Archivo PDF 87 KB, 18 segundos a 56 Kb/s

Artículo especialRobótica y cirugía laparoscópicaCarlos Martínez RamosDepartamento de Cirugía. Departamento de Cirugía. Hospital Clínico San Carlos. Facultad de Medicina. Universidad Complutense.Madrid. España.ResumenLa cirugía laparoscópica ha revolucionado completamenteel mundo de la cirugía moderna. Al margende sus ventajas existen importantes limitaciones. Lasmás destacables son la pérdida de la sensación deprofundidad, de la sensación táctil y de fuerza, y dela coordinación natural ojos-manos con pérdida de ladestreza manual. La principal motivación para el desarrollode los robots quirúrgicos es la posibilidad deeliminar estas limitaciones. Los robots han adquiridoun gran potencial para mejorar la capacidad quirúrgicade los cirujanos. Dado el incremento en su utilización,en un futuro próximo se asistirá al cambio de fisonomíay estructura de los actuales quirófanos. Eneste artículo se analiza el origen de los sistemas robóticos,su evolución y desarrollo, y las característicasde los robots de última generación, ya que anteel fuerte impulso de la cirugía robótica y su claraperspectiva futura, los cirujanos han de conocer todolo referente a estas técnicas emergentes e innovadoras.Palabras clave: Cirugía robótica. Robot quirúrgico. Cirugíalaparoscópica. Telecirugía.ROBOTICS AND LAPAROSCOPIC SURGERYLaparoscopic surgery has completely revolutionizedmodern surgery. In addition to its advantages,however, this approach also presents significant limitations.The most important are loss of the sense ofdepth, tactile sensation and resistance, as well asloss of natural hand-eye coordination and manualdexterity. The main motivation for the development ofsurgical robots is the possibility of eliminating allthese limitations. Robots have acquired great potentialto improve the operative possibilities of surgeons.Given the continual increase in the use of surgicalrobots, in the near future the structure andappearance of current operating rooms will change.The present article analyzes the origin and developmentof robotic systems, as well as the characteristicsof the latest generation of robots. Because of thestrong interest in robotic surgery and its future prospects,surgeons should be familiar with these emergingand innovative techniques.Key words: Robotic surgery. Surgical Robots. Laparoscopicsurgery. Telesurgery.IntroducciónLa cirugía laparoscópica, que se ha definido como “laextensión de las manos y la miniaturización de los ojos”,hace accesibles, mediante la utilización de pequeñas videocámaras,zonas que anteriormente requerían grandesincisiones y, además, permite la visualización delcampo operatorio, mediante un monitor, a todos losmiembros que participan en la intervención.Independientemente de las conocidas ventajas de lacirugía laparoscópica, en este tipo de cirugía tambiénCorrespondencia: Prof. C. Martínez Ramos.Departamento de Cirugía.Hospital Clínico San Carlos.C/ Prof. Martín Lagos, s/n. 28040. Madrid. España.Correo electrónico: cmartinez.hcsc@salud.madrid.orgManuscrito recibido el 2-6-2006 y aceptado el 19-6-2006.existen importantes limitaciones, entre las cuales las másdestacables son la pérdida de la sensación de profundidad,de la sensación táctil y de fuerza, y de la coordinaciónnatural ojos-manos, con la consiguiente disminuciónde la destreza manual.La pérdida de la sensación de profundidad se debe ala visión en dos planos que proporciona la observacióndel campo operatorio a través de un monitor.La disminución de la sensación del tacto hace que lamanipulación tisular dependa siempre de la visualización,con la consiguiente situación de fatiga que se deriva deello. Por otra parte, cuando se trabaja con imagen ampliadacomo en la cirugía laparoscópica, el temblor, queen mayor o menor grado existe de manera fisiológica enlas manos del cirujano, también aumenta y se magnifica,lo que incrementa la incidencia de movimientos que notienen un fin determinado. Para compensar esta situación,el cirujano debe lentificar el procedimiento aumentandoel tiempo operatorio. Esto, junto con la postura fijaCir Esp. 2006;80(4):189-94 189

