aproximación radiológica a la enfermedad inflamatoria intestinal

APROXIMACIÓN RADIOLÓGICA A LAENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINALObjetivos- Describir los hallazgos radiológicos característicos de laEnfermedad Inflamatoria Intestinal (EII).- Identificar las lesiones producidas por la colitits ulcerosa(CU) y la enfermedad de Crohn (EC).- Reconocer la utilidad de cada exploración radiológica en laevaluación de las distintas fases.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINALDefiniciónAfección inflamatoria crónica e idiopática, surge de la interacción entre factoresgenéticos y ambientales, observada predominantemente en países desarrollados. Sedesconoce la etiología exacta, pero se ha asociado a ciertos factores de riesgo.ENF. DE CROHNCOLITIS ULCEROSAEdad decomienzo15 – 30 y 60 – 80Etniasjudíos>caucásicos>afroamericanos>hispanos>asiáticosProporción V: M 1:1 – 1.8:1 1:1Tabaquismo Puede causar enfermedadPuede prevenirenfermedadApendicectomía Protectora No protectoraAntec. Familiars Porcentaje elevado Porcentaje bajoSus dos tipos principales son la Enfermedad de Crohn y la Colitis Ulcerosa.Enfermedad de CrohnEnfermedad inflamatoria intestinal granulomatosa, recurrente y segmentaria;caracterizada por lesiones discontinuas con afectación transmural, presencia de fisurasy fistulas, que condicionan la aparición de estenosis y abscesos. Puede localizarse encualquier lugar a lo largo del TGI desde la boca al ano, con afectación más frecuentedel íleon terminal y colon proximal.Colitis UlcerosaEnfermedad inflamatoria intestinal recurrente, con afectación difusa, concéntrica ysimétrica de la mucosa y submucosa colorectal. Empieza en el recto y se extiendeproximalmente hasta afectar todo el colon. Puede asociar ileítis retrograda.Presentación clínicaEnfermedad de CrohnEnfermedad de CrohnSíntomas heterogéneos, que incluyen diarrea por más de 6 semanas, dolorabdominal y pérdida de peso. Sospechar esta enfermedad, especialmente enpacientes jóvenes que presentan además síntomas sistémicos como anorexia,fiebre y malestar general.Tanto la localización de la enfermedad como la evolución de la afectación inflamatoriadeterminan diferentes patrones de enfermedad ya sea de tipo obstructivo o fistuloso.Colitis UlcerosaCONCEPTOS GENERALESSíntomas dependientes de la extensión y severidad de la enfermedad, incluyendiarrea sanguinolenta, rectorragia y tenesmo. Si se acompaña de síntomassistémicos como malestar, anorexia o fiebre sospechar de ataque severo.ENF. DE CROHN COLITIS ULCEROSADolor abdominal ++ +Diarrea ++ ++Rectorragias + ++Fiebre ++ +Masa palpable ++ NoPerdida peso ++ +

Caracteristicas radiológicas - Enfermedad de CrohnUlceras aftoides- Resultado de la hipertrofia de folículos linfoidescon ulceración central- Caracterizan la enfermedad leve- Lesiones superficialesEstudios con bario“en diana” – “ojo de buey”Patrón en empedrado- Red de ulceras longitudinales y transversales quese funden y delimitan islotes de mucosa normal- Observadas en la progresión de enfermedad- Lesiones superficialesEstudios con barioEstudios con barioEstudios ecográficosLíneas hiperecogénicas detectadas en una paredengrosadaAnomalías mucosas- Úlceras profundas- Úlceras intramurales lineales- Observadas en la progresión de enfermedad

Signo de la cuerda- Representa áreas de inflamación circunferencial y fibrosis que produce segmentosintestinales de estrechamiento luminal- Según la fase de la enfermedad:- Brote de actividad: la inflamación focal origina espasmo y edema- Actividad tardía: por presencia de fibrosis y cicatrizaciónEstudios con barioPseudodivertículos – saculaciones- Pequeñas bolsas de la pared intestinal, localizadas en la región antimesentérica,representan áreas de pared intestinal no afectadas que resultan de la presenciade fibrosis y cicatrices de distribución asimétrica en el borde opuesto.- Se observa en enfermedad de larga evoluciónEstudios con barioEstudios ecográficosEstudios ecográficos

