Descentralización del sistema de salud en el contexto ... - Funsalud

Gustavo MerinoDescentralización del sistema de salud enel contexto del federalismoIntroducciónEn 1996 se inició el proceso de descentralización delos servicios de salud que atienden a la poblaciónabierta, el cual se construyó sobre reformas instrumentadasa mediados de los ochenta. De manera paralelase llevaron a cabo acciones desconcentradorasde algunos servicios provistos por los institutos deseguridad social. Aunque con características y problemáticapropia, estos esfuerzos descentralizadoresno representan políticas aisladas del sector salud, sinoque se enmarcan en, y a su vez contribuyen a, unproceso de cambio del sistema federal mexicano, quetiende hacia la descentralización de las responsabilidadesde operación de ciertos servicios públicos.En este ensayo se examina la descentralizacióndel sistema de salud para la población abierta en elcontexto de las relaciones entre los diferentes órdenesde gobierno, con especial referencia a los aspectosde gasto y financiamiento de los servicios y a ladivisión de funciones entre gobiernos. Se parte de lapremisa de que tanto el proceso de descentralizaciónen materia de salud, como el propio funcionamientodel sistema de salud posterior a las reformas, estánacotados en su alcance y funcionamiento por la estructuradel federalismo mexicano, por lo que pararesolver algunas deficiencias del sistema de salud esnecesario reformar el federalismo y no limitarse exclusivamentea reformas sectoriales.La descentralización se ha promovido en Méxicoy en muchos otros países como vehículo para mejorarla provisión de los servicios públicos, bajo el ar-Por los comentarios e información que aportó para estre trabajo,agradezco a Jacqueline Arzoz y María Fernanda Merino, ypor su hábil asistencia en la investigación, a Karla Breceda y MarcoAntonio Berger. Por supuesto, todos los errores son responsabilidaddel autor.gumento de que las autoridades estatales y localesconocen mejor que el gobierno federal las necesidadesy preferencias de los ciudadanos, en virtud de estarmás cerca de éstos, lo que acarrea ganancias eneficiencia y por lo tanto en el bienestar social. Otrosargumentos utilizados, en especial en el caso de México,incluyen la promoción de una mayor participaciónfinanciera por parte de los gobiernos estatalesen la provisión de los servicios públicos y la atencióna presiones políticas. El fortalecimiento del federalismoes otro argumento utilizado para justificar lasmedidas descentralizadoras. 1La primera parte de este capítulo es una brevedescripción de los procesos de descentralización enel sector salud, donde se identifican sus alcances y limitaciones.En la sección inmediata se sitúan estosprocesos en el contexto de la evolución del federalismomexicano. Posteriormente se analizan las restriccionesa la descentralización desde los ámbitos fiscaly laboral y sus implicaciones para la provisión de losservicios. Se concluye con algunos comentarios.Procesos de descentralizacióndel sector saludSe pueden distinguir dos procesos de descentralizaciónde los servicios de salud para la poblaciónabierta, con una etapa intermedia de pocos cambios.En la década de los ochenta se llevó a cabo el primeresfuerzo por descentralizar algunos aspectos relacionadoscon la provisión de los servicios de salud. És-1 En México se habla de federalización para referirse a un procesode descentralización y devolución; aunque la acepción originaldel término y de uso en otras países (incluso en México durantelas dos décadas posteriores al proceso revolucionario) serefiere a un proceso de centralización de facultades a favor del gobiernofederal.195Caleidoscopio de la salud

III.Financiamiento en salud4Descentralización del sistema de salud en el contexto del federalismote incluyó la transferencia de la responsabilidad deoperación de algunos hospitales y unidades médicasde primero y segundo nivel, ciertas responsabilidadesadministrativas y, quizá más importante, la integraciónde los servicios de IMSS-Coplamar (más tardeIMSS-Solidaridad y ahora IMSS-Oportunidades)con los de la entonces Secretaría de Salubridad yAsistencia. Estas medidas no fueron generalizadas,ya que sólo 14 estados firmaron los acuerdos de descentralizacióncon la Federación. 2 Las decisiones degasto permanecieron centralizadas, sobre todo en loque se refiere al gasto en personal; de manera que ladescentralización no otorgó a las entidades más autonomíafinanciera de la que podrían obtener de suspropias fuentes de ingreso, las cuales eran y siguensiendo restringidas. A su vez, no se transfirió ningunafacultad sustantiva en relación con la formulaciónde las políticas y la normatividad en salud o de lasdecisiones sobre la ejecución del gasto. Por estas razones,más que una verdadera descentralización defunciones, esta medida tuvo un carácter de desconcentraciónadministrativa, sin que se dieran grandescambios en la provisión de los servicios ni se observaraun mayor progreso en los firmantes que enaquellos que optaron por el sistema centralizado(Birn, 1999; Cabrero y Martínez-Vázquez, 2000). 3Durante el gobierno de Carlos Salinas de Gortari(1988-1994) se llevaron a cabo algunas acciones contendencia descentralizadora, como fue el fortalecimientode los Sistemas Locales de Salud (Silos); asimismo,a través del Modelo de Atención a la Saludpara Población Abierta (MASPA), iniciado en ese periodo,se buscaba que las jurisdicciones generaran lacapacidad para evaluar, asesorar y supervisar a los2 En orden de la firma del acuerdo respectivo, las entidadessignantes fueron: Tlaxcala (1985), Nuevo León (1985), Guerrero(1985), Jalisco (1985), Baja California Sur (1985), Morelos(1985), Tabasco (1985), Querétaro (1985), Sonora (1985), Colima(1986), México (1986), Guanajuato (1986), Aguascalientes(1987) y Quintana Roo (1987).3 Por ejemplo, Birn presenta la evidencia de que si bien aumentóel gasto social en los estados descentralizados, la coberturade los servicios sobre la población abierta disminuyó en ellosmismos, mientras que aumentó en los no descentralizados.Silos. La delimitación jurisdiccional en materia desalud, sin embargo, no coincidía con la división políticadel país, por lo que no se trataba de una descentralizaciónhacia los órdenes locales de gobierno,como ocurrió con los procesos de descentralizaciónprevios y posteriores. En el régimen salinista tambiénse desarrollaron o fomentaron programas federalespara ampliar la cobertura y calidad de los serviciosen el ámbito nacional; entre ellos cabemencionar al Programa Nacional de Control de EnfermedadesDiarreicas y el Programa Nacional de Vacunación,lo que fortaleció la gestión federal en materiade salud (Chávez Carrera, 1997, Cabrero yMartínez-Vázquez, 2000 ). 