Martínez Ramos C. Robótica y cirugía laparoscópicay rígida del cirujano, conduce a la aparición de fatiga,que a su vez aumenta aún más el temblor y los movimientosno deseados.En la cirugía laparoscópica el movimiento de los instrumentosobservados a través de un monitor en 2 dimensiones(2D) produce una situación contraria a la que inducela intuición natural, lo cual determina que se debemover el instrumento laparoscópico en dirección opuestaa la que queremos dirigirlo. A esta situación se la conocecomo fulcrum effect o “movimiento inverso”. Esto comprometey altera la correcta coordinación ojo-mano-campooperatorio y provoca la pérdida de destreza. Por otra parte,los movimientos del instrumental laparoscópico actualtienen restricciones en relación con sus grados de libertad.La mayoría tiene 4 grados, mientras que las articulacionesde la muñeca y de la mano humanas tienen 7 gradosde libertad.El desarrollo de los robots quirúrgicos se ha producidoprecisamente para superar y eliminar todas estas limitacionestécnicas de la actual cirugía laparoscópica. Losrobots quirúrgicos se han diseñado para aumentar y extenderlas capacidades de los cirujanos más allá de loslímites que impone la cirugía laparoscópica.El objetivo del presente trabajo es analizar el origen ylos tipos básicos de robots quirúrgicos empleados actualmenteen cirugía, dada su progresiva implantación en lassalas de operaciones de un número cada vez más elevadode hospitales.Concepto de robot quirúrgicoEl término “robot” deriva de la palabra checa robotaempleada por el dramaturgo checo Karel Capek en laobra teatral, escrita en el año 1921, llamada Rossum’sUniversal Robots (R.U.R.). En ella el protagonista hace elpapel de Dios y crea unos seres mecánicos (robota) paraservir a la humanidad. Estos robots se perfeccionan y serebelan más tarde convirtiendo a los humanos en susservidores.La palabra checa robota significa “trabajador” pero enesta obra se le daba el sentido de “trabajador forzoso” o“esclavo”. En la época feudal, en el territorio de la antiguaRepública de Checoslovaquia, la palabra robota se aplicabaa los campesinos que eran obligados, dos o tres vecespor semana, a abandonar sus propias tierras paratrabajar sin remuneración en las tierras de los nobles.Esta palabra permaneció durante mucho tiempo con estesignificado, y aún hoy los jóvenes la utilizan para referirsea trabajos aburridos y carentes de interés.El sentido del término “robot” ha evolucionado desdesu fase inicial, en la que se empleaba para describir máquinasmudas que realizaban trabajos y tareas serviles yrepetitivas, hasta el concepto actual en el que se consideraque los robots realizan tareas no sólo altamenteespecíficas y precisas, sino también peligrosas, en laindustria y en la investigación, tareas que antes eranimposibles de llevar a cabo con la fuerza y la destrezade un trabajador humano. En este sentido los robotsse utilizan actualmente y de forma rutinaria para construirmicroprocesadores para ordenadores, para explorarel espacio y las profundidades marinas o para trabajaren ambientes peligrosos, por citar sólo algunos ejemplos.Los robots son esencialmente dispositivos mecánicoscontrolados por microprocesadores y equipados con sensoresy motores, que desempeñan tareas físicas. Los robotsquirúrgicos están basados en dos conceptos fundamentalesque son la realidad virtual y la cibernética.Se conoce como realidad virtual la situación o circunstanciaque se produce cuando un ser humano tiene lasensación de encontrarse en un lugar distinto de dondefísicamente está gracias a la información generada exclusivamentepor ordenador. El entorno que se genera, y enel que la persona se