Salud Perinatal - CLAP

Salud PerinatalBoletín del Centro Latinoamericano dePerinatología y Desarrollo Humano (CLAP)de la Organización Panamericana de la SaludOrganización Mundial de la SaludMontevideo - Uruguay Vol. 6 - Nº 16 - 1998EDITORIALNuestro Centro ya ha cumplido 28 años a los que debemos sumar los 11 años del Servicio deFisiología Obstétrica y son muchos los amigos y colaboradores que ha cosechado en estetiempo. Analizando el trajinar del CLAP, el mismo ha significado un gran número deprofesionales de la salud perinatal de nuestra región que han recibido algún entrenamiento en elCLAP o que han participado en actividades relacionadas con el CLAP. Sin embargo, a pesar delos logros que el CLAP ha tenido, sentimos una cierta frustración. Por un lado la situaciónperinatal y materna de la región no ha mostrado mejorías significativas en estos últimos años. Apesar del potencial existente en la región, al analizar las cifras de mortalidad materna y perinatalnos encontramos con un panorama alarmante. Las brechas entre nuestros indicadores y los delos países desarrollados se están ampliando y ello debe llamarnos a la reflexión y a la necesidadde tomar enérgicas medidas para revertirlo.La etapa que nos ocupa es de gran trascendencia para la vida del individuo. La tragedia de unamuerte materna implica la disrupción de la vida familiar y ello explica la mayor mortalidad en losniños de familias cuyas madres han fallecido.El período de vida intrauterino va a modelar la calidad de vida futura de un individuo. Así se haCONTENIDOEDITORIALSituación Materna y Perinatal de la RegiónPlan de actividades del CLAPInvestigaciones Colaborativas en la RegiónRed de Centros AsociadosProyecto DESAPERComité Científico Técnico AsesorMedicina Basada en las EvidenciasCursosCentro de Documentación.Descripción Pagina WebBREVE PERFILEl CLAP - OPS/OMS es el centro regional de laOrganización Panamericana de la Saludabocado a mejorar la salud materna y perinatalen la región de las Américas. Su aporte, através de la investigación, es llegar alconocimiento y monitoreo de los problemasprioritarios en la Región y a la búsqueda desolución a dichos problemas. Pretendefortalecer a los países para que los mismologren su independencia en estas tareas. Lalabor en los países se basará en laconformación de Centros Asociados quetrabajarán en red con centros de los demáspaíses, con el CLAP y con la OPS a través desus representaciones y el nivel central.1

visto que el nacido con bajo peso y baja talla no podrá compensar en la vida futura el deteriorointrauterino, lo que lo condicionará a tener una menor talla y un menor coeficiente intelectual.Ello genera un círculo vicioso de subdesarrollo que se perpetúa generacionalmente. En nuestraregión el bajo peso al nacer no se ha modificado y dentro del bajo peso la mayoría son retardosdel crecimiento intrauterino y dentro de éstos la mayoría presentan un retardo armónico (bajopeso y baja talla). Estos son los que presentan peor desarrollo físico e intelectual.Ante esta situación tenemos la imperiosa necesidad de buscar soluciones. Según describimosen el plan de actividades futuras en este número, el CLAP ha tenido en cuenta esta situación ypropone un plan para mejorarla.Creemos que la región tiene un gran potencial de desarrollo y poder para alcanzar logros. Nuestrapropuesta es fortalecer los países para que ellos logren la independencia para brindar una mejormedicina.Para el logro de esta mejor medicina se necesita conocer la realidad de cada país. Para ello sedeben tener sistemas simples de recolección de información y hacer localmente un análisisinteligente de la misma para poder detectar los problemas prioritarios que están influenciandonuestros malos resultados. No es aceptable que sigamos citando y tomando como nuestrasprioridades las emanadas de análisis realizados en países desarrollados que muestranrealidades muy distintas a las nuestras.Debemos buscar soluciones originales a nuestras prioridades. Las soluciones factibles ennuestros países son muy distintas a las propuestas en los países desarrollados. En general lassoluciones encontradas en estos países son de alto costo y con el empleo de complejastecnologías. Ello ha llevado a ver la tecnología como una solución a nuestros problemas con lagran limitante de un costo inaccesible para nuestras economías y que además no hemosdemostrado si representa beneficios en nuestras poblaciones.Necesitamos por lo tanto investigar en la búsqueda de soluciones originales que nos lleven aresolver nuestros problemas en nuestra realidad.Dentro de ello debemos considerar la aceptación por parte de la población de nuestrasintervenciones y las soluciones que ellos proponen con su sabiduría popular.Debemos aplicar la mejor medicina. Es inadmisible que habiendo incorporado una práctica nocambiemos ante evidencias científicas que nos demuestran que existe una práctica mejor,que nola desestimulemos si se ha demostrado que no es beneficiosa y que no la desterremos si esperjudicial. Un ejemplo de esto es el uso difundido de la episiotomía rutinaria en nuestra región,cuando ha sido demostrado que este uso no sólo no produce beneficios sino que puede serperjudicial para las mujeres.Es entonces nuestro propósito lograr que cada país, cada centro u hospital en los países puedarecoger y analizar su información, pueda decidir cuáles son sus problemas prioritarios,puedadefinir y aplicar las mejores soluciones a esos problemas y pueda investigar buscandosoluciones aplicables a su realidad.2

Para lograr ello hemos planteado una serie de estrategias que podrán ver en nuestro plan detrabajo. Para lograr estos objetivos se requiere de sacrificios y buena disposición. Debemosprepararnos para ser los mejores técnicos. Para ello no se necesitan grandes recursos ni esimprescindible concurrir a universidades famosas de países desarrollados. Existen en la Regiónlugares de excelencia para adquirir una buena formación en metodología de la investigación quenos permita gestar cambios en nuestros países. El CLAP contribuirá a dicha formación.Debemos saber estudiar e interpretar críticamente la literatura científica. Nuevamente, paraadquirir esta capacidad no se requiere de grandes esfuerzos. La medicina basada en la evidenciaes un concepto importante y debe regir la práctica de las acciones médicas. Debemos conocerante cada problema que abordemos cuál es la mejor conducta basada en evidencias científicaspara resolverlo y aplicar esa solución. Es una exigencia como profesionales de la salud y comousuarios de los sistemas de salud. El análisis sistemático y crítico de la iteratura no es muydifícil de lograr, lo más importante es la disposición para lograrlo. El acceso a la literaturacientífica completa, una posibilidad tan remota en nuestra Región hace muy poco tiempo, se estálogrando sin requerir enormes esfuerzos económicos. Si podemos tener una computadorapodremos usar la Biblioteca de Salud Reproductiva de distribución gratuita a través de la OMS. Siesa computadora tiene una lectora CD-Rom y entre varios nos suscribimos a la BibliotecaCochrane que cuesta U$S 225 al año tendremos aun mayor información. Si logramos conseguirque esta computadora esté conectada a Internet podremos entrar entonces a las mejoresbibliotecas del mundo y hacer nuestra búsqueda.Debemos incorporar la investigación en nuestra práctica diaria. Lo mejor es reunirnos entre losmás que podamos para buscar soluciones en forma colaborativa y dar respuestas concluyentesy generalizables mediante un esfuerzo conjunto. Propiciaremos la concreción de una red deinvestigadores que realice en forma colaborativa investigaciones relevantes a nuestrosproblemas y adaptadas a nuestra realidad.Tenemos un compromiso ineludible. No debemos aceptar esta realidad y entre todos debemoscambiarla. La situación y los resultados de los embarazos en las mujeres de la Región debemejorar significativamente. Para ello debemos lograr la mayor capacitación técnica para hacergrupos independientes abocados a conocer la realidad de nuestro países y mejorarla.El esfuerzo conjunto de todos estos grupos nos permitirá buscar soluciones regionales parabeneficio de una mayor cantidad de personas y aun también el aprovechamiento de poblacionesde otras regiones del mundo de características similares. Asimismo nuestras conductas debenser basadas en las evidencias científicas.Las usuarias de los sistemas de salud y la población general deben ser fortalecidas con elconocimiento que les brindemos y deben ser escuchadas para nuestro fortalecimiento sobre labase de su sabiduría y de sus necesidades.Nunca es demasiado superfluo repetir la necesidad de la unión de los habitantes deLatinoamérica y el Caribe para fortalecernos y mejorar nuestra situación. En la actitud de cadauno de nosotros está la base para lograr esa unión.Dr. José BelizánDirector3

SITUACION MATERNA Y PERINATAL DE LA REGIONDurante la última década la mortalidad infantil en los países de América mostró una persistentedisminución a expensas del componente postneonatal en donde las intervenciones son más exitosas,por lo que la proporción de niños que mueren en el período neonatal tiende a aumentar (fig. 1 y 2). En 17países de la Región ya se produjo la transición epidemiológica en donde el componente neonatal de lamortalidad infantil es mayor que el postneonatal(fig. 3). Dentro de la fracción neonatal la que mayorreducción presentó es la neonatal tardía, con escasos o nulos cambios en la mortalidad neonatal precoz.La mortalidad perinatal (suma de la fetal más la neonatal precoz) fue la que menos cambio ha tenido en laúltima década, debido a que la mortalidad fetal en general no se ha modificado. Las afeccionesperinatales son actualmente la primera causa de muerte en niños menores de 1 año (fig. 4). Se estimaque cada año en el mundo nacen muertos alrededor de 4.3 millones de niños y 3.3 millones mueren en laprimera semana de vida. De estas 7.6 millones de muertes perinatales el 98% ocurren en países en víasde desarrollo. El período perinatal, a pesar de su relativo corto tiempo de duración, tiene una influenciadecisiva en la calidad de vida del individuo, en el desarrollo físico, neurológico y mental condicionandofuertemente su futuro.Estos hechos plantean la necesidad de realizar investigaciones en el área perinatal para identificarintervenciones efectivas y proveer los conocimientos necesarios para desarrollar guías normativas parala atención materno-feto-neonatal.Tasa por mil nacidos vivosTasas de Mortalidad Infantil por Subregiones de las Américas140120100806040200USA y CanadáAmérica Latina y Caribe1950 / 5 1960 / 5 1970 / 5 1980 / 5 1985 / 90Fuente: United Nations. World Population Prospects.New York: UN 1993Fig. 1 Fig. 261.3%NeonatalMortalidad InfantilProporción de sus componentes38.7%PostneonatalFig. 3 Fig. 4Tasas de Mortalidad Infantil. Países Agrupados por PBIPor 1000Muertes (miles)4003503002502001501005001251007550250Grupo VGrupo IVGrupo II y IIIGrupo I1960 1990 1996Grupo I sobre 367.000 nac . Parto Institucional 100%Grupo II y III sobre 1.057.000 . nac97%Grupo IV sobre 6.917.000 . nac80%Grupo V sobre 3.173.000 . nac54%Causas de muerte en niños menores de 1 añoAmérica Latina y CaribeEnfermedadestransmisiblesAfeccionesPerinatalesOtras1975/91985/9Fuente: Estadístas de Salud en las Américas. Ed. 1992. Washington, DC.: OPS; Pub. Cient. 542Dentro de las causas que más inciden en la mortalidad perinatal se destaca el bajo peso al nacer (BPN)con sus dos componentes, prematurez y retardo en el crecimiento. La prevalencia del BPN (fig. 5) engeneral ha permanecido sin modificaciones en los últimos años alcanzando cifras que oscilan entre 8% y14% y son responsables de aproximadamente el 75% de las muertes neonatales (fig. 6). Si bien éste esun problema para toda América, los países en vías de desarrollo son los que presentan cifras máselevadas.Para reducir este problema, así como también evitar secuelas invalidantes en los niños, originado en elperíodo perinatal, se requieren investigaciones originales y creativas en América Latina y el Caribe.4

Estos países presentan diferentes situaciones epidemiológicas y diferente desarrollo de los servicios desalud que los países desarrollados, por lo tanto las investigaciones realizadas deberían estar dirigidas aresolver sus problemas con sus limitados recursos.Algunas intervenciones que han demostrado no ser efectivas en países desarrollados pueden serbeneficiosas para otros con diferentes condiciones de salud. Por ejemplo, la suplementación con ácidofólico a la embarazada no ha sido probado que ejerza efecto beneficioso sobre el crecimiento del feto enpaíses desarrollados pero puede ser efectiva en poblaciones con deficiencias nutricionales. Lo mismoocurriría con la suplementación con calcio para reducir la incidencia de pre-eclampsia en poblacionesde baja ingesta de calcio.El uso de surfactante en el tratamiento de los niños pretérmino con síndrome de distress respiratoriomuestra un impacto diferente en la mortalidad neonatal en países de América Latina que en los paísesdesarrollados. Reduce la mortalidad más de un 70% los dos primeros días de vida pero en los países envías de desarrollo muchos neonatos mueren por infecciones o enterocolitis necrotizante, por lo tanto elimpacto en la mortalidad neonatal global es una reducción de solo el 20%.La mortalidad materna se ha modificado menos aún que la infantil (fig. 7), observándose que las brechasreducibles de muertes en la década del 80 se mantiene casi estable por encima del 90% (fig. 8).Las principales causas de mortalidad materna son diferentes en países desarrollados que en aquellosen vías de desarrollo. En Canadá, por ejemplo, el tromboembolismo pulmonar por líquido amniótico es laprincipal causa de muerte materna, mientras que en América Latina y el Caribe son hemorragia, aborto,infección e hipertensión.Las diferentes condiciones epidemiológicas y de desarrollo en los servicios de salud modificanenormemente los resultados de las intervenciones aplicadas. Esto apoya aun más la necesidad deprogramas de investigación especificos para América Latina y el Caribe para contribuir a disminuir lamortalidad perinatal.Esta diferencia entre los países desarrollados y aquellos en vías de desarrollo se manifiestaostensiblemente cuando se compara el riesgo de morir de una mujer por sucesos vinculados al procesoreproductivo, el cual es en promedio 150 veces mayor en los países en vías de desarrollo.En lo referente a la mortalidad infantil este riesgo es aproximadamente 10 veces mayor.Bajo peso al nacer ( 12.000)II (6000-12000)III (4000-5999)IV (2000-3999)V (< 2000)Incidenciade BPN (%)8.78.010.912.013.2Fig. 5 Fig. 6Tasas de mortalidad materna - Países agrupados por PBIPor 100.0001601401201008060402001980 1985 1990Grupo I sobre 367000 nac. Parto institucional 100%Grupo II y III sobre 1.057.000 nac. 97%Grupo IV sobre 6.917.000 nac. 80%Grupo V sobre 3.173.000 nac. 54%Grupo VGrupo IVGrupo II y IIIGrupo IFig. 7 Fig. 8Incidencia y contribución a la tasa de mortalidadneonatal precoz del BPN (

