Guía de Inscripción

OGuía de InscripciónBeneficios Médicos para el Año 2012 – 2013

Tabla de Contenidowww.trs.state.tx.us/trs-activecareSeleccionando una Opción del PlanBienvenidos 1Cómo Usar Esta Guía de Inscripción 1Resumen de Beneficios y Comparación de los Planes PPO 2Qué Hay de Nuevo 2Resumen de Beneficios y Comparaciones de los Planes HMO 8InscripciónQuién Puede Inscribirse 14Cómo Puede Inscribirse 17Para Hacerle Cambios al Plan 19Costos de Cobertura 20Comprendiendo Mejor sus BeneficiosPreguntas Frecuentes 22Términos que Debe Saber 25Limitaciones y Exclusiones 27AvisosAvisos Importantes 32Beneficiarios de Medicare y Medicare Parte D 33Aviso sobre las Prácticas de Privacidad 34Recursos Informativos para el Bienestar Personal 39¿Tiene Preguntas? Llame al Departamentode Servicio al ClienteActiveCare 1-HDActiveCare 1 866-355-5999ActiveCare 2Lunes a viernesActiveCare 38–8 (Hora Centro)800-884-4901Lunes a viernes8–6 (Hora Centro)800-321-7947Disponible(Lunes a domingo)las 24 horas del día800-829-6440Lunes a viernes8–6 (Hora Centro)Número TDD (para personas con impedimento auditivo)800-735-2989Esta guía le proporciona una descripción de los beneficios del plan de TRS-ActiveCare. Para ver una descripción detallada del plan, refiérase al Folletode Beneficios de TRS-ActiveCare o a la Declaración de Cobertura de HMO. El Folleto de Beneficios estará disponible en la Internet antes del 1º deseptiembre de 2012 y constituye la declaración oficial de los beneficios de TRS-ActiveCare. Los documentos de la Declaración de Cobertura de HMOestarán disponibles en la Internet y pueden obtenerse copias impresas de la misma directamente de su HMO. Los beneficios de TRS-ActiveCare sepagarán de acuerdo a lo estipulado en el Folleto de Beneficios o bien en la Declaración de Cobertura de HMO y otros documentos legales que rigenel plan.Esta Guía de Inscripción es válida para el año del plan 2012-2013 de TRS-ActiveCare y sustituye cualquier versión anterior de la Guía de Inscripción.Sin embargo, cada versión de la Guía de Inscripción permanece vigente para el año del plan al cual corresponde. Además de las leyes y regulacionesde TRS, la Guía de Inscripción constituye el estatuto oficial de TRS-ActiveCare en cuanto a los asuntos de inscripción contenidos en la Guía y sustituyecualquier otra declaración o representación efectuada en relación con la inscripción de TRS-ActiveCare sin importar la fuente de procedencia de dichadeclaración o representación. TRS-ActiveCare se reserva el derecho a enmendar la Guía de Inscripción en cualquier momento.TRS no ofrece ni patrocina ningún tipo de cobertura suplementaria para ninguno de los planes de cobertura médica disponibles a través deTRS-ActiveCare. Para más información sobre cualquiera de las coberturas que supuestamente acompañan o complementan alguno de los planesde TRS-ActiveCare, las personas interesadas deben comunicarse con la organización que esté presentando dicha oferta o con el Texas Departmentof Insurance (departamento de seguros de Texas o TDI, por sus siglas en inglés), visitando el http://www.tdi.state.tx.us o bien llamando a la LíneaTelefónica de Asistencia al Consumidor de TDI al 800-252-3439.TRS-ActiveCare es administrado por Blue Cross and Blue Shield of Texas, una división de Health Care Service Corporation, una empresa de Mutual Legal Reserve, concesionario independiente de la BlueCross and Blue Shield Association. Los beneficios de medicinas recetadas para ActiveCare 1-HD, 1, 2 y 3 son administrados por Medco Health Solutions, Inc (Medco). Los planes de HMO son provistospor SHA, L.L.C. operando como FirstCare Health Plans, Scott and White Health Plan y Valley Baptist Insurance Company o Valley Baptist Health Plans.Copyright © Derechos Reservados 2012 Blue Cross and Blue Shield of Texas 49495.0312

Seleccionando una Opción del Plan1www.trs.state.tx.us/trs-activecareBienvenidosNuevamente llega la época de inscripciones y nos complace de granmanera poder ofrecerle varios planes de beneficios diseñados parasatisfacer las necesidades suyas y de su familia en lo que respecta a suasistencia médica y bienestar o salud en general.Quisiéramos ayudarlo porque si toma usted ahora mejores decisionesen cuanto a su estilo de vida podrá mejorar considerablemente suestado de salud así como reducir el costo de su asistencia médica. Espor ello que le pedimos que, a medida que revisa usted sus opcionesde cobertura médica, se asegure de estudiar también los programas ybeneficios para el bienestar o salud en general ofrecidos por cada planmédico y de aprovechar las oportunidades que éstos le brindan.Tómese su tiempo para revisar cuidadosamente esta Guía de Inscripcióny los diferentes planes de beneficios médicos disponibles para usted.La selección del plan correcto para usted y su familia es una de lasdecisiones más importantes que usted tomará este año.Cómo Usar esta Guía de InscripciónEsta guía está diseñada para proporcionarle toda la informaciónnecesaria para decidir cuál plan de beneficios es el mejor parausted.Resumen de Beneficios y Comparación de los Planes PPO y HMO(páginas 2 al 13): Refiérase a esta sección de la guía para encontrarmás información sobre:• Qué Hay de Nuevo para el Año 2012-2013: Vea los cambios debeneficios para cada plan.• Resumen de Beneficios y Comparación de Planes: Le permitecomparar rápida y fácilmente las opciones de los planes PPO yHMO, incluyendo los deducibles individuales y familiares, serviciosmédicos profesionales, servicios de laboratorio, cuidado preventivoy servicios de hospital.Quién Puede Inscribirse (páginas 14 y 16): En estas páginas, sele explica quiénes son elegibles para recibir cobertura, incluyendo lasdefiniciones para dependientes elegibles.Cómo Inscribirse (páginas 17 al 19): Incluye información sobre• Cómo entregar su Solicitud de Inscripción y Formulario de Cambio• Qué debe hacer si está inscribiéndose por vez primera• Cómo rechazar la cobertura si opta usted por no inscribirse• Cómo reunir fondos si tanto usted como su cónyuge trabajan parauna entidad participante¿Necesita Ayuda para Comprender Mejor sus Beneficios?(páginas 22 al 31): Asegúrese de revisar las secciones de PreguntasFrecuentes, Términos que Debe saber Conocer así como las Limitacionesy Exclusiones que aparecen en esta guía.Descubra Cómo Mantener su Bienestar o Salud en General(páginas 39 al 40): Aprenda sobre los diferentes programas y serviciospara el bienestar disponibles gratuitamente para los participantes delos planes ActiveCare 1-HD, 1, 2 y 3, tales como los programas deasistencia médica y para el bienestar o salud en general, a los cualespodrá tener acceso usando su computadora, celular o teléfono regular,incluyendo el portal electrónico para su bienestar conocido comoel Administrador Personal de la Salud (“Personal Health Manager”),la línea de enfermeros disponible todos los días y a cualquier hora(“24/7 Nurseline”) y el programa de maternidad conocido como“Special Beginnings”.Períodos de Inscripción del Plan:Del 23 de abril al 25 de mayo ydel 1 o al 31 de agosto.Si tiene preguntas sobre cualquier información queaparezca en esta guía, visítenos electrónicamente en elwww.trs.state.tx.us/trs-activecare o llámenos a la líneagratuita 866-355-5999.

2Resumende Beneficiosy Comparación de los Planes PPOwww.trs.state.tx.us/trs-activecare¿Qué hay de nuevo para el año 2012-2013? Cambios de beneficio vigentes para el 1º de septiembre de 2012Opción del Plan Beneficio(s) Cambia de Cambia aActiveCare 1-HD, 1, 2 y 3Sin cambios de beneficio al plan médicoActiveCare 2Deducible para Medicinas Recetadas(por persona y año del plan)$100 (se aplica a los medicamentos demarca y genéricos combinados)$0 para medicamentos genéricos; $200para medicamentos de marcaActiveCare 2 y 3Copagos de Mantenimientoen Farmacias Regulares(al utilizar una farmacia regular participante)Se aplica después del segundoabastecimiento (“refill”)Se aplica después del primerabastecimiento (“refill”)Diferencias entre los planes ActiveCare 1-HD y ActiveCare 1ActiveCare 1-HD satisface la definición del IRS como plan médico de alto deducible para las cuatro categorías de cobertura; ActiveCare 1 cumple con ladefinición para empleado solamente (no para familias). Al satisfacer la definición del IRS como plan médico de alto deducible le ofrece la oportunidad dehacer contribuciones antes de que se le deduzca el impuesto sobre la renta, haciendo un depósito en una cuenta de ahorros médicos conocida en ingléscomo “health savings account” o HSA.ActiveCare 1-HD vs. ActiveCare 1Características del Plan ActiveCare 1-HD ActiveCare 1Cumple con la definición del IRS como Plan de Alto DeducibleY le brinda la oportunidad de hacer contribucionesantes de que se le deduzca el impuestosobre la renta, haciendo un depósitoen una cuenta HSADeducibleCoseguro MáximoDesembolso Máximo (incluye deducibles)Sí para todas las categorías de cobertura(empleado solamente, empleado y cónyuge,empleado e hijos, empleado y familia)$2,400 por empleado solamente$2,400 por familia$3,000 por empleado solamente$5,000 por familia$5,400 por empleado solamente$7,400 por familiaSí para la cobertura de empleado solamenteNo para otras categorías de cobertura$1,200 por persona$3,000 por familia$2,000 por persona$6,000 por familia$3,200 por persona$9,000 por familiaCosto de la Prima Mensual Con una prima menor a la de ActiveCare 1en todas las categorías de cobertura exceptopor la de empleado y familiaCon una prima mayor a la de ActiveCare 1-HDen todas las categorías de cobertura exceptopor la de empleado y familiaDeducible: Para ActiveCare 1-HD, el deducible por familia podría satisfacerlo un participante solamente o la combinación de dos o más. Para ActiveCare 1,se aplica el deducible al empleado y a cada persona cubierta en la familia individualmente, hasta alcanzar el máximo por familia.Coseguro Máximo: El coseguro es el porcentaje de gastos médicos cubiertos que comparten el participante y el plan. Una vez que el empleado o susfamiliares dependientes hayan satisfecho el deducible aplicable, el plan pagará un 80% de los beneficios y el participante pagará un 20% hasta alcanzar elmáximo de cada plan.Desembolso Máximo (incluyendo deducibles): Cuando el deducible combinado del empleado o familia satisfaga el desembolso máximo según loindicado, el plan pagará entonces un 100% de la cantidad permitida de los gastos médicos cubiertos por el resto del año del plan.Costo de la Prima Mensual: ActiveCare 1-HD es menos costoso que ActiveCare 1 en todas las categorías de cobertura, excepto la correspondiente alempleado y familia, la cual es más costosa para este plan que para ActiveCare 1 porque el deducible y desembolso máximo por familia son menores y elplan podría comenzar a pagar beneficios más rápido. Por ello, para el plan ActiveCare 1, la cobertura de empleado y familia es menos costosa que la deActiveCare 1-HD porque el deducible y desembolso máximo por familia son mayores y tomará más tiempo poder acumular los gastos médicos para podersatisfacer estas cantidades.

¿Necesita ubicar un médico u hospital de la red ode ParPlan?Visítenos al: www.trs.state.tx.us/trs-activecareo llame al Departamento de Asistencia al Cliente al866-355-5999.Resumen de Beneficiosy Comparación de los Planes PPO3www.trs.state.tx.us/trs-activecareFreedom of Choice (Libertad de Selección)Cómo Funcionan los Planes PPO ActiveCare 1-HD, 1, 2 y 3BlueCross BlueShield of TexasÁrea de ServicioEstatalDepartamento de Asistencia al Cliente866-355-5999Lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. (Hora Centro)Si usted necesita…Visitar a un médico oespecialistaUn “especialista” es undoctor que no sea médicocon práctica familiar,internista, ginecólogo/obstetra o pediatraRecibir cuidadomédico preventivoRecibir atenciónmédica deemergenciaIngresar al hospitalDentro de la Red: Sus costos de desembolso personalson más bajos si elige atención médica dentro de la red• Visite a cualquier médico o especialista dentro de la red• Efectúe el copago por consulta(no se aplica para ActiveCare 1-HD ni ActiveCare 1)• Pague el coseguro y el deducible• Su médico no puede cobrarle más de la cantidad permitida porlos servicios cubiertos• Visite a cualquier médico o especialista dentro de la red• El Plan paga 100%• Su médico no puede cobrarle más de la cantidad permitida porlos servicios cubiertos• Llame al 911 o acuda inmediatamente a cualquier hospital omédico; usted recibirá beneficios dentro de la red para laatención médica de emergencia• Efectúe su copago (se omite si lo hospitalizan)• Pague el coseguro y el deducible• Llame al número de autorización previa que aparece en su tarjetade identificación, dentro de un plazo de 48 horas• Su médico de la red preautorizará su hospitalización• Vaya a un hospital que pertenezca a la red• Pague el copago, coseguro y deducibleFuera de la Red (Incluyendo a ParPlan): Sus costos dedesembolso personal son más altos si elige atención médicafuera de la red. Los pagos para los servicios fuera de la red selimitan a la cantidad permitida, según lo determinado por BlueCross and Blue Shield of Texas. Los proveedores de ParPlan aceptanla cantidad permitida. Usted será responsable por todos los cargosfacturados por los proveedores que no sean de ParPlan, queexcedan la cantidad permitida.• Visite a cualquier médico o especialista dentro de la red• Efectúe el copago por consulta• Presente un reclamo y reciba el reembolso por la consultamenos el coseguro y el deducible• Sus costos estarán basados en las cantidades permitidas; elmédico fuera de la red del cual usted recibe los servicios puederequerir que usted pague los gastos que excedan la cantidadpermitida determinada por Blue Cross and Blue Shield of Texas• Visite a cualquier médico o especialista certificado• Pague por la consulta de cuidado médico preventivo• Presente un reclamo y reciba el reembolso por la consultamenos el coseguro y el deducible• Sus costos estarán basados en las cantidades permitidas; elmédico fuera de la red del cual usted recibe los servicios puederequerir que usted pague los gastos que excedan la cantidadpermitida determinada por Blue Cross and Blue Shield of Texas• Llame al 911 o acuda inmediatamente a cualquier hospital omédico; usted recibirá beneficios dentro de la red para laatención médica de emergencia• Efectúe su copago (se omite si lo hospitalizan)• Pague el coseguro y el deducible• Llame al número de autorización previa que aparece en sutarjeta de identificación, dentro de un plazo de 48 horas• Usted, un familiar, su médico o el hospital deberá llamar paraobtener autorización previa para su hospitalización• Vaya a un hospital certificado• Pague el copago, coseguro y el deducible cada vez que lo hospitalicenRecibir serviciosmédicos para elcomportamientoo drogadicción• Primero llame al número para servicio de salud delcomportamiento que se encuentra en su tarjeta de identificaciónpara obtener autorización para toda atención médica• Vea a un médico de la red o profesional médico o vaya a cualquierhospital o instalación de la red• Pague el copago, coseguro y deducible• Primero llame al número para servicio de salud delcomportamiento que se encuentra en su tarjeta de identificaciónpara obtener autorización para toda atención médica• Vea a un médico de la red o profesional médico o vaya a cualquierhospital o instalación de la red• Pague el copago, coseguro y deducibleEnviar un reclamo El proveedor presentará los reclamos por usted Puede que usted mismo tenga que presentar el reclamoRecibir medicinasrecetadasActiveCare 1-HD y ActiveCare 1:• Lleve su receta a una farmacia que pertenezca a la red o utiliceel servicio de entrega por correo de Medco• Pague el coseguro y deducible requeridosActiveCare 2 y ActiveCare 3:• Lleve su receta a una farmacia que pertenezca a la red o utiliceel servicio de entrega por correo de Medco• Pague el deducible y copago requeridos para las medicinasrecetadasActiveCare 1- HD y ActiveCare 1:• Lleve su receta a cualquier farmacia certificada• Pague el costo total de la medicina• Preséntele un reclamo a Medco y reciba el reembolso que lehabrían cobrado de haber acudido usted a una farmacia de la redmenos cualquier coseguro y deducible aplicablesActiveCare 2 y ActiveCare 3:• Lleve su receta a cualquier farmacia certificada• Pague el costo total de la medicina• Preséntele un reclamo a Medco y reciba el reembolso que lehabrían cobrado de haber acudido usted a una farmacia de la redmenos cualquier coseguro y deducible aplicablesAl utilizar un médico de ParPlan podría estar ahorrándose dinero aunque utilice un médico no perteneciente a la redBlue Cross and Blue Shield of Texas contrata a múltiples médicos y hospitales fuera de la red que aceptan las cantidades permitidas de Blue Cross and Blue Shield of Texas para los servicioscubiertos y no pueden facturarle más de lo acordado. En la mayoría de los casos, ellos presentan los reclamos también. Para información sobre médicos y hospitales participantes, visite la páginaWeb de TRS-ActiveCare, bajo la sección Localizador de Proveedores (“Provider Locator”). Seleccione primero “Blue Cross and Blue Shield of Texas” y presione después “ParPlan.”Aviso: Los proveedores sin contrato (es decir, aquellos no pertenecientes a la red o a ParPlan) podrían facturarle a usted la diferencia entre la cantidad total y la cantidad permitida. La cantidadpermitida para los proveedores sin contrato se calculará en base al 50 por ciento de los cargos facturados.

4Resumen de Beneficiosy Comparación de los Planes PPOwww.trs.state.tx.us/trs-activecareTipo de Servicio ActiveCare 1-HD ActiveCare 1Disposiciones Generales Dentro de la Red Fuera de la Red Dentro de la Red Fuera de la RedNo se requiere de médico general primarioNo se requiere de médico general primarioDeducible (por año del plan)Personal – Usted pagaFamiliar – Usted paga$2,400 por empleado solamente (cumple con ladefinición del IRS para planes médicos de alto deducible)$2,400 (cumple con la definición del IRS para planesmédicos de alto deducible)$1,200 (cumple con la definición del IRS para planesmédicos de alto deducible)$3,000 (no cumple con la definición del IRS para planesmédicos de alto deducible)Desembolso Personal Máximo (por año del plan)Personal – Usted paga $3,000 más el deducible para empleado solamente $2,000 más el deducibleFamiliar – Usted paga $5,000 más el deducible $6,000 más el deducibleBeneficio Máximo de por Vida Ilimitado Ilimitado Ilimitado IlimitadoServicios Prestados por Médicos y LaboratoriosVisitas al consultorio médico – Usted paga 20% después del deducible 40% después del deducible 20% después del deducible 40% después del deducibleInyecciones para alergias – Usted paga 20% después del deducible 40% después del deducible 20% después del deducible 40% después del deducibleCirugía menor en el consultorio – Usted paga 20% después del deducible 40% después del deducible 20% después del deducible 40% después del deducibleCirugía como paciente externo – Usted paga 20% después del deducible 40% después del deducible 20% después del deducible 40% después del deducibleCuidado de maternidad (sólo los cargosdel médico; vea Servicios en Hospital oInstalaciones Médicas para cargos a pacientesinternos) – Usted paga20% después del deducible 40% después del deducible 20% después del deducible 40% después del deducibleVisitas del médico a pacientes20% después del deducible 40% después del deducible 20% después del deducible 40% después del deducibleinternos – Usted pagaAparatos anticonceptivos – Usted paga 20% después del deducible 40% después del deducible 20% después del deducible 40% después del deducibleCuidado Médico Preventivo (Los servicios cubiertos bajo este beneficio deberá facturarios el proveedor como “cuidado preventivo”)Exámenes anuales de rutina*, vacunas, cuidadopara el niño sano, mamografías de rutina*,colonoscopías de rutina, prueba de densidadósea, examen para detectar el cáncer depróstata, servicios de consejería para dejar defumar, dieta para una vida saludable/exámenes para detectar la obesidad/consejería*Uno por año del planServicios en Hospital o InstalacionesCargos de hospital y otros cargosrelacionados de paciente interno – Usted pagaEl plan paga un 100%(se omite eldeducible)20% después del deducible(se requiere autorización previa)40% despuésdel deducible40% después del deducible(se requiere autorización previa)El plan paga un 100%(se omite eldeducible)20% después del deducible(se requiere autorización previa)40% despuésdel deducible40% después del deducible(se requiere autorización previa)Cirugía como paciente externo – Usted paga 20% después del deducible 40% después del deducible 20% después del deducible 40% después del deducibleServicios de paciente externo en hospital oinstalaciones médicas – Usted pagaAtención médica en la sala deemergencia – Usted paga20% después del deducible 40% después del deducible 20% después del deducible 40% después del deducible20% después del deducible 20% después del deducibleLos proveedores sin contrato (es decir, aquellos no pertenecientes a la red o a ParPlan) podrían facturarle a usted la diferencia entre la cantidad total y la cantidad permitida. La cantidad permitida para losproveedores sin contrato se calculará en base al 50 por ciento de los cargos facturados. Por ejemplo, si la cantidad facturada es de $1,000, la cantidad permitida al utilizar un proveedor sin contrato connosotros será de $500. Suponiendo que se haya cumplido con el deducible, el plan le pagaría $300 ($500 x .60) y el participante pagaría $200 ($500 x .40) más la diferencia existente entre dicha cantidad y lacantidad permitida de $500.

