TRATAMIENTO DEL CAYADO DE LA VENA SAFENA INTERNA

Ecodoppler Color ReflujoCayado VSI: 33V. Femoral: 16Común: 9Perforantes: 8Superficial: 6Profunda: 1V. Colaterales: 5El reflujo fue definido de acuerdo con Puggioniy Col. como flujo retrogrado cuando superabalos 0,5 seg.Así grado 1 (0,5 a 1 seg. ), grado 2 ( 1-2 seg. ),grado 3 ( 2-3 seg. ), grado 4 ( > 3 seg. ).En general el reflujo a nivel del cayado no superabael grado 3, en cambio a nivel de la V. femoraleran grado 3 y 4 y el de las V. Perforanteseran de grado 2.La incisión inguinal se practica de acuerdo alos resultados obtenidos en el Ecodoppler parala investigación del cayado de la VSI. Una vezseccionada la vena safena lo más próximo a sudesembocadura en la vena femoral maniobraque la realizamos con electro bisturí se continuainvestigando las ramas del cayado en todassus caras y pesar de encontrar ramas muy pequeñaslas mismas deben ligadas y seccionadas,nuestro próximo gesto quirúrgico es incidir lalamina de poupart para explorar la vena femoralcomún ya que habitualmente desemboca ella larama pudenda externa profunda y también pequeñasramas venosas muchas veces delgadasque también deben ser ligadas y seccionadas.Una vez que se ha completado este gesto quirúrgico,realizamos el tiempo que nosotrosconsideramos fundamental. Luego de realizarla ligadura del muñón con vicryl 4/0, conelectro bisturí coagulamos el endotelio visible,finalizado ese paso realizamos con prolene 5/0la imbricación de los bordes del muñón residualen dos planos invertidos en surjet ida y vuelta,de esta manera no queda superficie endotelialvisible. Continuamos acto quirúrgico con laSafenectomía de preferencia Supra patelar, laavulsión de venas colaterales varicosas y deAño 1 / Nº 3 / Septiembre - Diciembre 2006 / Páginas 101 a 156existir venas perforantes insuficientes se realizala interrupción de las mismas venas perforantes.Por último proseguimos con otro tiempo paranosotros muy importante como es una exhaustivahemostasis de todos los planos a nivel dela incisión inguinal para no dejar coleccionessanguinolentas o líquidas. A este gesto lo denominamos“tiempo seco”, finalizado el mismosuturamos todos los planos anatómicos parano dejar espacios muertos con vicryl 4/0. Engeneral no tuvimos complicaciones salvo unacolección líquida que fue evacuada por punciónEcográfica.RESULTADOSDurante 5 años (2000-2005) fueron evaluadossolamente 16 pacientes ya que el resto noconcurrió a los controles establecidos en elprotocolo. De ellos 13 eran mujeres y 3 varonesTodos fueron evaluados con Ecodoppler, en 10miembros inferiores se observo reflujo femoralde mas de 0,5 seg. Grado 2 7 MI, grado 3 3 MIno observando recurrencias de venas varicosasa nivel de la región inguinal o en el MI.DISCUSIONConsideramos que es en el acto quirúrgicoinicial, el momento adecuado para evitar lasRVV. Es allí donde se deben tomar las medidasquirúrgicas adecuadas como ser la ligadura deun muñón de long. de 2 cm., (“Ni muy largo nimuy corto”) ya que se observa en la literaturaque algunos autores hablan de realizarla al rasde la vena femoral gesto que consideramos innecesarioy a veces peligrosa, otras veces por talvez inexperiencia del cirujano queda un muñónsumamente largo, pero donde creemos que sedebe prestar atención, es dejar superficie endotelialen contacto con los tejidos vecinos.Una cuidadosa hemostasia y un cierre de lostodos los planos anatómicos, evitaría en dicharegión inguinal la posibilidad de las RVV.Hay un trabajo de Fring muy interesante referenteal material de sutura del muñón lo dividióen cuatro grupos 1) Vicryl para la ligadura,2) vicrylpara la ligadura y prolene para el cierre delmuñón así evitaría estar en contacto con los tejidosvecinos, 3) Ethibond para la ligadura y 4)113