Signo del peine- Llamada también yeyunización vascular del íleon.- Signo observado en TC y RM- Hipervascularización mesentérica: vasos dilatados, tortuosos con ampliaseparaciónEstudios ecográficosEfecto de masa, uniforme, hiperecoico visto clásicamente en el margencefálico del íleon terminal.Proliferación fibrograsa o creeping fat- Edema y fibrosis del mesenterio adyacente secundaria a la inflamación transmural.- Representa el intento del organismo por contener el proceso inflamatorio.- Lesión extramural.Estudios con TCIncremento de grasa en el mesenterio que presenta mayor atenuación (20-60UH) que el TCSC a causa del edema y del infiltrado inflamatorio celular.Estudios con barioEn fases avanzadas, tiene como resultado la separación de asas de intestinodelgado.Borramiento de la interfase entre intestino delgado ymesenterio por la presencia de inflamación

Características radiológicas - Colitis UlcerosaGranulación- Gran número de pequeños puntos distribuidos demanera difusa, producidos por la presencia dehiperemia y edema de la mucosa- Resultado de la reducción del moco en la porciónafectada que contribuye a la escasa adherencia delbario- Observado en la fase agudaEstudios con barioAspecto punteado de la mucosa debido a laformación de pequeños abscesos en las criptas deLieberkühnIleítis por reflujo – Backwashileitis- Alteración de la válvula ileocecal quepermanece abierta- Moderada dilatación del íleon terminal conpérdida de pliegues mucoso, pero sinulceraciones- Producida por un reflujo cólico continuo quecondiciona inflamación.Estudios con barioManguera de jardín - tubería de plomo- Acortamiento del colon con estrechamiento tubulary falta de haustrosOcasionado por la fibrosis e hipertrofia de lamuscularis mucosae y la relajación de la tenia coli,produciendo engrosamiento de la pared- Fases tardías de la enfermedadEstudios con barioEstudios con TCUlceras en T – botón de camisa- Extensión de los abscesos crípticos a la submucosay muscularis mucosaeEstudios con bario- Se aprecia mejor en los bordes de la columnade bario, donde aparece como proyección delcontraste por fuera de la luz del colon

Características radiológicas comunesEngrosamiento de la pared- Lesión transmural- Usualmente mayor en EC que en CU- Pobre correlación entre el engrosamiento parietaly la actividad inflamatoria- Signo del halo de grasaVisto con mayor frecuencia en CURepresenta enfermedad crónicaLinfadenopatías mesentéricas- Hallazgo inespecífico- Sugiere EC mas que CU- Presencia de ganglios linfáticos mesentéricos < 1cmEstudios con TCPared intestinal >3 mmUso de contraste intravenoso:o Fase aguda: estratificación parietalooQuiescencia: realce homogéneoFase crónica: pérdida de estratificaciónparietal irreversibleEstudios ecográficosPared intestinal >4 mmPérdida parcial o total de las capas, relacionado aedema transmural, inflamación o fibrosisVasos mesentéricos – hiperemia- Aumentados de tamaño , ampliamente espaciadosy tortuosos como resultado de la hiperemia- El aumento de tamaño sugiere enfermedad activa- Puede ser visto en cualquier proceso inflamatorioagudo del intestino delgado o gruesoProliferación de la grasa perirrectal- Hallazgo inespecífico que puede presentarse en laEC, CU, colitis por radiación y colitisseudomembranosa.- La grasa presenta discreto aumento de laatenuación comparado con la grasa mesentéricaSigno del halo – “target sign”Característico de injuria intestinal agudaPueden existir dos variantes:- Signo del halo de aguaVisto en CU y ECRepresenta enfermedad agudaPared difusamente hipoecogénica con una línea centralhiperecogénicaPoliposis inflamatoria- Islotes de mucosa edematosa rodeados de áreasde ulceración y tejido granulomatoso- Implica que el proceso inflamatorio subyacentepermanece activo- Observados también en la fase de remisión, comomanifestación de periodos reparativos de lamucosa

