BUENAS PRÁCTICAS

BUENAS PRÁCTICASAL SERVICIO DE LOS ASEGURADOS DEL SISPERÚMinisteriode Salud

BUENAS PRÁCTICASPROCESO DE CONTROL PRESENCIAL POSTERIOR DE LASPRESTACIONES DE SALUD FINANCIADAS POR EL SISA lo largo del 2012, el SeguroIntegral de Salud recibió uno delos más preciados galardonespara una entidad del Estado: elreconocimiento de la sociedadcivil de estar llevando adelantebuenas prácticas en gestiónpública que benefician anuestro público objetivo.Recibieron la distinción deBuena Práctica en GestiónPública, el Proceso de ControlPresencial Posterior de lasPrestaciones de Salud quefinancia el SIS, la CoberturaExtraordinaria que brinda el SISpara enfermedades costosas,y el Proceso de EvaluaciónAutomática del SIS en el Ámbitodel Aseguramiento Universal.Conozca cuáles son esasprácticas que han merecido ungalardón de Ciudadanos al Día yque nos hace más conscientesdel significado de dos simplespalabras: servicio público.La finalidad de este proceso es controlar el eficiente y racional uso delos fondos del SIS destinados a financiar las atenciones de nuestrosasegurados.Consiste en la evaluación y verificación en el propio establecimientode los documentos relativos a las prestaciones de salud brindadasa los afiliados al SIS que hayan sido registradas en el aplicativoinformático denominado ARFSIS/SIASIS.Para ello se verifica que las prestaciones reportadas hayan sidobrindadas de acuerdo a las normas vigentes, con lo que secontribuye al mejoramiento continuo de la calidad de la atención alos asegurados del SIS.Las atenciones que se rechacen pasan a ser descontadas comomecanismo de fiscalización.El Proceso de Control Presencial Posterior (PCPP) se puso en marchaante la ausencia de un mecanismo para verificar la concordanciaentre las atenciones reportadas al ARFSIS/SIASIS y las atencionesregistradas en la historia clínica. Dada la situación, se corría el riesgode que establecimientos de salud reportaran para su pago atencionesinexistentes o medicamentos, insumos y/o procedimientos encantidades superiores a las utilizadas en los pacientes.Ante ello, se formó un equipo de trabajo para supervisar de formainopinada Establecimientos de Salud (EESS) de la región de Loreto,en la que se detectó que, de la muestra de atenciones a evaluar, soloel 11% tenía evidencia del registro de la atención (con formato únicode atención).A partir de ello se desarrollaronherramientas de evaluación,criterios de selección de EESSy una muestra de atencionesreportadas para la evaluaciónpresencial. Todo ello ajustadoal volumen de las atencionesreportadas y a la disponibilidadde médicos del SIS a nivelnacional.Se llevaron adelanteevaluaciones piloto en hospitalesnivel II y III. Posteriormente, elequipo técnico de la Gerenciade Riesgos y Evaluaciónde Prestaciones diseñó ladirectiva del Proceso deControl Presencial Posteriorde las Prestaciones de Saludfinanciadas por el SIS.

AL SERVICIO DE LOS ASEGURADOS DEL SISTres son los criterios para realizar el PCPP:1. Auditabilidad de la prestación, es decir, existencia física de la historiaclínica y de la carta de garantía si correspondiera.2. Concordancia entre las fuentes de verificación.3. Evaluación de la atención de salud.Durante la evaluación se utiliza una herramienta para codificar las causasde rechazo de las atenciones, la misma que está informatizada en unmódulo ubicado en la web del SIS.Posteriormente el consolidado de resultados es entregado al EESS y sefirma el Acta de Evaluación.De esa manera se obtienen:a. Atenciones rechazadas de forma totalb. Atenciones rechazadas de forma parcial, yc. Atenciones conformesLos rechazos, ya sean parciales o totales son descontados de lastransferencias que el SIS ha realizado a los EESS evaluados y no hayopción de que estas atenciones ingresen a un proceso de reconsideración.Ello en razón a que la evaluación se realiza de manera presencial y no dejaduda de la incongruencia hallada.El impactoLa novedadLo novedoso de este proceso esque por primera vez se aplica lacompetencia de fiscalización que elSIS tiene sobre los EESS.De acuerdo a la normatividadvigente, los EESS están obligadosa atender a los asegurados bajo lasnormas y procesos de digitación,consolidación, supervisión yliquidación para fines de pagoreglamentados por el SIS.De igual modo, se indica quetodas las unidades orgánicasque reciban desembolsosdel Seguro Integral de Saludserán sujetas al control de lainstitución.1. El porcentaje de atenciones conformes por PCPP entre losaños 2010 y 2011 aumentó 15%2. En el mismo periodo, el porcentaje de atenciones rechazadasdescendió 14%3. En ambos años el factor principal de impugnación fue laausencia del Formato Único de Atención (FUA) que es eldocumento equivalente a una factura con la cual el EESSsustenta su solicitud de pago por la atención.4. Del total de atenciones revisadas el 2010 por PCPP, el 22% fuerechazado por mal registro del FUA. En el año 2011 se registróuna mejora del 8% al haber caído los rechazos al 14%.5. El registro de las Historias Clínicas también fue otro factorpara la impugnación. En este caso, mientras que el 2010 deltotal de las atenciones revisadas el 15% fue rechazado, el 2011lo fueron el 13%.Los resultados citados demuestran que el PCPP ha permitidoque los EESS se preocupen más en mejorar el registro delos estándares de calidad, oportunidad e integralidad de lasatenciones brindadas.Además, es un mecanismo de control que, de cierta forma,condiciona que los EESS no reporten atenciones no brindadaso medicamentos, insumos y procedimientos que no fueronutilizados en nuestros asegurados.