4En 1996 comenzó una segunda fase de descentralizaciónde los servicios de salud para la poblaciónabierta; esta vez se incluyó a todas las entidades federativasy tuvo un mayor alcance que el procesoinstrumentado en los ochenta, como se verá másadelante. La descentralización se presentó como unade las estrategias principales del Programa de Reformadel Sector Salud 1995-2000. Este proyecto resaltóel marcado centralismo que persistía en las institucionesde salud, del que derivaban directamenteproblemas como los siguientes: baja eficiencia en lasdecisiones para la asignación de los recursos; falta dep recisión en la definición de las re s p o n s a b i l i d a d e sde cada orden de gobierno; burocratismo excesivo einercia en las decisiones de asignación de gasto entrelos estados. También se mencionó la limitada coordinaciónentre los dos sistemas de atención a la poblaciónabierta (IMSS-Solidaridad y SSA) y entre éstos ylas autoridades estatales.La descentralización se puso como otro objetivoreducir la gran desigualdad entre las entidades con4 Cabe notar que la división política del territorio, la cual obedecea razones históricas, no necesariamente tiene que coincidircon la división jurisdiccional que maximice la eficiencia en la provisiónde los servicios públicos, dadas las características de la demanda,los costos de proveer servicios y la presencia de externalidadespositivas territoriales en la provisión de ciertos serviciosde salud. Por las mismas razones, es deseable la centralización deciertos programas de salud.196Caleidoscopio de la salud

III.Financiamiento en saludGustavo Merino3respecto a la disponibilidad de los servicios de salud.5 El rezago en salud se relaciona con la proporciónde la población en cada una de ellas que no estáamparada por los servicios de seguridad social, loque también se asocia con mayores índices de pobrezay marginación. En Coahuila se observa la menorproporción de población abierta (31%), mientrasque en Guerrero 80% de sus habitantes y 84% enChiapas no están protegidos por las instituciones deseguridad social. En el ámbito nacional, 61% de losmexicanos forma parte de la población abierta. 6Alcance de la descentralización iniciada en 1996Este proceso de descentralización fue más ampliopor lo que se refiere a las responsabilidades transferidas,como se ilustra en el cuadro 1. También hubomayor claridad en la división de funciones entre losdiversos órdenes de gobierno, aunque existen importantesáreas de concurrencia entre esos niveles dela administración pública. Otro aspecto que distinguea este proceso de descentralización del de la décadade los ochenta es que en aquel los estados descentralizadosestaban sujetos a control presupuestalpor parte del gobierno federal, mientras que en ladescentralización de 1996 se les otorgó mayor autonomíaformal en el manejo de los recursos federalestransferidos, siempre y cuando éstos se destinaran alos servicios de salud. Empero, como se verá másadelante, esa autonomía está acotada en la práctica(cuadro 1).Para recibir las nuevas responsabilidades y al personalque antes pertenecía a la SSA, los estados conformaronlos llamados Organismos Públicos Descen-5 Ha pasado poco tiempo desde la puesta en marcha de eseproceso como para evaluar si se alcanzó esta meta. En la evaluaciónserá necesario distinguir entre mejoras derivadas de programasimpulsados y financiados por el gobierno federal antes y despuésde iniciada la descentralización, de los resultados de laoperación de los servicios por los gobiernos estatales.6 Cálculos propios, con datos del XII Censo General de Poblacióny Vivienda 2000, Cuestionario básico. Se considera como poblaciónabierta la suma de la población no derechohabiente y noespecificada.Cuadro 1. División de funciones en materia de salud entre órdenes degobierno, como resultado del proceso de descentralización iniciado en 1996ResponsabilidadesFederales• Asegurar que la política de salud nacional responda a las prioridades nacionalesy regionales y que fortalezca el sistema nacional de salud y lossistemas estatales.• Definir y revisar las normas legales del sistema de salubridad y proponercualquier cambio necesario en las reglas de legislación e implementación.• Evaluar el destino de los recursos con el objetivo de evitar desvíos,revisandoobjetivos,reorientando actividades y mejorando el uso eficientede los recursos.• E s t a blecer con otros oferentes de servicios de salud y entre los dife r e n-tes niveles de gobierno mecanismos de coordinación más efe c t i vo s .• Mantener a través de la SSA el marco legal en cuanto a las funciones decoordinación,planeación y evaluación.• Tratar exclusivamente con la SSA las relaciones laborales correspondientesa todos los trabajadores que no pertenecen al sistema del IMSS.Estatales• Organizar y operar, entre otros,los servicios primarios de salud, serviciosde guardería,planificación familiar y salud mental.• Supervisar y controlar asuntos en el área de nutrición.• Prevenir y controlar amenazas ambientales de salud.• Supervisar la coberturas de salud y salubridad básicas.• Prevenir y controlar enfermedades contagiosas.• Implementar programas de asistencia social.• Mantener el nivel actual de participación financiera e intentar aumentarestas contribuciones en el futuro.FUENTE: Cabrero y Martínez-Vázquez (2000).La descentralización se hapromovido en México y enmuchos otros países comovehículo para mejorar laprovisión de los serviciospúblicos, bajo el argumento deque las autoridades estatales ylocales conocen mejor que elgobierno federal las necesidadesy preferencias de losciudadanos197Caleidoscopio de la salud