ethibond para la ligadura y prolene para la suturas,considerando esta última como la mejorpara evitar la Neovascularización. Pero siempreexistirá una especie de espada de Damocles queserá para nosotros el reflujo de la VF del cualestamos convencidos que ha pesar de trabajos alrespecto que refieren que el mismo desaparece,el mismo en un alto porcentaje de pacientes nose corrige y será siempre causa de hipertensiónvenosa retrograda y por lo tanto podría crearuna sobrecarga venosa que tarde o tempranopodría ser causa de RVV.Ahora bien con respecto a la introducción delas barreras mecánicas tanto homologas comoheterologas para evitar las RVV, es Sephardquien primero introduce el concepto de barrerapara prevenir dicha RVV utilizando un flap conla fascia pectinea, sobre el muñón safenofemoral.También Gibbs lo utilizó pero demostró enun estudio randomizado de 16 pacientes, queno se evita la RVV.Shadeck utilizo clip de titanio para el cierre delmuñón de la VSI Glass en 1998 fue el primeroque utilizó material Heterologo, utilizó unamalla de mersylene que la ubicaba sobre elmuñón SF. Dicho autor utilizó a posteriori unamalla de Dacron con un índice de recidivas del1%. Earnshaw utilizo un parche de PTFE, peroen una serie de 70 miembros operados, seguidoscon estudios.Duplex demostró a los 19 meses la presencia de10 imágenes de Neovascularizacion por debajode la malla, y aclara en su trabajo que si bien esuna barrera potencial, no impediría el fracasopor debajo del parche.Creton en 1996 presentó un trabajo dondetambién utiliza parche de PTFE con buenosresultados iniciales de tolerancia, De Maeseneerutilizó un parche de siliconas de 2 por 3suturando el mismo sobre el muñón residual ycubriendo la cara anterior de la VF.Dicho autor presentó un trabajo comparativoseguidos con Ecodoppler donde utilizó dosgrupos de pacientes en un realizó la ligadura delmuñón y parche en 152 miembros inferiores ycon la ligadura del muñón como único gestoquirúrgico en 267 MI observando que a losdos meses los resultados eran iguales 2% deRRV por Neovascularización, pero que a los12 meses en el grupo de ligadura fue del 15%de RRV por NV contra 6 % de RRV por NVcuando utilizó ligadura y malla y concluye diciendoque dicha barrera reduce significativamentela incidencia de Neovascularización.Nosotros como Lefevre pensamos que lo fundamentales evitar el contacto del endotelio conlos tejidos vecinos, nosotros agregamos queseria conveniente que el electro coagular losbordes con electro bisturí así como las paredesdel endotelio residual. En el momento actualestamos utilizando un pequeño parche delgadode VSI sobre el muñón residual cuando existereflujo venosos profundo de mas de 1 seg., conla táctica empleada por nosotros y de acuerdo alos resultados obtenidos hasta ahora se evitaríael uso de cualquier material Heterologo.Pero también queremos poner a consideraciónuna teoría que frente a la presencia de hipertensiónvenosa proximal, y un muñón residuallargo podría existir una inversión en el flujo delos vasa vasorum creándose, así que pequeñosvasos en contacto con los tejidos vecinos puentesvenosos que con el tiempo y con un mediopropicio daría lugar al crecimiento de venas inmaduraspero también recalcamos que es muyimportante no dejar hematomas residuales yaque evitaríamos así que durante la reparaciónde los tejidos por hipoxia inducir a factorescrecimiento enzimáticos tales como al factorde crecimiento angiogenetico y a la cistoquinaTMF etc. pudieran crear puentes de invasión deleucocitos y células endoteliales.y de esta maneradar