Cambio climático y salud - SESA

CAMBIOGLOBALESPAÑA2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDENERO DE 2012

Cambio Global España 2020/50. Cambio climático y saludSi deseas colaborar con la difusión de este informe, puedes enviarlo en versión digitalo enlazarlo desde tu web en:wwww.istas.ccoo.eswww.ucm.es/info/fgu/pensamiento/cceim/index_cceim.phpwww.cambioglobal.eswww.sanidadambiental.comEste informe forma parte del Programa Cambio Global España 2020/50del Centro Complutense de Estudios e Información MedioambientalSe permite su reproducción, siempre que se cite la fuente.Diseño y maquetación: decomunicación, S. L.Impresión: GRÁFICAS SUMMA, S. A.Depósito legal: AS-100-2012ISBN: 978-84-615-7307-3El papel utilizado para la impresión de este informe es Cyclus Offset 100% reciclado.Impreso con tintas de origen vegetal.Este informe se acabó de imprimir en Asturias, en enero de 2012.Editan:Patrocina:

00Sumarioy Créditos

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUD0 SUMARIO Y CRÉDITOS51 PRESENTACIÓN132 PRÓLOGO 173 PROGRAMA CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUD EN ESPAÑA:PRESENTE Y FUTURO283.1. Factores de riesgo y efectos potenciales en salud del cambio climáticoen España3.1.1. Olas de calor y frío y cambio climático. Efectos en la salud3.1.2. Eventos extremos y cambio climático. Efectos en la salud3.1.3. Cambio climático y agua. Riesgos y problemas sanitarios3.1.4. Alimentos en el cambio climático. Efectos en la salud3.1.5. Vectores trasmisores de enfermedades y cambio climático3.1.6. Contaminación atmosférica y cambio climático. Efectos en salud3.1.7. Polen y cambio climático. Efectos en la salud3.1.8. Radiaciones ultravioletas y cambio climático. Efectos en la salud4040741081441641902102283.2. Impacto económico del cambio climático sobre la salud2443.3. Procesos atmosféricos en la Cuenca Mediterránea Occidental:El ozono troposférico y otros aspectos climáticos2663.4. Poblaciones de especial riesgo3.4.1. Personas mayores3.4.2. Niños3.4.3. Trabajadores2922922963026

SUMARIO3.5.- Investigación cualitativa3.5.1. La opinión de los ciudadanos en riesgo mediante grupos de discusión3.5.2. La opinión de los expertos en salud y medio ambiente: consulta directay encuesta abierta3083083203.6.- Propuestas y conclusiones3.6.1. Bases para una propuesta de indicadores de salud ambiental ante unescenario de cambio climático en España3.6.2. Propuestas y líneas estratégicas de intervención ante los factores de riesgoy efectos Potenciales3.6.3. Conclusiones generales del programa Cambio Climático y Salud3383383443484 EPÍLOGO 3515 ANEXOS 365I. Lista de asistentes al Seminario para Expertos de Salud y Medio Ambientesobre el Proyecto Cambio Climático y Salud en España: Presente y Futuro,Madrid, el 1 de junio de 2011II. Lista de expertos en Salud y Medio Ambiente encuestados3663687

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDEl contexto del informeEste informe se inscribe en el amplio programa de trabajo que con el lema común de CambioGlobal España 2020/50, ha puesto en marcha la Fundación General de la Universidad Complutensede Madrid, con el patrocinio de la Fundación Caja de Madrid. El objetivo del programa es impulsar unproceso continuado de información, anticipación y propuestas de acción sobre el Cambio Global enEspaña con una visión de medio plazo, con el fin de alimentar el debate integral que se estimule yfortalezca desde la sociedad civil. Para el desarrollo de este programa, la Fundación General de laUniversidad Complutense de Madrid ha constituido el Centro Complutense de Estudios eInformación Medioambiental (CCEIM) entre cuyos objetivos figura la creación de un sistema deconocimiento/divulgación compartido en red en torno al “Cambio Global en España con el horizonte2020/50” para lo que se programa, entre otras actividades, un proceso de trabajo acumulativo con larealización cada dos o tres años de informes y convenciones sobre los campos y temas clave.Un tema central, para muchos el más importante del cambio global, es el cambio climático. Dentro deél, su impacto en la salud humana es un aspecto de especial relevancia e interés para toda laciudadanía. Para abordar el Programa CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUD se constituye un grupo detrabajo entre el CCEIM y Instituto Sindical de Trabajo, Ambiente y Salud (ISTAS) que convoca, conapoyo de la Sociedad Española de Sanidad Ambiental (SESA) a un amplio conjunto de profesionalesexpertos en los diferentes contenidos de la relación entre el cambio climático y la salud humana, paraque evalúen el actual estado del conocimiento, planteen estrategias de intervención y elaboren elpresente Informe de Cambio Global como documento base y central del Programa, que se hacomplementado con consultas y asesoramientos de otros expertos nacionales e internacionales, quepretende ser la base para una red estable multidisciplinar de expertos colaboradores y consultores delos ámbitos de las ciencias medioambientales y de la salud, así como de otras disciplinas que puedantener relación con el ámbito del cambio climático y la salud.Informes publicados hasta la fecha. Disponibles en: http://www.ucm.es/info/fgu/pensamiento/cceim/index_cceim.phpCambio Global España 2020’s. Informe 0. El reto es actuar (2008). Fundación General Universidad Complutensede Madrid / Fundación Conama.Cambio Global España 2020/50. Programa Ciudades. Hacia un pacto de las ciudades españolas ante el cambio global(2009). CCEIM / Fundación Conama / OSE.Cambio Global España 2020/50. Programa Transporte: La urgente necesidad de otras prioridades en los objetivos, planese inversiones (2010). CCEIM / Fundación Fundicot.Cambio Global España 2020/50. Programa Edificación (2010). CCEIM / GBCE / ASA.Cambio Global España 2020/50. Energía, Economía y Sociedad (2011). Fundación General Universidad Complutensede Madrid / Fundación Conama.8

CRÉDITOSAutoresDIRECCIÓN Y REDACCIÓN FINALDIRECCIÓNJosé Vte. Martí BoscàDoctor en Medicina y Cirugía. Máster en Salud Comunitaria. Higienista Industrial. Expresidente de laSESA (2001-2010). Jefe de la Unidad de Sanidad Ambiental, Generalitat Valenciana. Profesor asociadode la Universitat de València.COORDINACIÓNJosé Mª Ordóñez IriarteDoctor en Medicina Preventiva y Salud Pública. Licenciado en Farmacia. Máster en Salud Pública, enAdministraciones Sanitarias y en Toxicología. Presidente de la SESA. Observatorio de Alimentación,Medio Ambiente y Salud, Comunidad de Madrid.Emiliano Aránguez RuizLicenciado en Geografía y en Filología Española. Máster en Análisis y Gestión del Paisaje y delTerritorio. Diplomado en Ordenación del Territorio. Vocal de la Junta Directiva de la SESA.Observatorio de Alimentación, Medio Ambiente y Salud, Comunidad de Madrid.María Barberá RieraLicenciada en Farmacia. Máster en Sanidad Medioambiental y en Investigación en Atención Primaria.Delegada de la SESA en la Comunitat Valenciana. Unidad de Sanidad Ambiental de Castellón de laPlana, Generalitat Valenciana.RELACIÓN DE RESPONSABLES DE LOS MONOGRÁFICOSOLAS DE CALOR Y FRÍOJulio Díaz JiménezDoctor en Ciencias Físicas. Investigador en temperaturas extremas y salud y en contaminaciónatmosférica. Investigador titular de la Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III.EVENTOS EXTREMOSMª José Estrela NavarroDoctora en Geografía. Jefa del Área de Meteorología, de la Fundación CEAM. Profesora titular de laUniversitat de València.AGUAJaime Roset ÁlvarezDoctor en Ciencias Biológicas. Investigador en Toxicología Ambiental y en calidad de las aguas.Consultor independiente. Madrid.9

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDALIMENTOSJaime Martínez UrtazaDoctor en Ciencias Biológicas. Investigador en bacterias patógenas humanas trasmitidas poralimentos, Instituto de Acuicultura, Universidade de Santiago de Compostela.VECTORESRicardo Jiménez PeydróDoctor en Ciencias Biológicas. Catedrático de Control de Plagas. Coordinador del Laboratorio deEntomología y Control de Plagas, Universitat de València.CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICAFerran Ballester DíezDoctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y en MedicinaPreventiva y Salud Pública. Máster en Salud Comunitaria. Coordinador del Área de Ambiente y Salud,CSISP, Generalitat Valenciana. Profesor titular de Enfermería, Universitat de València.POLENAdela Montserrat Gutiérrez BustilloDoctora en Ciencias Biológicas. Directora técnica de la Red PALINOCAM. Profesora titular de Farmacia,Universidad Complutense de Madrid. Presidenta de la Asociación Española de Aerobiología.RADIACIONES ULTRAVIOLETASJosé Mª Ordóñez IriarteCOSTES ECONÓMICOSMarc Saez ZafraDoctor en Ciencias Económicas y Empresariales. Investigador principal del Grup de Recerca enEstadística, Economia Aplicada i Salut (GRECS). Catedrático de Estadística y Econometría, Universitatde Girona. CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP).PROCESOS ATMOSFÉRICOS EN LA CUENCA MEDITERRÁNEA OCCIDENTALMillán Millán MuñozDoctor Ingeniero Industrial. B.A.Sc. (Aeronautical Engineering). M.A.Sc. (Aerospace Science). Ph.D.(Atmospheric Physics). Director ejecutivo de la Fundación CEAM. Asesor de programas comunitariossobre Medio Ambiente, Atmósfera y Clima (1974-2006). Doctor honoris causa por la UniversidadMiguel Hernández de Elche.COAUTORESOLAS DE CALOR Y FRÍOJuan Carlos Montero RubioLicenciado en Ciencias Biológicas. Doctor en Medicina Preventiva y Salud Pública. Instituto deCiencias de la Salud de Castilla-La Mancha, Talavera de la Reina, Toledo.10

CRÉDITOSIsidro Juan Mirón PérezLicenciado en Veterinaria. Doctor en Medicina Preventiva y Salud Pública. Distrito de Salud deTorrijos, Toledo. Consejería de Salud y Bienestar Social de Castilla-La Mancha.Cristina Linares GilLicenciada en Ciencias Biológicas. Doctora en Medicina Preventiva y Salud Pública. Área deEpidemiología Ambiental y Cáncer. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III.Juan José Criado ÁlvarezDoctor en Medicina y Cirugía. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha, SESCAM, Talavera de laReina, Toledo.EVENTOS EXTREMOSJuan Javier Miró PérezLicenciado en Geografía. Investigador en Climatología y bases de datos climáticas, Laboratorio deMeteorología-Climatología, Unidad Mixta Fundación CEAM - Universitat de València.Emiliano Aránguez RuizALIMENTOSRonnie Gustavo Gavilán ChávezMáster en Ciencias. Doctorando, Instituto de Acuicultura, Universidade de Santiago de Compostela.VECTORESRubén Bueno MaríDoctor en Biología; Máster Internacional en Enfermedades Parasitarias Tropicales. Becariopostdoctoral, Laboratorio de Entomología y Control de Plagas, Universitat de València.Alberto Bernués BañeresLicenciado en Biología; Máster Internacional en Enfermedades Parasitarias Tropicales. Becario deinvestigación. Laboratorio de Entomología y Control de Plagas, Universitat de València.Francisco Alberto Chordá OlmosLicenciado en Biología; Máster Internacional en Enfermedades Parasitarias Tropicales. Becario deinvestigación. Laboratorio de Entomología y Control de Plagas, Universitat de València.POLENPatricia Cervigón MoralesLicenciada en Farmacia. Máster en Salud y Medio Ambiente. Coordinadora de la Red Palinocam,Comunidad de Madrid.COSTES ECONÓMICOSMaria Antònia Barceló RadoDoctora en Matemáticas. Grup de Recerca en Estadística, Economia Aplicada i Salut (GRECS).Profesora titular de la Universitat de Girona. CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP).11

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDPOBLACIÓN DE RIESGOINFANCIAJuan Antonio Ortega GarcíaDoctor en Medio Ambiente y Cáncer Pediátrico. Médico especialista en Pediatría. Responsable de laUnidad de Salud Medioambiental Pediátrica, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia.PERSONAS MAYORESMaría Barberá RieraTRABAJADORESJosé Vte. Martí BoscàPere Boix i FerrandoMédico especialista en Medicina del Trabajo. Instituto Sindical de Trabajo, Ambiente y Salud (ISTAS).GRUPOS DE DISCUSIÓNZara Martí SerraLicenciada en Sociología, diplomada en Magisterio y en Educación Social.TRATAMIENTO DE LA ENCUESTA A EXPERTOSAmai Varela GonzálezMédica especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública, ha trabajado en Salud Ambiental y enSalud Pública. Consultora de Salud Pública, realiza la especialidad de Medicina de la Educación Físicay el Deporte.SECRETARÍAZara Martí SerraEl Equipo de Dirección quiere agradecer todas las sugerencias, comentarios y apoyos prestados y, deforma especial, a:- Los responsables de los temas monográficos y los respectivos coautores.- Los asistentes al Seminario para Expertos de Salud y Medio Ambiente sobre el Proyecto CambioClimático y Salud en España: Presente y Futuro, celebrado en Madrid, el 1 de junio de 2011.- Los profesionales, nacionales e internacionales, que han respondido a nuestra encuesta sobrecambio climático y salud en España.- La Junta Directiva de la Sociedad Española de Sanidad Ambiental.- Manuel Garí Ramos y Manuel Colomer Lluch, del Instituto Sindical de Trabajo, Ambiente y Salud(ISTAS) y a Yayo Herrero López, del Centro Complutense de Estudios e InformaciónMedioambiental, por la confianza depositada y la ayuda constante.Aunque hemos intentado recoger todas las propuestas, los colaboradores no son responsables de lostextos presentados en este libro ya que, salvo los que van firmados por sus respectivos autores, elresto es responsabilidad de este Equipo.12

01Presentación

02Prólogo

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDPrólogoUNA ECONOMÍA SOSTENIBLE PARA UNA SOCIEDAD SALUDABLEEl Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente (PNUMA), estima que en elúltimo cuarto de siglo la economía mundial se ha cuadriplicado, beneficiando a centenaresde millones de personas. Sin embargo, en el mismo periodo de tiempo, el 60% de losprincipales bienes y servicios de los ecosistemas del mundo, de los que depende elsustento del ser humano, se han degradado o utilizado de un modo insostenible. A su vez,cabe señalar que por primera vez en la historia, más de la mitad de la población del planetareside en zonas urbanas. Las ciudades acaparan actualmente el 75% del consumoenergético y son responsables del 75% de las emisiones de carbono. Cada vez son másgraves los problemas que se derivan de esta situación, como la aglomeración, lacontaminación y la falta de servicios, que afectan a la productividad y la salud de todos,especialmente de los ciudadanos más pobres.Los efectos sobre el medio ambiente de la universalización y globalización del modelo deproducción lineal (sucio y depredador) son, entre otros: el calentamiento global del planeta acausa de las emisiones de gases de efecto invernadero, el deterioro de la capa de ozonoque nos protege de las radicaciones perjudiciales del sol, la contaminación de buena partede las costas, mares y océanos del planeta, el deterioro de bosques y lagos por lluvia ácida,el envenenamiento de los ríos y acuíferos, la desaparición de ecosistemas y la extinción deespecies, la sobreexplotación de los cursos de agua dulce, la contaminación creciente de lossuelos agrícolas y los problemas de calidad de aire de las ciudades y áreas metropolitanas eindustriales.A su vez, los países de la OCDE practican un nuevo outsourcing a escala planetaria que bienpodría calificarse de un comportamiento neocolonialista e insolidario, con el que pretendenconjurar el deterioro ambiental en el patio trasero de su casa mediante la externalizaciónhacia países empobrecidos de la producción sucia (tanto procesos como residuos). Laexportación masiva de riesgos ambientales desde los países industrializados hacia tercerospaíses con poblaciones más frágiles, indefensas, necesitadas y con menos derechospolíticos, sociales, laborales y ambientales supone una nueva injusticia esta vez denaturaleza social y también ambiental. Esta suerte World sourcing, además de injusta esimposible y suicida ya que la biosfera es una y no entiende de fronteras.De entre los problemas más acuciantes en el ámbito mundial, cabe destacar el de los riesgosasociados al cambio climático de origen antropogénico derivado de un modelo productivo,energético y de transporte altamente carbonizado. Por ello el Instituto Sindical de Trabajo,Ambiente y Salud, fundación laboral de Comisiones Obreras (ISTAS), aceptó el reto planteadopor el Centro Complutense de Estudios e Información Medioambiental (CCEIM) de laFundación General de la Universidad Complutense de Madrid consistente en realizar, en elmarco de Proyecto Cambio Global, un estudio sobre “Cambio climático y salud”.18

PRÓLOGOINTRODUCCIÓN DEL COMITÉ DE DIRECCIÓNSALUD AMBIENTAL, PÚBLICA Y LABORAL, LAS CARAS DE UNA MISMA REALIDADLos principales riesgos para la salud humana tienen una relación directa con las condicionesmedioambientales. La interacción entre el ser humano y el medio ambiente ha evolucionadoprovocando la aparición de nuevos factores de riesgo para la salud.El cambio climático originado por la emisión de gases de efecto invernadero, la disminuciónde la capa de ozono atmosférico producida por las emisiones de fluorocarbonados -y engeneral el uso descontrolado en la producción, los servicios y en la vida doméstica dehalogenocarbonados y otros disolventes de gran impacto negativo medioambiental y para lasalud humana- y, por supuesto, el aumento de contaminantes troposféricos generados porlas emisiones de los vehículos y las industrias, están en la base de nuevos riesgos para lasalud pública general.Los niveles de contaminación del aire, el agua y el suelo que hemos alcanzado, así como laemisión de compuestos químicos y el calentamiento que ya se manifiesta con el aumento eintensidad de los disturbios climatológicos, suponen nuevos retos para la salud pública porel aumento de patologías asociadas a estas exposiciones, como enfermedadescardiovasculares y respiratorias, cáncer, alteraciones endocrinas...Según datos de la Organización Mundial de la Salud, el 23% de las muertes prematuras enel mundo son causadas por factores ambientales y en Europa el 20% de la incidencia totalde enfermedades se debe a estas exposiciones. Las cifras son más elevadas en el caso delos niños, una población especialmente vulnerable. Según la OMS, más del 40% de la cargaglobal de enfermedad atribuible a factores medioambientales recae sobre los niños demenos de cinco años de edad (¡que solo constituyen el 10% de la población mundial!). Porotra parte, en torno al 65% de las enfermedades infantiles tiene su origen en lacontaminación y degradación del medio ambiente.En uno de los estudios elaborados por ISTAS, se pone de manifiesto que al menos 4.000trabajadores mueren al año de cáncer laboral por exposición ambiental en su puesto detrabajo a sustancias que lo provocan utilizadas en el proceso productivo y que, luego, pasana formar parte de la cadena de residuos, vertidos y emisiones al medio ambiente. En Españase estima que 16.000 muertes anuales son atribuibles a la contaminación producida por laindustria y el transporte.NECESIDAD DE UN ENFOQUE INTEGRAL DE LA SALUD Y EL MEDIO AMBIENTELo anteriormente expuesto nos obliga a partir de una primera evidencia: no existen barrerasque separen la salud pública, la ambiental y la laboral, también llamada en diversos paísesocupacional. Existe una relación directa de la calidad del medio con salud y seguridad laboralen temas como el riesgo químico, los grandes accidentes, las nanotecnologías, lasradiaciones, y los riesgos biológicos, y por supuesto entre el estado del medio y la salud delconjunto de la sociedad.19

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDLa segunda consideración que conviene resaltar es que existe una íntima relación entre elmodelo productivo vigente y el deterioro de las condiciones ambientales. Por tanto larespuesta a problemas conexos que tienen la misma causa debe plantearse de formaintegral. De nada valen las calles limpias si morimos en las fábricas, de nada valen lasmedidas de seguridad personal en el puesto de trabajo si nos envenenamos camino decasa.Desde nuestro punto de vista para abordar esta cuestión es fundamental la colaboraciónmultidisciplinar, intersectorial e internacional para el diseño de estrategias de evaluación,control y prevención de los factores de riesgo medioambientales, así como de protección delos aspectos beneficiosos que el medio proporciona a la salud y el bienestar humanos. Eneste sentido, existe una importantísima sinergia entre las políticas de protecciónmedioambiental y las de salud pública, como la creación de entornos saludables, que losprofesionales de ambos campos han de aprovechar y encauzar en beneficio de un futuromás saludable para el planeta y su población. Y lo mismo puede decirse de la sinergíaexistente entre los avances en la salud ambiental, la pública general y la laboral.Desde el punto de vista metodológico el abordaje integral de la cuestión podría expresarsemetafóricamente con los términos del álgebra moderna utilizados por Lentin y Rivaud. Lasalud y el respeto por el equilibrio de la biosfera tienen elementos comunes y elementosespecíficos, formando los primeros una intersección. Pero, a su vez la realidad global formauna unión de elementos (comunes y específicos) que debe ser tenida en cuenta paraestablecer las estrategias. Esta y no otra es la razón por la que desde CCOO, y por tantodesde ISTAS, se aborden cuestiones como las de contaminación, cambio climático, riesgoquímico, movilidad, los grandes accidentes, las nanotecnologías, las radiaciones, o losriesgos biológicos, entre otros, de manera integrada –respetando las especificidades de loscampos de conocimiento y actuación- tanto desde la perspectiva de la defensa de la saludlaboral como de la protección medioambiental.RIESGOS CONJUNTOS PARA LA SALUD Y LA BIOSFERAEs pertinente señalar la existencia una plaga invisible que atenta a la salud de la poblaciónen general y de muy numerosos colectivos laborales en particular: la exposición a miles desustancias y productos químicos cuya naturaleza y efectos no se hacen públicos y quepotencialmente encierran una altísima nocividad. Dolores Romano, coordinadora de RiesgoQuímico de ISTAS, asegura que vivimos cercados por el riesgo químico. Todas las personasnacidas después de los años 50 tenemos DDE, un metabolito del plaguicida DDT, ennuestro organismo, junto a otras muchas (¿decenas, centenares?) sustancias sintéticastóxicas que pueden dañar nuestra salud.Las enfermedades relacionadas con la exposición ambiental a sustancias químicas se handisparado en los últimos años tanto en España como en el resto del mundo. El cáncer, losproblemas reproductivos (infertilidad, malformaciones, enfermedades reproductivas), lasalteraciones hormonales (diabetes, problemas tiroideos, cánceres), las enfermedades20

PRÓLOGOINTRODUCCIÓN DEL COMITÉ DE DIRECCIÓNinmunológicas (dermatitis, alergias) y los problemas neurológicos (problemas de aprendizaje,autismo, hiperactividad, Alzheimer, Parkinson), entre otras enfermedades relacionadas conla exposición a sustancias tóxicas, han alcanzado cifras epidémicas. Y de nuevo cabe señalarque los bebés, los niños y las niñas a los que la sociedad dice proteger especialmente, sonespecialmente vulnerables a esas sustancias tóxicas.La exposición a cancerígenos en los lugares de trabajo es responsable de 32.000 muertes alaño en Europa, 4.000 de ellas -como arriba se señaló- en España, además de decenas demiles de enfermedades respiratorias, de la piel, del sistema nervioso o cardiovascular, entreotras. En la Unión Europea (UE), desde hace algunos años, contamos con una norma para elcontrol de las sustancias químicas que establece el principio de precaución como modusoperandi y en cuya discusión han jugado un papel muy importante los sindicatos,especialmente CCOO. El asunto es de vital importancia para el movimiento obrero: detrásdel riesgo químico se esconde una lucha encarnizada para controlar un negocio que dapingües beneficios y que solo en UE emplea a tres millones de trabajadores entre directos eindirectos, 500.000 de ellos en España.Conviene destacar que el sistema de transporte universal, particularmente en las grandesciudades y muy especialmente los países de la OCDE, basado en el vehículo privadomotorizado mediante la quema de combustibles derivados del petróleo es la principal fuentede gases de efecto invernadero, de emisiones contaminantes y de accidentes, incluidos losque se producen trabajando o in itinere.Según datos del Ministerio de Trabajo de España, en el año 2008 se produjeron en este país828.941 accidentes de trabajo con baja. Un 11,2% (93.312) se produjeron in itinere, es decir,en el desplazamiento entre el lugar de residencia y el centro laboral en vehículo privado. Un1,8% de este porcentaje fueron graves y solo un 0,3% mortales. De forma aproximada, dosterceras partes de los accidentes in itinere se producen durante el viaje de ida al trabajo, yuna tercera parte durante el de vuelta.Además, en España, un 80% del consumo energético del sector del transporte, según elInstituto para la Diversificación y el Ahorro de Energía (IDAE) dependiente del Ministerio deIndustria, corresponde a la movilidad por carretera. Un consumo que conlleva emisiones queson, a grandes rasgos, de dos tipos: las de gases de efecto invernadero, que contribuyen alcalentamiento global y el cambio climático (CO 2 , fundamentalmente), y las de compuestoscontaminantes a escala local, que afectan a la calidad de vida de los entornos urbanos y a lasalud de las personas (óxidos de nitrógeno, partículas sólidas, hidrocarburos volátiles,monóxido de carbono y dióxido de azufre, principalmente).Por lo que se refiere a las emisiones de compuestos contaminantes con efectos locales, losvehículos a motor se han convertido en la principal fuente de contaminación del aire de lasciudades. Según la Agencia Europea del Medio Ambiente, mientras que los niveles dedióxido de azufre se han ido reduciendo de modo significativo, el resto de emisionescontinúan aumentando: partículas, NOx (NO y NO 2 ), CO y HC. En la UE de los 27, losniveles de contaminación del aire en las ciudades y áreas metropolitanas, son lasresponsables de las casi 300.0000 muertes prematuras. A España, tal como arriba se indica,21

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDse le asignan 16.000 muertes prematuras por mala calidad del aire. Más muertes que lasderivadas de los accidentes de tráfico.Y junto a lo anterior es necesario destacar que el presente trabajo aborda una de las facetas,la de la salud, del que constituye, sin duda, el mayor reto que la humanidad debe resolver,junto al de la crisis alimentaria de las regiones y países empobrecidos: el cambio climático.EL CALENTAMIENTO ATMOSFÉRICO, EL ENEMIGO Nº 1 DE LA HUMANIDADPese al pertinaz empecinamiento de los negacionistas del cambio climático financiados porlos diferentes lobbies del petróleo y el carbón vinculados al nuevo conservadurismofundamentalista, tal como plantea James Baker, administrador de NOAA, “…existe mayorconsenso científico sobre este tema que sobre cualquier otro que yo conozca, exceptoquizá sobre la segunda ley del movimiento de Newton.”La comunidad científica internacional, sin distinción de ideologías, señala que tanto que latemperatura atmosférica viene aumentando de forma creciente desde el inicio de larevolución industrial por impacto directo de las emisiones de gases de efecto invernaderoderivados de la actividad productiva humana, como que el sobrepasar un aumento de dosgrados de la temperatura media puede tener efectos devastadores sobre el equilibrio de lossistemas que regulan las actuales condiciones de la biosfera: cambio del clima ymicroclimas (régimen de lluvias, sequías inundaciones…), aumento del nivel del mar,posibilidad interrupción de la corriente termohalina y de la corriente del golfo y un largolistado de efectos cuyas últimas consecuencias no pueden proyectarse en ninguno de losmodelo de simulación existentes. En ciertas regiones del mundo los efectos negativos ya seestán haciendo notar de forma dramática en sequías que producen hambrunas devastadoras(Somalia) o disturbios climáticos que han producido inundaciones sin precedentes (sudesteasiático) y son centenares de miles quienes han pasado a engrosar una nueva categoría dedesplazados y refugiados, los que lo son por razones climáticas.Desde el movimiento sindical no podemos quedar indiferentes ante declaraciones como lasrealizadas por Nicholas Stern, economista jefe del Banco Mundial (2000-2003), “… estoscambios de clima redibujan el mundo y provocan movimientos enormes de población y esoimplica conflicto y crisis. La economía caería entre el 5% y el 20%” (El País, 2-10-08). Opiniónque es compartida por el magnate, financiero y especulador George Soros, quien un mes antesafirmaba comentando la crisis económica actual “Y creo que en la actual situación (…) tendráque recurrir a soluciones más radicales para abordar la crisis económica. Con el calentamientoglobal, que es la verdadera crisis que se le viene encima a la economía mundial, tendremosque hacer grandes inversiones en energías limpias. Creo que estas inversiones deberíansustituir el consumo como motor de la economía global”. (El País Semanal, 21-9-08).Ambas afirmaciones procedentes del campo social liberal y neoliberal respectivamenteponen en relación directa la insostenibilidad ambiental con la insostenibilidad económica.Vienen a señalar que los efectos negativos del cambio climático se van a hacer sentir22

PRÓLOGOINTRODUCCIÓN DEL COMITÉ DE DIRECCIÓNtambién en los países industrializados y podemos añadir, particularmente en lugares comoEspaña situada en una zona especialmente frágil. Son nuevas razones para que la sociedady particularmente el movimiento obrero se planteen que la estabilidad en el empleo no vienede la mano de negar lo evidente y “mantener” el modus operandi actual, sino de un girohacia un nuevo modelo productivo limpio que asegure una economía sostenible. Ademásexisten otras importantísimas razones para el movimiento sindical y para el conjunto de lasociedad que obligan a políticas activas para detener el calentamiento atmosférico. Lasrelacionadas con la salud.CAMBIO CLIMÁTICO, SALUD PÚBLICA Y LABORALLos últimos informes del Intergovernmental Panel on Climate Change - IPCC (IPCCAssessment Reports) de Naciones Unidas vienen advirtiéndonos que "…es muy probableque los extremos de temperatura y los eventos de precipitación intensa continúen siendomás frecuentes". Por ello es necesario hacer un seguimiento de los impactos sobre la saludhumana de los eventos extremos, la olas de calor y frío, la evolución de las enfermedadesvectoriales, la contaminación atmosférica, los cambios en la calidad y salubridad de losalimentos y las aguas, los efectos de las variaciones polínicas, de las radiacionesultravioletas que interactúan con el calentamiento, etc.Como ha señalado en la revista Daphnia el médico Eugenio Calciati, las enfermedadesganan con el cambio climático. Hoy en día, asegura “hay una fuerte evidencia científica deque el cambio climático contribuye a aumentar la carga de enfermedades y de muertesprematuras, fenómeno que irá acentuándose en las próximas décadas. Los efectos delclima sobre la salud son debidos a un aumento de la temperatura y de la frecuencia decatástrofes, así como a cambios en la calidad y cantidad de agua, aire y alimentos”.El cambio climático, entre otros efectos, contribuye a alterar la distribución geográfica de laencefalitis por garrapatas, del dengue y de la malaria, siendo esta última tambiéninfluenciada por los efectos climáticos de El Niño. Se prevé que en África la distribución dela malaria alcanzará nuevas regiones y su periodo de transmisión se alargará. Los paísesempobrecidos y los colectivos más vulnerables (ancianos, niños, campesinos y poblacionescosteras) son los que menos posibilidad tienen de hacer frente a todo tipo de estrés, por loque el cambio climático reforzará las ya agudas desigualdades sociales en salud existentes.El crecimiento económico no podrá por sí solo mitigar sus impactos dañinos, sino quetendrán más peso factores como la calidad del sistema sanitario, una justa redistribución delas riquezas y las políticas de salud pública.Pero también, y conviene subrayarlo por quienes luchamos por lograr la seguridad y la saludlaboral, el cambio climático supone nuevos riesgos para numerosos colectivos de personasque trabajan al aire libre expuestos a altas temperaturas e inclemencias climatológicas en laagricultura y ganadería, en las obras de infraestructuras, en los aeropuertos o en laconstrucción de edificios. Y también para quienes trabajan con animales y seres vivos-cuyas pautas de enfermedad varían con los cambios ambientales- que ven aumentar losriesgos asociados a la zoonosis.23

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDEXISTEN ALTERNATIVASVistos los problemas no cabe caer en la melancolía. Existen soluciones a nuestro alcance.En primer lugar hay que poner en valor las recomendaciones preventivas de la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) ante las cuestiones más acuciantes. Tal como dicho organismoviene planteando, muchos cánceres causados por exposiciones ambientales o laborales sepueden prevenir.Las intervenciones en el sector de la vivienda que mejoran el acceso al agua potable, alsaneamiento y a la higiene podrían salvar vidas y, posiblemente, reducir la huella de carbonoderivada de la degradación del recurso hídrico y de la extracción del agua. Además de los880 millones de personas que no tuvieron acceso al agua potable en 2008, cerca de 2.600millones de personas carecieron de acceso a instalaciones sanitarias adecuadas y 1.100millones se vieron obligadas a defecar al aire libre. Se calcula que el agua insalubre y la faltade condiciones básicas de saneamiento e higiene fueron la causa de la muerte de 1,9millones de personas en 2004.Una tercera batería de medidas puede favorecer la movilidad sostenible. El fomento deltransporte activo (como el caminar o el ciclismo) junto con un sistema de transporte públicopueden comportar de forma inmediata mayores co- beneficios para la salud en comparacióncon las estrategias destinadas a mejorar los combustibles y la eficiencia de los vehículos.La OMS afirma que una mejor gestión de los servicios de salud y de los desechos del sectorde la salud permitirá limitar los riesgos para la salud del personal sanitario, los pacientes y lacomunidad en general, así como reducir la huella de carbono. Las medidas destinadas amejorar el tratamiento de desechos pueden disminuir la huella de carbono de dichotratamiento y reducir la energía requerida para el suministro del agua (extracción derecursos).Pero hay más. Existe otra química, la química verde, alternativa a la actual y definida por unode sus impulsores, Ken Geiser, como: "…la química verde trata de química; química en elnivel molecular. Trata del desarrollo de materiales y procesos respetuosos con el medioambiente y de la manipulación de propiedades físicas y químicas de las sustancias, con elfin de reducir o eliminar sus características peligrosas".En el tema que nos ocupa en este libro, el del cambio climático, cabe afirmar que existensoluciones viables, pues tal como plantean Stephen Pacala y Robert Socolow “(…) lahumanidad ya posee los conocimientos básicos científicos, técnicos e industriales pararesolver los problemas de las emisiones de CO 2 y del clima para los próximos cincuentaaños.” (Science, 13 de agosto de 2004).LA SOLUCIÓN: UN NUEVO MODELO PRODUCTIVONo solo hay soluciones de circunstancias y marginales que no entran en el corazón de lacuestión, cabe un paso más allá. Se puede cambiar la forma de producir, las materias24

PRÓLOGOINTRODUCCIÓN DEL COMITÉ DE DIRECCIÓNempleadas y los procesos utilizados. Se puede lograr un modelo no contaminante niesquilmador de recursos. El actual modelo productivo es insostenible y el cambio hacia otromodelo, más respetuoso con el medio ambiente y con la salud y el bienestar de laspersonas, es tecnológica y económicamente viable.Una nueva economía “verde” o sea, ambientalmente sostenible, puede mejorar el bienestardel ser humano y la equidad social, a la vez que reducir significativamente los riesgosambientales. Tal como afirma el PNUMA una economía “verde”, en su forma más básica,es aquella que tiene bajas emisiones de carbono, utiliza los recursos de forma eficiente y essocialmente incluyente. Podemos completar la definición: en una economía sostenible, elaumento de los ingresos y la creación de empleos deben derivarse de inversiones públicas yprivadas destinadas a reducir las emisiones de carbono y la contaminación, a promover laeficiencia energética así como en el uso de los recursos, y a evitar la pérdida de diversidadbiológica y de servicios de los ecosistemas. En conclusión, una economía sostenible es unaeconomía compatible con los límites del planeta y, por ello, perdurable, a la par quesaludable.Los sindicatos del mundo se proponen conseguir un modelo productivo más sostenible,equitativo y que incluya a los más desfavorecidos. Así lo ha afirma, Sharan Burrow,secretaria general de la Confederación Sindical Internacional (CSI). “El actual modeloproductivo y económico ha fallado a los trabajadores del mundo, los ha empobrecido, y haamenazado la sostenibilidad del planeta. Los sindicatos del mundo movilizarán a lostrabajadores para conseguir un nuevo modelo, más sostenible, equitativo y que incluya alos más desfavorecidos. El mundo debe ir hacia una economía verde y el reto de lostrabajadores es luchar para conseguirla. Una economía que debe incluir trabajos dignos,respetuosos con el medio ambiente y con derechos y coberturas sociales”. La transición auna economía verde será muy diferente en cada país, ya que depende de la configuraciónespecífica del capital natural y humano de los países y de su grado relativo de desarrollo.El inevitable cambio de modelo productivo debe contemplar “una transición justa para lostrabajadores y las poblaciones más vulnerables”, como ha insistido en numerosasocasiones la responsable de la CSI. El problema es que la destrucción y creación de empleoque conlleva el tránsito hacia otro modelo productivo, hacia una economía verde, repercutede forma asincrónica y desigual, lo que plantea un reto para el conjunto de la sociedad quesindicatos y gobiernos deberán abordar desde sus diferentes planos de responsabilidad. Elprimer objetivo es lograr que el proceso no sea lesivo para las regiones y los sectores de lasclases trabajadoras afectadas por el declive de las actividades nocivas. El segundo objetivoes asegurar el éxito en el cambio de modelo. La transición justa y la eficiencia productivatienen en la formación profesional de las plantillas uno de sus componentes básicos. A suvez, podemos constatar que numerosos estudios demuestran que el proceso de“ecologización” de la actividad productiva es intensivo en mano de obra, lo que significa queel saldo neto de empleos ligados al cambio de modelo productivo sostenible es positivo.Los intereses –y el futuro– de la humanidad dependen de este giro ambiental en el tejidoproductivo. Este es el conjunto de razones y el marco conceptual en el que se encuadranuestro interés y nuestro enfoque de la relación existente entre el cambio climático y la25

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDsalud. Para abordar tan compleja cuestión, ISTAS concitó la colaboración de un numerosogrupo de expertos que bajo la dirección del salubrista José Vicente Martí Boscà hanrealizado un excelente trabajo de cuyos resultados es prueba el presente libro.Manuel Garí Ramos,director del Área de Medio Ambiente de ISTASy codirector del estudio “Cambio climático y salud”.26

03Programa salud y cambioclimático en España:presente y futuro

3. PROGRAMA CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDEN ESPAÑA: PRESENTE Y FUTURO1.- INTRODUCCIÓNLas primeras pruebas de injerenciahumana en el clima se conocieronpúblicamente en el año 1979, en elmarco de la Primera ConferenciaMundial sobre el Clima. A partir de esafecha, la preocupación colectiva sobreestos problemas ambientales cobróuna gran fuerza y los gobiernoscomenzaron a tomarlos enconsideración en sus respectivasagendas políticas. Una de lasconsecuencias de esta inquietud fue lacreación, entre la OrganizaciónMeteorológica Mundial (OMM) y elPrograma de Naciones Unidas para elMedio Ambiente (PNUMA), del GrupoIntergubernamental [de Expertos]sobre el Cambio Climático (IPCC en sussiglas en idioma inglés) en el año 1988,como órgano científico de apoyo a lasNaciones Unidas en este ámbito.El IPCC ha señalado taxativamente ensu Cuarto Informe de Evaluación, de2007, que: “el calentamiento delsistema climático es inequívoco, comomuestran las observaciones deincrementos de las temperaturasmedias globales del aire y los océanos,la fusión generalizada de la nieve y elhielo y el ascenso global del nivelmedio del mar”. Además, continúa elInforme, “está demostradocientíficamente que la causa principaldel calentamiento del sistema climáticoque está teniendo lugar actualmenteson las emisiones de gases de efectoinvernadero (GEI) que tienen su origenen causas naturales pero sobre todo enlas actividades humanas”.Los GEI (vapor de agua, dióxido decarbono, metano, óxido nitroso, ozonoy clorofluorocarbonos) retienen el calorde la radiación infrarroja terrestre.Como consecuencia, se espera que latemperatura media de la superficieterrestre siga aumentando y que lospatrones de precipitación globaltambién se alteren y, si bien existe unconsenso general sobre estasconclusiones, también es cierto quehay una gran incertidumbre tanto en loque se refiere a las magnitudes, comoa las tasas de estos cambios a escalaregional.El IPCC confirma que el dióxido decarbono (CO 2 ) es el GEI antropogénicomás importante, que sus emisionesanuales aumentaron en torno a un 80%entre 1970 y 2004, y que ladisminución a largo plazo de estasemisiones por unidad de energíasuministrada invirtió su tendencia apartir del año 2000. CO 2 es el gas dereferencia para la medición de otrosGEI.Las fuentes de los gases de efectoinvernadero (GEI) son múltiples: quemade combustibles para generación deelectricidad, transporte, procesosindustriales, agricultura, turismo,vivienda… Las emisiones de estosgases están profundamente ligadas anuestro modelo de sociedad y nuestroconsumo energético y no se suele serconsciente de la multitud de actoscotidianos asociados a emisiones degases de efecto invernadero.Cabe reproducir la definición de cambioclimático expuesta en el glosario delIPCC: “Variación del estado del climaidentificable (por ejemplo, mediantepruebas estadísticas) en las variacionesdel valor medio y/o en la variabilidad desus propiedades, que persiste durantelargos períodos de tiempo,generalmente decenios o períodos máslargos. El cambio climático puededeberse a procesos internos naturales,a forzamientos externos o a cambios28

PROGRAMA SALUD Y CAMBIO CLIMÁTICO EN ESPAÑA: PRESENTE Y FUTUROINTRODUCCIÓNantropógenos persistentes de lacomposición de la atmósfera o del usode la tierra.”2. EL CONTEXTO INTERNACIONALEl reconocimiento del carácter globaldel problema del cambio climático y ladesconexión territorial existente entreemisiones de GEI e impacto, hizo quela comunidad internacional formulase elConvenio Marco de las NacionesUnidas sobre el Cambio Climático (másconocido por Convención Marco de lasNaciones Unidas sobre el CambioClimático) que entró en vigor en el año1994.La Convención Marco no atribuyóobligaciones cuantificadas de limitaciónde las emisiones de los GEI y, por esto,fue necesario crear y aprobar uninstrumento que lo desarrollase,estableciendo limitaciones a lasemisiones de un grupo de países, yaportando algunos mecanismosnovedosos de reducción de lasemisiones. Este instrumento es elProtocolo de Kioto.El Protocolo de Kioto fue aprobado enel año 1997 durante la III Conferenciade las Partes y entró en vigor el 16 defebrero de 2005. Mediante esteacuerdo, los países desarrollados sehan comprometido a reducircolectivamente sus emisiones un 5%como media anual durante el período2008-2012 con relación a las emisionesdel año base (1990 en la mayoría de loscasos). Los quince países queformaban parte de la Unión Europeacuando se adoptó y ratificó elProtocolo, de conformidad con lasreglas en él establecidas, acordaronredistribuir el objetivo comunitarioentre los Estados miembros. Comoconsecuencia de esta distribución(acuerdo de reparto de la carga) aEspaña le corresponde limitar en un15% el crecimiento de sus emisionesdurante el período 2008-2012, comomedia anual, respecto al año base.La Conferencia de las Partes (COP eninglés) es la autoridad máxima de laConvención y celebró su primerperiodo de sesiones en Berlín, en elaño 1995. Desde esa fecha hasta hoyse han celebrado 16 reuniones, una delas más esperadas fue la COP15, quetuvo lugar del 7 al 18 de diciembre de2009, en Copenhague; su interés secentraba en elaborar un nuevo acuerdo,ya que el de Kyoto finaliza en 2012. Elacuerdo alcanzado en Copenhague noha satisfecho las expectativas que setenían depositadas, puesto que solotiene carácter parcial y no vinculante.3. EL CAMBIO CLIMÁTICO Y LASALUDPartiendo de los datos de lasmodificaciones del clima, se analizanlos posibles efectos y, en concreto, seseñala el riesgo para la salud demillones de personas comoconsecuencia de problemas derivadosdel calentamiento, tales como la mayorincidencia de la malnutrición oenfermedades diarreicas por la escasezde agua, las muertes prematuras porolas de calor o eventos meteorológicosextremos, la extensión geográfica dealgunas enfermedades producidas porvectores desplazados a hábitatsnuevos, etc.Entre las zonas geográficas másvulnerables se señala el sur de Europa,donde puede reducirse la disponibilidadde agua, incrementarse las olas decalor y los incendios forestales, así29

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDcomo la frecuencia de lluviastorrenciales e inundaciones con losefectos en la salud de la poblaciónasociados a estas situaciones.Para combatir las consecuencias delcambio climático, el IPCC propone dostipos de acciones: la mitigación oaplicación de políticas destinadas areducir las emisiones de GEI y apotenciar su detracción de laatmósfera, y la adaptación o iniciativasy medidas encaminadas a reducir lavulnerabilidad de los sistemas naturalesy humanos ante los efectos reales oesperados del cambio climático. Enconsecuencia, la capacidad demitigación se asienta en la vía dedesarrollo sostenible emprendida porun país, mientras que la capacidadadaptativa es el conjunto decapacidades, recursos e institucionesde un país o región que permitiríanimplementar medidas de adaptacióneficaces. El IPCC deja claro que ni lamitigación ni adaptación pueden evitar,por sí solas, todas las consecuenciasdel cambio climático. En cambio,pueden complementarse y reducir deforma importante los riesgos derivadosdel calentamiento global.Desde el punto de vista de laprotección de la salud no cabe duda deque las medidas más importantes aadoptar son las de adaptación. Aunqueel cambio climático es un problemaglobal, no todas las poblaciones nipaíses sufrirán por igual sus efectos:los países más pobres, y por ello conmayor debilidad en sus sistemassociales y sanitarios, padecerán laspeores consecuencias. Del mismomodo, los grupos más vulnerablesdentro de cada comunidad (personasmayores, niños, determinadosenfermos y trabajadores, etc.) debenser considerados de forma especial enlas acciones de adaptación, tales comola vigilancia, información, alerta eintervención.No obstante, las medidas deadaptación no son las únicas quedeben ser consideradas desde elsector salud. Por un lado, desde laóptica de la organización interna, elsistema sanitario deja una nadadesdeñable huella de carbono en laprestación de los serviciosasistenciales (consumo energético,generación de residuos, transporte…)que debe ser revisada hacia una mayoreficiencia. Por otro lado, la promociónde estilos de vida saludables aúna lamejora de los niveles de saludindividuales (ejercicio físico, luchacontra el estrés, etc.) con ladisminución de emisiones de gases deefecto invernadero y la consiguientecontribución a la minimización deefectos negativos sobre la saludderivados del cambio climático.Además, la Organización Mundial de laSalud (OMS) lleva algunos añostrabajando sobre los efectos sanitariosdel cambio climático. Así, ya en suInforme sobre la Salud Mundial, de2002, estimaba que el impacto delcambio climático podría ser el causantede más de 150.000 defuncionesprematuras. El Día Mundial de la Saludde 2008 tuvo por lema “Proteger lasalud frente al cambio climático”,acompañado de una campañageneralizada sobre la gravedad de susefectos para la salud humana y lanecesaria inmediatez de las accionesprotectoras. En ese año, la 61 aAsamblea Mundial de la Salud pidió a laOMS que preparara un plan de trabajopara apoyar a los estados miembros enla protección de la salud humana delcambio climático. El plan, aprobado porel Consejo Ejecutivo en 2009, orientalas prioridades de la OMS para llevar acabo actividades cuya finalidad es:30

PROGRAMA SALUD Y CAMBIO CLIMÁTICO EN ESPAÑA: PRESENTE Y FUTUROINTRODUCCIÓN• Ayudar a los sistemas de salud detodos los países, en particular de losestados de ingresos bajos y medios ylos pequeños estados insulares, a reforzarsu capacidad para evaluar y seguirde cerca la vulnerabilidad, losriesgos y los efectos sanitarios debidosal cambio climático• Definir estrategias y medidas paraproteger la salud humana, en particularla de los grupos más vulnerables,y• Compartir conocimientos y buenasprácticasEn consecuencia, el plan de trabajo dela OMS sobre el cambio climático y lasalud tiene los siguientes objetivos:• Aumentar la sensibilización acerca delos efectos del cambio climático en lasalud• Establecer alianzas con otras organizaciones• Promover y respaldar los datos científicos• Fortalecer los sistemas de salud paraafrontar las amenazas sanitarias delcambio climáticoDe forma complementaria y en unámbito más concreto, la OficinaRegional para Europa, de la OMS,celebró en Parma, del 10 al 12 demarzo de 2010, su Quinta ConferenciaMinisterial sobre Medio Ambiente ySalud; en el documento conclusivo deesta Conferencia, la Declaración deParma sobre el medio ambiente y lasalud, los ministros y representantesgubernamentales de la Regiónenumeraron la relación de losprincipales retos de medio ambiente ysalud, que están encabezados por losefectos sanitarios y ambientales delcambio climático.4. EL CAMBIO CLIMÁTICO EN ES-PAÑA. TENDENCIAS Y PREVISIONESLos principales riesgos per se del climade la Península Ibérica y Canarias, frutode su complejidad y diversidadgeográfica, son los derivados, por unlado, del ritmo e intensidad de lasprecipitaciones, tanto por defecto en elcaso de las sequías como por excesopuntual en el caso de lasprecipitaciones extremas y, por otrolado, de las amplias oscilaciones de lastemperaturas -olas de calor, heladas yolas de frío-. Las previsiones quearrojan los modelos globales de cambioclimático sobre España, señalanprecisamente un aumento de losriesgos derivados de las sequías,precipitaciones extremas y olas decalor, como hechos más relevantes.Se prevé una mayor propensión a lassinuosidades propias del flujo generalatmosférico del Oeste, con lo que elanticiclón de las Azores se establecerásobre la Península con mayor facilidad,dando así lugar a sequías másfrecuentes y disminución a largo plazodel total de precipitaciones. Sinembargo, esa misma mayor propensióna las sinuosidades por parte de lacirculación general del Oeste, tambiénpodría implicar un aumento en lagestación de borrascas frías aisladassobre el Mediterráneo por lo que lafachada mediterránea podría versefavorecida por los temporales deLevante de elevada irregularidad,frecuentemente en forma de lluviastorrenciales y alternando con largasrachas secas, con lo que tampocoestos sectores escaparían a unprobable aumento de sequías. De31

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDhecho, algunos estudios en el ámbitomediterráneo y peninsular hablan deuna tendencia real en los últimos 50años a la disminución de las lluvias más‘regulares’ de origen atlántico, encontraposición a las lluvias ‘irregulares’de origen mediterráneo, que semantienen o incluso aumentan. Encualquier caso, todas las proyeccionesacerca de precipitaciones tienen ungrado de incertidumbre mayor que elde temperaturas.Especial consideración merecen losextremos térmicos. La situación actualpresenta para el último siglo y medioun aumento de las temperaturas parael conjunto de la Península dealrededor de 1 °C. Si se analizan lasseries, se revela que los mayoresincrementos han acontecido enprimavera y verano para los últimos 25años. Ello tiene una importanciasignificativa para identificar las olas decalor en verano como un fenómeno enascenso. Esta tendencia es mayor en elinterior que en las áreas litorales. Conestos datos, la perspectiva de futuro,hoy por hoy, para las olas de calor, esde un aumento de su frecuencia y desu duración, así como una expansiónde su probabilidad hacia mesesadyacentes a los propios canicularesdel verano. No obstante, debenreiterarse las incertidumbres queconlleva hacer proyecciones.Además, las mayores sinuosidades enla circulación general del Oeste,también implican la alternancia másfrecuente de situaciones de calor consituaciones de frío. Ello significa que eninvierno podrían seguir existiendo picosprofundos de frío, y que incluso elpropio cambio climático podría hacerque estos sean significativos, aunquelos periodos alternantes sí serían máscálidos.El aumento de la temperatura, las olasde calor y la mayor frecuencia desequías y de precipitaciones extremaspueden generar importantesconsecuencias indirectas en múltiplescampos.En lo que respecta al agua, algunaspredicciones apuntan que para elhorizonte 2030 como consecuencia delcambio climático y considerandodiversos escenarios, son posiblesreducciones medias de aportacioneshídricas en régimen natural en Españaentre un 5-14%. Para el 2060, seproduciría una disminución globalmedia de los recursos hídricos del17%. En las cuencas del Guadiana,Canarias, Segura, Júcar, Guadalquivir,Sur y Baleares el impacto de lareducción de recursos hídricos seríamás acusada. Estas disminuciones,unidas a las que eventualmente sesufren debido al efecto de las sequías,podrían incidir seriamente en la calidadde las aguas.Sin embargo, los cambios mássignificativos relacionados con el aguay la salud alertados por el IPCC, serefieren los eventos climatológicosextremos como las inundaciones,avenidas, tormentas, riadas, sequías,etc., que podrían incrementar el riesgode contaminación de las captacionesde agua para consumo humano.Los cambios en la frecuencia yseveridad de condiciones climáticasextremas tendrán un impactosignificativo en la producción dealimentos. El aumento de lastemperaturas podrían modificar lasprácticas agrícolas y ganaderasintroduciendo factores deconsecuencias insospechadas, comonuevas condiciones de transmisión depatógenos zoonóticos y vectores y sudistribución geográfica, el posible32

PROGRAMA SALUD Y CAMBIO CLIMÁTICO EN ESPAÑA: PRESENTE Y FUTUROINTRODUCCIÓNabuso de plaguicidas, químicosagrícolas y antibióticos en la agricultura,el arrastre de estos contaminantesdesde los suelos agrícolas a zonascosteras y cursos y láminas de aguainteriores por fuertes y episódicasprecipitaciones, etc.En lo que se refiere a los vectorestransmisores de enfermedades, elincremento de la temperatura acorta,por ejemplo en el caso de losmosquitos, el tiempo de desarrollolarvario, lo que conlleva un aumento delnúmero de generaciones anuales, o loque es lo mismo, un aumento de ladensidad de individuos. El acortamientodel ciclo larvario puede derivar en laposterior aparición de hembras conmayores requerimientos fisiológicos deingestas sanguíneas; es decir, unincremento de la tasa diaria depicaduras. Si a esto le añadimos loscambios que provocan la proliferaciónde mosquitos 'urbanitas' (modificaciónde su hábitat, gestión inadecuada delos recursos hídricos, urbanizacióndesmesurada y sin debida planificación,etc.), las posibilidades de que esta tasadiaria de picaduras tenga al ser humanocomo protagonista principal semultiplican exponencialmente.Los fenómenos extremos de lluviastorrenciales y largos periodos de sequíatambién tienen consecuencias entérminos vectoriales. Es incuestionableque las inundaciones derivadas deestas precipitaciones propiciarán máscriaderos larvarios de mosquitosvectores. Pero además, los posiblesperiodos de sequía también puedenprovocar la adaptación de losmosquitos a reproducirse en losencharcamientos dispersos originadosen ríos o lagos por la ausencia deaportes hídricos debido a la escasezlluvias.La concentración de contaminantesquímicos en la atmósfera también sepuede ver afectada por el cambioclimático. El ozono se genera en latroposfera debido a la existencia decontaminantes primarios, por acción dela radiación solar y en presencia dealtas temperaturas. Ello explica lasprevisiones de que el cambio climático,por él solo, incrementará laconcentración de ozono en laspróximas décadas. Las previsiones paraPM2,5 son inciertas, con resultadoscontradictorios en los pocos estudioshasta la fecha.Otro aspecto a considerar es el posibleimpacto de los incendios forestales,aún no evaluados debidamente, quepodrían aumentar debido a los largosperiodos de sequía y altastemperaturas con la consiguienteliberación de partículas en suspensión yotros contaminantes al aire.Por otro lado, las emisiones desde lasplantas de generación de energía seincrementan de manera notabledurante las olas de calor, cuando lossistemas de aire acondicionado seutilizan de manera generalizada.No obstante, en lo que se refiere a lacontaminación atmosférica y cambioclimático existe una gran incertidumbrerespecto a las proyecciones futuras.Entre las fuentes de esta incertidumbrese incluyen las emisiones futuras degases de efecto invernadero,precursores del ozono y otroscontaminantes, así como el modo enque la vulnerabilidad y los patrones deactividad de la población pueden diferiren el futuro. Cabe esperar controlesmás estrictos de las emisiones deprecursores de ozono, partículas finas yotros contaminantes a medida quecrece la evidencia de los efectosadversos de estos contaminantesambientales sobre la salud. Por lo33

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDPOSIBLES EFECTOS DEL CC EN ESPAÑAAumento en la frecuencia, duración e intensidadde las olas de calorPosibilidad de picos de frío significativosSequías más frecuentesTabla 1. Posibles efectos del cambio climático en España y los riesgos para la salud derivadosTendencia a aumentar los episodios torrenciales ylas consiguientes inundacionesEVENTOS EXTREMOSRIESGOS SANITARIOS DERIVADOS- Incremento de la mortalidad ligada al calor, sobre todocardiovascular y respiratoria. De forma especial enpersonas mayores, enfermas y debilitadas- Incremento (menor que con el calor) de la mortalidadligada al frío, cardiovascular y respiratoria. Sobre todo enpersonas mayores, enfermas y debilitadas, también niñosy jóvenes- Impacto en la salud mental- Incremento de enfermedades y brotes de transmisiónhídrica- Incremento de enfermedades y brotes alimentarios- Mayor riesgo de incendios forestales (problemasrespiratorios y cardiovasculares)- Problemas en la productividad agrícola: aumento deprecios o insuficiencia de alimentos básicos en casosextremos- Efectos directos: ahogamientos, lesiones, diarreas,enfermedades transmitidas por vectores, infeccionesrespiratorias, de la piel y los ojos, problemas de salud mental- Daños en los sistemas de abastecimiento (alteración dela calidad del agua de consumo) y saneamiento de agua,en los cultivos, en las viviendas, alteración en lascondiciones de vida y de movilidad de la población- Daños en los equipamientos y dotaciones del sistemasanitario asistencialAGUA Y ALIMENTOSContaminación del agua de abastecimiento y de la - Incremento de enfermedades y brotes estacionales deempleada con fines recreativostransmisión hídricaReducción de las aportaciones hídricas netas y- Aumento de la exposición a contaminantes biológicosaumento de la demanday químicosImpacto en la distribución, estacionalidad y transmisión - Incremento de enfermedades de origen alimentariode enfermedades de origen alimentarioIncremento en el transporte y diseminación de agentes - Contaminación de productos marinos (por toxinas ypatógenos humanos desde áreas continentales hacia las patógenos marinos y por contaminación humana oáreas costeras y estuarios (derivados de tormentas e animal.)inundaciones)- Intoxicaciones relacionadas con la conservación deCambios en las variables ambientales y oceanográficas diferentes productos marinos(temperatura y salinidad)Afloramiento de algas tóxicas y bioacumulación enproductos marinos de consumo humanoModificaciones en la capacidad vectorialAparición de potenciales focos de cría(tras precipitaciones extremas)VECTORES- Modificaciones en la incidencia y distribución de lasenfermedades de transmisión vectorial34

PROGRAMA SALUD Y CAMBIO CLIMÁTICO EN ESPAÑA: PRESENTE Y FUTUROINTRODUCCIÓNPOSIBLES EFECTOS DEL CC EN ESPAÑATabla 1. (continuación)CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICARIESGOS SANITARIOS DERIVADOSMayor concentración de algunos contaminantes en el aire - Incremento en ingresos hospitalarios: enfermedadesambiente. Las partículas en suspensión y el ozono, son los respiratorias, enfermedades cardiovasculares*que podrían tener una mayor significación- Aumento de la mortalidad*(*Importante influencia del futuro control regulatorio delozono y las PM2,5)Incremento de la producción de polen y esporasde hongosEstaciones polínicas más largasPosibles cambios en la distribución geográfica deespecies productoras de polen alergénicoPOLEN- Exacerbación de enfermedades alérgicas respiratoriascomo rinitis alérgica y asmaAumento en la exposición a radiación UVRADIACIONES UV- Cánceres y enfermedades de piel, cataratas, dañosoculares- Efectos inmunológicostanto, la medida en la que el cambioclimático afecta a la calidad delambiente dependerá parcialmente delcontrol regulatorio del ozono y lasPM2,5.El contenido en la atmósfera departículas biológicas, concretamente deaeroalérgenos, puede verse afectadopor el cambio climático. El incrementodel CO 2 atmosférico puede actuarcomo un fertilizante que favorece elcrecimiento de las plantas. Esto unidoal incremento de las temperaturas,podría ocasionar un aumento en laproducción polínica y en la cantidad dealérgenos de los granos de polen,siempre que no se produzcanrestricciones en la disponibilidad deagua por el calentamiento y ladisminución de las precipitaciones.Además, la elevación de la temperaturapodría dar lugar a estaciones polínicasmás largas, con las consiguientesvariaciones en las fechas de inicio yfinalización de la presencia atmosféricade los diferentes tipos polínicos.Por otra parte, la intensidad de laradiación ultravioleta (UV) que llega a lasuperficie terrestre depende de laeficacia del filtro atmosférico, que varíaen función del espesor de la capa deozono, de la perpendicularidad de losrayos solares, de la altitud y de lapresencia de nubes y polvo. La mayorfrecuencia de situaciones anticiclónicasprevista para nuestras latitudes podríafavorecer la intensidad de radiación UVen España.Así pues, pese a las incertidumbreslógicas de toda proyección del futuroque utiliza tal cantidad de variables, locierto es que el panorama potencialque se presenta es lo suficientementepreocupante como para tomar enconsideración los efectos negativosque se podrían producir sobre la salud ypoder actuar en consecuencia.35

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDTabla 2. Población más vulnerable a los posibles efectos en la salud derivados del cambio climático en EspañaEFECTOS EN SALUD DERIVADOS DE LAS TEMPERATURAS EXTREMASCiertos grupos de trabajadoresGrupos de población con determinados factores como: obesidad, deshidratación, pacientes de postoperatorio,medicación con determinados fármacos (vasoconstrictores, antihipertensivos, diuréticos, tranquilizantes u otros quepueden alterar el equilibrio hídrico, la sudoración y la termorregulación), embriaguez, alcoholismo o el padecimiento deprocesos febriles o el aislamiento socialMayoresNiños. Aunque es de destacar la importancia de la protección familiar y socialCiertos grupos de trabajadoresEFECTOS EN SALUD DERIVADOS DE EVENTOS EXTREMOSMayoresNiñosTrabajadores de los servicios asistenciales, emergencias, desescombro…Personas con enfermedades previasPoblación con pocos recursosENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN VECTORIALInmigrantes de zonas endémicasInmunodeprimidosMayoresPersonas con enfermedades crónicasTuristasEFECTOS EN SALUD DERIVADOS DEL AGUA Y LOS ALIMENTOSMayoresNiñosPersonas con enfermedades crónicasPersonas con sistema inmunológico comprometidoEFECTOS EN SALUD DERIVADOS DE LA CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICAEmbarazadasGrupos con menores ingresosMayoresNiños y adolescentesPersonas con enfermedades respiratorias, cardiovasculares, diabetes o personas mayores con otras enfermedadescrónicasTrabajadores en el exterior y los expuestos a emisiones de partículas finas en su lugar de trabajo, ya sea en el exterior oen interioresPoblación alérgica o atópicaEXPOSICIÓN A POLENPersonas con asma alérgico diagnosticadoPersonas afectadas de polinosis, rinitis, rinoconjuntivitisPersonas con enfermedades respiratorias previasEXPOSICIÓN A RADIACIÓN ULTRAVIOLETANiñosPersonas de piel claraTrabajadores al aire libre36

PROGRAMA SALUD Y CAMBIO CLIMÁTICO EN ESPAÑA: PRESENTE Y FUTUROINTRODUCCIÓNFruto, tanto de las situaciones descritasy de las trabajos monográficos sobrefactores de riesgo y efectospotenciales en salud, son las tablas 1 y2 que esquematizan, respectivamente,la relación de efectos y riesgos para lasalud en España y la población másvulnerable a los efectos del cambioclimático en nuestro país.5. SELECCIÓN DE TEMAS YAUTORES: DEL PROYECTO ALPROGRAMAConsiderando todo esto, el Equipo deDirección contactó con autoresespecializados en cada uno de losapartados del libro, es decir, losmonográficos: olas de calor y frío,eventos meteorológicos adversos,agua, alimentos, vectores,contaminación atmosférica, polen yradiaciones ultravioletas. Igualmente sevaloró positivamente el interés decontar con un capítulo sobre el costeeconómico de impacto sanitario delcambio climático.Además, y dentro del rigor académicodel texto, se consideró oportuna unaaportación sobre la validez de losmodelos atlánticos que se utilizan paraun país ribereño del Mediterráneocomo el nuestro. También eraimportante dedicar un pequeño espacioa las características que hacen de laspersonas mayores, los niños y algunostrabajadores la población de especialriesgo, aquella que precisa, por tanto,de una intervención especial.De forma complementaria, serealizaron una serie de actividades, tresde las cuales se recogen en el libro:para profesionales de este ámbito de lasalud y el medio ambiente, se organizóun seminario con el objetivo de valorarlos trabajos monográficos y lasconclusiones provisionales, al tiempoque se solicitaba mediante unaencuesta individual la opinión de mediocentenar de expertos, españoles oextranjeros, en cambio climático ysalud, especialistas en las áreas detrabajo específicas: salud ambiental ysus especialidades, salud pública, saludlaboral y medio ambiente. Para recogeropiniones de ciudadanos de especialriesgo, se organizaron grupos dediscusión con personas mayores,trabajadores sindicados, delegadossindicales y ciudadanos alérgicos alpolen. Aunque ninguno de ellos esresponsable de los errores de estelibro, el mismo y, de forma especial, lasconclusiones deben mucho a susopiniones. Baste exponer que en laencuesta se solicitaba a losprofesionales “Su valoración paraconstituir una red establemultidisciplinar, desde el CentroComplutense de Estudios eInformación Medioambiental, de laFundación General de la UniversidadComplutense, de expertoscolaboradores y consultores de losámbitos de las cienciasmedioambientales y de la salud, u otrasdisciplinas que puedan tener relacióncon el tema del cambio climático y lasalud, con el objeto de recabarinformación y establecer los ámbitosnecesarios para el debate científico y lacooperación”, pregunta que ha recibidoun muy elevado grado de adhesiones.Este proceso ha sido el que hapermitido pasar del inicial Proyecto alactual Programa Cambio Climático ySalud en España: Presente y Futuro.6. OTROS PROYECTOS SIMILARESNo parece adecuado alargar estaintroducción con las referencias de los37

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDprincipales trabajos nacionales einternacionales sobre cambio climáticoy salud, ya que se ha solicitado a losautores de los trabajos monográficosuna bibliografía sucinta de cada tema,que cumple esas funciones, peroprocede, al menos, referenciar algunosde los documentos más conocidos enel ámbito internacional, como son lospublicados en Canadá 1 , Francia 2 ,Australia Occidental 3 y Estados Unidosde América del Norte 4Las publicaciones dedicadas al cambioclimático y la salud en España tambiénson abundantes, aunque su número noes tan grande y la mayor parte sededican a un factor de riesgo o efectopotencial concretos, también las másimportantes están recogidas en lasrespectivas relaciones bibliográficas delos estudios monográficos, pero parecenecesario resaltar la importancia de lamonografía publicada en 2005,encomendada por el Ministerio deMedio Ambiente a la Universidad deCastilla-La Mancha, comoacercamiento global al problema delcambio climático en nuestro país ycuyo capítulo dedicado al impacto en lasalud humana 5 ha representado, pese asu necesaria brevedad, un interesanteantecedente de la puesta al díaconjunta en ámbitos tan diferentes queintervienen en la relación entre elcambio climático y la salud humana.También es adecuado anotar quecuando se encontraba ya cerrado estelibro, se ha publicado un interesanteartículo 6 , liderado por autores delInstitut Català de Ciències del Climacon otros europeos, en el que seanalizan datos diarios de temperaturas,humedad y número de muertes en 187regiones europeas agrupadas en 54áreas mayores y máshomogéneamente pobladas. Laconclusión de aumento de lamortalidad a final de siglo contradicelas aserciones previas relativas a quelos incrementos en la mortalidadrelacionada con el calor seríacompensada con grandesdisminuciones en la vinculada al frío.Los resultados también sugieren que lamortalidad total a final de siglo podríadisminuir si las sociedades se adaptanrápidamente a los efectos de lastemperaturas cálidas. Es claro que losplanes de prevención se muestrancomo una de las pocas defensas anteel incremento de las temperaturas.En el ámbito de las referenciasbibliográficas utilizadas por los autoresde este libro queda por hacer unaúltima consideración. La diversidad detitulaciones y actividades profesionalessupone una dificultad añadida a la ideade normalizarlas con un único modelo,cuando en las diferentesespecialidades científicas implicadasson varias las normas bibliográficasutilizadas. Una publicación del exiliocientífico republicano, Ciencia. Revistahispano-americana de Ciencias puras yaplicadas, (México, 1940 – 1975)recientemente reeditada en edicióndigital por la Universitat de València,resolvió el problema con eficiencia.Entre las Instrucciones a los autores seanota: “Por ser ésta una revistamultidisciplinaria no puedenestablecerse normas específicas parala presentación de la bibliografía. Cadaautor deberá apegarse a las reglasestablecidas para su especialidad poralguna de las publicaciones periódicasinternacionales de reconocidoprestigio.” Ciencia aceptaba artículosen español, portugués, francés, inglés,italiano y alemán. Como en tantas otrasocasiones, la Numancia errante,tomando las palabras de Max Aub, nosenseña también en ciencia y desde elrigor.38

PROGRAMA SALUD Y CAMBIO CLIMÁTICO EN ESPAÑA: PRESENTE Y FUTUROINTRODUCCIÓN7. BIBLIOGRAFÍA1. Séguin J, editor. Santé etchangements climatiques: Évaluationdes vulnérabilités et de la capacitéd’adaptation au Canada. Ottawa(Ontario): Santé Canada; 2008. Edicióntambién en idioma inglés. Disponiblesen: http://www.hc-sc.gc.ca/2. Pascal M. Impacts sanitaries duchangement climatique en France -Quels enjeux pour I'InVS? SaintMaurice (Fra): Institut de VeilleSanitaire; 2010. Disponible en:http://www.invs.sante.fr3. Spickett J, Brown H, Katscherian D.Health impacts of climate change:Adaptation strategies for WesternAustralia. Perth (WA): Department ofHealth; 2008. Disponible en:http://www.public.health.wa.gov.au/4. Portier CJ, Thigpen Tart K, editores. AnHuman Health Perspective On ClimateChange: A Report Outlining the ResearchNeeds on the Human Health Effects ofClimate Change. Research Triangle Park,NC: Environmental Health Perspectives/National Institute of EnvironmentalHealth Sciences; 2010. Disponible en:http://www.niehs.nih.gov/climatereport5. Díaz J, Ballester F, López-Vélez R.Impactos sobre la salud humana. En:Moreno JM, director. Evaluaciónpreliminar de los impactos en Españapor efecto del cambio climático.Madrid: Ministerio de Medio Ambiente;2005. p. 727-71. Disponible en:http://www.marm.es/es/6. Ballester J, Robine JM, HerrmannFR, Rodó X. Long-term projections andacclimatization scenarios oftemperature-related mortality inEurope. Nat. Commun. 2:358. DOI:10.1038/ncomms136039

3.1.1. OLAS DE CALOR Y FRÍO Y CAMBIO CLIMÁTICO.EFECTOS EN LA SALUD1.- INTRODUCCIÓN1.1. Variables ambientales e indicadoressanitariosLas condiciones medioambientales sinduda influyen sobre la población delterritorio sobre el que se sitúan. Dehecho, existen numerosos estudiosque relacionan variables ambientalescon diversos indicadores sanitarios.Entre las primeras tenemos diversasvariables meteorológicas, como lastemperaturas, la humedad relativa, lapresión atmosférica o la velocidad delviento y otras variables ambientales,como serían la contaminaciónatmosférica o el polen. La mortalidad yla morbilidad tanto general como porcausas específicas son indicadoressanitarios ampliamente utilizados eneste tipo de trabajos, aunque puedenutilizarse muchos otros en función delos objetivos que se persigan.Por ejemplo, la influencia de latemperatura sobre la mortalidad se haobservado en numerosos países,desde Holanda a China o EstadosUnidos. Dentro de España, en ciudadescomo Valencia y Barcelona o en laComunidad de Madrid o en Castilla-LaMancha. También se ha estudiado elpapel de otras variables meteorológicaso climáticas como la humedad,velocidad del viento o el efectoconjunto temperatura-viento o windchillsobre la mortalidad general ocausas específicas de mortalidad, eincluso la relación de la horas de luz ydel incremento de las temperaturascon la prevalencia y agravamiento deenfermedades psiquiátricas o laestacionalidad de las afeccionesafectivas. Respecto a otras variablesambientales, son abundantes lasreferencias que se pueden encontrarsobre la relación directa entre elaumento de contaminantesatmosféricos con la morbi-mortalidad.También se ha descrito la mayorocurrencia de asma inducida por elaumento estacional de los niveles depolen e incluso, el impacto de losniveles de contaminación acústica enMadrid sobre los ingresos hospitalariosde niños.Por otra parte, resultan muyinteresantes las conclusiones que seestán obteniendo en los trabajos másrecientes que relacionan los extremostérmicos con los ingresos hospitalarios,según los cuales la asociación entrecalor e ingresos es menor que la queexiste con la mortalidad 1 , en contra delo que en principio cabría esperar, loque hace suponer que muchaspersonas fallecen antes de ingresar enel hospital. Incluso se ha visto quepueden ser varios los años potencialesde vida perdidos tras un episodiosevero de calor extremo.1.2. Efectos fisiopatológicos delfrío y del calorEl hipotálamo es el centrotermorregulador que permite manteneral cuerpo de las especies animaleshomeotermas (como la especiehumana) dentro del margen normal desu temperatura corporal, regulando losmecanismos de producción y pérdidade calor para conseguir mantenerprácticamente constante su1. Linares C, Díaz J. Impact of high temperatures on hospital admissions: comparative analysis with previous studies about mortality (Madrid). Eur J PublicHealth, 2008; 18:317-22.40

OLAS DE CALOR Y FRÍO Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDINTRODUCCIÓNtemperatura fisiológica. A medida quela temperatura ambiental se aleja de laque produce una sensación debienestar térmico o confort, se vanactivando los mecanismoshipotalámicos de termorregulaciónhasta producirse una situación demalestar térmico.Este estrés térmico puede dar lugar aldesencadenamiento de reaccionesfisiológicas compensatorias, comocontracciones musculares para producircalor, en el caso del frío, o en el casodel calor, sudoración para eliminar elexceso de calor corporal. De persistir oempeorar la circunstancia ambientalpodría provocarse una situación dedescompensación fisiológica porfracaso del sistema determorregulación que afectaría primeroa los individuos más susceptibles. Seestaría, entonces, ante unos efectosagudos del frío y del calor que seresumirían en:• Efectos agudos del frío: cuadros dehipotermia y congelaciones primerode las zonas corporales más distales(en humanos: dedos y nariz), con vasoconstricciónperiférica. Esto puedeproducir la necrosis y pérdida de laszonas afectadas. El agravamiento delcuadro clínico por exposición al fríoextremo llevaría a la incompatibilidadcon la vida. Una exposición repentinaa una situación de frío extremo, podríaprovocar de una manera rápidaun paro cardiaco por shock hipotérmico.• Efectos agudos del calor: pueden serleves como estrés por calor, dermatitis,conjuntivitis, quemaduras de lapiel, insolación, edemas en las extremidades,calambres y lipotimia. Efectosmás graves son el agotamientopor calor, en el que aún se mantienela temperatura corporal a niveles fisiológicos,y el golpe de calor, con hipertermiamanifiesta (más de 40°Cen humanos) y fracaso multiorgánicoal no poder el centro termorreguladordel hipotálamo adaptarse a la exposicióna temperaturas ambientales muyaltas, produciéndose la muerte en numerosasocasiones. Al parecer, la vasoconstriccióninducida por lahipertermia que se produce a nivel dela arteria carótida puede ser un factorcausal del golpe de calor.Sin embargo, la mortalidad causada porestos efectos agudos o directos delcalor o del frío supone solamente unpequeño porcentaje respecto a latotalidad de la sobremortalidad causadapor eventos térmicos extremos. Sonlos efectos indirectos inducidos del fríoy del calor los causantes de la mayorparte de la mortalidad atribuible a latemperatura del aire.Así, el frío desencadena en elorganismo una serie de cambiosfisiopatológicos que le hace susceptibleal padecimiento de diversos procesospatológicos. La exposición al fríoproduce una mayor prevalencia ymortalidad por enfermedades delaparato circulatorio ya que causa unincremento de la presión sanguínea, delípidos séricos y fibrinógeno. El frío dalugar a una mayor hemoconcentración,con incremento del número de célulasrojas y de la viscosidad de la sangre, asícomo a una mayor susceptibilidad aenfermedades virales que aumentan elriesgo de trombosis; todo ellocoadyuvado por el descenso de losniveles de vitamina D en invierno yaque esta actúa como factor deprotección coronario. Además, existemayor vulnerabilidad a enfermedadesrespiratorias reforzada por labroncoconstricción consiguiente a lainhalación de aire frío y al hecho de quedurante los días fríos existe una mayor41

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDtendencia a permanecer en lugarescerrados aumentándose el grado dehacinamiento y, por tanto, facilitándosela difusión de infecciones aerógenas(gripe, neumonía). Los cambiosbiológicos que producen las bajastemperaturas afectan más a losindividuos con menor capacidad deadaptación como son los ancianos.El calor produce un incremento del flujosanguíneo capilar y de la piel parafacilitar la rápida eliminación del calorhacia el exterior. Como resultado, lapresión sanguínea se incrementainicialmente, así como la frecuenciacardiaca y respiratoria. De esta maneramuchas muertes se producen enindividuos con preexistencia deenfermedades circulatorias yrespiratorias. Se ha comprobado queen personas con insuficiencia cardiacano se aumenta de forma eficaz el flujode sangre a ese nivel,predisponiéndose a una intolerancia alcalor. El estrés por calor se harelacionado con un aumento delrecuento plaquetario, de la viscosidadde la sangre, colesterol plasmático ytrombosis coronaria y cerebral. Portanto, los estudios presentan lasenfermedades cardiovasculares comoprincipal causa de mortalidad inducidapor el calor, aunque tambiénintervienen en ese incremento lascausas respiratorias, afectando enmayor medida a ancianos y mujeres.Algunos estudios adjudican mayorporcentaje de la mortalidad por calor alas causas respiratorias en hombres y alas circulatorias en mujeres de másedad.La predisposición individual a verseafectado de manera más grave por elfrío o el calor es otra cualidad a teneren cuenta, ya que existen factores,además de los ya citados, que puedenhacer más vulnerables a ciertaspersonas, como son la obesidad, ladeshidratación, los procesospostoperatorios, la medicación condeterminados fármacos(vasoconstrictores, antihipertensivos,diuréticos, tranquilizantes u otros quepueden alterar el equilibrio hídrico, lasudoración y la termorregulación), laembriaguez, alcoholismo o elpadecimiento de procesos febriles.1.3. Temperatura y mortalidadNo cabe duda de que estas dosvariables son las que más se hanrelacionado en este tipo de estudios deseries temporales, por lo que esnecesario resaltar algunos aspectosinteresantes de esta relación, como lasdiferencias regionales y temporalesque se han encontrado respecto a ladenominada temperatura de confort ode bienestar (o temperatura a la que seregistra estadísticamente la menormortalidad) y picos de mortalidadestacional, los efectos retardados delas temperaturas sobre la mortalidad yla temperatura de disparo de lamortalidad. Posiblemente estasdiferencias se deban a la influencia defactores socioeconómicos.No obstante, fue la ola de calor de2003 en Europa la que realmente pusode actualidad este tipo de trabajosdebido a su extensión geográfica y lagran alarma que causó entre lapoblación, lo que ayudó sin duda a queaumentara notablemente la concienciasocial y política respecto al cambioclimático, a pesar de que existíandesde bastante antes estimaciones yadvertencias consistentes en esesentido respecto a sus efectos sobre lasalud y sobre las que se hablaráposteriormente en este monográfico.42

OLAS DE CALOR Y FRÍO Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDINTRODUCCIÓN1.3.1. Diferencias regionales en larelación temperatura-mortalidada). Temperatura de confortLa influencia de la temperatura del airesobre la mortalidad se describegeneralmente como una relación nolineal, en forma de “V”, debido a que lamortalidad aumenta a medida que subeo baja la temperatura ambiental a partirde una determinada temperatura deconfort o de mínima mortalidad, que seha localizado en de 26,7 °C en Shangaio en 27,5 °C en Beirut, por ejemplo.Según las características climáticas delárea estudiada, la temperatura deconfort puede variar, en general,disminuyendo cuando la latitudaumenta o el clima es más frío, comoconsecuencia de un proceso deadaptación de la población a su hábitat.Esto se pone claramente en evidenciaal estimar la temperatura de bienestaren diferentes lugares de Europa, dandocomo resultado una temperatura mediade mínima mortalidad (límite superior delintervalo de 3 °C calculado) de 25,7 °Cen Atenas, 22,3 °C en Londres, 22,0 °Cen la región de Baden- Würtemberg(suroeste de Alemania) o de 17,3 °C enlas provincias finlandesas de Kuopio,Vaasa y Oulu.Analizándolo desde otro punto de vista,también se ha observado que en lasciudades con temperaturas mediasanuales más bajas se produce unamenor mortalidad por frío y, por elcontrario, cuanto mayor es la influenciade la época estival la mortalidad por fríoaumenta. Por ejemplo, comparando loque sucede en Atenas respecto al surde Finlandia, se ha encontrado que porcada grado que disminuye latemperatura media a partir de los 18 °Cen la primera, la mortalidad por todas lascausas aumenta un 2,15%, mientrasque en Finlandia solamente lo hace un0,27%. Del mismo modo se aprecia quela mortalidad por calor es mayor enaquellas poblaciones sometidas atemperaturas medias más bajas.En España, en la Comunidad de Madridse ha calculado en 20,3 °Cconsiderando las temperaturas mediasdiarias ponderadas de 24 horas o en elcaso de Castilla- La Mancha, para elcaso de las temperaturas máximasdiarias estas oscilan entre los 24,4 °Cde Cuenca y los 34,2 °C de Toledo,dependiendo del periodo temporal deestudio elegido. En la figura 1 serepresenta esta temperatura para elconjunto de toda Castilla- La Mancha.b). Efectos retardados de latemperatura sobre la mortalidad.En general, los estudios demuestranque los efectos del calor suelen sermás inmediatos, produciendo unaumento de la mortalidad en lapoblación de una manera más rápidaque el frío, que produce efectos másretardados y sostenidos. En efecto, unacaracterística de la relación entre calory mortalidad es que la asociación nosuele producirse solamente en elmismo día, sino que también sepresenta al menos durante los tres díassiguientes, como se ha obtenido, porejemplo, en Londres tras estudiarseries de 20 años de datos diarios detemperatura y mortalidad y donde lascausas significativas de mortalidad seatribuyen a las enfermedadesrespiratorias y cardiovasculares. EnMadrid se determinó una asociación de1 a 4 días del calor con la mortalidadpor causas orgánicas, incluso engrupos poblacionales de edad noancianos, como el de 45 a 65 años.La metodología que suele utilizarsepara fijar estos desfases es la43

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDutilización de las Funciones deCorrelación Cruzada (FCC). Estasfunciones establecen los coeficientesde correlación en diferentes desfasesentre las series preblanqueadas demortalidad y temperatura, eliminándosede esta forma las posibles asociacionesespurias debidas a comportamientosestacionales o componentesautorregresivos análogos de las series.Por otra parte, se ha visto que lapersistencia de altas temperaturaspuede producir efectos acumulativossobre la población, incrementándose lamortalidad en mayor medida cuantosmás días se mantenga la situaciónmeteorológica adversa. En relación conesto, algunos autores han propuestoalgunos índices que tuvieran en cuentaesta circunstancia, como el llamadoíndice de intensidad de ola de calor,que tiene en cuenta tanto el valor detemperatura máxima alcanzado porencima de un determinado umbralcomo el número de días en que se hasuperado esa temperatura límite.Respecto a las temperaturas frías, esaasociación con la mortalidad se haencontrado máxima, poniendo comoejemplo Madrid, alrededor de unasemana después de registrarse unatemperatura extrema, considerando lamortalidad total, aunque variando entrelos 7 y 14 días en el caso deenfermedades circulatorias y a los 5 y11 días si se trata de causasrespiratorias. Sin embargo, en Escociala mayor asociación se encontrabaentre los retardos 1 y 6 para lasenfermedades circulatorias y a las dossemanas para las respiratorias. EnLondres las bajas temperaturas se hanasociado con excesos de mortalidadhasta 3-4 semanas después de haberseproducido. Otros estudios realizados enEscocia y en Dublín encuentranigualmente ese efecto rápido del calor,que atribuyen sobre todo a causascardiovasculares, y más persistente delfrío sobre la mortalidad porenfermedades cardiovasculares yrespiratorias.Puesto que, como se ha comentado,las personas ancianas están máspredispuestas fisiológicamente a losefectos negativos de las variaciones detemperatura, en casi todos estosestudios también resulta ser el grupode población que mayor número dedefunciones aporta, tal y como era deesperar 2 , lo que no quiere decir que latemperatura no afecte a otros gruposetarios.Sin embargo, los efectos del calor o delfrío también pueden ser másinmediatos o más retrasados según lasituación geográfica y sociosanitaria dela ciudad estudiada, como se relata enun estudio comparativo realizado entrelas ciudades de Delhi, São Paulo yLondres, según el cual el exceso demortalidad tras un evento térmicoextremo persiste en Londressolamente dos días, mientras que enDelhi lo hace durante tres semanas,situándose São Paulo en un lugarintermedio entre las anteriores.c). Temperatura umbral o de disparo dela mortalidadPuesto que, como se ha señalado, larelación entre la temperatura y lamortalidad no es lineal, se haestudiado y calculado en algunoslugares si a partir de determinado2. World Health Organization. Methods of assessing human health vulnerability and responses. Health and Global Environmental Change. Geneve 2003.Serie Nº 2.44

OLAS DE CALOR Y FRÍO Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDINTRODUCCIÓNnivel de temperatura se incrementade una forma significativa lamortalidad de la población, es decir, siexiste una temperatura umbral dedisparo de la mortalidad, nosolamente en referencia al calor sinotambién al frío. En el caso del calor, seha obtenido que estos umbralesexisten y que se sitúan en torno alpercentil 95 de las series detemperaturas máximas diarias deverano (de junio a septiembre) yaproximadamente sobre el percentil 5para el frío (de noviembre a marzo),según los estudios realizados enMadrid, Sevilla y Lisboa. Así, enMadrid se estima ese umbral dedisparo de la mortalidad en 36,5 °C detemperatura máxima, en Sevilla seríade 41 °C y de 33,5 °C en Lisboa. Deeste modo, si nos atenemos a esospercentiles, la temperatura máxima dedisparo de la mortalidad por caloroscilaría en la península entre los 26,2 °Cde La Coruña y los 41,2 °C deCórdoba. No obstante, trabajosrecientes realizados en Castilla- LaMancha indican que este percentil noes fijo, sino que en él influyen otrasvariables como la estructurademográfica de la población ofactores socioeconómicos. Estopuede hacer que dichos percentilesoscilen entre el 92 para Cuenca hastael 97 para el caso de Toledo yAlbacete, como se verá a lo largo deesta monografía. Tampoco para el fríoexiste unanimidad en la definición de“ola de frío”. Para unosinvestigadores la temperatura dedisparo se situaría entre los 2,7 °C deÁvila y los 15 °C de Alicante lo quecorresponde al percentil 5 de lastemperaturas máximas de los mesesde invierno anteriormente definidos,mientras que para otros la mayorrelación se encuentra con latemperatura mínima, como ocurre enlos trabajos realizados en Castilla – LaMancha 3 .Al igual que en el caso de latemperatura de confort y como se havisto con los efectos retardados de lastemperaturas sobre la mortalidad, losdiferentes umbrales fisiológicos deadaptación producen diferentestemperaturas de disparo de lamortalidad según se trate de regionesmás o menos templadas, con laconfluencia de otros factoresespecíficos o locales como pueden serlos factores socioeconómicos o lascaracterísticas demográficas (elporcentaje de población mássusceptible, los de mayor edad), quepueden variar con el tiempo.d). Factores socioeconómicos ydemográficos.Numerosos estudios señalan losfactores socioeconómicos como unode los principales determinantes de lasdiferencias encontradas entre países oregiones respecto a la asociación entretemperatura del aire y mortalidad.Así, en Estados Unidos se hanseñalado como importantes factores deriesgo de morir por efectos del calor elnivel de pobreza, aislamiento social,confinamiento en el hogar,conocimiento insuficiente de la lenguainglesa, bajo nivel de lectura, vivir envecindarios con altas tasas decriminalidad y ser de raza negra, entreotros. En definitiva, todas aquellascaracterísticas indicativas de bajoestatus socioeconómico que impediría3. Montero JC, Mirón IJ, Criado-Álvarez JJ, Linares C, Díaz J. Mortality from cold waves in Castile-La Mancha, Spain. Science Total Environm, 2010; 408:5768-74.45

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDel acceso a servicios y a mejoresacondicionamientos de sus viviendas,como el aire acondicionado, o que lesdejarían, además, relegados ahabitáculos peor situados, como viviren la última planta más calurosa o enuna zona urbana altamente poblada,donde el efecto isla térmica es másevidente. Todo elloindependientemente de la edad, quecomo se ha reiterado es un factortrascendente en la relacióntemperatura-mortalidad.En Francia se ha descrito que elprincipal factor protector frente a unaola de calor es disponer de unatemperatura adecuada en las horas detrabajo, seguido de tener acceso a unlugar con aire acondicionado durantealgunas horas y de realizar actividadessociales, así como disponer en lavivienda de determinadascaracterísticas, como un buenaislamiento.Por todo lo dicho, parece probable quecambios lo suficientemente rápidos enel entorno podrían modificar de algunamanera la relación de la temperatura yotros factores ambientales con lamortalidad. Así, se ha observado que amedida que se avanzaba en eldesarrollo económico se iba paliando lainfluencia de las variables ambientalessobre la morbi-mortalidad, lo que enJapón se vino a denominar“desperiodificación” de lasenfermedades 4 .En estudios más recientes se hadescrito cómo en algunas zonas lainfluencia de las altas temperaturassobre la mortalidad se ha modificado alo largo del tiempo, apuntando haciauna gradual menor asociación calormortalidad.Por ejemplo, se haanalizado el exceso de mortalidadatribuido al calor en 28 metrópolis deEstados Unidos desde 1964 hasta 1998resultando que en 19 de ellas ladisminución de la relación ha sidoestadísticamente significativa.Similares conclusiones presentanestudios realizados en Londres y encuatro ciudades italianas.Por otro lado, trabajos realizados enCastilla-La Mancha han puesto demanifiesto una relación inversa entre latemperatura y el índice de vejez en elsentido de que las poblaciones másenvejecidas tienen una temperatura dedisparo menor. De hecho se haobservado que a medida que vaenvejeciendo la población, en unanálisis por décadas, esta temperaturade disparo es menor, lo que chocaríacon la mejora de los servicios sanitariosque, se supone, van mejorando en eltranscurso del tiempo. Este aspecto setratará más adelante en estamonografía.1.4. Consideraciones finalesPor lo hasta ahora expuesto de formasomera en esta introducción, aunque latemperatura es una de las variablesambientales que presentan unaasociación más robusta con lamortalidad, esta relación queda lejos deestar analizada en profundidad. Así, porejemplo, no existe una definiciónunánime sobre la variablemeteorológica (temperatura máxima,temperatura mínima, temperaturaaparente, temperatura percibida...) quedebe relacionarse con la mortalidad.Tampoco está universalmente definidolo que se denomina “ola de calor o de4. Sakamoto-Momiyama M. Seasonality of human mortality. Tokyo University Press. 2007.46

OLAS DE CALOR Y FRÍO Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDEFECTOS DEL CALOR SOBRE LA SALUD. OLAS DE CALORfrío”. Se desconoce, ya que varía deunos lugares a otros, cuándo seproduce dicho extremo térmico,Tampoco está clara la influencia deotros factores como lossocioeconómicos y los demográficosen el comportamiento de los extremostérmicos y es difícil cuantificar elimpacto de la variable temperaturasobre la mortalidad y más sobre otrosindicadores de salud menos analizadoscomo la morbilidad o la atenciónprimaria. Si se desconocen todos estosaspectos, parece tarea difícil laimplementación de unos planes deprevención cuyo objetivo sea minimizarlos impactos de los extremos térmicossobre la salud de la población, quedebería ser el colofón de estosestudios. A lo largo de esta monografíase intentarán aclarar, en la medida de loposible, estos aspectos.2. EFECTOS DEL CALOR SOBRELA SALUD. OLAS DE CALOR2.1. La ola de calor de 2003El análisis de las temperaturasregistradas en el verano de 2003 enEuropa concluye que este fue unevento realmente extremo y que elverano de ese año fue probablementeel más cálido en Europa desde 1500.Las olas de calor se manifestaron, conintensidades diferentes y en distintosperíodos, en muchos países delcontinente, provocando todas ellas unfuerte exceso de mortalidad, cifrado en70.000 muertes según estudiosrecientes 5 . Parece que el país másafectado fue Francia donde, porejemplo, las muertes en Parísaumentaron un 140%.Lo que desde luego no se puedeafirmar es que fuera un fenómenoaislado. La revisión realizada por R.Basu y J.S. Samet sobre el impacto ensalud de las olas de calor recoge untotal de 98 artículos desde 1957 a2002, realizados en latitudes muydistintas y, por tanto, con climatologíasdiferentes. En España, en algunasprovincias, las olas de los años 1991 y1995 fueron mayores, tanto en latemperatura máxima alcanzada comoen duración. Lo que sí ha sidorealmente excepcional de esta ola decalor, es que los extremos térmicosabarcaron toda la parte central yoccidental de Europa, afectandopaíses muy al Norte, donde si bienestá descrita una sobremortalidadestival, no son tan habitualestemperaturas como las que seregistraron en agosto de 2003, y portanto su efecto fue mayor que enlatitudes más meridionales.En la mayoría de los países afectados seha realizado algún tipo de trabajo paraevaluar el impacto real de la ola de calor.El problema es que utilizan diferentesperiodos de tiempo de análisis (tres ocuatro meses de verano, el periodo enque se consideró que se había producidoel extremo térmico, etc.) y distintoperiodo referencia (1, 2 o 3 añosanteriores, algunos días alrededor de laola de calor etc.). También son diferentesla unidad geográfica de estudio (todo elpaís, las poblaciones más grandes, unaspocas ciudades) y la metodología queutilizan para estimar la sobremortalidad(la mayoría de los estudios calculan elexceso de mortalidad comparándola conla mortalidad diaria de uno o más añosanteriores, otros como en el caso deHolanda utilizan un método indirecto deregresión lineal teniendo en cuenta la5. Robine JM, Cheung S, Le Roy S, Van Oyen H, Griffiths C, Michel JP et al. Death toll exceeded 70.000 in Europe during the summer of 2003. ComptesRendus Biologies, 2008; 331:171-8.47

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDtemperatura de los últimos 30 años).Todo ello hace que sea prácticamenteimposible comparar las cifras de lospaíses afectados y determinarcompletamente cuales son lascircunstancias que han favorecido elincremento de la mortalidad durante lasolas de calor. Un resumen de varios delos estudios realizados se muestra en latabla 1.Tabla 1. Características de los estudios realizados en Europaen relación al impacto sobre la mortalidad de la ola de calor de 2003.País Estudio Población Exceso de muerte Periodo Periodo Tª máximaestimada de estudio de referenciaPortugal Botelho J 1.953 (43%) 1-15 de agosto mismo periodoet al (2003) 2000 y 2001Nogueira PJ Capitales 1.316 (37,7%) 30 julio/12 agosto 3 periodos 2003et al (2005) de distrito 1-14 de julio(41,5% 15-28 de juliode la mortalidad1-28 de juliodel país)Francia Fouillet A Todo el país 14.729 (55%) 1-20 de agosto Mismo periodo, 27 estacioneset al (2006) 2000, 2001 Tmax >40 °Cy 2002Italia Michelozzi P Roma, Turín, 2.255 Junio- agosto 1995-2002 40 °Cet al (2005) Milán y Bolonia 33% Turín, (M, R y B) en Milán23% Milán, 1998-2002 (T)19% Roma (mismo periodo)14% BoloniaConti S Todas las capitales 3.134 (15%) 1 junio/15 agostoet al (2005) italianasISTAT (2004) Todo el país 19.780 Junio/septiembre 2002Mismo periodoInglaterra Johnson H Toda la zona 2.091 (17%) 4-13 de agosto Mismo periodo 31,5 °Cy Gales et al (2005) de estudio 1998-2002 Preston-Londres-BristolHolanda Garssen J Todo el país 1.400 – 2.200 Junio/Septiembre Últimos 30 años 35 °Cet al (2005) (3-5%) 31 julio/13 agosto (datos de500 temperatura)Bélgica Sartor F (2004) Todo el país 1.257 - 1.297 Mayo/septiembre 1985 – 2002 37 °C1998 - 2002Austria Hutter HP Viena 180 (13%) Mayo/septiembre 1998-2004et al (2007)(Modelos GAM)Suiza Grize L Todo el país 975 (7%) Junio/agosto 1990-2002 41,5 °Cet al (2005)Norte delos Alpes48

OLAS DE CALOR Y FRÍO Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDEFECTOS DEL CALOR SOBRE LA SALUD. OLAS DE CALOR2.2. Definición de ola de calorAunque se sabe que las altastemperaturas están asociadas con unaumento de la mortalidad, y que estees especialmente fuerte durante losextremos térmicos, en la actualidad noexiste un criterio unánime entre lacomunidad científica sobre qué es ocómo definir una ola de calor. Estoconlleva algunas dificultades a la horade abordar este trabajo, pues, porejemplo, así como todo el mundoparece estar de acuerdo en quedurante el verano de 2003 Europaoccidental se vio sometida a una ola decalor, no ha sido posible llegar a unacuerdo sobre en qué circunstanciasmeteorológicas se llega al umbral trasel que se puede considerar, sin ningunaposibilidad de disenso, que la ola decalor ha existido. Por tanto no parecetan fácil describir cuándo y con quéintensidad se produjo una ola de caloren cada uno de los países afectados.Se puede incluso observar, en varios delos trabajos realizados hasta la fechapara evaluar los efectos sobre la saludde las olas de calor, que ni siquiera hayun consenso sobre qué variable utilizarpara definir ola de calor. Se hanutilizado para su análisis la temperaturamáxima, la temperatura media o latemperatura mínima. También existendiferencias sobre cuántos días debensobrepasar el umbral para entenderque se produce una ola de calor, uno ovarios días, e incluso algunos trabajosconsideran dos definiciones de ola decalor con dos temperaturas diferentessegún los días en que estas sesuperen. En algunos trabajos se hancombinado la temperatura del aire conotras variables meteorológicas(humedad relativa del aire, velocidaddel viento, presión atmosférica, etc.) enun único índice que sirve como medidadel estrés térmico producido por elcalor. De ellos quizás el más utilizadosea la Temperatura Aparente, definidapor Steadman RG en 1979, en el quese combinan la temperatura del aire yla humedad relativa. Esta es usada porel US Nacional Weather Service paradar las alarmas por un calor excesivo yes la base de varios planes deprevención de olas de calor,fundamentalmente en ciudades deEstados Unidos y Canadá.El argumento dado es que una altahumedad relativa impide la evaporacióndebida a la transpiración, impidiendo larefrigeración de los cuerpos. Sinembargo el asunto no parece tansencillo. Algunos autores consideranque el papel de la transpiración en ladisminución de la temperatura corporalha sido exagerado, otros encuentranrelación en ambientes secos con unaumento de los efectos de loscontaminantes, especialmente elozono. Lo cierto es que en aquellostrabajos que incluyen la temperatura yla humedad relativa del aire de formadesagregada, el papel de esta última esmuy variado. Por ejemplo, en Madrid,Lisboa, Sevilla y Castilla-La Mancha, elmáximo de mortalidad está asociadocon humedades relativas bajas, ya quelas máximas temperaturas se alcanzancuando las masas de aire proceden delSE, aire muy seco proveniente deÁfrica. Y en Estados Unidos en 12ciudades, todas ellas con diferentesclimatologías, se encuentra que noexiste un patrón consistente querelacione de forma uniforme en todaslas ciudades humedad y mortalidad.Otra forma de acercarse a la definiciónde olas de ola de calor es a través delestudio de las situaciones sinópticas decada región concreta. En estametodología se analizan las condicionesmeteorológicas en su conjuntoidentificando aquellas características que49

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDNon Accidental Cause Mortality Residualsmás frecuentemente están asociadascon un aumento de la mortalidad,finalmente se definen bajo quécondiciones se considera que se estáproduciendo una ola de calor. Esta formade actuación también ha sido utilizadapara establecer planes de prevención ennumerosas ciudades, algunos de loscuales ya han sido evaluados con éxito.Ante tal diversidad de criterios en ladefinición de ola de calor, el seguido porel grupo que ha redactado esta memoriaconsiste en la determinación de unatemperatura de disparo o temperaturaumbral a partir de la cual las anomalíasde mortalidad frente a la temperaturamáxima diaria (Figura 2) resultansignificativamente distintas de cero(p

OLAS DE CALOR Y FRÍO Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDEFECTOS DEL CALOR SOBRE LA SALUD. OLAS DE CALORUna de las primeras dificultades esestablecer cuándo se produce larelación entre la temperatura y lamortalidad, es decir, los efectosretrasados de la temperatura sobre lamortalidad. Por lo que se ha citado enla introducción y según losmecanismos fisiopatológicos descritosTabla 2. Factores de riesgo ante una ola de calorRELACIÓN MORTALIDAD Y CALOR: CARACTERÍSTICAS GENERALES Y FACTORES DE RIESGOCaracterísticas generales •Relación de la temperatura y la mortalidad muy fuerte, fundamentalmente durantede los estudioslas olas de calor.•No existe una definición oficial de olas de calor internacionalmente admitida.•Mayor mortalidad en las zonas con una temperatura media anual más baja.Variables meteorológicas •Posible relación entre mortalidad y humedad.•Los resultados varían según el estudio.Edad•Asociación más fuerte con personas ancianas.•También asociación con grupos de edad más jóvenes (fundamentalmentecon 45-65 años).•Pequeña o nula relación con niños (sobre todo durante las olas de calor).Género•Los estudios dan resultados diversos y contradictorios.•Generalmente más asociado con mujeres.Efecto retardado•La asociación se encuentra al menos durante tres días.•Normalmente más alta el día posterior que el día con temperatura alta.•Durante las olas de calor se aprecia un desplazamiento de la mortalidad hacialos días más cercanos a esta. Efecto siega.Duración de la ola•Mayor mortalidad cuanto más dura la ola de calor.Número de ola•Mayor mortalidad las primeras olas del año.•Mayor impacto las olas de calor de primavera o principio del verano.Causas específicas de•Fundamentalmente asociado a causas cardiovasculares y respiratorias.morbi-mortalidad•También se encuentran incrementos significativos, fundamentalmente durantelas olas de calor, de enfermedades del aparato digestivo, neoplasias malignas,enfermedades endocrinas, metabólicas o genitourinarias. Seguramente provocadoporque el calor provoca una descompensación de personas con una enfermedadprevia.•Muy importante en la población más joven la mortalidad relacionada conenfermedades mentales, psicológicas o del sistema nervioso central.•Incremento de la mortalidad de enfermos crónicos tratados con medicamentos queen ocasiones dificultan una respuesta adaptativa a las altas temperaturas.Estilos de vida•Mayor mortalidad entre las personas que están solas, que necesitan cuidados ocon contactos sociales limitados.•En ancianos generalmente mayor mortalidad en residencias y hogares que enhospitales.Factores socioeconómicos •Mayor mortalidad entre trabajadores manuales o que trabajan en el exterior.•Mayor mortalidad en personas con inferior nivel socioeconómico.•Alta relación con la disponibilidad de aire acondicionado.•Disminuye con un mejor aislamiento y acondicionamiento de las viviendasy del entorno.Urbano vs rural•En general mayor mortalidad en ciudades.•Efecto de isla térmica.51

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDcon anterioridad, en el caso del calor elefecto suele darse de formainmediata, es decir, entre los retardos1-4. O sea, que un día después deproducirse la ola de calor comienza aaumentar la mortalidad y este efectopuede mantenerse en el tiempo hastacuatro días después. En algunostrabajos se ha hallado que este efectopuede llegar hasta el retardo 7. En lafigura 3 se representa una FCC en laque se muestran los retardossignificativos para el caso de la ciudadde Madrid.A la hora de cuantificar los impactosno solo se trata de introducir el efectode la temperatura con sus retardoscorrespondientes sino que es precisotener en cuenta otras variables quepuedan explicar el comportamiento delcalor sobre la mortalidad. Así seintroduce la variable humedad relativa.Como ya se ha citado con anterioridadsu comportamiento en nuestro país esel contrario al de otras latitudes; aquísu influencia sobre la mortalidad esinversa. Es decir, humedades relativasFigura 3. Función de correlación cruzada (FCC) entre la mortalidadpor causas circulatorias en mujeres mayores de 75 años en Madrid yla temperatura máxima diaria.Tmáxima Vs Mortalidad por circulatoriasMujeres mayores de 75 añosbajas se relacionan con aumentos demortalidad y no al contrario comoocurría en otros lugares. Tambiéninfluye cuándo se produce la ola decalor. Una ola de calor que tiene lugaren junio tiene un mayor efecto sobrela mortalidad que si se produce enseptiembre. Dos son los motivos queexplican este hecho. El primero es queexiste un mayor grupo de personassusceptibles (ancianosfundamentalmente) y el segundo esque la población no se ha aclimatadoal calor. Las siguientes olas tendránmenor efecto sobre la mortalidadporque ya habrán muerto parte de lossusceptibles y porque se habránaclimatado al calor. Por lo tanto, lavariable “número de ola de calor”deberá considerarse en lamodelización. También la duración dela ola de calor. No solo influye, comose citaba anteriormente, la diferenciaentre la temperatura máximaalcanzada y la temperatura umbral,sino que también habrá que considerardurante cuántos días se supera eseumbral. Un solo día de superaciónprovoca exceso en la mortalidad, perosi el fenómeno se repite durantevarios días consecutivos el efectoacumulativo del calor será mayor. Esdecir, hay que considerar la duraciónde la ola. A mayor duración mayorefecto.CCF1,00,50,0-0,5-1,0-7-6-5-4-3-2-1 0 1Nº de retardos234567En algunos lugares en los que sedisponía de esta información se hanincluido, además de variablesmeteorológicas, otras variablesambientales como la contaminaciónatmosférica. Se ha observado laexistencia de un efecto sinérgico entreel material particulado y el calor, esdecir el efecto de las partículasexistentes en la atmósfera, sobre todolas de diámetro inferior a 10 micras,tienen mayor efecto sobre lamortalidad los días en los que hay ola52

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDresultados no sean comparables desdeun punto de vista cuantitativo, pero sícualitativamente. Puede concluirse portanto que existe un impacto de lastemperaturas extremadamente elevadassobre la mortalidad, que es mayor en elgrupo de personas de edad avanzada;que es mayor en los primeros meses deverano y que el impacto aumenta con laduración de la ola de calor. Este impactoes a corto plazo e involucraenfermedades cardiovasculares,fundamentalmente, y respiratorias.También existe unanimidad en cuanto ala necesidad de la implementación deplanes de prevención, adaptados a lascaracterísticas geográficas, sociales,económicas y demográficas de cadalugar que minimicen los impactos de losextremos térmicos sobre la salud de lapoblación. Posteriormente se describirán,de forma pormenorizada, lascaracterísticas que a nuestro juicio,deben poseer dichos planes deprevención.3. EFECTOS DEL FRÍO SOBRE LASALUD. OLAS DE FRÍO3.1. Las olas de frío. Definiciónde ola de fríoSi es cierto que los efectos del calor nose han analizado en profundidad hastahace muy poco, menos aún se hanconsiderado los del frío. Seguramenteporque su relación no resulta tan obvia.Una ola de calor produce un granaumento de la mortalidad en muy pocosdías, por lo que la asociación causaefectoresulta más evidente. El frío tieneun efecto más retardado, aunque ennuestras latitudes sucede durante unrango mayor de temperaturas. Por tanto,se puede afirmar que cuantitativamenteestá relacionado con un mayor impactoen salud que el calor, aunque másdifuminado en el tiempo. Por ejemplo,en el este de Europa se calcula que unas250.000 personas mueren cada añodebido a la exposición al frío. Losmecanismos fisiopatológicos implicadosya se han expuesto con anterioridad.Efectivamente, ya desde mediados delsiglo XIX se viene publicando laexistencia de una estacionalidad de lamortalidad con un aumento centrado enlos meses de invierno. En la mayoría delos países el incremento se estima quees de un 5% a un 30% respecto a lamedia anual. Un trabajo realizado en 14países estudiados en Europa encuentraque la mortalidad invernal es un 16%superior respecto al resto del año,incluido el verano, pero además lamáxima mortalidad se da en la PenínsulaIbérica, con un 28% de incremento enPortugal y un 21% en España 9 . Parecidasdiferencias han sido observadas en otrasregiones como Nueva Zelanda,Bangladesh, Hawai, o Moscú. Ademásen todos los estudios se ha descrito unarelación significativa entre esteincremento y variables ambientales,principalmente la temperatura.También se observa una mayorsobremortalidad invernal cuando secompara con la producida por el calor.En invierno la mortalidad es, de media,un 10% mayor que en verano. Enalgunos lugares como el Reino Unidoesta diferencia es aún mayor, llegandoal 30%, y este mismo porcentajeaparece en un estudio realizadoexclusivamente para Escocia. EnHolanda el incremento es de un 22%.Si se consideran los estudios que secentran en la mortalidad por causas9. Helay JD. Excess winter mortality in Europe: a cross country analysis identifying key risk factors. J Epidemiol Community Health, 2003;57:784-9.54

OLAS DE CALOR Y FRÍO Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDEFECTOS DEL FRÍO SOBRE LA SALUD. OLAS DE FRÍOcardiovasculares se puede observartambién que es mayor la mortalidadinvernal respecto a la de los meses deverano, incluso si se consideran lugarescon temperaturas tan diferentes comoMinnesota (EE.UU.), con unatemperatura media invernal de latemperatura máxima diaria de -3 °C ySao Paulo (Brasil), con una temperaturamedia anual de la temperatura máximade 25,4 °C, y también siguen estepatrón lugares con una humedadrelativa del aire tan dispar como lasHong Kong e Israel.Por tanto, parece que los efectos sobrela salud del frío son mayores que losdel calor, si bien con este último nosolo aumenta la mortalidad mediadiaria, sino que también es responsablede producir grandes crisis,concentrando gran parte de lamortalidad estival en cortos periodosde tres a cuatro días, cuando latemperatura supera determinadosumbrales.Pero también existen olas de frío,aunque el conocimiento que se tienesobre este fenómeno es menor. Aligual que sucede en el caso del calor,tampoco existe una definición universalde ola de frío. Así, un estudio publicadosobre Sofía y Londres definetemperatura con “frío extremo” aaquella que se encuentra por debajodel décimo percentil de la temperaturamedia diaria de dos semanas, que secorresponde con -0,5 °C en Sofía y5,25 °C en Londres. En otro trabajosobre olas de frío en Holanda, esdescrita como un periodo de tiempo deal menos 9 días con temperaturasmínimas de -5 °C o inferiores, de loscuales al menos seis días se alcanzanlos -10 °C o menos, eligiéndose latemperatura mínima pues es la quemayor coeficiente de correlaciónpresenta con la mortalidad entre losmeses de diciembre a febrero. En eltrabajo realizado para Moscú seconsidera ola de frío cuando al menos 9días, en este caso de la temperaturamedia diaria, está por debajo del tercerpercentil de la distribución detemperaturas diarias entre enero de2000 y diciembre de 2006 (14,4 °C bajocero), de los cuales al menos 6 días seencuentran por debajo del primerpercentil (-19,3 °C).En Madrid se denomina díainusualmente frío a aquel que tiene unatemperatura máxima diaria igual o pordebajo de 6 °C, la temperatura demáxima correlación con la mortalidaddurante los meses de invierno para estaciudad. Se ha considerado este valor(que corresponde aproximadamente conel percentil 5 de la serie de temperaturasmáximas diarias de los meses denoviembre a marzo) porque en undiagrama de dispersión frente a lamortalidad es a esta temperatura cuandose detecta un cambio de pendiente, esdecir un aumento brusco del número demuertes. Otros autores definen las olasde frío a partir de la relación entre lamortalidad y parámetros como latemperatura percibida, que intentasimular los mecanismos fisiológicos quedesencadenan las variables ambientales.Cabe destacar que, al igual que sucedíacon las olas de calor, aparecen doscriterios a la hora de definir ola de frío,uno que se podría denominarestadístico-meteorológico y otrobasado en la relación estadística entrela temperatura y sus efectos en salud.El primero solo tiene en cuenta latemperatura habitual a la que estásometida la población, el segundo sefundamenta en los cambios que estaproduce sobre un indicador sanitario,generalmente la mortalidad.Otra de las variables utilizadas en estetipo de estudios es la velocidad del55

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDviento. Esta variable se ha estudiado deforma individual o formando parte dealgoritmos teóricos en los que serelacionan la temperatura y la velocidaddel viento, denominados índices dewind-chill. Son varios los trabajos enlos que se observa que existe unarelación estadísticamente significativaentre la mortalidad o la morbilidad y lavelocidad del viento, o bien que elíndice tiene una asociación más fuerteque la temperatura consideradaindividualmente. Otros por el contrariono han encontrado esta asociación. Portanto, al igual que sucedía con lahumedad relativa y el calor parece queno es tan sencillo establecer un índiceuniversal basado en unos pocosparámetros meteorológicos o en larelación entre estos y algunascaracterísticas fisiológicas que seconsideran determinantes. Lamultiplicidad de situaciones climáticasque existen en todo el planeta y lacomplejidad de la relación entre laspoblaciones y el clima en el que sedesarrollan aconsejan un estudioindividual de cada situación.Especial interés tiene otro factormeteorológico, como es la presiónatmosférica. En los últimos años, sehan llevado a cabo varios estudios paradeterminar la influencia que este factorpuede ejercer sobre diferentesenfermedades, principalmentecerebrovasculares y respiratorias. Enmuchos análisis, la presión atmosféricase ha utilizado como un factoratmosférico más. Sin embargo, enotros casos la presión atmosférica hasido considerada el principal factorligado a enfermedadescerebrovasculares y la importancia deexposiciones repetidas (4 o más) avariaciones inusuales de presión hansido relacionadas con neumotóraxespontáneos debidos a la roturapleural.En un trabajo realizado en Madrid,centrado en la presión atmosférica, seaprecia que las situaciones con tendenciaanticiclónica, es decir, aumento de lapresión, son las que aparecenrelacionadas con la mortalidad. Eninvierno, cuando la ciudad se encuentrasituada bajo una masa de aire frío, lastemperaturas son especialmente bajas,lo que conlleva un aumento en laproducción de contaminantes(calefacciones, vehículos, etc.), y ademásse dificulta la dispersión de estos, puesse ven favorecidos los fenómenos deinversión térmica y la velocidad del vientoes mínima. La combinación de fríointenso y contaminación atmosférica altafavorecen la mortalidad por causasrespiratorias y circulatorias. Por elcontrario las situaciones ciclónicastienden a la dispersión de contaminantesy no están relacionadas con aumentosde la mortalidad, aunque aumente lavelocidad del viento.También existen trabajos que abordanla influencia del frío sobre la mortalidada través de las situaciones sinópticasmás frecuentes de una determinadaregión geográfica, pero en realidad eneste caso existe por el momento unmenor desarrollo que en los trabajosrealizados por el equipo de LS Kalksteinpara determinar los efectos del calor,que como ya se ha dicho, han servidode base de varios planes de prevenciónpor todo el mundo.Parece, por lo hasta ahora expuesto,que si era complicada la definición deola de calor, más aún lo es la de frío y aligual que ocurría con el caso de lastemperaturas extremadamenteelevadas, en el caso del frío se sugiereque se analice para cada lugar aestudio, con la metodología que seconsidere adecuada, la temperatura pordebajo de la cual comienza a producirseun aumento significativo de la56

OLAS DE CALOR Y FRÍO Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDEFECTOS DEL FRÍO SOBRE LA SALUD. OLAS DE FRÍOmortalidad. Si para el caso del calor, almenos en España, había un criteriounánime en la definición, no es así parael caso del frío. Así, estudios realizadosen Madrid lo relacionan con el percentil5 de la serie de temperaturas máximasdiarias de los meses de invierno(noviembre-marzo), mientras que parael caso de Castilla-La Mancha, lasinvestigaciones realizas indican que esla temperatura mínima diaria, en vez dela máxima, la que presenta una mayorRELACIÓN MORTALIDAD Y FRÍO: CARACTERÍSTICAS GENERALES Y FACTORES DE RIESGOCaracterísticas generalesde los estudiosVariables meteorológicasEdadGéneroEfecto retardadoDuración de la olaNúmero de olaCausas específicas deMorbi-mortalidadEstilos de vidaFactores socioeconómicosUrbano vs ruralTabla 3. Factores de riesgo ante una ola de frío•La estacionalidad invernal es generalmente mayor que la estival.•En general menor aumento de la mortalidad por cada grado centígrado que bajade la temperatura de mínima mortalidad, pero en nuestras latitudes, duranteun mayor rango de temperaturas.•No existe una definición oficial de ola de frío.•Mayor mortalidad en regiones con una temperatura media anual más alta y converanos más cálidos.•Posible relación con la velocidad del viento.•Mayor aumento de la mortalidad en periodos de altas presiones, relacionado conuna menor dispersión de los contaminantes atmosféricos químicos.•Fundamentalmente asociado con personas ancianas.•Mayor asociación en personas jóvenes y niños, en su mayoría por enfermedadesrespiratorias.•Los estudios dan resultados diversos y contradictorios.•Generalmente más asociado con mujeres.•El efecto del frío se prolonga mucho más en el tiempo. Al menos dos semanas.•No aparece efecto siega.•Mayor mortalidad cuanto más dura la ola de frío.•Menor mortalidad en las primeras olas de frío del año.•Incrementa la mortalidad en olas sucesivas, cuando existen varias en un año.•Asociado casi exclusivamente a causas respiratorias y cardiovasculares.•Aumento de la presión arterial y la viscosidad sanguínea por el frío.•Gran importancia de las enfermedades infecciosas respiratorias.•Posible incremento de las causas cardiovasculares relacionadas con las infeccionesrespiratorias.•Mayor mortalidad de las olas de frío durante las epidemias de gripe.•Relación con el uso de la calefacción en casa y el aislamiento de las mismas (entrepaíses).•Con las prendas de vestir empleadas y con la actividad física empleada enel exterior.•Mayor mortalidad en ancianos que viven en residencias frente a los que vivenen sus hogares.•Mayor mortalidad en fumadores.•Mayor mortalidad en países con menor renta per capita, mayor nivel de pobreza odesigualdad y menor renta per capita dedicada a la salud.•No se encuentra relación en los trabajos realizados en una misma ciudad o país.•No se encuentra una diferencia significativa en la mayor parte de los trabajos.•No hay muchos trabajos realizados.57

