de la revisión encuentran diversasdebilidades en este algoritmo. Lasprincipales son: 1. La terapia es poco intensivaen pacientes con DAS28 entre3,2 y 5,1, que presentaran problemas deocupación y funcionalidad. Recomiendanrevisar la utilidad de la terapia biológicaen este segmento de enfermos con AR.2. No permite el uso de tocilizumab enlos pacientes en monoterapía, cuandoeste fármaco dispone de estudios que loavalan. 3. No hay recomendación paralos casos en que los antiTNF están contraindicados.4. En los casos en que fracasanlos antiTNF, se recomiendarituximab incluso en los pacientes con FRy antiCCP negativos, cuando está ampliamentedemostrado que es más útil enpacientes seropositivos.Los autores concluyen que estos algoritmosde tratamiento, así como la importanciade la rentabilidad seránsustituidos en un futuro por un tratamientoindividualizado basado en losfactores predictores de respuesta y lasvariables de seguridad distintas decada fármaco.ComentarioEl National Institute for health and ClinicalExcellence (NICE) es una autoridadsanitaria especial que forma parte delNational Health Service (NHS), tanto ingléscomo galés. La NICE nace con laidea de homogeneizar la medicina en Inglaterray Gales, ya que los tratamientosy protocolos de procedimiento eran distintosdependiendo de la zona del país.NICE publica guías y protocolos en tresáreas. El uso de las tecnologías sanitariasen el NHS (por ejemplo, el uso demedicamentos nuevos y existentes, lostratamientos y procedimientos), la prácticaclínica (orientación sobre el tratamientoadecuado y el cuidado de laspersonas con condiciones y enfermedadesespecíficas), y orientación paralos trabajadores del sector público enpromoción de la salud. Sus directricesse basan principalmente en las evaluacionesde eficacia y coste-efectividaden diversas circunstancias y han pasadoa ser un referente a nivel mundial,especialmente ahora, en el actual contextoeconómico y social.El algoritmo de la NICE tiene aspectos positivos,es útil y podría servir como base aun uso racional de la terapia biológica.Pero el uso de las terapias biológicas y loscambios entre dianas terapéuticas distintasestá demasiado restringido.Se ha demostrado la utilidad y beneficiodel tratamiento precoz y estricto(tight control) en los pacientes con AR,sobretodo precoz. Además, está demostradala utilidad del cambio dediana terapéutica en determinadas situaciones.Todo ello no viene recogidoen los algoritmos NICE, y es de lo quese lamentan los autores.Los autores señalan además, queen un futuro, y esperemos que así sea,una elección más individualizada dela terapia, basándonos en factores decada paciente y de las característicasde su enfermedad, nos permitirán realizarelecciones mucho más efectivasy eficientes, ya que no hay terapiamas eficiente que poder saber cualserá la más efectiva y la que no daráefectos secundarios.ReumaUpdateLa numerosa información generada en torno a la Reumatologíadificulta al médico especialista su actualización ante la multitud denovedades científicas publicadas. Consciente de esta realidad,nace el proyecto ReumaUpdate como Servicio On Line deActualización Bibliográfica en Reumatología, en el que participa ungran número de reumatólogos españoles, en colaboración conAbbott Immunology y declarado de interés científico por la SER.ReumaUpdate, además de facilitar una actualización periódica,permite acceder a un curso acreditado de formación continuadacon 5,8 créditos, reconocidos por la ‘European accreditation councilfor CME de la UEMS’. En esta sección se muestra un artículocomentado por expertos de la SER procedente de ReumaUpdate.página35

Noticias SERLa mitad de mujeres con lupus registra unbrote de la enfermedad durante el embarazoLa mayor parte de las mujeres con artritis reumatoide suele mejorar el estado de suenfermedad durante el embarazo, por la situación de ‘tolerancia inmunológica’Casi la mitad de las mujeres quepadecen lupus eritematoso sistémico(LES) registra un brote dela enfermedad durante el embarazo, sinembargo, las que sufren artritis reumatoidesuelen mejorar el estado de la enfermedaddurante la gestación.La doctora María José Cuadrado, reumatólogade la Unidad de Lupus delHospital St Thomas de Londres, recalcala situación de ‘riesgo’ que pueden tenerlas mujeres embarazadas con lupus. “Lagestación debe ser planeada cuando lapaciente esté sin actividad de su enfermedadal menos en los últimos seismeses y estas afectadas deben ser atendidaspor un equipo multidisciplinar quetenga experiencia en enfermedades autoinmunes”,ha dicho.En las pacientescon Artritis ReumatoideEn opinión de la doctora Inmaculada Chalmeta,reumatóloga del Hospital UniversitarioLa Fe de Valencia, “esta enfermedadno parece ejercer efectos significativossobre la capacidad para tener un embarazoy un parto sano”. Sin embargo, hapuntualizado, “la decisión de embarazo enestas pacientes debería demorarse hastaconseguir un adecuado control de la enfermedad,puesto que el pronóstico delembarazo, cuando la artritis reumatoideestá bien controlada, es comparable al dela población general”.Los afectados por artritis reumatoidey espondiloartropatías tienen mayor riesgode sufrir eventos cardiovascularesAdemás de los factores de riesgo clásicos, la inflamación crónica y los factores genéticosfavorecen también el daño vascular en pacientes con enfermedades inflamatoriasreumáticas crónicasLos pacientes con enfermedades reumáticasinflamatorias crónicas como laartritis reumatoide, la artritis psoriásicao la espondilitis anquilosante tienenmayor riesgo para desarrollar eventoscardiovasculares que la población