PLAN DE ACTIVIDADES DEL CLAPEl CLAP, conociendo las causas de los problemas perinatales de la Región, ha orientado su programaen la búsqueda de soluciones que modifiquen la situación.El CLAP tiene como propósito contribuir a mejorar la salud materno infantil con énfasis en el áreaperinatal y materna en Latinoamérica y el Caribe, a través de la investigación, la formación del recursohumano y la cooperación técnica.El CLAP dispone de personal profesional con experiencia de no menos de 10 años de haber trabajado enla institución en distintos aspectos: docente, de investigación y de cooperación técnica a los países de laregión o en otras instituciones de características similares.Dispone a su vez de una sólida estructura de apoyo para poder implementar el programa de desarrolloque se presenta en este documento.A este potencial interno del CLAP se le suma un importante potencial externo, ya que estará en contactopermanente con el nivel central de la OPS y los 27 puntos focales materno infantiles de lasRepresentaciones en la Región.Este tipo de comunicación se extenderá a ex-becarios de la institución, distribuidos en todos los paísesde la Región y a centros colaboradores ya existentes, que el CLAP intentará reunir en una red de trabajo,donde se optimicen la capacitación del recurso humano, la vigilancia epidemiológica y la investigación, yque tengan como objetivo común mejorar la salud perinatal y materno infantil.El fortalecimiento de la capacidad de investigación es uno de los medios más poderosos, de mejor costobeneficioy más sostenible para avanzar en la salud y el desarrollo. La investigación no solo guía lautilización inteligente de los recursos, sino que a su vez fortalece la soberanía nacional. El país en víasde desarrollo que investiga conoce su realidad, por lo que está capacitado para establecer susprioridades y actuar acorde a ellas dándole asimismo un rol decisorio en la agenda global. Para ello esnecesario formar un recurso humano en salud con capacidad para reconocer las prioridades del área,realizar una búsqueda bibliográfica completa, diseñar proyectos de investigación y adquirir expertaje ensu implementación y desarrollo.Para concretar estos objetivos se implementarán las siguientes acciones:> RELEVAMIENTO EPIDEMIOLOGICOConocer la realidad de la Salud Perinatal en Latinoamérica y el Caribe> DOCENCIAFormar Recurso Humano en Medicina Basada en las Evidencias y Metodología de la Investigación> INVESTIGACIONES CLINICAS Y REVISIONES SISTEMATICASEvaluar las intervenciones, categorizarlas e investigarlas si fuese necesario y prioritario> COOPERACION TECNICA DIRECTAFormar una red de Centros AsociadosRELEVAMIENTO EPIDEMIOLOGICOEs necesario realizar un exhaustivo relevamiento epidemiológico de la región que permita conocer la situaciónperinatal de la región y monitorearla a través del tiempo. Un programa de vigilancia epidemiológica continuopermitirá establecer cuáles son los problemas prioritarios, y detectar cambios y tendencias en los indicadores desalud.Esta información debe guiar la búsqueda de los principales factores que influyen en los resultados perinatales,para luego evaluar las intervenciones con mayor probabilidad de solucionar problemas identificados.Con este fin el CLAP se propone evaluar los instrumentos y mecanismos de recolección de informaciónexistentes en la región. Para ello se contactarán los organismos que puedan disponer de esta información comoson las agencias internacionales, ministerios de salud, Oficina Central y representaciones de la OPS, Centro deInformación de la OMS, registro civil, facultades, centros de investigación, organizaciones no gubernamentales,etc. Esta actividad se hará en forma conjunta con el Departamento de Epidemiología de la OPS, junto con el cualse diseñarán reportes periódicos con la información procesada a los países del área. Si estos instrumentos no6

fuesen suficientes para responder a los propósitos establecidos se desarrollarán instrumentos y métodossencillos de vigilancia epidemiológica que serán aplicados con rigurosidad científica de manera de disponer deindicadores confiables.La información que se obtenga del relevamiento epidemiológico será evaluada periódicamente por un grupo deexpertos destacados a nivel mundial, que serán invitados como consultores al CLAP para realizar una "tormentade ideas". El tema central a debatir serán las prioridades de investigación en la Región, y sus conclusionesguiarán las líneas de trabajo del CLAP.La elaboración, interpretación y análisis de las variables seleccionadas y su asociación con los resultadosperinatales, permitirá una valoración continua en la Región de los principales determinantes de salud perinatal yde esta forma visualizar las características propias peculiares de los países y de la Región.DOCENCIALa actividad docente estará dirigida a dar independencia a los países, para que puedan solucionar sus propiosproblemas. Mediante la docencia se busca formar individuos con liderazgo e independencia en su potencial deinvestigar que permita desarrollar una masa crítica que soporte las acciones y promueva la incorporación de losnuevos conocimientos a su práctica clínica, quizás una de las limitantes más importantes para mejorar la calidadasistencial.La formación del recurso humano es una actividad básica del CLAP, importante para lograr cambios positivos ensalud. Los receptores de dicha actividad serán los integrantes del equipo de salud (médicos, enfermeras,parteras universitarias, nutricionistas, licenciados en ciencias sociales, estudiantes, etc.) mediante diferentesestrategias docentes. Esta tarea irá mejorando la calidad de atención.La experiencia en la formación de recursos ha mostrado que al encontrarse aislados en sus medios, pequeñaslimitantes entorpecen el rendimiento de individuos en formación. Mediante el establecimiento de un sistema quepueda resolver las consultas de los interesados de los países se espera poder ofrecer una tutoría para facilitar laimplementación de investigaciones en instituciones de la región.Los objetivos que el CLAP persigue a través de su programa docente son:que el personal de la salud pueda:> incrementar el juicio crítico ante las distintas alternativas referentes a los cuidados médicospara mejorar la salud> interpretar los resultados de las investigaciones>analizar críticamente la literatura con el fin de guiar los procedimientos>adquirir habilidades para diseñar, implementar y conducir una investigaciónESTRATEGIASSe pondrá énfasis en la enseñanza de metodología de la investigación y en medicina basada en las evidencias,dirigida a los integrantes de los Centros Asociados con el fin de que estos conocimientos sean replicados rápida ycorrectamente. Estos Centros formarán una red de profesionales e instituciones, distribuída en los países de laRegión, con lo que se facilitará una eficaz integración, optimizando los recursos disponibles con fines deaprendizaje y colaboración técnica. La participación de ex becarios de la institución es un recurso que el CLAPestá dispuesto a recuperar e integrar a esta red.También el CLAP hará esfuerzos para formar a los usuarios en el conocimiento de las mejores prácticas para suatención, para optimizar sus resultados y además estimular a modificar conductas de los prestadores de la salud.Esta tarea se desempeñará en colaboración con los centros asociados y los representantes locales y regionalesde OPS. Las evidencias surgidas de las investigaciones de la red y de la revisión de la bibliografía se difundiránmasivamente mediante mensajes cortos, atrayentes y sencillos.Para lograr la mayor cobertura posible se usarán diversas estrategias como la educación a distancia, cursos debecarios anuales, cursos cortos con temario específico, acceso a Internet (página Web), boletines y cursos depregrado.El contenido principal de la Actividad Docente es:7

1. Medicina Basada en las Evidencias (MBE)La enseñanza de la MBE tiene como objetivo capacitar a los profesionales de la salud, vinculadosprincipalmente al área clínica, en la resolución de problemas asistenciales a través de la lectura crítica dela literatura. La aplicación de los avances en el diagnóstico, la prevención, el tratamiento y el pronósticoes una de las estrategias que contribuyen a mejorar la práctica clínica en beneficio de los pacientes.Dentro de este contexto, se entrenará también en la utilización de las fuentes bibliográficas que hanadoptado criterios de la MBE: Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS y Biblioteca Cochrane.2. Metodología de la InvestigaciónEl programa docente sobre Metodología de la Investigación es imprescindible para optimizar los resultadosy cumplir con los objetivos del CLAP. La temática del curso es la metodología de la investigación engeneral, pero el énfasis se pondrá en las Investigaciones Clínicas Aleatorizadas, ya que es la investigaciónmás relevante que se propone implementar.3. Manejo de la InformaciónEste programa tiene como objetivo preparar al personal sobre la utilización de la información con el fin deoptimizar la toma de decisiones. El mismo es eminentemente práctico y centra su temario en la selecciónde datos, su recolección, elaboración, interpretación y difusión. Todas estas etapas implementadas enforma sucesiva son claves para un óptimo relevamiento epidemiológico que guíe a los países a conocer susituación en salud y dirigir las investigaciones a temas prioritarios del área.INVESTIGACIONES CLINICAS Y REVISIONES SISTEMATICASEn base a las prioridades establecidas por el programa de vigilancia epidemiológica y las recomendaciones de losexpertos, se realizará la revisión sistemática y crítica de la literatura para buscar y evaluar las posibles solucionesa los problemas detectados. Si el problema no está resuelto y es prioritario para las necesidades de la región esindispensable desarrollar y promover la investigación clínica experimental, mediante la planificación deinvestigaciones colaborativas regionales, esencialmente investigaciones clínicas aleatorizadas que respalden orechacen tratamientos o intervenciones que puedan incidir en la salud de la población.Se formará un Servicio de Investigaciones Clínicas y Revisiones Sistemáticas con el fin de facilitar laImplementación de este tipo de investigaciones, incrementar la experiencia y reducir costos. Este Serviciomantendrá actualizada la mejor evidencia para aplicar en las prioridades regionales y, ante la ausencia deintervenciones adecuadas, preparar protocolos de investigación y realizar las mismas. Esto representará unaestructura muy activa, efectiva y eficiente para buscar soluciones originales y aplicables a nuestra región.COOPERACION TECNICA DIRECTASu objetivo es lograr que los países tengan la independencia para recoger, analizar e interpretar la información,establecer sus prioridades y en base a éstas seleccionar las mejores intervenciones disponibles para mejorar susituación, implementar esas intervenciones y evaluarlas, e investigar sobre sus necesidades. Las tareasfundamentales se resumen en transmitir y desarrollar en los países actividades que forman parte del plan delCLAP de investigacion y docencia, con el fin de ser aplicados a nivel local.Para realizar estas tareas se establecerán Centros Asociados. Estos Centros replicarán las actividades en lospaíses, mediante el relevamiento epidemiológico, el establecimiento de prioridades, la revisión crítica de laliteratura, la formación del personal de salud en medicina basada en las evidencias, la información a usuarias y laimplementación de investigaciones locales y participación en diferentes estudios colaborativos. En la semanadel 3 al 7 de agosto de 1998 se hará una reunión del CLAP de todos los puntos focales de la División dePromoción y Protección de la Salud de la OPS (HPP) para iniciar las tareas de la conformación de esta red ycapacitar a los puntos focales para su misión dentro de ella.8

INVESTIGACIONES COLABORATIVAS EN LA REGIONNuestra Región ha hecho importantes aportes a nuestra especialidad mediante diversas investigaciones colaborativasentre varios centros que se unieron para contestar en forma conjunta y eficiente preguntas consideradas importantes. ElCLAP fortalecerá este tipo de investigaciones. Para su información, les estamos describiendo someramenteinvestigaciones colaborativas en salud materna y perinatal que se están desarrollando en la Región. También les brindamosinformación sobre los coordinadores regionales de las mismas.Es de gran interés para el CLAP hacer crecer esta sección con el aporte de nuevos proyectos de los países de la RegiónPROYECTOS EN MARCHAEVALUACIÓN DE UN NUEVO MODELO DE CONTROL PRENATALInvestigación clínica aleatorizada, multicéntrica, para la Evaluación de un Nuevo Modelo de Control Prenatal coordinada porla Organización Mundial de la Salud.Su objetivo es comparar dos modelos de control prenatal, un nuevo modelo que incluye sólo aquellos componentes queestán avalados por evidencia científica que demuestra su efectividad en el mejoramiento de los resultados maternos yperinatales (grupo intervención), versus el modelo tradicional, definido como aquél que se utiliza actualmente en cada lugarque participa en el estudio (grupo control). Además el estudio incluirá un componente para evaluar la satisfacción de laspacientes y un componente que evalúe los aspectos económicos de la intervención.El estudio se lleva a cabo en los siguientes países: Cuba, Arabia Saudita, Tailandia y Argentina, y será la investigaciónclínica aleatorizada más grande realizada hasta el momento en obstetricia en el mundo.El CREP ( Centro Rosarino de Estudios Perinatales) coordina el estudio en Rosario (Argentina).El reclutamiento en Argentina comenzó en Agosto de 1996 y finalizó en abril de 1998, con un total de 7134 mujeresincluídas. Tailandia reclutó 6778 pacientes, Arabia Saudita 3771 y Cuba 6281. La pérdida de seguimiento de las mujeres esmenos del 2% de las pacientes ingresadas.Para mayor información contactarse con el Dr. Guillermo Carroli. Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP).San Luis 2493.2000 Rosario, Argentina. Fax: +54 41 483887. Correo electrónico: crep@satlink.comSATISFACCION Y ACEPTABILIDAD DE USUARIAS Y PRESTADORES CON UN NUEVO MODELO DE CONTROLPRENATALEl estudio de satisfacción y aceptabilidad, cuyo objetivo general es establecer cuáles son los componentes de calidad deatención que identifican las mujeres embarazadas y los prestadores de salud en relación a la atención prenatal, es uncomplemento del estudio clínico de implementación de un nuevo modelo de control prenatal. Para la realización del mismose desarrolló un diseño que consiste en una combinación entre metodologías cualitativas y cuantitativas.La fase cualitativa de recolección de datos concluyó en enero de 1998. Consistió en la realización de grupos focales conmujeres con más de 30 semanas de gestación. Se realizaron un total de 11 grupos focales donde participaron 90 mujeres.La fase cuantitativa incluyó una encuesta a las mujeres y otra a los profesionales participantes en el proyecto. La encuesta alas mujeres se realizó entre enero y abril de 1998 e incluyó una muestra representativa de cada clínica. La encuesta para losprofesionales es autoaplicada y anónima y comprende la totalidad de los que participaron en el proyecto.Para mayor información contactarse con María Belizán o Mariana Romero. Centro Rosarino de EstudiosPerinatales.(CREP). San Luis 2493, 2000 Rosario, Argentina. Fax: +54 41 483887.Correo electronico:crep@satlink.comMISOPROSTOL EN EL MANEJO DEL ALUMBRAMIENTOEstudio aleatorizado, multicéntrico, financiado y coordinado por la Organización Mundial de la Salud, que evalúa la eficaciadel misoprostol en el manejo del alumbramiento. La pregunta principal es cuán efectivo es el misoprostol para reducir lapérdida de sangre en el postparto cuando se lo compara con la ocitocina.El estudio se realizará en Argentina (coordinado por el CREP), Shangai (China), Assiut (Egipto), Dublín (Irlanda), Sagamu(Nigeria), Johannesburg (Sud Africa), Zurich (Suiza), Khon Daen (Tailandia) y HoChiMin (Vietnam).El reclutamiento de pacientes comenzó en julio de 1998. Ya están disponibles los datos del estudio piloto llevado a cabo enTailandia y Sud Africa. Este estudio reprodujo exactamente todos los procedimientos que serán usados en el proyecto y su9

