PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE COLUMNA Y PELVIS La radiología ...

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE COLUMNA Y PELVISLa radiología simple SÍ que importaBarredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S.PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DECOLUMNA Y PELVISLa radiología simple SÍ que importaBarredo Parra J., Carreras Aja, M., Castrillo Maortua A., Arrieta Artieda I.,Labayen Azparren I., Simonetti Bochetti S.Hospital de Cruces, Barakaldo, Bizkaia.

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE COLUMNA Y PELVISLa radiología simple SÍ que importaBarredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S.OBJETIVOS1. Establecer una metodología delectura de la radiología simple en lapatología traumática aguda decolumna y pelvis.2. Familiarizar al residente deRadiodiagnóstico y a los radiólogosrecién formados en la lectura y loshallazgos en radiología simple de lapatología traumática aguda decolumna y pelvis.3. Exposición de varios casosaplicando los hallazgos radiológicosdescritos.REVISIÓN DEL TEMANuestra especialidad potencia laenseñanza de técnicas de imagencomo la TC y RM en detrimento dela radiología convencional, cuyaformación y aprendizaje cada vezes más escaso y deficiente.En muchas ocasiones el radiólogo esel especialista de referencia cuandootros como traumatólogos, médicosde urgencias y /o pediatras tienendudas. Por otro lado es frecuenteque esta patología sea un motivo deconsulta habitual durante lasguardias.Además en la patología traumáticaaguda de columna y pelvis laradiología simple es la primeratécnica de imagen a realizar eincluso muchas veces la única.COLUMNA CERVICAL PROYECCIONESBÁSICASVarían dependiendo del centrohospitalario. Se suele realizar unaevaluación inicial con dos, tres ocinco proyecciones.En nuestro hospital de rutina serealizan 2 proyecciones:‣ LATERAL debe incluirparte superior de D1‣ ANTEROPOSTERIORSi con estas proyecciones básicas nose demuestra la parte superior deD1 realizar proyeccionesadicionales: con mayor penetración,descender los hombros tirando delos brazos, proyección del nadadoru oblicuas (se adquieren sinmovilizar la cabeza del paciente). TRAUMATISMOSAproximadamente un 70% de lasalteraciones serán detectables en lasproyecciones lateralesLas lesiones más frecuentes seproducen en la columna cervicalinferior (C5-C7) y en la articulaciónC1-C2. LECTURA RADIOLÓGICASISTEMÁTICAPROYECCIÓNHALLAZGOSNORMALESLATERAL:RADIOLÓGICOS

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE COLUMNA Y PELVISLa radiología simple SÍ que importaBarredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S.1.- ALINEAMIENTO VERTEBRALsecundario a lesiones óseas y/oligamentosas.‣ LÍNEA 2 y 3: PRE Y POST-CUERPO VERTEBRALEstas líneas deben ser LISAS,CURVAS e ININTERRUMPIDASCualquier interrupción puede serindicativa de lesión severa.2.- CUERPOS VERTEBRALES /ESPACIOS INTERDISCALESFig. 1. Líneas cervicales: azul: línea 1; rojo:línea 2; verde: línea 3; naranja: línea 4.- Línea 1: partes blandasprevertebrales.- Línea 2: a lo largo del bordeanterior de los cuerpos vertebrales.- Línea 3: a lo largo del bordeposterior de los cuerposvertebrales.- Línea 4: línea espinolaminar (uniónposterior de la lámina con lasapófisis espinosas).‣ LÍNEA 1: PREVERTEBRALEspacio constituido por los tejidosblandos prevertebrales, entre elborde anterior de los cuerposvertebrales y la vertiente posteriorde la vía aérea.Debemos valorar la anchura y elcontorno del espacio prevertebral-C1-C4, espacio RETROFARÍNGEOnormal: 4-5mm-C5-C7, espacio PRETRAQUEALnormal: 8-17mmSi aumenta o se ensancha de maneraanómala este espacio debemossospechar edema y/o hematoma Fig. 2. Proyección lateral.El cuadrado verde indica un cuerpovertebral de morfología normal. Las líneasrojas señalan las alturas anteriores yposteriores normales. Las líneas negrasseñalan los espacios interdiscales normales.‣ C3-C7: forma cuadrada orectangular, uniforme.Similares en tamaño ymorfología.‣ Las ALTURAS anterior yposterior deben serIDÉNTICAS.‣ Los espacios interdiscalesdeben mostrar una ALTURAUNIFORME tras traumagrave puede ampliarse.