encuentra inmerso, se denominaentorno virtual, y la situación de estar en él, presenciavirtual.La cibernética es la ciencia que estudia los sistemasde control y de comunicación de las personas con lasmáquinas. Dentro de ella se encuentra la robótica, quees una rama de la tecnología que estudia el diseño y laconstrucción de máquinas capaces de desempeñar tareasrealizadas por el ser humano o que requieren del usode la inteligencia.Los robots pueden ser autónomos, los cuales necesitande un programa diseñado para realizar ciertas actividades,y esclavos, que no tienen capacidad de movimientoautónomo y son absolutamente dependientes. Enla cirugía robótica se utiliza un robot esclavo que no puedehacer ningún tipo de movimiento sin las órdenes delcirujano. Es decir que es absolutamente dependiente deljuicio, de los conocimientos y de la habilidad del médico.Consta de una estructura que semeja la anatomía de losbrazos humanos, capaz de imitar los movimientos de diversasarticulaciones como las del hombro, el codo, lasmuñecas y las manos.En la actualidad los sistemas robóticos quirúrgicos seentienden como aparatos concebidos con la finalidad deayudar a mejorar la destreza y la capacidad quirúrgicadel cirujano laparoscópico, fundamentalmente la falta deprecisión derivada de la reducción de la libertad del cirujanopara la manipulación quirúrgica, y la pérdida de lasensación de profundidad que provoca la visión en 2D. Elaumento y la mejora de la destreza se acompaña paralelamentede una considerable mejora en la seguridad.Los sistemas robóticos tienen programas informáticosque filtran y eliminan los temblores fisiológicos. Por otraparte, los reposabrazos que existen en las consolas robóticasañaden estabilidad y comodidad, y aumentan laresistencia física durante la intervención quirúrgica. Además,colocar un microprocesador entre la mano del cirujanoy el extremo del instrumento quirúrgico permite realizarmovimientos a escala, es decir, convertir losmovimientos amplios y toscos de la mano en movimientosdelicados y precisos, y además permite ejercer unmejor control de la resistencia mecánica, lo cual permitiráal cirujano realizar manipulaciones que, sin este sistema,en algunos casos serían imposibles.Los robots quirúrgicos actuales disponen de un sistemainteractivo tan veloz e intuitivo, que la computadoradesaparece de la mente del cirujano, y el entorno generadopor el sistema aparece como real. Mediante la realidadvirtual, el cirujano establece y determina las maniobrasque el robot ejecutará en el paciente.190 Cir Esp. 2006;80(4):189-94

Martínez Ramos C. Robótica y cirugía laparoscópicaEvolución de los robots quirúrgicosLa historia de los robots quirúrgicos fundamentales comienzaen el año 1985 con el robot Puma 560, un brazorobótico industrial utilizado para intentar aumentar la precisiónen la realización de biopsias cerebrales mediantepunción. Otros sistemas más elaborados, desarrolladosposteriormente también para aplicaciones neuroquirúrgicas,fueron el robot Minerva (1993) para biopsias cerebralesestereotáxicas y el robot Neuromate (1995), tantopara biopsias como para neurocirugía estereotáxica 1 .El inicial robot Puma 560 condujo al ulterior desarrollo,en 1988, del robot Probot, diseñado específicamentepara realizar prostatectomías de alta precisión por unode los grupos pioneros en investigación robótica médicadirigidos por B.L. Davies en el Centro de Robótica delColegio Imperial de Ciencias de Londres, que, con losdoctores J.E.A. Wickham y A.G. Timothy del Instituto deUrología, fueron los precursores de este modelo que secaracterizaba por tener 6 brazos articulados 2 .Mientras tanto, la empresa Integrated Surgical SuppliesLtd. de Sacramento (Estados Unidos) desarrollaba el robotRobodoc, un sistema robótico para ser utilizado en cirugíaortopédica y diseñado para preparar mecánicamentela zonas óseas donde han de colocarse los implantesprotésicos