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Miguel Madueño DávilaJorge Alarcón VillaverdeCésar Sanabria MontañezANÁLISIS DE LA BRECHA ENTREOFERTA Y DEMANDADE SERVICIOS DE SALUDPARA LA PROGRAMACIÓNDE LA INVERSIÓN SECTORIALDE MEDIANO PLAZO

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOMADUEÑO DÁVILA, MIGUELALARCÓN VILLAVERDE, JORGESANABRIA MONTAÑEZ, CÉSARANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDPARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOPHRplus – Perú. Lima, 2003OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD / POLÍTICAS DE INVERSIÓNSECTORIAL / METODOLOGÍAS DE ESTUDIO DE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOSDE SALUD / ECONOMÍA DE LA SALUDFormato: 17 x 24 cm. N° de páginas: 272No está permitida la reproducción total o parcial de esta obra ni su tratamientoo transmisión por cualquier medio sin autorización escrita de PHRplus – Perú.La publicación expresa la opinión de los autores y no necesariamente la de USAID.DERECHOS RESERVADOS© Partners for Health Reformplus. PHRplus.Teléfono: 422-3185www.phrplus.orgNoviembre, 2003ISBN: 9972-9780-0-1Hecho el depósito legal: 1501212003-4998Proyecto: Análisis de brecha de oferta y demanda de servicios de saludpara la programación de inversión sectorial de mediano plazo.Equipo responsableCoordinación general: Midori De Habich.Supervisión técnica: Alexander Telyukov.Investigadores: Miguel Madueño D., Jorge Alarcón V., César Sanabria M.Corrección y cuidado de edición: Enrique Watanabe.Diseño gráfico de carátula: Maricel Gonzáles.Impresión: FIMART S.A.C. Editores e impresores.Esta publicación ha sido posible gracias al apoyo financiero de la Agencia de los Estados Unidospara el Desarrollo Internacional (USAID).4

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDCONTENIDOAGRADECIMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9PREFACIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDOBJETIVO DEL ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD . . . . . . . 21CAPÍTULO I. PERFIL DE LA DEMANDA: HALLAZGOS ESTILIZADOS . . . . . . . 23CAPÍTULO II. DISEÑO INSTRUMENTAL:EL MODELO SECUENCIAL DELA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63II.1. Consideraciones generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63II.2. Diseño instrumental: El modelo de demanda de servicios de salud . . . 65II.2.1. Especificación funcional del modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65II.2.1.1. Modelo de percepción de enfermedad . . . . . . . . . . . 65II.2.1.2. Modelo de la demanda de acceso a los serviciosde salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67II.2.1.3. Modelo de selección de establecimientos de salud. . . 68II.2.2. Variables. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70II.2.3. Métodos de estimación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74II.2.4. Fuente de información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76CAPÍTULO III. ANÁLISIS DE RESULTADOS DEL MODELO SECUENCIALDE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79III.1. Modelo de percepción de enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79III.2. Modelo de la demanda de acceso a los servicios de salud. . . . . . . . . . 835

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDII.3.3. AVPP por causas genéricas de defunción y regiones . . . . . . . . 137II.3.4. por causas específicas de defunción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137II.4. Otras fuentes de información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138II.4.1. Mortalidad de la población asegurada . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138II.4.2. Egresos hospitalarios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139II.4.3. Emergencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141II.4.4. Enfermedades infecciosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141II.5. Propuestas de priorización sanitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143II.5.1. La esperanza de vida marginal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143II.5.2. Matriz de priorización de AVPP y REM . . . . . . . . . . . . . . . . . 145CAPÍTULO III. IMPLICANCIAS DE POLÍTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149ANEXO METODOLÓGICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153ANEXO ESTADÍSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE LA OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DEBRECHAS 2003 - 2020OBJETIVO DEL ESTUDIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177CAPÍTULO I. PERFIL DE LA OFERTA DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL PERÚ:PRINCIPALES HALLAZGOS ESTILIZADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179CAPÍTULO II. ANÁLISIS DE BRECHAS DE LA DEMANDA Y OFERTADE SERVICIOS DE SALUD EN EL PERÚ: 2003 - 2020 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201II.1. El desequilibrio inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201II.2. Análisis dinámico de las brechas demanda – oferta 2003 - 2020 . . . . 205II.2.1. Definición de escenarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205II.2.2. Resultados principales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207II.2.2.1. Escenario pasivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207II.2.2.2. Escenario potencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213II.2.2.3. Escenario activo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2197

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOCAPÍTULO III. METODOLOGÍA DE ESTIMACIÓN DE LA EFICIENCIA TÉCNICA Y LA OFERTAPOTENCIAL DE SERVICIOS DE SALUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229III.1. El concepto de eficiencia en los servicios de salud . . . . . . . . . . . . . 230III.2. Métodos y técnica de medición de eficiencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233III.3. Análisis envolvente de datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236III.3.1. El modelo de eficiencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236III.3.2. Determinación de la producción potencial . . . . . . . . . . . . . . . 239III.4. Estrategia metodológica para la estimaciónde la eficiencia y producción potencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239III.4.1. Unidades de análisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239III.4.2. Diseño muestral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240III.4.3. Variables seleccionadas y fuentes de información . . . . . . . . . . 241III.4.4. Fuentes de información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243III.4.5. Software . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243CAPÍTULO IV. METODOLOGÍA DE CÁLCULO DE LOS COMPONENTES DEL GASTO ENSALUD A PARTIR DE UN MODELO DE BRECHAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247IV.1. Determinación de las brechas oferta - demanda . . . . . . . . . . . . . . . . 247IV.2. Determinación de los componentes del gasto en salud . . . . . . . . . . . . 250CONSIDERACIONES DE POLÍTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257ANEXO ESTADÍSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2658

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDAGRADECIMIENTOEn la preparación del documento final nos hemos beneficiadode los comentarios y críticas de diversos colegas. Agradecemos sobremaneralas sugerencias realizadas por Rafael Cortez (Universidad del Pacífico),Martín Valdivia (GRADE), Beatriz González López-Valcarcel (Universidad de las Palmas deGran Canaria), Guillermo Vallenas (UNMSM),así como a Manuel Tello (Pontificia Universidad Católica del Perú)por su asesoría en los aspectos metodológicos del trabajo.También nuestro agradecimiento al Instituto de Medicina Tropical (UNMSM)y a la Oficina General de Epidemiología (MINSA), por las facilidades brindadasen el desarrollo de este trabajo y al Sr. Carlos Rojaspor el soporte en aspectos informáticos.De manera especial agradecemos a Midori de Habich (PHRplus – Perú)por su confianza y valiosos comentarios y a Alexander Telyukov(Abt Associates Inc. / PHRplus) por su invalorable apoyo y permanente asesoría.Queremos dejar constancia que, a pesar de los inestimables aportes recibidos,los errores y debilidades subsistentes son de exclusiva responsabilidad de los autores.9

PREFACIOPREFACIOPara el diagnóstico de la realidad la información es imprescindible. Sin ésta no es posibleuna rectoría acertada. No obstante, es conocido que la ineficiencia de nuestro sistema de saludrecién fue evidenciada con claridad al término del siglo XX, gracias a la evaluación que realizóla Organización Mundial de la Salud.Ante la crítica situación, en agosto del 2001 el Ministerio de Salud conformó una Comisiónde Alto Nivel a fin que propusiera la organización del sistema nacional de salud peruano, lo cualse concretó mediante su informe final y un anteproyecto de ley presentados en enero del 2002.Luego del correspondiente perfeccionamiento por el Poder Ejecutivo y el Congreso de laRepública, el proyecto fue aprobado y en agosto de dicho año se convirtió en la Ley N° 27813que creó el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS).El SNCDS es el conjunto interrelacionado de organizaciones, instituciones, dependencias yrecursos nacionales, regionales y locales del sector salud y otros sectores, cuya finalidad escoordinar la implementación concertada y descentralizada de la política nacional de salud, aefecto de lograr el cuidado integral de la salud de todos los peruanos y avanzar hacia laseguridad social universal en salud.Su órgano nacional de concertación y coordinación -el Consejo Nacional de Salud- fueinstalado en setiembre del 2002, habiéndose conformado hasta el presente en los nivelesdescentralizados, los Consejos Regionales de Salud de Ayacucho, Cajamarca, La Libertad,Lambayeque, Loreto, Madre de Dios, Pasco, Puno, San Martín, Tacna y Ucayali, encontrándosela totalidad restante en proceso de formación, igual como sucederá posteriormente con losConsejos Provinciales y Distritales de Salud.Las acciones en salud se encuentran en continua evolución, con grandes oportunidades parael desarrollo, y se orientan al aseguramiento universal, a la descentralización, al fortalecimiento delprimer nivel de cuidado de la salud, a su organización articulada con los otros niveles, al accesouniversal a medicamentos genéricos de calidad y a la programación coordinada de las inversiones,entre otras, a fin de superar la inequidad, la exclusión, el centralismo, la desorganización y latradicional segmentación de instituciones, así como lograr un mejor desempeño del SNCDS.A fines del 2001, la Comisión de Alto Nivel antes señalada sugirió la realización de diversasconsultorías para el mejor y más rápido desarrollo de las numerosas propuestas que presentó-de gran valor para el SNCDS-, para lo cual habría de tener especial importancia el apoyo de lacooperación técnica internacional. A propuesta de su Comité de Inversión en Salud, los primerostérminos de referencia de la Comisión plantearon la necesidad de realizar una consultoría parael estudio de brechas de oferta y demanda de servicios de salud, a fin de programar la inversióny luego preparar el plan nacional de inversión en salud.Su propósito fue múltiple. Por un lado, realizar un análisis de las brechas de demandainsatisfecha por servicios de salud, vale decir demanda reprimida asociada a barreras de accesoy uso. Por otro, llevar a cabo un análisis de la capacidad instalada y el grado de uso de lainfraestructura y recursos humanos del sistema de salud, lo que sería complementado por unanálisis del perfil epidemiológico actual y futuro. Con base en los resultados, se realizaríanproyecciones de mediano y largo plazo y se estimarían bajo diversos escenarios las brechas deoferta y demanda por servicios de salud, a fin de evaluar los requerimientos de inversión delSNCDS en el corto, mediano y largo plazo.Los objetos de estudio o unidades de análisis serían los individuos y hogares en el nivelnacional y los establecimientos de salud públicos y privados. El ámbito de estudio de demanda11

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNOBJETIVO DEL PROYECTOLa Comisión de Alto Nivel de Inversiones del Ministerio de Salud (MINSA), solicitó a finalesdel 2001 el desarrollo de un instrumento para la programación de los requerimientos degastos de capital de mediano plazo en el sector salud, que sirviera de soporte para ladefinición de un Plan Nacional de Inversión, en el marco de una política global orientada amejorar las condiciones de equidad y eficiencia en la provisión de servicios de salud. Estoimplicó la definición de criterios para la asignación del gasto de capital por regiones y porcomponentes sobre la base de las necesidades prioritarias de atención a la población y ladistribución geográfica de las dotaciones de recursos (criterio de eficiencia), que contribuyana la reducción de los déficit de acceso a nivel intra e interregional y a un mejoramiento delestado de salud de la población (criterio de equidad).Estudios antecesores como el desarrollado por Bitrán (1999), muestran, para el casoperuano, una evolución favorable de la inversión pública en infraestructura de salud en losúltimos 15 años, sin embargo, los aspectos distributivos que caracterizaron dichasinversiones revelan serias inconsistencias con los objetivos de equidad y eficiencia de lapolítica de salud. En primer lugar, como resultado de este proceso de inversiones, seobserva una desigual distribución de los recursos físicos y humanos, concentrándose éstosen áreas urbanas.En segundo lugar, las inversiones han estado concentradas en el incremento deestablecimientos de salud con atención ambulatoria, privilegiando el acceso a la atenciónprimaria, particularmente en el área materno - infantil, lo cual no necesariamente guardaarmonía con el perfil de morbilidad de la población, que es dinámico y heterogéneo porregiones. Al respecto, cabe señalar que en el Perú el perfil actual de morbilidad expresa unperíodo de transición, en el cual coexisten problemas de salud propios de un país pocodesarrollado, con problemas habitualmente observados en países con mayor desarrolloeconómico; por ello cobran importancia problemas de salud diferentes a los tradicionales,como el estrés o la depresión, los accidentes de tránsito, la violencia, la drogadicción yaquellos derivados de emergencias y desastres.Por otro lado, los elevados costos de las atenciones curativas han determinado niveles dedemanda efectiva inferiores a las necesidades de atención de la población, lo cual genera13

INTRODUCCIÓNc) ¿A cuánto asciende la población actual y proyectada cuya demanda de salud se hallaencubierta o sus necesidades de salud se hallan insatisfechas? (C-A en el gráfico I) ¿Quéporcentaje es atribuible por razones de oferta y cuál por razones económicas?DemandaefectivaOfertapotencialDemandapotencialA B Csin potencialesproblemas deofertacon potencialesproblemas deofertaDemanda encubiertad) Considerando las condiciones productivas de los establecimientos de salud ¿Quéporcentaje de la demanda encubierta puede ser absorbida por el mercado anualmentea través de políticas de salud tendentes a mejorar las condiciones de acceso de lapoblación (vía un sistema tarifario diferenciado o una mejora en la asignaciónpresupuestaria de los gastos de salud), o a mejorar los niveles de productividad (víaintegración de los servicios, mejoramiento de las capacidades gerenciales o compras deservicios a proveedores privados)? Ante los incrementos inducidos en la demandaefectiva ¿Cuál es el horizonte de tiempo para que los recursos físicos y humanos sevuelvan limitantes a la capacidad productiva? (B-A en el gráfico) ¿Qué áreas geográficasenfrentarían cuellos de botella?e) En este nuevo contexto ¿A cuánto asciende la demanda que se queda sin atender porrazones de oferta? (C-B en el gráfico I) ¿Cuál es volumen de inversión requerido paraatender la demanda insatisfecha y en qué componentes (equipos, camas, personal o infraestructura)?ORGANIZACIÓN DEL PROYECTOPara atender los requerimientos de la Comisión de Alto Nivel del MINSA, la Agencia de losEstados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) a través del programa Partners forHealth Reform Plus (PHRplus) dirigido por Abt Associates Inc., financió el desarrollo delproyecto "Requerimientos de inversión de mediano plazo basados en el análisis de la brechade la oferta y demanda potencial de los servicios de salud", convocando a un equipo de trabajocompuesto por el Dr. Jorge Alarcón y los economistas César Sanabria y Miguel Madueño, loscuales trabajaron bajo la supervisión técnica de Alexander Telyukov de PHRplus.15

INTRODUCCIÓNPor otro lado, la integración de los resultados de los tres módulos, de demanda,epidemiológico y de oferta en un modelo de programación de inversiones de mediano plazoestuvo bajo la responsabilidad de Miguel Madueño. Dicho modelo constituye unaherramienta de previsión presupuestal de carácter prospectivo y permite establecer montosy criterios de asignación regional de los gastos de capital, a partir de la identificación de losprincipales cuellos de botella y la cuantificación del desequilibrio sectorial por áreasgeográficas y tipo de establecimiento. Los resultados del análisis de la oferta de servicios desalud así como los del modelo de programación de inversiones son presentados en la parteIII, "Perú: Estudio de la oferta de servicios de salud y análisis de brechas 2003 - 2020".Cabe señalar que el equipo liderado por Ricardo Bitrán fue el primero en realizar un estudiode brechas de demanda - oferta de servicios de salud para el caso peruano y también endesarrollar una metodología para el cálculo de los requerimientos de inversión pública ensalud. Sin embargo, existen algunas diferencias de carácter conceptual y metodológico entreaquel estudio y el presente, las cuales se señalan a continuación:1. La cobertura del análisis es el sector público, lo cual limita el diseño de una políticasectorial. El presente proyecto extiende la cobertura de análisis incorporando al sectorprivado.2. Bitrán no utilizó un modelo de comportamiento para proyectar los niveles de demanda,por el contrario se simplificó el módulo de proyección a la calibración de una funciónlogística. Ello introdujo rigidez al modelo, impidiendo realizar análisis de sensibilidad dela demanda de servicios ante cambios en las condiciones de acceso de la población oen la política de salud (tarifas, cobertura de seguro, entre otros).3. El modelo de Bitrán subestima de manera significativa la demanda potencial al noconsiderar la demanda reprimida de servicios de salud.4. El estudio de Bitrán no cuenta con el soporte de un análisis de la transiciónepidemiológica que sustente las proyecciones de demanda potencial por tipo denecesidades de atención.5. Del lado de la oferta, se considera un enfoque de prestaciones médicas analizadas demanera independiente. Este enfoque genera severos sesgos de estimación de la ofertapotencial, por cuanto no considera a los establecimientos de salud como productoresde una canasta de servicios o prestaciones médicas que enfrentan recursos productivoslimitados para la producción conjunta y simultánea de servicios.6. Los criterios para determinar la capacidad de planta de los establecimientos de salud(oferta potencial), son establecidos en el estudio de Bitrán en base a criterios técnicos yno necesariamente reflejan una eficiencia desde el punto de vista económico. Comoconsecuencia, se tendería a subestimar los requerimientos de inversión.17

18ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO

PARTE IPERÚ:ESTUDIO DE LA DEMANDADE SERVICIOS DE SALUDMiguel Madueño Dávila

OBJETIVO DEL ESTUDIO DE LA DEMANDADE SERVICIOS DE SALUDEn muchas partes del mundo, la oportunidad de acceso a los servicios de salud no esequitativa. La inequidad atenta contra el estado de salud de las poblaciones con menoresrecursos. Mas aún, la poca capacidad adquisitiva de los segmentos pobres para satisfacerde manera regular y oportuna necesidades de salud pone en riesgo el desarrollo de suscapacidades productivas y, en situaciones extremas, como en los casos de muerte, es factorde destrucción de capital humano. En ausencia de políticas adecuadas de salud, la inequidaden el acceso a los servicios de salud trastoca los valores sociales, limita el grado dedesarrollo económico, debilita la cohesión social de un país e impide la construcción de unasociedad democrática basada en el ejercicio efectivo de los derechos ciudadanos.El presente estudio de demanda está dirigido al gobierno y a las autoridades de salud delPerú, e intenta dar luces respecto a interrogantes clave para el diseño de la diseño de unapolítica nacional de salud orientada a reducir la inequidad, tales como:• ¿Qué magnitud tiene la brecha entre las necesidades de salud de la población y lademanda efectiva? ¿Cuál es la demanda atendida por los proveedores de servicios y cuálla demanda satisfecha con servicios de adecuada calidad?• ¿Qué niveles de atención y áreas geográficas registran las mayores necesidades de saludinsatisfechas? ¿Qué factores aportan a esta brecha?• ¿Cuán desatendidos se encuentran los segmentos pobres frente a los de mayoresrecursos?• ¿Las políticas actuales son eficaces para reducir la inequidad?• ¿Cuáles serían las estrategias y cuántos los recursos se requerirían para eliminar labrecha de la inequidad?Esta parte del libro está organizada en cuatro capítulos. En el primero, se presentan losresultados del perfil de la demanda de servicios de salud obtenido de la informaciónprocesada de la Encuesta Nacional de Niveles de Vida que se realizó en diciembre del 2000.El perfil de la demanda de servicios de salud es de utilidad por cuanto proporcionaestadísticas descriptivas relativas a las características socioeconómicas de los usuarios de21

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOservicios de salud, a los patrones de acceso y utilización de estos servicios, a laspercepciones respecto de los servicios utilizados, a la estructura del mercado y al grado deequidad del sistema, entre otros.El análisis del perfil de demanda también contribuyó al ejercicio de modelización de unmodelo secuencial de demanda de servicios de salud, similar al utilizado por el Proyecto2000 en el "Estudio de demanda de salud para la definición de la línea de base del Sistemade Tarifas y Exoneraciones" (2001) y que fuera aplicado en las ciudades de Trujillo yArequipa.Las razones para replicar la metodología utilizada en el mencionado estudio se sustentan enprimer lugar, debido a que los resultados del perfil de demanda en ambos estudios coincidenen identificar al mismo conjunto de determinantes socioeconómicos que afectan a lademanda, dando lugar a especificaciones funcionales similares. En segundo lugar, elinstrumental resulta adecuado para fines de la programación de inversiones, por cuantopermite cuantificar de una manera directa el tamaño del mercado potencial y el déficit deacceso a los servicios de salud por niveles socioeconómicos y áreas geográficas, así comorealizar análisis de sensibilidades ante cambios discrecionales en la política de salud (i.e.política tarifaria).El planteamiento teórico y los resultados de estimación del modelo secuencial de demandase presentan en los capítulos 2 y 3, respectivamente. Finalmente, en el capítulo 4 se resumelos principales resultados y se plantean algunas implicancias de políticas.22

CAPÍTULO IPERFIL DE LA DEMANDA: HALLAZGOS ESTILIZADOS1. La población es medianamente vulnerable o propensa a adquirir enfermedades(cuadro I).De acuerdo a las condiciones de salubridad y de alimentación registradas en loshogares, el 63% de la población del país se encuentra en situación de riesgo social deadquirir enfermedades 1 , de ese porcentaje, 15% tiene condiciones de riesgo críticas. Lavulnerabilidad de los hogares es diferenciada entre áreas geográficas de acuerdo a ladistribución del bienestar: así, en las zonas rurales donde se registran las mayorescarencias de los principales servicios básicos del hogar y se reportan los menoresingresos relativos, el porcentaje de la población en situación de riesgo asciende al 92%;mientras que en Lima Metropolitana este porcentaje disminuye a 41%.Gráfico 1Perú: Distribución de la población según riesgo social de enfermarseriesgo alto15%riesgo bajo36%riesgo moderado49%Cabe señalar que si se incorpora en el análisis elementos que recojan los riesgos delindividuo según su posición en el ciclo de vida (edad), el porcentaje de población sujetoa un riesgo crítico disminuye a 8% a nivel nacional y de 35% a 20% en las áreas1 La clasificación de riesgo se ha elaborado con base al promedio de cuatro indicadores: a) fuentes y tiempo promediode abastecimiento de agua, b) tipo de servicios higiénicos, c) grado de hacinamiento (miembros de la familia porcuarto) y d) nivel de pobreza (como "proxy" de las condiciones alimenticias del hogar).23

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOCuadro IIndicadores de condiciones de vida por grupo de riesgo social de enfermarseDominio deestudiosGrado devulnerabilidadIndicadores de condicones de vidaAbastecimiento de aguaSS.HH.HacinamientoGasto medio% de poblaciónDentro de laviviendaHrs. prom.de abast.RedpúblicaMiembros porhabitaciónLima Metropolitanariesgo bajo 99% 22.1 99% 1.3 1609 59% 61%riesgo moderado 77% 12.0 80% 2.8 739 38% 38%riesgo alto 20% 1.6 25% 4.7 340 3% 1%Total 89% 17.7 90% 2.0 1243 100% 100%Costa urbanariesgo bajo 100% 14.9 100% 1.2 1191 38% 41%riesgo moderado 90% 6.0 79% 2.2 636 55% 56%riesgo alto 36% 3.2 15% 4.0 372 7% 3%Total 90% 9.2 82% 2.0 827 100% 100%Sierra urbanariesgo bajo 97% 22.0 97% 1.3 1043 61% 64%riesgo moderado 82% 15.8 67% 2.8 523 34% 33%riesgo alto 40% 3.8 0% 3.5 265 5% 3%Total 89% 19.0 82% 1.9 826 100% 100%Selva urbanariesgo bajo 96% 20.0 90% 1.4 945 35% 40%riesgo moderado 66% 10.2 54% 2.4 612 56% 56%riesgo alto 26% 2.6 10% 4.3 316 8% 4%Total 73% 13.0 63% 2.2 705 100% 100%Costa ruralriesgo bajo 87% 13.6 85% 1.2 869 3% 4%riesgo moderado 24% 4.3 7% 1.7 606 53% 72%riesgo alto 4% 2.7 0% 3.4 278 44% 24%Total 17% 3.9 6% 2.5 468 100% 100%Sierra ruralriesgo bajo 99% 23.4 96% 1.3 606 9% 14%riesgo moderado 62% 16.1 10% 2.0 414 61% 70%riesgo alto 11% 10.3 1% 3.5 204 29% 16%Total 51% 15.1 16% 2.4 371 100% 100%Selva ruralriesgo bajo 85% 23.2 46% 1.5 595 7% 8%riesgo moderado 46% 11.0 5% 2.3 425 45% 65%riesgo alto 6% 4.3 0% 4.2 266 48% 27%Total 29% 8.6 5% 3.2 360 100% 100%US$TotalIncluyendo riesgopor edadNotas metodológicas:La clasificación de los individuos en cada una de las categorías de riesgo se obtuvo a partir del promedio de los valores estandarizadode cada una de las variables en tres niveles: 1 (riesgo bajo), 2 (riesgomoderado) y 3 (riesgo alto).Para la variable abastecimiento de agua se consideró como riesgo bajo si los hogares se abastecen vía red pública más de 8hrs al día, como riesgo moderado si se abastecen con cisterna o con red pública de manera parcial (entre 5 y 8 hrs al día) y críticosi se abastecen a través de un pozo, río o acequia o vía red pública parcialmente (menos de 5 hrs al día).Para la variable servicios higiénicos se consideró como riesgo bajo si se cuenta con estos servicios conectados a la red pública,moderado si tienen pozo séptico y alto si usan pozo ciego, acequia o no tienen servicios higiénicosEn términos de hacinamiento, se consideró como bajo si el ratio es menor a 2, moderado entre 3 y 4 y alto mayor a 4Para la variable "proxy" de las condiciones alimenticias del hogar se clasificó como riesgo bajo si pertenece al segmento nopobre, moderado si pertenece a los pobres no extremo y alto si es clasificado como pobre extremo.24

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDrurales. Ello es así debido a que un porcentaje elevado de la población (39%) se ubicaen el rango de edades entre 7 y 25 años, el cual es considerado un grupo de bajavulnerabilidad relativa.2. El entorno para una demanda intensiva y sostenida de servicios de salud esbastante débil.• Concentración de los usuarios potenciales de servicios de salud en segmentos debajos ingresos (cuadro II).54% de la población a nivel nacional pertenece a hogares clasificados comopobres, concentrando este segmento al 70% de la población en situación de riesgosocial y con un gasto per cápita anual inferior a US $ 447 (cuadro ll). La asimetríaentre la distribución del ingreso y la distribución del riesgo social de la poblaciónasí como los bajos niveles de ingresos medios son indicios de a) baja capacidad depago para asumir de manera sostenida los costos de acceso y de utilización de losservicios institucionales de salud y b) elevada exposición financiera a la que estásujeta una parte mayoritaria de la población ante eventos de enfermedad y queatentan contra la equidad del sistema.• La cobertura de seguro no tiene un uso extendido (cuadro III).Un factor limitante de la demanda de servicios de salud es el bajo porcentaje de lapoblación que no cuenta con una cobertura de seguro. A nivel nacional, el porcentajede asegurados sólo representa 39% de la población y varía de manera progresivasegún el grado de desarrollo de las diferentes áreas geográficas o los nivelessocioeconómicos. Así, en Lima Metropolitana dicho porcentaje asciende a 49%,mientras que en las áreas rurales sólo representa 27% de la población, registrando lossegmentos no pobres en todas las áreas los mayores porcentajes de aseguramiento.3. Existen factores económicos que condicionan el auto reporte de enfermedad yque pueden dar lugar a una demanda reprimida (cuadro IV).La decisión de auto reportarse enfermo implica asumir dos tipos de costos: 1) los gastosde bolsillo asociados a los cuidados de las salud (consulta, análisis, gasto en medicinas)y 2) un costo de oportunidad asociado a los ingresos que se dejan de percibir duranteel periodo de enfermedad. En este sentido, los individuos que no cuentan con coberturade seguro tienen menos incentivos para declararse enfermos respecto de losasegurados, debido a que estos últimos sólo tendrían que asumir el costo deoportunidad. Es por ello que en las áreas donde se registran los mayores porcentajes deasegurados, como en Lima Metropolitana y el resto urbano, las tasas de auto reporte deenfermedad son superiores a la de los no asegurados.En consecuencia, dadas las restricciones que enfrentan los no asegurados, lasdecisiones de auto reportarse enfermo estarán influidas por la capacidad de pago deeste grupo. Lo anterior es consistente con el patrón creciente de la tasa de auto reportesegún el nivel de ingresos de los no asegurados al interior de cada área geográfica.25

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOCuadro IIDistribución horizontal de la población según grupo de riesgo y nivel socioeconómicoDominio de estudiosGrado devulnerabilidadGrupo socioeconómicoPobresExtremosPobres NoExtremosNo pobres Total Distribución%Lima Metropolitana riesgo bajo 0% 25% 75% 100% 59%riesgo moderado 8% 64% 28% 100% 38%riesgo alto 65% 35% 0% 100% 3%Total 5% 40% 55% 100% 100%Gasto medio anual (US$) 340 739 1609 1233Resto urbano riesgo bajo 0% 22% 78% 100% 45%riesgo moderado 10% 60% 30% 100% 48%riesgo alto 52% 44% 4% 100% 7%Total 8% 41% 50% 100% 100%Gasto medio anual (US$) 225 447 1186 800Rural riesgo bajo 0% 36% 64% 100% 8%riesgo moderado 12% 41% 47% 100% 57%riesgo alto 65% 29% 6% 100% 35%Total 30% 36% 34% 100% 100%Gasto medio anual (US$) 172 308 640 380Perú riesgo bajo 0% 24% 75% 100% #REF!riesgo moderado 11% 53% 36% 100% #REF!riesgo alto 63% 32% 6% 100% #REF!Total 15% 39% 46% 100% 100%Gasto medio anual (US$) 192 447 1253 77926

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDCuadro IIIPoblación asegurada y autorreporte de enfermedadÁrea geográficaRiesgoAutorreporte deenfermedadPorcentaje deaseguradosLima Metropolitana Bajo 28.8% 54.9%Moderado 24.4% 40.0%Alto 14.3% 35.8%Total 26.0% 48.7%Resto urbano Bajo 33.1% 49.9%Moderado 30.5% 38.9%Alto 30.0% 35.4%Total 31.6% 43.7%Rural Bajo 27.1% 28.4%Moderado 32.6% 26.8%Alto 28.5% 27.3%Total 30.7% 27.1%Nacional Bajo 30.6% 50.6%Moderado 30.0% 34.2%Alto 28.1% 29.0%Total 29.9% 39.4%Un aspecto que es importante anotar es que en el caso de la población asegurada, entodas las áreas geográficas, la tasa de autorreporte tampoco es neutral al nivel deingreso. Existen diversas hipótesis que podrían explicar este resultado. En primer lugar,no obstante la restricción presupuestaria desaparece por la cobertura de financiamiento,persisten aún diferencias en el costo de oportunidad que tiene que asumir cadasegmento socioeconómico y que influye sobre las decisiones de autorreportarseenfermo. En segundo lugar, existen diferencias en el tipo de cobertura, teniendo laspersonas del segmento con menor capacidad económica programas de beneficiosbásicos que los obligan a ser más selectivos en sus decisiones de autorreporte deenfermedad.Las diferencias existentes en las tasas de autorreporte de enfermedad, discriminando porcondición de aseguramiento y niveles de ingresos, pueden ser un indicio de la existenciade una demanda reprimida, ya que estos resultados muestran que se estarían revelandoprincipalmente las necesidades de atención de los individuos con mejores condicionesde acceso o de capacidad de pago.4. Además de los factores económicos, existen otros determinantes asociados alriesgo de los individuos (por condiciones de vida o por ciclo de vida) o a factoressocioeconómicos que influyen sobre la decisión de los individuos deautorreportarse como enfermos (cuadro IV).Existen tres fuentes o canales de selección en el autorreporte de enfermedades,entendiéndose éste como la capacidad del individuo para identificarse como enfermo.La primera está referida al grado de vulnerabilidad o riesgo de enfermarse del individuopor condiciones de vida, el cual está determinado por factores genéticos, de entorno, o27

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOCuadro IVTasa de enfermedad por principales indicadores socioeconómicosUnidad de análisis Área geográficaLima Metropolitana Urbano Rural PerúSin seguro Con seguro TotalSin seguro Con seguro Total Sin seguro Con seguro Total Sin seguro Con seguro TotalNivel de pobreza 23.0% 29.7% 26.7% 30.0% 34.0% 31.6% 30.6% 31.1% 31.0% 28.8% 32.0% 29.9%Pobres extremos 22.7% 12.2% 18.7% 31.9% 27.7% 30.2% 26.2% 28.2% 26.7% 26.9% 26.1% 26.7%Pobres no extremos 21.2% 28.1% 23.8% 27.1% 28.8% 27.8% 30.8% 27.3% 29.8% 26.8% 28.2% 27.3%No pobres 27.0% 31.6% 29.6% 33.0% 37.2% 35.1% 34.5% 37.0% 35.3% 31.8% 34.8% 33.2%Sexo 23.0% 29.7% 26.7% 30.0% 34.0% 31.6% 30.6% 31.1% 31.0% 28.8% 32.0% 29.9%Hombre 21.8% 28.8% 25.3% 28.1% 31.8% 29.7% 29.4% 29.8% 29.5% 27.1% 30.3% 28.4%Mujer 26.0% 30.6% 28.2% 32.0% 35.3% 33.4% 31.8% 32.5% 32.0% 30.5% 32.9% 31.4%Sexo del jefe del hogar 1/ 23.0% 29.7% 26.7% 30.0% 34.0% 31.6% 30.6% 31.1% 31.0% 28.8% 32.0% 29.9%Hombre 26.5% 29.7% 28.6% 27.3% 30.4% 29.2% 26.9% 29.2% 28.0% 27.0% 29.8% 28.5%Mujer 32.3% 26.2% 28.1% 33.6% 32.9% 33.2% 25.2% 33.2% 28.7% 30.4% 30.0% 30.1%Instrucción del jefe del hogar 1/ 23.0% 29.7% 26.7% 30.0% 34.0% 31.6% 30.6% 31.1% 31.0% 28.8% 32.0% 29.9%Ninguna 35.3% 29.6% 32.2% 36.3% 27.0% 31.7% 29.7% 39.8% 33.0% 31.5% 34.5% 32.6%Primaria 22.7% 32.4% 28.6% 30.2% 27.7% 28.9% 24.1% 28.6% 26.2% 25.6% 29.0% 27.3%Secundaria 27.8% 24.5% 25.6% 27.4% 29.8% 28.9% 30.4% 28.6% 29.6% 28.9% 27.8% 28.3%Universitaria 34.4% 32.6% 33.0% 23.4% 36.1% 32.6% 27.2% 35.8% 32.1% 27.8% 34.5% 32.7%PEA 23.0% 29.7% 26.7% 30.0% 34.0% 31.6% 30.6% 31.1% 31.0% 28.8% 32.0% 29.9%Dependiente 15.9% 18.9% 17.2% 21.5% 30.6% 25.8% 33.3% 37.3% 33.8% 19.8% 25.5% 22.1%Independiente 22.3% 31.8% 24.7% 32.9% 39.0% 34.5% 23.4% 32.7% 25.3% 30.1% 35.2% 31.3%Desempleado 29.0% 35.8% 30.5% 26.3% 32.8% 27.5% 38.5% 24.3% 36.1% 29.0% 33.3% 29.8%PENA 29.0% 33.1% 31.5% 32.0% 33.7% 32.9% 31.7% 28.6% 30.6% 31.1% 32.4% 31.8%Edad 23.0% 29.7% 26.7% 30.0% 34.0% 31.6% 30.6% 31.1% 31.0% 28.8% 32.0% 29.9%menor a 3 39.4% 35.7% 38.2% 48.6% 52.4% 49.6% 42.0% 52.6% 42.7% 43.5% 45.7% 43.9%3-17 años 23.1% 28.4% 26.9% 21.4% 29.4% 26.7% 21.3% 29.0% 25.4% 21.6% 29.0% 26.2%18-65 años 21.4% 25.2% 22.8% 27.9% 32.5% 29.4% 30.8% 36.3% 31.3% 27.2% 29.6% 27.8%mayor a 65 50.9% 56.6% 54.8% 65.5% 62.5% 64.1% 53.3% 53.3% 53.3% 57.3% 58.8% 58.0%1/ La tasa de reporte de enfermedad se está refiriendo a los niños menores de edad28

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDde salubridad del hogar. Independientemente de los niveles de ingresos de losindividuos, se esperaría de manera teórica que la tasa de autorreporte de enfermedadsea una función creciente del nivel de riesgo, debido a la frecuencia o complejidad delas enfermedades a las que están expuestos los grupos más vulnerables o de mayorriesgo.Dicha asociación se cumple a nivel interregional: Si se toma en consideración el gradode desarrollo de las áreas geográficas, se observa que la tasa de autorreporte de los noasegurados en Lima Metropolitana (23.%) es inferior a la registrada en las áreas rurales(30.6%), lo cual se explica por las diferencias en las condiciones de salubridad ynutricionales que hacen que las zonas rurales sean más propensas o riesgosas paraadquirir enfermedades (ver punto 1).Gráfico 2Perú: Reporte de enfermedad según niveles de riesgo(% de la población)31.0%30.5%30.0%29.5%29.0%28.5%28.0%27.5%27.0%26.5%Bajo Moderado AltoSin embrago, a nivel intrarregional la relación positiva entre niveles de riesgo yautorreporte de enfermedad no se mantiene. Contrariamente a lo esperado, elporcentaje de autorreporte en Lima Metropolitana y el resto urbano es mayor en losgrupos menos vulnerables (28% y 33%, respectivamente) que los que pertenecen algrupo de mayor riesgo (14 y 30%). Esta aparente contradicción estaría siendoexplicada por:• La asimetría entre el perfil de riesgo y los niveles de ingresos descritos en el punto2, que estarían limitando las decisiones de aquellos con menor capacidad de pago,principalmente la de los no asegurados. Frente a esta restricción, el grupo de altoriesgo social actuaría de manera selectiva, respondiendo de manera extrema sóloante enfermedades complejas u orientándose a atender las necesidades de menorcosto relativo.• Las diferencias en el grado de instrucción entre las poblaciones de los diferentes nivelesde riesgo que influyen sobre la capacidad de los individuos de reconocer síntomas eidentificarse como enfermos: Mientras que más del 50% de la población de bajo riesgocuenta con un nivel de educación secundaria o superior, la población de alto riesgo estáconcentrada en niveles básicos (primaria) o sin ningún grado de instrucción.29

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOGráfico 3Perú: Reporte de enfermedad según grupos de edad y condición de asegurado(% de la población)70%60%50%40%asegurados30%20%no asegurados10%menor a 3 años 3-17 años 18-65 años mayor a 6530La segunda fuente de selección está referida al grado de vulnerabilidad o riesgo deenfermarse del individuo por el ciclo de vida (cuadro IV). Desde este punto devista, se considera el grupo con mayor vulnerabilidad a los individuos que se ubicanen las posiciones extremas de la pirámide demográfica, es decir a los niños cuyasedades fluctúan entre 0 y 6 años o a los adultos con edades superiores a los 60años, los cuales representan el 23,7% de la población nacional. Por su parte, elgrupo de menor riesgo serían los niños o jóvenes cuyas edades fluctúan entre 7 y25 años (39,2% de la población de la zona piloto).• De acuerdo a esta clasificación se observa que existe una relación no lineal entre edady tasa de reporte de enfermedad (gráfico 3). La tasa de autorreporte de enfermedades positivamente sensible a los niveles de riesgo por edad: El grupo de mayor riesgoregistra las mayores tasas de autorreporte (superior al 40%) frente a tasas de 21% y23% registradas por los niveles de riesgo medio y bajo, respectivamente.Discriminando adicionalmente por condición de asegurado, se observan dosresultados importantes a considerar: a) la asociación positiva entre niveles deriesgo por edad y tasas de autorreporte de enfermedad se mantiene entre grupos(condición de asegurado) y b) a nivel intra grupo (niveles de riesgo) la tasa deautorreporte de los asegurados es superior a la que reportan los no asegurados.La tercera fuente de diferenciación en el autorreporte responde a determinadosatributos o características socioeconómicas individuales que influyen en lacapacidad de percepción de enfermedad, tales como a) género, (b) nivel educativode la unidad de decisión y c) condición de empleo (cuadro IV).Considerando las características socioeconómicas de los individuos, los resultadosmuestran:• A nivel nacional, el porcentaje de autorreporte de enfermedades de las mujeres esligeramente mayor que el de los hombres (31% en el caso de las mujeres frente a

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDun 28% de los hombres), no observándose mayores diferencias entre áreasgeográficas. En este caso, la discriminación por condición de asegurados nomodifica la distribución por género, pero amplia la diferencia intra grupos a favorde los asegurados.• El porcentaje de reporte de enfermedad de menores de edad es ligeramente mayoren los casos en que la madre es la jefe del hogar o esté presente la madre en elhogar (30% vs. 28.5%). Sin embargo, discriminado por condición de aseguradosse observa que esta diferencia se amplia en el caso de los no asegurados,principalmente en Lima Metropolitana (32% vs. 26.5%).• Acerca de la participación de los individuos en la Población Económicamente Activa(PEA), se observa que la tasa de autorreporte de enfermedades en la poblaciónocupada dependiente e independiente es inferior a las que registran la poblacióndesempleada o la Población Económicamente no Activa (PENA). La diferenciaencontrada entre los miembros de la PEA y la PENA es explicada porque lossegundos concentran a los grupos más vulnerables en términos de edad, como sonlos niños y ancianos, por lo tanto, no es sorprendente que éstos tengan una mayortasa de autorreporte. Por otro lado, las diferencias encontradas entre la PEAocupada y la no ocupada a favor de este último grupo, son atribuibles a que losdesempleados tienen un costo de oportunidad menor (sino nulo) de identificarsecomo enfermos.• Como en los casos anteriores, la discriminación por condición de asegurados nomodifica la distribución entre grupos, pero amplia la diferencia intra grupos a favorde los asegurados. A nivel de áreas geográficas, las mayores diferencias se observanen Lima Metropolitana debido al mayor dinamismo relativo del mercado laboral.• La hipótesis que la educación permite un adecuado reconocimiento de los síntomasde enfermedades (Valdivia 2001) y que por lo tanto otorga a los individuos unamayor capacidad de identificarse como enfermos, no es validada por los resultadosdel análisis de la ENNIV. Tanto a nivel nacional, como discriminando por áreasgeográficas, no se observa una relación uniforme y fuerte entre el grado deinstrucción del jefe del hogar y la tasa de reporte de enfermedad, la cual puede estarsiendo diluida por los efectos de los otros determinantes del patrón de autorreportede enfermedad (riesgo, edad, nivel de ingresos, etc).5. La principal fuente de reporte de enfermedades está vinculada a diagnósticosmenores (cuadro V).A nivel nacional, el 56,8% de la población que se reportó enferma declaró padecerdolencias menores (v.gr. malestares) mientras que un 16.5% estuvo vinculado adolencias no crónicas. El grado de concentración de las enfermedades reportadas vadisminuyendo conforme se eleva el grado de desarrollo de las áreas geográficas. Así, enlas zonas con mayor poder económico relativo, como es el caso de Lima Metropolitana,el peso de los malestares como principal fuente de enfermedad es de 46.2%, mientrasque en las áreas rurales asciende a 64%.31

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOAsimismo, si bien los diagnósticos menores tienen el mayor peso relativo al interiorde cada grupo de riesgo, este porcentaje va perdiendo importancia a favor deenfermedades más complejas conforme se eleva el nivel de riesgo por condición devida. Así, en Lima Metropolitana el porcentaje de la población de bajo riesgo quereporta malestares es de 44% disminuyendo a 36% para el caso de la población ensituación de riesgo crítico. En contraste, la población de bajo riesgo que reportóenfermedades no crónicas fue de 17,8% cifra que se eleva a 37,4% en el caso dela población con riesgo alto. Este perfil epidemiológico evidencia la necesidad quela población de menores recursos, que es la de mayor riesgo, cuente con programasde beneficios más amplios que los que actualmente recibe a través del SeguroIntegral de Salud (SIS).6. La demanda institucional se caracteriza por ser una demanda por servicioscurativos más que una demanda por servicios preventivos.El 90% de los usuarios de los servicios de salud en la zona piloto son individuos quese autodeclaran enfermos, mientras que sólo un 10% de los asistentes no reportanenfermedad. Este perfil de asistencia a un servicio institucional de salud estaríareflejando, en ambas zonas, una demanda de tipo condicional a la eventual ocurrenciade una enfermedad.La existencia de ciertas barreras de entrada, tales como el ingreso o el costo de losservicios, podrían contribuir a explicar parcialmente los bajos niveles de demanda porservicios preventivos. Sin embargo, la diferencia poco significativa en la tasa deasistencia entre los segmentos pobre no extremo y no pobre estaría sugiriendo que sonlos hábitos o la falta de costumbre por utilizar estos servicios en situaciones noextremas, los principales limitantes para que se registre un mayor dinamismo de lademanda por servicios preventivos de salud.7. Existencia de importantes barreras de entrada al acceso de los servicios desalud, la cual constituye en una fuente adicional de demanda encubierta(cuadros VI y VII).A nivel nacional, el 48,5% de los que se declararon enfermos asistieron a algúncentro de salud institucional ya sea para recibir atención ambulatoria, internarse orealizar algún tipo de análisis, siendo este porcentaje mayor en el caso de losasegurados (57.6%). Sin embargo, cabe señalar que del 51.5% de enfermos que noutilizó ningún servicio de salud, 47% reportó no haber utilizado dichos servicios porrazones de ingresos. En consecuencia, existe una demanda encubierta por razoneseconómicas que asciende al 24% de la población que se reportó enferma, la cualpodría estar subestimada por valorizaciones subjetivas de la población enferma,principalmente en los segmentos no asegurados en pobreza no extrema, quedeclaran innecesaria la utilización de los servicios de salud. Al respecto, en LimaMetropolitana 51% de los enfermos no asegurados en situación de pobreza noextrema que no tuvieron consultas declararon que no era necesario asistir a uncentro de salud (cuadro VI).32

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDCuadro VDistribución de los enfermos por tipo de necesidad de atención y grupo de riesgoÁrea de estudio Tipo de necesidad Tipo de riesgoBajo Moderado Alto TotalLima Metropolitana malestar 44.8% 49.2% 35.9% 46.2%enfermo crónico 36.6% 35.9% 26.7% 36.2%enfermo no crónico 17.8% 14.4% 37.4% 16.9%accidentado 0.8% 0.6% 0.0% 0.7%100.0% 100.0% 100.0% 100.0%Resto urbano malestar 57.2% 58.7% 47.8% 57.3%enfermo crónico 28.2% 24.7% 22.1% 26.2%enfermo no crónico 13.3% 15.6% 28.0% 15.3%accidentado 1.3% 1.1% 2.2% 1.3%100.0% 100.0% 100.0% 100.0%Rural malestar 76.6% 62.4% 64.5% 64.1%enfermo crónico 12.8% 20.0% 11.9% 16.8%enfermo no crónico 8.4% 16.0% 22.7% 17.6%accidentado 2.2% 1.7% 1.0% 1.5%100.0% 100.0% 100.0% 100.0%Perú malestar 53.0% 58.5% 61.0% 56.8%enfermo crónico 30.9% 24.7% 14.0% 25.4%enfermo no crónico 14.9% 15.5% 23.9% 16.5%accidentado 1.1% 1.3% 1.2% 1.2%100.0% 100.0% 100.0% 100.0%Gráfico 4Perú: Demanda encubierta por barreras de entrada(% de la población)60.0050.0040.0030.0020.0010.000.00Pobres extremos Pobres no extremos No pobresSin seguroCon seguro33

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOCuadro VIRazones de no asistencia por niveles de pobreza y condición de aseguradoRazón de no asistenciaDominio de estudioLima MetropolitanaPobre extremo Pobre no extremo No Pobre TotalSin seguro Con seguro Sin seguro Con seguro Sin seguro Con seguro Sin seguro Con seguroNo hay medicinas 5.23 2.73Falta de atención 1.01 0.42 3.39Falta de recursos económicos 100.00 64.72 42.93 27.72 25.50 3.80 41.23 12.72El lugar de consulta está lejos 2.20 0.66Atención no es buena 0.85 1.01 0.83 0.83 0.70No era necesario 17.64 50.69 58.49 59.02 81.10 49.26 72.70Otro 17.64 5.53 6.35 10.43 11.00 7.02 9.83Total 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00% de no asistencia 68.41 56.41 56.85 45.69 45.87 41.24 51.82 42.81Resto UrbanoPobre extremo Pobre no extremo No Pobre TotalSin seguro Con seguro Sin seguro Con seguro Sin seguro Con seguro Sin seguro Con seguroNo hay medicinas 0.65 0.45 0.18 0.36 0.16Falta de atención 0.18 0.08Falta de recursos económicos 87.71 65.98 63.19 30.99 36.78 14.08 54.58 24.74El lugar de consulta está lejos 0.18 2.05 0.35 1.66 0.24 0.16Atención no es buena 6.01 1.28 1.60 3.19 2.80 1.96 1.64No era necesario 12.29 28.01 31.86 58.84 54.49 73.42 39.42 64.16Otro 2.19 5.63 4.48 8.04 2.93 2.00Total 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 1000.00% de no asistencia 75.20 40.79 60.34 37.11 53.45 37.82 58.37 37.79RuralPobre extremo Pobre no extremo No Pobre TotalSin seguro Con seguro Sin seguro Con seguro Sin seguro Con seguro Sin seguro Con seguroNo hay medicinas 0.21 0.77 0.07 0.23Falta de atención 0.25 0.83 0.80 0.79 0.58 0.65 0.47Falta de recursos económicos 73.16 62.38 58.01 50.96 49.63 32.27 59.38 47.07El lugar de consulta está lejos 2.78 8.00 5.75 2.34 2.19 8.04 3.61 4.33Atención no es buena 1.49 4.36 3.62 7.57 2.80 7.39 2.71 6.51No era necesario 18.29 15.69 27.10 28.51 40.99 48.24 29.54 32.38Otro 2.74 9.53 2.46 5.23 2.80 1.79 2.66 5.19Total 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00% de no asistencia 66.61 56.13 61.05 49.16 55.39 47.92 60.41 50.38PerúPobre extremo Pobre no extremo No Pobre TotalSin seguro Con seguro Sin seguro Con seguro Sin seguro Con seguro Sin seguro Con seguroNo hay medicinas 0.32 1.79 0.07 0.95 0.16 1.07Falta de atención 0.18 0.38 0.27 0.60 0.16 0.42 0.17Falta de recursos económicos 77.67 62.61 56.90 37.21 41.00 15.35 54.90 29.54El lugar de consulta está lejos 2.92 6.73 3.81 3.65 2.14 3.24 2.97 3.75Atención no es buena 1.07 4.42 2.25 3.20 2.65 3.41 2.17 3.50No era necesario 15.66 19.52 33.39 48.22 48.89 69.49 35.85 55.07Otro 2.50 7.72 2.95 5.65 4.65 7.40 3.53 6.90Total 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00% de no asistencia 68.49 51.61 59.86 42.91 40.82 46.68 42.06 57.5634

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDCuadro VIIDemanda encubierta por barreras de entrada(como % de la población que se reporta enferma)Área geográfica Nivel de pobreza Tasa de no asistenciaDemanda encubiertaSin seguro Con seguro Total Sin seguro Con seguro TotalLima Metropolitana Pobres extremos 68.41 56.41 65.42 68.41 36.51 60.84Pobres no extremos 56.85 45.69 51.81 28.03 18.96 19.64No pobres 45.87 41.24 43.05 18.80 7.79 5.68Total 51.82 42.81 46.95 26.30 11.69 13.38Resto urbano Pobres extremos 75.20 40.79 62.51 65.96 29.36 50.45Pobres no extremos 60.34 37.11 51.48 41.11 15.28 27.54No pobres 53.45 37.82 45.17 24.33 10.05 12.65Total 58.37 37.79 48.84 35.36 13.54 21.78Rural Pobres extremos 66.61 56.13 63.83 54.42 47.32 44.75Pobres no extremos 61.05 49.16 58.10 44.51 35.15 32.83No pobres 55.39 47.92 53.12 32.69 24.81 23.90Total 60.41 50.38 57.66 42.56 34.07 32.46Perú Pobres extremos #REF! #REF! 63.63 53.20 32.31 47.02Pobres no extremos #REF! #REF! 53.88 34.06 15.97 27.85No pobres #REF! #REF! 46.68 16.73 7.17 14.61Total #REF! #REF! 51.49 23.09 17.00 24.2035

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOLos resultados mostrados en el cuadro VII señalan que los porcentajes de demandaencubierta varían de manera inversa a las condiciones de acceso de la población.Así, en términos generales, los porcentajes de demanda encubierta aumentanprogresivamente conforme las poblaciones residan en áreas más deprimidasrelativamente, carezcan de seguro o perciban menores ingresos. De acuerdo a laENNIV 2000, los porcentajes más altos de demanda encubierta son registrados porla población no asegurada en situación de pobreza extrema (53.2%). En términosde áreas geográficas, las mayores tasas son reportadas por la población noasegurada residente en las zonas rurales (42.6%).8. Determinantes del autorreporte de enfermedad tienen influencia directasobre la decisión de utilizar servicios de salud por los que se declaranenfermos (cuadros VIIIa y VIIIb).• Mayor profundidad en los segmentos asegurados: La tasa de asistencia de losasegurados que se declaran enfermos (58%) es superior a la que registran losno asegurados (42%). Este diferencial positivo se encuentra en todos los nivelesde control (por áreas geográficas, ingresos, edad, riesgo, sexo, etc).Gráfico 5Perú: Tasa de asistencia por niveles socioeconómicos(% de enfermos)60.0055.0050.0045.0040.0035.0030.0025.0020.00Pobres extremos Pobres no extremos No pobresSin seguroCon seguro36• En el segmento de los no asegurados, se observa una mayor sensibilidad de latasa de asistencia ante cambios en el ingreso, debido a que al no contar con unacobertura de financiamiento, esta población se enfrenta con la restricciónpresupuestaria, la cual es decreciente según el nivel de ingreso. Así, en el restourbano la tasa de asistencia de los pobres extremos no asegurados es de 24.8%mientras que para los no pobres no asegurados dicho porcentaje se eleva a46.5%. En contraste, en el segmento de los asegurados la tasa de asistenciaresulta relativamente neutral al ingreso: En la misma área, la tasa de asistenciade los pobres extremos asegurados es de 59%, elevándose ligeramente a 62%para el caso de la población no pobre.

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDCuadro VIII aTasa de asistencia por principales indicadores socioeconómicosUnidad de Análisis Área geográficaLima MetropolitanaResto UrbanoRuralPerúDistribuciónenfermos Sin seguro Con seguro Total Distribuciónenfermos Sin seguro Con seguro Total Distribuciónenfermos Sin seguro Con seguro Total Distribuciónenfermos Sin seguro Con seguro TotalPobres Extremos 3.32 31.59 43.59 34.58 7.93 24.80 59.21 37.49 26.12 33.39 43.87 36.17 13.22 31.51 48.39 36.37Pobres No Extremos 36.00 43.15 54.31 48.19 36.38 39.66 62.89 48.52 34.97 38.95 50.84 41.90 35.78 40.14 57.09 46.12No Pobres 60.68 54.13 58.76 56.95 55.69 46.55 62.18 54.83 38.91 44.61 52.08 46.88 51.00 47.61 59.18 53.32Total 100.00 48.18 57.19 53.05 100.00 41.63 62.21 51.16 100.00 39.59 49.62 42.34 100.00 42.06 57.56 48.51Sexo (mayor de edad)Hombre 42.16 44.08 50.81 47.26 40.23 33.82 57.99 43.16 43.85 33.20 60.79 36.21 44.34 35.68 55.41 41.88Mujer 57.84 47.39 55.12 50.89 59.77 38.59 63.23 47.43 56.15 39.62 52.98 41.00 55.66 40.90 58.87 46.39Total 100.00 45.96 53.18 49.29 100.00 36.62 60.91 45.61 100.00 36.62 56.76 38.75 100.00 38.60 57.31 44.39Sexo del jefe del hogar 1/Hombre 79.52 56.94 65.32 62.40 85.07 58.16 71.09 65.74 92.29 45.41 47.55 46.38 86.81 51.21 60.88 56.43Mujer 20.48 71.35 69.85 70.44 14.93 66.33 68.66 67.52 7.71 50.19 33.71 43.63 13.19 62.85 62.60 62.72Total 100.00 60.17 66.20 64.04 100.00 59.56 70.77 66.00 100.00 45.81 46.60 46.17 100.00 52.81 61.10 57.26Instrucción del jefe del hogarNinguna 4.25 27.58 21.74 25.00 4.01 61.14 89.52 71.89 9.31 37.41 34.24 36.34 6.28 41.28 44.82 42.56Primaria 28.29 64.71 66.08 65.58 32.47 60.58 61.85 61.15 49.91 52.70 44.08 48.56 38.80 56.70 53.54 55.12Secundaria 39.16 64.59 68.88 67.05 39.90 55.69 72.80 65.53 36.99 40.95 50.32 44.90 38.51 50.48 64.36 57.60Universitaria 28.30 53.62 67.36 64.20 23.40 67.93 74.32 72.90 3.71 30.49 67.73 50.16 16.30 55.92 71.03 67.26Total 100.00 60.17 66.20 64.04 100.00 59.56 70.77 66.00 100.00 45.81 46.60 46.17 100.00 52.81 61.10 57.26PEADependiente 16.46 43.53 51.83 47.54 8.85 29.14 58.47 49.56 13.11 37.40 52.10 41.18 13.11 39.53 55.38 46.89Independiente 14.75 41.71 61.41 48.19 44.05 38.00 56.07 42.85 28.85 36.58 46.04 38.92 28.85 37.52 51.94 41.42Desempleado 7.97 58.38 53.36 57.12 2.06 37.57 53.97 39.89 4.87 40.99 77.38 45.20 4.87 45.83 55.52 47.98PENA 59.82 50.06 58.29 55.43 39.64 47.30 64.99 57.03 50.32 46.09 50.49 47.57 50.32 47.44 59.79 53.88Total 100.00 48.18 57.19 53.05 100.00 41.63 62.21 51.16 100.00 39.59 49.62 42.34 100.00 42.06 57.56 48.511/ La tasa de asistencia se está refiriendo a los niños menores de edad37

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOCuadro VIII bTasa de asistencia por principales indicadores de riesgoUnidad de Análisis Área geográficaLima MetropolitanaResto UrbanoRuralPerúDistribuciónenfermos Sin seguro Con seguro Total Distribuciónenfermos Sin seguro Con seguro Total Distribuciónenfermos Sin seguro Con seguro Total Distribuciónenfermos Sin seguro Con seguro TotalBajo 63.71 50.51 58.51 55.37 47.50 46.09 63.21 55.33 7.01 47.65 60.17 50.94 37.25 47.97 60.83 55.05Moderado 34.92 44.98 54.59 49.14 46.19 39.21 61.74 48.43 60.14 41.24 49.72 43.51 48.25 41.17 56.01 46.38Alto 1.36 52.94 20.00 45.24 6.31 34.66 52.77 39.82 32.85 34.71 47.38 38.35 14.50 35.18 47.74 38.77Total 100.00 48.18 57.19 53.05 100.00 41.63 62.21 51.16 100.00 39.59 49.62 42.34 100.00 42.06 57.56 48.51Riesgo de edadmenor a 3 6.62 58.31 71.44 62.53 8.08 72.12 88.39 76.70 10.40 53.21 90.60 56.38 10.40 60.31 83.43 65.033-17 años 28.93 52.87 61.19 59.26 27.81 45.03 60.79 56.53 34.03 40.93 45.83 43.91 34.03 44.39 55.64 52.1518-65 años 51.15 45.64 51.33 47.93 51.77 36.00 58.55 43.87 47.47 37.00 53.20 38.64 47.47 38.54 55.16 43.17mayor a 65 13.29 48.38 57.28 54.56 12.34 39.73 68.41 52.95 8.10 34.32 72.58 39.41 8.10 39.00 63.38 49.92Total 100.00 48.18 57.19 53.05 100.00 41.63 62.21 51.16 100.00 39.59 49.62 42.34 100.00 42.06 57.56 48.51Tipo de necesidadMalestar 46.21 48.36 64.24 57.24 57.27 43.16 64.03 52.62 64.07 38.27 50.32 41.62 56.84 41.58 60.31 49.17Enfermo crónico 36.21 37.66 41.24 39.63 26.20 22.29 41.72 31.45 16.82 27.98 37.99 30.24 25.44 28.71 41.05 34.17sin dolencia 15.53 7.82 5.57 6.57 8.12 7.65 16.78 11.61 6.83 6.23 10.08 7.14 9.58 7.27 11.09 8.91con dolencia 20.68 76.58 89.53 83.65 18.08 63.76 85.13 75.62 9.99 58.79 83.35 64.01 15.86 60.36 87.09 76.03Enfermo no crónico 16.86 65.52 72.66 68.92 15.27 65.31 87.90 76.20 17.63 54.17 56.59 54.92 16.52 60.36 74.42 66.19Accidentado 0.71 80.62 100.00 87.95 1.26 94.44 87.95 91.15 1.48 69.88 31.24 60.91 1.20 79.23 74.01 77.32Total 100.00 48.18 57.19 53.05 100.00 41.63 62.21 51.16 100.00 39.59 49.62 42.34 100.00 42.06 57.56 48.51Días enfermos1 día 4.83 72.41 66.81 69.16 9.04 48.51 58.03 53.34 6.94 34.68 41.05 37.03 7.21 45.56 54.89 49.932 días 11.89 37.94 58.63 49.48 12.77 35.63 50.92 42.72 16.68 28.05 31.87 29.34 14.05 32.04 46.16 38.053-5 días 33.66 47.74 66.51 58.38 30.67 43.75 71.59 57.69 34.35 39.02 55.66 44.18 32.80 42.19 65.48 52.476-14 días 30.03 66.07 72.77 69.53 31.50 54.03 77.17 64.74 27.27 50.75 66.52 54.42 29.53 54.95 73.54 62.2915-30 días 19.59 70.42 87.12 78.69 16.02 61.81 86.50 71.87 14.75 57.07 69.89 59.37 16.41 61.70 83.87 69.57Total 100.00 58.30 71.08 65.17 100.00 49.62 71.47 59.88 100.00 43.51 53.33 46.24 100.00 48.42 66.68 55.9738

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD• Para el segmento de no asegurados, la utilización de los servicios de salud respondea una decisión selectiva, condicionada fundamentalmente al tipo de necesidad ogravedad de la enfermedad. Así, individuos no asegurados que declaranenfermedades menos complejas o graves, tal como malestares (los cualesrepresentan el 57% de los enfermos en la zona), sólo reportan tasa de asistenciade 41% frente a individuos no asegurados con enfermedades más graves (nocrónicas) que reportan tasas de asistencia de 60%. Este resultado muestracoherencia con el perfil creciente de asistencia de acuerdo al número de díasreportados por enfermedad.• La ubicación geográfica introduce diferencias en la tasa de asistencia a favor de lasáreas con mayor grado de desarrollo relativo. Ello es consistente con la distribuciónregional del ingreso y de la población asegurada que determinan que las mayorestasas de asistencia se registren en Lima Metropolitana, frente a las reportadas en laszonas rurales. Asimismo, la concentración de la oferta de servicio en esta zonapodría ser otra hipótesis que explique la diferencias regionales en las tasas deasistencia.• Las restricciones presupuestarias que enfrenta la población no asegurada restavalidez a la hipótesis del ciclo de vida como determinante de la tasa deasistencia. A diferencia del caso del autorreporte de enfermedad, en el cual seobservaba una relación directa entre grupos de riesgo por edades y la tasa deenfermedad, independientemente de su condición de asegurado o su nivelsocioeconómico, el ciclo de vida no tiene una causalidad positiva sobre la tasade asistencia dentro de la población no asegurada, registrando las poblacionescorrespondientes a la tercera edad (mayores de 65 años) las menores tasas deasistencia (39%).Gráfico 6Perú: Reporte de enfermedad y tasas de asistencia de la población no asegurada por tramos de edad(como % de la población; como % de la población enferma)70.1060.1050.1040.1030.1020.1010.100.10Tasa de asistenciaTasa de reporte deenfermedadmenor a 3 años 3-17 años 18-65 años mayor a 6570%60%50%40%30%20%10%0%39