objetivo era probar todas las fases del diseño, además de obtener evidencia que ayudará a decidir qué dosis de misoprostolsería usada en el estudio.Se comprobó que 600 microgramos es una dosis más efectiva que 400 microgramos, sin que este aumento de la dosisincremente la incidencia de efectos secundarios de importancia.Para mayor información contactarse con el Dr. Guillermo Carroli. Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP).San Luis 2493. 2000 Rosario, Argentina. Fax: +54 41 483887. Correo electrónico: crep@satlink.comPRESENTACION PODALICA AL TERMINOEstudio colaborativo multicéntrico que compara la prueba de parto planificado con la cesárea electiva en la presentaciónpelviana de término. Dicho estudio está coordinado por la Dra. Mary Hannah, Unidad de Epidemiología Clínica Perinatal,Women's College Hospital, de la Universidad de Toronto, Canadá y participan más de 120 países. Espera ser completadohacia el primero de junio del 2000 reclutando 2800 mujeres (1400 por cada grupo). Se evaluará la morbi-mortalidadperinatal y complicaciones maternas hasta los 3 meses port-parto.Para mayor información contactarse con los Dres J. Corbelli, E. Abalos y A. Leroux. Centro Rosarino de EstudiosPerinatales (CREP). San Luis 2493. 2000 Rosario, Argentina. Fax: +54 41 483887.Correo electrónico: crep@satlink. comANTIBIOTICOTERAPIA EN LA AMENAZA DE PARTO PRETERMINO (ORACLE)Se trata de una investigación clínica multicéntrica internacional, doble ciego factorial, que intenta probar si la administraciónde antibióticos reduce la incidencia y consecuencias del parto pretérmino al ser administrado a pacientes con amenaza departo pretérmino.Los tratamientos en prueba, son:a) eritromicina (250 mg c/6 horas x 10 días);b) ac. clavulánico + amoxicilina (375 mg c/6 horas x 10 días);c) la combinación de ambosd) placebo.El estudio reclutará un total de 10.000 pacientes. Al momento se han incorporado alrededor de 3.500 pacientes.En Latinoamérica tenemos conocimiento que se han incorporado a este estudio solamente hospitales de la Argentina.Interesa destacar que este estudio continúa manteniendo toda su vigencia, dado que las evidencias científicas existenteshasta la fecha no son concluyentes con respecto a que la antibioticoterapia en la amenaza de parto pretérmino, conmembranas íntegras o rotas, disminuya la mortalidad perinatal.Para mayor información contactarse con el Dr. Roberto Lede, Coordinador Regional, ORACLE, Buenos Aires, Argentina.Fax: +54 41 342 4578. Correo electrónico: rlede@anmat.gov.arESTUDIO LATINOAMERICANO DE CESAREAS (ELAC)Este estudio evaluará una intervención tendiente a disminuir el alarmante incremento en el índice de cesáreas que seobserva en la Región.Latinoamérica se está constituyendo en la región con el mayor índice de cesáreas del mundo, el que presenta una tendenciaa continuar aumentando. Es necesario establecer conductas que tiendan a paliar esta situación ya que de continuarlas asíestas cifras alcanzarán valores aún mayores lo que implican graves consecuencias para las madres, sus hijos y altos costosen los sistemas de salud. No existen intervenciones probadas en forma rigurosa que permitan a organismos rectoresrecomendar su uso para poder llegar a cifras racionales de esta operación. La propuesta a llevar adelante consiste en unainvestigación que comprenderá alrededor de 60 hospitales de Argentina, Brasil, Colombia, Cuba, Guatemala y México, queprobarán en forma científicamente rigurosa la intervención que parece más eficiente para este fin. La misma, que consisteen una segunda opinión ante la decisión de cesárea, representa asimismo una intervención factible y de bajo costo a seraplicada en nuestra realidad. Por otro lado al ser probada en diversos y variados países de la región permitirá evaluar sufactibilidad en las variaciones regionales. De ser eficiente, la investigación multicéntrica favorece la difusión y aplicaciónfutura de la intervención en otros lugares de la región. Se pretende asimismo a través de esta iniciativa establecer en toda laregión un mecanismo de relevamiento epidemiológico del índice de cesáreas que permita valorar el impacto a largo plazode la aplicación de esta intervención en la práctica médica en la región.10

Diseño del estudio e intervenciónEl estudio consistirá en una investigación clínica aleatorizada multicéntrica en la cual la unidad de aleatorización es elhospital. Los hospitales participantes se dividirán en unidades de intervención y control. Las unidades de intervenciónrealizarán la segunda opinión ante toda decisión de cesárea. Las unidades control continuarán con su conducta habitual.Todos los hospitales recibirán una actualización sobre las conductas apropiadas para la terminación del embarazo y laatención del parto previo a la aleatorización.La intervención consistirá en implementar en las maternidades asignadas como unidades interventoras, la política de unasegunda opinión sistemática, excepto en los casos en que la situación se convierta en una urgencia extrema.En los Hospitales asignados a intervención el médico tratante responsable de la atención cuando decide una cesárea, yasea electiva o intraparto, llamará a un segundo opinante (consultor). Este se apersonará ante el tratante y juntos harán unaevaluación de la situación. El consultor contará con guías estructuradas como flujogramas de decisiones basados en laevidencia, las que aplicará al caso en cuestión. Una vez completados y cumplidas las indicaciones el responsable de laatención tomará la decisión final, valorando la discusión establecida con el consultor, quien acompañará al médico tratantehasta la resolución final del evento (en caso de una segunda opinión intraparto).El estudio durará un total de 19 meses: 6 meses de preparación y recolección de información basal; 1 mes de entrenamientopara los hospitales del grupo intervención; 6 meses de intervención y 6 meses para análisis y publicaciones.Para mayor información contactarse con el Dr. Fernando Althabe. CLAP. Hospital de Clínicas. 11600 Montevideo, Uruguay.Fax: +598 2 487 2593. Correo electrónico: althabef@clap.hc.edu.uySULFATO DE MAGNESIO PARA LA PREVENCION DE LA ECLAMPSIA (MAGPIE)Se trata de una investigación clínica destinada a proveer una evidencia confiable sobre el papel del sulfato de magnesio enla profilaxis de la eclampsia. Consiste en la comparación de sulfato de magnesio versus placebo en pacientes con preeclampsiaen las cuales existan dudas sobre si debe administrarse tratamiento profiláctico.Las evidencias científicas existentes hasta el momento sugieren que la indicación del sulfato de magnesio a las pacientescon preeclampsia reduce la incidencia de convulsiones, pero las mismas no resultan concluyentes ni contestan otraspreguntas de interés sobre el desarrollo de problemas potenciales.La trascendente experiencia realizada con motivo de la investigación sobre el anticonvulsivante apropiado para laspacientes eclámpticas (Lancet 1995; 345: 1455-63) anima a encarar estudios de gran envergadura en los mismospaíses. MAGPIE es una investigación multicéntrica, participando de ella, por el momento, hospitales del Reino Unido,Sudáfrica, Venezuela , Colombia y Argentina.El Centro Coordinador Central se ubica en el Instituto de Salud de la Universidad de Oxford, Reino Unido.Magpie necesita reclutar un mínimo de 14000 embarazadas preeclámpticas con indicación de profilaxis con sulfato demagnesio. Se estima que el reclutamiento de pacientes comenzará durante setiembre 1998.Para mayor información contactarse con el Dr. Roberto Lede. Coordinador Regional, MAGPIE. Buenos Aires, Argentina.Fax: +54 1 342 4578. Correo electrónico: rlede@anmat.gov.arTodos los Boletines del CLAP tendrán esta Sección que tiene por objeto informar y actualizar acerca de todos los proyectosde investigación clínica colaborativos que se realizan en la región.Les solicitamos nos envíen información sobre proyectos que estén realizándose en su región y de los cuales tenganconocimiento.DESCRIPCIONPremio DIEZ AÑOS DE DATOS PERINATALESEl CLAP llama a concurso para la presentación de un artículo que abarque 10 años de datos perinatalesde una misma institución, cuyo año más reciente sea 1996, 1997 o 1998.El artículo debe analizar la situación perinatal, considerando su evolución en el tiempo, de una institución (o conjunto de instituciones)de América Latina o del Caribe.La base de datos debe tener una cobertura mayor del 90% de nacimientos en cada uno de los años estudiados.El período de tiempo debe ser superior a 10 años sin interrupciones o abarcar más de veinte mil terminaciones de embarazo consecutivas.El procesamiento de datos podrá ser realizado con el Sistema Informático Perinatal o cualquier otro paquete de programas estadísticos.La extensión del texto no debe superar las 3000 palabras con no más de 6 tablas y 3 gráficas.La bibliografía debe ser ordenada por secuencia de cita en el texto.JURADO y PLAZOEl jurado será integrado por 4 profesionales del CLAP y un experto internacional invitado para la evaluación.El plazo de presentación de los artículos completos es el viernes 27 de noviembre de 1998.PREMIOS1er premio: pago de gastos de viaje y estadía para una persona para asistir a un curso de una semana en el CLAP.1er premio, 2do premio y 3er premio: el artículo será publicado en el Boletín del CLAP y se recomendarán ajustes para su presentación a unarevista arbitrada. Se extienden diplomas para todos los autores.Enviar por correo o por correo electrónico a:CLAP (OPS/OMS)Casilla de correo 62711000 Montevideo, URUGUAY postmaster@clap.hc.edu.uy11

Crece la base de datos perinatales de la Región de las AméricasPara conformar una Base de Datos Perinatales de América Latina y del Caribe, el CLAP ha lanzado en el boletín Nº 15 una separata con un llamadopara obtener copias en disquete de archivos de datos digitados. Al 20 de noviembre la Base de Datos Perinatales comprendía 993.662 de 18 paísesde la Región. Desde diciembre 1997 han sido recibido, entre otros, los siguientes bancos de datos del Sistema Informático Perinatal (SIP):Procedencia cantidad nacimientosProvincia de Córdoba, Argentina 67512Provincia de Buenos Aires, Argentina 62685Maternidad Sardá, Buenos Aires, Argentina 62049Ministerio de Salud Pública de Uruguay 41500Provincia de Neuquén, Argentina 6508Hospital Universitario del Valle Cali, Colombia 6234Hospital Materno Infantil Urquidi, Cochabamba, Bolivia 5709Hospital Regional de Temuco, Chile 5540Hospital Iturraspe, Santa Fe, Argentina 5188Hospital Materno Infantil IDSS, Rep. Dominicana 4881Hospital Central de Reconquista, Santa Fe, Argentina 3426Maternidad Emilio Coni, Santa Fe, Argentina 2906Hospital J.M. Cullén, Santa Fe, Argentina 2251Hospital Regional de Trelew, Chubut, Argentina 2612Hospital Regional Río Grande, Tierra del Fuego, Argentina 2156Hospital de Apoyo, Huamanga, Perú 1910Hospital de Tahuantinsuyo Bajo, Perú 1856Ministry of Health, Belize City 1475Hospital Avellaneda, Tucumán, Argentina 1117Hospital Alvarez, Buenos Aires, Argentina 1008Hospital Italiano de Santa Fe, Argentina 933Zona Sanitaria Noroeste del Chubut, Argentina 783St Vincent and the Grenadines 622Obra Social SEROS, Chubut, Argentina 563Hospital de Ushuaia, Tierra del Fuego, Argentina 512SAMCO de Helvecia, Santa Fe, Argentina 487Hospital de Area El Bolson, Río Negro, Argentina 459Hospital Nuestra Señora del Carmen de Jujuy, Argentina 446Hospital Universitario de Santa Catalina, Brasil 248Total recibido de diciembre 1997 a junio 1998 293576Se reitera el pedido de envío anual de datos, enmedio magnético: un archivo o disquete por año ypor institución. En caso de usar el SistemaInformático Perinatal el archivo a enviar es elSIHIS1.DBF a menos que se use la opción COPIADE ARCHIVOS del menú que copiaautomáticamente los registros al disquete.En Paraguay, Uruguay y en el Caribe de LenguaInglesa (CPC/OPS), además de las Provincias deBuenos Aires, Córdoba y Neuquén, Argentina, existeuna coordinación local que recibe los datos y losconsolida antes de enviarlos al CLAP. Las demásprovincias argentinas envían sus datos a laDirección Materno Infantil de Nación. Próximamentese establecerá un regimen similar para Chile, Perú,el Valle del Cauca en Colombia y las provinciasargentinas de Chubut, Salta, Santa Fe y Tierra delFuego. Desde las áreas que no tienen unacoordinación nacional o provincial, solicitamos queenvíen los datos directamente al CLAP.En este momento el objetivo del CLAP es obtenerun millón de partos antes de fines de 1998: cantidadfácilmente disponible en las computadoras de lasinstituciones usuarias o de los Ministerios de Saludde la Región.Para recibir apoyo para el envío de datos al CLAP,contacte la representación de OPS/OMS en su país.A los directivos de instituciones perinatales:EL CLAP NECESITA SU COLABORACIONPara cumplir sus objetivos, el CLAP está abocado a la estimación de prioridades en el área de salud perinatal en AméricaLatina y en el Caribe. Para ello necesita recibir datos de registros médicos de la mayor cantidad y variedad de institucionesperinatales de la Región. Mucho le agradeceremos si pudiera llenar el siguiente formulario y hacer llegar su contenido a lacoordinación nacional o al CLAP:Nombre de la Maternidad u Hospital: _________________________________________________________________Dirección y país: _________________________________________________________________________________Teléfono, fax y correo electrónico: ___________________________________________________________________Cantidad aproximada de partos por año: Profesional a contactar:Utilizan algún sistema de registro computarizado de datos perinatales SI NOen caso afirmativo, ¿ qué programa utilizan ? __________________________________________________________en qué años lo han utilizado ? ______________________________________________________________________Estaría dispuesto a enviar los datos perinatales ingresados al CLAP SI NO.En caso afirmativo recibirá un informe sobre sus datos y contribuirá a enriquecer el banco de datos para el mejorconocimiento de la realidad perinatal de la Región. Las instituciones que aporten datos serán mencionadas comocolaboradoras del CLAP en las próximas entregas del Boletín del CLAP.Si usa el SIP el archivo a enviar se llama SIHIS1.DBF; en los demás casos envíe el archivo que contiene los datos juntocon los detalles de su estructura y de las variables.Envíe los datos en disquete, por correo recomendado a la coordinación nacional o a:CLAP (OPS/OMS)Casilla de correo 62711000 MontevideoURUGUAYo por correo electrónico, como "attachment" a la dirección postmaste @clap.hc.edu.uyMuchas gracias.12

