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[Intoxicación grave por psicofármacos - Dr. Juan Pablo Acuña B.]sólo hipotensión el uso de arterial, benzodiacepinas pueden ser causadas y se contraindica por acción el de uso los de ATC bloqueadores en el aparatoneuromusculares excito conductor que cardíaco. oculten esta En dosis complicación. tóxicas, su En efecto el paciente las deprimido corrientesde con entrada sospecha de de sodio consumo y salida concomitante de potasio producen de BZD retardo no se recomienda de la conducción el usoy de riesgo flumazenil de aparición ya que de esto arritmias puede desencadenar reentrada (7, la 12). aparición Esto explica de convulsionedadpor de ATC anormalidades (7, 9). La presencia que pueden letargia ser observadas y palpitaciones, en el electrocardiogramapulso irregular ela varie-hipotensión (ECG), ensanchamiento arterial, pueden del QRS, ser causadas prolongación por acción de segmentos, de los ATC bloqueo en el aparatorama excito o aurículo-ventricular, conductor cardíaco. extrasistolías En dosis tóxicas, y taquiarritmias su efecto ventriculares. las corrientes Pordede esto, entrada aunque de no sodio exista y salida clínica de de potasio intoxicación, producen siempre retardo se debe la conducción realizar uny ECG. riesgo Si hay de aparición alteraciones de arritmias de la conducción, de reentrada incluso (7, en 12). el Esto manejo explica pre-hospitalario,de se recomienda anormalidades usar que bicarbonato pueden ser de observadas sodio 1 mEq/Kg en el electrocardiogra-lo que disminuyela variedamafracción (ECG), libre ensanchamiento del fármaco. Las del arritmias QRS, prolongación ventriculares de se segmentos, tratan con bloqueo lidocaínarama o cardioversión o aurículo-ventricular, eléctrica de acuerdo extrasistolías a protocolo y taquiarritmias Advanced ventriculares. Cardiac LifedePor Support esto, (ACLS) aunque (9, no 11). exista Los clínica ATC de tienen intoxicación, efecto bloqueador siempre se α-adrenérgico debe realizarun postsináptico ECG. Si hay en alteraciones la vasculatura de periférica la conducción, pudiendo incluso producir en el hipotensión manejo prehospitalarioterial,en estos se casos recomienda está indicado usar bicarbonato el aporte de fluidos de sodio y el 1 uso mEq/Kg de inótropos lo quear-disminuye se restringe fracción a unidades libre de del cuidado fármaco. intensivo. Las arritmias El carbón ventriculares activado es se útil tratan y secon indica lidocaína cuando o no cardioversión hay riesgo de eléctrica aspiración de acuerdo o el paciente a protocolo está intubado. Advanced LaCardiac inducción Life de Support vómitos y (ACLS) lavado (9, gástrico 11). Los no se ATC recomiendan tienen efecto ya bloqueador retardanα-adrenérgico el uso de carbón postsináptico activado (6, en 9, 11). la vasculatura periférica pudiendo producirTABLA 2. TOXIDROMESToxídromeAnticolinérgicoColinérgicoSimpaticomiméticoSerotoninérgicoStatus MentalSignos Físicos y SíntomasAgitación, Delirio • Coma, MidriasisTaquicardia, Hipertermia, Eritemageneralizado, Piel y mucosas secas, Íleo,Retención de orinaSedación • Sopor, MiosisSialorrea, Epífora, Incontinencia deOrina, Diarrea, Bronco espasmo,Broncorrea, Vómitos , FasiculacionesBradicardia o Taquicardia, HipertensiónArterialAgitación, Delirio, Convulsiones, Coma,MidriasisTaquicardia, Hipertensión Arterial,HipertermiaTaquipneaAgitación Coma, MidriasisHipertonía, Temblor, Clonus eHiperreflexia EEIITemperatura >38- 40°C, Sialorrea,Diaforesis, Clonus ocularHipertensión, Taquicardia, Taquipneahipotensión La presencia arterial, de al menos estos 1 de casos los está siguientes indicado hechos: el aporte QRS de > fluidos 100 mseg, y eluso compromiso de inótropos de conciencia, se restringe convulsiones a unidades o depresión cuidado respiratoria, intensivo. El obliga carbón aactivado hospitalización es útil y para se indica tratamiento cuando y no observación hay riesgo de por aspiración al menos o 24 el horas paciente (2,está 11). Por intubado. otra parte, La inducción después de vómitos 6 horas de y lavado ingesta, gástrico un paciente no se asintomáticoya y sin que ningún retardan signo el uso de toxicidad, de carbón es activado poco probable (6, 9, 11). que la desarrolle yrecomiendanpuede ser dado de alta y observado en casa (11). Para el manejo prehospitalariopresencia de intoxicación de al menos por 1 ATC de los un siguientes consenso de hechos: expertos QRS de > la 100 American mseg,Lacompromiso Association of de Poison conciencia, Control convulsiones Centers, evaluaron o depresión la evidencia respiratoria, publicada obliga a yhospitalización elaboraron guías para de tratamiento manejo con y recomendaciones observación por al (Tabla menos 3). 