Diagnóstico por ImagenExploraciones para establecer el DIAGNÓSTICO- Ileocolonoscopia y biopsiasProcedimientos de primera línea para establecer el diagnósticoEs superior a la RM y TC para el diagnóstico de EC del íleon terminalExploraciones que valoran la EXTENSIÓN y ACTIVIDAD- Estudios con barioÚtil para valorar alteraciones mucosas pero posee baja sensibilidad.- MR - TCRequieren el uso de contraste oral para obtener una distensión adecuada.Estándares actuales para su evaluación basándose en:o Presencia de engrosamiento parietalo Incremento en el realce con contrasteExploraciones recomendadas para establecer la presencia deESTENOSISESTENOSIS(criterio más fiable):Identificar estrechamiento persistente ylocalizado, cuyos efectos funcionales puedenser juzgados de dilatación pre estenótica.Lesiones estenóticas:- fibrosis- reactivación del proceso inflamatorio- Ileocolonoscopia: ofrece valoración directa y permite toma de muestras, útilpara diferenciar entre proceso crónico o reactivación- Radiografía simple: puede identificar obstrucción pero no puede describir lacausa- Estudios de bario: identifica la estenosis, pero no diferencia la actividad de laenfermedad.- TC y RM: técnicas con alta sensibilidad y especificidadPueden detectar la actividad de la enfermedadEcografía transabdominalUso de contraste y doppler incrementan la sensibilidad yespecificidad para la detección de la actividad de laenfermedad.En las técnicas de cortes seccionales, el uso de enema de agua para la valoracióncolónica, consigue mejorar la sensibilidad y la especificidad.El uso de enteroclisis y contraste oral tienen una certeza diagnóstica similarpara la detección de lesiones estenóticas, aunque la enteroclisis puede sersuperior para la demostración de estenosis de bajo grado- Ecografía: útil para la detección de dilataciones pre-estenóticasPermite identificar la causa probable de la estenosis

Pruebas diagnósticas – Utilidad y desventajasEstudios con barioUtilidad Adecuada valoración de la mucosa Asociado al estudio endoscópico ayuda a establecer el diagnósticoDesventajas Incapacidad para evaluar lesiones extramurales y complicaciones de la enfermedad Exposición a radiación ionizanteEstudios ecográficosUtilidad Identifica enfermedad mural y perientérica De elección para la investigación preliminar Permite el seguimiento de pacientes: evaluación seriada de las complicacionesextramurales Evalúa la respuesta al tratamiento y detecta recurrencia post-operatoria. Puede valorar actividad de enfermedad con el uso del Doppler.Ventajas Modalidad segura y no invasiva Económica y de fácil acceso Exploración libre de radiación ionizanteDesventajasIncapacidad para evaluar cambios mucososResultados dependientes de la experiencia del operadorExamen dinámico que solo permite almacenar imágenes determinadasEstudios con CTUtilidad Valoración de la pared intestinal y estructuras adyacentes Identificación certera de las complicaciones Atenuación mural es altamente correlacionable con la actividad de la enfermedadVentajas Ampliamente accesible y de fácil realización El uso de CT multidetector es rápido, obtiene cortes finos y diferentes planos dereconstrucción Estudio optimizado con el uso de contraste intravenoso y rectalDesventajasNo muestra cambios mucososEl uso repetido aumenta el acúmulo de radiación ionizante en pacientes jóvenesUso de contraste intravenosoEstudios con RMUtilidad Básicamente la misma que los estudios de CT Mayor certeza en la detección de complicaciones fistulosasVentajas Ofrece cortes seccionales en cualquier plano Libre de radiación ionizante Examen completamente estandarizado con almacenamiento de todas las imágenes, loque hace más fácil el estudio comparativo y seguimientoDesventajasNo muestra cambios mucososUso de contraste intravenosoNecesita mayor cantidad de tiempo para la realización de la exploración

Conclusiones- No hay disponible una técnica “gold standard” para el diagnóstico de Enfermedad Inflamatoria Intestinal.- El diagnóstico de la enfermedad se realiza a través de resultados anatomopatológicos mediante su obtención a través deendoscopias.- La afectación mucosa, radiológicamente, se valora mejor a través de estudios baritados, identificando en esta técnicahallazgos característicos de cada tipo de EII.- Los estudios de cortes seccionales (US, TC, RM) evalúan mejor la afectación transmural y extraintestinal.- La actividad de la enfermedad puede demostrarse a través del uso de la ecografía doppler y la captación de contraste.- Debido al curso recidivante de la EII y a la afectación en etapas juveniles, se recomienda el uso de técnicas libres deradiación ionizante.- Las complicaciones de tipo fistulosas son mejor evaluadas por la Resonancia Magnética.

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