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOEsta situación pone en evidencia el grado de desprotección en el que se halla estegrupo de riesgo, el cual no está considerado como parte de la población objetivo ala que el Estado brinda asistencia subsidiada de manera directa. Aspectosrelacionados a la baja rentabilidad de la población senil podrían explicar suexclusión de los programas de asistencia (v.gr. Seguro Integral de Salud), lo cualresulta inconsistente con el rol del Estado, llamado a garantizar el servicio a los quetienen menores oportunidades de acceso.9. El componente no institucional tiene una participación importante en laestructura de la demanda atendiendo parcialmente las necesidades de salud dela población que no puede acceder a los centros institucionales (cuadro IX).A nivel nacional, los proveedores institucionales concentran el 78% de la demanda porservicios de salud (por consultas externas), la cual se orienta principalmente ainstituciones públicas. Este resultado no es sorprendente por cuanto la oferta deservicios de salud está concentrada en el sector público.Respecto a la demanda no institucional, ésta esta compuesta principalmente por lapoblación no asegurada que no puede acceder a los centros institucionales de salud y queutiliza medios no tradicionales de atención (farmacias, curanderos, entre otros). Laimportancia relativa de este componente varía entre áreas geográficas de acuerdo a ladisponibilidad de la oferta, tanto institucional como no institucional. Las áreas urbanasregistran la mayores tasas de participación, absorbiendo el resto urbano y LimaMetropolitana el 34% y 29% de la demanda regional de la población no asegurada,respectivamente. En contraposición, las áreas rurales absorben sólo el 20% de la demanda.10. A nivel institucional, los hospitales y centros de salud del MINSA tienen unaposición dominante de mercado (cuadro X).Los hospitales y centros de salud del MINSA concentran el 48% de las consultasexternas a nivel nacional y capturan el 62% y 55% del total de clientes de servicios delaboratorios (análisis y radiografías) y servicios de internamiento, respectivamente.Asimismo, estas instituciones concentran el 53% del gasto en servicios de salud. Cabeseñalar que esta posición dominante se mantiene en todas las áreas geográficas.Gráfico 7Perú: Cuotas de mercados por tipo de serviciosUsuarios (consulta)60.0040.00720.00MINSAOtrosprivados0.00EsSaludUsuarios (internados)Usuarios (análisis)40

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDCuadro IXDistribución de los usuarios por tipo de proveedorUnidad de AnálisisCoberturaSin seguro Con seguro TotalLima MetropolitanaInstitucional 70.87 75.77 73.71Pública 68.34 67.62 67.92Privada 2.26 7.95 5.56Centros comunitarios 0.27 0.19 0.23No institucional 29.13 24.23 26.29Consultorios 10.71 8.99 9.71Otros 18.43 15.24 16.58Resto urbanoInstitucional 65.81 85.61 77.08Pública 58.90 82.04 72.06Privada 1.90 2.63 2.31Centros comunitarios 5.01 0.95 2.70No institucional 34.19 14.39 22.92Consultorios 12.85 5.61 8.73Otros 21.34 8.77 14.19RuralInstitucional 79.73 94.73 84.41Pública 76.02 90.28 80.47Privada 0.17 0.55 0.29Centros comunitarios 3.54 3.90 3.65No institucional 20.27 5.27 15.59Consultorios 6.73 0.77 4.87Otros 13.54 4.49 10.72PerúInstitucional 72.80 84.18 78.41Pública 68.24 78.94 73.51Privada 1.26 3.96 2.59Centros comunitarios 3.30 1.28 2.31No institucional 27.20 15.82 21.59Consultorios 9.79 5.77 7.81Otros 17.41 10.05 13.78Los principales competidores del MINSA son EsSalud y los establecimientos privados deatención de salud en Lima Metropolitana y el resto urbano, mientras que en las áreasrurales la presencia de EsSalud se reduce significativamente. Los establecimientosprivados de atención de salud concentran el 23% de las consultas externas y el 12%de la clientela por servicios de laboratorios. Por otro lado, estos establecimientosconcentran el 15% de los gastos en servicios de salud.41

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOCuadro XCuotas de mercado por tipo de establecimiento y tipo de serviciosÁrea geográfica Indicadores Centro de asistencia de saludMINSA ESSALUD FF.AA. Privado(clínica)Total PobresExtremosLima Metropolitana Usuarios (consulta) 45.11 20.02 2.01 10.24 22.31 100.00Usuarios (análisis) 65.02 6.26 1.05 16.73 10.93 100.00Usuarios (internados) 47.48 30.00 6.42 7.55 100.00gasto en salud 57.92 4.43 1.57 23.73 11.14 100.00Gasto medio 268.71 46.30 163.52 485.22 104.46 209.27Resto Urbano Usuarios (consulta) 41.35 27.16 1.07 8.76 21.20 100.00Usuarios (análisis) 59.13 15.17 0.86 16.64 8.20 100.00Usuarios (internados) 45.29 38.59 0.82 2.91 100.00gasto en salud 49.23 11.64 1.41 21.65 14.88 100.00Gasto medio 175.00 62.99 192.69 363.10 103.18 146.96Rural Usuarios (consulta) 58.87 8.10 0.22 4.79 27.79 100.00Usuarios (análisis) 64.76 3.56 13.57 18.11 100.00Usuarios (internados) 77.96 11.50 3.73 6.84 100.00gasto en salud 54.88 3.69 0.00 17.65 23.37 100.00Gasto medio 96.33 47.05 0.00 380.58 86.89 103.34Perú Usuarios (consulta) 47.93 19.18 1.06 7.90 23.59 100.00Usuarios (análisis) 62.61 9.04 0.68 15.81 11.85 100.00Usuarios (internados) 55.49 27.58 2.09 0.53 4.75 100.00gasto en salud 53.74 7.18 1.16 21.56 15.33 100.00Gasto medio 168.09 56.15 164.69 409.18 97.41 150.0042

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD11. Existe una segmentación imperfecta del mercado de servicios de salud,observándose una relativa movilidad de los usuarios entre el mercado deasegurados y no asegurados (cuadros XI y XII).A nivel nacional, 88% de los usuarios no asegurados se orientan principalmente hacialos servicios prestados por el MINSA (58%) y los establecimientos de atención privados(38%). Cabe señalar que los usuarios no asegurados que utilizan los servicios delMINSA representan el 63% de su clientela, de los cuales 44% son no pobres. Por suparte, 38% de los usuarios asegurados se atienden en los hospitales y centros deEsSalud, mientras que un porcentaje similar (37%), principalmente en LimaMetropolitana y el resto urbano, utiliza los servicios proporcionados por losestablecimientos del MINSA, de los cuales 33%.está compuesto por asegurados deEsSalud.Esta distribución de los usuarios de los servicios de salud muestra dos importantesineficiencias que afectan los flujos financieros del MINSA:a) El MINSA está subsidiando un porcentaje elevado de la población que cuenta conrecursos y con posibilidades de adquirir una cobertura de seguro. En consecuencia,el MINSA está desviando recursos que podrían ser utilizados ya sea para financiarel acceso de poblaciones con menos oportunidades o para fines de capitalizaciónde sus establecimientos. Esta distorsión sustenta la necesidad que el MINSAintroduzca políticas tarifarias diferenciadas, lo que permitiría extraer el excedentedel consumidor de la población no pobre y con ello recuperar parcialmente suscostos. La estructura oligopólica delineada es un indicio de la factibilidad de aplicaruna política de esta naturaleza y que finalmente dependerá de las elasticidadesrelacionadas con el precio de la demanda en cada área geográfica.b) El MINSA está subsidiando a EsSalud al atender parte de los asegurados por estainstitución sin que haya una simetría en la atención que proporciona EsSalud alos usuarios no asegurados (el 4% de sus clientes son no asegurados). Loanterior requiere de la aplicación de mecanismos de compensación institucional(sistema de liquidaciones periódicas), para restablecer un equilibrio en los flujosfinancieros del MINSA.12. Se observa un grado de competencia monopolística entre el MINSA y losproveedores privados por el segmento de los no pobres no asegurados(cuadro XII).Los no pobres son el segmento mas competitivo del mercado de no asegurados, por elcual el MINSA y los proveedores privados tratan de maximizar sus respectivas cuotasdel mercado. De acuerdo a la ENNIV 2000, el MINSA captura el 54% de los usuariosno asegurados no pobres a nivel nacional; mientras que su competencia cuenta con unaparticipación de 29% del mercado.43

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOCuadro XIDistribución de los usuarios por tipo de establecimiento y tipo de cobertura de saludÁrea geográfica Indicadores Centro de asistencia de saludMINSA ESSALUD FF.AA. Privado(clínica)Privado(otros)TotalLima Metropolitana Seguro escolar 16.20 8.93 4.97 10.74 12.00EsSalud 12.88 85.46 7.38 24.32 29.36 32.30Privados 1.35 7.42 2.58 1.94Otros 9.02 4.28 77.21 15.73 9.53 10.21Sin seguro 60.56 1.32 15.42 47.56 47.79 43.54Total 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00Resto Urbano Seguro escolar 19.05 4.58 5.73 3.13 9.29 11.43EsSalud 16.92 86.35 12.79 30.62 18.90 37.35Privados 0.22 0.56 2.10 0.87 0.61Otros 8.65 5.11 75.75 0.70 4.43 6.81Sin seguro 55.16 3.40 5.73 63.44 66.51 43.80Total 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00Rural Seguro escolar 21.42 9.84 2.40 13.33 17.23EsSalud 3.62 70.09 2.50 2.25 8.55Privados 0.66 2.06 0.56Otros 3.20 5.54 74.38 5.94 4.15Sin seguro 71.09 12.47 25.62 95.10 78.47 69.51Total 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00Perú Seguro escolar 19.25 6.51 2.40 3.63 11.17 13.42EsSalud 10.70 83.92 9.15 22.99 15.34 26.84Privados 0.68 0.60 3.55 0.98 0.95Otros 6.62 4.94 76.40 5.82 6.30 6.88Sin seguro 62.75 4.03 12.05 63.99 66.21 51.90Total 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.0044

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD13. La escasa competencia no genera incentivos para mejorar la calidad de losservicios, lo cual se refleja en la percepción poco satisfactoria respecto de losservicios brindados por los proveedores institucionales de salud,principalmente del sector público (cuadros XIII-XIV).El índice global de evaluación o de percepción del cliente sobre los servicios de salud,elaborado con base a indicadores de calidad, tiempo de espera y distancia , muestran entodas las áreas geográficas indicios de insatisfacción (signo negativo) por parte de losusuarios de servicios de salud proporcionados por proveedores públicos. Por el contrario,los establecimientos administrados por el sector privado resultan mejor evaluados que losadministrados por el sector público y con índices positivos de satisfacción (cuadro XIII).Al interior de los proveedores públicos, los establecimientos del MINSA se encuentranmejor posicionados que los hospitales de EsSalud, principalmente en las áreas urbanasy, entre los primeros, se observa diferencias significativas en el índice de satisfacciónentre los establecimientos de Lima Metropolitana y los del resto del país. Este resultadopodría estar reflejando la ausencia de estandarización de los procesos en losestablecimientos MINSA en todo el país, así como la concentración del gasto público ensalud en la zona de Lima Metropolitana.En los establecimientos del MINSA, los factores que estarían influyendo en los bajosniveles relativos de satisfacción de los usuarios son el tiempo de recorrido (50 minutosen promedio, frente a una media de 16 minutos registrados en el sector privado), lacalidad de los servicios (infraestructura) y de atención (médico).Considerando el total de números de indicadores reportados como satisfactorios, seconstruyó una escala de satisfacción donde el 100% representa la totalidad de indicadoresreportados como satisfactorios (cuadro XIV). Los resultados muestran que sólo el 14% delos clientes del MINSA se encuentran satisfechos al 100%, frente al 32% y 42% declientes plenamente satisfechos que se registran en las clínicas privadas y los otrosestablecimientos privados de salud, respectivamente. Los resultados más críticos losregistra EsSalud con un 7% de los usuarios satisfechos al 100%. De existir una asociaciónentre el grado de satisfacción del cliente y la demanda de servicios, el sistema de saludpública tendría un potencial por explotar a través de la implementación de mejoras degestión en los procesos administrativos y productivos de los servicios de salud.14. Las tarifas constituyen una seria barrera de entrada a los servicios de salud paralos no asegurados (cuadro XV).El costo de una canasta básica de servicios de salud, compuesta por una consulta deatención, una prueba de laboratorio y un gasto medio imputado en medicina por díade enfermedad, representa el 2% del presupuesto individual de la población noasegurada en situación de pobreza extrema. Cabe señalar, que por cada día deenfermedad, los costes incrementales (asociados a los gastos de medicamentos e2 Para la construcción del índice global de satisfacción se utilizó el algoritmo mixto de optimal scaling y componentesprincipales, a través del cual se obtuvieron a) puntuaciones óptimas para cada una de los valores de las variablesde satisfacción y para los rangos de valores de tiempo de espera y recorrido y b) ponderaciones para la construccióndel índice compuesto. A mayor valor positivo, mayor satisfacción del cliente.45

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOCuadro XIIDistribución de los usuarios por tipo de establecimiento y niveles de pobrezaÁrea geográfica Indicadores Centro de asistencia de saludMINSA ESSALUD FF.AA. Privado(clínica)Privado(otros)TotalLima Metropolitana Sin seguro 62.74 0.61 0.71 11.18 24.49 100.00Pobres extremos 77.55 22.45 100.00Pobres no extremos 69.91 1.50 6.15 22.45 100.00No pobres 56.31 1.29 15.77 26.15 100.00Con seguro 31.51 34.99 3.01 9.51 20.64 100.00Pobres extremos 65.20 34.80 100.00Pobres no extremos 44.10 35.01 0.64 4.07 16.18 100.00No pobres 24.57 34.99 4.23 12.38 23.30 100.00Resto Urbano Sin seguro 52.07 2.11 0.14 12.69 32.18 100.00Pobres extremos 43.65 1.14 1.14 50.07 100.00Pobres no extremos 54.91 1.18 10.79 32.95 100.00No pobres 50.79 2.97 0.27 15.58 29.45 100.00Con seguro 32.99 46.69 1.80 5.70 12.63 100.00Pobres extremos 49.66 31.95 0.88 17.52 100.00Pobres no extremos 38.54 45.73 1.24 1.05 13.25 100.00No pobres 28.61 48.62 2.17 8.55 11.84 100.00Rural Sin seguro 60.21 1.45 0.08 6.56 31.38 100.00Pobres extremos 58.89 1.79 1.48 37.84 100.00Pobres no extremos 65.56 0.23 4.46 28.87 100.00No pobres 56.13 2.36 0.20 11.28 30.03 100.00Con seguro 55.82 23.25 0.55 0.77 19.62 100.00Pobres extremos 77.03 2.64 0.86 19.47 100.00Pobres no extremos 51.71 21.13 27.16 100.00No pobres 48.43 34.90 1.22 1.29 14.16 100.00Perú Sin seguro 57.95 1.49 0.25 9.74 30.10 100.00Pobres extremos 57.77 1.54 1.30 38.71 100.00Pobres no extremos 62.64 0.88 7.19 28.88 100.00No pobres 54.15 1.98 0.51 14.07 28.80 100.00Con seguro 37.12 38.26 1.93 5.91 16.57 100.00Pobres extremos 65.94 15.74 0.33 0.48 17.51 100.00Pobres no extremos 43.09 37.13 0.79 1.80 17.11 100.00No pobres 30.19 41.82 2.74 8.79 16.17 100.0046

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDCuadro XIIIIndicadores de calidad por proveedores de servicio de salud(valores medios)Áreas geográficas Indicador MINSA EsSalud FF.AA Privados Otros privadosLima Metropolitana Satisfacción atención (índice) 0.09 -0.2 0.5 0.5 0.3Satisfacción servicios (indice) 0.06 -0.2 0.6 0.6 0.4Tiempo de espera (minutos) 21.19 24.1 28.8 21.7 8.3Tiempo de recorrido (minutos) 58.52 59.8 47.1 18.0 16.0Satisfacción global (índice) -0.006 -0.313 0.498 0.617 0.490Ranking 4 5 2 1 3Resto urbano Satisfacción atención (índice) -0.18 -0.2 0.0 0.4 0.2Satisfacción servicios (indice) -0.18 -0.3 0.2 0.5 0.2Tiempo de espera (minutos) 16.79 17.8 19.6 20.2 11.4Tiempo de recorrido (minutos) 64.42 81.1 43.8 18.9 17.0Satisfacción global (índice) -0.211 -0.368 0.096 0.523 0.316Ranking 4 5 3 1 2Rural Satisfacción atención (índice) -0.20 0.29 0.63 0.49 -0.02Satisfacción servicios (indice) -0.19 0.20 -0.64 0.42 -0.06Tiempo de espera (minutos) 33.21 42.76 25.13 49.80 28.88Tiempo de recorrido (minutos) 33.31 47.94 49.75 19.19 14.83Satisfacción global (índice) -0.17 0.15 -0.21 0.46 0.08Ranking 4 2 5 1 3Perú Satisfacción atención (índice) -0.12 -0.14 0.33 0.45 0.13Satisfacción servicios (indice) -0.12 -0.23 0.35 0.50 0.14Tiempo de espera (minutos) 24.29 22.88 24.69 26.49 17.07Tiempo de recorrido (minutos) 50.83 70.86 45.89 18.65 15.93Satisfacción global (índice) -0.14 -0.28 0.28 0.54 0.27Ranking 4 5 2 1 347

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOCuadro XIVDistribución de los usuarios por escala de satisfacción y proveedores de salud(porcentajes)Áreas geográficas Escala de satisfacción MINSA EsSalud FF.AA. Privados Otros privadosLima Metropolitana 0% 13% 24% 6% 2% 3%al 25% 18% 18% 0% 1% 5%al 50% 22% 31% 29% 18% 13%al 75% 32% 20% 50% 42% 22%al 100% 16% 7% 15% 36% 57%100% 100% 100% 100% 100%Resto urbano 0% 9% 13% 10% 3% 4%al 25% 23% 29% 13% 5% 7%al 50% 26% 24% 13% 16% 21%al 75% 29% 26% 46% 40% 25%al 100% 13% 8% 19% 35% 44%100% 100% 100% 100% 100%Rural 0% 16% 11% 0% 2% 8%al 25% 15% 17% 74% 13% 14%al 50% 31% 39% 26% 30% 24%al 75% 23% 27% 0% 40% 25%al 100% 15% 6% 0% 14% 29%100% 100% 100% 100% 100%Perú 0% 13% 16% 7% 3% 5%al 25% 19% 24% 10% 5% 9%al 50% 27% 28% 22% 20% 20%al 75% 27% 25% 45% 41% 24%al 100% 14% 7% 16% 32% 42%100% 100% 100% 100% 100%48

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDCuadro XVTarifas implícitas a usuarios no asegurados por tipo de servicios y proveedor según niveles socioeconómicosUnidad de Análisis Servicios Centro de asistencia de saludLima MetropolitanaResto urbanoRuralMINSA Privado Privado(clinica) (otros)MINSA Privado Privado(clinica) (otros)MINSA Privado Privado(clinica) (otros)Pobreza extrema Consulta externa 4 n.d. n.d. 3 n.d. n.d. 2 n.d. n.d.Análisis 15 n.d. n.d. 12 n.d. n.d. 11 n.d. n.d.Medicina (gasto mediopor día enfermo) 4 n.d. n.d. 5 n.d. n.d. 2 n.d. n.d.Gasto percápita medio 1024 n.d. n.d. 857 n.d. n.d. 605 n.d. n.d.Costo fijo de acceso(sin hospitalización) 24 n.d. n.d. 19 n.d. n.d. 15 n.d. n.d.% del gasto percápita 2% n.d. n.d. 2% n.d. n.d. 3% n.d. n.d.Pobreza no extrema Consulta externa 5 16 3 8 20 3 4 21 3Análisis 55 150 25 20 41 12 16 33 30Medicina (gasto mediopor día enfermo) 5 9 4 5 5 3 3 6 2Gasto percápita medio 2036 2390 2075 1515 1756 1650 1107 1148 1110Costo fijo de acceso(sin hospitalización) 64 175 32 33 66 18 23 60 35% del gasto percápita 3% 7% 2% 2% 4% 1% 2% 5% 3%No pobres Consulta externa 34 36 7 18 25 9 4 16 5Análisis 75 104 52 50 68 27 36 40 37Medicina (gasto mediopor día enfermo) 15 9 4 8 13 6 6 22 5Gasto percápita medio 4957 7468 5554 3638 4074 3673 2270 2992 2480Costo fijo de acceso(sin hospitalización) 124 150 63 77 105 41 46 78 47% del gasto percápita 2% 2% 1% 2% 3% 1% 2% 3% 2%49

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOinternamiento), pueden llegar a representar un punto porcentual del presupuestoindividual. Considerando el promedio de días de enfermedad reportados por los pobresextremos no asegurados (7 días), el costo total de la enfermedad representaría entre el4.5% y el 5.5% del gasto individual (gráfico 8).En tal sentido, la población enferma de los segmentos de pobreza extrema decidiráutilizar los servicios institucionales de salud si su presupuesto le permite asumir loscostes fijos de acceso (canasta básica) y completará su atención si puede financiar loscostes marginales de acceso.Gráfico 8Población no asegurada en pobreza extrema: Costes de utilización de los servicios MINSA(% del gasto percápita)0.08costes de acceso0.070.060.050.040.03Resto urbanoLimaRural0.020.010coste fijopromedio días deenfermedad=7días.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10días de enfermedadEntre niveles socioeconómicos el grado de vulnerabilidad presupuestaria esrelativamente uniforme debido a que los niveles de tarifas cobradas son progresivas alnivel del ingreso, reflejando las diferencias de calidad asociado al tipo deestablecimiento que utiliza cada grupo (i.e. hospitales frente a centros oestablecimientos públicos frente a privados) .Respecto a la dispersión de precios entre los diferentes proveedores, se observa preciosrelativos similares entre las áreas geográficas, principalmente entre las áreas urbanas, locual estaría reflejando estructuras de mercado relativamente homogéneas.15. Los gastos en salud tienden a vulnerar el presupuesto de la población noasegurada (cuadro XVI).Los gastos en servicios de salud de los hogares en la zona piloto representan sólo el1,1% de la canasta de consumo, no existiendo diferencias significativas entre estratos3 Las tarifas de los servicios del MINSA en los segmentos de pobreza extrema están referidas a la de los centros delprimer nivel de atención, mientras que la de los segmentos no pobres están referidas a las de los hospitales.50

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDsocioeconómicos y áreas geográficas. Sin embargo, estos bajos niveles de propensiónal gasto no reflejan la verdadera magnitud del impacto de enfermarse sobre elpresupuesto familiar o individual, debido al alto porcentaje de miembros del hogar quese declaran sanos y que, por lo tanto, no requieren atenderse en un establecimiento desalud.Considerando sólo a la población que se declaró enferma, se observa que en términosper cápita y a nivel nacional, los gastos de salud de los enfermos no aseguradosrepresentan un promedio aproximado de 4,6% de sus gastos totales, cifra que se elevaa 10% si se considera sólo el gasto de salud en enfermedades de mayor complejidad(enfermedades crónicas y no crónicas y accidentes). Lo anterior implica que enausencia de seguro y de ahorros significativos, el riesgo financiero que tiene queasumir un hogar por cada miembro no asegurado que se enferme y querequiera de cuidados de salud equivale al 25% de sus gastos mensuales enalimentos.16. De modo agregado, la propensión medía a gastar en servicios de salud de losenfermos no asegurados es moderadamente progresiva según los estratoseconómicos (cuadro XVI) 4 .Los gastos de salud de los enfermos no asegurados a nivel nacional representan enpromedio, aproximadamente el 4,6% de sus gastos totales (y de 10% registrado paralos enfermos de mayor complejidad). Independientemente del área geográfica, este niveles progresivo en todos los segmentos económicos, lo cual responde básicamente a tresfactores:a) Al componente no institucional del gasto de salud realizado por la poblaciónenferma no asegurada perteneciente a los estratos pobres que se automedica, seatiende de manera no tradicional (con curanderos, por ejemplo), o simplemente norealiza gastos de salud;b) Al cobro diferenciado de tarifas por estratos socioeconómicos (subsidios cruzados),como parte de la estrategia de focalización del gasto público en salud, que persiguereducir los problemas de equidad existentes en el mercado;c) A diferencias en los precios relativos por la calidad y el tipo de establecimientoutilizado en los diferentes estratos socioeconómicos. Mientras los pobres extremosson más intensivos en el uso de puestos de salud o centros comunitarios, los nopobres son intensivos en la atención en hospitales o clínicas privadas.4 Al consultar la encuesta sobre gastos o utilización de servicios en las últimas cuatro semanas sin considerarfrecuencia de uso, induce a una sobrestimación del cálculo de los gastos anuales de salud de los no asegurados, yaque para ello se asume que el patrón de gasto en servicios de salud, tanto para asegurados como no asegurados,se repite en los trimestres anteriores. Este supuesto no es cierto, principalmente para los no asegurados, pues estegrupo enfrenta restricciones de ingreso y de costos que condicionan la utilización o asistencia a un centro deservicios de salud de manera regular.51

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOCuadro XVIPropensión al gasto de salud por niveles socioeconómicos y condición de aseguradoDominio de estudios Nivel de pobrezaPropensión al gastode salud hogaresPropensión al gasto desalud población enfermaPropensión al gasto de salud enenfermedades de mayor complejidadDiferencialCondición de aseguradoCondición de aseguradoCondición de aseguradoSin seguro Con seguro TotalSin seguro Con seguro TotalSin seguro Con seguro TotalLima Metropolitana Pobreza extrema 0.8% 6.5% 0.7% 4.9% 8.6% 1.1% 5.8% -2.1% -0.5% -0.9%Pobreza no extrema 0.8% 4.5% 1.6% 3.2% 9.7% 2.8% 6.3% -5.2% -1.2% -3.2%No pobre 0.9% 5.3% 1.7% 2.8% 9.5% 3.2% 5.5% -4.2% -1.5% -2.7%Total 0.9% 5.1% 1.7% 2.9% 9.5% 3.1% 5.7% -4.4% -1.5% -2.8%Resto urbano Pobreza extrema 0.8% 2.9% 2.3% 2.7% 5.7% 2.9% 3.9% -2.8% -0.6% -1.2%Pobreza no extrema 0.9% 4.1% 1.0% 2.9% 7.7% 2.1% 4.9% -3.6% -1.1% -2.0%No pobre 1.3% 4.5% 2.5% 3.3% 12.3% 3.6% 6.3% -7.9% -1.2% -3.0%Total 1.2% 4.3% 2.3% 3.2% 10.9% 3.4% 6.0% -6.6% -1.1% -2.8%Rural Pobreza extrema 0.8% 3.2% 1.8% 2.8% 8.2% 3.4% 6.9% -5.1% -1.6% -4.1%Pobreza no extrema 1.1% 4.1% 1.3% 3.4% 9.1% 1.6% 7.4% -5.0% -0.3% -4.1%No pobre 1.5% 5.0% 1.4% 3.8% 9.7% 4.4% 8.1% -4.7% -3.0% -4.2%Total 1.3% 4.5% 1.4% 3.6% 9.4% 3.7% 7.8% -4.9% -2.3% -4.2%Perú Pobreza extrema 0.8% 3.4% 1.9% 2.9% 7.8% 2.8% 5.8% -4.4% -0.9% -2.9%Pobreza no extrema 0.9% 4.2% 1.3% 3.1% 8.8% 2.4% 6.0% -4.6% -1.0% -2.9%No pobre 1.1% 4.9% 2.0% 3.1% 10.5% 3.5% 6.1% -5.6% -1.5% -3.0%Total 1.1% 4.6% 1.9% 3.0% 10.0% 3.3% 6.1% -5.3% -1.4% -3.1%52

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD17. Existen problemas de eficiencia en la asignación del subsidio público (cuadroXVII).Existen dificultades para canalizar los subsidios públicos hacia la población de menoresrecursos, dando lugar a problemas de sub cobertura y de filtraciones. En el cuadro XVII,se puede observar que el 35% de la población no asegurada beneficiada por lossubsidios públicos pertenece al estrato pobre de Lima Metropolitana, representandoéstos el 25% de los usuarios del servicio de consulta externa en este segmento. Por lotanto, existe una sub cobertura equivalente al 75% de la población pobre no asegurada.Por otro lado, la política de subsidios tiende a beneficiar a individuos que están fueradel alcance del programa, como es el caso del segmento de los no pobres (error tipo IIo filtraciones): En Lima Metropolitana, el 50% de la población de este segmento ha sidobeneficiada por los subsidios públicos, absorbiendo éstos el 84% del monto subsidiado(frente a un 5% destinado a los segmentos de pobreza extrema). En el caso de las áreasdel resto urbano y rural, los errores de sub cobertura y filtración tienden a serrelativamente menores a las registrados en Lima Metropolitana.Esta situación muestra serios problemas de ineficiencia en la gestión: por cada nuevosol que se subsidia en consultas externas a la población no asegurada en situación depobreza, le cuesta al sistema NS/2,1 por concepto de subsidios a la población nobeneficiaria (costo unitario de filtración). Analizando los subsidios otorgados por elMINSA, los resultados no se distancian a los registrados a nivel del sistema: Los errorestipo I y tipo II en los subsidios a las consultas externas también son significativos,generándole al Ministerio un costo unitario de filtración de NS/1,7 en términos de lapoblación pobre.Esta situación revela las fallas del actual esquema universal de provisión de salud paraatender las necesidades de aquellas poblaciones con menores oportunidades de acceso,así como hace evidente la necesidad de aplicar políticas de focalización individual delsubsidio de salud, con el fin de mejorar la eficiencia en la asignación del subsidio.18. Existe una fuerte concentración de los gastos de salud en medicamentos entodos los estratos socioeconómicos (cuadros XVIII-XIX).A nivel nacional, en promedio, 67% del gasto destinado a salud se concentra engastos de medicamentos, existiendo un patrón de gasto inverso con el grado dedesarrollo de las áreas geográficas y el nivel de ingreso de los individuos (cuadroXVIII). La diferencia en magnitudes, obedece principalmente a diferencias en lacomposición de necesidades de la población. Cómo se describió en el punto 5, enla zona rural la principal fuente de reporte de enfermedad son malestares, mientrasque en la zona urbana las necesidades están distribuidas con cierta uniformidadentre enfermedades de mayor complejidad (crónicas y no crónicas) y accidentes, locual requiere una mayor diversificación del gasto en otro tipo de servicios(consultas, análisis o internamiento). Como se puede observar en el cuadro XIX,existe una relación directa entre complejidad de enfermedades y diversificación delos servicios.53

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOCuadro XVIIProblemas de sub-cobertura y de filtración en políticas de subsidios del sistemaUnidad de Análisis Consultas:SistemaConsultas:MINSAPoblación subsidiada SubsidioPoblación subsidiada SubsidioDistribución % usuarios DistribuciónDistribución % usuarios DistribuciónLima MetropolitanaPobres extremos 3.5% 24.5% 1.0% 7.1% 23.7% 1.6%Pobres no extremos 46.0% 34.5% 14.2% 49.0% 19.5% 13.2%No pobres 50.5% 26.7% 84.8% 43.9% 15.9% 85.2%Pobres No extremosPobres extremos 7.9% 47.3% 1.6% 6.0% 31.2% 1.6%Pobres no extremos 46.4% 40.3% 31.1% 53.3% 32.5% 36.5%No pobres 45.6% 31.4% 67.3% 40.7% 21.4% 61.9%No pobresPobres extremos 31.5% 52.1% 19.2% 30.9% 44.0% 22.2%Pobres no extremos 38.3% 39.4% 37.5% 46.2% 36.6% 48.3%No pobres 30.2% 28.1% 43.3% 22.9% 19.1% 29.5%Memo: Costos unitarios de filtración consulta externaSistemaMINSA(NS/ por unidad de subsidio a población pobre)(NS/ por unidad de subsidio a población pobre)Lima Metropolitana 5.6Resto urbano 2.1Rural 0.8Perú 2.1Lima Metropolitana 5.7Resto urbano 1.6Rural 0.4Perú 1.754

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDCuadro XVIIIEstructura del gasto de salud por tipo de servicios y necesidades de atenciónDominio de estudiosNecesidadServicio de saludConsulta Análisis Internamiento Medicina TotalLima Metropolitana Malestar 22% 10% 6% 62% 100%Enfermo crónico 16% 13% 4% 67% 100%Enfermo No crónico 24% 10% 1% 66% 100%Accidentado 4% 13% 0% 83% 100%Total 20% 11% 4% 65% 100%Resto urbano Malestar 18% 15% 1% 65% 100%Enfermo crónico 16% 19% 3% 62% 100%Enfermo No crónico 16% 8% 4% 72% 100%Accidentado 38% 19% 7% 36% 100%Total 18% 15% 2% 64% 100%Rural Malestar 12% 6% 1% 80% 100%Enfermo crónico 14% 11% 0% 75% 100%Enfermo No crónico 10% 9% 9% 72% 100%Accidentado 14% 17% 6% 63% 100%Total 12% 8% 3% 77% 100%Perú Malestar 18% 11% 3% 68% 100%Enfermo crónico 16% 15% 3% 66% 100%Enfermo No crónico 18% 9% 4% 70% 100%Accidentado 28% 18% 6% 48% 100%Total 18% 12% 3% 67% 100%19. La tasa de utilización de los servicios de salud por parte de los no asegurados esinferior a la de los asegurados, no obstante, los enfermos no asegurados tienenuna mayor diversificación de los servicios de salud que los enfermos que cuentancon cobertura de seguro (cuadro XX).Una hipótesis que puede explicar este patrón de diversificación es que al no contar losno asegurados con un mecanismo de financiamiento de salud que les permita atendersede manera continua, postergan su asistencia a un establecimiento hasta la ocurrenciade una situación extrema. Así, las condiciones de salud del no asegurado, cuandodecide utilizar los servicios, son más precarias que las del asegurado (el cual tienemayor probabilidad de realizar controles regulares) y por lo tanto sus necesidades deatención son mayores que la del segundo grupo. Para probar esta hipótesis se requierecontar con información que refleje la periodicidad del uso de los servicios de salud a lolargo de un año, la cual no es proporcionada por la ENNIV 2000.20. La evidencia muestra que el gasto en los servicios de salud tiene un sesgo pro nopobre; sin embargo, existen indicios de la existencia de un problema de inequidadencubierta que agudizaría los problemas de concentración (cuadros XXI -XIII).El coeficiente de Gini, calculado sobre la distribución de los gastos de salud en losdeciles de población a nivel nacional, es de 0,423, lo cual permite inferir que existen55

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOproblemas de inequidad vertical en el Perú (gráfico 9): 30% de la población más ricaconcentra el 64% del gasto en salud.Gráfico 9Curva de Lorenz: Gastos de salud100%90%80%70%Gasto acumulado %60%50%40%30%20%10%0%LimaGini=0,422RuralGini=0,429RestourbanoGini=0,451deciles1 2 3 4 5 6 7 8 9 10En términos de áreas geográficas no se observa diferencias significativas en el grado dedesigualdad en la distribución de los gastos de salud (cuadro XXI). Sin embargo, esteindicador se encuentra distorsionado en la medida que asume homogeneidad en lospatrones de enfermedad entre los distintos grupos económicos, lo cual es un supuestode validez limitada, tal como se pudo observar en el cuadro de distribución deenfermedades según grupos de riesgos (cuadro V). Por ello es indispensable aislar en elanálisis de equidad las diferencias que existen en los gastos de salud atribuibles adiferencias en las necesidades de la población (o tipo de enfermedades).Para este efecto, se realizó un análisis de equidad horizontal, sobre el principio que aigual necesidad igual utilización de los servicios de salud y se procedió al cálculo de uníndice de inequidad ajustado por necesidad propuesto por Wagstaff y Van Doorslaer(HI Wv ), basado en el empleo de curvas de concentración. Con esta metodología se definela inequidad como la diferencia entre el índice de concentración del gasto de saludefectivamente realizado (C M ) y el índice de concentración de la necesidad de atenciónmédica (C N ) (ver el anexo A para la discusión metodológica del cálculo del índice HI Wv ).El índice de inequidad global, así como su descomposición por tipo de necesidad, se muestraen los cuadros XXII – XXIII. A nivel nacional, el signo positivo del HI Wv confirma que el sesgode la distribución es pro - no pobre; sin embargo, su nivel (HI Wv = 0,214) señala que el gradode concentración es de nivel inferior que el reportado por el análisis de equidad vertical. Encontraste a lo reportado por el análisis de equidad vertical, se observa que existen diferenciasinterregionales. Así, el área con mayor concentración relativa es la de resto urbano (HI Wv =0,308), mientras que Lima y las áreas rurales registran índices de concentración cercana ala media. Ello es así debido a que en las áreas rurales la mayor concentración del gasto (C M= 0,325) es atribuible a una concentración de las necesidades de atención médica en lossectores de mayores recursos (C N = 0,112), por lo que corrigiendo este efecto se obtiene uníndice de inequidad menor al del resto urbano (cuadro XXII).56

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDCuadro XIXTasa de utilización de los servicios de salud por niveles socioeconómicos y condición de asegurado(como porcentaje de los enfermos)Dominoi de estudios Servicios Pobres extremos Pobres no extremos No pobresSin seguro Con seguro Total Sin seguro Con seguro Total Sin seguro Con seguro TotalLima Metropolitana consultas 32 44 35 43 54 48 54 59 57análisis 5 4 7 2 5 12 4 7medicinas 57 38 53 62 64 63 70 65 67internamiento 13 3 1 1 1 3 3 3Resto urbano consultas 25 59 37 40 63 49 47 62 55análisis 1 1 1 4 2 3 9 5 7medicinas 42 58 48 59 73 64 66 70 68internamiento 1 0 1 1 1 4 3 3Rural consultas 33 44 36 39 51 42 45 52 47análisis 1 2 1 4 3 4 7 2 5medicinas 46 51 47 55 68 59 62 62 62internamiento 0.3 0.4 0.3 1 0 1 3 1 2Memo: % de utilización de médicosLima Metropolitana 27 50 33 44 63 52 55 62 59Resto urbano 28 61 41 36 60 46 43 69 57Rural 19 32 22 27 37 30 31 39 3457

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOCuadro XXDistribución acumulativa del gasto de salud por decilesDeciles de población Lima Metropolitana Resto Urbano Rural Perú% Acumulativo % Acumulativo % Acumulativo % Acumulativo1 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2%2 3% 5% 3% 5% 3% 5% 3% 5%3 5% 11% 4% 9% 4% 8% 5% 9%4 7% 18% 6% 14% 5% 13% 6% 16%5 4% 22% 4% 19% 6% 19% 5% 20%6 5% 27% 7% 26% 7% 27% 6% 26%7 9% 36% 9% 35% 14% 41% 10% 36%8 17% 52% 15% 50% 10% 51% 15% 51%9 21% 73% 17% 67% 16% 67% 18% 69%10 27% 100% 33% 100% 33% 100% 31% 100%Total 100% 100% 100% 100%Coeficiente deGini 0.422 0.451 0.429 0.42358

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDCuadro XXIIndice de concentración del gasto en salud ajustado por necesidadDeciles de población Lima Metropolitana Resto Urbano Rural PerúM + M - M + M - M + M - M + M -1 3% 8% 2% 8% 3% 8% 3% 8%2 7% 16% 7% 16% 7% 16% 7% 16%3 12% 25% 11% 27% 12% 25% 12% 25%4 19% 34% 18% 35% 19% 34% 19% 34%5 25% 43% 23% 45% 25% 43% 25% 43%6 32% 52% 31% 54% 32% 52% 32% 52%7 41% 63% 40% 66% 41% 63% 41% 63%8 56% 74% 55% 76% 56% 74% 56% 74%9 73% 88% 72% 87% 73% 88% 73% 88%10 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%C M 0.266 0.362 0.350 0.325C N 0.069 0.054 0.140 0.112HI WV 0.197 0.308 0.210 0.214M + representa al gasto de salud estandarizado y mide el gasto que cada grupo habría realizado si su grado de necesidad fuese el de la media poblacionalM* representa el gasto ideal que habría efectuado cada grupo si sus componentes hubieran sido tratados de la misma forma que la media con las mismas características de necesidad59

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZODescomponiendo el índice por tipo de necesidad, se observa que hay diferenciassignificativas en el grado de concentración entre las distintas necesidades, registrandolas enfermedades crónicas y no crónicas los mayores índices de concentración. Esteresultado es consistente con lo expuesto en el punto 15, en el cual se mostró unarelación directa entre la capacidad de pago y el reporte de enfermedades complejas(cuadro XXIII).En el punto 6 se señaló que existe una demanda reprimida de servicios de saludfocalizada en los segmentos de pobreza extrema, generada tanto por una subvaluacióndel reporte de enfermedad, como por problemas de acceso por razones económicas quemanifiesta un porcentaje de la población que se declara enferma. En este contexto,existe un gasto de servicios de salud que se está dejando de realizar parte de lapoblación de este grupo socioeconómico, lo cual genera un sesgo distributivo a favorde la población con mayores recursos (no pobres) y plantea un problema serio deinequidad encubierta. La magnitud de la inequidad encubierta está definida por ladiferencia entre el índice de concentración hipotético, calculado con base a unaimputación de gasto de salud de los usuarios reprimidos económicamente y el índice deconcentración real.60

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDCuadro XXIIIndice de concentración ajustado por necesidadDeciles de población Lima Metropolitana Resto Urbano Rural PerúC M C N HI Wv C M C N HI Wv C M C N HI Wv C M C N HI WvMalestar 0.394 0.079 0.315 0.387 0.062 0.325 0.429 0.042 0.387 0.387 0.046 0.341Enfermo crónicocon dolencia 0.434 0.093 0.341 0.519 0.147 0.373 0.398 0.078 0.321 0.519 0.165 0.355sin dolencia 0.583 0.080 0.503 0.669 0.148 0.521 0.659 0.025 0.634 0.669 0.137 0.532Enfermo no crónico 0.206 -0.063 0.269 0.378 -0.066 0.445 0.397 -0.015 0.413 0.378 0.014 0.364Accidentado 0.050 0.120 -0.070 0.541 0.084 0.457 0.052 -0.008 0.060 0.541 0.243 0.298Sano -0.024 -0.076 0.052 0.251 -0.059 0.310 0.199 -0.072 0.272 0.251 0.036 0.215Total #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!M + representa al gasto de salud estandarizado y mide el gasto que cada grupo habría realizado si su grado de necesidad fuese el de la media poblacionalM* representa el gasto ideal que habría efectuado cada grupo si sus componentes hubieran sido trataos de la misma forma que la media con las mismas características de necesidad61

62ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDCAPÍTULO IIDISEÑO INSTRUMENTAL: EL MODELO SECUENCIALDE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDII.1. Consideraciones generalesSe entiende la demanda de salud como la "percepción de una necesidad de atención desalud" para prevenir, tratar o rehabilitar alguna situación que haya quebrantado la saludde las personas. Esta necesidad responde a factores físicos (i.e., demanda de salud poraccidente, embarazo, enfermedad) o factores ligados al ciclo de vida (i.e., inmunizaciónen edad temprana y atención en personas de tercera edad).Dada una percepción de necesidad, las personas pueden acceder al sistema de saludsegún su restricción presupuestaria y asumir una tarifa de acceso para la disponibilidadde infraestructura y utilizarla según sea su grado de necesidad y grado de aversión alriesgo. Esto último, determinará la cantidad demandada de salud, la cual mide elnivel de cuidados de salud que una persona desea adquirir.La demanda de los servicios de salud tiene algunos elementos no compartidos con lademanda de la mayoría de bienes y servicios, lo que usualmente dificulta sumodelización y estimación.I. En primer lugar, la demanda de salud tiene un componente aleatorioimportante.: El patrón de demanda de los hogares o individuos suele cambiar demanera importante ante la ocurrencia de eventos no anticipados, i.e. unaenfermedad derivada de un evento catastrófico, un despido, etc.II.Los tipos de servicios que demandan los miembros del hogar soncualitativamente distintos: Existe diferencia entre la demanda por la atención deuna enfermedad compleja y otra de capa simple, atención preventiva y curativa.Asimismo, existen diferencias significativas asociadas a grados en la calidad deservicios de salud. Es decir, existe heterogeneidad en los usos del servicio de saludpor lo que es necesario hacer supuestos en la agregación de la utilización de losservicios, evitando así problemas con la definición de la demanda.63

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOIII.IV.La demanda de servicios se comporta de manera asimétrica a los movimientos detarifas, mostrando discontinuidades en su función de comportamiento. Lo anteriores explicado fundamentalmente por la condicionalidad de estar enfermo para haceruso de los servicios de salud, por la condicionalidad de tener seguro, por lasdiferencias en los niveles de ingreso, por la tipología de enfermedades, por lacalidad de los servicios y hábitos en los patrones de consumo.Finalmente, la demanda por servicios de salud está asociada a una decisiónsecuencial por parte de las personas: En una primera etapa se decide si se busca ono servicios de salud, lo cual está condicionado de manera conjunta a que seperciba un síntoma de enfermedad, se sufra un accidente o se requiera de controlespreventivos (prenatal, dental, etc). En una segunda etapa, se opta por elegir un tipode proveedor de servicios de salud (MINSA, EsSalud o un servicio privado). Las dosprimeras etapas están asociadas al concepto de demanda de acceso, la cualdetermina la cantidad de demandantes de servicios o la probabilidad que unindividuo acceda a un determinado servicio de salud .Por último, una vez que se accede al servicio, se determina el gasto requerido parala atención de salud o la intensidad de su uso. Esto último hace referencia alconcepto de demanda de uso, el cual pretende aproximarse al concepto de volumende servicios de salud utilizados por un individuo o un hogar, a partir de laagregación de los gastos reales de la canasta de servicios de salud (consultaexterna, hospitalización, análisis y medicinas).El modelo que se plantea trata de recoger algunas de las características mencionadas,principalmente las relativas a los puntos I y IV. Los servicios de salud considerados sonlos de consultas, exámenes de laboratorio y hospitalización. En cada caso se utilizainformación semiagregada, tanto individual como a nivel del hogar. La información anivel del hogar es adecuada para los objetivos del proyecto, porque permite relacionarel acceso y el uso de los servicios de salud no sólo con variables de escala y de costos,sino también con las características socioeconómicas de los hogares, lo cual, tal comose muestra en el perfil de demanda, influye en el comportamiento de la demanda desalud.Para capturar el carácter heterogéneo en la demanda de servicios de los individuos, seasume la existencia de varios grupos de consumo distintos (definidos por la distribuciónrelativa del ingreso o la clasificación de estratos socioeconómicos), para lo cual seintroducirá variables de interacción para capturar los efectos diferenciados. De otrolado, para capturar la secuencialidad en las decisiones de los hogares mencionadas enel punto IV, se estimó un modelo recursivo de tres bloques:5 Al privilegiar este enfoque la cantidad de demandantes, permite determinar quiénes son los que demandan losservicios de salud y quiénes enfrentan barreras de acceso a ellos (déficit de atención), aspectos que son de utilidadpara el diseño de una política de focalización.64

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD• Bloque 1: modelo de percepción de enfermedad.• Bloque 2: modelo de acceso al sistema de salud.• Bloque 3: modelo de selección de proveedores de salud.La descripción de la especificación funcional del modelo secuencial, así como laestrategia econométrica adoptada, se explicitan a continuación.II.2. Diseño instrumental: El modelo de demanda de servicios de saludEl modelo econométrico desarrollado para la estimación de las demandas consiste en laestimación secuencial de las ecuaciones siguiendo la línea de trabajo propuesta porGertler (1987) y Dor (1987) y utilizados por el autor en la estimación de la demandade salud en las ciudades de Trujillo y Arequipa (Proyecto 2000 (2001)). Las razonespara replicar la metodología se sustentan en dos factores: En primer lugar, debido a quelos resultados del perfil de demanda en ambos estudios coinciden en identificar almismo conjunto de determinantes socioeconómicos que afectan a la demanda, dandolugar a especificaciones funcionales similares. En segundo lugar, el instrumental resultaadecuado para fines de la programación de inversiones, por cuanto permite cuantificarde una manera directa el tamaño del mercado potencial y el déficit acceso a los serviciosde salud por niveles socioeconómicos y áreas geográficas, así como realizar análisis desensibilidades ante cambios discrecionales en la política de salud (i.e. política tarifaria).II.2.1. Especificación funcional del modeloLas ecuaciones han sido modeladas considerando la metodología de dos etapasde Heckman y estimadas en el marco de un modelo probabilístico. Respecto alprocedimiento de Heckman, cabe señalar que su utilización es relevante para corregirel sesgo de selección originado por el consumo nulo de numerosos individuos en lamuestra. Ello es así, debido a que la encuesta de salud sólo recoge información de losenfermos que acceden al sistema y utilizan los servicios de salud.II.2.1.1. Bloque 1: Modelo de percepción de enfermedadUno de los principales hechos estilizados que se reportan en el perfil de demandade salud en la zona piloto es que la decisión de los individuos de autorreportarseenfermos es selectiva. Existe un patrón diferenciado de autorreporte deenfermedad que varía según el nivel de riesgo del individuo (vinculado acondiciones de vida), su posición dentro del ciclo vital (edad) y según condicionessocioeconómicas del individuo (tales como sexo, nivel de educación, condiciónde empleo, condición de asegurado) y de su hogar (tales como género y nivel deestudios del individuo que toma las decisiones, el status de pobreza, el dominioo zona geográfica a la que pertenece, entre otros factores).La principal conclusión de este análisis fue que los individuos que enfrentanmenores costos (monetarios y costo de oportunidad de autorreportarseenfermo), tienen la mayor posibilidad de declararse como tales (caso de losindividuos asegurados o aquellos clasificados como no pobres).65

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOLa decisión de autorreportarse enfermo es modelada utilizando un modelo devariable dependiente cualitativa (probit). Se asume que cada individuo realizaráun análisis de costo - beneficio para tomar una decisión. El valor presente delbeneficio neto de declararse enfermo para cada individuo es una variable noobservada (z*). Sin embargo, es posible observar la decisión que toma cadaindividuo, es decir se puede observar si se autorreportan o no como enfermos.Esta decisión es capturada por una variable z que toma el valor de 1 cuando elindividuo se declara enfermo y 0 en caso contrario.Asumiendo que Ia es el vector de los atributos del individuo, Ha es el vectorde las variables explicativas vinculadas al hogar, d y b los respectivos vectoresde parámetros, y e es el término de error no observado, la ecuación depercepción de enfermedad es dada por:y:(Z*) e = δ* Ι ez = 1 si Z* > 0z = 0 si Z* < 0+ β *H e + εes decir que los individuos se autorreportarán enfermos (z=1) si el valorpresente del beneficio de declararse enfermo neto del costo monetario y delcosto de oportunidad es positivo (Z* > 0). Por lo tanto, la probabilidad nocondicional de que el individuo se autorreporte enfermo (z = 1) será dadapor:Prob (z = 1) = Prob (Z* > 0) = Prob (ε > -δ* Ι e - β * H e ) = F(δ* Ι e +β * H e )Donde F es la función de distribución acumulada, la cual se asume simétrica.De otro lado, la probabilidad de que el individuo no se declare enfermo (z = 0)es dada por:Prob (z=0)= Prob (Z* > 0) = Prob (ε > -δ* Ι e - β * H e ) = 1- F(δ*I a +β * H e ).El resultado más importante de la estimación de la ecuación de percepción deenfermedad es la medición del incremento en la probabilidad de declararseenfermo derivado de un cambio en las variables tanto económicas (ingresos,tarifas), como socioeconómicas. Dependiendo del tipo de variable, si esdiscreta o continua, el cálculo incremental de la probabilidad será diferenciado:Para el caso de variables discretas, el incremento de probabilidad estarádefinido por:∆ P k = θ (Σ n i ≠k δ i Ι i+δk) - θ (Σ n i ≠k δ i Ι i )Si, en cambio, la variable es continua, se calcula el incremento de laprobabilidad considerando los valores medios de la variable para los cuartilesinferior (Iki) y superior (Iks):66

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD∆ P k = θ (Σ n i ≠k δ k I k +δ k * Ι s k) - θ (Σ n i ≠k δ k Ι k +δ k * Ι i k) -II.2.1.2. Bloque 2: Modelo de demanda de acceso a los servicios de saludDe acuerdo al perfil de la demanda de salud, ésta es esencialmente curativa. Porlo tanto, el acceso del individuo a los distintos establecimientos de salud seráobservado (es decir A = 1) sólo si el individuo decide declararse enfermo (z = 1)y atenderse en uno de estos establecimientos. La decisión de atenderse estaráguiada por la evaluación que haga cada individuo de su excedente de consumidoro del diferencial de utilidades U (xs, 0) y U (xc, q), donde xs es el consumo de losotros bienes cuando no se accede al servicio de salud y xc es el consumo de losotros bienes con acceso y q es la cantidad consumida del servicio cuando sedecide acceder al servicio. El diferencial de utilidades es una variable noobservada (R*), sin embargo, es posible observar la decisión que toman losindividuos, es decir, se puede observar si se atienden o no en algúnestablecimiento de salud. Esta decisión es capturada por una variable A que tomael valor de 1 cuando el hogar accede a algún tipo de servicio de consulta,laboratorios u hospitalización, condicionado a que se encuentre enfermo.Naturalmente, el acceso del individuo no será observado (A = 0) si el individuono se declara enfermo (z = 0). En consecuencia, la principal característica de laecuación de acceso consiste en que la variable de acceso a un establecimiento desalud es censurada.(A*) a = γ* Ι a +χ*H a + ε si Z = 1(A*) a = 0 si Z = 0A a = 1 si Z = 1 y R>0A a = 0 si Z=0 o Z=1 y R 0)Considerando que las variables aleatorias e y m están normalmente distribuidascon media cero y que la varianza de m es unitaria, entonces la ecuación anteriorpuede ser vista como:E ((A*) a / A* a = 1) = γ* I a + χ * Η a + ρσεφ (- δΙ e - β*Η e ) / θ (- δΙ e - β*Η e )que es igual a:E ((A*) a / A* a= 1) = γ* I a +χ* H a + γ λ λ (- δΙ e - β*Η e ) + v67

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOdonde λ es el ratio inverso de Mills (RIM), φ es la función de densidad y q esla función de distribución. El parámetro estimado correspondiente al RIMmediría cuán importante es el componente selectivo en las decisiones deautorreportarse enfermo y que por lo tanto estarían condicionando, vía unademanda reprimida, el acceso a los servicios de salud. Un parámetro γλsignificativamente diferente de cero y positivo (negativo) indicaría que existe uncomponente selectivo que reduce (aumenta) la probabilidad relativa de accesode aquellos que no se declaran enfermos frente a los que si lo hacen.La metodología del estudio consiste en la estimación secuencial de las ecuacionesde percepción de enfermedad y acceso a servicios de salud. En primer lugar, seestima la ecuación de percepción de enfermedad en el modelo probit y luego, apartir de esta estimación, se calcula el ratio inverso de Mills, el cual es incluidocomo variable explicativa en la estimación de la ecuación de acceso para corregirel sesgo de selección, el mismo que es estimado también a través de modelosprobabilísticos (probit). El output principal de esta metodología es la capacidad decalcular directamente las probabilidades no condicionales de acceso, laselasticidades de acceso - tarifas para cada uno de los estratos de ingresos ysocioeconómicos, así como proporcionar un instrumental para simular cambios enel bienestar y en el presupuesto de MINSA ante diferentes esquemas tarifarios. Laselasticidades de acceso - tarifas e ingreso están dadas por:η a t= φ (2*A - 1) *γt*T / q (2A -1)donde h es la elasticidad de acceso tarifa, T es la tarifa media, γt es elparámetro estimado y φ y θ son las funciones de densidad y de distribuciónacumulativa de probabilidades, respectivamenteII.2.1.3. Bloque 3: Modelo de selección de establecimiento de saludA través de este bloque se tratará de identificar los determinantes o criteriosque intervienen en las decisiones de los individuos para elegir un determinadoestablecimiento de salud, condicionado a que se tiene acceso a los servicios desalud (A = 1), así como su respectiva probabilidad condicional de elegir unestablecimiento dado al que se tiene acceso. Tal como se muestra en eldiagrama, en el presente análisis se está considerando dos tipos de proveedores(P), privado (Pr) y público (Pu), y al interior de ellos dos tipos deestablecimientos (E), MINSA (e 1 Pu) y EsSalud (e 2 Pu) para el sector público, yclínicas (e 1 Pr) y otros centros (e 2 Pr) para el sector privado:Diagrama de selección de proveedoresSi acceden a servicios de saludPúblicoPrivadoEsSalud MINSA Clínicas Otroscentros68

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDDe acuerdo a este esquema anidado de decisión, el establecimiento elegido seráaquel que maximice la utilidad del individuo (UP,E ), donde:(U P,E ) = V P (y) + V P,E (x) + εP+ εPE, para todo (P,E) ⊂ C ndonde:Cn = conjunto multidimensional de alternativas.VP = Componente sistemático de la utilidad que es común a todos loselementos que pertenecen a Cn e y que utiliza un mismo proveedor. Loselementos que definen este componente no varían entre establecimientos (N),tales como el ingreso del individuo o nivel de pobreza, dominio al quepertenece, condición de asegurado, entre otros.V P,E = Componente sistemático de la utilidad con elementos específicos de lacombinación de proveedores y establecimientos. Entre estos elementos, sepuede identificar el costo del establecimiento, la distancia recorrida, e índicesde calidad del establecimiento.εpe = Componente aleatorio de la utilidad.Por otro lado, y conforme a este modelo, la probabilidad de elegir unestablecimiento que pertenece a un tipo de proveedor, dado que se tieneacceso, está dado por:Pr (E,P/A = 1) = θ (P/A = 1)*θ ((E/P)/A = 1)Pr (P/A = 1) = θ ((F(ωVp + ϕVE,P)/A = 1)Pr ((E/P)/A = 1) = θ ((F(τVE,P)/A = 1)Probabilidad condicional de elegirun proveedor dado que se haaccedido al sistemaProbabilidad condicional de elegirun establecimiento dado que seeligió un proveedorA partir de la estimación de este modelo se puede obtener las elasticidadesdirectas acceso - tarifa (Tj) del establecimiento (η Ej Tj) así como las respectivaselasticidades cruzadas (η Ej Tk), las cuales están definidas por:η Ej Tj = ((1- θ((F(VE,P)/A=1)) + (ϕ* (1-θ((F(ωVp +ϕVE,P)/A=1))*θ((F(τVE,P)/A=1))*(τ*Tj)η Ej Tk = ((- θ((F(VE,P)/A=1)) + (ϕ* (-θ((F(ωVp +ϕVE,P)/A=1))*(1-θ((F(τVE,P)/A=1)))*(τ*Tj)69

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOII. 2.2. Variables70La definición de las variables utilizadas en la estimación de la demanda secuencialasí como el signo esperado de cada una de ellas se explicitan en las tablas 1a, 1by 1c. La selección de las variables se ha realizado tomando en consideración losresultados del perfil de demanda expuestos en el capítulo 1 y han sido clasificadasen las siguientes categorías a) presupuestales, b) costos, c) atributos individuales,d) atributos de la unidad de decisión (para el caso de los menores de edad), e)atributos de los establecimientos, f) geográficos y g) de interacción. Al respecto, esimportante hacer algunas precisiones:La variable tenencia de cobertura de seguro tiene un alto grado de endogeneidad yestá significativamente asociada a los niveles de ingreso de los individuos, a lacondición de empleo (seguro coactivo) y a los niveles de edad, principalmente, conlo cual su inclusión de manera directa podría sesgar los parámetros estimados. Sinembargo, dada la importancia gravitante de esta variable en la percepción deenfermedad de los individuos, así como en las decisiones de utilización de losservicios de salud, su exclusión podría también generar sesgos importantes. Poresta razón, se optó por incorporarla a través de la estimación de la probabilidad detenencia de seguro neto (probseg) de los efectos de las variables correlacionadasque se encuentran especificadas en la demanda secuencial de salud:Probseg = Φ (1-Z(edad, gasto per cápita, PEA))El signo esperado de esta variable para los bloques de percepción de enfermedad yde acceso es positivo, mientras que para la demanda de uso se espera que seanegativa. Esto último se basa en la hipótesis que en el corto plazo, los noasegurados que acceden a un establecimiento de salud tienen un mayor consumode servicios. Ello debido a que al no contar este grupo con una fuente definanciamiento regular, sólo accede al sistema de salud en situaciones extremas, esdecir, en condiciones de salud más deterioradas que los asegurados (que tienen unaatención regular) y, por lo tanto, sus necesidades de atención médica tenderían aser mayores.A través de la variable edad se trata de capturar los efectos del ciclo de vida sobrelas percepciones de enfermedad y demanda de acceso y de uso de servicios desalud. Esta variable ha sido agregada en función a los grupos de vulnerabilidad oriesgo de enfermarse: 1 para los individuos con riesgo bajo (7 - 25 años), 2 paralos individuos de riesgo medio (26 - 60 años) y 3 para los individuos de riesgo alto(menores de 6 y mayores de 60 años). El signo esperado de esta variable en todoslos bloques de la demanda es positivo, porque a mayor riesgo de edad mayor es laprobabilidad de enfermarse y de utilizar los servicios.La variable costo de acceso se definió como el costo unitario del total de la canastade servicios de salud (consulta externa, laboratorio, internamiento y medicamentos)por día enfermo. Esta variable ha sido calculada a partir de la suma de los costosfijos de atención médica para el usuario (tarifa implícita por consulta externa y

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDTabla IaVariables del modelo secuencial de demanda de servicios de saludBloque Tipo Variable Definición SignoVariables Comunes a bloque 1,2Autorreporte de enfermedad Dependiente Enfermedad Variable ficticia: 1=enfermo, 0=otroDemanda de Acceso Presupuestales Nivel de pobreza Variable cualitativa: 1=pobre extremo, 2=pobre no extremo, 3= no pobre PositivoTasa de dependencia PEA Ocupada/Nro de miembros del hogar NegativoPEA variable cualitativa:1=Dependiente, 2=Independiente,3=desempleados;4=PENA PositivoSeguro Probabilidad de estar asegurado neto de los efectos de los efectos de lasvariables PEA, sexo y edad PositivoCostos de acceso Tarifa Tarifa media ponderada de la canasta de servicio de salud NegativoAtributos individuales Sexo Variable ficticia: 0=hombre;1=mujer PositivoEdad Variable cualitativa: 1=entre 7-25; 2=entre 26-60; 3=menores de 6 y mayores de 60 PositivoAtributos unidad dedecisión Sexo sexo del jefe del hogar: 0=hombre;1=mujer PositivoAños estud. Año de estudios del jefe del hogar PositivoExternalidades Riesgo Riesgo por condición de vida: 1=bajo riesgo;2=riesgo medio;3=alto riesgo PositivoRegionales Dominio Variable ficticia:0=Arequipa;1=TrujiloInteracción Riesgo*seguroTarifa*seguroTarifa*pobreza extremaTarifas*nopobresTarifas*dominio71

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOTabla IbVariables del modelo secuencial de demanda de servicios de saludBloque Tipo Variable Definición SignoVariables específicas bloques 2Bloque de demandade acceso Dependiente Asist Variable ficticia 0=no asistió a ningún centro institucional, 1=si asistióSelectividad RIM Ratio Inverso de Mills (enfermedad) PositivoAtributosestablecimientos Calidad Indice de calidad PositivoRecorrido Tiempo de recorrido al establecimientoEspera Tiempo de espera en el lugar de consultaGravedad dela enfermedad Necesidad Tipo de enfermedad (malestar, crónico, no crónico, accidentado)Presupuestales Gasto Gasto percápitaInteracción MINSA*TarifaDependiente Consumo Logaritmo del consumo por día enfermo de canasta de servicios de saludSelectividad RIM Ratio Inverrso de Mills (acceso) Positivo/NegativoPresupuestales gasto Gasto percápita, gasto^2 PositivoFamiliares Nroenf1 Nro de enfermos en el hogar -1 NegativoInteracción Sseguro*gastoDominio*gastoPobreza extrema*gastoNopobres*gasto72