totales, tanto de cadera como de rodilla 3 .Un papel fundamental para la evolución de los robotsquirúrgicos lo desempeñaron las Fuerzas Armadas delos Estados Unidos, que se plantearon el desarrollo deun mecanismo robótico mediante el cual sus cirujanospudieran operar quirúrgicamente, desde un sitio remoto yseguro, a los soldados heridos en el campo de batalla, esdecir un sistema de telecirugía. El fundamento de estainiciativa se basaba en el hecho de que el 90% de lasmuertes en combate se producía por hemorragia secundariaa lesión de grandes vasos de las extremidades, enlos soldados que no habían podido ser evacuados a loshospitales, y eran muy pocos los que morían, con lasmismas heridas, si conseguían ser evacuados a tiempo.Es decir, se trataba de disminuir las muertes de soldadosen combate por heridas potencialmente no mortales 4 .Este concepto de telecirugía fue uno de los motivosque con más fuerza impulsó el desarrollo de los robotsquirúrgicos. En este sentido, un grupo de investigadoresde la NASA y del Ames Research Center que trabajabanen realidad virtual aplicó estos avances al desarrollo dela llamada cirugía de telepresencia o telecirugía 5 .Los trabajos iniciales para las Fuerzas Armadas estadounidensesse realizaron, a principios de la década delos años noventa, en el Stanford Research Institute (SRI),donde trabajaban expertos en robótica y en realidad virtual.Philippe Green, ingeniero de este instituto, y sus colaboradoresinvestigaron y desarrollaron prototipos desensores y efectores maestro-esclavo para poder realizarsistemas de telemanipulación. Posteriormente, junto conRichard M. Satava, cirujano del ejército a cargo del AdvancedBiomedical Technology Program (ABTP), desarrollaronun sistema capaz de realizar telemanipulaciónquirúrgica remota con la finalidad de poder atender a distancialas heridas producidas en el campo de batalla 6 .En su conjunto, el proyecto consistía en un sistemamediante el cual se podía transportar a un soldado heridoa un vehículo con equipamiento robótico quirúrgico yallí intervenirlo de manera remota, por un cirujano que seencontraría en un hospital de campaña (Mobile AdvancedSurgical Hospital, MASH). Con este sistema se pretendíadisminuir la mortalidad de los soldados heridos,fundamentalmente evitando la pérdida masiva de sangremediante esta teleoperación, antes de que pudiera evacuarlosal hospital quirúrgico de campaña.El prototipo de este sistema se diseñó inicialmentepara cirugía abierta y consistía en la colocación de 2 cámarasde vídeo sobre la mesa de operaciones del vehículoquirúrgico en el campo de batalla, para poder transmitirlas imágenes de las heridas del soldado hasta laconsola de un sistema robótico situado en el hospital remoto,tras la cual se encontraba un cirujano. Esta consola(que se llamó maestra) estaba diseñada para recibir ymostrar las imágenes del soldado con sus heridas, ypara transmitir los movimientos de las manos del cirujanoa los 2 brazos de un telerrobot (que se llamó esclavo) situadojunto al soldado herido. De esta manera, el cirujanopodía utilizar un sistema robótico “maestro/esclavo”para realizar manipulaciones quirúrgicas a gran distanciadel paciente.La posibilidad y la eficacia de este sistema se demostraronexperimentalmente en modelos animales, peropruebas no publicadas que se desarrollaron durante elconflicto bélico “Tormenta del Desierto” en Iraq en 1993demostraron que la conexión vía satélite impedía llevar acabo la cirugía con las necesarias condiciones de seguridad7 .Posteriormente, algunos de los ingenieros y cirujanosque trabajaron en este proyecto pasaron a desempeñaruna actividad empresarial que condujo a la introducciónde la robótica en la comunidad quirúrgica civil. En efecto,Fred Moll, uno de estos investigadores médicos, consideróque el verdadero valor del prototipo que se había desarrolladopara la telecirugía militar por los investigadoresdel SRI