III.Financiamiento en salud4Descentralización del sistema de salud en el contexto del federalismotralizados, al mismo tiempo que crearon o fortalecieronsus secretarías de Salud, o equivalentes, comocabeza de sector.Los trabajadores que antes laboraban para la SSApasaron a formar parte de la administración estatal,a través de los organismos operadores, con importantesimplicaciones, tanto para el financiamientocomo para el funcionamiento de los sistemas estatalesde salud, como se verá en páginas posteriores. Estorepresentó una gran diferencia con respecto de ladesconcentración de los ochenta cuando, aun en losestados descentralizados, los trabajadores del sectorseguían dependiendo de la SSA.Como sucedió con otros procesos de descentralización,tanto en el sector salud como en el referentea la educación básica, la de los servicios de salud de1996 fue diseñada y puesta en práctica desde el gobiernofederal; es decir, no fue consecuencia de unademanda de las entidades para tomar mayores responsabilidadesen la provisión de los servicios de saluda la población abierta. Este enfoque, “de arribahacia abajo”, implica que los objetivos promovidosfueron de forma principal aquéllos del gobierno federaly no los de las administraciones estatales, porlo que los cambios no necesariamente reflejan un esfuerzode éstas por tener una mayor participación yautonomía en la provisión de los servicios públicos.Así se explica que en el caso del sector salud, comoen el de la educación básica, las principales funcionesde política pública permanecieron como responsabilidadde la Federación, y el que no se llevaran acabo funciones complementarias de descentralizaciónen materia tributaria.A pesar de las restricciones que resultaron de estemodelo de descentralización, al iniciarse la fase dela descentralización de los servicios de salud en1996, fue posible identificar algunos de los problemasasociados a la descentralización educativa iniciadacuatro años atrás. Entre otras medidas, se procuróinvolucrar de manera más directa a losgobiernos estatales. Éstos hicieron un diagnóstico delos problemas existentes, definieron objetivos para lareorganización y ampliación de la cobertura y formularonpropuestas de reforma. El gobierno federalestableció grupos de expertos para apoyarlos en eldesarrollo de su capacidad administrativa (Cabrero yMartínez-Vázquez, 2000). También se creó el ConsejoNacional de Salud en 1995, en el que estaban representadaslas autoridades estatales y federales; eseorganismo estaría encargado de coordinar los aspectosrelacionados con la reforma, negociar y proponersoluciones y cambios, entre otras de sus funciones.Para Cabrero y Martínez-Vázquez, esta institución hasido determinante en el éxito relativo de la descentralización.En cambio, en el caso de la educaciónbásica, los consejos nacionales y regionales, en losque presuntamente participaría la sociedad civil, nohan sido influyentes en las políticas del sector.Descentralización y federalismo fiscalen MéxicoAunque los procesos de desconcentración y descentralizacióndel sector salud obedecen en gran medidaa sus necesidades propias, también fueron impulsadosy a su vez contribuyen a la evolución delfederalismo mexicano. En este sentido, el alcance yprofundidad de la descentralización de los serviciosde salud, como el de reformas similares en otros sectores,se ven moldeados por las dimensiones política,administrativa y fiscal que caracterizan las relacionesentre los órdenes de gobierno.La descentralización de los ochenta se llevó a caboen el contexto de los esfuerzos del presidente Miguelde la Madrid (1982-1988) por “descentralizar lavida nacional”. Quizá la medida más importante, porsu alcance potencial en esa época, fue la reforma delartículo 115 constitucional, en el que se formalizabany reforzaban las funciones del municipio y se leotorgaba a este orden de gobierno autonomía en elmanejo de su hacienda. Estas medidas perseguían nosólo mejoras en la administración pública sino tambiénaumentar la contribución estatal para el financiamientode los servicios públicos, ante las restric-198Caleidoscopio de la salud

III.Financiamiento en saludGustavo Merino3ciones considerables en el presupuesto federal desatadaspor la crisis económica que vivió México a partirde 1982. Esta situación condujo a una caída en elgasto social del gobierno federal, que en el caso delos servicios de salud para atender la poblaciónabierta fue de 60% en términos reales entre 1982 y1990 (Birn, 1999).Los procesos de descentralización de los años noventa,entre ellos los de salud y educación, fuero nmás profundos que los iniciados durante el gobiern ode De la Madrid, pues incluyeron la transferencia dei m p o rtantes funciones operativas y de los re c u r s o spara financiar los servicios descentralizados. El casode la descentralización de la educación básica y normales notable, tanto por la magnitud de recursos fina n c i e ros, materiales y humanos transferidos, comop o rque sirvió a grandes rasgos como modelo parap rocesos posteriores, como el de salud. Entre otro scambios, la Federación transfirió a las entidades, conexclusión del Distrito Federal, la responsabilidad deoperar el sistema de educación básica y normal en sut e rritorio, responsabilidad que quedó plasmada en laLey General de Educación de 1993. Para cumplir consus nuevas responsabilidades, aquéllas se convirt i e-ron en dueñas de las escuelas, el material, los inmueblesy otros activos que utilizaba la S E P para ofre c e rlos servicios educativos de esos niveles en cada estado.Asimismo, al igual que en el caso de los serv i c i o sde salud, los trabajadores de la educación pasaron aser empleados de los gobiernos estatales. La Federaciónse comprometió a sufragar los costos asociados ala descentralización, principalmente los derivados dela homologación de salarios y prestaciones entrem a e s t ros estatales y “federalizados” y a contribuir alfinanciamiento a través de transferencias.Durante la Presidencia de Ernesto Zedillo (1994-2000) la descentralización o “federalización” en generalse presentó como una política prioritaria. Lasreformas en los servicios de salud para la poblaciónabierta, iniciadas en 1996, formaron parte de esteimpulso, como ocurrió con otros procesos de descentralizaciónque comenzaron en el sexenio anterior;por ejemplo, el referente a ciertos aspectos de lagestión ambiental.En términos generales, la descentralización impulsadaen los ochenta –en cualquiera de sus ámbitos–fue más bien superficial, por lo que no implicógrandes cambios en la provisión de los servicios públicosdescentralizados, aunque se sentaron las basespara los esfuerzos descentralizadores posteriores.Persisten todavía algunos de los factores administrativos,fiscales y políticos que entonces limitaron el alcancede los procesos de descentralización, mismosque se discuten a continuación.Desde una óptica administrativa, la descentralizaciónde los ochenta no representó una transferenciade funciones sustantivas a los gobiernos, sobre todoaquéllas