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDTabla IcVariables del modelo secuencial de demanda de servicios de saludBloque Tipo Variable Definición SignoVariables específicas bloques 3Selección de establecimientoEtapa 1 (est.públicos} Dependiente Essal Variable ficticia:0=no asistió a centro ESSALUD;1=si asistióPr(EsSalud)/Pr(MINSA) Atributos delestablecimiento Tarifa consulta Tarifa de consulta del establecimiento NegativoRecorrido Tiempo de recorrido al establecimiento NegativoIcalidad Indice de calidad: 1=satisfactorio;2=Poco satisfactorio;3=Insatisfactorio NegativoEspera Tiempo de espera para la consulta NegativoRegionales Dominio Variable ficticia:0=Arequipa;1=TrujiloInteracción seguro*cucocenEtapa 2 (tipo de proveedor) Dependiente Variable ficticia:0=no elegió proveedor público;1=si eligióPr (público)/Pr(privado) Atributos del individuo Tipo de seguro 1=público,2=privado;3 otros positivo (público)gasper*opriv positivoAtributos establecimientos Utilidad 1 Componente sistemático sector público negativoUtilidad 2 Componente sistemático sector privado positivoopriv Variable ficticia: 1=atendió en otros centros privados;0=caso contrario positivo73

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO74servicios de laboratorios) y los costos variables por día enfermo (gastos diarios deinternamiento y gasto diario de medicamentos durante el periodo de enfermedad).A los individuos que se declararon sanos se les imputó la tarifa media equivalentede los usuarios, según su condición de asegurado, su nivel de pobreza y el áreageográfica.En todos los bloques se incluyó variables de interacción para poder evaluar laexistencia de sensibilidades de la demanda a cambios en las tarifas diferenciadas,según niveles de pobreza, condición de asegurado y área geográfica.En el bloque de selección de establecimientos se incluyó las variables índice deaccesibilidad del sector privado y del sector público. Como se sostiene en el acápiteexplicativo de este bloque, estas variables son calculadas utilizando los parámetrosestimados en la primera etapa del bloque y la información correspondiente a cadasector de las variables tarifas, calidad, recorrido y espera. El signo esperado para elíndice de accesibilidad privada es positivo, mientras que para la del sector públicoes negativo. Así, un aumento en las tarifas de los centros de salud privados implicaun deterioro en las condiciones de accesibilidad al sector privado y, por lo tanto,eleva las probabilidades que los usuarios de este tipo de establecimiento migrenhacia el sector público.Finalmente, cabe resaltar que el modelo secuencial desarrollado no difieresignificativamente de los realizados por otros autores para el caso peruano (RafaelCortez, Margarita Petrera, Gertler, entre otros), en términos de los modelosprobabilísticos y técnicas econométricas empleados, aunque existen ciertasdiferencias en las especificaciones del modelo final. Sobre el particular, cabeprecisar que algunos de estos autores incorporan dentro de la ecuación algunasvariables de oferta para evaluar cómo la disponibilidad de infraestructura puedelimitar el acceso a los servicios de salud. Si bien esta especificación es válida en unenfoque parcial (estudios exclusivamente de demanda), en el esquema integralpropuesto en este estudio no resulta pertinente, por cuanto estas restricciones sedeterminarían de manera endógena en la integración de los resultados de lademanda y de la oferta, cuestión que se desarrolla en la parte III de este libro. Deincluirse las variables de oferta en la especificación de la demanda, setendería a subestimar la brecha oferta - demanda de servicios de salud y enconsecuencia, se subestimarían los requerimientos de inversión.II.2.3. Métodos de estimaciónSe ha estimado el modelo de manera recursiva utilizando métodos de estimacióndiferenciados según el bloque que corresponda. Así, para los bloques de percepciónde enfermedad y de demanda de acceso se utilizó el método Probit, con losprocedimientos establecidos por Heckman para corregir los sesgos de selección.Para el bloque de selección de establecimientos se utilizó el método LogísticoMultinomial Anidado, con base a estimadores de máxima verosimilitud deinformación limitada (LIML). Se utilizó este método debido a que la cov (eP eP,E)

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDes diferente de cero, lo que implica que las alternativas de selección no sonindependientes, tal como lo demuestra el test de Haussman y Mc Fadden, por ellolos estimadores que se obtendrían utilizando el Método Logístico Multinomial (noanidado) serían inconsistentes.Los estimadores LIML se obtienen al estimar el modelo de selección en dos etapas,utilizando sólo información de los que accedieron a un servicio de salud. En laprimera etapa, se estima las probabilidades condicionales al elegir unestablecimiento, dado que se eligió un tipo de proveedor utilizando las variables (X)que corresponden a atributos de cada establecimiento q ((F(tVE,P)/A = 1). Para estaetapa se utiliza el Método Logístico Multinomial para estimar los t’s.Dado que el número de personas de la encuesta que asistieron a una clínica privadano es significativa, la única alternativa que se tiene dentro del sector privado es lade otros centros privados. Por lo tanto, en esta etapa sólo se estimaría el modelopara los establecimientos del sector público. A partir de los resultados de estimaciónde la probabilidad condicional, se calculan las medidas de accesibilidad o utilidadmáxima esperada para cada subconjunto de proveedores (VP) que, tal como sedefinió en el acápite anterior, son los componentes sistemáticos de la utilidad quees común a todas los elementos que utiliza un mismo proveedor.Utilizando los parámetros (t) estimados en la etapa anterior, las medidas deaccesibilidad están definidas por:Vpriv = log (exp (τ’Xpriv)Vpub = log (Σ k exp (τ’Xpub k)) ∀k = MINSA, EsSaluddonde N, es el conjunto de elementos que definen cada componente sistemático yque no varían entre establecimientos.Tal como lo señala Valdivia (2001), existen algunos elementos no observables queafectan a la familia y que condicionan las decisiones individuales o patrones dedemanda de servicios de salud, como son las características congénitas del hogar.Si no se controlan estos efectos, generarían estimadores no robustos a los efectosaleatorios.Por ello, se probó la hipótesis nula de ausencia de efectos aleatorios, utilizando eltest de Breusche - Pagan: el multiplicador de Lagrange estimado es de 3.48, el cualtiene una distribución chi con un grado de libertad. Este indicador está por debajodel estadístico chi de 5,02 para un nivel de significancia de 0,025, por lo que nose puede rechazar la hipótesis nula y en consecuencia se concluye que no serequiere corregir el modelo.Finalmente, se probó la hipótesis nula de perturbaciones homoscedásticasutilizando la prueba de Breusche – Pagan - Goodfrey. El multiplicador de Lagrangecalculado es de 9,9 inferior al estadístico chi con tres grados de libertad (11,34).75

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOPor lo tanto, a un nivel de significancia de 0,01, no se puede rechazar la hipótesisnula.II.2.4. Fuente de informaciónLa información empleada para la estimación del modelo de demanda de serviciosde salud se obtuvo de la base de datos recopilada por la Encuesta Nacional deNiveles de Vida correspondiente al año 2000 . La metodología de las Encuestas deHogares Sobre Niveles de Vida (ENNIV), fue desarrollada por el Banco Mundial paragenerar información relevante sobre el bienestar y calidad de vida de los hogaresen los países en desarrollo. Entre los objetivos específicos de esta encuesta figuran:1. Identificar las características básicas de las viviendas y los gastos que generan.2. Precisar la naturaleza y problemática de la actividad económica de losmiembros de los hogares nacionales.3. Caracterizar los niveles de satisfacción alcanzados en los campos de laeducación y salud.4. Cuantificar el monto y direccionamiento de los gastos y sus asociadosinventarios de bienes.5. Realizar mediciones antropométricas en niños.6. Identificar el nivel de participación en los programas sociales.En el Perú se han llevado a cabo seis encuestas: en 1985-86, 1991, 1994,1996, 1997 y 2000 a nivel nacional; y en 1990 sólo para Lima Metropolitana.La Encuesta Nacional de Hogares Sobre Medición de Niveles de Vida del2000 (ENNIV 2000) recoge información de 3,977 hogares (urbanos yrurales) y fueron ejecutadas por la empresa peruana de investigación InstitutoCuánto, contando con el apoyo financiero del Banco Interamericano deDesarrollo (BID), la Agencia de los Estados Unidos de América para el DesarrolloInternacional (USAID), Telefónica del Perú S.A.A., Terra Networks Perú S.A.,Grupo de Análisis para el Desarrollo (GRADE), NEXTEL, Universidad delPacífico, Organización Panamericana de la Salud (OPS), The BrookingsInstitution y el Instituto de Investigación Nutricional (IIN).Si bien la ENNIV 2000, al igual que la mayoría de sus predecesoras es de alcancenacional, los niveles de inferencia significativamente válidos se circunscriben a seisdominios de estudios: Lima Metropolitana, Costa Urbana, Costa Rural, SierraUrbana, Sierra Rural, Selva Urbana y Selva Rural.La Encuesta para el 2000 contiene 14 secciones relativas a temas como: a)características de los miembros de los hogares, b) características de la vivienda, c)6 Cabe señalar que la fuente de información utilizada para la estimación de la demanda de salud en las ciudades deTrujillo y Arequipa fue una encuesta de niveles de vida que se aplicó a estas ciudades en diciembre del 2000. Lametodología utilizada para el diseño de esta encuesta fue similar a la de la ENNIV y fue realizada por el InstitutoCuánto.76

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDeducación, d) salud, e) actividad económica, f) migración, g) actividadindependiente no agrícola, h) gastos e inventarios de bienes, i) autoconsumo yautosuministro alimentario, j) otros ingresos, k) ahorro y crédito, l) participación enprogramas sociales, m) actividad agropecuaria y n) antropometría.Existen dos tipos de problemas presentes en la ENNIV. El primero está referido a lacalidad de la información recopilada por los encuestadores, el segundo estáasociado a la omisión de preguntas relevantes en el cuestionario o a la forma deplantear las preguntas, ambos problemas podrían dificultar el análisis de lademanda:• Respecto a la calidad de la información recopilada, cabe precisar que existe unriesgo latente de subvaluación, tanto en lo que las personas se declaranenfermas, cuanto en la declaración del gasto de salud, factores que afectaríanla estimación de la demanda de servicios de salud. Por un lado, las diferenciassocioeconómicas existentes condicionan la percepción de enfermedad de losdiferentes segmentos poblacionales: los estratos de más bajos ingresos tienenlímites estrictos para declararse enfermos, debido al alto costo de oportunidadde no ir a trabajar por razones de enfermedad.• De otro lado, la ausencia de registros contables en la mayoría de los hogaresperuanos es un factor explicativo para que los gastos de salud reportados en laencuesta presenten altos márgenes de error. Más aún, si estos márgenes deerror fueran despreciables, existe otra fuente importante de subvaluación delgasto: se consulta sobre el gasto realizado en los servicios de salud y no por elcosto real de dichos servicios.En la medida que el enfermo esté asegurado o goce de algún subsidio, ladiferencia entre ambos conceptos sería significativa y por lo tanto el gastoefectivo en los servicios de salud no reflejaría la demanda o consumo realde estos servicios (demanda de uso), lo cual generaría una seria distorsióncuando se realicen los análisis comparativos intergrupos. Este sería el casocuando dos individuos, uno asegurado y otro no (por razones de edad, porejemplo), accedan a un mismo servicio de salud pero enfrentando diferentesvectores de gastos. Lo anterior no implicaría que el que realice un menordesembolso efectivo (caso del asegurado) demande un menor volumen deservicios.• El carácter estático de la ENNIV introduciría un sesgo de medición(subvaluación) de la cantidad de demandantes, principalmente en lo referentea los servicios de consultas preventivas (consultas externas). Ello debido a quela encuesta obvia cualquier consulta relativa a la frecuencia anual de asistenciaa este tipo de servicio de salud. Al carecer de esta información, se estaríahomogeneizando la demanda de consultas externas, en términos de asistencia.De esta manera el análisis se centra en el uso, mas no en la intensidad de usode los servicios.77

78ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDCAPÍTULO IIIANÁLISIS DE RESULTADOS DEL MODELO SECUENCIALDE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDIII.1 Modelo de percepción de enfermedadEl cuadro XXIV muestra los principales resultados de la estimación del modelosecuencial de la demanda de salud. Respecto al bloque de autorreporte deenfermedad, los parámetros de todas las variables incluidas en el modelo sonsignificativamente diferentes de cero y tienen los signos esperados, a excepción de lasvariables educación del jefe del hogar (signo negativo) y probabilidad de tenencia deseguro (poco significativa), explicada ésta última por la persistencia de problemas decolinealidad con las variables laborales y de edad.La principal conclusión que se deriva del análisis de resultados es que coexisten factoresde riesgo y monetarios que tienden a incentivar o inhibir a las personas para reportarsecomo enfermas.Así, la evidencia empírica valida la hipótesis que los factores de riesgo asociados al ciclode vida (edad), como a las condiciones de vida del hogar (riesgo), contribuyenpositivamente a elevar la probabilidad de autorreporte de enfermedad. A partir delanálisis marginal de probabilidades, se observa que la probabilidad de autorreportarseenfermo por un individuo de sexo masculino en edad madura (30 años), sin seguro yclasificado como pobre no extremo que reside en Lima Metropolitana es de 10%,elevándose dicha probabilidad en 11 puntos porcentuales para individuos con 65 años(cuadro XXV). Asimismo, se observa que para individuos con similares características,pero pertenecientes a estratos superiores de ingresos, las probabilidades de declararseenfermo se elevan entre 12 y 18 puntos porcentuales, si las condiciones de vida en elhogar se deterioran hasta alcanzar un nivel de riesgo alto.7 Para el caso específico de la variable costo, la prueba de significancia se realizó en base a una prueba conjunta desu nivel y la de su respectivas variables de interacción. Si bien a nivel individual la variable costo exclusivamenteresulta ser poco significativa, a nivel del conjunto si pasa la prueba de significancia.79

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOLa importancia del costo de oportunidad en las decisiones de declararse enfermo seevalúa a través del análisis de probabilidades según la clasificación de los individuos enla PEA. En el cuadro XXV, se muestra, por ejemplo, que la probabilidad que un individuono asegurado se declare enfermo es mayor en 10 puntos porcentuales en el caso queéste se encuentre desempleado que si formara parte de la PEA ocupada, debido a quelos segundos incluyen en su evaluación los ingresos que dejarían de percibir durante losdías que se encuentren impedidos a trabajar. Cabe señalar que es posible que este factorvaya perdiendo importancia relativa según la gravedad de la enfermedad que sepadezca.Uno de los resultados de mayor trascendencia para el diseño de políticas de salud, es laexistencia de una relación inversa entre la probabilidad de reportarse enfermo y el costode la canasta de los servicios de salud. Asimismo, son significativos los términos deinteracción relativos a la variable costos, lo cual refleja sensibilidades diferenciadassegún estratos socioeconómicos, condición de asegurado y áreas geográficas. Alrespecto, se muestra en el cuadro XXVI las respectivas elasticidades costo estimadaspara los diferentes estratos socioeconómicos y áreas geográficas, fluctuando en unrango que va entre -0,56 y –1,14 para la población no asegurada en situación depobreza extrema de las áreas urbanas. Cabe destacar que los valores de las elasticidadesse tornan completamente inelásticas en los estratos no pobres y son mayores a losregistrados por la población asegurada.La relevancia de este resultado radica en que la política tarifaria puede afectarnegativamente la percepción de enfermedad de los individuos y por lo tanto generar unasubvaluación en el reporte de enfermedad, principalmente por parte de los segmentosde menores recursos no asegurados. En consecuencia, esquemas tarifarios no óptimospodrían constituirse en factores importantes de generación de demanda reprimida deservicios de salud (vía enfermos no declarados), lo que agravaría los problemas deequidad. La magnitud de la demanda reprimida se presenta en el acápite II.5.correspondiente al cálculo de la demanda potencial de servicios de salud.La evidencia muestra que en el reporte de enfermedades existen diferencias en laselasticidades de costo, es un primer elemento a favor de la discriminación de tarifas, lascuales pueden ser utilizadas como instrumentos para reducir indirectamente la demandareprimida de los servicios de salud a través de un mayor reporte de enfermos (usuariospotenciales). En el cuadro XXV (efectos marginales) se aprecia que la introducción desubsidios para la población no asegurada en los segmentos de pobreza extrema en LimaMetropolitana eleva en 12 puntos porcentuales la probabilidad que éstos seautorreporten como enfermos, mientras que la elevación en 50% de las tarifas de lapoblación no asegurada con mayores recursos tiene un efecto marginal sobre esaprobabilidad.Cuánto de este incremento de usuarios potenciales son efectivamente absorbidos por elsistema de salud, dependerá principalmente de las condiciones de acceso, donde elnivel de ingreso, las barreras de entrada y la disponibilidad de infraestructura, entreotros factores, tienen un rol fundamental. Al respecto, los principales resultados de laestimación de demanda de acceso se presentan a continuación.80

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDCuadro XXIIIResultado de estimación modelo de percepción de enfermedad y demanda de accesoClasificaciónVariablesModelo de percepciónde enfermedadModelo de demanda de accesoModelo Heckman Modelo truncado(2 etapas)Coeficientes Desvio Coeficientes Desvio Coeficientes DesvioEstándar Estándar EstándarGeográficas Dominio 0.054 0.006 0.185 0.034 -0.005 0.008Atributos individua–les/unidad de decisión Sexo 0.045 0.020 0.211 0.038 0.058 0.028Sexo del jefe del hogar 0.094 0.029 0.330 0.064 0.038 0.040Educación del jefedel hogar -0.001 0.002 0.005 0.004 0.015 0.004Edad 0.010 0.001 0.030 0.005 -0.001 0.001Presupuestales Gasto per-cápita 0.000 0.000 0.000 0.000Probabilidadcobertura -0.033 0.038 0.423 0.059 0.559 0.054Tasa dedependencia 0.088 0.047 0.272 0.081 0.010 0.067PEA 0.103 0.009 0.418 0.059 0.082 6.406Costo de accesoExternalidadesTarifa canasta deservicios -0.001 0.002 0.010 0.004 0.015 0.004Riesgo por condiciónde vida 0.047 0.020Gravedad deenfermedad Malestar 1.968 0.033 1.968 0.033Enfermo crónico 1.542 0.044 1.540 0.044Enfermo no crónico 2.427 0.048 2.423 0.048Accidentado 2.741 0.160 2.747 0.160Términos deinteracciónDominio-costoLima Metropolitana 0.000 0.002 -0.013 0.004 -0.013 0.004Costa Urbana -0.001 0.002 -0.014 0.004 -0.011 0.004Costa Rural -0.001 0.003 -0.015 0.004 -0.013 0.004Sierra Urbana 0.000 0.002 -0.012 0.004 -0.011 0.004Sierra rural -0.001 0.002 -0.014 0.004 -0.011 0.004Selva urbana 0.001 0.002 -0.008 0.004 -0.010 0.004Pobreza extrema-costo -0.031 0.005 -0.093 0.018 0.007 0.006No pobres-costo -0.010 0.001 -0.027\ 0.006 0.008 0.002Seguro-costo 0.002 0.001 0.007 0.002 0.000 0.001Indicador deselectividad Inversa del Ratio de Mills 4.624 0.790Constante -1.471 0.085 -10.876 1.396 -2.738 0.10581

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOCuadro XXIVEfectos marginales sobre la probabilidad de enfermarse (Lima Metropolitana)Variables Dominio de estudios Nivel socioeconómico Valor mínimo-máximo Probabilidad Z=1 Efecto marginalValor mínimo Valor máximoTarifa canasta de servicios Lima Metropolitana pobres extremos Media/Subsidio 5% 18% 12%pobres no extremos Media/Subsidio 14% 21% 8%¡no pobres Media/Aumento 50% 21% 20% 0%Riesgo Lima Metropolitana pobres extremos Bajo (0)/-Alto (1) 4% 4% 0%pobres no extremos Bajo (0)/-Alto (1) 11% 12% 1%no pobres Bajo (0)/-Alto (1) 17% 18% 1%Seguro Lima Metropolitana pobres extremos Sin seguro (0 )/ Con seguro(1) 16% 16% 1%pobres no extremos Sin seguro (0 )/ Con seguro(1) 19% 20% 0%no pobres Sin seguro (0 )/ Con seguro(1) 22% 21% -1%Edad Lima Metropolitana pobres extremos 30/65 5% 11% 6%pobres no extremos 30/66 14% 25% 12%no pobres 30/65 21% 35% 14%PEA Lima Metropolitana pobres extremos Ocupado (0)/desemleado (1) 16% 25% 9%pobres no extremos Ocupado (0)/desemleado (1) 20% 29% 10%no pobres Ocupado (0)/desemleado (1) 21% 31% 10%82

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDIII.2. Modelo de demanda de acceso a los servicios de saludLos parámetros de todas las variables incluidas en el modelo son significativamentediferentes de cero y tienen los signos esperados (cuadro XXIV). En el caso específico dela Inversa del Ratio de Mills (IRM), la cual se incluyó en la especificación del modelopara corregir posibles sesgos de selección, es significativa y tiene signo positivo. El nivelsignificativo de la variable sugiere que existen diferencias importantes en lascaracterísticas socioeconómicas de la población enferma y no enferma queafectan el patrón de utilización de los servicios de salud 8,9 .Por otro lado, el signo positivo significa que las probabilidades de acceso a losservicios de salud estimadas son inferiores a las efectivas, debido a que lasoportunidades de acceso de los que no se declaran enfermos en caso que tuvieranuna enfermedad, son menores a la probabilidad de acceso de los que reportan algúntipo de enfermedad. Este resultado es importante por cuanto pone en evidencia quelas condiciones de mercado hacen que sólo se revelen las necesidades de la poblacióncon mayor probabilidad de acceso, lo cual es una limitante que atenta contra laequidad del sistema de salud.Asimismo, este resultado es consistente con la hipótesis que se planteó en el acápiteanterior de la existencia de una demanda reprimida por servicios de salud nodespreciable originada por una subvaluación del reporte de enfermedad.Controlando por el género del usuario de los servicios así como del de la unidad quetoma las decisiones en el hogar, se observa que las mujeres tienden a utilizar más losservicios de salud que los hombres. Por otro lado, al igual que en el modelo depercepción de enfermedad, se valida la hipótesis de ciclo de vida en las decisiones deutilización de los servicios de salud, es decir que la población más vulnerable entérminos de edad (niños y ancianos) tiene la mayor probabilidad de acceder a losservicios, dado un nivel de ingreso.Las variables relacionadas a la capacidad de financiamiento de los gastos de salud, talescomo el ingreso o la tenencia de seguro, son significativos y tienen efectos positivossobre la probabilidad de acceso a los servicios. En el caso del seguro, cabe señalar queel contar con una cobertura de financiamiento eleva entre 16 y 26 puntos porcentualeslas probabilidades de acceso a los servicios de salud. Sin embargo, llama la atención losbajos niveles de elasticidad del ingreso registrado (inferiores a 0,2), lo cual puede estarreflejando:a. El poco hábito de la población a utilizar los servicios de manera preventiva, o8 El concepto e interpretación de la Inversa del Ratio de Mills se explica en el Capítulo II de este libro.9 Cabe señalar, que para probar la significancia de la Inversa del Ratio de Mills se aplicó una prueba de robustezconsistente en estimar el modelo excluyendo dicha variable. Los resultados muestran que los coeficientes del restode variables tienden a modificarse, cambiando algunos el signo, con lo cual se demuestra la relevancia de suinclusión (cuadro XXIV).83

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOb. La coyuntura económica desfavorable que ha deprimido significativamente losniveles de ingresos de la población. Cabe recordar que la encuesta sobre la que sebasa este estudio se realizó en diciembre del 2000, periodo con alta incertidumbreelectoral y bajos niveles de actividad económica.Asimismo, se observa que los individuos tenderán a sacrificar el uso de los servicios desalud a favor de otros rubros de la canasta de consumo (alimentación o educación),cuanto más miembros dependientes haya en el hogar.Los valores de los parámetros estimados de la variable costo revelan algunos aspectosinteresantes a ser considerados para el diseño de la política tarifaria:a. Los individuos no reaccionan frente al costo de la consulta para evaluar susdecisiones de acceso, por el contrario, responden al costo total de la canasta deservicios (consulta, análisis, medicamentos y en algunos caso el costo delinternamiento). Cuando se estima el modelo incluyendo la tarifa cobrada porconsulta, el parámetro estimado resulta ser poco significativo y con un signocontraintuitivo.b. La semielasticidad costo estimada no muestra diferencias significativas en términosde áreas geográficas, evidenciando similitudes en la estructura del mercado desalud o grado de competencia. Este resultado es consistente con la convergenciade las tarifas hacia los valores medios a nivel nacional.c. El término de interacción utilizado para evaluar diferencias de sensibilidades entrelos diferentes estratos socioeconómicos es significativo, estimándosesemielasticidades decrecientes según los niveles de gastos per cápita.d. La valorización de las elasticidades de costo a las tarifas vigentes en el periodo dela encuesta muestra igualmente niveles diferenciados y decrecientes según losestratos socioeconómicos: Valor entre –0,38 y –0,89 para los estratos más pobresno asegurados en las áreas urbanas y valores inelásticos para los segmentos nopobres no asegurados (cuadro XXVII).Estos resultados son argumentos que validan la aplicación de cobros diferenciados porgrupos socioeconómicos con el objetivo de reducir la inequidad del sistema. Asimismo,la existencia de sensibilidades diferenciadas ante cambios en las tarifas y bajas para lossegmentos no pobres no asegurados, garantizan que estos esquemas tarifarios nogeneren problemas colaterales en la eficiencia del sistema, es decir, que afecten lacapacidad de recuperación de costos de los establecimientos MINSA.Finalmente, se observa que las probabilidades de utilización están severamentecondicionadas al tipo de necesidad del individuo: El efecto marginal sobre laprobabilidad de uso de los servicios es mayor cuanto más compleja sea la enfermedad,pero decrece según los niveles socioeconómicos. Así, para un individuo en pobrezaextrema y sin seguro que reside en Lima y padece un malestar, las probabilidades deutilizar el servicio se incrementan en 10 puntos porcentuales, mientras que para uno84

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDCuadro XXVElasticidad reporte de enfermedades-tarifaDominio del estudioNivel de pobrezaCondición deaseguradoSemielasticidadElasticidadtarifaLima Metropolitana Pobreza Extrema No Asegurado -0.032 -1.143Asegurado -0.030 -0.027Pobreza no extrema No Asegurado -0.011 -0.402Asegurado -0.009 -0.040No pobres No Asegurado -0.001 -0.042Asegurado -0.001 0.000Costa urbana Pobreza Extrema No Asegurado -0.033 -0.815Asegurado -0.031 -0.056Pobreza no extrema No Asegurado -0.012 -0.299Asegurado -0.010 -0.022No pobres No Asegurado -0.002 -0.048Asegurado 0.000 -0.003Costa rural Pobreza Extrema No Asegurado -0.033 -0.692Asegurado -0.031 -0.036Pobreza no extrema No Asegurado -0.012 -0.257Asegurado -0.010 -0.019No pobres No Asegurado -0.002 -0.046Asegurado 0.000 -0.004Sierra urbana Pobreza Extrema No Asegurado -0.032 -0.915Asegurado -0.030 -0.039Pobreza no extrema No Asegurado -0.011 -0.011Asegurado -0.009 -0.036No pobres No Asegurado -0.001 -0.033Asegurado 0.001 0.015Sierra rural Pobreza Extrema No Asegurado -0.033 -0.498Asegurado -0.031 -0.070Pobreza no extrema No Asegurado -0.012 -0.184Asegurado -0.010 -0.020No pobres No Asegurado -0.002 -0.032Asegurado 0.000 -0.001Selva Urbana Pobreza Extrema No Asegurado -0.031 -0.573Asegurado -0.029 -0.070Pobreza no extrema No Asegurado -0.011 -0.193Asegurado -0.009 -0.023No pobres No Asegurado -0.0005 -0.009Asegurado -0.0013 0.000Selva rural Pobreza Extrema No Asegurado -0.032 -0.273Asegurado -0.030 -0.041Pobreza no extrema No Asegurado -0.011 -0.097Asegurado -0.010 -0.010No pobres No Asegurado -0.001 -0.011Asegurado 0.000 0.00185

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOque sufre de enfermedades no crónicas sus probabilidades se elevan en 21 puntosporcentuales (cuadro XXVIII).En el cuadro XXIX se muestran las probabilidades estimadas de enfermarse y de accesode la población no asegurada de acuerdo a las características de cada nivelsocioeconómico en cada una de los dominios bajo análisis. En él se observa que anteprobabilidades similares de reportarse enfermo de la población sana y la que se declaraenferma, los que se declaran enfermos son los que tienen la mayor probabilidad deacceso a los servicios de salud. Este resultado es indicativo de una causalidad inversaen las decisiones de reportarse enfermo donde las condiciones de mercado hacenque al interior de cada estrato socioeconómico se revelen las necesidades desalud de los individuos con mayor probabilidad condicional de acceso a losservicios de salud 10 . Este resultado confirma desde otro ángulo la tesis sostenida eneste libro que existe una relación directa entre barreras de entrada y subvaluación dereporte de enfermedad en los segmentos pobres.III.3. Modelo de selección de establecimientosEn el cuadro XXX se presenta los principales resultados de estimación del modelo deselección proveedores de servicios de salud. La primera conclusión que se obtiene delmodelo es que la tarifa de consulta, la cobertura de seguro y la calidad de los serviciosson las principales guías del usuario para discriminar establecimientos al interior deun sector. Ni el tiempo de espera o la distancia tienen un rol significativo en el procesode selección. Este resultado, conjuntamente con la contribución positiva que tiene elseguro, tiende a reforzar la hipótesis de segmentación imperfecta del mercado alinterior del sector público.De acuerdo al modelo, una vez declarada enferma y revelada su preferencia por elsector público, la población asegurada tiene iguales probabilidades de dirigirse a losestablecimientos del MINSA o de EsSalud (cuadro XXXI): La probabilidad condicionalestimada de acceso a un establecimiento de EsSalud a nivel nacional es de 48% y de52% para los establecimientos del MINSA, mientras que para los no asegurados lasdistancias se amplían significativamente (EsSalud (3%) y MINSA (97%). Estosresultados confirman la asimetría en las barreras de entrada señaladas en el perfil de lademanda, la misma que atenta contra la eficiencia del sistema, demostrando lanecesidad de implantar esquemas de liquidaciones para equilibrar los flujos financierosde los establecimientos del MINSA.No obstante lo expuesto en los párrafos anteriores, la combinación lineal de las variablestarifas, seguro, calidad y tiempo de servicios, definidas en las medidas de accesibilidadal sector privado y público, respectivamente, si tienen un efecto significativo sobre lasdecisiones intersectoriales (cuadro XXX). El signo negativo de la medida de accesibilidadal sector público significa que cualquier elevación de las tarifas en los establecimientos10 Ello guarda coherencia con el valor significativo y positivo de la Inversa del ratio de Mills, el cual refleja que lasprobabilidades de acceso de la población que no se declara enferma son menores a la que se reporta como tal.86

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDCuadro XXVIElasticidad acceso-tarifaDominio del estudioNivel de pobrezaCondición deaseguradoSemielasticidadtarifaElasticidadtarifaLima Metropolitana Pobreza Extrema No Asegurado -0.101 -0.896Asegurado -0.101 -0.089Pobreza no extrema No Asegurado -0.031 -0.590Asegurado -0.021 -0.089No pobres No Asegurado -0.002 -0.141Asegurado -0.004 -0.083Costa urbana Pobreza Extrema No Asegurado -0.104 -0.719Asegurado -0.082 -0.148Pobreza no extrema No Asegurado -0.032 -0.484Asegurado -0.021 -0.045No pobres No Asegurado -0.004 -0.154Asegurado -0.002 -0.067Costa rural Pobreza Extrema No Asegurado -0.108 -0.780Asegurado -0.085 -0.097Pobreza no extrema No Asegurado -0.033 -0.460Asegurado -0.024 -0.042No pobres No Asegurado -0.005 -0.208Asegurado 0.002 0.017Sierra urbana Pobreza Extrema No Asegurado -0.097 -0.384Asegurado -0.070 -0.090Pobreza no extrema No Asegurado -0.029 -0.511Asegurado -0.020 -0.075No pobres No Asegurado -0.001 -0.064Asegurado -0.004 -0.096Sierra rural Pobreza Extrema No Asegurado -0.109 -0.310Asegurado -0.102 -0.229Pobreza no extrema No Asegurado -0.033 -0.419Asegurado -0.026 -0.050No pobres No Asegurado -0.004 -0.138Asegurado -0.002 -0.007Selva Urbana Pobreza Extrema No Asegurado -0.093 -0.548Asegurado -0.073 -0.175Pobreza no extrema No Asegurado -0.024 -0.194Asegurado -0.015 -0.041No pobres No Asegurado -0.002 -0.053Asegurado -0.007 -0.048Selva rural Pobreza Extrema No Asegurado -0.085 -0.392Asegurado -0.071 -0.096Pobreza no extrema No Asegurado -0.015 -0.126Asegurado -0.008 -0.035No pobres No Asegurado -0.009 -0.117Asegurado -0.012 -0.02787

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOCuadro XXVIIEfectos marginales sobre la probabilidad de acceso a servicios de saludVariables Dominio de estudios Nivel socioeconómico Valor mínimo-máximo Probabilidad Z=1 Efecto marginalValor mínimo Valor máximoTarifa canasta de servicios Lima Metropolitana pobres extremos Media/Subsidio 11% 24% 14%pobres no extremos Media/Subsidio 21% 27% 6%no pobres Media/Aumento 50% 17% 16% -1%Seguro Lima Metropolitana pobres extremos Sin seguro (0 )/ Con seguro(1) 11% 21% 11%pobres no extremos Sin seguro (0 )/ Con seguro(1) 21% 38% 17%no pobres Sin seguro (0 )/ Con seguro(1) 17% 38% 22%Edad Lima Metropolitana pobres extremos 30/65 21.4% 37.0% 16%pobres no extremos 30/66 28.9% 48.2% 19%no pobres 30/65 30.8% 56.6% 26%Malestar Lima Metropolitana pobres extremos 0-1 0.1% 11% 10%pobres no extremos 0-1 0.3% 21% 21%no pobres 0-1 0.2% 17% 17%cronicas Lima Metropolitana pobres extremos 0-1 0.1% 5% 5%pobres no extremos 0-1 0.3% 11% 10%no pobres 0-1 0.2% 8% 8%no crónicas Lima Metropolitana pobres extremos 0-1 0.1% 21% 21%pobres no extremos 0-1 0.3% 36% 36%no pobres 0-1 0.2% 31% 31%accidente Lima Metropolitana pobres extremos 0-1 0.1% 32% 32%pobres no extremos 0-1 0.3% 48% 48%no pobres 0-1 0.2% 43% 42%88

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDCuadro XXVIIIEstimaciones de probabilidades de enfermarse y de acceso de la población no aseguradaDominio de estudios Nivel de pobreza condición de asegurado Probabilidad no condicional Probabilidad condicionalValor mínimo Valor máximo AccesoLima Metropolitana Pobres Extremos Sana 19.0% 2.2% 11.5%Enfermo 23.7% 10.0% 42.0%Pobres No Extremos Sana 21.0% 4.7% 22.4%Enfermo 24.4% 10.7% 44.0%No Pobres Sana 25.0% 4.5% 18.1%Enfermo 28.8% 13.2% 46.0%Resto Urbano Pobres Extremos Sana 25.0% 3.0% 12.0%Enfermo 30.0% 11.4% 38.0%Pobres No Extremos Sana 26.0% 3.9% 15.0%Enfermo 30.0% 12.9% 43.0%No Pobres Sana 30.0% 5.1% 17.0%Enfermo 34.0% 15.6% 46.0%Rural Pobres Extremos Sana 29.0% 3.8% 13.0%Enfermo 32.0% 11.8% 37.0%Pobres No Extremos Sana 31.0% 5.0% 16.0%Enfermo 33.0% 13.2% 40.0%No Pobres Sana 33.0% 5.9% 18.0%Enfermo 37.0% 15.9% 43.0%89

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOCuadro XXIXResultado de estimación modelo de selección de proveedoresDominio de estudios Clasificación Variables Modelo de selección de proveedorCoeficientes Desvío EstándarSelección intra-sector público Atributos del proveedor Tarifa consulta -0.02 0.017Calidad del servicio 0.005 0.003Tiempo de espera 0.01 0.002Tiempo de recorrido -0.001 0.005Geográficas Dominio de estudioLima Metropolitana 1.19 0.294Costa Urbana 1.44 0.301Costa rural 0.29 0.314Sierra urbana 2.11 0.306Sierra rural 0.22 0.318Selva urbana 1.01 0.294Atributo del individuo Tenencia de seguro 3.28 0.239Interacción Seguro-costo 0.01 0.018Selección inter sectorial(público vs privado)Constante -4.69 0.336Atributos del usuario Gasto per cápita -0.018 0.008Tipo de seguro -1.63 0.13Componente sistemático Medida de accesibilidad al sector privado 0.02 0.02Medida de accesibilidad al sector público -0.02 0.03Constante 4 0.0990

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDCuadro XXXEstimaciones de probabilidades condicionales a acceder a los establecimientos del sector públicoDominio de estudios Nivel de pobrezaCondición deaseguradoProbabilidad condicional de ……atenderse en el sector …atenderse en ESSALUD/ …atenderse en MINSA …atenderse en MINSA/público estando enfermo atiende en el sector /atiende en el sector que esta enfermopúblico públicoLima Metropolitana Pobres Extremos no tiene seguro 80% 3% 97% 77%tiene algún tipo de seguro 97% 48% 52% 50%Total 85% 19% 81% 69%Pobres No Extremos no tiene seguro 69% 3% 97% 67%tiene algún tipo de seguro 77% 49% 51% 39%Total 73% 27% 73% 53%No pobres no tiene seguro 67% 3% 97% 65%tiene algún tipo de seguro 71% 48% 52% 37%Total 69% 31% 69% 48%Resto urbano Pobres Extremos no tiene seguro 49% 4% 96% 47%tiene algún tipo de seguro 78% 53% 47% 37%Total 65% 38% 62% 41%Pobres No Extremos no tiene seguro 62% 4% 96% 60%tiene algún tipo de seguro 84% 55% 45% 38%Total 73% 33% 67% 49%No pobres no tiene seguro 62% 4% 96% 60%tiene algún tipo de seguro 84% 56% 44% 37%Total 75% 40% 60% 45%Rural Pobres Extremos no tiene seguro 56% 1% 99% 55%tiene algún tipo de seguro 79% 28% 72% 56%Total 64% 12% 88% 56%Pobres No Extremos no tiene seguro 69% 1% 99% 68%tiene algún tipo de seguro 71% 30% 70% 50%Total 70% 12% 88% 61%No pobres no tiene seguro 60% 1% 99% 59%tiene algún tipo de seguro 79% 32% 68% 54%Total 67% 16% 84% 57%Perú Pobres Extremos no tiene seguro 56% 2% 98% 55%tiene algún tipo de seguro 79% 39% 61% 49%Total 65% 19% 81% 52%Pobres No Extremos no tiene seguro 66% 3% 97% 65%tiene algún tipo de seguro 79% 48% 52% 41%Total 72% 25% 75% 54%No pobres no tiene seguro 62% 3% 97% 61%tiene algún tipo de seguro 79% 50% 50% 40%Total 72% 31% 69% 49%Total no tiene seguro 63% 3% 97% 61%tiene algún tipo de seguro 79% 48% 52% 41%Total 71% 28% 72% 51%91

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOdel sector público o deterioro de la calidad de los servicios prestados por EsSalud o elMINSA, elevaría la probabilidad de reorientar la demanda hacia el sector privado. En elcaso de la medida de accesibilidad al sector privado es también significativo, pero consigno contrario.En el caso concreto de modificaciones de tarifas, su impacto sobre la probabilidad desustitución del proveedor de servicios de salud se muestra en el cuadro XXXII, donde sereportan las elasticidades directas y cruzadas condicionadas a que un usuario noasegurado se reporte enfermo. En el cuadro se puede observar, en primer lugar que losniveles de elasticidades son bajos, lo cual es consistente con un mercado segmentado.Cuadro XXXIElasticidades cruzadas probabilidades de acceso(población no asegurada)Se dirigen amodifican tarifasMINSA ESSALUD Otros privadosMINSA 0.00 0.01 0.12ESALUD 0.17 -0.18 0.06Otros privados 0.12 0.00 -0.08Por otro lado, el análisis de las elasticidades muestra que las barreras de entrada de losestablecimientos de EsSalud y el MINSA no son simétricas (segmentación imperfecta):Los establecimientos más sensibles a incrementos tarifarios, en términos de pérdidas declientes, son EsSalud y los otros centros de salud del sector privado, absorbiendo dichasdesviaciones de la demanda, ceteris paribus*, los establecimientos del MINSA(elasticidad cruzada de 0,17 y 0,12, respectivamente). En contraposición, unaelevación global en las tarifas que cobra el MINSA tendría un impacto marginal en lasprobabilidades de acceso (o su tasa de asistencia), absorbiendo esta demanda,principalmente, los otros centros de atención privada.Cabe resaltar que la diferencia en el nivel de elasticidades estimadas en el modelo deacceso y la obtenida en este bloque, es que los primeros representan el efecto desustitución entre los servicios de salud y otros bienes de la canasta de consumo(usuarios que dejan de atenderse), mientras que los segundos reflejan el efecto desustitución entre proveedores de servicios de salud.El signo negativo de la variable de escala (gasto per cápita), refleja la percepción de losusuarios de altos ingresos acerca de que los establecimientos del sector público ofrecenservicios de inferior calidad. Finalmente, la variable tipo de seguro es significativa ypositiva, lo que implica una correspondencia entre los usuarios que se atienden el sector(*) Ceteris paribus: "Si todo lo demás permanece constante".92

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDpúblico y los que tienen un seguro público. En este caso, la probabilidad condicional deelegir un proveedor del sector público teniendo seguro público se sitúa en el rango de65% (pobres extremos) y 72% (no pobres). Por otro lado, las estimaciones confirmanque el MINSA tiene capturado el mercado de los no asegurados no pobres (97% deprobabilidades que un enfermo elija el MINSA, habiendo revelado sus preferencias porlos proveedores públicos), siendo una demostración adicional de la viabilidad de usarpolíticas de discriminación de precios como instrumento de recuperación de costos.III.4. Demanda potencial y análisis de sensibilidadLa demanda potencial de servicios de salud está definida como la suma de la demandaefectiva (enfermos que utilizaron los servicios institucionales de salud) y el déficit deacceso, el cual a su vez se descompone en dos elementos: a) la demanda reprimida (porsubvaluación de enfermedad) 11 y b) la demanda encubierta por barreras de entrada(individuos que se declararon enfermos pero que no utilizaron los servicios por razoneseconómicas o por carencias o deficiencias de infraestructura) 12 . Cabe señalar que esteindicador se aproxima al concepto de una tasa real de personas enfermas propensas arequerir atención de salud, en contraposición al de la tasa de autorreporte deenfermedad.En el cuadro XXXIII, se muestra los estimados de la demanda potencial de la poblaciónno asegurada y su descomposición en diferentes elementos por estratossocioeconómicos y áreas geográficas: A nivel nacional, la demanda potencial asciendea 32% del total de la población no asegurada y equivale a 2.7 veces la demandaefectiva actual. Lo anterior implica que existe una demanda insatisfecha deaproximadamente 33% de la demanda potencial.Gráfico 10Perú: Descomposición de la demanda potencial(% población no asegurada)35.0030.0025.0020.0015.0010.005.00DéficitdeaccesoDemandaefectivaDemandareprimidaDemandaencubierta0.00Pobres extremos Pobres no extremos No pobres11 El subreporte de enfermedad en el segmento no asegurado se calcula a partir de las estimaciones de la probabilidadmarginal de reportarse enfermo, en un escenario con cobertura de seguro o la introducción de subsidios en lossegmentos pobres.12 La demanda encubierta por barreras de entrada en el segmento no asegurado se calculó a partir de las estimacionesde la probabilidad marginal de acceder a los servicios de salud en un escenario sin barreras de entrada.93

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOAcerca de los estratos socioeconómicos, se estima que los estratos de pobreza extrematienen la mayor demanda potencial de servicios de salud, lo cual es consistente con elperfil de riesgo de la población, lo que no se reflejaba en las tasas de autorreporte deenfermedad. En consecuencia, los estratos de pobreza extrema registran una demandainsatisfecha de 75% la demanda potencial frente al 26% registrados por la poblaciónno pobre no asegurada.Por su parte, discriminando por áreas geográficas la demanda potencial y la demandainsatisfecha, estas muestran una relación inversa con el grado de desarrollo de laszonas. Así, en las áreas rurales la demanda potencial representa al 35% del total de supoblación mientras que en Lima este porcentaje disminuye a 30%. Sin embargo, entérminos de demanda insatisfecha las distancias se amplían: 50% en las áreas ruralesfrente a 34% en Lima Metropolitana. Este es un primer indicador que permite avizorarla direccionalidad de la inversión en salud en los próximos años.Analizando por componentes la demanda potencial, se observa que el peso relativo varíaentre estratos económicos. En los estratos de pobreza la demanda reprimida y lademanda encubierta contribuyen de manera similar a explicar el déficit de acceso,mientras que en los estratos no pobres la demanda encubierta explica totalmente eldéficit de acceso. Este es un resultado relevante por cuanto muestra la importancia deutilizar estrategias mixtas de políticas (instrumentos de mercado y gastos de capital),para reducir la inequidad en el acceso a los servicios de salud.Gráfico 11Perú: Demanda insatisfecha por áreas geográficas(% de la demanda potencial)55.005050.0045.0040.0035.0030.0025.0020.003443Lima Metropolitana Resto Urbano RuralEn resumen, los estimados de la demanda potencial muestran cuán distorsionados sehallan los análisis de demanda y de inequidad basados en los reportes de enfermedad yasistencia proporcionados por las encuestas (de salud o niveles de vida). En primerlugar, las tasas de autorreporte de enfermedad suelen subestimar la real dimensión delproblema de la salud en el Perú y mostrar relaciones equívocas con respecto al nivel delingreso. Asimismo, se tiende a subestimar la inequidad mostrando diferencias pocosignificativas en las tasas de asistencia en los diferentes estratos socioeconómicos.Corrigiendo las tasas de asistencia, calculándola como porcentaje de la demanda94

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDCuadro XXXIIPoblación no asegurada: Demanda potencial de servicios de salud(en porcentajes)Área geográfica Área geográficaAutoreportede enfermedadDemandareprimidaTasa encubiertade asistenciaDemanda encubiertapor barreras deentradaDemandaefectivaAutoreportede enfermedadDemandapotencialDemandainsatisfechaTasa condicional deasistencia corregida(a) (b) © (d) (e) = © x (a) (f) = (b)+ (d) x (a) (g) =(e) + (f) (f) / (g) (h)=(e) / (g)Lima Metropolitana Pobres extremos 18.72 12.43 31.59 68.41 5.91 25.23 31.14 81.02 18.98Pobres no extremos 23.83 7.57 43.15 28.03 10.28 14.25 24.53 58.08 41.92No pobres 29.59 0.00 54.13 18.80 16.02 5.56 21.58 25.78 74.22Total 26.70 3.14 48.18 26.30 12.86 10.16 23.02 44.12 55.88Resto urbano Pobres extremos 31.85 15.61 24.80 65.96 7.90 36.62 44.52 82.26 17.74Pobres no extremos 27.15 7.21 39.66 41.11 10.76 18.37 29.14 63.06 36.94No pobres 32.98 0.00 46.55 24.33 15.35 8.02 23.37 34.32 65.68Total 30.00 3.86 41.63 35.36 12.49 14.47 26.96 53.67 46.33Rural Pobres extremos 26.21 11.18 33.39 54.42 8.75 25.44 34.19 74.41 25.59Pobres no extremos 30.77 4.80 38.95 44.51 11.99 18.49 30.48 60.67 39.33No pobres 34.53 0.00 44.61 32.69 15.40 11.29 26.69 42.29 57.71Total 30.60 4.60 39.59 42.56 12.11 17.62 29.74 59.26 40.74Perú Pobres extremos 26.90 12.29 31.51 53.20 8.48 26.60 35.08 75.83 24.17Pobres no extremos 26.77 6.45 40.14 34.06 10.75 15.57 26.31 59.16 40.84No pobres 31.84 0.00 47.61 16.73 15.16 5.33 20.49 26.00 74.00Total 28.80 3.93 42.06 23.09 12.11 10.58 22.69 46.63 53.3795

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOpotencial, se observa que la tasa de asistencia de la población no pobre es tres veces lade los pobres extremos, relación significativamente superior a la que se obtiene alutilizar las tasas de asistencia calculadas de manera tradicional (1,5 veces).Desde una perspectiva de recuperación de costos en los establecimientos del MINSA yel mejoramiento de las condiciones de acceso de la población de menores recursos queno cuentan con una cobertura de seguro, los resultados de estimación muestran queexisten condiciones de mercado favorables para la aplicación de subsidios cruzados. Sinembargo, para efectos del diseño de la política tarifaria es necesario determinar cuál esel nivel de rebalanceo óptimo que debiera establecerse, es decir, cuánto es elincremento máximo de tarifas que se podría cobrar a los servicios de salud que utilizanla población no pobre.Gráfico 12Perú: Tasa de autorreporte de enfermedad ydemanda potencial40.0035.0030.00Tasa de autorreporte deenferemedad25.0020.00Demanda potencial15.00Pobres extremos Pobres no extremos No pobresGráfico 13Perú: Tasas de asistencia real y corregida(% de los enfermos; % de la demanda potencial)85.0075.0065.0055.00Tasa de asistenciacorregida45.0035.00Tasa de asistencia25.0015.00Pobres extremos Pobres no extremos No pobresEn la medida que los ingresos adicionales que se recauden por elevación de tarifas a lapoblación no pobre sean destinados a financiar el acceso de los servicios de la poblaciónen pobreza extrema no asegurada, el rebalanceo óptimo estará determinado por el96

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDincremento de tarifas que optimice la cobertura de acceso de la demanda potencial dela población objetivo.En el gráfico 14 se muestra diferentes escenarios de elevación de tarifas y suimplicancia en términos de cobertura de financiamiento a la población en situación depobreza extrema. En él se puede observar que en un escenario ideal, es decir sinproblemas de filtraciones, el incremento que maximiza el porcentaje de cobertura es de65%, con lo cual se podría financiar el acceso del 60% de la demanda potencial de lapoblación objetivo y la demanda efectiva se elevaría en 40 puntos porcentuales.Gráfico 14Rebalanceo tarifario óptimocobertura de pobresextremos70%60%50%40%30%20%10%0%sin costo de filtracióncon costo de filtración=NS/ 0,5con costo de filtración=NS/ 10 0.2 0.4 0.6 0.8 1Aumento de tarifas a usuarios no pobresIngresos adicionales MINSA5%10%15%20%25%30%35%40%45%0 0.2 0.4 0.6 0.8 1Estos resultados reflejarían de manera implícita que ante un aumento de 65% en lastarifas que cobra el MINSA a la población no pobre, la demanda por los servicios desalud del MINSA de este segmento sólo se reduciría en 16%. Con lo cual, el excedentedel consumidor que podría sustraerle a los no pobres no asegurados seríaequivalente al 41% de los ingresos que éstos generan al MINSA, o 1,5 veces losgastos en servicios de salud que realiza actualmente la población no aseguradaen situación en pobreza extrema.Dadas las elasticidades variables estimadas en el modelo, aumentos superiores al 65%generarían desviaciones de la demanda hacia otros establecimientos o reducirían elconsumo de servicios, con lo cual la recaudación adicional potencial de los establecimientosdel MINSA tendería a disminuir, y, con ello, su capacidad de financiamiento.97

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOPor otro lado, los recursos para el financiamiento del acceso a la población objetivo sereducirían si se tienen en consideración los problemas administrativos que pudieranpresentarse en la ejecución de este programa y que se traducirían en filtraciones derecursos hacia la población no pobre. Por lo tanto, es necesario identificar el costo defiltración máximo que pudiera asumir el programa sin que ello perjudique los objetivosde equidad. En tal sentido, el costo máximo permisible se definiría como aquel nivel quehaga que el porcentaje de la población que accedería a los servicios de salud sea similarcon o sin la aplicación del rebalanceo tarifario (nivel de indiferencia), que se estima enun nivel de NS/ 1. Cabe señalar que este costo máximo permisible es inferior a loscostos unitarios de filtración de los actuales programas de subsidios (NS/ 1,7)reportados en el capítulo II, con lo cual se revela que los controles administrativosinherentes a una política de focalización deberán ser estrictos para garantizar el éxito deun programa de esta naturaleza.Asumiendo los actuales costos unitarios de filtración y un incremento en las tarifas de65% se observa que el porcentaje de cobertura de la población objetivo se reduciría de60% a 47%.98

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDCAPÍTULO IVIMPLICANCIAS DE POLÍTICA1. Los problemas de equidad y eficiencia hallados en el estudio de la demanda de serviciosde salud, expresados en la existencia de una elevada demanda encubierta, planteanalgunas limitaciones de la actual política de salud para extender la protección del riesgofinanciero de la enfermedad a un porcentaje importante de la población no aseguradaen situación de pobreza.2. Los resultados del estudio muestran que las políticas de salud deberán estar orientadasa reducir o eliminar las barreras de entrada de carácter económico en las poblacionesde menores recursos, haciéndose imperativo establecer un sistema de aseguramientogratuito para la población en pobreza extrema que los exonere de los pagos de todoslos servicios de salud (consulta, laboratorio, internamiento).Sin embargo, dada la magnitud del déficit de acceso, cabe la pregunta ¿Es el SeguroIntegral de Salud (SIS) una solución real y efectiva para mejorar las condiciones deequidad? ¿El presupuesto reducido del SIS y un plan de beneficio limitado es suficientepara eliminar el déficit de acceso?. Estos son aspectos que las autoridades de saluddeben revaluar.a. El estudio muestra que el MINSA está subsidiando a un porcentaje elevado de lapoblación que cuenta con recursos y posibilidades de adquirir una cobertura deseguro. En este sentido, el MINSA está desviando recursos que podrían serutilizados ya sea para financiar el acceso de poblaciones con menosoportunidades o para fines de capitalización de sus establecimientos. Estadistorsión sugiere la necesidad que el MINSA pueda introducir cobrosdiferenciados que permitan a) extraer el excedente del consumidor de lapoblación no pobre no asegurada y con ello recuperar parcialmente sus costos,o, b) alterar precios relativos que incentiven a esta población a tomar unacobertura de seguro. En este contexto, se deberá evaluar la estrategia máseficiente para incorporarlos al mercado de seguros, ya sea a través de lapromoción de ofertas de seguros de salud por parte de EsSalud o poner a sudisposición un seguro público con primas diferenciadas.99

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO3. El estudio muestra la existencia de condiciones de mercado favorable para que el MINSArealice un rebalanceo de la estructura tarifaria actual, estableciendo cobrosdiferenciados según la capacidad de pago de los usuarios de los servicios de salud. Deesta forma, los establecimientos de salud del MINSA podrán elevar sus tarifas a losusuarios con mayores recursos, cobrándoles la proporción más alta posible de suscostos y exonerar a los usuarios con mayor pobreza relativa (pobres extremos).4. En este contexto, una política diferenciada de tarifas tendería a mejorar las condicionesde equidad y eficiencia en el mercado de salud, por cuanto incentivaría la demanda desalud de la población con menores recursos y permitiría al MINSA recuperarparcialmente sus costos para fines de capitalización o financiamiento de la cobertura desalud de la población en situación de pobreza.Sobre la base de una evaluación del excedente del consumidor, se ha determinado queel aumento óptimo de tarifas a la población no pobre no asegurada sería de 65%, conlo cual se podría sustraer adicionalmente a los no pobres no asegurados un equivalenteal 30% de los ingresos que éstos generan al MINSA. Con estos recursos, losestablecimientos del MINSA podrían cubrir cómo máximo las necesidades de salud del50% de la demanda potencial (demanda actual más déficit de acceso), de los pobresextremos no asegurados.5. Para que el rebalanceo tarifario sea efectivo en mejorar la equidad del sistema, serequiere complementarlo con una adecuada política de focalización del subsidiopúblico, con ello se estaría garantizando que los recursos sean canalizados hacia lapoblación objetivo y no se desvíen recursos para financiar necesidades de salud de losno pobres.6. La magnitud de la demanda insatisfecha sugiere la existencia de una brecha oferta -demanda significativamente menor a la que reportan estudios previos. Ello revela lanecesidad de armonizar las políticas de inversión y las políticas de salud que se orientana promover el acceso y uso de los servicios de salud en las poblaciones másdesfavorecidas, con el fin de no generar problemas potenciales de oferta en algunasáreas geográficas. En este contexto, adquiere importancia promover en el corto plazoel uso de mecanismos de compra de servicios a proveedores privados por parte delEstado.4. Desde un punto de vista de la eficiencia, se observan algunas distorsiones de mercadosque se requiere corregir:100a. El MINSA está subsidiando a EsSalud al atender parte de los asegurados a estainstitución sin que haya una simetría en la atención que proporciona EsSalud a losusuarios no asegurados (el 4% de sus clientes son no asegurados). Lo anterior requierela aplicación de mecanismos de compensación institucional (sistema de liquidacionesperiódicas), para restablecer un equilibrio en los flujos financieros del MINSA.b. La escasa competencia en el mercado de salud no genera incentivos para elevar lacalidad de los servicios, principalmente en los establecimientos del MINSA. Sin

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDembargo, la evidencia muestra que existe una correlación positiva entre el grado desatisfacción del cliente y el tipo de proveedor que selecciona, con lo cual el sistemade salud pública tiene un mercado potencial por explotar a través de laimplementación de mejoras de gestión en los procesos administrativos yproductivos de servicios de salud.7. En resumen, se plantean seis líneas de políticas orientadas a mejorar las condiciones deequidad y eficiencia en el sistema en el corto plazo: 1) aseguramiento gratuito de lapoblación pobre extrema, 2) redireccionamiento del subsidio público de los no pobresa los pobres extremos (rebalanceo tarifario), 3) promover el aseguramiento contributivoen los segmentos no pobres asegurados, 4) estrategia de focalización, 5) mecanismosde liquidación entre el MINSA y EsSalud, y 6) implementación de mejoras de gestión enlos procesos administrativos y productivos de servicios de salud.En la medida que estás políticas tengan un impacto favorable en reducir la demandaencubierta elevando la asistencia de segmentos pobres a los establecimientos de salud,los problemas de oferta tenderán a cobrar importancia. Como consecuencia, el diseñoy ejecución de políticas de inversión deberá ser considerada parte prioritaria de laagenda de política de mediano plazo del sector salud.101

102ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO

PARTE I. PERÚ: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUDAPÉNDICE METODOLÓGICOÍNDICE DE INEQUIDAD AJUSTADO POR NECESIDADESEl índice propuesto por Wagstaff y van Doorslear define la inequidad como la diferenciaentre la necesidad de atención médica y el gasto de salud efectivamente realizado. Se asumeque las necesidades de atención médica del individuo está clasificada en i categorías (o tipode enfermedad). El gasto de salud (mg+) correspondiente a cada nivel socioeconómico (g)se calcula como la suma ponderada de los consumos asociados a cada nivel de necesidad:m g + = Σ fi m gidonde mg+ representa al gasto estandarizado de salud del grupo g, fi es el porcentaje dela población que pertenece a la categoría de necesidad i y m g i es el gasto medio en serviciosde salud realizado por el grupo g en la categoría de necesidad i. En este sentido, el gastoestandarizado de salud (m g+ ) mide el gasto en salud que el grupo g habría realizado si sugrado de necesidad fuese el que corresponde a la media de la población.Por otro lado, definamos m g* como el gasto de salud que habría realizado el grupo g si suscomponentes hubieran sido tratados de la misma forma que el resto de la población con lasmismas características de necesidad. En otras palabras, m g* representa el gasto ideal o dereferencia que debió recibir cada uno de los grupos definidos:m g* = Σ f i g midonde m i es el gasto medio realizado por los individuos en la categoría i y f i g es el porcentajede la población que pertenece a g y clasificados en la categoría i.A partir de los m g* y m g+ es factible construir curvas de concentración de la necesidad (L N( R)) y del gasto (L M ( R)), respectivamente; De manera que el índice de inequidad HI WVestará definido como el doble del área entre la curva de concentración de gasto y necesidad:H IWV = 2 ∫ (L N ( R) - L M ( R)) dR = C M – C NDonde C M y C N representan los índices de concentración del gasto y de necesidad deatención respectivamente:103

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOC M = (2 Σ f g m g + .R(g))/ m + ) - 1C N = (2 Σ f g m g * .R(g))/ m * ) - 1m + y m * son las medias muestrales de m g+ y m g+ , respectivamente y R(g) representa elporcentaje acumulado de la población hasta el punto medio de cada intervalo definido porg. Cuando HI WV > 0, la inequidad horizontal beneficiará a los grupos mejor posicionadoseconómicamente, mientras que lo contrario sucede cuando el índice toma valores negativos.En el caso que HI WV = 0, se concluye que no existe inequidad horizontal asociada a lacapacidad económica.La metodología de Wagstaff y van Doorslear ofrece múltiples ventajas. En primer lugar,refleja la dimensión económica de la desigualdad, tiene en consideración a la totalidad de lapoblación (enferma y no enferma) y es sensible a los cambios en la distribución de lapoblación entre los diferentes grupos socioeconómicos. Por otro lado, el índice essusceptible de ser descompuesto para cada tipo de necesidad o servicio utilizado, de formatal que se pueda identificar la fuente de desigualdad y, finalmente, es neutral al número degrupos socioeconómicos considerado.104

PARTE II. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDA DE SERVICIOS DE SALUDPARTE IIPERÚ:EL PERFIL EPIDEMIOLÓGICOEN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDADE SERVICIOS DE SALUDJorge Alarcón Villafuerte105

106ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO

PARTE II. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDA DE SERVICIOS DE SALUDOBJETIVO DEL ESTUDIO EPIDEMIOLÓGIGOLas necesidades de salud de una población son la expresión del estado de salud y de lascondiciones económicas y sociales en las que vive. Estos dos factores influyensignificativamente en la demanda de atención que esa población pueda tener. La demandaserá mayor o menor no sólo porque la población se reporte como enferma, sino porque suscondiciones de vida gravitarán enormemente en la decisión de dar o no prioridad al cuidadode su salud.En la primera parte del libro se mostró que la población pobre "tiende a no declararseenferma debido a sus bajos niveles de ingreso y a la carencia de cobertura de seguro que leimpide asumir los costos de enfermedad y el costo de oportunidad asociado a los ingresosque se dejaría de percibir por declararse enfermo". Esta situación ha determinado que segenere una demanda insatisfecha que representa al 11% de la población no asegurada(equivalente al 87% de la demanda efectiva).La existencia de una demanda insatisfecha significativa plantea serias dificultades a lasautoridades de salud para definir adecuadamente las acciones de política preventiva ycurativa, orientadas a reducir la carga de morbilidad de la población, debido a que:a. Establece un divorcio entre las necesidades de atención y la demanda de servicios desalud, lo cual impide definir correctamente el estado de salud de la población sobre labase del análisis de morbilidad.b. Distorsiona la definición de prioridades de atención basadas en el análisis de lamorbilidad poblacional.c. Distorsiona los criterios de inversión y genera problemas de ineficiencia en la asignaciónde recursos: Posibilita desviaciones de recursos hacia programas de atención que noguardan correspondencia con el estado de salud de la población.El presente estudio específico tiene tres objetivos. En primer lugar, proveer las herramientaspara el análisis del estado de salud de la población peruana en el contexto de una demandainsatisfecha severa. En segundo lugar, desarrollar un perfil epidemiológico que permita alas autoridades de salud identificar a) cuánta carga de morbilidad hay en la población, b)cuáles son los problemas de salud más significativos, c) cómo se distribuyengeográficamente esos problemas y (d) cuáles serán las tendencias en los próximos diez años.Finalmente, se tiene como objetivo presentar a las autoridades de salud un rol de prioridadessanitarias, que sirva tanto como instrumento para la definición de las estrategias de política107