realmente radicaba en el hecho de queconstituía el primer paso para poder alcanzar posiblessoluciones técnicas que resolvieran las principales limitacionesque tenía la cirugía laparoscópica. Los cirujanosgenerales que iniciaban la utilización de la cirugía laparoscópicacontactaron con este grupo investigador yconstataron el potencial de estos sistemas robóticos paramejorar las limitaciones que presentaba este tipo de cirugía.En este sentido, la empresa Integrated Surgical Systems(actualmente llamada Intuitive Surgical) de MountainView (Estados Unidos) en 1995 obtuvo la licencia delStanford Research Institute sobre el sistema quirúrgicode telepresencia que había ideado Phillip Green (GreenTelepresence Surgery system) y se comenzó a rediseñarampliamente este sistema telerrobótico. En marzo de1997 se probó en humanos el primer prototipo. En 1999se completó el desarrollo del sistema robótico que posteriormentese comercializó con el nombre Sistema RobóticoQuirúrgico Da Vinci. Finalmente, en julio de 2000, laFood and Drug Administration (FDA) lo aprobó para suuso quirúrgico 5 .Por otra parte, la empresa Computer Motion, Inc. deSanta Bárbara (Estados Unidos), también con fondosprovenientes de las Fuerzas Armadas estadounidenses,Cir Esp. 2006;80(4):189-94 191

Martínez Ramos C. Robótica y cirugía laparoscópicadesarrolló el sistema llamado AESOP (Automated EndoscopicSystem for Optimal Positioning), y que consistíaen un brazo robótico con una cámara endoscópica, controladopor órdenes mediante la voz del cirujano. Pocotiempo después, en 1994, la FDA aprobó su aplicaciónen cirugía 8 .Con la utilización del brazo robótico AESOP, la empresaComputer Motion empezó a desarrollar otro mecanismorobótico basado en la telemanipulación con un sistemamaestro/esclavo que se llamó Sistema RobóticoQuirúrgico Zeus, inicialmente diseñado específicamentepara cirugía cardíaca. Posteriormente, se desarrolló paraotras especialidades quirúrgicas (cirugía general, ginecología,urología, etc.). En octubre de 2001 la FDA lo aprobópara cirugía abdominal 9 .En la actualidad las características de los sistemas robóticosDa Vinci y Zeus han hecho que sean los dos másutilizados en la cirugía de acceso mínimamente invasivo,y entre ellos ha comenzado una especie de “duelo de robots”,sobre todo en lo concerniente a su utilización en lacirugía abdominal y en la cirugía cardíaca.Fig. 1. Sistema robótico quirúrgico Da Vinci.Sistema robótico quirúrgico Da VinciEl sistema Da Vinci consta, básicamente, de los siguienteselementos: consola maestra, robot esclavo, instrumentaly sistema de obtención de imagen (fig. 1).Consola maestraEs la mesa de control, situada a distancia de la mesade operaciones, donde el cirujano ejecuta los movimientosque habrá de realizar el robot. Dado que estesistema es un robot tipo maestro/esclavo, el cirujano esel maestro y controla todas las acciones del esclavoque contiene los brazos robóticos. La consola sirve deinterface o comunicación entre el cirujano y el robot(fig. 1).El cirujano observa el campo operatorio a través deunos binoculares contenidos en la consola, que proporcionanvisión estereoscópica de alta resolución. Susbrazos se colocan en unos reposabrazos almohadilladosy sus manos cogen con los dedos unos manipuladoreso mangos instrumentales similares a los queposee un instrumento quirúrgico de cirugía convencional(figs. 2 y 3).La consola traduce los movimientos en 3 dimensiones(3D) de las manos del cirujano en impulsos eléctricos,que a su vez se traducen en órdenes para los brazos robóticosque realizarán idénticos movimientos en 3D.Usando los controles de la consola, el cirujano puede realizarla cirugía, así como ampliar o disminuir sus movimientosen escalas de 1 a 1, de 3 a 1 o de 5 a 1 5 .La consola controla y chequea cada uno de los motoresdel robot y verifica la posición del instrumental quirúrgicoque se esté utilizando cada 750 µs, con lo que seelimina la posibilidad de que se produzcan movimientoserróneos. El software está diseñado de manera que si elcirujano hace un movimiento brusco, el sistema se frenaautomáticamente. Además, un sistema de rayos infrarro-Fig. 2. Binoculares de visión estereoscópica del sistema Da Vinci.Fig. 3. Manipulador o mango instrumental del sistema Da Vinci.192 Cir Esp. 2006;80(4):189-94