relacionadas con la formulación de políticapública y de normatividad. En el caso de las reformasdel artículo 115 constitucional, el problema fue,más bien, que muy pocos municipios tenían la capacidadtécnica, administrativa y fiscal para hacersecargo a cabalidad de sus funciones. Las reformas delos noventa fueron algo más profundas con relacióna las responsabilidades transferidas; sin embargo, entérminos generales la función normativa y de formulaciónde política permaneció centralizada, tanto paralos servicios de salud como para los educativos,aunque se da algo de margen para la participaciónestatal.Es deseable la centralización de ciertos aspectosde la función normativa y de la definición de políticas,en función de las características del servicio públicoen cuestión. Éste sería el caso, por ejemplo,respecto de los aspectos de los servicios que tienencarácter de bien público a escala nacional, con externalidadespositivas o negativas significativas –que seextienden más allá de las fronteras de cada estado– osu provisión presenta grandes economías de escala,de modo tal que la producción local sería ineficiente.En estos casos, los costos de la provisión descentralizadapueden ser mayores que las ganancias eneficiencia, derivadas de una provisión descentralizadaque se apegue más a las necesidades y preferen-199Caleidoscopio de la salud

III.Financiamiento en salud4Descentralización del sistema de salud en el contexto del federalismocias de los ciudadanos en cada región. 7 Asimismo,hay argumentos de carácter social o político que seutilizan para justificar la provisión centralizada, comoes promover la cohesión e identidad nacional através del sistema educativo.Cabe mencionar que defender esa característicacon el argumento de que es necesario asegurar ciertosestándares mínimos de calidad o cobertura no esválido, ya que confunde la labor normativa y de definiciónde políticas con los aspectos relacionadoscon la prestación del servicio en cuestión. Es decir,se pueden establecer ciertos estándares de serviciodesde el gobierno federal, pero dejando la operaciónde los servicios en manos de las administraciones estataleso municipales, con mecanismos que asegurenque los estándares sean seguidos a través del diseñoy monto de la transferencia de recursos, y el establecimientode reglas claras y sanciones por incumplimiento.La experiencia mexicana con la provisióncentralizada de diversos servicios sociales, demuestraque no se ha alcanzado la igualdad en el acceso ycalidad de los servicios entre regiones ni que se hayanaplicado estándares mínimos nacionales. El usode estándares y regulaciones nacionales, sin embargo,debe evitar restar demasiada autonomía de gestióna los gobiernos locales, a fin de que no se reduzcanlos beneficios de la provisión descentralizada delos servicios.No queda claro que la provisión de los serviciossujetos a un proceso de descentralización en Méxicopresenten externalidades o economías de escala queen todos los casos excedan el territorio estatal, demodo que sea siempre justificable asignar la funciónnormativa y de definición de política pública a la Federación.Por ello tiene sentido descentralizar ciertasfunciones, pero la decisión debe hacerse sector porsector y función por función.En los servicios de salud, por ejemplo, es más comúnla presencia de bienes públicos puros, es decir,7 Para un planteamiento general sobre este punto, ver Oates(1972).aquéllos en los que no hay rivalidad en el consumo nies posible la exclusión, que es el caso de los serv i c i o seducativos; lo cual sugiere que para ciertos aspectosdel servicio tiene sentido un mayor control del gobi e rno federal. Por otra parte, también hay serv i c i o sde salud cuyos beneficios son más bien privados, comosucede con algunos servicios hospitalarios, oaquellos que re q u i e ren atención personalizada, por loque no tienen carácter de bien público en el sentidoeconómico. La provisión de los servicios de salud porp a rte de las autoridades nacionales o los institutos deseguridad social en diversos países de América Latina,por lo general no han hecho la distinción entre estascaracterísticas de los distintos servicios de salud,ni han llevado a cabo un análisis cuidadoso de las capacidadese incentivos de los gobiernos locales paraasumir su dirección o si las funciones descentralizadaseran las mejores candidatas para este tipo de refo rma, dadas las particularidades de la demanda porlos servicios de salud, los costos de proveerlos y otro saspectos (Burki et al., 1999). Va más allá del ámbitode este ensayo hacer un análisis de las re s p o n s a b i l i-dades transferidas en el caso de los servicios de saluden México, pero cabe mencionar que las administracionesestatales tienen poca autonomía real para asumircabalmente las funciones que ahora son de sucompetencia, tanto por la complejidad y cobertura dela normatividad federal como por las restricciones fiscalesque se discuten en este trabajo.Un problema adicional, desde una óptica administrativae institucional, es que en México los procesosde descentralización se han instrumentado demanera uniforme en todos los estados o municipios,según sea el caso, sin tomar en cuenta, de maneraadecuada, las diferencias sustanciales que existen entreellos en varios ámbitos: capacidad administrativay fiscal, disponibilidad para aceptar las responsabilidadestransferidas, rezago en la provisión de servicios,población, geografía, entre otros. La primera fasede descentralización de los servicios de salud enlos ochenta fue una excepción, dado que no participarontodas las entidades. Las “descentralizadas”, en200Caleidoscopio de la salud