general,según ha puesto de manifiesto elDr. Miguel Ángel González-Gay Mantecón,responsable del Servicio de Reumatologíadel Hospital UniversitarioMarqués de Valdecilla, durante el 38ºCongreso Nacional de la Sociedad Españolade Reumatología.Los factores de riesgo cardiovascularclásicos (hipertensión, dislipemia, obesidad,diabetes o tabaquismo) tienen unpapel importante en el desarrollo eventoscardiovasculares en las enfermedadesreumáticas inflamatorias. “En estosEn la SER queremospredecir lospacientes que tienenmayor riesgo dedesarrollar eventoscardiovascularesafectados juegan un papel clave otrosfactores –ha señalado el responsablede Reumatología del Hospital UniversitarioMarqués de Valdecilla- como la inflamacióncrónica, que tiene un efectoaditivo que es al menos tan importantecomo los factores de riesgo cardiovascularclásicos”. Además, existen factoresgenéticos que se asocian a mayorriesgo para desarrollar eventos cardiovascularesen pacientes con artritis reumatoide.Así lo han demostrado losestudios realizados por los miembros dela Red de Investigación en Inflamación yEnfermedades Reumáticas (RIER). “Elproblema es que no hay guías clínicasbien establecidas –ha matizado el doctorGonzález-Gay- para el manejo del riesgocardiovascular de pacientes con enfermedadesreumáticas”.Desde la SER se están buscando herramientasclínicas, independientes de lastablas europeas SCORE que sirvanpara predecir qué grupos de pacientestienen mayor riesgo de desarrollareventos cardiovasculares.página37

Noticias SERLas enfermedades reumáticas son laprincipal causa de discapacidad laboralEn España se estima que unos 11 millones de personas sufren enfermedades reumáticasLas enfermedades reumáticas son la principalcausa de incapacidad laboral a cortoy largo plazo, y son las responsables demás del 50% de las causas de invalidezpermanente. Estas patologías provocanun gran impacto social y económico entrelos afectados, y suponen un gasto considerablepara el sistema sanitario. Además,estos pacientes sufren también un importanteretraso en el diagnóstico.El presidente de Honor de la SER, el Dr.Eduardo Úcar, ha explicado que “a pesarde ser las dolencias crónicas con mayorprevalencia en este país, aún son grandesdesconocidas para la mayoría de la población,lo que provoca continuos retrasos enel diagnóstico y en el tratamiento”.En este sentido, ha añadido, “es imprescindibleincrementar la información de lospacientes y lograr una intervención tempranapara conseguir mejorar el pronósticode las enfermedades reumáticas alargo plazo, evitando daños innecesarios”.Según datos de la Organización Mundialde la Salud (OMS), las enfermedadesreumáticas en su conjuntosuponen la primera causa de incapacidadfísica en el mundo occidental;mientras que tan solo la artrosis de rodillaes la cuarta causa a nivel global deaños perdidos por discapacidad. Paragarantizar una correcta atención de lospacientes, desde la OMS y desde laSER se han establecido unos estándaresen cuanto a número de reumatólogosrecomendados, en concreto, 1 porcada 40.000/50.000 habitantes aproximadamente.A nivel nacional está en marcha la Estrategiade Enfermedades Reumáticas yMusculoesqueléticas del Sistema Nacionalde Salud, que tiene como finalidadestablecer un conjunto de recomendacionesy objetivos que contribuyan a mejorarla asistencia y el pronóstico dedichas enfermedades y que, tal y comoestá planteada, es tremendamente‘coste-efectiva’, ha destacado la Dra.Concha Delgado, presidenta del comitéorganizador local del 38º Congreso Nacionalde la SER.NoticiasLa SER y Roche ponen en marcha elproyecto VALORA sobre la variabilidad de lasUnidades de Hospital de Día en ReumatologíaEste estudio busca asegurar el buen funcionamiento de estas Unidades y garantizar lamáxima calidad y eficiencia en la atención a los pacientesLa Sociedad Española de Reumatología(SER) ha puesto en marcha un proyectosobre la variabilidad de las Unidades deHospitales de Día de Reumatología enEspaña cuyo objetivo principal es describirsu situación en términos de organizacióny gestión, de aplicación deestándares de calidad y de criterios defuncionamiento. El conocimiento de lavariabilidad y sus efectos permitirá diseñarestrategias realistas que contribuyana mejorar la atención de los pacientes dela forma más eficiente.Esta iniciativa, que cuenta con la colaboraciónexclusiva de Roche, se desarrollaen el marco del Plan de CalidadICARO, con el que la Sociedad Españolade Reumatología pretende impulsarla mejora en el cuidado integral ycontinuo de pacientes con enfermedadesreumáticas.Optimizar el manejo de lospacientes inflamatoriosEl estudio, que recoge la colaboraciónde 56 especialistas y 25 enfermeras enuna muestra de 81 hospitales con Unidadesde HdD reumatológicas, se estárealizando en 2 fases y con dos metodologíasdiferentes. La primera es un estudiocuantitativo epidemiológico querecoge los datos de los hospitales medianteun cuestionario diseñado a propósitopara este estudio (CRD); y lasegunda, es un estudio cualitativo realizadomediante Grupos de Discusión condiferentes participantes: reumatólogos,enfermeras y pacientes. En concreto, setrata de una iniciativa a nivel nacional,cuyo Comité Científico está compuestopor 15 reumatólogos y 5 enfermeras.El proyecto VALORA cuenta con lacoordinación de la doctora RosarioGarcía de Vicuña, jefa del Servicio deReumatología del Hospital La Princesade Madrid, quien ha aseguradoque el primer paso, imprescindiblepara mejorar cualquier prestaciónasistencial, “es el conocimiento de suuso real teniendo en cuenta los recursosy peculiaridades del contexto enel que se presta”.38 página