Martínez Ramos C. Robótica y cirugía laparoscópicajos desactiva los brazos robóticos siempre que el cirujanoretire los ojos del sistema binocular 5 .Robot esclavoEl robot esclavo está constituido por tres brazos (actualmentepuede haber un cuarto), uno de los cualescontiene el manipulador para la cámara y los otros doslos manipuladores de instrumentos articulados que reproducenlos movimientos de las manos del cirujano realizadosdesde la consola maestra. El robot esclavo se encuentraconectado a la consola por medio de cables yestá montado en un soporte móvil que permite instalarloal lado de la mesa de operaciones (fig. 1).InstrumentalLos instrumentos articulados que pueden manejarseson de una gran variedad: tijeras, bisturí, diferentes tiposde pinzas, ganchos, disectores, portaagujas, etc. Todosellos están dotados de retroalimentación táctil electrónicaque transmite las sensaciones de presión, resistencia, flexibilidad,etc., y permiten al cirujano sentir la cirugía. Estosinstrumentos pueden intercambiarse durante la cirugía conla ayuda del instrumentista y del ayudante del cirujano.Los brazos de un ser humano tienen 29 grados de libertadde movimiento que realizan en los 3 planos cartesianos,por lo que pueden realizar 594.823.321 movimientos.El sistema Da Vinci tiene 7 grados de libertad demovimientos en 3 planos cartesianos, o sea 117.649 movimientos,lo que representa el 0,019% del total de la capacidaddel brazo del ser humano, cercano al que utilizael cirujano en una cirugía convencional. Esta cifra es muysuperior comparada con los 3 grados de libertad y 729movimientos que podemos realizar con los instrumentosde cirugía laparoscópica y que representan únicamenteel 0,00012% del total de la capacidad del brazo humanoy el 0,61% de la capacidad del sistema Da Vinci 5 .Sistema de obtención de imagenEs muy parecido al sistema convencional utilizado encirugía laparoscópica, pero en 3D real. Consta de unacámara doble que le permite obtener 2 señales de vídeo(canal derecho e izquierdo) que al integrarse conformanuna señal de vídeo estereoscópica, que dos monitoresde alta resolución proyectan a un sistema conocido como“caja de espejos” para crear una tercera dimensión real,la cual proporciona al cirujano la sensación de “inmersión”en el campo quirúrgico.Proporciona la sensación de que la punta de los instrumentosquirúrgicos es una extensión de los mandos decontrol de la consola maestra, y da la impresión de estaren el campo operatorio. Cuando el cirujano mueve la cámaraen el campo operatorio consigue el efecto conocidocomo “navegación”. Las imágenes por medio de los visorestelescópicos logran aumentar hasta 20 veces el tamañonormal, lo que permite al cirujano ver los órganoscon mucho más detalle 5 .ProcedimientoEl asistente del cirujano hace la incisión en los lugaresestablecidos e introduce los instrumentos del robot, la cámaray el instrumental necesario. El cirujano se sitúa en unasiento que puede ajustar a su altura y con la proximidadque desee con respecto a la consola maestra. Coloca sucabeza de manera que sus ojos se ajusten a los visoresque le permiten ver imágenes reales del interior del pacienteen 3D. Los dedos del cirujano cogen el instrumental pordebajo de las imágenes, con las muñecas posicionadas deforma natural en relación con sus ojos devolviendo al cirujanola perspectiva y la sensación de estar dentro del campooperatorio, que se ha perdido con la cirugía laparoscópica.Mediante la cámara telescópica, el cirujano puede navegardentro del cuerpo del