lugar a la Neovascularización.No debemos olvidar que el estudio exhaustivodel cayado de la VSI y el nivel de desembocaduraen la VF evitaría incisiones incorrectas, a suvez recordar que existen innumerables malformacionesen la desembocadura de las ramas enel cayado de la VSI y su desconocimiento podríallevar a la formación de VVR en el futuro.Por ultimo llamamos la atención a las técnicasen las cuales solamente se realiza la Crosectomiade la VSI, como único gesto quirúrgicopodría ser una de las principales causas deNeovascularizacion; ya en el pasado Hommansy langenbeck hablaban que podría reproducirsela VSI.CONCLUSIONESA pesar del corto período de 5 años de seguimientode los pacientes podemos concluir quela táctica empleada por nosotros, exploración114 Flebología y Linfología / Lecturas Vasculares

exhaustiva del cayado de la VSI y la VF, lasección de la VSI con electrocoagulación delendotelio y la imbricación en dos planos delmuñón residual sin dejar superficie endotelialvisible, y realizar una completa hemostasis paracrear un campo seco, nos permitiría evitar RRVpor Neovascularización venosa.BIBLIOGRAFIA1) Redwood N and Lambert D Patterns of reflux in recurrent varicose veins assessed by duplexscannig.Br.J.Sur. 1994,81:1448-502) Thibault PK,Lewis WA recurrent varicose veins.Jdermat.SurOnc 1992;18:618-243) BradburyAStonbridge Recurrent varicose veins:assessment of junctionBr.J.Surg.199481:373-754) Glass G Neovascularization in recurrence of varicoses veins of the great saphenous in the groinphlebography angiolog 1988 Jul 30(7) 577-835) Braiwhite BD Selwyn D neovascuralization in the principal cause of recurrent varicose veins Eur-JVasc Endovasc Sur 1996 Nov.1996;12(4):442-56) ShephardNA NyamekyeI DaviesB Clinicopathological evident that neovascularization is a causeof recurrent varicose veins EurJ Vasc Endovsc Surg.1998 May;15(5):412-157) DEMaeseneer MG Duplex ultrasound assessment of neovascularization after saphenofemoral andsaphenopopliteal junction ligation Phlebology 1997;12:64-688) Stonebridge PAChalmers N Beggs I Recurrent varicose veins:a varicography analysis leading to anew practical classiphication Br.J Surg 1995;82:60-62. VianiMP PoggiV PintoSM Reexploration of theSaphenophemoral junction in the treatment of recurrent varicose veins In Surg 1996;81:382-849) May M Surgery of the veins of the leg and pelvis VolXXIII in the Series Major Problems in ClinicalSurgery Saunders Company 197910) LangebeckR Beitrage zur chirugischen pathologie der ven Arch Klini Chir.1891;1:8011) Bergan JJ New Rechnology and recurrent varicose veins Lancet 1996;12) Gillies TE Rucles CV Surgery for recurrent varicose veins Current Prac Surg 1996;8:22-2713) Halliday P”Repeat”high ligation AustN.Z.Surg39:354,197014) Luke JC The management of recurrent varicose veins Surgery 35:40,195415) Li AHC A technique for exploration of the saphenofemoral junction for recurrent varicose veinsBr.J.Surg 62:745 197516) Junod IM citado por May R Surgery of the veins of the legs and pelvis Geog Thieme Publ Stuttgart1979, pag 93.17) PerrinM Classification des recidives variqueuses aprés chirugie: un document de travail préliminaire,Phlebologie 51:423 199818) Pozzi J Varices Recidivadas UNR Editora 200119) Labropoulos N,Tassiopoulus A,Kang S,Mansour A,Litooy F,Baker W.Prevalence of deep venousreflux in patients with primary superficial vein incompetence Vasc Surg 2000;32:663-8.20) Sales CM,Bilof ML,Petrillo KA,Luka NL.Correction of lower extremity deep venous incompetenceby ablation of superficial venous reflux.Ann.Vasc Surg 1996 Mar;10 (2):186-89Año 1 / Nº 3 / Septiembre - Diciembre 2006 / Páginas 101 a 156115