Las funciones del Centro Asociado son:> realizar investigaciones en el área materna y perinatal> coordinar las investigaciones colaborativas> colaborar en el relevamiento epidemiológico de su país y países vecinos> efectuar cooperación técnica en su área> formar recursos humanos en metodología de la investigación y en medicina basada enlas evidencias> consolidar e informar a organizaciones de usuarios> interactuar con delegaciones de la OPS> realizar publicaciones: artículos científicos, boletines regionales> Difundir las publicaciones de relevancia en el área materna y perinatalLas obligaciones del Centro Asociado son:> deberá elevar un informe anual, que será sometido a consideración del ComitéAsesor del CLAP> el Director de dicho centro deberá asistir a las reuniones anuales de coordinación juntoa los de otros Centros Asociados> deberá participar en forma continua en por lo menos uno de los proyectos colaborativos> dictará como mínimo, un curso anual de medicina basada en las evidencias> se requiere la formación continua del personal y deberán formar como mínimo un becariocada cinco años que recibirá un entrenamiento de post-grado sobre metodología de lainvestigación y/o epidemiología, en alguna institución de reconocida excelenciaRequisitos del Centro AsociadoPara ser elegido como Centro Asociado del CLAP, el centro deberá contar con facilidades profesionales y de estructura quele permitan desempeñar adecuadamente sus funciones.El requisito mínimo para ello es:> Un profesional con formación en el área materno-infantil con experiencia en metodologíade la investigación o epidemiología, de preferencia con título de post-grado.> Personal con experiencia en manejo automatizado de datos.> Disponibilidad de secretaría y de medios de comunicación; acceso Internet y correo electrónico> Biblioteca mínima con posibilidad de lectura de CD-ROM.Los Centros Asociados serán evaluados anualmente, lo que determinará la continuidad como tal.Serán considerados para integrar esta red los centros colaboradores del programa de Reproducción Humana de la OMS.El CLAP actuará como coordinador promoviendo el intercambio permanente de experiencias entre los Centros para crearuna verdadera red de cooperación en salud materna y perinatología.El Sistema Informático Perinatal está preparado para el año 2000Los programas de computadora del Sistema Informático Perinatal (SIP) fueron desarrollados en la década de 1980 sobre un standard de datos previo paramantener la compatibilidad de los datos. En esa época la indicación del año comprendía dos dígitos solamente, así por ejemplo el año 1984 es ingresado "84"en las pantallas del SIP. Al aproximarse el cambio de siglo, los programas del SIP fueron adaptados a esta situación en la versión 1.4 a ser distribuida en elmes de julio de 1998.Para verificar la correcta operación de los programas SIP instalados se recomienda hacer las siguientes pruebas:! Ingresar una paciente con fecha de parto 4 de noviembre de 1998.! Ingresar otra paciente con terminación de embarazo anterior el 10 de febrero de 1998 y parto actual el 14 de octubre de 1902: el intervalo intergenésico(VAR099) debería tener 48+8 = 56 meses. Si en cambio tiene un valor imposible (porque -1152 meses no entran en dos espacios), la versión no fueadaptada al año 2000.! Ingresar una paciente con fecha de hospitalización el día 30 de diciembre de 1999 con parto el 3 de enero de 2000 y alta de madre e hijo el 5 de enero de2000: verificar que los días de estadía son 4 (para VAR165, días hospital al parto), 2 días de vida al egreso (VAR089), 2 días de Hospital Post parto(VAR166) y 6 días de Hospital Total (VAR167).! Verificar que las fechas extremas del archivo en la pantalla del menú, una vez ingresada la paciente de fecha de parto 3 de enero de 2000, sean desde el 4de noviembre de 1998 hasta el 3 de enero de 2000. Si aparecen en orden inverso, la versión no fue actualizada.! Ejecutar una distribución de la variable AÑO DEL PARTO (VAR066) y verificar que se ven casos antes y después del año 2000.Los Sistemas Informáticos del Niño y del Adolescente también fueron compatibilizados con el cambio de siglo: al haber sido desarrollados más recientemente,los cambios necesarios fueron mucho menores.Para mayores detalles sobre el problema del año 2000 en los dispositivos médicos que incluyen computadoras, consultar el boletín de ECRI (Agencia deinvestigación de servicios de Salud y centro colaborador de OMS) de enero/febrero 1998, en español , disponible en la página Web de OPS:http://www.paho.org. , en el capítulo "Información técnica" y el sub capítulo "Programa de Medicamentos esenciales y Tecnologías".Para obtener la versión 1.4 del SIP acceda a la página Web del CLAP en http://www.clap.hc.edu.uy en el capítulo "Sistemas Informáticos".14

COMITE CIENTIFICO TECNICO ASESOR DEL CLAPEl CLAP integró un Comité Científico Técnico con personal de alto nivel científico y humano, que tiene por función evaluar,apoyar, estimular y promover las actividades del CLAP en todas las áreas de su desarrollo. Su función es controlar el nivel decalidad de la producción científica del CLAP en todas sus áreas, delinear posibles líneas de investigación, categorizar lasintervenciones, profundizando el apoyo de aquellas consideradas correctas y detectar precozmente los puntos críticos, conel fin de tomar las medidas correctivas adecuadas.El Comité constituye un aval de certificación de calidad de funcionamiento. El contacto con el CLAP será permanente y serealizarán reuniones periódicas con el fin de evaluar y discutir los avances logrados.El 8 y 9 de Diciembre de 1997 se desarrolló la Primera Reunión del Comité Científico Técnico Asesor (STAG) en el CLAP.Los miembros del Comité son:José Villar Coordinador de la Región de las AméricasPrograma Especial sobre Investigación, Desarrollo y Capacitación para Investigación enReproducción Humana,Organización Mundial de la Salud. (Ginebra, Suiza)Heinz Berendes Director de la Division de Epidemiología, Estadística e Investigación.National Institutes of Health (NIH/USA)Carol HogueAdrian GrantCesar VictoraProfesora de Epidemiología y Salud Materno Infantil. Rollins School of Public Medicine.Emory University (Atlanta, Georgia, USA)Director de la Unidad de Investigación de Servicios de Salud, Universidad de la Aberdeen(Aberdeen, Reino Unido)Profesor de la Universidad Federal de Pelotas (Pelotas, San Pablo, Brasil)Gunilla Lindmark Profesora y Jefe del Departamento de Ginecología y Obstetricia, Universidad de Uppsala(Uppsala, Suecia)José A. SolisDirector de la División de Promoción y Protección de la Salud (HPP),OPS, Washington, D.C., USA.El Comité aprobó y avaló el Plan de Actividades propuesto por el CLAP, el cual se describe en forma somera en este boletín.Al respecto recomendó que los esfuerzos fueran dirigidos a:>ser una institución regional de investigación en salud materna y perinatal>expandir más sus actividades a toda la Región: Latinoamérica y el Caribe>realizar investigaciones para facilitar la implementación de la Medicina Basada en las Evidencias en losServicios de Atención>focalizar las prioridades de investigación a solucionar los problemas de las poblaciones carenciadas>identificar los diversos potenciales de los grupos en los países y unir sus esfuerzos en la búsqueda desoluciones conjuntas>esforzarse en la búsqueda de fondos para reducir una contribución desproporcionada por parte de la OPSAdemás recomendó que la investigación debe ser dirigida a los temas de prioridad de la Región .Los temas prioritarios deben ser seleccionados por el CLAP siguiendo los siguientes principios:>problemas de salud materna y perinatal que sean relevantes>importancia regional con énfasis en poblaciones carenciadas>estudios colaborativos multicéntricos>basarse en revisiones sistemáticas antes de la elaboración del protocolo15

PROYECTO PARA EL DESARROLLO DE LA SALUD MATERNO PERINATAL ENLOS SISTEMAS LOCALES DE SALUD CON PARTICIPACIÓN DE LA COMUNIDAD.(Proyecto DESAPER)En 1989 la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) presentó unproyecto para el desarrollo de la salud materno perinatal en 8 áreas programáticas de cuatro países latinoamericanosa la Agencia Canadiense de Desarrollo Internacional (CIDA), que aceptó el financiamiento de la propuesta a partir deese mismo año.Dada la naturaleza de este proyecto, cuya propuesta consistía en el desarrollo de modelos de atención maternoperinatal en áreas programáticas de demostración, se confió la administración e implementación del mismo al CentroLatinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP-OPS/OMS), con sede en Montevideo Uruguay.Los países que participaron de esta propuesta fueron Bolivia, Honduras, Nicaragua y Perú. Por cada país, seseleccionaron dos áreas de trabajoque fueron elegidas por sus respectivas Autoridades Nacionales .Con el objetivo de mejorar las condiciones de la salud materna y perinatal de estas ocho áreas programáticas, elProyecto DESAPER se propuso un modelo de trabajo basado en cuatro componentes principales:>Desarrollo y aplicación de tecnologías apropiadas y de normas de atención.>Fortalecimiento de la infraestructura institucional y capacitación y entrenamiento de los recursos humanos.>Coordinación intra e intersectorial y de la participación comunitaria.>Diseminación de experiencias positivas tanto a los países receptores del Proyecto, así como a otros paísesde la Región.Para la ejecución del componente comunitario, el Proyecto contó con la participación de la Universidad de Calgary,Alberta, Canadá, a través de su División de Desarrollo Internacional (DID).La estrategia central para lograr los objetivos y propósitos del Proyecto, se enfocó en el desarrollo de una estructuraorganizada y planificada, tanto a nivel de servicios como de la comunidad. Esta actividad, que se desarrolló conbastante éxito, fue promoviendo el desarrollo progresivo de una red de interacciones entre ambos componentes yfacilitando los procesos de problematización en el área de la salud reproductiva. Estos procesos se expresaron conuna creatividad muy diversa, la que fue propia de cada área.La expansión y articulación de esta red contribuyó, finalmente, a una mejor comunicación entre la comunidad y elsector salud, y en general a un mejor relacionamiento y apoyo mutuo entre las comunidades y los servicios en el logrode soluciones a los problemas identificados.Sin perjuicio de ello, también debe reconocerse que este proceso aún no se ha completado plenamente y querequerirá tiempo y compromiso permamente por parte de los actores involucrados para su sostenimiento.Luego de haberse aprobado una extensión de tres años en junio de 1995, el proyecto DESAPER ha finalizado suejecución en junio de 1998. Los resultados obtenidos, tanto a nivel de los servicios como a nivel de la participaciónsocial, ha permitido que los Ministerios de Salud de los países participantes, otras agencias y ONG que actúan enellos, hayan iniciado la incorporación de distintas experiencias positivas del proyecto con el fin de aplicarlas a nivelnacional. Este proceso también se ha expresado a nivel Regional.16

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIAExtraido de: “Evidence-based Medicine. A new approach to teaching the practice of medicine”.Evidence-based Medicine Working Group, JAMA 1992, Vol. 268, Nº 17: 2420-2425Una nueva propuesta para enseñar la práctica de la medicinaGrupo de trabajo de medicina basada en la evidenciaUn nuevo paradigma está surgiendo para la práctica médica. La medicina basada en la evidencia desenfatiza la intuición, laexperiencia clínica no sistemática y la fisiopatología racional como base suficiente para la toma de decisiones clínicas ypone énfasis en el examen de evidencias para la investigación clínica. La medicina basada en la evidencia requiere nuevashabilidades de los médicos, incluyendo la búsqueda eficiente de literatura y la aplicación de reglas formales para laevaluación de la evidencia en la literatura clínica.Un objetivo importante para nuestro programa médico de residencia es educar a los médicos en la práctica de medicinabasada en la evidencia. La estrategia incluye una formación académica formal semanal de medio día para los residentes,dedicada al aprendizaje de las habilidades necesarias; el reclutamiento en roles de enseñanza de los médicos que practicanmedicina basada en la evidencia; la distribución a los facultativos de los adelantos para la enseñanza de medicina basadaen la evidencia; y la disponibilidad de realimentación para los facultativos en su desempeño como modelos y profesores demedicina basada en la evidencia. La influencia de la medicina basada en la evidencia en la práctica clínica y la educaciónmédica se está incrementando.PROBLEMA CLINICOUna residente clínica junior que trabaja en un hospital escuela atiende a un paciente de 43 años previamente sano queexperimentó una convulsión de grand mal confirmada. El paciente no había experimentado previamente una convulsión ytampoco había sufrido un trauma encefálico recientemente. Bebía alcohol una o dos veces por semana y no había bebidoalcohol en el día de la convulsión. Los resultados del examen físico fueron normales. Al paciente se le administró una dosisde ataque de fenitoína intravenosa y luego se continuó el tratamiento en forma oral.Una tomografía computada de la cabeza resultó totalmente normal y un electroencefalograma mostró sólo patrones noespecíficos. El paciente está muy preocupado con respecto al riesgo de sufrir la recurrencia de la convulsión. ¿Cómodebería proceder la residente?El curso del pasadoFrente a esta situación como asistente clínica, la residente recibe la opinión del residente senior (quien fue avalado en sucriterio por el médico asistencial) de que el riesgo de recurrencia de una convulsión era alto (a pesar de que no podíaprecisar con exactitud dicha probabilidad) y que esa era la información que debía suministrarse al paciente. Ella sigue estasinstrucciones, enfatizando al paciente que no debe manejar, que debe seguir tomando la medicación, y que se mantenga encontacto con su médico de familia. El paciente se retira de la consulta en un estado de alarma e incertidumbre con respectoal riesgo de una convulsión posterior.El curso del futuroLa residente se pregunta a sí misma si conoce el pronóstico de una primera convulsión y reconoce que no tiene una1respuesta concreta. En consecuencia, se dirige a la biblioteca y utilizando el Greatful Med Program , realiza una búsquedacomputarizada de literatura. Ella ingresa los términos de Medical Subject Headings: epilepsia, pronóstico y recurrencia y el2programa le proporciona 25 artículos relevantes. Apreciando los títulos, uno parece directamente relevante. Ella revisa el3artículo, encuentra que reúne los criterios que ha aprendido como válidos para una investigación de pronóstico , y determinaque los resultados son aplicables a su paciente. La búsqueda le costó a la residente $2.68, y el proceso entero (incluyendoel viaje a la biblioteca y el tiempo para hacer una fotocopia del artículo) le insumió media hora.Los resultados del estudio relevante muestran que el riesgo de recurrencia del paciente en un año está entre el 43% y el51%, y en tres años el riesgo está entre el 51% y el 60%. Después de un período libre de convulsiones de 18 meses el riesgode recurrencia sería afortunadamente menor del 20%. La residente suministra esta información al paciente, recomienda lacontinuación del medicamento y que visite a su médico de familia regularmente, además le aconseja que revea la necesidadde la medicación si al cabo de 18 meses no experimenta una nueva convulsión. El paciente se retira de la consulta con unaidea clara de su probable pronóstico.17