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE COLUMNA Y PELVISLa radiología simple SÍ que importaBarredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S.Cambios degenerativos: eldesarrollo de osteofitos y los efectosde degeneración discal puedenalterar el borde anterior/la forma delos cuerpos vertebrales.el borde posterior del cuerpovertebral de C2.‣ Anillo de Harris: es un anilloradiopaco proyectado sobrela base de la odontoides ycuerpo de C2. Solo su parteinferior puede aparecerinterrumpida, cualquier otradisrupción descartarfractura de la base de laodontoides.Fig. 3. Cambios degenerativos en cuerposvertebrales C5-C7 con alteraciónmorfológica de los mismos (círculo negro).3.- C2 Y APÓFISIS ODONTOIDESLímites:‣ Línea 2: borde anterior de laapófisis‣ Línea 3: borde posterior de laapófisisValorar la distancia entre el bordeposterior del arco anterior de C1 y elborde anterior de la odontoides< 5mm en niños y < 3mm enadultosCualquier separación mayor indicarotura del ligamento transverso C1-C2.Los niños pueden presentar unescalón mayor por laxitudligamentosa (seudoluxación).La vertiente posterior de la apófisisdebe formar una línea continua conFig .4. Las flechas indican la distancianormal entre el arco anterior de C1 y elborde anterior de apófisis odontoides. Lalínea recta indica la línea 3, post-cuerpovertebral que debe ser continua y lisa a lolargo del borde posterior del cuerpovertebral.Fig. 5. Anillo de Harris normal.PROYECCIÓNANTEROPOSTERIOR:HALLAZGOS RADIOLÓGICOSNORMALES

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE COLUMNA Y PELVISLa radiología simple SÍ que importaBarredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S.1.- VALORACIÓN DE LASAPÓFISIS ESPINOSAS‣ Las apófisis espinosas sedisponen en LÍNEA RECTAEsto no se cumple con lasapófisis espinosas bífidas.Si no están alineadas descartar luxación unilateralde facetas articulares.‣ Si descubrimos unadesalineación reevaluarminuciosamentelaproyección lateral.‣ Las apófisis espinosas seproyectan sobre el cuerpovertebral de al menos unnivel más inferior.‣ La DISTANCIA entre lasapófisis espinosas debe seraproximadamente IGUAL.Ningún espacio debe ser un50% mayor que elinmediatamente superior oinferior.- Si el paciente tiene el cuelloen flexión, por un espasmomuscular, esto no es aplicableEnsanchamiento anómalopuede indicar luxacióncervical anterior.Fig. 7. Proyección anteroposterior decolumna cervical centrada y magnificada enC3-C6 para ver apófisis espinosas bífidas.La línea recta entre las apófisis espinosas nose cumple si estas son bífidas.CASOS PATOLÓGICOSTodos los casos corresponden apacientes politraumatizados.CASO Nº1Fig. 6. Proyección anteroposterior.Apófisis espinosas alineadas en línea recta.La distancia entre ellas esaproximadamente igual.

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE COLUMNA Y PELVISLa radiología simple SÍ que importaBarredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S.Fig. 8. Proyección lateral: Alteración delalineamiento vertebral: línea 1: aumento delespacio prevertebral (estrella), tanto delespacio retrofaríngeo como del pretraqueal.Línea 2 y 3: luxación occipitoatloidea (línearoja). Línea de fractura en apófisisodontoides con desplazamiento craneal dela misma (flecha blanca).Fig. 10 y 11. Proyección lateral y centradaen C5.Pérdida de la morfología cuadradadel cuerpo vertebral C5, con disminuciónde altura y aumento de espacio interdiscalC5-C6 (flecha azul). El resto de cuerposvertebrales tienen una morfología normal.CASO Nº3Fig. 9. Proyección lateral centrada ymagnificada en C1-C4. Disrupción delanillo de Harris. Pérdida de la alineaciónC2-C3.CASO Nº2Fig. 12 y 13. Línea 1, aumento del espacioprevertebral (estrella verde). Alteración delínea 3 y 4 con subluxación dearticulaciones interfacetarias C2 y C3 (flecharoja). Línea de fractura en arco posterior deC1 (flecha negra). Fractura de odontoidescon disrupción del anillo de Harris (círculonaranja).