BUENAS PRÁCTICASCOBERTURA EXTRAORDINARIAUN PASO MÁS EN LA PROTECCIÓN FINANCIERA DE SALUDPARA LOS ASEGURADOS AL SIS GRATUITOLa Cobertura Extraordinaria es el procedimiento a través delcual el SIS autoriza el financiamiento de atenciones de saludque exceden a la cobertura regular ofrecida a los afiliadosal SIS Gratuito debido a su alto costo o porque son muyespecializadas.Para la autorización de esta cobertura se analiza cada caso yse toma en cuenta dos consideraciones: la búsqueda de unamayor protección financiera de nuestros asegurados pobresy pobres extremos, y la disponibilidad de presupuestoinstitucional para que no se genere desfinanciamiento.AntecedentesCuando se implementa Aseguramiento Universal en variospuntos del país se establece que las enfermedades otratamientos cubiertos por el SIS eran los que estabanregistrados en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud(PEAS) hasta un determinado tope.Esos parámetros dejaban desprotegidos financieramentea los asegurados al SIS Gratuito cuando se les presentabaenfermedades costosas.La Cobertura Extraordinaria seaprobó el 15 de octubre del 2010 y seimplementó a partir del 11 de noviembredel mismo año.La primera beneficiada con estacobertura fue una gestante con preeclampsia severa que se encontrabaen la Unidad de Cuidados Intensivosdel Hospital Nacional Daniel AlcidesCarrión.La mujer requería intervencionesespecializadas fuera de los topespermitidos por el Plan Esencial deAseguramiento en Salud (PEAS), yel EESS formuló la solicitud que fueatendida en el plazo más breve.Así se garantizó la vida y la salud de lamadre y su hijo por nacer.Ello porque el PEAS solo cubría un poco más del 75% dela demanda de atenciones que financiaba el SIS antes deponerse en marcha el Aseguramiento Universal en Salud. Deese modo, males como infecciones generalizadas (sepsis)en adultos y cáncer de páncreas, por ejemplo, no podían sercubiertos por el SIS, y otros casos, como el cáncer de colony de estómago solo se financiaban hasta el diagnóstico, loque resultaba muy injusto.Un aspecto importante de este procedimiento es queno es la persona la que tiene que solicitar la CoberturaExtraordinaria sino el EESS que viene tratando al pacienteafiliado al SIS Gratuito.Un requisito que debe cumplir el EESS es presentar unPlan de Acción en base a estándares de calidad para eltratamiento del paciente.Y con el fin de acelerar el proceso y el asegurado delSIS tenga a tiempo el tratamiento que necesita se haimplementado un Módulo Informático que permite ingresarla solicitud, evaluar el pedido y autorizarlo vía internet.

AL SERVICIO DE LOS ASEGURADOS DEL SISEl impactoEntre los años 2010 y 2011 se financiaron 19,824 atenciones vía Cobertura Extraordinaria, es decir un 0.7%del total de las prestaciones financiadas a pacientes pobres y extremadamente pobres de las zonas en lasque se implementa el AUS (SIS Gratuito).Esas atenciones representaron un financiamiento de S/. 14´632,269.De enero a junio del 2012 el SIS financió bajo el procedimiento de Cobertura Extraordinaria un total de19,061 atenciones por un monto total de S/. 78´512,614.14.Coberturas Extraordinarias másfrecuentes fueron:Cáncer de mama *Leucemias *Cáncer de pulmónCáncer de ovarioCáncer de estómago *Cáncer maligno de recto, entreotros.* Ahora cubiertos por el FondoIntangible Solidario de Salud(FISSAL)El segundo grupo de mayor frecuencia lointegran:Atenciones por Insuficiencia RenalCrónica Terminal (tratamiento condiálisis peritoneal y hemodiálisis) *Atenciones por trasplante renal *Choque séptico (infección generalizada)Insuficiencia respiratoria agudaInfección generalizada en el reciénnacidoTratamiento de recién nacido prematuroHemofilia A* Ahora cubiertos por el Fondo IntangibleSolidario en Salud (FISSAL)