UN CAMBIO PARADIGMATICOThomas Kuhn ha descripto los paradigmas científicos como maneras de ver al mundo que definen conjuntamente los4problemas que pueden encontrarse y el rango de evidencia admisible que puede aceptarse para su solución . los defectosde un paradigma existente se acumulan a tal punto que el mismo no puede sostenerse más, el paradigma se pone en tela dejuicio y se reemplaza por una nueva forma de ver el mundo. La práctica médica está cambiando, y el cambio, que implica eluso de literatura médica más efectiva en la guía de la práctica médica, es suficientemente profundo como para llamarse uncambio paradigmático.Los fundamentos del cambio paradigmático se basan en el desarrollo de la investigación clínica en los últimos 30 años.En 1960 las investigaciones clínicas aleatorizadas eran una rareza dentro de las publicaciones científicas. Actualmente seacepta que practicamente ninguna droga puede incorporarse a la práctica clínica sin la correspondiente demostración de suefectividad en investigaciones clínicas aleatorizadas. Más aún, el mismo método avanzado de investigación aleatorizadase está aplicando a terapias quirúrgicas, pruebas diagnósticas o intervenciones en general. Del mismo modo, el metaanálisisestá ganando una mayor aceptación como un método de resumir los resultados de un número de investigacionesclínicas, y finalmente puede tener un efecto tan profundo como el de las investigaciones clínicas, en la elección de un7 8,9 2tratamiento . También en otras áreas, como en la evaluación de pruebas diagnósticas y en pronósticos , se han hechoavances metodológicos importantes, aunque no tan fundamentales.Una nueva filosofía de la práctica médica y la enseñanza ha seguido estos avances metodológicos. Este cambioparadigmático se manifiesta en una serie de formas. Se ha publicado una abundante cantidad de artículos instruyendo a los10 11 12 3clínicos sobre cómo acceder , evaluar e interpretar la literatura médica. Se han puesto en marcha propuestas paraaplicar principios de epidemiología clínica en la práctica médica diaria. Muchas de las mejores revistas médicas hanadoptado una estructura más informativa en la forma del resumen de los artículos, que incorpora aspectos de los métodos y13diseños en la porción del artículo que el lector lee en primer término . El Colegio Americano de Médicos ha lanzado una14revista, ACP Journal Club, que resume nuevas publicaciones de alta relevancia y rigor metodológico .Han comenzado a aparecer textos que proporcionan una revisión rigurosa de la evidencia disponible, incluyendo la secciónde descripción de métodos junto con los criterios metodológicos usados para evaluar sistemáticamente la validez de la15,16evidencia clínica y las técnicas utilizadas para acumular la evidencia . Las guías prácticas basadas en una revisión17metodológica rigurosa de la evidencia disponible son cada vez más comunes . Una manifestación final de esta nuevafilosofía que se encuentra en continua expansión, es el incremento en la demanda de cursos y seminarios que instruyen a3los médicos en cómo hacer más efectivo el uso de la literatura médica en el cuidado diario de sus pacientes .18Nosotros llamamos al nuevo paradigma "medicina basada en la evidencia" . En este artículo describimos cómo difiere estenuevo concepto de la práctica médica previa y describimos brevemente cómo estamos preparando un programa deresidencia en el que es un objetivo clave el practicar, actuar en el rol de modelo, enseñar y ayudar a los residentes a que se3conviertan en grandes adeptos de la medicina basada en la evidencia . También describimos algunos de los problemas quelos educadores y los médicos enfrentan cuando implementan el nuevo paradigma.El paradigma anteriorEl paradigma anterior está basado en las siguientes suposiciones relacionadas al conocimiento requerido para guiar lapráctica clínica.1- Las observaciones no sistemáticas de la experiencia clínica son un camino válido para construir y mantenerel conocimiento sobre el pronóstico del paciente, el valor de las pruebas diagnósticas y la eficacia deltratamiento.2- El estudio y la comprensión de los mecanismos básicos de los principios sobre la enfermedad y lafisiopatología son guía suficiente para la práctica clínica.3- Una combinación de entrenamiento médico tradicional completo y sentido común es suficiente parapermitirle a uno evaluar nuevas pruebas diagnósticas y tratamientos.4- Pericia y experiencia clínica son base suficiente para generar guías válidas para la práctica clínica.De acuerdo a este paradigma los clínicos tienen una serie de opciones para sortear los problemas clínicos que afrontan.Ellos pueden reflexionar sobre su experiencia clínica personal, sobre la biología subyacente, recurrir a un texto, o consultara un experto local. Leer las secciones de introducción y discusión de un artículo podría considerarse como un caminoadecuado de obtener la información relevante de una revista actual.Este paradigma proporciona un valor muy alto a la autoridad científica tradicional y se adhiere a las propuestas standard, ylas respuestas se obtienen frecuentemente del contacto directo con los expertos locales o se refieren a los escritos de los19expertos internacionales .18

El nuevo paradigmaLas premisas del nuevo paradigma son las siguientes.1- La experiencia clínica y el desarrollo del instinto clínico (particularmente con respecto al diagnóstico) soncruciales y parte necesaria para transformarse en un médico competente. Varios aspectos de la prácticaclínica no pueden, o no podrán nunca, ser adecuadamente probados. La experiencia clínica y sus leccionesson particularmente importantes en estas situaciones. Al mismo tiempo, los intentos sistemáticos para recogerobservaciones en una forma no viciada y reproducible incrementan notoriamente la confianza que uno puedetener en el conocimiento del pronóstico del paciente, el valor de las pruebas de diagnóstico, y la eficacia deltratamiento. En ausencia de la observación sistemática uno debe ser cauto en la interpretación de lainformación derivada de la experiencia clínica y la intuición, debido a que ellas a veces pueden llevar aconclusiones falsas.2- El estudio y la comprensión de los mecanismos básicos de la enfermedad, son necesarios pero no guíassuficientes para la práctica clínica. Las bases para el diagnóstico y tratamiento, que provienen de principiosfisiopatológicos básicos, pueden ser de hecho incorrectos, conduciendo a predicciones imprecisas sobre elresultado de las pruebas diagnósticas y la efectividad de los tratamientos.3- La comprensión de ciertas reglas de evidencia es necesaria para la correcta interpretación de la literaturasobre causas, pruebas diagnósticas, y estrategias de tratamiento.Esto implica que los clínicos deberían consultar regularmente la literatura original (y estar en condiciones de apreciarcríticamente las secciones de métodos y resultados) para resolver problemas clínicos y proporcionar una atención óptima alpaciente. Esto también implica que los clínicos deben estar preparados para aceptar y vivir con incertidumbre y conocer quela toma de decisiones se realiza a menudo con cierta ignorancia sobre su verdadero impacto.20El nuevo paradigma le da mucho menos valor a la autoridad . La creencia subyacente es que los médicos pueden adquirirlas habilidades para realizar evaluaciones independientes de la evidencia y así apreciar la credibilidad de las opinionesofrecidas por los expertos. El énfasis decreciente de la autoridad no implica el rechazo de lo que uno puede aprender de loscolegas y profesores, cuyos años de experiencia los han provisto de perspicacia en métodos de confección de historias,exámenes físicos y estrategias de diagnóstico. Este conocimiento nunca puede ser extraído de la investigación clínicaformal. Una suposición final del nuevo paradigma es que los médicos que basan su práctica en una comprensión de laevidencia subyacente proporcionarán una asistencia superior al paciente.REQUERIMIENTOS PARA LA PRACTICA DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIAEl rol de modelo, la práctica y la enseñanza de la medicina basada en la evidencia requieren habilidades que no son partetradicional del entrenamiento médico. Esto incluye precisamente la definición del problema del paciente y la informaciónque se requiere para resolver el problema; la conducción de una búsqueda eficiente de literatura; la selección de los mejores3estudios relevantes y la aplicación de reglas de evidencia para determinar su validez ; estar en condiciones de presentar alos colegas en forma resumida el contenido de los artículos y sus cualidades y defectos; y extraer el mensaje clínico y suaplicación en la solución del problema del paciente. Nosotros nos referiremos a este proceso como el ejercicio deapreciación crítica.La medicina basada en la evidencia también involucra la aplicación de las habilidades tradicionales del entrenamientomédico. Una comprensión completa de la fisiopatología es necesaria para interpretar la aplicación de los resultados de lainvestigación clínica. Por ejemplo, muchos de los pacientes para los cuales nos gustaría generalizar los resultados de lasinvestigaciones aleatorizadas no podrían ser enrolados, por una razón o por otra, en el estudio más relevante. El pacientepuede ser muy mayor, o muy enfermo, tener otras enfermedades concurrentes, o no ser cooperativo. La comprensión de lafisiopatología permite al clínico juzgar más apropiadamente si los resultados son aplicables al paciente en mano y tambiéntiene un rol crucial como ayuda conceptual y de memoria.Otra habilidad tradicional, requerida por los médicos que practican medicina basada en la evidencia, es la sensibilidad sobre21las necesidades emocionales del paciente. Comprender el sufrimiento del paciente y cómo ese sufrimiento puede serdisminuído por el cuidado y la compasión médica, son requerimientos fundamentales para la práctica médica. Estashabilidades pueden adquirirse a través de la observación cuidadosa de pacientes y de médicos modelo. Sin embargo, aquítambién debe considerarse la necesidad de estudio sistemático y las limitaciones de la evidencia presente. El nuevoparadigma reclamaría el uso de técnicas de la ciencia del comportamiento para determinar los pacientes que son realmente22 23alentados por sus médicos , y cómo el comportamiento del médico y del paciente afecta el resultado del tratamiento .Finalmente, pueden resultar apropiadas investigaciones aleatorizadas sobre el uso de técnicas de interacción con los24pacientes (como la investigación aleatorizada conducida por Greenfield y sus colegas , que ha demostrado los efectospositivos del aumento de la participación de los pacientes en su atención).19

Como la medicina basada en la evidencia involucra habilidades para la definición del problema, búsqueda, evaluación yaplicación de literatura médica original, es adecuado enseñar estas aptitudes en los programas de residencia. Conocer losobstáculos para educar médicos entrenados en la medicina basada en la evidencia puede llevar a estrategias de enseñanzamás efectivas.MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA EN UNA RESIDENCIA MEDICAEl Programa de Residencia en Medicina Interna de la Universidad de McMaster tiene un compromiso explícito:el deproducir médicos que basen su práctica en la evidencia disponible. Asimismo, otros departamentos clínicos de McMasterse han dedicado por sus propios medios a la enseñanza de la medicina basada en la evidencia, y el mayor compromiso fuetomado por el Departamento de Medicina. Por esta razón, en nuestra discusión nos dedicaremos a la Residencia deMedicina Interna y determinaremos brevemente algunas de las estrategias que utilizamos en la implementación del cambioparadigmático.1- Los residentes utilizan medio día académico cada miércoles por la tarde. En el comienzo de cada nuevo añoacadémico se repasan las reglas de la evidencia relacionadas con artículos referentes a terapia, diagnóstico,pronóstico y meta-análisis. En sesiones subsecuentes, se debate sobre un caso clínico, y dos artículosoriginales pertinentes al problema que se presentó. Los residentes deben apreciar críticamente los artículos ydeterminar los lineamientos básicos de acuerdo a la fuerza de la evidencia y su correspondencia con elproblema clínico. Ellos aprenden a presentar los métodos y resultados en una forma resumida, enfatizandosólo los puntos fundamentales. Luego de la presentación de los artículos sigue una discusión de amplio rango,incluyendo aspectos de fisiopatología subyacente y cuestiones relacionadas al diagnóstico y tratamiento.La segunda parte del medio día se dedica al examen físico. Profesores clínicos presentan técnicas óptimas deexamen, haciendo incapié en lo que se conoce de su reproductibilidad y exactitud.DOMINIO2- En la guardia médica de enseñanza de cada uno de los cuatro hospitales escuela, existe la posibilidadde realizar búsquedas computarizadas de literatura. Los costos de la búsqueda son absorbidos por elprograma de residencia. Los residentes no familiarizados con la búsqueda computarizada, o el programaGreatful Med que usamos, son instruidos en los comienzos de la rotación. En nuestro instituto la investigación25ha mostrado que la búsqueda de grupos clínicos en el MEDLINE es accesible con un breve entrenamiento .Una investigación subsecuente demostró que el personal interno de la institución médica que tiene accesoa la computadora en la guardia y recibe una realimentación de sus búsquedas, hizo un promedio de más de263.6 búsquedas por mes . El cuerpo médico cree que más del 90% de sus búsquedas, que fueron estimuladas25por un problema de un paciente, han permitido una mejora en la atención del paciente .3- Se ha incorporado a la evaluación de los residentes la clasificación de sus habilidades para la búsqueday apreciación crítica.4- Nosotros creemos que el nuevo paradigma quedará en la mira académica con una pequeña relación con lapráctica clínica de cada día en el mundo, a menos que los médicos entrenados en la práctica de la medicinabasada en la evidencia sean expuestos como modelos. Como resultado, el programa de residencia ha colocadomayor énfasis en asegurar esta exposición.Evaluación de los médicos de la unidad de un hospital escuelaClasificaciónNo satisfactorioNecesita progresarSatisfactorioBuenoExcelenteRol de modeloen la práctica demedicina basadaen la evidenciaCitas infrecuentesde evidencia paraavalar decisionesclínicasFallas frecuentespara avalardecisiones conevidenciasDecisionesavaladashabitualmentecon evidenciasDecisionesavaladas;tiene dominiode metodologíaDecisionessiempre avaladaso conocimiento delas limitacionesde la evidenciaConducción ala práctica demedicina basadaen la evidenciaNunca asignaproblemas paraser resueltosa través de laliteraturaProducenun volúmen oun seguimientoinsuficientede resoluciónde problemasa través de laliteraturaAsigna problemasy seguimientoscon discusiónincluyendometodologíaDiscute sobrela literaturaobtenida,la metodologíade los artículosy su aplicaciónal pacienteIgual quela clasificación“bueno” y ademáslo hace interesantey entretenido20