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE COLUMNA Y PELVISLa radiología simple SÍ que importaBarredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S.CASO Nº4COLUMNA ANTERIORLigamento longitudinalanterior.Parte anterior del anillofibroso.Dos tercios anteriores delcuerpo vertebral.COLUMNA MEDIALigamento longitudinalposterior.Parte posterior del anillofibroso.Borde posterior del cuerpovertebral.COLUMNA POSTERIORArco óseo posteriorLigamentos posterioresHay inestabilidad si existe interrupciónde dos de cualesquiera de las trescolumnas.Fig. 16. Línea de fractura en arco posteriorde C1 (flecha roja). Alteración de alineaciónde cuerpos vertebrales de línea 2, 3 y 4.Línea de fractura entre cuerpo vertebral deC2 y elementos posteriores conanterolistesis C2-C3 (flecha azul). Pérdida dela morfología cuadrada de C5 con fracturaen ¨lágrima¨ anteroinferior (flecha verde).COLUMNATORACOLUMBAR Se definen en tres columnas:Fig. 17. Representación de columnastoracolumbares.Cuadrado azul: columna anterior, cuadradorojo: columna media, cuadrado verde:columna posterior.

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE COLUMNA Y PELVISLa radiología simple SÍ que importaBarredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S. LECTURA RADIOLÓGICASISTEMÁTICAPROYECCIÓNHALLAZGOSNORMALESLATERAL:RADIOLÓGICOSpleura está desplazada porosteofitos laterales.‣ El contorno de la columnaforma una CURVA LISA, sininterrupciones.‣ Los cuerpos vertebralestienen la MISMA ALTURAen vertiente anterior yposterior.‣ La vertiente posterior de cadacuerpo vertebral esCÓNCAVA.Fig.19. Línea paraespinal izquierda.Fig. 18. Proyección lateral de columnatorácica normal.PROYECCIÓNANTEROPOSTERIORCOLUMNA TORÁCICA:HALLAZGOS RADIOLÓGICOSNORMALESPROYECCIÓNANTEROPOSTERIOR DECOLUMNALUMBAR:HALLAZGOS RADIOLÓGICOSNORMALES‣ La distancia entre lospedículos debe sergradualmente MAYOR amedida que se desciendedesde L1 a L5.‣ Línea paraespinal izquierda:Es la línea formada por lainterfase entre los tejidosblandos paravertebrale y elpulmón adyacente, paralelaa la columna.No hay línea paraespinal derecha,SALVO cuando la

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE COLUMNA Y PELVISLa radiología simple SÍ que importaBarredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S.Fig. 20. Proyección anteroposterior decolumna lumbosacra normal. FRACTURASPueden no presentar clínicaneurológica pese a la gravedad de lalesión ya que aparece tardíamente.El 70-90% de las alteraciones sedetectan en la proyección LATERALTener en cuenta que si existe unafractura-acuñamiento puedenexistir fragmentos óseosintraraquídeos. PROYECCIÓNBUSCAR…LATERAL:‣ PÉRDIDA DE ALTURA /ACUÑAMIENTO de uncuerpo vertebral.‣ Pérdida de la concavidadnormal del borde posteriordel cuerpo vertebral desplazamiento importantede la columna media.‣ FRAGMENTO(S)AVULSIONADO(S) de lavertiente ANTERIOR de loscuerpos vertebrales.Fig.21. Proyección lateral. Seobjetiva una fractura-aplastamientode cuerpo vertebral D12 (flechaazul,) la cual presenta una pérdidade altura mayor del 50% conacuñamiento del cuerpo vertebral. PROYECCIÓNANTEROPOSTERIOR :BUSCAR…‣ Desplazamientooensanchamiento de la líneaparaespinal sugierehematoma y requieredescartar fractura de cuerpovertebral.‣ Aumento anormal de ladistancia interpedicular.‣ Fractura de apófisistransversas, pueden sersutiles.