III.Financiamiento en saludGustavo Merino3promedio, eran más industrializadas, con menor dispersiónde la población, menos problemas de desnutrición,mayor cobertura de los servicios de salud yotras características. Sin embargo, no se consideraronvariables importantes, como la situación políticay la capacidad administrativa estatal (Cardozo Brun,1993).Al existir grandes diferencias entre los estados,puede ser preferible un enfoque gradual para que ladescentralización y la transferencia de funciones yrecursos a aquéllos sea casuística, no sólo con referenciaa las características del servicio en cuestión,sino también de acuerdo con el desarrollo administrativoy la disponibilidad de la administración localpara asumir los nuevos compromisos. Algunos países,como España, han adoptado este modelo de descentralización,con buenos resultados, por lo que elanálisis de dichas experiencias sería valioso para México.Cabe notar que en ese país europeo, a diferenciade nuestra nación, la descentralización de lasfunciones de gasto ha ido acompañada de mayoresresponsabilidades tributarias para las autonomías.Desde la óptica fiscal, uno de los principalesobstáculos para una descentralización efectiva es lapersistente centralización en materia tributaria. Pocosaños antes de la primera fase descentralizadoradel sector salud, se llevaron a cabo re f o rmas quec o n c e n t r a ron las principales potestades tributariasen la Federación. En 1980 se creó el Sistema Nacionalde Coordinación Fiscal (S N C F), a través del cuallas entidades abdicaron de sus principales potestadestributarias a favor del gobierno federal, a cambiode transferencias, principalmente de part i c i p a-c i o n e s .En la actualidad, los recursos federales para financiarlos servicios descentralizados se transfieren através del Ramo 33. Si bien el monto de las participacionesexcedió lo que vía impuestos recogían anteriormentelos estados y municipios y propició, a lavez, una mayor eficiencia en la recaudación, las reformaslos dejaron sin potestades sobre un impuestode base amplia, como sería un impuesto al consumoo una sobretasa del impuesto sobre la renta; así,cuentan con poca capacidad tributaria propia que lespermita hacer ajustes a su gasto, pues más de 90%de los ingresos públicos los recauda la Federación, loque los deja en situación de dependencia y generaincentivos contrarios al esfuerzo recaudatorio propio(Merino, 2001). Aunque el SNCF ha aumentado laproporción de la recaudación federal participable,pues ha asignado algunas potestades tributarias menoresa los estados, a éstos no se les han otorgadopotestades para el cobro de impuestos de base amplia,que les brinden mayor autonomía financiera y ala vez induzcan a un comportamiento fiscal más responsabley transparente.El centralismo tributario pone serios obstáculospara lograr una descentralización efectiva y erosionala estructura de rendición de cuentas. Por un lado,las autoridades estatales pueden atribuir las deficienciasen la calidad de los servicios descentralizados ala insuficiencia de recursos, en alusión a sus escasaspotestades impositivas y a la negación de la Federaciónde otorgar recursos adicionales; a su vez, el gobiernofederal puede argüir que la responsabilidad esde aquéllas y que no explotan de manera adecuadasus potestades. Por otra parte, cuando los recursosque ejercen los estados provienen en su gran mayoríade transferencias de otro orden de gobierno, esdifícil para los contribuyentes identificar y evaluar eluso de los recursos provenientes de los impuestos, ypor lo tanto exigir cuentas a los gobernantes.La dependencia de las transferencias federales generatres problemas adicionales para la provisión delos servicios públicos descentralizados. En primerlugar, las administraciones estatales no sólo tienendificultad para hacer ajustes en el gasto a través de larecaudación, sino que pueden enfrentar incentivoscontrarios a aumentar los ingresos que destinan a losservicios descentralizados, si existe la percepción,fundada o no, de que la Federación reducirá lastransferencias ante aumentos en el gasto estatal. Eneste sentido, no se generan incentivos para aumentarla contribución local a los servicios.201Caleidoscopio de la salud

III.Financiamiento en salud4Descentralización del sistema de salud en el contexto del federalismoEn segundo término, el monto y asignación de last r a n s f e rencias federales para salud y educación haciay entre los estados obedece en su mayor parte a unalógica inercial, en la que el criterio principal de asignaciónes el gasto directo que realizaba la Federaciónen cada uno de ellos antes de la descentralización. Elmayor componente de ese gasto es la nómina del personalque laboraba para la S S A o a la S E P en las entidades.Como éstas tienen que destinar la mayor partede los recursos transferidos para los mismosp ropósitos (aproximadamente 78% en el caso de saludy cerca de 90% en el de educación), 8 quedan pocosmedios para otro tipo de gastos y de inversiones.Otra restricción a la autonomía estatal en el ejerc i c i ode los recursos transferidos o incluso de los pro p i o s ,resulta de los llamados programas de gasto bipart i t a ,los cuales re q u i e ren de contribuciones financieras estatales.Estos programas pueden ser nacionales o regionalesy aunque las administraciones locales part i-cipan en su definición a través de mecanismos comola consulta a autoridades y al propio Consejo Nacionalde Salud –para el caso de este servicio–, por lo generalse formulan a escala nacional. Ejemplo de elloson los gastos en acciones para cumplir con las metasestablecidas en el Programa Nacional de Salud, asícomo otros re f e rentes a diversos servicios públicos.De la discusión anterior se puede concluir que elfinanciamiento de los servicios de salud por parte dela Federación y los estados, al igual que en el de laeducación, no es un problema que atañe de maneraexclusiva a las políticas de cada sector. Más bien setrata de una cuestión de federalismo fiscal y, por lotanto, las reformas que aseguren una mayor contribuciónfederal y estatal y que a la vez promuevan ungasto más efectivo, deben partir necesariamente decambios mayores en las relaciones fiscales entre losórdenes de gobierno.La dimensión política influye también de maneraimportante sobre la efectividad de los procesos dedescentralización. La concentración del poder políti-8 Según entrevistas con personal de la SSA, la SEP y funcionariosde diversos estados.co en el gobierno federal y en particular en el Ejecutivoha sido una constante en el desarrollo políticodel México posrevolucionario, y no fue sino hasta ladécada de los noventa que empezó a mostrar señalesde agotamiento. Como resultado, no sólo se diluyóla separación de poderes sino que se erosionó el federalismomexicano. En gran medida, el poder delpresidente en turno dependía tanto de sus facultadesconstitucionales como de su control sobre el partidohegemónico y a través de éste, sobre las carreras delos políticos nacionales y regionales. Junto con elcentralismo en materia económica, el centralismopolítico generó mecanismos para resolver controversiasentre órdenes de gobierno mediante el procesopolítico partidista, y redujo la autonomía real de lasadministraciones estatales. En este sentido, la transferenciade