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDcorrelación con la mortalidad 3 . Estadiscrepancia es meramente cuantitativaya que existe una alta correlación entrelas series de temperaturas máximas ymínimas diarias, siguiéndose en amboscasos la relación con el percentil 5 delas series máxima o mínimarespectivamente. Así, por ejemplo, sedirá que existe una ola de frío enMadrid cuando la temperatura máximadiaria no supere los 6 °C, mientras quepara Albacete, por ejemplo se dirá queexiste ola de frío cuando la temperaturamínima diaria esté por debajo de -4,8 °Co para el caso de Toledo -3,3 °C.En el caso de las olas de frío en Castilla-La Mancha al representar en un diagramade dispersión las anomalías de lamortalidad (eje Y) frente a la temperaturamínima diaria, retrasada 7 días (eje X), síse observaba un incremento de estaanomalía en torno al percentil 5, pero adiferencia de lo que ocurría con el calor,este incremento no era estadísticamentesignificativo. La razón quizá se deba alefecto “difuminado” del frío. Al contrarioque en el calor cuyo efecto es a cortoplazo, en el caso del frío este aparecemás alejado en el tiempo. Las funcionesque representan cuando se producenestas asociaciones (funciones decorrelación cruzada) indican la existenciade dos “picos” de asociación uno amedio plazo (retardos 5-7) y otro a máslargo plazo entre los retardos 9 a12. Estadispersión en cuanto a la mortalidadpuede ser la causa de que, aunque seencuentre incremento en las anomalíasde mortalidad, estas no seanestadísticamente significativas. Pese aello se ha elegido el percentil 5 de lasseries de temperaturas mínimas de losmeses de invierno como el umbral dedefinición de ola de frío. Dependerá decada lugar si se elige la serie de mínimadiarias (caso de Castilla-La Mancha) o demáximas diarias como en el caso deMadrid.3.2. Factores de riesgo en unaola de fríoEn la tabla 3, que se muestra acontinuación, se indican los principalesfactores de riesgo que influyen en lasolas de frío.3.3. Impacto de las olas de fríosobre la mortalidad. VariablesimplicadasAl igual que ocurría en el caso del calor,para el frío existen diferentes variablesque hay que tener en cuenta a la horade analizar el comportamiento de lastemperaturas extremadamente bajassobre la mortalidad: la duración de lasolas de frío, y el número que la ola defrío ocupa en el año.En el caso del frío también se apreciaque cuantos más días consecutivos sesupera la temperatura umbral definidamayor es la mortalidad diaria. Parecelógico comprobar, igual que sucedíacon las olas de calor, que cuanto mayores la exposición de los habitantes deuna provincia a días extremadamentefríos, mayores son los efectos sobre lasalud.Desde este punto de vista es muyinteresante conocer cuáles son lassituaciones meteorológicas quefavorecen la generación de olas de fríoy cuál es la duración media de cada unade ellas. Un estudio realizado a escalasinóptica en la Península Ibérica señalaque existen tres situacionesfundamentales que explican suaparición. Las dos primeras sonconsecuencia de la entrada de masasde aire frío, bien por la existencia de unanticiclón sobre las Islas Británicas queinduce la entrada de vientos decomponente nor-noroeste procedentes58

OLAS DE CALOR Y FRÍO Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDEFECTOS DEL FRÍO SOBRE LA SALUD. OLAS DE FRÍOdel Atlántico Norte, o bien por laentrada de aire muy frío procedente delcentro del continente europeo quepuede ser debido a una baja sobre elnorte de Italia y/o un anticiclón sobre elnorte de Europa. La tercera se explicapor un estancamiento o persistencia deuna misma masa de aire sobre laPenínsula. Esta situación anticiclónica,o de pantano barométrico, provoca unfuerte enfriamiento radiactivo nocturnoy como consecuencia temperaturasmínimas muy bajas. Bajo estas trescircunstancias tienen lugar el 50% delos días extremadamente fríos. Sinembargo, estos patrones por sí solosno determinan la ocurrencia detemperaturas extremas, aunque sí queaumentan considerablemente suprobabilidad.Por lo tanto, de nuevo la escala quedebe proporcionar la clave ha de serlocal. Esta debe ser capaz de darexplicación al 50% de los casos de olade frío no englobados dentro de uno delos tres patrones sinópticos principalesy a su vez de determinar, junto a laescala sinóptica, la singularidad propiade cada suceso de ola de frío. Laconclusión es que es necesario elestudio de factores locales como lalocalización geográfica, la altitud y elmedio que rodea a cada punto a la horade abordar el análisis.En cuanto a la variable número deorden de la ola de frío en el año seobserva que existe una relación directacon el número de defunciones diarias,y que son las olas finales de latemporada invernal las que mayoresefectos producen. Una explicación deeste comportamiento, contrario al delcalor, puede ser que un aumentoprogresivo, tras sucesivas exposicionesal frío a lo largo del invierno, está enconsonancia con un modelo dedispersión de persona a persona lo queviene a apoyar las hipótesis etiológicasmás admitidas hasta este momento. Elmecanismo sería el siguiente: en unaprimera fase, la exposición al fríofavorece la infecciosidad de losmicroorganismos patógenos delaparato respiratorio, posteriormente unmayor contacto entre personas enambientes cerrados en el invierno encircunstancias de frío extremocontribuye a difundir la enfermedad aotros individuos.Parece, por los estudios realizados, queson las personas más jóvenes las quetienen unos comportamientos másfavorecedores para entrar en contactoen primer lugar con el agenteinfeccioso, por su mayor estancia en elexterior, la vestimenta usada, etc. Porel contrario, la población más adulta ylos niños son las personas mássusceptibles y los grupos de edad conmayor mortalidad al entrar en contactocon aquellos. Este modelo básico sepuede complicar si se tiene en cuentaque existen mecanismos querelacionan las enfermedadesrespiratorias y circulatorias y que losefectos de las primeras se producen amás largo plazo pudiendo acrecentar lamortalidad de olas de frío sucesivas.Un papel especialmente complejo juegala variable humedad relativa del aire. Sien el caso de las olas de calor existía uncomportamiento claro en los trabajosrealizados en nuestra Península en laque las humedades relativas bajasfavorecían la mortalidad por calor, en elcaso del frío esto no ocurre. En losestudios realizados para la ciudad deMadrid esta aparecía con signonegativo, sin embargo, en los realizadosen Castilla -La Mancha la humedadrelativa siempre entra con signopositivo, es decir, a mayor humedadrelativa del aire, mayor será el efecto deesta sobre la mortalidad diaria en una59

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDola de frío. Además su efecto es a cortoplazo (1 o 2 días) y a la semana o en losdías posteriores. Es de destacar que nose aprecia una asociación muy elevada.Por ejemplo en Toledo donde elcoeficiente es mayor se detecta unaumento de 0,022 muertos por cadaunidad que aumenta el porcentaje de lahumedad atmosférica relativa media.Como ya se ha citado, la asociación escontraria a la encontrada en Madrid parael grupo de 45-65 años y si en ese casopuede ser justificada porque la mayormortalidad se produce en presencia desituaciones de inmovilidad atmosféricaprovocadas por un anticiclón, en el casode Castilla-La Mancha el signo positivoencontrado en todas las provincias debeestar motivado por la entrada de masasde aire frío y húmedas. Esto se veconfirmado por la circunstancia de quesean en las situaciones ciclónicas en lasque se produce un aumento de lamortalidad. Parece necesario discutirque el incremento de la mortalidad seproduzca en situaciones meteorológicascontrarias en dos comunidadesautónomas tan cercanas, por lo que sinduda están sometidas a parecidosescenarios a escala sinóptica. Pero hayque señalar que el trabajo realizado porPrieto y colaboradores localiza trescontextos generales en los queaparecen las olas de frío sobre laPenínsula Ibérica, dos de ellos secaracterizan por la entrada de vientosdel norte, el tercero por unestancamiento atmosférico. Este últimoestá asociado con un aumento de lacontaminación atmosférica que sin dudaes mayor en la comunidad madrileña.Por tanto se sugiere que tantosituaciones ciclónicas con alta humedadatmosférica como situacionesanticiclónicas con masas de aire frío ysecas podrían estar asociadas alaumento de la mortalidad y la presenciade un signo u otro en los coeficientesdel modelo indican cuál es la situaciónpredominante, pero tampoco se debendescartar las situaciones caracterizadaspor la entrada de aires fríos y secosprocedentes del continente descrita porPrieto. Para confirmar esta hipótesissería conveniente analizar la mortalidadasociada a cada una de las situacionesdescritas, analizando en cada una deellas el papel de la humedad relativa, lavelocidad del viento y los contaminantesatmosféricos. También es bastanteprobable que el alto número de días conniebla que se producen en situacionesanticiclónicas, durante los meses fríos,en toda la meseta sur determine esaasociación entre la mortalidad y lahumedad relativa del aire. Hay queseñalar que en Toledo la media anual dedías con niebla es de 34 (30 de ellosentre noviembre y marzo), de 32 enAlbacete y 31 en Ciudad Real.En todo caso hay que destacar que en labibliografía científica aparecen resultadosmuy dispares sobre el papel que juega lahumedad relativa del aire en lasobremortalidad invernal. Braga ycolaboradores en Estados Unidosanalizan los efectos de la meteorologíaen 12 ciudades y no encuentran unpatrón consistente en la relación de lahumedad y la mortalidad diaria. Por otrolado hay que destacar que algunos delos trabajos realizados encuentran que lainfluencia de la humedad sobre lamortalidad es insignificante frente a latemperatura. Por tanto el diferente papelde la humedad encontrado en losdistintos trabajos no hace aconsejable lautilización de índices teóricos quecombinen de forma rígida temperatura yhumedad en el estudio y parecefortalecer la idea de que es másaconsejable medir separadamente lahumedad y la temperatura. Aconclusiones parecidas llegan losautores del trabajo realizadorecientemente en Europa a través delProyecto PHEWE en el que se estudian60

OLAS DE CALOR Y FRÍO Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDEFECTOS DEL FRÍO SOBRE LA SALUD. OLAS DE FRÍOlos efectos del frío a través de latemperatura aparente. De igual manerase puede discutir el uso de índices desíntesis entre la velocidad del viento y latemperatura, índices de wind-chill.Estudios realizados en Holanda y Escociaencuentran que existe una mayorasociación con la mortalidad, aunquepequeña, entre el índice de wind-chill deSteadman que con la temperatura, perotambién hay que señalar que losprimeros no la encuentran con el índicede wind-chill de Siple y Passel y sinembargo este es el índice que funcionamejor en el Reino Unido asociado aadmisiones hospitalarias.De nuevo, la existencia de resultadostan diferentes llama a la prudencia y ano utilizar de forma generalizadaíndices teóricos que recogen lacontribución de varias variables quepueden no ser válidos en todas lascircunstancias y por el contrario analizarlas variables por separado en cadalocalización geográfica concreta. Esdecir, si se quiere analizar el impacto delas diferentes variables que influyen enlas olas de frío, este estudio deberealizarse de manera exclusiva para eselugar, en el que concurren una serie decircunstancias meteorológicas yatmosféricas que pueden serradicalmente diferentes a las quepueden darse unos cientos dekilómetros de distancia. No puedenextrapolarse, pues, resultados de unoslugares a otros.3.3.1. Algunos ejemplos de impactosen diversas ciudades españolasEn el caso de las olas de frío son muyescasos los estudios realizados enEspaña de los que se tieneconocimiento. Únicamente de formamonográfica sobre extremos térmicospor frío se tiene constancia de lostrabajos realizados en Madrid 10 y en laComunidad Autónoma de Castilla- LaMancha 3 .En general, los resultados obtenidosmuestran que los impactos que seobtienen para el caso del frío sonmenores a los obtenidos para el casodel calor. Si en el caso del calor sehablaba para algunos grupos de edad ycausas específicas (mujeres mayoresde 75 años por causas respiratorias)de incrementos de hasta un 34%, enel caso del frío el mayor impactoencontrado es en mayores de 75 añosy por causas respiratorias, con unaumento de la mortalidad del 9,6%por cada grado en que la temperaturamáxima diaria no llega a los 6°C en elcaso de Madrid. Para Castilla-LaMancha, donde los datos se refieren apoblación general y a mortalidad portodas las causas, el comportamientocualitativo es similar: un pico demortalidad en torno a los 3-4 días y unsegundo pico más retrasado en eltiempo centrado en el décimo día trasel extremo térmico.Cuantitativamente, las olas de fríosuponen incrementos de cerca del10% por cada grado en el que latemperatura mínima diaria no alcanzala temperatura umbral, ligeramentesuperiores a los encontrados para elcaso de Madrid.Una diferencia clara existente entre elcomportamiento de los extremostérmicos por calor y por frío es que enel caso del calor en Madrid no existíaasociación con la mortalidad diaria enmenores de 9 años, mientras que para10. Díaz J, García R, López C, Linares C, Aurelio A, Prieto L. Mortality impact of extreme winter temperatures. Int J Biometeorl, 2005;49:179-83.61

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDel frío esta se da a largo plazo (retraso12), no solo en el grupo de menores de9 años, sino también en los menoresde un año, con un riesgo atribuible porcada grado del 2,0% y del 1,1%,respectivamente.3.3.2. Comparación de estos resultadoscon los de trabajos realizadosen otros lugaresSi se tienen en cuenta todas lasconsideraciones que se realizaron en elepígrafe similar al de las olas de calor, estremendamente complicado compararestos resultados con los hallados enotros estudios. No obstante, y en líneasgenerales, puede decirse que esteresultado es el esperado si se tiene encuenta la menor pendiente encontradaen la rama del frío en los diagramas dedispersión y también los estudiosrealizados en otras latitudes tantocuando se analizan los efectos del fríoen general como los extremos térmicosen particular. Lo que viene a confirmar loya dicho de que existe una relaciónmenos intensa entre la mortalidad y lastemperaturas extremadamente bajasaunque en general la mortalidad invernalsea en términos absolutos mayor que laestival.4. COMPORTAMIENTO TEMPORAL DELAS TEMPERATURAS DE DISPARO DELA MORTALIDAD A LO LARGO DE LOSÚLTIMOS AÑOS. EL EJEMPLO DECASTILLA- LA MANCHA EN EL PE-RIODO 1975-2003Se van a exponer a continuación losresultados más relevantes de unestudio que se ha realizado en Castilla-La Mancha en el periodo 1975-2003 enel que se analizan cómo hanevolucionado las temperaturas demínima mortalidad y las del umbral dedisparo de la mortalidad ante eventostérmicos en los últimos años, así comola variación de los efectos de estastemperaturas sobre la mortalidad diariaen este tiempo 11 . Para ello se hadividido el periodo considerado en 3etapas 1975-1984; 1985-1994 y 1995-2003. Las principales conclusiones deeste estudio se exponen a continuacióny pueden resumirse en:1. Se ha producido en Castilla- LaMancha una evolución creciente delos efectos del calor sobre lamortalidad por todas las causasexcepto accidentes de 1975 a 2003,puesto que:a. Se observa una disminución de latemperatura de confort de laprimera a la segunda décadaestudiada, estadísticamentesignificativa (p

OLAS DE CALOR Y FRÍO Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDCOMPORTAMIENTO TEMPORAL DE LAS TEMPERATURAS DE DISPARO DE LA MORTALIDADsobre todo entre la primera y lasegunda década.c.Se obtienen coeficientes decorrelación significativamente másaltos (p

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDdurante estos años ha podido influiren la evolución de la relación delcalor con la mortalidad aunque no sedetecte un aumentoestadísticamente significativo de lastemperaturas máximas y mínimasdiarias.8. El dinamismo que se observa en larelación temperatura- mortalidadobliga a la revisión periódica de losplanes de actuaciones que sepuedan haber implementado paraprevenir los efectos del calor o delfrío sobre la población, en especial loque se refiere a los umbrales dealerta a la población o temperaturasde disparo de la mortalidad.5. FUTUROS ESCENARIOSCLIMATOLÓGICOS EN RELACIÓN A LATEMPERATURA DEBIDOS AL CAMBIOCLIMÁTICO5.1. Escenarios climatológicosprevistosEl Cuarto Informe de Evaluación delGrupo Intergubernamental sobre elCambio Climático, publicado en2007 12 , refuerza aún más lasevidencias de que nos encontramosen una fase de cambio climáticodebido en gran medida a la actividadhumana. El aumento de la emisión degases como dióxido de carbono o elmetano a la atmósfera estánpotenciando el llamado efectoinvernadero. Las proyecciones reflejanun incremento de la temperatura delaire en superficie para el año 2100 deentre 1,8 °C a 4°C, lo que representaun ritmo de cambio muy rápido, ysupone un amplio abanico deincertidumbres en un futurorelativamente próximo, conpotenciales consecuenciasmedioambientales, económicas,sociales, y sobre la salud.Los escenarios más probables para lospróximos años estarán caracterizadospor un aumento de los extremosclimáticos de todo tipo (olas de calor,sequías, precipitaciones intensas, etc.),pero sobre todo se informa que estosfenómenos serán muy distintos y dediferente intensidad dependiendo delas características geoclimáticas de lazona.En el siglo pasado la temperatura anualmedia en la mayor parte de Europa hacrecido en unos 0,8 °C. La alarma hasido particularmente alta durante lasúltimas dos décadasfundamentalmente en las latitudesmedias y altas, detectándosediferencias regionales evidentes. Elnorte de Europa se mostró mucho máslluvioso pero, por contraste, EuropaCentral y el Mediterráneo fueronsignificativamente más secos.En España se publica en el año 2005,coordinado por la Universidad deCastilla-La Mancha, una evaluaciónsobre los impactos por el cambioclimático en nuestro país 13 . Entre otraspredicciones el estudio prevé:• Un progresivo incremento de lastemperaturas medias a lo largo delsiglo.12. Intergovernmental Panel on Climate Change (IPCC). Climate Change 2007: synthesis Report. Fourth Assessment report of the Intergovernmental Panelon Climate Change. Geneva 2007.13. Moreno JM, editor. Evaluación preliminar de los impactos en España por efecto del Cambio Climático. Ministerio de Medio Ambiente. Madrid:Universidad de Castilla – La Mancha 2005.64

OLAS DE CALOR Y FRÍO Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDFUTUROS ESCENARIOS CLIMATOLÓGICOS EN RELACIÓN A LA TEMPERATURA DEBIDOS AL CAMBIO CLIMÁTICO• Un aumento significativamentemayor en verano que en invierno.• Una menor precipitación acumuladaanual.• Una mayor amplitud y frecuencia deanomalías térmicas mensuales en relacióncon el clima actual.• Una mayor frecuencia de días contemperaturas extremas, especialmenteen verano.Además el estudio presenta lasproyecciones de una serie de modelosclimáticos que prevén que losprincipales cambios, sobre todo en loque a extremos térmicos se refiere, seproducirán en el interior peninsular.Otra aproximación realizada en el año2010 para nuestro país en concreto esla realizada por la Agencia Estatal deMeteorología mediante la “generaciónde escenarios regionalizados decambio climático en España” 14 . Eneste trabajo se realizan distintasproyecciones en función de losdiferentes escenarios de cambioclimático. Así, si nos referimos a unescenario A2 (que es poco respetuosocon el medio ambiente en términos deemisiones y que puede calificarse deemisiones medias-altas), prevén parael segundo tercio del siglo XXI (2041-2070) incrementos en lastemperaturas máximas que se sitúanentre 3 y 5 °C y entre 5 y 8 °C para elperiodo 2070-2100. La distribuciónanual del cambio de temperaturamáxima no es igual para todos losmeses, mostrándose un mayoraumento de las temperaturasmáximas en los meses de verano y unmenor incremento en los invernales.Este efecto es más acusado en lasregiones interiores de la Península.En cuanto a la existencia de eventostérmicos con temperaturasextremadamente elevadas, otrapublicación del año 2010 sitúa anuestro país como uno de los másvulnerables al cambio climático y prestaespecial atención a la posible evoluciónde las olas de calor 15 . Este trabajoestablece que de un promedio de 2días de temperaturas veraniegasextremas en el período 1961-1990, seespera un promedio de 13 días entre2021 y 2050, y de 40 días de 2071 a2100. No solo aumenta la frecuencia deocurrencia, sino también su duración eintensidad.5.2. Impacto esperado sobre lasalud5.2.1. Previsiones sobre los efectosdel calorEn la década de los noventa, un trabajorealizado sobre 44 ciudades de EstadosUnidos calculó unos incrementos entreel 70% y el 100% de la mortalidad enverano en 2050, según se consideraseun modelo más o menos conservador.Estimaciones más recientes apuntan aque el incremento de la mortalidad porcalor en esa misma fecha en la regiónde la ciudad de Nueva York estará enun rango entre el 47% y el 95%, conun incremento medio del 70%respecto a 1990, localizándose unmayor número de muertes en las zonas14. Agencia Estatal de Meteorología. Generación de escenarios regionalizados de cambio climático para España. Ministerio de Medio Ambiente y MedioRural y Marino, 2010.15. Fischer EN, Schär C. Consistent geographical patterns of changes in high-impact European heat-waves. Nature geoscience. Doi:10.1038/Ngeo866: 1-2.65

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDcon un mayor nivel de urbanización.Los posibles efectos de la aclimatacióna estas nuevas circunstancias (p. ej.mayor uso del aire acondicionado, unahabituación fisiológica, cambios en loscomportamientos frente al calor, unapolítica sanitaria activa frente a las olasde calor, etc.) podrían mitigar en parteeste incremento pero nuncacompensarlo totalmente, estimándoseuna reducción por estas medidas entorno al 25%. Últimamente se hapublicado, en el marco del ProyectoEuropeo PHEWE (en el que estánincluidas las ciudades españolas deBarcelona y Valencia) sobre el posibleincremento de la mortalidad en elhorizonte del año 2030 segúndiferentes escenarios del IPCC yconcluye que la media de la fracciónatribuible de muertes por calor será deun 2%, registrándose el mayor impactoen las ciudades mediterráneas 16 siendoeste un fenómeno que aumentará en elfuturo de acuerdo al incrementoprevisto de las olas de calor enfrecuencia e intensidad.Otros estudios similares realizados enotros países llegan a conclusiones másdramáticas que las del ProyectoPHEWE. En Lisboa se considera quelas muertes en verano puedenaumentar 6 veces en el año 2050. En elReino Unido se calcula que se elevaránun 250% las muertes al año en esamisma fecha y otro trabajo realizado en6 ciudades australianas sobre personasmayores de 65 años estima unincremento anual de un 75%, tambiénpara ese año. En California un estudioregional calcula que en las últimasdécadas del siglo XXI la mortalidadestival puede ser de 2 a 7 veces mayora la actual, y eso teniendo en cuentalos posibles resultados positivos de laadaptación de las poblaciones a esenuevo escenario climatológico.5.2.2. Previsiones sobre los efectosdel fríoEn cuanto a los efectos del frío, unaumento global de las temperaturaspodría hacer pensar que podría hacerdisminuir la estacionalidad de lamortalidad, que como ya se ha vistotiene un marcado carácter invernal. Perolas predicciones de los expertos no sondemasiado concluyentes al respecto.En primer lugar la relación entre el frío yla salud esta condicionado pornumerosas variables que hacen que noexista una relación unívoca ente ambas alo largo de todo el planeta, sino queexisten características locales quemodifican el aumento de sus efectos.Factores sociales, económicos yculturales que no sabemos cómoevolucionarán en futuros escenarios decambio climático. En segundo lugar elcambio climático no se define como unaumento lineal de las temperaturas entodas las latitudes, pudiendo existirparticularidades climatológicas regionalesque provoquen el aumento defenómenos puntuales como tormentas,inundaciones o incluso olas de frío. Esdecir el aumento de las temperaturasmedias invernales no tiene porquéimplicar una reducción en la frecuencia ogravedad de los episodios de fríoextremo. Y en tercer lugar, no está deltodo claro que este aumento de lamortalidad esté provocado simplementepor la propia influencia del frío. El papelque juegan variables como laestacionalidad de los cambios16. Baccini M, Kosatsky T, Analitis A, Anderson HR, D´Ovidio M, Menne B et al. Impact of heat on mortality in 15 European cities: Attributable deaths underdifferent weather scenarios. J Epidemiol Community Health, 2011; 65: 64-70.66

OLAS DE CALOR Y FRÍO Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDFUTUROS ESCENARIOS CLIMATOLÓGICOS EN RELACIÓN A LA TEMPERATURA DEBIDOS AL CAMBIO CLIMÁTICOhematológicos en las enfermedadescirculatorias, o la estacionalidad deagentes infecciosos en las respiratorias ycirculatorias, están todavía sin resolver.En todo caso, las estimaciones realizadaspara analizar el comportamiento de lamortalidad con diferentes modelos depredicción consideran que el aumento dela mortalidad por calor será muy superiora la ligera reducción que se puedeesperar de las muertes invernales. Portanto, es necesario decir que un posiblebeneficio en la disminución de lasenfermedades cardiorrespiratorias porfrío nunca podría compensar el desastresanitario que supondría el aumento de lamalnutrición o las enfermedadestransmisibles, fundamentalmente en lospaíses pobres, o la mayor incidencia dedesastres naturales como las tormentaso las inundaciones.5.3. Otras consideracionesEs especialmente difícil conjeturarsobre cuál va a ser el comportamientode las poblaciones en un futuroescenario de cambio climático. Se sabeque la temperatura de confort varía conla latitud y existe una adaptación ohabituación a las característicasclimáticas locales. Pero todo hacepensar que un aumento rápido de lastemperaturas hará difícil que lasrelaciones y hábitos de una sociedadcambien con una velocidad suficiente.Si nos ceñimos a lo expuesto hastaahora en esta monografía parece que losefectos del calor van a ser cada vez másimportantes. La inmensa mayoría de lostrabajos anteriormente citados son,desde nuestro punto de vista,especialmente simplistas, quizá por ladificultad de abordar el problema en todasu dimensión. No se trata únicamentede que vaya a haber más olas de calor,como indican los modelosclimatológicos. Si se admiten comociertos los resultados aquí mostrados deque las temperaturas de disparo de lamortalidad tienden a disminuir comoconsecuencia del envejecimiento de lapoblación, el número de olas de caloraumentarán mucho más que lasprevistas en gran parte de los modelosque consideran las temperaturasumbrales inamovibles. Además todoslos trabajos concluyen que el grupo másafectado será el de mayores de 65 años.Si nos atenemos a los datos del InstitutoNacional de Estadística para nuestropaís, el número de mayores de 65 añosconstituyen, en el año 2010, el 16,83%de la población; para el 2019 será el18,99% y para el 2049 será el 31,49%.Con los datos anteriores lo que sequiere recalcar es que vamos aencontrarnos ante un escenario en elque las olas de calor van a ser cada vezmás frecuentes y más intensas por dosmotivos: cada vez la temperatura va aser más elevada como consecuenciadel cambio climático y el umbral dedisparo de la mortalidad va a ser másbajo por el envejecimiento de lapoblación. Además, el número depoblación susceptible al calor será cadavez más elevada como consecuenciadel envejecimiento de la población, porlo que cabe esperar que sus efectos ensalud sean cada vez más importantes.Ante este panorama de preocupación laúnica opción válida, desde nuestropunto de vista, es la adaptación a estosefectos mediante la puesta en marchade planes de actuación que minimicenlos impactos sobre la salud. Ahora másque nunca estos planes han de estardiseñados de forma exhaustiva y con elmáximo de información sobre elcomportamiento sobre la salud de loseventos térmicos extremos.Desgraciadamente esto es algo que no67

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDsucede en la actualidad con los planesde prevención vigentes, de ahí lanecesidad e insistencia sobre su mejora.6. PLANES DE PREVENCIÓN FRENTEA EXTREMOS TÉRMICOS6.1. Planes de prevención frenteal calor. El Plan del Ministerio deSanidad, Política Social e IgualdadAunque la influencia de la temperaturasobre la salud era un hecho estudiadodesde hace más de 30 años en Europa,no ha sido hasta la ola de calor de 2003cuando las autoridades sanitariaseuropeas han comenzado a implantar deforma masiva medidas frente a losefectos del calor extremo. Los excesosde mortalidad que se registraron enEuropa en ese verano han marcado unantes y un después en la adecuación ypuesta en marcha de los planes deprevención en muchos países de estecontinente, que hasta esa fecha estabanmuy alejados de los implantados en lasciudades de América del Norte, pudiendodecir que ese verano únicamente lasciudades de Lisboa y Roma teníanestablecido un verdadero sistema dealerta en el caso de las olas de calor.Solo un año después, en el verano de2004, Francia, Portugal, Italia, Suiza,Inglaterra y Gales, y España, habíanelaborado algún plan de prevención yalerta ante temperaturas cálidasextremas. Aunque con algunasvariaciones locales todos ellos se basanen el mismo esquema 17 :1. Se establece un periodo de tiempodeterminado en torno al verano en elcual está vigente el programa(generalmente entre mayo yseptiembre).2. El territorio se divide en zonas deactuación, y para cada una seestablece una temperatura umbral.3. Existe una coordinación entre elsistema sanitario con el organismometeorológico nacional, que es elencargado de activar la alerta cuandosus predicciones prevén que se va asuperar la temperatura umbral.4. Se establecen diferentes niveles dealerta en función de la gravedadprevista de la ola de calor.5. Activado el sistema, el SistemaNacional de Salud pone enfuncionamiento las actividadesestablecidas en el plan.6. El nivel, y por tanto las actuacionesque se llevan a cabo, aumentan con laduración de la ola de calor (el númerode días que se rebasa el nivel).Sin embargo existen diferencias quepueden ser fundamentales en cuanto ala eficacia de los distintos planes.• Por supuesto, son distintas las zonasestablecidas con una temperaturaumbral homogénea, que dependeráde la organización territorial de cadapaís. En España la unidad territorialelegida es la provincia.• También son diferentes las accionespredeterminadas para cada nivel dealerta y también en el grado de concreciónde las mismas. El más elaboradoa nivel nacional es sin duda el Plan NationalCanicule, de Francia, tanto en17. Montero JC. Caracterización y cuantificación del impacto de los extremos térmicos sobre la mortalidad diaria en Castilla- La Mancha en el periodo 1975-2003. Tesis Doctoral. Universidad Rey Juan Carlos, 2010.68

OLAS DE CALOR Y FRÍO Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDPLANES DE PREVENCIÓN FRENTE A EXTREMOS TÉRMICOSestructura como en grupos de riesgolocalizados, y también en el número ycomplejidad de las acciones contempladas.En España en este aspecto serealiza solo un plan de mínimos, perolas medidas de actuación concretasson definidas por las comunidades autónomas.Para garantizar la coordinaciónentre las distintasadministraciones se crea la ComisiónInterministerial para la aplicación efectivadel Plan Nacional de ActuacionesPreventivas de los Efectos del Excesode Temperaturas sobre la Salud.• Los organismos encargados de realizarlas diferentes acciones. En estecaso depende de la organización políticay funcional de cada país, perotambién de las actividades implantadasy el grado de complejidad de lasmismas. En España, dada la descentralizaciónde las competencias enmateria sanitaria, son las comunidadesautónomas las encargadas de definirla estructura de la intervención yla distribución de las actividades.• La forma de establecer el umbral y losniveles de alerta. En España, el Plan delMinisterio de Sanidad, Política Social eIgualdad expone que como norma generalse considera el percentil 95% delas series históricas de las temperaturasmáximas y mínimas diarias de lascapitales de provincia en verano. Comoexcepciones, para las estaciones declima suave con baja oscilación térmicadiaria, zonas marítimas principalmente,del norte y noroeste peninsular, el percentil95% de la serie histórica de temperaturasmáximas absolutasveraniegas. Análogamente en las estacionesde clima continental, el umbralconsiderado para la temperatura mínimacorresponde al percentil 95% delas series de temperatura mínima másaltas del verano. En Inglaterra y Galesel criterio es parecido.Por su parte en el plan nacionalCanicule, de Francia ha sido elaboradomediante un análisis de la frecuenciade treinta años de la mortalidad diaria yde diferentes parámetros e indicadoresmeteorológicos. Además los resultadosson completados por un análisis decriterios cualitativos (situaciónmeteorológica, calidad del aire,situación sanitaria,…). Esto permitedisponer de una parámetro de decisión,que aunque sea ambiental, está basadoen cambios sanitarios de la población.Por su parte Portugal basa el plan en unindicador de alerta al que denominanÍndice ICARO elaborado con parecidoscriterios a los de Francia.6.2. Planes de prevención frenteal fríoEn la actualidad no existe en Españaningún plan de acción para laprevención de temperaturasextremadamente bajas a nivel nacional,aunque sí en algunas comunidadesautónomas, como la valenciana, ya hanvisto la necesidad de planificar lasactividades concretas para anticiparse alos efectos del frío. También sonmucho más infrecuentes en el restodel mundo que los elaborados para elcalor. Aunque a la luz de todo loexpuesto anteriormente es evidenteque es necesario implantar programasde prevención específicos contra elfrío, más allá de establecer medidaspuntuales para algunos días y algunosgrupos de población aislados.6.3. Utilidad de los planes deprevención. EvaluacionesExisten bastantes lugares donde losplanes de prevención frente a las olas69

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDde calor llevan implantados más de unadécada. Y sobre alguno de ellos hanrealizado evaluaciones sobre suefectividad y/o eficiencia. Por ejemplo,en Philadelphia se desarrolla en 1995uno de los primeros planes específicofrente a temperaturas extremas. Losautores de su evaluación consideranque “el costo económico se consideraprácticamente ruido comparado con elbeneficio de haber salvado 117 vidasen 3 años” en los 45 días que se activóentre años los años1995 y 1998.En Miwaukee se comparan las olas decalor de 1995 y 1999, que sucedieronantes y después de ponerse en marchael plan de prevención respectivamente,y se calcula que la reducción en elnúmero de muertes fue del 17%, y del51% en el servicio de emergenciasmédicas. También en Shangai seobserva un descenso en el número demuertes entre las olas de calor de 1998y 2003 justificándolas por las accionesdesarrollas tras la implantación delsistema de prevención.Más recientemente se ha llevado a cabouna evaluación de las medidaspreventivas adoptadas en Francia tras elverano de 2003. En ella los resultadosresultan igualmente espectaculares.Analizando la ola de calor sucedida en2006 se estima que existió unincremento de 2.065 muertes en elperiodo entre el 11 y el 28 de julio, lo quesupone un 9% de exceso frente lamortalidad basal. Las muertesesperadas, si se hubieran mantenido lasmismas condiciones que en 2003, eran6.452, que en porcentaje desobremortalidad significaban un 27%.Esto supone una disminución en elnúmero total de muertos de 4.388. Elmayor impacto se produjo en mayoresde 75 años, donde la reducción fue de5.080 muertes en exceso esperadas(incremento del 34%) a 1.254(incremento del 8%). Y en el grupo deedad de 55 a 74 años la reducción fuetambién importante de unasobremortalidad de 1.141 esperadas a399 observadas. Otro hecho destacablees que, aunque la mayor mortalidad sesiguió registrando en las mujeres, lareducción en la mortalidad de estasfrente a la esperada fue casi el doble queen hombres.Por tanto parece evidente que un buensistema de prevención frente a lastemperaturas elevadas ayuda a reducirel impacto de estas sobre la salud, sibien se debe tener en cuenta que loscuatro últimos planes mencionados, y lamayoría de los descritos para lasciudades de Estados Unidos, tienengrandes diferencias en cuanto a la formade determinar el umbral, los periodos enlos que se mantiene al alerta, y sobretodo en el grado de concreción de lasactividades a desarrollar con respecto alimplantado en España.6.4. Aspectos que deben ser mejoradosen los planes de prevenciónactuales 18Cuatro aspectos que se consideranfundamentales en la fase de diseño deun Plan de Prevención por ExtremosTérmicos sobre la Salud.6.4.1. Cómo se establecen regionescon una temperatura umbral homogénea18. Montero JC, Mirón IJ, Criado-Álvarez JJ, Linares C, Díaz J. Posibilidades de mejora en los planes de prevención frente al exceso de temperaturas. RevEsp Salud Pública, 2010;84:137-49.70

OLAS DE CALOR Y FRÍO Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDPLANES DE PREVENCIÓN FRENTE A EXTREMOS TÉRMICOSLo primero que se debe asegurar es quela exposición a la temperatura de lapoblación diana es la que se consideraen el plan de prevención. En el caso deEspaña se ha considerado que una delas estaciones de la Agencia Estatal deMeteorología (AEMET) es suficientepara representar las temperaturasmedias a las que se verá sometida lapoblación de toda una provincia. Perocaracterísticas locales como la orografía(cadenas montañosas, proximidad agrandes masas de agua, etc.), o elefecto de isla térmica de algunasgrandes ciudades podría cambiar mucholas condiciones meteorológicas a lasque se ven sometidos los habitantes delas distintas localidades de unaprovincia. En un trabajo realizado en tresciudades italianas encuentran que enMilán existe una gran diferencia encalcular la temperatura aparente,parámetro que utilizan para estudiar losextremos térmicos, con los datos de laestación meteorológica del aeropuerto ouna del interior de la ciudad, mientrasque en Turín y Roma los valores deexposición obtenidos son muy similares.6.4.2. Qué criterio se elige para definirla temperatura umbral que disparela alerta por extremos térmicosUn criterio estadístico-meteorológicocomo el definido para España y paraInglaterra y Gales, en el que una vezconocida una serie de temperaturasdiarias de los últimos años se definencomo días con ola de calor aquellos quesuperen un determinado percentil. O uncriterio que tiene en cuenta la relaciónentre la temperatura y la mortalidad,como los de Francia o Portugal en losque el punto de disparo se determinapor el grado de vulnerabilidad de lapoblación al estrés por calor.En este último criterio se activaría elplan de alerta cada vez que sealcanzase una temperatura que se hacomprobado que provoca daños ensalud. En el definido por el Ministeriode Sanidad, Política Social e Igualdad,cuando bajo criterios meteorológicos,se considera que se ha llegado a unatemperatura extrema. La consecuenciade este segundo criterio es que setoma la decisión de adoptar o nomedidas en salud, pero sin haberconsiderado ningún indicador sanitario.A modo de ejemplo, si se siguiese estecriterio, no se habría registrado ningúndía de alerta por extremos térmicos decalor entre 1974 y 2003 en Guadalajara,sin embargo, durante la ola de calor de2003, si se detectó un incremento en lamortalidad. Por tanto se debereflexionar que caracterizar una ola porextremos térmicos solamente por laserie histórica de temperaturassignifica no tomar en cuenta todo elconjunto de conocimientos que setienen hasta el momento de losefectos de la temperatura sobre lasalud humana. Como se ha visto,múltiples factores modifican la relaciónentre la temperatura y la mortalidad,nivel de urbanización, composiciónsociodemográfica, estilos de vida, etc.6.4.3. Durante cuánto tiempo sedebe mantener la alerta tras suinicioComo se ha expuesto con anterioridad,los efectos del calor se mantienen en eltiempo. Por tanto tras producirse un díacon una temperatura extrema, la alertase debe mantener durante varios días, almenos tres según nos indica labibliografía. Aunque luego lo másadecuado es la realización de un estudioretrospectivo que analice durante cuánto71

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDtiempo se detectan en cada poblaciónlos efectos de una ola de calor. Sirvacomo ejemplo que el no haber tenido encuenta este comportamiento es elargumento que se esgrime para justificarla diferencia de efectividad de los planesde prevención de Chicago (Illinois) y StLouis (Missouri) durante la ola de calorde 1999.6.4.4. Qué nivel de alerta se debeactivarEn cuanto al nivel de alerta que se debeactivar es evidente que los efectos de laola de calor estarán modulados por laduración de la misma, pero también porotros factores como la temperatura a laque se ve sometida habitualmente lapoblación o la época del año en que seproduce. Por tanto basar el criterio paracaracterizar la gravedad de una ola decalor en una sola característica significano tener en cuenta todo el conjunto defactores que condicionan la peligrosidadde un extremo térmico.6.4.5. Cuál es el perfil de las personasde más riesgoUn plan bien diseñado debe tenerlocalizado el perfil de las personas demás riesgo. Esto tendrá dos utilidadesfundamentales:a. Es la base para una localizaciónrápida de los grupos de riesgo a losque deben dirigirse las actividadesde prevención y para la implantaciónde unas medidas realmenteeficientes.b. Es una herramienta fundamentalpara la vigilancia activa de losefectos de un extremo térmico.6.4.6. Necesidad de la existenciade un protocolo con las actividadesen salud a activar en caso de alertaLa eficiencia de un plan sobreextremos térmicos va a depender engran medida de la existencia de unprotocolo de actuaciones biendefinidas en salud pública, en losservicios sociales y en la actividadasistencial y en una adecuadacoordinación entre ellas. Una vezidentificadas las características de lassituaciones de mayor riesgo para lapoblación, con una metodologíaadecuada, basada en evidencias ensalud y para cada situación geográficaconcreta, como la que aquí sepropone, y conocida y localizada lapoblación más vulnerable, esfundamental establecer a priori lasactividades idóneas para cada nivel deriesgo establecido y dirigidas de formaespecífica a cada grupo identificado.7. PROPUESTAS DE INVESTIGACIÓNE INTERVENCIÓNAunque hay una tendencia creciente eneste tema dirigida a la investigaciónsobre los posibles impactos en la saludde los eventos térmicos extremos endiferentes escenarios climáticos y endistintos horizontes temporales,pensamos, que pese a la importanciade estos trabajos, que permitirían laidentificación de las zonas másvulnerables, en nuestro país es másimportante la realización deinvestigaciones cuyo objetivo sea laoptimización de los Planes dePrevención ya que son la única opciónpara minimizar los impactos en saludante el cambio climático que ya estáteniendo lugar. Por tanto las líneas deinvestigación e intervención pasaríanpor un adecuado diseño de estos72

OLAS DE CALOR Y FRÍO Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDPLANES DE PREVENCIÓN FRENTE A EXTREMOS TÉRMICOSPlanes de Prevención. Este aspectolleva una importante investigación debase que todavía en nuestro país no seha realizado y que abarcaría, entreotros, los aspectos que a continuaciónse detallan.En primer lugar es necesario conocer,al menos a nivel de capital de provincia,y para cada una de las capitales delestado español, la temperatura dedisparo de las olas de calor y de frío,mediante estudios epidemiológicosque relacionen la temperatura con lamortalidad. Este paso esimprescindible para poder activar lasposibles alarmas ante eventos térmicosextremos. Así mismo, es necesariocuantificar, a nivel provincial, el impactode la temperatura sobre la mortalidadsegún diferentes grupos de edad ycausas específicas, introduciendo todasaquellas variables que puedan resultarrelacionadas con esta asociación(humedad relativa, presión, variablesrelacionadas con contaminaciónatmosférica, epidemias de gripe,variables de tipo polínico, etc.). Loanterior permitirá conocer cuáles sonlos grupos más afectados y en quéproporción lo son y por quéenfermedades específicas. Si se quiereoptimizar los recursos y diseñar unasactividades frente a los extremostérmicos realmente eficientes esnecesario caracterizar con la mayorprecisión posible el perfil social,económico y patológico de la poblaciónque con mayor frecuencia se asociancon estos y, por tanto, a los que nosdebemos dirigir.Es preciso investigar como afectan lastemperaturas extremas a otrosindicadores sanitarios como pueden serlos ingresos hospitalarios o losservicios de atención primaria. Se debeconocer si es preciso reforzar lasurgencias hospitalarias y en casoafirmativo por qué enfermedades y enqué proporción. También es necesarioconocer cuánto tiempo tiene que estaractivado este plan o el momento apartir del cuál ha de activarse. Este tipode estudios debería hacerse, al menosa nivel provincial o en un hospital desuficiente entidad para que losresultados obtenidos fueranextrapolables a toda la provincia. Asímismo, hay que analizar cómo se venafectados los servicios de atenciónprimaria con el objeto de reforzaraquellos que fueran necesarios.Lo anterior permitiría a los serviciossociales identificar los grupos de riesgosobre los que actuar y las medidas quese deben adoptar para minimizar losefectos de los extremos térmicos.Es preciso activar servicios de alertadirigidos directamente a las personasde riesgo. Está demostrado que losanuncios en los medios decomunicación masivos (televisión,radio, etc.) tienen escaso efecto anteolas de calor y frío.Por último es precisa la realización decampañas de información dirigidas alos grupos de riesgo identificados paraque sean conscientes de la importanciadel seguimiento de las posiblesrecomendaciones que les suministren.Somos conscientes de que las líneasde investigación y las propuestas deactuación planteadas son muyambiciosas y van acompañadas de unextenso trabajo tanto de recopilaciónde datos como de análisis de losmismos, pero también conocemos dela imperiosa necesidad de contar conun mecanismo de defensa ante estastemperaturas extremas que, como seha reiterado en esta monografía, van aser cada vez más frecuentes y másintensas.73

3.1.2. EVENTOS EXTREMOS Y CAMBIO CLIMÁTICO.EFECTOS EN LA SALUD1.- INTRODUCCIÓN1.1. Escenarios de cambioclimáticoSegún el Grupo Intergubernamentalpara el Cambio Climático (IPCC), unescenario de cambio climático es unadescripción verosímil y a menudosimplificada del clima futuro, sobre labase de una serie intrínsecamentecoherente de relaciones climatológicas,elaborada para ser expresamenteutilizada en la investigación de lasposibles consecuencias de los cambiosclimáticos antropógenos y que sueleutilizarse como instrumento auxiliarpara la elaboración de modelos deimpacto. Las proyecciones climáticassirven a menudo como materia primapara la creación de escenariosclimáticos, pero estos suelen requeririnformación adicional, como datossobre el clima observado en laactualidad 1 .En un escenario de cambio climático hade tenerse en cuenta, por un lado, elpropio modelado climático (quecomprende el estudio de la evoluciónpasada del clima, su modelización, y suproyección en el futuro) y, por otro, lasestimaciones socioeconómicas futuras(población, economía, etc.) quedeterminan cómo pueden variar lasemisiones de gases de efectoinvernadero (GEI). Como resultado,tenemos ‘Escenarios integrados’ mássofisticados que el puro modeladoclimático.En definitiva, las dimensiones de losescenarios serán fundamentalmentecuatro relacionados en dos vectores: elglobal-regional por un lado y eleconómico-medioambiental por otro 2 .Las principales fuentes deincertidumbre en los escenarios decambio climático (utilizados paraevaluar los impactos potenciales) son:a) incertidumbre en las emisiones, b)incertidumbres en la variabilidadnatural, y c) incertidumbres asociadas alos modelos climáticos.Los escenarios de cambio climático(ECC) usados para describir un posibleestado futuro del mundo están basadosen primer lugar en las condicionesclimáticas observadas (generalmentedurante un periodo de treinta años,siendo el más empleado el periodo1961-1990) denominadas “escenariobase”. Por otro lado, incluyen el cálculode determinadas condiciones futurassobre emisiones de gases de efectoinvernadero, relacionadas con posiblescondiciones socioeconómicas futuras,lo que permite formarnos un conceptode las posibles condiciones dedesarrollo global en función de lasvariables: estado, crecimientopoblacional y economía para distintosperiodos de tiempo. Para la generaciónde ECC de aplicación a estudios deimpacto se hace necesario considerarmás de un escenario socioeconómicoambiental.Este tipo de escenarios hansido documentados por el IPCC en elInforme Especial de Escenarios deEmisiones1,2 y aplicados con1. Houghton JT, Ding Y, Griggs DJ, Noguer M, van der Linden PJ, Xiaosu D (eds.). Climate Change 2001: The Scientific Basis. Contribution of Working GroupI to the Third Assessment Report of the Intergovernmental Panel on Climate Change (IPCC). Cambridge, 2001. Cambridge University Press, 944 pp.http://www.csun.edu/~hmc60533/CSUN_630E_S2004/climate%20change/climate_change_2001_tech_summary.pdf2. Nakicenovic N. et al. Special Report on Emissions Scenarios: A Special Report of Working. Group III of the Intergovernmental Panel on Climate Change.Cambridge, 2000. Cambridge University Press, 599 pp. Overview1:http://www.ipcc.ch/pdf/special-reports/spm/sres-en.pdfOverview2:http://www7.nationalacademies.org/hdgc/SRES_Presentation_by_Nebojsa_Nakicenovic.pdf74

EVENTOS EXTREMOS Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDINTRODUCCIÓNdiferentes modelos de circulacióngeneral (MCG).Las posibles ECC que se contemplanson los siguientes 1 (Figura 1):• A1: Rápido crecimiento económico; lapoblación alcanza un máximo en lamitad del siglo XXI; existe una convergenciasocial, cultural y económicaentre regiones; dominan los mecanismosde mercado.• Subdivisiones:- A1F1: Dependencia de combustiblesfósiles- A1T: No dependencia de combustiblesfósiles- A1B: Un balance entre diferentesfuentes de combustibles• A2: Auto dependencia; preservaciónde las identidades locales; incrementocontinuo de la población; crecimientoeconómico a escalas regionales.• B1: Tecnologías limpias y eficientes;reducción en el uso de materiales;soluciones globales para la sostenibilidadeconómica, social y medioambiental;mejora en la igualdad; lapoblación alcanza un máximo en lamitad del siglo XXI.climáticas y del nivel del mar, simuladaspor los MCG, se han enlazado con losdistintos escenarios de emisiones yconcentraciones futuras de los gases deefecto invernadero y de aerosoles(dependientes del desarrollo de lascondiciones socioeconómicas), paragenerar proyecciones de variablesclimáticas futuras (Figura 2).Figura 1. Evolución prevista de emisiones en cada uno de los escenariosde emisiones. Fuente: IPCC (2001) 1 .Figura 1.Global carbon emissions (Gt/yr)403530252015105002000 2020 2040 2060 2080 2100Figura 2 Evolución prevista de la temperatura según los modelosclimáticos globales (MCG) para cada uno de los escenarios de emisiones.Fuente: IPCC(2001) 1 .403530 A2A1F1252015B2105B1• B2: Soluciones locales a la sostenibilidad;incremento continuo de la poblacióna una escala menor que para elA2; cambios tecnológicos menos rápidosque en B1 y A1.Los modelos climáticos globales sonconsiderados una herramientafundamental en la simulación de laatmósfera y del océano a escala global,así como para la generación de los ECC.Los posibles cambios en las variables75

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDEn todo caso, solo cuando los MCG secombinan con modelos regionales, setiene el potencial de suministrar estimacionesfísicas sobre la magnituddel cambio climático nacional-regional.1.1.1. Ventajas y desventajas deusar salidas de MCG para construirescenarios climáticosVentajas.• Son las herramientas más creíblesdisponibles actualmente para simularla respuesta del sistema climáticoglobal según la diferente composiciónatmosférica.• Proveen de información físicamentecoherente.• Muchas variables (potencialmente)disponibles.Desventajas.• Requieren gran cantidad de recursospara realizar las corridas de los MCGy almacenar sus salidas.• Resolución espacial grosera comparadacon las escalas requeridas para lamayoría de los estudios de impacto.• Dificultades para distinguir una señalantropogénica del ruido de la variabilidadinterna de los modelos.• Inconsistencia en la sensibilidad climáticaentre los modelos.1.2. Definición de eventosmeteorológicos extremosSe llama evento extremo 3 a un eventoque es raro en un determinado lugar yestación (un evento extremo puedesalir del percentil 10 o 90). Losextremos varían de un lugar a otro. Unextremo en un área específica puedeser común en otra. Los eventosextremos no pueden ser atribuidos alcambio climático, ya que se pueden darde manera natural, sin embargo seespera que el cambio climático puedaincrementar la ocurrencia de eventosextremos. Entre los eventos extremosse incluyen inundaciones, sequías,tormentas tropicales y olas de calor.Elementos meteorológicos que puedenser causa de eventos extremos seríanhuracanes, tornados, trombas marinas,complejos convectivos de mesoescala,y en general aquellos procesos quecausan lluvias torrenciales, granizo, olasde calor y de frío, heladas intensas,inundaciones, exacerbación de laspleamares y vientos intensos. También,si un patrón de tiempo persiste de formainhabitual, afectando al tiempo normal deuna estación del año, se consideradentro de la fenomenología de losextremos, por ejemplo una sequíapersistente, o un exceso de lluviascontinuadas; también una inusualpersistencia de temperaturas altas obajas para la época del año.1.3. Vinculación con el cambioclimáticoEs comúnmente aceptado que, apartede una tendencia de largo plazo, las3. S. Salomon, D. Qin, M. Manning, Z. Chen, M. Marquis, K.B. Averyt, et al.(eds.) Climate Change 2007: The Physical Science Basis. Contribution of WorkingGroup I to the Fourth Assessment Report of the Intergovernmental Panel on Climate Change. (IPCC 2007) Cambridge University Press.http://www.ipcc.ch/pdf/assessment-report/ar4/syr/ar4_syr_sp.pdf76

EVENTOS EXTREMOS Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDINTRODUCCIÓNprimeras consecuencias del cambioclimático se expresan en un aumento dela frecuencia de eventos extremos, tantoen un sentido como en el contrario, apesar de que a largo plazo la tendenciade fondo sea al calentamiento, o alaumento de la sequía. Ello supone lanecesidad de aplicar un esfuerzo deadaptación (anticipación) al cambioclimático, para mitigar sus efectos.La gestión de riesgos climáticos englobala adaptación al cambio climático, lagestión de los riesgos y de los sectoresdel desarrollo. Es un enfoque de toma dedecisiones que considera aspectossensibles al clima para promover undesarrollo sostenible reduciendo lavulnerabilidad asociada con el riesgoclimático. La gestión de riesgosclimáticos implica estrategias “de lascuales no arrepentirse” (eng. no regret)para maximizar los productos positivos yminimizar los productos negativos deldesarrollo en las comunidades ysociedades en áreas sensibles al cambioclimático, como la agricultura, laseguridad alimentaria, los recursoshídricos, salud y otros. Las medidas oestrategias no regret significan tomar lasdecisiones relevantes en el sentido deadaptación al cambio climático, que detodas maneras también toman sentidodesde el punto de vista del desarrollo,aunque la amenaza climática específicano llegara a manifestarse en el futuro 4 .Figura 3. Resumen esquemático de la vinculación entre los escenariosde cambio climático y las políticas nacionales de respuesta.Fuente: IPCC (2001 1 y 2007 3 ).Figura 4. Cascada de incertidumbres. Fuente: IPCC (2001 1 y 2007 3 ).En resumen, todos los anteriorespuntos se conectan en el proceso ynecesidad de crear políticas nacionalesde respuesta, adaptación y mitigación,ante el cambio climático (Figura 3), querespondan a la proyección de impactosde cambio climático (Figura 4).4. Hellmuth ME, Moorhead A, Thomson MC, Williams J. (eds). Climate Risk Management in Africa: Learning from Practice. New York: Columbia University.International Research Institute for Climate and Society (IRI); 200777

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUD2.- PECULIARIDADES DELTERRITORIO ESPAÑOL CONRESPECTO AL CAMBIO CLIMÁTICO,Y SUS TENDENCIAS ASOCIADAS RES-PECTO A LOS EVENTOS EXTREMOSLos principales eventos extremos, oriesgos climáticos, que afectan a laPenínsula son los derivados delcarácter de las precipitaciones, comoson las sequías y las precipitacionesextremas. Y en segundo lugar tambiénson muy importantes los derivados delas temperaturas, como son las olas decalor, las heladas y olas de frío. Existenotros eventos de importancia generalmenor, aunque más localmentetambién pueden ser significativos,como son las granizadas y lostemporales de viento. El resto deriesgos tienen ya una importancia másmarginal dentro de la Península Ibérica.Figura 5. Evolución de la precipitación anual sobre un punto de rejilla(7,5°O, 42,68°N) en la Península Ibérica calculado para tres miembrosde un ensemble del modelo global CGCM2 correspondientes al escenariode emisión SRES A2. La línea gruesa representa el promediosobre todos los miembros del ensemble. Fuente: Generación de escenariosregionalizados de cambio climático en España (2009) 6 .Precisamente, las perspectivas quearrojan los modelos globales de cambioclimático sobre España señalantendencias en las precipitaciones y latemperatura que pueden conllevar unaumento de los riesgos derivados de lassequías, precipitaciones extremas y olasde calor, como hechos más relevantes.2.1. SequíasLos períodos de sequía en España sedeben al desarrollo de sistemas debloqueo anticiclónico euro-atlánticosligados a una circulación de bajo índicezonal (flujo del Oeste debilitado yformando grandes sinuosidades).Generalmente esto causa la migracióndel anticiclón de Azores hacia elNoreste, afectando de lleno a laPenínsula Ibérica. Si la situación seprolonga, da lugar a la sequía. Haycasos particulares dentro de la propiaPenínsula, de modo que, por ejemplopara el caso de la fachada mediterráneapeninsular, una situación persistente devientos del Oeste (que sí dejan lluviasen otras partes peninsulares),alternándose con situacionesanticiclónicas en vez de adveccionesmediterráneas, también da lugar aperiodos secos que pueden serprolongados.La perspectiva futura que arrojan losMCG para España es de un ascensolatitudinal del cinturón de vientoszonales del Oeste, lo que da lugar auna perspectiva probable de que estosfenómenos extremos de sequía vayanhaciéndose más frecuentes sobre laPenínsula Ibérica en el futuro. Dicho deotro modo, con las sinuosidadespropias del flujo general del Oeste, elanticiclón de Azores se establecerásobre la Península con mayor facilidad,dando así lugar a sequías más78

EVENTOS EXTREMOS Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDPECULIARIDADES DEL TERRITORIO ESPAÑOL CON RESPECTO AL CAMBIO CLIMÁTICOfrecuentes, y tendencias de largo plazoa disminuir la precipitación (Figura 5).Sin embargo, esa misma mayorpropensión a las sinuosidades por partede la circulación general del Oeste,también podría implicar un aumento enla gestación de borrascas frías aisladassobre el Mediterráneo, y mayorfrecuencia del mecanismo de ‘frentede retroceso’ 5 en la fachada estepeninsular. De hecho, al aplicar lasproyecciones de los modelosregionalizados aparecen diferenciasdentro de la Península del posiblegrado de cambio en la precipitación(Figura 6). La mayoría de estosmodelos determinan un flujo del Oestea mayor latitud, y por tanto una mayortendencia a las sequías en el oeste ysuroeste peninsular, mientras que lafachada mediterránea podría versefavorecida por los temporales deLevante 6 .Figura 6. Comparación del cambio de precipitación anual para el periodo2011-2040 respecto al escenario base (1961-90). Fuente: Generaciónde escenarios regionalizados de cambio climático en España(2009) 6 .No obstante, la estructura de laprecipitación asociada a temporales deLevante se determina por su elevadairregularidad, propensión a lluviastorrenciales, y por no escapar de sualternancia con largas rachas secas,con lo que tampoco los sectores a sufavor escaparían a un probableaumento de sequías.De hecho, otros estudios en el ámbitomediterráneo y peninsular sobretendencias que ya se han producido enlos últimos 50 años 7 ya hablan de unatendencia real a la disminución de laslluvias más ‘regulares’ de origenatlántico, en contraposición a las lluvias5. Estrela MJ, Millán MM, Peñarrocha D, Pastor F. De la gota fría al frente de retroceso. Las precipitaciones intensas en la Comunidad Valenciana. FundaciónCentro de Estudios Ambientales del Mediterráneo - CEAM. Centro Francisco Tomás y Valiente. 2002 Valencia, España. 260 pp.6. Brunet M, Casado MJ, de Castro M, Galán P, López JA, Martín JM et al. Generación de escenarios regionalizados de cambio climático para España.Agencia Estatal de Meteorología. Madrid. 2009. http://www.aemet.es/documentos/es/elclima/cambio_climat/escenarios/Informe_Escenarios.pdf7. Millán M, Estrela MJ, Miró JJ. Rainfall components: variability and spatial distribution in a mediterranean area (Valencia Region). 2005. Journal of Climate,18 (14), pp. 2682-705. http://www.ceam.es/ceamet/investigacion/publicaciones/JCLIM_RainfallComponents.pdf79

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDFigura 7. Variación decadal en el total acumulado de precipitaciónocurrida bajo episodios menores a 30mm/día en comparación a idemocurrida bajo episodios mayores a 125mm/día en un promedio de estacionescon más de 30 años en la Comunitat Valenciana. Fuente:Rainfall Components: Variability and Spatial Distribution in a MediterraneanArea (Valencia Region) (Millán et al. 2005) 7 .‘irregulares’ de origen mediterráneo,que se mantienen o incluso aumentan(Figura 7). Esto se apoya con estudiosque señalan una tendencia al aumentode la propia variabilidad interanual de laprecipitación en la segunda mitad delsiglo XX 8 .2.2. Precipitaciones extremasFigura 8. Variaciones interanuales (1850-2005) de las anomalías promedioanual de las temperaturas medias (panel superior), máximas(intermedio) y mínimas (inferior) diarias, suavizadas por un filtrogaussiano de 13 términos (línea gris). Fuente: Generación de escenariosregionalizados de cambio climático en España (2009) 6 .Lo anterior conecta con otro riesgoclimático de suma importancia para elámbito peninsular, el de lasprecipitaciones extremas. Lasanteriores consideraciones no soloimplican un posible aumento de lassequías, sino también una tendencia aaumentar los episodios torrenciales(Figura 7).En cualquier caso, todas lasproyecciones acerca de precipitacionestienen un grado de incertidumbrebastante elevado, mayor que el detemperaturas, ya que, a diferencia deestas, no existe el mismo consenso enlos modelos regionales y globales. Dehecho, en los totales anuales deprecipitación no existen tendenciasclaras durante los últimos 50 años,aunque, como hemos señalado, sí seha probado una tendencia al aumentode su irregularidad y a un cambio en lapropia estructura (origen y génesis) dela precipitación.2.3. Olas de calor, olas de fríoy heladasLos siguientes riesgos (eventosextremos) para el caso peninsular, en8. Almarza C. La estructura de la precipitación como índice de detección de cambio climático. Asamblea de Geodesia y Geofísica de Valencia. 4-8 Febrero2002. Instituto Nacional de Meteorología, Madrid.80

EVENTOS EXTREMOS Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDPECULIARIDADES DEL TERRITORIO ESPAÑOL CON RESPECTO AL CAMBIO CLIMÁTICOorden de importancia, son losderivados de las temperaturas, o sea,olas de calor, olas de frío y heladas.El escenario actual ya presenta para elúltimo siglo y medio una tendencia alaumento de las temperaturas para elconjunto de la Península de alrededorde 1 °C (Figura 8).Si se analizan los datos estacionales, serevela que las mayores tendencias alascenso han acontecido en primavera yverano para los últimos 25 años (Tabla 1).Tabla 1. Tendencias anuales y estacionales de las temperaturas diarias (en °C/década) junto a sus intervalos de confianzaal 95% calculadas para diversos periodos. En negrita coeficientes significativos al 1%. Fuente: Generación de escenariosregionalizados de cambio climático en España (2009) 6 .PERIODOS 1850-2005 1901-2005 1901-1949 1950-1972 1973-2005Temperaturas medias diariasAnual 0,10 0,13 0,22 -0,19 0,48(0,08/0,12) (0,10/0,16) (0,11/0,31) (-0,53/0,12) (0,36/0,66)Invierno 0,10 0,14 0,10 0,11 0,27(0,07/0,14) (0,08/0,20) (-0,08/0,32) (-0,58/0,68) (-0,09/0,56)Primavera 0,08 0,12 0,25 -0,52 0,77(0,05/0,12) (0,06/0,17) (0,06/0,43) (-1,03/0,05) (0,54/0,97)Verano 0,09 0,13 0,23 -0,29 0,67(0,06/0,11) (0,08/0,18) (0,07/0,38) (-0,71/0,13) (0,41/0,92)Otoño 0,10 0,12 0,26 -0,08 0,29(0,07/0,13) (0,08/0,17) (0,09/0,42) (-0,57/0,53) (0,02/0,58)Temperaturas máximas diariasAnual 0,11 0,17 0,37 -0,28 0,51(0,09/0,14) (0,13/0,21) (0,25/0,46) (-0,74/0,16) (0,34/0,66)Invierno 0,12 0,16 0,18 -0,04 0,35(0,09/0,15) (0,10/0,21) (-0,02/0,36) (-0,61/0,62) (0,06/0,60)Primavera 0,11 0,17 0,37 -0,62 0,82(0,06/0,15) (0,11/0,23) (0,16/0,60) (-1,38/0,09) (0,53/1,15)Verano 0,10 0,18 0,44 -0,30 0,73(0,06/0,13) (0,12/0,24) (0,27/0,64) (-0,88/0,17) (0,43/1,04)Otoño 0,12 0,17 0,44 -0,12 0,13(0,09/0,15) (0,10/0,22) (0,26/0,64) (-0,84/0,70) (-0,17/0,47)Temperaturas mínimas diariasAnual 0,08 0,09 0,08 -0,13 0,47(0,06/0,10) (0,06/0,12) (-0,02/0,18) (-0,51/0,14) (0,31/0,65)Invierno 0,09 0,12 0,06 0,15 0,06(0,06/0,13) (0,05/0,19) (-0,15/0,24) (-0,56/0,78) (-0,28/0,62)Primavera 0,07 0,08 0,15 -0,19 0,66(0,04/0,09) (0,03/0,13) (0,01/0,31) (-0,72/0,29) (0,46/0,84)Verano 0,08 0,09 0,00 -0,26 0,62(0,05/0,10) (0,04/0,13) (-0,13/0,14) (-0,60/0,08) (0,38/0,93)Otoño 0,08 0,08 0,09 -0,13 0,43(0,05/0,11) (0,04/0,13) (-0,06/0,25) (-0,41/0,33) (0,18/0,77)81

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDEllo tiene una importancia significativapara identificar las olas de calor enverano como un fenómeno extremo contrayectoria en ascenso.En un estudio para el ámbito de laComunitat Valenciana, y los meses deverano, se ha revelado una tendencia aaumentar la persistencia de días muyFigura 9.- Número de días de calor persistente en la ComunitatValenciana. Mes de Julio. Fuente: Summer temperaturetrends in a Mediterranean Area (ValenciaRegion). (Miró et al. 2006) 9 .Figura 10. Idem para el mes de Agosto. Fuente: Summertemperature trends in a Mediterranean Area (ValenciaRegion). (Miró et al. 2006) 9 .Figura 11. Días con temperatura >= 40°C. julio. Fuente:Summer temperature trends in a Mediterranean Area(Valencia Region). (Miró et al. 2006) 9 .Figura 12. Días con temperatura >= 40°C. agosto.Fuente: Summer temperature trends in a MediterraneanArea (Valencia Region). (Miró et al. 2006) 9 .9. Miró J, Estrela M J, Millán MM. Summer temperature trends in a Mediterranean Area (Valencia Region). 2006. International Journal of Climatology. 26:1051-73.82

EVENTOS EXTREMOS Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDPECULIARIDADES DEL TERRITORIO ESPAÑOL CON RESPECTO AL CAMBIO CLIMÁTICOcálidos 9 , en concreto el número de díasque registraron a la vez unatemperatura máxima superior a 30 °C yuna mínima superior a 20 °C, definidoscomo ‘días de calor persistente’ (Miróet al. 2006). Esta tendencia se ha vistomayor en agosto que en julio (Figuras 9y 10).El mismo estudio indica una tendenciaal aumento del número de días en quese alcanzó o superó una temperaturamáxima de 40 °C, más clara en agostoque en julio. (Figuras 11 y12)Las proyecciones futuras de los MCG ysu aplicación regionalizada a laPenínsula ratifican una tendencia defututo al ascenso térmico mayor enverano que en invierno. Esta tendenciaes mayor en el interior que en las áreaslitorales (Figuras 13, 14 y 15).Figura 13. Cambio medio para enero y julio de temperaturamáxima proyectada por el modelo globalHadCM3 para los periodos 2011-2040, 2041-2070 y2071-2100, respecto al escenario base (1961-1990), yregionalizado con un método de regresión SDSM paralos escenarios de emisión SRES A2 y B2. Fuente: Generaciónde escenarios regionalizados de cambio climáticoen España (2009) 6 .Figura 14. Distribución mensual de la desviación típicadel cambio proyectado en la temperatura mínima para losdiez modelos regionales desarrollados en el proyectoPRUDENCE, para el periodo 2071-2100 respecto al escenariobase (1961-1990), y para el escenario de emisiónSRES A2. Fuente: Generación de escenarios regionalizadosde cambio climático en España (2009) 6 .83

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDCon estos datos, la perspectiva defuturo, hoy por hoy, para las olas decalor, es de un aumento de sufrecuencia y/o un aumento de suduración, así como una expansión desu probabilidad hacia mesesadyacentes a los propios canicularesdel verano. No obstante debenFigura 15. Distribución mensual de la desviación típica del cambioproyectado en la temperatura máxima para los diez modelos regionalesdesarrollados en el proyecto PRUDENCE, para el periodo 2071-2100 respecto al escenario base (1961-1990), y para el escenario deemisión SRES A2. Fuente: Generación de escenarios regionalizadosde cambio climático en España (2009) 6 .reiterarse las incertidumbres queconlleva hacer proyecciones futuras.Para el resto de eventos extremosderivados de la temperatura (olas defrío y heladas) no tenemos constanciade estudios específicos concretosacerca de sus tendencias futuras. Noobstante, para el caso de las olas defrío y heladas puede inferirse de losresultados anteriores que tendrían unatendencia opuesta a la de las olas decalor. Sin embargo, una menortendencia al ascenso de lastemperaturas invernales, junto conuna tendencia a mayoressinuosidades en la circulación generaldel Oeste, también implica laalternancia más frecuente desituaciones de calor con situacionesde frío. Ello significa que en inviernopodrían seguir existiendo picosprofundos de frío, y que incluso elpropio cambio climático podría hacerque estos sean significativos, aunquelos periodos alternantes sí serían máscálidos.2.4. Otros fenómenos no habitualesPara el caso de las granizadas, estaspodrían tener una tendencia pareja a lade las lluvias torrenciales, aunque notenemos constancia de estudios que lahayan evaluado para el caso peninsular.Los temporales de viento, aunquepodrán disminuir su frecuencia debidoa un debilitamiento de la CirculaciónGeneral del Oeste, podrían aumentarsu fuerza en forma de temporalespuntuales, al poder formarseborrascas muy activas de pequeñoradio. Si bien tampoco tenemosconstancia de estudios que hayanevaluado tendencias en los84

EVENTOS EXTREMOS Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDPECULIARIDADES DEL TERRITORIO ESPAÑOL CON RESPECTO AL CAMBIO CLIMÁTICOtemporales de viento dentro delámbito peninsular.3. EFECTOS EN SALUD DE LOSEVENTOS EXTREMOS EN ESPAÑAAunque los efectos en salud de lastemperaturas extremas sonsuficientemente conocidos y han sidoobjeto de estudios detallados en losúltimos años, el resto de las variablesmeteorológicas, en tanto superen deforma extraordinaria las condiciones denormalidad a las que está adaptada lavida del ser humano, representantambién un riesgo en sí mismas para lasalud 10 .A diferencia de las temperaturasextremas, o de las sequías, cuyosepisodios se producen de formageneralizada en amplios territorios, otrosfenómenos como lluvias torrenciales,tormentas, temporales de viento, etc.,se producen de forma localizadageográficamente lo que conlleva que elestudio de los impactos en salud seadiferente y, por supuesto, seaimpensable obtener umbrales a partir delos cuales el riesgo se incrementa.Lógicamente, al tratarse de fenómenoslocales, los escenarios globales secompartimentan en múltiples teselas, enfunción de un gran número de variables.Esta es una de las razones por las quesolo para las olas de calor y frío estáestablecida y aceptada una relacióndosis/respuesta 11 .Los extremos térmicos y sus efectosen salud ya están contempladosespecíficamente en otro capítulo deeste informe por lo que este apartadose centra en los efectos de otroseventos extraordinarios. Su carácterlocalizado y su naturaleza episódicahacen que estos eventos o catástrofespuedan ser estudiados y abordados deforma similar a otras situaciones deemergencia.Hay que considerar tres niveles deriesgo, que conllevan a su vez tresniveles de efectos potencialesnegativos sobre la salud de los eventosextremos.En primer lugar hay que considerar lasrepercusiones directas de estassituaciones extremas sobre la salud entérminos de mortalidad y morbilidadpor causas externas, en un plazoinmediato a los sucesos, y que afecta alos grupos de población expuestosespacialmente, es decir, porproximidad. Se incluyen residentes,usuarios temporales por razones deocio, trabajo o uso de serviciossociales, culturales, deportivos, etc. ytambién las personas que participan enlos grupos de rescate y limpieza. Nosolo heridos y fallecidos sinohipotermias, intoxicaciones pormonóxido de carbono por el uso degrupos electrógenos o estufas,deshidrataciones, infecciones de origenhídrico, etc.En segundo lugar habría que incluir lasconsecuencias indirectas en el corto ymedio plazo por exacerbación deproblemas de salud preexistentes, engrupos de población especialmenteexpuestos por situaciones devulnerabilidad intrínseca.Por último, hay que contemplar lasconsecuencias, más a largo plazo,10. Cámara E. Variables meteorológicas y salud. Madrid: Instituto de Salud Pública; 2006.11. Pascal M. Impacts sanitaires du changement climatique en France – Quels enjeux pour l’InVS ? Saint-Maurice (Fra): Institut de veille sanitaire ;2010.85

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDderivadas de la degradación del medioque sigue a una catástrofe, comopueden ser las condiciones deabastecimiento y salubridad del agua ylos alimentos, el impacto sobre la saludmental de las poblaciones: depresión,ansiedad, estrés postraumático,aumento de la dependencia desustancias psicotrópicas. Es decir, queno basta con cuantificar el número demuertos y heridos; ni siquiera concalcular los efectos en salud de losgrupos sensibles; sino que hay queincluir en los indicadores las pérdidasde niveles de salud física y mental delconjunto de la población que en lassemanas o meses siguientes a lacatástrofe van a ver alteradasTabla 2. Grandes desastres de causa natural ocurridos en España en los últimos 50 años. Fuente: Cambio climático yriesgos climáticos en España (Olcina Cantos, 2009) 121956 Heladas de febrero. Grandes pérdidas en el campo1957 Riada del Turia en Valencia. Octubre.1961 Inundaciones en El Vallés (Barcelona). Septiembre. 794 muertos1973 Inundaciones en el sureste peninsular. Octubre. 250 muertos1978-84 Secuencia de sequía ibérica1982 Inundaciones en las provincias de Alicante y Valencia. Octubre. Rotura de la presa de Tous (río Jucar)1983 Inundaciones en el País Vasco. Agosto. Gravísimos daños1984 Ciclón “Hortensia” en la fachada cantábrica. Octubre1987 Inundaciones en las cuencas del Segura y del Júcar. Noviembre. Planes anti-inundaciones.1989 Inundaciones en el litoral mediterráneo. Septiembre. Inundaciones en Málaga. Noviembre.1989-90 Sequía en el País Vasco1990-95 Secuencia de sequía ibérica1995 Desbordamientos en Andalucía. Diciembre1996 Desastre del camping de Biescas (Pirineos). Agosto. 87 muertos1997 Inundaciones en Alicante. Septiembre. Inundaciones en Badajoz. Noviembre2000 Inundaciones en el litoral mediterráneo. Octubre2000-2001 Otoño-invierno muy lluvioso en el centro y norte de España. Desbordamientos frecuentes de losgrandes ríos peninsulares.2002 Riadas en Tenerife. Marzo. Inundaciones en la Comunitat Valenciana. Abril y Mayo2003 Ola de calor. Julio-agosto. 142 muertos2004-05 Sequía ibérica2005 Terremoto. Diversos puntos de la región de Murcia. Daños económicos2005 Inundaciones en Cataluña. Octubre. 4 muertos2007 Inundaciones en Andalucía y litoral mediterráneo. 6 muertos2009 Borrasca explosiva a mediados de enero. Graves daños en las regiones del cantábrico y el litoralmediterráneo2009-10 Lluvias intensas y abundantes de invierno en Andalucía y Canarias. Elevadas pérdidas económicas2010 Borrasca explosiva a finales de febrero. Tres víctimas mortales y elevados daños en Canarias, la mitadoccidental peninsular y fachada cantábrica86

EVENTOS EXTREMOS Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDEFECTOS EN SALUD DE LOS EVENTOS EXTREMOS EN ESPAÑAintensamente sus condiciones denormalidad de vida. Esto se aplica deforma especial a los grupos másvulnerables, ya no solo los que sufrenenfermedades que puedan serafectadas directamente por lasconsecuencias del hecho, sino tambiénlos grupos de población socialmente ensituación de riesgo (marginalización,exclusión, pobreza, etc.)Considerando la diversidad desituaciones locales que se puedenpresentar y la complejidad de losefectos que se pueden producir entrelos diferentes grupos de poblaciónreceptores en los tres nivelesexpresados más arriba (inmediato, cortoy medio plazo, y largo plazo), es lógicoque en muchos casos no se hayancuantificado los efectos. No obstante,esta situación debe corregirse de aquíen adelante mediante la puesta enmarcha de sistemas de vigilancia talcomo se describe más adelante.oeste de Andalucía, y otros sectorespuntuales del interior peninsular. Es dedestacar la clara litoralización del riesgo(Figuras 16 y 17).De forma esquemática, los factores degénesis de estos episodios en lafachada mediterránea se resumen 5 en:• Una elevada temperatura superficialdel Mar Mediterráneo, con fuerteevaporación y aporte en humedad.• Inestabilización de la masa de airemediterránea por la entrada de unamasa de aire frío sobre esta, general-Figura 16. Síntesis de los peligros climáticos más importantes en Españay ’litoralización’ del riesgo. Fuente: Cambio climático y riesgosclimáticos en España (Olcina Cantos, 2009) 12 .A continuación se analizan los efectosesperables, clasificados por el tipo deevento e incluyendo los efectos de tipogeneral, que pueden ayudar acomprender los efectos en salud.3.1. Lluvias torrenciales.InundacionesFigura 17. Pérdidas por inundaciones en España en el período 1987-2001 (A) y estimación para el período 2004-2033 (B). Fuente: Cambioclimático y riesgos climáticos en España (Olcina Cantos, 2009) 12 .En España, por orden de importanciasocioeconómica en los últimos 50 años,los efectos más dramáticos de eventosextremos se producen con situacionesde lluvias torrenciales 12,13 (Tabla 2). Susefectos afectan sobre todo a la fachadamediterránea, pero también han sidoimportantes en el Cantábrico oriental, el12. Olcina Cantos J. Cambio climático y riesgos climáticos en España. Investigaciones Geográficas. N. 49 (mayo-ag. 2009). ISSN 0213-4691, pp. 197-220.13. Ayala_Carcedo FJ, Olcina Cantos J (coords.). Riesgos Naturales. Barcelona, Editorial Ariel. Col. Ciencia. 2002, 1512 p.87

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDmente en sentido retrógrado (frentede retroceso).• Génesis de una baja presión mediterránea,captura de una baja presiónextramediterránea (generalmenteprocedente del Golfo de Cádiz), obien únicamente la formación de uncomplejo convectivo de mesoscala,sin bajas presiones, y con la formaciónde un Low Level Jet transitandosobre el Mediterráneo hasta la fachadamediterránea peninsular.• Relieves litorales y prelitorales quefavorecen el ascenso vertical del aire.Estos factores concuerdan con másfrecuencia en otoño, aunque noexclusivamente.En otras partes de la Península losfactores son un tanto diferentes,tratándose de advecciones atlánticasde largo recorrido, o profundasborrascas atlánticas en el caso deltercio oeste peninsular, ciclogénesisexplosivas sobre el Mar Cantábrico obien bajas frías aisladas en el caso de lafachada cantábrica, o bien fenómenosconvectivos locales de finales de laprimavera o el verano, en el caso delinterior peninsular.Los efectos desastrosos derivados delas lluvias torrenciales pueden servarios:1.- Inundación de áreas llanas ydepresiones inundables. Laexpansión durante las últimasdécadas de las áreas urbanizadas hallevado a la ocupación de áreas deriesgo. Por tanto, este riesgo y susefectos han tendido a aumentar enlos últimos 50 años, no solo por lapropia casuística del cambioclimático, sino también, y sobretodo, por la expansión urbana que amenudo se ha producido en lugaresinadecuados.2.- Avenidas espasmódicas de ríos,ramblas y barrancos. Tiene granrelación con el primer punto, aunqueen este caso nos referimos aavenidas de arrastre, afectando aedificaciones improcedentes junto acauces, y la urbanización en el lechode ramblas o agüeras,aparentemente inocuas, o queincluso no se detectan por falta deun estudio hidrológico previo a laurbanización. También vados,puentes y carreteras que cruzanlechos de torrenteras, barrancos,ramblas o ríos, y hasta inclusopresas hidráulicas (caso de Tous en1982) pueden verse afectados odestruidos por una avenida.3.- Aumento de los procesos erosivos.La conjunción de los procesos dedeforestación y lluvias torrencialestiene como resultado una acusadaerosión, con la pérdida de ingentescantidades de suelo. Ello se traduceen un proceso de desertificación porla incapacidad de regenerarse lavegetación dado que se haproducido una merma, o inclusodesaparición, de suelo y nutrientesdisponibles. Este punto se relacionacon los efectos de los incendiosforestales, por un lado, y con elpropio cambio climático causandouna posible falta creciente dehumedad disponible (que a su vezaumenta las probabilidades deincendio y de un comportamientomás torrencial de las lluvias). Sinembargo, también es sumamenteimportante en este punto el cambiode los usos del suelo que se haproducido progresivamente en losúltimos 50 años. Así en el ámbitomediterráneo muchas terrazas decultivo y bancales se han88

EVENTOS EXTREMOS Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDEFECTOS EN SALUD DE LOS EVENTOS EXTREMOS EN ESPAÑAabandonado, y por el contrario hanaumentado las superficiesimpermeabilizadas, lo que da lugar aque el agua de lluvia, una vez yaestá circulando por el suelo, secomporte de una manera másespasmódica, agresiva, y se filtremenos en el subsuelo.Los impactos potenciales en salud delas lluvias torrenciales y consiguientesinundaciones los podemos clasificar 14en:• Efectos directos: ahogamiento, lesiones(cortes, esguinces, desgarros,pinchazos, electrocuciones, etc.), diarreas,enfermedades transmitidas porvectores (incluidas las transmitidaspor roedores), infecciones respiratorias,de la piel y los ojos y problemasde salud mental, vertido de productostóxicos provocados por la inundación.• Otros efectos, con consecuenciaspara la salud, se componen de dañosen los equipamientos y dotacionesdel sistema sanitario asistencial, enlas infraestructuras de abastecimientoy saneamiento de agua, enlos cultivos (con o sin interrupción delaprovisionamiento de alimentos), enlas viviendas (falta de alojamientos),alteración en las condiciones de viday movilidad de la población. La destrucciónde infraestructuras puedetener un impacto importante ensalud, por ejemplo, porque puedeobligar a una utilización inadecuadade grupos electrógenos o de calefacciónimprovisada, que pueden darlugar a intoxicaciones por monóxidode carbono. La alteración de la calidaddel agua de bebida, como consecuenciade los daños en lasinfraestructuras de abastecimiento,puede ser especialmente importanteen los pequeños abastecimientos,más vulnerables por su menor capacidadde adaptación a las situacionescreadas por una inundación 15 .Otros autores 16 clasifican los impactosademás según el tiempo en que seproducen:• Impacto inmediato directo: ahogamiento,lesiones, hipotermia, mordedurasde animales; e indirecto:asociados con la evacuación de lospacientes, con la pérdida de trabajadoresde la salud, con las pérdidas delas infraestructuras de salud, incluyendolos medicamentos esencialesy suministros.• A medio plazo: heridas infectadas,complicaciones de las lesiones, intoxicaciones,problemas de salud mental,enfermedades transmisibles, y elhambre son los efectos indirectos delas inundaciones.• A largo plazo: enfermedades crónicas,discapacidad, problemas desalud mental y enfermedades relacionadascon la pobreza como la desnutrición.Una amplia revisión de los efectos delas inundaciones en Europa 17 mostróque los brotes de enfermedades14. Menne B et al. Protecting Health in Europe from Climate Change. WHO 2008.15. Delpla I, Baures E, Jung AV, Clement M, Thomas O. Issues of drinking water quality of small scale water services towards climate change. Water SciTechnol. 2011;63(2):227-32.16. Du W, FitzGerald GJ, Clark M, Hou XY. Health impacts of floods. Prehosp Disaster Med. 2010 May-Jun;25(3):265-7217. Hajat S, Ebi KL, Kovats S, Menne B, Edwards S, Haines A. The human health consequences of flooding in Europe and the implications for public health: areview of the evidence. Applied Environmental Science and Public Health. 2003;1:13-21.89

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDinfecciosas rara vez son un problemade salud pública. Más consistentes sonlos hallazgos de una mayor prevalenciade trastornos mentales comunes (esdecir, ansiedad, depresión) tras laexposición a las inundaciones. Esprobable que esto se deba a la pérdidade las posesiones familiares,evacuaciones forzosas, la pérdida demedios de vida y aumento de lapobreza. Sin embargo, se hanencontrado también incrementos deenfermedades diarreicas y respiratoriasen países de ingresos elevados.3.2. SequíaEl segundo tipo de evento extremo conmás efectos en España, por orden deimportancia socio-económica (Tabla 2),son las secuencias de sequía. Unatendencia al aumento de estas setraduciría en impactos significativossobre los recursos hídricos en España 18 .La Agencia Estatal de Meteorologíaespañola clasifica las sequías con elmétodo de los quintiles, catalogandoun periodo determinado con respectoal de referencia de acuerdo al siguientepatrón:• EH =Extremadamente húmedo: Lasprecipitaciones sobrepasan el valormáximo registrado en el periodo dereferencia (1961-1990, ó 1971-2000).• MH =Muy húmedo: f

EVENTOS EXTREMOS Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDEFECTOS EN SALUD DE LOS EVENTOS EXTREMOS EN ESPAÑA3.- Otro efecto negativo es el impactoen la generación de energíahidroeléctrica.4.- También existen efectos indirectosen otros sectores productivos, comoes la industria, o incluso el turismo,que dependen de la disponibilidad deagua. La industria alimentaria se veinvolucrada de una manera másdirecta ya que una parte considerablede su materia prima proviene de laagricultura y se puede perder duranteun periodo de sequía.5.- Por último, los impactos sobre elmedio ambiente son de primerorden, y también las sequías sonclaros contribuyentes de otroseventos extremos y sus efectos. Asíel estrés hídrico de las plantasaumenta el riesgo de incendiosforestales, al tiempo que aumenta lavulnerabilidad cuando llega unalluvia torrencial posterior a la sequía,con los consecuentes procesoserosivos y desertificación. Tambiénla falta de agua conlleva elincremento de la contaminación deaguas y el aumento del volumen dediversos tipos de residuos en elmedio ambiente, así como posiblesfocos de infección bacteriana.Hay pocos estudios sobre los impactosen salud de las sequías de largaduración. Los historiadores conocenperfectamente la importancia de lassequías a lo largo de la historia y suasociación con otros factores(hambrunas, guerras, epidemias etc.)que tienen importantes consecuenciasdirectas en la salud. En México, porejemplo, se han asociado losmomentos de mayor pérdida depoblación con periodos de sequía enlos últimos 1000 años. Las sequías sehan asociado con la muerte de millonesde personas 19 . No obstante, no pareceesperable un escenario de hambrunasen el futuro de los países de nuestroentorno desarrollado comoconsecuencia del cambio climático.Sin embargo, otros impactos indirectossí que son posibles. En Australia, porejemplo, están documentadosimpactos en salud mental de largosperiodos de sequía 20 .Como efectos indirectos, elabastecimiento de agua potable quedacomprometido seriamente comoconsecuencia de las sequías, así comosu calidad, por una parte al aumentar laconcentración de contaminantes en lasmasas de agua en captación, y por otra,al crearse la necesidad de búsqueda derecursos de menos calidad (acuíferosmás profundos, agua reciclada, etc.).Otra consecuencia de las señaladas, losincendios forestales, presentan seriasamenazas para la salud. Los impactossanitarios a corto y largo plazo son pococonocidos. El humo forma una mezclacompleja de productos de combustiónentre los que hay que mencionar elmonóxido de carbono, compuestosorgánicos volátiles, óxidos de nitrógeno,hidrocarburos aromáticos policíclicos,partículas (no solo gruesas sino de la19. Acuña-Soto R, Stahle DW, Therrell MD, Villanueva DÍaz J. Drought, epidemic disease, and massive population loss: 1,000 years of record in México enRelman DA, Hamburg MA, Choffnes ER, and Mack A, ed. Global Climate Change and Extreme Weather Events: Understanding the Contributions toInfectious Disease Emergence. Institute of Medicine (US) Forum on Microbial Threats. Washington (DC): National Academies Press (US); 2008. The NationalAcademies Collection: Reports funded by National Institutes of Health.20. Berry HL, Kelly B, Hanigan I, Coates J, McMichael AJ, Welsh J et al. Rural mental health impact of climate change;2008.21. Carfatan E, Gaulme M, Thevenet A. Évaluation et gestion des risques liés aux polluants atmosphériques résultant des feux de forêt;2004.22. Wegesser TC, Pinkerton KE, Last JA. California wildfires of 2008: coarse and fine particulate matter toxicity. Environ Health Perspect 2009;117:893-7.91

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDfracción respirable). Esta contaminación,que alcanza elevadísimos niveles deconcentración en las áreas de losincendios, puede además contribuir aincrementar los niveles de áreas urbanaspróximas 21,22 .Los compuestos orgánicos emitidosdurante la combustión puedenigualmente contribuir a la formación deozono.En Asia y América del Norte se hadocumentado asociación entreconcentraciones elevadas de partículascomo consecuencia de fuegos y unaumento de ingresos hospitalarios porcausas respiratorias y cardiovasculares,sobre todo entre asmáticos, personascon EPOC, niños y ancianos 23,24,25,26 .3.3. Olas de frío y calorEl siguiente grupo de eventos en ordende importancia socioeconómica son losderivados de las temperaturas,concretamente olas de frío y calor.Sobre la Península Ibérica, son las olasde calor las que tienen un efectopotencialmente más dañino,particularmente en lo que respecta asus efectos en salud.Cuando se produce una ola de calor,sus efectos pueden ir relacionados, ono, con una situación de sequía pareja.Generalmente, al producirse en verano,las olas de calor van asociadas aperiodos secos, por lo que en primerlugar exacerban condiciones proclives aincendios forestales, estrés hídrico delas plantas, y disminución de loscaudales hídricos disponibles, de unaforma similar a las sequías. Ello esdebido a que el intenso calorgeneralmente va acompañado dehumedades relativas del aire muybajas, y fuerte evaporación yevapotranspiración. Por supuesto, si ala ola de calor se suma la afección deuna sequía, entendida como periodoprolongado en que las lluvias han sidomás bajas de lo normal, estos efectosse agravan exponencialmente. Portanto, las olas de calor pueden, enmayor o menor medida, causar, o bienfavorecer, efectos similares a los de lassequías, económicos ymedioambientales. Unas temperaturasdemasiado altas junto a humedades delaire demasiado bajas, también puedenafectar al rendimiento y calidad de losproductos agrícolas. El fuerte consumode agua que se realiza durante las olasde calor, además de la propiaevaporación, también tiene unsignificativo efecto en la merma de lasreservas hídricas.Al igual que con las olas de frío, otroefecto de las olas de calor es elconsumo excesivo de electricidad porparte de climatizadores, lo que puedesaturar, e incluso estropear, las redesde suministro eléctrico.Sin embargo, los efectos mássignificativos de las olas de calor sonlos que tienen que ver con la salud, queal igual que los efectos en salud de lasolas de frío, se analizan en otro capítulode este informe.23. Moore D, Copes R, Fisk R, Joy R, Chan K, Brauer M. Population health effects of air quality changes due to forest fires in British Columbia in 2003:estimates from physician-visit billing data. Can J Public Health 2006;97:105-8.24. Mott JA, Mannino DM, Alverson CJ, Kiyu A, Hashim J, Lee T, Falter K, Redd SC. Cardiorespiratory hospitalizations associated with smoke exposureduring the 1997, Southeast Asian forest fires. Int J Hyg Environ Health 2005;208:75-85.25. Economic commission for Europe. Health risks of air pollution from biomass combustion. 2009.26. Naeher L, Brauer M, Lipsett M, Zelikoff J, Simpson C, Koening J, Smith K. Woodsmoke health effects: a review. Inhalation toxicology 2007;19:67-106.92

EVENTOS EXTREMOS Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDEFECTOS EN SALUD DE LOS EVENTOS EXTREMOS EN ESPAÑAEn cuanto a las olas de frio, unaprimera derivada de estas son lasheladas. Estas afectan principalmente ala agricultura. Aunque las regiones conmayor número de heladas son las delinterior norte de la Península (mesetanorte y sus bordes, el norte y este de lameseta sur, o las zonas altas deAragón), sus cultivos están adaptados aeste hecho. Es por ello que, enrealidad, los efectos más negativos deuna helada se producen cuando afectaa zonas con cultivos sensibles, dondeprecisamente la aparición de heladassuele ser excepcional. Es el caso de loscultivos mediterráneos sensiblessituados en depresiones prelitorales ylitorales.Cabe diferenciar aquí entre heladasnegras y heladas blancas. Las heladasblancas son propias de situacionesanticiclónicas con tiempo estable sinviento. La aparición de rocío seconvierte en escarcha con la heladanocturna. Son más frecuentes y menosdañinas, por cuanto la ausencia deviento y la presencia de una capa deagujas de hielo sobre la planta protegenrelativamente a esta del frío. Ademáseste tipo de heladas se da siempre enlos mismos lugares concretos proclivesa inversiones térmicas, que por tanto,nunca han sido lugares propicios alcultivo de plantas sensibles. Por elcontrario las heladas negras, aunquemás raras, son más dañinas, ya queson fruto de una advección fría,generalmente acompañadas de vientoy con humedades bajas que nopermiten la formación de escarcha. Suefecto se generaliza a todas las zonasbajo la advección, y si la isoterma de 0°C alcanza el nivel del mar o cerca,causa efectos muy dañinos en todoslos cultivos sensibles.Un efecto secundario de las heladasremite a las consecuencias de laformación de hielo, como puede ser larotura de conducciones de agua,congelamiento de estanques y ríos,afectando la fauna piscícola, la caída detémpanos de hielo desde los tejados alas calles causando riesgos a lapoblación, etc.Los efectos de las olas de frío no seremiten solo a las heladas. Porsupuesto las precipitaciones nivosaspueden llegar a ser un problema grave,y un trastorno serio a la población,comenzando por las infraestructuras decomunicación, y acabando por lagarantía de prestación de serviciossanitarios, escuelas, suministroeléctrico, etc. Y por supuesto, están losefectos directos sobre la salud, comoson casos puntuales de hipotermia, oincluso muerte, con más probabilidadesde afectar a grupos poblacionalesmarginales, cuestión que, como yahemos mencionado, se analiza encapítulo aparte.En cualquier caso todos estos efectosrelacionados con el frío han tendido aperder importancia relativa en losúltimos 50 años, conforme elmantenimiento de las infraestructuras,y su propia disponibilidad y calidad, hamejorado, al tiempo que el cambioclimático contribuye a un descensorelativo de este tipo de situacionesespeciales.3.4. Temporales de vientoA distancia de los importantes efectosderivados de las precipitaciones otemperaturas vistos en apartadosanteriores, entre el resto de riesgosque afectan a España, los derivados delos temporales de viento tienen unaimportancia socioeconómica relativa.93

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDLos efectos de los temporales deviento en España se dividenfundamentalmente en dos:1.-Por un lado los episodios costerosque involucran un temporal marítimo,afectando básicamente a la costa, yque no tienen porqué implicarnecesariamente rachas de vientomuy intensas en zona continental,aunque estas sí se dannecesariamente sobre el mar, dandolugar a un temporal marítimoacusado. Son pues situaciones queafectan sobre todo a la línea de lacosta, provocando efectoscatastróficos en puertos, playas, ycalles o incluso edificacionespróximas al mar. Es el caso sobretodo de las ‘Galernas’ del Cantábrico,o los vientos intensos de Poniente enel Atlántico, pero también lostemporales de Levante en elMediterráneo. Una edificacióninadecuada en zonas de riesgo juntoal mar es causa de aumento artificialde los efectos de estos temporales.Un efecto indirecto se produce sobreel turismo cuando los temporalesmarítimos destruyen los depósitos dearena de las playas. También debeconsiderarse un significativo efectocolateral: si el temporal marítimocoincide con un episodio de lluviastorrenciales, puede agravar procesosde inundación en depresioneslitorales, al impedir la normalevacuación de aguas hacia el mar.2.- Por otro lado, tenemos los efectosdirectos del propio soplo de vientosintensos sobre un sector continental.Aunque en España no se registranhuracanes, y los tornados son raros ode importancia limitada, sí sonfrecuentes temporales de viento“moderadamente” fuertes, de hasta150 km/h, que causan innumerablesdestrozos en el mobiliario público yprivado. Suelen así afectar a muchagente, pero generalmente en ungrado bajo, siendo casosexcepcionales las afecciones graves.No obstante, ciertos sectorespeninsulares en donde se canalizanfácilmente los vientos se ven másfrecuentemente afectados, como enel Estrecho de Gibraltar, el Ampurdán,Finisterre, Menorca, sectores delValle del Ebro, etc.Los efectos potenciales inmediatos enla salud son las muertes directas poraccidentes y traumatismos, y entemporales costeros, ahogamientos.Indirectamente y en casos extremos,podrían plantearse problemasasistenciales por interrupción de lasvías de comunicación o por saturacióndel sistema asistencial debido a unnúmero elevado de heridosconcentrado en el tiempo y el espacio.Las acciones de reconstrucción puedenprovocar numerosos traumatismos.Como en las otras situacionesextremas, se pueden producirdescompensaciones agudas deenfermedades crónicas subyacentes(diagnosticadas o no) ligadasdirectamente al estrés ocasionado porla catástrofe o por la imposibilidad derecurrir a los sistemas asistenciales.En fin, las consecuencias materiales dela catástrofe y las dificultades paraponer remedio tienen por sí mismas unimpacto importante sobre la salud,especialmente la mental.3.5. Otros fenómenos no habitualesMenos importantes que los anterioresen cuanto a sus efectos94

EVENTOS EXTREMOS Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDEFECTOS EN SALUD DE LOS EVENTOS EXTREMOS EN ESPAÑAsocioeconómicos, pero aún con puntualsignificación, son, por orden:• Las tormentas de granizo.• Los aludes.• Los deslizamientos.A ellos cabría añadir fenómenosatmosféricos de afección muy local opuntual, y menores efectos, como losrayos o los tornados.En cuanto a las tormentas de granizo,sus efectos se sienten primordialmenteen la agricultura, en la quepuntualmente pueden llegar a causarun daño muy grande, tratándosesiempre de fenómenos locales en elsemestre estival. Secundariamentetambién pueden tener efectos dañinossobre bienes muebles e inmueblespúblicos o privados, y más raramentesobre la salud de algún individuo. Laimportancia de los efectos de lasgranizadas es mayor en puntos delcuadrante noreste peninsular, y elinterior del Cantábrico oriental y delárea mediterránea, sobre todo en tornoal Sistema Ibérico.Los efectos de los aludes se restringen asectores de alta montaña, sobre todo losPirineos. Aunque pudiera pensarse que,por efecto del cambio climático, estosvan a disminuir debido a una menornivosidad total, lo cierto es que puedeestar sucediendo lo contrario. Ello esdebido a que ahora, durante la estacióninvernal, a situaciones de fuertesnevadas, se suceden con mayor facilidadsubidas rápidas de temperatura quecausan la rápida desestabilización de losgruesos mantos de nieve, causandoaludes que pueden llegar a provocardesgracias y matar a montañistas,escaladores o esquiadores, o inclusopoblación local. Otra consecuencia deello es también la repentina fusión deingentes cantidades de nieve, lo queconlleva crecidas espasmódicas de losríos, con probables problemas deavenidas e inundaciones en los ríos de lacuenca del Ebro, o incluso otros deltercio norte peninsular. Esto habría queañadirlo al primer grupo de efectos porlluvias torrenciales, aunque el detonantees distinto.Los deslizamientos a menudo estánrelacionados con episodios de lluviasabundantes, por cuanto causan elhinchamiento en agua de materialesarcillosos (bentonitas –montmorillonitas), que por suplasticidad y por efecto de la gravedadpueden movilizarse y acabar resbalandopor encima de los materialessubyacentes.4. PLANES Y PROGRAMAS EXISTEN-TES PARA PREVENCIÓN DE EFECTOSDE LOS EVENTOS EXTREMOSComo se ha indicado ya, este capítuloversa sobre las alteraciones en saludprovocadas por las catástrofesclimáticas que, si se cumplen losescenarios futuros que se plantean,incrementarán su frecuencia ennuestro país. Independientemente decuál sea el origen de las catástrofes(situaciones meteorológicas extremas,accidentes, incendios, vertidostóxicos,…) todas tienen en común queprecisan de dispositivos planificados y‘engrasados’ para poder atenderlas conun mínimo de garantía. El sectorsanitario asistencial en estassituaciones tiene un papel clave, juntocon otros dispositivos asistenciales yde emergencias, bajo la coordinaciónde los servicios de protección civil. Noobstante, la salud pública se deberíaimplicar, por una parte, en la fase de95

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDplanificación y, por otra, en la recogidade información que toda crisis genera ycuyo análisis constituye, en definitiva,la garantía de una mejora continua en laplanificación y en la intervención.Existe una extensa experienciaacumulada en la elaboración de planesde prevención y lucha contra losefectos de numerosos tipos desituaciones extremas. Por surelevancia, incluimos una referencia alos planes existentes en España (Tabla3), y la legislación que los sustenta, enlo que respecta a legislación ambiental.Tabla 3. Legislación ambiental y territorial y consideración de los riesgos naturales en España. Fuente: Cambio climáticoy riesgos climáticos en España (Olcina Cantos, 2009) 12 .LEGISLACIÓNLey de Costas (1988)Ley de Aguas (2001)CONSIDERACIÓN DE LA PELIGROSIDAD NATURAL• Establece perímetros de protección de la costa.• Dominio Público Marítimo-Terrestre limitado por la zona afectada en los máximostemporales conocidos.• Establece perímetros de protección del Dominio Público Hidráulico y delimita zonasinundables (mod. del Reglamento de Dominio Público Hidráulico R.D. 9/2008).Plan Hidrológico Nacional • Gestión de sequías e inundaciones. Las diferentes Demarcaciones Hidrográficas han ido(2001) redactando Planes de Gestión de Sequías.• Necesidad de cooperación entre administraciones a la hora de tener en cuenta losriesgos del agua en la planificación territorialLey del Suelo (2008) • Zonas con riesgo natural deben declararse suelo no urbanizable.• Incorporación de mapas de riesgo en el informe de sostenibilidad ambiental queacompaña los documentos de planeamiento.Normativa• Determina las zonas con riesgo sísmico. Establece normativa para la construcción desismorresistente (2002) y edificaciones en las zonas con riesgo.Código Técnico • Exigencias de seguridad de edificios frente a rayos, escorrentías, sismos. Exigencia dede Edificación (2006) instalaciones para el suministro sostenible de agua.Ley del Seguro Agrario • Incluye la necesidad de realizar estudios de peligrosidad de episodios atmosféricos deCombinado (1978) rango extraordinario (heladas, granizos, viento, etc.).Direcctrices Básicas de • Recomienda la elaboración de cartografía de riesgo (sísmico, volcánico y de inundaciones).Protección Civil(1994 y 1995)Legislación de impacto • Actividades, planes y programas deben someterse a procedimientos de evaluación deambiental (2006)impacto. Tanto en los informes de sostenibilidad ambiental (planes y programas) comoen los estudios de impacto ambiental debe realizarse un análisis de riesgos coninclusión de cartografía.Derecho a la información • Cuando exista amenaza inminente para la salud humana, las administraciones debenen materia ambiental difundir toda la información existente al respecto.(2006)Gestión Medioambiental • En las de carácter territorial debe incluirse un análisis de riesgos.(Reglamento UE 761/2001)96

EVENTOS EXTREMOS Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDPLANES Y PROGRAMAS EXISTENTES PARA PREVENCIÓN DE EFECTOS DE LOS EVENTOS EXTREMOS4.1. Directriz Básica de Planificaciónde Protección Civil anteel Riesgo de InundacionesLa Norma Básica de Protección Civil,aprobada por el Real Decreto 407/1992,de 24 de abril, incluye entre los planesespeciales de protección civil a elaborarpor el Estado y por las comunidadesautónomas, los correspondientes alriesgo por inundación. En el marco deesta legislación se encuentra laDirectriz Básica de Planificación deProtección Civil ante el Riesgo deInundaciones (Resolución de31/01/1995. Publicación del acuerdo delConsejo de Ministros de 9 dediciembre de 1994 por el que seaprueba la Directriz Básica dePlanificación de Protección Civil ante elRiesgo de Inundaciones. BOE de 14 defebrero de 1995), que establece elmarco sobre el que se han desarrolladolos planes especiales de proteccióncivil ante el riesgo de inundaciones. Elacuerdo del Consejo de Ministros queaprobó la directriz relacionaexpresamente el nivel de riesgo deinundación del territorio con laplanificación territorial y los usos delsuelo: “Los análisis de riesgos y lazonificación territorial que quedenespecificados en los Planes Especialeselaborados, aprobados y homologados,conforme a lo dispuesto en la citadaDirectriz, serán tenidos en cuenta porlos órganos competentes en el procesode planificación del territorio y de losusos del suelo”.La directriz señala los elementosbásicos para la planificación deprotección civil ante el riesgo deinundaciones, a través de los planesespeciales en sus diferentes escalas:estatal, autonómica o local.En primer lugar clasifica lasinundaciones que pueden representarun riesgo para la población y los bienes,producir daños en infraestructurasbásicas, o interrumpir serviciosesenciales para la comunidad, en lasiguiente tipología:a) Inundaciones por precipitación insitu, en zonas muy llanas oendorreicas;b) Inundaciones por escorrentía,avenida o desbordamiento de cauces,provocada o potenciada porprecipitaciones, deshielo o fusión denieve, obstrucción de cauces naturaleso artificiales, invasión de cauces,aterramientos o dificultad deavenamiento o acción de las mareas;c) Inundaciones por rotura o laoperación incorrecta de obras deinfraestructura hidráulica.A continuación, acota los conceptosnecesarios para abordar el análisis deriesgos y la correspondientezonificación territorial. Los planesespeciales habrán de identificar yclasificar las áreas inundables delterritorio en zonas de inundaciónfrecuente (inundables para avenidasprobables en un período –‘periodo deretorno’- de cincuenta años), ocasional(entre cincuenta y cien años) yexcepcional (entre cien y quinientosaños). Por su posible influencia en lageneración de daños a personas,edificaciones o infraestructuras, elanálisis deberá completarse con lacatalogación de puntos conflictivos y lalocalización de las áreaspotencialmente afectadas porfenómenos geológicos (movimientosde ladera…) asociados aprecipitaciones o avenidas.El análisis de riesgos porinundaciones clasificará dichas zonasinundables en función del riesgo y laestimación de las afecciones y daños97

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDque puedan producirse. Seconsiderarán como mínimo, ademásde la población potencialmenteafectada, todos aquellos elementos(edificios, instalaciones,infraestructuras y elementos naturaleso medio ambientales), situados enzonas de peligro que, de resultaralcanzados por la inundación o por losefectos de fenómenos geológicosasociados, pueda producir víctimas,interrumpir un servicio imprescindiblepara la comunidad o dificultargravemente las actuaciones deemergencia. En la estimación de lavulnerabilidad de estos elementos setendrán en cuenta sus características,las zonas de peligro en que seencuentran ubicados y las magnitudeshidráulicas que definen elcomportamiento de la avenida de quese trate. En función del riesgo, laszonas inundables se clasificarán en laforma siguiente:• Zonas A, de riesgo alto. Son aquellaszonas en las que las avenidas producirángraves daños a núcleos de poblaciónimportantes. Dentro de estaszonas, y a efectos de emergenciapara las poblaciones, se estableceránlas siguientes subzonas:- Zonas A-1. Zonas de riesgo alto frecuente.La avenida con periodo de retornode cincuenta años produciríagraves daños a núcleos urbanos.- Zonas A-2. Zonas de riesgo alto ocasional.La avenida con periodo de retornode cien años produciría gravesdaños a núcleos urbanos.- Zonas A-3. Zonas de riesgo alto excepcional.La avenida con periodo deretorno de quinientos años produciríagraves daños a núcleos urbanos.• Zonas B de riesgo significativo. Sonaquellas zonas en las que la avenidacon periodo de retorno de cien añosproduciría impactos en viviendas aisladas,y las avenidas de período deretorno igual o superior a los cienaños, daños significativos a instalacionescomerciales, industriales y/oservicios básicos.• Zonas C de riesgo bajo. Son aquellasen las que una avenida con periodoTabla 4. Niveles de riesgo de inundaciones considerados en el PATRICOVA.Fuente: El PATRICOVA: un ejemplo del tratamiento del riesgo de inundaciónen la ordenación de territorio (2001) 27 .NIVELES DE RIESGONiveles de CALADO Niveles de FRECUENCIABaja Media Alta100 a 500 años 25 a 100 años

EVENTOS EXTREMOS Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDPLANES Y PROGRAMAS EXISTENTES PARA PREVENCIÓN DE EFECTOS DE LOS EVENTOS EXTREMOSde retorno de quinientos años produciríaimpactos en viviendas aisladas, ylas avenidas consideradas en losmapas de inundación, daños pequeñosa instalaciones comerciales, industrialesy/o servicios básicos.La directriz señala a continuación losnecesarios sistemas preventivos, esdecir, los sistemas de predicción yvigilancia meteorológica y de previsióne información hidrológica.En lo que se refiere a las medidas deprotección, habrán de contemplarse lasactuaciones necesarias para laprotección de personas y bienes encaso de emergencia, y, entre ellas elabastecimiento y control sanitario dealimentos y agua.Los Planes de Actuación Municipal sonaprobados por los órganos de lasrespectivas corporaciones y sonhomologados por la Comisión de laComunidad Autónoma quecorresponda. El Plan de Protección Civilde Comunidad Autónoma ante el riesgode Inundaciones es aprobado por elórgano competente de la ComunidadAutónoma, previo informe de lacorrespondiente Comisión deProtección Civil de ComunidadAutónoma, y homologado por laComisión Nacional de Protección Civil.Tras el de la Comunitat Valenciana, sehan homologado 14 planes especialesde otras tantas comunidadesautónomas, desde marzo de 1999hasta junio de 2010.En el caso de la Comunitat Valencianase cuenta con el Plan de AcciónTerritorial de Prevención del Riesgo deInundaciones (PATRICOVA). Se trata delprimer plan de este tipo realizado enEspaña, siendo homologado en 1999.Incluye una cartografía detallada deáreas potencialmente inundables detoda la Comunitat Valenciana, ahora enproceso de actualización, y ademáscontempla una serie de actuaciones alfin de corregir las situaciones de mayorriesgo preexistentes, al tiempo quesirve de referencia para la evaluacióndel riesgo de futuras actuacionesurbanísticas.La metodología empleada en suelaboración consiste en delimitar elriesgo, ponderar el impacto actual y elfuturo producido por las inundaciones,y desarrollar un programa deactuaciones para reducir ese impacto aniveles aceptables.El mapa de riesgos resultante contempla6 niveles por combinación de dosvariables (Tabla 4), la frecuencia de lainundación (periodo de retorno 25, 100 yTabla 5. Cuadro resumen de actuaciones previstas por el Patricova (Coste expresado en millones de pesetas).Fuente: El PATRICOVA: un ejemplo del tratamiento del riesgo de inundación en la ordenación de territorio (2001) 27PRIORIDADTOTALALTA MEDIA BAJANº Coste Nº Coste Nº Coste Nº CosteESTRUCTURALES 78 128.155 47 13.472 28 3.906 153 145.533RESTAURACIÓN HF 16 2.200 24 74.539 24 23.867 64 100.606ORDENACIÓNURBANÍSTICANormativa UrbanísticaTOTAL 94 130.355 71 88.011 52 27.773 217 246.13999

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUD500 años) y el calado o altura alcanzadopor las aguas (0,8 m). Cruzandoel grado de riesgo con los usos actualesdel suelo se obtiene el impacto actual delas inundaciones, y haciendo lo mismocon los usos planificados, se calcula elimpacto futuro. A continuación seproyectan las actuaciones para actuarfrente al impacto.Las medidas que el PATRICOVA prevéson de tres tipos: estructurales, deFigura 18. Mapa de impacto actual por municipioscontemplado por el PATRICOVA. Fuente: El PATRI-COVA: un ejemplo del tratamiento del riesgo de inundaciónen la ordenación de territorio (2001) 27 .restauración hidrológico-forestal y enmateria de ordenación urbanísticoterritorial(Tabla 5). Las dos primerasdan lugar al Programa de Actuacionesdel Plan; las terceras constituyen suNormativa.Las actuaciones estructurales seproyectan para corregir, medianteactuaciones concretas, los problemasactuales. Las de restauraciónhidrológico-forestal se proyectan comoacciones y medidas más extensivas enuna cuenca vertiente problemática, quecontribuirán a disminuir el riesgo yaportarán unos beneficios añadidos.Por último, las urbanístico-territorialesson normas de carácter preventivo,cuyo cometido es impedir el impactofuturo de las inundaciones. Laincorporación también de un Estudio deImpacto Ambiental por parte delPATRICOVA sirve de evaluación yapoyo para todas estas actuaciones.El PATRICOVA finalmente delimitó 278zonas de inundación, 146 de las cualesde carácter importante. En totalsuponen 1.256 km 2 , o un 5´4% delterritorio valenciano. Por provincias, lamás afectada en términos absolutos esla de Valencia (1.078.390 ha), mientrasque en términos relativos es la deAlicante (7´3%). El impacto actual delas inundaciones, sin embargo, afectamás a los usos urbanos, en un 79%,mientras que un 21% corresponde ausos agrícolas. Es por ello que, pormunicipios (Figura 18), los que tienenun mayor impacto actual son, engeneral, grandes y poblados y seencuentran situados en las principaleszonas de inundación. 393 de los 541municipios existentes en la ComunitatValenciana tienen alguna clase de sueloafectada por el riesgo, cifra que sereduce a 221 si consideramos soloaquéllos que tienen suelo urbano ourbanizable afectado. De estos, solo100

EVENTOS EXTREMOS Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDPLANES Y PROGRAMAS EXISTENTES PARA PREVENCIÓN DE EFECTOS DE LOS EVENTOS EXTREMOS136 cuentan con suelo urbanizableinundable.Otra conclusión que se extrae delPATRICOVA es que, en caso de que sellegue a desarrollar, es decir urbanizar yedificar, todo el suelo urbanizableprevisto en el planeamiento de losmunicipios afectados, el impacto futurose incrementaría en un 55% respectodel impacto urbano actual. Esteresultado refrenda la importancia deincorporar a los procesos deplanificación variables relacionadas conel riesgo de inundación. En el propioEstudio de Impacto Ambiental del Plan,se concluye que el PATRICOVA es, ensí mismo, una medida correctora de lasituación actual, a la cual se ha llegadopor una falta de concienciaciónmedioambiental de la sociedad 25 .4.2 Directiva de InundacionesEntre 1998 y 2004, Europa sufrió más de100 inundaciones importantes quecausaron unos 700 muertos y obligaronal desplazamiento de alrededor demedio millón de personas y queocasionaron unas pérdidas económicas,cubiertas por seguros, de por lo menos25 000 millones de euros 28 .La UE reconoce que las inundacionesson un fenómeno natural que no puedeevitarse, pero su probabilidad y susefectos se ven incrementados porcausa de la actividad humana. Losriesgos de inundación y la importanciade los daños por ellas ocasionados vana aumentar en el futuro, debidoprincipalmente al cambio climático, a lainadecuada gestión de los ríos, a laedificación de construcciones en laszonas inundables y al ascenso delnúmero de personas y de bienespresentes en esas zonas.Por otra parte, la mayor parte de lascuencas hidrográficas de Europa estáncompartidas entre varios países.A partir de estas premisas, la UEelabora la Directiva 2007/60/CE delParlamento Europeo y del Consejo, de23 de octubre de 2007, relativa a laevaluación y gestión de los riesgos deinundación (DO L 288 de 6.11.2007)que tiene por objeto crear un marcocomún que permita evaluar y reducir enla Unión Europea (UE) los riesgos delas inundaciones para la salud humana,el medio ambiente, los bienes y lasactividades económicas.La Directiva ha sido transpuesta alordenamiento jurídico españolmediante el Real Decreto 903/2010, de9 de julio, de evaluación y gestión deriesgos de inundación (BOE número171 de 15/7/2010).A diferencia de la directriz (enmarcadaen el ámbito de la Norma Básica deProtección Civil y con una distribución decompetencias de acuerdo alordenamiento territorial del estadoespañol en comunidades autónomas),este real decreto, así como la directivade inundaciones de la que emana,establece la cuenca hidrográfica como elmarco de juego de la planificación. Setrata de una unidad territorial de índolenatural que, como sabemos, puedesuperar (y supera la mayor parte de lasveces) no ya los límites de lascomunidades autónomas sino incluso delos propios estados miembros. De ahíque las medidas contempladas para laprevención y gestión de los riesgos se28. Unión Europea. Flood management and evaluation. 2007 http://europa.eu/legislation_summaries/environment/tackling_climate_change/l28174_en.htm101

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDorganicen por demarcacioneshidrográficas, tal como quedanestablecidas en la Directiva marco delagua (Directiva 2000/60/CE delParlamento Europeo y del Consejo, de23 de octubre de 2000, por la que seestablece un marco comunitario deactuación en el ámbito de la política deaguas, disponible en http://eurlex.europa.eu/).Este enfoque territorialmodifica la situación descrita más arriba,que exigía planes a escala estatal y paracada comunidad autónoma. Aquí, losplanes son de cuenca hidrográfica.Las disposiciones contenidas en estereal decreto son de aplicación a lasinundaciones ocasionadas pordesbordamiento de ríos, torrentes demontaña y demás corrientes de aguacontinuas o intermitentes, así como lasinundaciones causadas por el mar enlas zonas costeras y las producidas porla acción conjunta de ríos y mar en laszonas de transición.Las medidas que se establecen en elnuevo marco jurídico son lassiguientes:1.Evaluación preliminar del riesgo deinundación. En cada demarcaciónhidrográfica se realizará unaevaluación preliminar del riesgo deinundación, con objeto de determinaraquellas zonas del territorio para lascuales se haya llegado a la conclusiónde que existe un riesgo potencial deinundación significativo, o en lascuales la materialización de eseriesgo puede considerarse probable.Basándose en esa evaluación, seclasificará cada cuenca hidrográficacomo «zona de riesgo potencialsignificativo» o como «zona sinriesgo potencial significativo». Tantola evaluación como la clasificaciónresultante de ella deben ponerse adisposición del público y han derevisarse cada seis años. Laevaluación preliminar del riesgo deinundación concluirá antes del 22 dediciembre de 2011.2.Mapas de peligrosidad y mapas deriesgo de inundación. Los mapas deriesgo de inundación incluirán entre suinformación el número indicativo (sic)de habitantes que pueden verseafectados, el tipo de actividadeconómica de la zona, las instalacionesindustriales que puedan ocasionarcontaminación accidental, lasestaciones depuradoras de aguasresiduales, las zonas protegidas para lacaptación de aguas destinadas alconsumo humano, masas de agua deuso recreativo y zonas para laprotección de hábitats o especies quepueden resultar afectadas. Las zonasde riesgo se clasificarán según su nivelde riesgo (alto, medio o bajo). Losmapas de peligrosidad y de riesgo deinundación deberán elaborarse antesdel 22 de diciembre de 2013.3.Planes de gestión del riesgo deinundación que deben elaborarsepartiendo de los principios generalesde solidaridad, coordinación entre lasdistintas administraciones públicas einstituciones implicadas, coordinacióncon otras políticas sectoriales, respetoal medio ambiente y planteamientoestratégico con criterios desostenibilidad a largo plazo.Los organismos de cuenca, lasadministraciones competentes en lascuencas intracomunitarias, lasadministraciones competentes enmateria de costas y las autoridades deprotección civil, establecerán losobjetivos de la gestión del riesgo deinundación, centrando su atención en lareducción de las consecuenciasadversas potenciales de la inundaciónpara la salud humana, el medioambiente, el patrimonio cultural, laactividad económica, e infraestructuras.102

EVENTOS EXTREMOS Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDPLANES Y PROGRAMAS EXISTENTES PARA PREVENCIÓN DE EFECTOS DE LOS EVENTOS EXTREMOSComo se observa, falta una mayorinvolucración de grupos competentes:así, por un lado, en la planificación, la deaquellos que aporten una visión integralde la ordenación del territorio (geógrafos,ecólogos, etc.); y por otro, las propiasautoridades sanitarias no estáncontempladas a la hora de evaluar eintervenir en la gestión del riesgo de “lasconsecuencias adversas potenciales dela inundación para la salud humana”Los planes de gestión del riesgo deinundación por demarcaciónhidrográfica se aprobarán y publicaránantes del 22 de diciembre de 2015.La Directiva de Inundaciones y elsistema nacional de cartografía dezonas inundables marcan el inicio deuna puesta en común de lasadministraciones trabajando con unmismo fin: la prevención y laplanificación de las inundaciones. Sehomogeneizan metodologías de trabajoy se establecen criterios de evaluación.Los planes de protección civilmencionados en el apartado anterior seadaptarán a la Directiva deInundaciones, incluyendo los mapas depeligrosidad y de riesgo que resultende la evaluación preliminar del riesgode inundación 29 .4.3. Plan Nacional de Adaptaciónal Cambio ClimáticoAparte de todos los planes deactuación bajo situaciones extremas, ylas legislaciones reguladoras,actualmente vigentes, España, enrespuesta a la proyección deescenarios futuros que veíamos en elapartado 1 del presente capítulo(Figuras 3 y 4), aborda su propio “PlanNacional de Adaptación al CambioClimático” 30 . Nace como “marco parala coordinación entre administracionespúblicas para las actividades deevaluación de impactos, vulnerabilidady adaptación al cambio climático”. Suhorizonte de aplicación es a medio ylargo plazo.Las pretensiones de este Plan, demomento, son “facilitar y proporcionarde forma continua asistencia a todasaquellas administraciones yorganizaciones interesadas –públicas yprivadas, a todos los niveles- paraevaluar los impactos del cambioclimático en España en elsector/sistema de su interés,facilitando los conocimientos sobre eltema y los elementos, las herramientasy los métodos de evaluacióndisponibles, con objeto de promoverprocesos de participación entre todoslos involucrados que conduzcan a ladefinición de las mejores opciones deadaptación al cambio climático”.Lo que se persigue es “la integraciónde la adaptación al cambio climáticoen la planificación de los distintossectores y/o sistemas”, comocumplimiento a los compromisos quenuestro país ha adquirido en elcontexto internacional de laConvención Marco de Naciones29. Álvarez Seco A. Aplicación de la nueva legislación de inundaciones en la planificación de protección civil. 2010. Dirección General de Protección Civil yEmergencias. Ministerio del Interior. http://www.proteccioncivil.es/es/.... /Aplicacion_legislacion.pdf30. Ministerio de Medio Ambiente. Plan Nacional de Adaptación al Cambio Climático: Marco para la coordinación entre Administraciones Públicas para lasactividades de evaluación de impactos, vulnerabilidad y adaptación al cambio climático. Oficina Española de Cambio Climático. S. G. para la Prevención de laContaminación y del Cambio Climático. http://www.mma.es/portal/secciones/cambio_climatico/areas_tematicas/impactos_cc/pdf/pna_v3.pdf31. CMNUCC. Quinta Comunicación Nacional de España. Convención Marco de las Naciones Unidas sobre el Cambio Climático. Diciembre 2009.http://www.mma.es/secciones/cambio_climatico/documentacion_cc/divulgacion/pdf/5cn.pdf103