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE COLUMNA Y PELVISLa radiología simple SÍ que importaBarredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S.Proporciona una indicaciónprecoz, cuando la clínica esmínima, de que existe unalesión potencialmente grave.‣ Lesión INESTABLE: si dosde las tres columnas seencuentran interrumpidas.‣ Lesión ESTABLE: fracturapor compresión mínima/moderada con una columnaposterior intacta.PELVISFig. 22. Proyección anteroposterior.Escoliosis. Aumento de la distanciainterpedicular D11-D12 y D12 –L1(círculo azul).ANATOMÍA DE LA PELVISÓSEACISCREIASEIAIASAACTRSPCCTPSFCP AO RIFig. 23. Proyección anteroposteriorcentrada en L4-sacro. Se identificauna sutil línea de fractura nodesplazada en apófisis transversaizquierda de L5 (flecha azul). VALORACIÓN DE LAESTABILIDAD‣ Aplicar el concepto de las trescolumnas en la radiologíasimple.RIPFig. 24. Reconstrucción volumen rendering(VR) de pelvis. CI: cresta ilíaca, EIAS:espina ilíaca anterosuperior, EIAI: espinailíaca anteroinferior, ACT: acetábulo, RSP:rama superior del pubis, RIP: rama inferiordel pubis, SCR: sacro, CC: cóccix, ASA:agujeros sacros anteriores, SF: sínfisispúbica, TP: tuberosidad púbica, CP: cuerpodel pubis, AO: agujero obturador y RI:rama del isquion.La pelvis incluye tres anillos óseos:- Anillo pélvico principal- Dos anillos menores formados porpubis e isquion.

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE COLUMNA Y PELVISLa radiología simple SÍ que importaBarredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S.abFig. 25. Reconstrucción VR de pelvis.Círculos azules indican anillos pélvicosmayores y círculos verdes indican anillospélvicos menores.LECTURASISTEMÁTICAPROYECCIÓNANTEROPOSTERIORRADIOLÓGICA‣ Se debe valorar:Anillo pélvico principalDos anillos menoresArticulaciones sacroilíacasSínfisis del pubisLíneas arcuatas de losagujeros sacrosRegión del acetábulo‣ EL ANILLO PÉLVICOPRINCIPAL y LOS DOSANILLOS MENORESValorar las CORTICALES(interna y externa). No debenexistir interrupciones nidecalajes.Fig. 26: a) Reconstrucción VR y b)proyección anteroposterior de pelvis. Loscírculos azules señalan el anillo pélvicomayor y los círculos verdes los anillospélvicos menores.ab‣ ARTICULACIÓNSACROILÍACASLa ANCHURA debe serSIMÉTRICA.Fig. 27. a) Reconstrucción VR y b)Proyección anteroposterior centrada enregión sacra.‣ SÍNFISIS DEL PÚBISLas superficies SUPERIORESdel cuerpo de cada hueso

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE COLUMNA Y PELVISLa radiología simple SÍ que importaBarredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S.pubiano deben estar alineadas.La anchura máxima no debe sersuperior a 5 mm.bbaFig. 28: a) Reconstrucción VR y b)Proyección anteroposteror centrada enregión púbica.‣ LÍNEAS ARCUATAS DELOS AGUJEROS SACROSSon los bordes superiores delos forámenes anterioressacros. Debemos compararlascon las del lado contralateral.Fig. 29. a) Reconstrucción VR y b)Proyección anteroposterior centrada enregión sacra. Líneas verdes señalan laslíneas arcuatas anteriores.‣ REGIÓN DEL ACETÁBULOEs una zona compleja.El acetábulo es unaconcavidad arqueada enforma de V invertida formadapor dos columnas óseas,anterior y posterior.abFig. 30. a) Reconstrucción VR y b)Proyección ateroposterior centrada enregión acetabular.aLínea iliopectínea oiliopúbica: es la línea queune la tuberosidad isquiática

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE COLUMNA Y PELVISLa radiología simple SÍ que importaBarredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S.con la tuberosidad púbica. Suinterrupción indica fracturade la columna anterior.Línea ilioisquiática: es lalínea continua desde latuberosidad isquiática hastala cortical interna del isquion.Su interrupción indicafractura de la columnaposterior.Línea del muro acetabularanterior: su interrupciónindica fractura de columna opared anterior.Línea del muro acetabularposterior: su interrupciónindica fractura de columna opared posterior. En laproyección anteroposteriorestá ligeramente lateral allabio anterior.Techo acetabular: suinterrupción indica fracturade la superficie articular.Lágrima acetabular: es laparte inferior de la fosaacetabular. Está formadafundamentalmente por elisquion y la rama superiordel pubis. Consta de dospartes, lateral: es la paredmás medial del acetábulo ymedial: situada en la parteanterior de la placacuadrilátera.Fig. 31. Línea roja: línea iliopectínea; azul:línea ilioisquiática; morada: muroacetabular anterior; verde: muro acetabularposterior.Fig. 32: la línea granate señala el techo acetabular. Eltriangulo naranja indica la lágrima acetabular. FRACTURAS‣ ANILLO ÓSEO PRINCIPALPuede NO haber LÍNEA DEFRACTURA.ENSANCHAMIENTO DESÍNFISIS DE PUBIS.DIÁSTASISDEARTICULACIONESSACROILÍACAS.Cuando se observa una línea defractura es frecuente que se asocie aotra fractura (interrupción) en otropunto.