paciente, localizar el órganoafectado e interactuar con tijeras, pinzas de sujeción, bisturí,electrocauterio, láser, disectores ultrasónicos y el restode los recursos quirúrgicos. El cirujano siempre está viendolos instrumentos que utiliza a través de los monitores.Los movimientos de los brazos del robot se originan enlas manos del cirujano por medio de manipuladores omangos instrumentales similares a los que posee el instrumentalquirúrgico de una cirugía convencional (fig. 3).Estos se encuentran conectados a la consola maestra yal moverlos generan comandos reales que pasan por unsistema avanzado de computación donde se digitalizan yeditan a la velocidad de la luz, para luego transmitirse alos brazos del robot que ejecutará lo dispuesto.El asistente cambia manualmente los instrumentos quese encuentran en los extremos de los brazos del robot,según las indicaciones del cirujano. Al equipo quirúrgicomoderno se ha integrado un nuevo componente, el ingenierobiomédico que controla los sistemas de computacióny los sistemas de alta tecnología con los que se realizanestas intervenciones quirúrgicas.En la consola del cirujano se restituye el eje ojo-manocampooperatorio que con gran frecuencia se pierde enla cirugía laparoscópica, y que hace que el sistema seamás ergonómico y la intervención sea más fácil de realizar(figs. 1 y 2).El sistema quirúrgico Da Vinci proporciona al cirujanoun control intuitivo, una amplia gama de movimientos, capacidadde manipulación de tejidos finos y visualizaciónen 3D, característico de la cirugía abierta o convencional.Todo ello se realiza a través de pequeñas incisiones, queson típicas de la cirugía de acceso mínimamente invasivo.Este sistema confiere, en primer lugar, la posibilidadde hacer más fáciles las actuales operaciones laparoscópicas,y transformar en rutinarias las intervenciones másdifíciles y, en segundo lugar, aporta el potencial para hacerfactibles nuevos procedimientos quirúrgicos.Sistema robótico quirúrgico ZeusEl sistema robótico Zeus es similar al sistema Da Vinci,aunque posee importantes diferencias. Consta de 3 brazosrobóticos interactivos colocados en la mesa de operaciones,un sistema de control computarizado y unaconsola ergonómica para el cirujano. Uno de los brazosrobóticos se utiliza para posicionar el endoscopio queCir Esp. 2006;80(4):189-94 193

Martínez Ramos C. Robótica y cirugía laparoscópicatraducir los movimientos de las muñecas, las manos los ydedos del cirujano, lo que le confiere una destreza mayor 10 .ConclusiónFig. 4. Sistema robótico quirúrgico Zeus.proporciona la visualización del campo operatorio. Losotros 2 brazos robóticos manipulan los instrumentos quirúrgicosbajo el control del cirujano (fig. 4).El cirujano sentado en la consola puede observar elcampo operatorio en 2D o en 3D (fig. 4). Controla los movimientosdel sistema endoscópico mediante comandosde voz, ya que la cámara es manejada por un brazo detipo AESOP. Los manipuladores situados en la consolacontrolan los movimientos del instrumental quirúrgico 9 .El sistema Zeus está constituido por dos subsistemasfísicamente separados entre sí, llamados terminal del cirujanoy terminal del paciente. El subsistema del cirujanotiene la consola que recibe las instrucciones del cirujano;el subsistema del paciente contiene dos brazos robóticosque traducen las instrucciones del cirujano en movimientosde los instrumentos que contienen. Existe otro brazorobótico que controla la cámara endoscópica. Se puedeacoplar una gran variedad de instrumentos quirúrgicos alos brazos robóticos 9 .Las diferencias fundamentales entre los dos sistemasrobóticos se encuentran, en primer lugar, en la consola.En el sistema Da Vinci el cirujano mira hacia abajo, haciaun visor binocular que se caracteriza por poseer 2 señalesde vídeo (canal derecho e izquierdo) (fig. 2), que al integrarseconforman una señal de vídeo estereoscópica,que se proyecta por 2 