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDUnidas sobre el Cambio Climático(CMNUCC) 31 y de la Unión Europea.Como objetivos específicos inicialesque se pretenden en las primerasevaluaciones y proyectos a desarrollar,se plantean los siguientes:• desarrollar los escenarios climáticosregionales para la geografía española;• desarrollar y aplicar métodos y herramientaspara evaluar los impactos,vulnerabilidad y adaptación al cambioclimático en diferentes sectores socioeconómicosy sistemas ecológicosen España 32,6 ;• aportar al esquema español de I+D+ilas necesidades más relevantes enmateria de evaluación de impactosdel cambio climático;• realizar un proceso continuo de actividadesde información y comunicaciónde los proyectos;• promover la participación entre todoslos agentes implicados en los distintossectores / sistemas, con objetode integrar en las políticas sectorialesla adaptación al cambio climático;• elaborar informes específicos con losresultados de las evaluaciones y proyectos;• elaborar informes periódicos de seguimientoy evaluación de los proyectosy del conjunto del Plan Nacionalde Adaptación.En definitiva, este Plan pretende servirde enlace entre los escenarios y escalasde proyección climática a nivel mundial,y la aplicación de escenarios, evaluaciónde impactos, y coordinación de políticasy planes a nivel nacional y regional.5. PROPUESTA DE SISTEMADE VIGILANCIATal como se ha indicado, el carácterespacialmente localizado de granparte de estos fenómenosextraordinarios, o eventos extremos,invita a abordarlos con herramientasespecíficas, adaptadas tanto en lo quese refiere a la evaluación de lasconsecuencias como en lo que serefiere al establecimiento de sistemasde vigilancia eficientementeadaptados.Se hace preciso, en primer lugar, definirel papel de la salud pública en losplanes de prevención e intervención,incorporando sus puntos de vista yherramientas de trabajo en los planesde prevención y de gestión de riesgos.Además de promover la creación desistemas integrales de vigilancia quepartiendo de la experiencia adquiridapermitan intervenir adecuadamenteante eventos extremos, en orden aminimizar los efectos en salud, talcomo se definen más adelante, espreciso dotar a los servicios de saludpública de los oportunos instrumentosde sistematización de actuaciones.Los planes resumidos más arriba yaincluyen sistemas de vigilancia quedeben incorporar indicadores delestado de salud de los grupos depoblación en riesgo y de colectivosespeciales.32. Moreno JM, Cruz A. Principales Conclusiones de la Evaluación Preliminar de los Impactos en España por Efecto del Cambio Climático. Oficina españoladel cambio climático del Ministerio de Medio Ambiente. 2005. http://www.aguastenerife.org/jornadas/PDF/Jornadas%20CCHC/C-02-AlbertoCruz.pdf104

EVENTOS EXTREMOS Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDPROPUESTA DE SISTEMA DE VIGILANCIA5.1. Definición de población enriesgoUna de las tareas básicas de losprofesionales de la salud pública en laprevención y en la gestión de unacatástrofe es identificar la población enriesgo, es decir, los grupos específicosque podrían estar expuestos a lasconsecuencias del evento y caracterizaractividades que incrementarán lamagnitud de dichos efectos.Como se ha mencionado, los mapas deriesgo de inundación deben incluir entresu información el número indicativo dehabitantes que pueden verse afectados.Pero con esto no se avanza gran cosa.Necesitan ser determinados tanto eltamaño como las características de lapoblación. Las poblacionespotencialmente afectadas deben seridentificadas lo más específica yadecuadamente posible. Un minuciosoanálisis identifica poblaciones y lamagnitud y modalidad de la exposición alriesgo. Hay que diferenciar:5.1.1. Riesgo por proximidad• Población residencial. Los residentesconstituyen la población más probablede estar afectada.• Población de ocio: campos, parques,terrenos de juego, playas y orillas delagos.• Población laboral de las proximidades.Identificar actividades de mayorriesgo.• Población transeúnte. Hoteles, atraccionesturísticas, población ocasional.• Población de los servicios asistenciales,emergencias, desescombro, etc.5.1.2. Riesgo por proximidad másriesgo intrínseco• Población potencialmente en altoriego: colegios, centros de día, terrenosde juego, centros de jubilados oinstalaciones sanitarias. Otro grupode alto riesgo incluye los que presentanmayor susceptibilidad por presentarenfermedades previas.• Poblaciones especialmente vulnerablespor prácticas profesionales o deotro tipo.También es necesario identificarpatrones de uso del territorio afectado:• Uso de agua subterránea, en quémagnitud, cuándo.• Uso de agua superficial. Verificar eluso de láminas de agua superficial…• Consumo y uso de alimentos producidoslocalmente y potencialmenteafectados por la catástrofe.Por ello, se hace necesario que losorganismos de cuenca, a la hora deestablecer los mecanismos deprevención previstos en el real decreto903/2010, de evaluación y gestión deriesgos de inundación, incorporen eltrabajo de los profesionales de saludpública para enriquecer y optimizar laplanificación e intervención.5.1.3. Estudio de las alertas históricasPara favorecer la respuesta ante unaalerta, y limitar el impacto sanitario acorto plazo, se deben desarrollarherramientas de vigilancia quepermitan la estimación de la amplitudde las consecuencias sanitarias105

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDinmediatas de la catástrofe y deidentificación precoz de la aparición deproblemas sanitarios, directa oindirectamente ligados a la catástrofe 11 .Sería preciso analizar para ello los datosagregados disponibles, de manerasistemática y estandarizada, dediferentes sucesos y sus impactos apartir de las fuentes de informacióndisponibles: datos meteorológicos,datos sobre cortes de electricidad,cartografía de inundaciones,indemnizaciones por sectores, datos deactividad hospitalaria, de urgencias,datos de consumo médico(medicamentos, consultas)…inundación, respecto al año anterior a lainundación, en comparación a zonas sininundaciones, probablemente, segúnlos autores, debido a losdesplazamientos de parte de lapoblación 33 .Por ello, la vigilancia epidemiológica amedio y largo plazo, medianteprotocolos de seguimiento de cohortesde las poblaciones afectadas, y elanálisis de eventos catastróficos y susimpactos, debe permitir una mejorconcepción de los planes de gestión yde las acciones de prevención puestasen marcha antes, durante y despuésdel evento 11 .5.1.4. Determinación de impactoen salud y análisis de la evoluciónen el tiempoEllo permitirá el desarrollo deindicadores de impacto y de métodosde interpretación de datos de efectos.Su análisis sistemático y estandarizadodebe contribuir a crear un auténticosistema de vigilancia destinado aidentificar rápidamente los problemasde salud en función de los escenariosde la catástrofe y a estimar suintensidad.Hay que tener en cuenta a esterespecto que los estudios ecológicospresentan problemas para lacuantificación de los efectos diferidosde los eventos extremos. En unestudio realizado en Inglaterra y Galespara la serie de años 1994 a 2005 enzonas que han sufrido inundaciones, seha encontrado una disminución de lamortalidad en el año siguiente al de la5.1.5. Propuestas en términos deconocimientoSe hace necesario el estudio de lascaracterísticas socioeconómicas y delestado de salud de las poblaciones, asícomo las modalidades de exposicionesa los eventos y sus consecuencias acorto, medio y largo plazo.Asimismo será conveniente estudiar lacasuística, esto es, los escenarios delos eventos ligados a la aparición deefectos específicos y el impacto de lasacciones de gestión adoptadas.El contacto estrecho con la poblaciónpermite conocer sus necesidades yresponder de manera más eficienteante la aparición de estos eventos.El registro de las poblacionesimplicadas facilitará la puesta enmarcha de cohortes específicas quedeberá permitir efectuar estainvestigación.33. Milojevic A, Armstrong B, Kovats S, Butler B, Hayes E, Leonardi G, Murray V, Wilkinson P. Long-term effects of flooding on mortality in England andWales, 1994-2005: controlled interrupted time-series analysis. Environ Health. 2011 Feb 2;10(1):11.106

EVENTOS EXTREMOS Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDPROPUESTA DE SISTEMA DE VIGILANCIA6. CONCLUSIONESLos diferentes escenarios de cambioclimático describen un futuro probablecon una tendencia a largo plazo hacia elcalentamiento y el aumento de lasequía. Sin embargo, también prevénque se incremente la frecuencia deeventos extremos, no solo olas decalor y sequías profundas yprolongadas, en línea con la tendenciageneral, sino también olas de frío ylluvias torrenciales.El territorio español presenta unaspeculiaridades que lo hacen másproclive, si cabe, a estas situaciones.Un flujo zonal de vientos del Oestemás debilitado, más septentrional y consinuosidades más pronunciadas, talcomo reflejan los modelos decirculación general, augura para Españatanto un probable incremento de lassequías y una tendencia a disminuir lasprecipitaciones totales a largo plazo,como una mayor frecuencia de lluviastorrenciales de origen mediterráneo.Así pues, la irregularidad propia denuestro clima se vería exacerbada, y lassequías, las precipitaciones extremas,las olas de calor, e inclusoposiblemente heladas, olas de frío,granizadas y temporales de vientoserían riesgos climáticos en aumentosobre la Península Ibérica. En todocaso, hay que advertir que lasproyecciones no están exentas deincertidumbres y estas son mayores enlo que se refiere a las precipitacionesque en lo que se refiere a lastemperaturas.Aparte de los obvios efectos directosen forma de traumatismos de diversasconsecuencias, hay que considerar losefectos diferidos en el tiempo debidosa la pérdida de calidad de vida que seproduce tras estos eventos.Hay dos tipos de medidas que han deser acometidas de forma ineludible. Porun lado, es preciso conocer para poderactuar con eficiencia. En los extremostérmicos, este conocimiento ha sidofundamental para desarrollar planes deadaptación con buenos resultados. Parael resto de los eventos es máscomplicado alcanzar este conocimientopor la diversidad de situaciones que sepueden presentar. Es precisoestablecer programas de vigilanciafundamentados en la investigación delas situaciones que se han vivido en elpasado, definiendo con la mayorprecisión los efectos producidos y losgrupos de población afectados.Por otro lado, los planes y programasde intervención ante catástrofesdebieran contar en su elaboración conuna mayor participación de gruposinterdisciplinares (visión integral delterritorio), y en concreto, elasesoramiento del sector salud, paraincrementar su eficacia. Incluso enaquellos que ya están definidos yreglamentados es conveniente suparticipación activa.Salvo para los extremos térmicos, quesí han sido bastante estudiados talcomo se recoge en otro capítulo deeste informe, hay pocos datos quepermitan establecer conclusionesconsistentes sobre los efectos en saludde los eventos extremos en España.107

3.1.3. CAMBIO CLIMÁTICO Y AGUA.RIESGOS Y PROBLEMAS SANITARIOS1.- INTRODUCCIÓNSegún la mayoría de los expertos en eltema, el cambio climático es ya unarealidad científicamente demostrada yEspaña es una de las zonas másvulnerables de la Unión Europea. Elaumento de las temperaturas vendráprobablemente acompañado decambios en la abundancia y distribuciónde las precipitaciones, aumento de lacontaminación del agua y de laatmósfera, aumento de la frecuencia eintensidad de los eventos climáticosextremos como las inundaciones y lassequías, cambios en la distribución delos vectores de transmisión de diversasenfermedades, -la mayoría de ellosligados al medio hídrico-, y una subidadel nivel del mar, entre otros efectos.En el presente informe se describenalgunos aspectos relacionados con elagua y los posibles impactos o fuentesde problemas sanitarios derivados delcambio climático. La informaciónpretende ser de utilidad como apoyo aplanes sanitarios y para elestablecimiento de medidaspreventivas y adaptativas.A lo largo del escrito se consideranproblemas de salud relacionados con elagua, no únicamente las enfermedadestransmisibles de origen hídrico,adoptando de este modo una visiónmás amplia y ajustada a la realidad.Para ello se han consultado numerosasfuentes de información y aespecialistas de diferentes áreas.Las enfermedades transmitidas porvectores, los aspectos sanitarios de laalimentación ligados al cambioclimático y los eventos climatológicosextremos como las inundaciones, sontemáticas recogidas por otros informesde la misma serie.El agua es una necesidad vital paratodos los seres humanos, es fuente devida, pero también puede ser origen deenfermedades y destrucción. El accesoa un agua salubre y la existencia desaneamiento son dos determinantesesenciales para la buena salud de lapoblación. Mientras en España, lascondiciones propias de un paísdesarrollado aseguran la vigilanciasanitaria y un buen nivel de calidad delas aguas, en gran parte de la poblaciónmundial, en particular en nuestra vecinaÁfrica y en Asia, el acceso generalizadoa un agua salubre sigue siendo uno delos grandes retos sanitarios, ycondición indispensable para reducir lagran morbilidad y mortalidad quepadecen.El cambio climático ha comenzado aafectar al agua y deben esperarse enEspaña posibles efectos sanitariosdurante los próximos decenios. Sinembargo, probablemente gracias anuestros experimentados mecanismosde gestión del agua, desarrollados enun país que soporta situacionesclimáticas extremas, desde gotas fríase inundaciones hasta sequías muyintensas, las repercusiones podrían serpaliadas de forma efectiva. Quizá estaconfianza en nuestros avanzadossistemas de vigilancia y seguridadsanitaria, el nivel de calidad de losabastecimientos y saneamientosalcanzado en España, no ha permitidoaún que se despierte el interésnecesario por la investigación deposibles efectos sanitarios relacionadoscon el agua y el cambio climático.El agua es necesaria en todos lossectores e incide directamente en laproducción y calidad de los alimentos.No cabe duda de que es mucho másque un mero recurso, en el que losfactores climatológicos tienen tanta108

CAMBIO CLIMÁTICO Y AGUA. RIESGOS Y PROBLEMAS SANITARIOSINTRODUCCIÓNimportancia en su gestión como lasconsideraciones de índole social. No hasido hasta tiempos recientes cuando seha introducido la cultura de lasostenibilidad con el objetivo deatenuar el efecto de una poblaciónhumana de crecimiento imparable (parael 2050 se proyectan 8,9 millones deseres humanos sobre la tierra a ). Dotarde agua y alimentos en buenascondiciones sanitarias a una poblacióncreciente es una prioridad fundamentalde todos los gobiernos.En los últimos años se ha comenzado atomar conciencia de la situaciónactuando rápidamente, mientras segenera y procesa el conocimientonecesario para hacer frente a unasituación que se prevé complicada, yque podría afectar seriamente a lasalud de millones de personas. Prevery resolver los problemas sanitarios yambientales modulados por un climacambiante, es tarea que requiere deuna profunda implicación por parte decientíficos, técnicos, responsables deSalud Pública y Medio Ambiente,políticos y ciudadanos en general.Mientras se elaboraba el presentetrabajo, se constató que las seriestemporales de registros climáticos y devariables físico-químicas y biológicas enlas aguas, suelen ser cortas yfrecuentemente con datos escasos ofragmentados. Este hecho dificultahacer cualquier tipo de previsión sinque existan unos enormes márgenesde incertidumbre. No obstante, existeun consenso generalizado entre losespecialistas por el cual laincertidumbre no debe ser motivo deinacción; cualquier medida adoptadacon la finalidad de prevenir, mitigar olograr una adaptación a las previsionesdel cambio climático, sean certeras oexageradas, deben ser entendidascomo una vía hacia la sostenibilidad y,por tanto, beneficiosas para el conjuntode la sociedad y para el medioambiente.El conocimiento y la tradición de unacultura milenaria del agua en unterritorio de contrastes, nos sitúa en unaposición ventajosa para el desarrollo demedidas de actuación ante el cambioclimático. Ese acervo y la capacidad paraadministrar un bien escaso como elagua pueden ser nuestra principalherramienta de lucha contra los posiblesefectos que se avecinan. Compartir eseconocimiento y transferir lastecnologías, constituyen por tanto unaobligación en un mundo en el que a lasdiferencias ya existentes se sumarán lasque genere el clima.2.- CLIMA Y AGUAEl clima de España es notablementediverso debido a su situacióngeográfica y su compleja orografía.Dentro de la Península es posibleencontrar amplitudes térmicas medias bde 18 °C, y unas precipitacionesmedias anuales que oscilan entre 150mm y más de 2.000 mm en puntos queno se alejan más de 270 km en línearecta y casi están en la misma latitud(ej: Tabernas en Almería y Grazalemaen Cádiz).El clima del archipiélago canariopertenece a la región tropical y muestradiferencias importantes incluso entreislas geográficamente próximas. Seríaa. Proyección media según Naciones Unidas. Fuente: http://www.un.org/esa/population/publications/longrange2/WorldPop2300final.pdf.b. Amplitud térmica (AT): Diferencia entre la temperatura media del mes más cálido menos la del mes más frío. En la Península Ibérica son relativamentefrecuentes amplitudes térmicas diarias de más de 20 °C, normalmente en invierno.109

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDmás correcto hablar por tanto dediferentes climas, en los que lascondiciones topográficas regionalespermiten la existencia de“microclimas”, dificultando laaplicación de modelos de proyecciónclimática y el análisis de previsiones apequeña escala (local o regional).La Agencia Estatal de Meteorología(AEMET) ha estudiado la evoluciónreciente del clima encontrandoimportantes hallazgos, y hadesarrollado modelos climáticosregionalizados c,1 para diversosescenarios de cambio climático, comosustrato fundamental del PlanNacional de Adaptación al CambioClimático (PNACC) del Ministerio deMedio Ambiente y Medio Rural yMarino 2 , y como marco general dereferencia para todas las actividadesde evaluación de impactos,vulnerabilidad y adaptación requeridaspor la cambiante situación.Conocer cómo el clima ha comenzadoa cambiar, y disponer de proyeccionesclimáticas de cómo se comportaráprevisiblemente, son elementoscríticos sobre los que se asientan lamayoría de las previsiones deimpacto, incluidas las que atañen a losefectos sobre la salud, de ahí suinterés.2.1. Observaciones climatológicasdel pasado reciente2.1.1. TemperaturasEntre 1850 y el año 2005, seobservaron unas oscilaciones anualespara las temperaturas medias diarias enEspaña peninsular de 0,1 °C [0,08-0,12]. Sin embargo, para el periodoreciente entre 1980 y 2006, la AEMETdispone de una serie de temperaturamedia anual de la España peninsular yBaleares (datos de unas 40 estaciones),que muestra una tendencia crecientede 3,7 °C/100 años. Algunosespecialistas determinan que loscambios acelerados que se observanen las últimas décadas podríanatribuirse al cambio climático, noobstante, con series temporales cortasno es posible realizar tal afirmacióntaxativamente.2.1.2. PrecipitacionesDurante el siglo XX a escala global, seha observado un incremento de lasprecipitaciones en las latitudes másseptentrionales, con un descensoente los 10º S y 30º N (zonastempladas y tropicales) desde 1970.No obstante, los cambios en lasprecipitaciones muestran unaconsiderable variabilidad espacial ytemporal entre décadas. La frecuenciade eventos con fuertes lluvias haaumentado en general en la mayoríade las zonas. Ha habido unaconsiderable disminución de losglaciares de montaña y de laacumulación de nieve en el hemisferionorte. Se han observado cambios enlos límites temporales en los ciclos delos deshielos afectando a suscorrespondientes ríos y lagos 3 .En general, la tendencia de lasprecipitaciones en España no muestraun comportamiento tan definido comola temperatura. Esto se debe alc. Los datos regionalizados son públicos, previa justificación del proyecto al que se van a destinar. Más información: http://www.aemet.es. La AgenciaCatalana de Cambio Climático ha realizado iniciativas semejantes.110

CAMBIO CLIMÁTICO Y AGUA. RIESGOS Y PROBLEMAS SANITARIOSCLIMA Y AGUAreparto estacional y espacial de lapluviosidad, muy complejo en nuestropaís, lo que obligaría al empleo deseries temporales climáticas másextensas, de disponibilidad limitada.Cuando se utilizan las seriespluviométricas anuales más extensasde la Península Ibérica, no semuestran tendencias significativas, aexcepción de algunas seriesmeridionales (Gibraltar, San Fernando)con tendencia estadísticamentesignificativa a la baja 1 .Una investigación con 53 seriespluviométricas hasta 1990, dibujó unmapa con una tendencia indefinida enla zona centro, un cierto apunte al alzaen el norte y noroeste peninsular, yuna tendencia decreciente en el sur yel sureste peninsular. Resultadossemejantes han ofrecido otros análisisentre 1880 y 1992, donde existencierta tendencia al alza en la franjanorte y descensos en el interior y lazona mediterránea. En los análisisregionales en el tercio final del sigloXX se aprecia una reducciónsignificativa de la cantidad deprecipitación en la zona este y sur dela Península 1 .2.1.3. Otros factores climatológicosLa evapotranspiración, la humedadatmosférica y la escorrentía superficialson parámetros con importantesconnotaciones ecológicas que permitenestablecer, entre otros, los índices dearidez y calcular el agua que regresa ala atmósfera sin que pueda serempleada en las actividades humanas.Muchas especies son sensibles a lahumedad ambiental condicionada por elgrado de evapotranspiración. Estacircunstancia es especialmenteinteresante conociendo los márgenesde supervivencia de diversosorganismos causantes deenfermedades o capaces detransmitirlas.Los vientos tienen una importanciaenorme en el clima e influyen ennumerosos procesos ecológicos,también en ecosistemas acuáticos.Cambios en la dominancia de losvientos pueden repercutir, entre otrosfactores, en la estratificación de lasaguas, en los procesos de afloramientode nutrientes y en el movimiento de lasproliferaciones masivas decianobacterias, dinoflagelados y otrosmicroorganismos.2.2. Proyecciones climáticas futurasy aspectos hidrológicosLa realización de proyeccionesclimáticas se enfrenta inevitablementea la presencia de incertidumbres quecontaminan los resultados y los puedenseparar en mayor o menor medida deuna previsión acertada.A escala global, algunas zonas áridas ysemiáridas (como la cuencamediterránea, el oeste de EEUU, Áfricadel sur y noreste de Brasil) estánparticularmente expuestas a losimpactos del cambio climático y seproyecta que van a sufrir reduccionesen la disponibilidad de recursos hídricospor esta causa 4 .Tomando como referencia eldocumento de proyecciones climáticasregionalizadas elaborado por laAEMET 1 , las primeras proyecciones detemperaturas para el siglo XXIpublicadas en el marco de losproyectos de investigación PRUDENCEy PROMES, establecen para elescenario de emisiones gases de111

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDFigura 1Figura 2invernadero medio-alto (A2) d , horquillasde variación de aumento detemperaturas medias aproximadas de1-2 °C, 3-5 °C y 5-8 °C para losperíodos 2011-2040, 2041-2070 y2071-2100 respectivamente, para laszonas del interior de la PenínsulaIbérica, que son las que se esperanmayores incrementos de temperatura.La misma tendencia se observa paralos meses de verano con unincremento de la temperatura másacusado que en invierno. El escenariode emisión medio-bajo (B2) e muestravalores aproximadamente 2 °Cinferiores para el último tercio del sigloXXI, con mayor variación en los mesesestivales y menor en los invernales.Las proyecciones de precipitaciónmuestran una mayor dispersión,aunque parece haber una tendencia a lareducción hacia el Sur. La distribuciónanual de las precipitaciones tambiénmuestra poca solidez. En general, losresultados relativos a la precipitacióntienen menor robustez, debido al errorque introducen los métodos deregionalización y la posición de laPenínsula Ibérica en la zona detransición entre las latitudes altas, enlas que aumentará la precipitación, y lazona subtropical, en la que habráreducción.Las previsiones de abundancia ydistribución de las precipitaciones a lolargo del año son fundamentales para lamayoría de los sectores íntimamenterelacionados con el agua, como ladistribución para consumo, losd. Las características principales del escenario A2 son la autosuficiencia y la conservación de las identidades locales. Se considera un índice de natalidad encontinuo crecimiento. El desarrollo económico es básicamente regional. El crecimiento económico por habitante así como el cambio tecnológico están másfragmentados y son más lentos que en otros escenarios. Existen proyectos a escala europea de predicción de escenarios climatológicos regionales en losque ha habido una intensa participación de España, por ejemplo el Proyecto ENSEMBLES. Más información:https://www.meteo.unican.es/ensembles/intro.html.e. El escenario B2 considera un mundo en el que predominan soluciones locales de sostenibilidad económica, social y ambiental. La población aumentaprogresivamente a un ritmo menor que en el escenario A2, con unos niveles de desarrollo intermedios y con un cambio tecnológico menos rápido y másdiverso.112

CAMBIO CLIMÁTICO Y AGUA. RIESGOS Y PROBLEMAS SANITARIOSCLIMA Y AGUAregadíos, los cultivos de secano, elsector ganadero, el forestal, elenergético y el sector sanitario.Resulta especialmente ilustrativoobservar algunas proyecciones en elcontexto europeo. En los mapasadjuntos se observan las temperaturasy las precipitaciones medias anuales afinales de siglo para un escenario decambio climático.Las figuras 1 y 2 se basan en elescenario A2 del informe SRES f delIPCC. Los impactos climáticosprevistos se refieren al horizonte 2071-2100 en relación con 1961-1990. En losmapas g queda patente nuestrasituación más vulnerable en el contextoeuropeo.Se prevé un aumento de la variabilidady la intensidad en las precipitacionesque podría ocasionar riesgos deinundaciones y sequía en muchasáreas. En particular, se espera unaumento de la frecuencia de grandesprecipitaciones durante el siglo XXI,ocasionando un aumento del riesgo deinundaciones. Al mismo tiempo seesperan sequías extremas y unaumento de veranos más secos en laszonas continentales.Los incrementos de temperaturas porsí mismos inciden directamente en elgrado de evapotranspiración y, portanto, en la disponibilidad de agua.Existe un buen número de trabajos desimulación climática. A continuación serecogen algunas cifras de referencia.Concretamente, algunas de lasmodelizaciones apuntan que para elhorizonte 2030 considerando dosescenarios, uno con un aumento de 1 °Cen la temperatura media anual, y otrocon una reducción del un 5% en laprecipitación media anual e incrementode 1 °C; son posibles reduccionesmedias de aportaciones hídricas enrégimen natural en España entre un 5-14%. Para el 2060, se produciría unadisminución global media de losrecursos hídricos del 17%,considerando un aumento de latemperatura de 2,5 °C y unadisminución de la precipitación de un8%. En las cuencas del Guadiana,Canarias, Segura, Júcar, Guadalquivir,Sur y Baleares el impacto de lareducción de recursos hídricos seríamás acusada. Las zonas semiáridas sonlas más críticas, donde las reduccionesde aportación en régimen naturalpodrían suponer hasta el 50% de losrecursos potenciales de la zona 5, 6 .Estos estudios también estiman quehabría un incremento de la variabilidadinteranual, lo que podría ocasionar añoscon un mayor déficit hídrico.En un reciente informe realizado por elCEDEX 42 se evalúa en profundidad elimpacto del cambio climático en losrecursos hídricos en régimen natural,empleando los escenarios de emisiónA2 y B2 para cuatro períodos control1961-1990 (período control), 2011-2040, 2041-2070 y 2070-2100. Losresultados indican que para el conjuntode proyecciones del escenario A2supondría decrementos deprecipitación media en España en elf. SRES. Escenarios del Informe Especial de Escenarios de Emisiones.g. Los mapas se basan en datos del proyecto DMI/PRUDENCE, y los ha procesado el Centro Común de Investigación (CCI) (JRC, Join Research Centre, de laComisión Europea) como parte del estudio PESETA.113

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDentorno del -5%, -9% y – 17% durantelos tres últimos periodos indicadosanteriormente. Para el escenario B2 seobtuvieron cifras semejantes en elintervalo 2011-2040, y un ligeroincremento en el 2° periodo con unadisminución de lluvia del -8%, sinembargo esta tendencia se suaviza enel 3 er periodo llagando a unadisminución del -9%. Datossemejantes se justifican para laevapotranspiración, recargasubterránea y la escorrentía, aportandonumerosos mapas que muestranvariaciones territoriales significativas.Llama la atención que según losautores, para el intervalo 2011-2040,las variaciones de precipitación en lavertiente mediterránea serían menosacusadas que para el resto de España.Asimismo, Fernández Carrasco en sutesis doctoral h concluye que en 18 de19 pequeñas cuencas estudiadasaplicando modelos hidrológicos a losescenarios PROMES, se obtienendisminuciones importantes de losrecursos hídricos (entre -5% y -52%) yhace notar una discrepancia entre lasevaluaciones hidrológicas anuales y lasmensuales. Concluye que para estimarel impacto del cambio climático en elciclo hidrológico -de vital importanciaen la gestión correcta del agua- sedebe emplear, al menos, la escalamensual para que tenga la resoluciónsuficiente y poder realizar el balance delas variables climáticas.Estas disminuciones, unidas a las queeventualmente se sufren debido alefecto de las sequías, podrían incidirseriamente en la calidad de las aguas ygenerar diversos efectos sanitarios quese tratan en el apartado 5.El incremento de temperatura de lasaguas continentales y marinas estambién objeto de investigación yproyección por las importantesimplicaciones ecológicas que puedenproducirse ante pequeñas variaciones.Fenómenos climatológicos de ElNiño, La Niña y la Oscilación delAtlántico Norte (OAN)En la bibliografía sobre cambio climático,reiteradamente aparece alusión adiversos fenómenos climatológicosconocidos como El Niño/OscilaciónAustral u Oscilación Sur (El Niño-Southern Oscillation, ENSO), relacionadocon temperaturas inusualmente cálidasdel océano en el Pacífico ecuatorial; LaNiña, caracterizada por temperaturasanormalmente frías en la misma zona, yla Oscilación del Atlántico Norte, máscercana a España y con mayorinfluencia.Son fenómenos cíclicos con cadenciasde varios años cuya influencia en elclima global y en la producción deeventos climáticos extremos esindudable. Los expertos les atribuyenefectos ambientales y sanitariosrelevantes, que se pueden confundircon efectos del cambio climático.También se discute sobre el efecto delcambio climático en la intensificaciónde estos fenómenos. Al menos en loque respecta a El Niño, en las últimasprevisiones no hay signos consistentesde que vayan a existir claros cambiosde la amplitud o de la frecuencia delfenómeno durante el siglo XXI 7 .h. Fernández P. Estudio del Impacto del Cambio Climático sobre los recursos hídricos. Aplicación en diecinueve pequeñas cuencas en España. Tesis doctoral.Madrid. Universidad Politécnica de Madrid; 2002.114

CAMBIO CLIMÁTICO Y AGUA. RIESGOS Y PROBLEMAS SANITARIOSRIESGOS Y PROBLEMAS SANITARIOS RELACIONADOS CON EL AGUA3. RIESGOS Y PROBLEMAS SANITA-RIOS RELACIONADOS CON EL AGUAEl mayor esfuerzo de recopilación deinformación y estudios de predicciónsobre el impacto en el agua del cambioclimático y sus efectos sobre la saludhumana a escala internacional, sedesarrolla permanentemente por partedel Grupo Intergubernamental deExpertos sobre el Cambio Climático(IPCC), bajo una estrecha vigilancia dela Organización Mundial de la Salud(OMS). Existen informes recientessobre impactos en la salud y posiblesprevisiones 4 . En España, se realizó unaevaluación preliminar en 2005, editadapor el Ministerio de Medio Ambiente 8 ,con la colaboración de la Universidadde Castilla-La Mancha, que incluye uncapítulo dedicado a la salud humana.Desde entonces, la mayoría de lascomunidades autónomas han iniciadosus propios estudios basados enproyecciones regionalizadas.Sin embargo, los cambios mássignificativos relacionados con el aguay la salud alertados por el IPCC, serefieren a los eventos climatológicosextremos como las inundaciones,avenidas, tormentas, riadas, sequías,etc., algunos constatables, ya por unincremento “anómalo” de sufrecuencia de aparición e intensidad.Coinciden los expertos consultados enque las amenazas sanitarias másimportantes en España, en cuanto alagua de abastecimiento y las aguasrecreativas, podrían relacionarse conepisodios de contaminación intensosprovocados por inundaciones y riadas,capaces de afectar, e incluso inutilizaralgunas infraestructuras deabastecimiento y saneamiento,incrementándose el riesgo decontaminación de las captaciones deagua para consumo humano yponiendo en riesgo a la población por laaparición de brotes epidémicos detransmisión hídrica o intoxicaciones.Los cambios de precipitación, régimende escorrentía, evapotranspiración ytemperatura pueden tener importantesefectos a largo plazo en ladisponibilidad hídrica y en la gestiónintegral del agua; hasta el punto que seestima que los sistemas actualesdeberán ser sometidos a una profundarevisión para evitar el colapso quesupondría el aumento incesante de lademanda, y la disminución paulatina delagua disponible 6 .Otros problemas indirectos que se hanidentificado y deben considerarse son elaumento potencial de la contaminaciónde las aguas por mayor concentración decontaminantes, las proliferaciones demicroorganismos nocivos o tóxicos, losdesequilibrios ecológicos con alteraciónde la biodiversidad y aparición deespecies invasoras, y otros problemasderivados de periodos de sequíaanormalmente intensos o duraderos.El aumento de temperatura y lareducción de disponibilidad hídrica, asícomo todas las consecuenciasasociadas, son una fuente de posiblesproblemas sanitarios difíciles deevaluar, ya que los efectos dependeránde muchos factores como la capacidadde respuesta futura de los sistemas degestión hídrica, la capacidad y correctagestión de los sistemas deabastecimiento, la depuración de lasaguas residuales y la vigilancia sanitariay medioambiental, en particular laszonas de baño.En las siguientes páginas se describen,bajo una perspectiva sanitaria, losimpactos observados y los riesgos eimpactos probables si se cumplen lasproyecciones de cambio climático, conespecial atención al agua de consumohumano y las aguas recreativas.115

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUD3.1. Agua para consumo humanoEl agua de consumo humano (ACH) esla que se emplea para beber, cocinar,preparar alimentos, la higiene personaly otros usos domésticosindependientemente de su origen y suforma de distribución. También seconsideran ACH aquellas que seemplean en la industria alimentariacomo agua de proceso para lafabricación de productos o sustanciasdestinadas a consumo humano, y lasque se emplean para la limpieza desuperficies, objetos y materiales quepuedan estar en contacto con el agua olos alimentos.La calidad sanitaria del agua incide demanera fundamental en la salud de lapoblación. Las aguas captadas en lanaturaleza son sometidas por logeneral a diversos sistemas detratamiento con la finalidad de eliminarposibles contaminantes. En España esobligatoria la desinfección de lasaguas, lo que permite un controlestricto de la mayoría de agentesmicrobiológicos.El agua, después de ser empleada endiversos usos domésticos eindustriales, es recogida en redes desaneamiento y tratada en estacionesdepuradoras de aguas residuales(EDAR), que constituyen una de lasbarreras sanitarias críticas antes de laliberación de los efluentes de nuevo almedio acuático. El grado actual detratamiento de las aguas residuales haaumentado notablemente en losúltimos años. En 1991 el 60% de lapoblación estaba conectada a algúnsistema de depuración, mientras en el2005 pasó a ser el 92% 9 . Aún así,persisten problemas de contaminacióndebidos generalmente a pequeñosnúcleos de población dispersa comourbanizaciones, casas oestablecimientos aislados que no estánconectados a ninguna red.Volviendo al ACH, por ley sufre unriguroso control sanitario antes de sudistribución. El marco legal aplicable esla Directiva 98/83/CE, relativa a lacalidad del agua destinada al consumohumano y el Real Decreto 140/2003, de7 de febrero, por el que se establecenlos criterios sanitarios de la calidad delagua de consumo humano, quetranspone al derecho español la citadadirectiva. Dicha normativa, estableceunos valores de referencia máximospara diversos parámetros (sustanciasquímicas, indicadores, bacterias, etc.)establecidos a la luz del conocimientocientífico, con la finalidad de realizar elseguimiento y la vigilancia de la calidad,protegiendo de ese modo la salud de lapoblación.La recogida de datos sobre calidad delACH se realiza sistemáticamente porInternet desde el año 2003 mediante elSistema Nacional de Información deAgua de Consumo (SINAC). Tras ochoaños de funcionamiento, la poblaciónque cubre es aproximadamente del92% del censo nacional y se disponede datos correspondientes al 93% delos municipios de más de 5.000habitantes y más del 70% de los demenos de 5.000 habitantes 10 .3.2. Aguas recreativasSe consideran aguas recreativasaquellas que se emplean para el baño,tanto aguas interiores como en lacosta, o donde se realicen diversasactividades de recreo como losdeportes acuáticos, o cualquier otraactividad donde las personas puedanestar en contacto con el agua. Aunquelas normativas aplicables en España116

CAMBIO CLIMÁTICO Y AGUA. RIESGOS Y PROBLEMAS SANITARIOSRIESGOS Y PROBLEMAS SANITARIOS RELACIONADOS CON EL AGUAson diferentes, en ocasiones seincluyen las piscinas dentro de lacategoría de aguas recreativas. Estasaguas están sometidas a vigilanciasanitaria y al control de la calidad, peroexcepto en el caso de las piscinas y losparques acuáticos, las aguas no recibenun tratamiento de desinfección por loque el nivel de exposición del público alos problemas sanitarios podría sermayor. Cambios en las condicionesambientales o climáticas tenderán aafectar más a las aguas naturales, yaque prácticamente escapan al controlhumano, a pesar de la monitorización ymedidas sanitarias que puedan existirpara alejar a los bañistas en caso deidentificarse un posible riesgo.Las aguas de baño se encuentranreguladas por Real Decreto 1341/2007,sobre la gestión de la calidad de lasaguas de baño. Esta norma, queexcluye a las piscinas y balnearios,establece las medidas de control decalidad, la frecuencia de las tomas demuestras, la clasificación sanitaria delas aguas, etc.Como herramienta de gestión y derecogida de datos sobre la calidad delas aguas de baño, el Ministerio deSanidad dispone desde el año 2008 unsistema de información denominadoNáyade.y Saneamiento (AEAS), concluyendoque existe un importante déficit deestudios científicos en esta materia.De hecho, para el ACH y las aguas debaño, no se ha realizado aún un estudioen España que permita identificarposibles impactos sanitariosrelacionados con la calidad, o lasenfermedades de transmisión hídricaatribuibles al cambio climático. Noobstante, a continuación se ofreceinformación sobre las investigacionesrealizadas.4.1. Calidad del ACHLa calidad del agua de consumo enEspaña, tal como se describe en losúltimos informes oficiales publicados,parece no haber experimentado unempeoramiento durante los años en losque existen registros; de todos modos,debe tenerse en cuenta que el controlde la calidad de las aguas se realizasistemáticamente desde desde finalesde los años 80, y desde el año 2003 seGráfica 1. Representación del grado de conformidad expresado en %por parámetro en el año 2009. Fuente: Informe de calidad de aguade consumo en España.4. IMPACTOS OBSERVADOSCon la finalidad de detectar posiblesefectos sanitarios relacionados con elagua en España, atribuibles al cambioclimático, se realizó una búsquedabibliográfica, se consultó a expertos dediversos campos de la gestión einvestigación de las aguas y laepidemiología, y a la AsociaciónEspañola de Abastecimientos de Agua117

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDencuentra informatizado a través delSINAC, por lo que a juicio de losespecialistas gestores del propiosistema, aún no se dispondrían deseries temporales suficientementemaduras y extensas para realizar algúnestudio de tendencias en combinacióncon las variables del cambio climático.Es más, la calidad del ACH seencuentra filtrada y modulada gracias alos sistemas de tratamiento y lagestión de los abastecedores, por loque la posible utilidad de algunos deestos parámetros como indicadores decambio climático debería sercuidadosamente evaluada.Sin embargo, la detección de ciertosparámetros que concentran el mayornúmero de incumplimientos, sípodrían representar una serie devulnerabilidades que deben serconsideradas en los estudios deadaptación y prevención de efectossanitarios, en particular bajo un climacambiante, y teniendo enconsideración el origen ambiental deesos problemas.En todo caso, el seguimiento estrechode la calidad se presenta como uno delos instrumentos fundamentales en lavigilancia sanitaria, que cobra mayorGráfica 2. Brotes de transmisión hídrica en España. 1999-2006.Fuente: Boletín Epidemiológico Semanalrelevancia en un contexto de clima ydisponibilidad hídrica variables.En la actualidad, algunaspreocupaciones relacionadas con laalteración de la calidad de las aguas deEspaña y en el resto países europeoscon un alto nivel de seguridad en susabastecimientos, tienen que ver con lapresencia de cianotoxinas, residuosmedicamentosos y otros xenobióticoscon capacidad de disrupción endocrinaen ACH 11 .4.2 Brotes de transmisión hídricaMientras la mayoría de lasenfermedades hídricas que serelacionan con abastecimientos deagua no son de declaración obligatoriaen España, sí quedan registrados losbrotes epidémicos, aunque en muchasocasiones no se llega a averiguar suetiología (patógeno que lo ocasionó) oel mecanismo de transmisión, lo quedificulta su identificación. Desde elpunto de vista de la vigilancia sanitaria,el control de los brotes tiene graninterés porque aunque no sean muynumerosos, pueden afectar a unnúmero importante de personas.El Real Decreto 2.210/1995, por el quese crea la Red Nacional de VigilanciaEpidemiológica, establece la definiciónde brote o situación epidémica, laobligatoriedad de la declaración, ladefinición de un brote supracomunitarioy su declaración urgente.A modo de muestra, se representa enla gráfica la evolución temporal de losbrotes hídricos registrados en Españaentre los años 1999-2006 por la RedEspañola de Vigilancia Epidemiológica.Durante estos años se declararon enEspaña 433 brotes, con un total de118

CAMBIO CLIMÁTICO Y AGUA. RIESGOS Y PROBLEMAS SANITARIOSIMPACTOS OBSERVADOS24.610 casos, 213 hospitalizados y 2defunciones. De los 433 solo seidentificó en 135 casos (un 31%) elagente etiológico, indicando lapersistencia de la dificultad que existeen la investigación e identificación dedichos agentes. En esos años seobserva una reducción de brotes deorigen hídrico 12 .Los brotes de transmisión hídricaasociados a las aguas presentan unadistribución estacional con un aumentoen su incidencia durante los meses deverano (julio, agosto y septiembre), aligual que sucede con algunos brotes deorigen alimentario, que también sonsensibles a las temperaturas.De forma directa y con los datosdisponibles a partir de los boletinesepidemiológicos no sería posiblerelacionar estos hechos con el cambioclimático, pero la mayor concentraciónde casos en los meses más calurosossí es un factor que debe considerarseen los estudios de vulnerabilidad frentea las previsiones existentes.Es importante diferenciar los riesgosdebidos al agua de bebida y aquellos alos que la población se expone enzonas recreativas a través del baño opor actividades en contacto con elagua. Mientras en el primer caso suelehaber un control riguroso de la calidaddel agua, unos sistemas de tratamientoy desinfección, unos sistemas degestión y unas empresas responsablescon laboratorios asociados y unaestrecha vigilancia sanitaria por losresponsables de Salud Pública, en elcaso de las aguas de baño, solo secontrolan aquellas que han sidodeclaradas por la autoridad sanitaria, yel control se limita a unos análisispuntuales. Ello hace que las zonas debaño puedan considerarse másvulnerables ante cambios de origenambiental.Tabla 1. Agentes etiológicos en los brotes de transmisión hídrica registrados en el periodo 1999-2006. Fuente: BoletínEpidemiológico Semanal.Agentes patógenos. Número de brotes % de identificación respecto del grupo(bacterias, virus, protozoos)BACTERIASShigella sonnei 14 24,13%Campylobacter spp. 13 (10 corresponden a C. jejuni) 22.41%Escherichia coli 7 12,07%Salmonella thyphi/paratyphi 7 12,07%Salmonella spp. 6 10,34%Otras bacterias 11 18,96%VIRUSNorovirus 26 54,16%Virus de la Hepatitis A 14 29,16%Rotavirus 6 12,5%PARÁSITOS Y PROTOZOOSCryptosporidium parvum 2Giardia lamblia 1G. lamblia + Cryptosporidium 1Giardia + Blastomycetes hominis 1119

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDEste informe no entra en riesgossanitarios debidos a una probablemayor afluencia a las piscinas en losmeses de estío, pero es un factor aconsiderar en próximos estudiosrelacionados con el agua.Gráfica 3. Tendencias de los microorganismos más relevantes de infeccionesgastrointestinales. Casos notificados al Sistema de InformaciónMicrobiológica. España 1989-2009. Red Nacional de VigilanciaEpidemiológica. Fuente: Boletín Epidemiológico Semanal.4.3 Agentes etiológicos comunescausantes de brotes hídricos enEspañaAbordar un estudio, sin duda necesario,en el que pueda conocerse qué agentesetiológicos serían potencialmentesignificativos en el futuro, no es tareasencilla. Al igual que pasa con losefectos sanitarios de origen ambiental,las causas suelen ser multifactoriales yexisten importantes vacíos deinformación. En la investigaciónepidemiológica, aunque se ha avanzadomucho, pocas veces se esclarece contotal claridad el origen de un brote tal ycomo se ha señalado, además, losagentes etiológicos son muy diversos yfrecuentemente pueden transmitirse nosolo por el agua, sino por los alimentos opor contacto con animales. En los datosde muestra, durante esos ocho añosentre 1999 y 2006, solo se identificó el31% de los microorganismos o agentescausantes de la enfermedad. Entre losmicroorganismos patógenos, los másfrecuentes, son las bacterias en un51,7% de los casos, los virus, en un42,85% y los parásitos en el 5,37% delos brotes. La distribución segúnfrecuencia de identificación fue delsiguiente modo:Tabla 2. Número de brotes y casos de transmisión hídrica por ACH registrados en España entre 1999 y 2006. Fuente:Boletín Epidemiológico SemanalAño Brotes Casos Hospitalizaciones Defunciones1999 73 9.198 7 02000 50 3.011 30 02001 74 2.484 7 02002 65 3.729 55 02003 31 1.030 8 02004 48 1.445 24 12005 42 1.285 24 02006 30 1.460 49 1Total 413 23.642 204 2120

CAMBIO CLIMÁTICO Y AGUA. RIESGOS Y PROBLEMAS SANITARIOSIMPACTOS OBSERVADOSLas infecciones por Salmonella spp.fueron las que generaron mayornúmero de ingresos hospitalarios.Otras bacterias identificadas en broteshídricos en España son Yersiniaenterocolitica y Aeromonas hydrophila.En un trabajo de 1998 se citaadicionalmente un brote debido aClostridium sp. 13En el estudio que recoge los datosentre 1999 y el 2006, cabe citar 5brotes atribuidos a productos químicos(3, respectivamente, por estireno, cloroen la red de abastecimiento, uncompuesto alcalino en aguaembotellada, y 2 por plomo).En cuanto a las deficiencias encontradasy a los factores que han contribuido a laaparición de los brotes, los tratamientosinsuficientes de desinfección del agua ylas averías en los sistemas dedistribución se estiman que son la causade más del 50% de los brotes. El aguano tratada procedente de manantiales,fuentes o sistemas alternativos alsuministro principal se encuentra enmenor cuantía (15%). En un 20% sedesconoce cuáles son los factores queinciden en la aparición de broteshídricos 14 .El 90% de la población española, segúnel censo, tiene acceso a agua debebida en condiciones sanitariassaludables y adecuadas. No obstante,en ocasiones, la población puede estarexpuesta a problemas de salud porcontaminación hídrica. Dado que elagua sufre diferentes manipulacionesdesde el origen hasta el consumo, losdiferentes procesos desde la captación,distribución, almacenamiento ytratamiento de desinfección puedenverse alterados en particular bajo elcambio de las condicionesclimatológicas.En la gráfica 3 se observa la evoluciónde los casos notificados de algunasenfermedades gastrointestinalestransmisibles por el agua y losalimentos. Sería adecuado un estudioen profundidad para analizar esastendencias con series de datos máslargas.A pesar de las continuas mejoras en losabastecimientos, en los últimos añosse observa una tendencia a un menorcaso de infecciones bacterianas y a unincremento de declaración de brotescausados por virus y parásitos comotambién sucede en otros paísesTabla 3. Número de brotes y casos de transmisión hídrica en aguas recreativas registrados en España entre 1999 y2006. Fuente: Boletín Epidemiológico Semanal.Año Brotes Casos Hospitalizaciones Defunciones1999 2 232 0 02000 4 69 0 02001 0 0 0 02002 0 0 0 02003 7 442 9 02004 4 42 0 02005 0 0 0 02006 3 183 0 0Total 20 968 9 0121

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDeuropeos 12 . Los motivosfundamentales están relacionados conuna mejora en los sistemas dediagnóstico de virus y protozoos enlaboratorio, con una mayor notificación,y con la resistencia que muestran estospatógenos al tratamiento dedesinfección en las plantas detratamiento.En la incidencia de las enfermedades yen los brotes hídricos existe unamarcada estacionalidad. Es probableque las condiciones climáticas puedanincrementar el número de casos yproblemas en los abastecimientos y lasredes de saneamiento, generándose unriesgo para la población.4.4. Brotes en aguas recreativasComo puede comprobarse en lasiguiente tabla, entre los años 1999-2006 la incidencia de los brotes enaguas recreativas es mucho menortanto en número de brotes como en elnúmero de casos.También existe una marcadaestacionalidad concentrada en losmeses de verano (julio y agosto,principalmente).En 19 casos se confirmó el agenteetiológico, 17 de los cuales fueron enagua de piscinas (tratada) y dos enagua de mar.En zonas de baño costeras del marMediterráneo hay cita de dos brotes en2006 por algas tóxicas, sin especificarel tipo de efectos pero relacionado conespecies del género Gymnodinium sp. yChattonella sp. en la Región de Murcia,con 120 casos 12 . En Andalucía hubo unbrote con 57 casos asociado aOstreopsis ovata. Más adelante se aludea los riesgos del fitoplancton tóxico.5. RIESGOS E IMPACTOS POSIBLESEmpleando las proyecciones realizadasen la Evaluación Preliminar de losImpactos en España por Efecto delCambio Climático, bajo escenariosclimáticos y las consecuenciashidrológicas moderadas, en el horizonte2060 son posibles aumentos detemperatura alrededor de 2,5 °C demedia y disminución de lasprecipitaciones del 8%, con unareducción global media de un 17% delos recursos hídricos. Tal y como se hadescrito, también se espera un mayorriesgo de avenidas, inundaciones ysequías y un probable aumento delnivel del mar, entre otros cambios 6 .Bajo estas condiciones, a continuaciónse sugieren hipótesis de riesgossanitarios y problemas relacionadoscon el abastecimiento de agua, lacontaminación del medio acuático, laproliferación de cianobacterias y otrosmicroorganismos patógenos, el riesgode brotes hídricos y problemasderivados de sequías más intensas ofrecuentes.5. 1. Problemas relacionadoscon el abastecimiento de aguaA escala mundial se estima que lareducción del agua disponible podríaocasionar problemas sanitarios enamplios territorios ante la búsqueda defuentes de agua alternativas menosseguras, mayor facilidad decontaminación de las redes dedistribución y por una menordisponibilidad de agua para usoshigiénicos 15 . En general, una reducciónde la dotación de agua disponible pordebajo de ciertos umbrales y enfunción del tiempo que se prolongue,puede ser origen de riesgos sanitarios.122

CAMBIO CLIMÁTICO Y AGUA. RIESGOS Y PROBLEMAS SANITARIOSRIESGOS E IMPACTOS POSIBLESEn España se espera una reducción delas aportaciones hídricas netas y unaumento de la demanda de agua,especialmente para regadío,estableciéndose una probablecompetencia entre demandas, incluidoel abastecimiento humano. Lasconsecuencias sanitarias dependeránde la capacidad de la administraciónhídrica para gestionar adecuadamentelas demandas existentes y su calidad.En las zonas donde se conoce queexiste déficit hídrico en determinadasépocas del año, así como en zonascosteras de amplia afluencia turística, lasensibilidad al aumento detemperaturas y descenso de lasprecipitaciones podría hacerse másacusada, generando problemas deabastecimiento 6, 16 .Hasta la fecha no se han localizadoestimaciones cuantitativas sobre cómoestas previsiones de reducción de ladisponibilidad de agua podría repercutiren los abastecimientos, pero algunosinformes apuntan a que un aumento de2 °C en el horizonte temporal de 2025podría dar lugar a incrementos de losusos domésticos por efectos del calor,en torno al 5%, aunque algunasreferencias apuntan hasta un 12% yotras fuentes sugieren aumentos de un3% por cada grado de subida de latemperatura media 16 . Esos incrementosse atribuirían a una mayor demanda parala higiene, el riego de jardines y unaumento del intervalo de uso deactividades de ocio relacionadas con elagua, como piscinas y parques acuáticos.En líneas generales, existe unimportante desconocimiento sobre quéefectos concretos ocasionarían a niveldoméstico una reducción del volumende agua disponible y un aumento derestricciones en determinadassituaciones, y cómo influiría desde elpunto de vista sanitario la menordisponibilidad de agua para usossanitarios e higiénicos 15 .La reducción de la disponibilidad hídricasupondría una presión adicional sobrelos sistemas de producción dealimentos. En nuestras latitudes seespera una reducción de la producciónagrícola. Una menor disponibilidad deagua puede incrementar el empleo defuentes de agua de baja calidad oaguas residuales no regeneradas,incurriendo en riesgos sanitarios 15 .Como contrapunto positivo, seríaposible cultivar nuevas especies,interesantes desde el punto de vistaeconómico, en zonas dondeclimatológicamente no era posible en elpasado 17 . En los años más secos,existe una tendencia a emplear menosplaguicidas que cuando se espera unamayor cosecha.5.2. Contaminación del medioacuáticoCon un alto grado de confianza, el IPCCafirma que el incremento de lastemperaturas del agua, las lluviasintensas y períodos más largos debajos caudales pueden exacerbarmuchas formas de contaminación, conimpacto en los ecosistemas, en lasalud humana, la eficacia de lossistemas de tratamiento y los costesde funcionamiento 15 .Las relaciones entre precipitación,circulación de los ríos y contaminaciónde las aguas de abastecimiento o debaño son muy complejas. Existentrabajos en otros países que relacionanambos hechos. Por ejemplo, veranossecos y un descenso de los caudalesse podría relacionar con unempeoramiento de la calidad de agua.Algunos brotes de cólera estacionales123

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDen otras regiones del mundo se hanrelacionado con el descenso del caudalde los ríos debido a una posibleconcentración de los patógenos 15 .En países desarrollados como España,en el pasado, los riesgos másfrecuentes derivados del ACH eran lasenfermedades infecciosas detransmisión hídrica, como por ejemploel tifus, la disentería o el cólera, a losque se fueron incorporando los de tipoquímico. La evolución del cambioclimático podría suponer un riesgo deemergencia o reemergencia deenfermedades infecciosastransmisibles por vía hídrica. Estehecho es ya observable en algunasenfermedades transmitidas porvectores 18 .Las fuentes de contaminación químicay biológica, como determinadasactividades industriales, ganaderas,agrícolas o urbanas, pueden deteriorarla calidad de las aguas, incluidas lasque se destinan la producción de ACH,existiendo riesgos en las captacionespor aparición de contaminantes comoplaguicidas, nitratos, metales pesados,hidrocarburos, disolventes, etc.5.2.1. Depuración natural y capacidadde dilución de las aguasEn general, a las aguas se les atribuyecierta capacidad de autodepuraciónmediante procesos de degradaciónbiológica de la materia orgánica pordigestión aerobia o anaerobia, procesosfísicos de sedimentación, aireación,volatilización, transformación,fotooxidación, etc. La efectividad de losmecanismos biológicos de depuraciónnatural depende del nivel de oxígenodisuelto en el agua, de la temperatura yde otros factores que pueden incidir enel metabolismo de losmicroorganismos responsables, comola toxicidad de ciertas sustanciasdisueltas.La capacidad de dilución de las aguas esuno de los principales mecanismos dereducción de posibles efectos tóxicosde los contaminantes, efluentes,vertidos y otros aportes decontaminación difusa en las aguas. Undescenso de los niveles en losembalses o reducciones de caudales enríos y arroyos, repercute directamenteen esta forma natural de disminución dela concentración contaminante,generando un mayor riesgo toxicológicode exposición a los seres vivos.Los contaminantes volátiles o semivolátiles (amonio, mercurio, PCB,dioxinas, plaguicidas) de los efluentesganaderos, industriales y aguasresiduales y otros vertidos podríanpasar a la atmósfera más fácilmentepor efecto de la temperatura, lo queincrementaría el riesgo de exposición acontaminantes en determinadostrabajos.Un aumento de la temperatura reducela concentración de oxígeno en el aguay modifica el equilibrio de ciertoscontaminantes como el amonio,incrementando su toxicidad. Estoshechos unidos al aumento demetabolismo y la proliferación debacterias y otros microorganismosacuáticos, favorecidos también por elaumento de temperatura, provocan unmayor consumo de oxígeno, facilitandoepisodios de anoxia y potencialanaerobiosis en los sedimentos. Enesas condiciones, la capacidadautodepurativa de las aguas disminuyedrásticamente y se producenmetabolitos peligrosos como lossulfuros. Considerando que los vertidosy efluentes de las depuradoras seseguirían vertiendo a los cauces con124

CAMBIO CLIMÁTICO Y AGUA. RIESGOS Y PROBLEMAS SANITARIOSRIESGOS E IMPACTOS POSIBLESmayor o menor grado de tratamiento,aportando nutrientes y sustanciascontaminantes, y que el grado deautodepuración y los caudales podríanverse reducidos en las aguasreceptoras, en algunas situaciones esprevisible un aumento de laconcentración de contaminantes,efectos ecotoxicológicos (con posibleafección a la fauna piscícola) y del riesgosanitario tanto en los abastecimientoscomo en las aguas de baño.La carga de nutrientes que condicionael estado trófico de las aguas, es decir,el grado de eutrofización, podríaemplearse como criterio devulnerabilidad ya que, a mayorconcentración de nutrientes, más fáciles la proliferación de microorganismos–incluidas las cianobacterias y lasmicroalgas– y más probabilidades dellegar a situaciones de anoxia.5.2.2 ACH y los subproductos dedesinfecciónLa necesidad de reforzar ladesinfección del agua de consumo, porel aumento de las temperaturas o poreventos climáticos extremos, podríaincrementar la concentración dedesinfectante y determinados aditivosen el agua de bebida. En este sentido,prima el control de riesgos de caráctermicrobiológico antes que el riesgosanitario a largo plazo, que podríacausar la exposición a inusuales nivelesde desinfectante o de sussubproductos en humanos, pero es unaspecto que debe ser vigilado por susposibles repercusiones, puesto quealgunos subproductos pueden sercancerígenos 19 .5.2.3. Contaminantes químicos enel ACH y en aguas recreativasUn problema latente en los paísesdesarrollados es el de lasenfermedades y afecciones causadaspor contaminantes químicos,caracterizadas por ser más difíciles derelacionar con la exposición al agua. Elorigen de tales productos puede serpor contaminación del agua bruta, porlas características geológicas de lacaptación, el tipo de tratamiento dedesinfección y sus subproductos, o porun mantenimiento o diseño inadecuadode las instalaciones de tratamiento. Lasactividades recreativas acuáticas comoel baño y algunos deportes, que sepractican en aguas interioresespecialmente, pueden suponertambién una exposición a lacontaminación química.El denominador común de estasenfermedades, es que, en la mayoríade los casos, el efecto sobre la saludno es inmediato, sino a medio o largoplazo, dando como resultadoenfermedades crónicas odegenerativas, en las que resulta muydifícil establecer relaciones decausalidad.Algunos contaminantes que en menoro mayor grado aparecen en las aguastratadas en España, y quepotencialmente podrían originarproblemas sanitarios, son los nitratos,trihalometanos (THM) y otrossubproductos de la cloración, losproductos fitosanitarios (plaguicidas), elarsénico, el fluoruro, el boro y laradiactividad natural, entre otros.La posible influencia de algunassustancias para el tratamiento, asíi. Wenzel, A; Müller, J; y Ternes, T. (2003). Study on endocrine disrupters in drinking water. Final Report. ENV.D.1/ETU/2000/0083.125

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDcomo materiales en contacto con elagua, debería ser investigada(acrilamida, cloruro de vinilo,epiclorhidrina, etc.); algunas sustanciascomo el bisfenol A, el nonilfenol, elestradiol, los ftalatos, etc., tienencapacidad de alteración endocrina y,eventualmente, se han encontrado enlas aguas tratadas i .En la actualidad, la política europea deaguas ha estipulado normas de calidadambiental (NCR) para sustanciasprioritarias y otros contaminantes enlas aguas superficiales. Su presencia yel incumplimiento de esas normas,particularmente en aguas destinadas ala producción de ACH y en aguas debaño, debe alertar de posiblesvulnerabilidades ante los efectos delcambio climático.Asimismo, existen otros contaminantesemergentes, como los retardantes dellama bromados, las parafinas cloradas,los plaguicidas polares y susmetabolitos, los compuestosperfluorados, los fármacos y las drogasque aparecen en las aguas 20 , cuyarelación con las condiciones climáticascambiantes y con posibles efectossanitarios aún no se conocen.Las investigaciones sobrecontaminación acuática son de grancomplejidad ya que generalmente setrata del estudio de mezclas complejasdonde el efecto de los contaminantespuede verse reforzado o enmascaradopor la presencia de diferentessustancias.La alteración de las cualidadesorganolépticas (color, olor y sabor) delagua, derivadas de la presencia dealgunos productos, no siempre nocivospara la salud, podría incrementarsedirecta o indirectamente por efecto dela elevación de la temperatura ygenerar un rechazo en losconsumidores que pueden buscarfuentes alternativas de agua de calidaddesconocida.5.2.4. Sobreexplotación de acuíferosy contaminaciónEn algunos territorios sometidos aescasez de agua se prevé unincremento de la sobreexplotación delos acuíferos que afectará también a lacalidad del agua. En países o regionescomo la India, Bangladesh, China, nortede África, Méjico y Argentina hay másde 100 millones de personas sufriendointoxicación crónica por arsénico yfluorosis 15 . En España se han realizadorecientemente estudiosepidemiológicos en los que serelacionan bajos niveles crónicos dearsénico en el ACH con una mayorincidencia de infartos de miocardio 40 .Otra consecuencia derivada de lareducción de la disponibilidad de aguasuele ser la explotación de acuíferoscada vez más profundos. Esto puedeser el origen de riesgos sanitarios, portratarse de aguas fósiles en undelicado equilibrio químico durantemiles de años hasta que comienzan aser afloradas. En esos casos, si elsustrato geológicamente lopredispone, existe riesgo de apariciónde contaminantes como el arsénico yla radiactividad natural. Existenextensas zonas en España, cuyageología es proclive a la aparición deestos problemas, que precisan demás estudios.Por último, hay que considerar que unasubida del nivel del mar podríaincrementar la intrusión salina queafecta a los acuíferos costeros,repercutiendo negativamente en sucalidad.126

CAMBIO CLIMÁTICO Y AGUA. RIESGOS Y PROBLEMAS SANITARIOSRIESGOS E IMPACTOS POSIBLES5.3. Riesgo de brotes hídricospor problemas de saneamientoA escala global, enfermedadesdiarreicas y otras condicionesatribuibles a agua en mal estado y/oausencia de un adecuado saneamientocausan al menos dos millones demuertes al año, la mayoría en niños decorta edad. Sin embargo, se consideraque los países ricos no sufriránprácticamente un aumento del riesgode este tipo de enfermedades 21 . Noobstante, debe tenerse en cuenta queproblemas relacionados con el acceso aun agua salubre, la ausencia o lainseguridad de los saneamientos y lafalta de higiene, son importantesdeterminantes de un número elevadode casos de enfermedad en el mundo(paludismo, fiebre amarilla, filariasis,dengue, hepatitis A y E, tifus,arsenicosis, fluorosis y legionelosis),algunas de las cuales también se danen nuestra latitud o existe riesgo deque el cambio climático modifique sudistribución 22 . Como puedecomprobarse, los efectos sanitariosderivados de alteraciones climáticasrelacionadas con el agua pueden sermuy diversos.5.4. Agua y legionelosisLa Legionella es una bacteria cuyo nichoecológico natural son las aguassuperficiales, como lagos, ríos,estanques, formando parte de su florabacteriana. Desde estos reservoriosnaturales la bacteria puede colonizar lossistemas de abastecimiento de lasciudades y, a través de la red dedistribución de agua, se incorpora a lossistemas de agua sanitaria (fría ocaliente) u otros sistemas que requierenagua para su funcionamiento, como lastorres de refrigeración, loscondensadores evaporativos u otros. Enalgunas ocasiones, en estasinstalaciones, mal diseñadas, sinmantenimiento o con un mantenimientoinadecuado, se favorece elestancamiento del agua y la acumulaciónde productos nutrientes de la bacteria,como lodos, materia orgánica, materiasde corrosión y amebas, formando unabiocapa. La presencia de esta biocapa,junto a una temperatura propicia, explicala multiplicación de Legionella hastaconcentraciones infectantes para el serhumano. Si existe en la instalación unmecanismo productor de aerosoles, labacteria puede dispersarse al aire. Lasgotas de agua que contienen la bacteriapueden permanecer suspendidas en elaire y penetrar por inhalación en elaparato respiratorio.Un incremento de las temperaturaspuede llevar consigo una mayornecesidad de instalaciones derefrigeración. Por ese motivo, deberíaninvestigarse los riesgos asociados quepodrían causar el aumento detemperaturas y un mayor uso desistemas de refrigeración de este tipo,muy extendidos en las industrias y losservicios.El empleo de aguas reutilizadas pararefrigeración industrial, especialmenteen las empresas agroalimentarias, hasido puesto en entredicho por losriesgos asociados a la aparición deLegionella, ya que algunas fasesbiológicas de la bacteria estánasociadas al desarrollo de biocapas y seteme que podrían proliferar másfácilmente en contacto con aguacargada de nutrientes. Tambiéndeberían investigarse las posiblesconsecuencias de un incremento en elempleo de este tipo de agua motivadopor una mayor demanda de agua pararefrigeración.127

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUD5.5. Precipitaciones extremas,inundaciones y la calidad del aguaLas inundaciones son eventos de bajaprobabilidad pero de alto impacto,capaces de generar mortalidad directa eindirecta, dañar las infraestructuras eimpactar en la capacidad de resistenciade las poblaciones humanas. Dado elcriterio de los expertos internacionalesde que su frecuencia puede aumentardebido al cambio climático, esimportante hacer una breve mención eneste informe dedicado al agua, aúncuando hay otro específico sobre eltema. Los cambios en el patrón de lamagnitud y frecuencia deprecipitaciones en las cuencas atlánticasy mediterráneas españolas constituyenpara algunos autores una señal clara delcambio en el clima actual 23 .Para producirse una inundación, sueleninteraccionar diversos elementos delmedio hídrico, como la lluvia, laescorrentía, la evaporación, el nivel delagua del mar, con las condicionestopográficas locales. En lo referente alos impactos, aparte de las muertesdirectas que son capaces de ocasionar yla fuerte repercusión social, en algunospaíses con deficiencias en saneamientoy altas tasas de enfermedad de origeninfeccioso, pueden incrementar loscasos de diarrea, cólera,criptosporidiosis, hepatitis y fiebrestifoideas 24 . Tampoco las sociedadesdesarrolladas están libres de posiblesefectos sanitarios análogos, tanto enmortalidad como en morbilidad. Lasinundaciones también pueden provocaro facilitar el arrastre de productosquímicos y la contaminación de lasaguas superficiales y subterráneas,generando impactos potenciales en lasalud. Las lluvias torrenciales inusualesson la causa más común de ruptura debalsas de residuos (industriales,ganaderos, mineros, etc.) 25 .Este tipo de eventos extremos puedendesproteger a la población de lasbarreras sanitarias que suponen lossistemas de tratamiento de aguas, comolas EDAR y las ETAP (estaciones detratamiento de agua potable),provocando la contaminación de lascaptaciones (embalses, ríos, pozos, etc.).Si incorporamos la salud mental comocriterio de bienestar y de calidadsanitaria, los efectos psicológicos,como la depresión tras lasinundaciones, deben ser consideradoscomo impactos en la salud ocasionadospor desastres climatológicos 26 .5.6. Enfermedades transmitidaspor vectoresComo se ha desarrollado un informeespecífico sobre el tema, basta conrecordar que muchos vectores deenfermedades tienen una faseacuática, como sucede con algunosmosquitos (paludismo) o caracolesacuáticos (esquistosomiasis). Lassequías y otros eventos climatológicosinciden en la ecología de estosvectores. El cambio climático modificasu distribución y su fenología.5.7. Desequilibrio ecológico,biodiversidad y proliferaciónde plagasLas alteraciones que impactan encambios en la biodiversidad, tanto enecosistemas terrestres comoacuáticos, pueden generardesequilibrios en la frecuencia deaparición y la dominancia dedeterminados organismos causantesde plagas como los moquitos, lasmedusas, etc.128

CAMBIO CLIMÁTICO Y AGUA. RIESGOS Y PROBLEMAS SANITARIOSRIESGOS E IMPACTOS POSIBLES5.8. Sequía, salud humana ycambio climáticoAunque no existe un completo consensoentre los expertos, se espera unaintensificación de las sequías y lamodificación de los límites geográficosde la desertificación en la regiónmediterránea que podrían provocar unareducción acentuada de caudales,reducción de la calidad del agua,concentración de patógenos ycontaminantes, deterioro de los suelos,dificultad de mantener los cultivos deregadío, etc. En el caso de sequíasextremas, propias por ejemplo delcontinente africano, el empleo de lasescasas fuentes de agua en usoshigiénicos también podría verse limitadagenerando un riesgo adicional. Losdesplazamientos masivos de poblaciónpor este motivo y otras causas climáticasson en sí mismos un riesgo sanitario degran importancia en muchos países.También en el plano internacional, paraalgunas enfermedades se haestablecido una relación con las lluviasde forma independiente del consumode agua o de vectores artrópodos. EnÁfrica (en la zona del Sahel) se haobservado relación entre la sequía y ladistribución, estacionalidad e intensidadde meningitis meningocócica(epidémica), aunque los factoresetiológicos no están bien establecidos.La expansión de esta enfermedad enÁfrica occidental se ha comenzado arelacionar con el cambio climático ycambios en los usos del suelo 4 .Según las proyecciones existentes anivel mundial, el número de personasen zonas de riesgo de aumento delestrés hídrico pasarán de 400 millonesa 1.700 millones hacia el 2020, de1.000 millones a 2.000 millones haciael 2050, y de 1.100 millones a 3.200millones de habitantes hacia el 2080.España es un país donde periódicamentese producen sequías. Durante el período1880-2000 más de la mitad de los añosse han calificado como secos o muysecos j . Se trata de situaciones cíclicas ydentro de la normalidad climática. Sinembargo, las previsiones apuntan aincrementos de frecuencia e intensidadque podrían tener importantes efectosen la salud, en el medio ambiente y en laeconomía, sobre todo teniendo encuenta que la demanda hídrica no parade aumentar en España.Independientemente de losproblemas de distribución yrestricciones de agua que ocasionauna situación de sequía o déficithídrico en el abastecimiento a laspoblaciones, un incremento de laconcentración de contaminantesquímicos y agentes potencialmenteinfecciosos en las aguas suponetambién una importante amenaza.5.9. Proliferaciones algalesdañinasEl fitoplancton es la base de las redestróficas en los ecosistemas acuáticos.Existen una serie de especies deestos microorganismos fotosintéticos kpertenecientes en su mayoría a losgrupos de las cianobacterias,dinoflagelados, diatomeas y crisófitascapaces de desarrollarse masivamentej. Fuente de la información y los datos de la tabla: Recurrencia y efectos de las sequías. Ministerio de Medio Ambiente y Medio Rural y Marino.http://www.mma.es/secciones/acm/aguas_continent_zonas_asoc/ons/sequia_espagna/pdf/rec_ef_sequia.pdf.k. Desde el punto de vista biológico, no son propiamente microalgas aunque todos realicen la fotosíntesis.129

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDy en algunos casos generar toxinaspeligrosas para el hombre y otrosseres vivos. En las aguascontinentales predominan lascianobacterias, mientras que en aguasmarinas son más frecuentes losdinoflagelados y las diatomeascausantes de las llamadas “mareasrojas”.Desde el punto de vista de la salud, losexpertos en cambio climático prevénun aumento de riesgo debido a estaFigura 3. Proliferación masiva (bloom) de cianobacterias del géneroMicrocystis aeruginosa. Foto: Caridad de Hoyos. CEDEXcausa 15 . Hasta la fecha, no se hanidentificado en España estudiosespecíficos sobre cómo podríaevolucionar la incidencia sanitaria y elimpacto de esta amenaza, aún cuandose han localizado grupos deinvestigación en el CEDEX y en laUniversidad Autónoma de Madrid.5.9.1. CianobacteriasLas cianobacterias sonmicroorganismos procariontesfotosintéticos con aspecto de algasunicelulares o formando colonias.Habitan y, con frecuencia, proliferan enlos embalses, lagos, ríos y humedales,principalmente, formandoafloramientos o desarrollos masivos(blooms). Desde el punto de vista de lasalud pública suponen una amenaza yaque se estima que el 50% de estoseventos producen cianotoxinas capacesde generar diversas enfermedades enel hombre y los animales.Si bien es cierto que la mayoría de lasplantas de tratamiento de ACHdisponen de sistemas tecnológicoscapaces de eliminar parcial ototalmente tanto los microorganismoscomo sus toxinas, su presencia en lasaguas supone un riesgo sanitario parael hombre y los animales tanto poringestión como por contacto directo 27 .Las autoridades de Salud Pública hancomenzado a incorporar la vigilanciasanitaria de cianobacterias y sus toxinas,considerándolas un nuevo riesgo quedebe ser considerado en los planes deprotección de la salud 28 . Se hadeterminado que la presencia decianobacterias es muy común en lamayoría de los embalses,produciéndose afloramientos con mayorintensidad en septiembre-octubre.130

CAMBIO CLIMÁTICO Y AGUA. RIESGOS Y PROBLEMAS SANITARIOSRIESGOS E IMPACTOS POSIBLESSe observa que las cianobacterias sonsensibles a los cambios de temperaturay a las condiciones tróficas del medio,en particular a la eutrofización, y al tipode sustrato geológico, existiendo unamayor tendencia a la proliferación enlos embalses de sustrato rocoso debaja solubilidad (sustratos silíceos),respecto a los embalses con sustratocalcáreo 29 . Recientemente se handesarrollado claves de identificaciónespecíficas destinadas a técnicosimplicados en la vigilancia de estosorganismos 30 . En España hay unascuarenta especies potencialmentetoxigénicas de los géneros Microcistissp, Coleosphaerium sp, Woronichinia sp,Anabaena sp, Anabaenopsis sp,Aphanizomenon sp, Cylindrospermopsis sp,Raphidiopsis sp, Limnotrix sp yPlanktothrix, sp 30 .Estos organismos han suscitadomucho interés en la comunidadcientífica por su particular ecología ypor la capacidad de generar problemassanitarios. Existen manualesespecíficos de la Organización Mundialde la Salud donde se proponen valoresmáximos tolerables y valores límiterecomendados para ACH y agua debaño 31 . La legislación española de ACHincorpora el valor límite de la OMS de 1μg/L de microcistina como valorparamétrico en aguas tratadas.Efectivamente, las microcistinas sonlas cianotoxinas más abundantes delas estudiadas en embalses españoles,donde es frecuente alcanzar nivelesaltos por encima de los límitesconsiderados como “seguros”. Noobstante, han sido identificadas otrastoxinas (saxitoxínas,cilindrospermopsina). Existe unarelación entre la cantidad de clorofila(indicador del grado de eutrofización),la cantidad de cianobacterias y lacantidad de toxinas. Estasobservaciones son de gran interés enel establecimiento de medidas decontrol y vigilancia sanitaria 41 .Las cianotoxinas presentan diferentesefectos en el ser humano, desdeenrojecimiento cutáneo, efectoshepatotóxicos y neurotóxicos, hasta sercapaces de producir la muerte en casosconcretos de exposición 31 . Las víasprincipales de exposición en humanosson la oral, dérmica e, incluso, lainhalación de aerosoles y espumas enlas zonas de baño.La bibliografía científica recogeabundantes casos de intoxicación enhumanos 32 , siendo infrecuentes los quehan sido notificados o investigados enEspaña. Como el diagnóstico nosiempre es fácil y la declaración, salvoque se trate de un brote epidémico, noes obligatoria, es probable que hayauna notificación por debajo de loscasos reales.Diversos autores han realizadohipótesis sobre cómo el cambioclimático podría favorecer el desarrollode cianobacterias, en particular algunasespecies propias de climas cálidos,concluyendo que es posible unarespuesta positiva a la proliferación enfunción del incremento de lastemperaturas (tanto del aire como delagua), a la concentración de nutrientesy a otros factores como el grado deinsolación y los vientos. Experimentosy modelizaciones realizadoscoincidiendo con la ola de calor delverano del 2003, también están enlínea con estas hipótesis. Se hanrealizado modelizaciones con especiesconcretas de la familia Nostocales, deorigen tropical (Cylindrospermopsisraciborskii), comprobando que unincremento de la temperatura del aguabeneficiaría igualmente a laproliferación de cianobacterias 33 .Consultados algunos de losinvestigadores principales en tema de131

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDcianobacterias, hasta la fecha no se haniniciado estudios en España en estalínea.La presencia de cianobacterias y sustoxinas es, por tanto, un riesgosanitario que debe ser vigilado ycontrolado, en particular en las aguasde baño y en las captaciones de ACH.En este sentido, se han desarrolladoprotocolos de vigilancia y alertabasados en la observación directa delafloramiento, medición de la clorofila a,observación microscópica, etc., con unelaborado árbol de decisiones ajustadoa las condiciones climatológicas deEspaña y teniendo en cuenta lostáxones más frecuentes 34 .La amenaza para la población, segúnexpertos del IPCC, se considera bajadebido a que generalmente serestringe el contacto directo con lafloración. El riesgo de contaminaciónde los abastecimientos adecuadamentegestionados se considera también bajo,pero las implicaciones para la saludhumana siguen siendo inciertas 15 . Enlas aguas de baño, la vigilancia y lasmedidas para evitar la exposición delpúblico deben reforzarseespecialmente. Sería adecuadoestudiar y modelizar el riesgo de unaposible tendencia al desplazamiento delpunto álgido de las proliferacionesalgales hacia la época de máximaafluencia de bañistas, y la aparición denuevas especies bajo escenarios decambio climático.ser verdes, marrones o de otroscolores– suponen un riesgo sanitario através de alimentos contaminados deorigen marino, en particular losmoluscos filtradores como el mejillón.Mientras se constata que el cambioclimático puede estar afectando a lareducción de los afloramientos denutrientes y plancton en diversas zonascuyos ecosistemas se sustentan enesa característica tan productiva, comosucede en las costas gallegas, no sepuede demostrar una relación directacon la disminución de fitoplanctontóxico, de hecho, en los últimos años, apesar de que los expertos consideranque las series de datos son demasiadobreves para sacar conclusionesrespecto al clima, la proporción deespecies de fitoplancton tóxico en elinterior de las rías parece ir enaumento 35 .La proliferación masiva (blooms, mareasrojas), puede suponer un riesgo de malfuncionamiento en las captaciones enmar abierto de algunas desaladoras,por el riesgo de obturación de losfiltros.La incertidumbre que existe en estosmomentos respecto a la proliferaciónde fitoplancton tóxico tanto en aguasmarinas como continentales debereforzar los trabajos de investigación yla vigilancia sanitaria y medioambientalcomo principales medidas preventivas.5.9.2. Fitoplancton marino tóxicoDiversas especies de dinoflagelados ydiatomeas son capaces de producirbiotoxinas. Cuando proliferan de formamasiva generando “mareas rojas” –queno siempre son de este color; pueden6. VULNERABILIDAD Y SENSIBILI-DAD POTENCIALComo fase previa a la determinación delas medidas adaptativas y preventivas,se considera prioritario un análisis delas vulnerabilidades actuales y futurasde las masas de aguas bajo la132

CAMBIO CLIMÁTICO Y AGUA. RIESGOS Y PROBLEMAS SANITARIOSVULNERABILIDAD Y SENSIBILIDAD POTENCIALperspectiva sanitaria ymedioambiental, hechosabsolutamente interrelacionados.Conocer con precisión las condicionesde partida y los puntos débiles frentea los escenarios de cambio climático ysus posibles efectos, permite realizarestimaciones, proyecciones ymodelos más firmes y probablementemás certeros. Al menos en lo que serefiere al medio acuático continental,y probablemente también en elámbito marino, se echan en faltatrabajos específicos cuyo objetivo secentre en la perspectiva sanitaria enEspaña.Un análisis de vulnerabilidades requiereun análisis complejo y pormenorizadode muchos factores a una escalaadecuada. Sale del alcance delpresente trabajo realizar un análisis deeste tipo, pero a continuación se citanaspectos útiles para futuros planes.Las tecnologías basadas en sistemasde información y teledetecciónpermiten realizar análisis con una basegeográfica, desarrollando mapas deriesgo mediante el manejo deinformación multivariante ymodelización para cada zona.diversos escenarios regionalizados alas previsiones hidrológicas, y sedeterminan con precisión las regionesmás vulnerables siguiendo criteriostales como los índices de consumoque relacionan la demanda consuntivacon los recursos potenciales y otros6, 36factores.El mapa de la figura 4 expresavisualmente los sistemas hidrológicosdeficitarios que tienen una escasezestructural, es decir que sumandotodos los recursos hídricos incluida ladesalación y la regeneración de aguasresiduales, no llegan cubrir el consumoque se pretende alcanzar. Las zonas deescasez coyuntural representan zonasque potencialmente dispondrían deagua para cubrir los niveles deconsumo, pero se encuentranrelativamente próximos al recursopotencial. En caso de situacioneshidrológicas adversas podrían llegar aFigura 4. Mapa de riesgo de escasez en los sistemas de explotación.6.1. Disponibilidad, demanda yconsumo. Balances hidrológicosPor un lado, podrían considerarse lasvulnerabilidades asociadas alelemento agua en sí mismo, es decir,a su disponibilidad, demanda yconsumo. Para ello existen estudiosparciales en los que se aplicanl. Zonas protegidas según la Directiva Marco: Captaciones para abastecimientos a poblaciones, zonas de uso recreativo, zonas de protección de especies deinterés económico, zonas vulnerables a nitratos, zonas sensibles (en riesgo por vertidos de aguas residuales), zonas de protección de hábitat o especies,zonas de protección de aguas minerales o termales y las zonas de humedales.133

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDtener problemas de suministro. Larepresentación está referida a datosglobales de consumo y demanda, nosolo para consumo humano, peropodría ser válido a efectos de definirzonas vulnerables a una reducción delagua disponible.6.2. Calidad del agua. Presionesy contaminación del medioacuático en captaciones de ACHy zonas de bañoExiste abundante informacióncuantitativa y cualitativa sobre la calidadFiguras 5, 6, 7 y 8. Cuatro mapas que muestras diversas vulnerabilidades: 5.- Mapa de presiones globales de aguas superficiales,6.- Presiones sobre las aguas subterráneas, 7.- Mapa de nitratos y zonas vulnerables. 8.- Zonas sensibles ysus áreas de captación (influencia de aguas residuales). Fuente: SIA-MIMAM. 2008.Figura 5 Figura 6Figura 7 Figura 8m. Resultados en fichas del Análisis de Presiones e Impactos (Impress cuantitativo) realizado por el MIMAM en cumplimiento de la Directiva Marco.http://195.55.247.234/webcalidad/estudios/impress/fichas.htm134

CAMBIO CLIMÁTICO Y AGUA. RIESGOS Y PROBLEMAS SANITARIOSVULNERABILIDAD Y SENSIBILIDAD POTENCIALde las masas de agua superficiales ysubterráneas, obtenida durante lostrabajos exigidos por la DirectivaMarco 37 . Particularmente interesanteparece la determinación de zonasprotegidas l y el análisis de presiones eimpactos por cuencas hidrográficas,que representa una síntesis integradade zonas de riesgo (presión agraria,contaminación puntual por vertidos,zonas de contaminación difusa,efluentes de depuradoras, etc.).La información sobre la calidad yamenazas de todas y cada una de lasmasas de agua estudiadas esfácilmente accesible m .Existe información análoga sobre aguassubterráneas, sobre estado de losacuíferos, zonas en riesgo dedesertificación, zonas con riesgo desequía, o de estar sometidos a otroseventos climáticos extremos como lasinundaciones.Dentro de las vulnerabilidades debenconsiderarse las masas de agua conpropensión al desarrollo decianobacterias y otros microorganismospotencialmente toxigénicos capaces deproliferar masivamente en las aguas.correspondientes ETAP, los sistemas desaneamiento de aguas residuales(EDAR), los sistemas de control decalidad y sus laboratorios, la vigilanciasanitaria y medioambiental, las redes demedición y alerta, las empresasabastecedoras o concesionarias de lostratamientos y sus sistemas de gestión.Hoy en día es posible conocer el tipo ygrado de tratamiento del agua y dedepuración de forma pormenorizada. ElSINAC contiene información sobre lascaptaciones, los tipos de tratamiento ydatos esenciales sobre el origen ydestino de las aguas captadas. Seríaadecuado un análisis sobre medidasadaptativas que el sector de ladistribución y el saneamiento enEspaña tendría que afrontar paradefender la salud de la poblaciónatendiendo a las proyecciones decambio climático existentes.Gran parte de la información estádisponible en las diversasFigura 9. Ejemplo. Mapa de riesgos en masas de agua superficiales dela Demarcación Hidrográfica del Guadiana. El riesgo se establecemediante un código de colores. Fuente: Ídem.Los pequeños abastecimientos noconectados a una red de distribución,así como la población que aún no estásujeta a la vigilancia sanitaria en cuantoa las aguas de consumo y las aguas debaño pueden considerarse poblaciónvulnerable.6.3. Existencia y fortaleza debarreras sanitariasSe consideran barreras sanitarias físicasy administrativas. Por una parte, lossistemas de abastecimiento con sus135

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDconfederaciones hidrográficas y lasautoridades medioambientales ysanitarias de las comunidadesautónomas. A parte de la accesible porInternet, normalmente más limitada yfiltrada, en gran medida está disponibleen capas de información para suintegración en Sistemas de InformaciónGeográfica (SIG, GIS en inglés), unformato mucho más aprovechable paraafrontar cualquier estudio de evaluaciónde vulnerabilidades o riesgos, pero suobtención es compleja y debe ser muybien justificada.6.4. Escenarios climáticosLos escenarios más frecuentementeempleados son el A1 y el B2correspondientes a los escenarios delInforme Especial de Escenarios deEmisiones (SRES-IPCC) 38 . Sin embargo,estimaciones recientes agudizan losposibles escenarios hacia proyeccionesmás pesimistas 39 .6.5. Escenarios socio económicosy demográficosLa situación económica del país y decada ciudadano puede influir en lasprevisiones modificando los niveles deemisión, así como la capacidadadquisitiva puede condicionar la adopciónde medidas de adaptación personales ofamiliares contra el cambio climático,como podría ser por ejemplo disponer deaparatos de aire acondicionado,generando grados de vulnerabilidad deíndole social. El aumento de la poblaciónincrementa el consumo de agua. Lapresión demográfica, especialmente enlas ciudades y en la costa, puedeincrementar la vulnerabilidad en estaszonas.6.6. Población más vulnerableDesde el punto de vista de la salud, lapoblación más vulnerable a problemasrelacionados con el agua como lacontaminación y las enfermedades detransmisión hídrica son los niños, lasmujeres jóvenes en contacto conniños, los ancianos y las personas consu sistema inmunológicocomprometido.7. MEDIDAS DE ADAPTACIÓNLas medidas de prevención, mitigacióny adaptación deben tener de base lamejor información disponible en cadamomento. España ha desarrollado unPlan de Nacional de Adaptación alCambio Climático 2 . Muchascomunidades autónomas, también. Seobserva que las medidas sugeridasparten de la aplicación del principio deprecaución en los casos en los queexisten importantes incertidumbrescientíficas.En general, la incorporación demedidas de adaptación debe sersometida a evaluación de efectos paraque sean mínimamente contaminantesen términos de CO 2 y energía, es decir,desarrolladas bajo criterios desostenibilidad. Por ejemplo, existentecnologías extraordinarias como ladesalación o la regeneración de aguas,pero su implantación y mantenimientosuponen un coste económico yambiental que debería sercuidadosamente sopesado en uncontexto de cambio climático.Otro criterio esencial que debeconsiderarse en los planes deadaptación es involucrar a losespecialistas en salud pública desde elprincipio con la finalidad de prevenir136

CAMBIO CLIMÁTICO Y AGUA. RIESGOS Y PROBLEMAS SANITARIOSMEDIDAS DE ADAPTACIÓNproblemas sanitarios secundariosderivados de las propias medidas. Lasestrategias de adaptación deben serevaluadas desde el punto de vista de lasalud antes de ser implementadas. Porejemplo, la construcción de una balsade abastecimiento o una presa, puedetener efectos en la salud si puede darlugar al desarrollo de determinadosorganismos dañinos o vectores.Igualmente, la reutilización de aguasresiduales tratadas (regeneración de lasaguas) debe ser cuidadosamenteplanificada para evitar problemassanitarios.Las medidas de adaptación en Españason promovidas políticamenteinvolucrando en su desarrollo aexpertos y especialistas. Sin embargo,sería razonable promover más laparticipación pública.7.1. Posibles medidas de adaptación,planes de prevención yotras propuestas• Fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica.Inclusión de enfermedadesrelacionadas con el agua quepudieran estar afectadas por el cambioclimático.• Interconexión, mejora y fortalecimientode los sistemas de vigilanciasanitaria relacionados con el agua.• Creación de sistemas sanitarios parael seguimiento y adaptación al cambioclimático.• Mejora en la planificación y administraciónde los recursos hídricos, a travésde una política coordinada entrediferentes instituciones públicas en laque se involucre a los distintos agentesimplicados.• Introducción y mejora de programasque permitan una mayor eficiencia enel uso del agua (evitar fugas en lasredes de distribución y sistemas deregadío, recogida de agua de lluvia…).• Incorporación de planes de seguridaden la gestión del agua, que integren ladelimitación y gestión de los riesgosocasionados por el cambio climático.• Revisión de la robustez de los actualesplanes hidrológicos frente al cambioclimático en lo referente al aguapara abastecimiento, riesgos de avenidae inundación, salud, agricultura,energía y ecosistemas acuáticos.• Consideración de las proyecciones decambio climático en los proyectos deingeniería de infraestructuras hidráulicas,en particular las previsiones deintensificación de riadas, inundacionesy sequías.• Protección de las captaciones en pequeñosabastecimientos y núcleos depoblación.• Consideración de la salubridad de losabastecimientos en zonas en las quesurjan nuevas concentraciones de población(inmigración).• Consideración de los efectos de unaposible presión migratoria de origenclimático.• Atención a las deficiencias en el saneamientoderivadas de la dispersiónurbana.• Estudio de alternativas al tratamientode aguas residuales (empleo de sistemasdescentralizados, construcciónde redes separativas [aguas grisesaguapluviales-aguas negras], sistemasde gestión de sobreflujos dealcantarillado…).137

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUD• Uso de aguas pluviales y reutilizaciónde aguas grises reutilizadas en losmismos edificios de forma sanitariamentecontrolada.• Regeneración y reutilización de aguasresiduales urbanas.• Análisis de las tecnologías emergentespara la regeneración de las aguasresiduales y la desalación de aguassalobres o marinas.• Diseño de edificios bioclimáticos conun mejor aprovechamiento del agua yla energía.• Preparación de nuevas políticas quecontemplen los efectos del cambioclimático en la salud de los ciudadanosen cuanto a los cambios previsiblesen la disponibilidad y calidad delagua.• Fortalecimiento de las campañas deeducación ambiental, fomentando laparticipación desde la infancia.• Habilitación de vías para generar informaciónnecesaria, identificar y determinarlos posibles impactos en lasalud y los grupos más vulnerables.• Establecimiento de estrategias deadaptación y medidas útiles en latoma de decisión de políticos y gestores.• Consideración de las medidas deadaptación al cambio climático, enparticular, las referentes al agua, bajola perspectiva de la sostenibilidad ybajo el principio de cautela.• Facilitar la centralización y difusión detoda la información técnica y científicarelacionada con el cambio climático.8. PROPUESTAS DE INVESTIGACIÓNEn líneas generales se observa aún ungran desconocimiento sobre lasimplicaciones sanitarias del cambioclimático. Quizá debido a su dificultad oporque el cambio climático se asimila auna problemática de índoleestrictamente medio ambiental, peroen España queda mucho por avanzar. Acontinuación se proponen algunas delas líneas de trabajo que se estimanmás necesarias.• Análisis riguroso a nivel regional ylocal de las vulnerabilidades de losabastecimientos de ACH al cambioclimático. Utilizando sistemas de informacióngeográfica sanitarios,combinando la información ambientalexistente en materia de calidad deagua, en particular empleando la informacióngenerada en contexto dela Directiva Marco del Agua. Esa información,cruzada con las proyeccionesclimáticas regionalizadaspodría establecer zonas de riesgo ode atención prioritaria. Podría modelizarsee incluir las previsiones hidrológicas.• Estudio sobre brotes hídricos y alimentariosy su relación con factoresclimatológicos. Sería interesante apoyaralgunas iniciativas y proyectos europeospromovidos por la OMS y elCentro Europeo de Control de Enfermedades(ECDE) para analizar previsionesde futuro en cuanto a brotesde origen hídrico.• Estudio sanitario de los posibles efectospor empleo de ACH procedentesde captaciones de aguas subterráneasen aguas fósiles por influenciadel cambio climático. Es un tema quemerece una investigación en profundidadque aún no se ha realizado.138

CAMBIO CLIMÁTICO Y AGUA. RIESGOS Y PROBLEMAS SANITARIOSPROPUESTAS DE INVESTIGACIÓN• Investigación sobre tecnologías y experienciade adaptación generada durantelas sequías en España. Laexperiencia en la gestión de las sequíaspodría ser un interesante instrumentoen la propuesta y aplicación demedidas de adaptación.• Impacto de los plaguicidas en el aguade bebida y en las aguas de baño. Laconcentración de la contaminación deorigen agrario en las masas de aguasespañolas puede agudizar este problemaque suelen sacar a la luz losperíodos de sequía, pero que estápresente en gran parte del territorio.• Investigación de nuevos contaminantesemergentes. Las repercusionessanitarias de los productos potencialmentecontaminantes que puedenaparecer en el agua de bebida, susefectos en la salud y la posible potenciaciónen el contexto del cambio climático.• Estudio del impacto sanitario de lascianobacterias y otras especies de fitoplanctontóxico bajo diversos escenariosde cambio climático. Elestudio necesitaría abordar conjuntamentelas facetas ambiental y sanitariapara resultar de mayor utilidad.Otras líneas interesantes ycomplementarias sobre cianobacteriasson:• Investigación sobre la efectividad delos planes de vigilancia sanitaria y eliminaciónde cianotoxinas en lasaguas destinadas a la producción deACH y en aguas de baño.• Investigación sobre la importancia delas cianotoxinas y otras biotoxinascomo inductores de tumores en humanosvía agua o alimentos.9. CONCLUSIONESLas conclusiones más significativas delpresente trabajo son:• Las futuras condiciones climáticas dela Península Ibérica y Canarias podríanreducir apreciablemente la disponibilidadde agua y causar undeterioro de su calidad en una buenaparte del territorio.• Existe un importante déficit de estudiosespecíficos e investigacionessobre los efectos actuales o esperadossobre la salud en relación con el aguabajo la influencia del cambio climático.• Es muy probable la aparición de estetipo de efectos sanitarios, aunque elfortalecimiento de las barreras existentesy una correcta planificación ygestión hidrológicas permitirían establecermedidas de adaptación en beneficiode la salud de los ciudadanos.• Es urgente disponer de un conocimientocentralizado y accesible enmateria de cambio climático y agua, ycubrir importantes vacíos del conocimientoaún existentes.Agradecimientos: José Vicente Martí,José María Ordóñez, Margarita Palau,Elena Román, Cristina Danés, Caridad deHoyos, Guadalupe Martínez, EnriqueEstrada, Sonia Aguayo, Macrina Martín,Gloria H. Pezzi, Elena L. Villarubia,Manuel Toro, Antonio Quesada, YolandaPazos, Eva Tusell y el personal de laBiblioteca del Instituto de Salud Carlos III.10. BIBLIOGRAFÍA1 Brunet M, Casado, MJ de Castro M,Galán P, López JA, Martín JM, et al.Generación de escenarios regionaliza-139

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDdos de cambio climático para España.Agencia Estatal de Meteorología. Ministeriode Medio Ambiente y MedioRural y Marino 2009.2 Plan Nacional de Adaptación al CambioClimático (PNACC). Ministerio deMedio Ambiente y Medio Rural y Marino.2006.3 IPCC. Cambio climático 2007: Informede síntesis. Contribución delos Grupos de trabajo I, II y III alCuarto Informe de evaluación delGrupo Intergubernamental de Expertossobre el Cambio Climático[Equipo de redacción principal: Pachauri,RK y Reisinger, A. (directoresde la publicación)]. Ginebra, Suiza:IPCC, 2007.4 IPCC. Intergovernmental Panel on ClimateChange (IPCC). Climate Change2007: Fourth Assessment Report.Cambridge. Cambridge. 2007.5 Quinta Comunicación Nacional de España.Convención Marco de las NacionesUnidas sobre CambioClimático. Ministerio de Medio Ambientey Medio Rural y Marino. 2009.6 Iglesias A, Estrela T, Gallart F. Impactossobre los recursos hídricos. En:Moreno JM, director. Evaluación Preliminarde los Impactos en Españapor Efecto del Cambio Climático. Madrid:Ministerio de Medio Ambiente;2005. p.303-53.7 Meehl GA, Stocker WD, Collins P,Friedlingstein AT, Gaye JM, GregoryA, et al. Global Climate Projections.En: Climate Change 2007: The PhysicalScience Basis. Contribution ofWorking Group I to the Fourth AssessmentReport of the IntergovernmentalPanel on Climate Change.Cambridge. 2007.8 Díaz J, Ballester F, López-Vélez R. Impactossobre la salud humana. En:Moreno JM, director. Evaluación Preliminarde los Impactos en Españapor Efecto del Cambio Climático. Madrid:Ministerio de Medio Ambiente;2005. p. 727-71.9 Estadísticas e indicadores del agua.Cifras INE. Boletín Informativo del InstitutoNacional de Estadística. 2008.10 Palau M, Guevara E, Moreno M. Calidaddel agua de consumo humanoen España. Informe técnico. Año2009. Madrid: Ministerio de Sanidad,Política Social e Igualdad. 2010.11 Pascal M. Impacts sanitaries duchangement climatique en France -Quels enjeux pour I'InVS? Institutde Veille Sanitaire. 2010.12 Martín A, Varela MC, Torres A, OrdóñezP, Martínez EV, Hernández M,Hernández G y Tello O. Vigilancia Epidemiológicade brotes de transmisiónhídrica en España. 1999-2006. BoletínEpidemiológico Instituto de SaludCarlos III. 2008;16(3):25-36.13 Binefa G, Hernández G. Vigilanciade brotes de transmisión hídrica enEspaña. Año 1998. Boletín Epidemiológico.Instituto de Salud CarlosIII. 2001;9(25):261-8.14 Palau M, Tello O. Objetivo 20. Calidaddel agua. En: Álvarez-Dardet C, PeiróS, editores. Informe SESPAS 2000,Barcelona: Doyma; 2000. p. 270-8.15 IPCC Technical Paper VI - June2008. Bates BC, Kundzewicz ZW,Wu S and Palutikof JP, editores. SecretaríaIPCC, Génova.16 Agua y cambio climático. Diagnosisde los impactos previstos en Cata-140

CAMBIO CLIMÁTICO Y AGUA. RIESGOS Y PROBLEMAS SANITARIOSBIBLIOGRAFÍAluña. 3 er Convenio Agencia Catalanadel Agua. Fundación Nueva Culturadel Agua. Generalitat de Catalunya.Departament de Medi Ambient i Habitatge.Agència Catalana de l´Aigua.Barcelona. 2009.17 Lacasta C. El cambio climático y loscultivos del secano toledano. IICongreso de Naturaleza de la provinciade Toledo; Toledo. 2008.18 Slenning BD. Global climate changeand implications for disease emergence.Vet Pathol. 2010Jan;47(1):28-33.19 Villanueva C, Kogevinas M, GrimaltJ. Chlorination of drinking water inSpain and bladder cancer. Gac Sanit.2001;15(1):48-53.20 Damià L, López de Alda MJ. Contaminacióny calidad química del agua:el problema de los contaminantesemergentes. Fundación Nueva Culturadel Agua. Panel Científico-Técnicode Seguimiento de la Políticade Aguas. 2007.21 McMichael AJ. Chapter 20: Globalclimate change. En: WHO, editor.Comparative Quantification of HealthRisks: Global and Regional Burdenof Disease Attribution toSelected Major Risk Factors. Génova:World Health Organization;2004. p. 2235.22 Prüss-Üstün A. Chapter 16: Unsafewater, sanitation and hygiene. En: OrganizationWH, editor. ComparativeQuantification of Health Risks Globaland Regional Burden of Disease Attributionto Selected Major Risk Factors.Génova: WHO; 2004. p. 2235.23 Benito G. Riesgos de inundaciones:tendencias históricas y perspectivasde acuerdo con el cambio climático.Revista Cuaternario y Geomorfología.2006; 20(3-4):29-44.24 Confalonieri U, Menne B, Akhtar R,Ebi KL, Hauengue M, Kovats RS, etal. Human Health. Climate Change,Impacts, Adaptation and Vulnerability.Contribution of Working GroupII to the Fourth Assessment Reportof the Intergovernmental Panel onClimate Change. Cambridge, UK:Cambridge University Press. 2007.25 Rico M, Benito G, Salgueiro AR,Diez-Herrero A, Pereira HG. Reportedtailings dam failures. A reviewof the European incidents in theworldwide context. J Hazard Mater.2008 Apr 1;152(2):846-52.26 Du W, FitzGerald GJ, Clark M, HouXY. Health impacts of floods. PrehospDisaster Med. 2010 May-Jun;25(3):265-72.27 Roset J, Aguayo S, Muñoz MJ. Detecciónde cianobacterias y sus toxinas.Una revisión. Rev Toxicol.2001;18:65-71.28 Martínez G, Merino I. Vigilancia Sanitariade cianobacterias en aguasde consumo humano y aguas debaño. Revista de Salud Ambiental.2008;8(1):1-7.29 De Hoyos C, Negro AI, Aldasoro JJ.Cyanobacteria distribution and abundancein the Spanish water reservoirsduring thermal stratification.Limnetica. 2004;23(1-2):119-32.30 Cirés S, Quesada A. Catálogo decianobacterias planctónicas potencialmentetoxicas de las aguas continentalesespañolas. Ministerio deMedio Ambiente y Medio Rural yMarino, editor. Madrid. 2011.141

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUD31 Chorus I, Bartram A. Toxic cyanobacteriain water: a guide to theirpublic health consequences, monitoringand management. OrganizationWH, editor. Génova: WHO;1999.32 Carmichael WW, Azevedo SM, AnJS, Molica RJ, Jochimsen EM, LauS, et al. Human fatalities from cyanobacteria:chemical and biologicalevidence for cyanotoxins. EnvironHealth Perspect. 2001Jul;109(7):663-8.33 Jöhnk KD, Brüggemann R, Rücker J,Luther B, Simon U, Nixdorf B, et al.Modelling life cycle and populationdynamics of Nostocales (Cyanobacteria).Environmental Modelling &Software. 2011;26:669-77.34 Quesada A. Evaluación de la propensióna la proliferación de cianobacteriasen aguas de bañocontinentales. En: Jornada sobregestión del riesgo ambiental enaguas de baño continentales; Ministeriode Medio Ambiente yMedio Rural y Marino. Madrid.2011.35 Pérez FF, Padín XA, Pazos Y, GilcotoM, Cabanas M, Pardo P, et al. Planktonresponse to weakening of theIberian coastal upwelling. GlobalChange Biology. 2010;16(4):1258-67.36 Libro Blanco del Agua en España.Secretaría de Estado de Aguas yCostas. Dirección General de ObrasHidráulicas y Calidad de las Aguas.Ministerio del Medio Ambiente, editor.Madrid. 2000.actuación en el ámbito de la políticade aguas, 2000.38 IPCC. Informe Especial del IPCC.Escenarios de Emisiones. Resumenpara responsables de políticas.2000.39 Costello A, Abbas M, Allen A, BallS, Bell S, Bellamy R, et al. Managingthe health effects of climatechange: Lancet and University CollegeLondon Institute for Global HealthCommission. Lancet. 2009 May16;373(9676):1693-733.40 Medrano MA, Boix R, Pastor-BarriusoR, Palau M, Damian J, RamisR, et al. Arsenic in public water suppliesand cardiovascular mortality inSpain. Environ Res. 2010Jul;110(5):448-54.41 De Hoyos, C. Cianobacterias enaguas dulces: identificación, cuantificacióny toxicidad. En: Jornadasobre gestión del riesgo ambientalen aguas de baño continentales; Ministeriode Medio Ambiente yMedio Rural y Marino, Editores. Madrid.2011.42 CEDEX. Evaluación del impacto delcambio climático en los recursos hídricosen régimen natural. Memoria.Encomienda de gestión de la DirecciónGeneral del Agua (MARM) alCEDEX para el estudio del cambioclimático en los recursos hídricos ylas masas de agua. 2011. En línea[http://marm.es/es/agua/temas/planificacion-hidrologica/planificacionhidrologica/EGest_CC_RH.aspx]última visita: 11/07/201137 Directiva 2000/60/CE del ParlamentoEuropeo y del Consejo de 23de octubre de 2000 por la que seestablece un marco comunitario de142

3.1.4. ALIMENTOS EN EL CAMBIO CLIMÁTICO.EFECTOS EN LA SALUD1.- INTRODUCCIÓNEl análisis de los efectos del cambioclimático realizado en varios paíseseuropeos juntamente con lasinvestigaciones participadas por laUnión Europea (UE) y la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) han puestode relieve que el cambio climático estáteniendo una serie impactos en laepidemiología de diversasenfermedades y afecciones 1-3 . Estaspredicciones concuerdan con diversosinformes de la OMS y del GrupoIntergubernamental de Expertos sobreel Cambio Climático (IPCC) que analizanlos impactos del cambio climático en lasalud humana 4 . El grado demanifestación de estos efectos varíaentre los diversos países debido a laconformación geográfica de la UE.Se conoce que los patrones detransmisión de las enfermedadesvehiculadas por alimentos estáninfluenciados por varios factores,incluyendo los elementos climáticos yecológicos. En este contexto, se hapodido observar que a los efectos delcambio climático en Europa estaráasociado un impacto sobre el patrón dedispersión y transmisión deenfermedades transmitidas por losalimentos. Estos cambios tendráprimero un efecto directo sobre lasalud pública de la región, pero ademástendrán también una serie de efectoscolaterales que pueden serperjudiciales para sectores económicosde gran importancia como laagricultura, la pesca y el turismo 2,5 .A pesar del creciente interés que se hagenerado en los últimos años sobretodos los aspectos relacionados con elcambio climático en Europa, lainvestigación de los impactos de estoscambios sobre la transmisión deenfermedades por el consumo dealimentos ha recibido una atenciónsecundaria. Actualmente, existe undéficit de información en España sobretodos los aspectos que relacionandirectamente los cambios ecológicos ysociales relacionados con el cambioclimático con los alimentos en uncontexto de la salud. La informaciónpublicada disponible sobre este temase centra en estudios europeos cuyasconclusiones y proyecciones son, enmuchos casos, extrapolables a larealidad española, mientras que otrosaspectos estrechamente vinculados aparticularidades climáticas o socialesno pueden ser generalizados.Por otro lado, se prevé que lanaturaleza y magnitud de los efectosfinales del cambio climático en losalimentos y la salud dependerá de lacapacidad de la adaptación del sistemasanitario español y de las medidaspreventivas que adopte, promoviendoel acceso general de las distintaspoblaciones a sus servicios. Sinembargo, se debe tener en cuenta que1. Commission of the European Communities. White Paper. Adapting to climate change: Towards a European framework for action. Brussels, COM(2009)147/4.2. European Environment Agency. SOER Synthesis, 2010. The European environment — state and outlook 2010: synthesis. 2010, Copenhagen.3. WHO. Protecting health from climate change. 2008. http://www.who.int/world-health-day/toolkit/report_web.pdf4. Confalonieri U, Menne B, Akhtar R et al. Human health. Climate Change 2007: Impacts, Adaptation and Vulnerability. Contribution of Working Group II tothe Fourth Assessment Report of the Intergovernmental Panel on Climate Change. Parry ML, Canziani OF, Palutikof JP et al. editors., Cambridge UniversityPress, Cambridge, UK, 391-431.5. Semenza JC, Menne B. Climate change and infectious diseases in Europe. Lancet Infect Dis. 2009;9:365-75.144

ALIMENTOS EN EL CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDINTRODUCCIÓNlos sistemas sanitarios son igualmentevulnerables a fenómenos climáticosextremos. Los efectos del cambioclimático sobre la aparición oprevalencia de una enfermedad puedenincidir directamente sobre los sistemassanitarios al incrementar la demanda delos servicios de salud por encima de lacapacidad de respuesta del sistema.En esta revisión, se analiza el estadoactual del estudio y análisis de losimpactos del cambio climático sobrelos alimentos y la salud en España.Asimismo, se pretende que estarevisión sea una fuente de informaciónque fomente la planificación deactividades que anticipen los posiblesimpactos del cambio climático en ladispersión de las enfermedadestransmitidas por alimentos a nivelnacional y en un contexto europeo, conla finalidad última de establecerintervenciones a distintos niveles quepermitan aminorar los riesgos para lasalud.2. IMPACTO DEL CAMBIO CLIMÁTICOEN LAS ENFERMEDADES TRANSMITI-DAS POR ALIMENTOSLas enfermedades trasmitidas poralimentos pueden ser causadas poragentes biológicos o por sustanciasquímicas nocivas para la salud cuyaexposición a los mismos se hace através de la ingestión de alimentoscontaminados. Los agentes biológicosestán constituidos pormicroorganismos infecciosos, loscuales pueden ser bacterias, virus yparásitos, o bien las toxinas queproducen estos organismos en losalimentos.El cambio climático puede presentarvarios tipos de efectos sobre lasenfermedades de origen alimentario.Por una parte tenemos los efectosdirectos relacionados con cambios enalgún parámetro clave en el control dela dinámica epidémica o en latransmisión de estas enfermedades,como el aumento de la temperaturaambiental, que conllevaría a unamodificación de las temporadas cálidasy frías con implicaciones directas sobrelas enfermedades recurrentes endeterminadas estaciones del año.Asimismo, otras actividades humanascomo el turismo y los movimientosmigratorios podrían verse tambiénafectadas por el cambio climático deforma que también contribuyan demanera indirecta a alterar la dinámicaepidémica de estas enfermedades.Las enfermedades de transmisiónalimentaria están adquiriendo uncreciente interés a nivel mundial, enparte debido a la globalización de losmercados y a los cambios de hábitosde consumo asociados al crecimientoeconómico en diversas regiones delmundo. El fenómeno de globalizaciónestá causando que las enfermedadestransmitidas por alimentos seextiendan de forma rápida fuera de lasfronteras de los países en dondeestaban históricamente confinadas, sinque sean detectadas por los sistemasde control existentes. Por otra parte, launificación de los hábitos de consumode alimentos está provocando queindividuos de distintas zonas delmundo estén expuestos a afeccionescausadas por los mismos alimentos,aumentando el riesgo de dispersión delas enfermedades y la aparición denuevas zonas endémicas.En España, los brotes por alimentosconstituyen un problema importante ensalud pública con gravesconsecuencias para la población y conrepercusiones importantes en la145

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDeconomía. La frecuencia de brotesalimentarios en las dos últimas décadasosciló entre 900 y 1.200 brotesanuales 6 . La tendencia en los últimosaños muestra disminución de lacantidad de brotes asociados con estasenfermedades. A pesar de estatendencia, se ha observado que lasinfecciones ocurren con mayorfrecuencia durante los meses deverano con una marcada tendenciaestacional. La estacionalidad de losbrotes alimentarios implica unaasociación entre la aparición de casos ylas condiciones ambientales o el clima,aunque también puede estar asociadocon un particular hábito de consumodurante una estación específica delaño. Sin embargo, para podercontrastar consistentemente estasasociaciones es imprescindible llevar acabo estudios a largo plazo con el finde determinar de forma inequívoca lastendencias en la prevalencia de lasenfermedades y su ciclo estacional.2.1. Agentes infecciososEl medio ambiente juega un papelimportante en el ciclo de vida demuchos patógenos interactuando en sudinámica infecciosa. A pesar de que larelación entre el ambiente y lasenfermedades infecciosas se conocedesde hace mucho tiempo, los detallesde la interacción específica entre elclima y los patrones de lasenfermedades infecciosas no hanpodido revelarse con precisión hastaestas últimas décadas. Uno de losprincipales desafíos actuales de lasalud pública es precisamente desvelarlos mecanismos y la naturaleza deestas interacciones e identificar ycuantificar sus impactos sobre lasenfermedades infecciosas.Está bien documentada la asociaciónque existe entre la transmisión de lasenfermedades vectoriales y lascondiciones climáticas, así como elefecto amplificador que el cambioclimático podría tener en la capacidadde transmisión de muchas de estasenfermedades. Este es uno de losprincipales temas de discusión en losinformes gubernamentales sobre losimpactos del cambio climático enEspaña debido a la cercanía del sur deEspaña a regiones endémicas deenfermedades transmitidas porvectores. Se ha podido establecer deforma clara que existe una expansióngeográfica de varios vectoresresponsables de enfermedades desdeÁfrica a regiones más septentrionales.Por otra parte, las enfermedadestransmitidas por alimentos hanpermanecido hasta hace muy pocosaños en un segundo plano de interés.El aumento en el número deinfecciones asociados a algunospatógenos alimentarios en Europa hanreactivado la investigación en esta áreay se ha incrementado el número deestudios dirigidos a analizar los efectosque el medio ambiente puede tener enla ecología de estos patógenos y en laepidemiología de las enfermedadesque producen.Aunque se anticipa que los cambios enel clima podrán tener un efecto directosobre casi todos los agentesinfecciosos o sobre las condiciones delalimento o alimentos que lo transmiten,el reducido número de estudiosdisponibles actualmente solamenteestán dirigidos a aquellos organismoscon mayor relevancia desde un punto6. Cevallos C, Hernández PG, Torres A, et al. Brotes de enfermedades transmitidas por alimentos. España. 2003 (excluye brotes hídricos). BoletínEpidemiológico Semanal. 2005;13:25-32.146

ALIMENTOS EN EL CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDIMPACTO DEL CAMBIO CLIMÁTICO EN LAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOSde vista de la salud pública. Esto noquiere decir que el cambio climáticosolo vaya a afectar a las afeccionesdominantes actualmente, ya que puedeactuar generando las condicionesidóneas para la extensión de nuevasenfermedades hasta ahora minoritariasen un área y poco conocidas. Sinembargo, los análisis y proyeccionesactuales solo pueden estar dirigidos alestudio de un selecto grupo de agentesinfecciosos sobre los cuales se tienendatos registrados y evidenciascientíficas que permiten su análisishistórico y sobre los cuales puedeinferirse un cambio de tendencia en sudinámica epidémica en asociación alcambio climático 7 (Tabla 1).2.2. BacteriasLas bacterias patógenas son una de lasprincipales causas de infecciones deorigen alimentario en Europa. Se haobservado un comportamientoestacional en el número de casos dedeterminadas enfermedadesbacterianas transmitidas por alimentos.Un claro ejemplo son las infeccionescausadas por Salmonella. Se estimaque por cada grado de incremento de latemperatura ambiental promedio seproduzca un aumento de la incidenciade salmonelosis en diferentes paísesde la Unión Europea entre ellosEspaña 8,9 .Tabla 1. Principales patógenos de origen alimentario seleccionados de acuerdo a su importancia epidemiológicay que pueden ser influenciados por el cambio climático. Fuente: Modificado de la Referencia 7Patógeno Ruta de transmisión Factor ambiental Europa/RelevanciaSalmonella Alimentos Temperatura ambiental, Toda Europa,temperatura del agua Alta para muchossuperficial, lluvias,paísesprácticas agrícolasCampylobacter Alimentos, Lluvia, prácticas agrícolasagua de consumoE. coli Alimentos Temperatura ambiental, Toda Europa,(VTEC o EHEC) y agua de consumo temperatura del agua Alta para todossuperficial, lluvias,los paísesprácticas agrícolasCryptosporidium agua de consumo lluvias, prácticas agrícolas Toda Europa,y de bañoAlta para todoslos paísesNorovirus Agua de consumo, Prácticas agrícolasAlimentos contaminados,persona-persona7. European Centre for Disease Prevention and Control. Linking environmental and infectious diseases data. Meeting report, Sigtuna, 28–29 May 2008.ECDC 2008.8. Kovats RS, Edwards SJ, Hajat S, et al. The effect of temperature on food poisoning: a time-series analysis of salmonellosis in ten European countries.Epidemiol Infect. 2004;132:443-53.9. Kovats RS, Edwards SJ, Charron D, et al. Climate variability and campylobacter infection: an international study. Int J Biometeorol. 2005;49:207-14.147

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDSegún los últimos informes devigilancia epidemiológica en España,entre el 40% y 60% de los brotesalimentarios causados por agentesinfecciosos están relacionados conSalmonella. Del total de brotescausados por Salmonella entre el 2004y el 2007, más de la mitad (55.7%)fueron asociados con el consumo dehuevos y sus derivados 6 . El número decasos debido a Salmonella sp. enEspaña registrados durante el periodo2000-2008 muestran una clara dinámicaestacional cuyos casos se incrementanen los meses de verano 10 (Figura 1).De forma directa no se han establecidorelaciones entre el incremento de loscasos de salmonelosis y el aumento delas temperaturas, sino que se haobservado una tendencia contraria y elnúmero de casos está disminuyendodurante los últimos años, de acuerdo alos informes anuales oficiales delSistema de Información MicrobiológicaFigura 1. Distribución estacional de S. Enteritidis (n=27.378) y S.Typhimurium (n=5.985). Sistema de Información Microbiológica. España,2000-2008. Fuente: Referencia 10(http://www.isciii.es/htdocs/centros/epidemiologia/epi_sim.jsp). Sinembargo, estos datos deben tomarsecon cautela, ya que la vigilancia deSalmonella en los últimos años enEspaña incluye solo un 25% de lapoblación total 10 . Por otra parte, estosdatos son promedios nacionales y noincluyen un análisis geográfico quepudiera mostrar una tendenciaespecífica en áreas más expuestas alcambio climático. Finalmente, los datosempleados toman en cuenta latotalidad de los serotipos detectadospor el sistema, sin discriminar entre losdistintos serotipos, pudiendo de estaforma enmascarar una posibletendencia al alza en algunos de losserotipos. Estos datos no han sidoanalizados desde una perspectivaclimática y estacional que nospermitiría establecer algún cambio enlos ciclos de prevalencia y en laestacionalidad de los brotes. Uno delos cambios anticipados en un mundomás cálido es una amplificación de losperiodos templados y cálidos del año,lo que podría causar una extensión delperiodo favorable para la aparición decasos, sin que este aspecto pudieratener un impacto directo en el aumentodel número de casos.La campylobacteriosis es otra de lasprincipales infecciones bacterianastransmitida por alimentos que estáadquiriendo una gran relevancia durantelos últimos años. Esta infección estácausada principalmente por la bacteriaCampylobacter jejuni. Según losregistros epidemiológicos, lacampylobacteriosis en Europa es una delas principales enfermedades asociadasa gastroenteritis, debido al consumo dealimentos contaminados 11 . Lasinfecciones por Campylobacter en11. Instituto de Salud Carlos III. Centro Nacional de Epidemiología. Infecciones por Salmonella no tifoidea de origen humano en España. Sistema deInformación Microbiológica. Años 2000-2008. Boletín Epidemiológico Semanal. 2009;17:193-204.148

