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Comunidades Terapéuticas

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ANEXO IIPROTOCOLO DE DERIVACIÓN A COMUNIDAD TERAPÉUTICA371. DATOS PERSONALESAPELLIDOS:FECHA DE NACIMIENTO:DIRECCIÓN:PERSONA RESPONSABLE:NOMBRE:MUNICIPIO DE RESIDENCIA:TELF.:2. CENTRO DERIVADOR: CÓDIGO:TERAPEUTA DE REFERENCIA:TLF.:3. RESUMEN DE TRATAMIENTOS ANTERIORESAÑO LUGAR PROGRAMA/RECURSO* SALIDA***DXA:Desintox. Ambulatoria. PTM: Prog. Tto. Metadona CD:Centro de Día ** AV: Alta Voluntaria.UDH:Desintox. Hospitalaria SMA: Seguim. Ambulatorio VAR: Vivienda Apoyo Reinser. AD: Alta Derivada.UDR: Desintox. Rápida CT: Comunidad Terapéutica RA: Red de Artesanos AT: Alta TerapéuticaAD: Alta Disciplinaria.4. HISTORIA DE ADICCIÓNTIPO DE TIPO DE ADICCIÓN *AÑO DE INICIO DE FRECUENCIA FRECUENCIA VÍA DEADICCIÓN* ACTUAL LA ADICCIÓN ÚLTIMO AÑO** ÚLTIMO MES** CONSUMO*Tabaco, Alcohol, Cannabis, Anfetamina, Sedantes/Hipnóticos, Alucinógenos, Heroína, Cocaína, H+C, Otros opiáceos, Inhalantes, Metadona, etc.**0:Ninguna, 1:

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