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOsectorial e intersectorial, así como una guía para sus decisiones de inversión de medianoplazo.Esta Parte está organizada en cuatro capítulos. En el primero se discutirá algunos aspectosconceptuales y metodológicos para la medición del estado de salud poblacional. En elsegundo capítulo se presentará los principales resultados obtenidos sobre el análisis de lospatrones de morbilidad y mortalidad durante el bienio 1999 - 2000, los cuales sonutilizados para el diseño de una propuesta de prioridades sanitarias que se presenta en eltercer capítulo. Finalmente, en el cuarto capítulo se discuten algunas recomendaciones depolítica.108

PARTE II. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDA DE SERVICIOS DE SALUDCAPÍTULO IASPECTOS CONCEPTUALES Y METODOLÓGICOSI.1. Análisis de morbilidad vs. análisis de mortalidadEl perfil epidemiológico es la expresión de la carga de enfermedad (estado de salud)que tiene la población y cuya descripción requiere la identificación de lascaracterísticas que la definen. Entre estas características están la mortalidad, lamorbilidad y la calidad de vida. La descripción de estas características conllevadiferentes tipos de dificultad, dependiendo del marco teórico en que se definan, lasfuentes de información, los instrumentos y tipo de análisis que se utilicen(transversales o longitudinales).El estado de salud habitualmente se mide indirectamente a través del conjunto deproblemas de salud que afectan al bienestar de la población y que se ha convenido endenominar morbilidad. Tradicionalmente se ha considerado como morbilidad a lasenfermedades o entidades nosológicas clínicamente definidas como tales. Sin embargo,en los últimos años en todo el mundo, y particularmente en los países en vías dedesarrollo, han cobrado importancia problemas de salud diferentes, como la saludmental, los accidentes de tránsito, la violencia, la drogadicción y los desastres. Elanálisis de morbilidad en muchos países ha mostrado que algunos de estos problemasson determinantes en el estado de salud, como ocurre con la violencia en Colombia(Franco, 1997 y Pellegrini, 1996). Por lo tanto, un análisis integral del perfil demorbilidad debería incluir estos problemas. Lamentablemente, por diversas razones, lasestadísticas acerca de estos últimos problemas todavía tienen escasa representatividady confiabilidad.De otro lado, el estado de salud es un fenómeno dinámico que está fuertementeinfluenciado por la estructura demográfica, la expectativa de vida, la difusión de losfactores de riesgo y por la capacidad resolutiva de los servicios de salud, los cuales seenmarcan en las políticas sociales. En este último caso, los servicios de salud con grancapacidad resolutiva pueden modificar la prevalencia de ciertas enfermedades, como enel caso de las enfermedades crónicas. Por esta razón, los perfiles de morbilidad varíanen el tiempo y de un país a otro, y aún dentro de un mismo país se pueden observarvariaciones regionales y locales.109

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOEn el caso del Perú, podemos considerar que el perfil de morbilidad expresa lacondición de pobreza y los bajos niveles de desarrollo del país. Por tanto, los problemasde salud que lo aquejan son propios de un país poco desarrollado y están relacionadoscon la evolución demográfica del país, las condiciones de vida de la población y eldesarrollo de los servicios de salud, en términos cualitativos y cuantitativos. En losúltimos años este perfil ha sufrido cambios que a nivel global podrían ser síntomas deun mejor nivel de vida, pero que, no obstante, ocultan grandes desigualdades que sóloes posible conocer mediante un análisis desagregado. La formulación e implementaciónde una política de salud requiere de este conocimiento si se pretende responderadecuadamente a las necesidades de salud de la población.Las estadísticas de morbilidad cuentan con serias debilidades que limitan su alcance comoindicador del estado de salud de la población. En efecto, estas estadísticas tienen laparticularidad de recoger información general y sintomática acerca de los problemas de saludque aquejan a la población que se autorreporta como enferma o tiene acceso a los serviciosde salud, dejando de lado el estado de salud de un porcentaje significativo de la poblacióncuya demanda se halla reprimida y que da lugar a una morbilidad latente (cuadro 1).Cuadro 1Indicadores de demanda: Perú 2000Principales indicadores dedemandaLimaMetropolitanaResto Urbano Rural PerúPorcentajes de:individuos que se reportan enfermos 27% 32% 31% 30%sin seguro 23% 30% 31% 29%con seguro 30% 34% 31% 32%enfermos que demandan serviciosde salud 35% 37% 36% 36%sin seguro 32% 25% 33% 32%con seguro 44% 59% 44% 48%Demanda potencial 23% 27% 30% 23%(% de la población no asegurada)Demanda efectiva (a) 13% 12% 12% 12%Demanda encubierta (b) 10% 14% 18% 11%Demanda insatisfecha (b/a) 79% 116% 145% 87%Ello es así que, debido a que los datos de morbilidad disponibles son recolectados enlos establecimientos de salud (i.e. estadísticas de egresos hospitalarios), u obtenidos através de encuestas de hogares, en consecuencia, las estadísticas de morbilidad tiendena reflejar la estructura de la demanda de atención, la cual no guarda correspondenciacon el perfil epidemiológico de la población. Este es el caso de la Encuesta Nacionalde Nutrición y Salud y la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) realizadas por elInstituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) así como de la Encuesta Nacionalde Niveles de Vida (ENNIV) que se realiza periódicamente desde 1985. Adolecen de lamisma limitación las encuestas orientadas a ciertos segmentos de la población, como laEncuesta Nacional de Salud (ENDES), que igualmente se efectúa en forma periódicadesde 1986.110

PARTE II. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDA DE SERVICIOS DE SALUDA pesar del tiempo transcurrido y de sus debilidades intrínsecas, la descripción de lamortalidad sigue siendo una de las características más aceptables para comprender elestado de salud de una población. Es más, la muerte prematura es considerada unaperdida de "vida buena" que frustra los planes de una persona. Tal como lo afirmanNussabaum y Sen (1996), "la pérdida por muerte prematura no es sencillamente lapérdida de una unidad de algo bueno, tantos años deseados de vida que se esperabaserían felices, sino la interrupción de un plan vivencial que daba significado y coherenciaa la existencia de una persona".Desde este punto de vista, la mortalidad sería un buen indicador de calidad de vida, porlo que muchos autores han propuesto diferentes formas de medir mejor estecomponente, dado que los datos de mortalidad cruda y proporcional son insuficientes;primero, porque es una cifra global que no permite identificar las desigualdades; y,segundo, porque no permite estimar los riesgos específicos a los que está sometida lapoblación. A raíz de estas limitaciones, se han propuesto otros indicadores, además delas tasas específicas de mortalidad, como los años de vida potencial perdidos (AVPP) ylos años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD), este últimoextensamente desarrollado por Murray (1996), que combina la medición de la muerteprematura con el tiempo vivido con una discapacidad (Hanson, 2000). Sin embargo, elinconveniente de esta última medida es su complejidad y la necesidad de un buenconocimiento de la morbilidad, información que en nuestro medio es aún incompleta ypoco confiable.Por este motivo, el presente estudio epidemiológico se concentrará en el análisis de lasestadísticas de mortalidad, por poseer características que favorecen su uso:a. Es universal, a pesar del grado de omisión que puede haber;b. Recoge un hecho vital fácil de reconocer;c. Permite analizar tendencias; por lo menos, a nivel de grandes causas; yd. Es un buen indicador "proxy" del riesgo de muerte al que esta expuesto lapoblación.I.2. Indicadores de análisisPara la elaboración del perfil epidemiológico se utilizaron principalmente tresindicadores de análisis, cuyas definiciones y características se describen acontinuación:I.2.1. Tasa de mortalidadLa tasa de mortalidad expresa la proporción de población que fallece durante untiempo determinado. Habitualmente se calcula dividiendo el total de muertesocurridas en un año calendario por la población respectiva estimada a mitad deperíodo. El indicador es ampliamente conocido y usado por muchos autores einstituciones. Desde el punto de vista teórico, la tasa de mortalidad es una tasa deincidencia acumulada, y, por ello, un estimador del riesgo de morir (Hennekens,1987). Es además un buen indicador de la frecuencia con que ocurren las111

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOenfermedades en tiempo espacio y persona (Lilienfeld, 1980). Para fines de análisis,la tasa de mortalidad general se desagrega en tasas específicas, sea porque en elnumerador se consideran muertes por causas específicas o porque el denominadorse circunscribe a un segmento específico de la población que compartecaracterísticas comunes, como la edad, el sexo, el ámbito geográfico y el nivel socioeconómico. La fórmula general de la tasa de mortalidad, conocida como tasa brutaes (INEI, 2000):m z = Dz x 1000N 30-VI-ZDonde:m zD zm 30-VI-Zrepresenta la Tasa Bruta de Mortalidad para el año "z"representa las defunciones ocurridas durante el año "z"representa la población al 30 de junio del año "z", o la población media112I.2.2. Años de vida potencial perdidos (AVPP)El AVPP es un indicador "proxy" de los riesgos específicos a los que está sometidala población, mide la media de años de vida que se pierde por una causa específicao genérica de muerte, tomando como referencia una esperanza de vida de 70 años.De esta forma, el indicador permitirá identificar la importancia relativa de cadacausa de defunción y en particular las causas de muerte prematura.Para el cálculo del AVPP se utilizó la metodología propuesta por Romeder yWhinnie (1988), la cual expresa el indicador como una función de la edad mediaal momento de la muerte, para las defunciones entre 1 y 70 años. De esta forma,el AVPP se halla definido por:69 69Σ ai di = Σ (70-i-0.5) * dii=1 i=1Donde:d i = el No de defunciones entre las edades i e i + 1a i = los años de vida que quedan hasta los 70 años cuando la muerte ocurreentre las edades de i e i + 1 = 70 - (i = 0,5)Se optó por la propuesta del autor de excluir las defunciones ocurridas en el primer añode vida, pues pese a que estas han tendido a disminuir en el tiempo, aún son losuficientemente importantes como para generar un sesgo en la estructura integrada delAVPP, en perjuicio de las otras causas de muerte prematura. Esto podría suceder conlas muertes por enfermedades infecciosas que son la principal causa de muerte en losmenores de un año, o las muertes por causas obstétricas que sólo afectan a ese grupo.Por otro lado, se consideró conveniente el límite de 70 años debido a que este nivel esrepresentativo de la esperanza de vida del 72% de la población que reside en áreas

PARTE II. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDA DE SERVICIOS DE SALUDurbanas (MINSA, 2001). Adicionalmente, se han construido tablas comparativas conotras estimaciones de AVPP considerando la flexibilidad de la metodología y lasexperiencias de aplicación en otros países. Así, se ha hecho las mismas estimacionesconsiderando a los menores de 1 año y poniendo como límite 65 años, tal como lorecomienda el CDC (Center for Disease Control, 1986) para el análisis epidemiológicoen Estados Unidos.Es importante recalcar que la validez de un límite u otro dependerá de los objetivos delestudio, así, por ejemplo, el informe del Banco Mundial (1993) optó por usar el límitede 80 años de edad para los hombres y 82.5 para las mujeres, con el fin de compararlos AVPP de varios países, considerando que en las actuales condiciones de desarrolloese es el límite de vida saludable que cualquier ser humano puede aspirar. En esteestudio también se ha estimado los AVPP para las edades de 0 - 70 años, con el fin deconstruir la matriz de priorización y evitar que en la misma no figuren las causas demuerte infantil.Los AVPP y la mortalidad se distinguen no sólo en su forma de cálculo sino en suinterpretación. Mientras la mortalidad es un buen indicador de la carga de morbilidaden general y del riesgo que una población tiene de morir, los AVPP expresan el impactosocial y económico que tiene la muerte prematura. La muerte prematura se definecomo la muerte ocurrida antes de un límite convencional, que se fija en función deconsideraciones epidemiológicas, económicas, sociales y éticas que se establecen paracada caso particular. De otro lado, mientras la mortalidad está muy influenciada por lamuerte en los extremos de la vida, particularmente por la muerte de los adultosmayores, los AVPP reflejan mejor la muerte de los más jóvenes, en particular deaquellos en edad productiva (CDC, 1986).I.2.3. Esperanza de vida marginal (EVM)El EVM es un indicador que mide la sensibilidad de la esperanza media de vida anteintervenciones efectivas de las autoridades de salud para controlar determinadascausas específicas o genéricas de defunción. Este indicador puede ser utilizado demanera complementaria para definir prioridades sanitarias sobre criterios deincidencias en la calidad de vida, medido a través de las expectativas de vida. Elindicador no ha sido utilizado como tal, aunque su fundamento y aplicación hansido desarrollados por Pressat (2000), como una de las aplicaciones de la tabla devida. En nuestro medio Vallenas (2001), ha utilizado el mismo principio en unestudio no publicado sobre la mortalidad en el Perú y las posibilidades futuras dereducción.Para ello se desarrolló un modelo de simulación secuencial basado en tablas de viday de mortalidad, cuya metodología se detalla en el anexo 1. Dicho modelo constade las siguientes etapas de simulación:a) Estimación de la probabilidad cruda de morir, por una causa especifica, obien por un grupo de causas, con la presencia de los otros riesgos en lapoblación.113

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOb) Estimación de la probabilidad neta de morir, controlando una causa específicao un grupo de causas.c) Medición de los efectos del control de ciertas causas de muerte sobre laesperanza de vida, dado el caso hipotético que se eliminara una causa o ungrupo de causas. De manera particular se estimó el incremento de la esperanzade vida en el caso ideal de tener bajo control el grupo de causascorrespondiente a las enfermedades infecciosas, entre las que más del 90% sedebe a enfermedades prevenibles. Del mismo modo, se procedió a estimar elincremento de la esperanza de vida en el caso de una reducción importante demuertes debidas a tumores, enfermedades cardiovasculares y causas externas.Estas estimaciones se realizaron discriminando por género.I.3. Fuentes de InformaciónLas principales fuentes de información disponibles así como sus principalescaracterísticas se detallan en el cuadro 1. Entre estas fuentes, las que tienen mayorrepresentatividad en términos poblacionales y suficiente confiabilidad por haber sidosometidas a un análisis de consistencia, son los registros de mortalidad delMinisterio de Salud (MINSA, 1999 y 2000). Adicionalmente, se usó como fuentecomplementaria de información los informes estadísticos de morbilidadproporcionados por el MINSA y los informes de morbilidad y mortalidad elaboradospor EsSalud, debido a que no se tuvo acceso a las bases de datos respectivas.114I.3.1. Fuentes de información por tipo de variablesI.3.1.1. PoblaciónLos datos de población han sido tomados de las estadísticas censalespublicadas por el INEI, incluyendo las estimaciones recientes (INEI, 2001). Enel caso de las proyecciones de los conglomerados urbanos para los años 2000,2005 y 2010 se hizo una extrapolación algebraica sobre la base deinformación censal siguiendo la metodología descrita en el anexometodológico.I.3.1.2. MorbilidadLas fuentes secundarias para el análisis de morbilidad están dispersas y sonincompletas. La mejor fuente es la notificación semanal de enfermedadestransmisibles, pero esta recoge información sólo de algunas enfermedadesinfecciosas y sólo de unidades notificantes del Ministerio de Salud. Últimamentese están haciendo esfuerzos para ampliar las unidades notificantes a laseguridad social y a las fuerzas armadas. Esta información existe actualizadahasta el presente año y su mayor utilidad está en relación con los procesos devigilancia epidemiológica.Una segunda fuente es el registro del Sistema de Información de Servicios yActividades (HIS), que recoge información de las prestaciones en los

PARTE II. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDA DE SERVICIOS DE SALUDTabla 1Compartativo de fuentes de informaciónNombreEncuesta Nacional deHogares sobremediciónde niveles de vidaEncuesta Nacionalde HogaresEncuestaDemográfica deSalud FamiliarCenso deInfraestructuraSanitaria yRecursos delSector SaludEgresosHospitalariosMINSADefuncionesMINSAEnfermedadesdenotificaciónSiglas ENNIV ENAHO ENDES CENSO Egre Hos Defun NOTIAño de disponibilidad ENNIV 1997,2000 Trimestre II y IV 2000 1196,1999 1999,2000 1986 al 2000 1994 al 20012000 IV Trimestre2001Formato de base SPSS SPSS SPSS DBF DBF DBF DBFCompatibilidad del formato DBF, Excel DBF, Excel DBF, Excel SPSS, Excel SPSS, Excel SPSS, Excel SPSS, ExcelPeriodicidad 1991,1994,1996,1997,2000 Trimestral Quinquenal(1986, 1991-91, 1992,1996,1999 Anual Anual Anual1995, 2000)Posibilidad de proyección Si Si Si No Si Si SiNúmero de dominio 9 8 (ENAHO 2000) 24 Todos los24 (IV Trimestre 2001) proveedoresDominio de estudio Costa urbana, Costa norte, costacosta rural, sierra centro, costa sur,urbana, sierra rural, sierra norte, sierraselva urbana, selva rural, centro, sierra sur, selva,Lima Metropolitana Lima metropolitanaCiudades capitales, 24 Departamentos Todos Todos Todos Todosgrandes ciudades los dominios los dominios los dominios los dominiosCCPP de más de 2000hbtes, CCPP de 500 a2000 hbtes, áreas rurales24 Departamentos(IV Trimestre 2001)Tamaño de la muestra 3995 hogares 4063 viviendas 33,046 hogaresparticulares particularesseleccionados.29,422 mujeres Censal No hay No hay No hayde 15 a 49 añoselegibles paraentrevista enhogaresseleccionados115

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOTabla 1Compartativo de fuentes de informaciónNombreEncuesta Nacional deHogares sobremediciónde niveles de vidaEncuesta Nacionalde HogaresEncuestaDemográfica deSalud FamiliarCenso deInfraestructuraSanitaria yRecursos delSector SaludEgresosHospitalariosMINSADefuncionesMINSAEnfermedadesdenotificaciónTipo de muestreo Probabilistico, Probabilístico de áreas, Probabilístico,trietápico, PPT, estratificada, autoponderado porautoponderada e multietápico, departamento y deindependiente en independiente en cada áreas, estratificado,cada dominio de departamento multietápico eestudio independiente paracada departamentoNivel de extrapolación Nacional, costa urbana, Costa norte, costa Nacional, urbano ycosta rural, sierra urbana, centro, costa sur, sierra rural. Regionessierra rural, selva urbana, norte, sierra centro, naturales: Costaselva rural, sierra sur, selva, Lima Sierra y SelvaLima Metropolitana metropolitana, Ciudades Lima Metropolitanacapitales, grandes otras grandesciudades, CCPP de más ciudades y restode 2000 hbtes. CCPP urbano. Cadade 500 a 2000 hbtes. uno de los 24áreas rurales. 24 departamentos delDepartamentos país.Campos comunes UBIGEO UBIGEO UBIGEO UBIGEO UBIGEO UBIGEO UBIGEOEnlace con base datos Base de datos Base de datos Base de datos Base de datos Base de datos Base de datos Base de datoscartográfica digital cartográfica digital cartográfica digital cartográfica digital cartográfica digital cartográfica digital cartográfica digitalProblemas y/o No se puede interferir los Las proyecciones solo Solo se indaga Dificultad para Incosistencia de Incosistencialimitaciones datos a nivel departamental se podrán hacer para sobre la la identificación de datos de datos.No se pregunta sobre el grandes áreas prevalencia de los establecimientos Las unidadestipo de morbilidad geográficas y no para determidades de salud. notificantes demoranpercibida los departamentos, enfermedades Diccionario de en consolidardebido a que la (IRA, EDA), y no variables poco y consistenciar losinferencia departamental de las demás explicativo datos. A la fechasólo existe del IV enfermedades la única basetrimestre116

PARTE II. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDA DE SERVICIOS DE SALUDTabla 1Compartativo de fuentes de informaciónNombreEncuesta Nacional deHogares sobremediciónde niveles de vidaEncuesta Nacionalde HogaresEncuestaDemográfica deSalud FamiliarCenso deInfraestructuraSanitaria yRecursos delSector SaludEgresosHospitalariosMINSADefuncionesMINSAEnfermedadesdenotificaciónExistencia de diccionariosde datos SI SI SI SI SI SI NOVariables Padecimiento de alguna Morbilidad percibida Reproducción Tipo e institución de Código de Año de la Edadalguna enfermedad en los últimos 3 los establecimientos establecimiento inscripcióncrónica meses de salud del fallecimientoMorbilidad percibida Consumo de Anticoncepción Número de Año y mes de Lugar de Sexoen las últimas 4 medicamentos y de registro fallecimientosemanas relacionados (monto)Características de la Tipo de enfermedad Embarazo, parto Número y tipo de Sexo Sexo Ubicaciónatención puerperio y lactancia personal médico geográficay no médicoCosto de la atención Características de la Inmunización Número y tipo Edad Edad Código demedicina y otros atención especialistas enfermedad demédicos notificaciónCaracterísticas de la Costos de la atención, Enfermedad Tipo de servicios Ubicación Ubicación Tipo dehospitalización medicina y otros diarréica, infecciones básicos geográfica de geográfica diagnósticorespiratorias residenciaAccesibilidad a medicamentos Características de la Alimentación Número y tipo de Estancia Sitio deanálisis, rayos X hospitalización ambientes físicos hospitalaria ocurrenciaRazones por la que Razones por la que no Fecundidad Número y tipo de Servicio del que Certificaciónno acudió a consultar acudió a consultar la Servicios egresa médicala enfermedad enfermedad intermediosCaracterísticas del Afiliación a algún tipo SIDA y EnfermedadesNúmero de egresos Condición de Constatación deembarazo de seguro de transmisión hospitalarios egreso la muerte por elsexual médicoMétodos anticonceptivos Quien paga el seguro Mortalidad materna Dias de estancia Diagnóstico Causa básica dehospitalaria principal la defunciónAntropometría y Violencia familiar Número de Causa externa delactancia emergencias la defunciónAfiliación a algún Peso, talla, anemia Número y tipo detipo de seguro intervencionesquirúrgicas117

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOestablecimientos de salud, incluyendo los de primer nivel. Este es un registroque contiene información valiosa pero es poco asequible en su actual forma yrequiere de un cuidadoso análisis de consistencia antes de emplearlo. La Oficinade Estadística e Informática del MINSA sólo nos pudo proporcionar reportes defrecuencias para las grandes categorías de morbilidad.También existen el registro de egresos hospitalarios del MINSA y EsSalud y losregistros de mortalidad nacional y de EaSalud. Lamentablemente, no existebase de datos de atenciones de emergencia de los establecimientos del MINSA;sin embargo, la seguridad social cuenta con consolidados a los que se ha tenidoacceso.Adicionalmente, existen bases de datos de algunas encuestas nacionalesperiódicas que aportan datos globales de morbilidad y en algunos casos datosespecíficos para algunos grupos, como la ENDES que aporta información sobremujeres en edad reproductiva y niños. Estas bases se han usado comoreferencia para corroborar algunos indicadores y estimadores.En los últimos años la Oficina General de Epidemiología (OGE) del MINSA hagenerado informes estadísticos y analíticos sobre la situación de salud (ASIS)tanto a nivel nacional como a nivel de las Direcciones de Salud, 37 en total,correspondientes a todos los departamentos del país. Esta información sepublica desde 1999 a nivel nacional y desde el 2001 para todas las Direccionesde Salud. Para efectos del presente análisis se utilizó el informecorrespondiente al 2001 (MINSA, 2002). Esta fuente integra indicadores demortalidad, morbilidad, factores de riesgo y de los servicios de salud.I.3.1.3. MortalidadPara el análisis de la mortalidad se utilizó los datos de mortalidad de losregistros civiles de los años 1999 y 2000 proporcionados por el MINSA. Estasbases de datos tienen la virtud de haber sido revisadas y corregidas por ungrupo de expertos, quienes incluso han examinado el proceso de digitación ycorregido los errores derivados del mismo.El número total de muertes existente en la base se corrigió con un factorderivado de la proporción de omisión estimada por el INEI para cadadepartamento. La población de referencia fue la estimada por el INEI (2001)para el año 2000.La tasa de mortalidad fue desagregada por grupos de edad, sexo, regionesnaturales y grado de ruralidad de las mismas. Para el análisis delcomportamiento de la mortalidad por edad se utilizó la edad en quinquenios,analizando por separado a los menores de un año.Las tendencias de la mortalidad se examinaron sobre la base de fuentessecundarias ya publicadas, rehaciendo algunas estadísticas o combinando las118

PARTE II. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDA DE SERVICIOS DE SALUDestimaciones realizadas por el INEI (2001), la OGE (2002) y el Instituto Cuánto(2001). Con estas fuentes se examinó la tendencia de la mortalidad porgrandes grupos de edad, la tendencia de la concentración urbana de lapoblación, las tendencias de la esperanza de vida y las tendencias de los AVPP.Para el análisis de las desigualdades se procedió, fundamentalmente, al análisisde la tasa de mortalidad del año 2000 por regiones geográficas divididas porzonas naturales (costa, sierra y selva) y subdividido en macro regiones.También se hizo el análisis en estas regiones subdivididas en urbanas y ruralesEn todos estos casos se analizó Lima Metropolitana como un caso particular.No se hizo un subanálisis por sexo por considerar que en este nivel de análisisno aportaría a describir las grandes desigualdades existentes en el país.Tampoco se realizó un análisis de mayor desagregación para evitar los sesgosque podrían presentarse al hacer la comparaciones.119

120ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO

PARTE II. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDA DE SERVICIOS DE SALUDCAPÍTULO IIANÁLISIS DE RESULTADOSII.1. Cambios demográficosLa población peruana ha sufrido cuatro cambios importantes que determinan su actualestado de salud y sus tendencias en los próximos años. Estos son: La reducción de lamortalidad infantil pese a que los niveles de pobreza se mantienen, el crecimientorelativo de la población en edad productiva (15 - 64 años), el acelerado proceso deconcentración urbana y las migraciones internas.II.1.1. La mortalidad infantilLa mortalidad infantil ha sufrido una constante y rápida disminución contribuyendo aelevar la esperanza de vida al nacer. Dicha reducción ha sido generalizada tanto en elárea urbana como rural, aunque observándose diferencias importantes en términos deniveles entre estas dos áreas (gráfico 1). Así, para el año 2000 se estima que lamortalidad urbana fue de 27 por mil nacidos vivos y la rural de 53, frente a los nivelesde 129.2 y 94.6, registrados en el período 1970 - 75, respectivamente. Sin embargo,Gráfico 1Evolución de la mortalidad infantil. Perú,1970 - 2010140120100Tasa por 1000 n.v.806040TotalUrbanoRural2001970-75 1975-80 1980-85 1985-90 1990-95 1995-00 2000 - 05 2005 - 2010121

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOa pesar de la reducción observada, la tasa cruda de mortalidad infantil es aún el triplede la que reportan los países de Europa (32 y 11 por mil nacidos vivosrespectivamente), y superior a otros países de América Latina como Colombia (25.6),Argentina (20.0), Chile (11.6), y Cuba (7.3) (CEPAL - ECLAC, 2002).Cabe señalar, que la reducción de la mortalidad infantil no ha guardadocorrespondencia con la evolución de las condiciones socioeconómicas del país. Así,mientras que la primera se redujo en 70% entre 1970 y el 2000, el PBI per cápita seredujo en 3% en similar periodo. Asimismo, el Perú se ubica entre los países coningresos bajos, en el cual el 54,1% de la población se encuentra en un estado depobreza y 14,8% en pobreza extrema. Entre los factores que podrían explicar estareducción son(a) la prioridad explícita del MINSA de los programas materno-infantiles,(b) la ampliación de la infraestructura vía centros y puestos de salud y mejora en lsacondiciones de acceso, y (c) los programas sociales de carácter nutricional y sanitarioque se vienen aplicando desde la década de los 80’ orientados al alivio a la pobreza(vaso de leche, comedores populares, entre otros). Un ejemplo importante, en estesentido lo constituye la influencia del programa ampliado de inmunizaciones en lastendencias de la mortalidad infantil, debido a que ha modificado favorablemente laincidencia de las infecciones infantiles (Earn et al, 2000)Fuente de datos: Instituto Cuanto (2002).II.1.2. El incremento de la población en edad productiva (entre 15 y 64 años)Otro cambio demográfico importante que influye sobre el estado de salud de lapoblación peruana es el relativo a las modificaciones en la composición poblacionalpor grupos de edad. Según los censos y las proyecciones realizadas por el INEI, laimportancia relativa de la población en edad productiva (15 - 64 años) tiende aincrementarse a expensas de la reducción del grupo menor de 15 años (gráfico 2).En esta evolución no se percibe un importante crecimiento de la población mayorde 65 años, como sucede en la actualidad en los países de mayor crecimientoGráfico 2Evolución de la composición por edad de la población peruana,1940 - 201510065 y más9080706015-64%504030200-141001940 1961 1972 1981 1990 1993 1995 2000 2005 2010 2015122

PARTE II. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDA DE SERVICIOS DE SALUDeconómico. De acuerdo a las proyecciones realizadas, la participación del grupopoblacional en edad productiva pasaría de representar el 61.8% de la población enel 2000 a 66.8% en el 2015, mientras que la participación de la población jovense reduce en 6.7 puntos porcentuales en similar periodo (de 33.4% a 26.7%).Cabe resaltar que esta estructura poblacional es consistente con lo observado enotros países con similar grado de desarrollo. De acuerdo al Banco Mundial (2002),los países de bajos ingresos se caracterizan demográficamente por tener unaproporción importante de población menor de 15 años, próxima al 30% de lapoblación, mientras que la población entre 15 y 64 años participaría con tasassuperiores al 60%. En contraste, la participación de la población mayor de 65 añosno supera el 7%. En cambio los países con ingresos altos, como los paíseseuropeos, la población menor de 15 años apenas alcanza el 16.2%, la de 15 a 64años 67.7%, y la mayor de 65 se eleva a 16.4%.Desde el punto de vista epidemiológico, esta dinámica poblacional tiene diversasimplicancias:a. En primer lugar, y considerando la tendencia de reducción de la mortalidad infantil en lospróximos 10 a 15 años, se puede inferir que la carga de morbilidad se va a concentraren problemas de salud propios del grupo en edad productiva, como las muertes porcausas externas, las enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades crónicas.b. Consistente con este resultado, se puede inferir adicionalmente que el grupo cuyamortalidad afectará más a la mortalidad general será el grupo de 15 - 65 años.c. Como consecuencia de lo señalado en los puntos previos, las autoridades de saluddeberán orientar recursos crecientes a satisfacer la demanda de atención de estesegmento poblacional.d. Finalmente, si en los próximos años se mantiene la tendencia de reducir lamortalidad de los menores de un año y se hacen intervenciones efectivas parareducir los riesgos de morir en la población en edad productiva, la expectativa devida global puede mejorar significativamente.II.1.3. La concentración urbanaDurante las cinco últimas décadas, la sociedad peruana ha estado marcada por unaclara tendencia a la urbanización, expresada en el acelerado crecimiento de lapoblación en las ciudades. Este proceso se ha debido más a la acción de la tasa demigración que a la tasa de crecimiento natural y ha tenido como contraparte unlento crecimiento y una pérdida relativa de población de las áreas rurales, pese a sualta tasa de crecimiento natural (INEI,1996 e INEI, 1974).Los cambios en la distribución de la población peruana entre 1940 y 1993, hansido dramáticos (tabla 2). De una población mayoritariamente rural en 1940, con65% de población residente en áreas rurales, pasamos en 1972 a una poblaciónpredominantemente urbana (60% de la población), elevándose este porcentaje a70% en 1993. Para el año 2000 esta proporción se incrementó a 72% y se esperaque se eleve a un 75% hacia el año 2025 (INEI, 1986).123

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOTabla 2Distribución porcentual de la población censada, según áreas geográficasÁreas geográficas 1940 1961 1972 1981 1993Urbano 35.4 47.4 59.5 65.2 70.1Lima Metropolitana 10.4 18.6 24.4 26.9 28.7Otras 31 ciudades 7.9 11.2 15.4 18.9 21.5Resto urbano 17.1 17.6 19.7 19.4 19.9Rural 64.6 52.6 40.5 34.8 29.9TOTAL 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0En esta evolución es importante destacar el proceso de concentración poblacional queviene experimentado Lima Metropolitana: En 1940 esta ciudad albergaba sólo al10.4% de la población nacional, pasando a 18.6% en 1961 y 28.7% en 1993. Unatendencia similar se ha producido en otras 31 ciudades de la costa, sierra y selva, queha dado lugar a que en un período de 53 años (1940 - 1993), el número de ciudadescon más 100,000 habitantes se incremente de 1 a 17, y que en ellas se concentre el50% de la población peruana. Cabe resaltar que de acuerdo a las proyecciones, elproceso de concentración persistirá aún en los próximos 10 años, afectandoprincipalmente a las 18 ciudades principales del país (tabla 3): El crecimientopoblacional medio anual de estas ciudades será de 2,4% mayor al crecimientopoblacional del país (1,17%), debido principalmente a las corrientes migratorias.Tabla 3Proyecciones de crecimiento poblacional medio: principalesciudades de más de 100,000 habitantesCiudades 1993-2010 2000-20101. Lima Metropolitana 2.4% 2.3%2. Arequipa 1.6% 1.3%3. Trujillo 2.1% 1.8%4. Chiclayo 2.3% 2.1%5. Chimbote 1.8% 1.9%6. Huancayo 4.9% 4.8%7. Iquitos 3.2% 3.0%8. Piura 2.4% 2.3%9. Cusco 1.0% 0.5%10. Tacna 4.3% 4.0%11. Pucallpa 5.6% 5.3%12. Ica 3.3% 3.2%13. Sullana 1.9% 1.9%14. Juliaca 4.0% 3.6%15. Huánuco 6.1% 5.7%16. Chincha Alta 0.1% -0.7%17. Ayacucho 2.5% 2.2%Sub total 2.5% 2.4%Crecimiento Perú 1.5% 1.2%Fuente: Censos nacionales de población y vivienda* Elaborado según metodología descrita en el anexo 2124

PARTE II. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDA DE SERVICIOS DE SALUDComo consecuencia de lo anterior, hacia el año 2010 el 55.3% de la población urbanavivirá en conglomerados urbanos de más de 100,000 habitantes. El criterio paraconsiderar este limite se funda en el hecho de que en poblaciones de estas dimensionesse dan dos condiciones que contribuyen a configurar la morbilidad de una población:La acumulación de factores de riesgo y la accesibilidad a los servicios de salud.Respecto al resto urbano, la migración se mantiene prácticamente estacionaria tantosu crecimiento como su participación relativa en el tamaño de la población. Este restourbano lo constituyen pequeños centros poblados que distan mucho de ser ciudadesy que, sin embargo, por criterios oficiales de clasificación son considerados comourbanos 13 . Ello explicaría, como se verá más adelante, por qué las diferencias entreurbano y rural en las regiones del país, en términos de mortalidad, no son tanmarcadas como las que existen entre las regiones con Lima Metropolitana.De los diversos problemas que plantea el crecimiento de las grandes ciudades, elmás visible y dramático es la falta de vivienda y de servicios urbanos esenciales(agua potable, alcantarillado, etc.), incluyendo dentro de estos los servicios de saludy educación. Para satisfacer estas necesidades se requieren fuertes inversiones, lasque no pueden ser afrontadas por los pobladores en forma directa ni a través demecanismos de crédito. Una manifestación típica de la incapacidad para alcanzarun desarrollo urbano acorde con condiciones representativas de la ciudad moderna,son las poblaciones marginales, donde los riesgos de enfermar y morir seincrementan por las condiciones insalubres en las que se vive: Aproximadamente50% por ciento de los hogares urbanos (excluyendo Lima Metropolitana) seencuentran en situación de riesgo por bajas condiciones de vida, es decir, carecende servicios adecuados de abastecimiento de agua y desagüe, registran altos nivelesde hacinamiento, entre otros factores (Madueño, 2002).II.1.4. Migraciones internasOtro hecho demográfico de importancia para la salud son los flujos migratorios (Martínez,1980 e INEI, 1995). En el período 1988 - 1993 los más importantes desplazamientoso flujos migratorios interdepartamentales se dirigieron a las ciudades de Lima - Callao,Arequipa, Lambayeque y La Libertad, principalmente. En el primer caso, los flujosinmigratorios procedieron de los departamentos de Junín, Ancash, Ayacucho, Piura e Ica.El flujo inmigratorio de esta zona ha sido significativo, probablemente relacionado a losaltos índices de violencia (terrorismo) que sufrieron esos departamentos.Respecto a los desplazamientos de población hacia Arequipa, tienen como principalesorígenes a Puno, Cusco y en menor medida Moquegua. Lambayeque recibe corrientesmigratorias importantes de Cajamarca y Lima – Callao, un menor aporte lo dan Piuray Amazonas. Los principales desplazamientos hacia La Libertad proceden de Lima -Callao, Cajamarca y Ancash. Los desplazamientos migratorios hacia Tacna, lleganprincipalmente de Puno (19,600), Lima - Callao (7,000) y Arequipa (5,600).13 Es necesario recordar que en los censos de población se considera como población urbana a la que reside en centros pobladosde 500 o más viviendas, las capitales de distritos, independientemente del tamaño de su población, y los centros poblados cuyapoblación sea mayor o igual a la respectiva capital distrital.125

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOEl mayor aporte migratorio a los departamentos de la selva procede de la sierra.Así, San Martín recibe personas de Cajamarca, Ucayali acoge a migrantes deHuánuco y Madre de Dios lo hace con la población del Cusco. En cambio, a Loretolos migrantes proceden principalmente de la selva misma, de San Martín y Ucayali.Desde el punto de vista epidemiológico, las migraciones permanentes tienen undoble efecto sobre el estado de salud: 1) elevan las condiciones de riesgo de lapoblación al exacerbar el proceso de concentración y de marginalización urbana y2) constituyen un vehículo de importación y de transmisión de enfermedades. Unejemplo reciente es el riesgo de dengue existente en Lima, a raíz de la presencia decasos de dengue en inmigrantes y la difusión del vector de la enfermedad,identificado en algunos distritos de la capital.A estos flujos migratorios de carácter permanente, debe agregarse el intenso flujomigratorio temporal o pendular, como lo denomina la antropóloga Lupe Camino(2002), vinculado a necesidades de empleo, comercio, seguridad y alimentos, yque han incidido e incidirán notablemente en la permanencia y emergencia deenfermedades infecciosas, particularmente las que mantienen una estrecha relacióncon las condiciones ambientales. La persistencia de malaria, enfermedad de Carrióny Leishmaniasis son algunos de los ejemplos más recientes.II.2.Análisis de la tasa de mortalidadLa tasa de mortalidad general ha descendido significativamente en los últimos 50 años, entanto la expectativa de vida se ha elevado (gráfico 3). En efecto, en este período la tasa demortalidad ha descendido de 21.58 a 6.2 por mil habitantes; en tanto que la esperanzade vida al nacer se ha elevado de 43.9 a 69.8 años. Sin embargo, este descenso globalde la mortalidad no refleja las grandes desigualdades existentes en el país, las mismas queson expresión de las diferencias demográficas, geográficas, económicas y sociales en queviven los diferentes grupos poblaciones que conforman el país.Gráfico 3Evolución de la esperanza de vida y la tasa bruta de mortalidaden el Perú8025Años de Vida706050403020102015105Tasa por 1,000 Habitantes050-55 55-60 60-65 65-70 70-75 75-80 80-85 85-90 90-95 95-000126EVN TBM EVN Perú 2000: 69.8TBM Perú 2000: 6.2

PARTE II. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDA DE SERVICIOS DE SALUDGráfico 4Mortalidad según regiones naturales y urbanización.Perú, 2000Selva7.5Sierra11.7Costa5.7Rural9.3Resto urbano8.7Lima Metropolitana4.6Pais7.70 2 4 6 8 10 12II.2.1. Mortalidad por zonas geográficasAnalizando la tasa de mortalidad por zonas geográficas se observa las siguientescaracterísticas:a. Existen diferencias interregionales significativas (gráfico 4): La sierra registralas mayores tasas de mortalidad (11.7 por 1000 habitantes), la cual es casi dosveces la registrada en la costa y en Lima Metropolitana, respectivamente. Estadiferencia puede ser explicada fundamentalmente por dos factores: 1) el gradode desarrollo relativo y 2) el grado de intervención del Estado en el sector salud.Tal como se observa en la tabla 4, las zonas que registran las mayores tasas demortalidad son aquellas que registran los mayores porcentajes de pobreza y denecesidades básicas insatisfechas. Por otro lado, se observa que existe unaasociación inversa entre las tasas de mortalidad y los recursos asignados por elEstado al sector salud cada área geográfica.Tabla 4Indicadores de mortalidad y pobreza: Perú 2000RegiónGasto medio(US$)NBI 1/Gasto en salud por noasegurado (Perú=100)Tasa de mortalidad por1000 hbsPaís 779 38.1 100.0 7.7Lima M. 1243 19.6 203.5 4.6Costa 647.5 30.6 124.6 5.7Sierra 598.5 51.3 78.9 11.7Selva 532.5 56.7 119.3 7.5Fuente: INEI (2001), Madueño (2000), MINSA (2002)1/ Necesidades básicas insatisfechas (% población con al menos una NBI)127

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOb. Según el grado de urbanización no se observa diferencias sustantivas en lastasas de mortalidad entre las áreas urbanas (excluyendo Lima Metropolitana) ylas rurales, siendo éstas aproximadamente el doble de la que registra LimaMetropolitana. Sin embargo, en las áreas urbanas estos altos niveles sonexplicados por la conjugación de factores demográficos y socioeconómicos,mientras que en las rurales estaría primando los factores socioeconómicos,principalmente (ver el punto siguiente).c. A nivel intrarregional, se observa un comportamiento diferenciado en losíndices de mortalidad. Así, en la costa (excluyendo Lima Metropolitana) y en laselva se observa que existe una mayor incidencia de la mortalidad en las áreasurbanas frente a las rurales, a excepción de la sierra en donde ambas áreasregistran tasas de mortalidad elevadas y similares (tabla 5).Tabla 5Mortalidad por regiones, urbanización y grado de pobreza. Perú 2000,ÁmbitoPoblaciónTasa de mortalidad x1000 hab.% de Población enpobreza*% de Población enpobreza extrema*Lima Metropolitana 4.6 45.2 4.7 28.9Costa urbana 17.8 6 53.1 8.4Costa rural 5.2 4 64.4 27.3Sierra urbana 12.6 10.7 44.3 6.6Sierra rural 22.4 12.4 65.5 30.2Selva urbana 6 12.6 51.5 11.6Selva rural 7.1 3.2 69.2 31.5Total 100 7.7 54.1 14.8* Cuánto (2001)128Sin embargo, la heterogeneidad en las características socioeconómicas y deinfraestructura entre las zonas urbanas de la costa y de la selva, es un elementoque distorsiona el análisis epidemiológico comparativo a nivel interregional eimpide hallar factores explicativos comunes al problema de la mortalidad.En el caso particular de la costa, la mayor incidencia de mortalidad en las áreasurbanas de la costa es explicada fundamentalmente por dos procesosdemográficos que coexisten: 1) un acelerado proceso de urbanización cuyadinámica ha excedido al crecimiento de la oferta de servicios básicos y 2) unproceso de inmigración proveniente de las zonas de la sierra, principalmente,generando un crecimiento explosivo de los centros poblados marginales(asentamientos humanos).Ambos factores han contribuido a que se eleven los riesgos en la costa urbana(por concentración urbana o hacinamiento, por déficit de servicios básicos,entre otros factores) favoreciendo la difusión de enfermedades,particularmente, las infecciosas y el desarrollo de cargas de morbilidad propiasde urbes en expansión (asociadas a violencia, accidentes, entre otros).

PARTE II. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDA DE SERVICIOS DE SALUDEn contraste, en el caso de la selva, si bien se observa que la tasa de mortalidades mayor en la zona urbana frente a la rural, este resultado no se atribuye a losmismos factores explicativos que el caso de la costa, es decir a un aceleradoproceso de urbanización. Por el contrario, el crecimiento de estas urbes ha sidoestacionario, y, en su mayoría, están constituidos por centros poblados que seasemejan a los rurales en términos de grado de pobreza y necesidades básicasinsatisfechas. Por razones de la definición oficial están siendo clasificadas comourbanas ya sea porque existen 500 o más viviendas contiguas, son capitales dedistritos, independientemente del tamaño de su población, o son centrospoblados cuya población es mayor o igual a la respectiva capital de distrito,independientemente de la tenencia o no de servicios básicos.En consecuencia, tanto en las zonas urbanas de la sierra y selva, son loscomponentes de pobreza estructural y acceso a los servicios los que primansobre los factores demográficos y de "urbanización", lo cual explica los altosíndices de mortalidad en estas áreas urbanas.II.2.2. Mortalidad por causas genéricas de defunciónEl análisis por grandes grupos de causas obedece a la hipótesis de que los gruposreflejan de alguna manera un alto grado de relación con ciertos determinantes y consu mayor o menor vulnerabilidad a los programas de salud. Los grupos establecidospor la OPS son: enfermedades transmisibles, neoplasias, enfermedadescardiovasculares, afecciones perinatales, causas externas y restantes (MINSA, 1996).Al examinar los grupos de causas por regiones (gráfico 5), observamos lassiguientes características:a. De manera generalizada, se observa que el grupo de "todas las demásenfermedades" registran las mayores tasas de mortalidad. Este grupo incluyeGráfico 5Mortalidad por grandes causas según regiones. Perú, 2000(Tasa por 1000)4.24Todas las demás enfermedades1.622.261.22Causas externas0.250.530.991.64SierraSelvaCostaLima MEnfermedades del sistemacirculatorio0.941.221.331.711.29Neoplasias (tumores)1.11.11.122.22Enfermedades transmisibles1.181.420.980 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5129

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOlas muertes por otras enfermedades crónicas, como la diabetes, y por causasperinatales, entre otras. Cabe señalar, que la zona con mayor incidencia es lasierra (3.4 veces mayor que Lima Metropolitana), atribuible a que ésta zona esla de mayor pobreza y, por lo tanto, se halla expuesta a un alto riesgo dedesnutrición infantil.Esto último se verifica analizando la incidencia de mortalidad de este grupo decausas por regiones y grupos quinquenales de edad (gráfico 6). Se observa quelas mayores tasas de mortalidad se ubican en la sierra y en las edades inferioresa un año (causas neonatales) y mayores de 60 años.Gráfico 6Mortalidad por todas las demás enfermedades. Perú, 2000(Tasa por 1000 habitantes)12010080Tasa x 100040200

PARTE II. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDA DE SERVICIOS DE SALUDb. Existe una mayor prevalencia de enfermedades transmisibles (infecciosas) enlas zonas de la sierra y de la selva, explicado por las menores condiciones devida que padecen sus pobladores (hacinamiento, carencia de servicios, pobrezaestructural, entre otros factores), lo que favorece el contagio de enfermedades.Cabe señalar que la tasa de mortalidad por esta causa es dos veces mayor enla sierra que en Lima o la costa.En términos de grupos de edad, el segmento más vulnerable está constituidopor la población perteneciente a la tercera edad (en todas las zonas) y en losniños menores a un año (sierra y selva) (gráfico 7).c. De otro lado, en las zonas de Lima Metropolitana y la Costa son lasenfermedades neoplásicas y cardiovasculares, respectivamente, las que tienenmayor importancia relativa (excluyendo el resto de enfermedades). No obstante,las tasas de mortalidad registradas en esta zona son inferiores a la observada enla sierra y la selva, debido a que los primeros cuentan con mejores condicionesde acceso y sus establecimientos de salud tienen mayor capacidad resolutiva. Nose puede descartar la posibilidad que para algunas enfermedades específicas deestos grupos causales exista más riesgos en estas zonas de sierra y selva que enLima Metropolitana y la costa. Existen diversos estudios que muestran lainfluencia de la altura en las enfermedades cardiovasculares, así como la relaciónque existe entre las neoplasias con ciertas enfermedades infecciosas, agentesambientales tóxicos y hábitos alimenticios.d. Al interior del grupo de causas externas, que incluye muerte por violencia yaccidentes de tránsito, entre otros; llama la atención el amplio diferencialque existe entre las tasas de mortalidad registrada en la sierra y LimaMetropolitana (6.5:1) así como su alto nivel en la primera zona. También laGráfico 8Mortalidad por causas externas. Perú, 2000(Tasa por 1000 habitantes)10987Tasa por 10006543210

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOdistribución por grupos de edad es diferente, pues en la sierra las muertespor estas causas es alta en el primer año de vida y luego de los 15 años(gráfico 8). Esto puede estar relacionado con el poco desarrollo urbano y elconstante movimiento migratorio de las poblaciones serranas hacia la costay la selva.II.2.3. Mortalidad por causas específicas de defunciónAl interior de estos grandes grupos de causas destacan algunas que son específicas(anexo 3). En el caso de las enfermedades infecciosas, la neumonía representa el57.4% de las muertes, la TBC confirmada y no confirmada suma el 10.6%, laenfermedad diarreica el 6.3% y el VIH - SIDA el 5.1%. Todas ellas en conjuntorepresentan el 79.4% de todas las muertes por estas causas. Es importante señalarque para todas estas enfermedades existen medidas de prevención y controlefectivas, algunas de ellas por acción sanitaria, otras por saneamiento ambiental yotras a través de modificaciones del estilo de vida.En el grupo de las enfermedades cardiovasculares, destacan el infarto de miocardioy la enfermedad isquémica del corazón (20.5%), la insuficiencia cardiaca (16.4%),los accidentes cerebrovasculares (20.6%) y la hipertensión esencial (10.5%). Todasellas suman 68% de todas las causas en este grupo. Como se ha visto en otrospaíses, el incremento relativo de estas enfermedades está en relación con elaumento de la esperanza de vida y la modificación de los hábitos de la población;pero además en términos de mortalidad están también relacionados con el accesoy la capacidad resolutiva de los servicios de salud.En el grupo de las neoplasias es importante la incidencia del tumor maligno delestómago que representa el 19.6% de las muertes en este grupo. Le siguen enimportancia el tumor maligno de hígado y vías biliares (7.6%), el tumor malignodel pulmón (7.2%), el tumor de cuello uterino (6.6%) y el tumor de próstata(6.6%). Este conjunto de enfermedades representa 55.2 % de las muertes en estegrupo. Respecto a estas enfermedades, se están produciendo grandes avances enel control de los factores que favorecen su presentación, algunos de los cuales estánrelacionados con la higiene, la alimentación y las enfermedades infecciosas. Por lotanto, es posible que la reducción de algunas de estas neoplasias pueda favorecersecon la implementación de medidas poblacionales que mejoren las condiciones devida, como el saneamiento básico, la mejora del medio ambiente y la promoción dela salud.Finalmente, en el grupo de las causas externas, las causas de muerte másimportantes son: Accidentes de tránsito (19.5%), otros tipos de accidentes ytraumatismos (21.4%), envenenamientos e intoxicaciones (6.8%), ahogamiento(6.9%), agresiones (5.4%) y autoagresiones (2.9%). Todas ellas suman 63%de las causas de muerte en este grupo. Está claro que en este grupo sólo conmedidas de seguridad vial podría lograrse una importante reducción de lamortalidad.132

PARTE II. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDA DE SERVICIOS DE SALUDII.3. Análisis de los años de vida potencialmente perdidos (AVPP)El cálculo de los AVPP da más luces a las diferencias descritas anteriormente. De acuerdoa la metodología descrita por Romeder y Whinnie (1988), este indicador sirve paracomparar la importancia relativa de las causas de defunción, y, en particular, las causas demuerte prematura. En el país se han hecho varias estimaciones de AVPP con resultadosdiferentes, según la metodología que se emplee, pero consistentes en cuanto a sustendencias. Los valores de AVPP pueden diferir según se usen las muertes notificadas olas muertes estimadas, y según las edades comprendidas en el análisis; a pesar de ello lastendencias que muestran son consistentes.Así, un análisis de tendencias realizado por Mendoza (2002), muestra que entre los años1986 - 1988 los AVPP debidos a enfermedades infecciosas y perinatales tienden a caeren ambos sexos, mientras que los debidos a causas externas tienden a incrementarse enla población masculina. Los cambios de AVPP por causas cardiovasculares y neoplasiasGráfico 9Tendencia de AVPP por grupos de causas en hombres. Perú, 1986 - 19988,0007,0006,000x 100,000 Hab.5,0004,0003,0002,0001,000086 87 88 89 90 91 92 94 95 96 97 98Infecciosas Perinatales Externas Cardiovasculares Neoplasias OtrasGráfico 10Tendencia de AVPP por grupos de causas en mujeres. Perú, 1986 - 19987,0006,000x 100,000 Hab5,0004,0003,0002,0001,000086 87 88 89 90 91 92 94 95 96 97 98Infecciosas Perinatales Cardiovasculares Neoplasias Externas Otras133

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOson menores, y, en general, la tendencia es hacia un comportamiento estable, aunqueentre las mujeres se observa un ligero incremento. (gráficos 9 y 10). El autor trabajó conlas defunciones notificadas e hizo el cálculo considerando los menores de un año y comolímite superior la edad de 70 años.Esta misma tendencia se observa con la estimación de la tasa de AVPP por mil habitantesrealizada por la OGE para el período 1986 - 2002 (gráfico 11), con los mismos límitesde edad pero tomando en cuenta las muertes estimadas en función del índice de omisiónpor departamentos.Gráfico 11Tendencia de AVPP por grupos de causas. Perú, 1986 - 1997160140120tasa por 1,000 hab.1008060402001986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1994 1995 1996 1997Enf. Transm. Tumores Enf. Cardiov. Af. Perinatal. Causas Ext. RestoEs difícil establecer comparaciones entre valores de AVPP con respecto a otros países. Conlas reservas del caso, puede afirmarse que en la mayoría de las veces los valores de AVPPestimados comparados con los de otros países siempre son mayores, aún para períodosde tiempo anteriores al 2000. Así, el autor de la metodología usada en este estudio(Roemeder y Mc Whinnie, 1988) estimó los AVPP para el Canadá en 1974 y obtuvo elvalor de 62.8 por mil habitantes. En Estados Unidos, se han hecho diversos cálculos, porejemplo, el año 1982 se encontró que la tasa de AVPP para la edad de 0 - 65 años eramayor en la población negra, siendo los valores 99.2 por mil habitantes para éstos y 53.6para los blancos (CDC, 1986). En Inglaterra, para el período 1991 - 1993 se estimó quela tasa de AVPP en hombres entre los 20 y 64 años fue de 28.0 por mil habitantes enclases altas y 93.3 en la clase social más baja (Blane, 1998). En Bélgica, la tasa de AVPPde 1 - 64 años, descendió de 32.2, en el período 1974 - 1978, a 23.6 en el período1990 - 1994 (Humblet, Lagasseby, Leveque, 2000). Como se puede observar, los valoresde la tasa de AVPP son muy sensibles a las diferencias sociales y temporales, lo cualcorrobora que es un buen indicador social del impacto de la muerte prematura en lasociedad.134

PARTE II. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDA DE SERVICIOS DE SALUDII.3.1. AVPP por zonas geográficasAnalizando la tasa de AVPP (por mil habitantes), por zonas geográficas se observalas siguientes características:a. Independientemente de la forma de cálculo, se observa diferenciasinterregionales significativas (gráfico 12): En Lima se registran los menoresniveles de AVPP (la mitad de los niveles medios registrados a nivel nacional),seguidos por la costa y la selva (con 67 y 116 años por mil habitantes,respectivamente). El caso más dramático lo constituye la sierra, zona donde losAVPP representan 3.5 veces lo registrado en Lima Metropolitana. Al igual queen el caso de la mortalidad, estas diferencias son explicadas por: 1) grado dedesarrollo relativo, 2) grado de intervención del Estado en el sector salud, y 3)capacidad resolutiva de los establecimientos de salud.Gráfico 12Tendencia de AVPP para edades de 1-70 años, según regiones. Perú, 2000180160155.7140120115.8tasa por 1,000 hab.10080604045.667.6200Lima M Costa Sierra Selvab. Las diferencias de la tasa de AVPP son mayores según se considere o no a lapoblación menor de un año. En el caso de la sierra la diferencia con respectoa Lima Metropolitana es bastante marcada, debido a la gran carga demortalidad que aporta la muerte de menores de un año en esta región. Encambio, el límite superior de edad, 65 ó 70 años, no influyó mucho en losresultados del cálculo de los AVPP, lo cual reafirma su utilidad, aún para unapoblación con baja expectativa de vida, como sucede con la población rural(tabla 6).c. A nivel intrarregional, se observa un comportamiento diferenciado en losíndices de mortalidad. Así, en la costa (excluyendo Lima Metropolitana) y en laselva se observa que existe mayores niveles de AVPP en las áreas urbanasfrente a las rurales (razón de 2:1 y 3:1, respectivamente), a excepción de la135

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOsierra en donde los valores del área rural supera a lo urbano (ver punto 3.2.1para el análisis de los factores explicativos que contribuyen a explicar estasdiferencias).Tabla 6Perú 2000: Tasa de AVPP (por 1000 hab) según regiones y urbanización.Ámbito Población Población0-70 años 0-65 años 1-70 años 1-65 años 1-70 añosLima Metropolitana 60.3 59.1 47.2 46 1Costa Urbana 101.3 99.9 73.9 72.5 1.6Costa Rural 63.8 62.8 48.9 47.9 1Sierra Urbana 229.4 227.2 153.3 151.1 3.2Sierra Rural 318.8 316.4 175.2 172.8 3.7Selva Urbana 294 291.4 226.2 223.6 4.8Selva Rural 87.1 86.7 66.3 65.9 1.4TOTAL 161.7 160 106.1 104.5 2.2*Razón de los AVPP de las regiones con respecto a LimaII.3.2. AVPP por causas genéricas de defunciónEn el análisis por grupos de causas, que permite establecer la importancia relativade cada una de ellas en la cantidad de muerte prematura que afecta al país, seobserva que las denominadas causas externas (27.3 años por mil habitantes) y lasenfermedades transmisibles (22 años por mil habitantes), son las que más años devida potencial extraen a la población (gráfico 13). También es importante el pesodel "resto de causas", donde se ubican las muertes por otras enfermedades crónicasy condiciones no bien definidas.Gráfico 13Tasa de AVPP por grupos de causas, para edades de 1 - 70años. Perú, 2000.353027.329.4por 1000 hab.25201522.212.6109.050Enf. Transm. Tumores Enf. Cardiov. Causas Ext. Resto136

PARTE II. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDA DE SERVICIOS DE SALUDII.3.3. AVPP por causas genéricas de defunción y regionesAl examinar los AVPP por grupos de causas por regiones (gráfico 14), observamoslas siguientes características:a. De manera generalizada, se observa que el grupo de "todas las demásenfermedades" y causas externas registran los mayores niveles de AVPP(excluyendo Lima Metropolitana). El primer grupo incluye las muertes por otrasenfermedades crónicas, como la diabetes, y por causas perinatales, entre otras.Cabe señalar que la zona con mayor nivel es la sierra (5 veces mayor que LimaMetropolitana), atribuible a que ésta zona es la de mayor pobreza y por lotanto, se halla expuesta a un alto riesgo de desnutrición infantil.Al interior del grupo de causas externas, que incluye muerte por violencia yaccidentes de tránsito, entre otros, llama la atención, al igual que en el caso de latasa de mortalidad, el amplio diferencial que existe entre los AVPP registrados enla sierra y Lima Metropolitana (8:1) así como su alto nivel en la primera zona.b. En contraste, en Lima Metropolitana son las enfermedades transmisibles yneoplásicas las que tienen mayor importancia relativa. No obstante, los AVPPregistrados en esta zona son inferiores a los observados en la sierra y la selva,debido a que los primeros cuentan con mejores condiciones de acceso y susestablecimientos tienen mayor capacidad resolutiva.Gráfico 14AVPP por grupos de causas y regiones. Perú, 2000605049.848.640Tasa por 1000 hab.30201013.410.44.810.07.016.9 17.314.911.47.231.028.9 29.725.519.514.012.2 12.30Lima M Costa Sierra SelvaEnf. Transm. Tumores Enf. Cardiov. Causas Ext. RestoII.3.4. AVPP por causas específicas de defunciónCon relación a la contribución de las causas específicas a los AVPP (anexo 4), seobserva que en el grupo de las enfermedades infecciosas son cinco las causas más137

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOsignificativas: La influenza y neumonía (16.4 AVPP por mil habitantes), otrasenfermedades bacterianas (5.47 por mil habitantes), las enfermedades infecciosasintestinales (4.3 por mil habitantes), la tuberculosis (3.6 por mil habitantes) y el VIH- SIDA (3.6 por mil habitantes). Esto implica que dichas enfermedades son causaimportante de muerte prematura. Llama la atención la importancia que el VIH -SIDA adquiere con este indicador, pues en el país es aún considerada unaenfermedad de baja incidencia. Es posible, como se sospecha, que la evolucióndiscreta de esta enfermedad va a convertirla muy pronto en una de las causas demuerte más importante, tanto para la población joven como la población infantil.En algunos países como los del África central, esto ya ocurre (Eng, 1997).En el grupo de las neoplasias, la mayor tasa de AVPP corresponde a los tumoresmalignos de los órganos digestivos (3.67 AVPP por mil habitantes), los tumoresmalignos del tejido linfático y los órganos hematopoyéticos (2.4 AVPP por mil), ylos tumores malignos de los órganos genitales femeninos (2.0 AVPP por mil). Esdecir, las neoplasias malignas que afectan a la población más joven.En el grupo de las enfermedades cardiovasculares destacan el conjunto deenfermedades del corazón diferentes a la isquemia (5.0 AVPP por mil), lasenfermedades cerebrovasculares (2.7 AVPP por mil) y las enfermedades isquémicasdel corazón (1.7 AVPP por mil habitantes).En el grupo de las causas externas, el conjunto de traumatismos y accidentes ocupael primer lugar (17.4 AVPP por mil habitantes), le siguen los accidentes de transporte(5.9 AVPP por mil), las agresiones (1.7 AVPP por mil) y las lesiones autoinflingidas (1AVPP por mil). Como se había señalado, este conjunto de causas es la que máscontribuye a los AVPP en general, no sólo por su frecuencia, sino porque afectaprincipalmente a la población joven. Muchos de estos problemas tienen estrecharelación con el caótico desarrollo urbano que tienen las ciudades del país.Finalmente, en el grupo de otras causas, la mayor cantidad de AVPP se debe a ladesnutrición (5.3 AVPP por mil habitantes), las enfermedades del hígado (4.1 AVPPpor mil habitantes), las malformaciones congénitas cardiovasculares (3.2 AVPP pormil habitantes) y la insuficiencia renal (2.7 AVPP por mil habitantes). Es importanteconsiderar la importancia de la desnutrición, no sólo como causa de muerte sinocomo condición que favorece muchas otras enfermedades.II.4. Otras fuentes de información138II.4.1. Mortalidad de la población aseguradaEl seguro social registró en el año 2000, 12,400 muertes. Estas muertes son las quese registran en los hospitales y no se puede asegurar que representa toda la mortalidadde la población asegurada. No se sabe qué proporción de muertes ocurridas en estesegmento de población se producen en los establecimientos de EsSalud, por lo quees difícil hacer una estimación de la tasa de mortalidad para esta población, máximesi no se ha podido contar con la base de datos. Las causas de muerte que contiene

PARTE II. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDA DE SERVICIOS DE SALUDeste registro muestran el sesgo hospitalario de estas muertes, en donde están pocorepresentados los decesos por causas que no exigen hospitalización o aquellas que elhospital no capta por la naturaleza misma del seguro. Esto se observa, por ejemplocon las enfermedades infecciosas y las causas externas (tabla 7).Tabla 7Perú 2000: Mortalidad hospitalaria de EsSalud según género.Grupo de causas Total Mujeres HombresDef. % Def. % Def. %Cáncer 2,866 23.1 1,355 25.5 1,511 21.3Cardiovasculares 2,211 17.8 963 18.1 1,248 17.6Infecciosas 1,941 15.7 736 13.8 1,205 17Causas externas 405 3.3 154 2.9 251 3.5Todas las demás 4,977 40.1 2,112 39.7 2,865 40.5Total 12,400 100.0 5,320 100.0 7,080 100.0Fuente: EsSaludOtro dato que nos muestra los problemas de representatividad de la mortalidadhospitalaria es la estimación de la incidencia. De acuerdo a la informaciónproporcionada por EsSalud existen 6,934,836 de asegurados en todo el país. Delos cuales 31% es menor de 15 años, 64% tiene entre 15 y 64 años y 5% tiene65 y más años. En esta población la tasa de mortalidad general es de 1.8 por milasegurados, 1,5 en la población masculina y 2.1 en la femenina. Las tasas deincidencia por grupo de edad son aún más ilustrativas del sesgo de los registros demortalidad hospitalaria, como indicador del estado de salud de una población,como se puede observar en la tabla 8.Tabla 8Perú 2000: Tasas de mortalidad por mil asegurados, según grupos de edad.Grupo de edad Población estimada Defunciones Tasa por mil asegurados< 15 años 2,143,224 1,198 0.5615-44 3,363,277 1,032 0.3145-64 1,056,813 2,445 2.3165 y más 371,522 7,725 20.79Total 6,934,836 12,400 1.79II.4.2 Egresos hospitalariosDe acuerdo a los registros del MINSA, en el año 2000 se registraron 824,732egresos, de los cuales el 43% correspondió a los problemas relacionados alembarazo, parto y puerperio. En la tabla 9 se muestra además cómo cuatroentidades, agregadas al grupo anterior, representan el 75% de egresos registradosen los hospitales del país.139

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOTabla 9Lima 2000: Causas de hospitalización en servicios del MINSACausas dehospitalizaciónCasosEstructuraporcentualDistribución %acumulativaEmbarazo, parto ypuerperio 357566 43.4 43.4Traumatismos... 77966 9.5 52.8Digestivo 74880 9.1 61.9Respiratorio 66031 8 69.9Infecciosas y parasitarias 53064 6.4 76.3Genitourinario 36303 4.4 80.7Perinatales 30716 3.7 84.5Circulatorio 18538 2.2 86.7Sangre 14833 1.8 88.5Contacto con SS 14737 1.8 90.3Síntomas y signos 14275 1.7 92.0Endocrinas 11236 1.4 93.4Sistema Nervioso 11035 1.3 94.7Piel 10219 1.2 96.0Tumores 7825 0.9 96.9Congénitas 7478 0.9 97.8Osteomuscular 7420 0.9 98.7Trastornos mentales 6320 0.8 99.5Ojo y oído 3536 0.4 99.9Accidentes 754 0.1 100.0Total de egresos 824732 100En EsSalud, durante el año 2000 se registraron 367,299 egresos, de los cuales el75% correspondió a los siguientes diagnósticos (tabla 10):Tabla 10Lima 2000: Causas de hospitalización en servicios de ESSALUDCausas de hospitalización Número %Embarazo, parto y puerperio 68,827 18.74Enfermedades del sistema digestivo 48,930 13.32Enfermedades del sistema genitourinario 32,548 8.86Enfermedades del sistema respiratorio 30,549 8.32Enfermedades del sistema circulatorio 28,993 7.89Tumores (neoplasias) 24,888 6.78Factores que influyen en el estado de salud y contacto 20,742 5.65con los servicios de saludTraumatismos, envenenamientos y causas externas 19,995 5.44140Nuevamente, en estas estadísticas sólo están representadas las entidades que requierenhospitalización y de ningún modo la morbilidad de la población asegurada. En el anexo5 se presenta la lista total de egresos del año 2000 por edad y sexo.