ALIMENTOS EN EL CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDIMPACTO DEL CAMBIO CLIMÁTICO EN LAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOSEuropa están asociadas principalmentecon el consumo de carne de pollo, por loque es considerada como una zoonosis.Se ha observado una marcadaestacionalidad en el número de casosde campylobacteriosis en Europa, conun mayor número de infeccionesregistradas durante los meses deverano (Figura 2). Esta estacionalidad hasido también observada en los casosregistrados en España durante losúltimos años, aunque no se haobservado ninguna variación o tendenciaen el número de infecciones 11,12 (Figura3). Al igual que en el caso deSalmonella, se estima que los casosdetectados de Campylobacter enEspaña representan solo un 25% de latotal de infecciones causadas por esteorganismo, por lo que a la hora deobtener conclusiones de los datosdeben tenerse en cuenta las mismasprecauciones que las comentadasanteriormente para Salmonella.europeos. La estacionalidad en elnúmero de gastroenteritis asociadas avirus en España es muy similar a laobservada en otros países europeos.La distribución mensual de los brotespor norovirus a lo largo del año 2003mostró un patrón estacional claro,Figura 2. Distribución estacional de los casos campylobacteriosis enla EU y EEA/EFTA, 2006–2008. Fuente: Referencia 112.3. VirusFigura 3. Distribución estacional de los aislamientos de Campylobacter(n=52.379). Sistema de Información Microbiológica. España,2000-2008. Fuente: Referencia 12Otro grupo de patógenos transmitidospor alimentos son los virus queproducen gastroenteritis estacionalesque son mayormente asociadas arotavirus y norovirus. Estas infeccionesson la principal causa de enfermedadespor consumo de alimentos en elmundo y, al contrario que lasenfermedades bacterianas, los casosestán mayormente confinados a losmeses de invierno en países conclimas templados. La prevalencia decasos de norovirus durante los mesesde invierno ha sido puesta de relievepor los datos epidemiológicos11. European Centre for Disease Prevention and Control. Annual Epidemiological Report on Communicable Diseases in Europe 2010. Stockholm: ECDC;2010.12. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Infecciones por Campylobacter spp. en España. Sistema de Información Microbiológica.Años 2000-2008. Boletín Epidemiológico Semanal. 2010;18:193-200.149

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDpresentando una distribución bimodalcon máximos en la frecuencia debrotes en los meses de febrero yoctubre 13 (Figura 4). De igual forma, seobserva un patrón estacional muymarcado en la distribución deinfecciones causadas por rotavirus,apreciándose además una tendencia alalza en el número de casos durante losúltimos años 14 (Figura 5).Figura 4. Brotes de norovirus declarados. Distribución mensual España2003. Fuente: Referencia 13.Uno de los efectos esperados delcambio climático sería el aumento detemperaturas y una mayor amplitud delas estaciones estivales, lo que seanticipa una disminución de los periodosfríos del año, que podría favorecer unadisminución de la prevalencia deinfecciones víricas asociadas aalimentos en la región. Para confirmaresta predicción, sería necesario unanálisis detallado de los registroshistóricos de casos para obtener uninterpretación robusta de las tendenciasde los casos y la estacionalidad de lasinfecciones en España.2.4. ParásitosFigura 5. Rotavirus. Evolución temporal. Sistema de Información Microbiológica.Años 1994-2006. Fuente: Referencia 14La criptosporidiosis es una zoonosis detransmisión fecal-oral producida tras laingestión de ooquistes deCryptosporidium excretados en lasheces de animales o humanos. Ladinámica epidémica de los casos decriptosporidiosis está asociada afactores climáticos como latemperatura y lluvia. Las condicionesclimáticas están consideradas comouna de las principales claves en latransmisión del patógeno. Se hadescrito una relación significativa entreel incremento de lluvias torrenciales yel aumento de la concentración deooquistes de Cryptosporidium endiferentes fuentes de agua deconsumo y recreativas 15 .Diversos brotes de infección asociadosa agua contaminada con ooquistes deCryptosporidium han sido descritos portodo el mundo. En Europa occidental, lacriptosporidiosis es la enfermedad de13. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Brotes de gastroenteritis por norovirus en España. 2003. Boletín Epidemiológico Semanal.2005;13:241-252.14. Sobrino L, Soler P. Vigilancia epidemiológica de la infección por Rotavirus. Sistema de Información Microbiológica. Temporada 2005-2006. BoletínEpidemiológico Semanal. 2006;14:157-168.150

ALIMENTOS EN EL CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDIMPACTO DEL CAMBIO CLIMÁTICO EN LAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOSorigen hídrico más significativaasociada al abastecimiento de aguapotable. En España, los datosepidemiológicos de criptosporidiosisson escasos y los casos registradosestán asociados a brotes localizados.La criptosporidiosis ha sido unaenfermedad de notificación obligatoriahasta el año 2009 (Figura 6). Los datosde infecciones existentes procedenprincipalmente de hospitales y sonremitidos de forma voluntaria alsistema de notificación, cubriendo tansolo un 25% de la población española,ya que solo 5 regiones españolasparticipan en el sistema denotificación 16,17 .3. IMPACTO DEL CAMBIO CLIMÁTICOEN LOS PRODUCTOS MARINOSEl océano juega un papel importante enel clima global, almacenando una granparte de la energía solar que llega a latierra y actúa como el principalamortiguador de calor. De igual forma,el océano cumple una función centralen la distribución de calor a nivel global,transportando aguas cálidas hacia lospolos, y agua fría en sentido inverso 18 .De esta forma, la estabilidad de estascorrientes marinas contribuye almantenimiento de los patronesclimáticos estacionales en todo elmundo. Sin embargo, cambios en lacirculación de las corrientes oceánicasdebidos al cambio climático podríanconducir hacia alteraciones de lospatrones climáticos en algunasregiones, afectando además a laproductividad primaria del océano, a ladistribución de las especies y a loscultivos marinos costeros.Se espera que el cambio global delclima afecte de manera notable a ladinámica de las corrientes marinas, queson esenciales en los procesos demigración de especies planctónicas yen los fenómenos de afloramientoregionales. Entre los organismos másafectados se incluirían las bacteriasmarinas que forman parte delbacterioplancton o aquellas que vivenasociadas a organismos planctónicos,incluidas las especies que sonpatógenas oportunistas del hombre.Por otra parte, el aumento de lafrecuencia de las eventos climatológicosextremos, como las tormentas o lluviastorrenciales, también podría tener unefecto en el transporte y diseminaciónFigura 6. Porcentaje mensual del total anual de notificaciones decriptosporidiosis en Alemania, Irlanda, España, Suecia el ReinoUnido durante el año 2005. Fuente: Referencia 1715. Lake IR, Bentham G, Kovats RS, Nichols GL. Effects of weather and river flow on cryptosporidiosis. J Water Health. 2005;3:469-74.16. Instituto de Salud Carlos III. Centro Nacional de Epidemiología. Vigilancia Epidemiológica de la criptosporidiosis en España. Boletín EpidemiológicoSemanal. 2003;11:277-284.17. Semenza J, Nichols G. Cryptosporidiosis surveillance and water-borne outbreaks in Europe. Euro surveill 2007; 12 (5). Disponible en:http://www.eurosurveillance.org/em/v12n05/1205-1227.asp151

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDagentes patógenos humanos desdeáreas continentales hacia las áreascosteras y estuarios, con seriasimplicaciones sobre la contaminacióndel medio y la aparición de brotesepidémicos asociados al consumo deproductos marinos 19,20 .El ambiente marino tiene asociadas unnúmero importante de actividadeseconómicas que son la baseeconómica de muchas regionescosteras, como la pesca y acuicultura,que tiene un peso específico muyimportante en la alimentaciónmundial 2,21 . Las actividadesrelacionadas a la pesca y extracción deproductos marinos son sectoresestratégicos de la economía española yque vienen mostrando una importanciacreciente en los últimos años. Ademásde su importancia para la alimentación,estos productos marinos son tambiénfuente de enfermedades causadas porpatógenos microbianos o toxinas deorigen biológico cuya dinámicainfecciosa sería alterada en unescenario de cambio climático.Existen pocos estudios que relacionenlos cambios en el clima con los efectossobre la salud, en comparación con lasnumerosas investigaciones sobre otrosaspectos del cambio climático sobre lapesca excesiva, la introducción deespecies y el aumento del nivel delmar. De acuerdo a estudiospreliminares, los efectos del cambioclimático en el medio ambiente marinoen relación con los alimentos y la saludpodrían dividirse en tres apartados. Elprimero estaría constituido por lasenfermedades transmitidas por losalimentos marinos contaminados conpatógenos fecales de origen humano oanimal. En segundo lugar, estarían lospatógenos propios del medio ambientemarino que causan infeccionescutáneas o por la ingestión deproductos marinos. Finalmente, sedescribirán los fenómenos deafloramiento de algas tóxicas y labioacumulación en productos marinosde consumo humano.3.1. Patógenos por contaminaciónhumana o animalLos eventos asociados con el cambioclimático, como tormentas einundaciones, podrían incrementar eltransporte de patógenos tales comoSalmonella y norovirus, desde zonascontinentales contaminadas hacia áreascosteras donde se localizan las zonasde cultivo o de extracción de productosmarinos. El mayor riesgo para la saludestá relacionado con la contaminaciónde moluscos bivalvos, ya que sucapacidad para filtrar el agua y retenerpartículas disueltas en el agua, propiciala bioacumulación de bacterias y virusque están presentes en el medioambiente circundante hasta alcanzarniveles capaces de generar la infección.Por otra parte, los moluscos bivalvossuelen consumirse crudos, sin aplicarleningún tratamiento térmico, lo quefavorece la aparición de brotes18. Herr D, Galland GR. The Ocean and Climate Change. Tools and Guidelines for Action. IUCN, Gland, Switzerland. 2009. 72pp.19. Kistemann T, Classen T, Koch C et al. Microbial Load of Drinking Water Reservoir Tributaries during Extreme Rainfall and Runoff. Appl Environ Microbiol.2002;68:2188-97.20. Food and Agriculture Organization. FAO expert workshop on climate change implications for fisheries and aquaculture. Rome, 7-9 April 2008. FAOFisheries report 2008;870:41p.21. Cochrane K, De Young C, Soto D, Bahri T. (eds). Climate change implications for fisheries and aquaculture: overview of current scientific knowledge. FAOFisheries and Aquaculture Technical Paper. No. 530. Rome, FAO. 2009. 212p.152

ALIMENTOS EN EL CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDIMPACTO DEL CAMBIO CLIMÁTICO EN LOS PRODUCTOS MARINOSinfectivos por el consumo de estosproductos marinos. Estos aspectosadquieren gran relevancia en aquellasregiones donde la acuicultura y, enespecial, el cultivo de moluscosbivalvos son actividades económicasimportantes y, por consiguiente, estaszonas deben tener una consideraciónespecial en la elaboración de futurosmapas de riesgos y programas decontrol sanitario de enfermedadestransmitidas por productos marinos.Se conoce que la presencia ysupervivencia de bacterias entéricas,incluidos patógenos como Salmonella,en el medio ambiente fuera delhospedador es altamente dependientede las condiciones ambientales. Eltransporte de estas bacterias desde laszonas contaminadas al mar se vefavorecido por la presencia de lluviasque transportan a las bacterias a travésde ríos y acuíferos hasta las zonascosteras 22 . Estos eventos decontaminación son más frecuentescuando están mediados por lluviastorrenciales, tormentas y otros eventosextremos. Estos eventos pueden serreforzados por el cambio climático, yaque en zonas del norte de España seprevé un incremento de la intensidad yla frecuencia del régimen de lluvias einundaciones, potenciando los efectosde arrastre de patógenos hacia laszonas costeras con el correspondienteaumento del riesgo de infección porpatógenos, como Salmonella ynorovirus, asociado al consumo deproductos marinos. Estas lluviastorrenciales podrían colapsar lossistemas de alcantarillado de lasciudades y las plantas de tratamientode aguas residuales, facilitando eltransporte de contaminantes fecaleshacia las zonas costeras eintroduciendo una descarga inusual depatógenos que potenciaría el númerode brotes alimentarios.3.2. Patógenos marinosSe ha anticipado que el aumento de loseventos climáticos extremos en unfuturo escenario de cambio climáticopodría incrementar los brotes deenfermedades entéricas asociados apatógenos marinos 23 . La dinámicaecológica de muchas bacterias marinasestá estrechamente relacionada con lasfluctuaciones de temperatura. Entreestas bacterias, se encuentran lasprincipales especies causantes deenfermedades en el hombre asociadasal consumo de productos marinos:Vibrio cholerae, Vibrioparahaemolyticus y Vibrio vulnificus.Está bien establecido que la dinámicaecológica de las variantes patógenas deVibrio están principalmente gobernadaspor variables ambientales yoceanográficas, tales como la salinidady la temperatura del agua de mar. Se haevidenciado que la distribucióngeográfica de V. parahaemolyticus en lacosta está estrechamente asociada alos gradientes de salinidad, que actúancomo verdaderas fronteras para sudispersión, mientras que latemperatura del agua de mar actúasobre la dinámica poblacionalmodulando su abundancia 24 . Lapresencia de V. parahaemolyticus estátambién vinculada a épocas con bajaproductividad primaria y ausencia deafloramiento costero.Debido a la afinidad de las especiespatógenas de Vibrio por aguas de22. Martínez-Urtaza J, Saco M, de Novoa J, et al. Influence of environmental factors and human activity on the presence of Salmonella serovars in a marineenvironment. Appl Environ Microbiol. 2004;70:2089-97.153

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDmoderada salinidad, las zonas costeraspróximas a las desembocaduras de losríos van a ser las áreas de mayorpresencia de las tres especies deVibrio, especialmente durante losperiodos de máximas lluvias y reducidasalinidad y temperaturas templadas. Enestas zonas se encuentran ubicados lamayor parte de los parques de cultivode ostras y almejas, los dos moluscosde consumo crudo y, por lo tanto, losde mayor riesgo de infección por Vibrio.En este sentido, los efectos esperadosen el medio marino asociados alcambio climático estaránespecialmente ligados a una reducciónde la salinidad y un aumento detemperatura, especialmente enlatitudes altas. La intensificación de laslluvias y, en menor medida, el deshielode los polos, producirán un reducciónde la salinidad que será especialmentemarcado en las desembocaduras delos ríos y los estuarios de latitudesmedias y altas. En estas mismas zonasserá donde se intensifique la tendenciaal calentamiento de las aguasrelacionado con el cambio climático. Lacombinación de aguas más calientes ymenos salinas proporcionará un medioambiente adecuado para que ladistribución de las poblacionespatógenas de Vibrio avance hacía hacialos polos en los dos hemisferios,afectando a nuevas zonas donde losconsumidores de productos marinosestarán expuestos a nuevas variantesgenéticas de esos patógenos contralas que no tienen desarrolladasninguna inmunidad. Esta situaciónfavorecerá la aparición de casos ybrotes infecciosos de Vibrio en áreasdonde no se habían detectado estasenfermedades hasta la fecha. En estecontexto, V. parahaemolyticus se harevelado como uno de los patógenosmás sensibles a los cambios climáticosy han mostrado una clara dispersiónhacía zonas más frías durante losúltimos años asociado a anomalíasoceanográficas 25 .En este nuevo contexto ecológicoasociado al cambio climático, lasinfecciones por especies de Vibrio enEuropa debido al consumo deproductos marinos han aumentado enlos últimos años. En España, se handocumentado diversos brotes deinfecciones por Vibrio. En Galicia en1999, se produjo uno de los brotes deV. parahaemolyticus más importantesde Europa asociados al consumo deproductos marinos 26 . Datos deinfecciones en Galicia durante los años1999 y 2000 revelaron que la aparicióny la extensión de los casos estánestrechamente asociadas con laentrada y permanencia de masas deagua cálidas en las rías y la presenciade especies de zooplancton atípicas(Figura 7). De esta manera se asociaronlos brotes epidémicos a las anomalíasde las corrientes marinas que podríanestar causados por los efectos delcambio climático 27 .3.3. Impacto en la distribuciónde las algas tóxicasLas intoxicaciones alimentarias porbiotoxinas marinas están asociadas a laaparición de mareas rojas en las zonascosteras generadas por el afloramientode algas productoras de toxinas y la23. Rose JB, Epstein PR, Lipp EK, et al. Climate variability and change in the United States: potential impacts on water- and foodborne diseases caused bymicrobiologic agents. Environ Health Perspect. 2001;109 Suppl 2:211-21.24. Martínez-Urtaza J, Lozano-León A, Varela-Pet J, et al. Environmental determinants of the occurrence and distribution of Vibrio parahaemolyticus in therias of Galicia, Spain. Appl Environ Microbiol. 2008;74:265-74.154

ALIMENTOS EN EL CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDIMPACTO DEL CAMBIO CLIMÁTICO EN LOS PRODUCTOS MARINOSacumulación de las sustancias tóxicasen los moluscos bivalvos y algunasespecies de peces. Los fenómenos deafloramiento de algas tóxicasconstituyen en nuestro ámbitogeográfico un problema importantepara la salud pública. Las intoxicacionesson producidas por diferentes especiesde algas dinoflageladas que originanintoxicaciones agudas a consecuenciadel consumo de peces o moluscosfiltradores que se alimentan de estasalgas y acumulan las toxinas sin verseellos afectados.Figura 7. Incursión de aguas calientes oceánicas en las rías de Galicia(A) durante la aparición de infecciones causadas por V. parahaemolyticusen el verano de 1999 (B) y anomalía en la abundancia de copépodosdetectada en las costas de Galicia en ese mismo periodo (C)(Baker-Austin et al, 2010).El afloramiento de las algas tóxicasproducen una serie de efectosadversos en la salud humana, en lasexplotaciones de acuicultura, áreasturísticas en zonas costeras y en laspoblaciones naturales de organismosmarinos. El principal riesgo para lasalud humana ocurre a través de laexposición a estas toxinas mediante elcontacto con el agua contaminada, laingestión de alimentos marinoscontaminados o por la inhalación deaerosoles contaminados. Se estimaque, a nivel mundial, más de 60.000casos de intoxicación anuales estánasociados con la presencia debiotoxinas marinas, con una mortalidaddel 1.5% 28 .Durante las últimas décadas se vieneobservando un incremento en lafrecuencia de los periodos deafloramiento de algas tóxicas endiferentes zonas costeras y marinas enEuropa. Los cambios del clima a nivelglobal podría estar creando unambiente idóneo para el afloramiento25. Martínez-Urtaza J, Bowers JC, Trinanes J, DePaola A. Climate Anomalies and the Increasing Risk of Vibrio parahaemolyticus and Vibrio vulnificusIllnesses. Food Research International. 2010;43:1780-1790.26. Martínez-Urtaza J, Lozano-León A, DePaola A, et al. Characterization of pathogenic Vibrio parahaemolyticus isolates from clinical sources in Spain andcomparison with Asian and North American pandemic isolates. J Clin Microbiol. 2004;42:4672-8.27. Baker-Austin C, Louise Stockley L, Rangdale R, Martínez-Urtaza J. Environmental occurrence and clinical impact of Vibrio vulnificus and Vibrioparahaemolyticus: a European perspective. Envi. Micro. Reports. 2010;2:7–18.155

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDde especies de algas tóxicas en zonasdonde antes no se detectaban,ampliando su distribución geográfica. Elaumento de la temperatura superficialdel mar durante los meses de inviernopromueve el cambio de la estructura delos ecosistemas marinos que potenciael incremento de las poblaciones dedinoflagelados tóxicos 29 . De estamanera los cambios climáticos endeterminadas regiones aumentarán lafrecuencia y la amplitud de losepisodios de afloramiento de losdinoflagelados, generando un mayorriesgo de contaminación de losproductos marinos por toxinas marinascon su correspondiente impacto en elriesgo sanitario 30 .Aunque la expansión de algas tóxicastambién puede verse favorecida por elmovimiento de animales marinos paracomercialización o cultivo, el imparableavance de los eventos tóxicos enEspaña ha sido principalmenteasociado al calentamiento del agua.Desde los años 70, los mejillonescultivados en las rías de Galicia hanestado asociados a variasintoxicaciones vinculadas a la presenciade toxina paralizante que fuerondetectadas en varios países de Europa.A partir de los 80 se produjo un cambiosustancial en la presencia de toxinas ylas nuevas intoxicaciones asociadas alos moluscos fueron vinculadas a lapresencia de una toxina diferente, detipo diarreico 31 . Recientemente se hadetectado en las costas delMediterráneo y de Canarias lapresencia de especies dedinoflagelados tóxicos propios de zonastropicales. En aguas de Canarias se haobservado otro dinoflageladotípicamente tropical, Gambierdiscusproductor de una de las toxinas máspotentes que se conocen. Su caráctertropical, hace que se pueda prever unaumento de su abundancia en uncontexto de calentamiento global, asícomo una extensión de su área dedistribución hacia el Norte y suprobable entrada en el Mediterráneo.Finalmente, un posible ejemplo deimpacto positivo del cambio climáticopodría señalarse la reducción de laabundancia de alguna especie tóxica.Sería el caso en las costas de Galicia deLingulodinium polyedrum, especiecausante de las tres mareas rojas másantiguas descritas en la literaturacientífica que en la actualidad seconsidera como una especie rara en lazona 30 .3.4. Histaminas en productosmarinosLas variaciones en el clima puedentambién afectar la conservación dediferentes productos marinos. Porejemplo la cadena de frío de losalimentos marinos podría verseafectada en zonas en ambientes cadavez más cálidos promoviendo lasintoxicaciones causadas por laproducción de histamina en losproductos pesqueros debido a unamayor rapidez de la descomposición de28. Hallegraeff GM. Harmful algal blooms: a global overview, In: Manual on Harmful Marine Microalgae. Hallegraeff GM, Anderson DM, Cembella AD. (eds.)IOC Manuals and Guides, No.33, UNESCO, 1995; pp. 1–22.29. Food and Agriculture Organization. Climate Change: Implications for Food Safety. FAO 2008. Disponible en:ftp://ftp.fao.org/docrep/fao/010/i0195e/i0195e00.pdf30. Ministerio de Medio Ambiente y Medio Rural y Marino. Evaluación Preliminar de los Impactos en España por Efecto del Cambio Climático. MARM. 2005.31. Fraga S. y Bakun A. Global climate change and harmful algalblooms: The example of Gymnodinium catenatum on the Galician coast. En: Smayda TJ,Shimizu Y. (eds.). Toxic phytoplankton blooms in the sea. Elsevier Science Publisher, Amsterdam. 1993.156

ALIMENTOS EN EL CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDIMPACTO DEL CAMBIO CLIMÁTICO EN LOS PRODUCTOS MARINOSlos alimentos. En España, laintoxicación por histamina constituyeun 92% de los brotes causados por elconsumo de pescado 32 . Lasintoxicaciones por productos marinospresentan un claro patrón estacional,observándose una mayor frecuencia delos brotes durante los meses de veranoque son principalmente causados por lapresencia de niveles altos de histamina(Figura 8). La extensión de los periodosestivales debido al cambio climáticopodría incrementar la frecuencia deestas intoxicaciones.4.- IMPACTO DEL CAMBIO CLIMÁ-TICO EN LA AGRICULTURA Y LA PRO-DUCCIÓN DE ALIMENTOSSegún las proyecciones, los cambiosen la frecuencia y severidad decondiciones climáticas extremastendrán un impacto significativo paraproducción de alimentos y la seguridadalimentaria 33 . Recientes estudiosindican que los escenarios del cambioclimático, incluyendo el incremento delestrés térmico, sequías e inundaciones,reducirán las cosechas y la producciónganadera. De igual forma el cambioclimático aumentará el riesgo deincendios, promoverá el incremento deplagas y potenciará los brotesepidémicos de origen alimentario 1,4 .alimentos, se espera un incremento delos precios de los alimentos y cambiosen los mercados internacionales en elsector alimentario. La disminución de laproducción de alimentos influirádirectamente en la seguridadalimentaria y en los niveles de pobreza,en especial en países donde tienen unaalta dependencia de la agricultura. Lasáreas rurales serán las más afectadasya que su economía estáestrechamente ligada a la agricultura 1 .Se espera que el aumento detemperatura cambie las prácticasagrícolas como la cría de ganado,menos susceptible a climas extremos,incrementando la susceptibilidad aciertos patógenos. En algunas áreas semovilizará el ganado a zonas menoscálidas, promoviendo la transmisión depatógenos zoonóticos y vectores 29 . Lavulnerabilidad a las plagas agrícolasdebido a los cambios climatológicosFigura 8. Brotes de intoxicación alimentaria por biotoxinas marinasdebidos al consumo de pescado y marisco. Distribución estacional.España. 2003-2006. Fuente: Referencia 32.El incremento de las enfermedades deorigen alimentario traerá consecuenciasnegativas para la salud pública, tanto enEspaña como en Europa. Comoconsecuencia de estos efectosnegativos sobre la producción de32. Martín Granado A, Varela Martínez MC, Torres Frías A, et al. Brotes de intoxicación alimentaria por biotoxinas marinas debidos al consumo de pescado ymarisco en España. 2003-2006. Boletín Epidemiológico Semanal. 2007;15:133-144.33. Boxall AB, Hardy A, Beulke S, et al. Impacts of climate change on indirect human exposure to pathogens and chemicals from agriculture. Environ HealthPerspect. 2009;117:508-14.157

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDincrementaría el abuso de plaguicidas,químicos agrícolas y antibióticos en laagricultura. Esta situación podríaprovocar un aumento de la resistenciaantimicrobiana de los patógenosasociados con los alimentos. De igualforma, el incremento artificial denutrientes en los suelos agrícolas enzonas con abundantes precipitacionesincrementaría las descargas decompuestos nitrogenados a zonascosteras y estuarios, promoviendo laeutrofización y causando cambios en laestructura de las comunidadesmicrobianas de los suelos y aguas.El cambio climático también estáteniendo una influencia sobre losfactores que gobiernan la exposición alas micotoxinas a través del consumode alimentos. Las micotoxinas sonproducidas por un gran número deespecies de hongos, cada uno de loscuales posee sus propiosrequerimientos ecológicos y régimende temperaturas. Se prevé que loscambios en el clima podrían influir en latemperatura de varias regiones deEuropa, incrementando la interacciónde los mohos toxígenos condeterminadas plantas hospedadoras eincidiendo en la distribución de ciertasespecies toxígenas. Desde el año2003, el cada vez más cálido y secoverano italiano ha promovido la mayorincidencia de Aspergillus flavus, lo queha provocado un incremento de losbrotes epidémicos causados porcontaminación de alimentos conaflatoxinas, lo cual era poco frecuenteen Europa 29 . En un estudio realizado enEspaña para determinar los hongosasociados a los granos de uva y surelación con la producción deocratoxina A, se determinó que existeuna relación significativa entre lapresencia de la toxina con latemperatura, con un máximo quecoincidió con el verano del 2003, quefue una de las épocas más cálidas delos últimos años 34 .5.- IMPACTO DEL CAMBIO CLIMÁ-TICO EN LAS ZOONOSISLos animales son reservorios de unaserie de agentes infecciosos los cualespueden ser transmitidos a las personasa través de su consumo comoalimentos. La mayoría de estosmicroorganismos patógenos seencuentran comúnmente en elintestino de muchos animalesutilizados en la industria ganadera, loscuales son empleados de forma directae indirecta en la alimentación. Losanimales domésticos pueden excretarlos patógenos al medio circundante conel consiguiente impacto en la saludhumana. De esta forma, losmicroorganismos zoonóticos puedenalcanzar los sistemas acuáticos ymediante estos contaminar las zonasde cultivo de productos de consumomediante la irrigación con aguascontaminadas. Muchos de estosmicroorganismos pueden sobrevivirdías, y algunas veces semanas, en losrestos fecales esparcidos en las zonasganaderas y que luego son drenadasalcanzando los recursos hídricos y loscultivos agrícolas.Por otro lado existen diversasenfermedades animales asociadas conel aumento de la intensidad deproducción y la concentración de losanimales en espacios limitados. Muchasde estas enfermedades zoonóticas34. Belli N, Mitchell D, Marin S, et al. Ochratoxin A-producing fungi in Spanish wine grapes and their relationship with meteorological conditions. EuropeanJournal of Plant Pathology, 2005;113,233–39.158

ALIMENTOS EN EL CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDIMPACTO DEL CAMBIO CLIMÁTICO EN LAS ZOONOSISrepresentan una amenaza para la saludhumana. Las formas de producciónanimal intensivas e industriales puedenser un caldo de cultivo deenfermedades emergentes con gravesconsecuencias para la salud pública. Losriesgos de contaminación intraespeciese interespecies son particularmentealtos en entornos periurbanos o ruralesdonde coinciden las altas densidades deseres humanos y animales 35 .Muchas de las zoonosis emergentes yreemergentes se originan en animalessilvestres que actúan frecuentementecomo reservorios naturales de estasenfermedades. La alteración de losecosistemas puede crear condicionesque facilitan la aparición o dispersión denuevas enfermedades. En los últimosaños se ha observado que laspoblaciones de roedores están siendoafectadas por las condicionesclimáticas. Los roedores estánasociados con la transmisión dediversas enfermedades infecciosas 36 .El aumento de la población de estosanimales podría aumentar el riesgo detransmisión de enfermedades a losanimales domésticos, y finalmente alas personas. Un ejemplo de estatransmisión son los brotes porleptospirosis debido a la contaminacióndel agua de consumo y de alimentos 37 .estos dos patógenos estáestrechamente vinculada al consumode productos avícolas (Figura 9). En el2007, la incidencia de salmonelosis enla Unión Europea fue de 31,1 casos por100.000 habitantes (151.995 casosconfirmados) y cuyos brotesepidémicos fueron asociadosmayormente al consumo de carne deaves de corral y de carne de cerdo 11 .Por otro lado, la incidencia deCampylobacter en la UE durante el año2007 fue de 45,2 casos por 100.000habitantes, con un total de 200.507casos confirmados, los cualesestuvieron principalmente asociados alconsumo de carne de pollo 38 . Se hademostrado que la colonización de lasaves por Campylobacter aumentarápidamente con el aumento de latemperatura, por lo que el riesgo deprevalencia de este patógeno aumentaen un escenario de calentamientoFigura 9. Incidencia de Salmonella spp. y Campylobacter spp. asociadosa gastroenteritis en España, 1999 – 2009. Fuente: Centro Nacionalde Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III.Dentro de las enfermedadeszoonóticas transmitidas por alimentos,las más frecuentes y de mayorimportancia para la salud pública enEspaña son Salmonella yCampylobacter. La transmisión de35. Food and Agriculture Organization. Livestock's Long Shadow: environmental issues and options. FAO, Roma 2006.36. Kausrud KL, Viljugrein H, Frigessi A, et al. Climatically driven synchrony of gerbil populations allows large-scale plague outbreaks. Proc Biol Sci.2007;274:1963-9.37. Iniesta-Arandia N, Ríos-Blanco JJ, Fernández-Capitán MC, Barbado-Hernández FJ. Cambio climático: ¿nuevas enfermedades para un nuevo clima? RevClin Esp. 2009. 209, 5: 234-240.38. EFSA. The Community Summary Report on Trends and Sources of Zoonoses, Zoonotic Agents and Food-borne Outbreaks in the European Union in 2008,EFSA Journal; 2010 8:1496.159

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDambiental, con el consiguiente riesgode potenciar la frecuencia deinfecciones en humanos 5 .6.- PLANES DE PREVENCIÓN YADAPTACIÓNLa gravedad de los impactos delcambio climático varía según lasdiversas regiones geográficas. Seprevé que las regiones más vulnerablesen Europa sean las zonas del sur, lacuenca mediterránea y las regionesultraperiféricas. El territorio español seenmarca dentro de las regiones másvulnerables por lo cual podría afrontarproblemas importantes en la saludhumana según los distintos escenariosde cambio climático. Los principalesefectos que el cambio climático puedetener sobre la seguridad alimentariaasociada a los distintos tipos dealimentos en España han sidodetallados en los anteriores apartados.A pesar de que los probables efectostengan diversas magnitudes en lasáreas analizadas, es posible delimitarciertas propuestas de prevención antelos posibles eventos extremos y deesta manera mejorar la capacidad deactuación de los servicios de saludfrente a un posible incremento de lasenfermedades de origen alimentario.De esta manera para mejorar elconocimiento y el control de losposibles riesgos del cambio climáticoen la transmisión de enfermedadesalimentarias, es necesario fortaleceruna serie de áreas claves, como son lasreferentes a la vigilancia epidemiológicay zoonótica, el desarrollo de modelosmatemáticos y herramientas depredicción de riesgo, y la promoción deestudios multidisciplinarios quepermitan la interacción deprofesionales de áreas de saludpública, seguridad alimentaria, losservicios de sanidad animal,climatólogos y ecólogos.En el Plan Nacional de Adaptación alCambio Climático (PNACC), el gobiernoespañol presentó una serie de medidas,actividades y líneas de trabajo para lasevaluaciones de impactos, vulnerabilidady adaptación relativas al sector de la saludhumana, que fueron delimitadas en unaserie de objetivos generales donde seincluyen las enfermedades de origenalimentario. En este sentido acontinuación se proponen ciertasmedidas que serían complementarias alas establecidas por el PNACC para laprevención y adaptación frente a losposibles impactos del cambio climáticoen las enfermedades alimentarias.Las siguientes son líneas priorizadasque se encuentran en un ordenjerárquico que permitirán mejorar lasacciones y capacidades frente alcambio climático:• Implementación de bases de datoshistóricas que recojan los datos procedentesde la vigilancia ambiental yepidemiológica de las enfermedadesalimentarias. Estas bases de datosdeben de ser de acceso público parala comunidad científica.• Estudios sobre la evolución históricade la epidemiología de las enfermedadesalimentarias que puedan emplearsecomo base para determinar elpatrón estacional de las enfermedadesalimentarias y su tendencia.• Desarrollo de modelos predictivos capacesde identificar en tiempo real elriesgo de presencia de patógenos enlos distintos alimentos y de infecciónen las distintas zonas mediante la integraciónde la información de la vigilanciay los datos climáticos.160

ALIMENTOS EN EL CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDPLANES DE PREVENCIÓN Y ADAPTACIÓN• Elaborar mapas de riesgo de las enfermedadesalimentarias que permitanidentificar el riesgo presente y el futurode acuerdo a los distintos escenariosclimáticos de forma que se puedan establecerplanes de acción ante eventosclimatológicos extremos.• Desarrollar planes de acción sanitariosante fenómenos meteorológicosextremos que integren a las autoridadessanitarias, la Agencia Españolade Seguridad Alimentaria y el Ministeriode Medio Ambiente.• Adecuar la capacidad de respuesta delos servicios de salud en las zonas demayor riesgo para obtener una respuestaadecuada ante los incrementosde brotes de origen alimentario en uncontexto de cambio climático.7.- PROPUESTAS DE INVESTIGACIÓNActualmente existe un crecienteinterés sobre el estudio del cambioclimático y las enfermedades detransmisión alimentaria. Lasimplicaciones del clima sobre laseguridad alimentaria ha sido unaspecto poco estudiado hasta lafecha. A pesar del creciente númerode estudios y propuestas que sevienen realizando a escala europea,existen muy pocas iniciativas localesque midan el impacto y planteenmedidas de prevención que permitanmejorar la adaptación ante estosfuturos eventos de cambio climático.En este sentido, se señalan acontinuación algunas necesidades deinvestigación en España que permitanmejorar la vigilancia epidemiológica yla identificación de zonas de riesgo delas enfermedades alimentarias.7.1. Potenciar el sistema de vigilanciaepidemiológica de enfermedadessensibles al climaLa integración de una vigilanciaambiental y de las enfermedades enhumanos a largo plazo es esencial parauna adecuada monitorización depatógenos con el fin de evaluar losriesgos sanitarios ante fenómenosmeteorológicos extremos y preveniruna mayor incidencia de lasenfermedades alimentarias debido alcambio climático. De esta manera esprioritario establecer medidas para elfortalecimiento de las redes devigilancia ambiental mediante unamonitorización constante de lospatógenos y toxinas en el medioambiente, conjuntamente con unaadecuada recopilación de los datosepidemiológicos de brotes alimentariosque representen la tendencia real de lapoblación española a través la RedNacional de Vigilancia Epidemiológica.En este sentido, se han desarrolladouna serie de iniciativas científicas paraabordar el posible impacto del cambioclimático sobre las zonas costeras ysobre la seguridad alimentaria asociadaa productos marinos en el noroeste dela Península Ibérica. Mientras que lainvestigación sobre el impacto delcambio climático en los productosmarinos ha avanzado sustancialmentedurante la última década, el análisisgeneral sobre los principales patógenosalimentarios asociados a los principalesproductos de consumo sigue sin serabordado desde una perspectiva ampliaque aporte una predicción de riesgosfuturos. En este sentido, deberíapotenciarse el desarrollo de proyectosde investigación que afrontasen elanálisis histórico de datosepidemiológicos en el ámbito nacionaly regional de las principales afeccionesrelacionadas con el consumo de161

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDalimentos, de forma que pudieranestablecerse patrones estacionales ytendencias en los principalesparámetros de prevalencia de lasenfermedades. Estos resultados van aser críticos a la hora de interpretar elposible impacto que el cambio de climaen la Península Ibérica pueda estarteniendo en la potenciación de lasenfermedades transmitidas poralimentos y empezar a desarrollarestrategias dirigidas a mitigar losposibles efectos a medio y largo plazo.7.2. Desarrollo de un mapa deriesgos ambientalesLa integración de los datos generadospor los programas de vigilanciaambiental y epidemiológica con datosmeteorológicos, sensores remotos yotros datos de monitorizacionesambientales, han permitido en losúltimos años desarrollar con éxito endistintas zonas mapas de riesgos paralos distintos patógenos y toxinas queson sensibles a los cambios en elmedio ambiente. El desarrollo de estosmapas de riesgos tanto a escala decomunidades autónomas como en todoel territorio español, es esencial paradiseñar estrategias específicas deprevención según las diferentesregiones de España.de diversos desastres y cambiosambientales extremos. Másrecientemente, estas técnicas dedetección remota han sido utilizadaspara predecir brotes epidémicos deenfermedades sensibles al clima. Detal manera que el uso de los datos desatélites conjuntamente con el uso debiosensores permitiría mejorar elestudio de la dinámica de lospatógenos y permitiría evaluar losriesgos para la salud en tiempo real.Los análisis de los datos de satélitedeben ser validados mediante estudiosa largo plazo in situ, por lo tanto, estosestudios estarían complementadosmediante la implantación de estudiospilotos basados en técnicasconvencionales para la detección depatógenos alimentarios.7.3. Teledetección de patógenosmediante el uso de sensores remotosEl uso de satélites en el estudioambiental es uno de los avances másimportantes de las últimas décadas.Esta herramienta es empleada enrutina en los estudios climatológicos ysus análisis han ayudado a la previsión162

3.1.5. VECTORES TRANSMISORES DE ENFERMEDADESY CAMBIO CLIMÁTICO1.- INTRODUCCIÓN1.1. Los artrópodosy la salud humanaPese a que es de sobra conocido elpapel vectorial de animales vertebradoscomo roedores (transmisión vírica poraerolización de excretas deCoriomeningitis Linfocitaria (LCM) oSíndrome Pulmonar por Hantavirus(SPH)), porcinos (virus de la influenzaporcina (SIV)) e incluso cánidos yfélidos (bacteriosis como laleptospirosis, parasitosis como latoxoplasmosis o virosis como la rabia),lo cierto es que son los artrópodos losque albergan la mayor diversidad deagentes causales transmisibles ymecanismos de vectorización.Los artrópodos constituyen el grupomás numeroso de animales delplaneta. Gran parte de las pandemiasque han diezmado a la poblaciónhumana en el pasado estáníntimamente ligadas a la acción de losartrópodos (la peste, el paludismo, lafiebre amarilla, etc.), y en la actualidadestos animales siguen siendoprotagonistas ineludibles en muchas delas enfermedades de alta morbilidad ymortalidad que tienen lugar en ampliasáreas del globo terráqueo.La forma en que los artrópodos alterannegativamente la salud del ser humanopuede ser muy variable. Resultaevidente que existen artrópodos con unpoder patógeno propio, ya sea por suspropiedades alergénicas (ácaroscausantes de alergias dérmicas orespiratorias), por su conductaparasitaria (miasis provocadas pordípteros) o por su comportamientodefensivo (picaduras de avispas oarañas) o alimenticio (hematofagia porparte de pulgas, garrapatas omosquitos). Pero además, entre losartrópodos de interés vectorial tambiénexisten importantes diferencias enfunción del carácter pasivo o activo enla diseminación de los agentespatógenos. Por tanto, existen vectorespasivos o mecánicos que simplementese encargan de vehicular o trasladarelementos infecciosos. Si bien estosvectores suelen subestimarse, cabemencionar que tanto a nivelcuantitativo como cualitativo existenportadores foréticos excelentes comolas cucarachas o las moscas. En cuantoa los vectores activos o biológicos,éstos tienen un papel mucho máscomplejo y de mayor transcendenciaepidemiológica, ya que son vectoresnecesarios de una cadena detransmisión sin los cuales, en lamayoría de los casos, no existiría laenfermedad. En las enfermedades queimplican la participación de vectoresactivos, la co-evolución entrereservorios, agentes causales y vectorha propiciado la aparición, casiselectiva, de ciclos multiplicativos,evolutivos y, en combinación deambos, también multiplico-evolutivos.En este contexto evolutivo, la cadenade adaptación, en algunos casos, haprovocado una reducción dehuéspedes y vectores compatibles conel desarrollo de los agentesinfecciosos, tal y como sucede porejemplo con diversas especies deplasmodios que afectan únicamente alser humano y que son vehiculadas enexclusividad por mosquitos del generoAnopheles. En definitiva, existe unsinfín de cuestiones que debendiferenciarse y puntualizarse conrespecto a los vectores. Seguidamentenos centraremos en algunos de estosaspectos más relevantes, relacionadoscon la creciente incidencia de losvectores activos o biológicos en elmarco de los actuales cambios164

VECTORES TRANSMISORES DE ENFERMEDADES Y CAMBIO CLIMÁTICOINTRODUCCIÓNsocioeconómicos, sanitarios yclimáticos en España.1.2. Situación generalde las enfermedadesde transmisión vectorialLas enfermedades de transmisiónvectorial se presentan como una de lasmayores preocupaciones actuales parala salud pública mundial. Los datos demorbilidad y mortalidad deenfermedades como la malaria, eldengue, la fiebre amarilla o laleishmaniosis, si bien presentan unadistribución claramente asimétrica enfunción del nivel socioeconómico ysanitario del país en cuestión, suponenuna más que sobrada justificación paradicha preocupación. Asimismo lanecesaria participación de artrópodosvectores en los ciclos de transmisiónprovoca que, de manera lógica eirrefutable, deban ser tenidos en cuentacomo factores prioritarios para el controlde la enfermedad, la biología,distribución y comportamiento de estosvectores. Precisamente estos tresfactores han sufrido importantesvariaciones en los últimos deceniosdebido a cambios de índoleantropogénica (globalización,modificación de hábitats, etc.) yclimática. Así por ejemplo, en referenciaa los vectores de transmisión mecánicamás importantes, los mosquitosculícidos, es de sobra conocido que latransformación de ambientes por partede hombre ha posibilitado su adaptacióny proliferación en ambientes urbanos,que la diseminación sinantrópica hapropiciado la llegada de especiestropicales a zonas templadas y que elcambio climático puede provocar elestablecimiento y expansión de estasespecies alóctonas en estos territorios apriori adversos para el desarrollo de suspoblaciones.En este sentido, en los últimos añoshan comenzado ya a observarse enEspaña algunas de las consecuenciasdel binomio “cambios globales –enfermedades vectoriales”. Así porejemplo, el aumento del paludismoimportado, y también de otras virosiscomo el dengue o el virusChikungunya, las migraciones inusualesde reservorios animales y la llegada,establecimiento y expansión del vectortropical Aedes albopictus(comúnmente conocido comomosquito tigre) son un buen ejemplode los efectos de los cambios globalessobre la epidemiología de algunasenfermedades vectoriales en nuestropaís. Las consecuencias de estasobservaciones también son evaluablesen la actualidad en España, con ladetección del primer caso depaludismo autóctono desde 1961 o laaparición de los primeros casos deafección humana por el virus West Nileen las proximidades de diferenteshumedales del sur peninsular, comoprincipales exponentes.En España quince de las Enfermedadesde Declaración Obligatoria (EDO)pueden ser transmitidas por diversasespecies de artrópodos que estánpresentes actualmente en nuestropaís 1 (Tabla 1). Este hecho nos obliga,no solo a incrementar la vigilancia antela posible llegada de nuevos vectores,sino también a potenciar el estudio delos efectos de los cambios globalessobre los vectores autóctonos, esdecir, los ya presentes en nuestro1. Bueno Marí R, Moreno Marí J, Oltra Moscardó MT, et al. Artrópodos de interés vectorial en la salud pública española. Rev Esp Salud Pública. 2009; 83(Suppl 2): 199–212.165

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDTabla 1. Principales géneros y especies de artrópodos presentes en España potencialmente vectores de enfermedades.(a) = Enfermedad de Declaración Obligatoria, (b) = vector principal de la enfermedad, (c) = comprobado bajo condicionesde laboratorio.Vector Presencia Distribución Agente EnfermedadMosquitos Establecida Rural Plasmodium sp. Malaria o Paludismo a(Anopheles sp.)Mosquitos Establecida Rural y urbana Virus West Nile Encefalitis del Nilo(Aedes, Anopheles, (Flaviviridae) OccidentalCulex, Culiseta,Ochlerotatus)Mosquitos Puntual(desaparecida)/ Urbana Virus del Dengue (Flaviviridae) Dengue(Ae. aegypti, Colonización recienteAe. albopictus) (año 2004)Mosquitos Puntual (desaparecida)/ Rural y urbana Virus de la Fiebre Amarilla Fiebre Amarilla a(Ae. aegypti, Colonización reciente/ (Flaviviridae)Ae. albopictus, establecidaAe. vittatus,Oc. geniculatus c )Mosquitos Establecida Rural y urbana Wuchereria bancrofti Filariasis linfática,(Aedes, Anopheles, Dirofilaria sp. Filariasis caninaCulex, Ochlerotatus)Garrapatas Establecida Rural Francisella tularensis Tularemia(Dermacentor, Ixodes)Mosquitos(Aedes, Anopheles,Culex, Culiseta,Ochlerotatus)Pulgas(Ctenocephalides, Pulex,Xenospsylla)Tábanos(Chrysops, Tabanus)Flebótomos Establecida Rural Leishmania sp. Leishmania(Phlebotomus sp.)Flebótomos Establecida Rural Phlebovirus (Bunyaviridae) Fiebre de Toscana(Phlebotomus sp.)Ácaros Establecida Rural y urbana Rickettsia sp. Rickettsiosis,(Neotrombicula)Tifus murino,GarrapatasFiebre botonosa.(Dermacentor, Hyalomma,Ixodes, Rhipicephalus b )Piojos(Pediculus)Pulgas(Ctenocephalides, Pulex,Xenospsylla)166

VECTORES TRANSMISORES DE ENFERMEDADES Y CAMBIO CLIMÁTICOINTRODUCCIÓNTabla 1. (continuación)Vector Presencia Distribución Agente EnfermedadÁcaros Establecida Rural y urbana Borrelia sp. Borreliosis(Neotrombicula) cEnfermedad de LymeGarrapatasFiebre recurrente.(Ixodes b ,Ornithodoros)Piojos(Pediculus)Chinches Establecida Rural y urbana Trypanosoma cruzi Trypanosomiasis(Cimex lectularius) camericana,Enfermedad de ChagasCucarachas Establecida Rural y urbana Bacillus anthracis Ántrax, Carbunco(Blatta, Blattella,Periplaneta) cMoscas(Stomoxys)Tábanos(Chrysops, Tabanus)Cucarachas Establecida Rural y urbana Enterobacter sp. Enteropatogenia(Blatta, Blattella, Escherichia sp. bacteriana:Periplaneta) Salmonella sp. Salmonelosis,Moscas Shigella sp. Shigelosis,(Calliphora, Chrysomya,Disenteria bacilar aFannia, Lucilia, Musca,Sarcophaga, Stomoxys)Cucarachas Establecida Rural y urbana Yersinia pestis Peste a(Blatta, Blattella,Periplaneta)Pulgas(Ctenocephalides, Pulex,Xenospsylla b )Cucarachas Establecida Rural y urbana Aspergillus sp. Aspergilosis(Blatta, Blattella,Periplaneta)Moscas(Calliphora, Chrysomya,Fannia, Lucilia, Musca,Sarcophaga, Stomoxys)167

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDterritorio. Esta última acción, queparece lógica e incuestionable en sunecesidad, es de obligadapuntualización debido al deterioroactual de una disciplina tan consolidaday arraigada en el pasado en nuestropaís como es la Entomología Médica.1.3. Métodos para medir la susceptibilidadde los vectores a loscambios climáticosResulta evidente que los cambios enlos fenómenos climáticos (temperatura,precipitación, humedad, etc.) afectan,no solo a la biología y ecología de losvectores, sino también a la de loshospedadores o reservorios de losagentes patógenos y, en consecuencia,a la eco-epidemiología general de laenfermedad. Tan complicado comonecesario es poder disponer deherramientas matemáticas quepermitan medir la sensibilidad de losvectores a estos cambios climáticos.Tradicionalmente, una de lasexpresiones matemáticas másutilizadas para cuantificar la capacidadvectorial (C) de un artrópodo se hadefinido del siguiente modo:C= ma 2 p n / log e pdonde m es la densidad relativa delartrópodo vector por humano, a es latasa diaria de picaduras sobre unhospedador vertebrado multiplicado porla probabilidad de que ese vertebradosea un humano, p hace referencia a latasa de supervivencia diaria de unvector y n es el periodo latente delpatógeno en el artrópodo vector, esdecir, el tiempo de incubaciónextrínseca.Obviamente la temperatura afectacrucialmente a estos parámetros. Eneste sentido, el incremento de latemperatura media del planeta,estimado para el año 2100 en unos 2 °C(valor ligeramente superior o inferior enfunción de la lejanía o proximidad a lostrópicos respectivamente) en términosglobales, acortaría significativamente,en el caso de los mosquitos, el tiempode desarrollo larvario. Esta situaciónpodría provocar un aumento del númerode generaciones anuales, con elcorrespondiente solapamiento depoblaciones adultas de mosquitosprocedentes de distintas generacionesy, en consecuencia, un aumento de ladensidad relativa (m). Este aumento delnúmero de generaciones vendríaapoyado, no solo por la reducción deltiempo de desarrollo larvario, sinotambién por la extensión temporal delperiodo óptimo estacional para eldesarrollo poblacional fruto del ascensode las temperaturas. El acortamientodel ciclo larvario puede derivar en laposterior aparición de hembras conrequerimientos fisiológicos másextremos. En general, estas hembrasnecesitarán más ingestas sanguíneaspara realizar satisfactoriamente laoviposición, reduciéndoseconsecuentemente los fenómenos deautogenia (capacidad para realizar laprimera puesta de huevos sin previaingesta de sangre íntimamenterelacionada con el acumulo de reservasenergéticas durante la fase larvaria). Endefinitiva, se produciría un incrementode la tasa diaria de picaduras (a). Si aesto le añadimos los cambiosantrópicos que provocan la proliferaciónde mosquitos urbanitas (modificaciónde hábitats, gestión inadecuada de losrecursos hídricos, urbanizacióndesmesurada y sin debida planificación,etc.), las posibilidades de que esta tasadiaria de picaduras tenga al ser humanocomo protagonista principal semultiplican exponencialmente. Elincremento térmico reduciría168

VECTORES TRANSMISORES DE ENFERMEDADES Y CAMBIO CLIMÁTICOINTRODUCCIÓNconsiderablemente la mortalidadinvernal, de manera que la tasa desupervivencia diaria del vector (p)aumentaría significativamente en estaépoca tradicionalmente desfavorable.Asimismo, la temperatura tambiénguarda una relación inversamenteproporcional, siempre dentro de unosrangos concretos, con el período deincubación extrínseco. De manera queel incremento de las temperaturasreportaría una disminución en el tiempoque tarda el vector desde que se infectahasta que es infectante (n). Además delas modificaciones en la propiacapacidad vectorial, el ascenso de lastemperaturas medias también puedeprovocar cambios en la distribuciónespacial de las enfermedades, ya quelas isotermas invernales que marcan loslímites de distribución de los vectorestambién sufrirían un desplazamiento.Con respecto a la pluviosidad, no existeun consenso acerca de cómo se veráafectada por el cambio climático, peroen los últimos años cobra fuerza lahipótesis de que aumentará elacontecimiento de fenómenos deprecipitación extremos, seguidos delargos periodos de sequía. Estosfenómenos de pluviosidad extremos,ya conocidos y habituales en nuestropaís en ciertas épocas del año (véase lagota fría), sucederían con másfrecuencia y con cierta independenciade la estación anual. Es incuestionableque las inundaciones derivadas deestas precipitaciones propiciarán máscriaderos larvarios de mosquitosvectores. Pero además, los posiblesperiodos de sequía también puedenprovocar la adaptación de losmosquitos a reproducirse en grandescuerpos acuáticos a priori adversos,como ríos o lagos, fruto de losencharcamientos dispersos originadosen ellos por la ausencia de aporteshídricos debido a la escasez lluvias.2. ENFERMEDADES VECTORIALESEMERGENTES2.1. Reemergencia del paludismoen España: vectores, colectivosespeciales y poblaciónen riesgoDesde el punto de vista de lavulnerabilidad de las enfermedadestropicales de transmisión vectorial,debe resaltarse la existencia de doscolectivos especiales: los inmigrantes ylos turistas. Resulta evidente que, en elmarco de las enfermedades de carácterantroponótico, el trasiego de personasy materiales es el principal factor queposibilita la llegada de microorganismospatógenos propios de regionesalejadas. En este sentido,probablemente la enfermedadparasitaria más importante del mundo,la malaria, supone el mejor ejemplopara estudiar la vulnerabilidad de lasenfermedades emergentes oreemergentes de transmisión vectorialen nuestro país. En la actualidad sediagnostican en España alrededor de400 casos de paludismo anualmente.Sin olvidar ni menospreciar la posibleimportancia epidemiológica a medio olargo plazo, de los casos confirmadosdebidos a transfusiones sanguíneas,trasiego de jeringuillas entre pacientesdrogadictos e, incluso, ciertos casosconstatados de malaria de aeropuerto,lo cierto es que son las personasinmigrantes y los turistas procedentesde zonas endémicas los quemonopolizan los casos de paludismo enEspaña. Al respecto, la concienciacióno la legislación que obligue a tomar lasmedidas profilácticas necesarias a losturistas o inmigrantes residentes enEspaña que decidan viajar a zonas deriesgo por enfermedades infecciosastransmisibles, son sin duda algunas delas cuestiones a mejorar y potenciar.169

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDEn cuanto a los inmigrantes, los viajesque estas personas puedan hacer a suspaíses de origen incrementanexponencialmente las posibilidades decontraer la enfermedad, ya que laestancia suele ser prolongada y, en unporcentaje muy elevado, son regionesaltamente endémicas. Estosinmigrantes suponen un grupo deriesgo especial por las cuestionesanteriormente descritas, yepidemiológicamente se agrupan bajolas siglas VFR (visiting friends andrelatives), o inmigrantes viajeros,para referirse a aquellas personas que,una vez establecidos en los países deacogida, viajan con cierta frecuencia alos suyos de origen para visitar afamiliares y amigos. Por lo que serefiere a los turistas, la situacióntambién es preocupante. Datos comolos expuestos por el Ministerio deSanidad y Consumo, procedentes deestudios recientes, indican que el58,1% de las personas que con finesturísticos viajaron a algún paísendémico no tomaron medidaprofiláctica alguna, y que el 17,5% lohicieron de forma incorrecta 2 , lo cualdebe hacer meditar seriamente a laadministración sanitaria. La situacióntodavía se complica más si nos fijamosexclusivamente en los VFR, ya que lainformación disponible habla de que tansolo un 16% de ellos busca consejomédico antes del viaje, y que laprofilaxis antipalúdica es prácticamentenula. Al respecto, es de vitalimportancia poner de manifiesto que laposible inmunidad adquirida frente a lamalaria desaparece en los inmigrantesque llevan viviendo varios años enpaíses templados.Todas estas coyunturas serían merasanécdotas epidemiológicas si no fueseporque en España seguimos teniendo,tal y como sucedía en el pasado,excelentes vectores de la enfermedad.Es decir, la receptibilidad palúdica esrelativamente elevada, sobre todo enciertas regiones rurales donde existendestacadas densidades del principalvector europeo de la parasitosis,Anopheles atroparvus 3 . Precisamenteesta situación, nos permite introducir altercer grupo de riesgo en relación a laantroponosis: la población rural. Loshábitos bioecológicos de los vectoresapuntan a que, al menos en nuestropaís y en la práctica totalidad delcontinente europeo, el paludismo esuna enfermedad eminentemente rural.No obstante, esta tesitura podríarevertirse por completo si, fruto de laglobalización, se produjese la llegadade vectores africanos cuya distribuciónpuede ser común en ambientesurbanos como Anopheles gambiae s.s.o Anopheles arabiensis, gracias a suadaptabilidad para completar eldesarrollo larvario en pequeñosrecipientes domésticos. Estacircunstancia permitiría la aparición deciclos de transmisión urbanos,situación habitual en otrasenfermedades transmitidas pormosquitos como el dengue, dondeevidentemente el contacto mosquitohombresería mucho más probable.Pese a que los estudios actualesindican que An. atroparvus esrefractario a cepas africanas de P.falciparum, investigaciones recienteshan demostrado la posibilidad de queAn. atroparvus genere ooquistes de P.falciparum, sin que haya podidoevidenciarse hasta el momento que2. Enfermedades infecciosas importadas por turistas internacionales a los trópicos. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2008. Disponibleen:http://www.msc.es/profesionales/saludPublica//prevPromocion/promocion/migracion/docs/enfInfImpViajerosTropicos.pdf3. Bueno Marí R, Jiménez Peydró R. Malaria en España: aspectos entomológicos y perspectivas de futuro. Rev Esp Salud Pública. 2008; 82 (Suppl 5): 467–89.170

VECTORES TRANSMISORES DE ENFERMEDADES Y CAMBIO CLIMÁTICOENFERMEDADES VECTORIALES EMERGENTESpueda completarse la esporogonia. Portanto, aunque An. atroparvus solopodría iniciar a priori ciclos detransmisión que implicaran a las formasbenignas (P. vivax y P. ovale), nodebemos olvidar que el continuocontacto con cepas exóticashospedadas en personas procedentesde países con alto riesgo,fundamentalmente importadas porinmigrantes y también turistas, puedeculminar en la selección y/o adaptaciónde cepas de P. falciparum capaces dedesarrollarse en este o en otrosanofelinos. Llegados a este punto,conviene recordar que, precisamente,la adaptación de An. atroparvus a P.falciparum ya ha sido propuesta comola explicación más plausible paraentender los episodios epidémicos defiebres tercianas malignas quesucedieron de manera habitual enEspaña durante el siglo XVIII. Sea comofuere, el hecho es que recientementese ha vuelto a detectar en España,concretamente en una zona rural de laprovincia de Huesca, el primer caso depaludismo autóctono desde hace 50años 4 . El protozoo implicado fue P.vivax y todos los indicios apuntan a quefue An. atroparvus el vector detransmisión.Volviendo a la actual receptibilidadpalúdica, esta debe analizarse desdeuna perspectiva global y nocircunscribirse exclusivamente a laocurrencia de An. atroparvus. Desdeprincipios del siglo XX, en nuestro paísse han descrito un total de quinceespecies de potenciales vectores delpaludismo, de las cuales la mayoría seconsideran actualmente presentes yalgunas erradicadas (Tabla 2). En estesentido, una de las vías de estudio demayor interés, que desgraciadamenteno suele priorizarse, pasa por el análisisde los efectos de los cambios globalessobre estos vectores autóctonos. Asípor ejemplo, con respecto al cambioclimático, tal y como se ha apuntadocon anterioridad, el incremento de lastemperaturas medias puede propiciarun aumento del número degeneraciones y, en consecuencia, unaprolongación en el tiempo de losepisodios hematofágicos a lo largo delaño, mientras que los fenómenosextremos de precipitación puedenposibilitar la frecuente aparición depotenciales focos de cría de perfectasincronía con el elevado grado deoportunismo que caracteriza a estosvectores. Además, el ascenso detemperaturas también puede afectar aTabla 2. Especies de Anopheles citadas en España. EP: España peninsular,B: Baleares, C: Canarias.EspecieDistribuciónAnopheles (Ano.) algeriensis Theobald, 1903 EPAnopheles (Ano.) atroparvus Van Thiel, 1927 EP, BAnopheles (Ano.) claviger (Meigen, 1804)EP, BAnopheles (Ano.) hyrcanus (Pallas, 1771)EPAnopheles (Ano.) labranchiae Falleroni, 1926 EPAnopheles (Ano.) maculipennis Meigen, 1818 EPAnopheles (Ano.) marteri Senevet & Prunelle, 1927 EPAnopheles (Ano.) melanoon Hackett, 1934EPAnopheles (Ano.) petragnani Del Vecchio, 1939 EPAnopheles (Ano.) plumbeus Stephens, 1828EPAnopheles (Cel.) cinereus Theobald, 1901EP, CAnopheles (Cel.) multicolor Cambouliu, 1902 EP, CAnopheles (Cel.) sergentii (Theobald, 1907)CAnopheles (Cel.) subalpinus Hackett & Lewis, 1935 EPAnopheles (Cel.) superpictus Grassi, 1899EP4. Santa-Olalla Peralta P, Vázquez Torres MC, Latorre Fandós E, et al. First autochthonous malaria case due to Plasmodium vivax since eradication, Spain,October 2010. Euro Surveill. 2010. 15 (41): pii=19684. Disponible en: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19684171

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDla incubación extrínseca de lasdiferentes especies de plasmodiosimplicadas en la enfermedad. En estesentido, para Plasmodium vivax se hanregistrado temperaturas mínimas paracompletar el ciclo en el interior delmosquito que varían alrededor de los15 °C. Para Plasmodium malariae seestima en 16.5 °C la temperaturamínima exigida y para Plasmodiumfalciparum, la especie más mortífera,ésta sería de 19 °C. En cuanto a P.ovale, no parecen existir datospublicados al respecto, probablementepor su baja agresividad y limitadadistribución. La actual distribución dePlasmodium falciparum parece limitarsu presencia a termoclimas veraniegaspor encima de 20 °C, mientras quepara P. vivax y P. malariae lasrestricciones se sitúan por encima delos 16 °C. No obstante, también haytemperaturas por encima de las cualesse produce la muerte del plasmodio,existiendo bastante consenso enafirmar que 45 °C sería el límitetérmico superior. Con más detalle, paraP. vivax la muerte acontecería tras 9días a 25 °C o bien 44 días a 6 °C. Enel caso de P. falciparum, elmantenimiento a 23-25 °C durante 14-15 días o bien a 19 °C durante 20 díassería letal. Para P. ovale se necesitarían14 días a 27 °C y para P. malariae 25días a 24 °C o bien 40 días a 19 °C 5 .Pero además, dentro de los cambiosglobales, existen accionesantropogénicas de constatado efectopositivo para la proliferación de laspoblaciones autóctonas de mosquitos,como la mala planificación urbanística yagrícola, la modificación de ambientes,el mal uso de productos insecticidas ytambién, por supuesto, los escasossistemas de control vectorial existentesdebidamente programados.2.2. Virosis emergentes en unmundo cambianteNo menos preocupante que elpaludismo, son las decenas dearbovirosis de potencial afecciónhumana. Se habla de arbovirus(arthropod-borne virus) para referirse aaquellos virus que requieren de laacción hematofágica de un artrópodopara la transmisión entrehospedadores. Pese a la naturalezamayoritariamente zoonótica quecaracteriza a los arbovirus, al menos enun 25% del total catalogado para estegrupo se ha podido evidenciarafecciones humanas de diverso gradode gravedad 6 (Tabla 3). A las puertasdel recién estrenado tercer milenio laemergencia y/o reemergencia dealgunas de las enfermedadesinfecciosas que provocan estosagentes víricos supone una de lasmayores preocupaciones para la saludpública mundial. En este sentido, elestudio de la bioecología y de ladinámica poblacional de los principalesvectores, los mosquitos culícidos, sepostula de vital importancia para poderpredecir escenarios locales detransmisión, y determinar qué especiesdeben ser objeto de control basándoseen su posible participación tanto en laenzootia de la enfermedad como en sullegada, e incluso mantenimiento, en elser humano. Además, la transmisióntransovárica o vertical que tiene lugaren muchas de las arbovirosis, debe sertenida en cuenta siempre de forma5. Snow K. Malaria and mosquitoes in Britain: the effect of global climate change. Eur Mosq Bull. 1999; 4: 17-25.6. Bueno Marí R, Jiménez Peydró R. Situación actual y eco-epidemiología de las arbovirosis transmitidas por mosquitos culícidos (Diptera: Culicidae) enEspaña. Rev Esp Salud Pública. 2010; 84 (Suppl 3): 255–69.172

VECTORES TRANSMISORES DE ENFERMEDADES Y CAMBIO CLIMÁTICOENFERMEDADES VECTORIALES EMERGENTESTabla 3. Información relativa a los principales arbovirus de afección humana transmitidos por mosquitos. a Arbovirusque provocan una viremia significativa en humanos. b Ecología de los ciclos de transmisión en orden de frecuencia: U(urbana), S (suburbana) y R (rural). c Sintomatología en humanos: FS (fiebre sistémica), FH (fiebre hemorrágica) y ME(Meningoencefalitis). d Aislamiento o seroprevalencia humana en España: I (casos importados) y A (casos autóctonos).Familia / virus Mosquito Hospedador Ciclos de Afección Distribución Casosvector vertebrado transmisión b humana c geográfica España dTogaviridaeChikungunya a Aedes Humanos, primates U,S,R FS África, Asia, Australia IRoss River a Aedes Humanos, marsupiales R,S,U FS Australia, Pacífico sur -Mayaro a Aedes Aves R FS Suramérica -O’nyong-nyong a Anopheles Desconocido R,S,U FS África -Sindbis Aedes, Culex, Aves R FS África, Asia, ICulisetaAustralia, EuropaEncefalitis Aedes, Coquillettidia, Aves R FS,ME América -equina del Este Culex, CulisetaEncefalitis Aedes, Culex Aves R FS,ME América -equina del OesteEncefalitis equina Aedes, Anopheles, Roedores R FS,ME América -de Venezuela a CulexFlaviviridaeDengue 1-4 a Aedes Humanos, primates U,S,R FS,FH Mundial (trópicos) IFiebre Amarilla a Aedes Humanos, primates R,S,U FS,FH África, Suramérica IEncefalitis japonesa Culex Aves, cerdos R,S FS,ME Asia, Pacífico -Encefalitis del Culex Aves R FS,ME Australia -Valle de MurrayEncefalitis Culex Aves R,S,U FS,ME América -de San LuisUsutu Aedes, Culex, Culiseta Aves R FS África, Europa -Virus del Aedes, Anopheles, Aves R,S,U FS,ME África, Asia, Europa, AOeste del Nilo a Coquillettidia, Culex, NorteaméricaOchlerotatusBunyaviridaeInkoo Ochlerotatus Bóvidos, roedores R FS,ME Norte de Europa -Batai Aedes, Anopheles, Bóvidos, óvidos R FS África, Asia, Europa -Coquillettidia,OchlerotatusTahyna Aedes, Anopheles, Roedores, R FS,ME África, Asia, Europa ICoquillettidia, lacértidosCulex OchlerotatusFiebre del Aedes, Anopheles, Bóvidos, óvidos R FS,FH,ME África -Valle del Rifta CulexEncefalitis Aedes Roedores R,S FS,ME Norteamérica -de La CrosseEncefalitis Aedes, Culex Roedores R FS,ME Asia, Europa, -de CaliforniaNorteamérica173

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDmuy cautelosa, ya que puede modificardrásticamente la situaciónepidemiológica de la enfermedad.Hablar de arbovirosis emergentes nosobliga a centrarnos, entre otros, en elvirus West Nile. Este virus afectafundamentalmente y de manera mássevera a las aves, mientras que deforma esporádica puede llegar alhombre, donde los casos exhiben unelevado porcentaje de asintomatismoque suele enmascarar su prevalenciareal en la población humana. En generallos mamíferos no presentan elevadaviremia de forma habitual, de maneraque no son óptimos hospedadores parapermitir la recirculación del virus a partirde ellos. De hecho el virus solo semantiene en la sangre de mamíferosentre 3 y 6 días, reduciendo, por tanto,las posibilidades de que una hembra demosquito obtenga sangre infectada,mientras que en las aves, el virus semultiplica trascurridos entre 1 y 4 díastras la picadura del mosquito,persistiendo la viremia en su organismoentre 20 y 200 días y pudiendo acabarocasionando la muerte. Aceptando estacoyuntura, los humedales seposicionan como los ambientes idealespara el mantenimiento enzoótico deestas arbovirosis, ya que los niveleshídricos de estas zonas permiten laconjunción de poblaciones elevadas deculícidos con la presencia denumerosas especies avícolas acuáticas.Existen documentados recientesbrotes epidémicos en diversos paísesmediterráneos como Grecia o Italia,algunos de ellos muy virulentos, y laseroprevalencia en la poblaciónhumana también ha sido revelada ennumerosas regiones colindantes aimportantes humedales de España,aunque no el aislamiento vírico hasta elmomento. Partiendo únicamente deaquellas especies halladas comoportadoras del virus West Nile enpoblaciones naturales, podemosseñalar a Aedes vexans, Anophelesatroparvus, Coquillettidia richiardii,Culiseta annulata, Culex mimeticus,Culex modestus, Culex theileri, Culexpipiens, Culex univittatus yOchlerotatus caspius como lospotenciales vectores de la enfermedaden España. Profundizando más en estacuestión, podemos adjudicar elmantenimiento de la enzootia aespecies comunes en nuestroshumedales como son An. atroparvus,Cs. annulata, Cx. mimeticus o Cx.pipiens pipiens. Además de sostener laenfermedad en las aves, Ae. vexans,Cx. modestus, Cx. pipiens molestus,Cx. theileri y Oc. caspius, debido a suelevada antropofilia, son los principalesvectores puente de la virosis entre lasaves y el ser humano.Es sumamente importante no ceñirseexclusivamente a la población humanacircundante a los humedales paraidentificar los grupos de riesgo. Alrespecto, conviene indicar que algunosde los vectores pueden desplazarsedecenas de kilómetros desde suscriaderos larvarios en busca de sushospedadores preferentes en los quellevar a cabo la acción hematofágica.Además, pese a que la afección por elvirus West Nile es más habitual en lasaves acuáticas, algunas de ellas muycomunes en nuestros humedales,como la focha común (Fulica atra) o lapolla de agua (Gallinula chloropus), locierto es que también se ha detectadola presencia del virus West Nile enespecies avícolas sinantrópicas quesuelen desarrollar elevada viremia y soncada vez más frecuentes en nuestrasciudades, como el gorrión común(Passer domesticus) o la paloma bravía(Columba livia). Sea como fuere, elhecho es que la transmisión urbana dela virosis en Europa ya ha sidoconstatada, teniendo en Cx. pipiens,174

VECTORES TRANSMISORES DE ENFERMEDADES Y CAMBIO CLIMÁTICOENFERMEDADES VECTORIALES EMERGENTEStambién conocido como «mosquitocomún», al principal agente transmisor.Además, al hablar de mosquitosurbanitas hemos de volver a referirnos aAe. albopictus, ya que la expansión deesta especie en ambientes urbanosabre una nueva y preocupante vía deinfección, dado su mayor grado deagresividad con el hombre y sucapacidad para transmitir el virus WestNile, demostrada tanto en condicionesexperimentales, como másrecientemente en poblaciones naturalesde Estados Unidos, donde el vectorestá establecido desde el año 1985 yCx. pipiens es quien ha vehiculado laarbovirosis hasta numerosas ciudades.Dado el carácter migratorio estacionalde gran parte de los reservorios de lavirosis, cada vez más autores tratan deaveriguar los posibles efectos delcambio climático sobre laepidemiologia de la enfermedad a nivelmacroescalar. Se sabe que las avesmigratorias tienen un papelfundamental en la diseminación delvirus a lugares distantes, pudiendo asíllegar cepas exóticas de importantepoder patógeno para la fauna y/o lapoblación humana autóctona. En estesentido, el cambio climático puedemodificar las rutas migratorias de lasaves, si bien existe bastante consensoen afirmar que, para hablar con máspropiedad acerca de este fenómeno demodificación de itinerarios migratorios,harán falta estudios de un amplio rangotemporal, en ningún caso inferior a 30 o40 años. Sea como fuere, el hecho deque nuestros humedales seandestacados ecosistemas receptores deaves migratorias procedentes delcontinente africano y norte de Europa,intensifica más, si cabe, la necesidadde establecer una exhaustiva vigilancia.Sin embargo, la arbovirosis máspreocupante en la actualidad es eldengue. Su incidencia se haacrecentado de manera drástica en lasúltimas décadas, y en la actualidadpuede afectar a dos quintas partes dela población mundial. Si nos ceñimos alactual punto caliente de la enfermedad,el continente americano, hay quedestacar que en el año 2007 seinformaron de más de 890.000 casos yla situación va en aumento. Claroejemplo de esta emergencia es elhecho de que hasta 1970 solo nuevepaíses habían experimentadoepidemias de la forma hemorrágica dela enfermedad, y hoy en día esenúmero se ha multiplicadoconsiderablemente, pudiendo hablar de115 países tropicales y subtropicalesendémicos o potencialmenteendémicos.El dengue es la arbovirosis tropical másfrecuentemente diagnosticada entre lasimportadas a nuestro país, suponiendoademás, en términos globales,alrededor de un 10% del total de lasenfermedades importadas en Europadeclaradas a la TropNet-Europ (Red deVigilancia Europea de EnfermedadesImportadas). Las causas de lareemergencia de este virus, que en elpasado protagonizó tantas epidemiasen el sur de Europa, no están claras, sibien parece haber una marcada relacióncon los cambios demográficos ysociales (ejemplificados en su máximaexpresión por el incremento migratorio)acaecidos en los últimos 50 años.Pese a que es posible que estoscambios demográficos y sociales seanlas principales causas que explican laglobalización de la enfermedad, sinduda, otro cambio de índoleantropogénica, la modificación dehábitats, es el que mejor explicaría ladiferente y preocupante ecoepidemiologíade la enfermedad en losúltimos decenios. El dengue es una175

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDzoonosis habitual en diferentes masasselváticas tropicales, que tiene en losprimates allí existentes a susprincipales reservorios. Sin embargo,la alteración de estos ambientes porparte del ser humano (deforestación,desarrollo urbanístico colindante,aprovechamiento hídrico abusivo, etc.)ha propiciado la aparición de cepas delos vectores de la enfermedad queexhiben comportamientos urbanitas,es decir, que no solo puedencompletar su ciclo biológicoaprovechando los biotopos hídricosderivados de la acción humana, sinoque acaban presentando una clarapredilección por ellos. Enconsecuencia, los ciclos selváticos osalvajes de la enfermedad, han pasadoa ser en la actualidad también de tipourbano, o lo que es lo mismo, lavirosis ha pasado de ser una zoonosiscasi exclusiva a ser una antroponosisde primer orden mundial. De todosmodos, cabe mencionar que estecambio en la eco-epidemiologia de laenfermedad no puede basarseexclusivamente en la transformaciónambiental humana, ya que laplasticidad bioecológica de losvectores es un factor crucial alrespecto. Como ejemplo de estasituación podemos señalar la actualexistencia de vectores urbanos de laenfermedad, como Aedes aegypti oAe. albopictus, que destacan por suelevada flexibilidad ecológica (alovipositar frecuentemente enrecipientes domésticos como cubos,bidones, bebederos animales, etc.),mientras que otros vectores tambiénsometidos a destacadas presionesantrópicas, como Aedes polynesiensiso Aedes scutellaris, siguen exhibiendoun comportamiento exclusivamenteagreste y, por tanto, quedan limitadosen su distribución mayoritariamente azonas rurales o salvajes. Pero ademásde esta flexibilidad ecológica, para lacolonización de zonas de climatemplado los vectores tropicalesdeben exhibir una plasticidadfisiológica que permita su hibernación(mecanismo quiescente inexistente enáreas tropicales). Esta capacidadhibernante es claramente mensurableen Ae. albopictus, cuya expansión porel continente europeo está siendoconstante en los últimos años. En estesentido, pese a que esta limitaciónclimática es el primordial escollo parala expansión en Europa del principalvector a nivel mundial del dengue, Ae.aegypti, el calentamiento global puedeprovocar que el viejo continente acabesiendo un territorio óptimo para laespecie 7 .El período de incubación extrínseco (n)del virus del dengue en el mosquito esde doce días a 30 °C, pero si latemperatura se eleva, alcanzando los32-35 °C este período se reduce a tansolo siete días. Por tanto, cuantomenor sea el tiempo de incubaciónextrínseco, menos vectores serequerirán para poder iniciar un brotede transmisión. A 30 °C, un serhumano con dengue debe infectar aseis mosquitos para que se produzcaun caso secundario, mientras que a 32-35 °C tan solo necesita infectar a dosmosquitos para que esto se produzca,con lo que se triplica la capacidadvectorial (C) del mosquito 8 .7. Bueno Marí R, Jiménez Peydró, R. ¿Pueden la malaria y el dengue reaparecer en España? Gac Sanit. 2010; 24 (Suppl 4): 347–53.8. Rogers DJ, Packer MJ. Vector-borne diseases, models and global climate change. Lancet. 1993; 342: 1282-4.176

VECTORES TRANSMISORES DE ENFERMEDADES Y CAMBIO CLIMÁTICOENFERMEDADES VECTORIALES EMERGENTESTabla 4. Información relativa a las principales invasiones o colonizaciones por parte de mosquitos vectores debidas a factoresantrópicos. * Especies invasivas ** Especies no invasivas *** Cavidades en la vegetación terrestre que alberganagua y larvas de mosquitos (huecos en arboles, bromelias, bambú, etc.)Especie (origen) Región Distribución Hábitat Huevos Autogenia Estado Enfermedadcolonizada preferencial larvario resistentes hibernanteo invadidadesecación*Aedes aegypti Trópicos Urbana Recipientes Sí Poco No Dengue,(África) antrópicos frecuente Fiebre amarilla*Aedes albopictus América, Urbana, Recipientes Sí Poco Huevos Dengue,(Asia tropical) Europa, periurbana antrópicos, frecuente Fiebre amarilla,África, ***phytotelmata Chikungunya,OceaníaWest Nile*Ochlerotatus Europa Rural Recipientes Sí Sí Huevos West Nile,atropalpus antrópicos, Encefalitis de(Norteamérica) agujeros en roca La Crosse ySan Luis*Ochlerotatus Norteamérica, Rural, Recipientes Sí No Huevos West Nile,japonicus Europa periurbana antrópicos, Encefalitis(Asia templada) agujeros en roca japonesa*Ochlerotatus Nueva Zelanda Urbana, ***Phytotelmata, Sí No Huevos, larvas Encefalitisnotoscriptus periurbana, agujeros en roca Valle Murray,(Australia) rural Ross River,Barmah Forest*Culex pipiens Norteamérica Urbana, Recipientes No Sí Adultos Encefalitis(Viejo Mundo) periurbana, antrópicos, San Luis, Westrural canales, charcas Nile, Sindbis,Usutu, Tahyna,Filariasis*Culex pipiens América, Asia Urbana, Recipientes No Frecuente No Encefalitisquinquefasciatus Nueva periurbana, antrópicos, San Luis, West(África) Zelanda canales, charcas Nile, Rift Valley,Chikungunya,Filariasis*Anopheles Perú Rural Márgenes No No No Malariadarlingifluviales,(Centroaméricalagunasy Amazonia)*Anopheles Brasil, Islas Periurbana, Charcas, No No No Malaria,gambiae (África) Mauricio rural lagunas Filariasis**Aedes Islas Marianas Periurbana, ***Phytotelmata Sí No ? ?neopandani del Sur rural(Islas Marianasdel Norte)**Aedes Islas Marianas Periurbana, ***Phytotelmata Sí No ? ?rotanus del Sur rural(Islas Marianasdel Norte)**Aedes Islas Marianas Periurbana, ***Phytotelmata Sí No ? ?saipanensis del Sur rural(Islas Marianasdel Norte)177

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDTabla 4. (continuación)Especie (origen) Región Distribución Hábitat Huevos Autogenia Estado Enfermedadcolonizada preferencial larvario resistentes hibernanteo invadidadesecación*Aedes vexans Islas Marianas Rural Charcas, Sí No Huevos Encefalitis(Cosmopolita) del Sur canales, lagunas equina deleste, WestNile, Usutu,Tahyna, Batai**Ochlerotatus Nueva Zelanda Rural Agujeros en roca Sí Sí Larvas ?australis(costas marinas)(Australia)** Ochlerotatus Nueva Zelanda Periurbana, Charcas, Sí No ? Ross River,camptorhynchus rural lagunas salobres Murray Valley(Australia)** Ochlerotatus Islas Fiji Periurbana, Charcas, Sí Sí ? Ross River,vigilax (Nueva rural lagunas salobres Murray ValleyCaledonia)BarmahForest** Ochlerotatus Norteamérica Urbana, Recipientes Sí Sí No ?bahamensis periurbana, antrópicos,(Bahamas) rural ***phytotelmata** Ochlerotatus Norteamérica Rural Agujeros en roca Sí Sí Larvas Encefalitistogoi (costas marinas) japonesa,(Asia templada)Filariasis**Aedeomyia Islas Marianas Rural Charcas, lagunas No ? No ?catasticta del Sur(Región Oriental)** Mansonia Islas Marianas Rural, Charcas, No ? No Ross River,uniformis del Sur lagunas Murray Valley(Trópicos delKunjin,Viejo Mundo)Filariasis**Culex fuscanus Islas Marianas Rural Charcas, No ? No ?(Región Oriental) del Sur canales, lagunas**Culex Islas Marianas Rural Arrozales, charcas No ? No Encefalitisfuscocephala del Sur japonesa(Asia tropical)** Culex Periurbana, Arrozales, No Adultos Encefalitistritaeniorhynchus rural charcas japonesa(Viejo Mundo)West Nile,Sindbis** Culex Islas Marianas Rural, Charcas, No ? No Ross River,sitiens del Sur (costas marinas) salobres(Trópicos delViejo Mundo)**Anopheles Islas Marianas Rural, Charcas, No ? No Malariaindefinitus del Sur (costas marinas) salobres(Región Oriental)178

VECTORES TRANSMISORES DE ENFERMEDADES Y CAMBIO CLIMÁTICOENFERMEDADES VECTORIALES EMERGENTESTabla 4. (continuación)Especie (origen) Región Distribución Hábitat Huevos Autogenia Estado Enfermedadcolonizada preferencial larvario resistentes hibernanteo invadidadesecación**Anopheles Islas Marianas Rural Arrozales, No ? No Malaria,barbirostris del Sur márgenes Filariasis(Vietnam)fluviales**Anopheles Islas Marianas Rural Charcas salobres, No ? No Malarialitoralis del Sur (costas marinas) recipientes(Filipinas, Borneo)antrópicos**Anopheles Islas Marianas Periurbana Charcas lagunas, No ? No Malariasubpictus del Sur rural recipientes Filariasis,(Región Oriental) antrópicos Encefalitisjaponesa,West Nile**Anopheles Islas Marianas Periurbana Charcas canales, No ? No Malariavagus del Sur rural recipientes(Región Oriental)antrópicos**Armigeres Islas Marianas Periurbana Recipientes No ? No Filariasis,subalbatus del Sur rural antrópicos Encefalitis(Región Oriental)japonesa**Wyeomyia Hawái Rural Bromelias No No No ?mitchellii(Caribe, Florida)179

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUD3. VECTORES Y CAMBIO GLOBAL3.1. Globalización de vectores einvasiones de mosquitos exóticosLa introducción de especies exóticasinvasoras de mosquitos es una de lascausas que provocan el cambio global.En general, hablamos de invasionesbiológicas de mosquitos para referirnosa especies alóctonas que consiguenestablecerse y propagarse rápidamenteen un territorio causando algún tipo dedaño, habitualmente de tipo sanitario,pero también económico 9 (Tabla 4).Es interesante señalar la trayectoriadivergente en España de los dosvectores invasores más importantesdel mundo en la actualidad: Ae. aegyptiy Ae. albopictus. Estas especies son,respectivamente, el vector principal ysecundario a nivel mundial, dearbovirosis de primera magnitudsanitaria, como el dengue o la fiebreamarilla. Ae. aegypti fue una especierelativamente común en nuestro paíshasta la primera mitad del siglo XX. Suinfructuosa búsqueda en todo elterritorio español, desde su última citapeninsular en el año 1956, nos permitesuponer su erradicación, siendoprobable que su ubicuidad fuese debidaa continuas introducciones portuarias,fundamentalmente desde el norte delcontinente africano. Por tanto, yaexisten pruebas que relacionanacciones humanas y cambios en ladistribución de los vectores en nuestropaís a principios del siglo pasado. Peroademás, el siguiente paso, es decir, laaparición de enfermedades tropicalesasociada a la llegada de sus vectores,también ha sido evidenciado en elpasado. Las continuas introduccionesportuarias de Ae. aegypti provocaron laocurrencia de numerosos brotesepidémicos de fiebre amarillaregistrados en el siglo XIX, que llevarona la muerte a miles de personas enimportantes ciudades marítimasespañolas como Alicante, Barcelona,Cartagena o Cádiz. Es más queprevisible que Ae. aegypti encontraraimportantes barreras climáticas para suestablecimiento definitivo en nuestropaís. No obstante, un tema deincesante actualidad, el cambioclimático, puede propiciar escenariosfavorables para el asentamiento deesta especie tropical en nuestroterritorio. El otro factor necesario, lallegada de la especie, estáprácticamente asegurada debido alfenómeno de la globalización, tal ycomo ya se ha evidenciado enmúltiples países de nuestro entornoeuropeo. En consecuencia, ladiseminación de Ae. aegypti puedeacabar permitiendo un incremento delos procesos de selección y/oadaptación de diversas cepas de laespecie a ciertas regiones del sur deEuropa, donde el establecimientodefinitivo es ya un hecho desde haceunos años en territorios como porejemplo el archipiélago de Madeira. Deforma reciente, la presencia de Ae.aegypti en el norte del continenteeuropeo (Países Bajos) también ha sidoevidenciada en rutinarios controlesllevados a cabo en empresas dedicadasa la importación de neumáticos 10 .En contraposición a esta desapariciónde Ae. aegypti, el otro principal vector,Ae. albopictus, está expandiéndose9. Bueno Marí R, Jiménez Peydró R. La creciente amenaza de las invasiones biológicas de mosquitos sobre la salud pública española. Enf Emerg. 2009; 11(Suppl 1): 30–5.10. Scholte EJ, Den Hartog W, Dik M, et al. Introduction and control of three invasive mosquito species in the Netherlands, July-October 2010. Euro Surveill.2010; 15 (45): pii=19710. Disponible en: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticleaspx?ArticleId=19710180

VECTORES TRANSMISORES DE ENFERMEDADES Y CAMBIO CLIMÁTICOVECTORES Y CAMBIO GLOBALextraordinariamente en los últimosaños en todos los continentes. Estecosmopolitismo de Ae. albopictustambién va íntimamente ligado a laacción comercial y turística humana,más aún teniendo en cuenta el bajorango de vuelo del imago, habiéndosedeterminado en los 16 países europeosdonde ya se ha detectado la especie,dispersiones mediante la presencia dehuevos en neumáticos usados yproductos de jardinería asociados albambú, así como el transporteaccidental de adultos en el interior devehículos (Tabla 5). Desde su detecciónen España en el año 2004,concretamente en la localidadbarcelonesa de Sant Cugat del Vallès, laampliación de su distribución enprovincias mediterráneas de nuestropaís también ha sido constante. Lareciente captura de Ae. albopictus en elmunicipio de Torrevieja, supone laconfirmación del establecimiento de laespecie en el sur de Alicante. Estehecho, lejos constituir simplementeuna cita más en nuestro país, implicaademás el asentamiento en el áreaeuropea donde las estimaciones porparte del European Center of DiseaseControl (ECDC) prevén que la especiepuede presentar un mayor periodo deactividad intranual 11 . La actividad,entendida como el número de semanastranscurridas entre la eclosión larvariade los huevos hibernantes enTabla 5. Principales rutas de entrada de Ae. albopictus en los diferentes países europeos donde la especie ha sido detectada.País Primer hallazgo Rutas de entradaAlbania 1979 Importada desde ChinaItalia 1990 Neumáticos usados importados desde EEUUFrancia 1999 Neumáticos importados, tráfico terrestre (Riviera francesa) y marítimo (Italia a Córcega)Bélgica 2000 Neumáticos usados importadosMontenegro 2001 Tráfico terrestre desde Albania y marítimo desde ItaliaSuiza 2003 Tráfico terrestre desde ItaliaGrecia 2003 Tráfico marítimo desde Albania e ItaliaEspaña 2004 Tráfico terrestre desde ItaliaCroacia 2004 Tráfico terrestre desde Albania y marítimo desde Italia, así como neumáticosdesde ItaliaHolanda 2005 Transporte de ‘bambú de la suerte’ (Dracaena sanderiana) desde el sur de ChinaBosnia-Herzegovina 2005 Tráfico terrestre desde ItaliaMónaco 2006 Tráfico terrestre desde áreas circundantes de Francia y directamente desde ItaliaEslovenia 2007 Tráfico terrestre desde ItaliaAlemania 2007 Tráfico terrestre desde Italia y SuizaSan Marino 2007 Tráfico terrestre desde áreas circundantes de ItaliaVaticano 2007 Tráfico terrestre desde áreas circundantes de ItaliaMalta 2009 Tráfico marítimo desde Grecia e Italia11. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). 2009: 1-44. Disponible en:http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/0905_TER_Development_of_Aedes_Albopictus_Risk_Maps.pdf181

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDprimavera (en respuesta a termofotoperiodosigual o superiores a 11,25horas de luz y 10,5 °C de temperaturamedia) y la aparición de la temperaturamedia crítica (igual o inferior a 9,5 °C)en otoño que provoca la muerte de laspoblaciones adultas, se estima en 46semanas al año para las zonas costerasdel sureste peninsular. Llegados a estepunto, es conveniente indicar que siestas predicciones se cumplen, esteelevado periodo de actividad puedeacabar acelerando la expansión de laespecie, así como amplificar lacirculación de arbovirus y prolongar eintensificar las molestias derivadas desu acción hematofágica; situación estaúltima cada vez más frecuente entrelos pacientes que se dirigen a lasconsultas de atención primaria denumerosos centros de salud catalanes.La expansión de Ae. albopictus enEuropa ya ha comenzado a tenerconsecuencias en la salud humana. Sibien el papel vectorial constatado delas poblaciones europeas de Ae.albopictus quedaba restringido adiversas filarias caninas, lo cierto esque recientemente también hamostrado su lado más temido en elviejo continente, participando en ciclosde transmisión activa de virosis deafección humana como la ocurrida porel virus Chikungunya en 2007 en Italia,país donde Ae. albopictus llegó en elaño 1990 y hoy en día ocupa más dedos tercios de su territorio nacional.Concretamente, como ejemplo deexplosión epidémica típica de lasarbovirosis urbanas, en la provincia deRávena se detectaron 205 casos enapenas dos meses y medio,centrándose en dos pequeñaspoblaciones de menos de 3.000habitantes donde aproximadamente el5% de la población cayó enferma yverificándose la infección de Ae.albopictus. El origen de este broteparece radicar en un inmigranteprocedente de India, país que sufrióuna fuerte epidemia en 2006 con másde un millón de casos, que recordópresentar síntomas febriles dos díasdespués de su llegada a la poblacióntransalpina donde comenzó el episodioepidémico y cuyos análisis clínicosevidenciaron presencia de anticuerposfrente al virus Chikungunya y, porconsiguiente, niveles presumiblementealtos de viremia coincidiendo con elinicio del brote. Los análisisfilogenéticos secundan esta hipótesis,ya que la cepa viral aislada en Italia esmuy similar a otras detectadas einvestigadas en el subcontinente indio,y además parecen adaptarse mejor aAe. albopictus que otras cepas ovariedades gracias a una sustituciónaminoacídica en la glicoproteína E1,comprobándose al respecto unacapacidad replicativa extremadamenteveloz que permite la llegada del virus alas glándulas salivales del mosquito enapenas 48 horas tras la picadura.No obstante, los datos máspreocupantes en referencia a latransmisión de enfermedades por partede Ae. albopictus en Europa provienende finales de verano del año 2010 y serelacionan con los primeros casos dedengue autóctonos en casi un siglo. Enseptiembre de 2010 se comunicó eldiagnóstico de dos pacientes condengue en el sur de Francia 12 y otrapersona afectada en Alemania 13(presuntamente infectada en Croacia12. La Ruche G, Souarès Y, Armengaud A, et al. First two autochthonous dengue virus infections in metropolitan France, September 2010. Euro Surveill.2010; 15 (39): pii=19676. Disponible en: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=1967613. Schmidt-Chanasit J, Haditsch M, Schöneberg I, et al. Dengue virus infection in a traveller returning from Croatia to Germany. Euro Surveill. 2010; 15 (40):pii=19677. Disponible en: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19677182

VECTORES TRANSMISORES DE ENFERMEDADES Y CAMBIO CLIMÁTICOVECTORES Y CAMBIO GLOBALdurante el disfrute del periodovacacional, apenas dos semanas antesdel diagnóstico). La posible transmisióntransovárica del virus obliga a mantenercierta vigilia ante la reemergencia defuturos casos en las zonas afectadas.Las invasiones de mosquitos vectoresen Europa no quedan ceñidas enexclusividad a Ae. aegypti y Ae.albopictus. Recientemente se hacapturado a las especies Ochlerotatusatropalpus y Ochlerotatus japonicus enpaíses como Francia, Italia, Suiza oPaíses Bajos. Estos mosquitos sonimportantes vectores del virus WestNile y de encefalitis víricas como LaCrosse, San Luís o la encefalitisjaponesa. Dado que sus costumbresovipositorias son similares a las de Ae.aegypti y Ae. albopictus, laimplantación de sistemas de vigilanciaante la posible llegada de cualquiera deestas cuatro especies en nuestro paísdebe ser una prioridad irrenunciable.Cabe destacar que, en el caso de Oc.japonicus, sus primeras observacionesen Europa están sorprendiendoampliamente a los investigadores por lavelocidad que está exhibiendo el vectoren su expansión, incluso claramentepor encima de la exhibida por Ae.albopictus.3.2. Las garrapatas y otros vectoresolvidadosLas garrapatas (Arachnida,Metastigmata) son excelentes vectoresde enfermedades. Se trata dearácnidos hematófagos, conmultiplicidad de hospedadores (ciclosmonohospitálicos, dihospitálicos ytrihospitálicos), que pueden llegar avivir hasta dos o tres años y quepresentan la posibilidad de transmisióntransovárica y transestadial denumerosos agentes patógenoshumanos y animales. Precisamenteesta última facultad obliga a prestarespecial atención a estos vectores, yaque las garrapatas pueden vehicularagentes infecciosos aún en la ausenciade reservorios naturales, incluso hastatres generaciones tras la ingestióninicial. Tanto los adultos como las larvasy las ninfas son hematófagas, sinembargo son estas últimas las quecontribuyen en mayor medida a latransmisión de enfermedades a loshumanos desde los reservoriosanimales, puesto que suelenpresentarse en mayor abundancia y laslarvas, a diferencia del resto de estadoshematófagos, parecen mostrar ciertapreferencia por alimentarse sobrepequeños vertebrados.La extensa capacidad vectorial de lasgarrapatas engloba la transmisión deenfermedades bacterianas como laborreliosis o enfermedad de Lyme, laricketssiosis (Fiebre de las MontañasRocosas, Fiebre BotonosaMediterránea y Fiebre Q) o laTularemia, y también víricas como laFiebre hemorrágica del Congo y Crimeao la Encefalitis rusa de primavera yverano.En España, las garrapatas másdifundidas son Rhipicephalussanguineus, también conocida como la«garrapata común del perro» eimplicada en la transmisión de la FiebreBotonosa Mediterránea, e Ixodesricinus importante vector de laenfermedad de Lyme. En general, lamayoría de garrapatas huyen deambientes excesivamente cálidos ysecos, mostrando una clara tendencia adesarrollarse en zonas húmedas(requerimiento básico para la viabilidadde los huevos) y templadas. Así porejemplo en el caso de I. ricinus,especie que se encuentra en la183

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDactualidad ampliamente distribuida porel norte peninsular, el cambio climáticolimitaría aún más su presencia ennuestro país, desapareciendo lasubicuas poblaciones que hay en elcentro (Sierra de Guadarrama y nortede Cáceres) y quedando circunscrita suocurrencia a reductos poblacionalesubicados, fundamentalmente, en lasregiones de Asturias y Cantabria.Situaciones similares se estánobservando en países del norte delcontinente europeo como Suecia,donde la presencia de I. ricinus se haincrementado sustancialmente desdemediados de los años ochenta y en laactualidad está ampliando sudistribución hacia zonas aún másnorteñas donde jamás se habíaencontrado la especie 14 . Por tanto, setrata de un ejemplo contrario a lo vistohasta el momento, en el que el cambioclimático mantendría aún más alejadoslos focos de la enfermedad de Lyme enEspaña.Sin embargo, otras especies como R.sanguineus no son tan restrictivas encuanto a las necesidades climáticas.Esta especie es muy común en nuestropaís, tanto en el ámbito peninsularcomo insular, y su creciente incidenciasobre el ser humano en los últimosaños parece estar relacionada con elincremento de la urbanización en zonasrurales y los escasos e ineficientesprogramas de saneamiento en zonasurbanas ajardinadas y solares. Desdemediados de los años noventa estáobservándose, en Europa, unaexpansión de R. sanguineus haciazonas más norteñas, colonizandoincluso el sur de Suiza, donde se haevidenciado la parasitación de laespecie por parte de diversasrickettsias. De igual modo, este mismofenómeno de calentamiento global, porsupuesto coadyuvado por ladiseminación antrópica, puede propiciarla llegada y establecimiento deespecies africanas como Hyalommamarginatum o Hyalomma anatolicum,ambas implicadas en la transmisión dela Fiebre viral hemorrágica del Congo yCrimea.También conviene repasar la situaciónde una enfermedad parasitariatransmitida por flebótomos (Diptera,Psychodidae), claramente endémica enEspaña, como es la leishmaniosis.Puede trazarse cierto paralelismo entrela finalización de los programas decontrol que posibilitaron la erradicacióndel paludismo en Europa con lareemergencia de la leishmaniosis en laCuenca Mediterránea desde los añossesenta. En España, los tres vectoresmás prevalentes son Phlebotomusperniciosus, Phlebotomus ariasi yPhlebotomus papatasi, si bien laprimera especie parece ser el principalagente transmisor. En zonas de climaMediterráneo, cada vez de manera másfrecuente están observándosesolapamientos en la dinámicaestacional bifásica (caracterizada por unpico de densidad hacia principios dejulio y otro más marcado enseptiembre) tradicionalmente descritapara P. perniciosus. De forma similar alo descrito anteriormente para elpaludismo, puede aumentarconsiderablemente la densidad relativade los flebótomos (m) y acortarse elperiodo latente del patógeno (n) comoconsecuencia del cambio climático.Pero existe una importanteconsideración a remarcar, ya que, adiferencia de la malaria, laleishmaniosis presenta una grancantidad de reservorios animales. A14. Lindaren E, Gustafson R. Tick-borne encephalitis in Sweden and climate change. Lancet. 2001; 358: 16-8.184

VECTORES TRANSMISORES DE ENFERMEDADES Y CAMBIO CLIMÁTICOVECTORES Y CAMBIO GLOBALprincipios del siglo XX ya se sabía de laimportancia epidemiológica del perrocomo principal reservorio de laenfermedad, conociéndose también,posteriormente, la relación de zorros,ratas, gallinas, gatos, corderos yhurones en los ciclos de Leishmaniasp.La leishmaniosis se encuentra muyasociada a condiciones deinmunosupresión de la poblaciónhumana. El carácter oportunista deLeishmania infantum, principalprotozoo flagelado implicado en laenfermedad en Europa, quedaclaramente reflejado en el granporcentaje de personas que presentanuna coinfección con el virus del sida,llegando incluso a ser el culpable deque la leishmaniosis ocupe en laactualidad el cuarto lugar entre lasenfermedades más frecuentes enpersonas afectadas por el virus de lainmunodeficiencia humana. Diversosestudios revelan que es altamenteprobable que la distribución de laincidencia de L. infantum en elcontinente europeo se amplíe hacia elNorte, como consecuencia delcalentamiento global del clima, a partirde los límites de distribución actualesde la enfermedad. En este sentido, elprimer paso, es decir la llegada yestablecimiento de flebótomos enzonas europeas alejadas del ámbito deinfluencia mediterránea ya ha sidoevidenciado recientemente. En elúltimo decenio se ha detectado porprimera vez, no solo la presencia deflebótomos en países como Bélgica,Alemania e, incluso, en la cara norte delos Alpes, sino también un auge en elnúmero de casos importados de laparasitosis en Europa central 15 . Peroademás, existe también un alto riesgode que la leishmaniosis cutáneaantroponótica causada por Leishmaniatropica, en la actualidad circunscritacasi en exclusividad al norte de África yOriente Medio, pueda emerger encualquier momento por el sur deEuropa.4. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN YPALIACIÓNLos efectos de los cambios provocadospor acciones humanas directas(globalización de mercados, turismo,inmigración, etc.) y variacionesclimáticas sobre la distribución eintensidad de los ciclos de transmisiónde las enfermedades vectoriales sonevidentes y se encuentran enexponencial crecimiento. Ladiseminación sinantrópica de losvectores, el establecimiento de losmismos en áreas a priori adversas porel cambio climático y la importación delas enfermedades por el turismo y lainmigración, son las pruebas másevidentes de la necesidad de adquiriruna perspectiva cada vez más global enrelación a estas enfermedades. En estesentido, desde la perspectiva de lasalud pública nacional, la reacción debepasar por la adaptación a esta situacióncambiante. Únicamente de este modonuestro sistema de salud puede tomarconsciencia de la gravedad de estacoyuntura, y así implantar lasestrategias de prevención necesarias.Las maniobras de prevención sonevidentes. Es prioritaria la implantaciónde sistemas de vigilancia de vectoresen nuestro país. Las zonas de elevadotrasiego de personas y materiales,15. Aspöck H, Gerersdorfer T, Formayer H, et al. Sandflies and sandfly-borne infections of humans in Central Europe in the light of climate change. Wien KlinWochenschr. 2008; 120 (Suppl 4): 24–9.185

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDcomo puertos marítimos, aeropuertos opuestos fronterizos terrestres, sonlugares que requieren una especialatención. El establecimiento de estossistemas de vigilancia exige de unafuerte formación en el campo de laEntomología por parte de los técnicosresponsables de su diseño. Solo asípueden determinarse parámetrosesenciales para la consecución deóptimos resultados, como por ejemplolos métodos de muestreo másefectivos en cada caso (trampeo pasivode adultos o huevos, búsqueda activade larvas, etc.), empleo de atrayentesespecíficos en función de la especie oespecies que se pretende o sesospecha capturar (ácido láctico paramosquitos antropofílicos, dióxido decarbono para mosquitos zoofílicos,etc.), emplazamiento concreto de cadaestación de muestreo en base a loshábitos de los vectores (rango devuelo, preferencias de refugio, etc.),etc. Además de la vigilancia devectores exóticos, tal y como ya se hapostulado con anterioridad, es de vitalimportancia extender dicha vigilanciatambién a los vectores autóctonos. Portanto, como puede inferirse, en estepunto la necesidad de una potentebase entomológica es, todavía si cabe,mayor. Debe examinarse con detalle ladinámica poblacional de los vectorespara deducir la posible estacionalidaden la aparición de brotes de lasenfermedades asociadas. Para ello esimprescindible una intensa labor deestudio de campo. Desgraciadamente,en los últimos años estamosasistiendo, con cierto desánimo, a unaimportante mengua en el número deespecialistas capaces de llevar a caboestos estudios en nuestro país. Laevidente pérdida de la transmisión delconocimiento del cómo, cuándo ydónde detectar la presencia devectores, en clara divergencia con elreciente auge acaecido con otrasdisciplinas de incuestionable interés ypracticidad como la Biología Molecularde Vectores, puede provocar unaprecariedad de conocimientos en elpersonal encargado del estudio devectores en nuestro país a medio olargo plazo. En definitiva, debefomentarse e implementarse laformación entomológica para no tenerque recurrir de manera obligatoria yapresurada, en un futuro cercano, a laimportación de especialistas envectores procedentes de otros países.En otro orden de cosas, esimprescindible que médicos deatención primaria y epidemiólogosadquieran una perspectiva global y, enel caso concreto de las enfermedadesde transmisión vectorial, tambiénintegradora de todos los factoresintervinientes en las mismas. Enconsecuencia, las Unidades deMedicina Tropical, con mayor apoyo enespecialistas en Entomología Médica,deben potenciar las accionesformativas sobre estos colectivospertenecientes a nuestro Sistema deSalud. Para ejemplificar esta necesidad,bien vale señalar las sospechas entregran parte de la comunidad médica ycientífica en general, acerca delinfradiagnóstico en España dearbovirosis como el dengue ochikungunya. Tal y como se haexpuesto anteriormente, desde lallegada y establecimiento en nuestropaís del vector Ae. albopictus, estasenfermedades exóticas importadasdeben ser vigiladas exhaustivamente.Los médicos de atención primariadeben estar sensibilizados sobre lanecesidad de remitir a unidadesespecializadas, a turistas e inmigrantescon clínica compatible con estas virosispor esenciales razones de saludpública. Igual que sucede con otrasenfermedades importadas de obligadadeclaración por la presencia de186

VECTORES TRANSMISORES DE ENFERMEDADES Y CAMBIO CLIMÁTICOESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y PALIACIÓNvectores de las mismas, como porejemplo el paludismo, el diagnósticoetiológico o serológico del denguedebe ser prioritario en nuestro país.Resulta poco inteligible que virosiscomo la fiebre amarilla, que compartelos mismos vectores con el denguepero presenta una menor morbilidad anivel mundial, sea una EDO en Españay no se tipifique del mismo modo aldengue. En consecuencia, hay queadquirir una visión holística dejando enmuchas ocasiones de lado elparadigma totalitario de las"enfermedades tropicales".La paliación de los efectos de loscambios globales sobre la salud estánen clara relación con la prevención, yaque, a medio o largo plazo, las medidasatenuantes solo serán exitosas si estánprecedidas por la implantación de unfuerte sistema preventivo. Lasestrategias de prevención requieren delestablecimiento de programasintegrales de control de los vectores.Estos programas de control integraldeben abogar por el empleo conjunto yracional de todas las técnicas decontrol actualmente existentes,priorizándose en todos los casos uncontrol específico derivado delconocimiento minucioso de la biologíadel vector en cuestión. Es decir, unavez más la formación del colectivoencargado del control de vectores esun punto clave para la lucha contraestas enfermedades. Ha de conocersela fase del ciclo del vector mássusceptible a los posibles tratamientosy debe saberse con certeza tambiéncuáles son los criaderos preferentespara las especies. Además de impulsarestos objetivos científico-técnicos,también hemos de adquirir y promoverunos objetivos sociales, de tanta o másimportancia que los primeros. De nadasirven los avances científico-técnicos siel canal de comunicación no acaba enla sociedad. La población debe serformada e informada, no solo elcolectivo de turistas y VFR en relacióna las medidas profilácticas a tomarantes y durante sus viajes a zonasendémicas, sino también la poblaciónresidente sobre la importancia de susacciones cotidianas en el control de losvectores (evitar pequeñosestancamientos de agua enpropiedades privadas dondeúnicamente el propietario es quienpuede ejercer las medidas de controloportunas). Sin duda, la comunidadcientífica, de modo directo(publicaciones, charlas) o indirecto(legislación) tiene la clave y laresponsabilidad.5. CONCLUSIONESPor todo lo expuesto con anterioridad,podemos extraer diversasconclusiones:a) La incidencia y distribución de lasenfermedades de transmisiónvectorial han sufrido drásticasmodificaciones en los últimos años,debido a un conjunto de cambios deíndole climática y antrópica quepodemos definir como cambiosglobales.b) Pese a que los efectos de estoscambios pueden analizarse de formaseparada (influencia del cambioclimático sobre las poblaciones devectores y/o parásitos,modificaciones en la distribución delos vectores debidas a laglobalización, consecuencias de losmovimientos migratorios humanosen la importación de enfermedades,etc.), únicamente a través delestudio conjunto y sinérgico de losmismos es posible el entendimiento187

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDde la magnitud del problema y lacorrecta aplicación de las estrategiasde prevención oportunas. Resultaevidente que esta sinergia solopuede alcanzarse con éxito vía lamultidisciplinariedad derivada de laparticipación activa y especializadade médicos, epidemiólogos,entomólogos, parasitólogos yvirólogos.c) Existen numerosas arbovirosis,transmitidas en su mayoría pormosquitos y garrapatas, que suelenpasar desapercibidas para lacomunidad médica debido a quehabitualmente circulan de manera"silenciosa" a nivel enzoótico eincluso epizoótico. La crecientepresencia de reservorios (como porejemplo el gorrión común o lapaloma bravía en el caso del virusWest Nile) y vectores (Cx. pipiens oAe. albopictus) en ambientesurbanos y periurbanos, permiteinferir posibles saltoszooantroponóticos en la ecoepidemiologíade estas virosis.ejecución de programas racionalesde control de vectores. Es necesarioimplantar redes de detección yseguimiento de vectores exóticos eindígenas, así como fijar unoscriterios de actuación entre losprofesionales sanitarios de atenciónprimaria para que se derive apacientes con historial clínico y/osintomatología sospechosa dealgunas de estas enfermedades. Elconocimiento minucioso de laprevalencia de estas enfermedadesimportadas resulta imprescindiblepara inferir posibles escenarios detransmisión autóctona.d) Si bien las priorizaciones sonsiempre peligrosas, podemos afirmarsin temor a caer en equívocos, quela expansión de los mosquitosaedinos invasores,fundamentalmente Ae. albopictus yAe. aegypti, supone uno de losmayores riesgos a corto o medioplazo para la salud pública europeaen lo referente a las enfermedadestransmitidas por vectores. Enconclusión, arbovirosis como, porejemplo, el dengue, son unaamenaza real en la actualidad para elsur del viejo continente.e) Las maniobras de prevención yadaptación pasan por elestablecimiento de sistemas devigilancia entomológica yepidemiológica, así como la188

3.1.6. CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA YCAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN SALUD1.- INTRODUCCIÓNEntre las principales consecuenciasque el cambio climático puede causaren el medio ambiente se encuentra suinfluencia en las concentraciones yalteraciones en la distribución dedeterminados contaminantes.La contaminación atmosférica siguesiendo un problema importante desalud pública. De acuerdo con laOrganización Mundial de la Salud(OMS) (1) se estima que alrededor dedos millones de defuncionesprematuras pueden ser atribuidas a lacontaminación atmosférica cada año.La mayor parte de dicho impactoocurre en los países en desarrollo. EnFigura 1. Representación de los diferentes efectos de la contaminaciónatmosférica sobre la salud. Fuente: Tenías y Ballester, 2009 (4) .los países más desarrollados, dada lareducción de los niveles de SO2 y deCO por mejoras en los procesos decombustión en industrias, calefacción yautomóviles, los contaminantes cuyosefectos sobre la salud preocupan másen la actualidad son las partículas ensuspensión, el ozono y el dióxido denitrógeno (2) .A pesar de los avances en el control dela contaminación atmosférica, elimpacto de la exposición acontaminación atmosférica en Europasigue siendo muy importante. Así, laOMS de la Región Europea (3) estimaque:• las elevadas concentraciones departículas en suspensión en Europase asocian con alrededor de 300.000defunciones prematuras anuales, demanera que disminuyen la esperanzade vida de cada europeo en, almenos, un año como promedio;• la contaminación por ozono causairritación al respirar, desencadenasíntomas de asma, es causa deenfermedades respiratorias y delcorazón, y está asociada con cerca de21.000 defunciones prematuras al año.2.- EFECTOS DE LA CONTAMINACIÓNATMOSFÉRICA SOBRE LA SALUDLos principales efectos de lacontaminación atmosférica sobre lasalud van desde un aumento en el1. WHO. The World’s Health Report 2002. Geneva: WHO; 2002.2. Brunekreef B, Holgate ST. Air pollution and health. The Lancet 2002; 360, 1233-42.3. WHO-European Region. Air quality and health. Disponible en: http://www.euro.who.int/air. Consultado el 10 de noviembre de 2010.4. Tenías JM, Ballester F. Impacto de la contaminación atmosférica en la salud de los ciudadanos. Resumen de los estudios realizados en la ciudad deValencia. Ecosostenible. 2009; 51: 17-26.190

CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN SALUDINTRODUCCIÓNnúmero de defunciones, de ingresoshospitalarios y de visitas a urgencias,especialmente por causas respiratoriasy cardiovasculares, hasta alteracionesdel funcionalismo pulmonar, problemascardíacos y otros síntomas y molestias.El efecto de la contaminaciónatmosférica mantiene una gradación,tanto en la gravedad de susconsecuencias, como en la poblaciónen riesgo afectada (Figura 1). Así, amedida que los efectos son menosgraves, el porcentaje de poblaciónafectada es mayor.En los últimos años ha habido unimportante avance en el conocimientoy comprensión de los efectos de lacontaminación atmosférica sobre lasalud. Dicho avance ha sido posible porlos resultados obtenidos en un grannúmero de trabajos científicos en todoel mundo. Estos estudios han puestode manifiesto la importancia de lacalidad del aire en la salud de lapoblación y han permitido identificar losprincipales mecanismos de acción porlos cuales la exposición acontaminación atmosférica causadaños en la salud.A finales de los años 70 y durante ladécada siguiente, la mayoría deexpertos pensaban que, con los nivelesque se registraban en la mayoría deciudades de los países másdesarrollados, la contaminaciónatmosférica no representaba un peligroimportante para la salud. Hoy en día,unos 30 años después, las principalesagencias encargadas de la protección dela salud y del medio ambiente-como la OMS, la Agencia Europea deMedio Ambiente o la Agencia deProtección Ambiental de los EEUU(EPA)-, reconocen que la inhalación decontaminantes, especialmente departículas finas, representa un aumentode riesgo de defunción prematura. Estecambio tan importante, comenzó con elanálisis de los efectos agudos, o a cortoplazo, de los incrementos de lacontaminación atmosférica. Con eltiempo, y los resultados de estudiosposteriores, se sabe que los efectosdebidos a la exposición crónica (efectosa largo plazo), pueden serconsiderablemente más importantes entérminos de reducción de la esperanzade vida y morbilidad crónica (Figura 2).3.- ESTUDIOS DE LOS EFECTOSAGUDOS O EN EL CORTO PLAZOEntre los diseños epidemiológicos másutilizados para el análisis de los efectosagudos (es decir, los que ocurren en elcorto plazo después de la exposición),destacan los estudios de seriestemporales. En ellos se analizan lasvariaciones en el tiempo de laexposición a contaminaciónatmosférica y su relación con elindicador de salud en una población(número de defunciones, ingresoshospitalarios, etc.). En Europa, elproyecto APHEA (5) (Air Pollution andHealth: a European Approach) y enEstados Unidos el estudio NMMAPS (6)Figura 2. Representación esquemática de la magnitud de la mortalidadasociada a exposición crónica en relación con la mortalidadasociada a exposiciones agudas, es decir efectos a corto plazo, de lacontaminación atmosférica. Fuente: Ballester y Boldo, 2010 (15) .191

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUD(National Mortality and Morbidity AirPollution Study) se encuentran entrelos estudios de series temporales quehan aportado más al conocimiento delimpacto agudo de la contaminación enla salud. En España, el proyectoEMECAM-EMECAS (EstudioMulticéntrico Español sobre la relaciónentre la Contaminación Atmosférica yla Mortalidad - Estudio MulticéntricoEspañol de Contaminación Atmosféricay Salud) ha estudiado la relación a cortoplazo de la contaminación atmosféricaen la población de 16 ciudadesespañolas (7) (8) .Cuantitativamente la relación se puedeexpresar como que, a incrementosdiarios de 10 μg/m 3 en los niveles dePM10 (partículas con diámetroaerodinámico menor de 10 micras) lesigue un aumento en el número dedefunciones diarios de alrededor del0,6% en los estudios europeos; algomenor en el estudio estadounidenseNMMAPS. La magnitud de dicharelación es mayor para la mortalidadpor causas cardiovasculares y porcausas respiratorias. Para los ingresoshospitalarios por causas respiratoriasen personas mayores de 65 años losresultados indican un incremento entreel 1 y el 1,5 % (9) (6) por un incrementode 10 μg/m 3 en los niveles de PM10.En España se ha descrito unincremento de 1,5 % en el número deingresos por causas cardiacas paradicho incremento en las PM10 (8) .Los resultados para el ozono en losestudios APHEA y NMMAPS muestranuna asociación de los incrementos deeste contaminante con el riesgo demorir por todas las causas, y en mayormedida para los grupos de causasrespiratorias y cardiovasculares (10) (11) .Los efectos encontrados para el ozonose han mostrado independientes delajuste por los otros contaminantes.Este no es el caso para el NO2 o el SO2en los que sus estimaciones sonsensibles a la introducción en losmodelos de otros contaminantes,indicando que quizás el efectoencontrado se deba a su relación conlas partículas. En el caso del NO2 suimportancia para la salud podría derivarde su papel como precursor de O3 ypor su contribución a la formación departículas secundarias (9) .4.- ESTUDIOS DE LOS EFECTOSA LARGO PLAZOLos estudios de series temporalesaportan pruebas sólidas respecto a larelación entre incrementos de los5. Katsouyanni K, Touloumi G, Samoli E, Gryparis A, Le Tertre A, Monopolis Y et al. Confounding and Effect Modification in the Short-Term Effects ofAmbient Particles on Total Mortality: Results from 29 European Cities within the APHEA2 Project, Epidemiology. 2001; 12:521-31.6. Samet JM, Zeger SL, Dominici F, Curriero F, Coursac I, Dockery DW et al. The National Morbidity, Mortality, and Air Pollution Study. Part II: Morbidity andmortality from air pollution in the United States. Health Effects Institute: Boston; 2000.7. EMECAM. El proyecto EMECAM: Estudio español sobre la relación entre la contaminación atmosférica y la mortalidad. Rev Esp Salud Pública. 1999;73:165-314.8. Ballester F, Rodríguez P, Iñíguez C, Saez M, Daponte A, Galán I et al. Air pollution and cardiovascular admissions in Spain: results within the EMECASproject. J Epidemiol Community Health. 2006; 60:328-36.9. Atkinson RW, Anderson HR, Sunyer J, Ayres J, Baccini M, Vonk JM et al. Acute effects of particulate air pollution on respiratory admissions, Results fromAPHEA2 project. Air Pollution and Health: a European Approach. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 164:1860-6.10. Gryparis A, Forsberg B, Katsouyanni K, Analitis A, Touloumi G, Schwartz J et al. Acute effects of ozone on mortality from the “Air Pollution and Health: AEuropean Approach” Project. Am J Respir Crit Care Med. 2004; 170:1080-7.11. Bell ML, McDermott A, Zeger SL, Samet JM, Dominici F. Ozone and short-term mortality in 95 US urban communities, 1987-2000. JAMA. 2004;292:2372-8.192

CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN SALUDESTUDIOS DE LOS EFECTOS AGUDOS O EN EL CORTO PLAZOniveles de contaminación atmosférica yefectos agudos. Sin embargo, lacuestión que quedaba por resolver erasi dichas asociaciones representabanun riesgo de pérdida de la esperanza devida, así como si las exposicionescrónicas causaban otros riesgosadicionales para la salud. Para podercontestar a estas preguntas esnecesario llevar a cabo un tipo deestudios conocidos como 'decohortes', en los que se sigue a laspersonas estudiadas a lo largo deltiempo y se compara el riesgo deenfermar, o morir, en relación al gradode exposición. Dado su diseño estetipo de estudios es complejo y costoso.Sin embargo, cada vez se dispone demás resultados de este tipo deestudios en los que se evalúa elimpacto a largo plazo de lacontaminación en la salud. El primerode ellos, es conocido como el estudiode las ‘seis ciudades’ de la Universidadde Harvard, en EEUU. En él sesiguieron, desde 1974, a 8.111 adultosde 6 ciudades de los Estados Unidos(12). Sus resultados indican que, una vezcontrolado por el hábito de fumar yotros factores de riesgo, las tasas demortalidad están asociadas con lacontaminación del aire. El riesgo demorir en las ciudades máscontaminadas fue un 26 % más altocomparado con las menoscontaminadas. En otro estudio, Pope ycolaboradores (13) evaluaron los efectosde la contaminación atmosférica porpartículas sobre la mortalidad en losparticipantes el estudio de seguimientode la Sociedad Americana del Cáncer.En total se recogieron datos sobrefactores de riesgo y contaminaciónatmosférica para unos 500.000 adultosde 151 áreas metropolitanas de losEstados Unidos y desde 1982. Enmarzo de 2002 se publicaron losresultados del seguimiento de dichacohorte hasta el año 1998 (14) . Laspartículas finas (PM2,5) y los óxidos deazufre se asociaron con la mortalidadpor todas las causas, por causascardiovasculares y la mortalidad porcáncer de pulmón. Por cadaincremento de 10 µg/m 3 en laspartículas finas la mortalidad seincrementó en un 4%, 6% y 8%,respectivamente. También se haasociado la exposición crónica con unamorbilidad cardiorrespiratoriaincrementada y con una disminución dela función pulmonar, tanto en niñoscomo en adultos.En Europa, los primeros resultados deun estudio de cohortes sobre efectospor exposición a contaminaciónatmosférica corresponden a una cohorteholandesa de 5.000 adultos. En los sieteprimeros años de seguimiento se hadescrito una asociación entre vivir cercade vías con tráfico intenso y el riesgo demorir por causa cardiorrespiratoria, perono se encuentra asociación significativacon los niveles de contaminantes (16) .Estos resultados son consistentes conotros estudios europeos en los que vivircerca de vías con elevada intensidad detráfico se asocia con mayor riesgo deenfermedades respiratorias (17) ocardíacas (18) .12. Dockery DW, Pope CA, Xu X, Spengler JD, Ware JH, Fay ME et al. An association between air pollution and mortality in six U.S. cities. N Engl J Med1993; 329:1753-9.13. Pope CA, Thun MJ, Namboodiri MM, Dockery DW, Evans JS, Speizer FE et al. Particulate air pollution as a predictor of mortality in a prospective study ofU.S. adults. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:669-74.(14. Pope CA, Burnett RT, Thun MJ, Calle EE, Krewski D, Ito K et al. Lung cancer, cardiopulmonary mortality, and long-term exposure to fine particulate airpollution. JAMA 2002; 287:1132-41.15. Ballester F, Boldo E. Los efectos de la contaminación del aire sobre la salud de las personas y las poblaciones. En: Observatorio DKV de Salud y MedioAmbiente en España 2010, DKV Seguros; 2010. p. 21-33.16. Hoek G, Brunekreef B, Goldbohm S et al. Association between mortality and indicators of traffic-related air pollution in the Netherlands: a cohort study.Lancet 2002; 360:1203–9.193

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDEn un estudio realizado en 24 áreas de7 ciudades francesas los resultadosfueron consistentes con los de lascohortes de EE.UU.; un incremento de10 µg/m 3 en los niveles de humosnegros se asoció con un aumento del7% de la mortalidad por causasorgánicas (19) . En algunos casos lainformación de los efectos a largo plazoproviene de estudios de cohortes quese iniciaron con otros propósitos, comoel estudio EPIC (European ProspectiveInvestigation into Cancer and Nutrition),cuyo objetivo era valorar la relación dela dieta y los estilos de vida y el riesgode cáncer. Combinando la informaciónen dicho estudio con la de registros deniveles de NO2 en el aire losinvestigadores de EPIC han estimadoque entre el 5 y el 7% de los cánceresde pulmón en no fumadores seríanatribuibles a la contaminaciónatmosférica (20) . Con todo lo anterior, seconsidera prioritario llevar a cabo unestudio multicéntrico amplio decohortes bien planificado en Europaque evalúe los efectos a largo plazo enla población europea.Como resultado de los centenares deestudios epidemiológicos que evalúanlos efectos de la contaminaciónatmosférica en la salud se dispone deuna serie de estimaciones sobre laasociación entre las exposiciones acontaminantes y diferentes efectos ensalud. Las partículas en suspensión sonel contaminante más comúnmenteutilizado como indicador decontaminación, especialmente lasPM10, para efectos a corto plazo, y lasPM2,5 o partículas finas (con diámetroinferior a 2,5 micras) como indicadoresde la exposición a largo plazo. Larelación entre ambos tipos de partículasdifiere según las fuentes, lameteorología y la estación del año, pero,en general, se acepta queaproximadamente un 50% de las PM10corresponde a las PM2,5. Siguiendodicha equivalencia, un incremento de10μg/m 3 en PM10 se corresponderíacon un incremento de 5μg/m 3 enPM2,5. En la Tabla 1 se resumen losresultados de estudios internacionalesrespecto a los efectos de la exposición,aguda y crónica, a las partículas ensuspensión. Como puede observarse enlos resultados los efectos de laexposición crónica superan en magnituda los efectos agudos debidos aexposiciones en el corto plazo (Figura 2).5.- INFLUENCIA DEL CAMBIOCLIMÁTICO EN LA CONTAMINACIÓNATMOSFÉRICAEn el apartado anterior hemos vistocómo la contaminación atmosféricarepresenta un riesgo ambiental conconsecuencias perjudiciales para lasalud. Las emisiones a la atmósferarelacionadas con el cambio climáticopueden agravar los efectos de lacontaminación del aire sobre la saludde los ciudadanos, no solodirectamente por el impacto en losfenómenos meteorológicos, sino, de17. Bayer-Oglesby L, Schindler C, Hazenkamp-von Arx ME, Braun-Fahrländer C, Keidel D, Rapp R et al. Living near main streets and respiratory symptoms inadults: the Swiss Cohort Study on Air Pollution and Lung Diseases in Adults. Am J Epidemiol. 2006; 164:1190-8.18. Hoffmann B, Moebus S, Stang A, Beck EM, Dragano N, Mohlenkamp S et al. Residence close to high traffic and prevalence of coronary heart disease.Eur Heart J. 2006; 27:2696-702.19. Filleul L, Rondeau V, Vandentorren S et al. Twenty five year mortality and air pollution: results from the French PAARC survey. Occup Environ Med 2005;62:453-60.20. Vineis P, Hoek G, Krzyzanowski M et al. Lung cancers attributable to environmental tobacco smoke and air pollution in non-smokers in different Europeancountries: a prospective study. Environ Health. 2007 15;6:7.194

CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN SALUDINFLUENCIA DEL CAMBIO CLIMÁTICO EN LA CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICAmanera inmediata, por los efectosdirectos de los contaminantes sobre lasalud.Los contaminantes atmosféricos de losque se dispone de pruebas más clarasrespecto a su impacto en salud y quepodrían tener mayor significación en unescenario de cambio climático son laspartículas en suspensión y el ozono. Lapredicción del posible impacto de lacontaminación atmosférica asociada alcambio climático sobre la salud estásometida a muchas incertidumbres.Entre ellas se encuentran los distintosescenarios de emisiones para el futuro,la sensibilidad y vulnerabilidad de laspoblaciones y la posible interacciónTabla 1. Resumen de los efectos en salud asociados a exposición a partículas en suspensión en estudios epidemiológicos.Adaptado de Pope and Dockery, 1999 (21) , y revisado con los resultados de otros estudios: a Dominici et al, 2002 (22) ;bKatsouyanni et al, 2001 (5) ; c Stieb et al 2002 (23) ; d Samet et al 2000 (6) ; e Biggeri et al. 2001 (24) ; f Atkinson et al (9) , 2001;gLe Tertre et al, 2002 (25) ; h Samet et al, 2000 (6) ; i Pope et al, 2002 (14) ; j Samoli et al, 2008 (26) .EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.VEF 1 : Volumen espiratorio forzado (o FEV1 por sus siglas en inglés).Efectos en salud Exposiciones agudas Exposiciones crónicasCambio porcentual en el indicador Cambio porcentual en el indicadorde salud por incremento dede salud por incremento de10μg/m 3 en PM105μg/m 3 en PM2,5Aumento de la mortalidad* *Estudios de series temporales *Estudios de cohortes•Todas las causas menos las según estudios: 0,2 a,j -0,6 b,c,j -1,0 2 i - 3externas (accidentes, etc.)•Cardiovascular entre 0,7 c,d y 1,4 3 i - 6•Respiratoria entre1,3 c y 3,4•Cáncer de pulmón 4Incremento en ingresos hospitalarios•Todas las enfermedades respiratorias entre 0,8 y 2,4 e•EPOC entre 1,0 f y 2,5•Asma entre 1,1 f y 1,9•Enfermedades cardiovasculares entre 0,5 g y 1,2 hEnfermedades: bronquitis 7Disminución de la función pulmonar(FEV1)•Niños 0,15 1•Adultos 0,08 1,521. Pope CA 3rd, Ezzati M, Dockery DW. Fine-particulate air pollution and life expectancy in the United States. N Engl J Med. 2009; 360:376-86.22. Dominici F, Zeger SL, Zanobetti A, Schwartz J, Samet JM. 2002. Health effects of particulate matter in 10 U.S. cities: a combined analysis of morbidityand mortality outcomes. Biostatistics 1:1-17.23. Stieb DM, Judek S, Burnett RT. Meta-analysis of time-series studies of air pollution and mortality: effects of gases and particles and the influence ofcause of death, age, and season. J Air Waste Manag Assoc. 2002; 52:470-84.24. Biggeri, A, Bellini, P, Terracini, B (editores). Metaanalysis of the Italian Studies on Short-term Effects of Air Pollution. Epidemiologia & Prevenzione 2001;25[Supl 2]: 1-71.25. Le Tertre A, Medina S, Samoli E, Forsberg B, Michelozzi P, Boumghar A et al. Short-term effects of particulate air pollution on cardiovascular diseases ineight European cities. J Epidemiol Community Health. 2002; 56: 773-9.26. Samoli E, Peng R, Ramsay T, Pipikou M, Touloumi G, Dominici F et al. Acute effects of ambient particulate matter on mortality in Europe and NorthAmerica: results from the APHENA study. Environ Health Perspect. 2008;116:1480-6.195

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDentre distintos fenómenos, como latemperatura y los niveles de ozono.6.- METEOROLOGÍA, CLIMAY CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICAA pesar de los importantes esfuerzosinternacionales por comprender yestimar los cambios climáticos globalesy su impacto en los procesosmeteorológicos a escala regional, laevolución de la composición de laatmósfera en un clima cambiante estálejos de ser conocida (27) . En particular,la evolución futura de la concentraciónde los contaminantes atmosféricos quepueden afectar a la salud humana es untema de investigación que dista deestar resuelto.Las concentraciones de contaminaciónatmosférica son el resultado de lasinteracciones entre los patronesclimáticos locales, las características dela circulación atmosférica, el viento, latopografía, las actividades humanas (esdecir, el transporte, la industria, lageneración de energía), las respuestashumanas a los cambios climáticos (esdecir, que el inicio de las temporadas defrío o de calor pueden incrementar lasnecesidades de calefacción orefrigeración y por ende las necesidadesde energía), así como otros factores.Algunas localidades, por su situaciónclimática y topográfica en general, estánpredispuestas a tener una mala calidaddel aire debido a que el clima da lugar areacciones químicas que producen unatransformación de las emisiones, y latopografía restringe la dispersión de loscontaminantes (28) .Ciertas situaciones climáticas facilitanlas condiciones meteorológicas que serequieren para que ocurran episodios decontaminación. Con frecuencia losepisodios de contaminación atmosféricavan asociados a sistemas anticiclónicoso de alta presión estacionarios o demigración lenta que reducen ladispersión, la difusión y lasedimentación de la contaminación(28).Las condiciones meteorológicastambién influyen en los procesosquímicos y físicos que intervienen en laformación de contaminantessecundarios tales como el ozono. Elcambio climático podría afectardirectamente a la calidad del aire através de cambios en los índices dereacción química, de la altura de lascapas fronterizas (es decir, la capa deaire cercana a la tierra que se veafectada por el calor diurno, la humedady la transferencia de momento hacia odesde la superficie) que afectan lamezcla vertical de los contaminantes, ya través de cambios en los patrones decirculación sinóptica del aire quedeterminan el transporte de lacontaminación (28) . El aumento o ladisminución de las emisionesantropogénicas mediante cambios en elcomportamiento humano, o lasalteraciones de los niveles de emisionesbiogénicas debidas a temperaturas máselevadas y a cambios de coberturaterrestre pueden tener efectosindirectos.Con el fin de evaluar las posiblesinfluencias de los factores climáticosen la calidad del aire se handesarrollado una serie de métodos, quevan desde análisis estadísticos deobservaciones empíricas recogidas enlos registros al desarrollo de modelos27. Vautard R, Hauglustaine D. Impact of global climate change on regional air quality: Introduction to the thematic issue; Comptes Rendus Geoscience2007;339 (11-12):703-8.28. Ebi K, McGregor G. Climate change, tropospheric ozone and particulate matter, and health impacts. Environ Health Perspect. 2008; 116:1449-55.196

CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN SALUDMETEOROLOGÍA, CLIMA Y CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICAintegrados sofisticados de previsionespara la calidad el aire comoconsecuencia del cambio climático.La correlación observada entre ozonotroposférico y temperatura en las zonascontaminadas apunta a un efectoperjudicial del calentamiento en lasconcentraciones de ozono. Losmodelos integrados encuentran que elcambio climático, por él solo,incrementará la concentración deozono entre 2 a 20 µg/m 3 en laspróximas décadas, observándose elmáximo efecto en las grandes áreasmetropolitanas y durante episodios decontaminación por estancamiento delaire (29) . Parece claro que el cambioclimático contribuye a incrementar losniveles de ozono. Los resultados de unestudio en Alemania confirman estatendencia (30) . En dicho estudio losmodelos predijeron un aumento en lasconcentraciones horarias máximas deozono de 4 a 12 µg/m 3 (del 6 al 10%)entre 1990 y 2030. Dicho incrementopasaba a ser de cuatro veces más aniveles por encima de 90 µg/m 3 .Los estudios sobre la influencia delcambio sobre otros contaminantes sonmás escasos. Respecto a las partículasen suspensión los pocos resultadosexistentes varían según las zonas aestudio. En un estudio en el noreste yen la región central de los EstadosUnidos se estimó que la gravedad y laduración de los episodios decontaminación ambiental regionaldurante el verano (por monóxido decarbono y partículas carbonosas) seincrementarían para los años de 2045–2052 debido a las reducciones en lafrecuencia de los ciclones superficialesinducidas por el cambio climático (31) .Por su parte, un estudio realizado en elReino Unido predijo que el cambioclimático ocasionaría una grandisminución de los días conconcentraciones altas de partículas ensuspensión como consecuencia decambios en las condicionesmeteorológicas (32) . Por el contrario, enel Proyecto de Nueva York sobre elClima y la Salud, Hogrefe C y cols (33)han estudiado la influencia del cambioclimático sobre las partículas finas(PM2,5). Los resultados mostraron quelas partículas se incrementarán con elcambio climático debido al incrementode sulfatos y partículas de origenprimario. Sin embargo, los nitratos y elcomponente orgánico disminuiríandebido a su naturaleza volátil junto conel aumento de temperatura. Endefinitiva las previsiones para PM2,5serían inciertas, con resultadoscontradictorios en los pocos estudioshasta la fecha (34) .Otro aspecto que se ha valorado ha sidoel posible impacto de los incendiosforestales. Los ascensos de latemperatura podrían relacionarse con unincremento del riesgo de incendios y laconsiguiente liberación de partículas en(29)Jacob DJ, Winner DA. Effect of climate change on air quality Atmospheric Environment 2009; 43: 51–63.(30)Forkel R, Knoche R. Regional climate change and its impact on photooxidant concentrations in southern Germany: simulations with a coupled regionalclimate-chemistry model. J Geophys Res 2006;III:D12302.(31)Mickley LJ, Jacob DJ, Field BD, Rind D. Effects of future climate change on regional air pollution episodes in the United States. Geophys Res Lett 2004;31: L24103.(32)Anderson HR, Derwent RG, Stedman J. Air pollution and climate change, En: Health effects of climate change in the UK. Report of the Institute forEnvironmental and Health, London (UK): The Institute; 2001, p. 219-49. Disponible... en http://www.doh.gov.uk/airpollution/climatechange02. Consultado 14de abril de 2004.(33)Hogrefe C, Werth D, Avissar R et al. Analyzing the impacts of climate change on ozone and particulate matter with tracer species, process analysis, andmultiple regional climate scenarios. En: Borrego C, Renner E, eds. Air Pollution Modeling and Its Application XVIII: 28th NATO/CCMS International TechnicalMeeting on Air Pollution Modeling and Its Application, 15–19 Mayo, 2006. Leipzig, Alemania: Elsevier, 2006.197

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDsuspensión y otros contaminantes alaire. Sin embargo, en el ámbito de unpaís concreto, el cambio climáticopuede también comportar unadisminución de las masas boscosas y,por tanto, una disminución de las zonaspotencialmente en riesgo de incendio.Los impactos sobre la calidad del aire delos posibles futuros incendiosrelacionados con el cambio climático nohan sido aún debidamente evaluados (34) .Por otro lado, las emisiones desde lasplantas de generación de energía seincrementan de manera notabledurante las olas de calor, cuando lossistemas de aire acondicionado sonutilizados de manera generalizada. Enestudios en California se hademostrado que las emisiones deóxidos de nitrógeno (NOx) de lasplantas generadoras de energía seduplicaba en cuando la temperaturapasaba de 24 °C a 35 °C (35) .En un número limitado, hasta ahora, detrabajos se ha tratado de evaluar losposibles impactos de la contaminaciónatmosférica en relación al cambioclimático (Tabla 2). Con este fin se hanelaborado modelos predictivos deniveles de contaminantes en el futurojunto con la evaluación del riesgo apartir de los resultados de estudiosepidemiológicos anteriores (36) (37) .Knowlton y cols (36) . estimaron losincrementos absolutos y porcentualesde las muertes diarias relacionadas conel ozono durante el verano en la regiónmetropolitana de la ciudad de NuevaYork en los años 2050 en comparacióncon los años 1990. Los incrementos dela mortalidad relacionada con el ozonocomo resultado del cambio climáticooscilaban entre el 4 y el 60%dependiendo de los escenarios deincremento en las emisiones de CO2 yde incremento de la población. Por suparte, Bell y cols (37) . extendieron elanálisis a 50 ciudades del este de losEEUU y examinaron tanto la mortalidadcomo los ingresos a hospitales. Lapredicción fue de un incremento de 9,6μg/m 3 (4,8 ppb, incremento porcentualde 7,4%) para el promedio de lasconcentraciones de 8 horas de ozonopara los años 2050; el rango fue de0,8–13,7%. Además, los días de alertade ozono (valores octohorarios porencima de 210 μg/m 3 ) podríanincrementarse en un 68%. Se proyectóque estos cambios darían comoresultado un incremento del 0,11 al0,27% de la mortalidad no accidental ya un incremento promedio del 0,31%de la mortalidad por enfermedadescardiovasculares. Según lasestimaciones de estos autores, losingresos respiratorios aumentaríanentre un 0,8 a un 2,1%,correspondiente este mayor aumento alos ingresos hospitalarios por asma.Otros autores, también en EEUU (38) ,han utilizado modelos para la predicciónde ozono pero han calculado losriesgos relativos directamente de datosmás recientes. Esta aproximación solopermite predecir el posible impacto acorto plazo, es decir, el daño depresentación aguda, de lacontaminación relacionada con elcambio climático. En su estudio en 19(34)Kinney PL. Climate change, air quality, and human health. Am J Prev Med 2008 Nov;35(5):459-67.(35)Drechsler DM, Motallebi N, Kleeman M. Public health-related impacts of climate change in California (2006) White paper.(36)Knowlton K, Rosenthal JE, Hogrefe C, Lynn B, Gaffin S, Goldberg R et al. Assessing Ozone-Related Health Impacts under a Changing Climate. EnvironHealth Perspect 2004; 112: 1557-1563.(37)Bell ML, Goldberg R, Hogrefe C, Kinney PL, Knowlton K, Lynn B et al. Climate change, ambient ozone, and health in 50 US cities. Climatic Change 200782:61–76.198

CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN SALUDMETEOROLOGÍA, CLIMA Y CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICAáreas urbanas del sureste de EEUU,Chang y cols (38) llevaron a cabomodelos para predecir los niveles deozono en la década 2040-2050.Posteriormente, los autores utilizaronesos datos para calcular, ajustando portemperatura, humedad yestacionalidad, el riesgo relativoasociado a la exposición de ozono enverano. Se predijo un incremento de0,86 μg/m 3 en los promedios de ozonoen 2040 comparados con los de 2020.Este incremento se correspondería conun aumento de 0,01% en la tasa demortalidad atribuible al incrementofuturo de los niveles de ozono.En el ámbito europeo, dentro delprograma "Aire limpio para Europa"(Clean Air for Europe, CAFE (39) ) se hanrealizado predicciones, por países y parael conjunto de la Unión Europea (UE), apartir de las emisiones previstas endistintos escenarios climáticos oenergéticos, en los que si se llevan acabo las estrategias planteadas habráuna reducción de los niveles departículas y de ozono. Así si se cumplenlos objetivos planteados en España lareducción de los niveles de partículasfinas (PM2,5) se traduciría en unaumento de la esperanza de vida de casidos meses de vida para el 2020. Para lapoblación europea la mejora en laesperanza de vida sería de algo más de3 meses. En el caso del ozono, lareducción de ozono debida a lasemisiones se traduciría en unas 60defunciones prematuras menos al añocausadas por ozono en España y unas5.500 para el conjunto de la UE. Sinembargo, especialmente en el caso delozono, se debería tener en cuenta elposible aumento de sus niveles debidoal aumento de temperatura relacionadocon el cambio climático. Si comparamoslas predicciones del posible impacto ensalud realizadas por el programa CAFEcon las realizadas en otros estudios,podemos darnos cuenta de la falta deconsistencia de algunas de lasestimaciones. Así, en un estudiorealizado por Anderson et al (32) se evaluóel impacto potencial del cambioclimático en salud en el Reino Unido.Entre los elementos cruciales paradicha evaluación se encuentra la duda,aún no resuelta, de si se puede asumirla existencia de un umbral de dañopara el ozono, es decir un valor pordebajo del cual no existe un impactoen salud. Dicho valor, de existir, podríasituarse alrededor de los 60-70 μg/m 3 .Para el caso de las partículas se asumeque no existe un umbral dado que laforma de la relación concentraciónrespuestaes lineal (40) . Por último,deberían llevarse a cabo evaluacionesque contemplaran la posibleinteracción entre contaminación delaire y temperatura, ya que en diversosestudios se ha descrito la interacciónentre los dos factores de riesgo. En elestudio de Anderson y cols (32) para elReino Unido los resultados parapartículas fueron en el mismo sentidoque los del grupo CAFE, es decir, ciertareducción en el impacto de las PM2,5sobre la mortalidad. Sin embargo, en elcaso del ozono estos autores, inclusoteniendo en cuenta los cambios en lasemisiones de especies precursoras deozono de Europa, estimaron, en el(38)Chang HH, Zhou J, Fuentes M. Impact of climate change on ambient ozone level and mortality in southeastern United States. Int J Environ Res PublicHealth. 2010 Jul;7(7):2866-80. Epub 2010 Jul 14.(39)Amann M, Bertok I, Cofala J, Gyarfas F, Heyes C, Klimont Z et al. Baseline Scenarios for the Clean Air for Europe (CAFE) Programme. Final Report.http://europa.eu.eu.int/comm/environment/air/café/index.htm. Consultado 20 de marzo de 2004.(40)Schwartz J, Ballester F, Saez M, Perez-Hoyos S, Bellido J, Cambra K et al. The Concentration-Response Relation between Air Pollution and Daily Deaths.Environ Health Perspect 2001;109:1001-6.199

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDmodelo sin considerar umbral para losefectos de ozono, un incremento deunas 1.200 defunciones prematuras alaño debidas a ozono, frente a lareducción de 400 defuncionesprematuras anuales que se predecía enel programa CAFE. Cuando los autoressupusieron umbrales para los efectosdel ozono sobre la salud, el incrementode los efectos sobre la salud debido alozono era relativamente pequeño.Como se observa en la tabla lasestimaciones muestran una granvariabilidad, siendo a veces, inclusocontradictorias, como se ve en lasestimaciones del impacto del ozonoreferidas al Reino Unido.Por su parte, Casimiro y Calheiros (41)han realizado una estimación delposible impacto que los distintosescenarios de cambio climáticotendrían sobre la salud de losportugueses. En su evaluacióncualitativa los autores concluyen que elincremento previsto de los niveles deozono troposférico podrían contribuir ala exacerbación del asma y de otrasenfermedades respiratorias.Por último, en un estudio a escalamundial se predijo que ocurriríanaproximadamente 500.000 muertesprematuras en exceso para el año2030 debido a los impactos de de lasconcentraciones de ozono y alcrecimiento de la población en 10regiones del mundo bajo el escenariodel IPCC, SRES A2 (42) . En estainvestigación el riesgo relativo demortalidad aguda por exposición aozono se tomó de un estudio de 95ciudades en los Estados Unidos (11) .Suponiendo un umbral deconcentración bajo de 50 μg/m 3 ytomando en consideración lalegislación aprobada para controlar losprecursores de ozono, se calcula quese evitarían 191.000 muertesglobalmente (0,2% del número totalde muertes previsto para 2030). Secalcula que se evitarían 458.000muertes (0,5% del número total demuertes previsto para 2030),especialmente en el sureste de Asia,utilizando todas las tecnologías yesfuerzos para el control deemisiones. Los análisis de sensibilidaddemostraron que los resultados seveían afectados significativamente porel umbral supuesto y por el riesgorelativo de mortalidad diaria aguda porozono utilizado (42) .En definitiva, existe cierto consenso enconsiderar que el cambio climáticotiene el potencial de incrementar lasexposiciones a concentracioneselevadas de ozono y otroscontaminantes como las partículasfinas debido a cambios en los patronesclimáticos. En general, existe unconsenso en esperar que lasconcentraciones medias de ozonoconstituirán el problema másimportante a la hora de evaluar elimpacto en salud de la contaminaciónatmosférica asociada al cambioclimático. No obstante, existe una granincertidumbre respecto a lasproyecciones futuras. Entre las fuentesde la incertidumbre se incluyen no soloel cambio climático futuro sino tambiénlas emisiones futuras de gases deefecto invernadero, precursores delozono y otros contaminantes, así comoel modo en que la vulnerabilidad y lospatrones de actividad de la poblaciónpueden diferir en el futuro. En elcontexto europeo, como consecuencia41. Casimiro E, Calheiros JM. Human health. En: Santos FD, Forbes K, Moita R, eds. Climate change in Portugal: scenarios, impacts, and adaptationmeasures – SIAM project. Lisboa: Gradiva; 2002; pp.241–300.42. West JJ, Szopa S, Hauglustaine DA. Human mortality effects of future concentrations of tropospheric ozone. CR Geoscience. 2007; 339:775–83200

CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN SALUDMETEOROLOGÍA, CLIMA Y CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICATabla 2. Predicciones de impactos en salud asociados a contaminación atmosférica en distintos escenarios.↑: incremento; ↓ disminución; - sin datos*Estas estimaciones se basan en las proyecciones energéticas del documento European Energy and Transport –Trends to2030 (43)Estudio Ámbito Contaminante Año de Impacto Método y Año de Predicciónterritorial referencia en salud predicción predicción de impactoevaluado de cambio en saludclimático (SRES)Knowlton et Región Ozono Población: 2000 Mortalidad Modelos de 2050 ↑Incrementoal, 2004 (36) Metropolitana Emisiones: 1996 prematura circulación general medio del 4,5%de Nueva York (0/00 de y predicción A2(EEUU) defunciones + evaluaciónatribuibles impacto en salud. /a ozono) Idem + cambios – ↑Incrementoen emisiones de medio del 4,4%los gases precursoresde ozono. /Idem + proyección – ↑Incrementocrecimiento población. medio del 59.9%Bell et al, 2007 (37) 50 ciudades Ozono 1990 Mortalidad Estimaciones – ↑0,11 a 0,28%(EEUU)prematura de Ozono aplicandomediciones actualesIngresos y predicción A2 ↑ 0,8-2,1%respiratorios (incrementode 1.6-3.2 °C)Chang et al, 2010 (38) 19 Ozono 2000 Mortalidad Predicción de 2040 ↑Incrementocomunidades prematura niveles de del 0,01%urbanas del (0/00 de defunciones ozono con (mortalidad asureste de EEUU atribuibles modelos corto plazo)a ozono) utilizando datosdel Programa deEvaluación de CambioClimático de EEUU+ estimación de riesgorelativo utilizando datosde series temporales.CAFE (39) Unión Europea PM2,5 2000 Esperanza Proyecciones de 2020 ↓Se perderánREPORT, 2004* de vida (EV) emisiones en la 3,2 meses menosperdida por Unión Europea por persona (seexposición pasaría de 8,6 a 5,4a PM2,5meses de EVperdidos)España 2020 ↓Se perderán1,9 meses menospor persona (sepasaría de 5,1a 3,2 meses deEV perdidos)Reino Unido 2020 ↓Se perderán2,4 meses menospor persona (sepasaría de 6,9a 4,5 meses deEV perdidos)201

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDTabla 2. (continuación)Estudio Ámbito Contaminante Año de Impacto Método y Año de Predicciónterritorial referencia en salud predicción predicción de impactoevaluado de cambio en saludclimático (SRES)CAFE (39) Unión Europea Ozono 2000 Mortalidad Proyecciones de 2020 ↓Se pasaría deREPORT, 2004* prematura (nº emisiones en la 21.938 (2000)de defunciones Unión Europea a 16.291 (2020)atribuiblesa ozono)España2020 ↓Se pasaría de1.369 (2000)a 1.311 (2020)Reino Unido2020 ↓Se pasaría de1.926 (2000)a 1.468 (2020)Anderson et Reino Unido Partículas 1990 Mortalidad Modelos de 2030 ↓Descensoal, 2001 (32) (PM10) prematura circulación notableIngresos general +hospitalarios evaluaciónpor causa impactorespiratoria en salud.Ozono 1990 Mortalidad Ídem sin umbral 2030 ↑Se pasaría deprematura 12.240 (1990)a 13.550 (2030)Ingresos↑Se pasaría dehospitalarios 10.450 (1990)por causa a 11.570 (2030)respiratoriaOzono 1990 Mortalidad Ídem con umbral 2030 ↑PequeñoprematuraincrementoIngresoshospitalariospor causarespiratoriaCasimiro y Portugal Ozono – Exacerbaciones Cálculo de días 2020 ↑Calheiros (41) , 2002de asma y enf. con ozono altorespiratorias a partir de lasprediccionesmeteorológicasde los modelosclimáticosWest et Mundial, Ozono 2000 Mortalidad Distintos 2030 Defuncionesal (42) , 2007 dividido en prematura escenarios: prematuras10 regiones a) predicción A2; según escenarios:b) cumplimiento de la a) 500.000legislación actual; b) 190.000c) máxima c) 40.000reducción factible202

CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN SALUDMETEOROLOGÍA, CLIMA Y CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICAde las políticas energéticas dereducción de emisiones (43) es previsibleuna reducción de los niveles departículas (39) .Cabe esperar controles más estrictosde las emisiones de precursores deozono, partículas finas y otroscontaminantes a medida que crece laevidencia de los impactos adversos deestos contaminantes ambientalessobre la salud. Por lo tanto, la medidaen la que el cambio climático afecta lacalidad del ambiente dependeráparcialmente del control regulatorio delozono y las PM2,5.7.- VULNERABILIDAD A LOSEFECTOS DEL CAMBIO CLIMÁTICO YLA CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICALos efectos que el cambio climáticocause sobre la salud dependen en granmedida de una serie de condicionesque modulan la vulnerabilidad frente alas agresiones ambientales. Así, lavulnerabilidad de la población frente alcambio climático depende de tresgrupos de factores:a) factores individuales (Tabla 3)b) factores comunitarios, como laexistencia de sistemas deabastecimiento de agua, dedistribución de alimentos, desistemas de alerta y de servicios desalud pública, yc) factores geográficos: poblaciones enzonas costeras bajas, poblaciones enlos límites de las enfermedadestrasmitidas por vectores, poblacionesrurales alejadas de asistenciasanitaria, poblaciones urbanassometidas al efecto de isla térmica,etc. (44) .Tabla 3. Grupos de personas con mayor vulnerabilidad a la contaminación atmosférica y al cambio climáticoPersonas con peor salud:Personas alérgicas o atópicasLos ancianosLos niños y adolescentesGrupos con menores ingresos:los que padecen enfermedades cardiovasculares o respiratorias son másvulnerables a los efectos directos de las olas de calor o de la contaminaciónatmosférica.que presenten una sensibilidad especial a los contaminantes atmosféricos o adeterminados alérgenos que puedan verse alterados por el cambio climático.corren más riesgo de padecer enfermedades respiratorias y cardiovasculares ypresentan, en general, peores condiciones físicas o, incluso, menor capacidad deadaptación o respuesta.presentan un mayor riesgo de enfermedad o muerte debido a la falta de madurezde algunos sistemas, a su mayor actividad y su menor tamaño; por ello correnmás riesgo de padecer enfermedades respiratorias o alérgicas relacionadas con lacontaminación atmosférica.la pobreza aumenta el riesgo pues, entre otras razones, se tiene menos acceso asistemas adecuados de acondicionamiento de aire, se vive en zonas urbanas máscontaminadas, se posee menos información para evitar exposiciones a situacionesextremas.43. CEC. European energy and transport. Trends to 2030. KO-AC-02-001-EN-C. European Commission, Directorate General for Energy and Transport,Luxemburg 2003.203

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUD8.- GRUPOS DE POBLACIÓN MÁSVULNERABLES A LA CONTAMINACIÓNATMOSFÉRICADos poblaciones especialmentesusceptibles a los efectos de lacontaminación atmosférica son losniños y las mujeres embarazadas. Encomparación con los adultos, los niñospequeños presentan una vulnerabilidadespecial a los tóxicos ambientales. Estose debe, principalmente, a inmadurezfisiológica y a diferencias en laexposición. Además, hay que tener encuenta que, por ser la exposición enedades tempranas, los posibles efectosen salud van a tener más tiempo devida para manifestarse y, caso deocurrir, el daño será mayor en términosde años de vida perdidos o años conincapacidad. En el caso de loscontaminantes atmosféricos, en que laexposición ocurre vía inhalación, lavulnerabilidad es mayor debido a quelas vías aéreas y los alvéolos se estándesarrollando todavía. Junto a loanterior, los mecanismos de defensason todavía inmaduros. Por otro lado, elniño suele pasar más tiempo en elexterior que los adultos y, además, hayque tener en cuenta que los niños, entérminos relativos, inhalan el doble deaire que los adultos (45) .Un trabajo llevado a cabo con el objetode proporcionar información de basepara el desarrollo del Plan de acciónsobre medio ambiente y salud infantilen la Región Europea (46) informa que enEuropa, entre el 1,8 y el 6,4% de lasmuertes en niños de 0 a 4 años sondebidas a contaminación atmosféricaen ambiente exterior y un 3,6% a lacontaminación atmosférica interior.Aunque el impacto es mayor en lospaíses de Europa Oriental, los autoresdestacan que el efecto de los riesgosambientales en la salud de los niños esdetectable en todos los países deEuropa.Respecto al embarazo, estudiosepidemiológicos han demostrado laasociación de la exposición prenatal acontaminación atmosférica condiversos efectos relacionados con eldesarrollo fetal. Para el bajo peso alnacer y retraso en el crecimientointrauterino los resultados soncompatibles con una relación causal.Para el parto pretérmino es necesariocontar con mayor número de estudios,aunque las pruebas existentes sugierenque podría existir un vínculo causal.Para las malformaciones congénitas noexisten pruebas concluyentes queindiquen causalidad de lacontaminación atmosférica (47) . Existesuficiente evidencia que indica que laexposición a contaminaciónatmosférica durante el primer año devida se ha asociado con un incrementodel riesgo de mortalidad infantil demagnitud mayor que el riesgoencontrado para adultos (48) (47) .En una monografía de la OMS (49) se harevisado la literatura científica sobre elimpacto de la contaminaciónatmosférica en diferentes aspectos dela salud de los niños. Los trabajos44. IPCC 2001. Climate Change 2001. The Scientific Basis. [Edited by J.T. Houghton, Y. Ding, D.J. Griggs, M. Noguer, P.J. van der Linden and X, Dai].Cambridge (UK): Cambrige University Press.45. Schwartz J. Air pollution and children's health. Pediatrics 2004;113(4 Suppl):1037-43.46. Valent F, Little D, Bertollini R, Nemer LE, Barbone F, Tamburlini G. Burden of disease attributable to selected environmental factors and injury amongchildren and adolescents in Europe. Lancet 2004; 363:2032-9.47. Sram RJ, Binkova B, Dejmek J, Bobak M. Ambient air pollution and pregnancy outcomes: a review of the literature. Environ Health Perspect 2005;113:375-82.204

CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN SALUDGRUPOS DE POBLACIÓN MÁS VULNERABLES A LA CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICAcientíficos revisados indican que existeevidencia suficiente para inferircausalidad en la relación entre lacontaminación atmosférica y unaumento en la prevalencia e incidenciade tos y bronquitis. Existe menosevidencia para poder asegurar unarelación causal entre incidencia deasma y contaminación del aire engeneral, sin embargo sí existenpruebas más consistentes respecto asu relación con el aumento en lafrecuencia de urgencias e ingresos porasma. También existen pruebassuficientes para la relación causal de lacontaminación con la exacerbación desíntomas como las sibilancias y la tos.La mayoría de estos efectos serelacionan con contaminantesderivados de las emisiones del tráfico,como las partículas y el dióxido denitrógeno, así como con el ozono.En España, el Proyecto INMA (Infanciay Medio Ambiente.www.proyectoinma.org) es una red degrupos de investigación que pretende,mediante una metodología en común,relacionar las exposiciones pre ypostnatales a contaminantesambientales, en el aire, el agua y losalimentos, con los posibles efectos enla salud de los niños, incluyendo sucrecimiento y desarrollo. El proyectoconsiste en un estudio de cohortes debase poblacional con unos 4.000 paresde mujeres y sus hijos, a los que sesigue durante la gestación y la infanciade los niños (Figura 8). Las mujeres sereclutan en varios lugares, formando unconjunto de cohortes, lo que permitetener representación de diferentespuntos de la geografía española. Lasáreas que participan con cohortes demadres y niños son: Flix (Ribera deL’Ebre), Menorca, Granada, Valencia,Sabadell, Asturias y Gipuzkoa. De todasellas, las tres primeras ya se habíanformado en el momento de iniciar laRed INMA (cohortes previas), mientrasque el resto comenzó con posterioridad(cohortes nuevas). Entre lasexposiciones ambientales a estudio enel proyecto se encuentra la evaluaciónde la exposición a contaminantesatmosféricos durante el embarazo y lainfancia y su posible repercusión sobrela salud (50) . Los primeros resultadossobre los efectos de la contaminaciónatmosférica indican que la exposición acontaminación atmosférica durante elembarazo se asocia con un menor pesoal nacer (51) , así como con un retraso enel crecimiento fetal (15) .Junto a los niños y las mujeresembarazadas existen otros grupos depoblación que tienen un riesgo mayorde padecer los efectos causados por lacontaminación atmosférica. Entre ellosse encuentran las personas conenfermedades respiratorias, como elasma, la bronquitis crónica o elenfisema, los que padecenenfermedades cardiovasculares odiabetes, y, en general, las personas deedad avanzada que padezcan algunaenfermedad crónica. También se haencontrado un riesgo mayor frente a lacontaminación del aire de las personasque trabajan en el exterior o en lugaresdonde se está expuesto a emisiones de48. Lacasaña M, Esplugues A, Ballester F. Exposure to ambient air pollution and prenatal and early childhood health effects. Eur J Epidemiol. 2005; 20:183-99.49. WHO-European Region. Effects of air pollution on children's health and development - a review of the evidence. Copenhagen: WHO-European Region,2005.50. Esplugues A, Fernandez-Patier R, Aguilera I, Iniguez C, Garcia Dos SS, Aguirre AA et al. Exposición a contaminantes atmosféricos durante el embarazo ydesarrollo prenatal y neonatal: protocolo de investigación en el proyecto INMA (Infancia y Medio Ambiente). Gac Sanit. 2007; 21:162-71.51. Aguilera I, Guxens M, Garcia-Esteban R, Corbella T, Nieuwenhuijsen MJ, Foradada CM et al. Association between GIS-based exposure to urban airpollution during pregnancy and birth weight in the INMA Sabadell Cohort. Environ Health Perspect. 2009; 117:1322-7.205

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDcontaminantes, como por ejemplo, encalles muy contaminadas odeterminadas industrias. Por otro lado,diferentes estudios han descrito que laspersonas de nivel económico más bajopadecen más los efectos de lacontaminación atmosférica. No estátotalmente dilucidado si dicho mayorriesgo se debería a una mayorexposición (por el trabajo, por vivir enzonas más contaminadas, porcaracterísticas de la vivienda), o si sedebería a un mayor efecto debido a unainteracción con otros factores como unapeor alimentación u otros hábitos devida (actividad física, alcohol, tabaco).En el ámbito de la salud laboralalgunas profesiones o puestos detrabajos estarán más expuestos a losefectos de la contaminaciónatmosférica en relación al cambioclimático:a) personas que trabajen al aire libre enlugares con alta exposición solar y enzonas cercanas a emisiones decontaminantes atmosféricos(exposición por ozono);b) puestos de trabajos en interiores oexteriores expuestos a emisiones departículas finas;c) trabajadores con enfermedad crónicade tipo cardiovascular, respiratoria orenal.Hasta la fecha se había tenido poco encuenta el posible impacto del cambioclimático en la salud ocupacional. En laactualidad se esta desarrollando elprograma Hothaps para la investigacióny prevención de los problemasrelacionados con las exposicioneslaborales a altas temperaturasrelacionadas con el cambio climático (52) .El programa pretende proporcionarnuevas pruebas científicas deevaluación de los posibles impactosnegativos sobre la salud laboral aescala local, regional y mundial.También pretende identificar y evaluarlas intervenciones preventivas endiferentes contextos sociales yeconómicos. En el programa Hothapsse incluyen diferentes partes delmundo en los que la exposición a latemperatura excede los límites deestrés fisiológico que podrían afectar alos trabajadores. Esto ocurrehabitualmente a temperaturas porencima de 25 °C. Los trabajadores delos países tropicales con rentas bajas omedias son especialmente vulnerablesya que a la temperatura elevada sedebe sumar un trabajo intenso, laradiación solar y ausencia de ambientesclimatizados cuando se trabaja eninteriores. Si la intensidad del trabajo semantiene, cuando las condicionesambientales son adversas puede llevara un golpe de calor o, incluso a lamuerte. Por ello, se deben establecermedidas preventivas que eviten elriesgo para la salud de los trabajadoresy también para su productividad. Losresultados del programa Hothapspueden ser de gran utilidad para laevaluación de la exposición al calorrelacionada con el cambio climático enlos lugares de trabajo y su impacto enla salud laboral y la productividad, quepodrán ser utilizados en la próximaevaluación del GrupoIntergubernamental sobre el CambioClimático (IPCC) del año 2013.52. Kjellstrom T, Gabrysch S, Lemke B, Dear K. The 'Hothaps' programme for assessing climate change impacts on occupational health and productivity: aninvitation to carry out field studies. Glob Health Action. 2009 Nov 11;2.206

CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN SALUDGRUPOS DE POBLACIÓN MÁS VULNERABLES A LA CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA9.- ACCIONES PARA PREVENIR ELIMPACTO DE LOS EFECTOS DE LACONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICARELACIONADA CON EL CAMBIOCLIMÁTICO: BENEFICIOS CONJUNTOSDE LAS POLÍTICAS DE MITIGACIÓNLas principales respuestas en materiade salud pública a los posiblesimpactos del cambio climático sobre lasalud son la mitigación y la adaptación.Hay que recordar que los mecanismosfisiológicos para disminuir lasusceptibilidad al ozono y a otroscontaminantes ambientales sonlimitados (28) . Por lo tanto, si los estudioscon modelos avanzados continúanpreviendo concentraciones más altasde ozono en el aire ambiente, serequerirán medidas de adaptación oprevención de los efectos, tales comolos sistemas de información y alerta ala población y al sistema sanitario.Pero, fundamentalmente, se requeriránreducciones rápidas de las emisionesgeneradas por la quema decombustibles fósiles para proteger lasalud de las generaciones actuales yfuturas.Los gases que causan el calentamientoglobal provienen principalmente deemisiones causadas por actividadeshumanas. Dichos gases proceden enuna parte importante del uso de laenergía para el trasporte, la industria,de la construcción de edificios y sumantenimiento, y de la agricultura yusos del suelo. Las acciones parareducir la emisión de gases con efectoinvernadero, así como para obtener laenergía de fuentes renovables y máslimpias comportaran beneficios para lasalud al reducir el impacto, tanto de lacontaminación atmosférica, como delcambio climático (53) .La reducción de emisiones de gasescontaminantes, al tener un origencomún al de los gases con efectoinvernadero, tendría un efectobeneficioso sobre la emisión de CO2 yotros gases a la atmósfera. Elloredundaría en una ralentización delcalentamiento global. El uso máseficiente de la energía y la introducciónprogresiva de energías limpiascomportará una reducción en lautilización de combustibles fósiles y,por consiguiente, una reducción en laemisión de SO2, CO y NO2 (54) . Lasacciones para reducir las emisiones degases con efecto invernadero puedenconducir muy probablemente a mejorasen la salud de la población.En un artículo que apareció en la revistaLancet durante las discusiones acercadel contenido del tratado de Kyoto (55) serealizó una evaluación del impacto ensalud que tendría la adopción depolíticas de control de las emisionessobre la salud de las poblaciones, en elcorto plazo, es decir, sin esperar a verlas consecuencias de la mitigación delcambio climático. En dicho trabajo secomparaba lo que ocurriría, por lo querespecta a los efectos relacionados conla exposición a partículas ensuspensión, si las políticas energéticasmundiales continuaban como hasta1997 o cambiaban a un escenario depolíticas de control de las emisionespara evitar el calentamiento mundial.(53)Younger M, Morrow-Almeida HR, Vindigni SM, Dannenberg AL. The built environment, climate change, and health: opportunities for co-benefits. Am JPrev Med. 2008 Nov;35(5):517-26.(54)Ballester F. Contaminación atmosférica, cambio climático y salud. Rev Esp Salud Publica. 2005 Mar-Apr;79(2):159-75.(55)Working Group on Public Health and Fossil-Fuel Combustion. Short-term improvements in public health on fossil-fuel combustion: an interim report.Lancet 1997;350:1341-49.207

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDSegún las estimaciones obtenidas enese trabajo, desde el año 2000 al 2020,el impacto relacionado con la diferenciade exposición a partículas podría ser deuna reducción de 700.000 muertesanuales.Más recientemente, como vimosantes (42) , West et al. han estimado quela implementación de las tecnologíasmás avanzadas junto con los esfuerzospara limitar las emisiones deprecursores de ozono podría ahorrarmás de 450.000 defuncionesprematuras en todo el mundo.Estos resultados ilustran los beneficiosque a escala local y cercana en eltiempo tendrían las políticas dereducción de las emisiones de gasesque provocan el calentamiento global.Estas cifras, sin embargo, deben servaloradas con precaución y tomadasúnicamente como indicativas, dadas lasasunciones y dudas existentes a la horade realizar las estimaciones. Noobstante, queda demostrado que eluso de fuentes renovables de energíapuede ayudar en el proceso dereducción de las emisiones al tiempoque pueden constituir una fuenteasequible de energía para un númeroimportante de población que ahora notiene acceso a energías limpias (56) .Las estrategias de transporte, medioambiente y salud con la promoción deluso de la bicicleta y caminar comomedio de trasporte comportará unincremento del ejercicio físicomoderado en un gran segmento de lapoblación con hábitos de vidasedentarios, que tendrá unarepercusión favorable sobre su salud.La actividad física tiene efectosbeneficiosos para la salud a todas lasedades tanto en hombres como enmujeres, reduciendo el riesgo deenfermedad cardiovascular, diabetes,ciertos cánceres, la obesidad y lahipertensión (57) (58) . El efecto beneficiosode la actividad física se puede obtenerpor hacer ejercicio físico específico oen las actividades de la vida cotidianacomo ir andando o en bicicleta altrabajo, o a las actividades de ocio (59) .Esto es porque este beneficio seobtiene ya al realizar aproximadamente30 minutos de actividad físicamoderada. Si se tuviera en cuenta esteimpacto beneficioso en salud entérminos de coste-beneficio en laspolíticas de transporte, andar e ir enbicicleta podría llegar a cambiar lasdecisiones en estas políticas.10.- NECESIDADES DEINVESTIGACIÓNEl estudio de los posibles efectos delcambio climático requerirá un granesfuerzo que ya ha comenzado en todoel mundo. En el campo concreto de losposibles efectos de la contaminaciónatmosférica relacionados con el cambioclimático las necesidadesfundamentales van desde las deámbito internacional hasta lasaplicables a nivel nacional.56. McMichael AJ, Githeko AK. Human health. En: McCarthy JJ et al, eds(2001). Climate change. IPCC, WG II, TAR, 9.7.1.57. Gutiérrez-Fisac JL, Royo-Bordonada MA, Rodríguez-Artalejo MA. Riesgos asociados a la dieta occidental y al sedentarismo: la epidemia de la obesidad.Gac Sanit 2006; 40(supl 1);48-54.58. Haines A, McMichael T, Anderson R, Houghton J. Fossil fuels, transport, and public health. Policy goals for physical activity and emission controls pointthe same way, BMJ 2000;321: 1168-9.59. Matthews CE, Jurj AL, Shu XO, Li HL, Yang G, Li Q, Gao YT, Zheng W. Influence of exercise, walking, cycling, and overall nonexercise physical activity onmortality in Chinese women. Am J Epidemiol. 2007;12:1343-50.208

CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN SALUDNECESIDADES DE INVESTIGACIÓNEn el ámbito internacional esimprescindible avanzar en lamodelización de la calidad del aire en elfuturo en un clima cambiante conmétodos que permitan capturar elrango de incertidumbres en el futuroimpacto. Los potentes sistemas decomputación actual permiten obteneren un día lo que hace 5 años costabauna semana (34) . Estos avancespermitirán el análisis en una escalatemporal y espacial más fina, demanera que se puedan estudiar lasinteracciones de los cambios del climay la calidad del aire sobre poblacionesconcretas. El desarrollo de sistemas devigilancia que incluyan loscomponentes de salud, meteorología,calidad del aire, pólenes y otrosaeroalérgenos deberían utilizarse paraexaminar los posibles impactos en elfuturo del cambio climático y lasalteraciones que produzca en la calidaddel aire.Más concretamente en el ámbitoespañol las necesidades deinvestigación son:• Establecer sistemas de vigilancia ymonitorización que incluyaninformación meteorológica, decalidad del aire, de salud ysociodemográfica adecuadas con elfin de detectar cambios tempranos ypoder obtener datos para otrosestudios.• Llevar a cabo estudios epidemiológicospara valorar el impacto del ozono,partículas finas y otros contaminantesrelacionados con la variabilidadclimática y sus tendencias sobre lasalud. Dichos estudios deberían aportarpruebas sobre los efectos de dichoscontaminantes incluyendo la relacióndosis-respuesta y los factores quepueden modificar su efecto (mayorsusceptibilidad en unos grupos depersonas, factores protectores, comopor ejemplo el aumento de lacapacidad antioxidante por medio de ladieta).• También sería necesario llevar a caboestudios epidemiológicos, o deevaluación de impacto en salud, quevaloraran los posibles beneficios delas acciones para mitigar el cambioclimático.• Desarrollar modelos para lapredicción de los posibles efectos ensalud de los cambios previstos encuanto al clima y la calidad del aire.Dichos modelos deberían incluirprevisiones en cuanto a lastendencias futuras en contaminaciónatmosférica, cambios en lascaracterísticas de la población yvariaciones en los fenómenosmeteorológicos y climáticos. Estaspredicciones deberían ser validadasde manera continuada, mediante suconfrontación con los datos delsistema de vigilancia.• Otro aspecto importante a investigardebe ser la valoración del diferenteimpacto en subgrupos de lapoblación dependiendo de lascaracterísticas demográficas osocioeconómicas.• Por último, se debería considerar laeficiencia de los sistemas devigilancia o de alerta en la prevencióndel impacto de los cambiosmeteorológicos o de calidad del aire.209

3.1.7. POLEN Y CAMBIO CLIMÁTICO.EFECTOS EN LA SALUD1.- INTRODUCCIÓNEl polen y las esporas aerovagantesson en el momento actual unproblema de salud, sobre todo en lasáreas urbanas de los paísesdesarrollados, donde cada vez sonmás frecuentes las reaccionesalérgicas con distintos grados deseveridad: desde rinitis y conjuntivitishasta crisis asmáticas. La estrecharelación existente entre la produccióny emisión de polen por las plantas conlas condiciones meteorológicas y sudispersión en la atmósfera, nos danidea a la hora de identificar la probablealteración de estos procesosnaturales, como uno de los principalesefectos indirectos del cambioclimático en la salud pública.El aumento de la temperatura de lasuperficie terrestre, tal comopronostican los escenarios del cambioclimático, favorecería el crecimiento delas plantas, del mismo modo que lamayor presencia de dióxido de carbonoen la atmosfera podría actuar comofertilizante de las mismas. Estascondiciones podrían alterar lasemisiones polínicas, elevándose lasconcentraciones máximasatmosféricas, así como producirseperiodos de polinización másduraderos, como consecuencia deladelanto de las fechas de inicio de lapolinización. Además, los inviernos mássuaves posibilitarían mayor presenciaatmosférica de los tipos polínicosinvernales. Por otra parte, no solo seincrementaría la producción polínicasino que también se acrecentaría lacapacidad alergénica de los granos depolen, según muestran algunosestudios.El reino vegetal está especialmentedotado para la adaptación ycolonización de medios desfavorables,por lo que los cambios climáticosregionales conllevarían la posibilidad decambios en la distribución geográficade las plantas productoras de polenalergénico, cambiando los mapas deexposición de la población sensible aalérgenos y tipos polínicos nohabituales en su medio.La contaminación atmosférica es otroefecto indirecto previsto en losescenarios del cambio climático comoconsecuencia de la mayor emisión departículas en un clima más seco y conmayores probabilidades de incendiosemisores de partículas. En unescenario en que se pronosticanmayores concentraciones de ozono, uncontaminante secundario que requierede radiación solar y altas temperaturaspara su generación, podría producirseun aumento de la sensibilización deestos pacientes. La literaturaespecializada ha dejado constancia dela existencia de efectos sinérgicosentre la contaminación química de laatmósfera y la presencia de polenalergénico, exacerbándose el asma yotros trastornos respiratorios.Todas estas posibilidades sonperfectamente plausibles, aunque laescasa disponibilidad de datos deseries históricas largas no permitaverificarlas. Además, hay muchasvariables convergentes que no se hanpodido evaluar convenientemente,tales como el mayor uso de especiesalergénicas como plantasornamentales, el modo de vida urbano,el efecto combinado con otrasexposiciones, etc. Es decir que, pese aque hay diversos estudios que apuntanen este sentido, los resultados enconjunto no se pueden considerar porel momento como concluyentes.210

POLEN Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDINTRODUCCIÓNNo obstante, el principio de precauciónobliga a ser especialmente vigilantecon esta amenaza potencial,claramente enunciada en losescenarios del cambio climático.Una dificultad para ello surge delhecho de que el contenido de polenen la atmósfera no está, ni puedeestar, regulado medianteinstrumentos legales, como ocurrecon la contaminación atmosférica,puesto que se trata de una emisión engran parte natural. La parte noestrictamente natural como es la de laflora ornamental sí puede ser reguladao reconducida a través de lapromoción del uso de especiesmenos alergénicas. Pero másimportante que el control de lasemisiones son las medidas de mejorae innovación de los sistemas deinformación, vigilancia e investigación,en las que se han de centrar losesfuerzos necesarios para combatirlos efectos del cambio climático. Paraafrontar estas medidas hay que partirdel conocimiento que nos aporta laciencia en el momento presente, quees lo que se analiza con detenimientoen las páginas siguientes antes dedefinir, posteriormente, qué es lo quese debe y se puede hacer.2. EVIDENCIA CIENTÍFICA SOBRE ELIMPACTO DEL POLEN ATMOSFÉRICOEN LA SALUD HUMANADe entre la variedad de partículasbiológicas presentes en el aire querespiramos, dos tipos, el polenprocedente de las plantas con flores ylas esporas generadas por diversoshongos saprófitos (mohos) quedegradan la materia orgánica, son losprincipales responsables de lostrastornos alérgicos ocasionados porinhalación de aeroalérgenos. El impactonegativo que su presencia atmosféricatiene en la salud humana esimportante, ya que un elevadoporcentaje de la población, sobre todoen los países desarrollados, sufreafecciones alérgicas causadas porellos.Las dos principales afeccionesalérgicas asociadas con la exposición apolen y esporas de hongos son la rinitisalérgica y el asma, que suponen unimportante problema de salud con ungran coste económico. Según datospublicados en su web por la AmericanAcademy of Allergy Asthma &Immunology (AAAAI), en los EstadosUnidos la rinitis alérgica afecta a unporcentaje comprendido entre el 10% yel 30% de los adultos y hasta el 40%de los niños. En Europa, según elrecientemente publicado informe ARIA(2008) (1) , las cifras de prevalencia de larinitis alérgica, oscilan entre el 17% deItalia y el 28,5% de Bélgica, con valoresmedios aproximados del 25%.En España, los resultados del estudioepidemiológico observacional(ALERGOLÓGICA-2005) realizadosobre una amplia muestra de pacientesalérgicos (2,3) pusieron en evidencia quela manifestación más frecuente es larinitis alérgica (RA), que afecta al 55%de los mismos; en muchos casos la RA1. Bousquet J, al. -2008- Allergic Rhinitis and its Impacto on Asthma (ARIA) 2008. Allergy 63(Supp.86): 7-160.2. Navarro A, Colás C, Antón E, Conde J, Dávila I, Dordal MT, Fernández-Parra B, Ibáñez MD, Lluch-Bernal M, Matheu V, Montoro J, Rondón C, Sánchez MC,Valero A & Rhinoconjunctivitis Committee of the SEAIC. -2009- Epidemiology of Allergic Rhinitis in Allergy. Consultations in Spain: Alergológica-2005. JInvestig Allergol Clin Immunol 19(Suppl. 2): 7-13.3. Quirce S. -2009- Asthma in Alergológica-2005. J Investig Allergol Clin Immunol 19(Suppl. 2): 14-20.211

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDFigura 1. Distribución de las concentraciones medias diarias (valorpromedio para las 11 estaciones de la Red PalinoCAM) en mayo de2009, del polen de gramíneas, olivo, plantago y polen total.Figura 2. Distribución de las concentraciones medias diarias (valorpromedio para las 11 estaciones de la Red PalinoCAM) en febrero2009, del polen de ciprés y polen total.Figura 3. Distribución de las concentraciones medias diarias (valorpromedio para las 11 estaciones de la Red PalinoCAM) en marzo de2009, del polen de ciprés, de plátano de paseo y polen total.se asociaba a conjuntivitis (65%) y enmenor medida a asma (37%). El polenatmosférico fue el principal alérgeno(51%), seguido de los ácaros (42%). Laprevalencia del asma fue del 28%,inferior al 35% observada en estudiosanteriores (Alergológica 2002). Entrelos pacientes asmáticos el porcentajemayor estaba sensibilizado al polen(43,8%), el 41,4% a ácaros y el 19,6%a epitelios de animales. En ambasenfermedades el polen atmosférico fueel principal agente etiológico. Entre losalérgicos al polen, es más frecuenteestar sensibilizado a varios tiposdiferentes de polen (polisensibilización,55%) que a un solo tipo(monosensibilización, 45%).Considerando diversos factoresambientales, como la zona deprocedencia de los pacientes, seencontró una mayor incidencia de la RAen los pacientes de zonas semiurbanas(60%), que en los de zonasurbanas (55%) o rurales (51%). De lospacientes con asma el 63% residía enzonas urbanas, el 17,8% en zonassemiurbanas y el 19% en zonasrurales. Estos datos vienen a corroborarlo que otros estudios ya habían puestoen evidencia, que la urbanización, losaltos niveles de las emisionesproducidas por los coches y un estilode vida occidentalizado estáncorrelacionados con una mayorincidencia de las afecciones alérgicasrespiratorias.En general, los estudiosepidemiológicos revelan un fuerteincremento de las afeccionesrespiratorias causadas poraeroalérgenos en las últimas décadasdel siglo XX. Sin embargo en algunospaíses, como Estados Unidos, pareceque las cifras se han estabilizado en losúltimos años; o incluso, comoevidencia ALERGOLÓGICA-2005 para212

POLEN Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDEVIDENCIA CIENTÍFICA SOBRE EL IMPACTO DEL POLEN ATMOSFÉRICO EN LA SALUD HUMANAEspaña, el porcentaje de asmáticos hadescendido respecto al estudioanterior.En un reciente estudio (4) se analizaronlas sensibilizaciones al polen conpruebas cutáneas (skin prick test) enpoblación madrileña de 4-79 años, enlas que el principal aeroalérgeno fue elde polen de gramíneas (85,1% de loscasos y 47,6% de los controles),seguido por el olivo (82,8% y 49,0%) yel plantago (70,0% y 37,9%). Estostipos polínicos coincidensimultáneamente en el aire de laEspaña interior y mediterránea durantelos meses de mayo y junioprincipalmente (Figura 1). Acontinuación se sitúa el polen de ciprés(65,6% y 37,8%), importanteaeroalérgeno en el periodo invernal deenero a marzo (Figura 2) y el de plátano(53,7% y 26,6%), durante el mes demarzo o abril, según el año (Figura 3).Según la Encuesta de MorbilidadHospitalaria del Instituto Nacional deEstadística, durante el año 2006 seprodujeron en España 26.696 ingresoshospitalarios por asma, lo querepresenta una tasa promedio de 60ingresos por cien mil habitantes al año.A partir de esta fuente de informaciónse pudo representar la fecha dehospitalización, visualizando laestacionalidad de los ingresos porasma para cada una de las provincias.Destaca el pico estacional de lasprovincias ubicadas en la zona centro:Guadalajara, Madrid, Toledo, Valladolid,Salamanca y Badajoz. En todas ellas elmáximo número de ingresos de 2006se produjo durante los meses de mayoy junio, en coincidencia con la estaciónpolínica de las gramíneas. Sonterritorios en cuya vegetación estánampliamente representadas lascomunidades con gramíneas (pastizalesy herbazales anuales nitrófilos yruderales) y su clima se caracteriza porla escasa pluviosidad y un paso muyrápido del frío al calor que provoca unperiodo de floración muy breve, por loque la eclosión de polen al medioambiente se produce muyabruptamente. Estos resultados nosdan una idea de la carga deenfermedad, es decir, de la cantidad decrisis de asma que podría inducir laelevada concentración atmosféricaestacional de gramíneas en España.3. PRINCIPALES TIPOS POLÍNICOSALERGÉNICOS EN ESPAÑAEl contenido alergénico de la atmósfera(polen, esporas y sus alérgenos)depende sobre todo de la vegetación(producción y emisión) y del clima(dispersión, sedimentación,resuspensión) y por lo tanto varía con lageografía. En el periodo 1990-2010, seha producido un gran desarrollo deestudios aerobiológicos sobreaeroalérgenos y de estudiosepidemiológicos y clínicos sobrepolinosis y alergia a esporas fúngicas,que han proporcionado abundanteinformación sobre la presenciaatmosférica y la prevalencia de lostipos polínicos y las esporas fúngicasmás alergénicas. Los tipos de polen yesporas fúngicas responsables desintomatología alérgica son solo unospocos, de los muchos presentes en elaire que respiramos.El polen procedente de las gramíneases la principal causa de polinosis en4. Galán I, Prieto A, Rubio M, Herrero T, Cervigón P, Cantero JL, Gurbindo MD, Martínez MI, Tobías A. -2010- Association between airborne pollen andepidemic asthma in Madrid, Spain: a case-control study. Thorax 65(5): 398-402.213

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDtodo el mundo. En Europa causasíntomas en el 80% de los alérgicos alpolen. De los tipos polínicos arbóreos,los más alergénicos son abedul (Bétula)en el norte, centro y este de Europa yolivo (Olea europaea L) y tambiénciprés (Cupressus) en la regiónmediterránea (5) . En España el 35% delos pacientes alérgicos al polen lo son apolen de las gramíneas, el 30% al olivo,el 10% achenopodiacéas/amarantáceas,el 9% a cupresáceas/taxáceas, el 8% aPlatanus (Plátano de sombra o plátanode paseo), y un 7% a otros tipos depolen (Salsola, Artemisia, Parietaria) (2,3) .Las esporas fúngicas mas alergénicasson Alternaria y Cladosporium,presentes en la atmósfera durante todoel año, aunque la primera es másabundante a comienzos del verano, y lasegunda presenta dos picos enprimavera y verano. En España, elporcentaje de asmáticos sensibilizadosa los alérgenos de Alternaria yCladosporium es del 8% (Alergológica2005).La presencia del polen en la atmósferaestá condicionada en gran medida por laépoca de floración de las plantasproductoras, por lo que a lo largo delaño varían los tipos de polen presentesen el aire que respiramos y suconcentración. En invierno, el alérgenoambiental más importante es el polende cupresáceas, sobre todo en losmeses de febrero y marzo. En lasegunda quincena de marzo o la primerade abril florece el plátano de sombra, ylos niveles atmosféricos de este polenaumentan bruscamente. El mes demayo suele ser el de mayor riesgo paralos alérgicos al polen, pues coinciden lostipos polínicos más alergénicos,gramíneas, olivo, plantago, rumex.A partir de junio o julio, dependiendo delas regiones y de la meteorología,descienden bruscamente los nivelesatmosféricos de polen, hasta el otoño,época en la que hace su aparición en laatmosfera el polen procedente deChenopodiacea/Amaranthaceae,Artemisia y Casuarina (donde secultiva), que nunca alcanzanconcentraciones muy elevadas, y quepueden ocasionar polinosis otoñalesque afectan, en general, a un pequeñoporcentaje de los alérgicos al polen.Tipo polínico Poaceae(= Gramíneas)A esta familia pertenecen cerca de 650géneros, con casi 9.000 especies, ensu mayoría plantas perennes,herbáceas, con tallos generalmentesimples, redondos, huecos y divididosen nudos y entrenudos. Muchas sonhierbas espontáneas que crecen en losterrenos baldíos y bordes de caminos.Otras se presentan en céspedesregados de parques y jardines, a vecessubespontáneas o escapadas decultivos. Los géneros más importantescomo emisores de polen alergénicoson: Agrostis, Alopecurus,Anthoxanthum, Cynodon, Dactylis,Festuca, Holcus, Lolium, Paspalum,Phleum, Poa y Trisetum.Las gramíneas, en general, son plantasde polinización anemófila que florecensobre todo durante la primavera y elverano. Producen gran cantidad depolen que en ocasiones se dispersa alargas distancias, pero sobre todo en laatmósfera de la zona próxima al foco deemisión. Su época de presencia5. D'Amato GL, Cecchi S, Bonini C, Nunes I, Annesi-Maesano H, Behrendt G, Liccardi T, Popov P. van Cauwenberge -2007- Allergenic pollen and pollenallergy in Europe. Allergy: 62: 976-90.214

POLEN Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDPRINCIPALES TIPOS POLÍNICOS ALERGÉNICOS EN ESPAÑAatmosférica es larga, de febrero anoviembre, pero el periodo de mayorincidencia se extiende de abril a julio.Las concentraciones máximas diariassuelen producirse en mayo o junio,menos en Galicia y la cornisa cantábrica,donde se alcanzan a finales de junio o alo largo de julio. El polen de gramíneases más abundante en el noroeste ynorte de la península (Extremadura,Lugo), que en el sur y en el este (losmínimos corresponden a Cartagena yAlmería). Las concentraciones máximasdiarias suelen estar comprendidas entrelos 30-500 granos/m 3 aunqueexcepcionalmente, en algunaslocalidades y años, se ha superado estacifra.Es importante la falta de acuerdo a la horade fijar la concentración umbral capaz dereactivar a la mayoría de los pacientespolínicos, variando esta entre los 10 y los50 granos/m 3 de unos estudios a otros.Los esfuerzos por establecer la relacióndosis respuesta y detectar un nivelumbral, chocan con una serie delimitaciones que son comentadasampliamente por algunos autores (6) .Tipo polínico Cupressaceae /TaxaceaeEn este tipo polínico se incluye el polenproducido por todas las plantas quepertenecen a las familias Cupressaceae,Taxaceae, Cephalotaxaceae yTaxodiaceae. Se trata de árboles oarbustos resinosos, siempre verdes,muy utilizados como plantasornamentales y para la formación debarreras o setos. En nuestro país lostaxones cultivados más frecuentes sonlas diferentes especies de cipreses(Cupressus sp.), el híbrido xCupressocyparis leylandii (Jackson &Dallimore) Dallimore, Thuja orientalis L.[= Platycadus orientalis (L.), Calocedrusdecurrens (Torr.) Florin y Chamaecyparislawsoniana (Al. Murray) Parl. Del restode familias que aportan polen a estetipo, se cultivan Cephalotaxus fortuneiHook y C. harringtonia (Forbes) Koch,Taxus baccata, L. y Torreya nucifera (L.)Siebold & Zucc; de las taxodiacéasCryptomeria japonica, profusamenteutilizada.Las cupresáceas son de polinizaciónanemófila. En España su polen estápresente en la atmósfera durante todoel año, aunque con valores muy bajosdurante el periodo de julio a octubre.Las concentraciones mayores seproducen durante el mes de febrero ycon menos frecuencia en enero omarzo. No es raro que algunos años yen algunas estaciones se registrenconcentraciones altas ya en los mesesde noviembre y sobre todo diciembre,coincidiendo siempre con periodos detiempo seco y soleado.A pesar de la diversidad de especiesincluidas en el tipo polínicoCupressaceae, la mayoría del polenrecogido pertenece al géneroCupressus. La alta incidencia de estetipo polínico en la atmósfera de lasciudades es debida al gran uso que sehace de sus especies con finesornamentales.Respecto a las concentracionesatmosféricas capaces de inducir alergiatenemos los siguientes datos (7) :6. Galán Labaca I, Cervigón Morales P. -2009- Epidemiología del asma primaveral por polen de gramíneas. In: Quirce S, Quiralte J. (Eds.). Las bases alérgicasdel asma. Capíitulo VI: 67-77. MRA ediciones.7. Belmonte J, Canela M, Guardia R, Guardia RA, Sbai L, Vendrell M, Cariñanos P, Díaz de la Guardia C, Dopazo A, Fernández D, Gutiérrez M, Trigo MM. -2000- Aerobiological dynamics of the Cupressaceae pollen in Spain 1992-1998. Polen 10: 27-38.215

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUD• Concentraciones diarias inferiores a20 granos de polen/m 3 . No se esperaque produzcan reacciones alérgicas.• De 20 a 100 granos de polen/m 3 . Podríanocasionar problemas en pacientesmuy sensibilizados.• Por encima de los 100 granos depolen/m 3 . El polen ocasiona claramenteuna respuesta alérgica.En las localidades donde abunda elpolen de Cupresáceas puedensuperarse los 100 granos de polen/m 3entre 15 y 45 días, dependiendo de losaños.De alergenicidad media o baja, esresponsable de polinosis invernales enlos países mediterráneos de Europa (5) .Alérgenos de diversos géneros de estetipo polínico (Cupressus, Juniperus,Thuja, Taxus, Cryptomeria), presentanreactividad cruzada. En España, losdatos de sensibilización a este tipopolínico, varían del 1% en Zaragoza yVigo, al 35% de Córdoba. Lasdiferencias obedecerían más a lasdificultades de estandarización de losextractos que a diferencias reales deprevalencia de esta polinosis (8) .Los alérgicos al polen de Cupresáceaspresentan sobre todo rinitis yconjuntivitis y con poca frecuenciaasma. Parece que la sensibilización aeste tipo polínico ha sido subestimada,ya que los síntomas, en época invernal,pueden malinterpretarse comoinfecciones virales o trastornosintrínsecos. Por otro lado, hayevidencias de que el aumento del polenen la atmósfera, lleva aparejado elincremento de la polinosis aCupresáceas.Tipo polínico OleaSe incluye en este tipo polínico elpolen producido por los olivos, Oleaeuropaea L. Tanto el olivo silvestre oacebuche, como el cultivado, viven entodas las regiones del Mediterráneo yzonas próximas. Se encuentran enBaleares y en la Península.Indiferente edáfico, aguanta muy bienel calor, pero es sensible al frío.También se utiliza como árbolornamental. Parece ser que olivo yacebuche son plantas de polinizaciónmixta, anemófila (predominante) ysecundaria por insectos.El polen de olivo se detecta en laatmósfera de España desde abrilhasta comienzos de julio y soloalgunos años comienza a aparecer enlos últimos días de marzo. El mes demayor incidencia suele ser mayo, conmenos frecuencia junio y raramenteabril. El polen de olivo puede alcanzarconcentraciones atmosféricaselevadas, sobre todo en las zonasolivareras de Andalucía. En algunaszonas de Córdoba y Jaén lasconcentraciones medias diariaspueden superar los 1.000 granos depolen por metro cúbico de aire ydurante más de treinta días lasconcentraciones diarias superan los50 granos/m 3 . Las concentracionesatmosféricas de este polen puedenpresentar amplias variacionesinteranuales.La alergenicidad del polen de olivo esmuy alta. Es uno de los aeroalérgenosmás importantes en los paísesmediterráneos de Europa (5) y presentareactividad cruzada con el polen de otrasoleáceas. En las zonas de altaexposición a este polen el porcentaje de8. Luengo Sánchez O. -2002- Cupresáceas. Cupressaceae. In: Polinosis. Polen y alergia. MRA ediciones S. L. Laboratorios Menarini S. A. Barcelona (España),pp. 139-42.216

POLEN Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDPRINCIPALES TIPOS POLÍNICOS ALERGÉNICOS EN ESPAÑAsensibilización en los pacientes polínicossuele ser del 30-40%, asociada en un80% a otros tipos de polen.Tipo polínico PlatanusAl tipo polínico Platanus se adjudicanlos granos de polen producidos por lasdistintas especies del género queincluye unas 6-7 especies de grandesárboles caducifolios que viven en laszonas de clima templado del hemisferionorte. En nuestras ciudades, la especiemás frecuente es Platanus hispanicaMiller ex Münch “plátano de paseo oplátano de sombra”, profusamentecultivado en parques, jardines yformando alineaciones en paseos ycarreteras. No se conoce en estadoespontáneo, pero puede aparecerasilvestrado en sotos y riberas, sobresuelos frescos y fértiles.El polen de Platanus está presente enla atmósfera de toda España duranteun periodo muy corto, quegeneralmente comprende el mes demarzo y la primera quincena de abril.Algunos años puede hacer acto depresencia en los últimos días defebrero, y en ciudades como Barcelonasu época de presencia atmosférica sealarga hasta mayo, junio o incluso más.La información aerobiológica a nivelnacional y regional pone de manifiestograndes diferencias en la incidencia deeste tipo polínico, así en Barcelona,Madrid y Sevilla, es el tipo polínicomayoritario o casi, mientras que enAlmería, Cartagena, Cádiz, Málaga,Oviedo, las cantidades son tan bajas,que simplemente nos indican supresencia en la época correspondiente.Como el periodo de floración delplátano suele ser corto, también lo essu presencia atmosférica.Generalmente el pico de concentraciónse registra a los 2-3 días de suaparición. Además, no suele haber másde diez días al año con concentracionessuperiores a 100 granos/m 3 . Lasconcentraciones medias diarias duranteel periodo de polinización puedenalcanzar cifras muy elevadas,superándose en muchas ocasiones los1.000 granos de polen/m 3 de aire.Este tipo polínico ha sido considerado pornumerosos autores comomoderadamente alergénico. En España,los datos clínicos sobre sensibilización aeste polen son muy dispares. EnBarcelona es responsable del 3-6% desensibilizaciones, mientras que en Toledoeste porcentaje se eleva al 50%. EnMadrid, parece que el 28% de pacientesafectados de polinosis muestra síntomasclaramente relacionados con laexposición a este polen.Tipo polínico BetulaIncluye el polen producido por lasdiferentes especies del género Betula(abedules). Los abedules se distribuyenpor Asia, casi toda Europa y norte de laPenínsula Ibérica, entre 1.000 y 2.000metros de altitud. Vivepreferentemente sobre suelos ácidos,húmedos y fríos, como bordes de ríosarroyos y torrenteras, trampales yladeras húmedas de zonasmontañosas. Los abedules se utilizanen repoblaciones y como plantasornamentales.Florecen en primavera, de abril a mayo.El polen de abedul está presente en laatmósfera de España en cantidadessiempre bajas, durante los meses demarzo a mayo y alcanza lasconcentraciones más altas en lasegunda quincena de marzo y abril.217

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDÚnicamente en Galicia (Santiago deCompostela, Lugo, Orense, Vigo) sealcanzan concentraciones mediasdiarias superiores a los 100 granos/m 3 .En el resto de localidades de la mitadnorte las concentraciones diarias enraras ocasiones sobrepasan los 50granos/m 3 (9) . Los niveles atmosféricosdel polen de abedul en el norte deEspaña, comparados con losalcanzados en el norte de Europa, sonbajos o muy bajos.La alergenicidad del polen de Betula esalta, ya que concentraciones superioresa los 30 granos/m 3 pueden provocarsíntomas y por encima de 80 granos/m 3el 90% de los alérgicos a este polenpresenta sintomatología severa. Seconsidera la principal causa de polinosisen las regiones del norte y del centrode Europa (5) , pero en España solo tieneinterés como aeroalérgeno en Galicia yla franja norte de la península. EnEspaña entre el 13% y el 60% de losalérgicos al polen dan reacción positivaa los alérgenos del polen de abedul (10) .Tipo polínico UrticaceaeFamilia de plantas herbáceas, anuales operennes, representada en España porlos géneros Urtica y Parietaria, cuyasespecies son muy frecuentes enfisuras y pie de muros, caminos yterrenos baldíos. Mediterráneas,ruderales y preferentemente deentorno urbano, crecen desde el niveldel mar hasta los 1000 m de altitud.Las urticáceas presentan un extensoperiodo de floración, de febrero anoviembre, por lo que, enconsecuencia, su presenciaatmosférica es muy prolongada perolas concentraciones diarias songeneralmente bajas y no suelensuperar los 200 granos de polen/m 3 .El polen de Parietaria es muyalergénico, mientras que el de Urticatiene escasa importancia en lapolinosis (11) . En el área mediterránea,principalmente en las zonas próximasa la costa (12) el polen de Parietaria esun relevante aeroalérgeno. El umbralde activación de síntomas parecesituarse en los 30 granos depolen/m 3 .4. ORIGEN DEL POLENATMOSFÉRICOEl polen que llega a la atmósferaprocede principalmente de plantas depolinización anemófila. La cantidad depolen presente en el aire depende de lacomposición, la fenología y laproducción polínica de la vegetaciónlocal, origen de la emisión del polen, decaracterísticas propias de los granos depolen que determinan su capacidadpara permanecer suspendidos (tamaño,peso, forma) y además, de la dinámicaatmosférica y de los factoresmeteorológicos, que condicionan eltransporte y permanencia del polen ypor tanto sus niveles de inmisión oconcentración en un momento y lugardeterminado.9. Jato V, Aira MJ, Iglesias M I, Alcazar P, Cervigón P, Fernández D, Recio Ruiz L, Sbai L. -2000- Aeropalynology of birch (Betula sp.) in Spain. Polen 10: 39-49.10. Aira MJ, Ferreiro M, Iglesias MI, Jato MV, Marcos C, Varela S, Vidal C. -2001-Aeropalinología de cuatro ciudades de Galicia y su incidencia sobre lasintomatología alérgica estacional. In: Moreno Grau, S., Elvira Rendueles, B. & Moreno Angosto, J. M. (eds.). Libro de textos completos/Book of completetexts. XIII Simp. APLE. Serv. Publ. Univ. Politéc. Cartagena: 105-14.11. D’Amato G, Rufilli A, Ortolani C. -1991- 14: Allergenic significance of Parietaria (Pellitory-of-the-wall) pollen. In: D’Amato, G., Spieksma, F. Th. M. & Bonini,S. (Eds.). “Allergenic pollen y pollinosis in Europe”, pp. 113-8. Blackwell Scientific Publications.12. Cvitanovic, S. -1999- Allergy to Parietaria officinalis pollen. Croat. Med. J. 40(1): 42-8.218

POLEN Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDORIGEN DEL POLEN ATMOSFÉRICOCasi todas las estaciones de muestreoestán situadas en ciudades y en pocoscasos en ubicaciones semiurbanas orurales. En la atmósfera urbana deEspaña, suelen identificarse entre 50 y70 tipos polínicos diferentes, quepodemos agrupar como procedentesde árboles, arbustos o plantasherbáceas. El polen producido por losárboles suele representar alrededor del80-90% del total de polen anual(Platanus, Cupressaceae/Taxaceae,Quercus, Olea), seguido por elprocedente de plantas herbáceas(Gramíneas, Plantago, Rumex) cuyoporcentaje puede variar entre el 15-5%.El polen procedente de plantasarbustivas (Ericaceae, Sambucus) sueleser muy escaso y representa entre un1-5% del polen total (Fig. 4).Generalmente el polen producido porlos árboles ornamentales, es el quealcanza mayores concentracionesatmosféricas en el aire de nuestrasciudades (Platanus,Cupressaceae/Taxaceae, Acer,Populus, Casuarina).La mayor parte del polen recogido enun captador tiene su origen en la florapróxima, lo que explica las diferenciasobservadas para un determinado tipopolínico en estaciones situadasrelativamente cerca (Tabla 1). Se haestimado que los datos obtenidos enuna estación de medición son válidospara un área de 30 kilómetros (13) .Los datos recogidos en las tablas 1 y2 sugieren que los datos cuantitativos(niveles de concentración), que no losde estacionalidad, no pueden serextrapolados a regiones amplias, yaque están condicionados por lavegetación próxima al captador y enel medio urbano cobra granimportancia la presencia/ausencia deárboles ornamentales (cupresáceas,plátanos de paseo). Este hecho debetenerse en cuenta cuando se utilizandatos aerobiológicos de una solaestación para construir modelos depredicción o informar del riesgo deFigura 4. Red PALINOCAM. Datos del año 2009. Porcentaje depolen procedente de árboles, arbustos y plantas herbáceas. Valorespromedio de todas las estaciones de la red (1) y de la estación de situadaen el centro urbano de Madrid (2) .Tabla 1. Total anual, porcentaje de representación, concentración máximadiaria y fecha de registro (Día pico) para el tipo polínico Platanusen las 11 estaciones de la red Palinocam. Datos del año 2009.ESTACIONES TOTAL (IPA) % [] MAX DÍA PICOAlcalá de Henares 90.146 63,13 14.593 24-marAlcobendas 671 2,55 150 24-marAranjuez 11.424 21,18 1.876 24-marCoslada 1.084 2,02 586 24-marCiudad Universitaria 20.816 43,97 3.720 24-marGetafe 24.070 38,19 3.502 20-marLeganés 14.071 30,87 2.049 21-marMadrid, Arganzuela 2.862 17,86 418 19-marLas Rozas 5.386 8,46 801 24-marBº de Salamanca 7.409 22,01 983 21-marVillalba 1.082 2,12 138 3-abr13. Katelaris CH, Burke TV, Byth K. -2004- Spatial variability in the pollen count in Sydney, Australia: can one sampling site accurately reflect the pollen countfor a region? Ann Allergy Asthma Immunol 93(2): 131-6.219

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDexposición en áreas mucho másamplias que la de representatividadde los resultados de la estación, yaque existe el riesgo de sobreestimaro subestimar la posible exposición alos alérgenos del polen.5. INFORMACIÓN SOBRE AEROALÉR-GENOS EN ESPAÑA (CONTROL DERIESGOS AMBIENTALES)La evidente relación entre la cargaalergénica del aire que respiramos y losepisodios alérgicos determina quedesde el punto de vista de la SaludPública interese conocer laconcentración atmosférica deaeroalérgenos y su evoluciónestacional, como indicativos del riesgode exposición de los pacientesalérgicos. Esto ha determinado unnotable incremento de la demanda deinformación aerobiológica, por parte dela población afectada y de losprofesionales sanitarios implicados ensu diagnóstico y tratamiento.Tabla 2. Valores extremos y medios de polen total anual (PTA), % derepresentación y valores extremos de concentración máxima diaria,para el tipo polínico Platanus en las estaciones de la Red Palinocam(Años 1994-2009)Incidencia ALTA PTA min.-PTA max.Promedio % [ ] min.-max.Alcalá de Henares 1.731-53.273 22.811 35,30 320-12.917Ciudad Universitaria 912-28.196 10.536 23,37 156-4.936Barrio de Salamanca 1.702-17.400 9.426 22,81 75-4.265Aranjuez 1.395-22.219 9.255 23,30 279-3.757Incidencia MEDIAGetafe 851-14.550 6.356 18,90 103-2.043Leganés 681-8.210 3.457 14,59 142-1285Incidencia BAJACoslada 184-3.901 1.744 3,99 28-708Alcobendas 212-5.953 1.576 4,06 23-1.246Villalba 52-1.490 519 1,38 9-233La atención a esta demanda ha sidouno de los motivos del considerableincremento de las estaciones demuestreo de aeroalérgenos, queanalizan diariamente el polenatmosférico en casi todas las ciudadesimportantes de Europa y que se hanorganizado en redes de ámbitoregional, nacional e internacional.Los datos de presencia atmosférica depolen y esporas se obtienen de lasiguiente manera. Cada estaciónaerobiológica, equipada con un captadorvolumétrico tipo Hirst, realiza unmuestreo continuo de las partículasatmosféricas. Para cada día obtenemosuna muestra, que es una preparaciónmicroscópica, que un técnico debeanalizar al microscopio óptico (M.O.),identificando y contando, tanto losgranos de polen como las esporasfúngicas presentes en la muestra. Laidentificación se basa en la morfologíade estas partículas, que es específica dedeterminados grupos de plantas uhongos productores; como resultado delanálisis de cada muestra obtenemosuna relación de tipos morfológicos depolen o esporas (espectro diario)cuantificados mediante el valor mediodiario de estas partículas por metrocúbico de aire. Es un análisis costoso,que no puede realizarse de formaautomática y que requiere cada díavarias horas de trabajo de un técnico delaboratorio con formación específica.España es, en este momento, uno delos países europeos con másestaciones de control aerobiológico depolen y esporas de todo el continente(Figura 5). En algunas regiones, laadministración (consejerías de Sanidad,de Medio Ambiente, Educación) se haimplicado en atender esta demanda,promoviendo y financiando el desarrollode redes de control de alérgenos ensus respectivos territorios.220

POLEN Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDINFORMACIÓN SOBRE AEROALÉRGENOS EN ESPAÑAEn 1992 la Consejería de Sanidad, de laComunidad de Madrid, puso en marchael Programa de Prevención y Controldel Asma, cuyo subprograma devigilancia de la contaminaciónatmosférica se planteó como objetivola creación de una red de control deaeroalérgenos en la Comunidad. Paraello se puso en marcha la RedPalinoCAM que comenzó a generardatos en 1993, y fue la primera red enEspaña que se desarrolló inserta enuna estrategia de salud pública (14) .6. DETERMINANTES AMBIENTALESDE LA SALUD RELACIONADOS CON LAVULNERABILIDAD ANTE LA CONTAMI-NACIÓN POLÍNICA. DELIMITACIÓNDE LA POBLACIÓN EN RIESGO Y LOSCOLECTIVOS ESPECIALESUna vez conocido el efecto en la saludde la población, es necesarioconsiderar la importancia, a la hora deestablecer determinantes ambientales,de la existencia de sistemasintegrados, de vigilancia y control de lasconcentraciones polínicas por un lado yde difusión efectiva de la informaciónaerobiológica generada por otro.identificación de la poblaciónpotencialmente sensible a losalérgenos ambientales en cada épocadel año.La necesidad de difusión de lainformación generada por las redesaerobiológicas se hace indispensableen cualquier estrategia de saludpública, en su doble papel: informacióny prevención. La información generadadebe ser puesta a disposición de dossectores fundamentales, que son:• El sistema sanitario para conocer deprimera mano el impacto de los valoresde polen ambiental en la saludpoblacional, que deberá tener suspropios canales de difusión de la información:Figura 5. Estaciones aerobiológicas integradas en la Red Española deAerobiología (REA)Dado que en cualquier territorio, lavegetación y el espectro polínicoatmosférico están directamenterelacionados, parece fundamental si sequiere planificar una buena estrategiadesde el punto de vista de saludpública, considerar la variabilidadregional en nuestro país, tantoaerobiológica (diversidad yestacionalidad del polen atmosférico),como epidemiológica, es decirpoblación alérgica de cada región e14. Aránguez Ruiz E, Ordóñez Iriarte JM. -2001- La Red Palinológica de la Comunidad de Madrid. Documentos Técnicos de Salud Pública nº 70: 37-48.Dirección General de Salud Pública. Consejería de Sanidad. CAM.221

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUD- asistencia primaria, primer nivel deatención, directamente accesiblepara el paciente.- asistencia especializada- hospitales, servicios diana que sonalergología, neumología y urgencias,como principales receptores de lainformación• La población diana, los pacientesafectados de polinosis, que debenconocer dichas concentraciones polínicaspara adoptar las medidas individualesnecesarias.• La difusión al público en general es degran valor, siendo Internet el canal quemás posibilidades ofrece junto con elenvío de información por correo electrónicoy de sms. Además de la difusióna las sociedades y asociacionescientíficas y profesionales, los mediosde comunicación representan un canalde información, que bien empleado esde gran utilidad para difundir la informaciónaerobiológica.No obstante, en relación a los aspectosaquí considerados, nos encontramos conalgunas dificultades o puntos críticos:- Establecimiento de escalas oniveles de polen, para cada tipopolínico alergénico y regiónpeninsular, basadas en las series depolen locales y establecidas segúncriterios aerobiológicos.- Categorización de tipos polínicosteniendo en cuenta la alergenicidadde cada uno de ellos, considerandola mayor o menor incidencia en lapoblación alérgica, y basándose enlos datos de prevalenciaepidemiológica.- Identificación de la población deriesgo y colectivos especiales. Lapoblación especialmente sensiblees aquella con asma alérgicodiagnosticado, con polinosis,rinitis/rinoconjuntivitis, conenfermedades respiratorias previas.- Conocer y predecir los niveles depolen en el aire. La utilización de lapredicción de las concentracionesdiarias de polen debe ser unaherramienta más a la hora de darinformación aerobiológica,empleando modelos estadísticosbasados en las propias series depolen, los factores meteorológicos ysus predicciones, junto con otrosmodelos geoestadísticos, sistemasde información geográfica y modelosde dispersión y dinámica atmosférica.7. CAMBIO CLIMÁTICO EN ESPAÑA EIMPACTO EN EL POLEN ATMOSFÉ-RICOLos impactos del cambio climático enlas enfermedades alérgicasrespiratorias como el asma y la rinitisalérgica, a través de los aeroalérgenosinductores, polen y esporas de hongos,podría ser uno de los principalesefectos indirectos del cambio climáticoen la salud pública.Investigaciones recientes muestranque las plantas, como fuente dealérgenos clínicamente importantes,son particularmente sensibles alcambio climático. El incremento delCO 2 atmosférico parece que actúacomo un fertilizante que favorece elcrecimiento de las plantas. Esto unidoal incremento de las temperaturas,podría ocasionar un aumento en laproducción polínica y en la cantidad dealérgenos de los granos de polen,siempre que no se produzcanrestricciones en la disponibilidad de222

POLEN Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDCAMBIO CLIMÁTICO EN ESPAÑA E IMPACTO EN EL POLEN ATMOSFÉRICOagua por el calentamiento y ladisminución de las precipitaciones.Además, la elevación de la temperaturapodría dar lugar a estaciones polínicasmás largas, con las consiguientesvariaciones en las fechas de inicio yfinalización de la presencia atmosféricade los diferentes tipos polínicos.Los cambios climáticos regionales,podrían originar cambios en ladistribución de las plantas productorasde polen alergénico y modificacionesen la circulación atmosférica departículas, entre ellas, el polen y lasesporas presentes en el polvoatmosférico. Esto podría dar lugar a supresencia en nuevas áreas, donde lapoblación quedaría expuesta a nuevosalérgenos. El cambio climático tambiénparece tener incidencia en laconcentración de los contaminantesTabla 3. Resultados del análisis estadístico de la evolución temporal del Indice de Polen Anual (IPA).Tipo de polen Estación Años IPA SD slope SE p R2Cupress Alcobendas 1994-2009 9.345 5.606 -117,37 313 0,713 0,010Taxaceae./ Alcalá 1994-2009 5.666 256 316,93 116 0,016 0,348Aranjuez 1994-2009 4.946 2.778 351,28 124 0,010 0,363C. Universitaria1994-2009 8.765 5.276 -506,55 263 0,075 0,209Coslada 1994-2009 9.591 5.618 -97,30 314 0,760 0,007Getafe 1994-2009 5.396 3.447 312,79 131 0,031 0,290Leganés 1994-2009 4.039 2.763 312,79 131 0,031 0,290Olea Alcobendas 1994-2009 2.640 1.856 -157,48 95 0,121 0,163Alcalá 1994-2009 2.070 1.147 55,08 63 0,395 0,052Aranjuez 1994-2009 3.079 1.334 19,43 75 0,213 0,799C. Universitaria1994-2009 1.685 1.116 -98,98 57 0,103 0,178Coslada 1994-2009 1.861 1.386 68,29 76 0,382 0,055Getafe 1994-2009 2.272 1.129 28,03 63 0,663 0,014Leganés 1994-2009 1.864 1.322 75,76 71 0,306 0,074Platanus ssp. Alcobendas 1994-2009 1.545 1.375 8,06 77 0,918 0,001Alcalá 1994-2009 27.019 24.852 2.616,09 1.207 0,048 0,251Aranjuez 1994-2009 9.508 6.537 -822,48 294 0,014 0,359C. Universitaria1994-2009 11.172 7.611 -524,60 404 0,215 0,328Coslada 1994-2009 1.595 1.022 -70,36 54 0,215 0,107Getafe 1994-2009 7.463 5.949 776,54 262 0,010 0,386Leganés 1994-2009 4.120 3.513 329,67 176 0,083 0,200Poaceae incl. Alcobendas 1994-2009 3.602 2.090 -121,03 113 0,301 0,276cerealia Alcalá 1994-2009 3.240 1.142 38,04 63 0,557 0,159Aranjuez 1994-2009 2.674 1.110 18,01 62 0,776 0,077C. Universitaria1994-2009 3.289 2.319 -120,14 126 0,357 0,061Coslada 1994-2009 3.787 2.384 -223,21 120 0,083 0,446Getafe 1994-2009 3.674 1.533 35,46 86 0,685 0,012Leganés 1994-2009 3.024 1.865 72,32 103 0,494 0,034Urticaceae Alcobendas 1994-2009 463 295 -37,25 13 0,014 0,361Alcalá 1994-2009 836 216 -0,06 12 0,996 0,000Aranjuez 1994-2009 878 709 -84,69 33 0,022 0,323C. Universitaria1994-2009 471 219 -25,39 10 0,027 0,303Coslada 1994-2009 527 357 -44,90 16 0,014 0,358Getafe 1994-2009 771 281 15,80 15 0,317 0,072Leganés 1994-2009 393 215 -0,89 12 0,943 0,000223

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDatmosféricos, que en conjunción conlos aeroalérgenos puede exacerbar elasma y otros trastornos respiratorios.Las evidencias y detalles sobre estosimpactos han sido revisadosrecientemente por Beggs (15) , queseñala como principales los cambios enla producción de polen y porconsiguiente en sus concentracionesatmosféricas; cambios en laestacionalidad, es decir en las fechasde inicio y final de la estación polínica, yen su duración total; cambiosregionales determinados por cambiosen la distribución espacial de lasplantas productoras; cambios en laalergenicidad del polen inducidos por lainteracción con otros contaminantesatmosféricos. Los impactos sobre lasesporas fúngicas serían similares.Respecto a los cambios en laproducción de polen, muchos estudiosse centran en el análisis de la evolucióntemporal del “índice de polen anual(IPA)”un parámetro de uso general porlos aerobiológos que se define como lasuma de las concentraciones mediasdiarias de polen durante todo el año.Recientemente (16) hemos realizado elanálisis de tendencias del IPA, para losprincipales tipos polínicos alergénicos,en siete estaciones de la RedPalinoCAM, durante el periodo 1994-2009 (16 años). Los resultados (Tabla 3)muestran que la tendencia a aumentar odisminuir el IPA solo fueestadísticamente significativa (p

POLEN Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDCAMBIO CLIMÁTICO EN ESPAÑA E IMPACTO EN EL POLEN ATMOSFÉRICOde la estación polínica, analizando lasseries de datos aerobiológicosdisponibles y observando, con distintogrado de significación, las respuestasde los diferentes taxones a lassituaciones particulares de cada áreade estudio. Para describir la estaciónpolínica se utilizan generalmente, lasfechas de inicio y final, laconcentración máxima diaria alcanzaday el día que se produce (día pico) delperiodo de polinización principal (PPP),que puede calcularse con diferentescriterios, lo que puede influir en losresultados obtenidos.En un reciente artículo (17) , que analiza elinicio, el día pico y la severidad de laestación polínica de las gramíneas enAndalucía, con datos de ochoestaciones y un número de años quevaría según la estación, pero quecomprende el periodo 1982-2008, losresultados mostraron un adelanto en elinicio y en el día pico de la estaciónpolínica y un aumento en el índiceanual de polen y en la severidad de laestación (nº días que se superan los 25granos de polen/m 3 polen).En general, no se observa el adelantoesperado en los períodos depolinización, sino que observamos enalgunos casos adelanto y en otrosretraso, con poca significación. Esnecesario hacer notar que en Españalas series temporales de datosaerobiológicos disponibles no sontodavía suficientemente largas (veinteaños o algo más, en el mejor de loscasos) para que los resultados de estosanálisis sean significativos.Por el momento, en España notenemos evidencias de que se hayanproducido cambios importantes en ladiversidad del espectro políniconacional, ni de la aparición de tipospolínicos hasta ahora ausentes denuestra atmósfera, en cambio síexisten evidencias de episodiosaislados de elevadas concentracionesde polen de Fagus (haya) en Cataluñaocasionados por el transporte a largadistancia (18) . El estudio retrospectivode lo sucedido esos días mediantemodelos de dispersión y fuentereceptor,mostró que la zona másprobable de las emisionesresponsables de los picos de polenen Cataluña se situaba en un área deEuropa que comprende desde elnorte de Italia hasta el centro deAlemania.También en Canarias se ha realizadoun estudio sobre transporte de polena largas distancias (19) cuyos resultadosevidencian varios tipos de episodiosde transporte de pólenes extraregionaleshacia Tenerife. Losprincipales orígenes son: 1) desderegiones del Mediterráneo,especialmente desde el sur de laPenínsula Ibérica y desde Marruecosa través de vientos de componenteeste. Estos episodios secaracterizaron por la presencia detipos polínicos arbóreos; 2) transportedesde el sector sahariano en la capalímite marina, principalmente de polenprocedente de plantas herbáceas; y 3)desde el Sahel, como episodios debaja frecuencia asociados a sistemasde altas presiones sobre el norte de17. García-Mozo H, Galán C, Alcázar P, Díaz de la Guardia C, Nieto-Lugilde D, Recio M, Hidalgo P, González-Minero F, Ruiz L, Domínguez-Vilches E. -2010-Trends in grass pollen season in southern Spain. Aerobiologia 26:157-69.18. Belmonte J, Alarcón M, Ávila A, Scialabba E, Pino D. -2008- Long range transport of beech (Fagus sylvatica L.) pollen to Catalonia (north-eastern Spain).Int. J. Biometeorol. 52(7): 675-87.19. Izquierdo R, Belmonte J, Ávila A, Alarcón M, Cuevas E, Alonso-Pérez S. -2011- Source areas and long-range transport of pollen from continental land toTenerife (Canary Islands). Int J Biometeorol 55, 67-85.225

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDÁfrica y caracterizados porconcentraciones bajas de los tipospolínicos transportados. Algunos deestos tipos polínicos extra-regionalesestán entre los que causan lasalergias más comunes, por lo queestos episodios esporádicos detransporte de polvo de largo alcancedeberían ser considerados comofactor de riesgo.Por último mencionar los numerososestudios que evidencian que laurbanización, los niveles elevados decontaminantes procedentes deltráfico y el estilo de vida occidentalse correlaciona con una mayorincidencia de las afecciones alérgicas.Parece demostrado que loscontaminantes pueden depositarsesobre los granos de polen einteractuar con los alérgenos,aumentando su alergenicidad.Además, el daño inducido por lacontaminación atmosférica en las víasrespiratorias y la alteración en ladepuración mucociliar, puede facilitarel acceso de los alérgenos inhaladosa las células del sistemainmunológico favoreciendo loreacción alérgica. Además parece quelos alérgenos liberados por el polenpueden unirse a las partículas decarbono procedentes de combustióny penetrar en las vías respiratorias deeste modo.8. INDICADORES DE VIGILANCIA YPROPUESTAS DE INVESTIGACIÓN EINTERVENCIÓNEn la actualidad, se mencionan comoprincipales diferencias entre el polen ylas esporas fúngicas, respecto a loscontaminantes, su influencia directa einmediata en la salud pública y lalimitación en la posibilidad de adoptarmedidas de mitigación para disminuir elimpacto negativo, ya que la emisión deestas partículas a la atmosfera es unfenómeno natural indisolublementeunido a la reproducción de plantas yhongos.La ley 34/2007, de 15 de noviembre, decalidad del aire y protección de laatmósfera, define «Contaminaciónatmosférica» como “la presencia en laatmósfera de materias, sustancias oformas de energía que impliquenmolestia grave, riesgo o daño para laseguridad o la salud de las personas, elmedio ambiente y demás bienes decualquier naturaleza”, pero excluye desu ámbito de aplicación a los“contaminantes biológicos” entre losque cabría incluir al polen. Es decir, enlo que se refiere al polen y las esporasatmosféricas, en ningún sitio existe unanormativa que fije unos valores límite,objetivo o umbrales de alerta, por lotanto las propuestas de investigación eintervención deberán ir dirigidas aposibilitar estrategias o medidas deadaptación, como:• Vigilancia de aeroalérgenos, garantizandoel funcionamiento continuadode las redes aerobiológicas que generanla información por dos razonesimportantes: una, para poder disponerde series temporales de datossuficientemente largas, que permitanrealizar predicciones, analizar tendenciasy evidenciar los posibles impactosdel cambio climático en losalérgenos atmosféricos y dos, comosistema de información en salud apacientes y profesionales sanitarios.• Desarrollo y aplicación de sistemasde predicción local, a corto y medioplazo de diversos parámetros aerobiológicoscomo puede ser el iniciode la estación polínica o las concentracionesmedias diarias, para los226

POLEN Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDINDICADORES DE VIGILANCIA Y PROPUESTAS DE INVESTIGACIÓN E INTERVENCIÓNtipos polínicos y las esporas fúngicasde mayor relevancia clínica (gramíneas,olivo, plátano, cupresáceas, Alternaria,Cladosporium) que permitanidentificar situaciones de riesgo antesde que estas se produzcan y diseñarsistemas de alerta.• Desarrollo y aplicación de modelos dedispersión y procedencia del polen ylas esporas atmosféricas, para intentarconocer la trayectoria seguida porestas partículas desde su produccióny emisión a la atmósfera, y su posteriordispersión y transporte. Este conocimientoes útil para conocer elriesgo de que se produzcan situacionesextremas como elevacionesbruscas o no habituales de la concentraciónatmosférica de determinadostipos polínicos ocasionadas por eltrasporte desde otras regiones y quepueden constituir un riesgo de exposiciónpara la población, a nuevosalérgenos.atmosfera y el impacto que tiene enla calidad del aire y en la salud de unporcentaje elevado de la población,desarrollar iniciativas para que losresponsables de la gestión de losespacios verdes urbanos considerenesto a la hora de planificarlos,modificarlos y mantenerlos.• Estudios encaminados a mejorar lainformación y su difusión a pacientesy sectores asistenciales, sobre losriesgos ambientales debidos a los aeroalérgenos.Agradecimientos:A todos los coordinadores, vocales,dirección técnica, comité de expertos ybecarios que, con gran profesionalidad,han trabajado desde sus comienzos enla Red Palinológica de la Comunidad deMadrid.• Desarrollo de estudios de epidemiologíaambiental sobre las afeccionesalérgicas respiratorias inducidas porpolen y esporas, que consideren tambiénfactores meteorológicos y aeroalérgenos,para poner en evidenciaque el cambio climático predichopuede ejercer su influencia en los aeroalérgenosy en las alergias respiratorias.• Acciones encaminadas al control delas plantas productoras de polen alergénico,principalmente en dos direcciones:- limpieza y erradicación de losespacios urbanos de plantasherbáceas productoras de polenalergénico;- habida cuenta del importante aportepolínico de la flora ornamental a la227

3.1.8. RADIACIONES ULTRAVIOLETAS Y CAMBIOCLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUD1.- LA RADIACIÓN ULTRAVIOLETALos ecosistemas, al igual que losorganismos, dependen del suministrode energía para su funcionamiento, quees lo mismo que decir para la vida.Prácticamente toda la energíanecesaria para el desarrollo de la vidaprocede del sol. Esta energía solar viajaen forma de radiaciónelectromagnética, es decir, comoondas o como partículas (fotones) 1 .A cada longitud de onda va asociada,en relación inversa, cierta energía y enel espectro solar, a la radiacióncomprendida entre las longitudes deonda de 0.4 a 0,7 μm, le correspondeel 42 % de la energía total; el 9 %pertenece al dominio ultravioleta y elrestante 49 % al infrarrojo. La radiaciónde longitud de onda comprendida entre0.4 y 0,7 μm es lo que se denomina luzsolar o espectro visible 1 (Figura 1).La radiación solar es un factor naturalde gran importancia debido a que esnecesaria para la fotosíntesis y porquemodula el clima terrestre. Una de lasregiones del espectro solar loconstituye la radiación UV.Figura 1.-Espectro electromagnético. Fuente: Margalef 1La radiación UV pertenece a la parte delas radiaciones no ionizantes delespectro electromagnético y presentaun rango de longitud de onda entre 100nm y 400 nm. La radiación UV seclasifica en tres bandas espectrales oregiones: UV-A (> 315-400 nm), UV-B(> 280-315 nm) y UV-C (> 100-280 nm).La radiación UV-C es absorbidatotalmente en la parte alta de laatmósfera por el oxígeno y pormoléculas de ozono. La mayor parte dela radiación UV-B es absorbida en laestratosfera por el ozono. Por tanto, ala superficie terrestre llega radiación UVcompuesta en su mayoría por radiaciónUV-A y solo una parte pequeña de laradiación UV-B, que es labiológicamente perjudicial para elhombre 2 .La intensidad de la radiación UV en lasuperficie terrestre depende de variosfactores entre los que el ozonoestratosférico es el más importante yaque es el principal absorbente de laradiación UV-B. Otros factores son laelevación solar que es el ángulo quedefine el horizonte con la dirección delsol: cuanto más alto está el sol en elcielo, más intensa es la radiación UV; laaltitud, ya que la radiación UV aumentacon la altitud debido a que la cantidadde absorbentes en la atmósferadecrece con la altura; las nubes y elpolvo, que reducen la cantidad deradiación UV y la reflexión que dependede las propiedades de la superficie: lanieve reciente puede reflejar hasta un80 % de la radiación UV; la arena secade la playa el 15 % y la espuma delagua del mar el 25 % 3 .228

RADIACIONES ULTRAVIOLETAS Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDLA RADIACIÓN ULTRAVIOLETA2.- AGOTAMIENTO DE LA CAPADE OZONO Y CAMBIO CLIMÁTICO:IMPACTOS EN LA RADIACIÓN UVLa cantidad de radiación UV recibida enla superficie de nuestro planeta tieneimportantes implicaciones para lasalud, para los ecosistemas terrestres yacuáticos, para los ciclosbiogeoquímicos del carbono, nitrógeno,azufre…, para la calidad del aire, etc.El incremento de la cantidad deradiación UV debido al agotamiento dela capa de ozono fue observadodurante las décadas de los años 1980 y1990, sobre todo en las latitudes másaltas (por encima de los 60°), donde elagotamiento de la capa de ozono eramás acusado, pero también entre los30 y 60º de latitud, en amboshemisferios.A partir de ahí y gracias a la rápida tomade decisiones que se concretaron en elProtocolo de Montreal adoptado en elaño 1987 (4) , se pudo poner coto a lassustancias que agotaban la capa deozono, lo que provocó no solo que nosiguiese debilitándose sino quecomenzase, con el paso de los años, arecuperarse y por tanto a evitarimportantes incrementos de radiaciónUV en la superficie terrestre. Sin laaplicación del Protocolo de Montreal,se estima que para el año 2065 losvalores máximos de radiación UVpodrían haberse triplicado en laslatitudes medias del hemisferio norte.Esto habría tenido gravesconsecuencias para el medio ambientey la salud humana.Sin embargo en un escenario decambio climático, las radiaciones UVpodrían verse modificadas por otroconjunto de variables como son losaerosoles, nubes, contaminaciónatmosférica, superficie de albedo, etc.,lo que puede conducir a variaciones aescala regional.El último informe publicado por elPrograma de Naciones Unidas para elMedio Ambiente (PNUMA)correspondiente al año 2010 titulado“Environmental effects of ozonedepletion and its interactions withclimate change” 5elaborado por elGrupo [de expertos] para la Evaluaciónde Efectos Ambientales (EEAP en sussiglas en inglés) concluye que hay unafuerte interacción entre eldebilitamiento de la capa de ozono ycambios en el clima debidos a losgases de efecto invernadero. Además,el informe plantea que las previsionesde cambios a mejor para la capa deozono y el incremento de nubes, puedellevar a una disminución de lasradiaciones UV en las latitudes másaltas; sin embargo, habría pequeñosincrementos en las latitudes más bajas,donde ya las radiaciones son altas. Porúltimo, el informe alerta de los efectoscombinados de las radiaciones UV y elcambio climático, que podrían generarproblemas de salud: para una mismaexposición a radiaciones UV-B, las altastemperaturas contribuirían a desarrollarmás cánceres de piel.España, por su ubicación geográfica, seencontraría entre los países donde esprevisible que aumenten lasradiaciones UV 5 .3.- EFECTOS DE LAS RADIACIONESUV EN LA SALUD3.1. Beneficiosos para la salud3.1.1. Síntesis de vitamina D 3La mayor parte de la vitamina D 3 quenecesitan los individuos la obtienen229

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDmediante su síntesis a través de laexposición al sol. Obviamente hayalimentos que también contribuyen asatisfacer la demanda que el organismonecesita; es el caso del hígado, huevos,pescados grasos, margarina, leche…Recientes estudios han puesto demanifiesto que la síntesis de vitaminaD 3 en el verano no tiene efectoacumulador y por ello existe una débilrelación con los niveles de estavitamina en invierno.La longitud de onda más eficiente paraproducir la provitamina D 3 es la que seencuentra entre 295 y 300 nm, con unamáxima eficiencia en 297 nm y ningunacapacidad de inducir la reacción, porencima de los 315 nm 5 .La vitamina D 3 juega un papel relevanteen la prevención del raquitismo en losniños y la osteomalacia y laosteoporosis en adultos. También juegaun papel importante en la regulación delas respuestas inmunes y autoinmunesy en la prevención del cáncercolorrectal 5 .deben preocuparse de la exposición alsol. La incidencia de cáncer de piel esmenor en personas con piel oscuraporque tienen más melaninaprotectora, pero cuando aparece elcáncer de piel en este tipo depersonas, se detecta en estadios másavanzados y por tanto más peligrosos.Los efectos crónicos comprenden tresgrandes problemas sanitarios: losefectos sobre la vista, los cánceres depiel y las afectaciones sobre el sistemainmunológico. Según estimaciones dela Organización Mundial de la Salud, el20 % de las cataratas pueden habersido causadas o agravadas por laexposición al sol. Además, cada año seproducen en todo el mundo entre 2 y 3millones de casos de cáncer de piel nomelánico y aproximadamente 135.000casos de cáncer de piel melánico. Loscánceres de piel no melánicos sepueden extirpar quirúrgicamente y raravez son mortales; sin embargo losmelanomas malignos contribuyen deforma sustancial a la mortalidad en laspoblaciones de piel clara 5 .3.2. Perjudiciales para la saludEn los humanos, una exposiciónprolongada a la radiación UV solar puedeproducir efectos agudos y crónicos en lapiel, los ojos y el sistema inmunitario.Las quemaduras solares y el bronceadoson los efectos agudos más conocidosde la exposición excesiva a lasradiaciones UV; a largo plazo, se produceun envejecimiento prematuro de la pielcomo consecuencia de la degeneraciónde las células, del tejido fibroso y de losvasos sanguíneos.Es frecuente la creencia equivocada deque solo las personas de piel clara3.2.1. Efectos de la radiación UVsolar en los ojosa.- CataratasLos estudios epidemiológicos recientesseñalan que existe una asociaciónentre la exposición a radiación UV-B ylos tres tipos principales de cataratasrelacionadas con la edad: subcapsularcortical, nuclear y posterior. Así comoexisten bastantes evidencias queavalan que la radiación UV es un factorde riesgo para el desarrollo de cataratassubcapsular cortical, no existen tantasevidencias en relación a las otras dos,la subcapsular nuclear y posterior 6 .230

RADIACIONES ULTRAVIOLETAS Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDEFECTOS DE LAS RADIACIONES UV EN LA SALUDb.- Melanoma ocularEl melanoma ocular es un tumormaligno que se forma a partir de lascélulas melánicas o los melanocitosderivados de la cresta neural y que seencuentra a nivel ocular, de la piel ymucosas. El melanoma ocular afecta alos melanocitos de la conjuntiva(tumores externos) y a los del tractouveal, esto es, iris, cuerpo ciliar ycoroides (tumores intraoculares). Elmelanoma de coroides es el tumorintraocular más frecuente en el adulto ypresenta una incidencia de 6 por millónen personas de piel clara y de 0,3 pormillón en personas de piel oscura 6 .3.2.2. Efectos de la radiación UVsolar en la pielLa piel es accesible a la radiación solarincidente y tiene una heterogeneidadestructural que permite la absorción dealgunas longitudes de onda y latransmisión de otras. En esencia, la pielde los seres humanos está formada pordos compartimentos distintos, laepidermis y la dermis, separadas poruna membrana basal.La epidermis externa es un epitelioescamoso estratificado formada por lacapa córnea superficial, el estratogranuloso, el estrato de Malpigio y lacapa de células basales. Esta últimacontiene una población heterogénea decélulas entre las que se encuentran losqueratinocitos y los melanocitos, queson residentes y, entre las célulasinmigrantes, están las células deLangerhans inmunológicamenteactivadas, los linfocitos, leucocitospolimorfonucleares, monocitos ymacrófagos. La epidermis es uncomponente fundamental del sistemainmunitario 6 .El segundo componente fundamentalde la piel es la dermis, que esrelativamente grande y con menordensidad de población celular. Entresus células hay fibroblastos, célulasendoteliales y células cebadas.También hay macrófagos y células de lainflamación muy diseminadas. Adiferencia de la epidermis, la ricavascularización de la dermis le otorgaun importante papel en la regulacióntérmica.La epidermis y la dermis contienenvarios cromóforos (sustanciasabsorbentes de fotones) capaces deestablecer interacciones con la energíasolar incidente. Estas interacciones sonla reflexión, refracción, absorción ytransmisión 6 .Efectos de la exposición solar agudaa.- EritemaEl efecto agudo más conocido derivadode la exposición excesiva a la radiaciónUV es el eritema. Además, la mayoríaFigura 2.- Estructura de la piel humana. Fuente: Harrison 6231

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDde las personas adquirirán unbronceado como resultado de laestimulación de la producción demelanina que tiene lugar tras unospocos días de exposición a la radiaciónUV. Otro efecto de adaptación menosevidente es el engrosamiento de lascapas más externas de la piel queatenúa la penetración de la radiaciónUV a las capas más profundas. Laduración del eritema está en relacióncon el tipo de piel 6 .La exposición crónica a la radiación UVocasiona también varios cambios detipo degenerativo en las células, eltejido fibroso y los vasos sanguíneosde la piel, como las pecas, nevus ylentigos.En términos generales, la capacidadde una persona para tolerar la luz solares inversamente proporcional a lapigmentación melánica. La melaninaes sintetizada por células dendríticasepidérmicas especializadasdenominadas melanocitos. Un solomelanocito puede proporcionarpigmento melánico a unos 36queratinocitos y este grupo de célulasrecibe el nombre de unidad melánicaepidérmica.La tolerancia a la exposición solar estáen función de la eficiencia de launidad melánica epidérmica.Dependiendo de esta tolerancia, esposible dividir a la población en seistipos cutáneos o fototipos, desde el I(siempre se quema, nunca sebroncea) al VI (nunca se quema,siempre se broncea) (Tabla 1) 7 .Esta es una clasificación que resulta degran ayuda a la hora de estimar no soloel riesgo de una persona frente a laradiación solar, sino las medidaspreventivas que debe adoptar paraminimizar los riesgos de alteracionesagudas o crónicas por exposición a lasradiaciones UV.Tabla 1.-Tipo de piel y sensibilidad a las quemaduras solares. Fuente: Camps M, Aliaga A 7Fototipo Tipo de piel Color de piel Riesgo Fofoenvejecimientode cáncer de pielI Siempre se quema Piel muy clara y con pecas, Alto Intenso, prematuroy nunca se bronceapelo rubio y ojos clarosII Se quema rápidamente Piel clara, sujetos rubios Alto Intenso, prematuroy se broncea lentamente de piel sensibleIII Se quema moderadamente Tez morena, piel clara Moderado Moderadoy se broncea gradual de sensibilidady uniformementeIV Se quema muy poco Morenos de piel clara con ojos Bajo Moderado o ligeroy se broncea bastante oscuros y cabellos oscurosV Rara vez se quema y Piel poco sensible, Mínimo Lento, gradualse broncea intensamente tez morena oscuraVI Nunca se quema y Raza negra y mulatos Muy bajo Lento, mínimosiempre se broncea232