24 horas (2,11). Por otra parte, después de 6 horas de ingesta, un paciente asintomáticob) Antidepresivos y sin ningún signo Inhibidores de toxicidad, Selectivos es poco probable de la que Recaptación la desarrolle de ypuede Serotonina ser dado (ISRS) de alta y observado en casa (11). Para el manejo prehospitalarioLos antidepresivos intoxicación ISRS por (fluoxetina, ATC un consenso citalopram, de fluvoxamina, expertos de la paroxetina, AmericanAssociation sertralina) of son Poison cada Control vez más Centers, usados evaluaron en el tratamiento la evidencia la publicada depresión yelaboraron desplazando guías de la de primera manejo línea con a recomendaciones los ATC, no sólo por (Tabla su efecto 3). terapéuticosino además por su seguridad. Actúan inhibiendo, a nivel presináptico,b) la recaptación Antidepresivos serotonina Inhibidores (5-HT) Selectivos lo que aumenta de la su Recaptación disponibilidad de ySerotonina duración para (ISRS) estimular las vías serotoninérgicas (5).Los antidepresivos ISRS (fluoxetina, citalopram, fluvoxamina, paroxetina,sertralina) En EE.UU. es son causa cada frecuente vez más usados de sobredosis en el tratamiento intencional de la en depresión adultosdesplazando pero, como agente de la primera único, línea la mayoría a los ATC, de no los sólo síntomas por su efecto son leves terapéuticovez sino son además causales por de su seguridad. intoxicación Actúan grave inhibiendo, y muerte a (3). nivel Sin presináptico, embargo,y rarala reviste recaptación riesgo cuando de serotonina hay co-ingestión (5-HT) lo que de aumenta otros serotoninérgicos su disponibilidad por yduración ejemplo para inhibidores estimular de las vías monoaminooxidasa serotoninérgicas (5). (IMAO), ATC, ganisetrón,sumatriptán, sibutramina, cocaína, éxtasis y otros (4, 7). LosEn síntomas EE.UU. se es causa relacionan frecuente al aumento de sobredosis de serotonina intencional en en las adultos sinapsis pero, ycomo en casos agente severos único, se la puede mayoría producir de los un síntomas cuadro son denominado leves y rara síndrome vez soncausales serotoninérgico de intoxicación (4). grave y muerte (3). Sin embargo, reviste riesgocuando hay co-ingestión de otros serotoninérgicos por ejemplo inhibidoresNo está de determinada la monoaminooxidasa la dosis tóxica (IMAO), como agente ATC, ganisetrón, único. Existen sumatriptán, recomendacionesde expertos cocaína, que éxtasis aconsejan y otros concurrir (4, 7). Los a servicio síntomas de se urgencia relacionan aúnsibutramina,al en aumento ausencia de síntomas serotonina cuando en las la sinapsis cantidad y en excede casos 5 veces severos la se dosis puede horariaen pacientes un cuadro con denominado tratamiento síndrome crónico serotoninérgico o cinco veces la (4). dosis de inicioproducirde tratamiento (13). En menores de 6 años siempre debe ser enviado aNo un servicio está determinada urgencia la para dosis evaluación tóxica como ya agente que no único. son fármacos Existen de recomendacionespediatría lo de que expertos hace imposible que aconsejan estimar concurrir dosis con a servicio riesgo de toxicidad. urgencia aún Losuso enen casos ausencia sintomáticos de síntomas generalmente cuando la son cantidad leves y excede pueden 5 presentar veces la dosis náuseas, horariavómitos en pacientes e íleo. En con casos tratamiento graves hay crónico síntomas o cinco neurológicos veces la dosis como de agitación,tratamiento temblores, (13). compromiso En menores de conciencia de 6 años y convulsiones siempre debe (13). ser enviado A diferen-ainiciodeun cia servicio de los ATC de urgencia no hay evidencia para evaluación clara de ya cardiotoxicidad que no son fármacos en humanos, de uso sólo enpediatría casos reportados lo que hace con imposible citalopram estimar (12). dosis con riesgo de toxicidad. Loscasos sintomáticos generalmente son leves y pueden presentar náuseas,vómitos Para la mayoría e íleo. En los casos ISRS el graves peak hay plasmático, síntomas luego neurológicos de la ingesta, como es agitación,8 horas temblores, por que compromiso el período de de conciencia