PARTE II. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDA DE SERVICIOS DE SALUDII.4.3. EmergenciasNo se ha podido contar con las estadísticas de los servicios de emergencia de losestablecimientos de salud del MINSA. En el caso de EsSalud se pudo contar contablas consolidadas correspondientes a los diagnósticos de los servicios deemergencia.Las estadísticas de los servicios de emergencia de EsSalud recogen información queno aparece en la mortalidad hospitalaria. De un total de 1,006,524 atenciones, el10% se debe a causas externas, proporción que en las estadísticas de mortalidadsólo era el 3%. En el anexo 5 se presenta el total de atendidos en emergenciasdurante el año 2000 por edad y sexo. El 75% de diagnósticos de emergenciacorrespondió a las siguientes causas (tabla 11):Tabla 11Lima 2000: Causas de atención en servicios de emergencia de ESSALUDCausas de atención Número %Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicosy de laboratorio 146,135 14.52Traumatismos, envenenamiento y algunas otrascausas externas 108,204 10.75Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias 76,880 7.64Enfermedades del Sistema Digestivo 46,967 4.67Enfermedades del Sistema Genitourinario 46,664 4.64Enfermedades del sistema circulatorio 45,161 4.49Enfermedades del Sistema Musculoesqueléticoy del Tejido Conjuntivo 44,077 4.38Fuente: EsSaludII.4.4. Las enfermedades infecciosasA través del Sistema de Vigilancia Epidemiológica, orientado a la vigilancia continuade un conjunto de enfermedades infecciosas, se puede tener una idea más detalladade la incidencia de las enfermedades infecciosas en el estado de salud de lapoblación peruana. Este sistema recibió durante 1999 la notificación de 2´331,393casos de enfermedades infecciosas sujetas a vigilancia. Para aquel año, esta cifrano considera los casos de enfermedades infecciosas que son registradas pordiversos programas tales como la TBC, la Leishmaniasis, etc., pese a que la TBCaporta aproximadamente 45,000 casos al año de enfermedades transmisibles,colocándonos en primer lugar a nivel de la región (MINSA, 1999).Entre las enfermedades infecciosas notificadas, las Infecciones Respiratorias Agudas(que son notificadas sólo en los menores de 5 años), ocupan el primer lugar con1,212,551 casos reportados en 1999; en segundo lugar se encuentran lasEnfermedades Diarreicas Agudas, cuya notificación ascendió a 729,889 casos. A141

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOlas enfermedades infecciosas que destacan por su magnitud, habría que agregaralgunas cuya incidencia varía en función del desarrollo de condiciones quefavorecen su difusión. Este es el caso de la malaria, que luego de varios años debaja incidencia, de pronto se elevó considerablemente hasta alcanzar cerca de240,000 casos en 1998 y 144,000 en 1999. Esto ha convertido a la malaria enla primera causa individualizada por agente etiológico de morbilidad entre lasenfermedades infecciosas. Con relación al contexto americano, estas cifras nosubicaron en segundo lugar en el ámbito de las Américas, después de Brasil (WorldHealth Organization, 1998).También debe considerarse la existencia de una serie de enfermedades que si bienno destacan por su magnitud, lo hacen por su importancia epidemiológica o social.Dentro de este grupo tenemos al dengue, fiebre amarilla, leishmaniasis,bartonelosis, rabia, peste, fos ferina, etc., enfermedades que son endémicas endiferentes regiones del país y que cada cierto tiempo se reactivan produciendobrotes (MINSA, 1999).Al igual que la mortalidad, la incidencia de enfermedades infecciosas tiene unadistribución heterogénea en el país. Esto puede comprenderse si se toma comobase la información de notificaciones, y considerando que las enfermedadessujetas a vigilancia epidemiológica son representativas del comportamiento delas enfermedades infecciosas a escala nacional. En este sentido, si se usa latasa de notificación de casos de enfermedades infecciosas sujetas a vigilanciapor cada 1000 habitantes 14 para cada Dirección de Salud (DISA), se puedetener una aproximación a la distribución del riesgo de las enfermedadesinfecciosas en el ámbito nacional. En la tabla 12 puede observarse que larelación casos notificados / habitantes, oscila entre aproximadamente 40.3 pormil habitantes en Puno y 512.3 en Tumbes.De acuerdo a estas estadísticas y pese a la limitación que puedan tener, es evidentela existencia de desigualdades en la carga de morbilidad y el riesgo de enfermar enlas diferentes regiones del país. En forma general es posible indicar que losdepartamentos de la costa (excepto Lima), tienen una mayor carga que losdepartamentos de la selva y la sierra, llama la atención la incidencia soportada porel departamento de Tumbes, lo cual está relacionado con la poca población quetiene y lo extendido que están daños como la malaria, las EDA y las IRA. Situacionessimilares se observan en regiones como Piura y Loreto. Esta observación escontraria a lo que sucede con la mortalidad por estas causas, que afectan más a lasierra y selva. Las razones de esta aparente inconsistencia podrían estar del lado dela cantidad y calidad de los servicios de salud a los que tienen acceso laspoblaciones de las diferentes regiones.14 La "Tasa de casos notificados", se obtiene a partir de los casos notificados al Sistema de Vigilancia Epidemiológica (SVE) y de lapoblación. Cabe considerar que el SVE notifica la presencia de casos nuevos de las enfermedades que están sujetas a vigilancia(malaria, dengue, fiebre amarilla, EDAs, IRAs, etc.), por lo tanto nos da una aproximación al riesgo y magnitud de la enfermedaden un determinado ámbito, puesto que mide los casos incidentes que se producen.142

PARTE II. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDA DE SERVICIOS DE SALUDTabla 12Perú 1999: Distribución de la carga de notificación de casos de Enfermedades Infecciosassujetas a vigilancia por departamentos.DISA Población Casos SVETasa de casos notificados(X 1000 hab)Amazonas 147,453 10,986 74.5Ancash 1,077,834 101,385 94.1Apurímac I 241,534 24,149 100Apurímac II 181,334 16,812 92.7Arequipa 1,054,374 74,107 70.3Ayacucho 526,536 47,535 90.3Cajamarca I 594,400 28,037 47.2Cajamarca II 277,090 19,590 70.7Cajamarca III 156,380 9,715 62.1Cusco 1,144,595 83,326 72.8Huancavelica 427,009 55,096 129Huánuco 740,805 65,189 88Ica 638,922 110,952 173.7Jaén - Bagua 580,427 57,296 98.7Junín 1,176,028 74,012 62.9La Libertad 1,440,828 138909 96.4Lambayeque 1,109,116 70,249 63.3I Callao 754,932 49,434 65.5II Sur 1,855,869 163,813 88.3III Lima Norte 3,120,449 208,135 66.7IV Lima Este 1,028,832 70,197 68.2V Lima Ciudad 1,326,107 72,232 54.5Loreto 859,960 162,947 189.5Madre De Dios 81,796 11,622 142.1Moquegua 144,905 20,644 142.5Pasco 246,738 17,839 72.3Piura I 925,987 162,818 175.8Piura II 600,400 135,767 226.1Puno 1,185,714 47,811 40.3San Martín 718,208 34,084 47.5Tacna 269,255 28,779 106.9Tumbes 188,718 96,688 512.3Ucayali 409,691 61,231 149.5TOTAL DISA 25,232,226 2,331,386 92.4Fuente: MINSA (2000)II.5. Propuestas de priorización sanitariaII.5.1. La esperanzada de vida marginalSiguiendo la metodología descrita se construyó una tabla de mortalidad con lasestadísticas vitales correspondientes a los años 1999 y 2000 (anexo 1), con lo cual seestimó que la esperanza de vida al nacer para el año 2000 es de 69.3 años para lapoblación total, 67.4 para los hombres y 71.4 para las mujeres. Estas estimacionesson próximas a las estimaciones del INEI que son de 67.3 para los hombres y 72.4para las mujeres, con la diferencia que la estimación del INEI se refiere al quinquenio2000 - 2005; para el quinquenio anterior 1995 - 2000 las estimaciones de laesperanza de vida del INEI son de 65.9 y 70.9 respectivamente (INEI, 2001).143

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZODebido a que el cálculo se basa en las estadísticas vitales fue posible hacer unanálisis de la esperanza de vida considerando las causas de muerte. De acuerdo aeste análisis se pudo estimar las siguientes tendencias:Tabla 13Ganancia en esperanza de vida luego de suprimir algún grupo de causasGrupo de causas suprimidasGanancia en esperanza de vida (años)Hombres Mujeres TotalEnfermedades Infecciosas 3.1 2.6 2.9Neoplasias 2.3 3.4 2.8Enfermedades Cardiovasculares 2 2 2Causas Externas 2 0.8 1.4144Como se puede ver, bajo el supuesto que se pudieran prevenir las enfermedadesinfecciosas, la población general ganaría 2.9 años; en el caso de las neoplasias 2.8años; en el caso de las enfermedades cardiovasculares 2 años y en el caso de causasexternas 1.4 años. Haciendo el análisis por sexos, se observa que los hombresobtienen un mayor beneficio en caso de suprimirse las enfermedades infecciosas y lascausas externas, en cambio las mujeres se beneficiarían mas en caso de suprimirse lasneoplasias. El beneficio es similar para ambos sexos, respecto a las enfermedadescardiovasculares. La factibilidad de estas hipótesis tiene su sustento en algunasobservaciones hechas en otros países. Por ejemplo, en Italia se observó que en elperiodo 1985 - 1994 la expectativa de vida al nacer creció 2.27 años en hombres y2.6 en mujeres. Los autores del estudio concluyeron que la mayor contribución a esteefecto provenía de la reducción de las enfermedades cardiovasculares, seguida poruna leve reducción de muertes por accidentes y neoplasias. También señalan que laeliminación de muertes por accidentes y SIDA puede tener un efecto similar al que seobtendría si redujeran las muertes por enfermedades cardiovasculares en 50% (Conti,Farchi, Masocco, 1999).Fuera de este escenario ideal, es necesario considerar las posibilidades reales deprevención en un plazo de diez años. Desde este punto de vista, las enfermedadesinfecciosas son las más factibles de reducir, incluso los resultados previos muestranque la tendencia en los últimos años ha sido descendente. Esto no ocurre con lasneoplasias, donde la tendencia se ha mostrado estable y las posibilidades deprevención son menores. Considerando la importancia proporcional de lasneoplasias de mama, estómago, próstata y cuello uterino, es posible aspirar a unareducción máxima del 37% (ver anexo 3). En el caso de las enfermedadescardiovasculares, la hipótesis podría ser más conservadora. Considerando dos delas principales causas en este grupo, la enfermedad coronaria y la hipertensiónarterial, se podría lograr una reducción del 33% (anexo 3). Finalmente, en el casode las causas externas, si suponemos que en diez años el perfil de mortalidad porestas causas se aproxime al de Lima Metropolitana, se podría esperar una reduccióndel 75%. Bajo estos supuestos, se ha estimado los años de esperanza de vida quese ganarían si se logrará algunas de las siguiente combinaciones (tabla 14).

PARTE II. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDA DE SERVICIOS DE SALUDTabla 13Ganancia en esperanza de vida luego de suprimir algún grupo de causasHipótesis de reducciónEsperanza de VidaInfecciosas Cardiovasculares Externas Neoplásias años70% 33% 75% 37% 5.070% - 75% 37% 4.270% 33% 75% - 3.870% 33% - 37% 3.8- 33% 75% 37% 2.8La factibilidad de estos supuestos dependerá de un conjunto de procesos sectorialese intersectoriales, pero es claro que cualquiera que sea la política que se adopte, esindispensable prestar especial atención a las enfermedades infecciosas. Otro grupode causas que puede reducirse notablemente y que está en relación con eldesarrollo demográfico y social del país son las muertes por causas externas. Eneste caso, el proceso de regionalización del país podría aportar mejorassignificativas, siempre y cuando implique inversión en empleo, servicios y seguridadciudadana.II.5.2. Matriz de priorización de AVPP y REM (Razón estandarizada de mortalidad)Este instrumento establece la relación entre la mortalidad y los AVPP a través deuna matriz intercuartílica. Las causas que podrían ser consideradas prioritarias sonaquellas ubicadas en el cuadrante donde coinciden las enfermedades que están porencima del percentil 75 (cuarto cuartil) por ambos métodos. Para estos cálculos seha empleado la tasa de AVPP para las edades de 0 - 70 años y la razónestandarizada de mortalidad (REM) .Los resultados muestran (ver matriz de prioridades sanitarias nacional) que a nivelnacional las causas que ocupan la mayor prioridad son accidentes (accidentes detransporte terrestre, accidentes que obstruyen la respiración y eventos de intenciónno determinada), problemas de salud neonatales (trastornos respiratoriosespecíficos del período perinatal y la sepsis bacteriana del recién nacido),enfermedades infecciosas intestinales y problemas nutricionales (deficienciasnutricionales y anemia). Sin embargo, si se considera todas las enfermedades quese ubican por encima del tercer cuartil, se observa que también tienen importanciala tuberculosis y la neoplasia de estómago.Haciendo un análisis desagregado para comparar Lima Metropolitana con el restourbano y el área rural 16 (ver matriz de prioridades sanitarias por ámbitos), se15 La REM se ha calculado tomando como población estándar la población de Lima Metropolitana con los menores niveles depobreza, correspondiente al estrato I (distritos con menos del 12% de hogares en situación de pobreza).16 Se optó por esta agrupación para facilitar la comparación y en la medida que el factor que más influye en las diferencias regionalescon Lima Metropolitana es la urbanización.145

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOPerú 2000: Matríz de priorización sanitariaAmbitoAVPP(cuartil)Razón estandarizada de Mortalidad (REM)3er cuartil (50-75%) 4to. cuartil (75-100%)3erTumor maligno de estómagoResto de enfermedadesCirrosis y otras enfermedades crónicas delhígado.TuberculosisResto de afecciones originadas en el períodoperinatal.Paro cardíacoEmbarazo, parto y puerperio.Ahogamiento y sumersión accidentales.Apendicitis, hernia de la cavidad abdominal yobstrucción intestinalAccidentes de transporte terrestre.PerúRetardo de crecimiento fetal, desnutriciónfetal, gestaciónResto de enfermedades del sistemadigestivo.Trastornos respiratorios específicos del períodoperinatal.Accidentes que obstruyen la respiración.4toMalformaciones congénitas, deformidades yanomalías cromosómicas.Enfermedades del sistema nervioso, exceptomeningitis.Sepsis bacteriana del recién nacidoEventos de intención no determinada.Enfermedades infecciosas intestinales.Deficiencias nutricionales y anemiasnutricionales.Fuente: OEASIST/OGE/MINSAobserva que en Lima Metropolitana cobran importancia (cuarto cuartil) losaccidentes, la tuberculosis y el VIH - SIDA; en el resto urbano se mantienen lasprioridades nacionales; y en el área rural aparecen como relevantes problemas desalud relacionados con el acceso a los servicios de salud y la capacidad resolutivade los mismos (problemas de salud neonatales, apendicitis, hernia de la cavidadabdominal y obstrucción intestinal), al saneamiento básico (enfermedadesinfecciosas intestinales), a la seguridad (accidentes de transporte terrestre,accidentes que obstruyen la respiración y eventos de intención no determinada) y ala pobreza (problemas nutricionales).146

PARTE II. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDA DE SERVICIOS DE SALUDPerú 2000: Matriz de prioridades sanitarios por ámbitos geográficosAmbitoAVPP(cuartil)Razón estandarizada de Mortalidad (REM)3er cuartil (50-75%) 4to. cuartil (75-100%)Resto de enfermedadesAccidentes que obstruyen la respiraciónLima Metropolitana34Tumor maligno de estómagoCirrosis y ciertas otras enfermedades crónicasdel hígadoRetardo del crecimiento fetal, desnutriciónfetal, gestaciónEnfermedades cerebrovascularesTrastornos respiratorios específicos del periodoperinatalLos demás accidentesAccidentes por disparo de arma de fuegoTumor maligno del cuello del úteroEventos de intención no determinadaAccidentes de transporte terrestreEnfermedades del sistema nervioso, exceptomeningitisMalformaciones congénitas, deformidades yanomalías cromosómicasTuberculosisEnfermedad por el VIH (SIDA)3Tumor maligno del cuello del úteroParo cardiacoApendicitis, hernia de la cavidad abdominal yobstrucción inAhogamiento y sumersión accidentalesResto de enfermedadesAccidentes que obstruyen la respiraciónTuberculosisSepsis bacteriana del recién nacidoResto urbano4Cirrosis y ciertas otras enfermedades crónicasdel hígadoRetardo del crecimiento fetal, desnutriciónfetal, gestaciónEnfermedades del sistema nervioso, exceptomeningitisDeficiencias nutricionales y anemias nutricionalesEnfermedades infecciosas intestinalesAccidentes de transporte terrestreMalformaciones congénitas, deformidades yanomalías cromosómicasTrastornos respiratorios específicos del periodoperinatalEventos de intención no determinadaResto de ciertas enfermedades infecciosas yparasitariasEmbarazo, parto y puerperioInsuficiencia cardíacaResto de ciertas afecciones originadas en elperiodo perinatal3Cirrosis y ciertas otras enfermedades crónicasdel hígadoAhogamiento y sumersión accidentalesResto de enfermedadesEnfermedades del sistema nervioso, exceptomeningitisRural4Enfermedades del sistema urinarioResto de enfermedades del sistema digestivoRetardo del crecimiento fetal, desnutriciónfetal, gestaciónMalformaciones congénitas, deformidades yanomalías cromosómicas.Infecciones respiratorias agudasParo cardiacoApendicitis, hernia de la cavidad abdominal yobstrucción intestinalEnfermedades infecciosas intestinalesAccidentes de transporte terrestreSepsis bacteriana del recién nacidoAccidentes que obstruyen la respiraciónDeficiencias nutricionales y anemias nutricionalesTrastornos respiratorios específicos del periodoperinatalEventos de intención no determinada147

148ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO

PARTE II. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDA DE SERVICIOS DE SALUDCAPÍTULO IIIIMPLICANCIAS DE POLÍTICA1. Los diferentes indicadores descritos en este estudio revelan grandes diferencias en laestructura de mortalidad entre Lima Metropolitana y las demás regiones del país. Lasdiferencias son marcadas con la sierra, que pese a su proceso de urbanización tiene lastasas de incidencia más elevadas y el mayor número de AVPP. En otras palabras, tienelos mayores riesgos y sufre el mayor efecto negativo de la morbilidad en su calidad devida. Es esta región, así mismo, la que más sufre el impacto de las enfermedadesinfecciosas, cardiovasculares y las denominadas "externas".2. A pesar de los cambios positivos de algunos indicadores, como la mortalidad general,la mortalidad infantil y la esperanza de vida, las enfermedades infecciosas siguen siendouna causa importante de muerte, sobre todo en los extremos de la vida y en las áreascon menos desarrollo de infraestructura urbana. Otro grupo de enfermedades que tienegran incidencia en el estado de la salud de la población peruana, es el grupo de lasdenominadas "causas externas", relacionadas con problemas de violencia, accidentes ysalud mental.3. Un grupo de enfermedades que cobra cada vez más importancia es el de lasenfermedades cardiovasculares, tradicionalmente ligadas con el envejecimiento de lapoblación, pero que en nuestro caso se relacionan más al incremento del grupo entre15 y 65 años y a los estilos de vida a que este grupo se expone en ambientes urbanospoco saludables. Su mayor incidencia en la sierra y en la selva puede ser expresión dela accesibilidad a los servicios de salud y la capacidad resolutiva de los mismos.4. Con el grupo de las neoplasias ocurre algo singular, lo que antes no se había tomado encuenta. Primero, que su comportamiento es similar en todas las regiones; segundo, queen el caso de controlarse, el beneficio sería mayor para las mujeres, probablementedebido a que en conjunto estas enfermedades afectan más a este grupo poblacional.También es importante considerar que las medidas que se tomen respecto a lasenfermedades infecciosas podrían beneficiar a la prevención de este grupo deenfermedades, algunas de las cuales están relacionadas a procesos infecciosos quepueden ser controlados con medidas generales o específicas. Este es el caso del cáncerde estómago asociado a la infección por helicobacter y el cáncer de cuello uterino149

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOrelacionado con una infección de transmisión sexual por papiloma virus, que en lospróximos años podría ser prevenida a través de medidas generales relacionadas a laconducta sexual, y específicas, como la vacuna que actualmente está en fase de ensayopoblacional.5. El perfil de mortalidad del país muestra la existencia de diversos problemas de salud,estrechamente relacionados con la pobreza de la población y con las particularidadesdel desarrollo demográfico y urbano del país. En este sentido, están por un lado lasenfermedades infecciosas que son una importante causa de mortalidad (20.4% de todaslas muertes) y que tienen como determinantes el estado nutricional de la población, elsaneamiento del medio ambiente y la eficacia de las políticas sociales, incluyendo las desalud. Pero, a la vez, como sucede en todo el mundo, cobran gran importancia lascausas no infecciosas de muerte, particularmente en el caso peruano, el grupo de las"causas externas", las enfermedades cardiovasculares y las neoplasias. El incremento deestas causas y la forma diferente con que se presentan en el interior del país, revelanque estas enfermedades también tienen que ver con el grado de desarrollo del país, puessi bien algunas se relacionan con el aumento de la expectativa de vida, otras estáncondicionadas por la pobre infraestructura de las ciudades del interior del país, la faltade regulaciones que permitan ambientes saludables y la escasa o poca eficacia de losservicios sociales, incluyendo los servicios de salud. Por lo tanto, el perfilepidemiológico del país no es consecuencia de grados diferentes de desarrolloeconómico y social, sino de un proceso de desarrollo que genera condiciones insalubresestrechamente relacionadas a un mayor riesgo de enfermar y morir.6. Los datos de morbilidad procedentes de registros hospitalarios no han sido de muchaayuda en este estudio, algunos por estar referidos sólo a algunos segmentos de lapoblación y otros por incluir una gama de motivos de consulta que no siempre expresanel estado de salud de la población. Todavía no existe en el país la decisión de llevaradelante encuestas de morbilidad que incluyan exámenes clínicos a muestraspoblacionales. Casi todas las grandes encuestas realizadas se basan en la entrevista y elrecuerdo del informante, por lo que su confiabilidad y representatividad no permiteninferir conclusiones acerca del estado de salud de la población. La utilidad de estasencuestas se limita a brindar una idea acerca de las características de la demanda o aestimaciones de riesgo para determinados grupos poblacionales. Sería recomendablehacer un inventario crítico de las encuestas de salud generales y específicas que se hanrealizado en el país y desarrollar un modelo que permita usarlas para completar ladescripción del estado de salud de la población.7. No se ha podido cuantificar en este análisis la influencia de las migraciones en el estadode salud, a pesar de su importancia en la salud pública. Por estudios previos se sabeque los movimientos migratorios tienen una gran influencia en la incidencia de lasenfermedades transmisibles. De otro lado, sabemos que el principal motivo de lamigración es la búsqueda de puestos de trabajo y un mayor bienestar.8. El ensayo que se ha hecho con las tablas de vida, nos da una idea de los efectos quetendrían determinadas decisiones en torno al control de los problemas que afectan alestado de salud de la población. Si el Estado sólo se propusiera reducir al mínimo las150

PARTE II. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDA DE SERVICIOS DE SALUDmuertes por enfermedades infecciosas, provocaría un incremento en la expectativa devida en forma global, y es probable, aunque no se ha logrado hacer ese nivel de análisis,que los grupos más beneficiados serían los que ahora se encuentran más deprimidos.De hecho, la prevención y control de enfermedades infecciosas debería tomar en cuentalas brechas descritas para priorizar y orientar las intervenciones. Es un hecho conocidoque el estado nutricional y el medio ambiente tienen una gran influencia en la incidenciade las enfermedades infecciosas, lo cual implica que junto con las medidas específicasse deben implementar medidas para mejorar el estado nutricional de la población ylograr un medio ambiente más saludable.9. De este estudio se pueden inferir ciertos lineamientos de política de salud. En primertérmino, se infiere la necesidad que las autoridades de salud complementen de maneraintegral sus programas materno - infantiles con programas curativos orientados acontrarrestar las enfermedades infecciosas; el efecto de los problemas de saludrelacionados con las "causas externas" de muerte, las enfermedades cardiovasculares ylas neoplasias.• Por las diferencias geográficas observadas, la política de salud debe tomar encuenta las desigualdades regionales, a fin que no sólo se garanticen intervencioneseficaces sino equitativas. Aun Lima, que muestra una situación excepcional, tieneque ser vista en forma desagregada, pues al interior de sus 7.5 millones dehabitantes hay grandes diferencias que bien podrían guardar similitud con lo quesucede en el resto del país.• Debe prestarse especial atención al proceso de urbanización que se está dando entodas las regiones del país, a fin de que éste vaya acompañado con el desarrollo deinfraestructura y servicios necesarios para proporcionar condiciones saludables a lapoblación, así como prevenir las consecuencias negativas para la salud quegeneralmente acompañan los procesos de urbanización en la sierra y la selva.• Desde otro punto de vista, la política de provisión de servicios de salud debecontemplar dos hechos importantes: El primero es el peso que puede tener laprevención en la eficacia de las políticas sociales y el costo social e individual deincrementar los niveles tecnológicos de la atención médica, particularmente de lasenfermedades no infecciosas.• Por último, un componente importante de la política de salud es el establecimientode prioridades sanitarias en función de la situación y las tendencias de losproblemas de salud que más inciden en el bienestar de la población. Reconocidaslas prioridades, es indispensable definir el alcance de las acciones de intervención,que bien podrían ser de base poblacional o limitados a los grupos más vulnerables,considerando que para el primero de los casos se requiere acciones intersectoriales,mientras que para el segundo las acciones podrían ser más sectoriales; del mismomodo, el primero tiene efectos a largo plazo, mientras el segundo tiene efectos máscoyunturales. Es pues deseable, que la racionalidad de las acciones de saludconsidere un adecuado equilibrio de estas dos formas de acción dentro de unaperspectiva de largo plazo.151

152ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO

PARTE II. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDA DE SERVICIOS DE SALUDANEXO METODOLÓGICOA. ESTIMACIÓN DE LA POBLACIÓN POR CONGLOMERADOSLas estimaciones y proyecciones de población constituyen una típica e importantecontribución demográfica de uso extendido, sobre todo en la programación social; pesea ello, los aspectos metodológicos utilizados son poco conocidos, lo que impide, enalgunos casos, aplicar los procedimientos técnicos más elementales, o, en su defecto,dar mal uso a las cifras proporcionadas por la aplicación de estos procedimientos.Existen diferentes maneras de realizar estimaciones y proyecciones de población, todasellas basadas en supuestos sobre la evolución del crecimiento demográfico, lo queimplica tener un conocimiento cabal de las tendencias pasadas de la población y de loscambios en los componentes y determinantes de la dinámica demográfica.Las estimaciones de población son cálculos destinados a conocer el volumen de lapoblación en el pasado, el presente o el futuro. Estos cálculos se efectúan mediantevarios procedimientos, dentro de los cuales se distinguirán los métodos algebraicos y elmétodo de los componentes.Los métodos algebraicos consisten en realizar estimaciones de población basados enfunciones algebraicas construidas en base a valores observados o conocidos,generalmente en momentos censales. Con estos métodos se realizan interpolaciones oestimaciones de población entre dos o más momentos para los cuales se conoce lapoblación, así mismo, se realizan extrapolaciones ya sea hacia el pasado o el futuro, esdecir, cálculos de la población fuera del rango dado por los valores conocidos.La dinámica poblacional es un proceso histórico donde el futuro es la emergencia de lonuevo, al mismo tiempo, lo nuevo no es independiente del pasado ni del presente, porel contrario, es el resultado de ellos, aunque no necesariamente como una prolongaciónmecánica, pese a ello, siempre ha existido la preocupación por ajustar el cambiodemográfico a modelos algebraicos, que permitan realizar cuantificaciones, bajo elsupuesto que el futuro es la continuación cualitativamente idéntica del pasado.Pese a que el modelo algebraico niega la emergencia de lo nuevo, característicafundamental del desarrollo social, no es del todo falso si se lo enmarca dentro de los153

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOlímites hipotéticos, y es de gran utilidad para realizar extrapolaciones del tamaño de lapoblación manejando como única variable independiente el tiempo.En la aplicación de estos métodos para conocer la población futura, se supone que elcrecimiento de la población total seguirá un ritmo bastante regular y que lascaracterísticas económicas y sociales futuras de la población se mantendrán iguales oserán consecuencia de una evolución gradual. Estos métodos tiene algunas de lassiguientes limitaciones:a) Dificultad para establecer la función más adecuada que determine elcomportamiento más cercano de la población.b) No considera la estructura por edad y sexo de la población y sus interrelaciones.c) Sólo sirven para extrapolar la población al corto plazo.A.1.1. Información BaseLa información disponible es la población total por tamaño de los conglomerados(cuadro Nº 1) para los Censos de Población de 1961, 1972, 1981 y 1993. Esdecir, se tiene la población para cuatro momentos del tiempo a intervalosdesiguales, en base a la cual se deberá construir un polinomio que permita realizarestimaciones para el 2000, 2005 y 2010.A.1.2. Polinomio de Newton para valores desigualmente espaciadosDada la serie de valores disponibles:x Y(x)0 Y(0)a Y(a)b Y(b)c Y(c)Se define el polinomio como:y(x) = Y(0) + x∆ 0 + x(x – a)∆ 02 + x(x – a)(x – b)∆ 03donde:∆ 0 = Y(a) – Y(0) ; ∆ a = Y(b) – Y(a) Y(c) – Y(b); ∆ b =a b - a c - b∆ 2 0 = ∆ a – ∆ b ; ∆ 2 0 = ∆ b – ∆ ab c - a154

PARTE II. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDA DE SERVICIOS DE SALUDCuadro No.1Población total, por año del censo, según conglomerados, 1961-1993Conglomerado 1961 1972 1981 1993PERÚ 10217473 13953232 17759934 23009480Lima Metropolitana 1750579 3288209 4523994 6345856Arequipa 163693 306125 442876 629064Trujillo 102327 240322 364414 537458Chiclayo 90380 177321 263249 393418Chimbote 66307 174167 231597 291408Huancayo 64153 126754 171834 279836Iquitos 57777 110242 169131 274759Piura 72096 126010 202107 272231Cusco 79857 121464 177623 255568Tacna 27499 56540 94089 174336Pucallpa 26391 60547 90653 172286Ica 49097 84877 112506 161501Sullana 34501 59858 116995 149147Juliaca 20351 39066 72568 142576Huánuco 24646 41607 59309 118814Chincha Alta 20817 44346 74804 112161Ayacucho 24889 43075 66704 105918Huacho 32662 52530 79402 104345Cajamarca 23427 39667 60238 92447Puno 24459 40453 60238 92447Pisco 25364 40453 64929 91467Talara 27957 29911 54304 82228Tarapoto 16337 27564 43753 77783Tumbes 20885 33042 46948 72616Huaraz 20345 31382 42797 67538Barranca 16347 30222 47115 61138Huaral 11481 19960 35491 54442Cerro de Pasco 21363 35204 48606 54148Resto 7301486 8472314 9941660 11742544Fuente: Censos Nacionales de Población y Vivienda.∆ 3 0 = ∆2 a – ∆2 b ;cA.2. MANEJO DE LAS CAUSAS DE MUERTEEl estudio de los cambios del nivel de la mortalidad, basados en el manejo de las causasde muerte, se realiza a través de tres etapas:a. Estimación de la probabilidad cruda de morir por una causa especifica, o bien porun grupo de causas, con la presencia de los otros riesgos en la población.155

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOb. Estimación de la probabilidad neta de morir, si se elimina teóricamente una causaespecífica o un grupo de causas.c. Medición de los efectos del control de ciertas causas de muerte sobre la esperanzade vida, dado el caso hipotético de que se eliminara una causa o un grupo decausas. La Tabla de Mortalidad es el instrumento básico utilizado en este análisis.A.2.1. Probabilidad cruda de morir (nQx,α)Es la probabilidad de morir, entre las edades exactas x y x+n, por una causaespecífica r, o bien, un grupo de causas , con la presencia de los otros riesgos demuerte en la población.nQxα = ndδ xlxpara α = 1,2 ... rn d x = n d1 x + n d2 x + ……… + n dr xen donde:donde α = 1,2 ... r, es la causa o grupos de causasn d x = defunciones esperadas según causa (s) de muerte o grupos de causas.l x = número de sobrevivientes a la edad exacta XPara calcular la probabilidad cruda de morir se procede de la siguiente forma:• Corregir la información básica.• Calcular la distribución porcentual de las muertes, según grandes grupos decausas o causas específicas y edades.• Aplicar la distribución porcentual obtenida a las muertes, según edad de la tablade vida, obteniendo así las defunciones esperadas según causas de muerte ogrupos de causas, o sea:n d x = n d1 x + n d 2 x + …… + n dx rcausasdonde α = 1,2 ... r, es la causa o grupos de• Dividir las defunciones esperadas entre el número de sobrevivientes ( l x )a laedad exacta x de la tabla de vida, para obtener la probabilidad cruda de morir( n Q x δ ) para cada una de las causas o grupo de causasnQxα = n d δ xlxpara α = 1,2 ... rtal que:156

PARTE II. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDA DE SERVICIOS DE SALUDn q x = n Q x,1 + n Q x,2 + ……… + n Q x,rA.2.2. Probabilidad neta de morir (nqx,α) 17Es la probabilidad de morir entre las edades exactas x y x+n, si se elimina la causar o el grupo de causas α.nqxα = nQ x,αDonde:nqnnQxα es la probabilidad cruda de morirnqx es la probabilidad de morir entre las edades exactas x y x+n, y se obtiene dela tabla de vida. Una vez obtenida la probabilidad cruda de morir, se obtiene laprobabilidad neta de morir. A partir del cálculo de la probabilidad neta de morirtambién tenemos: nPxα = l – nqx,α que es la probabilidad neta de sobrevivir entre lasedades exactas x y x+n, si se elimina la causa r o el grupo de causas δ .A.2.3. Supuestos• Las causas de muerte actúan simultáneamente en cada individuo de la población,existiendo, para cada causa r, la correspondiente función de intensidad o fuerza dela mortalidad µ (t,α) para α = 1, 2 … r, tal que:µ (t,1) + ……… + µ (t,r) = µ (t); siendo µ (t) una función del tiempo “t”• La intensidad del riesgo específico µ (t,α) varía en magnitud absoluta, pero laproporción de esta intensidad respecto al total permanece constante en unintervalo de edad, o sea:µ (t,1)= C x,αµ (t)Esta razón es independiente del tiempo, pero es una función del intervalo deedad y la causa de morir r o el grupo de causas α .El supuesto anterior implica lo siguiente:µ (r,α)= nQ x,α = n q x,αµ (t) n q x17 Para la deducción de la probabilidad neta de morir véase: Chiang Chin Long, Introduction to Stochastic Processes in Biostatistics,John Wiley and Sons Inc., Nueva York, 1986.157

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOA.2.4. Efectos de la eliminación de una causa de muerte r o de un grupo de causasα en la esperanza de vidaPara el cálculo de la esperanza de vida, eliminando una causa específica o un grupode causas de muerte, es necesario construir una tabla de vida a partir de cada unade las causas de muerte consideradas, o un grupo de causas, partiendo de laprobabilidad de sobrevivir calculada anteriormente.A.2.5. Funciones de la tabla de vidai) l α x+n = l x x n p x,aii) L α 0 = f 0 x lα 0 + (1-f 0 ) x lα 0donde: f 0 = 0,23iii) 4 Lα 1 = 2 x (lα 1 + lα 5 )iv) 5 Lα x = 2.5 x (lα x + lα x+5 )v) T α x = Σw x 5Lα xvi)e ο,α = Tα xxl α xA.3.1. MÉTODO DE CÁLCULO DE LOS AÑOS DE VIDA POTENCIALPERDIDOSSe calcula sumando el número de defunciones a cada edad (entre 1 y 70 años) ymultiplicando por los años de vida que quedan hasta los 70 años.di = es el Nº de defunciones entre las edades i e i + 1ai = son los años de vida que quedan hasta los 70 años cuando la muerte ocurre entrelas edades de i e i +1 = 70 – ( i = 0,5)Asumiendo una distribución uniforme de defunciones dentro de los grupos de edad, endonde i representa la edad del último cumpleaños.Así, los AVPP esta dado por la fórmula:69 69Σ ai di = Σ (70-i-0.5) * dii=1 i=1* ROMEDER J, Mc WHINNIE J. Años de vida potencial perdidos entre las edades de 1 y 70 años. Un indicador de mortalidad prematura parala planificación de la salud. En: Buck C, Llopis A, Nájera E, Terris M. (Discusión y recopilación). El desafío de la Epidemiología problemas ylecturas seleccionadas. Washington, DC: Organización Panamericana de la Salud; Publicación Científica Nº 558. 1988: 254-263.158

PARTE II. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDA DE SERVICIOS DE SALUDSe observa que AVPP no es más que una función de la edad media al momento de lamuerte, para las defunciones entre 1 y 70 años.Anexo estadístico 1.ACausas específicas de muerte en el grupo de enfermedades infecciosas, Perú 2000.Causa de muerte CIE Frecuencia %% acumuladoNeumonía, organismo no especificado J18 22558 57.4 57.4Otras septicemias A41 5340 13.6 71.0TBC respiratoria, no confirmada bacteriológica o histológicamente A16 3210 8.2 79.2Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso A09 2467 6.3 85.5Enfermedad por VIH, sin otra especificación B24 1495 3.8 89.3Tuberculosis respiratoria A15-A19 957 2.4 91.7Enfermedad por VIH B20-B24 501 1.3 93.0Hepatitis viral B15-B19 492 1.3 94.2Enfermedades Infecciosas intestinales A00-A09 329 0.8 95.1Enf. Inflama. del sistema nervioso central G00-G09 320 0.8 95.9Otras infecciones de las vías resp. inferiores J20-J22 286 0.7 96.6Helmintiasis B65-B83 256 0.4 97.0Influenza y neumonía J10-J18 212 0.5 97.5Enfermedades debidas a protozoarios B50-B64 194 0.5 98.0Inf .virales del sistema nervioso central A80-A89 161 0.4 98.4Otras enfermedades bacterianas A30-A49 146 0.4 98.8Otras enfermedades infecciosas B99 65 0.0 98.8Inf. agudas de las vías respiratorias J00-J06 62 0.2 99.0Infecciones virales caracterizadas por lesiones de la piel yde las membranas mucosas B00-B09 59 0.15 99.2Infección con modo de transmisión predominantemente sexual A50-A64 45 0.12 99.3Micosis B37-B49 33 0.08 99.4Ciertas zoonosis bacterianas A20-A28 22 0.05 99.5Secuelas de tuberculosis B90 16 0.0 99.5Fiebres virales transmitidas por artrópodos A90-A99 13 0.03 99.6Tifus A75 12 0.0 99.6Infección viral de sitio no especificado B34 10 0.0 99.8Estreptococos y estafilococos como causa de enf. clasificadasen otros capítulos B95 7 0.0 99.9Otras enfermedades causadas por clamidias A70-A74 4 0.01 99.9Mononucleosis infecciosa B27 2 0.0 99.9Miasis B87 2 0.0 100.0Total 39275 100.0159

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOAnexo estadístico 1.BCausas específicas de muerte en el grupo de enfermedades cardiovasculares, Perú 2000Causa de muerte CIE Frecuencia %% acumuladoInfarto agudo de miocardio I21 6134 17.9 17.9Paro cardiaco I46 5896 17.2 35.1Insuficiencia cardiaca I50 5636 16.4 51.5Otras enfermedades cerebrovasculares I67 4899 14.3 65.7Hipertensión esencial I10 3591 10.5 76.2Ateroesclerosis I70 1180 3.4 79.6Hemorragia intraencefálica I61 1171 3.4 83.0Accidente vascular encefálico agudo (no hemorrágico, ni isquémico) I64 992 2.9 85.9Enfermedad isquémica crónica del corazón I25 891 2.6 88.5Infarto cerebral I63 607 1.8 90.3Enfermedades del Sistema Circulatorio (I00-I99) 3345 9.7 100.0Total 34340 100.0160

PARTE II. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDA DE SERVICIOS DE SALUDAnexo estadístico 1.CCausas específicas de muerte en el grupo de neoplasias, Perú 2000.Causa de muerte CIE Frecuencia %% acumuladoTumor maligno de estómago C16 5950 19.6 19.6Tumor maligno del hígado y de las vías intrahepáticas C22 2318 7.6 27.2Tumor maligno de los bronquios y del pulmón C34 2191 7.2 34.4Tumor maligno del cuello del útero C53 2014 6.6 41.1Tumor maligno de la próstata C61 2000 6.6 47.7Tumores malignos de tejido linfático, de los órganoshematopoyéticos y de los tejidos afines C81-C96 1667 5.49 53.1Tumor maligno de sitios no especificados C80 1586 5.2 58.4Tumor maligno de la mama C50 1288 4.2 62.6Tumores malignos de los órganos digestivos C15-C26 1252 4.15 66.8Tumor maligno del útero causa no especificada C55 1115 3.7 70.4Linfoma no Hodking y otro no especificado C85 1041 3.4 73.9Tumor maligno de colon C18 1038 3.4 77.3Tumor maligno de páncreas C25 856 2.8 80.1Tumor maligno de encéfalo C71 777 2.6 82.6Tumores malignos de las vías urinarias C64-C68 708 2.33 85.0Tumores malignos de los órganos genitales femeninos C51-C58 632 2.08 87.1Tumor maligno de otras partes y de las no especificadas devías biliares C24 545 1.8 88.8Melanoma y otros Tumores malignos de la piel C43-C44 519 1.71 90.6Tumores malignos de sitios mal definidos, secundarios yde sitios no especificados C76-C80 470 1.55 92.1Tumores de comportamiento incierto o desconocido D37-D48 370 1.22 93.3Tumores malignos de los huesos y cartílagos articulares C40-C41 352 1.16 94.5Tumores malignos de los órganos respiratorios e intratorácicos C30-C39 325 1.07 95.6Tumores malignos del labio, de la cavidad bucal, de la faringe C00-C14 295 0.97 96.5Tumores malignos de los tejidos mesoteliales y de los tejidosblandos C45-C49 282 0.93 97.5Tumores malignos de la glándula tiroides y de otras glándulasendocrinas C73-C75 279 0.92 98.4Tumores malignos de los órganos genitales masculinos C60-C63 175 0.58 98.9Tumores malignos del ojo, del encéfalo y de otras partes delsisitema nervioso C69-C72 111 0.36 99.3Tumores malignos primarios de sitios múltiples C97 109 0.40 99.7Tumores benignos D10-D36 94 0.31 100.0Tumores in situ D00-D09 9 0.03 100.1Total 30368 100.0161

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOAnexo estadístico 1.DCausas específicas de muerte en el grupo de afecciones perinatales, Perú 2000.Causa de muerte CIE Frecuencia %% acumuladoTrastornos relacionados con duración corta de la gestación ycon bajo peso al nacer P07 1655 18.9 18.9Sepsis bacteriana del RN P36 1636 18.7 37.6Asfixia del nacimiento P21 1062 12.1 49.7Síndrome de aspiración neonatal P24 939 10.7 60.4Dificultad respiratoria del RN P22 848 9.7 70.1Hipoxia intrauterina P20 741 8.5 78.6Neumonía congénita P23 511 5.8 84.4Feto y RN afectados por factores maternos y por complicacionesdel embarazo, del trabajo de parto y del parto P00-P04 193 2.2 86.6Trastornos relacionados con la duración de la gestación yle crecimiento fetal P05-P08 66 0.8 87.4Traumatismo del nacimiento P10-P15 100 1.1 88.5Trastornos respiratorios y cardiovasculares específicos delperiodo perinatal P20-P29 398 4.5 93.0Infecciones específicas del periodo perinatal P35-P39 30 0.3 93.4Trastornos hemorrágicos y hematológicos del feto y del RN P50-P61 208 2.4 95.8Trastornos endocrinos y metabólicos transitorios específicosdel feto y del RN P70-P74 36 0.4 96.2Trastornos del sistema digestivo del feto y del RN P75-P78 177 2.0 98.2Afecciones asociadas con la regulación tegumentaria yla To del feto y del RN P80-P83 34 0.4 98.6Otras afecciones originadas en el periodo perinatal P90-P96 124 1.4 100.0Total 8759 100162

PARTE II. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDA DE SERVICIOS DE SALUDAnexo estadístico 1.ECausas específicas de muerte en el grupo de causas externas, Perú 2000.Causa de muerte CIE Frecuencia %% acumuladoExposición a factores no especificados X59 5590 24.05 24.05Ocupante de automóvil lesionado en otros accidentes detransportes y en los no especificados V49 4297 18.49 42.54Ahogamiento y sumersión no especificada W74 1597 6.87 49.41Inhalación e ingestión de alimento que causa obstrucciónde las vías respiratorias W79 1237 5.32 54.74Envenenamiento por y exposición a otros productosquímicos y sustancias nocivas Y19 952 4.10 58.83Otros eventos especificados de intención no determinada Y33 918 3.95 62.78Envenenamiento por y exposición a plaguicidas,de intención no determinada Y18 585 2.52 65.30Otras causas de traumatismos accidentales W00-X59 3343 14.38 79.68Agresiones X85-Y09 1253 5.40 85.08Eventos de intención no determinada Y10- Y34 1100 4.73 89.82Lesiones autoinflingidas intencionalmente X60- X84 682 2.94 92.75Traumatismos e la cabeza S00-S09 406 1.70 94.45Accidentes de transporte V01-V99 236 1.01 95.47Efectos tóxicos de sustancia de procedencia principalmenteno medicinal T66-T78 222 0.20 95.67Efectos tóxicos del alcohol T51-T65 162 0.20 95.87Traumatismos que afectan múltiples regiones del cuerpo T00-T07 121 0.52 96.39Traumatismos del tórax S20-S29 94 0.41 96.79Efectos de cuerpos extraños que penetran por orificios naturales T15-T19 86 0.37 97.16Complicaciones de la atención médica y quirúrgica Y40-Y84 70 0.30 97.47Quemaduras y corrosiones T20-T32 57 0.25 97.71Traumatismos del abdomen, de la región lumbosacra,de la columna lumbar y de la pelvis S30-S39 52 0.23 97.94Traumatismos de la cadera y del muslo S70-S79 44 0.19 98.13Traumatismos de parte no especificada del tronco,miembro o región del cuerpo T08-T14 44 0.19 98.32Envenenamiento por drogas, medicamentos ysustancias biológicas T36-T50 26 0.11 98.43Traumatismos del cuello S10-S19 22 0.10 98.53Complicaciones de la atención médica y quirúrugica,no clasificadas en otra parte T80-T88 18 0.08 98.61Algunas complicaciones de procesos traumáticos T79 12 0.10 98.71T. de la muñeca y de la mano S60 4 0.00 98.71Traumatismos del hombro y brazo S40-S49 3 0.13 98.84Luxación, esguince y desgarro de articulaciones yligamentos del tobillo y del pie S93 3 0.00 98.84Traumatismos de la rodilla y de la pierna S80-S89 3 0.01 98.85Secuelas de otras causas externas Y89 1 0.01 98.86Total 23242 100163

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOAnexo estadístico 1.FCausas específicas de muerte en el grupo de otras enfermedades, Perú 2000.Causa de muerte CIE Frecuencia %% acumuladoFibrosis y cirrosis de hígado K74 5787 10.3 10.3Desnutrición proteicocalórica severa no especificada E43 4771 8.5 18.8Diabetes mellitus no especificada E14 3414 6.1 24.9Ileo paralítico y obstrucción intestinal sin hernia K56 3403 6.1 31.0Insuficiencia renal crónica N18 3400 6.1 37.0Insuficiencia renal no especificada N19 2647 4.7 41.7Neumonitis debida a sólidos o líquidos J69 1413 2.5 44.2Otros trastornos del encéfalo G93 1315 2.3 46.6Otras enfermedades pulmonares intersticiales J84 1170 2.1 48.7Otros Trastornos del sistema urinario N39 1138 2.0 50.7Enfermedad alcohólica del hígado K70 1128 2.0 52.7Otras enfermedades del sistema digestivo K92 1086 1.9 54.7Insuficiencia renal aguda N17 1072 1.9 56.6Insuficiencia respiratoria no clasificada en otra parte J96 1047 1.9 58.4Ulcera gástrica K25 1044 1.9 60.3Edema pulmonar J81 972 1.7 62.0Otras malformaciones congénitas del corazón Q24 942 1.7 63.7Otras anemias D64 942 1.7 65.4Otras enfermedades pulmonares obstructivas crónicas J44 929 1.7 67.0Otros Trastornos respiratorios J98 889 1.6 68.6Peritonitis K65 771 1.4 70.0Enfermedades del sistema digestivo K00-K93 4365 7.8 77.8Enfermedades del sistema nervioso G00-G99 2232 4.0 81.8Malformaciones congénitas, deformidades y anomalíascromosómicas Q00-Q99 2062 3.7 85.5Enfermedades del sistema respiratorio J00-J99 1926 3.4 88.9Enfermedades endocrinas y metabólicas E00-E90 1226 2.2 91.1Enfermedades del sistema genitourinario N00-N99 1159 2.1 93.2Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo M00-M99 1060 1.9 95.1Enfermedades de la piel y el tejido subcutáneo L00-L99 980 1.7 96.8Embarazo, parto y puerperio O00-O99 862 1.5 98.3Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos D50-D89 474 0.8 99.1Trastornos mentales y del comportamiento F00-F99 431 0.8 99.9Enfermedades del ojo y sus anexos H00-H59 48 0.1 100.0Total 56107 100164

PARTE II. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDA DE SERVICIOS DE SALUDAnexo 2Tasa bruta de Mortalidad (por 100,000 Hab.) por causas de muerte, más frecuentes según regiones. Perú, 2000.LIMA METROPOLITANA Tasa COSTA Tasa SIERRA Tasa SELVA TasaENFERMEDADES TRANSMISIBLESInfluenza y neumonía 47.1Tuberculosis 17.4Enfermedad por VIH 14.3Otras enfermedades bacterianas 13.6Enfermedades infecciosas intestinales 1.8Hepatitis viral 0.8Otras inf. agudas de vías respiratoriasinferiores 0.6Influenza y neumonía 68.3Tuberculosis 15.7Otras enfermedades bacterianas 15.6Enfermedades infecciosas intestinales 7.5Enfermedad por VIH 6.6Hepatitis viral 1.0Otras inf. agudas de vías respiratoriasinferiores 0.8Influenza y neumonía 147.3Otras enfermedades bacterianas 29.7Enfermedades infecciosas intestinales 18.1Tuberculosis 13.4Hepatitis viral 2.9Helmintiasis 2.0Enfermedad por VIH 2.0Influenza y neumonía 56.1Otras enfermedades bacterianas 24.8Tuberculosis 20.6Enfermedades infecciosas intestinales 16.9Enfermedad por VIH 9.7Enfermedades debidas a protozoarios 4.7Hepatitis viral 3.3NEOPLASIAS (TUMORES)Tumores malignos de los órganosdigestivos 37.7Tumores malignos del tejido linfático,órganos hematopoyéticos y tejidos afines 13.0Tumores malignos de los órganosrespiratorios e intratorácicos 12.4Tumores malignos de los órganosdigestivos 40.5Tumores malignos de los órganosgenitales femeninos 14.4Tumores malignos del tejido linfático,órganos hematopoyéticos y tejidos afines 10.4Tumores malignos de los órganosdigestivos 58.8Tumores malignos de los órganosgenitales femeninos 15.4Tumores malignos de sitios maldefinidos, secundarios y de sitios noespecificados 10.5Tumores malignos de los órganosdigestivos 41.0Tumores malignos de los órganosgenitales femeninos 21.3Tumores malignos de los órganosrespiratorios e intratorácicos 8.3165

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOAnexo 2Tasa bruta de Mortalidad (por 100,000 Hab.) por causas de muerte, más frecuentes según regiones. Perú, 2000.LIMA METROPOLITANA Tasa COSTA Tasa SIERRA Tasa SELVA TasaNEOPLASIAS (TUMORES)Tumores malignos de los órganosgenitales femeninos 10.4Tumores malignos de los órganosgenitales masculinos 8.1Tumor maligno de la mama 7.4Tumores malignos de sitios maldefinidos, secundarios y de sitios noespecificados 6.7Tumores malignos de los órganosrespiratorios e intratorácicos 9.9Tumores malignos de los órganosgenitales masculinos 8.6Tumor maligno de la mama 5.4Tumores malignos de sitios maldefinidos, secundarios y de sitios noespecificados 5.4Tumores malignos del tejido linfático,órganos hematopoyéticos y tejidos afines 9.4Tumores malignos de los órganosgenitales masculinos 8.5Tumor maligno de la mama 3.3Tumores malignos de los órganosrespiratorios e intratorácicos 3.3Tumores malignos de los órganosgenitales masculinos 8.2Tumores malignos de sitios maldefinidos, secundarios y de sitios noespecificados 8.2Tumores malignos del tejido linfático,órganos hematopoyéticos y tejidos afines 7.5Tumores malignos del ojo, 3.1DEL SISTEMA CIRCULATORIOEnfermedades isquémicas del corazón 26.2Enfermedades cerebrovasculares 24.2Otras Enfermedades del corazón 19.1Enfermedades Hipertensivas 15.9Enfermedades de las arterias, arteriolasy vasos capilares 6.6Enfermedades isquémicas del corazón 36.1Enfermedades cerebrovasculares 34.3Otras Enfermedades del corazón 28.5Enfermedades Hipertensivas 16.0Enfermedades de las arterias, arteriolasy vasos capilares 5.1Otras Enfermedades del corazón 7.7Enfermedades cerebrovasculares 37.6Enfermedades isquémicas del corazón 24.6Enfermedades Hipertensivas 14.8Enfermedades de las arterias, arteriolasy vasos capilares 6.0Otras Enfermedades del corazón 51.6Enfermedades cerebrovasculares 38.0Enfermedades isquémicas del corazón 23.0Enfermedades Hipertensivas 15.6Enfermedades de las arterias, arteriolasy vasos capilares 3.0CAUSAS EXTERNASOtras causas externas de traumatismosaccidentales 10.1Accidentes de transportes 8.0Otras causas externas de traumatismosaccidentales 21.8Accidentes de transportes 15.7Otras causas externas de traumatismosaccidentales 78.7Eventos de intención no determinada 31.0Otras causas externas de traumatismosaccidentales 38.2Accidentes de transportes 18.4166

PARTE II. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDA DE SERVICIOS DE SALUDAnexo 2Tasa bruta de Mortalidad (por 100,000 Hab.) por causas de muerte, más frecuentes según regiones. Perú, 2000.LIMA METROPOLITANA Tasa COSTA Tasa SIERRA Tasa SELVA TasaDEL SISTEMA CIRCULATORIOEventos de intención no determinada 2.2Traumatismos de la cabeza 0.9Quemaduras y corrosiones 0.5Eventos de intención no determinada 3.4Traumatismos de la cabeza 2.3Agresiones 2.1Accidentes de transportes 26.3Agresiones 7.1Lesiones autoinflingidas intencionalmente 5.3Agresiones 13.3Eventos de intención no determinada 11.9Lesiones autoinflingidas intencionalmente 5.2TODAS LAS DEMÁS CAUSASDiabetes miellitus de causa externa 14.9Enfermedades del hígado 13.9Insuficiencia renal 13.2Otras enf. respiratorias que afectanel intersticio 7.9Enfermedades crónicas de las víasrespiratorias 7.6Otros trastornos del sistema nervioso 6.3Otras enfermedades del sistemarespiratorio 6.0Desnutrición 4.6Enfermedades del hígado 22.5Insuficiencia renal 17.3Diabetes miellitus de causa externa 17.2Desnutrición 10.2Otras enf. respiratorias que afectanel intersticio 8.2Trastornos respiratorios ycardiovasculares específicos del periodoperinatal 8.1Enfermedades crónicas de las víasrespiratorias 7.8Otras enfermedades de los intestinos 4.7Enfermedades del hígado 51.5Insuficiencia renal 49.5Desnutrición 36.9Trastornos respiratorios ycardiovasculares específicos delperiodo perinatal 36.9Otras enfermedades de los intestinos 33.7Enfermedades del esófago, estómagoy duodeno 15.6Trastornos relacionados a la duraciónde la gestación y el crecimiento fetal 13.1Infecciones específicas del periodoperinatal 13.0Enfermedades del hígado 29.1Desnutrición 23.9Diabetes miellitus de causa externa 18.7Insuficiencia renal 18.7Trastornos respiratorios ycardiovasculares específicos delperiodo perinatal 13.5Anemias aplásticas y otras anemias 10.8Enfermedades crónicas de las víasrespiratorias 9.8Otras enfermedades de los intestinos 6.3167

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOAnexo 3Lista de códigos (CIE10) de las causas de muertes mas frecuentesCódigoCausas de muerte(J10-J18)(A15-A19)(B20-B24)(A30-A49)(A00-A09)(B15-B19)(J20-J22)(B50-B64)(B65-B83)(C15-C26)(C81-C96)(C30-C39)(C51-C58)(C60-C63)(C50)(C76-C80)(C69-C72)(I20-I25)(I60-I69)(I30-I52)(I10-I15)(I70-I79)(W00-X59)(V01-V99)(Y10-Y34)(S00-S09)(T20-T32)(X85-Y09)(X60-X84)(E10-E14)(K70-K77)(N17-N19)(J80-J84)(J40-J47)(G90-G99)(J95-J99)(E40-E46)(P20-P29)(K55-K63)(K20-K31)(P05-P08)(P35-P39)(D60-D64)Influenza (gripe) y neumonía.Tuberculosis.Enfermedad por virus de inmunodeficiencia humana (VIH)Otras enfermedades bacterianas.Enfermedades infecciosas intestinales.Hepatitis viralOtras infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores.Enfermedades debidas a protozoarios.HelmintiasisTumores malignos de los órganos digestivosTumores (neoplasias)malignos (declarados o presuntos como primarios) del tejido linfático.de los órganos hematopoyéticos y de tejidos afines.Tumores malignos de los órganos respiratorios e intratorácicos.Tumores malignos de los órganos genitales femeninos.Tumores malignos de los órganos genitales masculinos.Tumor maligno de la mama.Tumores (neoplasias) malignos de sitios mal definidos, secundarios y de sitios no especificados.Tumores malignos del ojo, del encéfalo y de otras partes del sistema nervioso central.Enfermedades isquémicas del corazón.Enfermedades cerebrovasculares.Otras formas de enfermedades del corazón.Enfermedades hipertensivas.Enfermedades de las arterias, de las arteriolas y de los vasos capilares.Otras causas externas de traumatismos accidentales (W75-W84) Otros accidentes queobstruyen la respiración.Accidentes de transporte.Eventos de intención no determinada.Traumatismos de la cabeza.Quemaduras y corrosiones.Agresiones.Lesiones autoinflingidas intencionalmente.Diabetes mellitus ése código adicional de causa externa (Capítulo 20), si desea identificar ladroga, en los casos inducidos por drogas.Enfermedades del hígado.Insuficiencia renal ése código adicional de causa externa (Capítulo 20), si desea identificar elagente externo.Otras enfermedades respiratorias que afectan principalmente al intersticio.Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores.Otros transtornos del sistema nervioso.Otras enfermedades del sistema respiratorio.Desnutrición.Transtornos respiratorios y cardiovasculares específicos del periodo perinatal.Otras enfermedades de los intestinos.Enfermedades del esófago, del estómago y del duodeno.Transtornos relacionados con la duración de la gestación y el crecimiento fetal.Infecciones específicas del período perinatal.Anemias aplásticas y otras anemias.168

PARTE II. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDA DE SERVICIOS DE SALUDAnexo 4Tasas de AVPP por causas específicos, para edades de 0-70 años, Perú 2000.AVPP Y TASA DE AVPP (por mil habitantes) DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLESEnfermedades AVPP Tasa x 1000(J10-J18) Influenza [gripe] y neumonía 424602.0 16.37(A30-A49) Otras enfermedades bacterianas 141785.0 5.47(A00-A09) Enfermedades infecciosas intestinales 111425.0 4.30(A15-A19) Tuberculosis 93340.0 3.60(B20-B24) Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 69814.0 2.69(G00-G09) Enfermedades inflamatorias del sistema nervioso central 15194.0 0.59(B15-B19) Hepatitis viral 14816.0 0.57(A80-A89) Infecciones virales del sistema nervioso central 8288.0 0.32(B65-B83) Helmintiasis 6973.0 0.27(J20-J22) Otras infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores 6703.0 0.26(B50-B64) Enfermedades debidas a protozoarios 4964.0 0.19(J00-J06) Infecciones agudas de las vías respiratorias superiores 3636.0 0.14(B00-B09) Infecciones virales caracterizadas por lesiones de la piel yde las membranas mucosas 3344.0 0.13(B99) Otras enfermedades infecciosas 2089.0 0.08(A50-A64) Infecciones con modo de transmisión predominantemente sexual 1705.0 0.07(B35-B49) Micosis 867.0 0.03(B95-B97) Bacterias, virus y otros agentes infecciosos 466.0 0.02(B25-B34) Otras enfermedades virales 451.0 0.02(A75-A79) Rickettsiosis 446.0 0.02(A20-A28) Ciertas zoonosis bacterianas 409.0 0.02(A90-A99) Fiebres virales transmitidas por artrópodos y fiebres viraleshemorrágicas 194.0 0.01(B90-B94) Secuelas de enfermedades infecciosas y parasitarias 193.0 0.01(A70-A74) Otras enfermedades causadas por clamidias 114.0 0.00TOTAL 911818.0 35.15169