monitores de alta resolución a unsistema conocido como caja de espejos para crear unatercera dimensión real, la cual proporciona al cirujano lasensación de inmersión en el campo quirúrgico 10 .En el sistema Zeus, el cirujano se encuentra frente auna pantalla vertical que muestra una imagen en 2D,pero puede proporcionar una imagen en 3D estereoscópicautilizando unas gafas de luz polarizada (fig. 4).A diferencia del sistema Da Vinci, en el sistema Zeus elbrazo que soporta la cámara posee un mecanismo decontrol accionado mediante la voz del cirujano.Por último, el sistema Zeus utiliza instrumental endoscópicoconvencional, mientras que el sistema Da Vinci utilizainstrumental articulado especial que permite transmitir yA pesar de encontrarnos en la fase inicial de su utilización,los robots quirúrgicos ya tienen un tremendo potencialpara mejorar la precisión y la capacidad de los cirujanosfrente a las intervenciones quirúrgicas. Numerososcirujanos pertenecientes a muy diversas especialidades,como cirugía general, cirugía torácica, cirugía cardiovascular,cirugía urológica, neurocirugía, cirugía vascular periféricay cirugía ginecológica, ya han incorporado a supráctica diaria el uso de esta tecnología 11 .Los robots quirúrgicos, cada vez más sofisticados, continuaránincrementando claramente su utilidad y cadavez serán más y más utilizados. En un futuro próximocambiarán, con total seguridad, la fisonomía y la estructurade las salas de operaciones y, además, mejorarándrásticamente los resultados de los procedimientos quirúrgicos,sobre todo los realizados mediante cirugía deacceso mínimamente invasivo, ya que precisamente sehan diseñado para superar las dificultades y las limitacionestécnicas de esta cirugía, la cual llegará a ser más segura,más fácil y, por lo tanto, más asequible. En estesentido, algunos autores consideran que la cirugía laparoscópicaha constituido una tecnología de transición haciala cirugía robótica 12 .Y si tenemos en cuenta que la cirugía de acceso mínimamenteinvasivo ha revolucionado el mundo de la cirugíamoderna, la cirugía robótica se está convirtiendo actualmenteen el paradigma de la cirugía de nuestra era yde su futuro.Bibliografía1. Clearcy K, Nguyen C. State of the art in surgical robotics: Clinicalapplications and technology challenges. Computer Aided Surgery.2001;6:312-28.2. Davies BL, Hibberd RD, Timoney AG, Wickham JEA. A clinically appliedrobot for prostatectomyes. En: Computer-Integrated Surgery.Taylor RH, Lavallee S, Burdea GC, Mosges R, editors. MIT Press;Cambridge, Massachusetts, USA: 1995. p. 593-601.3. Nogler M, Polikeit A, Wimmer C, Bruckner A, Ferguson SJ, KrismerM. Primary stability of a Robodoc implanted anatomical stem versusmanual implantation. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2004;19:123-9.4. Bellamy RF. The causes of death in conventional land warfare: implicationsfor combat casualty care research. Mil Med. 1984;149:55-63.5. Ballantyne GH, Moll F. The Da Vinci telerobotic surgical system: thevirtual operative field and telepresence surgery. Surg Clin N Am.2003;83:1293-304.6. Satava RM. Virtual reality and telepresence for military medicine.Ann Acad Med Singapore. 1997;26:118-20.7. Cirugía robótica. Inicios y evolución. Disponible en: http://ciberhabitat.gob.mx/hospital/robotica/inicio.htm8. Sackier JM, Wang Y. Robotically assisted laparoscopic surgery.From concept to evelopment. Surg Endosc. 1994;8:63-6.9. Marescaux J, Rubino F. The Zeus robotic system: experimental andclinical applications. Surg Clin N Am. 2003;83:1305-15.10. Rossetti A, Sizzi O. Robotically-assisted laparoscopic surgery. TheTrocar. 2002. Disponible en: http://thetrocar.net/view.asp?ID=1211. Galvani C, Horgan S. Robots en cirugía general: presente y futuro.Cir Esp. 2005;78:138-47.12. Satava RM. Emerging technologies for surgery in the 21st century.Arch Surg. 1999;134:1197-202.194 Cir Esp. 2006;80(4):189-94