RADIACIONES ULTRAVIOLETAS Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDEFECTOS DE LAS RADIACIONES UV EN LA SALUDEfectos de la exposición solarcrónica: no malignosla mayor parte siguen sin conocerse lassustancias que absorben la energía (6) .a.- FotoenvejecimientoLas manifestaciones clínicas de la pielfotolesionada expuesta al sol consistenen arrugas, manchas, telangiectasias yun aspecto tosco e irregular, como decurtido por la intemperie. No está clarosi estos cambios que algunosdenominan fotoenvejecimiento odermatoheliosis, representan unaaceleración del envejecimientocronológico o un proceso distinto.Tanto la epidermis como la dermis seven afectadas.Estos cambios morfológicos soncaracterísticos de la piel expuesta al solde forma crónica 6 .b.- Enfermedades por fotosensibilidadLa luz puede causar o agravar muchosprocesos cutáneos de origen genético(porfiria, albinismo, xerodermapigmentosa, fenilcetonuria,…),metabólico (porfiria, pelagra,…),fototóxico (fármacos, plantas,alimentos), fotoalérgico (urticaria solar,fotoalergia medicamentosa, reacciónlumínica persistente), idiopático(erupción lumínica polimorfa, hidroaestival,…). También provoca unagravamiento del lupus eritematoso,herpes simple, liquen plano actínico,acné vulgar o dermatitis atópica.El papel de la luz en la producción deestas respuestas puede depender delas alteraciones genéticas que vandesde los defectos bien conocidos enla reparación del ADN en el xerodermapigmentoso a las alteracionesheredadas de la síntesis del hem quecaracterizan a las porfirias. En algunasenfermedades por fotosensibilidad seha identificado el cromóforo, aunque enEfectos de la exposición solarcrónica: malignosa.- Cáncer no melánicoDentro de los cánceres denominadosno melánicos se incluyenfundamentalmente el carcinomaespinocelular y el carcinomabasocelular. Es el grupo de neoplasiasmalignas más frecuente en la razablanca. Aparece generalmente enpersonas de edad avanzada y supronóstico es bueno en la mayoría delos casos 8 .Según datos de la International Agencyfor Research on Cancer (IARC) para elperiodo de tiempo desde el año 1978 a2002, se observa en el mundo unmarcado aumento de la incidencia deeste tipo de cáncer en mujeres quecasi se ha duplicado. En el caso de loshombres, las tasas máximas tienden aestabilizarse. Australia y Brasil son lospaíses que presentan las tasas deincidencia más altas con valores de167,2 para los varones y 89,3 para lasmujeres, en el primero y 198,1 paravarones y 177,1 para mujeres, en elsegundo. Las tasas están expresadaspor 100.000 habitantes 8 .En Europa, se observa también unaumento de la incidencia, sobre todoen mujeres. En mujeres, las tasasestandarizadas más altas se dan enGinebra con un valor de 113 por100.000 habitantes. Para los hombreslos valores más altos se encuentran enIrlanda: 146,3 por 100.000.El aumento progresivo de este tipo decáncer cutáneo puede deberse a una233

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDmayor exposición a la radiación UV, aque se desarrollan más actividades alaire libre, cambios en los estilos devestirse y la mayor esperanza de vida.En la Figura 3 se recogen los datos deincidencia para España extraídos de losregistros de cáncer que recogen esteítem. Como se puede observar, laincidencia es mayor en varones que enmujeres y las tasas de incidencias sonmucho mayores que las del cáncermelánico.b.- Cáncer melánicoEl melanoma es un tumor con unaumento anual de las tasas deincidencia que varía entre el 3 y el 7 %en los diferentes países de poblacióncaucásica. Con este incremento seestima que cada 10 o 20 años seduplica la incidencia, por lo que se tratade uno de los tumores malignos quemás ha aumentado en la poblaciónblanca en los años finales del siglo XX.Igualmente es uno de los 10 tumoresmalignos más frecuentes en el mundooccidental, pero es raro en la mayoríade países de África, Asia y Suramérica 9 .Figura 3.- Tasa de incidencia del cáncer no melánico en los registrosespañoles (1998-2002). Fuente: Aceituno-Madera P et al. 8En general, la incidencia del melanomaaumenta en todo el mundo a medidaque nos acercamos al Ecuador, deforma inversa a lo que ocurre enEuropa. Según algunos autores 9 sepuede deber a que tienen fototiposmás bajos en el norte de Europa y sesometen a exposiciones solares muyintensas en periodos vacacionales.Según datos del año 2000, las mayorestasas de incidencia se observan enAustralia y Nueva Zelanda, seguidas deAmérica del Norte y Europa del norte.Dentro de Australia, Queensland es elestado que presenta las cifras más altasde incidencia de melanoma. Para loshombres la incidencia es de 55,8 por100.000 habitantes y para las mujeresdel 42,9. Con estas incidencias no esextraño que el melanoma en Australia sehaya convertido en el cuarto tumor másfrecuente en varones y el tercero enfrecuencia en las mujeres 9 .Sin embargo, este aumento deincidencia de melanoma tanto enAustralia como en otros paísesdesarrollados se está produciendo aexpensas de la población mayor de 50años, mientras que en la poblaciónjoven está disminuyendo. Los paísesdel este, sur y suroeste de Asia son losque presentan las tasas de incidenciamás bajas (Figura 4).En Europa, se diagnosticanaproximadamente 60.000 nuevoscasos al año, lo que representa el 1%de todos los cánceres. Las cifras deincidencia son ligeramente superioresen mujeres que en varones. Ademásexiste un gradiente Norte-Sur, de talforma que las mayores tasas deincidencia corresponden a los paísesnórdicos. En el año 2000 las cifras,expresadas por 100.000 habitantes yajustadas por la población europeaeran: Suecia 19,6 en varones y 17,4 enmujeres; Noruega 14,3 en varones y234

RADIACIONES ULTRAVIOLETAS Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDEFECTOS DE LAS RADIACIONES UV EN LA SALUD16,1 en mujeres; Finlandia 12,3 y 9,4;Holanda 11,6 y 14,3; Reino Unido 8,9 y10,8; Irlanda 9,8 y 16,1. Los países delsur presentan cifras más bajas: Grecia2,8 para varones y 3,9 para mujeres;Portugal 4,7 y 6,5; Italia 8,1 y 7,0.Según datos publicados por laInternational Agency for Research onCancer (IARC) para el periodo 1978-2002, en España se observa unprogresivo aumento de la incidencia.tanto a dosis bajas como agudas,provoca un efecto inmunodepresorsistemático. Así, además de su papeliniciador del cáncer de piel, laexposición al sol parece que puedereducir las defensas del organismo quese encargan de limitar el desarrollo delos tumores cutáneos 6 .Figura 4.- Tasa de incidencia mundial de melanoma en el año 2000.Fuente: Sáenz S et al. 9Los datos de los registros de cáncer delas comunidades autónomas yprovincias que disponen de ellos, serecogen en la siguiente Figura 5. Lastasas están estandarizadas.Como puede observarse, las tasas másaltas las presentan las mujeres deTarragona, Navarra, Murcia y País Vascocon unos valores de 8,7, 7,5, 6,6 y 6,6respectivamente, por 100.000habitantes. El valor más bajo seencuentra en Cuenca con 2 por 100.000habitantes. Para los hombres, las cifrasmás altas se encuentran en Navarra,Murcia y Tarragona con 6,6, 6,5 y 6,4por 100.000 habitantes. Las tasas deincidencia más bajas se encuentran enCuenca, 3,3 y Asturias, 3,4.En cuanto a la tasa de mortalidad demelanoma en España, es todavía una delas más bajas de Europa, probablementedebido al fototipo de pigmentación quepresenta la población. Sin embargo, losincrementos que se están dando quizásreflejen cambios en los hábitos deexposición al sol entre la poblaciónespañola 10 .Figura 5.- Tasa de incidencia de melanoma en los registros españoles(1998-2002). Fuente: Aceituno-Madera et al. 8Efectos de las radiaciones UV solarsobre el sistema inmunológicoCada vez existen más evidencias deque la exposición a las radiaciones UV,235

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDPor otro lado, también se veríanafectadas las células responsables dedesencadenar las respuestasinmunitarias en el ser humano. Enconsecuencia, la exposición al solpodría aumentar el riesgo deinfecciones víricas, bacterianas,parasitarías y fúngicas. Unaconsecuencia relevante sería lareducción de la eficacia de las vacunas,lo que podría tener un gran impacto entérminos de salud pública 6 .4.- VIGILANCIADE LA RADIACIÓN UVEl índice UV solar mundial (IUV) es unamedida de la intensidad de la radiaciónUV solar sobre la superficie terrestre. Elíndice se expresa como un valorsuperior a 0 y con un recorrido que vadesde menos de 2 a más de 11; cuantomás alto, mayor es la probabilidad deque se produzcan efectos en salud(Figura 6).Este índice es fruto del consenso de laOrganización Mundial de la Salud, laOrganización Meteorológica Mundial, elPrograma de Naciones Unidas sobre elMedio Ambiente y la ComisiónInternacional de Radiación NoIonizante 2 .Figura 6.- Categorías de exposición a la radiación UV. Fuente:O.M.S. Índice UV solar mundial. Guía Práctica 2Como consecuencia del consenso, seacepta no solo la escala sino tambiénlos colores indicativos de cada uno delos niveles.En España, es la Agencia Española deMeteorología (AEMET) la que mide deforma continua el IUV en un total de 59observatorios que tiene desplegadospor todo el territorio.Según los datos actuales, los hábitospersonales de exposición al solconstituyen el factor de riesgo másimportante de alteraciones ocasionadaspor las radiaciones UV, de ahí que elIUV constituya un vehículo relevantepara la salud pública en la medida enque es capaz de aumentar laconcienciación de la población sobrelos riesgos de la exposición excesiva ala radiación UV y advierte de lanecesidad de adoptar medidas deprotección.España es un país que se encuentra enel sur de Europa pero que presentagrandes diferencias entre el nortepeninsular y el sur insular; además es unpaís montañoso y tiene una granextensión de costa. Todo ello hace queel índice UV a una hora determinada seamuy diferente de unos lugares a otros 3 .La Figura 7 muestra la distribución delIUV para toda España en primavera,verano, otoño e invierno,respectivamente, para cielosdespejados y al mediodía. Se observaclaramente una distribución latitudinaldurante todo el año con valores másaltos a medida que nos desplazamoshacia el sur. Esto es debido a dosefectos que se suman: por un lado, enla regiones más meridionales los rayoscaen más perpendiculares a lasuperficie de la Tierra que en lasregiones situadas más al Norte, y porotro, el contenido total de ozono en236

RADIACIONES ULTRAVIOLETAS Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDVIGILANCIA DE LA RADIACIÓN UVcolumna también disminuye aldesplazarnos hacia el Sur, siendo portanto menor la absorción de la radiaciónUV en la estratosfera. También sepuede observar una variaciónimportante de la distribución espacialdel IUV a lo largo del año 3 .El IUV más bajo se registralógicamente en invierno en todas lasregiones ya que el sol se encuentramás bajo y los rayos solares tienen queatravesar mayor porción de atmósfera yson más absorbidos. También se da lacircunstancia de que el contenido deozono estratosférico es mayor eninvierno que en verano 3 .La variación diaria del IUV difiere segúnla latitud, la época del año y lascondiciones locales (altitud de laestación, contenido de ozono encolumna y de aerosoles, y cantidad ytipo de nubes). En las Figuras 8, 9, 10 y11 se muestra la variación diaria delIUV en cuatro estaciones (A Coruña,Madrid, El Arenosillo -Huelva- e Izaña -Tenerife-), y para cuatro fechasrepresentativas respectivamente de laprimavera, el verano, el otoño y elinvierno. Los valores de IUV son ceroantes de la salida y después de lapuesta del sol. Se alcanza el máximo almediodía solar durante todo el año, y elvalor de este máximo cambia a lo largodel año, siendo el más alto en verano yel mínimo en invierno. Estascaracterísticas comunes se observanen las cuatro estaciones. Sin embargoexisten diferencias notables en cuantoa la altura y la anchura de la curvaresultante de la variación diaria del IUVen cada estación y época del año. Seobserva cómo en Izaña, en verano, seregistran valores extremos entre las 12y las 15 horas, mientras que eninvierno en ese intervalo de tiempo nopasan de valores "medios". En ACoruña en verano se alcanzan valores"altos" entre las 13 y las 16 horas, y eninvierno los valores son "bajos" durantetodo el día. El Arenosillo, al igual queMadrid, presenta característicasintermedias entre A Coruña e Izaña 3 .El índice ultravioleta presenta unavariación a lo largo del año, siendo losmeses más cálidos, como es obvio, losque presentan valores más altos. En laComunidad de Madrid, para la serie1996-2010, tomando como referenciael valor 6, que es el que define el límiteinferior de la categoría “alta”,encontramos que los valores mediosdel índice presentan cifras iguales osuperiores a 6, desde mediados deabril hasta mediados de septiembre(Figura 12).De igual manera, es en esta época delaño cuando se producen a lo largo deldía las mayores variaciones del índice,siendo el intervalo comprendido entrelas 12 y las 16 horas cuando sealcanzan valores por encima de 6.Figura 7.- Distribución espacial del IUV modeladopara toda España, en primavera, verano,otoño e invierno para cielos despejados y almediodía. Fuente: Carreño V, Redondas A,Cuevas E 3 .237

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDFigura 8.- Variación diaria del IUV observado en A Coruña.Fuente: Carreño V, Redondas A, Cuevas E 3 .Figura 9.- Variación diaria del IUV observado en Madrid.Fuente: Carreño V, Redondas A, Cuevas E 3 .Figura 10.- Variación diaria del IUV observado en ElArenosillo (Huelva). Fuente: Carreño V, Redondas A,Cuevas E 3 .Figura 11.- Variación diaria del IUV observado en Izaña(Tenerife). Fuente: Carreño V, Redondas A, Cuevas E 3 .238

RADIACIONES ULTRAVIOLETAS Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDVIGILANCIA DE LA RADIACIÓN UVTambién en esta Comunidad, para elperíodo 1996-2010, los datos aportadospor la Agencia Estatal de Meteorologíapresentan una cierta homogeneidad. Lamedia anual de días en que el valor delíndice UV presenta valores bajos (entre0 y 2) es de 102, lo que supone el 28% de los días del año; se alcanzan enlos meses de enero y febrero ynoviembre y diciembre, es decir eninvierno, cuando debido a la inclinacióndel eje de la Tierra los rayos del solllegan al hemisferio norte con mayorinclinación y atravesando un mayorfiltro atmosférico (Figura 13).Si se considera que es a partir de queel índice UV adquiere el valor 6 cuandose deben adoptar medidas protectoras,en la Comunidad de Madrid esto ocurreen un total de 169 días como media, loque supone el 46,3 % de los días delaño.Figura 12.- Índice ultravioleta. Promedio diario de la serie 1996-2010. Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de la AgenciaEspañola de Meteorología (AEMET).La media anual de días en que el valordel índice se encuentra en la categoría“moderada” (entre 3 y 5) es de 94 días,el 26 % del año. Estos valores seencuentran entre marzo y mediados deabril y entre mediados de septiembre yfinales de octubre.La media anual de días en la categoría“alta” (cuando el valor del índice UV seencuentra entre 6 y 7) es de 60 días, loque supone el 17 % de los días delaño. Esta categoría se encuentra entremediados de abril y mediados de junioy entre mediados de agosto ymediados de septiembre.Figura 13.- Evolución del número de días anuales en cada categoríadel Índice UV (1996-2010). Fuente: Elaboración propia a partir delos datos de la Agencia Española de Meteorología (AEMET).Por último, en la categoría de “muyalta” (valores entre 8 y 10) seencuentran como media anual 107días, el 29 % de los días del año, quese concentran en los meses de mayorcalor, desde mediados de junio amediados de agosto. También en estaépoca del año se alcanzan algunos días(21 para todo el periodo de tiempo1996-2010) valores que sonclasificados como “extremadamentealtos” (índice UV de 11 y más). El añoque más días se alcanzaron estosvalores extremadamente altos fue elaño 2009, con 11 días.239

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUD5.- PROPUESTAS DE INTERVENCIÓNE INVESTIGACIÓNEn 2004, la Cuarta ConferenciaMinisterial de Medio Ambiente y Saludadoptó el Plan de Acción para Europa deMedio Ambiente y Salud Infantil(CEHAPE en el acrónimo en inglés) queincluye 4 objetivos regionales prioritariospara reducir la carga corporal de lasenfermedades infantiles atribuibles a losriesgos ambientales, uno de los cualesplantea la necesidad de “Implementarpolíticas que incrementen la concienciapara asegurar la reducción de laexposición a radiaciones UV,particularmente entre niños yadolescentes”. Entre estas políticas seenmarca la información a la poblaciónsobre los valores que alcanza el índicede radiación UV que tiene relación conlos efectos sobre la piel humana 11 .Existe una clara evidencia, basada enestudios epidemiológicos ytoxicológicos, de que la radiación solary la radiación UV lejana causancánceres de piel. Además la tendenciaa la exposición a estas radiaciones estácreciendo. La playa en verano y lasvacaciones en invierno en paísessoleados son más frecuentes ahoraque hace unas décadas.En el año 2006 se llevó a cabo unestudio sobre los hábitos de lapoblación atendida en la oficina defarmacia respecto al conocimiento quese tiene de la forma de protegersefrente al sol. El cuestionarioautocumplimentado alcanzó a todas lasfarmacias de España a través de suinserción en la revista El Farmacéuticolos meses de mayo, junio y septiembredel año 2006, así como a través de unapágina web 7 .Se recibieron un total de 832cuestionarios en soporte papel y 170por vía electrónica. El 76,5 % de ellosfueron contestados por unfarmacéutico (titular, cotitular, regenteo sustituto) y el 23,5 % restante porlos auxiliares. Entre los resultadosmerecen la pena destacarse que el51,6 % de la población usuaria de lasfarmacias carece de conocimiento decuál es su fototipo y por tantodesconoce qué fotoprotector necesita;el 25,5 % cree que el fotoprotectorimpide broncearse; hay una evoluciónpositiva en cuanto al uso de losfotoprotectores: la recomendación deaplicarse un fotoprotector sobre la pielseca o media hora antes de exponerseal sol pasó de un 33,9% y un 24% delos encuestados respectivamente enel año 1998 a un 89,8 y 62,6 % en elaño 2004. Los autores reconocen quela campaña educacional promovida porel Consejo General de Farmacéuticosque desde el año 1998 mantiene unacampaña estival educacional, hainfluido en este cambio de hábitos 7 .También perciben los autores unaimportante demanda defotoprotección infantil, lo cual es muyrelevante en términos de salud públicatoda vez que la exposición al soldurante la infancia y la adolescenciaparece ser el detonante para laaparición de cánceres de piel,melanomas y no melanomas, enedades más lejanas. La mayor partede la exposición total a radiaciones UVocurre antes de los 18 años y losniños tienen además más tiempo pordelante para desarrollar enfermedadescon largo periodo de latencia, másaños de vida a perder y más carga desufrimiento por pérdida de salud 6,12 .Otro aspecto relevante del estudio esque el farmacéutico debe preguntar siel cliente toma determinadasmedicaciones que puedan actuar comosustancias fotoalérgicas o fototóxicas 7 .240

RADIACIONES ULTRAVIOLETAS Y CAMBIO CLIMÁTICO. EFECTOS EN LA SALUDPROPUESTAS DE INTERVENCIÓN E INVESTIGACIÓNUn reciente estudio realizado en laComunidad de Madrid sugiere que lamayor parte de la población,especialmente entre la gente con altonivel educativo y las mujeres, conoce larelación existente entre la exposición alas radiaciones UV y el cáncer de piel.Sin embargo el conocimiento de quelas radiaciones UV artificiales son igualde dañinas no está tan extendido 13 .Algunas recomendaciones sencillasreducen la exposición a las radiacionesUV: usar gafas de sol, utilizar sombreroy camisetas y no tomar el sol en laplaya desde las 12 hasta las 16 (Figura14) 13 .A pesar de conocer los riesgos del sol,en la Comunidad de Madrid la adopciónde estas medidas es baja: solo el 60,1% utiliza ropa adecuada y el 78 % seaplica cremas protectoras contra el soly el 60 % usa gafas de sol. Como seve, conocer un riesgo no significaprotegerse contra él 13 .Reconociendo que es un indicador degran relevancia y que ayuda a adoptarmedias protectoras, el Índice UV (IUV)no es muy conocido. Desarrollarestrategias de salud pública queposibiliten conocer el IUV, saber cadauno el fototipo que tiene y poderdecidir sobre las mejores proteccionesa utilizar frente al sol, contribuiría sinduda a una mayor prevención frente alos riesgos solares. En esta estrategia,la protección infantil debería serprioritaria.sanitario, dirigido a losdermatólogos, personal de AtenciónPrimaria y oficinas de farmacia.2.- Mantener activos los registros deincidencia, tanto de morbilidadcomo de mortalidad, de melanoma,cánceres no melánicos y catarataspara conocer su evolución.3.- Establecer estrategias deinformación poblacional para que laspersonas conozcan su fototipo ysepan identificar las mejores mediasprotectoras frente a la radiaciónsolar.4.- Establecer una línea prioritaria deactuación para los niños.5.- Establecer acuerdos de colaboracióncon la Organización FarmacéuticaColegial para potenciar el alcancedel programa y de las medidasprotectoras.6.- Abrir líneas de investigación paraconocer la evolución de IUV enEspaña y su relación con los efectosmás perjudiciales para la salud.7.- Evaluar las acciones emprendidasmediante los indicadoresespecíficos definidos por elFigura 14.- Algunas pautas de protección en función del IUV. Fuente:OMS. Índice UV solar mundial. Guía Práctica 2Las autoridades de Salud Públicadeberían asumir un programa devigilancia y control de las radiacionesUV que contenga las siguientesacciones:1.- Establecer un sistema deinformación del IUV, con criterio241

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDEnvironment and Health InformationSystem (ENHIS).Agradecimientos: Ana Aliaga Pérez,Enrique Cámara Díaz, Patricia CervigónMorales, Enrique Estrada Vélez6.- BIBLIOGRAFÍA1 Margalef R. Ecología. Editorial Planeta.Barcelona, 1981.2 Organización Mundial de la Salud. ÍndiceUV solar mundial: guía práctica.Recomendación conjunta de la OrganizaciónMundial de la Salud, OrganizaciónMeteorológica Mundial,Programa de Naciones Unidas para elMedio Ambiente, Comisión Internacionalde Protección contra la Radiaciónno Ionizante. OMS, Ginebra,2003.3 Carreño V, Redondas A, Cuevas E. ÍndiceUV para la población. España.Ministerio de Medio Ambiente. Madrid,2002.4 Programa de Naciones Unidas para elMedio Ambiente (PNUMA). Protocolode Montreal relativo a las sustanciasque agotan la capa de ozono.PNUMA. Nairobi, 2000.[http://www.unep.org/ozone]7 Camps M, Aliaga A. La fotoprotecciónen la farmacia española. Primerestudio. Monografía de resultados.Ediciones Mayo SA. Barcelona, 2007.8 Aceituno-Madera P, Buendía-Eisman A,Arias-Santiago S, Serrano-Ortega S.Evolución de la incidencia del cáncerde piel en el periodo 1978-2002. ActasDermosifiliogr 2010;101(1):39-46.9 Saénz S, Conejo-Mir J, Cayuela A.Epidemiología del melanoma en España.Actas Dermosifiliogr 2005;96(7):411-18.10 López-Abente G, Pollán M, AragonésN, et al. La situación del cánceren España. Ministerio de Sanidad yPolítica Social. Madrid, 2005.11 World Health Organization. Children’sEnvironment and Health ActionPlan for Europe (CEHAPE).Fourth Ministerial Conference onEnvironment and Health. [http://cehape.env-health.org/]12 World Health Organization. InternationalAgency for Research on Cancer.Exposure to Artificial UVradiation and skin cancer. IARC.Lyon, 2005.13 Galán I, Rodríguez-Laso A, Díez-Gañán L, et al. Prevalence and correlatesof skin cancer riskbehaviours in Madrid (Spain). GacSanit 2011:25(1):44-9.5 United Nations Environment Programme(UNEP). Environmental Effectsof ozone depletion: 2010Assessment. UNEP. Nairoby, 2011.6 Harrison. Principios de medicina interna.Editorial IntereamericanaMcGrawn-Hill, 13ª edición. Madrid,1994.242

3.2. IMPACTO ECONÓMICO DEL CAMBIO CLIMÁTICOSOBRE LA SALUD1.- INTRODUCCIÓN1.1. Cambio climático y saludLa salud, según la definición de laOrganización Mundial de la Salud (OMS)es “(...) un estado completo debienestar físico, mental y social” (OMS,1996). Así pues, está determinada poruna mezcla de factores, efectosbiológicos, sociales, económicos,políticos o culturales, que actúan através de una gran variedad dedeterminantes. Estos pueden ser detipo individual, como los estilos de vida,las conductas hacia el consumo, lasprácticas sexuales y las tensionespsicosociales, y de tipo ambiental, loscuales pueden ser clasificados enexposiciones (ambientales y tóxicas enel marco del trabajo), en movimientosde la población y en intervenciones desalud pública y de atención sanitaria.Siguiendo esta definición, la saludpuede estar afectada tanto por el clima(regional) como por el tiempo(meteorológico). Mientras que el climade una región puede definirse como lascondiciones atmosféricas promedio alargo plazo (décadas o, incluso, períodostodavía mayores), el tiempo se puededefinir como las condicionesatmosféricas a corto plazo (días comomáximo). El clima puede influir endeterminadas enfermedades al, porejemplo, determinar hábitats idóneospara sus agentes. El tiempo puedeafectar la salud mediante, entre otros,condiciones extremas de temperatura,precipitación o viento (Saez y Lertxundi-Manterola, 2005; Saez y Barceló, 2007).Se deberían distinguir los términoscambio climático y variabilidad climática.El cambio climático es una variación enlos parámetros atmosféricos (porejemplo, la temperatura media anual),bien de alcance regional, bien global(mundial), en un período relativamentelargo (décadas, por ejemplo) (Shindell yRaso, 1997). El término variabilidadclimática se refiere a desviaciones delclima promedio de una región en unperíodo que puede alcanzar desdesemanas hasta años. De hecho, es laasociación entre esta variabilidadclimática y la salud, lo que nos permitiráinferir los posibles efectos del cambioclimático sobre la salud.El problema es que la variabilidadclimática puede afectar a la salud através de numerosas vías. En primerlugar, la salud está afectada por ladisponibilidad de alimentos adecuados ynutritivos, por el acceso a una cantidadsuficiente de agua potable, por la buenacalidad de la vivienda y por otrascondiciones higiénicas que, todas ellas,están fuertemente influidas por fuerzasdel medio ambiente, entre las cuales elclima es solo una de ellas. En segundolugar, la exposición a agentesinfecciosos, la extensión de su contagioy la inmunización, pueden alterarse por lavariabilidad climática. Finalmente, lagente tiene el riesgo de resultar herida eincluso de morir, como consecuencia desucesos climáticos extremos tales comoriadas, grandes vendavales y olas decalor. Por otro lado, la frecuenciacreciente o la gravedad cada vez másimportante de todos estos sucesospueden producir determinados impactosdirectos y medibles en la salud física ymental de las personas. La magnitud deestos efectos, sin embargo, depende enparte de la habilidad para anticiparlos yde la educación y de la planificación delas respuestas de emergencia quepodrían reducir los impactos (Balbus yWilson, 2000). El impacto último en lasalud pública, en general, dependerá desi pesan más las tensiones que lavariabilidad climática provoca sobre la244

IMPACTO ECONÓMICO DEL CAMBIO CLIMÁTICO SOBRE LA SALUDINTRODUCCIÓNsalud o, contrariamente, son másimportantes las medidas de adaptacióndiseñadas para proteger a la población deestas tensiones (Saez y Lertxundi-Manterola, 2005; Saez y Barceló, 2007).1.2. La economía del cambioclimáticoEl Informe Stern (Stern, 2007), realizadoa instancias del gobierno británico, seha convertido en el documentoparadigmático de la economía delcambio climático. No solo proporcionauna estimación de los costes delcambio climático, sino que resulta seruna aportación fundamental a laevaluación de los datos existentes y alfomento de un mayor conocimiento delos aspectos económicos del cambioclimático.El informe tiene una perspectivainternacional, por cuanto el cambioclimático es un problema mundial, tantoen sus causas como en susconsecuencias. La adopción de medidascolectivas en el ámbito internacional escrucial para conseguir una respuestaeficaz, eficiente y equitativa. Así, seinsta a la comunidad internacional aactuar con fuerza y de forma inmediataen la toma de decisiones que permitanreducir las emisiones (de CO 2 ) para quelos efectos del cambio climático nocomiencen a ser irremediables. Dehecho, la principal conclusión delinforme es que los beneficios de laadopción de medidas prontas y firmessobre el cambio climático superarán concreces los costes.El informe señala que, con unaprobabilidad del 77% (y quizás del 99%,dependiendo del modelo climáticoutilizado), existe evidencia de que en lospróximos 50 años, se producirá unaumento de la temperatura mediaglobal de 2-3 °C (respecto al períodopre-(revolución)-industrial, 1750-1850)(Stern, 2007) (véase Figura 1).Para este rango de incremento de latemperatura, el coste del cambioclimático equivaldría a una pérdidapermanente del PIB mundial en el rango0-3%, comparado con el que se habríaconseguido sin la existencia del cambioclimático. Por supuesto, los países endesarrollo sufrirían incluso mayorescostes.Pero, además, el informe señala que laestimación del aumento de temperaturaen 2-3 °C podría ser demasiadooptimista. Evidencias muy recientespodrían mostrar que el cambio climáticopodría ser más brusco y a mayor escala.El problema es que los efectos de estoscambios son mucho más difíciles decuantificar. El informe sugiere que uncalentamiento de 5-6 °C, posible de aquía un siglo, podría implicar una pérdidadel 5% al 10% en el PIB global (Stern,2007).Figura 1.- Variación global en la temperatura, 1860-2002 (en relaciónal promedio de la temperatura en el período 1961-1990).Fuente: Pollution Probe (2004)Degrees ºC0.80.60.40.20-0.2-0.4-0.61860 1880 1900 1920 1940 1960 1980 2000Year245

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDTol (2002) señala que un aumento de 1 °Cen la temperatura global media tendríaun efecto positivo en la OCDE, China yel Oriente Medio y un efecto negativopara el resto de regiones (considerandoel impacto en agricultura, silvicultura,ecosistemas, nivel del mar, mortalidadhumana, consumo de energía yrecursos hídricos).Los estimadores globales dependen de laregla de agregación. Una suma simpleimplicaría que un aumento de 1 °C en latemperatura global conduciría a unaumento del 2% del PIB global(desviación típica del 1%). Utilizandopromedios globales, el impacto sobre elPIB global sería negativo, -3%(desviación típica del 1%). Utilizandoponderaciones equitativas el impactosería del 0% (desviación típica del 1%)(Tol, 2002).1.3.- Impacto económico delcambio climático sobre la saludPor su perspectiva, el informe Stern notrata específicamente de los impactoseconómicos del cambio climático sobrela salud. Sin embargo, indirectamente,sí que proporciona evidencia que, acontinuación, se intentará sintetizar.Siguiendo a Hutton (2010), el análisiseconómico de estos impactos puedeabordarse utilizando diversasperspectivas, a saber, costes de losdaños, coste de la adaptación, costeminimización,coste-efectividad y costebeneficio. De los tres últimos, aún noexisten estudios específicos al cambioclimático.Ningún estudio de costes de los dañosexamina específicamente los costesasociados al cambio climático, peroalgunos, no relacionados con el cambioclimático, sí que exploran los costes delos daños sobre la salud. En estesentido, la Organización Mundial de laSalud (2008), estima que el cambioclimático tendrá un impacto de, comomáximo, un 0,4% de la carga dealgunas enfermedades seleccionadas.Según Hutton (2010), la estimación dela carga de la enfermedad (globalmente)como consecuencia del cambioclimático está en la actualidad enestudio.Respecto a los análisis de los costes dela adaptación al cambio climático,aunque existen algunos estudiosrecientes del Banco Mundial y de laUNFCCC (United Nations FrameworkConvention on Climate Change), sonincompletos y tienen el peligro dequedar rápidamente obsoletos (Hutton,2010). El Banco Mundial estima loscostes de las medidas de adaptación en86 mil millones de dólares USA en elaño 2009, de los cuales 2 mil millonesen salud, 11 mil millones en suministrosde agua, 8 mil millones en nutricióninfantil, 3 mil millones en actividadespesqueras y 6.500 millones en sucesosmeteorológicos extremos. En total, un35% del coste de adaptaciónrelacionado directamente con la salud(Banco Mundial, 2009; Hutton, 2010).La UNFCCC estimó en el año 2007 en73 mil millones de dólares USA anualesel coste de las medidas de adaptación,de los cuales 5 mil millones en salud, 11mil millones en suministros de agua y14 mil millones en agricultura, bosquesy actividades pesqueras. En este casoun 40% del coste directo (UNFCCC2007, Hutton, 2010).Los costes del impacto del cambioclimático en ambientes interiores seestiman entre decenas de miles demillones y doscientos mil millones dedólares anuales en 2100 (Mudarri,2010). Utilizando tasas de descuento246

IMPACTO ECONÓMICO DEL CAMBIO CLIMÁTICO SOBRE LA SALUDINTRODUCCIÓNdel 3 y del 7%, los costes se sitúanentre quince mil millones y veinte milmillones de dólares.2.- LOS IMPACTOS DEL CAMBIOCLIMÁTICO SOBRE LA SALUDEl tiempo y la variabilidad climáticapueden afectar a la salud a través demecanismos directos e indirectos. Losefectos directos incluyen todos losimpactos físicos que causan estrésfisiológico (por ejemplo, la temperatura)o daño físico sobre las personas (porejemplo, tempestades, riadas). Losefectos directos se observan casi acontinuación del suceso climático quelos ha causado y, por tanto, son másfáciles de modelizar y de entender quelos efectos indirectos. Los efectosindirectos, como los impactos de losagentes climáticos sobre la producciónde alimentos o el brote deenfermedades infecciosas, puedenoperar a través de diversas vías en lasque están implicadas muchas variables.Los efectos indirectos, por otro lado,pueden presentar una respuesta nolineal a niveles crecientes de undeterminado factor climático (Saez yLertxundi-Manterola, 2005; Saez yBarceló, 2007). La complejidad de estosefectos implica que la evaluación delimpacto del cambio climático sobre lasalud debe centrarse en mecanismosparciales, es decir en alguno de loseslabones de la cadena causal. Elproblema es que pasar del análisis delos mecanismos parciales a lapredicción de la incidencia de unaenfermedad en una localizaciónespecífica puede ser inabordable.2). La mayoría de los impactos a los queel consenso científico actual otorga unamayor probabilidad son, en realidad,efectos indirectos.Además, se tendría que diferenciar entresensibilidad y vulnerabilidad climáticas.Un problema de salud puede sersensible al clima si su gravedadresponde de alguna forma a cambios ovariaciones en el clima. Por ejemplo, lamortalidad asociada a las olas de calores, evidentemente, un problema desalud sensible a cambios climáticos. Lavulnerabilidad climática de una poblacióno de un grupo de la misma, sin embargo,depende de la capacidad de estapoblación o grupo para adaptarse oprotegerse de esta amenaza para susalud. Siguiendo el mismo ejemplo, lapoblación joven y de clase másfavorecida es probable que tenga unacceso más fácil al aire acondicionado yseguirá un estilo de vida que ofrece másprotección que la población de más edady de clase más desfavorecida, siendoFigura 2.- Principales impactos globales del cambio climático sobrela salud. Fuente: Parry et al., IPCC, (2007), Hutton (2010) y construcciónpropia.De hecho, la evidencia actual muestraque los impactos del cambio climáticosobre la salud no tienen igualprobabilidad de ocurrencia (véase Figura247

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDestos últimos, por tanto, los másvulnerables al cambio climático (Balbus yWilson, 2000).2.1.- Los efectos directos2.1.1.- Aumento de la temperaturamediaSegún el informe Stern, en regiones delatitud alta, tales como Canadá, Rusia yEscandinavia, el cambio climático podríacomportar beneficios netos del 2% al3% del PIB como consecuencia demayor producción agrícola, menoresrequerimientos energéticos porcalefacción, un potencial impulso deactividades turísticas y una menormortalidad invernal (Stern, 2007).Es sabido que la morbi-mortalidadpresenta un claro componenteestacional con la mayor mortalidad (contasas un 10-25% mayores) ocurriendodurante el invierno (Sakamoto-Momiyama, 1977; Khaw, 1995; Laake ySverre, 1996). Sin embargo, cabedestacar que la mortalidad por debajode 45 años presenta una conductaopuesta, con el pico de mortalidad en elverano, pero este comportamiento secompensa con creces por el mayornúmero de muertos entre los mayoresde 45 años (Kilbourne, 1998). El picoinvernal de la mortalidad se debe, sobretodo, a muertos por neumonía, gripe,enfermedades cardiovasculares,cerebrovasculares y enfermedadpulmonar obstructiva crónica (Kilbourne,1998). El efecto del cambio climáticosobre la mortalidad invernal no se haestudiado mucho. Kalstein (1993)concluye que, como no es probable queel cambio en el clima afecte a lasenfermedades infecciosas quepresentan su pico en invierno (porejemplo, la gripe), un clima más cálidoseguramente no reducirá la mortalidadinvernal. Langford y Bentham (1995),Martens (1997a) y Guest et al. (1999)contrariamente, indican que lareducción de la mortalidad invernalcomo consecuencia del cambioclimático podría ser mayor que elaumento de la mortalidad veraniega.Utilizando un meta-análisis, Tol (2002)estima el número de muertesadicionales por 1 °C de aumento en latemperatura global. Considerando eltotal de defunciones por malaria,esquistosomiasis, dengue, mortalidadcardiovascular y respiratoria, lamortalidad aumenta únicamente en elsur y sureste asiático (109.700muertos), África (68.300 muertos),Oriente Medio (3.600 muertos) yLatinoamérica (200 muertos). En elresto de regiones se produciría unareducción de la mortalidad (por orden,OCDE-Europa -90.900 muertos; laantigua Unión Soviética y EuropaCentral y Oriental -72.300; OCDE-América – excepto México– -50.000;Asia Central -16.000; y OCDE-Pacífico –excepto Corea del Sur– -8.600).Bambrick et al. (2008), para Australia,estiman que el aumento de temperaturaconducirá a reducciones en lamortalidad asociada al frío (aunque nomuy importantes) en las regionesaustralianas más frías. Sin embargo, afinales del siglo XXI estas reduccionesse compensarán por un aumentomucho más importante de la mortalidadasociada al calor en esas mismasregiones.Martens (1997b) analiza la relaciónentre la temperatura media mensual yla mortalidad total y por causasespecíficas, cardiovasculares yrespiratorias. Su análisis combinado devarios estudios en el tema concluyecon una reducción consistente, sobretodo en la mortalidad cardiovascular,para temperaturas invernales más248

IMPACTO ECONÓMICO DEL CAMBIO CLIMÁTICO SOBRE LA SALUDLOS IMPACTOS DEL CAMBIO CLIMÁTICO SOBRE LA SALUDcálidas y un brusco aumento de lamortalidad por la mayoría de las causasrespiratorias por temperaturasveraniegas crecientes. Por lo que serefiere a la mortalidad total anual, prevéuna reducción del 5,6% en los EstadosUnidos entre los mayores de 65 años,consecuencia de la reducción en lamortalidad cardiovascular antescomentada. Donaldson et al. (2001)prevén una reducción de 20.000muertos anuales (un 25%) relacionadascon el frío en el Reino Unido sobre2050. Kalstein y Greene (1997),contrariamente, analizando la relaciónentre cambios anticipados en el clima yla mortalidad invernal, sugieren unamuy pequeña disminución, o incluso unaumento, en la mortalidad invernal en2020 (dependiendo del modeloutilizado) y muestran un aumento en lamortalidad cuando se combinan datosdel verano y del invierno. Por otro lado,la sensibilidad al frío (el porcentaje deaumento de la mortalidad por cada 1 °Cde disminución de la temperatura) esmayor en regiones cálidas (Atenas, surde los Estados Unidos, etc.) que enotras más frías (sur de Finlandia, nortede los Estados Unidos, etc.), quizáscomo consecuencia de unainsuficiencia de ropa de invierno en lasprimeras (Eurowinter Group, 1997). Porlo que se refiere a la mortalidadcardiovascular, Tol (2002) estima unareducción en la misma (en todas las 9regiones en que divide el mundo) anteun aumento de 1 °C en la temperaturaglobal, por la compensación entre laimportante disminución de lamortalidad cardiovascular asociada alfrío y el aumento mucho menosimportante de la mortalidadcardiovascular asociada al calor. Sinembargo, por lo que se refiere a lamortalidad respiratoria asociada al calor,Tol (2002) estima, salvo para OCDE-Europa (con una reducción de 2.800muertos por 1 °C de aumento de latemperatura global), un aumento de lamortalidad con un rango que abarca de1.000 muertos para OCDE-Pacífico(excluyendo Corea del Sur) hasta141.200 muertos para el sur y suresteasiático.En definitiva, no está claro hasta quepunto inviernos más cálidos reducirán lamortalidad.Por otra parte, el umbral de latemperatura a partir del cual aumenta lamortalidad asociada con el calor, latemperatura de confort, depende delclima local, siendo mayor en regionesmás cálidas. Por ejemplo, la temperaturade confort se ha descrito en torno a los14 °C en el sur de Finlandia (Donaldsonet al., 2003); 16,5 °C en Holanda (Lawloret al., 2002); 18 °C en Inglaterra (Kunstet al., 1993); 21 °C en Boston (Currieroet al., 2002); 27 °C en Florida (Peacocket al., 2003) y 28 °C en Taiwan (Pan etal., 1995).Por lo que se refiere a España, Íñiguezet al. (2010), en el marco del proyectoTEMPRO-EMECAS, encuentrantemperaturas de confort que varíanentre los 13,90 °C de Vigo y los 22,75°C de Sevilla. Díaz y López (2003)estiman en 30,2 °C la temperatura deconfort para Madrid. Para Barcelona latemperatura de confort se ha estimadoentre los 20,3 °C (Íñiguez et al., 2010) ylos 22,6 °C (Saez et al., 1995) para lamortalidad por todas las causas; y 21 °Cpara la mortalidad por enfermedadesisquémicas del corazón (Saez et al.,2000).Diversos autores han mostrado cómo laprobabilidad de la ocurrencia de unadefunción es más grande ante aumentosde la temperatura que antedisminuciones de la misma (Saez et al.,1995; Ballester et al., 1997; Saez et al.,2000; Íñiguez et al., 2010), mayor paracausas específicas, en el verano y para249

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50SALUD Y CAMBIO CLIMÁTICOlas personas de más edad. Así porejemplo, un incremento de 5 °C porencima de la temperatura de confort enBarcelona se asociaría con un aumentode 5 muertos diarios (12,6%) (Íñiguez etal., 2010). Recuérdese, sin embargo, lasestimaciones en sentido contrario de Tol(2002) para mortalidad cardiovascular.En un trabajo reciente, Baccini et al.(2011) estiman en un 2% de media lafracción de muertes atribuibles al calordurante el verano en 15 ciudadesEuropeas en la década de los noventadel siglo pasado. El mayor impacto seprodujo en tres ciudades mediterráneas(Barcelona, Roma y Valencia) y en dosciudades continentales (París yBudapest) y en personas mayores de 75años. En algunas ciudades, sin embargo,las muertes atribuibles al calor seencontraron también en grupos de edadmás jóvenes. Pero, además, Baccini etal. (2011) encuentran que las muertesatribuibles al calor aumentaránconsiderablemente en todos losescenarios de emisión de gases deefecto invernadero (baja, media y altaemisión en 2030) contemplados por elIPCC (2007). El impacto bajo estosescenarios será comparable, oligeramente menor, que el impactoobservado durante el año más cálido.Atribuyen este hecho a que, en unfuturo, los veranos muy cálidos serán lanorma y no una excepción (Baccini et al.,2011).Para Alemania, Hübler et al. (2007)estiman que en el período 2071-2100 elnúmero de muertes asociadas al calorse multiplicará por un factor mayor que3. Los costes de hospitalización semultiplicarán por 6, sin incluir eltratamiento ambulatorio. Asimismo,estiman una reducción del 0,1% al0,5% del PIB.2.1.2.- Temperaturas extremasLas olas de calor, como la que ocurrióen Europa en el año 2003, seránusuales alrededor de 2050 (Stern,2007). Como consecuencia de dichaola de calor murieron alrededor de35.000 personas (EEA, 2004) y,además, las pérdidas en la agricultura,por los efectos combinados de lasequía, el estrés climático y losincendios forestales, alcanzaron los 15mil millones de dólares (Munich Re,2004).Los efectos de la ola de calor entre el 1y el 20 de agosto de 2003 son bastanteconocidos. En Francia, con 14.800muertos más que en el mismo períodode 2002 (teniendo en cuenta laestructura de edad de la poblaciónsegún el INSEE) (Poumadere et al.,2005; Fouillet et al., 2006); en Italia,entre el 15 de julio y el 15 de agosto,4.175 defunciones, en el grupo de 65años o más (Michelozzi et al., 2005;Conti et al., 2005; Díaz et al., 2005); de2.000 a 2.200 en Gran Bretaña, entre el4 y 13 de agosto (Pirard, 2003; Johnsonet al., 2005); 1.316 muertos más enPortugal entre el 31 de julio y el 12 deagosto (Institut de Veille Sanitaire,2003; Nogueira et al., 2005); 200muertos en Frankfurt (Heudorf y Meyer,2005). Además, Bélgica, la RepúblicaCheca, España, Suiza y Holandatambién informaron de un exceso demortalidad con un total de muertesalrededor de 35.000 muertos en todo elcontinente.En España, la ola de calor empezó, dehecho, a mediados de junio de 2003, contemperaturas medias entre 4 °C y 5 °Csuperiores a las normales (compáresecon el aumento promedio de 2,3 °C enEuropa, según Munich Re, 2004). Comose sabe, a partir de entonces sebatieron todos los récords, hasta250

IMPACTO ECONÓMICO DEL CAMBIO CLIMÁTICO SOBRE LA SALUDLOS IMPACTOS DEL CAMBIO CLIMÁTICO SOBRE LA SALUDmediados de agosto, cuando lastemperaturas volvieron a su normalidad.Por lo que se refiere a Cataluña, losdatos de las funerarias de las 15mayores ciudades catalanas(Barcelona, Tarragona, Lleida, Girona,Badalona, L’Hospitalet de Llobregat,Manresa, Mataró, Santa Coloma deGramenet, Sabadell, Terrassa, Reus,Igualada, Tortosa y Vilafranca delPenedès) mostraron que durante julio yla primera quincena de agosto seregistraron 1.946 defunciones más queen el mismo período de 2002, un34,5% (Belt Ibérica, 2003). Destacaronlos aumentos en Barcelona capital(1.670 muertos más, un 33,2% más) yen otras localidades de la provincia deBarcelona como L’Hospitalet, Sabadell,Terrassa y Santa Coloma de Gramenet.Según la Agencia de Salud Pública deBarcelona, en ese mismo período seprodujeron en Cataluña 837 muertosmás, un 60%, que el mismo período de2002 (Institut de Veille Sanitaire, 2003).2.1.3.- Sucesos meteorológicosextremosFigura 3.- Los efectos de la ola de calor de 2003 en Francia.Fuente: IPCC, 2007.La distribución del exceso de mortalidad en Francia del 1 al 15 deAgosto de 2003, por regiones, comparado con los tres años anteriores(Institut de Veille Sanitaire, 2003). El incremento de la mortalidaddiaria en París durante la ola de calor de agosto de 2003(Vandentorren y Empereur-Bissonnet, 2005).Los sucesos meteorológicos extremos(tempestades, riadas, ventadas) tienenefectos sobre las salud a corto y alargo plazo, conocidos y biendocumentados (Noji, 1997; Menne etal., 1999). La lluvia muy intensacausante de riadas, deslizamientos yaludes, o las ventadas muy fuertes,pueden producir muertos o dañosinmediatos. El viento, las riadas o lassequías pueden también producirefectos duraderos o diferidos sobre lavivienda, la producción de alimentos,el suministro de agua potable y lainfraestructura social, lo que, a su vez,puede resultar en enfermedadesinfecciosas y en problemas251

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDeconómicos (Saez y Lertxundi-Manterola, 2005; Saez y Barceló,2007).La experiencia vivida en Europa centralen 1997, donde murieron más de 100personas, muestra que los efectos delas riadas sobre la salud y el bienestar,incluso en países desarrollados, no sepuede despreciar. En Polonia seinundaron 6.000 km 2 y 160.000personas fueron evacuadas de sushogares. Se estimó un coste de 3.000millones de dólares (2,7% del PIB de1996). En la República Checa 50.000personas fueron evacuadas, con uncoste de 1.800 millones de dólares(3,7% del PIB) (IFRC, 1998). Además,la incidencia de la leptospirosis(enfermedad infecciosa transmitida porel contacto con agua contaminada)aumentó considerablemente (Kriz etal., 1998).Los costes de las riadas en Europa esprobable que se incrementen, a no serque aumenten paralelamente lasinversiones preventivas de las mismas.En el Reino Unido, las pérdidas anualespor las riadas podrían aumentar de un0,1% del PIB hoy en día a un 0,2% a0,4% del PIB cuando el aumento de latemperatura global alcance de 3 °C a 4 °C(Stern, 2007).Por lo que se refiere a las sequías, losimpactos sobre la salud se producen,sobre todo, a través de sus efectossobre la producción de alimentos y enlos países en desarrollo. De hecho, lassequías aumentan el número deenfermedades asociadas con lamalnutrición (McMichael et al., 1996).Por otro lado, en tiempos de escasez,el agua es utilizada para cocinar y notanto por higiene. Esto aumenta elriesgo de diarreas (por contaminaciónfecal) y otras enfermedadesrelacionadas con la higiene (porejemplo, tracoma y sarna) (McMichaely Githeko, 2001). Se pueden producirbrotes de malaria durante las sequíascomo resultado de cambios en loslugares de alimentación de losvectores (Bouma y van der Kaay,1996). La malnutrición puede aumentartambién la susceptibilidad a lasinfecciones (McMichael y Githeko,2001).El daño como consecuencia de loshuracanes y tifones aumentarásustancialmente, incluso anteincrementos moderados de la gravedadde las tormentas, por cuanto aumentarámucho más la velocidad de los vientos.Para Estados Unidos, tan solo, se prevéque un aumento de un 5% a un 10% enla velocidad doblará los daños anuales,resultando en pérdidas del 0,13% delPIB anual (en promedio) (Stern, 2007).2.2.- Los efectos indirectos2.2.1.- Contaminación atmosféricay salud respiratoriaLa contaminación atmosféricarepresenta un riesgo ambiental conconsecuencias perjudiciales para lasalud. El cambio climático puede afectarla salud al modificar los niveles decontaminación atmosférica(antropogénica) y de polen (biogénica).Las condiciones climáticasinteraccionan de diversas formas conlos contaminantes atmosféricos. Porejemplo, las inversiones térmicas ensistemas de presión atmosféricaestancados se asocian con mayoresniveles de partículas, ozono, óxidos denitrógeno y de azufre, y las olas de calorsuelen venir acompañadas por unahumedad relativa alta y por niveleselevados de estos contaminantes. Dehecho, la ola de calor de 2003 aumentólos niveles de ozono y de partículas en252

IMPACTO ECONÓMICO DEL CAMBIO CLIMÁTICO SOBRE LA SALUDLOS IMPACTOS DEL CAMBIO CLIMÁTICO SOBRE LA SALUDla atmósfera francesa, particularmentede París (IPCC, 2007).Una cuestión importante respecto a lasalud respiratoria es el efecto, si hay, dela temperatura u otros factoresclimáticos sobre la toxicidad de loscontaminantes. Por ejemplo, unaconcentración determinada departículas puede causar efectosadversos sobre la salud más graves, omás frecuentes, con temperaturas máselevadas. De Diego et al. (1999)muestran cómo temperaturas máscálidas modifican el efecto de laspartículas sobre la exacerbación delasma. En el mismo sentido,Katsouyanni et al. (1993) describencómo la temperatura modifica el efectoen el caso de la relación entre el dióxidode azufre y la mortalidad total. Se hansugerido diversas hipótesis para explicarestas modificaciones. Por un lado, lamedición de la contaminaciónatmosférica durante los meses cálidospodría ser un indicador más aproximadode la exposición total de la población, yaque la gente pasa más tiempo en lacalle y las ventanas están más tiempoabiertas (Katsouyanni 1995). Por otrolado, en los meses cálidos podríaaumentar la susceptibilidad individual ala contaminación, debido a procesoscomo el aumento del efecto de laspartículas sobre el sistema deregulación de la viscosidad plasmática(Pekkanen et al., 2000). Otra razónadicional que también se ha sugerido esque podría haber una emigraciónselectiva de la población en las ciudadesdurante el período estival, con mayorpermanencia de las personas de mayoredad en las ciudades (Biggeri et al.,2001).Figura 4.- Sucesos extremos por grandes regiones.Fuente: OMS, 2003 y Construcción propiaSucesos extremos. EpisodiosSucesos extremos. MuertosSucesos extremos. DamnificadosHill et al. (2009) estiman el coste para lasalud de las emisiones de gases efectoinvernadero y de material particulado(PM2.5) de la combustión de la253

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDgasolina, del etanol fabricado con maíz ydel etanol fabricado con celulosa, bajoun escenario de cambio climático. Enconcreto, el coste para la salud de lasemisiones de gases de efectoinvernadero es de 0,10 dólares por litropara la gasolina, entre 0,08 y 0,14dólares por litro para el etanol fabricadocon maíz y entre 0,01 y 0,02 dólares porlitro para el etanol fabricado concelulosa. El coste de las emisiones dePM2.5 son 0,09 dólares por litro para lagasolina, mientras que el coste para eletanol se sitúa en un rango entre 0,04dólares por litro para etanol fabricadocon celulosa y 0,24 dólares por litro paraetanol fabricado con maíz, utilizandocarbón para el proceso decalentamiento. El coste combinado delcambio climático y de los costes para lasalud son 469 millones de dólares parala gasolina, de 472 a 952 millones dedólares para el etanol fabricado conmaíz y solo de 123 a 208 millones dedólares para el etanol fabricado concelulosa.2.2.2.- Enfermedades transmitidaspor vectoresLos insectos, tales como losmosquitos, las garrapatas y las pulgas,se denominan vectores cuando llevanenfermedades que pueden traspasar delos animales a los humanos. Un insectopuede contraer la enfermedad cuandopica a un animal infectado. Si entoncesel insecto pica a un humano, laenfermedad pasa del insecto alhumano. Roedores, como ratas yratones, pueden también transmitirdirectamente enfermedades a loshumanos por contacto con orina,excrementos y otros fluidos corporales,a través de la absorción de la piel y dela respiración de partículas en el aire.Según el informe del grupo de trabajocolaborativo de la Organización Mundialde la Salud, de la Organización Mundialde Meteorología y del Programa deMedio Ambiente de la Organización deNaciones Unidas, Climate Change andHuman Health (McMichael et al., 1996)la incidencia de las enfermedadesinfecciosas aumentará comoconsecuencia del calentamiento global.En el caso de la malaria, por ejemplo, seprevé que se producirán 50 millones denuevos casos el año 2100.Tol (2002), en su meta-análisis, estimaun incremento de la mortalidad pormalaria ante un aumento de 1 °C de latemperatura global, repartido entreÁfrica con 56.500 muertos (adicionales);el sur y el sureste asiático con 8.200muertos; Latinoamérica con 1.100muertos; y Oriente Medio con 200muertos (adicionales en todos loscasos). Por lo que se refiere a lamortalidad por dengue, también seproduciría un aumento, aunque solo enel sur y el sureste asiático (6.700muertos adicionales), Asia Central (400muertos adicionales) y África (300muertos adicionales).Para Australia, Bambrick et al. (2008),estiman que en el escenario más cálidoy húmedo, la región geográficasusceptible para la transmisión deldengue se moverá hacia el sur desde suposición actual, hasta el norte de NuevaGales del Sur en 2100. El costeasociado se multiplicará por dos en2070 y por once en 2100.Ebi (2008) estima los costes detratamiento (adaptación) de la malaria,de la diarrea y de la malnutrición bajotres escenarios climáticos, para elperíodo 2000-2030. En concreto, estimaun aumento de casos del 5% para lamalaria, casi todos en África y en elsureste asiático, lo que representa uncoste de 1.928 a 2.691 millones de254

IMPACTO ECONÓMICO DEL CAMBIO CLIMÁTICO SOBRE LA SALUDLOS IMPACTOS DEL CAMBIO CLIMÁTICO SOBRE LA SALUDdólares en 2030 (en el escenario másprobable).Pandey (2010) estima un coste anual deadaptación (prevención y tratamiento)para la malaria de 100 millones de dólaresUSA (base 2005) entre 2010 y 2050.2.2.3.- Enfermedades transmitidaspor el aguaAlgunos factores climáticos(temperatura ambiental y lluvia) afectanla supervivencia y la reproducción debacterias y virus en el medio ambiente.Temperaturas altas tienden a mejorar lasupervivencia de bacterias y puedenfacilitar la transmisión de algunasenfermedades transmitidas por elagua, mientras que algunos viruspersisten mucho tiempo entemperaturas bajas. Bastante evidenciamuestra que la bacteria del cólera,Vibrio cholerae, sobrevive entre brotesde esta enfermedad en una formalatente dentro del zooplacton en zonascosteras (Colwell, 1996). Los brotes decólera en Bangla Desh, por ejemplo, sehan asociado con la temperatura de lasuperficie del agua de mar (Colwell,1996). Asimismo se cree que elcalentamiento anormal de latemperatura del agua del mar asociadocon el fenómeno de “El Niño”contribuyó al brote de cólera enSuramérica en 1991-1992.El cambio climático podría aumentar lasconcentraciones de bacterias en elagua. El impacto final sobre la salud, sinembargo, dependerá de la eficacia deltratamiento de aguas residuales (Saez yLertxundi-Manterola, 2005; Saez yBarceló, 2007).Tol (2002) estima una reducción de lamortalidad por esquistosomiasis enOriente Medio, Latinoamérica, el sur yel sureste asiático, Asia Central (-100muertos adicionales en todos los casos)y África (-500 muertos adicionales).En el caso de la diarrea, Ebi (2008)estima un aumento de casos del 3%,casi todos en África y en el suresteasiático, lo que representa un coste de1.983 a 6.814 millones de dólares en2030 (en el escenario más probable).Para la diarrea, Pandey (2010) estimaun coste anual de adaptación(prevención y tratamiento) de 3.200-4.600 millones de dólares USA (base2005) para 2010 hasta 900-1.100millones de dólares para 2050. Enconjunto, los costes anuales (promedio)de adaptación para la diarrea y lamalaria serán alrededor de 2.000millones de dólares, en el período 2010-2050. La distribución de los costes porregiones no es simétrica, siendo elmínimo Europa y Asia central, para losque se estima un coste igual a cero, yel máximo África subsahariana con uncoste estimado de 4.900 millones parael período 2010-2050.Los costes de adaptación en 2010abarcan un rango de 3.000 a 5.000millones de dólares, disminuyendo en eltiempo, en términos absolutos, amenos de la mitad en el año 2050.Aunque esta disminución se produce entodas las regiones, es mayor en el sur yeste de Asia y en el Pacífico. Comoconsecuencia, en 2050 los países delÁfrica subsahariana soportarán más del80% de los costes de adaptación(prevención y tratamiento) para lamalaria y la diarrea (Pandey, 2010).En Australia, Bambrick et al. (2008),señalan que el número de casos degastroenteritis aumentará en este sigloXXI, debido principalmente al incrementode casos causados por Salmonella yotras bacterias, como consecuencia del255

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDcambio climático. Estiman que en 2050se producirán entre 205.000 y 335.000nuevos casos anuales de gastroenteritis,o entre 239.000 y 870.000 nuevos casosen 2100. Estas cifras representarán uncoste de 35,8 millones de dólares(australianos) en 2050 y 174,2 millonesde dólares en 2100.2.2.4.- Suministro de alimentosy aguaEstudios recientes sugieren que unaumento de 2 °C en la temperatura globalpuede conducir a una reducción del 20%-30% (40%-50% con aumentos de 4 °C)en la disponibilidad del agua y en laproducción agrícola en los países del surde Europa, principalmente España,Portugal e Italia (Arnell, 2004; Schröter etal., 2006) y un suministro más errático deagua en California, por cuanto las reservasde nieve en las montañas disminuirán deun 25% a un 40% (70%-90% anteaumentos de 4 °C) (Hayhoe et al., 2006).En Australia, el subcontinente más secodel mundo, la precipitación invernaldisminuirá significativamente en elsuroeste y en sureste. Se prevé que elsuministro fluvial de agua en Nueva Galesdel Sur, incluida Sydney, disminuirá un15% ante un aumento de 1 °C a 2 °C enla temperatura (Preston y Jones, 2006).Para la malnutrición, Ebi (2008) estimaun aumento de casos del 10%, tambiénen su mayoría África y en el suresteasiático, con un coste de 81,3 a 107,9millones de dólares en 2030 (en elescenario más probable).2.2.5.- Aumento en el nivel del marSiguiendo a IPCC (2007) el nivel del marvariará entorno a 0,15 m, con una bandade confianza entre 0,1 m y 0.25 m, en elaño 2050. En el caso español, se estimaun ascenso del nivel medio de 0,125 ma 0,150 m (Losada, sin fecha)Muchos países costeros de Europa sonvulnerables a aumentos en el nivel delmar. Holanda, donde el 70% de lapoblación está amenazada por unaumento de 1 m en el nivel del mar, es elque está en mayor peligro (Stern, 2007).Tol (2002), estima incrementos en loscostes totales anuales comoconsecuencia de un aumento de 1 m enel nivel del mar en todas las regionesexcepto una (Oriente Medio en la queaunque la costa se reduciría 6.000 km,no soportaría ningún coste). El máximocoste lo soportaría el sur y el suresteasiático, con 3.300 millones de dólaresanuales, y el mínimo, la antigua UniónSoviética y Europa central y oriental,con 500 millones de dólares.3.- CONCLUSIONESLos objetivos de este capítulo hanconsistido en, primero, dejar constanciade cómo el tiempo y el clima(distinguiendo entre cambio climático yvariabilidad climática) pueden afectar ala salud a través de numerosas vías;segundo, dar una estimaciónaproximada de los costes del efecto delcambio climático sobre la salud.El tiempo y la variabilidad climáticapueden afectar a la salud a través demecanismos directos e indirectos.Dentro de los mecanismos directos seencuentran el aumento de latemperatura media, las temperaturasextremas (olas de calor) y los sucesosmeteorológicos extremos(tempestades, riadas, ventadas,sequías), por ejemplo. Dentro de los256

IMPACTO ECONÓMICO DEL CAMBIO CLIMÁTICO SOBRE LA SALUDCONCLUSIONESefectos indirectos cabe señalar, lacontaminación atmosférica y saludrespiratoria, las enfermedadestransmitidas por vectores y por el agua,el suministro de alimentos y agua y elaumento del nivel del mar. La magnitudde estos efectos, sin embargo,depende en parte de la habilidad paraanticiparlos y de la educación y de laplanificación de las respuestas deemergencia que podrían reducir losimpactos (Balbus y Wilson, 2000). Elimpacto último en la salud pública, engeneral, dependerá de si pesan más lastensiones que la variabilidad climáticaprovoca sobre la salud o,contrariamente, son más importanteslas medidas de adaptación diseñadaspara proteger a la población de estastensiones (Saez y Lertxundi-Manterola,2005; Saez y Barceló, 2007).Respecto al impacto económico delcambio climático sobre la salud, elinforme Stern (Stern, 2007) además deproporcionar una estimación de loscostes del cambio climático, resulta seruna aportación fundamental a laevaluación de los datos existentes y alfomento de un mayor conocimiento delos aspectos económicos del cambioclimático. El informe señala que, conuna probabilidad del 77% (y quizás del99%, dependiendo del modelo climáticoutilizado), existe evidencia de que en lospróximos 50 años, se producirá unaumento de la temperatura mediaglobal de 2-3 °C (respecto al períodopre-(revolución)-industrial, 1750-1850).Para este rango de incremento de latemperatura, el coste del cambioclimático equivaldría a una pérdidapermanente del PIB mundial en el rango0-3%, comparado con el que se habríaconseguido sin la existencia del cambioclimático. Por supuesto, los países endesarrollo sufrirían incluso mayorescostes. Pero, además, el informe señalaque la estimación del aumento detemperatura en 2-3 °C podría serdemasiado optimista. Evidencias muyrecientes podrían mostrar que el cambioclimático podría ser más brusco y amayor escala. El problema es que losefectos de estos cambios son muchomás difíciles de cuantificar. El informesugiere que un calentamiento de 5-6 °C,posible de aquí a un siglo, podríaimplicar una pérdida del 5% al 10% enel PIB global. Debe remarcarse, sinembargo, el hecho de que la principalconclusión del informe es que losbeneficios de la adopción de medidasprontas y firmes sobre el cambioclimático superarán con creces loscostes del mismo.Por su perspectiva, el informe Stern notrata específicamente de los impactoseconómicos del cambio climático sobre lasalud. El análisis económico de estosimpactos puede abordarse utilizandodiversas perspectivas, a saber, costes delos daños, coste de la adaptación, costeminimización,coste-efectividad y costebeneficio. De los tres últimos, aún noexisten estudios específicos al cambioclimático. La Organización Mundial de laSalud (2008), estima que el cambioclimático tendrá un impacto de, comomáximo, un 0,4% de la carga de algunasenfermedades seleccionadas. Respectoa los análisis de los costes de laadaptación al cambio climático, el BancoMundial estima los costes de lasmedidas de adaptación en 86 milmillones de dólares USA en el año 2009,de los cuales 2.000 millones en salud,11.000 millones en suministros de agua,8.000 millones en nutrición infantil, 3.000millones en actividades pesqueras y6.500 millones en sucesosmeteorológicos extremos. En total, un35% del coste de adaptación relacionadodirectamente con la salud (BancoMundial, 2009; Hutton, 2010). LaUNFCCC estimó en el año 2007 en 73mil millones de dólares USA anuales el257

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDcoste de las medidas de adaptación, delos cuáles 5.000 millones salud, 11.000millones suministros de agua y 14.000millones en agricultura, bosques yactividades pesqueras. En este caso un40% del coste directo (UNFCCC 2007,Hutton, 2010).Entrando en detalle, respecto alaumento de la temperatura media,aunque los inviernos más cálidospodrían reducir la mortalidad ycompensar el aumento de la misma enlos veranos, existe evidencia de que laprobabilidad de ocurrencia de unadefunción es más grande anteaumentos de temperatura que antedisminuciones de la misma. Comoconsecuencia, es probable que elnúmero de muertes aumente y sin dudatambién el número de hospitalizaciones.Las olas de calor, como la que ocurrióen Europa en el año 2003, seránusuales alrededor de 2050 (Stern,2007). Como consecuencia de dicha olade calor murieron alrededor de 35.000personas (EEA, 2004) y, además, laspérdidas en la agricultura, por losefectos combinados de la sequía, elestrés climático y los incendiosforestales, alcanzaron los 15 milmillones de dólares (Munich Re, 2004).Los costes asociados a los sucesosmeteorológicos extremos es probableque se incrementen, a no ser queaumenten paralelamente las inversionespreventivas de las mismas.En relación a los costes asociados a lacontaminación atmosférica y la saludrespiratoria, sin duda serán crecientescomo consecuencia no tanto de lasmuertes, sino de las hospitalizaciones. Eneste sentido, se podrían conseguirahorros sustituyendo los carburantes porotros más baratos y ecológicos, perocabe señalar que las medidas quepodrían suponer una decisiva reducciónde los costes asociados al impacto de lacontaminación en la salud respiratoriaserían la electrificación del transporte, ladisminución del uso del vehículo a motorindividual por los modos colectivos y, engeneral, toda la gama de solucionesfavorables a lo que se vienedenominando movilidad sostenible.Por último, por lo que se refiere a lasenfermedades transmitidas porvectores y por el agua, los costesprincipales están asociados a laadaptación (prevención y tratamiento).Estos serán crecientes si no se tomanlas medidas oportunas.4.- PROPUESTASConvendría finalizar este capítulo con unapartado de propuestas. La primera deellas, siguiendo las recomendacionesdel informe Stern, podría serconsiderada de intervención:• El gobierno español debería actuarcon fuerza y de forma inmediata en latoma de decisiones que permitanreducir las emisiones de CO 2 para quelos efectos del cambio climático nocomiencen a ser irremediables.El resto de propuestas, dada la carenciade estudios españoles sobre el tema,son, de hecho, de investigación:• Aún cuando, la UNFCCC está realizandoun estudio de costes de los daños, o dela carga de la enfermedad, comoconsecuencia del cambio climático,convendría realizar alguno queexaminase específicamente los costesasociados al cambio climático enEspaña.• Dado que los estudios de costes deadaptación son incompletos y es muy258

IMPACTO ECONÓMICO DEL CAMBIO CLIMÁTICO SOBRE LA SALUDCONCLUSIONESprobable que queden rápidamenteobsoletos, convendría emprenderalgún estudio de adaptación, biengeneral, bien en el ámbito español.• Aun cuando no existen estudiosespecíficos al cambio climático,deberían promoverse estudios decoste-minimización, coste-efectividado de coste beneficio.• Finalmente, cabría investigar aquellosaspectos de los efectos del cambioclimático sobre la salud que, o bien noestán todavía claros o bien no han sidoobjeto de investigación en España.• En este sentido, respecto a aquellosaspectos más controvertidos, sedebería aportar más evidenciarespecto hasta qué punto inviernosmás cálidos reducirán la mortalidad osobre la interacción entre losaumentos de la temperatura y de losniveles de contaminación en susefectos sobre la salud.• Respecto a aquellos otros aspectos noinvestigados en España, seencuentran, entre otros, el coste de lossucesos meteorológicos extremos, losefectos del cambio climático sobre lasenfermedades transmitidas porvectores y por el agua, así comoaquellos efectos consecuencia delaumento del nivel del mar.5.- REFERENCIASArnell WN. Climate change and globalwater resources: SRES scenarios andsocio-economic scenarios. GlobalEnvironmental Change 2004; 14:31-52.Baccini M, Kosatsky T, Analitis A,Anderson HR, D’Ovidio M, Menne B,Michelozzi P, Biggeri A, the PHEWECollaborative Group. Impact of heat onmortality in 15 European cities:attributable deaths under differentweather scenarios. Journal ofEpidemiology and Community Health2011; 65(1):64-70.Balbus JM, Wilson ML. Human healthand global climate change. A review ofpotential impacts in the United States.Report of the Pew Center on GlobalClimate Change, 2000 (disponible en:http://www.pewclimate.org/projects/human-health.cfm, accedido el 24 demarzo de 2007)Ballester F, Corella D, Pérez-Hoyos S,Saez M, Hervás A. Analysis of mortalityas a function of temperature: a study inValencia, Spain, 1991-1993.International Journal of Epidemiology1997, 25(3):551-61.Bambrick H, Dear K, Woodruff R,Hanigan I, McMichael A. The impacts ofclimate change on three healthoutcomes: temperature-relatedmortality and hospitalisations,salmonellosis and other bacterialgastroenteritis, and population at riskfrom dengue. Garnaut Climate ChangeReview, 2008 (disponible en:http://www.garnautreview.org.au/CA25734E0016A131/WebObj/03-AThreehealthoutcomes/$File/03-A%20Three%20health%20outcomes.pdf, accedido el 19 defebrero de 2011).Banco Mundial. Climate Change. TheWorld Bank (disponible en:http://climatechange.worldbank.org/,accedido el 19 de febrero de 2011).Belt Ibérica SA. Analistas dePrevención. Quince de las mayoresciudades catalanas registraron 6.516muertos durante la ola de calor(disponible en:259

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDhttp://www.belt.es/noticias/2003/agosto/22/ola.htm, accedido el 27 demarzo de 2007).Biggeri A, Bellini P, Terracini, B (eds.).Meta-analysis of the Italian Studies onShort-term Effects of Air Pollution.Epidemiologia i Prevenzione 2001;25(2).Bouma MJ, van der Kaay HJ. The ElNiño southern oscillation and thehistoric malaria epidemics in the Indiansubcontinent and Sri Lanka: an earlywarning system for future epidemics.Tropical Medicine and InternationalHealth 1996; 1:86-96.Colwell RR. Global climate change andinfectious disease: the choleraparadigm. Science 1996; 271:2025-31.Conti S, Meli P, Minelli G, Solimini R,Toccaceli V, Vichi M, Beltrano C, PeriniL. Epidemiologic study of mortalityduring the Summer 2003 heat wave inItaly. Environmental Research 2005;98(3):390-99.Curriero FC, Heiner KS, Samet JM,Zeger SL, Strug L, Patz JA. Temperatureand mortality in 11 cities of the easternUnited States. American JournalEpidemiology 2002; 155(1):80-7.De Diego D, Leon EM, Perpina TM,Compte TL. Effects of air pollution andweather conditions on asthmaexacerbation. Respiration 1999; 66:52-8.Díaz J, Ballester F, López-Vélez R.Impactos sobre la salud humana. EnMoreno JM (ed). Evaluación Preliminarde los Impactos en España por losEfectos del Cambio Climático. Madrid:Ministerio de Medio Ambiente, 2005,pp. 727-71.Díaz J, López C. Health impact ofthermal extremes in Iberia: analysis andtrends. cCASh Workshop onVulnerability to Thermal Stresses, 5-7Mayo 2003. Freiburg. Alemanya.Donaldson GC, Kovats RS, KeatingeWR, McMichael AJ. Heat- and coldrelatedmortality and morbidity andclimate change. En: Health Effects ofClimate Change in the UK. Londres:Department of Health, 2001.Donaldson GC, Keatinge WR, Nayha S.Changes in summer temperature andheat-related mortality since 1971 inNorth Carolina, South Finland, andSoutheast England. EnvironmentalResearch 2003; 91(1):1-7.Ebi KL. Adaptation costs for climatechange-related cases of diarrhoealdisease, malnutrition and malaria in2030. Globalization and Health 2008; 4:9(disponible en:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2556651/, accedido el 19de febrero de 2011).EEA. Impacts of Europe’s changingclimate: an indicator-based assessment.EEA Report No 2/2004, 2004.EurowinterGroup. Cold exposure andwinter mortality from ischaemic heartdisease, cerebrovascular disease,respiratory disease, and all causes inwarm and cold regions of Europe.Lancet 1997; 349:1341-6.Fouillet A, Rey G, Laurent F, Pavillon G,Bellec S, Guihenneuc-Jouyaux C, ClavelJ, Jougla E, Hemon D. Excess mortalityrelated to the August 2003 heat wave inFrance. International Archives ofOccupational Environmental Health2006; 80(1):16-24.Guest CS, Wilson K, Woodward A,Hennessy K, Kalstein LS, Skinner C,McMichael AJ. Climate and mortality inAustralia: retrospective study, 1979-260

IMPACTO ECONÓMICO DEL CAMBIO CLIMÁTICO SOBRE LA SALUDREFERENCIAS1990, and predicted impact in five majorcities in 2030. Climate Research 1999;13:1-15.Hayhoe K, Frunhoff P, Schneider S.Regional assessment of climateimpacts on California under alternativeemission scenarios. En Schellnhuber HJ(ed). Avoiding Dangerous ClimateChange. Cambridge: CambridgeUniversity Press, 2006, pp. 227-24.Heudorf U, Meyer C. Health effects ofextreme heat--an example of the heatwave and mortality in Frankfurt amMain in August 2003.Gesundheitswesen 2005: 67(5):369-74.Hill J, Polasky S, Nelson E, Tilman D,Huo H, Ludwig L, Neumann J, Zheng H,Bonta D. Climate chanbe and healthcosts of air emissions from biofuels andgasoline. PNAS 2009; 106(6):2077-82.(disponible en:http://www.pnas.org/content/early/2009/02/02/0812835106.abstract,accedido el 19 de febrero de 2011).Hübler M, Klepper G, Peterson S. Costsof climate change. The effects of risingtemperature on health and productivityin Germany. Kiel Institute for the WorldEconomy, Kiel Working Paper No. 1321,September 2007 (disponible en:http://ideas.repec.org/p/kie/kieliw/1321.html, accedido el 19 de febrerode 2011).Hutton G. Protecting health from globalclimate change: economic analysis toenhance policy & decision. Support tomember states. UNFCCC TechnicalWorkshop on costs and benefits ofadaptation options. Madrid, 22-24 deJunio de 2010 (disponible en:http://unfccc.int/files/adaptation/nairobi_work_programme/workshops_and_meetings/application/pdf/who_hutton_june2010.pdf,accedido el 19 de febrero de 2011).IFRC. World disasters report 1998.International Federation of Red Crossand Red Crescent Societies. Oxford:Oxford University Press, 1998.Institut de Veille Sanitaire. Impactsanitaire de la vague de chaleur enFrance survenue en août 2003.Département des maldies chroniques ettraumatismes. Département santéenvironnement. Rapport d’étape, 29août 2003.Íñiguez C, Ballester F, Ferrándiz J,Pérez-Hoyos S, Saez M, López A,TEMPRO-EMECAS. Relation betweentemperature and mortality in thirteenSpanish cities. International Journal ofEnvironmental Research and PublicHealth 2010; 7(8):3196-210.Johnson H, Kovats RS, McGregor G,Stedman J, Gibbs M, Walton H. Theimpact of the 2003 heat wave on dailymortality in England and Wales and theuse of rapid weekly mortalityestimates. Euro Surveillance 2005;10(7):168-71.Kalstein LS. Direct impacts in cities.Lancet 1993; 342:1397-9.Kalstein LS, Greene JS. An evaluation ofclimate/mortality relationship in largeU.S. cities and the possible impacts of aclimate change. Environmental HealthPerspectives 1997; 105:84-93.Katsouyanni K, Pantazopoulou A,Touloumi G, Tselepidaki I, Moustris K,Asimakopoulos D, Poulopoulou G,Trichopoulos D. Evidence of interactionbetween air pollution and hightemperature in the causation of excessmortality. Archives of EnvironmentalHealth 1993; 48(4):235-42.Katsouyanni K. 1995. Health effects ofair pollution in southern Europe: arethere interacting factors?.261

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDEnvironmental Health Perspectives 103Suppl 2:23-7.Khaw KT. Temperature andcardiovascular mortality. Lancet 1995;345:337-8.Kilbourne EM. Illness due to thermalextremes. En Wallace RB (ed). Maxcy-Rosenau-Last publich health anpreventive medicine. 14th edition.Stamford, CT: Appleton-Lange, 1998.Kríz B, Benes C, Cástková J, Helcl J.Monitotování epidemilogické situace vzaplaven’ych oblastech v CeskéRepublice v roce 1997. En Davidová P iRupes V (eds). Konference DDD’98:Kongresové Centrum Lázenská KolonádaPodebrady, 11-13 Kvetna 1998, pp. 19-34.Kunst AE, Looman CW, Mackenbach JP.Outdoor air temperature and mortality inthe Netherlands: a time-series analysis.American Journal of Epidemiology1993; 137(3):331-41.Laake K, Sverre JM. Winter excessmortality: a comparison betweenNorway and England plus Wales. Ageand Ageing 1996; 25:343-8.Langford LII, Bentham G. The potentialeffects of climate change on wintermortality in England and Wales.International Journal of Biometerology1995; 38(3):141-7.Lawlor DA, Maxwell R, Wheeler BW.Rurality, deprivation, and excess wintermortality: an ecological study. Journal ofEpidemiology and Community Health2002; 56(5):373-4.Losada I. El cambio climático en laszonas costeras: previsiones yestrategias de adaptación. (disponibleen: http://www.rac.es/ficheros/doc/00397.pdf, accedido el 20 de febrerode 2011).Martens WJM. Climate change, thermalstress and mortality changes. SocialScience and Medicine 1997a; 46:331-44.Martens WJM. Health impacts ofclimate change: an eco-epidemiologicalmodelling approach. Maastrich:Netherlands, 1997b.McMichael AJ, Haines A, Sinof R,Kovats S (eds). Climate change andhuman health. Ginebra: OrganitzacióMundial de la Salut, 1996.McMichael A, Githeko A (eds). Humanhealth. En McCarthy JJ, Canzani OF,Leary NA, Dokken DJ, White KS (eds).Climate change 2001: impacts,adaptation and vulnerability. Cambridge:Cambridge University Press, 2001, pp.453-85.Menne B, Pond K, Noji EK, Bertollini R.Floods and public health consequences,prevention and control measures.UNECE/MP.WAT/SEM.2/1999/22,discussion paper presentado en UnitedNations Economic Commission forEurope (UNCE) Seminar on FloodPrevention, Berlin, 7-8 Octubre 1999.Roma: WHO Europe Centre forEnvironment and Health, 1999.Michelozzi P, de Donato F, Bisanti L,Russo A, Cadum E, DeMaria M,D'Ovidio M, Costa G, Perucci CA. Theimpact of the summer 2003 heat waveson mortality in four Italian cities. EuroSurveillance 2005; 10(7):161-5.Mudarri D. Public health consequencesand cost of climate change impacts onindoor environments. The IndoorEnvironments Division Office ofRadiation and Indoor Air U.S.Environmental Protection Agency,Washington, Enero 2010 (disponible en:http://www.epa.gov/iaq/pdfs/mudarri.pdf, accedido el 20 defebrero de 2011).262

IMPACTO ECONÓMICO DEL CAMBIO CLIMÁTICO SOBRE LA SALUDREFERENCIASMunich Re. Annual Review: NaturalCatastrophes 2003. Munich: Munich ReGroup, 2004.Nogueira PJ, Falcao JM, Contreiras MT,Paixao E, Brandao J, Batista I. Mortalityin Portugal associated with the heatwave of August 2003: early estimationof effect, using a rapid method. EuroSurveillance 2005;10(7):150-3.Noji EK. The nature of disaster. En NojiEK (ed). The public healthconsequences of disasters. Nova York:Oxford University Press, 1997.Organización Mundial de la Salud. 50facts from the 1996 World HealthReport. Ginebra: Organización Mundialde la Salud, 1996 (disponible en:http://www.who.org/whr/1996/50facts.htm, accedido el 24 demarzo de 2007)Organización Mundial de la Salud. TheGlobal Burden of Disease: 2004 update.Ginebra: Organización Mundial de laSalud, 2008 (disponible en:http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en/index.html,accedido el 19 de febrero de 2011)Pan WJ, Li LA, Tsai MJ. Temperatureextremes and mortality from coronaryheart disease and cerebral infarction inelderly Chinese. The Lancet 1995;345(11):353-5.Pandey K. Costs of Adapting to ClimateChange for Human Health in DevelopingCountries. Washington: The WorldBank, 2010 (disponible en:http://www.preventionweb.net/english/professional/publications/v.php?id=16940 accedido el 19 deFebrero de 2011).Parry MD, Canziani OF, Palutikof JP, vande Linden PJ, Hanson CE (eds).Contribution of Working Group II to theFourth Assessment Report of theIntergovernmental Panel on ClimateChange (IPCC), 2007. Cambridge (ReinoUnido) y Nueva York: CambridgeUniversity Press, 2007 (disponible en:http://www.ipcc.ch/publications_and_data/ar4/wg2/en/contents.html, accedido el 19 defebrero de 2011).Peacock JL. Acute effects of winter airpollution on respiratory function inschoolchildren in southern England.Occupational and EnvironmentalMedicine 2003; 60(2):82-9.Pekkanen J, Brunner EJ, Anderson HR,Tiittanen P i Atkinson RW. 2000. Dailyconcentrations of air pollution andplasma fibrinogen in London.Occupational and EnvironmentalMedicine 57: 818-22.Pirard P. Heat wave: a climatic deadlyphenomena that can be prevented.Enfermedades Emergentes 2003;5:145-6.Pollution Probe. Primer on ClimateChange and Human Health. Toronto,Canadà: Pollution Probe, 2004.Poumadere M, Mays C, Le Mer S,Blong R. The 2003 heat wave in France:dangerous climate change here andnow. Risk Analysis 2005; 25(6):1483-94.Preston BL, Jones RN. Climate changeimpacts on Australia and the benefits ofearly action to reduce globalgreenhouse gas emissions: a reportprepared for the Australian BusinessRoundtable on Climate Change. Victoria:CSIRO, 2006.Saez M, Sunyer J, Castellsagué J,Murillo C, Antó JM. Relationshipbetween weather temperature andmortality: a time series analysis approach263

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDin Barcelona. International Journal ofEpidemiology 1995; 24:576-82.Saez M, Sunyer J, Tobías A, Ballester F,Antó JM. Ischaemic heart diseasemortality and weather temperature inBarcelona, Spain. European Journal ofPublic Health 2000; 10(1):58-63.Saez M, Lertxundi-Manterola A. Canviclimàtic i salut. En Llebot JE (ed).Informe sobre el Canvi Climàtic aCatalunya [en Catalán] Barcelona:Institut d’Estudis Catalans i ConsellsAssessor per al DesenvolupamentSostenible, 2005, pp. 647-73.Saez M, Barceló MA. La salut ja no és elque era. En Corbet J y Ros J (eds).Canvi Climàtic: Som a temps d’aturarlo?[en Catalán]. Barcelona: Institutd’Estudis de la Seguretat, 2007, pp. 89-124.Sakamoto-Momiyama M. Seasonality inhuman mortality: a medico-geographicalstudy. Tokyo: University of Tokyo, 1977.Schröter D, Carme W, Leemans R,Colin-Prentice I, Araujo MB, Arnell NW,Bondeau A, Bugmann H, Carter TR,Gracia CA, de la Vega-Leinert AC,Erhard M, Ewert F, Glendining M,House JI, Kankaanpää S, Klein RJT,Lavorel S, Lindner M, Metzger MJ,Meyer J, Mitchell TD, Reginster I,Rounsevell M, Sabaté S, Sitch S, SmithB, Smith J, Smith P, Sykes MT,Thonicke K, Thuiller W, Tuck G, ZaehleS, Zierl B. Ecosystem service supplyand vulnerability to global change inEurope. Science 2005; 310:1333-7.Stern N. The Economics of ClimateChange. The Stern Review. Cambridge:Cambridge University Press, 2007(disponible en:http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/+/http://www.hm-treasury.gov.ukindependent_reviews/stern_review_economics_climate_change/stern_review_report.cfm, accedido el 19de febrero de 2011).Tol RSJ. Estimates of the damage costsof climate change. Part I: Benchmarkestimates. Environmental and ResourceEconomics 2002; 21:47-73 (disponibleen: http://www.springerlink.com/content/maxtvyqm2yr5yax0/, accedido el 19 defebrero de 2011).United Nations Framework Conventionon Climate Change (UNFCCC)(disponible en:http://unfccc.int/adaptation/items/4159.php, accedido el 19 de febrero de2011).Vandentorren S, Empereur-Bissonnet P.Health impact of the 2003 heat-wave inFrance. En Kirch W, Menne B, BertolliniR (eds). Extreme Weather Events andPublic Health Responses. Springer, 2005,pp. 81-8.Shindell S, Raso J. Global climatechange and human health. Nova York:The American Council on Science andHealth, 1997 (disponible enhttp://www.acsh.org/publications/pubID.868/pub_detail.asp; accedido el18 de febrero de 2011).264

3.3. PROCESOS ATMOSFÉRICOS EN LA CUENCAMEDITERRÁNEA OCCIDENTAL: EL OZONOTROPOSFÉRICO Y OTROS ASPECTOS CLIMÁTICOSEste documento sintetiza una serie deconocimientos sobre procesos atmosféricos yclimáticos en la Cuenca Mediterránea obtenidospor el autor a lo largo de unos 37 años. El textopresenta las relaciones específicas entre dostópicos: (1) los ciclos de ozono troposféricoobservados en la Cuenca Mediterránea Occidental(CMO), y (2) los procesos climáticos que puedenconducir a la desertificación en esta región.Aunque los datos y conocimientos se hanobtenido de una forma iterativa durante el periodomencionado, y se describe en el texto, elcontenido se presenta como si el autor hubiesedispuesto de toda la información desde elprincipio. El texto argumenta, con ejemplos ydatos, por qué los Modelos Globales del Clima nosirven en latitudes subtropicales como elMediterráneo. Estas críticas a los dos últimosinformes de las Naciones Unidas sobre el CambioClimático (IPCC TAR 2001; IPCC 4AR 2007) sonparte de un documento elaborado a petición de laDG RTD (Research & Innovation), de la ComisiónEuropea, presentado en Bruselas en julio del2010.1.- INTRODUCCIÓNLa conferencia de la Organización de lasNaciones Unidas (ONU) en Estocolmotuvo lugar del 5 al 16 de junio de 1972 ylanzó el tema del medio ambiente 1 anivel mundial. Esta conferencia compilóy sintetizó los conocimientos, laspreocupaciones sobre el MedioAmbiente, y las iniciativas ya en curso,generadas a partir de los grandesepisodios de contaminación atmosféricaen los Estados Unidos (Pittsburgh, PA),Canadá (Trail, British Columbia), ReinoUnido (Londres), Bélgica (Meuse) yotros lugares desde finales de los años1940.En 1972 coexistían varias disciplinasrelacionadas con el tema ambiental.Sanidad relacionaba los efectos de loscontaminantes en las personas(inicialmente por SO 2 , y humos negros),y trabajaba en la medida analítica de lasconcentraciones en ambiente 2 . Porejemplo, aunque el ozono troposféricoparecía ser un problema solo en LosÁngeles, ya se estaban desarrollandotécnicas para su medida junto con otroscompuestos (óxidos de nitrógeno,vapores orgánicos, partículas, etc.). Enel otro extremo del arco se situaba laingeniería industrial, que incluía laquímica de los procesos, el diseño delas grandes plantas industriales(centrales térmicas, refinerías) con lastécnicas de control de sus emisiones ymétodos de medida en chimenea, etc.,todas concebidas inicial y (casi)exclusivamente para optimizar losrendimientos de producción.Otras disciplinas estaban en una fasemás temprana. Por ejemplo, el estudiode los efectos de los contaminantes:sobre cultivos y la vegetación natural,sobre el patrimonio artístico, sobre losmateriales y estructuras, etc. El temacomún y, posiblemente, la disciplinamenos desarrollada de todas ellas era, ysigue siendo, la dispersión (difusiónmás transporte) de los contaminantes1. Realmente con un sesgo muy marcado, y casi exclusivo, hacia la contaminación atmosférica.2. El término inmisión, que este autor trata de no utilizar, fue introducido en Francia en 1972?, implicando la concentración inhalada por el sujeto, como siésta fuese diferente de la concentración ambiental existente en la base de la nariz¡?, y/o como palabra complementaria a la emisión, o quizás por aquello deser siempre diferentes.266

PROCESOS ATMOSFÉRICOS EN LA CUENCA MEDITERRÁNEA OCCIDENTALINTRODUCCIÓNen la atmósfera y las transformacionesquímicas que estos sufren desde sufuente de emisión hasta el punto demedida. Esta disciplina incluye elestudio de los ciclos diarios de lasconcentraciones en función de laorografía, y de las condicionesmeteorológicas dominantes yparticulares de cada emplazamiento.En la Conferencia de Estocolmo sepuso mucho énfasis en el transporte decontaminantes a largas distancias, y lalluvia ácida 3 . En el área ambiental, losproblemas causados por las“chimeneas altas” son uno de los casosmás típicos de lo que puede sucedercuando unos profesionales de un tema“se meten en lo que no saben” y lessale mal. Para resolver el problemacausado por las calefaccionesdomésticas, se desarrollaron nuevasplantas de generar electricidad, quedaban lugar a grandes emisiones. La“solución rápida” para dispersarlas yevitar la contaminación atmosférica aescala local, fue el expeditivo métodode mandar los contaminantes más lejosde los focos de emisión. Para ello, losingenieros extrapolaron los formulismosya existentes (considerados demasiado“simples” incluso en aquella época)para el cálculo de sus chimeneasindustriales 4 . Esto es, sin tener encuenta lo que podría hacer la atmósferacon los contaminantes emitidos porencima de 60-100 m de altura.Este tipo de problema es común entodas las áreas científicasinterdisciplinares. Se tiende a exigirtodo tipo de exactitudes y precisionesen el tema que uno conoce y, sinembargo, tan pronto se requiereinformación de otra área científica seaceptan y utilizan formulismosdisponibles, que pueden ser, unasveces demasiado simples para elproblema considerado, y otras vecesdirectamente inaplicables. Lacontaminación atmosférica y susefectos necesitan un tratamientomultidisciplinar, difícil en Europa dondelos “corporativos oficiales” tienden arepartirse cualquier tema y luegoignorarse mutuamente. Por ejemplo, ladisciplina analítica en condicionesóptimas de laboratorio, puede exigirprecisiones de milésimas en la medidade un compuesto, y esperar (y/o exigir)que también las cumplan los sensorescomerciales para una red de medida decontaminación atmosférica. El problemaes que para conseguir esa exactitud yestabilidad en un sensor, que se ubicaen un entorno rural (i.e., lejos), o inclusoperi-urbano, se requiere unmantenimiento exquisito del sensor,normalmente incompatible con un costerazonable.Al mismo tiempo el mismo grupoanalítico tiende a aceptar sincuestionarse las magnitudes de lasvariables meteorológicas que llevan loscontaminantes desde sus focos deemisión a sus sensores, p.ej., lavelocidad y dirección del viento, que nose suelen medir con precisionesmejores de un 10% del fondo deescala. De esta “infeliz” combinacióndifícilmente se consigue que losmonitores de una red de sensoreslogren operar con un ciclo útil demedida superior al 75% del tiempocomo requieren las directivas,3. El hecho de que Suecia ya había denunciado este problema y otros, pudo haber sido (fue) uno de los factores dominantes para que la reunión se celebraraprecisamente en Estocolmo, y no en Pittsburgh (EEUU) como se pretendía inicialmente.4. En su cálculo se extrapolaban formulismos que habían sido desarrollados para chimeneas con alturas inferiores a unos 60 m y que en muchos casos, porejemplo, en terrenos mínimamente complejos ya eran de dudosa utilidad. Desgraciadamente se siguen utilizando en casi todos los estudios de evaluacióndel impacto ambiental en los países del sur de Europa.267

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDelaboradas por burócratas con poca oninguna experiencia en medidas decampo (día, noche, llueva o nieve), amenos que se hagan trampas con lasseries de datos. Por ejemplo, si lasempresas de mantenimiento terminangestionando también la adquisición dedatos (caso muy común), estas tiendena "fabricar" series con ciclos útilessuperiores al 90% empalmando, osustituyendo, los huecos de datos controzos de series de años anteriores. Porotra parte, los sensores meteorológicosde la misma estación de medida,diseñados para trabajar a la intemperie(y más robustos, a costa de suprecisión) pueden funcionar duranteaños sin necesidad de mantenimiento.El resultado de una interdisciplinaridadpoco consolidada era ya evidente enEuropa en 1972, y la situación puedeser actualmente incluso peor. Lacreación de las agencias de MedioAmbiente, con su tendencia burocráticaa rellenar papeles y aceptar sincuestionar procedimientosdesarrollados en “países serios”, hallegado a casos en los que creen que sise cumplen los criterios de emisión enuna fuente industrial 5 (fijados por el tipode proceso y mejor tecnologíadisponible) se cumplen,automáticamente, los de “inmisión” ensu entorno circundante (fijados porcriterios sanitarios). Como siempre,nadie parece tener en cuenta cómollegan los contaminantes de un punto aotro en el mundo real y se sorprendencuando un episodio de contaminaciónles recuerda que hay condiciones deestancamiento atmosférico en las queno existe “un viento dominante” (neto)y, por lo tanto las emisiones no sedispersan.Problemas similares ocurren al hacerestudios (estadísticos) de relacionescausa-efecto, contaminaciónatmosférica-salud pública, cuando seutilizan procedimientos, o modelos, quepueden ser solo aplicables en suspaíses de origen. Si el comportamientode los contaminantes está dominadopor escenarios orográficos ycondiciones dispersivas muy diferentesde donde se desarrolló elprocedimiento, pueden obtenerseresultados “inexplicables”, “anómalos”o, en general, difíciles de entender. Cuáles la situación en la CuencaMediterránea Occidental con respectoal ozono troposférico, por qué existenesas diferencias, y cómo se relaciona, asu vez, con algunos aspectos delcambio climático en el sur de Europa,es el tema de este trabajo.2.- LOS PROGRAMAS EUROPEOS ENMEDIO AMBIENTE Y CLIMAEn los años siguientes a la Conferenciade Estocolmo (circa 1973-74), laComisión de las Comunidades EuropeasCCE (actualmente la Comisión EuropeaCE) de la Comunidad EconómicaEuropea CEE (actualmente UniónEuropea UE) comenzó a plantearsecómo cumplir con las recomendacionesy los compromisos adquiridos en laConferencia de Estocolmo, y cómoapoyar el futuro desarrollo de directivaseuropeas en contaminación del aire 6 . En1972 el Gobierno de Francia habíapropuesto un nuevo tipo de instrumentolegal denominado Acciones para laCOoperation Scientifique et Technique(Acciones COST) que fue aceptado por5. Incluyendo los criterios simplistas para el cálculo de la altura de la chimenea.6. Toda la investigación financiada por la CE es de tipo prenormativo y/o de apoyo a los compromisos internacionales de la Unión Europea, por ejemplo, parala Convención del Transporte a Larga Distancia o la del Protocolo de Kioto.268

PROCESOS ATMOSFÉRICOS EN LA CUENCA MEDITERRÁNEA OCCIDENTALLOS PROGRAMAS EUROPEOS EN MEDIO AMBIENTE Y CLIMAla CCE. Su objetivo fundamental era,precisamente, fomentar lainterdisciplinaridad y cooperación entrelos “corporativos oficiales” de Europa, através del intercambio deconocimientos y experiencias y, de estemodo, evitar situaciones como lasmencionadas.Canadá había creado su Ministerio deMedio Ambiente (Environment Canada)en 1972 con un Servicio AmbientalAtmosférico (Atmospheric EnvironmentService, AES) donde se estabadesarrollando el, entonces “novedoso”,tema de evaluación del impactoambiental. En este contexto, a principiosdel año 1973, la CCE pidió al Gobierno deCanadá su cooperación para lanzar elPrograma Europeo en Medio Ambiente yClima, invitando a que el AES participaseen la primera Acción COST (61a) sobreFísico-Química Atmosférica 7 . Para estecometido, el AES designó al Dr. DouglasWhelpdale, especialista en aspectoslegislativos y relaciones internacionales,y al Dr. Millán Millán (el autor),especializado en los estudios dedispersión de contaminantes en terrenoscomplejos (Millán 1984a) y desdechimeneas altas, incluyendo eltransporte de contaminantes a largadistancia y las lluvias ácidas (Millán et al.1976; Millán & Chung 1977; Millán et al1982), y responsable de la medida de losflujos transfronterizos de SO 2 entreEstados Unidos y Canadá (Millán 1978a;1978b; 1979).En la Conferencia de Estocolmo, losestudios de dispersión decontaminantes en diferentes tipos deterreno y condiciones climáticas seconsideraban como una prioridad muyalta, por las razones ya expuestas. Enese contexto la CCE organizó las seisCampañas Europeas para la Medida dela Contaminación Atmosférica conSensores Remotos (CEMCASR, de1975 a 1983) (Guillot et al. 1979,Sandroni & De Groot 1980; Guillot1985), en cuyo diseño participó el autor,y cuya finalidad incluía la deintercomparar e intercalibrar los(entonces) nuevos sensores remotos, elLIDAR (Hamilton 1967; 1969; Hamiltonet al. 1978; Camagni & Sandroni 1984) yel COSPEC (Millán 1970; Newcomb &Millán 1970; Moffat & Millán 1971;Millán 1972; Millán & Hoff 1978; Millán1984b), y optimizar los modelos dedispersión. Durante los años 1973 a1986, dentro de varias Acciones COST,el autor diseñó el programa deoptimización de la red de sensores deHolanda (RIVM), Bélgica, AlemaniaFederal, y los programas de medida delos flujos transfronterizos de SO 2 entrelos países del Este (Alemania, Polonia,Checoslovaquia) (Beilke et al. 1987;1988) y el resto de Europa (AlemaniaFederal, Bélgica Holanda, Reino Unido,ITAP 1978).Desde el punto de vista y experienciadel autor, lo mas significativo, en losprimeros 14 años de cooperación con laCCE (1973-1986) fue descubrir lasgrandes diferencias existentes entre: (1)las zonas al norte de los Alpes conterrenos esencialmente llanos y/o concolinas suaves, cuya dispersión decontaminantes está dominadaprincipalmente por condicionesadvectivas, i.e., de transporteatmosférico bajo “vientos dominantes”(fuertes), con episodios puntuales deconcentraciones muy altas causadospor estancamiento anticiclónico, y (2) ladinámica de los contaminantes en la7. Como suele caracterizar la fina política europea de “afeitar huevos” con la Subsidiaridad, el término Ambiente (o Medio Ambiente), no se podía utilizar, yaque se lo reservaban los estados miembros y las regiones (autonomías) para cuando estos creasen sus propios ministerios. Por ejemplo, en España no secreó un ministerio del Medio Ambiente hasta el año 1996.269

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDCuenca Mediterránea, en terrenosmontañosos y/o costas respaldadas conmontañas, donde dominan los vientoslocales con oscilación diurna, esto es,con cambio de dirección día-noche.El viento es aire en movimiento y, portanto, si la masa de aire oscila laventilación neta es débil o nula. Estascondiciones tienden a crean episodiosmenos intensos que los de EuropaCentral pero de tipo crónico, como semuestra en este trabajo. A la hora deevaluar los resultados experimentalesdurante las reuniones de las AccionesCOST, con grupos del Reino Unido,Holanda y Alemania, y debatir laaplicabilidad de los formulismos yaexistentes (aplicados por ellos), lasensación era como la de querer tratar aun enfermo con el diagnóstico de otro,o la de utilizar el medicamento correctopara el enfermo que no es.3.- ALGUNOS PROBLEMAS AMBIENTA-LES EN LA CUENCA MEDITERRÁNEA(1986)Durante los años 1974 a 1983 y lossiguientes, a través de las sucesivasAcciones COST en el dominio de MedioAmbiente (COST 61a, 61b, 611, 615,617,...), la CCE recibía informaciónsobre la situación ambiental en losestados miembros, y de los problemasemergentes. Esta información, y laspreguntas planteadas, se utilizaban paraelaborar las listas de prioridades afinanciar en los sucesivos ProgramasMarco de Investigación de la ComisiónEuropea.A la incorporación de España y Portugalen la CEE (enero 1986), la lista deproblemas identificados en la regiónmediterránea incluía, entre otros, lossiguientes: las altas concentraciones deozono observadas en las costasmediterráneas y su “peculiarcomportamiento” durante el día (Figura1), los altos niveles de nitratosdepositados por vía atmosférica sobreel mar Mediterráneo documentados enel proyecto European River OceanSystem 2000 (EROS 2000) de la CE, elcomportamiento de los vientos localesque hacían poco utilizables los modelosde dispersión existentes 8 , y el fallosistemático de los modelos depredicción meteorológica en el caso delas grandes inundaciones de otoño en laCuenca Mediterránea 9 .Desde mediados de los años setenta setenía constancia de la existencia dedaños en cultivos mediterráneoscausados por ozono. Estos fuerondetectados casi simultáneamente envarios países, aunque los informes noaparecieron hasta fechas muyposteriores. Por ejemplo, los de Israelpublicados por Naveh et al. (1978), losde Italia por Lorenzini & Panattoni(1986) y los de España en el Delta delEbro por Salleras (1989), documentaronlos altos niveles de ozono troposféricoobservados, circa 1975-1983, en laspocas estaciones existentes en la costamediterránea y, en particular, suevolución en forma de onda cuadradadurante el día (Figura 1).Las concentraciones altas, en primerlugar, y su valor casi constante duranteel periodo de brisa de mar, se8. En algunos de los textos de las directivas europeas se recomienda “no ubicar sensores de ozono en la costa y picos de montañas donde cambia elviento”. Esta es una de las típicas meteduras de pata arrastradas desde entonces, y que no corrigió la DG ENV. Está claro que los burócratas de Bruselasprefieren que todo el clima en Europa sea como el de Holanda, y que el concepto de vientos dominantes, intensos y unidireccionales sea también igual entodo el continente.9. Estas solían ocurrir con un anticiclón sobre Europa y altas presiones sobre el Mediterráneo Occidental. El pronóstico solía ser de buen tiempo.270

PROCESOS ATMOSFÉRICOS EN LA CUENCA MEDITERRÁNEA OCCIDENTALALGUNOS PROBLEMAS AMBIENTALES EN LA CUENCA MEDITERRÁNEAconsideraron “anómalas” o“inexplicables”, o causadas porproblemas con los instrumentos demedida, y esto retrasó su aceptación 10 .En primer lugar porque no se esperabala existencia de ozono troposférico enesta región (Mediterráneo) y, ensegundo lugar porque, una vezcomprobados los sensores, los ciclosobservados no se comportabansiguiendo las “pautas aceptadas” encontaminación atmosférica (en aquelmomento). Esto es, el ciclo diurno no separecía en nada al de Los Ángeles (verlos datos de la estación ARAG en laFigura 9), ni las concentracionesvariaban de modo inversamenteproporcional a la velocidad del viento(que se explica en la Sección 8).Figura 1.- Relación entre las concentraciones de ozono y el ciclo debrisa el día 8 de agosto del 1988 en el emplazamiento Castellón Sur(CS SUR, ver la Figura 5). Estas medidas eran parte de las campañasdel proyecto MECAPIP (iniciado en enero, 1988). En este caso losvalores de NOx descienden durante el periodo de la brisa, que losdesplaza hacia el interior mientras que el aire marino trae altos valoresde ozono. La asociación del ciclo de brisa, i.e., el cambio de direccióndel viento aproximadamente a las 07.30 desde WNW (terral)a ENE (brisa de mar) y su retorno a NW (terral) a las ≈ 20.20, y elperfil de las concentraciones de O3 es muy clara. La duración promediodel periodo de brisa en este emplazamiento es de ≈ 12 a 14horas durante el verano (julio-agosto).A pesar de ello, en junio del 1983,durante la Sexta Campaña Europea parala Medida de la ContaminaciónAtmosférica con Sensores Remotos (LeBrass 1988), en Fos-Berre, Marsella(Francia), el avión instrumentado Falcondel DVL alemán, detectó altos nivelesde ozono en los flujos de retorno de labrisa de mar. Esto sugería que loscontaminantes emitidos en las costasdurante el periodo de brisa de mar, y/osus productos derivados, podíanretornar hacia el mar en altura, como sehabía documentado en los GrandesLagos de Norteamérica por Lyons &Olsson (1973), Lyons & Cole (1973;1976) y Portelli et al. (1982).La formación de estratos de reservasobre el mar, y su fumigación sobre laszonas costeras el(los) día(s) siguiente(s) y,por tanto, la posibilidad de que sedesarrollasen recirculaciones verticales yacumularan contaminantes sobre laszonas costeras y el mar durante variosdías consecutivos, fueron algunas de las10. Y sigue siendo un problema. En la sede del EMEP (Suecia) se mantiene aún que esos niveles vienen de EEUU.271

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDhipótesis avanzadas por el autor ypresentadas a los miembros de la AcciónCOST 61b en Bruselas 11 en 1983. Estashipótesis fueron finalmente utilizadas tresaños más tarde, después de la entradade España en la CEE, para preparar laoferta del proyecto MEso-meteorologicalCycles of Air Pollution in the IberianPeninsula MECAPIP (Millán et al. 1991;1992). Finalmente, en el orden climático,a la entrada de España ya se anticipabanposibles problemas relacionados con elciclo hidrológico en el sur de Europa y, enparticular, con la pérdida de las tormentasde verano (Millán 2010).4.- CIRCULACIONES ATMOSFÉRICASEN LAS COSTAS DEL MEDITERRÁNEOY SU RELACIÓN CON LAS TORMENTASDE VERANOLas tormentas de verano se forman (ose solían formar) por la tarde sobre lasmontañas que rodean la CuencaMediterránea Occidental a unos 60-80(+) km del mar. Estas tormentasrepresentan el estadio final de unsistema de vientos costeros que sedesarrolla durante las horas diurnas delverano, combinando las brisas marinascon los vientos de ladera para formar loque llamaremos de aquí en adelante, labrisa combinada. Las característicasparticulares de este sistema de vientoshan sido documentadas en variosproyectos de la Comisión Europea(Millan et al. 1992; 1997; 2000; 2002), yse derivan de la naturaleza misma de laCuenca Mediterránea Occidental(CMO), viz.: un mar interior grande yprofundo, situado en las latitudessubtropicales, rodeado totalmente pormontañas altas. Las característicassiguientes diferencian la brisacombinada de “una brisa de marclásica” (Munn 1966, Stull 1988):1. Las celdas de vientos de ladera sedesarrollan a primera hora de lamañana (i.e., justo después delamanecer) sobre las laderasorientadas al este y al sur (Millan etal. 1991; 1992).2. La brisa de mar se desarrolla a mediamañana. Durante julio y agosto, suduración media y la distancia mediade su avance tierra adentro son,respectivamente, 14 horas y 160 km(Figuras 1 y 8, Millan et al. 2000).3. La brisa de mar entra de formaescalonada, incorporando una trasotra las celdas circulatorias de losvientos de ladera formadas durante eldía (Figura 2). Este comportamientocontrasta con el una brisa clásica,cuya penetración sobre un litoral llanoes más suave y fluida.4. Después de cada salto hacia elinterior, el frente de la brisa puedepermanecer anclado en ese accidenteorográfico entre media y una hora, omás, antes de saltar a la siguienteposición hacia el interior. Se observóeste proceso por primera vez al seguirla evolución de los pequeños cúmulosque se forman en el frente de la brisa(Millan et al. 1992).5. El frente de la brisa combinada puedetardar entre 4 y 6 horas para llegardesde la costa a la cima de lasmontañas a unos 60-100 km tierraadentro.6. Una vez que el frente llega a la cimade las montañas, tiende a quedarseanclado en esa posición, i.e., quepasa a ser el último paso de su11. Cuando aún se esperaba que España ingresara la CEE a principios de 1984.272

PROCESOS ATMOSFÉRICOS EN LA CUENCA MEDITERRÁNEA OCCIDENTALCIRCULACIONES ATMOSFÉRICAS EN LAS COSTAS DEL MEDITERRÁNEOentrada, y puede permanecer en esaposición de 4 a 6 horas, hasta el finaldel periodo de la brisa.En el borde frontal de una brisa "clásica"una cortina de aire se eleva desde lasuperficie hacia arriba, y es inyectada enel flujo de retorno en altura. Esto sucedeconforme la brisa progresa hacia elinterior (Munn 1966). En la brisacombinada, sin embargo, el frenteavanza hasta una posición y permaneceallí cierto tiempo, hasta que avanza a lasiguiente posición, y así sucesivamente.Cada posición del frente estácondicionada por la orografía, y lainyección sobre cada posiciónpermanece fija durante un periodo detiempo. Este proceso se parece a laformación de nubes de chimenea(chimney clouds, Huschke 1986) yutilizaremos el término "chimenea" (detipo orográfico-convectivo) para describirdicho mecanismo de inyección.Otro aspecto importante es que la altitudde la inyección aumenta en cadachimenea. Esto ocurre en parte porque labase de cada chimenea se forma a unaaltura superior sobre las laderas, y enparte porque la temperatura potencial delaire inyectado aumenta por su mayorrecorrido sobre el suelo caliente.Finalmente, después de cada paso, losflujos de retorno se mueven hacia el mary se hunden a lo largo de su recorrido(subsidencia compensatoria). La magnitudde su hundimiento es tambiéncomparable a la altitud de la base de lachimenea en la que han sido inyectados(Figura 2). A su vez, el hundimiento tiendea incrementar la estabilidad del aire en losflujos de retorno, lo que favorece queestos se estabilicen y formen una seriede estratos sobre las zonas costeras y elmar (Figura 3, Millán et al. 2000). Todoslos mecanismos descritos forman partede un lazo de circulación vertical "cerrada"que va aumentando en extensión yFigura 2.- Simulación con el Modelo meso-meteorológico RAMS(Pielke et al. 1992) de la componente vertical de la velocidad delviento el 27 de julio de 1989, proyectada sobre un plano que pasapor la Latitud 40º N, que cruza la ciudad de Castellón hacia la Sierrade Javalambre (ver la Figura 5). Ilustra el desarrollo de la brisa combinadade los vientos de ladera y la brisa de mar; la "brisa combinada".La componente de ascenso se indica con líneas sólidas y la dehundimiento con líneas de trazos. A las 10.00 UTC, el frente de labrisa ha penetrado ≈ 30 km, y se observan otras tres celdas de vientosde ladera al interior, todas las cuales se completan con sus correspondientessubsidencias entre celdas. Las flechas rojas indican elcomponente superficial de las brisa de mar y vientos de ladera, mientrasque la subsidencia en altura se muestra con flechas azules. A las12.00 UTC, el frente de la "brisa combinada" ha incorporado otracelda de los vientos de ladera y ha penetrado a ≈ 40 km. Sin embargo,quedan otras dos celdas de vientos de ladera con la última,muy intensa, a ≈ 80 km de la costa. A las 14.00 UTC, la brisa combinadaya ha incorporado todas las celdas y su "chimenea convectiva"alcanza ≈ 3.5 km de altitud. A las 18.00 UTC, el frente de la brisacombinada sigue anclado sobre las cimas a 80 (+) km de la costa,aunque su chimenea es ya más débil (i.e., ≤ 3000 m). Se puede observarque: (a) a la derecha de la chimenea los flujos de retorno enaltura están afectados por hundimiento compensatorio a lo largo detodo su camino hacia el mar, y (b) la cantidad total de hundimientoque experimentan es comparable a la altura de las montañas sobre lasque se ha producido la inyección.273

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDprofundidad durante la mañana, alcanzasu máxima extensión poco después delmediodía, y cesa a finales de la tarde, solopara reiniciarse a partir de la salida del soldel día siguiente.Figura 3.- Lado izquierdo: Corte peninsular (350 km de Castellón aGuadalajara) con las distribuciones de ozono y vapor de agua medidascon un avión instrumentado en el proyecto MECAPIP el 20 dejulio de 1989, a las 14.49-15.59 UTC (Millán et al. 1992). La trayectoriavertical en diente de sierra está marcada con puntos. Si nose desarrollan tormentas en el frente de la brisa combinada de mar yde ladera, los contaminantes y el vapor de agua siguen los retornosde la brisa en altura y forman estratos sobre el mar. En este caso sepueden observar tres estratos. El vapor de agua, por tanto, puede serutilizado como trazador de oportunidad para caracterizar la dinámicade las masas de aire recirculadas por los vientos costeros en laCuenca Occidental. La flecha verde muestra lo que ve un satélite mirandoverticalmente, p.ej, el NASA MODIS-Terra (King et al. 2003),al pasar sobre las chimeneas orográficas en el frente de la brisa combinada(Figura 12). Lado derecho: Resultados del modelo RAMS(Pielke et al. 1992) sobre los últimos 180 km del plano vertical seguidopor el avión (marcado en el otro gráfico con MODEL →) elmismo día a las 16.00 UTC (rejilla de 2 km x 2 km) que muestran lachimenea orográfica al final de la brisa combinada a esta hora, a ≈90(+) km de la costa. Para resaltar su estructura, la componente verticalde la velocidad se ha multiplicado por diez. Las líneas rojas muestranlos límites verticales del vuelo, y es obvio (ahora) que no alcanzóla suficiente altitud para captar toda la profundidad de las inyecciones.No obstante, el modelo sí es capaz de reproducir las característicasprincipales de los flujos, si no los detalles finos (i.e., todas lascapas formadas en los flujos de retorno).Finalmente, cada "chimenea" inyecta enlos flujos de retorno un volumenconsiderable de la masa de aire que vallegando a su base a lo largo de lasuperficie. En principio, la longitud quealcanza la masa de aire inyectado en elflujo de retorno es comparable a ladistancia que separa la base de lachimenea actual de la chimeneaanterior. Sin embargo, cuando lasubsidencia anticiclónica (Azores) esintensa, los estratos inyectados a másaltura adquieren características de jet(chorro laminar), y la longitud recorridaen altura puede ser mayor que ladistancia entre bases sucesivas. Dehecho, los estratos inyectados a mayoraltitud, y a más distancia de la costa,pueden adelantarse a los inyectados amenos altura, y a menos distancia de lacosta unas horas antes, y llegar alcentro de la cuenca Balear en unashoras 12 .El número de pasos que necesita la"brisa combinada" para llegar a lascrestas de las montañas del interior y,por tanto, el número de estratos quese llegan a formar (de 3 a 5 en un día),depende de la configuración de lasladeras de las montañas que rodean laCMO (Figura 2). Durante los procesosdescritos se pueden formar tormentastan pronto se alcance el Nivel deCondensación por ascenso ConvectivoNCC (Convective Condensation Level,CCL) en la masa de aire que entra conla brisa. Esto puede ocurrirnormalmente en la base de, o dentrode, la chimenea actual. La12. Este tipo de comportamiento se ha observado en las nubes de humo producidas durante los fuegos forestales (p.ej., Buñol, 1991). Las fotos del SatéliteMETEOSAT muestran que la pluma de humo recorre más de 300 km, y se sitúa encima de las Baleares, en unas 3 horas.274

PROCESOS ATMOSFÉRICOS EN LA CUENCA MEDITERRÁNEA OCCIDENTALCIRCULACIONES ATMOSFÉRICAS EN LAS COSTAS DEL MEDITERRÁNEOcondensación puede dispararconvección húmeda más profunda y laformación de una tormenta.Finalmente, si las condicionesfavorecen el desarrollo de unatormenta, la masa de aire inyectada ensu base se mezcla hasta la tropopausa(12 - 14 km) y la circulación cerrada se"abre". Esto es, el sistema circulatoriodescrito pasa a comportarse como unpequeño monzón.Sin embargo, la formación de unatormenta, en cualquiera de laschimeneas orográficas, necesita unañadido de vapor de agua a la masa deaire que entra con la brisa paracompensar su calentamiento al pasarpor el suelo caliente (Millán et al.2005). Esto es, para mantener el nivelde condensación más bajo que laaltura máxima de inyección vertical enla chimenea. El añadido de vapor deagua procede de la evaporación de lasuperficie, los humedales, bosques,regadíos, etc. Si el contenido de vaporde agua no aumenta lo necesario,domina el calentamiento, el nivel decondensación sube, la brisa sigueentrando hacia el interior, las masas deaire siguen siendo inyectadas a alturasprogresivas, y formando estratos enlos flujos de retorno. En este caso, sepuede cruzar un "primer umbral crítico"(o tipping point) tan pronto como elnivel de condensación por ascensoconvectivo (NCC) sea superior a laaltura máxima de inyección sobre lasmontañas del interior (Figura 15).de más de 4.500 m sobre la CuencaMediterránea Occidental. Está ahoraclaro, después del análisis de lasprecipitaciones en esta zona (Millán etal. 2005b; Millán 2010), que lascirculaciones cerradas eran lasdominantes durante el desarrollo de losproyectos europeos.Figura 4.- Simulación RAMS del campo de vientos en la Cuenca Mediterráneaa las 16.00 UTC el 19 de julio de 1991. Dos vuelos en espiral(ascenso y descenso) tuvieron lugar a esa hora sobre el triánguloy línea vertical marcados en rojo al sur de Mallorca. Gráfico superior.Los vientos a 14,8 m emergen del centro de la cuenca y aumentanen velocidad mientras fluyen de forma anticiclónica (en sentidode las agujas del reloj) hacia las líneas de convergencia (color naranja)ubicadas sobre las cadenas montañosas que rodean la cuenca.Gráfico inferior. Componente vertical de la velocidad sobre el paralelo39,5º N (línea de trazos azul en el gráfico superior); muestraprofundas inyecciones orográficas (líneas sólidas) sobre la costa esteespañola, y siguiendo hacia la derecha, sobre Cerdeña y las laderasorientadas al oeste de Italia, Grecia y Turquía. Para sustituir el aireque fluye hacia las costas la continuidad requiere hundimiento generalizado(i. e., subsidencia, líneas de trazos) sobre el mar.Bajo esas condiciones las circulacionescosteras permanecen "CERRADAS".Esto es, las tormentas no se forman ylos retornos en altura continúanmoviéndose hacia el mar, y formandoestratos todo el día. Dichos estratoscontienen el vapor de agua acumuladopor la brisa y los contaminantes queesta recoge, y pueden alcanzar alturas275

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDFigura 5.- Una de las áreas experimentales usadas en nueve proyectosde la CE en la Cuenca Mediterránea, las coordenadas están enlongitud y latitud. Las flechas muestran los puntos de sondeos meteorológicosy algunas de las estaciones utilizadas en las Figuras 8, 9 10y 11.Figura 6.- Modelo conceptual de las circulaciones en la costa mediterránealos días de verano. En la línea de costa los niveles de ozonoobservados son el resultado de la producción de días anteriores acumuladasobre el mar. Los valores de la concentración de O3 se modificansegún la brisa penetra hacia el interior, como se indica en laparte inferior de la figura y se explica en el texto. La variación de laconcentración de ozono con distancia a la costa sigue el modelo deDerwent y Davies (1994). Los números en la abscisa del gráfico inferiorse corresponden con los emplazamientos Tipo que muestran lasFiguras 8 a 11.5.- LAS CIRCULACIONES REGIONALESY LOS CICLOS DE OZONO TROPOSFÉ-RICO EN LA CUENCA MEDITERRÁNEAOCCIDENTALAdemás, si las condiciones derecirculación vertical cerrada sedesarrollan en otras costasmediterráneas pueden auto-organizarsedurante el día y originar una circulaciónmeso-α que cubre toda la CuencaMediterránea Occidental. En este casolas chimeneas en los frentes de lasbrisas se unen y forman largas líneas deconvergencia a lo largo de las cimas delas montañas que rodean la CMO. Estoes, a distancias que llegan de 60 km a100 km de las costas (Figura 4). Comoresultado, se desarrolla una subsidenciacompensatoria intensa, y extensa, quese extiende desde el mar hacia lasáreas costeras. Y se ha documentadoque el confinamiento de la capa límitesuperficial, o capa de mezcla, semantiene por debajo de ≈ 200 m (Millán2010).También se ha documentado que dichoconfinamiento vertical se vaextendiendo desde el mar hacia elinterior, llegando a cada una de laschimeneas orográficas formadas en elrecorrido de la brisa combinada y,eventualmente, hasta la base de laúltima chimenea que se forma a mediatarde de 80 km a 100 km de la costa. Enla CMO se ha documentado que lascondiciones de circulación verticalcerrada pueden durar de 3 a 9 días (conuna media de 4 días) y repetirse variasveces al mes, dando un total de 12 a 24días de recirculaciones por mes, desdemayo a septiembre (MIMAM 2007;MARM 2009). Durante esascondiciones la CMO se comporta comoun gran caldero que hierve desde losbordes hacia el centro. En este calderolas circulaciones costeras recirculanverticalmente desde ≈ 1/4 a 1/2 de la276