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOAVPP Y TASA DE AVPP (por mil habitantes) DE LAS NEOPLASIAS (TUMORES)Enfermedad AVPP Tasa x 1000(C00-C14) Tumores malignos del labio, de la cavidad bucal y de la faringe 4034.0 0.16(C15-C26) Tumores malignos de los órganos digestivos 95127.0 3.67(C30-C39) Tumores malignos de los órganos respiratorios e intratorácicos 19437.0 0.75(C40-C41) Tumores malignos de los huesos y de los cartílagos articulares 7099.0 0.27(C43-C44) Melanoma y otros tumores malignos de la piel 4411.0 0.17(C45-C49)Tumores malignos de los tejidos mesoteliales y de los tejidosblandos 3667.0 0.14(C50) Tumor maligno de la mama 18516.0 0.71(C51-C58) Tumores malignos de los órganos genitales femeninos 50588.0 1.95(C60-C63) Tumores malignos de los órganos genitales masculinos 7897.0 0.30(C64-C68) Tumores malignos de las vías urinarias 5893.0 0.23(C69-C72)(C73-C75)(C76-C80)(C81-C96)Tumores malignos del ojo, del encéfalo y de otras partes delsistemanervioso central 24328.0 0.94Tumores malignos de la glándula tiroides y de otras glándulasendocrinas 2746.0 0.11Tumores [neoplasias] malignos de sitios mal definidos,secundarios y de sitios no especificados 22288.0 0.86Tumores [neoplasias] malignos (declarados o presuntos comoprimarios) del tejido linfático, de los órganos hematopoyéticosy de tejidos afines 62673.0 2.42(C97) Tumores malignos (primarios) de sitios múltiples independientes 1219.0 0.05(D00-D09) Tumores [neoplasias] in situ 126.0 0.00(D10-D36) Tumores [neoplasia] benignos 3014.0 0.12(D37-D48) Tumores [neoplasias] de comportamiento incierto o desconocido 7398.0 0.29TOTAL 340461.0 13.13AVPP Y TASA DE AVPP (por mil habitantes) DE LAS ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIOEnfermedad AVPP Tasa x 1000(I00-I02) Fiebre reumática aguda 1164.0 0.04(I05-I09) Enfermedades cardíacas reumáticas crónicas 2723.0 0.10(I10-I15) Enfermedades hipertensivas 18723.0 0.72(I20-I25) Enfermedades isquémicas del corazón 43427.0 1.67(I26-I28) Enfermedad cardiopulmonar y enfermedades de la circulación pulmonar 3790.0 0.15(I30-I52) Otras formas de enfermedad del corazón 129616.0 5.00(I60-I69) Enfermedades cerebrovasculares 70449.0 2.72(I70-I79) Enfermedades de las arterias, de las arteriolas y de los vasos capilares 4968.0 0.19TOTAL 274860.0 10.60170AVPP Y TASA DE AVPP (por mil habitantes) DE LAS AFECCIONES DEL PERIODO PERINATALEnfermedad AVPP Tasa x 1000(P20-P29) Trastornos respiratorios y cardiovasculares específicos delperíodo perinatal 313513.0 12.09(P05-P08) Trastornos relacionados con la duración de la gestación y elcrecimiento fetal 120464.0 4.64(P35-P39) Infecciones específicas del período perinatal 116525.0 4.49(P50-P61) Trastornos hemorrágicos y hematológicos del feto y del recién nacido 14550.0 0.56(P00-P04) Feto y recién nacido afectados por factores maternos y porcomplicaciones del embarazo, del trabajo de parto y del parto 13484.0 0.52(P75-P78) Trastornos del sistema digestivo del feto y del recién nacido 12320.0 0.47(P90-P96) Otros trastornos originados en el período perinatal 8681.0 0.33(P10-P15) Traumatismo del nacimiento 6921.0 0.27(P70-P74) Trastornos endocrinos y metabólicos transitorios específicos delfeto y del recién nacido 2534.0 0.10(P80-P83) Afecciones asociadas con la regulación tegumentaria yla temperatura del feto y del recién nacido 2410.0 0.09TOTAL 611402.0 23.57

PARTE II. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDA DE SERVICIOS DE SALUDAVPP Y TASA DE AVPP (por mil habitantes) DE LAS CAUSAS EXTERNASEnfermedad AVPP Tasa x 1000(W00-X59) Otras causas externas de traumatismos accidentales (X58-X59)Exposición accidental a otros factores y a los no especificados[Ver "Código del lugar de ocurrencia" en detalle del Capítulo 20] 177979.0 6.86(V01-V99) Accidentes de transporte [Ver Definiciones, 151970.0 5.86(W00-X59) Otras causas externas de traumatismos accidentales (W75-W84)Otros accidentes que obstruyen la respiración [Ver "Código dellugar de ocurrencia" en detalle del Capítulo 20] 122721.0 4.73(Y10-Y34) Eventos de intención no determinada [Ver "Código del lugar deocurrencia" en detalle del Capítulo 20] 118808.0 4.58(W00-X59) Otras causas externas de traumatismos accidentales (W65-W74)Ahogamiento y sumersión accidentales [Ver "Código del lugar deocurrencia" en detalle del Capítulo 20] 67672.0 2.61(X85-Y09) Agresiones [Ver "Código del lugar de ocurrencia" en detalle delCapítulo 20] 43668.0 1.68(W00-X59) Otras causas externas de traumatismos accidentales (W20-W49)Exposición a fuerzas mecánicas inanimadas [Ver "Código del lugarde ocurrencia" en detalle del Capítulo 20] 27149.0 1.05(X60-X84) Lesiones autoinfligidas intencionalmente [Ver "Código del lugar deocurrencia" en detalle del Capítulo 20] 26059.0 1.00(W00-X59) Otras causas externas de traumatismos accidentales (X00-X09)Exposición al humo, fuego y llamas [Ver "Código del lugar deocurrencia" en detalle del Capítulo 20] 14085.0 0.54(S00-S09) Traumatismos de la cabeza 12949.0 0.50(W00-X59) Otras causas externas de traumatismos accidentales (W85-W99)Exposición a la corriente eléctrica, radiación y temperatura, ypresión del aire ambientales extremas [Ver "Código del lugar deocurrencia" en detalle del Capítulo 20] 12114.0 0.47(T66-T78) Otros efectos y los no especificados de causas externas 8624.0 0.33(W00-X59) Otras causas externas de traumatismos accidentales (X40-X49)Envenenamiento accidental por, y exposición a sustancias nocivas[Ver "Código del lugar de ocurrencia" en detalle del Capítulo] 8274.0 0.32(W00-X59) Otras causas externas de traumatismos accidentales (X30-X39)Exposición a fuerzas de la naturaleza [Ver "Código del lugar deocurrencia" en detalle del Capítulo 20] 7581.0 0.29(T51-T65) Efectos tóxicos de sustancias de procedencia principalmente no(W00-X59)medicinal 5292.0 0.20Otras causas externas de traumatismos accidentales (W00-W19)Caídas[Ver "Código del lugar de ocurrencia" en detalle del Capítulo 20"] 4321.0 0.17(T15-T19) Efectos de cuerpos extraños que penetran por orificios naturales 3497.0 0.13(T00-T07) Traumatismos que afectan múltiples regiones del cuerpo 3318.0 0.13(Y40-Y84) Complicaciones de la atención médica y quirúrgica 2650.0 0.10(W00-X59)Otras causas externas de traumatismos accidentales (X20-X29)Contacto traumático con animales y plantas venenosos[Ver "Código del lugar de ocurrencia" en detalle del Capítulo 20] 2609.0 0.10(S20-S29) Traumatismos del tórax. lncluye: traumatismos (de la, del): -mama - región interescapular - tórax (pared) 2325.0 0.09(S30-S39) Traumatismos del abdomen, de la región lumbosacra, de lacolumna lumbar y de la pelvis 1765.0 0.07(T20-T32) Quemaduras y corrosiones 1727.0 0.07(W00-X59)(T08-T14)(W00-X59)Otras causas externas de traumatismos accidentales (X10-X19)Contacto con calor y sustancias calientes [Ver "Código del lugarde ocurrencia" en detalle del Capítulo 20] 1330.0 0.05Traumatismos de parte no especificada del tronco, miembro o regióndel cuerpo 1059.0 0.04Otras causas externas de traumatismos accidentales (W50-W64)Exposición a fuerzas mecánicas animadas [Ver "Código del lugar deocurrencia" en detalle del Capítulo 20] 998.0 0.04(T36-T50) Envenenamiento por drogas, medicamentos y sustancias biológicas 719.0 0.03(S10-S19) Traumatismos del cuello 530.0 0.02(S70-S79) Traumatismos de la cadera y del muslo 504.0 0.02(T80-T88)Complicaciones de la atención médica y quirúrgica, no clasificadas enotra parte ése código adicional de causa externa (Capítulo 20), si deseaidentificar los dispositivos utilizados y los detalles de las circunstancias. 464.0 0.02(T79) Algunas complicaciones precoces de traumatismos 210.0 0.01(S60-S69) Traumatismos de la muñeca y de la mano 181.0 0.01(S80-S89) Traumatismos de la rodilla y de la pierna 86.0 0.00(W00-X59)Otras causas externas de traumatismos accidentales (X50-X57) Excesode esfuerzo, viajes y privación [Ver "Código del lugar de ocurrencia"en detalle del Capítulo] 67.0 0.00(S90-S99) Traumatismos del tobillo y del pie 6.0 0.00TOTAL 833311.0 32.13171

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOAVPP Y TASA DE AVPP (por mil habitantes) DE TODAS LAS ENFERMEDADESEnfermedad AVPP Tasa x 1000(E40-E46) Desnutrición 138009.0 5.32(K70-K77) Enfermedades del hígado 104999.0 4.05(Q20-Q28) Malformaciones congénitas del sistema circulatorio 82460.0 3.18(N17-N19)Insuficiencia renal ése código adicional de causa externa(Capítulo 20), si desea identificar el agente externo. 70890.0 2.73(K55-K63) Otras enfermedades de los intestinos 64823.0 2.50(J60-J70) Enfermedades del pulmón debidas a agentes externos 47805.0 1.84(Q80-Q89) Otras malformaciones congénitas 44373.0 1.71(J95-J99) Otras enfermedades del sistema respiratorio 39031.0 1.50(G90-G99) Otros trastornos del sistema nervioso 38679.0 1.49(G00-G09) Enfermedades inflamatorias del sistema nervioso central 32357.0 1.25(J80-J84) Otras enfermedades respiratorias que afectan principalmenteal intersticio 30525.0 1.18(G40-G47) Trastornos episódicos y paroxísticos 28690.0 1.11(E10-E14)Diabetes mellitus ése código adicional de causa externa(Capítulo 20), si desea identificar la droga, en los casos inducidospor drogas. 25184.0 0.97(D60-D64) Anemias aplásicas y otras anemias 25148.0 0.97(Q00-Q07) Malformaciones congénitas del sistema nervioso 21742.0 0.84(J40-J47) Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores 20014.0 0.77(Q38-Q45) Otras malformaciones congénitas del sistema digestivo 19575.0 0.75(K20-K31) Enfermedades del esófago, del estómago y del duodeno 19022.0 0.73(O60-O75) Complicaciones del trabajo de parto y del parto 18667.0 0.72(K65-K67) Enfermedades del peritoneo 18137.0 0.70(K80-K87) Trastornos de la vesícula biliar, de las vías biliares y del páncreas 18050.0 0.70(E70-E90) Trastornos metabólicos 15847.0 0.61(K90-K93) Otras enfermedades del sistema digestivo 12505.0 0.48(N30-N39) Otras enfermedades del sistema urinario 12082.0 0.47(K35-K38) Enfermedades del apéndice 9268.0 0.36(O10-O16)(F10-F19)Edema, proteinuria y trastornos hipertensivos en el embarazo,el parto y el puerperio 7077.0 0.27Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso desustancias psicoactivas 6438.0 0.25(Q90-Q99) Anomalías cromosómicas, no clasificadas en otra parte 6069.0 0.23(D65-D69) Defectos de la coagulación, púrpura y otras afecciones hemorrágicas 5814.0 0.22(Q35-Q37) Fisura del paladar y labio leporino 5576.0 0.21(N00-N08)Enfermedades glomerulares ése código adicional, si deseaidentificar la causa externa (Capítulo 20) o la presencia deinsuficiencia renal (N17-N19). 5437.0 0.21(M30-M36) Trastornos sistémicos del tejido conjuntivo 5254.0 0.20(N10-N16) Enfermedad renal tubulointersticial 5154.0 0.20(G80-G83) Parálisis cerebral y otros síndromes paralíticos 4926.0 0.19(L00-L08)Infecciones de la piel y del tejido subcutáneo ése código adicional(B95-B97), si desea identificar el agente infeccioso. 4851.0 0.19(Q65-Q79) Malformaciones y deformidades congénitas del sistema osteomuscular 4600.0 0.18(K40-K46) Hernia 3986.0 0.15(L80-L99) Otros trastornos de la piel y del tejido subcutáneo 3671.0 0.14(M05-M14) Poliartropatías inflamatorias 3410.0 0.13(O00-O08) Embarazo terminado en aborto 3188.0 0.12(O30-O48)Atención materna relacionada con el feto y la cavidad amnióticay con posibles problemas del parto 3141.0 0.12(Q60-Q64) Malformaciones congénitas del sistema urinario 2953.0 0.11(Q30-Q34) Malformaciones congénitas del sistema respiratorio 2485.0 0.10(J90-J94) Otras enfermedades de la pleura 2390.0 0.09(J85-J86) Afecciones supurativas y necróticas de las vías respiratorias inferiores 2204.0 0.08(K00-K14)Enfermedades de la cavidad bucal, de las glándulas salivales yde los maxilares 1955.0 0.08172

PARTE II. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDA DE SERVICIOS DE SALUDAVPP Y TASA DE AVPP (por mil habitantes) DE TODAS LAS ENFERMEDADESEnfermedad AVPP Tasa x 1000(J30-J39) Otras enfermedades de las vías respiratorias superiores 1847.0 0.07(O85-O92) Complicaciones principalmente relacionadas con el puerperio 1763.0 0.07(D50-D53) Anemias nutricionales 1576.0 0.06(G60-G64) Polineuropatías y otros trastornos del sistema nervioso periférico 1479.0 0.06(E15-E16)Otros trastornos de la regulación de la glucosa y de la secrecióninterna del páncreas 1461.0 0.06(N80-N98) Trastornos no inflamatorios de los órganos genitales femeninos 1446.0 0.06(G70-G73) Enfermedades musculares y de la unión neuromuscular 1239.0 0.05(M86-M90) Otras osteopatías 1211.0 0.05(M00-M03) Artropatías infecciosas 1158.0 0.04(E00-E07) Trastornos de la glándula tiroides 1132.0 0.04(D70-D77) Otras enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos 1077.0 0.04(H65-H75) Enfermedades del oído medio y de la mastoides 1072.0 0.04(N40-N51) Enfermedades de los órganos genitales masculinos 977.0 0.04(Q10-Q18) Malformaciones congénitas del ojo, del oído, de la cara y del cuello 938.0 0.04(N70-N77) Enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos femeninos 903.0 0.03(E20-E35) Trastornos de otras glándulas endocrinas 893.0 0.03(G30-G32) Otras enfermedades degenerativas del sistema nervioso 844.0 0.03(D55-D59) Anemias hemolíticas 791.0 0.03(G10-G13)Atrofias sistémicas que afectan principalmente el sistemanervioso central 737.0 0.03(L10-L14) Trastornos flictenulares 732.0 0.03(N25-N29) Otros trastornos del riñón y del uréter 727.0 0.03(G50-G59) Trastornos de los nervios, de las raíces y de los plexos nerviosos 710.0 0.03(E50-E64) Otras deficiencias nutricionales 506.0 0.02(Q50-Q56) Malformaciones congénitas de los órganos genitales 467.0 0.02(O95-O99) Otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte 464.0 0.02(M70-M79) Otros trastornos de los tejidos blandos 456.0 0.02(O20-O29) Otros trastornos maternos relacionados principalmente con el embarazo 447.0 0.02(L40-L45) Trastornos papuloescamosos 408.0 0.02(H40-H42) Glaucoma 379.0 0.01(G20-G26) Trastornos extrapiramidales y del movimiento 378.0 0.01(F60-F69) Trastornos de la personalidad y del comportamiento en adultos 335.0 0.01(G35-G37) Enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central 310.0 0.01(F20-F29) Esquizofrenia, trastornos esquizotípicos y trastornos delirantes 274.0 0.01(H80-H83) Enfermedades del oído interno 218.0 0.01(L20-L30) Dermatitis y eczema 205.0 0.01(N20-N23) Litiasis urinaria 204.0 0.01(K50-K52) Enteritis y colitis no infecciosas 177.0 0.01(F00-F09) Trastornos mentales orgánicos, incluidos los trastornos sintomáticos 152.0 0.01(L60-L75) Trastornos de las faneras 134.0 0.01(H90-H95) Otros trastornos del oído 120.0 0.00(M15-M19) Artrosis 119.0 0.00(F40-F48)(L55-L59)Trastornos neuróticos, trastornos relacionados con el estrés ytrastornos somatomorfos 98.0 0.00Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo relacionados conradiación 71.0 0.00(M80-M85) Trastornos de la densidad y de la estructura óseas 53.0 0.00(D80-D89) Ciertos trastornos que afectan el mecanismo de la inmunidad 45.0 0.00(L50-L54) Urticaria y eritema 37.0 0.00(H15-H22) Trastornos de la esclerótica, córnea, iris y cuerpo ciliar 30.0 0.00(H10-H13) Trastornos de la conjuntiva 18.0 0.00(F50-F59)Síndromes del comportamiento asociados con alteracionesfisiológicas y factores físicos 4.0 0.00TOTAL 1079283.0 41.61173

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOANEXO 5: ESTADÍSTICAS DE LA SEGURIDAD SOCIALEGRESOS HOSPITALARIOS POR GRUPOS ETAREOS Y GENEROOrdenCIE10-2(capítulos)EGRESOSNo % %Acum.GRUPO DE EDAD

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020PARTE IIIPERÚ:ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUDY ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020Miguel Madueño DávilaCésar Sanabria Montañés175

176ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020OBJETIVO DEL ESTUDIO DE OFERTA Y ANÁLISIS DEBRECHASLa inversión es un determinante de los niveles de oferta de servicios de salud de un país y,como tal, es un instrumento de política que puede ser utilizado para reducir las inequidadesen el acceso a estos servicios. No obstante, en una economía como la peruana donde elprincipal prestador de servicios es el sector público, los criterios de inversión no sonnecesariamente establecidos por criterios técnicos; por el contrario, existe un alto riesgo quelas decisiones de inversión puedan estar: a) influidas por factores políticos, b) determinadasa partir de niveles históricos, y c) limitadas por restricciones fiscales, pudiendo generarasignaciones poco eficientes de los recursos o poco articuladas con las necesidades de saludde la población.En este sentido, el presente estudio pretende dar luces respecto a la direccionalidad ymagnitud de los desequilibrios actuales y esperados en el mercado de salud peruano yestablecer lineamientos para la asignación de recursos sobre la base de una programaciónde las necesidades de gasto de mediano plazo. De manera específica, se intenta respondera preguntas clave para el diseño de una política de gasto e inversión sectorial, tales como:a) ¿A cuánto asciende las necesidades de gasto del sector y cuál sería la composición óptimaentre gastos recurrentes y de capital? b) ¿Cuál es el timing para la programación deinversión productiva? c) ¿Cuál debiera ser la distribución de la inversión entre gastos dedepreciación, edificaciones y equipamiento? d) ¿Cómo debiera asignarse los gastos decapital según áreas geográficas y tipo de establecimientos?Este documento está organizado en tres capítulos. En el primero se presentará los resultadosdel perfil de la oferta de los servicios de salud obtenido de la información procesada del IIICenso de Infraestructura Sanitaria y de Recursos Humanos - 1999. El objetivo del capítuloes realizar un primer análisis exploratorio acerca de las condiciones reales de la oferta deservicios de salud en el Perú, en términos de su dimensión, eficiencia y capacidadproductiva, entre otros, ello, permitirá evaluar la existencia de desbalances de oferta eidentificar algunas distorsiones subyacentes en los patrones de expansión y la estructura deproducción de los establecimientos de salud, y, en consecuencia, contribuir a la formulaciónde algunos lineamientos de política de la inversión sectorial.En el segundo capítulo se muestran los resultados de estimación de los niveles deproducción potencial y de los requerimientos sectoriales de inversión y de gastos recurrentesen salud para un horizonte temporal de 18 años, que se inicia en el 2003 y finaliza en el177

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOaño 2020. Para dicha programación se consideró tres escenarios respecto alcomportamiento de la demanda efectiva, diferenciándose entre ellas por el supuesto de nivelde financiamiento disponible para atender las necesidades de atención de las poblaciones demenores recursos.Finalmente, las metodologías de estimación de la eficiencia técnica y la oferta potencial, asícomo la metodología para el cálculo de los componentes del gasto sectorial en salud, sonpresentados en los capítulos III y IV, respectivamente.178

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020CAPÍTULO IPERFIL DE LA OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD:Principales hallazgos estilizadosLa inversión es un determinante de los niveles de oferta de servicios de salud de un país. Noobstante, en una economía como la peruana donde el principal prestador de servicios es elsector público, los criterios de inversión no son necesariamente establecidos por criteriostécnicos; por el contrario, existe alto riesgo que las decisiones de inversión puedan estar: a)influidas por factores políticos, b) determinadas a partir de niveles históricos, y c) limitadaspor restricciones fiscales, pudiendo generar asignaciones poco eficientes de los recursos opoco articuladas con las necesidades de salud de la población.El objetivo del presente capítulo es realizar un primer análisis exploratorio acerca de lascondiciones reales de la oferta de servicios de salud en el Perú, en términos de sudimensión, eficiencia y capacidad productiva, entre otros, sobre la base del análisis del IIICenso de Infraestructura Sanitaria y de Recursos Humanos - 1999. Ello permitirá evaluar laexistencia de desbalances de oferta e identificar algunas distorsiones subyacentes en lospatrones de expansión y la estructura de producción de los establecimientos de salud y, porlo tanto, contribuir a formular algunos lineamientos de política de la inversión sectorial.Entre los principales resultados hallados se pueden mencionar:1. La poca profundidad del mercado de aseguramiento así como el bajo poderadquisitivo de la población han determinado que el principal prestador deservicios de salud sea el MINSA. En este contexto, la capacidad resolutiva de losestablecimientos, la calidad de los servicios, los niveles de inversión y losesquemas de financiamiento son vulnerables a la restricción presupuestaria.El sistema de salud en el Perú se caracteriza por ser segmentado y fragmentado,identificándose tres subsistemas: el privado, el de la seguridad social y el público. Elprimer subsistema, se orienta a la medicina curativa y se diferencia por su mayorgrado tecnológico y por ofrecer servicios de mejor calidad. En este sentido, sumercado objetivo lo constituyen exclusivamente los estratos medio - alto de lapoblación urbana (35% de la población total).179

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOCuadro IDistribución geográfica de los establecimientos de salud por tipo de establecimiento y prestador de serviciosTipo deEstablecimientoDominio PrestadorPrivada Pública Total NroMINSA EsSalud OtrosLima Metrop. 9.1% 4.5% 4.0% 1.4% 18.9% 71Hospital/ Clínica Resto Urbano 17.6% 25.3% 20.3% 4.3% 67.6% 253Rural 1.1% 10.4% 2.0% 0.0% 13.5% 51Total 27.7% 40.2% 26.3% 5.8% 100.0% 375Lima Metrop. 23.4% 10.2% 0.0% 1.9% 35.5% 99Centro de Salud Resto Urbano 6.6% 22.0% 1.3% 2.6% 32.5% 549Rural 0.6% 30.3% 0.8% 0.3% 32.0% 540Total 30.6% 62.5% 2.1% 4.9% 100.0% 1688Lima Metrop. 0.0% 3.6% 0.0% 0.0% 3.7% 184Puesto de Salud Resto Urbano 0.1% 28.2% 0.4% 0.6% 29.3% 1475Rural 0.0% 66.4% 0.2% 0.4% 67.0% 3369Total 0.1% 98.3% 0.6% 1.0% 100.0% 5028Total Lima Metrop. 6.0% 5.2% 0.2% 0.6% 12.0% 854Resto Urbano 2.6% 26.6% 1.7% 1.3% 32.1% 2277Rural 0.2% 54.9% 0.4% 0.4% 55.8% 3959Total 8.8% 86.7% 2.3% 2.2% 100.0% 7091Fuente: "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud: 1999", MINSA180

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020Por su parte, el subsistema de seguridad social se halla administrado por EsSalud y seorienta a financiar la atención de salud de los trabajadores dependientes mediantecontribuciones de planilla. Sin embargo, dado los niveles de asalaramiento (40% de laPEA) y la falta de una real fiscalización del cumplimiento de las normas laborales quegeneran condiciones para un creciente "asalariamiento informal" (dependientes sincontrato laboral), hacen que el tamaño de este mercado sea reducido, alcanzando sóloal 19% de la PEA.En este contexto, el subsistema público se orienta a ofrecer servicios preventivos ycurativos a la población excluida de los subsistemas mencionados, (i.e. población demenores recursos no asegurada), contando este grupo poblacional con un "seguroimplícito", vía atenciones subsidiadas en los establecimientos del MINSA. Comoresultado, este subsistema absorbe aproximadamente 50% del total de usuarios de losservicios de salud.No obstante, cabe señalar que no existe una segmentación perfecta, por cuanto existeuna importante movilidad del mercado de asegurados hacia la de los no asegurados.Así, se ha observado que un 37% de los asegurados se atiende en los establecimientosde salud del MINSA, de los cuales 28% corresponden a asegurados de EsSalud(PHRplus 2002 a.).Esta estructura de demanda ha determinado una oferta concentrada en losestablecimientos administrados por el MINSA. En términos de establecimientos, seobserva en el cuadro I que el 87% de los establecimientos de salud se hallanadministrados por el MINSA, el 9% por el sector privado y el 2% por EsSalud.Cuadro IIProducción de servicios por tipo de administraciónTipo de administraciónTipo de servicioConsulta externa Egresos IntervencionesquirúrgicasPrivados 9.0% 12.0% 10.0%Público 91.0% 88.0% 90.0%MINSA 66.0% 59.0% 62.0%EsSalud 20.0% 25.0% 26.0%Otros 5.0% 4.0% 2.0%Total 100.0% 100.0% 100.0%Fuente: "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud:1999" MINSACabe señalar que esta estructura no es homogénea por tipo de establecimiento,observándose una menor participación en el caso de los hospitales: 40% administradospor el MINSA, 28% por el sector privado y 27% por EsSalud.De manera similar, en términos de producción se observa que el MINSA mantiene elpredominio del mercado. Así, en el cuadro II se muestra que los establecimientos181

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOadministrados por el MINSA concentran el 66% de las consultas externas, 59% de losegresos y 62% de las intervenciones quirúrgicas.Las implicancias de un sistema segmentado con una estructura de oferta concentradason múltiples:1.1. En primer lugar, el 80% del gasto de salud del MINSA es financiado con recursosdel Tesoro Público (cuadro III), por ello, en un sistema concentrado de la oferta desalud, la calidad de los servicios y los planes de expansión o de inversión se vuelvenvulnerables al ciclo fiscal.Cuadro IIIFuentes de financimiento del gasto en salud del MINSAFuentes 1995 1999Tesoro público 85.0% 80%Recursos propios 11.9% 16%Endeudamiento externo 3.0% 2%Donaciones y transferencias 0.1% 2%Total 100% 100%Memo:% del gasto publico total 5.3% 5.4%% del PIB 1.2% 1.3%Fuente: OPS (2001) "El perfil del sistema de servicios de salud del Perú"OPS (1999), "Cuentas nacionales de salud de Perú 1997-1998"1.2. En segundo lugar, la segmentación y fragmentación genera ineficiencia en laasignación de recursos por efecto de la duplicidad de gastos administrativos y decapital realizados por el MINSA y EsSalud, elevando costos en perjuicio de losusuarios (gráfico I): Mientras el MINSA, que tiene el 57% del mercado registra ungasto per cápita de US$ 24, EsSalud ejecuta un gasto de 34.6 por usuario para unacuota de mercado menor (32%).Gráfico 1Relación entre gasto y participación del mercado60%% de población atendida50%MINSA40%30%EsSalud20%10%Privados0%15 20 25 30 35 40gasto por usuario de servicio de salud (US$)182

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020Asimismo, se producen desvíos de subsidios hacia la población asegurada, lo cualno es debidamente compensado por la administración de EsSalud, afectando losflujos financieros del MINSA.Entre las medidas que se pueden adoptar para reducir estas ineficiencias se puedemencionar la organización de redes, la profundización de intercambios de serviciosentre ambas instituciones, la introducción de esquemas coordinados de compras(i.e. creación de una mesa de compras), así como la aplicación de mecanismos deliquidación interinstitucional (i.e. creación de una cámara de compensación).1.3.Finalmente, la segmentación del mercado laboral ha condicionado la distribuciónespacial de la oferta (cuadro IV). Dado que la población asalariada se encuentramayoritariamente en las áreas urbanas, el 73% de los establecimientos de EsSaludse hallan localizados en estas zonas; mientras que el 63% de los establecimientosadministrados por el MINSA (principalmente centros y puestos de salud) se hallanen las zonas rurales. Esto es así debido a que las áreas rurales concentran lapoblación de menores recursos y sin cobertura de seguros.Cuadro IVSegmentación de la oferta de servicios de saludÁrea geográfica% de PEAindependiente% de poblaciónasegurada% de EstablecimientosMINSAEsSaludUrbana 19% 47% 37% 73%Rural 54% 28% 63% 27%Total 51% 39% 100% 100%Fuente: INEI (2000), Encuesta Nacional de Niveles de Vida (ENNIV) 2000.MINSA (2001) "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud: 1999"2. La expansión de la infraestructura de servicios de salud ha tenido un sesgo hacialos servicios de atención primaria, principalmente en las áreas rurales, comoparte de una estrategia del MINSA para reducir la inequidad en el acceso y elmejoramiento de la salud poblacional mediante intervenciones con mejor coste- efectividad.El número de establecimientos de salud ha experimentado un crecimiento explosivoentre 1985 y 1999 (gráfico II), más que duplicándose los niveles registrados en 1985(7090 frente a 3139 establecimientos reportados en 1995). Sin embargo, estecomportamiento no ha sido homogéneo entre todos los tipos de establecimiento,concentrando los mayores incrementos en los puestos de salud (6,5% anual) y loscentros de salud (4,6% anual), los cuales se orientan a realizar actividades de atenciónprimaria y preventiva. En contraste, los hospitales mostraron un comportamientoestacionario, con lo cual, los puestos de salud han elevado su participación de 62% en1985 a 71% en 1999, mientras que la participación de hospitales se redujo de 11% a5% (gráfico III).183

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOGráfico 2Perú: Evolución de los establecimientos de salud600050004000TCC=6.5%anual3000200010000TCC=4.6%anualHospitales Centros de salud Puestos de salud85 99 85 99 85 99Gráfico 3Distribución de los establecimientos de salud según niveles de atención19995%11%24%198527%62%71%Hospitales Centros de salud Puestos de saludLa distribución geográfica de los establecimientos (cuadro I), muestra que los centros ypuestos de salud se hallan localizados fundamentalmente en las zonas rurales (59%),mientras que los hospitales se hallan concentrados en las zonas urbanas (87%). Laracionalidad de esta distribución se sustenta en diversos factores:a. La convicción de las autoridades de salud que, en economías como la peruana,caracterizada por bajos niveles de ingreso, altos índices de desnutrición ymortalidad infantil, como la registrada en las décadas pasadas, la extensión de lalabor preventiva y de provisión de servicios básicos son más coste - efectivasque los programas de atención hospitalaria para reducir los problemas de inequidady el mejoramiento del estado de salud de la población (principalmente, en pobladosdispersos de las áreas rurales) 18 .1 Para una discusión del análisis de coste-efectividad entre servicios hospitalarios y no hospitalarios, se recomienda revisar Barnum(1993).184

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020Cuadro VDistribución geográfica de la oferta hospitalariaÁreageográficaÁreageográficaIndicadores de tamaño del mercado de saludPoblación excluida deatención de III nivelDistribución Gasto familiar % de Demanda Habitantes por% población percápita asegurados reprimida (% km 2(US$ anuales)de los usuarios)Lima 23% 29% 1233 48.70% 47% 218 -.-Resto Urbano 68% 35% 800 43.70% 49% 30 -.-Rural 9% 36% 380 27.10% 96% 8 4,377,164Perú 100% 100% 779 39.40% 64% 19 4,377,164Fuente: INEI (2000), Encuesta Nacional de Niveles de Vida (ENNIV) 2000;MINSA (2001) "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud 1999"Cuadro VIPerú: Distancias medias en comunidades y asentamientos humanosDominio Comunidades con establecimientos Comunidades sin establecimientostiempo al puesto de saludde la zona (min)tiempo al hospital de lazona (min)tiempo al puesto de saludmás cercano (min)tiempo al hospitalmas cercano (min)Costa Norte 19.00 15.36 21.24 55.07Costa Centro 8.98 31.95 19.05 27.15Costa Sur 6.12 15.96 20.46 47.62Sierra Norte 12.44 91.99 102.65 241.81Sierra Centro 13.73 9.25 75.56 152.78Sierra Sur 16.92 n.d. 77.46 138.92Selva 18.15 58.55 82.78 203.13Lima Metropolitana 26.15 20.91 16.41 27.58País 18.08 41.59 57.20 116.35Fuente: ENAHO 2001b. Los elevados costos fijos que enfrentan los establecimientos hospitalarios, así comopor la mayor solvencia relativa de los hogares que acuden a ellos, hecho que lespermite cubrir gastos de salud de mejor calidad y mayor costo, yc. Por la menor dispersión poblacional que caracteriza a los mercados urbanos,siendo más rentable la inversión hospitalaria en las áreas urbanas.En este sentido, las posibilidades de expansión hospitalaria en las áreas rurales se hallanlimitadas por factores económicos que reducen significativamente el tamaño del mercado(i.e. existencia de una demanda reprimida equivalente al 90% de los usuarios) y restringenla posibilidad de recuperación de costos de los establecimientos hospitalarios (cuadro V).Las principales implicancias de este conflicto, son: a) que 60% de las provincias delPerú no cuentan con infraestructura hospitalaria en sus localidades, quedando excluidas185

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOde este servicio 4,3 millones de personas, y b) se eleva relativamente el costo detransacción para aquellos que acceden a la atención hospitalaria, en términos del costomonetario del traslado y el tiempo de desplazamiento. Al respecto, cabe mencionar queel tiempo promedio de llegada a un hospital en las localidades de la sierra, donde noexiste infraestructura fluctúa entre 2 y 4 horas, frente a una media de 40 minutos enlas zonas que cuentan con instalaciones hospitalarias (cuadro VI.)3. La política de gasto público en salud es acomodaticia a los niveles de demanda,lo cual promueve concentración de los recursos productivos y de la oferta desalud en las áreas urbanas, generando una estructura productiva que no guardacorrespondencia con las necesidades de la población.La política de gasto público en salud es pasiva u acomodaticia a los niveles de demanda,es decir, se orienta fundamentalmente a aquellos mercados con mayor capacidad depago, en lugar de asignarse según la necesidad de atención de la población o al estadode salud poblacional (política activa). Al respecto, se puede observar en los gráficos IVy V que los mayores porcentajes de gastos de salud se concentran en Lima y endepartamentos de la costa urbana (tales como, Arequipa, La Libertad y Lambayeque),los cuales registran los mayores gasto de bolsillo en salud como proporción de losingresos familiares 2 , los menores porcentaje de pobreza y las menores tasas demortalidad, esto último según lo reportado en el perfil epidemiológico elaborado porAlarcón (2002) 3 .Una consecuencia importante de la pasividad de la política de asignación del gastopúblico en salud es que ha condicionado que la inversión, y por lo tanto la oferta desalud sea también acomodaticia a la demanda efectiva. Lo anterior fortalece laconcentración de los recursos productivos y la capacidad productiva en las áreasurbanas, perpetuando la inequidad en perjuicio del estado de salud de la población delas áreas rurales y poniendo en riesgo la eficiencia en la provisión de los servicios desalud (productividad de los factores).Al respecto, en el cuadro VIII se muestra la distribución de algunos factores productivospor tipo de establecimientos y áreas geográficas. Con relación a la distribución de losmédicos, se observa que de acuerdo al III Censo de Infraestructura Sanitaria de 1999existe un total de 21 181 médicos, los cuales se hallan localizados fundamentalmenteen Lima (53%) y en el Resto Urbano (37%). En términos de establecimientos, la ofertade médicos se halla concentrada en los hospitales (64%) y en menor medida, en loscentros de salud (28%).2 En una economía con un porcentaje elevado de demanda reprimida o encubierta como la peruana, el gasto de bolsillo per cápitatiende a disminuir en las áreas donde se localiza la demanda encubierta. Por lo tanto, un mayor gasto de bolsillo nonecesariamente refleja un mayor costo de acceso, sino por el contrario, revela tanto la mayor capacidad económica de la poblaciónpara ejecutar gastos de salud así como condiciones más favorables de uso y de acceso a los servicios de salud.3 Al respecto, la tasa de mortalidad registrada en el año 2000 para Lima Metropolitana y la costa urbana es de 4.6 y 6 por cada1000 habitantes, respectivamente; mientras que en la sierra urbana y rural se registran tasas superiores a 10 por cada 1000habitantes.186

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020Gráfico 4Relación entre gasto de bolsillo y gasto público en salud(excluyendo Lima)5.0%4.5%4.0%TumbesCajamarcaJunínLa LibertadPropensión al gasto en salud3.5%3.0%2.5%2.0%Amazonas San MartínPiuraLambayeque M. De DiosIcaLoretoHuánucoHuancavelicaAyacuchoCuscoPunoAncashTacnaPascoUcayaliMoquegua ApurimacArequipa1.5%1.0%0% 2% 4% 6% 8% 10%Distribución del gasto públco en saludGráfico 5Relación entre gasto de bolsillo y pobrezaPropensión al gasto en salud5.0%4.5%4.0%3.5%3.0%2.5%2.0%1.5%LimaM. De DiosArequipaTacnaMoqueguaTumbesIcapromedioLa LibertadJunínPiuraCajamarcaAmazonasSan MartínpromedioLambayequ AyacuchoCuscoeLoreto PunoHuancavelicaPascoAncash HuánucoUcayaliApurimac1.0%20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%porcentaje de población pobreCabe señalar que la cantidad de médicos registrada implica en el agregado que existe0.82 médicos por cada 1000 habitantes, inferior al estándar recomendadointernacionalmente (un médico por cada 1000 habitantes). Dicho déficit esexplicado fundamentalmente por la escasez de este recurso en las áreas rurales,donde se registra un nivel de 0.2 médicos por habitantes. En el caso de Lima y el187

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOCuadro VIIIndicadores de factores productivos por tipo de establecimiento y áreas geográficasTipo deEstablecimientoÁrea geográfica Recursos humanosCamasMédicos Otros Distribución%profesionales médicosMédicos por 10mil participantesProductividad parcial Número DistribuciónporcentualCamas por 10mil habitantesProductividadparcial 3/simple 1/compuesta 2/Hospital Lima 8,060 26,167 38% 10.89 16% 49% 14,371 34% 19.4 49%Resto urbano 5,243 19,083 25% 5.62 17% 54% 13,903 33% 14.9 51%Rural 313 1,857 1% 0.35 29% 72% 925 2% 1.0 48%Total 13,616 47,107 64% 5.31 17% 52% 29,199 69% 11.4 50%Centro de salud Lima 2,959 8,157 14% 4.00 23% 26% 1,267 3% 1.7 7%Resto urbano 1,927 14,457 9% 2.06 44% 49% 3,851 9% 4.1 14%Rural 966 12,297 5% 1.09 51% 57% 3,147 7% 3.5 7%Total 5,852 34,911 28% 2.28 35% 39% 8,265 20% 3.2 11%Puestos de salud Lima 259 1,974 1% 0.35 63% 69% 19 0% 0.0 14%Resto urbano 647 12,247 3% 0.69 55% 61% 1,287 3% 1.4 1%Rural 807 28,258 4% 0.91 77% 85% 3,454 8% 3.9 1%Total 1,713 42,479 8% 0.67 66% 73% 4,760 11% 1.9 1%Perú Lima 11,278 36,298 53% 15.24 19% 44% 15,657 37% 21.2 46%Resto urbano 7,817 45,787 37% 8.38 27% 54% 19,041 45% 20.4 41%Rural 2,086 42,412 10% 2.35 58% 70% 7,526 18% 8.5 9%Total 21,181 124,497 100% 8.27 26% 50% 42,224 100% 16.5 37%1/ Referido a las consultas por médicos diarias con relación al nivel estandar recomendado (32 consultas diarias)2/ Mide la eficiencia del recurso médico considerando el tiempo dedicado al año en el desempeño de todas sus activiades hospitalarias (consultas, intervenciones quirúrgicas, partos, visitas a los pacientes, actividades administrativas) durante su jornada anual detrabajo (37.5 horas semanales durante 47 semanas al año)3/ Referido al porcentaje medio de ocupación de una cama al año. Se asume una estancia media de 6.2 días por paciente internado en un hospital y de 2.46 para los centros y puestos.Fuente: MINSA (2001) "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud: 1999"INEI (2000), Encuesta Nacional de Niveles de Vida (ENNIV) 2000.OPS (1999): Estudio de balance de oferta y demanda de servicios de salud y prioridades de inversión pública"188

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020resto urbano, este indicador es de 1.5 y 0.83 médicos por cada 1000 habitantes,respectivamente.En consecuencia, la distribución desigual de los recursos médicos aparentementeestaría imponiendo cuellos de botella al proceso de producción de servicios en las áreasrurales. Al respecto, es posible observar en el cuadro VIII que los niveles deproductividad de este factor son elevados en las áreas rurales, alcanzando un nivelpromedio de 70% (frente a un promedio nacional de 50%. 4 .Este resultado significa que en las áreas rurales, los médicos utilizan el 70% del tiempolegal de servicio en el establecimiento en la producción de los diferentes servicios, talescomo consultas externas, visitas médicas a pacientes internos, intervencionesquirúrgicas, reuniones administrativas, investigaciones, entre otros (ver detalle de laproducción de servicios por establecimientos en el anexo estadístico), existiendo unmargen estrecho de tiempo para que los médicos puedan atender incrementos futurosde demanda en esta zona. Sin embargo, este indicador estaría sobreestimado, en lamedida que no se considera el rol complementario de los "otros profesionales de lasalud" en las áreas rurales y en los establecimientos de salud de menor nivel. Alrespecto, cabe precisar que en las áreas rurales estos profesionales representan 20veces el stock de médicos disponible en la zona, y que frente a la escasez relativa demédicos, cumplen labores de atención médica.En términos de tipo de establecimientos, los puestos de salud revelan mayor grado deutilización (73%) frente a los hospitales y centros de salud que registran niveles deproductividad de 52% y 39%, respectivamente.Respecto a los recursos físicos, como las camas, se observa que existe un stocknacional de 42 224 camas, las cuales se hallan localizadas principalmente en LimaMetropolitana (37%) y el resto urbano (45%). Al igual que los recursos humanos, lascamas están concentradas en los hospitales urbanos (66%), mientras que los centros ypuestos de salud tienen el 20% y 11% del total de camas, respectivamente. Conrelación al tamaño de la población, este nivel de camas implica que existe en promedioun nivel nacional de 1.6 camas por 1000 habitantes, inferior al nivel registrado en Lima(2.1 por cada 1000 habitantes) y al resto urbano (2 por cada 1000 habitantes). Loanterior se explica por los bajos niveles registrados en las áreas rurales que se ubicanen 8.5 camas por cada 1000 habitantes.No obstante lo anterior, cabe señalar que, a diferencia de los recursos humanos, estefactor aparentemente no impone restricciones al proceso de producción de servicios,principalmente en las áreas rurales. Esta afirmación se sustenta en el bajo nivel deutilización o productividad de este recurso, el cual se estima en 37% para el país y en4 Para el cálculo de productividad se está empleando la metodología utilizada por Bitrán (1999 a.), en la cual se asume una jornadade trabajo de 37.5 horas semanales durante 47 semanas y los tiempos estandarizados de los recursos médicos para la producciónde prestaciones elaborados por la OMS. Las prestaciones consideradas fueron: visitas medicas (15minutos por día por camaocupada), consultas externas (15 minutos por paciente), Intervenciones quirúrgica mayores (90 minutos), intervencionesquirúrgica menores (30 minutos), partos (15 minutos), reuniones clínicas (5,5 horas por semana).189

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO9% para las áreas rurales. Estos resultados significan, que, dado el volumen de egresosocurridos en 1999 5 y una estancia promedio de 6.2 días por pacientes en un hospitaly de 2.4 días en los centros y puestos de salud, la totalidad de las camas disponibles enlos establecimientos del país son empleadas 37% días de un año (135 días al año),mientras que en las áreas rurales son utilizadas sólo 32 días al año. En términos de tipode establecimientos, las diferencias de productividades tienden a ampliarse. Así, laproductividad estimada para los hospitales se eleva a un 50%, mientras que para loscentros y puestos se reduce a 11% y 1%, respectivamente.El bajo nivel de productividad registrado en las áreas rurales responde a diversosfactores. En primer lugar, al bajo poder adquisitivo que impide a la población accedera servicios de hospitalización. En segundo lugar, al tipo de oferta que predomina en lazona, la que es básicamente de primer nivel de atención, donde asisten pacientes de altarotación, ya sea para atenderse de enfermedades de baja complejidad o para que lesefectúen intervenciones quirúrgicas menores. Por ello, pese a existir un bajo stock decamas con relación al tamaño de la población rural, ésta parece tener un nivel más queadecuado para satisfacer la escasa demanda efectiva de los servicios de hospitalización.Consistente con la distribución de los factores productivos, la capacidad productiva delos servicios de salud registra similar grado de concentración que los recursos humanosy físicos. Así, en el cuadro IX se muestra que más del 40% de la producción de losCuadro VIIIProducción de servicios de salud por tipo de establecimiento y área geográficaTipo deEstablecimientoDominioServicios de saludConsulta Hospitalización Egresos Emergencias Intervenciones Serviciosexterna quirúrgicas intermediosLima Metrop. 23.9% 55.4% 41.6% 46.0% 43.1% 51.3%Hospital/ Clínica Resto Urbano 16.7% 37.6% 41.9% 40.7% 33.2% 28.2%Rural 1.6% 1.7% 2.6% 2.1% 1.1% 1.2%Total 42.2% 94.7% 86.1% 88.8% 77.4% 80.8%Lima Metrop. 12.7% 0.6% 1.4% 4.5% 4.9% 8.7%Centro de Salud Resto Urbano 15.3% 3.2% 8.3% 4.8% 8.4% 7.3%Rural 9.1% 1.2% 3.5% 1.4% 4.1% 2.1%Total 37.1% 5.0% 13.2% 10.7% 17.4% 18.1%Lima Metrop. 3.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.3% 0.3%Puesto de Salud Resto Urbano 6.5% 0.0% 0.1% 0.2% 1.7% 0.5%Rural 11.3% 0.2% 0.6% 0.3% 3.1% 0.4%Total 20.8% 0.3% 0.8% 0.5% 5.2%1.2%Total Lima Metrop. 39.5% 56.1% 43.0% 50.5% 48.3% 60.3%Resto Urbano 38.5% 40.8% 50.3% 45.7% 43.4% 36.0%Rural 22.0% 3.2% 6.6% 3.8% 8.4% 3.7%Total 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%Fuente: "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud:1999" MINSA5 Ver detalle de la producción de servicios por establecimientos en el anexo estadístico.190

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020diferentes servicios de salud, tales como consulta externa, hospitalización, atención deemergencias, intervenciones quirúrgicas y servicios intermedios es efectuada por losestablecimientos de salud ubicados en Lima, principalmente en centros hospitalarios. Encontraste, los establecimientos rurales tienen una participación inferior al 9%, salvo enel caso de las consultas externas, a las cuales contribuyen con el 22% de la producción.Este resultado refuerza la tesis que los mayores esfuerzos productivos son asignados alas áreas con mejor estado de salud poblacional o menor necesidad de atención. Talcomo se muestra en el cuadro X, la producción per cápita de la mayoría de los serviciosde salud es inversamente proporcional a la tasa de mortalidad o al riesgo de enfermedad,observándose diferencias marcadas en los patrones de producción o utilización de losservicios entre las áreas urbana y rural. Así, mientras que por cada intervenciónquirúrgica que se efectúa en el área rural, en Lima Metropolitana se realizan 7operaciones. De igual manera, por cada individuo que utiliza los servicios de emergenciade los establecimientos rurales, éste es utilizado por 20 personas en Lima Metropolitana.Cuadro IXIndicadores de utilización de los servicios de saludIndicadoresÁrea geográficaLima Resto Urbano Rural PerúConsultas anualespercápita 2.25 1.74 1.04 1.64por enfermo 8.41 5.49 3.36 5.66Utilización de laboratoros y/exámenespercápita 2.24 1.06 0.11 1.07por enfermo 8.38 3.35 0.37 3.69Egresos anuales 1/ 5.77 5.35 0.74 3.87Uso anual del servicio de emergencia 1/ 20.79 14.94 1.30 11.90Intervenciones quirúrgicas anuales 1/ 6.57 4.68 0.95 3.93Riesgo de enfermarse 41% 55% 92% 61%Tasa de mortalidad 4.60 8.70 9.30 7.701/ Por cada 100 habitantesFuente: "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud 1999", MINSAPHR (2002 b), Perú:Estudio de demanda de servicios de salud"PHR (2002 b), Perú:El perfil epidemiológico en un contexto de demanda reprimida de servicios de salud"En términos de producción por establecimientos, se observa que el 67% de laproducción potencial de servicios de salud esta constituida por servicios hospitalarios,de los cuales 97% está concentrado en las zonas urbanas del país. Por su parte en laszonas rurales, el 87% de producción potencial está constituido por servicios deatención primaria ofrecidos por centros y puestos de salud. En consecuencia, la ofertade servicios hospitalarios en el sector rural representa sólo el 1,5% de la ofertapotencial del país y el 15% de la oferta de la zona, lo cual es consistente con el modelode atención primaria adoptado por el MINSA (cuadro X).191

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOCuadro XEstructura de la oferta y demanda potencialTipo de establecimientopor área geográficaDemanda potencial 1/Oferta potencialHospitales 67% 67%Lima 30% 40%Resto urbano 26% 26%Rural 10% 1%Centros y puestos 33% 33%Lima 11% 10%Resto urbano 12% 13%Rural 10% 10%Total 100% 100%1/ Referido al nivel de utilización de servicios en una situación hipotética sin barreras de acceso. Dichos niveles fueron estimadosutilizando el modelo secuencial de demanda de servicios de salud presentados en la primera Parte de este libro.Gráfico 6Distribución de la demanda potencial por áreasgeográficas39%Resto urbanoRuralHospitales50%20%Lima41%50%Si bien el modelo de atención primaria ha contribuido de manera efectiva a la reducciónde las tasas de mortalidad global e infantil 6 , éste tiende a entrar en conflicto con larealidad presente, donde se observa que la demanda potencial por servicios hospitalariosen las áreas rurales representa el 10,5% de la demanda potencial del país y el 51% dela demanda de la zona. Este porcentaje puede ir aumentando si se tiene en consideración,6 En el estudio de Alarcón (2002), se señala que en el año 2000 la mortalidad urbana estimada fue de 27 por mil nacidos vivos yla rural de 53, frente a los niveles de 129.2 y 94.6, registrados en el período 1970 - 75, respectivamente. Sin embargo, a pesarde la reducción observada, la tasa cruda de mortalidad infantil es aún superior a los países europeos y de algunos de AméricaLatina, como Colombia, Argentina, Chile y Cuba.192

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020los cambios demográficos y socioeconómicos que se están produciendo y quecontribuyen al actual proceso de transición epidemiológica (Alarcón, 2002). Comoconsecuencia, en la carga de morbilidad y mortalidad estarían adquiriendo mayorimportancia relativa enfermedades asociadas a problemas cardiacos, neoplasias,violencia, tuberculosis, entre otros, los que requieren servicios de atención hospitalaria.Estos resultados sugieren la poca sostenibilidad, en términos políticos, económicos ysociales, de mantener una política de salud basada exclusivamente en un modelo deatención primaria, y revela la necesidad de buscar una composición más equilibrada dela oferta mejorando la asignación de recursos hacia los servicios de atenciónhospitalarios en las áreas rurales o reforzando la organización de redes.4. Dados los niveles de demanda efectiva actuales y la dotación de recursosdisponible, la evidencia empírica muestra que los establecimientos de salud tienenholgura en su capacidad productiva, es decir, que pueden enfrentar incrementosen la producción de los servicios de salud, sin necesidad de inversión adicional.En el cuadro XI se muestra que algunos indicadores de inversión en infraestructura yrecursos físicos han registrado entre 1985 y 1999 un crecimiento desproporcionado entérminos de volúmenes físicos, con relación a lo registrado en la producción porestablecimientos de algunos servicios de salud. Este es el caso, por ejemplo, de losegresos hospitalarios, los cuales se incrementaron en 7% durante el periodo analizado,mientras que la adquisición de camas se expandió en 41% en similar periodo. Comoconsecuencia, el número de egresos por camas se redujo en 16%, mientras que losestablecimientos de salud y las camas se expandieron en 127%, respectivamente.Cuadro XIIndicadores de producción e inversión en saludIndicadores 1985 1999 Tasa de crecimientoIndicadores de inversiónNúmero de Establecimientos 3,139 7,091 126%Hospitales 349 375 7%Centros de salud 859 1,688 97%Puestos 1,931 5,028 160%Número de Camas 29,884 42,224 41%Camas por hospitales 61 78 27%Camas por establecimientos 10 6 -38%Indicadores de producciónConsultas por establecimiento 4,843 5,937 23%Hospitales 18,942 47,319 50%Centros de salud 6,537 9,248 41%Puestos 1,629 1,739 7%Egresos por hospital 2,122 2,277 7%Egresos por cama 34.6 29.2 -16%Fuente: MINSA (2001) "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud: 1999"OPS (1999): Estudio de balance de oferta y demanda de servicios de salud y prioridades de inversion pública193

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOEstos niveles de productividad sugerirían que los establecimientos podrían estaroperando por debajo de sus niveles potenciales de producción 7 o de plena utilizaciónde la capacidad instalada. Sin embargo, algunas interrogantes son pertinentes: ¿Esteproblema es extendido a la totalidad de los servicios que ofrece un establecimiento o sehalla focalizado en la producción de un servicio específico? ¿Es un problemageneralizado, independiente del tipo de establecimiento? Si es así ¿Qué porcentaje dela planta global está siendo utilizada por los establecimientos de salud? O lo que es lomismo ¿Cuál es el margen que existe, para que los establecimientos puedan alcanzarsus niveles máximos o potenciales de producción y se generen cuellos de botella en elproceso productivo?A fin de dar respuestas a estas interrogantes se procedió a realizar un análisis defronteras de la producción de los establecimientos de salud utilizando comoinstrumental el Análisis de Envolvimientos de Datos (DEA.) 8 . Lo anterior implicóaproximar el nivel de producción potencial o producción de eficiencia técnica de unaempresa multiproducto, como son los establecimientos de salud, a partir de laestimación y maximización de la Productividad Factorial Total de dichosestablecimientos, es decir, del nivel de productividad que incorpora de manera conjuntala totalidad de restricciones y holguras de los diversos factores productivos con quecuenta un establecimiento de salud para producir un mix de servicios. El análisis defrontera de producción produjo los siguientes resultados de interés:4.1.Existen márgenes razonables para que los establecimientos de saludpuedan elevar sus niveles de actividad mediante mejoras en los niveles deproductividad (ver cuadro XII).De acuerdo a los estimados, los establecimientos de menor nivel, como son loscentros y puestos de salud, son los que registran menores niveles de eficienciatécnica y, por lo tanto, los menores niveles de productividad. De acuerdo a lainformación del III Censo de Infraestructura Sanitaria de 1999, en promedio, loscentros y puestos de salud han operado en un nivel de eficiencia técnica de 71% y58%, respectivamente, es decir, que en el caso de los centros de salud, suproducción global fue inferior en 29% a su nivel potencial, mientras que en el casode los puestos de salud, esta brecha se elevó a 42%. Cabe señalar que lascondiciones de ineficiencia se presentaron en el 52% de los centros de salud y enel 66% de los puestos de salud, utilizando éstos el 60% y 47% de sus respectivascapacidad instalada.Por su parte, los hospitales registraron mayor nivel de eficiencia técnica global, elque se ubicó en un nivel promedio de 86%, dándoles un margen de sólo 14% para7 Desde un punto de vista técnico, la producción potencial está definida como el nivel máximo de producción alcanzable con lautilización plena de los factores productivos disponible (nivel de eficiencia técnica). Desde un punto de vista económico, laproducción potencial se define como el nivel máximo de producción alcanzable que minimiza el costo de utilización de los factoresproductivos (nivel de eficiencia asignativa).8 Revisar el capítulo III para una exposición detallada del análisis de frontera, de los principios del Análisis de Envolvimiento de Datosy de la estrategia metodológica empleada para la estimación de la oferta potencial.194

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020mejoras en la productividad. El porcentaje de hospitales clasificados comoineficientes fue de 53%, los cuales operaron al 73% de su producción potencial.La mayor eficiencia relativa de los establecimientos hospitalarios frente a los demenor nivel en el sistema de salud peruano es una evidencia empírica que esconsistente con los resultados obtenidos por diversos estudios que han abordado eltema para otras realidades 9 . Dicha diferenciación puede atribuirse principalmentea que los hospitales cuentan con mejores esquemas organizativos y equiposgerenciales, capital humano mejor capacitado, acceso a tecnología avanzada, sebenefician de las economías de escala, entre otros factores.Cuadro XIIÍndice de eficiencia técnica global por tipo de establecimientosTipo de establecimiento% de establecimientoseficientesEficiencia técnicaPromedio Establecimientos noeficientesHospitales 47% 86% 73%Público 48% 88% 74%MINSA 46% 88% 77%EsSalud 52% 91% 82%FF.AA. 20% 71% 64%Privado 36% 74% 59%Centros de salud 48% 71% 45%Lima 43% 77% 60%Resto urbano 20% 70% 62%Rural 21% 71% 63%Puestos de salud 34% 58% 37%Lima 15% 62% 55%Resto urbano 42% 53% 20%Rural 32% 62% 44%Fuente: MINSA (2001) "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud: 1999"No obstante lo anterior, es factible asumir que el grado de eficiencia de losestablecimientos hospitalarios pudiera estar sobrestimado debido a tres factores:a. Los hospitales, principalmente públicos, cuentan con un mejor nivel definanciamiento de sus gastos recurrentes y de capital que los establecimientosde menor nivel, ello reduciría los riesgos relativos de desabastecimiento deinsumos y carencia de equipos y crea, en ausencia de un sistema de referenciay contrarreferencia, incentivos para que los pacientes que requieren atenciónprimaria utilicen más los servicios hospitalarios, pues se eleva la percepción delos usuarios acerca de una mejor atención en este tipo de establecimiento.9 Al respecto, revisar Bhat (2001), quien realizó un estudio similar en la India.195

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO196b. La ausencia de mecanismos de referencia y contrarreferencia en los hospitalesdel MINSA impide reorientar la demanda de atenciones a los establecimientosde salud según el grado de complejidad, absorbiendo un porcentaje elevado depacientes que requieren atención de menor nivel. Ello generaría lasubutilización de los recursos que debieran ser destinados a la atención de lospacientes de mayor complejidad y que no son utilizados porque estánrealizando atenciones primarias. Hay que tener en cuenta que la estrategiametodológica empleada no discrimina las atenciones por tipo de complejidad,y, por lo tanto, no captura esta distorsión, elevando artificialmente el nivel deeficiencia de los hospitales.c. El nivel de eficiencia estimado es un concepto relativo y no absoluto, asociadoa la "frontera de producción de la mejor práctica", es decir del establecimientomás eficiente hallado en la muestra de evaluación (ver capítulo III).Al interior de los establecimientos hospitalarios se observa un comportamientodiferenciado por tipo de prestador. Así, los hospitales administrados por prestadorespúblicos muestran un mayor nivel de eficiencia que los privados (88% frente 74%),destacando dentro del primer grupo los hospitales de EsSalud. Este resultado,podría ser atribuido a) a las restricciones presupuestarias que enfrenta el sectorpúblico y que los obliga a una mejor utilización de los recursos disponibles (Lindsay1976; Cowing and Holtman 1983), y b) por la menor participación de mercado delsector privado que no compensa las elevadas inversiones en tecnología que ésterealiza.4.2. En todos los establecimientos la principal fuente de generación deineficiencia técnica se atribuye a factores intrínsecos a la gestión yfuncionamiento de los establecimientos de salud (eficiencia técnica pura) yen menor medida a factores de escala de producción.En el cuadro XIII se presenta la descomposición la ineficiencia técnica global en susdiferentes componentes. En él se aprecia que, independientemente del tipo deestablecimiento, la principal fuente de generación de ineficiencia está referida a unainadecuada utilización de los diferentes recursos productivos por razones internas(ineficiencia técnica pura), ya sea por: 1) debilidades en la capacidad de gestión yde control por parte de los equipos gerenciales, 2) carencia o mala aplicación delos sistemas contable y de logística, 3) clima organizacional poco propicio, 4) nuloo inadecuado planeamiento de los recursos de inversión, entre otros factores.También se observa que la ineficiencia técnica pura contribuye con explicar el 60%(hospitales) y el 80% (puestos de salud) de la eficiencia técnica global. En estecontexto, cobran importancia los esfuerzos realizados para introducir los Acuerdosde gestión en los hospitales del MINSA como instrumento orientado a mejorar laproductividad y la calidad de sus servicios.El remanente de la ineficiencia global es explicado por razones de escalas deproducción, es decir por las deseconomías que se generan al operar en una escalano óptima de producción, es decir, fuera de la frontera de producción de eficiencia.