observación y convulsiones en paciente (13). asintomático A diferen-a lascia debiera los ser ATC 8 a no 16 hay hrs evidencia y cuando se clara trata de de cardiotoxicidad fluvoxamina, en por humanos, su farmacocinética,reportados necesita al con menos citalopram 24 horas (12). (2, 9). El carbón activado es útil hastasólocasos6 horas después de la ingestión y ha demostrado disminuir la absorciónPara de los la ISRS, mayoría pero los no ISRS que el esto peak sea plasmático, relevante luego en el de resultado la ingesta, (13). es Por a las lo8 tanto horas su por uso lo no que debe el retardar período la de derivación observación a un en servicio paciente de asintomático urgencia dedebiera mayor complejidad. ser 8 a 16 hrs La y cuando American se Association trata de fluvoxamina, of Poison por Control su farmacocinética,también necesita elaboró al recomendaciones menos 24 horas de (2, manejo 9). El carbón prehospitalario activado es basadas útil hasta enCenters6 la horas evidencia después publicada de la (Tabla ingestión 4). y ha demostrado disminuir la absorción335
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 332-339]TABLA 3. Recomendaciones para DE MANEJO laDerivación PRE-HOSPITALARIO a Servicio Y DERIVACIÓN de Urgencia A SERVICIO y delManejo DE URGENCIA Pre- Hospitalario EN INTOXICACIÓN en POR IntoxicaciónANTIDEPRESIVOS por Antidepresivos TRICICÍCLICOS Tricíclicos1) Derivar todo paciente:• menor Menor de 6 años.• Ingestión con intención suicida,• sospecha de uso de otros sicotrópicos o sustancias depresoras,desconocimiento de dosis ingerida o falta de cuidados en su hogar,• con síntomas neurológicos o de alteraciones cardiovasculares.2) Derivar a pacientes asintomáticos con alteraciones de laconducción o arritmias en el ECG.3) Derivar si las dosis son potencialmente tóxicas incluso pacientesasintomáticos:• Amitriptilina, Imipramina, Doxepina, Clomipramina >5 mg/kg ;• Desipramina, Nortriptilina y Trimipramina >2.5 mg/kg.4) El uso de carbón activado no debe retrasar el traslado y serecomienda en pacientes sin riesgo de aspiración y hasta de 6horas desde la ingestión.5) No inducir el vómito, ni realizar lavado gástrico.6) Tratar agitación o convulsiones con benzodiacepinas.7) En presencia de arritmias, trastornos de la conducción seriocompromiso cardiovascular administrar previo o durante eltraslado bicarbonato de sodio.8) Trasladar con personal entrenado en normas protocolos de ACLS. de ACLS.Tricyclic antidepressant poisoning: an evidence-based consensus guideline forout-of-hospital management; Clinical Toxicology (2007) 45, 203-233Síndrome SerotoninérgicoEl Síndrome Serotoninérgico (SS) está asociado al uso de fármacos odesustanciaslos ISRS,queperofavorecen,no que estoa nivelseacentralrelevantey periférico,en el resultadola neurotransmisión(13). Por lotantoserotoninérgicasu uso no debeporretardarinhibiciónla derivaciónen la recaptacióna un servicioo metabolización,de urgencia deomayorpor estimulacióncomplejidad.deLalosAmericanreceptoresAssociationpostsinápticosof Poisonde serotoninaControl Centers(4). Lahiperestimulacióntambién elaboró recomendacionesde receptores dede5-HTmanejoprovocaprehospitalarioalteracionesbasadasdel sensorio,enla evidencianeurovegetativaspublicaday(Tablaneuromusculares4).como manifestaciones características.Es una complicación que puede progresar desde síntomas leves,interpretadosSíndrome Serotoninérgicocomo efectos colaterales del tratamiento, hasta un cuadrocatastróficoEl SíndromedeSerotoninérgicobrusca aparición(SS)queestápuedeasociadoconduciralausofalladeorgánicafármacosmúltipleosustanciasy muerteque(4,favorecen,7). La sintomatologíaa nivel centralse describey periférico,en baselaalneurotransmisiónstatus mental,alteracionesserotoninérgicaneurovegetativaspor inhibicióny distoníasen la recaptaciónneuromusculareso metabolización,(Tabla 5).o por estimulación de los receptores postsinápticos de serotonina (4). LahiperestimulaciónSe puede presentardeenreceptorestratamientode 5-HTprolongadoprovocaconalteracionesantidepresivosdel sensorio,ISRS,unaneurovegetativassobredosis de estosy neuromusculareso consumo concomitantecomo manifestacionesde otro gatillantecaracterísticas.