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Solicitud para peticionar servicios educativos suplementarios (SES por sus siglas en inglés) Año escolar 2011-2012 Los servicios educativos suplementarios (SES) son servicios de asesoría gratuitos que son impartidos por compañías aprobadas por la Secretaría de educación pública del estado de California y que han sido contratadas por la Oficina de educación del condado de Contra Costa para ofrecer servicios bajo la Ley actual Titulo 1 ESEA. Los padres de familia tienen la oportunidad de solicitar estos servicios para sus hijos de manera gratuita siempre y cuando la escuela a la que asiste su hijo sea elegible. INSTRUCCIONES: Favor de llenar la solicitud de asesoría gratuita SES con toda la información necesaria. Fírmela y devuélvala en el sobre que hemos incluido para su conveniencia. Si prefiere puede entregarla personalmente al director de la escuela. La dirección y número de teléfono del director de la escuela están enlistados en la carta que acompaña este paquete. La escuela se comunicará con usted una vez que su elegibilidad sea verificada. No se permite que las compañías de asesoría acepten o entreguen esta solicitud. Llene una solicitud para cada niño. Nombre del estudiante ______________________________________ Fecha de nacimiento Domicilio_______________________________________________ Código postal______________________ Telefono _________________________________________________ Grado Distrito escolar Oficina de educación del condado de Contra Costa – Escuelas de la comunidad . Escuela a la que su hijo asiste__________________________________________________ Mi hijo necesita asesoría en: lectura o matemáticas (círcule una) Selección de un proveedor SES calificado Usted puede encontrar información acerca de todos los proveedores de SES calificados que se incluye en este paquete. Enumere a tres (3) proveedores por orden de prioridad. Escriba solamente el nombre de la organización: 1ra opción ______________________________________________________________________ 2da opción ______________________________________________________________________ 3ra opción _______________________________________________________________________ Yo entiendo que al momento de seleccionar un proveedor, las Escuelas de la comunidad pueden compartir la siguiente información sobre mi hijo: su expediente académico, grado, nivel en el lenguaje inglés, plan de educación individualizado (IEP por sus siglas en inglés) y plan Sección 504 (si aplica); nombre del padre/tutor, domicilio y número de teléfono con el proveedor que sea asignado a mi hijo. También entiendo que el proveedor usará esta información para propósitos legítimos y esta información no será compartida con ninguna otra agencia sin mi consentimiento por escrito. Yo entiendo que al firmar esta solicitud he leído y entiendo la información descrita en este documento. También entiendo el proceso para seleccionar un proveedor de servicios educativos suplementarios para mi hijo. Si la petición excede los fondos disponibles, se dará prioridad a los alumnos que se desempeñan bajo nivel normal y quienes califican para recibir almuerzo a un costo reducido o gratuitamente en la escuela. Estoy de acuerdo en que mi hijo asista una o más veces a recibir asesoría con un proveedor, él o ella no podrán hacer cambio de proveedor. Cualquier cambio será manejado caso por caso. Nombre del padre/tutor -­‐ IMPRIMA__________________________________________________ Firma del padre/tutor _____________________________________________________________ Golden Gate Community School ATTN: Sheila Shaw, School Administrative Assistant 222 Glacier Dr. Martinez, CA 94553 (925) 313-­‐2950