Primero, un foco de reclutamiento en el Departamento de Medicina de la facultad ha consistido en internos conentrenamiento en epidemiología clínica. Estos individuos tienen el entrenamiento y el compromiso de practicar la medicinabasada en la evidencia. El programa de residencia trabaja para asegurar que ellos dispongan de roles de enseñanzaclínica.Segundo, se ha instituído un programa de evaluación más rigurosa para los médicos del hospital escuela. Una de las áreasevaluadas es el grado de efectividad de estos médicos para la enseñanza de la medicina basada en la evidencia. En la tablase reproducen los items relevantes para su evaluación.Tercero, la enseñanza de la medicina basada en la evidencia no es sencilla porque es nueva para los alumnos y los docentesy porque la mayoría de los profesores clínicos han observado pocos modelos y no han recibido entrenamiento formal. Paraayudar a los médicos a mejorar sus habilidades en esta área, los hemos incentivado a formar grupos, que implican laatención de las demandas clínicas de los participantes, la realización de observaciones, y la mejora de la realimentaciónformal. Uno aprende a través de la observación y de la crítica de su desempeño. Varios docentes de la facultad hanparticipado en este programa.Para facilitarle aún más a los médicos asistenciales el incremento de sus habilidades, el Departamento de Medicinamantiene un seminario dedicado a proporcionar estrategias para una enseñanza clínica efectiva. Parte del taller de trabajo,donde concurren más de 30 miembros de la facultad, se ha dedicado a enseñar medicina basada en la evidencia. En lasección siguiente se resumen brevemente algunas de las estrategias que se expusieron.ENSEÑANZA EFECTIVA DE MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIARol de modeloLos médicos asistenciales deben ser entusiastas, modelos efectivos de la práctica de la medicina basada en la evidencia(aún en situaciones clínicas de mucha presión, como son las unidades de terapia intensiva). Proporcionando un modelo seinicia un largo camino para inculcar actitudes que conducen a los alumnos a desarrollar habilidades de apreciación crítica.Actuar como un modelo incluye determinar la fuerza de la evidencia que avala las decisiones clínicas. En un caso, elprofesor puede apuntar un número de grandes investigaciones aleatorizadas, rigurosamente revisadas e incluidas en unmeta-análisis, que le permita a uno conocer el número de pacientes que deben ser tratados para prevenir una muerte. Enotros casos, la mejor evidencia puede provenir de la práctica aceptada o de la experiencia y los instintos propios. El profesorclínico debería señalar claramente a sus alumnos en qué basa las decisiones que se toman. Esto puede realizarseeficientemente. Por ejemplo:Estudios prospectivos sugieren que el riesgo de que el Sr. Jones sufra un evento vascular mayor en el primer año despuésde su infarto es del 4%, un meta-análisis de investigaciones aleatorizadas sobre aspirina en esta situación sugiere una27reducción del riesgo en un 25%, deberíamos tratar 100 de esos pacientes para prevenir un evento , dado un costo mínimo yuna mínima toxicidad de una dosis baja, el tratamiento con aspirina con recubrimiento entérico está claramente indicadoO:No ha sido estudiado sistemáticamente durante cuánto tiempo debe tratarse con antibióticos a un paciente con neumonía;por ello mi recomendación de darle a la Sra. Smith antibióticos intravenosos por 3 días y tratarla por un total de 10 días esarbitraria; un tratamiento más largo o más corto podría ser igualmente razonable.En el último tipo de situación, una insistencia dogmática o rígida en seguir un curso particular de acción no sería apropiada.Apreciación CríticaEs crucial que el tema de apreciación crítica surja de problemas de pacientes que el alumno debe afrontar, demostrando quela apreciación crítica es una cuestión pragmática y central, no un elemento académico o tangencial para el cuidado óptimodel paciente. El problema seleccionado para la apreciación crítica debe ser alguno que los alumnos reconozcan comoimportante, sientan incertidumbre al respecto, y no confíen plenamente en la opinión experta; en otras palabras, ellos debensentir que vale la pena el esfuerzo de averiguar qué es lo que dice la literatura sobre un tema. Los mejores ejemplos paraestos temas son los problemas comunes en los que los alumnos recibieron opiniones divergentes (y de allí proviene eldesacuerdo y/o la incertidumbre de los alumnos).El profesor clínico debería guardar estos requerimientos en mente cuando se consideran cuestiones para incentivar a los21

alumnos a resolverlas. Puede ser útil preguntar a todos los miembros del grupo su opinión sobre el problema clínico enmano. Uno puede estar seguro de que el problema clínico es apropiado para un ejercicio de apreciación crítica haciendo algrupo las siguientes preguntas:1- Parece que el grupo no está seguro del camino óptimo a seguir. ¿Esto es cierto?2-¿Sienten ustedes que es importante para nosotros resolver esta cuestión dirigiéndonos a laliteratura original?Criterio MetodológicoLos criterios para el rigor metodológico deben ser pocos y simples. La mayoría de los criterios publicados pueden resultarabrumadores para los novatos. Los criterios sugeridos para los estudios de diagnóstico, tratamiento y artículos de revisiónson los siguientes:Diagnóstico.- ¿La prueba diagnóstica fue evaluada en una muestra de pacientes que incluía un espectro depacientes apropiado, ya sean estos leves y severos, enfermedad tratada y no tratada, además de individuos28con desórdenes confundentes diferentes pero comunes? .28¿Hubo una comparación independiente, enmascarada con un patrón de referencia de diagnóstico?29Tratamiento.- ¿La asignación de los pacientes a los tratamientos fue aleatorizada?29¿Todos los pacientes que ingresaron al estudio se tuvieron en cuenta para extraer la conclusión?Artículos de revisión.- ¿Se utilizaron métodos explícitos para determinar los artículos que se incluyeron en la30revisión?Cuando los alumnos están más avanzados, se pueden introducir criterios adicionales. Los criterios no deben presentarsede una forma que promuevan el nihilismo (si el estudio no es aleatorizado, es inútil y no proporciona información apreciable),sino en una forma de ayuda para determinar la fortaleza de la inferencia asociada con una decisión clínica. Losdocentespueden destacar ejemplos en los que los criterios pueden infringirse sin reducir la fortaleza de la inferencia.METODOS PARA SUPERAR LAS BARRERAS EN LA DISEMINACIONDE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIAInterpretaciones Erróneas Sobre Medicina Basada en la EvidenciaEn el desarrollo de la práctica y la enseñanza de la medicina basada en la evidencia en nuestra institución, hemosencontrado que la naturaleza del nuevo paradigma es a veces mal interpretada. El reconocimiento de las limitaciones de laintuición, la experiencia y la comprensión de la fisiopatología para permitir inferencias fuertes, puede interpretarseequivocadamente como el rechazo de estos caminos para la formación del conocimiento. Las siguientes soninterpretaciones falsas, específicas de la medicina basada en la evidencia y sus respectivas correcciones:Interpretación errónea 1. -La medicina basada en la evidencia ignora la experiencia y la intuición clínica.Corrección. - Por el contrario, es importante afrecer a los alumnos buenos clínicos como modelos, que tienen unacapacidad especial para el diagnóstico intuitivo, un talento para la observación precisa, y un juicio excelente para la toma dedecisiones difíciles. Los signos y síntomas no probados no deberían dejarse de lado. Ellos pueden ser de una utilidadextrema y posteriormente ser comprobados válidamente a través de pruebas rigurosas. Los clínicos más experimentados31pueden analizar el proceso que utilizan en el diagnóstico, y presentarlo claramente a los alumnos, para que estos obtenganel mayor aprendizaje. Del mismo modo, la ganancia para los alumnos será mayor cuando se extraigan pautas delbombardeo de información clínica, de una manera sistemática y reproducible.La experiencia institucional también puede proporcionar conocimientos importantes. Las pruebas diagnósticas puedendiferir en su exactitud dependiendo de la habilidad del practicante. Un experto local en ultrasonido, por ejemplo, puedeproducir resultados muy superiores que el promedio publicado en la literatura. La efectividad y las complicacionesasociadas con intervenciones terapéuticas, particularmente procedimientos quirúrgicos, pueden diferir también entre lasinstituciones. Cuando se toma un cuidado óptimo para registrar observaciones reproducibles y evitar sesgos, la experiencia32clínica e institucional desarrolla la búsqueda del conocimiento que forma el núcleo de la medicina basada en la evidencia.Interpretación errónea 2. - La comprensión de la investigación básica y la fisiopatología no forma parte de la medicinabasada en la evidencia.22

Corrección. - La falta de evidencia adecuada exige que la resolución del problema clínico deba basarse en la comprensiónde la fisiopatología subyacente. Además, es necesaria una buena comprensión de la fisiopatología para interpretar lasobservaciones clínicas y para la interpretación adecuada de la evidencia (especialmente para decidir su generalización).Interpretación errónea 3.- La medicina basada en la evidencia ignora los aspectos habituales de entrenamiento, como elexamen físico.Corrección.- Una historia clínica y un examen físico realizados cuidadosamente proporcionan mucha evidencia, yfrecuentemente la mejor, para el diagnóstico y las decisiones de tratamiento directas. El profesor clínico de la medicinabasada en la evidencia debe poner una atención considerable en enseñar los métodos para realizar una historia y unexamen físico correctos, con particular cuidado de aquellos ítems que han demostrado validez y de aquellas estrategias quemejoran el acuerdo entre los observadores.Barreras para Enseñar Medicina Basada en la EvidenciaLas siguientes son dificultades con las que nos encontramos cuando enseñamos medicina basada en la evidencia:1. Muchos miembros del personal comienzan con habilidades de apreciación crítica rudimentarias y el tópico puede resultarintimidatorio para ellos.2. A la gente le gustan las respuestas sencillas y rápidas. Los libros de cocina de medicina tienen esa apariencia. Laapreciación crítica involucra tiempo y esfuerzos adicionales y puede parecer ineficiente y alejada del objetivo real (paraproporcionar una atención óptima al paciente).3. Para muchas preguntas clínicas, falta evidencia de buena calidad. Si predominan dichas preguntas en la introducción dela apreciación crítica, se puede crear una sensación de inutilidad.4. Los conceptos de medicina basada en la evidencia se encuentran con el escepticismo de muchos miembros, que porconsiguiente, no son entusiastas para modificar sus enseñanzas y su práctica de acuerdo a estos dictados.Estos problemas pueden mejorarse utilizando las estrategias descriptas en la sección previa sobre la enseñanza efectiva demedicina basada en la evidencia. La inseguridad puede reducirse realizando un convenio con los residentes, que asigneobjetivos modestos y alcanzables, y luego reducir a los médicos asistenciales el rol de modelos de la práctica de medicinabasada en la evidencia. La ineficiencia puede reducirse enseñando habilidades efectivas de búsqueda y guías simples paraevaluar la validez de los artículos. Además, uno puede enfatizar que la apreciación crítica como estrategia para resolverproblemas es más apropiada cuando los problemas son comunes en la práctica propia. La inutilidad puede reducirse,particularmente al principio, enfocando los ejercicios de apreciación crítica en áreas donde es probable encontrar evidenciade buena calidad que afectarán las decisiones clínicas. El escepticismo de los facultativos puede reducirse por ladisponibilidad de cursos acelerados (como también más sofisticados) sobre apreciación crítica de la evidencia y mediantegrupos de enseñanza y talleres de trabajo descriptos anteriormente.Aún persisten muchos problemas en la práctica y la enseñanza de la medicina basada en la evidencia. Muchos médicos,incluyendo residentes y miembros facultativos, están todavía escépticos sobre los principios del nuevo paradigma. Unaresidencia médica está llena de demandas competentes, y un balance adecuado de los objetivos no es siempre evidente.Al mismo tiempo, nosotros estamos animados por la cantidad de residentes y facultativos que han adoptado en formaentusiasta la nueva propuesta y encuentran la forma de integrarla en su aprendizaje y práctica.Barreras para la Práctica de Medicina Basada en la EvidenciaAunque nuestro programa de residencia sea exitoso para producir graduados que entren en el mundo de la práctica clínicaentusiasmados para aplicar lo que ellos aprendieron sobre medicina basada en la evidencia, ellos se enfrentarán conobjeciones difíciles. Condicionamientos económicos e incentivos de producción pueden competir con los dictados de laevidencia como determinantes de decisiones clínicas; la literatura disponible puede no estar disponible de manera sencilla;y el tiempo disponible puede resultar insuficiente para revisar cuidadosamente la evidencia relevante (que puede servoluminosa) para un problema clínico apremiante.Ya están disponibles algunas soluciones para estos problemas. La integración óptima de la tecnología informática en lapráctica clínica facilita el hallazgo y el acceso a la evidencia. La referencia de revisiones sistemáticas que cumplen con23

30,33 14principios científicos y la recolección de artículos metodológicamente buenos y altamente relevantes puedeincrementar notoriamente la eficiencia. Con el tiempo surgirán otras soluciones. Los educadores de la salud continuaránencontrando caminos mejores para el rol de modelos y para la enseñanza de medicina basada en la evidencia. Es muy15,16probable que cambien las normas para la escritura de revisiones y textos, con un enfoque mayor en el rigor metodológico.Por consiguiente, los resúmenes basados en evidencia serán cada vez más frecuentes. Se desarrollarán y expandiránpropuestas prácticas para realizar resúmenes sobre medicina basada en la evidencia más sencillos de aplicar en la prácticaclínica, muchos de ellos basados en tecnología informática. Como se describió anteriormente, nosotros ya estamosrealizando búsquedas por computadora en la guardia. En el futuro, es probable que los resultados de las pruebasdiagnósticas se entreguen con la sensibilidad, especificidad y razones de verosimilitud asociadas. Los que guían laspolíticas de acción de la salud pueden llegar a la conclusión de que la estructura de la práctica médica debe cambiarse enformas básicas para facilitar la práctica de la medicina basada en la evidencia. Cada vez más, las revisiones científicas seintegrarán sistemáticamente con información sobre toxicidad y efectos secundarios, costos, y cursos de acción alternativos34para desarrollar guías sobre acciones clínicas .Las perspectivas de estas evoluciones son halagüeñas y estimulantes.¿LA ENSEÑANZA Y EL APRENDIZAJE DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIAMEJORA LOS RESULTADOS DE LOS PACIENTES?La prueba de la fórmula de la medicina basada en la evidencia radica en el hecho de que los pacientes atendidos de estaforma mejoran su estado de salud. Esta prueba no es tan accesible para el nuevo paradigma como lo es para el antiguo, esimprobable que se lleven a cabo por un largo período investigaciones aleatorizadas sobre la educación médica tradicional yla basada en la evidencia. Lo que nosotros tenemos es un número de estudios a corto plazo que confirman que las35 36habilidades de la medicina basada en la evidencia pueden enseñarse a estudiantes de medicina y a residentes médicos.Además, un estudio comparó los graduados de una escuela médica que opera bajo el nuevo paradigma (McMaster) con losgraduados de una escuela tradicional. Una muestra aleatorizada de alumnos de McMaster que eligieron carreras médicasmostraron un conocimiento superior respecto a las guías terapéuticas actuales en el tratamiento de la hipertensión, que los37graduados en escuelas tradicionales. Estos resultados sugieren que la enseñanza de la medicina basada en la evidenciapuede ayudar a los graduados a mantenerse actualizados.Es necesaria una evaluación más amplia sobre el enfoque de la medicina basada en la evidenciaNuestra invocación de la superioridad de la medicina basada en la evidencia para mejorar los resultados de los pacientes enausencia de evidencia definitiva puede parecer una contradicción interna. Sin embargo, como fue enfatizadoanteriormente, la medicina basada en la evidencia no invoca el rechazo de todas las innovaciones en ausencia de evidenciadefinitiva. Cuando no hay disponibilidad de evidencia definitiva, uno debe recurrir a evidencia más débil (como lacomparación de los graduados de dos escuelas médicas que utilizan los dos enfoques citados anteriormente) y en elrazonamiento biológico. El razonamiento en este caso es que los médicos que están actualizados en función de suhabilidad para leer la literatura actual críticamente, y están en condiciones de distinguir la evidencia fuerte de la más débil,son probablemente más atinados en la elección de la terapia recomendada. Los médicos que comprenden las propiedadesde las pruebas diagnósticas y están en condiciones de utilizar un enfoque cuantitativo para aquellas pruebas, puedenproporcionar diagnósticos más exactos. Al mismo tiempo que este razonamiento parece apremiarnos, los razonamientosapremiantes han demostrado que frecuentemente conducen a conclusiones falsas. Hasta que se presente más evidenciadefinitiva, la adopción de la medicina basada en la evidencia debería restringirse apropiadamente a dos grupos. Un grupocomprende a aquellos que encuentran el razonamiento apremiante y por lo tanto creen que el uso del enfoque de lamedicina basada en la evidencia mejorará la atención médica. Un segundo grupo comprende a aquellos que, al mismotiempo que son escépticos en cuanto a las mejoras del resultado de los pacientes, creen que es muy improbable que eldeterioro de la atención resulte del enfoque de la medicina basada en la evidencia y que encuentran que la práctica de lamedicina en el nuevo paradigma es más estimulante y entretenida.24

