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Gómez RodríguezTratando de definir sepsis, no menos importante resultóla definición de infección (puesto que en cada una seencuentra implícito el significado de la otra), lo que hizonecesario estandarizar este término. Para ello se reunió unpanel de expertos en la Conferencia de Consenso del 2005organizada por el Foro Internacional de Sepsis y generaronun documento (32) en el que se definen las seis más frecuentescausas de infección en pacientes sépticos. Si bienesas definiciones tienen como objetivo marcar pautas parala inclusión de pacientes en estudios clínicos, no cabe dudaque pueden usarse para una aproximación diagnóstica yterapéutica en las UCI.ManejoRivers y cols. le dieron un viraje importante a la aproximaciónterapéutica del paciente con sepsis severa yshock séptico. En su artículo publicado en el 2001 (38)expusieron lo que ahora se convierte en paradigma enel manejo y que fundamenta las guías de manejo másrecientes: la terapia de resucitación temprana basadaen metas (Early Goal-Directed Therapy ó EGDT). LaEGDT (figura 2) se refiere a la resucitación dirigida porprotocolos para alcanzar metas predefinidas ajustandola precarga cardiaca, la poscarga y la contractilidad,en los pacientes con sepsis severa o hipoperfusióninducida por sepsis. La resucitación hemodinámica esnecesaria para combatir las anormalidades circulatoriasque acompañan la transición de sepsis a sepsis severay a shock séptico, como respuesta a las citoquinas proinflamatoriasy a otros mediadores en la cascada séptica.La disminución en la resistencia vascular sistémica,el aumento de la capacitancia venosa, la depresiónmiocárdica, la depleción del volumen intravascular y elmetabolismo aumentado, pueden llevar a un disbalanceentre la entrega y la demanda de oxígeno sistémico, loque eventualmente puede resultar en hipoxia tisular, oen falla o disfunción orgánica reversible.FIGURA 2. Algoritmo de Terapia Temprana Dirigida por Metas (Early Goal-Directed Therapy) Modificado de (52) Rivers EP, McIntyre L. Early and innovativeinterventions for severe sepsis and septic shock: taking advantage of a window of opportunity. CMAJ. 2005; 173(9): p. 1054-1065.Volumen 17 - No. 1 - Enero - Junio de 2009 121
Actualización del marco conceptual y manejo de la sepsis, sepsis severa y shock sépticoParece haber acuerdo en que la optimización hemodinámicaantes del inicio de la disfunción orgánica es críticay tiene impacto en la mortalidad (39), de manera que laEGDT se debe empezar tan temprano como sea posible,incluso en el departamento de urgencias, sin esperar a queestos esfuerzos de resucitación se inicien en la UCI (3). Laintervención hemodinámica temprana es capaz de restaurarla perfusión antes de que la disfunción celular pase dereversible a irreversible, previéndose así la falla orgánica ola muerte, como lo evidenció, entre otros estudios, el metaanálisisKern & Shoemaker (40). La Campaña “Sobrevivirla Sepsis” (Surviving Sepsis Campaign) publicó en 2008 unaactualización de las Guías Internacionales de Manejo de laSepsis Severa y el Shock Séptico (41), como forma racionalde manejo basado en la evidencia disponible. Tomandocomo base este documento y en asocio con el Institute forhealthcare improvement (IHI), se desarrollaron “paquetes”de manejo para facilitar la implementación sistemática,rápida y consistente de las recomendaciones de las guías,de manera que en las primeras seis horas se implementeel paquete de resucitación y en las 24 horas el paquete demanejo. Con esta información se pretende que cada médicose aproxime al manejo del paciente con sepsis severa oshock séptico aún desde la sala de urgencias.Además, se han creado herramientas que aseguren elcumplimiento de los objetivos de las guías, la medición delos resultados y la penetración en el ambiente clínico de laestandarización. Por ejemplo, tarjetas, pósteres educativosy hasta programas basados en el sistema operativo Palm®para dispositivos portátiles, lo que permitan al tratanterecordar y aplicar sistemáticamente las guías de manejo.Esas herramientas, incluyendo el software, pueden bajarseen forma gratuita de la internet (42).Paquete de resucitación (seis primeras horas)Comprende las medidas que deben completarse y puntuarsedentro de las primeras seis horas de identificaciónde sepsis grave, por lo que su inicio debe ser lo antesposible y cumplir en un 100% en estos pacientes. Hayalgunos elementos que aunque pueden no realizarse si lasituación clínica no lo requiere (p.ej.: la monitorización dela presión venosa central o la saturación central de oxígenoen ausencia de shock o lactato > 4 mmol/L ó 36mg/dL), seconsidera que todos sean puestos en práctica (43).1. Medición del lactato sérico. La hiperlactacidemia esfrecuente en los pacientes con sepsis grave o shock séptico,indicando habitualmente metabolismo anaerobioe hipoperfusión, aunque también puede deberse a unaclaramiento reducido de lactato en casos de insuficienciahepática, o a disfunción metabólica celular sin hipoperfusiónglobal. Diversos estudios han reportado que los nivelesde lactato tienen un valor pronóstico independiente de lahipotensión, especialmente cuando persisten elevados trasla resucitación inicial. La hiperlactacidemia puede ser elúnico indicador de hipoperfusión en pacientes normotensos,e indica la necesidad de llevar a cabo una resucitaciónagresiva, al igual que la presencia de hipotensión.Aunque en los paquetes de medidas SSC/IHI no se especificael momento de la determinación de lactato, salvoque es una medida a realizar en las seis primeras horas,se ha establecido que preferiblemente se haga en las dosprimeras horas, con la primera determinación analíticay la toma de hemocultivos, teniendo en cuenta que suresultado puede modificar la actitud terapéutica inicial,pues es criterio que guía la resucitación hemodinámica.Usualmente los Analizadores de Gases Arteriales estándarrealizan medidas eficaces (44,45). Se recomienda:• Que en todos los centros hospitalarios la determinaciónurgente de lactato arterial esté incluida en el protocolode sepsis grave y que se considere como un estándarasistencial. Para ello deben adoptarse medidas concretasen los puntos asistenciales que lo precisan más amenudo (urgencias, cuidados intensivos)• Que al poderse realizar de inmediato la determinaciónde lactato y mientras se resuelve esta urgencia, seemplee el déficit de bases como medida equivalente.2. Obtención de hemocultivos antes de iniciar el tratamientoantibiótico. Son indicaciones para obtenerhemocultivos cualquiera de los criterios que califiquenun paciente con sospecha de sepsis grave, al igual que lapresencia aislada de fiebre, escalofríos, leucocitosis condesviación izquierda, neutropenia, o disfunción de órganossin otra causa obvia. El porcentaje de hemocultivospositivos en pacientes con sepsis grave o shock séptico esdel 30% al 50% y la toma de las muestras antes de iniciarel tratamiento antibiótico ofrece la mejor oportunidad paraidentificar el microorganismo causante; cuando estas seobtienen después de iniciada la antibioticoterapia se puederetrasar o impedir la identificación porque en cuestión dehoras las muestras potenciales se pueden esterilizar.Las normas concretas de extracción de hemocultivos sedeben acordar con el laboratorio de microbiología de lainstitución; habitualmente se recogen dos o tres hemocul-122rev. fac. med.
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