Nuevas instrucciones de inscripción y solicitud para ... - Pace/Pacenet
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Instrucciones <strong>para</strong> completar la <strong>solicitud</strong> <strong>de</strong> PACE Si está casado(a) y ambos están solicitando beneficios, <strong>de</strong>be marcar la casilladon<strong>de</strong> dice que está solicitando <strong>para</strong> “Usted y su cónyuge”. Si sólo usted estásolicitando beneficios en este formulario, marque la casilla que dice “Sólousted”.A. Solicitante: Complete toda la información <strong>de</strong> esta sección. Incluya copias <strong>de</strong> todaslas tarjetas <strong>de</strong> seguro, incluso las <strong>de</strong> cobertura <strong>de</strong> Medicare Parte D. Su número <strong>de</strong>reclamación <strong>de</strong> Medicare se encuentra en su tarjeta <strong>de</strong> seguro médico <strong>de</strong> Medicare.B. Cónyuge: Si está casado(a), complete toda la información <strong>de</strong> esta sección. Incluyacopias <strong>de</strong> todas las tarjetas <strong>de</strong> seguro, incluso las <strong>de</strong> cobertura <strong>de</strong> Medicare Parte D.Su número <strong>de</strong> reclamación <strong>de</strong> Medicare se encuentra en su tarjeta <strong>de</strong> seguro médico<strong>de</strong> Medicare.C. Estado civil: Encierre en un círculo el número que mejor <strong>de</strong>scriba su situación.Incluya el año en que se separó o divorció.Resi<strong>de</strong>ncia: Encierre en un círculo el número apropiado.Origen étnico: Encierre en un círculo el número apropiado.D. Anote todos sus ingresos <strong>de</strong>l año pasado (enero a diciembre). Si están casados,incluya el ingreso <strong>de</strong> su cónyuge.E. Escriba la fecha en la <strong>solicitud</strong> y fírmela. Lea las “Declaraciones <strong>de</strong> Certificación yAutorización” que se incluyen con la <strong>solicitud</strong>.F. El apo<strong>de</strong>rado o Tutor pue<strong>de</strong> firmar en nombre <strong>de</strong>l(os) solicitante(s). Incluya losdocumentos <strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r. El po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>be incluir el nombre <strong>de</strong> la persona que otorga elpo<strong>de</strong>r, el nombre <strong>de</strong> la persona nombrada como apo<strong>de</strong>rado, la firma <strong>de</strong> la personaque otorga el po<strong>de</strong>r y la <strong>de</strong>claración <strong>de</strong> aceptación y firma <strong>de</strong> la persona nombradacomo apo<strong>de</strong>rado.G. Se requiere la firma <strong>de</strong>l testigo o persona que preparó la <strong>solicitud</strong> si el solicitantemarca una “x” don<strong>de</strong> dice Firma.Recordatorio importante:PACE pue<strong>de</strong> facilitar su <strong>inscripción</strong> en el plan Medicare Parte D que mejor seadapte a sus necesida<strong>de</strong>s farmacéuticas. Evaluaremos su cobertura <strong>de</strong> la Parte Dtodos los años. Po<strong>de</strong>mos ayudarle a seleccionar el mejor Plan D <strong>para</strong> usted.
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