BUENAS PRÁCTICASPROCESO DE EVALUACIÓN AUTOMÁTICA DEL SEGURO INTEGRALDE SALUD EN EL ÁMBITO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSALEsta Buena Práctica consiste enun mecanismo para controlarel uso eficiente, racional y deacuerdo a las normas vigentes,de los fondos que el SIS trasfierea los Establecimientos de Saludpara la atención de sus afiliados.La bondad del proceso es que serealiza a través de un aplicativoinformático denominado SIASIS,mediante el cual se aplica alconsolidado de las atencionesreportadas una serie de reglasde consistencia y validación.La dificultad que representaba para el SIS realizar laevaluación de las atenciones de sus asegurados, superioresa las 28 millones en el 2011, fueron el aliciente para despertarla creatividad y el ingenio de sus profesionales, que dio comoresultado la automatización de las evaluaciones.Esto ocurría porque para ese año el SIS solo contaba con83 profesionales médicos en todos el país encargados de laevaluación de las atenciones que los EESS registraban parasu pago. Ello impedía el análisis del 100% de las atenciones.Esta situación se agudizaba en las zonas del país donde nohay internet o la conexión es muy débil. Ante ello, se elaboróuna versión de escritorio (desktop) del aplicativo, que permiteque todas las atenciones reportadas y almacenadas seancargadas luego al SIASIS en zonas con acceso a internet,como las sedes regionales del SIS o en centros de digitación.Control, consistencia y normasLa evaluación consiste en la aplicación de reglas concriterios mínimos –que actúan como filtros de control- parael registro de las prestaciones en los aplicativos ARFIS ySIASIS.También se utilizan reglas de validación -en base a lasnormas técnicas del Minsa y a otras vinculadas con lacobertura- con el fin de verificar el cumplimiento deladecuado registro, de los estándares de calidad deatención, la oportunidad e integralidad que deben cumplirlas prestaciones financiadas por el SIS.Existen dos tipos de reglas de validación: las que seaplican de manera automática al 100% de las atencionesregistradas y reportadas por los EESS en el sistemainformático del SIS, y aquéllas que se aplican en la llamadaSupervisión Médica Electrónica (SME) a una muestra deatenciones seleccionadas bajo ciertos criterios.Así, se ha logrado que solo las atenciones que cumplenlas reglas de consistencia puedan ser reportadas alsistema informático del SIS y pasar a ser evaluadas por lasreglas de validación automática y la SME. Como ejemplo,las atenciones de cirugías estéticas serían observadasautomáticamente.

AL SERVICIO DE LOS ASEGURADOS DEL SISConformidad del Proceso de Evaluación AutomáticaEs la última etapa del proceso de validación y en ella profesionales supervisores del SIS retroalimentan alos EESS con los resultados del proceso de evaluación.Las prestaciones que no son observadas se pagan y las observadas pueden entrar al proceso dereconsideración a solicitud de los EESS o no son pagadas.Los documentos que se entregan a los EESS en esta etapa son:o El Acta de Conformidad, donde se encuentra el consolidado de las prestaciones conformes y noconformes para pago, con los respectivos montos.o El reporte cierre de conformidad, que es la relación de prestaciones observadas con sus códigosde observación y montos respectivos.o Toda la información reportada al SIASIS.En caso que el EESS considere que debe plantear reconsideración de las prestaciones observadas,puede hacerlo a través de otro módulo informático, para lo cual deberá enviar el sustento documentariorespectivo.Este procedimiento ha permitidoque los EESS se preocupenmás por mejorar el registro delas atenciones, sus estándaresde calidad, la oportunidad eintegralidad de las prestacionesbrindadas a los asegurados alSIS.El dato que lo confirma es queel 2010 se observó el 20% delas atenciones reportadas y el2011 solo el 6%.

Canales de información SISEl SIS no cuenta con oficinas ni personal en loshospitales y establecimientos de salud.Por esa razón, y a fin de implementar los procesosde orientación, asistencia técnica al ciudadano y alasegurado, así como la atención de los reclamos yquejas en el ámbito de competencia del SIS, existendiversos canales a través de los cuales se absuelvenlas consultas.SIS Central(Centro deAtención alAsegurado*)C.C. PlazaLima Norte(Centro deMejor Atenciónal Ciudadano –MAC)CanalesdeinformaciónSISElaborado por la Oficina General de Imagen Institucional y Transparencia (Diciembre 2012)Líneagratuita deINFOSALUD0800-10828(*) Atención al Asegurado: Calle Intisuyo 215,Urb. Maranga - San MiguelUnidadesDesconcentradasRegionales delSIS (UDR)Av. Carlos Gonzáles 212, Urb Maranga - San Miguel Teléfono 514 . 5555PERÚMinisteriode SaludSeguro Integral de Salud