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE COLUMNA Y PELVISLa radiología simple SÍ que importaBarredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S.Una segunda rotura puede ser: otra CASO Nº2fractura, rotura ligamentosa en lasínfisis del pubis o en lasarticulaciones sacroilíacas.ROTURA DOBLE (en dos puntos)del anillo pélvico principal LESIÓN INESTABLECASO Nº1aFig. 34. Radiografía simple de pelvis enproyección anteroposterior. Fractura de alasacra izquierda (flecha negra). Línea defractura en pala ilíaca izquierda (flechaverde). Diástasis de articulación sacroilíacaipsilateral (flecha naranja). Líneas de fracturano desplazadas en ambas ramasisquiopubianas. Líneas de fractura enambas ramas iliopubianas con fragmentosóseos (círculo rojo).‣ FRACTURASACETABULARESb‣ Difíciles de valorar.‣ Frecuentemente sonCONMINUTAS.‣ CUIDADO con losfragmentosóseosdesplazados si sonintraarticulares puedencondicionar cambiosdegenerativos prematuros.cFig. 33. a) Radiografía de pelvisanteroposterior , b) Magnificación en regiónde articulación sacroilíaca y c)Magnificación en región púbica. Diástasisde articulación sacroilíaca derecha (flechaazul). Diástasis de sínfisis púbica (flechadoble verde). No se identifican líneas defractura.

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE COLUMNA Y PELVISLa radiología simple SÍ que importaBarredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S.CASO Nº1CASO Nº2aabFig. 35. a) Proyección anteroposterior y b)Proyección anteroposterior magnificada.Fractura compleja de acetábulo derecho queatraviesa techo acetabular (punta de flechagranate). con disrupción de líneailioisquiática (flecha azul), y del muroanterior y posterior acetabulares (flechasverdes). Fractura conminuta de cejacotiloidea posteroinferior.bFig. 36. a) Proyección anteroposterior y b)Magnificada. Disrupción de líneasiliopectínea e ilioisquiática (flecha verde),muro anterior y posterior acetabulares(flecha azul). Asimismo se evidencian líneade fractura en techo acetabular (flechaamarilla).

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE COLUMNA Y PELVISLa radiología simple SÍ que importaBarredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S.CASO Nº3‣ FRACTURAS SACRASaSon fracturas difíciles dedetectar.Hay que evaluar LÍNEASCURVAScuidadosamente, estasdeben ser SUAVES, noanguladas.Siempre debemoscomparar con el ladoCONTRALATERAL.bFig. 38: Proyección centrada en regiónsacra. Interupción de línea arcuata anteriorizquierda (flecha azul) sugestiva de fracturade agujeros sacros con discreta diástasis dearticulación sacroilíaca ipsilateral (flecharoja).cFig. 37: a) Proyección AP, b) Magnificaciónizquierda y c) Magnificación derecha.Disrupción de línea iliopectínea en porcióndistal (flecha azul) que se continua confractura conminuta de ramas iliopubiana eisquiopubiana ipsilaterales (flecha roja).Fracturas desplazadas de ramasiliopubianas e isquiopubianas derechas(círculo amarillo).‣ FRACTURAS COCCÍGEASLos hallazgos radiológicos NOafectan al tratamiento.Las radiografías sonINNECESARIAS.CONCLUSIONESLa radiología simple en eldiagnóstico de la patologíatraumática aguda de columna ypelvis sigue siendo el método de

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE COLUMNA Y PELVISLa radiología simple SÍ que importaBarredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S.imagen inicial y a veces, el únicoque se realiza. Una lecturasistemática nos ayuda a efectuaruna valoración adecuada y a decidirla necesidad de exploracionescomplementarias.BIBLIOGRAFÍA- Raby N, Bergman L, Lacey G.Radiología de urgencias yemergencias. Manual desupervivencia. 2005.Elservier.- Helms. Radiología delesqueleto. 3º edición.Marban.- Emergency radiology: Therequisites. Soto J., Lacey B.Elservier.- Pinzón M et al. Valoración delas fracturas acetabulares portomografía computarizadacon detectores múltiples. RevColomb Radiol. 2008; 19 (3):2467-2471.- Novelline R. PocketRadiologist: ER-Trauma. Top100 diagnosis. Elservier.