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BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADONúm. 74 Miércoles 27 de marzo de 2013 Sec. III. Pág. 24317ANEXO IVHABILITACION DE PERSONAL DE SEGURIDAD PRIVADAPrimer Apellido segundo Apellido Nombre D.N.I. o N.I.E.Fecha de nacimiento Nombre del padre Nombre de la madre NacionalidadProvincia de nacimiento Localidad de nacimiento País de nacimientoDomicilio Localidad C.P. y ProvinciaCorreo electrónico Teléfono móvil TeléfonoPROVINCIA DONDE SERA REMITIDA LA TARJETA(Puede indicar expresamente las localidades de Algeciras, Vigo y Gijón)SOLICITA: Que le sea expedida la Tarjeta de Identidad Profesional correspondiente:(Márquese con X , lo que proceda. Si la habilitación es múltiple, será necesario rellenar una instancia para cada habilitación:□ Vigilante de Seguridad:Convocatoria Nº:..........□ Vigilante de Explosivos: Convocatoria Nº ..........□ Escolta privado:Convocatoria Nº...........En , a de deFirma del interesado/aA CUMPLIMENTAR POR LA DEPENDENCIA POLICIALAUTORIZACIÓN INTERESADOCOTEJOConsultados y cotejados los datosdel interesado, SON CONFORMESFecha:..........................................El FuncionarioVERIFICACION/MODIFICACIONDATOS SEGURPRIFecha; ...... ...................................El FuncionarioAutorizo a la Unidad Central de Seguridad Privada, del CuerpoNacional de Policía:A solicitar del Registro Central de Penados y Rebeldes del Ministerio deJusticia los antecedentes que en el mismo pueden obrar a mi nombre,para su incorporación a mi expediente.Firmacve: BOE-A-2013-3350