MESA 3: Tratamiento de la neutropenia febril

MESA 3:Tratamiento de la neutropenia febrilAntonio López PousaFrancisco AyalaRocio García CarboneroJose Ignacio MayordomoJose A.Moreno NogueiraEduardo Díaz-RubioJavier de CastroFernando RiveraLuis Paz AresPedro Sánchez RoviraDolores IslaCésar RodriguezJoaquín Casal

Mesa 3: Tratamiento de laneutropenia febril• Síndrome febril neutropénico (SFN)• Evaluación del paciente con FN– Algoritmo de manejo inicial– Grupos de riesgo• Tratamiento– Neutropenia afebril– Neutropenia febril

Síndrome Febril Neutropénico• Fiebre, ≥ 38,5ºC en una única toma o >38ºC en dos tomas enun periodo de 24 horas, separadas al menos en una hora+• Neutropenia, recuento de neutrófilos ≤ 500mm 3 o menos de1000mm 3 que se prevea va disminuir por debajo de 500mm 3en un periodo de 48 horas

Algoritmo de manejo inicialFiebre ≥ 38,5ºC + Neutropenia < 500 n/mm 3• Evaluación:– Historia Clínica– Hemocultivos y urocultivos– Examen físico– Rd. de tórax– Estudios laboratorioValoración del RiesgoBajo riesgoTALCOTT IVPlanificación terapéuticaAlto riesgoTALCOTT I-III

Modelos de riesgo de TALCOTTGrupo de riesgo Características%complicaciones % mortalidad.GRUPO IGRUPO IIGRUPO IIIGRUPO IVPacientes que desarrollanSNF durante el ingreso en 37 13el HospitalPacientes ambulatorios concomorbilidad asociadatales como inestabilidad 40 12hemodinámica, hemorragias,insuficiencia respiratoria,deshidratación, demencia etc.Pacientes ambulatorios sincomorbilidad, pero con 25 15tumores no controlados.Pacientes ambulatorios, estables,sin comorbilidad y tumores 3 0controlados.

Grupos de riesgoBajo riesgo1. Paciente ambulatorio2. Duración neutropenia prevista < 7 días3. Tumor sólido o neoplasia hematológica sin antecedentes deinfección por hongos4. Ausencia de enfermedad concomitante en el momento depresentar el SFN y que pueda justificar su ingreso5. Edad ≤ 65 años6. Buen nivel funcional (ECOG 0-1)7. Buena situación hemodinámica8. No datos de infección clínica o radiológica

Grupos de riesgoAlto riesgo1. Paciente ingresado en el momento de presentar el SFN2. Neutropenia grave ≤ 100ml duración prevista ≥ de 7 días3. Neoplasia no controlada o en progresión4. Enfermedad o patología concomitante que obligue a lahospitalización o inestable desde el punto de vista clínico5. Infección del catéter tunelizado u otras celulitis6. Edad > 65 años7. ECOG ≥ 28. Receptores de TMO o TCPH

Mesa 3: Tratamiento de laneutropenia febril• Síndrome febril neutropénico (SFN)• Evaluación del paciente con FN– Algoritmo de manejo inicial– Grupos de riesgo• Tratamiento– Neutropenia afebril– Neutropenia febril

Tratamiento neutropenia afebrilAutor (año)TratamientoResultados NFGerhartz et al1993Soda et al 1996ControlGM-CSFG-CSFProfilaxis temprana,tardía o terapéutico40% vs. 31% NS20% vs. 6% vs.33% NSHartmann et al1997Placebo vs. G-CSF13% vs. 11% NS

Tratamiento neutropenia febril• Metaanálisis en colaboración con Cochrane cuyo objetivo eraevaluar la seguridad y eficacia del uso de los factoresestimuladores de colonias (CSFs) en pacientes conneutropenia febril.• Colony-stimulating factors for chemotherapy-induced febrileneutropenia: a meta-analysis of randomized controlled trialsClark OAC, Lyman GH, Castro AA, et al. JCO 2005;23(18):4198-4214

Tratamiento neutropenia febrilMetodología• Revisión bibliográfica que incluye ensayos clínicos controlados yde asignación aleatoria en los que se comparaba el uso de CSFs(G-CSF o GM-CSF) más antibióticos vs. antibióticos en pacientesadultos y pediátricos con cáncer en tratamiento conquimioterapia que desarrollaron fiebre neutropénica (FN: RAN

Tratamiento neutropenia febrilResultados• Los pacientes tratados con CSFs tuvieron una estanciahospitalaria más corta (hazard ratio [HR]=0,63;95% IC, 0,49 a0,82; p=0,0006) y por lo tanto un menor tiempo hastarecuperación de los neutrófilos (HR = 0,32;95% IC,0,23 a 0,46;p

Tratamiento neutropenia febrilResultados• En la mortalidad relacionada con infección se observó unareducción en el uso de CSF marginalmente significativa(OR = 0,51;95% IC, 0,26 a 1,00;p = 0,05).

Recomendacionesdel grupo de trabajo

Tratamiento neutropenia afebrilRecomendación• La evidencia actual no avala el empleo rutinario de CSF enpacientes con neutropenia sin fiebre• Dado que la evidencia existente es débil, sería interesantellevar a cabo ensayos clínicos en esta situación

Uso terapéutico de los CSFsNeutropenia febril• Se recomienda el uso de CSFs en pacientes con:neutropenia febril y factores de riesgo de complicacionesasociadas a infecciones o factores pronóstico predictivos demalos resultados clínicos.

Uso terapéutico de los CSFsNeutropenia febril:• Los factores de complicación incluyen:• neutropenia profunda (RAN 7 días)• edad >65 años• enfermedad primaria no controlada• neumonía• hipotensión• disfunción multiorgánica (síndrome séptico)• infección fúngica invasiva• hospitalización en el momento de desarrollo de la fiebre.

Tto de la Neutropenia Febril• Se deben emplear CSFs en el tratamiento de los episodios deneutropenia febril que requieren hospitalización– Reduce la duración del tto antibiótico– Reduce la duración de la hospitalización– Probablemente reduce el coste– Probablemente reduce la mortalidad infecciosa– Puede mejorar la calidad de vida

Tto de la Neutropenia Febril• No existe evidencia de que el empleo de CSFs en pacientes con NFmanejada de manera ambulatoria (episodios de bajo riesgo encontextos sociosanitarios adecuados) aporte beneficiosclínicamente relevantes