Dislexia del Desarrollo - Grupo de Neurociencias de Antioquia

Diagnóstico y Terapia de la Dislexiaerrores en la lectura así como unainadecuada comprensión de lo que es leído.Como ya lo mencionamos, estasdificultades son lo más frecuente coocurrentescon problemas ortográficos. Porotro lado, las dificultades de escriturapueden estar presentes sin problemas delectura. Así, la clasificación internacional deenfermedades de la Organización Mundialde la Salud ICD-10 (World HealthOrganization [WHO], 1993) diferencia entreun trastorno específico de lectura (F81.0) yun trastorno específico de ortografía(F81.1). Bajo este F81 Trastornosespecíficos del desarrollo de habilidadesacadémicas también se encuentran el“trastorno específico de habilidadesaritméticas (F81.2)” (también conocidocomo discalculia del desarrollo), el cual confrecuencia se encuentra en los niños quepresentan DD 1 , el “trastorno mixto de lashabilidades académicas (F81.3)”, “otrostrastornos de habilidades académicas(F81.8) y “trastorno del desarrollo dehabilidades académicas, inespecífico(F81.9)”. Estas últimas categoríasproporcionan una cierta ayuda diagnósticaante muchas facetas diferentes de lasdificultades académicas en niños coninteligencia normal. Es importante destacarque las dificultades de habla y de lenguajese categorizan de manera separada (F.80),aun cuando parece existir una cercanaconexión entre los trastornos de la lectura yla escritura y los problemas en el desarrollodel lenguaje. Por su parte, la AmericanPsyquiatric Association (2003), en elManual diagnóstico y estadístico de lostrastornos mentales (DSM-IV-TR) presentauna taxonomía semejante de lostrastornos del aprendizaje y los divide entrastorno de la lectura, trastorno del cálculo,trastorno de la expresión escrita y trastornodel aprendizaje no especificado.Para alguien que sabe leer, las dificultadesde una persona con DD son casi imposiblesde comprender; si se aprendió a leer, unono puede evitar que ante la percepción decualquier tipo de ensamblaje de letras enuna lectura se busque realizar ésta demodo interpretativo. Una ciertacomprensión de las dificultades puedelograrse al observar un niño preescolartratando de dar sonido a una palabraescrita. Aun siguiendo a un niño condesarrollo normal resulta obvio que es unproceso que requiere de mucha práctica.Así, nos damos cuenta de que aprender aleer puede ser una experiencia que requierede muchos ensayos para cualquier niño.Los expertos en pedagogía por muchotiempo han observado que entre másestresante sea esta experiencia mayor es elpeligro de que el niño evite leer hasta elgrado de desarrollar una ansiedad extremarelacionada con la escuela dado que leer yescribir es una parte importante de lainstrucción escolar. Esto explica el porquéel desempeño académico de los niños conDD no solo está por debajo del de suscompañeros sino que la distancia entre lastrayectorias de las habilidades académicasse amplía a través del tiempo, a menos deque se realice un mayor esfuerzo explícitopara mejorar sus habilidades de lectura(Francis, Shaywitz, Stuebing, Shaywitz, &Fletcher, 1996). Mientras que los primerosestudios sobre intervención en un contextoescolar adolecían de problemasmetodológicos, los recientes hacen énfasisen la conclusión antes citada de undesarrollo anormal, haciendo insostenible lacreencia por mucho tiempo aceptada de unretraso como la causa de la DD.De igual forma, estudios que utilizantécnicas de imagenología tales comoresonancia magnética funcional (IRMf) y laRevista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias 99

Preilowski & Matuteespectroscopía de infrarojo cercano (NIRS,en inglés) apoyan la idea de unaanormalidad en el proceso de desarrollo delsistema nervioso central. Esta postura estambién apoyada por los resultadosobservados en adultos con DD los cualesfueron estudiados a través de la tomografíapor emisión de positrones (PET, en inglés),una técnica que emplea marcadoresradioactivos de la activación cerebral, através de la cual aparece que los patronesde la actividad cerebral durante tareasrelacionadas con la lectura difieren entre loslectores normales y aquellos que presentanDD (Shaywitz et al., 2007). Y másimportante aún, en los niños de edadescolar y en adultos que mejoraron sushabilidades de lectura a través de terapia,se mostró que los patrones de activaciónpermanecían diferentes de los de loslectores normales (Eden et al., 2004; Pughet al., 2000; Shaywitz et al., 2002; Shaywitzet al.) En otras palabras, los estudios aquícitados muestran no sólo la existencia deuna anormalidad en el funcionamientocerebral a la base de la DD sino que laterapia no conlleva a la normalización delos procesos cerebrales que se consideransubyacentes a la lectura. Más bien, lasmejoras en la lectura aparentemente serealizan a través de estrategias alternas.Sin embargo, al parecer la edad a la que serealiza la intervención terapéutica parecejugar un papel importante dado que se haencontrado que los patrones de activacióncerebral en los niños más pequeñosdespués de mejorías en el desempeñolector se asemejan a los observados enniños lectores típicos (Aylward et al., 2003;Meyler, Keller, Cherkassy, Gabrieli, & Just,2008; Richards et al., 2007; Shaywitz et al.,2004).Un primer paso para tratar de identificar lacausa de la DD es, claro está, fijarse en lossíntomas tanto al leer como al escribir.Algunos de los siguientes déficits aparecencon gran frecuencia:1. Dificultades de lectura‐ Lectura lenta.‐ Inicio lento, largos periodos de titubeos.‐ Pérdida del lugar dónde se está leyendo.‐ Omisión, remplazo, inversión o adiciónde una palabra o parte de una palabra‐ Fraseo incorrecto.‐ Cambio de palabras en las oraciones ode letras en las palabras.2. Errores ortográficos‐ Errores en el sonido (fonológicos).‐ Correspondencia letra-sonido insegura einestable.‐ Errores en la secuenciación (intercambiode letras en las palabras).‐ Omisión de letras o partes de palabras.‐ Inserción de letras incorrectas o partesde palabras.‐ Inversión de letras en las palabras (b-d,p-q).‐ Errores en el manejo de las reglas deortografía incluyendo el uso demayúsculas.‐ Dificultades para memorizar.‐ Inconsistencia en los errores.Es importante destacar que no existe unerror que tipifique la DD. Los errores varíantanto en cada individuo como entreindividuos. En otras palabras, cada personacon DD es diferente. Lo anterior no es sóloes cierto con respecto a los problemas delectura y escritura, sino que también conrelación a otros déficits del desarrolloasociados. Si uno escucha a los padres y alas personas con DD, especialmentecuando asisten a las reuniones escolares oen los grupos de apoyo, siempre se hablaacerca de otras anormalidades “típicas”. Dehecho, los pacientes con DD con frecuenciapresentan, por ejemplo, problemas100 Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias

Diagnóstico y Terapia de la Dislexiaatencionales así como déficits preceptúalesy sensorio-motores. Aquí de nuevo haymuchas excepciones tanto en el tipo comoen el grado de tales problemas adicionales.Tales comorbilidades, así como los diversostipos de errores de lectura y escritura, hanpropiciado la clasificación de la DD ensubgrupos. La identificación de talessubgrupos pudiera ser, claro está, de granimportancia tanto para identificar las causasde la DD como para escoger la terapiaapropiada. Sin embargo, un buen númerode estudios han demostrado que existe mástraslape entre los grupos que diferenciasentre ellos. Así, múltiples causas, diferentesgrados de expresión, varios factores dedesarrollo y probablemente la interacciónentre ellos es lo que crea esta diversidad(Ramus, 2003). Lo anterior naturalmenteconlleva a que el diagnóstico sea muyamplio con el objetivo de especificardebilidades y fortalezas en las áreascognitivas, emocionales y sensorio-motricesde cada niño en el que se sospecha lapresencia de DD.Más aún, si bien la DD es común a todaslas lenguas se consideran posiblesvariaciones de acuerdo a las característicasde su sistema de escritura. Estasvariaciones pueden ser evidentes en laprevalencia, severidad, tipología y dominiosneuropsicológicos involucrados. Así, en lossistemas de escritura de tipo alfabético, esdecir, aquellos que representan el sonido através de una relación grafema – fonema –grafema, se han identificado diferentescaracterísticas que pueden incidir en laexpresión de la dislexia. De estascaracterísticas, las más estudiadas son elgrado de transparencia – opacidad en larelación grafema – fonema – grafema, lascaracterísticas silábicas y la presencia delacento gráfico o tilde. Se habla de unsistema de escritura transparente cuandolos grafemas y los fonemas guardan unarelación unívoca es decir, cuando ungrafema representa un solo y siempre elmismo fonema a la vez que un fonema esrepresentado siempre por el mismografema; por ejemplo, en español el fonema/m/ siempre es representado por el grafemaM. Los sistemas de escritura se distribuyendentro de una continua transparencia –opacidad. Se considera que el español estransparente para leer dado que la relaciónunívoca grafema – fonema es del 83% ymenos transparente para escribir puestoque la relación unívoca fonema – grafemaes del 43% (Leal & Matute, 2001); de ahíque resulte en español más fácil leer queescribir. Las características de las sílabasson otro atributo de la lengua que facilita ocomplica su representación gráfica. Enespañol, el mayor número de sílabas essimple, consonante – vocal (Moreno, Torre,Curto, & de la Torre, 2008). Finalmente,está el acento gráfico. El uso de éste varíaa través de las lenguas. En español, elacento gráfico se utiliza principalmente paramarcar la sílaba tónica en palabras con unpatrón de acentuación no dominante. Laidentificación de la sílaba tónica es esencialpara la comprensión de las palabrasdurante la lectura (Gutiérrez & Palma,2004). De ahí que la identificación de lasílaba tónica a través del acento gráfico enpalabras con un patrón de acentuación nodominante sea relevante para el lector.Existen otras características como lagranularidad y la morfología que han sidomenos atendidas. Estudios de la DD endiferentes lenguas facilita la comprensiónde la universalidad de este trastorno.Por ejemplo, una descripción breve de lascaracterísticas de los déficits cognitivos delos niños con DD, fue precisada a través deun estudio realizado en niños de 3º y 4º deRevista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias 101

Pruebas NeuropsicológicasPreilowski & Matuteprimaria de varias regiones escolares en elsuroeste de Alemania en el que secontrastó el desempeño de los niñosdisléxicos con el de niños control en elNEPSY. En éste se demuestra que eltamaño del efecto de pertenencia a ungrupo (DD vs Control) fue mayor en lastareas de procesamiento fonológico,denominación rápida y atención visual(Figura 1, modificada de Blender, 2004).Secuencia motora manualDiscriminación de dedos (no preferente)Golpeteo con el dedoConstrucción con cubosPrecisión visomotoraBúsqueda de la rutaAtención auditivaDiscriminación de dedos (preferente)Aprendizaje auditivoCopia de diseñosPuño y palmaFlechasMemoria de rostrosRepetición de enunciadosImitación de posiciones de la manoFluidez gráficaMemoria narrativaTorreEstatuaSeguimiento de instruccionesNo palabrasFluidez verbal fonológicaFluidez verbal semánticaMemoria de nombresFluidez verbal totalAtención visualVelocidad de denominaciónProcesamiento fonológico00.010.030.040.050.050.080.080.080.110.120.130.130.140.230.280.290.30.30.320.320.360.410.450.480.60.620.840 0.2 0.4 0.6 0.8 1Fortaleza del efectoFigura 1. Fortaleza del efecto de las diferencias reportadas (valores absolutos) entreniños alemanes lectores típicos y disléxicos.Resultados similares fueron obtenidos enun estudio realizado en niños mexicanos deGuadalajara (Aguilar Isaías, 2006) (Figura2). En ambos estudios los niños con DDfueron comparados con niños lectorestípicos pareados por edad, género y CI. Enestas comparaciones los niños con DDmostraron una ejecución significativamentemás baja en varias áreas cognitivas: tal ycomo se ha encontrado en estudiosrealizados en diferentes partes del mundo,los niños alemanes y los mexicanosmostraron un mayor déficit en las tareas deprocesamiento fonológico; por ejemplo, enla percepción, discriminación ymanipulación de sonidos del habla. Noobstante, además de estos déficitsfonológicos, dos tercios de los niñosmostraron puntuaciones bajas en tareasrelacionadas con tres o más áreasfuncionales. Los déficits más frecuentes seubicaron en las pruebas de atención visualy auditiva, memoria de textos, comprensiónde instrucciones y velocidad deprocesamiento; específicamente, en ladenominación automatizada rápida, fluidezverbal y gráfica así como en el aprendizajede asociaciones intermodales visual-verbal.En otras palabras, las áreas funcionalesinvolucradas incluyen atención, funciones102 Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias

Preilowski & Matutefonémica, una importante diferencia en latarea relacionada con la noción de palabra,dato que invita a indagar con mayorprofundidad las características de lashabilidades metalingüísticas en general enlos disléxicos y no sólo las de lashabilidades fonológicas.Finalmente, es importante destacar que lamayoría de los niños con DD muestransignos de retraimiento social en más de unambiente y no solo en el contexto escolar.Explicaciones causales de la dislexia deldesarrolloLa investigación científica sobre la dislexiase ha intensificado a través de las últimasdécadas, aun antes de que las nuevastécnicas de neuroimagen entraran en elárea, y con ello, las hipótesis explicativasde la DD han proliferado. Existen diversasexplicaciones causales de la DD; algunasde ellas fueron importantes en algúnmomento en el pasado, pero los resultadosde las investigaciones no han podido, enmuchos casos, demostrar su validez. Pordesgracia, debido a limitantes espaciales,no podemos detallarlas todas aquí, como esel desarrollo de una lateralidad incompleta,o una interacción interhemisféricadisminuida o hiperintensiva, o unaanormalidad del cuerpo calloso (la conexiónde fibras nerviosas más prominente entrelos dos hemisferios). A continuaciónesbozamos aquellas que han tenido mayordivulgación.• Déficits de la percepción visual – la teoríamagnocelular de la DDHacia finales del siglo XIX, los oftalmólogosdescubrieron la notable dificultad paraaprender a leer en niños normalmenteinteligentes, y ellos compararon este déficitcon la “ceguera verbal” descrita por AdolfKussmaul en adultos cerebro lesionados(Kussmaul, 1877). Llama la atención queestos oftalmólogos siguieran a Kussmaul,ya que él no consideraba que la causa deeste déficit fuera visual. No obstante, másde cien años después, los problemasvisuales continúan siendo postulados comocausa de la DD y terapias visuales devarios tipos se han propagado. Éstasincluyen ejercicios de movimientos de losojos, así como el uso de diferentes tipos delentes correctivos, lentes de colores y hastaintervenciones quirúrgicas semejantes a lasrealizadas para corregir el estrabismo. Lamayoría de estas terapias van más allá delo que pueda tener apoyo científico.Derivado de lo anterior, la mayoría de lasorganizaciones científicas relacionadas conla DD han declarado su inutilidad. Entreotras, la Academia Americana de Pediatríay Oftalmología Pediátrica así como laAsociación Americana de OrtoptistasCertificados consideró necesario publicaruna declaración en la que señalaba queaun cuando pudieran existir casosindividuales con problemas visualesmientras leían; por ejemplo, hipermetropía,problemas de vergencia (movimientos delos ojos hacia adentro para enfocar unestímulo presentado cerca) o movimientosanormales de los ojos, estas dificultades,sin embargo no pueden ser consideradascomo causales de la DD. Se recomiendaque todos los niños con DD sean vistos porun especialista de los ojos pero, cualquierintervención correctiva debe ser limitada aaquellas recomendadas para cualquier niñolector típico (American Academy ofPediatrics, Section on Ophthalmology,Council on Children with Disabilities,American Academy of Ophthalmology,American Association for PediatricOphthalmology and Strabismus, &American Association of CertifiedOrthoptists, 2009).104 Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias

Preilowski & Matutemucho éxito llevan su vida a pesar depresentar DD.Hallazgos neuropatológicosExisten otros datos neuropatológicos,además de los relacionados con la teoríamagnocelular de la DD señaladosanteriormente en este texto, que apoyan laidea de un inadecuado funcionamiento deldesarrollo cerebral (Galaburda, Menard, &Rosen, 1994). Así, en cerebros adultos depacientes con DD se han encontrado otrasanormalidades; principalmente, se hanreportado regiones aisladas de célulascorticales, llamadas ectopias, que se debena trastornos de migración. Normalmente,las células recién formadas migran a unlugar específico en una de las capas de lacorteza donde, en interacción con el tejidocircundante, se diferenciarán en neuronasfuncionales específicas. Las ectopias seforman por células que no alcanzan sudestino. Por el contrario, se detienen enalgún lugar en su camino y no logranconectarse. Dado su aislamientopermanecen sin funcionar o, sin una funciónnormal; de hecho, las ectopias seconvierten en ocasiones en una fuente deactividad epiléptica. Lo interesante de todoesto es que algunos de los resultados másconvincentes de las investigacionesrealizadas sobre aspectos genéticos demigración celular indican la existencia de unloci, que se considera que está involucradoen el control de la migración neuronal (i.e.,Gabel, Gibson, Gruen, & LoTurco, 2010).Estos resultados pudieran apoyar la idea deque la DD es el resultado de una alteracióncon base genética del desarrollo cerebraltemprano. Dado el involucramiento dediversos loci génicos, diversas áreascerebrales y de ahí, diversas áreasfuncionales pudieran estar afectadas.Además, una variabilidad en la penetranciao en la expresividad pudiera explicar lavariedad típica de las formas en las que semanifiesta la DD. No obstante, lacomprensión de los aspectos genéticos dela DD no ha llegado tan lejos para aceptarestas ideas como un dato sólido. De hecho,no se tiene a la fecha índices de unamutación específica, sin la cual no esposible una identificación genéticainequívoca y definitiva de un trastornoespecífico.• Funcionamiento cerebral y déficit en lashabilidades fonológicasConforme a esta postura es de esperarseuna deficiencia en las funciones delhemisferio izquierdo involucradas en losprocesos relacionados con el habla y lalectura. Es legítimo en este punto referirnosaquí también a los hallazgos de los estudiosrealizados en personas cerebro-lesionadasque adquirieron un trastorno de lectura y deescritura después de haber tenido unaprendizaje normal de ellas. En estosestudios, tres regiones críticas y susinterconexiones funcionales han sidoidentificadas. La identificación de estasregiones ha apoyado los estudios deneuroimagen realizados en personas conDD (Figura 3). Existen dos áreas corticalesposteriores, una dorsal y otra más ventral,así como una región frontal. El área dorsalposterior se localiza en el giro angular y enel giro supramarginal de la corteza parietotemporal.Su función está asociada con elanálisis de las palabras. La zona ventralposterior se ubica en la región posterior delgiro fusiforme en la transición de la cortezaoccipital a temporal. Se presume que sufunción es el reconocimiento visual de laforma de las palabras. La tercera región,ubicada en el cortex frontal, se localizaaledaña al área de Broca en zona inferiordel lóbulo frontal izquierdo. Pacientes conlesiones en esta parte de la corteza108 Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias

Diagnóstico y Terapia de la Dislexiamuestran un lenguaje escaso y difícil, sinartículos ni palabras gramaticales osituacionales (estilo telegráfico). Ellostambién tienen dificultades para apreciar lasrelaciones gramaticales entre las palabrasdentro de una oración. Especialmente lalectura en voz alta es deficitaria así comociertos aspectos de la comprensión textual.Se asume que estas tres áreas estáníntimamente interconectadas y tienentambién múltiples conexiones con otrossistemas cognitivos tales como aquellosinvolucrados en las funciones mnésicas.Disfunción del Área Frontal Inferior1) Incremento en la activación: Shaywitz etal., 1998: fMRI, tareas jerárquicamenteorganizadas con procesamiento fonológico.Brunswick et al., 1999: PET, lectura implícitay explícita de palabras y no palabras .2) Decremento en la activación:Paulesu et al. 1996: PET, tareas de memoria.Componente anteriorÁreas FrontalesInferiores (44, 45, 6)Actividad reducida en las regiones Parieto-Temporales.Rumsev et al., 1992: PET, tarea de rimaPaulesu et al., 1996: PET, tarea de rimaRumsey et al., 1998: PET, tareas de pronunciación ytoma de decisiones.Shaywitz et al., 1998: fMRI, tareas jerárquicamenteorganizadas con procesamiento fonológicoRumsey et al., 1999: PET, lectura.Vía DorsalParieto-TemporalVía VentralTemporo-OccipitalActividad reducida en elárea Temporo-OccipitalInferior IzquierdaHelenius et al., 1999: MEG,percepción de letras.Brunswicket al., 1999;Paulesu et al., 2001: PET,lectura implícita y explícitade palabras y no palabras.Cerebelo: Brunswick et al., 1999:Actividad reducida en tareas de lecturaFigura 3. Vías y componentes cerebrales implicados en la lectura. Resultadosobtenidos en estudios de neuroimagen en adultos con dislexia (Modificado deDémonet, Taylor, & Chaix, 2004).Es de interés destacar que la localizaciónde estas tres áreas críticas alrededor de lacisura de Silvio del hemisferio izquierdocoincide con algunos de los hallazgosneuropatológicos. De hecho, la mayoría delas ectopias descritas en los cerebros depacientes con DD (de las que hablamos enel apartado anterior) fueron encontradas enla región perisilvina izquierda.Para tratar de comprender cómo elaprendizaje de la lectura se ve afectado porel funcionamiento anómalo de estasregiones, esbozaremos cómo se asume suparticipación en el aprendizaje típico. Alinicio, el análisis de las palabras paraidentificar las asociaciones individualesletra-sonido se realiza en las regionescerebrales posteriores. Al aumentar laexperiencia, las palabras son reconocidascomo entidades globales, sin tener quereconocer en ella de manera sucesiva cadaletra individual. Sólo cuando se confrontacon nuevas palabras desconocidas o conpalabras artificiales sin significado(pseudopalabras) el lector tiene queregresar al uso de un sistema analítico.La Figura 3 muestra de maneraesquemática la representación de las tresRevista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias 109

Preilowski & Matuteáreas del hemisferio izquierdo (óvalos) quede manera crítica están involucradas en lalectura. En los cuadros, se resumen losresultados de estudios imagenológicosrealizados en adultos con dislexia. Engeneral, una activación reducida fueencontrada en las áreas posteriores.Especialmente en las regiones dorsalesposteriores. Tanto a través de estudiosutilizando tomografía por emisión depositrones (PET) como resonanciamagnética funcional (IRMf) se hanencontrado correlaciones con el nivel de lahabilidad de lectura: en lectores normalesesta correlación resultó positiva y enpersonas con DD fue negativa. Para laregión posterior ventral, los resultados de laIRMf no fueron del todo claro. Sólo a travésde la PET fue encontrada una activaciónreducida (Brunswick, McCrory, Price, Frith,& Frith, 1999; Paulesu et al., 2001).Con relación a éstos o a otros estudiossimilares se debe guardar en mente, quelas tareas empleadas en los tomógrafoscontenían sólo aspectos parcialesinvolucrados en la lectura. Por ejemplo,reconocimiento de la rima entre palabras oletras. En otras palabras, si en personasnormales, en comparación con aquellasdisléxicas, el “área de lectura” dorsalposterior mostró niveles más altos deactivación, no podemos concluir que loslectores típicos utilizan más esta área parala lectura que los lectores con dificultades.Quizás, lo que podemos asumir es que estaárea está involucrada en el análisisfonológico del habla y que un nivel másbajo de activación debe estar asociado conuna ejecución fonológica reducida.Los datos concernientes a las activacionesde la corteza frontal no son del todocoincidentes e incluyen indicaciones de uninvolucramiento del hemisferio derecho;algunos estudios reportan una reducción dela activación de las regiones frontales enpersonas con DD en comparación conlectores típicos (Paulesu et al., 1996); otrosencuentran que la activación aumenta(Brunswick et al., 1999; Shaywitz et al.,1998). Ambos resultados han sidointerpretados como reflejo de un defecto enel sistema: la disminución como un déficiten el nivel de funcionamiento apropiado dela actividad, el aumento de la activacióncomo un esfuerzo compensatorio. Aquí,observamos un problema típico en lainterpretación de los datos obtenidos através de estudios de neuroimagen; esdecir saber con precisión que significa unaactivación en los PET o IRMf en término defunciones cerebrales. La correlación con laactivación neuronal se ha demostrado comoconvincente, y hay poca duda acerca de laasociación entre la actividad neuronal y elaumento en la demanda de sangre en lasregiones activadas. No obstante, no puedeser del todo determinado a partir de estosdatos si que la actividad neuronal es unaparte excitatoria o inhibitoria del sistemacerebral funcional. Así, existe peligro deque las explicaciones post-hoc puedaninclinarse hacia una postura en particular.Con el aumento en el número de estudiosrealizados en niños se podrá llegar a unamejor comprensión. Esto es en especialpara la investigación sobre los cambios enla actividad cerebral temprana en niños tanpequeños como de 6 años expuestos a lainstrucción sobre la lectura (Brem, et al.,2010). También, las investigacioneslongitudinales a largo plazo son muyilustrativas: por ejemplo, se ha encontradoen los niños con DD que conforme aumentala edad, se incrementa la activación frontalizquierda y derecha ante una tarea de rima(Shaywitz et al., 2007). Este hallazgo hasido interpretado como un indicador de una110 Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias

Diagnóstico y Terapia de la Dislexiacompensación de los sistemas posterioresdeficitarios. Por otra parte, en otros estudiosrealizados también con niños (Shaywitz etal.), no se ha evidenciado una reducción dela activación posterior, contrario a lo que seha descrito en adultos con DD. Con unvistazo más cercano a los cambios en laactivación cerebral relacionados con eldesarrollo después de recibir estimulaciónespecífica, no se ha encontrado undesplazamiento de la activación haciadelante (áreas frontales) del hemisferioizquierdo, como se esperaría, sino que eldesplazamiento es hacia áreas centralesdel hemisferio derecho. Ante estoshallazgos, los investigadores concluyeronque la anomalía no se ubica dentro de unaregión en particular sino que más bien esdebido a una conexión deficiente entre lasáreas críticas. Todos estos resultadosaunque tentadores, deben ser tomados concautela dado que hay que considerar laexistencia de problemas resultantes de lacomparación entre diversos estudios deneuroimagen, en los cuales debido a supobre resolución temporal se analizandiferentes ventanas de tiempo así comodiferentes puntos en el tiempo utilizandotécnicas variadas para escoger un índiceque refleje un evento de un milisegundo deduración en un proceso metabólicosubyacente el cual en realidad se tomahasta 12 segundos.No es posible discutir aquí todos losproblemas técnicos y teóricos de lastécnicas de neuroimagen, ni tampoco hayespacio para presentar un meta-análisisdetallado de los resultados de la literaturaexistente a la fecha la cual de hecho esbastante extensa. Sin embargo, uno puededecir sin riesgo que hasta ahora, la mayoríade las ideas de los neuropsicólogos ylingüistas acerca de los procesos cognitivosinvolucrados en la lectura (y escritura) hanencontrado mayor apoyo en los resultadosobtenidos a través de los nuevos métodosde neuroimagen, pero éstas no hanproporcionado cambios nuevosrevolucionarios de estos modelos.• Hemisferios cerebrales y lecturaDentro de una perspectiva algo diferente,existe investigación sobre las estrategias delectura diferentes del hemisferio izquierdoen comparación con las del hemisferioderecho y un desplazamiento delprocesamiento derecho hacia el izquierdodurante la adquisición normal de la lectura.Por desgracia, los reportes sobreaplicaciones exitosas de intervencionesterapéuticas dirigidas hacia el detrimento dela estrategia de lectura del hemisferioderecho para corregir el desplazamientoprematuro de la estrategia de lectura delhemisferio izquierdo, ha fracasado fuera delos laboratorios del autor original (Bakker,2006) y de los de sus estudiantes (i.e.,Smit-Glaudé, van Strien, Licht, & Bakker,2005). El problema principal ha sido que lapropuesta original de tipos de niños con DDhemisferio izquierdo y hemisferio derechono ha podido ser identificada con certeza.Planeación del diagnóstico y de laintervención terapéuticaAnte todos los hallazgos sobre losproblemas subyacentes a la DD, es deesperarse que el diagnóstico de la DD noesté solamente dirigido al trastornoespecífico en el aprendizaje de la lectura (I)sino que también a detallar un perfil de lasfortalezas y debilidades cognitivas ycomportamentales en cada niño (II).Además, las condiciones socio-ambientalesde la escuela y la familia tienen que serconsideradas. El objetivo es brindar unaopinión sobre el problema del niño a todaslas personas involucradas y proveer un planindividualizado de intervención. Puede serRevista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias 111