PROCESOS ATMOSFÉRICOS EN LA CUENCA MEDITERRÁNEA OCCIDENTALLAS CIRCULACIONES REGIONALES Y LOS CICLOS DE OZONO TROPOSFÉRICOprofundidad de los estratos acumuladossobre el mar los días anterioresEl resultado de estas recirculacionesverticales en relación con los ciclos deozono observados en la ComunitatValenciana se ilustra en las Figuras 5 a11. Como se ha mostrado en la Figura2, durante el DÍA (Figura 6) la brisa demar penetra a "saltos" incorporando deforma sucesiva las celdas de los vientosde ladera, y generando la "brisacombinada". En su frente se produceninyecciones orográfico/convectivas queganan en profundidad según progresa laentrada de la brisa y aumenta la alturade las laderas sobre las que se apoyandichas inyecciones (chimeneasorográficas). Las masas de aireinyectadas en los flujos de retorno enaltura se estabilizan bajo la influencia dela subsidencia compensatoria y retornanhacia el mar formando estratos adiferentes alturas. El día siguiente labrisa de mar entra la masa de aire máscercana a la superficie del mar y seproducen las recirculaciones verticales.Durante la tarde y noche los flujos delas brisas cesan, el suelo se enfría, y seinician los flujos de drenaje nocturnos(terrales). La masa de aire cercana alsuelo va perdiendo ozono porinteracciones con la superficie (NIGHT,Figura 7). Por otra parte, si el flujo dederrame llega a la costa a unatemperatura inferior a la del agua delmar se produce un bloqueo convectivo,y mezcla intensa sobre la superficie delmar. La capa de mezcla sobre el marpuede alcanzar hasta unos cientos demetros de altura y extenderse hastaunos km desde la costa hacia maradentro. Por tanto, la masa de aire queentra con la brisa del día siguientepuede estar ya pre-mezclada antes deentrar por la costa y dar como resultadoel valor casi constante observado en laFigura 1. También puede explicar otrade las "anomalías" observadas en losciclos de ozono, ya que al estar bienmezclada, la concentración medida nodepende de la velocidad con la que semueve la masa de aire. Esto es, alcontrario de lo que ocurre con unaemisión puntual de una chimenea cuyasconcentraciones sí se diluyeninversamente proporcional a lavelocidad del viento que la dispersa.El resultado final es que los ciclosobservados a diferentes distancias deuna ciudad costera, por ejemplo, siguenunos patrones muy bien definidos. Losciclos son muy marcados si se repitenlas mismas condiciones duranteperiodos cortos de tiempo, p.ej., dos atres semanas en las campañas decampo (Figura 8). En promedios sobreperiodos más largos, por ejemplo, detres meses como los que presenta laFigura 9, la estructura de los perfiles sesuaviza y, los de las estaciones costeraspierden su angulosidad; sin embargo,Figura 7.- Modelo conceptual de las circulaciones en la costa mediterránealos días de verano, condiciones nocturnas. Los números en laabscisa del gráfico inferior se corresponden con los emplazamientosTipo en la Figura 9. Normalmente los niveles más bajos de ozono seobservan en emplazamientos Tipo #1 a finales de la noche (ver Figuras1 y 8).277

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDtienden a conservar el tope plano de suforma original más cuadrada.Finalmente, las Figuras 10 y 11 ilustranlas dificultades que existen para cumplirla Directiva Europea sobre el Ozono encualquier punto de la CuencaMediterránea Occidental en verano.Esto es, durante los periodosrecirculatorios de las masas de aire. LaFigura 8.- Comportamientos típicos de los ciclos diarios del ozonotroposférico en zonas extra-urbanas (Millán et al. 2000), según losesquemas de las Figuras 6 y 7. Los perfiles se han normalizado a valoresmáximos (100) para poner énfasis en su evolución diaria. Estosgráficos fueron preparados a petición de la DG RTD, de la CE, paraser considerados por la DG ENV, durante la elaboración de la directivaeuropea sobre el ozono troposférico (Millán 2002; DOUE2004). El caso particular de una estación sobre un montículo alto (>200 m) cerca de la costa, por ejemplo, la Penyeta (PENY, Figura 9)se discute en la publicación del 2002, pero no se presenta aquí. Enesta región se puede observar que la subida en la costa se inicia ≈ alas 07.00 UTC, la producción máxima (#2) en CIRAT (Figura 5) seretrasa casi 5 horas, y el máximo de concentración tarda unas 8horas en llegar a #3 (Valbona), a unos 80 km de la costa.CE (DG ENV) ya fue adecuadamentealertada de esta situación durante laelaboración de las directivas (Millán2002). La situación en el Mediterráneose refleja en la Decisión de la Comisióndel 19 de marzo de 2004 (DOUE,25.3.2004). El problema que ilustra laFigura 11 es el que resulta de lapresencia de una gran masa de airerecirculante con máximos de O 3 dehasta 100 μg/m 3 . Esa situacióndeja muy poco margen de operación alas Autoridades Responsables paracualquier tipo de actuación, o control,"local" en caso de episodios.6.- PROCESOS CLIMÁTICOS CONCA-TENADOS: PÉRDIDA DE TORMENTASEN LA CMO Y AUMENTO DE PRECI-PITACIONES TORRENCIALES EN ELCENTRO Y ESTE DE EUROPALa siguiente pregunta es ¿qué ocurrecon el vapor de agua si no se disparanlas tormentas? En el año 1998 la CE(DG ENV) había organizado un grupo detrabajo para elaborar la nueva DirectivaEuropea sobre Calidad del Aire y otrasmedidas sobre el ozono troposférico, enel que participaba el autor. El problemaera que ni los datos de los proyectoseuropeos, ni los ciclos de O 3 yadocumentados (MIMAM 2007; MARM2009), ni los resultados de modelizaciónmeso-escalar (Gangoiti et al. 2001;2002; Millán et al. 2002) eransuficientes para convencer a todo elgrupo de trabajo de la existencia derecirculaciones verticales y laacumulación resultante decontaminantes en la CuencaMediterránea 13 . Al mismo tiempo, apetición de la DG RTD, otros miembros13. Imposible de concebir (o aceptar) por los delegados de los países del norte de Europa (Dinamarca, Suecia, Finlandia y otros), posiblemente porquerequeriría diferentes directivas para las distintas zonas climáticas de Europa.278

PROCESOS ATMOSFÉRICOS EN LA CUENCA MEDITERRÁNEA OCCIDENTALPROCESOS CLIMÁTICOS CONCATENADOSdel CEAM, incluyendo al autor, llevabantrabajando desde el año 1995 en elproblema de las tormentas de verano. Ysabíamos desde el 1997 que la pérdidade las tormentas era debida a que elaire de la brisa no acumulaba suficientehumedad para compensar sucalentamiento.A finales del 2003, el autor estaba conlos profesores Lucio Alonso y GotzonGangoiti, de la ETS de IngenierosIndustriales de Bilbao, repasando losúltimos argumentos a presentar alGrupo de Trabajo en Ozono, de la CE,que ya concluía. Después de 20 años deperseguir el O 3 en el Mediterráneo 14 ,habíamos olvidado una de las figuras yapreparadas para la DG RTD (Figura 3),que tenía la respuesta quenecesitábamos. Esto es, el desarrollode las re-circulaciones verticales queacumulan el ozono (Sección 4) ocurre,precisamente, porque se han perdidolas tormentas de verano. Lascirculaciones costeras se mantienen"cerradas" y tanto el ozono como elvapor de agua que acumula la brisacombinada siguen el mismo camino, yse acumulan en estratos sobre el mar.De este modo el tema de las recirculacionesen el Mediterráneo logróentrar en el Documento de la Comisiónsobre el Ozono (DOUE, 25.3.2004).Figura 9.- Ciclo diurno promedio para los meses junio-agosto de lasestaciones indicadas en la Figura 5 (todas de la Red Valenciana de Vigilanciay Control de la Calidad del Aire, RVVCCA) para los años1997-2002 y 2001-2006. Con respecto a los esquemas en la figurasanteriores, la tipología es la siguiente: GRAO (tipo #1), ONDA (#2),VILA (Vilafranca, #3), CORA (Corachar, #4), PENY (Penyeta, #5).La estación ARAG (Aragón, situada en la ciudad de Valencia, da elciclo más parecido al "clásico, de Los Ángeles". Estos gráficos de evolucióndiaria confirman los patrones obtenidos en los proyectos europeos(Millán et al. 2002) y sugiere que las estaciones de la RVVCCAcapturan adecuadamente todos los posibles comportamientos en estaregión. El aspecto fundamental a considerar es que una estación urbanacomo la de ARAGón, que podría considerarse "clásica en el sentidode Los Ángeles", da valores muy bajos y su ciclo diario norepresenta, en absoluto, lo observado en las zonas rurales. Finalmente,comparando las dos series, se puede detectar que la zona deproducción máxima de ozono, a sotavento del área industrial de Castellón,se ha desplazado de ONDA a VILAfranca.Además, el resultado de esosmecanismos se puede validar con datosde la columna de agua medidos por lossatélites NASA-MODIS (Gao & Kaufman2003; King et al. 2003). En este caso esel vapor de agua el que sirve de trazadordel movimiento vertical de las masas deaire, con la ventaja de tener unacobertura global y diaria. Además, losdatos de la NASA evitan el problema delos datos de los satélites europeos, ya14. Lucio Alonso era uno de los tres españoles que ya habían participado en la 6ª Campaña Europea de Medida de Contaminantes Atmosféricos conSensores Remotos, en Fos-Berre, Marsella, en 1983, tres años antes de la entrada de España en la CEE.279

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDque son gratis y de libre acceso. LaFigura 12 muestra cómo el vapor deagua que no precipita sobre las cadenasmontañosas costeras durante la tarde,regresa con los flujos de retorno enaltura, y se ha acumulado sobre laCuenca Mediterránea Occidental.Desgraciadamente, en el 2003 solodisponíamos de cuatro años (veranos)de datos del MODIS Terra, lanzado aprincipios del 2000.El proceso estadístico de los datos delMODIS Terra desde el año 2000muestra que se produce un intenso"modo de acumulación" sobre la CuencaMediterránea Occidental y el Mar Negrodurante el verano, y dos modos deacumulación más débiles sobre laCuenta Mediterránea Oriental enFigura 10.- Máximos de las medias móviles de 24 h en las estacionesseñaladas. Se puede observar que los valores de la directiva europeapara los daños a la salud (superiores a 120 μg/m 3 promedio de 24 h,un máximo de 25 días año) solo se cumplen en las estaciones urbanas(ARAGON, PATERNA) dominadas por las emisiones de NOx de losvehículos. A sotavento de las ciudades durante el día (ver Figura 6) ladirectiva no se cumple, ni se puede cumplir en verano en ningunasestaciones con emplazamientos similares situadas alrededor de laCuenca Mediterránea Occidental, dado el carácter recirculatorio delas masas de aire en esta región durante la mayor parte del año(DOUE 2004). En el gráfico superior se puede observar una tendenciaa la subida de los promedios de 24 h por encima de los 160 μg/m 3 .primavera y otoño. Además, comosabemos por la estadística de los datosde ozono (MIMAM 2009), los ciclos deacumulación pueden durar varios díasconsecutivos (promedio de 4 días), yrepetirse varias veces al mes, llegandoa sumar hasta 24 días en julio-agosto.Curiosamente, el análisis de los datosdel satélite MODIS también da 4 díascomo una de las frecuenciasdominantes (J.L. Palau comunicaciónpersonal), sin que aún sepamos elporqué. Finalmente, si se suponencinco periodos de acumulación por mes,de cuatro días cada uno, los promediosmensuales del Satélite MODIS(producto Día + Noche), presentados enlas Figura 12 y 13, son comparables alos valores de la columna de vapor deagua acumulado después de 4 días derecirculaciones verticales.Los "modos de acumulación porrecirculación vertical" son los quedeterminan el tiempo y el clima de laCuenca Mediterránea, y en otrascuencas semicerradas en latitudessubtropicales, produciendo condicionesmuy diferentes a las de las latitudesmedias. Así, en contraste con laslatitudes dominadas por advección, enla CMO en verano, el vapor de agua ycontaminantes se pueden acumular enestratos apilados hasta los 4.500 (+) msobre el mar durante extensos periodosen verano. Y, sin necesitar los altosniveles de evaporación de los mares enlatitudes más tropicales, losmecanismos descritos son capaces deacumular en solo unos pocos días unagran masa de aire, profunda ycontaminada, que aumenta sucontenido de vapor de agua y suinestabilidad potencial cada día quepasa.Los periodos de acumulación terminancuando las masas de aire húmedas ycontaminadas son venteadas fuera del280

PROCESOS ATMOSFÉRICOS EN LA CUENCA MEDITERRÁNEA OCCIDENTALPROCESOS CLIMÁTICOS CONCATENADOSárea por una perturbación atmosféricaen altura. En algunos casos, la vaguadaen altura (upper trough, cut off low, ócold pool of air aloft), se intensifica aldescender de latitud y recoger la masade aire húmeda y potencialmenteinestable acumulada sobre la CMO. Elvapor de agua acumulado puede serlevantado por una perturbacióntransitoria y advectado a otras regioneseuropeas (Gangoiti et al. 2011a; b),como muestra la Figura 13. Así mismo,la Figura 14 muestra que este episodiotuvo lugar sobre el tramo de la DivisoriaContinental Europea entre Alemania y laRepública Checa. Estas figuras ilustranla evidente interconexión entre losprocesos hidrológicos locales yregionales en Europa. Es decir,muestran cómo una pérdida detormentas de verano a nivel local,motivada por los cambios de usos delsuelo, puede conducir a modos derecirculaciones verticales y acumulaciónde vapor de agua a nivel regional en laCuenca Mediterránea Occidental, ycómo el vapor de agua acumulado enestos puede participar en episodios delluvias torrenciales e inundaciones enotras partes de Europa.Figura 11.- Evolución anual de los ciclos diurnos (promediados mensualmente)en las estaciones indicadas durante los años 1997-2002.Los ciclos diurnos de O 3 en las estaciones en línea de costa (GRAO)muestran su mínimo absoluto a primeras horas de la mañana (Figuras1, 8) cuando aumenta el tráfico (emisiones de NOx), y el viento aúnsopla desde tierra. Los extremos en este tipo de estación muestran unprimer máximo en abril-mayo (primavera), y otro máximo de los máximosen septiembre (distribución en forma de M). En las estacionessituadas dentro de la zona de regeneración (o producción) de O 3 ,(Tipos #2), Upper Valley (#3) y/o Tipo # 4 (Mountain top), muestransus máximos en junio-agosto. En este ejemplo, en Vilafranca (VILA) yCorachar (CORA). La diferencia entre el máximo en la estación costeray el de dichas estaciones representa la producción fotoquímicaadicional, que producen las emisiones (locales) en la costa, sobre losniveles que entran con la brisa. Y, estos proceden del fondo regionalresultante de las recirculaciones verticales de los días previos. Los nivelespromedio de este fondo son ≈ 90 μg/m 3 . Esta situación dejamuy poco margen (solo unos 30 μg/m 3 ) para cualquier tipo de actuaciónde control local, y presenta muchos problemas a la hora de elaborarplanes de actuación (sobre las emisiones locales) o,simplemente, si hay que informar al público, o dar alertas a la población.7.- RETRO-ALIMENTACIONES CLIMÁ-TICAS EN EUROPALa síntesis de nuestros hallazgosrelacionados con los ciclos climáticos, ysus bucles de retroalimentación en elsur de Europa se presentan en la Figura15. El bucle de retroalimentación locallo originan las brisas combinadas demar y de ladera y sus flujos de retornoen altura, que pueden terminar su ciclodiario "abriéndose" por la tarde,formando tormentas sobre lasmontañas que rodean la Cuenca. El“primer umbral crítico” (o tippingpoint) se cruza cuando el nivel de281

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDFigura 12.- Promedios mensuales del producto MODIS-Terra en juliode 2000 y 2005. El producto Día, derivado del pase de las 1030UTC, resalta las áreas donde el satélite mira sobre las profundas inyeccionesorográficas en los frentes de las brisas combinadas. Estoes, las faldas de las montañas que rodean la cuenca (Figuras 3, 4 y6). También traza la profunda penetración de las brisas costeras hastalos desiertos de Túnez, Libia y Egipto. El producto Día + Noche resaltalas áreas sobre las cuales se acumula el vapor de agua (y loscontaminantes atmosféricos) al final del ciclo diurno de recirculacionesverticales.DayDay + NightFigura 13.- Izquierda: Promedio mensual de la columna de vapor deagua del sensor MODIS; producto Día + Noche (Gao and Kaufman2003; King et al. 2003) para agosto de 2002. Derecha: El gráfico deUlbrich et al. (2003) muestra las retro-trayectorias (tipo Vb) que alimentaronlas lluvias torrenciales del 11-13 de agosto de 2002 enAlemania y la República Checa.condensación convectiva (NCC) de lamasa de aire sobrepasa la altitud deinyección convectiva sobre lasmontañas, y el sistema permanececerrado todo el día. Como hemospresentado, esta situación puede durarvarios días consecutivos en verano (días), y da lugar a la acumulación decontaminantes y vapor de agua sobre elmar. Además, los periodos deacumulación pueden repetirse variasveces al mes.Otro aspecto del “modo deacumulación” sobre la CuencaOccidental es que los contaminantes(ozono y otros foto-oxidantes), el vaporde agua, y las partículas acumuladassobre el mar tienen propiedades deefecto invernadero (p.ej., el H 2 O x 47, yel O 3 x 200 respecto al CO 2 ). Su efectodurante los periodos de acumulación esproducir un sobre calentamiento delmar durante el verano. El aumento de latemperatura de la superficie del marpropicia el desarrollo de un bucle deretro-alimentación regional en el cual laCiclogénesis Mediterránea alimentadapor el agua más caliente (Pastor et al.2001) contribuye a aumentar las lluviastorrenciales, e inundaciones, quepueden ocurrir en las costasmediterráneas desde otoño aprimavera. Este es, además, un ejemplode un efecto con retardo de variosmeses (años) con respecto al cierre delprimer bucle (en varias regiones de laCMO).En este segundo bucle de retroalimentaciónse puede cruzar un"segundo umbral critico" si las lluviasintensas, durante eventos deCiclogénesis Mediterránea, llegan aproducir avenidas de barro sobre lasladeras ya debilitadas por los efectosdel primer bucle. Esto es, sobre unsuelo y vegetación ya debilitados por lapérdida de tormentas de verano. Las282

PROCESOS ATMOSFÉRICOS EN LA CUENCA MEDITERRÁNEA OCCIDENTALRETRO-ALIMENTACIONES CLIMÁTICAS EN EUROPAavenidas de barro aumentan la erosión yproducen pérdidas masivas de sueloque, a su vez, intensifican los efectosdel primer bucle y contribuyen apropagar sus efectos (desertificación,sequía) a otras partes de la CuencaMediterránea. La evidencia disponibleindica no solo que estos efectos yatienen lugar, sino que llevan operandodesde hace mucho tiempo, causandocambios fundamentales yperturbaciones al ciclo hidrológico enEuropa (p.ej., sequías extensas y másavenidas).El bucle atlántico-global tiene doscomponentes que pueden afectar laOscilación del Atlántico Norte (NAO). Elcomponente oceánico se origina por lapérdida de vapor de agua acumuladosobre el mar cuando este sale de laCuenca (y puede alimentar las lluviastorrenciales de verano en el centro-estede Europa). Esto altera el balanceevaporación-precipitación en la CuencaOccidental y favorece la salida de aguamás salada al Atlántico: la válvula salinaatlántico-mediterránea (Kemp 2005). Elcomponente atmosférico incluye laperturbación de las depresiones extratropicalesy huracanes en elCaribe-Golfo de México, causados por lasulfatación y nitrificación del polvosahariano que cruza el Atlántico(Hamelin et al 1989; Savoie et al. 1992;Prospero & Lamb 2003).to become more frequent”). Esta esuna de las conclusiones comunes a losúltimos informes del IntergovernmentalPanel on Climate Change - IPCC (IPCCAssessment Reports). Sin embargo, elCuarto Informe (4AR, IPCC 2007)menciona: "Aunque la habilidad de losModelos Generales de CirculaciónAtmósfera-Océano (Atmosphere-OceanGeneral Circulation Models, AOGCMs)de simular eventos extremos,especialmente periodos de frío y calor,ha mejorado, subestiman la frecuencia yla cantidad de agua que cae enFigura 14.- Mapa altitudinal de Europa, codificado por colores. Lalínea azul oscuro marca la Vertiente Hidrográfica Europea. Esta líneasigue los picos de las principales cordilleras. A su derecha, todas lasaguas drenan al Mediterráneo y, a su izquierda, todas drenan alAtlántico. Cuando los vientos cruzan la Divisoria, el efecto Föhntiende a mantener a barlovento la mayor parte del vapor de agua quecontienen las masas de aire. Este es un mecanismo que limita la cantidadde vapor de agua que cruza de un lado de la divisoria al otro. Enotras condiciones la Divisoria favorece la convergencia en superficiede las masas de aire del Atlántico con las del Mediterráneo y puedeconvertirse en el foco de precipitaciones intensas y escorrentía porsus dos vertientes (Figura 13). Sin embargo, queda por contestar alas siguientes preguntas: De esta escorrentía, ¿cuánta procede delvapor de agua que converge del mismo lado de la divisoria? ¿Cuálesson las condiciones que favorecen la transferencia neta de agua de unlado de la divisoria al otro?; ¿en qué puntos de la divisoria tiene lugarla transferencias?, y ¿cuánta agua puede ser transferida?8.- Y, ¿QUÉ PASA CON LOS MODELOSCLIMÁTICOS EN LAS LATITUDES SUB-TROPICALES?"Es muy probable que los extremos detemperatura, olas de calor, y los eventosde precipitación intensa continúensiendo más frecuentes" (“It is very likelythat hot extremes, heat waves andheavy precipitation events will continue283

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDprecipitaciones intensas" (“although theability of Atmosphere-Ocean GeneralCirculation Models (AOGCMs) tosimulate extreme events, especially hotand cold spells, has improved, thefrequency and amount of precipitationfalling in intense events areunderestimated”).No deja de ser interesante el término hamejorado (has improved) ya que lapregunta inmediata es: ¿con respecto aqué? Está claro que ninguno de losmodelos climáticos anticiparon lasinundaciones del 11 al 13 de agosto del2002 en Alemania y República Checa, nilas que se han ido produciendo desdeFigura 15.- Retro-alimentaciones entre los cambios de uso del sueloen la Cuenca Mediterránea Occidental y el sistema climático-hidrológico(Millán; en EC 2007). En esta figura el camino del vapor deagua está señalado con flechas azules, los efectos directos con flechasnegras, y los efectos indirectos con otros colores. Los umbrales críticos,remarcados en rojo, indican cuando el sistema puede caer a unnuevo estado.entonces a lo largo de la DivisoriaContinental Europea (Figura 14). Hastaese momento, las predicciones de losmodelos eran las de un aumento desequía en esas áreas de Europa central(¡¿!?). Los modelos tampoco anticiparonla ola de calor del año 2003 en Europani, en general, ningún extremo a escalaregional. Curiosamente, algunos de losprocesos y "anomalías" respecto a laspredicciones de los modelos,observados en varias zonas de Europa,ya han sido mencionados en el CuartoInforme de Evaluación AR4 (IPCC 2007).Algunas de ellas ya se apuntaban en elanterior Tercer Informe de EvaluaciónTAR (IPCC 2001). De este modo, laspredicciones iniciales de un informe sevan cuestionando, o matizando en eltexto del siguiente informe, conformelos resultados obtenidos en proyectoseuropeos se han ido filtrando en elsistema (en la comunidad climática). Elproblema es que las matizaciones en eltexto, como las que se aluden en estetrabajo, se suelen hacer sin darreferencia a las publicaciones existentes(discrepantes y/o críticas de lamodelización indiscriminada), que nohabían recogido (o no les interesórecoger) en primer lugar 15 .La mala predicción de eventosextremos a escala regional semantendrá mucho tiempo a menos quelos módulos meteorológicos (capalímite) en los Modelos Climáticosincorporen nuevas parametrizacionespara simular procesos específicos aescala local-regional, y los mecanismoscapaces de propagar las perturbacionesdesde la escala local a la regional enambos sentidos (upscaling, y no solodownscaling). También deben ser15. El autor era uno de los revisores del TAR, y se dio de baja de esta tarea después de alertar repetidas veces al IPCC sobre las publicaciones quedocumentaban el desarrollo del modo de acumulación sobre el Mediterráneo. Curiosamente, sí aparecieron los comentarios sobre "the continental edgeeffect", o que "Changes around continental margins are very important for regional climate change", sin incluir ninguna referencia que los justificara, ni a losartículos publicados en Atmos. Environ, J. Geophys. Res., J. Climate, J. Appl. Meteor., que el autor había aportado al IPCC. En estos artículos sedocumentaban precisamente esos procesos pero, claro está, también cuestionaban el uso indiscriminado de los modelos.284

PROCESOS ATMOSFÉRICOS EN LA CUENCA MEDITERRÁNEA OCCIDENTALMODELOS CLIMÁTICOS EN LAS LATITUDES SUBTROPICALEScapaces de simular las retroalimentacionesentre elsuelo-mar-atmósfera en periodos detiempo de días a meses, y susresultados desde la escala local hasta laescala hemi-esférica (Europea) y global.Por ejemplo, en el contexto de estetrabajo, en la Cuenca MediterráneaOccidental, el confinamiento vertical yel plegamiento de la capa límiteatmosférica terrestre en zonas deterreno complejo costero en laslatitudes subtropicales.La clave es la auto-organización de lascirculaciones locales desde la escalameso-γ (hasta ≈ 20 km), a través de laescala meso-β (hasta ≈ 200 km), a undesarrollo completo de una circulaciónmeso escalar meso-α (to ≈ 2000 km)durante el día, a escala de toda laCuenca Mediterránea Occidental (Figura4). Esto se puede considerar un buenejemplo de cómo los procesosmeteorológicos se propagan de unaescala a otra hacia arriba y hacia abajo, yes típico de las latitudes subtropicales.Por tanto, los perfiles de temperatura yhumedad observados sobre las zonascosteras y sobre el mar a los que serefieren los informes del IPCC, son elresultado del plegamiento sistemáticode sucesivas capas límite durante variosdías consecutivos, junto con otrosprocesos, p.ej., la compresión de losestratos y su re-apilamiento(redistribución vertical) de acuerdo a sutemperatura potencial, demasiadocomplejos para presentar aquí.los modelos actuales no son capaces dereproducir todas las estructurasdocumentadas experimentalmentesobre la CMO (Figura 3). Esto esrelevante respecto a las conclusionesdel Cuarto Informe IPCC (4AR, IPCC2007) en la Sección 8.2.2.2 Horizontaland Vertical Resolution: que loscambios alrededor de los márgenescontinentales son muy importantes enel cambio de clima a escala regional("Changes around continental marginsare very important for regional climatechange").El desarrollo de grandes circulacionesmeso-escalares alrededor de marescerrados (Mediterráneo) o semicerradoscomo el mar de Japón, puede subrayarotros dos aspectos mencionados en elinforme AR4 cuando se refiere a losFigura 16.- Esta figura del Tercer Informe de Evaluación del IPCC(2001) sintetiza el desarrollo (idealizado) de los Modelos de CambioClimático, e incluye en su segundo módulo las interacciones con elsuelo. En el Cuarto Informe de Evaluación (IPCC, 2007: 8.6.3.1.Water Vapour and Lapse Rate) se afirma que “In the planetary boundarylayer, humidity is controlled by strong coupling with the surface,and a broad-scale quasi-unchanged RH response is uncontroversial.”Sin embargo, la parte “no controvertida” (uncontroversial) de estafrase es simplemente falsa fuera de terrenos planos, con praderas húmedas,y con vientos fuertes, en las latitudes medias.El problema con los Modelos Climáticoses que para simular el desarrollo de labrisa combinada es necesario utilizarmodelos de meso-escala con retículasmenores de 10 km x 10 km (Salvador etal. 1999). Pero aún utilizando retículasmás finas (i.e., 5 km x 5 km, o 2 km x 2km) y resoluciones verticales al límitede la estabilidad numérica (p.ej., 36 m),285

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDefectos de los bordes continentales("Continental Edge Effect") y los perfilesde temperatura (8.6.3.1 Water Vapourand Lapse Rate). El documentomenciona que en la capa límiteatmosférica, la humedad estácontrolada por un acoplamiento fuertecon la superficie, y la respuesta casiincuestionable de la humedad relativa agran escala no es polémica ("In theplanetary boundary layer, humidity iscontrolled by strong coupling with thesurface, and a broad-scale quasiunchangedRH response isuncontroversial").Esta es, posiblemente, la mayorfalsedad de los Modelos Globales delClima, respecto a su conexión sueloatmósfera(Figura 16). Es falso porque laparametrización de la capa límite queutilizan los modelos no representa loque ocurre en ninguna región fuera delos terrenos llanos y húmedos, y convientos intensos en las latitudesmedias. Y es aún más falso porquecuando los bordes continentales rodeanun gran mar interior, como elMediterráneo, o un mar semicerrado,como el de Japón, sus efectos secombinan para crear sus propiascirculaciones meso-escalares ydeterminan las estructuras de latemperatura y humedad en sus cuencasdurante meses. Y dan como resultadoun "modo de acumulación" sobre elmar interior que no pueden ver losModelos Meteorológicos Generales, ymucho menos los Modelos ClimáticosGlobales. Esto hace que el "efecto delborde continental" ("Continental EdgeEffect") crezca en importancia y, enparticular, si las costas se encuentrenrespaldadas por montañas hasta 80 km,o más, del mar.La situación actual confronta a lacomunidad científica con retosimportantes para mejorar lasparametrizaciones en los modelosacoplados 16 . Hay que decidir entre seguirhaciendo y tomando decisiones conherramientas obsoletas, o comenzar amejorar las herramientas con los datos yadisponibles, o nuevos programasexperimentales. Y volver a decidir ylegislar, y/o revisar la legislación yaexistente usando los mejoresconocimientos y modelos. Por ejemplo,este estudio muestra que las decisionesdrásticas y precipitadas sobre el futurodel agua en Europa pueden tenerconsecuencias catastróficas no solo parala Cuenca Mediterránea, sino para elresto de Europa.9.- REFERENCIASEuropean Commission, 2007: InternationalWorkshop on Climate Change Impactson the Water Cycle, Resourcesand Quality. Report EUR 22422. Luxembourg:Office for Official Publications ofthe European Communities, 149. ISBN92-79-03314-X.Beilke, S., R. Berg, W. Grosch, A.H.Blommers, F.W. Jansen, J. Lelieveld,1987: Air sampling flights at low altitudesalong the border between the FederalRepublic of Germany and itsneighbors. Proc. 4th European Symposiumon Physico-Chemical Behavior ofAtmospheric Pollutants. G. Angelettiand G. Restelli Eds., D. Reidel, Dordrecht,Holland. 809 pp.Beilke, S., W. Fricke, J. Lelieveld, F.W.Jansen, 1988: Air sampling flights at low16. Llegados a este punto final, el autor recuerda de la Introducción la supuesta "aplicabilidad universal" de los formulismos del cálculo de altura de laschimeneas industriales que tantos problemas creó en su tiempo. De aquellos, que insuficientemente dotados con los conocimientos necesarios para actuar,actúan por puras razones expeditivas, y les sale mal, ¡líbranos, Señor!286

PROCESOS ATMOSFÉRICOS EN LA CUENCA MEDITERRÁNEA OCCIDENTALREFERENCIASaltitudes along the border between theFederal Republic of Germany and itsneighbors: An assessment of transboundarymass fluxes of air pollutants. Proc.COST 611 "Workshop on field measurementsand their interpretation", Villefranchesur Mer, France, May 3-4, 1988. AirPollution Research Report 14., DG XII/E1,Commission of the European Communities,Brussels, Belgium. 351 pp.Camagni, P. & S. Sandroni, Eds., 1984:Optical Remote Sensing of Air Pollution.Published for the Commission ofthe European Communities by ElsevierScience, Amsterdam.Derwent, R.G. and T.J. Davies, 1994:Modelling the impact of NOx or hydrocarboncontrol on photochemical ozonein Europe. Atmos. Environ., 28, 2039-2052.Diario Oficial de la Unión EuropeaDOUE, de 19 de marzo de 2004 relativaa las directrices de aplicación de la Directiva2002/3/CE del Parlamento Europeoy del Consejo relativa al ozono en elambiente. L 87/59, 25.3.2004.Gangoiti, G., M.M. Millán, R. Salvador,E. Mantilla, 2001: Long-Range transportand re-circulation of pollutants in theWestern Mediterranean during the RE-CAPMA Project. Atmos. Environ., 35,6267-6276.Gangoiti, G., L. Alonso, M. Navazo, A.Albizuri, G. Pérez-Landa, M. Matabuena,V. Valdenebro, M. Maruri, J. A.García, M. M. Millán, 2002: Regionaltransport of pollutants over the Bay ofBiscay: analysis of an ozone episodeunder a blocking anticyclone in westcentralEurope. Atmos. Environ., 36,1349-1361.Gangoiti, G., L. Alonso, M. Navazo, J. A.García, M. M. Millán, 2006: North Africansoil dust and European pollutiontransport mechanisms to America duringthe warm season: Hidden linksshown by a passive tracer simulation. J.Geophys. Res. 111, D10109,doi:10.1029/205JD005941.Gangoiti, G., E. Sáez de Cámara, L.Alonso, M. Navazo, N. Gómez, J. Iza, J.A. García, J.L. Ilardia and M. M. Millán,2011: The origin of water vapour responsiblefor the European extreme rainfallsof August 2002. Part I: Highresolution simulations and tracking ofairmasses. To be published in the Journalof Geophysical Research (acceptedMay 2011).Gangoiti, G., I. Gómez-Domenech, E.Sáez de Cámara, L. Alonso, M. Navazo,N. Gómez, J. Iza, J. A. García, J.L. Ilardiaand M. M. Millán, 2011: The originof water vapour responsible for the Europeanextreme rainfalls of August2002. Part II: Evaluation of Evaporativemoisture sources. To be published inthe Journal of Geophysical Research(Accepted May 2011).Gao B.-C., Y. J. Kaufman, 2003: Watervapour retrievals using Moderate ResolutionImaging Spectroradiometer(MODIS) near-infrared channels, J. Geophys.Res., 108, NO D13, ACH 4-1, 4-10.Guillot, P., G. Bonometti, H. Hasenjaeger,A. van der Meulen, P. Hamilton, R.Haulet, J. Laurent, S. Sandroni, C. Cerutti,G. Giovanelli, T. Tirabassi, O. Vittori& P. Piccinini, 1979: First EuropeanCommunity campaign for remote sensingof air pollution, Lacq (France) 7-11July 1975. Atmos. Environ. 13, 895-917.Guillot, P., 1985: Joint European Campaignson Remote Sensing of AtmosphericPollution. Proceedings 78thAnnual Meeting Air Pollution Control287

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDAssociation. Paper 85-18.1., APCA.Pittsburgh, PA., USA.Hamelin, B., F. E. Grouset, P. E. Biscaye,A. Zindler, J. M. Prospero, 1989: Leadisotopes in trade winds aerosols at Barbados:The influence of European emissionsover the North Atlantic. J.Geophys. Res., 94, 16,243-16250.Hamilton, P. M., 1967: Plume heightmeasurements at Northfleet and Tilburypower stations. Atmos. Environ. 1, 379-387.Hamilton, P. M., 1969: The application ofa pulsed light range finder (Lidar) to thestudy of chimney plumes. Phil. Trans.Royal Soc. Series 8, 265, 153-172.Hamilton, P. M., R. H. Varey & M. M.Millán, 1978: Remote sensing of sulfurdioxide. Atmos. Environ. 12, 127-133.Huschke, R. E. (Ed.), 1986: Glossary ofMeteorology. American MeteorologicalSociety, Boston, Mass., 638 pp.ITAP Interregional Transport of Air Pollutants(1978) Umweltbundesamt, Bismarkplatz1, Berlin (west) 33, FederalRepublic of Germany.IPCC, (TAR) 2001: Climate Change2001: Synthesis Report. A contributionof Working Groups I, II, and III tothe Third Assessment Report of theIntergovernmental Panel on ClimateChange [Watson, R.T. and the CoreWriting Team (eds.)]. Cambridge UniversityPress, Cambridge, United Kindom,and New York, NY, USA, 398 pp.IPCC, (AR4) 2007: Climate Change2007: The Physical Science Basis. Contributionof Working Group I to theFourth Assessment Report of the IntergovernmentalPanel on ClimateChange [Solomon, S., D. Qin, M. Manning,Z. Chen, M. Marquis. K. B. Averyt,M. Tignor and H. L.Miller (eds.)]. CambridgeUniversity Press, Cambridge, UnitedKingdom and New York, NY, USA,996 pp.Kemp, M., 2005: (H. J. Schellnhuber'smap of global "tipping points" in climatechange), Inventing an icon, Nature, 437,1238.King, M. D., W. P. Menzel, Y. J. Kaufman,D. Tanré, B.-C. Gao, S. Platnick, S.A. Ackerman, L. A. Remer, R. Pincusand P. A. Hubanks, 2003: Cloud and AerosolProperties, Precipitable Water, andProfiles of Temperature and WaterVapor from MODIS, IEEE Transactionson Geoscience and Remote Sensing,41, 442-458.Le Bras, G., 1988: European CommunityResearch on Air Pollution: AtmosphericProcesses, Measurement andTransport. European Community Report,EUR 11590, Commission of the EuropeanCommunities, DG XII/E-1, Brussels,Belgium, 62 pp.Lorenzini, G., and A. Panattoni, 1986:Atmospheric ozone levels in Tuscany(central Italy) as monitored with indicatorplants. Environmental Quality andEcosystem Stability. 3, 511-519.Lyons, W.A. and L.E. Olsson, 1973: Detailedmesometeorological studies of airpollution dispersion in the Chicago lakebreeze. Mon. Weather Rev., 101, 387-403.Lyons, W.A. and H.S. Cole, 1973: Fumigationand plume trapping on the shoresof lake Michigan during stableonshore flow. J. Appl. Meteoro., 12,494-510.Lyons, W.A. and H.S. Cole, 1976: Photochemicaloxidant transport: mesoscale288

PROCESOS ATMOSFÉRICOS EN LA CUENCA MEDITERRÁNEA OCCIDENTALREFERENCIASlake-breeze and synoptic scale aspects.J. Appl. Meteoro., 15, 733-743.Millán, M.M., S.J. Townsend, J.H. Davies,1970: Study of the Barringer RefractorPlate Correlation Spectrometer as aRemote Sensing Instrument. Universityof Toronto Institute for Aerospace StudiesUTIAS Report 146, University of Toronto,Ontario, Canada, 91 pp.Millán, M.M., 1972: A Study of the OperationalCharacteristics and OptimizationProceedures of Dispersive CorrelationSpectrometers for the Detection ofTrace Gases in the Atmosphere. Ph. D.Thesis, University of Toronto, Ontario,Canada, 246 pp.Millán, M.M., A.J. Gallant and H.E. Turner,1976: The application of correlationspectroscopy to the study of dispersionfrom tall stacks. Atmos. Environ. 10,499-511.Millán, M.M., Y.-S. Chung, 1977: Detectionof a plume 400 km from thesource. Atmos. Environ. 11, 937-944.Millán, M.M., 1978a: Remote sensing ofSO 2 , a data processing methodology.Proc. of the 4th Joint Conference on Sensingof Environmental Pollutants. Sponsoredby the American Chemical Society.Edited by John Wiley & Sons, New York.Millán, M.M., 1978b: Remote sensingof SO 2 and NO 2 using correlation spectroscopy.A review of problems andachievements. Paper 78-45.3, Air PollutionControl Association. Pittsburgh,USA.Millán, M.M. & R.M. Hoff, 1978: Remotesensing of pollutants by correlationspectroscopy: Instrumentalresponse characteristics. Atmos. Environ.12, 853-864.Millán, M.M., 1979: Passive remotesensing of SO 2 . Proc. of the Workshopon Prolonged Elevated Pollution Episodes(PEPE). Raleigh, North Carolina,March 19-23, 1979, Edited by the ResearchTriangle Park Institute for the USEnvironmental Protection Agency.Millán M.M., S.C. Barton, N.D. Johnson,B.Weisman, M. Lusis and R. Vet, 1982:Rain scavenging from tall stack plumes:a new experimental approach. Atmos.Environ. 16, 2709-2714.Millán, M.M., 1984a: Meteorological Effectsin Remote Sensing Operations.Chap. XVII in Optical Remote Sensingof Air Pollution (Camagni P. and SandroniS. Eds.) Published for the Commissionof the European Communitiesby Elsevier Science Publishers, Amsterdam,Holland. 422 pp.Millán, M.M., 1984b: Absorption CorrelationSpectrometry. Chap. III in OpticalRemote Sensing of Air Pollution (CamagniP. and Sandroni S. Eds.), Publishedfor the Commission of theEuropean Communities by ElsevierScience Publishers, Amsterdam, Holland.422 pp.Millán M.M., B. Artíñano, L. Alonso, M.Navazo and M. Castro, 1991: The effectof meso-scale flows on the regional andlong-range atmospheric transport in thewestern Mediterranean area. Atmos.Environ. 25A, 949-963.Millán, M.M., B. Artíñano, L. Alonso, M.Castro, R. Fernández-Patier and J. Goberna,1992: Meso-meteorologicalCycles of Air Pollution in the IberianPeninsula, (MECAPIP), Contract EV4V-0097-E, Air Pollution Research Report44, (EUR Nº 14834) CEC-DG XII/E-1,Rue de la Loi, 200, B-1040, Brussels,219 pp.289

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50SALUD Y CAMBIO CLIMÁTICOMillán, M.M., R. Salvador, E. Mantilla &G. Kallos, 1997: Photo-oxidant dynamicsin the Western Mediterranean in Summer:Results from European ResearchProjects. J. Geophys. Res., 102, D7,8811-8823.Millán, M.M., E. Mantilla, R. Salvador, A.Carratalá, M. J. Sanz, L. Alonso, G. Gangoiti& M. Navazo, 2000: Ozone cyclesin the Western Mediterranean Basin: Interpretationof monitoring data in complexcoastal terrain. J. Appl. Meteor.,39, 487-508.Millán, M. M., Mª. J. Sanz, R. Salvador,& E. Mantilla, 2002: Atmospheric dynamicsand ozone cycles related to nitrogendeposition in the westernMediterranean, Environmental Pollution,118(2), 167-186.Millán, M. M., 2002: Ozone Dynamics inthe Mediterranean Basin: A collection ofscientific papers resulting from the ME-CAPIP, RECAPMA and SECAP Projects.Air Pollution Research Report 78, EuropeanCommission, DG RTD I.2, LX 462/82, Rue de la Loi, 200, B-1040, Brussels,287 pp.Millán, M.M., Mª. J. Estrela, Mª. J. Sanz,E. Mantilla & others, 2005a: Climatic Feedbacksand Desertification: The Mediterraneanmodel. J. Climate, 18, 684-701.Millán, M.M., Mª. J. Estrela, J. Miró,2005b: Rainfall Components Variabilityand Spatial Distribution in a MediterraneanArea (Valencia Region). J. Climate,18, 2682-2705.Millán, M.M., 2009: El ozono troposféricoen el sur de Europa: Aspectos dinámicosdocumentados en proyectoseuropeos. (Versión actualizada) Anexo alProyecto: Estudio y evaluación delozono troposférico en España, ContratoES272004 (2007-2009) Ministerio deMedio Ambiente y Medio Rural y MarinoMARM, Madrid. 156 pp.Millán, M.M., 2010: Sequía en el Mediterráneoe inundaciones en el ReinoUnido y Centroeuropa: Cosas que losmodelos climáticos globales no ven delciclo hídrico en Europa, y por qué. CuadernoInterdisciplinar de Desarrollo Sostenible(Cuides), Monográfico 2010,CLIMA, Fundación Cajamar AL-1110-2008. Almeria, 100 pp.MIMAM, Ministerio de Medio Ambiente,2007: Informe del Proyecto: Estudioy evaluación del ozonotroposférico en España, ContratoES272004 (2005-2007) Ministerio delMedio Ambiente, Madrid.MARM, Ministerio de Medio Ambiente,y Medio Rural y Marino, 2009: InformeFinal del Contrato "Estudio y evaluaciónde la contaminación atmosférica porozono troposférico en España". INFFI/O3/2009, Contrato ES272004 (2007-2009), Madrid, 372 pp.Moffat, A.J. & M.M. Millán, 1971: Theapplication of optical correlation techniquesto the remote sensing of SO2 plumesusing skylight. Atmos. Environ. 5,677-690.Munn, R.E., 1966: Descriptive Micrometeorology,Academic Press, NewYork, 245 pp.Naveh, Z., S. Chaim and E.H. Steinberg,1978: Atmospheric oxidant concentrationin Israel as manifested fy foliar injuryin Bel-W3 Tobaco plants.Environmental Pollution, 16, 246-262.Newcomb, G. & M.M. Millán, 1970:Theory, Applications and Results of theLong-Line Correlation Spectrometer.IEEE Trans. Geosci. Electron. vol. GE-8,149-157.290

PROCESOS ATMOSFÉRICOS EN LA CUENCA MEDITERRÁNEA OCCIDENTALREFERENCIASPastor, F., Mª. J. Estrela, D. Peñarrocha,M.M. Millán, 2001: Torrential Rains onthe Spanish Mediterranean Coast: Modellingthe Effects of the Sea SurfaceTemperature. J. Appl. Meteor., 40,1180-1195.Pielke, R. A., W. R. Cotton, R. L. Walko,C. J. Tremback, W. A. Lyons, L. D.Grasso, M. E. Nicholls, M. D. Moran, D.A. Wesley, T. L. Lee, J. H. Copeland,1992: A comprehensive MeteorologicalModelling System-RAMS. Meteorol.Atmos. Phys., 49, 69-91.Stull, R. B., 1988: An Introduction toBoundary Layer Meteorology, KluwerAcademic Publishers, Dordrecht, TheNetherlands, 666 pp.Ulbrich, U., T. A. Brücher, A. H. Fink, G.C. Leckebusch, A. Krüger, G. Pinto,2003: The central European floods ofAugust 2002: Part 2 - Synoptic causesand considerations with respect to climaticchange. Weather, 58, 371-377.Portelli R.V., B.R. Kerman, R.E. Mickle,N.B. Trivett, R.M. Hoff, M.M. Millán, P.Fellin, K.S. Anlauf, A.H. Wiebe, P.K.Misra, R. Bell, O. Melo, 1982: The Nanticokeshoreline diffusion experiment,June 1978. Atmos. Environ. 16, 413-466.Prospero, J.M. & P.J. Lamb, 2003: Africandroughts and dust transport to theCaribbean: Climate change implications.Science, 302, 1024-1037.Salvador, R., J. Calbó & M.M. Millán,1999: Horizontal grid size selection andits influence on mesoscale model simulations.J. Appl. Meteor., 38, 1311-1329.Salleras, J. Mª., 1989: La otra cara delozono: efectos sobre las plantas cultivadas.Phytoma España. 11, 13-21.Sandroni S. & M. De Groot, 1980: Intercomparisonof remote sensors of sulphurdioxide at the 1979 EuropeanCommunity Campaign at Turbigo.Atmos. Environ. 14. 1331-1333.Savoie, D.L., J. M. Prospero, S. J. Oltmans,W. C. Graustein, K. K. Turekian, J.T. Merrill, H. Levy, 1992: Source of nitrateand ozone in the marine boundarylayer of the tropical North Atlantic. J.Geophys. Res., 97, 11,575-11589.291

3.4.1. POBLACIÓN DE ESPECIAL RIESGO FRENTEAL CAMBIO CLIMÁTICO: PERSONAS MAYORESFigura 1.- Proyección de población a corto plazo 2010 – 2020.Fuente INE.Figura 2.- Proyección de la población a largo plazo 2009 – 2049.Fuente INE.1.- PERSONAS MAYORESEl cambio climático y el envejecimientode la población se plantean como dosde las cuestiones centrales que va a sernecesario abordar durante este siglo. Apesar de ello, es de destacar que laasociación entre ambas no resultafrecuente 1 .La población de los países occidentalesestá envejeciendo progresivamente,entre otros motivos, por unadisminución relativa e importante de lamortalidad en las edades másavanzadas. En los próximos años, laproporción de personas mayores y muymayores probablemente aumentaráocasionando un importanteenvejecimiento demográfico en España,y aunque posiblemente el nivel depersonas dependientes no aumente deforma proporcional al envejecimientodebido al retraso en el inicio de laslimitaciones y sus consecuencias, habráun mayor nivel de co-morbilidad y, enconsecuencia, de dependencia 2 .Según las estimaciones de poblaciónactual realizadas por el InstitutoNacional de Estadística (INE), en Españaexisten 7.877.798 personas con unaedad igual o superior a los 65 años, loque representa un 17,06% de lapoblación total de nuestro país 3 .En la proyección de la poblaciónespañola a corto plazo (2010 – 2020), elINE estima que la esperanza de vida deaquellos que cumplan 65 añosaumentaría en más de un año en cadasexo en los próximos 10 años. Delmismo modo, se proyecta que el grupode edad de mayores de 64 años sería elque mostraría un incremento másnotable, con 1,3 millones de personasmás en 2020, alcanzando el 19,2% de lapoblación total 4 . Por su parte, en las292

POBLACIÓN DE ESPECIAL RIESGO FRENTE AL CAMBIO CLIMÁTICOPERSONAS MAYORESestimaciones a largo plazo (2009 –2049), se establece que la poblaciónmayor de 64 años se duplicaría en 40años y pasaría a representar más del30% del total en nuestro país, debido alenvejecimiento de la pirámidepoblacional 5 .En este contexto de incremento depoblación mayor, es de destacar elhecho de que las personas de edadavanzada resultan, de manera general,más vulnerables a los efectos delcambio climático que el resto de lapoblación adulta. Esto es debido a quela edad conlleva un aumento deenfermedades, de discapacidades y delconsumo de medicamentos, así comouna disminución de la condición física 6 .Es importante destacar que la edad no espor ella misma sinónimo de vulnerabilidad.De hecho, muchas personas mayoresconservan una buena salud y movilidad, yademás permanecen activos en el planosocial. A pesar de ello, para la mayoría, elenvejecimiento supone un declive en elestado general de salud. La capacidadfísica de las personas mayores seencuentra limitada con mayor frecuencia ysu sistema fisiológico es, en general,menos apto para afrontar factoresestresantes, como el calor intenso.Los mayores son más susceptibles depresentar problemas de salud querequieran cuidados médicos regulares,por su movilidad reducida o por su menorcapacidad de cuidarse por ellos mismos 6 .Estas vulnerabilidades son importantes,Figura 3. Estimaciones de la población actual (2009) Proyección de población a largo plazo (2049). FUENTE INE.Población residente en España por grupos quinquenales a 1 de enero de 2009 y de 2049Grupos de edad 2009 2049 Crecimiento absoluto Crecimiento relativo (%)TOTAL 45.828.172 47.966.653. 2.138.481 4,670 a 4 años 2.418.939 2.299.310 -119.629 -4,955 a 9 años 2.245.724 2.317.571 71.847 3,2010 a 14 años 2.095.985 2.283.219 187.234 8,9315 a 19 años 2.270.821 2.252.754 -18.067 -0,8020 a 24 años 2.721.001 2.316.633 -404.368 -14,8625 a 29 años 3.552.515 2.470.271 -1.082.244 -30,4630 a 34 años 4.080.629 2.665.873 -1.414.756 -34,6735 a 39 años 3.906.791 2.820.434 -1.086.357 -27,8140 a 44 años 3.678.920 2.769.202 -909.718 -24,7345 a 49 años 3.366.203 2.638.595 -727.608 -21,6250 a 54 años 2.926.209 2.507.077 -419.132 -14,3255 a 59 años 2.560.214 2.555.691 -4.523 -0,1860 a 64 años 2.375.287 2.744.749 369.462 15,5565 a 69 años 1.942.790 3.180.535 1.237.745 63,7170 a 74 años 1.840.012 3.414.804 1.574.792 85,5975 a 79 años 1.685.795 3.085.595 1.399.800 83,0480 a 84 años 1.197.568 2.554.818 1.357.250 11,3385 a 89 años 658.846 1.786.696 1.127.850 171,1990 a 94 años 237.223 911.322 674.099 284,1695 a 99 años 60.354 326.663 266.309 441,24100 y más años 6.346 64.841 58.495 921,76293

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDpues diversos riesgos derivados de uncambio climático podrían actuarexacerbando las afecciones existentes ycausar enfermedades o decesos.Además, hay que considerar que losfenómenos extremos pueden perturbarla gestión de las enfermedades o laprestación de servicios de salud. En estesentido, cabe también considerar queante un evento extremo, las redessociales existentes podrían alterarse,quedando ciertas personas privadas deestos servicios, debiendo hacer frentepor ellos mismos a la situación. La faltade movilidad puede igualmentedificultarles el ponerse fuera de peligro, loque implica una mayor probabilidad deestrés físico y de lesiones.Aunque se reconoce la especialvulnerabilidad de la población mayor antedistintas consecuencias del cambioclimático, como las derivadas del agua yalimentos, la contaminación atmosférica,algunas enfermedades vectoriales yeventos extremos en general 6 , la edades el factor de riesgo más documentadopara la mortalidad ligada a lascondiciones de calor y frío extremos,especialmente y en nuestro país en loreferente a temperaturas elevadas.La exposición a temperaturas excesivasafecta sobre todo a las personas deedad avanzada y con enfermedadescrónicas de base 7 . Entre los motivosque hacen de la población mayor elgrupo más sensible a las temperaturaselevadas son de destacar los siguientes:• La resistencia al calor y la capacidad determorregulación disminuyen con laedad. Las personas mayores tienenmenor capacidad de sudoración y sureserva cardiaca, elemento clave frenteal calor, está disminuida. La menorsensación de sed, por la alteración delcentro que la regula, conlleva tambiénun mayor riesgo de deshidratación 8 .• Muchos padecen enfermedades crónicas(que pueden verse agravadas conel calor), discapacidades y están en tratamientocon fármacos, algunos de loscuales pueden interferir con los mecanismosde adaptación del organismo alcalor. La existencia de una dependenciafísica mal compensada por ayudassociales o profesionales insuficientes,limita también las posibilidades deadaptación física al calor intenso (cambiode ropa, protección al sol…) 9 .• Dado que el círculo de familiares yamigos próximos se estrecha generalmentecuando se envejece, el aislamientosocial resulta más habitualentre las personas de edad avanzada.Los estudios derivados de la ola decalor de 2003 realizados en nuestropaís, muestran que el exceso demortalidad registrado afectóprincipalmente a las personas mayoresde 70 años, lo que resulta concordantecon otros estudios realizados alrespecto en el resto de Europa. EnEspaña, la mayor repercusión en lamortalidad durante el verano de 2003 seprodujo en causas de muerte queresponden a enfermedades crónicasprevias consideradas de riesgo antesituaciones de altas temperaturas,como la enfermedad de Alzheimer (queaumentó un 56,1%), los trastornosmentales senil y presenil (47,3%), lasenfermedades respiratorias (31,5%), lasenilidad (25,1%) y las enfermedadescirculatorias (12,8%), entre las quedestacó la enfermedad hipertensiva(28,8%) y la diabetes (12,7%) 10 .Otro factor a considerar es el aumentode población en las ciudades. El medioambiente urbano, debido a quenormalmente tiene índices de calor(combinación de temperatura yhumedad) más altos y que retiene máscalor durante la noche que las zonas294

POBLACIÓN DE ESPECIAL RIESGO FRENTE AL CAMBIO CLIMÁTICOPERSONAS MAYORESrurales, podría aumentar el riesgo. Amedida que la población española vaenvejeciendo y la población urbana seincrementa, el impacto de lastemperaturas elevadas en la mortalidadpodría ser más importante 11 .Por la especial vulnerabilidad de estecolectivo, los planes y programas deacción destinados a disminuir elimpacto del calor excesivo en lapoblación, se dirigen de maneraprincipal a las personas mayores,incorporando una serie de medidas yactuaciones orientadas a su protección,como la coordinación con los serviciosde teleasistencia y ayuda a domicilio.Así, el Plan Nacional de ActuacionesPreventivas de los Efectos del Excesode Temperaturas sobre la Salud, implicaa los servicios sociales y cuenta con laparticipación del Instituto de Mayores yServicios Sociales (IMSERSO), parapoder identificar a la población mayor ypoder llegar hasta ella, con el fin dedisminuir el impacto de lastemperaturas elevadas en su salud.Así pues, tanto por su especialvulnerabilidad como por el volumen depoblación que representan y suincremento previsto, este colectivomerece una atención especial en elcontexto del cambio climático, por loque en el desarrollo de estrategias deadaptación debe tenerse bien presentea este colectivo.2.- BIBLIOGRAFÍA1 HelpAge International. Witness to climatechange: Learning from older people’sexperience. Ethiopia: JohnCobb/ HelpAge International; 2009.2 Gispert R, Clot-Razquin G, Rivero A,Freitas A, Ruiz M, Ruiz C et al. El perfilde la dependencia en España: un análisisde la encuesta de discapacidadesde 1999. Rev. Esp. Salud Pública2008; 82(6):653-65.3 INE. Estimaciones actuales de la poblaciónespañola a 1 de enero de2011. Disponible en:http://www.ine.es/inebmenu/mnu_cifraspob.htm4 INE. Proyección de la Población de Españaa Corto Plazo 2010–2020. Disponibleen:http://www.ine.es/prensa/np623.pdf5 INE. Proyección de la Población de Españaa Largo Plazo, 2009-2049.http://www.ine.es/prensa/np587.pdf6 Santé Canada. Santé et changementsclimatiques: Évaluation des vulnérabilitéset de la capacité d’adaptation auCanada; 2008.7 Tirado, MC. Cambio climático y salud.Informe SESPAS 2010. GacSanit.2010;24(Suppl 1):78–84.8 Cámara, E. Variables meteorológicas ysalud. Madrid, Salud Madrid; 2006.9 Dirección General de Salud Pública yParticipación. Junta de Comunidadesde Castilla-La Mancha. Recomendacionessanitarias frente al calor. Disponibleen:http://pagina.jccm.es/sanidad/salud/epidemiologia/calor/bocalor1.pdf10 INE. Defunciones según causa demuerte 2003.http://www.ine.es/prensa/np393.pdf11 Martínez-Navarro F, et al. Valoracióndel impacto de la ola de calor del veranode 2003 sobre la mortalidad. InformeSESPAS 2004. Gac Sanit2004;18(Supl 1):250-8.295

3.4.2. POBLACIÓN DE ESPECIAL RIESGO FRENTEAL CAMBIO CLIMÁTICO: NIÑOS1.- INTRODUCCIÓNEs evidente que el progreso industrial,durante la segunda mitad del siglo XX,con los cambios socioeconómicosinherentes, ha permitido mejorar lascondiciones higiénicas y de salud en lospaíses occidentales, disminuyendonotablemente la morbimortalidadrelacionada con la pobreza. La saludpoblacional, como condición sostenible,requiere una protección continua paraasegurar: aire interno y externo nocontaminado, agua potable, alimentosadecuados, temperaturas tolerables,clima estable, protección de radiacionesionizantes y ultravioletas y niveleselevados de biodiversidadmedioambiental 1 . Pero los resultados denumerosos estudios científicossugieren que las actividades humanas,principalmente el uso masivo decombustibles fósiles, han modificado lacomposición natural del aire 1,2,3 . Lacontaminación atmosférica de gasescon efecto invernadero produce uncalentamiento de la superficie terrestremás allá de la variabilidad natural delsistema climático, condicionando eldenominado cambio climático 4 . Estoscambios inducidos por laindustrialización presentan efectoslocales y globales, y amenazan lossistemas ecológicos de los quedependen todas las especies vegetalesy animales, incluidos los humanos.Degradan y erosionan la salud y elbienestar de las generacionespresentes y futuras, objetivosprimordiales y finales del desarrollohumano. Conocer con detalle las basescientíficas que explican la especialvulnerabilidad de la infancia permiteexplicar la excesiva carga deenfermedades ambientalmenterelacionadas que ocurren durante estosperiodos y, por tanto, ayuda a planificarmejor cómo evitarlas.2.- VULNERABILIDAD INFANTILExisten grupos poblacionales de mayorvulnerabilidad ante la acción del cambioclimático. La población pediátrica, queabarca las dos primeras décadas de lavida, engloba a tres de los grupos másvulnerables a las amenazasmedioambientales, incluyendo elcambio climático: los de las etapas fetal,infantil y juvenil.La especial vulnerabilidad de la infanciasurge de la mayor susceptibilidadbiológica durante la etapa fetal einfantojuvenil a la acción de loscontaminantes ambientales. Esnecesario conocer las exposiciones ycaracterísticas propias de lavulnerabilidad infantil que conllevan quelos niños no son adultos pequeños. Laespecial vulnerabilidad de los niños sedebe a los siguientes motivos 6,7 :• Inmadurez biológicaTodos los sistemas orgánicos atraviesandiversas fases de maduracióntanto anatómica (rápido crecimientocelular con hiperplasia e hipertrofia celular)como fisiológica (déficit de todoslos sistemas fisiológicos, en especial,los de inmunovigilancia y detoxificación),que se inician en la época fetal,persisten durante el periodo infantojuvenil,para terminar al final de la adolescenciae inicio de la época adulta.• Mayor consumo energético y metabólicoPor su rápido crecimiento y desarrollo,los niños necesitan un mayor aportede oxígeno y sustancias nutricionales.Por ello, comen más alimentos, bebenmás líquidos y respiran más aire porkilogramo de peso corporal que losadultos. Los niños, de manera especialdurante los primeros diez años devida, inhalan, ingieren y absorben más296

POBLACIÓN DE ESPECIAL RIESGO FRENTE AL CAMBIO CLIMÁTICONIÑOScontaminantes ambientales por kilogramode peso que un adulto. Si a ellounimos la menor capacidad para neutralizary eliminar los contaminantesexternos, sus efectos adversos van aser más intensos y persistentes.• Comportamiento socialLos niños, por su conducta natural einnata, presentan una mayor espontaneidad,curiosidad y confianza haciasu entorno, provocando una mayor indefensiónante las agresiones ambientalesy los signos de alarma queavisan/alertan a los adultos. La tendenciaa descubrir, tocar, respirar, degustary muchas veces ingerirproductos u objetos que exploran, losconvierte en individuos especialmenteexpuestos a los contaminantes ambientales.• Mayores expectativas de vidaComo los niños tienen muchos másaños potenciales de vida, pueden desarrollarefectos a medio y largo plazoante exposiciones crónicas en bajasdosis de los contaminantes ambientales.• Nula capacidad de decisiónLos niños no tienen capacidad de decisiónen relación con los temas medioambientales,ni con losTabla I. Efectos de salud infantil relacionados con el cambio climático.Efectos en el medioEfectos indirectosContaminación atmosféricaEnfermedades respiratorias.Temperaturas extremas, olas de calor y frío intensoAlteraciones en la frecuencia o intensidad deacontecimientos meteorológicos extremos.Resultados sobre la saludAlteraciones en la cadena trófica de alimentos.Cambios en la prevalencia de enfermedad y de lamortalidad relacionada con el frío y calor.Muertes, lesiones, desórdenes psicológicos.Daños a las infraestructuras sanitarias.Efectos indirectosLas alteraciones en sistemas ecológicos: efectos sobre Variabilidad geográfica e incidencia de enfermedadesla variabilidad y actividad de vectores y parásitos. transmitidas por vectores.Cambios en la ecología microbiológica del agua y Alteraciones en la incidencia de la diarrea y otrasalimentos. Carestía de agua. Contaminación química enfermedades infecciosas. Efectos agudos y crónicos dede las aguas los contaminantes químicos.Cambios en la productividad de las cosechas, por Desnutrición y hambre. Daño consiguiente sobre elel cambio del clima, parásitos y plagas.desarrollo y crecimiento infantil. Intoxicaciones porfitosanitarios y biocidas.Aumento del nivel del mar provocando elRiesgo aumentado de enfermedades infecciosas.desplazamiento demográfico y el dañoTrastornos psicológicos.de infraestructuras.Impacto biológico de cambios en la contaminación Asma y alergia. Enfermedades agudas y crónicasatmosférica (incluido polen y esporas).respiratorias. Muertes.Fractura social, económica y demográfica que afecta Grandes consecuencias en salud pública, salud mental,a la economía, desarrollo de infraestructurasenfermedades infecciosas y estado alimenticio de lasy el suministro de recursos.poblaciones. Luchas civiles.297

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDrelacionados con el cambio climático,que les afectan con mayor gravedadque a los adultos y que hipotecan irreversiblementesu hábitat futuro.3.- EFECTOS ADVERSOS SOBRE LASALUD DE LOS NIÑOS 5,8Los efectos sobre la salud de la infanciaen Europa derivados del CambioClimático Global aparecen resumidos enla Tabla I.4.- PEDIATRÍA Y CAMBIO CLIMÁ-TICO 5,9,10,12La Organización Mundial de la Salud en1993, ante la progresiva contaminaciónde los ecosistemas ambientales y lacreciente preocupación social ante losefectos potencialmente adversos en lasalud humana, definió la saludmedioambiental como: a) los aspectosde la salud humana, incluyendo lacalidad de vida, determinados por lasinteracciones de los agentesmedioambientales físicos, químicos,biológicos, psíquicos y sociales; y b) losaspectos teóricos y prácticos paraevaluar, corregir, controlar, modificar yprevenir los factores o agentesmedioambientales que, potencialmente,afecten negativamente la salud de lasgeneraciones presentes y futuras.Los niños constituyen un sector demayor riesgo ante las agresionesambientales y climáticas. Lasinfracciones de sus derechos a la salud ya un medio ambiente cuidado conducena alteraciones físicas, mentales ysociales. Los pediatras tienen laresponsabilidad de implicarse eniniciativas para reducir la degradaciónambiental y mejorar la calidad global devida. Estas responsabilidades derivan delconocimiento de los efectos actuales ypotenciales de la contaminaciónambiental y del cambio climático sobre lasalud infantil. Aunque los profesionalesasistenciales disponen de escasacapacidad legal para controlar las fuentesde riesgo ambiental, tienen ampliaautoridad moral y científica para, en lasalud personal y colectiva, defender yexigir la reducción y eliminación de lascausas de su deterioro.5.- LAS UNIDADES DE SALUD ME-DIOAMBIENTAL PEDIÁTRICA 9,11La Unidad de Salud MedioambientalPediátrica (PEHSU en inglés) es unaunidad clínica ubicada en undepartamento u hospital pediátricodonde pediatras y enfermeros conexperiencia y conocimientos de saludambiental trabajan con otrosprofesionales sanitarios (enfermeros,ginecólogos, otros especialistaspediátricos, médicos de familia,técnicos de sanidad ambiental,toxicólogos, epidemiólogos…) y nosanitarios (químicos, ingenieros, físicos,maestros…). Estas unidades soncapaces de reconocer, evaluar, tratar yprevenir las enfermedades y detectaralgunos riesgos ambientales en lainfancia, así como de proporcionarasistencia, educación, formaciónteórico-práctica e investigación clínica.La OMS y la UE estimulan al desarrollode estrategias para la salud ambientalpediátrica en unidades y centros deexcelencia. El Plan de Acción EuropeoSalud de los Niños y Medio Ambiente(CEHAPE, acrónimo en inglés deChildren's Environment and HealthAction Plan for Europe) reconoce lanecesidad de:298

POBLACIÓN DE ESPECIAL RIESGO FRENTE AL CAMBIO CLIMÁTICONIÑOSa) incrementar la formación en saludambiental de profesionales de lasalud orientados hacia la infancia, yb) crear Unidades Clínicas de SaludMedioambiental Pediátrica en todo elcontinente.Existen algunas experiencias en lascomunidades autónomas de Valencia yMurcia, en concreto, existe la PEHSUcon estructura consolidada en el HospitalUniversitario Virgen de la Arrixaca, deMurcia, y se dan pasos de creación enotras comunidades autónomas.6.- CONCLUSIONESDado que el niño supone una poblaciónde riesgo para el impacto del cambioclimático en la salud humana, así comopara el resto de riesgos ambientales,procede que, en un contexto global, lasacciones de los profesionales sanitariosque trabajan para y por el bienestar dela infancia frente al cambio climático nodeban esperar. La responsabilidad sobrela salud de las actuales y futurasgeneraciones de niños obliga a actuar,aún considerando la actual situación deelevada protección social y familiar aestos, que puede debilitarse por efectosdirectos de la crisis económica. Lospediatras, las sociedades autonómicasde Pediatría y las administracionessanitarias tienen misiones importantes:a) Las administraciones sanitarias debenasegurar que el contenido de la saludambiental, incluyendo el impactosanitario del cambio climático, seaobligatorio en la enseñanza ypreparación de los futuros pediatras,así como su introducción en laformación pregrado, postgrado yformación continuada de todos losprofesionales sanitarios.b) Incrementar el número de residentesde pediatría orientados hacía la saludambiental.c) Buscar de forma activa la financiacióny soporte del Plan Nacional de MedioAmbiente y Salud en España,incluyendo el desarrollo de lasUnidades de Salud MedioambientalPediátrica en las distintascomunidades autónomas.d) Crear comités o grupos de trabajo desalud ambiental en las asociacionesregionales de Pediatría.e) Crear grupos de trabajo específicospara monitorizar los efectos en lasalud de la infancia con datos yactuaciones de los pediatras, losprofesionales de salud pública, desanidad ambiental y de losobservatorios nacional y autonómicosde cambio climático, mediante lacoordinación efectiva y directa detodos los implicados.7.- BIBLIOGRAFÍA1 King M. Health is a sustainable state.Lancet 1990;336:664-7.2 Martens WJM, Slooff R, Jackson EK.Climate Change, human health, andsustainable development. Bull WorldHealth Organitation 1997;75:583-8.3 Martens P. Health and ClimateChange. London: Earthscan Publ Ltd;1998.4 World Meteorological Organization(WMO) and the United Nations EnvironmentProgramme (UNEP). IntergovernmentalPanel of Climate Change.http://www.ipcc.ch (acceso 21 deJulio 2009).299

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUD5 Ortega García JA, Ferrís i Tortajada J,López Andreu JA, et al. El pediatraante el Desarrollo Sostenible y elCambio Climático Global. Rev Esp Pediatr2001;57:287-98.6 United Nations Reports. Children inthe New Millenium: EnvironmentalImpact on health. Geneve: CH, UNPublications; 2002.7 Ferrís i Tortajada J, Ortega García JA,López Andreu JA et al. Salud medioambientalpediátrica: un nuevo retoprofesional. Rev Esp Pediatr 2002;58:304-14.8 Ebi KL, Paulson JA. Climate changeand children. Pediatr Clin North Am.2007;54:213-26.9 Ortega García JA, Ferrís i Tortajada J,Claudio Morales L, Berbel Tornero O.Pediatric environmental health specialtyunits in Europe: from theory topractice. An Pediatr (Barc) 2005;63:143-51.10 Goldman L, Falk H, Landrigan PJ,Balk SJ, Reigart J, Etzel RA. Environmentalpediatrics and its impact ongovernment health policy. Pediatrics2004;113,1146-57.11 Ortega García JA, Ferrís i Tortajada J,López Andreu JA. Paediatrics EnvironmentalHealth Speciality Units inEurope: integrating a missing elementinto medical care. Int J Hyg EnvironHealth 2007;210:527-9.12 Sheffield PE, Landrigan PJ. GlobalClimate Change and Children's Health:Threats and Strategies for Prevention.Environ Health Perspect.2010 Oct 14.300

3.4.3. POBLACIÓN DE ESPECIAL RIESGO FRENTEAL CAMBIO CLIMÁTICO: TRABAJADORES1.- INTRODUCCIÓNSi los dos colectivos descritos en loscapítulos anteriores, personas mayoresy niños, son considerados en lageneralidad de la literatura científicacomo población en riesgo por elimpacto sanitario del cambio climáticoen dichos colectivos, incluso enausencia de problemas previos desalud, esto es bien diferente cuandonos referimos a la población laboral.El trabajo, considerado como laactividad física o intelectual remuneradaen una empresa o institución, nosupone per se una situación de especialriesgo ante el cambio climático. Dehecho, casi todos los autores definentrabajos específicos (ocupacionesconcretas o ambientes de trabajodeterminados) como situaciones deriesgo ante el impacto del cambioclimático, con lo que sitúan los gruposde población laboral en riesgo enquienes desarrollan dichos trabajos. Si aesto unimos una clara desconexiónentre las investigaciones de los efectossanitarios del cambio climático y lasdedicadas a la salud de los trabajadores,con escasas excepciones 1,2 ,entenderemos el déficit de estudiosgenéricos sobre el impacto sanitario delcambio climático en los trabajadores. Elprograma internacional más importantesobre el impacto en salud laboral decambio climático, el programa Hothaps 3 ,centra sus actuaciones en los efectosdel calor en la salud laboral y laproductividad, aunque tambiéncontempla actuaciones sobre el diseñode la vivienda, el urbanismo y loscentros de trabajo.Este capítulo pretende desarrollar unaprimera aproximación al impacto delcambio climático sobre la poblacióntrabajadora utilizando la combinación dedos conceptos: el de trabajo asalariadocon el de clase social. Así, nuestrareferencia a los trabajadores comopoblación en riesgo frente al cambioclimático tiene un sentido restrictivo:nos referimos a trabajadoresasalariados, mayoritariamente manualesy poco cualificados, con escasacapacidad de control sobre suscondiciones de trabajo.2.- EL IMPACTO DEL CAMBIO CLIMÁ-TICO SOBRE LA ESTRUCTURA PRO-DUCTIVAComo primer conjunto de situaciones,podemos tratar de describir de formasintética los efectos del cambioclimático en la estructura productivaespañola 5 que puedan suponermodificaciones de las condiciones ymedio ambiente de trabajo:2.1. Sobre los productos y serviciosParece incuestionable que en unescenario de cambio climático laagricultura mediterránea, en cuyocontexto está ubicada la española, va atener que sustituir su producción actual,adecuándose a las nuevas condiciones:escasez de agua, mayor temperatura,desarrollo de plagas… También haypocas dudas de que el sector de lapesca deberá reorientar su producción.Otros sectores sometidos a procesossimilares de sustitución en suproducción de bienes y servicios seríanlos de agua y energía.Con el cambio climático, otros sectoresproductivos pueden sufrir igualmentemodificaciones sustantivas, incluso conriesgo de desaparecer, al menos tal y302

POBLACIÓN DE ESPECIAL RIESGO FRENTE AL CAMBIO CLIMÁTICOTRABAJADOREScomo los conocemos actualmente. Enla estructura económica española, esmuy evidente el caso del sectorturístico, vinculado a unos elementos(sol y playa) que se prevé que sufrantransformaciones importantes en unescenario de cambio climático, biendiferentes entre el norte y el surpeninsulares. Igualmente, el sectortransporte en su conjunto estaríasometido a cambios esenciales por sudependencia de los combustiblesfósiles.2.2. Sobre la distribución geográficade la producciónParece lógico deducir que nosenfrentamos a una reordenaciónespacial del mapa productivo, sobretodo de la industria y los servicios. Losasentamientos industriales,mayoritariamente localizados en Españaen las zonas costeras, se verán forzadosa reubicar sus emplazamientos actualeshacia el interior, con la consiguientereordenación demográfica de lapoblación laboral que se verá forzada adesplazarse hacia las nuevas áreas deproducción.2.3. Sobre las instalaciones productivasEn cuanto a las instalacionesproductivas, el cambio climáticoafectará en primer lugar a la propiaestructura física de las empresas, quedeberán llevar a cabo unreacondicionamiento microclimático desus locales de trabajo para seguirmanteniendo la producción en unascondiciones ambientales mínimamenteaceptables. También se afectarán lasinfraestructuras productivas quedeberán rediseñar sus redes decomunicación y transporte paramantener la funcionalidad.3.- CONSECUENCIAS SOBRE LAS CON-DICIONES DE VIDA Y DE TRABAJO3.1. Sobre las condiciones devidaTambién se ha descrito el fenómenourbano denominado “isla de calor” 4 quesupone un incremento de lastemperaturas de las ciudades, lugar deresidencia de la mayoría de lostrabajadores considerados comopoblación en riesgo, con el consiguienteproblema de adaptación al cambioclimático precisamente en las ciudades,ya afectadas por el fenómeno de isla decalor.Los barrios de estos trabajadoressuelen tener una dotación deinfraestructuras de servicios másdeficitaria (transporte, plazas y espaciosabiertos, zonas ajardinadas,instalaciones de ocio y reunión…) ypeor diseño arquitectónico, además dereunir una mayor densidad depoblación.Por último, las viviendas de estosgrupos de trabajadores disponen demenor espacio vital (densidad deocupación de la vivienda), estánconstruidas con materiales de peorcalidad (aislamiento deficiente) ydotadas con menores recursos derefrigeración, lo que implica mayordificultad para la adaptación al cambioclimático.3.2. Sobre las condiciones detrabajoMás allá del impacto general en lamorbimortalidad y calidad de vida de lapoblación y de su incidencia diferencialpor grupos sociales, es previsible que elcambio climático afecte a lostrabajadores considerados como303

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDpoblación en riesgo en diversosaspectos.Los trabajadores que hemosconsiderado como población en riesgoson, en general, un colectivo deespecial susceptibilidad a verseafectados por el desempleo, situaciónque previsiblemente se incremente conel impacto del cambio climático. Estostrabajadores deberán enfrentarse a unaauténtica espiral de problemas: ladescualificación de los que realizabanactividades ya innecesarias oprescindibles por su emisión de gasesde efecto invernadero, la necesidad derecualificación para retornar al mercadoproductivo y, en suma, la precarizaciónde las condiciones de trabajo de estoscolectivos de trabajadores, fruto de unano descartable tendencia a sustituirempleos de calidad por empleosprecarios. Como efecto del desempleo,una serie de colectivos de trabajadores(mayores, mujeres, trabajadores nocualificados) se verían expuestos alriesgo de exclusión, que puedeagudizarse por la desprotección socialderivada de la incapacidad de unsistema debilitado como efecto de lacrisis económica, pero sometido a unprevisible incremento progresivo de lademanda.Por su parte, en este escenario, lapresión productiva sobre lostrabajadores manuales que conservensus puestos de trabajo se veráincrementada, dificultando al máximo elprincipio de adaptar el trabajo a lapersona.Además de las ya citadas migracionesinteriores, otro de los efectos delcambio climático sería la generación deuna masiva migración de las zonas delsur del planeta, más afectadas por elcalentamiento global y con pocacapacidad de adaptación, especialmentede África, sin parangón con laemigración actual y con escasasposibilidades de retorno, lo queplantearía un problema de competenciapor el trabajo entre trabajadores nativose inmigrantes, más intenso entre lostrabajadores manuales pocoespecializados.Parece lógico deducir que los efectosmás negativos del cambio climático enel ámbito laboral (incremento deldesempleo, descualificación yconsiguiente recualificación,precarización del trabajo, mayor presiónproductiva, migraciones masivas detrabajadores, aumento de ladesprotección social…), se trasladarán,de forma especial en los colectivos detrabajadores manuales y pococualificados, a una eventual perogeneralizada disminución de lossalarios.4.- CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUD DELOS TRABAJADORESApoyándonos en la disponibilidad dedatos empíricos, podemos abordar losposibles impactos en la salud de lostrabajadores, de los cambiosestructurales que previsiblemente sederivarán de los fenómenos del cambioclimático y que han sido enumerados enlos apartados anteriores.El cambio climático incrementará lacarga térmica de las condiciones de viday de trabajo, tanto en los ambientesinternos como externos, lo cual puedetener consecuencias negativas no solopara la salud de los trabajadores sinotambién para la productividad 6 , dadoque la capacidad de trabajo se reducedrásticamente cuando el WBGT (WetBulbe Globe Temperature) supera los26-30 °C 7 . El tiempo de toleranciaestimado para una tarea pesada en un304

POBLACIÓN DE ESPECIAL RIESGO FRENTE AL CAMBIO CLIMÁTICOTRABAJADORESambiente de trabajo con un WBGT de34 °C es de una hora y se reduce en 4-5minutos por cada incremento de 1 °Cde WBGT. Frente a este tipo deexigencia térmica el organismoreacciona mediante una ‘adaptaciónautónoma’ reduciendo la intensidad deltrabajo, con lo que para obtener lamisma producción se necesitarían máshoras de trabajo o un mayor número detrabajadores.Es bien sabido, por otra parte, que eldesempleo provoca efectos negativosen relación con muy distintasdimensiones de la salud y el bienestarde las personas, especialmente en lasalud mental, habiéndose detectado unaumento del riesgo de suicidios asícomo incrementos de la mortalidadgeneral en los colectivos detrabajadores en paro 8 . Hay igualmenteevidencias de una mayor morbilidadcardiovascular en las personas que hanperdido su empleo 9 .Pero el impacto de la reducción deplantillas no afecta solamente a quienesse ven abocados al paro, sino que tieneefectos negativos también para la saludde quienes conservan el empleo ypermanecen en el trabajo. Gracias,especialmente, a las investigacionespromovidas por el Instituto Finés deSalud Laboral, sabemos que existenasociaciones significativas entre losrecortes de personal y las alteracionesosteomusculares (especialmente dolorde espalda) 10 , el estrés 11 y el consumode psicofármacos (hipnóticos yansiolíticos) 12 , la mortalidadcardiovascular y las incapacidadeslaborales por enfermedad 13 , daños a lasalud todos ellos detectables en lostrabajadores que mantienen susempleos en empresas que han sufridoreestructuración de plantillas.Conocemos igualmente el impacto de laprecariedad en el trabajo sobre la saludde los trabajadores, tanto respecto alaumento del riesgo de lesiones deorigen laboral 14 como al deterioro delestado de salud percibido (fatiga, dolorde cabeza, dolores musculares) y a lainsatisfacción laboral 15 .Estudios recientes en nuestro país hanpuesto en evidencia la mayorvulnerabilidad de los trabajadoresinmigrantes respecto a los riesgoslaborales, especialmente los de origenambiental, ergonómico o psicosocial, locual se traduce en un impactodiferencial de lesiones y enfermedadeslaborales 16 .No puede quedar sin mencionar eleventual impacto en los riesgos para lasalud de los trabajadores de laeconomía verde y la generación de losempleos verdes. A esta nuevaeconomía, más limpia y sostenible, se lapresupone también más segura ysaludable pero nada indica que, deforma apriorística, esté exenta deriesgos laborales, salvo que sedesarrolle una acción positiva quecombine de manera recíproca elbinomio salud laboral y protecciónambiental 17 .5.- DISCUSIÓN Y CONCLUSIONESAunque el resultado parezca unavaloración especialmente negativa delimpacto sanitario del cambio climáticoen la salud laboral, hay que contemplarque se ha hecho una aproximación sinconsiderar que muchas de lassituaciones descritas tendrán efectossinérgicos, sumando o multiplicandosus efectos en la salud. Por ejemplo,combinar desempleo y estructuraespacial, con calidad de la vivienda ymigraciones puede plantear unresultado muy problemático. Es decir,que es esta una descripción de305

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDcarácter mínimo de la situaciónesperable ante el cambio climático enEspaña, ya que el contexto real seríamucho peor.Por tanto, se debe matizar la premisainicial en tanto que si bien la meracondición de trabajador no tiene porquéimplicar un mayor riesgo para su saludlaboral en nuestro país, si se analizantodas las variables de las condicionesde vida y trabajo de los trabajadoresmanuales y de aquellos que están afinal de las categorías laborales (pococualificados, sin especializar, con escasaformación académica, mayores,inmigrantes…) ante un escenario decambio climático, parece evidente que,en cuanto a sus efectos sanitarios,numerosos trabajadores en Españaconstituyen un verdadero grupo deriesgo.Por todo ello, cabe emitir las siguientesconclusiones:1. Es necesario que todos los agentesimplicados en la prevención de lasalud laboral incorporen a susagendas el impacto del calentamientoglobal y, de forma especial, que lostécnicos de prevención de riesgoslaborales combinen sus actuaciones,sobre todo en estos grupos detrabajadores, con los profesionalesdedicados al cambio climático ysalud, en todas sus áreas deactuación, desde la investigaciónhasta las intervenciones en lospuestos de trabajo.2. Como el problema presentasituaciones muy diferenciadas segúncategorías laborales e inclusosuperarán los márgenes de laactividad productiva, las actuacionescomplementarias de otrosorganismos que inciden en la calidadde vida y trabajo (protección social,servicios comunitarios, urbanismo yvivienda, salud pública…) deberáncontemplar las situaciones laborales yde clase social como elementosconjuntos que conforman uncolectivo de trabajadores de especialriesgo para el impacto sanitario delcambio climático.6.- BIBLIOGRAFÍA1 OIT. Repercusiones del cambio climáticoen el empleo y el mercado de trabajo.Comisión de Empleo y PolíticaSocial. Ginebra, noviembre 2008(GB.303/ESP/4).2 PNUMA/Sustainlabour. Manual de Formaciónsobre el Cambio Climático:consecuencias en el empleo y acciónsindical. Nairobi: UNON, 2008.3 Kjellstrom T, Gabrysch S, Lemke B,Dear K. The 'Hothaps' programme forassessing climate change impacts onoccupational health and productivity:an invitation to carry out field studies.Glob Health Action. 2009;11:2. Disponibleen: http://www.istas.net/web/abreenlace.asp?idenlace=7484.4 http://www.epa.gov/heatislands/5 Cerdá E, Labandeira X, coordinadores.Economía del cambio climático. Economistas.Colegio de Madrid2011;127:5-95.6 Kjellstrom T, Kovats RS, Lloyd SJ, HoltT, Tol RS. The direct impact of climatechange on regional labor productivity.Arch Environ Occup Health2009;64(4):217-27.7 Kjellstrom T, Holmer I, Lemke B.Workplace heat stress, health andproductivity: an increasing challengefor low and middle-income countries306

POBLACIÓN DE ESPECIAL RIESGO FRENTE AL CAMBIO CLIMÁTICOTRABAJADORESduring climate change. Global HealthAction, 2009; DOI: 10.3402/gha.v2i0.2047.8 García AM. Mercado laboral y salud.Informe SESPAS 2010. Gac Sanit2010;24(suppl 1):62-7.9 Iversen L, Dabroe S, Damsgaard MT.Hospital admissions before and aftershipyard closure. BMJ1989;299:1073-6.10 Kivimaki M, Vahtera J, Ferrie JE, HemingwayH, Pentti J. Organisationaldownsizing and musculoskeletal problemsin employees: a prospectivestudy. Occup Environ Med2001;58:811-7.11 Woo JM, Chae JH, Choi SC. Crisisintervention for workers in severelystressful situations after massive layoffsand labor disputes. J Prev MedPublic Health 2010;43(3):265-73.15 Benavides FG, Benach J, Díez RouxAV et al. How do types of employmentrelate to health indicators? Findingsfrom the second EuropeanSurvey on working conditions. J EpidemiolCommunity Health2005;54:494-501.16 Agudelo-Suárez A, Ronda-Pérez E,Gil-González D. et al. Proceso migratorio,condiciones laborales y saludde los trabajadores inmigrantes enEspaña (proyecto ITSAL). Gac Sanit2009;23(supl1):115-21.17 Neira M, Legros D, Ivanov ID. Globalenvironmental change: opportunitiesand challenges for occupational health.Ital J Occup Environ Hyg2010;1(2):76-7.12 Kivimaki M, Honkonen T, WahlbeckK, Elovainio M, Pentti J, Klaukka T,Virtanen M, Vahtera J. Organisationaldownsizing and increased use ofpsychotropic drugs among employeeswho remain in employment. JEpidemiol Community 2007;61:154-8doi:10.1136/jech.2006.050955.13 Vahtera J, Kivimaki M, Pentti J, LinnaA, Virtanen M, Virtanen P, Ferrie JE.Organisational dowsizing, sicknessabsence and mortality: 10-t0wn prospectivecohort study. BMJ,doi:10.1136/bmj.37972.496262.0D(published 23 February 2004).14 Boix P, Orts E, López-Jacob MJ, RodrigoF. Modalidades de contratacióny siniestralidad laboral en España enel periodo 1988-1995. Mapfre Seguridad1998;69:15-27.307

3.5.1. LA OPINIÓN DE LOS CIUDADANOS EN RIESGOMEDIANTE GRUPOS DE DISCUSIÓN1.- INTRODUCCIÓNUn elemento esencial en cualquieractuación de protección de la salud dela población es conocer la opinión delcolectivo de ciudadanos sobre el queactúa el problema que tratamos deresolver o aminorar. En España se hanrealizando estudios sobre la opinión dela ciudadanía en relación con el cambioclimático, cuya edición actualizada se hapresentado cuando se estaba cerrandoeste trabajo 1 . El objetivo de este estudioes más modesto y concreto: conocer,mediante técnicas de investigacióncualitativas 2 , la opinión de algunosmiembros de la población en riesgosobre el impacto del cambio climáticoen su salud.Aunque toda la población, la españolaen este caso, se puede considerar deriesgo frente al cambio climático,también es cierto que no todos estánsometidos a la misma intensidad deriesgo. Si se descarta a la infancia, pormotivos evidentes de dificultad paraobtener directamente opiniones válidas,las personas mayores, los trabajadoresde ciertas actividades laborales y laspersonas con algunas enfermedadesprevias conforman un colectivo que sepuede definir de alto riesgo frente a losefectos sanitarios del cambio climático.Para conocer la opinión de las personasmayores se decidió crear dos gruposvinculados a sendas asociaciones deeste colectivo. Para los trabajadores deriesgo, se plantearon otros dos grupos,ambos relativos a personas con trabajosque reciben el mayor impacto delcambio climático; el primero, detrabajadores sindicados del campo yforestales, de la agricultura, la pesca,construcción o la obra civil, quedesempeñasen al aire libre la mayorparte de sus actividades laborales, etc.;el segundo, de representantessindicales que proviniesen también delos mismos sectores de actividad; ellopermitió conocer algunas opiniones dela población en riesgo y de susrepresentantes sindicales, que sonaquellos que canalizan lasreivindicaciones de salud y seguridad.Para conocer lo que piensan algunaspersonas del colectivo de poblacióncuyos problemas de salud puedanagravarse con el cambio climático, seoptó por constituir un grupo depersonas alérgicas al polen.Como técnica cualitativa eficiente y ágilpara recoger datos y obtener lainformación necesaria, se optó porutilizar grupos de discusión. La técnicade grupos de discusión 3 , utilizada enámbitos muy diferentes, tiene unaamplia tradición para los problemas desalud 4 , especialmente en el ámbito de laprotección de la salud frente a losriesgos psicosociales 5 . De formaresumida, basta recordar que cadagrupo de discusión, para ser útil, debereunir aproximadamente entre 6-10personas, con el requisito que noconozcan a la persona que actúe demoderador en el debate ni el tema de lareunión, sin jerarquías ni relacionesentre ellos que impidan la libreexpresión, y que permitan la grabaciónde sus intervenciones, imprescindiblepara su posterior estudio. Un local en elque se encuentren cómodos facilitamucho la fluidez de las expresiones y laparticipación de todos los miembros delgrupo.2.- MATERIAL Y MÉTODOEn este proyecto se trabajó conmetodología cualitativa, que permitemejorar la calidad de la información308

POBLACIÓN DE ESPECIAL RIESGO FRENTE AL CAMBIO CLIMÁTICOLA OPINIÓN DE LOS CIUDADANOSpoblacional; concretamente lainvestigación cualitativa hace referenciaa los grupos de discusión que se hanllevado a cabo. Es decir, se trabajó conla información facilitada por laspersonas participantes en los debatesde los grupos de discusión. Seconstituyeron cinco grupos de discusiónde los tres colectivos de riesgo frente alcambio climático, ya definidos.A continuación se detalla el esquema dedesarrollo de los grupos de discusión:2.1. Selección de los participantesComo se ha explicado anteriormente,cada grupo de discusión se creó a partirde la que se consideró población deriesgo respecto al cambio climático(trabajadores de sectores de actividadcon especial riesgo, personas de latercera edad y alérgicos al polen), deeste modo se escogió a trabajadoresque se dividieron a su vez en dosgrupos: trabajadores sindicados yrepresentantes sindicales, para tener lasdos visiones complementarias. Estosdos grupos se desarrollaron uno enMadrid y otro en Valencia. Se consiguiócontactar con ellos a través de ISTAS;este Instituto Sindical apoyó toda laactividad, en cualquiera de los cincogrupos, incluyendo una segundagrabación y su trascripción, para mayorgarantía de la calidad de los resultados,aunque, con toda lógica, su implicacióncon los colectivos de trabajadores fuemayor.También se programaron dos grupos dediscusión con personas mayores, dadala importancia que tuvo la mortalidad deeste colectivo de riesgo en la ola decalor de 2003. Se pretendía queproviniesen de dos poblacionesdistintas; para ello, se contactó a travésdel presidente del Consejo Valencianode Personas Mayores, que facilitó larelación con la Unión Democrática dePensionistas y Jubilados, llegando así alas asociaciones de Ròtova y del Graude Gandia, ambas en la provincia deValencia, que han constituido los gruposde discusión tercero y cuarto.El tercer colectivo de riesgo es el depersonas alérgicas al polen, pudiendoser asistentes a este grupo de discusiónlos afectados del problema de salud obien el progenitor de uno o variosmenores alérgicos al polen, siempreque sobre esa persona recayera lamáxima dedicación al menor alérgico.En esta ocasión, se convocó a estequinto grupo gracias a la colaboracióndel presidente de la AsociaciónValenciana de Alergología e InmunologíaClínica.2.2. El guiónSe realizó un guión modelo a seguirpara la actividad, previamente trabajado,analizado y discutido entre losmiembros del equipo (moderador y dosayudantes) que entrevistó a los gruposde discusión, partiendo de uncuestionario diseñado al efecto por esteequipo y revisado por los técnicos deISTAS para mayor fiabilidad. En esteguión están estructuradas las distintaspreguntas abiertas a realizar a losparticipantes, así como el tiempoestimado de la duración del debate. Seoptó por un número pequeño depreguntas, concretamente cuatro, paraque todos los participantes pudiesenopinar sobre cada una de ellas, en unareunión de entre 90 y 120 minutos, yaque más tiempo pudiera resultarfatigoso a los participantes. Además, elequipo acordó que las dos preguntasespecialmente definitorias de la opiniónpersonal sobre el cambio climático sepasarían al final de la discusión y no alprincipio, para evitar que los309

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDparticipantes tuvieran percepcioneserróneas sobre el tema a discutir,puesto que son preguntas muyinfluenciadas por los debates de losmedios de comunicación, ajenos alconocimiento científico en muchasocasiones. Se planteó, por tanto,empezar con las dos preguntas másconcretas y acabar con la valoracióngeneral del cambio climático.Las personas de contacto de los gruposde discusión, que no participaron enningún debate, presentaban eintroducían al moderador, el cual, trasunos comentarios sobre los objetivos ycontenidos de la reunión, presentaba alos dos ayudantes y se pasaba unapequeña encuesta para conocer deforma anónima el perfil de losasistentes. Del mismo modo, elmoderador tenía previstas algunaspreguntas de enlace por si no surgía eldebate con las preguntas definidaspreviamente. Al finalizar la discusión,acabada la sesión y la consiguientegrabación, se podían realizar preguntassobre este tema al moderador o al restodel equipo.Preguntas Grupo de discusión 1:trabajadores:1. ¿Cómo considera que puede afectarel cambio climático a la salud en eltrabajo?2. ¿Ha recibido alguna orientación,formación, pauta, instrucción o mediopara prevenirlo, por cualquierelemento de prevención en sutrabajo: empresa, técnicos, cuadrosde mando, servicio de prevención,mutua, delegado, sindicato,administración sanitaria, de formadirecta o indirecta?3. ¿Cree adecuado recibir informaciónsobre el cambio climático en relacióncon su salud? ¿Asistiría a recibir esainformación fuera del horario laboral?4. ¿Qué opina del calentamiento global?Preguntas Grupo de discusión 2:representantes sindicales:1. ¿Cómo considera que puede afectarel cambio climático a la salud de susector de actividad?2. ¿Ha participado en alguna actividadpreventiva en relación con el cambioclimático y la salud laboral?Justificación y necesidad de ellas3. ¿Cree necesario recibir informaciónsobre el cambio climático en relacióncon la salud para informar a lostrabajadores? ¿Asistiría a recibir esainformación fuera del horario sindical?4. ¿Cómo delegado sindical, que opinadel calentamiento global?Preguntas Grupos de discusión 3 y4: personas mayores:1. ¿Considera que el cambio climáticopuede afectar a su salud? ¿Cómo?2. ¿Ha recibido alguna orientación,formación, consejo, pauta oinstrucción, por cualquier elementode prevención directo: alergólogo,médico de familia, enfermera,farmacéutico, personal de atención apersonas mayores…, o indirectos:soportes escritos, mediosaudiovisuales (TV, radio), Internet…?3. ¿Cree adecuado recibir informaciónsobre el cambio climático en relacióncon su salud? ¿Haría un esfuerzo paraobtenerla?4. ¿Le preocupa el calentamientoglobal? ¿Por qué?310

POBLACIÓN DE ESPECIAL RIESGO FRENTE AL CAMBIO CLIMÁTICOLA OPINIÓN DE LOS CIUDADANOSPreguntas Grupo de discusión 5:alérgicos al polen:1. ¿Considera que el cambio climáticopuede afectar a su problema de saludo en su caso, al del familiar quetutela? ¿Cómo?2. ¿Ha recibido alguna orientación,formación, consejo, pauta oinstrucción, por cualquier elementode prevención directo: alergólogo,médico de familia, enfermera,farmacéutico… o indirectos: soportesescritos, medios audiovisuales (TV,radio), Internet…?3. ¿Cree adecuado recibir informaciónsobre cambio climático en relacióncon su salud o la de su familia?¿Haría un esfuerzo para obtenerla?4. ¿Le preocupa el calentamientoglobal? ¿Por qué?2.3. Fecha y localización paralos grupos de discusiónUna vez concretado el guión a seguir yrealizado el contacto con los distintoscolaboradores que localizaron a losgrupos de discusión (personas de losgrupos de riesgo definidos), seestudiaron las fechas y locales donderealizar los grupos. Era preferente unlocal que resultara habitual y grato paralos debates. De este modo se acordóque el primer grupo de discusión,trabajadores sindicados de sectores enriesgo, se celebraría en la sede de ISTASen Madrid, el 7 de marzo de 2011; elsiguiente grupo, delegados sindicales, serealizó en Valencia, el día 8 del mismomes, igualmente en la sede de ISTAS enesta ciudad, ya que son locales donde losasistentes de ambos colectivos acuden areunirse por temas de su interés.Con los grupos tercero y cuarto,dedicados a personas mayores, se optó,con los mismos motivos, porcelebrarlos en locales de reunión depersonas mayores; el primero de ellosse celebró en Ròtova, en el local de losjubilados y pensionistas, el día 18 deabril; el segundo, el día 25 del mes demayo, esta vez el local de jubilados ypensionistas del Grau de Gandia. Porúltimo, el grupo de discusión depersonas alérgicas al polen se llevó acabo el día 31 de mayo, en este caso seoptó por el edificio de Salud Pública deValencia, ya que reunía las mejorescondiciones para ello, incluyendo sucarácter sanitario. Todos los grupos secelebraron a las 18 horas, salvo los detrabajadores sindicados yrepresentantes sindicales, en los que seoptó por horario matutino, segúnrecomendación de ISTAS.2.4. Puesta en marcha de losgrupos de discusiónUna vez se concretó todo lo anterior, sepasó a celebrar los distintos grupos dediscusión. Cabe anotar que en ningúncaso el moderador conocía a laspersonas con las que se iba a reunir.Además, su papel específico fuenecesario porque, como suele sucederen esta técnica, en alguna ocasióndurante el desarrollo de las discusionestuvo que reconducir o matizar el debate.Cada reunión comenzaba con elagradecimiento al convocante y unabreve explicación de la sesión, sindesvelar más de lo necesario para nodeterminar las respuestas. De estemodo, se leía la primera pregunta atodos los asistentes, para que los quequisieran responder y debatir, pudieranhacerlo libremente, y así sucesivamentehasta la última.311

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDLa ayudante del moderador fue la quese encargó de utilizar y mantener lagrabadora, así como de tomaranotaciones del discurso no verbal delos participantes. Esta actividad seduplicaba con el otro ayudante, untécnico de ISTAS.Cabe exponer que se utilizó unagrabadora solo de audio,imprescindible para hacer necesariaslas trascripciones, pero no de video,que pudiera incomodar a losparticipantes y restringir sus opiniones.Del mismo modo, tampoco se utilizó elnombre real de los asistentes,permitiendo, para clasificar lasopiniones, que cada uno utilizara elseudónimo que quisiera.Después de cada sesión de grupo dediscusión, el moderador y la ayudanterealizaban la puesta en común; delmismo modo, la ayudante pasaba arealizar las transcripciones pertinentes,utilizando el seudónimo que hubieraelegido cada asistente. Se finalizaba elestudio de cada grupo concretando lasdistintas percepciones del debate.A continuación se presenta la Tabla 1con los datos más representativos decada grupo de discusión.Tabla 1. Datos generales de los miembros de los grupos de discusiónGD1 GD2 GD3 GD4 GD5Trabajadores Representantes Personas Personas Alérgicossindicados sindicales mayores mayores al polenSexo Mujer: 1 Mujer: 5 Mujer: 3 Mujer: 2 Mujer: 2Hombre: 11 Hombre: 4 Hombre: 6 Hombre: 6 Hombre: 5Rango de edad 30-58 40-61 66-79 63-79 44-58Estado civil Solteros: 4 Solteros: 1 Solteros: 2 Solteros: 0 Solteros: 0Casados: 6 Casados: 7 Casados: 7 Casados: 7 Casados: 7Divorciados: 1 Divorciados: 1 Divorciados: 0 Divorciados: 0 Divorciados: 0Viudos: 1 Viudos: 0 Viudos: 0 Viudos: 1 Viudos: 0Hijos Sí: 10 Sí: 8 Sí: 7 Sí: 8 Sí: 7No: 2 No: 1 No: 2 No: 0 No: 0Nivel de estudios Primarios: 5 Primarios: 1 Primarios: 5 Primarios: 4 Primarios: 0ESO: 2 ESO: 0 ESO: 1 ESO: 0 ESO: 2Bachiller/FP: 3 Bachiller/FP: 1 Bachiller/FP: 1 Bachiller/FP: 3 Bachiller/FP: 1Universit.: 2 Universit.:7 Universit: 2 Universit.: 1 Universit.: 4Relación con la alergia Propia: 6Hijo/s: 2Años de antigüedad < 11: 7 < 11: 3profesional 11-20: 3 11-20: 521-30: 1 21-30: 0>30: 1 >30: 1Antigüedad de la < 11: 0alergia en años 11-20: 321-30: 0>30: 4Problemas Sí: 6 Sí: 4 Sí: 1de salud No: 3 No: 4 No: 6312

POBLACIÓN DE ESPECIAL RIESGO FRENTE AL CAMBIO CLIMÁTICOLA OPINIÓN DE LOS CIUDADANOS3.- RESULTADOSPrimer grupo de discusión, trabajadoressindicadosCaracterísticas de los participantes:El grupo de trabajadores sindicados,como se puede observar en la tablaanterior, estaba formado por 11hombres y 1 mujer; el rango de edadestá entre los 30 y los 58 años y lamayoría estaban casados y con hijos.Respecto a las característicasprofesionales, casi todos trabajaban enpuestos, como se solicitó, querequieren estar al aire libre (jardinería,construcción…) y, por lo tanto, estabanrelacionados de forma directa con elriesgo a tratar. Las personas que notrabajaban al aire libre, también teníanrelación con respecto al riesgo, porejemplo, trabajando con personasinmigrantes…Características respecto a las preguntasrealizadas:En este primer grupo, respecto a lapregunta primera (Sí: 11, No: 1), lamayoría opinó que sí consideraba quepueda afectar el cambio climático a susalud en el trabajo, incluso: “creo queahora es más. Yo en mi caso lo veo másconcentrado”, aunque cabe destacar elcaso de una persona que dice nohaberse planteado esa pregunta nunca,porque: “Realmente, yo no trabajo a laintemperie; trabajo como asesora y melo estoy replanteando en estemomento”, concretamente: “Asesorotodas las situaciones de extranjería”.Incluso en alguna ocasión otrosopinaron: “Yo creo que eso son temasque socialmente no tienen unarepercusión inmediata, porque como nose ve el efecto”.Respecto a la segunda pregunta (Sí: 2,No: 10), la mayoría respondió que no harecibido ningún tipo de formación enrelación con temas de prevención en sutrabajo, aunque a medida que se vadesarrollando la conversación describensituaciones indirectas, de las que ellos nose habían percatado, en las que sí recibenalgún tipo de formación u orientación: “Encuanto a la pregunta de si hemos recibidoinformación (…), no sé si fue aconsecuencia de la época de calor de eseaño, nos dieron una charla que ibarelacionada de prevención de riesgoslaborales, a partir de tal temperatura noes conveniente estar al sol o taltemperatura de frío, los protectoressolares, pero no sé, pensando…, lohacían pensando en el cambio climático oen la época de ese año”.Respecto a la tercera pregunta (Sí: 12,No: 0), todos opinaron que sí esimportante recibir información sobrecambio climático, entre otrasexplicaciones, porque: “Todos tenemosuna responsabilidad”. El matizintroducido de esfuerzo personal en estaformación, ya no tuvo unanimidad;aunque la mayoría dijo también que síacudiría a recibir esa información fuera desu horario laboral, una persona expresóque acudiría solo si esa información,recibida fuera de su horario laboral, seviera reflejada en el curriculum y otroparticipante se expresó con todaconfianza: “Es muy importante pero nosé si asistiría, siendo sincero”.En la cuarta y última pregunta (Sí: 12,No: 0), se abre el vivo debate porquecada uno tiene una opinión personalrespecto al calentamiento global,aunque en este caso, todos losparticipantes están de acuerdo enafirmar que sí creen que existe elcalentamiento global y que es debido al:“Abuso y la consecuencia de lasociedad de consumo”.313

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDEl segundo grupo de discusión,representantes sindicalesCaracterísticas de los participantes:Se observa que el nivel de estudios esmás alto que en el primer grupo dediscusión, el rango de edad tambiénresulta un poco más elevado (entre 40 y61 años) hay más casados que solterosy casi todos tienen hijos. Además, sepuede observar como en este caso haycasi el mismo número de mujeres quede hombres (5:4).Características respecto a las preguntasrealizadas:En cuanto a cómo puede afectar elcambio climático en el sector deactividad en el grupo de Valencia (Sí: 8,No: 1), la mayoría responde que síafecta aunque las personas a las querepresenten no se den cuenta, comoexplica un participante:“...repercusiones directas sobre lasalud, no hemos estudiado, nitenemos requerimientos, o sea, notenemos peticiones de cómo meafecta a mí el cambio climático, si nosomos nosotros lo que estamoshaciendo esa sensibilización sobrecómo te afecta el cambio climáticopara los grupos de trabajadoras ytrabajadores a los que nos dirigimos,entiendan y comprendan cómo lesafecta el cambio climático a suscondiciones de trabajo y cómo lesafectan ambientalmente”. Otroparticipante apunta: “Tenemosdemandas de otro tipo de riesgos,pero de riesgos que venganprovocados por el cambio climático,no”, a lo que un tercer participanteresponde: “Yo pienso que si no haydemandas es por la carencia deinformación que existe entre lapoblación”.Con la segunda pregunta, si hanparticipado en alguna actividadpreventiva en relación al cambioclimático y la salud laboral (Sí: 4, No:5), existe una división en la que casi lamitad dice que han participado enalguna actividad y la otra mitad no: “Anivel informativo nosotros sí quehacemos, pero claro, sin relacionarlodirectamente con el cambioclimático.”Respecto a la tercera pregunta (Sí: 9,No: 0), todos responden que sí estaríandispuestos a recibir información aunquealgún participante duda al opinar que serealizara de su horario laboral: “Dentrodel horario de mi ámbito privado, ahíhabría que matizar”.En la cuarta pregunta, que no resultócuantificable, se abrió de nuevo eldebate. Aunque todos los participantesfueron rotundos en su opinión, sícreen en el calentamiento global,como este participante que dijo: “Yoestoy plenamente convencido que elcambio climático existe”, “Creo quees una cosa objetiva, científicamentedemostrable y además se puedecomprobar en el día a día”, cuando elmoderador hizo la matización de quéopinaban sobre las consultas quereciben como representantessindicales, fue cuando existierondistintas posturas. Algunos dijeron queno ven que la sociedad se dé cuenta o,como apuntó otro: “No se hace nadaal respecto, estamos igual, o sea, nose hace nada por ninguna parte”, o:“No está en su pensamiento, entreotras cosas porque en muchos casoses población que su primeranecesidad es sobrevivir y, por lo tanto,esto quizás se quede en un segundoplano”.314

POBLACIÓN DE ESPECIAL RIESGO FRENTE AL CAMBIO CLIMÁTICOLA OPINIÓN DE LOS CIUDADANOSTercer y cuarto grupo de discusión:personas mayoresCaracterísticas de los participantes:En el caso del tercer y cuarto grupo dediscusión, los de personas mayores,como ya se ha explicado, se escogieronlos grupos de dos localidades diferentesde la Comunitat Valenciana, y de estemodo se abordó mejor y dio mayoramplitud al trabajo. En el grupo terceroal igual que en el cuarto, se observa enel cuadro como hay más hombres quemujeres, y que la edad del tercer grupotiene un rango de 66 a 79 años, y la delcuarto es similar, entre los 63 y los 79años de edad. Además, en el grupo dediscusión tercero, hay 2 solteros y 7casados, a diferencia del cuarto grupode discusión de personas mayores, enel que hay 7 casados y 1 divorciado. Lamayoría de los componentes de ambosgrupos de discusión tienen hijos, soloen el tercer grupo de discusión notienen hijos dos personas. En cuanto alos estudios también van a la par. Lomás notable de este apartado es que lamayoría son personas con estudiosprimarios (5 en el tercer grupo y 4 en elcuarto). Con estudios universitarios hay3 personas, 2 en el tercero y 1 en elcuarto.Características respecto a las preguntasrealizadas:Respecto a la primera pregunta, siconsideran que el cambio climáticopuede afectar a su salud, las personasmayores del tercer grupo (Sí: 8, No: 1)opinaron casi todas que sí, algunoincluso concretaba: “Yo creo que a laspersonas mayores nos va a perjudicarmás que para los jóvenes”. Excepto elparticipante que opinó de maneranegativa: “Yo no creo en el cambioclimático”. En el cuarto grupo dediscusión, 5 de los 8 participantesopinaron que sí, que el cambio climáticopuede afectar a su salud.En la segunda cuestión, hubo unasimilitud en los dos grupos de discusiónen los que la mayoría de losparticipantes respondieron a la preguntade si han recibido algún tipo deinformación, explicando que lo queconocían lo sabían por los medios decomunicación: “En la televisión, en laradio”. “He escuchado lo mismo queellos por mi cuenta, pero información,ninguna, lo que sé yo, lo que creosaber, es por ver en la televisión, y tú teformas tu opinión”, “La únicainformación que he tenido es la que heleído en los medios de comunicación ylo que he leído en Internet”. Aexcepción de un participante de estecuarto grupo de discusión que aclaró:“En el centro de salud, cuando llega elverano, hay carteles con información deprevención de golpes de calor”.La tercera pregunta, si creen necesariorecibir información sobre el cambioclimático y su salud, los dos grupos demayores (Grau de Gandia y Ròtova)contestaron que sí lo considerabannecesario. El moderador retomó el temay replanteó la cuestión preguntando siesa información la recibirían haciendoun esfuerzo, a lo que la mayoríacontestó que no lo realizarían: “Yo opinolo mismo, el saber no ocupa lugar, siestamos más formados, digo yo queserá mejor (…) aunque a Valencia,francamente, no iría a recibirla”, otroparticipante reafirmó a lo anterior:“Pienso que (…) si mañana dijeran: enValencia hay una conferencia sobre elcambio climático, si afecta a la salud, ono, el que quiera venir gratis, 55 plazasen un autobús, solo irían 5. Pienso quefalta, más que información, interés”.En cuanto a la última pregunta, quéopinan del calentamiento global, en eltercer grupo de discusión (Sí: 7, No: 2)315

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDla mayoría respondió de manerapositiva, solo dos de las nueve personasrespondieron que no les preocupaba. Elresto explicaron su respuestaafirmativa; en este caso, la mayoríahace referencia a lo que dijo en laprimera cuestión: “Yo creo que antes,en la primera pregunta ya lo heexpresado, yo digo que el clima estácambiando, más o menos deprisa, peroestá cambiando”. El cuarto grupo dediscusión, el segundo de personasmayores (Sí: 2, No: 6), a diferencia delanterior, la mayoría respondió que nocreían en el calentamiento global y losque sí creían no les preocupaba porellos. Los participantes opinaron: “Pornosotros, no nos importa mucho, peropor nuestros hijos y nietos, sí”, “Yo soytan viejo que no me toca ya, pero a misnietos, sí”, reafirmó otro participante deeste cuarto grupo de discusión, elsegundo y último de personas mayores.Quinto grupo de discusión: personasalérgicas al polenCaracterísticas de los participantes:Por último, en el caso del quinto grupode discusión, de personas alérgicas alpolen (directa o indirectamente, esdecir, no son ellos sino sus hijosquienes son alérgicos) hubieron máshombres (5) que mujeres (2), el rangode edad estaba comprendido entre 44 y58 años, en este caso, todos, estabancasados, al igual que todos tienen hijos.La mayoría tienen estudiosuniversitarios. En este grupo, 5 de las 7personas tiene relación con la alergia alpolen de manera directa (ellos son losque la padecen), uno de los 7 tiene larelación de manera indirecta (sus hijosson los la padecen) y hay una personaque padece la alergia de las dosmaneras, él y sus hijos la tienen.Características respecto a las preguntasrealizadasRespecto a la pregunta primera, si creeque les puede afectar el cambioclimático, de alguna manera, a suproblema de salud, o al de su menor acargo, existe un cierto desconcierto porparte de casi todos los participantes yninguno de ellos contesta con un sírotundo: “Dicen que ahora es posible,que sí, pero, (…) pues, no lo sé,sinceramente (…), no sabría que decir”.Otro participante opina de forma similar:“No sé qué decirte, el cambio climático(…), no creo que afecte para bien, perola verdad es que a mí (…), no lo henotado”. Hay una tercera persona queopina de igual modo: “Yo imagino quenos debe afectar a todos, pero almismo tiempo, como estoy cumpliendoaños, no sé si es debido a eso que noesté igual de bien (…), pero vamos,creo que sí” Hay otros participantes queopinan que sí afecta, pero dependiendoel momento de evolución de su alergia:“En estos momentos, no; pero enperiodos de inestabilidad, sí que me haafectado bastante”.En cuanto a la segunda pregunta, lamayoría respondió que no a si hanrecibido algún tipo de informacióndirecta o indirectamente con suproblema de alergia al polen (Sí: 2, No:5): “En la televisión hablan del índicedel polen, pero nada relacionado con elcambio climático”. Otro participanteopinaba igual: “A mí nadie me harelacionado mi alergia al polen con elcambio climático”. Solo hay dospersonas que opinaban claramente quesí: “Yo la verdad, es que he leídobastantes artículos en la prensa sobre lainfluencia del cambio climáticorelacionado con esto. Ahora,directamente, un médico no me hadicho nada”, y: “Yo como conozco unpoco este tema, sí que sé de médicos316

POBLACIÓN DE ESPECIAL RIESGO FRENTE AL CAMBIO CLIMÁTICOLA OPINIÓN DE LOS CIUDADANOSque hablan con sus pacientes de esto(…) como estoy dentro, me doy cuentade estas cosas” (por su vinculaciónprofesional con el sistema sanitario).A la tercera pregunta, si creen necesariorecibir algún tipo de información sobrecambio climático, concretando “fuerade su horario laboral” (el moderadorrecalcó esta condición como requisitode esfuerzo), opinaron con claridad,abriendo un pequeño debate entre lamitad que opinaba:“Yo no lo creo, solobajo recomendación”, o “Yo no, meinformaría más, si tengo algún síntoma,me lo trato y punto”, y “yo no, porqueno me pica por ahora” y la otra mitad,que por contra opinaba: “Hombre, sifuera para mejorar mi salud,evidentemente sí”, “A mi, sí, meencanta ir a conferencias sobre esto”,“A mí, me interesa mucho el tema, megusta”. En resumen, 3 participantesopinaron que harían el esfuerzo pararecibir información y los otros 4 que nolo harían.En cuanto a la última pregunta, si lespreocupa el calentamiento global yporqué, dos de los participantescontestaron que no: “Actualmente, no;porque eso está a miles y miles y milesde años. Lo veo muy lejos” o “Mepreocupa, pero no especialmente,porque como no lo palpo diariamente…”y las otras cinco personas opinaron quesí: “En parte, sí me preocupa”, o: “Amí, me preocupa bastante y meinteresa el tema. Creo que estamosrompiendo la baraja (…) ya hemoshecho bastante”. Otros dicen:“También me preocupa bastante yconsidero que podemos tomar medidas(…) y que la gente debecomprometerse”, “Opino que elcambio climático es una cosa inevitable,pero lo que no se puede hacer esacelerarlo”, o: “Sí que me preocupa, noa corto plazo, pero sí a largo, porqueseguramente la Tierra que dejamos va aser peor que la que vivimos nosotros.Pero no le veo mucha solución; ponerpuertas al campo es muy difícil”.7.- DISCUSIÓNGracias a este instrumento, el grupo dediscusión, se pudo obtener con mayorfacilidad la información que los distintosparticipantes tienen sobre el cambioclimático y centrarse, también, en laactuación no verbal. De este modo, sepercibió con claridad la opinión quetiene cada persona sobre el tema quese debatió. Así, también quedó reflejadoel proceso no verbal y la interactuaciónque hicieron entre ellos durante ladiscusión. A destacar el cambio deopinión de algunos participantes a lolargo del debate, como fue el caso deun trabajador sindicado, que trabajabacon situaciones de extranjería, y noconocía la relación entre su actividadlaboral e impacto del cambio climático.Cabe exponer también que, en general,los distintos grupos de participantes sesintieron cómodos con las discusiones,con expresiones sinceras y sincortapisas. Se preguntaban entre ellos eintercambiaron opiniones y reafirmabanotras a lo largo del discurso.Resaltar también como el segundogrupo de discusión, el derepresentantes sindicales, era bastantesimilar en las respuestas; es decir, encasi todas las preguntas opinaron demanera uniforme, a diferencia del restode grupos, que tuvieron una opiniónmás variada.Destacar, asimismo, en los dos gruposde discusión de personas mayores, elclaro desconocimiento sobre el cambioclimático.317

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUD8.- CONCLUSIONESAunque no se debe extrapolar lainformación cualitativa recogida, sepueden exponer las siguientesconclusiones de la información de losgrupos de discusión:• En los colectivos de riesgo, es necesarioincrementar la información del impactodel cambio climático en su salud,de forma rigurosa y clara, a cargo delas administraciones competentes.Salut, 8. Valencia: Institut Valenciàd’Estudis en Salut Pública; 1996.5 Más R, Escribà V, Cárdenas M. Estresoreslaborales percibidos por el personalde enfermería hospitalario: unestudio cualitativo. Arch Prev RiesgosLabor 1999;2(4):159-67.• En el ámbito de la salud laboral estasactuaciones, más allá de riesgo derivadode las temperaturas extremas,son especialmente necesarias y seríanbien recibidas.• Cabe también recalcar la desorientaciónque genera la información quelos participantes reciben desde losmedios de comunicación, en parte porlo polemizado que está el tema del calentamientoglobal.9.- BIBLIOGRAFÍA1 Mereira PA (dir). La sociedad ante elcambio climático. Conocimientos, valoracionesy comportamientos en lapoblación española. Madrid: FundaciónMapfre; 2011.2 Valles MS. Técnicas cualitativas de investigaciónsocial. Reflexión metodológicay práctica profesional. Madrid:Síntesis editorial; 2000.3 Ibáñez J. Más allá de la sociología. Elgrupo de discusión: técnica y crítica.Madrid: Siglo XXI; 1986.4 Peiró R. El grupo de discusión en elentorno sanitario. Quaderns de SalutPública i Administració de Serveis de318