responsabilidades a las entidades federativasno acarrea una transferencia complementariade poder político, que refuerce la autonomía localpara tomar decisiones de política pública. Tambiéninhibió intentos por parte de los gobiernos estatalespara exigir mayores responsabilidades o potestadesque hubieran conducido a una descentralización“desde abajo”.La transformación del sistema político mexicanoen la última década reduce el poder del Ejecutivo enrelación con los demás poderes de la Unión y de lasautoridades estatales. En este sentido, se crearon lascondiciones para un federalismo más vigoroso, aunquetodavía es necesario llevar a cabo cambios institucionalesque consoliden este proceso.Recursos federales y el gasto estatalEl gobierno federal es, en todos los casos, la principalfuente de financiamiento para los servicios descentralizados,pero existe una gran diferencia entrelos estados en cuanto a lo que reciben de los distintosfondos. La gran mayoría de los fondos transferidospara estos servicios se agrupan en el Ramo 33del presupuesto federal y que en el presupuesto del2002 ascendieron a 218 673 millones de pesos, algo202Caleidoscopio de la salud

III.Financiamiento en saludGustavo Merino3ligeramente inferior a lo transferido por concepto departicipaciones federales (219 193 millones de pesos).Los recursos para los servicios de salud a la poblaciónabierta se trasladan principalmente a travésdel Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud(FASSA) del Ramo 33, que en el Presupuesto deEgresos de la Federación aprobado para 2002 ascendióa 27.1 mil millones de pesos, cerca de 12% deltotal del Ramo 33. 9 A ello se agrega lo que los estadoscontribuyen con sus propios ingresos. En magnitud,el FASSA ocupa el segundo lugar, después delFondo de Aportaciones para la Educación Básica yNormal (FAEB), a través del cual se transfieren los recursospara los servicios descentralizados de educación.Juntos, el FAEB y el FASSA suman tres cuartaspartes del total del Ramo 33 (figura 1).Los recursos que se transfieren para los serviciosdescentralizados a través del FASSA y el FAEB, en principiopueden ser ejercidos de manera autónoma porlas entidades, con la única condición de que se destinena los servicios de salud y educación, respectivamente.Por ello, al sumar estos recursos con lasparticipaciones federales que reciben los estados, searguye que desde 1997 éstos y los municipios ejercenuna proporción mayor que el gobierno federalde cada peso gastado por el sector público. Si bienlas cuentas sostienen la veracidad de este argumento,cabe matizarlo por el hecho de que la autonomíaen el ejercicio de dicho gasto es limitada, ya que paralos servicios de salud y en mayor medida para losservicios educativos, la mayor parte del gasto se destinaal pago de personal, como se discutió en los párrafosanteriores.Dentro del Ramo 33, el FASSA y el FAEB se caracterizantanto por su magnitud como por el hecho deque, con excepción de una parte muy pequeña delFigura 1.Tres cuartas partes del Ramo 33 se destinan a salud y educaciónFAETA:FAIS:FASP:Fortamun:FAM:FASSA:FAEB63%Fondo deAportaciones par ala Educación Básicay NormalFAETA1%FASSA12%FAIS10%Fondo de Aportaciones para la Educación Tecnológica y deAdultosFondo de Aportaciones para la Infraestructura SocialFondo de Aportaciones para Seguridad PúblicaFondo de Aportaciones para el Fortalecimiento de losMunicipiosFondo de Aportaciones MúltiplesFASP1%Fondo de Aportaciones para Servicios de SaludFortamun10%FAM3%FUENTE: Cálculos propios utilizando datos de la Cuenta de la Hacienda Pública, SHCP,2000.Figura 2. Diferencias entre el FASSA y el gasto estatal anual per cápita de lapoblación abierta por entidad (2000)180016001400120010008006004002000FASSAGasto estatal9 A través del Ramo 12 también se transfieren recursos a losestados para programas de salud específicos, sobre los cuales lasentidades tienen pocas facultades, por lo que dichos recursos nose incluyen en este análisis. Tal es el caso del componente de saluden los programas del Sistema Nacional para el Desarrollo Integralde la Familia (DIF) y el Progresa (hoy Oportunidades), asícomo en el IMSS-Solidaridad (ahora IMSS -Oportunidades) y el PAC.FUENTE: Cálculos propios utilizando datos de la Secretaría de Salud.Nota:No se obtuvierondatos del estado de Oaxaca.203Caleidoscopio de la salud

III.Financiamiento en salud4Descentralización del sistema de salud en el contexto del federalismoCuadro 2. Los estados con mayor proporción de población sin acceso a laseguridad social reciben menos recursos por persona en población abiertaI FASSA promedio por población abierta en los seis $1,012.55estados con mayor proporción de habitantes enesta categoríaII FASSA promedio por población abierta en los seis $291.25estados con menor proporción de habitantes enesta categoríaRelación I / II 3.48FUENTE: Cálculos propios,con datos del Censo General de Población y Vivienda 2000y de la SSA.Figura 3. Dispersión entre el FASSA por población abierta y el grado demarginación estatal180016001400BCS1200COL1000AGS800CAMCOA SON600TAMDGONAYNL CHIH QROYUCQR TABGRO400BC JALTLAX200 DFMEX MOR ZACHGOCHISSINSLPVER OAXGTO MICHPUE0-200 -100 0 100 200 300% Marginación 2000FUENTE: Cálculos propios, con datos de la Cuenta de la Hacienda Pública, SHCP,Conapo e INEGI.Figura 4. Dispersión entre el FASSA y el gasto estatal en salud por poblaciónabierta.1600140012001000COLBCS800DGOCAMAGSQRO600SONTAM400CHIHTLAXTABMORDF200PUEVER0- 100 200 300 400 500 600Gasto estatal en salud / Población abierta 2000FUENTE: Cálculos propios,con datos de la Cuenta de la Hacienda Publica, SHCP e INEGI.total, no se utiliza una fórmula explícita ni se considerande manera adecuada criterios de equidad o depromoción de la eficiencia en el gasto para transferirlos recursos. Más bien, la distribución de los fondosentre las administraciones estatales se basa en el gastoque ejercía el gobierno federal de forma directa encada territorio antes de la descentralización, lo queestá estrechamente asociado con la plantilla del personaly, en el caso de salud, también con el inventariode la infraestructura médica.En el rubro de los servicios de salud se desarrollóuna fórmula de distribución para fomentar la equidad,cuyos componentes incluyen una medida delgasto per cápita en salud mínimo aceptable y la poblaciónabierta en cada entidad, pero sólo se aplicapara los recursos remanentes del fondo, los cualesrepresentan alrededor de 1% del total (Díaz, 1999).Al