CONCLUSIONBasados en el conocimiento de las limitaciones de las determinantes tradicionales de las decisiones clínicas, ha surgido unnuevo paradigma para la práctica médica. La medicina basada en la evidencia trata directamente con las incertidumbresde la medicina clínica y tiene el potencial para transformar la educación y la práctica de la próxima generación de médicos.Estos médicos continuarán encontrando y explotando gran cantidad de literatura, una rápida introducción a las nuevastecnologías, una profunda preocupación por los costos médicos emergentes, y una atención creciente en la calidad y losresultados de la asistencia médica. La verosimilitud de que la medicina basada en la evidencia puede ayudar a mejorarestos problemas debería estimular su diseminación.La medicina basada en la evidencia requerirá nuevas habilidades que los programas de residencia deberían equiparsepara enseñar. Al mismo tiempo que las estrategias para inculcar los principios de medicina basada en la evidencia debenaún ser redefinidas, la experiencia inicial ha revelado un número de propuestas efectivas. Incorporando estas prácticas enla educación médica de postgrado y continuando el trabajo para su mayor desarrollo se conseguirá una diseminación másrápida y una integración del nuevo paradigma a la práctica médica.Referencias:!1.Lindberg DA: Information systems to support medical practice and scientific discovery. Methods Inform. medios 1989, 28: 202-206.!2. Hart YA, Sander, JWm Johnson AL, Shorvön SD. National general practice study of epilepsy: recurrence after a final seizure. Lancet 1990, 336: 1271-1274.nd!3. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt,GI, Tugwell P. Clinical Epidemiology: a basic science for Clinical Medicine, 2 ed. Boston, Mass. Little Brown & Co. Inc., 1991: 173-186.!4. Kuhn TS. The Structure of Scientific Revolutions. Chicago, Ill. University of Chicago Press. 1970.!5. 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BIBLIOTECA DE SALUD REPRODUCTIVA DE LA OMS PARA LOS PAISES EN DESARROLLOLa Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS(BSROMS) es un proyecto de la Organización Mundial de la Salud enasociación con la Colaboración Cochrane. El objetivo de la BSROMS es poner a disposición de los clínicos ytrabajadores de la salud, en países en desarrollo, información médica clínica confiable en tópicos seleccionados desalud reproductiva. La BSROMS incluye revisiones sistemáticas en temas de salud reproductiva extraídas de laBiblioteca Cochrane, conjuntamente con comentarios acerca de la relevancia de los hallazgos de las revisiones para suaplicación en los países en desarrollo.La mayor parte de los trabajadores de la salud en los países en desarrollo no tienen fácil acceso a una informaciónmédica confiable y actualizada sobre tratamientos médicos. Esta situación no sólo es atribuíble al alto costo y alerrático arribo de las revistas médicas por suscripción, sino que también se debe a que contadas revistas proveen a loslectores con datos de fácil comprensión acerca de la efectividad de intervenciones en salud.La Biblioteca Cochrane es una biblioteca electrónica por suscripción que está constituída por varias bases de datos quecontienen revisiones sistemáticas sobre intervenciones en cuidados de salud. Estas revisiones en su gran mayoría sebasan en datos extraídos de iInvestigaciones clínicas aleatorizadas publicadas, o no publicadas. Ciertos criteriosexplícitos son utilizados para seleccionar, agrupar, analizar y reportar los resultados de dichos estudios. Estasrevisiones sistemáticas son actualizadas continuamente a medida que aparecen disponibles nuevos datos, por lo tantoson reconocidas como una de las fuentes más importantes para la obtención de información confiable y basada en laevidencia disponible.Las áreas que abarca la BSROMS son las siguientes:Embarazo y partoDesórdenes menstrualesNeonatologíaSubfertilidad e infertilidadLactanciaRegulación de la fertilidadEnfermedades de transmisión sexualEl primer número de la BSROMS , que se distribuye en forma de disquete, comprende 27 revisiones sistemáticas,con sus correspondientes comentarios originales y recomendaciones prácticas de manejo para países en desarrollo.También incluye:Una guía de agencias que financian investigaciones de salud reproductiva en países en desarrolloUna lista de Organizaciones no Gubernamentales (ONG) que trabajan en el área de la salud reproductivaUna lista completa de estudios apoyados/conducidos por el Programa Especial de Investigación, Desarrollo yEntrenamiento en Investigación en Reproducción Humana, OMS, Ginebra, Suiza.Los requerimientos mínimos para poder instalar el programa son:- computadora personal con procesador 386SX- 4 MB RAM- 4 MB de espacio libre en el disco duroPara SUSCRIBIRSE en forma gratuita dirigirse a:Mr. Jitendra Khanna,Technical Editor, RHLHRP, World Health Organization,1211 Geneve 27, Switzerlando por FAX: HRP/WHO 41-22-7914171Director de la Oficina Sanitaria Panamericana OPS/OMSDr. George AlleyneDirector de la División de Promoción y Protección de la Salud OPS/OMSDr. José Antonio SolísPersonal Técnico y de ApoyoDirector CLAPDr. José M. BelizánPersonal ProfesionalAlthabe, FernandoBelitzky, R. (Consultor OPS/OMS)Capurro, HaroldoDe Mucio, BremenDíaz Rossello, José L.Estol, PaulFescina, RicardoMartell, MiguelMartínez, GerardoNieto, FernandoRapetti, AliciaSimini, FrancoVillarrubia, ZulemaCabrera, SaturnaCervetti, HugoCoronel, SheilaChaure, JacquelineEcheverría, Juan JoséFerraro, MercedesIglesias, Juan CarlosLa Luz, MarceloMainero, LuisMartínez, María SirlyMosteiro, GracielaPorro, RobertoRobaina Brasil, MiguelRomero, RosinaRubino, MarceloSilva, MarinaTavolara, MarthaTeijeiro, LauraZuluaga, Oscar26

CORTICOIDES EN EL PARTO PRETERMINOEl uso de corticoides para acelerar la maduración fetal en humanos ha sido evaluado profusamente en los últimos3 decenios, resultando en un gran volumen de publicaciones con resultados a veces difíciles de interpretar.Desde fines de la década del 80 se viene realizando un gran esfuerzo de síntesis de todas estas investigacionesponiendo un especial énfasis sobre su diseño y calidad. Sin duda es una de las intervenciones que más y mejorse ha evaluado en la perinatología. Actualmente se dispone de importante información sobre la acción de loscorticoides en la maduración fetal: la procedente de las investigaciones clínicas aleatorizadas. Este tipo dediseño es el que provee mayor seguridad para controlar posibles variables interferentes que pudieran afectar losresultados. El análisis de esta información se halla disponible en la Biblioteca Cochrane. La revisión sistemáticarealizada por Crowley es sumamente completa y su lectura es recomendable1. En ella se han seleccionado 18investigaciones clínicas aleatorizadas en las cuales se investigó el uso de corticoides antenatales en caso departo pretérmino y su efecto sobre el recién nacido y su madre. La totalidad de los estudios evaluó el sindrome dedificultad respiratoria (SDR) como resultado principal. El riesgo relativo como medida del efecto global muestrauna reducción del 50% en la incidencia de SDR en el grupo tratado con corticoides. El intervalo de confianza al95% (IC 95%) muestra que este efecto puede oscilar entre un 40 y un 60%.La muerte neonatal se evaluó en 14estudios. Se puede observar una disminución de aproximadamente un 40% en el grupo tratado con corticoides,(IC 95% 25-50%). La corticoterapia prenatal produce disminución significativa en la incidencia de hemorragiaintraventricular y la enterocolitis necrotizante, con una estimación del efecto que oscila entre 20 y 80%.No hayevidencias de aumento en la incidencia de muerte fetal, ni en la de infección feto-neonatal. No se observarondiferenciaS significativas en la incidencia de secuelas neurológicas a largo plazo.Lo antedicho engloba la evaluación del efecto de los corticoides en todas las situaciones donde pueda predecirseel advenimiento de un parto pretérmino. Existen sin embargo cicunstancias particulares que merecen unaevaluación especial dado los riesgos teóricos que podría generar la administración de estos fármacos. Tales sonlos casos de la ruptura prematura de membranas (RPM) pretérmino y las terminaciones prematuras electivas dela gestación por patología materna o fetal.En el caso de RPM esta condición está asociada con 40 a 60% de los partos pretérmino, dependiendo de lasedades gestacionales y termina casi invariablemente en un parto pretérmino, más del 50% dentro de la mismasemana. Si la misma genera per se una aceleración en la maduración pulmonar fetal, es una discusión noresuelta que lleva años, pero que determina la pregunta acerca de si la administración de corticoides es apropiadao fútil. Por otro lado el alto riesgo de infección materna y feto-neonatal asociado, establece la duda sobre si laadministración de corticoides podría incrementarlo. Crowley analiza 11 ICA que tratan sobre esta intervención enpacientes con RPM y presenta los resultados sobre incidencia de SDR e infección neonatal. El efecto de laadministración de corticoides se asocia con una disminución significativa en la incidencia de SDR, de magnitudsimilar a la observada previamente e independientemente de la condición de maduración del pulmóndeterminada por la RPM. Se observa un pequeño aumento no significativo en la incidencia de infección neonatal.No existen evidencias de que el uso de corticoides aumente la morbilidad materna en pacientes hipertensas o condiabetes mellitus. Tampoco existen contraindicaciones materno-fetales a la administración de corticoides en elcaso de isoinmunización Rh.1 - Crowley P. Corticosteroids prior to preterm delivery. Cochrane Review. In: The Cochrane Library, issue 2. Oxford: update software; 1998. Updated quarterly27

DECLARACION DEL CONSENSO DEL INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD Y DESARROLLO DEL NIÑO (NICHD)A inicios de 1994 se realizó una conferencia de consenso para la corticoterapia prenatal. Se transcribirá unpárrafo de las conclusiones de esa conferencia:"La terapia prenatal con corticoides reduce la mortalidad neonatal, el síndrome de dificultad respiratoria y lahemorragia intraventricular. Estos beneficios se verifican en una amplia gama de edades gestacionales queabarcan desde la 24º hasta la 34º semana y no se hallan limitados por la raza o el sexo del neonato. Aunque losbeneficios máximos de los corticosteroides se alcanzan luego de las 24 horas del comienzo del tratamiento,aquellos niños que nacen antes de ese lapso tienen mejor pronóstico que los que no lo reciben. Los beneficios delos corticosteroides antenatales son aditivos con los producidos por el surfactante pulmonar exógeno.En presencia de rotura prematura de membranas pretérmino, los corticosteroides producen los mismos efectosbeneficiosos que con las membranas íntegras pero en un grado menor. Los resultados de investigaciones clínicasaleatorizadas de seguimiento de niños hasta de 12 años de edad indican que los corticosteroides prenatales noproducen efectos adversos en el desarrollo físico o psicomotor".****Declaración del consenso de corticoides antenatales de la NICHD.Declaración de consenso de NIH(febrero 28-marzo 2, 1994):Todos los fetos de 24 a 34semanas de gestación, en riesgode parto pretérmino soncandidatos para recibircorticoides .No se modificará la decisión porraza o género o disponibilidadde surfactante .Pacientes elegibles para recibirtocolíticos también deben recibircorticoides .BETAMETASONA 12 mg imc/24 hs . X 2 oDEXAMETASONA 6 mg im c/12hs . X4. Optimo beneficio seobtiene a las 24 hs de 1a dosis ydura hasta los 7 días.***Debido a que el tratamiento