BlueCross BlueShield of TexasResumen de Beneficiosy Comparación de los Planes PPO5www.trs.state.tx.us/trs-activecareÁrea de ServiciosEstadoServicio de Atención al ClienteLunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. (Hora Centro)ActiveCare 2 ActiveCare 3Dentro de la Red Fuera de la Red Dentro de la Red Fuera de la RedNo se requiere de médico general primarioNo se requiere de médico general primario$750 $300 $500$2,250 $900 $1,500$2,000 más el deducible y copagos $1,000 más el deducibley copagos$3,000 más el deducibley copagos$6,000 más el deducible y copagos No disponible No disponibleIlimitado Ilimitado Ilimitado Ilimitado$30 copago por médico primario 40% después del deducible $20 copago por médico primario 40% después del deducible$50 copago por especialista$30 copago por especialista20% después del deducible 40% después del deducible 20% después del deducible 40% después del deducible(cuando no se le factura la consulta)(cuando no se le factura la consulta)20% después del deducible 40% después del deducible 20% después del deducible 40% después del deducible20% después del deducible 40% después del deducible 20% después del deducible 40% después del deducible$30 copago por médico primario$50 copago por especialista(sólo por consulta inicial; 20% despuésdel deducible por parto)40% después del deducible $20 copago por médico primario$30 copago por especialista(sólo por consulta inicial; 20% despuésdel deducible por parto)40% después del deducible20% después del deducible 40% después del deducible 20% después del deducible 40% después del deducible20% después del deducible 40% después del deducible 20% después del deducible 40% después del deducibleEl plan paga un100%(no requierecopago)40% despuésdel deducibleEl plan paga un100%(no requierecopago)40% despuésdel deducible$150 copago por día ($750 copagomáximo por hospitalización; $2,250copago máximo por año del plan; serequiere autorización previa) más20% después del deducible$150 copago por día ($750 copagomáximo por hospitalización; $2,250copago máximo por año del plan; serequiere autorización previa) más40% después del deducible$150 copago por día ($750 copagomáximo por hospitalización; $2,250copago máximo por año del plan; serequiere autorización previa) más20% después del deducible$150 copago por día ($750 copagomáximo por hospitalización; $2,250copago máximo por año del plan; serequiere autorización previa) más40% después del deducible$150 copago por visita más $150 copago por visita, más $150 copago por visita más $150 copago por visita, más20% después del deducible 40% después del deducible 20% después del deducible 40% después del deducible20% después del deducible 40% después del deducible 20% después del deducible 40% después del deducible$150 copago más 20% después del deducible(se omite el copago si lo hospitalizan)$150 copago más 20% después del deducible(se omite el copago si lo hospitalizan)Éste es un resumen general de sus opciones del plan de TRS-ActiveCare. Por favor refiérase a su Folleto de Beneficios para detalles más específicos sobre su plan. Vea la sección titulada“Limitaciones y Exclusiones”, ubicada al final de esta guía de inscripción.

6Resumen de Beneficiosy Comparación de los Planes PPOwww.trs.state.tx.us/trs-activecareTipo de Servicio ActiveCare 1-HD ActiveCare 1Disposiciones Generales Dentro de la Red Fuera de la Red Dentro de la Red Fuera de la RedNo se requiere de médico general primarioNo se requiere de médico general primarioComportamientoSalud Mental/Drogadicción Se requiere autorización previa Se requiere autorización previaInstalaciones de paciente interno –Usted paga20% después del deducible 40% después del deducible 20% después del deducible 40% después del deducibleCargos del médico de paciente 20% después del deducible 40% después del deducible 20% después del deducible 40% después del deducibleinterno – Usted pagaPaciente externo – Usted paga 20% después del deducible 40% después del deducible 20% después del deducible 40% después del deducibleVisita al Consultorio – Usted paga 20% después del deducible 40% después del deducible 20% después del deducible 40% después del deducibleEnfermedad Mental GraveEnfermedad Mental Grave Se requiere autorización previa Se requiere autorización previaInstalaciones de pacienteinterno – Usted paga20% después del deducible 40% después del deducible 20% después del deducible 40% después del deducibleCargos del médico de pacienteinterno – Usted paga20% después del deducible 40% después del deducible 20% después del deducible 40% después del deduciblePaciente externo – Usted paga 20% después del deducible 40% después del deducible 20% después del deducible 40% después del deducibleVisita al Consultorio – Usted paga 20% después del deducible 40% después del deducible 20% después del deducible 40% después del deducibleMedicinas RecetadasDeducible para medicinas recetadas Sujeto al deducible del año del plan Sujeto al deducible del año del planFarmacia Regular, Medicinas para Usoa Corto PlazoSuministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 díasGenérico – Usted pagaMedicamento de Marca Preferida – Usted pagaMedicamento de Marca No Preferida – Usted pagaFarmacia Regular, Medicinas de Mantenimiento(después del primer suministro)Genérico – Usted pagaMedicamento de Marca Preferida – Usted pagaMedicamento de Marca No Preferida – Usted pagaServicio de Órdenes por Correo Medco y Redde Farmacias “Retail-Plus”Genérico – Usted pagaMedicamento de Marca Preferida – Usted pagaMedicamento de Marca No Preferida – Usted pagaMedicamentos de especialidad(en farmacia regular o por correo)Genéricos/Marca Preferida/No Preferida– Usted paga20% después del deducible Se le reembolsará la cantidadque habría cobrado una farmaciade la red menos el deducibley coseguro requeridos20% después del deducible Se le reembolsará la cantidadque habría cobrado una farmaciade la red menos el deducibley coseguro requeridosSuministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 días20% después del deducible Se le reembolsará la cantidadque habría cobrado una farmaciade la red menos el deducibley coseguro requeridos20% después del deducible Se le reembolsará la cantidadque habría cobrado una farmaciade la red menos el deducibley coseguro requeridosSuministro de hasta 90 días No disponible Suministro de hasta 90 días No disponible20% después del deducible No disponible 20% después del deducible No disponible20% después del deducible Se le reembolsará la cantidadque le habría cobrado una farmaciade la red menos el deducible ycoseguro requeridos20% después del deducible Se le reembolsará la cantidadque le habría cobrado una farmaciade la red menos el deducible ycoseguro requeridosBeneficio Máximo de Medicinas Recetadas porAño del PlanIlimitado Ilimitado Ilimitado IlimitadoAviso: Los proveedores sin contrato (es decir, aquellos no pertenecientes a la red o a ParPlan) podrían facturarle a usted la diferencia entre la cantidad total y la cantidad permitida. La cantidad permitida para losproveedores sin contrato se calculará en base al 50 por ciento de los cargos facturados. Por ejemplo, si la cantidad facturada es de $1,000, la cantidad permitida al utilizar un proveedor sin contrato connosotros será de $500. Suponiendo que se haya cumplido con el deducible, el plan le pagaría $300 ($500 x .60) y el participante pagaría $200 ($500 x .40) más la diferencia existente entre dicha cantidad y lacantidad permitida de $500.

BlueCross BlueShield of TexasResumen de Beneficiosy Comparación de los Planes PPO7www.trs.state.tx.us/trs-activecareÁrea de ServiciosEstadoServicio de Atención al ClienteLunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. (Hora Centro)ActiveCare 2 ActiveCare 3Dentro de la Red Fuera de la Red Dentro de la Red Fuera de la RedNo se requiere de médico general primarioNo se requiere de médico general primario$150 de copago por día más 20%después del deducible ($750 copagomáximo por hospitalización;$2,250 copago máximo por año del plan)Se requiere autorización previa$150 de copago por día más 20%después del deducible ($750 copagomáximo por hospitalización;$2,250 copago máximo por año del plan)$150 de copago por día más 20%después del deducible ($750 copagomáximo por hospitalización;$2,250 copago máximo por año del plan)Se requiere autorización previa$150 de copago por día más 20%después del deducible ($750 copagomáximo por hospitalización;$2,250 copago máximo por año del plan)20% después del deducible 40% después del deducible 20% después del deducible 40% después del deducible20% después del deducible 40% después del deducible 20% después del deducible 40% después del deducible$30 copago por médico primario$50 copago por especialista40% después del deducible $20 copago por médico primario$30 copago por especialista40% después del deducible$150 de copago por día más 20%después del deducible ($750 copagomáximo por hospitalización;$2,250 copago máximo por año del plan)Se requiere autorización previa$150 de copago por día más 20%después del deducible ($750 copagomáximo por hospitalización;$2,250 copago máximo por año del plan)$150 de copago por día más 20%después del dedicilbe ($750 copagomáximo por hospitalización;$2,250 copago máximo por año del plan)Se requiere autorización previa$150 de copago por día más 20%después del deducible ($750 copagomáximo por hospitalización;$2,250 copago máximo por año del plan)20% después del deducible 40% después del deducible 20% después del deducible 40% después del deducible20% después del deducible 40% después del deducible 20% después del deducible 40% después del deducible$30 copago por médico primario$50 copago por especialista40% después del deducible $20 copago por médico primario$30 copago por especialista40% después del deducible$200 por persona y año del plan para medicamentos de marca, $0 para genéricos $75 por persona y año del planSuministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 días$15 copago$35 copago*$60 copago*Se le reembolsará la cantidad quehabría cobrado una farmacia de lared menos el copago requerido$15 copago$35 copago*$60 copago*Se le reembolsará la cantidad quehabría cobrado una farmacia de lared menos el copago requeridoSuministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 días$20 copago$45 copago*$75 copago*Se le reembolsará la cantidad queha cobrado una farmacia de lared menos el copago requerido$20 copago$45 copago*$75 copago*Se le reembolsará la cantidad quehabría cobrado una farmacia de lared menos el copago requeridoSuministro de hasta 90 días No disponible Suministro de hasta 90 días No disponible$45 copago$105 copago*$180 copago*$200 por suministro(“refill”)No disponible $45 copago$105 copago*$180 copago*Se le reembolsará la cantidad quehabría cobrado una farmacia de lared menos el copago requerido$200 por suministro(“refill”)No disponibleSe le reembolsará la cantidad quehabría cobrado una farmacia de lared menos el copago requeridoIlimitado Ilimitado Ilimitado Ilimitado*Si compra una medicina de marca, habiendo disponible un equivalente genérico, usted será responsable por pagar el copago del genérico más la diferencia de costo entre el medicamento demarca y el genérico. El presente documento constituye un resumen general de sus opciones del plan TRS-ActiveCare. Refiérase a su Folleto de Beneficios para información más detallada sobresu plan en particular. Por favor consulte la sección de “Limitaciones y Exclusiones” que se encuentra al reverso de su Guía de Inscripción.

8Resumen de Beneficiosy Comparación de los Planes HMOwww.trs.state.tx.us/trs-activecareÁrea de Servicio93 condados en Texas(Norte, oeste y centro de Texas)Para recibir cobertura a travésde este HMO, usted deberávivir o trabajar en uno de lossiguientes condados:AndrewsArmstrongBaileyBellBordenBosqueBrazosBriscoeBurnetCallahanCarsonCastroChildressCochranCokeColemanCollingsworthComancheCoryellCottleCraneCrosbyDallamDawsonDeaf SmithDickensDonleyEastlandEctorFallsFisherFloydGainesGarzaGlasscockGrayHaleHallHamiltonHansfordHartleyHaskellHemphillHillHockleyHutchinsonJonesKentKingKnoxLambLampasasLimestoneLipscombLlanoLovingLubbockLynnMartinMcCullochMcLennanMidlandMilamMitchellMooreMotleyNolanOchiltreeOldhamParmerPecosPotterRandallReaganReevesRobertsRobertsonRunnelsSan SabaScurryShackelfordShermanStephensStonewallSwisherTaylorTerryThrockmortonUptonWardWheelerWinklerYoakum¿Qué Hay de Nuevo para el 2012-2013?Cambios de Beneficios Vigentes el 1º de Septiembre de 2012Beneficios Cambia de Cambia aDeducible Médico$750/$1,250 $600/$1,500(Por persona/Familia y por añodel plan)Máximo Desembolso Personal$3,500/$6,000 $4,000/$8,000(Por persona/Familia;excluyendo el deducible)Visita al Consultorio MédicoLímite para Equipos MédicosDuraderosLímite para la Asistencia DentalAccidentalLímite para la AsistenciaMédica a DomicilioPrueba de Diagnóstico para laInfertilidadCobertura para MedicinasRecetadas:Deducible por Año del Plan (PorPersona/Familia y año del plan)Suministro regular de 30 días• Nivel 1 – Genérico• Nivel 2 – Preferido• Nivel 3 – No preferido• Nivel 4 – Auto inyectable,alta tecnología y para eltratamiento del cáncerDesembolso Máximo para elNivel 4*$30 por médico primario o PCP/$60 por epecialista$25 por médico primario o PCP/$60 por epecialista$4,000 $3,000$10,000 $3,000NingunoCubierto$150/$450$10$30$6520%Sin límite30 visitasNo Cubierto$100 /$300$10$30$6020%$4,000*Después de un desembolso de $4,000, FirstCare cubrirá un 100% de los gastos médicos.Se incluirán otros cambios de beneficios mínimos en la Declaración de Cobertura de HMO. Para más información, comuníquesecon el departamento de asistencia al cliente del plan HMO.No se requiere que un médico primario coordineDisposiciones Generalesel cuidado médico ni lo remita a un especialistaDeducible (por año del plan)Personal–Usted paga $600Familiar–Usted paga $1,500Desembolso personal máximo (por año del plan; noincluye medicinas recetadas ni deducible)Personal–Usted paga $4,000Familiar–Usted paga $8,000Beneficio Máximo de Por VidaIlimitado

FirstCare Health PlansResumen de Beneficiosy Comparación de los Planes HMO9www.trs.state.tx.us/trs-activecareServicio de Atenciónal Cliente800-884-4901De 8 a.m. a 6 p.m., Hora CentroLunes a ViernesRecursos ElectrónicosDisponibles a travésde FirstCare HealthPlansPara fácil acceso, seleccioneuno de los siguientes enlacesde la página web deTRS- ActiveCare que lepermita:• Ver y actualizar su dirección• Solicitar tarjetas deidentificación• Imprimir tarjetasprovisionales deidentificación• Cambiar su médico primario• Verificar el progreso de unreclamo• Ver el progreso de unaautorización• Ver documentos del plan• Comunicarse por correoelectrónico con elDepartamento de Asistenciaal Cliente*Si usted compra un medicamentode marca habiendo un genéricodisponible, deberá entonces pagarel copago correspondiente al genéricomás la diferencia de costo existenteentre el medicamento de marca yel genérico.Disposiciones GeneralesServicios Prestados por Médicos y LaboratoriosVisitas al consultorio médico – Usted pagaInyecciones para alergias – Usted pagaCirugía menor efectuada en el consultorio – Usted pagaCirugía menor de paciente externo– Usted pagaCuidado de Maternidad (cargos del médico solamente; verServicios de Hospital/Instalación Médica para más informaciónsobre cargos a pacientes internos) – Usted pagaVisitas al consultorio médico para pacientes internos–Usted pagaAparatos anticonceptivos – Usted pagaCuiadado Médico PreventivoVisitas al consultorio médico–Usted pagaServicios de Hospital o Instalación MédicaServicios de hospital y demás cargos para pacientesinternos – Usted pagaHospital o instalaciones para paciente externo – Usted pagaCuidado en Sala de Emergencia – Usted pagaServicios por cuidado de urgencia /instalaciónmédica – Usted pagaComportamiento (Salud mental y adicción)Salud MentalInstalaciones de paciente interno y externo– Usted pagaCargos del médico de pacienteinterno – Usted pagaVisita al consultorio – Usted pagaAdicciónInstalaciones de paciente interno/externo – Usted pagaCargos del médico de paciente interno – Usted pagaVisita al consultorio – Usted pagaEnfermedad Mental GraveInstalaciones de paciente interno/externo – Usted pagaCargos del médico de paciente interno – Usted pagaVisita al consultorio – Usted pagaMedicinas RecetadasDeducible por Medicinas Recetadas (por persona y año del plan)Farmacia Regular, Medicamento No de MantenimientoNivel 1 - GenéricoNivel 2 - Medicamento de Marca PreferidaNivel 3 - Medicamento de Marca No PreferidaNivel 4 - Medicamento autoinyectable, de altatecnología y para combatir el cáncerServicio de Entrega por CorreoNivel 1 - GenéricoNivel 2 - Medicamento de Marca PreferidaNivel 3 - Medicamento de Marca No PreferidaNivel 4 - Medicamento autoinyectable, de altatecnología y para combatir el cáncerBeneficio Máximo para Medicinas Recetadaspor Año del PlanNo se requiere que un médico primario coordine elcuidado médico ni lo remita a un especialista$25 por médico primario;$60 por especialista – se omite el deducible25% por suero después del deducible;25% por administración después del deducible25% después del deducible25% después del deducible$25 copago por médico primario$60 copago por especialista(25% después del deducible para el parto)25% después del deducibleSin copago – Se omite el deducible.Sin copago – Se omite el deducible.Los servicios se limitan a uno por persona y año del plan: exámenes médicosanuales, exámenes ginecológicos y obstétricos para la mujer sana ymamografías de rutina. Los demás servicios incluyen los exámenes parael bebé sano, vacunas, exámenes del oído y próstata.25% después del deducible25% después del deducible25% después del deducible (se omite si lo hospitalizan)$75 por visita – se omite el deducible25% después del deducible25% después del deducible$60 copago – se omite el deducibleMáximo de tres series de por vida25% después del deducible25% después del deducible$60 copago – se omite el deducible25% después del deducible25% después del deducible$60 copago – se omite el deducible$100 por persona, $300 por familiaSuministro de hasta 30 días$10 copago*$30 copago*$60 copago*20% copagoSuministro de hasta 90 días$30 copago*$90 copago*$180 copago*20% copago*Ilimitado