no modificarse de manera significativa la distribuciónde los recursos federales, se mantiene a grandesrasgos la estructura desigual en el gasto público delos servicios descentralizados, prevaleciente antes delas reformas.Las diferencias en el gasto federal y estatal porpoblación abierta en cada caso se pueden observaren la figura 2. Es evidente, por un lado, que lastransferencias federales son la principal fuente de recursos;por el otro, la contribución estatal varía demanera significativa de entidad a entidad.En términos generales, no se distingue un intentopor promover la equidad en el gasto federal en losservicios de salud para la población abierta estatal.De haberla, se tendría un gasto similar por habitanteno amparado por los servicios de seguridad socialentre los estados. En cambio, lo que reciben algunosde ellos puede ser varias veces mayor que lo que recibenotros. Si se divide a éstos aproximadamente enquintiles, nos daríamos cuenta de que los seis delquintil más alto reciben en promedio alrededor detres veces y media más recursos por persona de lapoblación abierta que aquéllos en el quintil más bajo,tal y como se ilustra en el cuadro 2. Las diferenciasson mayores si nos fijamos en entidad por enti-204Caleidoscopio de la salud

III.Financiamiento en saludGustavo Merino3dad. Se podría argüir que para medir la equidad enel gasto es necesario considerar también el gasto estatal.Arzoz et al. (2002) han hallado, sin embargo,que existe una gran desigualdad entre los estados;también de acuerdo con esa medida (figura 2).En los párrafos anteriores se utilizó un criterioigualitario de equidad, el cual parte de que el gastodebería ser el mismo por persona. Empero, los costosde proveer los servicios y el tipo de servicio requeridopueden diferir entre regiones por diferenciasen el tipo de atención requerida y el grado de rezago.En este sentido, se podría estar promoviendo uncriterio de equidad vertical, lo que implicaría un gastodiferenciado entre regiones. Si éste fuera el caso,se vería, por ejemplo, que las transferencias federalesfavorecerían a los estados más marginados, lo cualno ocurre, como se ilustra en la figura 3; ahí se demuestraque no hay una relación clara entre los recursosdel FASSA por población abierta y el grado demarginación medido por el índice respectivo elaboradopor el Conapo. El trabajo de Arzoz et al., denuevo, arroja resultados similares. En este sentido, sise hace la comparación entre quintiles –ordenando alos estados según su grado de marginación–, nos damoscuenta de que el gasto federal promedio por poblaciónabierta en las seis entidades menos marginadas(Distrito Federal, Nuevo León, Baja California,Coahuila, Sonora y Baja California Sur) es cerca de1.5 veces mayor que el observado en el quintil queabarca a las más marginadas (Yucatán, Hidalgo, Veracruz,Oaxaca, Guerrero y Chiapas). 10La distribución de los recursos federales paraatender a la población abierta tampoco guarda unaestrecha relación con el gasto que realizan los estadoscon su propio ingreso, como se ilustra en la figu-10 Cálculos propios. Un análisis más amplio, que rebasa a esteensayo, incluiría otros indicadores de rezago y quizá otros conceptosde equidad. Sin embargo, es poco probable que los resultadoscambiaran de manera significativa, ya que los componentesdel índice de marginación tienen una relación estrecha con indicadoresde rezago en materia de salud e incluso con los costos deproveer los servicios. Un estudio para el caso de la distribución delos recursos en el FAEB arroja resultados similares (Merino, 1999).ra 4. Esto implica que no se busca, a través del gastofederal, alentar un mayor gasto estatal, ya que eneste caso se observaría una relación negativa entre lasvariables relevantes.Al distribuir la totalidad, o casi, de los recursosfederales para los servicios descentralizados, con baseen criterios inerciales y sin considerar aspectos relacionadoscon la equidad, la eficiencia en la prestaciónde los servicios o incluso el esfuerzo financieroy desempeño en cada estado, se limita la capacidadde la descentralización para conducir a mejoras en lacobertura y calidad de los servicios. La solución deestos problemas debe partir de modificaciones a losmecanismos de asignación de los recursos del FASSA(y del FAEB para el caso de la educación básica). Deacuerdo con el principio de que para cada objetivode política pública se debe contar con un instrumento,se sugiere dividir el FASSA en tres fondos:Fondo para promover la equidad. Los recursos podríandistribuirse de acuerdo con el rezago en materiade servicios de salud de cada entidad, las diferenciasregionales en los costos de proveer los serviciosy los índices de marginación y pobreza. Una proporciónde los recursos podría formar parte de los programasde combate a la pobreza y transferirse directamentea los hogares. Este fondo absorbería losrecursos que en la actualidad se asignan con base enuna fórmula para distribuir el remanente del FASSA.Fondo para premiar esfuerzo y desempeño. Los recursospodrían distribuirse con base en una fórmulaque considere mejoras en el servicio de salud, a travésde resultados cuantificables referentes a la calidady cobertura de los servicios y el crecimiento delos recursos estatales destinados a los servicios de saluda la población abierta. Una parte de los recursosde este fondo podría otorgarse como proporción fijade los recursos que destina cada estado al servicio desalud, a fin de alentar el gasto estatal. Para la evaluacióndel desempeño también es necesario considerarla efectividad del gasto.Fondo compensatorio. Los recursos podrían distribuirsede acuerdo con los esfuerzos que realizaba ca-205Caleidoscopio de la salud

