Formulario de Reclamación - Diners Club del Ecuador

Seguro de alquiler de Enviar por correo a:automóvilINSTRUCCIONES:1. SECCION 1 Y 2 DEBEN SER COMPLETADAS EN SU TOTALIDAD POR ELRECLAMANTE2. EL RECLAMANTE DEBE FIRMAR LA SECCION 3.ENHANCEMENT SERVICESP.O. BOX 72047RICHMOND, VA 23255O FAX: (804) 673­1166EL PRESENTE FORMULARIO ORIGINAL DEBERÁ SER ENVIADO DENTRO DE LOS 90 DÍASDEL INCIDENTE JUNTO A LA DOCUMENTACIÓN ADICIONAL REQUERIDA PARAPROCESAR EL RECLAMO. A EFECTOS DE ACELERAR SU ANÁLISIS, EL MISMO PODRÁSER ENVIADO POR FAX AL NÚMERO ARRIBA MENCIONADO.SECCION 1 – INFORMACION GENERAL – COMPLETE LA SECCION ENTERANombre del titular de la tarjeta (nombres y apellidos completos).o Sr.o Sra./Srta.(POR FAVOR, IMPRIMA)Dirección del titular de la tarjeta: Calle: Ciudad: Estado: Código Postal:Teléfono del domicilio:Teléfono durante el dia:Número de cuenta utilizado para la transacción:.Fecha de alquiler de automóviles::DeMes Día AñoAMes Día AñoTotal de Días:Tipo de tarjeta:Banco que la emitió:o Empresarial o Oroo Infinite o PlatinumOtroFecha del incidente: Lugar del incidente: (ciudad, estado,pais)Mes Día AñoCompañía de alquiler de automóviles: Dirección de la compañía de alquiler: Número de teléfono:Marca y modelo del vehículo alquilado: Beneficios Pagaderos a:o Titular de la tarjetao Cía. De alquilerConductor del vehículo al momento del incidente:Daños estimados:$Razón de viaje:o Negocios o PlacerEstaba el vehículo alquilado asegurado para reemplazar temporalmente un vehículo cuyo dueño es el titular de latarjeta, estando el vehículo fuera de servicio debido a daños o reparaciones? o Si o NoSECCION 2 – DESCRIPCION DEL INCIDENTEDescriba brevemente el incidente y el daño al vehículo alquilado (por favor, use una página adicional si necesitamás espacio): _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________SECCION 3 – IMPORTANTE: POR FAVOR LEA Y FIRMENOTA IMPORTANTE:Cualquier persona que a sabiendas hace una reclamación falsa, incompleta ó engañosa, estará cometiendoun acto de fraude de seguros y estará sujeto a un proceso criminal ó penalidades civiles.

Firma del solicitante: El suscrito ha leído lo precedente y las respuestas proporcionadas son verdaderas ycompletas según su leal entender.X ________________________________________________________________________Fecha : ______________________