10Resumen de Beneficios yComparación de los Planes HMOwww.trs.state.tx.us/trs-activecareÁrea de Servicio48 condados en Texas(Centro de Texas)Para recibir cobertura a travésde este HMO, usted deberá vivir otrabajar en uno de los siguientescondados:Austin oBastropBellBlancoBosqueBrazosBurlesonBurnetCaldwell oCoke oColeman oConchoCoryellCrockettErath oFallsGrimes oHamiltonHays oHillIrionKimble oLampasasLee oLeon oLimestone oLlano oMadisonMason oMcCullochMcLennanMenardMilamMillsReagan oRobertsonRunnels oSan Saba oSchleicherSomervell oSterling oSuttonTom GreenTravisWalker oWaller oWashington oWilliamsonoLos condados con cobertura parcialse explican a continuación:Austin – Los códigos 77452, 77833, 78931 y 78944en su totalidad. Porciones de los códigos postales77418, 78940 y 78950Caldwell – Los códigos 78610, 78616, 78622,78640, 78644, 78655, 78656, 78661 y 78953en su totalidad. Porciones de los códigos postales78648 y 78666Coke – Los códigos 76905, 76933, 76945, 76949y 76953. Porciones del código postal 76506Coleman – Los códigos 76828, 76834, 76873,76878, 76882, 76884, 76888, 79519 y 79538en su totalidad. Porciones de los códigos postales76443, 76801, 76823, 76827 y 79510Erath – Los códigos 76436, 76457 y 76690 en sutotalidad. Porciones de los códigos postales 76401,76433 y 76446Grimes – Los códigos 77363, 77830, 77831, 77861,77868, 77869, 77875 y 77876. Porciones de loscódigos 77356 y 77873Hays – Los códigos 78610, 78619, 78620, 78640,78652, 78667, 78676, 78736, 78737 y 78738.Porciones del código postal 78666Kimble – Los códigos 76841, 76849, 76854, 76856,76859 y 76874 en su totalidad. Porciones de loscódigos 76883, 78058 y 78631Lee – Los códigos 76578, 77853, 78621, 78659,78942, 78947 y 78948. Porciones del código 78946Leon – Los códigos 77855 y 77871 en su totalidad.Porciones los códigos postales 75833, 75850 y 77865Limestone – Los códigos 76624, 76635, 76642,76648, 76653, 76664, 76667, 76673, 76678, 76686,76687 y 75846 en su totalidad. Porciones de los códigos76693 y 75838Llano – Los códigos 76831, 76885, 78607, 78609,78639, 78643, 78657 y 78672. Porciones del códigopostal 78624Mason – Los códigos 76820, 76825, 76842, 76856 y76869 en totalidad. Porciones del código postal 78624Reagan – El código 76932 en su totalidad. Porcionesde los códigos postales 79739 y 79755Runnels – Los códigos 76821, 76861, 76865, 76875,76882, 76933, 79519, 79538, 79566 y 79567.Porciones del código postal 79530San Saba – Los códigos 76824, 76832, 76871 y 76877en su totalidad. Porciones del código postal 76872Somervell – Los códigos 76033, 76043, 76048, 76070,76077 y 76690. Porciones del código postal 76433Sterling – El código 76951 en su totalidad.Porciones del código 79720Walker – Los códigos 77334, 77340, 77341, 77342,77343, 77344, 77348, 77349 y 77367. Porciones delos códigos 75862, 77320, 77358 y 77873Waller – Los códigos 77445 y 77446. Porciones delos códigos postales 77423, 77484Washington – Los códigos 77426, 77833, 77834, 77835 y77880. Porciones de los códigos postales 77423 y 7894¿Qué Hay de Nuevo para el 2012-2013?Cambios de Beneficios Vigentes el 1º de Septiembre de 2012Beneficios Cambia de Cambia aDeducible médicoPor miembro del planPor FamiliaCirugía para PacienteExternoHospitalizaciónSala de EmergenciaDeducible por MedicinaRecetadaNo se requiere que un médico primario coordineDisposiciones Generalesel cuidado médico ni lo remita a un especialistaDeducible (por año del plan)Personal–Usted paga $1,000Familiar–Usted paga $3,000Desembolso personal máximo (por año del plan;no incluye deducible ni medicinas recetadas)Personal–Usted paga $3,000Familiar–Usted paga $6,000Beneficio Máximo de Por VidaIlimitadoServicios Prestados por Médicos y LaboratoriosVisitas al consultorio del médico primario – Usted paga$20 copagoVisitas al consultorio del especialista – Usted paga$50 copagoInyecciones para alergias – Usted paga20% después del deducibleCirugía menor efectuada en el consultorio – Usted paga $150 copago más 20% después del deducibleCirugía menor de paciente externo– Usted paga$150 copago más 20% después del deducibleCuidado de maternidad (cargos del médico) –$20 copago para atención prenatal y posnatalUsted pagaCargos por servicios de hospital o instalación médicapara paciente interno – Usted paga$150 copago por día con un límite de $750 porhospitalización más 20% después del deducibleVisitas del médico a un paciente interno – Usted paga20% después del deducibleAparatos anticonceptivos – Usted paga20% después del deducibleCuidado Médico PreventivoVisitas al consultorio médico – Usted paga$750$2,250$100 de copago más un20% después del deducible$100 por día ($500 máximo) primeroy 20% después del deducible$100 de copago más un20% después del deducible$1,000$3,000$150 de copago más un20% después del deducible$150 por día ($750 máximo) primeroy 20% después del deducible$150 de copago más un20% después del deducible$50 (genéricos excluidos) $100 (genéricos excluidos)Se incluirán otros cambios de beneficios mínimos en la Guía Inscripción y en la Declaración de Cobertura de HMO. Para másinformación, comuníquese con el Departamento de Asistencia al Cliente del plan HMO.Sin copago. Exámenes y vacunación para el bebé sano (a laedad apropiada). Los servicios se limitan a una persona por añodel plan: exámenes obstétricos y ginecológicos para la mujersana y mamografías, exámenes médicos anuales, exámenespara detectar la osteoporosis, exámenes de próstata yexámenes para detectar el cáncer colorrectal.

Scott & White Health PlanResumen de Beneficios11y Comparación de los Planes HMOwww.trs.state.tx.us/trs-activecareServicio de Atención alCliente800-321-7947 ó254-298-3000Disponible 24 horas por día,7 días por semanaDisposiciones GeneralesServicios de Hospital o Instalación MédicaServicios de hospital y demás cargos para pacientesinternos – Usted pagaHospital o instalaciones para paciente externo – Usted pagaCuidado en Sala de Emergencia – Usted pagaServicios por cuidado de urgencia /instalación médica – Usted pagaComportamiento (Salud Mental y Adicción)Salud mentalInstalaciones de paciente interno – Usted pagaCargos del médico de paciente interno – Usted pagaVisita al consultorio como paciente externo – Usted pagaAdicciónInstalaciones de paciente interno – Usted pagaCargos del médico de paciente interno – Usted pagaPaciente externo – Usted pagaVisita al consultorio – Usted pagaEnfermedad Mental GraveInstalaciones de paciente interno – Usted pagaCargos del médico de paciente interno – Usted pagaPaciente externo/visita al consultorio – Usted pagaMedicinas RecetadasDeducible por Medicinas Recetadas (por persona y año del plan);se aplica a medicinas de marca, medicinas no preferidas y aquellasque no sean de formulario o farmacopeaFarmacia RegularGenérico – Usted pagaMedicamento de Marca Preferida – Usted pagaMedicamento de Marca No Preferida – Usted pagaMedicamento No Formulario – Usted pagaFarmacia Regular, Medicinas de Mantenimiento(Sólo en farmacias pertenecientes al plan)Genérico – Usted pagaMedicamento de Marca Preferida – Usted pagaMedicamento de Marca No Preferida – Usted pagaMedicamento No FormularioServicio de Entrega por CorreoGenérico – Usted pagaMedicamento de Marca Preferida – Usted pagaMedicamento de Marca No Preferida – Usted pagaMedicamento No FormularioMedicamentos Especializados para Paciente ExternoNivel 1 – Usted pagaNivel 2 (preferido) – Usted pagaNivel 3 (preferido “premium”) – Usted pagaNivel 4 (no preferido) – Usted pagaBeneficio Máximo de Medicinas Recetadas por Año del PlanNo se requiere que un médico primario coordineel cuidado médico ni lo remita a un especialista$150 copago por día, limitado a$750 por hospitalización más 20% después del deducible$150 copago más 20% después del deducible$150 copago por visita más 20% después del deducible($150 copago, se omite si lo hospitalizan en un lapso de 24 horas)$40 copago por visita más 20% después del deducible$150 copago por día con un límite de $750 porhospitalización más 20% después del deducible20% después del deducible$20 copagoSe cubre igual que cualquier enfermedad$150 copago por día con un límite de $750 porhospitalización más 20% después del deducible20% después del deducible20% después del deducible$20 copago$150 copago por día con un límite de $750 porhospitalización más 20% después del deducible20% después del deducible$20 copago$100(sin incluir genérico)Suministro de hasta 34 días$3 copago30% después del deducible50% después del deducibleLo que resulte mayor entre $50 ó 50% después del deducibleSuministro de hasta 90 días$6 copago30% después del deducible50% después del deducibleNo disponibleSuministro de hasta 90 días$6 copago30% después del deducible50% después del deducibleNo disponible10% después del deducible20% después del deducible30% después del deducible50% después del deducible; no cuenta contrael máximo de desembolso personalIlimitadoÉste es un resumen general de sus opciones del plan TRS-ActiveCare. Por favor, refiérase a su Declaración de Cobertura para más informaciónsobre su plan. Vea la sección titulada “Límites y Exclusiones” al final de esta guía de inscripción.

Valley Baptist Health PlansResumen de Beneficios yComparación de los Planes HMO13www.trs.state.tx.us/trs-activecareServicio de Atención al Cliente800-829-6440De 8 a.m. a 6 p.m., Hora CentroLunes a ViernesDisposiciones GeneralesCuidado Médico PreventivoVisitas al consultorio médico – Usted pagaDebe seleccionar un médico primario(no requiere remisión)Sin copagoLos servicios se limitan a uno por persona y año del plan:exámenes médicos anuales, exámenes ginecológicos yobstétricos para la mujer sana y mamografías de rutina.Los demás servicios incluyen los exámenes para el bebé sano,vacunas, exámenes del oído y próstata así como losexámenes para detectar el cáncer colorrectal.Servicios de Hospital o Instalación MédicaServicios de hospital y demás cargos para pacientesinternos – Usted pagaHospital o instalaciones para paciente externo – Usted pagaServicios por cuidado en sala de emergencia – Usted pagaServicios por cuidado de urgencia/instalaciónmédica – Usted pagaComportamiento (Salud mental y adicción)Salud mentalInstalación médica para paciente interno/externo – Usted pagaCargos del médico para paciente interno – Usted pagaVisita al consultorio médico – Usted pagaEnfermedad Mental GraveInstalación médica para paciente interno/externo – Usted pagaCargos del médico para paciente interno – Usted pagaVisita al consultorio médico – Usted paga20% después del deducible20% después del deducible20% después del deducible$75 copago – se omite el deducible20% después del deducible20% después del deducible$60 copago20% después del deducible20% después del deducible$60 copagoMedicinas RecetadasDeducible por Medicinas Recetadas (por persona y año del plan) $50Farmacia RegularSuministro de hasta 30 díasGenérico – Usted pagaMedicamento de Marca Preferida – Usted pagaMedicamento de Marca No Preferida – Usted pagaMedicamentos Especializados – Usted pagaServicio de Entrega por CorreoGenérico – Usted pagaMedicamento de Marca Preferida – Usted pagaMedicamento de Marca No Preferida – Usted pagaMedicamentos EspecializadosBeneficio Máximo para Medicinas Recetadaspor Año del Plan$10 copago$30 copago*$65 copago*20%Suministro de hasta 90 días$30 copago$90 copago*$195 copago*No cubiertoIlimitado* Si usted compra un medicamento de marca habiendo un genérico disponible, deberá entonces pagar el copago correspondienteal genérico más la diferencia de costo existente entre el medicamento de marca y el genérico.Éste es un resumen general de sus opciones del plan TRS-ActiveCare. Refiérase a su Declaración de Cobertura para másinformación sobre su plan. Vea la sección de “Limitaciones y Exclusiones” que aparece al final de su guía de inscripción.

14Quién Puede Inscribirsewww.trs.state.tx.us/trs-activecare¿Quién puede inscribirse enTRS-ActiveCare?Para participar en TRS-ActiveCare, usted deberá ser empleadode un distrito o entidad escolar participante y miembro activo,contribuyente de TRS o bien un empleado que trabaja 10 omás horas regularmente por semana.Usted no es elegible para recibir cobertura a través deTRS-ActiveCare si:• Está recibiendo cobertura médica como empleado ojubilado bajo la Ley Uniforme de Beneficios de Seguro paraEmpleados Universitarios del Estado de Texas (Texas StateCollege and University Employees Uniform Insurance BenefitsAct). Ejemplo: El empleado escolar cubierto por UT SELECTcomo empleado de The University of Texas System.• Está recibiendo cobertura médica como empleado o jubiladobajo la Ley Uniforme de Beneficios de Seguro de Grupopara Empleados de Texas (Texas Employee Uniform GroupInsurance Benefits Act). Ejemplo: El empleado escolar concobertura HealthSelect para empleados de ERS.• Se ha jubilado de TRS y está recibiendo o ha decididorechazar la cobertura de TRS-Care. Esto incluye alparticipante jubilado que se haya reincorporado a sutrabajo.** Si un jubilado de TRS se reincorpora al trabajo y nuncaantes ha sido elegible para recibir beneficios de TRS-Care,se le considerará elegible para recibir cobertura, siempre ycuando cumpla con los requisitos de elegibilidad deTRS-ActiveCare.Aviso: Aunque podría no estar cubierto como empleadode un distrito o entidad escolar participante, el jubilado oempleado de educación superior o estatal podría estarlocomo dependiente de otro empleado elegible.Bajo la Sección 22.004 del Código de Educación de Texas (TexasEducation Code), el empleado participante de TRS-ActiveCaretendrá derecho a continuar su participación en TRS-ActiveCaresi renuncia a su trabajo después de haber finalizado el añoescolar. TRS-ActiveCare aplicará la Sección 41.38 de las Reglasde TRS publicadas en el Código Administrativo de Texas (TexasAdministrative Code) para determinar así la fecha de finalizaciónapropiada para su cobertura de TRS-ActiveCare.

16 Quién Puede Inscribirsewww.trs.state.tx.us/trs-activecare¿Quién es elegible para recibir cobertura de TRS-ActiveCare?Los maestros, personal administrativo, suplentes fijos (“permanentsubstitutes”), conductores de autobuses, bibliotecarios, guardias detránsito escolar, trabajadores de cafetería y estudiantes de preparatoria ouniversitarios son elegibles para recibir cobertura siempre y cuando no existaalguna excepción, sean empleados del distrito o entidad escolar participante,no voluntarios, y sean miembros activos contribuyentes de TRS o empleadosde un distrito o entidad escolar participante que trabajen regularmenteunas 10 horas o más por semana. Los suplentes no fijos, contratistasindependientes y voluntarios no se consideran como empleados y por tantono son elegibles para solicitar cobertura de TRS-ActiveCare.Aviso: Sólo los empleados que sean miembros activosy contribuyentes de TRS serán elegibles para recibirfondos de conformidad con el Capítulo 1581 del Código deSeguros de Texas (Texas Insurance Code).¿Qué significa CHIP y estáeste programa disponiblepara mi familia?En la actualidad, las familias podrían ser elegiblespara recibir seguro médico a bajo costo a través delprograma “Children’s Health Insurance Program” oCHIP, por sus siglas en inglés.Para hacer una solicitud, llame directamente a CHIPal 800-647-6558 o visítelos en la Internet en elwww.chipmedicaid.org.Aviso: El menor no podrá recibir cobertura bajoTRS-ActiveCare y CHIP a la vez.

Cómo Puede Inscribirse17www.trs.state.tx.us/trs-activecareCómo Puede InscribirsePara inscribirse siga los pasos que aparecen a continuación:1. Elija la opción del plan médico más adecuada para usted.2. De requerirse, llene la Solicitud de Inscripción y Formulario de Cambiodisponible a través del Administrador de Beneficios de la página web deTRS-Active Care. Aunque esté rechazando la cobertura de TRS-ActiveCare,sírvase llenar las secciones 2 y 9 de la Solicitud de Inscripción y Formulariode Cambio y señalar que está usted rechazando la cobertura médica parausted y sus dependientes.3. Preséntele el formulario lleno, firmado y fechado al Administrador deBeneficios dentro del período o períodos de inscripción requeridos.Aviso: Algunos distritos o entidades escolares podrían ofrecerinscripción electrónica. De ser así, probablemente no tengausted que presentar una Solicitud de Inscripción y Formulariode Cambio. Diríjase al Administrador de Beneficios para másinformación al respecto. Sírvase guardar, para sus archivos, unacopia de cualquier confirmación de cobertura que reciba a travésdel sistema de inscripción electrónica.Solicitud de InscripciónElectrónica Disponibleen la InternetLlene su solicitud electrónicamente, visitando elwww.trs.state.tx.us/trs-activecare y siguiendo lospasos que aparecen a continuación:1. Escriba su información en el formulario de lasolicitud2. Imprima la solicitud3. Firme, feche y envíe el formulario al Administradorde Beneficios¡Inscríbase Ahora Mismo!Los períodos de inscripción para el año del plan 2012-2013son los siguientes:• Del 23 de abril al 25 de mayo (Inscripción de Primavera)• Del 1º al 31 de agosto (Inscripción de Verano)Durante el período de inscripción, usted podrá seleccionar el planque desee, efectuar cambios y agregar o eliminar dependientes de sucobertura médica sin necesidad de un evento especial de inscripción.Aviso: Usted debe escoger su plan cuidadosamente. No podráhacer cambios durante el año del plan y podrían aplicarseciertas restricciones si desea cambiar de plan en años futuros.• Si tiene planes de mantener la misma cobertura de TRS-ActiveCare, nonecesitará presentar una solicitud de inscripción, a menos que se estéusted transfiriendo a un nuevo distrito o entidad escolar participante.• No se aplican las exclusiones preexistentes para los cambios al plano cobertura a menos que haya rechazado la cobertura anteriormente.(Las exclusiones por condición preexistente no se aplican a ningúnparticipante menor de 19 años ni a la cobertura HMO.)

18Cómo Puede Inscribirsewww.trs.state.tx.us/trs-activecare¿Quién necesita presentar la Solicitud de Inscripción yFormulario de Cambio?• Empleados recientemente contratados• Inscribirse o rechazar la cobertura de TRS-ActiveCare• Inscribirse para recibir cobertura bajo TRS-ActiveCare con undistrito o entidad escolar participante diferente• Empleados ya inscritos haciendo cambios, tales como para:• Cambiar a una opción diferente del plan TRS-ActiveCare• Agregar o eliminar dependientes• Decidirse a cancelar o rechazar su cobertura• Cambiar su nombre o dirección o bien corregir su fecha denacimiento o seguro socialRecuerde que debe presentar una Solicitud de Inscripción yFormulario de Cambio si cambia usted de empleo durante el añodel plan y se inscribe en la cobertura de TRS-ActiveCare a través deotro distrito o entidad escolar diferente.Los formularios deben enviarse al Administrador deBeneficios. Si no envía su formulario de inscripción,continuará automáticamente inscrito en el mismo plan ynivel de cobertura seleccionados para el año 2011-2012.Al seleccionar sus opciones del nuevo plan, preste muchaatención a cualquier cambio en los beneficios del añopasado. Ajustaremos su prima de seguro para reflejarcualquier cambio de tarifa vigente el 1º de septiembrede 2012.Para rechazar la cobertura: Llene las secciones 1, 2 y 9 de laSolicitud de Inscripción y Formulario de Cambio para rechazarvoluntariamente la cobertura para usted y cualquiera de susdependientes e indicar la razón por la cual rechaza la cobertura.Preséntele el Formulario al Administrador de Beneficios.Aviso: Si presenta su Solicitud de Inscripción y Formulario deCambio por “pérdida de otra cobertura”, se revisará su solicitudoriginal para verificar que haya usted rechazado cobertura (enla sección 9) por tener otra disponible. Si no llenó la Sección 9del formulario o si no existe una solicitud a su nombre, se lenegará la solicitud para agregar cobertura. Por tal motivo, esmuy importante que usted llene y entregue un formulario auncuando esté rechazando la cobertura.Toda decisión que tome, incluyendo la de no inscribirse,permanecerá vigente durante todo el año del plan, a menos queusted presente un evento de inscripción especial.¿Qué necesito hacer para inscribirme en TRS-ActiveCarepor vez primera?Usted necesitará firmar y entregar la Solicitud de Inscripción yFormulario de Cambio a su administrador de beneficios antes de:• El final del período de inscripción del plan• 31 días después de su fecha de servicio laboral activo• 31 días después del evento de inscripción especial. (Existennuevas reglas para los casos de recién nacidos. Para másinformación, refiérase a la página 19)Si es usted un empleado recientemente contratado, podríaseleccionar como fecha vigente de cobertura su fecha de serviciolaboral activo (es decir, la fecha en la cual haya comenzado atrabajar) o el primer día del mes posterior a su fecha de serviciolaboral activo. Si selecciona dicha fecha, deberá pagar entonces laprima total para ese mes. No se ajustarán las primas.¿Qué sucede si elijo no inscribirme en TRS-ActiveCare?TRS considera importante que toda persona tenga coberturamédica. Por favor tome en cuenta que si rechaza la coberturano podrá inscribirse para recibir cobertura bajo TRS-ActiveCareposteriormente durante el año del plan, a menos que se produzcaun evento de inscripción especial en su familia como, porejemplo, en caso de matrimonio o nacimiento o adopción de unhijo o por la pérdida de otra cobertura.