3.5.2. LA OPINIÓN DE LOS EXPERTOS EN SALUDY MEDIO AMBIENTE: CONSULTA DIRECTAY ENCUESTA ABIERTA1.- INTRODUCCIÓNTan importante como generarconocimiento es difundirlo entre elamplio abanico de actores que abarca lalucha contra el cambio climático. Eneste abanico, los profesionales de lasalud y del medio ambiente ocupan unpapel central, por lo que hay quegarantizar tanto su sensibilizaciónacerca de la magnitud del problema,como el conocimiento riguroso de susmecanismos de acción y de lacomplejidad de su impacto.Para que los profesionales de la salud ydel medio ambiente ejerzan su labor deabogacía, es también importante queconozcan las estrategias de mitigaciónal cambio climático asumidas enEspaña, pero especialmente importantees la difusión entre estos profesionalesde las estrategias de adaptación en elsector salud al cambio climático. Encuanto a mitigación, en la actualidad sehan puesto en marcha diferentesacciones para reducir la tendenciacreciente de las emisiones de gases deefecto invernadero a la atmósfera, ypoder cumplir de este modo con loscompromisos asumidos por España alratificar el Protocolo de Kioto. En cuantoa la adaptación, en España el marco dereferencia lo establece el Plan Nacionalde Adaptación al Cambio Climático(PNACC) presentado en 2006, cuyoobjetivo es incluir la adaptación alcambio climático en las políticassectoriales. En su Segundo Programade Trabajo, además de los sectores yaprioritarios abordados en el PrimerPrograma (recursos hídricos, costas ybiodiversidad), se consideran tambiénotros sectores relevantes entre los quefigura la salud, sin embargo suintegración e influencia en el sistema desalud es todavía muy escasa.De otra parte, es necesario conocer lasvaloraciones y conocimientos de losprofesionales que trabajan relacionadoscon el cambio climático, la salud públicay el medio ambiente, ya que de suactuación depende, en buena parte, laefectividad de las medidas propuestas.2.- SEMINARIO PARA EXPERTOSCon estas bases, se convocó a expertosen cambio climático y salud, bien en suconjunto o en algún efecto sanitarioconcreto, o en salud ambiental, paramanifestar sus opiniones. La obtenciónde expertos se basó tanto en losasesoramientos de los autores de lostrabajos monográficos de estePrograma, en relación con susrespectivos temas, como en laselección complementaria del Equipode Dirección. Se incluyeron tambiénexpertos de especialidades relacionadascon la salud y el medio ambiente:calidad ambiental, salud pública,epidemiología, toxicología ambiental osalud laboral.Un primer grupo de profesionales fueinvitado al Seminario para Expertos deSalud y Medio Ambiente sobre elProyecto Cambio Climático y Salud enEspaña: Presente y Futuro (Madrid, 1de junio de 2011) donde se repartieronlas galeradas de los capítulosmonográficos de lo que entonces era elProyecto. Sus autores pudieron explicarlos respectivos trabajos y responder alas preguntas suscitadas; como colofón,el Equipo de Dirección presentó adebate las conclusiones provisionales.Allí mismo y durante dos semanas, losexpertos asistentes pudieron presentarconsideraciones y propuestas acualquier trabajo repartido o a lasconclusiones, que fueron reelaboradas320

LA OPINIÓN DE LOS EXPERTOS EN SALUD Y MEDIO AMBIENTECONSULTA DIRECTA Y ENCUESTA ABIERTAcon estas aportaciones; también algúntrabajo monográfico tuvomodificaciones de interés.Para no determinar las respuestas, laasistencia al Seminario, al que solo sepodía acudir por invitación previa y alque por eficiencia se eligió aprofesionales españoles, predominandolos que realizan su actividad cerca de laciudad donde se celebró, fueincompatible con la remisión de laencuesta.A un segundo grupo de expertos, queincluyeron los diez no españoles, se lesha pasado una encuesta específica,anónima y voluntaria, para recoger susvaloraciones, conocimientos ypropuestas sobre el impacto del cambioclimático en la salud en España. Con lasopiniones de los expertos españoles seha elaborado el estudio que se describea continuación, mientras que lasrespuestas de los expertosinternacionales, que tenían preguntassimilares pero referidas a su ámbitoespecífico de actuación –nacional ointernacional–, se han utilizado paraenriquecer las conclusiones de losestudios y trabajos previstos en elProyecto inicial y que son la base delactual Programa.3.- ENCUESTA PARA EXPERTOS3.1.- Objetivo del estudioEl objetivo de este estudio es recogerlas valoraciones y conocimientos deprofesionales relacionados con elcambio climático, la salud pública y elmedio ambiente, sobre el impacto delcambio climático en la salud en España,sobre los planes y estrategias que sellevan a cabo para combatirlo y recogersus propuestas de mejora al respecto.3.2.- MétodosLa información contenida en esteestudio se ha obtenido mediante elenvío de una encuesta de elaboraciónpropia, anónima y voluntaria a 47profesionales del ámbito del cambioTabla I. Cuestionario1.- ¿Considera que el cambio climático es una amenaza seria para lasalud de la población en España? ¿Por qué?2.- ¿Cuáles serán las consecuencias que considera más relevantespara la salud de los españoles, derivadas del cambio climático,ordenadas por importancia decreciente?3.- En España, como en otros países, se están elaborando estrategiasy planes de acción para hacer frente al cambio climático. ¿Creeque las actuaciones relativas a la salud humana son suficientes yadecuadas al problema? Por favor, si considera que no es así,describa las más importantes que deberían realizarse.4.- ¿Podría indicar los grupos de población más vulnerables a losefectos en la salud del cambio climático en España?5.- De forma específica, en el ámbito de la investigación ¿esnecesario ampliar los estudios actuales con otras líneascomplementarias? Si es así, ¿Cuáles son más necesarias?6.- En su opinión, ¿la ciudadanía recibe información adecuada ysuficiente sobre los posibles efectos del cambio climático en susalud? En caso de respuesta negativa, ¿podría anotar algunasideas de mejora, indicando la actividad que debe realizarse y elorganismo o los organismos que deben afrontarla?7.- ¿Qué valoración le merece la actuación preventiva de lasinstituciones y organismos públicos en este ámbito? ¿Deseadestacar algunos?8.- ¿Qué opina de las actuaciones preventivas en el ámbito laboralespañol, en relación con el cambio climático?9.- Desde el Centro Complutense de Estudios e InformaciónMedioambiental, de la Fundación General de la UniversidadComplutense, se está constituyendo una red establemultidisciplinar de expertos colaboradores y consultores de losámbitos de las ciencias medioambientales y de la salud, u otrasdisciplinas que puedan tener relación con el tema del cambioclimático y la salud, con el objeto de recabar información yestablecer los ámbitos necesarios para el debate científico y lacooperación. ¿Estaría dispuesto a colaborar con esta red?10.- En relación al cambio climático y la salud en España, ¿deseaañadir algún aspecto más?11.- En relación a la actuación de los organismos e institucionesinternacionales respecto al cambio climático y la salud ¿deseaañadir algún aspecto más?321

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDclimático, la salud y el medio ambientedel ámbito español. Las encuestas seenviaron y recogieron por correoelectrónico entre el 15 de junio y el 1 deagosto de este año, respondiendo en elplazo un total de 34 profesionales, cuyolistado, junto a los no españoles, sepresenta en el Anexo II.El cuestionario constó de 11 preguntasabiertas (Tabla 1). La pregunta 9, cuyainformación tiene otra finalidadevidente, no ha sido incluida en elanálisis de este estudio.Las cuestiones tratadas en estaencuesta son:• Las creencias y opiniones sobre lamagnitud del impacto del cambio climáticosobre la salud.• Los conocimientos sobre los efectosdel cambio climático sobre la salud.• El conocimiento y la valoración de lasestrategias relativas al impacto ensalud del cambio climático en España.• El conocimiento e identificación de losgrupos de población más vulnerablesfrente al cambio climático en España.• La valoración sobre la investigación realizadaen España en este ámbito.• La valoración sobre la calidad de la informaciónde la ciudadanía sobre cambioclimático y salud.• La valoración sobre las actuacionespreventivas en el ámbito público y enel laboral.Además, en las preguntas 3, 5 y 6 serecogen las propuestas de losencuestados sobre estrategias deacción frente al cambio climático, líneasde investigación complementarias ymejora de la información de losciudadanos.A partir de las respuestas se elaboró unanálisis temático integrado que recogelas ideas fundamentales transmitidaspor los encuestados. Debido a la faltade estudios previos de estascaracterísticas (con preguntas abiertas ycon participantes del ámbito profesionalde los sectores del cambio climático, lasalud y el medio ambiente) no haexistido la posibilidad de realizarcomparaciones de los resultados, por loque para la discusión del estudio se harealizado una interpretación del análisistemático.Figura 1. ¿Considera que el cambio climático es una amenaza para lasalud de la población en España?3.3.- Resultados3.3.1.- Influencia del cambio climáticosobre la salud en EspañaLa primera pregunta de la encuestatiene como objetivo valorar laimportancia que los encuestadosatribuyen al cambio climático comoamenaza para la salud en España. Latasa de respuesta a esta pregunta fuedel 100% (34/34).322

LA OPINIÓN DE LOS EXPERTOS EN SALUD Y MEDIO AMBIENTECONSULTA DIRECTA Y ENCUESTA ABIERTADe los 34 encuestados participantes, el88,2% (30) consideran que el cambioclimático es una amenaza seria para lapoblación en España, sin embargo 6 deellos (17,6% del total) lo consideran unaamenaza relativa (no en la actualidad osolo para sectores poblacionalesconcretos) y el 11,8% (4) no lo consideranuna amenaza para España (Figura 1).En el grupo de los que consideran elcambio climático una amenaza seriapara la salud de la población en Españaen la actualidad, destacan dos razonesmencionadas por los encuestados:• El medio ambiente es un factor determinantede la salud de las poblaciones,por lo que cualquier perturbacióny deterioro en el mismo tiene repercusionesdirectas o indirectas sobre lasalud de la población. El clima es unode los procesos que regulan la vida enel planeta por lo que indiscutiblementeinfluye en la calidad de vida yel bienestar de los seres humanos.• España debido a su situación geográfica,a las características del territorioy su problemática ambiental, y a lascircunstancias demográficas, socioculturalesy económicas que atraviesa,es un país con especiales vulnerabilidadesfrente al cambio climático en elcontexto europeo.Entre los mecanismos de acción delcambio climático sobre la salud, los másmencionados son:• El aumento de las olas de calor• El incremento de eventos meteorológicosextremos• Los cambios en la distribución y lospatrones de comportamiento de algunosvectores de enfermedades subtropicales• La reducción de recursos hídricos yalimenticios• El aumento de la pobreza• El incremento de aeroalérgenos• Varios encuestados mencionan entrelos mecanismos el deterioro de la calidaddel aire, la contaminación químicadel suelo y de los recursos hídricos oel deterioro de la capa de ozono estratosférico.En el grupo de los que NO consideran elcambio climático una amenaza seriapara la salud de la población en España:• Uno de los encuestados opina que noexiste evidencia científica.• Un encuestado no lo considera unaamenaza inminente teniendo encuenta la cobertura sanitaria y socialen España.• Un encuestado no lo considera unaamenaza seria porque el impacto previstoen la mortalidad es inferior alque produce la contaminación por tráfico.• Un encuestado explica que no es unaamenaza para España ya que los efectosestán previstos para otras áreasdel planeta (Sureste asiático y África).3.3.2.- Principales efectos del cambioclimático en la salud en EspañaEsta pregunta tiene como objetivoenumerar los efectos en salud delcambio climático en España en ordendecreciente de importancia. La tasa derespuesta a esta pregunta fue del97,1% (33/34) ya que un encuestado nomenciona ningún impacto por323

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDconsiderar que no existe evidencia deque el cambio climático sea unaamenaza para la salud.Tabla 2. Efectos en salud de mayor importancia en EspañaEFECTOS EN SALUD DE MAYOR IMPORTANCIA EN ESPAÑA n (%)Olas de calor / Temperaturas extremas 12 (36,4%)Eventos climáticos extremos 6 (18,2%)Disminución de recursos hídricos y alimenticios 4 (12,1%)Deterioro de la calidad del aire / Incrementode enfermedades cardiorrespiratorias 4 (12,1%)Modificación en el patrón de distribución y comportamiento delas enfermedades vectoriales y otras enfermedades infecciosas 2 (6%)Aumento de morbilidad por aeroalergenos polínicos 2 (6%)Aumento de enfermedades cutáneas por radiación ultravioleta 2 (6%)Aumento de enfermedades de transmisión hídrica y alimentaria 1 (3%)Tabla 2. Listado de efectos en salud mencionados por los encuestadosLISTADO COMPLETO DE EFECTOS EN SALUDMENCIONADOS POR LOS ENCUESTADOS n (%)Modificación en el patrón de distribución y comportamientode las enfermedades vectoriales y otras enfermedadesinfecciosas 24 (72,7%)Olas de calor / Temperaturas extremas 19 (57,6%)Eventos climáticos extremos 17 (51,5%)Deterioro de la calidad del aire / Incremento deenfermedades cardiorrespiratorias 17 (51,5%)Aumento de enfermedades de transmisión hídrica yalimentaria 12 (36,4%)Disminución de recursos hídricos y alimenticios 11 (33,3%)Aumento de morbilidad por aeroalergenos polínicos 10 (30,3%)Aumento de enfermedades cutáneas por radiaciónultravioleta 9 (27,3%)Incremento de la exposición a contaminación químicadel medio 4 (12,1%)Migración de poblaciones humanas 3 (9,1%)Disminución y alteración de la distribución de la biodiversidad 2 (6,1%)Incremento de la pobreza y de las desigualdades en salud 2 (6,1%)Enfermedades mentales 1 (3%)Los encuestados refieren que es difícilpriorizar y ordenar según magnitud delimpacto ya que muchos de ellos noestán cuantificados. Por otro lado, estosefectos no serán homogéneos en elterritorio español donde existe una granvariedad de patrones climáticos.Como se puede observar en la Tabla 2,el efecto en salud más señalado comoel de mayor importancia en España esel incremento en la morbimortalidadrelacionada con las olas de calor y lastemperaturas extremas (12/33),seguido de las consecuencias en saluddel aumento de frecuencia y magnitudde los eventos climáticos extremos(6/33).A continuación se muestra el listadocompleto de los efectos en saludmencionados por los encuestados(Tabla 3), siendo el más mencionadoglobalmente la modificación del patrónde distribución y del comportamiento delas enfermedades vectoriales y otrasenfermedades infecciosas.La mayoría de encuestados no seextienden en explicar en profundidadcada uno de los efectos en salud quemenciona, sin embargo aquí seexponen los comentarios recogidos enlas respuestas a esta pregunta:• Modificación en el patrón de distribucióny comportamiento de las enfermedadesvectoriales y otrasenfermedades infecciosas: apariciónde enfermedades emergentes tropicalesy subtropicales por cambiosecológicos y ambientales que hacenposible el desarrollo de especies devectores que en el pasado no estabanadaptados a estas latitudes. Asimismocambios en los ciclos y patro-324

LA OPINIÓN DE LOS EXPERTOS EN SALUD Y MEDIO AMBIENTECONSULTA DIRECTA Y ENCUESTA ABIERTAnes de comportamiento de determinadosvectores (artrópodos, garrapatas,roedores…). Tambiénenfermedades reemergentes relacionadascon los movimientos migratoriosde poblaciones de zonas másvulnerables al cambio climático. Mencionanel dengue, las encefalitis, lafiebre Chikungunya, el Virus del NiloOccidental y el paludismo. Tambiénse menciona el aumento de casos delegionelosis por el mayor uso de sistemasde refrigeración.• Olas de calor y temperaturas extremas:incremento de la frecuencia e intensidadde las olas de calor y del fríointenso, afectando especialmente a lapoblación anciana y enfermos crónicos.Supone un aumento en la morbimortalidadpor enfermedadescardiorrespiratorias.• Eventos climáticos extremos: lluviastorrenciales, tormentas, sequías, tornados,huracanes, incendios...• Deterioro de la calidad del aire: causaráun incremento de la morbimortalidadpor enfermedadescardiorrespiratorias en zonas urbanasrelacionadas con los fenómenos de inversióntérmica que son cada vez másfrecuentes y elevan los niveles decontaminación. Aumentará la contaminaciónfotoquímica por ozono y tambiénpor partículas al aumentar elnúmero de incendios.• Aumento de enfermedades de transmisiónhídrica y alimentaria: por contaminacióntanto química comomicrobiológica, vinculadas al efectodel aumento de la temperatura sobrelos procesos de elaboración, transportey conservación de alimentos y ala presencia de más biotoxinas, micotoxinas,toxinas marinas…• Disminución de recursos hídricos y alimenticios:aumento de sequías, desnutricióny hambrunas.• Aeroalérgenos: los encuestados serefieren a un efecto de modificación eincremento de sensibilización y alergiasal polen al aumentar los periodosde polinización cambiando los calendarioshabituales de alergias. Desdemediados del siglo XX los casos depolinosis han pasado de afectar a un1% de la población a afectar a un 15-24%, dependiendo de la zona de estudio.• Aumento de enfermedades cutáneaspor radiación ultravioleta: quemaduras,melanoma, cataratas…• Incremento de la exposición a contaminaciónquímica del medio: por aumentode la concentración decontaminantes aumentando su biodisponibilidaden los ecosistemas y a lapoblación humana.• Migración de poblaciones humanas:desde zonas más vulnerables al cambioclimático (por inundaciones, pérdidade tierras de cultivo, temperaturasextremas, deterioro medioambiental oerosión costera) a zonas de mayor seguridady también desde áreas ruralesa zonas urbanas, aumentando el hacinamientoy las enfermedades relacionadascon las malas condicioneshigiénico-sanitarias.• Disminución y alteración de la distribuciónde la biodiversidad: con repercusiónsobre la calidad de vida de laspoblaciones humanas. También cambioen la distribución de especies marinaspor ejemplo las medusas porincremento de la temperatura delagua.• Incremento de la pobreza y de lasdesigualdades en salud: y consecuen-325

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDtemente, aumento de conflictos bélicosy de la violencia.• Enfermedades mentales: ansiedad,violencia, estrés… por cambios de hábitaty cultura.3.3.3.- Estrategias y planes de acciónsobre cambio climático ysalud en EspañaLa tasa de respuesta a esta pregunta hasido del 97,1% (33/34). Un 42,4%(14/33) de los encuestados opina quelas actuaciones relativas a la saludhumana reflejadas en las estrategias yplanes de acción para hacer frente alcambio climático NO son suficientes oadecuadas al problema, frente a un18,2% (6/33) que cree que SÍ lo son yun 39,4% (13/33) que no se decanta.En este último grupo, 5 encuestados(15,6% del total) no concretan surespuesta refiriendo no poder opinarpor desconocimiento de dichasestrategias y planes en el ámbito delEstado (Figura 2).En cuanto a los que SÍ consideran lasmedidas suficientes y adecuadasdestacan las siguientes matizaciones:Figura 2. ¿Cree que las actuaciones relativas a la salud humana sonsuficientes y adecuadas al problema?• Los planes de adaptación podrán sersuficientes siempre que en un futurono disminuya la cobertura sanitaria ysocial de España y siempre que realmentese implementen los planesdesarrollados.• Las actuaciones en relación a la saludhumana son adecuadas, no obstante,deberían intensificarse los planes deacción encaminados al cumplimientode los objetivos establecidos en relacióncon las emisiones de CO 2 .Por otro lado, en el grupo másnumeroso, los que consideran que lasmedidas NO son adecuadas nisuficientes, podemos reseñar lossiguientes comentarios en susrespuestas:• No existe el consenso ni la voluntadnecesaria para alcanzar el objetivo deno sobrepasar los 2 °C de calentamientoglobal y que las concentracionesde CO 2 equivalente se estabilicenpor debajo de las 550 ppm.• A pesar de contar con organismosespecíficos como la Oficina Españolade Cambio Climático que ha impulsadoel Plan Nacional de Adaptaciónal Cambio Climático (PNACC) y dehaber desarrollado estrategias autonómicas,el impacto sobre el SistemaNacional de Salud es escaso yla coordinación intersectorial es insuficiente.• Las estrategias de adaptación tienenun horizonte temporal a medio y largoplazo por lo que las actuaciones enmateria de salud humana están empezandoa plantearse y todavía no existeun conjunto consistente. No obstante,el sector salud es uno de los prioritariostanto en la estrategia española(PNACC) como en el Libro Blanco dela Unión Europea. Existe el peligro en326

LA OPINIÓN DE LOS EXPERTOS EN SALUD Y MEDIO AMBIENTECONSULTA DIRECTA Y ENCUESTA ABIERTAla actualidad de que no se mantengael soporte político necesario para desarrollarlas medidas planteadas en lasestrategias.• Las actuaciones se están centrandoen la caracterización del problema yen las medidas paliativas, no obstante,es necesario adoptar medidasintegradoras donde se aborde de maneraconjunta la mejora de los ecosistemasnaturales con el impacto en lasalud y los aspectos sociales y económicos(propuesta ya contemplada enel Segundo Programa de Trabajo delPNACC, pero cuyo desarrollo es aúnbajo).• Las medidas no parecen adecuadaspor la falta de coordinación institucionaly por la poca dotación de medios yrecursos para su implementación (porejemplo, el Observatorio de Salud yCambio Climático).• La presencia de medidas sobre lasalud es más estratégica que operativa.• El Ministerio de Sanidad, Política Sociale Igualdad debe impulsar medidasacordes con el riesgo para la saludque plantean los organismos internacionales.• Las medidas no son eficaces por serdemasiado permisivas con la industriay con el tránsito de vehículos.• La única estrategia eficaz para disminuirel impacto en salud del cambioclimático es la mitigación de las emisionesde gases de efecto invernadero.PROPUESTAS DE LOS ENCUESTADOS:A continuación se recogen lasprincipales propuestas de actuacionesde los encuestados agrupadas en cincograndes bloques temáticos.1.- Mitigación• Fomentar políticas energéticas y medioambientalesmás eficientes y severascon medidas más contundentescontra las industrias, empresas u organismosque no cumplan los requisitosde gestión ambiental.• Ejercer una función de abogacíadesde la salud pública para influir enlas medidas de mitigación de las emisionesde gases de efecto invernaderoy en la creación de sumideros.• Cambiar los modelos productivos, deconsumo y de ocio.• Desarrollar e implementar planes demitigación a nivel local y municipal.2.- Adaptación en salud• Evaluar los efectos del cambio climáticoen la salud, la vulnerabilidad y laadaptación de la población humana.• Establecer un sistema de gestión deriesgo que proponga medidas deadaptación basadas en el principio deprecaución y en el análisis costo-beneficio.• Mantener y mejorar el actual Plan Nacionalde Actuaciones Preventivas delos Efectos del Exceso de Temperaturassobre la Salud.• Intensificar las medidas para combatirel previsible aumento de las olas decalor. Educación y sensibilización de lapoblación para combatir sus efectos.327

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUD• Crear campañas que fomenten: la protecciónde la radiación solar, la adecuadahidratación, la elección dealimentos adecuados y el control devectores.• Potenciar del uso de transporte público.• Planificar las zonas verdes urbanas yde los árboles ornamentales utilizandoespecies menos alergénicas.• Promover el aumento de espaciossombreados, arbolados, irrigados yfrescos.• Mejorar la planificación urbanísticaorientada a evitar la formación de islasde calor urbano y las inundaciones.• Identificar la vulnerabilidad al cambioclimático de las infraestructuras deabastecimiento de aguas, de la cadenade suministros de alimentos, delalmacenamiento de sustancias peligrosas,del control vectorial, de loscentros sanitarios, etc. Y elaborar loscorrespondientes mapas de riesgo yproponer las oportunas medidas deadaptación.• Integrar la adaptación al cambio climáticoen la normativa sanitaria y en eldesarrollo de planes de actuación yprogramas de vigilancia y control sanitarios.• Planificar los servicios asistencialessanitarios para afrontar las nuevas necesidades.• Establecer medidas de fortalecimientode la capacidad de adaptaciónen cuanto a recursos,tecnologías e infraestructuras desalud pública.3.- Monitorización y vigilancia• Crear un sistema de información y vigilanciacon indicadores de morbimortalidadconsensuados y comparables.• Elaborar estudios epidemiológicos delas enfermedades producidas por contaminantesatmosféricos, incluyendolos pólenes y el ozono.• Mejorar los sistemas de alerta quepermitan la predicción de eventos meteorológicosextremos, olas de calor,de los episodios de niveles altos departículas (de ozono y de pólenes), yfaciliten la información a la población,incluyendo protocolos de actuación encentros sanitarios y sociales para laacogida, diagnóstico y tratamiento depacientes.• Sistematizar los sistemas de vigilanciay control de plagas y vectores.• Fomentar la investigación hacia la monitorizacióny generación de escenariosy modelos.4.- Información y comunicación• Movilizar a todos los actores implicados,llevando a cabo programas de comunicación,concienciación y formaciónde la población general. Sin una mayorsensibilización de la población, el procesode toma de decisiones no puedeprogresar en la línea adecuada porquechoca con los intereses de los individuos.El encuestado refiere que estees uno de los ejes identificados tantoen el Plan de Acción de la oficina europeade la OMS como en el PNACC.• Mejorar la educación e información dela población para que adopte más medidasde prevención y promover loshábitos saludables desde el punto devista medioambiental.328

LA OPINIÓN DE LOS EXPERTOS EN SALUD Y MEDIO AMBIENTECONSULTA DIRECTA Y ENCUESTA ABIERTA• Potenciar la formación y capacitaciónde distintos grupos profesionales quepueden ayudar a fomentar la concienciaciónde sectores diversos de la población,por ejemplo, los profesoresde primaria y secundaria y los profesionalesde la salud.• Mejorar la información para las personasalérgicas sobre la distribución ylos niveles de polen.5.- Coordinación institucional• Constituir referencias organizativas enlas administraciones e institucionessanitarias para desarrollar planes operativosespecíficos.• Coordinar y reforzar el papel de lasalud pública en todas las políticas yplanes relacionados con el cambio climáticomediante la creación efectivade un Observatorio de Cambio Climáticoy Salud.• Abordar el problema de manera horizontaly multisectorial con mayor coordinaciónentre políticas.• Intensificar la cooperación internacionalpara evitar el incremento de enfermedadesvectoriales en paísesendémicos mediante políticas de ordenacióndel territorio y de educación.3.3.4.- Poblaciones vulnerables alos efectos en salud del cambio climáticoen EspañaLa tasa de respuesta a esta pregunta hasido del 97,1% (33/34). Cabe resaltarque además de destacar los gruposmás vulnerables señalados acontinuación, los encuestados subrayanque la magnitud y complejidad delproblema convierte a toda la poblaciónen vulnerable al impacto del cambioclimático.En la Tabla 4 se describen los colectivosseñalados por los encuestados comoespecialmente vulnerables, así como elnúmero de encuestados que mencionacada uno de ellos. El grupo de poblaciónmás vulnerable es el de la poblaciónmayor, seguida por la población infantil ylos enfermos crónicos.• Con respecto a las personas mayores,los encuestados señalan que los mayoresde 65 años son una poblacióncada vez más numerosa en España,dependiente y con menos capacidadadaptativa al entorno.• La población infantil es también másdependiente y presentan un mayorriesgo de enfermar por la falta de madurezde sus órganos, su mayor actividady su menor tamaño.• En cuanto a los enfermos crónicospresenta mayor vulnerabilidad la poblacióncon enfermedades cardiorrespiratorias,renales, inmunodeprimidos,obesos, discapacitados y consumidoresde alcohol o drogas, por ser másTabla 4. Grupos de población más vulnerables a los efectos en saluddel cambio climático en EspañaGRUPOS DE POBLACIÓN n (%)POBLACIÓN MAYOR 30 (90,9%)POBLACIÓN INFANTIL 27 (81,8%)ENFERMOS CRÓNICOS 21 (63,6%)CLASES SOCIALES DESFAVORECIDAS 15 (45,4%)TRABAJADORES AL AIRE LIBRE 7 (21,2%)RESIDENTES EN ZONAS DE RIESGO 3 (9,1%)EMBARAZADAS 2 (6,1%)MUJERES 1 (3%)VIAJEROS INTERNACIONALES 1 (3%)NS/NC 1 (3%)329

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDsensibles a cambios ambientales ytener menor capacidad adaptativa.• Entre las clases sociales desfavorecidas,los encuestados hacen especialmención a los desempleados de largaduración, los inmigrantes irregulares,los grupos marginales y la poblacióncon menor acceso a la atención sanitaria.• En cuanto a los trabajadores al airelibre, mencionan agricultores, trabajadoresde la construcción y deportistasy también trabajadores próximos afocos de calor.• Los encuestados que mencionan laspoblaciones residentes en áreas geográficasde mayor riesgo señalan especialmentelas zonas costeras, lasgrandes urbes y las zonas afectadaspor eventos climáticos extremos enlas que son fundamentales los procesosde aclimatación y de prevenciónpara la reducción de las consecuenciasnegativas.• La población femenina aparece comogrupo más vulnerable en 3 respuestas.Solo una de ellas se refiere a lasmujeres en general como un sectorespecialmente vulnerable por laFigura 3. ¿Es necesario ampliar los estudios actuales con otras líneasde investigación complementarias?mayor carga de trabajo y por ser unapoblación socioeconómicamente desfavorecida.Otros dos encuestados señalana las mujeres embarazadascomo grupo de especial riesgo.3.3.5.- Líneas de investigaciónLa tasa de respuesta a esta preguntaha sido del 97,1% (33/34). La mayoríade los encuestados, el 81,8% (27/33),opina que es necesario ampliar losestudios actuales con líneas deinvestigación complementarias. Un15,2% (5/33), no se posiciona alrespecto bien refiriéndose a las líneasya establecidas por las actualesestrategias en España y en lascomunidades autónomas (3encuestados) o por desconocer eltema (2 encuestados). Tan solo un 3%(1/33) opina que no es un tema deinterés relevante por existirposibilidades de estudio de mayornecesidad (Figura 3).Los encuestados señalan la necesidadde continuar avanzando en laconsecución de evidencia científica delimpacto en salud del cambio climático apesar de las dificultades que supone lamulticausalidad y la cantidad deposibles factores de confusión en estosestudios, ya que obtener pruebascientíficas en este campo ayudaría arespaldar las medidas de protección dela salud y las políticas y medidas paramitigar el cambio climático. En estasrespuestas generales se puedenrecoger una serie de características delos estudios epidemiológicos y sistemasde vigilancia en salud y cambio climáticoque los encuestados consideranfundamentales:• Realizar estos estudios a nivel local yregional.330

LA OPINIÓN DE LOS EXPERTOS EN SALUD Y MEDIO AMBIENTECONSULTA DIRECTA Y ENCUESTA ABIERTA• Uso de bases de datos históricasque aporten evidencia del impacto(ejemplo, la Red Española de Aerobiología,que funciona desde 1992,con problemas de financiación en laactualidad).• Los sistemas de vigilancia y alertatemprana deben integrar informaciónmeteorológica, ambiental, de salud ysociodemográfica.• Realizar los estudios de manera multidisciplinar.• Trabajar con sistemas de indicadoresintegrados y estandarizados en el ámbitointernacional.A continuación se recogen laspropuestas concretas de losencuestados acerca de las líneas deinvestigación más necesarias o másimportantes en el ámbito de la salud yel cambio climático.Cambio climático y energíaEn esta área más general los objetivosde los estudios que los encuestadosconsideran necesarios son:• Creación de escenarios climatológicosa escala local.• Mitigación del cambio climático. Desarrollotecnológico en todos los sectorespara reducir las emisiones degases de efecto invernadero.• Ahorro energético, energías renovablesy energías limpias.Impacto en salud del cambio climáticoEn el ámbito de la salud, losencuestados refieren las siguienteslíneas de investigación y estudio:• Sistema de predicción de extremostérmicos a escala local o comarcal yseguimiento del impacto en la salud,considerando las variables socioeconómicaspara evaluar los planes de actuación.• Modelos de predicción de los posiblesefectos en salud debidos a los cambiosen la contaminación atmosférica.• Impacto en salud de la exposición crónicaen bajas concentraciones a contaminantesquímicos y físicos.• Investigación en control ambiental decalidad del aire interior y exterior(virus, bacterias, hongos, pólenes ylos alérgenos derivados de todosellos) con metodologías de mediciónmás precisas, resultados a tiempo realy bajo coste.• Simulación con modelos predictivosde movimiento de especies de insectosy parásitos vectores desde elpunto de vista biológico-ecológico, influenciadospor los cambios climáticosdistinguiéndolos de los causados pordesplazamientos de la población y demercancías.• Distribución de poblaciones, vectoresy reservorios y correlación con los parámetrosclimáticos y la incidencia delas enfermedades transmisibles.• Sistemas eficientes y sostenibles decontrol de plagas y vectores.• Mejora de la producción de alimentosen condiciones de cambio climáticopara garantizar la seguridad alimentaria.• Investigación sobre disponibilidad derecursos hídricos.• Impacto económico en el sector agrícola,servicios, industria… para planifi-331

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDcar medidas correctoras que minimicensituaciones de desequilibrio quetendrían efectos en salud pública.• Estudios de planificación urbanística ysalud.• Investigación de las sinergias del cambioclimático con otros factores deriesgo conocidos para ciertas enfermedades.• Desarrollo de nuevos fármacos y vacunaspara enfermedades sobre lasque influye el cambio climático quetienen un gran impacto en regionesdesfavorecidas y que están en aumentoen países desarrollados.• Evaluación de riesgo y vulnerabilidadante el impacto del cambio climático,tanto de la sociedad como del sistemasanitario.• Beneficios en salud de las medidas delucha contra el cambio climático.• Identificación de las barreras que dificultanla incorporación de consideracionesde salud en la planificación yejecución de políticas, estrategias yprogramas de ámbitos no sanitarios.• Investigación sociológica hacia nuevosmodelos de desarrollo humano y científico.Aplicación de la filosofía, la éticay la sociología en las ciencias de lasalud.3.3.6.- Información a la ciudadaníaLa tasa de respuesta a esta pregunta hasido del 97,1% (33/34). La mayoría delos encuestados, el 90,9% (30/33),opina que la información que recibe laciudadanía sobre los posibles efectosdel cambio climático en su salud NO essuficiente ni adecuada. Un 9,1% (3/33)opina que SÍ.Entre las aclaraciones de losencuestados cuya respuesta fuenegativa, destacan:• Los mensajes en muchas ocasionesson contradictorios, no son homogéneos,y pueden provocar cansancio ydesinterés.• En los medios de comunicación eltema se trata de manera frívola, pocoprecisa y alarmista, con informaciónpoco fundada, haciendo perder credibilidad.• En ocasiones las propias autoridadestienden a buscar como expertos aaquellos que usan la ciencia de formaalarmista y deforman la objetividad delos datos.• El tema más tratado y sobre el que losciudadanos tienen claras las medidasa tomar, son las olas de calor.Propuestas de mejora para lainformación a la ciudadanía:• Reforzar los sistemas de informacióny vigilancia epidemiológica, y mejorarlos estudios de impacto en salud, paragenerar información científica y de calidaden la que basarse a la hora decomunicar los datos a la ciudadanía.• Planificar y focalizar las actuacionesde comunicación, dejándolas enmanos de las autoridades sanitarias ydistinguiendo qué tipo de mensajesse difunden de manera más eficaztanto en el ámbito nacional, como regionaly local.• Identificar a aquellos profesionalesque generan credibilidad y empatíaentre la población.332

LA OPINIÓN DE LOS EXPERTOS EN SALUD Y MEDIO AMBIENTECONSULTA DIRECTA Y ENCUESTA ABIERTA• Crear alianzas entre la administraciónde salud y los medios de comunicacióny adaptar los mensajes a los diferentestipos de público.• Potenciar la bidireccionalidad en la comunicacióncon retroalimentación delpúblico para evaluar la comprensibilidadde los mensajes.• Mejorar la comunicación del riesgo yde la incertidumbre, con el fin de quela población comprenda correctamenteel significado de los resultados“no concluyentes”.• Mejorar y ampliar la información sobrela necesidad de disminuir las emisionesde gases de efecto invernadero ylas medidas que deben tomar los ciudadanospara contribuir a la mitigación.• Mejorar los portales web informativosoficiales, haciéndolos más interactivosy atractivos, con links a buenas prácticasy con acceso diferenciado para profesionales(información técnica) y paraciudadanos (más interactivo y creativo).• Desarrollar campañas en el ámbito estatalde concienciación ciudadana enla televisión, con periodicidad y permanenciasuficientes, diseñadas porprofesionales de la comunicación y dela salud pública sobre el impacto ensalud del cambio climático, las medidasde mitigación y las de adaptacióna tomar por los diferentes actores.• En el ámbito autonómico, movilizar yformar a los profesionales sanitariospara que en su trabajo diario informen,sensibilicen e involucren a los ciudadanosen las medidas de mitigación yadaptación al cambio climático relacionadascon la salud.• En el ámbito municipal, crear oportunidadesde participación ciudadana y realizaciónde debates, conducidos porprofesionales de la administración localy sanitaria, donde se alcancen acuerdosy compromisos sobre las prioridadesde actuación a realizar en su entorno.• Elaborar y transmitir en la televisiónpública documentales sobre los escenariosposibles y los efectos de estosen la salud y en la forma de vida.• Reforzar la información especialmenteen educación primaria y secundaria.3.3.7.- Actuación preventiva de losorganismos públicosLa tasa de respuesta esta pregunta esdel 94,1% (32/34). De los que hanparticipado, un 90,6% (3/32) refiereconocer las actuaciones preventivas delas instituciones públicas en esteámbito. Un 9,4% (3/32) las valorapositivamente y un 81,2% (26/32) lasvalora negativamente.Los encuestados que han expresado unavaloración negativa han descrito lasactuaciones preventivas comoinsuficientes, muy limitadas, de pequeñocalado, deficientes o inexistentes.Se repite en las respuestas que lasmedidas preventivas más eficientes eimportantes son las de ahorro y usoeficiente de la energía, ordenaciónsostenible del territorio, movilidadsostenible… y que estas en España sonclaramente insuficientes.3.3.8.- Actuaciones preventivas enel ámbito laboralLa tasa de respuesta a esta pregunta hasido del 100% (34/34). Un 47,1%333

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUD(16/34) responde que desconoce lasmedidas preventivas en el ámbitolaboral español.De las respuestas a esta pregunta seextraen como comentarios positivos oejemplos de buenas prácticas, lascampañas de información sobrecomportamientos saludables frente alas olas de calor, los convenios en elsector de la construcción en estesentido y el fomento de las nuevasherramientas informáticas (teletrabajo yteleconferencias) para evitardesplazamientos innecesarios.De entre los comentarios negativos, lasactuaciones preventivas se describencomo deficientes, insuficiente oinexistentes. Se señala que lainformación no llega de maneraadecuada a los trabajadores y que en loque más énfasis se pone en el mundoempresarial es en el ahorro energético yen la colaboración de los trabajadoresen la consecución de ese objetivo.Las propuestas al respecto son:• Adaptar las instalaciones y edificios ala variabilidad meteorológica estructuralmentey en cuanto a eficienciaenergética.• Promover el uso de nuevas tecnologíaspara el ahorro energético en elámbito empresarial.• Mejorar la integración de la gestión deprevención laboral con la medioambiental,hacerla más viable y asequible.• Evitar entornos favorecedores de enfermedadesalérgicas.• Programar las tareas que exijan mayoresfuerzo físico a las horas más frescasdel turno de trabajo.• Aumentar las medidas de protecciónpersonal.3.3.9.- Otros aspectos en relaciónal cambio climático en EspañaLa tasa de respuesta a esta pregunta hasido del 50% (17/34).Es destacable que entre las respuestasa esta pregunta, la más repetida es laopinión de que “queda casi todo porhacer”.El principal problema que señalan losencuestados en esta pregunta es lafalta de un liderazgo en la salud públicaque refuerce la colaboración ycoordinación entre las administracionesautonómicas y la central, y entre laadministración sanitaria y la ambiental.Este trabajo coordinado y con objetivoscomunes debe estar por encima deideologías políticas e intereseseconómicos, prevaleciendo los criteriostécnicos y científicos sobre los políticos.Es necesaria también la dotación de unareferencia documental y orgánica en elorganigrama estatal y dentro delsistema de salud.Señalan también que la salud públicadebería impregnarse de un enfoqueambientalista y ejercer su función deabogacía sobre otros sectoresimplicados en la problemática así comogarantizar la ejecución y resultados delos planes y estrategias medianteevaluaciones continuas.Es fundamental garantizar elcumplimiento de la normativa vigentepara lo que un encuestado consideranecesaria la aplicación de medidascoercitivas a las industrias y paísesdesarrollados contaminantes.334

LA OPINIÓN DE LOS EXPERTOS EN SALUD Y MEDIO AMBIENTECONSULTA DIRECTA Y ENCUESTA ABIERTAPara afrontar el problema sería de ayudacontar con sistemas de informaciónmultidisciplinares de los que se hagauna análisis objetivo y libre de intereses;fomentando la investigación y eldesarrollo y la difusión delconocimiento.3.3.10.- Otros aspectos en relacióna la actuación internacional encambio climático y saludLa tasa de respuesta a esta pregunta hasido del 44,1% (15/34).La actuación internacional frente alcambio climático es señalada como elprincipal problema que condiciona losdemás. Los encuestados resaltan lafalta de gobernanza internacional y elpoco poder político y ejecutivo deorganismos como la OMS frente alpoder de los mercados y de losintereses económicos. Exigen un mayorcompromiso de los gobiernos y de lasinstituciones internacionales en la luchaactiva por la mitigación del cambioclimático mediante accionesestratégicas conjuntas, acuerdosvinculantes y políticas internacionalesde obligado cumplimiento.El peso de los grupos técnicos deberíaser mayor en la planificación de lasagendas de las institucionesinternacionales, y deberían además sercapaces de mantener la independenciay la objetividad necesarias paramantener su credibilidad y garantizar latransparencia.También se recogen las propuestas:poner en conexión las líneas de trabajorelativas al cambio climático y la salud ylas relativas a los determinantessociales de la salud, facilitar laformación de personas expertas enEspaña, con estilo independiente yobjetivo en la forma de valorar los datoscientíficos para mejorar la influenciainternacional, y fomentar lainvestigación y el desarrollo y la difusióndel conocimiento.Hay que comprometerse y actuar sobrela causa principal que es el modo devida actual y el modelo de consumo.Sentar las bases de un desarrolloverdaderamente sostenible y cooperarpara evitar los efectos del cambioclimático sobre sus principales víctimasque son los habitantes de las zonasdeprimidas del planeta.3.4.- DiscusiónSobre la participación de losprofesionales en el estudio, llama laatención la poca implicación o relaciónde su trabajo que algunos perciben conrespecto al cambio climático. Varios deellos no se consideran expertos deltema debido a que están especializadosen un área temática concreta y suactividad profesional, sujeta ademandas a corto plazo, adolece de laausencia de un enfoque ecosistémico yglobal de la problemática ambiental.En cuanto a la percepción del cambioclimático como una amenaza para lasalud, por un lado hay que destacar comoun resultado positivo que ningúnencuestado ha dudado o negado laexistencia del fenómeno, frente a un10,7% de la población general en Españaque refiere no saber si existe y un 8,5%que niega su existencia 2 , si bien aquí nose ha explorado el conocimiento ypercepción acerca de las causas humanasy/o naturales del cambio climático.En esta pregunta también encontramosuna alta proporción de encuestados con335

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDtendencia a diferir en el tiempo ydistanciar en el espacio la magnitud dela amenaza, coincidiendo con losresultados de otros estudios sobre larepresentación social del cambioclimático entre la población general 1,2 .En cuanto a la opinión de losencuestados sobre las estrategias yplanes de acción sobre cambio climáticoy salud en España, es pequeño elporcentaje que los considera suficientesy adecuados, supeditando además estaopinión al mantenimiento futuro de lasprestaciones y la cobertura del sistemade salud en un contexto de crisiseconómica en el que surge el debate delas sostenibilidad del sistema.La mayoría de los encuestados nopercibe un compromiso serio ni eficazen la lucha contra el cambio climático, nien la mitigación, ni en la aplicación delos planes de adaptación en el sectorsalud; destacando la falta decoordinación institucional.Resulta alentador que los encuestadosentre sus propuestas incidanreiterativamente en la importancia delas medidas de mitigación como laprincipal solución al cambio climático, sibien son importantes también lasmedidas de adaptación para elcalentamiento que inevitablementesufriremos por la inercia climática. Eneste sentido, las principales propuestasson referentes a las temperaturasextremas (impacto sobre el que más seha trabajado en España): sistemas devigilancia y alerta temprana yplanificación urbanística para paliar losefectos de las islas de calor en grandesurbes.El resto de propuestas recogidas seenmarcan en el refuerzo de la vigilanciaepidemiológica de los efectos yvulnerabilidades, la mejora de lacomunicación y formación de laciudadanía y de los profesionales, y lanecesidad del abordaje multisectorialbajo un liderazgo institucional público.La identificación de las poblacionesvulnerables es satisfactoria aunquedestaca la caracterización social yeconómica sobre la geográfica.Solamente 3 encuestados se refieren alos habitantes de las zonas de riesgocomo son las costas o las amplias áreasque en España sufren desertización.También son muy pocos losencuestados que han abordado laperspectiva de género en laidentificación de vulnerabilidades.Las líneas de investigación adicionalessugeridas por los encuestados vuelvena abordar la mitigación y eficienciaenergética como una de las prioridades.Por otro lado, las propuestas de temasde investigación se corresponden conlos efectos que se señalaron como másimportantes para España en la pregunta2, es decir, las temperaturas extremas,la distribución de vectores, la calidad delaire o la productividad agrícola, yabarcan también la investigaciónsociológica, el impacto económico o lainvestigación farmacéutica. De estemodo, en esta pregunta se recoge deun modo amplio la intersectorialidad dela problemática percibida por losencuestados.La percepción de los encuestadosacerca de la adecuación de lainformación de la ciudadanía retrata unarealidad preocupante y que supone una1. Meira PA. Comunicar el cambio climático. Escenario social y líneas de acción. Madrid: Ministerio de Medio Ambiente y Medio Rural y Marino; 20092. Meira PA. La sociedad ante el cambio climático. Conocimientos, valoraciones y comportamientos en la población española. Madrid: Fundación MAPFRE;2011.336

LA OPINIÓN DE LOS EXPERTOS EN SALUD Y MEDIO AMBIENTECONSULTA DIRECTA Y ENCUESTA ABIERTAde las principales barreras para elnecesario cambio de hábitos ycomportamiento de la sociedad. Laaclaración que mejor resume lasopiniones en esta pregunta es que lainformación que transmiten los mediosde comunicación es contradictoria yalarmista, provocando el cansancio y eldesinterés de los ciudadanos. Serequiere mayor uniformidad y rigorcientífico, y la colaboración entre lasadministraciones implicadas para emitirinformación clarificadora y adaptada alos públicos prioritarios con el objetivode conseguir la incorporación de lalucha contra el cambio climático en loshábitos de vida tanto de los ciudadanoscomo de los profesionales.En cuanto a las actuaciones preventivasde los organismos públicos, de nuevo laopinión es muy negativa, tambiénrepitiéndose como excepción laimplantación de medidas para prevenirlos efectos de las temperaturasextremas en verano. Por otro lado,destaca la gran proporción deencuestados que desconoce laaplicación de medidas preventivas en elámbito laboral o su existencia.Como queda reflejado en loscomentarios adicionales a la encuesta,queda mucho por hacer en cuanto a lalucha contra el cambio climático enEspaña y a nivel internacional. El papelinstitucional es precario y prevalecenlos intereses económicos frente a lossociales. Es necesario por tanto uncompromiso internacional hacia uncambio de modelo de vida y consumodonde las premisas sean lasostenibilidad ambiental y la justiciasocial.3.5.- Conclusiones• Los profesionales consultados consideranque el cambio climático es unaseria amenaza para la salud de la poblaciónen España.• Los principales efectos en salud delcambio climático en España, segúnlos encuestados, son los derivados delas olas de calor, los eventos climáticosextremos, la disminución de recursoshídricos y alimenticios y eldeterioro de la calidad del aire.• Las poblaciones más vulnerablesfrente al impacto en salud del cambioclimático en España son las personasmayores, los niños, los enfermos crónicosy las clases sociales desfavorecidas.• Las estrategias y planes de acciónsobre cambio climático en España soninsuficientes y carentes de liderazgo ycompromiso.• Es necesario ampliar la investigaciónpara la búsqueda de una mayor eficienciaenergética y una economíabaja en carbono, así como ampliar losestudios epidemiológicos de las consecuenciasen salud del cambio climático.• La información a la ciudadanía no essuficiente ni adecuada, siendo necesariomayor rigor científico y la coordinaciónde los actores implicados enesta tarea.• La principal medida en la lucha eficazcontra el cambio climático es la mitigacióny requiere de un cambio sustancialen el modo de vida actual haciala sostenibilidad.337

3.6.1. BASES PARA UNA PROPUESTA DE INDICADORESDE SALUD AMBIENTAL ANTE UN ESCENARIO DECAMBIO CLIMÁTICO EN ESPAÑA1.- INTRODUCCIÓNUn grupo de expertos organizado por larevista Lancet y la universidad deLondres estima que el cambio climáticoserá el primer determinante de la saluden el siglo XXI 1 . Este grupo, además deanimar a la acción para establecerpautas en la mitigación, aboga por crearun movimiento dentro de la saludpública que aborde las amenazas delcambio climático para la salud humana yrecomienda un cambio profundo en lasrelaciones internacionales, las políticasde producción, la economía, elurbanismo y la organización social 1 .La literatura científica ha hecho hincapiéen una serie de factores de riesgoambiental que se verían agravados anteel cambo climático: calidad del agua,seguridad de los alimentos, extremostérmicos, vectores, aeroalérgenos, etc. 2,3Este informe ha intentado recoger lasprevisibles consecuencias para la saludde la población que podrían llegar aFigura 1. Modelo conceptual de emisión-exposición-efecto.suceder en un país como España, cuyaubicación geográfica cae dentro de laszonas con un mayor riesgo en unescenario de cambio climático.Establecidos los elementos del medioambiente que pueden versecomprometidos, así como lasenfermedades que se derivarían de loanterior, un plan de acción que hiciesefrente al cambio climático en Españadebería contar con el instrumento capazde ver cómo evolucionan los distintoscomponentes que lo constituyen.Entendemos que este instrumentopodría ser un conjunto de indicadoresde salud ambiental.2.- ESTRATEGIA DE SALUD AMBIENTALLa salud ambiental, como área deconocimiento enclavada en el ámbito lasalud pública, tiene por objeto laidentificación, caracterización, vigilancia,control y evaluación de los efectos en lasalud de los factores de riesgoambiental 4 . Para hacer frente a estastareas, disponemos de distintasherramientas cuya aplicación se lleva acabo en cada uno de los eslabones queconstituye la cadena emisiónexposición-efecto,como puedeapreciarse en la Figura 1.Este modelo conceptual, de aplicación atodos los contaminantes, comienza conla emisión de cualquiera de ellos almedio ambiente: aire, agua o suelo. Pordistintos procesos inherentes tanto alas propiedades físicas y químicas delmedio receptor como del propiocontaminante, este se difunde, dispersao diluye, alcanzando una concentracióndenominada de inmisión. Laherramienta básica de la sanidadambiental en estos casos es la338

BASES PARA UNA PROPUESTA DE INDICADORES DE SALUD AMBIENTALANTE UN ESCENARIO DE CAMBIO CLIMÁTICO EN ESPAÑAlegislación, que pone condiciones tantoa la emisión como a la concentraciónque alcanza ese contaminante en elmedio ambiente.La exposición al contaminante encuestión estará condicionada por lapresencia de humanos en ese medio ylas pautas que siguen con respecto a él.Las fuentes de exposición másfrecuentes son el aire, el agua deconsumo humano, los alimentos y lossuelos contaminados, pero puede haberotras y es fundamental identificarlas. Eltrabajo más tradicional de la saludpública en esta fase ha sido -y es- lavigilancia y el control de los elementosdel medio susceptibles de contenerfactores de riesgo y verificar quecumplen con los criterios de calidadestablecidos en la legislación. Además,surge como herramienta de la sanidadambiental la evaluación del riesgo (riskassessment) en sus distintas variantescuantitativas como un modelo quevalora el riesgo para la salud por laexposición “total” al contaminante encuestión, teniendo en cuenta todas lasvías de exposición identificadas parauna población concreta.La exposición a través de las diferentesvías, y considerando las condicionesfisiológicas de las personas expuestasy las peculiaridades metabólicas delcontaminante, da origen a una dosis o,en su ausencia, a un efecto biológicoprecoz y reversible, cuyos mejoresmarcadores aportan la determinaciónde la concentración, o de sus efectosbiológicos precoces y reversibles, enmuestras representativas humanas,por supuesto con los requisitospautados para su obtención ycaracterísticas. Este es el objeto delcontrol biológico de la exposiciónambiental en las poblaciones, que seconstituye así, en la medida en que lastécnicas analíticas lo permiten, en unapotente herramienta de trabajo de lasanidad ambiental.Por último, tenemos la determinación delefecto en la salud a que da lugar laexposición anterior. Aquellos efectos máscaracterísticos y evidentes, formaríanparte de la vigilancia epidemiológica, endefinitiva, de la epidemiología comoherramienta estratégica.Como complemento a todo ello, surgenlos indicadores de salud ambiental, quepueden ser establecidos para cada unode los eslabones de la cadena definidaen la Figura 1.3.- INDICADORES DE SALUD AMBIENTALComo es bien conocido, desde haceunos años la Unión Europea vienetrabajando de forma conjunta con laOficina de la Región Europea de laOrganización Mundial de la Salud (OMS)para dar respuesta a la demandaderivada de dos accionescomplementarias puestas en marchapor ambas instituciones: la EstrategiaEuropea de Medio Ambiente y Salud,que ha desarrollado su primer ciclo através del Plan de Acción Europeo deMedio Ambiente y Salud (2004-2010),denominada iniciativa SCALE (Science,Children, Awareness, Legal instrument,Evaluation) e impulsada por la UniónEuropea, y dos instrumentos de laRegión Europea de la OMS: primero, losPlanes de Acción Nacionales sobreMedio Ambiente y Salud (los NEHAPsde la 3ª Conferencia Interministerial deLondres, 1999) y, posteriormente, suconcreción para los niños comopoblación más sensible, a través delPlan de Acción para el Medio Ambientey la Salud de la Infancia en Europa (elCEHAPE, siempre por sus acrónimos eninglés, aprobado en Budapest, 2004) 5,6,7 .339

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDFruto de esta acción conjunta es eldesarrollo de indicadores de saludambiental, en el denominado proyectoENHIS (European Environment HealthInformation System), que puedencontribuir a mejorar el conocimiento delconjunto de factores de riesgo deorigen ambiental en el ámbito en el quese apliquen. La ventaja adicional quetienen es que al ser indicadoresperfectamente definidos sirven paracomparar entre países y, en nuestrocaso, entre comunidades autónomas.Los indicadores de salud ambientalestán pensados para conocer lasituación y la evolución de los factoresde riesgo ambientales en los distintospaíses y regiones (o para España,comunidades autónomas y, en algunoscasos, ciudades) para su posteriorcomunicación a los distintos usuarios(población, políticos, organismos nogubernamentales, sociedadescientíficas, etc.).La propuesta de indicadores ENHIS sebasa en el ya clásico esquemaelaborado por algunos autores 8,9 quesiguen la secuencia de generación deriesgos ambientales: Fuerzasimpulsoras, Presión, Estado,Exposición, Efecto y Acción, que hemostraducido al esquema de la Figura 1como Emisión, Inmisión, Exposición,Dosis y Efecto.La última Conferencia Interministerialde los ministros de salud y de medioambiente de los países de la RegiónEuropea de la OMS, que tuvo lugar enParma en el año 2010, reforzó laestrategia CEHAPE y toda la política deindicadores ENHIS vinculados a ella yademás puso el énfasis en proteger lasalud de los potenciales efectos delcambio climático, al que considera unode los retos esenciales para la saludpública 10 .La OMS, utilizando algunos de losindicadores ENHIS propuestos, llevó acabo en el año 2010 una aproximacióna la evolución que estaban teniendolos distintos países de la RegiónEuropea en materia de saludambiental. El informe constata losesfuerzos que se han llevado a caboen materia de calidad del agua yrecogida y tratamiento de las aguasresiduales y la mejora que se haproducido como consecuencia de ello.Otros factores de riesgo, como lacalidad del aire, tanto interior comoexterior, no han podido ser evaluadosen toda su extensión porque no semiden los valores de inmisión deforma adecuada o porque las políticasimplantadas en algunos paíseseuropeos son escasas 11 .3.- CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUD ENESPAÑA: INDICADORESLa propuesta que se hace es que, paracada uno de los elementos quepotencialmente se verían afectadosante un escenario de cambio climático,se construyan indicadores deseguimiento. Estos indicadores puedenser elaborados siguiendo la metodologíadefinida en ENHIS.De todas formas, el Equipo de Direccióndel Programa Cambio Climático y Saludes consciente de que este apartado,que es clave, necesita de un desarrollomucho más profundo, para definiraquellos indicadores que formaríanparte, de forma inequívoca, delseguimiento y evolución del conjunto defactores de riesgo que se veríanpotencialmente afectados en unescenario de cambio climático.La propuesta que a continuación sehace es solamente una serie de340

BASES PARA UNA PROPUESTA DE INDICADORES DE SALUD AMBIENTALANTE UN ESCENARIO DE CAMBIO CLIMÁTICO EN ESPAÑAindicadores que podrían formar partede la estrategia sanitaria españolacontra el cambio climático. Estosindicadores, primarios y secundarios, yreferidos a un ámbito territorialautonómico como mínimo, serían lossiguientes:1.- Número de días que se activan cadauno de los niveles de alertas por olasde calor (y frío).- Mortalidad atribuible a las olas decalor (y frío)- Morbilidad atribuible a las olas decalor (y frío)2.- Número de brotes de enfermedadesde origen hídrico.- Calidad del agua de consumohumano: número deincumplimientos de los criterios decalidad del agua potable en red dedistribución.- Evolución de la tasa de incidenciade legionelosis.3.- Densidad de vectores relacionadoscon el cambio climático.- Evolución de enfermedades deorigen vectorial.4.- Población expuesta a niveles altos deozono y partículas (PM2,5).- Evolución de enfermedadesrespiratorias.5.- Número de brotes de origenalimentario.- Evolución de las tasas deincidencias de salmonelosis- Número de alertas alimentariasactivadas por riesgos químicos,microbiológicos o de otro tipo.6.- Evolución fenológica del polenalergénico.- Evolución de las tasas deasmáticos.- Evolución del consumo deantihistamínicos.7.- Eventos meteorológicos extremos ynúmero y caracterización de lapoblación afectada.- Planes preventivos existentes8.- Número de días anuales en cadacategoría del Índice de radiación UV.- Políticas para reducir la exposiciónde los niños a las radiaciones UV.- Evolución de las tasas de incidenciade los melanomas- Evolución de las tasa de incidenciade los cánceres no melánicos4.- DEFINICIÓN DE LOS INDICADO-RESSiguiendo con el modus operandi deENHIS, cada indicador contará con lasiguiente estructura:1.- Ficha técnica.La ficha técnica contará con un conjuntode apartados muy concretos quepermita que todos los usuarios de eseindicador sepan qué informaciónnecesitan para construirlo y quéproceso deben seguir para que losindicadores estén igualmenteconstruidos, que es la esencia básicapara poder comparar entre lascomunidades autónomas, competentesen la gestión de las acciones sanitarias.Los apartados de la ficha técnica son lossiguientes:• Nombre del indicador• Metodología• Datos necesarios• Fuente• Definición de los términos y conceptos341

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUD• Cálculo de la población expuesta (si esposible)para que sirva, en todo caso, de germenpara el debate que perseguimos.• Unidades de medida• Periodicidad• Referencias2.- Datos de la serie histórica disponible3.- Gráficos4.- Mapas5.- Análisis de la información6.- Difusión de la información7.- CONCLUSIONESToda estrategia de actuación de saludpública frente a un escenario de cambioclimático en España que ayude a reducirlos potenciales riesgos sanitarios debeincluir la definición de indicadores.Estos indicadores deberían serelaborados siguiendo una metodologíacomún, que permitiese su ágilconstrucción y su comparabilidad.El logro de este objetivo requiere de unamplio consenso técnico. Paramaterializarlo, es necesario constituir ungrupo de trabajo formado por expertosde los diferentes organismosimplicados, al que se le encomendaseesta tarea. El Equipo de Dirección delPrograma considera que, siendo comoes fundamental construir losindicadores que permitan conocer laevolución de los factores de riesgo, enel tiempo y en el espacio, no es menoscierto que sin el consenso al queapelamos, sería un trabajo estéril seguiravanzando. Por ello, dejamos lapropuesta tal y como la formulamos6.- BIBLIOGRAFÍA1 Costello A, Abbas M, Allen A, et al.Managing the health effects of climatechange. Lancet 2009;373:1693-733.2 McMichael AJ, Neira M, HeymannDL. World Health Assembly 2008; climatechange and health. Lancet2008;371:1895-6.3 World Health Organization. Climatechange is affecting our heath. Somethingshould be done now. WHO. Geneve,2009.4 World Health Organization. Our planet,our health. WHO. Geneve, 1993.5 COM/2003/0338. Comunicación de laComisión al Consejo, al ParlamentoEuropeo y al Comité Económico y SocialEuropeo. Estrategia europea demedio ambiente y salud. Disponibleen HYPERLINK "http://eur-lex.europa.eu/"http://eur-lex.europa.eu/ [visitadoel 22 de julio de 2011].6 World Health Organization. DeclarationThird Ministerial Conference onEnvironment and Health, London, 16–18 June 1999. WHO Regional Officefor Europe. Copenhagen, 1999. Disponibleen: HYPERLINK"http://www.euro.who.int/"http://www.euro.who.int/ [visitado el22 de julio de 2011].7 World Health Organization. Children’sEnvironment and Health Action Planfor Europe (CEHAPE). WHO. Geneve,2004.342

BASES PARA UNA PROPUESTA DE INDICADORES DE SALUD AMBIENTALANTE UN ESCENARIO DE CAMBIO CLIMÁTICO EN ESPAÑA8 Organisation for Economic Cooperationand Devolopment. Environmentalindicators. A preliminary set. Paris,1991.9 Corvalán C, Kjellström T, Smith KR.Health, Environment and SustainableDevelopment.Identifying Links and Indicatorsto Promote Action. Epidemiology1999;10(5):656-60.10 Fifth Ministerial Conference on Environmentand Health Parma, Italy,2010. Protecting children’s health ina changing environment. Parma Declarationon Environment and Health.Disponible en HYPERLINK"http://www.euro.who.int/en/whatwe-do/event/fifth-ministerial-conference-on-environment-and-health"http://www.euro.who.int/en/whatwe-do/event/fifth-ministerial-conference-on-environment-and-health[visitado el 26 de julio de 2011].11 World Health Organization. Healthand Environment in Europe: ProgressAssessment. Disponible enHYPERLINK"http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0010/96463/E93556.pdf" http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0010/96463/E93556.pdf. [visitado el 26 de julio de 2011].343

3.6.2. PROPUESTAS Y LÍNEAS ESTRATÉGICASDE INTERVENCIÓN ANTE LOS FACTORESDE RIESGO Y EFECTOS POTENCIALES1.- OLAS DE CALOR Y FRÍO INTENSO• Investigaciones para la optimizaciónde los planes de prevención ya queson la única opción para minimizar losimpactos en salud ante el cambio climáticoque ya está teniendo lugar.• Determinación, a la mayor escala posible,de la temperatura de disparo delas olas de calor y de frío, medianteestudios epidemiológicos que relacionenla temperatura con la mortalidad.• Cuantificación, a nivel provincial, delimpacto de la temperatura sobre lamortalidad según diferentes gruposde edad y causas específicas, introduciendotodas aquellas variables quepuedan resultar relacionadas con estaasociación (humedad relativa, presión,variables relacionadas con contaminaciónatmosférica, epidemias de gripe,variables de tipo polínico, etc).• Investigación de cómo afectan lastemperaturas extremas a otros indicadoressanitarios (ingresos hospitalarios,atención primaria, urgenciashospitalarias).• Servicios de alarma dirigidos directamentea las personas de riesgo.• Campañas de información dirigidas alos grupos de riesgo identificados.2.- EVENTOS EXTREMOS• Sistemas integrales de vigilancia queincorporen indicadores del estado desalud de los grupos de población enriesgo y de colectivos especiales paraintervenir adecuadamente ante eventosextremos (definición de poblaciónen riesgo).• Estudio de las alertas históricas de diferentessucesos y sus impactos apartir de las fuentes de informacióndisponibles: datos meteorológicos,datos sobre cortes de electricidad,cartografía de inundaciones, indemnizacionespor sectores, datos de actividadhospitalaria, de urgencias, datosde consumo médico (medicamentos,consultas)…• Determinación de indicadores de impactoen salud y análisis de la evoluciónen el tiempo.• Vigilancia epidemiológica a medio ylargo plazo, mediante protocolos deseguimiento de cohortes de las poblacionesafectadas.• Mejor concepción de los planes degestión y de las acciones de prevenciónpuestas en marcha antes, durantey después del evento.3.- AGUA• Interconexión, mejora y fortalecimientode los sistemas de vigilanciasanitaria y vigilancia epidemiológicarelacionados con el agua.• Incorporación de planes de seguridaden la gestión del agua, que integren ladelimitación y gestión de los riesgosocasionados por el cambio climático.• Análisis de las tecnologías emergentespara la regeneración de las aguasresiduales y la desalación de aguas salobreso marinas.• Uso de aguas pluviales y reutilizaciónde aguas grises reutilizadas en losmismos edificios de forma sanitariamentecontrolada.344

PROPUESTAS Y LÍNEAS ESTRATÉGICAS DE INTERVENCIÓNANTE LOS FACTORES DE RIESGO Y EFECTOS POTENCIALES• Análisis a nivel regional y local de lasvulnerabilidades de los abastecimientosal cambio climático (aguas fósiles,impacto por plaguicidas, nuevos contaminantesemergentes, cianobacteriasy otras especies de fitoplanctontóxico).• Investigación sobre tecnologías y experienciade adaptación generada durantelas sequías en España.4.- ALIMENTOS• Implementación de bases de datoshistóricas que recojan los datos procedentesde la vigilancia ambiental y epidemiológicade las enfermedadesalimentarias.• Estudios sobre la evolución históricaepidemiológica de las enfermedadesalimentarias (patrón estacional y sutendencia).• Desarrollo de modelos predictivos capacesde identificar en tiempo real elriesgo de presencia de patógenos enlos distintos alimentos y de infecciónen las distintas zonas.• Mapas de riesgo de las enfermedadesalimentarias que permitan identificarel riesgo presente y el futuro (planesde acción).• Planes de acción sanitarios ante fenómenosmeteorológicos extremos queintegren tanto las autoridades sanitarias,Agencia Española de SeguridadAlimentaria y Nutrición como a las autoridadesambientales.• Mejora de la capacidad de respuestade los servicios de salud en las zonasde mayor riesgo para obtener unarespuesta adecuada ante los incrementosde brotes de origen alimentarioen un contexto de cambio climático.5.- VECTORES• Implantación de sistemas de vigilanciade vectores exóticos y autóctonos ennuestro país.• Formación en el campo de la entomologíapor parte de los técnicos responsablespara optimizar resultados(métodos de muestreo más efectivos,empleo de atrayentes específicos enfunción de la especie, emplazamientoconcreto de cada estación de muestreoen función de los hábitos de losvectores, conocimiento de la dinámicapoblacional de los vectores para deducirla posible estacionalidad…).• Formación también de los profesionalesasistenciales por parte de las unidadesde medicina tropical, con mayorapoyo en especialistas en entomologíamédica, (p.e. sospecha de infradiagnósticode arbovirosis).• Establecimiento de programas integralesde control de los vectores.• Información de la población, no soloel colectivo de turistas en relación alas medidas profilácticas a tomarantes y durante sus viajes a zonasendémicas, sino también la poblaciónresidente sobre la importancia de susacciones cotidianas en el control delos vectores (evitar pequeños estancamientosde agua en propiedadesprivadas).345

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUD6.- CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA• Sistemas de vigilancia integrales (emisión,inmisión, efectos).• Estudios epidemiológicos para valorarel impacto del ozono, partículas finasy otros contaminantes relacionadoscon la variabilidad climática.• Estudios epidemiológicos, o evaluaciónde impacto en salud, que valoraranlos posibles beneficios de lasacciones para mitigar el cambio climático(beneficios conjuntos de las políticasde mitigación).• Desarrollo de modelos para la predicciónde los posibles efectos en saludde los cambios previstos en cuanto alclima y la calidad del aire.• Valoración del diferente impacto ensubgrupos de la población dependiendode las características demográficaso socioeconómicas.7.- AEROALÉRGENOS• Control de aeroalérgenos: redes aerobiológicas:- predicciones, tendencias y evidenciarlos posibles impactos del cambioclimático en los alérgenos atmosféricos.- sistema de información en salud apacientes y profesionales sanitarios.• Desarrollo y aplicación de sistemas depredicción local, a corto y medio plazoy diseñar sistemas de alerta.• Desarrollo y aplicación de modelos dedispersión y procedencia del polen ylas esporas atmosféricas.• Desarrollo de estudios de epidemiologíaambiental sobre las afeccionesalérgicas respiratorias inducidas porpolen y esporas.• Acciones encaminadas al control delas plantas productoras de polen alergénico,principalmente en dos direcciones:- limpieza y erradicación de los espaciosurbanos de plantas herbáceasproductoras de polen alergénico.- gestión ‘sensible’ de los espaciosverdes urbanos y de la flora urbana ornamental.• Mejora de la información a pacientesy sectores asistenciales sobre los riesgosambientales debidos a los aeroalérgenos.8.- RADIACIONES ULTRAVIOLETAS(UV)• Sistema de información del índice UVsolar mundial (IUV), con criterio sanitario,dirigido a los dermatólogos y personalde Atención Primaria.• Registros de incidencia, tanto de morbilidadcomo de mortalidad, de melanoma,cánceres no melánicos ycataratas, para conocer su evolución.• Estrategias de información poblacionalpara que las personas conozcan su fototipoy sepan identificar las mejoresmedias protectoras frente a la radiaciónsolar.• Línea prioritaria de actuación para losniños.• Líneas de investigación para conocerla evolución de IUV en España y su relacióncon los efectos más perjudicialespara la salud.346

PROPUESTAS Y LÍNEAS ESTRATÉGICAS DE INTERVENCIÓNANTE LOS FACTORES DE RIESGO Y EFECTOS POTENCIALES• Evaluar las acciones con los indicadoresespecíficos definidos por el Environmentand Health InformationSystem (ENHIS).347

3.6.3. CONCLUSIONES GENERALES DEL PROGRAMACAMBIO CLIMÁTICO Y SALUD EN ESPAÑA1 El impacto del cambio climático en lasalud humana es complejo y contieneelementos de incertidumbre en algunosaspectos. En este Programa noshemos centrado en los efectos deeste impacto que la comunidad científicaconsidera más importantes paranuestro país.2 Consideramos que, para un abordajeadecuado de los problemas de salud,hemos de referirnos al cambio globalcomo conjunto de situaciones en lasque el cambio climático es el elementocentral, pero no el único (migraciones,envejecimiento de lapoblación, costes de los servicios sanitarios…).3 En España, las actuaciones de adaptaciónal impacto del cambio climáticosobre la salud humana (Plan Nacionalde Adaptación al Cambio Climático),requieren la implicación directa delSistema Nacional de Salud.4 Las actuaciones sanitarias, para serefectivas, deben abarcar el conjuntode necesidades: investigación, sistemasde información, redes de vigilancia,sistema de indicadores,programas de intervención y comunicacióndel riesgo; la evaluación detodas ellas es un elemento indispensable.5 De forma general, es imprescindiblefortalecer la investigación sobre losfactores de riesgo presentes en losescenarios de cambio climático en elterritorio español, sobre todo, con caráctermultidisciplinar (investigaciónambiental, incluyendo la meteorológica,combinada con la epidemiológica),cuyos resultados sean capacesde aportar redes de vigilancia integralesy específicas, con sus respectivosindicadores de riesgo para la salud.6 La investigación sobre los problemasderivados del cambio climático en España,en concreto, sobre la vigilanciasanitaria de las aguas y la seguridadalimentaria, como elementos centralesde la salud de los ciudadanos, requiereun esfuerzo proporcional a susdebilidades actuales.7 El programa sanitario más importantede adaptación al cambio climático, ycasi el único, está destinado a las olasde calor. Supone un buen antecedenteen la coordinación entre el Ministeriode Sanidad, Política Social eIgualdad y el Ministerio de Medio Ambientey Medio Rural y Marino (AgenciaEstatal de Meteorología), que debepotenciarse y ampliarse.8 Es necesario mejorar la eficacia de lacomunicación a la ciudadanía, en especial,a la población de mayor riesgo,así como a la red asistencial. La elaboraciónde protocolos específicos decomunicación ante los riesgos concretospara la salud debe ser tarea principalde todos los implicados.9 El Observatorio de Salud y Cambio Climático,de los Ministerios de Sanidad,Política Social e Igualdad y de MedioAmbiente y Medio Rural y Marino,precisa ser una realidad cuanto antes,siendo la ejecución de sus propuestasante el Sistema Nacional de Salud lamejor medida de su efectividad.10 Un área específica del impacto sanitariodel cambio climático es la saludlaboral. Más allá de los trabajos expuestosa temperaturas extremas,desde sus ámbitos propios de actuacióndebieran fortalecerse las intervencionescon una visión integral delas condiciones de vida y trabajo,identificando a los colectivos de trabajadoresde mayor riesgo para ela-348

PROPUESTAS Y CONCLUSIONESCONCLUSIONES GENERALESborar las consiguientes medidas preventivas.11 Aunque los trabajos de este Programaestán destinados, de formapreferente, a la adaptación a losefectos del cambio climático en lasalud, no debe olvidarse la importanciadel sector sanitario como elementoproductivo causante, deforma directa o indirecta, de contaminacióny, por tanto, de emisión degases de efecto invernadero. Las actuacionesde mitigación del propiosector sanitario tienen, además, laventaja de aportar a los ciudadanosuna mejora en su salud y sensibilizarsobre las prácticas saludables, objetivosbásicos del sector.349

4Epílogo

4 EPÍLOGO: CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUD1.- ANTECEDENTESHoy en día ya no se cuestiona que elcambio climático es un hecho y unaamenaza real, ni tampoco que laactividad humana ha tenido unainfluencia directa en el calentamientode la Tierra. La explotación de losecosistemas ha provocado grandesganancias y un vertiginoso desarrolloeconómico desde la revoluciónindustrial, sin embargo, estecrecimiento también ha idoacompañado de una degradación demuchos servicios de los ecosistemas.En la actualidad sabemos que estadegradación no puede continuar siqueremos asegurar las necesidades delas generaciones futuras. Si queremosasegurar el sustento y el bienestar deestas generaciones, se tienen queintroducir cambios en las políticas,instituciones y prácticas de consumo yproducción actuales.Es evidente que la intervenciónhumana ha provocado un cambio y unadegradación de los servicios delecosistema, los cuales son un pilar dela vida y el bienestar humanos, alproporcionar servicios tales como laprovisión de fuentes de combustible,agua y alimentos suficientes y laregulación de los vectores deenfermedades, plagas y agentespatógenos. La intervención humanaestá alterando la capacidad de losecosistemas para proporcionar susbienes y servicios, y esto puederepercutir en la salud de la población endistinto grado, según sea sudependencia de dichos bienes yservicios y también de otrosdeterminantes de la vulnerabilidad,tales como la pobreza, la disponibilidadde atención sanitaria y la exposición alriesgo.El clima es una parte integral delfuncionamiento de los ecosistemasterrestres y marinos e influye directa eindirectamente en la salud humana. Elcambio climático influye en losrequisitos básicos de la salud, a saber,un aire limpio, agua potable, alimentossuficientes, entornos salubres y unavivienda segura 1 .El Grupo Intergubernamental deExpertos sobre el Cambio Climático(IPCC) fue creado por la OrganizaciónMeteorológica Mundial (OMM) y elPrograma de las Naciones Unidas parael Medio Ambiente (PNUMA) en 1988para analizar la información científica,técnica y socioeconómica relevantepara entender los elementos científicosdel riesgo que supone el cambioclimático provocado por las actividadeshumanas, sus posibles repercusiones ylas posibilidades de adaptación yatenuación del mismo. Una de lasprincipales funciones del IPCC esrealizar una evaluación periódica de losconocimientos existentes sobre elcambio climático y elaborar InformesEspeciales y Documentos Técnicossobre temas concretos. Hay querecalcar que este grupo de trabajoincluye capítulos relativos a losimpactos del cambio climático en lasalud tanto en su Tercer como en suCuarto Informe de Evaluación,elaborados en 2001 y 2007,respectivamente.Tal y como expone el Cuarto Informede Evaluación del GrupoIntergubernamental de Expertos sobreel Cambio Climático (IPCC) el cambio1. WHO. Protecting Health from Climate Change: connecting science, policy and people. World Health Organization, 2009.352

EPÍLOGOclimático implicará a corto y largo plazoimpactos en la salud. Estos impactosincluyen la malnutrición, el aumento dela mortalidad y la morbilidad a causa defenómenos meteorológicos extremos,el aumento de enfermedadesdiarreicas, enfermedadescardiorrespiratorias y la alteraciónespacial de algunas enfermedadesinfecciosas. Aunque el cambioclimático reportará algunos efectosbeneficiosos para la salud endeterminados contextos, sin embargo,a nivel global, el impacto será negativopara la salud de la población 2 .Si analizamos tan solo el impacto queel cambio climático implicará en ladisponibilidad y calidad de agua, esevidente que un cambio en el climatendrá un impacto en la prevalencia dedeterminadas enfermedades altamentesensibles al mismo, tales como ladiarrea, que en el año 2004 ocasionó2.2 millones de muertes 3 . Casi un 90%de la carga total de diarrea es atribuiblea la falta de acceso a agua de calidad ya higiene 4 .Si bien el cambio climático afectará atodas las poblaciones, los riesgos parala salud variarán dependiendo del lugardonde viva la población y en muchoscasos serán mayormente sufridos porquienes menos han contribuido alcambio climático. La población depequeñas islas y otras zonas costeras,grandes ciudades, y zonas montañosasy polares son especialmentevulnerables en distintos modos 5 .2.- PLAN DE TRABAJO DE LA ORGA-NIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD ENCAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDLa Organización Mundial de la Saludreconoce el cambio climático como unaimportante amenaza para la salud queconlleva un cambio a la hora deproteger a las poblaciones másvulnerables. El cambio climático afectainevitablemente requisitos básicos dela salud, tales como el aire puro, elagua potable, entornos salubres,alimentos suficientes y una viviendasegura, con lo que a su vez afecta aalgunas de las más importantesenfermedades actuales y emergentes.La OMS estima que el cambioclimático está causando ya más de140.000 6 muertes adicionales al año, lamayoría en países en desarrollo.La OMS cuenta con un plan activo y delarga duración para proteger la salud delcambio climático, ya que empezó atrabajar en estos temas a finales de ladécada de los ochenta. Desdeentonces, el alcance y la escala deltrabajo realizado han ido cambiando a lolargo del tiempo, hasta que en el año2008, los 193 Estados Miembrosrepresentados en la Asamblea Mundial2. IPCC. Cambio climático 2007: Informe de síntesis. Contribución de los Grupos de trabajo I, II y III al Cuarto Informe de evaluación del GrupoIntergubernamental de Expertos sobre el Cambio Climático [Equipo de redacción principal: Pachauri RK y Reisinger A. (directores de la publicación)]. IPCC,Ginebra, Suiza, 2007. 104 págs. http://www.ipcc.ch/pdf/assessment-report/ar4/syr/ar4_syr_sp.pdf3. WHO. The Global Burden of Disease: 2004 update. Geneva, World Health Organization, 2008.(http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_report_2004update_full.pdf).4. Prüss-Üstün A et al. Safer water, better health: costs, benefits and sustainability of interventions to protect and promote health. Geneva, World HealthOrganization, 2008.5. WHO. Protecting Health from Climate Change: connecting science, policy and people. World Health Organization, Geneva, 2009.6. WHO. Global Health Risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. World Health Organization, Geneva, 2009.http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GlobalHealthRisks_report_full.pdf353

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDde la Salud, adoptaron una nuevaresolución en protección de la salud ylos sistemas de salud del cambioclimático. En esta resolución se solicitóun compromiso de mayor nivel porparte del sector sanitario. Comoconsecuencia de esta petición, la OMSexpandió sus actividades en el área delcambio climático y la salud, y lasorganizó bajo un plan de trabajo quefue aprobado por su Consejo Ejecutivoen 2009. Este plan de trabajo orientalas prioridades de la OMS para llevar acabo actividades en cuatro áreasfundamentales: sensibilización,alianzas, ciencia y datos probatorios yfortalecimiento de los sistemas desalud para hacer frente a las amenazasa la salud que el cambio climáticoimplica.El objetivo del plan de trabajo sobrecambio climático y salud es:• ayudar a los sistemas de salud detodos los países, en particular de losEstados de ingresos bajos y medios,y a los pequeños estados insulares, areforzar su capacidad para evaluar yhacer frente a la vulnerabilidad, losriesgos y los impactos en la saludocasionados por el cambio climático• definir estrategias y medidas paraproteger la salud humana, en particularla de los grupos mas vulnerables,y• compartir conocimientos y buenasprácticas.El plan de trabajo de la OMS en cambioclimático y salud recoge las siguientesacciones prioritarias:• Sensibilización: fomentar la toma deconciencia sobre la gran amenazaque supone el cambio climático parala salud.• Alianzas: coordinarse con organismosasociados del sistema de las NacionesUnidas, y procurar que la saludocupe el lugar que merece en laagenda del cambio climático.• Ciencia y datos probatorios: coordinarlas revisiones de la evidencia científicaexistente sobre la relación entreel cambio climático y la salud, y elaboraruna agenda de investigaciónmundial.• Fortalecimiento de los sistemas desalud: ayudar a los países a determinarlos puntos vulnerables de sus sistemassanitarios y crear capacidadespara reducir la vulnerabilidad de lossistemas de salud al cambio climático.Dentro de la respuesta general deNaciones Unidas al desafío global delcambio climático, la OMS da voz alsector de la salud y, a través de susoficinas de país, regionales y la sede, laOrganización proporciona datoscientíficos y apoya la creación yfortalecimiento de capacidades y laejecución de proyectos para fortalecerla respuesta del sistema de salud alcambio climático, y para procurar que lasalud sea debidamente considerada enlas decisiones adoptadas por otrossectores, tales como el de la energía yel de los transportes.Teniendo como punto de referenciaeste plan de trabajo, la OMS desarrollasu trabajo relacionado al cambioclimático tanto en el área de adaptacióncomo en el de mitigación.En adaptación, la OMS estáfirmemente comprometida con lospaíses de cara a fortalecer la capacidaddel sector sanitario para hacer frente alcambio climático así como a disminuirlos impactos adversos a la salud. Elenfoque de la OMS en adaptación354

EPÍLOGOintenta asegurar que los sistemas desalud están preparados para responderefectivamente a los riesgos climáticos.En este sentido, para promover laacción temprana en cambio climático ysalud, los países tendrán que contarcon capacidades humanas einstitucionales relativas a la saludpública, de modo que puedan 7 :a) recabar, analizar e interpretarinformación relativa a riesgosmedioambientales sensibles al climay sus pautas epidemiológicas de unaforma continua;b) ser capaces de tomar decisionesbasadas en la evidencia de cara aimplementar acciones preventivasque reduzcan la vulnerabilidad de lapoblación y mitiguen los riesgos desalud pública relativos al climaconforme a sus respectivascircunstancias epidemiológicas;c) predecir, estar preparado y respondera los impactos en la salud de loseventos climáticos extremos y elcambio medioambiental;d) hacer frente a los eventos climáticosextremos y a las crisis humanitarias;e) llevar a cabo investigación, de cara aentender mejor la vulnerabilidad dela población y las implicaciones parala salud del cambio climático a nivellocal; yf) coordinar y promover el desarrollosostenible y las políticasintersectoriales que promuevan lasalud considerando la adaptación enotros sectores.La implementación de todas estasacciones conferirá a los países elestatus de "resiliente climático" para lasalud, en el sentido de que estospaíses podrán manejar de una maneraefectiva los riesgos para la saludderivados del cambio y la variabilidadclimática, a la vez que contribuyen a laprovisión de atención primaria de salud.La prioridad estratégica de la OMS enadaptación es ayudar a los países endesarrollo a hacer frente a estosdesafíos e incluir las cuestiones deadaptación en las políticas y prácticasde salud, medioambientales y dedesarrollo, con vistas a disminuir losimpactos negativos del cambioclimático en la salud.Las acciones, a implementar por lossistemas de salud de cara a reducir losimpactos del cambio climático,conllevan intervenciones de saludpública dentro del sector sanitarioformal, tales como el control deenfermedades tropicalesdesentendidas, la provisión de atenciónprimaria de salud y acciones paramejorar los determinantes sociales ymedioambientales de la salud, que vandesde el acceso a agua limpia ysaneamiento al fortalecimiento delbienestar de las mujeres. Un temacomún es asegurar la equidad y darprioridad a los grupos en situación devulnerabilidad.Además de en adaptación, la OMStambién trabaja en temas relacionadoscon la mitigación del cambio climático,resaltando que la reducción delcalentamiento global puede ser buenapara la salud, el medio ambiente y laeconomía. La OMS analiza losimpactos esperados en la salud endeterminados sectores donde seaplican medidas de mitigación, talescomo vivienda, transporte, energía7. WHO. Protecting Health from Climate Change: connecting science, policy and people. World Health Organization, 2009, Geneva.355

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDdoméstica y salud. En estos sectores,la OMS promueve las políticas demitigación que conlleven cambios ennuestros hábitos de transporte,alimentación y consumo de energía,de tal manera que se reduzcan lasemisiones pero también se fomentenotros co-beneficios para la salud, talescomo el aumento de la actividad física,la reducción de la obesidad y laslesiones relacionadas con el transporte,la mejora de la calidad del aire, lareducción del asma y otrasenfermedades respiratorias, la mejorade la dieta y la reducción de ladiabetes, las enfermedades cardiacas yel cáncer.3.- MARCO NORMATIVO. INCLUSIÓNDE LA SALUD DENTRO DEL MARCONORMATIVO MEDIOAMBIENTAL Y DELCAMBIO CLIMÁTICOEl desarrollo del marco normativorelativo al cambio climático estáestrechamente ligado al progresivodesarrollo del Derecho InternacionalMedioambiental, en gran parte fundadoen la protección de la salud humana dediversas amenazas tales como lapolución y la degradaciónmedioambiental.La primera Conferencia Internacionalsobre el Medio Humano se celebró enEstocolmo en 1972, y centró laatención internacional en temasmedioambientales, especialmenterelacionados con la degradaciónambiental y la contaminacióntransfronteriza. La Declaración deEstocolmo sobre Medio AmbienteHumano incluye la salud dentro de suprincipio número 7, relativo a lacontaminación de los mares y tambiénreconoce la relación existente entre ladegradación medioambiental y lacontaminación con los efectos nocivospara la salud física, mental y social delhombre 8 .Tras la Conferencia de Estocolmo cabedestacar la celebración de laConferencia de las Naciones Unidassobre el Medio Ambiente y el Desarrollo(CNUMAD), también conocida como“Cumbre de la Tierra”, en Río deJaneiro en 1992. En la Cumbre de laTierra se reconoció internacionalmentela necesidad de integrar la proteccióndel medio ambiente en las cuestionessocio-económicas relativas al desarrolloy esta es la idea que subyace en ladefinición de “desarrollo sostenible”elaborada por la Comisión Mundial delMedio Ambiente y del Desarrollo(Comisión Brundtland) en 1987, queafirma que este tipo de desarrollo es elque “satisface las necesidades de lageneración actual sin comprometer lacapacidad de las generaciones futuraspara satisfacer sus propiasnecesidades” 9 . La Cumbre de la Tierraasentó el concepto de desarrollosostenible y afirmó que para lograrlo esnecesario avanzar en la integración yequilibrio entre las dimensiones8. Principio 7 de la Declaración de Estocolmo sobre Medio Ambiente Humano: Los Estados deberán tomar todas las medidas posibles para impedir lacontaminación de los mares por sustancias que puedan poner en peligro la salud del hombre, dañar los recursos vivos y la vida marina, menoscabar lasposibilidades de esparcimiento o entorpecer otras utilizaciones legítimas del mar.I. Proclama que: …A nuestro alrededor vemos multiplicarse las pruebas del daño causado por el hombre en muchas regiones de la Tierra: niveles peligrososde contaminación del agua, el aire, la tierra y los seres vivos; grandes trastornos del equilibrio ecológico de la biosfera; destrucción y agotamiento derecursos insustituibles y graves deficiencias, nocivas para la salud física, mental y social del hombre, en el medio por él creado, especialmente en aquel enque vive y trabaja. http://www.unep.org/Documents.Multilingual/Default.asp?documentid=979. Report of the World Commission on Environment and Development: "Our common future".http://daccess-dds-ny.un.org/doc/UNDOC/GEN/N87/184/67/IMG/N8718467.pdf?OpenElement356

EPÍLOGOsociales, medioambientales yeconómicas de las formas que tenemosde satisfacer nuestras necesidades.Los principales logros de la CNUMADfueron la Agenda 21, la Declaración deRío, la Convención Marco de NacionesUnidas sobre Cambio Climático(CMNUCC), el Convenio sobreDiversidad Biológica (CDB) y laDeclaración de Principios Forestales.Si analizamos el trato que los tresprimeros de estos logros dan a la saludpública, es de destacar que esta esparte integrante de ellos. La Agenda 21propone una serie de acciones de caraa conseguir un desarrollo sostenible enel siglo XXI y establece el nexo entre lacalidad del medio ambiente y elestándar de salud humana, mirando almedio ambiente no como una fuentede enfermedad sino como una fuentede salud y exponiendo las nociones deequidad, igualdad y justicia distributiva,elementos clave del régimen global delcambio climático 10 . En aras a informar alos responsables de políticas, laAgenda 21 incluye también la saludcomo un sector prioritario en el que hayque desarrollar la evidencia sobre losimpactos del cambio y la variabilidadclimática así como el agotamiento de lacapa de ozono y la contaminaciónatmosférica.En lo que respecta a la Declaración deRío, proclama en su principio número 1que "los seres humanos constituyen elcentro de las preocupacionesrelacionadas con el desarrollosostenible" y que estos "tienen derechoa una vida saludable y productiva enarmonía con la naturaleza" 11 . El principionúmero 14, por su parte, reconoce laproblemática transfronteriza ambientaly su relación con la salud 12 .Por último, la Convención Marco deNaciones Unidas sobre CambioClimático (CMNUCC), principal normainternacional reguladora del cambioclimático, hace referencia a la salud endos cuestiones fundamentales. Laprimera es la relativa a la definición deefectos adversos del cambio climático,donde incluye como fundamentales losocasionados a la salud y el bienestarhumanos 13 . La segunda cuestión hacereferencia a la inclusión de la saludcomo criterio a analizar en la evaluaciónde impacto de las políticas y programasde mitigación y adaptación, cuestiónque viene recogida en el articulo 4.1.f 14de la CMNUCC. Este artículo no esmuy claro en un su formulación, ya queen su primera parte parece hacerreferencia a la necesidad de las Partesde transversalizar las cuestiones decambio climático en todas las políticasy medidas sociales, económicas yambientales emprendidas por las10. William Onzivu. Health in International and domestic climate change law: Towards reinforcing the legal regime to promote and protect health in thecontext of climate change. 201011. Declaración de Río sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo: http://www.un.org/esa/dsd/agenda21_spanish/res_riodecl.shtml12. Declaración de Río sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo: http://www.un.org/esa/dsd/agenda21_spanish/res_riodecl.shtml13. Artículo 1.1 de la CMNUCC: 1. Por "efectos adversos del cambio climático" se entiende los cambios en el medio ambiente físico o en la biota resultantesdel cambio climático que tienen efectos nocivos significativos en la composición, la capacidad de recuperación o la productividad de los ecosistemasnaturales o sujetos a ordenación, o en el funcionamiento de los sistemas socioeconómicos, o en la salud y el bienestar humanos.14. Artículo 4.1.f de la Convención Marco de las Naciones Unidas sobre Cambio Climático: 1. Todas las Partes, teniendo en cuenta sus responsabilidadescomunes pero diferenciadas y el carácter específico de sus prioridades nacionales y regionales de desarrollo, de sus objetivos y de sus circunstancias,deberán: ….f) Tener en cuenta, en la medida de lo posible, las consideraciones relativas al cambio climático en sus políticas y medidas sociales, económicasy ambientales pertinentes y emplear métodos apropiados, por ejemplo evaluaciones del impacto, formulados y determinados a nivel nacional, con miras areducir al mínimo los efectos adversos en la economía, la salud pública y la calidad del medio ambiente, de los proyectos o medidas emprendidos por lasPartes para mitigar el cambio climático o adaptarse a él.357

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDPartes, de cara a minimizar los efectosadversos del mismo (incluyendoaquellos en la salud), mientras que enla segunda parte recomienda lautilización de herramientas tales comola evaluación de impacto, esta vezúnicamente en las políticas y medidasde adaptación y mitigaciónemprendidas por las Partes. Al tenor deesta prescripción, las Partes deberían,al menos, siempre analizar losimpactos en la salud que sus políticas ymedidas de adaptación y mitigaciónimplicarían una vez diseñadas eimplementadas y, presumiblemente,deberían priorizar aquellas que setradujeran en mayores efectospositivos para la salud humana.A pesar del reconocimiento normativode la importancia de la protección ypromoción de la salud en lascuestiones medioambientales engeneral y de las relacionadas al cambioclimático en particular, la respuestainternacional para proteger la salud delcambio climático continua siendo débil.Dentro del proceso de adaptaciónapoyado por la CMNUCC, la OMS llevóa cabo un análisis de lasconsideraciones de salud en los PlanesNacionales de Acción para laAdaptación (NAPAs) 15 , y comprobó que,de los 41 NAPAs analizados, 39 incluíansalud (95%) como uno de los sectoresimpactados por el cambio climático. Sinembargo, tan solo el 23% de los Planeseran integrales en su análisis de lavulnerabilidad de la salud de lapoblación y del sistema de salud. Deltotal de proyectos priorizados (459), tansolo 50 (11%) se centraron en salud, loque traducido en costes supuso un 3%del coste total de los proyectospriorizados destinado a financiarproyectos de salud. El análisis concluyóque, salvo algunas excepciones, lasintervenciones de salud públicaincluidas en la actualidad en los NAPAs,es poco probable que se traduzcan enlos procesos necesarios para reforzar lacapacidad de los sistemas de salud dehacer frente a los efectos adversos delcambio climático. Estas conclusionesreflejan la debilidad de las capacidadesnacionales así como del apoyointernacional para analizar y atajar losimpactos a la salud del cambioclimático 16 .En lo que respecta a España, el PlanNacional de Adaptación recoge la saludcomo un sector vulnerable al cambioclimático, y se incluyen las siguientesprimeras líneas de trabajo 17 :• Evaluación de los efectos sobre lasalud y cartografía de zonas vulnerablesbajo diversos escenarios climáticos.• Desarrollo de planes de actuación ensalud pública basados en sistemas dealerta temprana.• Programas de vigilancia y control deenfermedades de transmisión vectorial.• Programas de sensibilización y participaciónciudadana en relación con elcambio climático y la salud.15. World Health Organization. Lucien Manga, Magaran Bagayoko, Tim Meredith and Maria Neira. Overview of health considerations within NationalAdaptation Programmes of Action for climate change in least developed countries and small island states. 10 June 2010.http://www.who.int/phe/Health_in_NAPAs_final.pdf16. WHO. Overview of health considerations within National Adaptation Programmes of Action for climate change in least developed countries and smallisland states. Geneva, 10 June 2010. http://www.who.int/phe/Health_in_NAPAs_final.pdf17. Ministerio de Medio Ambiente y Medio Rural y Marino. Plan Nacional de Adaptación al Cambio Climático de España. http://www.marm.es/es/cambioclimatico/temas/impactos-vulnerabilidad-y-adaptacion/iniciativas-en-el-ambito-nacional/plan-nacional-de-adaptacion-al-cambio-climatico/358

EPÍLOGO4.- RECOMENDACIONES DE LA OMSA NIVEL GLOBAL 18 :4.1. Inclusión de la salud en elcentro de la agenda de cambioclimáticoPese a la inclusión de la salud en elmarco normativo del cambio climático,la agenda internacional está marcadapor discusiones que se centranprincipalmente en el impactoeconómico y medioambiental delcambio climático. Habría queconsiderar que el fin último de laCMNUCC es la protección de la salud yel bienestar de la población, y que porello, tal y como se incluye en el ártículo2 de la misma 19 , el objetivo de laConvención es lograr la estabilizaciónde las concentraciones de gases deefecto invernadero en la atmósfera aun nivel que impida interferenciasantropogénicas peligrosas en elsistema climático.Tal y como se explicó anteriormente, esimportante promover la realización deevaluaciones nacionales de losimpactos de cambio climático en lasalud. La evaluación de impacto a lasalud (EIS) es “una combinación deprocedimientos, métodos einstrumentos que permiten juzgar losposibles efectos de una política, unproyecto o un peligro en la salud deuna población y su distribución enesta” 20 . Las políticas climáticas han deconsiderar los efectos que estastendrán en la salud de la población, conlo que antes de aprobar políticas demitigación se ha de promover elanálisis de la disminución de la cargade morbilidad que dichas políticaspueden representar en caso de serdiseñadas e implementadas. Se han depriorizar aquellas políticas que másbeneficios colaterales conlleven para lasalud. Las evaluaciones de impacto enla salud (EIS) también han de llevarse acabo con anterioridad a la formulaciónde políticas de adaptación social alcambio climático. La realización de unaEIS responde a la exigencia incluida enel articulo 4.1.f. de la CMNUCCanalizado con anterioridad.4.2. Fortalecimiento de los sistemasde salud públicaUn enfoque preventivo en la saludpública incluye la protección frente alcambio climático, no como algoseparado o una necesidad en disputasino como algo intrínseco a dichoenfoque. La comunidad sanitaria tieneuna gran experiencia en proteger a lapoblación de amenazas sensibles alclima, a través de diferentes accionesde salud publica, tales como el controlde las enfermedades transmitidas porvectores, la provisión de agua limpia ysaneamiento y la reducción de ladependencia en fuentes de energía quecontaminan el medio ambiente y dañanla salud. Ampliar la cobertura de estas yotras medidas, salvará vidas ahora, a la18. WHO. Protecting Health from Climate Change: connecting science, policy and people. World Health Organization, 2009, Geneva.19. Artículo 2 de la CMNUCC: Objetivo. El objetivo último de la presente Convención y de todo instrumento jurídico conexo que adopte la Conferencia de lasPartes, es lograr, de conformidad con las disposiciones pertinentes de la Convención, la estabilización de las concentraciones de gases de efecto invernaderoen la atmósfera a un nivel que impida interferencias antropógenas peligrosas en el sistema climático. Ese nivel debería lograrse en un plazo suficiente parapermitir que los ecosistemas se adapten naturalmente al cambio climático, asegurar que la producción de alimentos no se vea amenazada y permitir que eldesarrollo económico prosiga de manera sostenible. http://unfccc.int/resource/docs/convkp/convsp.pdf20. WHO Health impact assessment as a lool for intersectoral health policy. WHO European Centre for Environment and Health/ European Centre for HealthPolicy, 1999.359

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDvez que contribuye al esfuerzo mundialde adaptación al cambio climático. Elfortalecimiento de los sistemas desalud pública es de por sí necesario,pero el cambio climático hace estanecesidad aún mas crítica ya que lossistemas de salud mas débiles seránlos que mayormente sufran los efectosadversos del mismo.Además de ampliar la cobertura demedidas de salud pública existentes,los países necesitan evaluar susprincipales vulnerabilidades al cambioclimático y priorizar las acciones deadaptación que implicarán una mayorprotección a la salud.Los desastres naturales y epidemiaspueden sobrecargar las capacidades delos sistemas de salud incluso en lasnaciones más desarrolladas. Aunque elnúmero de desastres y el número depersonas afectadas por ellos haaumentado en las ultimas décadas, elnúmero de víctimas mortales hadisminuido, debido principalmente aque las personas se han vuelto máscapaces de adaptarse al cambioclimático y protegerse a sí mismas.Para proteger más efectivamente a laspoblaciones, es necesario reforzar lossistemas de alerta temprana, invertir enla reducción de riesgo de desastres, yfortalecer las intervenciones de saluden caso de emergencia. Este tipo deintervenciones también puedecontribuir a que las comunidades serecuperen en caso de desastre.Del mismo modo, el fortalecimiento delos sistemas de vigilancia y control deenfermedades infecciosas puedeproteger la salud tanto a una escalalocal como mundial. La notificaciónrápida y precisa de enfermedades esun requisito indispensable paraplanificar el control de enfermedades yes necesario para facilitar el acceso aservicios de atención primaria, con loque se asegura un tratamiento másrápido a los pacientes y se evitan losriesgos de una potencial propagaciónde la enfermedad.También hay que tener en cuenta quehacer frente a los factores de riesgomedioambientales podría mejorarconsiderablemente la salud a la vez quecontribuiría al desarrollo sostenible y ala consecución de los Objetivos delMilenio.Por último hay que mencionar que, entodas las intervenciones de saludpública destinadas a proteger a laspoblaciones de los efectos adversos dela salud, hay que insistir en lapromoción de la equidad en el acceso alos servicios de salud pública.4.3. Elección de modelos saludableshacia un desarrollo bajoen carbonoMuchas políticas y eleccionesindividuales tienen el potencial dereducir las emisiones de gases deefecto invernadero, a la vez queproducen importantes co-beneficiospara la salud. Estos beneficios locales einmediatos pueden compensar en granmedida los costes económicos de lamitigación así como aportar unamotivación política y personal paraactuar ante el cambio climático.Los beneficios directos en la salud sonimportantes argumentos políticos ypúblicos en apoyo de la mitigación y lacomunidad sanitaria debe estarinvolucrada en el diseño de políticastendentes a reducir las emisiones, detal modo que dichos beneficios a lasalud sean tenidos en cuenta ymaximizados.360

EPÍLOGO4.4. Movilización de las fortalezasde la comunidad sanitariaHacer frente al cambio climáticorepresenta un desafío para losresponsables de políticas, tanto a nivelglobal como a nivel nacional. Lashabilidades, capacidades y valores delos y las profesionales de la saludpueden contribuir de una maneraesencial a dar una respuesta justa yefectiva al cambio climático. De cara amovilizar las fortalezas de la comunidadsanitaria, la OMS sugiere las siguientesdiez acciones prioritarias, a serimplementadas por los profesionalesde la salud, de tal forma que se protejala salud frente al cambio climático 21 :4.4.1.- Acciones a nivel mundial:1. Preconice un acuerdo pos-Kyotosólido y equitativo. Las tensionesque están sufriendo o se prevé quesufrirán los sistemas que sostienenla vida sobre la Tierra (alimentos,abrigo, agua y energía) exigen uncompromiso equitativo,científicamente fundamentado yglobalmente vinculante para reducirlas emisiones netas de gases deefecto invernadero y estabilizar elclima mundial.2. Promueva el reconocimiento de lanecesidad de un acuerdo "orientadoa la salud". La protección de la saludy el bienestar debe ser uno de lostres objetivos principales del nuevoacuerdo (junto con el desarrollo y elmedio ambiente); el fortalecimientode los sistemas de salud debeidentificarse como una de las áreasprioritarias de adaptación al cambioclimático; y hay que dar prioridad alas medidas de mitigación quereporten salud y otros beneficiossocioeconómicos.4.4.2.- Acción nacional y local3. Use sus conocimientos y autoridadpara defender la necesidad deadoptar medidas. Refuerce lasensibilización del público y de lasinstancias normativas sobre losefectos adversos e inequitativos enla salud, ya manifiestos o previstos,del cambio climático, así como sobrelos importantes beneficios sanitariosy la reducción de costosconsiguiente que pueden derivarsede unas políticas de control del climabien diseñadas. Colabore con otrospara planificar las estrategias deadaptación y mitigación.4. Evalúe la capacidad de afrontamientode su comunidad y del sistema desalud local. Calibre y evalúe lapreparación de su personal,instituciones y sistemas para hacerfrente a amenazas específicas delpaís. Mejore su capacidad deinvestigación para evaluar lasamenazas y la eficacia de lasintervenciones.5. Fortalezca la capacidad deadaptación de su sistema de salud.Muchos de los efectos previstos delcambio climático en la salud sepueden evitar o controlaremprendiendo intervencionessobradamente conocidas yensayadas en materia de saludpública y servicios de salud, comolas siguientes: educación de lapoblación, vigilancia deenfermedades, preparación paracasos de desastre, lucha contra losmosquitos, higiene e inspección de21. http://www.who.int/globalchange/publications/10_actions_final_es.pdf361

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUDlos alimentos, administración desuplementos nutricionales,vacunación, atención primaria yatención de salud mental, yformación. Si esas capacidades sonescasas, colabore con otros parafortalecerlas.6. Aliente a sus instituciones de salud apredicar con el ejemplo. Al ser muyvisibles y consumir gran cantidad deenergía, las instituciones sanitariaspueden servir de modelo reduciendosus propias emisiones de carbono,mejorando la salud y ahorrandodinero (véasewww.corporatecitizen.nhs.uk). Sieteámbitos de acción potenciales son lagestión de la energía, el transporte,las operaciones de adquisición (enparticular de alimentos y agua), laevacuación de desechos, losedificios y el paisaje, el empleo y losconocimientos prácticos, y laparticipación de las comunidades. Seha comprobado que unas buenasprácticas en esas áreas mejoran lasalud y el estado de ánimo delpersonal, crean poblaciones localesmás sanas, aceleran la recuperaciónde los pacientes y permiten realizareconomías (véasewww.globalclimate@hcwh.org).7. Abogue por los beneficios sanitariosde la reducción (mitigación) de lasemisiones de gases de efectoinvernadero. La reducción de lasemisiones de gases de efectoinvernadero puede ser beneficiosapara la salud. En los países donde losautomóviles constituyen el principalmedio de transporte, el fomento delos desplazamientos a pie y enbicicleta reducirá las emisiones decarbono, hará que aumente laactividad física (lo que reducirá loscasos de obesidad, cardiopatía ycáncer), provocará una disminuciónde los traumatismos y defuncionespor accidentes de tránsito, y reducirálos niveles de contaminación y ruido.En los países donde loscombustibles sólidos son el mediomás utilizado para calentar loshogares y cocinar, su sustitución porotros combustibles más limpios y laprovisión de estufas más eficientespropiciarán una disminución de lamorbimortalidad por contaminacióndel aire en locales cerrados.4.4.3.- Acción personal8. Mejore sus conocimientos sobre lasamenazas para la salud relacionadascon el clima. Se deben ofrecermódulos de formación general ycontinua a todos los profesionales dela salud (véase http://www.who.int/features/factfiles/climate_change/es/index.html).9. Calcule y reduzca su propia huella decarbono. En la vida diaria podemostomar muchas medidas para reducirnuestra propia contribución a lasemisiones de gases de efectoinvernadero. Para calcular su "huellade carbono", visitehttp://actonco2.direct.gov.uk.10. Promueva este tipo de medidasentre sus colegas. El sector de lasalud puede tomar la iniciativa paracrear un marco social y económicomundial que promueva la salud, lajusticia social y la supervivencia:para la generación actual y lasgeneraciones futuras, para ricos ypobres, a nivel local y a nivelmundial.5.- CONCLUSIONESLos impactos del cambio climático enla salud se están sintiendo ya y esnecesario actuar para combatirlos, por362

EPÍLOGOlo que los sistemas de salud tienen quejugar un papel clave tanto en mitigacióncomo en adaptación.En lo que a adaptación se refiere, lossistemas de salud han de estarpreparados, o ser resilientes climáticospara la salud, de cara a hacer frente yreducir los riesgos para la saludderivados tanto del cambio como de lavariabilidad climática. La OMSrecomienda un paquete mínimo deacciones que permitirán a los sistemasde salud de los países menosdesarrollados ser resilientesclimáticos 22 . Hay que fomentar laevaluación de vulnerabilidades yopciones de adaptación que permitanuna planificación efectiva en cuestionesde salud y cambio climático.Respecto a mitigación, la agendainternacional y nacional sobrecuestiones medioambientales y cambioclimático debe reflejar la protección desalud como elemento clave en eldesarrollo de las mismas y fomentar laspolíticas y programas que conlleven cobeneficiosen la salud.María Neira González yElena Villalobos Prats.Departamento de Salud Públicay Medio Ambiente.Organización Mundial de la Salud22. Geneva consultation on Essential Public Health Package to Enhance Climate Resilience in Least Developed Countries. 7-8 September 2010, Geneva,Switzerland.363

5Anexos

ANEXO I: LISTA DE ASISTENTES AL SEMINARIO PARAEXPERTOS DE SALUD Y MEDIO AMBIENTE SOBRE ELPROYECTO CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUD EN ESPAÑA:PRESENTE Y FUTURO. MADRID, 1 DE JUNIO DE 20111 Adela Montserrat Gutiérrez Bustillo,ponente Polen.2 Alfonso Gutiérrez Teira, jefe de ServicioTécnico, Oficina Española de CambioClimático, Ministerio de MedioAmbiente y Medio Rural y Marino.3 Ana Mª Ayuso Álvarez, Observatoriode la Sostenibilidad de España (OSE).4 Andreu Segura Benedicto, presidentede la Sociedad Española de Salud Públicay Administración Sanitaria (SES-PAS).5 Ángel Gómez Amorín, subdirectorxeral de Programas de Control de RiscosAmbientais para a Saúde, Xuntade Galicia.6 Antonio López Lafuente, profesor titular,Departamento de Edafología, UniversidadComplutense de Madrid.7 Begoña María-Tomé Gil, coordinadoradel Área de Energía y Cambio Climático,ISTAS.8 Belén Ramos Alcalde, Organizaciónde Consumidores de España (OCU).9 Daniel Fernández Font, DepartamentoTécnico, Consejo General de ColegiosOficiales de Farmacéuticos.10 Elena Boldo Pascua, Centro Nacionalde Epidemiología, Instituto de SaludCarlos III.11 Emiliano Aránguez Ruiz, Equipo deDirección del Proyecto.12 Enrique Estrada Vélez, responsabledel Área de Seguridad Alimentaria ySanidad Ambiental de la Provinciade Valladolid, Junta de Castilla yLeón.13 Francisco Vargas Marcos, DirecciónGeneral de Salud Pública y SanidadExterior, Ministerio de Sanidad, PolíticaSocial e Igualdad.14 Gema Blasco Novalbos, Departamentode Salud Ambiental, Ayuntamientode Madrid.15 Jaime Martínez Urtaza, ponente Alimentos.16 Jaime Roset Álvarez, ponenteAguas.17 Javier Aldaz Berruelo, jefe del Serviciode Seguridad Alimentaria y SanidadAmbiental, Instituto de SaludPública de Navarra.18 Javier Segura del Pozo, jefe de Serviciode Prevención, Promoción de laSalud y Salud Ambiental, Ayuntamientode Madrid.19 José Jesús Guillén Pérez, jefe deServicio de Salud Pública, Área deSalud de Cartagena. Región de Murcia.20 José Mª Cámara Vicario, jefe de laUnidad Técnica de Vectores, Ayuntamientode Madrid.21 José Mª Ordóñez Iriarte, ponenteRadiaciones ultravioletas y Equipode Dirección del Proyecto.22 José Mª Roel Valdés, Área de SaludLaboral, ISTAS.23 José Vte. Martí Boscà, director delProyecto y moderador.366

POBLACIÓN DE ESPECIAL RIESGO FRENTE AL CAMBIO CLIMÁTICOLISTA DE ASISTENTES AL SEMINARIO24 Juan Atenza Fernández, director delInstituto de Ciencias de la Salud deCastilla-La Mancha.25 Juan Javier Miró Pérez, ponenteEventos meteorológicos extremos.26 Julio Díaz Jiménez, ponente Olas decalor y frío.27 Manuel Garí Ramos, director delÁrea de Medio Ambiente, ISTAS ycodirector del estudio.28 Margarita Palau Miguel, jefa delÁrea de Calidad de las Aguas, Ministeriode Sanidad, Política Social eIgualdad.37 Ricardo Jiménez Peydró, ponenteVectores trasmisores de enfermedades.38 Santiago Moreno Alcalde, SubdirecciónGeneral de Higiene y SeguridadAlimentaria, Comunidad de Madrid.39 Sara Pérez Díaz, Área de Energía yCambio Climático, ISTAS.40 Stella Moreno Grau, catedrática delDepartamento de Ingeniería Químicay Ambiental, Universidad Politécnicade Cartagena.41 Sagrario Herrero López, co-coordinadoraestatal de Ecologistas en Acción.29 María Barberá Riera, Equipo de Direccióndel Proyecto.30 Mª Isabel Abad Sanz, jefa de la Secciónde Sanidad Ambiental, Área VIII,Comunidad de Madrid.31 Mª José Carroquino Saltó, Institutode Investigación de EnfermedadesRaras, Instituto de Salud Carlos III.32 Mª Luisa Pita Toledo, jefa del Serviciode Sanidad Ambiental, ServicioCanario de Salud.33 Montserrat Gamarra Villaverde, CentroNacional de Epidemiología, Institutode Salud Carlos III.34 Pablo Cotarelo Álvarez, coordinadorde Cambio Climático, Ecologistas enAcción.35 Patricia Cervigón Morales, ServicioSanidad Ambiental, Comunidad deMadrid.36 Ricardo Iglesias García, jefe del Serviciode Estructura y Organización Internacional,Ayuntamiento Madrid.367

ANEXO II. LISTA DE EXPERTOS EN SALUDY MEDIO AMBIENTE ENCUESTADOS1 Agustín Llopis González, profesor titularde la Unidad de Salud Pública, Higieney Sanidad Ambiental,Universitat de València2 Ana Fresno Ruiz, subdirectora generaladjunta, Dirección General de Calidady Evaluación Ambiental,Ministerio de Medio Ambiente yMedio Rural y Marino3 Ana Salinas Avellaneda, Sanidad Ambiental,Subdirección de Salud Públicade Bizkaia, Gobierno Vasco4 Ana Rosa Moreno Sánchez, profesoradel Departamento de Salud Pública,Facultad de Medicina, Universidad NacionalAutónoma de México5 Carlos Corvalán, investigador, OPS,Washington DC6 Carmen Galán Soldevilla, catedráticadel Departamento de Botánica, Ecologíay Fisiología Vegetal, Universidadde Córdoba7 Covadonga Caballo Diéguez, jefa deÁrea de Seguridad Química y Biocidas,Ministerio de Sanidad, PolíticaSocial e Igualdad8 Eduardo de la Peña de Torres, científicotitular del Departamento de ContaminaciónAmbiental, Instituto deCiencias Agrarias – CSIC9 Eugenio Vilanova Gisbert, catedrático ydirector del Instituto de Bioingeniería,Universidad Miguel Hernández de Elche10 Fernando Escorza Muñoz, jefe delÁrea de Sanidad Ambiental, DirecciónGeneral de Salud Pública y Consumo,Gobierno de La Rioja11 Fernando Simón Soria, director dePrograma, Centro Nacional de Epidemiología,Instituto de Salud Carlos III12 Francisco Javier Falo Forniés, directorgeneral de Salud Pública, Gobiernode Aragón13 Francisco José Peña Castiñeira, responsabledel Programa Galego deMunicipios Saudables e Sostibles,2000-201214 Gilma C. Mantilla, Senior Staff Associate,International Research Institutefor Climate and Society (IRI),Columbia University15 Guadalupe Martínez Juárez, jefa dela Sección de Sanidad Ambiental,Instituto de Ciencias de la Salud deCastilla La Mancha16 Hugo Spinelli, director del Institutode Salud Colectiva, Universidad deLanús, Argentina17 Irene Corbella Cordomí, jefa del Àreade Salut Ambiental, Agència de Proteccióde la Salut, Generalitat de Catalunya18 Isabel Marín Rodríguez, jefa del Serviciode Salud Pública, Delegación dela Consejería de Salud en Granada,Junta de Andalucía19 Jordi Sunyer Deu, director adjuntodel Centre de Recerca en EpidemiologiaAmbiental (CREAL), Barcelona20 Jordina Belmonte Soler, profesora titularde la Unitat de Botànica, UniversitatAutònoma de Barcelona21 José Sanz Navarro, Servicio de SanidadAmbiental, Región de Murcia22 José Vela Ríos, jefe del Servicio deSalud Ambiental, Junta de Andalucía368

ANEXO II. ENCUESTA A EXPERTOSLISTA DE EXPERTOS23 José Ignacio Elorrieta Pérez deDiego, director general de MedioAmbiente y Sostenibilidad, CementosPortland Valderrivas. Madrid24 José Vicente Miró Bayarri, jefe delServicio de Protección del AmbienteAtmosférico, Direcció General per alCanvi Climàtic , Generalitat Valenciana25 Juan Manuel Cabasés Hita, catedráticode Economía Aplicada. UniversidadPública de Navarra.26 Luis Francisco Sánchez Otero, coordinadordel Sistema de Vigilancia enSalud Ambiental en la Región Amazónica,Organización del Tratado deCooperación de la Amazonía. BrasiliaDF27 Luiz Augusto Cassanha Galvão, gerentedel Área de Desarrollo Sostenibley Salud Ambiental – SDE –OPS/WHO. Washington, DC28 Macrina María Martín Delgado, Serviciode Sanidad Ambiental, DirecciónGeneral de Salud Pública, ServicioCanario de Salud29 Manuel Escolano Puig, director generalde Investigación y Salud Pública,Generalitat Valenciana30 María Ángeles Lumbreras Fernándezde Nograro, jefa de la Sección de SanidadAmbiental, Dirección Generalde Salud Pública, Gobierno de Cantabria31 María Elisa Gómez Campoy, jefa delServicio de Sanidad Ambiental, Regiónde Murcia32 María Eugenia Molinero de Miguel,Salud Pública, Comarca MI-E (Zalla)Bizkaia33 María Manuela Morales Suárez-Varela,catedrática de Medicina Preventiva ySalud Pública, Universitat de València34 María Teresa Martín Zuriaga, jefa dela Sección de Sanidad Ambiental,Subdirección Provincial de Sanidadde Teruel, Gobierno de Aragón35 Mercedes Estébanez Carrillo, directorade Salud Pública, Gobierno Vasco36 Mercedes Gumá Torá, jefa de la Secciónde Sanidad Ambiental, DireccióGeneral de Salut Pública i Consum,Govern de les Illes Balears37 Óscar Tarragó, investigador, Divisiónde Toxicología y Medicina Ambiental,CDC/ATSDR, EE.UU.38 Paz Valiente Calvo, subdirectora generalde Impactos y Adaptación, OficinaEspañola de Cambio Climático,Ministerio de Medio Ambiente yMedio Rural y Marino39 Piedad Martín Olmedo, profesora dela Escuela Andaluza de Salud Pública,Junta de Andalucía40 Raquel Maria Rodrigues dos Santos,profesora de Saúde Ambiental, EscolaSuperior de Saúde de Beja. Vicepresidentade la SociedadePortuguesa de Saúde Ambiental41 Rocío Azcúe Rodríguez, DirecciónGeneral de Ordenación e Inspección,Comunidad de Madrid42 Rosalía Fernández Patier, jefa delÁrea de Contaminación Atmosférica,Centro Nacional de Sanidad Ambiental,Instituto de Salud Carlos III43 Salua Osorio Mrad, coordinadoraINAP-salud, Instituto Nacional deSalud, Colombia369

CAMBIO GLOBAL ESPAÑA 2020/50CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUD44 Soledad Márquez Calderón, SecretaríaGeneral de Salud Pública y Participación,Junta de Andalucía45 Xavier Rodó i López, director del InstitutCatalà de Ciències del Clima(IC3).370