SIMPOSIO EN HOMENAJE A ROBERTO CALDEYRO BARCIA"REFLEXIONES HISTORICAS, DESARROLLO ACTUAL YPROBLEMAS NO RESUELTOS EN LA MEDICINA PERINATAL”Entre el 2 y el 4 de marzo de este año se realizó en Montevideo, Uruguay, el simposio en homenaje alDr. Roberto Caldeyro Barcia organizado por el CLAP. Durante el mismo se inauguraron las reformas en la sede del CLAP.El Simposio contó con la presencia de ex becarios, amigos, e importantes personalidades del ambiente cientiíficointernacional. Inauguró el Simposio el Director del CLAP, el Dr. José M. Belizán.Los temas se centraron en reflexiones históricas, desarrollo actual y problemas no resueltos en la medicina perinatal.El espíritu de los asistentes fue el de documentar los trabajos del Grupo Caldeyro Barcia y dejar plasmada esta importanteporción de la historia de la medicina. Fue al estilo Caldeyro, es decir, una tormenta de ideas sobre temas de nuestraespecialidad que aún hoy son retos para la investigación.El Simposio contó con la participación de los siguientes conferencistas:Karlis Adamsons, EEUU Anna Rita Fuchs, EEUU Guillermo Carroli, ArgentinaCharlotte Catz, EEUU Carlos Méndez Bauer, España Ricardo Fescina, CLAPSidney Effer, Canadá Erich Saling, Alemania José Belizán CLAPFrank Faulkner, Reino Unido Sumner J. Yaffe, EE.UUEl lunes 2 por la tarde se inauguraron las reformas en la Sede del CLAP, donde quedó activa la memoria de lasinvestigaciones pioneras del Grupo de Caldeyro y tres de las más importantes figuras que lo acompañaron, los Dres.Hermógenes Alvarez, fundador del Servicio de Fisiología Obstétrica, Serafin V. Pose y Juan José Poseiro, quienes fueronrecordados con placas en la nueva Biblioteca y Aulas que llevarán en adelante sus nombres."Aparte de sus inestimables aportes científicos, todos ellos son un ejemplo y una muestra de la que debe ser la vida de unprofesional. Dedicación plena, humildad en su progreso, dedicación para adquirir nuevos conocimientos y generosidadpara compartirlos, y auténtico interés por el avance científico en sus aportes a la mejoría de la salud de la población,desvinculados del éxito económico. Si este molde pudiera reproducirse en todos los integrantes del equipo de salud, lacalidad de vida de nuestra gente y el nivel del servicio que les brindamos, sin duda mejoraría muy rápidamente. Ante laenorme responsabilidad que tenemos todos los involucrados en el CLAP, ya sea los que estamos dentro de susinstalaciones como aquellos que están en sus países y pertenecen a la familia CLAP, nos proponemos mantener activa lamemoria ejemplar de estos hombres como guía de nuestro accionar "..(palabras del Comité Organizador Dres. José M.Belizán, Omar Althabe y Karlis Adamson).En una cálida y emotiva ceremonia a la que asistieron ex becarios llegados de sus países de origen, amigos, y funcionarios,habló el Dr. José Belizán quien remarcó la importancia de "estar marcado por los años de estudio junto con los Dres.Caldeyro, Poseiro y Pose". Agradeció la intervención del Dr. Alleyne, director de la OPS que hizo posible la remodelaciónedilicia del CLAP. Con emoción recordó el "efecto Poseiro", la "Prueba de Pose" y remarcó que todos los médicos continúantrabajando en el mismo espíritu, como cuando estaba Caldeyro.El Dr. Raúl Bustos, Ministro de Salud Pública del Uruguay para quien el Dr. Caldeyro Barcia fue un maestro, un creador, unvisionario, un inventor, un estudioso, destacó lo fundamental que los mantenía unidos: la fisiología de la reproducción, elmantenimiento y supervivencia de la especie humana. También manifestó que la biblioteca del CLAP guarda el conomientoque aquel grupo pudo reproducir para bien de la humanidad.El rector de la Universidad, Dr. Jorge Brovetto, recordó que lo aprendido en el CLAP fue de suma importancia a la hora deconfrontar conocimientos. "Este Centro nos dió la verdadera dimensión del conocimiento que debe estar a disposición de lagente, para mejorar el nivel de vida. Millones de personas, que no conocieron a los integrantes del equipo del Dr. CaldeyroBarcia, deben el bienestar propio y de sus hijos a las investigaciones que aquí se hicieron".El Director del Hospital de Clinicas, Dr. Walter Alallón, hizo un cálido reconocimiento de las áreas renovadas que sededicarán a los trabajos del CLAP.Por último la Sra. Ofelia Stajano de Caldeyro Barcia dijo unas emotivas palabras en recuerdo de su marido remarcando laintensa y afectuosa relación que lo unió a quienes fueron sus compañeros durante tantos años.29

VISITE EL CLAP EN INTERNEThttp://www.clap.hc.edu.uyEl sitio del CLAP en la red mundial telemática o Internet se está convirtiendo en un importante recurso en materiade información en perinatología y como vehículo de comunicación de las instituciones y profesionales de laRegión de las Américas.Se encuentra en el sitio el plan de actividades del CLAP hasta el 2001, el calendario de cursos y talleres y undiagnóstico general de la situación perinatal en América Latina y el Caribe.En la sección de Publicaciones y Tecnologías, las instituciones encontrarán la lista de libros y elementos quepueden ser adquiridos a distancia llenando un formulario disponible en la misma página de Internet.La Base de Datos Perinatales de América Latina y del Caribe está resumida en el capítulo "SistemasInformáticos", donde se pueden obtener también los programas de computadora del CLAP (el SIP, el SIN y elSIA).El Centro de Documentación del CLAP tiene en este sitio su sección de difusión bibliográfica con el detalle de susservicios y la lista de publicaciones recibidas.Los Centros Asociados del CLAP encuentran un capítulo con la descripción de sus funciones y de las bases decolaboración con el CLAP en investigación, docencia y difusión.El estilo de la página del CLAP sigue las normas del sitio de OPS/OMS al cual hace referencia todas las veces quela información de interés existe allí. Sin embargo se encuentran vínculos a otros sitios de importancia estratégicapara los objetivos de mejoramiento de la salud materna y perinatal en América Latina y el Caribe.El sitio abre la posibilidad de comunicarse con el CLAP mediante el envío de mensajes apostmaster@clap.hc.edu.uy desde donde son distribuídos internamente.Una vez que visitó el CLAP en Internet, háganos llegar sus comentarios y no olvide de marcar la direcciónhttp://www.clap.hc.edu.uyen su carpeta de favoritos.30

CENTRO DE DOCUMENTACIONEl Centro de Documentación del CLAP es un centro de información especializado en perinatología. Forma parte del SistemaLatinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud que tiene por objeto cooperar con el desarrollo de lainvestigación, la educación y la atención de la salud en América Latina y el Caribe, colocando al alcance de la comunidad deprofesionales de la salud, información científico técnica producida nacional e internacionalmente.El Sistema es coordinado por la Organización Panamericana de la Salud a través de BIREME(Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud con sede en San Pablo, Brasil).Su nueva planta física fue inaugurada en marzo de 1998.Hospital de Clínicas Piso 16. Av. Italia s/n. 11600 Montevideo, . Uruguay. Tel. 598-2-487 2929. Fax: 598-2- 487 2593Correo electrónico: postmaster@clap.hc.edu.uy. Dirección postal: casilla de correo 627. Montevideo, UruguayHORARIO: Lunes a viernes de 8 a 18.30 hs.SERVICIOS- Computadoras para usuarios en la sala de lecturapara consulta de la base de datos CLAP sobre perinatología asícomo las bases de datos en CD-ROM Lilacs, Popline, Biblioteca de Salud Reproductiva, Biblioteca Cochrane yRed CD. Acceso a Internet y Medline en línea participando de la Red Nacional de Bibliotecas Biomédicascoordinada por BINAME (Biblioteca Nacional de Medicina- Uruguay)- Búsquedas bibliográficas sobre temas de la especialidad, a pedido.- Apoyo a los usuarios para el correcto uso de los recursos bibliográficos, manejo de bases de datos(Medline, Lilacs, etc.), así como programas para el manejo de bibliografía personal (Ej. Reference Manager).COLECCIÓNSe cuenta con una amplia colección de revistas biomédicas, libros y folletos de la especialidad.Se reciben los siguientes títulos de publicaciones periódicas:Acta Obstetricia et GynecologicaScandinavica (ISSN - 0001-6349) 1954-98Acta Obstetricia et Gynec. ScandinavicaSuppl. (ISSN- 0300-8835)1964-69; 1970/97 Suppl. 1-167American Journal of Epidemiology(ISSN -0002-9262) 1992-94; 1997-98American Journal of Obstetrics andGynecology (ISSN- 0002-9378) 1959-1998American Journal of Perinatology(ISSN -0735-1631) 1985 ; 1987-97American Journal of Public Health(ISSN -0090-0036) 1992-93;Archives of Diseases in Childhood(ISSN -0003-9888) 1972-98Archivos de Ginecología y Obstetricia(ISSN-1121-8339) 1994-98Archivos de Pediatría del Uruguay(ISSN- 0004-0584) 1969-97Archivos Dominicanos de Pediatría(ISSN-0004-0606) 1979-97Australian and New Zealand Journal ofObstetrics and Gynaec.(ISSN-0004-8666) 97-98Biology of the Neonate(ISSN-0006-3126) 1959-98Birth (ISSN-0730-7659) 1998BMJ (ISSN-0959-8146) 1997-98Boletín de la Oficina Panamericana(ISSN-0030-0632) 1958-96(Rev. Pan. de Salud Pública)Boletín Demográfico(CELADE) (ISSN-0378-5386) 1987-98Boletín Epidemiológico (OPS) 1980-97British Journal of Obstetrics andGynaecology (ISSN-0306-5456) 1960-98British Journal of Obstetrics andGynaecology Suppl.(ISSN-0140-7686) 1977-98 Suppl. 1-16Bulletin of the World Health Organization(ISSN-0043-9686) 1971-98Canadian Medical Association Journal(ISSN-0820-3946 ) 1998Clínica e Investigación en Ginecología yObstetricia (ISSN-0210-573X)1974-98Clinical Obstetrics and Gynecology(ISSN-0009-9201) 1985-98Clinics in Developmental Medicine(ISSN-0069-4835) 1984-98Clinics in Perinatology(ISSN-0095-5108 ) 1974-98Developmental Medicine and ChildNeurology (ISSN- 0012-1622) 1962-98Developmental Medicine and ChildNeurology (ISSN- 0012-1622) 1965-97Early Human Development(ISSN-0378-3782) 1977-98Epidemiologic Reviews(ISSN-0193-936X) 1993; 1997Evidence Based Medicine(ISSN-1356-5524) 1997-98Gynecologic and Obstetric Investigation(ISSN-0378-7346) 1986-98International Journal of Epidemiology(ISSN-0300-5771) 1985-98International Journal GynaecologyObstetrics(ISSN-0020-7292) 1963-94JAMA - Journal of the American MedicalAssociation (ISSN-0098-7484) 1998Jornal de Pediatria(ISSN-0021-7557) 1996-98J ournal de Gynécologie Obstétrique etBiologie de la Reproduction(ISSN-0368-2315) 1972-98Journal of Clinical Ultrasound(ISSN-0091-2751) 1984-85; 1987-95; 1998Journal of Pediatrics(ISSN-0022-3476) 1973-98Journal of Perinatal Medicine(ISSN-0300-5577) 1973-96Journal of Perinatal Medicine - Supp.sJournal of Perinatology(ISSN-0743-8346) 1992-98Lancet (ISSN-0140-6736) 1997-98Medical Decision Making(ISSN-0272-989X) 1981-98Neonatal Network - Journal of NeonatalNursing (ISSN-0730-0832)1986-98New England Journal of Medicine(ISSN-0028-4793) 1997-98Obstetrical and Gynecological Survey(ISSN-0029 7828) 1960-98Obstetrics and Gynecology - New York(ISSN-0029-7844) 1960-98Paediatric and Perinatal Epidemiology(ISSN-0269-5022) 1997-98 v.11-12Pediatric Pulmonology(ISSN-8755-6863) 1991-94; 1997-98Pediatric Research(ISSN-0031-3998) 1979-98Pediatrics (ISSN-0031-4005) 1971-98Reproduçao & Climaterio(ISSN-1413-2087) 1997Revista de Ginecologia & Obstetricia(ISSN-0103-7714) 1995-98Revista de Saúde Pública(ISSN-0034-8910) 1985-98Revista de la Sociedad de Obstetriciay Ginecología de Buenos Aires(ISSN-0327-8542) 1961-74; 1984-97Rev. del Hospital Materno InfantilRamón Sarda 1997-98Revista Médica del Uruguay(ISSN-0303-3295) 1985-90: 1994Rev. Panamericana de Salud Pública(ISSN-1020-4989) 1997-98Rivista di Ostetricia e Ginecologia(ISSN-0394-977X) 1988-97Seminars in Perinatology(ISSN-0146-0005) 1977-98S.I.D.A. (ISSN-1130-1597) 1993-98Statistics in Medicine(ISSN-0277-6715) 1997-98World Health Statistics Reports(ISSN-0043-8510) 1991-9731

CURSOSMEDICINA BASADA EN LAS EVIDENCIAS CON ENFASIS EN PERINATOLOGIATaller sobre Medicina Basada en las Evidencias (M.B.E.) adaptado del desarrollado por la Universidad de Mc Master,Canadá.Está dirigido a los profesionales de la salud vinculados preferentemente al área clínica, para capacitarlos en laresolución de problemas asistenciales a través de la lectura crítica de la bibliografía.Los participantes reciben el manual del taller preferentemente antes de la realización del mismo, con el fin deinteriorizarse con la temática a tratar y facilitar de este modo la discusión grupal.Temario: comprende los módulos: terapia, daño y pronóstico, pruebas diagnósticas y revisiones sistemáticas (metaanálisis).Duración: 5 díasFECHA: 27-31 DE JULIO /1998METODOLOGIA PARA LA INVESTIGACION CLINICA ALEATORIZADA,CON ENFASIS EN PERINATOLOGIADirigido especialmente a los profesionales de la salud vinculados al área de la reproducción humana.Temario: Diseño de investigaciones clínicas aleatorizadas, resultados primarios y secundarios, cálculos del tamañomuestral, análisis estadístico, aleatorizacion, enmascaramiento, revisiones sistemáticas (meta-análisis), etc.Duración: 5 díasFECHA a determinar para el año 1999MEDICINA PERINATAL BASADA EN LAS EVIDENCIASDirigido especialmente a los profesionales de la salud vinculados al área perinatal: obstetras, pediatras, neonatólogos,salubristas, nutricionistas, enfermeras y parteras universitarias. Los participantes recibirán el manual de la primerasemana preferentemente antes de la realización del curso con el fin de interiorizarse de la temática a tratar y facilitar ladiscusión grupal. El material para la segunda semana se suministrará en el Centro.Temario: la primer semana comprende los módulos sobre: terapia, daño y pronóstico, pruebas diagnósticas y revisionessistemáticas (meta-análisis)La segunda semana se realizan actividades prácticas relacionadas con estos módulos.Duración: 2 semanasFECHA: 19 - 30 de octubre de 1998.TALLER PARA EL USO DEL SISTEMA INFORMATICO PERINATALEl taller presenta los aspectos fundamentales del Sistema Informático Perinatal (SIP) con énfasis en las tareasprácticas del llenado de los formularios clínicos, la instalación del programa de computación, el ingreso y verificaciónde datos y la obtención de estadísticas de rutina y para investigación.Máximo 10 participantes; se admite en cada taller un solo participante por institución.Se extiende un certificado de aprobación.Ultimo viernes de cada mes en una sola jornada de 9:00 a 17:0031 de julio, 28 de agosto, 25 de setiembre, 30 de octubre y 27 de noviembre(Nota: el 31.7.98 y 30.10.98 se realiza en el Programa Materno Infantil del MSP, en el Hospital Pereira Rossell)Informes e inscripciones gratuitas.Sra. Mosteiro de 9:00 a 16:30 Tel.+598 2 487 2929;Fax +598 2 487 2593; E-mail postmaster@clap.hc.edu.uyDirigirse a:Coordinador docente CLAPCasilla de correo 627 - 11.000 Montevideo, UruguayTel: 598 2 487 2929 - Fax: 598 2 487 2593Email: Postmaster@clap.hc.edu.uyCentro Latinoamericano dePerinatología y DesarrolloHumano (C.L.A.P.)Organización Panamericanade la SaludOrganización Mundial de la SaludCentro Latinoamericano de Perinatologíay Desarrollo Humano (CLAP)Hospital de Clínicas, piso 1611600 Montevideo, UruguayDirección postal: Casilla de Correo 62711000 Montevideo, UruguayTel.: +598 2 472929, Fax: +598 2 4872593Email: postmaster@clap.hc.edu.uywww.clap.hc.edu.uy32