Cómo Puede Inscribirse19www.trs.state.tx.us/trs-activecareEfectuando Cambios / Eventos de Inscripción EspecialLas opciones del plan y niveles de cobertura que seleccionedurante los períodos de inscripción del plan correspondienteal año 2012-2013 continuarán en vigencia desde el 1º deseptiembre de 2012 hasta el 31 de agosto de 2013. Usted nopodrá cambiar sus opciones del plan ni tampoco agregar nicambiar a personas cubiertas durante el año del plan, a menosque presente un evento de inscripción especial (es decir, uncambio en su situación familiar) como, por ejemplo, en caso dematrimonio del participante, nacimiento de un hijo, adopción ocolocación de un menor en adopción o si el participante pierdeinvoluntariamente la otra cobertura médica que antes poseía.Los cambios en la cobertura del empleado o dependientedeben efectuarse en un lapso de 31 días consecutivos,contados a partir de la fecha del evento de inscripción especial.(Se aplican reglas especiales para los recién nacidos. Paramás información, vea el recuadro correspondiente que apareceen esta página). Es su responsabilidad cumplir con la fechalímite. Si no solicita los cambios necesarios durante el períodode inscripción especial correspondiente, no podrán efectuarselos mismos hasta el próximo período de inscripción del plan ohasta tanto se produzca otro evento de inscripción especial ensu familia. Para entonces se aplicará un período de espera porcondición preexistente. Podría utilizarse la cobertura anterioracreditable para compensar el período de espera por condiciónpreexistente, a menos que esté seguida por un lapso de nocobertura mayor de 63 días.Para la mayoría de los eventos de inscripción especial, la fechade vigencia de la cobertura será el primer día del mes posteriora la fecha en la cual se haya producido el evento.Aviso: El concubinato o “common law marriage” no seconsidera como evento de inscripción especial, a menos quese haya presentado una “Declaración de Legalización deConcubinato” ante la agencia gubernamental autorizada.Pérdida de Cobertura: Cuando el empleado o dependientepierda otra cobertura médica, deberá haber tenido otracobertura al momento de rechazar por escrito la coberturabajo TRS-ActiveCare. Si la otra cobertura era COBRA, podríasolicitarse un período de inscripción especial sólo después deque se haya vencido el período de cobertura de continuidad deCOBRA. Si su otra cobertura no era COBRA, podría solicitarseuna inscripción especial cuando el participante deje de serelegible para continuar recibiendo la otra cobertura médica.El envío de un cambio solicitado por la Sección 125 (sise aplicare al caso) no resultará automáticamente enun cambio a su cobertura de TRS-ActiveCare. Todos loscambios a la cobertura deberán enviarse directamenteal Administrador de Beneficios, utilizando unaSolicitud de Inscripción y Formulario de Cambio deTRS-ActiveCare.¿Cómo cubre TRS-ActiveCare alos recién nacidos?TRS-ActiveCare cubre automáticamente al recién nacidodel empleado cubierto durante los primeros 31 díasposteriores a la fecha de nacimiento. Para agregar lacobertura del recién nacido, usted deberá firmar, fechary presentar una Solicitud de Inscripción y Formulario deCambio ante el Administrador de Beneficios dentro de losprimeros 60 días después de la fecha de nacimientodel niño. Sin embargo, usted tiene hasta un año despuésde la fecha de nacimiento para agregar al recién nacido ala cobertura en caso de que posea cobertura de “empleadoy familia” o de “empleado e hijos” con TRS-ActiveCare almomento del nacimiento e inscripción del niño. La fechade entrada en vigencia de la cobertura es la fecha denacimiento. Le negarán su solicitud de cobertura si laenvía después del período de inscripción del reciénnacido (aunque no se hayan producido cambios en laprima.)Aun cuando el empleado tiene más tiempo para agregar asu cobertura médica al hijo recién nacido, según lo descritoanteriormente, los cambios del plan deberán realizarseen un lapso de 31 días contados después de la fecha denacimiento del recién nacido.Nota: Los nietos recién nacidos no quedanautomáticamente cubiertos por TRS-ActiveCare durante losprimeros 31 días. Sin embargo, el empleado cubierto podríainscribir a sus nietos recién nacidos elegibles en el lapso de31 días contados a partir de la fecha de nacimientodel bebé.No necesita esperar hasta tener el número de seguro socialdel recién nacido para agregarlo a la cobertura y presentarposteriormente otra Solicitud de Inscripción y Formulario deCambio una vez que se haya emitido dicho número deseguro social.

20 Costo de Coberturawww.trs.state.tx.us/trs-activecareEl costo de su cobertura TRS-ActiveCare se determina en base a losfondos aportados por el estado y distrito escolar al que usted perteneceasí como el plan médico que seleccione, incluyendo sus gastos dededucible, copago, coseguro y contribuciones mensuales.El Capítulo 1581 del Código de Seguro de Texas (Texas Insurance Code) autoriza laemisión de fondos en pro de los empleados activos, miembros contribuyentes delSistema de Jubilación de Maestros de Texas (Teacher Retirement System of Texaso TRS, por sus siglas en inglés) que paguen por su cobertura de TRS-ActiveCare.Actualmente, se requiere que cada distrito o entidad escolar aporte al menos$150 mensuales por cada miembro activo cubierto por TRS. (Puede que su distritoo entidad participante aporte una cantidad mayor.) El estado, por su parte, aportaen la actualidad $75 mensuales por cada miembro activo de TRS. Eso equivale aun mínimo de $225 mensuales para ayudarlo a usted a pagar su cobertura médica.El Administrador de Beneficios le proporcionará información sobre cualquierfinanciamiento adicional disponible para compensar el gasto bruto de la primamensual.Cómo Unificar los Fondos yCompartir el Costo de laPrimaLos empleados casados, que sean miembros activos ycontribuyentes de TRS, pueden “unir” los fondos de sudistrito local y estado contra el costo de cobertura deTRS-ActiveCare.Si ambos cónyuges trabajan para la misma entidadparticipante, podrán unir los fondos:• Si uno de ellos selecciona la cobertura de “empleadoy cónyuge” y el otro rechaza, por su parte, lacobertura de empleado; o• Si uno de ellos selecciona la cobertura de “empleadoy familia” y el otro rechaza, por su parte, la coberturade empleado.Si ambos cónyuges trabajan para diferentesentidades participantes y desean unir sus fondos,los empleados y Administradores de Beneficioscorrespondientes deberán llenar una Solicitud paraCompartir los Gastos de Prima (disponible en lapágina web de TRS-ActiveCare). Este formulariodeberá enviarse a Blue Cross and Blue Shield ofTexas conjuntamente con la Solicitud de Inscripcióny Formulario de Cambio. Para los cónyuges queelijan esta opción, el costo de cobertura se dividirá yfacturará entre las dos entidades participantes paralas cuales trabaje. (No tendrá que llenar un formulariopara compartir los gastos de prima con su cónyugesi ambos trabajan para el mismo distrito o entidadparticipante.)Aviso: Ambos distritos o entidades participantesdeben coincidir en cuanto a la fecha en que entraráen vigencia la cobertura para que ambos cónyugespuedan compartir la prima excepto si el empleadoposee cobertura de “empleado y familia” y otraentidad participante contrata a su cónyuge. En talcaso, el cónyuge podría rechazar la cobertura deempleado y llenar una Solicitud para Compartir losGastos de Prima, acción que entraría en vigencia elprimer día del mes posterior a la fecha de serviciolaboral activo del cónyuge. Las solicitudes paracompartir los gastos de prima deberán firmarse yentregársele al Administrador de Beneficios dentro delperíodo de inscripción del plan. Si el empleado cambiade empleo, transfiriéndose a otro distrito o entidadescolar, se requerirá que llene una nueva Solicitud paraCompartir los Gastos de Prima.

Costo de Cobertura Mensual21www.trs.state.tx.us/trs-activecareCosto Bruto Mensual • Para el Año del Plan 2012-2013Vigente del 1º de septiembre de 2012 al 31 de agosto de 2013Planes PPO ActiveCare 1-HD ActiveCare 1 ActiveCare 2 ActiveCare 3Categoría de la Cobertura Costo Total* Costo Total* Costo Total* Costo Total*Empleado Solamente $298.00 $338.00 $460.00 $637.00Empleado y Cónyuge $731.00 $771.00 $1,046.00 $1,448.00Empleado e Hijos $466.00 $540.00 $731.00 $1,015.00Empleado y Familia $957.00 $850.00 $1,150.00 $1,592.00Scott & WhiteValley BaptistPlanes HMOFirstCare Health PlansHealth PlanHealth PlansCategoría de la Cobertura Costo Total* Costo Total* Costo Total*Empleado Solamente $382.06 $398.00 $387.06Empleado y Cónyuge $961.16 $961.00 $941.04Empleado e Hijos $607.56 $641.00 $607.86Empleado y Familia $970.70 $997.00 $960.14*Tanto el distrito escolar como el estado aportan mensualmente fondos para la cobertura TRS-ActiveCare de los miembros activos y contribuyentesde TRS. Las contribuciones del estado están sujetas a las asignaciones de la Asamblea Legislativa de Texas. Por favor comuníquese con elAdministrador de Beneficios para determinar el costo mensual neto de su cobertura.El costo de la cobertura de “empleado y familia” para ActiveCare 1-HD es correcto, según se muestra a continuación. Lacobertura de “empleado y familia” es más costosa para ActiveCare 1-HD que para ActiveCare 1, ya que el deducible y desembolsomáximo por familia son menores y el plan podría comenzar a pagar beneficios antes. Para ActiveCare 1, la cobertura de “empleado yfamilia” es menos costosa que la de ActiveCare 1-HD porque el deducible y desembolso máximo por familia son mayores ytomará más tiempo acumular los gastos médicos y de farmacia para poder cumplir con estas cantidades requeridas.ActiveCare 1-HD no es para todo mundo. Los empleados deben ver más allá de la prima para asegurarse de que un mayor deducibley desembolso máximo cubrirá realmente las necesidades de cobertura médica del empleado (o familia). Por ejemplo, existe unadiferencia de $40 entre la prima para “empleado solamente” para ActiveCare 1-HD y ActiveCare 1. Esto quiere decir que usted seahorraría $480 al año si bien cabe destacar que el deducible adicional sería de $1,200 y el desembolso máximo sería de $1,000.Aviso: Los empleados recientemente contratados pueden seleccionar, como fecha de entrada en vigencia para su cobertura, sufecha de servicio laboral activo (es decir, la fecha en que hayan comenzado a trabajar) o el primer día del mes posterior a su fechade servicio laboral activo. Si escogen la fecha de servicio laboral activo, deberán pagar toda la prima mensual. No se ajustarán lasprimas en base a la fecha de vigencia seleccionada.

22Preguntas Frecuenteswww.trs.state.tx.us/trs-activecareInscripción1. ¿Cuándo se inicia la cobertura de TRS-ActiveCare?Inscripción Regular: Si usted se inscribe durante los períodos deinscripción de primavera (es decir, entre el 23 de abril y el 25 demayo de 2012) o en el verano (del 1ro al 31 de agosto de 2012), lacobertura TRS-ActiveCare comenzará el 1ro de septiembre de 2012 ypermanecerá vigente hasta el 31 de agosto de 2013.Para Distritos o entidades escolares que ingresen a TRS-ActiveCare después del 1ro de septiembre de 2012: La coberturaseleccionada no entrará en vigor hasta tanto haya ingresado eldistrito o entidad escolar a TRS-ActiveCare. Por ejemplo, si su distritoo entidad escolar decide mantener su cobertura actual del plan debeneficios médicos hasta el 31 de diciembre de 2012, su coberturade TRS-ActiveCare no entrará en vigor hasta el 1ro de enero de 2013y permanecerá vigente hasta el 31 de agosto de 2013.Para Empleados Recientemente Contratados: Los empleadosrecientemente contratados tienen 31 días consecutivos, contadosdespués del primer día de contratación, para seleccionar sucobertura médica de TRS-ActiveCare. Los empleados recientementecontratados podrían seleccionar la fecha de trabajo activo (es decir,la fecha en la cual hayan comenzado a trabajar) o el primer díadel mes posterior a su fecha de servicio laboral activo como fechavigente de cobertura.2. ¿Puedo suspender mi cobertura durante el año del plan?Sí, el empleado puede suspender su cobertura o la de uno desus dependientes siempre y cuando no haya restricciones departicipación en el plan de cafetería, Sección 125, Internal RevenueCode.Si se suspende la cobertura de una persona en particular durante elaño del plan, esa persona no será elegible para volver a inscribirseen TRS-ActiveCare, a menos que se produzca un evento deinscripción especial. Por otra parte, el empleado no podrá optarpor suspender su cobertura en forma retroactiva. Se requiere queseleccione una fecha a futuro.Podrían aplicarse exclusiones para condiciones médicaspreexistentes excepto para personas menores de 19 años de edad oaquellas que posean cobertura de HMO.Gastos Médicos3. Si mi distrito o entidad escolar ha comenzado recientemente aparticipar en TRS-ActiveCare y ya he satisfecho mi deducibleeste año con la compañía aseguradora actual, ¿tendré quecubrir otro deducible bajo la opción del plan TRS-ActiveCare?Las cantidades acumuladas como deducibles y desembolsospersonales de su plan médico anterior no pueden transferirse a laopción del plan TRS-ActiveCare que elija.4. ¿Existen exclusiones a las condiciones preexistentes?Las exclusiones para enfermedades o condiciones médicas prexistentesno se aplicarán a:• Los empleados inscritos al haberse iniciado la participación enTRS-ActiveCare del distrito o entidad escolar correspondiente• Los empleados recientemente contratados que se inscriban dentrode un lapso de 31 días posterior a su fecha de servicio laboral activo• Los empleados inscritos en un plan HMO ni a• Ningún participante menor de 19 años de edadExcepción: Podrían aplicársele las exclusiones por condicionespreexistentes si usted estaba cubierto anteriormente por TRS-ActiveCare,en cualquier momento desde la inclusión del programa en el año 2002, yha sido contratado por un distrito o entidad participante diferente o bien silo ha vuelto a contratar el mismo distrito o entidad escolar para el cualtrabajaba anteriormente.Podrá utilizarse la cobertura acreditable anterior para compensarel período de espera por una condición preexistente, a menos queesté seguida por un período de no cobertura de 63 o más díasconsecutivos. Podría aplicarse un período de espera de 12 meses porcondición preexistente para los empleados o dependientes inscritosen ActiveCare 1-HD, 1, 2 ó 3 por:• Un evento de inscripción especial• Un futuro período de inscripción del plan, determinado por TRS, o bien• Una transferencia a otro distrito o entidad escolar participante (o silo ha vuelto a contratar el mismo distrito o entidad participante) si elempleado o cualquier dependiente cubierto tiene algún período deespera restante por una condición preexistente o una interrupción de63 o más días consecutivos en su cobertura.Para que le reconozcan como acreditable el período de esperapor una condición preexistente, usted deberá proporcionarinformación sobre la cobertura acreditable anterior suya o decualquiera de sus dependientes. Si posee un certificado decobertura acreditable, anexe una copia del mismo a su Solicitudde Inscripción y Formulario de Cambio.5. ¿Qué sucedería si al inscribirme ya estoy bajo tratamiento y miproveedor no pertenece a la red?Si su distrito o entidad escolar participa en TRS-ActiveCare por vezprimera durante el año del plan 2012-2013, podría haber beneficiostransitorios disponibles para asistencia médica al inscribirse usted enuna de las opciones del plan médico. Si está embarazada o recibiendotratamiento para una enfermedad grave, usted podría continuar viendo,por cierto tiempo, a su proveedor no perteneciente a la red y recibirbeneficios dentro de la red para los servicios cubiertos. Visite la páginaweb de TRS-ActiveCare para información sobre el cuidado transitoriocorrespondiente a su plan de asistencia médica en particular.

Preguntas Frecuentes23www.trs.state.tx.us/trs-activecareGastos Médicos (Cont.)6. ¿Qué tipo de cobertura recibirá mi hijo si asiste a unauniversidad en otra ciudad?La respuesta depende de si usted y su hijo están inscritos en un planPPO o HMO.• PPO: Si están inscritos en ActiveCare 1-HD, 1, 2 ó 3, su hijo tendrácobertura médica para el cuidado regular y de emergencia sinimportar donde viva. Su hijo recibirá el nivel más alto de beneficioscuando utilice los proveedores de la red. Si, por el contrario, utilizaproveedores no pertenecientes a la red, recibirá entonces un nivelinferior de beneficios para los cargos cubiertos.• HMO: Su hijo tendrá cobertura internacional para el cuidado deemergencia. Para cuidados de rutina, si asiste a una universidadubicada en un área de servicio de la red HMO, su hijo puede elegir unmédico general primario (PCP) de la comunidad donde se encuentre.Si su hijo reside fuera del área de servicio de la red HMO, puedeelegir un médico general primario (PCP) en el área de servicio de suspadres, el cual coordinará sus necesidades de asistencia médicadentro de la red.7. ¿Tengo cobertura médica al salir del estado?La respuesta depende de si está usted inscrito en un plan PPO oHMO.• PPO: Si está inscrito en ActiveCare 1-HD, 1, 2 ó 3, ustedrecibirá beneficios de la red cuando utilice proveedores PPOpertenecientes a Blue Cross and Blue Shield (BCBS). Aunque ustedpuede elegir a cualquier proveedor que desee, recibirá beneficiosfuera de la red si utiliza un proveedor no perteneciente a la misma.Para ubicar proveedores de la red fuera del estado de Texas,comuníquese con el Departamento de Asistencia al Cliente o visiteel www.bcbstx.com/trs.• HMO: Usted tendrá cobertura internacional para el cuidado deemergencia. Para el cuidado regular, deberá contar con laremisión médica de su médico general primario.Farmacia8. ¿Cómo sabré si mi medicamento está en la lista demedicinas preferidas?Usted puede encontrar la lista de medicinas preferidas para el planmédico seleccionado en la página web correspondiente o llamandoal Departamento de Atención al Cliente.10. ¿Puedo recibir los medicamentos de marca recetados por mimédico aun habiendo un genérico disponible?Sí, usted podrá obtener medicamentos de marca si su médicoespecifica claramente en la receta que “se requiere un medicamentode marca” o que “es médicamente necesario el medicamento demarca.” Sin embargo, usted podría tener que efectuar el copagocorrespondiente al medicamento genérico más la diferencia total oparcial que pueda existir en cuanto al costo del medicamento genéricoy el de marca. Para más información, refiérase a los “Resúmenes deBeneficios y Comparaciones de los Planes” que aparecen en laspáginas 2 al 13 de esta guía.11. ¿Necesito una receta médica nueva para ordenar medicamentospor correo o aceptarán las que tengo actualmente parareabastecimiento?Usted deberá obtener una receta médica nueva a través desu médico para ordenar por correo un suministro inicial oreabastecimiento (“refill”). Su plan médico le proporcionaráinformación adicional sobre cómo ordenar medicamentos porcorreo (o en una farmacia regular) antes de que entre en vigenciasu cobertura.12. ¿Me cobrarán un copago menor al ordenar medicamentos porcorreo si solicito un suministro para un período menor de 90días?No, le corresponde el mismo copago para el servicio por correoaunque sea para un suministro de 90 días. Por ejemplo, elparticipante al cual se le envíe un suministro para 60 días de unamedicina recetada efectuará el mismo copago que aquel al cual seenvíe un suministro de 90 días, suponiendo que el costo delmedicamento no sea menor que el copago. No olvide mencionarle asu médico que va a ordenar los medicamentos por correo para queéste pueda entregarle una receta médica para un suministro de90 días.9. ¿Cómo puedo saber si la medicina que estoy tomando seconsidera como medicamento de mantenimiento?Los participantes del Plan PPO pueden llamar al Departamento deAsistencia al Cliente para saber si su medicamento se consideracomo de mantenimiento. Usted puede obtener más informaciónsobre la cobertura de medicamentos y precios a través de lapágina web de TRS-ActiveCare o, si ya está en TRS-ActiveCare,inscribiéndose electrónicamente en Medco. Los participantes delplan HMO deberán llamar al número telefónico del Departamento deAsistencia al Cliente correspondiente a su plan.

24Preguntas Frecuenteswww.trs.state.tx.us/trs-activecareBeneficios de Farmacia para los Planes PPO ActiveCare 1-HD, 1, 2 y 31. ¿Cómo sabré si el medicamento que me han recetadoestá cubierto?Usted puede encontrar información sobre precios y cobertura paramedicamentos, visitando la página web de TRS-ActiveCare o unavez que ya esté participando en TRS-ActiveCare. Esto puede hacerloinscribiéndose electrónicamente en Medco para comparar los preciosde los medicamentos en la sección Mis Opciones de Medicamentos(“My Rx Choices”).2. He visto varias ofertas de medicamentos genéricos por$4 ó $5. ¿Cómo se aplica esto a mi beneficio paramedicinas recetadas?El procesamiento de reclamos presta atención tanto al descuento deMedco como a la cantidad que deberá pagar el participante en esafarmacia. Lo que resulte menor entre esas cantidades es lo que seaplicará.En tal caso, se recomienda a los participantes del plan que presentensus tarjetas de seguro como medida de seguridad y comoherramienta para obtener descuentos. Una vez entregada sutarjeta de seguro, se evaluará la medicina recetada para detectarsi está contraindicada en combinación con otros medicamentos,si la cantidad es excesiva, etc. Se abonará además la cantidad dededucible pagada, si se aplicare al caso. Nada de esto ocurrirá,sin embargo, si el participante no presenta su tarjeta de segurosal comprar los medicamentos. Por supuesto, como sucede concualquier otro producto, se recomienda a los consumidores queprocuren el precio más conveniente al comprar sus medicamentos.3. ¿Por qué tiene mi píldora un color o forma diferente?Con frecuencia, varios fabricantes le ofrecerán una versión genéricadel medicamento. Para ahorrarle más dinero a los participantes,Medco podría cambiar de proveedores para los medicamentosgenéricos. Por tal motivo, la píldora podría verse diferente.Medco y las farmacias regulares pueden optar por comprar susmedicamentos genéricos directamente de diferentes fabricantes.Medco constantemente supervisa la calidad y precios de losmedicamentos que se venden para así poder proporcionar la másalta calidad y bajos precios a los patrocinadores del plan y a susmiembros. Si tiene alguna pregunta sobre su medicamento, deberácomunicarse con un farmaceuta de Medco directamente.4. Puede Medco transferir mis recetas médicas tomando la informaciónde una farmacia regular y enviándola alServicio de Entrega por Correo Medco?Usted debe pedirle a su médico que le proporcione una receta médicanueva cuando solicite su orden por correo. Por ley, una receta de30 días no se puede convertir en una de 90. Se necesita una recetanueva. Al solicitarle una receta de 90 días, le permite a su médicorecetar la cantidad máxima de días del suministro para su orden porcorreo, lo cual es típicamente 90 días para los medicamentes a largoplazo.5. ¿Cuánto tardaré en recibir mis medicamentos si los ordenopor correo?Su primer pedido llegará en un lapso de 8 a 11 días. Los suministrosde reabastecimiento (“refills”) por lo general tardan de 7 a 9 días enllegar. En medco.com, usted podrá encontrar información detalladasobre cuándo se ha procesado o enviado su pedido. Lo mejor eshacer su pedido cuando todavía le queda medicamento para lospróximos 14 días. De esta manera, podrá usted asegurarse de querecibirá a tiempo el medicamento que necesita.6. ¿Qué tal si necesito hablar con un farmaceuta?Los farmaceutas registrados de Medco están a su disposición las24 horas del día, siete días por semana para contestar a cualquierpregunta que pueda usted tener con respecto a sus medicamentos.Sírvase llamar gratis al número de teléfono que aparece en sutarjeta de identificación como participante de Medco. Usted puedetambién comunicarse con uno de nuestros farmaceutas registrados,dirigiéndose a nuestro sitio en la reden el medco.com.Una vez inscrito en TRS-ActiveCare, inscríbasetambién en el servicio electrónico “Medco online”visitando medco.com para poder así aprovechar elservicio para órdenes por correo conocido como“Medco by Mail” así como para conversar con unfarmaceuta y aprender más sobre sus beneficios defarmacia o para llamar gratis al número de teléfonoque aparece en su tarjeta de identificación de seguro.