Preilowski & Matutenecesaria una consulta al pediatra para unchequeo de posibles condiciones médicasque pueden afectar el desempeño escolar(i.e., diabetes, problemas de tiroides,trastornos de sueño, infecciones crónicas,etc.); una consulta con el oftalmólogo (antesospecha de una disfunción visual) o elotorrinolaringólogo (ante posibles déficits deoído y habla) también puede ser necesaria.• DiagnósticoI. Caracterización del trastorno específico en elaprendizaje de la lectura:‐ Dificultades específicas relacionadas conla escuela.‐ Historial escolar, incluyendo entrevistascon padres y maestros.‐ Reportes escolares, ejemplos depruebas escolares y tareas realizadas encasa.‐ Pruebas estandarizadas de lectura yescritura, incluyendo pruebas de cálculoy manejo numérico.II. Establecimiento del perfil de las fortalezas ydebilidades cognitivas y comportamentales‐ Test estandarizados de inteligencia(importantes no sólo para contrastar conlos resultados obtenidos de pruebasespecíficas de lectura y escritura en elniño, sino que también como unareferencia global para le clínico).‐ Por lo menos parte de una escala deinteligencia no verbal‐ Una batería neuropsicológica‐ Escalas observacionales y cuestionariospara padres y maestros para describir elcomportamiento general, lasinteracciones sociales y característicasemocionales(especialmenterelacionadas con indicadores escolaresde ansiedad, retraimiento social ydepresión).‐ Dependiendo de los resultadosobtenidos en la prueba de inteligencia yla batería neuropsicológica, otraspruebas específicas, relacionadas porejemplo, con problemas atencionales,preceptúales, sensorio-motores, dememoria o ejecutivos pueden serrequeridas.Para mayor precisión en la evaluación delniño hispanohablante con dislexia remitimosa Matute, Rosselli y Ardila (2010) y Matute,Rosselli, Chamorro y Orozco (2010).• Intervención terapéuticaLa intervención que se proponga al niño, esindividualizada; es decir, no existe unprograma en el mercado que sea adecuadopara todos los niños que presenten DD. Deigual forma, esta es multimodal, ya quedebe ser dirigida a atender los diferentesaspectos que a través de la evaluación seencuentren afectados y puede incluir laorientación a padres o maestros. Demanera esquemática podemos precisarcuatro tipos diferentes de intervención quepueden ser seleccionados de acuerdo a losrequerimientos de cada niño:‐ Terapia neuropsicológica dirigida a lasfunciones básicas (atención, percepción,funciones sensorio-motrices, lenguaje,etc.).‐ Terapia de aprendizaje (concienciafonológica, conocimiento alfabético,automatización de las asociaciones letrasonido,reglas ortográficas, etc.).‐ Psicoterapia (control de la ansiedad,fortalecimiento de la autoestima).‐ Orientación a padres (controlcomportamental, planeación de lasrutinas cotidianas, higiene de sueño; laterapia debe ser dejada en manosprofesionales; la tarea de los papás esproveer amor, confianza y apoyo al niñocon DD).112 Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias

Preilowski & Matutebase en la ya probada importancia delprocesamiento fonológico, se haimplementado en varios países unentrenamiento temprano en la percepción,discriminación y manipulación de lossonidos del habla para todos los niños queasisten al preescolar. Aun cuando a primeravista parece que este tipo de programaspuede ser fácilmente integrado en laeducación preescolar, la importancia pararealizar esto con la ayuda de personalsuficientemente entrenado y calificado nodebe ser subestimada. En estos programas,todos los niños del preescolar son incluidospero se sugiere la búsqueda de un déficiten la conciencia fonológica de maneraindividual, en cada niño, lo cual no es unatarea fácil. Además, los padres deben tomarconciencia de que las dificultades en lashabilidades fonológicas no son evidentes enla vida cotidiana ya que en la conversaciónnormal, la discriminación entre palabraspuede funcionar en un nivel básico dedistinción silábica, y mucha de lacomprensión en la comunicación viene através de la detección del significado através del contexto. A través de programasdirigidos a los padres para informarlossobre estas dificultades, puede facilitar queellos mismos se den cuenta de que losdéficits del lenguaje pueden pasarinadvertidos hasta que el niño es forzado atranscribir los sonidos individuales en uncódigo alfabético o logográfico. Si el niñonunca ha realizado o aprendido a analizartales sonidos individuales (fonemas) queconstituyen las sílabas de nuestraspalabras, va a tener dificultades paraaprender a leer y a escribir. Por lo tanto,una parte importante del esfuerzo paramanejar la DD, es estar seguros de queestén enterados los padres y todas laspersonas involucradas en la atención delniño.La educación temprana en el preescolar yen casa debe incluir juegos coninteracciones divertidas que promuevan lashabilidades auditivas y fonológicas. Otracosa que los papás pueden hacer por sushijos, sea que tengan predisposición adesarrollar DD o no, es leer para ellos. Leerpara los niños no es tan sólo otra formapara enseñarles a escuchar, sino quetambién es una manera para inculcar unsentimiento de qué tanto la informacióncomo la emoción pueden reunirse enaquello que se encuentra en los libros yotros escritos. Durante el proceso deaprendizaje de la lectura y la escritura estaemoción y la curiosidad natural de los niñosresultan ser una motivación poderosa queayuda al niño con desarrollo normal a leermás y mejor y con ello alimentar de maneraexponencial en dominio de su lectura. Paralos niños con DD es absolutamentenecesario vencer las dificultades ydecepciones resultantes de sus primerasexperiencias de lectura negativas yapoyarlos para que no se sumerja en unaespiral descendente de fracaso en la lecturay la subsecuente evitación de leer. Estafalta de exposición adicional puede impedircualquier experiencia positiva en detrimentode cualquier intento de enseñar al niño aleer.Abordajes terapéuticos para remediar losproblemas en la conciencia fonológicaCuando se analizan las intervencionesterapéuticas, se pueden distinguir dosescenarios. Uno relacionado con los niñospequeños de preescolar a primer año deprimaria, que tienen poca experiencia con elalfabeto y con la lectura, los cuales, sinembargo, están en riesgo de desarrollarDD. La otra situación se relaciona con niñosmás grandes, de segundo grado deprimaria en adelante, quienes ya han tenido114 Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias

Diagnóstico y Terapia de la Dislexiauna experiencia difícil de fracaso en elintento de aprender a leer. En general, losesfuerzos para prevenir que la DD afecte demanera drástica a los niños se hademostrado que la intervención en los máspequeños es más exitosa que con los niñosmás grandes que ya han mostradosíntomas de DD por algún tiempo. Conesto, podemos concluir que el seguimientopor varios años después de terminar laatención específica preventiva o remedialen los niños pequeños, las limitaciones quela DD impone son sutiles y estos niñosmuestran una lectura correcta y más fluida.La tasa de éxito de la intervención en losniños mayores, por otro lado, es más baja;hay cambios positivos en la comprensión delos materiales de lectura, pero poca mejoríaen la ortografía, en la fluidez y en lavelocidad (Shaywitz, Morris, & Shaywitz,2008). Es de hacer notar que en el grupo deniños pequeños de ese estudio huboalgunos que mostraron poco progreso en elaprendizaje. Un pronóstico menos favorablecon relación al éxito de las intervencionesterapéuticas mostraron los niños que eranlentos en las tareas de denominación deobjetos, ellos tenían un déficit generalizadoen el lenguaje o problemas atencionales odel comportamiento. De igual forma, seobservó una correlación entre un nivelsocio-económico más bajo de los papás ybajas puntuaciones en ortografía y lectura.Sin embargo, el énfasis de lasintervenciones se mantuvo en elmejoramiento de las habilidadesfonológicas, dado que los factores antesmencionados también se consideranrelacionados con el desarrollo de losfundamentos básicos del aprendizaje de lalectura. Se asume que se pueden distinguirdos grupos entre los niños pequeños; unode ellos incluye niños cuyos déficitsfonológicos se deben a la falta de apoyoambiental. En el otro grupo se ubican losniños que presentan un déficit fonológicoaun cuando tienen un ambiente adecuado.Para este último se presume que su déficitse debe a un desarrollo cerebral anormal.Ellos realmente presentan DD. Sólo para elprimer grupo, que dado su ambienteinadecuado adquieren el déficit fonológico,se alcanza una normalización delprocesamiento fonológico después de laintervención. Lo anterior conlleva a unresultado positivo en el desarrollo de laortografía y adquisición de la lectura. Losotros niños se mantienen en desventaja yrequieren de un apoyo intensivo y continuoa través de sus años escolares.Con relación a los factores, que tienen unainfluencia positiva en el resultado, existenmuchos puntos comunes entre laprevención y la intervención. El másrelevante es el tamaño del grupo deintervención; uno o máximo dos o tres niñospor grupo; igualmente importante es lacalidad de los terapeutas y de losprofesores, y la intensidad del tratamiento(cuatro a cinco días a la semana por unperiodo extenso). Para los niños máspequeños el método de entrenamientojuega un rol importante: Un entrenamientoen la conciencia fonológica con prácticasbásicas en el alfabeto y ejercicios sobre unaasociación explícita alfabeto – sonido esefectiva. Los métodos implícitos, por otraparte, no los son tanto. Aparentemente, losniños pequeños no disponen de lashabilidades cognitivas para hacer uso demétodos implícitos. En las intervencionescon los niños mayores no se observarondiferencias, los métodos implícitos oexplícitos mostraron resultados similares.Especialmente importantes son losresultados de los estudios longitudinales alargo plazo, que enfatizan el hecho de queRevista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias 115

Preilowski & Matutepara que una mejoría persista después dela intervención, un aumento hasta ciertopunto crítico en la velocidad de lectura debealcanzarse. Si esta velocidad no sealcanza, la ejecución lectora decae denuevo (Torgesen et al., 2001). Esto puedeser visto como un índice de la importanciade experimentar cierto éxito para detonaravances posteriores. Algo comparablecomo un motor de diesel, el cual debe serpreparado antes de encenderse de locontrario se presentarán muchasexplosiones internas, i.e. al encender elmotor y al mantenerlo prendido. Talpreparación y encendido requieren de unaterapia individualizada e intensiva. Paraalcanzar la plasticidad cerebral sabemosque el entrenamiento intensivo y adaptativoconlleva a mayores efectos, y que esteéxito y la recompensa que resulta son lassecreciones de los transmisores quecontribuyen a la estabilidad de los cambiosplásticos (Moucha & Kilgard, 2006).Terapia centrada en percepción del habla através de programas computacionalesDiversos enfoques han desarrolladoprogramas computacionales de terapia.Uno de los que mayor difusión ha tenido esel desarrollado por el grupo de Paula Tallal.A través de ejercicios utilizando estímulosdel habla modificados los cuales acentúanciertos rasgos del habla que se suponenfacilitan su discriminación a los niños conDD. Los resultados de los primeros ensayosutilizando estos programascomputacionales para terapia de la DDempleando lenguaje modificado (Merzenichet al., 1996; Tallal et al., 1996) han recibidotanto elogios como críticas. Hay un estudiosólido de hace tiempo en la historia de lapsicofísica que demuestra cambios con lapráctica en cada tarea de discriminaciónsensorial (Volkmann, 1858). De igual forma,el desarrollo de video juegos específicos haincorporado estos principios de práctica yaprendizaje. Sin embargo, las mejorasreportadas en la percepción auditiva en losniños tratados no han sido siempresorprendentes. Por ejemplo, datosaportados por estudios de neuroimagen hanmostrado cambios significativos en lospatrones de activación debidos alentrenamiento a la vez que avancesexcepcionales en la lectura y en lacomprensión gramatical han sido menosaceptados (Studdert Kennedy & Mody,1995). La metodología de estos estudiostambién ha sido cuestionada con la emisiónde diagnósticos correctos del grupo deniños seleccionado en los estudiosrealizados en los laboratorios de Merzenichy Tallal; se ha criticado de maneraespecífica la falta de información sobre eldiagnóstico y de claridad en la distinciónentre alteración de lenguaje y DD en suspublicaciones. De igual forma, ciertosmateriales de las pruebas de diagnósticofueron utilizados también como material deentrenamiento y posteriormente paraestudiar los efectos de la terapia por lo quequedan en tela de juicio sus resultados (i.e.,Pennington 2011). Junto con estudiosposteriores que carecían de controlesadecuados, aun colegas bien intencionadosse vieron orillados a sospechar de quecualesquiera que fueran los efectosobtenidos, éstos eran sesgados por otrosfactores indirectos tales como posiblesmejoras en la atención. Uno de los estudiosdel primer autor también apunta hacia esadirección (Wannke, 2004). Al tratar deidentificar si los niños con DD realmenteeran ayudados en la comprensión delhabla, que había sido modificada en losprogramas mencionados anteriormente, secompararon lectores típicos con niños conDD. Se encontró que cada método de habla116 Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias

Diagnóstico y Terapia de la Dislexiamodificada (incluyendo las modificacionesutilizadas en los laboratorios de Merzenichy Tallal no discriminaba entre los niños sinDD de aquellos con DD (Wannke).Podemos concluir a partir de los hallazgosde los estudios anteriormente citados queen efecto, estos programascomputacionales de terapia con hablamodificada requieren de mucha atención yaque los niños son sometidos por semanas alargas sesiones en las que escuchan elhabla, que es difícil de comprender, deseguir las instrucciones y hacer lasselecciones apropiadas.Ciertamente, parte de la controversiaacerca de las intervenciones terapéuticasbasadas en programas computacionales seorigina del hecho de que su uso comercialse ha convertido en negociosmultimillonarios, y también de los anunciosengañosos tales como que estosprogramas están basados en siglos deinvestigación sobre el funcionamientocerebral. En la revisión de la literatura sobrela efectividad de los programas deenseñanza de la lectura y el tratamiento dela DD, auspiciados por el Instituto Nacionalde Salud de EUA (National Institutes ofHealth [NIH]), los autores llegaron a laconclusión de que los programascomputacionales tales como los descritosantes, se recomiendan sólo como unaintervención complementaria (NationalReading Panel, 2000). Los únicosprogramas, que fueron considerados quetenían una efectividad probadacientíficamente, fueron aquellos quemejoran la conciencia fonológica.Curas milagrosasPor desgracia, como sucede para cualquierproblema complejo de salud, en el área deDD, las curas milagrosas se difunden. Conmucha frecuencia, se basan de hecho enideas que originalmente hacen sentido otienen algo de verdad. No obstante, una vezque se encuentran en el mercado setransforman en un tratamiento „curalotodo‟que se descarta de todo posible análisiscientífico. Una característica de estas„terapias‟ es que están muy simples. Deigual forma, también es típico en ellas quesi bien se emplean con una uniformidadrígida por las “terapeutas” que fueronentrenadas exclusivamente con estemétodo, el espectro de las aplicaciones seamplia casi exponencialmente en el tiempo;en el caso de los tratamientos para atenderla DD a través de programascomputacionales, estos son utilizados ahorapara cualquier trastorno ligado al desarrollo,desde el autismo hasta el TDAH. Confrecuencia, estas terapias son de ciertaforma, agresivas; algunas ocasiones aunbajo el disfraz de una fundación debeneficencia. También existe una presiónmasiva a través de cualquier tipo de mediode comunicación – ahora especialmente através del Internet – con una ampliaexposición a testimonios o a una puesta encomún de experiencias de „sufrimiento ycura‟ especialmente de celebridades.Finalmente, es común que los clientes sonobligados a través de contratos poco clarosy muy caros.Después de un periodo de crecimientoexplosivo y expansión, un aumento en ladiscusión crítica pública y en lasrefutaciones científicas de reclamos confrecuencia conlleva a que desaparezcan delos ojos del público. Sin embargo, la vida delas organizaciones, apoyada por susseguidores, especialmente por aquellospoco dispuestos a aceptar que estasinversiones con frecuencia enormes de unaoleada de padres desesperados quebuscaban ayuda fueron en vano. Estasorganizaciones con el tiempo tienden aRevista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias 117

Preilowski & Matutepublicar sus propios folletos, revistas ylibros; organizan sus reuniones y cursos, ycon ello continúan su existencia – y confrecuencia de manera bastante cómoda –en un universo separado en paralelo.Un ejemplo de este tipo de terapia es labasada en el supuesto de que la DD –como cualquier otro trastorno del desarrollo– es debida a una alteración en laintegración intersensorial. Se basa en lamáxima de que cualquier niño se desarrollaa través de una progresión por niveles delogros sensorio – motores. Se consideraque el problema surge cuando uno o variosde estos niveles o pasos se omiten. De ahíque la terapia consista en principio enrepetir los pasos o niveles que se hanomitido en el desarrollo. Por ejemplo, alniño escolar se le hace gatear oexperimentar lo que se perdió por ejemplo,la estimulación a través del contacto con latierra. Otro principio es la progresión de lomás simple a lo más complejo así como delos procesos unimodales a los multimodalesintersensoriales. Este concepto al igual quela progresión rígida paso a paso, no reflejael estado actual del conocimiento acercadel desarrollo del niño. No obstante, losejercicios pueden producir efectos positivos– como la mayoría de cualquier tipo deactividad que se pone al alcance de unapersona dedicada y cuidadosa conexperiencia en manejar niños. Sin embargo,los padres deben de saber que no hay curapara la DD, ni para el TDAH, autismo, ocualquier otro trastorno del desarrollo.ReferenciasAmerican Academy of Pediatrics, Sectionon Ophthalmology, Council on Children withDisabilities, American Academy ofOphthalmology, American Association forPediatric Ophthalmology and Strabismus, &American Association of CertifiedOrthoptists. (2009). Learning Disabilities,Dyslexia, and Vision. Pediatrics, 124(2),837-844.American Psyquiatric Association. (2003).Manual diagnóstico y estadístico de lostrastornos mentales (4a ed. rev.).Barcelona, España: Masson.Aguilar Isaías, Y. A. (2006).Neuropsychologische profile vonmexikanischen und deutschen kindern mitLese- rechtschreibstörungen -eEinevergleichende studie [Perfilesneuropsicológicos de niños mexicanos yalemanes con dislexia del desarrollo –Unanálisis comparativo]. Tesis doctoral parcialno publicada, Universität Tübingen,Tübingen. Recuperado 10 de febrero de2011, de http://tobias-lib.unituebingen.de/volltexte/2007/3009/pdf/DISS_AGUILAR.pdfAhissar, M. (2007). Dyslexia and theanchoring-deficit hypothesis. Trends inCognitive Sciences, 11(11), 458-465.Aylward, E. H., Richards, T. L., Berninger,V. W., Nagy, W. E., Field, K. M., Grimme, A.C., et al. (2003). Instructional treatmentassociated with changes in brain activationin children with dyslexia. Neurology, 61,212-219.Bakker, D. J. (2006). Treatment ofdevelopmental dyslexia: A review.Developmental Neurorehabilitation, 9(1), 3-13.Blender, A. (2004). Neuropsychologischeaspekte der diagnostik von kindern mitumschriebenen entwicklungsstörungen118 Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias

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