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020Cuadro XIIIDescomposición de las fuentes de la ineficiencia técnica globalTipo deestablecimientoTotal muestraEstablecimientos no eficientesIneficiencia Ineficiencia Ineficiencia Ineficiencia Ineficiencia Ineficienciatécnica pura de escala técnica global técnica pura de escala técnica globalHospitales 8.5% 5.7% 14.3% 18.7% 8.2% 26.9%Centros de salud 21.8% 6.8% 28.6% 41.4% 13.2% 54.6%Lima 17.8% 4.8% 22.6% 30.0% 9.7% 39.7%Resto urbano 23.1% 6.9% 29.9% 29.2% 8.3% 37.5%Rural 21.8% 7.3% 29.1% 27.8% 9.2% 37.0%Puestos de salud 33.3% 8.4% 41.7% 43.4% 19.6% 63.1%Lima 35.6% 2.6% 38.2% 39.8% 5.2% 45.0%Resto urbano 33.3% 13.3% 46.6% 50.4% 29.9% 80.4%Rural 32.5% 5.3% 37.8% 41.0% 14.7% 55.7%Fuente: MINSA (2001) "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud: 1999"En este sentido, es racional encontrar que los establecimientos de menor nivel,como los puestos de salud, sean los que tengan los mayores niveles de ineficienciade escala y que el 50% de esos establecimientos trabajen con rendimientoscrecientes (cuadro XIV).Cuadro XIVEficiencia técnica global según rendimientos a escalaTipo deestablecimientoEficiencia Técnica en establecimientos con rendimientos a escalaConstante Decreciente Creciente PromedioHospitales 94.1% 73.2% 69.8% 85.8%Centros de salud 97.4% 60.8% 59.2% 79.3%Puestos de salud 95.3% 70.0% 54.9% 64.8%Porcentaje de establecimientos con rendimientosConstante Decreciente Creciente PromedioHospitales 63.0% 17.8% 19.2% 100.0%Centros de salud 51.7% 22.6% 25.7% 100.0%Puestos de salud 23.9% 25.7% 50.3% 100.0%Fuente: MINSA (2001) "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud: 1999"Lo anterior implica que estos establecimientos están operando por debajo de laescala óptima y, por lo tanto, serían susceptibles de beneficiarse de economías deescala e incrementar su productividad mediante su redimensionamiento (nuevasinversiones). Sin embargo, esta estrategia en el corto plazo sería pocorecomendable por factores de entorno, tales como las limitaciones del mercado(elevada demanda reprimida y dispersión poblacional, principalmente en las áreasrurales), la probable desconfianza frente a la calidad de atención de los197

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOestablecimientos de menor nivel y la débil integración vertical interinstitucional quegenera capacidad instalada ociosa en estos establecimientos.Por su parte, los hospitales y centros de salud se caracterizan por operarprincipalmente con rendimientos constantes, con lo cual es previsible quereducciones de la ineficiencia de escala vía inversión resultarían poco efectivas parael 63% de los hospitales y el 51% de los centros de salud.4.3. En los hospitales, las áreas de servicio que registran mayores niveles deineficiencia son las de emergencia e intervenciones quirúrgicas. Por su parte,en los centros de salud los mayores esfuerzos para mejorar productividaddebieran concentrarse egresos y los servicios de emergencia (gráfico VII).En el gráfico VII se muestra la brecha existente entre los niveles de producciónpotencial y real por tipo de servicio y establecimiento. Dicha diferencia refleja tanto:a) los márgenes de crecimiento de los diversos servicios mediante mejoras en laproductividad de los factores, así como b) la tasa de subutilización de la capacidadinstalada de los establecimientos. En el gráfico se aprecia que, para el caso de loshospitales, los servicios con mayor grado de subutilización son los de emergenciae intervenciones quirúrgicas, registrando una brecha de 50% y 35% respecto a losniveles de producción potencial, respectivamente.Lo anterior se confirma observando las diferencias en la producción de dichosservicios entre los hospitales clasificados eficientes y no eficientes (cuadro XV): Elnúmero de pacientes atendidos en emergencia en los hospitales eficientes essuperior en tres veces al nivel registrado por los hospitales no eficientes. De igualmanera, el número de pacientes intervenidos quirúrgicamente en los hospitaleseficientes es superior en 64% a los clasificados como no eficientes.En el caso de los servicios de emergencia, el diferencial de productividad podríaexplicarse por la existencia de inflexibilidades en los hospitales menos eficientespara la utilización de personal de menor calificación como apoyo a las actividadesde atención primaria: Ello sucede en los casos donde coexiste un mayor porcentajede otros profesionales de salud respecto al total de médicos y un bajo nivel depacientes atendidos en emergencia, como se muestra en el cuadro XV.Un resultado que resalta en el cuadro XV es que, no obstante los hospitalesclasificados como eficientes tienen un número de camas inferior en 17% a los noeficientes, los primeros registran un mayor nivel de ocupación (egreso por cama).Esto puede estar reflejando ineficiencias técnicas asociadas a diferencias en lasestancias media de los pacientes hospitalizados: Los hospitales más eficientestendrían menor estancia promedio que los no eficientes, enfrentando los últimosmayores costos recurrentes promedio por cama 10 .10 Una menor estancia media en un hospital, no necesariamente refleja un mayor nivel de eficiencia, si es que la estructura de lospacientes hospitalizados responde más a necesidades de atención primaria.198

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020Gráfico 7Mejoras potenciales en productividad por servicios de salud y tipo deestablecimiento50%45%40%35%30%25%20%15%10%5%0%24%30%26%50%35%29%ConsultaexternaHospitalizaciónEgresosEmergenciasInt. QuirúrgicasServiciosintermediosHospital Centro de salud Puestos de saludGráfico 8Mejoras potenciales en productividad por servicios de salud y áreasgeográficas50%45%40%40%48%35%43%35%30%25%30%36%20%15%10%5%0%ConsultaexternaHospitalizaciónEgresosEmergenciasInt. QuirúrgicasServiciosIntermediosUrbano Rural Perú199

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOCuadro XVComparativo de indicadores de inversión y producción según grado de eficiencia técnicade los establecimientos de salud(valores medios por establecimiento)Tipo deindicadorIndicadoresHospitalesEficientes No eficientes Diferencia %InputOutputMédicos por establecimientos 67 71 -6.1%Ratio de Médicos/Otros profesionales de salud 32% 29% 11.1%Camas 109 133 -17.4%Stock de equipos médicos 38 45.2 -15.0%Stock de equipos servcios intermedios 25 32.6 -22.0%Consultas por médicos anuales 1961 1430 37.2%Ingresos por emergencias por establecimientos 20364 7760 262.4%Egresos por camas 40 27 47.1%Intervenciones quirúrgicas por establecimientos 4624 2833 63.2%Tipo deindicadorIndicadoresCentros de saludEficientes No eficientes Diferencia %InputOutputMédicos por establecimientos 3.8 3.5 9.3%Ratio de Médicos/Otros profesionales de salud 13% 11% 18.4%Camas 6.7 5.7 17.3%Stock de equipos médicos 4.3 6.0 -29.2%Stock de equipos servcios intermedios 6.1 6.9 -11.2%Consultas por médicos anuales 5041 4867 3.6%Consultas por médicos y otros profesionales desalud anuales 152 138 10.2%Ingresos por emergencias por establecimientos 628 139 350.8%Egresos por camas 40 14 193.2%Intervenciones quirúrgicas por establecimientos 248 124 100.3%Tipo deindicadorIndicadoresPuestos de saludEficientes No eficientes Diferencia %InputOutputMédicos por establecimientos 0.66 0.67 -1.6%Ratio de Médicos/Otros profesionales de salud 6.6% 7.0% -6%Camas 1.45 1.05 38%Stock de equipos médicos n.d. n.d. n.d.Stock de equipos servcios intermedios n.d. n.d. n.d.Consultas por médicos anuales 10798 7313.18 48%Consultas por médicos y otros profesionales desalud anuales 666 478.81 39%Ingresos por emergencias por establecimientos 40 7.88 406%Egresos por camas 13.19 3.36 292%Intervenciones quirúrgicas por establecimientos 451.58 141.58 219%Fuente: MINSA (2001) "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud: 1999"200

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020CAPÍTULO IIANÁLISIS DE BRECHAS DE LA DEMANDA Y OFERTADE SERVICIOS DE SALUD EN EL PERÚ, 2003 - 2020II.1.El desequilibrio inicialDel análisis integrado de los estudios de demanda (Madueño 2002), del perfilepidemiológico (Alarcón, 2002) y del perfil de la oferta, elaborados para el presenteproyecto, se puede identificar cuatro factores que tienden a desequilibrar el mercadode salud en el Perú de manera diferenciada (diagrama 1):a. La existencia de una demanda encubierta o reprimida que comprime el tamañodel mercado y limita los niveles de utilización de los servicios de salud;b. La existencia de un proceso de transición epidemiológica: se están produciendocambios en la pirámide poblacional en todas las áreas geográficas originadospor reducciones en la tasa de mortalidad, provocando modificaciones en lacarga de enfermedad hacia aquellas que padece la población en edad productiva(25 - 45 años) y que demandan atención de tercer nivel (enfermedadescardiovasculares, neoplásicas, por violencia);c. Concentración de la oferta de servicios de salud en las áreas urbanas,principalmente de los servicios hospitalarios; yd. Problemas de gestión que conducen a bajos niveles de eficiencia y productividadde los establecimientos de salud, operando estos por debajo de sus nivelespotenciales de producción.Los factores a. y b. son fuentes de subutilización de los recursos productivos y porello generan márgenes de crecimiento sectorial que pueden ser absorbidos medianteredefiniciones en las estrategias de financiamiento, o por la aplicación de estrategiasde mejoras de la gestión de las unidades de decisión de los establecimientos desalud, sin necesidad de ampliaciones en la base productiva. En contraste, losfactores c. y d. crean condiciones para que se produzcan potenciales desbalancesfocalizados en los niveles de atención de determinados servicios (i.e. servicios de201

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOtercer nivel en las áreas rurales), requiriendo una reasignación de los recursos hacialos establecimientos y áreas deficitarias.Diagrama 1Análisis integrado del mercado de salud en el PerúCostos de acceso elevado *Costos de oportunidad de atenderse elevados *Altos costos de transacción ** Población con bajo poder adquisitivo* Bajos niveles de asalaramiento* Poca profundidad del mercado de aseguramiento* Baja densidad poblacionalTransición epidemiológica por:Tamaño de mercado reducido ** Cambios en los perfiles demográficos porProblemas de equidad *Demandareducción en la TMI y TMBDemanda encubierta en segmentos pobres* Acelerado proceso de urbanizaciónDemanda encubierta en zonas ruralesPerfil* Movimientos migratoriosepidemiológicoPerfil deSistema de salud concentrado en el sector público *ofertaCambios en la carga de enfermedadPolítica de gasto público acomodaticia a la demanda *Mayor incidencia de enfermedades que requieren servi-Modelo de atención primaria *cios especializados o de tercer nivel (neoplásicas, cardiovasculares,transmisibles)Inversión influída por manejo político y ciclo fiscal *Concentración de oferta en zonas urbanas *Caso de servicios de tercer nivel* Problemas de eficiencia (asignación de recursos)* Capacidad instalada no utilizada* Servicios III nivel limitados en áreas rurales* Se perpetúa la inequidadImplicancias sobre inversiónMargen de crecimiento sin inversiónRecomposición de la inversiónvía mejoras de productividad por tipo de establecimientosvía aumentos de demanda por áreas geográficasEn este contexto, se observa que coexisten múltiples factores que tienden a generarsimultáneamente situaciones tanto superavitarias como deficitarias en el mercado desalud, pero, en el agregado, la evidencia empírica muestra que los factores limitantesrelacionados con la demanda tienden a prevalecer sobre aquellos vinculados a la oferta,produciendo un exceso de oferta global de servicios de salud (cuadro XVI). Lo anteriorse refleja, fundamentalmente, en los moderados índices de utilización de la capacidadproductiva de los establecimientos de salud previstos para el 2003 (equivalente al 63%de la producción potencial), calculados a partir del diferencial relativo entre el valorestimado de la demanda efectiva y la oferta potencial 11 .Este resultado amerita algunas reflexiones iniciales importantes para el planeamiento dela inversión. Una implicancia directa de este resultado es que el sector cuenta con unacapacidad instalada ociosa equivalente al 37% de la producción potencial, lo cual le da11 La valorización estimada de la demanda encubierta así como del valor de la brecha entre la demanda efectiva y la oferta potencialfueron obtenidas utilizando: a) el modelo secuencial de demanda que se detalla en el estudio respectivo, b) la Matriz de PrioridadesSanitarias que se reporta en el Perfil Epidemiológico, y c) el modelo de fronteras de producción empleado en el presente estudio.Cabe señalar que para la valorización de la oferta y demanda se está considerando la producción y utilización de los servicios deconsulta externa, hospitalización, emergencias, intervenciones quirúrgicas y servicios intermedios (capítulo IV).202

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020margen para una expansión de la oferta del sector sin mayores requerimientos deinversión en el corto plazo.En segundo lugar, se evidencia que el nivel de utilización registrado es consecuenciadirecta de las barreras de acceso a los servicios de salud de carácter económico queenfrenta los segmentos no asegurados de bajos recursos y que se traduce en unasignificativa demanda encubierta, es decir, las necesidades de atención que no se logranefectivizar en el mercado por los altos costos de acceso y elevado costo de oportunidadque estos segmentos tendrían que asumir.En el cuadro XVI se observa que la demanda encubierta, medida a partir del diferencialentre la demanda potencial y la demanda efectiva asciende a US $ 722 millones(equivalente al 54% de la demanda efectiva) 12 , concentrando las áreas rurales el 38%del déficit de acceso global, principalmente hacia los establecimientos hospitalarios.Un aspecto que se debe remarcar es que la magnitud de la demanda encubiertacontrasta significativamente con los recursos que cuenta el Seguro Integral de Salud(SIS) para financiar el acceso a los servicios de salud de los segmentos de menoresrecursos. Al respecto, el SIS tiene asignada una partida presupuestaria de US $ 30millones, lo cual representa sólo el 4% del valor de la demanda insatisfecha. En estecontexto, las posibilidades de mejora en las condiciones de equidad y que se profundiceel mercado de salud, son bastante reducidas.Un corolario importante de este resultado es que, dado el tamaño reducido del mercadoy el horizonte de crecimiento moderado de nuestra economía, la política de inversionesen el sector salud se halla fuertemente condicionada a la política de financiamiento delMINSA. En la medida que las intervenciones o estrategias de financiamiento del MINSA,orientadas a eliminar la demanda encubierta sean más activas (i.e. mecanismos deaseguramiento universal con una mayor cobertura que la actual o la aplicación de unsistema eficiente de tarifas y exoneraciones de los servicios de salud), las presiones pormayores recursos de inversión tenderían a ser mayores. En consecuencia, toda decisión(política) de ampliar la oferta de servicios de salud que no vaya acompañada demodificaciones sustantivas en la política de financiamiento del MINSA no sería eficaz nieficiente para reducir los severos problemas de equidad en el acceso.En el agregado, los establecimientos de salud enfrentarán cuellos de botella en elproceso productivo cuando la demanda encubierta se diluya y se equilibren la oferta yla demanda potencial. En esta situación los recursos productivos se hallaríansobrexplotados, alcanzándose índices de utilización cercanos al 98%. Lo anterior, setorna crítico en las zonas rurales donde el valor de la demanda potencial es 1.7 vecesel valor de la oferta potencial, principalmente por las mayores necesidades de atenciónde servicios de tercer nivel que no podrán ser atendidas con la infraestructura actual. Al12 La demanda efectiva está referida a los servicios que son utilizados por la población en las actuales condiciones de accesibilidadal mercado, mientras que la demanda potencial mide la utilización de los servicios de salud en un escenario hipotético, sin barrerasde acceso económico ni geográfico.203

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOCuadro XVIEstimación de la brecha de oferta y demanda de servicios de salud en el Perú: 2003(millones de US$ dólares)Tipo de establecimientopor área geográficaDemanda Demanda Demanda Ofertaefectiva 1/ encubierta 1/ potencial 1/ potencial 1/ Exceso de ofertaTasa de utilización(a) (b) (c)=(a) + (b) (d) (e)=(d)-(a) Distribución% (f)=(a) / (d) (g)=(c) / (d)Hospitales 920 460 1,380 1,413 493 100% 65% 98%Lima 543 82 625 833 290 59% 65% 75%Resto urbano 357 186 543 549 192 39% 65% 99%Rural 20 192 212 31 11 2% 65% 688%Centros y puestos 411 262 673 690 279 100% 60% 98%Lima 136 84 220 210 74 27% 65% 105%Resto urbano 158 92 250 275 117 42% 57% 91%Rural 117 86 203 209 91 33% 56% 97%Perú 1,331 722 2,053 2,103 772 100% 63% 98%Lima 679 166 844 1,043 365 47% 65% 81%Resto urbano 515 278 793 820 305 40% 63% 97%Rural 137 278 415 239 102 13% 57% 174%1/ Dichos niveles fueron estimados utilizando el modelo secuencial de demanda de servicios de salud presentados en la primera Parte de este libro.2/ Estos niveles corresponden a los estimados obtenidos del análisis de frontera de producción utilizando la técnica de envolvente de datos (ver capítulos I y III de esta Parte).204

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020respecto, cabe resaltar que, en esta situación, el exceso de demanda por servicios deatención hospitalaria que se produciría en las áreas rurales llegaría a representar 6 vecesel nivel de la producción potencial del área geográfica (equivalente a US $ 192millones).En este sentido, un elemento esencial para el planeamiento de la inversión en el sectorsalud es conocer el timing para que la demanda equipare la oferta potencial, o lo quees lo mismo, el timing para que la demanda encubierta se diluya. De esta forma, sepodrá anticipar potenciales cuellos de botella en el proceso productivo y asignar demanera oportuna recursos según los desequilibrios previstos por área geográfica y tipode establecimiento. Lo anterior, implica analizar el comportamiento futuro de la brechaentre la demanda y la oferta potencial de servicios de salud en un horizonte temporal,el cual permitirá identificar:a. ¿Cuándo se requiere programar gastos adicionales de capital en el sector?b. ¿Cuántos recursos adicionales se tendrían que asignar al sector?c. ¿Cómo se distribuirían los recursos adicionales entre los diferentes componentesdel gasto (recurrentes y de capital), entre las diferentes áreas geográficas y entre losdiferentes tipos de establecimiento?II.2.Análisis dinámico de la brecha demanda - oferta: 2003 - 2020II.2.1.Definición de escenariosLa programación de los requerimientos de inversión y de gastos recurrentesadicionales a los presupuestados se realizará, en el presente ejercicio, para unhorizonte temporal de 18 años que se inicia en el 2003 y finaliza en el año2020. Para dicha programación se considerará tres escenarios respecto alcomportamiento de la demanda efectiva:1. Escenario pasivo: Se asume que no existen cambios significativos en lascondiciones de equidad, lo cual implica que el MINSA no va a modificar supolítica de financiamiento, en términos de las coberturas y recursos quemaneja el SIS. Por lo tanto, los cambios en la demanda efectiva responderánexclusivamente a cambios en las condiciones socioeconómicas de lapoblación así como a cambios demográficos. Los supuestos respecto alcrecimiento poblacional, así como del crecimiento económico del PIB("proxy" de los cambios socioeconómicos de la población) se reportan en elcapítulo IV, correspondiente al cálculo de la demanda potencial.2. Escenario potencial: El objetivo de este análisis es estimar, en valoresmonetarios, el máximo esfuerzo requerido para atender de manerasatisfactoria las necesidades de atención de la población. En este sentido, seasume que la demanda insatisfecha o encubierta se elimina al inicio delperiodo bajo análisis y, por lo tanto, la demanda efectiva se equilibra con lapotencial. El crecimiento de la demanda para los próximos años se simulade acuerdo al crecimiento económico y a la dinámica poblacional.205

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO3. Escenario activo o gradual: Se asume que la demanda insatisfecha seelimina gradualmente, mediante una más activa política de financiamientodel MINSA. Para este efecto se incluye en la simulación de la demanda,cambios en la demanda efectiva originados por un esquema diferenciado decobros de tarifas, lo cual es favorecido por las elasticidades - tarifas halladasen el estudio previo de demanda (capítulo IV). De manera específica, seconsideró un rebalanceo tarifario que implica un descuento de 15% anualpara los segmentos de pobres 13 y un aumento periódico a los usuarios demayores recursos hasta un máximo de 65% 14 . Ello presupone que lossegmentos pobres alcanzarían, hacia el final del horizonte de análisis, unasituación de exoneración total equivalente a lo que obtendrían con unesquema de aseguramiento universal.La tasa de asistencia, así como la composición de la demanda por tipo deservicio que subyace en cada uno de los escenarios descritos se muestra enlos cuadros XVII y XVIII.Cuadro XVIIPoblación estimada que utilizaría los servicios de salud(millones de US$ dólares)EscenarioNúmero de usuarios al mesLima Resto urbano Rural PerúPasivo 1,270,964 2,451,632 1,200,809 4,923,405Activo 1,378,391 2,621,808 1,451,753 5,451,952Potencial 1,761,689 3,484,684 2,184,961 7,431,335Incremento % medio 1/Activo 8% 7% 21% 11%Potencial 39% 42% 82% 51%Tasa media de asistenciaPasivo 13% 19% 15% 16%Activo 15% 20% 19% 18%Potencial 19% 26% 28% 24%Demanda reprimidaPasivo 28% 29% 45% 34%Activo 22% 25% 34% 27%1/ Respecto al escenario pasivo13 Los segmentos pobres considerados son los que pertenecen a los grupos socioeconómicos 1 al 5 según la estratificación utilizadaen el Sistema de Identificación de Usuarios (SIU), mientras que los no pobres corresponden a los grupos socioeconómicos 6 al10. Cabe señalar que el SIU fue diseñado para asignar de manera focalizada los subsidios públicos en el sector salud.14 La elevación de las tarifas a los segmentos de mayores recursos cumple dos objetivos fundamentales para la eficiencia del sistema.En el corto plazo, permite financiar los subsidios a los segmentos en situación de pobreza. Por otro lado, en el mediano plazo,esta estrategia incentiva a los usuarios no asegurados con recursos a tomar coberturas de seguros, lo cual tiende a liberar recursosal sector público que pueden ser utilizados para financiar el acceso de la población pobre. El nivel máximo de incremento sedeterminó con base a los resultados del estudio de demanda, el cual plantea que dada las condiciones de mercado, un nivel de65% optimiza la cobertura de financiamiento a los segmentos pobres (Madueño 2002, pp. 32 - 33).206

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020En el cuadro XVII se aprecia que la población que potencialmente podríaacceder mensualmente a los servicios de salud en un escenario hipotéticodonde no hubiera barreras de acceso, ascendería a 7,4 millones durante elperiodo 2003 - 2020. En el escenario pasivo, los cambios socioeconómicosy demográficos previstos para el periodo sólo permitirían cubrir las necesidadesde atención del 66% de la demanda potencial, mientras que en el escenarioactivo este porcentaje se elevaría a 73%. Esto último implicaría que lasmodificaciones en las políticas de financiamiento por parte del sector públicoasumidas en el modelo estarían reduciendo en 20% la demanda encubierta. Entérminos de tasas de asistencia, este indicador es superior en 8 y 6 puntosporcentuales a lo que se registraría en el escenario pasivo (16%) y activo(18%), respectivamente.Por su parte, la demanda, medida en número de prestaciones anuales,mantendría las diferencias entre los distintos escenarios, similares a la que seobservaría en términos de usuarios (cuadro XVIII). Así, el total de prestacionesanuales estimadas para el escenario activo se incrementaría en 13% respectoal nivel estimado para el escenario pasivo, mientras que para el escenariopotencial el incremento relativo sería de 48%. En cada uno de los escenarios,los puestos y hospitales serían los que registrarían los mayores incrementosrelativos.Respecto a los niveles de gastos recurrentes adicionales y de inversión, éstosse programan en cada uno de los escenarios bajo análisis, en los periodos enque los establecimientos de salud alcancen o superen una tasa de utilizacióncrítica de aproximadamente el 90% 15 . En este contexto, los requerimientosmonetarios de inversión necesarios se determinan en función a los flujosesperados de déficit de oferta que se producirían entre el momento en que sealcance el nivel crítico y el 2020, condicionado a que no se ejecuten programasde inversión. Respecto a los niveles de oferta potencial, estos son determinadosde manera endógena en función a los requerimientos de inversión estimadosen cada punto crítico 16 .II.2.2. Resultados principalesII.2.2.1. Escenario pasivoLos niveles de financiamiento del SIS (US $ 30 millones anuales), así comoel horizonte moderado de crecimiento económico esperado (3% anual) y elcrecimiento poblacional estimado (1.3% anual), resultan insuficientes en15 No se está considerando el 100% como nivel de máxima eficiencia o de plena utilización debido a que se está dando un margenpara eventos extraordinarios o catastróficos (i.e. caso de terremotos). Se está utilizando el nivel estándar referencial o crítico de90% que es empleado en el sector industrial. En el sector salud hay referencias para procesos específicos, tales como egresos,para lo cual el MINSA plantea un nivel de 85% y EsSalud 90% (Bitrán (1999 a.)16 Revisar los capítulos III y IV para los detalles de estimación de los niveles de inversión y de la oferta potencial.207

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOCuadro XVIEstimación de la brecha de oferta y demanda de servicios de salud en el Perú: 2003(millones de US$ dólares)Escenario Número de atencionesConsultas Hospitalización Egresos Emergencias Intervenciones Servicios Total de Incremento Incrementoquirúrgicas intermedios prestaciones medio absoluto %HospitalesPasivo 20,983,765 6,312,199 1,009,546 3,201,648 922,636 26,216,844 58,646,638Activo 23,490,257 7,066,185 1,130,136 3,584,082 1,032,844 29,348,423 65,651,926 7,005,289 12%Potencial 31,169,085 9,376,080 1,499,570 4,755,697 1,370,474 38,942,251 87,113,158 28,466,520 49%Centros de saludPasivo 19,761,479 375,735 170,848 405,180 230,588 6,372,843 27,316,673Activo 21,741,701 393,902 182,055 452,803 243,792 6,903,280 29,917,532 2,600,860 10%Potencial 26,439,149 479,008 221,389 550,634 296,464 8,394,783 36,381,428 9,064,755 33%Puestos de saludPasivo 10,338,365 17,596 10,627 25,636 272,491 385,242 11,049,957Activo 13,592,897 23,135 13,973 33,706 358,272 506,516 14,528,499 3,478,542 31%Potencial 19,128,577 32,557 19,664 47,432 504,178 712,794 20,445,202 9,395,245 85%PerúPasivo 51,083,609 6,705,530 1,191,022 3,632,463 1,425,715 32,974,928 97,013,267Activo 58,824,854 7,483,223 1,326,164 4,070,591 1,634,907 36,758,219 110,097,958 13,084,691 13%Potencial 76,736,812 9,887,645 1,740,623 5,353,764 2,171,116 48,049,827 143,939,788 46,926,520 48%1/ Respecto al escenario pasivo208

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020este escenario para producir cambios significativos en la demanda deservicios de salud y alcanzar un nivel de plena utilización de la capacidadinstalada de los establecimientos. En este escenario, el valor de la demandaefectiva agregada crecería a un ritmo de 1,4% anual, con lo cual la tasa deutilización media esperada para el periodo 2003 - 2020 sería de 72%,alcanzando su nivel máximo de 80% en el 2020 (gráfico IX). Esta situaciónse reproduciría al nivel de cada uno de los tipos de establecimiento de salud(gráficos X - XI).Como consecuencia de lo anterior, los requerimientos de inversión para laampliación de la capacidad productiva de los establecimientos de saludserían nulos, demandándose sólo recursos para fines de reposición. Elgasto de capital medio estimado para ser asignado como consumo decapital fijo (depreciación) sería de US $ 54 millones (con un mínimo de US$ 48 millones en el 2003 y un valor máximo de US $ 60 millones en el2020).En igual sentido, las condiciones de mercado establecidas en esteescenario no generan incentivos para que se eleve la contratación deprofesionales de la salud (médicos y otros profesionales). Los niveles deutilización previstos dan márgenes para que con los recursos físicos yhumanos existentes, los establecimientos de salud puedan enfrentar elcrecimiento esperado de la demanda a través de incrementos en los nivelesde productividad. Por lo tanto, se prevé en este escenario, que el tamañodel personal de salud así como gastos de planillas se mantenganestacionarios, estimándose éste último en un nivel medio de US $ 644millones (cuadro XIX).Gráfico 9Perú: Análisis de brechas escenario pasivoTasa de utilización (en porcentajes)90%85%80%75%70%65%63%Demanda potencialDemanda efectiva:CAGR 1,4% anualOferta potencialTasa de utilización80%2,5002,0001,5001,000500Millones de US$60%2003 2006 2009 2012 2015 20180209

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOGráfico 10Hospitales Perú: Análisis de brechas escenario pasivo90%1,800Tasa de utilización (en porcentajes)85%80%75%70%65%65%Demanda potencialDemanda efectivaOferta potencial82%Tasa de utilización1,6001,4001,2001,000800600400200Millones de US$60%2003 2006 2009 2012 2015 20180Gráfico 11Centros y Puestos Perú: Análisis de brechas escenario pasivo90%Tasa de utilización (en porcentajes)85%80%75%70%65%60%Demanda potencialDemanda efectiva60%Oferta potencialTasa de utilización75%800700600500400300200100Millones de US$55%2003 2006 2009 2012 2015 20180Cabe señalar que los incrementos esperados en los niveles de productividad delos factores harían reducir la presión sobre el total del gasto de losestablecimientos de salud, expandiéndose éste por debajo del crecimiento delmercado (0,7% frente al 1,4% anual de crecimiento de la demanda efectiva).Así, el gasto total como porcentaje del valor de la demanda efectiva disminuiríade 95% en el 2003 a 85% en el 2020 (gráfico XII). En valores absolutos, elgasto total durante el periodo bajo análisis sólo se elevaría en US $ 162millones (de US $ 1263 millones en el 2003 a US $ 1425 millones en el2020), reflejando fundamentalmente la evolución de los gastos medio porconcepto de suministros y medicamentos).210Dados los escasos volúmenes de inversión requeridos en el escenario descrito,la estructura del gasto sectorial se hallaría sesgada hacia los gastos recurrentes.Así, en el gráfico XIII se observa que los gastos recurrentes representarían el96% del gasto total, de los cuales, 48% se orientaría al pago de

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020Cuadro XIXEscenario pasivo: Compromiso del gasto sectorial en servicios de salud(millones de US$ dólares del 2003)Área geográficaTipo deatenciónPeriodoConsumointermedioConsumo intermedio(sin medicinas)Gasto demedicinaRemuneracionesGastos recurrentestotalDepreciaciónInversiónnetaTotalLima Hospitales 2003 233 179 54 263 496 20 0 5152005 240 185 55 263 503 20 0 5232010 258 199 59 263 521 22 0 5422015 276 213 64 263 539 23 0 5622020 294 226 68 263 557 25 0 581Centros ypuestos 2003 58 45 13 66 124 5 0 1292005 60 46 14 66 126 5 0 1312010 65 50 15 66 130 5 0 1362015 69 53 16 66 135 6 0 1412020 73 57 17 66 139 6 0 145Resto urbano Tercer nivel 2003 153 118 35 173 326 13 0 3392005 158 122 36 173 331 13 0 3442010 170 131 39 173 343 14 0 3572015 182 140 42 173 355 15 0 3702020 193 149 44 173 366 16 0 382Centros ypuestos 2003 68 52 16 76 144 6 0 1502005 70 54 16 76 146 6 0 1522010 75 58 17 76 151 6 0 1582015 80 62 18 76 157 7 0 1632020 85 66 20 76 162 7 0 169Rural Tercer nivel 2003 9 7 2 10 18 1 0 192005 9 7 2 10 18 1 0 192010 9 7 2 10 19 1 0 202015 10 8 2 10 20 1 0 212020 11 8 2 10 20 1 0 21Centros ypuestos 2003 50 39 12 57 107 4 0 1112005 52 40 12 57 108 4 0 1132010 56 43 13 57 112 5 0 1172015 60 46 14 57 116 5 0 1212020 63 49 15 57 120 5 0 125Perú 2003 571 440 131 644 1,215 48 0 12632005 589 453 135 644 1,233 49 0 12822010 632 487 145 644 1,276 53 0 13292015 677 521 156 644 1,321 57 0 13782020 720 555 166 644 1,364 60 0 1425Promedio 2003-2020 497 149 644 1,290 54 0 1344211

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOGráfico 12Perú: Escenario pasivo. Gastos totales en salud(millones de US$ de la demanda efectiva)100%1,800Gasto total / Demanda efectiva98%96%94%92%90%88%86%84%95%Demanda efectiva:CAGR: 1.4%Gasto total en saludCAGR: 0.7%85%1,7001,6001,5001,4001,3001,200Millones de US$82%1,10080%2003 2006 2009 2012 2015 20181,000remuneraciones, 37% se destinarí a la adquisición de materiales y suministrosy 11% se utilizaría para la compra de medicamentos.En términos de áreas geográficas, se observa que Lima concentraría 51% deltotal del gasto, mientras que un 11% del gasto total se ejecutaría en las áreasrurales. Ello es consistente con la actual distribución del mercado y el tipo denecesidades de atención en cada área geográfica. Tal como se mencionara enel primer capítulo, en las áreas rurales predominan los centros y puestos desalud, los cuales son de bajo costo y se orientan, principalmente, a proveeratención primaria. Finalmente, se observa en el gráfico XIII que el gastosectorial en salud sería ejecutado mayoritariamente por los hospitales (69%),lo cual es compatible con la escala de producción y la tecnología de estosestablecimientos.Gráfico 13Perú: Escenario pasivo. Distribución del gasto en salud 2003 - 2020Centros y puestoshospitales31%69%RuralResto urbanoLima10%39%51%FBKRemuneracionesMedicinasConsumo intermedio (sin medicinas)4%11%37%48%0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%212

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020II.2.2.2. Escenario potencialEste ejercicio permitirá cuantificar el esfuerzo monetario requerido por el sectorpara atender la totalidad de la demanda potencial por servicios de salud, en unescenario hipotético donde no existen barreras de acceso de carácter económico.Ello implica asumir que la demanda encubierta sea nula al inicio del periodo y quela demanda potencial crezca de acuerdo a los cambios demográficos ysocioeconómicos de la población. Del análisis de las brechas entre la oferta y lademanda potencial se pueden extraer las siguientes implicancias:1. En el escenario planteado, se observa que con la capacidad productiva existenteexistirían dificultades para satisfacer inicialmente las necesidades de atención de lademanda potencial. Ello es así, debido a que en el 2003, la tasa de utilizaciónmedia de la capacidad productiva sería de 98% (gráficos XIV y XV y cuadro XX).Gráfico 14Perú: Escenario potencial. Análisis de brechas hospitales 2003 - 20202,10098%100%millones de US$1,9001,7001,5001,3001,100oferta potencial post- inversión88%demanda potencial88% 87%demanda efectiva95%90%85%80%Tasa de utilización(%)90075%7002003 2006 2009 2012 2015 201870%Gráfico 15Perú: Escenario potencial. Análisis de brechas centros y puestos 2003 - 20201,05098%100%millones de US$950850750650550oferta potencial postinversión90%demanda potencialdemanda efectiva87%95%90%85%80%Tasa de utilización (%)45075%3502003 2006 2009 2012 2015 201870%213

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOÁrea geográfica Tipo de atención PeríodoCuadro XXEscenario potencial: Brechas demanda oferta-potencialpor tipo de estacionamiento(millones de US$ dólares)DemandapotencialOfertapotencialBrecha Demanda potencial- oferta potencialUS$ millones %Lima Hospitales 2003 625 833 -209 75%2005 644 833 -189 77%2010 693 833 -140 83%2015 742 833 -91 89%2016 752 833 -81 90%2020 790 940 -150 84%Centros y puestos 2003 220 210 10 105%2005 226 275 -49 82%2010 241 275 -34 88%2012 247 275 -27 90%2015 256 309 -53 83%2020 271 309 -38 88%Resto urbano Tercer nivel 2003 543 549 -6 99%2005 560 679 -119 83%2010 604 679 -75 89%2011 613 679 -66 90%2015 647 766 -119 85%2020 690 766 -76 90%Centros y puestos 2003 250 271 -21 92%2005 256 312 -56 82%2010 274 312 -38 88%2012 282 312 -31 90%2015 292 352 -60 83%2020 309 352 -43 88%Rural Tercer nivel 2003 212 31 181 688%2005 219 265 -46 83%2010 237 265 -28 89%2011 241 265 -25 91%2015 255 301 -46 85%2020 272 301 -29 91%Centros y puestos 2003 203 209 -5 97%2005 208 254 -46 82%2010 222 254 -32 87%2013 230 254 -24 91%2015 235 288 -53 82%2020 248 288 -40 86%Perú 2003 2,053 2,103 -50 98%2005 2,114 2,619 -505 81%2010 2,271 2,619 -348 87%2011 2,303 2,619 -316 88%2012 2,336 2,741 -405 85%2013 2,366 2,815 -449 84%2015 2,428 2,849 -421 85%2020 2,579 2,956 -376 87%214

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020Los principales cuellos de botella se presentarían inicialmente en los hospitalesde las áreas rurales, los cuales registrarían una tasa de utilización de 688%.Esto implicaría un exceso de demanda valorizado en US $ 181 millones. Enmenor medida, se presentarían cuellos de botella en los centros y puestos deLima Metropolitana (105%), en los hospitales localizados en el resto urbano(99%) y en los centros y puestos en las áreas rurales (97%).2. En el horizonte temporal de análisis se ha identificado tres periodos adicionalesdonde existirían riesgos que se produzcan cuellos de botella: 2011 - 2012 (entodos los establecimientos de salud, a excepción de los hospitales de Lima),2016 (sólo hospitales de Lima) y 2020 (sólo hospitales de las áreas rurales ydel resto urbano).3. Para eliminar los cuellos de botella y restablecer el nivel operativo de losestablecimientos de salud a una tasa de utilización del 80%, se requerirárealizar gastos significativos tanto para la construcción y equipamiento denuevos establecimientos de salud, así como para la contratación de nuevopersonal de salud. En el cuadro XXI se muestran algunos de los principalesrequerimientos adicionales del capital físico y humano que se tendría queampliar para atender la demanda potencial. En él se observa que durante elperiodo de análisis se tendría que:• Incrementar el número de hospitales en 122 unidades, lo cual implica unaumento de 33% respecto a la oferta actual. Cabe resaltar que comoconsecuencia de la distribución geográfica de la demanda encubierta, 55%de estos nuevos hospitales estarían localizados en las áreas rurales.• Aumentar en 16% el número de centros y puestos de salud, lo quesignifica la construcción de 1055 unidades adicionales durante todo elperiodo de análisis.• Habilitar con 10980 camas a los hospitales adicionales y con 1660 camasa los centros y puestos que se construirían durante el periodo de análisis.Ello, significaría un aumento de 30% del stock de camas respecto de losniveles actuales.• Contratar 8987 médicos y 33614 "otros profesionales de la salud", conlo cual se elevaría en 42% y 27% el stock respectivo de capital humanoen cada una de las categorías profesionales señaladas.4. En términos monetarios, cubrir las necesidades de atención de salud de lademanda encubierta requerirá que los gastos totales en salud se incrementenen promedio en US $ 603 millones, respecto a los niveles que se programaríaen el escenario pasivo. Como consecuencia, los gastos totales medios en elperiodo 2003 - 2020 ascenderían a US $ 1947 millones, registrándose el nivelpico en el 2003 (US $ 2520 millones), periodo en el que se registraría elmáximo exceso de demanda y se tendría que ejecutar los mayores gastos de215

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOCuadro XXIEscenario potencial: Requerimientos adicionales de capital fijo y recursos humanos(en unidades físicas)RecursosPeríodoÁreageográficaRecursos físicos y de capital humano adicionalesNro de Camas Médicos Otrosestablecimientosprofesionales dela saludHospitales 2003 Resto urbano 18 1,620 1,194 3,644Rural 57 5,130 3,782 11,5392011 Resto urbano 12 1,080 796 2,429Rural 8 720 531 1,6192016 Lima 14 1,260 929 2,8342020 Resto urbano 11 990 730 2,227Rural 2 180 133 405Sub- Total 122 10,980 8,095 24,696Incremento % 33% 38% 59% 52%Centros y puestos 2003 Lima 96 246 132 693Resto Urbano 109 219 118 858Rural 405 499 268 3,6082012 Lima 51 129 70 364Resto Urbano 105 210 113 8222013 Rural 289 356 191 2,573Sub- Total 1,055 1,660 893 8,917Incremento 16% 13% 12% 12%Total 1,177 12,640 8,987 33,614Incremento % 17% 30% 42% 27%216inversión para la ampliación de la capacidad de planta de los establecimientosde salud. En el 2003, el esfuerzo que tendría que realizar el sector sería de US$ 1258 millones de gastos adicionales respecto a lo que tendría que ejecutaren el escenario pasivo (cuadro XXII).5. En términos de los componentes del gasto en salud, el rubro de FormaciónBruta de Capital es el que registraría los mayores incrementos promediorespectos a los niveles programados en el escenario pasivo. Así, el gasto decapital medio se incrementaría en 215%, pasando de un nivel medio de US $54 millones a US $ 171 millones. Ello equivale un esfuerzo de gasto adicionalde US $ 117 en promedio durante el periodo 2003 - 2020.En los periodos críticos el esfuerzo requerido se desviaría de manerasignificativa respecto al nivel promedio, alcanzando un nivel máximo en el2003 equivalente al 35% del gasto total. Así, los gastos adicionales en capitalfijo serían de US $ 841 millones en el 2003, de US $ 238 millones en el 2011,de US $ 191 millones en el 2016 y de US $ 182 millones en el 2020. Enpromedio, el 41% del gasto de capital que se realizaría en los períodos críticosse orientaría a la construcción de nuevos establecimientos y el 37% a suequipamiento (cuadro XXIII).

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020Cuadro XXIIPerú: Esfuerzo sectorial para atender la demanda potencial(millones de US dólares)Años Gasto pasivoGastopotencialRequerimientos de gastos adicionalesTotal Suministros (sin Medicinas Remuneraciones Formación brutamedicinas) de capital2003 1263 2,520 1,258 239 71 107 8412004 1272 1,740 468 242 72 107 462005 1282 1,752 470 245 73 107 452006 1292 1,766 474 249 74 107 442007 1302 1,780 478 252 75 107 432008 1310 1,793 483 256 77 107 432009 1319 1,807 487 260 78 107 422010 1329 1,820 490 263 79 107 412011 1340 2,041 701 267 80 117 2382012 1350 1,897 547 270 81 144 512013 1358 1,922 564 274 82 148 602014 1368 1,923 556 278 83 148 472015 1378 1,936 558 281 84 148 462016 1388 2,125 737 284 85 177 1912017 1398 1,996 598 288 86 177 482018 1406 2,008 603 291 87 177 472019 1415 2,022 607 295 88 177 472020 1425 2,191 767 298 89 199 182Acumulado 24,192 35,038 10,846 4,832 1,443 2,469 2,101Promedio 1,344 1,947 603 268 80 137 117Incremento % 1/ 45% 54% 54% 21% 215%1/ 1/ Respecto al valor medio del escenario pasivo217

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOCuadro XXIIIDescomposición de los gastos de inversión en los períodoscon plena utilización de la capacidad instaladaPeríodos Depreciación Edificación Equipamiento FBKmillones de US$% del gasto total2003 76 428 385 888 35%2011 83 110 99 292 14%2016 103 77 69 249 12%2020 106 72 64 242 11%promedio 92 172 154 418 19%Estructura porcentual2003 9% 48% 43% 100% -2011 28% 38% 34% 100% -2016 41% 31% 28% 100% -2020 44% 30% 27% 100% -promedio 22% 41% 37% 100%2186. Respecto a los gastos recurrentes se observa que la contratación de personalde salud haría incrementar el gasto promedio de remuneraciones en US $ 137millones, respecto al valor programado en el escenario pasivo, con lo cual sealcanzaría un valor medio de US $ 781 millones anuales. Estos valores podríanestar subestimados, dado que no se está considerando la contratación de nuevopersonal administrativo en los establecimientos de salud.Por su parte, el mayor número de usuarios que se atendería en este escenarioproduciría una elevación del consumo intermedio promedio (suministros ymedicamentos) en US $ 348 millones, respecto al nivel medio en el escenariopasivo. Como consecuencia, se alcanzaría un gasto medio por este conceptode US $ 994 millones.En términos globales, el total de gastos recurrentes adicionales requerido paraatender las necesidades de atención de la población cuya demanda se hallaencubierta sería de US $ 485 millones. Este monto indicaría de manerareferencial el presupuesto con el que debiera contar el SIS para cumplir demanera efectiva su rol de agente financiero y garantizar el acceso a los serviciosde salud de la población de menores recursos mediante una política focalizadade asignación de subsidios.7. Este escenario presupone un cambio en la estructura promedio del gastorespecto a la que se obtendría en el escenario pasivo a favor del rubroinversiones. Así, en promedio, el gasto de capital representaría 9% del gastototal, superior en 5 puntos porcentuales respecto a la estructura observada enel escenario pasivo. Por su parte, los gastos recurrentes disminuirían suparticipación de 96% a 91%. Al interior de los gastos recurrentes el rubro deremuneraciones representaría el 40% del gasto total, mientras que lasadquisiciones de suministros y medicamentos representarían 39% y 12% delgasto total, respectivamente.

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-20208. Los cambios más significativos se producirían en la asignación geográfica delos gastos en salud. En el cuadro XXIV se observa que el 44% del flujo degastos adicionales que se tendrían que ejecutar en el escenario pasivo, seorientarían fundamentalmente a las áreas rurales (principalmente hospitales),mientras que sólo un 19% se destinaría a los establecimientos de Lima. Esteresultado es consistente con la distribución geográfica de la demandaencubierta, la cual se halla concentrada en las áreas rurales.Como consecuencia de esta reestructuración, se reduciría la concentración delgasto en Lima en 10 puntos porcentuales. Así, la participación del gasto ensalud en Lima disminuiría de 51% en el escenario pasivo a 41% en el presenteescenario; mientras que la participación de las áreas rurales respecto al total seelevaría de 10% en el escenario pasivo a un 21% en el escenario potencial(gráfico XVI).Gráfico 16Distribución del gasto adicional del sector salud por áreasgeográficas y tipos de escenarios60%51%50%40%41%39% 38%30%21%20%10%0%10%Lima Resto RuralEstructura pasivaEstructura potencialII.2.2.3. Escenario activoComo se mencionó anteriormente, en este escenario se pretende simular lareducción gradual de la demanda encubierta a través de un manejo más activode la política de financiamiento del sector público. De manera específica, seconsideró la utilización de un esquema diferenciado de cobro de tarifas con undescuento de 15% anual para los segmentos de pobres 17 y un aumentogradual hasta un máximo de 65% para los usuarios del MINSA de mayoresrecursos 18 . Como consecuencia de ello, en este escenario la demanda efectivaestaría creciendo a un ritmo de 2,4% anual, lo que equivale a un crecimientoacumulado de 50% hacia el 2020. En este contexto, la demanda encubierta17 Corresponde a los grupos socioeconómicos 1 al 5 según la estratificación utilizada en el Sistema de Identificación de Usuarios(SIU.) Cabe señalar, que el SIU fue diseñado para asignar de manera focalizada los subsidios públicos en el sector saud.18 Corresponde a los grupos socioeconómico 6 al 10 según la estratificación utilizada en el Sistema de Identificación de Usuarios(SIU).219

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOCuadro XXIVPerú: Esfuerzo sectorial para atender la demanda potencial por área geográfica y tipo de establecimientos.Año Gasto pasivo Gasto potencial Requerimientos de gastos adicionalesHospitalesCentros y puestosTotalLima Resto urbano RuralLima Resto urbano Rural2003 1263 2,520 1,258 46 309 747 47 51 582004 1272 1,740 468 46 127 161 46 48 402005 1282 1,752 470 46 128 162 46 48 412006 1292 1,766 474 46 129 163 46 49 412007 1302 1,780 478 47 130 165 46 49 412008 1310 1,793 483 47 131 166 47 50 422009 1319 1,807 487 47 133 168 47 50 422010 1329 1,820 490 48 134 169 47 50 422011 1340 2,041 701 48 260 264 48 39 422012 1350 1,897 547 48 162 183 53 59 432013 1358 1,922 564 48 163 184 52 56 602014 1368 1,923 556 49 164 185 53 56 482015 1378 1,936 558 49 166 187 53 56 482016 1388 2,125 737 224 167 188 53 56 492017 1398 1,996 598 82 168 189 53 57 492018 1406 2,008 603 83 169 191 54 57 492019 1415 2,022 607 83 170 192 54 58 502020 1425 2,191 767 83 307 215 54 58 50Acumulado 24192 35038 10846 1170 3118 3878 898 947 835Promedio 1344 1947 603 65 173 215 50 53 46Estructura % 100% 11% 29% 36% 8% 9% 8%220

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020estaría reduciéndose en un 20%, con lo cual se lograría atender en promedioal 73% del valor de la demanda potencial a nivel nacional durante el periodoanalizado y al 53% del valor de la demanda potencial en el área rural (gráficoXVI).Gráfico 17Escenario activo: Cobertura de la demanda potencialporcentajes%95%85%75%65%55%45%35%25%LimaProemdiodel periodoPerú, Resto urbanoRural2003 2006 2009 2012 2015 2018Las principales implicancias de una política de esta naturaleza sobre el mercadose resumen a continuación:1. Dado el manejo gradual de la política de financiamiento explícita en este escenarioy la menor cobertura de la demanda potencial, las presiones de demanda asícomo las presiones sobre el gasto de salud serían inferiores y menosconcentradas que las que se registrarían en el escenario potencial, otorgándole alas autoridades de salud márgenes para un mejor diseño presupuestario.Por un lado, en el caso de las áreas de Lima y esto urbano, la aparición de losdéficit de oferta se retrasaría en el tiempo, surgiendo éstos a partir del 2011,mientras que en el área rural, los déficit se distribuirían a lo largo del periodoanalizado (cuadro XXVI).Por otro lado, la magnitud del déficit de oferta en los periodos en que sealcanzaría la plena utilización de la capacidad instalada es significativamenteinferior a lo que se observa en el escenario potencial: La tasa de utilizaciónmáxima que se registraría sería de 111% en los hospitales de las áreas ruralesfrente a la tasa de 688% que se podría alcanzar en el escenario potencial.Como consecuencia de lo anterior, en este escenario los requerimientos degastos de salud serían menores y mejor distribuidos que lo presupuestado enel escenario potencial.2. Los requerimientos adicionales de capital físico y humano para ampliar la baseproductiva en los periodos de plena utilización de la capacidad instalada encada uno de los tipos de establecimiento y áreas geográficas consistirían en(cuadro XXVI):221

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOCuadro XXVEscenario activo: Brechas demanda - oferta potencialpor tipo de establecimiento y áreas geográficas(millones de US$ dólares)ÁreageográficaTipo deatenciónPeriodoDemandaefectivaOfertapotencialBrecha Demanda efectiva-oferta potencialUS$ millones %Lima Hospitales 2003 549 833 -284 66%2005 569 833 -265 68%2010 619 833 -214 74%2015 671 833 -162 81%2020 723 833 -110 87%Atención básica 2003 152 210 -59 72%2005 161 210 -50 76%2010 185 210 -25 88%2011 190 210 -20 91%2015 211 238 -27 89%2020 239 264 -26 90%Resto urbano Tercer nivel 2003 371 549 -178 68%2005 390 549 -160 71%2010 438 549 -111 80%2015 490 549 -59 89%2016 501 549 -48 91%2020 545 627 -81 87%Atención básica 2003 174 271 -97 64%2005 184 271 -87 68%2010 212 271 -59 78%2015 242 280 -38 86%2017 254 280 -26 91%2020 273 317 -45 86%Rural Tercer nivel 2003 34 31 3 111%2004 38 43 -4 90%2005 43 48 -5 89%2006 47 48 -1 99%2008 57 59 -2 96%2010 67 71 -4 94%2012 77 83 -6 93%2014 88 97 -8 91%2015 94 110 -16 85%2016 100 110 -10 91%2018 112 125 -13 90%2020 125 140 -15 89%Atención básica 2003 132 209 -76 63%2005 141 209 -68 67%2010 164 209 -45 78%2011 168 209 -40 81%2015 188 209 -20 90%2020 214 235 -21 91%Perú Total 2003 1,412 2,103 -73 67%2005 1,486 2,120 -73 70%2010 1,684 2,143 -49 79%2015 1,897 2,219 -36 85%2020 2,119 2,417 -36 88%222

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020• La construcción de 20 hospitales, de los cuales 12 debieran estarlocalizados en las áreas rurales y la diferencia en el resto urbano. Elloimplicaría un aumento de 5% respecto a la oferta actual deestablecimientos hospitalarios.• La construcción de 519 centros y puestos de salud en un horizonte de 12años a partir del 2009. El 54% de estos establecimientos deberán estarubicados en las zonas rurales, un 33% en el resto urbano y el resto enLima. Como consecuencia de ello, el número de centros y puestos seincrementaría en 8% respecto a la oferta actual de establecimientos deprimer nivel de atención.• La habilitación con 1800 camas a los hospitales adicionales y con 833camas a los centros y puestos que se construirían durante el periodo deanálisis. Ello significaría un aumento de 6% del stock de camas respectode los niveles actuales.• La contratación de 2704 médicos y 10718 "otros profesionales de lasalud", con lo cual se elevaría en 13% y 9% el stock respectivo de capitalhumano en cada una de las categorías profesionales señaladas.Cuadro XXVIEscenario activo: Requerimientos adicionales de capital fijo y recursos humanos(en unidades físicas)RecursosPeríodoÁreageográficaRecursos físicos y de capital humano adicionalesNro. de Camas Médicos Otros profesionalesestablecimientosde la saludHospitales 2003 Rural 4 360 265 8102004 Rural 1 90 66 2022006 Rural 1 90 66 2022008 Rural 1 90 66 2022010 Rural 1 90 66 2022012 Rural 1 90 66 2022014 Rural 1 90 66 2022016 Resto urbano 8 720 531 1,619Rural 1 90 531 1,6192018 Rural 1 90 531 1,619Sub- Total 20 1,800 2,256 6,883Incremento % 5% 6% 17% 15%Centros ypuestos 2009 Rural 97 119 64 8642011 Lima 30 77 41 2162011 Resto Urbano 82 210 113 8192013 Rural 98 121 65 8732017 Resto Urbano 91 233 125 9092019 Rural 87 107 58 7752020 Lima 34 87 47 244Sub- Total 519 833 448 3,835Incremento 8% 6% 6% 5%Total 539 2,633 2,704 10,718Incremento % 8% 6% 13% 9%223

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOCuadro XXVIIPerú: Esfuerzo sectorial escenario activo(millones de US$ dólares)Años Gasto pasivo Gasto potencial Requerimientos de gastos adicionalesTotal Suministro (sin medicinas) Medicinas Remuneraciones Formación bruta de capital2003 1,263 1,372 109 27 8 5 702004 1,272 1,358 86 32 10 6 382005 1,282 1,364 82 38 11 6 272006 1,292 1,392 101 44 13 7 372007 1,302 1,399 98 50 15 7 262008 1,310 1,427 117 57 17 8 362009 1,319 1,440 121 63 19 10 292010 1,329 1,465 135 69 21 11 352011 1,340 1,472 133 76 23 15 192012 1,350 1,508 158 83 25 16 352013 1,358 1,522 164 91 27 17 292014 1,368 1,547 179 98 29 18 342015 1,378 1,556 178 105 31 18 232016 1,388 1,687 300 113 34 35 1182017 1,398 1,623 225 121 36 37 312018 1,406 1,650 244 129 39 39 382019 1,415 1,661 246 137 41 40 272020 1,425 1,683 258 145 43 41 28Acumulado 24,192 27127 2935 1479 442 335 679Promedio 1,344 1507 163 82 25 19 38Incremento % 1/ 13% 13% 17% 3% 70%1/ Respecto al nivel programado en el escenario pasivo224

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-20209. En este escenario, para cubrir las necesidades de atención de salud del 20%de la demanda encubierta que se incorporaría al mercado, se requiere elevaren promedio los gastos programados en el escenario pasivo en US $ 163millones anuales. Como consecuencia, los gastos totales medios en elperiodo 2003 - 2020 ascenderían a US $ 1507 millones, registrándose elnivel máximo de gasto en el 2016 (US $ 1687 millones). En ese año, elesfuerzo que tendría que realizar el sector sería de US $ 300 millones degastos adicionales respecto a lo que tendría que ejecutar en el escenariopasivo (cuadro XXVII).10. En términos de los componentes del gasto en salud, el rubro de FormaciónBruta de Capital es el que registraría los mayores incrementos promediorespectos a los niveles programados en el escenario pasivo. Así, el gasto decapital medio se incrementaría en 70%, pasando de un nivel medio de US $54 millones a US $ 92 millones. Ello equivale un esfuerzo de gasto adicionalde US $ 38 en promedio durante el periodo 2003 - 2020.11. Sin embargo, en los periodos críticos el esfuerzo requerido se desviaría demanera significativa respecto al nivel promedio alcanzando un nivel máximoen el 2016, equivalente al 39% del gasto adicional. Así, los gastosadicionales en capital fijo sería de US$ 118 millones en el 2003 y de US$176 millones en el 2016. En promedio, el 24% del gasto de capital que serealizaría en los períodos críticos se orientaría a instalaciones yequipamiento (cuadro XXVIII).Cuadro XXVIIIEscenario activo: Descomposición de los gastos de inversión en los periodoscon plena utilización de la capacidad instaladaPeríodos Depreciación Edificación Equipamiento FBKmillones de US$% del gasto total2003 76 22 20 118 9%2016 82 50 45 176 10%promedio 79 36 32 147 10%Estructura porcentual2003 64% 19% 17% 100% -2016 47% 28% 25% 100% -promedio 54% 24% 22% 100%11. Respecto a los gastos recurrentes, la contratación de personal de salud haríaincrementar el gasto promedio de remuneraciones en US $ 19 millones,respecto al valor programado en el escenario pasivo, con lo cual se alcanzaríaun valor medio de US $ 663 millones anuales. Al igual que en el caso delescenario potencial, dicho valor podría estar subestimado, dado que no se estáconsiderando la contratación de nuevo personal administrativo en losestablecimientos de salud.225

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOPor su parte, el mayor número de usuarios que se atendería en este escenarioproduciría una elevación del consumo intermedio promedio (suministros ymedicamentos) en US $ 107 millones, respecto al nivel medio en el escenariopasivo. Como consecuencia, se alcanzaría un gasto medio por este conceptode US $ 752 millones.En términos globales, el total de gastos recurrentes adicionales respecto alescenario pasivo ascendería a US $ 126 millones, monto que reflejaría el nivelde financiamiento sostenible del MINSA a la población de menores recursos víaun rebalanceo tarifario.12. Este escenario genera cambios pequeños en la estructura promedio del gastorespecto a la que se obtendría en el escenario pasivo a favor del rubro inversiones.Así, en promedio, el gasto de capital representaría el 6% del gasto total, superioren dos puntos porcentuales respecto a la estructura observada en el escenariopasivo. Por su parte, los gastos recurrentes disminuirían su participación de 96%a 94%. Al interior, de los gastos recurrentes el rubro de remuneracionesrepresentaría el 44% del gasto total, mientras que las adquisiciones de suministrosy medicamentos representarían el 38% y el 11% del gasto total, respectivamente.13. Los cambios más significativos se producirían en la asignación geográfica delos gastos en salud. En el cuadro XXIX, se observa que el 39% del flujo degastos adicionales a los que se tendrían que ejecutar en el escenario pasivo, seorientarían fundamentalmente a las áreas rurales (principalmente hospitales),mientras que sólo un 23% se destinaría a los establecimientos de Lima. Esteresultado es consistente con la distribución geográfica de la demandaencubierta, la cual se halla concentrada en las áreas rurales.Como consecuencia de esta reestructuración, se reduciría la concentración del gastoen Lima en tres puntos porcentuales. Así, la participación del gasto en salud en Limadisminuiría de 51% en el escenario pasivo a 48% en el presente escenario;mientras que la participación de las áreas rurales respecto al total, se elevaría de10% en el escenario pasivo a 13% en el escenario activo (gráfico XVIII).Gráfico 18Distribución del gasto del sector salud por áreas geográficas y tipos de escenario60% 51% 48%50%40%39% 39%30%20%10%0%Lima Resto Rural10% 13%Estructura pasivaEstructura activa226

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020Cuadro XXIXPerú: Esfuerzo sectorial escenario activo(millones de US$)Años Gasto pasivo Gasto potencial Requerimientos de gastos adicionalesHospitalesCentros y puestosTotalLima Resto urbano RuralLima Resto urbano Rural2003 1263 1,372 109 13 13 53 10 11 102004 1272 1,358 86 13 14 25 11 12 112005 1282 1,364 82 14 16 17 11 13 122006 1292 1,392 101 14 17 30 12 14 132007 1302 1,399 98 14 19 22 14 16 142008 1310 1,427 117 15 20 35 15 17 152009 1319 1,440 121 15 22 27 16 18 222010 1329 1,465 135 16 24 41 17 19 192011 1340 1,472 133 16 25 33 21 17 202012 1350 1,508 158 17 27 47 22 25 212013 1358 1,522 164 17 29 39 23 27 282014 1368 1,547 179 18 31 53 25 28 252015 1378 1,556 178 19 33 45 26 29 262016 1388 1,687 300 19 134 59 28 31 282017 1398 1,623 225 20 55 52 29 40 302018 1406 1,650 244 20 57 66 31 38 312019 1415 1,661 246 21 60 59 32 40 342020 1425 1,683 258 22 62 62 37 41 35Acumulado 24192 27127 2935 304 659 765 379 437 392Promedio 1344 1507 163 17 37 42 21 24 22Estructura % 100% 10% 22% 26% 13% 15% 13%227

228ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020CAPÍTULO IIIMETODOLOGÍA DE ESTIMACIÓN DE LA EFICIENCIATÉCNICA Y LA OFERTA POTENCIAL DE LOS SERVICIOS DESALUDLos establecimientos de salud son esencialmente públicos y por esa razón se hallanexpuestos a restricciones presupuestarias. En este contexto, las unidades de decisión delos establecimientos requieren planificar adecuadamente sus necesidades de recursos ygestionarlas de una manera eficiente, es decir minimizando desperdicios y optimizandosu capacidad productiva, si es que se desea garantizar mejoras en el estado de saludpoblacional. Por ello, la evaluación de la eficiencia del sector salud adquiereimportancia.En primer lugar, permite identificar las áreas o procesos críticos que presenten problemasde productividad. En segundo lugar, posibilita tipificar las fuentes de generación deineficiencia y, por tanto, contribuye al diseño de estrategias de mejoras de gestión orientadasa elevar los niveles de productividad de la empresa, potenciar las capacidades de losrecursos humanos y reducir las restricciones organizativas. En tal sentido, el establecimientode metas mediante acuerdos de gestión, así como un adecuado control de las mismas, sonelementos de gestión que contribuirían a que los establecimientos operen de maneraeficiente, optimizando su producción de acuerdo a los recursos disponibles.Finalmente, desde una perspectiva dinámica, la evaluación de la eficiencia fortalece el rolproactivo de la gestión de las unidades de decisión y su capacidad de anticipación almercado. Ello es así debido a que la evaluación de la eficiencia proporciona informaciónrelevante para tomar decisiones de reorientación de las estrategias vigentes, al posibilitar elanálisis de sensibilidad de cambios en el nivel de eficiencia ante modificaciones en laspolíticas de gestión o cambios de entorno (i.e. cambios en la regulación de los segurosprivados de salud, modificación en los esquemas de financiamiento de los seguros públicosde salud, entre otros).Sin embargo, las características propias del mercado de salud y de sus organizacionesdificultan esta evaluación según los criterios convencionales. Entre los limitantes hallados sepueden mencionar:229