(IMAO,ATC u otrosEs unaISRS).complicaciónTambién sequeha descritopuede progresaral agregardesdea un tratamientosíntomas leves,crónicocon ISRSinterpretados comootro fármacoefectosquecolateralesaumentedellatratamiento,fracción librehastao disminuyaun cuadrolacatastróficometabolizaciónde bruscadel ISRS.apariciónEn los casosque puedegravesconducires característicaa falla orgánicala apariciónmúltiplede síntomasy muerteseveros(4, 7). Laconsintomatologíaagitación, estuporse describeo coma,enmidriasis,base al statusdiaforesis,mental,fiebre,alteracionesclonus temblorneurovegetativase hiperreflexiay distoníasde extremidadesneuromuscularesinferiores.(TablaSe5).haTABLA 4. Recomendaciones de ManejoPre- Hospitalario y Derivación a Serviciode Urgencia en Intoxicación porAntidepresivos Inhibidores Selectivos dela Recaptación de Serotonina1) Derivar todo paciente: Menor de 6 años, intención suicida,sospecha • menor de 6 uso años. de otros sicotrópicos o sustancias depresoras,• intención desconocimiento suicida. de dosis ingerida o falta de cuidadosen • sospecha su hogar, de síntomas uso de otros moderados sicotrópicos de agitación, o sustancias sopor, depresoras,desconocimiento diaforesis, convulsiones de dosis ingerida o falta de cuidados entemblor,2) Derivar su hogar. aún sin síntomas si la cantidad ingerida es 5 vecesla • síntomas dosis horaria moderados en pacientes de agitación, con tto. sopor, crónico temblor, o 5 veces diaforesis,terapéutica convulsiones. inicial, dosis iguales o mayores a:la do-citalopram2) 100 Derivar mg, aún escitalopram sin síntomas 50 mg, si la fluoxetina cantidad ingerida y paroxetina es 5 veces 100 mg,sertralina la dosis horaria y fluvoxamina en pacientes 250 mg con tto. crónico o 5 veces la3) El dosis uso terapéutica de carbón activado inicial, dosis se recomienda iguales o mayores en pacientes a: sinriesgo • Citalopram de aspiración 100 mgy hasta de 6 horas desde la ingestión, nodebe • Escitalopram retrasar el 50 traslado. mg No inducir el vómito4) Derivar • Fluoxetina si se sospecha y paroxetina Síndrome 100 mgSerotoninérgico o ingestiónconcomitante • Sertralina y fluvoxamina de otros medicamentos 250 mg o sustancias que interactúenEl uso de y carbón aumenten activado el riesgo se recomienda de aparición. en pacientes 3) sin5) Tratar riesgo agitación de aspiración o convulsiones y hasta de con 6 horas benzodiacepinas.desde la ingestión, no6) Trasladar debe retrasar con personal el traslado. entrenado No inducir en el protocolos vómito de ACLS .4) Derivar si se sospecha Síndrome Serotoninérgico o ingestiónSelective serotonin reuptake inhibitor poisoning: an evidence- based consensusconcomitante de otros medicamentos o sustancias que interactúen315-332 y aumenten el riesgo de aparición de este síndromeguideline for out-of-hospital management Lewis Nelson; Clinical Toxicology2007, 45,(IMAO, Éxtasis).Se puede5) No inducirpresentarel vómito.en tratamiento prolongado con antidepresivos ISRS,una sobredosis de estos o consumo concomitante de otro gatillante (IMAO,6) Tratar agitación o convulsiones con benzodiacepinas.ATC u otros ISRS). También se ha descrito al agregar a un tratamiento crónicocon ISRS otro fármaco que aumente la fracción libre o disminuya la7) Trasladar con personal entrenado en protocolos de ACLS .metabolización Selective serotonin del reuptake ISRS. En inhibitor los casos poisoning: graves es an característica evidence- based la aparición consensusguideline síntomas for severos out-of-hospital con agitación, management estupor Lewis o coma, Nelson; midriasis, Clinical diaforesis, Toxicology2007, 45, 315-332fiebre, clonus temblor e hiperreflexia de extremidades inferiores. Se hapropuesto un algoritmo (4) que simplifican la conducta a seguir y que haaumentado la sensibilidad para detectarlo (Figura 1). El diagnóstico diferenciales con el Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM) el cual presentahiporeflexia y pupilas normales y con el Síndrome Anticolinérgico (SAC)que tiene eritema generalizado, hiporeflexia y no hay hipertonía muscular.La agitación o hiperactividad se tratan con diazepam IV como primeraelección ya que la sedación favorecerá su manejo y el efecto relajantedisminuirá el tono muscular. También han sido recomendadas para esteobjetivo la Clorpromazina y Olanzapina (7, 14). Los antipiréticos no sonútiles por que la fiebre es de origen periférico por hipertonía muscular. Elmanejo en los casos severos de SS es el que se ha propuesto para cadasustancia gatillante, debiendo siempre ser intrahospitalario y en unidadesde cuidado intensivo (4, 7, 14).336
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