Términos que Debe Saber25www.trs.state.tx.us/trs-activecareFecha de Servicio Laboral Activo: Fecha en la cual haya comenzado atrabajar el participante en el distrito o entidad.Cantidad Permitida: Cargo máximo permitido para un servicio médico osuministro proporcionado a través de los planes ActiveCare 1-HD, 1, 2 y 3 (nose aplica a los planes HMO). Blue Cross and Blue Shield of Texas determinacuál será la cantidad permitida, basándose en los cargos facturados porotros proveedores de la misma zona geográfica con similar entrenamiento,experiencia e instalaciones médicas o bien basándose en las tarifasnegociadas con proveedores que poseen contrato con Blue Cross and BlueShield of Texas. Los proveedores sin contrato (es decir, aquellos que nopertenecen a la red ni son proveedores de ParPlan) podrían cobrarle a usteddirectamente la diferencia entre el costo y la cantidad permitida. La cantidadpermitida para proveedores sin contrato se calculará en base al 50 por cientode los cargos facturados.Administrador de Beneficios: Persona contratada por su distrito o entidadescolar designada para asistir a los empleados al inscribirse en diferentesplanes de beneficios y efectuar cambios de cobertura.Asistencia Médica Mental y del Comportamiento: Tratamiento oconsejería proporcionada al participante con problemas de salud mental oadicción.Capítulo 1579, Código de Seguros de Texas: Establece las leyes querigen el Programa TRS-ActiveCare, establecido en el año 2001 y diseñadoespecíficamente para tratar la necesidad de asistencia médica de losempleados de las escuelas públicas de Texas, creando así el programa estatalde asistencia médica administrado por TRS.Capítulo 1581, Código de Seguros de Texas: Abarca asuntos relacionadoscon el financiamiento de la asistencia médica para miembros activos ycontribuyentes de TRS.Copago: Cuota o cantidad establecida que paga usted por ciertos servicios ymedicinas recetadas al momento de recibirlos. Los copagos efectuados no seaplican ni a los deducibles ni al desembolso personal máximo requeridos para losplanes ActiveCare 1-HD, 1, 2 y 3. Los copagos se aplican al desembolso personalmáximo de los planes HMO, a excepción de los pagados por gastos de farmacia.Coseguro: Porcentaje de gastos médicos que comparten usted y el plan. Porejemplo, si la cantidad de coseguro para servicios recibidos dentro de la redes “80/20,” eso significa que el plan paga un 80% de la cantidad permitidapara cargos elegibles y usted paga un 20%.Cobertura Acreditable: Su cobertura médica anterior bajo otros planesaplicables, incluyendo, aunque sin limitarse a ello, los planes médicos degrupo, pólizas médicas individuales y los programas Medicare y Medicaid.No se considerará como acreditable la cobertura médica anterior seguidapor un período de 63 o más días sin cobertura.Deducible: Gasto de desembolso personal que deberá pagar el participantecubierto por los servicios de asistencia médica obtenidos antes de que el plancomience a pagar por sus beneficios.Contribución del Distrito: Cantidad determinada y aportada por su distritoescolar mensualmente para compensar los costos del plan del participantecubierto.Contribución del Empleado: Cantidad que pagará el participante por sucobertura en el programa TRS-ActiveCare después de haberse deducido lacontribución del estado y distrito escolar. Esta cantidad se basa en el plany categoría de cobertura seleccionados (es decir, cobertura de empleadosolamente, empleado y cónyuge, empleado e hijos o empleado y familia).Medicamentos Genéricos: Medicinas manufacturadas y distribuidasdespués de haber caducado la patente del inventor de la medicina de marcacorrespondiente. El genérico deberá poseer los mismos ingredientes activos,potencia y fórmula de su equivalente de marca. Su copago podría ser menorque el de los medicamentos de marca.Máximo de por Vida: Beneficio máximo que puede recibir el participantecubierto por TRS-ActiveCare. Los beneficios para todas las opciones del planTRS-ActiveCare son ilimitados.Farmacia de la Red: Farmacia que posee un contrato con el plan médicopara proporcionarles medicinas recetadas a los participantes de TRS-ActiveCare.Proveedor de la Red: Médicos, hospitales y demás proveedores contratadospor el plan.Farmacias Fuera de la Red: Farmacias que no poseen un contrato con elplan médico para proporcionarles medicinas recetadas a los participantes deTRS-ActiveCare.Proveedores No Pertenecientes a la Red: Médicos, hospitales y demásproveedores que no posean contrato con el plan médico.

26Términos que Debe Saberwww.trs.state.tx.us/trs-activecareMedicamentos de Marca No Preferida: Medicinas costosas que preferiríaevitar el plan si pudieran sustituirse por otras más económicas, peroterapéuticamente iguales.Desembolso Personal Máximo: Si ya ha alcanzado el desembolso personalmáximo que ofrece su plan, éste último pagará entonces el 100% de cualquiergasto elegible por el resto del año del plan. El participante deberá seguirefectuando sus copagos por visita al consultorio médico aun cuando hayaalcanzado el desembolso personal máximo. Los copagos no cuentan contra eldesembolso personal máximo de los planes ActiveCare 1-HD, 1, 2 y 3, pero sícuentan para el desembolso personal máximo de los planes HMO, a excepción delos relacionados con farmacia.Médicos e Instalaciones Médicas Contratadas de ParPlan: Médicos einstalaciones médicas contratadas por el plan (ParPlan), las cuales ofrecenservicios y descuentos, al recibir usted servicios fuera de la red. Éstas hanacordado aceptar la cantidad permitida por los servicios cubiertos y puedenprocesar también sus reclamos. Al acudir a los médicos de ParPlan, ustedrecibirá el mismo nivel de beneficios que recibiría fuera de la red. ParPlan seaplica a los planes ActiveCare 1-HD, 1, 2, 3 y PPO, aunque no a los planesHMO.Autorización Previa: Aprobación por adelantado requerida por Blue Cross andBlue Shield of Texas o por el Servicio de Salud Mental y del ComportamientoINROADS. La misma se aplica a tratamientos o servicios, tales como lashospitalizaciones cubiertas por ActiveCare 1-HD, 1, 2 y 3, aunque no por losplanes HMO.Condiciones Preexistentes: Cualquier condición física o mental parala cual una persona haya procurado o recibido asistencia médica,recomendación, tratamiento o diagnóstico durante los seis meses anterioresa la fecha de su inscripción en el plan. El embarazo no se considera comocondición preexistente.Medicamentos de Marca Preferida: Alternativa terapéutica consideradacomo medicina preferida por su plan. Estos medicamentos cuentan conla aceptación y recomendación del Comité Farmacéutico y Terapéutico,basándose en tres criterios fundamentales, es decir, eficacia, seguridady costo.Medicamentos Recetados de Formulario Farmacopea: Lista demedicamentos que preferiría el plan que recetaran los médicos, basándoseen sus estándares de calidad y bajo costo. Esta lista se distribuye a losproveedores, farmacias y participantes del plan a la vez que ofrece pautaspara recibir medicamentos a bajo costo.Médico General Primario (PCP): Es un médico de medicina general,internista o pediatra responsable por proporcionar o coordinar el cuidado queusted reciba a través de la red HMO.Remisión Médica: Cuando un proveedor considera que el paciente presentauna enfermedad o afección médica que requiere de atención especializada,le remitirá a un especialista. No se requerirá remisión médica para losparticipantes inscritos en los planes ActiveCare 1-HD, 1, 2 ó 3. Sin embargo,los planes HMO de TRS-ActiveCare requieren que el médico remita al pacienteantes de que éste pueda consultar a otro proveedor o especialista. Para másinformación, refiérase a su Declaración de Cobertura HMO.Área de Servicio: Zona geográfica en la cual el plan médico está legalmenteautorizado a prestar servicios.Evento de Inscripción Especial: Un evento, según lo definido por la Leyde Responsabilidad y Portabilidad de la Información Médica en los EstadosUnidos (conocida como “Health Information Portability and Accountability Act”o HIPAA), la cual puede proporcionar un período de inscripción especial parael participante y sus dependientes cuando se ha perdido involuntariamenteotra cobertura médica o tiene usted un nuevo dependiente a cubrir. Refiéraseal Folleto electrónico de Beneficios o Declaración de Cobertura HMO paramás información sobre sus derechos en caso de presentarse un evento deinscripción especial.Contribución del Estado: Cantidad determinada y aportada mensualmentepor el estado de Texas a los empleados elegibles para compensar el costode cobertura de éstos en el plan TRS-ActiveCare.

Importante: Esta lista no contiene todas las limitaciones yexclusiones. El Folleto de Beneficios de TRS-ActiveCare estarádisponible electrónicamente el 1º de septiembre de 2012. Si ustedelige un HMO, la Declaración de Cobertura del mismo tendrá una listacompleta y una descripción de la cobertura del plan, limitaciones yexclusiones. Para información adicional, llame al Departamento deAsistencia al Cliente correspondiente a su plan.Limitacionesy Exclusiones27www.trs.state.tx.us/trs-activecareLo que No Cubre el PlanActiveCare 1-HD, 1, 2 y 3• Según lo determinado por Blue Cross and Blue Shield of Texas, losservicios o suministros que no sean médicamente necesarios ocualquier servicio o suministro de investigación, experimental o nocomprobado aún.• Cargos por incumplimiento en cuanto al seguimiento de las consultascon un médico u otro proveedor profesional, para completar cualquierformulario de seguro o solicitar registros médicos.• Servicios o suministros para la vista, incluyendo aunque sin limitarsea ello, los ortópticos, el entrenamiento de la vista, terapia visual,queratotomía radial, orden o ajuste de lentes de contacto, anteojos,queratotomía fotoreflectiva, LASIK e INTACS.• Cirugía cosmética (incluyendo la mamoplastia de reducción), la cirugíaplástica o de reconstrucción, excepto por lo indicado en el Folleto deBeneficios.• Servicios dentales generales, incluyendo los dispositivos dentales (exceptolos permitidos por lesiones accidentales y cubiertos bajo cirugía bucal).• Cualquier gasto médico o quirúrgico incurrido para una cirugía dental,excepto según lo descrito en su Folleto de Beneficios.• Todo servicio o suministro relacionado con el cuidado habitual de los pies,incluyendo la eliminación de verrugas, callosidades, cortar las uñas de lospies, no existiendo una enfermedad sistémica severa.• Todo servicio o suministro relacionado con el cuidado de los pies planos,arcos caídos y esguinces o torceduras.• Servicios o suministros proporcionados para la obesidad o reducción depeso excepto cuando se trate de un tratamiento médicamente necesariopara la obesidad mórbida, según lo determinado por Blue Cross and BlueShield of Texas. Esta exclusión no se aplica al manejo de condiciones oprogramas del bienestar proporcionados por Blue Care Connection.• Servicios o suministros proporcionados para propósitos de cirugíabariátrica, excepto por los procedimientos bariátricos considerados comomédicamente necesarios realizados en uno de los Blue Distinction Centersfor Bariatric Surgery.• Servicios o suministros proporcionados por lesiones sufridas comoresultado de una guerra declarada o no, cualquier acto bélico, estandousted militarmente activo o en reserva para el servicio militar de cualquiernación o autoridad internacional.• Servicios o suministros proporcionados para tratamiento o serviciosrelacionados con la articulación temporomandibular (conocida como TMJ),excepto para los tratamientos diagnóstico y quirúrgico médicamentenecesarios.• Servicios o suministros proporcionados en conexión con una enfermedadocupacional o alguna lesión sufrida en el lugar de trabajo o estandotrabajando, ya sea que se proporcione o puedan proporcionarse beneficiosbajo la ley de Compensación Laboral (Workers Compensation).• Cualquier cargo de alojamiento y comida en una habitación privada queexceda el costo regular aplicable a una habitación semiprivada, a menosque sea médicamente necesario, según lo determinado por Blue Cross andBlue Shield of Texas.• Servicios o suministros dietéticos y nutricionales o suministros, exceptopor (1) el programa de evaluación nutricional de un paciente internoproporcionada en y por un hospital y aprobada por Blue Cross andBlue Shield of Texas, (2) los servicios para el control de la diabetesproporcionados por un médico y aprobados por Blue Cross and BlueShield of Texas, (3) suplementos dietéticos médicamente necesariosrequeridos para el tratamiento de la feniceltonuria (PKU) u otrasenfermedades hereditarias, (4) el tratamiento médicamente necesariopara los síntomas del desorden del espectro autista o (5) fórmulasesenciales creadas con una base de aminoácidos (para las cuales serequiere receta médica).• Servicios o suministros proporcionados antes de la entrada en vigencia dela cobertura del participante o después del término de la cobertura.• Cargos que no se facturarían de no tener usted seguro médico o cargos porlos cuales usted no esté legalmente obligado a pagar.• Servicios o suministros proporcionados por una persona, entidad,instalaciones médicas u hospital no aprobado por Blue Cross and BlueShield of Texas ya sea como proveedor de la red o fuera de la red.• Cargos de alojamiento y alimentación durante una hospitalización paraprocedimientos de diagnóstico o evaluación, a menos que Blue Cross andBlue Shield of Texas determine que su condición como paciente interno seamédicamente necesaria.• Terapia y consejería familiar y matrimonial, autosugestión o la terapiarealizada como parte de un programa de capacitación.• Servicios de viaje y alojamiento, ya sean o no recomendados o recetadospor un médico, a excepción de los servicios de ambulancia.• Servicios o suministros proporcionados, ya sea en preparación o enconjunción con una: esterilización reversible (masculina o femenina); cirugíatransexual, disfunción sexual, fertilización in vitro; fertilización por medio detécnicas reproductivas extracoitales, incluyendo, aunque sin limitarse a ello,la inseminación artificial, inseminación intrauterina, capacitación del úterocon una mayor potencia de ovulación, inseminación intraperitoneal directa,inseminación transuterina tubal, transferencia intrafalopial de gametos,transferencia pronuclear en fase de oocito, transferencia intrafalopial decigotos y transferencia tubal del embrión.• Aborto, a menos que la vida de la participante esté en peligro con elembarazo, si hay un diagnóstico de anomalía fetal o si el embarazo ha sidocausado por un acto criminal como la violación o el incesto.• Procedimientos de trasplante que Blue Cross and Blue Shield of Texasconsidere experimental o de naturaleza investigativa.• Artículos para la conveniencia o comodidad personal del paciente, según lodeterminado por Blue Cross and Blue Shield of Texas.

28Limitacionesy Exclusioneswww.trs.state.tx.us/trs-activecareActiveCare 1-HD, 1, 2 y 3 (continuación)• Servicios médicos sociales, consejería vocacional o por luto (excepto comoparte de un plan de tratamiento en un hospicio previamente autorizado).• Pruebas o tratamiento de sensibilidad al medio ambiente, ecología clínica ode alergias para paciente interno.• Terapia de quelación excepto para el tratamiento del envenenamientoagudo con metales.• Medicinas recetadas o cubiertas bajo un programa aparte de medicinasrecetadas con sus propias limitaciones y exclusiones. A continuación,encontrará algunos ejemplos, sin considerarse por ello como una listacompleta de las categorías excluidas: medicinas con receta médica nocontroladas; suministros para la ostomía; sueros para alergias; productossanguíneos o del plasma sanguíneo; contraceptivos implantables;medicinas experimentales; medicinas cuyo propósito único sea estimularel crecimiento del cabello (por ejemplo, Rogaine o Propecia) o bien parapropósitos cosméticos solamente (por ejemplo, Renova o Vaniqua); Retin-A/Avita para el uso de personas de 35 años de edad o mayores.• Productos de venta libre que no requieran de receta médica.• Acupuntura, tracción intersegmental, electromiograma superficial (EMG),manipulación de la espina dorsal bajo anestesia y examen muscularmediante la utilización de aparatos computarizados de cinesiología, talescomo Isostation, Digital Myograph y Dynatron.• Cualquier servicio de terapia ocupacional que no consista en la aplicaciónde las modalidades tradicionales de la fisioterapia y que no sea parte de unprograma de rehabilitación diseñado para restaurar la pérdida o deteriorode las funciones corporales.• Cualquier porción de un cargo específico por un servicio o suministro queexceda la cantidad permitida según lo determinado por Blue Cross and BlueShield of Texas.• Cualquier servicio o suministro no definido específicamente como gastoelegible, a menos que lo haya aprobado previamente la administración decasos de Blue Cross and Blue Shield of Texas.• Servicios o suministros por cuidados de custodia, según lo determinado porBlue Cross and Blue Shield of Texas.• Los servicios o suministros proporcionados por una persona relacionadacon el participante ya sea por vínculos sanguíneos o matrimonio (familiapolítica), tales como, su cónyuge, hijo, hermano o usted mismo, aunque sinlimitarse a ellos.• Todo servicio o suministro proporcionado para el tratamiento de desórdenesmentales y del comportamiento en la adolescencia (hasta la edad de 18años), incluyendo los desórdenes del comportamiento y los de oposición.• Los servicios para dejar de fumar o para combatir la adicción a la nicotinaexcepto por la consejería para dejar de fumar que puede permitirse comocuidado preventivo. Esta exclusión no se aplica a los programas de controlde una enfermedad o aquellos que promueven la salud proporcionadospor Blue Care Connection. (Los suministros podrían cubrirse a través delbeneficio para medicinas recetadas.)• Cualquier servicio o suministro para el cual puedan o se estén reclamandobeneficios apropiadamente, habiéndose proporcionado el mismo bajoalguna ley actual o futura promulgada por la legislatura de cualquier estadoo por el congreso de los Estados Unidos o bajo cualquier ley, regulacióno procedimiento establecido aplicable a cualquier condado o municipio,excepto por cualquier programa estatal de asistencia médica (Medicaid);siempre y cuando dicha exclusión no se aplique a ninguna cobertura delparticipante para gastos de hospitalización o gastos médicos y quirúrgicosestablecidos como parte o conjuntamente con cualquier póliza de seguropara accidentes automovilísticos.