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO1. La creación, proceso de desarrollo y gestión de la organización sanitaria de un país noresponde a criterios económicos ligados a una firma o empresa, sino que influyencriterios de la ciencia de la salud y políticos. Cabe señalar que este mercado existe unaelevada intervención del Estado debido a que la salud, al ser un bien público, estáexpuesto a fallas de mercado y a elevados problemas de inequidad.En este contexto, un porcentaje elevado de los establecimientos de salud opera sin finesde lucro y por ello sus decisiones de producción y de inversión no responden a criteriosde rentabilidad, sino que están orientados a la consecución de unos determinados finesrelacionados con la salud de la población.2. No existe una producción estandarizada de servicios de salud debido a se halla asociadaa las características individuales de cada paciente.3. La salud tiene un carácter multicausal, por tanto se dificulta distinguir en su evoluciónlos aspectos vinculados a la efectividad de la intervención de la red sanitaria o sistemade salud, de aquellos vinculados a factores económicos o sociales, entre otros.4. Los establecimientos de salud son esencialmente empresas multiproducto, es decir,utilizan múltiples recursos productivos (profesionales de salud, salas de operaciones,camas, equipos quirúrgicos y de laboratorio, medicamentos, entre otros), para laproducción de una diversidad de servicios (consulta externa, hospitalizaciones,pruebas de laboratorio, intervenciones quirúrgicas, atención de emergencia, entreotros).Por ello, la evaluación de la eficiencia mediante indicadores parciales de productividado de costes, tales como las consultas ambulatorias por médico, vacunaciones porenfermera, partos por profesionales de obstetricia, la cantidad de horas hombreempleada por intervenciones quirúrgicas realizadas o el costo por consulta, son bastantelimitativos. Para ello, se requiere contar con medidas de eficiencia que reflejen eltamaño relativo de los establecimientos de salud, la combinación de factores y el mixde servicios que se producen, como es el caso del indicador de "productividad factorialtotal".III.1. El concepto de la eficiencia en los servicios de saludLa existencia de recursos escasos es un factor que obliga a las empresas a asignar yutilizar de manera racional sus recursos productivos para alcanzar objetivosinstitucionales. En este sentido, la eficiencia es resultado de la articulación adecuadaentre los diferentes medios (productos intermedios) y fines (productos finales),articulación que para el caso del sistema de salud puede ser abordada desde diversosenfoques (Régnier, 1993, diagrama 2):230a. Recursos producen servicios: Las unidades de decisión buscarán garantizar lamáxima producción de servicios de salud (fines), mediante la combinación óptimade actividades, procesos y factores productivos (medios), que reduzcan los riesgosde desperdicio de recursos;

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020b. Servicios producen salud: Las unidades de decisión buscarán proveer un adecuadonivel de servicios de salud (productos intermedios), que optimicen el estado desalud de la población (medios); yc. Recursos producen salud: Las unidades de decisión buscarán garantizar el mejorestado de salud poblacional (fines), mediante la combinación óptima de actividades,procesos y factores productivos que reduzcan los riesgos de desperdicio derecursos (medios). La gestión de la unidad de decisión será eficiente en tantoobtenga la combinación de factores que optimicen el coste - efectividad de lasintervenciones.Si bien el último enfoque es el más adecuado conceptualmente, dirigiendo su atención haciaaspectos de la calidad y efectividad de las prestaciones de salud, las dificultades para medirel estado de salud o la falta de consenso para determinar el mejor indicador de saludpoblacional, han obligado a los investigadores a centrarse en la interrelación entre recursosproductivos y producción de servicios para la medición de la eficiencia del sector 19 . Sobrela base de este enfoque de eficiencia ingenieril, existen diversos tipos de eficienciasusceptibles de ser cuantificados y utilizados como instrumentos de gestión de losestablecimientos de salud. Entre ellos, se pueden identificar:Diagrama 2Componentes dinámicos de un sistema de saludNecesidad de los servicios desaludEstado de saludEstructura organizativaInstalaciones/ DotacionesRecursos Humanos Métodos/Normas ProcedimientosProgramasUtilización de los servicios yprestaciones (Consultas,hospitalizaciones,Vacunación,etc)Efecto de la utilizaciónde los sevicios de saludPRODUCTOS INTERMEDIOS PROCESO PRODUCTO RESULTADOFactores producen serviciosServicios producen saludFactores producen salud19 En la medida que los mismos inputs y outputs sirvan de base de cálculo de medidas de productividad y de valores objetivos enlos establecimientos de salud, el resultado del análisis podría estar sobrestimando sistemáticamente los niveles de eficiencia(González López - Valcárecel, 1996).231

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOa. La eficiencia asignativa: Mide la ineficiencia generada cuando dado el nivel deoperación de una empresa, ésta no logra minimizar sus costos de producción. Enotras palabras, un establecimiento de salud no será considerado eficiente cuandoopera fuera de su frontera de costes. La magnitud de dicha ineficiencia, dependerá delos precios relativos de los factores y de sus respectivas productividades marginales,fundamentalmente. Cabe señalar que la ineficiencia asignativa se manifiesta cuandoexisten divergencias entre los precios reales de los factores, tiempos y costos deoportunidad, o cuando se carece de un objetivo específico de minimización de costo.b. La eficiencia técnica: Un establecimiento de salud logrará la eficiencia técnicacuando alcance sus niveles máximos de producción utilizando de la mejor maneralos recursos productivos disponibles, es decir, cuando se encuentre operandodentro de la frontera de posibilidades de producción. Esta eficiencia podrá seratribuida exclusivamente a factores de gestión de la unidad de decisión (eficienciatécnica pura) 20 , al aprovechamiento de las economías de escala propio de lasempresas que operan con rendimientos crecientes (eficiencia de escala) 21 , o a unacombinación de ambas (Farell,1957).Cabe señalar que el análisis de la eficiencia de los establecimientos de salud se suelereducir a un problema de eficiencia técnica, debido a que tal concepto se fija en lascantidades y no en los valores monetarios, solucionando los problemas que surgencuando se estudian actividades, como las sanitarias, donde no existe mercado y elcomponente social es importante. Asimismo, esta acepción del término eficienciaes la que mejor se adapta para tipificar el comportamiento de los establecimientosde salud, debido a que estos, no poseen una estructura organizativa diseñada paraobtener beneficios monetarios.Diagrama 3Diferentes conceptos de eficienciaEficienciaAsignativaReferida a la habilidad de laUnidad de Decisión de minimizarlos desperdicios logran lamáxima producción al menorcosto poibleEficienciaEficienciaTécnicaReferida a la habilidad de laUnidad de Decisión de lograr lamáxima producción con la mejorutilización posible de los recursosprodcutivos disponiblesEficiencia deescalaEficienciaTécnica PuraReferida a la habilidad de la Unidadde decisión de reducir desperdiciosproduciendo cerca de la éscalaóptima de producciónEficiencia asociada exclusivamentea factores técnicos, es decirintrínsecos a la gestión de la unidadde decisión. Corresponde a la partede la efiicencia técnica que no esexplicada por factores de escala.Otros factoresDe congestiónReferida a la habilidadde la Unidad deDecisión de liberarrecursos a bajo costo20 Según González López-Valcárcel (2000), la eficiencia técnica pura implica la medición de la productividad marginal relativa a lafunción directiva.21 Véase Banker, Charnes y Cooper (1984).232

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020c. La eficiencia distributiva o paretiana "vincula la oferta de productos con sudemanda a través de la extensión del análisis para considerar las preferencias yvalores de los miembros de una sociedad que consume los productos. Esta apuntaa que, además de alcanzar la eficiencia técnica y el costo – efectividad, los recursossean utilizados para producir los tipos y las cantidades de productos que mejorsatisfagan a la gente, es decir, que la gente más valore" 22 .La eficiencia distributiva implica eficiencia tanto en la producción de los bienescomo en su distribución entre los miembros de la sociedad. La distribución delproducto es eficiente si el bienestar de la sociedad se maximiza, de tal forma quenadie puede mejorar sin perjudicar a otra persona 23 . Cabe señalar que estaeficiencia es de mayor nivel, pues presupone la existencia simultánea de eficienciatécnica y asignativa 24 .En el presente trabajo se ha puesto énfasis en la estimación de la eficiencia técnicay por ello, en el análisis de fronteras de producción. Lo anterior se sustenta en que,para las unidades de decisión de las organizaciones sanitarias, principalmentepúblicas, la asignación relativa de recursos puede ser menos importante que laefectividad de su uso para determinar la cantidad de servicios producidos(Leibnstein,1980). Ello se ha puesto de manifiesto en los indicadores seleccionadospara los Acuerdos de Gestión de los hospitales del MINSA, los cuales tienden acontrolar más los ratios de productividad de factores que la combinación óptima deéstos.III.2. Métodos y técnica de medición de la eficienciaLa medición de la eficiencia, tanto técnica como asignativa, presupone conocer lascorrespondientes funciones reales de producción y de costes, es decir, conocer loscoeficientes técnicos requeridos para la producción de cada servicio de salud(protocolos) así como los respectivos precios de cada recurso productivo. De estaforma, se podría determinar la frontera (de producción o de costes) de maneraautónoma a los datos muestrales y obtener óptimos absolutos de la producción o costespotenciales dada la tecnología existente. Sin embargo, dado que: a) la producción deservicios no es estandarizada, b) se carece de protocolos para un porcentaje elevado deatenciones, y c) no se cuenta con una estadística oficial sobre la estructura de costo enlos establecimientos de salud, es poco probable realizar mediciones absolutas de laeficiencia en las organizaciones sanitarias.22 Jeremiah Hurley y otros: (1998) Página 23.23 La eficiencia distributiva se alcanza en el punto en el cual, las tasas marginales de transformación, por el lado de la oferta,producción igualan a las tasas marginales de sustitución, por el lado del consumo. Esto es, las cantidades relativas producidas decada bien o servicio concuerdan con las preferencias de los ciudadanos.24 Los tipos de eficiencia identificados corresponden a un análisis estático. Sin embargo, lo esencial de una economía es su capacidadde crecimiento, es decir, su eficiencia dinámica, la cual que depende, entre otros factores, de la capacidad de innovación yflexibilidad o de la adaptabilidad productiva y organizativa de los agentes. Así, en el largo plazo, el crecimiento económico esresultado de dos elementos: de las capacidades y los incentivos presentes en la economía. La capacidad viene dada por la cantidady calidad de los factores productivos (recursos humanos capacitados y capaces, ahorro, capital físico y competencias técnicas yorganizativas); mientras que los incentivos son las formas cómo los gestores logran que los factores de producción sean mejorutilizados y los agentes tengan comportamientos eficientes.233

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOFrente a estas dificultades surge el análisis relativo de frontera, el cual fue desarrolladoinicialmente por Farell (1957). Al respecto se plantea que la eficiencia debe evaluarsedesde una perspectiva real y no ideal, es decir, comparando los niveles de productividado costes entre empresas que pertenecen a una muestra representativa y homogénea. Enconsecuencia, el nivel de eficiencia de un establecimiento de salud se determinará sobrela base de la comparación con la frontera de mejor práctica (benchmark), o con el nivelde eficiencia patrón; éste último está representado por el establecimiento de salud demayor eficiencia hallada en una muestra seleccionada.Existen diversos métodos para estimar la frontera de mejor práctica, las cuales puedenser agrupadas en dos categorías: las fronteras paramétricas y las fronteras noparamétricas (Puig, 2000 b). Ambos grupos difieren por: a) el tipo de medida deeficiencia que proporcionan, c) los datos empleados, y c) los supuestos relativos a laestructura tecnológica y el comportamiento económico de las unidades de decisión(Tabla I).Así, en el caso específico de las fronteras paramétricas, se utilizan modelos estocásticospara la estimación de los niveles de eficiencia, es decir, que permiten introduciraleatoriedad en la especificación de la función de costes o de producción. La ventaja deello es que posibilita discriminar los problemas de ineficiencias atribuidas a factoresasociados a la gestión de la unidad de decisión de aquellos generados por eventos noanticipados o extraordinarios no vinculados a la gestión (i.e. recorte presupuestario porparte del Ministerio de Economía, heladas en la sierra sur del país, entre otros). Encontraste, las fronteras no paramétricas son determinísticas, en tanto no incorporan laaleatoriedad en el análisis. Como consecuencia, estos modelos tienden a confundir ruidoestadístico con ineficiencia, por lo que toda desviación respecto a la frontera de mejorpráctica es considerada como ineficiencia.Por otro lado, los métodos no paramétricos resultan más flexibles que los paramétricospara el análisis de empresas multiproductos, como es el caso de los establecimientos desalud. En primer lugar, los métodos no paramétricos no requieren de especificacionesfuncionales de la producción ni de los costes. De igual manera, no requieren de vectoresde precios para la estimación de la eficiencia técnica, lo cual es ventajoso para elanálisis de los bienes públicos o de los bienes y servicios que no participan de unmercado.Respecto a los resultados, se observa que en los modelos paramétricos los niveles deeficiencia estimados son sensibles a las hipótesis de distribución de probabilidades,mientras que en el caso de los modelos no paramétricos, sus estimados son sensiblesante la presencia de observaciones atípicas (outliers), que muchas veces tienen su origenen errores en la base de datos.En la literatura no existe consenso respecto a cuál método es superior, debiéndose elegirel método en función a los objetivos del trabajo, la verosimilitud de las hipótesissubyacentes y la riqueza informativa de los resultados. En el presente trabajo se optópor el análisis de fronteras no paramétricas, debido a que, al ser uno de los principalesobjetivos de este estudio cuantificar la oferta potencial agregada de los servicios de234

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020salud y la composición óptima de servicios que debieran producir cada tipo deestablecimiento, se requiría que el método seleccionado tuviera la mayor flexibilidadpara las especificaciones funcionales de producción, y que su vez fuera másrepresentativo de las empresas multiproductos.Respecto al instrumental analítico empleado se seleccionó el del Análisis deEnvolvimientos de Datos (AED), cuya técnica de medición es la más difundida yutilizada por las investigaciones que analizan la eficiencia en los establecimientos desalud. Las características de ésta técnica, así como una breve descripción del modeloempleado son explicitadas en el acápite siguiente.Tabla 1Caracteristicas de los métodos de estimación de fronteras de producción y costesCaracterísticas No paramétricas ParamétricasTipo de enfoque• DeterminísticaNo permite aleatoriedad en la determinaciónde los niveles de eficiencia. Porlo tanto, las ineficiencias son atribuidasa problemas de gestión o escala.• EstocásticaIntroduce “ruidos aleatorios”. Por lotanto diferencia ineficiencia productode una mala gestión de aquellosprovocados por choques extremos.Tipo de eficiencia• Permite cálculos de eficiencia técnicay asignativa.Técnicas de cálculo • Programación lineal. • Econométricas.• Permite cálculos de eficiencia técnicay asignativa.Tipo de especificación funcional• No requiere de especificación funcional.Válida para cualquier tecnología detransformación de inputs en outputs.• Requiere de supuestos sobre tipo defunción de producción o de costes.Tipología de empresa• Orientada a estimar fronteras de produccióny de costes en empresas multiproductos.• Dificultades para la estimación defronteras de producción en empresasmultiproducto.• Para el caso de las fronteras de costos,no existe restricciones para su aplicaciónen cualquier tipo de empresa.Requerimientos de información• Se requiere información de volúmenesfísicos para la estimación de la fronterade producción en empresas multiproductos.• Para la estimación de la frontera decostes se requiere información de volúmenesy precios• Se requiere información de volúmenesy precios para la estimación de ambasfronteras.Otras características• Para cada Unidad de Decisión se calculauna frontera de mejor prácticapor las Unidades de mayor eficiencia.• Flexibilidad en el tratamiento de la eficienciade escala: a cada Unidad deDecisión se le calcula su tamaño óptimode planta.• Calcula una sola frontera de mejorpráctica para toda la muestra.• Rigidez en el tratamiento de la eficienciade escala: se calcula un sólotamaño óptimo promedio.Desventajas• Confunde ruidos con ineficiencia.• Resultados son sensibles a los outliers.• Sensible a los supuestos de distribuciónde probabilidades de los errores.235

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOIII.3. Análisis de envolvimiento de datos (AED)El AED es un modelo de programación que permite medir el grado de eficiencia técnicaglobal (q) de un establecimiento de salud, entendiéndose ésta como la relación entre losactuales niveles de producción de servicios de salud y la frontera de producción demejor práctica 25 . Tal como se mencionó anteriormente, la frontera de producción demejor práctica está referida a la máxima producción que se pudiera alcanzar con lamejor combinación tecnológica o mejor utilización de los factores productivosdisponibles.De esta manera, el indicador de eficiencia técnica global (θ) que es calculado por el DEAse interpreta como el porcentaje de utilización de la capacidad de planta. En estesentido, (1-θ) estaría indicando el porcentaje de producción de servicios de salud queun establecimiento puede aumentar para alcanzar sus niveles potenciales, si utilizaramás eficientemente los factores productivos existentes 26III.3.1. El modelo de eficienciaEl cálculo del indicador de eficiencia para cada establecimiento de salud, ladeterminación de la frontera de mejor práctica, así como la identificación de losestablecimientos con mayor eficiencia relativa son obtenidos a través del uso de laversión primal de un modelo de programación lineal. Los supuestos yespecificaciones del modelo se detallan a continuación.Se asume que existe J establecimientos de salud que utilizan N factores productivospara producir M servicios de salud. Por otro lado, se define µjm , como la cantidadde servicios de salud producidos por el J-ésimo establecimiento y xjn, como lacantidad de factores productivos utilizados por dicha unidad de decisión. Asimismo,se asume que cada establecimiento de salud opera con un diferente nivel deintensidad zj, los cuales son utilizados como ponderadores para construir lafrontera de producción de mejor práctica.Los factores de producción y los servicios producidos deben satisfacer las siguientescondiciones:(i) µjm >0 ; xjn >0j(ii) Σ µjm >0 ; m=1 …… Mi=125 El AED fue desarrollado por Charnes et. al. (1978) y extiende el análisis de eficiencia técnica desarrollado por Farrel (1957)basados en múltiples factores y un sólo producto a uno basado en múltiples factores y múltiples productos.26 Esta definición de eficiencia técnica corresponde a la versión output - orientado, el cual se empleará en el presente trabajo. En elcaso de utilizar la versión input - orientado, la definición de eficiencia técnica se refiere al porcentaje de insumos que se requierereducir para producir los actuales niveles de servicios de salud.236

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020(iii)Σ xjm >0 ; n=1 …… Ni=1j(iv)MΣ jm >0 ; j=1 …… Jm=1(v)Σ xm >0 ; j=1 …… Jn=1NLa condición (i) establece que cada establecimiento de salud deberá utilizar un valorpositivo de recursos para producir valores positivos de servicios de salud. Por otrolado, las condiciones (ii) y (iii) requieren que la producción agregada de servicios desalud así como el total de recursos productivos empleados sea no nula. Finalmente,las condiciones (iv) y (v) requiere que cada firma utilice al menos un factor (valorpositivo) para producir por lo menos un servicio de salud.Respecto a la frontera de producción de mejor práctica, ésta se define como:JF(µ,x) = (µ : µm < = Σ z j µ jm , m = 1, ……M;j=1JΣ z j x jm , < =x nj01n= 1, ……N; ……………………(1)De acuerdo a (1), la frontera de producción para cada uno de los M servicios queproduce un establecimiento de salud estará representada por la tecnologíacorrespondiente a una "unidad o establecimiento compuesta", la cual se expresa através de una combinación lineal de los niveles de producción y utilización de losfactores productivos de aquellos establecimientos que registran una mejor27 Para que el establecimiento compuesto resultante sea de tecnología factible se requiera asumir que el espacio de la tecnología deproducción sea convexa.28 Ello es equivalente a maximizar la Productividad Factorial Total (PFT) promedio, la cual se define como el cociente entre la sumaponderada de los M servicios producidos (uj) y la suma ponderada de N los factores empleados (xj):max PFTMmm=1o = Nz µnn=1Cabe señalar que el significado de las ponderaciones varía con relación al modelo planteado. En este caso, los z’s expresan losprecios sombra de los respectivos servicios y factores productivos (González Lopez - Valcárcel, 1996).z xomon237

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOperformance relativa 27 . Cabe señalar que los establecimientos cuya solución de zjsea mayor a 0 constituyen las unidades envolventes, es decir, las unidades eficientesde referencias que garantizan un nivel máximo de producción utilizando losrecursos productivos disponibles.Tomando en consideración lo expresado en (1), la eficiencia técnica global podráser alcanzada por el establecimiento de salud J, si éste logra minimizar la distanciaentre la producción corriente de los establecimientos de salud F(µj , Xj) y la de lafrontera de mejor práctica F(µ , X) 28 . Lo anterior implica:F (µ j x j )Maxθ jo =F (µ x)sujeto a: …………………………………… (2)θ j µ mj < = Σ z j µ jmJj=1m = 1, ……… MJΣ z j x jm < = x jmj=1z j > 0 j = 1, ……… Jn = 1, ……… NLas restricciones de la versión primal, indican tanto las holguras de los factoresproductivos (excesos) y de los servicios que produce el establecimiento jo (escasez),Con relación a los niveles registrados por la frontera de mejor práctica. Si elestablecimiento io fuera eficiente, implicaría que θj=1 y por lo tanto, las holgurasde factores y servicios producidos serían nulos. Ello significaría que para elestablecimiento io no se puede identificar un subconjunto de establecimientos quepuedan producir una mayor cantidad de los M servicios que produce elestablecimiento io utilizando igual o menor cantidad de recursos productivos queeste establecimiento utiliza. Lo anterior equivale a decir que la solución óptima delos zj para los J -1 establecimientos que son comparados a la unidad io tiene unvalor nulo.En caso contrario, si la solución a los valores de zj es positiva para algunosestablecimientos de salud, entonces es posible identificar unidades envolventes quetengan una mejor performance relativa a la del establecimiento io, con lo cual esteregistraría un nivel de eficiencia técnica global inferior a la unidad.Cabe señalar que el modelo planteado asume que los establecimientos operan conrendimientos constantes a escala. Como consecuencia, este supuesto no permiteaislar los problemas de eficiencia asociados estrictamente de la gestión de la unidadde decisión (eficiencia técnica pura) de aquellos derivados por consideraciones deescala de producción (eficiencia de escala). Para poder lograr la descomposición en238

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020ambos efectos, se requiere relajar este supuesto y permitir rendimientos variables aescala. Ello se logra mediante la introducción de una restricción adicional al modelode programación, que establece que S zj = 1, tal como lo plantean Banker, Charnesy Cooper (1984). La solución del modelo con rendimientos variables proporcionael nivel de eficiencia técnica pura (θETP), determinándose la eficiencia de escalamediante el cociente entre θ/ (θETP).III.3.2. Determinación del nivel de producción potencialEl modelo de eficiencia permite estimar la escala de producción óptima o potencialpara cada hospital. El principio que está detrás de la estimación de estos niveles esel planteado por Banker (1984) que establece que, dado un vector de producción(X(xi, x2, x3,... xn), m (m1, m2, m3,.... mm)) este representará una escala más productiva siy sólo si para cualquier vector de posibilidades de producción definido por (αX(xi,x2, x3,... xn), βm (m1, m2, m3,.... mm)) con valores de α y β positivos, se cumple lacondición que α/β < = 1. Esta condición significa que si un establecimiento operaa su escala de tamaño más productiva, todavía no presenta rendimientosdecrecientes a escala y, por lo tanto, puede aprovechar todas las ganancias deproductividad debido a los rendimientos crecientes a escala. Entonces, resolviendoel problema planteado en (2), el nivel óptimo o potencial del conjunto deproducción de servicio para el hospital i estaría representado por el siguiente vectorde posibilidades de producción:θj 1( X (x 1 ,x 2 … x n ), J( µ (µ 1 ,µ 2 … µ n ), ………………………………… (3)JΣ Z jo Σ Z jj=1 j=1III.4. Estrategia metodológica para la estimación de los niveles de eficiencia yproducción potencial de los servicios de salud en el PerúLa bondad de los resultados de un análisis de envolvimiento de datos dependeprincipalmente de una correcta definición del problema, es decir de la selección de lasunidades muestrales, de los inputs (factores productivos) y outputs (serviciosproducidos), que intervienen en el cálculo de la frontera de producción y niveles deeficiencia de los establecimientos de salud.III.4.1. Unidades de análisisLos establecimientos de salud en el Perú son heterogéneos, en términos del grado deespecialización, tipo de establecimiento, tamaño, categoría, población adscrita y lasfunciones que cumplen dentro del sistema de salud, entre otras. Por ello, para evitardistorsiones en los resultados de eficiencias estimados por el AED se debe procurarque las unidades de análisis seleccionadas sean relativamente homogéneas.En este contexto, se procedió a seleccionar los ámbitos y unidades de análisis segúnlos siguientes criterios de homogeneización:239

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOa. Según el grado de homogeneidad de la población adscrita a los establecimientos desalud: Considerando las diferencias en el poder adquisitivo de la población y eltamaño de mercado, se seleccionaron 7 dominios de estudio, a los cuales se leaplicó el AED de manera independiente. Los dominios seleccionados fueron: LimaMetropolitana, costa urbana, costa rural, sierra urbana, sierra rural, selva urbana yselva rural.240b. Según el grado de homogeneidad de los recursos y productos de losestablecimientos de salud:: Para la aplicación del AED se distinguió tres tipos deunidades de toma de decisión (UDT), las cuales se diferencian por la escala deproducción, el nivel de atención y el tipo de tecnología empleada. Los tipos de UTDanalizadas son los hospitales, centros de salud y puestos de salud. Cabe señalarque, en cada ámbito de análisis se aplicó el AED a cada uno de los tipos deestablecimiento de salud de manera independiente, a excepción de los hospitales,cuyo nivel de eficiencia fue estimado a nivel nacional. Esto último se sustenta porla concentración de este tipo de establecimientos en las zonas urbanas así como porel reducido tamaño muestral.Es importante mencionar que en el caso de los hospitales, los especializados fueronexcluidos del análisis debido a que estos enfrentan una función de produccióndiferente a los que practican la medicina general.c. Para todos los tipos de establecimientos de salud se eliminaron los "outliers"registrados en las variables representativas de los factores productivos así como delos servicios producidos. De manera especifica, se depuró un considerable númerode puestos de salud que no registraban información de recursos humanos,producción, entre otras variables, lo cual resultaba incompatible con los supuestosrequeridos para la aplicación del DEA (ver acápite anterior).Como resultados de la aplicación de los criterios de homogeneización, el universode establecimientos potenciales de ser considerados como UTD para el análisis delDEA se redujo a 4010 establecimientos (aproximadamente 65% del total deestablecimientos del país).III.4.2. Diseño muestralEl AED se aplicó a una muestra representativa de los establecimientos clasificadoscomo homogéneos. Para la determinación del tamaño óptimo de la muestra, serealizó un muestreo aleatorio simple por cada tipo de establecimiento y dominio deestudio, cuyos resultados se muestran en el cuadro A.I.En este cuadro se observa que se seleccionaron 457 puestos de salud, 482centros de salud y 72 hospitales, registrando mayor peso relativo al interior decada categoría los establecimientos de mayor nivel o volumen de operaciones.Así, la muestra seleccionada para los hospitales representa el 42% del total dehospitales clasificados como homogéneos; mientras que en el caso de lospuestos de salud la muestra seleccionada representa sólo el 16% del universo

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020Cuadro A1Valores para la selección de la muestraÁreas geográficasNro. deestablecimientosEstablecimientoshomogéneosTamaño de lamuestraValor ZError Est.Puestos de Salud 5041 2861 457 2.00 0.75Sierra Rural 2152 1023 72 1.96 0.90Sierra Urbana 677 569 72 1.96 0.80Costa Rural 285 216 75 1.96 0.90Costa Urbana 426 299 75 1.96 0.80Selva Rural 941 337 56 1.96 0.40Selva Urbana 377 244 55 1.96 0.50Lima Metropolitana 183 173 52 2.58 0.40Centros de Salud 1497 1374 482 1.94 0.54Sierra Rural 385 375 62 2.58 0.35Sierra Urbana 213 205 72 1.96 0.65Costa Rural 71 66 66 0.00 0.00Costa Urbana 263 250 75 1.96 0.70Selva Rural 125 110 75 1.96 0.80Selva Urbana 80 65 65 0.00 0.00Lima Metropolitana 360 303 67 1.96 0.70Hospitales 231 175 73 1.65 0.60de puestos de salud homogéneos. El nivel de confianza promedio de la muestraes de 95%, lo cual significa que con los resultados muestrales que se obtenganse puede realizar inferencias a nivel del universo de establecimientos con unmargen de error del 5%.III.4.3. Variables seleccionadas y fuentes de informaciónPara el cálculo de la frontera de producción y de los niveles de eficiencia técnicamediante el uso de la técnica de AED, se consideró en términos generales 5variables representativas de los inputs o factores productivos que son empleadospor los establecimientos de salud y se seleccionó 6 variables representativas delos outputs o servicios de salud que son producidos por las diversas UTD(cuadro A.2).Con relación a los factores productivos, estos se clasificaron en capital humano ycapital físico. Las variables pertenecientes a la primera categoría son:a. Número de médicos que laboran a tiempo completo, tanto nombrados, contratadosy residentes. Cabe señalar que para el caso de los centros y puestos de salud noexiste posición para residentes, por lo que no se les consideró dentro de ladefinición de esta variable.241

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOCuadro A2Selección de indicadores para el AEDIndicadoresTipo de Unidad de Toma de Decisión (UTD)Hospital Centros de salud Puestos de saludInputs o factores productivosCapital humano- Número de médicos x x x- Número de otros profesionales de la salud x x xCapital físico- Número de camas x x x- Disponibilidad de equipos médicos x x- Disponibilidad de equipos servicios intermedios x xOutputs o servicios producidosNúmero de consultas externas x x xNúemro de pacientes hospitalizados x xNúmero de egresos hospitalarios x xNúmero de pacientes atendidos en emergencia x x xNúmero de paciente con intervenciones quirúrgicas x x xNúmero de pacientes que utilizaron servicios intermedios x xb. Número de otros profesionales que proporcionan atención de servicios de salud, loscuales adquieren importancia relativa en las áreas geográficas donde existe escasezde personal médico.242Los factores productivos relacionados con el capital físico son:a. Número de camas operativas en los diversos establecimientos de salud.b. Disponibilidad de equipos médicos para la atención e intervenciones quirúrgicas,según lo descrito en el cuadro A.3. Cabe señalar que este indicador se considerórelevante sólo para los hospitales y centros de salud. En el caso de los puestos desalud, esta variable se excluyó debido a que este tipo de establecimientos seorientan a atender pacientes de menor complejidad y a realizar actividadespreventivas, principalmente. Al respecto, cabe resaltar que de acuerdo al II Censode Infraestructura Sanitaria, sólo el 3,6% de este tipo de establecimientos de saludcontaban con equipamiento medico.c. La disponibilidad de equipos para la realización de servicios intermedios, tales comoequipos de laboratorios y radiología, según lo descrito en el cuadro A.4. Al igualque en el caso anterior, este indicador se utilizó para el análisis de los hospitales ycentros de salud.Con relación a los outputs, no existe consenso en la literatura respecto a la eleccióndel mejor indicador. En el caso de los hospitales, el debate se centra principalmente

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020entre los indicadores de estancias y aquellos relacionados con el número de casosatendidos 27 . En el presente trabajo, se ha optado por el segundo tipo de indicador,debido a que: a) el establecimiento de salud trata pacientes y no maximizaestancias, b) los avances tecnológicos están generando reducciones progresivas enla estancia media de los hospitales, por lo que la relación entre eficiencia y estanciatiende a ser inversa, y c) la utilización de la estancia restringe el análisis a uno delos diversos servicios que brinda un establecimiento de salud.Los indicadores proxy de "output" utilizados para la estimación de la frontera deproducción y de los niveles de eficiencia son: i) el número total de consultasexternas, ii) el número total de pacientes hospitalizados, iii) el número total depacientes atendidos por emergencias, iv) el número de pacientes que le realizaronintervenciones quirúrgicas, y v) el número de casos que utilizaron los serviciosintermedios del establecimiento de salud, tales como laboratorios y servicio deradiología, según lo establecido en el cuadro A.5. Cabe señalar que estosindicadores han sido utilizados en los tres tipos de establecimientos, a excepcióndel ii) y v) que sólo se consideraron para los casos de hospitales y centros de salud.Las actividades preventivas y promocionales que realizan principalmente lospuestos de salud no han podido ser incorporadas como indicadores de "output" deestos establecimientos, debido a que la información recabada por los CensosSanitarios tiene un sesgo hacia las actividades de recuperación y rehabilitación. Ellopodría generar distorsiones en los resultados e interpretación errónea de los nivelesde eficiencia de los puestos de salud.III.4.4. Fuentes de informaciónLa información primaria para el Estudio de la Oferta de Servicios de Salud fue obtenidade los Censos de Infraestructura Sanitaria y Recursos del Sector Saludcorrespondientes a los años de 1996 y 1999 del Ministerio de Salud, los cualesfueron proporcionados por la Oficina de Estadística e Informática de dicho Ministerio.Cabe señalar que el último censo fue realizado con el propósito de actualización ycorrección de algunos problemas de clasificación encontrados en el censo de 1996.En este sentido, el censo de 1999 está enfocado más a la captación de informaciónde flujo y no de stock y no cuenta con información de algunos componentes, talescomo los referidos a los equipos médicos y servicios intermedios.III.4.5. SoftwareEl programa utilizado para la medición de la eficiencia de los establecimientos desalud es el denominado "Analista de frontera" (Frontier Analys), el cual ha sidodiseñado de manera ad hoc para evaluar la actuación de las organizacionesmediante el uso de las técnicas del AED 28 .27 Prior y Solá (1996).28 El software es distribuido por la empresa británica es Banxia Software.243

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOCuadro A3Equipos Servicios Finales o MédicosCódigo censalInput10000 SERVICIOS FINALES10100 MEDICINA10101 Electrocardiógrafo de 1 canal10102 Electrocardiógrafo de 3 canales10103 Electroencefalograma10200 CIRUGÍA10201 Mesa de Operaciones Universal10202 Mesa de Operac. Traumatológica10203 Mesa de Operac. Neurológica10204 Eq. de reanimación cardiaca10205 Máquina de anestesia10206 Máquina de anestesia con ventilador10207 Monitor de signos vitales10208 Oxímetro10300 PEDIATRÍA10301 Incubadoras10302 Unidad de reanimación recién nacido10303 Unidad de Fototerapia10304 Monitor de signos vitales10400 GINECOLOGÍA10401 Colposcopio10402 Ecógrafo lineal10403 Ecógrafo multipropósito10404 Monitor de signos vitales10500 OBSTETRICIA10501 Mesa de partos10502 Monitor Fetal10503 Doppler latidos fetales10600 ODONTOLOGÍA10601 Unidad dental10602 Lámpara dental10603 Sillón dental10604 Compresora dental10605 Unidad trimodular10606 Micromotor10607 Equipo de rayos X dental10700 UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS10701 Monitor cardiaco10702 Equipo de ventilación asistida10703 Equipo de oxigenoterapia10704 Desfibrilador pediátrico10705 Desfibrilador con monitor10800 EMERGENCIA10801 Electrocardiógrafo de 1 canal10802 Electrocardiógrafo de 3 canales10803 Equipo de reanimación cardíaca10804 Equipo de oxigenoterapia10805 Desfibrilador10806 Desfibrilador con monitorFuente: III censo de infraestructura sanitaria y de recursos de salud 1999244

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020Cuadro A4Equipos Servicios IntermediosCódigo censalInput20000 SERVICIO INTERMEDIOS20100 LABORATORIO20101 Microscopio comp/bino/mono20102 Centrífuga de mesa20103 Centrífuga de microhematocrito20104 Centrífuga refrigerada20105 Espectrofotómetro20106 Hemoglobinómetro20107 Analizador de electrolitros de Sodio20108 Analizador de electrolitros de Potas20109 PH metro20110 Balanza analítica20111 Bidestilador de agua 2Lt/h.20112 Bidestilador de agua 5Lt/h.20112 Bidestilador de agua 10Lt/h.20113 Autoclave portátil de mesa20114 Esterilizador calor seco (estufa 37D20115 Aparato autom.análisis de sangre20116 Autoanalizador bioquímico20117 Lector de Elisa20118 Lavador microplacas Elisa20119 Shaker orbital alta velocidad20120 Vortex20121 Coagulador20200 RADIOLOGÍA Y ULTRASONOGRAFÍA20201 Apto. Rayos X Fijo 150 mA20202 Apto. Rayos X Fijo 300 mA20203 Apto. Rayos X Fijo 500 mA20204 Apto. Rayos X Fijo 750 mA20205 Apto. Rayos X móvil20206 Tomógrafo20206 Mamógrafo20207 Aparato de fluoroscopía20208 Resonancia magnética nuclear20209 Ecógrafo lineal20210 Ecógrafo multipropósito20211 Ecógrafo con doppler blanco/negro20212 Ecógrafo con doppler colorFuente: III censo de infraestructura sanitaria y de recursos de salud 1999245

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOCuadro A5Selección de outputs por tipo de serviciosServicioOutputsConsulta externaHospitalización y EgresosIntervenciones quirúrgicasServicios IntermediosConsultas externas en MedicinaConsultas externas en CirugíaConsultas externas en PediatríaConsultas externas en GinecologíaConsultas externas en ObstetriciaConsultas externas en ClínicaConsultas externas en OdontologíaHospitalización en medicinaEgresos en medicinaHospitalización en CirugíaEgresos en CirugíaHospitalización en PediatríaEgresos en PediatríaHospitalización en GinecologíaEgresos en GinecologíaHospitalización en obstetriciaEgresos en ObstetriciaHospitalización en ClínicaEgresos en ClínicaHospitalización defunción en EmergenciaEgresos defunción en EmergenciaIntervenciones quirúrgicasCirugía MenorOtras Intervenciones quirúrgicasServicio Laboratorio HospitalizaciónServicio Laboratorio Consultas ExternasServicio Radiología HospitalizaciónServicio Radiología Consultas ExternasFuente: III censo de infraestructura sanitaria y de recursos de salud 1999246

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020CAPÍTULO IVMETODOLOGÍA DE CÁLCULO DE LOS COMPONENTES DELGASTO EN SALUDA PARTIR DEL MODELO DE BRECHASIV.1. Determinación de la brecha demanda - oferta1. La estimación de los componentes del gasto se realizó para un horizonte temporalde 18 años, que se inicia en el 2003 (t1) y finaliza en el 2020 (T).2. Para el cálculo de los componentes del gasto se consideró dos situacionesdiferenciadas: a) cuando existe capacidad instalada ociosa, y b) cuando existe plenautilización de la capacidad instalada y, por lo tanto, se requiere efectuar gastos deinversión para ampliar la base productiva. El primer caso ocurrirá cuando undeterminado establecimiento registre una brecha o tasa de utilización (qjt) inferioral 90%, es decir cuando:DE jt θjt =OPjt< 90% ………………………… (3)donde DEjt y OPjt representan al valor de la demanda efectiva por los servicios delestablecimiento j y la oferta potencial del establecimiento j, respectivamente.En este contexto, los factores productivos permanecen constantes y los cambios en lademanda efectiva se traducirían en aumentos de productividad e incrementos en los gastosvariables del establecimiento (consumo intermedio, medicamentos y depreciación).3. Respecto a los niveles de demanda se simuló, en un primer momento, el número deusuarios a los establecimientos de salud por áreas geográficas para cada uno de losescenarios definidos en el capítulo II. Dichos niveles fueron obtenidos utilizando losresultados del modelo secuencial de demanda de servicios estimado por Madueño(2002), principalmente los correspondientes a los módulos de autorreporte deenfermedad y de probabilidad de acceso a los servicios de salud. Los supuestosutilizados para cada uno de los escenarios se reportan en el cuadro A.6.247

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOCuadro A6Supuesto de escenario de proyecciónde demandaParámetros Áreas geográficas EscenariosPasivo Activo PotencialCrecimiento poblacional Perú2000-2005 1.5% 1.5% 1.5%2005-2010 1.4% 1.4% 1.4%2010-2015 1.3% 1.3% 1.3%2015-2020 1.2% 1.2% 1.2%Crecimiento anual PIB Perú 3% 3% 3%Modicficación anual de tarifas Areas urbanas Ninguna -15% pobres anual15% no pobres hasta un máximo de 65% Exoneración pobresAreas rurales Ninguna -15% anual Exoneración pobresProbabilidad de enfermarse Lima Metropolitana 28% Marginal de 0.12% 30%Resto urbano 33% Marginal de 0.13% 35%Rural 34% Marginal de 0.28% 37%Probabilidad condicional Lima Metropolitana 51% Marginal de 0.2% 64%de acceso a los servicios Resto urbano 52% Marginal de 0.2% 72%de salud Rural 43% Marginal de 0.6% 74%248

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020En un segundo momento, se distribuyó la demanda estimada según el nivel deatención del establecimiento de salud, tomando en consideración la estructura de lasprincipales causas de mortalidad por áreas geográficas reportadas en el estudioepidemiológico. Así, se asumió que la demanda por hospitales es originada porpatologías asociadas a enfermedades neoplásicas, cardiacas y causas externas(accidentes y violencia); mientras que, las infecciosas y el rubro resto reflejarían lademanda por atención primaria. Cabe señalar que la estructura resultante (cuadroA.7), se aplicó sólo a la demanda adicional que se generaría cada año, mientras quea la demanda preexistente se le aplicó la estructura real. El objetivo de ello fue tratarde incorporar gradualmente mejoras en la eficiencia o gestión de los establecimientosde salud atribuibles a cambios en los patrones de referencia, por ejemplo.Cuadro A7Supuestos de estructura de demanda por tipo de establecimientos según perfil epidemiológicoDescripción Lima Resto urbano RuralEstructura Estructura Estructura Estructura Estructura Estructuraactual marginal 1/ actual marginal 1/ actual marginal 1/Centros y puestos 1/ 20% 49% 31% 50% 85% 58%Hospitales 80% 51% 69% 50% 15% 42%1/ Aplicable a la demanda adicional que se generaría cada año2/ Asociada a enfermedades transmisibles o al resto de enfermedades3/ Asociada a enfermedades neoplásicas, cardiovasculares y de accidentes o violenciaFinalmente, en cada nivel de atención se distribuyó la demanda entre los diferentestipos de servicios (consulta externa, hospitalización, intervenciones quirúrgicas yservicios intermedios), de acuerdo a la estructura actual en cada establecimiento yárea geográfica, valorizándolos según los precios promedios implícitos en lascuentas nacionales actualizadas al 2003 (cuadro A.8).Cuadro A.8Precios implícitos por tipo de servicio(US$ dólares 2003)DescripciónPerúConsultas externas 10.8Hospitalización 47.2Intervenciones quirúrgicas 106.9Servicios intermedios 14.6Fuente: Cuentas Nacionales 1995 (OPSS, 1999)4. El valor de la oferta potencial se calculó con base a los estimados de producciónpotencial al 2003 por servicios, tipo de establecimiento y área geográfica utilizandola metodología presentada en el capítulo III (cuadro A.9) y los precios implícitos249

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOseñalados en el punto 3. Estos niveles son ajustados de acuerdo a las ampliacionesen la capacidad productiva que se harían en cada periodo que se alcance la plenautilización de planta.IV.2. Determinación de los componentes del gasto en salud5. Los componentes del gasto agregado en salud estimados se clasificaron en dosgrandes grupos: a) los gastos recurrentes, y b) y los gastos de capital. Los primerosse refieren a los gastos corrientes en bienes y servicios que realizan los Jestablecimientos de salud, mientras que el segundo grupo se refiere a lasinversiones ejecutadas con fines de ampliación de la planta o para la reposición delos activos fijos (depreciación o consumo de capital fijo).6. Respecto a los gastos recurrentes (GR), éste es resultado de la agregación de:Jdonde:JΣ GR tj = Σ (S tj + M tj + W tj ) ∀ j = 1 … J ……………… (1)j=1 j=1S tj= está referido al suministro de materiales e insumos requeridos para elproceso productivo de los servicios de salud en el periodo t por elestablecimiento j (excluyendo medicamentos).M tj = es la adquisición de medicamentos por el establecimiento j en el periodo t.W tj = son los gastos de planillas (remuneraciones), del establecimiento de salud j.Cabe señalar que la suma de S tj y M tj representa el valor total por concepto deconsumo intermedio que realizan los establecimientos de salud (CI tj .).Por su parte, los gastos de capital (Kt) corresponden a los gastos efectuados enedificaciones (Et), que incluye el valor del terreno y la construcción del establecimiento,a los gastos en equipos médicos y de laboratorio (Eq t) y el consumo de capital fijo (Dt.).Por lo tanto, los gastos de capital se formalizan con la siguiente expresión:JJΣ K tj = Σ (E tj + Eq tj + D tj ) ∀ j = 1,…, J ……………(2)j=1 j=1En los periodos con capacidad instalada ociosa o exceso de oferta, es decir, qjt

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020Cuadro A9Análisis AED de eficiencia técnica: Producto potencial por servicios de saludTipo deestablecimientoÁrea geográficaProducto potencial por servicios de saludIncremento productivo por mejora en la asignatura globalde recursosConsulta Hospitali- Egresos Emergencias Intervenciones Serviciosexterna zación quirúrgicas IntermediosConsulta Hospitali- Egresos Emergencias Intervenciones Serviciosexterna zación quirúrgicas IntermediosHospital Perú 22,011,821 6,934,102 1,076,314 4,054,544 1,052,108 28,494,899 24.0% 29.9% 26.1% 49.8% 34.8% 28.5%Centro de salud Lima 6,119,505 52,135 20,382 175,438 67,214 2,709,340 14.7% 49.3% 49.5% 28.1% 36.9% 13.9%Resto urbano 8,151,295 221,917 107,258 206,150 113,168 2,571,462 26.2% 24.9% 29.6% 41.1% 34.1% 28.2%Rural 4,754,110 99,567 51,458 58,147 55,712 814,638 24.5% 41.9% 50.0% 38.1% 34.1% 42.5%Total 19,024,910 373,618 179,098 439,735 236,094 6,095,440 21.9% 32.1% 37.0% 35.3% 34.9% 23.0%Puestos de salud Lima 1,646,959 n.d. 2,541 7,437 256,923 n.d. 32.3% n.d. 47.4% 25.0% 41.5% n.d.Resto urbano 3,845,886 3,523 2,097 9,172 24,053 n.d. 40.4% 49.4% 52.4% 54.6% 37.0% n.d.Rural 6,375,410 14,822 7,934 12,497 42,724 n.d. 34.0% 26.5% 34.8% 27.5% 36.2% n.d.Total 11,868,255 18,344 12,573 29,107 323,700 n.d. 35.8% 23.3% 39.9% 34.3% 40.5% n.d.Perú Urbano 41,775,467 7,211,676 1,208,593 4,452,741 1,513,466 33,775,702 24.6% 29.9% 26.8% 48.3% 36.0% 27.2%Rural 11,129,520 114,388 59,393 70,644 98,436 814,638 29.8% 39.7% 47.8% 36.1% 35.0% 42.5%Total 52,904,986 7,326,064 1,267,986 4,523,385 1,611,902 34,590,339 25.7% 30.0% 27.6% 48.1% 35.9% 28%Fuente: MINSA (2001) "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud: 1999"251

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOJ JΣ K tj = Σ D tj ∀ j = 1,…, J ……………(2–1)j=1 j=1De acuerdo a los resultados de las cuentas nacionales para el sector salud, seobserva que la depreciación representa el 3% del valor bruto de producción o dela demanda efectiva (DEjt.). En consecuencia (2-1) se reexpresa de la siguientemanera:JJΣ K tj =0.03* Σ DE tj ∀ j = 1,…, J ……………(2-1’)j=1 j=1b. Los gastos recurrentes por concepto de pagos de remuneraciones estarían definidospor:J J JΣ W tj = ϖ M * ΣL 0 M J + ϖ OP Σ L 0 OP J ∀ j = 1,…, J ……………(4)j=1 j=1 j=1Donde L 0 M j y L 0 O¨P j representan el número de médicos y otros profesionales desalud al inicio del periodo de simulación (año 2002), mientras que vM y vOPrepresentan sus respectivos costos unitarios anuales.c. Respecto al consumo intermedio, este rubro se define según las cuentas nacionalesa partir de la diferencia entre el valor bruto de producción o la demanda efectiva yel valor agregado (VAjt) de cada establecimiento de salud:CI jt = S t j + M t j = DE jt - VA jt ……………(5)A su vez, el valor agregado de cada establecimiento de salud se define como:VA t = W t + U t + D t ……………(6)donde Wt, Ut y Dt representan el valor de gasto en remuneraciones, el valordel excedente de explotación y el consumo de capital fijo, respectivamente. Enel caso específico del excedente de explotación, este representa, según lascuentas nacionales, el 1.6% del valor bruto de explotación o de la demandaefectiva.Por lo tanto, combinando (2 - 1’), (4), (5) y (6) se obtiene la siguiente expresiónreducida para el consumo intermedio y el gasto en medicamentos de undeterminado establecimiento de salud:CI jt = S t + M tt + 0.954* DE jt - ϖ Mj .* L 0 Mjt - ϖ OP j *L 0 .OP jt ……………(7)252

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020Para la desagregación del valor del consumo intermedio entre sus doscomponentes, suministros de insumos y materiales (S jt ) y gastos en medicamentos(M jt ), se asumió la estructura planteada en las cuentas nacionales que establece queel gasto en medicamentos representa el 0.23% del valor total del consumointermedio.3 En los periodos en que existe plena utilización de la capacidad instalada (t*), esdecir, cuando θ jt > = 90%, se modificó el procedimiento de cálculo de loscomponentes del gasto en salud, por cuanto se incluyó en él las adiciones de capitalfísico y capital humano requeridas para eliminar los cuellos de botella en el procesoproductivo:a. Cálculo del valor de la construcción de los nuevos establecimientos de salud. Parael cálculo del número edificaciones adicionales por tipo de establecimientos(hospitales, centros y puestos), se tomaron en consideración tres criteriosfundamentales:• El flujo medio del déficit de oferta entre t* y el 2020 por cada tipo deestablecimiento, medido en número total de prestaciones promedio anuales(P jt );• El nivel de operatividad deseado luego de ampliarse la base productiva, el cualse asume en el presente ejercicio como un nivel de utilización de la capacidadinstalada de 80%; y• El número de prestaciones óptimas que debiera realizar cada establecimientoadicional (P ej ), para lo cual se ha tomado como referencia el nivel promedio deatenciones que realiza un establecimiento eficiente tipo. Este indicador ha sidotomado de los resultados del análisis de eficiencia de la oferta que fueranpresentados en el capítulo I (cuadro A.9).Por lo tanto, el número de establecimientos adicionales Ni, i = 1 (hospitales) y 2(centros y puestos), que se tendrían que construir en cada periodo crítico sedeterminó a partir de la siguiente relación:JΣ P jt*N i t* = (θ t*,T - 0.8) * J=1 . ∀θ t 90%……………(8)0.8 P e jdonde P jt* representa la producción potencial o de plena capacidad y θ t*,T la tasade utilización promedio entre el periodo con plena utilización de la capacidadinstalada y el 2020 que se obtendría, de no efectuarse inversiones durante elperiodo.Respecto al valor unitario de cada edificación, se asumió un costo promedio de US$ 5,5 millones por hospital de 90 camas (incluyendo valor del terreno de 2500 m2)253

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOy un costo promedio de US $ 25000 por puesto de salud. El número de camasrequeridos por establecimientos de salud se determinó sobre la base de loscoeficientes técnicos óptimos correspondientes a la unidad eficiente en cada áreageográfica, según lo establecido por el análisis de frontera.b. Cálculo del valor del equipamiento. Se asumió que el 90% del valor de laedificación corresponde a la inversión en equipos médicos y de laboratorios en losestablecimientos adicionales de salud, según las especificaciones de los ingenierosy arquitectos del MINSA.c. Cálculo de los requerimientos de capital humano. El nivel de médicos y de otrosprofesionales de la salud imputados a los nuevos establecimientos de salud sedeterminó sobre la base de los coeficientes técnicos óptimos correspondientes auna unidad eficiente (Li e, i = 1,2), según lo establecido por el análisis de frontera.Estos valores se reportan en el cuadro A.9. De acuerdo a ello, los gastos enremuneraciones se determinaron según la siguiente relación:JJΣ W tj = ϖ M * Σ (L 0 M j + N 1 t* Le Mj + N 2 t* L e Mj ) +j=1 j=1Jϖ OP Σ (L 0 OP j + N 1 L e OPj + N 2 L e OPj )∀ j = 1,…, J ……………(4’)j=1254

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020Cuadro A.10Vector óptimo de posibilidades de producción de un establecimiento eficiente(prestaciones medias anuales, número de factores)Nivel deatenciónConsultasexternasHospitalizaciones EmergenciasIntervencionesquirúrgicasServiciosintermediosMédicosOtros profesionalesde la saludCamasHospitales 144,887 27,745 22,567 5,457 145,881 66 202 104Centros 20,034 581 328 292 8,688 3 22 7Lima 37,776 328 1,512 434 15,348 7 37 7Resto urbano 22,861 927 908 329 10,607 5 33 7Rural 4,497 120 77 58 1,185 1 8 2Puestos 7,096 27 40 85 n.d. 1 10 1Lima 25,848 19 181 121 n.d. 3 16 2Resto urbano 5,583 15 20 91 n.d. 1 8 1Rural 4,107 40 29 58 n.d. 1 6 2Fuente: MINSA (2001) "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud: 1999"255

256ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020CONSIDERACIONES DE POLÍTICA1. El presente estudio de brechas de oferta y demanda de servicios de salud ofrece unavisión integrada del mercado, cuyos resultados pueden ser utilizados como marco dereferencia para el diseño de estrategias de política y de planeamiento de recursossectorial. El principal resultado del análisis integral es la evidencia de que existe unexceso de oferta global de servicios de salud, el cual se refleja, fundamentalmente, enlos moderados índices de utilización de la capacidad productiva de los establecimientosde salud previstos para el 2003 (equivalente al 62% de la producción potencial). Elloequivale a decir que el sector cuenta con una capacidad instalada ociosa equivalente al38% de la producción potencial.2. Un aspecto importante a resaltar es que la naturaleza de esta holgura en la capacidadproductiva no responde a un problema de sobreinversión. Por el contrario, losestablecimientos de salud se hallan operando por debajo de sus niveles potenciales deproducción debido a dos razones principales: a) problemas de gestión en la utilizaciónde los recursos productivos, y b) problemas de insuficiencia en la demanda.3. Respecto al problema de gestión en la utilización de los factores productivos, se observaque el nivel de eficiencia técnica promedio de los centros y puestos es de 71% y 58%,respectivamente, mientras que en los hospitales este nivel se eleva a 86%. Ello, estaríareflejando la existencia de márgenes de crecimiento que podrían ser absorbidos víamejoras en la productividad, sin mayores requerimientos de inversión adicional en elcorto plazo. En este contexto cobran importancia los esfuerzos realizados paraintroducir y fortalecer los Acuerdos de Gestión en los hospitales del MINSA, comoinstrumentos orientados a mejorar la productividad y la calidad de sus servicios.4. Con relación al problema de insuficiencia de demanda, este resultado se sustentafundamentalmente en los hallazgos de una elevada demanda encubierta o reprimida(equivalente al 54% de la demanda efectiva), que se origina por las barreras de entradade carácter económico (altos costes de acceso y elevados costes de oportunidad) queenfrentan los segmentos no asegurados de bajos recursos, principalmente en las áreasrurales.5. La severidad y naturaleza del problema de inequidad pone en evidencia la necesidad decentrar la política de salud en los aspectos del financiamiento al acceso de los serviciosde salud. Si bien el actual gobierno ha tomado algunas iniciativas en este sentido,257

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOmediante la institucionalización del Seguro Integral de Salud (SIS), los recursos con lasque cuenta esta institución resultan insuficientes para generar una reducciónsignificativa de la demanda encubierta. Al respecto, cabe señalar que el SIS tieneasignada una partida de US $ 30 millones que representa el 4% del valor de la demandaencubierta (US $ 720 millones o 1,3% del PIB), existiendo dificultades para suampliación por las actuales restricciones fiscales. Ello evidencia las limitaciones queenfrenta esta institución para cumplir adecuadamente su rol de agente financiero ypromover la equidad.6. De no producirse un cambio estructural en la actual política de financiamiento, no sedarían las condiciones adecuadas para generar aumentos significativos en el nivel dedemanda de servicios de salud, en el mediano plazo, cuyos efectos se traduzcan enmodificaciones presupuestarias importantes. Con lo cual, la política de gasto en saludmantendría su carácter pasivo y acomodaticio a la estructura y nivel de la demandaefectiva, es decir, asignando los recursos a aquellos mercados con mayor capacidad depago y menores necesidades de atención, generando efectos perversos sobre el estadode salud de la población. Ello sería así debido a que se perpetúa las condiciones deinequidad, se promueve la concentración de los recursos productivos y de la oferta enlas áreas urbanas y se mantendría una estructura de producción desalineada con lasnecesidades de la población.7. En este contexto, se requiere de una intervención más activa por parte del MINSAorientada a generar parcialmente los recursos o ahorros complementarios que requiereel SIS para solventar los gastos corrientes necesarios para atender a la población demenores recursos. Sin embargo, dada la magnitud de la brecha (US $ 720 millones), esevidente que se requiere de un mix de fuentes de financiamiento para cubrirla ¿Quémecanismos de financiamiento son potencialmente viables y cuánto contribuiría cadauna de ellos a reducir la demanda encubierta? Esta es una interrogante que requiere deun debate, debiendo explorar y evaluar las autoridades de salud diversas opciones depolítica a ser aplicadas de manera complementaria, tales como: a) la eliminación de lossubsidios públicos a los segmentos no pobres, b) la introducción de planes de prepagoo seguro directo a los segmentos no asegurados de altos ingresos, c) provisión deservicios públicos en los seguros privados, d) política de reducción de costes en losestablecimientos de salud, e) mecanismos de permuta de deuda pública por programasde salud (swaps), entre otras.8. Si bien la existencia de capacidad instalada ociosa da margen para una expansión de laoferta del sector sin mayores requerimientos de inversión en el corto plazo, laspresiones sobre el gasto de capital y sobre las necesidades financieras podríanincrementarse en el mediano plazo. Ello dependerá fundamentalmente de dos factores:258a. La decisión política de utilizar nuevos instrumentos de financiamiento alternativos,así como de la efectividad de los mismas para reducir la demanda encubierta; yb. La velocidad de los cambios que se produzcan en el perfil epidemiológico. Alrespecto, cabe señalar que se ha encontrado evidencias de cambios demográficosy socioeconómicos que se están produciendo y que están contribuyendo a que el

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020país enfrente actualmente un proceso de transición epidemiológica (Alarcón,2002). Como consecuencia de ello, en la carga de morbilidad y mortalidad estaríanadquiriendo mayor importancia relativa enfermedades asociadas a problemascardiacos, neoplásicos, de violencia, tuberculosis, entre otros, y que requerirían deservicios de atención hospitalaria. Este es un elemento importante de presión sobreel gasto de capital en el mediano plazo, el mismo que requiere de evaluación porparte de las autoridades de salud para diseñar estrategias de inversión coste -eficiente que minimicen los requerimientos financieros.9. En un escenario hipotético, en la cual se asume que no existen barreras de entrada, losrequerimientos adicionales de gastos de capital podrían ascender a un nivel de US $117 millones como promedio en los próximos 10 años. Este escenario implica unincremento en 150% respecto a los actuales niveles presupuestales.10. Dada la concentración de la demanda encubierta en las áreas rurales, su reducciónmediante la ampliación de los niveles de financiamiento tendería a generar potencialescuellos de botella en el proceso productivo de los servicios de salud en ésta área,principalmente en los servicios hospitalarios. Ello es así debido a que actualmente existeun desequilibrio importante entre la oferta potencial y la demanda potencial de estosservicios. Mientras que la primera, representa el 15% del total de la oferta rural deservicios, la demanda potencial por servicios hospitalarios representa el 51% de lademanda de esa zona.Estos resultados sugieren la poca sostenibilidad, en términos políticos, económicos ysociales, de mantener una política de salud basada exclusivamente en un modelo deatención primaria en las áreas rurales, y revela la necesidad de buscar una composiciónmás equilibrada de la oferta mejorando la asignación de recursos hacia los servicios deatención hospitalarios en las áreas rurales o reforzando la organización de redes ¿Cuáles la estrategia de inversión más eficiente para enfrentar los desbalances de la ofertahospitalaria en las zonas rurales? Este tema debiera forma parte de la agenda de lasautoridades de salud, con el fin de determinar esquemas de inversión que sean coste -eficientes y que vayan acorde con la realidad geográfica y socioeconómica de las áreasrurales. Entre ellas, se puede discutir estrategias de inversión basadas en un upgradetecnológico de los centros y puestos o modelos de atención hospitalaria de pacientesexternos en poblaciones remotas (outpatient hospitales).259

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PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020Anexo estadísticoDistribución geográfica de los establecimientos de salud por tipo de establecimiento y prestador de serviciosTipo deEstablecimientoDominio PrestadorPrivado PúblicoTotalMINSA EsSalud OtrosLima Metrop. 34 17 15 5 71Hospital/ Clínica Resto Urbano 66 95 76 16 253Rural 4 39 7 0 51Total 104 151 99 22 375Lima Metrop. 395 172 0 32 599Centro de Salud Resto Urbano 111 372 21 45 549Rural 11 511 13 5 540Total 517 1054 35 82 1688Lima Metrop. 0 182 0 2 184Puesto de Salud Resto Urbano 5 1420 22 28 1475Rural 1 3340 8 20 3369Total 6 4942 30 50 5028Total Lima Metrop. 429 370 15 40 854Resto Urbano 182 1887 120 89 2277Rural 16 3890 29 25 3959Total 627 6147 164 154 7091Fuente: "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud: 1999", MINSA261

ANÁLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIÓN DE LA INVERSIÓN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZOAnexo estadísticoServicio de salud por tipo de establecimiento y área geográficaTipo deEstablecimientoDominio Servicio de saludConsulta externa Hospitalización Egresos Emergencias IntervencionesQuirúrgicasServiciosintermediosLima Metrop. 10,047,267 3,124,221 412,708 1,401,184 433,870 14,096,633Hospital/ Clínica Resto Urbano 7,010,051 2,117,911 415,276 1,242,520 334,917 7,740,991Rural 687,357 95,705 25,727 63,732 11,429 332,343Total 17,744,675 5,337,837 853,711 2,707,436 780,216 22,169,967Lima Metrop. 5,333,487 34,918 13,630 136,921 49,102 2,378,857Centro de Salud Resto Urbano 6,457,085 177,707 82,772 146,078 84,389 2,005,935Rural 3,819,317 70,185 34,308 42,100 41,544 571,556Total 15,609,889 282,810 130,710 325,099 175,035 4,956,348Lima Metrop. 1,245,067 802 401 1,025 3,508 77,230Puesto de Salud Resto Urbano 2,739,186 2,358 1,376 5,932 17,554 135,706Rural 4,758,264 11,720 5,887 9,799 31,363 112,839Total 8,742,517 14,880 7,664 16,756 52,425 325,775Total Lima Metrop. 16,625,821 3,159,941 426,739 1,539,130 486,480 16,552,720Resto Urbano 16,206,322 2,297,976 499,424 1,394,530 436,860 9,882,632Rural 9,264,938 177,610 65,922 115,631 84,336 1,016,738Total 42,097,081 5,635,527 992,085 3,049,291 1,007,676 27,452,090Fuente: "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud: 1999", MINSA262

PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020Anexo estadísticoServicio de salud por tipo de establecimiento y prestador de serviciosTipo deEstablecimientoDominio Servicio de saludConsulta externa Hospitalización Egresos Emergencias IntervencionesQuirúrgicasServiciosintermediosPúblico 16,201,652 4,851,626 764,193 2,573,202 712,512 19,664,459Hospital/ Clínica Privado 1,543,023 486,211 89,518 134,234 67,704 2,505,508Total 17,744,675 5,337,837 853,711 2,707,436 780,216 22,169,967Público 14,700,951 266,806 125,837 318,260 160,603 4,342,793Centro de Salud Privado 908,938 16,004 4,873 6,839 14,432 613,555Total 15,609,889 282,810 130,710 325,099 175,035 4,956,348Público 8,727,735 14,747 7,531 16,741 52,409 324,655Puesto de Salud Privado 14,782 133 133 15 16 1,120Total 8,742,517 14,880 7,664 16,756 52,425 325,775Público 39,630,338 5,133,179 897,561 2,908,203 925,524 24,331,907Total Privado 2,466,743 502,348 94,524 141,088 82,152 3,120,183Total 42,097,081 5,635,527 992,085 3,049,291 1,007,676 27,452,090Fuente: "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud: 1999", MINSA263

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PARTE III. PERÚ: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANÁLISIS DE BRECHAS 2003-2020Este libro se terminó de imprimirel 5 de noviembre del 2003en los talleres de FIMART S.A.C.Av. Del Río 111 - Pueblo Libre, teléfono 424-0662Para su confección se utilizaron las fuentestipográficas Quorum en 11 puntos para los textosy Kabel en 9 puntos para tablas y gráficos.271