III.Financiamiento en salud4Descentralización del sistema de salud en el contexto del federalismoda entidad para proveer los servicios de salud, conrecursos propios, antes de la descentralización, asícomo a los costos que enfrenta, derivados de la refo rma, como sería la homologación de salarios y prestacionesentre el personal estatal y el “federalizado”.En vista de la dificultad política de cambiar la divisiónactual del FASSA entre las entidades, se podríacongelar el monto asignado en términos nominales–o una proporción del mismo– y distribuir los incrementosdel FASSA en años futuros mediante los fondosantes descritos. 11 Estas modificaciones del FASSAdeberían formar parte de una revisión mayor del Ramo33 –entre ellas las aportaciones para la educaciónbásica– y del sistema de participaciones. Los cambiosen materia de federalismo fiscal, sin embargo,no deben limitarse al desarrollo de nuevas fórmulasde distribución de los recursos. Tienen que contemplarsemodificaciones en los arreglos institucionalesvigentes; como lo serían las atribuciones de laReunión Nacional de Funcionarios Fiscales, en lacual están representadas las autoridades hacendariasestatales y federal, así como el fortalecimiento de institucionesde coordinación sectorial entre los órdenesde gobierno, como es el Consejo Nacional de Salud,o incluso la creación de nuevas instancias decoordinación entre esas instancias de la administraciónpública.Restricciones en materia laboralLa descentralización de los servicios de salud de losochenta, como los primeros intentos de descentralizaciónde la educación básica, enfrentó un obstáculoadicional relacionado con la falta de voluntad oincapacidad del gobierno federal para promovercambios en la relación laboral entre los trabajadoresde la SSA y, en su caso, de la SEP, a fin de que éstos11 Se tiene noticia de que en la SSA se elabora una nueva fórmulade distribución de los recursos para promover una mayorequidad; de esta manera se considerará también el desempeño,con base en los recursos que tienen disponibles los estados. Aunquese ignoran los componentes de esta novedosa fórmula, se sabeque sólo se aplicará al remanente.pasaran a formar parte de la burocracia estatal. Loscomités ejecutivos nacionales de los respectivos sindicatosse opusieron a esta medida, ante el riesgo deque condujera a la división regional del sindicato,con la consecuente pérdida de poder de los órganoscentrales. Esta posición, apoyada por la influenciapolítica de los comités nacionales de los sindicatos,dada la estructura corporativa del PRI, impidió que ladescentralización se extendiera al ámbito de las relacioneslaborales.En los años noventa se logró que los trabajadore sde la educación y del sector salud pasaran a form a rp a rte de las administraciones estatales, pero ello noimplicó la división de los sindicatos respectivos; ni siquierauna reducción considerable en el poder de loscomités nacionales de los sindicatos. Éstos quedaro ncomo titulares de las Condiciones Generales de Tr a-bajo y las negociaciones permanecen centralizadas entanto que se definen los aumentos entre los dire c t i v o sde cada sindicato y el gobierno federal a través de laS H C P y la S E P y la S S A, respectivamente, a pesar de quelos trabajadores son empleados de los gobiernos estatales.Cabe mencionar que los contratos incluyen re s-tricciones importantes que reducen la capacidad delas autoridades para llevar a cabo re f o rmas que impliquencambios a tabuladores, puestos, contrataciones,despidos, horarios o incluso lugar del trabajo. Si aello se agregan las limitaciones fiscales mencionadas,es claro que la ausencia de re f o rmas significativas enmateria laboral en los sectores descentralizados impideque los estados tomen control sobre una de las herramientasprincipales para lograr los cambios que sere q u i e ren en la provisión de los serv i c i o s .Comentarios finalesLa descentralización de los servicios de salud en México,como en el caso de los servicios de educaciónbásica, ha sido restringida en diversos aspectos quemerman su efectividad. El Plan Nacional de Salud2001-2006 reconoce que se requiere un gran esfuerzopara consolidar la descentralización. A partir de la206Caleidoscopio de la salud

III.Financiamiento en saludGustavo Merino3estrategia Construir un federalismo cooperativo en ma -teria de salud, propone seis líneas de acción, a saber:(i) establecer nuevos mecanismos para la asignaciónequitativa de recursos; (ii) culminar la descentralizaciónde la SSA; (iii) consolidar la desconcentración delos servicios de salud del IMSS; (iv) fortalecer la cooperacióninterestatal en servicios de salud pública yservicios de especialidad; (v) reforzar el papel coordinadordel Consejo Nacional de Salud, y (vi) municipalizarlos servicios de salud.Las líneas de acción descritas van en la dirección correcta.Sin embargo, como se ha argüido a lo largo deeste ensayo, para asegurar que la descentralizaciónsea efectiva, es decir, que resulte en un mejor servicioy logre esto al menor costo posible, es necesarioir más allá del sector salud, mediante la reforma deaquellos factores externos que merman el potencialde esta medida. Es necesario, sobre todo, reformar elfederalismo mexicano, tanto en lo fiscal como en loinstitucional.BibliografíaArzoz J, Knaul F, Recio M (2002) Inequidad en el gasto delgobierno en salud. México, Centro de Análisis Socialy Económico, FUNSALUD, documento inédito.Bird Richard M (1993) Threading the fiscal labyrinth: someissues in fiscal decentralization. National TaxJournal 46, pp. 207-227.Birn A (1999) Federalist flirtations: the politics and executionof health services decentralization for theuninsured population in Mexico, 1985-1995. Jour -nal of Health Policy 20(I), pp. 81-108.Burki S, Perry G, Dillinger W (1999) Beyond the center: de -centralizing the state. Washington, D. C., BancoMundial.Cabrero Mendoza E, Martínez-Vazquez J (2000) Assignmentof spending responsibilities and service Delivery.En: Giugale M, Webb S. Achievements and cha -llenges of fiscal decentralization. Lessons from Mexico.Washington, D. C., Banco Mundial.Cardozo Brun M (1993) La descentralización de los serviciosde salud en México: hacia la amnesia total ohacia la resurrección de la política. Gestión y Políti -ca Pública II(2), julio-diciembre.Chávez Carrerra J (1997) La descentralización de la SSAdesde el enfoque de las organizaciones. México,Instituto Tecnológico Autónomo de México, tesisde licenciatura.Díaz A (1999) El impacto local de las políticas sociales federales.En: Pineda J (coord.). Enfoques de políticaspúblicas y gobernabilidad. México, Colegio Nacionalde Ciencias Políticas y Administración Pública-InstitutoTecnológico Autónomo de México-UniversidadAnáhuac.Merino G (1999) Federalism and the policy process: usingbasic education as a test case of decentralization inMexico. Cambridge, Mass., Universidad de Harvard,tesis de Ph.D.Merino G (2001) Federalismo fiscal: diagnóstico y propuestas.En: Fernández A. Una agenda para las finanzaspúblicas de México. Gaceta de Economía,núm. especial, primavera.Oates W (1972) Fiscal federalism. Nueva York, HarcourtBrace.S S A (2001) P rograma Nacional de Salud 2001-2006, M é x i c o .207Caleidoscopio de la salud