Importante: Esta lista no contiene todas las limitaciones yexclusiones. El Folleto de Beneficios de TRS-ActiveCare estarádisponible electrónicamente el 1º de septiembre de 2012. Si ustedelige un HMO, la Declaración de Cobertura del mismo tendrá una listacompleta y una descripción de la cobertura del plan, limitaciones yexclusiones. Para información adicional, llame al Departamento deAsistencia al Cliente correspondiente a su plan.Limitacionesy Exclusiones29www.trs.state.tx.us/trs-activecareFirstCare Health Plans• Acupuntura, naturopatía, terapia o anestesia hipnótica, servicios prestadospor practicantes pertenecientes a Christian Science Practitioner Services,retroalimentación biológica o “biofeedback”; servicios o suministrosproporcionados por razones relacionadas con el matrimonio, familia,hijos, carrera, ajuste social, finanzas, servicios sociales o médicos; terapiapsiquiátrica ordenada por un tribunal judicial o la recibida como condiciónpara la libertad condicional del participante; consejería de nutrición aexcepción del tratamiento y control de la diabetes proporcionado porel participante mismo; el programa Hábitos Alimentarios y Desempeñoconocido como Lifestyle Eating and Performance o LEAP, por sus siglas eninglés.• Servicios de retroalimentación biológica o “biofeedback”, excepto por eltratamiento y rehabilitación de una lesión cerebral adquirida.• Procedimientos cosméticos, plásticos, médicos o quirúrgicos así como laterapia cosmética y los servicios o suministros relacionados con la misma;todo procedimiento que no repare un desorden funcional; y la rinoplastia ycirugías relacionadas con la misma.• Cuidado domiciliario o en una institución médica de minusválidos pararelevar a los familiares que regularmente cuidan de él.• Tratamientos dentales, diagnóstico, servicios, aparatos y suministros.• Cargos relacionados con el parto normal realizado fuera del área deservicio de nuestro plan si el mismo se produce a unos treinta díasaproximadamente de la fecha para la cual se esperaba el nacimiento delbebé.• Exámenes y terapias relacionados con la educación, destrezas motoraso lingüísticas o servicios educativos por naturaleza utilizados para laevaluación o entrenamiento vocacional.• Tratamientos, servicios o suministros para el cuidado regular prestados enuna sala de emergencia.• Hospitalización, tratamiento, servicios o suministros médicos regularesrecibidos fuera de los Estados Unidos, no de emergencia.• Medicamentos, aparatos, tratamientos o procedimientos experimentales ode investigación.• Anteojos, lentes de contacto, excepto por el tratamiento queratócono ydemás artículos o servicios para la corrección de un problema de la vista,a menos que se cubra específicamente en la Declaración de Cobertura.Servicios para el cuidado refractario.• Cuidado rutinario de los pies.• Consejería y evaluación genética.• Todos los cargos de hospitalización del paciente interno que excedan elperíodo médicamente recomendado para el diagnóstico.• Todos los servicios o artículos por los cuales no está usted obligado a pagaro por los cuales no le cobrarían por lo general, a menos que FirstCarehaya autorizado dichos servicios por adelantado o a menos que se hayaproporcionado tal servicio por razones de emergencia.• Gastos por comparecer ante un tribunal judicial y para otros procedimientoslegales.• Terapia de masaje, a menos que esté relacionada con una modalidad defisioterapia porporcionada por un fisioterapeuta certificado.• Mastectomía para el alivio del dolor, para prevenir el cáncer del seno(excepto si se le ha diagnosticado previamente cáncer de seno) o porcualquier otra enfermedad, excepto por el tratamiento del cáncer de seno.• Tratamiento, cirugía, servicios, procedimientos o suministros para elpaciente interno y externo considerados como no médicamente necesarios.• Servicios médicos de la salud mental para condiciones específicas. Laconsejería matrimonial no se considera como un servicio médico cubierto.Se excluyen las evaluaciones ordenadas por un tribunal judicial así comoel diagnóstico y tratamiento de enfermedades mentales, a menos que laDeclaración de Cobertura cubra de otra manera tales servicios.• Servicio de consejería nutricional, análisis y planificación de dietas.• Servicios básicamente para la obesidad tales como el “bypass” gástrico,globo gástrico, grapas estomacales, fijación del maxilar y mandíbula, bandavertical y otros tratamientos para la obesidad.• Dispositivos ortóticos, a excepción del tratamiento de la diabetes.• Ortotripsia y procedimientos relacionados.• Tratamiento, aparatos implantados o prótesis o cirugía relacionados conalguna disfunción sexual, cambio de sexo o servicios relacionados con esteúltimo.• Todos los procedimientos quirúrgicos para el ronquido y apnea del sueño.• Prueba y tratamiento para la infertilidad; reversión de la esterilizaciónquirúrgica voluntaria, fertilización intrafalopiana de gametos o cigotos,fertilización in vitro e inseminación artificial.• Síndrome de la articulación temporomandibular (TMJ).• Cualquier y todo trasplante de órganos, células y otros tejidos, excepto porlos específicamente enumerados en la Declaración de Cobertura.• Los cargos que excedan el reembolso para proveedores no participantes(NPPR).• Anteojos, lentes de contacto, ortóptica, entrenamiento de la visión, terapiaocular, queratotomía radial (RK), queratoplastia lamelar automatizada (ALKo LK), queratotomía astigmática (AK), cirugía láser para corrección de lavisión y queratectomía fotorefractaria (PRK-laser).• Servicios de rehabilitación a largo plazo. El término “a largo plazo” sedefine como un período mayor de dos meses.• La terminación opcional o no médicamente necesaria ni terapéutica delembarazo, incluyendo cualquier medicamento para inducir el aborto,excepto cuando la vida de la madre estuviere en peligro de proseguirse conel embarazo.• Medicamentos recetados con indicaciones no cubiertas por la FDA, es decir,para usos no señalados en la etiqueta del producto.• No se cubrirán las medicinas de marca recetadas como si fueranmedicamentos preferidos, habiendo un genérico equivalente disponible.• Quedarán excluidas las recetas médicas emitidas para tratamientos oservicios no cubiertos.• Se excluyen los productos para suprimir el apetito, dispositivos para dejarde fumar, medicamentos utilizados para mejoras cosméticas, micosis nocompleja de las uñas y pérdida del cabello.• No se cubrirán los medicamentos con receta médica cuyo costo sea menoral copago requerido.• Se excluyen las medicinas recetadas o el reabastecimiento para sustituirmedicinas perdidas, robadas, dañadas, vencidas, derramadas, extraviadas omaltratadas de otra manera.• Se excluyen las medicinas recetadas para el tratamiento de la infertilidad.• Aparatos auditivos y baterías.

30Limitacionesy Exclusioneswww.trs.state.tx.us/trs-activecareImportante: Esta lista no contiene todas las limitaciones yexclusiones. El Folleto de Beneficios de TRS-ActiveCare estarádisponible electrónicamente el 1º de septiembre de 2012. Si ustedelige un HMO, la Declaración de Cobertura del mismo tendrá una listacompleta y una descripción de la cobertura del plan, limitaciones yexclusiones. Para información adicional, llame al Departamento deAsistencia al Cliente correspondiente a su plan.Scott & White Health Plan• Alteración de características sexuales, incluyendo las operaciones para elcambio de sexo o cualquier servicio relacionado.• Cualquier tipo de sangre, plasma y demás productos sanguíneos.• Atención quiropráctica.• Los procedimientos y tratamientos cosméticos y de reconstrucciónefectuados para mejorar o modificar la apariencia del participante del plan,excepto por la mastectomía de reconstrucción realizada después de unacirugía por cáncer del seno.• Cuidado de custodia o domiciliario.• Cuidado dental.• Abortos electivos que no sean necesarios para preservar la vida de laparticipante del plan.• Tratamiento o cirugía electiva.• Tratamiento experimental o de investigación.• Examen de tipo genético.• Tratamiento para la infertilidad, incluyendo cualquier medicamento cuyopropósito primario sea el tratamiento de la infertilidad.• Servicios o desórdenes relacionados con la salud mental y limitados a losdescritos en su declaración de cobertura.• Beneficios o servicios no cubiertos.• Costos por servicios que excedan los cargos razonables, usuales yacostumbrados.• Artículos utilizados para la comodidad personal.• Exámenes físicos y mentales efectuados por razones de trabajo, obtenciónde licencias, seguro, para propósitos educacionales o los servicios paraprogramas de educación especial y el desarrollo considerados como nomédicamente necesarios.• Reversión de un procedimiento de esterilización voluntaria inducidoquirúrgicamente, inseminación artificial, fertilización in vitro o terapias deplanificación familiar.• Servicios y terapias de rehabilitación limitados a los recomendados comomédicamente necesarios por un médico participante o proveedor al cualhaya sido usted remitido.• El almacenamiento de fluidos corporales y demás partes del cuerpohumano.• Trasplantes experimentales de órganos y gastos relacionados con eldonante u obtención de tales órganos naturales o artificiales como, porejemplo, el corazón.• Tratamiento recibido en instalaciones o instituciones médicas estataleso federales o los servicios o suministros proporcionados por el distrito oentidad para el cual trabajo o bien o una agencia gubernamental.• Cirugía correctiva de la visión, incluyendo la aplicación de rayos láser.• Actos bélicos, insurrección, motín, desastres o epidemias.• Cirugía para reducir de peso.

Importante: Esta lista no contiene todas las limitaciones yexclusiones. El Folleto de Beneficios de TRS-ActiveCare estarádisponible electrónicamente el 1º de septiembre de 2012. Si ustedelige un HMO, la Declaración de Cobertura del mismo tendrá una listacompleta y una descripción de la cobertura del plan, limitaciones yexclusiones. Para información adicional, llame al Departamento deAsistencia al Cliente correspondiente a su plan.Limitacionesy Exclusiones31www.trs.state.tx.us/trs-activecareValley Baptist Health Plans• Acupuntura, naturopatía, terapia o anestesia hipnótica, servicios prestadospor practicantes pertenecientes a Christian Science Practitioner Services,retroalimentación biológica o “biofeedback”; servicios o suministrosproporcionados por razones relacionadas con el matrimonio, familia,hijos, carrera, ajuste social, finanzas, servicios sociales o médicos; terapiapsiquiátrica ordenada por un tribunal judicial o la recibida como condiciónpara la libertad condicional del participante; consejería de nutrición aexcepción del tratamiento y control de la diabetes proporcionado porel participante mismo; el programa Hábitos Alimentarios y Desempeñoconocido como Lifestyle Eating and Performance o LEAP, por sus siglas eninglés.• Servicios de retroalimentación biológica o “biofeedback”, excepto por eltratamiento y rehabilitación de una lesión cerebral adquirida.• Procedimientos cosméticos, plásticos, médicos o quirúrgicos así como laterapia cosmética y los servicios o suministros relacionados con la misma;todo procedimiento que no repare un desorden funcional; y la rinoplastia ycirugías relacionadas con la misma.• Cuidado domiciliario o en una institución médica de minusválidos pararelevar a los familiares que regularmente cuidan de él.• Tratamientos dentales, diagnóstico, servicios, aparatos y suministros.• Cargos relacionados con el parto normal realizado fuera del área deservicio de nuestro plan si el mismo se produce a unos treinta díasaproximadamente de la fecha para la cual se esperaba el nacimiento delbebé.• Exámenes y terapias relacionados con la educación, destrezas motoraso lingüísticas o servicios educativos por naturaleza utilizados para laevaluación o entrenamiento vocacional.• Tratamientos, servicios o suministros para el cuidado regular prestados enuna sala de emergencia.• Hospitalización, tratamiento, servicios o suministros médicos regularesrecibidos fuera de los Estados Unidos, no de emergencia.• Medicamentos, aparatos, tratamientos o procedimientos experimentales ode investigación.• Anteojos, lentes de contacto, excepto por el tratamiento queratócono ydemás artículos o servicios para la corrección de un problema de la vista,a menos que se cubra específicamente en la Declaración de Cobertura.Servicios para el cuidado refractario.• Cuidado rutinario de los pies.• Consejería y evaluación genética.• Todos los cargos de hospitalización del paciente interno que excedan elperíodo médicamente recomendado para el diagnóstico.• Todos los servicios o artículos por los cuales no está usted obligado a pagaro por los cuales no le cobrarían por lo general, a menos que FirstCarehaya autorizado dichos servicios por adelantado o a menos que se hayaproporcionado tal servicio por razones de emergencia.• Gastos por comparecer ante un tribunal judicial y para otros procedimientoslegales.• Terapia de masaje, a menos que esté relacionada con una modalidad defisioterapia porporcionada por un fisioterapeuta certificado.• Mastectomía para el alivio del dolor, para prevenir el cáncer del seno(excepto si se le ha diagnosticado previamente cáncer de seno) o porcualquier otra enfermedad, excepto por el tratamiento del cáncer de seno.• Tratamiento, cirugía, servicios, procedimientos o suministros para elpaciente interno y externo considerados como no médicamente necesarios.• Servicios médicos de la salud mental para las condiciones específicas. Laconsejería matrimonial no se considera como un servicio médico cubierto.Se excluyen las evaluaciones ordenadas por un tribunal judicial así comoel diagnóstico y tratamiento de enfermedades mentales, a menos que laDeclaración de Cobertura cubra de otra manera tales servicios.• Servicio de consejería nutricional, análisis y planificación de dietas.• Servicios básicamente para la obesidad tales como el “bypass” gástrico,globo gástrico, grapas estomacales, fijación del maxilar y mandíbula, bandavertical y otros tratamientos para la obesidad.• Dispositivos ortóticos, a excepción del tratamiento de la diabetes.• Ortotripsia y procedimientos relacionados.• Tratamiento, aparatos implantados o prótesis o cirugía relacionados conalguna disfunción sexual, cambio de sexo o servicios relacionados con esteúltimo.• Todos los procedimientos quirúrgicos para el ronquido y apnea del sueño.• Prueba y tratamiento para la infertilidad; reversión de la esterilizaciónquirúrgica voluntaria, fertilización intrafalopiana de gametos o cigotos,fertilización in vitro e inseminación artificial.• Síndrome de la articulación temporomandibular (TMJ).• Cualquier y todo trasplante de órganos, células y otros tejidos, excepto porlos específicamente enumerados en la Declaración de Cobertura.• Los cargos que excedan el reembolso para proveedores no participantes(NPPR).• Anteojos, lentes de contacto, ortóptica, entrenamiento de la visión, terapiaocular, queratotomía radial (RK), queratoplastia lamelar automatizada (ALKo LK), queratotomía astigmática (AK), cirugía láser para corrección de lavisión y queratectomía fotorefractaria (PRK-laser).• Servicios de rehabilitación a largo plazo. El término “a largo plazo” sedefine como un período mayor de dos meses.• La terminación opcional o no médicamente necesaria ni terapéutica delembarazo, incluyendo cualquier medicamento para inducir el aborto,excepto cuando la vida de la madre estuviere en peligro de proseguirse conel embarazo.• Medicamentos recetados con indicaciones no cubiertas por la FDA, es decir,para usos no señalados en la etiqueta del producto.• No se cubrirán las medicinas de marca recetadas como si fueranmedicamentos preferidos, habiendo un genérico equivalente disponible.• Quedarán excluidas las recetas médicas emitidas para tratamientos oservicios no cubiertos.• Se excluyen los productos para suprimir el apetito, dispositivos para dejarde fumar, medicamentos utilizados para mejoras cosméticas, micosis nocompleja de las uñas y pérdida del cabello.• No se cubrirán los medicamentos con receta médica cuyo costo sea menoral copago requerido.• Se excluyen las medicinas recetadas o el reabastecimiento para sustituirmedicinas perdidas, robadas, dañadas, vencidas, derramadas, extraviadas omaltratadas de otra manera.• Se excluyen las medicinas recetadas para el tratamiento de la infertilidad.• Aparatos auditivos y baterías.

32 Avisoswww.trs.state.tx.us/trs-activecareAvisos ImportantesI. Aviso Inicial sobre los Derechos de InscripciónEspecial y Reglas de Exclusión por CondiciónPreexistente en su Plan Médico de GrupoLa ley federal de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA,por sus siglas en inglés) requiere que le notifiquemos sobre dos disposicionesmuy importantes del plan. La primera es su derecho a inscribirse en elplan bajo la “disposición de inscripción especial” si tiene usted un nuevodependiente o si rechaza la cobertura bajo este plan para usted o para undependiente elegible teniendo otra cobertura vigente y si pierde esta últimaposteriormente por ciertas razones elegibles. Segundo, este aviso le informasobre las reglas de exclusión por condición preexistente que pueden excluirsu cobertura temporalmente, debido a ciertas condiciones preexistentes quepadezca usted o algún miembro de su familia.A. DISPOSICIONES DE INSCRIPCIÓN ESPECIALPérdida de Otra Cobertura (Excluyendo a Medicaid o el programaCHIP de su estado)Si rechaza la cobertura para usted o para sus dependientes elegibles(incluyendo a su cónyuge) por tener otra cobertura de seguro o plan médicodisponible, usted podría inscribirse a sí mismo y a sus dependientes eneste plan si usted o sus dependientes pierden elegibilidad de cobertura conel otro seguro médico (o si se muda a otra área fuera del área de serviciode HMO actual o bien si la empresa para la cual trabaja suspende todaslas contribuciones para la otra cobertura suya y de sus dependientes). Noobstante, usted deberá solicitar inscripción y Blue Cross and Blue Shield ofTexas (BCBSTX) deberá recibir dicha solicitud en un lapso de 31 días contadosa partir de la fecha en la cual se haya terminado la cobertura para usted y susdependientes (o a partir de la fecha en la cual se haya mudado a otra áreafuera del área de servicio de HMO anterior o después de que la empresa paracual trabaja haya suspendido todas las contribuciones para la otra coberturasuya y de sus dependientes, incluyendo las primas de seguro pagadas por laempresa para la cual trabaja o COBRA).Pérdida de la Cobertura de Medicaid o el programa CHIP de su estadoSi rechaza la cobertura para usted o un dependiente elegible (incluyendo a sucónyuge) estando vigente la cobertura de Medicaid o del programa CHIP deTexas, usted podría ser elegible para inscribirse usted y a sus dependientesen este plan si usted o sus dependientes pierden elegibilidad para recibirla otra cobertura. Sin embargo, usted deberá solicitar inscripción y BCBSTXdeberá recibir su solicitud en un lapso de 60 días, contados a partir de lafecha en la cual se haya terminado la cobertura suya o de sus dependientesbajo Medicaid o el programa CHIP de su estado.Pérdida de Cobertura por Límites de “Por Vida” en Todos los BeneficiosUsted, su cónyuge o dependientes podrían tener derechos de inscripciónespecial en este plan al momento en que otro plan médico de grupo le nieguecobertura como resultado de un límite de “Por Vida” en todos los beneficiosdel otro plan médico de grupo. Sin embargo, usted deberá solicitar inscripcióny BCBSTX deberá recibir su solicitud en un lapso de 31 días, contados a partirde la fecha en la cual le haya negado el reclamo el otro plan médico de grupo.Dependiente Nuevo por Matrimonio, Nacimiento, Adopción oColocación de un Menor en AdopciónSi tiene usted un dependiente nuevo por razones de matrimonio, nacimiento,adopción, o colocación de un menor en adopción, podrá inscribirse usted ysus dependientes en este plan. Sin embargo, deberá solicitar inscripción yBCBSTX deberá recibir su solicitud en un lapso de 31 días, contados a partirde la fecha del matrimonio, nacimiento del bebé*, adopción o colocación deun menor en adopción. *Se aplican reglas especiales para los recién nacidos.Refiérase a su Folleto de Beneficios de TRS-ActiveCare o a la Declaración deCobertura de HMO.Elegibilidad para Recibir Asistencia “Premium” Estatal paraParticipantes Inscritos en Medicaid (HIPP) o en el ProgramaCHIP de su EstadoSi usted o sus dependientes (incluyendo a su cónyuge) pasan a ser elegiblespara recibir un subsidio o asistencia “Premium” estatal a través de Medicaido del Programa CHIP de su estado con respecto a la cobertura bajo esta plan,usted podrá inscribirse usted mismo y a sus dependientes en este plan. Sinembargo, deberá solicitar inscripción y BCBSTX deberá recibir su solicitud enun lapso de 60 días contados a partir de la fecha en la cual se haya tomado ladecisión en cuanto a su elegibilidad para recibir dicha asistencia para usted osus dependientes.Información AdicionalPara solicitar inscripción especial o para más información, comuníquese conel Departamento de Asistencia al Cliente al número de teléfono que apareceen el reverso de su tarjeta de identificación de TRS-ActiveCare.B. REGLAS DE EXCLUSIÓN POR CONDICIÓN PREEXISTENTELa mayoría de los planes médicos imponen exclusiones para condicionespreexistentes. Esto significa que si usted padece alguna enfermedad antesde ingresar a nuestro plan podría tener que esperar un tiempo antes deque el plan comience a proporcionarle cobertura para dicha condición. Estaexclusión se aplica sólo a enfermedades o condiciones para las cuales sehaya recomendado o recibido consejería, diagnóstico, asistencia o tratamientomédico durante los seis meses anteriores a la fecha de su inscripción enel plan. Por lo general, este período de seis meses termina el día anterior ala fecha en que entre en vigencia su cobertura. La exclusión por condiciónpreexistente no se aplica al embarazo. Tampoco se aplica a empleadosque se hayan inscrito inicialmente cuando se haya incorporado la entidadparticipante al plan TRS-ActiveCare ni a los empleados recientementecontratados inscritos en un lapso de 31 días después de su fecha de serviciolaboral activo. Sin embargo, podrían aplicarse las exclusiones por condiciónpreexistente si estuvo usted cubierto por TRS-ActiveCare en algún momentodesde la introducción del programa en el año 2002 y lo ha contratado unaentidad participante diferente (o bien si lo ha vuelto a contratar la mismaentidad participante). Por último, cabe destacar que la regla de exclusión porcondición preexistente no se aplica a ningún participante menor de 19 añosde edad.Esta exclusión por condición preexistente podría durar hasta 12 mesesdespués del primer día de cobertura o si se encontraba usted en lista deespera, desde el primer día de dicho período. Sin embargo, puede reducirla duración de este período de exclusión según el número de días en loscuales haya tenido “cobertura acreditable” anteriormente. La mayor partede la cobertura médica anterior se considera como cobertura acreditable ypuede utilizarse para reducir la exclusión por condición preexistente si noha experimentado usted una ruptura o interrupción en la cobertura por unmínimo de 63 días. Para reducir el período de exclusión de 12 meses porcobertura acreditable, usted deberá proporcionarnos una copia del certificadode cobertura acreditable que tenga en su poder. Si no tiene un certificado,usted tiene derecho a solicitarle uno al plan o compañía de seguros queemitió dicho seguro. Existen además otras formas en las cuales puedeusted demostrar que posee cobertura acreditable. Sírvase comunicarse connosotros si necesita ayuda para demostrar su cobertura acreditable.Para más información sobre la exclusión por condición preexistente yreglas de cobertura acreditable que afectan a su plan, comuníquese con elDepartamento de Asistencia al Cliente, llamando al número de teléfono queaparece en el reverso de su tarjeta de identificación de TRS-ActiveCare.

Avisos33www.trs.state.tx.us/trs-activecareII. Otros Avisos ImportantesOtras leyes federales requieren que le notifiquemos sobre disposicionesadicionales a su plan.AVISOS SOBRE EL DERECHO A DESIGNAR UN MÉDICO PRIMARIO(SE APLICA A LOS PARTICIPANTES DE LOS PLANES HMO DETRS-ACTIVECARE)Para planes que requieran o permitan la designación de médicos primariospor parte de los participantes o beneficiarios: Si el plan requiere o permite,por lo general, la designación de un médico primario, usted tendrá derecho adesignar a cualquier médico primario perteneciente a la red correspondientey que esté disponible para aceptarlo a usted o a los miembros de su familia.Para más información sobre cómo seleccionar un médico primario y pararecibir una lista de médicos primarios participantes, comuníquese con elDepartamento de Asistencia al Cliente, llamando al número de teléfono queaparece en el reverso de su tarjeta de identificación de TRS-ActiveCare.Para los planes que requieran o permitan la designación de un médicoprimario para niños: Para los niños y jóvenes, usted puede designar unpediatra como médico primario. Para los planes que proporcionen cobertura deobstetricia o ginecología y requieran de la designación de un médico primariopor parte de la participante o beneficiario, no necesitará autorización previadel plan ni de ninguna otra persona (incluyendo a su médico primario) pararecibir asistencia obtétrica o ginecológica a través de un profesional médicode la red que se especialice en esa rama. Al profesional médico, sin embargo,podría pedírsele que cumpla con ciertos procedimientos, incluyendo laobtención de autorización previa para ciertos servicios posteriores a un plan detratamiento previamente aprobado o que siga los procedimientos de remisiónmédica. Para obtener una lista de los profesionales médicos participantes quese especializan en pediatría, obstetricia o ginecología, comuníquese con elDepartamento de Asistencia al Cliente, llamando al númerode teléfono que aparece en el reverso de su tarjeta de identificación deTRS-ActiveCare.Beneficiarios de Medicare y Medicare Parte DA partir del 1º de enero de 2006, existe un nuevo plan de medicinas recetadas de Medicare, titulado Medicare Parte D, que proporciona losbeneficios de Medicare para medicinas recetadas a beneficiarios de Medicare inscritos en la misma. Medicare Parte D es un beneficio opcionaly solamente está disponible para las personas que tengan Medicare Parte A o B. La cobertura de TRS-ActiveCare no se verá afectada porla inscripción del participante en Medicare Parte D, es decir que la cobertura de TRS-ActiveCare continuará siendo su cobertura primaria yMedicare Parte D será secundaria. Sin embargo, el tipo de plan de TRS-ActiveCare que posea, puede influir en su decisión para inscribirse ono en Medicare Parte D. Hay disponibles Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés), los cuales administran aMedicare. Asimismo, existe el enlace www.trs.state.tx.us, accesible desde la página web de TRS-ActiveCare. Si tanto usted como su dependienteestán cubiertos por TRS-ActiveCare y tienen por lo menos 65 años de edad,accesible desde la página web de TRS-ActiveCare. Si tanto usted como sudependiente están cubiertos por TRS-ActiveCare y tienen por lo menos 65 años de edad, recibirán información adicional proporcionada por TRS sobreMedicare Parte D (si está cubierto por los planes Active-Care 1-HD, 1, 2 y 3) o por su plan HMO antes de finalizar el año 2012.Para participantes actual o próximamente elegibles dentro de este año del plan para recibir beneficios de Medicare:• Los planes ActiveCare 1-HD, 1, 2 y 3 se consideran como cobertura acreditable para propósitos de Medicare Parte D y bajo las normas actualesde Medicare.• Cada HMO ha determinado que la cobertura que ofrecen es acreditable para propósitos de Medicare Parte D y bajo los lineamientos actualesde Medicare.• Se han publicado avisos de divulgación de la información en la página de Cobertura Acreditable, ubicada en elhttp://www.cms.hhs.gov/creditablecoverage.• Las preguntas sobre Medicare Parte D deberán dirigirse directamente a Medicare al (800) 633-4227 (800-MEDICARE).

34Avisoswww.trs.state.tx.us/trs-activecareAvisos sobre las Prácticas de PrivacidadThe Teacher Retirement System of Texas (TRS) administra su plan de beneficios médicos y su plan de pensión de conformidad con las leyes federales yestatales de Texas. Las regulaciones que protegen la privacidad de su información médica requieren que se publique este aviso de conformidad con loestablecido por la Ley Federal de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico emitida en 1996 (HIPAA), según enmienda a la Ley sobre la Tecnología deControl de la Información Médica para Propósitos de Salud Médica y Economía, emitida en el 2009 (“Health Information Technology for Economic and ClinicalHealth Act of 2009” o HITECH, como se le conoce en inglés).El presente aviso describe la forma cómo puede utilizarse y divulgarse su información médica y cómo puede usted tener acceso a la misma. Revisecuidadosamente este aviso, el cual establece además las obligaciones legales de TRS en lo concerniente a su información médica. Este aviso describeademás su derecho a controlar y establecer límites en cuanto a su información médica.Comuníquese inmediatamente con el Oficial de Privacidad (“Privacy Officer”) a la dirección que aparece a continuación si tiene usted alguna pregunta onecesita más información sobre las prácticas de privacidad descritas en este aviso. Puede dirigirse a:Privacy OfficerTeacher Retirement System of Texas1000 Red River StreetAustin, Texas 78701La ley federal requiere que TRS mantenga y proteja la privacidad de su información médica, es decir, aquella que puede identificarlo personalmente, incluyendola información genética y demográfica recaudada, creada o recibida por TRS en relación con:• Su condición física o mental en el pasado, presente o futuro;• La asistencia médica que reciba; o• El pago pasado, presente o futuro emitido para que pueda proporcionársele dicha asistencia.La información médica protegida, mas no electrónicamente segura, es la que no cuenta con la debida seguridad tecnológica o metodológica para garantizar queno se podrá utilizar, leer ni descifrar dicha información indebidamente.Este aviso entró en vigor el 14 de abril de 2003 y su revisión tiene validez a partir del 1ro de septiembre de 2011. Las leyes de Texas consideran losdatos de afiliación (miembros del plan) como información médica protegida y confidencial. Por tanto, después de haberse puesto originalmente en práctica yrevisado este aviso, TRS no ha efectuado ni está efectuando ningún cambio a la forma cómo se protege su información. El 14 de abril de 2003, se aplicaronlos nuevos derechos y demás términos de este aviso, según su original. Asimismo, según revisión subsiguiente, continuamos aplicando los derechos y demástérminos de este aviso automáticamente. Usted no necesita hacer nada en particular para que se respete la privacidad de su información médica.La ley federal requiere que TRS le proporcione a usted este aviso sobre las prácticas de privacidad y obligaciones legales relacionadas con su informaciónmédica protegida. Este aviso explica cómo, cuándo y por qué TRS utiliza y divulga su información médica protegida. Por ley, TRS debe seguir las prácticas deprivacidad descritas en el aviso de seguridad más reciente.TRS se reserva el derecho a cambiar sus prácticas de privacidad y los términos de este aviso en cualquier momento. Los cambios efectuados serán válidos yaplicables a toda información médica protegida que mantenga en archivo TRS. De introducir TRS un cambio importante que afecte el contenido de este aviso, sele enviará un nuevo aviso por correo en un lapso de 60 días, contados a partir de la fecha de dicho cambio. Este aviso aparece en la página web de TRS, dondeencontrará además todo nuevo aviso publicado por TRS. Para leer este aviso, puede visitarnos en el www.trs.state.tx.us.Cómo Puede TRS Utilizar y Divulgar su Información Médica ProtegidaCiertos usos y divulgaciones de información no requieren de permiso por escrito.Para el uso o divulgación de su información médica protegida descrita a continuación, TRS así como los miembros de la directiva médica, auditores, asesoresactuariales, abogados, administradores del plan médico o administradores del beneficio de farmacia de TRS, TRS-Care o TRS-ActiveCare podrían utilizar ydivulgar su información médica protegida sin contar con un permiso (o autorización) por escrito de su parte:• Para las actividades incluidas bajo las definiciones de “pago”, “tratamiento” y “operaciones de asistencia médica”, según lo establecido en elcódigo 45 C.F.R. Sección 164.501, incluyendo lo indicado a continuación. Este aviso no incluye todas las actividades contenidas en estas definiciones.Refiérase al código 45 C.F.R. en su Sección 164.501 para una lista completa de las mismas. Cuando se utilicen las siglas “TRS” para describir estasrazones, estaremos incluyendo además a los auditores, asesores actuariales, abogados, administradores del plan médico y administradores del beneficiode farmacia que actúen en nombre de TRS, TRS-Care o TRS-ActiveCare.• Para propósitos de tratamiento. TRS no es un proveedor médico ni participa directamente en las decisiones relacionadas con el tipo de tratamientomédico que deba usted recibir. TRS no guarda sus registros médicos actualizados. Sin embargo, podría divulgar su información médica protegida parapropósitos de tratamiento. Por ejemplo, si su médico solicita que TRS le divulgue dicha información a otro médico para ayudar en el tratamiento suyocomo paciente.• Para propósitos de pago. He aquí dos ejemplos de cómo TRS podría utilizar o divulgar su información médica protegida para propósitos de pago.Primero, TRS podría utilizarla para preparar una factura por servicios médicos a enviársele a usted directamente o bien a la persona o empresaresponsable por el pago de la misma. La factura podría incluir información que lo identifique a usted así como los servicios médicos que haya ustedrecibido y la razón para ello. El segundo ejemplo sería que TRS puede utilizar o divulgar su información médica protegida para recaudar el pago de lasprimas de seguro correspondientes.

Avisos35www.trs.state.tx.us/trs-activecareAvisos sobre las Prácticas de Privacidad (Cont.)• Para propósitos relacionados con la asistencia médica. TRS podría utilizar o divulgar su información médica protegida para asistir en las funcionesadministrativas del plan médico. TRS podría proporcionarles su información médica a sus contadores, abogados, asesores y otros a fin de asegurarsede que se esté cumpliendo con la ley. Por ejemplo, podrían proporcionarle su información médica a personas que estén supervisando la calidad de laasistencia médica por usted recibida. Otro ejemplo de las operaciones de asistencia médica es la utilización y divulgación de información, por parte deTRS, para actividades administrativas.• Cuando las leyes federales, estatales o municipales o bien los procedimientos judiciales o administrativos correspondientes requieran que seutilice o divulgue información médica privada. Por ejemplo, al recibir su solicitud de beneficios de jubilación por incapacidad, TRS y los miembrosde la directiva médica podrían utilizar su información médica protegida para decidir si tiene usted derecho a la jubilación por incapacidad. TRS podríadivulgarle su información médica privada a:• Las autoridades judiciales a nivel federal o estatal que soliciten dicha información para propósitos judiciales;• La Fiscalía General de Texas (“Texas Attorney General”) para cobrarle la pensión correspondiente a sus hijos menores de edad o “child support” opara asegurarse de que se le proporcione cobertura médica a su hijo;• En respuesta a una citación judicial si el Director Ejecutivo de TRS determina que usted tendrá una oportunidad razonable de contestar a la misma;• Una entidad gubernamental, empresa para la cual trabaje usted o representante designado, al grado en que TRS necesite compartir dicha informaciónpara conducir sus labores;• La Legislatura de Texas o agencias gubernamentales estatales o federales, incluyendo, aunque sin limitarse a ello, a las agencias que supervisen laactividades autorizadas por la ley, tales como auditorías, investigaciones, inspecciones, acciones disciplinarias o las relacionadas con una licencia,procedimientos o acciones civiles, administrativas o judiciales u otras actividades. Las agencias que soliciten esta información para supervisar: (i) elsistema de asistencia médica, (ii) los programas gubernamentales de beneficio, (iii) otros programas regulatorios gubernamentales y (iv) el cumplimientocon las leyes de derechos civiles;• Una autoridad de salud pública para la prevención o control de enfermedades; y• Si así lo requiere alguna otra ley federal, estatal o municipal vigente.• Para propósitos gubernamentales específicos. En ciertos casos, TRS podría divulgar la información médica protegida de militares y veteranos. TRSpodría divulgar también información médica protegida a oficiales federales autorizados para labores relacionadas con la seguridad nacional, tales como laprotección del Presidente de los Estados Unidos o para conducir labores de inteligencia o a la Legislatura de Texas o agencias gubernamentales estataleso federales, aunque sin limitarse a las agencias de supervisión de la salud, para actividades autorizadas por la ley, tales como auditorías, investigaciones,inspecciones, acciones disciplinarias o relacionadas con una licencia, procedimientos o acciones de tipo civil, administrativo o judicial u otras actividades.A las agencias de supervisión que soliciten esta información, incluyendo a las agencias gubernamentales encargadas de supervisar: (i) el sistema deasistencia médica, (ii) los programas gubernamentales de beneficio, (iii) otros programas regulatorios gubernamentales, y (iv) el cumplimiento con la leyesde derechos civiles.• Para socios comerciales. TRS posee contratos con personas y empresas (a las cuales se hace referencia en la presente como los “socios comerciales”).Éstos ayudan a TRS a proporcionar cobertura de asistencia médica y a tomar decisiones relacionadas con el beneficio de jubilación o incapacidad.Por ejemplo, asisten a TRS con los programas TRS-Care y TRS-ActiveCare, es decir, empresas, tales como Aetna, Blue Cross and Blue Shield of Texas,Caremark, Medco Health Solutions, Inc. y Gabriel, Roeder, Smith and Company. Entre las funciones de estas empresas, se incluyen la realización deauditorías, análisis actuariales; la adjudicación y pago de reclamos; servicio al cliente; revisión y administración de la utilización; coordinación debeneficios; subrogación; administración del beneficio de farmacia y funciones de tipo tecnológico. TRS podría divulgar su información médica protegida asus socios comerciales para que puedan realizar los servicios que les ha pedido TRS. Para proteger su información médica protegida, sin embargo, TRSrequiere que estas empresas sigan las mismas reglas establecidas por este aviso y que se le notifique debidamente a TRS en caso de incumplimiento conla información médica protegida no asegurada electrónica o tecnológicamente.• Para su administrador o albacea testamentario. TRS podría divulgarle su información médica protegida al administrador o albacea testamentarioa cargo de su herencia o propiedad personal.• Para beneficios relacionados con la salud. TRS o uno de sus socios comerciales podría comunicarse con usted para recordarle la fecha de su próximacita médica. También podrían comunicarse con usted para proporcionarle información sobre alternativas de tratamiento u otros beneficios o serviciosmédicos que podrían ser de su interés.• Para procedimientos legales. TRS podría divulgar su información médica protegida: (1) en el transcurso de cualquier procedimiento judicial oadministrativo, incluyendo, aunque sin limitarse a ello, la apelación ante la negación de cobertura; (2) en respuesta a una orden judicial o la emitida por untribunal administrativo (al grado en que así lo autorice expresamente la ley); y (3) por ser necesario para proporcionar evidencia de un crimen ocurrido ennuestras instalaciones.• Para jueces de instrucción en lo penal, médicos forenses o examinadores, directores de funerarias y entidades relacionadas con la donaciónde órganos. TRS podría divulgar su información médica protegida a un juez de instrucción en lo penal o médico forense para propósitos relacionados conla identificación de un cadáver, determinación de la causa de defunción o para que realicen otras labores autorizadas por la ley. Según lo permitido por laley, TRS podría además divulgarle su información al director de la funeraria a cargo para que puedan cumplir con sus respectivas labores así como a lasorganizaciones encargadas de la donación y trasplante de órganos varios, ojos o tejido en particular.• Para investigaciones. TRS podría divulgar su información médica protegida a investigadores médicos una vez que el IRB (o junta examinadora conocidaen inglés como “Institutional Review Board”) o la junta de privacidad de la información haya: (1) revisado el propósito de la investigación y establecido losprotocolos para asegurar la privacidad de la información médica; y (2) aprobado la investigación.

36Avisoswww.trs.state.tx.us/trs-activecareAvisos sobre las Prácticas de Privacidad (Cont.)• Para evitar graves amenazas a la salud o seguridad. De conformidad con las leyes federales y estatales aplicables, TRS podría divulgar su informaciónmédica protegida si considera que es necesario para prevenir o reducir, de alguna manera, una amenaza grave e inminente a la salud o seguridad de unapersona o del público en general.• En el caso de prisioneros. Si está usted preso en una institución correccional, TRS podría divulgarle su información médica protegida a dicha institucióno a las autoridades judiciales competentes: (1) para que puedan proporcionarle la asistencia médica que requiere; (2) por la salud y seguridad suya o deotras personas; o bien (3) por la seguridad de la institución correccional.• En lo que se refiere a la Ley de Compensación del Trabajador. TRS podría divulgar su información médica protegida para cumplir con las leyes decompensación del trabajador y otros programas similares que proporcionen beneficios para casos de lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo.• Para su representante personal. TRS podría proporcionar información médica protegida a su representante o persona autorizada o bien a cualquierpersona que haya designado usted por escrito para actuar a su nombre. Por tal motivo, se considerará que dicha persona estará también involucrada en laasistencia médica que usted reciba o el pago de los gastos médicos correspondientes.• Para una entidad de asistencia en caso de desastre. TRS podría proporcionarle su información médica protegida a la entidad que lo esté asistiendopor algún desastre sufrido, de tal manera que pueda notificársele a su familia sobre su estado de salud y ubicación. Si no está usted presente o no puededar su consentimiento para la divulgación de su información médica protegida, bajo tales circunstancias, TRS podrá decidir, a juicio profesional, si ladivulgación de tal información es lo más indicado. No obstante, TRS intentará obtener su autorización de antemano en la medida de lo posible.Personas o instituciones a las cuales está obligado TRS a divulgar cierta información médica protegida:A continuación, encontrará una descripción de las personas o entidades a las cuales está obligado TRS a divulgar información por ley:• La secretaría del departamento de sanidad y asistencia social (Secretary of The U.S. Department of Health and Human Services). La leyrequiere que TRS le divulgue su información médica protegida a la secretaría de dicho departamento cuando se esté investigando o decidiendo algunaqueja relacionada con las regulaciones de privacidad que rigen la Ley HIPAA.• Usted. La ley requiere que TRS le divulgue a usted información médica protegida e incluida en un “registro designado” cuando solicite usted acceso ala misma. Por lo general, el “registro designado” incluirá información médica y de facturación así como otros registros utilizados para tomar decisionessobre sus beneficios médicos. También se requiere que, a petición suya, TRS le dé cuenta sobre las personas o entidades a las cuales ha divulgado suinformación médica. En muchos casos, dicha información estará en poder del administrador del plan o el administrador del beneficio de farmacia. Sisolicita usted acceso a su información médica protegida, TRS colaborará conjuntamente con el administrador del plan o el administrador del beneficiode farmacia para proporcionarle la información médica protegida que haya usted solicitado.Los demás usos y divulgación de su información médica protegida requieren de su autorización previa por escrito. Para cualquier otro uso odivulgación de su información médica protegida no descrito anteriormente, TRS y los miembros de la directiva médica, auditores, asesores actuariales,abogados, administradores del plan médico o administradores del beneficio de farmacia que representen a TRS, TRS-Care o TRS-ActiveCare deberá contarsecon su permiso (o autorización) por escrito. De proporcionarle usted dicha información a TRS, podrá entonces cancelar (o revocar) la misma enviando suautorización por escrito en cualquier momento que desee. Dicha revocación entrará en vigor y se aplicará a futuros usos y divulgaciones de su informaciónmédica protegida. La revocación de su autorización escrita no afectará el uso dado o divulgación previa de su información médica protegida, la cual hayanpermitido, basados en la autorización escrita previamente otorgada por usted, TRS, los miembros de la directiva médica, sus auditores, asesores actuariales,abogados, administradores del plan médico o administradores del beneficio de farmacia que representen a TRS, TRS-Care o TRS-ActiveCare.Sus derechosA continuación, encontrará una descripción de sus derechos relacionados con su información médica protegida:• Derecho a establecer límites en cuanto al uso y divulgación de su información médica protegida. Usted puede solicitar que TRS limite los usosy divulgaciones de su información médica protegida. TRS tomará en cuenta su solicitud, aunque no está obligada a convenir en ello. De estar TRS deacuerdo, sin embargo, lo pondrá por escrito y seguirá lo allí establecido, a menos que necesite usted un tratamiento de emergencia y la informaciónque ha pedido usted que se limite resulte necesaria para dicho tratamiento. Usted no podrá imponer límites a los usos y divulgaciones a los cuales estáobligado TRS por ley.Si está inscrito en TRS-ActiveCare, podrá solicitar la restricción de su información por escrito, enviando su correspondencia a: Blue Cross and Blue Shieldof Texas Privacy Office, Box 805106, Chicago, IL 60680-4112. En su solicitud, especifique: (1) la información que desea limitar para que no se divulgue y(2) cómo o hasta qué punto desea usted limitar el uso o divulgación de dicha información.Si está inscrito en TRS-Care, podrá solicitar la restricción de su información por escrito, enviando su correspondencia a: Aetna Legal Support Services, 152Farmington Avenue, W121, Hartford, CT 06156-9998. En su solicitud, especifique: (1) la información que desea limitar para que no se divulgue y (2) cómoo hasta qué punto desea usted limitar el uso o divulgación de dicha información.Usted tiene derecho a solicitar que TRS no divulgue su información médica protegida si usted ha pagado totalmente por el servicio recibido.

Avisos37www.trs.state.tx.us/trs-activecareAvisos sobre las Prácticas de Privacidad (Cont.)• Derecho a elegir la forma cómo TRS ha de enviarle su información médica protegida. Usted puede solicitar que TRS le envíe su información aotra dirección (por ejemplo, a su lugar de trabajo en vez de su domicilio personal) o por otro medio (por ejemplo, a través de un servicio de mensajeríaespecial en vez del correo regular o U.S. Mail). Esto podrá hacerse sólo de ponérsele en peligro físico al no cambiarse su dirección o la forma en que TRSse comunica con usted. Para ello, deberá presentar su solicitud por escrito, especificando dónde y cómo debemos comunicarnos con usted. TRS deberáhonrar su petición si:• Usted le expresa claramente a TRS que el envío de su información a su domicilio o de la forma acostumbrada podría ponerlo en peligro físico inminente; y• Usted le informa específicamente a TRS la dirección o medio requerido para que le enviemos su información médica protegida. Si solicita que noscomuniquemos con usted por correo electrónico, TRS no le enviará su información médica protegida por ese medio hasta tanto podamos codificarlapara su envío seguro (“encrypt”).• Derecho a ver y recibir copias de su información médica protegida. Usted puede tener acceso y obtener copias de la información médica protegidaque TRS o sus socios comerciales mantengan a nombre de TRS. Usted debe presentar su solicitud por escrito. Si su información médica protegida nose encuentra en los archivos de TRS y TRS sabe dónde está archivada, le informará a dónde debe usted dirigirse para ver y obtener copias de la misma.Usted no puede inspeccionar ni fotocopiar notas de psicoterapia ni ciertos datos contenidos en un “registro designado” a cargo de TRS o uno de sussocios comerciales.Si solicita usted copias de su información médica protegida, TRS podrá cobrarle un honorario por cada página fotocopiada, por el trabajo de compilacióny fotocopiado del material y por el envío del mismo si solicita usted que se las enviemos por correo. En vez de proporcionarle la información médicaprotegida que usted requiere, TRS podría proporcionarle un resumen o explicación de la información, pero sólo si conviene usted por adelantado en:• Recibir dicho resumen o explicación en vez de la información médica protegida en detalle; y• Pagar usted por los gastos de preparación de dicho resumen o explicación.Se le cobrará un honorario adicional por el resumen o explicación además de los gastos de fotocopiado, mano de obra y correo que pueda TRS requerir.Si el total de honorarios excede la cantidad de $40, TRS se lo notificará por adelantado. Usted puede retirar o modificar su solicitud en cualquier momentoque desee.TRS podría denegar su solicitud a inspeccionar y fotocopiar su información médica protegida bajo ciertas y limitadas circunstancias. Si le niegan acceso asu información médica protegida, usted podría solicitar la revisión de dicho rechazo. TRS seleccionará a un profesional médico certificado para la revisiónde su solicitud y rechazo. La persona encargada no será la misma que haya rechazado su petición. Bajo ciertas circunstancias, no se aceptará la revisióndel rechazo de su solicitud. De ser ese el caso, TRS le informará por escrito en la correspondencia de rechazo que esta decisión es final y por tanto nohabrá revisión o reconsideración alguna.• Derecho a recibir, a través de TRS, una lista de los usos y divulgaciones de su información médica protegida. Usted tiene derecho a recibir unalista de los usos y divulgaciones de su información médica protegida por parte de TRS. La ley no exige que TRS cree una lista que incluya los usos ydivulgaciones relacionados con:• El tratamiento, pago u operaciones propias de la asistencia médica;• Usted o su representante personal;• Un permiso por usted otorgado;• Propósitos de seguridad o inteligencia nacional;• Oficiales o personal del sistema judicial o carcelario; o bien• El uso y divulgación permitido 3 años antes de la fecha de su solicitud, pero no antes del 14 de abril de 2003.TRS contestará en un lapso de 60 días, contados a partir de la fecha en que haya recibido su solicitud. Asimismo, TRS podrá extender tal límite,prorrogando su respuesta para dentro de otros 30 días. De ser así, le notificará por escrito las razones por las cuales se ha producido este retraso y lafecha para la cual le proporcionará la lista solicitada. Dicha lista incluirá:• La fecha de divulgación o uso;• La persona o entidad que haya recibido su información médica protegida;• Una breve descripción de la información divulgada; y• La razón por la cual TRS divulgó o utilizó dicha información.Si TRS ha divulgado su información médica protegida por haberle dado usted permiso escrito para ello, en vez de notificarle a usted la razón por la cualse divulgó o utilizó dicha información, TRS le proporcionará entonces una copia de su autorización escrita. Usted puede obtener una lista de divulgacionesgratis cada 12 meses. Sin embargo, si solicita más de una lista durante ese período, TRS podrá cobrarle por la preparación de la misma, incluyendogastos de fotocopiado, mano de obra y correo correspondientes a cada lista adicional requerida. Los honorarios serán los permitidos bajo la Ley deInformación Pública de Texas (Texas Public Information Act). TRS le notificará estos honorarios por adelantado. Usted puede retirar o modificar su solicituden cualquier momento que desee.• Derecho a corregir o actualizar su información médica protegida. Si considera usted que existe un error en su información médica protegida o quefalta cierta información, puede pedirle a TRS que corrija o agregue la misma. Para ello, deberá presentar una solicitud por escrito.

38Avisoswww.trs.state.tx.us/trs-activecareAvisos sobre las Prácticas de Privacidad (Cont.)Su correspondencia deberá especificarle a TRS lo que considera usted que está incorrecto y por qué. TRS contestará en un lapso de 60 días, contados a partirde la fecha en que haya recibido su solicitud. Asimismo, TRS podrá extender tal límite, prorrogando su respuesta para dentro de otros 30 días. De ser así, lenotificará por escrito las razones por las cuales se ha producido este retraso y la fecha para la cual le proporcionará la lista solicitada.Debido a la tecnología utilizada para almacenar la información así como las leyes que requieren que TRS guarde la información en su texto original, TRS podríano estar en capacidad de cambiar o eliminar información aun cuando la misma esté incorrecta. Si TRS decide que debe corregirse o agregarse información asus registros, lo hará, pero cabe destacar que la información nueva remplazará la anterior. TRS le notificará sobre la información agregada o corregida. TRS leinformará además a sus socios comerciales sobre el cambio efectuado a su información médica protegida.No obstante lo anterior, TRS denegará su solicitud de no habérsele presentado por escrito o de no especificar usted la razón por la cual considera que talinformación está equivocada o incompleta. TRS denegará además su solicitud si la información médica protegida:• Está correcta y completa;• No fue creada por TRS; o bien• No es parte de los registros de TRS.TRS le enviará una carta denegando su solicitud, explicándole el porqué de tal decisión y su derecho a enviarle a TRS una declaración escrita, expresando queno está usted de acuerdo con la decisión de TRS. La correspondencia de TRS denegando su solicitud le explicará además cómo debe usted presentar su quejaante TRS o ante The Secretary of The Department of Health and Human Services. Si le envía usted su declaración escrita a TRS, entonces será éste último quienle conteste expresando su decisión final por escrito. TRS le entregará una copia de su respuesta ante la declaración de inconformidad por usted enviada.Si presenta usted su declaración escrita de inconformidad conjuntamente con la carta de negación de su solicitud, TRS deberá incluir su solicitud de cambio oenmienda, la carta de TRS denegando su solicitud, su declaración escrita de inconformidad ante tal decisión y cualquier respuesta emitida ante tal declaracióncuando divulgue la información médica protegida que ha solicitado usted que se cambie. Como alternativa, TRS podría optar por enviar un resumen de lainformación al divulgar la información médica protegida que ha solicitado usted que se cambie. Aun cuando usted no le envíe a TRS una declaración deinconformidad por escrito, expresando el por qué no está de acuerdo con la negativa ante su solicitud, podría requerir que se anexe su solicitud y la negativa deTRS a toda divulgación futura de la información médica protegida que haya solicitado usted que se cambie.• Derecho a que se le notifique sobre el incumplimiento relacionado con la información médica protegida no asegurada electrónica otecnológicamente. Usted tiene derecho a que se le notifique sobre el incumplimiento relacionado con la información médica protegida no asegurada sidicho incumplimiento acarrea un riesgo significativo de robo de su identidad o cualquier otro daño o perjuicio financiero o concerniente a su reputación.De llegar a ocurrir algo así, le proporcionaremos información sobre el incumplimiento y cómo puede usted mitigar o reducir de alguna manera los posiblesdaños resultantes de dicha acción.• Derecho a recibir este aviso. Usted puede recibir una copia por escrito de este aviso a petición suya como parte interesada.• Derecho a presentar una queja. Si considera usted que TRS ha violado sus derechos de privacidad en lo concerniente a la información médica protegida,puede presentar su reclamo por escrito ante el oficial de privacidad de TRS (TRS Privacy Officer), dirigiendo su correspondencia a:Privacy OfficerTeacher Retirement System of Texas1000 Red River StreetAustin, Texas 78701Todas las quejas deberán presentarse por escrito.Usted puede elevar su queja además, enviándola a:Secretary of the U.S. Department of Health and Human Services1301 Young Street, Suite 1169Dallas, Texas 75202FAX 214-767-0432. Correo electrónico OCRComplaint@hhs.govLas quejas presentadas directamente ante la Secretaría deberán: (1) enviarse por escrito; (2) incluir el nombre de la entidad contra la cual se está ustedquejando; (3) describir los problemas relevantes al caso; y (4) presentar su reclamo en un lapso de 180 días, contados a partir de la fecha en la cual sehaya dado o debió usted haberse dado cuenta del problema.Por último, usted puede enviar su queja por escrito a:Texas Office of the Attorney GeneralP.O. Box 12548Austin, Texas, 78711-2548800-806-2092TRS no tomará medidas disciplinarias ni represalia alguna contra su persona por haber usted presentado una queja en su contra.Para más informaciónSi desea más información en relación con este aviso, cómo ejercer sus derechos o cómo presentar una queja, comuníquese con el centro de asesoría telefónicade TRS (TRS Telephone Counseling Center) al (800) 223-8778. Las personas sordas o con deficiencia auditiva (TDD) pueden comunicarse al (800) 841-4497.

Recursos Informativospara el Bienestar Personal39www.trs.state.tx.us/trs-activecareParticipantes de los Planes ActiveCare 1-HD, 1, 2 y 3:Descubra Cómo Mantener su Bienestar o Salud en GeneralBlue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) proporciona, sin costo adicionalpara los miembros del plan, una variedad de herramientas y servicios parael bienestar, las cuales le brindan apoyo, información y motivación mientrasavanza usted rumbo al bienestar o salud en general. Ya sea que esté ustedapenas empezando o que esté entrenándose para un maratón, BCBSTXpuede ayudarlos a usted y a sus familiares elegibles a alcanzar las metasque se han trazado. Utilice estos recursos para personalizar su propio plan deacción.Recursos de Acceso Electrónico: Conéctese a Blue Access for Members SMvisitando el www.bcbstx.com/trs para ver la Explicación de Beneficioselectrónica (“ Explanation of Benefits” o EOB), revisar correos electrónicossobre el estado de un reclamo pendiente y para aprender más sobre su saludy aprovechar los programas que ofrecemos, tales como:• El Administrador Personal de la Salud (“Personal Health Manager”o PHM) es una suite electrónica llena de recursos para el bienestar osalud en general, la cual puede ayudarlo a controlar mejor su salud y aadoptar hábitos de vida más saludables• Tome la Evaluación de la Salud confidencialmente y aprenda sobre suestado de salud actual y posibles riesgos médicos que corra.• Reciba respuestas sobre su salud y bienestar por correo electrónico,utilizando los servicios Pregúntele a un Enfermero (“Ask A Nurse”),Pregúntele a un Entrenador (“Ask A Trainer”), Pregúntele a un Dietista(“Ask A Dietitian”) o Pregúntele a un Entrenador para la Vida (“Ask ALife Coach”).• Adopte hábitos de vida más saludables y mantenga su motivaciónutilizando las herramientas interactivas para ponerse en forma y paracomer y vivir correctamente (“Get Fit, Eat Right and Live Well”) lascuales le permiten además hacerle seguimiento a sus actividades yresultados obtenidos.• Programa para el Control de Peso le ofrece orientación y apoyopara ayudarlo a perder peso. Fíjese metas claras, cree un plan deacción y reciba entrenamiento para cambiar sus hábitos y mantener sumotivación.• Programa para Dejar de Fumar lo ayuda a comprender cómo puedeusted dejar de fumar. Esto lo logra a través del uso de herramientas deacceso electrónico así como con el apoyo, entrenamiento y descuentosque se le ofrecen para ciertos productos y servicios relacionados.• Programa para Mantenerse en Forma le proporciona beneficios deafiliación flexible como miembro de una red nacional de gimnasiosparticipantes sin tener que firmar contratos a largo plazo. Usted puedeinscribirse con un honorario único de $25 y pagar $25 mensualmentecomo miembro de este programa.Aplicaciones y Servicios a los cuales Puede Tener Acceso con su Celular:¡Ahora BCBSTX va a todas partes con el servicio Blue Access Mobile SM ! Sólotiene que visitarnos al www.bcbstx.com utilizando la Internet con su teléfonocelular. A continuación, encontrará algunas opciones disponibles que puedeusted aprovechar:• Búsqueda de Proveedores (“Provider Finder ® App”):Esta aplicación gratuita con servicio de navegación o GPS funcionacon dispositivos Android e iPhones, lo cual le permite ubicar almédico, hospital o sala de emergencia más cercana para usted• Mensajes de Texto con Ideas a Recordar sobre la Diabetes(“Diabetes Reminder Texts”): - Reciba mensajes de texto pararecordar cuándo debe tomar ciertos medicamentos y medir su nivelde glicemia o azúcar en la sangre. Usted decide cuándo y con quéfrecuencia recibirá tales mensajes.Llame al Equipo de Apoyo de BCBSTX: Ya sea que necesite hacerlepreguntas un enfermero a las 2 a.m. sobre qué hacer para ayudar a su hijoenfermo o bien que tenga usted preguntas sobre su embarazo o necesiteayuda para saber cómo controlar alguna enfermedad crónica,sepa que conBCBSTX usted nunca está solo.• Línea de Enfermeros Disponible Todos los Días y a Cualquier Hora(“24/7 Nurseline”) le permite conversar con un enfermero profesionalcualquier día de la semana y a cualquier hora del día. Los enfermerospueden contestar muchas de sus preguntas generales de saludy pueden aconsejarle sobre cuándo debe usted llamar directamentea su médico o recomendarle que obtenga más bien asistenciamédica de emergencia de ser necesario para su caso. Llame a la líneade enfermeros “24/7 Nurseline” discando el número telefónico800-581-0368.Descargue el número de teléfono de la línea de enfermeros “24/7Nurseline,” enviándolo directamente a su celular. Para ello, sólo tieneque pasar por scanner la etiqueta que aparece a continuación.Esto puede hacerlo visitando el http://gettag.mobi.• Programa de Maternidad “Special Beginnings ® ” es un programaque le ofrece apoyo e instrucción de maternidad, la ayuda a identificarlos posibles riesgos que corre la mujer embarazada y le ofrece unacomunicación y control continuos hasta seis semanas después dehaber dado a luz. Para inscribirse, llame directamente al888-421-7781.• Asesores de Blue Care (“Blue Care Advisors”) pueden comunicarsecon usted si presenta usted enfermedades, tales como la diabetes oenfermedad arterial coronaria o si corre usted el riesgo de presentarcomplicaciones médicas. Mediante llamadas telefónicas regularmenteprogramadas, un enfermero profesional (RN) o algún otro profesionalmédico lo ayudarán a identificar hábitos no saludables y a establecermetas claras que promuevan su bienestar en general para ayudarlo asía controlar mejor su salud.• Salud del Comportamiento (“Behavioral Health”) le ofrece accesoa una amplia gama de servicios de administración para el control delcomportamiento. Serán profesionales médicos certificados quieneslo ayuden a tener acceso a los servicios diseñados para pacientesque presentan trastornos mentales tales como la ansiedad nerviosa,depresión y otros.Si desea más información sobre el particular o si está interesadoen participar en alguno de los programas y servicios de BCBSTX,comuníquese con el Departamento de Asistencia al Cliente(“Customer Service”) llamando al 866-355-5999.

40Recursos Informativospara el Bienestar Personalwww.trs.state.tx.us/trs-activecarePlanes ActiveCare 1-HD, 1, 2 y 3Medco le ofrece un nuevo servicio electrónico de seguridad que es parte de los servicios de su plan de farmacia.Usted puede ayudar a protegerse de ciertos riesgos a la salud relacionados con el uso de algunos medicamentos. Todo lo que necesita hacer es inscribirse en medco.com ® .Si toma medicamentos regularmente, esta nueva red de seguridad electrónica le ofrece alertas personalizadas que podrían ayudarlo a:• Evitar hospitalizaciones innecesarias• Prevenir recaídas• Tomarse sus medicamentos correctamente según lo recetado por su médicoEl servicio es fácil de usar y totalmente gratis, independientemente de cuál farmacia utilice para adquirir sus medicinas recetadas. Si está actualmente inscrito en medco.com, su servicio electrónico de seguridad ya está activado y protegiéndolo.Los miembros de FirstCare Health Plans tienen acceso a una amplia colección de videos relacionados con la salud. Estos videos instructivosy educativos proporcionan información sobre opciones para vivir una vida sana, mantenimiento de la salud cuando sufre enfermedadescrónicas, comparaciones entre los mejores doctores y centros médicos y tendencias médicas en el tratamiento de enfermedades.Es fácil tener acceso a la colección de videos. Sólo basta con visitar el www.firstcare.com y hacer clic en el enlace para miembros(“Members”) que aparece en la parte superior de la página. Escriba su nombre de usuario (“user name”) y contraseña (“password”) y pasea la sección del Centro Médico (“Health Center”) y haga clic en el video que desee ver.MyBenefits: Herramientas de Uso ElectrónicoConéctese a lasección de beneficios conocida como “MyBenefits” en elwww.swhp.org• Consiga un proveedor o farmacia• Revise el Resumen de Beneficios (SOB)• Revise Explicación de Beneficios (EOB)• Ordene tarjetas de identificación• Consulte la Farmacopea del Plan Médico Scott & WhiteHealth Plan• Tenga acceso electrónico a los programas de bienestar osalud en generalVitalCare: Un Enfoque para la Asistencia Médica y Bienestar oSalud en General• Línea de Enfermeros disponible las 24 horas del día y acualquier hora (“24-Hour Nurse Advice Line”)• Llame al 800-975-6612• La línea telefónica está a la disposición de todos losmiembros del plan médico Scott & White Health Plan(SWHP)• Programas Electrónicos sobre Cómo Mejorar su Estilo deVida• Hágase la Evaluación de Riesgos Médicos• 10 programas adicionales para el bienestar o salud engeneral• Centro de Diálogo (“The Dialog Center”)• Programas de Orientación para Asistencia Relacionada conel Control de Ciertas Enfermedades• Entrenadores de la Salud• A su disposición para contestar a cualquier preguntamédica que pueda usted tener, disponibles día o noche porteléfono. 877-505-7947Los miembros de Valley Baptist Health Plans tienen acceso a una ampliacolección de videos relacionados con la salud. Estos videos instructivosy educativos proporcionan información sobre opciones para vivir unavida sana, mantenimiento de la salud cuando sufre enfermedadescrónicas, comparaciones entre los mejores doctores y centros médicosy tendencias médicas en el tratamiento de enfermedades. Es fáciltener acceso a la colección de videos. Sólo basta con visitar el www.valleybaptisthealthplans.com y hacer clic en el enlace para miembros(“Members”) que aparece en la parte superior de la página. Escriba sunombre de usuario (“user name”) y contraseña (“password”) y pase a lasección del Centro Médico (“Health Center”) y haga clic en el video quedesee ver.El programa “Valley Healthy Partners” fue diseñado para asistir aparticipantes diabéticos. A través de este programa, los miembros delplan pueden obtener sus suministros para la diabetes sin costo alguno ytener acceso al encargado de su caso clínico (“case manager”) quien lebrindará información y referencias que le den acceso a otros recursos dela comunidad, servicios educativos, información en la Internet y demásprogramas secundarios disponibles. Creemos que un mejor control de laenfermedad lo ayudará a usted y a su médico a alcanzar un óptimo nivelde control de su glucosa y a reducir las complicaciones a largo plazorelacionadas con una diabetes mal atendida. Para inscribirse, llame al956-389-4471.